Onco& ed. 19, ano IV

www.revistaonco.com.br co& On

ano 4

setembro/outubro 2013 Ano 4 • n º 19

Oncologia para todas as especialidades

Entrevista O valor da evidência científica

Do bem

Prevenção se aprende na escola

Radioterapia Riscos e benefícios no câncer de próstata

Capa Labirinto regulatório prejudica o paciente de câncer? oncogenética | imagem | cirurgia | curtas

sumário

entrevista

8

capa

16

Indústria, sociedades médicas e organizações de pacientes acusam a falta de critérios claros no registro e na incorporação de medicamentos oncológicos.

Classes terapêuticas importantes continuam sendo negadas para pacientes de câncer

imagem

24

O papel da radiologia intervencionista no diagnóstico e tratamento do câncer Charles Edouard Zurstrassen

radioterapia

28

Radioterapia no tratamento do câncer de próstata avançado Robson Ferrigno

ginecologia

34

Câncer do endométrio: como diagnosticar e definir o estadiamento?

Etelvino de Souza Trindade

oncogenética

38

Hereditariedade e câncer de mama Edenir Inêz Palmero

cirurgia

42

Evolução do tratamento oncológico cirúrgico do aparelho digestivo Ulysses Ribeiro Jr

do bem

46

Programas levam educação e prevenção de câncer às salas de aula de crianças e adolescentes

curtas

50

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

58

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

Especialista em metodologia científica, Otávio Clark critica o financiamento e a gestão da saúde no Brasil e diz que a produção médico-científica brasileira ainda não está preparada para o modelo de evidências

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I –Cancerologia clínica

II – Cancerologia cirúrgica

IV – Patologia

Oncologia clínica:

Abdômen:

André Moraes (SP) Anelise Coutinho (BA) Artur Katz (SP) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Clarissa Mathias (BA) Claudio Petrilli (SP) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Maluf (SP) Fernando Medina (SP) Igor Morbeck (DF) Jacques Tabacof (SP) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Mario Luiz Silva Barbosa (SP) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS)

Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Carlos Bacchi (SP) Felipe Geyer (SP) Fernando Soares (SP)

Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Ruffo de Freitas (GO)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

VI – Pesquisa Carlos Barrios (RS) Conceição Accetturi (SP) Everardo D. Saad (SP) Greyce Lousana (SP) Gustavo Werutzky (RS)

VII – Radiologia e diagnóstico por imagem Jairo Wagner (SP)

VIII – Radioterapia

Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)

João Victor Salvajoli (SP) Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

Tórax:

IX – Especialidades médicas

Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP)

Cardiologia:

Urologia:

Clinica Médica:

Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP)

Mario Luiz Silva Barbosa (SP)

III – Biologia molecular

Carlos de Barros Mott (SP)

Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

Geriatria:

Neurologia:

Roberto Kalil Filho (SP)

Gastroenterologia:

Wilson Jacob Filho (SP)

Ginecologia: Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Pneumologia: Carlos Roberto de Carvalho (SP)

Ano 4 • número 19 setembro/outubro 2013

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Reportagem Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 10.500 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Charles Edouard Zurstrassen, Edenir Inêz Palmero, Etelvino de Souza Trindade, Robson Ferrigno, Sophia Pimenta, Ulysses Ribeiro Jr

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte/Prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Projeto Gráfico Luciana Cury

4

setembro/outubro 2013 Onco&

Acompanhe a Onco& Facebook e no Twitter

www.iasoeditora.com.br • www.revistaonco.com.br (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Perguntas e reflexões

A

LGUNS TEMAS SÃO POLÊMICOS POR NATUREZA, E

O ACESSO À INOVAÇÃO EM SAÚDE NO BRASIL ESTÁ

CERTAMENTE ENTRE ELES, AINDA MAIS QUANDO se tem em perspectiva o tratamento do câncer. Na edição que carrega o selo de mais um aniversário, quando a Onco& reforça seu Conselho Editorial com um time de elite, trazemos também um debate de peso no mundo da oncologia. É hora de compreender os critérios para o registro e incorporação de antineoplásicos, assim como é tempo de diminuir as disparidades na saúde público-privada e avançar em um modelo mais comprometido com os sentidos de equidade.

Em período recente, o país assistiu a uma explosão da chamada judicialização da saúde, que trafega entre a visão de direito ou desvio, mas certamente chama atenção o número de pedidos que chegam à Justiça por medicamentos oncológicos, desafiando o princípio da universalidade e da integralidade. É nesse caldeirão de ideias que a revista Onco& abre espaço à discussão de políticas públicas em saúde, hoje uma das grandes questões nacionais, assim como quer entender o lugar da melhor evi-

dência científica na prática médica brasileira, em uma entrevista com Otávio Clark, da consultoria Evidências.

Para reforçar o compromisso de fazer a diferença no dia a dia do consultório, a edição de aniversário traz temas bem próximos da realidade da clínica cotidiana. É o caso das dúvidas sobre o papel da hereditariedade no câncer de mama, assunto que se destacou na agenda depois que uma celebridade com BRAC mutado anunciou a mastectomia preventiva. Também chega da clínica ginecológica a proposta de entender o câncer do endométrio, como diagnosticar e definir o estadiamento.

Quando a perspectiva é a saúde do homem, o papel da radioterapia no câncer de próstata ganha importância, em uma área ainda repleta de controvérsias. E, para se manter em dia com as novidades da oncologia, vale conferir as modernas técnicas na cirurgia do aparelho digestivo e o papel da radiologia intervencionista, que cresce no diagnóstico e tratamento do câncer.

Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

Onco& Onco& setembro/outubro setembro/outubro 2012 2013

55

entrevista

O valor da evidência Ele é um dos mais renomados especialistas em metodologia científica. É com essa bagagem que Otávio Clark fala de conflito de interesses, critica o financiamento e a gestão da saúde no Brasil, lamenta a agonia da nossa pesquisa clínica e diz que a produção médico-científica brasileira ainda não está preparada para o modelo de evidências

Por Valéria Hartt

O

NOME É ESTRANGEIRO, HERANÇA DO AVÔ IN-

Divulgação

GLÊS, MAS

Otávio Clark * Oncologista clínico, diretor da Evidências Consultoria.

Contato: otavio.clark@evidencias.com.br

8

setembro/outubro 2013 Onco&

OTÁVIO CLARK É MESMO UM NORDESTINO ARRETADO, DE CORURIPE, NO SUL DAS Alagoas, terra de belas paisagens, banhada por praias e lagoas dessas de encher os olhos.

Da tradição nordestina, ele não dispensa o sabor do autêntico queijo de coalho e de uma boa carne de sol. E, não fosse a cultura impregnada nos hábitos, o sotaque bastaria para denunciar a origem, persistente e bem pronunciado apesar do longo tempo fora de casa.

Ele deixou Coruripe quando se mudou para o Sudeste, disposto a fazer carreira na medicina.

Graduado pela Universidade Federal de Uberlândia, fez doutorado em ciências médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e cursou o fellowship em oncologia baseada em evidências e metodologia científica no H Lee Moffit Cancer Center. Foi lá que aprendeu lições preciosas com o bósnio Benjamin Djubelgovic, “provavelmente a melhor pessoa do mundo nesta área”, autor de mais de 180 artigos peer reviewed, 140 abstracts e dois livros publicados sobre processos de decisão apoiados em evidência.

Clark voltou dos Estados Unidos com um agudo senso crítico em políticas de saúde, resultado de um aprendizado com ênfase em farmacoeconomia, metanálise, avaliação de tecnologias de saúde e auditoria de alto custo, em especial na esfera da oncologia.

Não por acaso é hoje um consultor disputado pelo setor público e privado, que declara abertamente seus conflitos de interesse e publica críticas contundentes nas redes sociais, onde ironiza o Brasil como um país que INGANA, praticando “impostos da Inglaterra com serviços públicos de Gana”.

Na tarde mais fria do ano em São Paulo, quando a temperatura foi a mais baixa dos últimos 52 anos, ele nos recebeu para um bate-papo bem-humorado em seu escritório.

Onco& – Ter conflito de interesses é um problema ou é a solução para trafegar com mais liberdade na fronteira do público e privado?

Otávio Clark – Se alguém tem conflito de interesses neste mundo sou eu, porque trabalhamos para todas as áreas. Trabalhamos para as fontes pagadoras, o que significa que atuamos com o governo e com os planos de saúde; trabalhamos para quem

vende, que é a indústria farmacêutica e a indústria de devices, e na outra ponta também trabalhamos com o usuário, que é o paciente, além de ter clientes entre os prestadores de serviço, que são médicos, clínicas, hospitais. Então, no nosso caso, isso serve como um balizador, porque você não pode dar um passo fora da linha. É muito difícil lidar com isso, mas o que nos propusemos a fazer foi dar uma resposta única, independentemente de quem tenha perguntado. Faz 15 anos que estamos no mercado e faz 15 anos que fazemos assim. Procuro me balizar pela ciência, e não importa quem tenha perguntado, a resposta vai ser a mesma. Às vezes, uma fonte pagadora, como um plano de saúde ou o próprio governo, pede uma análise que envolve um item muito, muito caro. Se a análise mostrar que funciona, é isso o que vamos dizer, se tem eficácia ou não, mas se não tem dinheiro para pagar a questão é outra, já não é uma questão associada ou não à evidência. Por outro lado, também tem gente que nos procura e preciso ser bem claro e dizer: “Lamento, mas o seu medicamento não funciona, não tem evidência que suporte”. E isso, evidentemente, traz problemas sérios, porque as pessoas se apaixonam muito por suas causas. Todo cliente sempre espera contratar um serviço que esteja a favor dele. Quando não estamos a favor da opinião ou do interesse do cliente, a coisa é delicada. Por isso sempre digo que chegamos até aqui sendo profundamente antipáticos e desagradando muita gente, porque nosso papel é seguir a evidência, que nem sempre corresponde ao interesse do cliente.

Onco& – Como é perseguir a evidência em um ambiente ávido por novidades e novas promessas, como a oncologia? É um desafio a mais?

Otávio Clark – É muito difícil. Veja por exemplo o lado do paciente, que é o mais fraco da história e está sempre em busca de uma esperança. Ele quer saber como pode melhorar a sua qualidade de vida, como pode aumentar a sua sobrevida, e é muito difícil você dizer que isso não é possível, que não existem mais chances. Vamos pegar um caso concreto, como o câncer de pulmão. Quando você entra no estadio IV, que é um estadio avançado, em média o tratamento vai aumentar a sobrevida em três meses,

se muito. Imagine confrontar a pessoa com essa realidade. No nosso caso, nos sentimos confortáveis para fazer isso porque acreditamos que as melhores decisões são as decisões informadas, doa a quem doer – mas não é uma coisa fácil de ser feita. A literatura está cheia de exemplos que mostram que, quando você informa adequadamente um paciente de câncer avançado, falando para ele de todos os riscos, dos benefícios, do que realmente vai acontecer, em 50% das vezes o paciente resolve não se submeter a certos tratamentos de quimioterapia, por exemplo, porque avalia que o benefício é muito pequeno diante dos efeitos adversos, e aí ele prefere partir para um tratamento paliativo. Mas isso não é bem recebido, e essa informação clara, muitas vezes, nem chega ao paciente. O paciente não gosta, o médico não gosta e, além disso, tem todo o interesse dentro do próprio sistema de saúde, com conflitos de interesses financeiros até, porque os produtores de devices e a indústria farmacêutica estão sempre tentando passar essa ideia de esperança, para que as pessoas consumam novidades e façam girar mais dinheiro. É o que querem os hospitais, as clínicas, os médicos, mas nem sempre isso é o melhor para o paciente, porque nem sempre isso é verdade. No entanto, sabemos que a esperança vende. A primeira capa da revista Veja que anunciou que a cura do câncer estava próxima é de 1972. De lá para cá, todo ano temos várias reportagens como essa e a verdade é que andamos pouco na cura do câncer nesses 40 anos. Então, o que procuramos fazer é alinhar um pouco as expectativas em cima de evidências. É função nossa, assim como também é nossa função dizer a uma fonte pagadora, como o governo ou um plano de saúde, que existem coisas que deveriam estar sendo oferecidas no sistema de saúde e que não estão, e que isso está sendo extremamente prejudicial para os pacientes. São em geral medicamentos de alto custo, mas que melhoram muito a vida dos pacientes. O melhor exemplo disso é o Glivec, para leucemia mieloide crônica (LMC) e tumor estromal gastrointestinal (GIST), porque é um medicamento que mudou a história da oncologia e é um verdadeiro absurdo que não se tenha isso disponível no mercado privado até hoje. É uma distorção gritante.

“A literatura está cheia de exemplos que mostram que quando você informa adequadamente um paciente de câncer avançado de todos os riscos, em 50% das vezes ele resolve não se submeter a certos tratamentos de quimioterapia”

Onco& setembro/outubro 2013

9

Onco& – Que caminhos você aponta para equilibrar essas duas frentes – a demanda por inovação e o freio da custo-efetividade na gestão da saúde?

Otávio Clark – Na saúde pública você não tem como inibir esse freio, porque o Brasil investe muito pouco em saúde. O discurso do governo diz que a saúde aqui é muito cara, mas isso não resiste a uma análise apoiada em números. Os dados do Banco Mundial mostram que o Brasil investe muito pouco em saúde. Até mesmo quando você compara os gastos de vizinhos que são até mais pobres, como Bolívia, Colômbia e Argentina, constata que o percentual do PIB que o governo brasileiro destina para a saúde é muito pequeno. O gasto total de saúde no Brasil é em torno de 8% do PIB – só que, desses 8%, é bom lembrar que 5% correspondem ao mercado privado, para atender 25% da população.

Significa que apenas entre 3% e 3,5% do PIB é que ficam na saúde pública para atender os outros 150 milhões de pessoas, o que é um absurdo! Então, na esfera pública, o primeiro passo para equilibrar demanda e inovação é ter investimento. Sem dinheiro não se faz saúde pública. O governo quer mostrar que o problema está na falta de gerenciamento, que o dinheiro se perde pela corrupção e por falhas na gestão. Não é verdade, porque na saúde pública brasileira o problema principal é a falta de investimento. No mercado privado é que falta gerenciamento, porque o dinheiro existe mas o gargalo da má gestão provoca distorções. O médico de um plano de saúde ganha mal. Um oncologista hoje, por exemplo, tem honorários muito baixos e recebe cerca de 50, 60 reais para cuidar de um paciente de câncer por um mês, o que é muito pouco. Mas disso advém a tentação de compensar o baixo rendimento com os lucros da venda de medicamentos. É antiético, mas muita clínica privada de oncologia se vale dessa prática. A realidade dos devices hoje é um escândalo. Virou uma bola de neve e o cenário é realmente alarmante, com situações que beiram o limite da ilegalidade.

Onco& – O debate sobre “medicalização” chega à oncologia com a crítica de que muitos agentes modernos oferecem sobrevida marginal ou carecem de mais evidências. Existe mesmo essa lógica da medicalização?

Otávio Clark – Na verdade, acho que essa história da medicalização é no fundo uma grande bobagem. O que falta é as pessoas saberem usar a ciência mesmo. Isso surge como aquela ideia da bala mágica, que vem como a panaceia para resolver todos os problemas. Isso evidentemente não existe. A medicina é uma ciência probabilística, que trabalha essencialmente com probabilidades. Se você está com dor de garganta por causa de uma infecção, vai tomar antibiótico e todo mundo acha que vai se curar em função do antibiótico, o que não é verdade, porque a probabilidade é de 25%. De quatro pessoas que tomam antibiótico, você trata uma, porque três iam se resolver sem o

10

setembro/outubro 2013 Onco&

medicamento. Isso é probabilidade, mas as pessoas não aceitam. Só que, quando o antibiótico mata por efeito colateral – e o risco é de um caso em 1 milhão –, aí as pessoas aceitam que era probabilidade.

Então, a medicina só aceita a ideia quando é conveniente para ela, entendeu? Mas a palavra medicalização também vem da visão de que você dá muito medicamento para condições que não precisam. Eu, pessoalmente, não gosto desse termo, porque na saúde mental, por exemplo, muitas pessoas são hipotratadas em razão desse discurso.

Ah, é medicalização! Não é. Doente mental, numa comparação grosseira, é como doente do pâncreas por falta de insulina. Falta alguma coisa nesse paciente e ele merece ser tratado. O que ocorre é um discurso político-ideológico engajado que leva adiante as críticas com essa palavra “medicalização”, e eu não gosto disso nem um pouco. Do que precisamos? Precisamos usar a evidência científica e discriminar uma intervenção que funciona, quando bem indicada, de uma que não funciona. O que existe é um hiperuso de medicamentos, para qualquer área, mas também é verdade que existe um hipoúso de medicamentos em determinadas áreas que são estigmatizadas. Então, o nome medicalização não me soa simpático, porque traduz muito mais uma ideologia do que o compromisso com a ciência.

Onco& – Por falar em construção científica, você acha que o médico brasileiro tem uma prática comprometida com o modelo baseado em evidências?

Otávio Clark – Tem nada. O Brasil ainda tem um ranço autoritário, e isso resvala para a ciência. Fulano falou é lei, porque muito pouca gente se dispõe realmente a sentar e a estudar a evidência. Anos atrás, o Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira estabeleceram as prioridades do modelo baseado em evidências e montaram aquele projeto “Diretrizes”, com cento e tantas diretrizes publicadas. Mas o projeto inteiro foi por água abaixo, porque as pessoas foram mais para o lado da autoridade que para o lado da evidência científica. Tem um monte de diretriz ruim, desatualizada, mas elas não são expurgadas do trabalho simplesmente porque foi fulano que fez, da sociedade tal, e ninguém se atreve a mexer. Fica intocado. Então, a produção médico-científica no Brasil ainda não está preparada para o modelo de evidências. Claro que algumas áreas caminharam um pouco mais, e a oncologia está entre elas, mas a imensa maioria não tem esse olhar e não valoriza a evidência. Existem conceitos básicos, como o de risco absoluto e risco relativo. Então, se eu pergunto qual foi o país do mundo que mais cresceu em PIB no ano passado, todo mundo vai dizer que foi a China – mas foi Angola, onde o PIB cresceu 13%. E por que é que ninguém fala de Angola? Porque o PIB de Angola é nada, porque a base é muito baixa. Então veja que 13% é o crescimento relativo. Já nos Estados Unidos, o crescimento foi de apenas 1% e todo mundo fala dos Estados Unidos, porque a base é muito alta. Esse é o

risco absoluto. Essa mesma lógica vale para a medicina. Eu tenho 30% de chance a mais de melhorar. O que eu estou dizendo? Estou dizendo que, se eu tomar um remédio, eu tenho 30% a mais de chance do que o outro que não tomar. Mas isso também não diz muita coisa. O que eu preciso saber é que, se eu não tomar o remédio, tenho 2% de chance, e se tomar, tenho 5%. É essa diferença que importa, são esses 3% que fazem a diferença, e isso o médico não sabe interpretar, uma diferença básica entre risco relativo e risco absoluto.

“Ninguém espera que o governo incorpore tudo, mas o que não se admite é que evidências consagradas sejam desconsideradas, e é isso que está acontecendo. É uma deturpação do método, por desvio ideológico”

12

setembro/outubro 2013 Onco&

Onco& – Mas é sempre possível exigir que a medicina cumpra esse rigor com a obtenção de dados duros?

Otávio Clark – Não, de jeito nenhum. No começo se pecou muito, e os teóricos da medicina baseada em evidências achavam que era preciso fazer estudo randomizado para tudo, mas hoje avançamos bastante. O que não se admite é que você aplique a exceção à regra. Na maior parte das situações é possível buscar evidências robustas, principalmente para as patologias mais prevalentes, como diabetes, as cardiopatias ou os casos de câncer mais comuns.

E para uma doença rara, como fazer um estudo grande e randomizado? Não tem como! Muitas vezes essa ênfase na melhor evidência também serve como argumento para frear despesas na saúde. O governo fez muito isso, não sei se por falta de preparo ou por preparo político demais. Muitas das publicações do governo que dizem não ter evidências de longo prazo na realidade usam isso como uma desculpa para não incorporar a tecnologia, o que é comum. Os últimos dossiês da Conitec têm se utilizado muito desse expediente. O doutor Chiattone, da Sociedade Brasileira de Hematologia, deu uma entrevista para um grande veículo e falou sobre o Mabthera para linfoma do manto. E ele dizia exatamente isso, que ninguém espera que o governo incorpore tudo, mas que o que não se pode admitir é que evidências consagradas sejam desconsideradas porque o governo diz que não funcionam. É exatamente isso o que está acontecendo, uma deturpação do método, por desvio ideológico. No caso de incorporação de novas tecnologias pelo governo, é muito claro que eles estão pesando a mão demais

nessa metodologia. Tem aquela história que Tom Jobim dizia, que tudo o que tem no Brasil que não é jabuticaba não presta. Como você explica que medicamentos que funcionam no mundo inteiro, reconhecidos pelas agências de avaliação do mundo inteiro, não funcionem aqui, porque os órgãos reguladores brasileiros simplesmente dizem que não funcionam? E certos planos de saúde fazem a mesma coisa, pegam um estudo que foi patrocinado pela indústria e dizem que não vale nada porque tem conflito de interesses. Já vi muita avaliação assim, e isso não tem rigor, é uma clara deturpação do método.

