No. 2 Revista Mexicana de Optometría by Revista Mexicana de Optometría

“La recompensa del trabajo bien hecho es la oportunidad de hacer más trabajo bien hecho”. JONAS EDWARD SALK (1914 -1995) Médico Epidemiólogo E.U.A.

La optometría es una de las profesiones que ha evolucionado, así que los optometristas hemos tenido que adaptarnos a la nueva tecnología, pero esto no ha sido suficiente, cada día surgen nuevas cosas, avances, investigaciones, descubrimientos, así que día con día hay que mantenernos informados de lo que acontece en nuestro entorno pero la gran mayoría de nosotros no lo hacemos ¿Por qué? ¿A qué le tenemos miedo? Al cambio, preferimos evitarlos; no conocernos, no interesarnos, pareciera una forma de autoprotección, hay que tratar de salir de tu zona de confort para transformar tus buenas ideas en acciones prácticas y productivas, es como desear para el paciente lo que queremos para nosotros mismos, simplemente lo mejor. Hay que intentar cambiar en el mejor momento que podamos nuestras vidas, carreras, relaciones. En todo. De este modo estaremos vigentes, tendremos la atención del resto y nos encontraremos cada vez mejor preparados para atender a nuestros pacientes. “Sé agua, amigo mío”, así que debemos ser como el agua, cambiantes y adaptables a cualquier medio y en cualquier circunstancia o corremos el riesgo de ser olvidados, rezagados y nuevas generaciones que se encuentran actualizadas podrán ofrecerle mejores beneficios a nuestros pacientes que cada vez demandan más, ya que se encuentran mejor informados y en muchas ocasiones mal informados, mal atendidos y tratados inadecuadamente, dejando descubiertas la mayoría de las necesidades visuales que debido a los avances tecnológicos han cambiado. Debemos asumir completamente nuestro rol de optometrista, tener claro lo que anhelamos y plasmarlo en nuestra práctica diaria.

Lic. en Opt. Nélida Téllez Ramírez

OPTOMETRíA EN MÉXICO ____________________________________________ INDICE CONSEJO EDITORIAL Lic. en Opt. Arturo Guilliem D. Lic. en Opt. Ricardo Flores M. Lic. en Opt. Nélida Téllez R. Lic. en Opt. Michelle De la Concha CONSEJO CIENTÍFICO M. en C. José Julio Torres Fuentes Dr. Abraham Bromberg Dr. Omar García Liévanos M. en C. Luz Ma. Vega Pérez Lic. en Opt. Pablo Jasso Oliva Lic. en Opt. J. Iván Camacho Dr. Juan Milla Quiroz Lic. en Opt. José de Jesús Espinosa Galavíz Lic. en Opt. Olga Martínez V. Dr. José Antonio Vega

Observa y Aprende

………………..3

Desde Donders hasta Scheiman. Métodos de análisis de la visión binocular . José de Jesús Espinosa Galavíz FCOVD....….4 Meningioma detectado optométricamente Lic. en Opt. Tomás González P.……..….….11

Agudeza visual en niños Lic. en Opt. Norma I. Sandoval R.………....15

COLABORADORES Lic. en Opt. Norma I. Sandoval Marco A. Almazán E.

¡¡Cuatro ojos ven mejor qué…dos!! Dr. Abraham Bromberg ......……….…..….23

FOTOGRAFÍA DE PORTADA Lic. Opt. Ricardo Flores M.

Reporte de actividades………….....…..25 Cambiar o morir Cuarta Jornada Optométrica Visita O.D. José Antonio Vega

IMPRESIÓN Consorcio comercial TREMUN OPTOMETRÍA EN MÉXICO AÑO 1 No.2 OCT-DIC 2008 optometriaenmexico@yahoo.com.mx CLÍNICA DE OPTOMETRÍA CICS UST IPN AV. DE LOS MAESTROS Y CALZADA DE LOS GALLOS S/N COL. SANTO TOMÁ

El Síndrome de Down en la Optometría. Segunda Parte Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dávila………..…31

Navegando en la red…………….…. 33 Abstracts del Optometric Physician Lic. en Opt. J. Iván Camacho………………

OPTOMETRÍA EN MÉXICO ES EL ORGANO INFORMATIVO DE LA CARRERA DE OPTOMETRÍA CICS UST IPN PUBLICADA TRIMESTRALMENTE. LAS OPINIONES VERTIDAS EN LOS ARTÍCULOS SON EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE SUS AUTORES. SE PERMITE LA REPRODUCCIÓN PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIEMPRE Y CUANDO SE MENCIONE LA FUENTE

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OBSERVA Y APRENDE Diagnóstico del número anterior. Las 4 imágenes corresponden a una retinopatía diabética no proliferativa con edema macular clínicamente significativo. Los signos que nos muestran las fotografías para llegar a ese diagnóstico son:  Hemorragias intraretinianas  Microaneurismas  Exudación lipídica en área macular  Engrosamiento de las retina en el cuadrante temporal inferior OD  Engrosamiento de las retina en el cuadrante temporal superior OI

Observa detenidamente cada imagen, describe lo que ves y analiza las probables causas.

Envía tus respuestas a optometriaenmexico@yahoo.com.mx así como tus dudas y sugerencias. Consulta las respuestas en el próximo número.

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DESDE DONDERS HASTA SCHEIMAN MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA VISIÓN BINOCULAR José de Jesús Espinosa Galavíz, FCOVD

Abstracto Los métodos de análisis de visión binocular no están muy extendidos en México, principalmente porque no ha habido el suficiente impulso en esta materia. Cada uno de los distintos métodos miden cosas distintas y sobre todo tienen una filosofía distinta, es decir, están basados sobre presunciones clínicas. En este artículo se revisan los modelos de atención binocular más importantes. Palabras Clave: Visión binocular, métodos de análisis gráfico, modelo de OEP, modelo de Scheiman y Wick. INTRODUCCIÓN ¿Hacen los optometristas Mexicanos análisis de la visión binocular? La respuesta a esta pregunta es un “no” generalizado, quizás con la excepción de los miembros del Consejo Mexicano de Optometría Funcional y que están dedicados a esto. Se ha buscado que métodos utilizan cada escuela sin encontrar respuestas exactas, a esto se suma la aparente contradicción entre los modelos. La siguiente pregunta es: “¿Vale la pena hacer un análisis de la visión binocular?” La respuesta es un “Sí” categórico. Solo de esta manera podemos encontrar los casos de insuficiencia de la convergencia e insuficiencia de la acomodación que tantos problemas suelen ocasionar en niños escolares. Sin embargo, es muy difícil poder encuadrar los distintos métodos de análisis de la visión binocular. Ya sea porque algunos miden cosas

diferentes, ya sea porque algunos tienen reglas diferentes. Por esta razón, me parece más útil poder mencionar brevemente cada uno de los modelos, lo que buscan, lo que miden y los resultados. Donders en 1864 fue el primero que graficó los límites de la acomodación para cantidades dadas de convergencia1. Examinó la acomodación relativa positiva y negativa variando las distancias y también el punto cercano de acomodación. Para esto último él creó dos métodos, el máximo punto cercano en el cual la visión binocular puede ser mantenida y el punto cercano monocular, sin utilizar la visión binocular. Él uso sólo pruebas de acomodación relativa. La diagonal representa puntos iguales para acomodación y convergencia y es llamada "línea de Donders"1. De este diagrama Donders postuló que la acomodación puede ser mantenida sólo para una distancia en la cual la acomodación relativa positiva (ARP) es relativamente más grande en comparación con la acomodación relativa negativa (ARN). Aunque este criterio es útil para ayudar a determinar la visión de adiciones pre-présbitas, este falla puesto que mucha gente joven tiene una ARP que excede con mucho el máximo posible de la ARN.

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Figura 1 Diagrama de Donders de zona de visión clara. DL línea de Donders de acomodación y convergencia iguales; Pb punto próximo de acomodación binocular; Pa punto próximo de acomodación monocular. Pa representa la máxima amplitud de acomodación y punto próximo de convergencia. Tomado de Borish; Clinical Refraction

Landolt después adicionó a este diagrama pruebas de la convergencia relativa positiva y convergencia relativa negativa. Algunos otros investigadores grafican del área de visión sencilla clara. De todos estos se desarrolló un postulado acompañado que la convergencia puede sólo ser mantenida para una distancia a la cual la convergencia relativa positiva (CRP) es relativamente más grande comparada con la convergencia relativa negativa (CRN). Percival en 1928 desarrolló una gráfica de la acomodación y convergencia en la cual él intento hacer aplicaciones clínicas directas. Landolt predijo que no más de un tercio del rango absoluto de convergencia puede ser ejercitado continuamente sin fatiga. La amplitud de convergencia en ángulos métricos necesita ser de tres a cuatro veces mayor que la demanda de convergencia en ángulos métricos para satisfacer el criterio de Landolt2.

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Fig. 2 Zona de confort de Percival DL línea de igual acomodación y convergencia; PARA amplitud de acomodación relativa positiva; NR’A amplitud de acomodación relativa negativa; A puntos cercanos de acomodación y convergencia; área sombreada, zona de confort

Percival aplicó el concepto del rango relativo de convergencia, más que el rango absoluto. El creo el término de "área de confort", el cual se define como sigue: El área de confort ocupa el tercio medio del total del rango relativo entre los límites de 0 a 3 ángulos métricos de convergencia. Más allá de tres ángulos métricos esta definición no se sostiene. De acuerdo al postulado de Percival, la línea de Donders debe caer en el tercio medio del rango total de convergencia relativa más la convergencia relativa negativa. Si el punto borroso base-fuera fue de 14 DP, el punto borroso base-dentro de 10 DP y la fijación fue a 40 cm, el punto de fijación debe caer en el tercio medio como se muestra. Base-fuera (CRP)

Base-dentro (CRN)

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 7 6 7 8 9 10

No. 16A

Fijación

No. 17A

Figura 3

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Sheard en 1928 dibujó la zona de confort usando la convergencia y la acomodación relativa para lejos y cerca, pero incluyendo también las forias, como indicativo de la convergencia fusional requerida para asegurar la fijación al punto deseado. Este concepto es el primero que se concibe como punto de demanda como otras diferentes a la línea de Donders para reconocer la relación de las indicaciones fisiológicas de las forias y las ducciones.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 b. La reserva fusional debe ser al menos el doble de la demanda fusional c. La ducción compensatoria debe ser al menos el doble de la foria. Para exoforia, la ducción compensatoria es base-fuera; para endoforia, basedentro. La comparación de los criterios de Sheard y Percival indica en que ambos establecen lo mismo siempre que la posición de foria caiga en la mitad del rango del punto borroso, y que sólo surge una discrepancia cuando la posición de la foria varía del exacto medio del rango1.

Figura 6

Figura 4 Cartilla de Sheard de rangos relativos de acomodación y convergencia para 6M y 33 cm. D centro de coordenadas, acomodación relativa negativa de lejos; Af acomodación relativa negativa de lejos; 11 convergencia relativa negativa de lejos; 9 convergencia relativa positiva de lejos; 16A convergencia relativa positiva de cerca; 17A convergencia relativa negativa de cerca; 20 acomodación relativa positiva de cerca; 21 acomodación relativa negativa de cerca; D,13B, Y, X área de confort de Percival; 13B exoforia de cerca; DL línea de acomodación y convergencia iguales

Sheard postuló que para mantener confort, la reserva fusional debe ser el doble del uso fusional o la demanda. Este criterio puede establecerse como sigue:

Figura 5

a. La convergencia fusional total debe ser al menos tres veces la foria.

