Onco& ed. 12, ano II by Revista Onco&

sumário

com a palavra

O canal de comunicação com o leitor

entrevista

Um bate-papo com o oncocirurgião Ademar Lopes, presidente da SBCO

capa

Asco 2012 Confira o que foi destaque no maior encontro mundial de oncologia

patologia

A importância da fixação adequada no prognóstico do câncer de mama Angela Waitzberg e Simone Elias

do bem

Palhaços de hospital levam descontração e alegria ao atendimento oncológico

quiz

E o diagnóstico é... Por Duílio Rocha Filho e Andrey Soares

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

acontece

O que foi importante no cenário da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

com a palavra

Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da oncologia e a realidade do não especialista. Com a palavra, o leitor, com sua perspectiva única, promete contribuição importante ao compromisso de garantir informação completa, sob múltiplas lentes.

O TCU e o atendimento oncológico

Combate à dor

Gostaria de sugerir a esta revista uma reportagem sobre o relatório do TCU fazendo uma radiografia da situação do atendimento oncológico no Brasil. Acredito ser da maior relevância repercutirmos as muitas importantes afirmações ali contidas. É impensável que ainda hoje, quando estamos prestes a representar a sexta economia do mundo, tenhamos que conviver com uma estrutura de saúde tão deficiente que faz com que a maioria dos casos diagnosticados de câncer já esteja em estágios avançados da doença, cujo tratamento é sabidamente mais dispendioso e menos eficaz. Acredito que esta revista tem papel importante nessa discussão, permitindo que lideranças da política de atenção oncológica se manifestem sobre os dados apresentados pelo TCU, que certamente não pode ser acusado de tendencioso.

Sou médico especialista em tratamento da dor. Gostaria de saber se já foram publicados artigos sobre o tratamento da dor no câncer. Grato, Marco Antonio dos Reis Alves – Clínica de Tratamento da Dor

Prezado Dr. Marco Antonio, Esse é um assunto sempre bem-vindo na revista Onco&. O tratamento da dor no câncer foi tema de artigo em nossa edição de estreia (agosto/setembro 2010) e está sempre presente em reportagens e artigos diversos. Em breve, a questão estará de volta às páginas da revista. Agradecemos o seu contato.

Atenciosamente, Roberto de Almeida Gil – Médico oncologista do INCA (RJ); Diretor médico da Oncoclínica – Centro de Tratamento de Oncologia

Caro Dr. Gil, A situação descrita pelo TCU realmente desperta a indignação de todo brasileiro diante do triste reconhecimento de que estamos perdendo vidas ante a fragilidade da Política Nacional de Atenção Oncológica. Agradecemos imensamente o contato e esclarecemos que o tema já está na próxima pauta da Onco&.

Para participar deste canal de comunicação com a revista Onco&, escreva para contato@iasoeditora.com.br

Onco& julho/agosto 2012

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 2 • número 12 julho/agosto 2012

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Angela Waitzberg, Gilberto Schwartsmann, Ricardo Caponero, Simone Elias

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pré-impressão Ione Gomes Franco Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

julho/agosto 2012 Onco&

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Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406 Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

Resgate tão necessário

IVEMOS TEMPOS DE INOVAÇÃO.

O UNIVERSO DA

ONCOLOGIA É ÁVIDO POR NOVIDADES E PRODU-

TOR INCANSÁVEL DE MUITAS DELAS.

A ASCO 2012, palco de lançamentos da indústria, reflete isso de forma emblemática, com estudos clínicos promissores, outros nem tanto, mas certamente como o grande fórum do mundo da oncologia. A Onco& traz nesta edição as últimas novidades de Chicago, com um panorama do que foi destaque no maior encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, assinado pelo médico oncologista Ricardo Caponero. Ao apresentar os resultados dos estudos clínicos mais celebrados na edição deste ano, Caponero propõe uma nova forma de medicina baseada em evidência diante do apelo da medicina personalizada. E deixa no ar a pergunta que não quer calar: quem paga a conta dos novos agentes anticâncer? Outra reflexão vem com o artigo do professor Gilberto Schwartsmann, com um abrangente cenário do câncer de pulmão no Brasil. Schwartsmann liderou uma das sessões da ASCO 2012 em Chicago e situa o Brasil numa perspectiva epidemiológica global, que permite comparar alguns dos mais importantes indicadores da saúde. Por aqui, temos de forma clara que o câncer avança para se tornar a primeira causa de morte no país e há barreiras e gargalos no caminho. É preciso enfrentá-los.

Há lições e trajetórias inspiradoras. O professor Ademar Lopes, cirurgião oncológico do primeiro time de estrelas, nos deixa algumas dessas lições, o exemplo da excelência e fala de um resgate possível, numa entrevista para ler e reler. Em tempos de inovação e de tantas rupturas, fica o convite para situar o valor da vida, repensar velhos valores, quem sabe resgatar muitos deles e, mais ainda, vivenciá-los na prática cotidiana. A escuta atenta e sensível continua como padrão-ouro na clínica médica. Não há tecnologia que substitua essa interação. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: valeria@iasoeditora.com.br Onco& julho/agosto 2012

entrevista

Novos tempos na cirurgia do câncer O cirurgião Ademar Lopes conta como vê a evolução da prática da cirurgia oncológica e fala dos desafios e possibilidades futuras da especialidade

Por Valéria Hartt

Sergio Azman

E Ademar Lopes

* Diretor do Departamento

de Cirurgia Pélvica e vice-presidente do hospital A.C.Camargo; Livre-docente pela disciplina de oncologia na FMUSP; Fellow da Sociedade Americana de Cirurgia Oncológica e Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica e Regional São Paulo Contato: ademarlopes@ cirurgiaoncologica.com.br

LE CONSTRUIU UMA DAS CARREIRAS MAIS SÓLIDAS

DA CIRURGIA ONCOLÓGICA BRASILEIRA E É CERTA-

julho/agosto 2012 Onco&

MENTE UMA DE SUAS MAIORES REFERÊNCIAS. Mineiro de Delfinópolis, o oncocirurgião Ademar Lopes ingressou na residência do Hospital A.C.Camargo, em São Paulo, em 1974. Não saiu mais. De lá para cá, conta no currículo mais de 8 mil procedimentos realizados e traz na memória histórias marcantes, que por um detalhe às vezes incerto se distanciam das estatísticas da prática profissional. Passam a ocupar esse lugar a mais, esse registro como histórias de vida que saem do repertório trivial. Era o ano de 2009 quando ele viveu um desses dias guardados na memória, à frente de uma cirurgia de 17 horas e meia no Sírio-Libanês, em São Paulo. Ali, realizou uma técnica inovadora, que ele mesmo havia trazido ao Brasil anos antes, de forma pioneira. Tinha como paciente ninguém menos que o ex-vice presidente José Alencar, para a retirada de um tumor no retroperitônio. Depois de mais de 17 horas, a cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica chegava ao fim com sucesso. Mais tarde, em frente às câmeras diante da imprensa, foi a atitude de Alencar que despertou a atenção do médico, que entre tantas histórias vividas escolhe essa como uma das mais marcantes da carreira. “Ele disse que tinha

muita pena do povo brasileiro, porque poucos tinham condições de receber um tratamento como aquele. Aquilo me impressionou, porque não costuma ser fala de político. E ele era assim, um homem honrado”, conta Lopes. Em São Paulo, ele nos recebe para esta entrevista no consultório vizinho ao Parque Ibirapuera, sóbrio e discreto, que expressa em boa medida a personalidade do dono. A parede em frente à porta de entrada traz um portrait, lembrança que Ademar Lopes guarda da cerimônia de formatura, como fellow do Colégio Americano de Cirurgiões, em 1985. Também nos Estados Unidos atuou no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York, onde foi diretor do departamento de cirurgia pélvica em 1990. É com essa bagagem que ele nos dá lições importantes sobre a prática da cirurgia oncológica e fala dos desafios e possibilidades da especialidade, agora também com um papel institucional à frente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. Para o futuro, prevê um cenário promissor, com a crença de que a cirurgia vive seus dias de glória e pode experimentar uma nova era no tratamento do câncer.

Onco& – Começo com a curiosidade de entender o que o levou a fazer essa escolha profissional?

Ademar Lopes – Decidi fazer cirurgia muito cedo, lá pelos 7 ou 8 anos, e não tinha nenhum parente ou amigo médico que pudesse ter influenciado nessa decisão. Sou filho de agricultores, nasci e vivi em Delfinópolis durante a minha infância. É como uma ilha, entre a Serra da Canastra e os grandes lagos do Rio Grande, e lá, como se faz em todo lugar do mundo, era comum abater o animal para o consumo, para a própria alimentação. Muitas vezes eu vi um animal sendo aberto e observava o coração ainda batendo, os intestinos. Ali, em contato com aquela realidade, decidi que a melhor maneira de estar mais próximo daquilo tudo era ser médico e fazer cirurgia, tentar corrigir alguns erros que podem acontecer nos humanos. Menino ainda fiz essa escolha. Na faculdade de medicina vi vários cirurgiões em atividade e percebi que dois ou três com residência em cirurgia oncológica operavam de modo muito diferente dos cirurgiões gerais que também operavam câncer. Foi assim que resolvi fazer cirurgia oncológica, e é o que eu faço até hoje na vida.

Onco& – O senhor fala de uma distinção na forma de operar. Que recado o senhor deixa para o não especialista, em termos de cirurgia? Ademar Lopes – O cirurgião oncologista não é apenas um técnico que opera. Ele é um médico que tem uma formação global, dentro de uma perspectiva multidisciplinar. Ele é capaz de fazer um bom planejamento terapêutico em termos de diagnóstico, em termos de estadiamento, assim como está preparado para saber o momento de encaminhar o doente para o oncologista clínico ou para o radioterapeuta, se antes ou depois de operar. Então, eu diria que o planejamento terapêutico em oncologia é fundamental. Se começar errado, o paciente seguramente vai ser prejudicado. Não é só uma questão de operar ou deixar de operar um tumor, mas de estabelecer um planejamento terapêutico global. Acho que a cirurgia oncológica está em franco progresso. Recentemente, a cirurgia oncológica de alta complexidade foi reconhecida como especialidade médica nos Estados Unidos. No Brasil, a cirurgia oncológica é devidamente re-

conhecida e vários colegas estão sendo formados em programas de residência médica. Precisamos ensinar cirurgia oncológica e precisamos também ensinar oncologia.

Onco& – Temos carência desses profissionais no Brasil?

Ademar Lopes – Não seria possível no Brasil nem nos Estados Unidos que toda cirurgia oncológica fosse feita por um cirurgião oncologista. Então, temos também um papel pedagógico, que é ensinar esse cirurgião geral, para que ele tenha melhores conhecimentos da cirurgia oncológica, porque ele certamente vai realizar um grande número de procedimentos. O cirurgião geral precisa ter uma boa ideia da história natural da doença, de cada tumor; ter uma ideia precisa da importância do estadiamento das neoplasias; conhecer os princípios básicos da cirurgia oncológica e, finalmente, ter uma ideia da importância do tratamento multidisciplinar e do acompanhamento desses pacientes. É claro que é muito difícil. O Brasil, em termos de cirurgia geral, não está bem. Nós temos hoje dois anos de cirurgia geral, que servem como passaporte para outra especialidade. E existem dois anos a mais, que costumam derivar para trauma ou aparelho digestivo. Cirurgia oncológica não é só trauma nem aparelho digestivo. Então, é muito pouco e isso é um prejuízo para o colega cirurgião geral. Nossa proposta é de uma formação de quatro ou cinco anos, como no modelo americano. Aí o indivíduo faria cirurgia de cabeça e pescoço, mastologia, tórax, aparelho digestivo, ginecologia. Seria o verdadeiro cirurgião geral, com abrangência em todas as áreas da cirurgia.

“Uma das coisas mais gratificantes é entrar com um residente em uma grande cirurgia e ao final receber um olhar, um sorriso, às vezes um aperto de mão e aquele muito obrigado, doutor”

Onco& – E existe interesse do não especialista pelas questões da oncologia? Ademar Lopes – O câncer hoje é uma doença comum, com 518 mil, 520 mil novos casos por ano. O maior fator de risco isolado para ter um câncer é a própria idade. Se a gente lembrar que nos anos 1950 a expectativa de vida do brasileiro era em torno de 40 anos e hoje é de 72 anos, a incidência do câncer dobrou pelo natural envelhecimento da população. A oncologia é a especialidade do moOnco& julho/agosto 2012

mento e do futuro. Existe uma grande procura pela cirurgia oncológica por parte dos médicos que concluem residência em cirurgia geral, diante do crescimento da especialidade e da maior incidência do número de novos casos de câncer. Esse crescimento tem sido também acompanhado de muita evolução.

“A oncologia é a especialidade do momento e do futuro. Existe uma grande procura pela cirurgia oncológica por parte dos médicos que concluem residência em cirurgia geral, diante do crescimento da especialidade e da maior incidência do número de novos casos de câncer”

Onco& – Na oncologia, como foi viver a transição das grandes cirurgias para procedimentos hoje mais conservadores? Ademar Lopes – Essa é uma história muito bonita e que eu vivi pessoalmente. Entre 1975 até o começo da década de 80 havia um predomínio das grandes cirurgias mutilantes. Naquela época, a mulher com câncer de mama no estádio clínico I era tratada com mastectomia radical, em que se retiravam toda a mama, os músculos peitorais e os linfonodos da axila. De 1985 para cá isso mudou radicalmente. A mulher hoje tira um quadrante e faz a biópsia do linfonodo sentinela; se der negativo, nem precisa esvaziar a axila. As taxa de cura são melhores e a qualidade de vida é indiscutível. Outro exemplo vem dos pacientes com tumores ósseos, como osteossarcoma e tumor de Ewing, que até os anos 1980 eram submetidos a amputações e desarticulações. E, além de perder a perna, perder o braço, 85% morriam entre um e dois anos após o diagnóstico. Hoje nós preservamos a perna desses pacientes e a taxa de cura chega a 70%. Então, a década de 70 e o começo dos anos 80 foi um período brilhante, com a chegada de novas drogas que permitiram reduzir muito o volume tumoral e tornaram possíveis essas cirurgias conservadoras. A evolução foi espetacular. Eu acredito que agora, no século 21, as drogas-alvo tragam um impacto tão grande quanto aquele promovido pelas drogas no final dos anos 70 e 80. Em breve, acho que teremos uma nova fase e a cirurgia oncológica vai ganhar ainda mais complexidade. Onco& – O que deve mudar? Como fica o perfil desse profissional para esses novos tempos?

Ademar Lopes – A cirurgia oncológica está em franco progresso. Vai ficar mais sofisticada, cada

julho/agosto 2012 Onco&

vez menos extensa, menos mutilante. O cirurgião também precisa aprender técnicas novas, principalmente da cirurgia minimamente invasiva. A cirurgia mais conservadora muitas vezes é mais complexa que uma grande cirurgia ou a cirurgia radical. Fazer uma operação de Halsted retirando a mama inteira e esvaziando a axila é muito mais simples que fazer uma cirurgia conservadora da mama com boa reconstrução; retirar a metade da laringe é muito mais complexo que fazer a laringectomia total; retirar um osso ilíaco, a metade da bacia, é muito mais difícil que fazer uma amputação. Então, a cirurgia oncológica vive esse grande progresso. O cirurgião que está chegando precisa se inteirar dessa beleza que é o desenvolvimento multidisciplinar do tratamento de câncer e acompanhar essa complexidade da cirurgia oncológica.

