ENFERMEDAD DE GRAVES

Definición

La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario caracterizado por manifestaciones tiroideas (hipertiroidismo y bocio) y extra tiroideas (orbitopatía de Graves [Oftalmopatía de Graves], mixedema Pre-tibial y acropaquía de Graves).

Aspectos generales

Epidemiología

Sexo: ♀ > ♂ (8: 1)

Diagnóstico

Clínica (ENARM 2010 – A, ENARM 2009 – B)

La presentación clínica de los pacientes con enfermedad de Grave varía según la edad de aparición, la gravedad y la duración del hipertiroidismo, el sexo y las comorbilidades. Los pacientes suelen presentar síntomas y signos de ≥ 1 de:

Hipertiroidismo, como palpitaciones, temblores, pérdida de peso o sudoración

Bocio, como agrandamiento difuso de la tiroides (con o sin frémito o soplo) y, en raras ocasiones, síntomas de obstrucción de las vías respiratorias superiores y del esófago que provocan sensación de globo, disfagia u ortopnea

Manifestaciones extra tiroideas de autoinmunidad subyacente que incluyen orbitopatía (puede presentarse con proptosis y retracción del párpado superior), dermopatía tiroidea (también denominada mixedema pretibial, caracterizada por engrosamiento nodular o difuso de la piel en el área pretibial) y, en raras ocasiones, acropaquía (caracterizada por hinchazón de tejidos blandos y acropaquías de dedos de manos y pies).

Tríada de la Enfermedad de Graves

♦ Bocio difuso, liso y uniformemente agrandado

♦ Oftalmopatía: Exoftalmos

♦ Dermopatía (mixedema pretibial): edema sin fóvea y placas firmes en la cara anterior / lateral de ambas piernas.

Recuerda

El diagnóstico de Graves Basedow es con clínica y confirmación con anticuerpos

Anti-TSH-R o TSI

(ENARM 2015 II – A, ENARM 2019 A).

Tratamiento

Laboratorio

Mejor prueba inicial: TSH ↓/indetectable y ↑ T3 / T4 Medir los anticuerpos tiroideos

♦ ↑ Ac - TR (específico)

♦ ↑ Anticuerpos anti-TPO y anticuerpos anti-Tg (inespecíficos)

Gammagrafía de tiroides

♦ Indicado si las Ac - TR son bajos para establecer diagnóstico

♦ Muestra una captación difusa de yodo radiactivo

♦ Contraindicado en el embarazo

Ecografía de tiroides (con Doppler color)

♦ Indicado en mujeres embarazadas si las Ac - TR son bajos

♦ Muestra una tiroides hipervascular agrandada

Betabloqueantes: control rápido de los síntomas del hipertiroidismo

Fármacos antitiroideos: tionamidas (Metimazol, propiltiouracilo)

♦ Objetivo: alcanzar el estado eutiroideo

♦ Los pacientes con un bocio pequeño e hipertiroidismo leve pueden experimentar una remisión con fármacos antitiroideos solos (en ∼ 50% de los casos).

♦ Una vez que se logra la remisión, disminuya lentamente y pare.

Ablación de yodo radiactivo

♦ Terapia de primera línea en pacientes no embarazadas con bocios pequeños

♦ Tratamiento de segunda línea en pacientes que recaen después de un tratamiento prolongado con fármacos antitiroideos

Cirugía: la tiroidectomía casi total rara vez se realiza en la enfermedad de Graves (ENARM 2015 II – B).

Complicaciones de la terapia

♦ Hipotiroidismo permanente después de la ablación o cirugía con yodo radiactivo → necesidad de terapia de reemplazo de tiroides de por vida

♦ Nueva aparición / exacerbación de la oftalmopatía de Graves después de la ablación con yodo radiactivo.

Recuerda

El manejo estándar de hipertiroidismo es cesar la tirotoxicosis sintomática con beta bloqueo siempre y antitiroideos siendo Metimazol de elección. El tratamiento definitivo es Quirurgico o ablación con RT y se aplica al año de no controlar (eutiroideo) o cuando hubo tormenta tiroidea.