Onco& ed. 16, ano III by Revista Onco&

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www.revistaonco.com.br

Oncologia para todas as especialidades

março/abril 2013 Ano 3 • n º 16

Capa Biossimilares: um futuro próximo

Mama

Os benefícios da oncoplastia

Ortopedia

Lições para a abordagem cirúrgica das metástases ósseas

Do bem

Tratamento longe de casa

entrevista | cabeça e pescoço | curtas

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sumário

Antônio Britto, da Interfarma, fala dos entraves da pesquisa clínica no Brasil e dos desafios do acesso

entrevista

capa

Biossimilares prometem baixar custos e ampliar o acesso à inovação terapêutica

cabeça e pescoço

Diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide José Guilherme Vartanian

ortopedia oncológica

Tratamento cirúrgico das metástases ósseas Reynaldo Jesus-Garcia

mama

Cirurgia oncoplástica da mama Gustavo Zucca-Matthes

do bem

Casas de abrigo são opções para quem faz tratamento longe de casa. Em alguns casos, o atendimento vai até a população

curtas

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

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Da promessa à efetividade

XPRESSÃO DE UMA NOVA ERA NO TRATAMENTO

DO CÂNCER, OS MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS

CHEGAM COMO SÍNTESE DE MUITAS PROMESSAS

e renovam a crença de que demos passos mais largos para desvendar alguns dos muitos mistérios em torno da complexidade do câncer. Mas o cenário promissor traz também desafios sem precedentes, e é nesse contexto que os biossimilares vêm como alternativa para capilarizar o acesso aos modernos agentes terapêuticos e arrefecer o impacto nos custos da saúde. Simples assim? Longe disso. Onco& antecipa um debate que está na fronteira, quando o vencimento das patentes já bate à porta das primeiras drogas anticâncer, e se propõe a um primeiro olhar sobre as muitas dimensões dos biossimilares – da moldura regulatória às exigências de eficácia e segurança, sem deixar de lado a perspectiva da farmacoeconomia. De carona nessa temática tão importante para o universo da oncologia, esta edição traz Antônio Britto, da Interfarma, em uma entrevista que quer conhecer a opinião da indústria sobre questões como pesquisa clínica e acesso à inovação em saúde.

Os articulistas também estão na fronteira e trazem atualizações em temas que continuam a desafiar a prática médica. É o caso da cirurgia oncoplástica, cujos benefícios alcançam no máximo 15% das mulheres mastectomizadas no país. Quem aponta o problema é o mastologista Gustavo Zucca, do pioneiro Centro de Treinamento em Oncoplástica do Hospital do Câncer de Barretos. A abordagem das metástases ósseas vem em artigo de Reynaldo Jesus-Garcia, que traz o estado da arte da ortopedia oncológica. Esta edição também dedica espaço ao câncer de tireoide, que quase triplicou na última década, em trabalho do oncocirurgião José Guilherme Vartanian. E, na seção Do Bem, o velho e bom exemplo de que a união faz a força e ajuda a preencher os vazios de assistência na atenção oncológica. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

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Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 3 • número 16 março/abril 2013

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Reportagem Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Gráfica Eskenazi Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Conceição Lemes, Gustavo Zucca-Matthes, José Guilherme Vartanian, Reynaldo Jesus-Garcia

Direção de arte/Prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Projeto gráfico Luciana Cury

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março/abril 2013 Onco&

ERRAMOS Na reportagem de capa veiculada na edição de nº 14 (A era da oncologia personalizada, nov/dez 2012), a declaração atribuída à Progenética na página 18 é na verdade opinião emitida por Marisa D’Innocenzo, Gerente de Unidade de Negócios da Roche Molecular Diagnostics. Acrescentamos que a fonte de informação da Progenética é o oncologista Carlos Gil e não Mariano Zallis, como publicamos. Na matéria da seção Do Bem veiculada na edição de nº 15 (Muito além da caridade, jan/fev 2013), o PROADI citado

na página 40 é o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (SUS). Deixamos a todos nossas desculpas. Equipe Onco&

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

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entrevista

O grande desafio do acesso O presidente executivo da Interfarma, Antônio Britto, fala dos entraves que atrapalham a pesquisa clínica no Brasil e diz que a saúde coletiva precisa enfrentar o desafio do acesso

Por Valéria Hartt

JORNALISTA

ANTÔNIO BRITTO

ESTEVE NOS

divulgação

BASTIDORES DA NOTÍCIA E NOS BASTIDORES DO

Antônio Britto

* Antônio Britto é jornalista e desde 2009 ocupa a presidência executiva da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma). Atualmente, também é membro do conselho da Braskem.

Contato: comunicacao@interfarma.org.br

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PODER COMO A VOZ QUE DURANTE 37 DIAS compartilhou com o Brasil a agonia de Tancredo Neves, em 1985, em pleno período da redemocratização do país. Quase três décadas depois, ele há tempos deixou os bastidores para assumir a linha de frente como deputado federal, ministro da Previdência Social e governador do Rio Grande do Sul, seu estado de origem. Também teve passagens pela iniciativa privada, da incursão na indústria calçadista ao disputado setor das teles. Gaúcho de Santana do Livramento, Britto hoje circula com desenvoltura na esfera da gestão e assume posições bem definidas nas questões de saúde, agora como presidente executivo da Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (Interfarma). Nesta entrevista, ele reclama da burocracia que emperra a pesquisa clínica brasileira, critica a rigidez da moldura regulatória de bioética e diz que o Sistema Único de Saúde (SUS) precisa vencer o desafio do acesso e superar “esse corredor estreito de incorporação que gera a judicialização”. A chegada dos biossimilares também está na pauta, mas desta vez ele parece confiar no fôlego da

regulamentação brasileira para fazer cumprir as exigências de eficácia, segurança e qualidade. A recomendação, no entanto, é de cautela: “Em todo o mundo, a posição em relação aos biológicos é, de um lado, festejar o avanço da ciência, e de outro, tomar as precauções devidas”, sinaliza. A seguir, as opiniões de Antônio Britto sobre temas que direta e indiretamente também estão na agenda da oncologia brasileira.

Onco& – Em um primeiro momento a Resolução 196 foi celebrada como o grande marco da bioética, mas hoje a revisão dessa moldura regulatória é alvo de críticas severas. Como a Interfarma vê essa questão?

Antônio Britto – A posição da Interfarma é muito simples. Nós achamos que a 196 é uma grande conquista do ponto de vista ético. E, naquilo que envolve ética, não deve ser alterada nem um centímetro. Acontece, porém, que a implantação, a execução da Resolução 196, gerou obstáculos burocráticos que não têm nada a ver com questões éticas. O professor Jatene, que é o pai da criança, ou seja, foi sob a liderança dele que surgiu o sistema, diz isso publicamente e com muita objetividade. Ninguém deseja que o Brasil tenha regras menores

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ou menos exigentes em matéria de ética. Agora, a ética e a preocupação com a ética não podem explicar uma dificuldade burocrática que vem colocando o Brasil para trás em pesquisa clínica quando a ciência do Brasil está indo adiante. Então, nós estamos vivendo um momento de desperdício em pesquisa clínica. A ciência brasileira avança; o número de artigos avança; o número de ilhas de excelência em hospitais, centros de pesquisa, universidades avança; e o Brasil é cada vez menos importante em estudos clínicos, especialmente de fase 1 e 2, mas também de fase 3. Tanto isso é verdade que o Ministério da Saúde decidiu colocar em discussão a questão da pesquisa clínica, não na parte ética, mas na parte dos processos, dos poderes da CONEP, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Mais de 1,8 mil contribuições foram apresentadas por cientistas, por empresas, por centros de pesquisa. E praticamente todas as que foram apresentadas batiam no mesmo ponto: a burocracia no Brasil faz com que as autorizações para estudos clínicos demorem mais do que a média do mundo. E como o mundo ainda não espera pelo Brasil, ficamos de fora. Muito bem. Terminada a etapa da consulta pública, o Ministério da Saúde anunciou que ia procurar ampliar o poder dos Comitês de Ética em Pesquisa. Fazer com que a CONEP se torne muito mais um órgão fiscalizador do que um órgão executor. E criou-se uma enorme expectativa de que a reforma da 196 mexeria nessas questões. Para decepção geral, em dezembro passado o Conselho Nacional de Saúde aprovou mudanças que são absolutamente tímidas. Não mexem no essencial e não vão alterar o quadro de desvantagem que a pesquisa clínica tem no Brasil. Então este é um pouco do histórico e da nossa posição.

Onco& – Quando o senhor diz “dificuldades burocráticas”, depreendo que estamos indo na contramão?

Antônio Britto – O Brasil montou um sistema cujo órgão central é a CONEP. Cabe à CONEP fixar as normas gerais para a pesquisa clínica, credenciar os CEPs, fiscalizar os CEPs e funcionar como um órgão revisor de decisões dos Comitês de Ética. Essa era a ideia original. O que acabou acontecendo na

prática? Quase todos os pedidos de estudos clínicos passam por um duplo exame. Vai para o CEP, mas não adianta o CEP dizer sim ou não, porque a CONEP começa tudo de novo. E ainda tem a Anvisa. Ou seja, o Brasil tem um sistema de triplo exame. O tempo somado dos três exames é muito mais do que o dobro da média mundial.

Onco& – O Brasil perde em competitividade e capacidade de inovação?

Antônio Britto – É evidente que sim. Os estudos hoje são multicêntricos. Alguém quer estudar uma nova molécula e começa a realizar estudos clínicos. Precisa realizar em diversos países por questões étnicas, de clima, de demografia. O pedido de autorização do estudo é simultaneamente feito em dez ou 15 países. 14 respondem e um que é o Brasil não responde. O que acaba acontecendo? Fica de fora! Veja, há um grande mal-entendido nesta questão. Quando um estudo clínico não vem para o Brasil, a indústria farmacêutica não perde nada. E por que não perde? Porque ela faz o estudo em outro lugar e, depois, o medicamento vai ser comercializado no Brasil. As grandes vítimas da falta de importância do Brasil em pesquisa clínica, na verdade, são os pacientes e os médicos brasileiros. Os pacientes porque perdem do ponto de vista de medicações que contemplem especificidades brasileiras; perdem porque ficam fora da ampla geração de conhecimentos que a busca de uma nova droga traz. E os médicos perdem porque, tendo competência para participar de estudos clínicos importantes, acabam tendo que ler na internet sobre esses estudos.

“A indispensável preocupação com a ética se transformou na justificativa para uma burocracia que nem ajuda a ética e ainda prejudica médicos e pacientes”

Onco& – O que poderia impulsionar os estudos clínicos aqui e movimentar a participação brasileira?

Antônio Britto – Aí é aquela questão antiga da medicina. Se a gente acertar no diagnóstico, tem grande chance de obter a cura. É preciso diagnosticar o seguinte: qual é o problema da pesquisa clínica no Brasil? O mundo quer fazer pesquisa clínica no Brasil. Então, isso não é um problema. Existem hospitais, academias, universidades e centros de pesquisa. Isso não é problema. E existem pacientes, isso também não é problema. Então, onde está o problema? O problema é só um: é quase impossível conseguir Onco& março/abril 2013

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autorização para uma pesquisa clínica no Brasil na média dos prazos mundiais. Ou seja, a indispensável preocupação com a ética se transformou na justificativa para uma burocracia que nem ajuda a ética e ainda prejudica médicos e pacientes. Não é possível que a gente pense que na Suíça, na Alemanha, nos Estados Unidos ou em outros países do mundo não haja preocupações com a ética. E as preocupações com a ética em outros países do mundo não precisam do tempo que se pede no Brasil para dizer sim ou não a um estudo, a um pedido de autorização para estudo clínico. Acho que alguns segmentos podem até pensar que não deva haver participação estrangeira em pesquisa. Esse é um pensamento pré-internet, préglobalização, pré-DDI. No mundo da DDI e da internet, achar que alguém vai pesquisar sozinho uma doença em um único país do mundo é realmente um pensamento atrasado. Mas eu acho que, embora isso exista por parte de algumas pessoas, a questão mais recorrente é a nossa velha e boa mania brasileira de amar a burocracia.

Onco& – Então a atualização da 196 aprovada pelo CNS foi frustrante na visão da indústria?

Antônio Britto – Sim, mas e não é estritamente

“Tem alguma coisa errada na estrutura brasileira de acesso, porque demandas da sociedade que o governo não tem como atender estão indo parar na Justiça”

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a visão da indústria. Pergunte para os oncologistas; pergunte para os principais centros de pesquisa; pergunte para os principais hospitais públicos e privados. Há um sentimento geral de decepção. Toda a preocupação, toda a demanda por parte dos pesquisadores é reduzir burocracia, é reduzir prazos. Se você pegar o texto da nova resolução, que de nova tem muito pouco, esta questão não foi nem contemplada. O governo e o Conselho Nacional de Saúde elogiam muito a mudança no sentido de permitir que os sujeitos de pesquisa sejam remunerados. Nós não negamos que isso seja um avanço. Só que esse avanço não resolve e não trata da questão que todos queriam que fosse tratada, que é a questão de prazos, de processos e de burocracia. Tanto isso é verdade que, se você olhar as quase 2 mil contribuições apresentadas à consulta pública, esse tema da remuneração de sujeitos de estudos clínicos foi um tema absolutamente lateral. Eu não estou negando que seja um avanço, mas

estou dizendo que se avançou numa questão que não é a barreira para que a pesquisa clínica se desenvolva no Brasil.

Onco& – A Plataforma Brasil é outra iniciativa oficial que nasceu para acompanhar a pesquisa e estreitar o sistema CEP/CONEP, mas que na prática parece ter dificuldades. É um instrumento necessário? Como aprimorá-lo?

Antônio Britto – Nós queremos que a Plataforma Brasil funcione bem. No ano de 2013 é impossível achar alguém que não queira fazer o trânsito de informações, de documentos, de processos por via eletrônica. O problema é que a Plataforma Brasil atrasou muito e tem um funcionamento que ainda é precário. O que nós recebemos aqui dos médicos, dos pesquisadores são queixas diárias. É dificuldade de acesso, é o sistema que não aceita. Nós trouxemos aqui o coordenador da Plataforma Brasil e ele fez um relato muito sincero da precariedade de recursos tecnológicos e humanos do sistema Plataforma Brasil. Nós não somos contra, ao contrário, mas queremos que a Plataforma Brasil comece a funcionar bem.

Onco& – Organizações de pacientes de câncer têm enfatizado a dificuldade de acesso aos novos agentes terapêuticos. O Brasil é lento na hora de incorporar inovação em saúde na atenção oncológica? Antônio Britto – Eu acredito que todo governo gostaria de incorporar drogas novas todos os dias. Na minha opinião, essa lentidão está a serviço da falta de orçamento. Houvesse orçamento e os governos festejariam todos os dias, fariam cerimônias diárias para anunciar a incorporação de novos medicamentos. Então, o que se nota é que há um profundo descompasso entre dois “Brasis”. Temos um Brasil que mudou seu perfil epidemiológico, onde a demanda por medicações e tratamentos para doenças mais complexas cresce assustadoramente. São as pessoas, por exemplo, com câncer, em número cada vez maior precisando cada vez mais de tratamentos e de terapias complexas. Enquanto o Brasil real é isso, temos outra realidade na saúde. A incorporação de

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inovações depende do governo, e o governo depende de dinheiro que não tem alocado na saúde. O orçamento para medicações de alta complexidade cresce muitíssimo mais lentamente do que cresce a demanda desesperada por medicação e por tratamento. Isso cria um descompasso. O que o governo faz? Não este governo, mas os governos. Eles aceleram a incorporação do que vai para o SUS e demoram ou resistem aos demais. Eu digo brincando que os governos não são impiedosos. Eles são é pobres! Esse assunto terá que ser resolvido com urgência. Porque é este funil, esse corredor estreito de incorporação que gera a judicialização. E a judicialização não serve a ninguém porque ela, em vez de favorecer a quem precisa, favorece a quem se organiza melhor para ir à Justiça. Então, a judicialização na verdade é uma tentativa da sociedade de abrir espaço diante da falta de um espaço institucional para realmente realizar incorporações. Eu acho que as associações de pacientes que se qualificam e que trabalham com ética e respeito aos próprios pacientes, elas cumprem um papel fundamental. E o mais importante dos papéis é tentar ajudar a mostrar à sociedade e ao governo que tem alguma coisa errada na estrutura brasileira de acesso, porque há demandas da sociedade que o governo não tem como atender e o assunto está indo parar na Justiça, que não é o melhor lugar para resolver esse tipo de questão.

