Onco& ed. 18, ano III by Revista Onco&

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Oncologia para todas as especialidades

julho/agosto 2013 Ano 3 • n º 18

Capa

Entrevista

Aliança global: novas pontes para vencer o câncer

Um bate-papo com Clifford Hudis, presidente da ASCO

ASCO 2013 Grandes nomes da oncologia mostram o que foi destaque

Do bem Autoestima e vaidade como aliadas no tratamento do câncer

curtas | acontece | calendário

sumário

entrevista

capa

A ASCO deste ano propõe construir pontes e buscar alianças para vencer o câncer. Sem grandes surpresas, o maior encontro da oncologia mundial trouxe muitas promessas ainda sem evidência para ter lugar na prática clínica

mama

Tratamento neoadjuvante do câncer de mama Sergio D. Simon

melanoma

Avanços e promessas no melanoma metastático Rafael Aron Schmerling e Antonio Carlos Buzaid

pulmão

Highlights em câncer de pulmão Mauro Zukin e Carlos Gil Ferreira

gastrointestinal

Oncologia gastrointestinal – Quo vadis? Paulo M. Hoff, Maria Ignez Braghiroli e Vanessa Miranda

do bem

Programas coordenados por entidades de saúde provam que cultivar a autoestima pode ajudar no tratamento do câncer

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

O Presidente da ASCO, Clifford Hudis, reconhece a importância de um debate que envolve pesquisa clínica, políticas públicas e põe em perspectiva a equidade no acesso aos modernos regimes terapêuticos

Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 3 • número 18 julho/agosto 2013

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Reportagem Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Antonio Carlos Buzaid, Carlos Gil Ferreira, Maria Ignez Braghiroli, Mauro Zukin, Paulo M. Hoff, Rafael Aron Schmerling, Sergio D. Simon, Vanessa Miranda

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte/Prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Projeto Gráfico Luciana Cury

julho/agosto 2013 Onco&

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Convite ao diálogo

TEMPERATURA NESTA

49ª ASCO

SE MANTEVE

ESTÁVEL E NENHUM ESTUDO PARECE TER PROVOCADO NADA PARECIDO COM A EFERVESCÊNCIA

do anúncio do TDM-1 no ano passado. O que ficou foi o recado da simplicidade da solução indiana para o rastreamento do câncer cervical, quando o gargalo no acesso à saúde preocupa ricos e pobres, convidando a trilhar um caminho mais sustentável. O tema deste ano, com a proposta de construir pontes para vencer o câncer, reconhece que assimetrias no acesso às melhores práticas ainda desafiam o sentido de equidade em saúde no diagnóstico e tratamento do câncer. Essa não é propriamente uma questão nova nem de respostas simples, mas sua dimensão e seu impacto convidam a um olhar coletivo que a ASCO deste ano se propôs a abrigar, num diálogo mais inclusivo.

Nesta edição, alguns dos principais destaques do maior encontro da oncologia mundial são trazidos pelo time de elite da oncologia brasileira. Nomes como Antonio Carlos Buzaid, Carlos Gil, Mauro Zukin, Paulo Hoff, Rafael Schmerling e Sergio Simon assinam suas impressões sobre o que marcou o encontro deste ano. Nem preciso dizer do nosso orgulho em tê-los conosco nas páginas da Onco&. Na entrevista, as boas-vindas de Clifford Hudis, presidente da ASCO, um entusiasta da pesquisa científica e da construção de evidências, que aponta saídas para reconciliar ciência e sociedade. E na seção Do Bem, uma lição de autoestima, mostrando que vaidade também soma pontos a favor da vida. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

Onco&Onco& setembro/outubro julho/agosto 2012 2013

ASCO 2013

Pontes para vencer o câncer O presidente da ASCO, Clifford Hudis, reforça o tema desta 49ª reunião anual e reconhece a importância de um debate que envolve pesquisa clínica, políticas públicas e põe em perspectiva a equidade no acesso aos modernos regimes terapêuticos Por Valéria Hartt

Foto: ASCO/Scott Morgan 2013

CHICAGO,

PALCO

DO MAIOR ENCONTRO DA ONCOLOGIA CLÍNICA

Clifford Hudis *Chefe do serviço de câncer de mama do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York, onde também é professor de medicina da Cornell University. É presidente do Comitê Científico Consultivo da Fundação para o Câncer de Mama e presidente eleito da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Contato: hudisc@mskcc.org

UDO PARECE SUPERLATIVO EM

julho/agosto 2013 Onco&

MUNDIAL. SÃO CERCA DE 30 MIL PESSOAS DE todos os cantos do mundo e mais de 5 mil abstracts apresentados durante a conferência. A ASCO, a American Society of Clinical Oncology, é a grande anfitriã e este ano tem no comando o médico e pesquisador Clifford Hudis. Ele tem uma prática em constante diálogo com estudos clínicos e a pesquisa translacional e é o atual presidente da ASCO, em um mandato de um ano, que se encerra em junho de 2014. Clifford Hudis fez sua carreira no Memorial Sloan-Kettering, onde ingressou como fellow em 1988 e hoje chefia o serviço de câncer de mama, apontado como um líder em defesa de tratamentos mais avançados e efetivos, além de um dos mais influentes oncologistas e pesquisadores de sua geração. É editor associado do prestigiado Journal of Clinical Oncology, periódico que se apresenta como a própria bandeira da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, e expressa um interesse todo especial pelas novas tecnologias. Mas o custo da inovação e, a reboque dele, o acesso às melhores práticas no tratamento do câncer continuam como uma grande preocupação. “A ASCO deve considerar os desafios da escassez de recursos, a crescente carga de câncer e oportunidades

inigualáveis para alavancar a tecnologia que está transformando a maioria das outras áreas da vida moderna”, propõe. Mal começamos a conversa, ele revela uma informação surpreendente. “Tenho uma ligação antiga com o Brasil, onde trabalhei como médico residente e atuei com doenças infecciosas em Salvador, na Bahia. Foi aí que minha conexão com o Brasil começou”, conta o atual presidente da ASCO, que desde então faz visitas regulares ao país. “Vou ao Brasil geralmente uma vez por ano”, diz ele, também entusiasta do trabalho desenvolvido pelo Hospital Mário Kröeff, no Rio de Janeiro, que promove ações em espaços populares, a exemplo do projeto que Hudis conheceu em uma favela carioca. “É uma iniciativa fantástica, porque eles têm um programa efetivo de estudo de câncer, que caminha ao lado de uma proposta de cuidado e assistência. Sem dúvida, foi uma grande experiência”, avalia Hudis, que nos recebeu para este bate-papo em Chicago, na efervescência da ASCO 2013.

Onco& – Que sessões e atividades ficam como os grandes destaques da edição deste ano?

Clifford Hudis – Não acho que existe uma sessão mais importante no contexto geral, porque recebemos diferentes médicos, uma audiência real-

mente heterogênea e que demonstra interesses por uma grande variedade de temas e de perspectivas, que precisam ser vistos e entendidos. Obviamente a sessão plenária traz os estudos que estamos esperando mais ansiosamente, em particular aqueles que têm impacto na saúde global, como é o caso do screening de câncer de colo do útero, certamente um trabalho importante, assim como o estudo que pesquisou o uso prolongado do tamoxifeno em mulheres com câncer de mama em estadio inicial. São dois estudos muito importantes e aplicáveis para os países em desenvolvimento. Então, penso que de um ponto de vista ampliado, que leva em conta um olhar global, esses dois estudos são realmente chave. Mas não vamos nos enganar, porque outras linhas de pesquisa certamente cativaram públicos específicos, e a proposta da ASCO é justamente abrigar essa pluralidade, com um panorama completo e abrangente de sessões, para diferentes perfis.

Onco& – A proposta de apresentar as recompensas do projeto ATLAS está expressa no estudo sobre o uso estendido do tamoxifeno? Clifford Hudis – O que vamos trazer agora é o estudo aTTom, uma investigação que confirma o que vimos no ATLAS e foi apresentada em dezembro de 2012, em San Antonio. Temos certeza de que isso é muito importante, mas é claro que algumas pessoas podem estranhar o fato de trazer esse trabalho para a sessão plenária quando já ouvimos os resultados que ele apresenta no estudo ATLAS. Esta é exatamente a questão central. Quando fazemos ciência, no laboratório ou na clínica, nós precisamos ter a confirmação de que os resultados que vimos acontecem em dados independentes. É essencialmente essa a beleza da ciência clássica e é por isso que acho tão importante destacar o estudo aTTom. O estudo britânico confirmou os benefícios do uso de dez anos de tamoxifeno adjuvante, que reduz substancialmente a recorrência do câncer de mama e de mortalidade entre as mulheres com receptor de estrogênio (ER) positivo, fornecendo provas em favor do uso estendido da terapia endócrina. Em termos de terapia pré-operatória ou neoadjuvância, vejo com atenção o estudo realizado por

um grupo cooperativo, o CALGB 40601 (Cancer and Leukemia Group B), apresentado por dois pesquisadores, uma parte por Lisa A. Carey, e outra por David Ollila, ambos da Universidade da Carolina do Norte. O estudo observa três modos diferentes de oferecer tratamento pré-operatório para câncer de mama HER2 positivo: paclitaxel e trastuzumabe (TH); paclitaxel, trastuzumabe e lapatinibe (THL); e, finalmente, trastuzumabe e lapatinibe (TL). A ideia do estudo era saber quem poderia se beneficiar desse tratamento antes da cirurgia. Os três braços foram considerados e, quando novos dados sugeriram que o lapatinibe podia não ser tão efetivo, aquele braço foi descontinuado. Agora, confrontando os resultados do estudo, nós vemos que os pacientes que apresentaram as taxas de resposta mais altas são aqueles que tomaram os dois inibidores de HER 2+. Em sua apresentação, David Ollila estudou um recorte da população norte-americana de pacientes de câncer de mama HER2+ para saber qual o procedimento cirúrgico indicado antes do tratamento. Depois que as pacientes eram tratadas e voltavam para saber da cirurgia, uma grande proporção de mulheres estava apta a receber uma cirurgia mais conservadora. Uma indicação inicial de mastectomia foi capaz de se converter em uma lumpectomia, por exemplo, o que é um grande avanço. Então, no subtipo HER2 positivo, esse é o primeiro estudo que realmente olha com cuidado para a possibilidade de promover um downstage e permitir a remoção do tumor com cirurgias menos mutiladoras.

“Quais são realmente as melhores terapias e que critérios usamos para chegar ao entendimento do que é melhor? É um desafio enorme, sem dúvida, mas temos que definir o valor das terapias, porque certamente não queremos gastar mais dinheiro para ter os mesmos resultados”

Onco& – Se a hormonioterapia estendida é melhor, podemos considerar que esse mesmo raciocínio vale para o uso do anastrazol no câncer de mama? Clifford Hudis – Adorei essa pergunta porque, para respondê-la, é preciso situar um contexto que é bastante esclarecedor. Nós sabemos, com base em estudos anteriores, que, se a paciente que fez uso de tamoxifeno por cinco anos receber mais cinco anos de hormonioterapia com inibidor de aromatase, será melhor. Então você poderia argumentar que os ciclos de cinco e cinco são especialmente importantes, ou que em geral dez anos de hormonioOnco& julho/agosto 2013

“O que temos que fazer agora são os estudos certos, que possam demonstrar que aquilo que chamamos de medicina personalizada é realmente melhor que a abordagem tradicional. Quando essa evidência for apresentada, todo mundo vai entender por que vale a pena o investimento”

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terapia é melhor. Agora, temos esses dois estudos que vão na mesma direção e mostram os benefícios da terapia estendida com tamoxifeno – dez anos é melhor que cinco. O que nós não sabemos é se é melhor tomar dez anos de tamoxifeno ou cinco anos de tamoxifeno e cinco anos de inibidor de aromatase. Eu acho que essas questões ainda nos desafiam e por ora o que podemos estabelecer como princípio é que dez anos de hormonioterapia adjuvante é melhor que cinco. Eu acho que esses dois estudos dizem sim a essa proposição.

Onco& – Outro desafio é a questão do acesso, e parece cada vez mais difícil reconciliar ciência e sociedade. Como podemos avançar? Clifford Hudis – Eu entendi sua questão e ela aponta para o paradoxo entre os avanços excitantes das ciências e a realidade de tantas pessoas sem o acesso adequado ao resultado de toda essa inovação. Mesmo o cuidado básico muitas vezes ainda permanece como um desafio quando pensamos em acesso com equidade. Isso vai exigir que a ASCO assuma uma posição, representando os cientistas e a sociedade médica, assim como os órgãos reguladores ao redor do mundo, companhias de seguros onde elas são relevantes, enfim, todos precisam começar a conversar cuidadosamente para encontrar um ponto de equilíbrio. Só assim podemos continuar inovando e promovendo avanços, mas com a perspectiva de realmente proporcionar um cuidado de alto nível a todo mundo que precisa. E veja que este não é um problema limitado apenas aos países pobres e em desenvolvimento, mas que também aflige cidades com boa saúde financeira. Há brechas no acesso em toda sociedade porque falamos de novas terapias com um custo particularmente elevado. A ASCO está começando a enfrentar esse desafio de forma muito concreta e isso passa necessariamente por uma atribuição de valor. Não me refiro aqui a nenhum valor financeiro, em dólar ou real, mas de identificar realmente o ganho concreto para o paciente em meio a tanta inovação. Quais são realmente as melhores terapias e que critérios usamos para chegar ao entendimento do que é

melhor? É um desafio enorme, sem dúvida, mas temos que definir o valor das terapias, porque nós certamente não queremos ficar gastando mais dinheiro para ter os mesmos resultados. E se nós pudermos ser mais eficientes e mais efetivos na aplicação das terapias disponíveis, com condições de poder oferecer o tratamento para mais pessoas, tanto melhor.

Onco& – Se muitos recursos são empregados com tratamentos, como podemos caminhar na detecção precoce? Clifford Hudis – Não sei se concordo com isso, porque vejo que muitas pesquisas estão acontecendo em detecção precoce e que há um aumento do número de pesquisas em prevenção, especificamente. Vejo como questões distintas: de um lado, o acesso ao cuidado no tratamento do câncer; de outro, o acesso de uma população inteira ao rastreamento. O que precisa ficar claro e está no centro de todo esse debate é no fundo uma reflexão que deve envolver a sociedade em geral e não apenas os pacientes de câncer ou a comunidade científica. É um ponto de vista coletivo para se pensar políticas públicas e não mais a visão de grupos de médicos e provedores de cuidados de saúde, não importa se são médicos de câncer, médicos de família, ginecologistas ou pediatras. Precisamos pensar de um ponto de vista político, como sociedade, o que queremos. Não vou citar nomes, mas ouvi dizer de um país onde exatamente agora um quarto da população está fumando 20 cigarros por dia. E eu faço a pergunta: o que esse país está fazendo a respeito do consumo de cigarro? E a resposta é nada, não há habilidade social naquele país para confrontar isso e vejo que apenas a mobilização de grupos isolados não vai trazer resultados. Adiantaria trazer alguns scanners para começar a rastrear o câncer de pulmão em um cenário assim? Eu fico pensando que as autoridades deveriam se concentrar em fazer as pessoas pararem de contrair doenças antes de gastar dinheiro com tecnologias caras para diagnosticá-las, porque acho que isso realmente não faz muito sentido. Vamos ser claros que para qualquer país, que eu saiba, a longo prazo é mais barato prevenir as doenças do que tratá-las.

Onco& – Estamos falando de medicina personalizada e resta saber como podemos dialogar com políticas públicas, que têm o compromisso com o olhar coletivo. Qual a sua visão desse dilema que é tão presente?

timulante, porque nós estamos fazendo pesquisas científicas que podem realmente se mudar o curso do tratamento, como não acontecia em muitos anos. Se eu fosse um médico jovem, não posso imaginar outro foco de interesse, e com certeza escolheria estudar oncologia, cada vez mais promissora.

Clifford Hudis – Tudo o que podemos fazer é gerar dados e evidência. Essa é a nossa responsabilidade. O que temos que fazer agora são os estudos certos, que possam demonstrar que aquilo que chamamos de medicina personalizada é realmente melhor que a abordagem tradicional. Quando essa evidência for apresentada, todo mundo vai entender por que vale a pena o investimento. Por outro lado, estamos trabalhando muito ativamente no CâncerLinq, que é nosso programa, um sistema computadorizado que aprende algo de cada paciente, esteja ele em um estudo clínico ou não. Não é um substituto para os ensaios clínicos convencionais, ou estudos prospectivos, mas é uma ferramenta que realmente pode fornecer uma maneira de conseguir respostas mais rápidas que determinadas abordagens de pesquisa. Nesse momento, aproximadamente 2% a 3% de todos os adultos com câncer participam de um ensaio clínico. Os outros 97% ou 98% têm a experiência, não informam nada e continuam recebendo o tratamento padrão, a um custo nominal muito grande. Se começarmos a aprender com esse cuidado vamos dar um passo importante, até mesmo para tornar mais racional a aplicação de recursos.

Onco& – O que esta 49ª ASCO gostaria de deixar como mensagem para levar para casa?

Clifford Hudis – Nunca foi tão excitante estar na oncologia, porque é como acompanhar de perto o surgimento de uma nova era. Começamos a desvendar os caminhos da biologia molecular e a compreender o comportamento dos tumores, e esse entendimento não é apenas abstrato, ele está realmente se transformando em ação, de diversas maneiras. Na verdade, um de nossos desafios é descobrir como educar nosso grupo de médicos quando o conhecimento está crescendo tão rapidamente. Mas é exatamente isso que torna a oncologia hoje tão es-

julho/agosto 2013 Onco&

Onco& – Por falar em promessa, é a hora da imunoterapia? Clifford Hudis – Certamente é mais uma promessa real e aplicável. Esse é apenas um novo campo na oncologia e neste encontro anual você está vendo os primeiros resultados da manipulação racional do sistema imunológico no tratamento do câncer. Acho que a imunoterapia é extremamente promissora, e o maior exemplo vem dos resultados da combinação de drogas para melanoma, que não são drogas-alvo no modo convencional, mas são duas drogas ativadoras do sistema imunológico que podem mudar a história natural da doença. Sem dúvida, essa é uma grande história que a ASCO apresenta neste ano, entre várias outras. A própria história do Projeto ATLAS fica como um marco. Quando o marcador para câncer HER2 foi claramente identificado, vieram os primeiros estudos com trastuzumabe e de repente as pessoas passaram a viver mais. Com os ensaios adjuvantes, aquele que costumava ser o pior prognóstico de câncer de mama passou a ser o prognóstico mais favorável. Hoje temos a opção de curar e manejar a doença como era impensável até pouco tempo atrás. Temos o TDM1 e antes dele o trastuzumabe, o pertuzumabe, moléculas de inibidores de tirosino-quinase, inibidores de PIK, enfim, diferentes classes de drogas que permitem antever um futuro diferente. Eu estou muito otimista e penso que o câncer de mama HER2 pode ser, se não uma doença curada, uma doença com novas formas de controle. Recentemente, fui ao funeral de uma paciente de que eu cuidei por 11 anos. Por 11 anos ela teve metástases hepáticas e conviveu com a evolução da doença. A história é triste, é claro, porque ela morreu. Mas certamente a história foi muito melhor do que já foi 20 anos atrás, porque ela viveu com a doença. É um começo. E posso dizer que é muito empolgante.

