Onco& ed.6, ano I by Revista Onco&

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Oncologia para todas as especialidades

Junho/Julho 2011 Ano 1 • no 6

Emergências oncológicas Neutropenia febril e câncer

Transplante de medula

O transplante de células-tronco hematopoéticas e a crescente disponibilidade de doadores

Do bem

Hospices: mais um recurso para os cuidados paliativos no Brasil

Patologia Entenda o papel cada vez mais central do patologista no âmbito do câncer entrevista | abdômen | curtas | calendário

sumário

entrevista

capa

Patologia Antes restritos à bancada, patologistas se tornam figuras cada vez mais centrais no diagnóstico e no tratamento do câncer

transplante de medula

O transplante de células-tronco hematopoéticas e a crescente disponibilidade de doadores Luis Fernando S. Bouzas

abdômen

Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal Ademar Lopes e Adriano Carneiro

emergências oncológicas

Neutropenia febril e câncer – Parte 1 Luiz Gustavo Torres e Daniel Tabak

do bem

Hospices: cuidado e consolo até o fim

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

À frente do Hospital de Câncer de Barretos, Henrique Prata fala sobre excelência, compromisso e parcerias em câncer

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 1 • número 6 junho/julho 2011

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pré-impressão Ione Gomes Franco Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

junho/julho 2011 Onco&

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

Colaboraram nesta edição: Ademar Lopes, Adriano Carneiro, Conceição Lemes, Daniel Tabak, Luis Fernando Bouzas, Luiz Gustavo Torres e Sergio Azman

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Rua João Álvares Soares, 1223 Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)

Do poder das parcerias

m maio tive o privilégio de visitar o Hospital de Câncer de Barretos, a cerca de 400 quilômetros de São Paulo. Numa entrevista animada e informal, o fazendeiro e diretor do hospital, Henrique Prata, contou como a instituição cresceu de uma estrutura que, em 1989, atendia 200 pessoas para se tornar um centro de referência em oncologia, responsável por 3 mil atendimentos diários em 2011. Prata se gaba, com razão, de oferecer tratamento de primeiro mundo a um público formado integralmente por pacientes do Sistema Único de Saúde. Ao percorrer os longos corredores do complexo, vi que não era apenas discurso: as instalações são moderníssimas, não há macas nos corredores, os equipamentos passam por manutenções periódicas, os médicos trabalham em esquema de período integral e dedicação exclusiva. A máquina do Hospital de Câncer de Barretos funciona como um relógio. Não fosse por um pequeno detalhe: os R$ 5 milhões negativos que o hospital encara todo final do mês no orçamento. O pagamento feito pelo SUS não cobre o tipo de tratamento que o Hospital de Câncer de Barretos oferece aos pacientes. E, da mesma forma que se orgulha de listar as qualidades da instituição, Prata também se orgulha de dizer que nada disso seria possível se não fossem as parcerias com que pode contar: governo, iniciativa privada, artistas, comunidade. A dívida mensal é paga por doações. O que falta, o próprio Prata se mobiliza para conseguir. Graças a essas parcerias, diz ele, as contas fecham, mês a mês. Assim como as grandes estruturas, círculos menores também se beneficiam do trabalho conjunto. Nesta edição de Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a matéria de capa mostra como uma parceria bem azeitada entre patologistas, clíni-

cos e cirurgiões pode fazer a diferença entre um diagnóstico certo ou errado, entre um tratamento mais ou menos adequado. A importância dessa parceria só muito recentemente começou a ser abordada e a discussão vem estimulando aproximações produtivas. Quando o assunto é câncer, trabalhar em conjunto torna o desafio da doença menos assustador. Em seu livro The Checklist Manifesto, o cirurgião e autor norte-americano Atul Gawande traz uma perspectiva interessante sobre o conceito de parcerias. Gawande defende brilhantemente a importância de checklists, ou “listas de checagem”, em processos complexos para minimização de erros. Usando exemplos bem-sucedidos da indústria aeronáutica e da construção civil, seu objetivo é provar a utilidade dessas listas dentro da própria sala de cirurgia. Como previsto, as listas levaram à diminuição de erros médicos e de índices de infecções, mas também trouxeram um inesperado e bem-vindo efeito colateral: a lista criava uma atmosfera de equipe, em que os profissionais deixavam de ser indivíduos unidos por uma eventualidade para ser parceiros empenhados no cuidado daquele paciente. O trabalho, a partir daquele momento, passava a ser uma obra em conjunto, em que todos eram responsáveis pelo resultado. Talvez seja esse o segredo para uma medicina melhor. Boa leitura!

Lilian Liang

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: lilian@iasoeditora.com.br

Onco& junho/julho 2011

entrevista

Algo maior À frente do Hospital de Câncer de Barretos, o fazendeiro Henrique Prata conta como transformou o sonho de seu pai num centro de referência para pacientes de câncer de todo o país Por Lilian Liang Divulgação

N Henrique Duarte Prata

* Diretor-geral do Hospital de Câncer de Barretos

junho/julho 2011 Onco&

UMA SALA AMPLA, COM VIDRAÇAS IMENSAS,

HENRIQUE DUARTE PRATA, DIRETOR-GERAL DO HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS, CIDADE do interior a cerca de 400 quilômetros de São Paulo, despacha os afazeres da terça-feira em trajes pouco parecidos com os de médicos administradores que circulam nos grandes centros da capital. De calça jeans e camisa de listras verticais, o traje diz tudo: conforto, praticidade e zero medo de ter de se sujar enquanto coloca a mão na massa. A história da instituição que administra se mistura com a sua história pessoal. O hospital que é hoje referência no diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil começou em 1967 como o tímido hospital geral São Judas Tadeu, criado pelos pais de Prata, ambos médicos. Apesar de tentativas, o menino nunca se interessou pelo hospital. Pelo contrário: Prata era um dos principais críticos de seu pai, que insistia numa operação que fechava todos os meses no vermelho. Seu negócio eram as fazendas, que aprendeu a administrar com o avô, depois de interromper os estudos. Em 1988, no entanto, foi convocado pelo pai, que já tinha tido um infarto, para colocar em ordem as contas do hospital e fechá-lo. Foi nessa ocasião que, abordado por um dos médicos da equipe, se convenceu de que ele, mesmo sem ser médico, poderia salvar aqueles pacientes se conseguisse angariar fundos para manter o hospital em funcionamento. Prata foi além: tirou da gaveta o projeto de um centro de oncologia, um plano de seu pai para tratar os pacientes de câncer em Barretos mesmo, já que muitos iam para São Paulo e não conseguiam nem sair da rodoviária. Prata passou o chapéu entre os amigos do avô fazendeiro e levantou o suficiente para criar o primeiro pavilhão do que é hoje o Hospital de Câncer de Barretos.

Hoje o hospital é um absoluto gigante da oncologia: conta com 70 mil m2 de área construída, 2,5 mil colaboradores, 250 médicos em regime de período integral e dedicação exclusiva e realiza 3 mil atendimentos diários. Atende apenas pacientes do SUS e oferece tratamento de primeiro mundo a pessoas que dependem do sistema público de saúde. Fecha todos os meses com um buraco de R$ 5,5 milhões no orçamento. “Esse é o déficit entre a medicina que nós fazemos e a medicina que o governo remunera. Mas o responsável por aumentar o déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu quero uma medicina de melhor qualidade”, diz. Prata conta com todo tipo de doações para fechar as contas no final do mês: quantias que chegam a sete dígitos de empresas, artistas e fazendeiros, leilões, passando por notas fiscais paulistas de clientes de supermercados e por moedas de cofrinhos espalhados pelo Brasil. A ajuda chega de outras formas também: alimentos (afinal, são 8 mil refeições diárias), roupas e até papel higiênico – sim, faz três anos que o Hospital de Câncer de Barretos não compra um rolo de papel higiênico. A fama do hospital se espalhou para outros estados. Dos 3 mil atendimentos diários, 20% são pacientes das regiões Norte e Centro-Oeste. Para atender esse público, o hospital disponibiliza 13 alojamentos que comportam 650 pessoas, todos com direito a refeição. Para diminuir o deslocamento dos pacientes e evitar a sobrecarga em Barretos, em junho do ano passado foi fundada uma filial do hospital em Jales, na divisa com Mato Grosso do Sul. Neste ano, o Hospital de Câncer de Barretos assumirá a administração do Hospital de Base de Porto Velho, em Rondônia – quase 100% dos pacientes de câncer do estado viajam cerca de 3 mil quilômetros até o hospital no interior paulista.

Corre o boato no estado de que “quem se trata em Barretos é curado”. Em Barretos, as obras de expansão continuam e Prata finalmente compreende o que seu pai, falecido em 1997, queria dizer: “Hoje eu entendo perfeitamente o que não é possível de ser explicado. O amor que meu pai tinha pelo hospital, ele não tinha como explicar, porque era uma concepção de fé. Não é algo racional”. A seguir, alguns trechos da entrevista.

Onco& – Quais os principais obstáculos no cuidado do câncer no Brasil hoje e como o Hospital de Câncer de Barretos faz para enfrentá-los? Henrique Prata – Antes de mais nada, falta uma cultura de prevenção, que começa pelos próprios médicos. Eles cuidam do paciente tratando apenas da doença que levou o paciente a procurá-lo, mas não dão informações sobre a prevenção de outras condições potenciais. E, mesmo que fizessem isso, eles não teriam nem para onde mandar o paciente, porque essas instalações de prevenção e diagnóstico precoce não existem no conceito logístico dos hospitais. Da prevenção ao tratamento existe outro problema: oferecer diagnóstico e tratamento no mesmo lugar. O único lugar onde eu vi isso ser feito de forma diferente é no Japão, onde existe um centro de tratamento e numa outra área, distinta mas interligada, a parte de diagnóstico. Reproduzimos esse modelo aqui em Barretos – eu nunca inventei nada, mas copiei tudo que achava que funcionava com qualidade – e tivemos bons resultados. Nossos índices eram semelhantes aos de lá: das pessoas que vinham para rastreamento e ficavam numa mesma sala de espera com pessoas em tratamento, cerca de 30% não retornavam ao hospital porque ficavam impressionados com o que viam. Esse é um fator que deve ser corrigido na cultura dos hospitais brasileiros. Fomos pioneiros nisso. A Avon enxergou essa iniciativa com bons olhos: apresentamos um projeto em que se mostravam fatores que fariam com que a pessoa que viesse para diagnóstico se sentisse bem para voltar quantas vezes fossem necessárias, porque estaria voltando para uma espécie de hotel quatro estrelas, e não um hospital. Depois disso há também a busca dos protocolos de qualidade. Um número extremamente assustador é o apresentado pelo INCA [Instituto Nacional de Câncer, órgão ligado ao Ministério da Saúde], que diz que 60% das mamografias feitas nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro não servem para nada. É um problema cultural: fazer por fazer, sem nenhum protocolo de qualidade. No Brasil, as campanhas são lançadas em cima de quantidade. Mas de que adianta isso? É dinheiro jogado no lixo. É um conceito muito político: de não ver que o que resolve é fazer com qualidade, não em quantidade. Aqui em Barretos damos ênfase à qualidade: em câncer de mama, por exemplo, temos um protocolo da Holanda, mais rigoroso e preciso que os dos EUA e do Canadá; nos protocolos de Papanicolau, todo nosso serviço é feito com citologia líquida, cujo grau de precisão é 99,9%. Nós buscamos esses avanços no exterior porque temos um compromisso de qualidade, não aceitamos nada “mais ou menos”. Mas por que isso não parte dos órgãos competentes, do governo? O que eu vejo

é que, para o SUS, o que se oferece já é bom demais. Este é o maior erro da medicina deste país: o governo paga uma tabela muito baixa em relação ao serviço do SUS, instituições aceitam e todos acham que fazer “mais ou menos” já é suficiente.

Onco& – O senhor anunciou em abril que assumirá a adminis-

tração do Hospital de Base de Porto Velho, em Rondônia, e foi criticado por dizer que o tratamento de câncer no estado não serviria nem para animais. Prata – Quando eu falei isso, algumas pessoas interpretaram como se eu estivesse denegrindo a imagem de Rondônia. Fiz a crítica porque também me propus a ajudar. Mas não entendo como pessoas com formação superior à minha, como médicos, aceitem que alguém seja operado em condições tão desumanas. [Mostra fotos de sua visita ao Hospital de Base de Porto Velho: janelas quebradas fechadas com papelão, chão sem piso, pias e torneiras enferrujadas, banheiros sujos e malconservados, quartos superlotados]. Isso eu acho um crime. A prova de que o tratamento de câncer em Rondônia é precária é que lá não existe nem serviço de diagnóstico. Não existe tomografia nem ressonância magnética no serviço público. Eles só têm ultrassom e, mesmo assim, de quinta categoria. Se não existem os exames adequados para o diagnóstico, não há como fazê-lo. Por isso o câncer só é encontrado na fase mais avançada no estado. Essa situação existe em outros lugares, mas esse hospital me doeu muito porque 96% da população de Rondônia que precisa de tratamento de câncer vem para Barretos, porque sabe que a chance de se tirar o tumor e morrer de infecção num lugar assim é 100%.

Onco& – Mas será que, ao assumir a gestão do Hospital de Base

de Porto Velho, não se acaba por isentar o governo local de investir em saúde? Não é uma estratégia perversa? Prata – Para entender Porto Velho, você tem de entender Barretos. Se fôssemos esperar que o governo fizesse algo sobre gestão de oncologia, estaríamos esperando até hoje. O único governo que fez alguma coisa para a oncologia, para valer, foi o governador José Serra, que fez o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Foi a primeira vez que eu vi, na história de 50 anos de gestão do Hospital de Câncer de Barretos, um político fazer algo sério em oncologia, uma instituição com qualidade desde instalações físicas até condutas científicas, como na iniciativa privada. O resto está aí: tudo podre, tudo ruim. Que chances tem o serviço público de oferecer alguma coisa com dignidade para a população? Nem em São Paulo, nem no Rio de Janeiro, nem em lugar nenhum se tem a chance de oferecer o que se oferece na iniciativa privada. A iniciativa privada está anos-luz na frente dos serviços de tratamento de câncer. Mas não vamos esperar existir um outro José Serra. Nós construímos o hospital com a ajuda do povo e da iniciativa privada. É uma filosofia da instituição, meu pai tinha esse idealismo. É o mesmo conceito que estamos levando para Rondônia. Queremos ajudar um estado em que 96% da população com câncer depende de Barretos, uma cidade a 3 mil quilômetros de distância. Vi o tamanho da miséria lá e vamos fazer uma filial do Hospital de Câncer de Barretos para ajudar. A gestão será Onco& junho/julho 2011

inteiramente nossa, com médicos em período integral e dedicação exclusiva. Tudo vai se sustentar com a ajuda da iniciativa privada.

Onco& – O que diferencia o Hospital de Câncer de Barretos de outros centros?

Prata – Do porteiro ao médico, todos têm o mesmo conceito sobre humanização. As pessoas que aparecem na sua porta precisam ser tratadas como gente, com carinho, amor e respeito. Elas precisam se sentir seres humanos de valor igual a outros que tenham dinheiro, porque não é isso que acontece geralmente. A maioria dos serviços oferece um atendimento desigual, porque pensa que ter 30% de convênio e 10% de plano de saúde vai dar suporte no déficit da população chamada SUS, que vem trazer prejuízo para o hospital. Mas, sem querer, eles estão discriminando esse público, porque sempre oferecem instalações e tratamento de segunda categoria. Se o governo paga mal, que culpa têm os pacientes? Quando se tem uma instituição com três tipos de tratamento diferentes, mesmo que se pense que o paciente está sendo recebido nas mesmas instalações, por exemplo, na parte de medicamentos ninguém consegue sobreviver se não contar com a ajuda da iniciativa privada, porque a diferença no custo entre os tratamentos oferecidos e os de ponta é muito grande. Aqui em Barretos todos os pacientes sabem qual tipo de tratamento estão recebendo, para que tenham consciência de que estão tendo a mesma chance que teriam num serviço privado. E o povo é sábio, o povo enxerga isso.

Onco& – O senhor fala muito do apoio do povo e da iniciativa privada. Câncer também é responsabilidade social?