Onco& – Que saídas a indústria vislumbra como caminhos propositivos para fomentar financiamento e acesso? Antônio Britto – Nunca vai deixar de existir a dificuldade de incorporar tudo na mesma hora. Este cenário é impossível nos Estados Unidos, no Brasil ou em qualquer lugar do mundo, hoje, amanhã e sempre. O que está acontecendo no Brasil é que a velocidade com que a sociedade passa a enfrentar doenças mais complexas, a própria mudança do perfil epidemiológico do país, é gritante a velocidade do que está acontecendo. Essa velocidade é muitas vezes maior do que a capacidade do governo de alterar a equação de incorporação. Então, este gap, este descompasso como eu chamo, está aumentando muito por conta, primeiro, da mu-

dança do perfil de doença do país; segundo, claro, pelo avanço da medicina. Antigamente, se falava em câncer como se fosse uma única doença. Hoje existem tratamentos, drogas, absolutamente diferenciadas conforme o tipo de câncer, o tipo de estágio do câncer. Estamos caminhando rapidamente até para uma individualização de tratamentos. Quando você vai olhar para o orçamento do Ministério da Saúde, ele anda a passos lentos. Enquanto as necessidades das pessoas e a velocidade da ciência estão andando a passos muito rápidos. Eu acho que precisamos ter em conta que o Brasil tem uma equação de acesso mal resolvida. Enquanto o país tinha como perfil básico aquelas doenças transmissíveis, doenças decorrentes de infecções, doenças básicas, havia uma dificuldade de acesso. Mas o SUS avançou e o próprio desenvolvimento vai superando o constrangimento do que eu chamo de doenças do passado, dengues à parte. Enquanto isso, avançamos maravilhosamente em cobertura vacinal, na redução de mortalidade infantil, no enfrentamento de questões básicas. Lembre da saudosa Zilda Arns, que saiu a distribuir soluções para diarreia infantil à base de água e sal. E esse é o Brasil de 15 ou 20 anos atrás. Então, sem dúvida avançamos. Só que enquanto avançávamos nessa direção o desafio mudava, se aprofundava e ficava mais complexo. O desafio saiu da aguinha com sal para as modernas drogas-alvo no caso do câncer. E a nossa equação de acesso continua a mesma. Qual é nossa equação de acesso? A Constituição diz que o governo tem que dar tudo para todos. O governo não tem dinheiro para dar tudo nem para alguns. E a população mais informada, mais desenvolvida, mais exigente cobra os seus direitos. Veja que 74% dos medicamentos ou o cidadão tem dinheiro e compra ou simplesmente não recebe.

“Temos cerca de 4% do PIB brasileiro para atender 50 milhões de pessoas que têm plano de saúde. E outros 4% para atender 150 milhões que não estão mais querendo só água com sal”

Onco& – São 74% dos medicamentos de alta complexidade?

Antônio Britto – Não, de qualquer medicamento. E isso leva a outro número que também é perverso: 52% dos tratamentos são abandonados. Então essa equação de acesso um dia vai ter que ser enfrentada. Esse enfrentamento acho que passa, priOnco& março/abril 2013

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“Quando você pergunta para os brasileiros qual é a política pública que menos os deixa satisfeitos, a saúde é disparado o primeiro lugar. Os índices de insatisfação ou demanda por saúde passam de 70%”

meiro, por mais recurso público em saúde. O gasto geral de saúde no Brasil não é ruim se você olhar para a média do mundo, mas, quando você divide o gasto entre público e privado, o resultado preocupa. Temos pouco mais de 4% do PIB brasileiro para atender 50 milhões de pessoas que têm plano de saúde. E você tem outros 4% para atender 150 milhões de pessoas que não estão mais querendo só água com sal. Eu acho que é preciso considerar alguns fatores aqui. Os gastos do Ministério da Saúde com medicação estão aumentando extraordinariamente. Hoje, o Brasil gasta em torno de 10 bilhões de reais com a compra de medicamentos. Ao mesmo tempo, o orçamento do Ministério da Saúde não cresce em igual proporção. Então, o que está sendo gasto com medicamento vai tomando o lugar de algum outro gasto da saúde. Ou seja, estamos administrando um cobertor muito curto. De outra parte, há um segundo elemento a ser examinado. Nós temos tido governos extremamente populares, como o governo Lula e o governo Dilma, com 60%, 70% de aprovação. E quando você pergunta para os brasileiros qual é a política pública que menos os deixa satisfeitos, a saúde é disparado o primeiro lugar. Os índices de insatisfação ou demanda por saúde passam de 70% segundo as últimas pesquisas nacionais sobre avaliação dos serviços públicos pela população. Então, acho que estamos construindo uma situação onde, repito, a estrutura de acesso não vem dando as respostas que as pessoas precisam. Pior: essas respostas tendem a ser cada vez mais complexas e mais caras porque o problema tende a se agravar.

Onco& – A chegada dos biossimilares, por exemplo, vem como alternativa para aumentar acesso e capilarizar essa oferta, mas por outro lado vem carregada de uma preocupação muito grande com eficácia e segurança. O Brasil está preparado para essa nova realidade? Antônio Britto – As pessoas tendem a equiparar os genéricos com os biossimilares no sentido de

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pensar que a estratégia possa ser a mesma. O Brasil construiu uma boa indústria de genéricos, ainda que 85% dependente de insumos importados. Os biológicos são um desafio completamente diferente e terrivelmente mais complexo. A começar pela própria estrutura do medicamento biológico a partir de seres vivos. Isso amplia de forma exponencial os desafios, com a necessidade de muito mais capacidade técnica, de muito mais cuidado e dificuldade para atender, fracionar, multiplicar esses produtos biológicos. Então, nós estamos muito empenhados em contribuir para que a medicação biológica ganhe espaço no Brasil. Festejamos o fato de que a Anvisa estabeleceu uma legislação onde ela responsavelmente cuida da questão da segurança, da eficácia, da qualidade. Sabemos que várias empresas trabalham para trazer biossimilares para o país e o que desejamos é que elas venham cercadas da segurança e da eficácia que o medicamento biológico exige. Em todo o mundo, a posição em relação aos biológicos é, de um lado, festejar o avanço da ciência, e de outro, tomar as precauções devidas.

Onco& – Para encerrar, a indústria tem contribuído para esse debate? Como está o cenário da regulamentação? Antônio Britto – Há um excelente diálogo com a Anvisa e acho que todos nós temos a responsabilidade de querer o mesmo. Não podemos querer que o Brasil seja um lugar irresponsável, onde medicamentos que não se sabe de onde vieram, que não se sabe como foram fabricados sejam postos à disposição da população. A comunidade científica, a indústria, a Anvisa, todos queremos que os biossimilares possam cumprir o primeiro dever do medicamento, que é o compromisso ético com a sua qualidade, segurança e eficácia. E tem havido um excelente diálogo nesse sentido. A Anvisa tem uma excelente equipe técnica, reduzida, mas muito boa. E o que desejamos é simplesmente que a legislação seja cumprida.

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capa

Biossimilares: um futuro próximo Entre as drogas de referência estão bevacizumabe, trastuzumabe e ecetuximabe, para o tratamento de diferentes tipos de câncer, que chegam em versões biossimilares com a promessa de baixar custos e ampliar o acesso à inovação terapêutica

Por Conceição Lemes

OU REPÓRTER ESPECIALIZADA EM SAÚDE HÁ

31 ANOS. AO LONGO DESSE PERÍODO, TESTEMUNHEI DURAS TRAGÉDIAS MAS TAMBÉM

importantes conquistas. Por exemplo, a epidemia de HIV/aids. Acompanhei o seu avanço no mundo e aqui, assim como o advento dos “coquetéis” antirretrovirais que transformaram uma síndrome antes irremediavelmente fatal numa doença crônica hoje em dia. Presenciei, em 1993, o então ministro da Saúde, o médico Jamil Haddad (1926-2009), o verdadeiro pai dos genéricos, assinar o decreto que criou esses medicamentos no Brasil. Em 1999, quando a lei foi aprovada, eles já estavam sendo fabricados no país. Quem como eu observou lá atrás a resistência de clientes e principalmente de médicos aos genéricos dificilmente imaginaria o sucesso da atualidade.

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Pois se preparem, doutores e doutoras. Vem aí outra grande transformação – a dos biossimilares. Na Europa, eles já são realidade. E a Sandoz, a maior fabricante no mundo. No Brasil, em 2012, foram criadas duas superfarmacêuticas destinadas a pesquisa, desenvolvimento, produção e comercialização de biossimilares. Uma é a Orygen, joint venture integrada pela Biolab, Cristália e Eurofarma. A outra, a BioNovis, joint venture formada por quatro laboratórios de capital nacional – Aché, EMS, Hypermarcas e União Química. A BioNovis foi a primeira a conseguir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para desenvolvimento de um medicamento biossimilar, o etanercepte. O registro foi concedido na penúltima semana de fevereiro. A previsão é que o produto na-

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cional esteja pronto para comercialização em 2016. “A produção de biossimilares no Brasil representa independência e democracia”, comemora Thiago Mares Guia, gerente médico e científico da BioNovis. “O domínio dessa tecnologia estratégica possibilitará a ampliação do acesso da população a medicamentos hoje muito caros e importados. O fantasma da falta deles ficará distante. Adicionalmente, gerará oportunidades para técnicos, mestres, doutores e pós-doutores, que deverão ser absorvidos por diversas empresas.” O bioquímico Andrew Simpson, presidente da Orygen, também festeja: “É uma grande oportunidade de aprimoramento para a pesquisa e para os pesquisadores brasileiros. Além disso, representa um avanço extremamente importante para o governo brasileiro, uma vez que diminuirá consideravelmente o gasto na aquisição de medicamentos importados”.

Etanercepte e rituximabe serão os primeiros a chegar ao mercado Os medicamentos, como todos sabem, podem ser divididos em dois grandes grupos quanto à sua origem. Os chamados sintéticos, obtidos por síntese química, são os remédios tradicionais. E os biológicos, criados a partir da década de 1980, provenientes do cultivo de células vivas. De um lado, a química orgânica. De outro, a biologia molecular, dando origem a medicamentos derivados da tecnologia do DNA recombinante. A insulina humana produzida em cultura da bactéria Escherichia coli geneticamente modificada foi o primeiro, em 1982. Em 1985, surgiu o hormônio de crescimento humano. E, em 1986, o primeiro produto biológico destinado a prevenir a rejeição de transplantes. “Medicamentos biológicos são em geral proteínas, moléculas grandes, de alta complexidade”, explica o médico Valdair Pinto, que fez longa carreira na indústria farmacêutica no Brasil e no exterior e agora atua como consultor na área. “Atualmente, é

possível fabricar produtos altamente específicos, dirigidos a qualquer alvo molecular, como marcadores de células cancerosas, substâncias endógenas, enzimas e receptores.” “Os anticorpos monoclonais funcionam como mísseis teleguiados que localizam a substância contra a qual foram produzidos de forma muito precisa e específica”, prossegue Valdair. “Assim, podem marcar ou destruir células tumorais, inativar enzimas, estimular ou silenciar receptores, ligar ou desligar funções fisiológicas e interromper processos patológicos.” Já existem mais de 250 medicamentos biológicos no mundo. E outros 300, aproximadamente, estão em avaliação, metade para o tratamento de câncer e doenças crônicas, como artrite, psoríase, diabetes e Alzheimer. “As patentes dos primeiros medicamentos biológicos já venceram ou estão prestes a expirar”, informa o médico e pesquisador Denizar Vianna, presidente do Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos e professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). “Abre-se, desse modo, a oportunidade para outras empresas produzirem remédios similares aos biológicos de referência.” São os chamados biossimilares, alvo desta reportagem da Onco&. Eles não têm nada a ver com os remédios similares já existentes no Brasil há muitos anos. O tempo para uma patente se extinguir varia de país para país. No Brasil, por exemplo, já venceram a do etanercepte (Enbrel, nome comercial) e a do rituximabe (Rituxan ou Mabthera, nomes comerciais). O etanercepte destina-se ao tratamento de doenças reumatológicas (artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante e psoríase). O rituximabe é para linfoma não-Hodgkin, artrite reumatoide e leucemia linfoide crônica. A BioNovis responde pelo desenvolvimento do etanercepte e também está à frente do biossimilar

“As patentes dos primeiros medicamentos biológicos já venceram ou estão prestes a expirar. Abre-se, desse modo, a oportunidade para outras empresas produzirem remédios similares aos biológicos de referência”

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do rituximabe. “Ele também deve chegar rapidamente ao mercado nacional”, diz Mares Guia. Etanercepte e rituximabe são igualmente prioridades da Orygen. Simpson avisa: “Iremos começar a trabalhar para desenvolver para o Sistema Único de Saúde (SUS) outros cinco biossimilares considerados estratégicos pelo governo federal”. Os agentes que estão na mira são o bevacizumabe (Avastin®), para câncer de pulmão e colorretal metastático; trastuzumabe (Herceptin®), destinado ao câncer de mama; adalimumabe (Humira®), indicado para artrite reumatoide e psoriásica, espondilite anquilosante, doença de Crohn e psoríase em placa; infliximabe (Remicade®), para tratamento de psoríase, Crohn, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reumatoide e colite ulcerativa; e ecetuximabe (Erbitux®), para câncer de cabeça e pescoço localmente avançado.

Tamanho importa! Pesos moleculares em Daltons Drogas convencionais Natureza não proteica

Medicamentos biotecnológicos Proteínas

Aspirina 180

Insulina 5,800

Adrenalina 183

Filgrastim 18,800

Diclofenaco 296

Inteferon alfa 119625

Paroxetina 329

Somatotropina 22,000

Cetorolaco 376

Eritropoietina 30,400

Atorvastatina 558

Rituximabe 145,000

Levofloxacina 740

Trastuzumabe 146,000

Tacrolimus 804

Infliximabe 149,000

Paclitaxel 854

Bevacizumabe 149,000

Genéricos

Biossimilares

Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos (ClapBio)

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As diferenças entre biossimilares e genéricos – Então etanercepte, rituximabe, bevacizumabe, trastuzumabe, adalimumabe, infliximabe e cetuximabe são genéricos? – alguns devem estar perguntando. A resposta é não, por uma razão básica. Os medicamentos biológicos não podem ser reproduzidos de maneira idêntica aos produtos de referência. Os genéricos, assim como os biossimilares, não são inovadores, mas cópias legais, autorizadas, de medicamentos cujas patentes “caducaram”. Os primeiros, de remédios sintéticos de marca; os segundos, de produtos biológicos de referência. A semelhança para aí. Explico. Os genéricos são iguaizinhos aos sintéticos originais: moléculas pequenas, bem conhecidas, produzidas por sínteses químicas, que usualmente são bastante estáveis e facilmente reprodutíveis. Podem ser produzidos com um grau de pureza quase absoluto. Em geral, são protegidos por uma única patente, a da substância ativa. Já os biossimilares não são cópias quimicamente iguais aos produtos biológicos de referência, pois na manufatura deles há seres vivos geneticamente modificados envolvidos. Ao contrário dos genéricos, são moléculas grandes e complexas, altamente sensíveis a mudanças na fabricação. “Não existe genérico de medicamentos biológicos”, reforça Denizar Vianna. “Eles são elaborados a partir de proteínas complexas, impossíveis de serem copiadas.” Além disso, os produtos biológicos são objeto de múltiplas patentes. Elas cobrem não apenas a substância ativa, mas também os vários processos envolvidos na produção, que podem permanecer indisponíveis mesmo após o fim da patente. Consequentemente, o produtor do biossimilar necessita desenvolver outras técnicas e procedimentos, que terão impacto no produto final, tornando-o sempre diferente do produto original. “Daí ser praticamente consenso que as regras

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para aprovação de genéricos não são aplicáveis aos produtos biológicos”, ressalta Valdair Pinto. Para desenvolvimento e aprovação de um genérico, o processo é relativamente simples. Basta o laboratório submeter o produto aos testes de bioequivalência e biodisponibilidade, comparando-o com o de referência. São estudos de farmacocinética e farmacodinâmica, de curta duração. Já para o desenvolvimento de um biossimilar os estudos são em maior número, mais complexos e demorados. “Como os biossimilares não são idênticos aos medicamentos biológicos de referência, é preciso demonstrar que as diferenças não terão impacto clínico”, salienta Vianna. Por isso, além de estudos comparativos de farmacocinética e farmacodinâmica com o produto referência, é preciso avaliar a eficácia e a segurança

dos biossimilares em testes clínicos de fase III. “Para o biossimilar ser registrado e comercializado, deve ser demonstrada a não inferioridade ou a equivalência ao produto referência no ensaio clínico de fase III”, explica Mares Guia. “Também deve ser avaliada a sua imunogenicidade durante o estudo clínico e após a comercialização. Aí, um plano de farmacovigilância rigoroso deve ser colocado em prática para continuar avaliando a segurança e a eficácia do biossimilar.” “Se diferenças relevantes forem encontradas em quaisquer das etapas, o produto pode ser considerado para registro, mas não ser qualificado como biossimilar”, adverte Valdair Pinto. “Produtos eventualmente aprovados sem o exercício de comparabilidade não deverão ser referidos como biossimilares.”

