Onco& ed. 13, ano III by Revista Onco&

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co& On

ano 3

setembro/outubro 2012 Ano 3 • no 13

Radioterapia História, técnicas, avanços e o panorama da especialidade

Entrevista O médico Paulo Hoff aponta caminhos para reorientar a oferta de serviços em oncologia

Oncologia para todas as especialidades

Capa Marcas e contrastes da epidemiologia do câncer no Brasil

Do bem A música como aliada no tratamento do câncer

melanoma | curtas | acontece

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sumário

com a palavra

O canal de comunicação com o leitor

entrevista

O médico Paulo Hoff aponta caminhos para reorientar a oferta de serviços em oncologia

capa

Marcas e contrastes da epidemiologia do câncer no Brasil

melanoma

As novas drogas para o tratamento da doença metastática Rafael Aron Schmerling

política pública

O Sistema Único de Saúde e a incorporação do trastuzumabe para o câncer de mama Maira Caleffi

radioterapia

O papel da radioterapia no tratamento do câncer – avanços e desafios João Victor Salvajoli e Bernardo Peres Salvajoli

mama

Atendimento integrado faz a diferença Luiz Henrique Gebrim

do bem

A música como aliada no tratamento do câncer

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

acontece

O que foi importante no cenário da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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com a palavra

Com a palavra é um espaço para comentários e sugestões, que vai nos ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da oncologia e a realidade do não especialista. Com a palavra, com sua perspectiva única, promete contribuição importante ao compromisso de garantir informação completa, sob múltiplas lentes.

Onco& e a Liga Contra o Câncer

Newsletter Onco&

Meu nome é Mychelle Machado Alves, sou bibliotecária da Biblioteca Dr. José Tavares, da Liga Contra o Câncer, instituição filantrópica e sem fins lucrativos que este ano completa 63 anos. A instituição é credenciada pelo Ministério da Saúde como Centro de Alta Complexidade (CACON II) para dar assistência integral aos pacientes de câncer. A Biblioteca Dr. José Tavares suporta a realização de pesquisas nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. Nosso objetivo é organizar, armazenar, disseminar e divulgar as informações de natureza técnica e científica para atender às necessidades do ensino e da pesquisa na área de oncologia. Solicitamos a doação do periódico Onco& – Oncologia para todas as especialidades, que vai enriquecer em muito nosso acervo.

Excelente o boletim eletrônico da Onco&.

Mychelle Alves Bibliotecária da LNRCC www.ligacontraocancer.com.br

Cara Mychelle, É com satisfação que recebemos sua mensagem. Aproveitamos a oportunidade para lhe informar que providenciamos sua inclusão no mailing da revista Onco& e, portanto, você passará a receber regularmente as próximas edições. Agradecemos imensamente o interesse pela publicação!

Grato, Dr. Urias Carlos

Caro doutor Urias Carlos, Agradecemos as palavras de apoio, que nos estimulam a perseguir o compromisso de levar informação de qualidade em oncologia, tanto na edição impressa quanto na internet. Para receber nossos boletins eletrônicos mensais, com as novidades do mundo da oncologia direto na sua caixa postal, basta acessar www.revistaonco.com.br e informar seu nome e e-mail no espaço “Boletim Eletrônico”, na homepage, ou acessar ”Cadastro” no menu de seções (lateral esquerda). Equipe Onco&

Para participar deste canal de comunicação com a revista Onco&, escreva para contato@iasoeditora.com.br

Equipe Onco&

Onco& setembro/outubro 2012

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Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 3 • número 13 setembro/outubro 2012

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Bernardo P. Salvajoli, João Victor Salvajoli, Luiz Henrique Gebrim, Maira Caleffi, Rafael Aron Schmerling

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pré-impressão Ione Gomes Franco Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406 Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)

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O câncer no Brasil e a metáfora do enquadramento

o final dos anos 1980, uma coletânea publicada na série Health and Medicine in American Society se torna célebre pela introdução assinada por Charles Rosenberg e intitulada Framing disease: illness, society and History, na qual ele apresenta seu conceito de metáfora do enquadramento. O autor, professor de história da ciência em Harvard, parte de um ensinamento hipocrático segundo o qual a medicina se apoia na tríade doença, médico e paciente, e relativiza esse modelo biomédico ao lembrar que a doença é também socialmente construída. Rosenberg argumenta que uma doença não existe como fenômeno social até que se convencione que ela existe – até que seja nomeada. E vai além: os conceitos que enquadram ou não uma doença implicam, determinam e legitimam comportamentos individuais e políticas públicas. A carona nesse aporte teórico não é mero acaso. Nesta edição, que marca o ingresso da revista em seu terceiro ano de vida editorial, Onco& quer desvelar o panorama do câncer no Brasil, com suas marcas e contrastes, com suas invisibilidades e os enquadramentos dos registros oficiais.

Na entrevista, o médico Paulo Hoff defende um novo mapa da atenção oncológica, e também nessa ideia a metáfora do enquadramento parece ressignificada. Os articulistas desta edição formam um time de fôlego, com temas como os avanços da radioterapia, as novas drogas para o tratamento do melanoma e a experiência inspiradora do Hospital Pérola Byington, em São Paulo, na detecção precoce e no tratamento do câncer de mama. E para reforçar o velho dito Quem canta seus males espanta, vale conferir a seção Do Bem e a importância da musicoterapia no tratamento oncológico. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

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entrevista

Um novo mapa da atenção oncológica O oncologista Paulo Hoff, diretor-geral do Icesp e do Hospital Sírio-Libanês, defende a regionalização do atendimento e um novo mapa para orientar a oferta de serviços de diagnóstico e tratamento do câncer no Brasil

Por Valéria Hartt e Sergio Azman

Divulgação

P Paulo M. Hoff

* Diretor-geral do Instituto do Câncer de São Paulo (Icesp) “Octávio Frias de Oliveira”; diretor do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês Contato: primeiraconsulta_co@hsl.org.br

AULO

HOFF

JÁ TORNOU PÚBLICAS ALGUMAS DE

SUAS GRANDES PAIXÕES, UMA PELA MEDICINA, QUE

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ABRAÇOU AOS 16 ANOS AO INGRESSAR NA UNIversidade de Brasília; outra pelos videogames, cultivada desde a época do Atari e das primeiras versões de seu consagrado Mario Bros. Aos 44 anos, ele personifica uma espécie de prodígio da oncologia brasileira, com uma trajetória meteórica que lhe permitiu precocemente conquistar posições importantes em alguns dos principais centros de tratamento de câncer do país. A vivência no M.D. Anderson, em Houston, como fellowship em hematologia e oncologia, fez toda a diferença na carreira, assim como a experiência no Jackson Memorial Hospital da Universidade de Miami. Ele havia deixado o Brasil em plena efervescência do início dos anos 1990, com a transição democrática e o auge da crise econômica, para aportar nos Estados Unidos nos mais reconhecidos centros de oncologia do Ocidente. Uma oportunidade e tanto, que aliada ao talento e à determinação do brasileiro tinha tudo para render bons frutos. E rendeu. Hoff foi professor e médico titular do M.D. An-

derson e diretor do Grupo de Câncer Colorretal do National Surgical Adjuvant Bowel and Breast Project (NSABP) e do Southwest Oncology Group (SWOG). De volta ao Brasil desde 2006, o médico transita com desenvoltura pelas redes pública e privada de saúde, mundos complementares na visão de Hoff, hoje diretor-geral do Icesp, o Instituto do Câncer de São Paulo “Octávio Frias de Oliveira”, e diretor do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, instituição célebre por abrigar pacientes ilustres, entre eles o ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva. A agenda em dois turnos começa bem cedo na Avenida Dr. Arnaldo, endereço do Icesp, e termina por volta das 21 horas no bairro da Bela Vista, sede do Sírio-Libanês, onde ele nos recebe para esta entrevista, em São Paulo.

Onco& – O diagnóstico precoce ainda é um grande desafio na oncologia. Que caminhos o senhor aponta para avançar na detecção precoce do câncer no Brasil? Paulo Hoff – Você toca em um ponto importantíssimo. Quando se considera o atendimento de atenção oncológica no país, vários pontos de gargalo precisam

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ser corrigidos e talvez o mais importante seja a aceleração do processo de diagnóstico e tratamento. A realidade hoje é que os pacientes têm um acesso limitado a instituições que possam fazer a detecção e o tratamento. Nós estamos falando predominantemente do setor público, mas mesmo no privado ainda há uma certa limitação de acesso. E, como consequência, o tempo que o paciente espera entre a suspeita do câncer e o diagnóstico e entre o diagnóstico e o tratamento é muito grande. Isso acontece por um descompasso entre a demanda e a oferta de serviços e não requer uma solução simples, porque não acontece por má vontade, mas é um problema estrutural. O primeiro passo é começar a capacitar os médicos do atendimento primário para que eles tenham competência para fazer com celeridade o diagnóstico dos principais tipos de câncer. Em segundo lugar, é preciso dar a esse médico a ferramenta para que ele faça o diagnóstico, seja ele o clínico geral, o médico da família, enfim, aquele médico que tem o primeiro contato com o paciente. Mas há que se ter acesso aos serviços de diagnóstico para realizar a detecção em tempo adequado. E nesse momento é preciso ter uma linha de referenciamento para encaminhar o paciente a uma instituição que possa oferecer o tratamento. Hoje existe fila no Brasil para o tratamento do câncer porque ainda temos uma oferta de serviços na rede pública que não é suficiente para atender toda a população. Você ainda tem situações como a do Hospital de Barretos, que é um modelo de atendimento de câncer e exemplo de sucesso no estado de São Paulo, mas que hoje recebe pacientes de todas as regiões do Brasil. Vem gente de ônibus do extremo Norte do país para receber tratamento em Barretos. É ótimo que o Hospital de Câncer de Barretos esteja provendo essa oferta de serviços, mas imagine a situação desse paciente, que seguramente levou tempo para conseguir o acesso e ainda vai enfrentar viagens regularmente para fazer seu tratamento aqui. Precisamos ter um mapeamento da demanda para criar um novo mapa da oferta de serviços em oncologia. Não adianta criar serviços adicionais em áreas que já estão bem atendidas, mas é indispensável a implantação de novos serviços em regiões ainda carentes.

Onco& – É esse mapeamento que o Comitê Estadual de Referência em Oncologia vem realizando em São Paulo? Qual a proposta desse comitê? Paulo Hoff – O Comitê Estadual de Referência em Oncologia quer se constituir como um grande fórum para as propostas de reorganização do atendimento em São Paulo. Fazem parte desse comitê as principais instituições públicas para o tratamento do câncer e também as instituições estaduais de ensino onde há o maior número de

treinandos nessa área. Hoje, como diretor-geral do Icesp, eu estou à frente da coordenação desse comitê e acompanho todas as suas ações. O trabalho está organizado em quatro câmaras técnicas, contemplando áreas estratégicas: uma câmara técnica voltada para a prevenção; outra para o diagnóstico precoce; a câmara de tratamento; e, finalmente, a de cuidados paliativos. Com esse formato, nós idealizamos o comitê e levamos a proposta de sua concepção para a Secretaria de Saúde do Estado, justamente com a visão de adotar medidas para diminuir a incidência do câncer a médio e longo prazo. Algumas medidas são muito óbvias em termos de saúde pública, como diminuir o percentual de fumantes na população. Outras não são tão óbvias e estão longe do consenso. São questões como incorporar ou não a vacina contra o HPV, por exemplo. É uma discussão importante, porque o custo é elevado e o benefício só vai aparecer cerca de 15 anos depois. Mas isso é eficiente para reduzir o número de cânceres que podem levar ao óbito? Isso é o que precisa ser decidido na sociedade como um todo, e o papel desse comitê é também ajudar a Secretaria de Saúde a fazer essa discussão.

Onco& – Então existe um gargalo que se inicia na formação médica e outro na infraestrutura para o diagnóstico e tratamento?

Paulo Hoff – Exatamente. E há ainda um gargalo na outra ponta, que não é muito discutido, mas a realidade é que temos pouquíssimos serviços de cuidados paliativos. Nós temos que entender e aceitar que nem todos os casos de câncer são curáveis e o paciente tem que ser tratado de maneira completa. É muito importante que nós tenhamos uma estrutura para tratar dor e para tratar cuidados terminais, os cuidados paliativos. Isso faz parte da política de tratamento humanizado do paciente. Então, você tem várias áreas que precisam ser corrigidas. No mundo ideal, o tempo entre a suspeita do diagnóstico até sua confirmação e o início do tratamento é de 45 dias, 50 dias. Esse seria o mundo ideal, mas não é uma decisão que possa ser tomada só com uma canetada, porque não temos infraestrutura para isso. O que precisa ser definido é o atendimento regionalizado. Precisamos capilarizar essa rede de atendimento e estabelecer como objetivo que o tratamento do indivíduo seja feito a uma hora e meia do local de residência, duas horas no máximo. E quando eu falo de capilarizar, não significa abrir um centro de oncologia em cada município, mas ter municípios que atuem como centros para determinada região. Isso exige investimento e planejamento. É obvio que existem alguns casos de altíssima complexidade que seriam alocados em centros especializados. São casos como o de transplante alogeneico de medula óssea de não aparentados, que é um procedimento caro, complexo e que precisa ter pouquíssimos centros especializados, porque exige uma expertise muito grande. A radiocirurgia é outro bom exemplo, em que Onco& setembro/outubro 2012

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os poucos casos podem ser referenciados a um centro mais capacitado. O atendimento básico, que são os casos do dia a dia, esses têm que ficar a cerca de uma hora de casa.

“Se nós trabalharmos para diminuir a incidência de câncer por infecção viral, como o HPV, por exemplo, podemos ter um impacto muito grande”

Onco& – Se a regionalização é um caminho propositivo para avançar no diagnóstico e tratamento, qual o caminho para avançar na formação médica dentro de uma visão oncológica? Paulo Hoff – A Universidade de São Paulo foi a primeira universidade do Brasil a ter oncologia no currículo, mas mesmo lá a exposição dos alunos à cadeira de oncologia é pequena. Nós temos que ter consciência de que o câncer é a segunda causa de morte hoje. Fica claro que temos que preparar melhor os nossos médicos, independentemente da especialidade que eles venham a seguir, e temos que prepará-los sobre os passos necessários para o diagnóstico de câncer. Você não precisa saber tratar, mas precisa saber fazer o diagnóstico e reconhecer o paciente que tem a doença. Nesse aspecto, temos uma deficiência muito grande no Brasil. E como temos um número limitado de oncologistas, muitas universidades brasileiras não têm oncologistas no seu quadro de professores. Como os alunos vão aprender? Hoje temos um déficit de oncologistas, radioterapeutas, físicos. E não adianta abrir mil vagas neste ano, porque essa formação leva tempo e temos uma demanda crescente. Os alunos precisam ter contato com a oncologia. Não sou um grande fã da centralização de decisões e acho que cada faculdade de medicina precisa encontrar a sua saída, mas não há dúvida de que é preciso ter em mente a necessidade de preparar os futuros colegas para esse desafio. Onco& – A médio prazo, segundo a União para o Controle Internacional do Câncer (Union for International Cancer Control – UICC), teremos o câncer como a primeira causa de morte, ultrapassando as cardiovasculares, não? Paulo Hoff – Em alguns estados americanos o câncer já é a primeira causa de morte, e os Estados Unidos como um todo devem enfrentar isso em 2020. No Brasil teremos algumas décadas até que o câncer se torne a primeira causa de morte. Pode ser que se consiga reverter essa tendência

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de aumento na incidência, mas é óbvio que temos de nos preparar para uma verdadeira epidemia de câncer nos próximos anos. O Brasil, segundo as estimativas do Inca [Instituto Nacional de Câncer], tem 520 mil novos casos de câncer projetados para este ano, e nos Estados Unidos, que têm uma população 30% maior que a brasileira, falase em 1,5 milhão de casos de câncer em 2012. Se nós imaginarmos que em termos genéticos não somos assim tão diferentes da população americana e que cada vez mais estamos copiando o estilo de vida deles, porque a sociedade ocidental segue o modelo americano, a conclusão é de que existe potencial para dobrar o número de casos de câncer a médio e longo prazo no Brasil. Nós estamos neste momento atravessando o bônus demográfico, porque temos a maior parte da população ainda jovem, na faixa de trabalho. Todos os países do mundo que passaram pelo bônus experimentaram um grande crescimento, mas depois essas sociedades tiveram que enfrentar o ônus demográfico, com o envelhecimento da população. É nessa transição que vamos ter o risco desse aumento brutal no número de casos de câncer, e por isso temos que trabalhar agora. Precisamos fazer o possível para diminuir a incidência de câncer e precisamos preparar a infraestrutura para uma situação de aumento de demanda, que provavelmente virá.

