Onco& Ano VII - Ed. 34 by Revista Onco&

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janeiro/fevereiro/março 2017 º !NO s N

Oncologia para todas as especialidades

apoio:

Entrevista “Fazer mais com menos” é o desafio a ser enfrentado por Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, que assume o comando do Inca em um momento de restrição orçamentária

Panorama Descoberta do CRISPR permite editar material genético com precisão e pode ajudar no combate ao câncer

Discussão de caso Linfoma não Hodgkin e os desafios de um paciente cardíaco

Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas ganham espaço na oncologia especial San Antonio | cardio-oncologia | farmácia

Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) João Glasberg (SP) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Leonardo Atem (CE) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes de Oliveira (RJ) Markus Gifoni (CE) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Rio de Janeiro Andréia Melo Nordeste Markus Gifoni São Paulo Carlos Frederico Pinto

Revisão médica Ana Carolina Nobre de Mello

II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF) Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA) Elias Atta (RJ) Fábio Nucci (RJ) Gustavo Bettarello (DF) Joana Koury (PE) Jussara Medeiros (RJ) Leonardo Gomes Leite (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (PE) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ)

Ano 7 • número 34 janeiro/fevereiro/março 2017 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Comunicação e Marketing Oncologia D’Or Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Marcele Xavier, Renata Canuta Tenório

Tiragem: 15 mil exemplares

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP) Colaboraram nesta edição: Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, Anderson Silvestrini, Andrezza Medina, Andrezza Viviany Lourenço Marques, Bruno de Queiroz Claudio, Felipe Alves, Flávio Cure Palheiro, Gabriel Ferreira, Gilberto Amorim, Ilan Gottlieb, Juliane Musacchio, Laura Leão, Lisiana Szeneszi, Lucianno Henrique Pereira dos Santos, Marlene Oliveira, Martha Mesquita, Martha San Juan França, Regiane de Oliveira, Rodrigo de Abreu e Lima Acompanhe a Onco& no Facebook e no Twitter

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: Associação de Pesquisa Clínica

apoio: www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br (21) 2126 0150

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sumário

entrevista 06 capa 10 cuidados paliativos 14 cardio-oncologia 16 especial ASH 18 especial San Antonio 20 especial IASLC 24 discussão de caso 27 gestão 29 panorama 32 palavra do gestor 35

Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, diretora-geral do Inca, tem o desafio de fazer mais com menos Na oncologia, a tendência de intervenções cada vez menos invasivas, com cortes menores ou mesmo inexistentes, já é uma realidade Estratégias para melhorar a qualidade de vida do paciente Lisiana Szeneszi Efeitos adversos do tratamento oncológico Flávio Cure Palheiro Abordagens variadas sobre neoplasias hematológicas marcam evento Andrezza Medina Estudos questionam limites para a adjuvância estendida com inibidores da aromatase Gilberto Amorim Novidades no tratamento do câncer de pulmão Lucianno Henrique Pereira dos Santos e Martha Mesquita Desafios do tratamento de linfoma não Hodgkin em um paciente cardíaco Consolidação do mercado e criação de uma rede para atendimento oncológico devem ajudar setor da saúde suplementar CRISPR, molécula usada como ferramenta de precisão para edição genética, se mostra útil no combate ao câncer Crescer e multiplicar

do bem 36

Falta de consenso ainda marca rastreamento do câncer de próstata a partir dos 50 anos

farmácia 39

Benefícios da informatização nos serviços de farmácia em oncologia Felipe Alves e Laura Leão Atuação do farmacêutico nos protocolos de prevenção de êmese induzida por quimioterapia Andrezza Viviany Lourenço Marques

curtas 44

Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

acontece 45

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área

holofote 46

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

mundo virtual 49

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados sobre o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

campanha 50

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

calendário 51

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

É tempo de revisão e atualização de conceitos

NTERVENÇÕES CADA VEZ MENOS INVASIVAS, COM COR-

TES MENORES OU MESMO INEXISTENTES, JÁ SÃO UMA

REALIDADE NA ONCOLOGIA. A CRESCENTE UTILIZAÇÃO de técnicas como cirurgia videoassistida, robótica e radiocirurgia no tratamento do câncer é o tema da principal reportagem desta edição. A relevância dessas alternativas cirúrgicas já pode ser medida em números. Só o mercado global de robótica aplicada à medicina, segundo dados apresentados no IV Congresso Internacional Oncologia D’Or, movimenta hoje 4,2 bilhões de dólares, com crescimento anual de 23% até 2022. O texto traz também informações sobre o estágio de desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas no Brasil e as perspectivas para os próximos anos. Os cânceres de pulmão, de mama e os hematológicos ganham espaço relevante nesta edição com as novidades apresentadas nos grandes eventos relacionados ao tema que fecharam 2016. A oncologista Andrezza Medina acompanhou a reunião da Sociedade Americana de Hematologia (ASH), em San Diego (EUA), e destaca a descoberta de vários métodos pelos quais o sistema imunológico é capaz de atacar a célula de mieloma. Isso pode mudar radicalmente as opções terapêuticas nos próximos anos. No especial San Antonio Breast Cancer Conference, Gilberto Amorim chama a atenção para três importantes apresentações que questionam a adjuvância estendida com inibidores da aromatase por dez anos para todas as pacientes pós-menopausadas. No mesmo especial, Anderson Silvestrini foca na atualização dos estudos apresentados em câncer de mama metastático e neoadjuvante, com boas perspectivas para os pacientes. Fechamos a série de especiais com o artigo de Lucianno Henrique Pereira dos Santos e Martha Mesquita sobre o encontro mundial de câncer de pulmão (IASLC), realizado em Viena (Áustria). O texto apresenta uma visão geral do evento, destacando a palestra de Harald zur Hausen, Nobel de

Medicina, que falou sobre o papel das infecções virais, bacterianas e fúngicas no desenvolvimento do câncer de pulmão. Na entrevista desta edição, a revista Onco& traz a visão da nova diretora-geral do Instituto Nacional de Câncer (Inca). Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, primeira mulher à frente da instituição, assumiu o cargo sob fortes pressões orçamentárias; após apenas 11 meses no cargo, e também sob fortes restrições orçamentárias. Nas palavras de Ana Cristina, será preciso “fazer mais com menos”, a fim de manter e aprimorar a qualidade dos serviços de uma das mais importantes instituições de prevenção e combate ao câncer do país. A saúde suplementar é tema do espaço Gestão, que traz um resumo das discussões ocorridas no Congresso da Oncologia D’Or, evento que reuniu especialistas para debater as dificuldades crescentes do setor e apontar soluções. Custos em alta – graças à inflação e também à incorporação de novas tecnologias, principalmente em oncologia –, o trabalho das consultorias junto às empresas para otimizar o uso dos planos, a rediscussão da fragmentação dos cuidados e a judicialização são temas abordados na reportagem. Esta edição apresenta também uma novidade que pode mudar a forma de abordagem do câncer: o CRISPR, um mecanismo recentemente descoberto capaz de editar com precisão o material genético. O CRISPR, associado à proteína Cas9, funciona como uma tesoura inteligente que performa microcirurgias no DNA em locais específicos. A técnica, que entusiasma os oncologistas, pode ser útil para desvendar o processo de transformação de uma célula saudável em cancerígena e promover intervenções genéticas visando à cura. Boa leitura!

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

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entrevista

O desafio de ser a primeira mulher à frente do Inca

Fotos: Sofia Moutinho

Ana Cristina Pinho Mendes Pereira, diretora-geral do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), assumiu o cargo em setembro de 2016 com o objetivo de fazer mais com menos e enfrentar a austeridade econômica que aflige o setor da saúde Por Regiane de Oliveira

Ana Cristina Pinho Mendes Pereira * Graduada em medicina em 1992 pela Universidade Federal Fluminense (UFF), possui residência médica em anestesiologia pelo Inca. É servidora do instituto desde 2011, sendo atualmente responsável pelo programa de Residência Médica em Anestesiologia do Inca. É membro da Comissão de Educação Continuada (CEC) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e foi presidente da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro (Saerj) no biênio 2013/14

Contato: ana.pinho@inca.gov.br

MÉDICA ANA CRISTINA PINHO MENDES PEREIRA ASSUMIU A DIREÇÃO-GERAL DO INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA (Inca) em meio a uma polêmica: a saída de Luís Fernando Bouzas, profissional com 33 anos de carreira do Inca, exonerado após ocupar o cargo por apenas 11 meses. Como primeira mulher à frente do Inca, em quase 80 anos da instituição, Ana Cristina sabe que tem o desafio de “fazer mais com menos”, a fim de manter e aprimorar a qualidade dos serviços de uma das mais importantes instituições de prevenção e combate ao câncer do país, em meio a uma realidade de austeridade econômica. Para isso, conta com a experiência de quem escolheu o Inca como instituição para desenvolver sua carreira profissional, em 2010. Em uma entrevista exclusiva à revista Onco&, a médica conta como se deu seu início de carreira, o foco em oncologia e os passos para devolver ao Inca a posição de protagonista na luta contra o câncer no Brasil.

Onco& – Como começou seu interesse pela medicina?

Ana Cristina – Desde criança, sou fascinada por tudo ligado à área de ciências e ao corpo humano. Os testes vocacionais na adolescência apontaram para a área de saúde, e o convívio com um professor de imunologia da UFF me levou a cursar medicina nessa universidade, com a intenção de ser pesquisadora na área de imunologia. A ida para o hospital universitário e o início das matérias do ciclo profissional, entretanto, despertaram o interesse pela área clínica. Durante o internato optei pela anestesiologia, após pensar em especialidades como cardiologia, nefrologia, terapia intensiva e anatomia patológica. Informando-me com aneste-

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sistas sobre os centros de especialização no Rio, o Inca foi apontado como o melhor deles. Prestei o concurso em 1992, fui aprovada e concluí a residência em 1995. Fui contratada, em 1997, pela Fundação Ary Frauzino, e em 2010 fui aprovada no concurso público específico para o Inca e tornei-me servidora federal.

Onco& – E quanto à oncologia? Ana Cristina – Quanto à escolha da área oncológica, a verdade é que eu não escolhi exatamente a área, mas sim o Inca como instituição. O interessante é que, com a oncologia, acabei resgatando aquele interesse antigo em imunologia, genética, pesquisa – que têm tudo a ver com câncer. Hoje, a

própria especialidade (anestesiologia) está inserida em um contexto muito mais amplo, o da medicina perioperatória, com destaque especial na cirurgia oncológica – em que se começa a considerar a oncoanestesia como uma nova subespecialidade. Existe atualmente um consórcio internacional de instituições ligadas a estudos na área de oncoanestesia, e o Inca é o representante do Brasil.

Onco& – A área médica já há muito tempo tem uma participação grande de mulheres, mas poucas ainda em posição de liderança. Como primeira mulher a chefiar o Inca, quais os desafios que espera encontrar? Ana Cristina – Existem evidências de que, à medida que o ganho financeiro de uma determinada profissão vai diminuindo, há uma saída dos homens e entrada das mulheres. Talvez a medicina esteja seguindo esse caminho, talvez seja a vocação da mulher para o ato de “cuidar” ou ainda o maior nível de escolaridade da população feminina. Independentemente disso, as mulheres estão se qualificando e ocupando cada vez mais espaços e aproveitando as oportunidades profissionais que surgem. É uma evolução cultural inevitável da sociedade a aceitação das mulheres em posições de liderança, até com algumas vantagens – as mulheres têm mais facilidade para realizar múltiplas tarefas, o que pode ser muito útil em algumas posições, como na direção-geral do Inca, por exemplo. Como primeira mulher à frente da instituição em quase 80 anos, os desafios com que me deparo são, felizmente, os mesmos com os quais um diretor homem se depararia. Não observei nenhum sinal de resistência ao meu gênero. Na condição de instituição pública, com um atendimento 100% SUS, o Inca está inserido no contexto econômico atual do país. Este é o desafio principal do instituto: fazer mais com menos, mantendo e aprimorando a qualidade de seus serviços dentro de nossa realidade socioeconômica, preservando os preceitos da austeridade, transparência e eficiência. Nesse cenário, pretendemos retomar o projeto de construção do campus integrado, incrementar a pesquisa clínica aplicada à assistência, fortalecer e expandir parcerias com outras instituições mundiais de referência em oncologia, além de criar o Núcleo de Cuidado Integral (NCI) ao paciente e à força de trabalho. A perspectiva é que, à seme-

lhança de outras instituições no mundo, as terapias complementares oferecidas pelo NCI possam contribuir para o bem-estar do cuidador e do paciente, melhorando as taxas de sucesso do tratamento.

Onco& – Há muita discussão sobre o custo na saúde e as deficiências de gestão. Afinal, em sua opinião falta dinheiro à saúde ou vivemos um problema de gestão? Ana Cristina – Em valores absolutos, o orçamento da saúde é bilionário, mas o valor do dinheiro é sempre relativo. O problema é cultural e de gestão – uma vez que existe a ideia de que o recurso público é infinito. Isso nos leva à questão da gestão de recursos humanos, de remuneração e do modelo de gestão. O modelo público atual, aplicado à área de assistência à saúde é, de modo geral, engessado e precisa se adaptar às novas demandas da sociedade, a fim de melhorar a qualidade do serviço prestado. Um bom exemplo dessa nova realidade é o crescimento da incidência das doenças crônicas, especialmente o câncer. As instituições envolvidas são de alto custo e devem estar comprometidas com uma maior eficiência, o que passa pela implantação de mecanismos adequados de estímulo à produtividade. Enquanto não houver um modelo que contemple a performance institucional, nós vamos caminhar pouco. Onco& – Nos últimos dois anos, muitas críticas foram feitas em relação a um suposto esvaziamento do Inca, que teria perdido sua liderança no combate ao câncer no Brasil ao ser substituído no colegiado gestor do Ministério da Saúde. Como a senhora avalia o papel do Inca na definição de políticas públicas para o câncer no país? Ana Cristina – Houve, realmente, certa perda de liderança na última década, que pode ser atribuída a diferentes fatores, internos e externos. O fato é que o Inca é o braço do Ministério da Saúde na política de atenção oncológica do SUS, e essa ligação com o Ministério da Saúde encontra-se bastante fortalecida, inclusive corroborada pelo Decreto Presidencial 8901/16, assinado em novembro, que, entre outras coisas, ratifica as atribuições do Inca – todas as políticas relacionadas a prevenção, pesquisa, diagnóstico e tratamento do câncer no âmbito do SUS são de competência do instituto.

“Quanto à escolha da área oncológica, a verdade é que eu não escolhi exatamente a área, mas sim o Inca como instituição. O interessante é que, com a oncologia, acabei resgatando aquele interesse antigo em imunologia, genética, pesquisa – que têm tudo a ver com câncer”

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dependência, como é o caso da amônia e dos açúcares. Os fabricantes usam essas estratégias para tirar o gosto ruim do tabaco, facilitar a experimentação entre jovens e garantir que a dependência de nicotina se instale logo nas primeiras tragadas. Em 2012, a Anvisa adotou uma medida proibindo o uso de aditivos em produtos de tabaco. No entanto, os fabricantes moveram uma ação de inconstitucionalidade junto ao Supremo Tribunal Federal (STF) e obtiveram uma liminar suspendendo o efeito da medida. É preciso que o STF julgue o quanto antes essa medida e permita que o Brasil possa avançar na redução da iniciação de jovens no tabagismo. Afinal, o tabagismo é considerado uma doença pediátrica, pois 80% dos fumantes começaram a fumar antes dos 18 anos de idade.

Onco& – A campanha antitabagismo do Inca fez a taxa de fumantes do país despencar de quase 35% da população, em 1989, para uma prevalência de 10,4%, em 2015, segundo dados do sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico Vigitel. Como melhorar esse resultado?

Ana Cristina – Apesar das conquistas, o Brasil precisa reduzir para próximo de zero a experimentação de cigarros entre adolescentes, que ainda está no inaceitável patamar de 18,5%. Também precisa reverter a tendência de crescimento do uso de narguilé entre esses jovens, movidos pela ideia errônea de que esse produto não faz mal. Isso pode ser feito intensificando-se campanhas nacionais informativas sobre os riscos dos produtos de tabaco, incluindo o narguilé, e também adotando medidas regulatórias que impeçam o uso de estratégias de mercado para atrair os jovens para o consumo desses produtos. Os cigarros, por exemplo, são hoje exibidos nos pontos de venda em embalagens bonitas, coloridas e posicionadas sempre ao lado de balas, bombons e chicletes. Não faz sentido um produto que mata dois em cada três consumidores ser exibido dessa forma. Por isso, precisamos aprovar os projetos de lei que tramitam no Congresso Nacional proibindo a exibição de embalagens de produtos de tabaco em pontos de venda e obrigando a padronização das embalagens com cor e formato não atraentes, como já acontece em vários países.

Onco& – Quais outras medidas podem ajudar no combate ao tabagismo nos próximos anos?

Ana Cristina – Precisamos avançar na proibição do uso de aditivos aromatizantes usados em cigarros, narguilé e produtos similares, assim como proibir aditivos que aumentam a capacidade de a nicotina causar

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Onco& – Programas de rastreamento de câncer de pulmão são considerados por muitos especialistas um potencial avanço na política de prevenção. Qual a sua avaliação em relação ao rastreamento e quais são as possibilidades de implementação no SUS? Ana Cristina – O Inca não possui um posicionamento institucional sobre rastreamento de câncer de pulmão, entretanto é importante fazer alguns esclarecimentos. O termo “rastreamento” de câncer significa submeter um indivíduo (ou populações) sem sinais e sintomas da doença, sistematicamente, a testes que possam detectar a presença de câncer em fase inicial ou até mesmo em uma fase pré-maligna. O objetivo do rastreamento do câncer é, prioritariamente, reduzir a mortalidade e a morbidade relacionada à doença. O rastreamento é indicado para determinados tipos de câncer, como os de colo do útero, de mama e de cólon e reto. Já para outros cânceres a indicação (ou não indicação) é objeto de intenso debate e investigações científicas. Contrariando o senso comum, todo rastreamento causa algum dano (ou malefício), alguns causam algum benefício, e muito poucos causam mais benefícios do que danos. A contabilidade ou balanço entre benefícios e danos é apurada por meio de estudos científicos, em especial os ensaios clínicos randomizados. Alguns ensaios clínicos randomizados estudaram o rastreamento do câncer de pulmão com testes como raios-x, citologia de escarro e tomografia computadorizada de baixa dose (LDCT – Low Dose Computer Tomography). Apenas um estudo mostrou qualidade suficiente para análise, e foi realizado utilizando-se LDCT em uma população restrita de fumantes adultos de alto risco. Apesar da redução de 20% da mortalidade (benefício), o percentual de testes falso-positivos chegava a 95% (dano). Estudos de modelagem epidemiológica apontam valores de 10% sobre diagnóstico e morte por câncer de pulmão induzido pela radiação do exame em menos de 1% (outros possíveis danos). São necessários estudos para verificar a aplicabilidade (viabilidade) e a efetividade desse método no Brasil. Até lá, como estratégia de saúde pública, é mais indicado manter as ações de prevenção e cessação do tabagismo e a oferta de tratamento especializado para os tumores sintomáticos.

Onco& – As análises de custo-efetividade dos tratamentos vêm aumentando no Brasil, especialmente em função das novas terapias que estão surgindo para o tratamento do câncer. Como o Inca absorve essas ferramentas? Ana Cristina – O Inca tem um núcleo de avaliação de tecnologia em saúde que tem implementado alguns projetos na área de custo-efetividade. O instituto também tem contribuído com a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) com vistas a pareceres para a incorporação de novas terapias ou procedimentos na área oncológica no SUS. Onco& – A pesquisa sobre câncer tem sofrido bastante com os cortes de custos na área da saúde. Como o Inca está se adaptando a essa nova realidade? Ana Cristina – Os grupos de pesquisa do Inca têm buscado associações entre os diferentes grupos de pesquisa, dando maior robustez e competitividade aos projetos a serem submetidos às agências de fomento. As parcerias internacionais também têm permitido auxiliar na captação de recursos para a pesquisa em câncer no Inca.

Onco& – Como a senhora avalia o papel do Inca na formação de oncologistas? Ana Cristina – O Inca é, sem dúvida alguma, o maior centro formador de recursos humanos em oncologia da América Latina. Anualmente, temos mais de 300 médicos cursando nossos programas de formação em oncologia, além de mais de 100 profissionais das outras categorias, bem como dezenas de técnicos. Essa tradição na formação de recursos humanos na área da oncologia atende o Brasil como um todo, pois temos alunos oriundos de todos os estados da federação, o que contribui muito para a nucleação do desenvolvimento da atenção oncológica no país.