“Como os biossimilares não são idênticos aos medicamentos biológicos de referência, é preciso demonstrar que as diferenças não terão impacto clínico”

Tamanho e complexidade

Cetorolac Peso molecular 376 Daltons

Eritropoietina Peso molecular 30,400 Daltons Fonte: Centro Latino-Americano de Pesquisa em Biológicos (ClapBio)

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Anvisa rejeita termo “para não confundir com similares”

“O biossimilar tem que passar pelo exercício de comparabilidade. Isso é o que existe nos países desenvolvidos e é recomendado pela OMS”

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Vamos por partes. Medicamento(s) biossimilar(es) é a denominação consagrada internacionalmente. Foi a Agência da Comunidade Europeia (European Medicine Agency, EMA) que cunhou o termo, em 2005. Em 2010, os Estados Unidos também passaram a adotá-lo. Idem, em 2009, para a Organização Mundial de Saúde (OMS). Mas a Anvisa, no Brasil, não o utiliza. Prefere “produto biológico” e “produto biológico novo”. “É para não confundir com os medicamentos similares que já existem no mercado. No Brasil, a expressão ‘similar’ está relacionada a medicamentos que podem ser comparáveis pelos testes de biodisponibilidade e bioequivalência”, justifica a assessoria de imprensa da Anvisa. “Além disso, ‘biológico’ e ‘biológico novo’ é a nomenclatura utilizada desde a publicação da RDC 80/2002, o primeiro marco normativo para registro de produtos biológicos no Brasil.” RDC significa Resolução da Diretoria Colegiada. Em 2010, a Anvisa editou a RDC 55/2010, uma atualização das normas relativas a produtos biológicos, que trouxe como novidade a definição de “produto biológico” e “produto biológico novo”. O primeiro diz respeito a medicamento que contém molécula com atividade biológica já conhecida e existente no Brasil. É o caso, por exemplo, do etanercepte e do rituximabe. O segundo é o medicamento ainda não registrado no país. “Na prática, a RDC 55/2010 fixou um novo marco legal dos biológicos e regulamentou o registro dos produtos ‘biossimilares’ no Brasil”, observa a assessoria de imprensa da Anvisa. “Existem duas vias regulatórias possíveis para registro dos biológicos: a de desenvolvimento individual e a de desenvolvimento por comparabilidade, que é a via utilizada para registro dos ‘biossimilares’.” Valdair Pinto critica. Para ele, a decisão de não adotar o termo biossimilar é um dos defeitos da

norma da Anvisa. Outro é ter uma alternativa de aprovação de medicamentos biológicos sem estudos de comparabilidade. “O biossimilar tem que passar pelo exercício de comparabilidade. Isso é o que existe nos países desenvolvidos e é recomendado pela OMS”, reforça. Denizar Vianna alerta: “Há pontos críticos na resolução que podem comprometer a segurança, a eficácia e a qualidade dos produtos biossimilares. Os danos à saúde podem superar os benefícios caso as recomendações da OMS não sejam adotadas no Brasil”. Ele mesmo especifica: “Falta ainda, na regulação, maior profundidade sobre os ensaios clínicos que serão necessários para demonstrar eficácia e segurança do medicamento biossimilar. É preciso também ter um maior detalhamento dos anticorpos monoclonais”. A assessoria de imprensa da Anvisa discorda: “A RDC 55/2010 estabelece, de modo geral, todos os requisitos para o registro de produtos biológicos novos e produtos biológicos, sendo impraticável detalhar todos os quesitos de qualidade, segurança e eficácia de cada um. Assim como em outras agências, o detalhamento pode ser estabelecido por guias específicos, que abordam cada tipo de produto biológico separadamente”. E os pontos positivos? Para Vianna, primeiro, o pioneirismo. O Brasil se antecipou na América Latina e já em 2010 tinha uma regulação sobre biossimilares. Segundo, o fato de a Anvisa estar disposta a conversar com sociedades médicas e a academia, para aprimoramento da legislação.

Historicamente uma redução de 20% a 30% nos preços A chegada dos biossimilares reduzirá o custo desses medicamentos. Só que a queda de preços não será tão expressiva em relação aos de marca, como aconteceu com os genéricos. Os biossimilares são mais complexos, exigem

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mais estudos e investimentos. Portanto, demoram mais para serem aprovados. Esse processo pode levar de quatro a cinco anos – já os genéricos, de seis meses a um ano. Atualmente, os genéricos são de 60% a 80% mais baratos que os remédios originais. Já a redução de custos dos biossimilares fica historicamente em torno de 20% a 30%. Especificamente no caso do etanercepte da BioNovis, a redução será maior, segundo a assessoria de comunicação do Ministério da Saúde. Com a produção nacional, em cinco anos esse medicamento deverá custar 50% menos do que o importado pelo Ministério da Saúde, gerando uma economia de R$ 726 milhões aos cofres públicos no período. Para a Anvisa, a chegada de novas opções terapêuticas é sempre vantajosa para o consumidor, pois a existência de competidores no mercado tende a baixar os preços. Embora não haja uma exigência legal para a redução, como ocorre com os genéricos, a existência de biossimilares abre opções, seja para as compras particulares, seja para as compras públicas. A Anvisa aponta outras vantagens de produzir os biossimilares aqui: o desenvolvimento da indústria farmacêutica nacional e a redução da dependência de importação. “São benefícios a médio

prazo, mas semelhantes ao impulso que a indústria nacional ganhou com a política dos genéricos”, afirma a sua assessoria de imprensa. Quais os desafios para tornar isso realidade? Os desafios para tornar tudo isso realidade são imensos e inúmeros. “Mas fascinantes”, realça Thiago Mares Guia. “O principal é sermos os pioneiros.” No Brasil, diz o gerente médico da BioNovis, há diversos gargalos que têm de ser solucionados, como, por exemplo, a falta de mão de obra qualificada. “Temos cientistas brasileiros brilhantes que realizam pesquisa de primeiro nível. Mas não temos experiência na produção industrial desses medicamentos”, explica. “Por isso a importação de parte da mão de obra será necessária inicialmente. Mas, ao mesmo tempo, iremos investir profundamente na formação de recursos humanos.” Andrew Simpson vai numa linha semelhante: “Há desafios científicos, já que são medicamentos muito complexos para serem desenvolvidos. Mas há também desafios legais e tecnológicos por causa de patentes que ainda demorarão um pouco para vencer”. Estima-se que medicamentos biossimilares que estão com a patente para vencer até 2020 movimentem 54 bilhões de dólares por ano. A conferir, no futuro.

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cabeça e pescoço

Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Tireoide

GLÂNDULA TIREOIDE SE LOCALIZA NA REGIÃO IN-

Arquivo pessoal

FERIOR E ANTERIOR DO PESCOÇO E SUA FUNÇÃO

José Guilherme Vartanian * Médico assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital A.C. Camargo Contato: jgvartanian@uol.com.br

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É CONSIDERADA VITAL PARA O ADEQUADO FUNcionamento do nosso organismo. É a glândula hipófise, localizada dentro do crânio, que regula o funcionamento da tireoide pela secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). Com o estímulo do TSH, a glândula tireoide produz dois hormônios principais, T3 e T4, os quais atuam em diversos tecidos e órgãos do nosso corpo, controlando suas funções e nosso metabolismo. A falta ou excesso desses hormônios – hipotireoidismo ou hipertireoidismo, respectivamente –, se não tratados corretamente, podem levar o indivíduo a desenvolver uma série de sintomas e alterações funcionais, com grande impacto na sua atividade diária e qualidade de vida. Além de possíveis alterações na sua produção hormonal, a tireoide também pode apresentar o desenvolvimento de neoplasias (tumores) benignas e malignas, sendo estas últimas chamadas de câncer. O câncer de tireoide, até o ano de 2004, era responsável por cerca de 1% dos casos de câncer ocorridos em todo o mundo. Porém, na última década a incidência desse câncer vem apresentando um aumento progressivo de forma significativa, representando hoje cerca de 2,5% dos casos, ou seja, quase triplicou sua incidência. Com esse aumento expressivo, a estimativa de ocorrência dessa neoplasia nos Estados Unidos chegou a quase 60 mil casos em 2012, representando 5% dos casos de câncer nas

mulheres, ficando como o quinto tipo de câncer mais frequente na população feminina americana. No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), a incidência dessa neoplasia foi estimada em 10,6 mil casos em 2012, representando também 5% dos casos de câncer nas mulheres, hoje como o quarto tipo de câncer mais frequente na população feminina brasileira. Pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital A.C. Camargo foram realizadas 61 tireoidectomias por câncer no ano de 2000. Entretanto, entre os anos de 2008 a 2010, foram realizadas 1.320 tireoidectomias, sendo 2/3 delas (cerca de 800 casos) com diagnóstico patológico de neoplasias malignas, o que exemplifica o real aumento do número de casos tratados atualmente em nosso meio. Os únicos fatores de risco cientificamente comprovados para esse tipo de câncer são a história familiar de câncer da tireoide e a exposição à radiação ionizante, principalmente se essa exposição ocorrer em idade jovem. Porém, existe uma suspeita, não comprovada, de que o número cada vez maior de pessoas que realizam exames periódicos de checkup, o acesso mais fácil ao sistema de saúde por meio de planos e seguradoras de saúde, e o aumento da realização de exames de imagem da região cervical e torácica possam ser fatores que contribuíram para aumentar o diagnóstico dessas neoplasias. Contudo, não se pode afastar que outros fatores causais possam estar contribuindo para esse aumento veri-

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ficado nas últimas décadas. Alguns pesquisadores têm avaliado outros possíveis fatores de risco, como radiação ambiental, fatores hormonais e fatores nutricionais, porém ainda inconclusivos. O tipo mais frequente de câncer de tireoide (carcinoma bem diferenciado) apresenta uma incidência maior no sexo feminino (numa proporção de 2:1 a 4:1), ao passo que carcinomas medulares e indiferenciados (menos frequentes) ocorrem na mesma proporção em ambos os sexos. No tocante à idade, 50% dos nódulos tireoideanos em crianças e adolescentes são neoplasias malignas (a maioria carcinomas papilíferos). Carcinomas papilíferos e foliculares predominam em indivíduos da faixa etária entre 20 e 50 anos, enquanto carcinomas medulares e carcinomas anaplásicos são mais frequentes após os 50 e 70 anos de idade, respectivamente.

Classificação histológica Os carcinomas da tireoide classificam-se em: carcinomas bem diferenciados (carcinoma papilífero e carcinoma folicular), carcinoma medular e carcinoma anaplásico ou indiferenciado. Outras neoplasias malignas que não são originadas propriamente das células foliculares ou parafoliculares da tireoide também podem ocorrer, como linfomas, sarcomas e metástases de neoplasias malignas primárias de outros órgãos. Os carcinomas bem diferenciados são os mais frequentes, sendo o carcinoma papilífero o tipo histológico mais comum entre todos os carcinomas da tireoide, correspondendo a mais de 90% dos casos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais frequente em crianças e adultos jovens. As mulheres são duas a três vezes mais afetadas que os homens. O carcinoma papilífero apresenta crescimento lento e, geralmente, é circunscrito à tireoide, com excelentes taxas de cura em longo prazo quando tratado adequadamente. Mas, em alguns casos, também pode se disseminar para várias regiões da glândula (doença multicêntrica), se estender para além dos limites da glândula ou para linfonodos regionais. Metástases à distância para outros órgãos podem ocorrer, mas são incomuns.

O carcinoma folicular ocorre em menos de 5% dos casos bem diferenciados, ocorrendo geralmente em indivíduos após os 40 anos de idade. As mulheres são duas a três vezes mais afetadas que os homens. É considerado um pouco mais agressivo que o carcinoma papilífero e pode evoluir com maior frequência que o papilífero com metástase para outros órgãos. Quando ela ocorre, geralmente é para ossos, pulmões e fígado. O carcinoma medular ocorre em cerca de 5% dos carcinomas da tireoide, em torno dos 50 anos de idade, sendo um pouco mais frequente em mulheres que em homens. Ao contrário dos anteriores, que têm origem nas células foliculares, esse tumor se origina nas células parafoliculares da tireoide. É mais agressivo que os carcinomas bem diferenciados. Rapidamente invade os vasos linfáticos intraglandulares e espalha-se pela glândula, para a cápsula e metastatiza para linfonodos cervicais. Também pode se disseminar para pulmões, ossos e fígado. Esse carcinoma produz um hormônio, a calcitonina, cujos níveis séricos aumentam na vigência do tumor primário ou de metástases, o que o torna importante como marcador de atividade tumoral após o tratamento inicial. Esse tipo tumoral pode ocorrer tanto na forma esporádica (mais frequente) quanto na forma hereditária. Na forma hereditária pode existir a associação do carcinoma medular da tireoide com outras neoplasias endócrinas, como feocromocitoma (um tumor da suprarrenal) e hiperparatireoidismo, na chamada neoplasia endócrina múltipla do tipo II (NEM II). Nessa situação encontramos frequentemente uma alteração genética que é a mutação no oncogene RET, o que pode ser pesquisado com exame de sangue em todos os casos tratados inicialmente. Se a mutação for identificada no indivíduo afetado, todos os familiares de 1º grau devem ser estudados para a eventual identificação da mutação. Sendo detectada a mutação nos parentes do paciente tratado, eles têm indicação de tireoidectomia profilática. O carcinoma anaplásico, também chamado de indiferenciado, corresponde a menos de 1% de todos os carcinomas da tireoide. Geralmente ocorre após os 60 anos de idade e é mais comum em mu-

“Com melhor custo-efetividade para a avaliação de nódulos tireoidianos estão a ultrassonografia e a punção aspirativa por agulha fina, esta com sensibilidade e acurácia acima de 90%”

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lheres. É uma lesão altamente agressiva, rapidamente invasiva, tanto para estruturas adjacentes quanto à distância, e que progride rapidamente. Alguns autores sugerem que esse tipo altamente agressivo de câncer de tireoide poderia se originar de um carcinoma papilífero não tratado. Metástase para a glândula tireoide é bastante rara. Os tumores que geralmente podem apresentar metástases para a tireoide são os tumores renais, melanomas malignos, tumores de mama e pulmão.

Diagnóstico

“A tireoidectomia total é considerada a cirurgia padrão para o carcinoma de tireoide, tanto para os casos bem diferenciados quanto para os casos de carcinoma medular”

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Atualmente a maioria dos pacientes tem o diagnóstico do câncer tireoidiano realizado após a identificação de um ou mais nódulos tireoidianos em exames de rotina e check-up, ou em exames de imagem cervicais ou torácicos realizados para diagnóstico ou manejo de outras patologias. Ou seja, a maior parte são pacientes assintomáticos. Dos pacientes que apresentam sintomas, o achado clínico mais frequente são um ou mais nódulos palpáveis na tireoide. Suspeita-se de malignidade na lesão quando ocorre rápida expansão de um nódulo palpável, a textura firme da lesão, sintomas de compressão de estruturas cervicais causando sintomas obstrutivos como disfagia alta, disfonia por paralisia de corda vocal e dispneia, presença de linfonodos ou massas fixas na região cervical. Em algumas situações pode-se fazer o diagnóstico apenas pelo achado de linfonodos cervicais e/ou metástases à distância, sem que o nódulo tireoidiano seja palpável, o que não é raro nos carcinomas papilífero e medular da tireoide. A avaliação clínica e laboratorial dos pacientes inclui: exame clínico com palpação cuidadosa do pescoço, na tentativa de identificação e caracterização de nódulos tireoidianos e possíveis gânglios linfáticos (linfonodos) acometidos; avaliação funcional da tireoide através de dosagem sérica de T3, T4, TSH e anticorpos antitireoidianos para diagnosticar eventual hipo ou hipertireoidismo ou tireoidite associados. A dosagem de calcitonina sérica é um excelente marcador utilizado no diagnóstico do carcinoma medular da tireoide, especialmente nos casos com

história familiar, porém não há evidência clara na literatura de que essa dosagem deva ser feita de rotina em todos os pacientes com nódulos tireoidianos. Os exames e procedimentos diagnósticos complementares realizados e considerados com melhor custo-efetividade para a avaliação de nódulos tireoidianos são a ultrassonografia e a punção aspirativa por agulha fina, a qual apresenta sensibilidade e acurácia acima de 90%. Outros exames de imagens têm pouco valor no diagnóstico de malignidade na avaliação de nódulos tireoidianos, como cintilografia da tireoide, tomografia computadorizada e/ou ressonância nuclear magnética. O exame ultrassonográfico cervical e da glândula tireoide, bem minucioso, pode identificar nódulos tireoidianos e linfonodos cervicais, e a depender de suas características, classificá-los em menor ou maior risco para neoplasia maligna. O exame ultrassonográfico, de preferência com doppler colorido associado, pode fornecer informações relevantes sobre os nódulos tireoidianos e ajudar no manejo desses pacientes, triando melhor qual ou quais nódulos devem ser investigados. Os achados ultrassonográficos que aumentam o risco de malignidade são: nódulos sólidos, hipoecogenicidade, tamanho maior que 2 cm, aspecto irregular, ausência de halo periférico, presença de microcalcificações e vascularização sanguínea central. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética poderão ser indicadas apenas nos casos de câncer com suspeita clínica e tumores malignos com possível invasão de traqueia, laringe, esôfago e mediastino, para melhor estadiamento das lesões. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é atualmente o melhor procedimento na avaliação de pacientes com nódulos de tireoide. A técnica é extremamente simples, realizada em ambulatório, de baixo risco, com pouco desconforto e com sensibilidade e especificidade superior a 90% quando realizada por profissional experiente. A maior limitação desse exame está relacionada à impossibilidade de diagnóstico diferencial de lesões foliculares. Atualmente utiliza-se a classificação de Bethesda para categorizar os resultados das punções,

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variando de I a VI (I- não diagnóstico ou insatisfatório; II- benigno; III- atipia celular ou lesão folicular de significado indeterminado; IVneoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular; V- suspeito de malignidade e VI- maligno). A partir da classe IV da classificação de Bethesda, há um consenso de que os pacientes têm indicação de tratamento cirúrgico, pois o risco de malignidade encontra-se acima de 15%, 60% e 97% nas classes IV, V e VI, respectivamente. A conduta em casos de diagnóstico de nódulos classe III deve ser individualizada, podendo também ser indicado tratamento cirúrgico, ou apenas seguimento, com ou sem repetição da punção, a depender de outras variáveis clínico-ultrassonográficas, pois o risco de malignidade encontra-se entre 5% e 15%.

