6 Conclusão

Nos últimos anos, várias regiões do mundo testemunharam um aumento no uso de estimulantes. Esses desenvolvimentos ressaltam a necessidade de estratégias efetivas para lidar com os danos relacionados ao uso de estimulantes. Boa parte da evidência e dos serviços de redução de danos disponíveis focam predominantemente nas pessoas que injetam (opioides). Em geral, as pessoas que usam estimulantes (PQUE), e especialmente aquelas que não injetam, têm acesso mais limitado a serviços disponíveis especificamente para elas, e frequentemente acessam os serviços de redução de danos em geral. Muitas PQUE experimentam diferentes danos e problemas relacionados à saúde, e não se identificam com o uso (problemático) de opiáceos e frequentemente pertencem a diferentes redes (sociais) de PQUD. Assim, elas podem perceber os serviços de redução de danos como irrelevantes ou inacessíveis a elas. Isso acontece apesar do fato de que as PQUE, e especialmente aquelas que vêm de condições socioeconômicas difíceis, são frequentemente marginalizadas e enfrentam uma gama diversificada de problemas sociais e de saúde. Da mesma forma que o conjunto recomendado de intervenções para prevenir, tratar e cuidar do HIV entre as PUDI, nenhuma intervenção exclusiva abordará as muitas questões vivenciadas pelas PQUE em todo o mundo. Qualquer pacote abrangente de intervenções para pessoas que usam estimulantes precisará considerar os efeitos de substâncias específicas, diferentes rotas de administração, grupos de usuários, tipos de intervenções e variações contextuais, tais como aspectos sociais, culturais, políticos, legislativos e religiosos.

Este relatório apresenta o primeiro mapeamento abrangente de evidências e práticas para redução de danos para pessoas que usam estimulantes. O estudo oferece uma revisão da literatura sobre diferentes estimulantes e pessoas que os utilizam, com uma descrição detalhada de boas práticas de redução de danos para pessoas que usam estimulantes em diferentes partes do mundo. Nele, nós focamos predominantemente nas intervenções para pessoas que fumam metanfetamina e cocaína (crack, pasta base ou freebase). Embora inicialmente tivéssemos procurado abordar outras substâncias do tipo anfetaminas, as catinonas e o pó de cocaína, bem como outras vias de administração não relacionadas à injeção, a maioria das publicações e intervenções de redução de danos disponíveis tratava do uso fumado de metanfetamina e crack.

As principais contribuições do presente estudo são duas. Primeiro, fornece uma revisão de literatura sobre as evidências de quais intervenções de redução de danos são eficazes para as PQUE. A literatura selecionada foi agrupada em 12 intervenções de redução de danos para as quais encontramos evidências de eficácia na redução dos danos do uso de drogas estimulantes. Essas estratégias são: kits para fumar com maior segurança, prevenção de riscos sexuais, intervenções focadas no gênero feminino, salas de consumo de drogas, estratégias de autorregulação, moradia em primeiro

lugar, substituição, intervenções de busca ativa e baseadas em pares, centros de convivência, kits de testes de drogas, intervenções online e intervenções terapêuticas.

Em segundo lugar, este relatório documenta sete estudos de caso de boas práticas de redução de danos para as PQUE em diferentes contextos culturais. Estes sete casos refletem uma seleção de uma gama diversificada de: tipos de estratégias de redução de danos, tipos de estimulantes, contextos sociais e culturais, aspectos de gênero, tipos de políticas de drogas implementadas, nível de integração no sistema da saúde, ligações com outros serviços (de redução de danos), recursos disponíveis e regiões geográficas. Descrevemos uma abordagem de moradia primeiro para as pessoas que usam crack no Brasil, uma intervenção online para pessoas que praticam chemsex na Espanha, grupos de contemplação para pessoas que usam metanfetaminas na África do Sul, distribuição de kits de fumo mais seguro para pessoas que usam crack e/ou metanfetamina no Canadá, um centro de convívio para pessoas que usam crack (pasta base) no Uruguai, salas de consumo de drogas para pessoas que fumam crack na Holanda e trabalho de busca ativa para pessoas que usam metanfetamina na Indonésia.