Onco& – O tratamento do ex-presidente Lula, por exemplo, é a tradução desse avanço?

Ademar Lopes – Sem dúvida. É o exemplo do enfoque multidisciplinar, com o uso de drogas-alvo, e isso é fantástico. O ex-presidente Lula teve um tumor de laringe e a imprensa inteira divulgou, então nós podemos falar. Antes, o tumor de laringe era tratado com laringectomia total, com a consequente perda da fala. O ex-presidente Lula foi tratado com quimioterapia e radioterapia e a chance de controle desse tumor é altíssima. É certamente um exemplo dessa nova fronteira.

Onco& – O senhor fala da complexidade da

cirurgia, das técnicas minimamente invasivas, mas como podemos avançar na indicação de casos bem selecionados e na própria curva de aprendizado? Ademar Lopes – O que muda é a via de acesso, mas o princípio da cirurgia oncológica é o mesmo, tem que ser mantido e tem que haver boa indicação. Ressecar o tumor com margens e retirar toda a drenagem linfática continuam como princípios básicos. A cirurgia videolaparoscópica e a robótica vieram para ficar, mas eu não admito, por exemplo, uma situação em que o cirurgião vá fazer um procedimento minimamente invasivo para um câncer de ovário e rompa o tumor. Você passa de um esta-

diamento I ou II para o estádio clínico III e isso é inaceitável. Precisamos ter um treinamento muito profundo, mas passada essa curva de aprendizado a cirurgia robótica é o futuro. Seguramente algumas cirurgias continuam essencialmente abertas, como a de mama, a de tumores ósseos, sarcomas de partes moles e de grandes tumores, como sarcomas do retroperitônio. Tem que haver uma boa indicação, mas posso garantir que a hora em que o robô for mais acessível, em termos de custo, a cirurgia robótica está aí para ficar. E temos que ter responsabilidade com a formação das novas gerações. Imagino que eu tenha no Hospital A.C.Camargo cerca de 8,5 mil procedimentos cirúrgicos realizados e posso confessar que uma das coisas mais gratificantes é entrar com um residente em uma grande cirurgia e ao final receber um olhar, um sorriso, às vezes um aperto de mão e aquele muito obrigado, doutor. Isso é muito gratificante e nos estimula muito a continuar nessa tarefa. O Hospital A.C.Camargo deve ter formado quase um terço dos cirurgiões oncologistas que estão em atividade Brasil afora. Fiz residência lá de 1974 a 1977 e tivemos um papel importante, contribuindo com a formação de todos os residentes que passaram por lá depois disso.

Onco& – O senhor também teve papel fundamental na introdução de diferentes técnicas cirúrgicas. Gostaria que nos contasse um pouco dessa história de pioneirismo. Ademar Lopes – Nós fizemos a primeira hemipelvectomia total interna no Brasil em 1990, que é a retirada do osso ilíaco, e fizemos também a primeira cirurgia no país de Tikoff-Limberg, que é a retirada de todo o ombro. São procedimentos que marcaram muito a minha vida como cirurgião, que tivemos a oportunidade de introduzir no Brasil e melhorar muito a qualidade de vida dos nossos pacientes. Para carcinomatose peritoneal trouxemos ao Brasil outra técnica e em torno dela temos uma história muito interessante. Eu conheci de longa data um colega, Paul Sugarbaker, que era diretor do departamento de cirurgia do NCI. Certo dia, ele saiu do NCI e foi para Washington chefiar um serviço de carcinomatose. Imaginei que dar para um cirurgião um serviço de

carcinomatose peritoneal era como mandar um indivíduo para a Sibéria. Ele era tido como o próprio crazy doctor, mas pouco depois passou a publicar diversas evidências sobre os benefícios dessa técnica. E me convidou para fazer a cirurgia citorredutora com hipertermia para tratar carcinomatose peritoneal. Começamos a fazer esse procedimento no Brasil de forma pioneira em março de 2001 e hoje devemos ter quase 170 casos, com resultados praticamente iguais aos dos melhores centros do mundo. Esse procedimento consiste na cirurgia com o uso do calor a 42ºC, que por si só é capaz de destruir células por desnaturação proteica e aumentar a permeabilidade da membrana celular para a entrada do quimioterápico. É um tripé, com cirurgia, quimioterapia e calor. Hoje, temos uma experiência gigantesca, uma das maiores experiências institucionais do mundo aqui no A.C.Camargo. A novidade é que o SUS não pagava esse procedimento e agora parece que vai começar a pagar, já neste ano.

Onco& – Para encerrar, como podemos avançar

no diagnóstico precoce? Ademar Lopes – Apenas meia dúzia de faculdades de medicina tem oncologia na grade curricular. Como é que você pode deixar fora dos currículos de formação médica a doença que mais mata? Não adianta ver um caso na pneumologia, outro na gastro. Tem que dar um enfoque multidisciplinar. Nós não queremos formar especialistas na graduação, mas queremos formar médicos que pensem oncologicamente. E o primeiro médico que vê o paciente com câncer não é o oncologista, é o médico que tem lá no posto de saúde. Ele tem que ter noções de oncologia como tem de gastro, pneumo, de infecto. Isso é básico. O Ministério da Educação precisa repensar isso. Por que os doentes vão mal? Porque estamos fazendo diagnóstico tardio e planejamento terapêutico incorreto, porque os médicos não estão sendo formados como deveriam. Se parar para analisar toda essa maquinaria e mesmo essas drogas novas, o diagnóstico precoce ainda salta muito mais alto que tudo isso. Sai mais barato e é muito mais efetivo.

“Apenas meia dúzia de faculdades de medicina tem oncologia na grade curricular. Como é que você pode deixar fora dos currículos de formação médica a doença que mais mata?”

Onco& julho/agosto 2012

ASCO 2012

Muitas promessas Confira o que foi destaque na última edição do Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO 2012)

OMO USUAL, O CONGRESSO DA ASCO TRAZ AL-

GUMAS NOVIDADES INTERESSANTES, POUCA COI-

Divulgação

SA QUE MODIFICA A PRÁTICA CLÍNICA DIÁRIA E

Ricardo Caponero

* Oncologista clínico da Clínica de Oncologia Médica; sócio-diretor do Instituto SIMBIDOR; diretor científico da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Contato: ricardo@clinonco.com.br

julho/agosto 2012 Onco&

muitas promessas. Neste ano, em particular, chamou a atenção o grande número de novas drogas biológicas seguindo a tendência da personalização da medicina, ou seja, drogas específicas para subtipos específicos de doença. Isso praticamente decreta o fim das metanálises. Teremos de encontrar uma nova forma de medicina baseada em evidência. Não se pode mais juntar diversos estudos heterogêneos numa única conclusão e tentar aplicá-la a todos os pacientes. Por outro lado, quando se seleciona adequadamente a população com base em biomarcadores específicos, os resultados são tão estridentes que qualquer metanálise, nessa população de pacientes, é desnecessária. O primeiro trabalho cujo resultado deve mudar a prática clínica tão logo o trastuzumabe-entansina (T-DM1) esteja disponível é o estudo EMILIA, apresentado na sessão plenária (abstract LBA1). O T-DM1 é um triunfo da biologia e da química. Pela perspectiva da biologia, é capaz de identificar um receptor presente quase que exclusivamente nas células malignas (nesse caso, o HER2) que é mediador crucial para a progressão da doença. Pela lógica da química, consegue ligar um quimioterápico potente a um anticorpo monoclonal de forma tão forte que a quimioterapia é dada quase que exclusivamente para as células do tumor, com mínima toxicidade sistêmica. No estudo EMILIA de fase III, prospectivo e randomizado, o T-DM1 foi comparado com capecitabina e lapatinibe em pacientes com neoplasia de mama com sobre-expressão do HER2 e que haviam progredido após terapia prévia com antraciclina, taxanos e trastuzumabe. Houve um aumento significativo na sobrevida livre de progressão favorecendo o T-DM1 (mediana

de 9,6 meses vs. 6,4 meses: hazard ratio (HR)=0,650; intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,549 – 0,771; p<0,0001). A sobrevida mediana para o T-DM1 ainda não foi atingida vs. 23,3 meses para o braço controle (HR=0,621; IC95% 0,475 – 0,813; p=0,0005). A diferença nas taxas de sobrevida em 12 meses (77,0% vs. 84,7%) e aos 24 meses (47,5% vs. 65,4%) favorece o T-DM1. Houve menos eventos adversos com o T-DM1, principalmente diarreia e eritrodisestesia palmoplantar. Em nosso meio, apesar do estudo de Charles E. Geyer et cols. (N Engl J Med 2006; 355 (26): 2733-43), a combinação de lapatinibe e capecitabina nunca se tornou o tratamento padrão em decorrência da dificuldade de acesso às drogas orais não cobertas pela saúde suplementar e da incompatibilidade dos valores reembolsados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Embora a disponibilidade do T-DM1, injetável, possa resolver o problema dos pacientes dos planos de saúde suplementar, dificilmente a nova droga será incorporada à tabela do SUS, mesmo no estado de São Paulo, que ainda não dá acesso ao trastuzumabe para o tratamento da doença metastática (a indicação está sendo submetida à consulta pública).

Da teoria à prática No carcinoma colorretal metastático foram apresentados três trabalhos com prolongamento de sobrevida, o que não tem acontecido nos últimos anos. Embora mudem a conduta terapêutica teórica, nem todos os medicamentos estão prontamente disponíveis ou acessíveis para alterar de imediato a conduta prática. Em estudos observacionais não randomizados (estudos BRITE e ARIES) a continuidade do tratamento com bevacizumabe além da progressão mostrou aumento de sobrevida global em comparação à mudança da quimioterapia com a sus-

pensão do bevacizumabe. O estudo ML18417, prospectivo, randomizado, de fase III (abstract CRA3503), é a prova de princípio de que a continuidade da terapia antiangiogênica é um procedimento eficaz. Comparando a alteração da quimioterapia com a continuidade ou não do bevacizumabe, esse estudo mostrou que a continuidade do bevacizumabe além da progressão esteve associada a um ganho de sobrevida global estatisticamente significativo, de 9,8 meses para 11,2 meses (HR = 0,81; IC95%: 0,690,94; p=0,0062), e de sobrevida livre de progressão, de 4,1 meses para 5,7 meses (HR = 0,68; IC95%: 0,59-0,78; p≤ 0,001). O bevacizumabe ainda não é coberto pelo reembolso do SUS, em nenhuma das suas indicações. Para os pacientes com planos de saúde suplementar, o acesso é irregular. Não há dados farmacoeconômicos disponíveis e muitas seguradoras criam obstáculos, os mais diversos, para não permitir a continuidade e, muitas vezes, o uso do bevacizumabe. Nem sempre a verdade investigacional se torna a prática corrente. O segundo estudo, na mesma prova de princípio da manutenção da angiogênese, é o estudo fase III VELOUR (abstract 3505). O estudo aloca aleatoriamente pacientes tratados em primeira linha com esquemas com base em oxaliplatina para uma segunda linha com FOLFIRI associado ou não ao aflibercetp (Zaltrap®) na dose de 4mg/Kg, EV, d.1 a cada 14 dias. Os dados do estudo principal foram apresentados na ESMO do ano passado, com ganhos significativos na sobrevida global e na sobrevida livre de progressão. Nessa ASCO, Carmem Allegra et cols. (abstract 3505) apresentaram os dados de uma análise préplanejada em pacientes previamente submetidos à quimioterapia com bevacizumabe em primeira linha. O estudo VELOUR na população com base na intenção de tratar mostrou ganho de sobrevida global de 1,4 mês (12,06 meses vs. 13,50 meses); HR=0,817; IC95% 0,713-0,937; p=0,0032. Na análise da população previamente tratada com bevacizumabe, a diferença na sobrevida global foi de 11,7 meses vs. 12,5 meses (HR=0,862; IC95%: 0,673-1,104) e na sobrevida livre de progressão, de 3,9 meses para 6,7 meses (HR=0,661; IC95%: 0,512-0,852). O terceiro estudo com resultados significativos foi o CORRECT (abstract 3502), avaliando o uso de regorafenibe (BAY 73-4506) versus melhor cuidado de suporte em pacientes previamente submetidos a todo o tratamento padrão. O regorafenibe é um inibidor de múltiplas tirosino-quinases (KIT, PDGFR, RET, FGFR, VEGFR1-3 e TIE2) administrado por via oral na dose de 160mg uma vez ao dia, por três semanas consecutivas seguidas por uma semana de descanso. O estudo CORRECT foi realizado numa população de prognóstico muito ruim, onde a sobrevida mediana do grupo controle foi de 5,0 meses e onde não temos opções terapêuticas disponíveis. O uso do regorafenibe aumentou a sobrevida global de 5,0 meses para 6,4 meses (HR=0,77; IC95% 0,64-0,94; p<0,0052) e a sobrevida livre de progressão de 1,7 mês para 1,9 mês (HR=0,49; IC95%: 0,42-0,58;

p<0,000001). Mais um exemplo onde o estudo de fase III, significativo do ponto de vista estatístico, se traduz em um pequeno benefício clínico (1,4 mês), que dificilmente é encarado como razoável diante dos eventos adversos e do custo da medicação. Por um viés pessoal de interesse, vale a pena destacar que o regorafenibe mostrou, em estudo de fase III (estudo GRID), superioridade em relação ao placebo em pacientes com tumor estromal gastrintestinal (GIST) metastático previamente tratados com imatinibe e sunitinibe (abstract LBA10008).

Imunoterapia Em câncer de pulmão, depois dos protocolos infrutíferos com a quimioterapia citotóxica convencional, muita ênfase está sendo dada à imunoterapia, opção terapêutica atrativa por atingir mais especificamente as células neoplásicas com a perspectiva de reduzir a toxicidade. Três classes de terapia imunológica mostraram benefícios em estudos de fase II, portanto, ainda longe da prática clínica rotineira. A imunoterapia mediada por células dendríticas, com talactoferrina, mostrou aumento de sobrevida global e sobrevida livre de progressão tanto em primeira como em segunda linha de tratamento para a doença metastática. Vacinas terapêuticas, como MAGE-A3, BLP25 e belagenpumatucel-L, mostraram benefícios clínicos. Inibidores de ponto de checagem imunológica, como o ipilimumabe, com atividade comprovada em melanoma metastático, também parecem ser promissores em aumentar a sobrevida em pacientes com carcinoma de pulmão. O melhor trabalho brasileiro, realizado em conjunto com a Universidade de Miami e apresentado por Rogério Lilenbaum, muda a nossa prática clínica diária. Trata-se de um estudo de fase III realizado em oito centros do Brasil e em um dos EUA, que alocou aleatoriamente pacientes com adenocarcinoma de pulmão e performance status 2 (OMS, confirmado por dois investigadores) para receber pemetrexede (P) isolado ou combinado à carboplatina (PC) como tratamento de primeira linha para a doença metastática (abstract 7506). Dos 205 pacientes elegíveis, as taxas de respostas foram de 10% (P) e 24% (PC) (p=0,019). Na população com base na intenção de tratar, a sobrevida livre de progressão mediana foi de 3,0 meses vs. 5,9 meses (p<0,001) e a sobrevida global mediana de 5,6 meses vs. 9,1 meses (p=0,001), para o pemetrexede isolado ou em combinação, respectivamente. A taxa de sobrevida em um ano foi de 18% vs. 43%, estabelecendo assim um novo padrão de tratamento para os pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático e com performance status 2.

