SÍNDROME DE CUSHING

Definición

La enfermedad de Cushing (síndrome de Cushing hipofisario) es el hipercortisolismo causado por un tumor hipofisario que secreta hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (generalmente un micro adenoma) (ENARM 2021 – A)

El exceso de ACTH hiperestimula las glándulas suprarrenales, lo que produce una sobreproducción de cortisol.

El cortisol circulante inapropiadamente alto y la pérdida de la variación fisiológica diurna causan los síntomas y signos variables del síndrome de Cushing

Etiología

Síndrome de Cushing exógeno (iatrogénico) (ESSALUD 2015)

Tratamiento prolongado con glucocorticoides → hipercortisolismo → disminución de ACTH → atrofia suprarrenal bilateral

Causa más común de hipercortisolismo

Recuerda

Mientras que el término “síndrome de Cushing” se puede aplicar a cualquier causa de hipercortisolismo, “ enfermedad de Cushing “ se refiere específicamente al hipercortisolismo secundario que resulta de la producción excesiva de ACTH por los adenomas hipofisarios.

Tipos Hipercortisolismo primario (síndrome de Cushing Independiente de ACTH)

Causas Sobreproducción autónoma de cortisol por la glándula suprarrenal → supresión de ACTH

→ atrofia de la glándula suprarrenal contralateral

Adenomas suprarrenales

Adrenal carcinoma

Hiperplasia macronodular adrenal

Hipercortisolismo secundario

Producción de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing)

Adenomas hipofisarios

→Secreción de ACTH→ hiperplasia bilateral de la glándula suprarrenal

Producción ectópica de ACTH

Síndrome paraneoplásico

→ ↑ secreción de ACTH

→hiperplasia de glándula suprarrenal bilateral

Los carcinomas incluyen:

- Cáncer de pulmón de células pequeñas

(ESSALUD 2015)

- Carcinoma de células renales

- Tumores carcinoides pancreáticos o bronquiales

- Feocromocitoma

- Carcinoma medular de tiroides

Diagnóstico

Recuerda

Considere un diagnóstico de hipercortisolismo en pacientes que presenten debilidad muscular proximal, obesidad central, adelgazamiento de la piel, aumento de peso, trastornos del sueño y / o depresión.

Características clínicas (ENARM 2012 – B, ENARM 2011 – B)

Piel fina, fácilmente magullada con equimosis

Estrías abdominales clásicamente moradas

Hirsutismo

Acné

Si hay hipercortisolismo secundario: a menudo hiperpigmentación (oscurecimiento de la piel debido a una sobreproducción de melanina), especialmente en áreas que normalmente no están expuestas al sol (p. Ej., Pliegues de la palma, cavidad oral)

Neuropsicológico: Letargo, depresión, trastornos del sueño, psicosis: Osteoporosis

Atrofia / debilidad muscular

Resistencia a la insulina → hiperglucemia → poliuria leve en el caso de hiperglucemia severa

Dislipidemia

Obesidad central, facies lunar y joroba de búfalo (ESSALUD 2004 y 2013)

♦ ♀: disminución de la libido, virilización y / o ciclos menstruales irregulares (p. Ej., Amenorrea)

♦ Retraso del crecimiento (en niños)

♦ Hipertensión secundaria (∼ 90% de los casos)

♦ Mayor susceptibilidad a las infecciones (debido a la inmunosupresión)

Hallazgos generales de laboratorio

Detección de hipercortisolismo

♦ ↑ cortisol en orina de 24 horas (ENARM 2014 II – B)

♦ ↑ Niveles de cortisol sérico temprano en la mañana (> 50 nmol / L) después de una prueba de supresión con dexametasona en dosis bajas

♦ ↑ Cortisol salival de medianoche

♦ ↑ Cortisol sérico de medianoche

Recuerda

Solo la enfermedad de Cushing permanece (parcialmente) susceptible a la supresión (prueba de supresión de dexametasona en dosis altas) o estimulación (prueba de estimulación CRH) de la secreción de cortisol.

Identificar la causa del hipercortisolismo

Análisis de hormonas

♦ 1. Niveles séricos de ACTH

Bajo (<5 pg / mL): sospecha de hipercortisolismo primario (adenoma suprarrenal, carcinoma)

Normal o elevado (> 20 pg / ml): sospecha de hipercortisolismo secundario

♦ 2. Si se sospecha hipercortisolismo secundario: se puede usar una de las siguientes pruebas para diferenciar entre la enfermedad de Cushing y la producción ectópica de ACTH

Prueba de supresión de dosis alta de dexametasona

♦ Supresión adecuada de los niveles de cortisol a menos del 50% del valor inicial: enfermedad de Cushing

♦ Sin supresión: producción ectópica de ACTH

Prueba de estimulación CRH

♦ Los niveles de ACTH y cortisol aumentan aún más: enfermedad de Cushing (ENARM 2000)

♦ Sin aumento de los niveles de ACTH o cortisol: producción ectópica de ACTH

Imágenes para localizar el tumor

TC y / o RMN del abdomen: para tumores suprarrenales (si se sospecha hipercortisolismo primario)

La corteza suprarrenal contralateral al tumor muestra atrofia debido a la estimulación reducida de ACTH.

Tomografía computarizada y / o la resonancia magnética del abdomen muestran hiperplasia bilateral tanto de la zona fasciculada como de la zona reticular

Tomografía computarizada y / o resonancia magnética del cráneo: si se sospecha enfermedad de Cushing

Otras pruebas: si se sospecha producción ectópica de ACTH

Radiografía de tórax y / o tomografía computarizada

Tratamiento Recuerda

Después de la terapia quirúrgica, los pacientes que desarrollan insuficiencia suprarrenal requieren terapia de reemplazo de glucocorticoides de por vida.

Los pacientes que desarrollan hipopotasemia grave debido al efecto mineralocorticoide del cortisol pueden ser tratados con espironolactona (antagonista de la aldosterona).

Síndrome de Cushing endógeno

Enfermedad inoperable: fármacos para suprimir la síntesis de cortisol: Metirapone Enfermedad operable: la terapia quirúrgica es el tratamiento de elección.

♦ Tumor adrenocortical: adrenalectomía laparoscópica o abierta (un procedimiento quirúrgico para extirpar una o ambas glándulas suprarrenales)