Estadiamento clínico A classificação TNM proposta pela União Internacional Contra o Câncer (UICC 2010) para tumores da tireoide aplica-se somente aos carcinomas. Para a classificação histopatológica (pTNM), utilizam-se os dados obtidos através do exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Deve haver confirmação histológica da doença e divisão por tipo histológico. O estadiamento é realizado com base em exame físico, endoscopia e exames de imagem. É através do estadiamento dos pacientes que ocorre a decisão final sobre o tratamento mais adequado e sobre a necessidade de tratamento complementar pós-cirúrgico e seguimento mais ou menos rigoroso.

cirurgia parcial poderia ser empregada seriam os portadores de carcinoma bem diferenciado de tireoide de muito baixo risco, menores que 1 a 2 cm, segundo algumas publicações sobre classificação de risco de recorrência e sobrevida dos pacientes tratados, como os critérios publicados pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Figura 1), e baseado em vários estudos que demonstram sobrevida em torno de 98% nesse grupo de pacientes em longo prazo. Porém, a tireoidectomia total é considerada a cirurgia padrão para o tratamento na maioria dos pacientes portadores de carcinoma de tireoide, tanto para os casos de carcinomas bem diferenciados quanto para os casos de carcinoma medular. A tireoidectomia total seria a conduta de escolha no carcinoma anaplásico, mas diante da agressividade e da extensa invasão local desses tumores ao diagnóstico raramente será possível, ficando a cirurgia para obtenção de material para diagnóstico e eventual realização de traqueostomia para manutenção de via respiratória. Nos pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado que não apresentam metástase para linfonodos cervicais, não se realiza o esvaziamento linfonodal cervical. No entanto, em pacientes com carcinoma medular (N0), realizamos esvaziamento linfonodal do compartimento cervical anterior. Na presença de linfonodo suspeito, realizase exame de congelação intraoperatório; em casos de linfonodo positivo complementamos o esvaziamento linfonodal do nível VI (cadeia paratraqueal). Grupo de risco

Tratamento Os carcinomas da tireoide devem ser tratados cirurgicamente, salvo alguns casos de carcinoma anaplásico e linfomas. No entanto, a extensão da cirurgia requerida para tratamento de carcinoma bem diferenciado apresenta controvérsia. Podemos realizar as seguintes cirurgias: 1- Tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) – é o menor procedimento aceitável para o tratamento do carcinoma da tireoide, que consiste na retirada de um lobo tireoidiano mais o istmo. 2 - Tireoidectomia total – é a remoção de toda a glândula tireoide. 3 - Tireoidectomia total ampliada – é a ressecção além da tireoide de uma parte ou da totalidade de estruturas adjacentes (laringe, traqueia, esôfago, faringe e/ou nervo laríngeo recorrente). A tireoidectomia parcial (lobectomia com istmectomia) pode ser realizada em pacientes muito selecionados ou em situações de achados incidentais de carcinomas menores de 1 cm em cirurgias parciais realizadas para tratamento de lesões benignas. Os pacientes nos quais a

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Intermediário

Fator prognóstico Baixo < 45

Idade (anos)

Alto > 45

> 45 < 45

Sexo Tumor (cm)

< 1 cm

> 1 cm

Extensão

Intraglandular

Extraglandular

Grau (histológico)

Baixo

Alto

Metástase à distância

Ausente

Presente

Figura 1 – Grupos de risco para carcinoma diferenciado de tireoide de acordo com a classificação proposta pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Na presença de envolvimento linfonodal detectado na avaliação pré-operatória, em pacientes com carcinoma bem diferenciado, realizamos esvaziamento linfonodal cervical uni ou bilateral do tipo mo-

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dificado com remoção dos grupos linfonodais (II,III, IV, V e VI). Vale ressaltar que as nodulectomias (retirada apenas dos gânglios que se encontram aumentados, sem a realização do esvaziamento de todo compartimento) são procedimentos considerados oncologicamente incompletos. Indicamos a terapia de supressão do TSH, com L- tiroxina sódica, em todos os casos de carcinomas bem diferenciados, visto que está associada a uma diminuição da recorrência nesses pacientes. O iodo-radioativo (I-131) está indicado em pacientes com carcinoma bem diferenciado que se enquadram nos grupos intermediário e de alto risco (conforme figura acima), nos casos de doença multifocal, doença residual, metástase linfonodal e à distância e em casos de recorrência da doença. Para os casos de carcinoma medular, a radioterapia adjuvante convencional está indicada nos casos com invasão de partes moles e na presença de múltiplos linfonodos positivos. A radioterapia também é utilizada como tratamento primário alternativo no carcinoma anaplásico, associada à quimioterapia.

Metástase à distância Quando o carcinoma bem diferenciado apresenta disseminação para outros órgãos à distância, ele metastatiza com maior frequência para pulmão e osso. Nesses casos o tratamento deve ser realizado com iodo (I-131), nas metástases pulmonares podemos obter respostas completas em até 40% dos

casos. Nas metástases ósseas os resultados são mais precários e podemos associar a radioterapia externa e/ou ressecções cirúrgicas em casos selecionados.

Seguimento O seguimento dos pacientes com câncer de tireoide inclui avaliação clínica e exame complementar periódico. Os pacientes portadores de carcinoma bem diferenciado submetidos à tireoidectomia total são mantidos sem reposição hormonal até o 30º dia de pós-operatório, momento em que será realizada dosagem de T3, T4, TSH e tireoglobulina, além de mapeamento de corpo inteiro com I-131 para pesquisa de metástases ou doença residual. Esse mapeamento de corpo inteiro com I-131 para pesquisa de metástases ou doença residual pode ser realizado entre 6 e 12 meses após o término do tratamento inicial, para um controle mais rigoroso e reclassificação do risco de recorrência e sobrevida livre de doença, podendo alterar os intervalos de seguimento dos pacientes. Os portadores de carcinoma bem diferenciado serão seguidos com dosagem de tireoglobulina a cada 3-6 meses nos dois primeiros anos, a cada 6 meses do 3º ao 5º ano, e depois, anualmente. Nos casos de carcinoma medular o seguimento será com dosagem periódica de calcitonina. Os demais tumores serão seguidos através de exames de imagem, quando necessário. Anualmente deve ser realizada radiografia de tórax.

Referências bibliográficas: 1 - Cramer JD et al. Analysis of the rising incidence of thyroid cancer using the

Surveillance, Epidemiology and End Results national cancer data registry. Surgery, 2010; 148:1147-53 2 - Bilimoria KY, et al. Extent of surgeryaffects survival for papillary thyroid câncer. Ann Surg 2007; 246:375-384

“O iodo-radioativo (I-131) está indicado em pacientes com carcinoma bem diferenciado que se enquadram nos grupos intermediário e de alto risco”

3 - Cooper DS et al. Revised American Thyroid Association management gui-

delines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid câncer. Thyroid 2009; 19(11):1167-214 4 - Shaha AR, Shah JP, Loree TY. Patterns od faiture in differentiated carcinoma of the thyroid based on risk groups. Head Neck. 1998; 20(1):26-30. 5 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, Instituto Nacional de Câncer. Estimativas de incidência e mortalidade, 2012. [http//www.inca.gov.br].

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onco-ortopedia

Tratamento Cirúrgico das Metástases Ósseas

EXPECTATIVA DE VIDA DOS PACIENTES QUE DE-

Arquivo pessoal

SENVOLVEM METÁSTASES NO ESQUELETO DE-

Dr. Reynaldo Jesus-Garcia Professor livre-docente, associado do Departamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp chefe do Setor de Oncologia Ortopédica da Escola Paulista de Medicina e do Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACCIOP-Unifesp ortopedista oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Fellowship – Department of Surgery – M.D. Anderson Cancer Center – Houston-Tx. USA

Contato: rjesusgarcia.dot@epm.br reynaldojg@einstein.br

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PENDE DA NEOPLASIA PRIMÁRIA, DO STATUS DO paciente e do estádio da doença. Nos últimos anos, houve uma melhora acentuada nas técnicas de tratamento cirúrgico para se conseguir uma fixação estável imediata das fraturas patológicas, a despeito do extenso grau de destruição óssea. Há necessidade de se conseguir uma osteossíntese que permita carga total e o máximo de função, o mais rapidamente possível. A utilização de técnicas de síntese interna bloqueada ou não bloqueada e de endopróteses são as melhores indicações. As técnicas em que é necessário aguardar muitos meses para a consolidação, ou a integração do auto ou do homoenxerto, não melhoram a qualidade de vida dos pacientes e tendem a falhar na evolução. Os pacientes portadores de metástases ósseas de câncer de tireoide, próstata, mama e rim costumam beneficiar-se com as cirurgias das metástases. Esses pacientes, que apresentam maior tempo de sobrevida, são um desafio nos casos de reconstruções de fraturas patológicas, principalmente naqueles em que há progressão local da doença após o tratamento ortopédico. A falha ou a complicação na evolução do tratamento cirúrgico do paciente, que prossegue com uma “não consolidação” da fratura, seguramente levará à soltura do material de síntese. A destruição óssea habitualmente extensa inviabiliza, em geral, a utilização dos métodos ortopédicos convencionais de tratamento das fraturas, razão pela qual métodos chamados de não convencionais devem ser utilizados. A importância da fixação estável e o uso do cimento acrílico de metilmetacrilato, com o objetivo de funcionar como uma “cola biológica”, proporcionam estabilidade imediata e alívio da dor, mesmo considerando a ampla destruição óssea. O

cimento pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com materiais de osteossíntese como as hastes intramedulares, placas e parafusos, com o objetivo final de se conseguir uma estrutura com múltiplos pontos de fixação. Sempre que possível, a fixação de toda a extensão do osso é fundamental, previne nova fratura e, consequentemente, nova cirurgia nos pacientes com eventual progressão da doença ou nova metástase.

Metástase óssea de câncer de mama. A paciente evoluiu com múltiplas metástases e fratura intertrocantérica, fixada com uma haste bloqueada proximal. Em (A) nota-se a fixação da fratura. Observe que a metade distal do fêmur ficou desprotegida, sem osteossíntese. Em (B), evidenciase na radiografia em perfil o fêmur com múltiplas lesões osteolíticas. Dois anos após a fixação, a paciente apresentou uma fratura da extremidade distal do fêmur (C).

Fidler(1) verificou que o risco de ocorrência de uma fratura patológica estava muito relacionado ao grau de destruição da cortical. Postulou alguns fatores de risco: • mais do que 50% de envolvimento da circunferência da cortical de um osso longo; • uma lesão osteolítica envolvendo mais do que 2,5 cm da cortical óssea; • dor persistente após a irradiação.

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Esses fatores levam a um aumento de aproximadamente 50% da incidência de fraturas patológicas. Em 1989, Mirels publicou uma tabela que se transformou em ferramenta indispensável para avaliação do risco de fratura em pacientes com metástases ósseas(2). Critério

1 ponto

2 pontos

3 pontos

extremidade superior

extremidade inferior

peritrocantérica

< 1/3 da largura do osso

1/3-2/3 da largura do osso

> 2/3 da largura do osso

Tipo

lesão osteoblástica

lesão mista

lesão osteolítica

Dor

mínima

moderada

funcional (importante)

Local Tamanho

Escore de Mirels para previsão da fratura em lesões com fraturas patológicas iminentes.

O risco de uma fratura cresce após a soma de 7 pontos. A soma de 8 pontos implica um risco de fratura de 15% e a soma de mais de 9 pontos representa um risco de 33%. Em pacientes com metástases únicas, principalmente no caso de câncer do rim, indicamos a ressecção da lesão, com as mesmas técnicas utilizadas para os tumores primários. Outro cuidado importante no tratamento das lesões metastáticas é a avaliação da vascularização da lesão. Metástases de câncer do rim, da tireoide e do mieloma devem ter avaliados os benefícios de uma embolização prévia ao tratamento cirúrgico, principalmente quando localizados na coluna e na pelve.

Depois da estabilização adequada ou da substituição protética, especialmente em fraturas de ossos longos, a radioterapia, em tumores radiossensíveis, é parte essencial do tratamento, a fim de inibir o maior crescimento do tumor residual e também diminuir as complicações potenciais junto ao material de síntese com risco de nova fratura em áreas não protegidas pelo material de síntese ou pelo cimento. Murray et al.(3) estudaram os efeitos da radioterapia no cimento acrílico e não encontraram mudanças significativas nas características do material após sua utilização. O uso da radioterapia após o procedimento cirúrgico está associado ao melhor controle da lesão. Os pacientes que não são submetidos à radioterapia pós-operatória apresentam maior risco de revisão cirúrgica e maior incidência de falha nos implantes. A interferência negativa na consolidação ocorre na ausência de uma fixação rígida devido à presença da condrogênese, muito sensível à radioterapia. Entretanto, quando uma fixação rígida é conseguida, a etapa de condrogênese praticamente não acontece e a consolidação ocorre mesmo na presença de irradiação. É importante a definição da extensão e da área total do tratamento radioterápico. Nos pacientes submetidos à fixação com hastes intramedulares, irradiamos todo o osso, na tentativa de destruir eventuais implantes metastáticos e células que podem ter sido disseminados com a introdução da haste no canal medular.

Consolidação da fratura

Metástase óssea de câncer de mama. Lesão óssea no membro superior (1 ponto), comprometendo entre 1/3 e 2/3 do diâmetro do osso (2 pontos), osteolítica (3 pontos) com queixa de dor importante (2 pontos) apresentando um total de 8 pontos de Mirels e 15% de chance de fratura. Note em (A) que há lesão na região lateral da cortical da diáfise do úmero, mas ainda não há sinais de fratura. No entanto, em (B), algumas semanas após, já se pode evidenciar o traço de fratura. Em (C), o tratamento cirúrgico escolhido foi a utilização de uma haste bloqueada.

No passado, acreditava-se que a fratura não apresentaria potencial para consolidação. No entanto, a observação do tratamento cirúrgico, que aconteceu com a maior sobrevida dos pacientes, mostrou um número significativo de fraturas com evolução para a consolidação. Essa consolidação depende de uma série de fatores, incluindo: o tipo histológico do tumor primário; o tempo de sobrevida do paciente; a localização da fratura e o comprometimento dos tecidos moles adjacentes, além de aspectos relacionados à forma e a qualidade da osteossíntese utilizada no tratamento e a estabilização conseguida na fratura. Geralmente, uma fratura patológica tem o potencial de sofrer consolidação se a vida do paciente for suficientemente longa para isso. Por exemplo, o

“Pacientes que não são submetidos a radioterapia pós-operatória apresentam maior risco de revisão cirúrgica e maior incidência de falha nos implantes”

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Diagnóstico

Taxa de consolidação da fratura patológica submetida à cirurgia

Câncer de próstata

70%

Mieloma múltiplo

67%

Carcinoma renal

44%

Câncer de mama

37%

Câncer de pulmão

Consolidação da fratura patológica decorrente de metástases ósseas, de acordo com o diagnóstico do tumor primário.

tumor de próstata é um dos tumores mais responsivos ao tratamento oncológico, evoluindo para a consolidação. Isso provavelmente resulta na diferença entre o tempo de sobrevida em relação ao efeito biológico do tumor na consolidação. O reconhecimento precoce das lesões ósseas com risco iminente de fratura permite ao ortopedista a análise do melhor método de tratamento profilático. A fixação profilática, antes da ocorrência da fratura, permite utilização de técnicas mais estáveis, cirurgias mais rápidas e menor disseminação local do tumor.

Metástase óssea de câncer de mama no úmero. Note em (A) que a lesão evoluiu para destruição das corticais, neoformação óssea importante, inclusive com reação periosteal e finalmente com fratura. Em (B) osteossíntese com haste bloqueada, incluindo toda extensão do osso. Em (C) nota-se que, após 8 meses, a fratura mostra sinais de consolidação e há formação de calo ósseo.