Seletividade terapêutica Os recentes avanços na compreensão da biologia do melanoma e da imunologia dos tumores permitiram o desenvolvimento de novas Onco& julho/agosto 2012

estratégias de tratamento para pacientes com melanoma avançado ou metastático. Desde o ano passado, o inibidor seletivo do BRAF, vemurafenibe (Zelboraf®), e o inibidor do ponto de checagem imunológica, ipilimumabe (Yervoy®), foram adicionados ao armamentário terapêutico. Adicionalmente, outros agentes dirigidos a alvos moleculares e imunoterápicos têm se mostrado promissores. A disponibilidade de múltiplas e efetivas opções de tratamento tem levado a complexas decisões terapêuticas, para as quais o teste genético para as mutações do BRAF, principalmente V600E, é essencial. Para aproximadamente 50% dos pacientes com melanoma que apresentam mutação do BRAF, os inibidores de BRAF produzem taxas de respostas sem precedentes e vantagem significativa de sobrevida global quando comparados aos resultados da quimioterapia convencional. Os avanços na compreensão da função do sistema imune e da tolerância levaram ao desenvolvimento de uma nova geração de imunoterápicos direcionados. O ipilimumabe representa a primeira imunoterapia a aumentar a sobrevida global em estudos de fase III, com respostas duráveis observadas em um subgrupo de pacientes. A seleção da terapia ideal para os pacientes requer considerações das características da doença e do paciente para a definição da melhor primeira linha e sequenciamento do tratamento. No momento, a presença da mutação do BRAF define a escolha pelo uso do vemurafenibe, em pacientes mutados, ou ipilimumabe, em pacientes não mutados. Neste ano, uma nova molécula, o dabrafenibe, um inibidor seletivo de BRAF, estendeu a sobrevida livre de progressão em pacientes com melanoma metastático (abstract 8501) e mostrou elevada atividade mesmo em metástases cerebrais. O estudo de fase III BREAK-3, randomizado, versus DTIC (abstract LBA8500a) em pacientes com positividade para a mutação V600E do BRAF mostrou taxas de controle de doença intracraniana da ordem de 81% e 89%, para pacientes com terapia dirigida ao SNC, ou sem tratamento para o SNC, respectivamente.

A sobrevida livre de progressão avaliada pelos revisores independentes foi muito próxima da avaliação dos investigadores, com 6,7 meses para os pacientes que receberam dabrafenibe e 2,9 meses para os que receberam DTIC (HR=0,35; IC95%: 0,20 – 0,61; p<0,0001). Ainda não temos uma assinatura gênica para o adenocarcinoma de próstata. Os “subtipos” da doença são estabelecidos pelo comportamento biológico, ora pelo estadiamento TNM e grau de Gleason, na doença inicial, ora pelo tempo de duplicação do PSA, na doença avançada. No entanto, a compreensão dos mecanismos de resistência à terapia antiandrogênica trouxe novas oportunidades terapêuticas. Um dos mecanismos de resistência é que a proliferação do tumor não está relacionada exclusivamente com os níveis plasmáticos de testosterona, uma vez que o andrógeno tissular intratumoral pode ser suficiente para manter a proliferação celular. O bloqueio da síntese de andrógenos pela gônada, pela adrenal e intratumoral pelo uso da abiraterona (Zytiga®) já havia mostrado ganho de sobrevida livre de progressão e sobrevida global, com melhora da qualidade de vida, quando utilizado após falha ao docetaxel (Estudo COU-AA-301). Charles J. Ryan apresentou os resultados do estudo COU-AA-302 com o uso da abiraterona em pacientes resistentes à castração mas ainda não expostos à quimioterapia. O estudo foi interrompido precocemente pelo comitê independente de revisão dos dados, que aconselhou o fornecimento de abiraterona aos pacientes do grupo controle, entendendo que os benefícios são evidentes, mesmo que ainda não se tenha observado diferença significativa na sobrevida global (abstract LBA4518). Outro trabalho sobre adenocarcinoma de próstata resistente à castração foi apresentado por Johann Sebastian De Bono, que mostrou os resultados do estudo fase III AFFIRM, com o uso da enzalutamida (MDV3100), um inibidor da sinalização através do receptor de andrógeno (abstract 4519ª). Os resultados estão resumidos na tabela abaixo:

Adenocarcinoma de próstata resistente à castração - resultados

Parâmetro

MDV3100 (Enzalutamida)

Placebo

Hazard Ratio (IC 95%)

Valor de p

Sobrevida mediana

18,4 meses

13,6 meses

Sobrevida livre de progressão radiológica, mediana

8,3 meses

2,9 meses

Tempo para progressão de PSA, mediana

8,3 meses

3,0 meses

Respostas parciais / completas

25,1% / 13,8%

2,9% / 11,0%

Respostas de PSA

54,0%

1,5%

Resposta na qualidade de vida

43,3%

17,8%

julho/agosto 2012 Onco&

O MDV3100 (Enzalutamida) ainda não está disponível comercialmente. A abiraterona, já aprovada no Brasil pela Anvisa e disponível no comércio nacional, sofre com o problema de acesso às drogas orais de alto custo. Esperamos que com o Projeto de Lei No. 352/11, aprovado no Senado, essa imensa dificuldade prática no acesso possa ser resolvida definitivamente.

Suplementação Já há algum tempo se sabe que a deficiência de vitamina D está associada a uma maior incidência de neoplasia de mama e a um pior prognóstico, sem que saibamos, ainda, se a reposição de vitamina D pode reduzir o risco ou melhorar o prognóstico dessas pacientes. Nesta ASCO, Qamar J. Khan (abstract 9000) mostrou que a suplementação de vitamina D pode reduzir a dor osteomuscular e a fadiga

em pacientes que recebem tratamento com inibidores da aromatase. Em um estudo randomizado, controlado por placebo (VITAL), a adição de 30.000 unidades por semana de vitamina D3 ao tratamento com letrozol reduziu a incidência de dor de 61% para 38% (p=0,008). O estudo também avaliou a incidência de eventos adversos como um desfecho secundário e encontrou uma proporção mais elevada (72%) de eventos no braço com placebo, versus 42% no braço com vitamina D (p<0,001). O desenho do estudo previa avaliações de base, com 12 e 24 semanas, mas o uso de vitamina D3 durante um tempo mais prolongado pode trazer benefícios adicionais para as pacientes. Em conclusão, como todo congresso da ASCO, há poucas mudanças para a prática diária, novidades científicas interessantes e a crescente preocupação com o acesso e o custo dos tratamentos.

Referências bibliográficas: LBA1 - Kimberly L. Blackwell, David Miles, Luca Gianni, Ian E. Krop, Manfred Welslau, et al. Primary results from EMILIA, a phase III study of trastuzumab emtansine (T-DM1) versus capecitabine (X) and lapatinib (L) in HER2-positive locally advanced or metastatic breast cancer (MBC) previously treated with trastuzumab (T) and a taxane. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA1). CRA3503 - Dirk Arnold, Thierry Andre, Jaafar Bennouna, Javier Sastre, Pia J. Osterlund, et al. Bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) continued beyond first progression in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) previously treated with BEV plus CT: Results of a randomized phase III intergroup study (TML study). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr CRA3503. 3505 - Carmen Joseph Allegra, Radek Lakomy, Josep Tabernero, Jana Prausová, Paul Ruff, et al. Effects of prior bevacizumab (B) use on outcomes from the VELOUR study: A phase III study of aflibercept (Afl) and FOLFIRI in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) after failure of an oxaliplatin regimen. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3505). 3502 - Eric Van Cutsem, Alberto F. Sobrero, Salvatore Siena, Alfredo Falcone, Marc Ychou, et al. Phase III CORRECT trial of regorafenib in metastatic colorectal cancer (mCRC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 3502).

8501 - John M. Kirkwood, Georgina V. Long, Uwe Trefzer, Michael A. Davies, Paolo Antonio Ascierto, et al. BREAK-MB: A phase II study assessing overall intracranial response rate (OIRR) to dabrafenib (GSK2118436) in patients (pts) with BRAF V600E/k mutation-positive melanoma with brain metastases (mets). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8501). LBA4518 - Charles J. Ryan, Matthew Raymond Smith, Johann Sebastian De Bono, Arturo Molina, Christopher Logothetis, et al. Interim analysis (IA) results of COU-AA-302, a randomized, phase III study of abiraterone acetate (AA) in chemotherapy-naive patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA4518). LBA8500^ - Axel Hauschild, Jean Jacques Grob, Lev V. Demidov, Thomas Jouary, Ralf Gutzmer, Michael Millward, et al. Phase III, randomized, open-label, multicenter trial (BREAK-3) comparing the BRAF kinase inhibitor dabrafenib (GSK2118436) with dacarbazine (DTIC) in patients with BRAFV600E-mutated melanoma. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA8500^). LBA4518 - Charles J. Ryan, Matthew Raymond Smith, Johann Sebastian De Bono, Arturo Molina, Christopher Logothetis, et al. Interim analysis (IA) results of COU-AA-302, a randomized, phase III study of abiraterone acetate (AA) in chemotherapy-naive patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA4518).

LBA10008 - George D. Demetri, Peter Reichardt, Yoon-Koo Kang, Jean-Yves Blay, Heikki Joensuu, et al. Randomized phase III trial of regorafenib in patients (pts) with metastatic and/or unresectable gastrointestinal stromal tumor (GIST) progressing despite prior treatment with at least imatinib (IM) and sunitinib (SU): GRID trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA10008).

4519 - Johann Sebastian De Bono, Karim Fizazi, Fred Saad, Mary-Ellen Taplin, Cora N. Sternberg, et al. Primary, secondary, and quality-of-life endpoint results from the phase III AFFIRM study of MDV3100, an androgen receptor signaling inhibitor. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 4519^).

7506 - Rogerio Lilenbaum, Mauro Zukin, Jose Rodrigues Pereira, Carlos H. Barrios, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro, et al. A randomized phase III trial of single-agent pemetrexed (P) versus carboplatin and pemetrexed (CP) in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) and performance status (PS) of 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 7506).

9000 - Qamar J. Khan, Bruce F. Kimler, Pavan S. Reddy, Priyanka Sharma, Jennifer R. Klemp, Carol J. Fabian. Randomized trial of vitamin D3 to prevent worsening of musculoskeletal symptoms and fatigue in women with breast cancer starting adjuvant letrozole: The VITAL trial. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9000).

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ASCO 2012

Quem paga a conta? Diante de tanta novidade apresentada na ASCO 2012, é impossível deixar de reconhecer a existência de gargalos importantes que dificultam o acesso do doente de câncer aos modernos regimes terapêuticos Por Valéria Hartt e Sergio Azman

CHEGADA DE TANTOS “NIBES” E “MABES” PODE SIGNIFICAR O SURGI-

MENTO DE UMA NOVA ERA NO TRATAMENTO DO CÂNCER, COM GERA-

ÇÕES DE DROGAS-ALVO QUE VÊM COM A PROMESSA DE UMA TERAPIA mais efetiva. O problema é a desigualdade no acesso a esses avanços, que já estão entre os medicamentos mais pedidos no Brasil por via judicial, compondo um cenário que aprofunda as iniquidades na saúde. O tema esteve na ASCO em 2011, com os estudos de Yousur Zafar e Scott Ramsey, e voltou neste ano repaginado pela promessa dos biossimilares. Não é fácil fechar a conta das novas drogas no tratamento do câncer. O estudo de Ramsey mostrou em escala matemática que o diagnóstico é um fator de risco para a falência pessoal do paciente oncológico nos Estados Unidos. E cresce em probabilidade para os casos de câncer de pulmão, tireoide, leucemia/linfoma, útero e colorretal – nessa ordem. Em média, as taxas de falência aumentaram quatro vezes no prazo de cinco anos após o diagnóstico de câncer, revelou o estudo de Ramsey e seus colegas, realizado com o apoio do Tribunal de Falências dos Estados Unidos. O estudo coordenado por Zafar dimensionou o tamanho do problema em pesquisa que investigou 127 pacientes recrutados no Duke University Medical Center e entre os candidatos ao apoio da Fundação Healthwell. Desse universo, 99% dispunham de seguro-saúde e ainda assim 41% dos doentes desembolsavam 523 dólares por mês com medicamentos de prescrição. As despesas com drogas de alta complexidade, incluindo as biológicas, não afetam apenas as finanças pessoais, mas começam a desequilibrar o caixa dos sistemas de saúde. Nos Estados Unidos, há projeção de aumento de 3% a 5% nas despesas com fármacos em 2012, com maior impacto em clínicas e ambulatórios, onde a distribuição dos gastos totais dos 20 principais antineoplásicos continua

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a consumir cifras expressivas (ver tabela na página 20). A conta por aqui também cresceu e prova que os elevados custos de aquisição dos modernos agentes anticâncer estão certamente entre as barreiras ao acesso. Na prática, temos mesmo uma equação difícil de sustentar, por uma série de motivos. “Um deles é que está se gastando muito na investigação de novas drogas”, diz o consultor Stephen Stefani, presidente para a América Latina da International Society for Pharmacoeconomis and Outcomes Research (ISPOR), também consultor e auditor de mais de 70 operadoras de planos de saúde no país. “E não estou dizendo que se gasta demais em termos qualitativos, mas que estamos pagando muito dinheiro para ter produtos novos”, entende o especialista. A indústria costuma difundir a cifra de 1 bilhão de dólares em torno de cada molécula de sucesso que chega ao mercado. Fica fácil entender o preço final. Na lógica da farmacoeconomia é preciso definir critérios de incorporação das novas drogas. O problema é que o modelo até hoje empregado pelos sistemas de gestão – públicos e privados – parece que não dá mais conta de um cenário com tamanha complexidade. “Tem que mudar o modelo”, defende Nelson Teich, especialista em economia da saúde, fundador e presidente da COI – Clínicas Oncológicas Integradas, no Rio de Janeiro. “O custo-efetividade é um indicador limitado para embasar toda uma política de saúde e a incorporação de novas tecnologias. O novo paradigma hoje é o modelo de geração de valor, que confere maior ênfase ao desfecho que ao custo isoladamente”, diz. A ideia fica mais clara ilustrada com um exemplo concreto. Se você tiver benefícios clínicos contundentes, como aconteceu com a leucemia mieloide crônica, em que a chegada de uma nova droga mudou a

história natural da doença, o sistema vai entregar. O problema é medir o resultado desse arsenal de novidades terapêuticas no dia a dia e distinguir drogas efetivas daquelas que trazem respostas marginais. Tudo leva a crer que os sistemas de gestão da saúde terão de caminhar para estudos cada vez mais segmentados para entender os benefícios clínicos. “O que é realmente importante para quem financia é o impacto orçamentário. Se você não tiver esse dado para o tomador de decisão, a análise é pobre”, acrescenta Teich. A saída, segundo ele, é a busca de um caminho mais dialógico entre a pesquisa clínica e a prática médica, com os chamados estudos pragmáticos ou estudos do mundo real, que na ótica do especialista serão cada vez mais valorizados na construção de evidências. Em última instância, parece que um debate tão necessário é estabelecer quanto afinal a sociedade brasileira está disposta a pagar para cada ano de vida de um paciente de câncer.

