15. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Resfrio común

Aspectos Generales

Es un cuadro infeccioso respiratorio alto leve y muy frecuente, extremadamente contagioso. Con una frecuencia de 6-8 veces por año en menores de 6 años. La causa es viral siendo el más frecuente Rinovirus (ENARM 2012-B). La transmisión más frecuente es por manos. Los virus pueden ser viables 2 días en la piel y 1 día en objetos. La presentación clínica cursa con congestión, rinorrea, tos seca que progresa a tos productiva, estornudos, fiebre, cefalea, diarrea (ENARM 2018-A). Lo último en desaparecer es la tos con una evolución máxima aproximada de 2 semanas. Puede condicionar la complicación a un OMA, sinusitis, exacerbaciones de asma e infecciones de vías respiratorias inferiores. La prevención es evitar contacto con personas infectadas y lavado de manos.

Diagn Stico

El diagnóstico es clínico

TRATAMIENTO

Manejo sintomático con acetaminofén o ibuprofeno. No dar antibióticos. Podría utilizarse antihistamínicos.

Faringitis aguda

Aspectos Generales

Enfermedad infecciosa a nivel de orofaringe. La causa más frecuente es viral y en segundo lugar bacteriana, de esta última la más frecuente es el Streptococo pyogenes (betahemolítico del grupo (ENARM 2021-A) (ENARM 2010-B) (ENARM 2015 I-A) siendo considerado el más peligroso por las complicaciones a las cuales puede llevar. Su presentación clínica depende en parte de si es por virus o bacterias. Si fuera de causa viral cursaría con tos, rinorrea, fiebre baja, odinofagia, congestión orofaríngea que suele ser sin exudado, diarrea, conjuntivitis y exantemas. Si fuera por causa bacteriana cursa con fiebre alta, odinofagia importante, cefalea, vómitos, dolor abdominal, adenopatías cervicales dolorosas, orofaringe congestiva generalmente con exudado y placas, petequias en paladar, e incluso rash escarlatiforme (ENARM 2011-B). La infección por Streptococo no tratada puede conducir a complicaciones supurativas (Celulitis y absceso periamigdaliano, absceso retrofaríngeo, OMA, sinusitis, mastoiditis, adenitis cervical supurativa) y no supurativas (GMN, Fiebre Reumática, eritema nodoso, purpura anafilactoide, síndrome de PANDAS).

Diagn Stico

El objetivo de la evaluación es determinar si la causa es bacteriana o viral, ya que si fuera estreptocócica requiere tratamiento antibiótico. Las pruebas según efectividad son:

1) Cultivo de hisopado faríngeo (Gold estándar). 2) Test rápido de detección de antígenos.

3) Centor modificado por Isaac. Dentro de los diagnósticos dierenciales tenemos a: gingivoestomatitis herpética causada por VHH-1 (ENARM 2005), enfermedad mano-pieboca causado por Coxsackie-A y herpangina causado por Coxsackie-A.

CRITERIOS DE CENTOR

MODIFICADO POR ISAAC

Fiebre > 38°C: 1 punto Validado para niños y adultos

Exudado amigdalar: 1 punto

Adenopatías latero-cervicales dolorosas: 1 punto

Ausencia de Tos: 1 punto

Incluye edad como otro criterio:

3-14 años: 1 punto

15-44 años: 0 puntos

> 45 años: -1 punto

Tabla 22. Criterios Centor modificados por ISAAC para el diagnóstico de faringitis bacteriana

TRATAMIENTO

Para los de etiología viral se usan sintomáticos tipo acetaminofén e ibuprofeno. Para los de etiología bacteriana se utiliza sintomáticos acompañado de antibiótico (ENARM 2015 I-B). El antibiótico de elección es la amoxicilina 50mg/Kg/día c/8-12h por 10 días, también puede usarse la amoxicilina más ácido clavulámico o la azitromicina.

