Ebook - Gestión en Salud - ENAM 2023

GESTIÓN EN SALUD

Brian Sánchez

01. ORGANIZACIONES

Organizaciones

Las organizaciones son personas reunidas con un objetivo o grupo de objetivos comunes que además poseen una estructura definida Existen organizaciones formales e informales. En el caso de salud estas organizaciones son representadas por los establecimientos de salud (desde un establecimiento de primer nivel hasta un instituto), IAFAS, ONG’s, etc. Las organizaciones pueden ser de origen público o privado, independientemente de ellos los objetivos que persiguen tendrán un alcance social y superan el solo interés de los directivos o accionistas de la organización .

Las organizaciones, en especial los establecimientos de salud se caracterizan por ser de sistema abierto (ENAM 2017) debido a que van a desarrollar relaciones internas y relaciones externas.

Empleados

Clientes

Grupos de acción social y política Sindicatos

Accionistas

Comunidades

Proveedores

Organización

Competidores

Asociaciones comerciales e industriales Medios de comunicación

Gobiernos

Relaciones internas: Las que se dan dentro de la organización entre empleados, trabajadores, funcionarios, jefes y socios

Relaciones externas (ENAM 2004): Las que se dan hacia afuera de la institución con la competencia, el gobierno, la sociedad, los clientes y los proveedores

Recursos

Recuerda

Desde el enfoque sistemas las organizaciones de salud son un sistema abierto.

Son los elementos que requiere la organización para alcanzar los objetivos planteados. Los vamos a clasificar en:

Recursos humanos: Médicos, enfermeras, técnicos, tecnólogos, etc.

Recursos materiales: Equipamiento, infraestructura, etc.

Recursos financieros: Dinero con el que se cuenta para la operación.

Figura 1. Organización

02. PROCESO ADMINISTRATIVO PROCESO ADMINISTRATIVO

Generalidades

Es la administración puesta en acción. De acuerdo con la teoría general de la administración son 4 funciones que ejerce un gerente para la correcta administración de una organización: Planificación, Organización, Dirección y Control (ENAM 2017). Los 2 primeros: planificación y organización son funciones analíticas (ENAM 2010); mientras que la dirección y control son funciones de acción.

Planificación

Alcanzar el propósito expresado por la organización

Consiste en proyectarse a futuro. Responde a la pregunta: ¿Qué quiero lograr con la organización? En esta fase se define la misión, visión, objetivos y planes. Los planes son de dos tipos, tenemos:

El plan estratégico y El plan operativo

Figura 2. Proceso administrativo

Organización Dirección Control

Consiste en estructurar el trabajo en actividades y tareas para poder alcanzar las metas. En la función organización se designan cuáles son los cargos, las autoridades, las responsabilidades y los órganos dentro de la organización, es decir se edifica la estructura.

Esta función es transversal a todo el proceso administrativo. Responde a la pregunta ¿Cómo se está haciendo el trabajo? Destaca la figura del gerente quien debe tener cualidades como el liderazgo, comunicación, solución de problemas y lo más importante motivar al personal para el logro de los objetivos.

Consiste en verificar que las actividades realizadas sean igual a lo que fue planificado, y en caso de no ser así tomar las medidas correctivas. Responde a la pregunta ¿Cómo se hizo? Esta función administrativa se sustenta en la aplicación de indicadores

Recuerda

Las 4 funciones administrativas son planificación, organización, dirección y control.

PLANIFICACIÓN

Definición

Previsión de acciones para disminuir el error de incertidumbre.

Evita que el resultado en el futuro sea producto del azar

Dentro de planificación hay tres conceptos importantes, que deben ser diferenciados:

Plan estratégico: Es un plan que se postula para un periodo de tiempo de mediano a largo plazo, es decir, de 3 a 5 años.

Características:

♦ Establece objetivos institucionales

♦ Busca cambios significativos,

♦ Analiza aspectos del entorno

♦ Difunde la misión y visión a todo nivel para orientar las labores del personal hacia la consecución de los objetivos.

La planificación estratégica no es inflexible sino más bien se adapta a los cambios de esta manera cumple el fin de brindarnos ventaja sobre el entorno (ENAM 2003) aprovechando oportunidades y tomando decisiones respecto a los recursos para el logro de los objetivos planteados

Pensamiento estratégico: análisis externo e interno para aprovechar las oportunidades y menguar las amenazas valiéndonos de las fortalezas institucionales y del personal.

Estrategia: son pasos por seguir para alcanzar el objetivo o los objetivos planteados.

Acciones orientadas a modificar una realidad. Características: las 5p

♦ Plan: diseñar las acciones a seguir para llegar a una meta

♦ Pauta de acción: hacer que tu competencia piense que vas a hacer algo para disuadir sus intenciones de cumplir sus objetivos.

♦ Patrón: una serie de acciones de consistencia que permiten lograr los objetivos

♦ Posición: es la relación entre la empresa y el medio ambiente, es decir, donde se ubica en contexto externo.

♦ Perspectiva: realiza una labor introspectiva. Qué nos define como establecimiento. Las decisiones estratégicas se realizan aplicando los conceptos de la planificación y sus respectivos momentos.

Recuerda

Planificación y Planeamiento para efectos del examen, son sinónimos.

Momentos del planeamiento estratégico

Los momentos del planeamiento estratégico son 6:

1. Momento enunciativo:

En este momento se formula la misión, la visión y los valores de la organización. Misión: es la razón de ser del establecimiento de la organización, debe ser conocida por toda la organización, para identificarla esta debe de responder 5 preguntas

1. ¿Quiénes somos?

2. ¿Qué buscamos?

3. ¿Qué hacemos?

4. ¿Dónde lo hacemos?

5. ¿Por qué lo hacemos?