Onco& – Realmente uma questão bem presente no tratamento do câncer é como entender que medicamentos aprovados por órgãos reguladores de mais de 70 países tenham sido negados pela Anvisa sob argumento da falta de evidência.

Otávio Clark – Pura ideologia. Nós não temos acesso à avaliação inteira da Anvisa, porque o processo é sigiloso. A indústria submete um dossiê de registro e a Anvisa retorna com a resposta, mas não se sabe o que aconteceu no meio do caminho, não temos acesso a esses dossiês. O que sabemos é que medicamentos largamente usados lá fora tiveram o registro negado no Brasil e sai só uma notinha no Diário Oficial dizendo “em não conformidade com a legislação”. O que podemos afirmar é que vários medicamentos aprovados em muitos países para determinada indicação não estão disponíveis no Brasil porque a Anvisa rejeitou. O que nos parece, fazendo esse paralelo, é que existe alguma trava dentro da Anvisa para aprovar esses medicamentos.

Onco& – É a custo-efetividade?

Otávio Clark – Não, porque a Anvisa não faz avaliação de custo-efetividade, faz avaliação de eficácia.

A Anvisa faz avaliação de eficácia. O processo de incorporação de tecnologia no Brasil tem duas etapas e meia. A primeira é regulatória, que é a avaliação de segurança e eficácia da Anvisa. A segunda etapa é a briga de preços no CMED, o que é natural numa negociação, e finalmente temos a submissão à Conitec, porque depois que passou pela aprovação regulatória e pela avaliação de preço, o governo vai decidir se vai ou não pagar a conta e colocar na

cesta do SUS. O que acontece é que muita coisa não tem entrado porque a Anvisa fecha a porta. Vários medicamentos que já estão aprovados em países do mundo inteiro foram negados pela Anvisa para o paciente brasileiro. Causa estranheza, mas não sabemos os detalhes desses processos. O que não se consegue entender é a bagunça regulatória, porque é realmente uma bagunça o que acontece no Brasil!

Existem medicamentos que a Anvisa aprovou para uma indicação, reconheceu que era inovador e mais adiante a Conitec disse que não funcionava. O Geftinibe é um exemplo: a Anvisa aprovou para uma indicação, deu um preço diferenciado para esse medicamento porque achou que a indicação merecia e a Conitec voltou dizendo que ele não funcionava. Como pode? Falta transparência. Você sabe que informações o seu dossiê tem que conter, mas você não sabe como esse dossiê vai ser julgado, porque os critérios não são claros. Nos Estados Unidos existem manuais regulatórios que definem, por exemplo, qual o endpoint válido; na Inglaterra há manuais sobre custo-efetividade e tudo isso é muito transparente, com um processo aberto. Aqui no Brasil, ao contrário, não sabemos como as coisas são julgadas. Ninguém espera que o governo incorpore tudo, mas deturpar a informação e dizer que não tem evidência, aí não dá. Se ele dissesse “olha, o efeito é pequeno e não temos dinheiro para pagar porque temos outras prioridades de investimento”, eu estaria aqui fazendo um elogio às políticas do governo. O que não pode acontecer é ignorar a ciência, que é o que eles estão fazendo. E por quê? Porque, se o governo admitir que não pode assumir esse custo, vai ter que abrir uma discussão sobre financiamento da saúde no Brasil, debater a relação público-privada na saúde. e parece que essa discussão não pode ser aberta. Faltam transparência e participação, porque, por outro lado, a sociedade não participa, não é costume do brasileiro fazer o seu exercício de cidadania.

Onco& – A pesquisa clínica brasileira também tem sido criticada, e a Conep, que veio como a solução do CNS para botar ordem na casa, acabou funcionando às avessas, tido hoje com um entrave a mais. É um viés ideológico ou a nossa velha burocracia?

Otávio Clark – É um pouco de tudo e também uma visão de mundo das pessoas que estão lá. É uma visão antiga, paternalista, de quem acha que pode comandar as massas. Eu sou de uma ideologia e de uma geração que acredita na autonomia. Eu acho que, se o paciente quer participar de uma pesquisa clínica, bem informado e esclarecido, ele tem todo o direito. Mas a Conep acha que tem uma capacidade supe-

14

setembro/outubro 2013 Onco&

rior de julgar e, como é paternalista, acha que os pacientes são os coitadinhos que vão ser explorados, assim como teme a indústria global.

E não é isso, o mundo mudou, século 21, globalização, não dá para ter esse ranço, o país precisa se modernizar. O resultado é que o Brasil fica para trás, e já se fala na agonia da pesquisa clínica brasileira. As pessoas querem fazer, mas o governo impõe um sistema que não funciona e não tem a coragem de reconhecer que errou. Ao contrário, ainda fica insistindo no erro. Isso traria riqueza, desenvolvimento para o país, qualificação de pessoal, qualificação de centros... realmente não sei o que se pode perder com isso. É uma visão política de mundo, e com ela a pesquisa brasileira dá um passo atrás.

Onco& – E sobre a questão dos genéricos, que também desperta polêmica, qual a sua visão? É um olhar sustentável a longo prazo?

Otávio Clark – O genérico precisa existir e ponto. Eu tenho uma série de restrições à forma como os genéricos são tratados no Brasil, mas pensando globalmente eles precisam existir. Se você não tiver perda de patente, não há estímulo à inovação. Ninguém pode viver eternamente em razão de uma descoberta, e perder a proteção em um determinado ponto é saudável para que outra inovação venha. O genérico veio exatamente com essa ideia de estímulo à inovação. A cenoura pode vir na frente ou atrás do cavalo e essa é a cenoura atrás do cavalo. Um dia ele tem que perder aquela patente. O que se discute é o tempo, quanto tempo ele fica com aquela patente, mas em algum momento essa perda da proteção tem que acontecer. E ao mesmo tempo, quando você segue essa lógica, consegue baratear o preço do tratamento, porque as drogas já cumpriram seu ciclo de inovação e ganham uma versão genérica. O que não pode é produção de genérico matar a inovação da matriz. Tudo precisa ser dosado para que essa política seja estimulante, mas nunca repressora da inovação. O problema é que aqui no Brasil você não tem estímulo nenhum à inovação, o que o governo tenta é estimular a inovação em cima do desenvolvimento de genéricos e dos biossimilares, mas nem isso temos conseguido fazer.

E por quê? Simplesmente porque o estímulo que o Brasil está dando à produção de genéricos está matando a nossa capacidade inovadora.

Quem tem potencial para investir na inovação e nas pesquisas de novas moléculas vai se dispor a passar por essa burocracia toda de Conep, Anvisa, Conitec? Que nada! Vai é partir para produzir genérico, e é isso o que está acontecendo no Brasil, um estímulo ao genérico e a agonia da inovação.

capa

Racionar ou racionalizar Indústria, sociedades médicas e organizações de pacientes se queixam da falta de critérios claros no registro e na incorporação de medicamentos oncológicos Por Valéria Hartt

D

ECRETO ASSINADO PELA PRESIDENTE DILMA ROUSSEFF E PUBLICADO NO ÚLTIMO DIA 15 DE AGOSTO CONFERE NOVAS ATRIBUIÇÕES À AGÊNcia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Em nota à imprensa, a Anvisa considera que o documento “aprimora o processo regulatório e otimiza os procedimentos para o licenciamento de vacinas, medicamentos, insumos farmacêuticos, cosméticos e outros produtos sujeitos à vigilância sanitária”. A novidade, no entanto, não conseguiu aplacar as críticas de que a regulação no Brasil não tem critérios claros para o registro dos medicamentos oncológicos e que classes terapêuticas importantes para a sobrevida de pacientes de câncer estão sendo negadas pela Anvisa.

Um dia depois do anúncio oficial, um workshop em Brasília colocou em xeque os critérios da agência reguladora e mostrou que nos últimos 12 meses pelo menos cinco solicitações de novas drogas oncológicas foram negadas no país – quatro delas já aprovadas nos Estados Unidos e em vários países da Europa, Ásia e América Latina para tratamento de câncer de cólon, pulmão e rim. O encontro, promovido pela Interfarma, reuniu especialistas em políticas públicas e autoridades sanitárias brasileiras e revigorou o debate em torno do acesso à inovação no tratamento oncológico. Além da Anvisa, também a Comissão Nacional de Incorporação de Novas Tecnologias no SUS (Conitec) e seus critérios de incorporação estão em pauta, assim como

16

setembro/outubro 2013 Onco&

a Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula a saúde suplementar. Afinal, as perspectivas para 2014 são mesmo mais animadoras? O que esperar do acesso aos novos medicamentos para o tratamento do câncer?

Não existem respostas simples, mas um breve panorama da regulação brasileira pode ajudar a compreender o cenário.

A Anvisa surpreendeu com a criação de um comitê científico para auxiliar nas decisões técnicas de novos registros, além de instituir regras para o acesso a medicamentos inovadores ainda não disponíveis no mercado. Ficam aprovados os programas de acesso expandido, assim como o uso compassivo e o fornecimento de medicamento pósestudo clínico de fase III. A ANS cobrou a conta do setor privado e, a partir de janeiro de 2014, os planos de saúde são obrigados a assumir a cobertura de medicamentos de uso oral. A lista encaminhada para consulta pública (CP nº 53) continha 36 medicamentos para mais de 50 tipos de câncer, incluindo tumores de mama, próstata, pulmão e rim.

Na esfera pública, é a Conitec quem decide o que entra e o que sai da lista do SUS, o que vale para novos medicamentos, produtos e procedimentos, alteração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas.

Mas não é decisão fácil atualizar a oferta de op-

ções terapêuticas na atenção oncológica. A cada ano, inúmeros medicamentos são lançados pela indústria farmacêutica e a oncologia responde por uma demanda importante. Afinal, o complexo produtivo e industrial da saúde é uma das áreas de negócio que mais crescem no mundo, com um apetite voraz por inovação. O que trazer para o SUS e o que deixar de fora? Que contrapartida a saúde suplementar deve assumir?

Inovação no SUS Criada por força de lei (Lei 12401/ 28 de abril 2011 e Decreto 7646/ 21 dezembro de 2011), a Conitec foi a opção definida pelo MS para substituir a Comissão de Incorporação de Tecnologias (Citec), que teve uma atuação tímida. Instituída em 2006, a Citec recebeu 260 pedidos para aprovação de medicamentos e aceitou 61 (23%) durante sua vigência, com média de 7,2 incorporações por ano.

Nesse período, a oncologia respondeu por 31 demandas e obteve oito aprovações (25%), segundo dados da Interfarma.

A Conitec mostra em números uma produtividade maior, com a média de 29,6 incorporações por ano. Até julho de 2013, a Comissão analisou 175 pedidos de medicamentos, 96 deles da indústria, além de outras 34 solicitações do próprio Ministério.

Para Clarice Alegre Petramale, diretora da Conitec, o Brasil deixou para trás a fase em que buscava ter acesso às tecnologias de ponta em saúde, só existentes em centros no exterior. A fase atual, segundo ela, é marcada pela hiperoferta de produtos, de marcas, tipos e modelos diferentes. “Isso aumenta a complexidade da análise que o sistema de saúde tem que desenvolver para se modernizar com racionalidade”, argumenta. “O mais importante é a avaliação ser transparente, baseada em evidências, portanto inteligível em qualquer lugar do mundo, e ter um prazo de análise, porque o objetivo final é permitir que o paciente tenha acesso a essas novas tecnologias. São essencialmente esses três critérios que diferenciam a Conitec da Citec”, explica ela.

A webpage da Comissão registra que na base da decisão de incorporar ou não um novo agente no Sistema Único de Saúde estão as análises de custobenefício, custo-efetividade e custo-minimização.

Mesmo com os números em ascensão e tantos critérios, a atuação da Conitec desperta críticas.

A indústria se queixa de que a Conitec praticamente só incorpora o que é pedido pelo governo.

Uma análise realizada pela Interfarma mostra que,

das 34 submissões que geraram incorporação até julho deste ano, apenas três têm indicação para oncologia – dois pedidos para o trastuzumabe, além do interferon alfa, usado no tratamento de alguns tipos de leucemia, linfomas e melanoma.

Ao detalhar o perfil dessas 34 aprovações, só 21% (7) não são pedidos do próprio governo; outros 41% (14) são tecnologias antigas que o Ministério quer incorporar; e 38% (13) são transferência de tecnologia, as chamadas Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo (PDPs) (Figura 1).

Quando o demandante não é o governo, nenhum dos medicamentos aprovados tem indicação para o tratamento do câncer. “É o Ministério quem pede e o Ministério quem concede”, resume Antonio Britto, presidente executivo da Interfarma, para quem a Conitec avançou em termos de prazos mas ainda não conseguiu resolver a essência do problema. “Hoje, quando abre um processo para análise de incorporação, já abre querendo negar, na regra do não vi e não gostei. Enquanto não se resolver uma equação de acesso, órgãos como a Anvisa e a Conitec estarão a serviço da restrição”, completa.

A crítica encontra ressonância na voz da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), para quem muitos dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos não são absorvidos pelo sistema público com a rapidez necessária.

“São milhões de pacientes que deixam de se beneficiar de novas drogas”, diz o oncologista Anderson Silvestrini, presidente da SBOC. As organizações de defesa dos pacientes reforçam o coro e pedem agilidade. “O fornecimento do trastuzumabe, por exemplo, chegou com dez anos de atraso para as mulheres do sistema público com HER2+. Estamos falando de um câncer agressivo, e a doença não espera”, diz a médica Maira Caleffi, presidente da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama).

“Não é de hoje que temos lutado também pelos quimioterápicos de referência via oral, e a palavra referência é importante, porque estamos brigando pelo acesso, mas o acesso com qualidade”, distingue.

A Conitec argumenta que a gestão do SUS tem se concentrado em qualificar o processo de incorporação de tecnologias em saúde e direcionar os recursos existentes para aquelas que realmente fazem a diferença no cuidado ao paciente. Em relação à aprovação visivelmente maior dos pedidos internos, acha “perfeitamente aceitável” e explica: “Quando um pedido de incorporação do Minis-

“Quando abre um processo para análise de incorporação, já abre querendo negar, na regra do não vi e não gostei. Enquanto não se resolver uma equação de acesso, órgãos como a Anvisa e a Conitec estarão a serviço da restrição”

Onco& setembro/outubro 2013

17

tério vem para a Conitec, já cumpriu todo um estudo e tem orçamento para bancar essa nova tecnologia. Significa que já fizemos um trabalho de bastidores para analisar evidência, eficácia e segurança, além do plano logístico de incorporação, que é muito importante na negativa hoje. Portanto, é natural que as demandas internas sejam mais facilmente aprovadas, porque já foram aperfeiçoadas”.

Figura 1

A mesma lógica, segundo ela, foi aplicada a pelo menos dois dos itens incorporados à atenção oncológica. “No caso do trastuzumabe e do rituximabe, também houve um aperfeiçoamento da proposta pelo Ministério.”

Queda de braço A Agência Nacional de Saúde (ANS) nasceu pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, para regular a saúde suplementar. Desde então, trava-se uma verdadeira queda de braço em relação aos critérios de cobertura, mais ainda no tratamento oncológico. A ANS endureceu e desde maio de 2012 exige que qualquer negativa de atendimento ao paciente seja feita por escrito. Os planos de saúde têm até 48 horas para explicar as recusas no atendimento, em linguagem clara e simples.

Simples? Nem tanto. Apesar da exigência da ANS, o direito muitas vezes não é atendido.

E a polêmica já começou em torno do novo rol de medicamentos para câncer, que deve ser ofertado a partir do próximo ano pelos planos de saúde.

Atualmente, cerca de 40% dos tratamentos oncológicos são feitos em ambiente domiciliar, em um modelo bem diferente do praticado uma década atrás, quando a quimioterapia era realizada em regime de internação hospitalar ou ambulatorial.

“Foi uma mudança enorme, e com ela tínhamos um problema legal para ser vencido, que é o artigo 10 da Lei 9656, que diz que as operadoras não são obrigadas a oferecer medicação domiciliar”, diz Martha Oliveira, gerente-geral de regulação assistencial da ANS. O primeiro passo foi dado em outubro de 2012 com a Resolução Normativa Nº 310 publicada pela ANS, que estabeleceu princípios

18

setembro/outubro 2013 Onco&

para a oferta de medicação de uso domiciliar para portadores de patologias crônicas, inclusive com incentivos para as operadoras. Agora, não se trata mais de deixar a assistência farmacêutica na esfera da oncologia à livre escolha dos planos de saúde. “Depois de um amplo debate técnico e jurídico, temos finalmente um embasamento para propor a inclusão de um novo rol de medicamentos na saúde suplementar”, explica Martha.

Os critérios definidos para a revisão do rol partiram do Grupo Técnico de Assistência Farmacêutica, composto por servidores da ANS e representantes de operadoras, sociedades médicas e associações da indústria. A Conitec pautou os debates, mas a análise foi além. “Ficaríamos com uma lista bastante reduzida tendo por base apenas as tecnologias já analisadas pela Conitec. Então, tomamos a decisão de discutir desfecho em oncologia, o que é sempre muito difícil.”

A gerente-geral de regulação assistencial da ANS prossegue, enumerando as etapas e os critérios que embasaram a decisão. O Grupo Técnico partiu da listagem fornecida pela Anvisa de todos os medicamentos de uso oral registrados para a oncologia e expurgou os agentes off-lable, “que não são regulamentados como de uso obrigatório para nenhum tipo de tratamento, inclusive para o câncer”. A etapa seguinte compreendeu a análise dos medicamentos com registros em bula. “Relacionamos aqueles que na avaliação de efetividade mostraram os desfechos mais positivos. Alguns medicamentos ficaram de fora, sim, e algumas indicações ficaram de fora, sim, mas foi uma decisão de consenso”, garantiu.

O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. Para as operadoras que não cumprirem, as multas são de até R$ 80 mil.

Agora, a ANS se debruça sobre as contribuições da consulta pública, encerrada no último dia 6 de agosto. Resta saber como se dará o cumprimento da cobertura dos quimioterápicos no ano que vem, mas a saúde suplementar já deixou claro que a medida vai refletir no bolso do segurado. “É um cálculo atuarial. As exigências da ANS vão certamente encarecer o serviço“, diz o presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), o médico Arlindo de Almeida. “As pessoas evidentemente vão perder o direito de ter um convênio médico, porque não terão condição de pagar. A população e os planos coletivos, mantidos por empresas, não vão absorver esses custos”, alerta ele, que discute a própria sustentabilidade da proposta da ANS. “Toda incorporação de tecnologia leva certamente a um impacto econômico-financeiro, que é diferenciado e vai variar para cada operadora, de acordo com o maior ou menor grau de cobertura”, diz a gerente-geral de regulação da ANS. “A partir do momento que o rol é publicado, ele passa a ter seu impacto monitorado e no intervalo de um ano sabemos o dado real. Portanto, o que vai valer a partir de 2 de janeiro de 2014 terá seu impacto apontado em janeiro de 2015”, esclarece.

Não é preciso ter bola de cristal para prever que muitas das 1.121 operadoras e seguradoras que integram a saúde suplementar terão de-

safios pela frente. O último Mapa Assistencial, um relatório publicado pela ANS em abril deste ano, já sinalizava a necessidade de qualificar a gestão da assistência na saúde suplementar. Basta dizer que os planos de saúde no Brasil pedem o dobro das ressonâncias magnéticas se comparados aos países da OCDE, diz o estudo da ANS.

Anvisa muda regras de acesso A Anvisa incorporou novas regras para o acesso a medicamentos inovadores ainda não disponíveis no mercado. A medida beneficia pacientes portadores de doenças debilitantes e graves para as quais não existe medicamento ou cujo tratamento disponível é insuficiente.

Ficam aprovados os programas de acesso expandido, assim como o uso compassivo e o fornecimento de medicamento pós-estudo clínico de fase III. O Programa de Uso Compassivo é uma autorização para que a indústria execute determinado programa assistencial no Brasil, fornecendo medicamento novo, promissor e ainda sem registro aqui. O programa também permite a importação de medicamentos que tratam doenças raras e graves não registrados no país.

A segunda forma de participação é o Acesso Expandido, também um programa que abre a possibilidade de acesso a medicamento novo, promissor, ainda sem registro na Anvisa ou não disponível comercialmente no país. A diferença, neste caso, é que o medicamento deve estar em estudo clínico de fase III, em desenvolvimento ou concluído.

Público X privado na saúde brasileira Uma das grandes dicotomias é a relação público x privado na saúde brasileira. Quando aprovou a criação do SUS, nos anos 80, o país optou por uma estrutura híbrida, na qual convivem gestão pública e privada, em um modelo que prevê a hierarquização e a regionalização do atendimento.

Hoje o país tem 49,2 milhões de usuários na saúde privada, o equivalente a 25,9% da população, segundo dados da PNAD 2008, o que significa que mais de 140 milhões de brasileiros dependem exclusivamente da esfera pública. Mas, enquanto o setor privado gasta 5% do PIB para manter sua base, o Estado desembolsa outros 3,6% para dar conta de todo o resto da população brasileira. A conta não fecha.