ASCO 2013

Por um caminho mais sustentável Chicago deu as boas-vindas ao maior encontro da oncologia mundial com um convite expresso para construir pontes e buscar alianças para vencer o câncer

Por Valéria Hartt

EM GRANDES SURPRESAS, A

49ª REUNIÃO DA SOONCOLOGIA CLÍNICA (ASCO) TROUXE O QUE JÁ SE PREVIA, RECHEADA de muitas promessas ainda sem evidência suficiente para ter lugar na clínica do dia a dia. O acesso às melhores práticas ganhou mais uma vez os holofotes, em um debate que reacende o sentido de equidade em saúde, agora não apenas uma preocupação dos países emergentes ou de baixa renda, mas que também bate à porta do modelo americano, em tempos de vacas magras. Com a redução do orçamento dedicado às pesquisas em câncer, a comuni-

Foto: ASCO/Scott Morgan 2013

CIEDADE

julho/agosto 2013 Onco&

AMERICANA

dade científica americana amarga um corte de 20% – o menor budget desde 2001 – trazendo um ingrediente extra para compreender o saldo mais significativo do encontro de Chicago deste ano: o curioso contraste entre uma solução barata e efetiva de rastreamento adotada na Índia e o tradicional anúncio dos “nibs” e “mabs” que há algum tempo dominam a cena da oncologia e impõem desafios importantes, da gestão de políticas públicas ao dia a dia de pacientes e profissionais da saúde. Chicago deu as boas-vindas ao maior encontro da oncologia mundial com um convite expresso para construir pontes e buscar alianças para vencer o câncer. Afinal, não há mais dúvida de que a nova era das terapias-alvo vem acompanhada de importantes assimetrias no acesso. E as dificuldades vão além. Enquanto 30 mil especialistas de todo o mundo acompanhavam na ASCO as últimas novidades do universo do câncer, o New York Times publicava na edição de 2 de junho mais um alerta vermelho, apontando gastos de US$ 2,7 milhões anuais com a colonoscopia para o screening do câncer colorretal nos Estados Unidos, segundo estudo da International Federation of Health Plans. Se o custo do rastreamento começa a ficar insustentável para o modelo americano, como sugere a crítica do NYT, fica fácil imaginar o impacto nos sistemas de saúde menos afortunados, num impasse que ainda vai

levar tempo até que se conciliem um modelo de fazer ciência mais sustentável e políticas de saúde em sintonia com as necessidades sociais. Talvez por isso a solução apresentada na ASCO pelo grupo indiano tenha alcançado corações e mentes, cooptados pela efetividade de uma resposta que passa longe da sofisticação da genômica e apela para o uso do ácido acético, mostrando como o bom e velho vinagre estéril pode salvar 73 mil mulheres por ano do câncer de colo do útero em países em desenvolvimento, onde a doença ainda faz o maior número de vítimas. São 275 mil mortes por ano no mundo, 80% dos casos entre pobres e emergentes. Na Índia, o screening com o uso do ácido acético foi capaz de diminuir de forma significativa a taxa de morte por câncer de colo do útero. Os dados epidemiológicos caíram de 16,2 casos a cada 100 mil para 11,1 mulheres em 100 mil, uma redução de 31%, com um desempenho tão eficaz quanto o Papanicolau, hoje o mais difundido método de rastreamento. E foi justamente uma das etapas do Papanicolau, criado nos anos 20 na Universidade de Cornell, nos Estados Unidos, que inspirou a equipe indiana, chefiada pelo médico Surendra S. Shastri, da área de oncologia preventiva do Tata Memorial Hospital, em Mumbai. Shastri é veterano no assunto. Em 2009, foi coautor de um artigo do New England que dava conta do tamanho do desafio entre os países em desenvolvimento diante da ausência de políticas efetivas de rastreamento do câncer cervical. O trabalho publicado no New England mostra que durante as últimas três décadas não houve redução alguma na incidência do câncer de colo do útero entre pobres e emergentes. Na contramão, os ricos celebram a queda da mortalidade pela doença com o uso em larga escala do teste citológico. Iniquidade? Não há outra forma de classificar as enormes disparidades, que agora desafiam um olhar mais sustentável.

Effect of visual inspection with acetic acid (VIA) screening by primary health workers on cervical cancer mortality: A cluster randomized controlled trial in Mumbai, India. Surendra Srinivas Shastri et al, Tata Memorial Centre, Mumbai, India

Apelo à equidade “Um dos três pilares do tema deste ano é justamente o apelo à equidade, em esfera global”, resume Sandra M. Swan, que no encontro

de Chicago se despediu da presidência da ASCO. “Quando reafirmamos a importância de construir pontes para vencer o câncer, queremos atacar essencialmente as enormes disparidades regionais e enfrentar as barreiras que não só dificultam o acesso à detecção precoce do câncer como também impedem que as melhores opções de tratamento sejam garantidas a todos, indistintamente. São esses os gaps que persistem associados a maiores taxas de mortalidade e que promovem iniquidades não só nos países pobres e em desenvolvimento, mas dentro da própria nação americana, em diferentes partes dos Estados Unidos”, acrescentou. Na República do Congo, 99% dos pacientes de câncer são diagnosticados em estadios avançados, não há oncologistas em quantidade suficiente e menos ainda centros de excelência para atender a população. Mas não é preciso apelar para as mazelas africanas, quando aqui mesmo sobram exemplos fartos e contundentes de profundas iniquidades na atenção oncológica. Basta lembrar dos resultados do estudo AMAZON, do Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), para confrontar o descompasso público-privado na atenção oncológica e o padrão de desigualdade da saúde no Brasil. O câncer de mama é o mais comum em mulheres de todo o mundo e 70% das mortes pela doença ocorrem em países de baixa e média renda. A América Latina tem cerca de 115 mil novos casos de câncer de mama a cada ano, com cerca de 50 mil provenientes do Brasil. O GBECAM examinou a situação atual, identificando como diversidades geográficas, étnicas e socioeconômicas impactam a prestação de cuidados e ajudam a desvelar uma realidade de muitos contrastes. Por essas e outras, a lição do Tata Memorial Hospital, em Mumbai, é, no mínimo, inspiradora. O ensaio clínico compreendeu um total de 151.538 mulheres indianas, de 35 a 64 anos, que foram acompanhadas em um minucioso seguimento de 15 anos. As mulheres foram recrutadas nas aldeias de Osmanabad, no estado de Maharashtra, oeste da Índia, todas sem histórico da doença. Aleatoriamente, foram constituídos e randomizados os grupos: um para receber a inspeção visual com ácido acético (VIA) a cada 24 meses e quatro séries de educação sobre câncer; outro para funcionar como braço-controle, que não foi submetido a nenhum tipo de rastreamento e recebeu educação em câncer de uma só vez, no recrutamento. Todas as mulheres do grupo de triagem que apresentaram teste positivo para VIA foram encaminhadas para o Tata Memorial Hospital para o diagnóstico, assim como as mulheres do grupo controle que após a educação em câncer perceberam sinais ou sintomas da doença. Aquelas com diagnóstico confirmado receberam tratamento gratuito. O câncer cervical invasivo ocorreu com uma incidência semelhante nos grupos de triagem e controle (26,74 e 27,49 casos por 100 mil mulheres/anos de observação, respectivamente), demonstrando que não houve excesso de diagnóstico (overdiagnosis) no rastreamento. “Este é um fator crucial em ambientes de baixa renda, onde os sistemas de saúde pública já estão sobrecarregados”, enfatizou Shastri. Onco& julho/agosto 2013

Os resultados do método de rastreamento com VIA foram aplaudidos nesta 49ª ASCO e vieram como a resposta politicamente correta para tempos em que o gargalo do acesso e o impacto na gestão dos sistemas de saúde são quase como um mantra, recitado de forma recorrente, agora como um uníssono que começa a igualar as queixas de nações ricas e pobres. Mas, apesar de tão celebrada, é bom lembrar que a solução indiana e essa espécie de ode à simplicidade estão longe de retratar o modelo médicocientífico contemporâneo, cada vez mais ávido por inovação e dependente de alta tecnologia. A imunoterapia é a bola da vez.

Imunoterápicos: promessas e caminhos

“Queremos atacar essencialmente as enormes disparidades regionais e enfrentar as barreiras que não só dificultam o acesso à detecção precoce do câncer como também impedem que as melhores opções de tratamento sejam garantidas a todos, indistintamente”

julho/agosto Onco&

A proposta é estimular o sistema imune e favorecer a resposta biológica, seja pela interação antígenoanticorpo ou por ativar complexos mecanismos celulares envolvidos na mediação do sistema imunológico. Não é de hoje que se conhece a associação entre competência imunológica e resposta terapêutica, e é essa mesma lógica que embasa a nova onda de imunoterápicos apresentada na ASCO. A Bristol anunciou dados bastante favoráveis à ação do anticorpo anti-PD1, com o estudo de fase I que investigou o novo agente nivolumabe em uso combinado ou sequencial com Yervoy® (ipilimumabe) em pacientes com melanoma avançado. “A combinação de agentes pode ter ação complementar para combater o câncer”, disse Jedd D. Wolchok, do MD Anderson Cancer Center, que apresentou o estudo na conferência em Chicago, um dos destaques em ano de poucas estrelas. A Merck apresentou o lambrolizumabe e também serviu de vitrine aos bons resultados do anticorpo anti-PD1 no melanoma metastático, que além de efetiva atividade antitumoral se mostrou bem tolerado, com respostas sustentáveis e duradouras. Os dados foram apresentados por Antoni Ribas, do Jonsson Comprehensive Cancer Center, UCLA, e estão publicados na edição online do New England. No estudo de fase Ib que envolveu 135 pacientes, a taxa de resposta ao tratamento com lambrolizumabe foi de 38% (95% confidence interval = 0,25–0,44) em todos os regimes, considerando 10 mg/kg a cada duas semanas, 10 mg/kg a cada três ou 2 mg/kg a cada três semanas. A melhor taxa de resposta foi observada nos pacientes em uso de lambrolizumabe na dose de 10 mg/kg em intervalos

quinzenais (52%), e 10% dos pacientes desse grupo alcançaram resposta completa. Não é pouca coisa para uma patologia que até pouco tempo atrás amargava um vazio e hoje recupera a aposta em tratamentos mais promissores. A Genentech, do grupo Roche, anunciou um anticorpo por ora identificado como MPDL3280A (RG7446), concebido para tornar as células cancerígenas mais vulneráveis ao próprio sistema imunológico, interferindo com a proteína chamada PD-L1. Diferentes estudos em fase inicial de MPDL3280A em vários tipos de câncer foram apresentados nesta 49ª ASCO. Outra novidade veio do estudo OPTiM, do grupo de Robert Hans Andtbacka, do Rush University Medical Center, que mostrou na ASCO os resultados preliminares da investigação de fase III comparando o agente T-VEC (virus talimogene laherparepvec) com o fator GM-CSF (granulocyte macrophage colony-stimulation). O estudo foi financiado pela Amgen e envolveu 436 pacientes de melanoma avançado (estadio III B/C ou IV), com idade média de 63 anos e status ECOG zero ou 1. A análise preliminar mostrou que 16,3% dos pacientes no braço T-VEC tiveram resposta completa ou parcial, versus 2,1% no braço GM-CSF. O agente T-VEC ainda demonstrou tendência para a melhoria da sobrevida global (OS) no melanoma metastático, com 23,3 meses versus 19 meses com GM-CSF. Nem é preciso dizer que a imuno-oncologia começa a fazer história no tratamento contra o melanoma, e é nesse contexto que diferentes agentes imunoterápicos disputam lugar no tratamento da doença. Ainda que o uso em melanoma avançado possa ser considerado a melhor plataforma para compreender o efeito antitumoral dos imunoterápicos, os agentes mostraram na ASCO resultados no tratamento de outros tipos de câncer metastático. O anticorpo nivolumabe, por exemplo, apresentou taxas de sobrevida de 43% em pacientes com NSCLC e chegou a 70% no câncer renal em estadios avançados, quando observadas as curvas de sobrevida em um ano.

Avanços O estudo de fase III com obinutuzumab (GA101) em leucemia linfocítica crônica foi um dos expoentes da ASCO este ano e comparou o uso de clorambucil

em combinação com GA 101 ou rituximabe, com clorambucil isoladamente, hoje a terapia-padrão. O uso combinado com obinutuzumab mostrou um tempo médio de PFS de 23 meses versus 10,9 meses com o uso do clorambucil sozinho e 15 meses com rituximabe, sinalizando outra importante aposta da Genentech/Roche. O grupo também comemorou o estudo com bevacizumabe no câncer cervical metastático, que se apresentou como o primeiro agente a obter resultados na doença avançada, em uso combinado com quimioterapia. Em um contexto de poucas opções terapêuticas, o uso de Avastin foi capaz de prolongar em quatro meses as taxas de sobrevida global (OS), demonstrando que o inibidor de VEGF pode ter lugar no câncer cervical metastático. Mas foi no confronto com o Erbitux para o tratamento do câncer colorretal em pacientes K-RAS selvagem que o Avastin travou sua grande disputa, como parte de um duelo que confrontou as gigantes Roche e Genentech com Bristol Myers Squibb, Eli Lilly e Merck no aguardado estudo FIRE 3. Os resultados não chegam propriamente a desapontar, mas também não surpreendem. O endpoint primário foi a taxa de resposta global – 62,0% com Erbitux e 58% com Avastin (HR = 1,18, p = 0,183) – e demonstra que não houve diferença significativa, assim como foram equiparáveis as taxas de PFS entre os dois braços pesquisados (10,0 meses versus 10,3 meses, HR = 1,06, p = 0,547). A margem de diferença mais significativa aparece na sobrevida global, quando a curva de Kaplan-Meier mostra a superioridade do Erbitux – de 28,7 meses versus 25,0 meses com Avastin (HR = 0,77, p = 0,017).

Randomized comparison of FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment of KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: German AIO study KRK-0306 (FIRE-3). Volker Heinemann et al, University of Munich - Klinikum Grosshadern

E em tempos de disputa acirrada pelas segunda e terceira linhas de tratamento, o câncer de próstata resistente à castração aparece como foco de interesse de diferentes terapias sistêmicas, com drogas como a abiraterona (Zytiga®) e a enzalutamida (Xtandi®), além do radiofármaco Ra-223 (Xofigo®), agentes que apresentaram na ASCO novas evidências de segurança e eficácia na doença metastática hormônio-resistente. A Bayer destacou as novas análises do estudo ALSYMPCA, que chama atenção pela casuística robusta, com 922 pacientes recrutados em mais de 100 centros, em 19 países, para o uso do isótopo Ra-223. Outro estudo da Bayer que colheu dados importantes foi o trial de fase III com Nexavar® (sorafenibe) no tratamento do câncer de tireoide localmente avançado ou metastático, refratário às terapias-padrão. O uso de sorafenibe na comparação com placebo aumentou a sobrevida livre de progressão (HR = 0,587, p <0,0001), com uma redução de 41% no risco de progressão ou morte para os pacientes que receberam sorafenibe em comparação com pacientes do grupo placebo. A taxa de PFS, fixada como endpoint primário do estudo, foi de 10,8 meses para o sorafenibe versus 5,8 meses no braço que recebeu placebo.

Evidências

“Na Índia, o screening com o uso do ácido acético foi capaz de diminuir de forma significativa a taxa de morte por câncer de colo do útero. Os dados epidemiológicos caíram de 16,2 casos a cada 100 mil para 11,1 mulheres em 100 mil, uma redução de 31%, com um desempenho tão eficaz quanto o Papanicolau”

No painel de câncer de mama, a terapia de longo prazo com tamoxifeno ganhou ainda mais evidência com os resultados do estudo aTTom, que mostra que para pacientes com receptor de estrogênio positivo o uso por dez anos é superior no controle da recorrência da doença, em relação ao período de cinco anos. “A terapia de longo prazo reduz a mortalidade por câncer em um terço na primeira década e a metade na segunda”, explica Richard G. Gray, da Universidade de Oxford, que apresentou o estudo britânico na conferência de Chicago. Pontos a mais para a terapia estendida. A 49ª reunião da Sociedade Americana de Oncologia Clínica também mostrou que o tratamento com baixas doses de paclitaxel semanal é tão eficaz e tem menos efeitos colaterais do que a programação quinzenal padrão para pacientes com câncer de mama em estadio inicial. O estudo de fase III foi conduzido pela equipe de G. Thomas Budd, da Cleveland Clinic, em Ohio. Onco& julho/agosto 2013

Com evidências fortes para mudar a prática clínica, o estudo não trouxe ganhos em termos de sobrevida livre da doença. As taxas de sobrevida livre de progressão (PFS) em cinco anos foram de 82% para paclitaxel semanal e de 81% para a dose quinzenal. No entanto, o perfil de toxicidade mostrou diferenças importantes entre os dois braços. Reações adversas de grau 3/4 e toxicidades hematológicas foram maiores com a dose semanal de paclitaxel (17% e 6%, respectivamente, p <0,001). A reunião anual também trouxe o papel da radioterapia ou da cirurgia (ALND) na axila positiva. O estudo AMAROS, apresentado na ASCO pela EORTC, mostra que a radioterapia teve resultados semelhantes a

dissecção axilar, com a vantagem de reduzir pela metade a incidência de linfedema. De 2001 a 2010, 4.806 pacientes foram randomizados para estudar a diferença entre o tratamento ALND e a radioterapia axilar. Dos pacientes inscritos que tiveram a biópsia do linfonodo sentinela positivo, 744 foram aleatoriamente designados para ALND e 681 para radioterapia axilar. Em um ano, 40% dos pacientes ALND tinham linfedema em comparação com 22% que tinham sido submetidos a radioterapia axilar (P <0,0001). Em 5 anos, 28% dos pacientes no braço ALND tinham linfedema em comparação com 14% dos pacientes submetidos a radioterapia axilar (P <0,0001).

Pesquisa clínica Diante de novas promessas e novidades inspiradoras, o papel da pesquisa clínica também esteve na pauta desta 49ª ASCO. Com dezenas de sessões dedicadas à era da medicina personalizada, não é difícil prever a enormidade de pesquisa por trás de cada um dos estudos trazidos ali, aos olhos do maior encontro da oncologia mundial. Fácil também imaginar que em torno da pesquisa clínica há desafios e oportunidades de sobra. A ASCO 2013 deu novo relevo aos estudos colaborativos, ao conceito de qualidade de vida (QoL) e à pesquisa translacional, com recomendações importantes que apelam para a transparência nos critérios de elegibilidade, perfis de toxicidade mais toleráveis, medianas de PFS mais significativas e, em última instância, reforçam a importância de conferir um protagonismo maior à participação do paciente. É o reconhecimento de que apenas uma tímida parcela, de 2% a 3% dos pacientes adultos, participa de forma efetiva das pesquisas em câncer nos Estados Unidos, o que naturalmente exclui dos estudos perfis importantes do ponto de vista étnico ou mesmo de idade e gênero. Depois do workshop de fevereiro, “Implementing a National Cancer Clinical Trials System for the 21st Century”, a comunidade americana reforçou a importância de reduzir as lacunas de informação sobre ensaios clínicos junto aos pacientes para fomentar uma participação mais proativa. O estudo de Joseph Unger, do Fred Hutchinson Cancer Research Center, traduziu de forma palpável um caminho a ser seguido (abstract 6500), demonstrando que pacientes mais bem informados são mais preparados e abertos a participar da pesquisa clínica.

julho/agosto 2013 Onco&

O estudo partiu do que já se sabia a partir da experiência cotidiana e buscou aferir como o perfil socioeconômico e a qualidade dos cuidados de oncologia interferem na participação de pacientes em ensaios clínicos. Uma grande base de pacientes foi considerada no estudo, um survey pela internet que de 2007 a 2011 teve 5.499 respostas e confirmou que os padrões de participação em ensaios clínicos nos Estados Unidos estão associados com perfil socioeconômico (renda, educação), fatores demográficos e até com o corte etário dos pacientes. Os pacientes mais velhos (P = 0,002) e de menor renda (P = 0,001) e educação (P = 0,02) aparecem como os menos propensos a participar de ensaios clínicos. Aqui, amargamos desafios adicionais. A pesquisa brasileira, que viveu avanços importantes nas últimas décadas, ainda enfrenta dificuldades que limitam uma presença mais efetiva no contexto internacional. A maior barreira ainda é uma regulamentação que não atende aos anseios da comunidade de pesquisa brasileira, emperrada pela morosidade da CONEP e pela ineficiência da Plataforma Brasil, que ao invés de agregar vantagens trouxe um entrave a mais. Como saldo, estamos mais uma vez atrasados, perdemos competitividade e capacidade de inovação. E pior: perde o paciente de câncer, cercado do excesso de protecionismo e da velha e perversa burocracia brasileira. Desnecessário dizer que, em meio a tantas novidades descritas na ASCO, a promessa da medicina genômica ainda vai levar algum tempo até ganhar amplitude na prática clínica brasileira.