Ejemplo:

Misión de Essalud: “Somos una entidad pública de Seguridad Social de Salud que tiene como fin la protección de la población asegurada brindando prestaciones de salud, económicas y sociales con calidad, integralidad, eficiencia y buen gobierno corporativo, colaborando con el Estado Peruano en alcanzar el Aseguramiento Universal en Salud”

Visión: es la imagen que la organización pretende alcanzar en la duración del plan estratégico (ENAM 2009)

2. Momento de análisis:

Análisis del medio externo- entorno (clientes actuales y potenciales, competidores actuales y potenciales, aliados, proveedores y productos o servicios sustitutos, así como factores: sociales, económicos, políticos y tecnológicos). Identifica oportunidades y amenazas.

Para el análisis del entorno poblacional se utiliza la herramienta ASIS (Análisis Situacional de Salud) esta nos permite conocer el perfil de salud- enfermedad poblacional (ENAM 2006, 2015), a través del cual conocemos la carga de enfermedad de la población, sus determinantes y entorno.

Análisis del medio interno- intorno (estructura, procesos, resultados: eficiencia, eficacia, efectividad, producción, calidad, satisfacción del cliente). Identifica fortalezas y debilidades (ENAM 2003, ENAM 2007, ENAM 2012, ENAM 2013).

3. Momento de síntesis:

En este momento realizamos el FODA (ENAM 2009) (fortaleza, oportunidades, debilidades y amenazas). Esta es una herramienta trascendental en la administración estratégica que nos permite identificar estrategias y escenarios.

Los escenarios son: Potencialidades, Desafío (ENAM 2016), Limitaciones y Riesgo.

Las estrategias son: Desarrollo, Crecimiento, Resistencia y Huida

Matriz de Estrategias FODA OPORTUNIDADES

FORTALEZAS FO POTENCIALIDADES

(Las oportunidades que puedo aprovechar con las fortalezas que tengo)

DEBILIDADES DO DESAFÍOS

(Son las debilidades que tengo que superar para aprovechar las oportunidades)

Recuerda

La planificación estratégica es de mediano a largo plazo y la planificación operativa es a corto plazo.

RIESGOS

RIESGOS

(Las fortalezas que contrarrestan nuestro riegos)

LIMITACIONES

(Las debilidades que tengo que superar para cerrar la puerta de los riesgos)

ANÁLISIS DE POSIBLES DERROTAS

4. Momento normativo: Es el cuarto momento (también llamado del deber ser)(ENAM 2015) durante el cual se plantean los objetivos generales u objetivos institucionales.

Características: SMART

S-pecific – Específico.

M-easurable – Medible.

A-chievable – Alcanzable.

R-ealistic – Realista.

T-imely – Definido en un plazo de tiempo determinado.

5. Momento estratégico: diseñar las estrategias de la empresa.

6. Momento táctico operacional: Definir los objetivos específicos, también se le conoce como el momento del hacer (ENAM 2010). Es un momento de transición hacia la formulación de la programación

En nuestro país el CEPLAN (CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO) es el órgano técnico de dar los lineamientos para la planificación a nivel estatal.

Figura 3. Matriz de estrategia FODA

ORGANIZACIÓN

Definición

La organización es la función administrativa que nos explica cómo se logran los objetivos planteados por la entidad o institución.

Plan operativo institucional (POI)

POI

También conocido como Plan Operativo Anual, es un documento de gestión que permite definir cuáles son las actividades y tareas que realizará la organización durante el período de un año (ENAM 2005, ENAM 2009).

Características:

Duración: Corto plazo, un año. Define actividades y tareas.

PROGRAMACIÓN Matriz de Programación

Dentro del Plan Operativo, se incluye la Matriz de Programación. El proceso de programación se define como convertir objetivos específicos en actividades y tareas (ENAM 2007); por lo tanto, nos permite materializar los objetivos del plan estratégico en acciones concretas a realizarse durante un año.

Los componentes de la Matriz de Programación son:

Actividades: son el conjunto de acciones que se realizan para el cumplimiento y alcance de los objetivos específicos.

Tarea: es el componente mínimo de una actividad. En ciertas ocasiones, la actividad y la tarea pueden coincidir.

Meta: es el número de veces que se debe realizar una tarea.

Recursos: consiste en definir los recursos humanos o materiales que se utilizarán en el cumplimiento de una tarea y/o actividad.

Costo: es la inversión expresada en unidades monetarias, que realiza la Organización para la ejecución de las tareas. Nos sirven para elaborar el presupuesto de la organización.

Indicador: es una relación matemática (a/b) que nos permite evaluar el cumplimiento de las metas planteadas.

Cronograma: se refiere al tiempo en que deben ser ejecutadas las actividades y/o tareas. Generalmente se expresan en trimestres.

Responsable: se refiera a las personas o unidades orgánicas que deben realizar las actividades y/o tareas, son quienes deben rendir cuenta por cumplimiento o no de las mismas.

Elementos de una organización

Una organización es un conjunto de personas que se reúnen para el alcance de diversos objetivos. La estructura formal de cualquier organización comprende 6 partes fundamentales:

Ápice estratégico: se refiere a la Alta Dirección de una organización. En un establecimiento de salud, correspondería a Dirección del establecimiento o a la Gerencia de una red.

Línea intermedia: son aquellos elementos de la organización (recursos humanos) que sirven como nexo entre el ápice estratégico y el núcleo de operaciones, son jefes de mando medio. En un establecimiento de salud, correspondería a los jefes de Servicio.

Núcleo de operaciones: se refiere al recurso humano encargado de realizar las actividades operativas y/o procesos misionales de una organización. Corresponden en un establecimiento de salud, a todos aquellos que realizan atención de pacientes.

Tecnoestructura: corresponde al recurso humano que brinda su aporte técnico tanto al ápice estratégico, línea intermedia y núcleo operaciones. No tiene contacto directamente con el público usuario de una organización.

Personal de apoyo: se refiere a aquel recurso humano que realiza actividades que no tienen relación con el núcleo de operaciones o con las actividades misionales de una organización. En general, este personal es susceptible de ser tercerizado. En un establecimiento de salud, se puede citar al personal de seguridad, cafetería, etc.

Cultura organizacional: consiste en conjunto de valores o principios compartidos por todos los miembros de una organización.

Estos seis elementos trabajan entre sí y coordinan en conjunto las actividades y tareas que se ejecutarán para alcanzar los objetivos de la organización. Por lo tanto, no son elementos aislados, sino que están en constante comunicación.