6.1 Lições da literatura e dos casos de boas práticas

Muitos estudos oferecem provas da eficácia das estratégias de redução de danos para estimulantes. As 12 estratégias descritas neste relatório são as que descobrimos ter mais evidências disponíveis. Algumas estratégias têm uma sólida base de evidências. Este é o caso de kits para fumar com maior segurança, salas de consumo de drogas, moradia primeiro, intervenções de busca ativa e por pares, e intervenções terapêuticas. Para outras estratégias, evidências da eficácia estão disponíveis para pessoas que usam outras substâncias, mas não há evidências suficientes para PQUE. Esse é o caso de centros de convivência, intervenções focadas na mulher e prevenção de riscos sexuais. Outros ainda, como para substituição baseada em plantas, kits de testes de drogas, autorregulação e intervenções online, podem mostrar evidências iniciais positivas, mas precisam de avaliação adequada por meio de pesquisas adicionais. Finalmente, a substituição farmacológica tem ampla literatura disponível, mas seus efeitos permanecem inconclusivos, embora haja alguns resultados promissores. Algumas dessas intervenções, incluindo a substituição a base de plantas, salas de consumo de drogas e análise de drogas, estão expostas a desafios legais e debates políticos críticos, o que dificulta sua formalização como soluções de redução de danos.

Os sete casos de boas práticas descritos neste relatório trouxeram muitas lições e, para todos os casos, apresentamos as principais no final de cada capítulo. Aqui resumimos algumas delas. Em muitos contextos, embora um estimulante possa ser a principal droga de escolha das pessoas, é comum o uso de diversas drogas. As PQUE tentam otimizar sua “viagem”, ou gerenciar efeitos adversos de seu uso de estimulantes, usando álcool, GHB, opioides, maconha ou depressivos prescritos. É importante reconhecer os riscos do uso de substâncias combinadas e, sempre que possível, promover alternativas mais saudáveis.

Na maioria, se não todas as intervenções que estudamos, tanto PQUE quanto os profissionais que trabalham com elas enfatizaram a importância dos serviços de baixa exigência. Os principais elementos são proporcionar um ambiente acolhedor, seguro, amistoso e simpático para alcançar pessoas que muitas vezes sofreram exclusão social, violência, vulnerabilidade econômica e situações familiares instáveis. Isso não é só importante para atrair PQUE para os serviços, mas também cria espaço para as pessoas refletirem sobre suas vidas, antes de poderem trabalhar em estratégias de autocuidado, como reduzir os danos causados pelo uso de estimulantes ou controle no uso de substâncias. A solidão e a falta de estrutura social também podem ser abordadas, proporcionando um ambiente acolhedor que transmita uma sensação de família e pertencimento, algo que muitos usuários do serviço carecem, por terem um estilo de vida caótico e baseado nas vivências de rua.

Isso não significa que os usuários do serviço devam ser mimados ou tutelados: o empoderamento dos usuários do serviço também é um tema recorrente, e promover a autonomia, estimular a autoestima e incentivar os usuários do serviço a empregar estratégias de autorregulação é algo que muitos participantes acharam útil. Isso inclui definir regras e limites nos serviços. O fornecimento de estrutura

e a opção de participar de atividades significativas combate sentimentos de inutilidade que as pessoas podem experimentar e podem dar-lhes um sentido de propósito. Isso, no entanto, deve ser complementado por estratégias mais estruturais de redução de danos para ajudar PQUE a integrar-se ainda mais à sociedade. Tais estratégias podem proporcionar às pessoas habitação estável e ajudálas a conquistar fontes de renda, embora isso possa ser difícil em contextos onde a economia é vulnerável e o desemprego é alto. O uso de substâncias pode ser sintomático de questões psicossociais, econômicas ou culturais mais profundas, incluindo marginalização, falta de moradia, isolamento, desemprego, pobreza e violência. Nesse sentido, as intervenções de redução de danos que se concentram em melhorar o ambiente de PQUD também podem influenciar o uso de substâncias.