Onco& – Quais os principais desafios da formação nos dias de hoje? Ana Cristina – A formação de um oncologista hoje em dia é longa e custosa, levando à formação de um profissional com elevado grau de especialização, mas também com grande conhecimento de áreas que são fundamentais, como bases farmacológicas para o tratamento oncológico, a genética e, mais recentemente, a imunologia. Estamos falando de uma formação que pode levar até 13 anos como um todo, desde a graduação, e que necessita de um parque tecnológico moderno, bem como de um ambiente no qual a pesquisa esteja fortemente inserida no contexto da formação desse profissional, a fim de que ele possa acompanhar as inovações da área. Infelizmente, os profissionais vêm da graduação com pouco conhecimento sobre a oncologia como um todo, uma vez que ainda formamos, na graduação, profissionais na área da saúde mais preparados para lidar com o Brasil do passado do que com os principais problemas de saúde com os quais irão se deparar na população, que são as doenças crônicas não transmissíveis. O câncer em especial, além de ser caro tanto no diagnóstico quanto no tratamento, requer um cuidado permanente e multidisciplinar. Temos que lembrar sempre que o câncer será a primeira causa de morte no Brasil na próxima década, e precisamos não somente formar mais profissionais na área como também difundir na graduação o ensino em cancerologia. Além disso, precisamos de mais centros especializados de formação em oncologia, a fim de atender, com a logística necessária, a transição epidemiológica que estamos enfrentando, tanto em termos profissionais como de centros de referência, incorporação tecnológica e independência na produção de soluções nacionais na área, sempre que possível.

“Como primeira mulher à frente do Inca em quase 80 anos, os desafios com que me deparo são, felizmente, os mesmos com os quais um diretor homem se depararia. Não observei qualquer sinal de resistência ao meu gênero”

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capa

Mais tecnologia, menos invasão Na oncologia, a tendência de intervenções cada vez menos invasivas, com cortes cada vez menores ou mesmo inexistentes, já é uma realidade com métodos como a cirurgia videoassistida, a robótica e a radiocirurgia

Por Sofia Moutinho

IRURGIAS MINIMAMENTE INVASIVAS COM USO DE

ROBÓTICA, RADIAÇÃO E OUTRAS MODALIDADES SÃO DESTAQUE NO

IV CONGRESSO INTERNA-

cional Oncologia D’Or A história dos tratamentos cirúrgicos caminha em direção a intervenções cada vez menos invasivas, com cortes cada vez menores ou mesmo inexistentes. Na oncologia essa tendência é uma realidade, com o crescimento da adoção de métodos como a cirurgia videoassistida, a robótica e a radiocirurgia – opções que foram tema de debate no IV Congresso Internacional Oncologia D’Or, realizado nos dias 28 e 29 de outubro no Rio de Janeiro. De acordo com a consultoria Stratistics MRC, o mercado global de robótica aplicada à medicina movimenta hoje 4,2 bilhões de dólares, quantia que deve subir em média 23% anualmente até 2022, atingindo 17,9 bilhões. Os Estados Unidos são a maior potência desse tipo de procedimento, com mais de 2 mil plataformas de cirurgia assistida por robôs. No Brasil, a tecnologia começa a ganhar espaço. Hoje são 25 robôs, com a perspectiva de dobrar essa quantidade em dois anos. A robótica vem sendo usada para tratar diversos tipos de tumor, como de tórax, orais, colorretais,

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geniturinários e ginecológicos. Entre as principais vantagens da técnica estão os cortes menores e menor perda de sangue, com consequente menor risco de infecção, além de maior precisão nas manobras realizadas pelo cirurgião e um melhor pósoperatório, com menor tempo de internação. “O futuro ideal é aquele em que o câncer terá cura por meio de um tratamento personalizado e sem necessidade de cirurgia. Mas, até lá, temos que usar o melhor que temos hoje à nossa disposição, e a cirurgia robótica é uma dessas possibilidades”, comentou o coordenador do módulo de robótica do congresso, o cirurgião Rodrigo Frota. O cirurgião oncológico Monish Aron, da Universidade do Sul da Califórnia (USC), nos Estados Unidos, um dos convidados do IV Congresso Oncologia D’Or e referência na área, pontua que ainda são necessários mais estudos para mostrar todas as vantagens dessa modalidade cirúrgica, mas afirma sua primazia em relação às demais. “A robótica cresceu muito nos EUA e está crescendo no resto do mundo”, disse. “O grande benefício de optar pela robótica é que ela diminui a perda de sangue, a necessidade de transfusões e aumenta a precisão da cirurgia. Não sabemos ainda se ela proporciona um benefício a longo prazo para o paciente, mas sabemos que há benefícios imediatos. Sou um grande defensor da cirurgia robótica, desde que não seja usada de modo arbitrário.” A precisão desse tipo de cirurgia conquistou pacientes especialmente na cirurgia de próstata, na qual, teoricamente, a robótica provê maior chance de preservação dos nervos responsáveis pela ereção, por permitir uma melhor visão anatômica da área em comparação com a cirurgia aberta ou laparoscópica. Segundo os trabalhos mais recentes, a cirurgia robótica tem índice de conversão para cirurgia aberta em 0% a 4% dos casos, enquanto a laparoscopia alcança índices maiores de conversão, chegando a mais de 10% para cirurgias de alta complexidade.

Alta complexidade O cirurgião oncológico Andre Berger, da USC, também presente no congresso, é um estudioso da técnica em tumores de próstata, rim e bexiga. O médico é conhecido por performar prostatectomias radicais com robótica e defende o seu uso inclusive

em cânceres avançados, como no caso da cirurgia de resgate de próstata pós-radioterapia, uma indicação que divide opiniões pela sua complexidade. Durante o congresso, Berger apresentou dados recentes, ainda não publicados, de cirurgias radicais de resgate assistidas por robótica realizadas no Florida Hospital Celebration Health. Segundo o médico, a maioria dos pacientes submetidos ao procedimento não teve complicações, 28% tiveram falha bioquímica e a sobrevida livre de recorrência em três anos chegou a 59%. “A prostatectomia de resgate é, do nosso ponto de vista, uma excelente alternativa para câncer de próstata”, defendeu. “Com esse tratamento os pacientes podem ficar livres de doença por um tempo maior. Porém, algo que deve ser considerado é o tempo de espera entre a recorrência e o tratamento definitivo, que deve ser o mais breve possível.” Apesar da experiência bem-sucedida, alguns cirurgiões presentes na plateia manifestaram preocupação com o uso do robô para esses casos, devido à ausência da sensação tátil, que permitiria guiar melhor a cirurgia e identificar diferentes tecidos. Na área de gastro, mais especificamente na cirurgia colorretal, a robótica já está plenamente consolidada e vem sendo feita desde 2014. “A cirurgia é considerada a pedra angular para o tratamento do câncer colorretal em combinação com químio e radioterapia. Trata-se de um câncer muito prevalente e extremamente curável, mas a abertura da parede abdominal no caso da cirurgia convencional é muito ampla, agravando o risco, o custo e aumentando o risco de estado de imunossupressão”, contou o coordenador do módulo de robótica do congresso, Eduardo Linhares. “Com a laparoscopia videoassistida e agora com a robótica, conseguimos menor trauma, menos complicações, recuperação mais rápida e provavelmente melhores resultados oncológicos.” O cirurgião aponta pelo menos cinco estudos randomizados que mostram as vantagens da cirurgia por vídeo em relação à aberta. Para a robótica, por ser muito recente, há apenas um estudo nesse sentido: o Rollar, um ensaio clínico da Universidade da Califórnia, ainda em andamento, que compara os efeitos da laparoscopia e da robótica em 520 pacientes com câncer de reto. Assim como a laparoscopia, a robótica pode ser usada em tumores colorretais para praticamente

“A precisão desse tipo de cirurgia conquistou pacientes especialmente na cirurgia de próstata, na qual, teoricamente, a robótica provê maior chance de preservação dos nervos responsáveis pela ereção”

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todas as ocorrências, com exceção dos tumores com grande invasão de estruturas adjacentes. “Estamos em plena fase de maior resistência ao uso da robótica, mais em função de um maior custo do que pela parte técnica, pois, certamente, ela permite uma melhor visualização e, portanto, melhor dissecção dos tecidos, com menos lesão nervosa e melhor controle vascular, além de proporcionar uma melhor ergonomia para o cirurgião”, defendeu. “A lesão nervosa é muito importante no homem na cirurgia pélvica, pois permite a manutenção da ereção e da ejaculação. Na robótica esse risco é reduzido, pois conseguimos ter uma visão 3D da operação, na qual o visual substitui completamente o tátil.” Outra aplicação mais recente da robótica apresentada no evento foi a linfadenectomia de aorta e pelve para cirurgias ginecológicas, como de câncer de endométrio, ovário e útero. “Pacientes submetidas a linfadenectomia para-aórtica robótica tiveram menor tempo de internação quando comparadas as submetidas a laparoscopia – cerca de 2,7 dias de internação contra 3,5 dias”, comentou o cirurgião Bruno Kozlowski durante o evento. Apesar de vantajosa, a técnica ainda é novidade no Brasil para esse tipo de procedimento. Ele é um dos três médicos no Rio de Janeiro a usar robótica para ginecologia oncológica. O alto custo e a necessidade de treinamento dos cirurgiões ainda são os maiores entraves para a popularização da robótica. “As desvantagens que temos hoje são a necessidade de treinamento de toda a equipe no uso desta nova tecnologia, não sendo acessível a todos os cirurgiões”, ponderou Kozlowski. “Os custos são altos se comparados com outras técnicas, mas em programas com alto volume cirúrgico a técnica se torna mais atrativa financeiramente.” O médico Eduardo Linhares é da mesma opinião. “Conforme a robótica for sendo mais usada, o seu custo vai cair”, previu. “Acredito que acontecerá a mesma coisa que houve com o início da videolaparoscopia, que, com o aumento de escala, teve o custo dos aparelhos e insumos reduzidos.” No Brasil, a Rede D’Or São Luiz estabeleceu uma parceria com a Universidade do Sul da Califórnia (USC), referência global em cirurgia robótica, para treinar cirurgiões na técnica. Desde o início do projeto, em abril de 2016, foram feitas mais de 130 cirurgias robóticas na rede. “A robótica em oncologia não é mais o futuro, mas o presente”, resumiu Rodrigo Frota, cirurgião da Rede.

Radiação em cena Por mais promissora que seja, a robótica ainda não é a melhor opção para todos os tipos de neoplasia. A indicação varia de acordo com o perfil da doença. Estudos apresentados no congresso pela cirurgiã brasileira radicada no Canadá Paula Ugalde, da Universidade Laval, apontam o uso da radiocirurgia como uma opção interessante para doenças iniciais, como o câncer de pulmão de não pequenas células em estágio inicial. Uma alternativa com menores riscos e com melhor recuperação por parte do paciente.

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Segundo a médica, em comparação com a lobectomia com dissecção sistemática de linfonodos videoassistida, considerada o padrão para a doença de estágio inicial, a terapia de radiação estereotáxica (SBRT) tem mostrado bons resultados. “Mesmo que a cirurgia seja recomendada, estudos comparativos com a SBRT têm mostrado vantagem na radiação no desfecho a longo prazo para esses casos precoces. De acordo com estudos randomizados, a SBRT pode estar associada a menos complicações e a uma melhor qualidade de vida”, disse. “Hoje, a radioterapia está muito forte, houve uma grande melhoria na qualidade dos tratamentos nos últimos dez anos, com novas tecnologias, e vemos que ela é uma opção de tratamento para um paciente que não quer ser operado, para um paciente mais frágil para cirurgia, com resultados muito bons.” A especialista ressaltou, porém, que mais estudos são necessários para orientar a prática e que ainda faltam dados cientificamente embasados para guiar as decisões médicas nessas situações. “O dilema está no dia a dia da clínica, mas não temos informações científicas de qualidade para guiar nossas decisões de tratamento”, comentou.

Na contramão A tendência de cirurgias cada vez menos invasivas é consenso no meio médico. Mas nem sempre é o caso entre os pacientes. Na contramão do esperado, pacientes de câncer de mama ou mesmo com risco elevado de desenvolver a doença devido a mutações familiares muitas vezes pressionam o médico para realizar mastectomias radicais. “Temos avançado no tratamento do câncer de mama, sempre tentando preservar a paciente, com cirurgias conservadoras, sem muita mutilação e com bom resultado cosmético, mas vemos muitas mulheres querendo fazer mastectomia preventiva sem indicativo, por ‘cancerofobia’”, comentou o oncologista clínico do Grupo Oncologia D’Or Gilberto Amorim, que coordenou o módulo de mama no congresso. O assunto foi tema da apresentação do cirurgião Sheldon Marc Feldman, Chefe da Divisão de Ciruigia de Mama no NewYork – Presbyterian Hospital (EUA), líder em cirurgia minimamente invasiva de mama. O especialista vê com preocupação o que vem chamando de “epidemia de mastectomias”, um movimento que muito se deve à decisão de famosos, como a atriz Angelina Jolie, que em 2013 preventivamente removeu os seios e os ovários por causa da mutação HER2 que sua família carrega. “Tivemos inúmeras batalhas nos últimos 30 anos envolvendo pacientes, cirurgiões, cirurgiões plásticos e pacientes para sair de um cenário onde a cirurgia radical era a regra. Hoje sabemos que a cirurgia conservadora apresenta melhores taxas de sobrevivência livre de progressão do que a mastectomia”, afirmou o cirurgião. Feldman explica que isso ocorre porque a mastectomia não retira todo o tecido e também por causa dos avanços da radioterapia, que permite tratar vastas regiões de tecido mamário. O médico defendeu que a mastectomia não deve ser uma opção

oferecida às pacientes de modo geral, com a exceção dos casos de contraindicação, quando há um componente de mutação genética familial. “A mastectomia implica para a paciente pior imagem corporal, pior função sexual, maior risco de linfedema e dores crônicas, além de gasto com a reconstrução”, pontuou. Para os casos de indicação da mastectomia, o especialista preconizou técnicas cirúrgicas mais recentes menos invasivas, como a cirurgia com preservação do mamilo, que vem sendo realizada com frequência no hospital de sua universidade. Nesse tipo de intervenção, o tecido mamário é retirado, mas a pele da mama, o mamilo e auréola são poupados. O procedimento requer mais destreza que a mastectomia radical, porque o cirurgião precisa remover o tecido ductal atrás do mamilo e ao mesmo tempo preservar o fornecimento de sangue para a pele e o mamilo. Feldman apresentou ainda uma forma experimental de tratamento alternativo à cirurgia para

casos de carcinoma ductual in situ, sem cortes. Trata-se da terapia intraductal, feita com a inserção de um pequeno endoscópio nos dutos do mamilo, permitindo ao cirurgião ver por dentro do seio. A técnica poderia ser usada para injetar medicamentos, como quimioterápicos ou bloqueadores hormonais, diretamente no carcinoma. Em outras palavras, um tratamento localizado sem cortes ou radiação. “Buscamos procedimentos cada vez menos invasivos. Hoje o que podemos fazer do ponto de vista de cirurgia são incisões cada vez menores, mantendo o mamilo e deixando o seio com a aparência o mais normal possível. Mas acredito que ainda vamos viver o dia em que, em vez de fazer a mastectomia em pacientes com câncer de mama, vamos inserir esses dutos pelo mamilo e tratar a doença diretamente”, profetizou. “Os médicos e pacientes precisam entender que a máxima ‘menos é mais’ também vale para a medicina e para a oncologia.”

“Para os casos de indicação da mastectomia, são preconizadas técnicas cirúrgicas mais recentes menos invasivas, como a cirurgia com preservação do mamilo”

PRINCIPAIS TEMAS: . Manejo do nódulo pulmonar incidental; . Estadiamento mediastinal; . Impacto da nova classificação TNM; . Rastreamento no Brasil: Desafios; . Haveria um algoritmo ideal para o diagnóstico de câncer de pulmão no Brasil?; . Patologia e amostras tumorais: os impasses da rotina; . Desafios para o diagnóstico molecular em câncer de pulmão no Brasil; . Biópsia lÓquida versus biópsia tradicional ou biópsia tradicional + biópsia líquida. -----------------------------------------------------------------------------------------Venha debater os avanços tecnológicos relacionados ao diagnóstico de câncer de pulmão, à aplicabilidade e à experiência dos novos métodos no contexto nacional. Coordenadores do Simpósio: Carlos Gil Ferreira e Tatiane Montella ------------------------------------------------------------------------------------------

INSCRIÇÕES ABERTAS

Local: Centro de Convenções Prodigy Santos Dumont Av. Almirante Silvio e Noronha, 365, Centro – Rio de Janeiro ACESSE E GARANTA SUA INSCRIÇÃO: EVENTOSONCOLOGIADOR.COM.BR/PULMAO

cuidados paliativos

Estratégias para melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico

S CUIDADOS PALIATIVOS TIVERAM SUA ORIGEM

NA IDADE

ANTIGA E NA IDADE MÉDIA, COM O

Divulgação

ATO DE CUIDAR DE MORIBUNDOS, FERIDOS DE

Lisiana Szeneszi * Coordenadora do setor de internação clínica da Oncologia no Hospital Quinta D’Or. Suporte clínico e Cuidados Paliativos na Oncologia D'Or.

Contato: lisianaws@gmail.com

guerras, pobres, órfãos, entre outros. Mas foi a partir da enfermeira, assistente social e médica Cyceli Saunders, na Inglaterra, em 1967, que foi fundado o St. Cristopher’s Hospice, de onde surgiu o cuidado paliativo integral ao doente. Ainda conhecido como um dos principais serviços de cuidados paliativos do mundo, ele tem, em sua maior parte, pacientes com diagnóstico de câncer internados. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pelo conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “os cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, com objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais”. Apesar de não termos mapeado no Brasil os serviços que possuem cuidados paliativos, estes têm uma curva crescente baseada na demanda populacional atual. Nesse cenário, quando falamos em oncologia, de acordo com estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca) houve um crescimento de 20% na incidência de câncer no mundo na última década. Até 2030, são esperados cerca de 27 milhões de novos casos de câncer no mundo. Para 2016, estavam estimados só no Brasil, entre todos os tipos de câncer, 596.070 novos casos. O câncer é a segunda principal causa de morte por doenças crônicas não transmissíveis. Com números alarmantes em oncologia, não podemos deixar de falar de como tratar esses pa-

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cientes e futuros pacientes com câncer, propiciando-lhes qualidade de vida. Aí entram os cuidados paliativos em oncologia, com evidências suficientes e revisadas recentemente em guideline da Sociedade Americana de Oncologia (ASCO), publicado no Journal of Clinical Oncology (JCO) em outubro de 2016. Nesse guideline, com revisão dos principais estudos em cuidados paliativos oncológicos de março de 2010 a janeiro de 2016, a ASCO define como componentes essenciais, para os serviços ambulatoriais ou de pacientes internados para cuidados paliativos, o rapport e a construção de boa relação com pacientes e familiares, o manejo de sintomas físicos e de declínios da performance clínica do paciente, o entendimento sobre a doença e a educação do paciente e familiares a respeito da doença e do prognóstico, acompanhamento dos objetivos de tratamento, suporte para um tratamento digno, assistência na tomada de decisões durante o tratamento, coordenação da equipe envolvida no tratamento e referir a especialistas diferentes quando necessário. É importante deixar claro que, na última década, também tivemos muitos avanços, para o melhor e cada vez mais individual tratamento ao paciente com câncer, com o desenvolvimento de novos medicamentos, técnicas de diagnóstico e acompanhamento, além das tecnologias associadas aos tratamentos de radioterapia e técnicas cirúrgicas. Todos visam ao melhor tratamento para os pacientes com câncer e à redução do sofrimento deles e de sua família. Os cuidados paliativos, nesse contexto de avanços e tecnologia, também vêm ganhando maior importância para os pacientes oncológicos, e o ideal é

que aconteçam de maneira integrada ao tratamento convencional oncológico, desde o diagnóstico da doença, de acordo com a ASCO. O ideal é a inclusão do paciente em até oito semanas do diagnóstico, principalmente aqueles que já tenham doença metastática no momento. Nas fases iniciais da doença oncológica, terão maior espaço as terapias curativas, mas já com o acompanhamento da equipe de cuidados paliativos de maneira interdisciplinar e ou multidisciplinar prevenindo eventos adversos e antecipando-se ao sofrimento nos aspectos não apenas físicos, mas também psicossociais e espirituais. O paciente que passa por essa fase inicial, com intenção curativa, não precisa ter excluídos os cuidados paliativos, que devem ser vistos sempre como o ato de cuidar do paciente e da família nas diversas esferas. Em casos onde haja progressão da doença, apesar de manter o tratamento oncológico convencional, os cuidados paliativos integrados vão ganhando mais espaço, com maior número de demandas dos pacientes e familiares. E a parcela desses pacientes que evolui com declínio clínico progressivo vai tendo intensificada a aproximação de toda a equipe de cuidados paliativos para minimizar o sofrimento e continuar garantindo qualidade de vida do paciente e familiares mesmo nos momentos finais de vida. Os profissionais que estão envolvidos no tratamento do câncer devem ser minimamente treinados nesse cuidado para fazer o nível básico de atendimento de acordo com a Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC). No caso do Brasil, os profissionais especialistas com área de atuação em cuidados paliativos e com formação em cuidados gerais podem ajudar na formação das equipes, além de estar presentes nos momentos de maiores conflitos e sofrimento do paciente e da família. O acompanhamento dos pacientes requer uma equipe multidisciplinar que, se for adequadamente treinada e tiver capacitação em cuidados paliativos, pode atuar de maneira interdisciplinar. O ideal é que a equipe envolvida no cuidado ao paciente com câncer seja composta de oncologista clínico, palia-

tivista, radioterapeuta, enfermeiras(os), nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga(o), fonoaudióloga(o), assistente social e capelão, além das demais especialidades envolvidas no diagnóstico e tratamento cirúrgico, todas delas atuando conforme as demandas de cada paciente. A formação dos profissionais, de acordo com a Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos, deve acontecer baseada nos constituintes centrais dos cuidados paliativos, que são: autonomia, dignidade, relacionamento de equipe e com o paciente, qualidade de vida, postura em relação à vida e à morte, comunicação, educação pública, abordagem multiprofissional, perda e luto. Em vista ao previamente citado, com o aumento dos casos de câncer, precisamos colocar uma lupa com o foco em melhorar nossas políticas públicas e aumentar a educação em cuidados paliativos, nas diferentes equipes envolvidas no tratamento do paciente oncológico, recomendar o mais precocemente possível a atuação das equipes de cuidados paliativos, para melhoria da qualidade de vida de pacientes oncológicos e suas famílias. No Brasil, os cuidados paliativos estão prestes a se tornar uma especialidade oficial. Nos Estados Unidos e na Europa eles já são uma especialidade existente e nivelada com hematologia e oncologia, no que diz respeito a pagamentos pelo sistema de saúde. Além da comprovação do aumento na qualidade de vida dos pacientes e da melhora na qualidade percebida por estes e suas famílias, os cuidados paliativos também desoneram o serviço de saúde em sua totalidade, quando adequadamente aplicados. Os cuidados paliativos são parte fundamental da orquestra que toca a música da vida, dos pacientes com câncer e de seus familiares. “Todo mundo é parecido quando sente dor”, canta Frejat; “Quando nos despedimos de alguém pode ser a última vez”, diz Raul Seixas, mas por que sofrer se “podemos dançar através do fogo”, diz Jordan Feliz. Ou seja, vamos dar um ritmo harmônico com a devida importância a cada momento e particularidade de cada um desses nossos pacientes e seus entes queridos.