Dilemas e debates A oferta, heterogeneamente estruturada e distribuída, parece outro im-

A promessa dos biossimilares Como afinal avançar na equidade do acesso às novas drogas em câncer? A resposta passa pelo debate dos biossimilares, num caminho que começa a ser trilhado também no Brasil, agora que as primeiras drogas biológicas estão prestes a perder a proteção patentária. Nos Estados Unidos, o passo decisivo foi dado em 9 de fevereiro deste ano, quando o Food and Drug Administration (FDA) publicou seu guideline e adotou uma postura de apoio ao desenvolvimento dos biossimilares. Aqui, a Anvisa avança na moldura regulatória e a indústria começa a se organizar para fabricar os primeiros biossimilares com tecnologia nacional. A BioNovis, anunciada neste ano como o “superlaboratório”, nasce do acordo entre quatro fabricantes de genéricos, agora interessados na produção das drogas biológicas. É um mercado de 160 bilhões de dólares no mundo e que espera movimentar 10 bilhões de dólares no Brasil. Fontes de mercado já falam na fabricação de um trastuzumabe made in Brazil , possivelmente no esteio desse consórcio nacional. “Não tenho dúvida de que os biossimilares podem ter um forte impacto no acesso ao tratamento do câncer”, diz Stefani, da ISPOR.

portante gerador de desigualdade no acesso aos antineoplásicos e acirra o contraste entre público e privado. “O SUS tem um déficit de incorporação histórico. Há mais de dez anos não absorve nada muito significativo em oncologia”, diz Stefani, que sustenta que na última década mais de 95% das incorporações de inovações em oncologia foram no sistema privado e não no público. Mas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, somente 43 milhões de pessoas têm acesso à saúde suplementar no Brasil. Isso significa que a maior parte da população fica mesmo por conta do SUS, e não é diferente na prática da atenção oncológica. É evidente o impacto de medicamentos de alto valor agregado sobre as despesas públicas. Em 2008, perto de 18% de todo o custo da farmácia do Instituto Nacional de Câncer (INCA) era consumido com a compra de um único medicamento, o mesilato de imatinibe, segundo ata do próprio conselho consultivo da entidade. Cresceram também as demandas judiciais, um fenômeno que obrigou os cofres públicos a desembolsar grandes cifras com drogas de alta complexidade. Em 2005 foram impetradas 170 ações contra a Secretaria de Saúde de São Paulo, 59% delas originadas por prescrições

Na Europa, pioneira na experiência, cerca de uma dúzia de produtos biossimilares já está no mercado, a preços em geral de 25% a 30% mais baixos que os medicamentos de referência. Estimativas da União Europeia apontam para uma economia de 1,4 bilhão de euros em 2009. De carona nesse modelo, os americanos esperam economizar 25 bilhões de dólares em dez anos. O Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos (ClapBio) alerta para a importância dos preceitos regulatórios. “Se não houver um modelo criterioso, vai entrar muita coisa perigosa e corremos o risco de trazer mais malefícios que benefícios. É a regulação que vai garantir a qualidade e essa é uma etapa crítica, que antecede a discussão econômica”, explica Denizar Vianna, integrante do ClapBio e professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, instituição que também é parceira da iniciativa. Na oncologia, a comunidade médica e, principalmente, a sociedade civil podem assumir papel importante, mobilizados para desenvolver uma plataforma de farmacovigilância. “São atores fundamentais. É uma grande oportunidade que médicos e associações de pacientes têm de prestar um serviço aos órgãos regulatórios e ao sistema de saúde como um todo, que precisa progredir nessa questão”, propõe.

Onco& julho/agosto 2012

Os 20 antineoplásicos com maior impacto nos gastos com medicamentos nos EUA Droga

Bevacizumabe (Avastin) Rituximabe (Rituxan) Trastuzumabe (Herceptin) Oxaliplatina (Eloxatin) Pemetrexede (Alimta) Docetaxel (Taxotere) Bortezomibe (Velcade) Cetuzimabe (Erbitux) Bendamustine (Treanda) Gemcitabina (Gemzar) Acetato de leuprolida Paclitaxel–albumina (Abraxane) Azacitidina (Vidaza) Fulvestrante (Faslodex) Ipilimumabe (Yervoy) Cabazitaxel (Jevtana) Decitabina (Dacogen) Doxorrubicina Lipossomal (Doxil) Panitumumabe (Vectibix) Capecitabina (Xeloda) Outros Total

Gastos 2010 (milhares US$) 2,455,275 1,969,996 1,243,799 665,857 762,243 904,063 447,729 437,944 287,046 581,067 295,003 312,011 201,507 122,988 0 78,407 124,454 175,450 94,227 69,620 892,444 12,121,130

Variação percentual 2009

Gastos 2011 (milhares US$)

2,9 3,2 7,6 –34,3 16,5 –6,0 21,4 –2,8 73,0 –1,2 –2,7 19,3 20,8 32,4 0,0 100,0 16,1 6,7 22,7 9,7 –5,2 2,4

1,567,494 1,553,477 974,251 806,999 594,267 568,714 385,141 335,118 274,775 263,104 223,913 223,347 167,726 157,588 140,886 118,566 105,169 98,385 73,706 62,775 715,074 9,410,475

Variação percentual 2010 –16,8 6,0 4,7 58,9 2,6 –17,3 17,8 1,8 32,3 –43,1 1,7 –7,2 13,5 95,0 100,0 215,2 14,7 –24,3 5,9 26,2 6,5 3,2

Fonte: Projecting future drug expenditures 2012

do próprio Sistema Único de Saúde. Câncer e diabetes foram as doenças mais referidas, com 59% das ações, e o gasto total para a compra de medicamentos foi de R$ 876 mil – 75% só para a aquisição de antineoplásicos. No ano de 2006, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo gastou 65 milhões de reais para atender cerca de 3,6 mil pessoas. Nem por isso a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) parece disposta a adotar um novo posicionamento. “Essa história de droga-alvo dirigida, medicina individualizada, é peça de marketing. Dá a impressão de que nós entendemos que doença é, que eu consigo identificar a doença em você e dar o melhor tratamento. Mas isso é peça de marketing”, diz Clarice Alegre Petramale, especialista em infectologia e saúde pública, diretora da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec). “Infelizmente a gente ainda não está no ponto de conseguir sequer entender como é que o câncer se desenvolve, quanto mais conseguir fazer essa direção toda, assim tão focada”, diz. “São pontos que mostram a forma de vender uma ideia nova, um produto novo, que na sua ideia de processo é fantástico. Mas, por enquanto, ainda é um produto de benefício marginal e preço muito caro para a vantagem que ele oferece”, completa.

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Enquanto o Estado se mantém reticente sobre novas incorporações, cresce o debate acerca do papel da saúde suplementar na cobertura dos custos da quimioterapia oral. O Senado quer fomentar a participação privada, com a aprovação do PLS 352/11, de autoria da senadora gaúcha Ana Amélia. A iniciativa altera a lei 9.656, criada em 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Agora, falta a visão do Congresso, numa decisão polêmica que promete debates acalorados.

Referências bibliográficas 1. Zafar et al, Abstract 6006 ; Ramsey et al, Abstract 6007. 2. Projecting future drug expenditures 2012, Doloresco F, Forminaya C, Shumock GT et AL. 3. www.sbradioterapia.com.br/pdfs/Ata-Consinca-26-nov-08.pdf 4. VIEIRA e ZUCCHI, 2007; CHIEFFI e BARATA, 2009.

ASCO 2012

Câncer de pulmão no Brasil: análise em um contexto internacional

Divulgação

Gilberto Schwartsmann

* Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); professor do Programa de Residência Médica em Oncologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA); membro titular da Academia Nacional de Medicina (ANM) e da Academia Sul-Rio-Grandense de Medicina (ASRM) Contato: gilberto.ez@terra.com.br

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URANTE A REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE AMERICANA DE ONCOLOGIA CLÍNICA, A ASCO 2012, EM CHICAGO, FUI HONRADO COM O convite para coordenar uma das sessões educacionais sobre câncer de pulmão. O desafio proposto pelo Comitê Científico foi discutir a realidade da doença dentro de um contexto internacional. A sessão foi intitulada “Around the World in Almost 80 Minutes: Lung Cancer Care and Research”. Dela participaram também Tony Mok, do Prince of Wales Hospital, em Hong Kong, e Tudor Ciuleanu, do Institute Ion Chiricuta, na Romênia. Neste artigo são abordados os principais temas discutidos na sessão, com enfoque especial ao panorama do câncer de pulmão no Brasil. Em uma perspectiva epidemiológica global, o câncer de pulmão é responsável por cerca de 1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2012, o câncer de pulmão é o número 1 em mortalidade entre os homens e o segundo entre as mulheres. Anualmente, cerca de 1,6 milhão de novos casos de câncer de pulmão são registrados no mundo, dos quais a vasta maioria sucumbe pela doença no mesmo ano. Segundo a classificação do World Bank, divulgada em 2012 pela OMS, países como o Brasil, a China e a Romênia são considerados “economias de receita intermediária”, ou “middle-income countries”. Já os EUA, anfitriões do evento, fazem parte do grupo das “economias de receita elevada”, ou “high-income countries”. Como “economia de re-

ceita baixa”, ou “low-income countries”, a Nigéria poderia ser um exemplo. Utilizando estes cinco países, Brasil, China, Romênia, EUA e Nigéria, para ilustrar realidades distintas em nosso planeta, a ASCO 2012 foi palco de uma discussão que permitiu comparar alguns dos mais importantes indicadores da saúde nestes vários cenários. A importância de considerar os diferentes contextos, a partir de indicadores econômicos, sociais, culturais, entre tantos outros, baseia-se no reconhecimento de que a infraestrutura de atendimento em saúde é fortemente influenciada por essas variáveis. Dados da OMS deste ano, mas relativos a 2009, comparam a densidade de médicos por 10 mil habitantes em diferentes países. Enquanto no Brasil temos 17,6 médicos por 10 mil habitantes, a China possui 14,2 e a Romênia 22,7. Os EUA, por sua vez, exibem uma situação bem mais favorável, com 24,2 médicos por 10 mil habitantes. São dados que contrastam enormemente com a situação da Nigéria, país que conta com apenas 4,0 médicos por 10 mil habitantes. Essas disparidades são também muito nítidas em países como o Brasil, de dimensões continentais, onde há enormes diferenças regionais quanto a distribuição de renda, condições sociais, características culturais e acesso aos sistemas de saúde. Quando consideramos os dados da OMS sobre o gasto total em saúde per capita nesses mesmos países em 2009, temos que o Brasil gastou o equi-

valente a 734 dólares, enquanto a China gastou 191 e a Romênia 432 dólares. Já os EUA gastaram mais de sete vezes o que nós, brasileiros, gastamos em saúde, com 7.960 dólares. Essa cifra representa um valor mais de 100 vezes superior ao que gastou a Nigéria, onde o valor per capita em saúde foi de apenas 67 dólares. Quanto à porcentagem do Produto Interno Bruto (PIB) dedicada à saúde, os EUA alocaram nesse mesmo período 17,6%, enquanto os demais países incluídos nessa análise dedicaram valor bem inferior – o Brasil, 8,8%, a Nigéria, 6,1%, a Romênia, 5,6%, e a China, 5,1%. A incidência e a mortalidade por câncer são, em geral, influenciadas de modo significativo pela distribuição etária (Figura 1). Enquanto países com predomínio de populações mais jovens enfrentam outros desafios em saúde, países com maior expectativa de vida tendem a apresentar maior incidência relativa de câncer, sobretudo casos de câncer de mama e próstata, em que o impacto da idade na incidência é bem reconhecido. O percentual de indivíduos acima de 60 anos no Brasil é de 10%, e, na China, de 12%. Já a Romênia possui 20% da população acima de 60 anos, e os EUA, 18%. Em contraste, a Nigéria possui apenas 5% da população acima dessa faixa etária.

O cenário no Brasil: assimetrias e contrastes Segundo dados do IBGE de 2010, o câncer é a segunda causa de morte no Brasil, correspondendo a 16% do total das mortes, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares (29%). A terceira causa de morte corresponde às chamadas causas externas (por exemplo, acidentes e mortes violentas; 12%). Estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para 2012 apontam 27.320 casos novos de câncer de pulmão no Brasil. Destes, 17.210 em homens e 10.110 em mulheres (Figura 2). O número total de mortes referentes a 2009 foi de 21.069, dos quais 13.293 em homens e 7.776 em mulheres. Excluindo-se os casos de câncer de pele não melanoma, o câncer de pulmão foi o segundo tipo de câncer em incidência no sexo masculino (8,8%), após o câncer de próstata (30,8%). No sexo feminino, o câncer de pulmão foi o quinto mais incidente (5,3%), após o câncer de mama (27,9%), colo uterino (9,3%), colorretal (8,4%) e câncer de tireóide (5,6%).

Tabagismo no Brasil O Brasil é um dos estados membros da Convenção-Tratado sobre o Controle do Tabagismo da Organização Mundial da Saúde (OMS). Através desse tratado, o controle do tabagismo no Brasil passou a ser política de Estado. Isso implica uma série de ações, como a regulamentação do conteúdo e emissões de produtos derivados do tabaco, a proibição do fumo em locais públicos, a inclusão de sinais de alerta sobre os malefícios do tabaco nos pacotes e carteiras de cigarros, a proibição da propaganda de produtos do tabaco (sendo restrita apenas

aos pontos de venda) e a proibição do patrocínio de eventos pela indústria do tabaco. Deve-se salientar que o governo tem se empenhado na promoção de ações educativas contra o tabagismo. Estima-se que mais de 14 mil escolas, 120 mil educadores e 2,3 milhões de estudantes tenham se engajado ativamente nessas campanhas. Em uma avaliação realizada pelo Ministério da Saúde sobre os malefícios do fumo em brasileiros com idade acima de 15 anos, realizada em 2008, observou-se que 94,7% dos indivíduos entrevistados reconheciam que o tabagismo causa câncer de pulmão; 85,6% reconheciam que é causa de ataque cardíaco; 73,1% que o tabagismo é responsável por acidentes vasculares cerebrais; e 91,4% reconheciam que o tabaco causa riscos à saúde de não fumantes. Como resultado desse importante conjunto de ações governamentais e de parte de toda a sociedade, a prevalência de tabagismo na população adulta acima de 15 anos de idade no Brasil passou de 32% no ano de 1989 para 17% no ano de 2008.

