Diagnostico 195

DIAGNOSTICO | Vol. XVIII N° 195 | Abril 2009

Editorial

La comunicación en salud, herramienta clave de intercambio Continuamos avanzando en este 2009 flamante para crecer en los lazos en el ámbito de la comunicación y la salud y les damos la bienvenida a un nuevo número de Revista Diagnóstico.

Frente a la incertidumbre de momentos de dificultades mundiales inciertas, la buena comunicación es una herramienta con mucha más fuerza, ya que el intercambio de ideas y el pensamiento de distintas posibilidades de acción pueden ser un vehículo a soluciones inminentes y necesarias.

Continuando con nuestro recorrido por la realidad del continente Latinoamericano, en este número encontrarán una entrevista al ingeniero Sergio Bernal, fruto de nuestra cobertura en el Curso Anual de Radiología de México, donde se abordan las características y bondades de la marca de equipos de ultrasonografía, Zonare.

Continuando con el mismo camino, podrán acercarse a una nota respecto de una de las clínicas pioneras en el uso de la mamografía digital en Brasil. Asimismo, encontrarán una charla con el ingeniero Marcos Cunha, director de Philips Healthcare que presenta los proyectos de la compañía para el futuro inmediato.

Desde ya, además de toda esta información, contarán con la más completa agenda de eventos en salud, las secciones habituales y las noticias más importantes.

Hasta un próximo encuentro, les enviamos cordiales saludos.

Bárbara Domb Editora

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Comité Editorial

DIAGNOSTICO | Vol. XVIII N° 195 | Abril 2009

Dr. Luiz Antônio Bailão Riberao Prêto, Brasil Dr. Ernesto Briggs Mendoza, Argentina Dr. Giovanni Guido Cerri San Pablo, Brasil Dr. Mario Cruz y Rivero DF, México Dr. Luis Fernando Chavarría Estrada San José, Costa Rica Dr. Horacio B. D’ Agostino Shreveport, EE.UU. Dra. Elina B. Degrossi Buenos Aires, Argentina Dr. Osvaldo J. Degrossi Buenos Aires, Argentina Dr. Leandro Fernández Caracas, Venezuela Dr. Bruno Fornage Houston, EE.UU. Dr. Ricardo García Mónaco Buenos Aires, Argentina Dr. Carlos Giménez New Orleans, EE.UU. Dr. Barry Goldberg Philadelphia, EE.UU. Dr. Eduardo C. González Toledo Shreveport, EE.UU. Dr. Hilton Koch Rio de Janeiro, Brasil Dr. Jaime Kulisevsky Barcelona, España Dra. Mirta Lanfranchi Buenos Aires, Argentina Dr. Pedro Lylyk Buenos Aires, Argentina Dr. John Mac-Kinnon Santiago, Chile Dr. José Marcos y Robles Madrid, España Dr. José Claudio Meneghetti San Pablo, Brasil Dr. Thomas Naidich New York, EE.UU. Dr. Joao Martins Pisco Lisboa, Portugal Dr. José Luis Ramirez Arias DF, México Dr. Carlos Romero Buenos Aires, Argentina Dra. Mercedes Ruiz F. Santiago, Chile Dr. Jordi Ruscalleda Nadal Barcelona, España Dr. Waldo Sepúlveda Santiago, Chile Dr. Gustavo Schuster Buenos Aires, Argentina Dr. Miguel E. Stoopen DF, México 2| diagnosticojournal.com

Staff www.diagnosticojournal.com Editores Bárbara R. Domb y Ezequiel Domb Diseño, Diagramación & Portada Verónica Moguilner Colaboradores Periodísticos Pablo Manzotti María de los Santos Publicidad Bárbara Domb

Vol. XVIII No 195 I Abril 2009 DIAGNOSTICO Avda. Santa Fe 3373 3o E (1425) Buenos Aires, Argentina Tel: 54 11 4821 - 9463 Fax: int. 22 info@diagnosticojournal.com www.diagnosticojournal.com

DIAGNOSTICO is published monthly 1730 S Federal Hwy. # 308 Delray Beach, FL 33483 3309, USA. Tel. 786.999.0557 Fax: 786.522.7228

Covering since: 92 RSNA, 95 AIUM, 98 AAN, 98 IBMS, 98 ASBMR, 99 ACC, 99 MN

Sumario

No 195

¿Cuál es el Diagnóstico?

4

Entrevista a Sergio Bernal de CYMSA

6

Entrevista Dr. Pedro Lylyk Director del Instituto Médico ENERI

8

Entrevista a Marcos Cunha de Philips Healthcare

10

Mamografía: Protocolo para la evaluación

12

Crítica de libros por el Dr. Pablo Soffia

14

Sintesis de Noticias

15

1o Learning Center para Tomografía Multislice Cardíaca en Latinoamérica

18

Respuesta a ¿Cuál es el Diagnóstico?

19

Para Agendar

29

Guía de Empresas

32

Última Página

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Caso del mes

¿Cuál es el diagnóstico?

Which is your diagnosis?

Niña de 5 años de edad que fue evaluada por presentar cifoescoliosis dorsal.

En el exámen físico se detectan múltiples manchas “café con leche” en diámetro superior a 5mm con criterios clínicos de neurofibromatosis tipo 1.

A 5 year-old girl was evaluated for thoracic kyphoscoliosis.

Physical examination showed café-au-lait patches with clinical criteria for the diagnosis of neurofibromatosis 1.

Respuesta página No: 19

Answer page number: 19

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Entrevista a Sergio Bernal de Cymsa Pablo Manzotti Tecnología de punta para ultrasonografía Revista Diagnóstico estuvo presente en el último Curso Anual de Radiología en México donde pudo registrar el movimiento y el trabajo del sector de salud especializado en imágenes en parte de Latinoamérica.

Allí, dialogó con el Ingeniero Sergio Bernal, director de Cibernética y Medicina S.A., quien se explayó respecto de las ventajas y potencialidades de la marca de equipos Zonare, alta tecnología en ultrasonido.

La población de Técnicas, difíciles de ultrasonografía representa un alto porcentaje de pacientes examinados con ultrasonido, que incluye a personas con sobrepeso, ancianos y personas con piel gruesa. Tradicionalmente, este grupo de pacientes son enviados a realizarse estudios más costosos. Zonare ha diseñado el nuevo transductor C4-1 especialmente para este tipo de estudios. Esta nueva herramienta de imagen nos presenta una imagen con alta claridad.

ZONARE, también muestra el nuevo Transductor L145w, de alta frecuencia el cual ofrece un mayor ancho de banda para mejorar la imagen anatómica de partes pequeñas, mama, y tejidos superficiales.

La nueva aplicación de Elastografía, habilita la capacidad visual cualitativa de las propiedades mecánicas de rigidez de los tejidos. La alta resolución de las imágenes de Elastografía es generada y visualizada usando una variedad de escala de grises y mapas de colores soportados por los transductores L10-5 y el nuevo L14-5W. Finalmente, la capacidad de imagen en 3D está disponible en el Sistema de Ultrasonido Z. One Ultra Smart Cart para aplicaciones obstétricas durante el segundo y tercer trimestre. El nuevo transductor C8-3 3D ofrece un barrido mecánico para la reconstrucción de la superficie fetal, así como la reconstrucción por planos como una herramienta adicional de diagnóstico.

¿Qué nueva tecnología de Zonare presentó en el último Curso Anual de Radiología en México? ¿Qué característica principal tiene cada una de esas innovaciones?

Zonare Medical Systems presentó los avances para la plataforma de ultrasonido Z .one en el marco de la RSNA, en Chicago.

Las innovaciones, que se presentaron por la empresa Cibernética y Medicina S. A. de C. V en el curso anual incluyen: imagen para pacientes difíciles de explorar, alta resolución de imagen, aplicaciones de elastografía e imagen 3D. Es nuestro objetivo seguir ofreciendo a los médicos especializados en las diferentes áreas de la ultrasonografía una nueva tecnología, que no solo expanda la utilización del ultrasonido, sino que también aumente de manera significante las capacidades clínicas, ofreciendo un precio competitivo en el mercado nacional.