ASCO 2013

Tratamento neoadjuvante do câncer de mama

TRATAMENTO NEOADJUVANTE DO CÂNCER DE

Arquivo pessoal

MAMA FOI AMPLAMENTE DISCUTIDO DURANTE

Sergio D. Simon *Médico oncologista do Centro Paulista de Oncologia e do Hospital Israelita Albert Einstein; presidente do Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama – GBECAM. Contato: recepcao@cponco.com.br

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O EVENTO DA ASCO 2013 EM CHICAGO. NOS últimos anos o tema tem recebido atenção especial de pesquisadores de vários países, uma vez que a quimioterapia neoadjuvante, além de beneficiar diretamente as pacientes tratadas (facilitando a cirurgia conservadora e levando uma alta proporção de pacientes à cirurgia sem doença após a quimioterapia), mostrou ser também uma arma importante no desenvolvimento rápido de novas drogas. Os estudos de neoadjuvância costumam ser relativamente pequenos e de desenvolvimento rápido e, por permitirem coleta seriada de amostras de tecido tumoral para estudo de biomarcadores de resposta, acabam sendo uma enorme fonte de informações clínicas e de biologia molecular da doença. Dois estudos importantes foram apresentados em sessões orais durante o evento. O primeiro é o GeparSixto, dos grupos alemães AGO-B e GBG e apresentado por Günter von Minckwitz. A Alemanha desenvolveu nos últimos anos a capacidade de tratar um grande número de pacientes de câncer de mama com esquemas neoadjuvantes, o que tem gerado vasta experiência desses pesquisadores sobre o assunto. Nesse estudo de fase 2, um total de 595 pacientes com câncer de mama triplo negativo (CMTN) ou HER2+ foi tratado no braço de quimioterapia padrão com uma combinação semanal de paclitaxel (P – 80 mg/m2/semana) e doxorrubicina lipossomal não-peguilada (Myocet – 20 mg/m2/ semana) – esquema PM – durante 18 semanas con-

secutivas. O braço experimental acrescentava carboplatina semanal (na dose final de AUC = 1,5/semana) ao mesmo esquema PM (esquema PMCb). Além disso, as pacientes com CMTN recebiam também bevacizumabe na dose de 15 mg/kg a cada três semanas, enquanto as pacientes HER2+ recebiam um duplo bloqueio da via HER2 com o trastuzumabe + lapatinibe. Trata-se, obviamente, de um esquema complexo de tratamento e, como veremos adiante, bastante tóxico. O objetivo primário do estudo era comparar as taxas de resposta patológica completa (pCR) entre os dois estudos, partindo da premissa de que a carboplatina aumentaria significativamente essa taxa. Os objetivos secundários eram comparar toxicidade e diferença de resposta por tipo de tumor (CMTN vs HER2+). As pacientes deveriam possuir tumor uni ou bilateral, > 2 cm pela palpação clínica ou > 1 cm pela ultrassonografia, com confirmação diagnóstica em laboratório central. As pacientes poderiam ter tumor localmente avançado, com axila positiva, mas sem evidência de metástases à distância. A idade mediana era de 47 anos e o diâmetro dos tumores primários era de 3 cm, em ambos os grupos. Foram iguais também as taxas de axila positiva clinicamente (42 vs 37%, NS), de tumores grau 3 (65% aproximadamente em ambos os grupos) e da distribuição de CMTN e de HER2+ (53% e 47% aproximadamente em ambos os grupos). A taxa de pCR (ausência de tumor invasivo ou in situ residual na mama e nos linfonodos) foi de 37,2% no braço PM e de 46,7% no braço PMCb.

Essa diferença, entretanto, só foi vista no grupo de pacientes com CMTN, nas quais a taxa de resposta patológica completa subiu de 37,9% para 58,7%, com um impressionante aumento absoluto de 20%. No grupo das pacientes com doença HER2+, as taxas de pCR foram de 36,3% e 33,1%, mostrando que a carboplatina não fez diferença nessa população de pacientes. A toxicidade foi bastante mais acentuada no grupo tratado com carboplatina, principalmente no que diz respeito à toxicidade hematológica. A alta eficácia do PMCb foi contrabalançada pela alta toxicidade do esquema: 48% das pacientes neste braço tiveram que descontinuar o tratamento devido a toxicidade proibitiva! O estudo GeparSixto, entretanto, mostra a mais alta taxa conhecida de pCR já reportada em tumores triplos negativos, com quase 60% dessas pacientes chegando à cirurgia sem tumor residual. Outro estudo de neoadjuvância bastante aguardado apresentou os resultados finais do ACOSOG Z1041, de Aman Buzdar e colaboradores. Esse mesmo autor havia reportado há alguns anos uma al-

tíssima taxa de resposta patológica completa em pacientes com tumores HER2+ através do uso de um esquema peculiar de quimioterapia desenvolvido no M.D. Anderson Cancer Center de Houston, Texas. Esse esquema se caracterizava pelo uso inicial de 4 ciclos de paclitaxel, seguidos de 4 ciclos de FEC 75, sendo que o anticorpo trastuzumabe era usado concomitantemente com a quimioterapia durante todo o tratamento. Esse esquema chamava atenção por dois motivos. O primeiro é que a grande maioria dos oncologistas inicia o tratamento neoadjuvante das pacientes com esquemas tipo FEC sem o trastuzumabe, uma vez que há risco de cardiotoxicidade importante com o uso concomitante de antraciclina e trastuzumabe. O segundo motivo é que o taxano é usado após o término do esquema, concomitantemente com o início do trastuzumabe. Os autores do M.D. Anderson, entretanto, argumentavam que seu esquema era tão eficaz justamente por usar o taxano antes do FEC (evidência pré-clínica de maior eficácia) e por usar o FEC concomitante com o trastuzumabe, sem terem observado nenhuma cardiotoxicidade importante.

Regime de quimioterapia – GeparSixto diagnóstico confirmado CMTN R ou HER2 positivo

Cirurgia

N=595

“Os estudos de neoadjuvância costumam ser relativamente pequenos e de desenvolvimento rápido e, por permitirem coleta seriada de amostras de tecido tumoral para estudo de biomarcadores de resposta, acabam sendo uma enorme fonte de informações clínicas e de biologia molecular“

PMCb

Paclitaxel 80 mg/m² q1w

Doxorrubicina lipossomal não-peguilada 20 mg/m² q1w

Carboplatina AUC 1.5* q1w

*reduced from AUC 2 at amendment 1 after enrolment of 330 patients Presented at the 2013 ASCO Annual Meeting. Presented data is the property of GBG and AGO-B.

A randomized phase II trial investigating the addition of carboplatin to neoadjuvant therapy for triple-negative and HER2 positive early breast cancer (GeparSixto) Günter von Minckwitz G et al, German Breast Group

Onco& julho/agosto 2013

“Apesar da toxicidade, o estudo GeparSixto mostra a mais alta taxa conhecida de pCR já reportada em tumores triplo negativo, com quase 60% das pacientes chegando à cirurgia sem tumor residual“

No presente estudo, então, foram comparados dois esquemas de tratamento: um braço consistia de 4 ciclos de FEC75 sem trastuzumabe, seguido de 12 doses semanais de paclitaxel (80 mg/m2) concomitantes com trastuzumabe. Este seria o braço que a grande maioria dos oncologistas clínicos usa na prática diária. O braço experimental consistiu basicamente do esquema usado anteriormente no M.D. Anderson: paclitaxel semanal X 12 semanas, seguido de 4 ciclos de FEC75, com trastuzumabe durante todo o tratamento, inclusive durante os ciclos de FEC. As 280 pacientes do estudo foram bem balanceadas quanto aos dados clínicos e quanto ao tumor. Não houve diferença significativa de toxicidade entre os dois grupos, inclusive de cardiotoxicidade, que parece não ter aumentado com o uso de antraciclina e trastuzumabe concomitantes. As taxas de resposta patológica completa, entretanto, foram rigorosamente iguais entre os dois grupos: 56,5% (braço padrão) vs. 54,2% (braço com o esquema do

Leitura recomendada: “A Randomized Phase II Trial Investigating the Addition of Carboplatin to Neoadjuvant Therapy for Triple-negative and HER2 positive Early Breast Cancer” (GeparSixto) Von Minckwitz, G., Schneeweiss, A., Salat, C., Rezai, M., Zahm, D. M., Klare,

julho/agosto 2013 Onco&

M.D. Anderson). De maneira muito significativa, ambos os grupos mostraram taxas de pCR bem maiores entre as pacientes com receptores hormonais (RH) negativos em relação às pacientes com RH positivos. Essa maior sensibilidade das pacientes com tumores HER2+ à quimioterapia já era conhecida de outros estudos nesse tipo de pacientes. Assim, o autor reconhece não haver vantagens no uso do paclitaxel antes do FEC, nem no uso de trastuzumabe concomitante com a antraciclina. Se não houve cardiotoxicidade importante, também não se observou maior eficácia do tratamento – ou seja, não há motivo de expor as pacientes a essa combinação potencialmente tóxica. Vários outros estudos menores de neoadjuvância foram apresentados, mas todos com foco mais em pesquisa básica do que em manejo clínico das pacientes. Assim, o tratamento quimioterápico neoadjuvante do câncer de mama continua a despertar grande interesse por parte dos pesquisadores clínicos do câncer de mama.

P., Blohmer, J. U., Tesch, H., Khandan, F., Jud, S., Jackisch, C., Mehta, K., Loibl, S., Untch, M., German Breast Group JCO, May 20, 2013 ACOSOG Z1041 (Alliance): Cardiac events (CE) among those receiving neoadjuvant anthracyclines (A) and taxanes with trastuzumab (T) for HER2+ breast cancer - J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 526)

ASCO 2013

Avanços e promessas no melanoma metastático

Divulgação

Rafael Aron Schmerling *Oncologista clínico e coordenador do Programa de Residência de Oncologia Clínica do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes. Contato:

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rafael.schmerling@hospitalsjose.org.br

Antonio Carlos Buzaid *Oncologista clínico e diretor-geral do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes. Contato: secdrbuzaid@hospitalsjose.org.br

2010,

NA SESSÃO PLENÁRIA DO ENCONTRO

ANUAL DA AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ON-

julho/agosto 2013 Onco&

COLOGY (ASCO), TIVEMOS A APRESENTAÇÃO DO primeiro estudo randomizado em melanoma que demonstrou ganho de sobrevida. A partir daquele momento, o ipilimumabe, um anticorpo monoclonal cuja ação incrementa a resposta imune, dava início a uma série de avanços na imunoterapia do melanoma metastático. No ano seguinte, na mesma sessão, o vemurafenibe, uma droga inibidora de BRAF, demonstrou também ganho de sobrevida para os pacientes com melanoma que tivessem a mutação desse gene. Mais do que duas novas drogas, naquele momento se estabeleciam duas frentes de ação para a melhoria do tratamento do melanoma. O ipilimumabe, representando a imunoterapia, ofereceu uma perspectiva de ganho prolongado de sobrevida, como já havia sido visto em outras modalidades de imunoterapia. O vemurafenibe, representando a terapia-alvo, ofereceu reduções rápidas da massa tumoral em pacientes com tumores com mutação do BRAF. Desde então, a estratégia de inibição da via da MAPK (Mitogen Activated Protein Kinases), através do BRAF ou do MEK, vem sendo explorada com outras drogas como o dabrafenibe, muito similar ao vemurafenibe, e o trametinibe, inibidor de MEK. Diversas perguntas foram levantadas, e hoje sabemos que os inibidores de MEK não conseguem reduzir as lesões metastáticas nos pacientes que tiveram progressão de doença ao inibidor de BRAF. Uma estratégia apresentada no passado foi a tentativa da combinação do inibidor de BRAF e do inibidor de MEK. Os estudos preliminares têm mostrado resultados encorajadores, e recentemente foi concluída a inclusão de pacientes em um estudo que compara essa combinação com o vemurafenibe.

Terapia-alvo Na ASCO de 2013, foram apresentados diversos estudos utilizando moléculas inibidoras de BRAF ou de MEK, isoladas ou em combinação. Um conceito se solidificou de forma importante: em pacientes com metástases cerebrais de melanoma BRAF mutado, o uso de inibidores de BRAF é provavelmente a melhor alternativa de tratamento, com uma taxa de resposta da ordem de 50% com vemurafenibe, semelhante à taxa de resposta sistêmica. Um grande estudo da combinação de dabrafenibe e trametinibe teve parte de seus resultados apresentados, que permitem verificar que pacientes que tiveram progressão após o uso de inibidores de BRAF podem ter um pequeno benefício com o uso da combinação: apenas 15% de resposta parcial, o que é bastante inferior ao habitual com drogas dessa classe. Porém, a sugestão que ainda está por ser comprovada é que o uso da combinação desde o início deve ser mais eficaz que vemurafenibe isolado. Ainda na área de terapia-alvo, uma surpresa foi a apresentação de dados de um inibidor de MEK chamado selumetinibe, utilizado em melanoma ocular metastático, que mostrou taxa de resposta parcial de até 15% a depender do perfil de mutações do gene GNAQ/GNA11. Nesse estudo randomizado, o braço controle com temozolamida teve menor sobrevida livre de progressão e nenhum paciente teve resposta parcial. Esta foi a primeira vez que uma droga se mostrou útil nessa doença, ainda que devam ocorrer estudos subsequentes.

Imunoterapia Na área da imunoterapia, o estudo mais importante com ipilimumabe foi o que avaliou o seu uso isolado em comparação com a combinação com GM-CSF. A combinação não proporcionou melhor

taxa de resposta ou de sobrevida livre de progressão. Entretanto, os pacientes que receberam a combinação tiveram sobrevida mais prolongada. Não houve piora da toxicidade. Ao contrário, alguns efeitos adversos tiveram uma tendência de melhora com o uso do GM-CSF. Ainda que o dado seja importante, essa combinação ainda não será adotada como padrão até que se tenham dados definitivos desse benefício. A classe de drogas que mais gerou entusiasmo durante a ASCO foi a dos inibidores de PD1. A molécula PD1 está presente na superfície dos linfócitos T e seu papel é reduzir a atividade imune dessa célula. Com a ligação com seus ligantes, PD-L1 e PDL2, é desencadeado um processo de inibição do linfócito. Esse mecanismo contrarregulador é importante para evitar respostas imunes exacerbadas. Entretanto, o estímulo crônico do PD1 leva à exaustão linfocitária e viabiliza a evasão do tumor ao sistema imune. O PD-L1 e o PD-L2 estão presentes nas células apresentadoras de antígeno, mas tumores como melanoma, câncer de rim e de pulmão também os expressam. Dessa forma o tumor consegue, através do estímulo contínuo ao PD1, exaurir o linfócito e evitar o ataque pelo sistema imune. A inibição da ligação do PD1 com os seus ligantes, seja pelo bloqueio do PD1 ou do PD-L1, tem como objetivo a retirada desse efeito inibidor, recuperando os linfócitos e proporcionando uma maior resposta imune. Em 2012, foi apresentado o resultado de um estudo de fase I, com extensão do nivolumabe, um inibidor de PD1. A droga já mostrou taxas de até 40% de resposta parcial. Neste ano foi apresentada a atualização desse estudo, que mostrou que 40% dos pacientes estavam vivos ao final de três anos. Foi apresentado ainda um novo inibidor de PD1: o lambrolizumabe. Com o mesmo mecanismo de ação, o lambrolizumabe também mostrou uma importante taxa de resposta, de ao menos 35%. Um complexo estudo de fase I com extensão utilizando nivolumabe combinado ou não com uma vacina avaliou, entre outros pontos, a possibilidade de utilizar essa droga em pacientes que já haviam recebido ipilimumabe e que tiveram pro-

gressão a este agente. Além da possibilidade de respostas adicionais, demonstrando a atividade da droga, mesmo os pacientes que tiveram toxicidades graves com o ipilimumabe puderam receber nivolumabe com segurança. Com mecanismo similar, através do bloqueio do PD-L1, o MPDL3280A levou à resposta parcial por RECIST em 35% dos pacientes tratados. Ao final de 24 semanas, 35% dos pacientes estavam livres de progressão. Ainda não é claro qual o melhor alvo de bloqueio para a inibição da interação do PD1, e diversos estudos, já em andamento, em melanoma e em outras neoplasias permitirão que no futuro se defina a melhor estratégia. O estudo mais comentado na área de melanoma foi a avaliação inicial para definição de dose e determinação de toxicidade da combinação de ipilimumabe (anti-CTLA4) e de nivolumabe (anti-PD1). Nesse estudo, uma das coortes teve 50% de resposta parcial. Outro ponto interessante é que, além de rápidas, as respostas foram muito pronunciadas e de 30% a 40% dos pacientes tiveram redução de 80% das medidas de suas lesões mensuráveis. Um estudo randomizado comparando ipilimumabe, nivolumabe e a combinação está em andamento nos EUA e na Europa e deverá ser aberto no Brasil. O Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes será coordenador no Brasil desse estudo, que estará disponível em seus hospitais (Hospital São José e Hospital São Joaquim) em futuro próximo.

“O estudo mais comentado na área de melanoma foi a avaliação inicial para definição de dose e determinação de toxicidade da combinação de ipilimumabe (anti-CTLA4) e de nivolumabe (anti-PD1)”

Terapia gênica Com o conhecimento das alterações gênicas dos tumores, criou-se a perspectiva de manipular genes que pudessem reparar os tumores ou ao menos levar a sítios mais específicos reparos genéticos que pudessem contribuir para a terapêutica. Neste ano foi apresentada na ASCO uma modalidade terapêutica que pode ser a primeira forma de terapia gênica aplicada a uma neoplasia. A talimogenelaherparepvec (T-VEC) é um composto em que se manipulou o genoma de um vírus de Herpes simplex, tornandoo inativo do ponto de vista infeccioso através da remoção de uma parte do seu genoma e substituindo Onco& julho/agosto 2013

essa porção com um gene codificador de GM-CSF. O GM-CSF é uma citocina humana que é responsável pelo recrutamento e pela proliferação de macrófagos e granulócitos. O objetivo foi criar uma vacina viral que pudesse otimizar a resposta imune e levar ao tratamento do melanoma. O T-VEC era injetado em lesões metastáticas acessíveis. A maioria dos pacientes tinha metástases cutâneas ou linfonodos acessíveis por USG. No estudo, 68% dos pacientes receberam a vacina e 32% receberam o GM-CSF recombinante por via subcutânea, como parte do braço controle. No grupo que recebeu a vacina, 26% dos pacientes tiveram respostas objetivas (11% de respostas completas), enquanto somente 6% dos pacientes no grupo do GM-CSF tiveram resposta. O estudo está ainda em andamento, mas a análise preliminar mostrou uma tendência à redução da mortalidade em cerca de 20%, ainda não significativa do ponto de vista estatístico. Os autores acreditam que com um seguimento mais prolongado há uma perspectiva real de que essa modalidade terapêutica se mostre eficaz. Certamente novas modalidades terapêuticas são importantes, mas no momento em que se desenharam essa estratégia e esse estudo, drogas atuais – como ipilimumabe, vemurafenibe e mais recentemente os inibidores de PD1 – não eram disponíveis. O cenário das alternativas terapêuticas começará a ficar mais complexo, porém de forma benéfica, ampliando as opções para os pacientes com doença metastática.