Laringomalacia

Recuerda

Debes sospechar en laringomalacia cuando hay estridor desde el nacimiento. (ENARM 2007-A) (ENARM 2014 I-B)

Crup viral

Recuerda

Debes sospechar en crup viral, cuando un lactante presenta estridor posterior a un cuadro catarral.

Se puede considerar como una falta de desarrollo de la laringe, pudiendo asociarse también falta de desarrollo en tráquea o bronquios. Suele aparecer desde el nacimiento (este es el dato más importante para su sospecha), por lo tanto, es congénito. Suele iniciar al día 7 de vida con un estridor a predominio inspiratorio que aumenta al decúbito supino, al llanto, durante la lactancia, durante el sueño o cuando se asocia un resfrió. Su manejo suele ser conservador ya que presenta resolución espontánea dentro de los 12-18 meses de vida.

Es un cuadro infeccioso a nivel de la laringe que afecta la glotis e infraglotis. Su etiología es viral siendo la más frecuente por parainfluenza tipo 1, 2 y 3. El tipo 1 es el más frecuente, el tipo 2 es estacional y el tipo 3 es el más severo. Suele presentarse entre los 3 meses y 5 años de edad, más frecuentemente en menores de 2 años. Su inicio suele ser insidioso cursando primero con un cuadro catarral (este es el dato más importante para su sospecha), seguido de un estridor de tipo inspiratorio y espiratorio (a predominio inspiratorio), el estridor aumenta con el llanto o la agitación, empeorando en la noche (ENARM 2021-A) (ENARM 2022B) (ENARM 2017-B) (ENARM 2015 I-A). Suele acompañarse de tos perruna. Podría solicitarse una radiografía frontal a nivel de cuello para evidenciar el signo de “punta de lápiz”. Para su manejo primero se debe determinar la gravedad del cuadro, esto se logra con el score de Wetsley. Ante cuadros leves solo deben recibir dexametasona, para moderados debe recibir dexametasona +/- nebulización con adrenalina y para severos debe recibir dexametasona + nebulización con adrenalina (ENARM 2015 I-A)(ESSALUD 2018). El efecto del corticoide se ve a las 4 horas y su vía de administración puede ser vía oral (ENARM 2013-A) (en leves a moderados) o parenteral (ENARM 2006-A) (en moderados a severos). El efecto con la adrenalina da una mejoría clínica rápida.

Crup falso

Recuerda

Debes sospechar en crup falso o espasmódico cuando aparece súbito en la noche y resuelve solo.

Es un cuadro no infeccioso caracterizado por un espasmo laríngeo que afecta la glotis y la infraglotis. Suele presentarse en niños entre 2 a 6 años y más frecuente en varones. Su inicio es brusco típico de la noche. Cursa con un estridor inspiratorio y tos perruna. El cuadro presenta resolución espontanea por lo que muchas veces al llegar a emergencia en la noche el cuadro ya se encuentra resuelto. A lo más puede recibir vapores de agua tibia, antiespasmódicos o broncodilatadores.

Laringotraqueítis bacteriana

También llamado crup pseudomembranosa. Es un cuadro infeccioso que afecta la glotis y la infraglotis. Se puede presentar a cualquier edad, pero más frecuente en escolares y adolescentes. Las etiologías más importantes incluyen S. aureus, H influenzae tipo B, S. pneumoniae, M. catarrhalis. La evolución clásica es un paciente que presento un cuadro de crup viral en quien aumenta el estridor y la fiebre. El paciente presenta un estridor de tipo inspiratorio y espiratorio, fiebre evidente, presencia de membranas y pus, tos perruna. El manejo incluye el uso de antibióticos asociado a la vigilancia de la vía aéreas, con la posibilidad de requerir intubación.

Epiglotitis

Recuerda

Debes sospechar epiglotitis en un preescolar con estridor y que luce muy grave.