Metástase óssea de câncer de rim. Paciente portador de múltiplas lesões ósseas que evoluiu com fratura da extremidade proximal do úmero. Na urgência, foi realizada a osteossíntese estruturada com cimento acrílico e placa e parafusos. Em (A), evidencia-se a fratura na região epifisária do úmero, na qual havia lesão osteolítica. Em (B), osteossíntese com placa, parafusos e cimento. Em (C), reconstrução tridimensional da região proximal do úmero.

Indicamos preferencialmente, para as fraturas da extremidade proximal do úmero, as placas com parafusos e cimento ou as endopróteses não convencionais, com grande vantagem dos pontos de vista oncológico e funcional. As endopróteses têm como principal indicação o controle imediato da dor e um excelente controle local do tumor. Preferimos a estabilização interna das fraturas patológicas na região diafisária do úmero, por meio de hastes intramedulares bloqueadas. Não realizamos a fresagem do canal, evitando, assim, a eventual disseminação de células tumorais(4). Quando a perda óssea é muito importante, inviabilizando a colocação de uma haste intramedular, podemos recorrer a um espaçador (prótese diafisária), fixado com cimento acrílico na região proximal e distal do osso. No entanto, esse tipo de espaçador costuma apresentar soltura e ocasionar dor, se houver a progressão do tumor na região proximal e distal à prótese. Lesões mais distais comprometendo o olécrano ou a articulação do cotovelo podem exigir a substituição por uma prótese não convencional de cotovelo, construída sob medida para cada caso. Essa localização de comprometimento é rara e poucas vezes necessitamos desse tipo de reconstrução(5, 6).

Fraturas do membro superior Devemos salientar que muitos pacientes dependem dos membros superiores para a deambulação, visto que utilizam bengalas, muletas ou andadores. Mesmo pacientes em cadeira de rodas necessitam para sua mobilidade das extremidades superiores com um mínimo de função. As lesões da clavícula e da escápula, mesmo aquelas da glenoide, devem ser tratadas sem cirurgia. No entanto, as fraturas da cabeça e do colo do úmero são de tratamento exclusivamente cirúrgico. São fraturas que, devido à mobilidade, não consolidam com a imobilização e ocasionam dor persistente por várias semanas e perda total definitiva da função do membro.

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Fraturas da pelve e do membro inferior A doença metastática óssea na pelve e nas extremidades inferiores é significativa por sua alta incidência e pela importante magnitude do impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Corresponde ao segundo lugar em frequência, depois das metástases da coluna, mas o primeiro em necessidade de tratamento cirúrgico. As técnicas de reconstrução das fraturas patológicas ou das lesões em risco iminente de fratura devem ser rígidas e duráveis, permitindo a imediata carga de peso na extremidade, se possível, sem a utilização de nenhum método de auxílio para a deambulação.

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Da mesma forma que em outras lesões metastáticas, a utilização da radioterapia em lesões radiossensíveis permite melhor controle local das metástases ósseas após a cirurgia. No caso dos ossos longos, principalmente após a utilização de hastes intramedulares, todo o comprimento do osso deve ser protegido com a haste e incluído no campo de irradiação.

óssea impede uma cirurgia reconstrutiva, a substituição total da articulação é o procedimento de escolha. É importante reconhecer com precisão o grau da destruição óssea periacetabular para analisarmos qual área de osso será suficiente para manter o metilmetacrilato em posição, de forma que todo o processo de reconstrução seja capaz de suportar os esforços da atividade normal(7,8).

Metástase óssea de Schwanomma em ilíaco. Note em (A) a destruição do ilíaco. Nesse caso, o tratamento proposto é a radioterapia da lesão. O prognóstico do paciente era reservado, devido às metástases viscerais, como evidenciado em (B) no fígado.

As fraturas que ocorrem na pelve, exceto na área do acetábulo, raramente necessitam de estabilização cirúrgica. A maior parte dos pacientes pode ser tratada apenas por radioterapia. Raramente há necessidade de osteossíntese dos ossos da pelve, devido à instabilidade que a pseudartrose ocasionará, impedindo a deambulação do paciente.

Metástase de câncer de mama no acetábulo. Devido ao comprometimento de vários locais do esqueleto, optou-se pela cimentação percutânea do acetábulo com a dilatação da lesão osteolítica com um balão e posterior injeção percutânea de cimento. Em (A), fotografia do controle radioscópico do início da infusão de cimento após dilatação da lesão com balão.

Metástases e fraturas do colo do fêmur Corresponde ao terceiro local em termos de frequência de metástases ósseas, mas é o primeiro em número de fraturas que necessitam de tratamento cirúrgico. Aproximadamente 50% das fraturas da região proximal do fêmur, ocasionadas por metástases ósseas, não evoluem para a consolidação. Esse é um dos principais motivos para a indicação da cirurgia. As cirurgias consistem em osteossíntese com a utilização de cimento ou endopróteses. Sempre que possível, preferimos utilizar próteses não convencionais cimentadas com hastes longas com o objetivo de proteger a maior extensão possível do osso. Preferimos as próteses parciais, quando substituímos somente a cabeça do fêmur, sem trocar o acetábulo.

Metástase óssea de câncer de próstata. O paciente, já submetido à radioterapia da próstata, sofreu uma fratura da asa do ilíaco direito ao fazer uma movimentação com seu quadril. Imagens da tomografia com reconstrução 3-D de frente (A) e em obliqua (B). Devido à dor e à instabilidade, foi necessária a osteossíntese do ilíaco (C)

Algumas lesões líticas no ilíaco, principalmente nos casos de tumores com bom prognóstico, podem necessitar de tratamento cirúrgico, com curetagem e cimentação, principalmente nos casos em que, com a progressão, pode haver o risco de afundamento do acetábulo. A protrusão da cabeça femoral pode fazer parte do quadro na destruição do acetábulo. Exceto nos casos em que a extensa destruição

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Metástase óssea de câncer de pulmão na região proximal do fêmur. Em (A) e (B), note a destruição ocasionada pela metástase, com crescimento extraósseo e desaparecimento de parte do pequeno trocânter e da região medial e posterior, que ocasionava dor e limitação do movimento, com risco iminente de fratura. Em (C), tratamento cirúrgico com endoprótese não convencional.

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Para as fraturas subtrocantéricas, indicamos as hastes intramedulares bloqueadas, curtas ou longas, com pinos-parafusos deslizantes em direção ao colo do fêmur, bloqueados por parafusos (pinos) de segurança distais. A curetagem do tumor e o preenchimento da falha óssea com cimento acrílico podem ser necessários, para garantir a estabilidade da osteossíntese. Nos pacientes com grande destruição óssea, pode ser necessária a utilização de uma endoprótese.

Metástase óssea de câncer de mama. Paciente evoluiu para fratura da região proximal do fêmur. Foi utilizada a artroplastia parcial, com acetábulo tipo bipolar. Em (A), radiografia de frente do quadril esquerdo da paciente com lesão importante, comprometendo grande parte do colo do fêmur. Em (B), radiografia do quadril, imediatamente após a queda e fratura do colo do fêmur, no local previamente comprometido pela metástase. Em (C), radiografia da endoprótese com acetábulo bipolar, que substituiu a extremidade proximal do fêmur. A

Fraturas subtrocantéricas (abaixo da linha dos trocânteres) As forças de compressão na região subtrocantérica do fêmur podem exceder até seis vezes o peso do corpo. Toda essa força e peso são suportados pela parede cortical posteromedial do fêmur. A reconstrução deve prever essa sobrecarga de peso, e devem ser estimados esses momentos de força a que será imposto à osteossíntese.

C A

Metástase óssea de câncer de mama, com comprometimento da região trocantérica, principalmente do pequeno trocânter, com risco iminente de fratura. Note em (A), na ressonância magnética, o comprometimento da região do pequeno trocânter. Em (B), a osteossíntese realizada com haste bloqueada. Note o pequeno trocânter comprometido pelo tumor. Em (C) e (D), imagens da haste em visão de frente e de perfil.

Metástase óssea de câncer de bexiga. Fratura patológica da região subtrocantérica, submetida ao tratamento com haste intramedular bloqueada. Note em (A) e (B) fratura da região subtrocantérica; em (C) haste bloqueada utilizada para a fixação da fratura. Em (D), ressonância magnética ponderada em T1, em que se observam várias vértebras com baixo sinal, que correspondem às outras metástases do tumor primário de bexiga.

Diáfise femoral As fraturas da diáfise femoral são rotineiramente fixadas com hastes intramedulares, em geral bloqueadas e de maior calibre possível. Podese ou não utilizar o uso de cimento acrílico, injetado na forma líquida. No entanto, algumas vezes, mesmo utilizando as hastes bloqueadas, há a necessidade de abertura do foco de fratura, para a complementação com o cimento acrílico(9). Onco& março/abril 2013

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Metástases ósseas de câncer de mama. Paciente com importante comprometimento do esqueleto, que evoluiu com dor incapacitante na metade distal posterior do fêmur. As radiografias (A) e (B) mostram as lesões osteolíticas provocadas pelos implantes metastáticos. O tratamento profilático foi a fixação com uma haste retrógrada, bloqueada proximal e distalmente (C e D). Note as lesões osteolíticas principalmente na cortical posterior, distal do fêmur.

Fraturas da tíbia São pouco frequentes (aproximadamente 5%) e, por sua localização, são rapidamente diagnosticadas. Geralmente são tratadas com curetagem seguida de preenchimento com cimento e placas de sustentação. Na diáfise, o tratamento das metástases ósseas deve ser realizado pela fixação com hastes intramedulares bloqueadas(10). As metástases localizadas na mão e nos pés, as acrometástases, são raras e geralmente tratadas com amputação dos raios comprometidos seguida de radioterapia. Na EPM, encontramos os seguintes resultados após a revisão de 588 fraturas patológicas ou fraturas iminentes do esqueleto:

Metástase óssea de câncer de reto. O paciente evoluiu com dor no joelho e risco iminente de fratura. Em (A) e (B), ressonância da lesão na extremidade proximal da tíbia. Em (C e D), radiografias da lesão que foi ressecada e substituída por cimento e fixada com placa e parafusos.

• 70% de osteossíntese mais cimento ou endoprótese; • 30% de tratamento não cirúrgico. A taxa de sobrevida global do grupo operado foi de: • 75% de sobrevida em 6 meses; • 65% de sobrevida em 12 meses; • 97% obtiveram alívio da dor quando operados. A sobrevida nos pacientes portadores de fraturas patológicas em relação ao tumor primário: • mama = 22,6 meses • próstata = 29,3 meses • rim = 11,8 meses • pulmão: 6 a 12 meses • tireoide: >5 anos.

Referências bibliográficas 1 - Fidler M. “Incidence of fracture through metastases in long bones”. Acta Orthop Scand, 1981, Dec; 52(6):623-7. 2 - Mirels H. “Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures”. Clin Orthop Relat Res, 2003; 415(S4):13. 3 - Murray JA, Bruels MC, Lindberg RD. “Irradiation of polymethylmethacrylate. In vitro gamma radiation effect”. J Bone Joint Surg Am, 1974,Mar; 56(2):311-2. 4 - Frassica FJ, Frassica DA. “Evaluation and treatment of metastases to the humerus”. Clin Orthop Relat Res, 2003; 415:212-218. 5 - Kitagawa Y, Thai DM, Choong PF. “Reconstructions of the shoulder following tumour resection”. J Orthop Surg (Hong Kong), 2007; 15(2):201-206. 6 - Thai DM, Kitagawa Y, Choong PF. “Outcome of surgical management of bony me-

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tastases to the humerus and shoulder girdle: a retrospective analysis of 93 patients”. Int Semin Surg Oncol, 2006; (3):5. 7 - Wunder JS, Ferguson PC, Griffin AM, Pressman A, Bell RS. “Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results”. CORR, 2003; 415:S187-S197. 8 - Quinn RH, Drenga J. “Perioperative morbidity and mortality after reconstruction for metastatic tumors of the proximal femur and acetabulum”. J Arthoplasty, 2006; 21(2):227-232. 9 - Ward WG, Holsenbeck S, Dorey FJ, Spang J, Howe D. “Metastatic disease of the femur: surgical treatment”. CORR, 2003; 415:S230-S244. 10 - Kelly CM, Wilkins RM, Eckardt JJ, Ward WG. “Treatment of metastatic disease of the tibia”.CORR, 2003; 415:S.

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mama

Cirurgia Oncoplástica da Mama

ÃO É SURPRESA QUE A MEDICINA É CONHECIDA

Arquivo pessoal

COMO UMA CIÊNCIA DE VERDADES MUTÁVEIS.

Gustavo Zucca-Matthes * Mastologista do Hospital de Câncer de Barretos (HCB); coordenador do Centro de Treinamento em Oncoplástica do HCB; ex-fellow da Divisão de Cirurgia Reconstrutora do Instituto Europeu de Oncologia Contato: anguz75@gmail.com

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NA SEGUNDA METADE DO SÉCULO PASSADO, O câncer de mama foi protagonista de um dos maiores avanços no tratamento cirúrgico da medicina. Mulheres que tinham seus corpos mutilados em busca de cura puderam ver o tratamento evoluir para condutas conservadoras com a associação do tratamento radioterápico, sendo que este passou a ser considerado o estado da arte no tratamento cirúrgico para o câncer de mama precoce. A padronização sistemática do tratamento cirúrgico do câncer de mama teve início no final do século 19 com Halsted. Sua técnica radical foi largamente empregada praticamente até a metade do século 20. Em 1927, Hirsch publica uma pequena série de casos em que pacientes foram tratadas de forma conservadora e seguidas por tratamento radioterápico intersticial. Sua iniciativa foi seguida por Keynes e Mustakallio, que apresentaram resultados semelhantes. Contudo, por volta dos anos 1950, a mastectomia Halsted passa a ser abandonada ou menos frequentemente indicada, cedendo lugar às mastectomias radicais modificadas com preservação muscular, desenvolvidas por Patey (1948) ou Madden (1965). Além disso, nesse período iniciaram-se os estudos randomizados prospectivos, responsáveis por uma mudança significativa no tratamento. Veronesi publicou seus resultados em 1985, e Fisher, em 1986. Com isso, a ideia de que o tratamento cirúrgico conservador das mamas, seguido de tratamento radioterápico intersticial no câncer em estádios iniciais, favorece uma taxa de sobrevida igual à da mastectomia teve seu reconhecimento definitivo e passou a ser usada no tratamento do câncer de mama em todo o mundo.

A partir desse marco inicial, começou de forma cada vez mais frequente a busca por abordagens efetivas e com menos efeitos colaterais, sendo introduzido o conceito do tratamento mínimo eficaz para a mulher. A introdução da biologia molecular associada à hormonioterapia e à quimioterapia fornece novas armas para os casos nos quais a cirurgia conservadora não pode ser indicada devido a um tumor de grandes dimensões ou quando a mama é proporcionalmente pequena. Com isso, introduziu-se o conceito de tratamento sistêmico com a quimioterapia e a hormonioterapia, buscando uma redução tumoral e a possibilidade de cirurgia conservadora.

A cirurgia oncoplástica Mais adiante, notou-se que as técnicas de cirurgia plástica, quando incorporadas ao tratamento cirúrgico conservador, poderiam propiciar uma nova gama de alternativas, permitindo novas incisões, possibilitando abordagem de tumores maiores, sem que se esquecesse dos resultados estéticos finais. Assim, possibilitou-se o tratamento oncológico ideal das pacientes, preservando-se seus contornos corporais e, portanto, sua autoestima e a manutenção da qualidade de vida. Essa associação de técnicas foi denominada cirurgia oncoplástica mamária. Inicialmente visava o tratamento da mama doente e a simetria da mama oposta com o objetivo de harmonização corporal. A evolução progressiva dos métodos ampliou as possibilidades e, hoje, muitos consideram as técnicas de cirurgia reconstrutora da mama, principalmente imediata, mas também tardia, como parte do arsenal de técnicas da cirurgia oncoplástica. Sabe-se do grande valor das mamas para a mu-

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lher. São símbolos de maternidade, sexualidade e, sem sombra de dúvida, de feminilidade, por isso a preocupação inerente com o efeito cosmético do tratamento do câncer de mama para a paciente. Nesse raciocínio de preservação da mama com um tratamento efetivo e menos mutilante, W. Audretsch, em 1998, introduz o termo “cirurgia oncoplástica” para nomear a técnica de abordagem cirúrgica do tumor mamário e reconstrução imediata das mamas, favorecendo um aspecto estético favorável quanto à simetria e, dessa forma, reduzindo o prejuízo psicológico do tratamento, com excelentes resultados terapêuticos. A partir daí esse conceito, que já vinha sendo usado havia algum tempo em países como França, Alemanha e Brasil, ganha nome e passa a ser amplamente difundido em algumas das mais dedicadas unidades de tratamento mamário do mundo.

