11. CRISIS EPILÉPTICA Y ESTATUS EPILÉPTICO

Aspectos generales

Las crisis epilépticas son episodios provocados por una descarga brusca anormal de determinada población neuronal. Puede ocurrir por muchas causas distintas y llega a afectar al menos una vez en la vida de casi el 10% de la población. Las causas de las crisis pueden clasificarse según la edad de la siguiente manera:

0-2 años: hipoxia, trastornos metabólicos, infecciones del SNC, crisis febriles.

2-12 años: idiopáticas, crisis febriles.

12-18 años: idiopáticas, traumatismo encefalocraneano.

18-35 años: TEC, neurocisticercosis (zonas endémicas)

35-55 años: tumoral de fosa anterior.

55+ años: enfermedades vasculares, patología degenerativa, TEC, y tumores. El sufrir una o varias crisis en la vida de forma provocada (por alguna noxa directa) no supone ser epiléptico necesariamente, para ello se requieren que las crisis sean no provocadas. Independientemente si una persona es epiléptica o no, una crisis puede evolucionar a un “status epiléptico” el cual se considera una emergencia neurológica, por lo tanto, debe ser tratada inmediatamente. Se define “status epiléptico” a la actividad epiléptica continua durante un tiempo igual o mayor de 30 min o al conjunto de 3 o más crisis epilépticas repetidas sin recuperación de la conciencia (ENAM EXTRA 2021-II). El 60% de pacientes con “estatus” queda con secuelas neurológicas, por ello se inicia el tratamiento empírico preventivo mucho antes de que se establezca el daño.

Para el caso de las crisis tónico-clónicas generalizadas se considera que, tras 5 minutos de duración de la crisis, la probabilidad de estatus es muy alta y corresponde iniciar tratamiento empírico. Para otros tipos de crisis a partir del minuto 10 se debe iniciar manejo empírico del estatus.

Recuerda

Se define “status epiléptico” a la actividad epiléptica continua durante un tiempo igual o mayor de 30 min o al conjunto de 3 o más crisis epilépticas repetidas sin recuperación de la conciencia.

Diagnóstico

El diagnóstico de las crisis es solamente clínico cuando hay componente motor evidente, a ellas se les conoce como crisis convulsivas.

Para las crisis no convulsivas se necesita un electroencefalograma junto con la anamnesis para establecer el diagnóstico exacto del tipo de crisis. Los tipos de crisis se clasifican de la siguiente manera.

Conciencia alterada (Parcial o focal compleja)

(ENAM 2018-A)

Inicio motor

Automatismos

Atónica

Clónica

Conciencia preservada

Motora

Tónica clónica

Tónica

Clónica

Mioclónica

Mioclónica - TónicaClónica

Mioclónica - atónica

Atónica

Espasmos epiléptico

No motora

Motora

Tónica clónica

Otro Motor

No motor

Detención del comportamiento

Espasmo epiléptico

Hiperquinética

Mioclónica

Tónica

Inicio no motor

Autosómica

Detención del comportamiento

Cognitiva

Emocional

Sensorial

(ausencia)

Típica

Atípica

Mioclónica

Mioclónica palpebral

Focal a bilateral Tónica-Clónica

Tratamiento

El tratamiento de las crisis solo es con fines preventivos de un posible “estatus”, la mayoría de las crisis no se tratan y remiten espontáneamente.

Hay que recordar que el manejo de epilepsia es totalmente distinto y para ello se requiere haber diagnosticado al paciente como tal. En este apartado veremos el manejo de un “estatus epiléptico”.

Recuerda

El manejo inicial de las crisis es colocar en un primer acceso venoso: lorazepam 4mg (0.1mg/kg) o diazepam 10mg (0.15mg/k) por 1 min

Evaluación inicial

Aplicar el ABCDE y un examen neurológico completo. Aportar O2 si desatura, ventilación mecánica si requiere y monitorizar los signos vitales.

Dosar glucosa, electrolitos, tóxicos en sangre, concentración de fármaco antiepiléptico (en caso sea paciente epiléptico en tratamiento).

Administrar en bolo glucosa más tiamina (solo si sospecha de alcoholismo crónico).

Manejo inicial de la crisis

En un primer acceso venoso colocar:

♦ Lorazepam 4mg (0.1mg/kg) o diazepam 10mg (0.15mg/kg)(ENAM 2014-A, ENAM 2019-A, ENAM EXTRA 2020, ENAM 2014-A)

♦ Si no es posible el acceso venoso: midazolam 10mg (40kg) de forma intramuscular: Si el paciente no mejora podemos repetir la dosis y, además, en un segundo acceso venoso colocar:

♦ Fenitoína 20mg/kg (25-50mg/min) o valproato 30mg/kg (10mg/min) o levetiracetam 50mg/ kg en 15min

♦ Corregir cualquier trastorno metabólico que se sospecha Si, a pesar de estas medidas, el paciente no mejora se cataloga como estatus refractario.

♦ Para estos casos se procede a intubar, pasar a UCI y colocar monitoreo continuo de electroencefalograma

♦ Iniciar fármacos de segunda línea: midazolam o pentobarbital (endovenoso)

♦ Ver evolución