Posteriormente Neumuller en 1946 objetó el uso del criterio de Donders y el de Percival, sobre la base de que cada una establece relación entre la reserva y la demanda sobre las bases de una comparación independiente de cada función. Basado sobre el trabajo preliminar de Tait, Neumuller condujo mayores investigaciones sobre la relación e indicación de las cuatro pruebas de punto borroso, CRP, CRN, ARP y ARN. Él uso un estímulo consistente de objetos de prueba los cuales usan la habilidad para discriminar entre dos líneas finas como criterio para borrosidad en lugar de letras, esto eliminó la cuestión de familiaridad con la organización de las letras en palabras las cuales pueden afectar pruebas subjetivas de este orden1.

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OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 primer método completo para una evaluación comprensiva de la visión binocular. Generalmente estos resultados están basados sobre la relación AC/A.

Figura 7 Cartilla de Neumueller de funciones acomodativa y de convergencia. Acc-Conv. Convergencia acomodativa en uso para cerca, como se muestra por la convergencia total menos el valor de la 17A; Acc-Conv.;* convergencia acomodativa en uso para cerca como se muestra por la convergencia total menos la exoforia fisiológica; Fus-Conv., convergencia fusional en uso para cerca como se muestra en la 17A; 13B, convergencia fusional en uso para cerca como se muestra por la exoforia fisiológica; Fus. Conv. Res, reserva de la convergencia fusional positiva como se muestra por la 16A; Pos. Rel. Acc., reserva de enfoque o acomodación suplementaria de cerca como se muestra por el 20; Neg. Rel. Acc., enfoque o uso suplementario para cerca como se muestra por el 21; Conv. Acc. Acomodación convergente en uso para cerca como se muestra por la acomodación total menos el valor del 21.

El trabajo de Fry y de Hofstetter entre 1937 y 1945 resultó en una delineación de la zona de visión binocular clara y simple, la cual evita las discrepancias encontradas por investigadores anteriores. Las cartillas previas se basaban principalmente sobre métodos clínicos típicos de determinación de puntos borrosos. Estos métodos no permiten la profundidad de foco o la habilidad de reconocer las letras a pesar de su foco borroso y así no son puntos diseñados precisamente en los cuales la acomodación realmente varía. Ellos desarrollaron el llamado “Método Gráfico” el cual requiere de varias clases para su comprensión y manejo. Sin embargo, fue el

Figura 8 Gráfica de resultados. Las notaciones de prisma a la izquierda de 0 indican base-dentro o exoforia; notaciones de prisma a la derecha de 0 indican prisma base-fuera o endoforia; los resultados sobre el nivel de acomodación 0 se refieren a la escala horizontal inferior; resultados al nivel de 2.5 se refieren a la escala horizontal superior; 9, 21, 16A límites positivos de la zona; 11, 17A, 20 límites negativos de la zona; 8, 13B pendiente indicando la relación AC/A

El Modelo de OEP En los años 1930’s Skeffington y sus colaboradores desarrollaron un método de evaluación que revolucionó la Optometría de su tiempo. Varias de las novedades que planteaban el método y principalmente lo que se proponía medir son las siguientes: 1.

La visión es un sistema dinámico complejo que requiere y es requerido por otras partes del sistema nervioso central. Las tareas socialmente compulsivas son biológicamente inaceptables. Es decir, que entre más visión cercana requerimos más problemas visuales se van a generar ya que biológicamente el sistema visual humano está diseñado para la visión de lejos, no para la visión cercana. Estos deterioros del sistema visual se van presentando en una secuencia determinada de tal manera que es posible intervenir, para bien o para mal, en el desarrollo del problema, incluso desde el punto de vista preventivo. Asimismo, el deterioro nos indica la evolución que en

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el tiempo ha tenido el problema visual y el estado actual del paciente. Para este modelo, el sistema acomodativo es el más susceptible de generar problemas; primero porque filogenéticamente es más reciente, segundo porque su inervación depende del sistema nervioso autónomo y finalmente porque tanto su insuficiencia como su exceso generan problemas específicos. Para este modelo la relación AC/A no está escrita en piedra y es susceptible de modificarse. Primero porque la inervación de los músculos extraoculares depende del sistema nervioso voluntario (estriado) y la acomodación al sistema nervioso vegetativo por lo que se ve difícil un centro integrador de ambas funciones sino que más bien están asociadas y como pertenecen a sistemas nerviosos diferentes, la única manera que se pueden integrar es a nivel cortical. Las expectativas del modelo son prescriptivas, es decir que no son tomadas de estudios estadísticos sino de lo que debería ser lo mejor para el sistema. Esto hace que se puedan tomar medidas para la habilitación, rehabilitación y mejoramiento de la visión, procedimientos que se conocen como terapia visual y que hacen de este modelo único. Únicas al modelo son también las pruebas de cilindro cruzado, la incorporación de un conoide de Sturm en la evaluación de la acomodación permite mayores elementos de juicio3.

Uno de los principales problemas que tiene este método es que requiere adhesión a la filosofía y aprender a evaluar los síndromes. Por ejemplo, el en modelo de OEP se sustituyen los números por las pruebas. La secuencia básica es de 21 puntos en los cuales se evalúan las forias de lejos y cerca, rangos de convergencia y divergencia y acomodaciones, tanto relativas como absolutas. De esto resulta un grupo de resultados que se agrupan en un llamado “síndrome”. De este síndrome dependerá el tratamiento y las pautas a seguir para el cuidado visual del individuo. Este

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 modelo aporta respuestas a las aparentes incongruencias entre resultados de la retinoscopía de lejos y cerca y que en la Optometría clásica se atribuyen a errores del operador. También proporciona las guías para la terapia visual. El Análisis Integrador de Scheiman y Wick En el año de 1995, Scheiman y Wick lanzaron un modelo de evaluación al que denominaron “Método Integrador”. Este método, de acuerdo a sus palabras, toma elementos del modelo de Morgan y del Modelo de OEP. Toma en cuenta algunos elementos que no son considerados en el modelo de OEP como la flexibilidad acomodativa y la percepción de profundidad. Al revisar el modelo adecuadamente podemos darnos cuenta que es una actualización del modelo de Duane, es decir un modelo ortóptico basado en la relación AC/A. Es un modelo fácil de aplicar y medianamente fácil de interpretar. No sucede lo mismo con el tratamiento. Generalmente trabajan terapias muy cortas y eliminan otros aspectos importantes como la psicomotricidad y la higiene visual. Normalmente las terapias corresponden al modelo conductista clásico y están basadas en habilidades, esto quiere decir que si detecta una insuficiencia de convergencia debe tratarse únicamente esto a pesar que la razón de esta sea una insuficiencia acomodativa. Esto significa que el paciente puede alcanzar las metas en la terapia pero al ser incorporados otros estresores o cambiar de medio ambiente lo ganado en la terapia se pierde. Esto genera confusión en el paciente. Las diferencias entre el modelo del Análisis Integrador y el de OEP, de acuerdo a Scheiman están en el siguiente cuadro: Integrador

Analítico (OEP)

Primero evalúa salud ocular, refracción y después la visión binocular.

En el análisis de 21 puntos incluye las tres áreas.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Integrador

Analítico (OEP)

Mide las forias con la Rx, final de la evaluación.

Mide las forias con la Rx habitual y vuelve a medir con la Rx que resulta de la evaluación (inducida)

Integrador

Analítico (OEP)

En las vergencias en una sola prueba reporta tres resultados: borroso, ruptura y recobro. Mide la respuesta a la acomodación con CCF o bien con MEM Mide la flexibilidad acomodativa fusional y movimientos sacádicos y de seguimiento. Mide la amplitud en forma monocular

Divide la prueba en dos: 1. 2.

Punto de borrosidad Ruptura/recobro

Mide la respuesta a la acomodación con 4 variantes del cilindro cruzado.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 aplique un método principalmente en trabajadores de oficina dificultades de visión agudeza visual de 20/20.

de análisis binocular, pacientes escolares o jóvenes que pueden tener severas a pesar de una

Bibliografía 1.Bardini R. “Análisis y Tratamiento de los problemas visuales en Optometría”. Colegio Nacional de Ópticos-Optometristas de España; Bruselas 1989. Pág. 102-107 2.Borish I. “Clinical Refraction”. Third edition; Professional Press. Chicago 1975. Pág. 805-860 3.Scheiman, Wick. “Tratamiento Clínico de la Visión Binocular, disfunciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras” JB Lippincott Company- Ciagami SL, Madrid 1996 4.Scmmit E; “Guidelines for Clinical Testing Lens Prescribing and Vision Care; OEP” Santa Ana CA 1996. Pág. 3

Sobre el Autor No evalúa estos aspectos

Mide la amplitud binocular

DR. JOSÉ DE JESÚS ESPINOSA GALAVIZ Conclusión Cada uno de los modelos de análisis de la visión binocular tiene ventajas y desventajas. Una de las principales desventajas es la necesidad de estudiarlas. El optometrista no puede, bajo ninguna circunstancia, aducir que no lo vio en la facultad para evadir la respuesta. Mucho del prestigio y reconocimiento de la Optometría en México subyace en los problemas visuales que causan un problema de aprendizaje. Esto es un verdadero iceberg. Es necesario que el optometrista se prepare pero sobretodo que

Graduado con Mención Honorífica en la carrera de Optometría del Centro Biomédico de la Universidad Autónoma de Aguascalientes.

Director de la carrera de Optometría de la Universidad Autónoma del Noreste, Plantel Torreón de 1985 a 1989. Capacitador Docente de la Universidad Autónoma del Noreste, plantel Torreón de 1986 a 1989. Diplomado en Neurodesarrollo por la Universidad Intercontinental. Diplomado en Neuropsicología por la Universidad Intercontinental. Diplomado en Atención Múltiple Temprana por la Sociedad de Estudios Superiores de México.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Maestría en Psicoterapia Infantil Gestalt por el Centro de Investigación y Desarrollo “Fritz Perls”. Catedrático de la materia “La Terapia Física en la Rehabilitación del Invidente” en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial del DIF Tamaulipas en tres generaciones consecutivas. Primer orador Latinoamericano en el 4to. Congreso Internacional de Optometría Comportamental en Versalles, Francia. Capacitador en Terapia Visual de Optometric Extensión Program, México. Primer Fellow Mexicano del Colegio de Optometristas para el Desarrollo de la Visión (COVD). Fundador y Primer Presidente del Consejo Mexicano de Optometría Funcional, A.C. Miembro del College of Syntonics Optometry Miembro de Neuro-Optometric Rehabiltation Association (NORA). Representante para México en el Comité Internacional del COVD. Miembro del Comité de Membresía del COVD Conferencias en congresos de Optometría, Estimulación Temprana y Educación. Artículos publicados en Revistas de Circulación Nacional. Director Clínico de Centro Visual Integral, en Ciudad Victoria, Tamaulipas. Director Clínico de Visual Láser Ocular, en Ciudad Victoria, Tamaulipas. Candidato a Maestro en Ciencias Biomédicas por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Práctica Privada en Ciudad Victoria, Tamaulipas.