Éstas formas de comunicación se denominan: Mecanismos de Coordinación (ENAM 2012)

Los mecanismos de coordinación dentro de una organización se pueden resumir en tres:

Ajuste mutuo: aquella forma de coordinación de actividades y tareas que se da entre los miembros de un mismo elemento organizacional.

Supervisión directa: se refiere al mecanismo de coordinación que se da desde un nivel jerárquico superior hacia uno inferior.

Estandarización: es aquel mecanismo de coordinación, en el cual las actividades y tareas están totalmente definidas, por lo que se pretende obtener procesos iguales, resultados iguales y de la misma calidad.

Figura 4. Elementos de organización

Ápice estratégico Línea intermedia

Tecnoestructura Personal de apoyo

Núcleo de operaciones

HERRAMIENTAS DE ORGANIZACIÓN

Las herramientas que podemos utilizar dentro de la organización se resumen principalmente en tres: documentos, organigrama y flujograma.

Documentos de gestión

Según la Ley SERVIR, son:

ROF - Reglamento de Organización y Funciones: constituye el documento técnico normativo que establece función de la entidad y define cuáles son las funciones de cada unidad orgánica dentro de la organización. Solo encontraremos funciones de unidades, oficinas o servicios, no detalla funciones de trabajadores en forma individual.

MPP – Manual de Perfil de Puestos: contiene las características y aptitudes que debe tener una persona para ocupar determinado puesto dentro de la organización. Además, define cuáles son las funciones que deberá realizar para cubrir este puesto. Por ejemplo, qué nivel de estudio deben tener los médicos dentro de determinado servicio, años de experiencia, etc., así como cuáles son las funciones que realizará el médico durante su trabajo diario: atenciones de emergencias, hospitalización, consultorio, etc.

CPE – Cuadro de Puestos de la Entidad: se refiere al cuadro donde se enlista todos los puestos de la organización, así como el salario o presupuesto asignado a dicha plaza o puesto laboral. Previo a la promulgación de la ley servir, se utilizaban otros documentos como el Manual de Organización y Funciones- MOF, el Cuadro de Asignación de Personal- CAP (ENAM 2017), el cual contenía todos los cargos dentro de una organización y el Presupuesto Analítico de Personal- PAP, sin embargo, actualmente el MPP ha reemplazado al MOF, así como el CAP y PAP se han fusionado para dar paso al CPE.

Además de los mencionados existen otros documentos de gestión como los planes de mantenimiento, plan de manejo de residuos, plan de adquisición de bienes y servicios, etc

Flujograma

(ENAM 2014) Para la elaboración del flujograma nos vamos a valer de la utilización de símbolos como:

Círculo: para el inicio y fin del proceso representado.

Cuadrado o rectángulo: para representar las tareas

Rombo: representa la toma de decisiones

Flechas: indican el sentido en el que debe ser leído el flujograma

Organigrama

Recuerda

En el sector públicos, los órganos desconcentrados de una institución pública tienen al Manual de Operaciones como documento normativo declarativo de sus respectivas funciones.

Es una herramienta que representa gráficamente la estructura organizacional. Toma como sustento los elementos de la organización y tiene los siguientes componentes:

I. Órgano de Dirección (Alta Dirección)

II. Órganos de Apoyo

III. Órganos de Asesoramiento

IV. Órganos de Línea (ENAM 2004)(encargados de realizar la misión de la organización).

CONTROL

Definiciones Proceso

Control, es la función administrativa que garantiza que las acciones que están siendo realizadas por la organización, sean iguales o se aproximen a los eventos planificados (ENAM 2011). En caso existan desviaciones, estas serán corregidas por los diversos mecanismos de control existentes.

Es un conjunto de actividades que convierten elementos de entrada, en elementos de salida. Como característica resaltante, se señala el hecho de que el elemento de salida no puede ser igual al elemento de entrada; por lo tanto, en la secuencia de las diversas actividades que constituyen un proceso, existe ganancia de valor.

Dentro de los tipos de control tenemos:

Supervisión: busca enseñar o capacitar al recurso humano (ENAM 2013, ENAM 2009, ENAM 2020), se realiza desde un nivel jerárquico superior hacia uno inferior. Tiene carácter de tipo cualitativo.

Monitoreo (ENAM EXTRA 2020): se realiza sobre aquellas actividades o tareas que por su importancia o por su variabilidad, son críticas para la organización. Emplea indicadores, por lo tanto, tiene carácter cuantitativo.

Evaluación (ENAM 2020): se realiza a los objetivos planteados por la organización. Emplea indicadores, pero a diferencia del monitoreo, que se realiza de forma constante y permanente; la evaluación se realiza en determinados puntos de corte temporales, generalmente se realiza al final de un periodo (trimestre, semestre o año). Por lo tanto, este tipo de control da paso a la formulación de documentos como es el Plan de Evaluación.

En el sector Público, cada institución está obligada a tener un sistema de control interno que tiene como objetivo que la gestión de sus recursos, bienes y operaciones se efectúe correcta y eficientemente. Su ejercicio es previo, simultáneo y posterior. Tiene 5 componentes funcionales: Ambiente de control, Evaluación de riesgos, Actividades de control gerencial, Información y comunicación.

CONTROL: INDICADORES

Definiciones

Los indicadores son relaciones matemáticas (a/b) es decir, un numerador sobre un denominador, que nos explican parte de la realidad.

Tipos de indicadores

Avedis Donabedian, médico que dedicó gran parte de su vida calidad al estudio de la calidad, propone que los indicadores se dividen en tres grupos:

Indicadores de Estructura

Indicadores de Proceso

Indicadores de Resultado

Asimismo, señaló que el resultado es producto principalmente del proceso, más que de la estructura. Esta clasificación, deriva en diez indicadores que deben ser de conocimiento obligatorio:

A. Estructura (ENAM 2003)

Disponibilidad: indica la existencia de un recurso relacionado con la población asignada a un determinado establecimiento. Por lo tanto, la fórmula es:

(Recurso ) Población

Ejemplos de este indicador pueden ser: número de médicos por cada 10.000 habitantes, número de camas UCI por cada 100.000 habitantes, etc.

