Onco& ed. 2, ano I

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Outubro/Novembro 2010 Ano 1 • nº 2

Oncologia para todas as especialidades

Entrevista Especialista em economia da saúde analisa o câncer sob a perspectiva econômica

Tabagismo Entenda a delicada relação entre câncer e tabagismo

Do bem

Medicina integrativa Saiba como orientar seu paciente nas terapias complementares

Iniciativas da indústria farmacêutica para pacientes de câncer de mama

geniturinário | mama | cuidados paliativos | calendário

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Oncologia para todas as especialidades

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Agosto/Setembro Ano 1 • nº 01

2010

lidades todas as especia Oncologia para

Câncer

Avanços em pesquisa Novos medicamentos Procedimentos inovadores Responsabilidade social

desse problema Um panorama ca no Brasil de saúde públi

Dor

e tratar Como entender oncológico e a dor do pacient

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Tudo isso e muito mais você vai encontrar nas páginas da revista Onco& - Oncologia para todas as especialidades.

á-las Conheça e saiba como evit 2010 medicamentosas mbro o/Nove Outubr nº 2 Ano 1 •

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O objetivo dessa nova publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, é transformar a oncologia em um tema mais familiar para o médico não-especialista na área. Com artigos e reportagens que trazem informações de ordem prática, a Onco& pretende dar ao profissional de saúde mais ferramentas para a prevenção, o diagnóstico precoce e o acompanhamento de seu paciente durante e após o tratamento do câncer.

sumário

O oncologista e especialista em economia da saúde Nelson Teich faz uma análise do câncer sob as lentes da economia

entrevista

8

capa

12

Medicina integrativa: mais uma ferramenta no arsenal contra o câncer?

tabagismo

16

Câncer e tabagismo: uma relação delicada Ricardo Meirelles

mama

22

Os dez grandes mitos sobre câncer de mama em 2010 Antonio Luiz Frasson, Betina Vollbrecht e Rafaello Frasson

geniturinário

24

Tratamento sistêmico do carcinoma de células renais metastático: estado da arte em 2010 Igor Morbeck

cuidados paliativos

30

“Ter medo da morte é quintessencialmente humano”: uma conversa com o psiquiatra William Breitbart

do bem

33

Com iniciativas de prevenção e apoio a pacientes de câncer de mama, a indústria farmacêutica mostra que é rosa o ano todo

curtas

36

Notícias da indústria, iniciativas, pesquisas: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

38

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sérgio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luíza Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: José Jukemura (SP) Laércio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Ademar Lopes (SP) Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srouji (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 1 • número 2 outubro/novembro 2010

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Colaboraram nesta edição: Antonio Frasson, Bartira Betini, Betina Vollbrecht, Conceição Lemes, Igor Morbeck, Rafaello Frasson, Ricardo Meirelles Rua João Álvares Soares, 1223 Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)

6

outubro/novembro 2010 Onco&

Na pauta do dia

O

câncer está na pauta do dia. Este ano, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença será a principal causa de morte no mundo, passando à frente de doenças cardiovasculares, que por muito tempo ocuparam o primeiro lugar.

Esse dado inédito vem acompanhado de outra informação interessante: estudos mostram que, ao contrário do que se pensava, o câncer não é uma doença apenas de ricos. Números do GLOBOCAN 2008, da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC, na sigla em inglês), mostram que, em 2008, 53% dos 12,7 milhões de novos casos e 63% das mortes em decorrência da doença aconteceram em países em desenvolvimento.

Os números escondem uma nova realidade.

As maiores taxas de câncer refletem o controle de doenças infecciosas, antigamente responsáveis pela alta mortalidade nesses países. Esse controle permitiu que pessoas vivessem mais tempo – o suficiente para desenvolver câncer. O que se precisa agora é elaborar mecanismos eficientes para tratar esses pacientes.

Mesmo assim, o câncer continua no final da lista de prioridades dessas nações e da agenda global de saúde. Além de sistemas de saúde locais fracos, hoje apenas 5% de todos os recursos destinados ao combate ao câncer vão para os países que concentram 80% das mortes decorrentes da doença no mundo todo.

O Brasil se encaixa nesse grupo de países.

Embora em alguns bolsões privilegiados pratique-se uma medicina quase suíça, no sistema público de saúde, que atende a maioria da população, faltam investimento, infraestrutura, drogas. Pacientes de câncer esperam por exames, tratamento e cirurgias, numa via-crúcis longa e demorada. O câncer de mama dá a medida exata da situação: altamente curável se diagnosticado precocemente, o número de mortes pela doença no mundo todo vem diminuindo. No Brasil, ele só faz aumentar.

Mas já se observa uma tendência no país de se dar mais atenção ao câncer e de enxergá-lo como um problema de saúde pública. Um movimento lento, mas muito bem-vindo. Nesta edição de Onco& – Oncologia para todas as especialidades trazemos peças únicas e importantes do grande quebra-cabeça que é o câncer. Esperamos que ela seja um convite para pensar na medicina que queremos oferecer ao paciente e no caminho que precisamos trilhar para atingi-la.

Boa leitura!

Lilian Liang

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: lilian@iasoeditora.com.br

Onco& outubro/novembro 2010

7

entrevista

O câncer na ponta do lápis Dois estudos inovadores abordam a doença pelo lado econômico e decretam que é hora de encarar o câncer como um problema de saúde pública Por Lilian Liang Divulgação

O

FOI MARCADO POR DUAS PUBLICAÇÕES QUE

Nelson Teich

* Fundador e presidente da COI – Clínicas Oncológicas Integradas Contato: nelsonteich@medinsight.com.br

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CONGRESSO MUNDIAL DE CÂNCER, REALIZADO

EM AGOSTO ÚLTIMO EM SHENZHEN, NA CHINA,

outubro/novembro 2010 Onco&

deram o que falar: a primeira, um relatório da American Cancer Society (ACS), em parceria com a organização Livestrong, que divulgava o impacto econômico das mortes causadas por câncer no mundo; a segunda, um estudo publicado no periódico Lancet, que desafia a noção de que o câncer é uma doença de países ricos.

Ao colocar uma etiqueta de preço na doença e inseri-la no contexto da saúde pública, esses estudos deram um passo importante: trouxeram uma nova perspectiva às discussões sobre a doença e alertaram para pontos antes ignorados.

Projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que o câncer será a principal causa de morte no mundo em 2010. Segundo o relatório ACS/Livestrong, calcula-se que em 2008 o câncer tenha custado à economia global cerca de US$ 1 trilhão em mortes prematuras e invalidez (sem considerar custos médicos envolvidos) – o equivalente a 1,5% do PIB mundial. O impacto econômico do câncer é cerca de 20% maior que o de doenças cardiovasculares, a segunda maior causa de perdas econômicas. Ainda de acordo com a análise, o câncer custa mais em produtividade e vidas perdidas que aids, malária, gripe e outras doenças infecciosas.

Esses números assumem uma dimensão ainda mais grave com os achados do estudo conduzido pelo Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries (GTF.CCC), publicado no Lancet. O artigo, conduzido por especialistas de diversas áreas, conclui que, dos 7,6 milhões

de pessoas que morrem de câncer todos os anos, dois terços estão em países em desenvolvimento. Ironicamente, porém, apenas 5% da verba destinada a prevenção e tratamento de câncer vão para países que têm 80% do peso da doença.

O estudo contesta a ideia, comum no círculo da saúde pública, de que “o câncer não pode ser tratado em países pobres” e compara essa noção a “argumentos infundados há mais de uma década” sobre a aids.

Para os autores, é necessário expandir a prevenção e o controle do câncer em países de média e baixa renda, principalmente através de novas infraestruturas de saúde e acesso a drogas mais baratas. A conclusão do estudo é que “não se pode mais diferenciar entre doenças de ricos e de pobres”.

Profundo conhecedor de economia da saúde, que estudou extensamente no Brasil e no exterior, o oncologista clínico Nelson Teich é fundador e presidente da COI – Clínicas Oncológicas Integradas, uma das maiores do Rio de Janeiro. A seguir, ele faz uma análise dos novos estudos e os aplica à realidade brasileira, com todas as suas incoerências e dificuldades..

Onco& – O estudo do Lancet conta com autores de diversas áreas: clínica, saúde pública, economia, campo humanitário, associações de pacientes. O que isso diz sobre a percepção do câncer hoje?

Nelson Teich – Essa diversidade de autores reflete a complexidade do cuidado de uma sociedade nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. Podemos perceber que a parte clínica, que se refere aos exames, procedimentos e tratamentos

usados, é apenas um dos componentes de um modelo ideal de cuidados. Com a prevalência da doença e seu impacto humano e financeiro, nada mais natural que tratá-la como um problema de saúde pública.

O cuidado no campo humanitário também é crítico, porque o câncer é uma doença que leva a desgaste e sofrimento intensos dos pacientes e de seus familiares.

As associações de pacientes são importantíssimas para os pacientes.

Aquelas com maior força podem definir a quantidade de recursos que vai ser alocada para tratar as pessoas acometidas. Um excelente exemplo são os pacientes acometidos pelo HIV. Se o Brasil é hoje uma referência na qualidade de tratamento dessa doença, muito se deve à força da associação de famílias e pacientes acometidos pelo vírus.

Onco& – O relatório ACS/Livestrong mostra pela primeira vez o impacto econômico do câncer. Qual a importância de se entender uma doença como essa sob a perspectiva econômica?

Teich – É importante perceber que o impacto econômico mencionado no relatório não se refere ao que é gasto para prevenir, diagnosticar e tratar a doença, mas às perdas decorrentes da morte prematura e da incapacidade trazidas pelo câncer.

O resultado do relatório é impressionante, porque apesar de o câncer ser conhecido como a segunda maior causa de mortalidade, a perda econômica do câncer era assumida como muito inferior à da doença coronariana. Esses números trazem uma percepção muito mais clara da gravidade para a sociedade da negligência nos esforços para prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças oncológicas.

Onco& – No Lancet, o artigo desafia a ideia de que o câncer é uma doença de ricos, já que 2/3 das mortes decorrentes da doença no mundo ocorrem em países em desenvolvimento. O Brasil se encaixa nesse grupo? Por quê?

Teich – Para analisar o Brasil temos de separar os dois mundos que coexistem neste país, sabidamente um dos mais desiguais do planeta.

No relatório da American Cancer Society os países são divididos em quatro grupos: high income (alta renda), upper middle income (renda média alta), lower middle income (renda média baixa) e low income (baixa renda). O grupo que inclui low e lower middle income compreende países com PIB per capita menor que US$ 3.255. Analisando o Brasil de forma igual, estaríamos fora desses grupos, porque o valor do PIB per capita para o Brasil projetado para 2010 está na faixa entre US$ 9.500 e US$ 10.000, mas estudos que avaliaram o Brasil do setor privado mostram que esse Brasil está mais bem colocado no desenvolvimento do que China, Índia e Cingapura, por exemplo. Porém, se analisarmos o Brasil público, sua posição em um bloco de 130 países fica na altura da 120a posição.

Um dado que reflete nossa situação no tratamento do câncer é a mortalidade crescente por câncer de mama no Brasil, enquanto em países desenvolvidos ela vem diminuindo.

Onco& – O artigo do Lancet propõe medidas “simples e relativamente baratas” para prevenção, como mensagens antitabaco, vacina contra HPV e hepatite, e tratamento com drogas mais

acessíveis. Por que isso ainda não acontece no Brasil? Ou já acontece, mas sem resultados?

Teich – As medidas propostas não são simples nem baratas. As mensagens antitabaco têm um resultado muito pequeno. Estudos na área de neuromarketing sugerem um efeito contrário das propagandas contra o tabagismo, mesmo aquelas que mostram pessoas com doenças graves em função do hábito de fumar. Essas pesquisas sugerem que esses anúncios estimulam o desejo de fumar nos fumantes, ao invés de provocar uma reação contrária. O aumento do preço do cigarro parece ter um maior efeito, principalmente entre jovens.

Quanto às vacinas, elas ainda são muito caras, principalmente a do HPV. Os valores dessa vacina impedem o seu uso em larga escala nos países mais pobres. Vale aqui um comentário sobre a posição do Brasil no PIB mundial. Hoje ocupamos o 8o lugar, com expectativa de chegarmos ao posto de 5o PIB do mundo. Entretanto, esses números não refletem a realidade de um país. Muito mais fiel é o PIB per capita, que deve ser ajustado para a desigualdade econômica/social da nação.

Sobre tratamento com drogas mais acessíveis, acredito que o estudo se refere ao uso de medicamentos mais antigos e muito mais baratos.

Muitos desses medicamentos já perderam a patente. O que acontece é que os novos medicamentos são muito caros e os ganhos adicionais em tempo e qualidade de vida aparentemente são pequenos. Provavelmente estaríamos restringindo boa parte dos medicamentos hoje tratados como inovadores.

Onco& – Julio Frenk, diretor da Escola de Saúde Pública de Harvard, diz que “Nós somos literalmente vítimas de nosso próprio sucesso”, já que hoje as pessoas sobrevivem a doenças infecciosas e vivem o suficiente para desenvolver câncer. Só que esses “sobreviventes” não recebem tratamento adequado. Estamos saindo de uma era de doenças infecciosas para uma era de doenças crônicas? Como os governos devem se preparar para esse novo cenário?

Teich – Esse é um ponto muito interessante, porque permite mostrar a forma romântica como as discussões abordam o envelhecimento.

Realmente, com um maior controle das doenças infecciosas e da doença coronariana, as pessoas conseguem prolongar seu tempo de vida e são acometidas por doenças como o câncer, que prevalecem em idades mais avançadas, mas não acredito que possamos dizer que o câncer é uma doença crônica. Aumentamos a cura dos pacientes com câncer em estádios iniciais através de diagnósticos mais precoces, melhores técnicas cirúrgicas e tratamento pós-operatório com radioterapia, quimioterapia e hormônios. Já na doença metastática, embora tenhamos conseguido prolongar o tempo de vida das pessoas com hormônio e quimioterapia, esses benefícios são mais difíceis de ser mensurados. Estudos da década de 80 sugeriam que o benefício das tecnologias (incluindo medicamentos) contribuiu para apenas 3% do total da expectativa de vida. Estudos mais recentes apontam para cerca de 10%, provavelmente porque as pessoas estão morrendo menos de doenças infecciosas e cardiovasculares.