Benefícios da cirurgia oncoplástica O conceito básico da oncoplastia das mamas é associar técnicas de cirurgia plástica ao tratamento oncológico e, além disso, atentar para o efeito cosmético da mama contralateral para propiciar sua simetrização imediata e dessa forma favorecer um tratamento global para a paciente. Para a realização de uma cirurgia oncoplástica, é necessário um estudo prévio do caso, que envolve basicamente quatro passos: 1 - Planejamento das incisões de pele e parênquima a serem realizadas, seguindo padrões semelhantes aos das mastoplastias redutoras; 2 - Remodelamento da glândula depois da excisão do parênquima glandular; 3 - Reposicionamento do complexo areolomamilar ao centro da “nova” mama; 4 - Correção da mama contralateral para propiciar uma simetrização, usando técnicas de mastopexias ou redução. A grande vantagem da cirurgia oncoplástica é ampliar as possibilidades de incisões cirúrgicas e consequentemente da abordagem tumoral pelo mastologista, objetivando margens cirúrgicas suficientemente amplas e que propiciam uma maior segurança quanto ao tratamento em relação às tumorectomias e quadrantectomias usuais. Um artigo publicado em 2005 pelo grupo do Istituto Europeo di Oncologia ilustra a comparação entre as margens cirúrgicas das oncoplásticas e as das quadrantectomias. Dividiram-se 60 pacientes com câncer de mama eleitas para tratamento conservador com estádios T1 e T2, sendo que 30 seriam submetidas à oncoplastia (grupo 1) e 30 à quadrantectomia (grupo 2) no período de janeiro a julho de 2003. No grupo 1 foram abordados tumores de até 4 cm, porém esse dado não mostrou significância estatística na comparação com o grupo 2. Entretanto, as margens cirúrgicas e o volume de tecido excisado no grupo 1 foram superiores quando comparados ao grupo 2. A média de volume de tecido excisado nas oncoplastias foi de 200,18 cm3, enquanto nas quadrantectomias foi de 117,55 cm. Além disso, 90% das pacien-

tes do grupo 1 foram submetidas à mastoplastia contralateral, o que permitiu o diagnóstico de 5% de lesões ocultas, incluindo CDIS e carcinomas invasores, o que interfere no tratamento médico subsequente. Outros autores também citam uma taxa de achados de carcinomas após biópsias às cegas de mamas contralaterais variando de 5% a 11%. Os resultados estéticos depois de um tratamento cirúrgico conservador nem sempre são aceitos e em torno de 15% a 20% das pacientes precisam de uma revisão e correção de defeitos residuais ou assimetria posterior das mamas, enquanto com a cirurgia oncoplástica o tratamento oncológico não compromete os resultados estéticos. Outro aspecto importante da cirurgia oncoplástica é que a abordagem bilateral das mamas reduz a assimetria pós-radioterápica e também potencializa os efeitos da radioterapia, por reduzir a dose necessária para mamas volumosas. O tratamento do carcinoma in situ também tem sido beneficiado com o emprego cada vez mais comum das cirurgias conservadoras. Como é sabido, a combinação de fatores como tamanho tumoral, extensão das margens cirúrgicas, grau nuclear e a presença ou não de comedonecrose associada pode ser útil para identificar subgrupos de pacientes com uma baixa probabilidade de desenvolver recidiva após o tratamento cirúrgico local, não necessitando de outros tratamentos subsequentes. As técnicas oncoplásticas permitem também nesses casos a realização de incisões mais extensas e com margens cirúrgicas mais amplas, ajudando a aliviar a necessidade de radioterapia adjuvante em muitos casos. Na última década foram vistos um grande desenvolvimento no diagnóstico e manejo das lesões mamárias e um aumento da prática da cirurgia oncológica associada à cirurgia reconstrutiva das mamas. Portanto, o mastologista tem a possibilidade de ampliar seus conhecimentos, sem esquecer os conceitos principais da cirurgia das mamas, nunca deixando de especializar-se e de atuar sob o compromisso de aumentar os níveis de avaliação dos seus serviços e de adquirir novas habilidades e competências. A cirurgia mamária tem um grande impacto na prevenção de recorrência local, na melhora de sobrevida e na redução do risco, lembrando que a recorrência está intimamente relacionada com a qualidade da excisão local e a presença de margens amplas. Há fortes evidências de que a prevenção de recorrências locais aumenta a sobrevida. Um estudo na Mayo Clinic, em Rochester, EUA, foi o primeiro a mostrar uma redução de 90% na incidência de câncer de mama em mulheres de alto risco após terem sido submetidas à mastectomia profilática bilateral. A maior força do futuro da mastologia será possivelmente seu constante aprimoramento. O aumento da especialização é um fenômeno mundial. A aquisição de novas habilidades e competências exige do mastologista moderno ter conhecimentos teórico-práticos e também saber se comunicar. Esse especialista tem por obrigação absorver o conceito de equipe multidisciplinar, hoje de fundamental importância nos centros de tratamento da mama em todo o mundo. Onco& março/abril 2013

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Técnicas Algumas técnicas de cirurgia plástica podem ser adaptadas para a oncoplástica e poderão ser usadas individualmente a partir da posição topográfica tumoral, do formato e tamanho da mama acometida. Matthes, AGS desenvolveu em 1994 uma divisão da mama em quadrados, o que permite uma melhor análise da técnica oncoplástica a ser empregada, sugerindo para tumores nos quadrantes superiores técnicas que envolvam o pedículo inferior; para tumores em quadrante inferiores, técnicas com o pedículo superior; e para tumores adjacentes ao complexo areolomamilar, técnica com a abordagem periareolar(13). Na Universitá La Sapienza, em Roma, a técnica com incisão periareolar tem sido muito utilizada e não difere de uma quadrantectomia tradicional na extensão da ressecção glandular, contudo permite uma conservação de pele, útil para possibilitar resultados seguros e esteticamente satisfatórios. A seguir, algumas das técnicas mais empregadas e suas indicações: 1. Periareolar ou “round block”

Indicada para tumores em praticamente todas as regiões da mama, especialmente em mamas de pequeno e médio volume, com ptose ausente ou pequena, apresentando tumores situados nas regiões periareolares e no quadrante central. Em pontos mais distantes da aréola pode ser associada a incisões radiais para facilitar o reposicionamento do complexo areolomamilar eventualmente comprometido com a retração natural do sítio tumoral submetido à quadrantectomia.

2A- Foto pré-operatória de uma paciente com nódulo neoplásico de 3 cm entre os quadrantes superiores da mama direita e fibroadenoma de 2 cm no quadrante superior externo da mama esquerda. Foi realizada uma quadrantectomia direita com linfoadenectomia axilar e remodelamento com a técnica do pedículo inferior, exérese do fibroadenoma mamário esquerdo e mastoplástica redutora com a mesma técnica. 2B- Resultado final três meses após o final da radioterapia mamária direita.

tumoral e o remodelamento da mama, de tal forma a reposicionar o complexo areolomamilar respeitando a irrigação areolar através do pedículo superior e permitindo a reconstrução mamária aos moldes de técnicas de mastoplastia redutoras como Pitanguy, Le Jour, Gerardo Peixoto, entre outras. Deve-se citar o emprego de retalhos autólogos ou uso de prótese diretamente relacionados com a dimensão do carcinoma em relação à glândula, implicando em uma ampla dissecção que pode ou não comprometer a pele da mama.

1A- Desenho pré-operatório da técnica periareolar 1B- Resultado pós-operatório imediato

3A- Nódulo de 2 cm entre os quadrantes inferiores da mama esquerda. Foram realizados quadrantectomia esquerda e remodelamento com a técnica do pedículo superior, biópsia do linfonodo sentinela e mastoplástica redutora direita. 3B- Resultado final após três meses do final da radioterapia, ainda presente pequeno edema com leve radiodistrofia da mama esquerda.

2. Pedículo vascular inferior

Indicada para mamas de médio e grande volumes, com tumores situados em quadrantes superiores, permite a ressecção ampla da região tumoral e o remodelamento da mama, de tal forma a reposicionar o complexo areolomamilar através da manipulação do pedículo inferior da mama, favorecendo o preenchimento do local da exérese sem grandes prejuízos, ou melhor, maiores benefícios estéticos em relação à mama previamente ao tratamento. 3. Pedículo vascular superior

Indicada para mamas de médio e grande volumes, com tumores situados nos quadrantes inferiores, permite a ressecção ampla da região

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Apesar de uma legislação vigente no Brasil que estimula a atenção com a reconstrução mamária, ela só acontece em poucos centros, atingindo no máximo 15% das mulheres mastectomizadas no país. Portanto, um grande número de pacientes ainda é tratado cirurgicamente de forma obsoleta. Sem dúvida, existem vários aspectos a serem abordados a esse respeito, mas talvez o mais importante seja a falta de formação e de treinamento profissional dos especialistas brasileiros. Hoje, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e a Sociedade Brasileira de Mastologia estimulam seus médicos a hipertrofiar seus conhecimentos nesse sentido, com o intuito de atingir favoravelmente um maior número de mulheres com um tratamento mais refinado para o câncer de mama.

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Deve-se sempre esclarecer a paciente sobre os possíveis resultados de uma cirurgia oncoplástica. Jamais se deve oferecer um resultado final. Nessa área o desfecho é incerto, contudo o cirurgião deve estar apto a proporcionar soluções para as angústias estéticas que potencialmente surjam com os procedimentos. É fundamental que a paciente se sinta acolhida e que o cirurgião esteja atento às suas queixas e disposto a saná-las, sempre que possível.

Discussão O mastologista deve estar aberto para novas possibilidades diagnósticas, como a pesquisa do linfonodo sentinela que revolucionou a abordagem axilar do tratamento do câncer de mama. Essas novas tecnologias diagnósticas permitem o achado precoce de anormalidades epiteliais, o tratamento e a remoção usando os conceitos da cirurgia conservadora, além de permitir um rastreamento mais adequado de mulheres com risco elevado para câncer de mama. Os especialistas das mamas devem abordar novas habilidades cirúrgicas e que correspondem às mudanças que o modelo tradicional das cirurgias mamárias está sofrendo. Na Itália, Alemanha, Reino Unido, França e Brasil talvez estejam os grandes centros hoje, onde se busca uma quebra entre as relações das técnicas de cirurgia plástica e as da mastologia em termos oncológicos. Médicos em treinamento de ambas as especialidades estão começando a adquirir habilidades cruzadas, ou seja, ter competência dobrada nas duas áreas. Isso representa uma partida atual da mastologia oncoplástica, por meio de pessoas treinadas em todos os aspectos de diagnóstico, ressecção, reconstrução e manejo clínico. A mastectomia skin-sparing ou subcutânea combinada com a reconstrução imediata representa uma importante habilidade cirúrgica a ser aprendida pelo mastologista que deseja fazer oncoplástica. Nem todo mastologista terá tempo, inclinação ou oportunidade de aprender técnicas de reconstrução mamária, e os padrões da prática dependerão das circunstâncias locais e das opiniões disponíveis. EsReferências bibliográficas: 1. Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Oncoplastic approaches to partial

mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Lancet Oncol. 2005 Mar;6:145-57. 2. Clough KB, Jacqueline S. Lewis, Benoit Couturaud, Alfred Fitoussi, Claude Nos, and Marie-Christine Falcou. Oncoplastic techiniques allow extensive resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas. Annals of Surgery. 2003;237:9. 3. Clough KB, Kroll SS, Audretsch W. An approach to the repair of partial mastectomy defects. Plast Reconstr Surg. 1999 Aug;104:409-20. 4. Matthes AGZ, Rietjens M, Brenelli FP, Vieira MAC. Cirurgia oncoplástica: uma refinada alternativa para o tratamento contra o câncer de mama. Rev Soc Bras Canc. 2006;2:40-48. 5. Petit JY, De Lorenzi F, Rietjens M, Intra M, Martella S, Garusi C, et al. Technical tricks to improve the cosmetic results of breast-conserving treatment. Breast. 2007 Feb;16:13-6. 6. Rietjens M, Urban CA, Rey PC, Mazzarol G, Maisonneuve P, Garusi C, et al. Long-term oncological results of breast conservative treatment with oncoplastic surgery. Breast. 2007 Aug;16:387-95. 7. Petit JY, Veronesi U, Orecchia R, Luini A, Rey P, Intra M, et al. Nipple-sparing

colhas incluem o mastologista realizar, por exemplo, a mastectomia e o cirurgião plástico a reconstrução mamária tardia; ou a mastologia e a plástica trabalhando juntas para realizar a mastectomia e a reconstrução imediata; ou, ainda, o mastologista com conhecimento oncoplástico realizar ambos os procedimentos como parte de uma equipe multidisciplinar. Por fim, não se deve esquecer de condições em que a conservação mamária pode ser contraindicada, como nos casos de carcinomas extensos, ou, até mesmo, por escolha de determinadas pacientes. A mastectomia ainda é uma arma importante no tratamento do câncer de mama e, algumas vezes, necessária. Resultados estéticos da cirurgia das mamas não devem ser usados como uma desculpa para excisões cirúrgicas inadequadas, nem propor terapia oncológica. É essencial que as pacientes sejam cuidadosamente selecionadas e preparadas, muitas vezes com suporte psicológico especializado para as oncoplásticas e cirurgias reconstrutivas, a fim de estabelecerem uma consciência real de suas expectativas com relação aos resultados cosméticos.

Conclusão Boa parte dos tratamentos cirúrgicos conservadores ainda apresenta resultados esteticamente escassos. Com aumento de experiência, técnicas de cirurgia plástica reconstrutiva são utilizadas como uma nova ferramenta para propiciar uma melhor abordagem das mamas. Incisões mais bem planejadas podem possibilitar uma abordagem ampla da lesão tumoral, inclusive de maior extensão, com margens livres e maior ressecção de parênquima com posterior reconstrução mamária e simetrização contralateral, minimizando os resultados físicos e psíquicos desfavoráveis do tratamento. Sem comprometer a abordagem multidisciplinar do carcinoma mamário, a mastologia com conceitos oncoplásticos terá papel fundamental em ampliar as indicações de cirurgias conservadoras de forma consciente, permitindo uma conservação mamária com bom resultado estético, apesar de incisões muitas vezes extensas. mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): A new type of mastectomy for breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat. 2006 Mar;96:47-51. 8. Kaur N, Petit JY, Rietjens M, Maffini F, Luini A, Gatti G, et al. Comparative study of surgical margins in oncoplastic surgery and quadrantectomy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2005 Jul;12:539-45. 9. Matthes AG, Viera RA, Michelli RA, Ribeiro GH, Bailao A, Jr., Haikel RL, et al. The development of an Oncoplastic Training Center - OTC. Int J Surg. 2012 Mar 21. 10. Matthes A, Vieira R, Michelli R, Ribeiro G, Bailao JA, Mendonça M, et al. Treinamento do cirurgião como fator de risco da realização de cirurgia oncoplástica. Rev Bras Mastol. 2009;19:86-87. 11. Vieira RAC, Zucca-Matthes A G, Michelli R A D, Ribeiro G F P, Mendonca M L H, Bailao Jr A, Haikel R L, Matthes A C S. Oncoplastic surgery and breast surgeon training. Rev Bras Mast. 2010;20:5. 12. Zucca Matthes AG, Uemura G, Kerr L, Matthes AC, Michelli RA, Folgueira MA, et al. Feasibility of oncoplastic techniques in the surgical management of locally advanced breast cancer. Int J Surg. 2012 Jul 31. 13. Matthes AG, Viera RA, Michelli RA, Ribeiro GH, Bailao A, Jr., Haikel RL, et al. The development of an Oncoplastic Training Center - OTC. Int J Surg. 2012 Mar 21.

