SIMI 2021

LATINOAMÉRICA

Noviembre 2021

www.diagnosticojournal.com

3 - diagnosticojournal.com

ÍNDICE [ 12 ]

Trombectomía Mecánica

[ 14 ]

Tratamiento Endovascular del ACV por oclusión

de grandes vasos"

[ 18 ]

Inteligencia Artificial: Un gran paso para el tratamiento

reperfusión del ataque cerebrovascular

[ 27 ]

ACV Isquémico y Miocardiopatía de Takotsubo

[ 30 ]

Desafíos Actuales y Futuros en el ACV Cardioembólico

[ 35 ]

Ritmo Circadiano y Ataque Cerebro Vascular Isquémico

[ 38 ]

La tecnología espectral presentada por Philips en el

iQon CT es una de las más disruptivas en Tomografía

Computada de los últimos años 4 - diagnosticojournal.com

22 al 25

Noviembre 2021

Desde el Hotel Hilton Buenos Aires

PROGRAMA SIMI 2021 - Lunes 22 Noviembre 2021 07:00 – 18:00 08:00 – 08:05

Acreditación Presencial Hotel HILTON APERTURA Dr. Pedro Lylyk – Dr. Fernando Viñuela – Dr. Alex Berenstein ACV HEMORRÁGICO 08:05 – 08:25 Anastomosis Peligrosas entre ACI y ACE:

Lo que un Neurointervencionista debe Conocer

Dr. Maksim Shapiro (USA) 08:25 – 08:45 Clasificación de Malformaciones Vasculares Cerebrales y Fístulas Durales

Dr. José M. Modenesi Freitas (Brasil) 08:45 – 09:05 Técnica de Micro-cateterismo Múltiple en el Tratamiento de MAVs

Dr. Saruhan Cekirge (Turquía) 09:05 - 09:25 Acceso Venoso y Arterial para el Tratamiento de MAVs Cerebrales

Dr. Charbel Mounayer (Francia) 09:25 – 09:45 Indicaciones Quirúrgicas en Malformaciones Arteriovenosas

Dr. Adnan Siddiqui (USA) 09:45 – 10:10 Discusión y comentarios 10:10 – 10:40

BREAK

10:40 – 11:00

Imágenes de la Pared Arterial Cerebral Mediante Resonancia Magnética Dr. Javier Romero (USA) 11:00 – 11:15 Dinámica Computacional de Flujo en la Formación, Crecimiento y Ruptura de Aneurismas Cerebrales

Dr. Adel Malek (USA) 11:15 – 11:30 Indicaciones y Utilidad de la Angioscopía Laser

Dr. Luis Savastano (España) 11:30 – 11:45 Diversores De Flujo con bajo riesgo de complicaciones en el Manejo Temprano de

Aneurismas Cerebrales con Ruptura Aguda

Dr. Jose Cohen (Israel) 11:45 – 12:00 Alternativas Endovasculares en el Tratamiento de Aneurismas Intracraneales No Rotos

Dr. Hans Henkes (Alemania) 12:00 – 12:15 Stenting Transitorio como Tratamiento del Vasoespasmo Post-HSA

Dr. Paul Bhogal (Reino Unido) 12:15 – 12:30 Discusión y comentarios

SIMPOSIOS DE LA INDUSTRIA 12:30 – 13:00

MICROVENTION – Dr. Laurent Spelle (Francia) Comentador: Dr. Saruhan Cekirge (Turquía) MEDTRONIC - Dr. Pedro Lylyk (Argentina) Comentador: Dr. Angel Ferrario (Argentina)

13:30 – 13:40

BREAK

13:40 – 14:00

De la Teoría a la Práctica: Diversores de Flujo en Aneurismas Dr. Maksim Shapiro (USA) Para el Futuro: ¿Nuevos Dispositivos o Prevención de Aneurismas Cerebrales?

13:00 – 13:30

14:00 – 14:20

5 - diagnosticojournal.com

Dr. Ajay Wakhloo (USA) Tratamiento con DF: Experiencia con Dispositivo “PED Vantage”

Dr. Saruhan Cekirge (Turquia) 14:40 - 15:00 Tratamiento con Nueva Generación de DF: Experiencia con Dispositivo “Fred X”

Dr. Jacques Dion & Aaron Baldwin (USA) 15:00 - 15:20 Inteligencia Artificial y Robot Endovascular para el tratamiento de Aneurismas Cerebrales

Dr. Vitor Mendes Pereira (Canadá) 15:20 - 15:40 Tratamiento de Superficie para los Dispositivos para el Tratamiento de AI Rotos

Dr. Hans Henkes (Alemania) 15:40 – 16:00 Tratamiento de Aneurismas Intracerebrales con Dispositivo Endosacular “Neqstent”

Dr. Gyula Gal (Dinamarca) 16:00 - 16:15 Discusión y comentarios 14:20 - 14:40

16:15 – 16:30

BREAK

16:30 - 16:50

Aneurismas Intracerebrales de bifurcación: Tratamiento con Dispositivo Intrasacular “WEB” Dra. Isil Saatci (Turquia) 16:50 – 17:15 Tratamiento de Aneurismas Intracerebrales con Dispositivo Intrasacular “Contour”

Dra. Alessandra. Biondi (Francia) 17:15 - 17:30 Diversores de Flujo para el Tratamiento Endovascular de Aneurismas de Bifurcación

Dr. Saruhan Cekirge (Turquía) 17:30 – 17:50 Tratamiento Endovascular en Aneurismas de Circulación Posterior

Dr. Ricardo Hanel (USA) 17:50 - 18:10 Tratamiento de Aneurismas Intracerebrales Distales

Dr. Naci Kocer (Turquía) 18:10 - 18:30 Terapéutica Endovascular de Aneurismas Rotos sin Utilización de Coils

Dr. Hans Henkes (Alemania) 18:30 – 18:45 El Futuro de la Neuroradiología Intervencionista en la Próxima Década: Mi Perspectiva

Dr. Ajay Wakhloo (USA) 18:45 – 19:00 Discusión y comentarios

SIMPOSIOS DE LA INDUSTRIA 19:00 -19:30

STRYKER – Dr. Ajay Wakhloo (USA) - Dr. Orru Emanuele (USA) Comentador: Dr. Pedro Lylyk (Argentina) 19:30 – 20:00 PHENOX – Dra. Marta Aguilar (Alemania)

Comentador: Dr. Esteban Scrivano (Argentina)

20:00 – 22:00 COCKTAIL

PROGRAMA SIMI 2021 - Martes 22 Noviembre 2021

07:00 – 18:00 07:30 – 08:00 08:00 – 08:05

Acreditación Presencial Hotel HILTON Desayunando con Dr. Maksim Shapiro (USA) – Anatomía de la ACM APERTURA Dr. Pedro Lylyk – Dr. Juan J. Cirio – Dr. Carlos A. Ingino ACV ISQUÉMICO 08:05 - 08:15 Atención Pre-Hospitalaria del ACV

Dr. Agustín Apesteguía (Argentina) 08:15 – 08:25 Telemedicina en el ACV en Argentina

Dr. M. Laura Caballero (Argentina) 08:25 – 08:45 Modalidad Imagenológica para el Reconocimiento del Core Isquémico

Dr. David Liebeskind (USA) 08:45 – 09:05 Nuevas Indicaciones para el Tratamiento con rt-PA IV

Dr. Marc Ribo (España) 09:05 – 09:25 Tratamiento para la Estenosis Intracraneal Sintomática

Dr. Juan J. Cirio (Argentina) 09:25 – 09:40 Derivación Directa a Centro Integral de ACV vs. al Centro de ACV más cercano: 6 - diagnosticojournal.com

Estudio RACECAT

Dr. Marc Ribo (España) 09:40 – 10:00 Unidad Móvil de ACV en el Mundo y Argentina

Dr. James Grotta (USA) 10:00 – 10:15 Discusión y comentarios 10:15 – 10:30

BREAK

10:30 – 10:45

Experiencia Asiática en el Tratamiento Endovascular de la Aterosclerosis Intracraneal Dr. Bo Hong (China) 10:45 – 11:00 Nuevos Trials en el Tratamiento del ACV

Dr. Mayanc Goyal (Canada) 11:00 – 11:15 Composición del Trombo en el ACV Isquémico Agudo

PhD. Matthew Gounis (USA) 11:15 – 11:30 Revascularización Arterial Trans-Carotídea: TCAR

Dr. Guilherme Dabus (USA) 11:30 – 11:50 Tratamiento Endovascular del ACV de Circulación Anterior

Dr. Marc Ribo (España) 11:50 – 12:10 Estenosis Intracraneana en el ACV Agudo: Lugar del Stenting de Rescate

Dr. René Chapot (Alemania) 12:10 – 12:30 Discusión y comentarios Ing. Renato Cunha (Brasil)

SIMPOSIOS DE LA INDUSTRIA 12:30 – 13:00

RAPID AI – Ing. Renato Cunha (Brasil) Comentador: Dr. Juan J. Cirio (Argentina) CERUS – Ing. Stephen Griffin (USA) Comentador: Dr. Pedro Lylyk (Argentina)

13:30-13:40

BREAK

13:00 – 13:30

13:40 – 14:00

Manejo del ACV en Pediatría Dr. Todd Abruzzo (USA) 14:00 – 14:10 Initiativa “MT2020”

Dr. Dileep Yavagal (USA) 14:10 – 14-20 Iniciativa “Angels”

Lic. Thomas Fischer (Alemania) 14:20 – 14:35 Utilidad de la Tomografía por Coherencia Optica de Alta Frecuencia

PhD. Matthew Gounis (USA) 14:35– 14:50 Imágenes Intravasculares OCT-IVUS en la Caracterización de Placa Vulnerable

Dr. Luis Savastano (USA) 14:50 - 15:05 Células Madres para el Tratamiento del ACV Isquémico

Dr. Dileep Yavagal (USA) 15:05 – 15:20 Tratamiento Endovascular para Oclusiones en Tándem

Dr. Adnan Siddiqui (USA) 15:20 – 15:30 Discusión y comentarios

15:30 – 15:40 BREAK

15:40 – 16:00

16:00 – 16:20

16:20 – 16:40

16:40 – 17:00

17:00 – 17:20

Trombectomía Mecánica Intracerebral: Cuán Distal Podemos Llegar?

Dr. René Chapot (Alemania) Nuevos Dispositivos para Trombectomía por Aspiración Dr. Pedro Navia (España) Donde Estamos con la Trombectomía y la Tromboaspiración en el ACV Isquémico Dr. Ajay Wakhloo (USA) Tratamiento de la Trombosis Venosa Cerebral Dr. Hans Henkes (Alemania) Métodos de Neuro-protección en la Injuria Cerebral Aguda PhD. Mathew Gounis (USA) 7 - diagnosticojournal.com

17:20 – 17:40

18:00 – 18:20

Controversias en la Toma de Decisiones en el ACV Dr. Marc Ribó (España) Hipotermia y Crioterapia en el ACV Dr. Rishi Gupta (USA) Discusión y comentarios

18:20 – 18:45

BREAK

17:40 – 18:00

SIMPOSIOS DE LA INDUSTRIA 18:45 – 19:15

19:15 – 19:45

PERFLOW – Dr. Stanimir Sirakov (Bulgaria) Comentador: Dr. Ivan Lylyk (Argentina) Dr. Marc Ribó (España) PHILIPS – Phd. Alexander Haak (USA) Comentador: Dr Carlos Bleise (Argentina) – Dr. Ajay Wahloo (USA)

PROGRAMA SIMI 2021 - Miércoles 24 Noviembre 2021 07:00 – 18:00 07:30 – 08:00 08:00 – 08:05

Acreditación Presencial Hotel HILTON Desayunando con Dr. Eytan Raz (USA) – Neuro-Anatomía Oftálmica APERTURA Dr. Pedro Lylyk – Dr. Juan J. Cirio – Dr. Carlos A. Ingino