Olhando para o futuro, temos de ter em mente que o simples prolongamento da vida das pessoas não pode ser o único objetivo, porque Onco& outubro/novembro 2010

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se elas envelhecerem sem saúde, a sociedade não tem recursos financeiros nem humanos para cuidar delas. Hoje fica cada vez mais difícil que as pessoas não trabalhem para cuidar de um doente. O Brasil tem um problema sério com a Previdência Social. Imagine um número crescente de pessoas idosas, doentes, necessitando de cuidadores e de cuidados em quantidade cada vez maior – essa conta não fecha.

Outro aspecto é que tentamos copiar modelos de tratamento de países ricos, principalmente Estados Unidos. Isso é impossível. Os Estados Unidos têm uma projeção de gasto per capita anual em 2010 de mais de US$ 7.500, enquanto no Brasil, com uma previsão otimista, gastaremos US$ 900 por pessoa por ano.

Onco& – No estudo do Lancet, defende-se a ideia de que são necessários esforços para prevenção e tratamento do câncer como os dedicados a HIV/aids há alguns anos. Exagero ou realidade?

Teich – O tratamento do HIV/aids no Brasil é um exemplo para o mundo. Grande parte da qualidade do atendimento no Brasil nessa doença veio da força dos pacientes, mas isso prova que quando existe determinação e compromisso é possível em países menos desenvolvidos tratar de forma exemplar doenças complexas.

Onco& – Críticos dizem que investir em vacinas caras e tratamento de câncer em países pobres é um desperdício, já que isso é impossível nos fracos sistemas de saúde locais. Felicia Knaul, uma das autoras do estudo do Lancet, acredita no contrário: que iniciativas assim podem fortalecer as estruturas de saúde nesses países. Você concorda com ela? Como podemos aplicar essa noção no Brasil?

Teich – Acredito que não se pode abordar o sistema de saúde sem cuidar em paralelo da educação e do saneamento básico. No estudo da American Cancer Society, embora tenha sido colocado que 2/3 das mortes ocorrem em países em desenvolvimento, quando falamos no valor financeiro das perdas esse número muda completamente: 81,3% das perdas acontecem em países chamados high income, ou seja, países ricos. Esse número deriva do cálculo da produção perdida quando a pessoa morre ou fica impedida de trabalhar. Nos países ricos, com alto índice de educação, o PIB per capita é bem mais alto. Luxemburgo, por exemplo, teve em 2008 um PIB per capita de US$ 85 mil. Uma morte prevenível de uma pessoa jovem em um país como Luxemburgo, em função do seu PIB per capita, representa uma perda monumental para o país. Como comparação, no estudo da American Cancer Society o impacto financeiro mundial da morte nos países pobres foi de apenas 0,97%. No Brasil, cerca de 25% das pessoas conseguem assinar o próprio nome mas não conseguem ler o que escreveram. É como se o nome escrito fosse um desenho. Os números medíocres da educação e do saneamento básico no Brasil são alarmantes. Salvar as pessoas no Brasil tem de ser muito mais que salvar da morte: tem de salvar do analfabetismo, da falta de informação e da falta de cultura.

Onco& – Segundo o estudo, faltam recursos financeiros e humanos, além de infraestrutura, para enfrentar o câncer de forma eficiente nos países em desenvolvimento. É o caso do Brasil? Por quê?

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outubro/novembro 2010 Onco&

Teich – Já temos parte dessa resposta na pergunta anterior. Na minha opinião, a saúde no Brasil tem cinco problemas críticos, sendo que alguns deles se estendem além da saúde.

O primeiro deles é o subfinanciamento da saúde. Fala-se muito que o problema do Brasil é a má gestão e não a falta de dinheiro. Esse é um conceito totalmente equivocado. Falta muito dinheiro para financiar a saúde no Brasil. Em países com a proposta de cobertura pública universal, como a que foi definida na Constituição brasileira de 1988, os governos alocam 6% a 8% do PIB. No Brasil, o governo dedica pouco mais de 3% para esse fim. Gastamos um percentual do PIB bem maior que o gasto com a saúde para pagar os juros da dívida interna e externa, que se avoluma devido aos gastos excessivos e crescentes do governo.

O segundo é a má gestão, que torna a situação ainda mais grave, pois desperdiça recursos extremamente escassos.

O terceiro problema da lista é a falta de informação, um problema que acomete todo o mundo. Não sabemos os reais benefícios e riscos das novas tecnologias, como materiais, medicamentos, procedimentos, exames, entre outros. Os estudos são feitos com populações selecionadas, que não necessariamente refletem as pessoas que são tratadas no dia a dia, no mundo real. Sem informação adequada, as incorporações tecnológicas são tratadas de forma muito mais emocional do que técnica.

O quarto, já comentado, é a falta de investimento adequado em educação e infraestrutura.

E o último e mais grave de todos é a corrupção. Existe uma correlação inversa entre o nível de corrupção de um país e o investimento em saúde e educação. Além disso, por mais que um país possa crescer economicamente, se esse crescimento não se acompanha de crescimento social, o país entra em um processo de estagnação. A corrupção trava o crescimento social, porque os governantes tomam decisões que os favorecem em detrimento daquilo que seria melhor para a sociedade como um todo. A corrupção é a vitória da força sobre a justiça social.

Onco& – Numa nota mais pessoal: como o seu entendimento da economia da saúde contribui no seu entendimento da doença?

Teich – A oncologia faz parte do grupo de doenças de alto custo. Ficou claro que com o crescimento exponencial dos custos, mesmo na saúde suplementar, em pouco tempo não seria possível dar tudo para todos.

Posso dizer que a economia aborda o problema da alocação de recursos escassos para desejos ilimitados. A proposta é entender o quanto as novas tecnologias fazem diferença em termos de tempo e qualidade de vida, para que, na hora de decidir o que não pode ser dado, que sejam eliminados os tratamentos que não agregam para os pacientes e que, na prática, representam apenas um giro financeiro.

Temos de lembrar sempre que o sistema de saúde é um dos maiores empregadores em todo o mundo, e gastos crescentes não significam obrigatoriamente algo ruim – estamos criando empregos e gerando impostos, que quando bem empregados permitem o crescimento econômico e social de um país.

capa

Mais do que alternativa –

integrativa

Não adianta negar: o paciente oncológico usa terapias complementares. Mas com bom senso e orientação médica, recursos sérios podem ajudá-lo a recuperar a qualidade de vida Por Conceição Lemes

N

ÃO PRECISAMOS DE PESQUISA CIENTÍFICA NEM

DE BOLA DE CRISTAL PARA SABER QUE HOUVE

QUEM TORCESSE O NARIZ OU IRONIZASSE AO

ler na capa desta edição de Onco& o tema deste artigo. Acertamos?

Pois essa reação é compreensível. Afinal, devido a certas terapias alternativas, alguns pacientes com câncer interrompem ou nem começam o tratamento convencional. Perdem, assim, a possibilidade de se curar ou, pelo menos, ter maior e melhor sobrevida.

Mas nos deem um tempo e vão entender por quê. A propósito, você costuma perguntar a todos os seus pacientes oncológicos se eles usam terapia complementar, ou alternativa, junto com o tratamento convencional? Quando a quimioterapia não tem a eficácia esperada ou produz muitos efeitos colaterais, você a interrompe ou substitui o esquema? Não responda por enquanto.

Em se tratando de terapia complementar, há sempre algo mais em moda. Atualmente um dos hits é o livro Anticâncer – Prevenir e vencer usando nossas defesas naturais, do médico neuropsiquiatra David Servan-Schreiber, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh e cofundador do Centro de Medicina Integrativa dessa instituição norte-americana. Há 17 anos ele teve câncer no cérebro. Os colegas lhe deram seis meses de vida.

“Depois da cirurgia e da quimioterapia, pedi ao meu oncologista, que tanto me ajudara, conselhos

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outubro/novembro 2010 Onco&

sobre a vida a levar, sobre precauções a tomar para evitar uma recaída”, conta Schreiber. “Ele me respondeu: ‘Não há nada especial a fazer. Viva a sua vida normalmente. Faremos ressonâncias a intervalos regulares, e se esse tumor reaparecer, nós o detectaremos mais cedo’.”

Schreiber não ficou satisfeito. Decidiu estudar o assunto. O resultado é esse livro, em que relata uma série de métodos naturais (que ele mesmo diz ter adotado) para prevenção e acompanhamento dos tratamentos convencionais e que tem empolgado pacientes brasileiros.

“De fato, muitos chegam entusiasmados, com o livro debaixo do braço”, conta a oncologista Anelisa Coutinho, da Clínica AMO, em Salvador, na Bahia.

“Ainda não li. Mas os pacientes contam que se sentem mais estimulados a mudar o estilo de vida, ter alimentação mais saudável, fazer atividade física.”

“Isso tem acontecido mesmo”, relata o médico Paulo de Tarso Lima, responsável pelo Centro de Medicina Integrativa do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. “O livro tem pontos interessantes, mas há outros que não se adaptam muito aos hábitos dos brasileiros.”

A médica Abigail Zuger, professora associada de clínica médica da Columbia University, nos EUA, acaba com o livro em um artigo no jornal The New York Times. Título: “Entre a capa e a contracapa, um informativo comercial”.

“Para cada um dos alimentos anticâncer listados

pelo Dr. Servan-Schreiber existe um fragmento de provas científicas – normalmente experimentos em cultura de células, por vezes pesquisas com animais de laboratório, ocasionalmente pequenos estudos com seres humanos”, observa Zuger. “Nenhuma dessas evidências apoiaria, digamos assim, o licenciamento de um novo medicamento.”

“Entre os militantes de dietas anticâncer, Dr. Servan-Schreiber é moderado”, salienta Zuger. “Ele alerta contra a rejeição dos tratamentos convencionais em troca da terapia baseada em alimentação, e admite que muito se desconhece sobre o quanto realmente os vegetais são poderosos.”

A maioria dos pacientes usa Medicina alternativa, ou complementar, pode ser definida como “drogas ou métodos terapêuticos que não tenham sido comprovados cientificamente” e que, portanto, não estão incluídos dentro do “quadro de cuidados médicos ortodoxos aceito para pacientes com câncer”. Incluem-se aí acupuntura, dietas, psicoterapia, homeopatia, exercícios, relaxamento, ioga, ervas, práticas espirituais, entre muitos.

Tarso Lima abre parêntese. “Terapia alternativa seria algo que exclui o tratamento convencional.

Mas, no máximo, ela o complementa”, diz. “Uma visão mais moderna é chamá-la de medicina integrativa, pois caminha junto com a tradicional.”

Fechado parêntese.

O fato é que, independentemente de haver ou não evidências científicas, pacientes com câncer buscam terapias alternativas, ou complementares.

Isso acontece no mundo inteiro. Tanto que as despesas com esses métodos vêm aumentando significativamente. Só nos EUA já chegam a US$ 34,4 bilhões por ano.

“Em estudo que fizemos com 100 pacientes com câncer em tratamento no nosso ambulatório, 89% já haviam utilizado medicina complementar e 63% a estavam usando naquele momento”, relata o oncologista Auro Del Giglio, professor e chefe do Departamento de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do ABC. “A maioria – 77,7% – acredita em sua eficácia.”

“O tratamento convencional é doloroso, impõe obrigações, horários, despersonaliza o paciente, que

fica totalmente nas mãos dos médicos”, reconhece Del Giglio. “A terapia alternativa/complementar é algo de que ele vai atrás. É uma forma de ele ter autonomia.”

Melhor qualidade de vida “Algumas dessas terapias ajudam o paciente a manter a esperança, podendo se associar a efeitos psicológicos”, afirma o oncologista Ricardo Caponero, presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. “Só que esse mesmo tipo de ganho terapêutico pode ocorrer quando o paciente se torna parte integrante das decisões do tratamento convencional, mantendo a esperança. A psicologia da sugestão é muito forte.”

“Costumo contar uma história para os pacientes. Uma paciente minha, católica, procurou terreiro de umbanda, benzedeira e foi a centro espírita. Ela me disse que fez tudo isso porque alguma dessas coisas iria ajudá-la”, narra Caponero. “Aí, eu lhe perguntei: ‘Em qual você acredita?’.” “A busca dessas diversas opções não mostra excesso de fé. Ao contrário. Essa energia dissipada em várias direções só mostra que, na verdade, ela não tem fé alguma com consistência.”

A pesquisa realizada por Del Giglio com 100 pacientes com câncer constatou que oração individual (77,5%), grupo de orações (24,7%) e terapias à base de plantas (23,6%) foram os recursos mais usados.

A variável melhor qualidade de vida foi estudada.

Os 100 pacientes foram submetidos a três questionários. Um abrangente, que buscava informações médicas gerais. Outro, para saber o uso de medicina complementar/alternativa. O terceiro, sobre qualidade de vida. Foi utilizado o questionário QLQ-C30, da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), que já havia sido validado para o uso em português. A análise estatística foi realizada através do software NCSS 2000 (Utah, Estados Unidos).

Conclusão dessa pesquisa: a crença na eficácia da medicina complementar se correlacionou significativamente com melhor qualidade de vida global.

Análise multivariada revelou ainda que rezar foi a prática que mais se correlacionou com melhor qualidade de vida nas escalas funcionais e de sintomas.

“Os médicos não devem desencorajar o uso de

“Nosso papel é ajudar o paciente a restabelecer sua saúde. Entende-se aqui por saúde o que a própria OMS define como tal: bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de sintomas e doenças.”

Onco& outubro/novembro 2010

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A maioria dos pacientes, no entanto, não informa seus médicos de que associa alguma terapia alternativa/complementar ao tratamento convencional.

Na pesquisa de Del Giglio, 83,7% estavam nessa situação. As razões mais frequentemente relatadas para esse comportamento foram: os médicos nunca pediram (46,2%); os pacientes não acharam que era importante contar para seus médicos sobre o uso de medicina alternativa/complementar (37,5%).

“Os pacientes acham que, por ser natural, não faz mal”, alerta a oncologista Anelisa. “Porém, certas ervas medicinais e compostos podem interagir com quimioterápicos e outros medicamentos, anulando ou exacerbando os seus efeitos e, consequentemente, levando à interrupção ou substituição do tratamento. Além disso, alguns são hepatotóxicos.”