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Tão longe, tão perto Casas de abrigo são opções para quem tem de se deslocar e fazer o tratamento longe de casa. Em alguns casos, a solução é levar o atendimento até o paciente

Por Sergio Azman

ESCOBRIR UM CÂNCER NÃO É NADA FÁCIL. EM NENHUMA SITUAÇÃO. MAS PARA ALGUNS É AINDA MAIS DIFÍCIL. O QUE FAZER SE A PESSOA

MORA NO INTERIOR DE UM ESTADO ONDE SÓ É POSSÍVEL FAZER

tratamento na capital ou, em alguns casos, as opções de tratamento simplesmente não existem? A solução, na maioria das vezes, é se deslocar para os grandes centros na busca do melhor tratamento. Foi o que fez Alessandra Gomes, 25 anos. Moradora de Capim Grosso, na Bahia, ela está em São Paulo há um mês para tratar a filha Letícia, de 1 ano e meio, diagnosticada com problema no fígado. A situação exige um transplante, que será realizado no Hospital AC Camargo, indicação do hospital de Salvador onde foi feito o diagnóstico. Além do deslocamento e das dificuldades de adaptação em um local desconhecido, naquele momento em que a pessoa está fragilizada surge outra importante questão prática: como fazer para custear a hospedagem no novo destino? Uma saída encontrada por muitos são as casas de apoio, mantidas por hospitais, prefeituras ou grupos de voluntários. O Hospital AC Camargo, em São Paulo, não possui um espaço próprio, mas seu serviço social trabalha com diversas dessas casas espalhadas pela cidade, para onde encaminha muitos de seus pacientes. “Aqui em São Paulo temos várias casas de apoio que conseguem absorver a demanda. Uma das facilidades é que elas oferecem condução para os pacientes, todos os dias, quantas viagens forem necessárias”, explica Cecília Maria Lima da Costa, diretora do departamento de oncologia pediátrica. Segundo ela, o feedback que recebe dos pacientes que se abrigam nessas acomodações geralmente é positivo. Alguns chegam assustados,

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fragilizados, e a troca de informação pode deixá-los mais seguros. “Essa troca ajuda muito. Alguém que está aqui há mais tempo conta que já passou por isso, acaba dando uma força. Além disso, a equipe já tem jogo de cintura, sabe quando tem que ir ao hospital. A família se sente mais protegida”, afirma. No caso de Alessandra, ela e a filha estão hospedadas na Casa Renascer, no bairro da Penha, em São Paulo. Como só é permitida a presença de mulheres, seu marido, José Santos Vilas Boas, 35 anos, que também veio acompanhar o tratamento da filha, fica na casa de parentes. “A casa foi uma ajuda muito importante. Não seria possível pagar hospedagem, e onde meu marido está não há espaço para nós três, além de ser muito longe para vir ao hospital três, quatro vezes por semana”, diz. Ela deixou mais três filhos na Bahia, que ficaram com sua irmã. “Faz um mês que não os vejo, só falo por telefone. O coração fica apertado. Mas temos que ficar até encerrar o tratamento, porque não dá para pagar tanta viagem.” E mesmo quando o deslocamento não é tão grande o desgaste existe. O Instituto do Câncer do Ceará (ICC), em Fortaleza, atende pacientes de diversos lugares. Vem gente do Piauí, Maranhão, Rio Grande do Norte e até do Pará. Mas a maioria dos pacientes que vêm de fora é do interior do próprio estado. Alguns poucos municípios chegam a manter casas de apoio na capital cearense, mas a grande maioria desses pacientes fica numa maratona de vai e volta às cidades de origem. Para tentar evitar esse deslocamento, o ICC mantém em Fortaleza a Casa Vida, vinculada ao hospital e que conta com cerca de 90 vagas para pacientes e acompanhantes. “Uma coisa é passar uma semana perto de onde se está fazendo tratamento, que já é doloroso, desgasta muito

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Fluxo inverso Apesar de não estar na capital do estado de São Paulo, o Hospital de Câncer de Barretos é uma referência nacional no tratamento da doença. Atende mais de 1.570 municípios do Brasil inteiro, de todos os estados, e por isso acaba promovendo uma inversão no fluxo de pacientes, que seguem de suas cidades e estados de origem para uma cidade do interior. Existem na cidade 77 casas de apoio, geralmente mantidas pelas prefeituras ou por grupos de voluntários do município. Além dessas, o hospital oferece mais 650 vagas, divididas em 13 alojamentos. Dania Aparecida da Silva Pontes, supervisora do serviço social do Hospital de Câncer de Barretos, explica que todo prontuário aberto no dia tem um acolhimento do serviço social, com orientações sobre benefícios, auxílio-doença, alimentação e alojamentos. “Temos uma média de 3 mil consultas/ dia, mas conseguimos atender a demanda dos alojamentos porque a rotatividade é muito grande. Tudo depende do que o paciente precisa fazer e da distância de onde ele mora. Alguns levam três dias de viagem, e se o paciente tem procedimentos no período de 30 dias, precisa ficar aqui.” Ela conta que são feitos um controle diário de vagas e uma avaliação do estado clínico dos pacientes para decidir em quais alojamentos eles têm condições de ficar, pois cada um tem um perfil diferente. “Existem alojamentos para casais, para mulheres, homens, crianças, e separamos também de acordo com o estado clínico dos pacientes. Se um

“Uma coisa é passar uma semana perto de onde se está fazendo tratamento, o que já é doloroso, desgasta muito a saúde física e emocional do paciente. Imagina ter que se deslocar 300 quilômetros por dia?”

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a saúde física e emocional do paciente. Imagina ter que se deslocar 300 quilômetros por dia?”, questiona Reginaldo Costa, superintendente clínico do ICC. Ele conta que foi observada uma queda na qualidade do atendimento, o paciente ficava mais desgastado fisicamente. Além disso, com os deslocamentos constantes, muitos doentes acabavam abandonando o tratamento. “O maior objetivo, além de garantir o bem-estar do paciente no período em que ele está se tratando, é também garantir a continuidade, a adesão ao tratamento”, explica. A Casa Vida faz parte de um conceito de integralidade em saúde adotado pelo ICC. Além da hospedagem, oferece uma equipe multiprofissional que garante o tratamento integral com psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e outros profissionais da saúde. “O voluntariado também exerce um papel muito importante na Casa Vida. Existe o suporte técnico, profissional, mas o ombro amigo é do voluntário”, afirma Reginaldo. Ele explica que para conseguir vaga na instituição são avaliados aspectos sociais, econômicos e clínicos, como fatores de risco relacionados ao tratamento, além da dificuldade para deslocamento. “O paciente que mora em um município mais distante tem necessidade de um deslocamento maior. Por isso, acaba preenchendo um requisito para permanecer na Casa Vida. Não existe tempo mínimo ou máximo para a permanência na instituição. O paciente fica enquanto houver necessidade de tratamento”, acrescenta.

Alojamento infantil Vovô Antônio, em Barretos

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Paciente e acompanhante na Casa Assistencial Santa Madre Paulina, em Barretos, que abriga adultos em tratamento

que está melhor fica com outro mais debilitado, algumas pessoas se abalam emocionalmente. Por isso deixamos os pacientes com o mesmo perfil juntos”, diz. Esse é o caso de Maria José Rocha de Brito, 50 anos, moradora de Rolim de Moura, Rondônia. Ela descobriu um nódulo na mama em janeiro de 2008, procurou o médico, que confirmou o diagnóstico de câncer e a encaminhou para Barretos. Após o tratamento clínico e a cirurgia, ela teve de voltar para a cidade, fez outra cirurgia e agora está recebendo quimioterapia. Como precisa de curativos diários e faz quimioterapia de 21 em 21 dias, não pode voltar para Rondônia. O alojamento onde estava com o marido, José Aldo de Brito Neto, 57 anos,

Mamografias para mulheres ribeirinhas A mamografia ainda é a prática mais indicada para o diagnóstico precoce do câncer de mama. No entanto, o país possui uma distribuição irregular de mamógrafos, com uma grande concentração nas regiões Sul e Sudeste. Enquanto isso, algumas populações de comunidades afastadas viajam horas para realizar o exame ou simplesmente não são rastreadas. Muitas delas acabam descobrindo tumores já em estágios avançados. Para diminuir essa desigualdade, a Américas Amigas, Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) fruto da união de brasileiros e norte-americanos no combate ao câncer de mama no Brasil, decidiu ajudar. E foi uma ajuda e tanto, que permitiu a chegada de dois mamógrafos para atender mulheres das populações ribeirinhas da região Norte. Numa ação inédita, os mamógrafos foram doados a dois navios-hospitais da Marinha: o Navio de Assistência Hospitalar “Dr.

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não tinha ambulância nem enfermeiro para orientar sobre os curativos. A solução foi ficar na própria instituição. “Ela está fora do perfil do nosso alojamento, porque é uma paciente que tem TFD – tratamento fora do domicílio, uma ajuda de custo oferecida pelo estado para se manter e pagar as passagens de avião. Geralmente damos prioridade para quem não tem TFD, mas como ela estava debilitada, com reação da quimioterapia, abrimos uma exceção”, explica Dania. A exceção, é claro, foi muito bem-vinda. Hoje Maria divide um quarto de casal com seu marido, que tirou licença para acompanhá-la no que ele considera o momento mais difícil da sua vida conjugal. “Sempre procuro estar por perto. Tem certas horas em que existe a necessidade de falar, dialogar. Sinto que estou contribuindo”, diz. Para ele, conseguir a vaga no alojamento do hospital foi um alívio. Ajudou muito, em todos os sentidos. “Não é uma coisa fria, só alimentação e estadia. A acolhida é boa, nós estamos achando muito bom”, comemora.

Novas unidades permitem menor deslocamento A crescente demanda de pacientes de outros estados fez com que o Hospital de Barretos pensasse em ampliar suas atividades para além dos limites da cidade. Afinal, toda a expansão realizada, em pouco tempo, tornava-se insuficiente. A solução encontrada foi oferecer o atendimento na região de origem dos pacientes. “Por isso pensamos em uma unidade em Porto Velho, pois Rondônia é um dos estados que mais enviavam pacientes. Depois que instalamos uma unidade avançada por lá, percebemos uma diminuição nos atendimentos de pacientes do estado aqui em Barretos”, conta Luiz Antonio Zardini, gerente de captação de recursos do hospital. Mesmo assim, a avaliação

Montenegro” e o Navio-Auxiliar “Pará”, que há algum tempo realizam ações em estados do Norte, como Acre, Amazonas e Pará, levando médicos, dentistas, enfermeiros e remédios para populações ribeirinhas. “A ideia e a doação dos mamógrafos vieram da Américas Amigas, mas o projeto não teria funcionado sem parceiros estratégicos, se não tivéssemos a parceria da Marinha, que cedeu espaço nos navios e disponibilizou médicos e técnicos em radiologia para realizar os exames, e da GE HealthCare, que concentrou seus esforços na estabilização dos mamógrafos, apoiados em bases diferenciadas para a trepidação do rio não alterar a qualidade do exame”, afirma Francisca Harley, presidente da Américas Amigas. Apenas em 2011, o Navio “Dr. Montenegro” realizou 562 mamografias, enquanto o Navio-Auxiliar “Pará” fez 203 exames. Ao todo, já são aproximadamente 20 mamógrafos doados pela entidade, incluídos os instalados nos navios da Marinha. Em 2009 foram rea-

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realizar atendimentos de mama, colo do útero, pele, próstata, intestino, estômago e esôfago. “A experiência que temos em Juazeiro, na Bahia, é muito positiva. Lá nós também temos um centro fixo e um móvel, que detecta os casos e encaminha para a unidade fixa. Quando temos casos de cirurgia, que antes seriam transferidos para Barretos, agora os médicos é que saem daqui, vão até lá fazer a cirurgia e voltam. Dessa forma, os pacientes podem ficar em suas regiões de origem”, explica Zardini.

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médica não permitiu que Maria fosse transferida para perto de sua casa. “Quando ela tiver condições de ser transferida ou o hospital for mais amplo e oferecer o tratamento que ela precisa, ela poderá dar continuidade lá. Por enquanto, o tratamento tem que ser aqui”, explica Dania. Outra unidade avançada de prevenção está prevista para ser inaugurada em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, no segundo semestre deste ano. O hospital terá uma unidade móvel no estado para

“A ideia e a doação dos mamógrafos vieram da Américas Amigas, mas o projeto não teria funcionado sem parceiros estratégicos”

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Navio-Auxiliar “Pará” chega a uma comunidade ribeirinha

lizados 866 exames com dois mamógrafos instalados. Em 2010, com seis instalados, esse número subiu para 11 mil exames, enquanto em 2011, com 12 equipamentos, o total foi de 37 mil exames. “Em 2012, apenas no primeiro semestre, já tínhamos contabilizado 30 mil. Isso significa mais ou menos 70 mil mulheres atendidas”, comemora Francisca. Ela ressalta que, entre as ONGs que trabalham com câncer de mama, várias fazem estudos, pesquisas ou trabalhos de conscientização, de educação. No entanto, nenhuma tem como foco a doação de mamógrafos para comunidades disFrancisca Harley, presidente da Américas Amigas, em visita a um dos navios tantes e carentes, buscando

associações que precisem do mamógrafo. “Uma das nossas intenções é atingir locais onde a necessidade de um mamógrafo é grande. Mas tem que ser compatível com uma instituição que possa receber o equipamento e mantê-lo em funcionamento. Não adianta colocar um mamógrafo em uma localidade remota mas onde ele vai ficar parado. Vou criar outra dificuldade.” Por isso, além da doação e manutenção frequente, a Américas Amigas também realiza um trabalho de treinamento, em parceria com a GE HealthCare, a Avon e o Hospital de Câncer de Barretos. “Enviamos técnicos para treinamentos de aperfeiçoamento em mamografia com os profissionais de Barretos por 15 dias. Acho que esse é um diferencial nosso. Nós não apenas doamos os mamógrafos às instituições, mas fazemos o processo completo para que eles funcionem direito. Também fazemos contratos de manutenção periódica com fornecedores e beneficiários e oferecemos treinamento. Olhamos a máquina, os técnicos e, principalmente, a mulher”, diz.

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Estudo Turandot para câncer de mama metastático HER2-negativo Um estudo randomizado de fase 3 em câncer de mama metastático tem demonstrado que a combinação de bevacizumabe com paclitaxel ou capecitabina melhora significativamente a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta em comparação com a quimioterapia isoladamente. Nesse estudo aberto, 564 pacientes com câncer de mama metastático HER2negativo sem tratamento anterior de quimioterapia para a doença avançada foram randomizados aleatoriamente em dois grupos (grupo paclitaxel n = 285; grupo capecitabine n = 279), com participação de 51 centros em 12 países. Um braço foi selecionado para receber bevacizumabe intravenoso (10 mg/kg nos dias 1 e 15) mais paclitaxel intravenoso (90 mg/m2 nos dias 1, 8 e 15), repetido a cada 4 semanas; outro grupo recebeu bevacizumabe intravenoso (15 mg/kg no dia 1) mais capecitabina oral (1000 mg/m2 duas vezes ao dia nos dias 1-14) repetido a cada 3 semanas, até a progressão da doença ou efeitos tóxicos inaceitáveis. O objetivo principal era mostrar a não inferioridade da sobrevida global com bevacizumabe e capecitabina em comparação com bevacizumabe mais paclitaxel. Após seguimento médio de 18,6 meses (IQR 14,9 – 24,7), 181 pacientes morreram (89 [33%] no grupo paclitaxel; 92 [35%] no grupo capecitabina). A taxa de risco [HR] para a sobrevida global foi de 1-04 (97,5% repetido CI - a 1,69, p = 0,059), e o critério de não inferioridade da análise provisória (interin = 0,00105) não foi atingido. Mais pacientes que receberam bevacizumabe com paclitaxel tiveram uma resposta objetiva do que aqueles que receberam bevacizumabe mais capecitabina (125 [44%] dos 285 pacientes vs 76 [27%] de 279; p <0,0001). A sobrevida livre de progressão também foi significativamente maior no grupo paclitaxel do que no grupo capecitabina (mediana da sobrevida livre de progressão de 11 meses [95% CI 10,4-12,9] vs 8,1 mês [7,1 - 9,2]; HR 1,36 [95% CI 1,09-1,68], p = 0,0052). Os eventos adversos mais comuns de grau 3 ou superiores foram neutropenia (51 [18%]), neuropatia periférica (39 [14%]) e leucopenia (20 [7%]) no grupo paclitaxel. No grupo da capecitabina as reações mais frequentes foram síndrome mão-pé (44 [16%]), hipertensão (16 [6]%), e diarreia (15 [5%]). Uma morte relacionada ao tratamento ocorreu no grupo paclitaxel; no grupo capecitabina não houve registro de morte associada ao tratamento. Os resultados finais são esperados em 2014. O estudo está registrado em ClinicalTrials.gov, número NCT00600340.

Anvisa aprova Caprelsa® (vandetanibe) para câncer medular da tireoide Indicado para o câncer medular avançado da tireoide, doença sem outras opções de tratamento medicamentoso até o momento, o Caprelsa® (vandetanibe) foi aprovado pela Anvisa para o tratamento do câncer medular da tireoide avançado ou irressecável. “Vandetanibe é indicado para uso específico em pacientes com câncer medular da tireoide avançado, sendo o primeiro agente desenvolvido pela AstraZeneca para ser comercializado com a designação de medicamento órfão no Brasil,” afirmou Paulo André P. Miranda, diretor médico da AstraZeneca Brasil. O medicamento deve estar disponível no mercado brasileiro em breve, após a aprovação do preço.

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Teste genético identifica câncer de pulmão pequeno, mas mortal Estudo divulgado na 49ª reunião anual de cirurgiões torácicos, a Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, realizada no mês de janeiro em Los Angeles, apresentou um novo teste genético que pode ajudar a identificar tumores pulmonares pequenos, mas agressivos, associados a menor sobrevida. O teste, realizado por uma equipe da Universidade da Califórnia, em São Francisco, juntamente com profissionais da China, possibilita oferecer um prognóstico personalizado para pacientes com câncer de pulmão, além de permitir a detecção precoce com emprego de baixa dose de tomografia computadorizada (CT), combinada com um teste confiável para identificar tumores muito agressivos que se beneficiam dos tratamentos individualizados. É sabido que pacientes com câncer de pulmão agressivo, em estágio inicial, identificados por testes moleculares, se beneficiam de terapia adicional. Foram pesquisados 269 pacientes que se submeteram à cirurgia de pulmão para remover tumores de não pequenas células, agressivos, menores de 2 cm, que ainda não haviam se espalhado para os nódulos linfáticos. Os índices pós-cirúrgicos de sobrevida encontrados foram de 83%, 69% e 52% nos grupos de baixo, médio e alto risco, respectivamente. Resultados semelhantes foram encontrados para a análise dos tumores com tamanho de 1 cm ou menores. Segundo os autores do estudo, esses tumores de pulmão altamente agressivos provavelmente já sofreram metástase em nível microscópico, que não podem ser identificadas utilizando a mais recente tecnologia de diagnóstico ou mesmo as técnicas de amostragem invasivas.