“Os profissionais especialistas com área de atuação em cuidados paliativos e com formação em cuidados gerais podem ajudar na formação das equipes, além de estar presentes nos momentos de maiores conflitos e sofrimento do paciente e da família”

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cardio-oncologia

Efeitos adversos do tratamento oncológico

CÂNCER TEM EXISTIDO POR TODA A HISTÓRIA

DA HUMANIDADE1.

MAIS ANTIGO REGISTRO

Arquivo Pessoal

ESCRITO SOBRE O CÂNCER É DE CERCA DE 1600

Flávio Cure Palheiro * Serviço de Cardio-Oncologia do Hospital Copa Star

Contato: fcure@uol.com.br

a.C., no papiro de Edwin Smith do Egito Antigo, que descreve o câncer de mama2. O tratamento medicamentoso teve início com o gás mostarda, usado como arma química na Primeira Guerra Mundial. Durante uma reutilização na Segunda Guerra Mundial, percebeu-se que os indivíduos expostos a essa substância tinham diminuição na contagem de leucócitos no sangue periférico3. Assim, deduziu-se que esse agente poderia ser eficaz no tratamento dos pacientes com linfomas. Desde então, vários novos agentes foram desenvolvidos e utilizados, levando à remissão da doença, nos pacientes portadores de linfomas, mas também naqueles com leucemia e tumores sólidos. Na década de 1950, o conceito de cura do câncer emergiu, tornando-se uma realidade mais provável nos anos 1990, com a introdução da terapia-alvo. Desde então, a mortalidade por câncer tem declinado, mas, em contrapartida, um grande número de drogas e procedimentos – como a radioterapia – envolvidos nesse tratamento estão associados à toxicidade cardíaca e vascular4,5. Dessa maneira, mais do que nunca mais pacientes sobrevivem ao câncer, mas possuem um risco maior de enfrentar os efeitos colaterais indesejados em relação ao aparelho cardiovascular. A Sociedade Americana de Pesquisa sobre o Câncer (The American Association for Cancer Research – AACR) divulgou o seu relatório anual de sobrevivência ao câncer nos Estados Unidos. O documento, publicado no periódico científico da AACR, Cancer

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Epidemiology, Biomarkers & Prevention, prevê um aumento de 31% na sobrevivência ao câncer nos Estados Unidos até 2022: de 13,7 milhões de sobreviventes em janeiro de 2012 para 18 milhões dez anos mais tarde6. É muito importante lembrarmos que a sobrevida para os acometidos de insuficiência cardíaca e após a primeira hospitalização para infarto agudo do miocárdio é muito pior para os portadores de linfoma de Hodgkin, câncer de mama e mesmo para o câncer colorretal, dependendo do estágio dessas doenças. A insuficiência cardíaca induzida pela antraciclina apresenta um prognóstico pior do que a idiopática ou a de etiologia isquêmica. A sobrevida desses pacientes (em média, de dois anos) pode ser pior do que a dos acometidos de câncer de mama metastáticos em terapia dupla para HER-2 (média de 5 anos)7,8. A cardiotoxicidade pela terapia direta para o HER-2 vem recebendo especial atenção, sendo que em um grande estudo clínico em 2001 observouse incidência extremamente elevada e não esperada de insuficiência cardíaca nos pacientes que foram submetidos à terapia para HER-2 em conjunção com antraciclinas9. Esses achados levaram ao crescimento de estudos e observações no campo conhecido como cardio-oncologia. Algumas vezes confunde-se essa área com a de estudos de câncer do coração. Ela, na verdade, é a especialidade do câncer e do coração, abrangendo todo o espectro das doenças cardiovasculares. Dessa maneira, pode ser definida como uma especialidade que pretende tratar e prevenir alterações no aparelho cardiovascular nos pacientes portadores de câncer.

Foto: Henrique Alen e Nick Saiker

especial ASH

Por Andrezza Medina – andrezzabertolaci@hotmail.com Médica hematologista da Rede D’Or São Luiz em São Paulo, assistente do Grupo de Leucemias Agudas e Crônicas e coordenadora do Ambulatório de Hemostasia em pacientes oncológicos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)

Abordagens variadas sobre neoplasias hematológicas marcam evento

58ª REUNIÃO & EXPOSIÇÃO ANUAL DA SOCIEDADE AMERICANA DE HEMATOLOGIA (ASH), QUE OCORREU ENTRE 2 E 6 DE DEZEMBRO EM SAN DIEGO, NOS ESTADOS UNIDOS, É O EVENTO DE HEMATOLOGIA mais abrangente do mundo e conta com uma comunidade global de mais de 25 mil profissionais de hematologia de cada subespecialidade. A reunião proporciona uma experiência educacional inestimável e a oportunidade de rever milhares de resumos científicos destacando atualizações em onco-hematologia, hematologia geral e hemoterapia e terapia celular. Avanços na biologia, fisiopatologia e opções terapêuticas em diversas patologias são apresentados anualmente Em mieloma múltiplo, pudemos assistir e entender a descoberta de vários métodos pelos quais o sistema imunológico é capaz de atacar a célula de mieloma. Essa abordagem tem o potencial de mudar radicalmente as opções terapêuticas nos próximos anos. Anticorpos monoclonais anti-CD-38, terapia com célula CAR-T e implementação de vacinas são algumas das potenciais drogas no tratamento dessa patologia. Em leucemia, pudemos revisitar a importância da adesão, do monitoramento e da resposta molecular profunda na leucemia mieloide crônica (LMC). Essa resposta tem se tornado um fator preditivo importante da evolução dos pacientes e nos permite uma nova discussão sobre a LMC: quando poderemos parar o inibidor de tirosina quinase? Essa discussão se torna muito atual quando pensamos nas questões econômicas associadas ao uso dessas drogas, nos efeitos colaterais subvalorizados dos pacientes e em qualidade de vida relacionada ao uso da medicação. As sessões destinadas à leucemia linfocítica crônica (LLC) eram sempre tema de grande interesse de todos os participantes, pois a terapia dessa patologia sofreu uma mudança dramática nos últimos cinco anos. O contínuo entendimento da biologia da doença permitiu o desenvolvimento de terapias-alvo que revolucionaram as taxas de resposta e os efeitos colaterais do tratamento. A imunoterapia e o papel do microambiente estão se tornando cada vez mais importantes e têm

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implicações terapêuticas no tratamento de pacientes com LLC. O melhor entendimento sobre a heterogeneidade da LLC nos permitiu usar parâmetros clínicos, biológicos e genéticos para estratificar os pacientes em baixo, intermediário e alto risco. O advento de novos inibidores de moléculas-alvo transformou as abordagens de tratamento para pacientes com LLC. Essas terapias tornam-se cada vez mais utilizadas em pacientes com doença recidivada, doentes com deleção 17p e, recentemente, também como primeira linha para pacientes com LLC previamente não tratados. Além disso, muitas dessas terapias são orais, significativamente menos mielossupressoras do que a quimioimunoterapia convencional. No entanto, esses agentes têm seu próprio conjunto de toxicidades únicas, com que os provedores devem ganhar familiaridade. Há também o desenvolvimento contínuo de agentes de segunda geração que têm a promessa de menos toxicidade do que os compostos já aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Em última análise, os pesquisadores precisam avaliar como posicionar essas e outras novas terapias e decidir sobre o papel fundamental para a quimioimunoterapia nos tempos modernos. Já em leucemia mieloide aguda (LMA), por se tratar de uma malignidade hematológica heterogênea, o prognóstico é variável, de acordo com as características clínicas, como idade do paciente, estado de desempenho e comorbidades, bem como características genéticas específicas da leucemia, incluindo citogenética e classificação molecular. A moderna aplicação da tecnologia de sequenciamento de próxima geração (next-generation sequencing technology) revelou uma grande heterogeneidade e complexidade genômica dentro da LMA, com base na presença ou na ausência de mutações cooperantes dentro de categorias funcionais como reguladores epigenéticos, sinalização celular e vias de proliferação e fatores de transcrição hematopoiética. Embora o tratamento da LMA tenha até então pouco mudado nos últimos 40 anos, a melhor compreensão da fisiopatologia e da leucemogênese da LMA levou ao desenvolvimento recente de múltiplas

abordagens de tratamento direcionadas e seletivas e será cada vez mais utilizada para informar estratégias de tratamento racionais e personalizadas. Inibidores de FLT3 de primeira e segunda geração associados aos esquemas quimioterápicos convencionais demonstraram sobrevida livre de evento melhor em relação à quimioterapia convencional (40% vs 22% em três anos). Também foram apresentados trabalhos com bons resultados com inibidores de IDH1 e IDH2 e evidências iniciais favoráveis ao uso de inibidores de BCL-2 também nas leucemias mieloides agudas. Nas mielodisplasias, além da elucidação de diversas vias de sinalização e mecanismos fisiopatológicos, a discussão do tratamento para pacientes de baixo risco, recidivados após transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH) e pacientes de alto risco e idade avançada também foi alvo de diversas conferências. O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é a única terapia curativa para a síndrome mielodisplásica (SMD). A ampla aplicação é dificultada pelo alto risco de morbidade e mortalidade relacionadas ao transplante, especialmente na faixa etária mais avançada representada pela população de SMD. Contudo, os recentes avanços nas estratégias para minimizar a toxicidade relacionada com o regime de transplante tornam essa terapia uma opção viável para um maior número de doentes. A seleção adequada de pacientes envolve a consideração de fatores do paciente, o uso de ferramentas de avaliação geriátrica e escalas de comorbidade, que preveem riscos de toxicidade relacionados ao regime de tratamento, bem como fatores de doença (incluindo marcadores genéticos) que preveem a sobrevivência tanto com terapia não-TCTH como com terapia TCTH. O tempo ideal de transplante para pacientes em forma (fit) deve considerar pontuações de risco das mielodisplasias e anos de vida a serem adquiridos com o transplante. A seleção de regimes de condicionamento adequados deve equilibrar os riscos de toxicidade com a oportunidade de controle máximo da doença. A leucemia linfoblástica aguda (LLA) “Philadelphia like” é um subtipo de leucemia aguda de linhagem B de alto risco (HR) recém-identificada. Representa aproximadamente 15% das crianças com LLA-B definida pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca). Ocorre, mais frequentemente, em adolescentes e adultos, sendo relatada em até 27% de adultos jovens com LLA entre 21 e 39 anos de idade. Apresenta características clínicas adversas, confere um mau prognóstico e abrange uma gama diversificada de alterações genéticas que ativam os genes dos receptores de citocinas e as vias de sinalização das quinases, tornando-a passível de tratamento com inibidor de tirosina quinase (ITK).

Atualmente vários ensaios clínicos prospectivos estão em andamento para triagem de pacientes com LLA – Ph “like” na tentativa de incorporar o ITK para aqueles que possuem rearranjos de genes de classe ABL ou aqueles com alterações da via JAK-STAT. O sucesso do tratamento combinado de inibidores de tirosinaquinase com quimioterapia convencional nas LLA Ph-positivas sugere que essa abordagem pode melhorar de forma semelhante os resultados para pacientes com LLA – Ph “like”. As imunoterapias envolvendo células T são abordagens novas e estimulantes para tratar pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA). Esses agentes únicos, que incluem blinatumomab, um anticorpo biespecífico CD3 / CD19 e células T modificadas receptoras de antígenos quiméricos (CAR- T) direcionadas para CD19, mostraram taxas de remissão incríveis na LLA recidivada. A síndrome de liberação de citoquinas (SLC), resultante da elevada magnitude da ativação imunitária por essas drogas, é a toxicidade mais significativa relacionada com o tratamento. Essa síndrome manifesta-se com febre e mal-estar e pode evoluir para um extravasamento capilar com hipoxia e hipotensão. Os sinais clínicos de SLC correlacionam-se com a ativação das células T e níveis elevados de citocinas, incluindo a interleucina 6 (IL-6). O tocilizumab, um antagonista dos receptores anti-IL-6, é geralmente eficaz no tratamento de SLC grave induzido pelas células CAR-T e foi utilizado pela maioria dos ensaios clínicos. Com a administração de blinatumomab, o objetivo foi prevenir a CLS com pré-medicação, corticosteroide, citorredução de doença e ajustes de dose. Estão em andamento esforços colaborativos para harmonizar a definição e o sistema de classificação de SLC para permitir uma melhor interpretação das toxicidades entre os ensaios e a utilização de algoritmos de gestão informados. Foi apresentado um estudo fase I/II de linfoma de Hodgkin refratário/recidivado com terapia combinada de brentuximabe associado a nivolumabe, seguido de transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (ATMO). Apesar de o número de pacientes ser pequeno (25), os resultados foram muito favoráveis, com 100% de resposta global (50% de RC). 78% dos pacientes apresentaram efeitos adversos (13% grau 3 e nenhum grau 4). Os principais deles foram: fadiga, náusea, rash, dispneia, mialgia e prurido. Apesar da alta taxa de efeito adverso, os efeitos são toleráveis. Dados preliminares parecem ser promissores para o tratamento da população R/R. Muitos outros estudos e terapias foram abordados em outras áreas do conhecimento hematológico e, por se tratar de uma conferência de tão grande porte, novas atualizações seguirão nos próximos volumes.

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especial San Antonio Breast Cancer Conference – 2016

Por Gilberto Amorim – gilberto.oncologista@gmail.com Oncologista clínico e coordenador de oncologia mamária do Grupo Oncologia D’Or

Limites para a adjuvância estendida com inibidores da aromatase

ASCO, ESTE “HOT TOPIC” ESTÁ AINDA MAIS QUENTE. SAN ANTONIO QUE VÊM COLOCAR UM CERTO “FREIO” NA IDEIA DE UTILIZAR INIBIDORES da aromatase por dez anos para todas as pacientes pós-menopausadas. Mas, se não é para todas, para quais pacientes, então? O estudo Fase III – DATA recrutou 1.912 pacientes que tinham usado 2-3 anos de TAM, e foram randomizadas para 3-6 anos de anastrozol, portanto chegando a até 9 anos de tratamento. A sobrevida livre de doença foi numericamente superior mas não estatisticamente significativa (90,7 vs 88,9 (HR: 0,79 com p= 0,07). Nos subgrupos T2,T3,T4, RH ambos positivos, axila positiva e uso prévio de QT, mais tratamento 9 vs 6 anos foi melhor. O IDEAL incluiu 1.824 pacientes para receber 2,5 ou 5 anos de letrozol após 5 anos de TAM ou IA, avaliando então 10 vs 7,5 anos. Mais um estudo não positivo em SLD e SG, embora tenha aparecido uma redução de risco de segundo primário da ordem de 37% para o grupo com mais 5 anos de uso. Por último, o grande estudo NSABP B42, com 3.900 pacientes, dos quais 59% linfonodo negativo, que avaliou o papel do letrozol vs PÓS A ÚLTIMA

NESTE

ANO TIVEMOS TRÊS APRESENTAÇÕES EM

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placebo durante 5 anos em pacientes que tinham recebido 5 anos de TAM ou IA. A sobrevida livre de doença foi de 84,7 vs 81,3% com HR: 0,85 e p= 0,048, que parece positivo, mas a premissa do estudo era <0,0418, i.e. de significado “borderline”. Reduziu recorrências à distância em 28% mas sem ainda impacto em sobrevida global. Cabe ressaltar que o HR de 0,85 é parecido com o 0,80 do estudo apresentado por Paul Goss na ASCO em junho de 2016. Chamou atenção nesses três estudos o baixo compliance aos tratamentos longos, com apenas cerca de 60% conseguindo completar os tratamentos mais longos, o que muitas vezes é visto no mundo real... Nas discussões, o que ficou claro é que deve mesmo haver uma análise individual de risco vs benefício, em que são levados em consideração aspectos do risco residual que aquele caso em particular pode ainda ter após cinco anos de algum tratamento, a adaptação ao tratamento que vem sendo realizado, a saúde óssea, a idade e as comorbidades, especialmente cardiovasculares. Alguns experts afirmam que as pacientes de alto risco e/ou que usaram TAM durante os primeiros anos são as que devem obter o maior benefício de prolongar o uso além de cinco anos, incluindo qualquer inibidor de aromatase.

Por Anderson Silvestrini – anderson.silvestrini@grupoacreditar.com.br Oncologista clínico e diretor médico do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or

Atualização dos estudos apresentados em câncer de mama metastático e neoadjuvante

BELLE-3 AVALIOU O USO DE UM INIBIDOR DE PI3K – BU– ASSOCIADO À TERAPIA ENDÓCRINA EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO RECEPTOR HORMONAL POSITIVO, após o tratamento com everolimus mais exemestano. Nesse estudo foi avaliada a associação de buparlisib + fulvestranto ou placebo + fulvestranto. O estudo foi positivo para seu endpoint primário SLP (sobrevida livre de progressão), 3,9 meses versus 1,8 mês (HR 0,67 p<0,001). Nos pacientes com mutação de PIK3CA, a SLP foi de 4,7 meses x 1,6 meses (HR 0,5). Apesar de positiva, a taxa de resposta global foi baixa – 7,6% versus 2,1%. Outro estudo (Fase II) interessante em doença metastática foi a associação de veliparib, um inibidor de PARP, em pacientes com mutações de BRCA 1. 2.290 pacientes foram randomizados em três braços: • veliparib + carboplatina + paclitaxel • placebo + carboplatina + paclitaxel • veliparib + temozolamida A taxa de resposta objetiva com veliparib foi de 77,8% versus 61,3% para placebo. Sobrevida livre de progressão e sobrevida global não foram estatisticamente significativas: 14,1 meses versus 12,3 meses e 28,3 meses versus 25,9 meses. Apesar desses resultados, o racional do uso de inibidor de PARP nesse subgrupo se apresenta razoável e deve prosseguir. Ainda em doença metastática, o estudo PERTAIN (Fase II) avaliou se pertuzumabe associado à terapia com inibidor de aromatase e trastuzumabe acrescentaria algum benefício, em primeira linha de tratamento. A associação de pertuzumabe ao trastuzumabe com inibidor de aromatase reduziu o risco de progressão ou morte em 35% versus o tratamento com trastuzumabe e inibidor (HR 0,65, p=0,007). ESTUDO

PARLISIB

Mediana de sobrevida livre de progressão de 18,9 meses versus 15,8 meses e sobrevida global ainda não alcançada em nenhum dos dois braços. Além disso, 63,3% das pacientes tratadas com as três drogas responderam ao tratamento. Já nas pacientes tratadas com duas drogas, esse índice foi de 55,7% (p=0,25). A duração da resposta foi de 27,1 meses versus 15,1 meses, respectivamente (HR 0,57; p=0,02). Esse estudo é interessante pois corrobora que a associação de duplo bloqueio do HER-2 (pertuzumabe + trastuzumabe) com inibidor de aromatase apresenta resposta superior, algo já feito na prática clínica. Foi salientado, ainda, em plenária, o resultado do estudo FALCON (LANCET, Volume 388, p2997–3005, 2016), apresentado no congresso europeu deste ano (ESMO), que comparou em primeira linha fulvestranto 500 mg versus anastrozol 1 mg para pacientes com câncer de mama avançado receptor hormonal-positivo. O fulvestranto, em primeira linha, foi superior ao anastrozol em termos de sobrevida livre de progressão, 16,6 meses versus 13,8 meses (HR 0,79 p=0,0486). Já em doença locorregionalmente avançada, o estudo NSABP-B52 avaliou se o uso do inibidor de aromatase associado à quimioterapia neoadjuvante com docetaxel + carboplatina + trastuzumabe + pertuzumabe (TCHP), em pacientes receptor hormonal positivo e HER-2 positivo, aumentaria a taxa de resposta patológica completa (pRC) quando comparada à quimioterapia isolada. Foram randomizadas 315 pacientes com câncer de mama avançado, mas é importante frisar que elas eram operáveis e com receptor hormonal positivo, HER-2 positivo. Mulheres na pré-menopausa receberam supressão ovariana com gosserrelina. A taxa de resposta patológica completa (pRC) para TCHP isolado ou com associação de bloqueio hormonal foi de 40,5% e 46,1%, respectivamente (p=0,36). Não houve aumento de toxicidade com a associação.