Es un cuadro infeccioso a nivel de la supraglotis. La etiología es bacteriana, causada en la era prevacunal por H. influenzae tipo B (ENARM 2010-B) y en la era post-vacunal por S. pyogenes y S. pneumoniae. Suele presentarse en paciente entre los 2 a 6 años. Su inicio suele ser brusco cursando con estridor de tipo inspiratorio en un paciente que luce mal (este es el dato más característico para su sospecha) con fiebre, con babeo, odinofagia, boca abierta, cuello en hiperextensión, posición de trípode (ENARM 2007-A) (ENARM 2009-B) (ENARM 2011-B). En estos pacientes está contraindicado el uso de bajalengua. Por otro lado, se podría solicitar una radiografía lateral de cuello en donde se evidenciaría el signo de dedo pulgar que es la epiglotis inflamada. El manejo incluye la asistencia de la vía aérea con alta probabilidad de uso de intubación (ENARM 2010A) (ENARM 2021-A) para evitar el colapso y uso de antibióticos parenterales.

Ovace

Recuerda

Debes sospechar en OVACE ante un estridor de inicio brusco con dificultad respiratoria y ausencia de antecedente importante

(ENARM 2001)

(ENARM 2018-A)

(ENARM 2022-A).

Bronquiolitis

OVACE significa obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño. Este no es una patología infecciosa, sino un cuadro agudo y severo de obstrucción de la vía aérea. Su presentación típica es cuando el niño presenta estridor de manera súbita mientras está jugando, con el alto riesgo de conducirlo a un paro cardiorrespiratorio. El manejo de OVACE en pediatría dependerá de la edad del paciente, por ejemplo, para niños y adolescentes que presenten estimulo de tos debemos inducirles a toser, pero si es que no tienen estimulo de tos se les debe realizar la maniobra de Heimlich (ENARM 2009-A). Por otro lado, para lactantes con OVACE el manejo es sostener al bebe y realizar 5 golpes interescapulares intercalados con 5 compresiones torácicas, y repetir hasta que se obtenga mejoría, si en dicho proceso el paciente se desploma o presenta bradicardia se debe iniciar reanimación cardiopulmonar.

ASPECTOS GENERAL

Clásicamente la bronquiolitis es definida como el primer cuadro de sibilancias en pacientes menores de dos años, más frecuente incluso en menores de un año. Fisiopatológicamente se trata de un edema bronquial y acumulación de secreciones. Es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente del lactante. Suele ser más frecuente en varones. Son más graves en prematuros, en pacientes con enfermedad de membrana hialina, con displasia broncopulmonar, con cardiopatías congénitas o con malnutrición grave. La etiología puede ser viral o bacteriana, siendo la primera la más frecuente de lejos. Dentro de las causas virales la VSR ocupa el 70-80% de los casos (ENARM 2004) (ENARM 2006-A) (ENARM 2007-A) (ENARM 2009-A) (ENARM 2010-A) (ENARM 2014 I-B) (ENARM 2015 II-B) y más frecuentemente por el tipo A y menos por el tipo B. Si la causa fuera una bacteria lo más probable es que sea por Mycoplasma. La clínica típica cursa en un inicio con cuadro catarral que luego se agrega sibilancias o subcrepitos asociados a signos de dificultad respiratoria (ESSALUD 2018). La severidad del cuadro se puede estimar gracias al score de Wood-Downes o Bearman-Pearson (ENARM 2001) (ENARM 2003). La causa de bronquiolitis obliterante es Adenovirus (ENARM2019-B)

Diagn Stico

Recuerda

Debes sospechar bronquiolitis aguda en un lactante que primero hace cuadro catarral y luego sibilantes.

El diagnostico se base en la presentación clínica del paciente descrito arriba. Además, se podría tomar exámenes específicos en busca de la etiología. También podría solicitarse radiografía de tórax en donde encontraría un patrón de atrapamiento aéreo y muy frecuentemente atelectasias

(ENARM 2022-A) (ENARM 2010-B)

(ENARM 2011-A) (ENARM 2012-A)

(ENARM 2014 II-B) (ENARM 2015 I-B)

(ENARM 2017-A)(ENARM 2020-B)

(ENARM 2021-A).