“Como muitos pacientes não relatam o uso, conhecemos pouco as interações. Não há estudos bem conduzidos, randomizados, que possam dar respostas sólidas”, acrescenta Caponero. “Sabemos, por exemplo, de relatos de alteração da função hepática devido ao chá verde (Camellia sinensis). Já a erva-de-são-joão (Hypericum perforatum) interage com ciclosporina, anticoagulantes cumarínicos, anticoncepcionais orais, teofilina, digoxina, indinavir e, possivelmente, com outros agentes inibidores da protease transcriptase reversa, prejudicando os respectivos efeitos.”

A babosa (Aloe vera) é outro exemplo. O dito popular diz que “cura o câncer”. Aí, fazem-se garrafadas de babosa com um pouquinho de álcool.

“Essa combinação pode produzir efeitos colaterais bem contundentes com a quimioterapia”, atenta Anelisa. “Muitos pacientes têm náuseas, vômitos e diarreia só por causa da babosa.”

rante o tratamento agora tem motivos para fazê-lo.

Primeiro, os doentes usam, mesmo.

Segundo, certas preparações podem causar interações com drogas e toxicidade.

Terceiro, a questão é tão importante que metade das faculdades de medicina norte-americanas já tem um departamento acadêmico de medicina integrativa (é como lá é frequentemente denominada a medicina alternativa, ou complementar). Esse serviço está presente no M. D. Anderson Cancer Center, em Houston, no Texas, e no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York. No Brasil, a Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) conta com esse serviço. No Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, o setor funciona há três anos dentro do departamento de oncologia.

“Nosso papel é ajudar o paciente a restabelecer a sua saúde”, diz Paulo de Tarso Lima, responsável pelo setor no Einstein. “Entende-se aqui por saúde o que a própria Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde definem como tal: bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de sintomas e doenças.”

“Eu não estou falando de livrar a pessoa do câncer”, prossegue Tarso Lima. “Mas que, apesar da presença da doença, ela pode, sim, ter um estado de bem-estar que eu, enquanto médico, não posso oferecer, mas posso ajudá-la a caminhar num plano terapêutico.”

Não à toa os quatro especialistas entrevistados por Onco& fazem a mesma recomendação: pergunte aos seus pacientes se, além do tratamento convencional, estão usando algum tipo de terapia complementar.

“Criticar ou ridicularizar o paciente por utilizar esses ‘tratamentos’ não vai fazer com que ele pare de adotá-los”, reforça Caponero. “O médico que age assim consegue, no máximo, fazer com que o seu doente deixe de relatar os outros tratamentos.” “É preciso estar aberto para escutá-lo sem censura prévia”, continua. “A partir daí, esclarecer e orientar.”

Estimule os pacientes a contar

Separar o joio do trigo

Ou seja, não adianta tampar o sol com a peneira. O médico que eventualmente não indaga aos seus pacientes com câncer sobre o uso de outras terapias du-

Boa parte dos pacientes com diagnóstico de câncer chega com vários fantasmas e uma ideia na cabeça: como eu posso me livrar dessa doença?

Motivos que levam os pacientes a buscar terapias alternativas:

terapias complementares”, defende Del Giglio. “A menos, claro, que se detecte o uso de algum tipo que possa ser prejudicial à saúde dos pacientes.”

* limitações do tratamento convencional;

Os riscos de não perguntar

* popularidade dos tratamentos naturais, que despertam maior interesse nos pacientes com câncer; * diminuição dos efeitos colaterais das drogas quimioterápicas; * melhora do sistema imunológico; * alívio de medo, ansiedade e depressão associados à vulnerabilidade causada pela doença; * falta de esperança no seu tratamento convencional contra o câncer; * expectativa de melhorar o sucesso das terapêuticas tradicionais.

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A tendência é conversar com todo mundo, pesquisar na internet tudo o que existe de alternativo, para saber se há mais alguma coisa que possa fazer para ajudar na cura.

“A gente tem de ter bom senso”, recomenda a oncologista Anelisa. “Nosso papel é pontuar o que está cientificamente comprovado. E, dentro do que não está, o que pode ser usado sem prejuízo e o que pode causar problemas.”

Se, por exemplo, um paciente fala que ouviu dizer que comer graviola faz bem, tudo bem. Se ele acha que vai ajudá-lo, isso por si só o estimula interiormente. Já outro diz que adoraria fazer reiki, uma terapia tibetana que, segundo os seus adeptos, teria o objetivo de restabelecer o equilíbrio energético por meio da imposição de mãos.

Vai fazer mal? Não.

“O x da questão não é defender o reiki, a acupuntura, a ioga ou a graviola”, diz Anelisa. “A pessoa imbuída de esperança tem a autoestima melhorada, tende a se cuidar melhor.”

“Já se o paciente diz que vai usar babosa, peço para não usar”, frisa a médica. “Consulto nosso farmacêutico sempre que o paciente refere erva ou substância que eu desconheço, para saber se há alguma interação.” “É preciso separar o joio do trigo”, arremata Anelisa. “Não tolha o paciente de buscar recursos alternativos que não façam mal. Deve-se, porém, fugir das coisas extremistas, como certas dietas restritivas, desequilibradas, assim como de substâncias tóxicas.”

“Se aquela prática vai fazer a pessoa se sentir melhor, que direito eu tenho de vetar? Nenhum”, diz Del Giglio, taxativamente. “Tente saber sobre os outros tratamentos do seu paciente. Só assim vai descobrir onde ele circula e se ele corre risco de usar algo que interfira no tratamento convencional.”

Como fugir dos charlatões O fato de a terapia complementar não ser cientificamente comprovada não significa obrigatoriamente charlatanismo. É o caso da homeopatia e da acupuntura.

“Se a terapia tem um arcabouço teórico que a sustente, não podemos falar em charlatanismo”, de-

fine Del Giglio. “Logo, desde que ela se paute pelos princípios que a norteiam, temos de respeitar. Eu, por exemplo, recomendo acupuntura aos meus pacientes com dores, pois ela traz benefícios, sim.”

Agora, se determinada terapia alternativa não tem arcabouço ou foge dele, estamos, sim, diante de um embusteiro, que explora a boa-fé e a esperança de pacientes com câncer e familiares, frequentemente visando apenas ganhar dinheiro.

“Charlatanismo não é apanágio das terapias complementares”, Caponero põe o dedo na ferida.

“Há médicos ‘legítimos’ que utilizam técnicas não aprovadas, objetivando exclusivamente usufruir ganhos econômicos. Só uma boa relação médicopaciente pode solucionar esses problemas.”

Esse é mais um motivo para você se interessar pelos tratamentos alternativos feitos pelo seu paciente. A abordagem mais pessoal aumenta a eficácia do que você prescreve. Primeiro, porque ele tende a aderir mais ao tratamento. Segundo, porque, conhecendo-o melhor, você irá prescrever aquilo que ele tem condições de cumprir. “É importante mostrar aos pacientes os potenciais malefícios, a ausência de estudos confiáveis e diferenciar a informação obtida por pesquisa clínica criteriosa da informação com base na crendice e em relatos pessoais não comprovados”, volta à carga Caponero. “Eu brinco com os pacientes, dizendo que o melhor tratamento para o resfriado comum é chá de limão com alho, associado a um analgésico e antipirético e, eventualmente, um anti-histamínico, mas o chá de limão é fundamental!”

“Os grandes serviços deveriam ter pessoas especializadas em abordar temas de medicina complementar de forma científica e ética para os seus pacientes”, sustenta Del Giglio. “Existem modalidades que podem ajudar no tratamento de alguns sintomas para os quais a medicina alopática não tem opções muito boas, como a sensação de ‘falta de energia’, fadiga e alguns tipos de dor crônica.”

Del Giglio vai além: “Os fitoterápicos deveriam ser avaliados também pelo crivo científico, assim como qualquer medicação nova alopática. É o único jeito de irmos separando cada vez mais o joio do trigo”.

“Terapia alternativa seria algo que exclui o tratamento convencional. Uma visão mais moderna seria chamá-de de medicina integrativa, pois caminha junto com a tradicional.”

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tabagismo

Tabagismo e câncer Introdução

D

Divulgação

E UM ESTILO DE VIDA ENTRE OS ANOS

Ricardo Meirelles

* Médico pneumologista da Divisão de Controle do Tabagismo do Instituto Nacional de Câncer (INCA); médico responsável pela Clínica de Tratamento do Tabagismo das Clínicas Oncológicas Integradas (COI); membro titular da Comissão de Combate ao Tabagismo da Associação Médica Brasileira (AMB); membro da Comissão de Controle do Tabagismo do Conselho Federal de Medicina (CFM) Contato: ricardomeirelles@coinet.com.br

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1950

E

1970, O TABAGISMO É HOJE CONSIDERADO UMA PANDEMIA E A MAIOR CAUSA ISOLADA DE ADOECImento e mortes precoces no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece o tabagismo como uma doença crônica, epidêmica, transmitida por meio da propaganda e publicidade, tendo como vetor a poderosa indústria do tabaco. É a maior causa isolada evitável de adoecimento e mortes precoces no mundo, totalizando 5 milhões de mortes por ano. Se o padrão de consumo atual se mantiver, são esperados 10 milhões de mortes anuais em 2020, 70% delas em países em desenvolvimento. No Brasil, dados da Organização Pan-Americana de Saúde apontam para 200 mil mortes anuais devido ao tabagismo.1,2 A constatação de que a nicotina, presente em todos os derivados do tabaco, é uma droga psicoativa fez com que a OMS incluísse o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas na Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).3 A dependência da nicotina obriga os fumantes a se expor cronicamente a cerca de 4.720 substâncias, muitas delas tóxicas, fazendo com que o tabagismo seja um fator causal de aproximadamente 50 doenças, entre elas vários tipos de câncer (pulmão, laringe, faringe, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo do útero, leucemia), doenças do aparelho respiratório (enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, infecções respiratórias) e doenças cardiovasculares (angina, infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, aneurismas, acidente vascular cerebral, tromboses).4,5 Além dos efeitos danosos para os fumantes, o tabagismo atinge também os não fumantes que convivem com fumantes em ambientes fechados – os chamados fumantes passivos. A exposição involuntária à fumaça do tabaco pode acarretar desde reações alérgicas (rinite, tosse, conjuntivite, exacerbação de asma) em curto período até infarto agudo do miocárdio, câncer de pulmão e doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica) em

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adultos expostos por longo período.6 O tabaco é um carcinógeno que atua tanto como indutor (efeito mutagênico) como promotor (proliferação celular). São identificadas entre 60 e 70 substâncias cancerígenas na fumaça dos derivados do tabaco, entre elas hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP), arsênico, níquel, cádmio, polônio 210 (substância radioativa), nitrosaminas voláteis, aminas aromáticas. Quatro delas são específicas do tabaco: N-nitrosonor-nicotina (NNN), dimetilnitrosamina-piridilbutanona (NNK 2), N-nitrosoanabasina (NAB), N-nitrosoanabatina (NAT)7.

Estudos já comprovaram que não existem níveis seguros para o consumo de cigarros: quanto maior o consumo de cigarros por dia, maior o risco de adoecer de câncer de pulmão (Tabela 1).

Sabe-se hoje que é incoerente tratarmos o câncer, seja através de cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, e ignorarmos seu principal fator de risco. Sem abordar o tabagismo, perpetuam-se os efeitos nocivos do cigarro no paciente e aumentam os riscos de recidivas ou mesmo de um segundo tumor primário.8 Estudos científicos já demonstraram que pacientes com câncer de pulmão, ao parar de fumar, melhoraram a sobrevida em comparação aos que não pararam de fumar.9, 10 Além disso, continuar fumando após diagnóstico de câncer exacerba as complicações do tratamento, como mucosite, e dificulta a cicatrização da ferida operatória.11

Tabagismo como doença Conforme já descrito anteriormente, a OMS considera o tabagismo como uma doença devido à dependência da droga nicotina. Essa dependência, porém, é um processo complexo que envolve a inter-relação entre farmacologia, fatores adquiridos (ou condicionadores), socioambientais, comportamentais, de personalidade, entre outros.12, 13, 14 De forma didática, podemos dividir a dependência da nicotina em três componentes: dependência física, dependência psicológica e condicionamentos ao fumar. Esses componentes não

atuam isoladamente, sendo que o fumante pode apresentar mais evidências de um determinado componente sobre os demais.12, 13, 14 Dependência física: Define-se como a necessidade física (orgânica) de nicotina que o fumante apresenta. A nicotina é considerada uma droga psicoativa estimulante e seu mecanismo de dependência é semelhante ao da cocaína e da heroína.

Ao atingir o cérebro, a nicotina se propaga por todas as áreas, centros e até o córtex, interagindo com os receptores colinérgicos presentes nas membranas de muitos neurônios, que passam a se chamar receptores nicotínicos-acetilcolínicos (nAChRs) e ficam distribuídos nas regiões periféricas e centrais do cérebro.15, 16 Os receptores nicotínicos liberam uma série de neurotransmissores e neurorreguladores, como dopamina, acetilcolina, epinefrina, norepinefrina, serotonina, betaendorfina, vasopressina.