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especial San Antonio Breast Cancer Conference – 2016

Por Vanessa Petry – vanpetry@yahoo.com Médica da Central Clinic, do Grupo Oncologia D’Or, e assistente do Grupo de Câncer de Mama do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)

Estudos relacionam TILS ao prognóstico para evolução do câncer de mama

MAIOR CONGRESSO DE CÂNCER DE MAMA DO MUNDO, REALIZADO

TEXAS (EUA), DE 5 A 9 DE DEZEMBRO, COMPLETOU NESTA EDIÇÃO 40 ANOS. FORAM APRESENtados muitos estudos pré-clínicos a respeito de imunologia, bem como a distinção de cinco tipos de câncer de mama através de estudos genéticos: Luminal A, Luminal B, triplo negativo, HER enriquecido e o mais novo subtipo conhecido normal – like. Assim como no congresso do ano passado, diversas palestras comentaram estudos a respeito dos TILS (infiltração de linfócitos tumorais), que, quando presentes em grande quantidade, são relacionados a um melhor prognóstico oncológico. Foi apresentado um interessante estudo alemão que demonstrou que o aumento de TILS após a quimioterapia neoadjuvante nos pacientes com câncer de mama está relacionado ao aumento da taxa pCr (resposta patológica completa), principalmente nos subtipos triplo negativos e HER2+. Tivemos a oportunidade de ter acesso, pela primeira vez, aos dados do estudo PERTAIN, de fase II, multicêntrico (que teve o Brasil como um dos maiores centros recrutadores), randomizado, com dois braços, cujo objetivo era avaliar a segurança e a eficácia do tratamento de pertuzumabe com trastuzumabe concomitante a inibidor de aromatase (IA) em primeira linha para pacientes portadores de câncer de mama receptores hormonais positivos e HER 2 positivo. O braço controle recebeu trastuzumabe com IA — em ambos os braços era permitido iniciar QT docetaxel ou paclitaxel e, após a suspensão da quimioterapia, seria acrescentado IA ao esquema. NA CIDADE DE

SAN ANTONIO,

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O estudo foi positivo em demonstrar segurança e também aumento significativo da sobrevida livre de progressão no braço do estudo (pertuzumabe + trastuzumbe + IA). Os dados de sobrevida global ainda são prematuros. O evento foi marcado pela premiação do oncologista americano Eric Winer, médico do Instituto Dana Farber e um dos médicos mais respeitados do meio. Ele apresentou a “Lecture” (palestra principal). O que ninguém esperava —e acabou levando a plateia em sua quase totalidade aos prantos — foi a revelação de sua história pessoal, até então não conhecida pela maioria. Uma história linda e de muita superação. Ele, que completou 60 anos durante o congresso, nasceu hemofílico, assim como seu avô, e passou boa parte da infância dentro de hospitais. Em 1980, foi diagnosticado soropositivo, teve todos os efeitos colaterais possíveis das medicações para HIV e, como se não bastasse, contraiu hepatite C, devido à necessidade de inúmeras transfusões. A despeito de tudo, casou-se, teve três filhos saudáveis e tornou-se um dos maiores nomes entre os pesquisadores do tratamento de câncer de mama. Ainda revelou o custo de seu tratamento — 600 mil dólares por ano — e salientou que tenta devolver com seu trabalho cada centavo gasto com sua saúde. A plateia virou um mar de lágrimas ao ouvir essa história pessoal de superação. Provavelmente passou pela cabeça de todos que os avanços da medicina nas últimas décadas nos têm permitido conviver cada vez mais com pessoas brilhantes. E a pergunta que não pudemos deixar de fazer: qual será o valor de uma vida?

apoio Lado a Lado

A saúde do homem e o impacto do câncer de próstata

Por Marlene Oliveira

UAL É O BEM MAIS PRECIOSO QUE TEMOS NA

VIDA?

PODEMOS

PENSAR EM NOSSA FAMÍLIA,

Divulgação Instituto Lado a Lado pela vida

NOS MOMENTOS QUE VIVENCIAMOS, EM NOS-

Marlene Oliveira Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida www.ladoaladopelavida.org.br www.facebook.com/ institutoladoaladopelavida

sos projetos. Mas, na maioria das vezes, não pensamos na saúde como um bem igualmente precioso. Afinal, sem saúde, como aproveitar todas as fases da vida de forma plena? Não à toa o pensador Arthur Schopenhauer foi assertivo em alertar: “O maior erro que um homem pode cometer é sacrificar a sua saúde a qualquer outra vantagem”. É sabido que as mulheres costumam ser mais engajadas quando se trata de cuidar da saúde. O homem, se não tiver alguém que o apoie para tomar esses cuidados – a companheira, a filha, a mãe –, costuma não se preocupar com a saúde. Por causa dessa negligência, os homens vivem cerca de sete anos menos que as mulheres. Com a missão de contribuir para mudar essa realidade, o Instituto Lado a Lado pela Vida empenha-se em alertar para a prevenção, a detecção precoce dos tumores masculinos e os cuidados necessários para a saúde do homem. A campanha nacional Novembro Azul, que aborda o câncer de próstata e a saúde do homem (que envolve também os cânceres de pênis e testículo), ganhou o Brasil e vem cumprindo o seu papel em alertar para esse tema. O câncer de próstata, por ser no Brasil o segundo tipo de câncer mais frequente em homens, com previsão de 60 mil novos casos por ano, com cerca de 13 mil mortes, merece ser abordado de forma mais contundente para estimular o homem a prestar maior atenção na sua saúde e na detecção precoce da doença. Se ela for descoberta precocemente, as chances de cura são de 90%; caso contrário, ela já estará em um estágio avançado, causando um impacto enorme na vida do homem.

Pensando nisso e como uma forma de sensibilizar esse homem, o Instituto Lado a Lado pela Vida insiste no mote que “cuidar da saúde também é coisa de homem” e que a saúde em dia é necessária para que se aproveitem plenamente todas as fases da vida. Estar com a família, acompanhar o crescimento dos filhos, trabalhar e aproveitar a vida só é possível quando se tem saúde. E, para isso, o homem precisa começar a prestar maior atenção nos fatores de risco para o câncer, como histórico familiar de câncer de próstata, obesidade, raça (homens de pele negra sofrem maior incidência desse tipo de câncer). As doenças autoadquiridas também precisam ser conhecidas e gerenciadas, como colesterol alto, diabetes, hipertensão arterial, e hábitos como tabagismo, álcool, sedentarismo, entre outras. A consciência de que a responsabilidade por sua saúde é do homem precisa ser reforçada para que ele aos poucos assuma os cuidados necessários que podem até evitar uma doença grave, como o câncer de próstata. “Cuidar da saúde também é coisa de homem” é um mote criado pelo Instituto Lado a Lado pela Vida, que este ano, em reconhecimento por sua importância, foi adotado pelo Ministério da Saúde, via Coordenação Nacional de Saúde do Homem. Todo esse esforço justifica-se para que mais homens passem a se cuidar, a buscar informação, a fazer a detecção precoce, a conversar com um profissional da saúde que o oriente. A quebra do preconceito com relação ao tema saúde, aos exames como o de toque retal, para a detecção precoce do câncer de próstata, o autoexame dos testículos e a busca pelos cuidados fundamentais para evitar um câncer de pênis, comum nas regiões Norte e Nordeste do país, são atitudes necessárias por parte do homem. Isso, sem dúvida, poderá contribuir para que essas doenças sejam mais precocemente detectadas e tratadas, gerando um impacto menor na vida do homem.

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especial IASLC

Por Lucianno Henrique Pereira dos Santos – lucianno.santos@grupoacreditar.com.br Coordenador médico de Oncologia e Hematologia do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or

Estudos apontam avanços nas terapias para câncer de pulmão Por Martha Mesquita – martha.mesquita@grupoacreditar.com.br Oncologista clínica do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or, e do Hospital de Base de Brasília e membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC)

17th WORLD CONFERENCE ON LUNG CANCER OCORREU NA GÉLIDA E BELÍSSIMA CIDADE DE VIENA (ÁUSTRIA) NO PERÍODO DE 4 A 7 DE DEZEMBRO DE 2016. O TEMA “PREVENÇÃO ATIVA, DIAGNÓSTICO acurado e cuidado avançado” define bem os objetivos e desafios de um evento tão grandioso como esse. A conferência, que passa a ser anual, é organizada pela – International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), que vem a ser a maior organização dedicada ao estudo do câncer de pulmão do mundo. Para resumir em números, o evento deste ano contabilizou: • mais de 400 renomados speakers de todos os continentes; • mais de 300 apresentações orais; • cerca de 1,7 mil apresentações do tipo pôster; • vários workshops e sessões de treinamento tipo hands-on; • presença de cerca de 6,5 mil especialistas em oncologia torácica de todo o mundo. A conferência mostrou todo o seu potencial logo em sua abertura, com a palestra de Harald zur Hausen (Alemanha), ganhador do prêmio Nobel de Medicina de 2008 por suas pesquisas que estabeleceram a relação entre a infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) e o câncer de colo do útero. Hausen explanou sobre o papel das infecções virais, bacterianas e fúngicas no desenvolvimento do câncer de pulmão. Houve ainda a participação do ex-presidente austríaco (2004 a 2016) Heinz Fischer, que tocou em um tema essencial no câncer de pulmão: o combate ao tabagismo. Fischer citou o exemplo do Uruguai nesse campo, representado pelo convidado especial da conferência: o presidente do Uruguai, Tabaré Vazquez. Ele apresentou o modelo implementado no país em 2010 com o objetivo de combater os efeitos

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nocivos do tabagismo para a população uruguaia. Esse modelo baseiase em quatro pilares: 1.aumento do preço e dos impostos relacionados ao tabaco; 2.proibição do fumo em espaços fechados; 3.aumento da divulgação de imagens sobre os malefícios do tabaco em cada pacote de cigarro e diminuição da propaganda de cigarros; 4.proibição dos termos “mild” e “light” associados ao cigarro. Entre os convidados de honra, tivemos ainda o ex-chanceler da República da Áustria Alfred Gusenbauer, que proferiu a palestra “O papel dos médicos em um mundo globalizado”. Em um evento com mais de 300 apresentações orais, as sessões plenárias e o simpósio presidencial constituem o ápice da conferência, reunindo as apresentações mais relevantes com impacto direto no manejo dos pacientes oncológicos. Um dos estudos mais importantes foi apresentado no simpósio presidencial pelo oncologista brasileiro Gilberto de Castro Jr. (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – Icesp). Ele apresentou os dados do estudo ASCEND-4, que comparou o uso em primeira linha de Ceritinibe versus quimioterapia em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado com rearranjo ALK (ALK+). Os dados apresentados confirmam a superioridade da medicação Ceritinibe (categorizada como terapia alvo-específica) sobre a quimioterapia convencional. Isso é demonstrado no aumento da sobrevida mediana livre de progressão no grupo de pacientes que receberam Ceritinibe (16,6 meses) quando comparado com o grupo tratado com quimioterapia (8,1 meses), correspondendo a uma redução de 45% no risco de progressão.

Outra apresentação de destacada relevância foi feita por Vassiliki Papadimitrakopoulou (MD Anderson Cancer Center, Houston-Texas), que divulgou os resultados do estudo AURA 3. Nesse estudo de fase III, os pacientes portadores de câncer de pulmão não pequenas células avançado com mutação do EGFR que progrediram após uma primeira linha de tratamento com um inibidor de tirosina quinase-EGFR eram randomizados para dois braços de tratamento: um grupo recebia a medicação Osimertinibe (inibidor de tirosina quinase-EGFR associado a mutação T790M), enquanto a outra coorte de pacientes recebia quimioterapia convencional com esquema baseado em platina associado ao pemetrexede. Os resultados encontrados demonstram a superioridade da terapia-alvo específica (Osimertinibe) em relação à quimioterapia convencional: sobrevida livre de progressão mediana (10,1 x 4,4 meses), taxa de resposta objetiva (71% x 31%) e duração de resposta mediana (9,7 x 4,1 meses). Esse é mais um estudo que embasa a superioridade da terapia-alvo sobre terapias não específicas, representadas aqui pela quimioterapia. Não menos importante foi a apresentação feita pelo médico Yi Long Wu (Guangdong General Hospital – Guangzhou, China) sobre um tema essencial na oncologia torácica: tratamento de pacientes com metástases cerebrais de câncer de pulmão. O estudo CTONG 1201 avaliou o uso de Icotinibe, um inibidor da tirosina quinase-EGFR com penetração e atividade no sistema nervoso central em pacientes com metástases cerebrais de câncer de pulmão não pequenas células com a mutação do EGFR. Um outro grupo de pacientes recebeu o tratamento standard,

que é a radioterapia de cérebro total associada à quimioterapia. Esse tópico é importante principalmente quando nos defrontamos com a toxicidade aguda e tardia associada à radioterapia de cérebro total. Os resultados são provocadores e expressam a superioridade do Icotinibe sobre a associação de radioterapia e quimioterapia: sobrevida livre de progressão intracraniana (10,0 x 4,8 meses), sobrevida livre de progressão (6,8 x 3,4 meses), taxa de resposta objetiva intracraniana (67,1% x 40,9%) e taxa de resposta objetiva (55,0% x 11,0%). Ressalta-se ainda o perfil de toxicidade, que foi favorável ao inibidor de tirosina quinase-EGFR. A conferência trouxe ainda duas apresentações relacionadas a nova atualização do sistema de estadiamento TNM para o câncer de pulmão. A oitava edição, que é um resultado dos esforços da UICC (Union for International Cancer Control), da AJCC (American Joint Committee on Cancer) e da IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer), entrou em vigor no dia primeiro de 2017 e trouxe alterações que impactarão diretamente na prática clínica diária dos oncologistas com atuação em oncologia torácica. Esses relatos tentam sintetizar a grandiosidade e a complexidade da conferência. A diversidade de assuntos discutidos ilustra bem quão difícil é a batalha contra as patologias torácicas oncológicas. Temas de grande amplitude como o combate ao tabagismo contrastam com tópicos representativos da mais avançada tecnologia, como biologia molecular, imunoterapia e terapias alvo-específicas. Esse é o contraste cada vez mais comum na oncologia de vanguarda.

“Os encontrados demonstram a superioridade da terapia-alvo específica (Osimertinibe) em relação à quimioterapia convencional: sobrevida livre de progressão mediana (10,1 x 4,4 meses) e taxa de resposta objetiva (71% x 31%)”

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discussão de caso

Macroglobulinemia de Waldenström e os desafios de um paciente cardíaco Ficha do paciente: Identificação:

D.M.J

Sexo:

Masculino

Idade:

71 anos

Neoplasia:

Macroglobulinemia de Waldenström

Divulgação

Apresentação:

Juliane Musacchio * Coordenadora de hematologia do Grupo Oncologia D’Or e responsável pelo Serviço de Transplante de Medula Óssea do Centro de Oncologia Quinta D’Or julianemusacchio@hotmail.com

Paciente com 71 anos, sexo masculino, queixando-se de cansaço e fraqueza há cerca de seis meses. Negava quaisquer outros sinais e sintomas. História prévia de infarto agudo do miocárdio com colocação de dois stents há dois anos, isquemia mesentérica, tendo sido submetido à colectomia há um ano, episódios de sinusite de repetição e infecção recente por herpes-zóster em membro superior direito, tratada com aciclovir. Exames laboratoriais evidenciaram anemia com nível de hemoglobina de 9,5 g/dL e presença de pico monoclonal com 5,8 g/dL às custas de aumento de IgM (6.780 mg/dL). A biópsia de medula óssea foi compatível com macroglobulinemia de Waldenström. Foi iniciado tratamento com ciclofosfamida e prednisona, com leve melhora clínica e laboratorial. Quando atingido nível de IgM abaixo de 4.000 mg/dL, fez uso de rituximabe semanal na dose de 375 mg/m2 por quatro semanas, com término em 26/5/16. Entretanto, logo após evoluiu com piora da anemia e aumento dos níveis de IgM. O paciente iniciou uso de clorambucil na dose de 8 mg ao dia por sete dias com prednisona na dose de 60 mg por sete dias a cada seis semanas. Porém, devido à piora laboratorial com níveis de IgM acima de 6.000 g/dL, foi então internado para realização de plasmaférese no total de cinco sessões, do dia 8/6 ao dia 15/6/16. Devido à progressão da doença, foi decidido iniciar tratamento com ibrutinibe (Imbruvica®) na dose de 420 mg ao dia, em 19/9/16. Solicitou-se avaliação do cardiologista devido à possibilidade de cardiotoxicidade. A macroglobulinemia de Waldenström (MW) foi descrita pelo médico sueco Jan Gosta Waldenström, em 1944, ao relatar dois casos de pacientes com epistaxe, VHS elevado e pico monoclonal em IgM. As manifestações clínico-patológicas da MW são causadas por infiltração tecidual por células neoplásicas e, mais importante, pelas propriedades físico-químicas e imunológicas das IgM monoclonais. Em geral, não há relação direta entre os níveis de IgM e o acometimento da medula óssea nos pacientes com MW, podendo ocorrer níveis muito elevados de IgM com baixa infiltração medular e níveis muito baixos de IgM com 100% de infiltração por linfócitos e células linfoplasmocíticas na medula óssea. A anemia, por sua vez, é o achado mais comum em pacientes com MW sintomática, como descrito no caso apresentado. Já as manifestações mediadas pelos efeitos da IgM incluem síndrome de hiperviscosidade (epistaxe, visão turva), neuropatia relacionada com IgM, crioglobulinemia e anemia hemolítica por aglutinina

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Figura 1. Níveis de IgM (mg/dL) durante os diferentes tipos de tratamento

Figura 2. Níveis de IgM (mg/dL) após início de ibrutinibe

Figura 3. Níveis de hemoglobina (g/dL) após início de ibrutinibe

fria. Ao contrário da maioria dos linfomas indolentes, a esplenomegalia e a linfadenomegalia são proeminentes em apenas uma minoria de pacientes, menos de 20%. Segundo os critérios do NCCN, as indicações de tratamento são: (1) nível de hemoglobina 10 g/dL; (2) contagem plaquetária <100.000/mm3; (3) hiperviscosidade sintomática (IgM>4.000 mg/dL); (4) neuropatia periférica moderada ou grave; e/ou (5) presença de crioglobulinas, aglutininas frias, eventos autoimunes relacionados, depósito amiloide, com sintomas. O tratamento com rituximabe tem uma resposta global de 25% a 40%. Entretanto, pode ocorrer recrudescência com ”flare” de IgM em 40% a 60% dos pacientes. Portanto, em pacientes com IgM>4.000 mg/dL ou hiperviscosidade sintomática, deve-se evitar o uso de rituximabe até o nível de IgM se encontrar em um “intervalo de segurança”, após a realização de plasmaférese ou o uso de ciclofosfamida sem rituximabe. O paciente do caso relatado, por sua vez, não respondeu ao tratamento com o anticorpo monoclonal, mesmo após a diminuição dos níveis de IgM com o uso de ciclofosfamida. Outra possibilidade de tratamento é a utilização de inibidores de proteassoma (bortezomibe ou carfilzomibe) em associação com rituximabe e dexametasona, com melhores taxas de resposta. Quando a predominância clínica é a apresentação linfomatosa, que não era o caso desse paciente, a combinação de bendamustina com rituximabe tem melhores taxas de resposta que o tradicional protocolo R-CHOP (sobrevida livre de progressão: 69 x 29 meses, respectivamente), seguida por manutenção com rituximabe por dois anos. Mais recentemente, através do sequenciamento do genoma completo, foi identificada a variante MYD88 L265P como a mutação mais prevalente em pacientes com MW. Em 93% a 97% dos pacientes, foi identificada a MYD88 L265P, que resulta de uma substituição de T para C na posição 38182641 no cromossoma 3p22.2. Os estudos de sinalização mostraram que a proteína mutante que é codificada pela MYD88 L265P desencadeia o crescimento tumoral através da ativação do fator nuclear kappa B (NF-kB) pela tirosina quinase de Bruton. Essa quinase é o alvo de ibrutinibe (Imbruvica®), uma medicação já utilizada no tratamento de câncer de células B. Além disso, verificou-se que as mutações CXCR4 WHIM (associadas a uma síndrome chamada WHIM [verrugas, hipogamaglobulinemia, infecções e mielocatéxis]), que foram encontradas quase que exclusivamente em pacientes com MW, têm a variante MYD88 L265P que transmite resistência ao ibrutinibe, e poderia ser revertida com o inibidor de CXCR4. Dessa forma, a taxa de resposta ao ibrutinibe nos pacientes com MW varia de acordo com o estado de mutação. No caso relatado, o paciente respondeu muito bem à terapia instituída, com aumento nos níveis de hemoglobina e queda dos níveis de IgM, conforme demonstrado em estudos clínicos: o uso do ibrutinibe nos pacientes com MW tem taxas de resposta global de 83%, com risco relativo de 65% em pacientes com MW refratária ou recidivada. Dessa forma, conclui-se que a via de inibição do MYD88 e da CXCR4 representa uma nova abordagem no tratamento da MW.