NEURO-CARDIOLOGÍA 08:05 - 08:20

08:20 – 08:35

08:35 – 08:50

08:50 – 09:05

09:05 – 09:25

09:25 – 09:40

09:40 – 09:55

09:50 – 10:10

10:10 – 10:30

Certificación de Centros de ACV en América Latina Dra. Sheila Martins (Brasil) Neuro-cardiología. Uniendo Fronteras Dr. Carlos A. Ingino (Argentina) – Dr. Juan J. Cirio (Argentina) El Futuro de la Tomografía Computada en la Enfermedad Cardiovascular Dr. Gastón Rodríguez Granillo (Argentina) Nuevas Terapéuticas Endovasculares para la Disección Aórtica Dr. L. Mariano Ferreira (Argentina) Novedades en Indicaciones de Antitrombóticos en Neuro-cardiología: Visión del Hematólogo Dra. Mónica Tamashiro (Argentina) Stenting del Seno Venoso para la Hipertensión Idiopática Intracraneana Dr. Pierre Gobin (USA) Demencia Vascular y Resiliencia Genética Dr. L. Ignacio Brusco (Argentina) Procedimientos Cardiológicos Endovasculares en la Prevención del ACV Dr. Aníbal Damonte (Argentina)

10:30 – 10:40

TAVI “Valve In Valve”: Estrategias para un Resultado Exitoso Dr. Santiago A. García (USA) Discusión y comentarios

10:40 - 11:00

BREAK

11:00 – 11:15

Que hay de Nuevo en Neuro-imágenes en el ACV Cardioembólico Dr. Pablo Diluca (Argentina) Costo Efectividad de Trombectomía Mecánica + rt-PA vs rt-PA en OGVC en Argentina Dr. Juan J. Cirio (Argentina) Indicación y Resultados de la Ablación de la FA en la Prevención del ACV Dr. Alejandro Villamil (Argentina) Tromboaspiración en la Terapia de Reperfusión: Estado del Arte Dr. Guilherme Dabus (USA) Biomecánica y Modos de Falla en Trombectomía Mecánica en el ACV Isquémico Dr. Luis Savastano (USA) Discusión y comentarios

11:15 – 11:30

11:30– 11:45

11:45 - 12:00

12:00 – 12:15

12:15 – 12:30

8 - diagnosticojournal.com

SIMPOSIO DE LA INDUSTRIA 12:30 – 13:00

13:00 – 13:30

SIEMENS – Dr. Alejandro Spiotta (USA) Comentador: Dr. Demetrius Lopez (USA) RAPID Medical - Dr. Alexander Coon (USA) Comentador: Dr. Marc Ribó (España) BALT – Dr. José María Pumar Comentador: Dr. Pedro Lylyk (Argentina)

SIMPOSIO EN INNOVACIÓN 13:30 – 14:00

14:00 – 14:15

El Mundo de Simulación Háptica Dr. Demetrius Lopes (USA) Intervención Robótica en Neuro-radiología: ¿El Nuevo Horizonte?

Dr. Satoshi Tateshima (USA) Robótica en Neuro-intervencionismo: De la Promesa a la Realidad Dr. Raphael Blanc (Francia) Inteligencia Artificial en Aneurismas Cerebrales Dr. Jeremy Heit (USA) Impacto Clínico del Software de Simulación “Sim & Size®” Dr. Jildaz Caroff (Francia) Utilidad del “Tele-proctoring” para los Procedimientos Endovasculares Dr. Jens Fiehler (Alemania) Técnica de Chimenea para el Tratamiento de MAVs y Fístulas Medulares Dr. Frédéric Clarençon (Francia) Nuevas Fronteras en el Acceso Radial en Neurointervencionismo Dr. Eric Peterson (USA)

16:00 – 16:15

BREAK

16:15 - 16:30

Experiencia Terapéutica con Dispositivo “Cascade" Dr. Stanimir Sirakov (Bulgaria) Tecnología “Bending and Torking”: un Nuevo Paradigma en la Navegación Endovascular Dr. Alex Berenstein (USA) Coiling de Aneurismas Intracraneales mediante la Asistencia del Dispositivo “Nautilus” Dr. Stanimir Sirakov (Bulgaria) Dispositivo “eShunt”: Un Nuevo Tratamiento para la Hidrocefalia Comunicante Dr. Adel Malek (USA) Utilidad de la Mielografía Mediante Técnica de Sustracción Dr. Daniel Rufenacht (Suiza)

17:30 – 17:45

BREAK

17:45 – 18:00

Nueva Terapia Endovascular para la Hipotensión de LCR Secundario a Fístulas Venosas Dr. Waleed Brinjikji (USA) Stenting de Seno Venoso Dural como Terapia de la Hipertensión Endocraneana Idiopática Dr. Felipe Albuquerque (USA) Embolización de la AMM para el Tratamiento del Hematoma Subdural Dr. Adel Malek (USA) Quimioterapia Intra-arterial Cerebral Dr. Pierre Gobin (USA) Indicaciones del Sistema de Aspiración de “Pulsos Rápidos” Dr. Gyula Gal (Dinamarca) Utilidad e Indicaciones de la Adenosina en el Tratamiento de MAVs de Alto Flujo Dr. Andrey Petrov (Rusia) Interface Cerebral Mínimamente Invasiva Mediante “Stentrode” Dr. Thomas Oxley (USA)

14:15 – 14:30

14:30 – 14:45

14:45 – 15:00

15:00 – 15:15

15:15 – 15:30

15:30 – 15:45

15:45 – 16:00

16:30 – 16:45

16:45 – 17:00

17:00 – 17:15

17:15 – 17:30

18:00 – 18:15

18:15 – 18:30

18:30 – 18:45

18:45 – 19:00

19:00 – 19:15

19:15 – 19:30

9 - diagnosticojournal.com

19:30

Palabras de Clausura Dr. Pedro Lylyk (Argentina)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE COLUMNA

08:00 – 13:00 08:00 - 08:30

Salón Buen Ayre B - Hotel Hilton Imágenes Tumorales en Columna Dra. Rosana Salvático (Argentina) Tratamiento del Dolor Dr. Héctor Lambre (Argentina) Rol Actual de la Ozonoterapia en el Tratamiento del Dolor de Columna Dr. Aníbal Grangeat (Argentina) Tratamiento Endovascular de Malformaciones Vasculares Medulares Dr. Modenesi Freitas (Brasil)

08:30 - 09:00

09:00 - 09:30

10:00 - 10:30

10:30 – 10:45 10:45 - 11:15

BREAK

Cirugía de Columna Mínimamente Invasiva Dr. Anselmo Rodríguez Lofredo (Argentina) Innovaciones en el Tratamiento Percutáneo de la Patología de Columna Dr. Joshua Hirsch (USA) Realidad Aumentada: Navegación y Avances en el Tratamiento de la Columna Vertebral Ing. Alexander Haak (USA) Sistemas Percutáneos para Cirugía de Columna Mínimamente Invasiva Dr. Matías Burroni (Argentina) Comentarios y Discusión Dr. Esteban Scrivano (Argentina)

09:00 – 15:30

Salón Quebracho – Hotel Hilton

CURSO DE ACTUALIZACIÓN DE ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER

09:00 – 09:30

Eco-Doppler Transcraneano Dr. Ignacio Previgliano (Argentina) Doppler Oftálmico: Membranopatías y Patología Ocular Dr. María Valeria Arch (Argentina) Eco-Doppler de Arterias Renales. Utilidad en la HTA Dra. María Florencia Fanti (Argentina)

10:30 – 11:00

BREAK

11:00 – 11:30

Eco-Doppler Mamario Dra. Nadia Cerrutti (Argentina) Eco-Doppler Espleno-portal Dra. Carla Donaldson (Argentina) Doppler Arterial de Miembros Inferiores Dra. Carina Hasbani (Argentina) Eco-Doppler de Aorta Abdominal y Endoprótesis Dra. Florencia Fanti (Argentina)

13:00 - 13:30

BREAK

13:30 - 14:00

Doppler Venoso Pelviano y de Miembros Inferiores Dra. María Belén Campagno (Argentina) Actualización en Eco-Doppler de Vasos de Cuello Dr. Francisco Lamus Palacios (Argentina) Eco-Doppler Prostático Dr. Juan Fanti (Argentina) PET/CT con Fluor Colina en el Cáncer de Próstata Dr. Federico Martín Sarmiento (Argentina)

11:15 - 11:45

11:45 - 12:05

12:05 - 12:25

12:25 - 12:45

09:30 – 10:00

10:00 – 10:30

11:30 – 12:00

12:00 – 12:30

12:30 – 13:00

14:00 - 14:30

14:30 - 15:00

15:00 - 15:30

10 - diagnosticojournal.com

CURSO PARA TÉCNICOS, KINESIÓLOGOS Y ENFERMEROS

18:00 - 20:00 Salón Quebracho 18:00 - 18:05 Introducción

18:05 - 18:25

18:25 - 18:45

18:45 - 19:05

19:05 - 19:25

19:25 - 19:45

19:45 - 20:05

- Hotel Hilton

Lic. Carlos Maryszczyn (Argentina) Cuidados de Enfermería en la Recuperación de un Paciente con ACV Hemorrágico“ Lic. Mercedes Roa, Lic. Zaida Pahuana (Argentina) Tomografía Espectral Lic. Fernando Orsi (Argentina) Debilidad Adquirida en UCI y Protocolo de Movilización Temprana Dr. Federico Martín Sarmiento (Argentina) Técnicas de Resonancia 3T Utilizadas en STROKE Tr. Romina Panizo (Argentina) Disfagia: Dietas con Textura Modificada.

Presentación de la Dieta Internacional Estandarizada Lic. Carolina Viviana Arnone (Argentina) Aneurismas Cerebrales: Herramientas Útiles para su Tratamiento Lic. Carlos. Maryszczyn (Argentina)

11 - diagnosticojournal.com

CASO CLÍNICO I TROMBECTOMÍA MECÁNICA Dr. Nicolás Pérez, Dra. Celina Ciardi, Dr. Carlos A. Ingino, Dr. Pedro Lylyk

Se trata de una paciente de sexo femenino de 45 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo, que presentó cuadro clínico caracterizado por trastornos del lenguaje y de debilidad del hemi-cuerpo derecho.

rebro y de vasos de cuello evidenció una oclusión de la arteria carótida interna izquierda postbulbar, con flujo filiforme hasta el segmento comunicante y oclusión a nivel del segmento M1 de la arteria cerebral media izquierda.

Fue derivada a la Clínica La Sagrada Familia con un tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas de 4:35hs, fuera de ventana para tratamiento trombolítico con rt-PA endovenoso.

Tratamiento Endovascular Bajo neuro-lepto-analgesia y abordaje femoral derecho, se realizó angiografía digital cerebral con sustracción, que comprobó la oclusión por trombo en T de la arteria carótida interna izquierda distal y del segmento M1 de la arteria ce-

Al examen físico de ingreso se encontraba con afasia mixta, neglect, hemiplejia braquio-crural derecha, hemianopsia e hipoestesia braquio crural derecha, con un NIHSS (National Institute of Stroke Scale) de 25 puntos.

La tomografía computada (TC) de cerebro sin contraste de ingreso evidenció hipodensidad fronto-parietal izquierda leve y en región ganglio basal homolateral. Se calculó un ASPECT=3, semejante al valor e-ASPECT de RAPID. La TC con protocolo de perfusión comprobó un déficit en la perfusión fronto-parietal izquierda con caída del flujo sanguíneo cerebral (CBF) <30 % y un volumen de 137 ml (core isquémico).

Además, mostró un aumento de los tiempos Tmax >6 segundos, con un volumen de 185ml, comprobándose un missmatch de volumen de 48 ml y un missmatch ratio de punto y aparte La angio TC con contraste de ce-

TC de cerebro con protocolo de perfusión. Déficit en la perfusión fronto-parietal izquierda con caída del flujo sanguíneo cerebral (CBF) <30 % y un volumen de 137 ml (core isquémico).

Además, mostró un aumento de los tiempos Tmax >6 segundos, con un volumen de 185ml, comprobándose un missmatch de volumen de 48 ml y un missmatch ratio de 1.4.

12 - diagnosticojournal.com

Angio-TC con contraste de cerebro y de vasos de cuello. Evidenció una oclusión de la arteria carótida interna izquierda postbulbar con flujo filiforme y oclusión a nivel del segmento M1 de la arteria cerebral media izquierda

rebral media homolateral, con mTICI inicial de 0.

Se cateterizó selectivamente la arteria carótida interna izquierda con un sistema triaxial, compuesto por un catéter balón FlowGate 8 French para control de flujo proximal, un catéter intermedio de aspiración Catalyst 6 French y un microcateter Marksman 0.027 in. Se realizó trombectomía mecánica y tromboaspiración de los segmentos comprometidos, utilizando un stent retriever Solitaire 6 mm. x 40 mm, logrando una reperfusión final mTICI 2b.