Accesibilidad: hace referencia a que, existiendo un recurso en un establecimiento de salud, la población puede hacer uso de este o no. Lo que debemos conocer son las barreras de accesibilidad, que son cuatro:

♦ Geográfica (ENAM 2019, ENAM EXTRA 2020): Cuando las personas se encuentran a más de 4 horas de distancia del establecimiento más cercano

♦ Económica: Se genera por falta de aseguramiento

♦ Cultural: Se da sobre todo en el entorno rural por la falta de confianza en el sistema de salud

♦ Administrativa: Se generan por la gestión ineficiente de los recursos por parte de los establecimientos

B. Proceso

Productividad (ENAM 2008): es el número de actividades alcanzadas en relación con los recursos disponibles por unidad de tiempo.

(Actividades Realizadas ) * tiempo

(Recursos Disponibles )

Estructura Proceso Resultado

Rendimiento: (ENAM 2003, 2009, 2012) es el número de actividades realizadas en relación con el recurso utilizado por unidad de tiempo

(Actividades Realizadas ) * tiempo (Recursos Utilizados)

Concentración o Intensidad de Uso (ENAM 2008): es el número promedio de atenciones recibidas por cada usuario durante un periodo determinado.

(Número de Atenciones )

(Número de Usuarios Atendidos)

Utilización: es la relación entre los recursos utilizados y los recursos disponibles para cierta actividad, en un tiempo determinado.

(Recursos Utilizados) (Recursos Disponibles)

C. Resultado

Cobertura (ENAM 2003, ENAM 2008, ENAM 2019, ENAM EXTRA 2020): es la proporción de personas que recibieron atención del total de la población de la asignada a un establecimiento determinado. (Es un porcentaje) .

( Atendidos )

(Población asignada) *100

Eficacia: se define como el logro de resultados en una situación ideal o teórica. Por ejemplo, los ensayos clínicos de fase 3 miden la eficacia en el desarrollo del fármaco o la vacuna Efectividad (ENAM 2008, 2009): se refiere al logro del resultado en la realidad, es decir, en la comunidad. Por ejemplo, en el desarrollo de un fármaco corresponde a los ensayos clínicos de fase 4. Generalmente la efectividad es inferior a la eficacia.

Eficiencia (ENAM 2003, 2004, 2013): relaciona los resultados con los recursos utilizados para alcanzar el mismo. Es el indicador que debemos alcanzar en nuestro sistema de salud.

Características de un indicador

Los indicadores poseen características comunes (ENAM 2009):

Sensibilidad: capacidad de captar los cambios que ocurren en la realidad

Recuerda

Según Avedis Donabedian, los indicadores de la calidad se clasifican en: Estructura, proceso y resultados.

Especificidad: los cambios que se producen en el valor del indicador respondan exclusivamente al fenómeno en estudio.

Confiabilidad: independientemente de quien realice el cálculo del indicador, siempre se obtendrá el mismo resultado

Aceptabilidad: la población debe aceptar y permitir el cálculo de los indicadores. Además de los indicadores propuestos por Donabedian, existen otros indicadores como, por ejemplo: Natalidad, Mortalidad, Capacidad Resolutiva de un establecimiento, etc.

DIRECCIÓN

Definiciones

Es una función administrativa transversal a las demás funciones, es decir, que se encarga de la planificación, la organización y control de la entidad. Las personas que dirigen la Organización deben poseer diversas habilidades blandas, como son: el liderazgo (ENAM 2009), la resolución de conflictos (ENAM 2008), siendo la más importante la motivación del recurso humano para la consecución de los objetivos. En un establecimiento de salud los jefes/directores/ gerentes formalizan sus actos a través de resoluciones (ENAM 2007)

Estilos de liderazgo (ENAM 2006)

Dentro del ejercicio del liderazgo encontraremos diferentes estilos:

Autoritario: enfocado en la realización de las tareas.

Democrático: enfocado principalmente en el trabajador.

Laissez- Foire: es el líder ausente. No está enfocado ni en las tareas, ni en el trabajador.

Transaccional: adopta procesos de intercambio económico para incentivar al personal.

Transformacional: sustentado en el feedback de sus trabajadores.

Recuerda

El líder no siempre es el jefe y/o directivo de una organización. La función directiva más importante es mantener la motivación del recurso humano.

Figura 5. Estilos de liderazgo

Figura 6. Cultura organizacional vs clima laboral

Cultura Organizacional VS. Clima Laboral

El estilo de liderazgo va a influir en el clima laboral de la organización. Debemos diferenciar ambas definiciones a través de las siguientes características:

El clima laboral:

♦ Es la percepción de los trabajadores respecto a su entorno laboral.

♦ Es dinámico, dependerá del estilo de liderazgo aplicado o de acuerdo con los trabajadores que integren la organización.

La cultura organizacional:

♦ Es la forma de pensar (valores) compartida por todos los miembros de una organización.

♦ Es permanente, es adoptada por los nuevos miembros de la organización

CULTURA ORGANIZACIONAL CLIMA ORGANIZACIONAL

Conjunto de valores, creencias y entendimientos que los integrantes de una organización tienen en común.

Se trasmite en el tiempo se va adaptando de acuerdo con las influencias externas y a las presiones internas producto de la dinámica organizacional (evolución histórica)

Percepciones que el trabajador tiene de las estructuras y procesos que ocurren en su medio laboral.

Refleja la forma en que están hechas las cosas en su entorno de trabajo determinado (instantánea no histórica)

Es duradera Tiene carácter temporal

Procede y fundamenta el clima

Medición cualitativa/observación de campo

Disciplina: sociología/antropología

Influye directamente en el desarrollo de las actividades de la organización

Medición cuantitativa/encuesta

Disciplina: psicología

El MINSA evalúa 11 dimensiones del clima organizacional: liderazgo, innovación, recompensa, confort, estructura, toma de decisiones, comunicación organizacional, remuneración, identidad, motivación, conflicto y cooperación.

