11. DIABETES MELLITUS

Definición

El término diabetes mellitus describe enfermedades de metabolismo anormal de carbohidratos que se caracterizan por hiperglucemia. Se asocia con un deterioro relativo o absoluto de la secreción de insulina, junto con diversos grados de resistencia periférica a la acción de la insulina (ENARM 2020-A) (ESSALUD 2010).

Aspectos generales

Criterios De Diagn Stico

La glucosa plasmática en ayunas (GPA), la glucosa plasmática de dos horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TSGO) de 75 g, o la hemoglobina glucosilada (A1C) se pueden utilizar para las pruebas de diagnóstico. La TSGO no se usa comúnmente (excepto durante el embarazo) debido a sus inconvenientes.

Hiperglucemia asintomática: el diagnóstico de diabetes en un individuo asintomático (generalmente diabetes tipo 2) se puede establecer con cualquiera de los siguientes criterios:

♦ Valores de GPA ≥126 mg / dL. El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos ocho horas (ENARM 2014 II – A, ENARM 2009 – B, ENARM 2016 – A, ENARM 2012 – A, ENARM 2011 – A)

♦ Valores de glucosa plasmática a las dos horas de ≥200 mg / dL durante un TSGO de 75 g.

♦ Valores de A1C ≥6,5 por ciento (ENARM 2014 I – B)

Recuerda

La prueba diagnóstica de elección para diabetes y patologías afines es el test de Glucosa plasmática en ayunas (GPA) y es la Hemoglobina A1c la prueba confirmatoria y necesaria para el manejo.

Recuerda

Una glucemia mayor o igual a 126 en la glucemia en ayunas puede ser ya diagnostica, pero la recomendación es hacer una segunda prueba que determinaría el diagnostico antes de las 72h.

1. A1C o Hemoglobina glicosilada ≥6.5%. El mejor, debe ser realizado con un método estandarizado, con 10 gr% de Hb a más, o (ENARM 2004-B) (ESSALUD 2005)

2. GLICEMIA EN AYUNAS ≥126 mg/dL. Ayuno definido como 8 horas sin alimentos, o

3. Glicemia a las 2 horas de un TSGO ≥200 mg/dL, el test debe ser realizado de acuerdo con la OMS con 75g de glucosa disuelta en agua, o

4. Glicemia al Azar: En pacientes con síntomas clásicos de diabetes definidos, una Glicemia aleatoria ≥200 mg/dL.

Hiperglucemia sintomática: el diagnóstico de diabetes mellitus se establece fácilmente cuando un paciente presenta síntomas clásicos de hiperglucemia (sed, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa) y tiene un valor aleatorio de glucosa en sangre de 200 mg / dL o más alto. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 son sintomáticos y tienen concentraciones de glucosa plasmática muy por encima de ≥200 mg / dl. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 también presentan hiperglucemia sintomática y glucosa en sangre ≥ 200 mg / dl. (ESSALUD 2003)

Prediabetes: las mismas pruebas que se usan para detectar y diagnosticar la diabetes también se pueden usar para identificar a las personas con prediabetes. Los criterios de la ADA para diagnosticar la prediabetes son los siguientes:

♦ Glucosa en ayunas alterada (GAA) - GPA entre 100 y 125 mg / dL. La OMS define GAA como una GPA de 110 a 125 mg / dL. El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos ocho horas.

♦ Intolerancia a la glucosa oral (IGO): valor de glucosa plasmática a las dos horas durante una TSGO de 75 g entre 140 y 199 mg / Dl. La OMS define la IGO como una glucosa post-TSGO a las dos horas ≥ 140 mg / dL, pero <200 mg / dL y una GPA <126

♦ A1C: las personas con A1C de 5,7 a <6,5 %; 6,0 a <6,5 % en el informe del Comité Internacional de Expertos tienen el mayor riesgo, aunque existe un continuo de aumento del riesgo en todo el espectro de niveles de A1C inferiores al 6,5 %.