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¿Cómo se encuentra la marca en el mercado mexicano? ¿Podría comentarnos algunas instituciones que estén trabajando con sus soluciones?

La aceptación de la marca Zonare en el mercado mexicano, ha sido muy buena, pues estamos ofreciendo un equipo que compite con los ultrasonidos de alta tecnología a un costo mucho menor.

Aquí las instituciones más fuertes de salud pertenecientes al gobierno en México son el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), PEMEX y Secretaría de Salud. Para poder vender equipos al gobierno en las licitaciones públicas se requiere estar en el cuadro básico o en el cuadro de especificaciones que el mismo exige, cumpliendo una cierta clase de requisitos. Actualmente estamos trabajando en este punto para poder calificar este año e integrarnos como proveedores y participar en las licitaciones.

Ya hemos entrado en las licitaciones en Secretaría

de Salud, de manera estatal donde ya vendimos los primeros equipos, unas diez unidades. En México hay un programa que se llama seguro popular que es a nivel nacional y se están equipando las instituciones con ultrasonido, rayos X y demás tecnología.

Actualmente estamos trabajando para cuadrar en otras licitaciones.

En las próximas semanas, y ya considerando al sector privado daremos unas demostraciones en Médica Sur, que es una hospital muy prestigioso en la ciudad de México y también realizaremos lo propio en el Hospital Ángeles que es la cadena más importante de sanatorios privados del país.

¿Cuál es el producto estrella y por qué?

El Equipo estrella es el Z.One Ultra Smart Cart, que posee las siguientes características: Es el único de la familia z. one que puede soportar tres transductores MPT y es el único en el mercado con una pantalla de LCD de 19”. Posee capacidad de presentar la zona de exploración en la pantalla completa Full Image. Soporta el transductor para 3D C8-3 3D. Además, tiene capacidad para batería de respaldo hasta por 2 horas y un disco duro interno hasta de 160 GB de almacenamiento más un grabador de DVD integrado.

En un mercado tan competitivo como el de la tecnología en imágenes: ¿cómo se diferencian estos equipos respecto de las otras marcas?

El equipo de ultrasonido Zonare utiliza una tecnología totalmente innovadora y diferente a lo que hay en el mercado. Las demás marcas, para poder construir una imagen determinada llevan adelante un proceso de ida y vuelta de datos muy largo. Zonare, lo realiza por zonas lo que permite llevar adelante el proceso de reconstrucción de imagen diez veces más rápido que con otros equipos. Esta tecnología está basada en software y no en hardware, como sucede con la mayoría de los otros casos. Por eso es tan innovadora y por eso está revolucionando el mercado. Zonare

es la marca, en toda la historia del ultrasonido, que ha crecido con mayor rapidez. Desde el 2005 que se lanzó el producto, oficialmente, hay vendidas dos mil unidades. Y en México está empezando a cimentarse muy bien.

¿Como manejan la relación con el cliente y los updates de los equipos?

De cuatro a cinco veces al año cambiamos el nivel del software en el que se mejora la imagen y se introducen nuevos productos como son los nuevos transductores.

Todas las actualizaciones de software de Zonare son totalmente gratis y el usuario las puede bajar directamente de Internet. Es una gran ventaja porque todo el tiempo tiene un equipo actualizado.

¿Cómo es el trabajo realizado junto al profesional de la salud o la institución médica? Ej: llevan adelante cursos de capacitación para optimización de la tecnología, hands-on en congresos, etc.

Durante este año vamos a realizar dos cursos, basados en equipos Zonare, en los que vamos a mostrar la tecnología impartida por especialistas internacionales.

El primero de ellos será entre los meses de junio y julio y estará a cargo del doctor Andrés Mejides. Obviamente participamos en todos los congresos de la especialidad y, para los clientes de la marca que ya trabajan con los equipos, viene una aplicacionista de fábrica periódicamente para mostrar las nuevas aplicaciones y optimizar el rendimiento del producto.

Por último: ¿Qué se puede señalar respecto de la tecnología Zonare y el almacenamiento de datos?

Zonare tiene posibilidades de almacenamiento en todas las aplicaciones. En la más completa de sus plataformas se puede grabar datos de todas formas: directamente en dvd, cd o en usb, en cualquier medio y se maneja la opción de DICOM, para trasmitirlo a cualquier parte que se desee en la red.

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Entrevista Dr. Pedro Lylyk

Pablo Manzotti

Un proyecto de excelencia en constante desarrollo El doctor Pedro Lylyk es Médico neurocirujano, director del Instituto Médico ENERI y uno de los principales referentes en lo que refiere a ataque cerebral y enfermedad vascular. En esta charla analiza con detalle los proyectos que llevan adelante con su equipo de profesionales y explica el porqué de la necesidad del trabajo interdisciplinario para tratar las diferentes patologías.

¿Cómo se encuentra el proyecto ligado al centro que funciona en la Clínica Sagrada Familia?

Ya se han concretado totalmente los proyectos de desarrollo con la tecnología de última generación en la Clínica Sagrada Familia. Allí se instaló el primer Resonador Magnético de 3 Tesla del país, ahora también lo tiene FLENI. La clínica se ha transformado en un lugar de referencia para emergencias vasculares, con una Unidad de Stroke que nos permite, como médicos trabajar específicamente en dicha patología.

En lo que se refiere a ataques vasculares periféricos, dos autoridades en el tema, los doctores Ricardo La Mura y Mariano Ferreira. El Dr. Alejandro Cherro, por su parte, lleva adelante su labor en cardiología intervencionista vascular.

Con respecto a otros proyectos, cabe señalar que estamos trabajando en conjunto con Juan Cebral, un ingeniero físico argentino que es profesional en la Universidad George Mason de Washington desde hace varios años. Con él estamos estudiando el flujo dentro de los aneurismas cerebrales para cambiar los 8| diagnosticojournal.com

tratamientos. El objetivo es pasar del tratamiento endovascular, donde se coloca platino dentro del aneurisma, a otro en que se reconstruya la arteria una vez que uno comprende el flujo. Para ello, Cebral está desarrollando programas con la información que le enviamos de los pacientes. Esto permite la reconstrucción arterial, o sea, rehacer la arteria en lugar de tapar el defecto que serían las otras formas de tratamiento de la patología. Para ello hay que entender mucho del flujo: qué pasa en la arteria y qué pasa en el aneurisma. Con el estudio del flujo se identifica qué porciones de la arteria son más frágiles de romperse. Hace ya mucho tiempo que trabajamos en esta investigación, incluso ya ha sido publicada en Estados Unidos y en varias revistas extranjeras.

En base a esto, nosotros personalizamos el tratamiento con stents que provocan, sobre todo, la desviación del flujo. Los stents anteriores le debían soporte al platino que colocábamos dentro. Éstos producen una desviación del flujo. Es un tratamiento mucho más fisiológico. Ya contamos con más de cien casos tratados de esta forma en Buenos Aires.

Desde el punto de vista científico, este, hoy por hoy, es el proyecto más interesante que tenemos: en base a las imágenes, personalizar los tratamientos.

El procedimiento se denomina Computational Fluid Dynamics (CFD). Se han logrado tantos avances en el estudio de flujos, ya sea por tomografía computada multislice de alta velocidad, por resonancia magnética de alto campo o por angiografía digital tridimensional que, cuando uno junta todos estos resultados y genera fusión de imágenes, obtiene toda la morfología, toda la función del flujo.

Además, continuamos trabajando en el desarrollo de nuevos dispositivos para el tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales con la gente de la Universidad de California, donde se encuentra el doctor Fernando Viñuela. Para ello utilizamos nuestro laboratorio animal que funciona en la Universidad de Buenos Aires, en la Facultad de Medicina.

En base a lo expuesto, ¿qué papel juegan tanto el trabajo interdisciplinario como la educación médica continúa en este camino?