Onco& – E o que o senhor desenha para essa transição no Brasil? Que tumores serão mais prevalentes? Paulo Hoff – Nos Estados Unidos, o câncer de pulmão é o grande vilão, mas no Brasil não é tão importante em termos de incidência, porque temos predominantemente os tumores de mama, próstata e de trato gastrointestinal, sem considerar o câncer de pele não melanoma. Eu não vejo uma mudança muito grande nesse perfil para os próximos anos, mas vejo caminhos possíveis em termos de intervenção, através de políticas de saúde. Se nós trabalharmos no sentido de diminuir a incidência de câncer por infecção viral, como o HPV, podemos ter um impacto muito grande na redução do câncer de colo

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uterino, no câncer de canal anal, que é raro, e podemos diminuir também a incidência de tumores de cabeça e pescoço por HPV. É uma medida relativamente simples e que pode ter um papel importante para o Brasil, onde a incidência de câncer de colo do útero é muito pequena em São Paulo, mas é muito presente em estados como Acre e Amazonas. Para os cânceres de mama, próstata e de trato gastrointestinal não temos como reduzir tanto a incidência, mas podemos melhorar a detecção precoce, identificando o câncer em sua fase inicial.

Onco& – Mas o rastreamento em câncer de próstata é polêmico e provoca um debate eterno. Como é isso para o câncer colorretal? O senhor acha indicado o rastreamento? Paulo Hoff – Esses são aspectos que estamos discutindo no comitê estadual para definir quais serão as nossas recomendações para a Secretaria de Saúde do Estado em termos de rastreamento. Primeiro, é importante lembrar que há o rastreamento populacional e o rastreamento oportunístico, que é aquele que acontece basicamente numa decisão entre o médico e seu paciente e, portanto, com impacto menor para a sociedade. Estabelecer um programa de rastreamento com base populacional é muito mais complicado. Talvez, para algumas doenças, possamos evoluir para o rastreamento, que cria uma demanda financeira e de infraestrutura muito grande. As doenças que hoje justificariam essa política são aquelas que têm benefício em termos de ganho de sobrevida. No câncer de próstata é discutível, mas no de mama se comprova esse benefício, assim como no câncer de colo uterino, reto e cólon. Provavelmente o que vamos assistir nos próximos anos no mundo inteiro é a um aumento do rastreamento populacional para esses tumores ou o rastreamento de oportunidade estimulado. Aqui, vamos ter que enfrentar a realidade e reconhecer que os cânceres de cólon e reto já estão entre os de maior incidência hoje no estado de São Paulo, com mortalidade em ascensão, e há um exame eficiente de rastreamento e detecção precoce, que é o sangue oculto nas fezes. Vamos implementá-lo? Quando eles fizeram isso em Michigan conseguiram reduzir em 30% a

mortalidade. No Brasil, estados como São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul precisam começar a pensar nisso, porque a incidência é elevada. Isso confirma a importância da regionalização no atendimento, porque no Norte e no Nordeste, por exemplo, esse não é um grande problema de saúde pública e as recomendações poderiam ser diferentes.

Onco& – Diferentes autores nos falam de um grande estigma que cerca o câncer, a exemplo de Susan Sontag em seu ensaio A Doença como Metáfora. Qual a sua visão? Paulo Hoff – Não há apenas um, mas vários estigmas em torno do câncer. Diria até que essa exposição recente de pessoas conhecidas que foram a público e assumiram o câncer ajudou de certa forma a desmistificar um pouco a doença. O câncer força o indivíduo a enfrentar a sua mortalidade. Mesmo nos casos de cura o doente se confronta com a realidade de que somos finitos, com a ideia da concretude da morte, e isso acontece também por uma questão cultural. Hoje, tratamos com sucesso mais de 60% dos casos de câncer, mas na década de 1950 o cenário era bem diferente e isso ficou gravado na memória coletiva. O câncer ficou gravado na memória coletiva como o grande assassino, como uma sentença de morte, dolorosa e sofrida. Quando o indivíduo recebe um diagnóstico de câncer, a primeira coisa que vem à mente ainda é o risco da morte. Talvez isso esteja mudando lentamente, mas o tabu em relação ao câncer continua muito presente.

“Vamos ter que enfrentar a realidade e reconhecer que os cânceres de cólon e reto já estão entre os de maior incidência hoje no estado de São Paulo”

Onco& – Talvez esse mesmo estigma ajude a explicar o comportamento do médico brasileiro, que o senhor qualifica de paternalista em artigo recente que debate autonomia e direito do paciente. É um traço cultural? Paulo Hoff – O brasileiro é um povo muito gentil e amistoso. Nós não gostamos de dar má notícia, e isso é uma realidade na relação médicopaciente. O médico sofre para dar uma má notícia. Eu sofro quando tenho que dizer a um paciente que não tenho uma opção terapêutica adequada para o caso dele. Soma-se a isso a enorme tradição paternalista da nossa sociedade. A sociedade brasileira foi construída de cima para Onco& setembro/outubro 2012

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baixo, enquanto nos Estados Unidos esse movimento se fez inversamente. Lá, foram os estados que brigaram por sua independência, enquanto aqui o Brasil se tornou independente de Portugal porque o príncipe resolveu se separar. Toda a nossa cultura, inclusive a governamental, é muito paternalista e isso se aplica também à medicina. Eu sempre defendo que o paciente deve ter todas as informações, mas há um equilíbrio muito tênue que precisa ser respeitado. Você não pode criar uma situação em que o paciente sofra mais que o necessário, porque a esperança é sempre muito importante em termos de qualidade de vida. Outro aspecto é que muitas vezes esse paciente oncológico se torna também um amigo do médico. Nós vemos nossos pacientes toda semana, todo mês e se estabelece um contato muito próximo. E toda vez que você tem que dar uma notícia difícil a um amigo, também é difícil para você. A especialidade oncologia clínica é muito pesada para o médico, há dias em que você deixa o consultório com a sensação de estar levando o mundo nas costas. Em compensação, quando você tem um bom resultado, sai voando de tão leve, e é isso que faz a beleza da prática médica.

“Essa transição, de brigar pela quantidade para brigar pela qualidade, ainda é pouco compreendida pelos nossos médicos”

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Onco& – O senhor falou das nossas deficiências e situou entre elas os cuidados paliativos. Quando reconhecer o momento de parar? Paulo Hoff – Eu costumo falar para os residentes que existem dois tipos de tratamento oncológico. Um visa prolongar a quantidade de vida do paciente, quando não existe uma possibilidade curativa. Nesses casos, quando o paciente não tem expectativa de cura, é possível ter um tratamento voltado ao aumento da sobrevida e também à qualidade de vida. Muitas vezes essas duas abordagens andam juntas, mas às vezes não. São as situações em que esgotamos os tratamentos que podem dar quantidade de vida, mas ainda temos recursos para assegurar a qualidade. Essa transição, de brigar pela quantidade para brigar pela qualidade, ainda é pouco compreendida pelos nossos médicos, porque nosso treinamento é todo voltado para o tratamento. Quando isso não é mais possível, é preciso reorientar o foco e va-

lorizar a qualidade de vida do doente terminal. Vagarosamente, vamos ter que discutir também o momento de parar. Temos que ter consciência de que a vida é finita e que, ao adotar determinadas condutas nessa transição de cuidados, não estamos de forma alguma abandonando o paciente. É um novo foco, em que o médico aceita a realidade e tenta fazer o melhor pelo seu paciente, de uma forma humana.

Onco& – Para arrematar, queria saber dessa fama de prodígio. Ingressar aos 16 anos na escola de medicina fez a diferença ou foi a opção de seguir para os Estados Unidos que ajudou a trazer essa distinção na sua carreira? Paulo Hoff – Não acho que ingressar precocemente faça a diferença. Certa vez alguém escreveu que foi a sorte que ajudou a impulsionar a minha carreira. Não sei dizer se foi propriamente uma questão de sorte, mas ter ido aos Estados Unidos naquele momento foi mesmo muito importante. Hoje nós temos mais disponibilidade de treinamento oncológico, mas naquela época ainda era muito limitado e o Brasil atravessava um momento de transição sem precedentes. Ir para os Estados Unidos foi uma mudança muito grande de paradigmas. Quando eu cheguei lá há 22 anos, em 1990, foi um choque. Saí de Brasília de um hospital universitário acanhado, com 200 leitos. Não tinha tomografia, ressonância nem pensar. E quando cheguei a Miami tinha tudo isso. Então, eu costumava dizer que quando estava na universidade eu lia sobre como tratar os doentes, mas podia fazer muito pouco. Quando eu cheguei a Miami, eles faziam tudo como manda o figurino e foi uma diferença brutal. Agora, não temos mais essa diferença. É impressionante constatar como fechamos o abismo tecnológico que existia no tratamento do câncer nesses últimos 20 anos, aproximando os grandes centros brasileiros do padrão dos grandes centros americanos. Estou longe de dizer que estamos numa situação perfeita, mas vejo com muito otimismo a evolução da medicina no Brasil. Temos problemas marcantes, enormes diferenças regionais e vejo que o desafio maior é, principalmente, disseminar esses avanços Brasil afora, o que é bem mais complicado.

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Panorama do câncer Transição epidemiológica pressiona a evolução do câncer no Brasil. Nos últimos dez anos, projeções apontam para o crescimento de 69% no número de novos casos da doença Por Valéria Hartt

ESVELAR O PANORAMA DO CÂNCER NO BRASIL NÃO É TAREFA SIMPLES. AO CONTRÁRIO, CONFIGURA UM DESAFIO ÀS PRÓPRIAS AUTORIDADES DE SAÚDE. A INCIDÊNCIA DO CÂNCER CONTINUA EM CURVA ASCENdente, no compasso de uma transição epidemiológica que começa a se desenhar no país, mas o monitoramento da doença ainda parece se ressentir de indicadores mais realistas e de estudos que permitam acompanhar tendências e compreender melhor as variações geográficas nos padrões do câncer no Brasil. À frente da Política Nacional de Atenção Oncológica, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) estima 518.510 novos casos de câncer para este e o próximo ano. Nos últimos dez anos, projeções apontam para o crescimento de 69% no número de novos casos da doença, hoje a segunda causa de morte no país, perdendo apenas para as cardiovasculares. As estimativas confirmam o de pele não melanoma como o campeão das neoplasias, ainda a forma mais frequente da doença em indivíduos acima dos 40 anos, com a previsão de 134 mil novos casos no Brasil para o biênio 2012-2013. Em seguida, aparecem o câncer de próstata (60 mil), mama (53 mil), cólon e reto (30 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (18 mil) – um retrato dos grandes contrastes regionais, com tumores tipicamente associados à pobreza e outros relacionados à elevação do status socioeconômico. Antes considerado uma doença de nações desenvolvidas, o câncer se torna cada vez mais presente nos países em desenvolvimento, emblemático das mudanças que afetam globalmente os padrões de saúde-doença.

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Figura 1 Mapa do câncer no Brasil

Figura 2 Distribuição da incidência e da mortalidade por câncer de mama no mundo – razão de risco = 1,42

mados para o período 2012-2013. Porto Alegre é a campeã de câncer de mama, com 125 casos para cada 100 mil mulheres, seguida pelo Rio de Janeiro, com 122:100 mil; São Paulo, com 94:100 mil; e Campo Grande, no Mato Grosso do Sul, onde o câncer de mama aparece na incidência de 82 casos para cada 100 mil mulheres. Em Pernambuco, Recife tem o índice de 80 casos na mesma base populacional, demonstrando no Nordeste brasileiro a presença de neoplasias tradicionalmente associadas a países ricos. O rastreamento mamográfico no Brasil não tem sido capaz de alcançar a amplitude necessária para assegurar a detecção precoce do câncer de mama em caráter nacional. A distribuição de casos segundo o estadiamento tumoral confirma o gargalo, que parece começar bem antes, na infraestrutura de acesso ao exame mamográfico.

Mamógrafos, âmbito SUS, nos municípios

Fonte: Visita Técnica DENASUS

“Quanto maior a expectativa de vida, maior o risco de uma neoplasia, com o organismo já exposto a diferentes fatores de risco que podem alterar o DNA das células”, afirma Marceli dos Santos, técnica da Divisão de Informação do Inca, responsável pelas estimativas. “O câncer é uma doença do envelhecimento”, resume. É o caso, por exemplo, do câncer de próstata, segundo tumor mais incidente no homem, para o qual a idade é sabidamente o maior fator de risco isolado associado à doença. No mundo, em torno de 62% dos casos são em homens com 65 anos ou mais. Aqui, os números oficiais estimam 62 novos casos para cada 100 mil homens, numa incidência com fortes variações regionais. O Sudeste é o campeão na taxa de incidência, na razão de 78/100 mil. No Nordeste, a relação cai para 43 casos em cada 100 mil habitantes. No Centro-Oeste, no Sul e no Norte do país o câncer de próstata só perde para os tumores de pele não melanoma. O aumento da expectativa de vida tende a elevar a quantidade de registros, com a previsão de chegar a 2015 com um incremento global de 60% nas neoplasias de próstata. Outro câncer relacionado à idade é o de mama, cujas taxas de incidência crescem rapidamente até os 50 anos para experimentar depois um ritmo de evolução mais lento. Menarca precoce, primeira gestação depois dos 30, consumo de anticoncepcionais orais, menopausa tardia, reposição hormonal e histórico familiar de câncer também são considerados fatores de risco. O câncer de mama é a principal causa de morte por câncer no mundo entre as mulheres, com a previsão de superar 1 milhão e meio de casos em 2012. O cálculo, feito pelo estudo da Globocan, desconsidera extensas áreas em regiões na África, onde não existem dados seguros sobre a incidência do câncer, evidenciando a carência de informações realistas também no panorama global de ações de vigilância. Nos países desenvolvidos, a detecção precoce e o tratamento adequado favorecem a queda na mortalidade, permitindo atuar nos estágios iniciais da doença. O Brasil parece caminhar na contramão. “Aqui, as taxas de mortalidade ainda são elevadas porque a doença costuma ser diagnosticada em sua fase avançada”, explica a epidemiologista Miren Uribe, coordenadora do Registro de Câncer de Base Populacional de Fortaleza e do Registro Hospitalar do Instituto do Câncer do Ceará. São essas assimetrias que levam à profunda desigualdade na relação entre incidência e mortalidade por câncer de mama no mundo, entre pobres e ricos (Figura 2). No Brasil, segundo as estimativas do Inca, 12 mil mulheres morrem por câncer de mama, o que mais mata a população feminina. Para este ano, são estimados 52.680 novos casos da doença, ainda que haja críticas de que os números oficiais estão aquém de traduzir a realidade. As capitais brasileiras concentram o maior número de casos esti-

Fonte: Globocan, 2008

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Quantidade de mamógrafos

Figura 3 Distribuição e densidade de mamógrafos no Brasil

Do total de 4.287 mamógrafos existentes no país, 2.017 estão sob a operação do Sistema Único de Saúde (SUS). Teoricamente, se cada equipamento realizasse 25 exames por dia, o que é bastante factível, o Onco& setembro/outubro 2012

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Fonte: Projeto Amazona

SUS teria alcançado a realização de 13,5 milhões de exames em um ano, uma cobertura bastante aceitável. Não é o que acontece. O SUS realiza anualmente cerca de 3,5 milhões de mamografias, e ao lado da baixa produtividade o rastreamento também expressa os grandes contrastes regionais. Basta dizer que 44% dos mamógrafos a serviço do Sistema Único de Saúde estão concentrados no Sul e no Sudeste do país, com maior presença nas capitais. Como saldo desse desequilíbrio, mais de 50% dos municípios brasileiros não dispõem de mamógrafo, com prejuízos evidentes às pacientes brasileiras. Dados do Projeto Amazona, estudo do Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), mostram uma taxa elevada de tumores localmente avançados identificados ao diagnóstico (36,9%), com axila clinicamente positiva em 40% das mulheres e com doença metastática ao diagnóstico em 6% dos casos. No serviço público, o número de mulheres com estádios mais avançados, entre 3 e 4, é significativamente maior que no serviço privado, indicando que a paciente do serviço público já parte em grande desvantagem para o início do seu tratamento.