Tratamento adjuvante Pacientes com melanomas operados com potencial curativo, mas com elevado risco para recidiva, são um grave problema enfrentado

Referências bibliográficas 1. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma. N Engl J Med. N Engl J Med. 2010; 363(8):711-23. 2. Chapman PB, Hauschild A, Robert C et al. Improved Survival with Vemurafenib in Melanoma with BRAF V600E Mutation. N Engl J Med. 2011;364(26):2507-16. 3. Long G, Trefzer U, Davies MA et al. Dabrafenib in patients with Val600Glu or Val600Lys BRAF-mutant melanoma metastatic to the brain (BREAK-MB): a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95. 4. Flaherty KT, Robert C, Hersey P et al. Improved Survival with MEK Inhibition in BRAF-Mutated Melanoma. N Engl J Med 2012;367:107-14. 5. Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JL et al. Safety, Activity, and Immune Correlates ofAnti–PD-1 Antibody in Cancer. N Engl J Med. 2012;366(26):2443-54. 6. Topalian SL, Drake CG and Pardoll DM. Targeting the PD-1/B7-H1(PD-L1) pathway to activate anti-tumor immunity. Curr Opin Immunol. 2012; 24(2): 207–212. 7. Corrie P, Marshall A, Goonewardena M et al. Adjuvant bevacizumab as treatment for melanoma patients at high risk of recurrence: Preplanned interim results for the AVAST-M trial. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr LBA9000). 8. Carvajal RD, Sosman JA, Quevedo F et al. Phase II study of selumetinib (sel) versus temozolomide (TMZ) in gnaq/Gna11 (Gq/11) mutant (mut) uveal melanoma (UM). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr CRA9003). 9. Sosman JA, Daud A, Weber JS et al. BRAF inhibitor (BRAFi) dabrafenib in combination with the MEK1/2 inhibitor (MEKi) trametinib in BRAFi-naive and BRAFiresistant patients (pts) with BRAF mutation-positive metastatic melanoma (MM). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9005).

julho/agosto 2013 Onco&

por dermatologistas, cirurgiões e oncologistas clínicos. Até hoje, a única droga que se mostrou capaz de diminuir o risco de morte foi o interferon. Nesse cenário, a busca de novas alternativas é fundamental. Um estudo apresentado neste ano na ASCO foi a avaliação de bevacizumabe, um inibidor de VEGF, como terapia adjuvante em melanoma, comparado com observação. Nesse estudo, em uma avaliação preliminar não foi ainda evidenciado ganho de sobrevida nos pacientes que receberam a droga. Entretanto, a redução do risco de recidiva foi de 17% com significância estatística (p=0,03). Ainda que esse não seja um resultado suficiente para a incorporação de bevacizumabe na terapia adjuvante do melanoma, o dado de sobrevida livre de recidiva é muito parecido com o obtido com interferon, na metanálise, e com interferon peguilado. O seguimento desse estudo será de grande importância para a possibilidade de uma droga nova e menos tóxica que o padrão atual. Uma grande expectativa para os próximos anos é o resultado do uso de ipilimumabe como tratamento adjuvante. O estudo já encerrou a inclusão de pacientes e está na fase de coleta de dados de seguimento. Mais importante que os resultados apresentados neste encontro da ASCO foram as portas abertas para futuro próximo e as perspectivas de novos estudos. A cada resultado positivo, nascem novas perguntas e novos caminhos. Há poucos anos, as salas das apresentações de melanoma eram vazias e estavam lá apenas as mesmas pessoas de sempre. Os resultados empolgantes vêm atraindo cada vez mais audiência e mais pesquisadores para esse campo, trazendo uma promessa de um futuro mais rico em resultados e mais alentador para aqueles que sofrem dessa doença. Fica aqui a possibilidade da incorporação do que foi visto agora e das novidades para 2014. 10. Sznol M, Kluger HM, Hodi FS et al. Survival and long-term follow-up of safety and response in patients (pts) with advanced melanoma (MEL) in a phase I trialofnivolumab (anti-PD-1; BMS-936558; ONO-4538). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr CRA9006). 11. Hodi FS, Lee SJ, McDermott et al. Multicenter, randomized phase II trial of GM-CSF (GM) plusipilimumab (Ipi) versus Ipialone in metastatic melanoma: E1608. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr CRA9007). 12. Andtbacka RHI, Collichio FA, Amatruda T et al. OPTiM: A randomized phase III trial of talimogenelaherparepvec (T-VEC) versus subcutaneous (SC) granulocytemacrophagecolony-stimulatingfactor (GM-CSF) for the treatment (tx) of unresected stage IIIB/C and IV melanoma. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr LBA9008). 13. Ribas A, Robert C, Daud A et al. Clinical efficacy and safety of lambro-lizumab (MK-3475, Anti-PD-1 monoclonal antibody) in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9009). 14. Hamid O, Sosman JA, Lawrence DP et al. Clinical activity, safety, and biomarkers of MPDL3280A, anengineered PD-L1 antibody in patients with locally advanced or metastatic melanoma (mM). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9010). 15. Weber JS, Kudchadkar RR, Gibney GT et al. Phase I/II trialof PD-1 antibody nivolumab with peptide vaccine in patients naive to or that failed ipilimumab. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9011). 16. Wolchok JD, Kluger HM, Callahan MK et al. Safety and clinical activity of nivolumab (anti-PD-1, BMS-936558, ONO-4538) in combination with ipilimumab in patients (pts) with advanced melanoma (MEL). J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 9012).

ASCO 2013

Highlights em câncer de pulmão

Divulgação

REUNIÃO ANUAL DA

Mauro Zukin *ASCO Program Committee 2013, diretor técnico do grupo COI, médico do Instituto Nacional de Câncer - Inca, presidente do GBOT.

Divulgação

Contato: maurozukin@coinet.com.br

Carlos Gil Ferreira *Faculty ASCO 2013, diretor do Instituto COI de Educação e Pesquisa, diretor da pesquisa Clínica do Instituto Nacional de Câncer - Inca, membro honorário do GBOT. Contato: cferreira@inca.gov.br

julho/agosto 2013 Onco&

SOCIEDADE AMERICANA DE

ONCOLOGIA CLÍNICA TEVE NESTE ANO UM SABOR ESPECIAL, PELO CONVITE QUE NOS FOI FORMUlado pelo comitê educativo de câncer de pulmão da ASCO para fazer parte desse time, pelos próximos dois anos. Durante seis meses participamos de discussões para definir os temas das sessões educativas, quando pudemos dar nosso viés de assuntos importantes para a prática do oncologista. Posteriormente, vieram as discussões para definir os speakers, quando tivemos a oportunidade de convidar Carlos Gil Ferreira, coautor deste trabalho, para dar uma aula na sessão educativa da ASCO abordando “Câncer de pulmão nos países em desenvolvimento: acesso ao teste molecular”. A ASCO deste ano trouxe os principais avanços na área de câncer de pulmão. Neste artigo detalhamos os estudos mais importantes, em particular com o enfoque para uma nova era da medicina de precisão, mais uma vez presente nesta 49ª ASCO. Com a medicina de precisão ou personalizada, o tratamento já não é determinado unicamente pela localização de um câncer, mas, mais especificamente, pela genética do paciente e do tumor. Estamos com uma melhor pontaria em alvos vitais sobre câncer e células imunológicas. Alguns analistas consideram a imunoterapia como a área que vai produzir os medicamentos mais vendidos de amanhã.

Adição de nintedanibe a docetaxel aumenta PFS na segunda linha para NSCLC(1) Cenário

• O tratamento de segunda linha para NSCLC tem como opções um agente único como o docetaxel, com um benefício limitado. • Até hoje, a adição de droga-alvo à quimioterapia não resultou em ganho de sobrevida na segunda linha.

• Nintedanibe é um inibidor oral com múltiplos alvos angiogênicos, incluindo VEGFRs, FGFRs, PDGFRs, e RET. • Não apresenta interação com a via de CYP450. • Perfil de toxicidade “amigável” em combinação a vários quimioterápicos e drogas-alvo. • Agente ativo como droga única em estudos de fase II em doença recorrente. • Esse estudo avalia a eficácia e a segurança da combinação de nintedanibe e docetaxel versus docetaxel em segunda linha em pacientes com NSCLC avançado que falharam com um tratamento de primeira linha. Resultados

• A adição de nintedanibe a docetaxel aumentou significativamente a sobrevida livre de progressão (PFS). • O benefício foi observado em adenocarcinoma e carcinoma epidermoide. • A adição de nintedanibe a docetaxel não aumentou a sobrevida global (SG) na população geral. • Entretanto, houve um benefício significativo no subgrupo de adenocarcinoma. • SG 1 ano com VS sem nintedanibe: 52,7% vs 44,7%. • SG 2 anos com VS sem nintedanibe: 25,7% vs 19,1%. • Não houve benefício em pacientes com carcinoma epidermoide. • Aumento da PFS foi observado entre: • Não fumantes (HR: 0,64; 95% CI: 0.,46-0,89); • Pacientes que progrediram rapidamente após iniciar quimioterapia com mais ou menos 9 meses (HR: 0,72; 95% CI: 0,60-0,87). • Nos pacientes com histologia adenocarcinoma há um ganho de SG com nintedanibe+docetaxel para todos os subgrupos, exceto para os pacientes com metástase cerebral • Pacientes que tiveram progressão da doença (PD) como resposta à primeira linha tiveram grande

benefício (HR: 0,62; 95% CI: 0,41-0,94), assim como aqueles que receberam a combinação em até 9 meses depois de iniciar a primeira linha (HR: 0,75; 95% CI: 0,60-0,92). Nintedanib + Docetaxel (n = 655)

Docetaxel (n=659)

Median PDS, mos

3.4

2.7

0.79 (0.68-0.92)

.0019

• Adenocarcinoma

4.0

2.8

0.77 (0.62-0.96)

.0193

• Squamous cell carcinoma

2.9

2.6

0.77 (0.62-0.96)

.0200

Median OS, mos

10.1

9.1

0.94 (0.83-1.05)

.2720

• Adenocarcinoma

12.6

10.3

0.83 (0.70-0.99)

.0359

• Squamous cell carcinoma

8.6

8.7

1.01 (0.85-1.21)

.8907

Outcome

HR (95% CI)

P Value

Tabela 1

Take Home Message: 1. A combinação de nintedanibe e docetaxel em

segunda linha aumentou significativamente a PFS vs docetaxel isolado em pacientes com NSCLC, independentemente da histologia. 2. A combinação de nintedanibe e docetaxel aumentou significativamente a SG vs docetaxel isolado em pacientes com adenocarcinoma. 3. O perfil de toxicidade da combinação foi razoável. 4. Novos estudos são necessários para identificar marcadores moleculares e fatores preditivos de resposta.

menor dose e terapia de altas doses de radiação, juntamente com a quimioterapia padrão. O braço de maior dose foi interrompido, quando uma análise interina descobriu que não era superior à radioterapia com a dose padrão. A sobrevida global foi maior no braço com a dose padrão: 90 mortes foram relatadas com 60 Gy de radiação vs 117 no braço de 74 Gy (P = 0,0007), o que representa um aumento de 56% do risco de morte com altas doses de radiação. A sobrevida média foi de 28,7 meses para a dose de terapia padrão vs 19,5 meses para o braço de alta dose. Em 18 meses, a taxa estimada de sobrevida global foi maior para o braço padrão 66,9% vs 53,9% e a falha local também foi significativamente maior no grupo de alta dose: 81 falhas vs 65 falhas no braço com a dose padrão (P = 0,0319). Em 18 meses, as taxas de recorrência local foram 34,3% vs 25,1%, respectivamente, enquanto as taxas de recorrência distante eram 44% vs 35,3%, respectivamente. A única diferença significativa nos efeitos colaterais entre os dois grupos foi a maior taxa de esofagite em pacientes submetidos à alta dose de radiação: 21% vs 7%, respectivamente. O número de mortes relacionadas com o tratamento foi maior no grupo de dose elevada: 10 vs 2, respectivamente.

Radioterapia com dose padrão é superior a terapia com altas doses em pacientes estadio III NSCLC recémdiagnosticados(2) Cenário

Menos é mais no que diz respeito à radioterapia adjuvante em estadio III de câncer de pulmão não pequenas células(2) A radioterapia conformacional com a dose padrão (60 Gy) é mais eficaz e mais segura que a radioterapia de alta dose (74 Gy) em pacientes com estadio III de câncer de pulmão não pequenas células localmente avançado submetidos à quimioterapia, de acordo com resultados do estudo randomizado conduzido pelo Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 0617. Alguns trabalhos de fase I e II sugerem que a radioterapia de alta dose pode ter vantagens sobre a radioterapia padrão nesse cenário, mas esse estudo descobriu que a radioterapia com doses mais elevadas aumentou o risco de morte em 56% em comparação com a dose padrão. Além disso, o risco de falha local teve aumento de 37% nos braços de altas doses em comparação com doses padrão. Take Home Message: “Esperávamos que a terapia de radiação de altas doses fosse conseguir melhores resultados. Estamos surpresos e satisfeitos ao descobrir que o tratamento menos intenso levou a melhor controle da progressão e propagação do câncer, e até mesmo melhorou a sobrevida global.” A mensagem para levar para casa a partir desse estudo é que os radioterapeutas devem usar a dose de 60 Gy em pacientes com estadio III NSCLC tratados com quimioterapia concomitante. Técnicas sofisticadas e precisas foram usadas para radioterapia, incluindo radioterapia tridimensional e radioterapia de intensidade modulada. O estudo teve um esquema fatorial 2 × 2 e 464 pacientes foram distribuídos aleatoriamente, randomizados para o tratamento com a

julho/agosto 2013 Onco&

• A dose padrão de RT para estadio III NSCLC é limitada a 60-63 Gy devido a toxicidade com altas doses. • Algumas evidências sugerem que doses mais altas de RT aumentam o controle local e provavelmente aumentam a SG. • Vários estudos fase I/II demonstraram a segurança e a eficácia de RT com dose de 74 Gy. Resultados

• Sobrevida global (OS) significativamente maior com a dose padrão vs altas doses de RT. • A sobrevida livre de progressão (PFS) mostrou mesma tendência, favorecendo a dose padrão vs RT em altas doses. • Aumento da taxa de recorrência local observada com altas doses de RT em comparação com a dose padrão de RT. • Fatores preditivos de maior mortalidade na análise multivariada, maior dose de radiação, maior grau de esofagite, maior volume tumoral macroscópico (GTV) e maior volume do coração recebem 50 Gy (coração V50). Conclusão

• Radioterapia (RT) com 60 Gy é superior a 74 Gy para OS e controle locorregional, quando administrada com a quimioterapia de forma concomitante (CT) em pacientes com diagnóstico recente, irressecável, estadio III de câncer de pulmão não pequenas células. • O risco de morte é 56% maior entre os pacientes que receberam altas doses de RT.

• O risco de falha local é 37% maior entre os pacientes que receberam altas doses de RT. • O efeito da adição de cetuximabe para quimiorradioterapia concomitante e terapia de consolidação aguarda mais follow-up. Standard-Dose RT (n = 213)

High-Dose RT (n = 206)

HR (95% CI)

P Value

28.7

19.5

1.56 (1.19-2.06)

.0007

• 6 mos

91.0

87.3

• 12 mos

81.3

69.4

• 15 mos

77.0

61.0

• 18 mos

66.9

53.9

Efficacy Outcome Median OS, mos

perior a paclitaxel/carboplatina/bevacizumabe (PCB) para o endpoint composto de PFS sem efeitos adversos grau 4. • PFS, OS e ORR foram semelhantes entre os braços, ou seja, não houve superioridade. • Os perfis de toxicidade de cada braço foram diferentes, mas ambos toleráveis. • Não houve eventos adversos inesperados (AEs) em cada braço.

OS by time point, %

18-mo PFS, %

36.6

26.3

1.30 (1.04-1.63)

.0116

18-mo local failure, %

25.1

34.3

1.37 (0.99-1.89)

.0319

18-mo distant failure, %

42.4

47.8

1.15 (0.87-1.51)

.1576

Tabela 2

Pemetrexede/carboplatina na primeira linha não mostra superioridade ao uso de paclitaxel/carboplatina/bevacizumabe em NSCLC não escamosas(3) Cenário

• PEMC e PCB usados como regimes de primeira linha em câncer de pulmão avançado não pequenas células não escamosas. • Nenhum estudo anterior comparou os dois braços head to head • Os dados disponíveis sugerem uma equivalência(2-4). • Os efeitos colaterais devem ser menores com PemC(2-4). • O estudo comparou a eficácia e a segurança da combinação em primeira linha de PEMC vs PCB, ambas seguidas de terapia de manutenção em pacientes com histologia não escamosa NSCLC avançado(1). PemC (n = 182)

PCB (n = 179)

HR (90% CI)

P Value

Median PFS without grade 4 AEs, mos

3.9

2.9

0.85 (0.70-1.04)

.176

Median PFS, mos

4.4

5.5

1.06 (0.84-1.35)

.610

Median OS, mos

10.5

11.7

1.07 (0.83-1.36)

.615

• 1-yr OS, %

43.7

48.8

Efficacy Outcome

18.0

17.6

ORR, %

23.6

27.4

.414

Disease control rate, %

59.9

57.0

.575

• 2-yr OS, %

Tabela 3

Resultados

• PEMC não é superior ao PCB para PFS sem grau 4 de efeitos adversos. • Não foram encontradas diferenças significativas entre os braços para PFS, OS, ORR ou a taxa de controle da doença. Conclusão

• O objetivo: estabelecer que pemetrexede/carboplatina (PEMC) é su-

O estudo francês e as mutações encontradas em análises de rotina com 10 mil pacientes NSCLC(4) Cenário: A medicina personalizada já é uma realidade para NSCLC avançado com base em exames de rotina para a mutação EGFR e avaliação fusão do gene ALK. O Instituto Nacional do Câncer Francês também decidiu financiar a avaliação de rotina de quatro bimarcadores adicionais (HER2, KRAS, BRAF, PI3KCA). Método: A partir de abril de 2012, essas análises BM foram coletadas prospectivamente em um banco de dados pelo SFIT (www.ifct.fr), e entre 15 mil e 20 mil análises eram esperadas após um ano. Os médicos que prescreveram cada uma dessas análises BM foram conectados a bancos de dados e convidados a preencher regularmente os dados epidemiológicos, clínicos e terapêuticos para cada paciente correspondente. Resultados: 10 mil análises BM foram coletadas e inseridas no banco de dados, a primeira em janeiro de 2013. Com base nos dados disponíveis, os pacientes eram principalmente do sexo masculino (63,8%), exfumantes (83,3%) e estadio IV (64%). Os tumores eram principalmente adenocarcinomas (76,1%). As amostras para análise BM foram coletadas com broncoscopia, cirurgia ou biópsia transtorácica em 27,4%, 28,1% e 24,2%, respectivamente. Os 10 mil perfis moleculares foram caracterizados por 9,4% de EGFR (incluindo 0,8% de EGFR resistente), 0,9% de HER2, 26,9% KRAS, 1,6% de BRAF, 2,6% PI3KCA mutado e 4,0% EML4-alk. Duplas mutações foram observadas em 0,9% dos tumores. Em janeiro de 2013, dados sobre o tratamento estavam disponíveis para 18,6% dos pacientes, entre os quais 56,9% tratados de acordo com o seu perfil molecular (medicamentos rotulados ou ensaios bioguiados). Conclusões: Biomarkers da França é o maior estudo já realizado sobre biomarcadores em pacientes com NSCLC avançado e fornece dados sólidos sobre o valor de uma política de rastreio BM nacional para pacientes com NSCLC. Take Home Message: Eu vejo a incrível capacidade de um país para se unir e construir algo que parece fazer sentido para os nossos pacientes. A experiência da França, onde o país inteiro foi mobilizado para testar cada paciente com câncer de pulmão não pequenas células e mutações relevantes, é impressionante. Esse esforço fornece um fantástico exemplo de como uma boa ideia pode ser colocada em prática. Todos os pacientes que poderiam se beneficiar de testes de mutação realizaram os testes, em todo o país. Isso permitiu identificar as vias que estavam alteradas e poderiam ser atacadas com mais precisão. O futuro será esse, e todos os pacientes serão genotipados antes de definir o trata-

Onco& julho/agosto 2013

mento. Nota-se que a metade dos pacientes ainda não tinha identificado seu perfil molecular, com a ressalva de que nem todas as vias identificadas têm drogas-alvo específicas para aquela mutação.

