COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Cetoacidosis diabética

Definición

La cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia metabólica que ocurre principalmente en pacientes con diabetes tipo 1, caracterizada por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia. (ENARM 2007 – A)

La CAD es causado por una deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con un aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras (ENARM 2010 – A)

Los factores desencadenantes de la CAD incluyen diabetes de nueva aparición, omisión de insulina, infección y otros factores de estrés fisiológicos (como infarto de miocardio).

Se informa que el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes está asociado con un aumento de 2-4 veces en la CAD

Las complicaciones de la CAD no tratada pueden incluir hiperpotasemia, shock, insuficiencia renal aguda, complicaciones cardíacas y rabdomiólisis (en pacientes con deshidratación grave).

Las complicaciones del tratamiento de la CAD pueden incluir edema cerebral, hipopotasemia e hipoglucemia

Su clínica característica es generada por los cetoácidos y es de tipo gastrointestinal como náuseas, vómitos, dolor abdominal, aliento a manzanas, además de deshidratación, taquipnea tipo Kussmaul por efecto de la acidosis metabólica con anión GAP alto. El trastorno de sensorio se puede dar en el marco del cuadro severo (HCO3 ≤ 10). (ENARM 2018, ENARM 2011 – A, ENARM 2014 I – A, ENARM 2015 I – B, ENARM 2007 – A) (ESSALUD 2014 y 2008)

Diagnóstico

Las pruebas iniciales para pacientes con sospecha de cetoacidosis diabética deben incluir:

♦ Glucosa

♦ Cetonas (la medición directa de los niveles de beta-hidroxibutirato es el método preferido para todos los pacientes, incluidos los pacientes que toman inhibidores del transportador de sodio-glucosa-2 [sglt2])

♦ Electrolitos (incluido el bicarbonato sérico)

♦ Gasometría arterial o venosa

♦ Nitrógeno ureico en sangre y creatinina

♦ Hemograma completo con diferencial

Estado hiperosmolar hiperglucémico

El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es una emergencia metabólica que ocurre en pacientes con diabetes mellitus, aunque alrededor del 15% de los pacientes presentan EHH como diagnóstico inicial de diabetes.

Se caracteriza por glucosa sérica extremadamente elevada, aumento de la osmolalidad, deshidratación significativa y cetoacidosis mínima (ENARM 2022 - A).

Tanto el EHH como la cetoacidosis diabética (CAD) a menudo se precipitan por la falta de adherencia de la medicación en pacientes con diabetes conocida, infección subyacente, otras enfermedades médicas concurrentes (como pancreatitis, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular), hemorragia gastrointestinal o fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos.

La clínica del EHH es característico al estado de hiperosmolaridad y severa deshidratación en un paciente que tiene al menos 2 semanas de poliuria y polidipsia constante que genera progresivamente síntomas neurológicos que van de la confusión, a la somnolencia, sopor y coma, incluso la convulsión probable, los pacientes además tienen un severo déficit de potasio (ENARM 2001, ENARM 2012 – B, ENARM 2015 II – B, ENARM 2021 – A) (ESSALUD 2010 y 2015).

Tratamiento

Recuerda

La CAD es un cuadro agudo asociado a un evento descompensador y su clínica es gastrointestinal y acidótica. El EHH es un cuadro subagudo asociado a una descompensación en el abandono del tratamiento o inadecuado donde prevalece la deshidratación y la clínica neurológica.

Hidratación enérgica en ambos casos: con solución fisiológica (ClNa0.9%) si el Na sérico no supera el valor de 155 en cuyo caso se utilizaría medio normal (0.45%). Los volúmenes como se muestran en el cuadro. (ESSALUD 2014)

Luego de 2 horas de hidratación se reevalúa volumen con producción de orina que debe ser superior a 1 ml/k/h (ENARM 2001).

Se inicia paralelamente a la resucitación, insulina en infusión a una dosis de 0.1UI/k/h sin necesidad de bolo inicial y se controla cada hora con glucemia sérica (ENARM 2022 - A).

Antes de iniciar la insulina se debe evaluar el nivel de potasio sérico y si este es bajo no iniciar (ver tabla 38)

Con el control horario de Glucemia y electrolitos se ajusta el tratamiento. (ESSALUD 2015)

Solo si indica Bicarbonato si este es menor de 5 o el pH es menos de 7.0.

Hipoglucemia en diabetes

En pacientes con diabetes, la hipoglucemia se define como cualquier episodio de glucosa en sangre anormalmente baja que expone a un individuo a un daño potencial, usualmente < 70 mg/dL.

Recuerda

La hipoglucemia tiene síntomas neuroglucopénicos e hiperactividad autonómica con sudoración fría, taquicardia e hipertensión.

La reversión de la hipoglucemia se hace con dextrosa al 33%.

La hipoglucemia es más común en la diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2 y generalmente es causada por medicamentos para reducir la glucosa, a menudo en el contexto de una ingesta oral reducida, condiciones de requisitos de tratamiento disminuidos (como ejercicio o insuficiencia renal) o dosis incorrectas (ENARM 2022 -A) Cualquier paciente que experimente hipoglucemia repetida, pero especialmente aquellos con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 avanzada, puede desarrollar inconsciencia de la hipoglucemia.

El desconocimiento de la hipoglucemia se caracteriza por la reducción o ausencia de los síntomas autonómicos que normalmente ocurren con la hipoglucemia (como palpitaciones, temblores, hambre) y pueden estar asociados con un umbral de glucosa más bajo para el desarrollo de estos síntomas. La clínica característica está dada por síntomas de hiperrespuesta autonómica como sudoración fría, taquicardia, cefalea e hipertensión asociado a síntomas neuroglucopénicos como confusión, sopor, coma y convulsión (ENARM 2012 – B, ENARM 2019 A, ENARM 2009 – A).

El primer signo de hipoglucemia en un paciente con inconsciencia de hipoglucemia puede ser confusión, que requiere la ayuda de otras personas para reconocer y tratar el episodio de hipoglucemia. Los individuos que no se dan cuenta de la hipoglucemia desarrollan un embotamiento progresivo de las respuestas cerebrales a la hipoglucemia.

La hipoglucemia severa puede causar convulsiones o eventos cardiovasculares, lo que lleva a accidentes automovilísticos, coma y / o muerte.

Manejo: tratamiento agudo de la hipoglucemia en la diabetes

Si el paciente está consciente, administre glucosa de 15 a 20 g por vía oral con Dextrosa al 33%. (ESSALUD 2015 y 2018)