09. ARTRITIS REUMATOIDEA

Definición

Recuerda

AR es una enfermedad autoinmune, crónica, poliarticular y simétrica, más frecuente en mujeres entre 30 a 60 años.

La artritis reumatoide (AR) es un trastorno inflamatorio crónico, sistémico, autoinmune de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales (ENAM 2003-B)

La artritis es típicamente simétrica y generalmente conduce, si no se controla, a la destrucción de las articulaciones debido a la erosión del cartílago y el hueso, lo que provoca deformidades articulares. (ENAM 2008-B)

La enfermedad generalmente progresa desde la periferia a las articulaciones más proximales y da como resultado una discapacidad locomotora significativa dentro de los 10 a 20 años en pacientes que no responden al tratamiento.

La afección es más común en las mujeres y comienza entre los 30 y los 60 años.

La artritis reumatoide afecta característicamente a 3 o más articulaciones interfalángicas proximales (IFP), articulaciones metacarpofalángicas (MCF), articulaciones de la muñeca y metatarsofalángicas (MTF), aunque también pueden estar afectadas otras articulaciones.

La presentación clásica final es la poliartritis simétrica, pero en los estados iniciales puede presentarse como oligoartritis o, con menos frecuencia, como monoartritis recurrente.

La complicación más común es la discapacidad musculoesquelética por artritis destructiva.

Las complicaciones extraarticulares incluyen nódulos reumatoides, vasculitis dérmica, queratoconjuntivitis seca con síndrome de Sjögren asociado, enfermedad pulmonar intersticial, pericarditis, mononeuritis múltiple, amiloidosis y aumento de la mortalidad cardiovascular, y ocurren principalmente en pacientes seropositivos.

En gestación la AR mejora. (ENAM 2005-A)

Diagnóstico

Poliartritis simétrica aditiva, erosiva, deformante, luxante y anquilosante. Compromete primero las metacarpofalángicas y luego muñecas. (ENAM 2004-B)

La artritis reumatoide se presenta típicamente como artritis poliarticular simétrica, que comúnmente afecta las manos, muñecas y pies, que producen deformidades por orden de frecuencia:

♦ Desviación cubital de los dedos de la mano

♦ Deformidad del primer dedo en ojal de botón, Botonare

♦ Desviación de la falange distal en cuello de cisne.

♦ Subluxación atlo-axoidea

Recuerda

La queratoconjuntivitis seca es la más frecuente manifestación oftálmica de AR, pero es la escleritis y epiescleritis la mas característica.

Hasta el 40% de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones extraarticulares, que pueden ser evidentes en la presentación, incluyendo:

♦ Manifestaciones cutáneas, en particular nódulos reumatoides y vasculitis (Ver Figura 28)

Enfermedad cardiovascular incluyendo:

♦ Aterosclerosis acelerada

♦ Pericarditis

Complicaciones pulmonares que incluyen:

♦ Síndrome de Caplan (nódulos y neumoconiosis)

♦ Enfermedad pulmonar intersticial

♦ Derrame pleural con nivel de glucosa marcadamente bajo

♦ Nódulos pulmonares (pueden ser asintomáticos)

Complicaciones oculares que incluyen:

♦ Epiescleritis / escleritis (Ver Figura 29)

♦ Queratoconjuntivitis seca

♦ Queratitis ulcerosa periférica, que puede perforar la cámara anterior si no se trata

♦ Las anomalías hematológicas pueden incluir:

Anomalías celulares que incluyen anemia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia o trombocitosis

♦ Amilosis

♦ Síndrome de Felty (Esplenomegalia y neutropenia)

♦ Manifestaciones neurológicas como el síndrome del túnel

La prevalencia de manifestaciones extraarticulares varía según la población evaluada y las definiciones de enfermedad extraarticular

Criterios de diagnóstico de 2010 del American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism (ACR / EULAR) ≥ 1 articulación con sinovitis clínica definida no explicada por otra enfermedad más 1 de las siguientes (ENAM 2008-A, 2016-A, 2018-A, 2005-B, 2007):

♦ Presencia de una enfermedad de larga duración que satisfaga previamente los criterios de clasificación.

♦ Presencia de ≥ 2 erosiones

♦ Puntuación ≥ 6 en los

Recuerda

Es el compromiso articular de 10 o más articulaciones pequeñas las que marcan el diagnóstico de AR y la actividad de anticuerpos en segundo orden (FR y ACCP).

