NEUROLOGÍA

Christiam Ochoa

Aspectos generales

Se define como el estado en el que la persona no responde ni despierta ante los estímulos. Se recomienda no usar términos ambiguos como somnolencia o estupor. Es una emergencia neurológica. Se debe a la lesión de sistema reticular activador ascendente o a los dos hemisferios cerebrales juntos. La causa más frecuente de coma es el traumatismo encefalocraneano y en segundo lugar el coma metabólico.

Diagnóstico

Recuerda

La causa más frecuente de coma es el traumatismo encefalocraneano y en segundo lugar el coma metabólico. El reflejo fotomotor que sirve para diferenciar lesión del par craneal II del III.

El objetivo es encontrar el “nivel” de lesión que tiene un paciente en coma para abordar la posible etiología. Para ello se requiere revisar los reflejos del tronco encefálico.

Pupilas: reflejo fotomotor que sirve para diferenciar lesión del par craneal II del III. Motor Ocular: roving., reflejo óculocefálico, reflejos óculovestibulares, bobbing y desviación conjugada de la mirada.

Reflejo Corneal: evalúa la vía aferente del par V1 (ENAM 2015-A) y la eferente del par VII.

Respuesta al Dolor: decorticado o flexión patológica si la lesión esta por encima del núcleo rojo y descerebrado o extensión patológica si la lesión es por debajo. Si hay hipotonía se sospecha lesión bulbar. Si la respuesta es asimétrica se sospecha focalización.

Ritmo Respiratorio: no son signos específicos y pueden llevarnos a confusión. Sin embargo, el patrón más característico que representa una lesión diencefálica o cortical bilateral es la respiración de Cheyne Stokes. Otros patrones son la hiperventilación neurógena central, apnéustica y atáxica. La bradipnea se asocia a sedación. Una vez identificado el “nivel” se debe evaluar la severidad con la escala de Glasgow. Menos de 8 puntos, indica severidad. El descenso de 3 o más puntos, en exámenes repetidos, independientemente de la cifra inicial, orienta hacia una lesión grave.

Recuerda

El reflejo corneal evalúa la vía aferente del par V1 y la eferente del par VII.

En la respuesta al dolor, la posición en decorticado o flexión patológica indica lesión por encima del núcleo rojo y descerebrado o extensión patológica, la lesión es por debajo.

1. APERTURA DE LOS OJOS Espontánea – 4p

A la voz – 3p Al dolor – 2p Nula – 1p

Recuerda

Una puntuación de menos de 8 puntos, indica severidad en la escala de Glasgow.

Tratamiento

Recuerda

En toda emergencia, primero se aplica el ABCD. Si la escala de Glasgow es igual o menor a 8 se intuba.

Intoxicaciones

2. RESPUESTA A ESTÍMULOS

Obedece – 6p

Localiza – 5p

Retira – 4p

Respuesta flexora – 3p

Respuesta extensora – 2p

Nula – 1p

3. RESPUESTA VERBAL

Orientado – 5p

Confuso – 4p

Inadecuado – 3p

Incomprensible – 2p

Nula – 1p

Recuerda

En la intoxicación por organofosforados – carbamatos, el paciente presenta bradicardia, hipotensión arterial, bradipnea, miosis, fasciculación, aumento de secreciones.

Como toda emergencia, primero se aplica el ABCD. Si la escala de Glasgow es igual o menor a 8 se intuba. Si hubo TEC se coloca collarín. Si desatura se aplica O2 suplementario.

Todo paciente en coma recibe un bolo de glucosa 50% EV 50mL y se añade tiamina 100 mg EV si se sospecha que el paciente es alcohólico. Las convulsiones en el coma se deben tratar con fenitoína o equivalente.

En la deficiencia de tiamina se presenta la encefalopatía de Wernicke con la triada clásica de confusión, ataxia y oftalmoplejía.

Se inicia tratamiento empírico con antibióticos si se sospecha infección del SNC o manitol si se sospecha HTEC.

En los pacientes con coma se debe sospechar intoxicación por sustancias e iniciar su tratamiento lo antes posible. Las sustancias más frecuentes causantes de coma son:

Organofosforados – Carbamatos: El paciente presenta bradicardia, hipotensión arterial, bradipnea, miosis, fasciculación, aumento de secreciones. (ENAM 2015A, ENAM EXTRA 2020). Se trata con atropina (ENAM EXTRA 2021-I, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2019-A, ENAM 2014-B, ENAM 2020, ENAM 2013-A) y en casos severos se aplica el antídoto del organofosforado que es la pralidoxima. Los carbamatos no tienen antídoto (ENAM 2012-B)

Opiodes: Se presenta por consumo de opioides como morfina, oxicodona, fentanilo, heroína, etc. Ocurre en pacientes con factores de riesgo de drogadicción o personal de salud con acceso a opioides. Es frecuente encontrar lesiones de venopunción en los brazos. La clínica característica es agitación, disforia, miosis puntiforme, bradipnea (apnea en casos extremos), bradicardia y disminución de los ruidos intestinales (ENAM 2018-A)

Antimuscarínicos (belladona, atropina): Presenta taquicardia, hipertensión arterial, midriasis, sequedad de piel y mucosas, rubor y calor. Se trata con inhibidores de la acetilcolinesterasa.

Cocaína: Presenta midriasis, diaforesis, pero con boca seca. Taquicardia, hipertensión arterial y agitación psicomotriz. El manejo es de soporte y se deben evitar los calcio antagonistas o beta bloqueadores. La clínica es similar en el caso de intoxicación por alucinógenos. (ENAM 2020)

Sedantes: Se presenta tras intoxicarse con benzodiacepinas, alcohol o barbitúricos (ENAM 2020) La clínica consiste en sedación, bradipnea (apnea en casos severos), hiporreflexia y en algunos casos miosis. No hay otros hallazgos y suele ser por descarte. El manejo es con Flumazenilo como antídoto en caso de sospecha de benzodiacepinas (ENAM EXTRA 2020). Para el resto se recomienda observación y vigilancia de la ventilación. En casos severos de intoxicación alcohólica se puede requerir diálisis. En casos de intoxicación por alcohol metílico se añade a la clínica de depresión respiratoria un cuadro de acidosis metabólica anion gap elevado y ceguera por daño del II par craneal. (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020)