Prata – Fico triste ao ver que o Brasil não tem a cultura de doação da iniciativa privada dos EUA, do Canadá, que ainda tem medicina socialista, e mesmo da Europa, que ainda começa nesse sentido. Eu me lembro que visitei o primeiro hospital de câncer do mundo, na Inglaterra, fundado em 1851, e, até pouco antes de a Ladi Di morrer, nunca tinha recebido uma doação da iniciativa privada, porque se achava que tudo era responsabilidade do governo. A Lady Di quebrou isso. Ela enxergou que não era possível proporcionar um bom serviço só com o dinheiro do governo e se espelhou no modelo dos EUA, em que pessoas e empresas têm a cultura de ajudar os serviços sociais do país. A medicina dos EUA é de ponta no mundo inteiro porque mais de 50% do orçamento é doação da iniciativa privada – todos os serviços recebem um absurdo de apoio da iniciativa privada, através de leis fiscais. Porém, o que mais me surpreende é a cultura de pessoas e empresas que ajudam na educação, na saúde. No Brasil, os ricos ainda estão muito longe de ajudar de maneira efetiva os pobres. Já melhorou muito, vem melhorando, mas ainda é muito medíocre. É um país injusto.

Onco& – Com tantos desafios no tratamento de pacientes, o se-

nhor ainda se aventurou na criação de um centro de ensino e pesquisa no hospital. Prata – Meu pai sempre me falou algo que eu não entendia, porque eu não tenho formação acadêmica: você só vai ser reconhecido como

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uma instituição séria quando tiver uma área de ensino e pesquisa. Nós já éramos muito fortes em prevenção e tratamento, mas faltava essa parte de pesquisa. Quando eu me preparei para isso, vi que era algo sério: em serviços do primeiro mundo tudo era atrelado a ensino e pesquisa. Quando eu percebi que um dos resultados era oferecer uma medicina personalizada ao paciente, fui atrás desse conceito para trazer para cá. Um dos meus maiores orgulhos é oferecer aqui o tripé prevenção-tratamento-pesquisa e transformar o hospital no polo que meu pai queria. Hoje somos um serviço igual a todos os serviços sérios dos países de primeiro mundo. Passamos para um contexto internacional quando criamos o banco de tumores, disponibilizando nossa matériaprima em pesquisa para o mundo inteiro. Mas o que mais me alegra é a pesquisa aplicada para melhorar o tratamento dos pacientes de forma personalizada. Isso só se faz em medicina de milionário, porque custa muito fazer pesquisa sobre o efeito do medicamento no tratamento de um tumor específico. Mas, quando soube que a pesquisa aplicada poderia ajudar nisso, fui atrás. Isso me motiva: é muito caro, mas é um tratamento verdadeiro.

Onco& – Parece que muito da excelência e da expansão do hospital se deve a seus esforços pessoais.

Prata – Eu consigo convencer desde a pessoa que pode doar 1 real até o artista que pode doar 5 milhões. É um dom, porque quero fazer para os outros o que gostaria que fizessem para mim. Isso aparece de forma clara principalmente sobre minha equipe médica, que sabe que o que eu falo não é demagogia. Não me importa se um tratamento é caro. Eu busco o que é mais sério, o que é melhor. Nos primeiros dez anos, os médicos se chocavam comigo porque eu descobria no exterior tratamentos mais modernos que eles não ofereciam por causa de custos. Eu dizia: “Assim você vai perder o emprego comigo. O seu trabalho é trazer esse tratamento para mim”. Hoje eu tenho um déficit mensal de R$ 5,5 milhões no custeio do hospital entre a medicina que nós fazemos e a medicina que o governo remunera. O SUS paga muito mal, mas o responsável por aumentar o déficit sou eu, porque a cada ano que passa eu quero uma medicina de melhor qualidade. Meu compromisso é com o paciente.

Onco& – Algum momento o emocionou nessa jornada? Prata – De todos os artistas que viram o projeto, nenhum teve uma visão tão longe quanto o cantor Leandro, da dupla sertaneja Leandro e Leonardo [Leandro morreu de câncer em 1998]. Quando eu mostrei o projeto a ele, nós tínhamos 7 mil m2 de área construída e queríamos expandir para 50 mil m2. Ele falou “Henrique, isso é pequeno demais, escolhe um negócio maior. Acho que para tudo que você está fazendo esse projeto é pequeno”. De todos os empresários e artistas para quem mostrei o projeto, ele foi o único que falou que era pequeno. Ele tinha razão. Tanto era pequeno que está se tornando maior hoje: já tem 70 mil m2 de área construída aqui, já está com uma filial em Jales, outra em Porto Velho. Tenho uma lembrança muito especial por esse carinho que ele teve de falar: “Arruma algo maior”.

capa

Deixando os bastidores Os patologistas, antes restritos à bancada, agora atuam com clínicos e cirurgiões e são figuras cada vez mais centrais no diagnóstico e no tratamento do câncer. Entenda a importância dessa interação e como ela pode ser ainda melhor Por Conceição Lemes

Á 29 ANOS SOU REPÓRTER ESPECIALIZADA NA ÁREA DE SAÚDE. JÁ OUVI

MUITAS BRINCADEIRAS ENVOLVENDO MÉDICOS. MAS ESTA EU NÃO CO-

nhecia: “O patologista é o médico que sabe tudo, resolveria tudo, mas chega um pouquinho atrasado”. Doutores, não me xinguem! Reclamem com quem a contou: o patologista Venancio Avancini Ferreira Alves, professor titular de patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Tal máxima refletia a grande concentração do médico patologista nas necropsias, explicando quase sempre a causa da morte, por meio da análise minuciosa de todos os órgãos, doença-base, comorbidades e efeitos das ações médicas. Mas essa realidade mudou consideravelmente na última década. O patologista, antes restrito à bancada, hoje atua com clínicos, cirurgiões, epidemiologistas, radiologistas e endoscopistas. Embalado pela espirituosidade do colega, um outro patologista, que prefere o anonimato, graceja: “Com a internet, os próprios pacientes começam a buscar informação diretamente com a gente, o que era raríssimo antes. Estamos deixando de ser bastidor. Estamos indo para o palco também”. Na coxia ou na boca de cena, o papel do patologista é central no quebra-cabeça do câncer. É dele que vem a informação que os milhões de brasileiros que, anualmente, se submetem à biópsia por suspeita de tumor maligno anseiam ouvir: resultado negativo. Mas é dele também que vem a má notícia que ninguém quer receber: positivo para câncer. No Brasil, até o final de 2011 cerca de 500 mil pessoas, entre crianças, adolescentes, adultos e idosos, terão esse diagnóstico. Em 2009, isso aconteceu com Sônia*, 54 anos. A mamografia detectou imagem sugestiva de tumor no seio esquerdo. A biópsia identificou câncer em estágio inicial. Fez cirurgia, quimioterapia e radioterapia. “Um pesadelo”, conta. “Pior foi saber no ano passado que o resultado da biópsia estava errado. Era falso-positivo. Doeu muito mais. Eu

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nunca tive câncer. O tratamento e o sofrimento foram desnecessários.” Com Ivana*, 61 anos, se deu o oposto: “A biópsia de mama [direita] deu negativa. O médico achou melhor refazer o exame. Aí, veio positiva. Fui operada. O exame realizado durante a cirurgia demonstrou que era câncer mesmo. Isso já tem sete anos, estou curada”. “O ideal é o anatomopatológico ser preciso em 100% dos casos, mas isso eventualmente não é possível, até porque a medicina não é ciência exata”, afirma Roberto El Ibrahim, especialista em uropatologia e patologia gastrointestinal. “Em geral, o falso-negativo gira em torno de 5%; o falso-positivo, de 1% a 2%. São níveis de qualidade mundiais. Por isso, temos de ter total empenho para evitá-los ao máximo, principalmente o falso-positivo, que é o pior fantasma.” “Não é incomum recebermos espécimes acondicionados inadequadamente ou apenas o tecido com o nome do paciente e nada mais, nem de que órgão foram retirados”, adverte o patologista Carlos Bacchi, professor colaborador da Faculdade de Medicina da USP. “Isso dificulta a análise, podendo contribuir para diagnóstico inconclusivo, falso-negativo e até falso-positivo.” “É imprescindível que todos os profissionais envolvidos no cuidado do doente contribuam, partilhando as informações, para o diagnóstico ser o mais exato possível”, defende Alves. “Ganhamos nós, os patologistas, mas também clínicos e cirurgiões, e principalmente o paciente.” “A integração entre os vários especialistas é o melhor caminho para evitar que equívocos aconteçam e tenham impacto negativo no tratamento do paciente”, pondera o cirurgião de cabeça e pescoço Pedro Michaluart, professor livre-docente da Faculdade de Medicina da USP. “Devemos procurar criar condições para que essa seja a rotina.” O cirurgião do aparelho digestivo e coloproctologista Raul Cutait, professor associado de cirurgia da FMUSP, assina embaixo: “A interação é mandatória quando se procura qualidade. Essa atitude interativa, que pratico desde o início da vida profissional, faz a diferença”.

Cada vez mais presente no centro cirúrgico De um lado, as pessoas estão mais ligadas nas questões de saúde, buscam atenção médica mais cedo. De outro, a medicina e os exames de radiologia e endoscopia avançaram muito. Resultado: tumores são diagnosticados mais e mais precocemente. Mas, como pelas imagens não é possível assegurar se são câncer ou não, os achados levam a mais biópsias, impondo aos patologistas desafios cada vez maiores. Tanto que, antigamente, o habitual era os patologistas receberem para análise fragmentos com vários centímetros. Agora, o rotineiro são microbiópsias de apenas uns poucos milímetros ou até células isoladas. “No contexto do paciente com suspeita de câncer, temos duas funções principais”, observa Bacchi. A primeira, diagnosticar se o tumor é maligno ou não. Se benigno, geralmente é feita a cirurgia, e ele segue a vida. Se maligno, a segunda função é diagnosticar o tipo de câncer e fazer o seu estadiamento. Apoiado nesses dados, na presença de metástases ou não e na condição clínica do paciente, é que o oncologista vai adotar as condutas terapêuticas para o caso. “A base, porém, é o laudo do patologista”, frisa ele. “O patologista é fundamental tanto no diagnóstico do câncer como na avaliação da adequação do tratamento”, considera Michaluart. “Por vezes, sua avaliação intraoperatória é determinante na definição e no sucesso do tratamento.” Na verdade, o médico patologista participa do processo inteiro. Desde o rastreamento dos tumores de colo uterino e colorretal (por meio, respectivamente, dos exames de Papanicolau e sangue oculto nas fezes, seguido do exame colonoscópico e da correspondente análise do espécime biopsiado), passando pela detecção precoce dos cânceres de

mama e próstata (via punção aspirativa nas lesões suspeitas) até a definição de tratamento mais individualizado, a partir de testes moleculares nas amostras. Eles permitem identificar as características prognósticas e preditivas das células do câncer de cada paciente. “É a patologia molecular”, define Alves. “Ela propicia a integração do achado morfológico a processos moleculares tanto nos planos cromossômicos quanto nos vários níveis de expressão dos genes.” Já existem vários testes moleculares em uso. Um deles é o imunohistoquímico, que pode ser feito em numerosas situações de diagnóstico ou escolha terapêutica. Sua principal utilidade é no diagnóstico de linhagens de diferenciação de uma neoplasia e, muitas vezes, do sítio de origem de um tumor identificado inicialmente a partir de uma metástase. Um exemplo de seu uso na seleção terapêutica é o estudo de câncer colorretal, permitindo analisar se os mecanismos naturais de reparo do DNA das células estão alterados. “O mecanismo reparador do DNA está presente nas células normais. Porém, está ausente em parte dos pacientes com câncer colorretal devido a um defeito nas enzimas que ‘consertam’ o DNA”, expõe Ibrahim. “Quando isso acontece, as células defeituosas passam a se multiplicar desordenadamente, podendo levar ao câncer.” O anatomopatológico, como já dissemos, diz se é câncer ou não. O imuno-histoquímico auxilia também a caracterizar onde está o problema. Os pacientes com câncer colorretal que têm defeito no mecanismo de reparação do DNA não respondem adequadamente à quimioterapia. Consequentemente, o tratamento quimioterápico adjuvante não é indicado para esses casos. Da mesma forma, por meio de testes moleculares das células doentes, é possível decidir a terapia adjuvante mais indicada para cada caso de câncer de mama. Ou seja, o tratamento que mais vai beneficiar

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a paciente, com o menor prejuízo, o menor efeito colateral. Para algumas mulheres, basta o bloqueio da produção endógena de estrógenos e progesterona para controlar a doença. Já outras necessitam associar o tratamento hormonal à quimioterapia. Mas há aquelas que só respondem à quimioterapia. “O patologista deve estar continuamente presente no centro cirúrgico, para exames intraoperatórios”, pondera Alves. “A nossa experiência, somada à do cirurgião, permite o diagnóstico da grande maioria dos tumores, define acometimento de margens e encontro de eventuais metástases, mesmo que microscópicas.”

Patologistas, cirurgiões e clínicos, atenção! O anatomopatológico estuda as alterações morfológicas de padrões arquiteturais de tecidos (histopatologia) ou de células isoladas (citopatologia). Mais recentemente, a aplicação da biologia molecular ao estudo de espécimes anatomopatológicos deu origem à patologia molecular. Cada anatomopatológico é um estudo complexo, voltado para compreender a doença que origina aquela lesão e o potencial benefício que a informação poderá trazer ao paciente. Depende de quem faz a análise – é um exame operador-dependente – e da qualidade do material enviado pelo cirurgião ao patologista. As imagens microscópicas estão bem padronizadas para boa parte das situações e é possível dar o resultado apenas olhando a coloração básica. Mas há lesões mais raras ou mais complexas, que exigem técnicas mais avançadas para concluir o diagnóstico. Mesmo assim, o patologista pode eventualmente ficar em dúvida. Nessa circunstância, a boa prática recomenda que se consultem colegas mais experientes ou patologistas especialistas. “Procuramos ser o mais precisos possível, tal qual um controlador de voo”, compara Ibrahim. “Um erro dele pode resultar em tragédia. Um erro nosso também. Por isso, temos de usar sempre o bom senso. Ser o mais assertivos possível, mas tendo o cuidado de reconhecer a limitação pessoal, da medicina e do método.” É imperioso ainda: 1) ser bem treinado; 2) experiente – quanto mais vezes se vê dada situação, maior a probabilidade de o diagnóstico ser preciso; 3) aprimorar-se continuamente. “Mas o patologista não trabalha sozinho. Alguns colegas acham que basta nos enviar um pedaço de carne que o olharemos no microscópio e daremos todas as respostas do mundo. Quem pensa assim está redondamente enganado”, adverte Ibrahim. “Isso é apenas parte da informação, que terá de ser integrada a uma porção de outras, muitas vezes discutidas com o clínico ou o cirurgião, para fazer o diagnóstico final.” “Pode parecer tolo, mas a designação precisa de cada amostra enviada ao patologista é fun-da-men-tal”, ressalta Alves. Bacchi acrescenta: “Coleta, manuseio e acondicionamento inadequados podem ser devastadores para a análise”. Fragmento de tecido da mama retirado da paciente e não colocado imediatamente em solução de formol a 10% começa a se de-

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compor. Torna-se impossível enxergar no microscópio as estruturas de maneira ideal, o que dificulta, e às vezes até impossibilita, o diagnóstico definitivo. “Não há como revitalizar tecidos”, avisa Bacchi. “Material subótimo, análise limitada. Pode levar a resultados equivocados. Favorece desde respostas inconclusivas até falso-negativos e falso-positivos.” “O patologista não é adivinhador”, atenta Cutait. “O cirurgião deve saber o que esperar do exame, para que o patologista lhe dê aquilo que ele precisa. Para melhor interpretação, deve enviar todos os dados quanto à cirurgia ou ao espécime cirúrgico, bem como informações clínicas sobre o caso.”

Troca de informações antes, durante e depois Por tudo isso, os cinco médicos entrevistados para esta reportagem de Onco& são unânimes: O trabalho em equipe multidisciplinar é chave. Conversem, dialoguem, interajam, troquem informações. Havendo qualquer dúvida ou discrepância, discutam-na antes, durante e depois do procedimento. Isso vale para clínicos, cirurgiões e patologistas. Especificamente, para o patologista, é importante também:

√ Conversar com os clínicos e cirurgiões, a fim de saber as perguntas para as quais eles precisam de resposta. Devem ser esclarecidas quais as limitações dos vários métodos utilizados, como citopatológico, congelamento intraoperatório da amostra, imuno-histoquímica e exame de material parafinado. “Cada método tem suas limitações particulares, é muito importante todos da equipe as respeitarem”, reforça o cirurgião Michaluart. “É o que se espera de profissionais competentes e dedicados.” √ Buscar cooperação, quando trabalhar sozinho ou tiver alguma dúvida. Tentar manter contato com outros centros ou outros profissionais. Hoje em dia é possível passar pela internet imagem em alta definição de microscópio e consultar um colega a distância. É impossível um único profissional abranger toda a área do conhecimento. √ Dar um diagnóstico conclusivo quando realmente tiver os elementos necessários para fazer isso. √ Buscar à exaustão as respostas às suas perguntas. Pode ser com outros patologistas, na literatura. Deve-se ir até onde for possível para fazer o diagnóstico mais preciso. Já para o cirurgião e o clínico, é fundamental: √ Definir previamente com o patologista qual o melhor método para cada situação, o fixador mais adequado ao tipo de reação que será realizada no laboratório de patologia e a solução mais indicada para a preservação do espécime. Os espécimes devem ser colhidos e conservados nas melhores condições possíveis. “O ideal é que os médicos incumbidos de biópsias e punções aspirativas tenham treinamento com patologistas sobre a escolha das

áreas que poderão trazer as melhores informações sobre a lesão”, orienta o professor Alves. √ Identificar detalhadamente cada paciente: idade, sexo, etnia, área geográfica em que mora. Fornecer também as informações clínicas relevantes, resultados de exames de imagem e laboratoriais, principais hipóteses diagnósticas para o caso e as respostas que espera ter com esse estudo anatomopatológico. Essas informações podem constar do pedido ou ser transmitidas pessoalmente, dependendo da situação. “Com essas informações, o patologista terá condições de dar uma melhor resposta a vocês, clínicos e cirurgiões”, justifica Ibrahim. “Afinal, elas nos ajudam a raciocinar para que possamos interpretar adequadamente a biópsia.”