Angiografía digital cerebral con sustracción. Angiografía digital cerebral con sustracción Se observa oclusión proximal del segmento de la arteria carótida común izquierda que M1 de la arteria cerebral media izquierda evidencia oclusión de la arteria carótida posterior al primer pase de trombectomía interna distal por trombo en T, mTICI inical y tomboaspiración.

de 0. Se realiza trombectomía mecánica con stent retriever Solitaire 6 x 40 mm y tromboaspiración a través de catéter de aspiración Catalyst 6 French.

El paciente evolucionó favorablemente, con mejoría del examen neurológico y un NIHSS de 9 puntos a las 24 hs y de 3 puntos al alta. El Rankin modificado a los 90 días fue de 2, a expensas de parafasias aisladas e hipoestesia braquio-crural derecha leve.

Angiografía digital cerebral con sustracción. Se observa reperfusión final de la arteria cerebral media izquierda mTICI 2b (frente, flecha) y perfil.

13 - diagnosticojournal.com

CASO CLÍNICO II TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ACV POR OCLUSIÓN DE GRANDES VASOS Dr. Pedro Lylyk, Dr. Ivan Lyyk, Dr. Juan J. Cirio, Dr. Carlos A. Ingino

El tratamiento endovascular de las oclusiones de grandes vasos cerebrales mediante la trombectomía mecánica (TM) mostró ser efectivo y seguro hasta las 24 horas de iniciado el evento, en particular del circuito anterior. 1-3 La importancia de este resultado terapéutico llevó a un cambio inmediato en las recomendaciones de la guías de la American Heart Association/American Stroke Association para el manejo temprano del ACV isquémico (ACVi) agudo indicando que la TM asociada a rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator), inicialmente dentro de las 6 hs del comienzo de los síntomas, 4 y hasta 24 hs, en pacientes eligibles, en la actualización del 2018. 5 En la práctica, la proporción de pacientes que reciben dichas terapéuticas es mínima, y los resultados, variables según capacidad y experiencia del centro.

La incorporación de la TM como componente terapéutico del ACVi en pacientes con oclusión de gran vaso cerebral puso en análisis la utilidad del empleo previo de rt-PA en estos pacientes, el retraso en la TM que podría generar, o en algunos casos, el probable aumento de sangrados.

Nagaraja y col evaluaron la tendencia de estas terapéuticas en EE.UU. entre 2012 y 2016 en el

National Inpatient Sample. 6 Analizaron más de 2 millones de ACVi, con una edad media de 70.5 años y 51% mujeres. La indicación de rt-PA aumentó 7% por año, la de RT, 38% por año, pero no aumentó la indicación combinada de rt-PA y TM; mientras, la estadía hospitalaria disminuyó para ambas terapias; y las altas domiciliarias se incrementaron en todos los casos. No obstante, los pacientes sin intervención permanecieron casi 10 veces por encima del número de pacientes tratados. Probablemente, el impacto de las guías 2015 no logró aplicarse tan rápidamente en el año 2016.

Los datos del resultado del empleo combinado de rt-PA más TM versus TM sola no son concluyentes. Dos meta-análisis no mostraron diferencias, sugiriendo una eficacia y seguridad comparables. 7,8 Mientras, dos estudios randomizados están en marcha (SWIFT DIRECT (Bridging Thrombolysis Versus Direct Mechanical Thrombectomy in AIS) y MR CLEAN-NOIV (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for AIS in the Netherlands) y podrán reportar, de existir, diferencias entre ambos tratamientos.

14 - diagnosticojournal.com

Aproximadamente el 33% de los ACVi agudos ocurren en pacientes mayores de 80 años. A su vez, con el envejecimiento de la población mundial, EE.UU. ha proyectado que la población >80 años para el año 2060 será tres veces mayor. No obstante, este grupo etario, o bien fue excluido o está sub-representado en los grandes estudios.

Recientemente, Metha y col mostraron, utilizando la Nationwide Inpatient Sample entre el 2014 y el 2016, un incremento mayor al doble en la tendencia de utilización del tratamiento endovascular en la población >80 años (de 0.83% a 1.83%, sobre 1547 ACVi en >80 años).

9 Si bien la tasa de resultados favorables fue menor (9% vs 26%) y la mortalidad hospitalaria mayor (19% vs 13%) que la población más joven, la tasa de transformación hemorrágica fue semejante. Concluyeron que el incremento y los pacientes con menor comorbilidades mostraron el mejor resultado terapéutico. No obstante, la comparación por edades recién publicada realizada por Nagaraja y col mostró que los pacientes >80 años reciben la mitad de los procedimientos mediante trombectomía comparado con las poblaciones menos añosas. 10 En cuanto a las diferencias por sexo, la información no es concluyente. Algunas investigaciones mostraron resultados menos favorables para el sexo femenino en términos de independencia funcional a 90 días o posibilidad de recibir tratamiento 11-13, mientras que otras reportaron beneficios equivalentes al sexo masculino. 14-17 No obstante, algunos estudios no fueron semejantes en cuanto a la ventana terapéutica, y pocos grupos incluyeron pacientes con ventanas terapéuticas de hasta las 24 hs de inicio de los síntomas; mientras otros, incluyeron oclusiones en territorio anterior y posterior. De cualquier forma, de mantenerse la mayor demora en recibir tratamiento y/o de confirmarse la mayor edad promedio observada en los casos de ACVi tratados en la mujer, podrían esperarse resultados menos favorables, e inclusive, mayor mortalidad.

La infección COVID-19 ha tenido consecuencias devastadoras en todo el mundo. Desde el punto de vista neurológico, se asoció a numerosas complicaciones, entre otras, el ACVi y el ACV hemorágico, y ha sido reportada una declinación en la asistencia de los pacientes con ACV, a raíz de una disminución en las internaciones.

Recientemente, Nogueira y col reportaron en un estudio internacional realizado en los 6 continentes y en 40 países, una disminución de las internaciones de todo tipo de ACV atribuible a la pandemia. 18 Asimismo, los procedimientos de trombectomía mecánica declinaron entre un 8% y un 20%, según se tratara de un centro con bajo o alto volumen de COVID-19, respectivamente.

En síntesis, la implementación de la TM en el tratamiento del ACVi significó un notable avance terapéutico. Aún deben estimularse enormemente la llegada de pacientes de todas las edades y sexo, tanto como la concurrencia dentro de ventanas terapéuticas. Por su parte, el control de la pandemia del COVID-19 significará una barrera menos para el tratamiento del ACV. REFERENCIAS 1. Goyal M, Menon BK, Zwam WH van, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-1731.

2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21.

3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging.

N Engl J Med 2018;378:708-718.

4. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3020-3035.

5. 13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute schemic stroke: a guideline for heal-

15 - diagnosticojournal.com

thcare professionals from the American Heart Association/

thrombectomy for acute ischemic stroke. J NeuroIntervent

American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344-e418.

Surg 2019;11:221-225.

6. Nagaraja N, Kubilis PS, Hoh BL, et al. Trends of Acute Is-

13. Uchida K, Yoshimura S, Sakai N, et al. Sex differences in

chemic Stroke Reperfusion Therapies from 2012 to 2016 in

management and outcomes of acute ischemic stroke with

the United States. World Neurosurg. 2021;150:e621-e630.

large vessel occlusion. Stroke 2019;50:1915-1918

7. Phan K, Dmytriw AA, Lloyd D, et al. Direct endovascu-

14. Chalos V, de Ridder IR, Lingsma HF, et al. Does sex

lar thrombectomy and bridging strategies for acute ische-

modify the effect of endovascular treatment for ischemic

mic stroke: a network metaanalysis. J Neurointerv Surg.

stroke? A subgroup analysis of 7 randomized trials. Stroke

2019;11:443-449.

2019;50:2413-2419.

8. Kaesmacher J, Mordasini P, Arnold M, et al. Direct me-

15. Carvalho A, Cunha A, Gregorio T, et al. Is the efficacy

chanical thrombectomy in tPA-ineligible and -eligible pa-

of endovascular treatment for acute ischemic stroke sex

tients versus the bridging approach: a meta-analysis. J

related. Intervent Neurol 2018;7:42-47.

Neurointerv Surg. 2019;11:20-27.

16. Sheth SA, Lee S, Warach SJ, et al. Sex differences in out-

9. Metha A, Fifi JT, Shoirah H, et al. National Trends in Uti-

come after endovascular stroke therapy for acute ischemic

lization and Outcome of Endovascular Thrombectomy for

stroke. Stroke 2019;50:2420-2427.

Acute Ischemic Stroke in Elderly. J Stroke Cerebrovasc Dis.

17. Ciardi C, Cirio JJ, Scrivano EV, el al. Sex-Related Di-

2021;30:105505

fferences after Endovascular Treatment of Acute Ische-

10. Nagaraja N, Patel UK, Chaturvedi S. Age differences in

mic Stroke in the ‘Real World’. J Stroke Cerebrovasc Dis.

utilization and outcomes of tissue-plasminogen activator

2020;29:105240.

and mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. J

18. Global impact of COVID-19 on stroke care. Nogueira

Neurol Sci. 2021;420:117262.

RG, Abdalkader M, Qureshi MM; et al. Int J Stroke. 2021;16:

11. de Ridder IR, Fransen PSS, Beumer D, et al. Is intra-ar-

573–584

terial treatment for acute ischemic stroke less effective in women than in men. Intervent Neurol 2016;5:174-178.

12. Madsen TE, DeCroce-Movson E, Hemendinger M, et al. Sex differences in 90-day outcomes after mechanical

16 - diagnosticojournal.com

17 - diagnosticojournal.com

INTELIGENCIA ARTIFICIAL: UN GRAN PASO PARA EL TRATAMIENTO REPERFUSIÓN DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR Celina Ciardi, Juan J. Cirio, Carlos A. Ingino, Pedro Lylyk

RESUMEN La incorporación de nuevas terapéuticas endovasculares en el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi), junto al desarrollo del diagnóstico por imágenes mediante inteligencia artificial (IA) han permitido extender la ventana terapéutica (VT), lo que generó un cambio de paradigma en tratamiento del stroke.

Presentamos la experiencia de nuestro centro integral de stroke (CIACV) en la implementación del uso del software automatizado RAPID-AI, que permite el análisis de imágenes cerebro-vasculares en el screening de pacientes con sospecha de ACV hiperagudo. En este registro observacional y prospectivo se analizaron mediante el software 2.062 imágenes de 1.092 pacientes; 303 fueron ACVi/AIT, mientras que 138 fueron ACV hemorrágicos (HIC); la edad media global fue 64,8 (±17,1) años, y el 55% fue del sexo femenino. La media de e-ASPECTS fue 8,4 (±2,1); en 37 pacientes (10,5%) el score fue ≤ 5.

Con el análisis de detección automatizada se diagnosticaron 85 oclusiones de arteria cerebral media y 149 HIC. El core isquémico en perfusión

por tomografía fue 35,4mL (± 39,6). El volumen de Tmax > 6” fue 107,8mL (± 157,2). La penumbra isquémica fue de 42,6mL (± 114,6). Se realizaron 113 tratamientos de reperfusión.