Cada um deles apresenta uma atividade cerebral específica: prazer, alerta, diminuição do apetite, melhora da memória, redução da ansiedade, entre outros. O mais importante e mais estudado é a dopamina, pois há uma grande liberação desse neurotransmissor no nucleus accumbens, que produz uma forte sensação de prazer e euforia, consequentemente levando o indivíduo a continuar a fumar.15, 16 O cérebro reage quando deixa de receber nicotina, e o fumante passa a apresentar sintomas desagradáveis: irritabilidade, tonteira, cefaleia, agressividade, tristeza, ansiedade, dificuldade de concentração, vertigens, distúrbios do sono e, principalmente, forte desejo de fumar, a chamada “fissura”. Tais sintomas caracterizam a síndrome de abstinência da droga nicotina, mas podem não ocorrer em todos os fumantes após a cessação do tabagismo. Naqueles que os apresentam, os sintomas se iniciam algumas horas após a abstinência. Sua intensidade aumenta nos quatro primeiros dias e desaparece entre uma e duas semanas. A “fissura”, em geral, não dura mais que cinco minutos e tende a permanecer por mais tempo que os demais sintomas. Porém, sua intensidade diminui gradativamente, enquanto o intervalo entre episódios aumenta.14

Câncer de pulmão 1 a 9 cigarros/dia 10 a 19 cigarros/dia 20 a 39 cigarros/dia 40 ou mais cigarros/dia

Tabela 1: Percentual de câncer de pulmão em fumantes, comparado a não fumantes

362% 762% 1.369% 1.772%

Não existem níveis seguros para o consumo de cigarros Fonte: Rosemberg, 2002

Dependência psicológica: É a vontade que o fumante apresenta de acender um cigarro para aliviar tensões como angústia, ansiedade, tristeza, medo, estresse, ou até momentos de depressão. O cigarro passa a preencher um espaço vazio e é encarado como um companheiro em períodos de solidão. É como se o fumante vivesse uma relação de amizade e companheirismo com o cigarro – parar de fumar significa, portanto, uma separação de algo prazeroso e de que se gosta muito. O ato de parar envolve uma tristeza muito grande, descrita muitas vezes como “luto”.14, 17 Condicionamentos: São as associações que o fumante faz com situações habituais de seu cotidiano. Por estar presente em sua rotina diária, o fumante passa a incorporar o cigarro a determinadas situações – ele se condiciona a fumar após tomar café, após as refeições, ao assistir televisão, ao falar ao telefone, ao ingerir bebidas alcoólicas, ao dirigir, antes de iniciar uma tarefa que exija concentração e até em situações em que se encontra relaxado. São associações em que ele utiliza o cigarro de forma automática, sem se dar conta de que está fumando.14, 17

Tratamento O tratamento do tabagismo se baseia na abordagem cognitivo-comportamental, cujo objetivo é detectar situações que levam o indivíduo a fumar e, a partir daí, desenvolver estratégias para que ele aprenda a enfrentá-las, alterando suas crenças e atitudes diante delas. Dessa forma, o fumante passa a viver situações rotineiras, em que normalmente fumaria, sem buscar o cigarro, tornando-se um agente de mudança de seu próprio comportamento.18 Essa abordagem visa não apenas que o fumante pare de fumar, mas, principalmente, que ele se mantenha abstinente.

A abordagem do fumante deve ser realizada Onco& outubro/novembro 2010

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sempre com firmeza, mas sem agressividade ou preconceito. É fundamental que o médico tenha uma postura acolhedora, criando uma atmosfera de respeito e confiança, para que o fumante sinta que ele está realmente interessado em apoiá-lo no processo de cessação do tabagismo.17 Como o tabagismo é uma doença crônica, deve-se manter um acompanhamento do paciente para prevenir uma possível recaída. O acompanhamento deve ocorrer em consultas subsequentes, a partir da data do abandono do fumo, onde serão discutidos os progressos e as dificuldades vivenciadas pelos ex-fumantes.10, 14 O mais importante é que o paciente entenda que o tabagismo é uma doença crônica e que ele não pode, em hipótese alguma, acender um cigarro ou dar uma tragada, pois poderá voltar a fumar.

Caso ocorra, a recaída deverá ser aceita pelo médico sem críticas, mantendo a atmosfera de confiança e apoio já demonstrada. É fundamental que o paciente, ao retornar à consulta após ter recaído, seja estimulado a tentar novamente, marcando nova data para deixar de fumar, identificando os fatores que contribuíram para voltar a fumar e traçando estratégias para a nova tentativa. O médico deve ter conhecimento de que a média de tentativas para que o paciente deixe de fumar definitivamente é de três a quatro vezes.10, 14

Tabela 2: Teste de Fagerström

Perguntas 1. Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?

18

Respostas Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6 e 30 minutos = 2 Entre 31 e 60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0

2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, cinemas, ônibus etc.?

Sim = 1 Não = 0

3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?

O primeiro da manhã = 1 Outros = 0

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos de 10 = 0 De 11 a 20 = 1 De 21 a 30 = 2 Mais de 31 = 3

5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?

Sim = 1 Não = 0

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?

Sim = 1 Não = 0

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Medicamentos O uso de medicamentos tem um papel bem definido no processo de cessação do tabagismo: minimizar os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina, facilitando a abordagem do fumante.18 Eles devem ser utilizados preferencialmente nos fumantes que apresentam dependência física média, elevada ou muito elevada, ou a critério clínico.18 O grau de dependência física pode ser avaliado através do Teste de Fagerström (Tabela 2).

A dependência da nicotina pode ser resumida em apenas duas perguntas: - Quantos cigarros fuma por dia?

- Quanto tempo após acordar acende o primeiro cigarro?

Caso o fumante fume 20 ou mais cigarros por dia, e acenda o primeiro cigarro do dia até 30 minutos após acordar, ele apresenta um elevado grau de dependência física de nicotina.10, 14 Os medicamentos utilizados atualmente no tratamento do tabagismo são os seguintes: - Terapia de reposição de nicotina (TRN); - Bupropiona ; - Vareniclina.

A TRN é encontrada nas seguintes apresentações: - adesivo transdérmico; - goma de mascar; - pastilha; - inalador oral; - spray nasal; - comprimido sublingual.

Atualmente só estão disponíveis no Brasil as apresentações da TRN em adesivo transdérmico, goma de mascar e pastilha.

Grau de dependência De 0 a 2 pontos = muito baixo De 3 a 4 pontos = baixo 5 pontos = médio De 6 a 7 pontos = elevado De 8 a 10 pontos = muito elevado

A escolha de um dos medicamentos dependerá da avaliação individual do paciente. Não havendo contraindicações clínicas, o medicamento é escolhido segundo a facilidade de administração, em comum acordo com o paciente, o que tende a aumentar a aderência ao tratamento. A TRN e a bupropiona podem ser utilizadas isoladamente ou em combinação. A vareniclina somente poderá ser utilizada de forma isolada.18, 19 A duração do tratamento com qualquer forma de medicamento é de 12 semanas. A TRN deve ser iniciada no dia que o paciente escolheu para deixar de fumar. Já com a bupropiona e a vareniclina, deve-se parar de fumar no oitavo dia após ter iniciado o uso do medicamento.18, 19

Conclusão Todo médico deve se conscientizar de que o tabagismo é uma doença crônica e que todo fumante necessita de apoio e acompanhamento para con-

seguir deixar de fumar. Muitos fumantes utilizam o cigarro não apenas porque querem fumar, mas porque necessitam da nicotina e do papel que o cigarro desempenha em sua vida.

Pacientes com câncer devem ser sempre orientados a deixar de fumar, em qualquer estágio da doença. A cessação do tabagismo em um paciente com câncer deve ser encarada como uma importante etapa do tratamento do câncer. A melhora da autoestima e da autoconfiança que o paciente sente ao conseguir parar de fumar dará a ele condições para enfrentar o tratamento do câncer de maneira mais positiva.

O médico deve ter em mente que o tratamento do tabagismo, como o de qualquer doença crônica, deve ser contínuo. Não adianta apenas parar de fumar. O fumante deve ser sempre acompanhado, usando ou não medicamento, para que ele continue sem fumar, mantendo suas conquistas, especialmente a melhora na sua qualidade de vida.

Referências bibliográficas 1. World Health Organization (WHO), 2002. The World Health Report: Reducing Risks and, Promoting Healthy Lifestyles. Geneva, Switzerland.

2. Pan American Health Organization (PAHO), 2002. Health in the Americas.

3. Organização Mundial de Saúde (OMS), 1997. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão(CID 10). Traduzido pela Faculdade de Saúde Pública de São Paulo – Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português – 4a ed. – São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo.

4. Dube, M.F., Green, C.R., 1982. Methods of collection of smoke for analytical purposes. Recent. Adv. Tob. Sci., 8, 42-102.

5. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.

6. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General.

U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006.

7. Rosemberg, J.. Pandemia do Tabagismo – Enfoques Históricos e Atuais. 1ª edição, São Paulo, (SP) Secretaria Estadual de Saúde, 2002.

8. Gonçalves, C.M.C., Meirelles, R.H.S., 2007. Cessação do Tabagismo em Pacientes com Câncer. In: Viegas C.A.A. (Ed). Tabagismo: do Diagnóstico à Saúde Pública. Editora Atheneu, São Paulo, SP. 9. Nia PS, et al. Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 47: 351-359.

10. Tammemagi, CM, et al. Smoking and Lung Cancer Survival. The Role of

Comorbidity and Treatment. Chest 2004;125: 27-37.

11. Anthonisen NR, et al. The Effects of a Smoking Cessation Intervention on 14.5-Year Mortality. Ann Intern Med. 2005; 142: 233-239.

12. Reina, S.S., Damasceno, A.G-T., Orive, J.I.G., 2003. Iniciación y mantenimiento del hábito tabáquico. El paciente que va a dejar de fumar. In: Ferrero MB, Mezquita MAH, Garcia MT. – Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, www.atenciontabaquismo.com, Espanha, 2003.

13. Ministério da Saúde – Instituto Nacional de Câncer/Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária do Câncer – Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar, Rio de Janeiro, 1997.

14. Meirelles, R.H.S., Gonçalves, C.M.C., 2006. Como Fazer Seu Paciente Parar de Fumar. In: Zamboni M., Pereira CAC (Eds.). Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento. Editora Atheneu, São Paulo, SP. 15. Rosemberg J., 2004. Nicotina Droga Universal, Instituto Nacional de Câncer (site da internet: www.inca.gov.br).

16. Fagerström, K. Uma Breve Apresentação da Neurofarmacologia e Fisiologia da Dependência à Nicotina. In: Gigliotti A.P.; Presman S. (Eds). Atualização no Tratamento do Tabagismo. ABP Saúde, 2006.

17. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância, Divisão de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer, 2005 – Deixando de Fumar sem Mistérios – Manual do Coordenador, Rio de Janeiro.

18. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de Prevenção e Vigilância - Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, Rio de Janeiro, 2001.

19. Fiore, M.C., Jaén, C.R., Baker, T.B., et al, 2008. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. U. S. Department off Health and Humans Services, Public Health Service. Update.

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mama

Os dez grandes mitos sobre câncer de mama em 2010

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NEOPLASIA MAMÁRIA É A PRINCIPAL CAUSA DE

MORTE POR CÂNCER NAS MULHERES BRASILEIRAS.

SENDO ASSIM, O DEBATE SOBRE A PREVENÇÃO, OS fatores de risco, as maneiras de realizar o diagnóstico e o tratamento estão constantemente em debate na mídia. Muitos mitos ainda persistem em 2010 sobre o câncer de mama. O objetivo deste artigo é apresentar e discutir dez grandes mitos sobre essa doença.

Lilian Liang

MITO: “Mulheres jovens não desenvolvem câncer de mama.”

Em primeiro lugar, é importante esclarecer que o câncer de mama ocorre em todas as idades. Sabemos que o risco aumenta proporcionalmente com a idade. Porém, 5% das neoplasias mamárias são diagnosticadas em mulheres com menos de 35 anos.

MITO : “Mamografia normal significa que não há câncer de mama.”

A mamografia é o melhor exame de imagem para realizar diagnóstico precoce do câncer de mama, entretanto a taxa de falso-negativo varia entre 10% e 15%. Algumas alterações na mama são diagnosticadas apenas no exame físico, como lesões em quadrante superior interno que podem não ser incluídas nos clichês radiológicos, ou mamas densas que diminuem a sensibilidade.

A mamografia não exclui a realização do exame físico. Alterações no exame físico não visualizadas na mamografia devem ser avaliadas por ultrassonografia complementar e/ou ressonância magnética de mama.

Antonio Luiz Frasson

* Professor doutor da Faculdade de Medicina da PUC-RS. Coordenador do Centro de Mama da PUC-RS. Mastologista do Hospital Albert Einstein – São Paulo.

Contato: alfrasson@hotmail.com

Betina Vollbrecht

* Mestre em gerontologia biomédica pela PUC-RS. Médica do Centro de Mama da PUC-RS.

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Rafaello Frasson

* Acadêmico de Medicina da PUC-RS. Bolsista de iniciação científica do Centro de Mama da PUC-RS.

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MITO: “Nódulo de mama é a única maneira de diagnosticar um câncer de mama.”

Alterações na pele, descarga papilar e microcalcificações na mamografia podem ser os primeiros sintomas/sinais da neoplasia mamária. Alguns tipos histológicos não costumam formar nódulos, como o carcinoma lobular e tubular. Outro exemplo é o diagnóstico de carcinoma ductal “in situ” (CDIS), que é realizado em 80% das vezes através de microcalcificações na mamografia.

MITO: “História familiar negativa para câncer de mama significa que não há motivos para preocupação com essa neoplasia.”

No último ano, 76% das mulheres com diagnóstico de câncer de mama relataram história familiar negativa. O maior fator de risco para desenvolver um câncer de mama é ser do sexo feminino, portanto elaborar um programa de rastreamento para essa doença é importante para todas as mulheres.

MITO: “A única história familiar importante é a materna.”

A história familiar paterna de câncer de mama é tão importante quanto a materna. Câncer de mama hereditário pode ser materno e/ou paterno. A história familiar deve incluir no mínimo duas gerações.

MITO: “O fator mais importante na história familiar é o número de parentes afetados.”

A idade do diagnóstico é mais importante que o número de familiares afetados. Diagnóstico de câncer de mama em mulheres jovens é um fator de risco importante para câncer hereditário.

História pessoal e/ou familiar de câncer de ovário, neoplasia mamária bilateral e história de câncer de mama em homem também aumentam o risco de câncer hereditário.

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MITO: “Câncer de mama deve ser imediatamente operado após seu diagnóstico para evitar metástases.”

Câncer de mama não é uma emergência médica.

Sabemos através de diversos estudos que tumores de mama com 1 cm de diâmetro estão em desenvolvimento há aproximadamente 8 – 10 anos.

O tratamento deve ser iniciado o mais breve possível para evitar complicações locais e sistêmicas.

Entretanto, antes de realizar os procedimentos terapêuticos é importante que a paciente e seus familiares saibam das opções de tratamento e possam juntamente com uma equipe multidisciplinar optar pelo tipo de cirurgia, radioterapia e tratamento sistêmico.

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MITO: “Todos os cânceres de mama devem ser tratados da mesma maneira.”

Não existe uma única “receita” para o tratamento da neoplasia mamária. Existem mais de 15 tipos histológicos de câncer de mama, e o grau histológico e a biologia molecular do tumor vão variar largamente em agressividade.

O tratamento deve ser sempre individualizado.

A escolha do tratamento depende basicamente do tipo e grau histológico, do tamanho tumoral, do perfil imuno-histoquímico, da presença de metástases, da idade, de comorbidades, do desejo da paciente e da experiência acumulada pela equipe médica que realizará o tratamento.