Estudo francês de biomarcadores População total (n=9.911) 60%

53,8%

45% 27%

30% 15%

9,5% 0,8%

0,9%

1,7%

2,6%

3,7%

PI3K

ALK

0% Desconhecida Outra

KRAS

ativ EGFR

resist EGRF

HER2

BRAF

J Clin Oncol 31, 3013 (suppl: abstr 8000)

Estudo de fase III não alcança ganho de sobrevida global com adiçãodepemetrexedeemestadioIIIbouIVdeNSq-NSCLC(5) Cenário: O estudo comparou Pem+Cb+Bev seguido por Pem+manutenção Bev (braço Pem) para Pac+Cb+Bev seguido de manutenção Bev (braço Pac). O endpoint primário de melhorar a sobrevida global (OS) para o braço Pem não foi cumprido. Método: Pacientes com NSq -NSCLC, com status performance ECOG 0/1 foram randomizados para 4 ciclos de indução Pem + Cb + Bev com ácido fólico + vitamina B12 ou Pac + Cb + Bev (Pem 500 mg/m2or Pac 200 mg/m2; Cb AUC 6; Bev 15 mg / kg) a cada 3 semanas. Os pacientes receberam a dose de manutenção de Pem + Bev ou Bev isoladamente. Os dados de sobrevida global, sobrevida livre de progressão (PFS), taxa de resposta global (TRG) e toxicidade foram avaliados. A taxa de risco (HR) de 0,80 exigia a relação de 676 eventos /900 pacientes. Resultados: 939 pacientes (idade média, 64,7) foram randomizados. A mediana (m) de OS para ITT no braço Pem e Pac foi de 12,6 vs 13,4 meses (HR 1,00, p = 0,949); MPFS foi de 6,0 vs 5,6 mos (HR 0,83, p = 0,012). A eficácia por subgrupo é mostrada na Tabela 4; ≤ ou > 65 foram semelhantes aos dados da ITT. O braço Pem apresentou significativamente mais eventos adversos de grau 3/4 relacionados a trombocitopenia e anemia (exceto> 75 anos) e fadiga (exceto> 70 e > 75 anos). No braço Pac os pacientes apresentaram significativamente mais reações de grau 3/4, com eventos de neutropenia (exceto> 70 e > 75 anos), neuropatia sensorial (exceto> 75 anos) e grau 1/2 de alopecia. Conclusões: AOS não foi significativamente diferente em todos os subgrupos etários. A PFS foi significativamente maior no braço Pem, no geral e para pacientes ≤ 70, mas foi semelhante para pacientes > 70 e > 75 anos. Os perfis de toxicidade foram diferentes. Take Home Mesage: Esse foi um estudo muito aguardado, para ratificar uma prática que já vinha sendo realizada largamente nos EUA. A pergunta aqui é se pemetrexede + bevacizumabe na manutenção seria realmente melhor que bevacizumabe, que é o padrão. A conclusão é que não é superior, e com isso criou-se um constrangimento, uma vez

julho/agosto 2013 Onco&

que o custo da combinação é bem maior. Com a publicação dos dados do SATURN e do JMEN, tornou-se evidente que a terapia de manutenção é uma abordagem válida para tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células avançado. O esquema utilizado nesse estudo foi concebido para responder a algumas perguntas: primeiro, a questão histologia – se pemetrexede pode ser melhor na população não escamosas. Segundo, se a manutenção pode ser mais eficaz com duas drogas em vez de apenas uma. A sensação é de que o regime do ECOG 4599 de paclitaxel, carboplatina e bevacizumabe seguido de manutenção bevacizumabe permanece o padrão americano e o regime mais adequado para usar em nossos pacientes. No entanto, há muitas situações em que pemetrexede poderia ser usado como parte da combinação de carboplatina com bevacizumabe. Por exemplo, em mulheres diagnosticadas pela primeira vez com a doença metastática, alopecia é um problema, é um fator fundamental. Efficacy endpoint

≤70 Pem n=354 75%

≤70 Pac n=338 72%

>70 Pem n=118 25%

>70 Pac n=129 27.6%

>75 Pem n=52 11.0%

>75 Pac n=55 11.8%

11.5

11.8

8.9

5.6

5.4

4.5

27.1

19.2

23.6

12.6

14.3

12.7

1.04 (0.88-1.24)

0.90 (0.67-1.21)

0.98 (0.63-1.51)

0.638

0.484

0.923

6.3

5.6

5.7

0.77 (0.65-0.92)

0.98 (0.73-1.31)

0.82 (0.52-1.30)

P value

0.003

0.872

0.393

ORR%

36.4

35.2

27.1

OS (mos) HR (95% CI) P value PFS (mos) HR (95% CI)

Tabela 4

Atividade do LDK378 em NSCLC avançado ALK-positivo(6) Cenário: Câncer de pulmão com a fusão e rearranjos de genes ALK e

EML4 é sensível ao inibidor de tirosina quinase (TKI) crizotinibe (CRZ), mas invariavelmente o paciente vai desenvolver resistência. O agente LDK378 é um novo e mais potente TKI contra ALK, com atividade antitumoral significativa em modelos pré-clínicos. Método: Nesse estudo multicêntrico, 131 pacientes foram avaliados e tinham a alteração genética em ALK, e foram incluídos 123 com rearranjos em ALK (ALK +) e NSCLC (determinado por FISH). O LDK378 foi administrado por via oral em doses de 50-750 mg uma vez por dia. Todos os pacientes foram avaliados para a PK, a resposta à terapia, e para eventos adversos (AEs). Em 20 pacientes com doença CRZ-resistente, a biópsia do tumor foi realizada antes do tratamento com LDK378 para identificar mutações de resistência. Resultados: 131 pacientes foram avaliados (38% homens, idade média de 53 anos), incluindo 59 na fase de escalonamento de dose, durante o qual a DMT de 750 mg uma vez por dia foi estabelecida, e 72 pacientes em uma expansão coorte no MTD. Entre 88 pacientes que receberam LDK378 na dose de 400-750mg por dia, a taxa de resposta

global (TGR) foi de 70%, com 40 confirmadas e 22 respostas não confirmadas. No subgrupo de 64 pacientes resistentes ao crizotinibe, a TRG foi 73%, com 31 confirmadas e 16 respostas não confirmadas. As respostas foram observadas em pontos com diferentes mutações de resistência ao CRZ, bem como em pontos sem mutação detectável. As respostas também foram vistas em pacientes com metástases no SNC não tratadas. Entre os pacientes com NSCLC com resposta confirmada, a duração mediana da resposta (DOR) foi de 7,4 meses (IC 95% 6,7-NR), e 78% tinham uma DOR ≥ 6 meses. Ao todo, a mediana de sobrevida livre de progressão de 123 pacientes NSCLC foi de 8,6 meses (IC 95% 4,3-19,3). Os efeitos adversos (Aes) mais comuns foram náuseas (72%), diarreia (69%), vômitos (50%) e fadiga (31%). Conclusões: LDK378 induz respostas duradouras na maioria dos pacientes com ALK+ NSCLC avançado, incluindo pacientes com resistência ao CRZ e pacientes com e sem mutações de resistência ao crizotinibe. Esses resultados sugerem que LDK378 faz uma inibição mais potente em ALK e representa uma estratégia de tratamento altamente eficaz para pacientes com ALK+, particularmente aqueles que têm uma recaída em CRZ. Take Home Message: LDK378 deve representar uma nova opção de tratamento em pacientes ALK+. Provavelmente nos próximos trials deverá ser comparado a crizotinibe, e levando uma certa vantagem pela sua penetração no SNC, importante sítio de falha a crizotinibe.

Estudo de fase II compara pemetrexede X gefitinibe na segunda linha de tratamento de NSCLC não escamoso com EGFR selvagem (CTONG 0806)(7) Cenário: Pemetrexede ou gefitinibe são um dos tratamentos-padrão de segunda linha para NSCLC avançado, com histologia não escamosa. OCTONG0806 é um estudo multicêntrico, randomizado de fase II, controlado e aberto, projetado para explorar a eficácia do pemetrexede contra gefitinibe como tratamento de segunda linha em pacientes com NSCLC avançado sem mutação do EGFR. Método: Foram incluídos pacientes com NSCLC localmente avançado Leitura recomendada: 1. LUME Lung 1: Addition of Nintedanib to Docetaxel Significantly Improved PFS Regardless of NSCLC Histology in Second-line Setting. Reck M, Kaiser R, Mellemgaard A, et al. Nintedanib (BIBF 1120) plus docetaxel in NSCLC patients progressing after first-line chemotherapy: LUME Lung 1, a randomized, double-blind phase III trial. Program and abstracts of the 2013 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31 - June 4, 2013; Chicago, Illinois. Abstract LBA8011. 2. A randomized phase III comparison of standard-dose (60 Gy) versus high-dose (74 Gy) conformal chemoradiotherapy with or without cetuximab for stage III non-small cell lung cancer. ASCO AnnualMeeting. Abstract 7501. Presented in June 4, 2013. 3. PRONOUNCE: First-line Pemetrexed/Carboplatin Not Superior to Paclitaxel/Carboplatin/Bevacizumab in Advanced Nonsquamous NSCLC. Zinner R, Ross HJ, Weaver R, et al. Randomized, open-label, phase III study of pemetrexed plus carboplatin (PemC) followed by main tenance pemetrexed vs paclitaxel/carboplatin/bevacizumab (PCB) followed by maintenance bevacizumab in patients with advanced nonsquamous (NS) non-small cell lung cancer (NSCLC). Program and abstracts of the 2013 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31 - June 4, 2013; Chicago, Illinois. Abstract LBA8003. 4.Biomarkers (BM) France: Results of routine EGFR, HER2, KRAS, BRAF, PI3KCA mutations detection and EML4-ALK gene fusion assessment on the first 10,000 non-small cell lung cancer

julho/agosto 2013 Onco&

ou metastático com histologia não escamosa e EGFR selvagem nos exons 18-21 tratados previamente com quimioterapia baseada em platina. Os pacientes eram randomizados para receber gefitinibe 250 mg por via oral todos os dias (braço G) ou pemetrexede 500 mg/m2 iv dia1 com vitamina B12 e suplemento de ácido fólico a cada 21 dias (braço P) até a progressão da doença, toxicidade inaceitável ou descontinuação do tratamento devido a outro motivo. O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão (PFS). Os desfechos secundários foram sobrevida livre de progressão, sobrevida global (OS), taxa de resposta objetiva (ORR) e qualidade de vida através do questionário de segurança. O estado de mutação K-ras foi avaliado e correlacionado com os resultados. Resultados: De fevereiro de 2009 a agosto de 2012, 157 pacientes foram randomizados (81 casos no braço G e 76 no braço P). Idade inicial, gênero e performance status ECOG foram equilibrados entre os braços. O endpoint primário de PFS foi de 1,6 mês para o braço G versus 4,8 meses para o braço P, o HR é de 0,51 (95% CI 0,36 ~ 0,73, P <0,001). Taxas de resposta globais foram 14,7% e 13,3% (P = 0,814). Os dados de DG ainda não estavam maduros. Erupção cutânea e diarreia foram vistos mais no braço G, mas mais fadiga e aumento da ALT no braço P. Os eventos adversos de grau 3 ou 4 foram de 12,3% no braço G e 32,9% no braço P (p = 0,002). Conclusões: CTONG 0806 é o primeiro estudo a mostrar melhora significativa no PFS com pemetrexede em comparação com gefitinibe na segunda linha para NSCLC avançado com EGFR tipo selvagem. Os pacientes com EGFR tipo selvagem não se beneficiaram de gefitinibe no tratamento de segunda linha. Take Home Message Esse já é o segundo estudo a ser apresentado na ASCO que mostra que a seleção genotípica pode ser importante também no tratamento de segunda linha. O primeiro estudo foi o italiano TAYLOR, apresentado no ano passado, que mostra as mesmas conclusões, mas teve problemas metodológicos e caiu em descrédito na comunidade científica. Já o estudo chinês, apesar de ser fase II, mostra que o teste da mutação também é importante para definir a segunda linha após falha da terapia com platina. (NSCLC) patients. Barlesi F, Blons H, Beau-Faller M, et al. Biomarkers (BM) France: Results of routine EGFR, HER2, KRAS, BRAF, PI3KCA mutations detection and EML4-ALK gene fusion assessment on the first 10,000 non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (pts). Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology Annual Meeting and Exposition; May 31-June 4, 2013; Chicago, Illinois.Abstract 8000. 5. A phase III study of pemetrexed (Pem) plus carboplatin (Cb) plus bevacizumabe (Bev) followed by maintenance pem plus bev versus paclitaxel (Pac) plus cb plus bev followed by maintenance bev in stage IIIb or IV nonsquamous non-small cell lung cancer (NS-NSCLC): Overall and age group results. J ClinOncol 31, 2013 (suppl; abstr 8004) 6. A phase II trial comparing pemetrexed with gefitinib as the second-line treatment of nonsquamous NSCLC patients with wild-type EGFR (CTONG0806). Yang J, Cheng Y, Zhao M, et al.A phase II trial comparing pemetrexed with gefitinib as the second-line treatment of nonsquamous NSCLC patients with wild-type EGFR (CTONG0806).Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology Annual Meeting and Exposition; May 31-June 4, 2013; Chicago, Illinois. Abstract 8042. 7. Clinical activity of the ALK inhibitor LDK378 in advanced, ALK-positive NSCLC Shaw AT, Mehra R, Kim DW, et al. Clinical activity of the ALK inhibitor LDK378 in advanced, ALK-positive NSCLC. Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology Annual Meeting and Exposition; May 31-June 4, 2013; Chicago, Illinois. Abstract 8010.

Divulgação

ASCO 2013

Oncologia gastrointestinal – Quo Vadis? Paulo M. Hoff

*Professor titular de oncologia na FMUSP; diretor-geral do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp) e do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês.

Arquivo pessoal

Contato: paulo.hoff@hsl.org.br

Maria Ignez Braghiroli *Médica oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp) e do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês.

Arquivo pessoal

Contato: ignezbraghiroli@gmail.com

Vanessa Miranda *Residente em Cancerologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp). Contato: vamedabc@yahoo.com.br

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QUI, DESTACAREMOS ALGUNS TRABALHOS ESPE-

CÍFICOS DA ONCOLOGIA GASTROINTESTINAL

APRESENTADOS EM CHICAGO NA 49ª ASCO seu possível impacto na prática clínica.

Tumores colorretais O primeiro, e um dos mais esperados por comparar diretamente cetuximabe contra bevacizumabe em primeira linha, é o estudo FIRE-3. Esse foi um trabalho que randomizou pacientes com câncer colorretal metastático e KRAS selvagem para receber tratamento de primeira linha com FOLFORI + cetuximabe (Grupo A) ou FOLFIRI + bevacizumabe (Grupo B). O desfecho primário do estudo era taxa de resposta, e para tanto foram incluídos 592 pacientes com idade mediana de 64 anos. Os achados por intenção de tratamento mostraram taxas de resposta nos grupos A versus B de 62% e 57%, respectivamente. Embora numericamente superior, a diferença a favor do grupo A não atingiu o objetivo estatístico previamente determinado. A sobrevida livre de progressão (SLP) mediana também foi muito parecida: 10,3 vs 10,4 meses, HR 1,04, p=0,69, porém a sobrevida global (SG) se mostrou superior com significância estatística para o grupo A: 28,8 vs 25,0 meses, HR 0,77, p=0,0164, 95% CI: 0,620-0,953. As curvas de sobrevida apresentadas mostram claramente que a diferença somente é detectada muito tempo após os tratamentos haverem sido descontinuados, o que é uma surpresa, e normalmente sugere interferência de tratamentos subsequentes. O uso dos anticorpos monoclonais após a progressão aparentemente foi equilibrado, mas a sua sequência e os detalhes quanto ao uso de oxaliplatina não foram apresentados. Espera-se que o estudo seja mais bem dissecado no encontro de Barcelona em julho deste ano.