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REPORTE DE CASOS

MENINGIOMA DETECTADO OPTOMÉTRICAMENTE ________________________________________________________ Lic. en Opt. Tomás González Pacheco Profesor Clínica Integral IV Optometría CICS-UST-IPN

_____________________________________________________ Deseo que esta experiencia nos anime y exhorte a valorar el trabajo optométrico. Si bien, aun en el ámbito profesional se nos sigue viendo como “el técnico que arregla los lentes”, nosotros sabemos que la preparación académica y la actualización constante nos colocan como el profesional de la atención primaria de la salud visual, y que un diagnóstico adecuado y temprano nos ayudara a salvarle incluso la vida a nuestro paciente.

RESUMEN Caso clínico Paciente masculino de 13 años con ligera cefalea y dificultad para localizar objetos de su lado derecho al cual se le detectó un meningioma intracraneal en un examen visual rutinario por confrontación de campos. Métodos y materiales Por las condiciones del gabinete y basándonos en la historia clínica recurrimos a la confrontación de campos. Esta prueba consiste en comparar (confrontar) el campo visual del examinador con el campo visual del paciente. Para esto nos colocamos a un metro de frente al paciente tratando de lograr el mejor alineamiento visual de ambos, ocluimos el ojo izquierdo y pedimos que con el ojo derecho dirija su mirada a nuestro ojo izquierdo a la vez que nosotros ocluimos nuestro ojo derecho, reiterándole no perder detalle de lo que ocurra alrededor sin quitar la fijación en nuestro ojo. Moveremos nuestra mano en el campo visual periférico preguntando si ésta es visible o si puede contar nuestros dedos. También se pueden usar objetos como pequeñas esferas, juguetes en casos de niños o una lámpara de mano.2, 5 Para la interpretación del campo visual normal tomaremos en cuenta si el

examinador tiene los campos visuales normales y el del paciente será lo más parecido al del examinador. Discusión Un conocimiento amplio y actualizado en áreas como anatomía y fisiología ocular nos proporciona las mejores armas diagnósticas aplicándolas a las pruebas optométricas rutinarias. Las lesiones a las vías visuales proporcionan patrones particulares que nos ayudan a identificar la ubicación exacta de ésta. Resultado Con la canalización e insistencia adecuada se realizaron las pruebas neurológicas necesarias y se detecto un meningioma intracraneal, en el cual se recomendó la cirugía inmediata. Conclusión Aunque una prueba tan sencilla como la confrontación de campos nos ayudo en la detección de un tumor maligno, la lucha más difícil es contra los demás profesionales de la salud, el que reconozcan nuestra habilidad y conocimiento para el diagnóstico veraz y oportuno.

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Palabras clave: atención primaria, confrontación de campos, hemianopsia homónima, meningioma. ABSTRACT Here is an example of the importance of optometric job, (the preparation and actualization that we need to give the best attention) and how a common test (campimetry) can help us to detect mortal diseases. In this case a cerebral meningioma. That’s an example to make the authorities regulate the optometry in México, also to make marks of the correct references to give a good and complete visual examination. INTRODUCCIÓN A grosso modo las fibras retinianas están divididas por cuadrantes (nasal superior e inferior y temporal superior e inferior). Estas fibras a su vez salen del ojo con esa misma disposición a través del nervio óptico hasta llegar al quiasma donde las fibras nasales de ambos ojos se cruzan y las temporales pasan derechas para que, en cintillas ópticas se junten las nasales de un ojo con las temporales del otro ojo4, por lo que una lesión en esa región nos daría un defecto campimétrico homolateral de los dos ojos (hemianopsia homónima). Debido a la percepción invertida de las imágenes en el globo ocular nuestros campos visuales parecerían estar al contrario de las fibras lesionadas, por ejemplo, si la lesión es en cintillas ópticas del hemisferio cerebral derecho afectará las fibras temporales del ojo derecho y las nasales del ojo izquierdo, pero por la inversión de imágenes se afectará el hemicampo nasal del ojo derecho y el hemicampo temporal del ojo izquierdo2. Las lesiones a nivel cerebral en esa zona y con este tipo de isópteras pueden deberse a lesión por compresión como un aneurisma, un tumor o por traumatismo3

La ilustración muestra el trayecto de las fibras nerviosas desde la retina hasta los cuerpos geniculados y la representación de defecto campimétrico dependiendo la zona de lesión

Los meningiomas son tumores benignos de crecimiento lento, extraaxiales, no infiltrantes que proceden de la transformación de las células aracnoideas de las meninges, especialmente de las vellosidades aracnoideas, adhiriéndose a la duramadre Epidemiología La incidencia es de 6 x 100000 habitantes, el 15-20 % de todos los tumores intracraneales. La incidencia aumenta con la edad y son excepcionales por debajo de los 20 años, y si aparecen suelen ser más agresivos. El pico de frecuencia está en los 50-60 años. Son más frecuentes en mujeres, con una relación de 2:1 con respecto a los varones. Se han demostrado receptores hormonales para la progesterona en meningiomas. Esto explicaría la mayor incidencia en mujeres. El 1,5 % de los meningiomas se diagnostican en edad pediátrica y está relacionada en un 25% de los casos con la enfermedad de Von Recklinghausen.6 Caso Clínico Se presenta en el consultorio de atención optométrica del DIF un paciente de 13 años de edad, el cual desde hace tres meses manifestaba cefalea moderada y constante, pero además refería que se le perdían los objetos del lado derecho de su campo visual y la visión le era más difícil con su ojo izquierdo.

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Sin antecedentes médicos ni heredofamiliares, incluso manifestó que ya había sido revisado por médicos sin que le dieran un diagnóstico y solo tratamientos para mitigar las molestias. Agudeza visual con cartilla de Snellen:

Refracción

AV con Rx

20/100

-1.00= -1.00 x 90°

20/50

20/600

-1.50= - 1.50 x 90°

20/300

AV Sin Rx Lejana OD OI

Segmento anterior y posterior normal. Al realizarle una campimetría por confrontación de campos revelo hemianopsias homónimas derechas congruentes y con cierto respeto macular menor en ojo izquierdo. Lo que nos indicaba una probable lesión en el trayecto de las cintillas ópticas del lado izquierdo del cerebro.

Isópteras del paciente donde se demuestra el grado de hemianopsia homónima derecha congruente con respeto macular.

Se le indicó la severidad del problema y se canalizó al neurólogo, en este caso por medio del IMSS se le envío una hoja de canalización a su médico familiar. Pero regresaron y este les dijo que no tenía suficientes datos para mandarlo al neurólogo a pesar de que yo le anote la probable lesión y su repercusión al cerebro. Insistí a los familiares que buscaran con un neurólogo particular. Resultados Un mes después regresaron y me comentaron que lo revisó el neurólogo y le dijo que tenía que operarse de urgencia por que en cualquier momento podía morirse. Le detectaron un meningioma en la región que yo les señalé, además le implantaron una válvula para drenar líquido cefalorraquídeo. Las molestias disminuyeron aunque el campo visual quedó afectado, su graduación aumento un poco pero su visión mejoró:

Profesor Tomás González Pacheco representando una Campimetría por Confrontación

Refracción OD OI

-2.00 = -1.00 X 90º -2.50 = -0.50 X 90º

AV con Rx 20

/25 /90

Los familiares me agradecieron por haber detectado a tiempo la enfermedad y que gracias a los recursos y conocimientos optométricos pude diagnosticar y canalizar adecuadamente al paciente.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Conclusión El verdadero examen visual en México debe de incluir mucho más que una simple prueba de refracción, ya que muchas instituciones, empresas e inclusive optometristas licenciados, solo se preocupan por probar anteojos de una manera muy superficial y no ven más allá de una revisión a detalle de todo el sistema visual-ocular (campimetría, oftalmoscopia, visión cromática, binocularidad, etc.). No solo adaptamos lentes, somos los encargados de la atención primaria de la visión y parte de nuestro 1 trabajo es la detección oportuna. Bibliografía 1. Alexander, Kevin L. “Primary Eye Care”. JB Lippincott Company. 1995. Pags. 1-4 2. Harrington, David O y Drake, Michael V. “Los Campos Visuales, Texto y Atlas de Perimetría Clínica”. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., Masson-Salvat. Pags. 103104 3. Rhee, Douglas J y Pyfer, Mark F. “Manual de Urgencias Oftalmológicas”. McGrall-Hill. 1999. Pag 17. 4. Remington, Lee Ann. “Clinical Anatomy of the Visual System”. Elsevier, Segunda Edición. Pags. 241-242 5. Lang, Gerhard K. “Oftalmología, Texto y Atlas a Color”. Masson. Segunda Edición. Pag. 13-14 6.http://www.neurocirugia.com/diagnostico/m eningioma/index.htm

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 Sobre el Autor

Lic. en Opt. Tomás González Pacheco Licenciado en Optometría ESM IPN 1994-1998

Profesor de la Materia de Clínica Integral CICS UST IPN Ha impartido cursos de Discapacidades visuales en el Estado de Oaxaca Colaboró en el Servicio de Oftalmología en el Hospital Gral. Manuel Gea González Conferencista en diferentes eventos del CICS UST IPN

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Agudeza Visual en Niños Prof. Lic. En Opt.: Norma Isela Sandoval Ramírez Instituto Politécnico Nacional CICS UST Clínica de la Carrera de Lic. en Optometría

RESUMEN

La finalidad del siguiente artículo es mostrar las diversas opciones aplicables a la práctica profesional e ir depurando el mito que gira alrededor de la evaluación del paciente pediátrico como algo imposible de lograr. Será abordado de manera práctica y útil en función del desarrollo psicomotriz y edad del paciente, del mismo modo se presentarán métodos objetivos y subjetivos de evaluación. La toma de agudeza visual (AV) en la población pediátrica puede tornarse problemática si se desconoce la metodología de evaluación, para algunos la opción será canalizar a otro servicio para que se realicen las pruebas necesarias y solucionar las necesidades visuales del paciente, de estar en otro nivel de formación resultaría idóneo ya que quedaría fuera de nuestra competencia, sin embargo es nuestro deber documentarnos y desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para diagnosticar la agudeza visual en la población pediátrica durante los primeros años de vida (0-5 años). Introducción La agudeza visual (AV) es una función compleja que consiste en la capacidad de detectar objetos en un campo de visión (mínimo visible), la capacidad de separar los elementos críticos de una prueba (mínimo separable) y la capacidad de nombrar un símbolo o identificar su posición (mínimo reconocible).1 Los límites de la agudeza visual están definidos por factores físicos-ópticos y fisiológicos ya sean anatómicos o neuronales (tabla1), factores que no debemos pasar por alto ya que pueden modificar la AV presentada por los pacientes al momento de la evaluación clínica manifestándose como una

baja notación, por lo que debemos tomarlos en cuenta para no minimizar la “real”. FísicosÓpticos Iluminación Color Contraste Tiempo de exposición Distancia de los optotipos Difracción Ametropía Tipo de optotipos

Fisiológicos Tamaño pupilar Fijación excéntrica Motilidad ocular Edad Monocularidad y Binocularidad Uso de fármacos Patologías oculares y sistémicas

Psicológicos Experiencias previas no gratas Fatiga física o psíquica Aburrimiento Motivación

Tabla 1 Factores que alteran la AV.