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MITO: “Câncer de mama é o principal inimigo da mulher.”

O principal inimigo da mulher não é o câncer de mama, mas sim o diagnóstico tardio dele. Câncer de mama diagnosticado precocemente é curável.

10

MITO: “Mulheres de alto risco para neoplasia mamária não podem modificar esse risco.”

Mulheres de alto risco para câncer de mama devido a história familiar, mutação BRCA, biópsia mamária com alterações proliferativas ou até mesmo história pessoal de câncer de mama podem adotar algumas práticas de profilaxia: não fumar, ter ingestão controlada de álcool, praticar exercícios físicos regularmente, ter dieta balanceada, fazer exame físico e mamografia (conforme a recomendação médica), quimioprevenção e/ou cirurgias redutoras de risco.

Novas diretrizes O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. Segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o Brasil terá cerca de 50 mil novos casos diagnosticados em 2010 – um risco de quase cinco para cada 100 mil mulheres.

Apesar disso, as taxas de mortalidade em decorrência do câncer de mama no Brasil continuam altas, principalmente devido ao diagnóstico tardio.

O câncer de mama é altamente curável se identificado e tratado precocemente: a sobrevida média após cinco anos em países desenvolvidos é de 73%.

Esse índice na população mundial é de 61%. Nos países em desenvolvimento, ele cai para 57%.

Os países da América Latina se encaixam nesse perfil – diagnóstico tardio, mortalidade alta. Para tentar reverter esse quadro, o Grupo Latino-Americano de Investigação em Oncologia Clínica (GLICO) e o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se uniram em 2009 para desenvolver diretrizes em câncer de mama e câncer de pulmão para o continente.

O resultado dessa parceria tem lançamento previsto para dezembro: um guia clínico prático, baseado nas melhores práticas norte-americanas e adaptado à realidade latino-americana, que seja de utilidade para clínicos, pacientes e outros envolvidos no processo decisório em sistemas de saúde nessas duas áreas.

Aliança formada por 21 dos principais centros de câncer no mundo, o NCCN é uma organização sem fins lucrativos, dedicada a melhorar a qualidade e a eficácia do tratamento de pacientes de câncer. As diretrizes do NCCN são a bússola para política clínica em oncologia, elaboradas por painéis multidisciplinares, que abordam temas como detecção, prevenção e redução de risco, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos, revisadas e reeditadas anualmente.

O desafio inicial de criação das guias não foi nada fácil: adaptar as diretrizes para realidades políticas, econômicas e sociais de países completamente diferentes. Vencida a primeira dificuldade, vieram outras.

Uma delas é evitar os “modismos” na área. Os painéis procuram ficar atentos a conceitos, procedimentos ou novas drogas que parecem ser revolucionários à primeira vista, mas que com o tempo são desbancados por falta de evidências ou por falta de benefício efetivo ao paciente.

Outro obstáculo é avaliar se mudanças estatisticamente significativas – um aumento na sobrevida livre da doença, por exemplo – se traduzem em benefício real ao paciente, considerando pontos como preço do medicamento e toxicidade.

Esses cuidados têm um único objetivo: garantir que os pacientes recebam o melhor tratamento possível e auxiliar o médico a tomar a decisão mais adequada nesse sentido.

PENSAMENTOS FINAIS O câncer de mama diagnosticado precocemente em 2010 já pode ser considerado uma neoplasia curável. Para que esse objetivo seja alcançado é importante que todas as mulheres realizem um programa de rastreamento mamográfico e exame físico sob orientações médicas.

Para saber * Kaufmann M, Morrow M, Mickwitz G, et al. Locoregional Treatment of Primary Breast Cancer. Cancer 2010; 0: 1-8. * National Comprehensive Cancer Network - Clinical Practice Guidelines in Oncology - Breast Cancer V.1. 2010 www.nccn.org

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Onco& outubro/novembro 2010

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geniturinário

Tratamento sistêmico do carcinoma de células renais metastático: estado da arte em 2010 Introdução

O

CÂNCER DE RIM CORRESPONDE A APROXIMADA-

MENTE

4%

DE TODOS OS NOVOS CASOS DE

Divulgação

CÂNCER NO MUNDO.

Igor Morbeck

* Oncologista clínico – ONCO-VIDA – Brasília-DF; professor de Medicina Interna da Universidade Católica de Brasília; diretor do Centro de Estudos e Pesquisas Oncológicas – CESPO Contato: igormorbeck@oncovida.com

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NO BRASIL, MAIS DE 4 mil casos foram diagnosticados em 2008, com mais de 2,3 mil óbitos.1 De todos os casos de câncer de rim, cerca de 85% surgem do epitélio renal e são classificados como carcinoma de células renais (CCR), 10% são carcinomas papilíferos, 4% são carcinomas cromófobos e os demais são classificados como oncocitomas, carcinomas de ductos coletores (ou de Bellini), entre outros muito raros.2 O prognóstico dos CCRs varia de acordo com o estadiamento inicial e é geralmente ruim no estádio clínico IV, com sobrevida mediana de dez meses. No entanto, alguns estudos têm mostrado sobrevida longa em pacientes com características clínicas específicas, como intervalo longo entre a nefrectomia e o surgimento de metástases, sítio único de doença e ausência de comprometimento linfonodal.3 Mais recentemente, cinco fatores prognósticos capazes de prever pior sobrevida foram identificados em análise multivariada de 670 pacientes tratados no MSKCC em Nova York4 (Tabela 1).

A intervenção cirúrgica é o tratamento primário do CCR. A nefrectomia radical é o tratamento padrão, sendo considerada superior aos tratamentos conservadores como nefrectomia parcial ou enucleação.

No entanto, a recorrência pós-cirúrgica ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes. Em pacientes selecionados que apresentam metástases únicas, a nefrectomia radical seguida da metastasectomia pode ser curativa.5 A nefrectomia total também deve ser realizada na doença metastática, sem potencial curativo, mas com ganho de sobrevida.6 Até o início deste século, o carcinoma de células renais metastático (CCRm) era considerado um dos tumores mais resistentes da oncologia (químio e radiorresistência), sendo suscetível a imunomodu-

outubro/novembro 2010 Onco&

lação com citoquinas em pequena proporção de pacientes, cujas respostas ficavam em torno de 10% a 15%. Felizmente, nos últimos cinco anos, com o advento das medicações biológicas alvo-específicas, capazes de interferir com as vias de transdução de sinais intracelulares, angiogênese e progressão tumoral, a história do tratamento do CCRm mudou drasticamente. Embora não curativo, o tratamento com essas novas drogas tem demonstrado aumento de sobrevida e melhora da qualidade de vida.

Citoquinas A remoção do CCR primário pode estimular resposta imunológica que ocasionalmente resulta em remissão espontânea de metástases, particularmente pulmonares.7 Dessa forma, desde o final da década de 80, o uso exógeno de citoquinas (principalmente a interleucina-2 e o interferon alfa) tornou-se padrão em CCRm através do conceito de que um incremento na atividade imunológica do hospedeiro poderia ser traduzido em benefício clínico. Em metanálise publicada em 2005 e que envolveu mais de 6,8 mil pacientes com CCRm e 58 estudos clínicos randomizados, concluiu-se que nenhuma imunoterapia mostrou eficácia no CCRm8. Entretanto, uma pequena fração de pacientes parece se beneficiar da imunoterapia, com eventual cura. A interleucina-2 em altas doses (HDIL-2) pode resultar em regressão tumoral e respostas duradouras, mas à custa de elevada toxicidade. Um estudo com 66 pacientes com CCRm utilizou a dosagem da anidrase carbônica por imuno-histoquímica, na tentativa de predizer melhor resposta em subgrupo de pacientes. De 27 pacientes que responderam a HDIL-2, 78% apresentaram positividade da anidrase carbônica, comparado a 51% dos não respondedores. Além disso, sobrevida prolongada, acima dos cinco anos, foi vista apenas no subgrupo de elevada expressão da anidrase carbônica.9 Até o momento, o uso rotineiro da expressão da anidrase carbônica

como fator preditivo de resposta a HDIL-2 é incerto, ficando pendente a confirmação desses achados em uma série maior de pacientes, em ensaio randomizado e controlado.

Ainda nos dias atuais, pacientes jovens com CCRm, histologia de células claras e bom performance status poderiam ser potenciais candidatos ao uso da HDIL-2.

Terapia alvo-molecular Através da melhor compreensão da patogênese do CCR em nível molecular e da identificação de vias de sinalização intracelular, principalmente a via do VEGF (vascular endothelial growth factor) e do mTOR (mammalian target of rapamicin), um rápido desenvolvimento de drogas alvo-específicas no CCRm ocorreu nos últimos cinco anos (Figuras 1 e 2).

Sunitinibe O sunitinibe é uma droga oral inibidora da tirosina-quinase relacionada às vias dos receptores de VEGF, PDGF (platelet-derived growth factor) e c-KIT. Essa droga tem um importante papel no manejo inicial de pacientes com CCRm não candidatos a uso inicial de HDIL2. A atividade antitumoral e a segurança do sunitinibe foram demonstradas em estudos fase II que mostraram taxas de resposta na ordem de 34% a 40% e tempo médio até progressão de 8,5 meses.10 Mais recentemente, o sunitinibe foi avaliado em um estudo fase III com 750 pacientes com doença metastática, a maioria com prognóstico bom ou intermediário. Nesse ensaio, os pacientes foram randomizados a receber o sunitinibe na dose de 50 mg, por via oral, durante quatro semanas, com intervalo de duas semanas, ou interferon alfa 9MUI/M2 três vezes por semana.11 Como observações pontuais desse estudo podemos citar: aumento significativo na taxa de resposta (39% versus 8%), aumento na sobrevida média livre de progressão (11 meses versus 5 meses) e sobrevida global (26 meses versus 21,8 meses) com p=0,051. A análise de sobrevida global final foi complicada, pois houve a permissão de crossover por parte dos pacientes que estavam no grupo do inter-

1. Performance Status- Karnofsky < 80% 2. Tempo livre de progressão < 12 meses 3. DHL >1,5 x LSN 4. Cálcio sérico >10,0 5. Hemoglobina <LIN LSN: Limite superior normal LIN: Limite inferior normal Risco baixo - Score ZERO Risco intermediário - Score 1-2 Risco alto - Score > 2

feron (cerca de 1/3 dos casos), além de aproximadamente 30% dos pacientes de ambos os grupos terem usado outro inibidor de tirosinaquinase após completar o protocolo.

Sorafenibe a) Pacientes previamente tratados: o sorafenibe é um inibidor multialvos com atividade de tirosina-quinase, com atuação no VEGFR, FLT3, PDGFR, FGFR1, c-RAF e b-RAF. O estudo fase III, conhecido como TARGETS, utilizou uma população de 903 pacientes que falharam previamente ao interferon e que foram randomizados a receber sorafenibe ou placebo.12 Nesse estudo, a sobrevida livre

Tabela 1: Critérios prognósticos de Motzer no carcinoma de células renais avançado

de progressão foi significativamente superior nos pacientes que receberam o sorafenibe em relação ao placebo (5,5 meses versus 2,8 meses, respectivamente com HR de 0,44). A sobrevida global com sorafenibe foi de 17,8 meses e de 15,2 meses no braço controle, sem diferença estatística. Entretanto, em análise secundária, quando os pacientes do braço do placebo que receberam o sorafenibe após a progressão (crossover) foram censurados da análise, a sobrevida global tornou-se significativa (17,8 versus 14,3 meses e HR 0,78). Em análise de subgrupos realizada no TARGETS, os pacientes acima de 70 anos obtiveram, aparentemente, um benefício adicional de sobrevida livre de progressão (26 semanas versus 14 semanas), sem acréscimo de toxicidade adicional nessa população. b) Pacientes sem tratamento prévio: o papel do sorafenibe em pacientes sem tratamento anterior é menos claro. Em estudo randomizado de fase II, essa droga foi comparada com interferon

Epidermal growth factor receptor (EGFR) and CXCR4 activation lead to mitogen-activated protein (MAP) kinase activation. PTEN methylation leads to mTOR activation and increased hypoxia-inducible factor (HIF) synthesis, which, in the presence of von Hippel-Lindau (VHL) mutations, accumulates and stimulates HIF-mediated protein expression, closing the autocrine loop.

A variety of agents that inhibit various signaling pathways are currently under investigation. Reproduced with permisson from: Atkins, Michael. Nephrology Forum: Management of advanced renal cancer. Kidney Int 2005; 67:2069.

Copyright © 2005 Blackwell Publishing

Figura 1: Vias intracelulares que contribuem para a progressão do carcinoma renal

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livre de progressão (9,2 meses versus 4,2 meses com HR de 0,46), favorecendo os pacientes do braço do pazopanibe. Esse estudo permitiu o crossover dos pacientes que progrediram com o placebo, o que pode ter impactado negativamente para um ganho estatístico em termos de sobrevida global.15

Figura 2: Vias de sinalização dentro da célula endotelial que contribuem para a progressão do carcinoma renal

Toxicidade dos inibidores da tirosina-quinase Vascular endothelial growth factor (VEGF) binds to its receptors inducing vascular growth. Several agents block VEGF either by binding to it (antibodies), blocking receptor signaling (small molecules) or by blocking at several steps inside the endothelial cell. Reproduced with permisson from: Atkins, Michael. Nephrology Forum: Management of advanced renal cancer. Kidney Int 2005; 67:2069. Copyright © 2005 Blackwell Publishing

alfa na dose 9MUI três vezes por semana.13 Nesse estudo, foi permitido um escalonamento de dose do sorafenibe de 800 mg/dia para 1.200 mg/dia para pacientes que progrediram com a dose padrão. No entanto, o estudo falhou em demonstrar alguma vantagem na sobrevida entre os grupos de tratamento (5,7 meses versus 5,6 meses). Um pequeno estudo de fase II, apresentado na reunião da ASCO de 2007, sugere um melhor benefício de taxa de resposta com o escalonamento de doses (até 1.600 mg/dia)14, sem acréscimo de toxicidade.

Estudos clínicos adicionais serão necessários

Tabela 2: Recomendação de tratamento segundo o NCCN 2010 para o carcinoma de células renais metastático

para melhor elucidar o papel do escalonamento de doses com o sorafenibe em CCRm.