Nosotros trabajamos tres ejes fundamentales: asistencia, docencia e investigación. En el lugar donde confluyen estos aspectos es en la Clínica Sagrada Familia, conforme al equipo de profesionales con el que contamos. ENERI implica Equipo de Neurocirugía Endovascular y Radiología Intervencionista. Es un equipo que agrupa neurólogos, neurocirujanos, cirujanos vasculares, cardiólogos intervencionistas, clínicos, terapistas, diabetólogos, endocrinólogos, en suma, reunimos todas las disciplinas y canalizamos el trabajo general en ese centro.

Para tratar enfermedades vasculares se necesitan dos cosas: un ámbito físico, con una gran tecnología y, lo más importante, el equipo humano que trabaje codo a codo. Los profesionales estamos todos asociados por

el endotelio vascular. Por lo tanto, se reúne a todos los médicos especialistas con los demás profesionales de la salud a cargo del cuidado del paciente antes, durante y después del tratamiento. Este equipo, en un mismo ámbito físico, cuenta con el conocimiento producto de todas las investigaciones que se han llevado a cabo.

Por supuesto que seguimos haciendo docencia.

Continúa funcionando el centro internacional de entrenamiento endovascular donde hay becarios de toda Latinoamérica, que pasan de un mínimo de tres meses a un máximo de tres años trabajando con nosotros.

¿En qué instancia se encuentra el proyecto de educación para la prevención del ataque cerebro vascular?

Quizá se ha avanzado mucho más en el tratamiento que en la prevención. Están trabajando mucho y bien al respecto, tanto la Sociedad Argentina de Neurología como la Asociación Argentina de Ataque Cerebral, con planes de prevención y de difusión. Recientemente, en el día internacional del stroke hubo una importante respuesta mediática. Hay que seguir trabajando mucho en ese sentido, y tiene que ir acompañado con políticas sanitarias al respecto. Estamos convencidos que debemos involucrarnos para que desde el estado se tomen las medidas necesarias al respecto.

¿Qué podemos señalar del próximo encuentro SIMI 2009 (Semana del Intervencionismo Mínimamente Invasivo)?

Este año se realiza en el mes de abril en Buenos Aires.

Allí se va a reflejar el trabajo interdisciplinario con la mayor tecnología posible en aras de la asistencia, investigación, docencia y prevención.

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Entrevista a Marcos Cunha Cluster Director Philips Healthcare: la sustentabilidad y el acercamiento al cliente Las distintas empresas de equipamiento médico se preparan para afrontar un año de inciertas características en plano del desarrollo y los negocios económicos.

Revista Diagnóstico dialogó con Marcos Cunha, flamante Director de Philips Healthcare para SouthLatam, quien compartió sus proyectos para encarar este nuevo cargo y detalló las acciones a seguir en el futuro inmediato de la compañía, en pos del cuidado y la escucha muy atenta de las necesidades del cliente. pero sí sabemos que tenemos que llegar muy cerca de los clientes.

Precisamente en este contexto, quería profundizar si es que hay algún plan específico para lograr ese acercamiento, para adecuar las soluciones al momento económico actual...

¿Cuáles son las expectativas que posee respecto de su asunción en este nuevo cargo en Philips?

Hasta la fecha ocupé la posición de responsable de marketing para todo Latinoamérica, conozco bastante bien el mercado argentino y la base instalada de equipos de Philips en el país.

Mi expectativa es la de seguir trabajando cada vez más fuerte en el constante apoyo a los clientes, que podamos estar cada vez más junto a ellos.

Estamos atravesando un momento de crisis y esto genera mucha ansiedad en el mercado, es por eso que se tiene que dar este mayor acercamiento con nuestros clientes, mucho más que lo habitual en épocas más tranquilas.

Mi deseo es entender y escuchar desde ellos que es lo que están atravesando, cómo perciben el contexto, cuáles son sus expectativas, y definir qué podemos hacer en Philips para ayudar en este proceso.

Todavía no sabemos, claramente, cómo será el panorama político-económico de los próximos meses, 10| diagnosticojournal.com

Philips, desde hace ya un par de años, está promoviendo y acentuando su atención a lo que llamamos Healthcare, o sea toda la parte del sector del salud que dentro de la empresa, año a año, se torna más importante. Esto es algo sustancial porque muestra a una compañía en constante crecimiento, que invierte cada vez más, con productos más adecuados a la realidad del mercado y se preocupa en buscar soluciones más completas en relación a la salud. Este es el concepto total, global de Philips, que pasó de ser una empresa que producía equipos meramente electrónicos a ser una compañía de salud y bienestar. Esto, como eje central.

En otro plano, muy relevante por cierto, en Philips se está trabajando desde hace tiempo en cómo enfocarse más en los mercados emergentes. Latinoamérica junto a China, India y Rusia está considerado un mercado emergente. Por eso tiene una atención especial, ya que se presenta una oportunidad de crecimiento mucho más significativa que los llamados mercados maduros.

Por esta circunstancia, si sumamos que estamos en Philips, en Healthcare y, dentro de éste último, en uno de los mercados emergentes, obtenemos de esto una oferta de mucha más visibilidad y la posibilidad de conseguir muchos más recursos para atender mejor a los clientes.

En la práctica: ya hicimos y estamos haciendo cosas para continuar en este camino. En Latinoamérica ya realizamos dos adquisiciones de empresas con el objetivo de buscar soluciones para mercados emergentes, ya que siempre fuimos y somos líderes en alta gama, y en estos casos es necesario proveer y aumentar los servicios de salud a toda la población con propuestas más abarcativas, soluciones que ofrezcan una relación costo-beneficio más interesante en este tiempo de crisis. Por ejemplo, quizá no sea muy factible realizar inversiones en equipos que sean de dos millones de dólares, pero sí puede haber pacientes y mercados que estén en busca de mejor atención en salud y con productos y soluciones de excelente calidad pero con condiciones de inversión más adecuada a

PHILIPS HEALTHCARE South LatAm Pablo Manzotti estos tiempos. En ese camino estamos enfocando el trabajo en Philips.

De acuerdo a mi experiencia de los ultimos años en el sector de planeamiento estratégico, la idea es identificar dónde se encuentran las oportunidades; esto implica escuchar al cliente, que puede presentar necesidades de nuevas soluciones o nuevos modelos de negocios. Estamos realizando muchos esfuerzos para mejorar nuestro entendimiento del mercado, sus necesidades de equipamiento, soluciones focalizadas, actualizaciones o cualquer tipo de soporte que ayude a nuestros clientes a tener una mayor eficacia en el manejo de sus negocios.

El uso de tecnología en salud en la región Latinoamericana, entre otras cosas, se caracteriza por el alto grado de obsolescencia de los equipos. En un contexto de crisis, esto puede acentuarse aún más, ¿cómo se articula un plan desde la empresa para cubrir ese campo de acción?

En Philips, todo el tiempo, buscamos tener diferentes opciones y en ese tema ya hace tiempo que se viene trabajando. En el caso de resonancia magnética, por ejemplo, hay equipos de más de diez años que se pueden seguir actualizando con nuevos softwares, con nuevas aplicaciones, para nuevos tipos de exámenes.

Esta alternativa se presenta como algo continuo en el tiempo.

En este momento específico vamos a llevar adelante un plan de atención más fuerte al cliente donde se perciban estas necesidades más claramente, contando con un plan de oferta de productos y servicios mucho más significativo. Demostrar al cliente que puede

realizar actualizaciones, que puede renovar equipos y que hay una posibilidad real para llevar todo esto adelante.

Philips tiene la plataforma tecnológica para lograr estos objetivos, ya que fue uno de los pilares de la compañía en pos de mantener la sustentablidad y la seguridad de la inversión de los clientes.

¿Cómo están llevando adelante, desde la empresa, esta estrategia de acercamiento al cliente?

En general, nuestro contacto con los clientes es muy sólido ya que se basa en la historia y la relación de la empresa con ellos.

