02. HIPERNATREMIA

Definición Etiología

La hipernatremia se define comúnmente como una concentración sérica de Na >145 mmol / L.

La hipernatremia adquirida en la comunidad y en el hospital se asocia con un aumento de la mortalidad, en particular en pacientes críticos y ancianos.

La hipernatremia suele ser el resultado de un déficit combinado de agua y sal, con pérdidas de agua en exceso de sodio.

En la hipernatremia, la osmolaridad sérica siempre aumenta, lo que da lugar a un estado hipertónico.

Esto se debe a un déficit de agua libre (debido a una baja ingesta o pérdida) o al aumento de sodio (debido a una alta ingesta o retención).

Recuerda

La diuresis osmótica es la causa mas frecuente de Hipernatremia y su Osm-U esta entre 300 y 800 mOsm/K

Recuerda

El diagnóstico diferencial de hipernatremias con poliuria esta entre: la diuresis osmótica (Hiperglucemias) con Osm urinaria alta (>300) y la Diabetes insípida con Osm urinaria baja por lo general < 100 mOsm/K.

HIPOVOLÉMICO (volumen reducido): se pierden tanto agua como sodio, pero la pérdida de agua es mayor que la pérdida de sodio.

Causa extrarrenal: se manifiesta con oliguria por deshidratación, Osm-U > 800 mOsm/K – FeNa: < 1%, y son:

♦ Pérdida gastrointestinal (diarrea, vómitos, secreción de las sondas nasogástricas, fístula)

♦ Pérdida de líquido dérmico (Quemaduras, sudoración excesiva)

♦ Tercer espaciamiento (peritonitis, ascitis)

Causa renal - Poliúrica (conduce a deshidratación debido a poliuria) Osm- U: 300800 mOsm/K.

♦ Diuréticos

♦ Diuresis osmótica (Hiperglucemia, manitol, urea, alimentación por sonda con alto contenido de proteínas, diuréticos osmóticos)

♦ Fase de recuperación (poliúrica) de la necrosis tubular aguda.

EUVOLÉMICO (deshidratada, pérdida de agua): pérdida de agua corporal total del espacio plasmático sin cambios significativos en el sodio corporal total de manera que el volumen celular se contraiga. Puede ser:

Causas extrarrenales (se manifiesta con oliguria por disminución de la ingesta de agua)

Alteración en la obtención de agua.

♦ Estado mental alterado (Demencia, inducido por fármacos)

♦ Inmovilización

♦ Pacientes restringidos físicamente (postrados y niños pequeños abandonados)

♦ Cuadriparesia

Mecanismo alterado de la sed: Hipodipsia primaria

Ventilación mecánica

Causa renal (causa aumento de la sed debido a poliuria)

Diabetes insípida: Puede ser Central o Periférica (Osm- U baja < 300 mOsm/K, más frecuente < 100).

♦ DI Central: es una afección en la que una deficiencia de arginina vasopresina (AVP) (también llamada hormona antidiurética) provoca la pérdida de agua libre de los riñones.

La causa puede ser: una lesión hipofisaria por un trauma, cirugía, tumor o una enfermedad autoinmune, TBC, genética u otras causas raras.

Recuerda

La diabetes insípida central (hipotalámica) es déficit de vasopresina y la diabetes insípida nefrogénica (Litio, hipercalcemia) es resistencia del riñón a esta.

Los estados de excesos de sodio hipervolémicos se ven áreas post quirúrgicas por uso inadecuado de solución hipertónica.

Diagnóstico

Cl Nica

– Los signos y síntomas incluyen poliuria, nicturia y polidipsia consecutiva.

El diagnóstico de diabetes insípida central se confirma mediante una respuesta a la prueba de provocación con vasopresina con un aumento> 50% de la osmolalidad urinaria.

♦ DI Nefrogénica:

– La diabetes insípida nefrogénica es una afección en la que los riñones son resistentes a la arginina vasopresina (AVP, también llamada hormona antidiurética [ADH]), lo que produce grandes volúmenes de orina diluida.

Se caracteriza por poliuria (más de 3 litros de producción de orina por día), nicturia y polidipsia.

Generalmente se adquiere (a menudo debido a la exposición crónica al Litio), asociado a hipercalcemia y a hipokalemia; Las causas congénitas son raras y representan <10% de todos los casos.

HIPERVOLÉMICO (volumen sobrecargado): raro; debido al envenenamiento por sal o sodio agregado al espacio plasmático. Se puede observar con la ingestión accidental de sal, la administración de solución salina hipertónica o, raramente, con el mal funcionamiento del equipo de hemodiálisis.

Hipernatremia aguda (inicio <48 horas)

Los síntomas son principalmente neurológicos y dependen de la gravedad de la hipernatremia.

Síntomas leves: signos de deshidratación.

♦ Disminución de la salivación

♦ Sequedad de las membranas mucosas y la piel.

Síntomas moderados

♦ Confusión

♦ Irritabilidad, inquietud.