Por enquanto, a mensagem para o oncologista é de que pacientes com tumores KRAS selvagem podem receber FOLFIRI com cetuximabe em primeira linha, e essa é uma das boas alternativas para o tratamento dessa doença. Chamam atenção os bons resultados da combinação de FOLFIRI com ambos os anticorpos nesse estudo, em contraste com os resultados menos expressivos quando esses anticorpos são combinados com regimes baseados em oxaliplatina em primeira linha. A nosso ver, isso sugere que, não havendo outros impedimentos, FOLFIRI parece ser a melhor plataforma para combinação com cetuximabe e bevacizumabe em primeira linha. O intrigante fato de a diferença de sobrevida ter aparecido somente muito tardiamente não nos permite ainda determinar que o uso de cetuximabe seja claramente superior ao uso de bevacizumabe em combinação com FOLFIRI, pelo menos até que as terapias subsequentes sejam mais bem avaliadas e as razões dessa diferença estejam claras. Ainda avaliando o papel do bevacizumabe adicionado à quimioterapia de primeira linha no câncer colorretal, o grupo italiano IRCCS desenhou um estudo de fase III randomizado – ITACA –, que foi apresentado na sessão de discussão de pôsteres (Abstract 3517). Os pacientes foram alocados para receber os regimes de quimioterapia somente (FOLFOX4 ou FOLFIRI) ou um desses esquemas adicionado ao bevacizumabe. O desfecho primário foi SLP, e o secundário, SG e taxa de resposta. Foram incluídos 376 pacientes e 60% receberam FOLFOX4. Após seguimento mediano de 18,4 meses, não foi observada diferença em SLP, SG ou taxa de resposta entre os grupos. A SLP no grupo com adição de bevacizumabe foi 9,2 meses comparado a 8,4 meses com quimioterapia isoladamente. A SG mediana nos dois grupos foi de 20,6 meses, com

taxas de resposta de 54,2 e 48,1, respectivamente. Esse resultado, ainda que desapontador, não é totalmente inesperado. Grande parte dos pacientes recebeu FOLFOX como plataforma de quimioterapia e, embora haja um benefício bastante claro com o uso de bevacizumabe somado a FOLFOX em segunda linha, o estudo randomizado em primeira linha publicado por Saltz já havia demonstrado ausência de ganho substancial em termos de resposta, com ganho modesto em SLP. Em relação ao manejo futuro de tumores colorretais, o abstract 3511, discutido na sessão de pôsteres, foi um dos mais importantes. Ele apresenta uma análise retrospectiva da mutação no RAS, incluindo KRAS, NRAS e BRAF dos pacientes incluídos no estudo PRIME – estudo randomizado para tratamento de primeira linha de câncer colorretal com panitumumabe + FOLFOX versus FOLFOX + placebo – para avaliar o potencial dessas mutações como preditoras de resposta negativa. Os pacientes com RAS selvagem apresentaram ganho de 5,8 meses em SG no braço do panitumumabe (26 vs 20,2 meses, HR 0,78; IC 95%, 0,62 – 0,99; p = 0,04), enquanto para os pacientes com RAS mutado, a sobrevida foi melhor para quem não recebeu panitumumabe (15,6 vs 19,2 meses; HR 1,25, IC95% 1,02-1,55; p= 0,034). Os pacientes com RAS selvagem e com mutação do BRAF não apresentaram benefício com o uso de panitumumabe. Na presença de mutação do RAS e BRAF, o panitumumabe pareceu ser deletério (15,3 vs 18 meses; HR 1,21; IC95% 0,99-1,47; p=0,06). Trata-se de uma constatação importante, e que possivelmente se aplica a outros anticorpos direcionados contra o EGFR. A comprovação desses resultados em pacientes participantes de outros estudos, e com outros anticorpos contra EGFR, é essencial e pode resultar em um refinamento importante na seleção de regimes para pacientes com câncer colorretal. Com a evolução dos esquemas de tratamento quimioterápico e o consequente aumento da sobrevida dos pacientes, uma das maiores dificuldades em conduzir estudos de fase III, tanto na adjuvância como no contexto paliativo, é o tempo de seguimento necessário para demonstrar ganho em sobre-

vida. Esse ainda é o desfecho mais aceito e confiável, porém alguns trabalhos tentam demonstrar indicadores precoces de ganho de sobrevida. O abstract 3520 descreve uma metanálise, com dados do ARCAD, que avalia 11.987 pacientes provenientes de 15 estudos de fase III em primeira linha de tratamento do câncer colorretal. O Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês e o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) tiveram seus pacientes representados nesse trabalho. A resposta objetiva ao tratamento (completa ou parcial) em 6, 8 e 12 semanas foi correlacionada a sobrevida global e SLP. A sobrevida mediana foi de 21,7 meses naqueles classificados como tendo apresentado resposta inicial ao tratamento versus 16,5 meses naqueles sem resposta na sexta semana. Da mesma forma, a presença de resposta nos exames da 8ª e da 12ª semana também se correlacionou com maior sobrevida. Assim, surge mais um fator para avaliação de benefício em estudos que, no entanto, merecem amadurecimento.

Trato GI alto Ainda há grande interesse no desenvolvimento de novas terapias para tumores do trato gastrointestinal, embora a velocidade do progresso continue a ser relativamente desapontadora. O estudo SAMIT, desenvolvido por pesquisadores japoneses, avaliou mais uma vez o uso de quimioterapia adjuvante no câncer gástrico em um estudo de fase III. Os pacientes foram randomizados 2x2 com o objetivo de comparar a superioridade de um esquema de quimioterapia com paclitaxel seguido de fluoropirimidina oral versus uma das fluoropirimidinas orais (UFT VS S-1) somente, além de demonstrar a não inferioridade do uso de tegafur/ uracil (UFT) em relação ao S-1. Embora não disponíveis nos EUA e no Brasil, essas são medicações amplamente utilizadas no Japão. Os pacientes incluídos foram aqueles com câncer gástrico T3-4, N0-2, sem evidência de doença metastática, submetidos a cirurgia R0/1 com ressecção linfonodal D2. O desfecho primário era sobrevida livre de doença (SLD). Foram incluídos 1.433 pacientes, sendo 60% estadio III e 6%-8% com lavado peritoneal positivo. Não foi encontrada diferença na SLD entre os grupos trata-

“Por enquanto, a mensagem para o oncologista é de que pacientes com tumores KRAS selvagem podem receber FOLFIRI com cetuximabe em primeira linha, e essa é uma das boas alternativas para o tratamento do câncer colorretal”

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“Associar radioterapia a quimioterapia em pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado não foi superior a quimioterapia isoladamente. Esse trabalho tem grande importância ao demonstrar dados contrários aos que tínhamos disponíveis na literatura”

julho/agosto 2013 Onco&

dos com paclitaxel em comparação aos que receberam UFT ou S-1 somente (HR=0,92, 95%CI 0,801,07, p= 0,273). A SLD em três anos nos grupos tratados somente com fluoropirimidina foi 54%, e naqueles que receberam paclitaxel, 57%. Na comparação de UFT e S-1, S-1 pareceu ser superior ao UFT com HR 1,23 (95%CI 1,07-1,43). Dessa forma, não houve diferença entre os tratamentos combinados ou em monoterapia, porém não foi demonstrada a não inferioridade do UFT em relação ao S-1. Em relação a linfadenectomia a D2 e sua relação com melhor sobrevida, o grupo italiano IGCSG desenhou um estudo multicêntrico e randomizado comparando a eficácia da ressecção linfonodal D1 e D2, que foi apresentado na sessão de discussão de pôsteres – Abstract 4027. Na avaliação de 267 pacientes, a morbidade e a mortalidade dos dois procedimentos foram similares e não houve diferença significativa na sobrevida global em cinco anos nos dois grupos (D1 66,5% vs D2 64,2%, p = 0,70). Análise de subgrupo mostrou que pacientes com tumores pT1 apresentaram maior benefício com a linfadenectomia D1 (98,0% vs 82,9%, p = 0,01), enquanto pacientes com pT>1 e LN+ tiveram maior benefício com ressecção D2 (38,4% vs 59,5%, p = 0,05). Embora desapontador, o resultado desse estudo é insuficiente para alterar a recomendação quanto ao tipo de cirurgia a ser realizado, e serviços experientes provavelmente continuarão a favorecer o uso da linfadenectomia D2. Quanto ao tratamento molecular dos tumores gástricos, foram apresentados os resultados do estudo LOGIC, comparando CapeOx ao mesmo regime associado a lapatinibe em pacientes com tumores HER2 positivo. Um total de 545 pacientes foi randomizado, e, embora tenha havido um ganho na taxa de resposta, que passou de 40% para 53%, o objetivo primário, o ganho de sobrevida global, não foi atingido. As medianas de SG foram 10,5 e 12,2 meses, respectivamente (HR 0,91, p = 0,35), embora alguns subgrupos, como os asiáticos e os menos idosos, tenham apresentado resultados interessantes. Baseados nesses resultados, não é possível recomendar o uso de lapatinibe neste cenário.

Apresentações orais De volta às apresentações orais, destacamos o LAP 07, que comparou quimioterapia seguida por quimiorradioterapia versus quimioterapia isoladamente em pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado. Nesse estudo, pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado, irressecáveis, foram inicialmente tratados com quimioterapia por 4 meses. O esquema inicial foi randomizado entre gencitabina ou gencitabina e erlotinibe. Aqueles com doença controlada após os 4 meses foram novamente randomizados para seguir mais 2 meses de quimioterapia ou quimiorradioterapia com capecitabina. Aqueles que recebiam erlotinibe mantiveram a medicação após o término do tratamento. O desfecho primário foi sobrevida global (SG) naqueles submetidos à segunda randomização, e o secundário foi avaliar o papel do erlotinibe. Após um seguimento mediano de 36 meses e 221 eventos, uma análise interina mostrou SG de 16,5 e 15,3 meses nos grupos que mantiveram a quimioterapia e nos que foram submetidos a quimiorradioterapia, respectivamente (HR=1,03 [0,79-1,34], p=0,83). Com esses resultados, o IDMC (Independent Data Monitoring Committee) concluiu pela futilidade de seguir com o protocolo e considerou esta a análise final do estudo. Assim, associar radioterapia combinada a quimioterapia em pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado não foi superior a seguir com quimioterapia isoladamente. Esse trabalho tem grande importância ao demonstrar dados contrários aos que tínhamos disponíveis na literatura proveniente de análises retrospectivas do grupo alemão GERCOR e do MD Anderson, onde parecia haver vantagem para adição de quimiorradioterapia após período inicial de quimioterapia. Além de alterar a conduta padrão para esses pacientes, o estudo mais uma vez ressalta a importância de seguir com estudos prospectivos e randomizados para definição de condutas, mesmo quando a lógica e estudos retrospectivos sugerem que a resposta já é conhecida. Em relação aos dados da adição de erlotinibe a gencitabina, não houve aumento da sobrevida global ou livre de progressão, apesar do aumento da toxicidade, e continuamos não recomendando seu uso rotineiro nessa patologia.

O abstract LBA 4004 é um estudo que associa imunoterapia à quimioterapia. A vacina GV1001 tem por ação estimular linfócitos CD4+ que reconhecem o hTERT (Human telomerase reverse transcriptase), que é a subunidade catalítica da telomerase. 1.062 pacientes foram randomizados em três grupos: 1. gencitabina + capecitabina (GC); 2. GC seguido da vacina; e 3. GC concomitante a vacina. O desfecho primário foi sobrevida global, e secundários foram taxa de resposta e tempo para progressão. O tempo mediano de seguimento foi de 6,11 meses. As taxas de resposta encontradas foram 17,6% no grupo 1; 8,9% no grupo 2 (p=0,001); e 15,5% no grupo 3 (p=0,460) – grupos 2 e 3 comparados ao 1. Os dados de sobrevida global mostraram sobrevida mediana de 7,89; 8,36 e 6,94 meses nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente. Esses resultados mostram que a adição dessa imunoterapia associada a quimioterapia não foi efetiva nem no sentido de aumentar a taxa de resposta nem no de aumentar a sobrevida. Esse trabalho tem um número grande de pacientes, talvez um dos maiores neste contexto. Infelizmente não houve benefício da vacina nesses pacientes, com resultados piores para aqueles tratados de forma sequencial, talvez pela menor dose de quimioterapia recebida. As terapias imunes têm se mostrado efetivas para diversos tumores sólidos, com vários trabalhos apresentados neste ano. Dessa forma, talvez tenhamos resultados mais promissores com outras formas de estímulo, como bloqueio do PD-L1, por exemplo.

Leitura recomendada 1. Site da ASCO: http://meetinglibrary.asco.org/ 2. Hoff et al, TRATADO DE ONCOLOGIA – 2013

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No câncer de pâncreas avançado, muitos regimes experimentais foram comparados com gencitabina monodroga (G) em estudos randomizados (ER). Entretanto, a maioria desses tratamentos não foi comparada entre si diretamente, o que impede a análise da segurança e eficácia relativa de cada tratamento. O abstract 4015 descreve uma revisão sistemática de 21 estudos e 6.252 pacientes com câncer de pâncreas avançado que receberam: G, G + 5-fluorouracil (GF), G + capecitabina (GCap), G + S1 (GS), G + cisplatina (GCis), G + oxaliplatina (GOx), G + erlotinibe (GE), G + nab-paclitaxel (GA) e FOLFIRINOX. Foram extraídos dados relacionados a SG, SLP, taxa de resposta (TR) e efeitos colaterais. Em todos os estudos, a SG, SLP e TR mediana foram similares. A Metanálise Bayesiana mostrou que a probabilidade do FOLFIRINOX ser o melhor regime é de 71%, enquanto essa probabilidade foi de 19% para GS, 7% para GA e 2% para GE, respectivamente. O hazard ratio (HR) para SG com FOLFIRINOX vs. GA - HR 0,77 (95% CR: 0,51-1,23) e FOLFIRINOX vs. GE - HR 0,67 (95% CR: 0,45-1,08). Os autores concluíram, e nós concordamos, que o FOLFIRINOX parece ser o melhor regime para tratamento do câncer de pâncreas avançado, pelo menos para pacientes com boa performance. Esses foram alguns dos trabalhos apresentados no congresso que elegemos para discussão neste exemplar. Para maiores detalhes, é possível acessar os abstracts no endereço: http://meetinglibrary.asco.org/VM

do bem

Vaidade como remédio Programas coordenados por entidades de saúde provam que cultivar a autoestima pode ajudar no tratamento

Por Sergio Azman

ECEBER UM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER É SEMPRE

UMA EXPERIÊNCIA DIFÍCIL. A SITUAÇÃO REVELA A

GRAVIDADE DA DOENÇA E GERA GRANDE ANSIEdade em relação às dificuldades do tratamento e sobre as mudanças físicas que virão pela frente. É natural ficar vulnerável. Realmente, muitas vezes o caminho em direção à cura requer cirurgias mutiladoras, causa queda de cabelos e pelos do corpo (alopecia), muda a coloração da pele e provoca outras alterações físicas. É possível elevar a autoestima e conseguir forças para lutar? Sim. E essa é uma postura essencial, segundo médicos e outros profissionais da saúde. Eles são categóricos em afirmar que a vontade de se tratar, se curar e se sentir bem faz uma grande diferença. “Manter o astral da mulher para que ela se produza, mesmo perdendo os cabelos, é fundamental. Ela pode usar peruca, lenços ou nada”, explica Nelson Hamerschlak, hematologista do Hospital Israelita Albert Einstein. O médico afirma que não é só a autoestima que deve ficar em alta. “O pensamento positivo, o bom humor, tudo impacta no tratamento, não tenho a menor dúvida. Essa é a percepção que tenho no dia a dia”, finaliza. O Einstein oferece, mensalmente, uma oficina de maquiagem para as pacientes da oncologia, com o objetivo de chamar atenção para essa questão do cuidado com a aparência. Além disso, mantém um grupo de

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ioga, meditação, música e diversas atividades para trabalhar a questão da autoestima do paciente. Pacientes, familiares e os próprios médicos precisam ter conhecimento da importância dos fatores emocionais no curso das doenças oncológicas. “A autoestima, o estresse, a depressão e a ansiedade têm impacto no tratamento do câncer”, afirma Armando Ribeiro das Neves, psicólogo dos hospitais Beneficência Portuguesa e São José e coordenador do Programa de Avaliação de Estresse e Atendimento Psicológico. Para ele, sensibilizar os profissionais da saúde é fundamental, pois a baixa autoestima é um forte indicador de um possível quadro de depressão. “Uma pessoa muito deprimida tem perda do apetite e queda no sistema imunológico, o que pode complicar a capacidade de regeneração do corpo. Ou seja, a depressão extrapola o emocional e vai para o físico”, alerta.

Voluntários da beleza O Hospital Amaral Carvalho, de Jaú (SP), conta com voluntárias do “Grupo da Estética”, que semanalmente auxiliam nos cuidados com a higiene pessoal de pacientes internados, fazendo cortes de cabelo, de unha e barba, entre outros serviços. Em ocasiões comemorativas, o grupo oferece atividades de beleza e saúde a pacientes e colaboradores, que

podem cortar e escovar os cabelos, fazer as unhas, maquiagem e assistir a palestras. “Quando o paciente assimila a realidade do adoecer e consegue enfrentá-la, melhoram suas capacidades físicas e emocionais, favorecendo o sucesso do tratamento e a recuperação”, afirma Viviane Totina, psicóloga do hospital. O Instituto do Câncer do Ceará (ICC) também conta com a ajuda de cerca de 400 voluntárias para promover o Dia da Beleza, evento que acontece a cada três meses. Diagnosticada com câncer de mama em 2011, Lucia Maria Melo, 50 anos, participou de um Dia da Beleza. Fez mastectomia, quimioterapia, radioterapia e agora vai fazer a reconstrução mamária. “Participar foi importante demais, me trouxe vontade de viver. Eu procurei fazer coisas que me fizessem feliz, levantei a cabeça e resolvi lutar pela minha vida”, diz. Ela gostou tanto que, hoje, além de paciente, é voluntária do grupo. “Levo músicas, vídeos, faço dinâmicas de grupo. Foi a forma que encontrei para ajudar. Também levei minha professora para dar aula de autoestima através da dança”, conta. A superintendente de responsabilidade social do ICC, Débora Boni, percebe uma mudança importante nas mulheres que participam. “O olhar brilha, elas ficam mais alegres, perdem aquele semblante de tristeza.”

Dia de modelo

Divulgação Hospital Albert Einstein

No Hospital do Câncer de Barretos (SP), a proposta de manter o astral em dia é reforçada não apenas com pacientes, mas também com familiares e equipe médica. E não se engane! Muitos pacientes, mesmo estando em cuidados paliativos, se importam com a autoimagem. “Um dos princípios fundamentais dos cuidados paliativos é fazer o paciente viver o quão ativo ele puder até o último dia de vida. Não é acrescentar mais dias à vida, e sim acrescentar mais vida aos dias. Por isso, desenvolvemos vários eventos em parceria com empresas como O Boticário, Instituto Avon e butiques da cidade”, afirma Daniela Sorato, psicóloga da Unidade de Cuidados Paliativos/Dor do hospital.

Paciente durante oficina de maquiagem no Hospital Albert Einstein

Um desses eventos é o desfile de moda, no qual as pacientes escolhem a roupa que gostariam de usar, fazem maquiagem e penteados com os cabeleireiros da cidade, que providenciam perucas, chapéus e lenços. Depois, elas ainda levam as roupas para casa, ganham kits de maquiagem e um ensaio fotográfico com a família. “O mais interessante é que, às vezes, pacientes com altas doses de opioides para controle de dor passam o dia sem medicação de tão envolvidas que estão emocionalmente”, diz. O Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) é outro que se preocupa em cuidar do paciente de uma maneira integral, abordando, além do físico, os aspectos social, emocional e espiritual. “A gente busca resgatar a autoestima da paciente, mostrar que ela pode se enfeitar, colocar peruca, turbantes, se pintar, tratar da pele. Você tira o foco da doença e passa o foco para o cuidado com a beleza”, explica Vera Bifulco, psico-oncologista do Instituto. Ela afirma que um paciente deprimido, que tem postura negativa e não se envolve, acaba comprometendo a resposta ao tratamento. E para promover esse resgate da autoestima das suas pacientes, além do programa “A Beleza contra o Câncer” (veja quadro De Bem com Você), o IPC também promove o desfile Viver está na Moda. “É um evento maior, em que as pacientes são convidadas a desfilar. Elas brincam dizendo que nunca imaginaram que o câncer iria levá-las às passarelas”, diverte-se Vera.

Vida após o câncer Margareth Basso de Oliveira, 47 anos, é uma das pacientes do Instituto que participam das ações promovidas. Ela conta que, quando recebeu o diagnóstico de câncer, não queria que ninguém soubesse. “Você fica achando que todo mundo a olha com pena. A autoestima vai lá embaixo.” Por isso, participar dos programas e desfiles foi tão importante. “O Viver está na Moda foi o evento que mais me tocou. Foi um desfile da vida, não de moda. Foi emocionante”, recorda. Filha única, Margareth sempre quis ter filhos. Mais de um, para que ele não crescesse sozinho. Ela já tinha o mais velho, com 3 anos e meio, quando descobriu o câncer, em 2001. “Perdi o controle, saí do consultório desnorteada. Apesar disso, nunca entreguei os pontos”. Fez cirurgia, esvaziamento axilar, reconstrução mamária. Tomou tamoxifeno por cinco anos. E ainda teve de interromper uma gravidez no início do tratamento, o que a deixou muito abalada. “Eu queria muito ter outro filho. Em contrapartida, tinha medo de ficar grávida e o médico dizer que eu não poderia levar a gravidez adiante”, desabafa. Para sua surpresa, ficou grávida novamente após a alta. Camila, a garotinha sapeca que vez ou outra interrompe nossa conversa, vai fazer 4 anos em julho. “É um símbolo, uma confirmação da minha cura. Uma prova de que existe vida após o câncer”, comemora. E existe mesmo. José Walter da Costa, 63 anos, também paciente Onco& julho/agosto 2013

curso de automaquiagem. Além disso, ensina a usar lenços de diversas maneiras.