Hemos realizado una capacitación interna para que se entienda muy bien este objetivo de mayor acercamiento. Contamos con la presencia de clientes que se sumaron a nuestro entrenamiento donde les propusimos que ellos mismos nos contaran sus expectativas, desafíos y necesidades, y se explayaran frente a nuestro equipo de ventas, de producto y de marketing. Esta es la idea: traer la voz del cliente adentro de la compañía.

A su vez, continuamos con una labor que venimos desarrollando hace ya unos años que denominamos gerenciamiento de cuenta por cuenta, donde identificamos las oportunidades y le ofrecemos al cliente la solución específica que se adecua a su necesidad y realidad.

En síntesis, retomando el comienzo de esta charla, me gustaría que mi gestión sea reconocida por llevar adelante un programa de cuidado de los clientes muy intenso.

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Mamografía: Protocolo para la evaluación La mamografía es, sin duda, la imagen radiológica más exigente en resolución y contraste, y también la más sensible a las degradaciones en el comportamiento operacional de los equipos involucrados: tanto el mamógrafo como la impresora o reveladora de películas. la ley de atenuación exponencial, como lo muestra la siguiente ecuación: N = No * exp( - µ * x ) Donde No es el número de fotones que salen del tubo de rayos X e inciden sobre una mama que tiene un espesor x; µ es el coeficiente de atenuación, el cual depende de la densidad del tejido y de la energía de los fotones, y N es la cantidad de fotones que emergen de la mama y conforman la imagen.

En este artículo se revisarán los parámetros instrumentales que influyen en la calidad de la mamografía y se sugieren algunas rutinas simples, que permitirán al operador cuantificarlos regularmente.

Imagen mamográfica Como todas las imágenes radiográficas, las mamográficas resultan de la interacción del haz de fotones que emergen de un tubo de rayos X y el tejido en estudio, en este caso la mama. Esta interacción varía con la densidad tisular, lo que resulta en un haz de fotones detrás del tejido mamario, con una distribución espacial que reproduce las regiones con diferentes densidades: cuando es alta hay pocos fotones, y cuando es baja hay muchos.

La imagen está ahí, detrás de la mama. No se puede ver con los ojos, pues los fotones que la componen tienen una energía muy alta (25 a 30 kilovoltios [kV]) y no pueden ser capturados por la retina humana, por lo que se requiere la utilización de pantallas y películas fotográficas. La pantalla transforma los fotones de alta energía en baja energía (visibles), para que puedan ser registrados definitivamente por la película.

En resumen, para obtener una imagen de los tejidos que componen la mama (parénquima, adiposo y calcificaciones) se debe elegir un haz de fotones con la energía apropiada para que optimice el efecto diferencial de las densidades y los espesores y genere una imagen fiel a esas diferencias. La práctica clínica ha mostrado que fotones de 28 kV producen ese efecto óptimo. Solo en caso de mamas con mayor densidad a la habitual se recurre a diferente cantidad de energía.

La relación entre la energía del haz, el espesor y la densidad del tejido se expresa cuantitativamente en 12| diagnosticojournal.com

Sistema de control autómatico de la exposición Para registrar la imagen formada por los fotones emergentes de la mama se utiliza una película fotográfica, en la que mediante un proceso químico se generan diferentes tonos de grises en su superficie, dependiendo del número de fotones que inciden sobre ella.

Este proceso químico requiere una cantidad mínima de fotones (visibles) para que ocurra correctamente.

Si es menor, el proceso químico se interrumpe y se produce una imagen blanquecina. Al contrario, si es excesiva, el proceso se satura y la imagen es muy oscura. Lograr el valor óptimo de N manualmente es difícil. Por esta razón, los diseñadores de mamógrafos incorporan un sistema automático para controlar el número de fotones en la película: es el llamado sistema automático de control de la exposición (AEC del inglés: Automatic Exposure Control). Debidamente calibrado, este sistema garantiza al operador imágenes de contraste óptimo y similares tonos de grises para tejidos iguales, lo que permite al radiólogo comparar imágenes de equivalente calidad en un mismo y diferentes pacientes.

El sistema AEC consiste en una cámara de ionización (CI) ubicada debajo de la película (casete o chasis). Al encender el tubo de rayos X la cámara inicia el conteo del número N de fotones que emergen de la mama.

Cuando este conteo alcanza un valor prefijado, la cámara envía una señal al generador del mamógrafo e interrumpe la emisión de fotones. De este modo, la película siempre recibe el mismo número de fotones, es decir, la cantidad óptima para activar el proceso químico de la película.

Es importante observar que el sistema AEC se calibra según el tipo de película. Cada tipo requiere una cantidad específica de fotones para lograr contrastes óptimos, lo cual se puede visualizar en la curva sensitométrica incluida en esa película.

El mamógrafo también incluye un circuito de ajuste manual del número de fotones No de corte de la cámara (ajuste de densidad), para compensar cambios de película y/o mamas muy gruesas o densas, o a orientaciones especiales del tubo de rayos X. La calibración del sistema AEC requiere el soporte del servicio técnico del mamógrafo. El proceso en sí es simple. De la curva sensitométrica para la película utilizada se selecciona un valor de densidad óptica (DO) promedio (usualmente al centro de la zona lineal de la curva, en un rango de 1,4 a 1,8 unidades DO).

Con un fantoma de mama, es decir, un bloque de 4 cm de espesor y densidad similar a una mama promedio, y un ajuste de densidad en valor 0, se obtiene una imagen, sobre la que se lee la densidad promedio en la zona del fantoma y se realizan los ajustes del AEC hasta obtener la densidad establecida. En general, esto se logra con dos a tres intentos.

Técnica de kV fijo Tal como sucede en la radiografía convencional, en la que para cada órgano se requiere una energía predeterminada y constante, en la mamografía se necesitan 28 kV. Más o menos un kV también opera satisfactoriamente. Lo importante es que una vez seleccionada la cantidad de kV, este valor se mantenga constante para todos los pacientes y las orientaciones estándar, tanto medio-lateral-oblicua como craneocaudal. De igual manera, se requieren 25 ó 30 kV para mamas muy delgadas o muy gruesas (de más de 6,5 cm de espesor comprimidas), respectivamente.

Es importante garantizar la estabilidad de la energía por el generador de alta tensión, ya que ella influye fuertemente en el coeficiente de atenuación µ, en el número N de fotones emergentes y finalmente en el ajuste del sistema AEC y en el ennegrecimiento de la película. Una forma sencilla de lograrlo es utilizando la ley de atenuación y el sistema AEC. En un mamógrafo con AEC calibrado, el número N de fotones que llegan a la película es fijo. Dependiendo del espesor y la densidad de la mama, el sistema AEC ajusta la cantidad de fotones incidentes No, según el tiempo de la exposición, para asegurar el N. Entonces, se puede reescribir la ley de atenuación de la siguiente manera: No = N * exp(µ * x ) Donde N es ahora fijo y No es variable. No corresponde en el mamógrafo a los miliamperes por segundo (mAs) necesarios para lograr un N en la película para un espesor del tejido de x. Ahora bien, µ depende de la energía kV de los fotones incidentes y la densidad de los tejidos. Por lo tanto, para un conjunto de láminas de plástico (metil-metacrilato) que permiten configurar bloques de diferentes espesores x, la densidad es constante (será la densidad de los plásticos). Si la energía también es constante, 28 kV, la

única variable en esta nueva ecuación será el espesor x de los plásticos.

En resumen, si para una secuencia de espesores se realizan exposiciones con el sistema AEC activo, los valores de mAs requeridos se graficarán exactamente como una exponencial, con N y µ fijos. Si se repite esta experiencia periódicamente en el tiempo, se deben obtener valores muy similares de N y µ. Si hay cambios significativos en ambos valores, es una señal de advertencia de que el generador (kV) y/o el circuito AEC (N) no están operando según las especificaciones originales.

Película mamográfica Como se observó antes, la calibración del sistema AEC es específica para un tipo de película. Esto se debe a la sensibilidad, en la que distintos tipos de películas requieren un número diferente de fotones para lograr un mismo valor de ennegrecimiento. Esta información está representada en la curva sensitométrica en cada película.