Cuando realizamos la evaluación optométrica los aspectos psicológicos no son considerados tal vez por la formación clínica que nos pide poner atención a los aspectos físicos-ópticos y fisiológicos como primera opción de baja en AV, sin embargo el aspecto psicológico es fundamental en los pacientes pediátricos y en nuestro actuar ante los pacientes, indistintamente de su edad. Al evaluar la AV suelen utilizarse optotipos (letras o imágenes) presentadas en orden progresivo de mayor a menor tamaño, el mínimo reconocible denotará la AV clínica siendo la piedra angular sobre la que se apoya el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de refracción por lo que podemos determinar si el sistema visual es funcional. La notación referida en la historia

OPTOMETRÍA EN MÉXICO clínica va en función de los valores obtenidos sin corrección, con corrección y con agujero estenopeico de modo monocular y binocular. AV en Niños Al determinar la AV en pacientes pediátricos debemos partir de las características cognitivas, psicomotrices, sociales y emocionales del niño para elegir la prueba indicada que permita conseguir resultados fiables, el carecer de conocimiento sobre la metodología de dichas pruebas nos coloca en desventaja ante los demás profesionales de la salud visual. Tal vez el involucrarse en el desarrollo de la visión resulte poco motivador por lo que implica interactuar con el paciente y obtener respuestas ambiguas al realizar las pruebas clínicas, siendo una prueba de tolerancia para muchos de nosotros. Las pruebas que a continuación se describen ofrecen alternativas para valorar la AV en pacientes pediátricos en función de las etapas de desarrollo (edad, psicomotricidad, desarrollo cognitivo), en los primero años de vida (0-5 años), cuya aplicación clínica y práctica nos coloca en el terreno de competencias profesionales, marcando la diferencia entre cubrir las necesidades visuales en gabinete y derivarlo a otro especialista en el mismo nivel de atención de salud. Algunas de las pruebas sugeridas no refieren una notación numérica específica, no permite cuantificar la AV sin embargo pueden orientarnos en el funcionamiento del sistema visual “normal”, logrando un diagnóstico y tratamiento oportuno. 0-3 Años (Tabla 2) En recién nacidos encontramos algunos indicios de un funcionamiento visual adecuado3, los mismos van ligados al desarrollo general, de modo que tenemos la responsabilidad de involucrarnos en ello para contar con un mayor número de herramientas al momento del diagnóstico y tratamiento que será enviado. A continuación se describen aspectos relevantes a valorar durante la exploración del paciente pediátrico a ser considerados por el optometrista. Recién Nacido 1. Reflejo tónico del cuello. 2. Reacciona a la luz cerrando fuertemente los ojos. 3. Percibe altos contrastes, puede atraerle la línea entre la frente y el pelo. 4. Parpadea de forma refleja al acercarse un objeto a la cara.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 0-3 Meses 1. Movimientos voluntarios 2. A partir de los 2 meses sostiene el peso de su cabeza y girará a derecha e izquierda para ver lo que pasa a su alrededor. 3. Puede mirar hacia los lados y hacia abajo, pero no hacia arriba para seguir una figura al estar boca abajo. 4. A partir de la tercera semana sigue objetos en movimiento dentro de su campo visual. A partir de 20-25cm percibe claridad y movimiento. 5. Al mes y medio de nacimiento puede seguir un objeto que se mueva en círculos, a partir del segundo en vertical. Puede fijar un objeto de 4 a 10 segundos (se presenta midriasis), mira libremente buscando la luz, los movimientos de ojos y cabeza no están sincronizados. 3-6 Meses 1. Los colores le atraen (rojo, azul, amarillo, blanco y negro). 2. Entre los 3 y 4 meses la convergencia y divergencia son más precisas. Mejora la coordinación ojo-mano. 3. Su campo de visión nítida alcanza 3m y es de 180°. 4. Sigue objetos en movimiento con la mirada, primero horizontal, vertical y más adelante circular. 5. Busca sonidos con los ojos. 6-9 Meses 1. Responde a la imagen del espejo e intenta tocarla. 2. Explora visualmente los objetos que tiene en sus manos durante tiempo prolongado. 9-12 Meses 1. Alza los juguetes, los mira y los compara. 2. A partir de los 11 meses echa la cabeza hacia atrás para seguir los objetos con los ojos 3. Los movimientos son más finos y precisos. 4. A los 12 meses se presenta el desarrollo macular completo. 12-36 Meses 1. A partir de los 3 años, aprende a diferenciar los colores. Discrimina entre círculo y cuadrado, identifica dibujos por su nombre. Sabe cruzar una línea vertical con una horizontal. No solo seamos observadores del aspecto visual al evaluar al paciente pediátrico, debemos partir del desarrollo general para determinar la prueba idónea para valorar la AV.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO 0-2 Años MP* PVE* NO* AV de puntos* Juguetes miniatura*

Prueba de los dulces+ Respuesta a la oclusión+ Prisma vertical+

Tabla 2. Pruebas sugeridas para medir AV *Podemos obtener notación numérica equivalente a Snellen. + No puede obtenerse notación numérica equivalente a Snellen. La metodología a seguir en la descripción de la prueba se hará de la siguiente manera: en primera instancia veremos las pruebas cuya interpretación se realiza en función de una notación numérica en Snellen, posteriormente se abordaran las pruebas alternativas que sin sustentarse en una notación numérica arroja indicios de un funcionamiento visual normal. Mirada Preferencial3 (MP) (PREFERENTIAL LOOKING) Material: 10 láminas rectangulares 1 totalmente gris y 9 con un lado gris y el otro con rayas. Consideraciones generales: *Iluminación intensa y uniforme en la lámina. Distancia de la prueba4  De 0-6 meses - 38 cm  De 7- 36 meses - 55 cm  Más de 36 meses - 84 cm  Pacientes de baja visión puede requerir una distancia poco convencional- 19 cm y 9.5 cm *Tiempo de exposición del estímulo 30 segundos, repetir por lo menos en un par de ocasiones, modificando la dirección del mismo. Aún cuando es una prueba diseñada para visión cercana, puede aplicarse en visión lejana. Algunos datos interesantes… Hace algunas décadas Frantz reportó que cuando dos objetos se presentan simultáneamente en ambientes libres de distracción los infantes menores de 6 meses pueden discriminar cual es más interesante de las dos, ambos estímulos deben poseer características similares de en iluminación, color y tamaño.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 Teller y Mayer realizaron modificaciones a la prueba original. La finalidad de la prueba es identificar la mayor frecuencia espacial observada por el niño lo que nos remite a una buena AV. Metodología Se aplica poniéndolo a una distancia corta del niño, de forma monocular, el paciente debe ver el lado rayado. En pacientes cuyas habilidades verbales aún no estén desarrolladas es la prueba ideal ya que la interpretación es objetiva, en etapas tempranas de desarrollo los contrastes tan pronunciados son lo ideal. Para no distraer la atención del paciente las láminas cuentan con un orificio central, por el que puede observarse al mismo. Potenciales Visuales (VISUALLY EVOKED POTENCIALS)

Evocados

(PVE)

Es la respuesta eléctrica generada en la región occipital de la corteza cerebral ante estímulos visuales.2 Material Generador de estímulos situado a distancia del paciente, electrodos, amplificador y computadora que registra la señal evocada y el dispositivo que grafica lo registrado. Condiciones Generales: *Iluminación ambiental mínima, * Puede llamarse la atención del paciente con apoyo de cascabeles, juguetes pequeños como punto de fijación sobre la pantalla de video, hablar o cantar durante la prueba. Algunos Datos Interesantes… El proceso es conocido desde hace más de 100 años, Canton puntualizó que el cerebro genera impulsos eléctricos en patrones rítmicos u “ondas”, es así que reporta la presencia de potenciales evocados si la actividad eléctrica es el resultado de estímulos externos específicos que desaparecen cuando el estímulo es removido.3 Metodología Colocar un par de electrodos en zona temporal y en occipital, mediante un patrón de rayas o cuadros se inicia el estímulo luminoso, gracias a un convertidor análogo se evalúan las ondas generadas al ser estimulado con luz finalizando a la par del estímulo. Puede aplicarse desde el nacimiento hasta los 2 años.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Desventajas El profesional de la salud visual no cuenta con el acceso al equipo .Sólo reporta la actividad del área 17 de la corteza occipital, no puede identificarse la presencia de ceguera cortical.

Nistagmo Optocinético (NO) (OPTOKINETIC NYSTAGMUS) Se define como “oscilación involuntaria y rítmica de los ojos producida por un estímulo repetitivo presentado frente al campo visual”3 Material Tambor cuyo patrón es formado por líneas blancas y negras de manera alternada (miras de Foucault) de diversos grosores. Algunos datos interesantes… Barany usa este método para evaluar el campo visual en niños reconoce la posibilidad de evaluar la función visual central. McGinnis gracias a las investigaciones de Barany demostró que el NO podía ser aplicado a neonatos con 75 minutos de nacimiento. Metodología Se hace girar el tambor de modo que el ojo produzca movimientos conjugados de modo binocular, al fijar las líneas. La AV obtenida se calcula a partir del ángulo con el que subtiende cada franja, en función del grosor de las franjas y la distancia del paciente. Debe colocarse próximo al paciente, de modo que su campo visual esté cubierto por el patrón de líneas, con apoyo de electrodos colocados sobre la cabeza se mide el movimiento de los ojos. Hay que ir disminuyendo el grosor de las líneas hasta que ya no se presenta el movimiento debido a la disminución del contraste, manifestándose como una superficie uniforme (gris). Desventajas No se recomienda su uso ante parálisis oculomotoras o estrabismo, en lesiones corticales o disfunción de SNC no hay respuesta. La respuesta varía en función de la edad, al aumentar la distancia disminuye la atención, debe controlarse la velocidad del tambor, el nistagmo inducido depende del cerebro medio, es así que puede padecer ceguera cortical y presentarse nistagmo optocinético.