O sistema padece de subfinanciamento. O cálculo foi feito pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2012), que comparou o gasto per capita com saúde pública no Brasil ao de outros países do mundo, em moeda pareada segundo o poder de compra. E concluiu que o gasto público total per capita com saúde no Brasil representa menos da metade (47%) do gasto total, que inclui o gasto privado das famílias (53%). Ficamos atrás de outros países da América Latina, como Argentina, Chile, Colômbia e México.

O desembolso direto, apontado pela OMS como a forma mais

20

setembro/outubro 2013 Onco&

A última modalidade é o Programa de Fornecimento de Medicamento Pós-Estudo. Significa que pacientes que participaram de pesquisa clínica e se beneficiaram de medicamentos durante o desenvolvimento têm garantido o acesso. De acordo com a resolução, cabe à indústria prover a oferta gratuita de medicamentos aos voluntários que participaram da pesquisa e que se beneficiaram do medicamento durante o desenvolvimento clínico.

Critérios É basicamente a Lei 6360/76 que dispõe sobre as atividades da Anvisa, agência cuja competência considera não apenas a regulação sanitária, como também a regulação econômica do mercado. Com tamanho poder de alcance, a agência atrai críticas sobre os critérios de análise e os tempos regulatórios.

Estudo realizado pela consultoria Evidências comparou os critérios da Anvisa e das agências reguladoras Food and Drug Administration (FDA) e European Medicines Agency (EMA) na análise de cinco medicamentos. O primeiro dos cinco agentes é empregado no tratamento de linfoma. Aqui, o estudo mostra que os critérios da Anvisa, FDA e EMA foram convergentes. No entanto, o medicamento para sarcoma, segundo item avaliado, foi indeferido pela Anvisa, mas aprovado pelos órgãos reguladores dos Estados Unidos e da Europa. O medicamento também teve sua evidência reconhecida em países como Canadá, Argentina, Chile, Rússia, Austrália e Nova Zelândia.

iníqua e excludente de financiamento, é, paradoxalmente, maior que o gasto público, configurando na prática os contornos de um sistema pluralista, com gasto majoritariamente privado, em contraste com a universalidade do SUS apregoada por preceito constitucional. No mundo real, mais da metade das necessidades de saúde de um brasileiro é paga pelo próprio cidadão, e não pelo Estado.

E, sem financiamento, fica mesmo difícil falar em universalidade e integralidade no atendimento à saúde. Acumulam-se as críticas de que a União tem progressivamente se desresponsabilizado pelo financiamento à saúde, e os números confirmam. Em 2000, o governo federal participava com 58,6% do total de gastos, mas a presença da União encolheu, tendo chegado a 43,4%, em 2008, e a 45,4%, em 2011.

A Fiocruz dimensiona o desafio no estudo A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro” (Fiocruz, 2012). Em relação ao panorama da oncologia brasileira, reconhece que “as taxas de sobrevivência estão abaixo daquelas observadas em países desenvolvidos, refletindo diagnóstico tardio e falhas nos tratamentos”. O estudo também admite que “o Brasil apresenta baixo gasto público per capita e baixo comprometimento do gasto público em saúde, mesmo se comparado a outros países da América Latina”.

Os três medicamentos que completaram o estudo comparativo são para câncer do colo (C1), rim (R1) e pulmão (P1). A conclusão do documento é que houve mudanças nos critérios da Anvisa. “No caso dos quatro medicamentos negados, o órgão regulador brasileiro difere da posição adotada por outras agências internacionais, assim como destoa de critérios que já utilizou na avaliação de outros remédios para a mesma finalidade, que receberam aprovação“, esclarece Otávio Clark, diretor da Evidências (e entrevistado nesta edição).

“A maior dificuldade é que, sem critérios claros, fica até difícil entender o que tem motivado as negativas”, diz Silvestrini, da SBOC. “Que endpoints, afinal, são considerados aceitáveis?”, levanta.

A Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) é outra que discute os critérios da Anvisa e lembra que o medicamento lenalidomida, utilizado em mais de 80 países e aprovado pela FDA e pela EMA, ainda não tem sua eficá-

Direito ou distorção?

A judicialização da saúde chega no esteio da abertura democrática, da visão da saúde como um direito social e de uma dose extra de protagonismo cidadão. Nesse caldeirão, entram questões que vão da política de ciência, tecnologia e inovação à assistência farmacêutica; da gestão da saúde ao controle social. “É um tema superlativo, e deve ser enfrentado sem rodeios em razão do número cada vez mais frequente de decisões administrativas e judiciais referentes ao pleito de cidadãos na busca por essa garantia elementar.” É essa a visão do ministro Joaquim Barbosa, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), expressa na abertura do seminário Direito à Saúde, realizado no início de junho em Brasília.

Comparação da evolução dos gastos com decisão judicial e a incorporação de medicamentos do Componente Especializado à lista do SUS (em número de vezes) Brasil: 2005-2010 35,0

33,3

30,0 25,0 20,0

19,2

15,0 10,0 6,0

5,0 0,0

0,00 2005

Fonte: DAF/SCTIE/MS

2,8 1,02 2006

1,01 2007

1,05 2008

1,05 2009

1,42 2010

Evolução dos gastos com decisão judicial Evolução da incorporação de medicamentos de alto custo à lista do SUS

Superlativo, diz o ministro. E a oncologia responde por uma parcela importante das demandas que chegam à Justiça. Agentes como sunitinibe, rituximabe, sorafenibe, cetuximabe e bortezomibe aparecem entre as 20 demandas judiciais na saúde com maior im-

22

setembro/outubro 2013 Onco&

cia reconhecida no Brasil para o tratamento dos pacientes de mieloma múltiplo.

Douglas Simões Costa Souto, que representou a Anvisa no workshop realizado pela Interfarma em Brasília, contestou a falta de critérios e informou que, entre 2003 e 2013 a agência recebeu 346 solicitações de registro, das quais 277 foram aprovadas e 69 reprovadas.

Um time de peso se dispõe a apontar novos caminhos. Agora, uma comissão científica passa a assessorar a Anvisa, com participantes do calibre de Carlos Gil Moreira Ferreira, diretor de Pesquisa Clínica do Instituto Nacional de Câncer (Inca), e Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp e do Hospital Sírio-Libanês. A chamada Comissão Científica (CCVISA) foi instituída no último dia 14 de agosto com sete integrantes, que terão mandato de três anos.

A ideia é contribuir com a avaliação e regulação de novas tecnologias e assessorar nos temas de caráter técnico-científico. pacto nos custos do Estado em 2011.

O debate vem crescendo. Estudo realizado pela Advocacia Geral da União (AGU) mostra que em 2009 foram 10.486 novas ações; em 2010, 11.203; e em 2011 as demandas somaram 12.436 processos na Justiça.

Os gastos com compras não programadas para aquisições de medicamentos, insumos e equipamentos para cumprir as demandas judiciais alcançou cifras significativas. O estudo da AGU mostra que em 2009 as despesas para cumprir demandas judiciais na saúde chegaram a R$ 83.165.223,93; em 2010 o valor totalizou R$ 124.103.206,10, para atingir em 2011 a cifra de R$ 243.954.000,00.

Fórum nacional O governo começou a preparar a reação em maio de 2009, quando o Senado Federal decidiu abrigar em Brasília o fórum Medicamentos, Políticas Públicas e Judicialização da Saúde. Foi o primeiro de uma série de encontros desde que o projeto de lei nº 219 de 2007, do Senado Federal, estabeleceu a oferta de medicamentos pelo SUS somente com base em prescrições amparadas em protocolos clínicos aprovados pelo Ministério da Saúde.

Em abril de 2010, o CNJ instituiu o Fórum Nacional do Judiciário, para monitorar as demandas de assistência à saúde. Em dezembro de 2011, representantes dos Comitês Estaduais do Fórum discutiram em Brasília as diretrizes para atuação dos magistrados.

Mais uma tentativa de inibir o impacto da judicialização veio no fim de abril deste ano, quando o Conselho Nacional de Saúde criou o Comitê Organizador do Fórum Nacional do Judiciário, “para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde” (Portaria nº 70 de 30 de abril de 2013).

Como saldo, fica o dever de casa de estabelecer uma nova relação Estado-Sociedade, capaz de refletir sobre caminhos mais propositivos para a regulação sanitária brasileira e a inovação na saúde.

imagem

O papel da radiologia intervencionista no diagnóstico e tratamento do câncer

O

S CUIDADOS COM O PACIENTE COM CÂNCER

Divulgação

VÊM EVOLUINDO DE FORMA IMPRESSIONANTE.

Charles Edouard Zurstrassen * Médico diretor do Departamento de Radiologia Intervencionista do A.C.Camargo Cancer Center

Contato: cezurstrassen@uol.com.br

24

setembro/outubro 2013 Onco&

MELHORIAS NAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS, ESquemas quimioterápicos e na radioterapia têm elevado de forma surpreendente a sobrevida e melhorado a qualidade de vida dos pacientes. Com os avanços nos métodos de imagem e a necessidade de buscar tratamentos mais eficazes e ao mesmo tempo menos agressivos, vem crescendo na escola oncológica a representatividade da radiologia intervencionista. Assim, é necessário conhecer métodos de imagem, como a angiografia por subtração digital, a tomografia computadorizada e a ultrassonografia, isso associado ao conhecimento do arsenal de instrumentação, que é fundamental, como cateteres, introdutores vasculares, drenos, balões, agulhas e próteses.

Neste texto, a proposta é demonstrar os principais tratamentos realizados pela radiologia intervencionista no cenário oncológico, aqui discriminados em procedimentos vasculares e não vasculares, apenas para fins de entendimento.

Os procedimentos vasculares têm como base a angiografia diagnóstica. Uma grande variedade de situações em oncologia cursa com alterações do padrão vascular do órgão doente, o que nos permite reforçar a hipótese diagnóstica e ainda realizar tratamento através do mesmo cateter.

Por meio dessas imagens conseguimos, por um acesso vascular em um ponto remoto, nos guiar pelo sistema circulatório, tanto arterial como venoso, a fim de alcançar o território alvo do estudo, realizar o diagnóstico angiográfico e, dependendo da situação, também realizar o tratamento.

Dos procedimentos intervencionistas vascula-

res, os mais utilizados pela especialidade em oncologia são a emboloterapia, as recanalizações vasculares e a quimioterapia intra-arterial.

A emboloterapia consiste na oclusão intencional de um leito vascular definido através de um acesso vascular à distância. Esse método pode ser empregado tanto no território arterial como venoso.

A embolização arterial é um dos procedimentos mais realizados pela radiologia intervencionista na oncologia. Quadros hemorrágicos em vísceras sólidas ou ocas são passíveis de tratamento eficaz, sem a necessidade de explorações extensas. Para isso são necessários um acesso vascular seguro e cateteres, que, guiados por técnicas de angiografia, acessam a área doente e, por meio da embolização, são capazes de interromper o sangramento.

Também é possível o tratamento do câncer através da embolização arterial. Com o uso da oclusão superseletiva de um território vascular definido, podemos produzir necrose de tecido tumoral por intermédio da produção de efeito isquêmico. Entre as lesões mais tratadas por esse método, podemos citar o carcinoma hepatocelular e os tumores neuroendócrinos e colorretais metastáticos para o fígado.

No tratamento dos tumores hepáticos é frequentemente realizada a associação da embolização com a quimioterapia intra-arterial, procedimento chamado de quimioembolização transarterial. A administração de quimioterápicos diretamente no tumor pela via arterial permite concentrações teciduais elevadas de droga, com menores concentrações sistêmicas e consequentemente menores efeitos colaterais. Associamos então o efeito isquêmico da embolização com o citotóxico, da quimioterapia intra-arterial.

Um procedimento cada vez mais frequente na prática oncológica é a embolização superseletiva da veia porta. Em pacientes candidatos a grandes ressecções do fígado, existe a preocupação de deixar volume de tecido hepático suficiente para evitar a insuficiência hepática no pós-operatório. Não é infrequente a necessidade de hepatectomias ampliadas, com a finalidade de ressecção de todo o tecido tumoral, onde apenas dois segmentos hepáticos estão livres de doença. Já é bem estabelecido que existe risco importante de insuficiência hepática no pós-operatório, quando o volume de fígado residual é inferior a 20% do volume total do fígado.

Essa proporção volumétrica é definida por tomografia ou ressonância nuclear magnética, na qual o volume total do fígado e o futuro volume do fígado remanescente são calculados. Nos pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante e nos pacientes cirróticos, o remanescente hepático deve corresponder a 30% e 40% do volume total do fígado, respectivamente.

O resultado da embolização superseletiva é o desvio do fluxo portal para o território, produzindo hipertrofia, com aumento do volume do tecido hepático. Depois de três a quatro semanas é realizado novo estudo de imagem, no qual nova volumetria é calculada. Alcançando-se os valores de segurança, o paciente segue para a cirurgia de ressecção.

Quando tratamos pacientes oncológicos, não é incomum observar territórios vasculares importantes comprometidos pelo câncer ou complicados por seu tratamento, produzindo fenômenos isquêmicos – no caso das oclusões e estenoses arteriais – e fenômenos congestivos – nas lesões vasculares venosas com comprometimento de seu fluxo.

Entre as lesões no território venoso podemos citar a síndrome da cava superior, observada principalmente como complicação do câncer pulmonar avançado, e as estenoses das anastomoses venosas, como as de veia porta, ocorrendo em 2% dos casos após o transplante do fígado.

Já no território arterial, a doença aterosclerótica, observada principalmente em pacientes idosos, não infrequentemente é causa de descompensação da condição clínica nos pacientes oncológicos.

Com o intuito de restabelecer o fluxo sanguíneo

em um vaso com estenose significativa ou oclusão total de sua luz, podemos lançar mão da angioplastia transluminal percutânea.

A angioplastia é um termo genérico. Ela pode ser realizada por dilatação da lesão com um cateter balão ou através do implante de uma prótese vascular, o stent. Na angioplastia com balão, posicionase o balão através da lesão para realizar a dilatação da mesma. Nessa situação, o que ocorre é a fratura da placa com ampliação da luz vascular. A angioplastia com balão é indicada nas lesões estenóticas arteriais ou venosas.

O implante do stent justifica-se quando existe um alto risco de oclusão com a angioplastia com balão. Os stents são utilizados nas lesões vasculares oclusivas de forma primária, ou quando ocorre dissecção ou recuo elástico após a dilatação pelo balão.

Eles também são indicados nas invasões vasculares ou compressões extrínsecas. Um exemplo clássico dessa situação é a invasão neoplásica da veia cava superior na síndrome de cava superior.

Outra situação bastante interessante é a quimioterapia intra-arterial associada ao isolamento circulatório. Um exemplo dessa técnica é a infusão de membro, utilizada no tratamento da metástase em trânsito do melanoma acral de extremidades.

Quando a lesão é no membro inferior, realiza-se o cateterismo superseletivo da artéria e veia femorais do membro ipsilateral, e garroteia-se a raiz da coxa com manguito de pressão. O sangue é então aspirado do sistema venoso, misturado com o quimioterápico, aquecido, e infundido pelo sistema arterial, formando um sistema fechado. Terminado o tempo de infusão, todo o efluente, contendo sangue e quimioterápico, é drenado, descartado, sendo então liberado o garrote. Através dessa técnica, é possível conseguir altas concentrações de droga no tecido tumoral, reduzindo significativamente a toxicidade sistêmica.

Pela técnica de infusão de membro conseguimos uma taxa de resposta completa de aproximadamente 40%. Além dos procedimentos vasculares descritos acima, a radiologia intervencionista também conta com uma modalidade que podemos chamar genericamente de procedimentos intervencionistas não vasculares. Os procedimentos não

“A embolização arterial é um dos procedimentos mais realizados pela radiologia intervencionista na oncologia. Quadros hemorrágicos em vísceras sólidas ou ocas são passíveis de tratamento eficaz, sem a necessidade de explorações extensas”

Onco& setembro/outubro 2013

25

vasculares têm como ponto em comum a utilização dos métodos de imagem, como a fluoroscopia, o ultrassom ou a tomografia, como guias para acesso de lesões antes só alcançadas através da cirurgia aberta.

As biópsias percutâneas exercem hoje um papel fundamental no tratamento do câncer. A importância do diagnóstico histopatológico consiste na correta identificação do tumor para programar então o tratamento específico. Com o auxílio do ultrassom ou da tomografia, podemos guiar uma agulha em tempo real através da pele, passando pelos tecidos, até a lesão. Acessada a lesão, são coletadas amostras de tecido e enviadas para análise.

plicados com a icterícia colestática. Também no cenário oncológico, complicações de procedimentos cirúrgicos, como estenoses de derivações biliodigestivas e fístulas biliares, podem ser diagnosticadas e tratadas por procedimentos percutâneos.

Figura 2 Arteriografia superseletiva demonstra microcateterismo dos ramos nutridores da lesão hepática hipervascular

Figura 1 Arteriografia hepática seletiva demonstra lesão hipervascular em lobo hepático direito compatível com carcinoma hepatocelular

A ablação percutânea, especialmente a realizada por radiofrequência (RF), consiste em um método de tratamento alternativo para várias neoplasias sólidas focais. Os benefícios desse método, quando comparados com a cirurgia aberta, são menor morbidade, menor mortalidade, menor custo e menor tempo de internação, além da possibilidade de inclusão de pacientes de maior risco.

A ablação por RF consiste na produção de calor sobre o tecido tumoral, ocasionado pela resistência do tecido adjacente à energia por RF. O sucesso de seu tratamento depende do balanço entre a completa destruição do tecido tumoral e a redução de danos ao parênquima normal e às estruturas adjacentes. Excelentes resultados têm sido relatados no tratamento de pequenas lesões hepáticas focais (< 3 cm de diâmetro). Também têm sido tratadas lesões focais nos pulmões e nos rins.

As colangiografias percutâneas, também chamadas de colangiografias transparietohepáticas, exercem papel fundamental no arsenal diagnóstico e terapêutico do carcinoma primário das vias biliares, assim como no de outros tumores primários e secundários do fígado com-

26

setembro/outubro 2013 Onco&

As colangiografias percutâneas são procedimentos invasivos e envolvem riscos, sendo indicadas somente quando existem dúvidas a respeito do diagnóstico ou como guia dos procedimentos biliares percutâneos. Os riscos são relacionados principalmente à instrumentação da via biliar e à exposição ao meio de contraste.

Os procedimentos biliares percutâneos podem ser divididos em três procedimentos principais: a drenagem biliar externa, a drenagem biliar interna-externa e a drenagem biliar interna.

A drenagem biliar externa tem como principal finalidade tratar a bile infectada antes de um procedimento definitivo, pela menor manipulação da via biliar.

No local de punção, avança-se um guia atraumático, que é posicionado próximo ao local de obstrução. Através desse guia avança-se o dreno biliar. O dreno posicionado próximo à lesão permite o fluxo de bile da via biliar para fora do paciente. Esse dreno é conectado a um coletor estéril, onde a bile é então armazenada e depois descartada.

A drenagem biliar interna-externa é um procedimento mais trabalhoso e consequentemente mais arriscado, pois necessita da recanalização da doença biliar. No local de punção avança-se o guia até a obstrução e, com movimentos delicados, tenta-se a passagem através da lesão, buscando-se a alça duodenal. Uma vez alcançada a alça, progride-se o dreno sobre o guia, posicionando-se sua extremidade distal abaixo da papila

duodenal. A manipulação excessiva eleva o risco de infecção da via biliar, assim como de apresentação de traumatismo e sangramento.

A drenagem interna-externa pode ser empregada em pacientes para tratamento de estenoses benignas da via biliar, podendo ser também realizada como ponte, precedendo a drenagem interna no paciente com doença maligna irressecável. Em relação à drenagem externa, tem a vantagem de permitir o fluxo fisiológico da bile para o duodeno.

A drenagem biliar interna é reservada para o tratamento da obstrução maligna irressecável. Entre os procedimentos descritos, é o mais efetivo nesse cenário, com menor incidência de eventos como obstrução e colangite, além de proporcionar maior conforto ao paciente. Consiste na colocação definitiva de uma prótese metálica autoexpansível sobre a lesão biliar, com o intuito de paliar a icterícia colestática.

Quando a lesão causadora da obstrução é passível de tratamento curativo através da ressecção, a presença do stent dificulta o procedimento cirúrgico e ele não deve ser implantado.

Comparando-se com a quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia, a utilização da radiologia intervencionista para tratamento do câncer ainda é modesta, porém mantém-se em exponencial crescimento. No Brasil, ainda são poucos os centros formadores de especialistas, e a quantidade de mão de obra qualificada é muito pequena. Muita experiência vem sendo acumulada pelos centros de intervenção em oncologia em todo o mundo, e muitas situações obtiveram um progresso

Figura 3 Paciente com lesão pulmonar a esclarecer, submetido a biópsia percutânea guiada por tomografia. Imagem cedida gentilmente por Rubens Chojniak, médico responsável pelo Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center

surpreendente. Métodos de imagem, assim como o instrumental terapêutico, evoluem a cada dia e nos permitem hoje realizar tratamentos mais complexos e com maior segurança, prevendo uma participação cada vez maior da especialidade neste cenário.

Referências bibliográficas:

1. Belghiti J, Carr B, Greig P, Lencioni R, Poon R. Treatment before liver transplantation for HCC. Ann Surg Oncol. 2008;15:993–1000.