CONCLUSIÓN La implementación de un software automatizado para el análisis de imágenes por IA permite estandarizar la información obtenida de las neuroimágenes en forma rápida y segura. De esta forma, aporta datos útiles para el tratamiento de pacientes con ACVi, además de permitir extender la VT, lo que se traduce en un gran beneficio para la terapia endovascular del ACVi. INTRODUCCIÓN Nuevas posibilidades terapéuticas para el ataque cerebrovascular isquémico agudo (ACVi) han surgido de la mano de tecnologías novedosas en imágenes que han permitido identificar exitosamente el tejido cerebral pasible de ser reperfundido aun en ventanas terapéuticas inimaginables. Esto, unido a los avances en el campo de la neuroradiología intervencionista, en particular, con la evolución de los stent retriever y las técnicas de tromboaspiración, han generado un cambio en el paradigma de la

18 - diagnosticojournal.com

FIGURA 1. Presentación de imágenes por plataforma RAPID-AI. A. Cálculo automatizado del e-ASPECTS. B. Detección automatizada de OGVC, en este caso ACM izquierda con reducción de la densidad de senal ˜ del 0-45% respecto contralateral. C. Guía para la selección de pacientes candidatos a TM. D. Detección automatizada de hemorragia intracraneal. E. Mismatch (MM) en TC, entre core isquémico medido en perfusión, corresponde al volumen del flujo sanguíneo cerebral (CBF) < 30% y la penumbra que corresponde al volumen de Tmax > 6”; en este caso el MM volumen es de 120mL y el MM ratio (CBF < 30%/Tmax > 6”) de 16,0. F. Cálculo del MM en RMI, core isquémico medido en ADC< 620 y penumbra medido en Tmax > 6”; en este caso el MM volumen es de 90mL y el MM ratio (ADC< 620/Tmax > 6”) es de 5,1.

reperfusión cerebral. 1–5 Las imágenes han permitido entender mejor los cambios que ocurren en el tejido cerebral cuando se enfrenta a modificaciones en su perfusión por la oclusión de un gran vaso cerebral (OGVC), identificando la existencia de un patrón de comportamiento tisular capaz de extender la ventana terapéutica (VT) más allá de las 4,5hs. Esto se logró con el desarrollo de investigaciones que surgen a partir de estudios como el DEFUSE y EPITHET, que utilizaron la resonancia magnética (RMI) para el estudio del ACVi con técnicas de diffusion-weighted imaging (DWI) y perfusion-weighted imaging (PWI), seguidos luego por varias investigaciones. 6-9 Así se gestó un cambio de paradigma en la asistencia del ACVi, ya que el tiempo no era un limitante principal para excluir a los pacientes del tratamiento de reperfusión, sino más bien lo eran los cambios tisulares originados durante la isquemia, surgiendo nuevos marcadores tisulares.

es claro cuando observamos los resultados de los estudios DAWN, DEFUSE 3 y su metodología de selección de pacientes para el tratamiento endovascular del ACVi por OGVC en VT entre las 6 y 24 h. Ambos utilizaron el software RAPID de análisis automatizado de imágenes basado en inteligencia artificial (IA); analizaron imágenes de tomografía computada (TC) o RMI y sus resultados cambiaron la forma en que pensamos la fisiopatología de la isquemia cerebral, entendiendo que el tiempo transcurrido en isquemia no es absoluto y que de esta relatividad surgirán pacientes que a pesar de las muchas horas transcurridas en isquemia, pueden beneficiarse de la revascularización mediante la trombectomía mecánica (TM) y la tromboaspiración. 10,11 Dicha información fue reflejada en las guías terapéuticas tanto a nivel nacional como internacional con los más altos grados de evidencia para su u uso. 12,13 En la actualidad, este tipo de análisis es vital para poder tratar pacientes con ventanas hiperextendidas.

El beneficio que presenta este tipo de análisis

Es así que mediante la IA, imitando funciones

19 - diagnosticojournal.com

cognitivas humanas mediante el procesamiento de grandes volúmenes de información, se obtiene una respuesta equivalente al razonamiento humano. El software basado en IA analiza la información proveniente de estudios de pacientes en un momento dado y luego la compara y analiza con la información proveniente de la experiencia de múltiples estudios y teorías aportada por investigaciones previas.

De su integración surgirá una estandarización y respuestas útiles que guiarán el manejo del ACVi permitiendo rápidamente detectar la presencia de un evento cerebrovascular, la extensión del mismo y de su core isquémico, su penumbra y eventual presencia de OGVC. Esta respuesta puede ser dicotómica o sea «sí/no», «OGVC sí» vs. «OGVC no», «Hemorragia sí» vs.

«Hemorragia no», «TM sí» vs. “TM no» o categórica, por ejemplo, con un cálculo del score de la escala de Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). La interpretación de estos resultados se realiza por medio de un algoritmo, que determina si el paciente estudiado tiene los perfiles adecuados para obtener un buen resultado funcional frente a la reperfusión (fig. 1C).

La implementación de dichas técnicas produce información heterogénea generada por los distintos métodos de procesamiento de imágenes. Para superar estas barreras se diseñó RAPID, un sistema independiente del operador para el análisis de información proveniente estudios de PWI y DWI, constituyéndose en un software de procesamiento de imágenes de RMI automatizado que proporciona una evaluación objetiva en un paciente determinado.

Su utilidad reside en que los mapas cuantitativos de DWI y PWI generados se utilizan para seleccionar pacientes en los que la reperfusión se asocia con una mayor probabilidad de buen resultado. Posteriormente, se incorporó el análisis de la TC no contrastada (TC-NC), los mapas de perfusión por TC (TC-P), y la angiotomografía de cerebro (TC-A). Esto hizo que el software de análisis de imágenes automatizado proveniente tanto de la RMI o la TC, sea una herramienta potencialmente útil para la selec-

ción de pacientes en ensayos clínicos de reperfusión cerebral en ACVi. Es nuestro objetivo presentar la experiencia en la implementación de la IA a través del software RAPID para el screening de pacientes con sospecha de ACV hiperagudo en un centro integral de ACV. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un registro observacional prospectivo que incluyó a pacientes con sospecha de ACVi ingresados en un centro integral de ACV, que fueron estudiados con TC o RMI y sus resultados analizados con el software RAPID-AI. Las variables discretas se expresaron en porcentajes, las continuas en media y desvío estándar o mediana con intervalo intercuartil según corresponda. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado al ingreso a la institución. El software comenzó a utilizarse en la institución en el mes de febrero de 2020, los tres meses iniciales correspondieron a un período de instrucción, aprendizaje e inserción del algoritmo diagnóstico. Durante el período de instrucción, todos los médicos vinculados al tratamiento agudo del ACV (neurólogos, radiólogos, neurorradiólogos intervencionistas) debieron cumplir el período de entrenamiento y certificación del programa RAPID-U. En el mes de marzo de 2020 se modificó el protocolo de estudio de los pacientes que ingresaban con diagnóstico de déficit neurológico focal debido al inicio de los primeros casos de coronavirus en el país. Dicho protocolo dejó de priorizar a la RMI como estudio de primera línea por la TC-NC, TC-P, TC-A de vasos de cuello y cerebro, y por último se agregó la TC de torax. La RMI con protocolo de ACV se utilizó según criterio del neurólogo a cargo. 14 Las imágenes fueron adquiridas con un tomógrafo computado espectral de doble capa de detectores IQon Spectral CT (Philips Healthcare, Best, Holanda) y con equipo de resonancia magnética Phillips Achieva 3 Tesla.

Plataforma RAPID-AI La plataforma de software Rapid basa su uti-

20 - diagnosticojournal.com

lidad en la aplicación de la IA en el análisis de las imágenes, y así la información generada se incorpora en el flujo de trabajo del equipo médico por medio de las aplicaciones móviles permitiendo la toma de conductas más rápidas y estandarizadas. Para lograrlo el software está conformado por una serie de módulos de análisis utilizados en la evaluación y caracterización de las neuroimágenes para el diagnóstico del ACV isquémico y hemorrágico. El software procesa información de un escáner de TC o RMI generando imágenes automatizadas que se utilizan en la toma de decisiones en el ACV agudo.

Los resultados son transmitidos al Picture Archiving and Communication System (PACS) de la institución, a la aplicación (app) móvil en los smartphone, correo electrónico y aplicación web de los médicos del equipo, todas herramientas aplicadas para el acceso rápido a la información por el equipo tratante. Los módulos de tomografía incluyen TC-NC para el cálculo automatizado de la escala de Alberta Stroke Program Early CT Score (e-ASPECTS), detección de hemorragia intracraneal (HIC) y TC contrastadas para la obtención de estudio de TC-P, TC-A para reconocimiento automatizado de OGVC del circuito anterior. Los módulos de RMI evalúan las secuencias de imágenes DWI y PWI. La escala de ASPECTS se genera automáticamente para evaluar los signos tempranos de la isquemia cerebral que identifica las regiones con cambio isquémico temprano predictoras de dano irreversible del tejido en TC sin contraste. El programa recibe datos de la TC estándar e identifica las 10 regiones ASPECTS. Las regiones con asimetría de densidades en unidades Hounsfield (UH) son identificadas por un sistema de clasificación basado en algoritmos de aprendizaje informático validado.

Se genera una tabla adyacente a las imágenes donde pueden compararse los datos en UH para cada región (fig. 1). 15 La detección de OGVC se realiza sobre vasos de la circulación anterior, el software analiza diferencias de la densidad vascular que depen-

de del flujo intravascular. El algoritmo de análisis trabaja comparando las densidades a derecha e izquierda del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM). Si no se detecta asimetría significativa en el segmento M1, el sistema seguidamente evalúa regiones más distales del territorio de la ACM, en búsqueda de asimetría en la densidad vascular (fig. 1).

El análisis de la TC-P se realiza generando mapas paramétricos. Uno de ellos es el mapa de mismatch (fig. 1), constituido por el parámetro de perfusión de Tmax (zonas donde el contraste llega en forma retrasada). En color verde sobre el cerebro se representa el área de Tmáx > a 6” que corresponde de alguna manera con el tejido en penumbra (riesgo de daño irreversible en caso de no reperfundir). Por otro lado, en forma paralela se genera el mapa de flujo sanguíneo cerebral (CBF), representando en color rosa la zona con reducción considerable del mismo, menor al 30% del contralateral y que corresponde con el área que posee altas posibilidades de evolucionar a un infarto por lo que se lo considera “core isquémico”. La diferencia (mismatch) de volúmenes entre ambos mapas se utiliza para estimar el tejido que aún podría recuperarse. 16 RESULTADOS Entre febrero de 2020 y marzo de 2021 se estudiaron 1.092 pacientes realizando 2.063 análisis de módulos con el sistema RAPID. El período correspondiente a febrero-abril de 2020 se consideró de instrucción. Del total de análisis, 1.957 (94,5%) fueron exitosos; de los 106 (4,5%) análisis no exitosos, 55 (51,9%) correspondieron a los primeros tres meses de uso.

De los 1.092 pacientes estudiados, 441 (40,4%) se diagnosticaron como ACV, de los cuales 303 fueron ACVi/AIT y 138 ACV hemorrágicos, mientras que los 651 (59,6%) pacientes restantes correspondieron a otros diagnósticos (fig.

2). En la figura 3 se observa la distribución de pacientes analizados por mes.

La edad media fue de 64,8 (DE 17,1) años, el

21 - diagnosticojournal.com

55% correspondió a género femenino. La distribución de módulos analizados fue RMI 543 (26,3%), TC-P 426 (20,7%), análisis de HIC 398 (19,2%), cálculo de e-ASPECTS 353 (17,0%) y TC-A 347 (16,8%). El análisis por tipo de scan correspondió a TC-NC 747 (36,2%), TC-P 426 (20,7%), DWI 543 (19,7%), TC-A 347 (16,8%), PWI/DWI 129 (6,3%) y PWI 7 (0,3%) (figs. 2 y 3).

El tiempo medio de procesamiento del módulo (segundos) se distribuyó de la siguiente manera: TC-A 109,2”, TC-P 89,6”, DWI 90”, TC-NC 210.0,1”, PWI 26,9”, PWI/DWI 49”, que sobre un total de 1.957 análisis da un promedio de tiempo de procesamiento por módulo de 87,4”.

El análisis de detección automatizada de OGVC diagnosticó 85 (30%) oclusiones de ACM sobre 283 análisis; el mismo es realizado sobre los datos aportados por la TC-A, incluye a la reducción de la densidad vascular respecto al contralateral entre 0-45% y 46-60%, graficadas en color rojo y amarillo, respectivamente.

Con el software de detección automática de hemorragias se diagnosticaron 149 (37,9%) HIC sobre un total de 393 análisis en el módulo de TC-NC (fig. 1).

Si se aplican los criterios de selección por imágenes para TM (SWIFT-PRIME, EXTEND-IA, DEFUSE 3) encontramos que, sobre un total de 444 pacientes, 121 (37,5%) cumplen con los mismos. La principal franja horaria de ingreso de estos pacientes fue entre las 12:00 y 23:00 horas, consultando en este horario 81 (66,9%) pacientes.

De los 353 cálculos de e-ASPECTS, fueron analizados con éxito 335, la media correspondió a 8 (± 2) y 37 (10,5%) de estos pacientes presentaron un score 0-5. El core isquémico fue medido en TC-P por el volumen de CBF < 30% o en RMI por el volumen de ADC< 620; estos se correspondieron con una media de 35,4mL (± 39,6) y 41,5mL (± 69,1), respectivamente.