Segunda opinião com especialista no órgão Apesar de todos esses cuidados, o resultado do anatomopatológico pode eventualmente ser inconclusivo. Não dá para garantir que é, mas também não dá para garantir que não é câncer. Ou há discrepância entre ele e o exame de imagem. Nessa situação, o que fazer? Apenas pela aparência do espécime dá para saber se o tumor é benigno ou maligno? “Com o acúmulo de experiência podemos fazer diagnósticos com mais facilidade e entender nossas limitações”, diz Ibrahim. “O exame peroperatório por congelação, por exemplo, implica congelar o tecido para cortar, aplicar-lhe uma coloração básica, rápida, e olhá-lo no microscópio. Apenas com esse exame é possível fazer diagnóstico para a maior parte dos casos e contribuir na decisão cirúrgica.” Para as lesões que após essa primeira “olhada” ficam sem diagnóstico, parte-se então para outras colorações. Mesmo assim, algumas não permitem que os patologistas sejam assertivos, dizendo sim ou não. Como hoje, em função dos procedimentos minimamente invasivos, tem-se menos material para análise, eventualmente a carência de tecido não permite fazer um diagnóstico preciso. “Além disso, existem algumas áreas um pouco mais limítrofes (borderlines), que são difíceis de interpretar”, informa Bacchi. “Realmente, às vezes existem dúvidas, até

mesmo porque várias situações dão margem a mais de uma interpretação”, nota Cutait. “Em alguns casos, o caminho é fazer estudos complementares, como os por imuno-histoquímica. Em outros, é importante solicitar a opinião de outro (ou outros) patologista(s), de preferência com experiência na doença ou no órgão afetado.” Já outras vezes pode ocorrer discrepância entre o que o radiologista achou e o resultado do anatomopatológico. Por exemplo, pela imagem se tem certeza de que a lesão é maligna e o patologista dá resultado de benigna. Nessa hora, tem de acender a luz vermelha. Pode ser que o patologista não esteja errado. Pode ser que a biópsia não tenha atingido o tumor principal. O tumor maligno está lá, mas a biópsia foi feita em região próxima. O patologista deu o diagnóstico do que ele viu. Também algumas lesões na radiologia imitam tumor maligno. “Temos de ter sempre em mente que a medicina não é exata. Assim, informações clínicas, cirúrgicas, radiológicas, laboratoriais e patológicas devem ser avaliadas em conjunto”, expõe Michaluart. “Quando há discordância, nova checagem de todos os dados deve ser realizada com a intenção de diminuir a probabilidade de o paciente ser prejudicado por avaliação equivocada em qualquer uma das etapas.” “Existem situações em que não há como errar, tão padronizada é a interpretação da imagem microscópica”, volta à carga Cutait. “O que ajuda: a experiência do patologista, uma segunda e mesmo terceira opinião em casos difíceis e, se possível, a investigação por meio de exames complementares específicos.” Conclusão: havendo qualquer impasse, clínico ou cirurgião e patologista têm de sentar e discutir o que fazer. A segunda opinião de patologista, de preferência mais especializado no órgão ou na doença de que se suspeita, é muito útil se: (1) o tecido da biópsia mostra apenas mudanças sutis; (2) o diagnóstico é notoriamente complicado e difícil de fazer; ou (3) o tratamento proposto é especialmente arriscado. Com essa cautela, já enfatizou anteriormente o professor Alves, da USP, todos ganham: patologistas, clínicos, cirurgiões e, principalmente, os pacientes.

“Procuramos ser o mais precisos possível, tal qual um controlador de voo. Um erro dele pode resultar em tragédia. Um erro nosso também.”

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transplante de medula

O transplante de células-tronco hematopoéticas e a crescente disponibilidade de doadores

Divulgação

Resumo

Luis Fernando S. Bouzas * Diretor do Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO/INCA) Contato: lbouzas@inca.gov.br

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A prática clínica do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) somente foi possível com a melhoria dos conhecimentos na área de imunologia e histocompatibilidade (HLA). Entre os fatores facilitadores está a obtenção de um doador HLA compatível, que idealmente é um irmão, mas na maioria das vezes (70%) é um doador não aparentado. As alternativas viáveis para populações como a brasileira, com grande miscigenação, foram a expansão do Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) e da Rede de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário – Rede BrasilCord. A identificação de características genéticas relacionadas ao HLA, presentes no cadastro do Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea (REREME) e ausentes ou pouco frequentes no REDOME e na Rede Nacional de Sangue de Cordão Umbilical (RENACORD), assim como a análise da origem desses indivíduos, mostra uma miscigenação entre grupos antropológicos distintos como asiáticos, negroides, indígenas e caucasianos. Esses dados contribuem para o planejamento estratégico de expansão do BrasilCord e do próprio REDOME. A expansão desses registros nacionais, bem como os internacionais, permitirá a mais pacientes os benefícios de um transplante de células-tronco hematopoéticas, procedimento cada vez mais importante no tratamento de diversas enfermidades, tanto onco-hematológicas quanto as que possuem relação com o sistema imune.

Introdução A toxicidade à medula óssea é uma séria limitação do tratamento do câncer em geral. O transplante de medula óssea (TMO) ou de células-tronco hematopoéticas (TCTH) permite a administração de doses elevadas e potencialmente curativas de drogas quimioterápicas associadas ou não a ra-

dioterapia. Sob essas circunstâncias, a terapêutica estaria limitada principalmente pela toxicidade não hematopoética1-4. Há cerca de 60 anos, pesquisadores demonstraram a capacidade da medula óssea em proteger animais previamente irradiados com doses letais através da reconstituição do sistema hematopoético1-3. As principais etapas do desenvolvimento do transplante de células-tronco hematopoéticas no mundo estão representadas esquematicamente na Figura 1, mostrando as conquistas científicas e tecnológicas que permitiram avanços nos resultados e na aplicação dos transplantes. Foi somente no final da década de 60 que a evolução da prática clínica do TCTH, após inúmeros insucessos, se tornou possível, graças ao desenvolvimento das áreas de imunologia e histocompatibilidade (HLA – sistema de antígenos leucocitários humanos)1,4,5. Naquela época, um pequeno número de crianças portadoras de imunodeficiência grave e com leucemia avançada recebeu infusões de medula óssea de doadores familiares HLA idênticos1,4, e surgiram os primeiros resultados bem-sucedidos que impulsionaram o método. Inicialmente, o TCTH foi usado como derradeira e desesperada medida em pacientes que não respondiam ao tratamento convencional existente. Entretanto, os avanços nos cuidados de suporte e a compreensão ampla do procedimento estabelecendo suas principais indicações, bem como limitações e complicações, tornaram esse procedimento uma estratégia terapêutica cada vez mais utilizada para diversas enfermidades (Tabela 1). Entre as principais limitações podemos destacar a escolha do doador, que, preferencialmente, além de estar saudável, deve ser compatível com o receptor1,2,3,4,5,7. São tipos de doador de medula óssea: • singênico (irmão gêmeo); • alogênico;

Figura 1 Principais etapas de desenvolvimento do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) no mundo (adaptado de Appelbaum F. Hematopoietic-cell transplantation at 50. N Eng J M 2007;357:1472-5)

• relacionado ou aparentado (irmão ou familiar); • não relacionado ou não aparentado (não familiar) – ex.: registro de doadores de medula óssea; • autólogo ou autogênico (medula óssea originária do próprio paciente com ou sem tratamento in vitro). As fontes de células-tronco hematopoéticas, com padrão de compatibilidade ideal, como irmãos gêmeos, são raras e nem sempre podem ser utilizadas. A maioria dos transplantes alogênicos realizados tem como doadores os membros da família geneticamente idênticos para o HLA. Em geral, são irmãos HLA A, B, DR idênticos com o receptor. A probabilidade de um indivíduo obter um irmão compatível é de 25%, sendo influenciada pelo número de irmãos existentes em cada família. Para outros membros da família, a probabilidade é inferior a 5%1,2,3,4,5,7. As complicações relacionadas ao TCTH aumentam na proporção da disparidade de compatibilidade, incluindo risco de rejeição, desenvolvimento tardio ou incompleto do enxerto e doença do enxertocontra-hospedeiro (DECH)2. As fontes mais usadas para obtenção de células para os TCTH são: • a medula óssea obtida por aspiração com agulhas, em centro cirúrgico, sob anestesia geral ou peridural, das cristas ilíacas, em geral; • o sangue periférico mobilizado, ou seja, o doador recebe um medicamento denominado fator de crescimento celular (em geral de granulócitos e monócitos) por cerca de cinco dias e é submetido ao procedimento de aférese, em serviço especializado em hemoterapia,

para a coleta das células-tronco hematopoéticas circulantes; • o sangue do cordão umbilical coletado e armazenado após preparo adequado, logo depois do parto, em bancos especializados. Esse material é rico em células-tronco hematopoéticas e se tornou uma das mais importantes alternativas nos transplantes com doador não aparentado.

Tabela 1: Principais indicações para o transplante de células-tronco hematopoéticas Leucemias agudas Leucemias crônicas Síndromes mielodisplásicas Transtornos da CTH: - AAs - Anemia de Fanconi - HPN Transtornos mieloproliferativos: - Mielofibrose - Policitemia vera Transtornos linfoproliferativos: - Doença de Hodgkin - Linfoma não-Hodgkin - Leucemia pró-linfocítica Transtornos dos fagócitos Doenças de depósito

Transtornos histiocíticos Anormalidades congênitas dos eritrócitos: - Talassemias - Blackfan-Diamond - Doença falciforme Distúrbios do sistema imunológico (SCID) Outras alterações hematológicas: - Plaquetas - Plasmócitos Doenças oncológicas: - Tumores cerebrais - Neuroblastoma - Sarcoma de Ewing Doenças autoimunes

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Complexo Maior de Histocompatibilidade (MHC) A importância do MHC foi primeiramente observada em camundongos, em estudos de rejeição de tecidos entre diferentes membros da mesma espécie. Posteriormente verificou-se que todos os vertebrados possuem genes do MHC e seus produtos e que as respostas de rejeição a transplantes eram mediadas por células T14. Trata-se de uma família gênica que inclui vários genes altamente polimórficos, que participa ativamente na defesa de vertebrados contra parasitas e outros patógenos. Os antígenos codificados pelos genes do MHC estão expressos virtualmente em todas as células nucleadas do organismo. O MHC controla a atuação do sistema imune em todos os vertebrados e tem se mantido durante a evolução dessas espécies. Foi inicialmente identificado na década de 50, seguindo observações de que o soro de pacientes que apresentavam reações febris pós-transfusionais poderia causar a aglutinação de leucócitos oriundos de seus doadores bem como de outros indivíduos. Estudos subsequentes também demonstraram que anticorpos contra proteínas leucocitárias (glicoproteínas) de outros indivíduos da população poderiam estar presentes em soro de mulheres multíparas1,11,14,17. O MHC de organismos distintos recebe denominação específica para cada espécie. O MHC humano, localizado no braço curto do cro-

mossomo 6, é conhecido como o sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA) (Figura 2). Até hoje, o termo HLA é usado como sinônimo de proteínas do MHC humano11,14. A definição das características da ligação da molécula de HLA aos peptídeos fornece importante subsídio para o papel do sistema HLA na apresentação de antígenos, resposta imune e susceptibilidade a doenças. O papel do MHC na apresentação de antígenos, por sua vez, explica seu extenso polimorfismo na população, ou seja, quanto maior o polimorfismo do MHC, maior será a gama de peptídeos estranhos que serão apresentados ao sistema imune. Dessa forma, os genes MHC podem influenciar a resposta imune mediada por células T pela seleção de antígenos que podem ser ligados e apresentados para o seu reconhecimento4,11,14. As moléculas MHC têm um efeito importante nos transplantes de órgãos, tecidos e células, devido ao papel fundamental que exercem sobre a ativação de células T e a iniciação da resposta alogênica. Com o advento de métodos de tipificação por DNA, tornou-se possível definir cada classe de molécula HLA pela identificação de sua sequência específica. A diversidade significativa entre os genes do sistema HLA ultrapassou as expectativas. Portanto, a análise do polimorfismo do HLA é claramente importante para o entendimento

Locus do MHC Classe II

Humano: HLA (cromossomo 6)

Locus do MHC “Classe III”

Genes do proteassomo; TAP 1, 2

Locus do MHC Classe I B

Proteínas do complemento: C4, Fator B, C2

Genes Classe I-like e pseudogenes

Citocinas: LTb, TN Fa, LT

Murino: H2 (cromossomo 17)

Locus do MHC Classe I

I-A

Locus do MHC Classe II

I-E

Locus do MHC “Classe III”

Locus do MHC Classe I

Figura 2 Esquema representativo da disposição dos genes para os MHC Classe I e Classe II em humanos e camundongos (adaptado de http://www.ufpe.br/biolmol/Aula-Imunogenetica/aula-imuno-05.htm em 25/01/2011)

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de como os antígenos de histocompatibilidade funcionam como determinantes nos transplantes11,14. O polimorfismo proporcionado pelos genes HLA, associado com sua tendência de estar fortemente ligados uns aos outros, tem implicação importante na identificação de histocompatibilidade entre doador e receptor em TCTH11,15,16,18.

Identificação de doadores voluntários não aparentados para TCTH Um doador compatível pode ser identificado para aproximadamente 50% a 80% dos pacientes para os quais uma busca de doador não aparentado foi iniciada. A probabilidade de identificar um doador aumenta se o doador e o paciente possuem a mesma origem étnica ou racial. As chances de encontrar um doador idêntico também aumentam quando o paciente tem dois haplótipos e genótipo de HLA estendido comum. Quando um doador compatível HLA-A, -B –DR não estiver disponível e a seleção for feita entre doadores parcialmente idênticos, deve-se evitar a incompatibilidade em HLA-B e –DR pelo risco de se aumentar o número total de incompatibilidades. A importância da tipificação HLA-DP e –DQ ainda precisa ser explicitada na seleção de doadores para TCTH. O impacto da compatibilidade entre o doador e o receptor na evolução clínica após os TCTH assumiu vital importância, principalmente nos transplantes com doadores não aparentados. O desenvolvimento do conhecimento tem produzido informações detalhadas para a escolha do melhor doador possível, tanto no que concerne à prevenção das complicações imediatas quanto tardias, e levado ao aumento significativo dos indivíduos que passam a ser beneficiados com essa técnica. A utilidade clínica da tipificação por método baseado em DNA para a seleção de doadores está bem clara em pelo menos dois aspectos: • A identificação e a priorização de doadores com a melhor compatibilidade possível (a compatibilidade acurada e completa reduz os riscos de falência do enxerto e DECH com impacto positivo na sobrevida); • A identificação e a não utilização de doadores incompatíveis para inúmeros alelos (disparidades em vários loci estão associadas com o aumento dos riscos de falência do enxerto, DECH e mortalidade). Os requisitos mínimos para a compatibilidade HLA podem variar com a situação clínica. Existem dados comprovando que, na ausência de doadores compatíveis em nível alélico, o uso de um doador com um único alelo diferente não necessariamente reduz a sobrevida. Os fatores que regem em quais situações a incompatibilidade genética será ou não tolerada são extremamente complexos e dependentes das diferenças entre os alelos ou antígenos do binômio doador-receptor, do

procedimento relacionado ao transplante (regime de condicionamento e imunossupressão) e outras variáveis não ligadas ao HLA.