Figura 4 Estadiamento clínico por tipo de instituição

Diferenças regionais Pelo viés regional, o panorama apontado pelo Inca varia em função da grande extensão territorial do país, com seus contrastes socioeconômicos e suas peculiaridades culturais. No Norte brasileiro, é evidente a frequência maior de tumores comumente associados à pobreza, como é o caso do câncer de colo do útero e de estômago. Já no Nordeste, observam-se os dois tipos, acrescido do câncer de mama. No Sul e no Sudeste, mama, próstata, intestino e pulmão são os sítios mais comuns de neoplasias, enquanto no Centro-Oeste há maior incidência de câncer de colo do útero, mama e próstata. Vale lembrar que a história natural do câncer de colo do útero está fortemente relacionada à presença de infecção, sendo a associação com o papilomavírus humano (HPV) muito bem documentada

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na literatura científica. Experiências de ampliar o rastreamento através do método de Papanicolaou mostram resultados importantes na redução da incidência da doença, hoje definida entre as prioridades da atenção oncológica. Tabagismo, comportamento sexual, questões genéticas e imunidade também estão entre os fatores relacionados à doença. O câncer de estômago também figura entre os dez mais incidentes no Brasil e é o segundo tumor maligno mais frequente do mundo. Além de fatores ambientais e da dieta, os especialistas apontam a estreita relação da doença com a exposição à bactéria Helicobacter pylori. As taxas de cura desse tumor estão diretamente relacionadas ao estadiamento clínico. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as taxas de cura com um tratamento oncológico adequado. A dificuldade é que a detecção precoce no Brasil é a exceção, seja em fase assintomática ou com sintomas iniciais. Estima-se que apenas de 10% a 15% dos casos de câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticados em fase precoce, o que impacta diretamente nos baixos índices de sobrevida. Na maioria das casuísticas nacionais, a sobrevida é inferior a 30%. O contrário tem sido observado nos países com elevada incidência desse tumor e que desenvolveram políticas públicas de prevenção e diagnóstico em fase inicial, baseadas em exames de imagem e/ou endoscopia. Para os serviços de Atenção Primária à Saúde a recomendação dos especialistas é reforçar o foco nos indivíduos com história familiar de câncer de estômago, assim como de outros tumores, síndromes hereditárias de câncer (Lynch, SCHDH etc.), e teste diagnóstico positivo para H. pylori. Com essa prática na clínica diária, é possível detectar tumores do estômago em estádios cada vez mais precoces, principalmente levando-se em consideração que os sintomas iniciais são facilmente confundidos com os de doenças benignas, como gastrite, doença do refluxo gastroesofágico e úlceras. Em uma perspectiva epidemiológica global, o câncer de pulmão é responsável por cerca de 1,4 milhão de mortes por ano. Segundo projeções da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2012, o câncer de pulmão é o número 1 em mortalidade entre os homens e o segundo entre as mulheres, com 1,6 milhão de novos casos no mundo. Estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2012 revelam um total de 27.320 casos novos de câncer de pulmão no Brasil. Destes, 17.210 em homens e 10.110 em mulheres, com altas taxas de óbito. A razão mortalidade/incidência é de 86%. A ocorrência tem sabidamente forte correlação com a exposição ao tabagismo, embora certos agentes químicos, como o arsênico, o radônio, o amianto e os hidrocarbonetos, ligados ao ambiente ocupacional, também sejam carcinógenos associados à doença.

Assistência deficiente Apesar da importância epidemiológica que o câncer passa a assumir no

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panorama da saúde pública brasileira, a assistência oncológica parece deficiente em grande parte do país, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS). Auditoria realizada pelo Tribunal de Contas da União (TCU) em 2010 e 2011 revelou que a estrutura da rede de atenção tem deficiências claras para atender toda a demanda de diagnóstico e tratamento de câncer no Brasil. O levantamento do TCU aponta um déficit de 44 unidades de cirurgia, 39 de quimioterapia e 135 de radioterapia no país. Além disso, o tempo médio de espera entre a data do diagnóstico e o começo do tratamento foi considerado demorado: 76,4 dias para a quimioterapia e 113,4 dias para a radioterapia. “Os tempos de espera são elevados. No Reino Unido, em 2007, por exemplo, 99% dos pacientes atendidos pelo sistema de saúde iniciaram o tratamento num prazo de 30 dias. No Brasil, a análise dos dados do SUS mostrou que em 2010 somente 15,9% dos tratamentos de radioterapia e 35,6% dos de quimioterapia foram iniciados nos primeiros 30 dias, a contar da data do diagnóstico”, compara Fábio Mafra, coordenador da auditoria. Como ensina o oncologista Paulo Hoff na entrevista desta edição, construir um novo mapa da atenção oncológica não é uma solução que se garanta com uma “canetada”, mas com mudanças estruturais. Com o objetivo de sanar a insuficiência da rede de oncologia, o TCU propôs ao Ministério da Saúde a realização de um plano para ampliar serviços e melhorar os registros hospitalares para aperfeiçoar as decisões gerenciais. A proposta também contempla um investimento

maior na formação dos profissionais que atuam na assistência, buscando suprir a carência existente. A fiscalização do TCU parece ter surtido efeito no que tange à ampliação dos serviços. Em 2011, o Ministério da Saúde anunciou investimentos da ordem de 4,5 bilhões de reais até 2014 em ações de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de mama e de colo do útero, os dois tipos com maior enfoque na atual Política de Atenção Oncológica. A iniciativa prevê a criação de 50 centros para atendimentos em mastologia ou ginecologia a fim de acelerar o início do tratamento, a estruturação de 32 novos serviços especializados com químio e radioterapia e a substituição de equipamentos de rádio em 48 hospitais. “A expansão da rede de oncologia ocorrerá principalmente em áreas de menor cobertura no país, como Norte, Nordeste e Centro-Oeste, bem como no interior das regiões. Nosso objetivo é qualificar a rede para ampliar a oferta do diagnóstico precoce e tratamento dos casos identificados”, garante Luiz Antônio Santini, diretor-geral do Inca. A contratação das empresas para executar as obras está prevista para 2013. De acordo com o Ministério da Saúde, é a primeira vez que a atenção oncológica é considerada prioridade de governo. Mas muitas barreiras ainda precisam ser enfrentadas. A proposta de ampliar o parque radioterápico, por exemplo, esbarra em uma questão de ordem prática: faltam radioterapeutas titulados, faltam físicos e dosimetristas, em contraste com os mais de 80 mil doentes que estão na fila, à espera do tratamento.

Aspectos étnicos do câncer ainda são pouco estudados Neoplasias de próstata podem acometer mais os negros, assim como a forma mais agressiva do câncer de mama

PESAR DE APARECER NA LITERATURA CIENTÍFICA, O RECORTE RACIAL

PARA O CÂNCER AINDA É UM ASSUNTO POUCO EXPLORADO NO

BRASIL

POR FALTA DE INFORMAÇÕES MAIS CONCLUSIVAS A RESPEITO. SABE-SE

que alguns tipos de câncer têm uma relação maior com o aspecto étnico. No caso da próstata, sabe-se que esse tipo de neoplasia é aproximadamente 1,6 vez mais comum em homens negros que em brancos. Segundo o levantamento mais recente do Inca, “americanos, jamaicanos e caribenhos com ascendência africana apresentam as mais altas taxas de incidência no mundo, o que pode ser atribuído, em parte, à suscetibilidade genética (cerca de 5% a 10%)”. Na Bahia, estado que concentra a maior proporção de negros, com 17,1% da população, conforme o Censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os cânceres de próstata e de colo do útero costumam ser mais comuns entre negros, enquanto os tumores

de pele e mama ocorrem mais entre os brancos. “Acredita-se que nível de instrução mais baixo e dificuldades no acesso aos serviços de saúde influenciem uma maior incidência de determinados cânceres nos negros”, acredita Elmando Sampaio Silva. Pelos dados do Hospital Aristides Maltez, 68,9% dos casos de câncer de próstata e 55,8% dos casos de câncer de colo do útero são diagnosticados nos estádios 2 a 4, justamente os mais graves. “Em geral, os brancos costumam chegar mais cedo ao serviço com o câncer no estágio menos avançado da doença, possibilitando a retirada de todo o tumor sem provocar tantas sequelas. No caso específico do colo do útero, vemos que as campanhas de prevenção têm tido uma boa resposta, levando a um aumento da população em geral diagnosticada na fase inicial da doença. Hoje, 27,7% das mulheres que dão entrada com tumor de colo estão nessa classificação”, diz Elmando. Onco& setembro/outubro 2012

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No caso do câncer de mama, acredita-se que a população negra feminina apresente com mais frequência a forma mais agressiva do tumor. É o que sugere o Projeto Amazona, realizado pelo Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), organização independente que congrega oncologistas dedicados ao tratamento da doença. Pela pesquisa, das 4.912 mulheres tratadas em 28 centros distribuídos por todo o país em 2001 e 2006, verificou-se que, embora não tenha havido variação racial na idade média de ocorrência do câncer (59,3 anos), os tumores de grau 3 (mais agressivos) eram mais incidentes entre as negras (33,3%) e pardas (35,8%), enquanto nas brancas o percentual era menor (23,3%). “Nos países desenvolvidos, a incidência do câncer de mama está aumentando, e a mortalidade, caindo. No Brasil, porém, a curva continua em elevação tanto em incidência quanto em termos de mortalidade. Não temos dados definitivos sobre diferenças relacionadas a aspectos raciais, mas acreditamos que fatores genéticos podem explicar a maior incidência dessa forma mais grave do câncer entre mulheres negras. No entanto, precisamos avaliar e estudar com mais cuidado a questão”, analisa o onco-

logista Carlos Barrios, diretor administrativo do GBECAM. Segundo ele, o problema se torna ainda mais complexo quando se considera a dificuldade de acesso que as pacientes têm aos serviços de saúde, o que concorre para o diagnóstico tardio da doença. Em Recife, os dados de mortalidade observados entre os anos de 2006 e 2011 apontam diferenças raciais interessantes em relação ao câncer de colo do útero e ao de fígado. No primeiro, a razão de óbitos entre a população negra e a não negra (que inclui brancos e indígenas) é de pelo menos 2. Na prática, para cada mulher não negra que morre em decorrência do câncer de colo, duas negras falecem na capital pernambucana. “Os indicadores de mortalidade por câncer de colo revelam falhas graves no acesso ao sistema de saúde”, considera Luiz Claudio Oliveira, gerente de Informações de Mortalidade e Natalidade da Secretaria Municipal de Saúde. Já com o câncer de fígado, associado ao consumo de álcool e à infecção pelo vírus da hepatite B, a razão de mortes entre não negros e negros é de 1,5 em Recife.

Estado falha na coleta dos Registros de Câncer Em três estados brasileiros, o serviço nunca foi criado e em outros quatro está inativo

MBORA AS ESTIMATIVAS DO INCA SE APRESENTEM COMO UMA IMPOR-

TANTE FERRAMENTA PARA O CONTROLE DAS NEOPLASIAS NO PAÍS, OS

REGISTROS DE CÂNCER DE BASE POPULACIONAL (RCBP) – FONTE PRImordial para o cálculo das incidências de câncer – apresentam carências importantes. Em três estados – Maranhão, Amapá e Rondônia –, o serviço nunca foi instalado. Já em outras quatro localidades – Rio de Janeiro, Alagoas, Acre e Bahia –, o registro está inativo por problemas de gestão e/ou financiamento. A desativação mais recente ocorreu em Salvador. Lá, o registro funcionava desde 1996, com recursos próprios do Hospital Aristides Maltez, unidade filantrópica ligada ao SUS, e teve as atividades encerradas em dezembro de 2011. “Nem o Estado nem o município quiseram assumir o trabalho, muito menos tivemos ajuda financeira para manter o registro. Foi uma perda muito grande. Paralisamos numa época em que estávamos prestes a fazer uma série histórica de dez anos. Infelizmente, tínhamos de definir as prioridades e optamos pelo atendimento aos pacientes”, lamenta Elmando Sampaio Silva, coordenador do Registro de Câncer Hospitalar do Aristides Maltez. A unidade concentra dois terços dos atendimentos de câncer da capital baiana e grande parte dos do interior. Problemas com o repasse de verba para a manutenção dos registros também é outro complicador. Na maioria das vezes, o dinheiro destinado pela União às secretarias estaduais e municipais – onde geralmente fun-

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cionam os registros – é insuficiente para dar conta dos gastos. Nos hospitais filantrópicos, como é o caso do Aristides Maltez, os recursos não podem ser repassados por entraves burocráticos, ficando o custeio a cargo dos gestores privados. “Apesar de ter sido uma boa iniciativa do governo, o financiamento não dá conta do pagamento dos quatro registradores e dois digitadores que trabalham com a nossa coleta de dados”, reconhece a sanitarista Claudia Castro, que responde interinamente pela Gerência de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria de Saúde de Recife. A capital pernambucana foi a primeira a municipalizar o registro em 2002. Com financiamento trimestral de 18 mil reais, o serviço não tem a mesma agilidade nem a visibilidade das bases de dados da vigilância de doenças infecciosas como a dengue. “A operacionalização do registro de câncer é bastante complexa e trabalhosa. Temos 24 fontes ativas, entre grandes hospitais, unidades de oncologia públicas e privadas e laboratórios, onde coletamos os dados. Apenas dois desses serviços estão informatizados, com previsão de quatro até o fim deste ano, o que demanda um trabalho grande da nossa equipe de ir pessoalmente, às vezes em quatro ou cinco setores de uma mesma unidade, para buscar os dados”, exemplifica Claudia. As dificuldades vão além. Por estarem concentrados em capitais ou cidades-polo, alguns registros apresentam falhas no tratamento dos dados.

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Câncer de pênis Por ser um tumor raro no mundo, o câncer de pênis também carece de maiores estudos científicos. Os números, entretanto, chamam a atenção. Por ano, calcula-se que mais de mil pênis sejam amputados parcial ou totalmente no país. Tipo comum de regiões mais pobres, como o Norte e o Nordeste brasileiro, o Vale do Jequitinhonha (MG) e o Vale do Ribeira (SP), esse tumor tem sido associado à falta de higiene íntima. Embora atinja mais homens acima dos 50 anos, o aparecimento pode ter origem ainda na infância e na adolescência. Homens com pouca ou nenhuma escolaridade, vivendo em precárias condições socioeconômicas e que não se submeteram à circuncisão (cirurgia que remove o prepúcio, pele que reveste a glande) são os mais acometidos. O HPV também está associado ao câncer de pênis, com a estimativa de que de 30% a 50% dos casos possam estar ligados à infecção pelo papilomavírus. No Instituto do Câncer do Ceará, referência tanto dentro quanto fora do estado cearense, são registrados de dois a três novos casos

“Muitas vezes os pacientes do interior ainda informam o endereço de algum parente da capital quando vão se tratar no serviço de referência. Isso é um problema para o município, pois uma pequena parcela de fora pode ser incluída nos registros”, acrescenta a epidemiologista Miren Uribe. Entre tropeços e descaminhos, fica fácil dimensionar o prejuízo dessa carência de informação. Perdem os gestores da saúde pública, que deixam de contar com levantamentos de tendência, indicadores mais precisos de incidência e mortalidade e estudos de sobrevida. “Hoje, mal dá para entregar as taxas de incidência às secretarias de saúde, porque não temos recursos humanos suficientes nem capacitação adequada para realizar o trabalho”, diz. Em São Paulo, os gastos com o registro giram em torno de 500 mil reais ao ano. Só na capital, existem cerca de 400 fontes para a coleta de dados. “O registro é uma peça fundamental para o governo traçar políticas públicas com base no conhecimento epidemiológico da situação do câncer. A grande questão é que os gestores, a começar pelo Ministério da Saúde, usam muito pouco essa base informacional para o planejamento das ações”, atesta Maria do Rosario Latorre, professora de estatística do Departamento de Epidemiologia da Universidade de São Paulo (USP). Na visão da especialista, há um desconhecimento dos governos sobre a importância da vigilância do câncer. “Geralmente, a vigilância das doenças infecciosas tem mais importância para o gestor, sendo usada nas ações de controle. É algo característico dos países subdesenvolvidos”, explica. Embora reconheça que o financiamento atual não é suficiente para

por mês. “É um dado alarmante. Já chegamos a ter um caso por semana há cerca de cinco anos. Preocupa, porque é uma doença que já deveria ter sido erradicada e é possível de ser curada com o diagnóstico precoce”, afirma Vladmir Pinheiro de Oliveira, médico do Grupo de Urologia Oncológica da unidade. Infelizmente, a detecção tardia ainda acontece na maior parte das vezes. Em 70% dos casos, a amputação é parcial, mas 20% dos doentes atendidos pelo serviço ainda requerem a amputação total do pênis. Para compreender melhor a realidade, o Instituto do Câncer do Ceará firmou há cerca de três anos um projeto em parceria com o Hospital A.C. Camargo, de São Paulo, para estudos de biologia molecular. Um banco de tumores está sendo criado nas duas unidades, a partir dos casos tratados. No Ceará, mais de 300 tumores já foram coletados para o estudo. “Em geral, não existe pesquisa para esse tipo de tumor. As linhas de pesquisa são fracas por ser uma doença de pobre, rara e que não desperta o interesse de grandes laboratórios e centros de estudo”, reconhece Vladmir.

custeio integral dos registros, Marceli dos Santos, da Divisão de Informação do Inca, argumenta que os recursos servem mais como um incentivo para os serviços estaduais e municipais realizarem o trabalho. “O gestor precisa entender que o câncer é um problema de saúde pública muito importante e precisa também investir no trabalho de vigilância da doença. Isso tem de estar na agenda dos governos”, defende. Para ela, o dinheiro por si só não resolve o problema dos registros, mas ajuda. “Em algumas localidades, como Florianópolis, o registro é feito com recursos próprios. É um exemplo que mostra que a falta de verba não inviabiliza o trabalho”, diz. Em novembro de 2010, a portaria nº 3.662, do Ministério da Saúde, reajustou em 50% o valor dos recursos (variando de 18 mil a 60 mil reais por trimestre, dependendo do tamanho da população da localidade). “Estamos avaliando agora a possibilidade de aumentar esse teto”, adianta Marceli. Sobre o registro de Salvador, a supervisora informa que o Inca está negociando com a Secretaria Estadual de Saúde uma forma de repassar a verba para o Hospital Aristides Maltez para que a instituição retome o trabalho. No Rio, o instituto também trabalha para reativar o registro, que está sem funcionar desde 1999. “De modo geral, a informação em saúde não é priorizada em nosso país. Nos momentos de decisão política, ela acaba tendo menos importância na visão dos gestores. Evidentemente, isso se reflete na elaboração de estatísticas e ações. Estamos pouco a pouco contribuindo para mudar essa visão e consolidar o trabalho dos registros a fim de enfrentar o câncer de forma estratégica”, completa.