El volumen de Tmax > 6 segundos mostró una

media de 107,8mL (± 157,2) y fue medido tanto en los estudios de TC-P como en PWI. El cálculo de la penumbra isquémica que corresponde a la diferencia entre el volumen del core isquémico y el volumen del Tmax > 6 s es informado como volumen de mismatch (MM) y su media fue de 42,6mL (±114,6). También se calculó el volumen de tejido que se correlaciona con mayor compromiso de la circulación colateral, lo que se realiza a través del cálculo del Tmax > 10 segundos y que correspondió a una media de 17,4mL (± 57,3).

DISCUSIÓN Luego de un periodo de instrucción técnico y teórico del equipo multidisciplinario de ACV, se logró obtener información consistente del uso de RAPID-AI, con bajo margen de error, dentro de los estándares más altos para el tratamiento del ACVi agudo que permitió integrar a los pacientes al tratamiento endovascular en VT mayores a las 6 h, según las normas actuales de tratamiento hiperagudo del ACVi. RAPID fue validado luego del estudio DEFUSE 2 en 2012 y recibió la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) en 2013 para su uso en la evaluación de pacientes con diagnóstico de ACVi agudo. En diciembre de 2018, iSchemia-View recibió la aprobación 510 (k) por la FDA como guía para la selección de pacientes para TM. En la Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó su uso en enero de 2020 como software de procesamiento de imágenes para el estudio de ACV en su fase aguda.

Luego del período de instrucción inicial de tres meses en el que el equipo multidisciplinario cumplió la etapa de formación teórica y técnica, se continuó con la etapa de trabajo de campo. El software analizó los estudios de perfusión de TC y RM generando mapas de perfusión colorimétricos para el core isquémico y la penumbra (fig. 1). 17 La tecnología de IA se utilizó en los ensayos de terapia endovascular (TEV) para OGVC, como fueron EXTEND-IA,

22 - diagnosticojournal.com

SWIFT-PRIME, CRISP, DEFUSE 2, DEFUSE 3 y DAWN. 2,5,10,11,17,18. Sus resultados fueron utilizados en las guías de manejo del ACVi agudo para desarrollar los criterios de selección de pacientes con OGVC en ventana hiperextendida candidatos a TEV. Un aspecto fundamental para la comprensión de este punto es que no en todos los pacientes el tejido cerebral se comporta igual frente a la isquemia, dependiendo de distintas variables que hacen que algunos pacientes progresen rápidamente a infartos de gran volumen y otros de forma más lenta. Es así que pacientes con poco tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas, por ejemplo menos de una hora, pueden tener un gran core isquémico mayor o igual a 50mL, mientras que otros pacientes con más de 12 h de evolución desarrollan un core isquémico de tan solo 5mL, surgiendo el concepto de «la paradoja de la VT tardía», en alusión al comportamiento paradójico no lineal tiempo/volumen. 19 Es importante reconocer que la aprobación de estos algoritmos que otorga la FDA y la ANMAT permite que sean utilizados por profesionales capacitados, y no como un sustituto de la toma de decisiones médicas. Por lo tanto, en la práctica clínica, el uso del software de IA puede ayudar a los médicos a detectar con precisión las características de comportamiento de un ACV. 20 Es de destacar que el inicio del uso de la plataforma en nuestra institución coincidió con las primeras manifestaciones de la pandemia por COVID-19 en la Argentina, lo que motivó cambios en los protocolos de recepción de los pacientes con sospecha de ACV que generaron mayor demanda de tiempo en el triage inicial del paciente. Por lo tanto, se debió enfrentar dos aspectos, uno vinculado con la implementación de una nueva tecnología y, el otro, el de la inserción de la misma en una situación de cambios en los protocolos de triage junto con la implementación de nuevas normas de bioseguridad.

El procesamiento automatizado de las imágenes puede favorecer las métricas, ya que aporta rápidamente información estandarizada a todo el equipo terapéutico facilitando la toma de conducta integrada y sin demoras. La información distribuida a todo el equipo corresponde a los patrones de MM, la detección automática de OGVC, el e-ASPECTS, y la presencia o no de HIC. Esto se llevó a cabo con el uso integrado de las app JOIN y RAPID a nivel de los equipos de smartphone, lo que permitió la transversalidad de la información y una rápida toma de conducta integrando la telemedicina y la IA. Se ha descrito que el uso de la aplicación JOIN se asoció con una reducción significativa en los tiempos puerta a aguja a lo largo de los períodos pre y post implementación de la misma (mediana, 90 [rango intercuartílico, 75106] vs. 63 [rango intercuartílico, 61-117] minutos; = 0,03). 21 La mejora de las métricas como el tiempo puerta-ingle ha sido descrita con el uso de la app RAPID Mobile logrando una significativa reducción del tiempo puerta-ingle de 33 minutos. 22 En nuestro país, cada vez se ponen en práctica con mayor frecuencia los modelos «drip and ship» o «drip and drive» en el cual los pacientes con sospecha de ACVi son atendidos en centros primarios donde pueden recibir tratamiento fibrinolítico y bajo la confirmación/sospecha de OGVC el paciente se deriva a un centro integral para continuar tratamiento endovascular, o directamente una vez evaluado el paciente por el servicio de emergencia domiciliaria y ante la sospecha de OGVC realizar directamente el traslado al CIACV23–26. En el primer caso, se generan tiempos entre el inicio de los síntomas y la punción inguinal más prolongados, precisando por lo tanto más frecuentemente de estudios de imágenes que puedan habilitar el tratamiento de reperfusión endovascular en ventanas prolongadas. 10,11 El número de scan analizados con éxito estuvo directamente relacionado con el periodo en que fue adquirido el estudio, mientras que el

23 - diagnosticojournal.com

51.9% de los analisis no exitosos correspondieron a los primeros 3 meses de uso del software, llegando en el último mes a solo 1 error sobre 262 analisis (0.004%). Esto demuestra que superado el periodo de aprendizaje en la adquisición de las imágenes según los requisitos solicitados por Ischemia View, la obtención de datos técnicos confiables es factible a pesar del trabajo en situación de pandemia.

La utilidad del e-ASPECTS fue estudiada en el ACVi agudo, encontrando una mejor coincidencia en su cálculo automatizado que entre observadores médicos. 15 Uno de los usos más interesantes de la escala es la de detectar eventos con gran volumen de core, por sus consecuencias en el pronóstico y tratamiento.

En este tipo de pacientes el cálculo automatizado fue más preciso que el cálculo de los médicos experimentados en la identificación de signos tempranos de isquemia cerebral, teniendo como referencia lo documentado en DWI. 27 En 37 pacientes (10,5%) observamos que el score de e-ASPECTS fue ≤ 5, situando a estos pacientes en el grupo ACVi con gran volumen de core isquémico, con el peor curso evolutivo tanto en resultados de discapacidad como de sobrevida. Dicho grupo de pacientes se encuentra actualmente en estudio en ensayos clínicos para determinar su evolución frente a la TEV, dado que los reportes provenientes de series de casos son alentadores teniendo en cuenta que una proporción de pacientes de hasta el 25% pueden obtener un mRS ≤ 2. 28–30 Con respecto a la detección automatizada de OGVC intracraneal (arteria carótida interna y/o segmento M1) el software presenta una sensibilidad, valor predictivo negativo y especificidad de 0,94, 0,98 y 0,76, respectivamente. Con respecto a la oclusión del segmento M2 de la ACM y OGVC, los valores fueron 0,92, 0,97 y 0,81, respectivamente. 16 El 30,4% (85) de los pacientes a los que se le realizó una TC-A por sospecha de ACVi y fueron analizados por el software de detección automática, se les diagnóstico una OGVC en territorio de la arteria carótida interna intracraneal o ACM.

Durante el período en estudio se realizaron 113 tratamientos de reperfusión, pero sólo 85 pacientes fueron diagnosticados con OGVC por el software automatizado. Esta diferencia tiene varios motivos, el primero es que de los 1.092 pacientes estudiados, solo a 283 se les realizó el analisis por TC-A; el segundo es que sólo analiza el territorio de la ACM, y el tercero es que el 26% de los pacientes fueron estudiados por RMI y en ese caso no se realiza el análisis automatizado de OGVC. De la realización de los mapas de MM y cuantificación del core isquémico, tanto por TC como para RMI, se establece una guía para la selección de pacientes candidatos a TM basada ya sea en el MM (core/penumbra) o en la relación del volumen del core isquémico, edad y el score en National Institutes o Health Stroke Scale (NIHSS) dependiendo de que la VT en curso sea < 6h o de 6 a 24 h (fig. 1). El estudio FRAME reafirma el concepto de la utilización del MM (volumen de core < 70mL, MM ratio > 1,2 y MM volumen>10mL) como herramienta para identificar a los pacientes con posibilidades de responder favorablemente a la reperfusión endovascular en VT tempranas, mientras que los estudios DAWN y DEFUSE 3 lo hacen para VT extendidas. 10,11,31,32 Otro aspecto de la importancia de poder evaluar de esta manera los pacientes antes de realizar una TM en ventana hiperextendida, es identificar a los pacientes con un perfil core/penumbra que prediga la futilidad del resultado de la reperfusión.

Se registró con la aplicación una distribución horaria polarizada de la llegada de pacientes con criterio imagenológicos (SWIFT-PRIME, EXTEND-IA, DEFUSE 3) para TM, y el horario con mayor cantidad de estudios que aplican corresponde a la banda horaria de 12:00 a 17:00 h donde se concentraron 44 (36,4%) pacientes de los 121 identificados por el sistema (fig. 4). 2,5,11 Un aspecto a resaltar es la alta proporción de ACV hemorrágico en la muestra analizada. So-

24 - diagnosticojournal.com

bre 441 ACV, 138 (31,3%) fueron hemorrágicos, notablemente superior a la proporción epidemiológica entre ACVi/hemorrágicos: El dato se explica por la derivación de pacientes a nuestra institución para el tratamiento con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea y hemorragias asociadas a malformaciones arteriovenosas.

Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Eng J Med. 2015;372:1009–18.

6. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol. 2006;60:508–17.

7. Nagakane Y, Christensen S, Brekenfeld C, Ma H, Churi-

Una limitación del estudio es que en este caso solo estamos haciendo el analisis de la implementación del uso de la IA en el analisis de las imágenes en el ACVi hiperagudo, y no la utilidad del mismo en el manejo de los pacientes con esta patología en nuestra institución, analisis que será motivo de un próximo trabajo.

lov L, Parsons MW, et al. EPITHET: Positive Result After Reanalysis Using Baseline Diffusion-Weighted Imaging/ Perfusion-Weighted

Imaging

Co-Registration.

Stroke.

2011;42:59–64.

8. Mlynash M, Lansberg MG, De Silva DA, Lee J, Christensen S, Straka M, et al. Refining the definition of the malignant profile: insights from the DEFUSE-EPITHET pooled data set. Stroke. 2011;42(5):1270–5.

CONCLUSIÓN El empleo de un software automatizado de analisis de imágenes con técnica de IA permite estandarizar la información obtenida de las neuroimágenes en forma rápida y segura, aportando los datos necesarios para el tratamiento de pacientes con ACVi hiperagudo en VT prolongadas, siguiendo las recomendaciones de manejo de las guías nacionales e internacionales.

9. Lansberg MG, Lee J, Christensen S, Straka M, De Silva DA, Mlynash M, et al. RAPID automated patient selection for reperfusion therapy: a pooled analysis of the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) and the Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Stroke.

2011;42(6):1608–14.

10. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21.

11. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6

BIBLIOGRAFÍA

to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J

1. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, Van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med. 2015;372:11–20.

Med. 2018;378:708–18.

12. Pigretti SG, Alet MJ, Mamani CE, Alonzo C, Aguilar M, Álvarez HJ, et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo. Medicina (Buenos Aires). 2019;79

2. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Eng J Med. 2015;372:2285– 95.

Supl. II:1–46.

13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019

3. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, De Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Eng J Med. 2015;372:2296–306.

Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50:e344–418.

4. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30

14. Rodriguez-Granillo GA, Cirio JJ, Ciardi C, Caballero ML, Diluca P, Castrillon R, et al. Cardiovascular Thrombotic Complications in Acute Ischemic Stroke Assessed by Chest Spectral Computed Tomography during COVID-19. Minerva

5. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular Therapy for Ischemic

Cardiol Angiol. 10.23736/S2724-5683.21.05547-X. [online ahead of print].

25 - diagnosticojournal.com

15. Maegerlein C, Fischer J, Mönch S, Berndt M, Wunderlich

res Primeros anos ˜ de funcionamiento. Análisis de resulta-

S, Seifert CL, et al. Automated Calculation of the Alberta

dos, fortalezas y debilidades. Neurol Arg. 2020;12:216–22.