Tratamiento

El tratamiento clásico de bronquiolitis consiste en una tétrada: 1) aspiración de secreciones si requiere, 2) oxigeno suplementario si es que requiere (ENARM 2019-A), 3) hidratación y 4) nebulización con solución de NaCl 0.9%. Existe controversias en el uso de corticoides, beta2 agonistas. El uso de Beta 2 agonistas se podría utilizar como prueba terapéutica. De conocerse el agente etiológico podría utilizarse para ribavirina en aerosol para VSR y antibiótico macrólidos para Mycoplasma. Otra opción terapéutica es el palivizumab.

Neumonía

Recuerda

El primer signo de dificultad respiratoria es taquipnea seguido de tirajes.

(ENARM 2017-B)

Aspectos Generales

La neumonía se define como una infección aguda del parénquima pulmonar. La etiología de neumonías en pediatría puede ser viral o bacteriano, siendo la causa viral la más frecuente con el VSR. De las causas bacterianas la más frecuente es por Streptococo pneumoniae. La frecuencia de causa viral aumenta cuanto menor edad tenga el paciente, y la causa bacteriana es más probable cuanto mayor edad tenga el paciente, además si queremos encontrar gérmenes atípicos estas suelen presentarse en mayores de 5 años. En menores de tres meses hay que pensar en atípicos como Chlamydia trachomatis (ENARM 2014 II-B) (ENARM 2016-B). Una manera de clasificar a las neumonías bacterianas es si son por bacterias típicas o atípicas.

NEUMONÍA TIPICA: clásicamente causada por el Streptococo pneumoniae (ENARM 2013-A) (ENARM 2020-B) (ENARM 2015 II-A), cursa con tos productiva, fiebre alta, aspecto más tóxico, crépitos, soplo tubárico, MV disminuido, signos de dificultad respiratoria (ENARM 2012-B) (ENARM 2016-A). El patrón radiológico que desarrollan es la de consolidación. Y su tratamiento de elección es amoxicilina 90mg/Kg/día c/8-12h por 7 a 10 días (ENARM 2014 II-A).

NEUMONÍA ATIPICA: Clásicamente causado por Chamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae, cursa con tos seca, fiebre baja, no suele presentar aspecto tóxico, a la auscultación podría escucharse sibilancias localizadas. El patrón radiológico es intersticial. Y su tratamiento consiste en macrólidos (ENARM 2004) (ENARM 2006-A), por ejemplo, azitromicina 10mg/Kg/día c/24h por 5 días (ENARM 2016-A)

Diagn Stico

El diagnóstico de neumonía en pediatría es un diagnóstico clínico que no requiere necesariamente radiografía. Por otro lado, hay condiciones en las cuales se debe solicitar radiografía de tórax:

Hallazgos clínicos no concluyentes

Se sospecha de una complicación

No sigue el curso habitual o no responde al tratamiento

Sospecha de TBC o contacto positivo para TBC

Niños que van a ser hospitalizados

En <5años con fiebre elevada y leucocitosis sin foco

Tratamiento

El manejo ambulatorio consiste en brindar indicaciones a los padres, esto se detalla con el acrónimo FALTAN.

Como vimos, una piedra angular en el tratamiento de neumonías es el uso de antibióticos cuando se trata una probable etiología bacteriana. El uso de antibióticos siempre es preferido por vía oral si es que se puede, ya que la efectividad es la misma comparándolo con la vía endovenosa.

Otra arma en el manejo es la administración de oxígeno suplementario que solo será administrado si el paciente lo requiere. El requerimiento depende de la altura en la cual vive y el nivel de saturación de oxígeno (lo mismo se usa en bronquiolitis), así: Si vive entre 0 y 2500 msnm, debemos dar oxígeno si tiene una saturación de oxígeno ≤92% Si vive entre a más de 2500 msnm, debemos dar oxígeno si tiene una saturación de oxígeno ≤85%

Dentro de las complicaciones pueden cursar con: derrame paraneumónico (ENARM 2014 II-A), empiema, atelectasias, neumonía necrotizante.