Referências bibliográficas: 1. Treon SP, Hatjiharissi E, Merlini G. Waldenstrom's macroglobulinemia/ lymphoplasmacytic lymphoma. Cancer Treat Res. 2008;142:211-242. 2. Kyle RA, et al. Semin Oncol. 2003;30(2):116-120. 3. Anderson et al. JNCCN 2013. 4. Rummel M et al. Lancet Oncology 2013. 5. Treon SP, et al. Br J Haematol. 2011;154:357-362. 6. Treon SP. N Engl J Med 2015; 373:584-586

Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

Divulgação

Cardiologia:

Ilan Gottlieb * Chefe da radiologia da Casa de Saúde São José e coordenador de TC e RM cardíacas da Clínica São Vicente da Gávea/Instituto Nacional de Cardiologia

Divulgação

ilangottlieb@gmail.com

Bruno de Queiroz Claudio * Diretor-geral do Hospital Caxias D’Or, médico do CTI do Instituto Nacional de Cardiologia bqueiroz@terra.com.br

Trata-se de um paciente portador de cardiopatia isquêmica com relato de disfunção sistólica leve do ventrículo esquerdo visto por ecocardiograma. Possui uma história de IAM e intervenção coronariana prévia com a colocação de stents farmacológicos. Foi solicitada avaliação cardiovascular para início de tratamento com ibrutinibe, inibidor da tirosina quinase de Bruton, sabidamente associado à ocorrência de fibrilação atrial (FA) – entre 6% e 7% nos ensaios clínicos randomizados fase III. Nesse subgrupo de pacientes com cardiopatia estrutural conhecida, alguns fatores são fundamentais na tomada de decisão conjunta com o hematologista: 1 – Avaliação da extensão da cardiopatia isquêmica, por avaliação de isquemia e viabilidade miocárdicas. 2 – Função biventricular e volumetria do átrio: o aumento do volume atrial está associado a maior risco de FA. A presença de disfunção ventricular esquerda irá nortear quanto às estratégias terapêuticas e potenciais complicações do tratamento (hiperviscosidade e aumento da pós-carga poderiam, por exemplo, descompensar um coração com menor reserva). 3 – Controle agressivo dos fatores de risco para doença cardiovascular: hoje se sabe que a FA tem substrato inflamatório e grande sobreposição com os fatores de risco da doença arterial coronariana. Dessa forma, a pressão arterial, o peso, o perfil lipídico, a glicemia e o tabagismo devem estar sob grande vigilância, com metas agressivas de controle. Investigação da síndrome da apneia obstrutiva do sono também é importante nesses pacientes, pelo aumento significativo do adrenergismo e do automatismo atrial resultantes dessa condição. Na ocasião da consulta, o paciente apresentava níveis pressóricos normais, bem como a glicose e o perfil lipídico, de acordo com as metas estabelecidas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Queixavase de astenia, em classe funcional II da NYHA. A ressonância magnética do coração (RMC) é importante ferramenta diagnóstica nesse caso, pois é o padrão-ouro para avaliação dos volumes e função ventriculares, volume atrial, além da massa infartada e viabilidade do músculo cardíaco. A RMC do paciente evidenciou aumento biatrial com função sistólica de VE no limite inferior da normalidade, além de ausência de isquemia miocárdica. Importantemente, foram identificadas áreas de fibrose miocárdica com distribuição espacial sugestivas de etiologia inflamatória, não isquêmicas. Isso sugere que o paciente enfartou, o fez em menos de 5 g do miocárdio (aproximadamente o limite inferior de detecção da fibrose). Essa fibrose não isquêmica revela que o paciente provavelmente já sofreu agressão inflamatória (miocardite prévia) ou química (cardiotoxicidade), que podem ser a causa da função sistólica limítrofe. Com esses resultados, acredita-se que o paciente tenha risco mais elevado para o desenvolvimento de fibrilação atrial. Devem ser mantidos sob metas agressivas os fatores de risco e o tratamento para doença arterial coronariana. Porém serão realizados holters seriados durante o tratamento, apesar de reconhecida baixa sensibilidade, porém alta especificidade do método. A investigação para síndrome de apneia obstrutiva do sono encontra-se em andamento. O paciente foi liberado para o uso de ibrutinibe, com acompanhamento cardiológico regular. Pela queixa de astenia, é recomendável manter a hemoglobina acima de 10 g/dl, mas a ausência de isquemia miocárdica com função sistólica ainda preservada permite manejo mais flexível da anemia.

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gestão

Saúde suplementar em pauta Setor ainda enfrenta muitos desafios, mas questões como consolidação e criação de uma rede voltada para o atendimento ao paciente com câncer devem garantir avanços Por Gabriel Ferreira

10,67% REGISTRADA PELO BRASIL EM 2015 JÁ FOI MOTIVO DE PREOCUPAÇÃO PARA MUITOS ECONOMISTAS, IMAGINE A ALTA nos custos específica do setor de saúde, calculada em 19% nos 12 meses encerrados em março de 2016 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. O aumento nos custos do setor é pressionado por uma série de fatores, como a alta do dólar, a grande quantidade de fraudes a que os operadores estão sujeitos, a falta de integração entre as diversas pontas do setor de saúde suplementar e as questões demográficas, como o envelhecimento da população. O crescimento dos custos é um dos principais desafios para o setor de saúde suplementar no Brasil.

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E A INFLAÇÃO NA CASA DOS

Conforme o segmento ganha importância – hoje cerca de um quarto da população brasileira é atendida pelos planos de saúde e pelas seguradoras –, crescem também os desafios de atender esse público em um ambiente em que as questões macroeconômicas demandam atenção e que muitos aspectos do setor ainda precisam se consolidar. Além da alta nos custos gerais da saúde, o segmento de saúde suplementar tem que lidar com aspectos como a judicialização do setor, o desperdício de recursos e a descoberta e a inclusão de novos tratamentos entre os obrigatoriamente cobertos de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Não é por acaso que muitos dos envolvidos direta ou indiretamente no setor defendem que o sistema de saúde suplementar brasileiro seja rediscutido e passe por um grande processo de adaptação aos novos tempos. “A fragmentação nos cuidados, por exemplo, precisa ser revista, porque eleva o custo e piora a qualidade no atendimento ao paciente”, comentou Rodrigo de Abreu e Lima, diretor executivo do Grupo Oncologia D’Or, no IV Congresso Internacional Oncologia D’Or, realizado no Rio de Janeiro em outubro do ano passado. Pela primeira vez, o Congresso teve uma mesa dedicada exclusivamente à discussão das questões relativas à saúde suplementar e ao que é possível fazer para lidar com os desafios impostos ao setor. No caso específico da oncologia, um dos grandes desafios para as empresas do setor é lidar com o desenvolvimento de diagnósticos e tratamentos cada vez mais modernos, que representam grandes ganhos para os pacientes – e que, portanto, são basOnco& janeiro/fevereiro/março 2017

Muitos dos processos judiciais são ligados à adoção de drogas caras em indicações para as quais elas ainda nem sequer foram aprovadas no Brasil

tante necessários – mas que, por outro lado, representam uma enorme pressão sobre os custos das operadoras, que acabam tendo que arcar com os custos mais elevados que essas novidades representam. Um marco nesse sentido foi a inclusão, em 2014, no rol de procedimentos da ANS, de 37 medicamentos orais para tratamento de câncer. O rol é uma lista de procedimentos mínimos que os planos de saúde devem disponibilizar a seus pacientes sempre que necessário. A inclusão das quimioterapias orais entre os procedimentos mínimos foi considerada uma grande vitória de médicos e pacientes, que lutavam pela cobertura havia tempos. A medida, porém, foi mais um fator a pressionar os custos das operadoras, que muitas vezes se viram obrigadas a repassar o aumento nas despesas aos clientes. Além da ampliação do rol de procedimentos, o setor sofre também com a judicialização. Processos na Justiça solicitando tratamentos não obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde têm se tornado cada vez mais comuns e também pressionam os custos. Muitos desses processos são ligados à adoção de drogas caras em indicações para as quais elas ainda nem sequer foram aprovadas no Brasil. Exemplo disso é o uso do nivolumabe associado ao ipilumabe, prática que vem sendo adotada nos Estados Unidos, mas que ainda não teve liberação no Brasil. Outro exemplo é o uso do ruxolitinibe, que, apesar de liberado pela Anvisa, ainda não faz parte do rol de procedimentos da ANS. “Isso traz muitos desafios que precisam ser tratados. Um dos principais é o restabelecimento da relação com a classe médica”, afirma a doutora Tereza Veloso, diretora técnica e de relacionamento com prestadores de saúde e odonto da SulAmérica. “A classe médica, por muito tempo, se afastou das operadoras. Fazer essa reaproximação e falar mais sobre a adoção de protocolos é o primeiro passo para racionalizarmos o uso dos recursos e lidar com essa questão de custos.” O desperdício de recursos também é um grande problema enfrentado pelo setor, causando impactos na conta final das operadoras e no custo das mensalidades dos clientes. Esse desperdício se dá não apenas no uso irracional de recursos (como overdiagnosed e overtreatment, por exemplo), como também por ineficiências de gestão, como processos desnecessariamente burocratizados, demora para liberação de procedimentos e baixo investimento em

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medicina preventiva. “Precisamos falar mais de prevenção, ensinar às pessoas o que tem que ser feito no dia a dia para envelhecer de forma mais saudável”, afirma a doutora Tereza. Com tantos elementos pressionando seus custos, não é de espantar que as operadoras de saúde vivam um momento de relativa instabilidade. Segundo levantamento da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), atualmente há 64 operadoras que estão com patrimônio líquido negativo (quando há mais compromissos no curto prazo do que ativos em seu balanço). Dessas, quatro são operadoras consideradas de grande porte. Esse cenário, somado à autorização de entrada de capital estrangeiro no setor de assistência à saúde e à abertura de capital de grandes empresas, tem alavancado a tendência de consolidação de players. Em 2011, havia no Brasil um total de 1.456 operadoras. Cinco anos depois, apenas 791 se mantêm ativas e com clientes no mercado. Nesse cenário de consolidação, as empresas do setor buscam lidar melhor com os desafios enfrentados, com a implementação de um melhor controle dos custos e dos sinistros, além de investimentos mais eficientes em programas como os de medicina preventiva. No ensejo dessas mudanças, ganham força também as corretoras, que, ao atuarem com diversas operadoras, ajudam a encontrar o melhor plano para uma grande empresa, por exemplo. É o caso da D’Or Consultoria, empresa do Grupo D’Or focada nesse segmento do mercado. Com um trabalho voltado à gestão integrada com seus clientes, a D’Or Consultoria traz a inovação de estar conectada à maior rede de hospitais particulares do país, o que possibilita o desenho de produtos sob medida para seus clientes. Apesar dos desafios, alguns avanços têm surgido no segmento de saúde complementar. A tendência é que as operações sejam cada vez mais concentradas, ao invés do modelo fragmentado atualmente existente, que, além de obrigar o paciente a realizar uma verdadeira peregrinação para ter o tratamento completo, traz grande impacto nos custos da cadeia. Além disso, os prestadores de saúde estão cada vez mais preocupados em ampliar a qualidade de seus serviços, seja por meio de novas tecnologias, seja pela conquista de acreditações e certificados internacionais. De tal forma, tem havido uma preocupação maior com a custo-efetivi-

dade dos tratamentos, o que traz benefício tanto para as empresas do setor como para os usuários. Outro avanço importante e voltado especificamente para a questão dos pacientes oncológicos é a criação do Projeto OncoRede, uma iniciativa desenvolvida pela ANS em parceria com institutos de pesquisa, instituições de referência nacional no tratamento do câncer, representantes de associações de pacientes e demais representantes do setor. O objetivo do projeto, lançado em meados do ano passado, é implantar um novo modelo de cuidado para os pacientes oncológicos beneficiários do sistema de saúde suplementar. O modelo visa

A organização do setor Os principais participantes da saúde suplementar • Beneficiários – Os usuários finais do sistema. Podem ser inscritos de forma individual, familiar ou por meio de planos empresariais. • Operadoras – O ponto central do sistema. Conhecidas também como planos de saúde, fazem a ponte entre os beneficiários e os prestadores de serviços.

a adoção de ações integradas entre os diversos participantes, com a finalidade de reorganizar, estimular a integração e aprimorar a prestação de serviços de atenção oncológica no país. Segundo o site da ANS, “na prática, o que se busca é um sistema de saúde organizado e responsivo, com regras claras, com pessoas atentas e capacitadas e informação acessível”. Com isso, a agência acredita que será possível aumentar a qualidade do diagnóstico, além de estimular a adoção de boas práticas no cuidado ambulatorial e hospitalar, resultando em avanços nos indicadores de qualidade da atenção ao câncer na saúde suplementar.

• Prestadores de saúde – Os responsáveis pelo atendimento final aos beneficiários. Entre os prestadores estão médicos, clínicas e hospitais. • Fornecedores – As empresas que abastecem os prestadores de serviços com medicamentos, materiais e equipamentos. • ANS – A agência responsável por fazer a regulação de todo o setor, estabelecendo os critérios que devem ser cumpridos pelas operadoras no atendimento aos beneficiários.

Os principais marcos da saúde suplementar no Brasil • 1950 – Surgem os primeiros planos de saúde comerciais, com clientelas abertas, e os primeiros planos coletivos empresariais. • 1988 – A nova Constituição Federal assegura a oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob controle do Estado. • 1998 – A Lei 9.656 é a primeira a regular o setor e dar algumas garantias aos usuários, como o fim das rescisões unilaterais de contratos. • 2000 – Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). • 2003 – É publicado o Estatuto do Idoso, que provoca profundas

mudanças no mercado de planos de saúde, especialmente na reformulação das regras para o reajuste por faixa etária. • 2004 – O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é atualizado pela primeira vez. • 2013 – É estabelecida a obrigatoriedade da criação de ouvidorias pelas operadoras de planos de saúde. • 2014 – Na atualização do Rol de Procedimentos, inclui-se o direito a 37 medicamentos orais para tratamento de câncer para 54 indicações médicas, além da ampliação dos critérios para uso de tecnologias de rastreamento. • 2016 – Lançamento do Projeto OncoRede, que busca levar maior organização ao setor e, assim, ampliar e tornar mais assertivos os diagnósticos e o cuidado oncológico na rede de saúde suplementar.

Saúde suplementar em números

Top 5 das operadoras

História

Os principais destaques do setor no país • Operadoras ativas – 791 • Planos ativos – 17.656 • Taxa de cobertura – 24,88% • Beneficiários – 48.258.965 • Beneficiários de planos individuais – 9.437.647 • Beneficiários de planos empresariais – 32.078.217 • Beneficiários de planos coletivos por adesão – 6.501.129 • Beneficiários de outros planos – 241.972

Empresa Amil Bradesco Saúde Hapvida Notre Dame SulAmérica

Beneficiários 3.851.757 3.796.098 2.064.433 1.959.675 1.757.964

Fonte: ANS (dados de outubro de 2016)

Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

panorama

Das bactérias à cura do câncer Molécula bacteriana é usada como ferramenta de precisão para edição genética e se mostra útil no combate ao câncer

Por Sofia Moutinho

Foto: istockphotos

ESDE A PUBLICAÇÃO DO GENOMA HUMANO, HÁ

MAIS DE

ANOS, CIENTISTAS DE TODO O

MUNDO VASCULHARAM O CÓDIGO GENÉTICO EM

busca de alterações relacionadas ao câncer que possam explicar a doença e servir de alvo para medicamento e base para novas terapias. A edição genética, no entanto, pouco avançou nesse período. Os métodos empregados até então eram falhos e custosos. Mas esse cenário está mudando com a descoberta recente de um mecanismo capaz de editar com precisão o material genético: o Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats, ou CRISPR (lê-se crísper). A sigla é complicada, mas o funcionamento é simples. Trata-se do “sistema imune” das bactérias, que evoluiu para protegê-las do ataque de vírus. O CRISPR é uma molécula presente nesses microrganismos que, juntamente com a proteína Cas9, funciona como uma tesoura inteligente que performa microcirurgias no DNA em locais específicos. No caso de um ataque de vírus, o sistema detecta uma determinada sequência de DNA do invasor e usa a Cas9 para cortar com precisão o material genético. Nas bactérias, essa sequência é incorporada ao plasmídeo e funciona como uma memória, servindo para ativar a defesa em um próximo ataque. Já para a ciência, o mecanismo pode ser usado para localizar e editar rápida e facilmente qualquer gene de qualquer célula desejada.

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O sistema pode ser útil para desvendar o processo de transformação de uma célula saudável em cancerígena. Uma possibilidade de estudo, já em curso, se vale do desligamento sistemático de diversos genes para compreender o seu papel no surgimento do câncer. “É uma ferramenta fantástica que veio para ficar”, comenta o oncologista clínico e pesquisador Carlos Gil Ferreira, diretor institucional do Grupo Oncologia D’Or. “Para a pesquisa do câncer, ela tem o mesmo impacto que o PCR teve quinze anos atrás.” A técnica causa ainda mais entusiasmo pela possibilidade de uso para editar geneticamente os linfócitos, tornando-os resistentes aos mecanismos que o tumor usa para desativar o sistema imune. A ferramenta promete elevar a imunoterapia a outro nível. Em vez de se valer de anticorpos monoclonais para tratar pacientes como fazemos hoje, o CRISPR abre caminho para usar as células do próprio paciente no combate ao câncer. “Tentativas parecidas com essa estratégia de modificação genética de células, vírus e mesmo bactérias para atacar o câncer já vêm acontecendo há décadas, desde 1990. A vantagem do CRISPR é que, comparado com as tecnologias que existiam até hoje, ele é mais simples, mais barato e mais preciso”, avalia o oncologista e pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) Marcelo Reis. “Usar o CRISPR para fazer isso foi o casamento perfeito entre um mecanismo de alteração do sistema imune pelo tumor e uma tecnologia que permite mais facilidade.” Essa abordagem já é objeto de testes pelo mundo. China e EUA estão na frente, conduzindo ensaios clínicos. Os chineses foram os primeiros no mundo a usar CRISPR em humanos adultos, em experimentos que se iniciaram em julho de 2016 com pacientes de câncer de pulmão de não pequenas células. Os americanos receberam pouco depois a permissão do FDA para iniciar os testes em pacientes com melanoma e sarcoma. O estudo chinês, liderado pelo oncologista Lu You, do hospital da Universidade Sichuan, recrutou dez pacientes com câncer de pulmão metastático resistente a quimioterapia e radioterapia. Os pesquisadores estão usando o CRISPR para alterar o DNA das células T do sistema imune dos pacientes de modo que elas passem a identificar e a atacar células cancerígenas. As células são coletadas do sangue, editadas com CRISPR e depois injetadas novamente na corrente sanguínea. O CRISPR funciona como um guia que permite identificar sequências genéticas específicas nos cromossomos. Nesse caso, o alvo é o gene que expressa a proteína PDL-1, que, no câncer, protege os tumores das células T. O estudo americano, conduzido por três centros do Parker Institute For Cancer Immunotherapy, incluindo a Penn University, a UC San Francisco e a University of Texas, vai adotar a mesma estratégia, mas, além do PD-1, irá alterar mais dois genes, inserindo a proteína NY-ESO-1, que dá às células T o poder de reconhecer as células de câncer, e deletando um gene que permite que as células cancerígenas reconheçam as células T. O entusiasmo em relação ao CRISPR se dá não somente por ser mais barato e eficiente para editar o DNA, mas porque permite terapias

com alvos mais específicos em comparação ao que se consegue hoje com os anticorpos monoclonais. “A imunoterapia com anticorpos bloqueia o circuito de inibição em todas as células do corpo. Já com o CRISPR, desligamos especificamente nos linfócitos antitumorais, o que gera um risco bem menor de efeitos colaterais”, pontua Martin Bonamino, geneticista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), um dos pioneiros nos estudos com CRISPR e câncer no Brasil. Segundo Bonamino, em teoria a abordagem tem tudo para funcionar. Um caso que corrobora com essa ideia é o da jovem Layla, uma menina inglesa com leucemia tratada com uma terapia experimental de edição genética no London’s Great Ormond Street Hospital em 2015. Após receber injeções de linfócitos modificados com a técnica Talent, a paciente mostrou bons resultados e ganhou as manchetes de jornais internacionalmente. “A gente perdeu o medo de mexer na célula. Já fazemos alterações muito boas em linfócitos para tratar leucemia, e com o CRISPR podemos colocar novas camadas de alteração. O PD-1 é o alvo mais óbvio, mas, conforme formos entendendo mais a biologia do câncer, novas estratégias vão surgir”, diz o pesquisador. “Do ponto de vista de terapia, o CRISPR tem um potencial grande, mas que precisa ser desenvolvido. Esses tratamentos não serão nada que poderá ser aplicado em larga escala, mas trarão sim um impacto importante para a clínica.” Bonamino comenta que, além de usar o CRISPR para cortar o DNA, já é possível programar o sistema para fazer múltiplas alterações ao mesmo tempo, modificando inclusive as funções dos genes. Isso é feito usando uma Cas9 inativada ou agregando proteínas ativas à Cas9. É isso que o cientista testa hoje em seu laboratório, em experimentos in vitro e com camundongos, modificando, além do PD-1, outros checkpoints, como o LAG3. O domínio da técnica vai permitir, no futuro, criar bioprodutos, como linfócitos geneticamente modificados para combater o tumor e não gerar resistência em diferentes pacientes. Dessa forma, as células modificadas poderiam ser injetadas em qualquer pessoa sem incompatibilidade, extinguindo a necessidade de usar células do próprio paciente, que podem demorar até um mês para ser produzidas pelo organismo. Carlos Gil Ferreira acredita que a técnica tem tudo para avançar e chegar a uso clínico em cerca de dez anos. “O potencial que o CRISPR traz para a edição gênica é gigantesco e aponta um futuro excitante para o tratamento do câncer e de outras doenças genéticas. Mas temos que ter mente que ainda há um caminho de amadurecimento da técnica e das agências regulatórias até que seu uso chegue à clínica”, pontua.