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AV de Puntos7 (DOT ViSUAL ACUITY TEST) Material Pantalla circular, iluminada por 9 puntos negros (consta de una lámina deslizable que permite seleccionar un punto y situarlo en diferentes posiciones. Metodología Se realiza a 25cm del bebé, debe seleccionarse el punto más grande, pedirle a niño que lo toque, de ahí se presentan estímulos más pequeños. Ventajas Fácil de usar, no se requiere desarrollo verbal importante por parte del niño, es una prueba rápida, no permite la memorización porque el estímulo está situado en diversos sitios. Juguetes miniatura3 (MINIATURE TOY TEST) Algunos datos interesantes… Esta prueba es una alternativa a usarse en pacientes cuyas capacidades motoras se encuentren reducidas o bien en aquellos en los que las posibilidades de aprendizaje se encuentren limitadas. Material Un par de automóviles, aviones, muñecas, sillas, cuchillos, tenedores y cucharas. (2 pulgadas) Metodología 1. Establecer en función de sus capacidades el nombre de los juguetes. 2. Debe identificar diversos objetos situado a 3 metros. Prueba de los Dulces7 (BOCK CANDY TEST) Algunos datos interesantes… Es ideal en pacientes entre 12 y 18 meses. Material Dulces de 1mm de colores, colocados sobre una superficie oscura ciertos autores que sugieren sea de color claro3 Distancia de la prueba: desde 30cm a 2,5m. Metodología 1. Colocar un número importante de dulces en la superficie o en la palma de la mano. 2. Guiar la mano del pequeño hacia los dulces. Tomar uno con el dedo y llevarlo a la boca. Esta experiencia ayudará para repetir la actividad. 3. Ocluir OD, OI observar las diferencias, en caso de haberlas, entre ambos. Es una prueba cualitativa, no cuantitativa.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO Respuesta a la Oclusión3 (RESPONSE TO OCCLUDING ONE EYE) Consiste en valorar la respuesta del paciente ocluir un ojo y después el otro. Interpretación de la prueba Se irrita o es indiferente al ocluir ambos ojos= AV similar. Se irrita al ocluir un ojo= AV buena en ojo ocluido. Es indiferente al ocluir un ojo= AV buena en ojo no ocluido. Ventajas Puede realizarse desde las primeras semanas de vida. Con el tiempo puede modificarse usando un dulce o juguete y observar si el niño lo toma con la misma facilidad. Prisma Vertical7 Material Prisma de 10.00D∆ Dos imágenes Metodología Se coloca el prisma delante del ojo del paciente (se produce diplopía). Interpretación de la prueba Alterna la fijación de las dos imágenes nos indica que la AV es similar en ambos ojos. Sólo fija una de las imágenes (debe ocluirse el ojo que está fijando para que fije el destapado). Si el ojo destapado logra fijar durante 5 segundos o presenta alternancia= AV similar en AO. Si la fijación vuelve inmediatamente al ojo que se había tapado, hay que sospechar de una posible ambliopía. Es un método cualitativo no cuantitativo. Ventaja Puede usarse en neonatos. Preescolares (Tabla 3) Durante esta etapa contamos con la posibilidad de emplear cartillas de optotipos (letras y figuras) se cuenta con la posibilidad de reportar valor numérico en el resultado obtenido, es importante tomar en cuenta el desarrollo social y emocional para elegir la prueba y así obtener resultados fiables. Las pruebas cuentan con la misma metodología de aplicación la diferencia radica en el estímulo (letras, figuras) presentado. Es de gran utilidad familiarizar al paciente con la prueba, se presenta el optotipo de un tamaño mayor al original y en tarjetas móviles, este momento debe ser usado por el especialista para asentar las reglas del juego.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 PREESCOLARES Ruedas Rotas HOTV Prueba de Visión Preescolar (Allen) Cartillas de LEA (Lighthouse Flash) Prueba de Pigassou E Direccional Manos de Sjögren Anillos de Landolt Símbolos de Ffooks Prueba de Sheridan Prueba de AV Parsons Pájaro Negro Tabla 3 Pruebas sugeridas para tomar AV.

Ruedas Rotas (BROKEN WHEEL ACUITY TEST)3 Algunos datos interesantes… Está basado en los Anillos de Landolt. Es una prueba de elección forzada, no debe reportar porqué parte están rotas las ruedas sino qué tarjeta tiene las ruedas rotas. Material Consta de 7 pares de láminas con coches, en cada par hay un coche con las ruedas rotas y el otro con las ruedas normales. Metodología 1. Se le dan indicaciones al paciente con apoyo de las tarjetas guía en las que se presenta las imágenes de las ruedas normales y ruedas rotas. 2. Se coloca el paciente a una distancia de 3 metros. 3. Se ocluye OD 4. Se presentan las tarjetas de menor AV. 5. Si la respuesta es asertiva, se esconden las tarjetas y se presentan en otro orden (repetir por lo menos 4 veces). 6. La prueba termina cuando la respuesta sea negativa por más de 3 ocasiones en las mismas tarjetas. HOTV8 (HOTV TEST) Algunos datos interesantes… Diseñado por Lippman3, es una modificación de la prueba de Sheridan. Sólo usa 4 letras H, O, T y V, diseñado para ser aplicado a 3m. Como posibles respuestas el niño puede nombrar la letra o bien hacer uso de las tarjetas guía. Al no presentarse componente direccional, independiente de problemas de lateralidad, no se altera el resultado debido a la simetría de las letras.

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Material Cartilla. Distancia de la prueba 3 Metros. Metodología: 1. Familiarizar al paciente con los optotipos. 2. Ocluir OD, preguntar qué letra es la que está enfrente, en caso de estar frente a un paciente que desconoce las letras pedirle señale en las tarjetas guía lo que está observando, en caso de falló en más del 50% de la línea, se detiene la prueba. 3. Se repite proceso con OI y AO.

Material Cartilla LEA (lámina con 14 líneas y/o tarjetas individuales) Distancia de la prueba 3 Metros Metodología 1. Familiarizar al paciente con el optotipo. 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar que es lo que está viendo. 3. Repetir con OI y AO.

Prueba de Visión Preescolar (Allen)5 (PRESCHOOL VISION TEST)

Algunos datos interesantes… Cuenta con imágenes familiares para el paciente (sol, coche, pájaro, casa, árbol, niño y flor) Material Cartilla Pigassou Tarjetas guía Distancia de la prueba 6 Metros Metodología 1. Familiarizar al paciente con el optotipo. 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar ¿qué es lo que está viendo? 3. Repetir con OI y AO. 4. La prueba termina cuando hay más fallos que aciertos en la línea.

Algunos datos interesantes… Nace como alternativa a aquellos pacientes que no pueden o no entienden la prueba de E direccional.3 Material: Dibujos impresos en cartillas de plástico 4x4 pulgadas. Metodología 1. Familiarizar al paciente con los optotipos. 2. Llegar a un acuerdo sobre la nomenclatura de las imágenes, debemos ser permisibles sobre los nombres asignados. 3. Si el niño falla al responder oralmente, hacer uso de las tarjetas guía en la cual pediremos nos muestre la que es igual. 4. Con la habitación bien iluminada ocluimos el OD del paciente, le presentamos las tarjetas en orden decreciente a partir de 1 ½ metros, a medida que obtenernos respuesta favorable nos vamos retirando hasta llegar a los 3 metros. 5. Para modificar la distancia debe acertar en más de 4 imágenes, de este modo nos alejamos del paciente. Prueba de LEA (NEW YORK LIGTHOUSE FLASHCARD TEST) Algunos datos interesantes… Originalmente diseñado para niños con visión baja, niños con baja agudeza visual, las imágenes empleadas son una manzana, una casa, un círculo y una sombrilla impresos unitariamente en tarjetas en 7 tamaños diferentes.2 Puede realizarse de manera verbal o con ayuda de las tarjetas guía.

Prueba de Pigassou6 (PIGASSOU TEST)

E Direccional (TUMBLING E) Algunos datos interesantes… El éxito de la prueba va en función del tiempo dedicado por el especialista de la salud visual en familiarizar al paciente con los optotipos, así como el nivel de desarrollo de la lateralidad. Es una prueba similar a la cartilla de Snellen. Consiste exclusivamente en E orientada en 4 posiciones (derecha, izquierda, arriba y abajo).3 Material Cartilla E direccional. Tarjetas guía y/o E montada en un palo de madera. Distancia de la prueba 6 Metros. Metodología 1. Familiarizar al paciente con el optotipo (determinando si está desarrollada la lateralidad usando sus manos, la E sobre el palo de madera o se requiere la tarjeta guía). 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar la dirección de la E. 3. Repetir con OI y AO.

OPTOMETRÍA EN MÉXICO 4. La prueba termina cuando hay más del 50% de fallo en la línea. Manos de Sjogren6 (SJOGREN HAND TEST) Algunos datos interesantes… Es una prueba similar a la E direccional cuya diferencia radica en que el optotipo está formado por la silueta de una mano, que al igual que en la mencionada prueba se encuentra en 4 direcciones (arriba, abajo, a la derecha e izquierda). Material Cartilla de Sjögren. Metodología 1. Familiarizar al paciente con el optotipo (podemos valernos de su mano para que nos indique la dirección presentada). 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar la dirección de la mano. 3. Repetir con OI y AO. 4. La prueba termina cuando hay más del 50% de fallo en la línea. No se recomienda el uso del modo verbal, si se usa, presentar sólo manos verticales. Anillos de Landolt6 (LANDOLT C TEST) Algunos datos interesantes… Similar a E direccional, cuya diferencia radica en impresión de letras C, la ruptura del círculo está en 4 direcciones (derecha, izquierda, arriba y abajo) Implica cierta dificultad en comparativa a E direccional. Material Cartilla Landolt. Tarjeta guía. C montada sobre un palo de madera. Metodología 1. Familiarizar al paciente con el optotipo (determinando si está desarrollada la lateralidad usando sus manos, la C sobre el palo de madera o se requiere la tarjeta guía). 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar la dirección de la apertura de la C. 3. Repetir con OI y AO. 4. La prueba termina cuando hay más del 50% de fallo en la línea.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 Símbolos de Ffooks6 (FFOOKS SYMBOL TEST)

Algunos datos interesantes… Consta de 3 figuras geométricas (cuadrados, círculos y triángulos). Ffooks diseña esta prueba como alternativa a Snellen y E direccional ya que estos últimos requieren un sofisticado entendimiento de la ubicación espacial. Originalmente diseño cubos en donde dichas formas eran identificadas por el niño, actualmente están impresas en tarjetas lo que la metodología de aplicación es similar a las cartillas de Allen. Material: Cartillas de Ffooks (cubo Ffooks). Tarjetas guía. Metodología: 1. Familiarizar al paciente con los optotipos. 2. Llegar a un acuerdo sobre la nomenclatura de las imágenes, debemos ser permisibles sobre los nombres asignados. 3. Si el niño falla al responder oralmente, hacer uso de las tarjetas guía en la cual pediremos nos muestre la que es igual. 4. Con la habitación bien iluminada ocluimos el OD del paciente, le presentamos las tarjetas en orden decreciente a partir de 1 ½ metros, a medida que obtenernos respuesta favorable nos vamos retirando hasta llegar a los 3 metros. 5. Para modificar la distancia debe acertar en más de 2 imágenes, de este modo nos alejamos del paciente.

Prueba de Sheridan (SHERIDAN LETTER TEST) Algunos datos interesantes… Publicado originalmente como parte de Screening Test of Young Children and Retardates (STYCARD).3 La prueba consta de 7 letras, seleccionadas en base a su simetría (H, O, T, V, X, U). Material: Cartillas Sheridan (5x5 pulgadas). Tarjetas guía. Metodología: 1. Familiarizar al paciente con los optotipos. 2. Ocluir OD, preguntar qué letra es la que está enfrente, en caso de estar frente a un paciente que desconoce las letras pedirle señale en las tarjetas guía lo que está observando, en caso de falló en más del 50% de la línea, se detiene la prueba. 3. Se repite proceso con OI y AO.

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Pájaro Negro3 (BLACKBIRD VISION SCREENING TEST)

seguridad que pronto me pondré en contacto con ustedes.

Algunos datos interesantes… Es similar a la prueba de Sjogren, al niño se le pregunta acerca de la orientación del pájaro (puede nombrarse avión). Material: Cartilla Pájaro negro. Tarjetas guía. Metodología: 1. Familiarizar al paciente con el optotipo. 2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar la dirección del pájaro o del avión. 3. Repetir con OI y AO. 4. La prueba termina cuando hay más del 50% de fallo en la línea.

Bibliografía 1. Optometría I, Raúl Martín Herranz. 2. Eye care for infants and Young children Bruce D. Moore, O.D., F.A.A.O. Edit. ButterworthHeinemann 1997. 3. Pediatric Optometry, Jerome Rosner Joy Rosner, Edit. Butterworths 1990. 4. Reference and instruction manual TELLER ACUITY CARDS™ II TAC II © Copyright Stereo Optical Company, Inc. 2005. 5. La refracción en el niño. J. C. Pastor Jimeno, J.C. Castiella Acha. Edit. McGRAW-HILL INTERAMERICANA 1997. 6. Problemas visuales en la infancia. Emilio Gil del Río. Edit. JIMS Barcelona 1970. 7. “La importancia de la estimulación en el desarrollo del bebe”. Matina Abel Bachs, Anns Campanera Guiu, Elena Nunez Ruano. 8. Preschool Vision Screening: Summary of a Task Force Report E. Eugenie Hartmann, Velma Dobson, Louise Hainline, Wendy MarshTootle,Graham E. Quinn, Mark S. Ruttum, Paulette P. Schmidt and Kurt Simons http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/5/1 105.