Diabetes mellitus tipo 1

Definición

Recuerda

La DM tipo 1 es destrucción autoinmune de las células beta y con frecuencia (50%) se presenta con CAD, siendo su edad más frecuente de presentación entre 12 y 14 años

El manejo de la DM tipo1 requiere insulina en forma permanente.

La diabetes mellitus tipo 1 es un trastorno endocrino que se caracteriza por deficiencia de insulina por lo general debido a la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas y que produce hiperglucemia y complicaciones como cetoacidosis, enfermedad cardiovascular, nefropatía y retinopatía.

La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero comúnmente se presenta en la infancia o la adolescencia, a menudo con síntomas clásicos como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso repentina; aproximadamente el 30% de los niños y adolescentes presentan cetoacidosis diabética (CAD), una emergencia metabólica. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de padecer otros trastornos inmunomediados, especialmente la enfermedad tiroidea autoinmune y la enfermedad celíaca.

Diagnóstico

Los criterios expuestos son los que se deben utilizar. Si se sospecha cetoacidosis diabética, medir también los electrolitos, el BUN, la creatinina, los gases en sangre arterial y las cetonas en suero y orina.

Si los hallazgos clínicos por sí solos no son suficientes para diferenciar entre la diabetes tipo 1 y el tipo 2, considerar la posibilidad de realizar análisis de sangre para detectar autoanticuerpos y péptido C. Los resultados consistentes con un diagnóstico de diabetes tipo 1 incluyen:

♦ Autoanticuerpos contra descarboxilasa del ácido glutámico, células de los islotes, insulina, proteína tirosina fosfatasa (ICA512 o IA2A) o proteína transportadora de zinc (ZnT8).

♦ Niveles bajos o indetectables de péptido C.

Tratamiento

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 necesitan insulina. Para la mayoría de los pacientes, prescriba múltiples inyecciones diarias de insulina (1-2 inyecciones de insulina basal y ≥ 3 inyecciones / día de insulina prandial) o infusión continua de insulina subcutánea (bomba de insulina).(ESSALUD 2003)

Diabetes mellitus tipo 2

Definición

Recuerda

La DM tipo2 tiene como principal mecanismo de enfermedad la resistencia a la insulina.

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno endocrino común que se caracteriza por grados variables de resistencia y deficiencia de insulina, lo que resulta en hiperglucemia. Es más frecuente en mayores de 50 años, el 80% de los pacientes son obesos o tiene sobrepeso.

Las posibles complicaciones de la diabetes mellitus incluyen enfermedad cardiovascular, neuropatía, nefropatía, retinopatía y aumento de la mortalidad. A menudo se identifica mediante exámenes de detección de rutina que comienzan en la mediana edad, o mediante exámenes de detección dirigidos a adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y con factores de riesgo como síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, antecedentes de diabetes gestacional u otros problemas familiares o clínicos, o características demográficas.

Recuerda

La hemoglobina A1c es necesaria para el control metabólico y glucémico.

Evaluar función renal, microalbuminuria, transaminasas, perfil de lípidos, examen de retina y prueba para descartar polineuropatía al menos una vez al año.

Diagnóstico

La diabetes tipo 2 suele ser asintomática, pero puede presentarse con síntomas típicos de hiperglucemia como poliuria, polidipsia y polifagia. El procedimiento diagnóstico es el mismo expuesto.

Evalúe la HbA1c (u otra medición glucémica) para determinar el control glucémico.

(ESSALUD 2011)

Para los pacientes que tienen un control glucémico estable y que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, considere realizar la prueba al menos 2 veces al año Para los pacientes que no alcanzan los objetivos del tratamiento o si la terapia cambia, considere realizar la prueba al menos cada 3 meses (trimestralmente) y según sea necesario. (ESSALUD 2012)

Pruebas adicionales para las complicaciones diabéticas

Evalúe la tasa de filtración glomerular estimada del paciente (calculada a partir de la creatinina sérica) al menos una vez al año.