Stroke Program Early CT Score: Feasibility and Reliability.

25. Ernst M, Schlemm E, Holodinsky JK, Kamal N, Thomalla

Radiology. 2019;291:141–8

G, Fiehler J, et al. Modeling the Optimal Transportation for

16. Amukotuwa SA, Straka M, Smith H, Chandra RV, De-

Acute Stroke Treatment: The Impact of the Drip-and-Drive

hkharghani S, Fischbein NJ, et al. Automated Detection of

Paradigm. Stroke. 2020;51:275–81.

Intracranial Large Vessel Occlusions on Computed Tomo-

26. Brekenfeld C, Goebell E, Schmidt H, Henningsen H,

graphy Angiography: A Single Center Experience. Stroke.

Kraemer C, Tebben J, et al. ‘Drip-and-drive’: shipping

2019;50:2790–8.

the neurointerventionalist to provide mechanical throm-

17. Lansberg MG, Straka M, Kemp S, Mlynash M, Wechsler

bectomy in primary stroke centers. J Neurointerv Surg.

LR, Jovin TG, et al. MRI profile and response to endovas-

2018;10:932–6.

cular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective

27. Albers GW, Wald MJ, Mlynash M, Endres J, Bammer R,

cohort study. Lancet Neurol. 2012;11:860–7.

Straka M, et al. Automated Calculation of Alberta Stroke

18. Lansberg MG, Christensen S, Kemp S, Mlynash M, Mishra

Program Early CT Score: Validation in Patients With Large

N, Federau C, et al. Computed tomographic perfusion to

Hemispheric Infarct. Stroke. 2019;50:3277–9.

Predict Response to Recanalization in ischemic stroke. Ann

28. Sarraj A, Hassan AE, Savitz S, Sitton C, Grotta J, Chen

Neurol. 2017;81:849–56.

P, et al. Outcomes of Endovascular Thrombectomy vs Me-

19. Albers GW. Late Window Paradox. Stroke. 2018;49:768–

dical Management Alone in Patients With Large Ischemic

71. 20. Murray NM, Unberath M, Hager GD, Hui FK. Artificial

Cores: A Secondary Analysis of the Optimizing Patient’s

intelligence to diagnose ischemic stroke and identify large

Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic

vessel occlusions: a systematic review. J Neurointervent

Stroke (SELECT) Study. JAMA Neurol. 2019;76:1147–56.

Surg. 2020;12:156–64.

29. Panni P, Gory B, Xie Y, Consoli A, Desilles JP, Mazighi

21. Martins SCO, Weiss G, Almeida AG, Brondani R, Car-

M, et al. Acute Stroke With Large Ischemic Core Treated by

bonera LA, De Souza AC, et al. Validation of a Smar-

Thrombectomy: Predictors of Good Outcome and Mortali-

tphone Application in the Evaluation and Treatment of

ty. Stroke. 2019;50:1164–71.

Acute Stroke in a Comprehensive Stroke Center. Stroke.

30. Diestro JD, Dmytriw A, Broocks G, Chen K, Hirsch

2020;51:240–6.

JA, Kemmling A, et al. Endovascular Thrombectomy for

22. Al-Kawaz M, Primiani C, Urrutia V, Hui F. Impact of Ra-

Low ASPECTS Large Vessel Occlusion Ischemic Stroke: A

pid-AI mobile application on treatment times in patients

Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Neurol Sci.

with large vessel occlusion. J Neurointerv Surg. 2021,

2020;47:612–9.

http://dx.doi.org/10.1136/neurintsurg-2021-017365.

31. Olivot JM, Albucher JF, Guenego A, Thalamas C, Mlynash

Epub

ahead of print 31 March.

M, Rousseau V, et al. Mismatch Profile Influences Outcome

23. Savia A. Nuevas perspectivas en el manejo prehos-

After Mechanical Thrombectomy. Stroke. 2021;52:232–40.

pitalario

32. Albers GW. Use of Imaging to Select Patients for Late

del

accidente

cerebrovascular.

Neurol

Arg.

2020;12:260–70.

Window Endovascular Therapy. Stroke. 2018;49:2256–60.

24. González LA, Scollo S, Luraschi AN, Balaguera Cala O, Rey RC. Red de ACV en la Ciudad Autónoma de Buenos Ai-

26 - diagnosticojournal.com

ACV ISQUÉMCO Y MIOCARDIOPATÍA DE TAKOTSUBO Dra. Lucía Fontana, Dra. Celina Ciardi, Dr. Carlos A. Ingino, Dr. Pedro Lylyk

Se trata el caso de una paciente femenina de 46 años, con sobrepeso e hipertensión arterial como factores de riesgo cardiovascular, y antecedentes de ASMA desde la infancia (controlado con budesonide, formoterol y montelukast).

tomografía de encéfalo con perfusión que evidenció extensa hipodensidad corticosubcortical fronto-parieto-temporo-insular derecha, compatible con lesión isquémica subaguda (ASPECTS 1/10).

Ingresó a la Clínica La Sagrada Familia con cuadro de ataque cerebrovascular isquémico de inicio incierto en territorio arteria cerebral media derecha. Al examen neurológico de ingreso presentó NIHSS 16 puntos a expensas de disartria y hemiplejia izquierda. Se realizó

La angio TC intra y extracraneana mostró oclusión a nivel de arteria cerebral media derecha en segmento M1-M2 (perfusión: área de core isquémico de 79ml, penumbra 110ml, mismatch 31ml, ratio 1.4). Se decidió su ingreso a hemodinamia para tromboaspiración, la que resultó

Angio TC cerebral de ingreso. Extensa hipodensidad corticosubcortical fronto-parieto-temporo-insular derecha, compatible con lesión isquémica subaguda (ASPECTS 1/10).

27 - diagnosticojournal.com

Angio TC cerebral de ingreso. Extensa hipodensidad corticosubcortical fronto-parieto-temporo-insular derecha, compatible con lesión isquémica subaguda (ASPECTS 1/10).

exitosa (TICIm IIA).

Al ingreso, presentó ECG con ritmo sinusal, eje eléctrico a 30°, PR conservado, y supradesnivel del segmento ST de 1mm en V1-3, más inversión de ondas T en derivaciones DI, DII, AVL y V4-6, con intervalo QTc prolongado (>600 mseg). En primer ecocardiograma transtorácico evidenpunto y aparte evidenció un ventrículo izquierdo con función severamente deprimida (fracción de eyección 30% por método Simpson), severa hipoquinesia apical hasta segmentos medios e hipercontractilidad de los segmentos basales. Los exámenes de laboratorio mostraron biomarcadores cardíacos positivos levemente aumentados (cpk/troponina ultrasensible), pero pro-BNP muy elevadas (6144 pg/ml). En los cortes a nivel torácico de la angio TC, se comprobó la presencia de un trombo apical en ventrículo izquierdo, sin evidencia de calcificaciones en las arterias coronarias.

Al interrogatorio diferido la paciente refirió el fallecimiento de su hermano 48 horas previas al ingreso a la institución y haber presentado dolor precordial intenso al recibir la noticia. Con estos datos (sexo-ECG-ETT-laboratorio-stress) se hizo diagnóstico presuntivo de miocardiopatía de Takotsubo. Por su parte, la presencia de trombo apical sugirió el origen miocárdico embólico del ACV. Luego de una semana de evolución, presentó clínica de insuficiencia cardiaca leve, asociada a profundización de ondas T invertidas difusas en el ECG de control; y el ecocardiograma transtorácico de control mostró marcada mejoría de la fracción de eyección ventricular (47%), con mejoría de la contractilidad de todos los segmentos. No presentó arritmias cardiacas durante la internación.

ECG 1. Isquemia extensa anterolateral, con intervalo QTc prolongado y complejo QRS normal

28 - diagnosticojournal.com

ECG 2. Profundización de los signos de isquemia, con intervalo QTc prolongado y sin cambios significativos en el complejo QRS.

Finalmente, la paciente fue dada de alta a centro de rehabilitación con Rankin modificado de 3 puntos, y sin signos de insuficiencia cardiaca.

que produce disfunción ventricular reversible, probablemente por vasoconstricción microvascular.

COMENTARIOS El síndrome de takotsubo, o miocardiopatía por estrés, es una miocardiopatía reversible típica del sexo femenino, que suele presentarse como insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo (sin lesiones coronarias) y en algunos casos, se asocia a embolia sistémica.

Asimismo, puede una complicación de eventos neurológicos agudos, como hemorragia subaraconoidea, hemorragia intraparenquimatosa, ataque cerebrovascular isquémico, e incluso convulsiones. Su fisiopatología no se conoce con certeza, aunque la hipótesis más aceptada es una descarga catecolaminérgica excesiva

Si bien el síndrome de takotsubo fue considerado como una entidad benigna por su reversibilidad, tanto la morbimortalidad de la etapa aguda (4.5%/año, semejante a los síndromes coronarios), como su eventual asociación con eventos neurológicos agudos y sus complicaciones cerebrovasculares, pueden generar una morbimortalidad elevada en los pacientes que lo padecen. En un registro de pacientes con síndrome de takotsubo se sugiere la prevalencia de 1 al 2% el riesgo de ACV por paciente por año, aunque se cree que la incidencia está en aumento.

29 - diagnosticojournal.com

DESAFÍOS ACTUALES Y FUTUROS EN EL ACV CARDIOEMBÓLICO Dr. Carlos A. Ingino – Dr. Juan J. Cirio – Dr. Pedro Lylyk

El ataque cerebro-vascular (ACV) es la principal causa de discapacidad y una de las más importantes causas de muerte en todo el mundo. 1 Los datos estimados de EE.UU. señalan una incidencia anual de 700 mil ACV y 240 mil ataques isquémicos transitorios (AIT). 2,3 Hay diferencia en la prevalencia del ACV isquémico entre las diferentes poblaciones del mundo así como en la distribución de los factores de riesgo, 4 y estudios recientes han mostrado un claro incremento en la presentación del ACV isquémico en la población joven. 5 Una primera forma de presentación de la enfermedad es el denominado ataque isquémico transitorio (AIT), que representa al menos uno de cada cuatro eventos cerebro-vasculares. 2,3 Si bien por definición no deja secuela funcional, es un marcador de riesgo de futuros eventos, en particular, los días y semanas posteriores a su presentación, 6 por lo que merece considerarse como una señal de alarma del probable ACV en curso que debe investigarse en forma inmediata. Un mega estudio sueco recientemente publicado analizó 20,871 AIT (13,551 eran primer evento) del registro Riksstroke (datos de pacientes con AIT incorporados entre 2010 y

2012) y los comparó con la población general para conocer los factores de riesgo asociados al mismo. 7 En todas la edades, diabetes (OR 2.27, 2.13–2.41), fibrilación auricular (FA) con anticoagulación (OR 1.62, 1.46–1.80) o sin anticoagulación (OR 2.80, 2.60–3.01) y la falta de tratamiento en el paciente hipertenso (OR 0.57, 0.54–0.59 para sujetos en tratamiento) resultaron estar asociados a mayor riesgo de AIT; mientras que en poblaciones más jóvenes (menores de 75 años) prevaleció el tabaquismo (TBQ, OR 1.61, 1.54–1.68). 7 La diabetes mellitus (P < 0.001), FA (P = 0.001), TBQ (P < 0.001) y mayor edad estuvieron asociados con mayor duración del AIT, mientras que el trastorno del lenguaje se asoció a la mayor edad, sugiriendo probablemente un mecanismo fisiopatológico diferente (quizás, mayor asociación con la FA y/o dificultad en la recuperación con la edad).

El resultado de este estudio y otros muestran que los factores de riesgo del AIT y el ACV isquémico son esencialmente los mismos.8 A pesar de la declinación significativa en la mortalidad ajustada por la edad del ACV en el mundo, el crecimiento de la población y su envejecimiento han tenido un importante impac-

30 - diagnosticojournal.com

to en el incremento absoluto de la incidencia del ACV. El estudio GBD 2013, 9 que englobó 188 países, comparó la incidencia, prevalencia y tasa de mortalidad del ACV entre los años 1990 y 2013. En el 2013 se reconocieron globalmente 25.7 millones de ACV (71% ACV isquémicos) y 6.5 millones de muertes por ACV (51% por ACV isquémico); a pesar de la reducción en la tasa de ACV ajustada por edad, hubo un incremento absoluto entre los períodos 19902013 de ambos tipos de ACV, isquémico y hemorrágico, a expensas principalmente de los países en desarrollo (75.2% de las muertes y 81% de las discapacidades).