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melanoma

Uma nova era para o tratamento do melanoma metastático

OR MUITOS ANOS, A PRINCIPAL TERAPIA SISTÊMICA

DESTINADA AOS PACIENTES COM MELANOMA

Arquivo pessoal

METASTÁTICO FOI A DACARBAZINA.

Rafael Aron Schmerling * Oncologista clínico do Hospital São José – Beneficência Portuguesa de São Paulo; coordenador do programa de residência médica em oncologia Contato: secdrrafael@hospitalsjose.org.br

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ESSE AGENTE nunca foi comparado com o suporte clínico exclusivo ou placebo e, ainda assim, ganhou status de terapia padrão para o melanoma avançado, ainda que a sobrevida mediana fosse da ordem de nove meses e a sobrevida livre de progressão da ordem de dois meses. Em analogia a outras neoplasias houve diversas tentativas de melhorar os resultados da dacarbazina com a adição de outros agentes. Cisplatina, carmustina, vimblastina e até tamoxifeno foram acrescidos à dacarbazina em uma grande variedade de regimes, sem que se conseguisse verificar um ganho de tempo de vida para os pacientes. Em algumas situações foi possível obter maior taxa de resposta, o que é de grande importância, sobretudo em pacientes sintomáticos e com grande “carga” de doença. Entretanto, nunca foi o suficiente para que se modificasse o “padrão”. Uma outra linha de estudo, com grande tempo de desenvolvimento, é a imunoterapia. Na década de 1980, os estudos com interleucina-2 recombinante (IL-2) vinham mostrando que uma pequena parcela de pacientes tratados com essa droga em dose elevada poderia conseguir resposta completa duradoura. Basicamente, cerca de 5% dos pacientes tratados com IL-2 em altas doses atingem essa meta. Os dados inicialmente verificados pelo Instituto Nacional do Câncer dos EUA (NCI) foram reproduzidos por um grupo cooperativo americano chamado Cytokine Working Group (CWG). Com esses dados, o FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso da IL-2 como alternativa para o tratamento do melanoma metastático. Ainda que a promessa de cura fosse altamente atrativa, alguns problemas limitam o seu uso. A importante toxici-

dade demanda um treinamento da equipe médica e de enfermagem, além da disponibilidade de uma estrutura que facilite o manejo da toxicidade. Em alguns hospitais, esse manejo é feito em unidades de terapia intensiva. Além disso, a taxa de resposta global relativamente baixa, da ordem de 15% (comparável à dacarbazina isolada), é um importante limitador do uso entre pacientes com sintomas ou com elevada carga tumoral que demande resposta. Outra tentativa foi combinar agentes quimioterápicos e imunoterápicos. Mais comumente conhecida como bioquimioterapia, essa tentativa de combinação teve ao longo dos anos diversas modalidades. A que ficou mais conhecida, por seus resultados e pelo maior tempo de desenvolvimento, foi a combinação desenvolvida no MD Anderson Cancer Center. Ela contém dacarbazina, cisplatina, vimblastina, interferon e IL-2. Com uma importante toxicidade, poucos centros adotaram essa estratégia, mas, entre os que conseguiram selecionar os pacientes em melhor condição clínica e puderam se organizar para manejar a toxicidade, foram verificadas taxas de resposta da ordem de 50% e um percentual de pacientes com sobrevida prolongada, sem recidiva (potencialmente curados), da ordem de 6%. Por muitos anos, esse regime foi defendido pelas instituições que o adotaram, mas sempre houve a crítica da falta de um estudo randomizado que ratificasse o benefício. Esse estudo foi realizado pelo ECOG e apresentado na ASCO em 2003, pela primeira vez. Na comparação da bioquimioterapia com a combinação de cisplatina, vimblastina e dacarbazina (CVD) não houve diferença de sobrevida, taxa de resposta ou tempo de progressão. A principal crítica desse estudo foi limitada à dose-intensidade do grupo da bioquimioterapia, o que certamente comprometeu o resultado. Esse cenário perdurou por diversos anos. A

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maioria das novas moléculas testadas em melanoma não apresentava nenhum ganho de eficácia. Em 2010, no encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) foi apresentado, pela primeira vez, um estudo randomizado em melanoma metastático, em que se pôde demonstrar objetivamente ganho de sobrevida global. A droga em questão é o ipilimumabe, um anticorpo monoclonal direcionado para os receptores CTLA-4 do linfócito T. O seu mecanismo de ação interfere fundamentalmente no processo de apresentação de antígeno. Nesse processo, a célula apresentadora de antígeno expõe, através da molécula MHC. O linfócito T recebe esse sinal através de um receptor específico. Entretanto, a ativação da célula T depende de fatores coestimuladores. Um dos estímulos acessórios é provido pela interação de uma proteína da superfície da célula apresentadora chamada B7, que se liga à proteína CD28 do linfócito T. Junto com esse processo, é desencadeado um sistema de contrabalanço da ativação imune, uma espécie de freio, que é exercido por uma molécula do linfócito T chamada CTLA4. O ipilimumabe, interagindo com o CTLA4, bloqueia essa atividade inibitória, como se “removesse o freio” da ativação. O resultado imediato é uma maior ativação imune, com a expectativa de que o sistema imune atinja o melanoma. O resultado clínico foi demonstrado por esse estudo apresentado em 2010, em que pacientes previamente tratados foram randomizados entre três grupos: ipilimumabe; vacina gp100; e ipilimumabe com vacina gp100. Nesse cenário a vacina foi considerada como um “placebo”, devido a uma desprezível atividade. Os pacientes que receberam o ipilimumabe tiveram uma redução do risco de morte da ordem de 30%. Posteriormente, foi apresentado um estudo do ipilimumabe combinado com a dacarbazina versus a dacarbazina associada a placebo. Esse estudo mostrou novamente uma redução do risco de morte da ordem de 30%, mas em pacientes sem tratamento prévio e com uma dose mais elevada de ipilimumabe. Ainda não é clara qual a dose ideal e se a combinação com a dacarbazina é realmente útil, visto que a toxicidade foi maior e o maior ganho, novamente, se deu mais tardiamente e não com um incremento convincente de resposta. A exemplo de outras neoplasias, há muito vinha se estudando o uso de “drogas-alvo” em melanoma metastático. A melhor compreensão das vias do desenvolvimento do melanoma e do perfil de mutação dos diversos genes proporcionou um conhecimento que foi a base para o desenvolvimento de drogas-alvo. A primeira evidência clínica do potencial desse conceito foi observada através do bloqueio do gene KIT. Há muito conhecido em leucemia mieloide crônica (LMC) e tumor estromal gastrointestinal (GIST), esse alvo tem uma droga capaz de inibir sua atividade: o imatinibe. Já se havia tentado utilizar o imatinibe em melanoma, baseado na expressão do c-KIT em imuno-histoquímica, porém não surtiu nenhum efeito. Com

o conhecimento das mutações desse gene, as pesquisas se concentraram nas mutações e não mais na expressão na imuno-histoquímica. Alguns relatos do uso de imatinibe em pacientes com mutação do KIT demonstraram importantes respostas clínicas. Atualmente vem se desenvolvendo um estudo multicêntrico para o uso de nilotinibe, outro inibidor do c-KIT, em pacientes com melanomas de mucosa e acrais-lentiginosos (os subgrupos com maior taxa de mutação do c-KIT). O maior limitante desse estudo tem sido a raridade das mutações, que têm ocorrido em menos de 5% dos pacientes. Uma mutação mais frequente é a do gene BRAF. Esse gene participa da formação do melanoma desde o princípio e pode estar mutado mesmo em nevos. Ainda assim, sabe-se que ele está mutado entre 40% e 60% dos pacientes com melanoma metastático. Essa mutação é especialmente observada nos casos de melanoma disseminativo superficial e naqueles cujo primário ocorre em área sem dano solar crônico. Em uma série australiana, verificou-se ainda que pacientes mais jovens tinham esse gene mais frequentemente mutado (da ordem de 80% entre os menores de 40 anos) que os idosos (da ordem de 20% entre os maiores de 70 anos). Para o bloqueio da proteína derivada do gene BRAF foi desenvolvida uma molécula chamada vemurafenibe. Esta foi estudada nos pacientes que continham a mutação v600 do gene BRAF, e desde o estudo de fase 1, para definição de dose e toxicidade, já se verificou uma importante taxa de resposta, da ordem de 80%. Rapidamente iniciouse um estudo de fase 3, em que o vemurafenibe foi comparado com a dacarbazina. Nesse estudo, logo na primeira avaliação interina é possível observar uma importante redução do risco de morte e do risco de progressão. Além disso, mais de 80% dos pacientes obtiveram algum grau de redução de doença, e se considerarmos o critério estrito de RECIST, a taxa de resposta foi de 50%. Houve novamente uma redução do risco de morte. Naquela análise preliminar, essa redução de risco era da ordem de mais de 60%. Com a continuidade do estudo, os pacientes que estavam no braço da dacarbazina puderam receber vemurafenibe, e com o “cross over”, a diferença caiu para uma redução de 24%, mas com importante significância estatística (p<0,001). Duas drogas ativas no melanoma metastático trouxeram mais perguntas: qual a melhor sequência das drogas? Será que a combinação das duas conseguirá prover um maior benefício? Quais os pontos fracos de cada uma delas? Estão em andamento diversos estudos e, entre eles, as avaliações de combinação do vemurafenibe e ipilimumabe (quanto à toxicidade, inicialmente, e, posteriormente, quanto a sua atividade), além de estudos do sequenciamento. Ainda que esses estudos nos ajudem a obter os melhores resultados das drogas, algumas perguntas provavelmente ficarão sem resposta. Cerca de 30% dos pacientes com melanoma têm o diagnóstico de Onco& setembro/outubro 2012

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“A melhor compreensão das vias do desenvolvimento do melanoma e do perfil de mutação dos diversos genes proporcionou um conhecimento que foi a base para o desenvolvimento de drogas-alvo”

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metástases cerebrais no curso de sua doença. Em análises de autópsia, metástases cerebrais podem ser detectadas em até 75% dos pacientes com melanoma, independentemente da causa do óbito. Assim, a expectativa dessas novas drogas em metástases cerebrais é grande. Os dados até o momento não são definitivos. Por algum tempo, algumas séries isoladas descreviam controle de doença metastática cerebral com ipilimumabe. Uma série mais recente conseguiu sintetizar esses dados, e acredita-se que haja alguma atividade (em nosso centro, apenas uma paciente com uma lesão muito pequena teve resposta no cérebro). Ainda assim, a frequente necessidade do uso de corticosteroides pode ser um limitante para o uso do ipilimumabe. Da mesma forma, os dados de atividade intracraniana do vemurafenibe não são claros, já que nos principais estudos eram permitidos somente pacientes sem metástases cerebrais. Ainda assim, novamente há relatos e pequenas séries de pacientes com a descrição da redução de lesões no cérebro. Mais recentemente foi apresentado o resultado de um estudo randomizado em que outro inibidor do BRAF, o dabrafenibe, foi também comparado com a dacarbazina. Os resultados foram muito similares. Entretanto, com dados preliminares de redução de lesões metastáticas cerebrais, o dabrafenibe foi estudado também em uma série de pacientes com metástases cerebrais. Nesse estudo, a taxa de redução das lesões no cérebro foi similar à da resposta sistêmica, colocando essa droga como uma nova perspectiva para essa questão. Estudo com outro agente, inibidor de MEK, um ponto seguinte na via do BRAF, mostrou importante atividade, comparável com as dos inibidores de BRAF. A maior expectativa dos inibidores de MEK é que eles consigam bloquear a via em mutações do BRAF não tão bem controladas pelo vemurafenibe ou pelo dabrafenibe, eventualmente no controle de tumores dependentes de mutações do NRAS e ainda na sua combinação com os inibidores do BRAF. Em um estudo preliminar, a combinação do inibidor de MEK trametinibe com o dabrafenibe proporcionou um tempo livre de progressão de dez meses em pacientes previamente tratados. O mais interessante é que, apesar da combinação das me dicações, a toxicidade observada foi menor que a do dabrafenibe ou vemurafenibe isolados. Enquanto as novas drogas não estão disponíveis,

é importante que os médicos venham a conhecer o perfil de toxicidade e eficácia do vemurafenibe e do ipilimumabe. A toxicidade não é intensa, mas tem peculiaridades que chamam a atenção. Com um mecanismo imunológico, a toxicidade esperada para o ipilimumabe é similar a de eventos autoimunes. Os eventos mais comuns são erupções cutâneas, muitas vezes pruriginosas, diarreia e fadiga. A diarreia tem um amplo espectro e os pacientes devem ser educados do potencial de piora acelerada. Em casos graves, felizmente raros, pode ocorrer inclusive perfuração intestinal. O uso de corticoide desde fases precoces é a melhor forma de controlar o quadro intestinal. Há ainda alterações hormonais como hipotireoidismo e hipopituitarismo, fundamentalmente por tireoidite e hipofisite autoimunes, ambas as condições controladas com a reposição hormonal. O vemurafenibe apresenta como efeitos adversos várias manifestações cutâneas, como alopecia, erupções cutâneas variadas e queratose de extremidades, mas dois eventos chamam a atenção: a fotossensibilidade e o surgimento de neoplasias cutâneas. A exposição solar durante o uso de vemurafenibe deve ser bastante restrita. Os pacientes precisam ser orientados a utilizar protetor solar e lançar mão de barreiras físicas da exposição UV. Pequenos novos tumores podem surgir na pele do paciente que usa vemurafenibe, em especial queratoacantomas, papilomas e carcinomas espinocelulares. Há ainda relatos de novos melanomas. De qualquer maneira, a vigilância cutânea deve prosseguir durante o tratamento sistêmico, já que essas entidades podem ser completamente resolvidas com sua exérese. Com novas ferramentas, o oncologista terá de conciliá-las no sentido de obter maior benefício para os pacientes. Enquanto o vemurafenibe tem uma elevada taxa de resposta e um prolongado “tempo até progressão”, o ipilimumabe traz a possibilidade de respostas duradouras. Até que o desenvolvimento do vemurafenibe fique mais maduro, a possibilidade de controles prolongados de doença permanecerá como dúvida.

Conclusão Como podemos perceber o tratamento do melanoma de uma forma prática? Pacientes com mutação de BRAF certamente serão tratados com vemurafenibe (ou outro inibi-

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dor), na primeira ou na segunda linha de tratamento. A decisão dependerá do quadro clínico do paciente e sua sintomatologia. No Brasil, como o ipilimumabe será aprovado somente para a segunda linha, não será uma alternativa de início de tratamento. Pacientes sem mutação de BRAF poderão ser tratados com quimioterapia na primeira linha e ipilimumabe na segunda. Há ainda os pacientes de excelente condição física e baixa carga de doença que podem ser candidatos a tratamento com interleucina-2 em alta dose, em especial por

causa do seu potencial curativo. Fica incerto, porém, qual será a melhor abordagem dos pacientes com metástases cerebrais. As indicações de cirurgia, radiocirurgia ou radioterapia de cérebro total permanecem, e a terapia sistêmica, até que se prove mais eficiente, será uma coadjuvante. Em um cenário de tantas novidades, é comum a expectativa de pacientes e médicos pelas novas medicações. Assim, o referenciamento para centros especializados permite aos pacientes a possibilidade de inclusão em estudos e deve, portanto, sempre ser considerado.