Conclusiones Como profesionales de la salud visual debemos considerar la metodología a emplear al evaluar a la población pediátrica ya que las limitaciones de comunicación y manejo inadecuado de los mismos pueden entorpecer nuestro desempeño clínico llevándonos a dar respuesta poco oportuna a las necesidades visuales de los pacientes. Contamos con una diversidad de pruebas para evaluar la agudeza visual de los pacientes tomando en cuenta su edad, capacidad de respuesta y desarrollo psicomotriz pudiendo obtener resultados óptimos, prácticos y aplicables en el ambiente clínico. Esta es una invitación a involucrase en el campo de la optometría pediátrica como parte de la formación clínica integral, desarrollar competencias útiles en el ámbito laboral, necesitamos sensibilizarnos ante las necesidades de los pacientes, independientemente de la edad, aún cuando en esta ocasión busco llamar su atención hacia la población pediátrica. La información es una herramienta primordial en la construcción de bases sólidas, a pesar de ser un documento de carácter informativo, sirve de punto de partida de investigaciones posteriores en la Clínica de Optometría del CICS UST como parte de las actividades de la asignatura de Clínica de Pediatría Visual I. Cualquier comentario, aclaración, o duda con respecto al texto retroalimentará esta eterna búsqueda de la perfección, anexo mi dirección de correo electrónico para dicho fin.moradiarte@yahoo.com.mx, y tengan la

Sobre el Autor

Norma Isela Sandoval Ramírez Licenciado en Optometría CICS UST IPN 2001-2005 Ha tomado diversos cursos tanto en el ámbito educativo como optométrico. Ha participado como docente en la carrera de P.A en Optometría el único perteneciente a la Universidad Autónoma de Guadalajara. Actualmente se desempeña como docente en el CICS UST del IPN actividad que compagina con la práctica privada.

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¡¡ CUATRO OJOS VEN MEJOR QUÉ Dos…!! Por Dr. Abraham Bromberg

LOS ILEGALES El ser optometrista en México es estar de ilegal. No me refiero a “no tener documentos para trabajar en el país” o “haber cruzado la frontera ilegalmente”. En México está prohibido que en los consultorios de Optometría se hagan pruebas fuera de exámenes de refracción. Esto aparece en la siguiente ley: REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. PUBLICADO EL 29 DE ABRIL DE 1986. ARTÍCULO 67.- En los consultorios de Optometría, únicamente se podrán efectuar exámenes para medir la refracción del ojo y adaptaciones de prótesis, lentes y ayudas funcionales. Para medir la refracción del ojo se deben realizar medidas de la agudeza visual de lejos y cerca, retinoscopía, refractometría, pruebas subjetivas de lejos y cerca. Eso quiere decir que no se puede realizar en los consultorios de optometría las siguientes pruebas: Oftalmoscopia, Biomicroscopia (uso de la Lámpara de Hendidura), Tonometría, Campimetría, medida de forias y tropias, revisión de reflejos pupilares y todas las otras pruebas que permiten detectar pacientes con problemas de patología. Esta ley fue redactada por alguna persona que no tiene la menor idea de lo que es y lo que hace un Optometrista. Según el Consejo Mundial de Optometría, un optometrista es el profesionista del cuidado primario de la salud ocular y del sistema visual que provee cuidado comprensivo del ojo y de la visión, que incluye refracción, la detección/diagnóstico y manejo de las enfermedades del ojo y la rehabilitación de condiciones del sistema visual. Otra definición es la de la Asociación Americana de Optometría en donde el Optometrista es el profesionista del cuidado primario de los ojos. El optometrista examina, diagnostica, trata y

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maneja enfermedades, lesiones y desordenes del sistema visual, de los ojos y de las estructuras asociadas, también identifica condiciones sistémicas relacionadas y que afectan a los ojos. A la Optometría se le refiere como una profesión del cuidado primario porque el paciente se presenta, en la mayoría de los casos, sin haber sido referido por otros profesionistas. Los optometristas como profesionistas del cuidado primario de la salud pueden referir a algunos de sus pacientes a otros profesionistas de acuerdo con la alteración que presenta el paciente o a otros optometristas que están especializados en alguna rama de la Optometría.

La profesión optométrica es la primera línea de defensa que tiene los pacientes contra la ceguera. A los pacientes les interesa que les detecten si tienen cataratas, glaucoma o alteraciones en la retina que pueden ocasionar ceguera. Pero como optometristas no solo podemos detectar problemas en los ojos, también podemos encontrar alteraciones importantes de la presión arterial, diabetes no controlada o hasta un tumor cerebral que no solo puede ocasionar ceguera sino hasta la muerte. Simón Bolívar dijo: “Los legisladores necesitan ciertamente una escuela de moral”, es inmoral que los legisladores hagan leyes que afectan a la salud de la población. Benjamin Franklin dijo: “Las leyes demasiado benignas rara vez son obedecidas; las demasiadas severas rara vez ejecutadas”, tal es el caso de esta ley demasiado severa sobre los consultorios optométricos. Los optometristas van a seguir siendo ilegales y continuarán dando el mejor servicio profesional a los pacientes antes de permitir que queden ciegos o fallezcan por una ley que redacto alguien que no tiene la menor idea de lo que es la Optometría.

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Reporte de Actividades “CAMBIAR O MORIR“ Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo. Conferencia ofrecida en el CICS UST del IPN Luis Fernando Estrada Restrepo. Egresado de la Escuela Superior de Medicina del IPN. Ha sido conferencista en múltiples congresos nacionales e internacionales. El día de hoy, comparte sus experiencias en las instalaciones del CICS UST ante un auditorio, conformado por alumnos y personal docente (300 asistentes) que buscan dar apertura a su desempeño y competencias profesionales en el ámbito laboral.

Dentro de los aspectos que debe ofrecer una institución educativa se encuentra el vínculo de los alumnos con profesionales de éxito, lo anterior no sería posible sin apoyo de las empresas que permiten se lleve a cabo, al conjugarse ambos aspectos los alumnos y docentes del CICS UST de la Licenciatura en Optometría le dan la bienvenida a Luis Fernando Estrada Restrepo un exitoso y destacado optómetra, egresado de la Escuela Superior de Medicina del IPN, de nacionalidad colombiana y un reconocido conferencista. En la Ciudad de México el tráfico es un factor impredecible, modificando la hora programada para dar inicio, sin embargo este aspecto no influyó en el ánimo de los asistentes, mucho menos en el conferencista. Cabe resaltar que vistió de forma casual sin dejar de verse profesional. Al iniciar la conferencia nos presentó un panorama comparativo de la Optometría en México y la de Colombia, señalando que “no auguraba un buen futuro en México, enfatizó que la visión es el sentido que más tenemos que proteger” si leemos entre líneas podemos inferir que es necesario crear una cultura del cuidado de la salud visual, “la sociedad va cambiando” y que esta era cibernética está buscando:  Protección  Tecnología  Funcionalidad  Calidad y durabilidad  Estética real  Personalización  Cuidar la ecología  Servicio El optometrista puede cubrir cada uno de estos aspectos, por las habilidades y destrezas inherentes a su formación, debe aplicarse por las cuestiones de legislación y participación en el área de la salud colocándolo en un sitio complejo para el ejercicio de su profesión en México. Luis Fernando nos dice: “tenemos una gran cantidad de señales celestiales que la Optometría puede tener un buen futuro, pero desafortunadamente la mayoría de los Optómetras estamos dándole la espalda y esperando a que nos lleve la corriente”. “El ejercicio actual de la Optometría está cambiando como cambia la sociedad, en el tiempo que estudie aquí en México la Optometría se veía medianamente organizada y con un futuro medianamente despejado, pero en los últimos años en vez de tener más claridad veo yo que la situación está más confusa”. Situación que hasta hoy no se ha enfrentado, la clave es aceptar los cambios y tenemos que aceptarlos como un reto a sabiendas que los beneficios serán a largo plazo -cito a Charles Darwin-“no es la más fuerte de las especies la que sobrevive, ni la más inteligente, pero si la que más se adapta a los cambios”.

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Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo resolviendo dudas a algunas alumnas del plantel.

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Los Licenciados en Optometría Ricardo Flores Moreno (izq), Enrique Blanco (centro) y Norma Sandoval (derecha).

En la medida en que seamos capaces de ampliar nuestra visión, ser críticos y objetivos ante la realidad, aceptemos las competencias que envuelven a nuestra profesión aceptando retos y cambios que de ello derivarán podremos tener un futuro sólido, la posibilidad de representar un papel digno en donde la Optometría ocupe el sitio que merece dentro del área de la salud pero, si permanecemos estáticos los optómetras el desenlace es claro que la Optometría puede extinguirse ante nuestros ojos. -Entonces hizo una pregunta al auditorio- “¿Por qué la Optometría mexicana está sufriendo tantas dificultades?” Surgiendo respuestas por parte del auditorio respecto al cuestionamiento, lo que dio lugar a que él emitiera el siguiente comentario: “En administración hay 2 palabras que se usan para definir la actitud de la gente frente al cambio: Hay unas personas o profesionistas que se les llaman reactivas; son las que se dejan llevar por la corriente, aceptan cualquier cosa”, ejemplificó con la consulta gratis en México, el optómetra debe trabajar para terceros, el sueldo que percibe implica desempeñar funciones clínicas (exámenes), limpieza de la óptica y además labor de venta, en donde lograr la venta de las lentes y armazón es motivación para él al percibir una bonificación extra (comisión) independientemente de las necesidades visuales del paciente. “Los profesionales pro-activos son aquellos que son capaces de ver un futuro despejado, que son capaces de entender como impacta la Optometría en la salud pública, en la sociedad y de acuerdo a esto, son capaces de actuar de manera adecuada, capaces de ver el futuro, de trabajar hoy pensando en el mañana, son quienes tienen un pensamiento local y global”. Continúa diciendo: “Pero desafortunadamente la mayoría de los Optómetras en México han aceptado ser un piñón insignificante dentro de la salud pública y la mayoría se conforman con SOLO SER UNOS EMPLEADOS”. Pensamiento que debemos abordar desde las escuelas para que busquen oportunidades que a corto plazo les permitan equilibrar entre las necesidades individuales y las del paciente. En el ámbito laboral hay muchas posibilidades de emplearse, pero muchas cadenas de ópticas deciden el contratar o no, a un optometrista, siendo el factor económico el punto de partida, para los empleadores es más benéfico pagar menos a personas sin la formación académica, prefieren invertir al capacitar a un empleado de mostrador o limpieza para realizar exámenes, que invertir en el sueldo de un Licenciatura en Optometría “¡ésa es la realidad en México actualmente!” Busquemos revertir la situación, lo que nos corresponde como Institución es formar profesionales competitivos, que entienden cual es el rol de la Optometría dentro del área de la salud.

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Lic. en Opt. Ricardo Flores Moreno con el Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo.

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Lic. Luis Fernando Estrada Restrepo durante la conferencia.