2. Kwan SW, Kerlan RK Jr, Sunshine JH. Utilization of Interventional Oncology Treatments in the United States. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21:1054-60.

3. Bittles MA, Hoffer FA. Interventional radiology and the care of the pediatric oncology patient. Surg Oncol. 2007 ;16:229-33.

4. Ray CE Jr. Interventional radiology in cancer patients. Am Fam Physician. 2000.1;62:95-102.

5. Mourão S C, Baccin C E. Intervenção percutânea nas Vias Biliares. Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular. Revinter. 2006.

Onco& setembro/outubro 2013

27

radioterapia

Radioterapia no tratamento do câncer de próstata avançado

S

INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER NORTE-AMERICANO (NCI), UM EM CADA SEIS AMEEGUNDO O

Divulgação

RICANOS DESENVOLVE CÂNCER DE PRÓSTATA APÓS

Robson Ferrigno * Coordenador dos Serviços de Radioterapia da Beneficência Portuguesa de São Paulo e do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes; doutor em medicina pela Universidade de São Paulo; presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia Contato: rferrigno@uol.com.br

28

setembro/outubro 2013 Onco&

os 60 anos de idade1. Isso representa aproximadamente 241.740 casos novos diagnosticados em 2012. No Brasil, a incidência não é diferente e, como nos Estados Unidos, é a neoplasia não cutânea mais frequente e a terceira causa de morte por câncer entre os homens2.

O prognóstico dessa doença depende de fatores relacionados às características da neoplasia, entre eles o estadio clínico, o valor do PSA ao diagnóstico e o índice de Gleason na biópsia3. Esses três fatores são utilizados para estratificar os pacientes em três grupos de risco: baixo, intermediário e alto, quando a doença ainda não é metastática (Tabela 1). Atualmente, a decisão terapêutica é primariamente baseada no grupo de risco em que o paciente se encontra e, na prática clínica, outros critérios relacionados ao paciente, como idade, condições clínicas e volume da próstata, também são levados em consideração na escolha de uma ou mais opções de tratamento. Em geral, o paciente deve participar da decisão terapêutica.

Os principais tratamentos utilizados no combate ao câncer de próstata são a radioterapia, a prostatectomia radical e o bloqueio hormonal. A radioterapia pode ser utilizada com finalidade curativa no tumor localizado em todos os grupos de risco. Ela é realizada através da emissão de radiação ionizante de um aparelho, como o acelerador linear, chamada teleterapia ou radioterapia externa; por meio da colocação de material radioativo no interior da próstata, chamada de braquiterapia; e tam-

bém por implante intersticial. Esse último pode ser permanente ou temporário. No implante permanente são utilizadas unidades de um material radioativo chamado Iodo-125, de 5 mm de comprimento por 0,5 mm de diâmetro, que são introduzidas por via perineal, guiadas por ultrassom transretal e vão ficar para sempre no interior da próstata, onde liberará a dose prescrita ao longo de aproximadamente dez meses, razão pela qual é considerada de baixa taxa de dose. No implante temporário, a próstata é agulhada através do períneo, sob orientação também de ultrassom transretal, e um material radioativo, chamado Irídio-192, é levado por controle remoto computadorizado através de várias paradas ao longo das agulhas até liberar a dose prescrita, quando é recolhido para um aparelho que o armazena. Devido à rapidez da liberação de dose, essa braquiterapia é considerada de alta taxa de dose.

Essas três opções de radioterapia, utilizadas isoladamente ou combinadas, são indicadas também de acordo com o grupo de risco do paciente.

Quando alguma técnica de radioterapia é utilizada, toda a próstata deve ser tratada, porque o câncer de próstata é multifocal. A inclusão das vesículas seminais ou dos linfonodos pélvicos nas áreas irradiadas é realizada quando a probabilidade de comprometimento desses locais é maior que 15%, obtida pela consulta de nomogramas4.

No entanto, a inclusão de linfonodos pélvicos como parte do tratamento ainda é controversa e fruto de pesquisa clínica, uma vez que os estudos ainda não conseguiram demonstrar aumento de sobrevida quando esses são incluídos nos campos de radioterapia5.

Evolução técnica da radioterapia O fator limitante mais importante do tratamento com radioterapia é a proximidade da próstata com órgãos normais adjacentes, como o reto e a bexiga. A evolução técnica da radioterapia nos últimos anos teve como principal objetivo concentrar a dose de radiação no volume alvo (próstata +/vesículas seminais) e diminuí-la ao máximo possível nos órgãos normais.

A radioterapia convencional utiliza campos extensos e sem a exata definição das estruturas anatômicas pelas quais a radiação vai atravessar. Com isso, liberam-se doses proibitivas no reto e na bexiga, o que limita o emprego de doses adequadas na próstata para controlar a doença local. Essa técnica, portanto, não deve ser utilizada no tratamento do câncer de próstata.

Para possibilitar a liberação de altas doses na próstata, limitando ao mesmo tempo a dose em tecidos normais, duas técnicas de radioterapia externa foram desenvolvidas nas últimas décadas. A primeira foi a radioterapia conformada, que utiliza exame de tomografia computadorizada para delimitar e informar ao sistema de planejamento computadorizado a localização das estruturas anatômicas e, com a distribuição de vários campos, concentrase a dose de radiação na próstata. A segunda foi a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), desenvolvida a partir da radioterapia conformada e que, como o próprio nome indica, modula a intensidade de dose de radiação por onde o feixe atravessa. Isso ocorre por meio da movimentação de lâminas na frente do campo de radiação, que filtra ou permite mais radiação no local tratado. Como resultado, a distribuição de dose na próstata é mais concentrada do que na radioterapia conformada.

Aumento de dose (escalonamento) Com o desenvolvimento tecnológico, surgiram estudos para testar se uma dose maior de radiação aumentaria as taxas de cura do câncer de próstata.

Cinco estudos prospectivos e aleatorizados fase III (nível de evidência 1) já foram publicados. Todos demonstraram aumento do controle bioquímico do câncer de próstata quando a dose é aumentada a partir de 72Gy6,7,8,9,10. Com exceção de um deles6,

esses estudos demonstraram ausência de aumento de toxicidade retal ou vesical. Infelizmente, nenhum deles demonstrou aumento de sobrevida global, mesmo com o aumento de controle local de doença com doses altas. A causa mais provável desse achado é o fato de o câncer de próstata ser uma doença de curso indolente e o tempo de vida do paciente ser bastante prolongado com o emprego de outros tratamentos, como o bloqueio hormonal, permitindo muitas vezes que o paciente morra de outras causas. Portanto, as doses mais altas de radiação permitem uma melhor qualidade de vida dos pacientes tratados, uma vez que evitam ou atrasam o emprego de bloqueio hormonal, que não é isento de efeitos colaterais.

Tumores localmente avançados Os tumores localmente avançados são considerados de alto risco, uma vez que podem ter invadido a cápsula (estadio T3a), uma ou ambas as vesículas seminais (estadio T3b) ou estruturas adjacentes (estadio T4). Nessas situações, a braquiterapia não deve ser utilizada como forma de radioterapia, uma vez que trata apenas a próstata, sem margens para extensões extraprostáticas. A radioterapia externa deve ser utilizada nesses casos com técnica, no mínimo, conformada, e, se disponível, a técnica de modulação da intensidade do feixe de radiação (IMRT), principalmente em volumes de tratamento maiores que 50 cm3. Algumas publicações já reportam diminuição da toxicidade com o emprego da radioterapia com IMRT em comparação com a técnica conformada11-17.

“Os principais tratamentos para o câncer de próstata são a radioterapia, a prostatectomia radical e o bloqueio hormonal. A radioterapia pode ser utilizada com finalidade curativa no tumor localizado em todos os grupos de risco”

A escolha do tratamento Os dois tratamentos-padrão para o controle local do câncer de próstata são a prostatectomia radical e a radioterapia (externa, braquiterapia ou a combinação de ambas). Não há na literatura estudo prospectivo e aleatorizado que compare essas duas modalidades, e não há perspectivas de que um dia haja algum. É muito difícil recrutar um paciente para que a decisão de seu tratamento seja por sorteio. A maioria dos trabalhos publicados reporta comparação entre séries históricas, o que impede uma interpretação adequada de resultados devido Onco& setembro/outubro 2013

29

à interferência de diversos fatores. Isso ocorre porque os pacientes mais jovens e saudáveis são mais frequentemente selecionados pelos urologistas para serem operados, ao passo que os mais idosos e clinicamente menos favorecidos são encaminhados para radioterapia.

Uma análise retrospectiva, envolvendo 2.991 pacientes com câncer de próstata localizado, comparou os resultados de sobrevida livre de doença de 1.034 deles tratados com prostatectomia, 484 com radioterapia externa com dose menor que 72Gy, 301 com radioterapia com dose maior que 72Gy, 950 apenas com braquiterapia e 222 com braquiterapia e radioterapia externa. Em cinco anos, a sobrevida livre de doença dos pacientes foi de 81% para os tratados com cirurgia, 51% para radioterapia com dose abaixo de 72Gy, 81% para radioterapia acima dessa dose, 83% para braquiterapia exclusiva e 77% para o tratamento combinado, sugerindo resultados semelhantes, exceto no grupo de pacientes tratados com dose baixa de radiação17. Com o advento da radioterapia de alta tecnologia, os resultados são atualmente semelhantes, desde que os mesmos grupos de pacientes sejam comparados.

Com relação à qualidade de vida, os trabalhos comparativos mostram que nos primeiros meses os pacientes tratados com radioterapia possuem um melhor indicativo, porém, a longo prazo, não há diferença significativa entre os tratados com cirurgia, radioterapia ou braquiterapia18.

GRUPOS DE RISCO

FATORES Estadio clínico

Gleason

PSA

Baixo

T1 – T2a

2–6

< 10 ng/ml

Intermediário

T2b – T2c

7

10 – 20 ng/ml

Alto

T3a – T4

8 – 10

> 20 ng/ml

Tabela 1 Estratificação por grupo de risco para câncer de próstata de acordo com os fatores de risco para recorrência

cas modernas de liberação de dose, essa complicação diminuiu substancialmente11-17.

A principal desvantagem da radioterapia é a ausência das informações detalhadas das características patológicas da doença e sua real infiltração. No entanto, toda a próstata, com margens além da cápsula, é incluída no volume de tratamento. Outra desvantagem é o tempo relativamente longo do curso da radioterapia externa, em torno de 36 a 40 dias úteis, período necessário para liberar a dose prescrita, que varia de 72 a 78Gy, em frações diárias de 1,8 a 2Gy, cinco vezes por semana.

Há poucas contraindicações da radioterapia externa e elas são mais relativas do que absolutas. É o caso de pacientes muito idosos com saúde debilitada; de portadores de colagenoses, de doenças inflamatórias e do intestino, que aumentam o risco de complicações da radioterapia19.

A tolerância da radioterapia externa é muito boa pelos métodos atuais de tratamento. Muitos pacientes não chegam a reportar nenhum sintoma durante as aplicações. As queixas mais comuns são urinárias, coma disúria e polaciúria, que ocorrem em aproximadamente um terço dos pacientes20 e são causadas pela irradiação do colo vesical. Por causa disso, antes de iniciar um curso de radioterapia externa, os pacientes devem ser questionados sobre a presença de sintomas urinários e, se houver, uma avaliação urológica deve ser realizada para indicação de um possível tratamento que possa evitar piora desses sintomas durante o tratamento. Em geral, esses sintomas são amenizados com medicação oral.

Assim como a cirurgia, a radioterapia também pode causar disfunção, e ela ocorre em aproximadamente um terço dos pacientes após o término das aplicações21. Isso se deve às alterações da vasculatura peniana, porém, outras têm sido descritas18. A real incidência da impotência sexual é difícil de ser mensurada porque vários fatores devem ser considerados, como doenças associadas, potência antes do tratamento, efeitos psicológicos, uso de bloqueio hormonal e outros que podem afetar o desempenho sexual. Além disso, muitos pacientes não são totalmente fidedignos quanto às informações sobre a sua capacidade de libido. Uma característica da impotência gerada pela radioterapia é a resposta favorável a drogas que agem no mecanismo vascular, como o Viagra e o Cialis.

Associação com bloqueio hormonal Características da radioterapia externa A radioterapia externa possui várias vantagens: tratamento não invasivo, indolor, não possui risco anestésico, pode ser oferecida para pacientes idosos e para aqueles contraindicados para a cirurgia. A incontinência urinária é raramente observada apenas com radioterapia externa. Em contrapartida, pode causar complicações retais tardias, como sangramento fecal de difícil controle. Com o advento das técni-

30

setembro/outubro 2013 Onco&

A literatura tem demonstrado que a supressão androgência central, periférica ou associada, melhora os resultados da radioterapia nos pacientes dos grupos de risco intermediário e alto. Para os pacientes de risco intermediário, um curso rápido desse bloqueio, em torno de seis meses, associado à radioterapia externa, tem sido benéfico nos pacientes que recebem doses não superiores a 70Gy22,23, porém, seu valor ainda é incerto entre os que recebem doses altas de radioterapia24,25.

Grupos de risco Opções terapêuticas

Baixo

Radioterapia externa com técnica conformada, braquiterapia, prostatectomia radical com ou sem dissecção de linfonodos pélvicos*, ou conduta expectante se expectativa de vida < 10 anos.

Intermediário

Radioterapia externa conformada com ou sem complementação de dose com braquiterapia, prostatectomia radical com ou sem dissecção linfonodal, ou conduta expectante se expectativa de vida < 10 anos.

Alto

Radioterapia externa conformada com supressão hormonal# ou prostatectomia radical@ com dissecção de linfonodos pélvicos em estadios até T3a.

* A dissecção de linfonodos pélvicos, segundo o guia da NCCN, é indicada quando a probabilidade de metástases linfonodais for maior que 3%. # A supressão hormonal pode ser longa (2 a 3 anos), porém, pode ser considerada como de curta duração (6 meses) em pacientes selecionados com apenas um fator de risco. @ A prostatectomia radical é indicada apenas em pacientes com pequeno volume tumo-

vado se o benefício do bloqueio hormonal foi apenas para compensar a baixa dose de radiação utilizada ou se a associação de radioterapia e supressão androgênica são tratamentos sinérgicos.

Seguimento após radioterapia O seguimento de pacientes tratados com radioterapia é realizado através da mensuração de PSA a cada seis meses durante os primeiros cinco anos e anualmente após esse período. História e exame clínico com toque retal anual também são recomendados3. Recaída bioquímica, pelo critério de Phoenix, o mais utilizado atualmente, é quando o valor excede em 2ng por mililitro além do nadir (menor valor atingido após a radioterapia)27. A velocidade de duplicação do PSA é uma informação importante para orientar a investigação de uma recaída.

Duplicação do valor em intervalo menor que seis meses sugere recaída a distância. Nesses casos, deve-se investigar a presença de metástases.

Em intervalo maior que seis meses, a recaída local é mais provável28.

Conclusões e recomendações

Para os pacientes de alto risco, os estudos prospectivos e aleatorizados têm demonstrado benefício com o emprego de bloqueio hormonal mais duradouro, em torno de dois22 a três anos26. No entanto, esses estudos foram realizados com pacientes que receberam dose baixa de radiação na próstata, em torno de 70Gy. Ainda está para ser compro-

A radioterapia externa é considerada tratamento apropriado do câncer de próstata localizado em todos os grupos de risco e para os tumores localmente avançados (alto risco). As técnicas de radioterapia conformada ou IMRT devem ser utilizadas devido à capacidade de liberar doses adequadas na próstata, ou seja, de 72 a 75Gy nos pacientes de baixo risco e de 75 a 80Gy nos de risco intermediário e alto (incluídos os localmente avançados). A adição de supressão hormonal por seis meses é recomendada para pacientes de risco intermediário e de dois a três anos para pacientes de alto risco, incluindo os localmente avançados e sem evidência de metástase a distância.

Referências bibliográficas: 1. American Cancer Society: Prostate cancer key statistics. 2009. Available at: www.cancer.org/cancer/prostatecancer/detailedguide/prostate-cancer-keystatistics; Accessed August 10 2013.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2000. Rio de Janeiro, Guanapá, 2000.

3. Prostate cancer. In: National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 2. 2005. Jenkinstown, PA: National Comprehensive Cancer Network, June 2006.

4. Partin Aw, Mangold LA, Lamm DM, et al. Contemporary update of prostate

cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millenium. Urology 2001; 58:843-8.

5. Lawton CA, DeSilvio M, Roach III M, et al. An update of the phase III trial comparing whole pelvic to prostate only radiotherapy and neoadjuvant to adjuvant total androgen suppression: updated analysis of RTOG 94-13, with emphasis on unexpected hormone/radiation interactions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69:646-55.

6. Pollack A, Zagars GK, Starkschall G, et al. Prostate cancer radiation dose response: results of the M.D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097-105.

7. Bey P, Carrie C, Beckendorf V, Ginested C, et al. Dose escalation with 3D-

ral e sem fixação a estruturas adjacentes.

Tabela 2 Opções terapêuticas de acordo com o grupo de risco de recorrência, pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN)3

Onco& setembro/outubro 2013

31

CRT in prostate cancer: French study of dose escalation with conformal radiotherapy in prostate cancer-preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:513-22.

8. Peeters STH, Heemsbergen WD, Koper PCM, et al. Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006; 24:1990-6.

9. Zietman Al, DeSilvio ML, Slater JD, et al. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294:1233-9.

10. Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, et al. Escalated-dose versus standard-dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007; 8:459-60.

11. Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. The Journal of Urology 2006; 176:1415-19.

12. Chen MJ, Weltman E, Nadalin W, et al. Intensity modulated radiotherapy for localized prostate cancer: rigid compliance to dose-volume constraints as a warranty of acceptable toxicity? Radiation Oncology 2007; 2:1-7.

13. Aizer AA, Yu JB, Colberg JW, et al. Radical prostatectomy vs. intensitymodulated radiation therapy in the management of localized prostate adenocarcinoma. Radiother Oncol 2009; 93(2): 185-91.

14. Bauman G, Rumble RB, Chen J, loblaw A, Warde P and members of the IMRT indications expert panel. Guidelines. Intensity-modulated radiotherapy in the management of prostate cancer. Clinical Oncology 2012; 24: 461-73.

15. Vora SA, Wong WW, Schild SE et al. Analysis of biochemical control and prognostic factors in patients treated with either low-dose three dimensional conformal radiation therapy or high-dose intensity-modulated radiotherapy for localized prostatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68(4): 1053-8.

16. Al-Mangani A, heemsbergen WD, Peeters STH et al. Role of intensity modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73(3): 685-91.

17. Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy <72Gy, external beam radiotherapy > or = 72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58:25-33.

32

setembro/outubro 2013 Onco&

18. Miller DC, Sanda MG, Dunn RL, et al. Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related quality-of-life changes after radical prostectomy, external radiation, and brachytherapy. J Clin Oncol 2005; 23:2772-80.

19. Chon BH, Loeffler JS. The effect of nonmalignant systemic disease on tolerance to radiation therapy. Oncologist 2002; 7:136-43.

20. Ryu JK, Winter K, Michalski JM, et al. Interim report of toxicity from 3D conformal radiation therapy (3D-CRT) for prostate cancer on 3DOG/RTOG 9406, level III (79.2 Gy). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1036-46.

21. Roach M, Winter K, Michalski JM, et al. Penile bulb dose and impotence after three-dimensional conformal radiotherapy for prostate cancer on RTOG 9406: findings from a prospective, multi-institutional, phase I/II dose-escalation study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60:1351-6.

22. Roach M III, Lu J, Pilepich MV, et al. Predicting long-term survival, and the need for hormonal therapy: a meta-analysis of RTOG prostate cancer trials.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:313-19.

23. Dâ&#x20AC;&#x2122;Amico AV, Chen MH, Renshaw AA, et. al. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomised trial. JAMA 2008; 299:289-95.

24. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol 2001; 2001:166:1839-44.

25. Kupelian P, Kuban D, Thames H, et al. Improved biochemical relapse-free survival with increased external radiation dose in patients with localized prostate cancer: the combined experience of nine institutions in patients treated in 1994 and 1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61:415-9.

26. Bolla M, Collette L, Blank L, et al. Long-term results wiht immediate androgen suppression and external irradiation in patients wiht locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002; 360:103-6.

27. Roach M III, Hanks G, Thames H Jr, et al. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:965-74.

28. Zelefsky MJ, Ben-Porat L, Scher HI, et al. Outcome predictors for the increasing PSA state after definitive external-beam radiotherapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2005; 23:826-31.

ginecologia

Câncer do endométrio: como diagnosticar e definir o estadiamento?

O

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO MAIS FREQUENTE É O

Divulgação

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL.

Etelvino de Souza Trindade *Presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); membro da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e da International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)

Contato: esouzatrindade@gmail.com

34

setembro/outubro 2013 Onco&

ELE SE DESENVOLVE A PARTIR DE LESÃO PRECURSORA, A hiperplasia atípica do endométrio. Os tumores serosos endometriais também têm descrita uma lesão precursora, o carcinoma intraepitelialendometrial1.