Pazopanibe O pazopanibe é outra droga-alvo inibidora da tirosina-quinase, com alvo nos receptores de VEGF, PDGF e c-Kit. Em estudo fase III com 435 pacientes sem tratamento prévio ou que tenham utilizado alguma citoquina, a randomização ocorreu para pazopanibe ou placebo.

Todos os pacientes eram de risco bom ou intermediário. Os resultados desse estudo mostraram um significativo ganho na sobrevida

Prognóstico da população Primeira linha Prognóstico bom

Sunitinibe IFN-a + bevacizumabe Pazopanibe

Prognóstico intermediário

Sunitinibe IFN-a + bevacizumabe Pazopanibe

Prognóstico ruim

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Temsirolimus Sunitinibe IFN-a + bevacizumabe Pazopanibe

Primeira linha

Segunda linha

VEGFR-TKI

Everolimus

Imunoterapia

Sorafenibe Sunitinibe

Embora existam diferenças no perfil de toxicidade dessas drogas, alguns efeitos são comuns a todas elas.

1) Hipertensão arterial e toxicidade renal: tanto o sunitinibe quanto o sorafenibe estão relacionados à hipertensão e menos comumente à insuficiência renal.16 No geral, a hipertensão ocorre em 23% dos pacientes17 e os pacientes devem ser monitorizados para a ocorrência de hipertensão arterial e tratados apropriadamente.

2) Tromboembolismo arterial: sunitinibe, sorafenibe e pazopanibe apresentam risco relativo de 3,0 comparado ao controle (1,4% dos casos).18 3) Cardiotoxicidade: toxicidade cardíaca, manifestada como a diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca ou isquemia miocárdica. Pacientes recebendo essa classe de drogas devem receber monitorização clínica à procura de sinais e sintomas de falência cardíaca. Até 1/5 dos pacientes pode apresentar alguma perda da fração de ejeção ventricular, mas a maioria é reversível e não está associada a um pior desfecho clínico.

4) Hipotireoidismo: esse tipo de disfunção tem sido mais visto com o uso do sunitinibe.

Uma série da Cleveland Clinic chegou a relatar uma incidência de hipotireoidismo clínico e/ou laboratorial em até 85% dos pacientes tratados.19 5) Toxicidade cutânea: a síndrome mão-pé é uma manifestação comum com o uso dos inibidores da tirosina-quinase, embora seja vista com maior frequência com o uso do sorafenibe (30%-60%) do que com o sunitinibe (10%-20%). O manejo dessa manifestação cutânea irá depender do grau de severidade

das reações. Habitualmente emolientes tópicos, corticoides tópicos ou mesmo suspensão temporária da droga nos casos mais graves (grau 3) poderão se fazer necessários.

6) Pancreatite: elevação de enzimas pancreáticas (lipase e amilase) tem sido relatada com o uso do sunitinibe e do sorafenibe, embora a ocorrência de pancreatite seja incomum.

7) Hepatotoxicidade: toxicidade hepática severa e ocasionalmente fatal foi observada nos estudos clínicos do pazopanibe. Pacientes em tratamento com essa droga devem ser monitorados para alguma evidência de hepatotoxicidade, e o tratamento deverá ser interrompido se tal alteração for observada.

Bevacizumabe O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal capaz de exercer efeito antiangiogênico através da ligação e neutralização do VEGF circulante.

A evidência primária de que o bevacizumabe poderia apresentar algum efeito no CCRm veio de estudo fase II randomizado, no qual o anticorpo monoclonal ou o placebo foram usados nos pacientes que progrediram com citoquinas.20 Dois estudos fase III (AVOREN e CALGB 90206) mostraram resultados semelhantes, demonstrando um ganho significativo de sobrevida livre de progressão com a combinação do interferon e bevacizumabe versus interferon isolado.21 No estudo AVOREN, o benefício da sobrevida livre de progressão foi

Regime Paciente sem tratamento prévio

Paciente refratário a tratamento (≥ segunda linha)

de 10,2 meses versus 5,5 meses, com HR de 0,63, além de maior taxa de resposta (31% versus 13%). Entretanto, nenhuma diferença estatística foi observada na sobrevida global entre os dois braços.22 No estudo do CALGB 90206, de desenho e resultados semelhantes ao estudo anterior, nenhuma diferença em sobrevida global foi também demonstrada. Tal resultado pode ser explicado pelo fato de mais da metade dos pacientes de ambos os braços ter recebido tratamento de segunda linha com drogas-alvo.

No geral, o bevacizumabe apresenta boa tolerância, mas a incidência de efeitos adversos foi mais comum no braço de combinação com o interferon. Os efeitos colaterais mais observados foram os fenômenos tromboembólicos e a perfuração gastrointestinal. A hipertensão arterial também tem sido vista frequentemente no tratamento com o bevacizumabe, e seu manejo deve seguir as diretrizes ou consensos de tratamento. Nos estudos AVOREN e CALGB, os pacientes com metástases cerebrais foram excluídos em virtude da preocupação de sangramento cerebral com o uso do antiangiogênico. Todavia, o risco de sangramento no SNC foi baixo nos estudos subsequentes, demonstrando ser seguro o uso do bevacizumabe na metástase cerebral.

Temsirolimus e everolimus Essas drogas são capazes de inibir a enzima mTOR, que desempenha um papel central

Subgrupo

Terapia

no controle e na regulação de vias de sinalização intracelulares, envolvidas no crescimento e proliferação celular, resposta a hipóxia e apoptose. Dessa forma, os inibidores da mTOR suprimem as vias de sinalização responsáveis pela regulação do ciclo celular e angiogênese.

O temsirolimus é administrado por via endovenosa. Em estudo fase III, 626 pacientes com CCRm, de prognóstico ruim de acordo com os critérios do MSKCC, foram randomizados em três grupos para receber o temsirolimus, o interferon alfa ou a combinação de ambos. O objetivo primário desse estudo foi a sobrevida global, que foi significativamente maior nos braços de tratamento com o temsirolimus. Foi o primeiro estudo a demonstrar benefício com uma medicação em uma população de prognóstico ruim com CCRm.23 O everolimus é um inibidor oral da enzima mTOR. Em estudo fase III com 410 pacientes com CCRm que falharam com terapias de primeira ou segunda linha (a maioria com inibidores da tirosina-quinase), os pacientes foram randomizados a receber everolimus ou placebo. O objetivo primário desse estudo foi a sobrevida livre de progressão. O estudo foi fechado precocemente após a segunda análise interina, que mostrou uma diferença significativa entre os dois grupos (4 meses versus 1,9 meses e HR 0,30 com p<0,0001).24

Opções

Risco MSKCC: alto ou intermediário

Sunitinibe Bevacizumabe + IFN-a Pazopanibe*

IL-2 em altas doses Sorafenibe Estudo clínico Observação

Risco MSKCC: baixo

Temsirolimus

Sunitinibe Estudo clínico

Refratário a citoquina

Sorafenibe

Bevacizumabe Sunitinibe Pazopanibe

Refratário a inibidor de tirosina-quinase

Everolimus

Estudos clínicos

* Apenas diretrizes do NCCN MSKCC = Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Tabela 3: Recomendação de tratamento segundo a Escola Europeia de Uro-Oncologia

Escudier, et al. Ann Oncol. 2009;20(S4):iv81-iv82; EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. 2009; de Reijke, et al. Eur J Cancer. 2009;45:765-773; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer–v.2.2010.

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Discussão O rápido desenvolvimento de terapias-alvo capazes de bloquear vias de sinalização, tais como a VEGF (sunitinibe, sorafenibe e bevacizumabe) e mTOR (temsirolimus e everolimus), estabeleceu tais classes de drogas como as preferíveis no tratamento paliativo do CCRm. Atualmente não há dados que permitam fazer comparações di-

retas entre essas moléculas, e cada uma das drogas tem sido utilizada em diferentes situações clínicas e de uma maneira sequencial. Dessa forma, diretrizes de tratamento tem sido propostas com o objetivo de melhor definir as estratégias de uso (Tabelas 2 e 3).

No geral, as drogas-alvo são mais bem toleradas pelos pacientes oncológicos do que a quimioterapia tradicional ou, eventual-

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outubro/novembro 2010 Onco&

mente, as citoquinas. No entanto, alguns efeitos comuns a todas essas medicações não podem ser negligenciados, como fadiga, hipertensão e diarreia. A condução e o manejo do tratamento com drogas-alvo específicas devem ficar a cargo de oncologista clínico com experiência no uso dessas medicações, preferencialmente com o suporte de equipe interdisciplinar.

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cuidados paliativos

Quintessencialmente humano Por Lilian Liang

E

RA A PRIMEIRA CONSULTA DA PACIENTE, QUE TINHA UM CÂNCER INCU-

RÁVEL. O PSIQUIATRA A RECEBEU E A OUVIU FALAR SOBRE SUA DOENÇA.

ELA TAMBÉM CONTOU SOBRE COMO TODAS AS NOITES SE DEBRUÇAVA sobre o berço de sua filha de 1 ano e pensava que nunca a veria ir à escola, nem dançaria em sua festa de casamento.

O psiquiatra escutava, atento, e a certa altura perguntou se ela pensava na morte.

“Você sabe de algo que eu não sei?”, perguntou ela. “Meu médico lhe disse alguma coisa?” O volume de sua voz começou a aumentar, enquanto ela ficava cada vez mais alterada. O marido, alarmado, entrou na sala. Ao encontrá-la gritando, aos prantos, perguntou ao psiquiatra: “Você não falou com ela sobre morrer, falou?”.

Foi necessário mais de uma hora para conseguir acalmá-la. Quando voltou a si, a paciente explicou: “Olhe, doutor, eu tenho certeza de que você é um homem muito gentil. Você obviamente quer falar sobre a morte. Eu não. Mas se um dia eu quiser, eu ligo para você”.

Depois de dois meses, o psiquiatra recebeu um telefonema. “Quero falar sobre a morte”, disse a paciente, já no hospital.

Quando ele chegou, o marido estava ao lado da cama com o bebê. A jovem mãe disse ao marido que o amava e pediu desculpas por morrer tão cedo. Disse que o perdoava por qualquer coisa que tivesse feito. Disse que amava a filha e contou os planos que tinha para ela. Tudo isso aconteceu em dez minutos. Cinco minutos depois, ela havia falecido.

O psiquiatra era o professor William Breitbart, responsável pelo Serviço de Dor e Cuidados Paliativos do Departamento de Neurologia do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, um dos maiores centros de tratamento de câncer no mundo. Ele foi um dos palestrantes do 11o Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia e do IV Encontro Internacional de Cuidados Paliativos em Oncologia, realizado em setembro, no Rio de Janeiro, onde falou sobre cuidados paliativos, compaixão e a necessidade de preparar o paciente para a morte.

Ao se falar da morte, não se vai exatamente contra o conceito de dar esperança ao paciente?

Claro que não. Em 25 anos de experiência, depois de ter tratado milhares de pacientes, eu poderia contar nos dedos de uma mão o número de pacientes que se sentiram desconfortáveis ao falar da morte.

As pessoas que estão enfrentando a morte se preocupam com ela. É sua maior preocupação, seu maior medo. E muitas vezes não é só o

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medo, as pessoas têm outros sentimentos em relação à morte. Alguns não têm medo da morte porque a veem como um estado indolor. Outros acreditam que vão para onde estavam antes de nascer. Já outros têm medo de sofrer, de não existir ou do que acontece depois da morte.

Ter medo da morte é quintessencialmente humano.

Temos uma parte de nosso tronco cerebral que trabalha como um sistema de alarme e que nós temos em comum com répteis primitivos. Ele dispara quando estamos em perigo e nos faz correr e fugir. Eu digo isso não tanto em termos de sobreviver à morte, mas reviver sua vida em face dela. A consciência da morte salva sua vida, o acorda para o fato de que você realmente precisa vivê-la de forma autêntica e genuína. Ajudar o paciente a enxergar isso, a abordar a vida dessa forma diante da morte, é um jeito de dar esperança.

Um exercício muito interessante que fazemos em nosso centro é o de esperanças para o futuro. Há a ideia de que quando o paciente perde a esperança de cura, ele perde toda a esperança. Não é verdade. Ela é substituída por outros tipos de esperança, que são tão importantes quanto a da cura: a esperança de não sofrer, de terminar as coisas que são importantes, de perdão, de redenção, de deixar um legado.

“Quando meu avô estava doente, um pouco antes de morrer, encontrei-o olhando para fora da janela. A paisagem era bonita e havia uma certa tristeza em seu semblante. Ele suspirou e disse: ‘Estar vivo é tão maravilhoso. É uma pena ter de deixar tudo isso’.”

Quais são os objetivos dos cuidados paliativos?

O primeiro deles é prolongar a vida. A literatura mostra que pacientes que vão para hospices e recebem cuidados paliativos vivem mais do que aqueles que não estão em hospices – talvez porque lá eles não estejam recebendo uma quimioterapia de que não precisam e que só vai prejudicá-los. Mas prolongar a vida não é nosso alvo principal.

O segundo objetivo é proteger a vida – evitar dor ou desconforto desnecessário, certificar-se de que o paciente morra numa casa limpa, numa cama limpa, se possível não negligenciado. Mas será que isso significa não discutir a morte porque achamos que vai aborrecê-lo?

Será que é essa a idea dos cuidados paliativos, quando há pesquisas que mostram que pacientes mais informados têm resultados melhores?

Não. Portanto, proteger a vida, sim, mas quando possível.

O terceiro é preservar a vida – e esse objetivo, sim, deve-se procurar atingir sempre. Nosso papel é ajudar pacientes a manter a essência do que são como seres humanos. Preservar o que é único do indivíduo, manter a dignidade e a humanidade. Esse é o nosso trabalho.

– “Papai, Deus existe?

– Sim, Samuel.

– Existem bilhões de pessoas no mundo, certo, papai? Deus tem de cuidar de todas essas pessoas? É muita gente. Será que existe a “Quando meu filho Samuel nasceu, possibilidade de Deus passar batido por mim e eu eu olhava para ele e dizia: ‘Meu não ter de morrer?”