Os registros brasileiros de doadores voluntários para os TCTH – uma política de saúde A constituição de registros internacionais de doadores não aparentados permitiu a expansão do número de pacientes que se beneficiam com o procedimento de TCTH. Porém, as limitações ainda são grandes, já que esses registros, com cerca de 17,5 milhões de doadores voluntários, têm, em sua maioria, uma grande representação de indivíduos caucasianos (85%), não atendendo adequadamente, portanto, as populações mais miscigenadas e as minorias étnicas como orientais, negros e indígenas9,10,12,15. As alternativas viáveis para populações como a brasileira, com características tão peculiares quanto à miscigenação, são o estabelecimento de um Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) representativo e de uma Rede de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (Rede BrasilCord)7,12.

Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) O REDOME foi criado em 1993, na Fundação Pró-Sangue, em São Paulo. Entretanto, somente a partir do ano 1999, com sua incorporação, por determinação do Ministério da Saúde, ao Instituto Nacional de Câncer (INCA), foram possíveis a ampliação e a aplicação de recursos específicos na busca de doadores. Para tal, foi fundamental a contribuição do Ministério da Saúde, através da regulamentação e do ressarcimento dos procedimentos envolvidos com o cadastro e a seleção de doadores, pesquisas em registros nacionais e internacionais, testes laboratoriais, coleta e transporte de unidades de células-tronco hematopoéticas. No período de transição, do ano 2000 a dezembro de 2003, cerca de 45 mil doadores foram cadastrados no Registro e apenas dois centros de referência (Hospital Universitário da Universidade Federal do Paraná e INCA) realizavam os transplantes proporcionados pelo sistema REDOME/INCA/MS. Em função da crescente demanda de doadores não aparentados no país e da complexidade que envolve o procedimento, foram iniciados esforços no sentido de reestruturar e ordenar o Sistema Nacional de Transplantes de Células-Tronco Hematopoéticas, conferindo a ele equidade, agilidade e confiabilidade. Assim, através de regulamentação específica, foi centralizada a gerência técnica dessa atividade no INCA, estabelecida uma divisão estrutural e operacional do REDOME e do REREME, bem como o credenciamento de oito novos centros de transplante.

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Como estratégia operacional para o crescimento do REDOME em número de doadores, na abrangência das características populacionais e na agilidade para a disponibilidade dos doadores do REDOME para busca, foi desenvolvido em 2005 o sistema REDOME-NET, através de cooperação entre o DATASUS e o Setor de Tecnologia da Informação do INCA. Esse sistema permite a inclusão de doadores no cadastro por meio de conexão direta com hemocentros e laboratórios de imunogenética em todo o país. Essa ação, somada à intensa atividade na área de comunicação e às campanhas estruturadas envolvendo empresas, organizações públicas, privadas e representantes da sociedade em geral, modificou o cenário existente, proporcionando, em apenas seis anos, uma evolução do cadastro de doadores para mais de 2 milhões de doadores até dezembro de 2010.

Rede Brasileira de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (Rede BrasilCord) Na última década, vários estudos demonstraram o potencial das células obtidas do sangue do cordão umbilical e placentário (SCUP), que, contendo número suficiente de células progenitoras, pode ser utilizado como fonte para reconstituição hematopoética. Essas células são menos imunorreativas que as da medula óssea, permitindo a sua utilização num projeto de banco ou registro de SCUP e proporcionando transplantes não aparentados idênticos ou parcialmente idênticos com menos complicações7. Nos últimos 15 anos, o SCUP de irmão recém-nascido ou existente em um banco foi utilizado como fonte de células progenitoras em mais de 10 mil transplantes. Para o uso de SCUP necessitamos, portanto, do estabelecimento de um amplo painel de doadores ou banco de SCUP (BSCUP). No mundo inteiro existem mais de 450 mil unidades de SCUP armazenadas. A proporção de células-tronco no SCUP por volume pode ser maior que nas coletas de medula óssea. Quanto às doenças infecciosas, recomenda-se muita cautela, com processamento das amostras com testes de rastreamento para as principais afecções prevalentes no âmbito materno-fetal e as transmitidas pelo sangue. Da mesma forma, a principal maneira de se reduzir a possibilidade de transmissão de doenças genéticas é, além dos testes disponíveis, a obtenção de questionários bem delineados e aplicados a fim de identificá-las na historia familiar7. Quanto aos aspectos éticos, trata-se de material de fácil obtenção e descartável. É necessária a obtenção de consentimento materno para sua coleta e armazenamento, bem como para a utilização no banco de SCUP. No sentido de preservar possíveis solicitações futuras, todas as informações são confidenciais e a identificação nos questionários e dos prontuários maternos é substituída por códigos logo que a unidade seja liberada para uso do registro. A menor reatividade imunológica das CTH do SCUP facilita a uti-

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lização em transplantes com maior grau de disparidade entre doador e receptor, o que aumenta a potencialidade de utilização de cada amostra, fazendo com que um estoque muito menor de doadores possa atender a população. Há, no entanto, duas grandes desvantagens desses bancos em relação aos registros de doadores não aparentados: a limitação representada pela necessidade de um número mínimo de CTH – portanto, esses bancos atendem preferencialmente crianças, pelo baixo peso corporal; e a necessidade de se estabelecer um banco com armazenamento físico de amostras, enquanto nos registros há apenas a coleta de amostras e o armazenamento de dados, sendo que a coleta de CTH ocorre apenas no momento do transplante, quando o doador e o receptor já foram identificados. Desde o primeiro transplante de SCUP bem-sucedido em um paciente com anemia de Fanconi, em 1988, os conhecimentos na área evoluíram e bancos se desenvolveram em todo o mundo. O EUROCORD foi organizado para padronizar métodos de coleta, testes, criopreservação de SCUP de doadores aparentados ou não aparentados, para estudar as propriedades dessas células e criar um registro próprio para esses transplantes na Europa. Até 2002, vários centros faziam parte desse registro com 650 transplantes já realizados7. Em 2001, foi inaugurado no INCA o primeiro banco de SCUP do país, que desde então vem contribuindo para o desenvolvimento dessa área com: treinamento de pessoal; difusão de conhecimentos e tecnologia; apoio aos órgãos competentes, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa); desenvolvimento da regulamentação específica; e projeto piloto para o estabelecimento do BrasilCord. Esse banco possui capacidade instalada para armazenar 10,6 mil unidades e encontra-se em pleno funcionamento. Os procedimentos de captação de doadores, coleta, transporte, processamento, criopreservação e fornecimento de unidades de SCUP estão bem estabelecidos e seguem as normas vigentes nacionais e internacionais. A média de unidades coletadas é de 100 por mês, e cerca de 4,5 mil unidades foram armazenadas até setembro de 2010. O estabelecimento da Rede BrasilCord se concretizou pela publicação da portaria GM/MS 2381 em outubro de 2004, incorporando imediatamente os Bancos do Hospital Israelita Albert Einstein, do Hemocentro de Campinas e do Hemocentro de Ribeirão Preto. A rede prevê o estabelecimento de um total de 13 bancos em diferentes capitais do país, a fim de atender nossa diversidade étnica. Para cumprir essa meta, o INCA, responsável pela organização, pelo desenvolvimento e pela implantação da Rede BrasilCord, obteve financiamento através de projeto de cunho social do BNDES, e até dezembro do ano passado 11 bancos de SCUP já haviam sido inaugurados, contemplando as cidades do Rio de Janeiro, São Paulo, Campinas, Belém, Recife, Brasília, Florianópolis, Fortaleza, Porto Alegre, restando ainda Curitiba e Belo Horizonte a inaugurar. As unidades de SCUP armazenadas também farão parte do REDOME através do RENACORD, sistema que reúne as informações das unidades

Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea (REREME) Em 2 de maio de 2006 foi publicada a portaria número 931 do Ministério da Saúde, que aprova o regulamento técnico para transplante de células-tronco hematopoéticas e controla toda a atividade no Brasil. Cerca de 90% desses procedimentos no país ocorrem em instituições públicas, credenciadas ou filantrópicas, com recursos públicos. A portaria estabeleceu as regras necessárias, considerando a necessidade de organizar o acesso com equidade e otimizar a aplicação dos recursos para manutenção e atualização do cadastro nacional de doadores não aparentados de células-tronco hematopoéticas. Em seu artigo 6º, parágrafo único, estabeleceu que o Sistema Nacional de Transplantes contará com a assessoria técnica do INCA nas atividades relacionadas a TCTH. A portaria estabeleceu ainda o programa informatizado de gerenciamento do REREME, que contribuirá para o cadastro único de pacientes candidatos a TCTH alogênico. Dessa forma, o INCA, responsável

Características atuais dos Registros Nacionais Desde a sua criação, em 1993, foram recrutados e cadastrados no REDOME, até novembro de 2010, mais de 1,9 milhão de doadores, sendo 97,5% a partir de janeiro de 2004 (Figura 3). Apesar de o crescimento do cadastro ser mais intenso nas regiões Sul e Sudeste, verificamos que, com o aproveitamento do potencial da rede de hemocentros distribuída no país, foi possível aumentar a representatividade dos estados das demais regiões (Figura 4). No período de 1993 a novembro de 2010 foram incluídos 7.655 pacientes no REREME para busca de doador não aparentado, sendo 4.084 pacientes de 2006 a 2010 (Figura 5). A origem geográfica desses

47,7%

1 milhão 800 mil 600 mil

25,6%

400 mil 200 mil 0

13,5%

7,5%

5,1% Norte

0,6% Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Sul

s/ UF

Região

Figura 4 Distribuição de doadores do REDOME por região (dados até novembro de 2010)

1.972.110

2 milhões 1,8 milhão

4,5 mil

1,6 milhão

4 mil

1,4 milhão

3,5 mil

1,2 milhão

3 mil Número de pacientes

Número de doadores cadastrados

pelo desenvolvimento desse sistema de registro, manterá os cadastros do REDOME, que incluem os dados da Rede BrasilCord e do REREME, atualizados com as situações clínicas dos receptores e dos doadores.

Número de doadores cadastrados

armazenadas pela Rede BrasilCord. A distribuição geográfica dos BSCUPs não deve ser uma preocupação, já que o acesso estará disponível a qualquer centro de transplante e o transporte das células para transplante em qualquer ponto do país não representa dificuldade operacional maior. A rede pode ser expandida futuramente de duas maneiras: através do aumento do número de centros de captação e processamento e da criação de um ou mais centros de grande capacidade de armazenamento. Isso deverá ocorrer depois que a rede inicial de 13 centros for implantada e sua viabilidade técnica e econômica demonstrada.

1 milhão 800 mil 600 mil 400 mil 200 mil

4.084

2.669

2,5 mil 2 mil 1,5 mil mil

902

500

0 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Ano

Figura 3 Crescimento do cadastro de doadores no REDOME (dados de 1993 a novembro de 2010)

2010

até 1999

2000-2005

2006 a nov/2010

Ano

Figura 5 Pacientes inscritos no REREME por período desde o desenvolvimento do REDOME Onco& junho/julho 2011

Pacientes inscritos no REREME (%)

pacientes pode ser vista na Figura 6. Comparando-se a porcentagem de contribuição das diferentes regiões do país na constituição do REDOME e do REREME, podemos observar que os dois registros têm uma representatividade bastante semelhante. As principais indicações, representando 90% dos casos, para a inclusão desses pacientes foram leucemia mieloide crônica e aguda, leucemia linfoide aguda, anemia aplástica, anemia de Fanconi e síndromes mielodisplásicas.

57,35%

60% 50% 40% 30% 16,3%

20% 10% 0

15,6% 5,9%

4,8% Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Sul

Região

Figura 6 Origem geográfica dos pacientes inscritos no REREME

As características mais significativas dos pacientes e que podem auxiliar no direcionamento do REDOME são: 51% dos pacientes têm menos de 18 anos; 59% são do sexo masculino; 73% se classificam como brancos,12% negros e 10% pardos ou mulatos. Entre os fatos mais importantes da reestruturação dos registros de doadores e pacientes está a agilidade em se conseguir um doador no Brasil. Com o crescimento do REDOME e a utilização dos SCUPs armazenados nos bancos (BrasilCord), verificamos que 48% dos pacientes incluídos no REREME no período de 2005 a outubro de 2006 (n=1197) tinham pelo menos um doador idêntico HLA A, B, DR de baixa resolução (6x6), e esse dado sobe para 70,53% nos registrados até 2009 (Figura 7)16,17,18. A análise preliminar dos dados referentes aos transplantes realizados aponta para uma representação adequada do REDOME/RENACORD, demonstrada pela sua progressiva capacidade em identificar doadores no âmbito nacional. Essa capacidade é diretamente proporcional e pode ser evidenciada se compararmos os números, antes e depois, da reestruturação do REDOME, em janeiro de 2004. Em julho de 2004, apenas 25% dos doadores identificados para pacientes que necessitavam e aguardavam em lista eram nacionais, sendo os demais de origem internacional. Em novembro de 2010, com 513 TCTHs facilitados, essa porcentagem passou para 70,53% de origem nacional e apenas 29,47% de origem internacional. Considerando o uso de sangue de cordão umbi-

80%

Número de receptores com 6 X 6

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Ano

Figura 7 Probabilidade de encontrar um doador compatível HLA 6x6 em baixa resolução no REDOME

junho/julho 2011 Onco&

2009

lical em 395 TCTHs, até aquela data, verificamos que 24% das unidades foram fornecidas por bancos da Rede BrasilCord. As implicações desse desenvolvimento são inúmeras, entre elas a perspectiva de custos reduzidos, buscas mais ágeis e ampliação da participação do REDOME/ RENACORD no fornecimento de doadores para a comunidade internacional, onde as minorias étnicas são pouco representadas.

Conclusão O desenvolvimento das técnicas envolvidas no transplante de células-tronco hematopoéticas nas últimas décadas está sedimentado na base do conhecimento da imunogenética, da seleção, do processa-

Referências bibliográficas 1. Thomas ED. A History of Bone Marrow Transplantation. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation. 3rd ed. Malden: Blackwell Publishing 2004: 3-8. 2. Horowitz MM. Uses and Growth of Hematopoietic Cell Transplantation. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR, eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation. 3rd ed. Malden: Blackwell Publishing 2004: 9-15. 3. O’Reilly RJ & Papadoulos EB. Allogeneic Transplantation. In: Holland JF, Frei III E, Bast Jr. RC, Kufe DW, Morton DL, Weichselbaum RR eds. Cancer Medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1997: 1295-1324. 4. Martin PJ. Overview of Hematopoietic Cell Transplantation. In Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation. 3rd ed. Malden: Blackwell Publishing 2004: 16-30. 5. Middleton D, Williams F, Meenagh A, Daar AS, Gorodezky C, Hammor M, Nascimento E, Briceno I Perez MP. Analysis of the distribution of HLA-A alleles in populations from five continents. Hum Immunol 2000; 61 (10): 1048-1052. 6. Marsh SGE, Ekkehard AD, Bodmer WF, Bontrop RE, Dupont B, Erlich HA et al. Nomenclature for factors of the HLA system. Tissue Antigens 2002; 60:407-64. 7. Bouzas LFS. Transplante de Medula Óssea em Pediatria e Transplante de Cordão Umbilical. Medicina Ribeirão Preto 2000; 33: 241-263. 8. Pimenta JR, Zuccherato LW, Debes AA, Maselli L, Soares RP, Moura-Neto RS, Rocha J, Bydlowski SP, Pena SD. Color and genomic ancestry in Brazilians: a study with Forensic microsatellites. Hum Hered 2006; 62(4): 190-5. 9. Pena SD. Reasons for banishing the concept of race from Brazilian medicine. Hist Cienc Saude Manguinhos 2005; 12(2): 321-46.

mento e da criopreservação de células-tronco e nas estratégias de suporte terapêutico necessário para a recuperação do paciente. Dessa forma, houve grande avanço no prognóstico de várias enfermidades tratadas com essa modalidade de transplante. Por outro lado, somente com a descoberta de fontes alternativas de célulastronco, como o sangue de cordão umbilical e os doadores não aparentados inscritos em registros, foi possível oferecer a mais pacientes essa possibilidade de tratamento. Trata-se de uma iniciativa importante, que nos últimos dez anos, com os estudos envolvendo a chamada terapia regenerativa ou celular, vem protagonizando uma nova era da medicina moderna.