O manejo do paciente Com relação ao diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientes com câncer de pulmão, os médicos brasileiros tendem a seguir as recomendações da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Essas recomendações estão em consonância com as publicadas pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN), pela ASCO e pela European Society of Medical Oncology (ESMO). Via de regra, pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), com bom desempenho clínico, nos estádios I-II e em casos selecionados de estádio IIIA, são encaminhados para tratamento através da ressecção cirúrgica. Tratamento quimioterápico adjuvante é oferecido para pacientes submetidos à ressecção completa nos estádios I com tumores primários de mais de 4 cm, bem como em casos de pacientes com estádios II e III. Tratamento com radioterapia e quimioterapia combinadas de forma concorrente ou, em alguns casos, sequencial é preconizado para pacientes com doença em estádios IIIA e IIIB considerados não ressecáveis. Esquemas de tratamento quimioterápico paliativos, em geral com dois agentes combinados, incluindo um complexo de platina, é a escolha para pacientes no estádio IV com bom desempenho clínico. A avaliação da presença de mutações ativadoras de EGFR tem sido cada vez mais utilizada no caso de pacientes portadores de adenocarcinomas pulmonares. Nos casos positivos, considera-se o uso de inibidores de tirosino-quinases, tais como os agentes erlotinibe e gefitinibe. Além disso, tratamentos de manutenção pós-quimioterapia, com o uso de premetrexate ou inibidores de tirosino-quinases, têm sido utilizados em pacientes com estádio IV, na presença de doença Onco& julho/agosto 2012

estável após quatro ciclos de tratamento. Com relação à presença de mutações passíveis de fornecerem dados prognósticos em relação ao câncer de pulmão ou dados preditivos de resposta terapêutica, deve-se destacar o estudo realizado pelo grupo de Carlos Gil Ferreira no INCA. Nesse estudo, pela primeira vez no país foram produzidos dados sobre a genotipagem em um coorte de pacientes brasileiros com CPNPC 8. Utilizando amostras de 162 casos de câncer de pulmão ressecados entre 2003 e 2007, em dois centros brasileiros, os autores analisaram a presença de mutações em EGFR (exons 18 e 21), KRAS (exon 2) e BRAF (EXONS 11 E 15) por meio de sequenciamento genético bidirecional, bem como a presença de amplificação do gene MET e rearranjos no gene ALK pelo método de FISH. A análise histopatológica dos casos mostrou que 55,6% dos tumores eram adenocarcinomas, 7,2% do subtipo bronquíolo-alveolar, e 32,7% carcinomas de células escamosas. A análise de EGFR foi possível em 150 casos. Mutações foram detectadas em 25,3% (n=38) dos casos (6, 19, 13 e 5 mutações nos exons 18, 19, 20 e 21, respectivamente. Em cinco casos foram detectadas mutações em 2 exons distintos. 52,8% dos casos de mutação ocorreram em adenocarcinomas, 8,3% do subtipo bronquíolo-alveolar, e 36,1% em carcinomas de células escamosas. Mutações no gene Ras foram observadas em 20,3%, dos quais 76,7% em adenocarcinomas. Mutações em BRAF foram detectadas em 9,0% dos casos, dos quais 61,5% foram em carcinomas de células escamosas. A presença de um aumento no número de cópias do gene MET (igual ou maior do que cinco cópias por célula) foi observada em 13,8% dos casos, dos quais 73,7% foram em adenocarcinomas. Rearranjos do gene ALK estavam presentes em apenas 2,5% dos casos. Uma análise retrospectiva de 291 pacientes portadores de câncer de pulmão de tipo NPC, inicialmente considerados como ressecáveis por meio de estadiamento pré-operatório, foi posteriormente examinada à luz dos resultados anatomopatológicos pós-cirúrgicos9. A amostragem era constituída por 75,6% de indivíduos do sexo masculino, com idade mediana de 61,5 anos, excelente desempenho clínico em 45,4%, fumantes em 52,9% dos casos, com uma mediana de 40 carteiras de cigarros consumidos ao ano. O resultado do estadiamento patológico revelou discrepância com o estadiamento clínico em 33% (variação de 8-57) dos casos. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a acurácia do estadiamento clínico foram estimados em 78%, 69%, 82%, 64% e 67%, respectivamente. Os autores salientam que o estadiamento clínico pré-operatório possui eficácia limitada nos casos de câncer de pulmão de tipo NPC,

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sugerindo que técnicas mais modernas de imagem, como o uso de PET-CT, devam ser incorporadas na rotina de avaliação de pacientes potencialmente cirúrgicos. Isso evitaria um número significativo de cirurgias desnecessárias. Isso traz à discussão as enormes limitações de acesso de pacientes com câncer em nosso país aos métodos diagnósticos, estadiamento e tratamento. Isso pode ser ilustrado pela distribuição geográfica dos equipamentos de PET-CT disponíveis para estadiamento no Brasil. Na região Norte, por exemplo, há apenas dois equipamentos disponíveis para atender uma população de quase 16 milhões de habitantes. Da mesma forma, uma análise do número de equipamentos de radioterapia e centros capacitados para oferecer tratamento quimioterápico por região geográfica revela a grande dificuldade de acesso ao tratamento do câncer no Brasil. Dados recentes publicados pelo Tribunal de Contas da União demonstram que o tempo médio no SUS entre a indicação de tratamento radioterápico e a sua realização é superior a 130 dias, enquanto o tempo médio para o início da quimioterapia é superior a 70 dias10. Estudo realizado por Naime e colaboradores no estado de São Paulo analisou o grau de heterogeneidade nos tratamentos quimioterápicos utilizados em uma amostragem de 564 pacientes com câncer de pulmão de tipo NPC metastático11. Destes, 59,4% realizaram alguma forma de tratamento quimioterápico, 71,5% eram do sexo masculino, com mediana de idade acima de 50 anos de 83,3%, desempenho clínico baseado nos critérios da ECOG de 0-2 em 73,6%, dos quais 52,8% eram portadores de adenocarcinomas e 31,2% de carcinomas de células escamosas (Figura 3). Nessa amostragem, 57,3% dos pacientes tratados com quimioterapia receberam combinações de duas drogas, em 83,5% destes incluindo complexos de platina. A mediana de ciclos de tratamento foi 4 (variação de 1-13), com mediana de sobrevida de 8,3 meses para toda a população analisada. A mediana de sobrevida para a população tratada com quimioterapia foi de 9,7 meses, enquanto o percentual de indivíduos que sobreviveram ao primeiro ano foi de 37%.

A pesquisa clínica Foram discutidos também nessa apresentação aspectos referentes à pesquisa clínica do câncer de pulmão no Brasil. Observa-se que nos últimos anos houve importante avanço na capacitação de centros de pesquisa clínica, bem como nos mecanismos governamentais de avaliação dos aspectos científicos, éticos e administrativos pertinentes à atividade. O Brasil tem participado ativamente de estudos clínicos internacionais, explorando o uso de novos agentes anticâncer. Há vários

exemplos de estudos clínicos de fases I, II e III em pacientes com câncer de pulmão em andamento no país. Deve-se destacar que neste ano de 2012, durante o encontro anual da ASCO, não apenas houve a participação de oncologistas brasileiros em estudos clínicos colaborativos internacionais12 como também a inclusão de um estudo multicêntrico brasileiro em uma das sessões orais sobre o câncer de pulmão13.

Considerações finais Em conclusão, o câncer é hoje um problema de saúde pública no Brasil, com mais de 500 mil casos novos estimados para 2012. Para este mesmo ano, o câncer de pulmão será responsável por 17.210 casos novos em homens e 10.110 casos novos em mulheres. O Brasil reduziu a porcentagem de fumantes de 32% na década de 1990 para 17% na última década. Isso é uma conquista fantástica de nossa saúde pública, com

Referências bibliográficas: 1. Schwartsmann G. Around the world in almost 80 minutes: Lung cancer care and research. ASCO Educational Book, 2012. 2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2012 Jan;62(1):10-29. 3. WHO Health Statistics – 2012; [http://www.who.int/gho/publications/ world_health_statistics/2012]. 4. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 Dec 15;127(12):2893-917. 5. Instituto Nacional de Câncer / Ministério da Saúde. Estimativa 2012: Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA. [http://www.inca.gov.br]. 6. Monteiro CA, Cavalcante TM, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CLBull World Health Organ. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989-2003). Bull World Health Organ. 2007 Jul;85(7):527-34. 7. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, SBOC. Guia Prático do Oncologista; [http://www.sboc.org.br] 8. Melo, ACD, Inada HKP, Barros M, Terra SB, Ligorio C, Sugawara E, Small IA, Soares FA, Cappuzzo F, Takeuchi K, Ferreira CGM, Sternberg C. Non-small cell lung cancer (NSCLC) genotyping in a Brazilian cohort. Poster Session

enormes repercussões no futuro. O Brasil possui um sistema de saúde universal, o Sistema Único de Saúde (SUS), com cobertura total dos custos com saúde da população. Apenas 25% dos brasileiros contam com alternativas de seguros de saúde privados ou corporativos. Infelizmente, o reembolso das despesas com saúde através do SUS é insuficiente para fazer frente aos enormes custos com novas tecnologias diagnósticas e de tratamento. O número de centros de excelência para pacientes com câncer é ainda aquém de nossas necessidades e apresenta uma distribuição geográfica inadequada para um país de dimensões continentais. No Brasil, uma população de mais de 190 milhões de habitantes continua se confrontando com enormes dificuldades de acesso ao sistema de saúde e a métodos de diagnóstico e tratamento, um cenário que ainda representa um imenso desafio para as autoridades da saúde.

P2.123; 14th World Conference on Lung Cancer; Amsterdam, NL; 2011. 9. Younes RN, Schutz FA, Gross JL. Preoperative and pathological staging of NSCLC: retrospective analysis of 291 cases. Rev Assoc Med Bras. 2010 MarApr;56(2):237-41. 10. Tribunal de Contas da União. Relatório de Auditoria Operacional na Política Nacional de Atenção Oncológica, 2011. [http://www.tcu.gov.br] 11. Naime FF, Younes RN, Kersten BG, Anelli A, Beato CA, Andrade RM, Carrara MP, Gross JL. Metastatic non-small cell lung cancer in Brazil: treatment heterogeneity in routine clinical practice. Clinics (Sao Paulo). 2007 Aug;62(4):397-404. 12. Janne PA, Shaw AT, Pereira JR, Jeannin G, Vansteenkiste J, Barrios CH, Franke FA, Grinsted L, Smith PD, Zazulina V, Smith IC, Crino L.. Phase II double-blind, randomized study of selumetinib plus docetaxel versus docetaxel plus placebo as second-line treatment for advanced KRAS mutant non-small cell lung cancer. ASCO Annual Meeting; abstract #7503, Chicago, USA, 2012. 13. Lilenbaum R, Zukin M, Pereira JR, Barrios CH, Albuquerque Ribeiro R, de Beato C, Neron do Nascimento Y, Murad A, Franke FA, Precivale M, de Lima Araújo L, Baldotto CS, Vieira FM, Small IA, Ferreira CG. A randomized phase III trial of single agent pemetrexed versus carboplatin and pemetrexed in patients with advanced non-small cell lung cancer and performance status of 2. ASCO Annual Meeting; abstract #7506, Chicago, USA, 2012.

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patologia

Arquivo pessoal

Manipulação dos bioespécimes: a importância atual da fixação adequada na avaliação prognóstica do câncer de mama

Angela Waitzberg

* Professora adjunta do departamento de patologia da EPM-Unifesp; responsável pelo laboratório de anatomia patológica

Arquivo pessoal

Contato: waitzberg.angela@gmail.com

Simone Elias

* Coordenadora da assistência e do diagnóstico, disciplina de mastologia, Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo Contato: simone.elias3@gmail.com

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ESDE OS PRIMÓRDIOS DA MEDICINA, O RELATO E A DESCRIÇÃO DAS ENTIDADES ANATÔMICAS HOJE CONHECIDAS ERAM FEITOS EM ESPÉCIMES

a fresco. O advento do formaldeído, descrito pelo químico russo Aleksandr Butlerov (1828-1886) e identificado definitivamente pelo químico alemão August Wilhelm von Hofmann, permitiu a preservação e o estudo perene de tecidos, órgãos, lesões e, principalmente, das células. Comparada a outros campos da medicina, a patologia é recente. Passou a ser considerada uma área distinta com os estudos de Virchow, quando descreve as células como entidades funcionais (Cellularpathologie, 1858), logo depois da histologia. Essa última foi fundada oficialmente por John Hughes Bennett, de Edimburgo, que enquanto estudava fisiologia foi apresentado ao microscópio. No começo do século 20, as colorações básicas como hematoxilina e eosina, a preservação de fragmentos em parafina e o correto encadeamento de reações químicas básicas se desenvolveram rapidamente. O período da Segunda Guerra Mundial foi muito profícuo para a patologia, sobretudo para a patologia mamária. A descrição de várias entidades, como o carcinoma lobular, por exemplo, já ocorre nessa época. Por mais de 100 anos, o formol cumpriu seu papel de preservar os tecidos morfologicamente. Na década de 1980, uma nova abordagem se delineou em espécimes cirúrgicos: a imuno-histoquímica. Mais do que a identificação de proteínas

específicas em tecidos, auxiliando no diagnóstico diferencial de um número cada vez maior de entidades, passou a ter valor preditivo e prognóstico, quando a serviço de receptores hormonais em câncer de mama, por exemplo. Hoje a fixação adequada dos fragmentos passou a ser uma questão pré-analítica importante. A descrição, a associação com pior prognóstico e mais tardiamente a elaboração de terapias-alvo para outros marcadores tumorais, de mama, trato gastrointestinal e pulmão, por exemplo, agregam maior importância ao procedimento de fixação neste século. O formaldeído O formaldeído, ou formol, como conhecemos, é uma molécula simples de dois átomos de hidrogênio, um de oxigênio e um de carbono. Liga-se a pontes de hidrogênio e progressivamente fixa as proteínas contidas nas células. O tecido é penetrado em uma velocidade média de 1,0 cm por hora, o que indica que um espécime mantido em ar ambiente irá se decompor rapidamente. Em geral, o formol está disponível em estado absoluto e para utilizá-lo deve ser diluído a uma concentração de 10%. Idealmente a solução de formaldeído a 10% deve ser equilibrada quanto ao pH, tornando assim uma solução de formaldeído tamponado. Essa versão, com pH corrigido, é muito útil pois previne a interferência do formol no nível osmótico e o depósito de pigmentos fórmicos passíveis de ocorrer em soluções de pH abaixo de 6.

= _

Estrutura da molécula

fórmula molecular

CH2O

massa molar

30.026 g/mol

aparência

colorless gas

ponto de fusão

-92°C (puro) -15°C (sol. a 37%)

ponto de ebulição

-21°C (puro) 96°C (sol. a 37%)

solubilidade em água

muito alta

Formolização adequada As peças cirúrgicas e pequenas amostras devem ser mergulhadas em formol imediatamente após serem removidas do órgão de origem. A autólise inicia-se 30 minutos após a remoção do espécime e esse fenômeno comprometerá sua avaliação morfológica. Detalhes importantes, como estrutura nuclear, arquitetura, são progressivamente afetados pela autólise. O grau nuclear, por exemplo, se torna virtualmente impossível de ser avaliado em peças autolisadas. Espécimes de maior volume, como os provenientes de mastectomia, devem ser parcialmente seccionados em cortes paralelos com espessura entre 2 ou 3 cm, com o cuidado de não seccionar a peça completamente e mantendo a sua orientação anatômica, para que todo o tecido seja fixado em intervalo adequado. Dessa forma, todo o tecido removido não sofrerá autólise ao decorrer do tempo. Preferencialmente,

esse procedimento deve ser orientado pelo patologista, para adequar sua prática ao exame macroscópico subsequente. Efeito da formolização em exames subsidiários Enquanto a preservação inadequada compromete a avaliação histopatológica, a morfologia não é afetada por excesso de formolização. Exposição prolongada ao formol não altera a arquitetura do tecido. Peças antigas, mantidas anos em formol para uso didático, podem ser amostradas e subsequentemente microscopicamente avaliadas. Infelizmente, o mesmo não ocorre com a avaliação de proteínas ou de seus segmentos específicos pelas técnicas de imuno-histoquímica e hibridização in situ. Os testes de imuno-histoquímica e hibridização in situ foram primariamente desenvolvidos em amostras a fresco. Atualmente, a quase totalidade dos testes de cunho diagnóstico, prognóstico e preditivo está disponível para ser realizada em amostras fixadas em formaldeído ou parafinadas. No entanto, a eficiência de alguns anticorpos na detecção de proteínas extranucleares pode ser comprometida tanto na vigência de preservação insuficiente como na fixação excessiva. Os principais problemas na fase pré-analítica que comprometem a qualidade do resultado obtido são a qualidade da fixação, o tempo de fixação e a manipulação adequada da amostra. O Colégio Americano de Patologistas e a Sociedade Americana de Oncologia Clínica desenvolveram recomendações e orientações para preparo e envio de material e amostras para exame anatomopatológico e imuno-histoquímico. Esses cuidados são primordiais para otimizar a eficiência de avaliação de fatores preditivos, a exemplo dos receptores de estrógeno, cuja expressão já está afetada após duas horas sem fixação, até o seu total comprometimento após oito horas de isquemia. É importante ressaltar que a utilização de formol tamponado minimizou muito o efeito e a fixação por tempo prolongado em estudo equivalente.