Referências bibliográficas

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política pública

Tratamento para o câncer de mama chegará ao SUS após dez anos no mercado privado

INCORPORAÇÃO DO MEDICAMENTO TRASTUZU-

Arquivo pessoal

MABE PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE MA-

Maira Caleffi * é médica, especialista em mastologia e presidente da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama) Contato: presidencia@femama.org.br

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MA NO ROL DE MEDICAMENTOS DO SISTEMA Único de Saúde (SUS) foi comemorada desde que o Ministério da Saúde anunciou oficialmente a medida, por meio das portarias 18 e 19, publicadas em 25 de julho de 2012, no Diário Oficial da União (DOU). De fato, a oferta desse medicamento pela rede pública de saúde representa uma conquista para as pacientes que lutam para ter acesso ao tratamento do câncer de mama no país. Mas o que poucos mencionaram foi que a tão aguardada incorporação pelo SUS aconteceu uma década depois que o trastuzumabe passou a ser utilizado e comercializado no Brasil para tratar o tumor HER2-positivo, diagnosticado em 20% a 25% dos casos de tumores malignos de mama. É importante ressaltar que esse é um tipo de câncer de mama agressivo, com altos índices de metástase em órgãos nobres se não for usada a medicação adequada. Até a publicação das portarias, apenas pacientes do sistema de saúde privado poderiam ter acesso imediato ao trastuzumabe, que é comprovadamente um medicamento que tem grande impacto na sobrevida de mulheres com câncer de mama. Do outro lado, milhares de mulheres que dependem do SUS para os tratamentos tinham apenas duas alternativas: custear por conta própria ou entrar com uma ação judicial contra o governo. Por que essas pacientes ainda precisam esperar um prazo de seis meses para que a oferta do trastuzu mabe pela rede pública de fato aconteça? A primeira opção é quase inviável, pois o tratamento com trastuzumabe, que tem um valor apro -

ximado de 8 mil reais por unidade, deve ser administrado por 18 doses. Já a ação judicial, além de também ter custo elevado para a paciente e para o Estado, representa um grande desgaste para as pacientes. Se enfrentar o câncer de mama já é uma experiência difícil, imagine como é ter que acionar o Poder Judiciário – que no Brasil, como todos sabem, é bastante lento – e esperar pela aprovação para, a partir daí, iniciar o tratamento. Apesar disso, só neste ano o Ministério calcula ter gasto 12,6 milhões de reais com a compra do trastuzumabe por demandas judiciais. Valor que poderia ter sido mais bem investido se a incorporação do medicamento no SUS já fosse uma realidade. Não existe uma justificativa plausível para a demora do Ministério da Saúde em incorporar o trastuzumabe no SUS. Essa defasagem, infelizmente, não é uma exclusividade do setor de oncologia, mas fica mais evidente, uma vez que o câncer é a segunda doença que mais mata no país. São várias as drogas aguardando incorporação, mesmo com a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Também são muitos os pacientes sem tratamento adequado. O maior obstáculo é que o Brasil não possui uma política pública de saúde definida para o acesso a alguns medicamentos. A discussão é longa. Há anos se tem notícia de que várias instâncias do governo se mostravam favoráveis para a inclusão do trastuzumabe na rede pública, mas só agora temos o anúncio oficial. Nesse meio tempo, foi criada a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), que, em tese, deveria agilizar processos

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como esse. Na prática, pelo que vimos nas portarias 18 e 19 do DOU, a comissão reafirma a burocracia nacional em diversos setores do governo. Outro ponto que ainda não está claro, pelas portarias 18 e 19 do Diário Oficial, é como o Estado disponibilizará a cobertura para pacientes que realizam os tratamentos pelo SUS. Para pacientes da saúde suplementar, o trastuzumabe é indicado por, no mínimo, 52 semanas de tratamento, que é o tempo adequado para evitar reincidência e metástase. Qualquer oferta do medicamento por período inferior vai contra os estudos que comprovam o benefício prolongado, dentro do conceito de terapiaalvo para o câncer de mama. Não podemos admitir que o bem-estar e a vida das pacientes façam parte dessa imensa fronteira que separa a saúde suplementar da saúde pública.

E vale ressaltar: o trastuzumabe foi liberado pelo Ministério da Saúde para ser utilizado em apenas uma das etapas do tratamento, logo após a cirurgia. No caso de haver recorrência da doença, na vigência do tratamento, o medicamento será descontinuado, diferentemente do praticado em outros países. Sem sombra de dúvida, a oficialização da oferta na rede pública é uma conquista importante também para a classe médica, que vivia o dilema de conhecer a medicação sem poder oferecê-la aos pacientes. Até que seja concluída a consulta pública que determinará como o medicamento será disponibilizado, não poderemos dimensionar qual o real avanço dessa incorporação, após todos esses anos de espera. A sociedade aguarda essa definição. E com urgência.

“Não podemos admitir que o bem-estar e a vida das pacientes façam parte dessa imensa fronteira que separa a saúde suplementar da saúde pública”

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radioterapia

O papel da radioterapia no tratamento do câncer – avanços e desafios

RADIOTERAPIA É UMA ESPECIALIDADE NOVA,

PRINCIPALMENTE SE LEVARMOS EM CONTA A IDA-

Divulgação

DE DA MEDICINA GERAL.

João Victor Salvajoli * Rádio-oncologista do Icesp e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz; doutor em medicina pela Escola Paulista de Medicina; membro das sociedades brasileira (SBRT) e americana de radioterapia (ASTRO) Contato: jvsalvajoli@uol.com.br

Bernardo Peres Salvajoli * Residente de radioterapia de 3o ano do Hospital Sírio-Libanês Contato: besalvajoli@me.com

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SUA HISTÓRIA E O EStudo da física da radioterapia começam em 1895, ano em que o raio x foi descoberto por Roentgen, dando início a uma série de estudos. Em 1898, Pierre e Marie Curie descobriram o rádio, com novo impulso ao desenvolvimento da radioterapia. Em 29 de janeiro de 1896 foi tratado o primeiro paciente com radiação e em 1899 o primeiro caso de câncer: um epitelioma de células basais foi curado com radiação. O início da radioterapia no Brasil foi em 1901, no Rio Grande do Sul, com o médico Dr. Becker Pinto, o primeiro a utilizar um aparelho de raio x para tratamento de um tumor de pele. A partir daí a radioterapia se dividiu em terapias de contato, inicialmente com exposição de materiais radioativos (césio, cobalto etc.) e, posteriormente, com o surgimento dos aceleradores lineares, a radioterapia à distância. Isso basicamente nos levou a duas áreas de pesquisa durante esse século de existência. A primeira deu origem ao que hoje chamamos de braquiterapia, e a segunda, à teleterapia com os aceleradores lineares que existem hoje. O grande passo seguinte no avanço da radioterapia veio com o surgimento de novos métodos de imagens, principalmente a tomografia computadorizada, descoberta em 1972 por Hounsfiled. Até então, todo o planejamento da radioterapia era feito usando-se imagens rudimentares de raio x convencional e cálculos manuais pouco precisos. A incorporação de imagens tridimensionais ao planejamento do tratamento foi, provavelmente, o avanço mais importante da radioterapia durante sua história. Isso tornou possível identificar de forma muito mais precisa o volume a ser tratado e as estruturas normais a serem protegidas e, mais importante que isso, possibilitou que os computa-

dores pudessem calcular, a partir da escala de cinza de Hounsfiled, quanto de radiação cada local receberia baseado na densidade dos tecidos e matérias. Assim, os cálculos deixaram de ser aproximados, tornaram-se mais precisos e permitiram análises qualitativas e quantitativas do planejamento. A radioterapia brasileira vem sofrendo grandes avanços do ponto de vista técnico e profissional nos últimos anos, mas nossa realidade ainda está distante dos países mais desenvolvidos. A frase guarda certo exagero, pois existem diversos modernos centros no Brasil, mas de uma forma geral o país ainda vive uma realidade tecnológica não ideal. Hoje, existem aproximadamente 184 centros registrados de radioterapia, segundo informações do Instituto Nacional de Câncer (Inca). Convivemos ainda, mesmo que de forma decrescente, com aparelhos de cobalto terapia (Co 60) ou aceleradores lineares (Als) antigos e em condições não ideais, além de centros sem recursos de imagens tridimensionais para planejamento ou equipamentos adequados para dosimetria e controle de qualidade. A ideia de que a radioterapia é apenas um tratamento paliativo não corresponde à realidade. Casos de câncer de laringe, colo uterino, próstata e pulmão, em estágio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia. A radioterapia é empregada em aproximadamente 60% de todos os casos de tumores malignos diagnosticados, inclusive naqueles mais prevalentes no país, como os de próstata, pulmão, mama e colo uterino. Isso quer dizer que, de cada 100 pacientes, 60 farão radioterapia em uma das suas etapas evolutivas, seja de forma exclusiva, seja associada à cirurgia (no pré ou pós-operatório) ou à quimioterapia. Com uma estimativa de 520 mil casos novos de câncer para o ano 2012, aproximadamente 312 mil necessitarão da radioterapia. No entanto, segundo dados do Inca e de um re-

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latório recente do TCU, pelo menos 85 mil pacientes não vão conseguir se submeter à radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o fizerem terão de esperar em média mais de 110 dias para iniciar as sessões. No Reino Unido, por exemplo, 99% dos pacientes iniciam o tratamento em até 28 dias. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda uma máquina de megavoltagem para cada 600 mil habitantes, para uma adequada cobertura em radioterapia. No Brasil, com cerca de 200 milhões de pessoas, se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaríamos dispor de 520 máquinas, mas temos apenas 284, segundo dados não atualizados de 2008. Um déficit de aproximadamente 200 unidades. Minas Gerais tem 30, mas precisaria de 42. Amapá e Roraima, no Norte do país, não têm nenhuma máquina para atender a população. Outro problema é a concentração desses aparelhos nas capitais, deixando outras regiões sem máquina alguma. Recentemente o governo federal anunciou a aquisição de 80 novos aparelhos de radioterapia, 48 dos quais serão destinados para novos centros em construção e o restante para modernização de outros já existentes.

também permite a preservação dos músculos constritores da faringe, que são importantes para uma deglutição normal, e tem o potencial de reduzir a disfagia aguda e tardia induzida pela radiação3. Também se mostrou a capacidade de poupar a cóclea, onde o IMRT tem o potencial de reduzir a incidência de perda auditiva induzida por radiação5. A toxicidade resultante da radioterapia pode ser reduzida em boa parte dos casos utilizando IMRT, que permite também escalonamento de dose para melhorar os resultados de controle local. Escalonamento de dose com doses maiores do que 68 Gy para próstata mostrou melhores resultados de controle local no carcinoma da próstata localizado6,7. A dose para a próstata é limitada pela toxicidade gastrointestinal e geniturinária. O uso de IMRT resultou na entrega segura de doses escalonadas para a próstata com toxicidades aguda e tardia reduzidas para reto e bexiga, mesmo com doses mais elevadas8,9,10.

IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) No começo dos anos 1990 começou-se a falar em uma nova tecnologia, chamada radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT). Eram apenas poucos físicos trabalhando nessa tecnologia em centros de pesquisa, mas em menos de uma década basicamente todas as companhias que vendiam aceleradores lineares haviam incorporado a tecnologia em seus produtos. IMRT é uma abordagem avançada para planejamento tridimensional e terapia conformada. Com ela, a entrega da irradiação para volumes de formato irregular é otimizada e se tem a capacidade de produzir concavidades em volumes de tratamento. IMRT pode ser entregue utilizando aceleradores lineares estáticos com colimadores multifolhas (MLC, step and shoot IMRT), folhas dinâmicas (CML) ou máquinas de TomoTherapy ou terapia de arco volumétrico modulada (VMAT). O uso de Boost simultâneo com IMRT permite entregar diferentes doses a volumes diferentes em uma única fase de tratamento, diminuindo a necessidade de somatória de campos ou o uso de elétrons, além de minimizar as incertezas dosimétricas. Ao tratar câncer de cabeça e pescoço, IMRT permite uma maior preservação das estruturas normais, tais como parótidas, mucosa do trato aerodigestivo superior, nervos ópticos, cóclea, constritores da faringe, encéfalo e medula espinhal1,2,3. O estudo multicêntrico (PARSSPORT) comparou a dose em parótida para radioterapia com IMRT versus tridimensional convencional em pacientes com câncer de orofaringe e hipofaringe, e demonstrou uma redução significativa (40% versus 74%) na taxa de xerostomia grau 2 no braço IMRT em um ano pós-radioterapia4. IMRT

Figura 1 Dois cortes axiais de pelve masculina mostrando um planejamento 3D conformacionado versus IMRT. Nota-se, principalmente no reto, que com IMRT é possível poupar mais estruturas sadias

A próstata, as vesículas seminais e os gânglios pélvicos podem ser tratados com IMRT, com toxicidades gastrointestinal e urinária muito bem toleráveis11,12. Em cânceres ginecológicos, a radioterapia pélvica fornece melhores resultados para casos mais avançados, mas às custas de aumento da toxicidade gastrointestinal e hematológica. O uso de IMRT mostrou reduzir a toxicidade aguda e tardia sem afetar os resultados do tratamento13,14. O benefício dosimétrico de IMRT em poupar órgãos em risco também foi comprovado em cânceres de pâncreas e estômago (fígado, rins, medula espinhal e intestino delgado) e ânus e reto (intestino delgado, bexiga e medula óssea pélvica). IMRT também já demonstra alguns benefícios em relação aos tumores de mama, particularmente em mulheres com seios grandes ou mama irregular, com melhora da cosmese tardia e redução da dose para o coração e os pulmões. Resumindo, com IMRT surgiu a possibilidade de pouparmos tecidos adjacentes e em alguns casos darmos doses mais altas em alguns tumores, já que a vizinhança é pouco afetada. Hoje em dia, praticaOnco& setembro/outubro 2012

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“Casos de câncer de laringe, colo uterino, próstata e pulmão, em estágio inicial, podem ser totalmente curados utilizando-se apenas a radioterapia”

setembro/outubro 2012 Onco&

mente todos os centros de ponta ao redor do mundo já possuem IMRT, mas no Brasil ainda é uma técnica pouco usada, por custos, dificuldade no reembolso e muitas vezes pelo volume de pacientes. Diante das limitações ao uso, está disponível apenas em grandes centros.

gens de tratografia cerebral, permitindo separar áreas nobres do cérebro; outros de difusão, espectroscopia, séries avaliando compostos metabólicos, como colina, e uma enorme quantidade de técnicas e séries diferentes, que em breve devem ser incorporadas à radioterapia.

Imagem

IGRT

Após a incorporação da tomografia computadorizada (TC) ao planejamento do tratamento, começaram a ser estudados novos tipos de imagem para somar à TC. Os mais usados hoje são a ressonância magnética, principalmente para tumores do sistema nervoso central e pelve, e os exames metabólicos, o PET/CT, que possibilita visualizar o tumor quando muitas vezes não é possível por outra técnica. Existem diversos compostos para se fazer um exame de PET/CT, sendo que o mais difundido é o FDG, um tipo de açúcar marcado radioativamente que tecidos de alto metabolismo captam mais que outros, incluindo alguns tipos de câncer. Alguns estudos já mostraram que o FDG-PET pode ajudar no delineamento do volume alvo da radioterapia. Regiões hipóxicas de tumores são radiorresistentes, e aumentar a dose de radiação nessas áreas pode ajudar a superar essa radiorresistência. PET usando dois marcadores radioativos, à base de flúor (F-MISO) e cobre (Cu-ATSM), tem sido usado para realçar áreas hipóxicas de tumores. Estudos preliminares de escalonamento de dose de radiação para as áreas hipóxicas têm demonstrado a viabilidade dessa abordagem em termos de toxicidade aguda. Outro tipo de imagem que já está sendo usado em planejamentos é a ressonância magnética (RM). Existem certos tipos de tumores em que a RM permite uma visualização muito mais precisa do que a tomografia, como tumores de cabeça e pescoço, próstata e útero. Infelizmente os sistemas de planejamento não permitem o uso isolado da RM, já que ela não gera sua escala de cinza baseada na densidade como na escala de Hounsfiled. Mas, para isso, os sistemas utilizam métodos de fusão de imagem que nos permitem sobrepor as imagens sobre a tomografia, sendo possível desenhar na RM e calcular na TC. Esse tipo de fusão pode ser feito com diversos tipos de imagens diferentes. Com a evolução das técnicas de RNM, muita novidade deve surgir nos próximos anos. Já existem estudos unindo ima-

O IGRT, radioterapia guiada por imagem, nada mais é do que o uso de imagem para acompanhar o tratamento da radioterapia. Nos aparelhos de radioterapia mais antigos, a única forma de checar a posição do paciente, além de visualmente, era com filmes de raio x gerados com o próprio feixe do aparelho (cobalto ou acelerador linear). Porém, essa imagem era de baixa qualidade, já que a energia usada nesses aparelhos é da ordem de megavoltagem (MV) e não de quilovoltagem (MV) como nos aparelhos de diagnóstico por imagem. Durante anos, o que se fazia eram essas imagens de raio x, o que tornava o tratamento bem menos preciso e com margens amplas para se evitar erros. Nos aparelhos modernos algumas novidades trouxeram grande auxílio e precisão para o tratamento com radiação. Painéis acoplados nos aceleradores são capazes de adquirir imagens rotacionais, similares às da tomografia (conebeam), além de incorporar a baixa voltagem para gerar imagens de melhor qualidade. Os gradientes de dose justos que existem com planos de IMRT podem resultar em um erro geográfico dos tumores ou superdosagem para os órgãos em risco. A entrega de IMRT ideal depende da orientação da imagem em sua posição exata. Em tumores que apresentam um grande movimento fisiológico, as margens ao redor do CTV podem ser muito grandes. IGRT é uma ferramenta útil que pode detectar e corrigir erros aleatórios e sistemáticos que ocorram durante o tratamento. Existem diversas formas de se fazer IGRT, desde os mais simples, como era antigamente, com imagens ósseas do paciente em dias específicos, baseado em diferentes protocolos de cada instituição, até os mais sofisticados, com uso dessas imagens de conebeam, fazendo imagens diárias do paciente e podendo vê-las antes de o paciente receber o feixe de radioterapia. O grande benefício dessa inovação é a maior acurácia na entrega de dose, o que possibilita, em casos selecionados, margens menores e

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doses maiores quando necessário. Margens maiores PTV têm de ser utilizadas para tumores do pulmão e tumores intra-abdominais para permitir abranger o movimento durante a respiração. O desenvolvimento de TC quadrimensional (4D) e de detectores de reconstrução de imagem mais velozes permitiu a aquisição de imagens enquanto o paciente respira. Cortes de TC são obtidos durante cada fase do ciclo respiratório e são, em seguida, combinados para quantificar o movimento respiratório. A TC 4D pode ser usada para gerar margens PTV usando a técnica de respiração-livre, em que o volume do tumor é composto pelas diversas séries ao longo do ciclo respiratório criando um volume maior do que cada série isolada. Também podem ser utilizadas técnicas de controle de respiração, o que é conhecido como gating. Nela, o feixe permanece ligado na fase que for apropriada, permitindo tratar somente em uma fase respiratória. Outras novidades estão sendo associadas para conferir a essa técnica maior precisão. Uma delas é o uso de fiduciais externos, materiais especiais com uma densidade específica para se ver bem nos conebeam sem que se tornem um artefato na imagem. Existem várias marcas e modelos, mas de maneira geral eles são colocados no corpo por diversas maneiras, através de agulhas, pequenas cirurgias, procedimentos endoscópicos, e de modo que sua movimentação interna seja a menor possível dentro do corpo. Já existem modelos para diversos órgãos do corpo, como próstata, pulmão, fígado, colo uterino etc. IGRT é tão amplo que é abordado em capítulos de livro pela diversidade de técnicas e tecnologias que pode empregar. De forma geral, qualquer imagem que permite acertar melhor o alvo de tratamento é uma forma de IGRT, e essa é uma das áreas que mais vão se desenvolver nos próximos anos.