Es importante tener en cuenta que en la película mamográfica se incorporan químicos por una sola cara, y el cassete o chasis tiene una pantalla en tan solo una de sus tapas. Por esta razón, la cara activa de la película deberá coincidir con la tapa activa del casete, para obtener una resolución superior a la que se logra con una película convencional de doble gel. También es primordial introducir la película en la reveladora con la cara activa mirando hacia la bandeja de entrada, para evitar artefactos al iniciar el recorrido en los tanques que contienen los químicos de la reveladora, como el fijador, el revelador y el enjuague.

Finalmente, las películas mamográficas disponibles hoy en el mercado no requieren de reveladoras o procesadoras especiales con un ciclo extendido, o un tiempo de procesamiento más largo que el de las películas radiográficas, sino que pueden procesarse en reveladoras de radiografía convencional. Tan solo se debe establecer una temperatura de los químicos sobre el estándar radiográfico, hasta alcanzar los 36 oC. Compresión Los mamógrafos incluyen un mecanismo para comprimir las mamas, por dos razones: primero, para evitar los movimientos ocasionados por la respiración, y segundo, para aumentar la superficie expuesta, abrir un poco los tejidos y evitar las superposiciones que impidan la visualización de microcalcificaciones.

Por lo general, los mamógrafos incluyen un sistema para regular la compresión (la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos-FDA recomienda una compresión mayor que 22 libras). Por desgracia, en la rutina clínica no se informa al paciente que este proceso puede ser levemente molesto, y la compresión se aplica en rangos muy inferiores. diagnosticojournal.com |13

Crítica de libros por el Dr. Pablo Soffia Título: Hígado Varios autores Editores: M. Stoopen-R. García Mónaco Serie Avances en diagnóstico por Imágenes, ‘Colegio Interamericano de Radiología Ediciones Journal 2008. ISBN978-987-1259-21-2 160 páginas. texto agradable y excelentemente ilustrado, ponerse fácilmente al día en todo lo referente al diagnóstico e intervención radiológica hepática. La primera sección describe detalladamente las técnicas básicas de imagen utilizadas en el hígado y la forma correcta en que deben usarse. Posteriormente, el capítulo sobre anatomía segmentaria se refiere a la nomenclatura funcional de Couinaud y su representación mediante imágenes seccionales, magníficamente ilustrado con esquemas e imágenes de ultrasonido y tomografía computada. A continuación, dos capítulos tratan en profundidad pero esquemáticamente temas complejos como las enfermedades difusas y la hipertensión portal, con énfasis en las alteraciones anatómicas y hemodinámicas. Serán de especial interés para los radiólogos chilenos los capítulos dedicados a lesiones focales benignas y malignas, a cargo de los Drs. F. Cruz y A. Huete, quienes nos ofrecen un excelente resumen sobre las características relevantes de las lesiones focales. Destacan ambos capítulos por las imágenes escogidas, todas ellas de alta calidad y obtenidas con TC multicorte y RM de última generación. El capítulo dedicado a trasplante hepático pone énfasis en el enfoque multimodalidad, y finalmente, en la última sección se trata el tema de la intervención radiológica en el hígado. El formato es amigable por su pequeño tamaño, que lo hace muy manejable, y la calidad de la impresión es notable. Sumado esto a un precio muy conveniente, sin duda lo convertirá en un best seller en el ranking de la literatura médica latinoamericana durante este año y los próximos.

Este excelente libro constituye una magnífica noticia para los radiólogos latinoamericanos y especialmente para los residentes de radiología. Con un formato similar a las renombradas Radiologic Clinics of North America, pero en idioma castellano, permite, en un

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Dr. Pablo Soffia Profesor de Radiología Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo Santiago de Chile

Síntesis de Noticias Sistema de análisis de angiografía coronaria TC detecta anormalidades inmediatamente Un nuevo sistema de análisis de angiografía coronaria de tomografía computarizada (TC) realiza un análisis automático completo de los estudios de angiografía coronaria TC (ACTC). Segmenta el árbol arterial coronario, marca las arterias mayores, y detecta lesiones significativas; todo sin la interacción humana.

La versión más nueva del Analizador COR de Rcadia Medical Imaging Ltd. (Haifa, Israel) genera automáticamente imágenes multiplanares, curvas, reformateadas (MPR) de los vasos analizados con patologías marcadas. Las imágenes MPR pueden ser automáticamente exportadas a cualquier sistema de comunicaciones y archivo de imágenes (PACS) o estación de trabajo y usadas como parte del flujo de trabajo típico del médico. El analizador recibió la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

Otra característica nueva es un reporte automático que incluye los datos del paciente, un resumen de los hallazgos e instantáneas de las imágenes MPR curvas con patologías marcadas. Los médicos pueden editar fácilmente esta información para producir el reporte clínico final. “El analizador COR de Rcadia

mejora significativamente el flujo de trabajo total en nuestra práctica haciendo “triage” automáticamente y diagnosticando casos de ATC coronaria inmediatamente después del examen, con un grado alto de exactitud.

Elimina la necesidad de reconstrucción de fasemúltiple de rutina para los estudios ATC coronarios.

La versión nueva del Analizador COR con su plantilla de generación de reporte automática mejorará aún más la eficiencia del médico que hace los reportes”, comentó el Dr. Michael Poon, profesor de radiología de la Escuela de Medicina Stony Brook (Stony Brook, NY, EUA).

La versión nueva del Analizador COR está siendo probada en varios sitios en Estados Unidos e Israel.

Rcadia Medical Imaging es el desarrollador principal de software de procesamiento de imagen automático para el análisis de los vasos sanguíneos. El Analizador COR está hecho para clasificar los pacientes en el departamento de urgencias (DU), mejorando el flujo de trabajo en los departamentos de radiología y cardiología y sirve como “un segundo lector ocular” para prevenir las lecturas equivocadas de las lesiones severas en los estudios ACTC.

En el Hospital Italiano de Buenos Aires desarrollan una técnica novedosa a nivel mundial para estudiar a los pacientes con cáncer de esófago La utilización del CO2 (Dióxido de carbono) para lograr una adecuada y menos invasiva distensión de órganos para su estudio (esófago y colón), lo convierte en el primer centro en nuestro país en utilizar este método y poseer dicha tecnología (Bomba CO2) • La técnica denominada PneumoTC 64 será presentada en el European Congress of Radiology, que se realizará en Viena a partir del 6 de marzo, trabajo que también fue aprobado y presentado en Chicago en el congreso organizado por la RSNA (Radiological Society of North America), en diciembre de 2008.• Asimismo, el método desarrollado por el Servicio de Diagnóstico por Imágenes e integrado por médicos radiólogos y cirujanos, ganó el primer premio de trabajos libres en el Congreso Argentino de Cirugía.

• El trabajo ha sido solicitado para su publicación en una prestigiosa revista americana que aborda temas relacionados al tracto digestivo y sistema genitourinario, publicando papers novedosos en la materia.

PneumoTC 64, es el nombre que recibe la nueva técnica -menos invasiva y más efectiva- para el diagnóstico y

tratamiento de cáncer esófago, desarrollada por el Servicio de Diagnóstico por Imágenes y Cirugía del Hospital Italiano. La misma, permite a partir de la distensión del esófago con CO2 (dióxido de carbono) un mejor estudio del mismo.

El trabajo interdisciplinario entre el cirujano que va a operar al paciente y el radiólogo que realiza el estudio permiten planificar una adecuada estrategia quirúrgica y determinar el compromiso o no de estructuras adyacentes y órganos vecinos, que resultan de suma importancia para estadificar al paciente. La importancia de la utilización de la misma, radica en la óptima distensión del esófago y de la unión esófagogástrica.

“Tal fue el reconocimiento de dicha técnica, que la misma fue premiada en el último congreso Argentino de Cirugía ya que aporta mucha información para la planificación quirúrgica de los cánceres que diagnosticojournal.com |15

Síntesis de Noticias comprometen la unión esófago-gástrica”, expresó el Dr. Ricardo García Mónaco, Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital.