Los diferentes sub-tipos de ACV isquémicos han mostrado modificaciones notables en la frecuencia de presentación en las últimas décadas. La comparación entre datos históricos y la incidencia actual analizada según la clasificación TOAST muestra un incremento significativo del ACV cardioembólico, que en la actualidad alcanzaría al 30% de los casos, y una disminución significativa del ACV lacunar, que representaría no más del 13-15% del total. 10 Esta tendencia actual podría explicarse por la mayor edad de los sujetos con ACV debida al aumento de la esperanza de vida, la mejor detección y tratamiento de las arritmias como la FA, y al mejor control de los factores de riesgo, en particular, la hipertensión arterial. 4,11-13 El riesgo anual de un futuro evento isquémico cerebral luego de un ACV o AIT es del 3-4%. 14 No obstante, el riesgo individual se ve afectado por diferentes condiciones clínicas que incluyen la edad, las comorbilidades, el tipo de evento y la adherencia al tratamiento. 15-17 Por su parte, la prevención de una recurrencia requiere terapia antiplaquetaria y estrategias efectivas para tratar la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la diabetes, la obstrucción arterial y la dislipidemia. 18 La denominación de ACV de causa indeterminada conlleva una fuerte dificultad terapéutica, ya que muchos de estos pacientes pueden no recibir el tratamiento adecuado durante el

episodio agudo, o luego, para la prevención de una eventual recidiva. Por tal motivo, en 2104 fue introducida por primera vez una nueva categoría para el ACV no lacunar de origen desconocido de presunta causa embolica, que se denominó desde entonces “ESUS” por su sigla en inglés (embolic stroke of undetermined source). 19 Un reciente meta-análisis que abarcó 12 estudios reportó una incidencia promedio para el ESUS del 17% (9-25%), menor edad promedio en estos pacientes, y una tasa de recurrencia anualizada elevada, de 4.5% en un seguimiento promedio de 2.7 años. 20 No obstante, más del 80% de los ESUS recibieron medicación antiplaquetaria al alta, por lo que es probable que la tasa real de recurrencia pueda ser diferente.

Los autores sugieren que muchos de estos casos son ACV menores originados por émbolos más pequeños, de causa, principalmente, vascular, valvular o por una FA subclínica, a diferencia del ACV cardioembólico típico originado en las cámaras cardíacas y generador de cuadros devastadores. 20 La posibilidad de la FA paroxística como origen de estos episodios podría justificar la formación de trombos más pequeños. 21 De hecho, hasta un 30% de ACV criptogénicos pueden presentar FA subclínica, lo que plantearía la indicación de anticoagulación. 22 Recientemente, Makimoto y col 23 encontraron un 23% de FA paroxística en 146 pacientes seguidos durante un promedio de 387 días. La arritmia resultó más frecuente en el territorio circulatorio posterior (35%), que en el anterior (15%) (log-rank, P=0.0076), y el ACV de territorio posterior resultó un predictor independiente de FA. Por su parte, Ntaios y col 24 siguieron durante una media de 31 meses a 1095 pacientes (edad media 68 años) con diagnóstico de ESUS; tuvieron 159 AIT/ACV y 148 muertes; y demostraron que un CHA2DS2-VASC alto (≥2) vs bajo (0 en hombre y 1 en mujer) presentó por lo menos 3 veces más recurrencia de AIT/ACV y 13 veces mayor mortalidad, por lo que el score pudiera

31 - diagnosticojournal.com

tener valor orientativo en este grupo de pacientes.

Varias investigaciones compararon en prevención secundaria antiagregación vs. antiacoagulación para estos pacientes con diagnóstico de ESUS, como el RESPECT ESUS y el NAVIGATE ESUS (aspirina versus dabigatran o rivaroxaban, respectivamente). 25,26 En ambos casos, no se observó beneficio de los nuevos anticoagulantes orales respecto de la aspirina, por lo que el tema ha quedado aún sin respuesta.

El diagnóstico del ACV cardioembólico se basa en la identificación de la fuente potencial de embolismo (FPE). 27 Dentro de las técnicas de estudio, el ecocardiograma transtorácico (ETT) es la modalidad no invasiva más accesible, útil y sencilla para detectar FPE, en general, con implicaciones terapéuticas. 28,29 Asimismo, un ETT normal limita la indicación de otras formas de estudio no invasivo como el ecocardiograma transesofágico (ETE). 30

Por su parte, las placas ateroscleróticas complicadas de la aorta ascendente pueden originar ACV isquémico. 39,40 El arco aórtico puede ser evaluado por el ETT por la ventana supra-aórtica o directamente por ETE, y una placa móvil, en general, mayor de 4 mm puede ser sospechada como la causa del ACV. Las enfermedades valvulares, en particular, de la válvula mitral, son más frecuentemente causa de ACV cardioembólico en los países de mediano y bajo recursos. 41 En el resto del mundo desarrollado, la incidencia ha bajado dramáticamente, por lo que es más frecuente encontrar un ACV en paciente con válvula protésica mitral en la estenosis mitral clásica. Tanto en válvulas nativas como protésicas es posible encontrar una endocarditis como causa de un ACV, y también aquí el ETT conserva un rol central en la evaluación del paciente; en otros casos, deberá confirmarse con ETE. 42

En casos de portadores de fibrilación auricular (FA), la principal causa de cardioembolismo, el ETT tiene sus limitaciones para investigar la orejuela izquierda, aunque el ETT tridimensional puede resultar útil en muchos casos. 31 Dada la dificultad para prolongar el monitoreo en la mayoría de los pacientes, el riesgo latente de FA puede ser sospechado por signos ecocardiográficos de disfunción auricular, como el aumento del volumen y “strain” de la aurícula izquierda, parámetros alternativos para sospechar cardiomiopatía auricular y FA potencial. 32,33

Las calcificaciones valvulares y anulares cardíacas también han sido asociadas con el ACV y la declinación cognitiva. 43 También tumores cardíacos son fuente de embolias por diferentes mecanismos, aunque la frecuencia es verdaderamente baja (0.3%). Los tumores cardíacos asociados con mayor frecuencia al ACV son el mixoma, que suele representar por lo menos al 50% de los casos, y el fibroelastoma; el primero, de ubicación habitual en la aurícula izquierda, y el segundo, en la válvula aórtica.

La mayoría de estos casos, además de ETT y eventualmente ETE, requerirán de resonancia cardíaca (RMc) para confirmar el diagnóstico. 44

La segunda causa más prevalente de ACV cardioembólico es la aquinesia apical del ventrículo izquierdo, ya que puede asociarse a trombos, 34 y la sensibilidad del ETT para su detección es mayor al 95%, con una especificidad del 90%. 35 Otras causas de cardioembolismo son el foramen oval permeable, generalmente asociado a aneurisma del septum interauricular. 36,37 Asimismo, el agrandamiento auricular derecho deberá hacer sospechar una comunicación interauricular. 38

Dos afecciones miocárdicas también pueden asociarse al ACV. Una es la miocardiopatía de Tako-Tsubo, afección aguda casi exclusiva de la mujer a la que en la actualidad se le reconoce varias modalidades de disfunción del ventrículo izquierdo si bien la apical por mucho es la más frecuente; y la otra, la miocardiopatía no compacta, enfermedad crónica y en general complicada con disfunción ventricular izquierda. 45,46 En ambos casos, el ETT es fundamental para el diagnóstico y seguimiento, pero mu-

32 - diagnosticojournal.com

chos también requerirán de RMc para confirmarlos.

Front Neurol Neurosci 2014; 33:69–81 9. Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, et al. Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in

CONCLUSIONES El ACV cardioembólico es una causa de muerte creciente en la mayor parte de la población mundial y será por muchos años la primer causa de discapacidad. Aún hay mucho camino por recorrer en el diagnóstico de un porcentaje importante de casos, lo que genera dudas o errores en la prevención secundaria. Sus devastadoras consecuencias obligan a un notable esfuerzo en el auxilio y tratamiento precoz.

Existe una estrecha relación entre el corazón y el cerebro en este grupo de pacientes que significará en un futuro inmediato un gran impulso para el desarrollo de la Neuro-cardiología, mostrando un gran ejemplo de la actividad médica multidisciplinaria.

1990–2013: The GBD 2013 Study. Neuroepidemiology 2015; 45:161–176 10. Sánchez-Larsen A, García-García J, Ayo-Martín O, et al.

Has the aetiology of ischaemic stroke changed in the past decades? Analysis and comparison of data from current and historical stroke databases. Neurología. 2016. http:// dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.07.003 11. Andersen KK, Andersen ZJ, Olsen TS. Age and gender specific prevalence of cardiovascular risk factors in 40102 patients with first ever ischemic stroke. A nationwide Danish study. Stroke. 2010; 41:2768—74 12. Ziegler PD, Glotzer TV, Daoud EG, et al. Detection of previously undiagnosed atrial fibrillation in patients with stroke risk factors and usefulness of continuous monitoring in primary stroke prevention. Am J Cardiol. 2012; 110:1309—14 13. Kishore A, Vail A, Majid A, et al. Detection of atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic at-

REFERENCIAS

tack: A systematic review and meta-analysis. Stroke. 2014;

1. World Health Organization. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2014. Available from: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/.

45:520—6 14. Dhamoon MS, Sciacca RR, Rundek T, et al. Recurrent stroke and cardiac risks after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Neurology. 2006; 66:641–6

2. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129:e28–e292.

15. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al. The Stroke Prognosis Instrument II (SPI-II): a clinical prediction instrument for patients with transient ischemia and non disabling ischemic stroke. Stroke. 2000; 31:456–62 16. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurren-

3. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemicattack in a population-based study. Stroke. 2005; 36:720–3

ce by subtypeof ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology.2004; 62:569–573 17. Hillen T, Coshall C, Tilling K, et al. Causeof stroke recu-

4. Tsai CF, Anderson N, Thomas B, Sudlow CL. Risk factors for ischemic stroke and its subtypes in Chinese vs. Caucasians: Systematic review and meta-analysis. Int J Stroke.

2015; 10:485-93

rrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomesof stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:1457–1463 18. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; on behalf of

5. Tibæk M, Dehlendorff C, Jørgensen HS, et al. Increasing Incidence of Hospitalization for Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults: A Registry-Based Study. J Am Heart Assoc. 2016;5. pii: e003158.

the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke

6. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Shortterm prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000; 284:2901–6

and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45:2160-2236

7. Strom JO, Tavosian A, Appelros P. Cardiovascular risk factors and TIA characteristics in 19,872 Swedish TIA patients. Acta Neurol Scand. 2016; 134:427-433

19. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Cryptogenic Stroke/ ESUS International Working Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct.

8. Kokubo Y. Epidemiology of transient ischemic attack.

Lancet Neurol. 2014; 13:429–438.

33 - diagnosticojournal.com

20. Hart RG, Catanese L, Perera KS, et al. Embolic Stroke

strokes. Stroke. 2014;45:e164–6.

of Undetermined Source. A Systematic Review and Clinical

34. Choi JY, Cha J, Jung JM, Seo WK, Oh K, Cho KH, et al.

Update. Stroke. 2017; 48:867-872

Left ventricular wall motion abnormalities are associated

21. Wachter R, Freedman B. The role of atrial fibrillation in

with stroke recurrence. Neurology. 2017; 88:586–94.

patients with an embolic stroke of unknown source (ESUS).

35. Jugdutt BI, Sivaram CA. Prospective two-dimensional

Thromb Haemost. 2017; 117:1833-1835

echocardiographic evaluation of left ventricular thrombus

22. Glotzer TV, Ziegler PD. Cryptogenic stroke: is silent

and embolism after acute myocardial infarction. J Am Coll

atrial fibrillation the culprit? Heart Rhythm. 2015; 12:234–

Cardiol. (1989) 13:554–64.

241

36. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnorma-

23. Makimoto H, Kurt M, Gliem M, et al. High Incidence of

lities and stroke: a meta-analysis of case-control studies.

Atrial Fibrillation After Embolic Stroke of Undetermined

Neurology. (2000) 55:1172–9.

Source in Posterior Cerebral Artery Territory. J Am Heart

37. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini

Assoc. 2017; 6:e007448.

H, Mechtouff L, et al. Patent foramen ovale closure or an-

24. Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, et al. Embolic

ticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med.

strokes of undetermined source in the Athens stroke regis-

(2017) 377:1011–21.

try: a descriptive analysis. Stroke. 2015; 46:176–181.

