12. MANEJO DE DISLIPIDEMIAS

Definición

El hipercolesterolemia es una afección caracterizada por niveles séricos elevados de colesterol total, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol de lipoproteínas de no alta densidad (HDL) y apolipoproteína B (Apo B) (ENARM 2019-A).

El colesterol no HDL y el colesterol LDL elevados se asocian con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad. (ESSALUD 2010)

Etiología

Las causas de la hipercolesterolemia pueden incluir trastornos genéticos primarios o pueden ser secundarias a obesidad, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico, hipotiroidismo, enfermedad hepática colestásica y medicamentos seleccionados (como esteroides anabólicos)

Elevado CT y LDH (190-450) TG: normal Xantomas tendíneos o tuberosos. Xantelasmas, ECV prematura millón Marcada elev. CT y LDH (>500) TG: normal Severa y extensa ateroesclerosis. Xantoma extensa

Elevado CT y LDL (130-250) TG: normal ECV prematura

Disbetalipoproteinemia familiar 1/5,000 Elevado CT y TG Xantoma tubero eruptiva y palmar

Hiperapobetalipoproteinemia familiar <1% APOB >135, LDL: <160 Xantelasmas, ECV prematura y obesidad

Modificadores de estilo de vida

Utilice cambios en la dieta que incluyan reducir la ingesta de grasas saturadas (<7% de kcal) y reducir el porcentaje de calorías de grasas trans y grasas saturadas para reducir los niveles de colesterol LDL y de lipoproteínas de baja densidad

Considere aumentar la actividad física, como 40 minutos de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, 3 o 4 veces por semana

Farmacoterapia

Cuando se prescriba farmacoterapia para el colesterol, utilice estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A [HMG Co-A] reductasa) como fármacos de primera elección para reducir los niveles de colesterol LDL y de lipoproteínas de alta densidad, los cuales tiene como efecto adverso el daño muscular con dolor y a veces debilidad, elevación de la CPK y en casos extremos rabdomiólisis (ENARM 2006 – B) (ESSALUD 2003)

Terapia con estatinas de Alta intensidad

La dosis diaria reduce el c-LDL ≥ 50%

Atorvastatina 40-80 mg

Rosuvastatina 20-40 mg

Terapia con estatinas de Moderada intensidad

La dosis diaria reduce el c-LDL entre el 30% a <50%

Atorvastatina 10-20 mg

Rosuvastatina 5-10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40-80 mg

Lovastatina 40 mg

Flusvastatina 80 mg

Pitavastatina 2-4 mg

Terapia con estatinas de Baja intensidad

La dosis diaria reduce el c-LDL < 30%

Simvastatina 10 mg

Pravastatina 10-20 mg

Lovastatina 20 mg

Flusvastatina 20-40 mg

Pitavastatina 1 mg

Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica Recetar estatinas de alta intensidad con un objetivo de reducción del colesterol LDL ≥ 50% en pacientes ≤ 75 años, considerar estatinas de intensidad moderada o alta en pacientes> 75 años después de evaluar los riesgos y beneficios de la terapia Considere agregar ezetimiba a la terapia con estatinas máximamente tolerada en pacientes con LDL-C ≥ 70 mg / dL (≥ 1.8 mmol / L) que tienen un riesgo muy alto Considere agregar inhibidor de PCSK9 después de evaluar los riesgos y beneficios de la terapia en pacientes de muy alto riesgo con LDL-C ≥ 70 mg / dL (≥ 1.8 mmol / L) o nivel de no HDL-C ≥ 100 mg / dL (≥ 2.6 mmol / L) a pesar de la terapia combinada máxima tolerada de una estatina con ezetimiba.

Recuerda

Todo diabético debe utilizar estatinas excepto cuando el LDL inicial es menor de 70 y el objetivo general de los tratamientos es 100.

Tabla 26. Indicaciones de estatinas por estado y riesgo cardiovascular AHA (ENARM 2011 – A)

ECV = Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica Clínica

Prevención primaria de ECV

Discuta los riesgos y beneficios de la terapia para reducir el colesterol, basándose en el riesgo de 10 años de ECV y teniendo en cuenta las preferencias del paciente utilizando la toma de decisiones compartida. Para los pacientes de alto riesgo (riesgo de ECV a 10 años ≥ 20%), administre una estatina de alta intensidad con el objetivo de reducir el C-LDL en ≥ 50%

Administre estatinas de intensidad moderada a pacientes con diabetes de 40 a 75 años, independientemente del riesgo estimado de ECV, considere estatinas de alta intensidad en pacientes con diabetes que tienen múltiples factores de riesgo de ECV Prescribir la terapia con estatinas máximamente tolerada en pacientes de 20 a 75 años con hipercolesterolemia primaria grave (C-LDL ≥ 190 mg / dl [≥ 4,9 mmol / L]) (recomendación fuerte); considerar la adición de ezetimiba si LDL-C ≥ 190 mg / dl (≥ 4,9 mmol / L) con una reducción <50% en LDL-C mientras recibe el tratamiento con estatinas tolerado al máximo y / o si LDL-C ≥ 100 mg / dl (≥ 2,6 mmol / L)