Cantinho da Beleza

No dia da nossa visita, Filomena D´Ambrosio Giglio, 65 anos, estava fazendo a unha e higienização da pele. Ela estava no Icesp por causa de uma mancha no pulmão. “A médica disse que era melhor fazer quimioterapia logo para eliminar, eu con-

Implantado há três anos, o Cantinho da Beleza, do Instituto do Câncer de São Paulo (Icesp), atende cerca de 300 pessoas por mês, oferecendo corte de cabelo, serviço de manicure, higienização de pele e

De Bem com Você O projeto De Bem com Você – a Beleza contra o Câncer, versão nacional do norte-americano Look Good, Feel Beeter, existe há aproximadamente um ano e meio. Coordenado pela Associação Brasileira da Indústria de Higiene Pessoal, Perfumaria e Cosméticos (Abihpec), oferece oficinas de automaquiagem a mulheres em tratamento oncológico com o objetivo de influenciar sua autoestima. O trabalho é realizado por voluntários em entidades hospitalares que atendam prioritariamente pacientes carentes, principalmente do SUS. “É o público com mais dificuldade de acesso, tanto a esse tipo de orientação quanto aos produtos oferecidos nas oficinas”, explica Cláudio Viggiani, diretor de responsabilidade social da associação. Para ser voluntário, o maquiador deve fazer o curso do Centro do Voluntariado Paulista, onde se aprendem conceitos de voluntariado, e um curso específico sobre o projeto, realizado dentro da associação. “Procuramos mostrar o funcionamento e passar

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Divulgação Time Comunicação

“Um dos princípios fundamentais dos cuidados paliativos é fazer o paciente viver o quão ativo ele puder até o último dia de vida. Não é acrescentar mais dias à vida, e sim acrescentar mais vida aos dias”

do IPC, teve câncer de cólon seis anos atrás. “Perdi o chão. Contei os dias, achei que ia morrer. Depois, comecei a ter outro pensamento, a ficar mais esperançoso.” Enquanto fazia quimioterapia, resolveu registrar suas memórias para os netos. Começou a escrever sobre seu problema, o que acabou gerando um livro, Trajetória. “Acho que foi o ponto central para eu acreditar mais na vida. Mudei completamente minha rotina, passei a curtir mais, realizar os sonhos. Eu tinha uma vida muito desregrada, maluca, e o câncer veio para colocar um fim nisso. Eu costumo falar que só estou vivo graças ao câncer. Senão, com certeza eu já tinha ido.” Hoje José Walter está curado. Faz acompanhamento a cada seis meses, deixou os filhos cuidando do escritório de contabilidade e quer ser ator. “Faço teatro, curtametragem, estou encenando Macunaíma. Vou ver se tiro o DRT”, diz.

Margareth Oliveira durante oficina do projeto De bem com Você, no Instituto Paulista de Cancerologia

detalhes mais específicos para o maquiador saber lidar com um paciente nessa condição.” Nos Estados Unidos, onde iniciou no fim da década de 1980, o programa atende 60 mil pacientes por ano. Além das mulheres, existem programas específicos para jovens e para homens. No Brasil, onde ainda está restrito à cidade de São Paulo e proximidades, já foram realizadas mais de 50 oficinas para cerca de 450 pacientes. “Nosso plano é continuar desenvolvendo, atingir uma repercussão nacional e então conquistar novos públicos. Estamos fazendo essa expansão gradualmente”, explica Cláudio, que se diz empenhado em desenvolver o programa por ser testemunha das transformações ocorridas nessas oficinas. “As mulheres às vezes chegam deprimidas e saem completamente transformadas, motivadas, mais seguras. Com pouca coisa você consegue tocar a vida das pessoas de maneira significativa.”

Sergio Azman

Filomena Giglio no Cantinho da Beleza, do Icesp

cordei”, conta, enquanto é bem tratada por duas profissionais voluntárias da empresa de cosméticos Payot. “Eu adoro passar esmalte, batom, creme no corpo. A gente se sente tão bem quando pode se tratar, se cuidar. Isso contribui para eu ficar mais animada”, diz. Cristiane da Costa Glória, uma das voluntárias, está no projeto social há muitos anos. “Minha mãe foi operada aqui no Icesp, então eu conheci o outro lado, como familiar de paciente, e sei da importância.” Para ela, é um trabalho supergratificante. Sua

colega, Regiane dos Santos, concorda. “Faz um bem absurdo e acho que também é importante para eles receber esse carinho, essa atenção. É uma experiência que vou carregar para sempre.” O Icesp também oferece o Ateliê das Unhas para acompanhantes na quimioterapia, sessões de cinema, rádio, atendimento religioso, livros, revistas e contação de histórias. “Tudo para fazer com que o paciente também tenha memórias positivas do hospital”, afirma o supervisor do Setor de Hotelaria e Hospitalidade do Icesp, Marcelo Cândido. Cândido conta que eles também organizam desfiles com os pacientes. “Temos o outubro azul, dedicado aos cânceres que acometem os homens, e o novembro rosa, específico para as mulheres. Fizemos também um desfile de lenços, em que selecionamos algumas pacientes com alopecia para andar pela passarela e dar um depoimento.” Historicamente mais resistente à questão da estética, o público masculino também tem o seu espaço. E a adesão é boa, segundo ele. “Muitos pacientes fazem manicure e higienização de pele pela primeira vez no Cantinho da Beleza. E alguns dizem que vão virar adeptos”, diverte-se.

“Eu tinha uma vida muito desregrada, maluca, e o câncer veio para colocar um fim nisso. Eu costumo falar que só estou vivo graças ao câncer. Senão, com certeza eu já tinha ido”

Baseado em evidências David Spiegel, da Universidade de Stanford (EUA), examinou a eficácia de sessões de terapia em grupo na sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama. O aumento médio no tempo de sobrevida para o grupo de intervenção psicológica foi de 18 meses¹. Apesar de estudos divergentes sobre o aumento da sobrevida em pacientes oncológicos que receberam tratamento psicológico, todos os estudos mostram redução dos sintomas de dor, diminuição da depressão, aumento da qualidade de vida e bem-estar em pacientes que recebem atendimento psicológico concomitante ao tratamento médico padrão². Segundo a Associação Americana de Psicologia (APA), 20 anos de pesquisas apontam o impacto das intervenções psicossociais na qualidade de vida, incluindo capacidade de dormir, redução da fadiga, melhora do humor, aumento da vitalidade, redução da dor e capacidades funcionais gerais, como a autonomia³.

Referências bibliográficas 1 - Spiegel, D., Bloom, J., Kraemer, H., & Gottheil, E. (1989). Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. The Lancet, 2, 888- 91. 2 - www.sciencebasedmedicine.org/index.php/questioning-whether-psychotherapy-and-support-groups-extend-the-lives-of-cancer-patients 3 - www.apa.org/monitor/jun02/mindbody.aspx

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curtas ASCO 2013

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A Genentech, do grupo Roche, trouxe um novo pipeline para a 49ª ASCO. Entre as novidades, o estudo de fase III CLL11, em colaboração com o grupo alemão (GCLLSG), e compara a combinação de GA101 ou Rituxan® (rituximabe) e quimioterapia padrão (clorambucil) com clorambucil sozinho. O estudo incluiu pacientes previamente tratados com leucemia linfocítica crônica (LLC), uma das formas mais comuns de câncer de sangue, elegendo idosos que muitas vezes não são capazes de tolerar o regime padrão para CLL. GA101 (RG7159, obinutuzumab) é a primeira investigação com o tipo II do anti-CD20, um agente que tem a capacidade de modificar moléculas de açúcar específicas em GA101, usando a tecnologia GlycoMAb® para alterar a sua interação com as células imunológicas e ajudar a remover as células cancerígenas do corpo. Além disso, o GA101 se liga ao tipo II do anti-CD20, com o objetivo de matar diretamente as células cancerosas. Outro importante estudo envolveu o anti-PDL1, um anticorpo por ora identificado como MPDL3280A (RG7446), concebido para tornar as células cancerígenas mais vulneráveis ao próprio sistema imunológico, interferindo com a proteína chamada PD-L1. Diferentes estudos em fase inicial de MPDL3280A em vários tipos de câncer foram apresentados nesta 49ª ASCO, incluindo dados sobre potenciais biomarcadores. Outra novidade explorou o uso de ADCs, anticorpo-droga conjugados concebidos para combinar a especificidade dos anticorpos com a quimioterapia. Os ADCs são capazes de buscar certos tipos de células cancerosas e se ligar diretamente a eles para entregar quimioterapia. A Genentech tem atualmente nove ADCs em ensaios clínicos. A farmacêutica também celebra mais de 70 estudos apresentados na ASCO com o Avastin® (bevacizumabe), com destaque para a investigação de fase III do NCI em câncer cervical.

Estudo OPTiM mostra terapia viral da Amgen O estudo OPTiM apresentou os resultados preliminares da investigação de fase III comparando o agente T-VEC (virus talimogene laherparepvec) de imunoterapia oncolítica (OI) com o fator GM-CSF (granulocyte macrophage colony-stimulation). O estudo foi realizado com 436 pacientes de melanoma avançado (estadio III B/C ou IV), com idade média de 63 anos e status ECOG zero ou 1, randomizados na proporção de 2:1. O braço para T-VEC compreendeu 295 pacientes (68%), enquanto 141 (32%) receberam a dose do fator GM-CSF. O endpoint primário considerou a taxa de resposta durável (DRR), resposta parcial ou completa. A imunoterapia oncolítica demonstrou uma melhora estatisticamente significativa na DRR (16%) em comparação com o braço GM-CSF (2%), assim como um perfil de segurança tolerável. A análise preliminar também mostrou taxa de resposta objetiva de 26,4% para a terapia oncolítica, versus 5,7% para GM-CSF. O agente T-VEC ainda demonstrou tendência para a melhora da sobrevida global (OS), com 23,3 meses versus 19 meses com GM-CSF. Uma análise mais completa é aguardada para o fim deste ano. (Informações do ensaio clínico: NCT00769704).

Dose padrão de radioterapia é a mais eficaz para NSCLC estadio III Depois de uma década de pesquisa, é possível dar fim ao debate que confrontava a terapia de altas doses com a dose padrão no tratamento do câncer de pulmão. Um estudo de fase III em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (NSCLC) em estadio III concluiu que a dose padrão (SD) de radioterapia (60 Gy) é mais segura e mais eficaz do que altas doses (HD) de radioterapia (74 Gy), prolongando a sobrevida por nove meses, com menos mortes relacionadas ao tratamento. O estudo apresentado em Chicago neste ano deve pôr fim ao tratamento com HD, diante dos melhores resultados alcançados no braço que recebeu a dose padrão. Um total de 464 pacientes foi randomizado para o tratamento com SD ou radioterapia HD, juntamente com a quimioterapia padrão (carboplatina e paclitaxel). Em cada braço do tratamento, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber cetuximabe (Erbitux) ou nenhum tratamento adicional. A sobrevida média dos pacientes que receberam a terapia de radiação SD foi muito maior em comparação aos pacientes que receberam a terapia de radiação HD (28,7 meses versus 19,5 meses), e as taxas de sobrevida global também foram maiores para o braço SD (66,9% versus 53,9%). A taxa de recorrência local do câncer aos 18 meses foi maior no grupo de pacientes com HD em comparação com o grupo SD (34,3% contra 25,1%), e as taxas de recorrência a distância foram de 44% versus 35,3%, respectivamente. O estudo também revela que houve notavelmente maior número de mortes relacionadas com o tratamento em HD, em comparação com o braço que recebeu a dose padrão.

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Genentech apresenta novo pipeline na 49ª ASCO

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ASCO 2013 fortalece evidências em câncer de mama

Sem grandes surpresas, o encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) encerrou sua 49ª edição com uma resposta já aguardada: o tratamento pelo período de dez anos com tamoxifeno na adjuvância do câncer de mama ER+ é superior ao tratamento de cinco anos. É o que confirmou o estudo britânico aTTom, de fase III, que mostrou os benefícios da terapia prolongada. “O tratamento por dez anos é ainda melhor que o tamoxifeno por cinco anos”, atestou Richard Gray, da Universidade de Oxford, um dos autores do estudo que traz a confirmação a partir de uma casuística bastante robusta. A investigação avaliou quase 7 mil mulheres com um seguimento de mais de dez anos, e os resultados mostraram que no grupo tratado pelo período prolongado o número de casos de recorrência da doença foi inferior ao braço que recebeu o quimioterápico por cinco anos (17,7% versus 19,3%). O risco de morte pela doença também foi 23% menor no grupo de dez anos, em outro evidente benefício do tratamento prolongado, confirmando os achados que o ATLAS já sinalizava em relação à terapia ampliada no câncer. No câncer de mama triplo negativo, a controvérsia entre cirurgia ou radioterapia na axila positiva também extraiu um dado a mais desta 49ª ASCO. A resposta veio do estudo AMAROS, que investigou 4.806 pacientes com tumor invasivo. Desse universo, as pacientes que apresentaram linfonodo axilar positivo foram randomizadas para receber radioterapia (681) ou cirurgia (744), com um follow-up de 6,1 anos. No primeiro ano, o estudo revelou que as pacientes submetidas à cirurgia tiveram mais linfedema que o grupo tratado com radioterapia (40% versus 20%) e nos anos seguintes o número de pacientes com linfedema diminuiu, mas a diferença continuou favorecendo a radioterapia (28% versus 14%), que fica recomendada como alternativa muito bem-vinda no momento em que a ASCO parece conferir novo relevo ao conceito de qualidade de vida (QoL).

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Bolero-3 mostra resultados preliminares em pacientes com HER2 +avançado No estudo BOLERO-3, apresentado na última ASCO, o everolimus (Afinitor®) ampliou significativamente o tempo de progressão em pacientes resistentes ao trastuzumabe (Herceptin). Everolimus bloqueia a atividade de uma molécula chamada mTOR, que atua em várias vias de sinalização celular, e foi investigado no estudo com 569 mulheres com câncer de mama HER2 positivo localmente avançado ou metastático com resistência ao trastuzumabe, previamente tratadas com taxanos. As pacientes foram aleatoriamente designadas para receber everolimus, trastuzumabe e vinorelbine (Navelbine) ou os dois últimos, mais placebo, tratadas até a progressão da doença ou toxicidade intolerável. O endpoint primário do estudo foi a sobrevida livre de progressão (PFS), enquanto a taxa de sobrevida global (OS) foi definida como objetivo secundário, juntamente com a taxa de resposta objetiva (ORR). Os dados do estudo mostram que a PFS foi significativamente melhorada pela adição de everolimus, com redução de 22% no risco de progressão em uma mediana de 7 meses para as mulheres no braço everolimus em comparação com 5,78 meses no braço placebo (taxa de risco = 0,78, P = 0,0067). Os dados de sobrevida global ainda estão sendo analisados, mas resultados preliminares indicaram 220 mortes, com 36,3% das pessoas no grupo everolimus e 41,1% no grupo placebo. O estudo demonstra que há um papel para a inibição do mTOR no câncer de mama HER2 positivo metastático e deve apresentar dados consolidados no próximo ano. “São resultados preliminares, mas encorajadores,” disse a autora do estudo, Ruth O'Regan, do Departamento de Hematologia e Oncologia Médica da Emory University School of Medicine. “Everolimus funciona de forma diferente das opções de tratamento disponíveis para o câncer de mama HER2 positivo avançado e pode oferecer uma nova e importante opção para os médicos e seus pacientes.” O estudo foi financiado pela Novartis.

Estudo de fase III para primeira linha de câncer colorretal metastático

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Dupla quimioterapia combinada com bevacizumabe é frequentemente utilizada como tratamento de primeira linha para o câncer colorretal metastático (mCRC). O estudo TRIBE procurou confirmar a superioridade do ácido folínico (leucovorina), 5-fluorouracil, oxaliplatina e cloridrato de irinotecano (FOLFOXIRI) em comparação com o ácido folínico, 5-fluorouracil e irinotecano (FOLFIRI) quando o bevacizumabe é adicionado a ambos os regimes. Os doentes elegíveis tinham adenocarcinoma confirmado histologicamente, mCRC irressecável, idade entre 18 e 75 anos, e não receberam quimioterapia prévia para a doença metastática. Um total de 508 participantes foram aleatoriamente designados para receber FOLFIRI/bevacizumabe (5 mg/kg por via intravenosa no dia 1) ou FOLFOXIRI/ bevacizumabe a cada duas semanas por até 12 ciclos seguidos de 5-fluorouracil/bevacizumabe até a progressão da doença. O endpoint primário do estudo foi a sobrevida livre de progressão (PFS). Após um acompanhamento médio de 32,3 meses, 439 pacientes (86%) progrediram e 286 (56%) morreram. Observou-se uma incidência significativamente maior de neurotoxicidade de grau 3-4, diarreia, estomatite e neutropenia (p <0,05) em pacientes que receberam FOLFOXIRI/bevacizumabe; a incidência de neutropenia febril, eventos

adversos graves e mortes relacionadas com o tratamento foi semelhante entre os dois grupos. Na análise primária, a combinação FOLFOXIRI/bevacizumabe resultou em PFS significativamente maior (média de 12,1 meses) em comparação com FOLFIRI/bevacizumabe (9,7 meses, hazard ratio estratificada [HR] 0,75, CI [0,62, 0,9] 95%, p = 0,003). Uma diferença significativa no PFS favorecendo FOLFOXIRI/ bevacizumabe foi observada em pacientes que não têm a quimioterapia adjuvante (HR 0,70, p = 0,006) em comparação com aqueles que a tiveram (HR 1,3, p = 0,039). Um total de 28 pacientes teve a mutação BRAF, com um HR de 0,55 a favor dos pacientes que receberam FOLFOXIRI/bevacizumabe (p = 0,323), um indicativo de que pacientes com tumores BRAF mutado podem obter maiores benefícios do tratamento. A mediana de sobrevida global (OS) para FOLFOXIRI/bevacizumabe foi de 31 meses em comparação com 25,8 meses no grupo FOLFIRI/bevacizumabe (estratificação HR 0,79, 95% CI [0,63, 1,00], p = 0,054). O braço FOLFOXFIRI/bevacizumabe teve uma taxa de resposta significativamente melhor, medida por critérios RECIST (65%) em comparação com o braço FOLFIRI/bevacizumab (53%, p = 0,006).