Independentemente do contexto que estudamos, criar uma atmosfera familiar e um sentimento de pertencimento foram muito importantes para as PQUE. O sentimento de ser aceito e de pertencimento, ajudou as pessoas a aprender que elas podem responsabilizar umas às outras e criou solidariedade com os outros, aumentando os sentimentos de autoestima e estimulando o autocuidado.

Embora nem todas as intervenções envolvessem significativamente as PQUE em todos os níveis de prestação de serviços e gerenciamento, ninguém questionou a importância de envolver os pares. Especialmente no trabalho de busca ativa (abordagem social), o envolvimento de pares é indispensável. Isso também se relaciona com a compreensão da população, sua linguagem e modos de usar as substâncias, assim como o contexto em que o uso ocorre. Isto é particularmente importante quando se tenta alcançar novas populações. Estabelecer um relacionamento bom e confiável com as PQUE é fundamental e requer uma atitude receptiva e sem julgamento (empáticas). Trabalhar com pares que vêm do mesmo grupo social também é fundamental para se conectar com (novos) grupos de PQUE, independentemente do contexto social ou cultural, ou das substâncias específicas que elas usam. Uma abordagem que não seja julgadora também deve estar presente em qualquer informação apresentada às PQUE. O fornecimento de informações factuais e não sensacionalistas sobre o uso de substâncias e os riscos associados, em uma linguagem que seja familiar ao grupo-alvo, é fundamental para uma abordagem eficaz de redução de danos.

Outra lição aprendida com este estudo foi que, ao chegar às PQUE, pode ser muito útil ter um benefício concreto para oferecer, além da informação. Isso pode ser tão básico quanto água, uma bebida quente ou uma refeição, ou materiais para redução de danos, como kits para fumar com maior segurança. O fornecimento de materiais foi percebido pelos participantes como um facilitador à iniciação, assim como a manutenção do contato com as PQUE.

A integração e/ou ligação dos serviços (de saúde e sociais) também provaram ser importantes. Enquanto inicialmente nos propusemos a descrever um (tipo de) intervenção principal em cada estudo, na prática nenhum caso descrito fornece qualquer serviço isoladamente. Quando solicitados a sugerir quais elementos poderiam ajudar a melhorar seu serviço, muitos participantes pensaram que uma melhor integração dos serviços (um serviço único, onde todas intervenções são oferecidas sendo o modelo ideal) ou melhores redes entre serviços complementares (que são acolhedores às necessidades do grupo-alvo) melhoraria as intervenções oferecidas. Serviços integrados podem acomodar melhor as diferentes necessidades de PQUE Ao selecionar os serviços com os quais se associar, os programas precisam primeiro avaliar as necessidades das PQUD para depois combiná-las com os recursos públicos disponíveis localmente. Finalmente, a integração de serviços sociais e de saúde pode ser mais eficiente e econômica, mas também pode ser mais desafiadora em áreas com poucos recursos ou em casos em que projetos de redução de danos são pioneiros.

Estabelecer uma nova intervenção de redução de danos para uma população que não recebeu serviços antes é um desafio. Exige esforço adicional no estabelecimento de conexões com outras organizações, mas também com o grupo-alvo, especialmente quando se trabalha em contextos repressivos. Intervenções pioneiras também podem significar ter que se comprometer entre expandir o alcance de um programa e assegurar a

qualidade da assistência necessária para construir um relacionamento confiável com as PQUE.