Las características extraarticulares de la AR, que incluyen: anemia, fatiga, nódulos subcutáneos ("reumatoides"), pleuropericarditis, enfermedades pulmonares obstructivas y parenquimatosas, neuropatía, epiescleritis, escleritis, esplenomegalia, síndrome de Sjögren, vasculitis y enfermedad renal, pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad. enfermedad.

Las pruebas iniciales en pacientes con sospecha de AR incluyen:

♦ Análisis de sangre

♦ Autoanticuerpos como el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos contra el péptido citrulinado anticíclico (ACCP) de mayor especificidad (ENAM EXTRA 2020 - ENAM 2019-A)

♦ Reactantes de fase aguda, incluida la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína c reactiva (PCR) suelen ser positivos precoces.

♦ Hemograma completo con diferencial

♦ Panel metabólico

Imagen

♦ Los rayos x pueden ser útiles para identificar hinchazón de tejidos blandos, osteopenia periarticular y / o derrames articulares al comienzo de la enfermedad y erosiones óseas más adelante en la enfermedad.

♦ La ecografía puede ser útil para identificar lesiones tempranas de tejidos blandos y huesos.

♦ La resonancia magnética permite visualizar la afectación de tejidos blandos o sinoviales y los defectos del cartílago antes de la aparición de erosiones óseas.

♦ La tomografía computarizada puede ser útil para detectar patología ósea.

Tratamiento Recuerda

El tratamiento de AR es fundamentalmente con FARME metotrexato en primera linea y cuando falla o la enfermedad es muy severa se indican biológicos tipo Infliximab o Etanercept.

Recuerda

La terapia no farmacológica que se debe iniciar desde el diagnóstico es el ejercicio.

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) se recomiendan como tratamiento de primera línea y deben iniciarse al principio del curso de la enfermedad: Metotrexato de primera linea.

Antes de comenzar la terapia con FARME:

♦ Detección de hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis latente.

♦ Administrar todas las vacunas apropiadas para la edad o el riesgo

♦ La remisión clínica debe ser el objetivo principal del tratamiento, pero la baja actividad de la enfermedad puede ser apropiada para pacientes con enfermedades de larga duración o comorbilidades.

♦ Considere realizar ajustes terapéuticos cada 3 meses hasta que se alcance el objetivo del tratamiento.

♦ Las opciones de ajustes de medicamentos se basan en la actividad de la enfermedad y el historial de FARME fallidos.

En la mayoría de los pacientes, comience la terapia con FARME con metotrexato 1025 mg una vez a la semana o leflunomida 10-20 mg / día por vía oral.

La hidroxicloroquina 200-400 mg / día, la minociclina 50-200 mg / día o la sulfasalazina 2-3 g / día son FARME de menor toxicidad que pueden usarse inicialmente para pacientes con baja actividad de la enfermedad

La hidroxicloroquina es más utilizada en adultos mayores.

Los FARME biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), Abatacept, tocilizumab, anakinra y rituximab, generalmente se recomiendan después del fracaso de los FARME no biológicos, especialmente en pacientes con alta actividad de la enfermedad o características de pronóstico precario.

Se puede considerar el tofacitinib, un inhibidor oral de la quinasa Janus (JAK) si el tratamiento con metotrexato o FARME biológicos falla o si estas terapias están contraindicadas.

Terapia de medicación complementaria:

♦ Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) por vía oral o tópica pueden ayudar a controlar los síntomas, pero no modifican la enfermedad.

♦ Se pueden usar corticosteroides por vía oral o intraarticular para el control de los síntomas. Los esteroides tempranos en dosis bajas que se agregan a la terapia con FARME pueden usarse para reducir la destrucción de las articulaciones y aumentar las tasas de remisión clínica.

♦ El manejo no farmacológico del paciente incluye educación del paciente, ejercicio, terapias físicas y ocupacionales y terapias cognitivas.

La AR puede estar asociada con complicaciones articulares y no articulares que incluyen; deformidad articular, cambios cutáneos, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales, oculares y neurológicas.

El diagnóstico temprano y el desarrollo de nuevas terapias parecen haber mejorado históricamente el aumento de la mortalidad en pacientes con AR.

Anti-Inflamación

- AINES

- Prednisona

Ejercicios (ENAM 2013-A) Terapia ocupacional

Previo: pruebas para Hepatitis B y C, TBC.

FARME: METROTEXATO (evaluar Función hepática, hemograma, Rx TX) + Acido Fólico Hidroxicicloroquina

SSZ Leflunomida

- ANTI TNF: ETANERCEPT (TNF), INFLIXIMAB (TNF), ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB.

- TOCILIZUMAB (IL6)

- RITUXIMAB (CD20)

- ANAKINRA (IL1)

- ABATACEPT (CTLA-4)