Radioterapia estereotáxica Existe um racional que a radioterapia acelerada hipofracionada apresenta melhores resultados, reduzindo a repopulação das células tumorais. A radioterapia estereotáxica é uma técnica de radioterapia em que uma ou algumas poucas frações de alta dose de radiação são administradas a um volume tumoral muito bem definido radiograficamente e com uma localização muito precisa. Devido ao nível de precisão, IGRT deve ser asso-

ciado para garantir maior segurança. Radioterapia estereotáxica pode ser entregue usando sistemas de acelerador linear ou com aparelhos como Cyberknife® ou Gamma Knife®. Esta técnica é atualmente utilizada com ótimos resultados para o tratamento de oligometástases intracranianas. Já existe evidência para se usar estereotaxia em outras partes do corpo além do crânio. Os mais estudados são pulmão, coluna vertebral e próstata, mas existem estudos suportando essa técnica para tumores hepáticos e tumores renais, e sua utilização se amplia cada vez mais. Já é certo que esse tipo de técnica veio para ficar e, num futuro próximo, devemos ter estudos que suportarão seu uso em diversos sítios anatômicos.

Outros tipos de partículas Nos dias de hoje há um interesse renovado pela utilização de prótons de alta energia e também por partículas pesadas, como íons de carbono, no tratamento do câncer, devido à liberação precisa, ao rápido decaimento da dose ao atravessar os tecidos e aos atributos biológicos favoráveis das partículas, como transferência linear de energia (LET). Uma das partículas atualmente empregadas na prática clínica são os nêutrons, que não são carregadas, têm características de alta LET; prótons e partículas α que são carregadas, mas têm a mesma propriedade radiobiológica de baixa LET que os raios X; e as partículas pesadas carregadas como os íons carbono e neônio, que têm propriedades de alto LET. À medida que as partículas pesadas atravessam os tecidos, gradualmente desaceleram e transferem energia a eles, promovendo excitação molecular e ionização, o que resulta em um pico de dose preciso e localizado, fenômeno conhecido como pico de Bragg. Para prótons, a dose de radiação além do pico de Bragg decai rapidamente a zero, resultando em ausência de radiação além desse ponto (dose de saída), enquanto para partículas carregadas como os íons de carbono (C-íon) ocorre um rastro de radiação distal ao pico de Bragg, secundário à deposição contínua da energia. Em ambos os casos, a deposição da dose difere acentuadamente da irradiação com fótons, na qual o pico da distribuição no tecido é relativamente superficial, seguido por um decaimento gradual, tendo como resultante, muitas vezes, uma dose de saída substancial.

“Pelo menos 85 mil pacientes não vão conseguir se submeter à radioterapia este ano no Brasil. E aqueles que o fizerem terão de esperar em média mais de 110 dias para iniciar as sessões”

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“Se considerarmos o que preconiza a OMS, precisaríamos dispor de 520 máquinas, mas temos apenas 284, segundo dados não atualizados de 2008. É um déficit de aproximadamente 200 unidades”

RT com partículas carregadas tem, assim, a expectativa de liberar doses biologicamente equivalentes, com maior precisão e com menos morbidade radioinduzida que RT convencional com fótons. Embora a radioterapia com prótons (RTP) tenha sido desenvolvida nos anos 1950, avanços tecnológicos recentes têm permitido o desenvolvimento de instalações hospitalares para aplicação clínica da técnica RTP, uma forma de RT externa que utiliza a radiação ionizante para danificar o DNA dentro das células tumorais e, diferentemente de outras fontes, tem a propriedade de não liberar nenhuma dose de radiação além do alvo, otimizando a razão terapêutica. Infelizmente esses tipos de radioterapia não estão disponíveis no Brasil, principalmente pelo alto custo de implementação. Já existem diversos estudos clínicos mostrando algum benefício desse tipo de radiação, mas para áreas específicas, como tu-

Referências bibliográficas 1. Chao KS, Deasy JO, Markman J, Haynie J, Perez CA, Purdy JA, Low DA: A prospective study of salivary function sparing in patients with head- and-neck cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiationtherapy: initialresults. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 49(4):07-916. 2. Nutting C, A'Hern R, Rogers MS, Sydenham MA, Adab F, Harrington K, Jefferies S, Scrase C, Yap BK, Hall E: First results of a phase III multicenter randomized controlled trial of intensity modulated (IMRT) versus conventional radiotherapy (RT) in head and neck cancer. J Clin Oncol 2009,27:.18S. 3. Peeters ST, Heemsbergen WD, Koper PC, van Putten WL, Slot A, Dielwart MF, Bonfrer JM, Incrocci L, Lebesque JV: Dose-response in radiotherapy for localized prostate cancer: results of the Dutch multicenter randomized phase III trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy. J Clin Oncol 2006, 24(13):1990-1996. 4. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, Lee HJ, Lombardi D, Ling CC, Reuter VE, Venkatraman ES, Leibel SA: High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostatecancer. J Urol 2001,166(3):876-881. 5. Muren LP, Wasbo E, Helle SI, Hysing LB, Karlsdottir A, Odland OH, Valen H, Ekerold R, Johannessen DC: Intensity-modulated radiotherapy of pelvic lymph nodes in locally advanced prostate cancer: planning procedures and early experiences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 71(4):1034-1041. 6. Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Fleming G, Roeske JC: Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002, 52(5):1330-1337. 7. Barnett GC, Wilkinson J, Moody AM, Wilson CB, Sharma R, Klager S, Hoole

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mores benignos de SNC e alguns tumores pediátricos. Provavelmente com a associação de IMRT e IGRT, como alguns centros vêm fazendo, e com a diminuição gradativa dos custos, isso pode se tornar mais um aliado no combate ao câncer globalmente. Em conclusão, existem atualmente diversas vertentes de pesquisa envolvendo a radioterapia. Cada vez mais a associação com técnicas e outras modalidades terapêuticas, como algumas citadas, tem nos permitido evoluções significativas na luta contra o câncer e na tentativa de poupar tecidos sadios. Tentamos ilustrar algumas dessas técnicas mais relevantes e como vem progredindo a radioterapia nos últimos anos. É importante salientarmos o papel da radioterapia no combate ao câncer e como o nosso país ainda necessita evoluir em número de aparelhos, mão de obra qualificada e tecnologia, que ainda devem ser incorporados ao SUS.

AC, Twyman N, Burnet NG, Coles CE: A randomised controlled trial of forward-planned radiotherapy (IMRT) for early breast cancer: baseline characteristics and dosimetry results. Radiother Oncol 2009, 92(1):34-41. 8. Bentzen SM: Radiation therapy: intensity modulated, image guided, biologically optimized and evidence based. Radiother Oncol 2005, 77(3):227-230. Lonneux M, Hamoir M, Reychler H, Maingon P, Duvillard C, Calais G, Bridji B, Digue L, Toubeau M, Gregoire V: Positron emission tomography with [18f ]fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a multicenterprospectivestudy. J Clin Oncol 2010,28:1190-1195. 9. Grosu AL, Piert M, Weber WA, Jeremic B, Picchio M, Schratzenstaller U, Zimmermann FB, Schwaiger M, Molls M: Positron emission tomography for radiation treatment planning. Strahlenther Onkol 2005, 181(8):483-499. 10. Chang JY, Dong L, Liu H, Starkschall G, Balter P, Mohan R, Liao Z, Cox JD, Komaki R: Image-guided radiation therapy for non-small cell lung cancer. JThorac Oncol 2008,3(2):177-186. 11. Chang JY, Dong L, Liu H, Starkschall G, Balter P, Mohan R, Liao Z, Cox JD, Komaki R: Image-guided radiation therapy for non-small cell lung cancer. JThorac Oncol 2008,3(2):177-186. 12. Lo SS, Fakiris AJ, Chang EL, Mayr NA, Wang JZ, Papiez L, Teh BS, McGarry RC, Cardenes HR, Timmerman RD: Stereotactic body radiation therapy: a novel treatment modality. Nat Rev Clin Oncol2010,7(1):44-54. 13. Suh JH: Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. N Engl J Med2010,362(12):1119-1127. 14. Lo SS, Fakiris AJ, Chang EL, Mayr NA, Wang JZ, Papiez L, Teh BS, McGarry RC, Cardenes HR, Timmerman RD: Stereotactic body radiation therapy: a novel treatment modality. NatRevClinOncol2010,7(1):44-54.

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mama

Importância do atendimento integrado em mastologia para redução da mortalidade por câncer de mama

CARCINOMA DE MAMA REPRESENTA UM DOS

BRASIL, OCUPANDO O PRIMEIRO LUGAR ENTRE AS NEOplasias malignas na mulher. Trata-se de uma doença complexa e multifatorial que sofre fortes influências de fatores genéticos e ambientais. Acomete principalmente mulheres na pós-menopausa. Entretanto, cerca de 15% dos casos ocorrem em pacientes com idade inferior a 40 anos, para as quais é menor a acurácia da mamografia, o que torna mais oneroso o rastreamento mamográfico. Segundo estimativas do Ministério da Saúde em 2008, cerca de 60% das pacientes são tratadas em estádios avançados1. A ampla divulgação pelos meios de comunicação da importância do diagnóstico precoce modificou o conceito de que a falta de conscientização e o medo de câncer eram os principais responsáveis pelo grande número de pacientes com tumores avançados no Brasil. O problema atual decorre, basicamente, da falta de acesso aos poucos centros especializados, que nem sempre estão capacitados para um diagnóstico rápido, possível de se fazer em uma única consulta. Esses centros, além de escassos e mal distribuídos, atuam com recursos humanos e infraestrutura subutilizados. A falta de um programa nacional regionalizado e hierarquizado para detecção precoce dificulta o gerenciamento das ações e a capacitação médica, sendo frequente a migração de pacientes provenientes de áreas com atendimento deficiente, sobrecarregando e onerando os serviços mais ágeis e de fácil acesso2,3. Apesar dos esforços para aumentar o número de mamógrafos para se detectar tumores não palpáveis, o tempo médio para diagnóstico e início do tratamento das pacientes com tumores palpáveis

Arquivo pessoal

PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE NO

Luiz Henrique Gebrim * Professor livre-docente da disciplina de mastologia da Unifesp; diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington-SP); membro da American Cancer Society Contato: lgebrim@uol.com.br

supera 180 dias. O atendimento da rede primária é deficiente, faltam diretrizes e treinamento para o profissional de saúde que primeiro atende essas pacientes, solicitando exames muitas vezes desnecessários, que retardam o diagnóstico do câncer e sobrecarregam os centros de referência com pacientes com alterações benignas3. Essa distorção dificulta o acesso aos serviços adequados e piora o prognóstico das pacientes com câncer pela demora em iniciar o tratamento especializado. A terapêutica dos casos avançados, além de mais onerosa, resulta em sobrevida de apenas 30% das pacientes em dez anos. Dessa maneira, a detecção precoce e principalmente o tratamento em estágios iniciais aumenta substancialmente as chances de cura, diminuindo também o gasto com o tratamento4,5. As principais diretrizes para tratamento do carcinoma de mama são baseadas no estadiamento inicial e, principalmente, no histopatológico. Assim, preconiza-se a terapia sistêmica em quase todos os casos em que há comprometimento linfonodal, em especial tumores maiores que 2 centímetros, representando um gasto expressivo e uma tímida redução na mortalidade. Dados do DATASUS em 2009 mostram que, apesar de haver um gasto crescente com o tratamento quimioterápico, não houve redução na mortalidade nas diferentes regiões do Brasil2. Há dificuldade de realizar uma biópsia investigacional, e alguns hospitais terciários só aceitam pacientes com diagnóstico histopatológico, contribuindo ainda mais para o aumento de casos avançados.

O câncer de mama no município de São Paulo No estado de São Paulo, o Ministério da Saúde estimou para 2011 o aparecimento de cerca de 16 mil casos novos de câncer de mama, com uma taxa Onco& setembro/outubro 2012

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bruta de 78,0, sendo quase 6,2 mil casos na capital. A maior concentração de recursos materiais e humanos no município de São Paulo, assim como a grande população de migrantes que lá reside, contribui para que a metrópole tenha cerca de 4.150 óbitos por câncer de mama dos 10 mil existentes em todo o país. Apesar do crescente número de casos iniciais nas pacientes oriundas das clínicas privadas ou conveniadas, submetidas ao rastreamento mamográfico oportunístico, a mortalidade por câncer de mama mantém-se estável no município de São Paulo nas últimas décadas. Uma das principais causas é o grande número de casos avançados nas mulheres pertencentes às camadas mais carentes da população. Tais evidências mostram claramente que, antes de desencadear ações para implementar o rastreamento mamográfico, temos de priorizar as pacientes com tumores palpáveis, facilitar o acesso e pactuar uma rede pública capacitada e hierarquizada para o diagnóstico imediato e o início do tratamento no menor prazo possível. Para reverter o quadro atual em curto espaço de tempo, precisamos otimizar os recursos já existentes, disponibilizando as equipes de atendimento de forma integrada e multidisciplinar para o atendimento resolutivo em consulta única. É preciso pactuar as responsabilidades entre as unidades de atendimento primário, secundário e os centros de referência (terciários) para o encaminhamento e acesso imediato das pacientes com nódulos mamários3.

Brasil, pois aumenta a resolutividade das complexas e dispendiosas etapas do diagnóstico, evitando exames desnecessários, propiciando uma terapêutica imediata e individualizada.

Resultados Ao analisar 45.589 mulheres atendidas de julho de 2005 a dezembro de 2011 no Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington), observamos que o atendimento resolutivo permitiu concluir o diagnóstico em lesões clínicas em 95,4% das pacientes. Cerca de 34,5% das pacientes encaminhadas não tinham nenhuma patologia mamária, sendo que mais de 68% destas tinham realizado exames por imagem solicitados pelo ginecologista. Os dados revelaram um grande contingente de casos com encaminhamentos e exames desnecessários, evidenciando a necessidade da realização de cursos de capacitação para os médicos que atuam na rede primária. O atendimento resolutivo, por outro lado, abreviou o período de ansiedade das pacientes cancerofóbicas. As demais causas de encaminhamento foram alterações não palpáveis (28%), fibroadenomas (18%), cistos (15%) e carcinomas, com apenas 7% do total de pacientes atendidas (Gráfico 1).

Atendimento em consulta única Nesses moldes, viabilizamos no Centro de Referência da Saúde da Mulher (Hospital Pérola Byington), em julho de 2005, um Centro de Alta Resolutividade em Mastologia, com atendimento em mesma área física com mamógrafos, ultrassom, agulhas para biópsias percutâneas ambulatoriais, equipamento de mamotomia integrada com o patologista. O atendimento em consulta única foi implantado com supervisão de mastologistas treinados para o atendimento resolutivo. A equipe multidisciplinar e integrada na mesma área física atende toda demanda espontânea e referenciada das Unidades Básicas de Saúde, o que representa cerca de 80 novos casos por dia. O modelo de atendimento tem finalidade não só assistencial, mas também de ensino, capacitando futuros especialistas3. Após o exame físico para confirmação de alterações clínicas, procedese a critério médico à propedêutica imagenológica, punção biópsia ou biópsia por agulha grossa ou incisional. Havendo apenas alterações de imagem (Bi-Rads 4 ou 5), o grupo de lesões não palpáveis reavalia e agenda a investigação (core ou biópsia vácuo-assistida). As pacientes que necessitam de tratamento oncológico têm seus exames pré-operatórios ou pré-quimioterapia solicitados e a modalidade terapêutica inicial (cirurgia ou quimioterapia) agendada para um período de no máximo 30 dias. A implantação de uma ação integrada voltada para o diagnóstico precoce é fundamental para uma rápida redução na mortalidade no

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Gráfico 1 Principais causas (%) de encaminhamento para o atendimento resolutivo em mastologia do Hospital Pérola Byington

Tendo em vista o grande número de alterações mamográficas e doenças benignas, há necessidade de qualificar os hospitais ou unidades secundárias de contrarreferência para triagem e resolução desses casos, impedindo o deslocamento da paciente ou a realização de exames subsidiários desnecessários. Outro aspecto importante observado foi o grande número de atendimento a mulheres jovens, com faixa etária próxima dos 35 anos, mostrando maior conscientização nesse grupo etário, possivelmente pela constante exposição à mídia de

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mulheres jovens com câncer de mama. O aspecto negativo que tal distorção gera é a grande cancerofobia, sem falar da demanda por consultas e exames, o que dificulta ainda mais o acesso da paciente idosa, menos conscientizada do risco de câncer e muitas vezes dependente de algum familiar para acompanhamento à consulta (Gráfico 2).