♦ Letargo

♦ Debilidad muscular

♦ Hiperreflexia

Síntomas severos: típicamente ocurren solo con hipernatremia severa (concentración sérica > 160 mEq/L)

♦ Déficits neurológicos focales

♦ Convulsiones

♦ Conciencia alterada

♦ Estupor

♦ Coma

Hipernatremia crónica (inicio > 48 horas antes)

A menudo, síntomas leves asintomáticos o inespecíficos

Frecuentemente: signos de deshidratación (especialmente en hipernatremia hipovolémica)

Rara vez: irritabilidad, anorexia, náuseas, debilidad y / o estado mental alterado

Laboratorial

Confirmar hipernatremia (repetir perfil metabólico).

Recuerda

En un estado de déficit de agua libre, la orina altamente concentrada (↑ osmolalidad urinaria) es un signo de función renal normal.

Determine la etiología a través de una evaluación clínica y, si no está clara, realizar estudios auxiliares.

♦ Historia del paciente (p. Ej., Ingesta baja de líquidos, diarrea)

♦ Evaluación clínica del estado del volumen

♦ La osmolaridad de la orina y la concentración de sodio en la orina ayudan a diferenciar las causas renales de las extrarrenales.

♦ Estudios adicionales según sea necesario (p. Ej., Prueba de privación de agua para diabetes insípida)

Estudios de laboratorio

♦ Perfil metabólico básico – Concentración sérica de sodio (Na +): > 145 mEq / L

Hallazgos de laboratorio de hipovolemia

♦ Hemograma: el nivel de hematocrito depende del estado del volumen

♦ Aumento de la osmolalidad sérica

♦ Osmolalidad de la orina (U Osm).

♦ Concentración de sodio en orina (U Na)

– U Na <20 mEq / L apoya la hipovolemia de sodio (HIPERVOLÉMICO) o -

U Na > 100 mEq / L apoya la sobrecarga de sodio.

♦ Para diagnóstico de diabetes insípida: Prueba de privación de agua y provocación con ADH exógena.

Ganancia de sodio (HIPERVOLÉMICO) - Suero hipertónico - Hiperfunción suprarrenal

PERDIDA LÍQUIDOS (EUVOLÉMICO HIPOVOLÉMICO)

- OLIGURIA: EXTRARRENAL

- >800 - FeNa < POLIURIA

- >800 - FeNa < 1% POLIURIA (> 3l)

NO DIGESTIVAS: PIEL, PULMÓN, HIPODIPSIA

DIGESTIVAS: DIARREA

AS: PIEL, DIARREA

Osmu >300-800: DIURESIS

OSMÓTICA:

GLUCOSA (+Fcte.)EHH, ;amito, urea, Diuréticos

Osmu <300 (Preferente <100): DIABETES ENSÍPIDA

GLUCOSA eferente DIABETES

Vasopresina / SC Reto

OsmU OsmU =

DI CENTRAL O HIPOTALÁMICA

NeuroQx, Tumores, TEC, TBC

DI NEFROGÉNICA

HipeCa, HipoK, Tox por Li sopresina DI Tox por Li TBC

Tratamiento

Requiere la sustitución de la deficiencia de agua libre con agua estéril por vía enteral o dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa. Todos los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente con laboratorios seriados y algunos pueden necesitar terapias adicionales para restaurar el estado del volumen.

Recuerda

La piedra angular del manejo de la hipernatremia es reemplazar el déficit de agua libre.

Trate a los pacientes hipovolémicos con solución salina isotónica hasta que los signos vitales sean normales.

Con hipernatremia crónica (duración> 48 horas), el objetivo del tratamiento es reducir el sodio sérico en 8-10 mmol / día. Para determinar el reemplazo total de líquidos por hora:

♦ Calcule la cantidad de agua necesaria para corregir el déficit en 8-10 mmol / L en 24 horas (use la ecuación para el déficit de agua)

♦ Agregue 30-50 mL / hora para pérdidas insensibles en adultos

♦ Agregue las pérdidas de agua libre en orina medidas por hora al cálculo (use la ecuación para el aclaramiento de agua libre de electrolitos)

Para los pacientes con hipernatremia aguda (duración <48 horas), considere corregir el sodio sérico en 1 mmol / L / hora en las primeras 6-8 horas.

Cálculo del déficit de agua libre en hipernatremia.

Combine el déficit de agua libre y las pérdidas continuas.

♦ Déficit de agua libre = (0.6xPeso) x ((concentración sérica de Na + / 140) -1).

♦ Estime las pérdidas de agua libre en curso (balance hidroelectrolítico, pérdidas insensibles)

Plazo de reemplazo de volumen

♦ Hipernatremia aguda: más de 24 horas

♦ Hipernatremia crónica: más de 48 a 72 horas

Complicaciones

Hemorragia intracraneal

♦ La deshidratación celular y la contracción del tejido cerebral pueden provocar la rotura de los vasos intracraneales.

♦ Las hemorragias pueden provocar déficits neurológicos irreversibles. Síndrome de desmielinización osmótica

♦ Lesiones cerebrales desmielinizantes por el aumento agudo de los niveles séricos de sodio y la osmolalidad sérica

♦ Se observa con mayor frecuencia con la hipercorrección de la hiponatremia.

Rabdomiólisis: la hipernatremia grave puede dañarlas membranas celulares de las células musculares.

Complicaciones del tratamiento de la hipernatremia

♦ Edema cerebral: puede desarrollarse a partir de la corrección rápida de la hipernatremia crónica que provoca convulsión. (ESSALUD 2016)

♦ Complicaciones de la hipervolemia: por ejemplo, edema pulmonar no cardiogénico