Quando se identifica uma lesão precursora, o tratamento prevenirá o câncer. A identificação dessa lesão, embora almejável, não é custo-efetiva, devido à baixa prevalência do carcinoma endometrial, que ocorre em 5/1.000 mulheres em idade maior que 45 anos, época de maior incidência da neoplasia.

Assim, os programas de rastreamento, se aplicados, se tornam ineficientes2.

O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) e a Society of Gynecologic Oncology (SGO) não recomendam rastreamento de rotina. A American Cancer Society (ACS) recomenda rastreamento anual após os 35 anos de idade, com biópsia endometrial anual, para mulheres portadoras de mutação genética correlacionada ao câncer de cólon não polipoide (HNPCC) ou suspeita familiar para esse risco, síndrome de Lynch II3.

A investigação das mulheres com risco aumentado ou sintomáticas é mais eficaz que o rastreamento populacional. Portanto, merece atenção o sangramento anormal após a quarta década da vida, obesidade significativa, síndrome dos ovários policísticos e anovulação crônica. O uso de tamoxifeno é fator de risco, mas a investigação se aplica somente quando houver sangramento4.

Mesmo não havendo indicação de rastreamento, as mulheres após a menopausa, com sobrepeso, diabéticas, em uso de hormônios esteroides sexuais ou com qualquer manifestação de hiperestroge-

nismo são de maior risco para câncer endometrial que a população geral, na mesma faixa etária. Para elas, a realização de ultrassonografia (US) anual pode ser benéfica na possibilidade de antecipar alterações do endométrio5,6.

O adenocarcinoma endometrial frequentemente se manifesta precocemente com sangramento anormal, sendo esse o principal sintoma. A idade é o fator de risco mais importante, e o aumento da idade é diretamente proporcional ao risco para a doença.

Na pós-menopausa, 20% das mulheres com sangramento uterino têm carcinoma7. Aos 70 anos o risco sobe para 50% e, se a mulher for nulípara ou diabética, chega a 87%4.

Na doença inicial são também relatados outros sintomas e sinais, como dor pélvica, peso no baixo ventre, sangramento intermenstrual e menorragia.

Os achados em exames como piometra, hematometra e presença de células glandulares atípicas na colpocitologia representam sinais de alerta.

Quando a doença está em fase mais avançada ocorre dor abdominal baixa, descarga vaginal com odor fétido, alterações no sistema urinário e/ou intestinal e emagrecimento.

A colpocitologia não é um bom método para detectar o carcinoma endometrial. A fragilidade do exame se deve ao fato de as células observadas não serem colhidas sobre a lesão.

O exame US é usado no diagnóstico de mulheres com sangramento irregular, particularmente após a menopausa. O estudo clássico de Gramberg e colaboradores mostrou que, em mulheres que sangraram após a menopausa e nas quais o endométrio tinha menos de 8 mm de espessura, nenhuma tinha câncer8.

Os estudos que se seguiram permitiram estabelecer parâmetros de risco de existência de câncer baseados na espessura do endométrio. Atualmente considera-se que, se a espessura do endométrio estiver menor que 5 mm, a probabilidade de existir neoplasia maligna pode ser desconsiderada.

Para as mulheres que usam tamoxifeno, os valores referidos não se aplicam. Os estudos demonstram que, nesses casos, o endométrio é mais espessado no exame US e o estudo histológico descreve endométrio atrófico na maioria das vezes. Os laudos dos exames US referindo endométrio muito espessado se devem à avaliação de quem realiza o laudo e incorpora o miométrio adjacente.

Casos de carcinoma seroso papilífero, carcinoma de alto grau e de células claras podem mostrar espessura endometrial menor que 5 mm9.

Atualmente, pensa-se que a US poderia evitar grande quantidade de biópsias endometriais com redução de custos e menor desconforto para as mulheres.

Estudos de custo-efetividade realizados em mulheres na pós-menopausa que sangram, comparando doze estratégias diagnósticas, demonstraram que a abordagem inicial deve ser realizada por US ou biópsia ambulatorial10.

O Comitê de Práticas do ACOG recomenda que as mulheres que sangram após a menopausa sejam avaliadas inicialmente por US transvaginal ou por biópsia endometrial ambulatorial, não sendo necessário aplicar os dois testes. No caso de a abordagem inicial por biópsia ter obtido amostra insuficiente, se realiza a US na sequência e, se o endométrio tiver espessura de 4 mm ou menos, não é necessário repetir a biópsia. Caso o sangramento persista, os dois procedimentos devem ser repetidos11.

Historicamente, a comprovação diagnóstica do carcinoma é feita pela curetagem uterina. Atualmente, nos Estados Unidos os médicos têm confirmado o diagnóstico por histologia de amostras obtidas por biópsia endometrial, realizada no consultório. Os estudos têm demonstrado acurácia de até 90%12.

A obtenção de amostras endometriais para o diagnóstico pode ser feita por várias instrumenta-

ções de uso ambulatorial. Avaliações de performance diagnóstica usando biópsia por aspiração com Pipelle, em pacientes com carcinoma na pós-menopausa, chegaram a resultados positivos em 90%12,13.

A biópsia endometrial em ambulatório e a curetagem uterina têm desempenho diagnóstico equivalente no diagnóstico do câncer, porém a acurácia da biópsia ambulatorial é inferior por resultar em diagnósticos com graduação a mais quando se faz a comparação entre os dois métodos14. Se o laudo da biópsia ambulatorial for inconclusivo mas houver a ocorrência de sangramento anormal, a pesquisa deve continuar.

A histeroscopia tem a vantagem de permitir a realização da biópsia dirigida e a avaliação da extensão da doença com abordagem ambulatorial.

Em revisão de literatura com 63 estudos, os resultados do uso da histeroscopia diagnóstica foram muito bons para o adenocarcinoma e moderados para doenças benignas, com apenas 0,6% de casos negativos15.

O estadiamento do carcinoma do endométrio (Quadro 1) se inicia pelo exame físico da paciente.

A palpação das cadeias linfáticas, inguinais e supraclaviculares visa evidenciar possíveis metástases; o exame vaginal e o toque retal avaliam a ocorrência de comprometimento locorregional da neoplasia.

Na suspeita de comprometimento da bexiga e/ou reto, devem ser indicados os exames endoscópicos para esses órgãos, cistoscopia e retossigmoidoscopia.

Mulheres com contraindicação para cirurgia podem ser estadiadas pelo estadiamento clínico da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), de 1971, realizando a correlação com o atual18.

Não havendo contraindicações para tratamento cirúrgico, o estadiamento será realizado durante a cirurgia, conforme recomendado pela FIGO. Com métodos de imagem, pode-se antecipar o estadiamento no pré-operatório: US, tomografia computadorizada (CT), ressonância magnética (RM) e tomografia com emissão de pósitrons (PET/CT). Os exames podem auxiliar no planejamento cirúrgico.

“A idade é o fator de risco mais importante, e o aumento da idade é diretamente proporcional ao risco para a doença.

Na pós-menopausa, 20% das mulheres com sangramento uterino têm carcinoma. Aos 70 anos o risco sobe para 50% e, se a mulher for nulípara ou diabética, chega a 87%”

Onco& setembro/outubro 2013

35

A acurácia dos métodos de imagem não tem variação significativa.

O exame de RM com contraste pode demonstrar invasão miometrial e também doença extrauterina. O PET/CT, na avaliação de metástases linfonodais, tem alto valor preditivo negativo, o que valoriza o método no caso de a paciente apresentar contraindicações para a cirurgia. Embora apresentem vantagens, esses exames não substituem o estadiamento cirúrgico16 e também não devem ser utilizados na rotina do estadiamento, pois requerem estudos adicionais.

Na comparação entre imagem e estudo histológico intraoperatório por congelação, o método histológico é mais acurado17.

Estadio

Achados patológicos pós-operatórios

I*

Tumor confinado ao corpo uterino

Ia*

Sem invasão ou invasão miometrial menor de 50%

Ib*

Invasão miometrial igual ou maior de 50%

II*

Tumor invade o estroma do colo do útero, mas sem se estender além do útero**

III*

Tumor local e/ou regionalmente avançado

IIIa*

Tumor invadindo serosa e/ou anexos***

IIIb*

Tumor invadindo vagina e/ou paramétrios***

IIIc*

Metástases para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos***

IIIc1*

Linfonodos pélvicos positivos

IIIc2*

Linfonodos para-aórticos positivos com ou sem linfonodos pélvicos positivos

IV*

Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal e/ou metástases à distância

IVa*

Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal

IVb*

Metástases à distância, incluindo metástases intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais

* G1, G2 e G3. ** O envolvimento glandular endocervical único deve ser considerado como estadio Ie não mais como estádio II. *** A citologia positiva deve ser relatada separadamente sem mudar o estadiamento.

Quadro 1 Estadiamento cirúrgico do carcinoma do endométrio FIGO, revisão de 2009

Referências bibliográficas:

1. Rabban JT, Zaloudeck CJ. Minimal uterine serous carcinoma: current concepts in diagnosis and prognosis. Pathology 2007; 39:125-33.

2. Barakat RR, Markman M, Randall ME (ed). Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Fifth edition. Wolkers Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2009.

3. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009; 59:27-41.

4. Di Saia PJ, Creasman WT (ed), Clinical Gynecologic Oncology. Eight edition.

Elsevier Saunders. Made in China. 2012.

5. Pickar JH. The endometrium – from strogens alone to TSECs. Climateric 2009 Dec; 12(6):463-77.

6. Anderson AS, Caswell S. Obesity management – anopportunity for cancer prevention. Surgeon 2009 Oct; 7(5):282-5.

7. Feldman S, Cook EF, Harlow BL et al. Predicting endometrial cancer among older women who present with abnormal vaginal bleeding. GynecolOncol 1995; 56:376.

8. Granberg S, Wikland M, Karlson B, et al. Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Am J ObstetGynecol 1991; 164:47.

9. Wang J, Wieslander C, Hansen G et al. Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers. GynecolOncol Apr 2006; 101(1):120.

10. Clark T, Barton P, Coomarasamy A et al. Investigating postmenopausal

36

setembro/outubro 2013 Onco&

Exame clínico:

Exame físico geral: Exame das drenagens linfáticas com palpação dos linfonodos supraclaviculares e inguinais Exame ginecológico Exame retovaginal com ou sem analgesia

Exames radiológicos

RX do tórax

Exames específicos

Biópsia endometrial, histeroscopia com biópsia ou curetagem uterina, cistoscopia* e retossigmoidoscopia*

Outros exames não considerados para estadiamento mas que podem ser realizados para planejamento terapêutico

Tomografia computadorizada, ressonância magnética, tomografia com emissão de pósitrons, cintilografia óssea, laparoscopia, dosagem sérica do CA-125

* exames a serem solicitados de acordo com sintomas e sinais clínicos

Quadro 2 Exames para estadiamento do carcinoma endometrial

A realização da biópsia diagnóstica define o tipo e o grau histológico do tumor (Quadro 2); com a histerectomia total e a anexectomia bilateral é definida a invasão miometrial, assim como o comprometimento do colo do útero e das tubas e ovários; com o lavado peritoneal será definida a presença de células na cavidade abdominal; e a avaliação dos linfonodos permite diagnosticar metástase retroperitoneal pélvica e/ou para-aórtica.

O exame de congelação do útero pode ser realizado para estabelecer com maior certeza a profundidade de invasão do miométrio.

Dessa forma se faz o estadiamento do carcinoma endometrial, base do planejamento da conduta terapêutica.

bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006; 113:502.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists. The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. ACOG Committee Opinion No. 440. ObstetGynecol 2009; 114:409.

12. Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM, et al: Pipelle endometrial sampling in patients with known endometrial carcinoma. ObstetGynecol 1991; 77:954.

13. Goldschmit R, Katz Z, Blickstein I, et al. The accuracy of endometrial Pipelle sampling with or without sonographic measurement of endometrial thickness. ObstetGynecol 1993; 82:727.

14. LeitaoJr MM, et al. Comparison of D&C and office endometrial biopsy accuracy in patients with FIGO grade 1 endometrial adenocarcinoma. GynecolOncol 2009; 113:105.

15. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia a systematic quantitative review. JAMA 2002; 288:1610.

16. Kinkel K, Forstner R, Danza FM, et al. Staging of endometrial cancer with MRI. Guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. EurRadiol.

2009;16(7):1565-74.

17. Kisu I, Bano K, Lin LY et al. Preoperative and intraoperative assessment of myometrial invasion in endometrial cancer: comparison of magnetic resonance imaging and frozen sections. ActaObstetGynecol 2013 May 92(5):525-35.

18. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J GynecolObstet 2009; 105:103-4.

oncogenética

Hereditariedade e câncer de mama

D

IANTE DA ALTA INCIDÊNCIA E DE UM PROGNÓS-

TICO RELATIVAMENTE FAVORÁVEL

– DADOS EU-

Divulgação

ROPEUS APONTAM UMA TAXA DE SOBREVIVÊNCIA

Edenir Inêz Palmero * Geneticista molecular; pesquisadora do Hospital de Câncer de Barretos; professora do Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Câncer de Barretos Contato: edenirip@yahoo.com.br

38

setembro/outubro 2013 Onco&

de 91% no primeiro ano pós-diagnóstico e de 65% nos cinco anos subsequentes –, o câncer de mama é hoje o mais prevalente no mundo1. No Brasil, é a primeira causa de morte relacionada ao câncer em mulheres de todas as idades2.

No caso do câncer de mama, assim como para a maioria dos tumores malignos, a incidência está relacionada, principalmente, com fatores ambientais e estilo de vida, como exposição a substâncias químicas, radioativas e poluentes em geral, alimentação, fumo, sedentarismo, obesidade, entre outros3. Não menos importante, mas muitas vezes menos conhecidos, a idade ao diagnóstico e a história familiar de câncer também representam fatores de risco significativos para o desenvolvimento da doença, principalmente quando se trata de um câncer com caráter hereditário.

Do total de casos de câncer de mama diagnosticados a cada ano, estima-se que de 5% a 10% sejam hereditários, ou seja, causados por uma alteração genética herdada que confere a seu portador um risco de câncer significativamente maior que o da população em geral. Se trouxermos esses percentuais à realidade brasileira, estamos falando de aproximadamente 2.600 a 5.300 novos casos de câncer de mama hereditários por ano, conforme estimativas do INCA, o que é assustador tanto pelas suas proporções numéricas quanto pelo fato de que a maior parte desses tumores não é reconhecida como de origem hereditária2. Famílias que apresentam múltiplos casos de câncer, várias gerações afe-

tadas por câncer, tumores bilaterais ou tumores diagnosticados em idade precoce em relação à média de idade ao diagnóstico para aquele tipo de neoplasia devem ser avaliadas cuidadosamente, já que esses fatores são indicadores importantes de risco para o câncer de mama hereditário. Os indivíduos considerados “suspeitos” ou de alto risco devem ser encaminhados para aconselhamento genético, no qual a hipótese diagnóstica pode ser confirmada e informações sobre a doença, sua forma de herança, estratégias preventivas e de redução de risco, assim como as chances de recorrência para outros familiares, podem ser avaliadas e discutidas dentro de um contexto multidisciplinar4.

Além da história familiar de câncer, outra variável importante na identificação de famílias em risco para câncer de mama hereditário refere-se às características histopatológicas dos tumores. Indivíduos com mutações germinativas em BRCA1 apresentam um excesso de carcinomas mamários ductais do tipo medular, além de um excesso de tumores triplo negativos (TN) (negatividade para os receptores hormonais estrógeno ER, progesterona PR e HER2)5.

Outra característica importante é que esses tumores expressam um ou mais dos marcadores “basais”, como citoqueratina 5/6 (CK5/6), 14 (CK14), EGFR, SMA, P-caderina, caveolina 1, apresentando dessa forma um fenótipo “basal-like”.

A identificação de indivíduos em risco para câncer de mama hereditário é importante por várias razões. Primeiro, porque indivíduos afetados apresentam risco cumulativo vital muito superior ao da população em geral para vários tipos de câncer. Segundo, porque outros familiares de um indivíduo

afetado podem estar em risco para o câncer hereditário. Os tumores hereditários apresentam um padrão de herança autossômico dominante, de forma que cada indivíduo possui uma chance de 50% de herdar o alelo alterado. Terceiro, a possibilidade de identificar familiares de elevado risco para o desenvolvimento de câncer torna possível o emprego de uma abordagem preventiva e de detecção precoce do câncer, já que medidas de rastreamento intensivo e intervenções preventivas (cirurgias profiláticas e quimioprofilaxia) se mostram significativamente eficazes na redução do risco de câncer em portadores de mutação4,6,7. Além disso, os rápidos avanços em técnicas de biologia molecular nas últimas décadas resultaram na identificação de genes que, quando alterados, aumentam significativamente o risco de desenvolver câncer de mama, câncer de ovário e outros tumores. Por outro lado, a identificação de um indivíduo não afetado em uma família com risco aumentado permite a sua tranquilização e elimina os gastos e complicações de rastreamento e intervenções preventivas desnecessárias8.

No caso das intervenções preventivas, estudos prospectivos e retrospectivos demonstraram que a mastectomia bilateral profilática é a intervenção de maior redução de risco de câncer de mama em mulheres portadoras de mutação nos genes BRCA1/BRCA2 (redução de até 90% do risco)9,10. A salpingo-ooforectomia bilateral profilática em pacientes portadoras de mutações promove redução de 90% do risco de câncer de ovário, bem como redução de 50% no risco de câncer de mama11. Entre as opções não cirúrgicas destacam-se a quimioprevenção e a modificação da exposição a fatores de risco10. Além disso, cabe destacar o desenvolvimento de novas terapias, utilizando inibidores da enzima PARP (Poly-Adenosine Diphosphate-Ribose Polymerase 1), específicas para pacientes portadores de mutações nos genes BRCA.

Câncer de mama hereditário – aspectos moleculares O primeiro gene relacionado à síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovário (Hereditary Breast and Ovarian Cancer – HBOC OMIM #114480), BRCA1 (OMIM #113705) foi identificado em 1994, por Miki et al.12. Esse gene foi mapeado no cromossomo 17q12-23 e sua descoberta foi decorrente de estudos de ligação em membros de famílias com múltiplos casos de câncer de mama e ovário.

O segundo gene associado à predisposição hereditária ao câncer de mama, ovário e outros tumores é o gene BRCA2 (OMIM #600185), localizado no cromossomo 13q12-1313.

Acredita-se que o gene BRCA1 seja responsável por cerca de 45% a 50% de todos os casos de câncer de mama hereditários. Portadoras de mutação germinativa nesse gene têm um risco cumulativo vital (RCV) de desenvolver câncer de mama de 40% a 65% até os 80 anos de idade14. Além disso, o RCV para câncer de ovário nessas pacientes também é significativamente maior, e pode chegar até 40% aos 80 anos de idade14,15.

O gene BRCA2, quando alterado, aumenta o risco de desenvolvi-

mento de múltiplos tumores. BRCA2 é responsável por cerca de 30% a 40% de todos os casos de câncer de mama hereditários. O RCV para câncer de mama em mulheres portadoras de mutações germinativas nesse gene é similar ao risco de portadoras de mutações germinativas em BRCA1 (40% a 65% até os 80 anos de idade)14,15, enquanto o risco para câncer de ovário é de 15% a 30%14. Embora menor que o RCV para câncer de ovário associado a mutações germinativas em BRCA1, esse risco ainda é dez vezes maior que o da população em geral. Homens com mutações germinativas em BRCA2 têm um RCV significativamente maior de desenvolver câncer de mama, cerca de 6% até os 70 anos de idade, o que representa um aumento de 80-100 vezes quando comparado ao risco da população em geral16.

Além disso, existem outros genes envolvidos na predisposição hereditária ao câncer de mama, como TP53, PTEN, PALB2, ATM, entre outros. Cabe ainda ressaltar que uma fração das famílias com características sugestivas de hereditariedade como fator causal permanece uma incógnita, já que pode resultar do somatório do efeito de alterações em genes de suscetibilidade ou ainda de alterações em algum gene ainda não associado ao desenvolvimento do câncer de mama hereditário.

Do ponto de vista técnico, a pesquisa de mutações germinativas em BRCA1 e BRCA2 (teste genético) é um processo de alta complexidade, resultante, principalmente, do tamanho desses genes e da extensa heterogeneidade molecular observada na doença. Além da ampla gama de mutações pontuais já identificadas (ausência de hot spots), grandes rearranjos gênicos em BRCA1 e BRCA2 vêm sendo identificados e associados ao mesmo fenótipo clássico de predisposição ao câncer de mama e ovário. A estratégia considerada gold-standard para a identificação de mutações germinativas na sequência codificadora dos genes BRCA é o sequenciamento de todos os éxons de ambos os genes.

Por se tratar de uma estratégia extremamente laboriosa (e, em consequência, um processo demorado) e cara, outras estratégias estão surgindo, como o emprego do sequenciamento de nova geração (next generation sequencing), que consiste basicamente no sequenciamento, de forma massiva e paralela, de milhões de sequências-molde de DNA. Sendo assim, vários pacientes podem ser analisados simultaneamente, não apenas para BRCA1 e BRCA2, mas também para outros genes suspeitos e, dessa forma, a hipótese diagnóstica pode rapidamente ser comprovada/refutada. No entanto, essa tecnologia ainda necessita de validações antes de sua implementação na rotina diagnóstica.