Pneumo 64 - Aplicación de la técnica La técnica desarrollada en el Hospital Italiano permite mediante la utilización de CO2 (dióxido de carbono) una óptima distensión del esófago, (órgano que habitualmente está colapsado resultando difícil estudiarlo en esta condición), luego a través de una Tomografía Computada Multislice (TCMS), en el mismo estudio se evalúa el resto de la anatomía y así es posible diseñar la estrategia quirúrgica en forma conjunta con el cirujano.

“La óptima distensión del esófago y el fondo gástrico a través de la introducción de CO2, nos permiten definir los límites superior e inferior de la lesión así cómo precisar la relación de la misma con estructuras del mediastino (aorta, árbol traqueobronquial, etc). Esto aporta una valiosa información para determinar la mejor estrategia terapéutica para el paciente y cobra mayor importancia en lesiones que comprometen la unión esófago-gástrica por ser una zona de difícil evaluación por métodos convencionales.” Así lo definió el Dr Demetrio Cavadas, Jefe de la Sección de Cirugía Esófago-Gástrica del Hospital Italiano de Buenos Aires.

La utilización de la bomba de CO2 (dióxido de carbono) resulta para el paciente mucho más confortable y es la que se utiliza para realizar las colonoscopías virtuales al igual que en los países del primer mundo. Así surgió la idea de utilizar esta misma tecnología para distender el esófago, convirtiendo de esta manera, nuevamente al Hospital Italiano y el Servicio de Diagnóstico por Imágenes en pioneros en la utilización de la última tecnología disponible para lograr mejores y menos invasivos estudios diagnósticos para sus pacientes.

“El método denominado Pneumo TC 64, ya ha sido aplicado en más de 150 pacientes con cáncer de esófago, convirtiéndonos en el primer centro en desarrollar e implementar esta técnica, lo cual fue posible gracias al trabajo que realizamos interdisciplinariamente en el Hospital con otras áreas como cirugía, gastroenterología y oncología”, aclaró la Dra. Marina Ulla, encargada del área de Tomografía Multislice del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Asimismo, enfatizó la importancia que tiene el Hospital Italiano en ser un centro interdisciplinario donde pueden tratarse este tipo de patologías en forma integral.

Antecedentes Cáncer de esófago El Esófago es un órgano del tracto digestivo que tiene como función llevar alimento y líquido de la boca al estómago. Se caracteriza por tener una longitud de 18 a 25 cm de largo pero está en relación a la estatura del paciente. Es más largo en hombres q en mujeres.

Las paredes del esófago tienen varias capas. El cáncer de esófago (tanto el adenocarcinoma cómo el epidermoide), comienzan en la capa más interna (mucosa).

En la Argentina el cáncer de esófago presenta una

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incidencia moderada de 10 a 15 casos por 100.000 habitantes año. La mayor predominancia en hombres de esta enfermedad estaría dada por factores ambientales (consumo de alcohol, tabaco, nutrición, enfermedad por reflujo, nivel socio económico) En las últimas décadas se ha observado un aumento constante en la prevalencia del adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica (UEG) y el esófago distal, similar al ocurrido en Europa Occidental y en la población blanca de los Estados Unidos. Esto ha llevado a un incremento del los tumores localizados en el 1/3 inferior del esófago, modificándose así la distribución clásica de las neoplasias esofágicas.

Debido al diagnóstico tardío de estas lesiones y a su complejo abordaje quirúrgico, esta patología se ha asociado clásicamente con una elevada morbimortalidad y una pobre sobrevida alejada. En los últimos años, el seguimiento de pacientes con reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett ha permitido detectar tumores menos avanzados mejorando las expectativas de sobrevida a largo plazo de estos tumores.

El estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico y la posibilidad de realizar una resección quirúrgica radical (RR), es decir sin enfermedad residual macro ni microscópica, son los factores más relevantes en el pronóstico.

La videoendoscopía digestiva alta (VEDA) sigue siendo el primer método para confirmar el diagnóstico, ya que además de confirmar la sospecha clínica permite obtener material para el diagnóstico histopatológico de la lesión.

La VEDA no siempre resulta un método preciso para esta evaluación, y se hace inefectivo cuando las lesiones son infranqueables. La seriada esófago gástrica puede aportar valiosa información, aunque requiere de muy buena tecnología digital y de un operador con experiencia y dedicación.

Estos métodos, si bien son diagnósticos presentan la limitación de no poder estadificar y caracterizar la patología, al igual que los estudios de doble contraste.

Es necesario entonces recurrir a otros métodos imagenológicos para una correcta estadificación prequirúrgica, que es de suma importancia en la planificación del procedimiento quirúrgico a seguir.

Desde su introducción, la tomografía computada (TC) se ha convertido en el principal método de diagnóstico para completar la estadificación de los pacientes, y el que más aporta a los cirujanos en la evaluación de la resecabilidad y la estrategia terapéutica, debido a la información que brinda en el eje transversal del órgano, y en la valoración de las metástasis a distancia.

No obstante, TC convencional presenta limitaciones para la evaluación de los órganos huecos. El esófago presenta normalmente sus paredes colapsadas, no permitiendo la evaluación endoluminal de formaciones tumorales así como tampoco la caracterización del engrosamiento de la pared. Por lo cual una buena distensión del esófago resulta sumamente atractiva para atenuar estas limitaciones.

Administración hospitalaria Programa Hospital Seguro en México En un país de economía mixta y con una naciente democracia, desarrollar el Programa Hospital Seguro frente a desastres ha sido un excelente reto, con resultados sobresalientes para el Gobierno de México.

En un país de economía mixta y con una naciente democracia, desarrollar el Programa Hospital Seguro frente a Desastres ha sido un excelente reto, con resultados sobresalientes para el Gobierno de México.

Los desastres, como el ocurrido por las inundaciones en el estado de Tabasco, en el 2007, en los que hay pérdida de las instalaciones sanitarias, no solo son un desastre económico, sino que también ocasionan un impacto importante sobre el bienestar y el desarrollo social de los derechohabientes de los servicios y la población afectada en la región.

Después del acuerdo firmado en enero del 2005, durante la Conferencia Mundial sobre Reducción de Desastres en Kobe, Kioto, Japón, por 158 países, ante la Organización de las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la iniciativa se incorporó al Plan de Acción de Hyogo 2005-2015, y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) solicitó a los estados miembros, a través de la resolución CD 45.R8, aprobada por los ministerios de Salud de las Américas, adoptar la iniciativa de “Hospital Seguro” frente a desastres, como una política nacional de reducción de riesgos, que garantice su capacidad de seguir funcionando en situaciones emergentes.

México se comprometió a certificar los primeros hospitales seguros, que actualmente están en la etapa de diseño o construcción, tanto públicos y privados como sociales, en el segundo semestre del 2009, con base en la “Guía de construcción de nuevas unidades de salud ante desastres”, y a certificar los primeros hospitales seguros de los ya construidos para el 2010, en lo que se constituye en una inversión de gran importancia social y un programa preventivo para el país ante las situaciones de desastres.

A nivel mundial, este es el primer programa que realiza una Secretaría de Gobernación, bajo la organización

del Sistema Nacional de Protección Civil, con un grupo multidisciplinario e interinstitucional a nivel nacional; a finales del 2008 el balance es positivo: Se conformó el Comité Nacional de Evaluación, Diagnóstico y Certificación del Programa Hospital Seguro, con la participación de todas las instituciones que integran el sector de salud público, privado y social.

Se integraron 28 comités estatales.

Se cuenta con la participación de 24 instituciones, integradas por representantes del sector salud, social privado, universidades, ONG y protección civil federal y estatal.

Se han capacitado 1469 profesionales, los cuales están en espera de su acreditación.

Se han formado 403 evaluadores, a través de un curso dictado electrónicamente, de sesenta horas de duración, y un curso-taller presencial de seis horas, quienes han aprobado el examen de acreditación; por ello, se han registrado ante el Sistema Nacional de Protección Civil como evaluadores del Programa Hospital Seguro, a nivel nacional, y han recibido una credencial de identificación y constancia.