Riscos e dilemas éticos no horizonte Embora o CRISPR permita mais precisão de edição gênica do que os métodos tradicionais, ele também carrega riscos. Existe a possibilidade de que ocorram edições indesejadas em sequências genéticas não esperadas, as chamadas off target, que podem gerar as mais inimagináveis consequências. Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

Além disso, o fato de alterar o sistema imune por si já é arriscado. Na imunoterapia, há o risco de que os linfócitos passem a atacar não só o câncer, mas o tecido sadio. “É bem plausível obter algum controle da doença, reduzir a doença metastática e controlá-la por algum período usando o CRISPR, mas uma das dificuldades que podemos enfrentar será obter efeito duradouro sem que isso cause toxicidade significativa”, comenta Reis, do Instituto D’Or. “A via que é desligada pelo tumor para evitar que o sistema imune o ataque é a mesma usada para desenvolvermos a autoimunidade. Por isso, diria que podemos ter uma esperança, mas cautelosa.” Ambos os estudos clínicos em curso com a técnica são de fase 1, testando justamente a toxicidade e a segurança do procedimento. Mesmo que os resultados sejam positivos, os ensaios ainda terão pelo menos cinco anos pela frente até que seja assegurada a sua eficácia. Cientistas de todo o mundo, das mais diversas áreas do conhecimento, estão experimentando o CRISPR, com estudos que buscam desde curar doenças, passando por exterminar mosquitos até fazer engenharia genética para trazer os mamutes de volta à vida. Uma ferramenta tão poderosa é capaz de alterar permanentemente o genoma humano.

Entenda a edição gênica com o CRISPR

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Por um lado, surge a esperança de um futuro mais saudável. Com o CRISPR é possível, por exemplo, editar geneticamente embriões e, quem sabe, em um futuro distante, até adultos, modificando genes e sequências associadas ao surgimento do câncer. Isso resultaria em gerações de pessoas sem câncer familiar, que responde por cerca de 15% dos casos da doença. “Se os progressos forem constantes e os trials iniciais derem resultados concretos, teremos a possibilidade, pela primeira vez na história da medicina, de cura das doenças crônicas”, prevê o oncogeneticista Antonio Abílio Santa Rosa. “Até hoje, todas as doenças humanas curáveis foram aquelas causadas por agentes externos, como infecções e lesões congênitas ou adquiridas passíveis de correção cirúrgica, ortopédica ou fisioterápica. Condições clínicas podem ser passíveis de tratamento medicamentoso. Mas este deve ser de uso contínuo. Ou seja, não se pode reverter a um estado prévio de ausência de doença. Caso algumas dessas doenças tenham um componente genético causado por mutações adquiridas nas células de certos órgãos ou tecidos, o CRISPR permite vislumbrar um futuro onde certos genes com mutações adquiridas causadoras de doença possam ser ‘desligados’, fazendo as células deixarem de expressar fenótipos de doença.” Por outro lado, modificações tão radicais trazem um dilema ético. Uma tecnologia capaz de modicar tão fortemente o ser humano já levanta preocupação com questões como a eugenia, abrindo a possibilidade de eliminar da face do planeta humanos com doenças genéticas como a síndrome de Down, e até mesmo a manutenção do poder de classes de super-humanos geneticamente modificados para ter características benéficas. A edição de embriões humanos com a técnica parece tema de ficção, mas já é realidade. Em 2015, pesquisadores chineses anunciaram o primeiro experimento com CRISPR e embriões com DNA modificado na tentativa de curar uma doença sanguínea hereditária. O desenvolvimento dos embriões foi interrompido. Em 2016, cientistas e médicos do mundo todo se reuniram em Washington, nos EUA, para debater a questão. O encontro resultou em um acordo de não usar CRISPR para fazer mudanças em células germinativas que possam ser transmitidas hereditariamente, ou seja, fica vetado o seu uso em embriões que sejam gestados. “Eticamente, esse tipo de modificação dificilmente será aceito”, comenta Bonamino. “Mas temos que pensar que tecnicamente já somos perfeitamente capazes de fazê-lo, é claro que encarando todos os riscos que esse tipo de manipulação traz. Fazer modificações desse nível exige muito mais precisão e caracterização dos genes do que quando trabalhamos apenas com uma célula, como um linfócito. Estamos falando de um indivíduo completo, e todo o cuidado é pouco nesse caso.”

palavra do gestor

Crescer e multiplicar

NOVO ANO SE INICIA COM A PROMESSA DE

CRESCIMENTO NOS MAIS AMPLOS SENTIDOS DA PALAVRA.

Rodrigo de Abreu e Lima Diretor executivo do Grupo Oncologia D’Or

Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br

EM TERMOS DE MERCADO, A área da oncologia é uma das que mais crescem. O conhecimento médico e biológico do câncer se expandiu na última década mais do que nos últimos mil anos e tudo indica que vai continuar acelerado. O setor de tecnologia e desenvolvimento de medicações e terapias também não fica atrás, com investimentos e resultados em franca ascensão. O Grupo Oncologia D’Or segue o mesmo caminho, se destacando pelo papel de protagonismo no mercado de saúde, sem deixar de lado o foco no tratamento humanizado, na formação continuada e na responsabilidade social. Começamos 2017 já com uma novidade: a incorporação de uma nova clínica em Recife. Trata-se do NEOH – Núcleo Especializado em Hematologia e Oncologia no Hospital Memorial São José. A unidade agora se soma a outras 32 do grupo pelo país. Mais do que a expansão de um negócio, o crescimento do Grupo Oncologia D’Or representa uma estratégia ousada de rompimento com o modelo de clínicas de assistência isoladas para apostar em uma proposta agregadora de cuidado integral e multidisciplinar para o paciente. Através de parcerias com os hospitais da Rede D’Or São Luiz e outros hospitais regionais, temos conseguido manter um fluxo contínuo de cuidado de nossos pacientes, reduzindo o tempo de espera entre o diagnóstico e o início do tratamento. O nosso diferencial está justamente na distinção entre o tratar e o cuidar. Mais que receber tratamento, nossos pacientes recebem cuidado humanizado. Qualidade de atendimento evidenciada em nossas recentes certificações internacionais: da Quality Oncology Practice Initiative (QOPI), na clínica IOV em São Paulo, e do Joint Commission International (JCI), no Acreditar, em Brasília. E tudo isso só tem sido possível porque temos também uma preocupação com os custos,

adotando uma filosofia de redução de desperdícios e aumento de efetividade. Ao longo dos últimos anos implementamos protocolos e refizemos processos com o intuito de oferecer para médicos e pacientes o melhor resultado com o menor desperdício de recursos. Dentro dessa lógica, continuaremos em 2017 a apostar no conhecimento através da formação de pessoal especializado. Nosso Congresso Internacional, que reuniu mais de 2,5 mil participantes na última edição, já tem data marcada para 24 e 25 de novembro. Neste ano também estamos lançando duas residências médicas no Rio de Janeiro, em cancerologia e hematologia, coordenadas por nossos médicos através da parceria com o Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Mesmo na crise econômica que assola o país, acreditamos na importância de investir na formação médica de qualidade e de gerar oportunidades profissionais na área de saúde. Na contramão do mercado, no ano passado geramos 150 vagas de trabalho, aumentando nosso quadro para mais de 600 colaboradores. Nossa atenção não fica restrita a nossos médicos, pacientes e colaboradores. Nesse novo ano, bem como nos anteriores, assumimos o compromisso social de compartilhar conhecimento por meio de campanhas de conscientização e outras atividades voltadas à comunidade. Por meio de palestras em todo o país temos chamado a atenção para temas importantes como a detecção precoce e a prevenção do câncer. Em outubro, conseguimos engajar artistas de repercussão nacional que vestiram a camisa da nossa campanha de câncer de mama. Em novembro, levamos informação de qualidade sobre saúde do homem a mais de 17 milhões pessoas no metrô carioca. Tudo isso mostra que crescer é muito mais do que inflar números, envolve também multiplicar benefícios e compartilhar conhecimentos. É isso que esperamos para 2017 e os próximos anos que virão. Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

do bem

Controvérsias sobre o PSA O rastreamento do câncer de próstata a partir dos 50 anos por meio do toque retal e do teste de PSA ainda não é consenso entre as sociedades médicas. E os estudos não apresentam dados conclusivos Por Martha San Juan França

UANDO O ASSUNTO É RASTREAMENTO DO CÂN-

CER DE PRÓSTATA, LOGO SURGE A CONTROVÉR-

SIA. AQUELES CONTRÁRIOS AO RASTREAMENTO por meio de exame de toque retal e do PSA (antígeno específico de próstata, na sigla em inglês) de forma rotineira argumentam que não existem evidências conclusivas de que a detecção precoce tenha influência na mortalidade por essa doença, sem contar que muitos pacientes se expõem às complicações e aos efeitos colaterais de um tratamento às vezes desnecessário. Os que são a favor da prática defendem que existem evidências de que o rastreamento é responsável pelo declínio da mortalidade por complicações da doença, uma vez que permite detectar o câncer em fase precoce, quando pode ser tratado de forma eficaz. A controvérsia cresce por ocasião do Novembro Azul, campanha realizada por diversas entidades no mês de novembro, dirigida à sociedade, em especial aos homens, para conscientização a respeito de doenças masculinas, com ênfase na prevenção e no diagnóstico precoce do câncer de próstata, que, de acordo com o Insti-

janeiro/fevereiro/março 2017 Onco&

tuto Nacional de Câncer (Inca), é o tumor mais comum entre os homens de todas as regiões do país. Nos últimos anos, a controvérsia colocou duas sociedades médicas em campos opostos, cada qual com argumentos fortes embasados por pesquisas científicas. A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) segue a recomendação das sociedades de urologia americana e europeia que se baseiam em estudos randomizados de grande porte e longo seguimento e preconiza que os homens a partir de 50 anos devem procurar um profissional especializado para avaliação individualizada. Aqueles da raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata devem começar aos 45 anos. O rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios. Aos 75 anos, poderá ser realizado apenas para aqueles com expectativa de vida acima de dez anos. A mensagem que fica dessa nota de esclarecimento é que o rastreamento pode salvar vidas, explica o uro-oncologista Gustavo Carvalhal, presidente eleito da Escola Superior de Urologia e membro do Departamento de Uro-Oncologia da SBU. “Diagnosticar não significa tratar”, frisa. “A maioria dos tumores de próstata não leva a óbito. Mais de 40% dos homens diagnosticados hoje apre-

sentam a doença de baixo risco de progressão. Eles são acompanhados e tratados somente quando o tumor se agrava e a abordagem é individualizada. Na evidência de tumores agressivos, parte-se para tratamentos potencialmente curativos.” Já a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) cita estudos americanos e europeus para argumentar que o rastreamento precoce não diminui a mortalidade geral dos homens e muda muito pouco a mortalidade específica por câncer de próstata. Em nota oficial, afirma que “o pequeno benefício não compensa os potenciais malefícios, quase sempre relacionados à realização desnecessária de biópsia prostática (um procedimento que pode provocar sangramentos, febre, infecção prostática e retenção urinária), além do impacto psicológico”, referindo-se ao resultado falso-positivo e às sequelas do tratamento – “é muito comum que os homens tenham incontinência urinária ou impotência sexual após a retirada da próstata”, diz a nota. Para o médico de família Rodrigo Lima, diretor de comunicação da SBMFC, existem evidências científicas consistentes de que programas de rastreamento a partir de uma certa idade não devem ser recomendados de forma indiscriminada. “Se o paciente demanda espontaneamente, deve ser informado por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a essa prática”, afirma. “O que temos criticado é a recomendação sem critério. É importante salientar a diferença entre diagnóstico precoce e rastreio. O rastreamento, embora descubra o câncer mais cedo, frequentemente resulta em resultados falso-positivos, sobrediagnóstico e sobretratamento, em particular nos homens mais velhos.” O Inca mantém a recomendação de que não se organizem programas de rastreamento para o câncer de próstata e que homens que demandem espontaneamente a realização de exames desse tipo sejam informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a essa prática. O Inca reitera ainda que, fora do contexto do rastreamento, os exames de PSA e toque retal têm outros papéis. O toque retal é utilizado na investigação diagnóstica de diversas condições, até mesmo do próprio câncer de próstata e no estadiamento do tumor. O PSA é utilizado na avaliação diagnóstica de homens com sinais e sintomas sugestivos de câncer de próstata, na avaliação de recorrência bioquímica após trata-

mento e no monitoramento de homens com diagnóstico prévio de câncer de próstata.

Pesquisas conflitantes A controvérsia sobre o rastreamento tem seus motivos ligados às limitações do PSA. Criado na década de 1980, o teste, que verifica o nível de uma proteína produzida pelas células da glândula prostática, revolucionou o tratamento do câncer de próstata. Até então, a maioria dos casos era diagnosticada tardiamente, quando o tumor estava em estádio localmente avançado ou metastático. A partir daí, juntamente com o exame de toque retal e a pontuação de Gleason, o PSA passou a compor o arsenal à disposição dos médicos no diagnóstico e no seguimento da doença. “Esses são ainda hoje os três principais parâmetros para definir o tratamento mais eficaz e com menos morbidade”, afirma Gustavo Carvalhal. Nos 20 anos seguintes, o PSA foi disseminado entre os pacientes, contribuindo de maneira decisiva para aumentar a detecção precoce da doença. Sua ampla utilização como diagnóstico levou à redução dos casos de mortalidade por câncer de próstata específico e ao ganho em anos de sobrevida associado à manutenção da qualidade de vida. Mas começaram a surgir questionamentos sobre a sua eficácia. Um dos problemas é que o PSA não aponta apenas a existência do câncer. O nível dessa proteína no sangue também pode ser elevado como resultado da hiperplasia benigna da próstata (HSB), que faz a glândula aumentar de tamanho, de inflamações (prostatite) ou mesmo de lesões. Além disso, mesmo quando o nível do PSA é alto, o marcador, sozinho, não é capaz de dizer se o câncer é agressivo (e precisa ser atacado com urgência) ou indolente (ou seja, pode ser apenas monitorado por meio de exames, e o tratamento só precisa ser iniciado se a doença progredir). A polêmica aumentou quando se notou que alguns pacientes com PSA baixo têm tumor de próstata enquanto outros, com níveis elevados do antígeno, não apresentam vestígios de carcinoma. Constatou-se, então, que nem todos os tumores que estavam sendo diagnosticados por esse exame deveriam ser tratados. Em outubro de 2011, a US Preventive Services Task Force passou a contraindicar o rastreamento de câncer de próstata baseado em PSA para homens americanos de qualquer idade, apoiada no resultado Onco&

“A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) cita estudos para argumentar que o rastreamento precoce não diminui a mortalidade geral dos homens e muda muito pouco a mortalidade específica por câncer de próstata”

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de dois estudos de larga escala que investigaram o impacto do teste do PSA em uma grande população – o PLCO (Prostrate, Lung, Colorectal and Ovarian Trial) e o European Randomized Study of Screening for Prostrate Cancer. O primeiro concluiu que não houve diferença efetiva na taxa de mortalidade entre o grupo que fez o teste e o grupo controle, o que elevou os questionamentos sobre a eficácia do PSA. O segundo estudo demonstrou que houve redução de risco de óbito modesto nos pacientes – de apenas 7,1 para cada 10 mil homens rastreados. Um braço desse estudo, realizado na Suécia, reportou uma redução maior de mortalidade (44%) no grupo submetido ao rastreamento. Nos estudos americano e europeu, porém, houve críticas em relação à metodologia. Como resultado, as sociedades médicas se dividiram. A American Cancer Society e a American Urological Association recomendam a realização do PSA a partir dos 50 anos, e entre 40 e 45 anos para pacientes de alto risco, esclarecendo sobre os riscos e benefícios do rastreamento. A US Preventive Services Task Force manteve a sua recomendação de não realizar o rastreamento, concluindo que não há evidências definitivas sobre os benefícios. Outras entidades reconhecidas internacionalmente, como o Canadian Task Force on Preventive Health Care, o American Academy of Family Physicians e o United Kingdom National Screening Comittee, fizeram recomendações semelhantes. E, em razão dessas recomendações, o uso do teste de PSA decresceu mundialmente, especialmente entre os prestadores de saúde primários.

Vigilância ativa Menos homens têm sido diagnosticados com câncer de próstata nos Estados Unidos, uma queda de 15% em 2012. Essa queda não significa que a doença tenha se tornado menos comum, apenas que diagnósticos deixaram de ser feitos. Segundo os especialistas, ainda é cedo para saber as consequências disso, mas pode acontecer que haja aumento na mortalidade relacionada ao tumor por causa do atraso na detecção precoce e perda de oportunidades de intervenção. Segundo observou o uro-oncologista brasileiro André Berger, da Universidade do Sul da Califórnia (USC), nos últimos anos houve uma mudança na característica dos pacientes tratados para câncer de próstata. “Na minha instituição, em Los Angeles, observamos que, atualmente, cerca de 70% das prostatectomias radicais robóticas são realizadas em pacientes com doença de alto grau, localmente avançadas ou até oligometastáticas. Há cerca de quatro anos, 70% eram realizadas em homens com doença de mais baixo grau e localizada.”