Gráfico 3 Estadiamento clínico das 4.765 pacientes atendidas em consulta única no Hospital Pérola Byington (SP) no período de jan/2004 a dez/2011

Gráfico 2 Distribuição etária das 4.983 pacientes encaminhadas para atendimento especializado em mastologia (Hospital Pérola Byington-2011)

Por fim, podemos observar entre as pacientes com carcinoma um aumento no número de pacientes pertencentes aos estádios iniciais I e II após o início do atendimento integrado resolutivo. A porcentagem de pacientes no estádio I aumentou de 12,7% para 23,4%. Igualmente no estádio II, houve aumento de 40,3% para 54,1% das pacientes diagnosticadas. Ao contrário, houve redução no número de tumores no estádio III, de 40,2% para apenas 15,2% nos três períodos estudados. Entretanto, não houve variação significativa na proporção de pacientes diagnosticadas no estádio IV, que se manteve entre 6% e 7%. Os resultados obtidos permitem concluir que, no momento do diagnóstico, os tumores nos estádios I e II representaram 77,5% dos casos. A proporção de casos avançados (estádios III e IV) foi de apenas 21,5%, ou seja, 60% menor que a relatada pelo Ministério da Saúde, em torno de 55% (Gráfico 3).

Referências bibliográficas 1. Mortalidade por câncer no estado de São Paulo – Fundação Oncocentro do estado de São Paulo, 2008, p.35-70. 2. Instituto Nacional de Câncer – INCA, do Ministério da Saúde. Estimativa da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil [monograph online], 2011. Disponível: http://www.inca.gov.br/ 3. Gebrim, LH – Breast cancer screening and diagnoses. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009 May; 31(5):216-8.

Esse resultado mostra de forma clara que a falta de acesso e a falta de resolutividade diagnóstica são as mais importantes causas de progressão da doença no Brasil, pois certamente em três ou seis meses grande parte das neoplasias das pacientes diagnosticadas e tratadas nos estádios I e II progrediria para II ou III. A rápida redução no número de casos avançados permite estimar que tenhamos uma redução de mortalidade de 19,8% pela doença. O modelo de atendimento nos mostra uma excelente estratégia de custo-efetividade voltada para instituições com grande demanda nas grandes cidades brasileiras, que tratam mais de 70% dos casos de câncer de mama, permitindo uma rápida redução da taxa de mortalidade2,5,6.

Conclusão O atendimento integrado e resolutivo torna mais ágil e humanizado o atendimento da rede pública. Utiliza recursos humanos e materiais já existentes nas instituições, acarreta imediata redução no número de casos avançados (downstage) e permite em etapa subsequente implementar o rastreamento mamográfico. Assim, os centros secundários teriam infraestrutura voltada para capacitar especialistas na investigação de lesões não palpáveis, permitindo aos centros terciários resgatar sua função primordial, que são essencialmente a terapêutica e o seguimento oncológico.

4. Gebrim, LH – Mastologia de Consultório, Atheneu 2012, p.298. 5. Ramirez AJ, Westcombe AM, Burgess CC, Sutton S, Littlejohns P, Richards MA. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a systematic review. Lancet. 1999 Apr 3;353(9159):1127-31. 6. Richards MA, Westcombe AM, Love SB, Littlejohns P, Ramirez AJ. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet. 1999 Apr 3;353(9159):1119-26.

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do bem

Quem canta seus males

ESPANTA A música pode ser uma importante aliada para aliviar a dor, melhorar estados de ânimo e ajudar no sucesso do tratamento do câncer Por Sergio Azman

UANTAS VEZES VOCÊ SAIU ESTRESSADO DO TRABALHO E COLOCOU

UMA MÚSICA PARA ALIVIAR A CABEÇA, ESQUECER OS PROBLEMAS E

RELAXAR? OU ENTÃO ESTAVA DESANIMADO, RESOLVEU OUVIR UMA música e, quando viu, estava batendo o pé, marcando o ritmo ou cantando alto? Se em indivíduos saudáveis a música tem essa capacidade de alterar estados de ânimo, quando utilizada com efeitos terapêuticos, em pacientes, pode apresentar benefícios ainda maiores. É com esse olhar que alguns dos principais hospitais e centros de tratamento oncológico do país estão utilizando a música para modular o humor de seus pacientes, diminuir o incômodo da dor ou, simplesmente, quebrar um pouco a rotina sóbria comum ao ambiente hospitalar. Eliseth Ribeiro Leão, pesquisadora na área de música e saúde no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, afirma que uma das coisas mais importantes ao se trabalhar a música no hospital é o resgate do saudável em um ambiente onde o foco é a doença. “Você tira o paciente dessa vida ordinária, de vir ao hospital, colocar o soro, fazer um monte de exames. A música quebra o ambiente, ajuda a trazer o indivíduo para o saudável dele, lembrando que ele não é só aquela doença que está instalada. Isso é benéfico não só para o paciente, mas para toda a equipe de trabalho, que também percebe a diferença.” A música tem a capacidade de atingir quatro dimensões humanas: física, emocional, mental e uma mais sutil, que é a espiritual. Nem todas as músicas, no entanto, chegam a todas as dimensões. Dependendo da estrutura musical, ela o leva mais para um lugar ou para

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outro. “Cada elemento musical ativa determinada área do cérebro. Quando ouvimos uma música na qual o ritmo é o elemento mais importante, ela está estimulando seu tálamo, e você tem uma resposta motora. A música tem também o poder de mexer com a sua emoção, despertando saudade, tristeza, alegria. A terceira dimensão é a de imaginar coisas. Dificilmente você ouve uma música e não vai imaginar nada. E a dimensão espiritual, que faz você transcender, é uma experiência muito subjetiva”, afirma Eliseth. Segundo ela, quando o profissional faz isso de forma organizada, existe uma intenção terapêutica. Logo, entra em questão o que deve ser colocado para o paciente ouvir. “Eu costumo brincar que, para entretenimento, você pode ouvir qualquer coisa. Para cuidar da sua saúde, talvez não. É preciso ter um pouco mais de critério.” O profissional tem de saber aonde ele quer chegar: se quer promover relaxamento, estimular a movimentação ou criar um canal de comunicação com uma criança autista, por exemplo. “É preciso buscar uma música que tenha potencial para ajudar na intenção terapêutica.” Ela explica que se o caso é tratar um paciente deprimido, não adianta entrar no quarto com algo muito alegre porque esse não é o padrão ressonante naquele momento. “Ele pode até achar desrespeitoso. Então, você inicia com algo que entre em harmonia com o estado de ânimo dele, propõe coisas mais alegres aos poucos e vai modulando, trabalhando o acondicionamento acústico do cérebro.” Apesar de o foco ser o paciente, Eliseth ressalta que nem sempre a música deverá ser esco-

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Divulgação

lhida por ele. Uma música carregada de emoção, por exemplo, não seria o mais adequado para o momento. “É preciso pensar nessas questões para usar de forma responsável a música dentro do hospital.”

Música e terapia A Federação Mundial de Musicoterapia (1996) considera que musicoterapia “é a utilização da música e/ou seus elementos (som, ritmo, melodia, harmonia) por um musicoterapeuta qualificado, com um cliente ou grupo, visando facilitar e promover a comunicação, relação, aprendizagem, mobilização, expressão, organização e outros objetivos terapêuticos relevantes, no sentido de alcançar necessidades físicas, emocionais, mentais, sociais e cognitivas”. A musicoterapia surgiu no pós-guerra – mais precisamente entre as décadas de 1940 e 1950 – com a utilização da música para tratar os traumas dos combatentes que retornavam para casa. A constatação de que a música era um meio eficaz no tratamento físico e psicológico dos soldados deu origem aos primeiros estudos organizados sobre os efeitos terapêuticos da música e da musicoterapia como conhecemos atualmente. Quando falamos de música no contexto hospitalar, temos duas abordagens diferentes: uma realizada pelo musicoterapeuta, profissional graduado, que trabalha com um set psicoterápico e usa a música como um instrumento de trabalho para atingir determinado efeito terapêutico. Outra situação é o exercício musical intuitivo feito por outros profissionais, muitas vezes para modular estados de ânimo dos pacientes e trazer um pouco mais de alegria ao ambiente. Colocado em um único caldeirão, tudo parece ser musicoterapia. Mas é bom salientar que são práticas diferentes, embora qualquer música dentro do hospital acabe resultando em efeitos terapêuticos. “Na minha opinião, a musicoterapia é feita pelo musicoterapeuta, com a aplicação de um set musicoterápico. É outra forma de trabalhar, existe uma sistemática para acontecer”, afirma Eliseth. Ela diz que muitos profissionais usam a música no Hospital Albert Einstein em ações isoladas, na perspectiva de mudar um pouco esse cenário hospitalar e proporcionar mais acolhimento, o que, por definição, não caracteriza a musicoterapia. Para evitar denominações

Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta, em atendimento com os pacientes do Hospital de Câncer de Barretos

incorretas, ela conta que costuma se definir como uma profissional que “trabalha com música e saúde”. Apesar de existirem cursos de graduação para a formação de musicoterapeutas, a responsável pelo serviço no Hospital Sírio-Libanês, Cristiane Prade, afirma que a musicoterapia costuma ser integrada a outras terapias. “A música é do homem. Todos podem utilizá-la: psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais. Mas, na hora de estabelecer os objetivos de uma terapia, a forma de usar vai ser diferente. E, principalmente, a abordagem desse terapeuta é diferente, a forma como ele se relaciona com o paciente, como desenvolve os vínculos”, ressalta. No Brasil, há certo desconhecimento da musicoterapia. Mas nos EUA a grande maioria dos hospitais oferece o recurso, sendo que os de excelência têm ao menos um musicoterapeuta na equipe. O Sloan Kettering, em Nova York, por exemplo, conta com um grupo de aproximadamente oito profissionais que atendem individualmente e em grupo.

“Colocado em um único caldeirão, tudo parece ser musicoterapia. Mas é bom salientar que são práticas diferentes, embora qualquer música dentro do hospital acabe resultando em efeitos terapêuticos”

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“Os pacientes tendem a apreciar muito o fato de poderem contar com uma abordagem que os aproxima da saúde, do criativo, do que é belo e humano”, diz Cristiane.

Alívio da dor Segundo Flávia Harue Tutya, musicoterapeuta do Hospital do Câncer de Barretos há cerca de cinco anos, o que mais se encontra hoje em literatura sobre a atuação da musicoterapia em hospitais são mecanismos para controle da dor. Talvez porque seja mais fácil para mensurar e publicar um artigo com foco nesse aspecto. “É mais objetivo. E a grande maioria das publicações não é feita por musicoterapeutas, mas por profissionais de outras áreas que utilizam a música e pesquisam seus efeitos.” O trabalho desenvolvido diariamente também tem ênfase na situação da dor, segundo ela. Não apenas sobre a dor física, mas sim sobre o que ela chama de dor total, que envolve os âmbitos social, emocional e espiritual. “Atuamos também na dor pontual, mas focamos principalmente a dor total. Procuramos entender como é a dinâmica dessa família, como o paciente está lidando com a doença, como vê a finitude, e como o familiar, o cuidador, está vivenciando a finitude do outro.” Entre as ferramentas que ela mais utiliza no hospital estão técnicas recreativas e de composição, nas quais convida o paciente a escrever o que tiver vontade, mesmo que de maneira desorganizada. “Meu trabalho é ajudá-lo a organizar o que ele escreveu e oferecer estruturas musicais para que ele escolha. Eu empresto meus conhecimentos musicais, mas quem compõe a música é o paciente.” De acordo com Cristiane Prade, a improvisação musical dentro do contexto musicoterapêutico é uma das formas utilizadas para que os conteúdos do paciente aflorem e sejam trabalhados. A musicoterapia altera parâmetros médicos e psicossociais da experiência da dor e aumenta a capacidade do corpo de liberar endorfinas. Além disso, favorece a integração da vivência da doença e da hospitalização e colabora com o fortalecimento de mecanismos de enfrentamento, recursos internos que utilizamos para lidar melhor com situações de crise. “O ato de improvisar busca superar as preocupações e inibições da pessoa, convidando-a a se envolver com o momento presente”, explica Cristiane. Para ela, os benefícios de alívio físico ocorrem somente nos casos

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de dor crônica, mas também podem auxiliar na redução da percepção de dor aguda. “A musicoterapia pode oferecer estratégias de integração da dor nas quais o paciente improvisa, dá voz e forma para a dor que sente. Outra forma de trabalhar pode ser com a audição de músicas que favoreçam a respiração mais profunda, o relaxamento muscular, o que consequentemente traz mais conforto. Muitas vezes os pacientes vivem sentimentos que são despertos pelas experiências de dor e adoecimento, como medo, raiva, tristeza. Cantar e ouvir canções pode facilitar na elaboração desses sentimentos”, diz.

Quanto tempo é necessário? A quantidade e a duração das sessões dependem da necessidade de cada paciente. Alguns são vistos ao longo de toda a internação, outros assistidos em sessões pontuais para alívio de dor, por exemplo. Além disso, existe uma diferença grande entre um atendimento clínico – em um consultório, onde você tem um set fechado, pode-se desenvolver um processo longo com o paciente – e um cenário hospitalar, onde cada atendimento é um processo diferente. “Até porque eu tenho que pensar na rotatividade e no tempo que esse paciente vai ficar aqui comigo”, afirma Flávia, do Hospital de Câncer de Barretos. Eliseth concorda e ressalta que trabalha em sessões de 20 minutos, por acreditar ser um tempo em que é possível produzir relaxamento do ponto de vista emocional. Mas, às vezes, apenas uma música pode ser o suficiente. “Em quatro minutos acontece muita coisa. Modulação de estados de ânimo demora um pouco mais, são pelo menos dez músicas para se conseguir. Um set psicoterápico pode durar 50 minutos, uma hora. Realmente, vai depender do efeito que se quer alcançar.”

Reconhecida, mas não regulamentada A musicoterapeuta Marly Chagas trabalhou com musicoterapia durante dez anos no Instituto Nacional de Câncer (Inca). O projeto começou em 2002 – com um convênio firmado entre o Instituto e o Conservatório Brasileiro de Música, onde é professora – e terminou em 2011, devido a reestruturações do Inca. Marly torce para que o retorno seja anunciado em breve. “Um musicoterapeuta poderia oferecer serviços de atendimento a grupos terapêuticos com mulheres mastectomizadas, por exemplo, ou com crianças que irão para a cirurgia”, sugere.

Arquivo pessoal

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João Antônio Picolo e o violão utilizado nas sessões de musicoterapia

Ela conta que o trabalho desenvolvido tinha foco na humanização, facilitando a adesão ao tratamento e melhorando o clima do ambiente hospitalar. “A música contagia, possibilita que as pessoas expressem coisas que às vezes elas não conseguem colocar em palavras. Na música, elas choram, rezam, lembram, dedicam amor e carinho, pedem perdão.” O musicoterapeuta ligado à humanização geralmente pergunta qual música o paciente quer ouvir. Mas às vezes ele também percebe e oferece. “Dentro do seu repertório e com sensibilidade, ele pode encontrar algo que, de alguma maneira, coloca uma legenda musical no que está acontecendo, faz uma trilha sonora. Pena que não seja uma profissão regulamentada, porque um musicoterapeuta faz muita diferença em uma equipe”, lamenta.