A assistência à saúde mental é uma preocupação especial para as pessoas que usam estimulantes. Pode ser particularmente desafiador para a equipe de redução de danos lidar com problemas de saúde mental, como psicose, depressão ou comportamento imprevisível e agressivo. Especialmente em locais onde o cuidado com a saúde mental é subdesenvolvido, construir sistemas de referência para atendimento especializado pode ser difícil. Em qualquer caso, o treinamento básico em aspectos da saúde mental pode ajudar a equipe da linha de frente a responder adequadamente aos sintomas básicos.

Algumas substâncias substitutas podem ser úteis na mitigação do desejo e outros efeitos adversos do uso de estimulantes. Evidências de estudos de pequena escala, bem como descobertas empíricas no Uruguai, sugerem que a maconha pode ser eficaz em alguns casos, mas outras pesquisas são necessárias nessa área, já que o uso de maconha pode ter efeitos adversos.

Por fim, a evidência para a eficácia e/ou custobenefício dos serviços de redução de danos para as PQUE ainda é escassa. Mesmo as intervenções de longa duração mais bem sucedidas têm apenas evidências anedóticas ou de pequena escala. A introdução de ferramentas básicas de monitoramento e avaliação pode ajudar a medir o impacto de maneira mais eficaz. Os indicadores podem enfocar uma série de aspectos: desde o impacto no aumento do autocontrole, da frequência e quantidade de uso de substâncias, até o impacto na qualidade de vida, nas circunstâncias da vida e nas relações familiares. Mais pesquisas sobre a eficácia das intervenções são necessárias, incluindo pesquisas que analisem a viabilidade econômica dos programas.

6.2 Precisamos de uma redução de danos específica para estimulantes?

Em grande medida, a redução de danos aos estimulantes segue os mesmos princípios fundamentais que a redução de danos para outras drogas. Os bons serviços de redução de danos começam fornecendo serviços de baixa exigência, atendendo as pessoas onde elas estão, fornecendo informações e materiais com base nas necessidades das pessoas, oferecendo serviços móveis e de proximidade àquelas que não querem ou não podem visitar locais fixos, envolvendo pares como funcionários e garantindo que as pessoas tenham acesso a outros serviços relevantes. Também é importante reconhecer que o uso de qualquer substância não ocorre no vácuo, mas sim em um ambiente social, cultural, econômico, legal e político específico. Manter o controle sobre o próprio uso e, dessa forma, administrar danos individuais e sociais, depende em grande parte de mecanismos sociais, incluindo rituais, controles sociais e outras regras sociais. Os riscos ambientais afetam negativamente a vida das pessoas que usam drogas. Pode-se pensar em desemprego, pobreza, falta de moradia, violência, moradia instável, encarceramento, substâncias adulterantes, (falta de) disponibilidade de serviços de redução de danos de alta qualidade, legislação sobre drogas, práticas policiais e políticas públicas. Isso não é diferente para pessoas que usam estimulantes. As PQUE podem desenvolver problemas e danos relacionados ao uso de substâncias como resposta a ambientes psicológicos, sociais, econômicos e culturais desafiadores. O uso problemático de estimulantes é, em muitos casos, um problema social que necessita de soluções estruturais. Isso requer uma mudança de foco nas intervenções, para que não estejam centradas na substância propriamente dita. Mesmo as intervenções que não se concentram na substância, como moradia primeiro e os centros de convivência, por exemplo, são capazes de diminuir o uso de estimulantes e promover um consumo mais controlado. Além dos serviços de tratamento de drogas e redução de danos, as pessoas precisam de programas que promovam segurança, conforto e estabilidade.