Tabla 1. Cultura y clima organizacional

ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA 03.

Definiciones

Son investigaciones en la cuales se comparan los costos, es decir, la inversión que se realiza en la investigación o desarrollo de cierto fármaco o tecnología médica, con los resultados.

Pueden agruparse en tres:

Costos directos: constituye la inversión que realiza la investigación en la adquisición de recursos para ejecutar el estudio.

Costos indirectos: son aquellos que se generan por pérdidas en la productividad, por parte de los pacientes. Por ejemplo: el tiempo de traslado, la carga de enfermedad generada por la investigación, la discapacidad generada por la investigación, etc.

Costos intangibles: son aquellos relacionados con las emociones de los participantes (miedo, ira, frustración, ansiedad, etc.)

Tipos de estudios de evaluación económica

Existen cuatro tipos de estudios de evaluación económica:

Análisis de minimización de costes (ENAM EXTRA 2021 - I): son aquellos que comparan dos tecnologías sanitarias (fármaco A vs fármaco B), que generan los mismos resultados, eligiendo en consecuencia, la opción más económica

Costo - Efectividad: son aquellos que comparan dos fármacos A vs B; en los cuales los resultados son medidos en unidades habituales (kilos perdidos, milímetros de mercurio disminuidos, años de vida ganados…)

Costo - Utilidad: son aquellos que comparan dos fármacos A vs B; donde los resultados son medidos en AVAC (Años de Vida Ajustados a la Calidad)

Costo- Beneficio: son aquellos que comparan dos intervenciones, fármacos A vs B; y miden los resultados en unidades monetarias.

04. CALIDAD

Definiciones

La calidad es un atributo esencial dentro de las prestaciones de salud, históricamente han existido muchos gurús de la calidad, quienes han aportado a la construcción del conocimiento actual. Dentro de ellos, tenemos a:

Donabedian: define a la calidad como el máximo beneficio que se le puede otorgar al paciente con el menor riesgo posible (ENAM 2010). (Esta definición se realiza en el marco de la gestión en salud).

Deming: define la calidad como la satisfacción del usuario interno y externo.

Crosby: define la calidad como hacer las cosas bien desde la primera vez y conseguir cero defectos.

OMS/OPS: define a la calidad como cualquier Intervención que genere impacto en la salud poblacional y se traduzca en mejora de los indicadores sanitarios

Por lo expuesto, la implementación de calidad en un sistema sanitario no tiene que ver con la cantidad de servicios de salud ofertados, sino con alcanzar la perfección y mejora continua ambos medidos desde la parte objetiva y subjetiva Deming, dentro de su definición acuña el término de Mejora Continua (ENAM 2010), que se refiere a la serie de actividades que se realizan para elevar el estándar de una situación, desprendiéndose de allí el Ciclo de Mejora Continua, con sus cuatro componentes:

1. Plan

2. Do

3. Check

4. Act

Algunas situaciones que pueden llevar a la formulación de planes de mejora (ENAM 2010) son los tiempos de espera prolongado, la insatisfacción del usuario, inadecuada normalización de los servicios, etc.

El Ministerio de Salud propone algunas herramientas para la Gestión de la calidad como son (ENAM 2013): lluvia de ideas, grafico de Pareto, grafico de control, mapa de procesos, matriz de priorización y espina de Ishikawa.

Estudio de calidad

En el Sistema de Salud Peruano, podemos abordar el estudio de la calidad desde dos puntos de vista:

A través de la medición de la calidad desde la perspectiva del usuario, Calidad Subjetiva; y

A través del cumplimiento de estándares, Calidad Objetiva.

Satisfacción del usuario

La Satisfacción del Usuario (ENAM 2015), es la diferencia entre la expectativa que tiene el cliente, usuario o paciente; menos la percepción del servicio tomado. La satisfacción genera confianza y lealtad en el usuario del servicio de salud

Expectatica

Percepción =

En el país, se cuenta con un instrumento de medición de satisfacción del usuario, denominado SERVQUAL. Es una encuesta que se aplica a los usuarios de determinados servicios de salud y evalúa 5 dimensiones:

Fiabilidad

Seguridad

Elementos tangibles (ENAM 2020)

Acreditación de establecimientos de salud

Por su parte la medición objetiva de la calidad se realiza a través de la Acreditación de Establecimientos de Salud. Es un proceso mediante el cual se compara el desempeño de una institución de salud vs el cumplimiento de estándares óptimos, de superar con éxito esta comparación, se obtendrá una Constancia de Acreditación.

Figura 7. Expectativa / Percepción

Figura 8. Acreditación de establecimiento de salud

En el país está acreditación se realiza mediante la Norma Técnica 050. Esta norma indica, que deberán cumplirse dos fases:

1. Autoevaluación (ENAM 2020): realizada por un equipo interno del establecimiento de salud, que evalúa a través del listado de estándares propuestos si hay cumplimiento o no de los mismos. En caso de que el cumplimiento sea mayor o igual al 85% se pasara a la fase 2. Esta fase 1 es de cumplimiento obligatorio por todos los establecimientos de salud una vez al año (ENAM 2017); mientras que la fase 2 (voluntaria) solo se realizará si se superó con éxito la fase 1.

2. Evaluación externa: La fase 2 consiste en verificar nuevamente los estándares y ratificar su cumplimiento con un porcentaje de mayor o igual a 85%, en cuyo caso se obtendrá la Constancia de Acreditación.

La Constancia de Acreditación es un documento que garantiza que el establecimiento de salud ha superado con éxito la evaluación externa. Su duración es de 3 años y además se realizan visitas anuales para garantizar que el trabajo se continúe realizando según los estándares acreditados.

El Ministerio de Salud propone un Sistema de Gestión de la Calidad (ENAM 2016) en el país, que tiene componentes y dimensiones (ENAM 2014 / ENAM 2019) a saber:

Recuerda

La constancia de acreditación es entregada por la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación del MINSA.