Música e desenvolvimento Em 2011, com apenas 2 anos de idade, João Antônio Picolo foi diagnosticado com leucemia mielomonocítica crônica juvenil, um tipo raro da doença. Sua mãe, Vivian Picolo, conta que em março do ano passado João teve uma febrícula. Mesmo sendo bem fraca, ela decidiu levá-lo até a emergência do hospital. “Era domingo de manhã, a ala estava vazia e a pediatra decidiu fazer um hemograma. O resultado apontou 90 mil leucócitos, quando o normal seria ter 12 mil.” Vivian não apenas descobriu a leucemia do filho, mas também soube que o único tratamento possível era o transplante. João fez o primeiro transplante com a medula do único doador compatível existente no mundo. Não deu certo. “Ele continuou internado e precisava de uma medula porque poderia pegar uma infecção e morrer a qualquer momento. O

médico decidiu usar a minha, mesmo sendo incompatível. Era um procedimento bem difícil, mas não havia outra opção. E a minha medula se adaptou ao corpo dele.” Durante o tratamento, mãe e filho tiveram de ficar trancados em um quarto por cinco meses. O médico do Sírio-Libanês, hospital onde foi feito o transplante, comentou sobre o trabalho de musicoterapia e Vivian resolveu tentar. “Foi bem diferente, porque até então ele só tinha contato comigo, ninguém podia entrar no quarto. Era só televisão e computador, até que a musicoterapeuta Cristiane levou um violão e alguns brinquedinhos. Ele passou a interagir muito, era um momento dele”, diz. Mesmo depois de ter alta, Vivian continuou com a musicoterapia em casa. Os cuidados eram os mesmos, e João continuava sem ter contato com ninguém além da mãe e da musicoterapeuta, que passou a visitá-lo três vezes por semana. Muitas vezes ela chegava ao quarto e encontrava João nauseado, sem vontade de participar. “Ela sentava num cantinho e começava a tocar violão enquanto contava o que estava acontecendo naquele momento. ‘O João não quer brincar, está abraçado com a mamãe.’ Ele escutava a música, se acalmava e logo estava sentado, prestando atenção.” Como não podia sair do quarto, outro aspecto muito importante na musicoterapia de João foi o fato de ele se movimentar durante as sessões. Segundo Vivian, ele chegava a dançar e, quando a música era muito rápida, pulava na cama. “Foi importante demais para a qualidade de vida dele durante o tratamento, para desenvolver a fala, o contato com outras pessoas, com instrumentos. E para esquecer aquela realidade, aquela rotina desagradável. Se para a gente é chato, para uma criança é ainda pior”, reflete. Onco& setembro/outubro 2012

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curtas

Prontuário do Paciente

Uma nova técnica* para o tratamento do câncer de próstata foi apresentada por pesquisadores da Universidade de Missouri, nos Estados Unidos. Trata-se da utilização de nanopartículas de ouro e de um composto encontrado em folhas de chás, como verde ou preto, para a destruição das células tumorais. Segundo o artigo publicado pela revista da Academia Americana de Ciências (PNAS), a aplicação de duas injeções com as substâncias reduziria o tamanho do tumor em apenas 28 dias. Os testes realizados em camundongos mostraram eficácia no combate à doença. Futuramente, serão realizados testes em cães e ainda não há previsão para estudos em humanos. De acordo com Daher Chade, urologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e presidente do Departamento de Urologia da Associação Paulista de Medicina, o benefício da nova técnica é que as substâncias agem diretamente no tumor, poupando órgãos vitais, normalmente afetados durante as sessões de quimioterapia. “Esta tecnologia tem um grande potencial de propiciar o surgimento de uma nova linha de pesquisa de tratamentos menos invasivos e mais eficazes que os disponíveis atualmente. No entanto, para que essa terapia possa ser utilizada em humanos, há um longo caminho de testes e estudos, pois nem sempre o mesmo sucesso obtido em pesquisas em animais pode ser transposto para uso clínico”, explica. (*) www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802668

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Imagens: divulgação

Tratamento do câncer de próstata com partículas de ouro

O livro Prontuário do Paciente (Ed. Guanabara Koogan, 344 páginas), recém-lançado pelos professores Maria Cristiane Barbosa Galvão, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP, e Ivan Luiz Marques Ricarte, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), traz uma visão abrangente sobre o papel e a importância do prontuário do paciente e é um dos mais completos trabalhos brasileiros sobre o assunto. A publicação evidencia que o planejamento, a gestão, o registro, a manutenção e o investimento nos prontuários não são mera burocracia a ser cumprida nem perda de tempo, mas atendem a demandas fundamentais da saúde no século 21. A obra traz contribuições inéditas relacionadas ao prontuário do paciente. Organizado em seis grandes blocos temáticos, distribuídos ao longo de 21 capítulos, o livro enfoca o prontuário sobre múltiplas perspectivas, contemplando o conceito ampliado de saúde da Organização Mundial de Saúde; a integralidade da assistência organizada em rede; a equipe multiprofissional; o uso do prontuário como instrumento de assistência, de gestão e de pesquisa acadêmica e científica, seus aspectos informacionais, tecnológicos, éticos e legais. Prontuário do Paciente também destaca o direito à informação em saúde e reserva um capítulo inteiro a reflexões, com sínteses e questões. Além dos professores da USP e da Unicamp, Prontuário do Paciente contou com a colaboração de profissionais do Hospital das Clínicas da USP em Ribeirão Preto e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A edição está à venda em livrarias de todo o Brasil e pelo site da editora: www.grupogen.com.br

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Roche Diagnóstica lança novos testes para mutações ligadas ao câncer

Os laboratórios clínicos brasileiros que realizam testes de biologia molecular já podem contar com três testes da Roche para mutação genética para diagnóstico de câncer, em menor tempo do que outros testes, com aproximadamente oito horas de processamento. O teste utiliza a técnica de PCR para detectar se há mutação do gene BRAF, relacionado ao melanoma metastático; EGFR, do gene relacionado ao câncer no pulmão; e K-RAS, marcador de mutações envolvidas no câncer colorretal. O lançamento desses três novos testes oncológicos está alinhado à estratégia de medicina personalizada da Roche, que visa conhecer de maneira profunda cada paciente, seus genes e, em casos mais avançados, seu tumor para o tratamento específico. Os testes da Roche de mutações relacionadas ao melanoma e aos cânceres de pulmão e intestino permitem definir o tratamento mais adequado, a partir do tipo de mutação identificado. O teste BRAF, que diagnostica a mutação em melanoma avançado, foi o primeiro no Brasil com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA).

Hospital de Barretos na era da cirurgia robótica

Um robô de alta precisão para realização de cirurgias de tumores urológicos, ginecológicos, de cabeça e pescoço e nos sistemas digestivos alto e baixo é a nova aquisição do Hospital de Câncer de Barretos. A meta é chegar a 600 procedimentos por ano. O equipamento será comprado nos Estados Unidos, graças a uma doação de 5 milhões de reais feita pela Cutrale, empresa brasileira de citricultura, e deve chegar ao hospital até novembro. A manutenção da máquina, um gasto de cerca de 300 mil dólares por ano, será custeada durante cinco anos por Eunice Diniz, colaboradora da instituição. Atualmente, robôs desse tipo são usados em três hospitais particulares da capital paulista – Albert Einstein, Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz. O Hospital de Câncer de Barretos será o primeiro do interior do estado a utilizar a tecnologia.

Manual de Oncologia Clínica do Brasil on-line O Manual de Oncologia Clínica do Brasil (MOC), editado pelos oncologistas Antonio Carlos Buzaid e Fernando Maluf, lançou o iMOC Brasil, um aplicativo compatível com iPhone, iPod Touch e iPad que permite acesso ao conteúdo completo do Manual de Oncologia Clínica, aulas do Vídeo-MOC sobre os temas mais recentes publicados nos principais periódicos, além de fórmulas médicas, calculadoras e outras ferramentas que facilitam o dia a dia do médico. Para ter acesso ao aplicativo e ao site do MOC (www.mocbrasil.com), é necessário efetuar um cadastro. Caso já possua cadastro no site do MOC, basta utilizar o mesmo e-mail e senha para acessar o aplicativo. O iMOC está disponível gratuitamente na Apple Store, por cortesia da Oncoprod.

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Teste OncoVue promete apontar o risco de desenvolver câncer de mama O OncoVue chega ao mercado brasileiro, depois da presença em países como Estados Unidos, Romênia, México e Chile. A comercialização do OncoVue iniciou-se nos Estados Unidos em 2008, após dez anos de estudos (1996-2006) que permitiram chegar aos 22 SNP’s (nucleotídeos de polimorfismo único) encontrados em 19 genes com significativa relação com a doença. É com essa argumentação que o laboratório fabricante apresenta o teste OncoVue como uma ferramenta para o diagnóstico do câncer de mama. O teste é realizado uma única vez e requer somente que a paciente bocheche um pouco de enxaguante bucal, o que servirá para coletar células utilizadas na análise do DNA. O índice OncoVue é calculado usando algoritmos patenteados, comparando os resultados individuais com o nível padrão de risco de câncer de mama para todas as mulheres. Esse índice se propõe a predizer o risco de desenvolver a doença em três estágios da vida: pré-menopausa, perimenopausa e pós-menopausa. “O resultado permite à mulher entender seu risco individual, uma vez que analisa o DNA junto com o histórico familiar e os fatores do seu estilo de vida. Ao conhecer o nível de risco de predisposição genética, a paciente e o médico podem discutir opções para reduzi-lo e monitorar a saúde mais de perto, desenvolvendo um plano adequado para gerir esse risco”, afirma o mastologista Paulo de Tarso Bond Cruz. O teste OncoVue é oferecido exclusivamente através do site www.oncovuebrasil.com.br.

Cápsula endoscópica: aliada no combate ao câncer colorretal Dados recentes da Agência Internacional para a Pesquisa do Câncer (AIPC), ligada à Organização Mundial da Saúde, revelam que o número de casos de câncer deve crescer mais de 75% mundialmente, sendo os de mama, próstata e colorretal os de maior incidência e os que mais preocuparão a população no futuro. Uma das armas para enfrentar o problema é o diagnóstico precoce por meio da PillCam Colon2, que com sua nanotecnologia consegue obter 35 fotos por segundo, proporcionando um vídeo com mais de 100 mil imagens. De acordo com o Inca, em 2012 haverá 14.180 casos novos de câncer colorretal em homens e 15.960 em mulheres. “A doença acomete o cólon (intestino grosso) e o reto”, afirma Ricardo Leite Ganc, do Hospital Albert Einstein e da Santa Casa de São Paulo, que alerta para a importância da detecção precoce. “Pacientes diagnosticados em estágio inicial têm grandes chances de cura. Todos os meios devem ser utilizados para que o diagnóstico seja o mais precoce possível.” Aliada aos exames já existentes no mercado, como colonoscopia e exame de sangue oculto nas fezes, a PillCam Colon2 chegou com a vantagem de ser indolor, não invasiva e sem a necessidade de anestesia, com índices de complicação quase nulos. Cerca de 2 milhões de pacientes no mundo já se beneficiaram da tecnologia PillCam.

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mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

Ferramenta preditiva para melanoma

Novo canal no YouTube com dicas de saúde

• Melanomaprognosis.org

• www.youtube.com/HospitalEinstein/

O site permite prever o resultado clínico de pacientes com melanoma cutâneo localizado ou regional. As ferramentas podem ser utilizadas para prever as taxas de 1, 2, 5 e 10 anos de sobrevivência a partir de diagnóstico inicial (com um intervalo de confiança de 95%) com base na informação clínica e patológica do paciente. Os modelos preditivos foram desenvolvidos utilizando um banco de dados das 11 principais instituições e de grupos de estudo que participam no desenvolvimento da 7a edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging System Melanoma. Essa base de dados inclui 25.734 pacientes com melanoma localizado e 2.313 pacientes com melanoma regional.

O Hospital Israelita Albert Einstein acaba de lançar seu novo canal no YouTube, desenvolvido pela Agência Frito. O canal distribui o conteúdo de mais de 600 vídeos em categorias como Saúde da Mulher, Saúde do Homem, Envelhecimento Saudável, Pesquisa Científica e Luta contra o Câncer, entre outros, para que a busca seja ainda mais fácil para o usuário. Os vídeos dão dicas de como se prevenir de doenças mais complexas, como o câncer e o infarto, e até das mais simples, como uma gripe ou uma dor de cabeça. São conteúdos que abordam saúde, qualidade de vida e bem-estar, com a credibilidade dos médicos e profissionais de saúde de um dos maiores hospitais da América Latina.

Oncologia on-line para médicos e pacientes • www.onconet.com.br O portal Onconet, patrocinado pela Sanofi, já está disponível no domínio www.onconet.com.br. Nele, você encontra notícias científicas sobre oncologia, agenda e cobertura de eventos nacionais e internacionais, entrevistas com especialistas e materiais de apoio tanto para a sua prática clínica quanto para seus pacientes. O objetivo é promover conhecimento e informações atualizados sobre o tema.

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para contato@revistaonco.com.br

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acontece

14o Congresso Mundial de Câncer de Pele

5a Conferência Latino-Americana em Câncer de Pulmão (LALCA 2012)

Pela primeira vez o Brasil foi eleito pela Fundação do Câncer de Pele para sediar a 14a edição do Congresso Mundial, realizado em São Paulo de 1 a 4 de agosto. O congresso teve caráter multidisciplinar para oferecer uma programação abrangente, que contemplou uma série de temas relacionados ao câncer de pele, trazendo renomados especialistas internacionais e brasileiros para debater sobre os mais recentes avanços na identificação, prevenção e tratamento da doença. O evento teve apoio da Sociedade Brasileira de Dermatologia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica, do Grupo Brasileiro de Melanoma e do Hospital A.C. Camargo.

A Associação Internacional para o Estudo de Câncer de Pulmão (IASLC, na sigla em inglês) organizou a 5ª Conferência Latino-Americana em Câncer de Pulmão (LALCA 2012), de 25 a 27 de julho, no Rio de Janeiro. A conferência foi presidida pelo brasileiro Mauro Zamboni, médico pneumologista e coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do Inca (Instituto Nacional do Câncer), e contou, entre outros, com o apoio de Nise Yamaguchi, presidente do Comitê Internacional organizador (foto) O evento destacou as últimas pesquisas em câncer de pulmão e fomentou o debate de questões como prevenção, detecção precoce, estadiamento, rastreamento com tomografia computadorizada, mesotelioma, uso do tabaco e cuidado paliativo.

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Simpósio Internacional de Câncer de Mama para Oncologista Clínico

Simone Simon

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Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

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Encontro Internacional de Patologia Investigativa

Coordenado pelos médicos Antonio Carlos Buzaid, Carlos Barrios e Marcelo Rocha S. Cruz, o Simpósio Internacional de Câncer de Mama para Oncologista Clínico, realizado em São Paulo nos dias 13 e 14 de julho, reuniu uma programação diversificada, com palestras que enfocaram os tratamentos sistêmicos, os novos avanços na área cirúrgica, a radioterapia e os exames de imagem, além de discutir as perspectivas e indicações do aconselhamento genético. O encontro recebeu convidados internacionais como Antonio Wolf, editor associado do The Journal of Clinical Oncology 2012 e professor de oncologia do Sidney Kimmel Comprehensive Cancer, da Johns Hopkins Medical School; e Ingrid Mayer, diretora da Clinical Core of the Breast Cancer Program do Vanderbilt-Ingram Cancer Center.

De 8 a 11 de agosto aconteceu a 15a Jornada de Patologia do Hospital A.C. Camargo, evento realizado simultaneamente ao 5o Encontro Internacional de Patologia Investigativa e ao 1o Consultando o Especialista. Personalidades da oncopatologia mundial debateram temas polêmicos e atuais, como a seletividade terapêutica e os estudos de expressão gênica. Entre os convidados, Andrew Folpe (Mayo Clinic, EUA), Britta Weigelt (CRKU London Research Institute, Inglaterra), David Dabbs (Magee Womens Hospital, EUA), George Netto (Johns Hopkins University, EUA), Jaime Pratt (Hospital de La Santa Creu, Espanha) e o brasileiro Jorge Reis Filho (The Breakthrough Breast Cancer Research Centre, Inglaterra). Onco& setembro/outubro 2012

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calendário 2012

Evento

Data

Local

Informações

I Congresso Pan-Americano de Câncer Gástrico / Fórum Mundial de Câncer Gástrico / Simpósio Internacional de Câncer do Aparelho Digestivo

6 a 8 de setembro

Porto Alegre, RS

www.pangastric.com

VII Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia

20, 21 e 22 de setembro

Rio de Janeiro, RJ

www.oncologiafrancobrasileira.com

III Simpósio de Enfermagem em Oncologia

21 e 22 de setembro

São Paulo, SP

http://ensino1.hospitalsiriolibanes.com.br

ESMO 2012

28 de setembro a 2 de outubro

Viena, Áustria

www.esmo.org

Escola São Paulo Avançada de Oncologia Comparada

30 de setembro a 7 de outubro

Águas de S. Pedro, SP http://comparativeoncologyespca.org/

17o Congresso Mundial de Mastologia

10 a 13 de outubro

Salvador, BA

www.mastologia2012.com.br

XXVI Congresso Brasileiro de Medicina Nuclear

11 a 14 de outubro

Salvador, BA

www.sbbmn.org.br/congresso

III Congresso Brasileiro de Radiocirurgia

18 e 19 de outubro

Florianópolis, SC

www.nippyeventos.com.br/radiocirurgia2012

VIII Congresso de Oncologia de Botucatu

19 e 20 de outubro

Botucatu, SP

www.inscricoes.fmb.unesp.br/principal.asp

XIX Congresso Brasileiro de Cancerologia – CONCAN 2012

24 a 27 de outubro

Fortaleza, CE

www.concan2012.com.br

I Congresso Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica

26 e 27 de outubro

São Paulo, SP

http://apps.einstein.br/robotics/ default.asp

Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – IFHNOS 2012 World Tour

28 a 30 de outubro

São Paulo, SP

www.ifhnosworldtour2012saopaulo.org

III Congresso de Farmácia Hospitalar em Oncologia do INCA

31 de outubro e 1 de novembro

Rio de Janeiro, RJ

www.regencyeventos.com.br

Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:

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