2 Metodologia

Este estudo consiste de duas partes: uma revisão de literatura sobre a evidência da eficácia das estratégias de RD para as drogas estimulantes, e uma apresentação de sete exemplos de boas práticas de programas de redução de danos para PQUE em diferentes regiões do mundo. Compreendendo que as intervenções globais de redução de danos são múltiplas, e que programas semelhantes são executados em diferentes organizações ao redor do mundo, é que os setes casos que descrevemos constituem-se de bons exemplos sobre como colocar em prática intervenções sólidas de RD (para estimulantes). Nosso relatório apresenta a primeira visão geral abrangente e comparativa de evidência e práticas sobre a redução de danos para pessoas que usam estimulantes. Ele combina uma rigorosa revisão de literatura sobre diferentes estimulantes e rotas de administração com a descrição aprofundada de exemplos da vida real sobre boas práticas de redução de danos para pessoas que usam estimulantes pelo mundo.

2.1 Revisão da literatura

Revisamos a literatura acadêmica na base de dados da PubMed, SCOPUS, e da Scielo. Na PubMed e na SCOPUS acessamos uma gama de artigos indexados em inglês. Através da Scielo acessamos a literatura científica e acadêmica de países Latino-Americanos, tanto em espanhol quanto em português. Ademais, conduzimos uma rigorosa revisão das publicações de pesquisa; relatórios locais, nacionais e internacionais; estudos e avaliações; e publicações de agências internacionais relevantes (ex., Harm Reduction International, EMCDDA, WHO, UNODC, UNAIDS, etc.), e também outros documentos não acadêmicos. Estes contribuíram para o estudo descrevendo os contextos locais e as abordagens inovadoras que ainda não foram publicadas em estudos acadêmicos. Através do Google Scholar recuperamos um material relevante não indexado. Incluímos estudos controlados e não controlados, quantitativos e qualitativos. Os seguintes principais termos de busca foram usados: “harm reduction” e “stimulants”, “psychostimulants”, “crack cocaine”, “cocaine”, “Amphetamine Type Stimulants”, “methamphetamine”, “amphetamine(s)”, “cathinone(s)”, “chemsex”, and “female”2 .

A literatura incluída considerou o período entre 1998 até 2018. Isto incluiu tanto os estudos relativamente recentes e aqueles produzidos em anos anteriores com a chegada e a propagação do uso de crack e a ascensão do uso de ETA em nível mundial. Encontramos mais do que 1500 publicações, as quais reduzimos para incluir apenas as mais relevantes na revisão. Os critérios de elegibilidade incluíram: descrições sobre a eficácia ou resultados de medidas de redução de danos para as drogas estimulantes; revisões sistemáticas ou meta-análises

2 Aqui optamos por manter os termos no inglês, considerando o rigor metodológico na forma da busca realizada pelos autores. Se traduzidos, os termos utilizados seriam: “redução de danos” e “estimulantes”, “psicoestimulantes”, “crack”; “cocaína”, “Estimulantes do Tipo Anfetamina”, “metanfetamina”, “anfetamina(s)”, “catinona(s)”, “chemsex”, e “gênero feminino”. (N. R.)

sobre a redução de danos para estimulantes; e revisões não sistemáticas desde que produzidas por órgãos reconhecidos internacionalmente no campo da política de drogas. Os critérios de exclusão consistiram em: foco restrito aos danos, mas não sobre as estratégias de redução de danos; foco exclusivo ao tratamento orientado à abstinência, não focando diretamente na redução de danos; e insignificância ao foco da presente pesquisa.

A literatura selecionada foi agrupada em 12 tipos de estratégias ou intervenções de redução de danos para as quais encontramos evidência de eficácia na redução dos danos ao uso de drogas estimulantes. Estas intervenções são os kits para uso fumado com maior segurança; prevenção de riscos sexuais; intervenções focadas no gênero feminino; salas de consumo de drogas; estratégias de autorregulação; moradia primeiro; substituição; abordagem social e intervenções baseadas em pares; centros de convivência; kits de testes de drogas; intervenções online; e intervenções terapêuticas. A evidência encontrada para estas intervenções encontra-se descrita no quarto capítulo.

2.2 Sete casos de boas práticas

A seleção de casos de boas práticas foi guiada tanto pela revisão de literatura quanto pelas consultas iniciais com diversos parceiros. A literatura mostrou os tipos de intervenções nas quais focar, e em alguns casos, a região ou país onde a intervenção foi mais bem desenvolvida e/ou documentada. A consulta inicial com a nossa rede de organizações envolvidas na redução de danos, permitiu-nos engajar com projetos relevantes, independentemente de sua aparição na literatura. Isto provou ser muito valioso, uma vez que, com frequência, ações inovadoras (ainda) não apareceram nas publicações. No total, nós contatamos mais do que 50 diferentes projetos em torno de 30 países, usando um método de bola de neve partindo da rede de contatos da nossa equipe.

Os critérios usados para selecionar os sete casos foram: evidência disponível sobre a eficácia, a sustentabilidade e/ou custo-benefício do projeto (preferivelmente por estudos prévios e avaliações, ou, de outro modo, por avaliações positivas de redes locais/regionais de redução de danos e de PQUD); o potencial dos projetos para replicabilidade; vontade de cooperar no estudo; e ser reconhecida como uma boa prática entre os profissionais de redução de danos e as PQUD em sua região. Os casos satisfazendo estes critérios foram então selecionados para se obter uma representação diversa de: tipos de intervenções de redução de danos; tipos de estimulantes (ex., anfetaminas, metanfetamina, cocaína fumada, e novas substâncias psicoativas); rituais de uso (contexto do usuário); populações-chave; aspectos relacionados ao gênero; tipos de política de drogas implementadas; e regiões geográficas (assegurando uma representação equilibrada entre o Norte Global e o Sul Global).