Con la autorización de las autoridades de cada centro, ya que este programa no es obligatorio, se ha evaluado la capacidad para recibir a la población afectada en caso de un desastre, en 113 de los 522 hospitales públicos, privados y sociales, de alta capacidad resolutiva, localizados en las zonas de alto riesgo ante fenómenos naturales o creados por el hombre.

Sin embargo, se deben redoblar los esfuerzos para avanzar y construir nuevos hospitales en los diferentes estados de la República mexicana, libres de desastres, que cumplan con los lineamientos difundidos por la OPS y la OMS en la “Guía para la reducción de la vulnerabilidad en el diseño de nuevos establecimientos de Salud”, con el fin de salvar vidas, proteger las instalaciones y reducir el riesgo, unos financiados por la Secretaría de Salud Federal como hospitales regionales de alta especialidad (HRAE), otros como hospitales generales, para fortalecer los sistemas de salud de los estados, recordando siempre el lema de la Protección Civil de México: “Tu participación es tu protección”.

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1o Learning Center para Tomografía Multislice Cardíaca en Latinoamérica Philips ha desarrollado el 1o Learning Center en Latinoamérica a partir de la alianza con el Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi y el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

El Learning Center es un centro de entrenamiento donde se dictan cursos interactivos que enseñan todos los aspectos relacionados con la adquisición de imágenes cardíacas mediante sistemas de Tomografía Computada Multislice de Philips. Estos cursos se llevan a cabo a través de casos clínicos, donde los profesionales aprenden a procesar las imágenes mediante los distintos programas de post-procesamiento cardiológico, incluyendo score de calcio, imágenes de arterias coronarias y análisis cardíaco funcional, entre otros.

Objetivos Que los participantes puedan cumplir con los requisitos para obtener la certificación del ACC Clinical Competence.

Descripciones del curso El programa de 2 días y medio (viernes, sábado y la mañana del domingo) en Buenos Aires va a ser suficiente, de manera didáctica y práctica, para la certificación de Nivel 1 AAC, incluyendo el procesamiento/interpretación de 50 estudios. El curso está basado en el principio de que el entrenamiento extensivo del médico sobre procesión de datos es esencial para la calidad alta CTA: la interpretación solamente no prepara al trainee para las complejidades del CTA coronario. Es una extensiva y práctica experiencia, y requerirá la adquisición de protocolos, proceso posterior e interpretación de 50 angiogramas coronarios CT utilizando las estaciones de trabajo Philips más avanzadas.

La correlación de los hallazgos sobre la cateterización cardíaca va a ser resaltada. El Análisis Intravascular Tomográfico (TIVA) va a ser enfatizado, como también la correlación con el IVU5, una vez que el mismo esté disponible. El post procesamiento se dará para los participantes y para el Director del curso simultáneamente, con 2 participantes por estación de trabajo. Los casos empezarán desde lo más simple y durante el progreso se irán haciendo más complejos: las evaluaciones de stent y bypass graft van a ser enfatizadas, así mismo el lidiar con artefactos yarritmias. Además, los principios y procesos del CTA de carótida van a ser revisados.

Los cursos se dedicarán a experiencias prácticas. Los requerimientos didácticos para el Nivel 1 van a ser completados mediante la instrucción online sobre los siguientes temas: Nivel 1 • Física sobre toma de imágenes con rayos X • Física sobre la reconstrucción de imágenes • Hardware del sistema CT • Física de la radiación • Seguridad para el uso de radiación • Técnicas post proceso • Física básica para CT cardíaco • Toma de imágenes y adquisición del ECG • Rol apropiado del CVCT • Artefactos comunes para toma de imágenes Audiencia objetivo Este curso está dirigido a los cardiólogos y radiólogos 18| diagnosticojournal.com

que requieren la certificación Nivel 1 o ya están certificados y quieran una experiencia práctica intensiva.

Facultad CDR-ICBA • Santiago Rossi, MD - Director del curso • Mariano Volpacchio / CT Toráxico • Lucio Padilla, MD / Director del Departamento Cardiovascular CT • Paola Kurshnir, MD / Co Directora del Departamento Cardiovascular CT Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi y el Instituto Cardiovascular De Buenos Aires.

Dos centros de radiología, imágenes cardiovasculares e investigación de renombre trabajan juntos en el departamento Cardiovascular CT, integrando cardiología y radiología con cirugía cardíaca y vascular.

Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi es uno de los Centros de imagen diagnóstica más conocidos de Latinoamérica. El Instituto Cardiovascular de Buenos Aires ha sido reconocido durante mucho tiempo como innovador en el área de intervención de carótida, coronaria e intervenciones periféricas. Con su sede en el barrio de Belgrano en Buenos Aires, provee un fácil acceso a las áreas turísticas principales de la ciudad.

Alojamiento Para información, contácte se con Agustina Rossi por mail a: agustinar@cdrossi.com o vía telefónica al: (54 11) 4011-8003.

Lugar CDR Belgrano, Blanco Encalada 2557.

Comidas Los desayunos, almuerzos y coffee breaks están incluidos dentro del pago del curso.

Las noches serán libres para que ud. pueda disfrutar de Buenos Aires.

Para más información, ingrese a www.cdrossi.com/ areamedica/learning.html

Caso del mes: ¿Cuál es el diagnóstico? (Respuesta a la página 4)

Escoliosis infantil y ectasia segmentaria del saco dural Hallazgos característicos de neurofibromatosis tipo1 en RM Autores: Carlos Romero, Daniela Grammático, Sebastián Lescano, Juan Pablo Ghisi, Juan Mazzucco, y Alejandro Ternak.

RESUMEN Niña de 5 años de edad que fue evaluada por presentar cifoescoliosis dorsal.

En el examen físico se detectan múltiples manchas “café con leche” en diámetro superior a 5mm con criterios clínicos de neurofibromatosis tipo 1.

La RM del raquis dorsal evidencia escoliosis dextroconvexa con erosión pedículo corporeal segmentaria, en asociación con típico ensanchamiento displásico y localizado del saco dural.

Dado el contexto clínico las imágenes son típicas de cifoescoliosis dorsal con ectasia dural en contexto de neurofibromatosis tipo 1.

Palabras Clave: Neurofibromatosis tipo 1 - Escoliosis dorsal - RM INTRODUCCION La neurofibromatosis tipo 1 es una de la neuroectodermosis de mayor incidencia siendo la escoliosis una de sus primeras manifestaciones clínicas. Cuando la deformidad raquídea asocia erosión vertebral y/o lisis pedicular debe investigarse con RM la existencia de un proceso neoformativo o ectasia dural segmentaria.

CASO CLINICO Niña de 5 años de edad con escoliosis dorsal dextroconvexa.

Al examen físico hay múltiples manchas “café con leche” en diámetro superior a 5mm y reúne criterios clínicos de neurofibromatosis tipo 1.

Se realizó RM del raquis dorsal en un equipo Signa 1.5T (GE Healthcare-Milwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue: *Cortes sagitales T2 FSE de 4mm sin intervalo TR: 4000 TE:104 MTX:512x224 NEX: 3 FOV: 40 * Cortes axiales GRE T2 de 4mm con 1mm de intervalo TR: 700 TE: 9/Fr MTX:256x192 NEX: 2 FOV: 22x22 Se observa cifoescoliosis dextroconvexa, con erosión pédiculo-corporeal, y ectasia dural segmentarias como hallazgos característicos en el contexto de ésta forma de neuroectodermosis.

Lugar: Servicio de Resonancia Magnética Hospital Fernandez. Cerviño3356 (C1425AGP) Ciudad de Buenos Aires www.argusdm.com.ar E-Mail: info@argusdm.com.ar

SUMMARY A 5 year-old girl was evaluated for thoracic kyphoscoliosis.

Physical examination showed café-au-lait patches with clinical criteria for the diagnosis of neurofibromatosis 1.