Novo teste pode detectar câncer de próstata Diante da polêmica em torno do antígeno prostático específico (PSA) para rastreamento do câncer de próstata, Hong Leong e colegas da Western University and Lawson Health Research Institute estão trabalhando na criação de um novo exame de sangue, um procedimento não invasivo, de baixo custo, que poderia detectar precocemente o potencial para o câncer de próstata. Testes básicos de PSA procuram a proteína produzida pelas células da próstata, e níveis elevados são um sinal de alerta para o câncer. No entanto, esses níveis elevados podem indicar outras condições benignas, como inflamação ou hiperplasia. Com o novo procedimento, mais preciso, o teste de sangue mede fragmentos reais de câncer de próstata. Em seu estudo, Leong e sua equipe do Lawson Heath Research Institute fizeram o exame de sangue em uma mistura de 50 pacientes com e sem câncer. O teste, que olha para a circulação de fragmentos do tumor, o que ele chama de micropartículas, foi 90% preciso na identificação de pacientes com câncer de próstata real. O teste não detectou falso-positivos. Com base nesses resultados iniciais, a partir de testes realizados com mais de mil homens (75% dos quais terão câncer de próstata como confirmado por biópsia), Leong está confiante de que seu método pode identificar mais precisamente o câncer de próstata do que o PSA, e antecipa uma taxa de precisão de 80% a 90% em grupos maiores. “A pesquisa pode gerar uma enorme economia para o sistema de saúde, com melhores resultados para os pacientes e o potencial de mudar a forma como tratamos a saúde dos homens”, afirmou o pesquisador.

Dr. Watson no suporte à decisão clínica A IBM anunciou mais uma façanha do supercomputador Watson, que com o apoio do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center armazenou informação de 600 mil peças de evidência médica, um 1,5 milhão de registros de pacientes, 2 milhões de páginas de textos de revistas médicas e 1,5 mil casos de câncer de pulmão. Agora que os dados foram compilados, o Watson deve prestar seus serviços como um aplicativo em nuvem que pode ser acessado através de um computador, de um tablet ou de qualquer outro gadget. O supercomputador é programado para comparar os registros médicos de um paciente com câncer com o índice do“dr. Watson”. Como resultado, traz recomendações sobre o tratamento, em ordem decrescente de evidência.

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LIVROS

Cirurgia oncoplástica mamária O Hospital de Câncer de Barretos – com seu Departamento de Mastologia e Reconstrução Mamária – é possivelmente instituição pioneira no desenvolvimento de um curso de oncoplástica dirigido a profissionais especialistas (plásticos e mastologistas). A intenção é auxiliá-los de forma prática e teórica, durante 21 meses, a adquirir os conhecimentos necessários para resolver os problemas de suas pacientes e sanar eventuais complicações inerentes ao tratamento realizado. Após quatro anos, duas turmas, 24 alunos e muitas cirurgias reali-

Para desmistificar o câncer de mama

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Dois lançamentos acabam de chegar ao mercado editorial brasileiro com foco na saúde da mulher e no câncer de mama, enquanto o best-seller do mastologista brasileiro Maurício Magalhães ganha versão em francês e deve chegar em breve à China e Polônia. Onco& traz os destaques dessa aquecida temporada literária:

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Ao todo, 44 colaboradores, todos ligados ao Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), participam do livro Tudo o que Você Sempre Quis Saber Sobre Câncer de Mama, que tem a proposta de desmistificar o câncer de mama e ser uma fonte de informação valiosa sobre a doença, apresentando de forma simples e objetiva – sem perder o caráter científico – aspectos que vão do diagnóstico e trata-

Sotaque brasileiro em Paris Durante o III Congresso Internacional de Centros de Mama, realizado em fevereiro, em Paris, foi lançada a versão em francês do best-seller Saúde e Beleza dos Seios – Mais de 100 Respostas para Suas Perguntas (“Plus de 100 questions sur vos seins. Santé e Beauté”). Apresentado sob a forma de diálogo entre médicos e mulheres, a obra foi escrita por Maurício Magalhães Costa, médico do

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zadas, notou-se que ainda há muito por fazer. Agora, a experiência adquirida no Centro de Treinamento em Oncoplástica de Barretos está expressa no livro intitulado Oncoplastia Mamária Aplicada, dos médicos Gustavo Zucca e René Aluizio Vieira, lançado pela editora LEMAR, que reúne alguns dos casos mais interessantes registrados durante o primeiro curso, a fim de mostrar as possibilidades terapêuticas com a absorção das técnicas oncoplásticas, esclarecer as dificuldades que surgem na prática diária e, sobretudo, estimular novos especialistas a ingressar de forma consciente no mundo da cirurgia oncoplástica da mama. Título: Oncoplastia Mamária Aplicada Páginas: 152 páginas – capa dura Preço: R$ 196,00

mento até a pesquisa clínica. Além da excelência dos colaboradores, todos nomes de referência em suas áreas de atividade, o livro também dedica espaço aos direitos legais das mulheres portadoras de câncer de mama, contemplando temas como aposentadoria, seguros, impostos e coberturas de tratamentos por convênios. O lançamento do GBECAM vem pela editora Manole. Título: Tudo o que Você Sempre Quis Saber Sobre Câncer de Mama Páginas: 214 páginas Preço: R$ 34,00

serviço de ginecologia do Hospital Universitário da UFRJ e presidente da Federação Latino-Americana de Mastologia, em colaboração com a jornalista Léa Maria Aarão Reis, e conta com prefácio dos professores Marc Spié, Ezio Novais Dias e Eduardo Cazap. Em linguagem simples e acessível, o livro é útil a mulheres de todas as idades – orienta as jovens através das dúvidas da puberdade, dissipa os receios de mães e tranquiliza as mulheres com menopausa e tratamentos hormonais, além de explicar as técnicas de cirurgia reconstrutora e estética das mamas. A obra ainda aborda a importância dos exames preventivos, diagnóstico e tratamentos usados na luta contra o câncer de mama e chega a Paris com o selo da editora ESKA.

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NCI investiga bevacizumabe no câncer de colo do útero Adicionar bevacizumabe a um dos dois regimes de quimioterapia pode aumentar a sobrevida global de pacientes com câncer de colo do útero não curável com tratamento-padrão, anunciou o National Cancer Institute (NCI). Em um estudo randomizado, a sobrevida global mediana de pacientes tratados com bevacizumabe e quimioterapia foi de 17 meses, em comparação com 13,3 meses em pacientes tratados apenas com quimioterapia. A diferença foi considerada pelo NCI com alta significância estatística. O estudo, chamado GOG240, envolve 452 pacientes nos EUA e na Espanha com câncer de colo do útero recorrente, persistente ou metastático, que não pode ser curado com os tratamentos-padrão. Os pacientes foram divididos em quatro grupos: cisplatina com paclitaxel (o padrão atual de tratamento), topotecano com paclitaxel, ou os mesmos dois esquemas com bevacizumabe. A última droga foi dada a 15 mg/kg a cada 3 semanas até que a progressão da doença ou a toxicidade excessiva fosse observada. Mais efeitos adversos foram observados em pacientes que receberam bevacizumabe, padrão semelhante ao observado com o medicamento em outras configurações. Os dados completos serão apresentados no próximo encontro anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

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A Food and Drug Administration (FDA) aprovou no dia 8 de fevereiro o agente pomalidomida para tratamento de pacientes com mieloma múltiplo. O novo medicamento, de uso oral, inibe o crescimento das células cancerosas e, de acordo com o hematologista Angelo Maiolino, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro e diretor da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), representa um significativo avanço no tratamento do mieloma múltiplo. “Trata-se de uma terceira geração de medicamentos chamados imunomoduladores. Primeiro veio a talidomida, depois a lenalidomida, e agora a pomalidomida”, esclarece. O especialista lamenta que o Brasil ainda não tenha aprovado sequer a segunda geração desses medicamentos, a lenalidomida, que por decisão da Anvisa teve novamente seu registro vetado no país e “cuja eficácia para pacientes refratários à talidomida, ou em recaída da doença, está comprovada cientificamente por meio de vários estudos internacionais desde 2005”. De acordo com o National Cancer Institute, aproximadamente 21,7 mil norte-americanos são diagnosticados anualmente com mieloma múltiplo. No Brasil não há estatísticas exatas, mas as estimativas sugerem cerca de 30 mil pacientes em tratamento no Brasil.

Docetaxel a cada duas semanas no câncer de próstata resistente à castração Istockphoto

FDA aprova nova geração de medicamento para mieloma múltiplo

Um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado de fase 3 procurou comparar se a eficácia e a segurança de docetaxel administrado a cada duas semanas seriam superiores à dose padrão de docetaxel a cada três semanas em pacientes com câncer de próstata avançado resistente à castração. Os doentes elegíveis tinham câncer de próstata avançado (metástase, um resultado de PSA de mais de 10,0 ng/ml, e que tiveram status de performace de 0-2), não receberam quimioterapia (exceto com estramustina), sofreram castração cirúrgica ou química e foram encaminhados para centros de tratamento na Finlândia, Irlanda ou Suécia. A inscrição e o tratamento foram feitos entre 1º de março de 2004 e 31 de maio de 2009. Os pacientes foram designados para receber 75 mg/m2 de docetaxel por via intravenosa no dia 1º de um ciclo de três semanas, ou 50 mg/m2 de docetaxel por via intravenosa, nos dias 1º e 15º de um ciclo de quatro semanas. Todos os pacientes receberam 10 mg de prednisolona oral diariamente. O endpoint primário foi o tempo para falência do tratamento (TTTF). 177 pacientes foram distribuídos aleatoriamente para o grupo de docetaxel a cada duas semanas e 184 para o grupo a cada três semanas. A administração a cada duas semanas foi associada significativamente com TTTF mais longo do que a dose padrão (5,6 meses, 95% CI 5,0 - 6,2 vs 4,9 meses, 4,5 - 5,4; razão de risco 1,3, 95% CI 1,1 - 1,6, p = 0,014). Eventos adversos de grau 3-4 eventos ocorreram com maior frequência no grupo a cada três semanas, incluindo neutropenia (93 [53%] vs 61 [36%]), leucopenia (51 [29%] vs 22 [13 %]) e neutropenia febril (25 [14%] vs seis [4%]). Infecções neutropênicas foram notificadas mais frequentemente em pacientes que receberam docetaxel a cada três semanas (43 [24%] vs 11 [6%], p = 0·002). A administração de docetaxel a cada duas semanas parece ser bem tolerada em doentes com câncer de próstata avançado resistente à castração e pode ser uma alternativa útil quando a administração de dose única a cada três semanas não estiver sendo bem tolerada. O estudo está registrado como ClinicalTrials.gov, número NCT00255606.

Nova indicação para câncer de mama metastático HER2 positivo O Food and Drug Administration (FDA) acaba de aprovar o registro do conjugado trastuzumabe-emtansine (Kadcyla) para o tratamento do câncer de mama metastático HER 2 positivo. A nova terapia reflete os resultados do estudo de fase 3 EMILIA (T-DM1), prospectivo e randomizado, apresentado na ASCO em 2012, que comparou o uso do conjugado com a terapia convencional com lapatinibe e capecitabina. O uso do trastuzumabe-emtansine mostrou benefícios importantes em mulheres com superexpressão do HER2 que haviam progredido após terapia prévia com antraciclina, taxanos e trastuzumabe. Houve aumento significativo da sobrevida livre de progressão (mediana de 9,6 versus 6,4 meses; hazard ratio (HR) = 0,650; IC de 95%), assim como em todos os endpoints primários, incluindo taxas de sobrevida global (30,9 meses vs 25,1 meses).

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mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

Na era do e-health Aplicativos reduzem custos, armazenam dados de pacientes, ajudam a lembrar consultas e controlar medicações. Cada vez mais médicos recorrem a aplicativos para buscar informação e serviços em suas especialidades. Os pacientes também começam a explorar os dispositivos móveis e o resultado é que os aplicativos de saúde estão em alta. Na App Store, loja online da Apple, já é possível encontrar mais de 13 mil versões, com serviços digitais que prometem reduzir custos e auxiliar na rotina de cuidados. Conheça alguns desses serviços:

Brasil:

• www.clinicaonline.net/ Pioneiro na tecnologia online para administrar clínicas e serviços de saúde, o Clínica Online permite que médicos administrem e consultem dados das suas clínicas, agendas e relatórios de pacientes. O aplicativo também disponibiliza um lembrete pelo celular para ser enviado aos pacientes com a data e a hora da consulta, e o paciente pode responder confirmando ou não seu comparecimento. Além disso, o aplicativo ajuda na elaboração dos relatórios para convênios e principalmente no armazenamento de dados. Exterior:

• www.proteusdigitalhealth.com/ O Food and Drug Administration nos EUA concedeu, em julho de 2012, uma autorização de venda para o Proteus Digital Health, o sensor ingerível que controla se pacientes estão ou não tomando os seus remédios.

• https://itunes.apple.com/au/app/ antibiotics-reminder/id532054264?mt=8 Em junho de 2012 o fundo do governo australiano National Prescribing Service lançou o Antibiotics Reminder, aplicativo gratuito que permite que pacientes criem alertas para lembrá-los de tomar a sua medicação, rastrear quando foi tomada e manter um diário de cuidados.

• www.happtique.com/mrx/ Desenvolvido pela Happtique (subsidiária do Greater New York Hospital Association, é uma loja de aplicativos médicos desenvolvida por e para profissionais da medicina), o mRx permite que médicos façam prescrições de aplicativos certificados e rastreiem quais pacientes fizeram o download. Para aqueles que ainda não têm o aplicativo, o sistema também possibilita o envio de alertas.

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para contato@revistaonco.com.br

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calendário 2013

Evento

Data

Local

Informações

7ª Conferência Brasileira de Câncer de Mama – Enfoque San Antonio

1 e 2 de março

São Paulo, SP

apoiotihost.com/gbecam/Form Evento/ficha-inscricao2.html -

I Congresso Regional de Tocoginecologia e Mastologia da SOGIMA-RJ

2 a 5 de março

I Simpósio Internacional de Anestesia e Dor no Paciente com Câncer

8 e 9 de março

São Paulo, SP

einstein.br/ensino/eventos

NCCN 18th Annual Conference: Advancing the Standard of Cancer Care

13 a 17 de março

Hollywood, EUA

www.nccn.org

Câncer de Mama: avançando no diagnóstico e tratamento / IV Breast Cancer Weekend / X Jornada Cearense de Mastologia

15 e 16 de março

Fortaleza, CE

www.sbmastologia.com.br/img/ pagina-Jornada-Cearense-MASTOLOGIA.jpg

XV Latin American Thyroid Congress

20 a 23 de março

Florianópolis, SC

lats2013.com.br

XXII Simpósio de Atualização em Câncer Cutâneo

21 e 22 de março

Rio de Janeiro, RJ

inca.gov.br

2º Encontro Internacional de Oncologia Pediátrica de Barretos

22 a 25 de março

Barretos, SP

www.hcancerbarretos.com.br/oncoeventos/

XXI Simpósio Internacional de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular

22 e 23 de março

São Paulo, SP

einstein.br/ensino/eventos

2º Simpósio Anual - Núcleo de Oncologia Torácica do Grupo COI

22 e 23 de março

Rio de Janeiro, RJ

coinet.com.br

Seminários Regionais Sobrafo – Rio de Janeiro

23 de março

Rio de Janeiro, RJ

sobrafo.org.br

Saúde 2.0

2 de abril

São Paulo, SP

einstein.br/ensino/eventos

IV Simpósio Internacional de Câncer

5 e 6 de abril

São Paulo, SP

eventus.com.br/uro_oncologia/

II Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão

5 e 6 de abril

São Paulo, SP

eventosuptodate.com.br/ simposiopulmao/

Encontro Científico de Nutrição – Einstein

6 de abril

São Paulo, SP

einstein.br/ensino/eventos

III Congresso Latino-Americano de Enfermagem Oncológica

10 a 12 de abril

São Paulo, SP

sbeonet.com.br

Simpósio Internacional de Coloproctologia

11 a 13 de abril

São Paulo, SP

sicp2013.com.br

Simpósio Internacional de Melanoma

26 e 27 de abril

São Paulo, SP

rvmais.com.br

Lacog Conference 2013 and The Lancet Oncology Commission

26 e 27 de abril

São Paulo, SP

rvmais.com.br

VIII Simpósio de PET/CT em Oncologia Tumores Gastrointestinais

30 de abril e 1 de maio

São Paulo, SP

iep.hsl.org.br

Navio MSC Orchestra, sogima-rj.com/?evento com saída do Rio de Janeiro

Calendário de eventos de 2013 completo e atualizado:

50 março/abril 2013

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