Por último, cabe enfatizar que o teste genético não deve ser utilizado para o rastreamento de quaisquer pacientes com câncer de mama, mas sim dentro de um contexto de aconselhamento genético direcionado para famílias de alto risco para câncer hereditário e, dessa forma, deve ser uma ferramenta para confirmação objetiva de uma suspeita diagnóstica que surge a partir da história médica e familiar de um indivíduo. O resultado, seja ele positivo, negativo ou inconclusivo, deve ser interpretado com extrema cautela e considerado no âmbito da história familiar em questão17.

Onco& setembro/outubro 2013

39

Câncer de mama hereditário – realidade nacional

“Somente conhecendo melhor a nossa população estaremos aptos a construir nossas próprias estatísticas e a adaptar os protocolos clínicos e modelos de risco à realidade brasileira”

40

setembro/outubro 2013 Onco&

No Brasil existem poucos serviços especializados no diagnóstico de síndromes de predisposição hereditária ao câncer, bem como no acompanhamento prospectivo dos pacientes e seus familiares.

Esses serviços estão, em sua maioria, alocados em hospitais-escola e também em instituições privadas, oferecendo, nesses casos, um atendimento de alto custo, o que torna o acesso cada vez mais restrito e difícil18,19. Concorre para agravar a dificuldade de acesso o fato de que a grande maioria desses centros de ensino (hospitais-escola) se localiza em grandes centros populacionais, geralmente em capitais, deixando a população das regiões periféricas sem acesso ao serviço20. O teste genético para câncer de mama hereditário não recebe cobertura do Sistema Único de Saúde nem de planos de saúde privados.

Existem alguns hospitais públicos e privados (sem fins lucrativos) que oferecem o teste gratuitamente aos pacientes da própria Instituição (exceção à regra vigente no país), assim como alguns centros que oferecem o teste genético vinculado a protocolos de pesquisa para pacientes em risco provenientes de seus próprios serviços.

Como uma consequência da quase inexistência de serviços de genética e câncer no Brasil, dados sobre agregados familiares de câncer de mama ou portadores de mutação em BRCA1 e BRCA2 em nosso meio ainda são escassos. Os principais trabalhos até agora publicados envolvem i) populações específicas, como mulheres jovens com câncer de mama; pacientes de origem judaica Ashkenazi ou ii) regiões e/ou mutações específicas dos genes, sendo que a maior parte dos estudos concentra suas análises nas mutações fundadoras situadas nos genes BRCA1 e BRCA2.

Uma situação peculiar no Brasil é a alta prevalência da mutação p.R337H no gene supressor tumoral TP53. Trata-se de uma mutação fundadora exclusivamente brasileira, já detectada em diversas famílias brasileiras, com e sem critérios clínicos para síndrome de Li-Fraumeni (síndrome autossômica dominante de predisposição hereditária a vários tipos de câncer, especialmente sarcomas,

câncer de mama, tumores do sistema nervoso central, leucemias e tumores adrenocorticais diagnosticados em idade jovem). Inicialmente descrita por Ribeiro e colaboradores em famílias com carcinoma adrenocortical do estado do Paraná21, essa mesma mutação, presente no éxon 10 do gene TP53 (c.1010G>A, p.R337H), vem sendo descrita em alta frequência em várias famílias brasileiras aparentemente não relacionadas. Trabalho realizado por Assumpção e colegas22 analisou 123 mulheres da região Sudeste do Brasil com história pessoal de câncer de mama com e sem história familiar positiva de câncer e detectou a mutação p.R337H em 2,4% delas. Adicionalmente, Gomes e colaboradores encontraram essa mutação em 0,5% de 390 mulheres brasileiras com câncer de mama analisadas23.

Estudo realizado pelo nosso grupo indicou que a frequência populacional da mutação p.R337H na região Sul do Brasil é de 0,3%24.

Pode-se concluir que, considerando uma população grande e heterogênea como a nossa, muito há para se pesquisar a fim de compreender melhor a epidemiologia do câncer de mama hereditário no Brasil, os principais genes envolvidos, as principais mutações causadoras, os principais fatores genéticos, epigenéticos e ambientais que possam estar envolvidos, pois somente conhecendo melhor a nossa população estaremos aptos a construir as nossas próprias estatísticas e a adaptar os protocolos clínicos e modelos de risco criados com base em populações europeias e/ou norte-americanas à realidade brasileira.

Conclusões Identificar pacientes em risco é fundamental para direcionar condutas específicas de rastreamento de câncer, permitindo a detecção da doença em estadios menos avançados e dessa forma aumentando a possibilidade de cura. É fundamental que se estimule o acompanhamento prospectivo das famílias de maior risco de forma personalizada. É preciso transmitir aos pacientes e a seus cuidadores a importância de conhecer a própria história e guardar bons registros acerca das patologias que acometem a família.

Referências bibliográficas:

1. Parkin, D.M. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol 2, 533-543 (2001).

2. www.inca.gov.br, B.N.C.I.A.a.

3. McPherson, K., Steel, C.M. & Dixon, J.M. ABC of breast diseases. Breast cancer-epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ 321, 624-628 (2000).

4. Câncer., B.M.d.S.I.N.d. Rede Nacional de Câncer Familial: manual operacional. (2009).

5. Lakhani, S.R., et al. The pathology of familial breast cancer: predictive value of immunohistochemical markers estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2, and p53 in patients with mutations in BRCA1 and BRCA2. J Clin Oncol 20, 2310-2318 (2002).

6. Hartmann, L.C., et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N Engl J Med 340, 77-84 (1999).

7. Rebbeck, T.R., et al. Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 91, 1475-1479 (1999).

8. Meropol, N.J. & Schulman, K.A. Cost of cancer care: issues and implications. J Clin Oncol 25, 180-186 (2007).

9. Hartmann, L.C., Degnim, A. & Schaid, D.J. Prophylactic mastectomy for BRCA1/2 carriers: progress and more questions. J Clin Oncol 22, 981-983 (2004).

10. Meijers-Heijboer, H., et al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 345, 159-164 (2001).

11. Kramer, J.L., et al. Prophylactic oophorectomy reduces breast cancer penetrance during prospective, long-term follow-up of BRCA1 mutation carriers. J Clin Oncol 23, 8629-8635 (2005).

12. Miki, Y., et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266, 66-71 (1994).

13. Wooster, R., et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265, 2088-2090 (1994).

14. Cass, I., et al. Improved survival in women with BRCA-associated ovarian carcinoma.

Cancer 97, 2187-2195 (2003).

15. Antoniou, A.C., Pharoah, P.D., Easton, D.F. & Evans, D.G. BRCA1 and BRCA2 cancer risks. J Clin Oncol 24, 3312-3313; author reply 3313-3314 (2006).

16. Karhu, R., Laurila, E., Kallioniemi, A. & Syrjakoski, K. Large genomic BRCA2 rearrangements and male breast cancer. Cancer Detect Prev 30, 530-534 (2006).

17. Armstrong, K., Weber, B., Ubel, P.A., Guerra, C. & Schwartz, J.S. Interest in BRCA1/2 testing in a primary care population. Prev Med 34, 590-595 (2002).

18. Palmero, E.I., et al. Cancer genetic counseling in public health care hospitals: the experience of three Brazilian services. Community Genet 10, 110-119 (2007).

19. Palmero, E.I., et al. Population prevalence of hereditary breast cancer phenotypes and implementation of a genetic cancer risk assessment program in southern Brazil.

Genet Mol Biol 32, 447-455 (2009).

20. Palmero, E.I., et al. Clinical characterization and risk profile of individuals seeking genetic counseling for hereditary breast cancer in Brazil. J Genet Couns 16, 363-371 (2007).

21. Ribeiro, R.C., et al. An inherited p53 mutation that contributes in a tissue-specific manner to pediatric adrenal cortical carcinoma. Proc Natl Acad Sci U S A 98, 9330-9335 (2001).

22. Assumpcao, J.G., et al. Association of the germline TP53 R337H mutation with breast cancer in southern Brazil. BMC Cancer 8, 357 (2008).

23. Gomes, M.C., et al. The R337H mutation in TP53 and breast cancer in Brazil. Hered Cancer Clin Pract 10, 3 (2012).

24. Palmero, E.I., et al. Detection of R337H, a germline TP53 mutation predisposing to multiple cancers, in asymptomatic women participating in a breast cancer screening program in Southern Brazil. Cancer Lett 261, 21-25 (2008).

cirurgia

Evolução do tratamento oncológico cirúrgico do aparelho digestivo

O

TRATAMENTO DO CÂNCER DO APARELHO DIGES-

Divulgação

TIVO EVOLUIU CONSIDERAVELMENTE AO LONGO

Ulysses Ribeiro Jr. *Professor associado de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; coordenador cirúrgico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio Frias de Oliveira (Icesp) e oncologista do Hospital Sírio-Libanês

Contato: ulyssesribeiro@terra.com.br

42

setembro/outubro 2013 Onco&

DA ÚLTIMA DÉCADA. TECNOLOGIAS EMERGENtes de imagem e métodos endoscópicos/laparoscópicos melhoraram substancialmente a capacidade de estadiamento, assim como as intervenções terapêuticas. Houve melhor compreensão do papel do tratamento cirúrgico dentro do conceito de tratamento multimodal. A avaliação funcional dos candidatos a tratamento cirúrgico melhorou a indicação e a qualidade da operação, e posteriormente a qualidade de vida e maior sobrevida dos pacientes oncológicos.

Por outro lado, os cirurgiões têm a responsabilidade de avaliar as novas tecnologias de forma crítica e incorporar a tecnologia em assistência ao paciente de forma segura e eficiente. Além disso, o cirurgião continuará com o desafio de manter-se atualizado e treinado para essas novas tecnologias, mantendo a coerência, a ética e a boa relação médico-paciente4.

Neste artigo, comentaremos e exemplificaremos alguns avanços na área do diagnóstico endoscópico e do tratamento cirúrgico.

Aspectos endoscópicos Diversos foram os avanços da endoscopia digestiva durante os últimos dez anos. Foram desenvolvidas técnicas diagnósticas mais apuradas, como a cromoscopia óptica (NBI = narrow banding image e ou FICE), que permitiu a avaliação mais precisa das alterações epiteliais através da alteração da frequência da luz utilizada; a endoscopia confocal, que permite visualizar alterações microscópicas em tempo

real no epitélio; e a ecoendoscopia, que possibilitou um grande avanço no estadiamento das lesões e permitiu biópsias não acessíveis anteriormente à endoscopia convencional. Porém, sem dúvida, o avanço mais importante neste setor foi no campo do tratamento endoscópico de lesões precoces. Até 1999, a endoscopia era capaz de realizar ressecções de lesões epiteliais gástricas, esofágicas e colônicas pequenas (menores que 20 mm), através da mucosectomia. Porém, essa técnica muitas vezes fornecia peças fragmentadas (piece meal), o que impossibilitava a avaliação anatomopatológica das margens, dificultando a tomada de conduta por parte do cirurgião. Além disso, a impossibilidade de ressecção de lesões pré-malignas maiores era responsável por um grande número de operações, aumentando a morbidade do tratamento2.

Em 1999 foi descrita pela primeira vez a técnica conhecida atualmente por ESD (endoscopic submucosal dissection), que consiste em elevar a lesão por injeção submucosa de substância líquida para realizar cuidadosamente a dissecção por via endoscópica, utilizando-se de pequenos instrumentos de corte e coagulação desenvolvidos para esse fim. Na segunda metade da década passada, esse método se popularizou no Japão e também em países da Europa, da Ásia e no Brasil. Essa técnica possibilita a ressecção de lesões benignas e malignas não invasivas, inclusive maiores do que 20 mm, como as LST colorretais, com maior taxa de ressecção R0 e índice de recorrência local menor do que todas as outras técnicas endoscópicas. As taxas de complicações, que incluem perfuração e sangramento, são ao redor de 5%, e a mortalidade é próxima a zero.

O ESD é considerado atualmente peça fundamental no tratamento das lesões precoces e pré-malignas do trato gastrointestinall2,16. As técnicas ablativas da mucosa (ablação por radiofreqüência e crioterapia) são coadjuvantes eficazes para EMR e ESD e reduzem a ocorrência de lesões sincrônicas e metacrônicas dentro do esôfago de Barrett, por exemplo2,6.

Cirurgia minimamente invasiva Talvez não haja assunto mais relevante no cuidado de pacientes cirúrgicos oncológicos do que o uso da cirurgia minimamente invasiva (CMI). Avanços relevantes na técnica cirúrgica tiveram impacto sobre morbidade perioperatória precoce, tempo de permanência hospitalar, controle da dor e questões de qualidade de vida3. Os custos gerais da internação também foram afetados com a introdução da videolaparoscopia cirúrgica. No caso dos doentes oncológicos, esse conceito assume importância ainda maior, pois permite rápido retorno funcional e número reduzido de complicações da ferida operatória, muito relevante em pacientes com baixa expectativa de vida.

A rápida convalescença pós-operatória permite a administração mais rápida de químio e radioterapia, com maior possibilidade de cumprimento de protocolos, talvez melhorando a sobrevida e diminuindo a recorrência. No entanto, para pacientes oncológicos, historicamente as questões clínicas mais importantes foram respondidas no contexto de estudos prospectivos randomizados realizados nesta década.

Apesar de ser considerada a grande revolução na cirurgia abdominal, alguns conceitos relacionados à segurança oncológica resultaram na introdução tardia do método laparoscópico no tratamento curativo das neoplasias intra-abdominais12,14. O risco potencial de implantes tumorais nos locais de introdução dos trocateres e os resultados tardios do tratamento oncológico (recidiva e sobrevida) limitaram inicialmente a indicação da videolaparoscopia. Trabalhos posteriores demonstraram, em tumores de cólon e outros órgãos, que a taxa de implante nas feridas operatórias é semelhante à encontrada nas operações por laparotomia, desde que os princípios oncológicos sejam respeitados.

Dessa maneira, pode-se afirmar que os princípios do tratamento cirúrgico oncológico são perfeitamente atingidos com o método laparoscópico. Ressalta-se que o treinamento deve ser adequado e a curva de aprendizado é relativamente longa para os procedimentos ditos avançados. Esses princípios abrangem: correto diagnóstico anatomopatológico (exame de congelação e anatomopatológico); no intraoperatório, deve-se promover a proteção do local da neoplasia; minimizar a manipulação das estruturas ou órgãos; manter a dissecção centrípeta; congelação de margens de ressecção; reconhecimento dos pedículos e ligadura precoce das veias de drenagem; linfadenectomia adequada com número satisfatório de linfonodos para o adequado estudo posterior.

Os tumores colorretais, do esôfago e do estômago foram mais am-

plamente estudados e, portanto, teceremos alguns comentários a respeito do papel do método laparoscópico nesses tumores1,5-11,13-17.

Na última década, abordaram-se aspectos relevantes da CMI em câncer, tais como as consequências imunológicas da CMI versus cirurgia aberta e o papel da laparoscopia no estadiamento dos tumores gastrointestinais (GI). Um marco recente na era dos ensaios clínicos para CMI e câncer foi a conclusão dos desfechos clínicos de Tratamento Cirúrgico (COST), que randomizou 872 pacientes com adenocarcinoma do cólon em colectomia por laparotomia versus colectomia por laparoscopia. Esse ensaio clínico de referência demonstrou que os dois grupos não foram significativamente diferentes em termos de sobrevivência geral em três anos. Esse e outros ensaios clínicos abriram o caminho para a histórica reconsideração da utilidade da CMI para o câncer1.

Adicionalmente, as complicações pós-operatórias e os resultados têm sido comparados em vários artigos. Metanálise de Abraão et al., publicada em 2004, que incluiu 2.512 pacientes a partir de 12 estudos controlados e randomizados, não mostrou redução significativa da taxa de morbidade com CMI contra cirurgia aberta. A única diferença encontrada em complicações locais foram as taxas de infecção da ferida, duas vezes mais alta nos casos abertos se comparados aos laparoscópicos, mas esses estudos não foram controlados para o uso de protetores de feridas e outros fatores conhecidos por reduzir a incidência de feridas da infecção pós-operatória15.

No ensaio CLASICC, publicado em maio de 2005, a mortalidade após a cirurgia aberta foi de 5% em comparação a apenas 1% após a cirurgia laparoscópica. No entanto, nesse estudo, 29 pacientes necessitaram de conversão, e a taxa de mortalidade para os pacientes desse grupo foi de 9%, ainda maior do que se o paciente tivesse sido submetido à cirurgia aberta inicialmente. Não foram encontradas diferenças em complicações perioperatórias, aos 30 ou 90 dias de pós-operatório, número de transfusões até 7 dias, ou escores de qualidade de vida10.

No estudo COLOR, relatado em 2005, nenhuma diferença foi observada em termos de morbidade e mortalidade, mas esse estudo não foi controlado cuidadosamente no perioperatório7.

Metanálise publicada por Murray et al. em 2006 encontrou 88 comparações de CMI com cirurgia aberta. Apenas 22 desses estudos foram, de fato, estudos randomizados controlados. Não houve diferença em termos de mortalidade perioperatória e/ou morbidade perioperatória, a taxa de infecção da ferida foi 2,9% para os pacientes submetidos à laparoscopia, em comparação com 4,4% para a laparotomia. O grupo laparotomia mostrou um ligeiro aumento na incidência de problemas respiratórios (1,6% versus 1%), mas nenhuma outra diferença significativa. O tempo médio de internação após a cirurgia laparoscópica nesses grupos foi de 7,8 dias, em comparação com 11,6 dias para a cirurgia aberta15.

O seguimento de longo prazo revelou que a CMI promove igual Onco& setembro/outubro 2013

43

ou maior sobrevida aos pacientes operados, mostrando de maneira convincente o valor do método laparoscópico no tratamento dos pacientes com tumores colorretais7,10,15.

Esôfago

“Pode-se afirmar que os princípios do tratamento cirúrgico oncológico são perfeitamente atingidos com o método laparoscópico.

Ressalta-se que o treinamento deve ser adequado e a curva de aprendizado é relativamente longa para os procedimentos ditos avançados”

O grande problema da cirurgia de ressecção esofágica em câncer é a morbidade pós-operatória elevada, principalmente decorrente de problemas respiratórios. A incisão cirúrgica, seja no tórax ou no andar superior do abdome, é a grande responsável por essa elevada morbidade. A laparoscopia e a toracoscopia têm sido utilizadas no intuito de reduzir a morbidade e promover recuperação mais rápida. A linfadenectomia, torácica ou abdominal, é perfeitamente factível, e os estudos revelam número de linfonodos ressecados semelhante pela via aberta ou laparoscópica. É necessário mencionar que a experiência do serviço é crucial para se obter bons resultados oncológicos e de morbidade e mortalidade para pacientes já combalidos pela doença11,14.

Estômago Somado à laparoscopia para o estadiamento do câncer gástrico, o método laparoscópico pode ser utilizado nas ressecções ou derivações paliativas, nas gastrectomias limitadas e culminando com as gastrectomias e linfadenectomias a D2. É um excelente método para a ressecção de GIST gástrico, devido à não necessidade de margens extensas de ressecção e linfadenectomia.

A experiência oriental obtida no Japão, na Coreia e na China se avoluma e, apesar da falta de trabalhos randômicos e controlados, os resultados quanto ao tratamento cirúrgico intraoperatório (limites de ressecção, linfonodos etc.), assim como de recorrência e sobrevida de longo prazo, parecem ser similares aos obtidos nas operações por laparotomia. A utilização de portal que propicie a introdução da mão do cirurgião tem sido feita com resultados satisfatórios5,9,13,17.

Robótica A cirurgia robótica surgiu recentemente como um novo método minimamente invasivo que pode oferecer aos cirurgiões solução técnica para as limi-

44

setembro/outubro 2013 Onco&

tações da cirurgia laparoscópica. Essas soluções consistem de uma plataforma estável de câmara com imagens 3D, instrumento cirúrgico com alto grau de angulação, filtro de tremores e uma posição ergonômica do cirurgião. Outro aspecto importante da cirurgia robótica é que ela permite transmissões de telesurgery, ou cirurgia remota3,6.

Poucos estudos randomizados, em algumas especialidades, evidenciam a eficácia clínica da robótica. Em cirurgia do trato gastrointestinal, seguem-se estudos comparativos para a ressecção dos tumores de reto, esôfago, pâncreas e estômago, mostrando que não há diferença nos resultados clínicos e que todos são viáveis cirurgicamente. Alguns levantamentos indicam vantagens nos tumores de reto baixo e gástricos com T2N0 submetidos à gastrectomia com linfadenectomia a D2. Porém, ainda não temos estudos randomizados e controlados comparando a videocirurgia e a videocirurgia assistida por robô no tratamento dos tumores do trato gastrointestinal. Revisões sistemáticas demonstram que as evidências científicas atuais são inconclusivas e não dispõem de dados suficientes para confirmar a efetividade e a segurança da cirurgia robótica comparada à cirurgia laparoscópica ou à cirurgia aberta, e vários estudos citam a necessidade de se obter maior experiência para demonstrar resultados comparativos entre as técnicas existentes.