Evaluar las transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa) en el momento del diagnóstico y anualmente a partir de entonces para evaluar la enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Mida la albúmina en orina, como la relación entre albúmina y creatinina en orina, al menos una vez al año.

Realizar un examen ocular dilatado y completo en el momento del diagnóstico

Prueba de polineuropatía simétrica distal y pérdida de la sensación protectora con un monofilamento de 10 g y ≥ 1 de las siguientes pruebas en el momento del diagnóstico y anualmente para identificar los pies con riesgo de ulceración y amputación:

El Octeto Ominoso nos sirve para explicar en forma didáctica las causas conocidas de Hiperglucemia, siendo el mecanismo primordial de la DM2 la Gluconeogénesis hepática incrementada en ayunas, así como: Déficit de secreción de insulina, exceso de secreción de Glucagón, deterioro de la secreción de incretinas, reabsorción incrementada de glucosa en el túbulo proximal por deterioro del cotransportador SGLT2, deterioro en la captación periférica de glucosa y lipolisis incrementada. (ENARM 2016 – B).

Recuerda

En los mecanismos de hiperglucemia de la DM2 destacan la gluneogénesis hepática incrementada, el déficit de secreción de insulina y la captación de glucosa periférica (resistencia)

(ENARM 2014 I – A).

El mecanismo clave de hiperglucemia en la DM2 es la gluconeogénesis hepática descontrolada y por ello es clave la Metformina para su control.

OCTETO OMINOSO DE LA HIPERGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

Biguanidad:

Metformina

Sulfonilurea:

Glibenclamida

Glimepirida

Disminuye la producción hepática de glucosa Disminuye absorción intestinal de glucosa (ESSALUD 2009)

Incrementa la sensibilidad a la insulina

Incrementa la secreción de insulina (ENARM 2022 - A)

Disminuye la producción hepática de glucosa Incrementa la sensibilidad a la insulina

Dispepsia

Acidosis láctica

Déficit B12

Hipoglicemia moderada (ESSALUD 2015)

Incremento de peso

Infecciones respiratorias altas

Tiazolidinedionas:

Pioglitazona Incrementa la respuesta a la insulina Disminuye la gluconeogénesis

Edemas combinada con SU/In ICC

Metiglinidas:

Repaglinida Incrementa la secreción de insulina por bloqueo de canales de potasio.

Inhibidores SGLT2:

DAPAGLIFLOZINA

EMPAGLIFLOZINA

CANAGLIFLOZINA

Inhibidor selectivo del cotransportador SGLT2 –Glucosuria

Disminuye riesgo ECV y hospitalización por ICC y progresión ERC

Hipoglicemia

Infección respiratorias altas

Infecciones micóticas genitales Leve disminución de la función renal ITU

Inhibidores DPP-4: SITAGLIPTINA Incrementa y prolonga la actividad de incretinas Diarrea No hipoglicemia

Agonistas GLP-1: EXENATIDE LIRAGLUTIDE

Amilinomiméticos: PRAMLINTIDE

Mimetiza las acciones de la incretina: Incrementando la secreción de insulina, disminuye la secreción de glucagón y retarda el vaciado gástrico

Análogo sintético del polipropileno pancreático

Amilina: disminuyendo secreción de glucagón, retardo vaciamiento gástrico y regula apetito

Tratamiento

Objetivos glucémicos

♦ Individualice los objetivos glucémicos.

♦ HbA1c <7% es un objetivo razonable para muchas mujeres adultas no embarazadas sin hipoglucemia significativa.