Deus, o que foi que eu fiz?’. Eu tinha O que é a aceitação da morte? pouca noção da responsabilidade que tinha nas Segundo o modelo de Kübler-Ross [Elisabeth Kübler-Ross descreveu mãos. Aos poucos, me dei conta de que teria de em seu livro On Death and Dying, de 1969, os cinco estágios da morte: educar, ensinar valores e princípios. Mas como eu negação, raiva, barganha, depressão e aceitação], a aceitação é um dos estágios da morte. O paciente aceita a situação sem sentimentos de daria a notícia a ele de que a vida é finita, tem- hostilidade, dando tempo para enfrentar a realidade da morte de porária? Como explicaria a ele que a morte é maneira construtiva. Não é uma explicação extensa, mas o que eu enparte da vida? Como diria a ele ‘Olhe, não se fatizo aqui é a ausência de hostilidade, agitação ou desespero – isso acostume muito a estar vivo, Samuel, porque não parece ser algo importante nessa noção de aceitação da morte. Essa noção evoluiu e hoje entendemos que se trata de um conceito muito vai durar para sempre’?”

Como você avalia os cuidados paliativos hoje? O alvo final é a aceitação da morte?

Nós estamos fazendo um bom trabalho em termos de controlar a dor e os sintomas físicos do paciente. Se você perguntar a um médico experiente qual seu papel como especialista em cuidados paliativos, ele vai dizer “Meu trabalho é me certificar de que ninguém morra com dor”. Mas se perguntar “Você vê como seu papel ajudar o paciente a aceitar a morte? Você vê como parte de seu trabalho ajudar o paciente a olhar para trás em sua vida e achar sentido nela?”, a maioria vai dizer que esse é o trabalho do padre, do rabino, do imamo.

As pesquisas mostram que o paciente tem uma relação íntima com o médico e ele quer falar sobre esses assuntos. Mas os médicos dizem “Eu não tenho ferramentas. Eu tenho opioides. Eu tenho medicamentos para constipação. Mas eu não sei lidar com questões existenciais”.

Interessante lembrar que o conceito de cuidados paliativos não nasceu com médicos, cientistas ou acadêmicos, mas com a comunidade religiosa. Não havia drogas, opioides ou tecnologia, havia o lado espiritual dos cuidados, para que o paciente morresse com uma aceitação pacífica. Há muito as pessoas pensam na morte, no que vem depois dela, como encará-la e aceitá-la. Mas nos últimos 30 anos houve uma revolução em cuidados paliativos e a porção espiritual e existencial foi removida. Estamos prestando atenção somente na dor física.

Temos de expandir nosso conhecimento e habilidades para proporcionar cuidados paliativos completos, que incluam os domínios psicossociais e espirituais do cuidado. Já fizemos grandes progressos nessa área. Mas será que tudo isso deve culminar num esforço para ajudar os pacientes a uma aceitação da morte? Acho que não.

mais complexo, que tem porções cognitivas, emocionais e comportamentais que nem sempre estão em sincronia.

Mas talvez aceitação não seja a melhor palavra. Talvez seja melhor usar uma aceitação cognitiva pacífica, um reconhecimento intelectual do prognóstico. Se pacientes têm uma consciência pacífica da morte, eles têm melhor qualidade de morte, melhores resultados físicos. Estudos mostram que, paradoxalmente, pacientes que têm um entendimento mais completo da gravidade de sua doença têm menos tendência à depressão.

Há também o que se chama de middle knowledge – uma consciência de que se está doente de maneira terminal e de que se vai morrer, mas que não é constante. Essa consciência oscila, o paciente se move em diferentes graus de negação. A pessoa sabe que vai morrer, compra o jazigo, diz para a esposa onde estão os papéis do seguro, mas, quando conversa com o médico ou o psicólogo, nega a possibilidade da morte. É como se estivesse operando em trilhos paralelos. Uma parte do cérebro está preparando para a morte, e a outra parte está negando, para que a pessoa continue vivendo.

A questão não é tanto como o paciente aceita a morte. Quando se enfrenta a morte, é como chegar a uma parede. Ao se deparar com ela, você é forçado a virar e olhar para trás para a sua vida, examiná-la e decidir: “Eu posso aceitar essa vida que vivi? Eu estou em paz com ela? Se não, o que preciso completar com o tempo que me resta?” Nosso desafio real é o seguinte: como ajudar o paciente a aceitar a vida que viveu para encarar a morte com um sentimento de paz e equanimidade.

“Alguns pacientes me dizem: ‘Todos se preocupam tanto com a morte, por que não nos preocupamos tanto em relação a onde estávamos antes de nascer? Onde Onco& outubro/novembro 2010

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eu estava antes de nascer? E provavelmente vou voltar para o mesmo lugar. E antes de nascer não havia desespero, não havia agitação. E depois da morte vai ser a mesma coisa’.”

Como você aconselha os pacientes a viver diante da morte iminente?

Antes de qualquer coisa, eu enfatizo o fato de ele ainda estar vivo. Portanto, ele precisa viver de pé. Não se enterre antes de ter morrido, você vai ter tempo suficiente para isso. Mantenha-se de pé. Continue a ter coragem – coragem para querer, para ter desejos, para viver.

Depois, procuro encorajá-lo a se manter completo, conectado a pessoas e coisas que dão sentido, valor e propósito à vida. É importante que ele se relacione, não se isole.

Em terceiro lugar, é preciso viver cuidadosamente. Lembrar de cuidar de si mesmo, da própria saúde. Preservar a energia para viver, se manter conectado, cuidar das pessoas que ama, terminar as coisas que quer terminar, deixar um legado.

Mas a regra de ouro para passar tudo isso ao paciente é a compaixão.

“Ao invés de dizer ‘A quimioterapia não funcionou para você’ ou ‘Não podemos lhe oferecer mais nada’, temos de ensinar o médico a dizer ‘Neste momento, não há mais nenhuma alternativa de tratamento para curar sua doença. Os tratamentos disponíveis só vão fazê-lo se sentir mal e não vão ajudá-lo a viver mais. Agora queremos mudar o foco para mantê-lo confortável, ajudá-lo a enfrentar os sintomas e a lidar com suas preocupações em como viver diante da morte’. Eles nem precisam acreditar nisso, mas precisam saber o que dizer e perguntar – dar aos pacientes a oportunidade de falar.”

Como ensinar o médico a se comunicar melhor sobre a morte com o paciente?

Nós tentamos fazer isso através de pesquisa, ensino, ao tentar demonstrar que, quando se fala com pacientes terminais sobre a morte, obtêmse melhores resultados clínicos. Existem coisas piores do que a morte: o sofrimento intolerável, não ter a dor controlada, ser abandonado.

Há muitos outros sentimentos envolvidos também: culpa, tristeza. E os pacientes que têm oportunidade de falar sobre isso têm resultados melhores, têm menos depressão.

Os médicos não sabem disso, por isso temos em nosso centro programas de treinamento em comunicação em que ensinamos não apenas como falar com pacientes sobre estudos clínicos de quimioterapia,

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mas como dar notícias ruins, como falar sobre passar de cuidados curativos para paliativos, como falar sobre questões existenciais.

Mas é um trabalho difícil falar dez vezes por dia “Sinto muito, mas sua doença progrediu” ou “Você teve uma recidiva” ou “O câncer se espalhou para o cérebro”. Não dá para julgá-los ou criticá-los por, no desespero do momento, quando eles dão as más notícias, não conseguirem focar muito no que ainda pode ser feito.

“Uma senhora idosa foi internada em nosso centro e seus filhos pediram para que não lhe dissessem que tinha câncer.

– Mas esse é um centro de câncer. Você tem certeza de que ela não vai notar a palavra câncer no uniforme das enfermeiras e dos médicos, na roupa de cama, no cardápio, nas placas pelo hospital? E você realmente acha que, das 50 pessoas com quem ela vai interagir durante o dia, nenhuma delas vai mencionar a palavra câncer? Você realmente acha que ela não vai notar?

Depois que a família foi embora, a senhora me chamou num canto.

– Doutor, eles não querem que eu saiba, mas sei que tenho câncer. Só não quero preocupar meus filhos.”

As pessoas querem falar da morte?

A morte é um tópico tabu. Nós vivemos num mundo em que a morte é escondida, onde ela ocorre em hospitais e asilos. Você pode chegar aos 70 anos e nunca ver alguém que você conhece morrer. Vivemos numa cultura em que não vemos a morte. Há 80 anos as pessoas tinham familiaridade com a morte, era parte da vida. E, agora, vivemos numa época em que tentamos não envelhecer, nem morrer. E esse esconder da morte foi incorporado até ao local onde ela ocorre, no hospital. Mas, por causa da cultura, nós não falamos sobre isso nem onde é relevante.

O problema não é apenas que médicos não falam com os pacientes, mas maridos e mulheres, pais e filhos não falam sobre o assunto entre si. Pacientes chegam ao hospital e sussurram: “Não conte à vovó que ela tem câncer”. A vovó sabe que ela tem câncer! Mas ela também não quer que os filhos se alarmem. Ou o homem que não fala com a mulher sobre o prognóstico ruim de seu câncer, porque acha que tem de ser forte para ela. E ela não conversa com ele sobre o assunto porque não quer que ele se preocupe sobre como ela fará com o financiamento da casa e os filhos pequenos.

Em vez de se relacionar, eles estão se isolando, sentados sobre as preocupações. Estão longe numa hora em que eles precisam estar perto, na hora mais importante da vida.

do bem

Calendário rosa No mês oficial de conscientização do câncer de mama, uma amostra de que para a indústria farmacêutica o que vale é dar às pacientes apoio e informação – o ano todo Por Bartira Betini

R

OSA É A COR OFICIAL DO MÊS DE OUTUBRO, PELO

MENOS QUANDO O ASSUNTO É CÂNCER.

É NESSA

ÉPOCA DO ANO QUE MONUMENTOS NO MUNDO

todo são iluminados com holofotes cor-de-rosa para chamar a atenção para o câncer de mama. Criada na Califórnia em 1997, a iniciativa Outubro Rosa ganhou notoriedade ao iluminar de rosa marcos do imaginário mundial como a Torre de Pisa, na Itália, o Arco do Triunfo, na França, e a Pirâmide de Giza, no Egito.

No Brasil, foi o Cristo Redentor, no Rio de Janeiro, que recebeu as luzes neste ano, pela terceira vez consecutiva. Com o mote “Sem investimento o câncer de mama não tem tratamento”, a campanha, encabeçada pela Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama), reuniu celebridades e especialistas para conscientizar

Simone Simon

Cristo Redentor iluminado de rosa, no lançamento da campanha Outubro Rosa

população e governo sobre a importância do diagnóstico precoce e do acesso ao tratamento.

Assim como as associações de pacientes e as sociedades de especialidades, a indústria farmacêutica também já entendeu a importância de campanhas de incentivo e prevenção do câncer de mama no país.

Para ela, o ano todo é rosa, com investimento consistente e criativo em programas para estimular o diagnóstico precoce, para melhorar a adesão da paciente ao tratamento e para educar familiares e cuidadores.

Prevenção nos 12 meses Segundo Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, são diagnosticados seis novos casos de câncer de mama a cada hora no Brasil e cerca de um quarto das mulheres diagnosticadas tem menos de 50 anos. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) preveem que cerca de 50 mil novos casos de câncer de mama serão diagnosticados só este ano no país.

Embora os números sejam assustadores, o prognóstico da doença pode ser muito bom se o tumor for detectado precocemente, com chances de cura de 95%. Por causa disso, muitos laboratórios têm investido maciçamente em campanhas de prevenção. É o caso da gigante Roche, que, inspirada pelo espírito cor-de-rosa, lançou em agosto, na capital baiana, a campanha Dia Rosa. A ideia é alertar as brasileiras com mais de 40 anos sobre a necessidade de reservar um dia por ano para a mamografia, uma das principais aliadas no combate ao câncer de mama no país.

A campanha Dia Rosa, que já foi lançada também em Natal, Brasília, Curitiba e Rio de Janeiro, tem madrinhas nas principais capitais brasileiras, como a jornalista Ana Paula Padrão, a ex-primeira dama do

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"Essas ações fazem a diferença, são gratuitas e podem mudar a perspectiva de muitas pacientes."

estado de São Paulo, Lu Alckmin, e a vereadora Mara Gabrilli. A tarefa não é simples: mobilizar ações de conscientização, incluindo palestras em empresas e locais públicos, eventos para exibição de documentários, além da iluminação de monumentos locais.

Já o laboratório GlaxoSmithKline Brasil (GSK), através da campanha Pink Day, cuja primeira edição aconteceu em 2009, procura atuar dentro de casa antes. Com a iniciativa, seus mais de 1,5 mil funcionários recebem informações sobre prevenção do câncer de mama através de palestras e material educativo, além de atuarem como multiplicadores ao levar o conhecimento a familiares e amigos.

Neste ano a campanha Pink Day teve o lema “Câncer de mama: a prevenção está em suas mãos”, que reforça a ideia de que a mulher deve prestar atenção no próprio corpo e ressalta a importância do autoexame como aliado na identificação precoce do câncer de mama.

A GSK colabora também de forma indireta para o combate ao câncer de mama. “Sem interferir, damos suporte e apoiamos projetos de associações de pacientes e sociedades, como estamos fazendo com a Race for the Cure, que escolheu o Rio de Janeiro para realizar a sua primeira corrida no Brasil”, diz Cátia Duarte, gerente de marketing na área de Oncologia da GlaxoSmithKline no país.

A Race for the Cure é uma corrida organizada pela parceria entre a instituição norte-americana Susan G. Komen for the Cure e as organizações brasileiras Femama, Instituto Oncoguia, Sociedade Franco-Brasileira de Oncologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Cerca de 1,5 milhão de pessoas são esperadas nas praias do Leblon, Ipanema e Copacabana no dia 24 de outubro.

Período negro, incentivo rosa As pacientes já diagnosticadas e em tratamento também recebem atenção especial da indústria, por meio de campanhas de apoio e incentivo. Pesquisas comprovam: pacientes mais informadas e motivadas têm maiores taxas de adesão ao tratamento e, consequentemente, melhores resultados.

Para atingir essas pacientes, os laboratórios contam com os próprios médicos como aliados. São eles os responsáveis não apenas por divulgar tais iniciativas, mas também por selecionar as pacientes que mais se beneficiariam delas.

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“A indústria não poderia simplesmente disponibilizar programas e não contar com uma avaliação médica que levasse em conta a necessidade de a paciente aderir a uma campanha e quanto tempo ela precisa de uma ajuda especializada”, explica o oncologista clínico Gilberto Amorim, do Rio de Janeiro, adepto de programas desenvolvidos pela indústria.