Originalmente la Optometría es consecuencia de la evolución de los primeros ópticos, en la actualidad la tendencia es darle la espalda a la óptica. Por no definir competencias, por frustración o por no querer involucrarse en el área que nos compete. En Colombia todos son “oftómetras” y lo que obtenemos son “unos oftalmólogos chiquitos”, mientras le hemos dado la espalda a lo que fue la génesis de la Optometría. A veces sabemos qué hacer con una conjuntivitis bacteriana, pero le hemos estado dando la espalda a lo que realmente es la razón de ser de nosotros que es “la óptica”, los optómetras nos hemos estado dedicando en el mejor de los casos a hacer un diagnóstico y mandarlos a la calle”. Dejar que otro optómetra o bien otra persona capacitada por una cadena de óptica envíe tratamiento óptico, justifica que los empleadores de ópticas busquen esta alternativa y nuestro papel cada vez sea más confuso. La formación académica debe ser un proceso integral sin olvidar cuál es la esencia de nuestro desempeño profesional así como las áreas de competencia. En la medida que el Optometrista piense que la función principal de su ejercicio profesional tiene que ver con la patología, que la óptica es lo peor que puede pasar y nos aleja de la vida clínica, la Optometría tiene un futuro poco favorecedor, para revertir lo anterior es retomar el concepto de que la óptica nos ofrece la alternativa de conjuntar el aspecto clínico y de venta, retomar el tratamiento como parte fundamental de nuestro actuar en la óptica, somos una sociedad en la que la doble moral, el falso pudor nos limita al recomendar lo mejor para los pacientes, no dejemos el trabajo a medias si emitimos un diagnóstico enviemos tratamiento y viceversa, ya que no faltarán aquellos dispuestos a hacerlo como en la Calle de Motolinía. “A mí me parece dice Luis Fernando, que el principal problema de la Optometría radica en eso, en que seguimos dándole la espalda a lo que realmente es la razón de ser de nosotros”. Pero el problema no es solo en México, el problema es en la Optometría en general, -ejemplificó con las prescripciones que se hacen en Estados Unidos- el 66% de los exámenes en Estados Unidos son hechos por independientes (enfatizando la importancia de no ser empleados sino buscar su propia autonomía y calidad en la práctica profesional) y tan solo el 60% de las prescripciones son llenadas completamente, es decir el 40% de los optómetras solo hicieron el diagnóstico y mandaron a la calle al paciente, así el optometrista es imposible que pueda tener futuro”. La dinámica que estableció Luis Fernando Estrada Restrepo fue interesante llena de anécdotas enriquecedoras para sensibilizarnos ante la necesidad urgente de cambiar, lo que a continuación se describe nos puede dar una idea más clara sobre el comportamiento de la Optometria actual: “Hoy en la mañana leí el correo de un paciente mío que se cayó en Estados Unidos esquiando y que le cuenta que cuando está mirando hacia abajo ve doble, le dije eso no es normal, usted tiene que ir con un optómetra por que debe tener un problema en algo de la musculatura externa, y el día de hoy me escribió una carta y me dijo: “me vio el optómetra y me dijo que todo estaba bien y yo sentí que me quería vender un par de anteojos, pero yo sigo mirando para abajo y veo doble, ¿usted qué me aconseja?...” –puso cara de sorpresa que la cambio posteriormente por una de decepción y dijo- pues

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me toco decirle que fuera con un oftalmólogo que más le hago”. En cuantas ocasiones no hemos escuchados situaciones similares de familiares o conocidos, esto a la larga nos resta credibilidad. “Realmente tenemos una visión que es muy parcial, a veces generamos una cantidad de dificultades en los pacientes por no atenderlos bien, por no conocer la óptica. –Y continuo diciendo- tenemos que volver sobre la capacidad terapéutica que tenemos, sobre el vademécum que tenemos para manejar en Optometría a los pacientes”, -permaneció un momento en silencio y enfático continuo- “entiendan que el 20/20 no es suficiente, tenemos que salir del concepto 20/20, de ¿cuál es mejor si uno o dos? tenemos que entender que los pacientes más que una visión de 20/20 lo que quiere es que nosotros le aconsejemos una solución adecuada y solo de esa forma es como se crea el VALOR”. Se trata de ofrecer alternativas a las necesidades visuales del paciente en la medida que sean cubiertas los beneficios económicos de darán por añadidura, recordemos que nuestra materia de trabajo es otro ser humano que pone su salud visual en nuestras manos y si decidimos estar aquí asumamos con responsabilidad la profesión. “A veces creemos que la gente a lo que viene es a hacerse un examen “no” la gente cuando viene ante el optómetra no viene a hacerse un examen, a lo que viene es a buscar una asesoría, estoy mal de lejos ¡a ver cómo diablos usted me soluciona el problema! Incluso hay gente que no utiliza la palabra examen… Las palabras de Luis Fernando Estrada Restrepo nos colocan ante una realidad que nos superó, debemos afrontarla haciendo lo que nos corresponde de manera individual y como grupo de optometristas, hablamos constantemente de una educación en salud a la sociedad, debemos ampliarlo y educarnos como profesionales cuyas habilidades y destrezas estén orientadas a la solución de problemáticas reales, la patología y farmacología forman parte de nuestra formación académica y nos orientan al momento del diagnóstico y tratamiento sin embargo no es en lo que debemos fundar nuestro actuar profesional. Agradecemos: A la compañía ESSILOR por hacer esto posible. A Luis Fernando Estrada Restrepo cuya excelente conferencia nos amplió la visión y sensibilizó ante la necesidad urgente de “cambiar o morir”. Lic. Opt. Enrique Blanco por el interés manifiesto de vincular a los alumnos con personalidades exitosas, incluyéndolo, y ser el enlace con el conferencista. A los docentes y alumnos del CICS UST de la Licenciatura de Optometría por el interés y asistencia lo que permite se sigan realizando eventos similares.

4° JORNADA OPTOMÉTRICA Los días 21, 22 y 23 de Mayo del año en curso, se llevo a cabo el evento más importante del año para la Optometría Politécnica, La Cuarta Jornada Optométrica, teniendo como sede el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás del Instituto Politécnico Nacional. Se presentó como un foro, en el cual se reunieron importantes representantes del medio optométrico para presenciar durante 3 días un ciclo de conferencias el cual tuvo como fin brindar a los asistentes conocimientos de actualización y vinculación en el medio óptico y de salud ocular, de igual manera se buscó por medio de una exposición comercial ofrecer a los asistentes un mayor conocimiento sobre los productos de empresas reconocidas en el medio. El evento fue organizado por alumnos del 6° semestre de la Licenciatura en Optometría que se imparte dentro de la misma institución, teniendo como propósito primordial, que este foro se tomara como un enlace escolar, laboral y empresarial, logrando vincular a los alumnos con el medio comercial, vital para el área en que nos desempeñamos. Para los asistentes (la mayoría) egresados, este tipo de foros es de mucho interés ya que la actualización, y conocimiento de nuevas técnicas o procedimientos se verá reflejada en una mejor atención a sus pacientes.

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Participaron con nosotros empresas de la talla de Laboratorios Sophia, Laboratorios Grin, Carl Zeiss, Alcon Laboratorios, CooperVision, Transitions, Berdico, Gasobi, Baush & Lomb, Jhonson & Jhonson, Ciba Vision, entre otros. Este enlace hizo que se proporcionara al auditorio asistente la mejor opción comercial de acuerdo a las necesidades y técnicas clínicas que cada uno de los asistentes desarrolle en su práctica profesional cotidiana. Los temas impartidos por los conferencistas fueron sobre Visión Baja, Farmacología Ocular, Lentes de Contacto, Patología Ocular, Visión Binocular, Óptica Oftálmica, Estrabismo, Optometría Funcional, e incluso Neuro Desarrollo, solo por dar mención a algunos temas tratados dentro de cada una de las conferencias. Fue un orgullo recibir en esta institución a personalidades procedentes de Planteles Universitarios de renombre como lo son la UNAM, UAM Unidad Xochimilco área de Posgrado en Neuro Desarrollo, CICS UMA del IPN y de la UAA. En conclusión este ha sido un evento, que ha dejado una gran satisfacción sobre todo a los alumnos organizadores ya que el reunir a un auditorio tan plural y numeroso como el que se tuvo en este exitoso evento, proporciona impulso pero sobre todo motivación para reafirmar que esta área es interesante y tiene un enorme futuro social y profesional, siempre y cuando se sigan realizando y difundiendo eventos de esta magnitud que llamen la atención y tenga un alto nivel de enseñanza.

Por Nancy González Torres alumna del 7º semestre de la carrera de Optometría CICS UST

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Visita O.D. José Antonio Vega CICS UST El pasado mes de Mayo tuvimos en el CICS UST del IPN la grata visita del O.D. José Antonio Vega, un Optometrista Mexicano muy exitoso y que trabaja actualmente en el área de investigación de CooperVision Inc., en Estados Unidos.

O.D José Antonio Vega con el Dr. José Julio Torres Fuentes Director del CICS UST

Dr. José Julio Torres Fuentes Director del CICS UST con el Dr. José Antonio Vega en la Clínica de Optometría

Es muy importante para nosotros que personalidades de este nivel, volteen a ver a México y en particular al CICS UST del IPN. Pocas veces una empresa de lentes de contacto como es CooperVision y una institución educativa han unido fuerzas para trabajar en conjunto y llevar acabo operativamente un proyecto. Se conformó un buen equipo de trabajo encabezado por el O.D. José Antonio Vega (CooperVision) y profesores del CICS UST del IPN entre ellos el M.C. José Julio Torres Fuentes y la Lic. en Opt. Michelle Denise de la Concha Bonifant, sin dejar de mencionar el apoyo del jefe de la clínica de Optometría el Lic. en Opt. Ricardo Flores Moreno.

Dr. José Antonio Vega con la Lic. Opt. Michelle de la Concha interrogando a una paciente.

Dr. José Julio Torres Fuentes realizando biomicroscopia a otra paciente.

Fueron varios días de trabajo arduo, donde se demostró que en México se puede llevar a cabo trabajos de investigación en colaboración con la industria de lentes de contacto. Actualmente México no es un país que la industria en oftálmicos y lentes de contacto considere en sus proyectos de investigación, definitivamente hay mucho camino por recorrer en este aspecto, debemos prepararnos mejor los licenciados en Optometría para generar nuevos conocimientos científicos, al mismo tiempo participar más con la industria en el beneficio de la salud visual de nuestro país, concientizar a las empresas que podemos apoyarlos en el desarrollo y comportamiento de nuevos productos, ayudar en la obtención de datos confiables para los mexicanos, ya que nuestras características genéticas, culturales y ambientales son distintas que en cualquier otro país latinoamericano y que por lo tanto estudios realizados en otros países como son Brasil, Chile, Colombia, etc., (que son donde generalmente la mayoría de las compañías realizas sus estudios y estadísticas), si bien pudieran tener algunas semejanzas con nosotros aun así no corresponden a la realidad mexicana por los multifactores antes mencionados.

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El Síndrome de Down en la Optometría Una Visión General. Segunda Parte Potenciales Visuales Evocados (PVE) Es la herramienta más importante en el cálculo de la agudeza visual, pero aun en nuestros días, prácticamente su uso es nulo (excepto para investigación). La prueba consiste en presentar al paciente un patrón de cuadros de contraste y tamaño variable registrándose el potencial visual evocado. Esta prueba es de mucho valor para el estudio y evolución de la ambliopía en pacientes con corrección. Los PVE pueden ayudarnos a predecir cómo será el desarrollo de la visión en éstos pacientes.

frecuente epicanto (hasta prevalencia en niños Down).