38. Smilowitz NR, Subashchandran V, Berger JS. Atrial sep-

25. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al.; RE-SPECT ESUS

tal defect and the risk of ischemic stroke in the periope-

Steering Committee and Investigators. Dabigatran for pre-

rative period of noncardiac surgery. Am J Cardiol. (2019)

vention of stroke after embolic stroke of undetermined

124:1120–4.

source.N Engl J Med. 2019; 380:1906–1917

39. Ntaios G, Hart RG. Embolic stroke. Circulation. (2017)

26. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al.; NAVIGATE ESUS

136:2403–5.

Investigators. Rivaroxaban for stroke prevention after em-

40. Amarenco P, Cohen A, Hommel M, Moulin T, Leys D,

bolic stroke of undetermined source.N Engl J Med. 2018;

Bousser MG, et al. Atherosclerotic disease of the aortic

378:2191–2201

arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J

27. Nakanishi K, Homma S. Role of echocardiography in pa-

Med. 1996; 334:1216–21.

tients with stroke. J Cardiol. 2016; 68:91–9.

41. Pagola J, Pagola C, Juega J, et al. The Role of Echo-

28. Morris JG, Duffis EJ, Fisher M. Cardiac workup of ische-

cardiography Screening at the Stroke Unit. Front. Neurol.

mic stroke: can we improve our diagnostic yield? Stroke.

2020. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.01003

2009; 40:2893–8

42. Reisner SA, Brenner B, Haim N, Edoute Y, Markiewicz

29. Saric M, Armour AC, Arnaout MS, Chaudhry FA, Grimm

W. Echocardiography in nonbacterial thrombotic endocar-

RA, Kronzon I, et al. Guidelines for the use of echocardio-

ditis: from autopsy to clinical entity. J Am Soc Echocardio-

graphy in the evaluation of a cardiac source of embolism. J

gr. 2000; 13:876–81.

Am Soc Echocardiogr. 2016; 29:1–42.

43. Rodriguez CJ, Bartz TM, Longstreth WT, Kizer JR, Ba-

30. Leung DY, Black IW, Cranney GB, Walsh WF, Grimm RA,

rasch E, Lloyd-Jones DM, et al. Association of annular cal-

Stewart WJ, et al. Selection of patients for transesopha-

cification and aortic valve sclerosis with brain findings on

geal echocardiography after stroke and systemic embolic

magnetic resonance imaging in community dwelling older

events. Role of transthoracic echocardiography. Stroke.

adults: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol.

1995; 26:1820–4.

2011; 57:2172–80.

31. Camen S, Haeusler KG, Schnabel RB. Cardiac imaging

44. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995;

after ischemic stroke: echocardiography, CT, or MRI? Herz.

333:1610–7.

2019;44:296–303.

45. Izumo M, Akashi YJ. Role of echocardiography for

32. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Rodeheffer

takotsubo cardiomyopathy: clinical and prognostic impli-

RJ, Bailey KR, Redfield MM. Left atrial volume as an index

cations. Cardiovasc Diagn Ther. 2018; 8:90–100.

of left atrial size: a population-based study. J Am Coll Car-

46.

diol. 2003; 41:1036–43.

non-compaction: genetic heterogeneity, diagnosis and cli-

33. Pagola J, González-Alujas T, Flores A, Muchada M, Ro-

nical course. Int J Cardiol. 2010; 140:145–53.

Captur

driguez-Luna D, Seró L, et al. Left atria strain is a surrogate marker for detection of atrial fibrillation in cryptogenic 34 - diagnosticojournal.com

G,

Nihoyannopoulos

P.

Left

ventricular

Ritmo Circadiano y Ataque Cerebrovascular Isquémico Dr. José F. Vila, Dr. Carlos A. Ingino, Dr. Pedro Lylyk

Introducción Los sucesos de recurrencia regular como el día y la noche fueron incorporados por el hombre como referencia relevante para inducir mecanismos fisiológicos anticipatorios de requerimientos frecuentes. Los cambios fisiológicos, bioquímicos y compartimentales periódicos que se producen en un ciclo de 24hs se denominan ritmos circadianos (RC). La palabra circadiano proviene del latín circa (alrededor) y diez (día), y su ritmo periódico se sincroniza con los ciclos ambientales que determinan liberación de hormonas, el sueño, el hambre, la temperatura corporal, la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca, los contactos sociales y otras funciones biológicas.

Cada individuo tiene una preferencia horaria, que se utiliza para clasificarlo en los cronotipos matutinos, intermedio o vespertino, según la hora en que se acuestan, se levantan y están más alertas; la mayoría de las personas son de tipo intermedio. Actualmente se considera útil identificar el cronotipo para aprovechar su máximo rendimiento horario.

Los cambios fisiológicos horarios se conocían

desde hace más de dos siglos, sin embargo el descubrimiento de los genes que regulan el RC por Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash y Michael W. Young (Nobel de Medicina 2017), fue decisivo para entender los mecanismos íntimos que ocurren en las diferentes horas del día. Los Laureados identificaron los genes que regulan con carácter anticipatorio los ciclos de retroalimentación que involucran la transcripción y la traducción, componentes básicos del reloj circadiano.

El RC tiene importante implicancias en el mantenimiento de la salud y la génesis de enfermedades como las que producen los ataques cerebrovasculares isquémicos (ACVi). Al nacer el hombre tiene un ritmo ultradiano (ciclos biológicos de menos de 20 horas de duración), que durante su maduración se vuelve circadiano.

Esta condición, pero invertida, de circadiano a ultradiano, vuelve a aparecer en el hombre durante el envejecimiento.

El reloj interno es regulado por neuronas agrupadas localizadas en los núcleos supraquiasmáticos (NSQ) que reciben información fótica de la retina, trasmitida por el tracto retiniano

35 - diagnosticojournal.com

hipotalámico, que está conformado por axones de las células ganglionares de la retina que no participan de la visión. Esas células contienen fotopigmentos (melanopsina) con especial sensibilidad a la luz azul. Un mediador humoral de los NSQ es la melatonina, segregada principalmente por la glándula pineal que participa del RC sueño/vigilia, entre otras funciones.

Pero cada célula del cuerpo humano regula su RC por un reloj interno que reacciona a las señales con anticipación, a través de la síntesis de proteínas que controlan los procesos biológicos periódicos. El gen Period sintetiza proteínas PER y el gen Timeless sintetiza proteína TIM, que se unen estrechamente formando conglomerados con instrucciones para que los ribosomas sinteticen esas proteínas. La proteína TIM permite el ingreso de la proteína PER al núcleo celular para realizar tareas que dependen del horario.

Resumidamente, a la mañana los complejos PER/TIM comienzan a separarse, formando parte de un circuito de retroalimentación que controla los genes Period y Timeless, que poseen las instrucciones para sintetizar proteínas PER y TIM. Durante el mediodía las proteínas Per y Tim se degradan, y otras dos proteínas CYCLE y CLOCK forman un complejo que se asocia a los genes Period y Timeless para inducirlos a sintetizar ARN mensajeros. Estos últimos migran al citoplasma celular donde se fijan a los ribosomas para que sinteticen proteínas PER y TIM durante el crepúsculo. Al llegar la noche, los complejos PER/TIM acumulados en el citoplasma ingresan al núcleo donde bloquean la actividad de CYCLE y CLOCK inhibiendo la producción de PER y TIM. Cuando al día siguiente aparece la luz, los complejos PER/TIM están separándose para reiniciar el ciclo.

Crono disrupción Se denomina así a la alteración sostenida del orden temporal interno de los ritmos de variables fisiológicas y bioquímicas, que pueden causar diversas patologías, que no necesaria-

mente involucran al sueño. La crono disrupción se relaciona con: obesidad, diabetes, HTA, patología vascular, trastornos cognitivos y afectivos, ciertos tipos de cáncer (mama, colon y próstata), envejecimiento temprano y deterioro inmunológico.

Con relación a la patología vascular, la incidencia de eventos cardiacos es mayor durante la mañana, cuando aumenta la agregación plaquetaria, la frecuencia cardiaca, la secreción de catecolaminas y la actividad simpática. La adrenalina aumenta antes de levantarse, alcanzando su pico entre las 07.00 y las 09.00 horas. La secreción de cortisol plasmático desciende a casi cero durante la noche; la mitad del cortisol diario se secreta antes del amanecer, aumentando la liberación plasmática de hormona antidiurética por la neurohipofisis y del angiotensinógeno en el hígado, elevando la presión arterial y el gasto cardiaco. La acción vasoconstrictora de las catecolaminas sobre las arteriolas solo ocurre normalmente en presencia de cortisol.

Se observa un aumento significativo de la agregación plaquetaria (AP) asociado al incremento plasmático de adrenalina y noradrenalina entre las 06.00 y 09.00 horas, horario del incremento también de la angiotensina II. El inhibidor del Plasminógeno Tisular tiene su pico de concentración entre las 24.00 y las 06.00 horas, mientras que sus activadores tienen sus valores más bajos en ese periodo, predisponiendo a eventos trombóticos. Los valores de presión sanguínea en monitoreos continuos, comienzan a aumentar en las primeras horas de la mañana para ser máximos al despertar y adquirir una postura erecta; luego descienden progresivamente por la tarde, hasta alcanzar los niveles más bajos hacia la medianoche.

Semejantes cambios ocurren con los valores plasmáticos de adrenalina y noradrenalina. La frecuencia cardiaca (FC) aumenta, alcanzando su pico máximo justo antes del despertar, cuando cambia el metabolismo rápidamente,

36 - diagnosticojournal.com

modificando la contracción cardíaca, el tono vascular y la secreción de renina. La isquemia miocárdica predomina durante las primeras horas del despertar, mientras que el menor número de episodios ocurre durante la noche. El 26% de los infartos agudos de miocardio ocurre en las 2 primeras horas del despertar, independientemente de la severidad de la enfermedad coronaria y de la función ventricular izquierda.

La incidencia de muerte cardiaca súbita es un 70% mayor entre las 07.00 y 09.00 horas.

En cuanto a la incidencia horaria de los ACVi, sin testigos es difícil precisar su hora de comienzo con precisión debido a que pueden cursar inicialmente con confusión, desorientación o afasia. En estos por ahora no se puede saber en qué momento del sueño ocurrió. Como la hora de comienzo es muy importante para elegir el tratamiento en estos casos, por convención, se considera como hora de comienzo la última hora en que fue visto sano.

Respecto de su preferencia horaria, para relacionarlos con los cambios que ocurren con el RC, sobre 300 ACVi consecutivos provenientes de la base de datos del Centro Integral de ACV de la Clínica La sagrada Familia, observamos que aproximadamente un tercio ocurrió en vigilia (105 casos), y la mitad de ellos (52 casos), entre las 09:00 y 12:00hs. El ACVi del despertar ocurrió en 35 casos, de los cuales 29 lo hicieron entre las 00.00 y 00.04hs. El comienzo de los ACVi predominan en horarios semejantes al de los incidentes cardíacos, lo que hace suponer que no son su consecuencia,

sino que comparten las condiciones fisiopatológicas que los generan, con excepción de posibles arritmias embolígenas que pueden ocurrir durante la vagotonía nocturna.

En general, la mayor incidencia de eventos vasculares ocurre durante la mañana cuando aumentan las catecolaminas, el cortisol, el tono vascular, la presión arterial y las condiciones de hipercoagulabilidad, cambios que podrían favorecer las complicaciones de una morbilidad frecuente como es la enfermedad de la pared arterial.

Estas observaciones llevaron hace más de 20 años a proponer considerar al RC en la administración de medicamentos, cuya absorción, distribución, metabolismo y excreción están influidas por él mismo (es el caso de las estatinas, hipotensores, antiagregantes y otros), así como para recomendar los hábitos de alimentación, como el ayuno prolongado, el horario para la actividad física y una mejor profilaxis del sueño. Asimismo, la inclusión del cronotipo individual se incorporó rápidamente en los contratos de trabajo con horario nocturno, con el propósito de obtener un máximo rendimiento y no elegir el candidato inapropiado.

En cuanto en la práctica médica, considerar el RC del paciente antes de optar por medidas terapéuticas, es una deuda pendiente que parece haber despertado por el impacto de las observaciones fisiológicas de los premios Nobel de Medicina del año 2017.

37 - diagnosticojournal.com

38 - diagnosticojournal.com

39 - diagnosticojournal.com