“Os principais problemas na fase pré-analítica que comprometem a qualidade do resultado obtido são a qualidade da fixação, o tempo de fixação e a manipulação adequada da amostra”

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Recomendações da ASCO/CAP • Seccionar os espécimes cirúrgicos e colocá-los em formol em até uma hora após a exerese. • Amostras de menor volume como espécimes de biópsia com agulha grossa ou biópsias cirúrgicas requerem uma fixação imediata e de no mínimo 8 horas e no máximo de 48/72h. • Idealmente, deve-se anotar no pedido do exame a hora em que o material foi colocado na solução e utilizar o formol tamponado ou com pH variando de 7.0 a 7.4. Com o advento dos testes ISH (hibridização in situ) para o diagnóstico de amplificação do gene HER2, as questões práticas de manipulação dos

Referências bibliográficas 1. Allred DC. Commentary: hormone receptor testing in breast cancer: a distress signal from Canada. Oncologist. 2008;13:1134-1136. 2. Apple S, Pucci R, Lowe AC, Shintaku I, Shapourifar-Tehrani S. The effect of delay in fixation, different fixatives, and duration of fixation in estrogen and progesterone receptor results in breast carcinoma. Am J Clin Pathol. 2011 Apr;135(4):592-8. 3. Babic A, Loftin IR, Stanislaw S, Wang M, Miller R, Warren SM, Zhang W, Lau A, Miller M, Wu P, Padilla M, Grogan TM, Pestic-Dragovich L, McElhinny AS. The impact of pre-analytical processing on staining quality for H&E, dual hapten, dual color in situ hybridization and fluorescent in situ hybridization assays. Methods. 2010 Dec;52(4):287-300. 4. Bardou VJ, Arpino G, Elledge RM, et al. Progesterone receptor status. J Clin Oncol. 2003;21:1973-1979. 5. Goldstein NS, Ferkowicz M, Odish E, et al. Minimum formalin fixation time for consistent estrogen receptor immunohistochemical staining of invasive breast carcinoma. Am J Clin Pathol. 2003;120:86-92. 6. Harvey JM, Clark GM, Osborne CK, et al. Estrogen receptor status by immunohistochemistry is superior to the ligandbinding assay for predicting response to adjuvant endocrine therapy in breast cancer. J Clin Oncol. 1999;17:1474-1481. 7. Hede K. Breast cancer testing scandal shines spotlight onblack box of clinical laboratory testing. J Natl Cancer Inst.2008;100:836-837, 844. 8. Khoury T, Sai S, Hwang H, et al. Delay to formalin fixation effect on breast biomarkers. Mod Pathol. 2009;22:1457-1467. 9. Layfield LJ, Goldstein N, Perkinson KR, et al. Interlaboratory variation in results from immunohistochemical assessment of estrogen receptor status. Breast J. 2003;9:257-259. 10. Mathews AW. Bad cancer tests drawing scrutiny. Wall Street Journal. January 4, 2008:B1-B2.

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espécimes cirúrgicos foram estendidas para as condições desses testes também. Os resultados de testes FISH (hibridização in situ por fluorescência), CISH (hibridização in situ cromogênica) e SISH (hibridização in situ por prata) são afetados pelo tempo e pela qualidade da fixação, do mesmo modo que o exame imuno-histoquímico tradicional. Nesses tipos de hibridização o uso de etanol é especialmente danoso, sendo contraindicado, pois pode levar a resultados falso-positivos. A fixação em etanol é uma das dificuldades para a realização de testes de ISH em amostras de citologia, pois elas são frequentemente fixadas em soluções contendo etanol. Concluindo, a adequada padronização da fase pré-analítica é um procedimento simples, rápido e sem custo, mas que pode interferir diretamente na escolha da melhor opção terapêutica para o paciente.

11. Mohsin SK, Weiss H, Havighurst T, et al. Progesterone receptor by immunohistochemistry and clinical outcome in breast cancer: a validation study. Mod Pathol. 2004;17:1545-1554. 12. Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjei-Azar P, et al. Immunohistochemistry of estrogen and progesterone receptors reconsidered: experience with 5,993 breast cancers. Am J Clin Pathol. 2005;123:21-27. 13. Penault-Llorca . J Clin Oncol 2005; 23:16S. 14. Rhodes A, Jasani B, Balaton AJ, et al. Frequency of oestrogen and progesterone receptor positivity by immunohistochemical analysis in 7016 breast carcinomas: correlation with patient age, assay sensitivity, threshold value, and mammographic screening. J Clin Pathol. 2000;53:688-696. 15. Rhodes A, Jasani B, Balaton AJ, et al. Study of interlaboratory reliability and reproducibility of estrogen and progesterone receptor assays in Europe: documentation of poor reliability and identification of insufficient microwave antigen retrieval time as a major contributory element of unreliable assays. Am J Clin Pathol. 2001;115:44-58. 16. Sauter G, Lee J, Bartlett JM, et al.). Guidelines for human epidermal growth factor receptor 2 testing: biologic and methodologic considerations. J Clin Oncol 2009;27(8):1323-33 17. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J ClinOncol. 2007;25:118-145. 18. Yaziji H, Taylor CT, Goldstein NS, et al. Consensus recommendations of estrogen receptor testing in breast cancer by immunohistochemistry. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2008;16:513-520. 19. EGFR/HER2 in breast cancer: a biological approach for molecular diagnosis and therapy. Milanezi F, Carvalho S, Schmitt FC. Expert Rev Mol Diagn. 2008 Jul;8(4):417-34. Review

do bem

Saúde com nariz de palhaço Projetos de universidades paulistas incentivam estudantes da área da saúde a levar um pouco de alegria e bem-estar aos pacientes, além de contribuir para uma formação mais humana Por Sergio Azman

OSPITAL NÃO É AMBIENTE DOS MAIS ACOLHEDORES. UM ESPAÇO MEIO

FRIO, DE SILÊNCIO, ONDE AS PESSOAS VÃO QUANDO ENFRENTAM

ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE, OU EM APOIO A FAMILIARES E AMIGOS

doentes. Assim, é de se imaginar que uma visita ao setor de cuidados paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) possa não ser uma experiência muito agradável, certo? Errado. Pelo menos não se você estiver na companhia dos palhaços do MadAlegria, grupo criado por alunos da faculdade de medicina da USP para levar alegria e diversão a quem atravessa momentos tão difíceis. Fomos ao Icesp conferir a performance de alguns desses palhaços de hospital, que atuam durante três horas, duas noites por semana, em esquema de rodízio. Sempre em duplas ou trios, exibem um repertório afinado e que esbanja animação. Noite de quinta-feira no Icesp, acompanhamos o trabalho de Amanda Manso, aluna do terceiro ano do curso de terapia ocupacional e coordenadora discente do projeto, e Karina Pereira, do quarto ano de fonoaudiologia. Se preferir, Dra Amêndoa e Dra Lady Melancia, respectivamente. A animação começa logo na chegada. A partir do momento em que entram, todos são convidados para a brincadeira: funcionários, enfermeiros, pessoal da limpeza, médicos e, claro, pacientes, que já mudam a expressão assim que veem os palhaços de hospital. Apesar da abordagem individual, a ação muda a atmosfera de todo o local. “É uma coisa mágica. Quando você entra no elevador ninguém o conhece, nem fala com você. É só aparecer de palhaço que as portas se abrem. A mesma pessoa que nem o olhou agora volta o olhar. Os acompanhantes, os pacientes, todos dão risada, cantam. A aceitação é muito boa. Nunca fui tão fotografada na minha vida, todo mundo quer tirar uma foto”, diverte-se Maria Aparecida Basile, responsável pelo Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, coordenadora docente

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do projeto. Ela própria também assume uma “persona” palhaço, a Dra Serafina Bonfineti. Apesar da boa aceitação, Amanda conta que já houve casos em que o paciente não quer conversa. Para ela, isso pode ser encarado como algo positivo. Afinal, a única pessoa para quem o paciente pode falar não durante o tratamento é para o palhaço. “Ele não pode dizer não ao médico ou ao enfermeiro, dizer que hoje não quer conversar ou não quer tomar uma injeção. Só para o palhaço é possível falar não”, explica. O MadAlegria surgiu em agosto de 2010, com o objetivo de levar um pouco de conforto e bem-estar para o ambiente hospitalar. A iniciativa nasceu do interesse dos próprios alunos, que decidiram levar adiante um projeto que já existia na faculdade desde 2005. Hoje, o projeto ganhou dimensão e transformou-se em um curso de extensão universitária. “É um projeto dos alunos, é mais deles do que nosso. A gente dá o suporte, a estrutura”, afirma Maria Aparecida. Ela conta que a grande proposta é realmente a humanização nas relações, enxergar o paciente além da doença. “O paciente é um ser humano completo, com uma história própria, individualizado na sua essência.” Outra característica muito interessante do MadAlegria é seu caráter multiprofissional. As diretrizes curriculares nacionais falam do trabalho multidisciplinar, mas isso normalmente não acontece na prática. Cada vez as coisas ficam mais especializadas, a formação mais específica, fragmentada. Como cobrar depois esse comportamento multiprofissional na prática diária do trabalho? Para incentivar essa convivência desde o tempo acadêmico, podem participar do projeto alunos a partir do segundo ano dos cursos de medicina, terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem e nutrição, profissionais que trabalharão juntos no futuro. Na perspectiva desse profissional de saúde em formação, a experiência também inova e mostra como é importante estimular o aluno

coordenadora docente do grupo e que também participa da turma de formação de palhaço neste ano. “Ainda não tenho um nome de palhaço. Costumo falar que sou o Palhaço em construção”, diverte-se. Ao lado de uma sólida formação técnica, é inegável a importância de uma visão humanista sobre a condição do paciente e sua singularidade. É importante que o futuro profissional saiba identificar que o paciente é um indivíduo que não está em uma situação confortável, está fragilizado. A

Flavio Sinkus

Sergio Azman

a se deparar com um paciente, aqui numa outra dinâmica. “Quando você se aproxima de um paciente, tem uma responsabilidade técnica, vai ofe recer um serviço no qual é especialista. No MadAlegria você oferece outro tipo de serviço, que permite ao aluno se solidarizar com o paciente, se aproximar dele com características mais humanistas, numa vivência que vai torná-lo um profissional melhor no futuro”, diz Elizabeth Alves Ferreira, professora do curso de fisioterapia, vice-

Na foto acima, da esquerda para direita: Maria Aparecida Basile, Key Utsunomiya, Amanda Manso, e Elizabeth Alves Ferreira. Ao lado, algumas das coordenadoras caracterizadas com a turma do MadAlegria Onco& julho/agosto 2012

prática clown traz de maneira bem presente essa dimensão. “Para o paciente, é um momento em que ele pode esquecer que está no hospital. Quebra um pouco a rotina, isso é muito importante. Se tiver um olhar um pouco mais atencioso, uma escuta mais adequada, isso faz muita diferença no atendimento clínico”, afirma Elizabeth. E se é bom para o paciente, que pode por alguns minutos esquecer os problemas e a doença para curtir momentos de descontração, o trabalho do MadAlegria promove uma mudança no olhar do futuro profissional da saúde. Key Utsunomiya (ou Firula Salti Pula), aluna do terceiro ano de fisioterapia e vice-coordenadora discente do projeto, diz que os professores sempre falam que é preciso ver o paciente não como uma doença, mas como um todo. Apesar de ouvir isso durante a formação inteira, o contato com o paciente só acontece mesmo quando os recém-formados entram para o mercado de trabalho. Com o MadAlegria, Key agora tem a possibilidade de exercitar esse contato e colocar em prática a formação mais humanista oferecida a quem se envolve com o projeto. “Com o atendimento no MadAlegria você tem uma atuação que comove, que faz você querer ser um profissional muito melhor, porque percebe que aquela pessoa realmente necessita de você.”

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Brincadeira séria O palhaço, parece, é a figura mais presente em ações desse tipo. De Patch Adams, que virou filme, aos Doutores da Alegria, grupo conhecido por realizar um trabalho lúdico com pacientes, a figura clown é recorrente. Mas, afinal, por que palhaço? Primeiro, porque o palhaço sempre acolhe quem está errado, sem nenhum tipo de julgamento. Ele facilita a conversa, é uma figura lúdica que auxilia a aproximação de alguém que você não conhece. “É muito mais fácil a pessoa se abrir para um palhaço do que para alguém que ela nunca viu. Além disso, tem todo o aparato, as técnicas do palhaço”, comenta Amanda. Ao lado do carisma, o palhaço trabalha com as questões do dia a dia e consegue levar questionamentos de uma forma diferente, mexendo muito com o improviso, com situações que acontecem no momento. Tanto faz se é criança ou adulto, o palhaço mexe com o senso crítico das pessoas por ser uma figura normalmente ingênua, que trabalha com o coração, não com a razão.

Jamiro Wanderley, a caráter

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Apesar do reconhecimento no Conselho Regional de Besterologia (CRB), o trabalho do MadAlegria é muito sério. Para levar um palhaço ao hospital é preciso passar por uma formação longa, de seis meses a um ano, com aulas teóricas, práticas e visitas acompanhadas de supervisores. O curso introdutório é a porta de entrada para que as pessoas conheçam o projeto. O curso, com duração média de três dias, é aberto à comunidade, mas só os alunos dos seis cursos da área de saúde e os funcionários da faculdade podem participar da seleção. “Existem mais alunos interessados em participar do que o número de vagas de novos palhaços de hospital. É difícil formar turmas muito grandes. Nossa turma já é grande demais para a formação de palhaços. Os Doutores da Alegria, que estão dando a formação neste ano, costumam trabalhar com salas com 18, 20 pessoas. As nossas têm 40, 45 pessoas”, conta Amanda. Segundo Maria Aparecida, essa parceria com os Doutores da Alegria proporciona uma troca muito interessante, pois eles estão acostumados a lidar com atores, não com profissionais da área da saúde. “Nossa ação como ator pode não ser lá essas coisas, mas a gente conhece o outro lado. A vantagem de ser um profissional da saúde é que você já conhece a dinâmica de um hospital, de uma enfermaria.” Atualmente o atendimento do MadAlegria é realizado apenas no Icesp, além de intervenções pontuais em eventos da faculdade e outros encontros acadêmicos. “Por enquanto estamos trabalhando apenas na USP, estudando expandir para outras unidades. Já estamos cooptando outros professores e gostaríamos que os funcionários também participassem”, diz Maria Aparecida.