10. Parra C, Amado RC, Lambertucci JR, Rocha J, Antunes CM, Pena SDJ. Color and genomic ancestry in Brazilians. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:177-82. 11. Mickelson E & Petersdorf EW. Histocompatibility. In: Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR eds. Thomas’ Hematopoietic Cell Transplantation. 3rd ed. Malden: Blackwell Publishing 2004: 31-42. 12. Bicalho MG, Ruiz TM, Costa SMC, Zacarias FR. Haplótipos HLA mais frequentes em doadores voluntários de medula óssea de Curitiba, Paraná. Rev Bras Hematol Hemoter 2002; 24 (4): 306-309.73. 13. Mackay I, Rosen FS. The HLA system: First of two parts. N Engl J Med 2000;343:702-9. 14. Ferreira AP & Teixeira HC. Complexo de histocompatibilidade principal. In: Ferreira AP & Teixeira HC eds. Tópicos de Imunologia Básica. 1a. ed. Juiz de Fora: Central Formulários 2005: 41-50. 15. Moraes ME, Fernandez-Viña M, Salatiel I, Tsai S, Moraes JR, Stastny P. HLA class II DNA Typing in two Brazilian populations. Tissue Antigens 1993; 41: 238-242. 16. Pereira NF, Moraes ME, Lima MG. Imunogenética no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas. In: Voltarelli JC, Pasquini R, Ortega ETT. Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas. 1a. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2009: 93-113. 17. Bouzas LFS. REDOME-REREME e BrasilCord. In: Hemoterapia Clínica. Pedro Clóvis Junqueira. Nelson Hamerschlak. Jacob Rosenblit. São Paulo:Roca, 2009: p,409-424. 18. Souza CA, Marques Junior JFC, Bouzas LFS. Fontes, Mobilização e Coleta de Células-Tronco Hematopoéticas para Transplante. In: Voltarelli JC, Pasquini R, Ortega ETT. Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas. 1a. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2009. p, 565-88.

Onco& junho/julho 2011

abdômen

Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal

Divulgação

1. Introdução

Ademar Lopes

* Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente – São Paulo; felllow da Sociedade Americana de Cirurgia Oncológica Contato: ademarlopes@cirurgiaoncologica.com.br

Adriano Carneiro * Cirurgião oncologista; médico titular do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo da Fundação Antonio Prudente – São Paulo Contato: adrianocacosta@hotmail.com

junho/julho 2011 Onco&

A carcinomatose peritoneal caracteriza-se pela ampla disseminação de carcinomas pelo peritônio e está frequentemente associada ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, causando ascite neoplásica. Pode ser primária ou secundária. As neoplasias primárias do peritônio são raras e representadas por mesotelioma e carcinoma, o último com comportamento biológico semelhante ao carcinoma oriundo do ovário. As carcinomatoses secundárias são mais frequentes, na maioria das vezes originárias de tumores primários de ovário, intestino grosso, estômago e apêndice. Os adenomas mucinosos do apêndice frequentemente se rompem, vindo a se implantar no peritônio, condição conhecida como pseudomixoma peritoneal. Os implantes peritoneais oriundos do pseudomixoma, assim como os mesoteliomas, caracterizam-se por serem não ou pouco invasivos, enquanto os demais são mais agressivos por serem invasivos7. Cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia e hormonioterapia são as formas de tratamento das neoplasias malignas. As duas primeiras são modelos locorregionais de tratamento, e as últimas, abordagens sistêmicas. O tratamento multidisciplinar tem contribuído significativamente na melhora das taxas de cura, sobrevida e qualidade de vida de muitos pacientes com câncer. Os implantes peritoneais oriundos do pseudomixoma peritoneal não são responsivos a quimioterapia sistêmica, o que em geral também ocorre com o mesotelioma. Esses dois tumores têm hoje na cirurgia citorredutora associada a QtIPH a sua melhor forma de tratamento. Mesmo com os progressos na quimioterapia sistêmica dos tumores invasivos, o tratamento da carcinomatose peritoneal deles oriunda ainda constitui um grande desafio1.

Agentes citotóxicos administrados por via sistêmica apresentam baixa concentração na cavidade peritoneal, sendo insuficientes para eliminar lesões residuais, mesmo microscópicas. Apesar da nítida relação dose-efeito das drogas citotóxicas para neoplasias do trato digestivo e do ovário, a dose terapêutica necessária para tratar doença peritoneal excede amplamente a dose tóxica. Além disso, o fator limitante mais significativo encontrado para ação do quimioterápico foi a baixa penetração das drogas em profundidade no nódulo tumoral (provavelmente 1-3 mm). Esse achado contribuiu com o princípio de reduzir cirurgicamente a doença peritoneal a níveis mínimos, para possibilitar a ação regional da quimioterapia intraperitoneal. Essa constatação serviu como motivação para o desenvolvimento de estudos sobre os efeitos da administração intraperitoneal de quimioterápicos a partir dos anos 19502,3. A associação de cirurgia citorredutora e perfusão intraoperatória da cavidade peritoneal, com solução quimioterápica hipertérmica, representa uma nova e promissora modalidade terapêutica para um seleto grupo de pacientes com disseminação peritoneal das neoplasias. Essa modalidade de tratamento se baseia na tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional. A citorredução por si só tem importante papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a população de células neoplásicas e, principalmente, sua fração não proliferativa. A hipertermia isolada tem ação citotóxica: aumenta a permeabilidade das células neoplásicas aos quimioterápicos e potencializa a citotoxicidade de alguns deles. A cirurgia citorredutora associada a hipertermia constitui uma modalidade de tratamento padrão para carcinoma de apêndice com disseminação peritoneal, pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal.

Estudos na literatura demonstram ganho na sobrevida de pacientes portadores de câncer de cólon, estômago e ovário. Para esses casos, porém, são necessários mais estudos com melhor nível de evidência4,5.

2. Avaliação da disseminação peritoneal O objetivo desejável da citorredução é deixar a doença microscópica ou mínima. Assim, a extensão da cirurgia varia conforme o grau da disseminação peritoneal. Para avaliar a extensão da disseminação peritoneal, foi criado o índice de disseminação peritoneal (IDP)6. Para determinação do IDP, os nódulos peritoneais são classificados de acordo com seu tamanho e recebem valores numéricos de 0 a 3. A cavidade peritoneal é dividida em 13 regiões, e a soma dos índices de tamanho das lesões nessas 13 regiões resulta no IDP (Figura 1). Existem, no entanto, algumas reservas no uso do IDP como indicador de possibilidade de citorredução completa ou mínima. Em tumores não invasivos como o pseudomixoma peritonei e o mesotelioma, um alto IDP pode ser convertido para citorredução completa, o que, habitualmente, não ocorre com tumores invasivos, como os oriundos do estômago, ovário e cólons6,7. A presença de implantes peritoneais invasivos irressecáveis ou com alto risco para a ressecção em locais críticos, como hilo hepático, raiz da mesentérica, tronco celíaco, mesentério, e vários pequenos implantes na serosa do intestino delgado associam-se ao mau prognóstico, mesmo com baixo IDP. Tamanho da lesão Regiões ___ 0. Central ___ 1. Superior direito ___ 2. Epigástrio ___ 3. Superior esquerdo ___ 4. Flanco esquerdo ___ 5. Inferior esquerdo ___ 6. Pelve ___ 7. Inferior direito ___ 8. Flanco direito 9. Jejuno superior 10. Jejuno inferior 11. Íleo superior 12. Íleo inferior

___ ___ ___ ___

PCI 11

Score do tamanho da lesão LS0 Sem tumor visível LS1 Tumor ≤ 0,5 cm LS2 Tumor ≤ 5 cm LS3 Tumor > 5 cm ou confluente

Figura 1 Índice de Carcinomatose Peritonial (PCI). O tamanho da lesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões. O valor máximo é 39 (traduzido a partir de Jacquet e Sugarbaker – Boston: Kluwer Academic Publishers 1996:359–374)

3. Classificação da citorredução A citorredução pode ser avaliada pela doença residual macro ou microscópica após o ato cirúrgico, através do índice de citorredução (IC). O IC representa o principal fator prognóstico para os pacientes com carcinomatose peritoneal invasivas e não invasivas. Para implantes oriundos de tumores gastrointestinais, o IC é classificado após a cirurgia da seguinte maneira: IC-0= ausência de doença macroscópica; IC-1= doença residual < que 2,5 mm; IC-2= nódulos residuais entre 2,5 e 25 mm; IC-3= nódulos residuais > 25 mm ou confluentes, em qualquer localização da cavidade abdomino-pélvica (Figura 2)6,7. Os índices IC-0 e IC-1 são considerados ótimos para neoplasias não invasivas, enquanto nas invasivas apenas o IC-0 é considerado ótimo. Se durante a exploração da cavidade peritoneal concluir-se que a citorredução não será ótima, o cirurgião poderá decidir-se por ressecções paliativas com finalidade de aliviar sintomas e desistir da citorredução potencialmente completa associada a QtIPH6,7.

IC-0

Sem doença

IC-1

IC-2

IC-3

< 2,5 mm

2,5 - 25 mm

> 25 mm ou confluente

Figura 2 IC – Sistema de classificação conforme o diâmetro máximo da doença residual

4. Aspectos técnicos A cirurgia citorredutora, impropriamente chamada de peritoniectomia, consiste na remoção de implantes peritoneais, incluindo maior ou menor quantidade de peritônio, na dependência da localização dos implantes e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir citorredução ótima (IC-0 ou IC-1). Devido à dinâmica de circulação de líquidos na cavidade peritoneal, os implantes são mais frequentes e numerosos nos epíplons, goteiras parietocólicas, cúpulas diafragmáticas, fundo de saco retouterino e retovesical. A citorredução, na sua forma mais ampla, inclui as seguintes etapas de ressecção: grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lienal, baço e peritôneo subdiafragmático esquerdo, peritôneo subdiafragmático direito (Figuras 3 – A, B, C), pequeno omento e colecistectomia; cápsula de Glisson, peritôneo parietal anterior e lateral bilateralmente, peritôneo pélvico em monobloco com o retossigmoide, no homem, e exenteração pélvica posterior, na mulher. Para câncer de ovário emprega-se como componente da citorredução a linfadenectomia pélvica e retroperitoneal (Figura 3D)2,20. A ressecção de segmentos colônicos, entéricos, Onco& junho/julho 2011

antrectomia, ou mesmo gastrectomia total, pode ser indicada para se conseguir doença mínima em tumores não invasivos, em casos selecionados. O uso do bisturi elétrico de ponta esférica e em alta voltagem facilita a ressecção do peritôneo. Usualmente, todas as anastomoses são feitas após o término da QtIPH para diminuir os riscos de compli-

Figura 3A Baço em monobloco com o peritônio da cúpula diafragmática esquerda e o remanescente do grande epíplon

Figura 3B Fase do ato operatório com o fígado tracionado caudalmente com destaque para as cúpulas diafragmáticas após remoção do peritôneo das mesmas

Figura 3C Peritônio diafragmático direito

Figura 3D Linfadenectomia retroperitoneal realizada na citorredução para o câncer de ovário

Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão quadrifurcado (Braile Biomédica) é inserido através da parede abdominal e tem suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura, temos usado três termômetros inseridos através da parede e posicionados na cavidade pélvica, no andar superior do abdome, no mesogástrio, além do termômetro esofágico. A perfusão da cavidade pode ser feita pela técnica aberta, também conhecida como técnica do Coliseu, ou pela técnica fechada. Na

cações. Quando se procede à peritoniectomia subdiafragmática, a drenagem torácica ipsilateral é nossa rotina, pois, invariavelmente, os pacientes apresentam derrame pleural. A extensão do procedimento cirúrgico, sua duração, bem como as comorbidades, têm uma relação direta com a extensão da carcinomatose peritoneal.

junho/julho 2011 Onco&

primeira, uma sutura contínua prende as bordas da ferida a um afastador de Thompson. Uma cobertura plástica é incorporada na sutura, onde se faz uma abertura através da qual se introduz a mão, permitindo manipulação contínua das vísceras, o que facilita a distribuição uniforme do líquido de perfusão. Utiliza-se um aspirador com filtro de carvão ativado para retirar o ar sob a cobertura plástica, evitando-se a contaminação do ambiente pela dispersão dos quimioterápicos. Na técnica fechada, após a inserção e o posicionamento dos cateteres e dos termômetros, fechamos hermeticamente a pele com sutura contínua da pele com nylon 2.0 (Figura 4)2,20. Não

há consenso sobre a melhor técnica, já que não existem trabalhos comparativos com bom nível de evidência. Usamos a técnica fechada para impedir o risco da dispersão de agentes citotóxicos no ambiente cirúrgico, evitando-se assim problemas de biossegurança, e por acreditarmos que, ao introduzir uma quantidade adequada de líquido, toda a cavidade e as superfícies viscerais serão adequadamente perfundidas. Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracor-

pórea, cujo rolete propulsor introduz e succiona a solução. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução a ser infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por 90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e abrese a cavidade, que é lavada com soro fisiológico e, então, são confeccionadas as anastomoses.

Figura 4 Fase do ato operatório onde se podem observar cateteres de perfusão intra-abdominais conectados a uma máquina de circulação extracorpórea com trocador de calor para aquecimento da solução com quimioterápico. Essa solução será utilizada na perfusão da cavidade peritoneal através de circuito fechado após cirurgia citorredutora

A droga utilizada para o tratamento de pseudomixoma peritoneal, adenocarcinoma do apêndice, cólon e reto é a mitomicina C. Para mesotelioma, carcinoma do ovário e estômago, usam-se cisplatina e doxorrubicina. A escolha do quimioterápico, bem como sua dose, é tarefa do oncologista clínico que faz parte da equipe. Ainda não existe uma padronização universal para a QtIPH, principalmente no que se refere a indicações, tempo de perfusão, nível de temperatura intra-abdominal, modelo de perfusão, quimioterápicos e suas respectivas doses.

5. Indicações e contraindicações Na seleção dos pacientes, temos de considerar a origem do tumor primário com suas características anatomopatológicas, o reestadiamento que confirme doença restrita à cavidade peritoneal, a extensão da disseminação peritoneal, o julgamento da possibilidade de citorredução ótima ou subótima, a falta de outra opção terapêutica melhor, as condições clínicas do paciente, a infraestrutura hospitalar e a equipe envolvida no procedimento (Fluxograma 1). Uma equipe cirúrgica com larga experiência em cirurgia oncológica abdominopélvica, anestesiologistas, intensivistas, oncologistas clínicos, um bom serviço de hemoterapia, fisioterapeutas, nutricionistas e a boa seleção dos pacientes são

fatores importantes para diminuir a morbimortalidade. A QtIPH é indicada na presença de disseminação peritoneal passível de citorredução ótima, concomitantemente à ressecção do tumor primário, após a ressecção do mesmo ou após as recorrências8. A citorredução e a QtIPH parecem ser hoje os procedimentos de escolha no tratamento de tumores não invasivos, como o adenocarcinoma mucinoso do apêndice, o pseudomixoma peritoneal e o mesotelioma peritoneal. Para pacientes com carcinomatose de origem colorretal, Sugarbaker relatou 20% de sobrevida em cinco anos para pacientes com IDP entre 11 e 20. Nenhum paciente sobreviveu até os cinco anos quando o IDP foi maior que 20. A cirurgia citorredutora associada a QtIPH em tumores invasivos precisa ser mais bem investigada, em estudos prospectivos realizados em centros de referência, até que se conheçam mais a fundo os fatores prognósticos, de modo a dimensionar melhor suas indicações9,10. Nesse contexto, a presença de doença extra-abdominal, KPS igual ou menor que 70% e idade acima de 75 anos são contraindicações para citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Para as neoplasias invasivas, são fatores prognósticos desfavoráveis: alto grau de malignidade histológica, citorredução incompleta, carcinoma tipo céluOnco& junho/julho 2011

las em anel de sinete e a presença de linfonodos metastáticos na peça operatória do tumor primário. Em relação ao IDP, os pacientes entre 0 e 12 são os melhores candidatos; entre 13 e 20, as indicações são controversas e há necessidade de avaliação individual dos casos; aqueles com índice acima de 20 não são candidatos ao procedimento 8,9,10 (veja fluxograma na página ao lado).