A cirurgia assitida por robô foi aplicada nos pacientes com câncer gástrico na Coreia do Sul mais cedo do que em qualquer outro país. Houve a instalação de cerca de 50 sistemas da Vinci em 20 instituições até agora. As maiores vantagens da gastrectomia assistida por robô são nas manipulações delicadas como na dissecção dos linfonodos D2 e na realização de anastomose intracorpórea. Mas existem algumas desvantagens. Não só a falta de tato, mas também a velocidade de manipulação e a mudança de cena não são suficientemente rápidas. O tempo operatório foi significativamente maior, entretanto, com relação à realização da linfadenectomia D2, os cirurgiões encontraram maior facilidade de dissecção em torno de grandes vasos quando assitidos pelo robô, devido à estabilidade da câmara, visão ampliada em 3D e articulação dos braços operacionais.

Cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) A cirurgia endoscópica por orifícios naturais (NOTES) é um novo conceito que tenta reduzir o impacto do tratamento cirúrgico no paciente18. Em oncologia cirúrgica, vários estudos já revelaram que a abordagem minimamente invasiva oferece pelo menos o mesmo resultado, se não um melhor, a longo prazo. Pode-se supor que a abordagem menos invasiva, tal como NOTES, deva aumentar ainda mais essas vantagens. Desde sua descrição inicial, NOTES tornou-se realidade clínica e hoje quase todos os órgãos são acessíveis por uma abordagem transluminal, pelo menos no cenário experimental. Os primeiros estudos clínicos em NOTES em oncologia foram relatos de peritoneoscopia transgástrica para estadiamento do câncer de pâncreas, que se mostrou semelhante à laparoscopia em humanos. A gastrojejunostomia através do acesso transgástrico também foi proposta para reduzir a invasividade de tratamento paliativo de câncer duodenal, biliar e pancreático. A ressecção de câncer colorretal via acesso transanal pode oferecer uma vantagem clara e não está sujeita à crítica frequente de

Referências bibliográficas: 1. Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, Athanasiou T, Purkayastha S, Paraskeva P, Darzi AW, Heriot AG. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2006; 13:413-24.

2. Bialek A, Wiechowska-Kozłowska A, Jan Pertkiewicz J, Katarzyna Karpi ska K, Marlicz W, Piotr Milkiewicz, Teresa Starzy ska. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of neoplastic lesions in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol 2013; 19(12): 1953-1961.

3. Chad G. Ball, Francis Sutherland, Andrew W. Kirkpatrick, Elijah Dixon, Anthony R. MacLean, Lloyd A. Mack, David V. Feliciano, Ravi R. Rajani, Riyad KarmyJones, W. Donald Buie, Walley J. Temple, Grace S. Rozycki, Alan Simeone, Dramatic innovations in modern surgical Subspecialties. Can J Surg 2010; 53(5):335-341.

4. Enestvedt BK, Ginsberg GG. Advances in endoluminal therapy for esophageal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2013; 23(1):17-39.

5. Fujiwara M, Kodera Y, Miura S, Kanyama Y, Yokoyama H, Ohashi N, Hibi K, Ito K, Akiyama S, Nakao A. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systematic lymph node dissection: a phase II study following the learning curve. J Surg Oncol 2005; 91:26-32.

6. Goldfarb M, Brower S Schwaitzberg D. Minimally invasive surgery and cancer: controversies part 1. Surg Endosc 2010; 24:304–334.

7. Hazebroek EJ. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc 2002; 16:949-53,.

8. Kennedy GD, Heise C, Rajamanickam V, Harms B, Foley EF. Laparoscopy decreases postoperative complication rates after abdominal colectomy: results from the national surgical quality improvement program. Ann Surg 2009; 249:596-601,.

9. Kitano S, Shiraishi N, Uyama I, Sugihara K, Tanigawa N, and the Japanese

violar um segundo órgão inocente, como o cólon ou reto, sempre ultrapassados em uma colectomia. O tema da cirurgia por orifícios naturais na doença oncológica ainda é um tanto controverso e indica que os esforços atuais dos laboratórios para introduzir NOTES em cirurgia de câncer necessitam de investigações clínicas cautelosas. A determinação final do benefício ao paciente vai precisar ser bem construída em estudos prospectivos e controlados.

Conclusão O câncer do aparelho digestivo deve ser encarado como uma doença crônica em que os vários agentes de saúde devem trabalhar em conjunto e de forma harmoniosa para conseguir diminuir a morbidade, melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida dos nossos pacientes. Os tratamentos geralmente são multimodais e ainda se procura o momento mais adequado para que cada arma terapêutica seja utilizada, ou seja, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e cirurgia3,6.

\Laparoscopic Study Group. Gastrectomy for early cancer in Japan. A Multicenter Study on Oncologic outcome of Laparoscopy. Ann Surg 2007; 245:68-72.

10. Lacy AM, et al. The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg 2008; 248:1-7.

11. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, Schauer PR, Close JM, Fernando HC. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003; 238:486-94.

12. Menges M. Gastric cancer: Where is the place for the surgeon, the oncologist and the endoscopist today? World J Gastrointest Oncol 2011; 15; 3(1): 10-13.

13. Memon MA, Khan S, Yunus RM, Barr R, Memon B. Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma. Surg Endosc 2008; 22:1781-89.

14. Moehler M, Lyros O, Gockel I, Galle PR, Lang H. Multidisciplinary management of gastric and gastroesophageal cancers. World J Gastroenterol 2008; 14(24): 3773-3780.

15. Murray A, Lourenco T, de Verteuil R, Hernandez R, Fraser C, McKinley A, Krukowski Z, Vale L, Grant A. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of laparoscopic surgery for colorectal cancer: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess 2006; 10:1-141.

16. Repici A, Hassan C, D. De Paula Pessoa, N. Pagano, A. Arezzo, A. Zullo, R. Lorenzetti, R. Marmo. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review. Endoscopy 2012; 44: 137–147.

17. Ribeiro U, Safatle-Ribeiro AV, Zilberstein B, Mucerino D, Yagi OK, Bresciani CC et al. Does the intraoperative peritoneal lavage cytology add prognostic information in patients with potentially curative gastric resection? J Gastrointest Surg 2006; 10: 170–176,.

18. Rieder E, Swanstrom LL. Advances in cancer surgery: natural orifice surgery (NOTES) for oncological diseases. Surg Oncol. 2011; 20(3):211-218.

Onco& setembro/outubro 2013

45

do bem

Prevenção de câncer se aprende na escola Programas levam educação e prevenção de câncer para crianças e adolescentes

Por Sergio Azman

J

úLIA STEFANI MORAES, 14 ANOS, AINDA ESTÁ CUR9º ANO DO ENSINO FUNDAMENTAL EM BARRETOS, NO INTERIOR PAULISTA, MAS JÁ SABE QUE carreira pretende seguir. Ela pensava em trabalhar na área da saúde, ajudar as pessoas de alguma forma. Psicologia, talvez. Mas, depois de vencer o concurso de redação promovido pelo Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular (CPOM) do Hospital de Câncer de Barretos, com direito a estágio de uma semana no laboratório da instituição, sua escolha profissional pode ter mudado. Júlia agora quer prestar vestibular para biomedicina. “Eu conheci profissionais apaixonados pelo que fazem. Conversei com os médicos, comecei a entender o que é biomedicina, o que faz um biomédico, o que estuda, e estou me interessando muito pelo assunto”, diz.

O concurso de redação teve como tema “DNA e câncer” e foi realizado com os alunos do 9º ano do ensino fundamental de escolas municipais e estaduais de Barretos e região, um universo de aproximadamente 2 mil adolescentes. Segundo Henrique Silveira, coordenador e idealizador do projeto e pesquisador do Centro de Pesquisa de Biologia Molecular do Hospital de Câncer de Barretos, o concurso é uma tentativa de popularizar a ciência.

SANDO O

46

setembro/outubro 2013 Onco&

“Sempre tivemos vontade de trazer alunos para o laboratório. Como não conseguimos acomodar todos os estudantes da cidade, surgiu a ideia de um concurso de redação para selecionar alguns realmente interessados em conhecer um pouco mais sobre ciência, que é tão pouco difundida nas escolas”, explica.

A vencedora e sua professora ganharam um tablet cada uma, e os cinco primeiros colocados participaram de um estágio de uma semana no laboratório de biologia molecular do hospital. “A vivência no laboratório pode servir para abrir um pouco a cabeça dos alunos sobre o que vão fazer no futuro”, diz Henrique. A julgar por Júlia, funcionou.

A ideia é que o concurso seja anual, realizado sempre no primeiro semestre. “Talvez no ano que vem a gente estenda a participação aos alunos do 1º e 2º ano do ensino médio. Também queremos ampliar o concurso territorialmente, não apenas na região de Barretos, e trabalhar outros temas.”

Núcleo de Educação em Câncer O concurso de redação é uma das iniciativas do Núcleo de Educação em Câncer (NEC) do Hospital de Câncer de Barretos, que começou a funcionar no

Divulgação

início deste ano. “Nós percebemos a necessidade de gerar informação para a população e criamos o Núcleo para desenvolver projetos que atendam não apenas as escolas, mas também agentes comunitários de saúde”, explica Luciana Garcia, coordenadora do NEC. Segundo ela, já existiam alguns projetos voltados para a educação, mas não havia um departamento específico para cuidar do assunto.

Júlia Stefani Moraes, primeira colocada no concurso de redação promovido pelo Hospital de Câncer de Barretos

Hoje o NEC tem diversos projetos, de curto e longo prazo. O “Crianças parceiras” acontece com crianças do ensino fundamental 1, com idade entre 7 e 11 anos. Os professores são capacitados sobre prevenção do câncer e trabalham o tema o ano todo com seus alunos. “Nós desenvolvemos todo o material didático, cartilhas, cruzadinhas, exercícios para a sala de aula, sempre com a temática da prevenção do câncer. Nossa intenção é que esses alunos se transformem em miniagentes de saúde, propagando a informação e a importância da detecção precoce e da prevenção”, explica Luciana. No fim do ano, os alunos mostram um pouco do que aprenderam durante a feira de saúde, em uma grande exposição temática.

Outro projeto-piloto é a carreta educacional, que irá percorrer as escolas das cidades da região. “É uma carreta interativa, com jogos, que permite absorver esse conteúdo da detecção precoce e prevenção de câncer de uma forma mais dinâmica.”

Um museu também deve ser anexado ao hospital infantil para explicar às crianças o que causa o câncer, como o corpo reage, o que o tratamento faz até a cura, além de questões relacionadas à prevenção, o que poderia ter sido feito para evitar tudo isso.

O NEC também atua no aperfeiçoamento de agentes comunitários, que têm um contato muito próximo com a população. “Nós capacitamos esses profissionais em diferentes frentes, como câncer de pele, de colo do útero, para que eles estejam mais aptos a transmitir informações, acompanhar os exames e detectar um câncer o mais rápido possível”, diz Luciana.

“Nossa intenção é que esses alunos se transformem em miniagentes de saúde, propagando a informação e a importância da detecção precoce e da prevenção de câncer”

O câncer tem cura quando diagnosticado a tempo.

E, mais do que isso, podemos inibir o seu processo com métodos preventivos e exames periódicos. A vida vale a pena! Prevenir-se é um ato de amor com você mesmo.

Trecho da redação da aluna Júlia Stefani Moraes, vencedora do primeiro concurso de redação do Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular (CPOM) do Hospital de Câncer de Barretos

Onco& setembro/outubro 2013

47

Sol, amigo da infância

Apesar da adesão do grupo Mauricio de Souza, que entendeu a importância social, educativa e de saúde pública da campanha, os custos de impressão são altos, e a tiragem inicial não contou com patrocínios, apenas recursos próprios da SBD-SP. “O projeto foi apresentado o projeto para as empresas que geralmente apoiam as atividades da dermatologia, mas infelizmente não houve interesse. Até o momento o único apoio que obtivemos foi do Rotary da baixada santista, que abraçou a campanha e tem colaborado consoco”.

Divulgação

Divulgação

Educar as crianças e, através delas, seus familiares a respeito de um comportamento seguro de exposição solar. Esse é o objetivo da campanha “Sol, amigo da infância”, criada pela regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Dermatologia para crianças do ensino fundamental de escolas públicas e privadas. “Nossa campanha não é para o uso do protetor, é uma campanha de educação à exposição solar. É o protetor, horário do dia, o chapéu, os óculos, a roupa, são vários elementos que podem contribuir para um menor dano do ultravioleta no DNA humano”, explica o idealizador, Paulo Ricardo Criado, presidente da entidade.

Mônica chamado A Pele e o Sol, com uma história divertida sobre as medidas necessárias para uma correta exposição solar. A tiragem inicial foi de 500 mil exemplares, distribuídos nas balsas entre São Sebastião e Guarujá, nas estradas do sistema Ecovias, em hospitais e para os 7 mil dermatologistas do estado de São Paulo.

A campanha tem como exemplo o programa australiano Sun Smart, que desde a década de 1970 ensina atitudes sadias em relação à exposição solar para crianças na escola. O trabalho já está produzindo algumas alterações na incidência do câncer de pele na população adulta que recebeu esses ensinamentos 40 anos atrás.Daí a importância de estabelecer programas de educação sobre boas práticas de exposição solar ainda na infância.

A escolha da faixa etária, realmente, não se deu por acaso. Vários estudos mostram que crianças são mais vulneráveis a mudar o comportamento e ser um multiplicador de informação no seu meio. “Aproximadamente 50% da carga de radiação ultravioleta que o ser humano recebe em sua vida acontece até os 18, 20 anos de idade. As crianças passam mais tempo em atividades recreativas, a céu aberto, e os jovens têm uma tendência a acreditar que a exposição solar é saudável e não tem nenhum efeito indesejável”,diz.

O projeto busca utilizar formas lúdicas como revistas em quadrinhos, desenhos animados e técnicas teatrais para ajudar a criança a fixar a mensagem. Para isso, foi desenvolvido um gibi da turma da

48

setembro/outubro 2013 Onco&

O dermatologista Márcio Baldissera em aula sobre exposição solar para crianças do colégio Marista São Francisco de Chapecó - SC

Prevenção nas escolas Além da distribuição dos gibis, a campanha compreende a ação junto às escolas. Um acordo foi firmado com as prefeituras das cidades de Santos e São Vicente para atingir cerca de 40 mil crianças, que irão ganhar revistas, assistir ao DVD e discutir o assunto em sala de aula.

Também está fechada uma parceria com o Sesi do estado de São Paulo para oferecer o material da campanha a 40 mil crianças da instituição.

Para treinar os professores – 1,5 mil só na Baixada Santista –, a prefeitura de Santos está criando um ambiente virtual, de ensino a distância, onde os professores podem se cadastrar, fazer o curso e programar as atividades que irão realizar com as crianças em sala de aula.

Serão confeccionados kits escolares com cartazes, DVD com os personagens da turma da Mônica e apostilas para o professor, com literatura técnica a respeito de câncer de pele e prevenção, para que ele possa res-

ponder às dúvidas das crianças e dos pais e preparar suas aulas.

Tendo em vista a importância do tema, a entidade nacional acabou encampando o projeto e pretende levá-lo para todos os estados do Brasil.

“Tivemos, de forma espontânea, mais de 50 escolas do Brasil inteiro solicitando material e aulas. É uma campanha que está crescendo”, comemora Criado.

A ideia é que ela se torne um programa anual, para que a mensagem seja continuamente reforçada. Na cidade de São Paulo, uma lei foi aprovada e determina que seja promovido em todo o município, sempre na última semana de setembro, o programa “Sol, amigo da infância”, com atividades relativas ao ensino de boas práticas de proteção solar na infância.

Questionários podem ajudar a mapear regiões com crianças mais vulneráveis O câncer de pele não é uma doença de notificação compulsória. Não se é obrigado a notificar todo diagnóstico às autoridades sanitárias. “Os dados sobre incidência de câncer de pele são uma projeção e podem não refletir exatamente a realidade do país”, explica Criado. Ele explica que grande parte

desses dados são coletados nos laboratórios de anatomia patológica, para onde vão as pecas cirúrgicas que são retiradas. “Mas nos rincões do Brasil isso pode estar sendo subnotificado”, alerta.

A proposta levada às escolas é acompanhada de alguns questionários para tentar traçar um perfil populacional dessa população atendida. Um questionário é para ser aplicado ao professor, sobre as condições do estabelecimento de ensino, se existe quadra coberta para fazer atividade física, o horário dessas atividades; outro é enviado para as famílias dos alunos, com questões sobre as características físicas das crianças, cor dos olhos, tipo de pele, se têm muitas pintas pelo corpo. “São dados importantes para saber quais as regiões tem as crianças mais vulneráveis, mais suscetíveis ao câncer de pele”. Também são aplicados testes em alunos e professores antes e depois do treinamento, para aferir o aprendizado. O preenchimento dos questionários, no entanto, é voluntário. “Esperamos que os participantes colaborem com o retorno desses questionários para que tenhamos uma noção melhor da vulnerabilidade da nossa infância”, diz Criado.

“Tivemos, de forma espontânea, mais de 50 escolas do Brasil inteiro solicitando material e aulas. É uma campanha que está crescendo”

Saber Saúde O programa “Saber Saúde” é uma ação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo, da Coordenação de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco, do Instituto Nacional de Câncer (Inca). É uma proposta de educação para a saúde que tem por objetivo formar cidadãos responsáveis e críticos, capazes de decidir sobre a adoção de estilos de vida saudáveis.

Realizado à distância, o curso oferecido pelo Inca oferece ferramentas e conhecimento para que os profissionais de saúde e educação desenvolvam o “Saber Saúde” nas escolas, explorando os fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, entre elas, o câncer. No conteúdo do programa estão consumo de tabaco e álcool, exposição excessiva à radiação solar, inatividade física, alimentação inadequada e sexo sem proteção.

O projeto-piloto, implantado no Paraná, contou com 263 inscritos, sendo que 199 participantes concluíram o curso e receberam seu certificado. Em abril de 2013, formou-se a primeira turma. Desta vez, foram inscritos profissionais das secretarias estaduais de saúde e educação dos 26 estados brasileiros mais o Distrito Federal, totalizando 576 participantes.

Foram disponibilizadas 540 vagas em ambiente virtual de aprendizagem (Plataforma MOODLE), com tutoria e certificação fornecidas pelo Inca. O curso, com carga horária de 60 horas, foi concluído por 303 participantes.

Onco& setembro/outubro 2013

49

curtas

Vigilância ativa em câncer de próstata pode não ser a melhor estratégia para homens negros Um estudo do Johns Hopkins Institute com mais de 1.800 homens entre 52 e 62 anos sugere que afro-americanos diagnosticados com câncer de próstata de baixo risco têm mais probabilidade de apresentar a doença agressiva do que homens brancos, o que pode passar despercebido com as atuais abordagens diagnósticas. Embora estudos anteriores indiquem o monitoramento de alguns tipos de câncer de próstata de crescimento lento ou de baixo risco, a vigilância ativa parece não ser a estratégia mais adequada para homens negros. “É a evidência mais convincente disponível até agora de que a aplicação da vigilância ativa pode não ser adequada para afroamericanos”, disse Edward Schaeffer, urologista do Instituto e coautor do estudo. “Nós acreditamos estar acompanhando um pequeno câncer não agressivo, mas na realidade este estudo mostra que em homens negros esses tumores são às vezes mais agressivos do que se pensava. Eles apresentam risco muito maior de ter um tumor mais agressivo em desenvolvimento em um local que não é facilmente diagnosticado por meio de uma biópsia de próstata padrão”, complementou.

Um relatório da investigação, publicado no Journal of Clinical Oncology, a descreve como a maior análise de potenciais disparidades de saúde baseadas na raça dos homens diagnosticados com uma forma de crescimento lento e não agressivo do câncer de próstata.

O estudo também mostrou que a taxa de aumento do risco patológico, medida pela Avaliação de Risco de Câncer de Próstata (CAPRA), também foi significativamente maior em afro-americanos (14,8% versus 6,9%). A pontuação CAPRA é um preditor de recorrência bioquímica da doença com base nos níveis sanguíneos do antígeno específico da próstata, escore Gleason, envolvimento dos linfonodos, extensão extracapsular, invasão da vesícula seminal e margens cirúrgicas positivas.

Todos os participantes da pesquisa (1.473 brancos e 256 negros) se encontravam dentro dos critérios do National Compre-

50

setembro/outubro 2013 Onco&

hensive Cancer (NCCN) para câncer de próstata de risco muito baixo, sendo bons candidatos para a vigilância ativa. Os achados da investigação mostraram que as características pré-operatórias foram semelhantes para brancos e negros de muito baixo risco, embora os homens negros tivessem pior pontuação do índice de comorbidade de Charlson, comumente usado para avaliar a expectativa de vida.

A análise detalhada revelou que os negros tinham menor taxa de câncer confinado à próstata (87,9% versus 91%), maior score de Gleason (27,3% versus 14,4%), assim como um PSA significativamente maior.

De acordo com Schaeffer, a média de idade dos homens em seu estudo foi de 58 anos, mais jovem do que a idade média (62 a 70) dos homens em grupos de vigilância ativa. Ele advertiu que essa diferença pode confundir os resultados, destacando a necessidade de mais pesquisas para avaliar a segurança da vigilância ativa.