Para os laboratórios, é importante o envolvimento do médico na iniciativa, junto com o paciente. “Os programas de tratamento para a paciente já diagnosticada com câncer selecionam os participantes após uma análise do médico e com o acompanhamento dele, que é quem vai avaliar os impactos”, completa Amorim.

Nesse cenário, uma iniciativa tem se destacado pela originalidade e pelo impacto que tem gerado: é a Campanha Esperança e Vida, do laboratório AstraZeneca. Além de distribuir material educativo, a ação promove palestras e atividades lúdicas para despertar a autoestima da paciente com câncer de mama.

“Em 2009, a campanha, que já existia, ganhou o enfoque inédito de atender a mulher em tratamento.

Daí surgiu o ‘Encontro com a Autoestima’, que ajuda a mulher a ganhar mais confiança para superar as dificuldades do tratamento (fase em que os cabelos podem cair, a pele pode ficar mais sensível e ressecada, e a paciente pode sentir enjoos e dores),” diz Selma Kochen, diretora adjunta da área de oncologia da AstraZeneca.

A campanha é desenvolvida em clínicas e hospitais que se dispõem a hospedá-la. Os médicos são os responsáveis por selecionar as participantes. “Recebemos 40 convites e escolhemos as pacientes segundo a necessidade emocional apresentada durante o tratamento”, diz a oncologista clínica Gláucia Ribeiro Albino, que indicou pacientes para o evento do Hospital Regional do Vale do Paraíba, em setembro de 2010.

Da definição da data do evento até a ação, existe um acompanhamento para avaliar o interesse das pacientes selecionadas e sua necessidade efetiva de participar de programas de apoio. Durante o encontro há atividades relacionadas ao tema, como palestras com médicos, psicólogos e ex-pacientes, sempre com interação para a troca de informações.

O ponto alto do programa é o Dia de Modelo – uma sessão fotográfica em que a paciente é clicada por profissionais. “É essa ação que faz toda a diferença. A mulher se depara com um estúdio e rou-

Divulgação

pas selecionadas para causar impacto. Ela pode se vestir de princesa, rainha ou ainda escolher um vestido de festa, caprichar na maquiagem e perceber que sua beleza independe da doença”, diz Luciana, uma das palestrantes da campanha.

No evento também são distribuídos três guias explicativos sobre a doença – um para as pacientes, outro para parceiros e familiares, e um terceiro para crianças e adolescentes. Entre os temas abordados estão os principais tratamentos existentes, dicas de qualidade de vida, autoestima e sexualidade, além de conselhos para familiares lidarem melhor com a situação.

Luciana conta também que o programa dá uma ênfase especial à alimentação. “Mostramos a importância do nutricionista. Como muitas medicações para câncer de mama engordam, se a mulher estiver mal orientada, desanimada e com autoestima baixa, o ganho de peso é certo. Isso atrapalha ainda mais a nossa busca pelo equilíbrio dessa paciente”, explica.

Segundo a oncologista Gláucia, o impacto da ação no hospital em que trabalha foi melhor do que o esperado. “O que percebemos depois do encontro foi a felicidade das participantes e algumas até querendo mais”, diz.

O laboratório Pfizer preferiu concentrar seus esforços nas consumidoras de seu produto, o Aromasin. O programa Mais Mulher, criado em 2007, traz materiais educativos sobre a doença e o tratamento e dicas práticas para ajudar no dia a dia.

Glauco Marcondes, diretor da Unidade de Negócios Especialidades da empresa, conta que o programa é constituído de folders educativos sobre o câncer de mama e seu tratamento, além de uma revista que traz informações sobre a doença e dicas de saúde e bem-estar. É o médico quem avalia se a paciente precisa participar do programa Mais Mulher. Essa medida assegura que as participantes tenham o acompanhamento constante de um profissional. Se a paciente aceitar participar do programa, ela se cadastra via contato telefônico, com a prescrição de Aromasin em mãos. Sua participação no programa também garante a entrega do medicamento em endereço determinado pela paciente.

“O câncer causa impactos importantes não só físicos como psicológicos nos pacientes. No caso do câncer de mama, esse impacto é ainda mais impor-

tante. Por isso, além de desenvolver os medicamentos para tratar a doença, a Pfizer busca maneiras de oferecer suporte educacional às pacientes e ampliar seu alcance a informações”, diz Marcondes.

AstraZeneca: fotos do Dia de Modelo foram selecionadas para o calendário 2010 da empresa

Efeito positivo O médico que trata da paciente com câncer de mama tem um desafio difícil à sua frente: diagnosticar e tratar a doença, sem deixar de lado as questões psicológicas.

“Tenho a preocupação de oferecer o melhor custobenefício à paciente, além de analisar como estão sua autoestima e sua capacidade de concentração em outras atividades além da cura”, diz o oncologista Amorim. “Se tivermos alicerces para ajudar a paciente do ponto de vista emocional, melhor ainda.”

Por causa disso, ele ressalta que os programas de apoio da indústria farmacêutica são bem-vindos.

“Essas ações fazem a diferença, são gratuitas e podem mudar a perspectiva de muitas pacientes”, elogia.

A oncologista Gláucia também acredita no efeito positivo que ações de autoestima têm sobre mulheres com câncer de mama.

“Não conseguimos um levantamento estatístico de quanto essas campanhas de resgate do bem-estar e do amor-próprio podem colaborar para o tratamento. Mas o impacto é nítido, ao avaliarmos a disposição, o incentivo e a preocupação em manter o tratamento, mas junto a isso continuar a viver em sociedade, trabalhando, produzindo, encontrando prazer mesmo com algo grave a superar”, conta.

"O impacto é nítido, ao avaliarmos a preocupação em manter o tratamento, mas junto a isso continuar trabalhando, produzindo, encontrando prazer."

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IRIN

curtas

Nova unidade do Centro Paulista de Oncologia O Centro Paulista de Oncologia (CPO) inaugurou em fim de agosto sua terceira unidade, no bairro do Tatuapé, na zona norte de São Paulo. Apoiada numa equipe multidisciplinar e em medicamentos de ponta, a nova unidade manterá a mesma estrutura que as unidades Europa e Higienópolis, acreditadas plenamente pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e que registram cerca de 800 consultas médicas e 850 aplicações mensalmente. Foram investidos cerca de R$ 800 mil na nova unidade.

Reprodução

II Corrida e Caminhada Com você, pela vida

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A II Corrida e Caminhada Com você, pela vida – Doe Medula Óssea será realizada em 12 de dezembro na Praia de Copacabana, no Rio de Janeiro, e pretende reunir 2,5 mil pessoas. Promovido pela Fundação do Câncer, o evento abre a Semana de Mobilização Nacional para Doação de Medula Óssea. A inscrição, no valor de R$ 35, será revertida para projetos do Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional de Câncer (INCA).

Além de informar sobre o diagnóstico precoce do câncer e estimular a adoção de práticas saudáveis de vida, o objetivo do evento é conscientizar as pessoas para a importância da doação de medula óssea. No dia da corrida, que terá seis quilômetros, uma unidade móvel do Hemorio estará no local para captar doadores voluntários. No ano passado, 200 pessoas se cadastraram como doadoras.

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Duas drogas para câncer detêm o HIV em experimento laboratorial Num experimento em laboratório, pesquisadores da Universidade de Minnesota dizem ter descoberto um potencial tratamento para HIV, usando uma mistura de duas drogas anticâncer que já estão no mercado. As drogas gemcitabina e decitabina “conseguiram deter o vírus da aids ao fazer com que ele desenvolvesse mutações que o levassem à morte”, segundo os pesquisadores.

A combinação ainda está sendo testada em animais, mas os resultados são animadores, “pois se trata de uma nova forma de atacar o vírus e porque as drogas não são experimentais – elas já foram aprovadas pelo FDA para outros usos”, disseram os cientistas.

Benefícios de cirurgias para redução de risco em portadoras dos genes BRCA estimados Mulheres com mutações BRCA que se submetem a mastectomia profilática ou salpingo-ooforectomia reduzem seus riscos de câncer de mama e ovário, segundo um estudo observacional no Journal of the American Medical Association (JAMA).

Pesquisadores estudaram cerca de 2,5 mil mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2. Cerca de metade das pacientes se submeteu a cirurgia para redução de risco. Depois de uma mediana de 3,5 de acompanhamento, foram notados os seguintes resultados: • Nenhuma das mulheres que se submeteram a mastectomia teve episódios de câncer de mama no acompanhamento, versus 7% das que não fizeram a cirurgia.

• Da mesma forma, salpingo-ooforectomia profilática foi associada com menor risco para câncer de ovário.

• Salpingo-ooforectomia também foi associada com um risco reduzido para câncer de mama, tanto para portadoras de BRCA1 quanto de BRCA2.

Cetuximabe aponta melhora significativa na sobrevida de pacientes com câncer de cabeça e pescoço A Merck Serono, uma divisão da Merck, anunciou os resultados de duas pesquisas que demonstram a relevância do cetuximabe no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Apresentadas no 35o Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia (ESMO), realizado de 8 a 12 de outubro em Milão, na Itália, as pesquisas mostram que o cetuximabe, associado à quimioterapia, é padrão de tratamento do câncer de cabeça e pescoço localmente avançado e do tipo recorrente ou metastático, sem tratamento anterior.

Os resultados da pesquisa em câncer de cabeça e pescoço recorrente e/ou metastático, sem tratamento anterior, baseada nos registros de pacientes de 256 especialistas na França, Alemanha, Itália e Espanha, mostram que, em 2009, a combinação de tratamento com base no cetuximabe foi utilizada em cerca de 60% dos casos dessa doença, sem tratamento prévio. Tais descobertas refletem o impacto do estudo EXTREME, de fase III, na prática clínica. Publicado em 2008, o estudo demonstrou a primeira melhora significativa na sobrevida geral de pacientes com esse tipo de câncer em 30 anos. O medicamento continua sendo a única terapia-alvo a oferecer esse benefício no tratamento de câncer de cabeça e pescoço.

Uma pesquisa semelhante com os registros de pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado revelou que a utilização do tratamento com cetuximabe aumentou de 9,1% para 35,7%, no período de 2006 a 2009. O medicamento, em conjunto com a radioterapia, evolui para se tornar tratamento padrão, além de estar substituindo a quimiorradioterapia como principal tratamento para a doença.

60% dos fumantes com câncer não largam o vício Um levantamento realizado pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) aponta que 60% dos fumantes com câncer não conseguem largar o cigarro mesmo após descobrirem a doença.

Segundo a pesquisa, de todos os atendimentos realizados este ano no Instituto, 35% dos pacientes afirmaram ser tabagistas quando começaram o tratamento.

Os efeitos nocivos do tabagismo no paciente de câncer são muitos. O cigarro dificulta a cicatrização, prejudicando pacientes submetidos a cirurgia oncológica. Além disso, eleva a pressão arterial e o risco de doenças cardiovasculares e infecções respiratórias. A função pulmonar também é altamente afetada, o que pode aumentar o risco de complicações durante o período de radioterapia.

Outra dificuldade provocada pelo cigarro nos pacientes oncológicos é durante o período de quimioterapia. Para quem é tabagista, alguns quimioterápicos podem surtir efeito bem menor no organismo, o que prejudica o tratamento. Os efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, perda de apetite e sintomas respiratórios, também são intensificados.

Pode ser o câncer, não a quimioterapia Confusão mental e dificuldade de concentração que persistem mesmo depois do fim do tratamento são reclamações comuns de sobreviventes de câncer que passaram por quimioterapia.

Um estudo, porém, sugere que o problema pode não estar limitado a pacientes submetidos ao tratamento.

Pesquisadores analisaram dados reunidos entre 2001 e 2006 pelo National Health and Nutrition Examination Survey de 9.819 adultos com 40 anos ou menos, dos quais 1.305 tinham histórico de câncer. Os participantes responderam perguntas incluindo “Você é limitado de alguma forma devido à dificuldade de lembrar ou por experimentar períodos de confusão?”.

Enquanto 8% dos respondentes que nunca tiveram câncer relataram limitações, 14% daqueles com histórico de câncer relataram problemas.

Depois de ajustar as diferenças entre os grupos, como idade, educação e saúde geral, os pesquisadores concluíram que pessoas com histórico de câncer tinham 40% mais probabilidade de relatar dificuldades de memória.

Segundo Pascal Jean-Pierre, da Miller School of Medicine, da Universidade de Miami, que apresentou os resultados em conferência da American Association for Cancer Research, os problemas podem estar relacionados ao tratamento, como químio, rádio ou hormonioterapia, a algo relacionado à própria doença que muda a química do cérebro ou ao estresse psicológico.

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calendário

Evento

Data

Local

Informações

The International Federation of Head and Neck Oncologic Societies 2010 World Tour

25 a 27 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

www.ifhnosworldtourrio2010.org

II Simpósio Multidisciplinar de Cuidado com o Paciente Oncológico

28 a 30 de outubro

São Paulo, SP

ensino.einstein.br/portal

28 a 30 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

www.gastrinca2010.com.br

IV Fórum da Rede Proteômica do Rio de Janeiro

3 e 4 de novembro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

Imagem e Tratamento no Câncer de Mama

5 de novembro

Curitiba, PR

www.sbbmn.org.br

Workshop de atualização em metástases hepáticas colorretais

5 de novembro

São Paulo, SP

www.accamargo.org.br

HEMO 2010

5 a 8 de novembro

Brasília, DF

www.hemo2010.org.br

III Simpósio Internacional de Oncologia Gastrointestinal do Hospital A.C. Camargo

6 de novembro

São Paulo, SP

www.hcancer.org.br/centrodeensino

Frontiers in Cancer Prevention Research

7 a 10 de novembro

Filadélfia, PA, EUA

www.aacr.org

IX Jornada de Fisioterapia em Oncologia

17 a 19 de novembro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

X Curso de Radioterapia de Última Geração

18 e 19 de novembro

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br

III Seminário em Centro Cirúrgico e Centro de Material de Esterilização

26 de novembro

São Paulo, SP

www.hcancer.org.br/centrodeensino

San Antonio Breast Cancer Symposium 2010

8 a 12 de dezembro

San Antonio, TX, EUA

www.sabcs.org

IX Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica IV GASTRINCA IV Fórum Nacional do Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

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outubro/novembro 2010 Onco&