6. Fatores prognósticos A carcinomatose peritoneal foi associada historicamente à fase terminal das neoplasias, com sobrevida mediana em torno de seis meses. Com os avanços recentes da quimioterapia para implantes peritoneais de origem colorretal, essa sobrevida pode chegar a até 18 meses. A citorredução associada a QtIPH para o tratamento da carcinomatose peritoneal é um procedimento relativamente novo e ainda carente de estudos prospectivos aleatorizados, de forma que as publicações existentes devem ser vistas com certa reserva e servir de estímulo para estudos prospectivos multicêntricos bem elaborados, que possam, a médio prazo, responder a uma série de dúvidas ainda existentes. Nos fatores prognósticos dos pacientes submetidos ao procedimento, devemos considerar a origem do tumor primário e suas características anatomopatológicas, a extensão da carcinomatose, que ditará a extensão da ressecção, o índice de citorredução e a condição clínica do paciente. Pacientes com performance status menor que 70 na escala de Karnofsky não são candidatos a citorredução extensa e QtIPH. A morbidade do procedimento varia de 0% a 39%, e a mortalidade, de 0% a 20% nas diferentes séries, incluindo tumores primários diversos. No entanto, nas séries que restringiram a análise à carcinomatose de

MORTALIDADE

ANOS

Figura 5 As taxas de sobrevida globais para pacientes com carcinomatose peritoneal, segundo tipos histológicos. Os tumores pouco invasivos apresentam maior sobrevida

junho/julho 2011 Onco&

origem colorretal, as taxas de morbidade e mortalidade variaram de 22% a 54% e de 0% a 12%11,12,13,14,15,16,17,18,19. O pseudomixoma peritoneal de origem apendicular ou ovariana e o mesotelioma peritoneal têm como características biológicas serem tumores não ou pouco invasivos, o que facilita a citorredução e, portanto, se associam ao bom prognóstico. Glehen et al., em estudo multicêntrico, demonstraram que pacientes submetidos a ressecções CC-0, com tumores pouco invasivos, baixo IDP, em instituições com mais de sete anos de experiência nesse tipo de cirurgia, estão associados a um melhor prognóstico. Já pacientes com idade maior que 61 anos, ressecções CC-1, CC-2, ressecções sincrônicas de metástases hepáticas e presença de comprometimento linfonodal estavam associados a um pior prognóstico (Figuras 5 e 6)21. Numa série de 385 pacientes com pseudomixoma peritoneal, Sugarbaker relata sobrevida de cinco anos de 86% e 20%, respectivamente, para citorredução completa e incompleta mais QtIPH. As neoplasias malignas de estômago, cólons e ovário não adenoma mucinoso, entre outras, apresentam caráter invasivo, e a citorredução completa nas disseminações extensas não é factível na maioria das vezes, sendo este um importante fator prognóstico10. Glehen e cols.12, em estudo multicêntrico envolvendo 506 pacientes com carcinomatose peritoneal de origem colorretal tratados com citorredução associada a QtIPH, mostraram sobrevidas de 32,4 e 8,4 meses, respectivamente, para citorredução completa e incompleta (p<0,001). Nesse estudo, citorredução completa, carcinomatose limitada, idade menor que 54 anos e quimioterapia adjuvante foram fatores prognósticos favoráveis, ao passo que metástases linfonodais

MORTALIDADE

ANOS

Figura 6 As taxas de sobrevida global para pacientes com carcinomatose peritoneal, segundo tamanho do tumor residual. A ausência de tumor residual, citorredução CC-0, confere maior sobrevida

Seleção de pacientes

1. Doença confinada à superfície peritoneal 2. Redução máxima possível através de procedimentos de peritoniectomia e ressecções viscerais 3. Possibilidade de utilização máxima de quimioterapia intraperitoneal e endovenosa para erradicar a doença da superfície peritoneal e evitar a progressão sistêmica 4. Condição clínica favorável (KPS>70%) 5. Ausência de terapêutica convencional eficaz

Consentimento informado

Fluxograma 1 Critérios e seleção de pacientes para cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal2,20

Laparotomia exploradora

Origem da disseminação peritoneal

Pseudomixoma peritoneal Mesotelioma peritoneal • Carcinoma de apêndice com disseminação mucinosa • •

Possibilidade de citorredução CC0 ou CC1

• Ovário Após quimioterapia endovenosa com finalidade de consolidação ou para doença residual mínima

Impossibilidade de citorredução CC0 ou CC1

• •

Colorretal Outros

Impossibilidade de citorredução CC0

Possibilidade de citorredução CC0

Cirurgia paliativa sem perfusão peritoneal

Citorredução + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica Tratamento convencional para disseminação peritoneal Avaliar quimioterapia endovenosa

Seguimento Onco& junho/julho 2011

encontradas na peça operatória do tumor primário, metástases hepáticas e tumores pouco diferenciados se associaram ao mau prognóstico.

7. Experiência do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A.C. Camargo, em São Paulo Iniciamos esse procedimento no início de 2001. Até o final de 2010 tínhamos 114 pacientes e 121 procedimentos realizados, com resultados comparáveis aos melhores centros do mundo. Desse grupo de pacientes, a idade variou entre 25 e 71 anos (média de 48,2), o tempo cirúrgico entre 5,4 e 20 horas (média de 10,3 horas), a casuística entre sexo foi 32 homens (26,4%) e 89 mulheres (73,6%) e ocorreram 3 óbitos (2,6%). A sobrevida global em cinco anos foi em torno de 65%, tendo melhores resultados pacientes portadores de pseudomixoma e mesotelioma, tumores não ou pouco invasivos (Figuras 7 e 8)2,20. Desse grupo de pacientes, 43 eram portadores de tumores do apêndice com implantes peritoneais, e 10 de mesotelioma. Dos tumores apendiculares, 10 tinham implantes oriundos de adenoma mucinoso do apêndice, e os demais, de adenocarcinoma de baixo grau. Vinte e quatro pacientes eram homens, e as demais, mulheres. A idade variou de 27 a 71 anos, com média de 48 anos2,20. À admissão, 24 pa-

cientes (45,3%) apresentavam-se sem queixas clínicas relevantes. Entre os pacientes sintomáticos, a manifestação clínica mais comum foi o aumento do volume abdominal associado a ascite em 10 pacientes, seguida de massa abdominal palpável, em 4 casos. O principal procedimento realizado para o diagnóstico na instituição de origem, previamente ao encaminhamento, foi a laparotomia com biópsia ou ressecções parciais, em 21 casos (39,7%). Outras abordagens incluíram: laparoscopia com biópsia em 14 casos (26,4%) e apendicectomia em 9 (17%). Cinco pacientes (9,4%) apresentaram histórico de múltiplas abordagens cirúrgicas prévias, com ressecções paliativas. Além disso, 14 pacientes já haviam sido submetidos a tratamento prévio com quimioterapia sistêmica2,20. Alguns dados demográficos, bem como os tipos histológicos, podem ser verificados na Tabela 1. A duração do procedimento foi, em média, de 10,8 horas (6,5 a 19,8 horas). A mensuração da disseminação peritoneal pelo sistema PCI apresentou uma pontuação média de 15,3, variando entre 2 e 39. Vinte e nove pacientes (54,8%) foram submetidos a citorredução

Seguimento Total

Seguimento Total Tu primário agrupado

Survival Function Censored

Figura 7 Sobrevida global de pacientes tratados com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010

junho/julho 2011 Onco&

pseudomixoma/mesotelioma

pseudomixoma/mesotelioma censored

ccr e outros

ccr e outros censored

Figura 8 Sobrevida global por tipo de tumor de pacientes tratados com citorredução associada a QtIPH – 2001-2010

extensa com ressecção de víscera oca associada (gastrectomias parciais ou totais, enterectomias segmentares, colectomias parciais ou totais). Em 14 casos (26,4%) a citorredução envolveu apenas ressecção setorial do peritônio, com (8 casos) ou sem esplenectomia (6 casos). Procedimentos menores envolvendo ressecções isoladas de grande omento, vesícula biliar ou apêndice cecal totalizam os casos restantes. Apenas cinco procedimentos (9,5%) foram classificados com doença residual maior que 2,5 mm após a citorredução. Vinte e nove casos (54,7 %) foram considerados sem doença residual visível. Os quimioterápicos utilizados para perfusão peritoneal intraoperatória hipertérmica foram mitomicina C (73,6%), mitomicina C associada a

doxorrubicina (9,4%) e mitomicina associada a cisplatina (11,3%). A duração do período de internação hospitalar foi, em média, de 15 dias (5 a 41 dias), com permanência média em UTI de 3,4 dias (1 a 16 dias)2,20. Esses dados podem ser avaliados para as neoplasias de apêndice cecal e mesotelioma, em separado, na Tabela 2. Vinte pacientes complementaram o tratamento com quimioterapia intraperitoneal no pós-operatório, com início no primeiro (13 casos) ou segundo (7 casos) dia após a cirurgia. Desses, 15 casos foram de neoplasias mucinosas do apêndice cecal (todos com 5-fluorouracil) e

Tabela 1: Características clínicas da população de estudo (n=53) Idade média (anos): 48 anos Variação de idade: 27 - 71 anos

Pacientes (n)

Pacientes (%)

Sexo Masculino Feminino

24 29

45,3% 54,7%

Histologia Apêndice cecal: - Adenoma - Adenocarcinoma GI Mesotelioma

43 10 33 10

81,1% 18,9%

Tabela 2: Características do procedimento cirúrgico, conforme o tipo de neoplasia Neoplasia do apêndice cecal (n=43)

Mesotelioma peritoneal (n=10)

Duração média da cirurgia (mín. – máx.)

11h (6,5 – 19,8h)

9,7h (6,8 – 16h)

PCI média (mín. – máx.)

15,2 (2 – 39)

15,7 (2 – 39)

Extensão da ressecção Citorredução extensa com ressecção de víscera oca Peritoniectomia setorial, c/ esplenectomia Peritoniectomia setorial, s/ esplenectomia Ressecções menores

25 6 6 6

4 2 4

Doença residual Ausência < 2,5mm 2,5mm a 2,5cm > 2,5cm

22 17 2 2

7 2 1 -

Tempo médio de internação (mín. – máx.)

15,1 dias (5 – 41)

14 dias (8 – 27)

Permanência média em UTI (mín. – máx.)

3,2 dias (1 – 7)

4,3 dias (1 – 16)

Onco& junho/julho 2011

5 casos de mesotelioma peritoneal (todos com paclitaxel). Ocorreram dois óbitos relacionados ao procedimento, correspondendo a 3,8% de mortalidade operatória. Após um período médio de seguimento de 39,1 meses (mediana de 35 meses; mínimo de 6 e máximo de 102 meses), 15 recorrências foram diagnosticadas, com intervalo médio de 41,6 meses (mediana de 40 meses, mínimo de 3,7 meses e máximo de 95,7 meses). Quatro casos foram passíveis de reabordagem curativa, com nova citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. A sobrevida global em cinco anos, estimada pelo método de Kaplan-Meier, foi de 88,3% para os pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal, e de 60% para os pacientes com mesotelioma peritoneal. A sobrevida global dos pacientes dessa série de portadores de pseudomixoma peritoneal e mesotelioma, assim como as séries reportadas na literatura, foi significativamente melhor que a dos pacientes portadores de carcinomatose peritoneal por câncer colorretal e outros tumores (Figura 9)2,20.

8. Considerações finais A cirurgia citorrredutora associada a QtIPH transoperatória é um procedimento cirúrgico padrão-ouro para pseudomixoma peritoneal e mesotelioma e para casos bem selecionados de implantes peritoneais

de tumores invasivos oriundos do ovário, do intestino grosso e outros. A taxa de mortalidade pós-operatória varia de 0% a 10%. Trata-se de procedimento cirúrgico de alta complexidade que deve ser realizado em centros de referência que contem com equipe cirúrgica com boa formação em cirurgia abdominopélvica, bom serviço de anestesiologia, hemoterapia e terapia intensiva. Nos tumores invasivos, não é um método que substitui a quimioterapia sistêmica mas que se soma a ela. Presença de doença fora da cavidade abdominal, condições clínicas inadequadas (KPS menor que 70%), IDP maior que 20 para tumores invasivos, quadros de obstrução intestinal e invasão extensa do mesentério são as principais contraindicações para o procedimento. IDP, tipo de citorredução, grau de malignidade do tumor, presença de linfonodos metastáticos na peça operatória, componente de células em anel de sinete, presença de metástases hepáticas e experiência da instituição são fatores relacionados ao prognóstico. Há uma carência de estudos prospectivos aleatorizados sobre esse tema. Em tumores não invasivos, será difícil obtê-los pelos bons resultados conseguidos com o método, o que dificulta ou impossibilita a alocação de pacientes no grupo controle (somente cirurgia). Em tumores invasivos, a realização desses estudos torna-se necessária para realmente conhecermos melhor os reais candidatos ao procedimento.

Figura 9 Sobrevida global de pacientes com neoplasias mucinosas do apêndice cecal (n=43) e mesotelioma peritoneal (n=10), tratados com cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

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Referências bibliográficas 1. Begossi G, Gonzalez-Moreno S, Ortega-Perez G et al. Cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy management of peritoneal carcinomatosis, sarcomatosis, and mesotelioma. Eur J Surg Oncol 2002;28(1):80-7. 2. Lopes A, Ferreira,FO, Barreto ES et al. Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no tratamento da disseminação peritoneal das neoplasias: quando, como e por quê? Prática Hospitalar 2004;30:62-70. 3. Weisberger AS,Levine B; Storaalsi JP. Use of nitrogen mustard in treatment of serous effusions of neoplastic origin. J Am Med Assoc 1955; 159:1704-7. 4. Markman M, Reichman B, Hakes T, et al. Response second-line cisplatin based intraperitoneal therapy in ovarian cancer: influence of a prior response to intravenous cisplatin. J Clin Oncol 1991;9:1801-5. 5. Markman M, Blessing JÁ, Major F, et al. Salvage intraperitoneal therapy of ovarian cancer employing cisplatin and etoposide: a Gynecologic Oncology group study. Gynecol Oncol 1993;50:191-95. 6. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res 1996;82:359-74. 7. Sugarbaker PH. Pseudomyxoma peritonei. Cancer Treatment Research 81:105- 19,1996. 8. Glehen O,Osisky D, Cotte E et al. Intraperitoneal chemohyperthermia using a closed abdominal procedure and cytoreductive surgery for the treatment or peritoneal carcinomatosis: morbidity and mortality analysis of 216 consecutive procedures. Ann Surg Oncol 2003;10 (8):863-9. 9. Sugarbaker PH. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surgical spread of appendicle malignancy. Ann Surg Oncol 1999;6:727-31. 10. Sugarbaker PH, Acherman YI, Gonzales-Moreno S et al. Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma: The Washington Cancer Institute Experience. Semin Oncol 2002;29(1):51-61. 11. Elias D, Blot F, El Otmany A, et al Curative carcinomatosis arising from colorectal cancer by complete resection and intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2001;92:71-76. 12. Glehen O, Kwiatkowski F, Sugarbaker PH, et al. Cytoreductive surgery

combined with peri-operative intraperitoneal chemo-therapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. A multiinstitutional study of 506 patients. J Clin Oncol. 2004 Aug 15;22(16):3284-92. 13. Pestieu SR; Sugarbaker Ph. Treatment of primary colon cancer with peritoneal carcinomatosis: comparison of conco-mitant vs. delayed management. Dis. Colon Rectum 2000;43:1341-6. 14. Gullifort 4th AT, Brooks AD, Sharma S, et al. Surgical debunking and intraperitoneal chemotherapy for established peritoneal metastases from colon and appendix cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:787-95. 15. Witkamp AJ, De Bree F, Kaag, MM, et al. Extensive cytoreductive surgery followed by intra-operative hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy with mitomycin-c in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Eur J Cancer 2001; 37:979-84. 16. Pilati P, Mocellin S, Rossi CR, et al. Cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for peritoneal carcinomatosis arising from colon adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2003;10;508-13. 17. Cavalieri F, Perri P, Rossi CR, et al. Indications for integrated surgical treatment of peritoneal carcinomatosis of colorectal origin: experience of Italian Society of Locorregional Integrated Therapy in Oncology. Tumori 2003;89( 4Suppl): 21-3. 18. Shen P, Hawksworth J, Lovato J, et al. Cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin-C for peritoneal carcinomatosis from non appendicle colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol 2004;11:178-86. 19. Yonemura Y, de Aretxabala X, Fujimura T, et al. Intraoperative Chemohyperthermic Peritoneal Perfusion as an Adjuvant to Gastric Cancer: Final Results of a Randomized Controlled Study. Hepato-Gastroenterology 2001;48:1776-82. 20. Lopes, A. Cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no tratamento da disseminação peritoneal das neoplasias. Câncer Hoje, 2005;3(8):11. 21. Glehen O, Gilly FN, Elias D. Et al, Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy: amulti-institutional study of 1,290 patients. 1. Cancer. 2010 Dec 15;116(24):5608-18.

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emergências oncológicas

Neutropenia febril e câncer – parte 1 Introdução

FEBRE EM PACIENTE NEUTROPÊNICO É CONSI-

DERADA UMA EMERGÊNCIA MÉDICA. DURANTE O PERÍODO DE NEUTROPENIA PÓS-QUIMIOTERAPIA,

Divulgação

a febre pode ser o único indicativo de infecção, já que os sinais e sintomas de inflamação estarão atenuados. A incidência de febre relacionada à neutropenia é documentada entre 10% e 50% em pacientes com tumores sólidos e até 80% nas neoplasias hematológicas após pelo menos um ciclo de quimioterapia. O advento dos antibióticos de largo espectro permitiu o uso de regimes quimioterápicos mais agressivos, visto que as infecções respondiam por cerca de 75% da mortalidade relacionada à quimioterapia.