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O consenso sobre essa questão não deve sair tão cedo, admite o onco-urologista Stenio de Cassio Zequi, do A.C. Camargo Cancer Center. Ou melhor, todos os especialistas reconhecem que, independentemente do rastreamento, a melhor política é desenvolver estratégias personalizadas de acordo com os riscos do paciente. “É difícil estabelecer uma recomendação coletiva para todos os homens com mais de 50 anos, porque o risco está ligado ao contexto de cada um e o custo para o sistema de saúde é muito alto”, afirma. Gustavo Carvalhal, da SBU, concorda. “A identificação de pacientes com alto risco de desenvolver a doença de uma forma mais agressiva por meio de parâmetros clínicos e laboratoriais pode ajudar a individualizar a indicação e a frequência do tratamento”, afirma. Outro ponto, segundo ele, é a adoção da vigilância ativa, em que os pacientes de baixo risco são acompanhados de perto para monitorar qualquer sinal de progressão da doença – se isso ocorrer, os tratamentos tradicionais são adotados. A proposta nasceu como resultado da controvérsia com o PSA para evitar o “excesso de tratamento”, responsável por riscos de complicações e muitos efeitos colaterais, sem realmente beneficiar o paciente. A vigilância ativa, entretanto, também tem suas limitações. “Mesmo em pacientes bem selecionados para vigilância ativa, pelo menos 30% acabam submetidos a algum tipo de tratamento ao longo da vida”, afirma André Berger. “É necessário a realização de várias biópsias com os riscos de complicações. Um avanço significativo pode ser a biópsia de próstata de fusão (ressonância magnética e ultrassonografia) e o uso de biomarcadores no sangue, urina e tecido prostático com adjuvante em diagnóstico e prognóstico de câncer de próstata.” “O ideal é que os homens a partir dos 50 anos procurem pelo menos uma vez o urologista e conversem com ele sobre essas questões”, afirma Cássio Zequi. Ele é um dos autores de um estudo epidemiológico sobre o câncer de próstata no estado de São Paulo entre 2004 e 2005, de acordo com informações de quase 2 mil casos enviados voluntariamente por 110 urologistas membros da SBU. “Não é simples individualizar o tratamento com avaliações periódicas através de toque retal, PSA e biópsia em intervalos variados, quando necessário, identificando a progressão da doença”, frisa, referindo-se à detecção precoce e à vigilância ativa. Ele lembra que o estudo mostrou que pacientes atendidos em instituições públicas de saúde costumam ser diagnosticados com índices de PSA mais elevados, são mais idosos e têm maior probabilidade de diagnóstico de metástase, demonstrando a diferença no acesso a métodos de prevenção.

farmácia

apoio Oncologia D’Or

Benefícios da informatização nos serviços de farmácia em oncologia

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS ENVOLVE DIVER-

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SAS NUANCES QUE COLABORAM PARA A SEGURANÇA

Felipe Alves * Farmacêutico do Acreditar, Grupo Oncologia D’Or. Graduado na Universidade Paulista (UNIP) e pósgraduado em Gestão da Qualidade E-mail:

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felipe.alves@grupoacreditar.com.br

Laura Leão * Farmacêutica graduada na Universidade Federal de Minas Gerais, pós-graduada em farmacologia clínica, integrante do Grupo Facilitador com experiência em acreditação pela JCI (2014) E-mail: laura.leao@grupoacreditar.com.br

DO PACIENTE EM SUA JORNADA DENTRO DOS SERVIços de saúde. Contudo, quando se trata de medicamentos, o mais comum é surgirem assuntos relacionados aos diversos erros e eventos que levam a danos aos pacientes. Na ocorrência dessas situações, há uma comoção midiática, exposição das falhas, dos profissionais envolvidos e das instituições, gerando tanto desconfiança por parte dos clientes quanto insegurança das instituições, que muitas vezes adotam medidas punitivas para a tratativa do assunto. Questiona-se: esse é o caminho? Possivelmente não, mas o que pode ser feito? Segundo estudo feito na Inglaterra, 1 em cada 10 prescrições apresentam erros e, destas, 1,7% tem grandes riscos de levar o paciente à morte. Segundo dados do ISMP, 8 mil mortes por ano são decorrentes de erros com medicamentos. É notório que são necessárias ações para alterar esse cenário. O uso incorreto de medicamentos é danoso independentemente de sua classe terapêutica, indicação, via de administração, formulação, entre outros. Sabe-se, porém, que as consequências podem variar conforme cada medicamento. Na oncologia o cuidado deve ser elevado ao máximo, visto que se trabalha com doses individualizadas, baseadas, na maioria dos protocolos, na superfície corpórea (peso e altura) do paciente e os medicamentos apresentam janela terapêutica extremamente estreita, ou seja, com alto potencial de intoxicação e dano. Há também o fator humano envolvido, porque a maioria dos procedimentos realizados é manipulada em cabine de segurança pelo profissional farmacêutico. Segundo os estudos, os maiores erros têm como causa raiz falhas na prescrição, por não ser legível, por não estar completa, não ser objetiva e clara, além dos erros de dose, horário de administração e duração do tratamento. Mediante tantos fatores de risco envolvidos, percebe-se a necessidade de barreiras, como descrito por Jason T. Reason na teoria do queijo suíço, que defende que um erro é resultado de pequenas falhas, e na tríade de qualidade de Donabedian, segundo a qual para alcançar o sucesso e a segurança é necessário pri-

meiramente estrutura, depois o fluxo/processo bem desenhado, e só assim terá resultado. Seguindo essa lógica de pensamento, a prescrição eletrônica ganha destaque e uma conotação mais abrangente, tendo em vista que não é apenas uma ferramenta para ganhar tempo, mas uma importante barreira de segurança no fluxo de fornecimento de medicamento. Os maiores desafios na implantação de sistemas informatizados são custo elevado, tempo necessário e dispendioso trabalho até fazer o sistema funcionar, além de ser um investimento que não traz retorno diretamente. Contudo, estudos realizados em unidades que optaram por encarar todos esses desafios mostraram redução de 55% em erros graves de prescrição após a implantação, e com as melhorias adotadas nos sistemas os resultados alcançaram 83%. A longo prazo, a relação custo-benefício mostra-se vantajosa (Cardoso, 2013). São elencadas algumas vantagens da utilização do sistema para colaborar no uso seguro de medicamentos: • eliminar erros advindos de dificuldades na compreensão de caligrafias; • diminuir tempo de dispensação; • utilizar alertas individualizados; • visualização dos ciclos de tratamentos; • utilizar limitadores de doses; • definir prescrição de acordo com a padronização da instituição. Buscando a segurança do paciente, o Grupo Acreditar optou pela utilização do sistema eletrônico em meados de 2011. O conceito adotado para esse projeto constituiu na integração dos achados e cuidados ao paciente em locais de acesso comum de modo que facilite a visualização e a otimização do tempo, para que o paciente seja visto de fato como um todo, não sendo dividido por especialidades. Com o início da utilização do sistema eletrônico, a prescrição tornou-se o bem de maior valor para a farmácia, visto que essa trazia as informações mínimas necessárias para a manipulação correta e segurança do medicamento. Espera-se um escopo com nome completo do paciente, data de nascimento, nome do mé-

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dico, data da prescrição, protocolo, ordem de infusão, medicamentos de suporte e medicamentos para tratamento quimioterápico, dose, via de administração, diluentes e tempo de infusão. É notório que esses são os itens mínimos esperados para uma prescrição correta e completa. Porém, quando a atividade é realizada manualmente e várias vezes durante o dia, eram comuns prescrições que não apresentavam itens primordiais. A utilização da prescrição eletrônica mostrou que ela é o produto de uma série de cuidados que o sistema permite que sejam realizados. Uma série de desdobramentos de fluxos e processos ocorre até que o medicamento seja oferecido ao paciente de maneira segura. Dentro da farmácia ambulatorial oncológica temos as seguintes etapas: compra, recebimento, armazenamento, manipulação e dispensação. Cada uma delas possui suas especificidades e conexões com as áreas adjacentes, de modo que falhas locais criam um potencial risco de eventos. A maior vantagem para as compras está na lista de medicamentos padronizados, visto que para os medicamentos não padronizados o sistema consegue barrar a prescrição e com isso a possibilidade de gerar ordem de compra. Com isso, há a garantia de que as prescrições geradas e liberadas serão dentro da padronização da instituição e que a prescrição de medicamentos não padronizados será exceção do processo. No recebimento, o sistema permite registrar o lote e a validade do fabricante para iniciarmos a cadeia da rastreabilidade dos materiais e medicamentos. No Grupo Acreditar, todos os medicamentos e diluentes são identificados com a etiqueta de rastreabilidade do sistema que está vinculada ao lote e à validade do fabricante e armazenados apenas após a etiquetação. Com o registro do lote e a validade são avaliados produtos com vencimento próximo e é possível verificar o estoque em caso de alerta sanitário e/ou queixa técnica de um produto. O sistema informatizado permite a avaliação das prescrições de todos os ciclos do paciente, dos protocolos antigos e do histórico do paciente na instituição no Prontuário Eletrônico do Paciente. Com esse mecanismo, é possível ter acesso às prescrições programadas antes da

manipulação. As prescrições são avaliadas 24 horas antes da manipulação. Em caso de alguma não conformidade, haverá tempo hábil para entrar em contato com o médico prescritor e solicitar as devidas alterações. O farmacêutico tem acesso às evoluções e aos registros de todos os profissionais da assistência (enfermagem, médico, psicologia e nutrição) para fazer uma avaliação completa da prescrição (dose, diluição, tempo de infusão, via de administração, medicamentos de suporte, interação medicamentosa dos quimioterápicos e medicamentos de uso contínuo). Os formulários dos profissionais ficam registrados no sistema para todos conseguirem avaliar e acompanhar o histórico e a evolução do paciente durante o tratamento. No processo de manipulação, o sistema garante a rastreabilidade dos medicamentos e diluentes para cada paciente. Em caso de alertas e reações adversas a medicamentos, o farmacêutico consegue rastrear toda a cadeia do medicamento (aquisição, recebimento, armazenamento, manipulação e dispensação). Com 100% do corpo clínico aderente ao sistema informatizado no Grupo Acreditar, todas as prescrições atendidas e dispensadas na farmácia possuem o registro para garantir a dispensação correta. Com isso, as cobranças de medicamentos não prescritos são barradas, e os auxiliares de farmácia só conseguem cobrar e dispensar os medicamentos que estão prescritos. O sistema facilita a integralidade dos processos, mas isso não é possível se os profissionais não aderirem à informatização. Após cerca de cinco anos de uso, os profissionais de todas as áreas (administrativa e assistencial) incorporaram os processos às ferramentas do sistema. Apesar de o sistema informatizado agilizar, melhorar e facilitar o processo da farmácia, apenas a informatização das atividades não garante a segurança e a qualidade para o atendimento dos pacientes. Para isso precisamos de profissionais capacitados e motivados, por isso a política do respeito e o programa de educação continuada são imprescindíveis para qualquer instituição, independentemente do tipo de sistema adotado.

Referências bibliográficas 1. ANACLETO et al, Erros de Medicação. Revista Pharmácia Brasileira. 2010. Disponível em < http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.pdf>

2.CARDOSO Albert Mamede, Implantação de prescrição eletrônica a fim de otimizar a dispensação de medicamentos. Revista Brasileira. Farm. Hosp. Serv. Saúde São Paulo v.4 n.4 39-45 out./dez. 2013

3.Erros de Medicação em Hospitais. Revista Isto É. Jan/2016.

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farmácia

apoio Sobrafo

Atuação do farmacêutico nos protocolos de prevenção de êmese induzida por quimioterapia

ÁUSEAS E VÔMITOS ESTÃO ENTRE AS REAÇÕES AD-

VERSAS MAIS COMUNS RELACIONADAS À TERAPIA AN-

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TINEOPLÁSICA E OCORREM EM MAIS DE 80% DOS pacientes, afetando sua qualidade de vida, já que sintomas como desidratação, anorexia e desequilíbrio eletrolítico podem levar a uma nova internação, comprometer a adesão ao tratamento e, ainda, interferir no intervalo entre os ciclos de tratamento1,2.

Andrezza Viviany Lourenço Marques * Farmacêutica graduada pela Universidade Estadual de Ponta Grossa, especialista em oncologia pela Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo) e coordenadora técnica do setor de quimioterapia do Complexo ISPON em Ponta Grossa (PR)

E-mail:

andrezza@ispon.com.br

Fisiopatologia de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIQ) Náusea é a sensação de desconforto gástrico e que pode levar ao vômito. O vômito envolve movimentos gástricos e esofágicos até a cavidade oral e caracterizase pela expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico. Ambos os sintomas são controlados ou mediados pelo sistema nervoso central (SNC), mas apresentam mecanismos de ação distintos. Fatores que desencadeiam NVIQ resultam da estimulação de múltiplas vias do reflexo emetogênico em regiões do SNC e sistema nervoso periférico (SNP), de acordo com a Figura 11,2. No SNP, agentes quimioterápicos ativam as células enterocromafins presentes no trato gastrointestinal e liberam neurotransmissores, principalmente a serotonina. Os receptores de serotonina se ligam ao seu neurotransmissor e, quando ativados, através das fibras dos nervos vagais aferentes, estimulam a zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ), que então aciona o centro do vômito (CV). No SNC, a NVIQ se inicia também pela ativação dos receptores de neurotransmissores que sinalizam a CTZ. A CTZ localiza-se na área postrema que, por sua vez, constitui o CV. O trato gastrointestinal, o CV e a CTZ possuem vários neurotransmissores associados ao reflexo emetogênico, tais como acetilcolina, dopamina, histamina, opiáceos, substância P e serotonina. Entretanto, a ativação principalmente de receptores de serotonina no SNP e da substância P no SNC aciona a CTZ, transmitindo os impulsos recebidos ao CV. Há então o aumento da salivação, da contração muscular abdominal e da taxa respiratória, iniciandose a êmese2,3. Classificação da êmese induzida por agentes quimioterápicos Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia são

classificados em êmese aguda, tardia e antecipatória ou refratária4,5. • Êmese aguda: inicia-se dentro de poucos minutos a algumas horas após a quimioterapia e cessa nas primeiras 24 horas. A intensidade maior da êmese aguda ocorre geralmente após cinco a seis horas. • Êmese tardia: ocorre após as primeiras 24 horas subsequentes à quimioterapia e é mais comumente associada a medicamentos altamente emetogênicos (Quadro 1). Os efeitos máximos ocorrem de 48 a 72 horas após a quimioterapia e podem persistir por até sete dias. • Êmese antecipatória: ocorre antes do próximo tratamento e geralmente está relacionada a experiências negativas prévias com a quimioterapia. A náusea é mais comum que o vômito e seus efeitos são mais frequentes em pacientes jovens, já que a terapia oncológica nesse caso é mais agressiva. • Êmese refratária: há efeitos emetogênicos mesmo com tratamento preventivo para NVIQ. A êmese ocorre no intervalo entre os ciclos de tratamento quando há falha na terapia de prevenção de NVIQ nos ciclos anteriores. Zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ)

Quimioterapia

Centro do vômito Êmese

Células enterocromafins

Ativação dos receptores de serotonina (5-HT3)

Liberação de serotonina (5-HT3)

Fonte: Adaptado de Bhandari (2012)2

Figura 1. Fisiopatologia de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia (NVIQ)

Risco emetogênico dos agentes quimioterápicos O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e a Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) são alianças desenvolvidas e dedicadas a pesquisa, educação e cuidado ao paciente oncológico. As diretrizes do NCCN e da MASCC des-

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crevem quatro categorias para o risco de NVIQ4,5: • Risco alto: êmese aguda ocorre em 90% ou mais dos pacientes • Risco moderado: êmese aguda ocorre em 30% a 90% dos pacientes • Risco baixo: êmese aguda ocorre em 10% a 30% dos pacientes • Risco mínimo: êmese aguda ocorre em menos de 10% dos pacientes O risco que cada agente antineoplásico apresenta para náuseas e vômitos está descrito no Quadro 1. Terapia antiemetogênica em NVIQ O NCCN e a MASCC apontam a profilaxia para riscos de NVIQ conforme efeitos agudos e tardios de êmese (Quadro 2). Devem ser avaliadas também alternativas medicamentosas na profilaxia de NVIQ conforme experiência individual de cada paciente. • Antagonistas do receptor de 5-HT3: ondansetrona, granisetrona e dolasetrona constituem a primeira geração do grupo. Estudos apontam que é semelhante a eficácia de tais inibidores6. Palonosetrona é antagonista de receptor de 5-HT3 de segunda geração. Estudo comparativo entre palonosetrona e demais inibidores do receptor de 5-HT3 demonstrou que a palonosetrona é significativamente mais efetiva na prevenção dos efeitos agudos e tardios de NVIQ tanto no grupo de alto risco quanto naquele de risco moderado. A eficácia aumentada da palonosetrona se deve à ação prolongada da inibição do receptor de serotonina, já que sua meia-vida, diferentemente dos demais antagonistas do receptor de 5-HT3, é de 40 horas7. • Antagonistas do receptor de NK1: aprepitanto, fosaprepitanto, rolapitante e netupitante são antagonistas do receptor de NK1, e sua ação farmacológica consiste no bloqueio da ligação da substância P ao receptor de NK1 no SNC atuando nos efeitos tardios de NVIQ. Ademais, esses fármacos potencializam a ação antiemética dos antagonistas dos receptores de 5-HT3 e de dexametasona durante os efeitos agudos de NVIQ8,9. • Dexametasona: é clara a vantagem da dexametasona em relação ao placebo na prevenção de NVIQ em fase aguda e tardia. Dosagens de 4 mg, 8 mg, 12 mg e 20 mg são utilizadas nos regimes de prevenção de NVIQ conforme o grau de êmese dos quimioterápicos. No entanto, as diretrizes internacionais apontam que doses de 20 mg e 12 mg são equivalentes no manejo dos eventos agudos4. O grande destaque que se dá é em relação ao ajuste de dose da dexametasona de 20 mg para 12 mg quando associada ao (fos)aprepitanto na terapia tripla (Quadro 2) para prevenção de NVIQ, devido à inibição da enzima CYP3A4 pelo aprepitanto, a fim de evitar toxicidade pelo corticosteroide4,5. • Olanzapina: agente antipsicótico pertencente à classe das tienobenzodiazepínicos e antagonista de vários receptores de neurotransmissores envolvidos em NVIQ tais como dopamina, serotonina, histamina e acetilcolina indicada em regimes na prevenção da êmese aguda e tardia e também na êmese refratária induzida por quimioterapia. O regime consiste na associação de olanzapina ao antagonista do receptor de 5-HT3, palonosetrona e dexametasona. Ressalta-se

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Quadro 1 – Risco de NVIQ em terapias endovenosas RISCO ALTO

RISCO MODERADO

RISCO BAIXO

RISCO MÍNIMO

Protocolo AC (doxorrubicina + ciclofosfamida)

Aldesleucina > 12-15 milhões UI/ m2

Aldesleucina ≤ 12 milhões UI/m2

Alemtuzumabe

Cisplatina

Amifostina > 300 mg/m2

Amifostina ≤ 300 mg/m2

Asparaginase

Carmustina > 250 mg/m2

Trióxido de arsênio

Trastuzumabeentansina

Bevacizumabe

Carmustina > 250 mg/m2

Trióxido de arsênio

Trastuzumabeentansina

Bevacizumabe

Ciclofosfamida > 1.500 mg/m2

Azacitidina

Brentuximabe vedotina

Bleomicina

Doxorrubicina ≥ 60 mg/m2

Bussulfano

Cabazitaxel

Bortezomibe

Epirrubicina > 90 mg/m2

Carboplatina *

Carﬁlzomibe

Cetuximabe

Ifosfamida ≥ 2g/m2

Carmustina * ≤ 250 mg/m2

Citarabina 100-200 mg/m2

Cladribina

Dacarbazina

Ciclofosfamida ≤ 1.500 mg/m2

Docetaxel

Citarabina < 100 mg/m2

Mecloretamina

Citarabina > 200 mg/m2

Doxorrubicina lipossomal

Dexrazoxane

Estreptozocina

Dactinomicina *

Etoposido

Fludarabina

Daunorrubicina *

Fluorouracil

Interferon alfa ≤ 5 milhões UI/m2

Doxorrubicina * < 60 mg/m2

Gemcitabina

Ipilimumabe

Epirrubicina * ≤ 90 mg/m2

Interferon alfa > 5 milhões e < 10 UI/m2

Metotrexato ≤ 50 mg/m2

Ifosfamida * < 2 g/m2

Mitoxantrona

Panitumumabe

Interferon alfa ≥ 10 milhões UI/m2

Paclitaxel

Peginterferon

Irinotecano *

Pemetrexede

Pembrolizumabe

Melfalano

Tiotepa

Pertuzumabe

Metotrexato * ≥ 250 mg/m2

Topotecano

Ramucirumabe

Oxaliplatina Temozolomida

Rituximabe Temsirolimos Trastuzumabe Vimblastina Vincristina Vinorelbina

*Estes agentes quimioterápicos apresentam alto risco emetogênico em alguns pacientes

Fonte: Adaptado de NCCN (2016)4

a importância do monitoramento dos pacientes quanto à sedação e especialmente da avaliação dos níveis glicêmicos em idosos devido ao bloqueio do receptor dopaminérgico4. Atuação do farmacêutico em protocolos de prevenção de NVIQ As atribuições do farmacêutico oncológico envolvem participação ativa da equipe multiprofissional de terapia antineoplásica, a EMTA, para discussão, de maneira integrada aos demais profissionais, de todos os procedimentos operacionais que permeiam o manejo e a prevenção de riscos de NVIQ: 10-12 1ª etapa – fluxo que antecede prescrição médica oncológica: • Análise do protocolo de tratamento quimioterápico; • Avaliação do grau de êmese do protocolo de tratamento; • Elaboração do modelo de prescrição oncológica; • Associação do protocolo quimioterápico à terapia antiemética correspondente ao risco do grau de êmese. 2ª etapa – fluxo que sucede prescrição médica oncológica: • Análise da prescrição de medicamentos; • Intervenção farmacêutica; • Consulta farmacêutica; • Acompanhamento farmacoterapêutico; • Detecção, tratamento e notificação de eventos adversos; • Revisão e adequação dos protocolos de tratamento quimioterápicos versus protocolos de prevenção de NVIQ. O farmacêutico pode integrar equipes técnicas e administrativas e atuar no planejamento e na condução de metodologias e políticas insReferências bibliográficas: 1. NCI. National Cancer Institute. Nausea and Vomiting – Pathophysiology. Disponível em: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hppdq#section/_11. Acesso em 13/11/2016. 2. Bhandari PR. Recent advances in pharmacotherapy of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Adv Pharm Tech Res. 2012; 3: 202-209. 3. Hesketh PJ. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med. 2008; 358:2482-2494. 4. NCCN – National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Antiemesis. 2016. Version 2.2016. 59 p. Disponível em: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/recently_updated.asp. Acesso em 10/10/2016. 5. MASCC – Multinational Association of Supportive Care in Cancer. MASCC / ESMO Antiemetic Guidelines. 2016. Version 1.2016. 55p. Disponível em: http://www.mascc.org/antiemetic-guidelines. Acesso em 11/10/2016. 6. Hesketh PJ, Navari R, Grote T, Gralla R, Hainsworth J, Kris M et al. Double-blind, randomized comparison of the antiemetic efficacy of intravenous dolasetron mesylate and intravenous ondansetron in the prevention of acute cisplatin-induced emesis in pacients with cancer. J Clin Oncol. 1996; 14: 2242-2249. 7. Botrel TE, Clark OA, Clark L, Paladini L, Faleiros E, Pegoretti B. Efficacy of palonosetrona (PAL) compared to other serotonina inhibitors (5-HT3) R in preventing che-

titucionais para o desenvolvimento de modelos e padronização dos protocolos de prevenção de NVIQ. Contudo, a adesão às diretrizes estabelecidas pelos guidelines é fundamental para a eficácia dos resultados esperados e a garantia da qualidade de vida do paciente. Desse modo, tornam-se possíveis nos serviços de terapia antineoplásica ações simultâneas de melhorias às práticas institucionais financeiras, administrativas e técnicas. Quadro 2 – Profilaxia de NVIQ em terapias endovenosas conforme grupo de risco Grupos de risco de êmese