80%

Pantalleo Es otra prueba de gran valor en la que solo restaría adicionar un punto de fijación atractivo para el niño como las figuras antes mencionadas o con puntos luminosos.

Vergencias Podemos utilizar figuras que acercaremos y alejaremos para observar los movimientos de vergencias fusionales. Estos movimientos ayudan a mantener la fusión de las imágenes de ambas retinas.

Prisma 4 Δ Base Afuera

Patrón común de estímulo para los PVE.

Colocando un prisma de 4Δ base afuera se presentará frente a uno de los ojos un movimiento fusional normal en el sentido nasal (si existe una visión binocular previa).

Campos Visuales (CV)

Pruebas Estereoscópicas

La prueba más confiable es la confrontación, en la que se pueden utilizar pequeñas figuras llamativas; una de ellas se utilizará para fijar y la otra se moverá en las zonas periféricas, esperando que de esta forma sea más sencillo para el paciente Down responder al estímulo presentado. Para niños de edades mayores se puede utilizar también el perímetro desplazando las figuras por todo el arco.

La más conocida es el Titmus pero solo podrá ser utilizada en niños de mayor edad, pues a veces resulta un tanto complejo entender las instrucciones sobre todo en los niveles de mayor profundidad.

Visión Binocular

Son los movimientos rápidos de los ojos, nos sirven para explorar el medio ambiente y sobre todo cobran importancia en la lectura. Para esta prueba es conveniente usar objetos que sean atractivos para nuestro paciente, como serían juguetes o plumas luminosas. Se explora colocándose delante del niño y sin que mueva

Prueba de Hirschberg La prueba más sencilla es sin duda el reflejo de Hirschberg, para detectar una verdadera desviación y evitar confusión con el muy

Motilidad ocular Movimientos sacádicos

OPTOMETRÍA EN MÉXICO la cabeza se le pide que vea sucesivamente al juguete o pluma según vaya presentándose ante él. Con este método podemos detectar lesiones cerebelosas, oftalmoplegía internuclear así como alteraciones producidas por medicamentos depresores del SNC.

Rastreo ocular Tiene por objeto mantener una imagen que está en movimiento en la fóvea. Alcanza velocidades de hasta 30°/seg. Se realiza colocándose de frente al niño sin que este mueva la cabeza, deberá seguir el movimiento de un objeto de fijación (dedo o pluma luminosa), el cual se desplazará lentamente en forma vertical y horizontal, también se puede explorar pidiéndole que sega el movimiento de un péndulo. Con esta prueba podemos detectar lesiones cerebelosas, del tallo cerebral, del lóbulo parietal, entre otras mucho menos comunes. También hay alteraciones en la enfermedad de Parkinson.

OCTUBRE-DICIEMBRE 2008 periféricas y centrales. La esclerosis múltiple daña el sistema vestibular.

Vergencias El sistema de vergencias tiene por función mantener la imagen de un objeto en ambas fóveas. Para esto los ojos convergen cuando se acerca un objeto y divergen cuando se aleja. Se explora alejando y acercando un objeto (nuevamente una figura atractiva para no perder la atención del niño Down). Con los resultados de esta prueba se detectan forias no compensadas, exceso o insuficiencia de convergencia, divergencia o acomodación.

Estado Refractivo Una retinoscopía bien realizada nos dará los datos más importantes para determinar el estado refractivo de nuestro paciente, cobrando mayor importancia sabiendo que es muy probable una pobre respuesta en el subjetivo.

Técnica de Mohindra

Pluma que se ilumina como objeto de fijación

Movimiento vestíbulo-ocular El sistema vestíbulo-ocular tiene como objetivo mantener una imagen visual estable a pesar de los movimientos cefálicos y del tronco. Se producen movimientos oculares compensatorios en dirección opuesta al movimiento de la cabeza. Se examina pidiendo al niño que vea un objeto de fijación (de preferencia alguna figura llamativa) y se procede a moverle la cabeza de un lado a otro a otro y hacia arriba y abajo, los ojos deben moverse sin restricción en sentido opuesto. Se pueden detectar lesiones vestibulares:

En el año de 1977 Mohindra desarrolla ésta técnica para evitar el tradicional uso de ciclopéjicos. Para ésta técnica se deja el consultorio en total obscuridad, manteniendo la distancia de trabajo de 50cm y debiendo adicionar algebraicamente -1.25D al valor obtenido al neutralizar las sombras con la caja de prueba o Flipper. En 1990 Wesson y Colb encontraron muchas diferencias entre pacientes refractados con ésta técnica sobre todo cuando presentan una exoforia o exotropia, en tales casos es vital conocer la hipermetropía latente.

Aditamento para retinoscopía de Mohindra

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No dejen de visitar esta interesante página en la cual podrán encontrar artículos científicos oftalmológicos de gran interés completos desde el año 2000 hasta la fecha en formato PDF. www.revista.smo.org.mx

Para los Licenciados en Optometría que son osados y quieren más, en ésta página podrán encontrar

toda

información

para

realizar

posgrado

Óptica.

www.optica.cicese.mx/?posgrado=1

Esta es una página que debe ser recomendada tanto al paciente como a sus familiares, porque nos da una excelente visión de lo que es la diabetes y sus consecuencias. Viene en inglés y español, no hay pretexto. www.diabetes.niddk.nih.gov

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Completa web donde encontramos todo sobre visión baja, desde entrevistas, simuladores, videos, noticias, encuestas, etc. También recomendable para pacientes y sus familiares que buscan darse una mejor calidad de vida. www.vivirconbajavision.com

Obligada para todo buen adaptador de lentes de contacto, en esta página encontramos estudios avanzados, novedades en materiales, venta de cd-roms y suscripciones entre otras cosas interesantes. www.clspectrum.com.

Desde Australia se presenta esta revista electrónica con muchos artículos interesantes y otros como su título lo indica, tan experimentales como inútiles. www.optometrist.asn.au/ceo

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ABSTRACTS Traducido por el Lic. en Opt. José Iván Camacho A. bajo autorización del Dr. Arthur B. Epstein O.D.

CONCORDANCIA ENTRE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE OJO SECO Se reconoce que existen grandes variaciones en los resultados de las pruebas de diagnóstico para el ojo seco suave a moderado. El propósito de este estudio era determinar si había concordancia entre las pruebas de diagnóstico del ojo seco común. Noventa y un pacientes fueron reclutados para el estudio. La película lagrimal y la superficie ocular fueron evaluadas usando la prueba del hilo de rosca del rojo de fenol, tiempo de rompimiento lagrimal (TRL), evaluación biomicroscópica y la evaluación de la impresión citológica (IC) de las células conjuntivales. Los síntomas del ojo seco fueron evaluados usando el cuestionario de McMonnies y se determinaron las correlaciones estadísticas entre todas las pruebas. Este estudio no incluyó a pacientes con severas deficiencias acuosas según lo determinado por la prueba del hilo de rosca del rojo de fenol (PRT). Una diferencia estadística significativa fue observada entre los resultados de PRT y el resto de las pruebas. Solamente la patología de la glándula meibomiana, el cuestionario de McMonnies, la densidad reducida de la célula del cubilete y TRL demostraron correlación. FUENTE: Graham JE, Moore JE, Goodall EA, y otros. Concordancia entre las pruebas de diagnóstico del ojo seco común. Br J Ophthalmol 2008; 9 Sep [Epub delante de la impresión].

EDEMA MACULAR DIABÉTICO:

¿CUÁL ES FOCAL Y CUÁL ES DIFUSO?

Se condujo una revisión e interpretación de la literatura para repasar la información disponible sobre la clasificación del edema macular diabético (EMD) como focal o difuso. Los términos “edema macular diabético focal” y “edema macular diabético difuso " se utilizan con frecuencia sin definiciones claras. Las definiciones publicadas utilizan diversos métodos de evaluación y a menudo suelen ser inconsistentes. Evaluando la información publicada en el predominio del EMD focal y difuso, las respuestas del EMD focal y difuso a los tratamientos y a la importancia del EMD focal y difuso en la determinación de pronóstico se obstaculiza porque los términos utilizados son inconsistentes. Un nuevo vocabulario puede ser más constructivo, uno que describa los componentes discretos de los conceptos tales como grado y localización del engrosamiento macular, involucro de la mácula central, cantidad y patrón de los exudados de lípidos, fuente de la fuga de fluoresceína y variación regional en el engrosamiento macular, y que distingue estos términos del uso del término focal al describir un tipo de técnica de fotocoagulación. Desarrollar métodos para evaluar las variables y

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componentes que pueden ser utilizadas en la práctica clínica y establecer reproducibilidad en los métodos son tareas importantes. Existe poca evidencia de que las características del EMD descritas por los términos focal y difuso ayuden a explicar la variación en agudeza visual o la respuesta al tratamiento. Aún no está resuelto si un concepto del EMD focal y difuso probará su utilidad clínica a pesar del uso frecuente de los términos al describir el manejo del EMD. FUENTE: Broncear DJ, Altaweel milímetro, Bressler nanómetro, y otros. Edema macular diabético: ¿Cuál es focal y cuál es difuso? J Ophthalmol 2008; 4 Sep [Epub delante de la impresión].

OFTALMÍA SIMPÁTICA La oftalmía simpática (OS) es una uveítis granulomatosa rara, bilateral y no necrotizante que ocurre después de trauma ocular o de procedimientos quirúrgicos a un ojo, amenazando la visión del ojo no afectado. La fisiopatología no se entiende claramente. Aparentemente la integridad interrumpida del ojo dañado conduce a la hipersensibilidad autoinmune contra los antígenos oculares expuestos en ambos ojos. Más recientemente, la cirugía del vitreo retinal se ha observado que es un factor de riesgo para el desarrollo de OS. Se recurrió a búsqueda en Medline para reportes de casos de oftalmía simpática para revisar datos demográficos de los pacientes, presentación y evaluación clínica, terapias y agudeza visual final. Ochenta y seis pacientes con OS fueron incluidos en esta revisión, 62 hombres y 24 mujeres con una edad media de 46 años. Se consideraron lesiones para un 47 por ciento de pacientes; la cirugía ocular fue reportada en 44 por ciento; vitrectomía pars plana ocurrió en 21 por ciento. La mayoría de los pacientes reportaron disminución visual y presentaron uveitis. Noventa y cinco por ciento recibieron terapia de corticoesteroides sistémicos, y 75 por ciento también recibieron inmunomoduladores. Aproximadamente 70 por ciento de pacientes de la revisión habían reportado mejoría en la agudeza visual en su ojo simpático en su última evaluación reportada. La OS garantiza que una evaluación y tratamiento tempranos mantienen una mejoría visual más favorable. Las cirugías oculares, incluyendo cirugía vitreo retinal y procedimientos ciclodestructivos , se han observado para ser factores de riesgo para el desarrollo de OS. Con los cuidados médicos actuales incluyendo los corticoesteroides y los inmunomoduladores, el pronóstico visual es relativamente bueno. FUENTE: Castiblanco CP, RA de Adelman. Ophthalmia simpática. Arch Clin Exp Ophthalmol 2008 de Graefes; 16 Sep [Epub delante de la impresión].