Definição

Luiz Gustavo Torres * Médico oncologista do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON)

Contato: torres.luizgustavo@gmail.com

Daniel Tabak

* Hematologista-Oncologista; diretor médico do Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON); membro titular da Academia Nacional de Medicina Contato: dantabak@terra.com.br

junho/julho 2011 Onco&

A febre em pacientes neutropênicos é definida como temperatura isolada (única medida) de 38,3 graus Celsius ou sustentada de 38 graus (duas tomadas em intervalo de 1 hora). Deve-se ter atenção especial para idosos e usuários crônicos de glicocorticoides, nos quais é maior o risco de infecção, mesmo na ausência de febre. A neutropenia é usualmente definida como contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500 células/mm3 ou <1000 células/mm3, com estimativa de queda a patamar <500 células/mm3 nos dois dias subsequentes.

Alto risco x baixo risco As atuais recomendações para avaliação, tratamento e profilaxia são estruturadas na avaliação de risco. Decisões em torno da escolha do regime antibiótico empírico, necessidade de antibioticoterapia venosa e de internação hospitalar devem ser tomadas após a devida classificação de risco de complicações infecciosas graves.

Critérios para definição de paciente de alto risco: 1. Neutropenia severa: neutropenia (CAN) < 100 células/mm3 com duração estimada maior que sete dias 2. Presença de uma das condições abaixo: - Instabilidade hemodinâmica; - Mucosite oral ou gastrointestinal (odinofagia, diarreia); - Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náuseas e vômitos); - Alterações neurológicas (sonolência, confusão mental); - Infiltrado pulmonar, hipoxemia ou DPOC associada; - Sinal de insuficiência hepática (elevação de transaminases > 5 vezes o limite superior); - Sinal de insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 ml/minuto).

*Pacientes com doença neoplásica fora de controle, performance status (PS) ruim e idade avançada devem ser considerados de alto risco, mesmo quando não forem preenchidos os critérios acima.

Avaliação clínica 1. Exame físico: a realização de um exame clínico minucioso é de fundamental importância na avaliação do neutropênico febril. É importante lembrar que nessa população espera-se que os sinais de inflamação sejam sutis. Atenção especial deve ser dada a pele, mucosas, seios nasais, região perianal e sítio de inserção de cateter venoso central. 2. Exames laboratoriais: hemograma completo (com contagem diferencial de leucócitos), ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, bilirrubinas e dois sets de hemocultura (sendo cada set composto

por amostra de ambas as vias do cateter e sangue periférico ou sangue periférico de sítios de punção diferentes em caso de ausência de acesso venoso central). O rastreamento microbiológico em outros materiais (urina, escarro, líquor, pele e fezes) deve ser realizado quando houver indicação clínica. Broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar deve ser considerada em caso de infiltrado pulmonar suspeito. Estudos recentes para avaliação da utilidade de marcadores inflamatórios (proteína C reativa, procalcitonina, interleucina 6 e 8) em pacientes neutropênicos com câncer foram inconsistentes. Não devem ser usados, portanto, para guiar terapia antimicrobiana. 3. Exames de imagem: radiografia de tórax deve ser solicitada mesmo na ausência de sintomas respiratórios. Tomografias devem ser realizadas apenas quando clinicamente indicadas.

Terapia antibiótica A antibioticoterapia empírica deve ser direcionada aos patógenos mais comuns e mais virulentos, que podem oferecer risco iminente de morte ao neutropênico. Há algumas décadas, estudos apontavam taxa de mortalidade de até 70% em caso de retardo no início dos antibióticos. Relatos subsequentes a partir do final dos anos 70, após a implementação da antibioticoterapia de largo espectro, demonstraram clara associação entre o uso precoce dos antibióticos e a queda na taxa de mortalidade. O isolamento de bactérias gram-positivas acontece em maior frequência se comparado ao isolamento de gram-negativas. No entanto, as infecções por gram-negativas estão relacionadas a maior taxa de mortalidade. A cobertura inicial contra P. aeruginosa permanece amplamente recomendada pela alta mortalidade associada a essa infecção. Alto risco Pacientes considerados de alto risco devem receber antibioticoterapia venosa com cobertura abrangente para germes gram-negativos, incluindo P. aeruginosa. São consideradas terapias de primeira linha: cefepima, piperacilina-tazobactam e carbapenêmicos. Uma metanálise recente comparou o uso isolado de betalactâmicos a associação betalactâmicos e aminoglicosídeos, demonstrando equivalência das terapias com perfil de toxicidade favorável a monoterapia. Amplamente aceita e recomendada, a monoterapia com cefepima tem sido recentemente questionada. Uma metanálise publicada em 2007 por Yahav e colaboradores envolvendo 19 ensaios randomizados apontou um aumento na mortalidade associada ao uso do cefepima quando comparado a outros betalactâmicos (RR 1,41; 95% IC, 1,081,84). Apesar desse resultado conflitante, a monoterapia com cefepima continua sendo recomendada.

A cobertura adicional empírica para gram-positivos não deve ser realizada de rotina em pacientes com neutropenia febril. Além de não estar associada a benefício clínico, o uso da vancomicina pode promover resistência em cepas como enterococos e S. aureus. Estafilococos coagulase-negativos, que são a principal causa de bacteriemia identificável em pacientes neutropênicos, são patógenos fracos e raramente provocam rápida deterioração clínica. Sendo assim, não há urgência para a associação empírica da vancomicina. No entanto, existem algumas situações clínicas em que a utilização empírica da vancomicina deve ser fortemente considerada. A frequente associação de choque séptico a S. aureus e a difusão de cepas resistentes a meticilina (MRSA) levam à recomendação de uso em caso de instabilidade hemodinâmica. Infecções por estreptococos viridans podem ser resistentes a betalactâmicos e fluoroquinolonas e estão usualmente ligadas a condições encontradas em pacientes neutropênicos, como mucosite gastrointestinal ou uso profilático de quinolonas. Uma alternativa à vancomicina em pacientes intolerantes é a linezolida. Em ensaio multicêntrico e randomizado, Jaksic e colaboradores compararam o uso da vancomicina (1 g a cada 12 horas) com o da linezolida (600 mg a cada 12 horas), tendo encontrado taxa de mortalidade equivalente e perfil de toxicidade discretamente favorável à linezolida. Indicações para associação empírica da vancomicina: - Suspeita de sepse relacionada a cateter venoso; - Instabilidade hemodinâmica; - Pneumonia documentada radiologicamente; - Hemocultura positiva (gram-positivo, mesmo antes da identificação final); - Infecção de pele ou partes moles; - Colonização por MRSA; - Mucosite severa, em caso de pacientes em profilaxia com fluoroquinolona. *Em pacientes considerados de alto risco e alérgicos a betalactâmicos, a associação de ciprofloxacina a vancomicina ou clindamicina é uma boa opção. A adição inicial dos aminoglicosídeos deve ser considerada apenas no caso de instabilidade hemodinâmica. O risco de infecção por bactérias gram-negativas resistentes também precisa ser avaliado pela história clínica do paciente ou pelo padrão de sensibilidade do hospital. Nesse caso, o uso dos aminoglicosídeos pode estar indicado. Em pacientes com disfunção renal, o ciprofloxacino aparece como opção aos aminoglicosídeos. Onco& junho/julho 2011

Doses dos antibióticos usualmente usados em neutropenia (em adultos com função renal normal) Ceftazidima

2 g a cada 8 horas

Cefepima

2 g a cada 8-12 horas

Piperacilina/Tazobactam

4,5 g a cada 6 horas

Imipenem

500 mg a cada 6 horas

Meropenem

1-2 g a cada 8 horas

Vancomicina

1 g a cada 12 horas

Linezolida

600 mg a cada 12 horas

Metronidazol

500 mg a cada 6-8 horas

Anfotericina B lipossomal

3 mg/kg/dia

Itraconazol

200 mg (IV) a cada 12 horas (4 doses) seguidos de 200 mg/dia

Voriconazol

6 mg/kg a cada 12 horas (2 doses) seguidos de 3 mg/kg a cada 12 horas

Caspofungina

70 mg/dia (1 dose) seguidos de 50 mg/dia

*Cancer principles and practice of oncology, 8th edition, DeVita, Hellman and Rosenberg’s Baixo risco Pacientes com baixo risco de complicação durante o curso da neutropenia podem ser considerados candidatos a antibioticoterapia por via oral. Devem estar ausentes todos os critérios considerados de alto risco. Dois grandes estudos randomizados de comparação entre terapia oral com ciprofloxacina e amoxicilina-clavulanato versus terapia venosa mostraram equivalência. Deve-se levar em conta, no entanto, que os pacientes foram acompanhados em unidade hospitalar e não em regime ambulatorial. O uso isolado da ciprofloxacina deve ser desencorajado mesmo nos pacientes de baixo risco, pela cobertura imprópria para germes gram-positivos. Se comparada à ciprofloxacina, a levofloxacina tem maior cobertura para gram-positivos e pode oferecer boa cobertura para P. aeruginosa quando usada na dose de 750 mg/dia. No entanto, até a presente data faltam dados mais robustos na literatura para justificar também a monoterapia com levofloxacina mesmo na população de baixo risco. A terapia antimicrobiana oral apresenta óbvias vantagens, como menor custo, menos toxicidade e melhor aceitação dos pacientes.

junho/julho 2011 Onco&

Poucos estudos publicados, no entanto, investigam a segurança da manutenção dos pacientes em regime ambulatorial quando comparado à terapia padrão intra-hospitalar. Estudos recentes têm sugerido que após breve período de internação (24 horas) seria seguro manter os pacientes em regime ambulatorial. Esse breve período de observação serviria para confirmar a estabilidade clínica, descartar sepse fulminante, avaliar o suporte familiar e realizar o rastreamento microbiológico com a coleta de amostras para culturas. Tendo-se optado pelo seguimento ambulatorial do tratamento, é fundamental que o paciente tenha acesso à equipe médica 24 horas por dia, 7 dias por semana e pronto acesso ao hospital. Quando a antibioticoterapia deve ser modificada? Um acompanhamento clínico rigoroso, com exame físico diário, atenção a novos sintomas e monitoramento das culturas (com novas coletas de qualquer sítio suspeito novo), é de fundamental importância para um desfecho favorável. Febre persistente isolada em pacientes clinicamente estáveis raramente indica necessidade de alteração do regime antibiótico empregado. De forma geral, acréscimos ou mudança da terapia empírica inicial devem ser guiados por modificação da condição clínica ou resultados das culturas. Exceção deve ser feita aos pacientes considerados de baixo risco e, portanto, em uso de antibioticoterapia oral. Nesse grupo, se não houver controle da febre após 48 horas de antibióticos, deve-se considerar internação hospitalar para terapia antimicrobiana venosa e vigilância clínica. Apesar do uso frequente da vancomicina em pacientes neutropênicos, não há benefício demonstrado na sua adição em casos de febre persistente ou recrudescente. Em estudo prospectivo, randomizado, que avaliou a adição da vancomicina ao uso da piperacilina-tazobactan, Wade e colaboradores não encontraram diferença significativa, tendo como desfecho o desaparecimento da febre após 72 horas. Quando a vancomicina compõe o regime inicial, recomenda-se fazer a descontinuação da droga caso não seja observado crescimento de germes gram-positivos nas culturas coletadas na admissão após período de 48 horas de incubação. Caso de febre persistente Em caso de febre persistente após 48-72 horas de antibiótico em pacientes clinicamente estáveis, deve-se realizar novo rastreamento para identificar o sítio infeccioso. Coleta de novo set de hemoculturas, pesquisa de toxina de Clostridium difficile nas fezes (na presença de diarreia e/ou dor abdominal) e tomografias conforme indicação clínica (ex.: a dos seios da face e a do tórax são recomendadas em pacientes com alto risco de infecção fúngica invasiva) devem ser considerados. Causas não infecciosas como febre relacionada a droga, tromboflebite, neoplasia de base e hematomas volumosos devem ser lembradas como possíveis agentes causais. Em pacientes clinicamente instáveis está indicada a substituição do regime antibiótico (cefalosporinas ou piperacilina/tazobactam)

pelos carbapenêmicos em associação com aminoglicosídeos e cobertura fúngica anticândida com fluconazol ou novos antifúngicos (em caso de pacientes em uso profilático de fluconazol). Nos casos de febre persistente após o quarto dia de antibioticoterapia em pacientes estáveis mas ainda sem recuperação medular iminente, cabe considerar fortemente o rastreamento de infecção fúngica invasiva (TC de tórax e seios da face) e iniciar terapia antifúngica empírica (com cobertura para fungos filamentosos, como aspergilose). São aceitas as seguintes opções: anfotericina B (preferencialmente lipossomal), caspofungina, itraconazol e voriconazol. Usado como profilaxia em pacientes de alto risco de infecção fúngica, o fluconazol não exerce papel profilático no desenvolvimento de infecção por fungos filamentosos (aspergilose, zigomicose e fusariose), que ocorrem quase que exclusivamente em pacientes com neutropenia grave (< 100 cels/mm3) e prolongada (> 10 dias). Por quanto tempo manter os antibióticos? Nos casos em que é documentada infecção, clínica ou microbiologicamente, a duração da terapia deve ser ditada pelo germe e pelo sítio envolvidos. Quando não se identifica agente ou foco de infecção

evidente, recomenda-se a descontinuação da terapia apenas após atingido o patamar acima de 500 neutrófilos/mm3. Referências bibliográficas 1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et AL. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with câncer. 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:56-93 2. DeVita, Hellman, and Rosenberg s. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th edition. Chapter 62. 3. Paul M, Soares-Weiser K, Grozinsky S, ET AL. Baet-lactam versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy in câncer patients with neutropenia. Cochrane Database Syst Ver 2003: CD003038. 4. Yahav D, Paul M, Fraser A, ET AL. Efficacy and safety of cefepime: A systematic review and meta-analysis. Lancet infect Dis 2007; 7:338-48. 5. Jaksic B, Martinelli G, Perez-Oteyza J, et al. Efficacy and safety of linezolid compared with vancomycin in a randomized, double-bind study of febrile neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2006; 42:597. 6. Wade JC, Glasmacher A. Vancomycin does not benefit persistently febrile neutropenic people with cancer. Cancer Treat Ver 2004; 30:119-26.

do bem

Cuidado e consolo até o fim Ainda raros no Brasil, hospices proporcionam cuidado multidisciplinar e aliviam a dor e o sofrimento de pacientes fora das possibilidades terapêuticas Por Sergio Azman

PROCESSO DE MORTE É UMA SITUAÇÃO MUITO PARTICULAR.

PRE-

CISO SUPORTE PSICOLÓGICO, SOCIAL E ESPIRITUAL PARA QUE SEJA

CONDUZIDO DE FORMA ADEQUADA , OFERECENDO QUALIDADE DE

vida pelo maior tempo possível. Mas o que fazer quando remédios e tratamentos clínicos não surtem mais efeito? A resposta pode estar nos hospices, espaços de acolhimento onde pacientes que esgotaram todas as possibilidades de tratamentos curativos podem passar seus últimos momentos de vida de forma digna. Além de se beneficiarem com cuidados paliativos, eles liberam os leitos de hospitais para quem ainda tem condições de cura. A proposta é melhorar a qualidade de vida dos pacientes por meio de assistência multiprofissional, com equipes formadas por médico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, voluntários e até religiosos. “Dependendo do tipo de atendimento, outros profissionais da área de saúde podem ser consultados”, explica Judimara Gozzani, responsável pela implantação do futuro Hospice Infantil da Santa Casa de São Paulo (saiba mais no quadro). Não há como padronizar o tempo de internação; ele vai depender da doença tratada e da proposta de serviço. “No caso de pacientes com câncer, devido à evolução mais aguda, o tratamento deve ser mais objetivo, porque o quadro clínico evolui de forma mais rápida e a internação acaba sendo mais curta. Já um idoso com uma demência pode precisar de cuidados por períodos prolongados”, explica Maria Goretti Maciel, diretora do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Também é possível internar um paciente que tenha câncer avançado e esteja com pneumonia, dor ou outra complicação da doença. “Você interna, trata aquela complicação e depois dá alta”, destaca. Apesar de bastante difundido pelo mundo, no Brasil os hospices ainda são iniciativas isoladas. “Existem algumas instalações semelhantes em Campinas, Ribeirão Preto, algumas hospedarias e unidades de

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cuidados paliativos em hospitais, como os do Servidor Público Municipal e Estadual”, afirma Toshio Chiba, coordenador-geral do Programa de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Entre os hospices privados, os mais conhecidos são o Premier Residence Hospital, que atende pacientes idosos com sequelas, com média de internação um pouco mais longa; e a Clínica Sainte-Marie, ambos em São Paulo. Para Ricardo Caponero, oncologista clínico da Clínica de Oncologia Médica de São Paulo e ex-presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, embora não se enquadrem no modelo ideal preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), algumas iniciativas têm se aproximado do conceito. “O HC-IV – INCA, em Vila Isabel, Rio de Janeiro, oferece cuidados paliativos de qualidade, mas num contexto em que a estrutura financeira ainda deriva de verbas destinadas ao Instituto Nacional de Câncer, e não da remuneração do trabalho em cuidados paliativos. Nesse sentido, ele é um grande prestador de cuidados paliativos com algumas características de hospice, mas se ajusta muito mais a um hospital voltado ao primor no controle de sintomas.”