Vigilância ativa ganha evidência em seminoma inicial Um estudo com homens em estadio I de seminoma, uma forma comum de câncer testicular, sugere que a vigilância ativa é suficiente para a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia com êxito, em lugar da quimioterapia ou da radioterapia adicional. Os pesquisadores descobriram que 99,6% dos pacientes acompanhados com vigilância estavam vivos dez anos após o diagnóstico inicial. A vigilância ativa implica cinco anos de controle através de exames de raio X de tórax, tomografias e exames de sangue. Na Dinamarca, onde o estudo foi realizado, a vigilância é a estratégia de escolha para o acompanhamento desses pacientes. Nos Estados Unidos, cerca de 50% dos pacientes recebem vigilância isoladamente após a cirurgia, enquanto o restante é submetido a radioterapia ou a quimioterapia com carboplatina. A tendência aponta para a adoção crescente da vigilância nos Estados Unidos, uma mudança que provavelmente se fortalece com esses novos dados. “Este é o maior estudo para resolver a melhor abordagem em pacientes com estágio I de seminoma, e com o maior follow-up. Agora temos uma prova sólida de que a vigilância é segura e apropriada para a maioria dos pacientes com esse tipo específico de câncer”, disse Mette Sakso Mortensen, do Departamento de Oncologia do

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Hospital Universitário de Copenhague, na Dinamarca. “Nós também conseguimos caracterizar os fatores prognósticos importantes para a recaída, o que nos ajuda a identificar pacientes de alto risco que podem precisar de terapia adjuvante. No entanto, a vigilância fica como a melhor escolha nos casos de seminoma em fase I”, esclarece. A partir de um banco de dados clínicos com amostras de todo o país, os pesquisadores identificaram 1.822 pacientes com seminoma estadio I seguidos em um programa de vigilância por cinco anos. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 15,4 anos. Todos foram submetidos a cirurgia inicial. Os dados mostram que 355 de 1.822 doentes (19,5 %) tiveram uma recaída e foram tratados com radioterapia (216 doentes), quimioterapia (136 casos) ou cirurgia (3 pacientes). A sobrevida específica por câncer em dez anos foi de 99,6%. Essa taxa revela apenas quatro mortes para cada 1.000 homens acompanhados no programa de vigilância. O tamanho do tumor influi na recaída (maior do que 1,5 polegada), assim como os níveis elevados de um marcador de sangue chamado gonadotrofina coriônica humana, também associado a recorrência e a pacientes de alto risco. O seminoma responde por cerca de metade dos casos de câncer testicular. Apresenta-se como um câncer raro na população em geral, mas é o tumor sólido mais comum entre homens jovens.

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Novas opções para o câncer de próstata metastático resistente à castração Nos últimos anos novas opções terapêuticas foram desenvolvidas para câncer de próstata metastático resistente à castração. A ASCO trouxe neste ano mais evidências da efetividade de duas novas opções terapêuticas para a doença avançada. O XTANDI™ (enzalutamida), da Astellas, recebeu parecer positivo do Comitê de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) para o tratamento de homens com câncer de próstata metastático resistente à castração, cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com docetaxel. O medicamento já tinha recebido um parecer positivo do Food and Drug Administration (FDA) em 2012. Enzalutamida é um novo inibidor androgênico que tem demonstrado diminuir o crescimento e induzir a morte de células cancerosas (apoptose). A opinião positiva do CHMP baseia-se nos resultados do estudo de fase III AFFIRM, que demonstrou uma melhora estatisticamente significativa (p <0,0001) na sobrevida global com enzalutamida em comparação com placebo, com uma sobrevida mediana de 18,4 meses contra 13,6 meses no grupo placebo, vantagem de 4,8 meses [hazard ratio (HR) = 0,631]. O estudo também concluiu que a enzalutamida foi bem tolerada pelos pacientes e atendeu a todos os endpoints secundários. “A enzalutamida oferece uma opção nova que pode prolongar a vida de pacientes com câncer de próstata metastático que receberam quimioterapia”, disse Howard I. Scher, chefe do serviço de oncologia geniturinária no Sidney Kimmel Center for Prostate and Urologic Cancers, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center e coinvestigador principal do estudo pivotal AFFIRM. Outro tratamento, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata resistente à castração (CPRC), metástases ósseas sintomáticas e doenças metastáticas viscerais desconhecidas, é o Xofigo® (radium 223), da Bayer. O Xofigo® é o primeiro agente terapêutico emissor de partículas radioativas alfa aprovado pela FDA que demonstrou melhorar a sobrevida global (SG) e postergar os primeiros sintomas de metástase óssea quando comparado ao placebo, conforme demonstrado no ensaio clínico principal de fase III ALSYMPCA, que envolveu 921 pacientes em mais de 100 centros em 19 países. O estudo consistiu em até seis injeções intravenosas de radium 223 ou placebo, cada uma delas separada por um intervalo de quatro semanas. O Xofigo® apresenta um perfil de segurança favorável e tem potencial para melhorar os resultados entre os pacientes de forma inovadora. Seu princípio ativo, o radium 223, emite partículas alfa que atuam sobre as células cancerígenas em metástases ósseas. “É um tratamento muito interessante porque é o primeiro que utiliza um radioisótopo, partícula que apresenta um núcleo atômico instável que emite energia quando se transforma num isótopo mais estável e impede o crescimento tumoral, aumentando a sobrevida dos pacientes. Nenhum outro tratamento conseguiu esses resultados”, explicou Fernando Maluf, chefe da oncologia clínica do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, da Beneficência Portuguesa.

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Novos centros oncológicos são inaugurados em São Paulo

Outro centro oncológico recém-inaugurado é o Instituto de Oncologia Santa Paula (IOSP), do Hospital Santa Paula. Com capacidade para atender até 800 pacientes por mês, o Instituto foi criado em parceria com o Centro de Oncologia do Hospital Sírio-

Libanês, responsável pela gestão médica do IOSP. “Era fundamental uma parceria sólida e de longo prazo com o que há de melhor na oncologia de São Paulo. Por isso, nos unimos ao Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, referência nacional na especialidade, conta George Schahin, presidente do Hospital Santa Paula. O Instituto vai ocupar um edifício exclusivo, que recebeu investimentos de R$ 26 milhões. São dois andares de consultórios, destinados à oncologia clínica, cirurgia oncológica, radioterapia e onco-hematologia. O prédio também dispõe de dois andares para quimioterapia com boxes individuais, farmácia para manipulação de quimioterápicos e radioterapia com acelerador linear de intensidade modulada (IMRT). Palestras com orientações úteis sobre a terapia, bem como sugestões sobre o uso de acessórios como perucas e lenços, por exemplo, serão oferecidas aos pacientes. Para os acompanhantes, um cibercafé e uma biblioteca estão à disposição para os momentos de espera.

Foto: Billfotos

Foto: Fernando Favoretto

Dois centros de oncologia inaugurados em São Paulo prometem oferecer um tratamento integrado do câncer, com atendimento multidisciplinar, equipamentos modernos e pesquisas. As novas unidades contam com a expertise de entidades parceiras no tratamento oncológico. Sob a coordenação dos oncologistas Antonio Buzaid, Fernando Maluf e Riad Younes, o Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, novo centro da Beneficência Portuguesa, passa a atender pacientes de média e alta complexidade, além do foco em estudos para o desenvolvimento da especialidade.

Segundo o oncologista Antonio Buzaid, a contribuição inicial do centro ao Sistema Único de Saúde (SUS) vai se dar a partir da área de pesquisa, embora com o tempo o centro possa prover o aumento de atendimentos feitos para o SUS. “O processo tem que ser sustentável. Para oferecer boa qualidade no SUS, gasta-se mais do que o sistema é capaz de remunerar. Então é preciso gerar mais lucro. É um princípio que norteia qualquer negócio, e a medicina é de certa forma um negócio, pensando no aspecto da sustentabilidade”, diz. Nos últimos anos a Beneficência Portuguesa de São Paulo investiu cerca de R$ 12 milhões no aprimoramento e na expansão da área de oncologia, realizando 4 mil atendimentos no primeiro quadrimestre de 2013. Com o novo centro, estima-se um incremento de 20% a 30% no número de pacientes atendidos. O ministro da Saúde, Alexandre Padilha (foto), presente na cerimônia de inauguração, afirmou que o centro oncológico é muito importante para o Brasil, pois, além de oferecer um tratamento de alta qualidade para o paciente com câncer, permite utilizar essa equipe no tratamento de pacientes do SUS. “Como hospital filantrópico, uma parte importante dos atendimentos da Beneficência Portuguesa é do SUS. E tudo o que entra de atendimento privado, de ações de planos de saúde, ajuda a viabilizar e manter as equipes do Sistema Único de Saúde”, afirmou.

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Desde 23/5 o governo tem a obrigação de garantir, através do SUS, o tratamento do câncer em até 60 dias após o diagnóstico. Acesse nossa página e descubra mais: www.facebook.com/femamabrasil Apo i o :

mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

CancerLinQ utiliza avanços tecnológicos para conectar dados e melhorar a prática clínica • www.asco.org/institute-quality/cancerlinq Uma ferramenta que deve contribuir para “construir pontes” entre o conhecimento científico e a prática clínica, tema principal da ASCO 2013, é o CancerLinQ, uma inovadora iniciativa de tecnologia da informação em saúde que promete mudar a forma como o câncer é entendido e tratado. O CancerLinQ é um sistema de aprendizagem rápida que busca aproveitar os avanços tecnológicos para conectar as práticas de oncologia, medir qualidade e desempenho e fornecer aos médicos apoio à decisão clínica em tempo real. “O CancerLinQ está sendo projetado para melhorar o tratamento do câncer e garantir que o futuro da assistência oncológica acompanhe o ritmo da evolução tecnológica”, disse Clifford Hudis, presidente eleito da ASCO. O sistema vai concentrar dados clínicos armazenados em registros de saúde eletrônicos de pacientes em múltiplas práticas, trazer novos ensaios clínicos e diretrizes, além de identificar tendências e associações entre as inúmeras variáveis a fim de gerar novas hipóteses. A plataforma pretende reunir e analisar toda essa informação em uma base de conhecimento central, permitindo que médicos e

pesquisadores possam avaliar quais dessas hipóteses podem levar à melhoria dos cuidados em situações do mundo real, formando um ciclo contínuo de aprendizagem e novas ideias para a investigação clínica. “Hoje, sabemos muito pouco sobre as experiências da maioria das pessoas com câncer, porque suas informações são trancadas em servidores desconectados e arquivos de papel”, disse Sandra Swain, ex-presidente da ASCO. “O CancerLinQ vai transformar o tratamento do câncer ao desbloquear essa vasta quantidade de informações.” O CancerLinQ está em fase de avaliação, com desenvolvimento de um protótipo específico para câncer de mama que permitirá analisar a viabilidade do sistema e refinar sua abordagem antes de expandir a iniciativa para incluir outros tipos de câncer. Além disso, deve fornecer lições sobre os desafios tecnológicos e logísticos envolvidos na implementação em larga escala. O protótipo inclui dados anônimos de pacientes com câncer de mama que foram tratados nas principais instituições de câncer dos Estados Unidos.

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julho/agosto 2013 Onco&

acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Next Frontiers to Cure Cancer – Integrating Science and Patient Care Para celebrar seus 60 anos, o A.C.Camargo Cancer Center promoveu entre 13 e 15 de junho o Next Frontiers to Cure Cancer – Integrating Science and Patient Care, evento científico que reuniu mais de 100 palestrantes, 19 deles de instituições internacionais como M.D.Anderson, Memorial Sloan-Kettering, McGill, entre outras. Com foco na medicina translacional, que procura levar o conhecimento adquirido na bancada de pesquisa para a prática médica, o evento buscou uma abordagem integral do paciente oncológico, desde o diagnóstico anatomopatológico, molecular e radiológico até o tratamento local e sistêmico, além das mais recentes abordagens em pesquisa básica sobre o câncer. Entre os participantes, o presidente da ASCO, Clifford Hudis, que fez uma análise sobre o encontro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, e o epidemiologista brasileiro Eduardo Franco, da McGill, do Canadá. O congresso contou ainda com a participação do ministro da Saúde, Alexandre Padilha, que esteve presente na solenidade de abertura do evento.

Goiânia Breast Cancer Symposium 2013 Oferecido pelo Programa de Mastologia da Universidade Federal de Goiás e pela Associação dos Portadores de Câncer de Mama (APCAM), o Goiânia Breast Cancer Symposium (GBCS) 2013 abordou a pesquisa sobre câncer de mama no Brasil nas mais

Simpósio Pan-Americano de Câncer de Mama e Simpósio Internacional de Mastologia 2013 Realizado no Rio de Janeiro nos dias 10 e 11 de maio, o Simpósio Pan-Americano de Câncer de Mama/Simpósio Internacional de Mastologia 2013 reuniu representantes dos países-membros da Federação Latino-Americana de Mastologia (FLAM) e de diversas outras instituições internacionais para apresentar e discutir temas importantes da prática do mastologista. Organizado pela FLAM, pela American Society of Breast Diseases e pela Sociedade Brasileira de Mastologia – Regional Rio de Janeiro, com o apoio da Sociedade Internacional de Senologia, o evento contou com a participação de importantes especialistas. Entre os presentes, Antonio Wolff, professor no Johns Hopkins Kimmel Comprehensive Cancer Center e editor-associado do Journal of Clinical Oncology (JCO), e Eduardo Cazap, ex-presidente da International Union Against Cancer (UICC) e homenageado com o 2013 Distinguished Achievement Award na última edição da ASCO.

diversas áreas – da epidemiologia à reabilitação – e promoveu maior interação entre pesquisadores brasileiros e estrangeiros. Realizado entre 23 e 25 de maio, o evento trouxe reflexões sobre o câncer de mama no Brasil, com um enfoque abrangente. Entre os temas, saúde pública, epidemiologia, análise geoespacial em saúde, novas técnicas de imagem, infraestrutura e rastreamento mamográfico, desenvolvimento de drogas e patentes, além de desafios no tratamento do câncer de mama triplo negativo. O evento também contou com o III Fórum Interdisciplinar em Saúde da Mama, aberto a profissionais e estudantes.

Onco& julho/agosto 2013

Durante o Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica de 2013 em Brasília, acompanhe o Jornal do SBOC 2013 em parceria com a Revista Onco&.

JORNAL SBOC DIA 1:

JORNAL SBOC DIA 2:

JORNAL SBOC DIA 3:

Quinta-feira, 24 de outubro de 2013

Sexta-feira, 25 de outubro de 2013

Sábado, 26 de outubro de 2013 Destaques do Dia

Destaques do Dia

Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 2

Quinta-feira, 24 Outubro de 2013

Institucional SBOC Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 6

Institucional SBOC

Tempo de celebrar e aprender

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Entrevista

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Quinta-feira, 25 Outubro de 2013

www.sboc.org.br

Institucional SBOC

Tempo de celebrar e aprender

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Entrevista

Quinta-feira, 25 Outubro de 2013

www.sboc.org.br

Entrevista

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Holofotes

Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia 8,9

Simpósio Satélite

Dustrumenet odis aut quisqui ratiores 10, 11

Aconteceu

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Notas Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 14

Cerimônia de Abertura Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 15

esimum la culabit, quam publis, maceperi tum obus. Fulin Etris inat. Si fortela deri ines capecom nequam a publiam etor untrare nim Rommort erfecii pectus egeruntiliu commodi cibussedea pravehe nihicep oernum moveris bonsil vigit; num in tabem omnem ocrives timium et corum iae ium, novessene quid rei siliae ad Catiam ta terviri supicaes Catod aurs publictus veris capecom nequam a publiaa. Atque facre, dies! Fue for ingulib unultod iurnihilne vivivius es hilicat. Hum intius auderior labuntraes te cerfeco mnihilissid imius

Rodapé

essediis oenterdit porum ponsigiteliu quodi is, quamdiis? Fortuam hiliam in se factus, publiam vernicae, nonsulica quitam rem potiquemus, ommo noncludet; nos, sultorte me nuntrunum es consupi ensimo Cato etisse, nove, que fachint? Palerma, or labis maximanum pris manum ve, commoli narissum nos pultod consusati, num publicatiam incusa is, nemus es iam acrit. (890)

largura 23,5 cm x 6,5 cm altura

Notas Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 14

Cerimônia de Abertura Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 15

Dra. Sandra Regina Dr. Celso de Azevedo

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Aconteceu

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www.sboc.org.br

Tempo de celebrar e aprender

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Notas Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 14

Cerimônia de Abertura Dustrumenet odis aut quisqui ratiorestia sus 15

Dra. Sandra Regina Dr. Celso de Azevedo

Rodapé

largura 23,5 cm x 6,5 cm altura

Rodapé

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Mais informações: contato@iasoeditora.com.br

Milhares de cópias diárias distribuídas no evento trarão de forma resumida e ilustrada os principais acontecimentos para cada dia, além de novidades e fotos do dia anterior. Ao fim do congresso, os jornais comporão uma síntese dos principais acontecimentos do SBOC 2013.

Dra. Sandra Regina Dr. Celso de Azevedo

De 23 a 26 de outubro de 2013 Brasília – DF

INTERDISCIPLINARIDADE E NOVAS PERSPECTIVAS Este é o tema do congresso que reunirá especialistas nacionais e internacionais das mais diversas disciplinas.

Acesse www.sboc2013.com.br e confira a programação científica Mais informações: (21) 2494-9107 | faleconosco@sboc2013.com.br

Participe e venha encontrar novos horizontes sobre o tratamento do câncer.

Promotora

Sociedades Participantes

Organização e Agência Oficial

calendário 2013

Evento

Data

Local

Informações

Simpósio de Nutrição em Pediatria Oncológica

5 de julho

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/

Meeting with Johns Hopkins – 1º Congresso de Oncologia D´Or

5 e 6 de julho

Rio de Janeiro, RJ

rvmais.com.br/meetingwithexperts/

Seminários Regionais Sobrafo – Fortaleza

6 de julho

Fortaleza, CE

www.sobrafo.org.br

Simpósio de Nutrição em Cirurgia Oncológica

25 de julho

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/

3º Fórum Latino-Americano de Biossimilares/ 4º Fórum Brasileiro de Biossimilares

1 e 2 de agosto

São Paulo, SP

forumbiossimilares.com.br

10ª Conferência Brasileira sobre Melanoma

1 a 3 de agosto

Belo Horizonte, MG

www.gbm.org.br/conferencia2013/

IV Simpósio de Atualização em Radioterapia

2 e 3 de agosto

São Paulo, SP

www.einstein.br/ensino/eventos

II Simpósio Internacional de Câncer de Cabeça e Pescoço

2 e 3 de agosto

São Paulo, SP

http://rvmais.com.br/simposiocabeca epescoco/

Congresso internacional The Best of Asco 2013

3 e 4 de agosto

Porto Alegre, RS

rtrodrigues@terra.com.br

2º Encontro de Oncologia Ocular

6 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/

IX Jornada de Psicologia Oncológica do INCA III – Encontro INCA/SBPO

8 e 9 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/

Jornada de Prevenção e Terapêutica do Câncer Cutâneo

16 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/ie_eventos/

VI Jornada de Uro-Oncologia

16 e 17 de agosto

Ribeirão Preto, SP

www.uro-oncologia.com.br /apresentacao.html

Câncer & Pulmão: O Pulmão no Contexto Oncológico

16 e 17 de agosto

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br/oncologia

Simpósio Internacional em Radioterapia de Câncer da Próstata – SIRCaP

16 e 17 de agosto

São Paulo, SP

www.sircap.hsc.org.br

2º Fórum de Oncologia Pediátrica do Rio de Janeiro

22 e 23 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

www.foprio.org.br/

II Simpósio Internacional de Imagem Molecular e Radiofarmácia

23 e 24 de agosto

São Paulo, SP

www.einstein.br/ensino/eventos

X Maratona Urológica Internacional

23 e 24 de agosto

Rio de Janeiro, RJ

maratonaurologica.com.br

8ª edição Câncer de Mama/Gramado 2013

29 a 31 agosto

Gramado, RS

www.plenariumcongressos.com.br/ congressos/cancerdemama2013/

Calendário de eventos de 2013 completo e atualizado:

julho/agosto 2013 Onco&