2016)

COMPONENTES

1. Planificación de la Calidad

2. Organización de la Calidad

3. Garantía y mejora de la Calidad

4. Informacion de la Calidad

Técnica - Científica Humana

Entorno

La planificación para la calidad comprende las políticas, estratégicas, objetivos y planes de acción.

La organización comprende los diferentes niveles de gobierno y las instituciones encargadas de calidad.

La garantía y mejora de calidad incluye auditoría, acreditación, seguridad del paciente y procesos de mejora contínua.

La información para la calidad comprende los instrumentos para la medición de calidad y la información para el usuario.

Figura 9. Sistema de gestión de calidad

05. SISTEMA DE SALUD PERUANO

Definiciones

Se define como la sumatoria de las instituciones, organizaciones, recursos y elementos que tienen como fin, la mejora de la calidad de la salud de la población. El sistema de salud tiene cuatro funciones definidas:

1. Rectoría: está a cargo del Ministerio de Salud, quien es el responsable de todo el sistema

2. Prestación: se refiere a las atenciones de salud que se brinda a la población, están a cargo de las IPRESS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud)

3. Financiamiento: se refiere a asegurar que la población tenga protección financiera para poder recibir las prestaciones de salud. Este financiamiento está a cargo de un grupo de instituciones denominadas IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud)

4. Formación de Recursos: existen una variedad de organizaciones y empresas que se dedican a la formación de recursos, ya sean humanos (universidades); la fabricación de equipos, dispositivos médicos o fármacos (empresas particulares), etc.

Elementos

La Organización Mundial de la Salud- OMS, define seis elementos para los sistemas de salud en general:

Recursos Humanos: médicos, enfermeras, técnicos, tecnólogos que laboran en el establecimiento de salud.

Instituciones: se refiere a cualquier organización que se encuentre involucrada en la prestación, financiamiento y generación de recursos dentro del sistema de salud.

Marco Jurídico: todo sistema de salud requiere un conjunto de normas y leyes para su correcto funcionamiento.

Financiamiento: que puede ser de fuente pública o privada.

Tecnologías sanitarias: se refiere a la vacunas, fármacos y dispositivos médicos utilizados en el sistema de salud.

Sistemas de Información: aquellos sistemas informáticos encargados de recopilar datos para conocer el estado de salud poblacional.

Características

El Sistema de Salud Peruano, tiene tres características:

Segmentación: se define como los diferentes accesos en calidad y en cantidad a los servicios de salud, de acuerdo con los regímenes de financiamiento existentes. Dentro de estos regímenes tenemos:

♦ Contributivo directo: ESSALUD (trabajadores formales)(ENAM EXTRA 2020), FFAA (militares) y Policía.

♦ Contributivo indirecto: también conocido como subsidiado. Es el que se financia a través de los impuestos): SIS.

♦ Privado o de aporte voluntario.

Fragmentación: se refiere a los diversos subsistemas y organismos prestadores que coexisten. Tenemos al subsistema de la seguridad social,

del Ministerio de Salud, de los gobiernos regionales, de las FFAA, de la policía, los privados, sistemas municipales, etc.

A pesar de la segmentación y fragmentación la población tiene derecho a recibir atención en caso de emergencia en cualquier establecimiento de salud incluso sin contar con algún tipo de seguro.

Una vez estabilizado el paciente es derivado a través de la hoja de referencia al establecimiento en el cual tenga cobertura según su seguro o a un establecimiento del ministerio de salud

Enfoque o Paradigma Biomédico: actualmente el sistema de salud se encuentra en una transición desde el enfoque biomédico hacia el enfoque psicosocial.

Estos 3 aspectos son negativos y no nos permiten tener un sistema de salud robusto (ENAM 2010). Sumado a ello existen otros factores como la falta de normalización de procesos, escasez y mala gestión de recursos, calidad de atención déficit, etc.

En el sistema de salud se denomina oferta a todos los servicios puestos al consumo de la población, mientras que la demanda se refiere a las necesidades de atención sanitaria. A su vez esta demanda puede clasificarse en demanda atendida (la que realmente accede a la oferta de salud), demanda insatisfecha (tiene contacto con el sistema, pero encuentra alguna barrera especialmente administrativa), y la demanda oculta (la que por otro tipo de barrera no tiene ningún contacto con el sistema de salud.

Recuerda

El MINSA es el rector del sistema y es la institución que conduce toda la política del sector salud, sin embargo, la mejora de la salud pública se logrará con la participación de todos los sectores.

HISTORÍA CLÍNICA

Los conceptos relacionados con la historia clínica son los siguientes:

Acto de salud: Es toda acción o actividad que realizan los profesionales de la salud, excepto el Médico Cirujano,

Acto médico: Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica

Alta: Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo de hospitalización. Historia Clínica: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos

Informe de alta: Documento que resume todo el proceso de hospitalización del paciente y se entrega al egresado vivo.

06. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Definiciones

El Aseguramiento Universal es una ley promulgada en el año 2009, que brinda el marco jurídico para que toda la población residente en el país cuente con algún tipo de protección financiera, sea ésta de fuente pública o privada. Desde su promulgación hasta la fecha, ha logrado un avance del 95% de aseguramiento a nivel nacional.

Para comprender el concepto de aseguramiento, debemos respondernos las siguientes preguntas:

¿A quiénes debemos coberturar?

A toda la población residente en el país.

¿Qué debemos coberturar?

Actualmente la cobertura mínima corresponde al PEAS- Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

¿Quién debe coberturar?

El financiamiento público y/o privado.

Coberturas

Existen 3 tipos de coberturas que debemos diferenciar:

1. Cobertura Poblacional: a qué porcentaje de la población que se está coberturando a raves de un seguro de salud. En la actualidad, ronda el 95% de la población residente en el país.

2. Cobertura Prestacional: qué cantidad de prestaciones y atenciones se están coberturando. En nuestro país está definido por el PEAS, el cual contiene el listado de condiciones asegurables, a las cuales accede un asegurado.

3. Cobertura Financiera: se explica mediante qué porcentaje del costo generado por la atención va a ser asumido por el financiador o por el asegurado. En el caso de los seguros de financiamiento público, la cobertura será de 100%; en el caso de los seguros privados, encontraremos que existen copagos y deducibles a pagar.