O que falta? Mas, afinal, por que os hospices não são uma prática comum no Brasil? Os especialistas acreditam que seja pela união de alguns fatores, como cultura do país, custo e educação, ou a falta dela. Segundo Caponero, alguns dos trabalhos que serão apresentados no congresso da American Society of Clinical Oncology (ASCO) deste ano, em Chicago, e alguns dos textos do “Educational Booklet”, um resumo das aulas teóricas apresentadas durante o evento, apontam exatamente para as diferenças culturais na aceitação dos hospices. “A cultura brasileira ainda está muito voltada para a tecnocracia da medicina, a busca da cura por todos os meios, médicos ou através de métodos complementares. A educação para a morte e a aceitação dela como um fenômeno natural do processo de viver estão longe do senso comum”, diz.

Chiba concorda que a aceitação da morte não seja uma ideia realmente disseminada. “Uma das barreiras é o conceito de que é preciso alocar recursos, muitas vezes desnecessários, que sabidamente não funcionam naquela situação em que o paciente se encontra. Isso está errado. É preciso alocar os recursos adequados para que a pessoa, mesmo fora das possibilidades terapêuticas de tratamento específico, receba um alívio de dor e de sofrimento físico nessa fase final da vida. E isso inclusive é uma crítica à sociedade, que acredita que o paciente tem de sobreviver a qualquer custo. A natureza não é assim. Com isso, começa a ter uma inversão de valores, em que a medicina aumenta o sofrimento em vez de ajudar”, explica. Ana Cláudia Arantes, integrante do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e presidente da Casa do Cuidar, instituição de cuidados paliativos para formação e assistência domiciliar, acredita que o preconceito em relação à morte exista principalmente por parte dos médicos. “Os profissionais têm muita dificuldade em conversar sobre terminalidade com seus pacientes graves, e a família também tem bastante medo de tocar no assunto”, diz. Aliás, como em qualquer unidade de cuidados paliativos, a família é tão importante quanto o doente. “A gente sempre conversa com os familiares, toma as decisões em conjunto”, ressalta Goretti. Os custos são outro fator. Não porque sejam altos, mas porque não estão definidos. Caponero explica que atualmente o Sistema Único de Saúde (SUS) remunera a assistência domiciliar e o Programa de Saúde da Família (PSF), mas tem uma abrangência muito mais limitada. “O interessante é que o SUS tornou obrigatórios, por portaria, a as-

Primeiro hospice infantil do Brasil A Santa Casa de São Paulo deve inaugurar um hospice infantil em cerca de um ano. A estrutura terá sete apartamentos e poderá atender, no ambiente ambulatorial, até 3 mil crianças por ano, na faixa etária de 0 a 15 anos. Segundo Judimara Gozzani, responsável pela implantação, a estrutura e os recursos são os mesmos para hospices adultos e infantis, com algumas adaptações para os pacientes pe-

sistência à dor e os cuidados paliativos para todos os centros de referência em oncologia. No entanto, não se estabeleceu a forma como esses centros são remunerados. Por exemplo, como cobrar pela assistência multiprofissional que inclui, não só, mas também, a assistência espiritual? Como seguir à risca as recomendações da OMS e estender a assistência ao período do luto? Nesse caso, como se remunera o atendimento aos familiares do paciente que já faleceu?”, questiona. Segundo ele, na esfera privada, as tabelas adotadas pela maioria dos planos de saúde não englobam os cuidados paliativos. “No entanto, algumas poucas operadoras estão começando a discutir e implementar iniciativas nesse sentido.” Por não utilizar uma infraestrutura tecnológica diátricos. “Quando forem atendidas em ambiente especial (hospice), as crianças terão mais conforto e deixarão leitos do hospital terciário livres para quem precisa.” Além da equipe multidisciplinar, o hospice terá alguns apartamentos para internações de curto prazo, com a finalidade de resolver problemas que a família esteja enfrentando com o paciente em seu domicílio. “Também teremos um apartamento especial para o fim da vida, quando a família não tem condições ou não deseja que o paciente morra em casa”, conta.

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avançada e cara, o maior custo em cuidados paliativos é mesmo o recurso humano. “A equipe passa por um estresse muito grande, tem de ser muito bem treinada e remunerada. No Hospital do Servidor Público Estadual, temos uma enfermaria com dez leitos, com uma média de 15 a 20 pacientes por semana. A rotatividade é alta, às vezes são sete, oito óbitos nesse período. Além disso, tem de ter um tempo diferente, não dá para atender correndo. Tem de ter paciência, disponibilidade e tempo para conversar com a família e com o paciente”, afirma Goretti.

“ A educação para a morte e a aceitação dela como um fenômeno natural do processo de viver estão longe do senso comum.”

Educação contra dor Segundo Chiba, durante o tratamento de câncer, mais de 90% dos pacientes sentem dor. Desses, 60% sentem dor lancinante. “E educação contra a dor é uma situação deficitária no Brasil. Não existe a formação em universidades nem a chancela da Associação Médica Brasileira. Atualmente está sendo aprovado no Conselho Federal de Medicina o reconhecimento dessa área de atuação, graças ao trabalho da Academia Nacional de Cuidados Paliativos junto com o Ministério Público e o Ministério da Saúde”, explica. Ana Cláudia acredita que, em primeiro lugar, existe a necessidade de oferecer formação na área. “Em outros países, essa é uma disciplina obrigatória na graduação. Mas ainda não existe essa formação nas faculdades do Brasil.” Para ela, a partir do momento em que se tem profissionais qualificados para oferecer esses cuidados, é interessante que cada hospital conte com pelo menos uma equipe nuclear para dar essa as-

Exclusivamente oncológico O projeto piloto do Núcleo Avançado de Cuidados Especiais (NACE), do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), começou em setembro de 2009, em Cotia, com dez leitos. Atualmente, 40 leitos são destinados a pacientes que estão fora das possibilidades terapêuticas de cura. “A ocupação é sempre grande, cerca de 90%. Por isso, só atendemos pacientes encaminhados pelo Instituto do Câncer. Apesar de fazermos parte do sistema do Hospital das Clínicas, não conseguimos atender a demanda de pacientes com outras patologias que necessitam de cuida-

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sistência. “As pessoas que estão na fase de terminalidade irão se beneficiar muito disso. Principalmente pelo fato de que não serão submetidas a procedimentos contraindicados”, diz.

Hospice no SUS? Apesar de reconhecer a importância dos hospices para pacientes com doenças fora das possibilidades de tratamento, os médicos acreditam que essa não seria a solução mais adequada em termos de cuidados paliativos para a saúde pública. Para Chiba, o modelo de expansão de cuidados paliativos avançados deveria se basear no sistema de assistência domiciliar. “Programas como o Núcleo Avançado de Cuidados Especiais (NACE) são fundamentais para fins de formação. Mas como modelo de expansão, para cuidados paliativos no hospital, eu acredito que deveria ser através do sistema de assistência domiciliar. Antes, todo mundo morria em casa. De umas três gerações para cá, todos morrem no hospital. Por isso, ainda vai demorar para que esse quadro seja revertido e o sistema de saúde passe a investir nos cuidados em casa.” Para Goretti, o ideal seria a criação de uma enfermaria no hospital geral. “É caro manter uma estrutura extra-hospitalar, é mais fácil pegar uma ala do hospital e destinar aos cuidados paliativos. Além disso, quando é feito dentro do hospital geral, nós podemos exercer um papel didático importantíssimo, disseminar o conhecimento para que os médicos possam entender melhor o que é o cuidado paliativo”, defende.

dos paliativos avançados”, explica Toshio Chiba, coordenador-geral do Programa de Cuidados Paliativos do Icesp. O trabalho específico e técnico é realizado pela equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, entre outros. Além disso, oferece a possibilidade da permanência de familiares e não restringe os horários para visitas, diferentemente do que acontece nos hospitais. “No NACE existe flexibilidade nos horários de visitas e no número de visitantes, e também é possível trazer crianças, cachorros, gatos. É uma situação bastante facilitada, basta avisar antes”, explica.

curtas

Imagens: divulgação

Sanofi-aventis lança Jevtana® (cabazitaxel) no Brasil

A sanofi-aventis Brasil anuncia o lançamento de Jevtana® (cabazitaxel) injetável no mercado brasileiro, para o tratamento de pacientes com câncer da próstata metastático hormoniorrefratário tratados anteriormente com esquema contendo docetaxel. Jevtana® associado à prednisolona/prednisona foi aprovado com base nos resultados do estudo TROPIC de fase III, que envolveu 755 pacientes com câncer da próstata metastático hormoniorrefratário tratados anteriormente por quimioterapia à base de docetaxel. Os resultados demonstraram uma redução estatisticamente significativa de 30% [HR=0,70 (IC 95%: 0,59-0,83); p<0,0001] do risco de morte por câncer da próstata metastático hormoniorrefratário em pacientes tratados com Jevtana® associado à prednisolona/prednisona, em comparação ao tratamento com quimioterapia empregando dosepadrão de mitoxantrona e de prednisolona/prednisona. A sobrevida mediana global dos pacientes tratados com Jevtana® associado à prednisolona/prednisona foi de 15,1 meses contra 12,7 nos pacientes tratados com mitoxantrona e prednisolona/prednisona.

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Rede latino-americana de hematologistas e oncologistas O LAMDLINK é a primeira rede profissional via internet exclusiva para médicos hematologistas e oncologistas da América Latina. Seu objetivo é contribuir para o desenvolvimento científico e a melhora da saúde de toda a região por meio da troca de informações e experiências médicas. Gratuito, o LAMDLINK oferece atualização sobre os últimos congressos médicos na região, discussão de artigos publicados e casos clínicos reais, elaboração e discussão de guias de tratamento e consensos médicos, troca de informações médicas e criação de grupos de interesse e estudos clínicos, entre outros recursos. O site também reúne os principais periódicos internacionais em oncologia e hematologia. Hoje o LAMDLINK conta com mais de 1,5 mil hematologistas e oncologistas da América Latina cadastrados. Para saber mais, acesse: www.lamdlink.com.

Lançamento do livro PET e PET/CT em Oncologia Acaba de ser lançado o livro PET e PET/CT em Oncologia, com edição de Celso Darío Ramos, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear e diretor do Serviço de Medicina Nuclear da Unicamp, e José Soares Jr., presidente da Asociación Latinoamericana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear e médico nuclear do Instituto do Coração. Lançado pela Editora Atheneu, o livro tem 43 capítulos e mais de 56 autores, abrangendo desde as áreas básicas de física e radiofarmácia até as mais diversas aplicações clínicas de PET e PET/CT. O PET/CT é um exame que permite analisar o corpo inteiro do paciente, sem que ele seja submetido a maior exposição radioativa, e diferencia tumores benignos de malignos, determina a fase do câncer e monitora o resultado do tratamento.

Nova opção de quimioterapia oral no Brasil O laboratório Pierre Fabre acaba de lançar no Brasil o Navelbine Oral (tartarato de vinorelbina), indicado em casos de câncer de mama metastático e câncer de pulmão de células não pequenas. No câncer de mama metastático, a droga é recomendada para o tratamento de recidiva de câncer de mama em estágios avançados após falha de regime terapêutico com antraciclinas. No câncer de pulmão de células não pequenas, ela é indicada para tratamento como agente único, ou em combinação com cisplatina para tratamento de primeira linha em pacientes com CPCNP não ressecável. Em pacientes com doença em estágio IV, Navelbine Oral pode ser indicado como agente único ou em combinação com cisplatina. Em pacientes com estágio III, está indicado com combinação com cisplatina.

FDA aprova teste de HPV para rastreamento de câncer cervical nos EUA A Roche Molecular Diagnostics obteve recentemente a aprovação do FDA, órgão regulador norte-americano, para o teste cobas HPV para uso nos EUA. O novo teste cobas HPV é realizado no sistema cobas RMD 4800 e é o único que detecta, individualmente, os genótipos de HPV 16 e 18, além de identificar simultaneamente outros 12 tipos de HPV de alto risco como um resultado combinado. Sua rápida aprovação – em apenas oito meses – aconteceu, em parte, graças aos resultados conclusivos do estudo ATHENA, que envolveu 47 mil mulheres e é o maior estudo para registro realizado nos EUA para rastreamento do câncer cervical. Parte dos resultados do estudo ATHENA foi publicada inicialmente no American Journal of Clinical Pathology, em fevereiro. Os resultados demonstraram que 1 em cada 10 mulheres com idade acima de 30 anos que apresentaram resultado positivo para HPV dos tipos 16 e/ou 18 com o teste cobas HPV tinha pré-câncer de colo do útero, apesar do resultado normal de seu teste de Papanicolau.

Fundação do Câncer faz campanha para comemorar 20 anos Para comemorar seus 20 anos, a Fundação do Câncer promoverá a partir de junho uma campanha para apresentar os resultados dos esforços no combate à doença nesse período. Focada no tema otimismo, ela será veiculada em meios eletrônicos, impressos, on-line e também em redes sociais. Uma das ações inovadoras se dará através de um aplicativo integrado com o Facebook: o usuário que clicar na linha do tempo do hotsite da campanha ganhará uma linha do tempo personalizada com as principais datas dos conteúdos postados no seu perfil (aniversário, casamento, nascimento do filho, título do clube para o qual torce) associadas aos eventos que marcaram a história da Fundação do Câncer. Para o superintendente da instituição, Jorge Alexandre Cruz, o objetivo é mostrar que a participação da sociedade civil é fundamental para apoiar ações de prevenção, detecção precoce e combate da doença. “No mundo todo, os governos sozinhos não dão conta do câncer. Por isso é tão importante mostrar os resultados do trabalho realizado”, explica.

Maior sobrevida com uso de cetuximabe no tratamento de primeira linha em pacientes com câncer colorretal metastático Uma análise atualizada do estudo CRYSTAL de fase III publicada na última edição do Journal of Clinical Oncology incluiu uma avaliação da sobrevida global, conforme o status de mutação do gene KRAS em pacientes com câncer colorretal metastático (CCRm), e mostrou que a adição de cetuximabe, do laboratório Merck Serono, à quimioterapia padrão (FOLFIRI) em pacientes com gene KRAS selvagem resultou em aumento de sobrevida global de 3,5 meses, comparado com tratamento com FOLFIRI isoladamente. O estudo CRYSTAL é o único a demonstrar até hoje expressiva melhora de sobrevida global de uma terapiaalvo associada com quimioterapia padrão (FOLFIRI) em tratamento de primeira linha do CCRm. O estudo CRYSTAL, multicêntrico e randomizado, envolveu 1.198 pacientes para investigar a eficácia e a segurança do uso de cetuximabe em associação com FOLFIRI versus FOLFIRI isoladamente no tratamento de primeira linha de pacientes com CCRm. Em 2008, o estudo CRYSTAL foi reconhecido pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) como um dos “maiores avanços clínicos em oncologia” naquele ano.

Onco& junho/julho 2011

calendário

2011

Evento

Data

Local

Informações

II Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Oncologia

2 a 4 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

2011 ASCO Annual Meeting

3 a 7 de junho

Chicago, IL, EUA

www.asco.org

1o Fórum de Oncologia Pediátrica do Rio de Janeiro

14 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.foprio.org.br

Simpósio Internacional de Mastologia (SIMRIO 2011)

17 e 18 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

Uro-Onco 2011

17 de junho

Ribeirão Preto, SP

www.vsfutura.com.br

Atualização em Nutrição Oncológica

20 de junho

Santos, SP

lipeolino@yahoo.com.br

XIII Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia

21 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.congressosdasbrt.com.br

Breast Cancer Conference

30 de junho e 1o de julho

São Paulo, SP

www.hybrida.com.br

Neuro-Oncologia: um passo adiante

1o de julho

Porto Alegre, RS

www.eventosnpa.com.br

SoBRICE 2011

10 a 13 de agosto

Búzios, RJ

www.sobrice2011.com.br

XV Congresso da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea

11 a 14 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

VIII Maratona Urológica Internacional

12 e 13 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.maratonaurologica.com.br

IV Fórum de Enfermagem e Farmácia Oncológica e II Fórum de Nutrição em Oncologia

19 e 20 de agosto

Recife, PE

www.sequipe.com.br

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