Dito isto, existem vários elementos que são específicos do uso de estimulantes – e da privação de sono resultante do uso prolongado de estimulantes – particularmente problemas de saúde mental (aguda), como paranoia, alucinações e ansiedade. Enfrentar estes problemas pode ser um desafio, particularmente em áreas com poucos recursos, em locais onde as questões de saúde mental ainda são fortemente estigmatizadas e onde os cuidados de saúde mental adequados não estão disponíveis. Algumas estratégias específicas para reduzir os riscos físicos do uso de estimulantes

estão relacionadas ao estímulo do sexo seguro, um padrão de sono saudável e dietas saudáveis, incluindo a prevenção da desidratação, bem como a higiene geral e dental.

6.3 Recomendações para a continuidade das pesquisas e intervenções

A abrangência deste estudo teve um escopo limitado, em termos de prazo e número de casos de boas práticas que poderia incluir. Aqui, recomendamos futuros acompanhamentos para aumentar a disponibilidade de informações baseadas em evidências e práticas sobre redução de danos para as PQUE.

Uma revisão mais aprofundada da literatura poderia incluir evidências adicionais sobre a atenção plena e como ela poderia ser usada para melhorar a saúde mental e a qualidade de vida das PQUE. A atenção plena parece ser eficaz na promoção do autocontrole, e mais pesquisas sobre esse tópico podem fornecer informações sobre um método de baixo custo para apoiar PQUE. Outra importante área de investigação refere-se à inclusão de questões relacionadas à paternidade com os homens que participam dos programas de redução de danos, bem como outras questões de gênero. A pesquisa e as atividades baseadas em gênero voltadas para a parentalidade de PQUD tendem a se concentrar exclusivamente nas mulheres, excluindo os homens da reflexão sobre seu papel e responsabilidades. Pesquisas adicionais também poderiam levar a recomendações concretas para melhores maneiras de incluir reflexões sobre masculinidade, relações de gênero e paternidade em programas de redução de danos, auxiliando homens e mulheres que usam estimulantes ou outras drogas. Finalmente, há uma compreensão limitada de como a saúde mental pode ser melhorada entre pessoas que usam estimulantes em ambientes pobres de recursos. Pesquisas adicionais podem ajudar a reunir quais serviços de saúde mental são eficazes e estão disponíveis para as PQUE e a fornecer um conjunto de recomendações para organizações que trabalham em ambientes com serviços de saúde mental menos desenvolvidas.

Novos estudos de casos de boas práticas também devem considerar a documentação de intervenções que não foram incluídas neste relatório. O kit de testes de drogas é um exemplo disso. Outro tema que vale a pena investigar são maneiras de abordar os efeitos adversos da privação do sono, após o uso de estimulantes durante múltiplos dias, incluindo o uso de zonas de descontração (chill-out zones) em áreas urbanas ou em festivais de música. Muito pouco se sabe sobre intervenções efetivas de redução de danos para pessoas que usam catinonas, e uma descrição de boas práticas de tais programas poderia incluir outros estimulantes novos também. Também recomendamos documentar evidências de estimulantes farmacêuticos ou à base de plantas suaves como substitutos de estimulantes ilícitos.

Também recomendamos o desenvolvimento de diretrizes práticas, baseadas nas evidências disponíveis, para facilitar a criação de serviços de redução de danos de alta qualidade para PQUE. Tais diretrizes devem fornecer orientação sobre como treinar a equipe de redução de danos e profissionais de saúde no reconhecimento e resposta adequada aos problemas de saúde mental das PQUE.

Finalmente, dada a baixa disponibilidade de recursos para redução de danos no uso de estimulantes (não injetáveis), pode valer a pena criar um fundo específico para redução de danos para PQUE. Esse fundo poderia estimular a redução de danos, passando de um enfoque restrito ao HIV a outro que aborde os direitos mais amplos de saúde e qualidade de vida para PQUE. Em longo prazo, é claro, os governos desempenham um papel fundamental na implementação de serviços de redução de danos para todas as pessoas que usam drogas – independentemente de sua substância de escolha. Alguns governos já deram o exemplo, através de iniciativas para fomentar a base de evidências ou através do apoio aos serviços de redução de danos para PQUE.