Hospitalhaços Outro grupo semelhante que tenta levar alegria e momentos de descontração ao ambiente hospitalar é o Hospitalhaços, grupo de voluntários surgido na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). No entanto, diferentemente do MadAlegria, o Hospitalhaços aceita qualquer interessado em participar do projeto, e não apenas profissionais da saúde. “Não é necessário ser profissional da saúde para dar ouvido, atenção. Qualquer pessoa pode fazer isso. Alguns têm mais habilidade, outros não”, afirma Jamiro Wanderley, professor de clínica da Unicamp e um dos coordenadores do projeto. Para ele, muitos funcionários da saúde atendem bem as pessoas e dão acolhimento, sem necessariamente ter que se transfigurar em palhaço para essa interação. “Muitos profissionais fazem o seu trabalho com uma abordagem bem adequada. Já fazem um trabalho bem humanizado, de acolhimento.” Jamiro conta que em 1977 eles já faziam peças de teatro no hospital da Unicamp para quebrar a rotina e levar um pouco de alegria aos pacientes internados. Com o tempo somaram outras atividades, como contação de histórias e o seu trabalho de mágico. “Através da alegria, do lúdico, da quebra da rotina, procuramos fazer com que as pessoas repensem um pouco suas atitudes”, afirma. Como já é bem

Sergio Azman

Ao lado: Solange Capano, umas das pacientes atendidas, gosta tanto das visitas que fez questão de ver sua foto na matéria

conhecido na cidade, o projeto Hospitalhaços ultrapassou os muros da universidade e expandiu sua atuação para outros hospitais, que conhecem o trabalho do grupo e solicitam a participação para algum tipo de interação nessas unidades. E não é só quem está internado que pode se beneficiar do trabalho do Hospitalhaços. Os pacientes de oncologia, por exemplo, acabam tendo de voltar ao hospital com frequência, às vezes mais de uma vez por semana, para receber radioterapia ou quimioterapia, e podem passar horas tomando a medicação. Se nesse momento você interage, faz uma brincadeira, arranca um sorriso, essa vinda ao hospital passa a ter um caráter um pouco mais tranquilo do que apenas aquele sofrimento. Quando você propõe uma atividade, algo com que a pessoa possa se distrair, todas aquelas preocupações com a queda do cabelo, com a biópsia, o exame, o tratamento, tudo o que normalmente permeia a cabeça de um paciente dão lugar a um pouco de alegria. “Nos hospitais públicos, como é o caso da Unicamp, as filas de espera são grandes, e as pessoas ficam ali aguardando por muito tempo. E ter a atenção desviada momentaneamente dessas questões é algo muito interessante e saudável”, diz Jamiro.

Apesar de não ser exclusivo dos profissionais da saúde, o Hospitalhaços conta com a participação de alunos dos diversos cursos da Unicamp. “É bom porque você acaba deixando na formação deles essa parte humana, mostrando a importância de um pouco mais de atenção e paciência nos contatos que terão futuramente, já como profissionais formados.” E para quem tem vontade de participar mas acha que não tem nenhuma habilidade para ser palhaço, não há problema. É possível ajudar atuando em diversas outras atividades, como organização da brinquedoteca, consertos ou trabalhos burocráticos. “Tem para todos os gostos”, convida.

Para saber mais, acesse: • www.madalegria.org.br • www.hospitalhacos.org.br/ • hospitalhacos.blogspot.com.br/ Para vídeos, pesquise MadAlegria ou Hospitalhaços no youtube

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quiz

Quebra-cabeça O quiz é uma seção interativa de Onco& que convida leitores a dar opiniões, levantar dúvidas e emitir hipóteses do caso apresentado. Para dar mais agilidade à discussão, a partir do próximo número o quiz será publicado em nosso site Resposta do quiz da edição 10 M.A.C.I., sexo feminino, branca, 50 anos - Procurou o pronto atendimento com queixa de dor torácica retroesternal há 30 dias. - Apresenta piora progressiva, contínua, incaracterística, sem fatores de piora, melhora parcial com analgésicos comuns e opioides fracos, sem dispneia e sem sudorese. - Nega febre nesse período, com perda ponderal de 5 kg nos últimos 30 dias. - Nega tabagismo e etilismo. Antecedentes pessoais: sem antecedentes pessoais e familiares relevantes. Medicação em uso: em tratamento de transtorno depressivo, faz uso de fluoxetina e bupropiona. Questões: 1. Qual a hipótese diagnóstica? 2. Qual a melhor proposta terapêutica?

1. O diagnóstico é de carcinoma tímico. 2. Após o estadiamento, foi constatado que a paciente apresentava doença disseminada para pulmões e ossos. Iniciou o trata-

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mento com quimioterapia com pouca resposta. Após a progressão da doença, recebeu mais outras duas linhas de tratamento. Como melhor resposta apresentou doença estável. Evoluiu com progressão do tumor em pulmão, osso e fígado e veio a falecer de insuficiência respiratória devido ao acometimento pulmonar. 3. As neoplasias tímicas são a neoplasia mais comum do timo no adulto. Porém, o carcinoma tímico representa apenas 1% dessas neoplasias. O timoma é o tipo mais comum. A classificação histológica das neoplasias do timo é a preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o carcinoma tímico é o tipo C da classificação da OMS1. O estadiamento mais utilizado para as neoplasias do timo é o descrito por Masaoka, em que o autor descreve o seguimento de 96 pacientes com timoma, avaliando o estadiamento e a presença ou não de miastenia gravis. Masaoka encontrou uma sobrevida em cinco anos de 50% nos pacientes que se apresentavam em estádio IVB. Vale ressaltar que nesse estudo foram avaliados apenas pacientes com timoma, uma apresentação menos agressiva do que o caso descrito. É sabido e descrito por diversos autores que o carcinoma tímico tem uma evolução bastante desfavorável, e esses números de sobrevida não se aplicam a ele, sendo a sobrevida em cinco anos de 20% ou menos2,3,4. Nos pacientes com doença disseminada, o tratamento padrão é a quimioterapia. Devido à raridade dessa neoplasia, não há consenso do melhor esquema a ser utilizado em primeira linha. As principais drogas são: cisplatina, doxorubicina, ciclofosfamida, ifosfamida e etoposide5,6,7,8. Os carcinomas tímicos são muito quimiossensíveis, apresentando taxas de resposta de até 90% em alguns trabalhos, sendo 40% de resposta completa5. O carcinoma tímico é uma neoplasia rara, e quando se apresenta em estágios avançados tem um mau prognóstico, com sobrevida mediana de 15 meses.

Resposta do quiz da edição 10 Referências 1. Pathology & genetics: Tumours of the lung, pleura, thymus and heart. In: World Health Organization Classification of tumours, Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC (Eds), IARC Press, Lyon, France 2004. 2. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48:2485. 3. Schneider PM, Fellbaum C, Fink U, et al. Prognostic importance of histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors. Ann Surg Oncol 1997; 4:46. 4. Kim DJ, Yang WI, Choi SS, et al. Prognostic and clinical relevance of the World Health Organization schema for the classification of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 108 patients and literature review. Chest 2005; 127:755. 5. Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al. Chemotherapy for invasive

thymoma. A 13-year experience. Cancer 1991; 68:30. 6. Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, et al. Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of an intergroup trial. The Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol 1994; 12:1164. 7. Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al. Cisplatin and etoposide combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma. A phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1996; 14:814. 8. Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, et al. Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial. Cancer 2001; 91:2010.

Andrey Soares Oncologista clínico do Centro Paulista de Oncologia

Resposta do quiz anterior – edição 11 Paciente do sexo feminino, de 49 anos, foi encaminhada ao serviço de oncologia clínica em junho de 2009 para investigação de lesões hepáticas de aspecto metastático (Figura 1). Questões: 1. Você solicitaria alguma investigação adicional? 2. Como manejaria essa paciente? Discussão Realizou-se estudo imuno-histoquímico do material da biópsia hepática, no qual se constatou expressão forte de cromogranina e sinaptofisina, com Ki67 de 5%. O Octreoscan mostrou hipercaptação acentuada distribuída pelo parênquima hepático e na projeção do hipogástrio, na topografia correspondente à lesão perirretal identificada à tomografia (Figura 2). As dosagens de cromogranina sérica e de 5-HIAA urinário foram normais.

Concluiu-se pelo diagnóstico de carcinoma neuroendócrino bem diferenciado – correspondente ao tumor neuroendócrino (TNE) grau 2, de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde de 2010 – metastático em fígado e peritônio. É possível que as crises de dispneia correspondessem à manifestação carcinoide da doença. A paciente foi manejada como um TNE de sítio primário desconhecido, embora a lesão adjacente ao reto faça considerar a hipótese de recidiva da neoplasia retal operada oito anos antes, que poderia consistir, na verdade, em tumor neuroendócrino. Não foi possível resgatar o material dessa primeira biópsia para revisão. O diagnóstico de TNE não pancreático com baixa proliferação limita as opções terapêuticas disponíveis, uma vez que, neste cenário, a quimioterapia citotóxica tem eficácia limitada e as evidências que sustentam o emprego de terapias-alvo são menos consistentes. Solicitou-

Onco& julho/agosto 2012

Resposta do quiz anterior – edição 11

se avaliação do grupo de cirurgia abdominal, que entendeu não haver indicação de terapia local hepática ou de exploração de eventual tumor primário intestinal. Em agosto de 2009 iniciou-se tratamento com octreotida de depósito, na dose de 30 mg a cada 28 dias, com o intuito de retardar a progressão da doença1 e de controlar possível broncoespasmo carcinoide. Houve resolução da dispneia e a neoplasia permaneceu controlada por 13 meses, até que se constatou progressão à tomografia de controle (Figura 3B), quando comparada com o exame pré-tratamento (Figura 3A). A dosagem de cromogranina permanecia normal. Em novembro de 2010, diante da alta captação ao Octreoscan e da disseminação extra-hepática da doença, o que desfavorecia o emprego de terapia local hepática paliativa, optou-se por submeter a paciente à terapia com lutécio radioativo2. Após quatro sessões do tratamento, foi observada uma pequena redução de alguns dos nódulos hepáticos. Considerou-se haver doença estável com a terapia nuclear. As lesões permaneceram inalteradas por mais 14 meses. Foi detectado novo aumento da massa tumoral em janeiro de 2012 (Figura 4B) em relação ao exame anterior (Figura 4A). Iniciou-se tratamento de terceira linha com everolimo 10 mg/dia, à semelhança do regime utilizado no estudo RADIANT-23. No

momento, quase três anos após o diagnóstico de doença metastática, segue em uso da terapia-alvo, que transcorre com toxicidade manejável. Planejamos a manutenção do tratamento atual até progressão, momento em que será considerada a instituição de quimioterapia citotóxica ou de embolização hepática paliativa. Referências: 1. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009; 27(28):4656-63. 2. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL et al. Treatment with the radiolabeled somatostatin analog [177 Lu-DOTA 0,Tyr3]octreotate: toxicity, efficacy, and survival. J Clin Oncol 2008; 26(13):2124-30 3. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011; 378(9808):2005-12.

Duílio Reis da Rocha Filho – duilio.rocha@uol.com.br Oncologia Clínica – Hospital Haroldo Juaçaba/ Instituto do Câncer do Ceará

Tem algum caso interessante que gostaria de divulgar? Mande para contato@revistaonco.com.br

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Agosto/Setembro o Ano 2 • n 7

Oncologia para

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Câncer em três s Moraes, conversa com Marco r Cânce da Fundação do

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Mama precoce em câncer

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Diagnóstico proceder e de mama: como ovérsias? quais são as contr

Quiz

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Outubro/Novembro o Ano 2 • n 8

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Além do pacien quando quem cuida cuidado também precisa ser

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Avanços em pesquisa Novos medicamentos Procedimentos inovadores Responsabilidade social Tudo isso e muito mais você encontra nas páginas da revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, que chega à sua 10a edição. O objetivo desta publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, é transformar a oncologia em um tema mais familiar para o não especialista na área. Com artigos e reportagens atuais e relevantes para a prática no consultório, a Onco& chega gratuitamente a 10 mil médicos de todo o país, com a proposta de dar ao profissional de saúde mais ferramentas para a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompanhamento de seu paciente durante e após o tratamento do câncer.

curtas

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Parceria entre indústria e universidades cria fórum colaborativo para estudos em imuno-oncologia Uma recente parceria entre indústria e universidades pretende facilitar a aplicação dos resultados de investigação científica na área de imuno-oncologia em testes clínicos e, eventualmente, na prática clínica, contribuindo para os processos de inovação e avanço na descoberta e desenvolvimento de novas drogas na área de oncologia. A rede II-ON (International Immuno-Oncology Network) é um fórum colaborativo que conta com a participação da Bristol-Myers Squibb e de alguns dos principais centros acadêmicos do mundo. O objetivo é avançar nos estudos da área, que foca na possibilidade de aproveitar a inteligência do sistema imunológico do próprio corpo para combater o câncer. No início, o II-ON será composto por dez das principais instituições de pesquisa sobre câncer, como o Dana-Farber Cancer Institute, o Institut Gustave Roussy, o Johns Hopkins Kimmel Cancer Center e o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

Médicos de atenção primária desconhecem efeitos tardios de drogas contra o câncer Menos de 10% dos médicos de atenção primária conseguem identificar os principais efeitos tóxicos tardios associados a quatro drogas quimioterápicas usadas para câncer de mama e colorretal. Segundo pesquisa realizada pela Survey of Physician Attitudes Regarding the Care of Cancer Survivors (SPARCCS), a maioria dos médicos de atenção primária não conseguiu identificar nenhum dos efeitos tardios associados com paclitaxel, ciclofosfamida e oxaliplatina. A toxicidade da doxurrubicina foi mais familiar, mas apenas porque 55% reconheceram a disfunção cardíaca como um efeito tardio. A pesquisa também foi realizada com oncologistas, que tiveram um resultado melhor. Ainda assim, um terço dos 1.110 especialistas em câncer pesquisados não conseguiu identificar os principais efeitos de todas as quatro drogas. Segundo Larissa Nekhlyudov, responsável pelo estudo, o campo de sobrevivência é relativamente novo. “O foco tem sido o tratamento de pacientes com câncer, e só recentemente tomamos consciência da importância da sobrevivência e do potencial para efeitos tardios”, diz. Estima-se que 12 milhões de sobreviventes de câncer estejam vivendo nos EUA hoje, e o número continua a crescer. Os efeitos tardios incluídos na pesquisa foram neuropatia periférica, fibrose pulmonar, disfunção cardíaca, menopausa prematura e neoplasias secundárias. Entre os prestadores de cuidados primários (PCP), 64% não reconheceram efeitos tardios associados com doxorrubicina, 51% com ciclofosfamida, 56% com paclitaxel e 71% com oxaliplatina. A porcentagem de oncologistas que não reconheceram nenhum dos efeitos tardios foi de 0,52% para doxorrubicina, 6% para ciclofosfamida, 1% para paclitaxel e 2% para oxaliplatina. O estudo tem o apoio do Instituto Nacional de Câncer (INCA) e da Sociedade Americana de Câncer e foi distribuído a uma amostra representativa de médicos de cuidados primários e oncologistas norte-americanos.