♦ Hba1c <6.5%, puede ser razonable si se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (como polifarmacia) para pacientes seleccionados como aquellos con:

– Una corta duración de la diabetes

Una larga esperanza de vida

– Sin enfermedad cardiovascular significativa

♦ Los objetivos menos estrictos (<8%) también pueden ser apropiados para ciertos pacientes si:

– El paciente tiene antecedentes de hipoglucemia grave

El paciente tiene una esperanza de vida limitada

Náuseas, vómitos y diarrea Retracciones en el lugar de inyección Pancreatitis

Náuseas y vómitos Cefalea Anorexia

Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dL

Glucemia post prandial <180 mg/dL

HbA1c <7%

Colesterol total <200 mg/dL

Colesterol HDL >50 mg/dL

Colesterol LDL <100 mg/dL

Triglicéridos <150 mg/dL

Presión arterial <140/80 mmHg

– Es probable que los daños del tratamiento superen los beneficios.

Recuerda

El tratamiento de elección en DM2 es la metformina que solo se deja de usar por efectos adversos o cuando hay falla renal con < 30 de depuración o falla hepática o alcoholismo.

Recuerda

Añadir una segunda droga hoy es muy beneficioso sobre todo si la A1c es > 8% y se recomienda si hay alto riesgo cardiovascular o enfermedad activa, GLP-1-RA como Exenatida e Inhibidores de la SGLT2 como la Dapagliflozina. Si hay ICC en el Diabético se recomienda uso de I-SGLT2.

Modificación de estilo de vida

♦ Brindar apoyo para el control de la dieta, el mantenimiento de la actividad física y la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes.

♦ Esto se puede hacer de forma individual (por parte del médico, educadores certificados en diabetes y enfermeras), en grupo o mediante telemedicina.

Medicamentos para reducir la glucosa:

♦ La metformina es la terapia de primera línea para la diabetes tipo 2, a menos que esté contraindicada o no se tolere. Considere medir periódicamente los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina (especialmente si el paciente tiene anemia o neuropatía periférica), ya que el uso prolongado de metformina puede estar asociado con una deficiencia de vitamina B12. (ESSALUD 2018 y 2010)

♦ En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (o que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica), insuficiencia cardíaca o enfermedad renal diabética, agregue un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) o un cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT). -2) inhibidor (si la tasa de filtración glomerular estimada es adecuada) que se ha demostrado que reduce los eventos de enfermedad cardiovascular y / o proporciona protección renal, incluso si la HbA1c del paciente está en el objetivo y en consideración de factores específicos del paciente.

– En casos de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, un inhibidor de SGLT-2 es el agente de segunda línea preferido si la tasa de filtración glomerular estimada es adecuada.

Si el inhibidor de SGLT-2 no se tolera o está contraindicado o la tasa de filtración glomerular estimada es inadecuada, ofrezca un agonista del receptor de GLP-1 para reducir la albuminuria (como criterio de valoración renal), la progresión de la albuminuria y los episodios cardiovasculares.

♦ Muchos pacientes con diabetes tipo 2 y HbA1c ≥ 1.5% por encima del objetivo glucémico requerirán terapia dual (metformina más un agente adicional) y algunos pacientes pueden requerir terapia triple (metformina más agentes adicionales) para alcanzar su objetivo glucémico.

♦ Continúe usando metformina en combinación con otros medicamentos (incluida la insulina) si se tolera y no está contraindicada

♦ En pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad, considerar el efecto sobre el peso al elegir medicamentos hipoglucemiantes, favoreciendo a los agentes negativos para el peso, como los agonistas del receptor de GLP-1.

♦ En pacientes en terapia dual / triple con HbA1c por encima del objetivo, considere la terapia inyectable. (ENARM 2015 I – A).

♦ Para los pacientes con enfermedad cardiovascular, considere un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio comprobado para la enfermedad cardiovascular.

♦ Considere la introducción temprana de insulina (en el momento del diagnóstico o como primera terapia inyectable) en pacientes con cualquiera de los siguientes: (ENARM 2019A) (ESSALUD 2016)

– Pérdida de peso u otra evidencia de catabolismo

Hiperglucemia sintomática (como poliuria o polidipsia)

– Hba1c> 10% o niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dl

Tiempo de acción de la insulina comercial