Estudos anteriores revelaram uma incidência muito maior de morte pela doença em afro-americanos em relação aos homens caucasianos. De acordo com o National Cancer Institute, os negros têm taxas de incidência consideravelmente mais elevadas (236 casos por 100 mil) do que os brancos (146,9 casos por 100 mil), em análise realizada de 2005 a 2009.

O médico enfatizou que os critérios utilizados para definir o câncer de próstata de risco muito baixo funcionam bem em brancos, já que os estudos utilizados para validar os sistemas de classificação de risco são comumente realizados com caucasianos.

“Devem ser desenvolvidos critérios específicos de vigilância ativa para os homens negros. Nossa equipe de pesquisa, em colaboração com o patologista Jonathan Epstein, do Johns Hopkins, está desenvolvendo uma nova tabela de riscos baseada em raças para começar a resolver esta questão fundamental”, acrescenta.

A principal limitação do estudo é que é uma análise retrospectiva da experiência de um único centro médico acadêmico.

“Os resultados não sugerem a rejeição universal da vigilância ativa em negros, mas devem promover estudos futuros para avaliar se critérios alternativos de ingresso na vigilância devem ser utilizados para garantir a paridade oncológica dos homens afroamericanos com os homens brancos”, diz Schaeffer.

Estudo com apoio do Breast Cancer Collaborative Group buscou caracterizar a associação entre as concentrações de hormônio (estrogênio, progesterona e androgênio) e os fatores de risco para câncer de mama em mulheres na pré-menopausa. A análise compreendeu sete estudos prospectivos e considerou os dados individuais das participantes para prédiagnóstico de hormônio sexual e concentrações de Globulina Ligadora de Hormônio Sexual (SHBG). Apenas as mulheres que estavam na pré-menopausa, com menos de 50 anos na coleta de sangue, foram consideradas na análise, assim como aquelas diagnosticadas com câncer de mama antes dos 50 anos.

Estimou-se odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% para o câncer de mama associado com concentrações de hormônio, e as mulheres do grupo controle foram pareadas por idade, data de coleta de sangue, dia do ciclo e índice de massa corporal (IMC). As concentrações hormonais médias foram comparadas.

Foram incluídos dados de 767 mulheres com câncer de mama e de 1.699 casos em controle identificados nas análises de risco. O risco de câncer de mama foi associado a uma duplicação das concentrações de oestradiol (OR 1,19, 95% CI 1,06-1,35), estradiol livre (1,17, 1,03-1,33), estrona (1,27, 1,05-1,54), androstenediona (1,30, 1,10-1,55), sulfato de dehidroepiandrosterona (1,17, 1,04 -1,32), testosterona (1,18, 1,03-1,35) e testosterona livre (1,08, 0,97-1,21).

O risco de câncer de mama não foi associado com progesterona na fase lútea (dobrando de concentração ou 1,00, 95% CI 0,92-1,09), e ajustes para outros fatores tiveram pouco efeito sobre qualquer uma destas ORs. Análises transversais em mulheres do grupo controle mostraram várias associações entre a presença de hormônios sexuais e fatores de risco para câncer de mama. Os estrogênios e androgênios circulantes estão associados positivamente com o risco de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa.

Istockphotos

Os hormônios sexuais e o risco de câncer de mama em mulheres na pré-menopausa

Anvisa aprova medicamento para câncer de mama metastático O câncer de mama metastático HER2 positivo é uma forma agressiva de câncer de mama, na qual há um aumento da quantidade do receptor 2 (HER2) do fator de crescimento epidérmico humano na superfície das células tumorais. Essa alteração afeta de 15% a 20% das mulheres que sofrem de câncer de mama. Para tratar esse grupo, um novo medicamento, o Perjeta™ (pertuzumabe), foi aprovado no Brasil pela Anvisa, em combinação com Herceptin® (trastuzumabe) e docetaxel. A indicação é para pacientes com câncer de mama metastático ou localmente avançado HER2 positivo, sem tratamento prévio para a doença metastática. Já aprovado na Europa e nos Estados Unidos, o medicamento biológico tem como alvo o receptor HER2, proteína encontrada em grandes quantidades na parte externa de células tumorais, entre elas as do câncer de mama.

A aprovação da Anvisa se baseou no estudo Fase III CLEOPATRA, conduzido em 25 países, que incluiu 808 pacientes com câncer de mama metastático HER2 positivo, incluindo cerca de 100 pacientes brasileiras de diversos centros de pesquisa. O estudo demonstrou que a combinação de Perjeta™(pertuzumabe), Herceptin® (trastuzumabe) e quimioterapia proporcionou aos pacientes, em média, 6,1 meses de sobrevida livre de progressão da doença e uma redução de 34% no risco de morte (sobrevida global) em comparação ao uso de Herceptin® (trastuzumabe) com quimioterapia somente. Comparados à terapia atual, esses dados representam um ganho no tratamento da doença metastática de mama.

Além de eficaz, a terapia com Perjeta™ (pertuzumabe) demonstrou ser bem tolerada e segura. O preço do medicamento ainda está em negociação com os órgãos competentes.

Onco& setembro/outubro 2013

51

Estudo europeu investiga a associação entre a poluição do ar e a incidência de câncer de pulmão Uma análise prospectiva dos dados obtidos pelo Estudo Europeu de Coortes para Efeitos da Poluição Atmosférica (ESCAPE) utilizou informações de 17 estudos com base em nove países para avaliar a associação entre a exposição de longo prazo à poluição do ar e a incidência de câncer de pulmão em populações europeias. A poluição do ar foi avaliada pelos modelos de regressão de Cox para material particulado (PM) com diâmetro inferior a 10 m (PM10), menos de 2-5 m (PM2-5), e entre 2-5 e 10 m (PMcoarse), além de avaliar o impacto da exposição a fuligem e óxidos de nitrogênio.

Ao todo, 312.944 indivíduos integraram os coortes. Durante o seguimento médio de 13 anos, 2.095 casos de câncer de pulmão foram diagnosticados.

As metanálises mostraram uma associação estatisticamente significativa entre o risco de câncer de pulmão e PM10, com HR de 1,22 (95% CI 1,03-1,45). Para PM2-5, a HR foi de 1,18 (0,96-1,46) por 5 g/m3. Os mesmos incrementos de PM10 e PM2-5 foram associados com adenocarcinomas do pulmão, com HR de 1,51 (1,10-2,08) e 1,55 (1,05-2,29), respectivamente. Um aumento do tráfego rodoviário de 4 mil veículos por dia a cerca de 100 metros da residência foi associado com um HR para o câncer de pulmão de 1,09 (0,99-1,21). Os resultados não mostraram associação entre câncer de pulmão e concentração de óxidos de nitrogênio (HR 1,01 [0,95-1,07] por 20 g/m3) ou intensidade de tráfego na rua mais próxima (HR 1,00 [0,97-1,04] por 5 mil veículos por dia). A interpretação final foi de que a poluição do ar, com presença de material particulado, contribui para a incidência de câncer de pulmão na Europa.

Novo biomarcador pode predizer o risco de metástase em câncer de intestino Cientistas da Universidade de Southampton identificaram uma proteína capaz de desempenhar papel crucial no reconhecimento de pacientes com câncer de intestino com alto risco de metástase. O estudo foi publicado no British Journal of Cancer e descobriu que pacientes com níveis baixos da proteína conhecida como FOXO3 tiveram risco aumentado de progressão da doença.

Ao comparar os níveis de FOXO3 em amostras de tecido de pacientes com diferentes fases de câncer do intestino, os investigadores encontraram a proteína e a identificaram como um bom preditor da evolução da doença, uma vez que a diminuição dos níveis da proteína estava associada a tumores metastáticos, portanto mais agressivos. “Nossos resultados sugerem que olhar para os níveis de FOXO3 pode ajudar a destacar quais pacientes necessitam de tratamentos adicionais para evitar a progressão ou recorrência da doença”, disse Alexander Mirnezami, primeiro autor do estudo e cirurgião do hospital da Universidade de Southampton.

Apesar de outros estudos terem analisado o papel de FOXO3 em tumores, esta é a primeira vez que se estabelece uma ligação clara entre os níveis da proteína e o crescimento do tumor. “Como estamos prosseguindo com a investigação, esperamos agora identificar outros novos biomarcadores que podem ajudar a adaptar tratamentos de acordo com as características do tumor, como parte de uma abordagem personalizada para o tratamento do câncer”, acrescentou.

52

setembro/outubro 2013 Onco&

Equipamento de medicina nuclear realiza estudos do corpo inteiro em até cinco minutos O Alta Excelência Diagnóstica, laboratório voltado para o segmento Premium, disponibiliza um dos equipamentos de PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons) mais rápidos do mercado, com capacidade para realizar estudos do corpo inteiro em até cinco minutos. O exame é um dos métodos mais eficientes para identificação e acompanhamento de alguns tipos de câncer, doenças do coração e neuropsiquiátricas.

Com recursos diagnósticos da medicina nuclear (PET) e da radiologia (CT), o equipamento sobrepõe as imagens metabólicas (PET) às imagens anatômicas (CT). “Fazendo analogia com um mapa meteorológico, podemos dizer que as áreas quentes e frias representam o PET, e o mapa, o CT. Ou seja, enquanto o exame PET demonstra a função biológica do corpo antes que mudanças anatômicas ocorram, o exame CT fornece informações sobre a anatomia do corpo, como tamanho, formato e localização”, explica Carlos Buchpiguel, responsável pelo setor de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Alta Excelência Diagnóstica.

O aparelho permite realizar exames em um curto espaço de tempo, com eficiência e segurança. Sua tecnologia possibilita adquirir imagens em 3D e 4D, corrigindo falhas produzidas pelos movimentos respiratórios ou por pequenos movimentos do corpo.

54

setembro/outubro 2013 Onco&

Tratamento para pessoas com câncer de tireoide em estágio avançado Apresentado na ASCO 2013, em Chicago, o estudo de fase III, internacional, multicêntrico DECISION (sorafenibe em pacientes com câncer de tireoide refratário a iodo radiativo, localmente avançado ou metastático), da Bayer HealthCare Pharmaceuticals em parceria com a Onyx Pharmaceuticals Inc., randomizou 417 pacientes com câncer de tireoide bem diferenciado refratário a iodo radioativo, localmente avançado ou metastático (células de Hürthle, folicular, papilífero e pobremente diferenciada), que não haviam recebido quimioterapia anterior, inibidores de tirosina-quinase, anticorpos monoclonais com alvo no VEGF ou o receptor do VEGF, ou outras terapias alvo para câncer de tireoide.

Os pacientes receberam 400mg de Nexavar® (tosilato de sorafenibe) oral duas vezes por dia ou placebo equivalente. Durante o tempo de progressão e de acordo com a condição clínica de cada paciente, as pessoas do grupo que recebeu placebo tiveram a opção de mudar para o Nexavar®. O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão, conforme definida pelos Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos (RECIST, em inglês). Os endpoint secundários incluíram sobrevida global, tempo até a progressão, índice e duração de resposta.

A segurança e a tolerabilidade também foram avaliadas.

Em comparação com placebo, o uso de Nexavar® apresentou redução de 41% no risco de progressão ou morte dos pacientes em comparação às pessoas tratadas com placebo. A média se sobrevida foi de 10,8 meses em pacientes tratados com sorafenibe em comparação aos 5,8 meses nos que receberam o placebo.

No Brasil, o Nexavar® está aprovado para o tratamento de carcinoma hepatocelular e para o tratamento de pacientes com carcinoma celular renal (CCR) avançado que não obtiveram sucesso em terapia anterior à base de interferon-alfa ou interleucina-2 ou foram considerados inadequados a essa terapia.

mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet.

A cada edição, sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

Compartilhando conhecimento e experiências sobre o câncer Se antes a palavra câncer era um tabu, uma palavra que muitas vezes não era sequer pronunciada, hoje ela não só é falada como também muito escrita, lida, curtida, comentada e compartilhada. A oncologia, em todas as suas esferas, tem aproveitado as diversas ferramentas das mídias sociais com informações sobre prevenção, fatores de risco, diagnóstico e tratamento, promovendo uma troca de experiência importante entre os profissionais e alívio e informação para pacientes e familiares.

A Mayo Clinic é um exemplo de sucesso do uso das redes sociais por organizações de saúde. Criada em 2011, já nos primeiros dias a rede social www.mayoclinic.org/connect contava com cerca de mil

cadastrados. A rede inclui conteúdo de vários blogs, vídeos sobre saúde e atendimento médico no canal da instituição no YouTube, links para notícias sobre pesquisas, avanços em tratamento, além de um fórum de discussão para os membros. A comunidade é gratuita e aberta a quem quiser participar.

As novas tecnologias são levadas tão a sério que foi criado a Mayo Clinic Center for Social Media [MCCSM], um centro dedicado ao uso das mídias sociais para promover a educação em saúde. Hoje, a Mayo Clinic tem o canal de assistência médica mais popular no YouTube, mais de 450 mil seguidores no Twitter e uma página de Facebook ativa com mais de 300 mil conexões.

Oncologia no Facebook Outro exemplo do bom uso e da importância das redes sociais é o perfil no Facebook do A.C.Camargo Cancer Center, de São Paulo. Criada em 2011, a página se tornou a primeira do mundo – exclusivamente voltada ao tratamento do câncer – a alcançar a marca de 100 mil fãs no Facebook, com mais de 7 milhões de pessoas alcançadas em um único mês. O A.C.Camargo superou grandes centros da oncologia mundial, como M.D.Anderson, John Hospkins, Memorial Sloan-Kettering, Dana-Farber, Fox Chase e Gustave Roussy.

A página possui conteúdo bastante diversificado, com dicas de saúde, prevenção de câncer, fatores de risco e a importância do diagnóstico precoce para o sucesso no tratamento. O conteúdo multimídia traz vídeos e notícias sobre as principais novidades da oncologia, além da cobertura online de palestras e workshops abertos ao público e eventos científicos como simpósios, conferências e congressos.

Além dos 100 mil fãs no Facebook (www.facebook.com/accamargocancercenter), os perfis do A.C.Camargo somam mais de 4 mil seguidores no Twitter (@haccamargo), 2 mil seguidores no LinkedIn (www.linkedin.com /company/accamargo) e 200 mil visualizações no canal oficial no YouTube (accamargovideos). A instituição também atua no Flickr (www.flickr.com/photos/accamargo).

50 mil likes O Hospital do Câncer de Barretos também tem investido nas redes sociais. Sua página no Facebook atingiu recentemente 50 mil likes (curtidas). A página, que existe desde junho de 2011, divulga campanhas e ações do hospital, traz dicas de prevenção, relatos, histórias de vida de pacientes e notícias veiculadas sobre o hospital e funciona também como mais um canal para doação e divulgação de campanhas de arrecadação de fundos.

Participa de redes sociais? Curta a Onco& no Facebook (facebook.com/RevistaOnco) e acompanhe nossas novidades no Twitter (twitter.com/RevistaOnco).

Onco& setembro/outubro 2013

55

acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

XVI Jornada de Patologia do A.C.Camargo Cancer Center / VI Encontro Internacional de Patologia Investigativa / II Consultando o Especialista Divulgação

A análise das chamadas células tumorais circulantes (circulating tumor cells – CTCs), procedimento que vem sendo chamado de biópsia líquida, foi um dos destaques do evento promovido pelo A.C. Camargo Cancer Center entre 7 e 10 de agosto, em São Paulo. O evento, coordenado pelo patologista Fernando Soares, diretor de anatomia patológica do hospital, reuniu patologistas do Brasil, dos Estados Unidos, da Espanha, da Alemanha e do Uruguai.

Paralelamente à Jornada de Patologia aconteceu a segunda edição do Consultando o Especialista/Seminário de Lâminas, uma iniciativa inédita no país para que profissionais da área possam discutir seus próprios casos com os principais nomes do mundo em diagnóstico histopatológico de diferentes tipos de câncer. Os convidados deste ano foram Bruce Wenig, Antônio Nascimento, Vania Nose e José Vassalo.

Aidan Carney, patologista da Mayo Clinic

Pulmão & Câncer – O Pulmão no Contexto Oncológico Divulgação

Realizado pelo Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, Núcleo Avançado de Tórax do HSL em parceria com o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), o evento Pulmão & Câncer – O Pulmão no Contexto Oncológico trouxe para o debate vários profissionais para discutir com profundidade os temas de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento nas diversas fases de evolução da doença.

Entre os convidados, o francês Philippe Camus, pneumologista com inúmeras publicações sobre toxicidade pulmonar e grande experiência no diagnóstico diferencial de lesões pulmonares; e os profissionais do MSKCC, M. Catherine Pietanza, oncologista clínica especializada em neoplasias primárias do pulmão, William Travis, patologista com grande contribuição internacional para a classificação das neoplasias torácicas e entendimento do perfil molecular dessas doenças, e James Huang, cirurgião torácico responsável pela implantação e manutenção do registro de timomas do MSKCC.

I Congresso de Oncologia D’Or Divulgação

A Rede D’Or promoveu nos dias 5 e 6 de julho o I Congresso de Oncologia D’Or, no Rio de Janeiro, com a presença de médicos e professores do Hospital Johns Hopkins (EUA). O evento abordou o estado da arte em tratamentos contra tumores de pulmão, mama, gastrointestinais, geniturinários e melanomas.

Entre os médicos convidados, destaque para os brasileiros Antonio Carlos Wolff e Mario Eisenberger, que pesquisam a biologia e novos tratamentos contra câncer de mama e próstata, respectivamente.

“O Johns Hopkins é um centro médico de vanguarda em termos de pesquisa clínica. Eles são referência global em testes com novas terapias e testes moleculares com a chamada personalização do tratamento”, afirmou o oncologista Daniel Herchenhorn, organizador do evento.

56

setembro/outubro 2013 Onco&

calendário 2013

Evento

Data

Local

Informações

XVIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia

5 a 7 setembro

São Paulo, SP

www.sogesp.com.br/congresso/2013/inicio

Encontro Nacional de Endoscopia Oncológica – ENEO 2013 / III Curso Internacional de Endoscopia Oncológica

6 e 7 de setembro

São Paulo, SP

www.icesp.org.br/calendario/eventos/ 06-09-2013/135/III-Encontro-Nacionalde-Endoscopia-Oncol%C3%B3gica

III Congresso Internacional de Câncer Gastrintestinal

6 e 7 de setembro

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br/ oncologia/gastro-intestinal/index.html

Breast Cancer Symposium 2013

7 a 9 de setembro

San Francisco, CA

http://breastcasym.org/

WIN Symposium 2013 – Worldwide Innovative Networking in Personalized Cancer Medicine

10 a 12 de setembro

Paris, França

www.winsymposium.org/

Pleura e Câncer de Pulmão

13 e 14 de setembro

Manaus, AM

www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo= pagina&secao=17&pagina=1118

XI ONCOCESP – Encontro de Oncologia do Centro-Oeste Paulista

13 e 14 de setembro

Ribeirão Preto, SP

www.sbcancer.org.br/home2/site/index. php?option=com_eventlist&view=details &id=74:xi-oncocesp-encontro-de-oncolo gia-do-centro-oeste-paulista&Itemid=126

BEST OF ASCO 2013

13 e 14 de setembro

Praia do Forte, BA

www.ascoinbahia.com.br

Seminários Regionais Sobrafo – Ribeirão Preto

14 de setembro

Ribeirão Preto, SP

www.sobrafo.org.br

XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

18 a 21 de setembro

Brasília, DF

www.ccp2013.com.br/

X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em Oncologia

19 e 20 de setembro

Belo Horizonte, MG

www.ceomg.com.br/simposio/2013 /x/index.php

IV Simpósio de Enfermagem em Oncologia

20 e 21 de setembro

São Paulo, SP

http://iep.hsl.org.br/Paginas/curso.aspx?

IdAtividade=359&pnv=0

ASTRO’s 55th Annual Meeting

22 a 25 de setembro

Atlanta, GA

www.astro.org

3º Congresso Sul-Americano de Videocirurgia e o V Congresso Sul-Brasileiro de Videocirurgia

26 a 28 de setembro

Porto Alegre, RS

www.socigers.org/jacad2013/

European Cancer Congress 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO)

27 de setembro a 1 de outubro

Amsterdã, Holanda

www.esmo.org/Conferences/EuropeanCancer-Congress-2013

68º Congresso Brasileiro de Cardiologia

28 de setembro a 1 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

http://congresso.cardiol.br/68/

V Congresso Internacional de Cuidados Paliativos

9 a 12 de outubro

Porto de Galinhas, PE www.vcongressoancp.com/

12º Congresso Brasileiro de Clínica Médica

9 a 12 de outubro

Porto Alegre, RS

www.clinicamedica2013.com.br

Fifth InterAmerican Oncology Conference

10 e 11 de outubro

Buenos Aires, AR

www.oncologyconferences.com.ar

Congresso e X Jornada de Psicologia da Saúde – O Sentido do Cuidar

12 a 14 de outubro

São Paulo, SP

www.sbpo.org.br/descricao_evento_ sbpo.php?cod_eventos=98

XI Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica

17 a 19 de outubro

São Paulo, SP

www.congressosbco.com.br

XVIII Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

23 a 26 de outubro

Brasília, DF

www.sboc2013.com.br/index.php

Calendário de eventos de 2013 completo e atualizado:

58

setembro/outubro 2013 Onco&