Nossa seleção final de casos inclui: moradia primeiro3 para pessoas usando crack no Brasil; grupos de contemplação para pessoas usando metanfetamina na África do Sul; salas de consumo de drogas para pessoas usando crack nos Países Baixos; abordagem social para pessoas usando metanfetamina na Indonésia; centros de convivência para pessoas usando pasta base de cocaína no Uruguai; distribuição de kits para uso fumado com maior segurança para pessoas usando metanfetamina e/ ou crack no Canadá; e uma intervenção online para PQUE que praticam chemsex4 na Espanha.

Métodos e instrumentos semelhantes foram aplicados a todos os casos para assegurar que os resultados fossem comparáveis e confiáveis. Para todos os sete casos, a equipe de pesquisa analisou os documentos locais e os estudos de eficácia do programa, aplicou um questionário estruturado coletando os dados do programa, e entrevistou em profundidade pelo menos 8 prestadores de serviço e 2 usuários do serviço. Em cinco dos sete casos, entrevistas em profundidade foram feitas in situ, juntamente com uma incursão em campo em maior profundidade. Para estes casos, dados adicionais foram coletados através de observações e discussões em grupo focal com as PQUE. As observações incluíram o contexto local, as atividades dos prestadores de serviço, a relação entre os usuários do serviço e os prestadores

3 Tradução a partir do original, em inglês, housing first, cujo paradigma considera o advento da moradia como aspecto crucial e primeiro para a reinserção social do usuário de drogas e outras pessoas em contextos crônicos de situação de rua, mesmo antes de intervenções outras como o tratamento ou organização individual para obter o benefício. (N. R.) 4 Referente à associação do uso de drogas para práticas sexuais, por exemplo, para o aumento da libido, do desempenho, prolongamento do ato sexual, entre outras. (N. R.)

de serviço, bem como quaisquer pontos específicos do programa considerados relevantes pelas PQUE. As discussões em grupo focal consistiram de cerca de 10 PQUE e nos permitiram obter informações em maior profundidade sobre as perspectivas dos usuários do serviço. As cinco incursões em campo aconteceram no Brasil, na África do Sul, nos Países Baixos, na Indonésia, e no Uruguai. Nos dois casos remanescentes – no Canadá e na Espanha – as pesquisas foram realizadas remotamente. As entrevistas foram feitas pelo Skype e por telefone, e a coleta de dados adicionais foi feita por correio eletrônico (e-mail), nenhuma observação em campo ou grupo focal foi realizada. Este método foi selecionado devido às restrições de tempo do presente estudo. Nós asseguramos que nos dois casos remotos fossem atendidos os seguintes critérios: suficiência de dados confiáveis disponíveis através de estudos revisados por pares e/ou relatórios internacionais; peritos locais com expertise; boa conexão de internet para as entrevistas pelo Skype; e disponibilidade da equipe e dos usuários do serviço para serem entrevistados remotamente.

Para assegurar a comparabilidade e a confiabilidade, um conjunto de instrumentos bem estruturados e definidos foi aplicado a todos os sete casos. Os instrumentos para este estudo consistiram em: questionário online estruturado; entrevistas semiestruturadas com profissionais; diretrizes para as discussões em grupo focal; diretrizes para as observações; e perguntas de triagem para os programas. Para cumprir com as questões Éticas e as Diretrizes de Proteção de Dados, todos os programas assinaram um termo de consentimento permitindo a divulgação dos dados compartilhados, para assegurar uma descrição transparente e abrangente das boas práticas locais. Além disso, todos os respondentes – incluindo os participantes nos grupos focais- assinaram um termo de consentimento assegurando seu anonimato e tiveram o direito de se retirar do estudo em qualquer momento. Cada respondente recebeu um código e as organizações somente foram mencionadas mediante consentimento explícito. Todos os dados (anonimizados) foram armazenados em um servidor seguro e com backup, acessível somente pela equipe de pesquisa. As imagens no relatório foram selecionadas para assegurar o anonimato de todos os participantes.

2.2.1 Envolvimento significativo

Existe um reconhecimento crescente da necessidade de um envolvimento mais significativo dos membros da comunidade na programação da saúde pública. Por exemplo, a importância dos direitos humanos e o empoderamento da comunidade foram identificados como um habilitador chave na resposta ao HIV (UNDP; UNAIDS, 2012), e a nova orientação normativa para implementar programas abrangentes contra HIV e HCV junto às pessoas que injetam drogas (UNODC et al., 2017a). Grupos de advocacia de PQUD conduzidos por pares tais como a Rede Internacional de Pessoas Que Usam Drogas (INPUD, International Network of People Who Use Drugs) têm clamado por um envolvimento mais significativo das PQUD através da promoção da prática de “Nada sobre nós, sem nós” (JÜRGENS et al., 2008).

Especialmente para os serviços que precisam considerar novos grupos de usuários, tais como pessoas que fumam crack ou metanfetamina, é de suma importância incluir os beneficiários de forma significativa. Um elemento chave na determinação da eficácia das intervenções estudadas para a presente pesquisa é, portanto, a experiência da população em questão. Uma vez que os membros da comunidade em si são peritos nos danos que eles vivenciam, é imperativo trabalhar com a comunidade não apenas para efetuar mudanças, mas também capturar fatores no ambiente sociocultural que têm sido instrumentais para a redução de riscos relacionados ao uso de substâncias dentro de contextos específicos. As perspectivas e motivações das PQUE são críticas no entendimento dos fatores que habilitam ou prejudicam as intervenções de redução de danos. Consequentemente, o presente estudo incluiu – na medida do possível – a perspectiva das PQUE, por exemplo, através de entrevistas e grupos focais.