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Novo medicamento de 1a linha em hormonioterapia para câncer de próstata Indicado para o tratamento do câncer de próstata avançado, sendo o primeiro bloqueador de GnRH (hormônio liberador de gonadotropina), o Firmagon (acetato de degarelix), novo medicamento da Ferring Pharmaceuticals, possui um exclusivo mecanismo de ação que apresenta rápida e longa supressão da testosterona. Segundo dados apresentados no Congresso Europeu de Urologia, o Firmagon proporciona ao paciente sete meses de sobrevida livre de progressão da doença. Por ser um antagonista, o Firmagon se liga diretamente ao receptor de GnRH e bloqueia imediatamente a cascata de produção e a liberação de LH e FSH, reduzindo os níveis de testosterona de maneira rápida e eficaz. Quando a próstata apresenta uma anormalidade diagnosticada por meio do exame físico e laboratorial (dosagem do PSA e biópsia), a testosterona estimula o crescimento das células malignas, e os medicamentos para o câncer de próstata existentes no mercado reduzem os níveis dessa substância no sangue após, em média, um mês. Devido a seu mecanismo de ação, o novo medicamento proporciona redução da testosterona a níveis de castração em até três dias (para 96% dos pacientes), o que se reflete também na redução imediata do PSA e na estabilização do tumor.

Estudo apresenta importante avanço para tratamento de pacientes com câncer de mama avançado

A atualização de um estudo de fase III (BOLERO-2) pode representar um grande avanço no tratamento de pacientes com câncer de mama metastático (RH+)/ HER2-. Os dados foram divulgados durante o Congresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia (ASCO). O estudo da Novartis Oncologia confirmou que a molécula everolimo administrada em combinação com a terapia hormonal (exemestano) prolongou em mais de duas vezes o tempo de sobrevida livre de progressão da doença em pacientes com câncer de mama metastático com receptor hormonal positivo (RH+). Além disso, houve uma redução de 55% no risco de progressão da doença com a terapia combinada de everolimo + exemestano quando comparada com o tratamento apenas com exemestano. Esses resultados podem representar uma importante evolução no tratamento do câncer de mama avançado, pois mais de 50% das mulheres não respondem ao tratamento inicial com a terapia hormonal. As mulheres que respondem acabam desenvolvendo resistência ao tratamento com o tempo. Ao atuar na inibição da proteína mTOR, que é um regulador importante na divisão das células tumorais, no crescimento dos vasos sanguíneos e no metabolismo celular, o everolimo tem se mostrado eficaz, pois atua justamente para ”romper” com essa resistência, adiando a necessidade de quimioterapia.

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Adição de Avastin à quimioterapia reduz pela metade o risco de progressão do câncer de ovário recorrente de difícil tratamento Resultados do estudo AURELIA apresentados na ASCO mostraram que o risco de progressão foi reduzido em 52% nas mulheres que receberam Avastin mais quimioterapia em comparação com aquelas que receberam somente quimioterapia (HR = 0,48, p <0,001). O estudo de fase III avaliou o tratamento com Avastin (bevacizumabe) em combinação com quimioterapia padrão (paclitaxel semanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) em mulheres com câncer de ovário recorrente cuja doença piorou devido à resistência à quimioterapia contendo platina. “A maioria das mulheres com câncer ovariano avançado apresentará progressão da doença após o tratamento e quase todas elas apresentarão câncer resistente à quimioterapia baseada em platina em algum estágio da doença, o que limita muito as opções de tratamento”, afirmou Hal Barron, chefe do departamento médico e chefe global do desenvolvimento de produto da Roche. A adição de Avastin à quimioterapia para mulheres com câncer ovariano avançado reduziu o risco de progressão da doença pela metade nesse estudo. As mulheres com câncer de ovário recorrente resistente à platina que receberam Avastin em combinação com quimioterapia (paclitaxel semanal, topotecano ou doxorrubicina lipossomal peguilada) apresentaram mediana da sobrevida livre de progressão de 6,7 meses, em comparação com 3,4 meses em mulheres que receberam somente quimioterapia. Além disso, tiveram uma taxa significativamente maior de redução do tumor (taxa de resposta objetiva, ORR) em comparação com mulheres que receberam somente quimioterapia (30,9% versus 12,6%, p = 0,001).

Nova cirurgia contra metástase hepática reduz tempo de recuperação Uma técnica aplicada pelo cirurgião Marcelo Enne, no Hospital Copa D’Or, pode contribuir para aprimorar a hepatectomia em dois tempos, um conjunto de cirurgias que divide o fígado em duas partes para a retirada de tumores. O médico reduziu o tempo entre os procedimentos em até 80%, permitindo que a paciente fosse operada duas vezes em uma semana. Antes dessa adaptação, costumava-se esperar até cinco semanas para operar novamente, o que aumentava o risco de infecções. A hepatectomia em dois tempos é o tratamento-padrão para reversão das metástases do fígado. Primeiro, a equipe retirou 20% do fígado que precisava de tratamento e colocou-o por uma semana em regime de hipertrofia. Enquanto isso, 60% do órgão era mantido no abdome, em regime de hipotrofia. As duas cirurgias permitiram que o fígado recebesse tratamento e crescesse de forma saudável. “O objetivo do encurtamento de tempo da hepatectomia é fazer com que se esteja pronto o mais breve possível para a realização da quimioterapia, que é o próximo passo para a eliminação dos tumores”, analisa o cirurgião, responsável pelos procedimentos. Além do Brasil, apenas Alemanha e Argentina já realizaram cirurgias semelhantes.

julho/agosto 2012 Onco&

Celgene anuncia resultados da tecnologia nab Divulgação

Na 48a ASCO, em Chicago, diferentes estudos científicos avaliaram o uso da plataforma nab-paclitaxel (Abraxane) da Celgene, uma das líderes globais em oncologia. Os estudos sugerem a possibilidade de alguma efetividade terapêutica, em especial nos casos de câncer de difícil tratamento. A nova droga foi empregada como primeira linha para tratamento do câncer de pâncreas e para o tratamento de câncer de mama em doença metastática ou recidiva. A tecnologia nab também foi clinicamente testada em casos de câncer de pulmão não pequenas células e sugere resultados animadores. A plataforma nab é desenvolvida a partir de nanopartículas de albumina para vencer a barreira sangue-estroma e penetrar a célula do tumor. O mecanismo de ação se propõe a melhorar a entrega do quimioterapêutico para o núcleo da célula tumoral. Em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, os dados apresentados a partir de um estudo randomizado de fase III avaliando Abraxane mais carboplatina mostraram relação estatisticamente significativa (p = 0,005), com melhoria de 31% na taxa de resposta global quando comparado com paclitaxel mais carboplatina no tratamento de primeira linha. Uma análise retrospectiva em carcinoma de células escamosas também mostrou benefícios em 67% dos pacientes em comparação ao braço que recebeu a combinação de paclitaxel. A ASCO também apresentou estudo clínico randomizado com 861 pacientes com câncer pancreático, usando nab-paclitaxel associada a gemcitabina ou gemcitabina isoladamente. O desenho do estudo baseiase nos resultados promissores da investigação fase I / II realizada com 67 pacientes, publicada no Journal of Clinical Oncology (Von Hoff et al, 2011 JCO). Em câncer de mama metastático, a nab-paclitaxel foi mais eficaz que os taxanos convencionais em termos de sobrevida livre de progressão, com menor toxicidade.

Novo laboratório de imunogenética do INCA Para ampliar a capacidade de identificar doadores de medula óssea, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) inaugurou, no Hospital do Câncer II, as novas instalações do laboratório de imunogenética. O serviço, que funcionou durante 30 anos no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, foi um dos grandes responsáveis pelos primeiros treinamentos para a implantação do Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) e é referência do Ministério da Saúde para os exames de histocompatibilidade (HLA), que cruza os dados dos prováveis doadores com os de pacientes que precisam de transplante de medula óssea. “Não haverá mais necessidade de enviar materiais para o exterior. Trata-se de mais um importante marco na busca por doadores compatíveis para os pacientes que aguardam por um transplante”, afirmou Luís Fernando Bouzas, diretor do Centro de Transplantes de Medula Óssea do INCA (CEMO). O novo laboratório de imunogenética contará com a Plataforma QIAsymphony para purificação de DNA genômico, um aparelho capaz de identificar cada tubo de sangue a ser analisado e, ao final do processo de purificação, gerar uma nova identificação para cada grupo de exames. Também foi adquirido um sequenciador de DNA que vai proporcionar alta resolução das tipificações HLA, permitindo a inclusão de novos exames como o de tipificação confirmatória, fundamental para que os exames de compatibilidade sejam exatos e o transplante garantido. O investimento total foi de R$ 2,7 milhões, sendo R$ 1,8 milhão financiados pelo BNDES e 900 mil com recursos do próprio instituto. A meta agora é conseguir a acreditação internacional para o laboratório, possibilitando exames para outros países.

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mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

Quiz da Prevenção

Pacientes de mieloma múltiplo

• www.quizdaprevencao.com.br

• wwwasagadospacientesmm.blogspot.com.br

Uma parceria entre a área de oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein com a ONG Suzan G. Komen for the cure® traz um novo formato para disseminar informação e orientação sobre o câncer de mama na internet. O Quiz da Prevenção é uma forma interativa e dinâmica de testar os conhecimentos dos internautas sobre prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama. O site funciona de forma integrada ao Facebook e ao Twitter, onde é possível compartilhar o número de acertos no teste e mostrar o conhecimento sobre a doença. São dez perguntas que abordam curiosidades como câncer de mama em homens, e questões práticas sobre a cobertura pelo Sistema Único de Saúde da cirurgia de reconstrução da mama. Ao compartilhar as respostas, o objetivo é criar uma corrente de divulgação de informações relevantes para a prevenção e a cura.

O blog do grupo Direito de Viver – A Saga dos Pacientes com Mieloma Múltiplo, liderado pelo aposentado Raimundo Bruzzi, leva informação e busca promover ações imediatas, como abaixo-assinados e programação de manifestações. A última iniciativa do grupo foi a publicação de uma carta aberta à presidente Dilma Rousseff relatando a luta dos pacientes e pleiteando a aprovação do medicamento lenalidomida pela Anvisa. O mieloma múltiplo ainda é incurável, mas seu controle é possível graças à lenalidomida, droga aprovada em mais de 75 países. No Brasil, o registro do medicamento está emperrado na Anvisa há mais de quatro anos.

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para contato@revistaonco.com.br

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acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Aconteceram em São Paulo, entre os dias 20 e 23 de junho, o V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC), o Ganepão 2012 e a III International Conference of Nutritional Oncology (ICNO). O congresso reuniu especialistas nacionais e internacionais para discutir a importância da nutrição na prevenção e no tratamento multimodal do câncer. Segundo o presidente do congresso, Dan Waitzberg, a nutrição tem um papel fundamental no tratamento do paciente oncológico. “O câncer é uma doença que em determinado momento esbarra em alterações do estado nutricional. Associada às outras armas terapêuticas, a nutrição pode ajudar a resolver a inflamação, melhorar o estado imunológico e contribuir para o combate ao tumor”, afirmou.

Reuniões mensais da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica – Regional São Paulo A regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO-SP) realiza uma série de reuniões mensais, toda segunda quarta-feira do mês, no auditório da Associação Médica Brasileira. O objetivo é criar um fórum de discussão de casos clínicos e apresentação de temas relacionados à oncologia cirúrgica em suas diversas áreas de atuação, atualizando oncologistas, não oncologistas e todos os profissionais da saúde com interesse na especialidade. Os próximos encontros acontecerão nos dias 11 de julho e 8 de agosto.

Simone Simon

I Encontro de Oncologia Ocular Tendo como público-alvo oftalmologistas, hematologistas, oncologistas pediátricos, residentes e profissionais da saúde, aconteceu no dia 27 de junho, no Rio de Janeiro, o I Encontro de Oncologia Ocular, parceria entre o Instituto Nacional de Comissão organizadora: Câncer José Alencar Gomes da Evandro Lucena Jr., Sima Ferman e Rubens Belfort Mattos Neto Silva (INCA), com a Escola Paulista de Medicina e a Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina – SPDM. O evento foi um pré-congresso do XVII Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, com a proposta de discutir a oncologia ocular, subespecialidade da oftalmologia encarregada dos tumores do bulbo ocular e da órbita e seus anexos.

III Fórum de Discussão Osiris Bernardino

Sergio Azman

V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC), Ganepão 2012 e III International Conference of Nutritional Oncology (ICNO)

Alessandro Nascimento (Anvisa), Clarice Alegre Petramale (Ministé rio da Saúde), Luciana Holtz e Tiago Farina (Instituto Oncoguia)

O Instituto Oncoguia realizou o III Fórum de Discussão de Políticas da Saúde em Oncologia, no dia 25 de junho, em São Paulo, trazendo à discussão temas como regulação do acesso aos serviços de saúde, incorporação de tecnologias de saúde e pesquisa clínica. O evento reuniu alguns dos principais atores do universo da oncologia, como governo, indústria, sociedades de oncologia e pesquisa clínica, além de associações de pacientes, familiares e imprensa. Dividido em dois eixos de discussão, Sistema Único de Saúde e Saúde Suplementar, o fórum foi uma oportunidade de debater ideias para construir diretrizes que melhorem a qualidade do atendimento ao paciente. Onco& julho/agosto 2012

calendário 2012

Evento

Data

Local

Informações

Reunião Mensal da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica – Regional São Paulo

11 de julho e 9 de agosto

São Paulo, SP

www.sbco.com.br/site/eventos/eventlist

Simpósio Internacional de Câncer de Mama para Oncologista Clínico

13 e 14 de julho

São Paulo, SP

www.sbcancer.org.br

5o Congresso Latino-Americano de Câncer de Pulmão (LALCA 2012)

25 a 27 de julho

Rio de Janeiro, RJ

www.lalca2012.org

14o Congresso Mundial de Câncer de Pele

1 a 4 de agosto

São Paulo, SP

www.skincancer2012.com

IX Maratona Urológica Internacional

3 e 4 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

maratonaurologica.com.br/index.html

The Best of ASCO 2012 – American Society of Clinical Oncology

3 e 4 de agosto

Porto Alegre, RS

www.hcpa.ufrgs.br/

XV Jornada de Patologia do Hospital A.C.Camargo/ V Encontro Internacional de Patologia/ I Consultando o Especialista – 2012

8 a 11 de agosto

São Paulo, SP

www.accamargo.org.br

Simpósio Internacional de Câncer de Cabeça e Pescoço

4 de agosto

São Paulo, SP

www.rvmais.com.br/cabecaepescoco

V Jornada de Cuidados Paliativos – Icesp

17 e 18 de agosto

São Paulo, SP

www.icesp.org.br

II Congresso Internacional de Neuro-Oncologia

17 e 18 de agosto

São Paulo, SP

www.rvmais.com.br/ neuro-oncologia/

Câncer de Mama – 7a Edição

23 a 25 de agosto

Gramado, RS

www.plenariumcongressos.com.br/ congressos/cancerdemama2012/

SOGESP 2012 – Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo

30 de agosto a 1 de setembro

São Paulo, SP

www.sogesp.org.br/xvii_congresso_ sogesp__2012.html

Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:

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