Reducir el compartir gastos

Incluir otros servicios

Cobertura financiera

Altura:¿ qué proporcion de los costos está cubierta?

Extender a los no asegurados

Cobertura poblacional

Amplitud: ¿quién está cubierto?

Cobertura prestacional

Profundidad: ¿qué beneficios están cubiertos?

Figura 10. Tipos de coberturas

Plan esencial de aseguramiento en salud

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se define como la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo deben ser financiadas a todos los asegurados por la IAFAS, es decir, en el país ningún plan de aseguramiento en salud debe ofertar condiciones inferiores a las que plantea el PEAS.

El PEAS comprende entonces:

Condiciones asegurables: se definen como los estados de salud que se buscan mantener en el caso de la población sana o se buscan recuperar en la población enferma.

Intervenciones: se definen como las prestaciones en salud de carácter preventivo, recuperativo o de rehabilitación orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas para el proceso de aseguramiento en salud.

Garantías explicitas: son instrumentos de regulación de cumplimiento obligatorio por la IAFAS y por las IPRESS y pueden ser auditadas por SUSALUD. Corresponden a las garantías de oportunidad y las garantías de calidad.

Listado de medicamentos: a los que accede un usuario del sistema de salud y deben ser coberturados de forma obligatoria.

En conclusión, el PEAS es de cumplimiento obligatorio por todas las IAFAS e IPRESS a nivel nacional, debe ser revisado cada 2 años para mejorar las condiciones asegurables y prestaciones que brinda a sus asegurados y ninguna IAFAS o IPRESS puede utilizar el PEAS como sustento para recortar los beneficios ya ganados.

Además del PEAS, en el sistema de salud peruano existen otros planes con mejores características:

Los Planes Específicos: son planes que existían antes de la creación del PEAS, como los planes de aseguramiento de ESSALUD y FFAA, que superan en condiciones asegurables, prestaciones y beneficios a los ofertados en el PEAS. Estos planes continuarán existiendo en el tiempo y continuarán afiliando a más asegurados.

Planes Complementarios: son aquellos planes ofertados para mejorar las condiciones del PEAS.

Finalmente, el PEAS posee tiene dos fundamentos importantes:

Epidemiológico: el PEAS ha sido formulado para coberturar, por lo menos, el 65% de la carga de enfermedad en el país. Cabe destacar, que para medir la carga de enfermedad se emplean indicadores denominados AVISA (Años de Vida Saludables Perdidos).

Económico: para la formulación del PEAS se realizaron estudios de evaluación económica que forman parte de este sustento económico.

También existen otros fundamentos, como el sustento social.

Recuerda

El aseguramiento universal es un aspecto dentro de un concepto superlativo denominado cobertura universal de salud.

Recuerda

La categorización es obligatoria mientras que la acreditación es voluntaria.

07. CATEGORIZACIÓN

Es un proceso mediante el cual el Ministerio de Salud clasifica los establecimientos de salud, de acuerdo con la complejidad de las prestaciones que pueden brindar, evalúa las UPSS con las que cuenta el establecimiento y sus respectivos recursos.

Es un proceso obligatorio, que clasifica a los establecimientos en 3 niveles:

Nivel I o de baja complejidad (ENARM 2009 – A, ENARM 2006-B, ENARM 2017-B)

Nivel II o de mediana capacidad resolutiva (ENARM 2007-B)

Nivel III o de alta capacidad resolutiva (ENARM 2015 II – B)

El detalle de las características de cada uno de estos niveles y sus respectivos subniveles se muestran en el siguiente cuadro, a continuación:

SALUD COM. Y

SI SI SI SI SI

PATOLOGÍA CLÍNICA (Laboratorio) SI SI SI SI SI SI

ESPECIALIDAD

Medicina General y algunas especilidades (Genecología y Pediatría prioritarioamente)

Medicina General, Medicina Interna, Pediatría, GinecoObstetricia, Cirugía General, Anestesiología

TODAS LAS ESPECIALIDADES Además TODAS LAS SUB ESPECIALIDADES

SOLO ESPECIALIDADES CORRESPONDIENTES AL INSTITUTO ESPECIALIZADO

CENTRO OBSTETRICO Sala de Parto SI SI SI SI

HOSPITALIZACIÓN Internamiento SI SI SI SI

CENTRO QUIRÚRGICO SI SI SI CONDICIONAL

EMERGENCIA SI SI SI CONDICIONAL

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES SI SI SI SI

HEMODIALISIS SI

U.C.I General ESPECIALIDAD

RADIOTERAPIA SI

MEDICINA NUCLEAR SI

TRANSPLANTES DE ORGANOS SI

INVESTIGACIÓN / DOCENCIA

De acuerdo a su Especialidades

INTERVENC. DE SUBESPECIALIDAD SI SI

Figura 10. Tipos de coberturas

Tabla 2. Categorización

08. MANEJO DE RESIDUOS

Definiciones

El manejo de los residuos sólidos en los establecimientos de salud es un proceso que garantiza la bioseguridad en la prestación de los servicios de salud. En el país, el MINSA regula el manejo de los residuos sólidos a través de la NTS N° 144-MINSA-2018. Según esta norma técnica, los residuos se dividen en tres categorías:

Residuos tipo A: corresponde a los residuos biocontaminados, los cuales deben disponerse en bolsas de color rojo

Residuos tipo B: son los residuos especiales (ENAM 2015), los cuales se disponen en bolsas color amarillo

Residuos tipo C: son los residuos comunes, se disponen en bolsas de color negro Asimismo, hay 3 figuras que debemos conocer y que van acompañando como rótulo de acuerdo con la característica del residuo solido:

1. Biocontaminado, riesgo biológico:

2. Residuos químicos peligrosos

3. Residuos radiológicos:

Finalmente, en el manejo de residuos sólidos a nivel de centros de salud u hospitales, encontraremos 10 pasos:

Definiciones

Se denomina Marketing al proceso de satisfacción de necesidades o deseos de empresas o personas que buscan generar una utilidad.