Alto

Moderado

Baixo Mínimo

Protocolo antiemético – NCCN

Protocolo antiemético – MASCC

5-HT3 + DEXA + NK1 NEPA + DEXA 5-HT3 (PALO) + DEXA + OLANZAPINA

5-HT3 + DEXA + NK1

5-HT3 + DEXA com ou sem NK1 NEPA + DEXA 5-HT3 (PALO) + DEXA + OLANZAPINA

5-HT3 + DEXA

5-HT3 ou DEXA ou DOP

Sem indicação de proﬁlaxia

Fonte: Adaptado de NCCN (2016) e MASCC (2016)4,5 5-HT3: Antagonistas do receptor de serotonina

DEXA:

NK1:

DOP:

PALO:

NEPA:

Dexametasona

Antagonista do receptor de neurocinina

Antagonista do receptor de dopamina

Palonosetrona

Netupitante + palonosetrona

Nota: Se nos altamente emetogênicos NK1 não estiver disponível, palonosetrona é o antagonista do receptor 5-HT3 de escolha.

motherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving moderately or highly emetogenic (MoHE) treatment: systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2011; 19: 823-832. 8. Aapro M, Carides A, Rapoport BL, Schmooll HJ. Zhang L, Warr D. Aprepitant and Fosaprepitant: A 10-Year Review of Efficacy and Safety. Oncologist. 2015; 20: 450–458. 9. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, Warr DG, Roila F, de Wit R et al. The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol. 2003; 21: 4112-4119. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 220 de 21 de setembro de 2004. Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Diário Oficial da União, Brasília, 23-09-2004. 11. CFF. Conselho Federal de Farmácia. Resolução. Resolução /CFF nº 565, de 06 de dezembro de 2012. Dá nova redação aos artigos 1º, 2º e 3º da Resolução/CFF nº 288 de 21 de março de 1996. Brasília 2012. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/565.pdf. Acesso em 12/11/2016. 12. CFF. Conselho Federal de Farmácia. Resolução. Resolução /CFF nº 585, de 29 de agosto de 2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Brasília 2013. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em 12/11/2016.

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curtas

HEMO 2016 – Combinações de medicamentos mostram bons resultados no tratamento do mieloma múltiplo

A busca por respostas duráveis com imunoterapia e terapia-alvo contra o mieloma múltiplo aponta na direção do uso de combinações de medicamentos. É o que sugerem estudos recentes comentados durante o Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular - HEMO 2016, realizado em novembro em Florianópolis, Santa Catarina. Em especial os anticorpos monoclonais têm apresentado bons resultados em testes clínicos. Tendo como alvo a CD38, expressa nas células de mieloma, o daratumumabe chama a atenção pelos efeitos positivos em combinação com outras drogas. O estudo de fase 3 POLLUX mostrou que a imunoterapia de doses diárias com a droga em conjunto com o tratamento padrão, lenalidomida e dexametasona, aumentou em 63% a sobrevida livre de progressão em pacientes resistentes que receberam pelo menos uma linha prévia de tratamento. A combinação aumentou também a sobrevida global para 93% em comparação com 76% do tratamento padrão. “Os anticorpos monoclonais vêm demonstrando resultados impressionantes, que reforçam o potencial clínico dessa classe de medicamentos”, comentou durante o evento a hematologista Vânia Hungria, especialista em mieloma da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Outro estudo, já apresentado na ASCO 2016, colabora com o potencial da droga, mostrando que em combinação com a terapia padrão de bortezomibe e dexametasona pode proporcionar redução de 61% no risco de progressão da doença em comparação com o tratamento padrão isolado.

Congresso americano de hematologia apresenta estudo sobre novo medicamento contra linfoma folicular Dados do estudo GALLIUM para o tratamento do linfoma folicular, um tipo comum de linfoma não-Hodgkin, demonstraram 34% de redução no risco de progressão da doença ou morte em pacientes que foram tratados com a nova molécula Gazyva® (obinutuzumabe) mais quimioterapia, em comparação ao tratamento padrão com Mabthera® (rituximabe) mais quimioterapia – que vem sendo utilizado mundialmente nos últimos 20 anos. Os dados foram apresentados no dia 4 de dezembro, durante a 58ª reunião anual da Sociedade Americana de Hematologia (ASH), em San Diego, nos Estados Unidos. O linfoma folicular é um dos tipos mais comuns de não-Hodgkin, representando cerca de um em cada cinco casos da doença no mundo. Estima-se que mais de 75 mil pessoas são diagnosticadas anualmente no mundo todo. Trata-se de um tipo de câncer linfático incurável e com frequentes recaídas. As duas moléculas são da Roche.

janeiro/fevereiro/março 2017 Onco&

Instituições apostam na formação de jornalistas de saúde Mais do que oferecer tratamento de qualidade, as clínicas e hospitais de câncer também têm o papel de promover a conscientização popular e da mídia sobre o tema. Partindo dessa ideia, o Grupo Oncologia D’Or, no Rio de Janeiro, e o Hospital Mãe de Deus (HCMD), em Porto Alegre, promoveram neste ano, em ocasiões distintas, cursos de atualização sobre câncer para jornalistas. A iniciativa do Grupo Oncologia D’Or integrou a programação do IV Congresso Internacional da empresa, que nos dias 28 e 29 de outubro reuniu especialistas nacionais e internacionais para debater o presente e o futuro da doença. Jornalistas e blogueiros tiveram um módulo especial composto de palestras de oncologistas, hematologistas e até de pacientes sobre assuntos como o tratamento do câncer, sua epidemiologia, os desafios da farmacoeconomia e dicas de como distinguir uma pesquisa clínica de qualidade de uma sem relevância. Mais de 30 profissionais da imprensa e de redes sociais estiveram presentes no curso, que completou sua segunda edição. O evento gaúcho ocorreu também em paralelo a um congresso médico, o III Congresso Multidisciplinar em Oncologia do HCMD, realizado em 4 e 5 de novembro. Na ocasião, oncologistas do HCMD debateram avanços em pesquisas clínicas em oncologia e oncogenética, entre outros temas.

acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

Divulgação

ECCO2017 Um evento multidisciplinar é a característica central do ECCO2017 (European Cancer Congress), realizado de 27 a 30 de janeiro em Amsterdã, na Holanda. A proposta é trazer o que há de mais novo em tratamentos multidisciplinares e o impacto na prática clínica. Serão focados também os custos crescentes do atendimento e a organização do tratamento da neoplasia na Europa. Michael Baumann, presidente científico do ECCO2017, explica como o novo formato do congresso trará avanços importantes para os oncologistas. “Eu sou um oncologista de radiação. Isso significa que eu não vou para conferências de cirurgia e talvez também não participe de conferências de fármacos. Mas o câncer, como sabemos, é tratado por uma combinação de cirurgia, radioterapia e terapia medicamentosa, por isso um evento multidisciplinar é cada vez mais primordial”, comenta.

Divulgação

ASCO GU Entre os dias 16 e 18 de fevereiro, a cidade de Orlando vai sediar o ASCO GU – principal evento global de câncer geniturinário. O simpósio terá sessões multidisciplinares cobrindo câncer de próstata, renal, urotelial, testicular, peniano e uretral. O programa enfatizará o valor no tratamento do câncer e abrirá espaço mais relevantes para perguntas do que em outras oportunidades. Alguns tópicos importantes previstos no programa são “Avanços e Diretrizes para a Vigilância Ativa do Câncer de Próstata”, “Otimizando Resultados com Cistectomia Radical” e “Avanços no Tratamento do Câncer de Bexiga Metastático”. As subespecialidades representadas nestes e em outros painéis do programa incluem oncologia médica, oncologia de radiação, cirurgia, urologia e patologia.

Divulgação

St.Gallen International Breast Cancer Conference Entre 15 e 18 de março em Vienna, Austria, o evento reunirá grupos especializados e grandes centros de pesquisa e atendimento em câncer de mama para apresentar os últimos dados e avanços na área.

Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

holofote

IV Congresso Internacional Oncologia D’Or MEETING WITH EXPERTS

III CONGRESSO INTERNACIONAL ONCOLOGIA D’OR I CONGRESSO MULTIDISCIPLINAR ONCOLOGIA D’OR XII MARATONA UROLÓGICA

ealizado nos dias 28 e 29 de outubro de 2016, o evento reuniu contou com mais de 2.500 inscritos.

Hotel Soﬁtel • Rio de Janeiro 13 e 14 de novembro de 2015

Andre Berger, Daniel Herchenhorn e Monish Aron

Andreia Melo, Rafaela Pozzobon e Georgia Oliveira

Carlos Frederico Pinto e Robert Miller

Equipe Jansen

Andre Moll

Equipe Novartis

Carlos Gil Ferreira

Rodrigo de Abreu Lima, Eduardo Cipriani e Leonardo Nunes

Carla Leal, Marlene Olivera, Carlos Vasconcelos e Simone Simon

Gilberto Amorim

Felipe Erlich

José Medeiros (United Medical)

Equipe Astellas

Paulo Perelson, Rodrigo Lima e Jorge Moll Neto

Eduardo Lopes Silva (Zodiac)

Equipe Takeda

Marketing Oncologia D'Or, Daniel Herchenhorn e Leonardo Nunes

janeiro/fevereiro/março 2017 Onco&

Rogerio Lilenbaum

Paula Ugalde

Alvaro Caldas, Fabricio Novach, Flavia Reis e Flavio Passos (Amgen)

Cora Sternberg

Edivaldo Basilio

Equipe Astrazeneca

Equipe Bristol

Felipe Silva e Gika

Equipe D'Or Consultoria

Lucianno Santos

Fernanda Tovar Moll

Equipe Pfizer

Carlos Frederico Pinto e Rodrigo Lima

Equipe BMR

Equipe Tegum

Mariano Zalis, Marcelo Reis, Bart Vanderbourght e Arnaldo Prata

Gustavo Vieira, Marcio Costa e Carlos Loures

Equipe Sanofi

Participantes e palestrantes

Paulo Garrido e Demetrius Mendonรงa (Bayer)

Huygens Garcia, Alexandre Cerqueira, Maria de Lourdes Oliveira, Roberto Teixeira

Rodrigo Dienstmann

Joรฃo Pantoja

Equipe Roche

Wagner Lopes, Rafael Vita, Livia Maria Andrade e Marcelo Fanelli

Onco& janeiro/fevereiro/marรงo 2017

holofote

Preceptorship em Câncer de Próstata

vento realizado no dia 27 de outubro de 2016 com o objetivo de trazer uma atualização multidisciplinar sobre o tema

Alessandra Nascimento

Daniel Herchenhorn

Leonardo Atem

Rodrigo Frota

plateia

Célia Viegas

Jornada Carioca de Urologia – Simpósio Satélite “Cirurgia Robótica e Câncer Próstata”

vento realizado no dia 03/11 no Centro de Convenções Sulamérica, no Rio de Janeiro, sob coordenação de Daniel Herchenhorn e Rodrigo Frota

Leonardo Nunes, Daniel Herchenhorn, Juan Renteria e Rodrigo Frota

Rafaela Pozzobon em palestra

Plateia

IFHNOS Tour 2016

ntre 30 de outubro e 1º de novembro, o programa de educação continuada global da IFHNOS trouxe os conceitos atuais em cirurgia de cabeça e pescoço em oncologia para debate no Rio de Janeiro.

Palestrantes e Convidados

janeiro/fevereiro/março 2017 Onco&

Plateia

mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes AlphaBeatCancer

Kimeo

Se para um adulto entender e aceitar uma doença como o câncer não é fácil, imagine para uma criança de 7 ou 8 anos. Além de ter uma doença grave que ela não conhece, a criança ainda tem de lidar com adultos ao seu redor que muitas vezes entram em pânico só de ouvir o diagnóstico. Pensando nisso, o estúdio de games Mukutu, em parceria com o Instituto Beaba, criou um jogo de celular chamado AlphaBeatCancer, para explicar a crianças, cuidadores e familiares como o câncer atua no organismo e como tratá-lo. No aplicativo, a criança é um ursinho que entra no hospital e vivencia as várias etapas da doença através de jogos e tarefas educativas: diagnóstico, exames, quimioterapia, radioterapia, consulta com psicólogos etc. Ao todo, são 20 atividades possíveis dentro do aplicativo. Por ser voltado para crianças de 6 a 8 anos, o game é intuitivo e a linguagem didática. O aplicativo é gratuito e está disponível para iOS e Android.

O aplicativo Kimeo funciona como uma rede social para que pessoas possam compartilhar suas batalhas contra o câncer. A ideia do app nasceu da necessidade de conectar pessoas que estejam passando pelo mesmo problema e se sintam sós, possibilitando-lhes entrar em contato com outros pacientes que conseguiram vencer a doença. No aplicativo há um fórum no qual os usuários podem trocar experiências. Também podem se registrar familiares, influenciadores (quem já superou o câncer) e especialistas. Os médicos que entram no Kimeo ajudam a criar conteúdo relevante. Além das discussões e do acesso ao conteúdo, o Kimeo também tem outras duas utilidades: alarme para todos os remédios que o paciente precisa tomar e localização de serviços próximos ao paciente. A plataforma tem como colaboradores a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia e o instituto Vencer o Câncer. http://www.kimeo.com.br/#download

https://www.beaba.org/game/

MOC Brasil

Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica

O MOC – Manual de Oncologia Clínica do Brasil – foi idealizado para ser uma ferramenta utilizada no verdadeiro “campo de batalha” do oncologista e do hematologista. O aplicativo, recentemente atualizado, conta com diversos recursos impressos e em meios digitais com o objetivo de difundir o conhecimento da oncologia, trazendo para a comunidade os resultados dos mais recentes e relevantes estudos clínicos sobre os diversos tipos de câncer, em um formato conciso, rápido e extremamente atualizado. A versão mais recente do MOC apresenta livros, fórmulas médicas, calculadoras e outras ferramentas, vídeos-MOC com algumas aulas sobre os temas mais recentes publicados nos principais periódicos médicos e o canal MOC, com notícias, vídeos, entrevistas etc.

Médicos especialistas ou não em oncologia têm uma opção para se manter informados sobre as novidades em diagnóstico e tratamento das neoplasias ginecológicas. O aplicativo Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica, produzido pelo A.C. Camargo Center, tem como objetivo trazer informações específicas sobre neoplasias ginecológicas. O aplicativo abrange câncer do colo do útero, do endométrio, sarcoma do corpo uterino, câncer de ovário, câncer de tuba uterina, de vulva e da vagina. O aplicativo é gratuito e voltado para a classe médica. https://apkpure.com/br/manual-ginecologiaoncol%C3%B3gica/com.condutasginecologicas.miniatlas

https://play.google.com/store/apps/details?id=br.com.hacklab.imoc& hl=pt_BR

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Onco& janeiro/fevereiro/março 2017

campanha

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Dezembro laranja

Para não passar em branco

No último ano a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) lançou a campanha #controleosol, para conscientizar a população sobre a importância de se proteger do sol para evitar o câncer de pele. A ação estimulou as pessoas a se vestir de laranja durante o mês de dezembro e a compartilhar fotos com as hashtags #dezembrolaranja e #controleosol. A sociedade também criou o mascote “Protetor solar”, uma espécie de super-herói que preconiza o uso do filtro solar, e promoveu palestras por todo o país.

Outubro e novembro são meses conhecidos em todo o mundo pelas campanhas de conscientização do câncer de mama e de próstata. Mas o penúltimo mês do ano divide a paleta com outra cor: o branco. Novembro Branco foi escolhido para alertar a população também sobre o câncer de pulmão, neoplasia que mais mata no Brasil e no mundo, sendo a responsável por uma em cada cinco mortes relacionadas à doença. Em 2016, o Grupo Oncologia D’Or abraçou essa campanha, ainda pouco conhecida no Brasil, divulgando material informativo nas redes sociais e nas clínicas da empresa.

Saúde do homem em foco Quase um terço dos homens brasileiros negligencia a própria saúde. Os dados são do Ministério da Saúde. O câncer de próstata tem uma parcela importante nessa pesquisa. Afinal, ele foi responsável pelo óbito de mais de 13 mil homens em 2014. Os dados continuam alarmantes. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), em 2016 o Brasil deve ter registrado mais de 60 mil novos casos da doença, sendo que 90% dessas ocorrências têm chances de cura quando o diagnóstico é precoce. Foi pensando nisso que o Grupo Oncologia D’Or desenvolveu a sua campanha de Novembro Azul de 2016, com objetivo de chamar a atenção para a sua saúde. A iniciativa contou com ações em todo o país. No Rio de Janeiro, além de palestras e material informativo na internet, foram organizados um estande para tirar dúvidas da população na estação Carioca do metrô e uma corrida de ciclismo para alertar sobre o assunto. Em Brasília, foram realizadas palestras e um mutirão itinerante de oncologistas clínicos e demais profissionais de saúde, que se deslocaram por diversas regiões da cidade orientando as pessoas sobre o câncer de próstata.

janeiro/fevereiro/março 2017 Onco&

Via de acesso Para informar a população e desfazer preconceitos, o Grupo Oncologia D’Or lançou um movimento de divulgação da importância da pesquisa clínica. Com o mote “Conhecer é cuidar”, o grupo, que desenvolve ensaios clínicos sobre câncer em parceria com o Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), lançou a ideia nas redes sociais.

calendário 2017

Local

Evento

Data

European CanCer Organisation (ECCO)

27 a 30 de janeiro

Amsterdã - Holanda

IX Curso de Verão - Pesquisa em Oncologia

6 a 17 de fevereiro

São Paulo - SP

https://inscricaoonline.inca.gov.br

ASCO GU

16 a 18 de fevereiro

Orlando - EUA

http://gucasym.org/

15 St. Gallen Internacional Beast Cancer Conference 2017

15 a 18 março

Viena - Austria

http://www.oncoconferences.ch/ dynasite.cfm?dsmid=500295

II Simpósio Nacional de Diagnóstico em Câncer de Pulmão NEOTÓRAX Oncologia D'Or

16 e 17 de março

Rio de Janeiro - RJ

http://eventosoncologiador.com.br/pulmao/

VIII Congresso Internacional de Uro-Oncologia

23 a 25 de março

São Paulo - SP

http://www.congressourooncologia.com.br/

EAU17

24 a 28 de março

Londres - Inglaterra

http://eau17.uroweb.org/

AHPBA Annual Congress

29 março a 2 abril

Miami - EUA

http://www.ahpba.org/meeting/meeting.phtml

Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Oncologia

25 a 27 de maio

Salvador - BA

http://cbfo.com.br/informacoes

ASCO Annual Meeting

2 a 6 de junho

Chicago - EUA

https://am.asco.org/

ESMO 2017 Congress

8 a 12 de setembro

Madri - Espanha

http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2017Congress

ASTRO 2017 - American Society for Radiation Oncology

24 a 27 de setembro - San Diego - EUA

https://www.astro.org/2017-ASTRO-AnnualMeeting.aspx

I Semana Brasileira de Oncologia Clínica

24 a 29 de outubro

Rio de Janeiro - RJ

www.sboc.org.br/author/crosscontent/

V Congresso Oncologia D'Or

24 e 25 de novembro

Rio de Janeiro - RJ

www.congressoncologiador.com.br

ASH Annual Meeting

3 a 6 de dezembro

San Diego - EUA

Informações http://www.eccocongress.org/

http://www.hematology.org/Annual-Meeting/

Calendário de eventos de 2017 completo e atualizado. Datas e locais sujeitos a alteração. Onco& janeiro/fevereiro/março 2017