Necesidad: estado de carencia que tiene un individuo.

Deseo: consiste en el bien o servicio que va a satisfacer la necesidad.

(Por ejemplo, la necesidad es: sed; y el deseo es: agua, refresco, gaseosa, etc.)

Estos conceptos fueron aplicados por Abraham Maslow y es así como genera la Pirámide de las Necesidades:

En la base se ubican las necesidades fisiológicas (hambre, sueño, sed)

En segundo nivel, encontraremos las necesidades de seguridad (vivienda y salud)

En tercer nivel, se ubican las necesidades de filiación o necesidades sociales (amistad, afecto, etc.)

En cuarto nivel, se encuentran las necesidades de reconocimiento (éxito a nivel laboral o personal)

En quinto nivel, se encuentra la autorrealización (altruismo, moralidad, etc.)

Por otra parte, dentro del Marketing encontraremos el Marketing Mix, que es una estrategia para la ejecución del marketing y también se considera una estrategia gerencial, que comprende cuatro elementos conocidos como las 4P:

1. Precio: unidad monetaria de intercambio que realiza un comprador con un vendedor. La unión de compradores y vendedores se realiza dentro de un sistema denominado mercado.

2. Promoción: se entiende como todas aquellas acciones mediante las cuales se da conocer el bien o servicio que se está vendiendo. Se realiza generalmente, a través de la publicidad.

3. Producto: puede ser un bien o un servicio que se pone a la venta en el mercado.

4. Plaza: es el lugar donde se vende el producto.

Figura 11. Piramide de necesidades de Maslow

Figura 12. Marketing Mix

10. AVISA - ASIS Y SALUD OCUPACIONAL AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVISA)

Se conoce como AVISA a los años saludables de vida perdidos.

Se expresan a través de la siguiente formula:

Recuerda

La medición de cargada de enfermedad a través de los AVISA (ENAM 2020) se realiza en promedio con 2 años de retraso. Los datos actualizados demuestran que el COVID- 19 representará la mayor cantidad de AVISA en los próximos reportes.

AVISA = AVD + AVP

Los AVISA son indicadores de morbimortalidad donde, AVP (ENAM 2013) es el componente de pérdida mortalidad y significa Años de Vida prematuramente Perdidos; mientras que AVD son los Años de Vida asociados a la Discapacidad, siendo el componente de morbilidad.

En nuestro país, los AVISA se clasifican según grupos, categorías y subcategorías. Dentro de los grupos de enfermedades, en orden de mayor a menor carga de AVISA, encontramos:

Enfermedades No transmisibles

Enfermedades Transmisibles

Accidentes y lesiones

En cuanto a las categorías, debemos recordar los 3 primeros puestos:

Trastornos mentales y del comportamiento

Lesiones no intencionales

Enfermedades cardiovasculares

Por último, al referirnos a las subcategorías, debemos considerar los primeros 3 puestos:

Depresión unipolar

Infecciones respiratorias

Artrosis

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD (ASIS)

El Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una herramienta que nos permite caracterizar el perfil de salud- enfermedad poblacional, es similar a realizarle la historia clínica a una población. Es útil para realizar el proceso de planificación y contiene información valiosa para los tomadores de decisiones

La unidad de análisis puede ser limitada a una población específica o puede ser toda la población nacional, basado en ello se pueden formular ASIS local, regional y nacional. Para su elaboración utilizaremos toda la información disponible, enfocada principalmente en datos epidemiológicos y con el despliegue de diversas herramientas de análisis de datos. Generalmente todo ASIS contiene lo siguiente: Análisis del entorno poblacional, determinantes sociales, problemas de salud y priorización de las intervenciones. Su actualización queda a discreción del equipo de gestión local, prefiriéndose que esta se realice de forma anual.

En caso los tomadores de decisiones requieran información epidemiológica actualizada, es mejor utilizar una herramienta más dinámica que el ASIS, denominada Sala Situacional. La Sala Situacional es un espacio (físico o virtual) donde se expone la situación de salud, los determinantes y la información epidemiológica actualizada. Su alcance puede ser local, regional o nacional y podría especializarse en un tema de relevancia. Ejemplo: Sala situacional de COVID- 19.

SALUD OCUPACIONAL

De acuerdo con la OMS, La Salud Ocupacional es “la promoción y mantenimiento del mayor grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones mediante la prevención de las desviaciones de la salud, control de riesgos y la adaptación del trabajo a la gente y la gente a sus puestos de trabajo”

En nuestro país, La Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo tiene como objetivo promover una cultura de prevención de riesgos laborales en el país. Para ello, cuenta con el deber de prevención de los empleadores, el rol de fiscalización y control del Estado y la participación de los trabajadores y sus organizaciones sindicales, quienes, a través del diálogo social, velan por la promoción, difusión y cumplimiento de la normativa sobre la materia

La ley plantea la creación de Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo

SGSST

Es importante tener en cuenta las siguientes definiciones planteadas en la ley:

Accidente de trabajo (AT)

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:

Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.

Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente.

Figura 13. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.

♦ Actividades Peligrosas: Operaciones o servicios en las que el objeto de fabricar, manipular, expender o almacenar productos o substancias es susceptible de originar riesgos graves por explosión, combustión, radiación, inhalación u otros modos de contaminación similares que impacten negativamente en la salud de las personas o los bienes.

♦ Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.

♦ Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.

Síndromes ocupacionales

El “síndrome del edificio enfermo” comprende el conjunto de signos y síntomas caracterizados por la irritación de los ojos, nariz y garganta, sarpullido en la piel, fatiga mental, dolores de cabeza e infecciones respiratorias en trabajadores expuestos a malas condiciones de aire especialmente en edificios antiguos y con poco mantenimiento de ductos de ventilación.

El síndrome de sobreuso ocupacional (SSUO) es un conjunto de signos y síntomas como el dolor, la incomodidad y causados por la tensión muscular excesiva y prolongada, los movimientos forzosos, las acciones repetitivas y las posturas inadecuadas.

Finalmente , no olvidar que se define como enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal (ENAM 2020), que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.

Figura 14. Síndrome del edificio enfermo