Spinal MRI revealed right kyphoscoliosis with scalloping of the vertebral bodies in this segment, and dysplasic dural ectasia.

These findings are typical of thoracic kyphoscoliosis with dysplasic dural ectasia in neurofibromatosis 1.

Key words: Neurofibromatosis kyphoscoliosis - MRI

1

-

Thoracic

DISCUSION La neurofibromatosis tipo1(NF1 o enf. de von Recklinghausen) es una de las neuroectodermosis de mayor incidencia afectando 1 de cada 3000 individuos. Este grupo de enfermedades, como su nombre lo indica, asocia lesiones cutáneas y del sistema nervioso.

La NF 1 se debe a un déficit de neurofibromina y representa la variante más frecuente de neurofibromatosis ya que su prevalencia se estima en 90% de casos.

La transmisión puede ser autosómica dominante por defecto en el brazo largo del cromosoma 17, o bien por mutación espontánea sin antecedentes familiares.

(7 - 10 - 14) El diagnóstico de NF 1 es clínico y se basa en la asociación de al menos dos o más de los criterios siguientes: 1) Al menos seis máculas “café con leche” de diámetro superior a 5mm en los individuos prepúberes y mayores de 15mm en los púberes.

2) Existencia de un neurofibroma plexiforme o de dos o más neurofibromas.

3) Efélides axilares o inguinales 4) Glioma de vias visuales 5) Dos o más nódulos de Lisch 6) Una lesión ósea característica 7) Un pariente de primer grado con NF 1.

Los neurofibromas, el astrocitoma de vías visuales, la disgenesia callosa, y la malformación de Chiari representan, en ese órden, las patologías más prevalentes asociadas a la NF1. (7 - 10 - 14) Las manifestaciones raquimedulares de la NF 1 incluyen: displasia vertebral, neurofibromas, meningoceles laterales y ectasia displásica del saco dural, debiendo considerarse también la posibilidad de siringomielia o tumores del cordón medular. En todas éstas patologías, que pueden observarse en forma aislada o comdiagnosticojournal.com |19

Caso del mes: ¿Cuál es el diagnóstico? (Respuesta a la página 4) binada, la RM ocupa actualmente el primer lugar en el algoritmo diagnóstico. (1 - 7 - 10 - 11 - 12) La deformidad raquidea sin displasia ósea y poco evolutiva, con cifoescoliosis dorsal o escoliosis lumbar, afecta a un tercio de casos. Coexiste típica erosión pedículo corporeal secundaria a ectasia dural; o aumento del calibre foraminal en casos de asociación con neurofibroma o menigocele. Si éstos últimos afectan el segmento torácico del raquis y alcanzan gran volúmen pueden causar disfagia o disnea.

Sólo en 5% de casos la escoliosis es displásica y evolutiva con peor pronóstico. (1 - 2 - 4 - 7 - 10 - 11 - 13) Recientemente se ha mencionado, como causa inusual de mielopatía compresiva en NF tipo1, la posibilidad de dislocación costal con penetración foraminal a nivel del angulo más pronunciado de la cifoescoliosis.

(3 - 8 - 15) Tal como se observa aquí, en RM es constante la deformidad raquidea, más prevalente en el nivel torácico y extendida a varios segmentos; con característica expansión del espacio subaracnoideo adyacente y erosión vertebral (scalloping). (1 - 6 - 7 - 12) En vista de las alteraciones observadas en la RM raquimedular, e ignorando el contexto clínico, puede plantearse diagnóstico diferencial con el sindrome de Marfan por su alta prevalencia de escoliosis rígida, severa, y progresiva; usualmente lumbosara. Suele asociar ectasia dural con repercusión ósea o dialtación de vainas radiculares en el segmento afectado.

Este desorden multisistémico del tejido conectivo, con formas autosómicas dominantes y sólo esporádico en un tercio de casos, se debe a mutación del gen que codifca la fibrilina 1 y se ubica en el cromosoma 15.

(4 - 5 - 9) CONCLUSION La erosión vertebral y/o el adelgazamiento pedicular visibles en radiología convencional no siempre indican la presencia de un proceso neoformativo.

Debe considerarse como diagnóstico alternativo la posibilidad de ectasia dural segmentaria como hallazgo característico de la neurofibromatosis tipo 1 y del síndrome de Marfan, siendo típica la presentación en RM. BIBLIOGRAFIA 1). Burk.DL., Brunberg. JA., Kanal.E., et al.

“Spinal and Paraspinal Neurofibromatosis: Surface coil MRI at 1.5T” Radiology 1997 162: 797 - 801 2). Ebara. S.,Yuzawa. Y., Kinoshita. T. et al.

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Para Agendar ABRIL 2009 AIUM 2009 2 al 5 de Abril Marriott Marquis New York, NY, USA Informes: www.aium.org HIMSS 09 4 al 8 de Abril Chicago, IL, USA Informes: www.himssconference.org/ himss09/ III Curso Internacional de Ecografía y Medicina Perinatal y I Curso de Ecosonografía General Hotel Marriot, Quito, Ecuador Informes: frmoncay@interactive.net.ec 6th Annual World Health Care Congress 14 al 16 de Abril Marriot Wardman Park Hotel Washington DC, USA Informes: www.worldcongress.com/events

XIII Curso Internacional Ver Imágenes 2009 1 al 3 de Mayo Hotel Veracruz Centro Histórico Veracruz, México Informes: www.svri.org.mx verimagenes2009@svri.org.mx Annual Clinical Meeting ACOG 2 al 6 de Mayo Chicago, IL, USA Informes: www.acog.org 5ta Reunión Científica Internacional de ISUOG 13 al 16 de Mayo Cancún, México Informes: www.isuog-cancun.com 13ra Convención Anual de la Sociedad Radiológica de Puerto Rico 22 al 25 de Mayo El Conquistador Resort Fajardo, Puerto Rico Informes: www.srpr-acr.org info@serrayserra.com

XXVIII Congreso Nacional y V Congreso Internacional de Ultrasonido 14 al 18 de Abril Hotel Sheraton Puerto Vallarta, México Informes: www.amusem.org.mx

XXVII Congreso Nacional de Cardiología 23 al 25 de Mayo Sheraton Hotel Buenos Aires Informes: http://www.fac.org.ar/1/cong/2009/ index.php

American Roentgen Ray Society 2009 Annual Meeting 26 de Abril al 1o de Mayo John B. Hynes Veterans Memorial Convention Center Boston, MA, USA Informes: www.arrs.org

2nd World Congress of Thoracic Imaging and Diagnosis in Chest Disease 30 de Mayo al 2 de Junio Valencia Conference Centre Valencia, España Informes: http://www.thoracicrad.org/

39o Jornada Paulista de Radiología Congreso Francia-Latinoamerica de Radiología 30 de Abril al 3 de Mayo Transamerica Expo Center San Pablo, Brasil Informes: www.spr.org.br

JUNIO 2009

MAYO 2009

2do Congreso Latinoamericano de ALATRO (Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica) 2 al 5 de Junio Cancún, México Informes: http://www.congressmexico.com/ alatro/

Hospitalar 2009 2 al 5 de Junio Expo Center Norte, San Pablo Informes: www.hospitalar.com XXII Jornada Norte-Nordeste de Radiología 4 al 6 de Junio Aracaju, Brasil Informes: Tel.: 55 82 3231 - 8238 www.mepeventos.com.br E-mail: mep@mepeventos.com.br com Paula Sarmento SIIM 2009 Meeting 4 al 7 de Junio Charlotte Convention Center Charlotte, NC, USA Informes: http://www.scarnet.org/ ASE 2009 6 al 10 de Junio Gaylord National Resort & Convention Center Washington, D.C., USA Informes: www.asescientificsessions.org 2009 SVU Annual Conference 11 al 13 de Junio Colorado Convention Center, Denver, CO, USA Informes: www.svunet.org IX Congreso de Diagnóstico por Imagen de Mama 11 al 13 de Junio Bilbao, España Informes: www.sedim.es X Congreso Internacional de Diagnóstico por Imágenes 12 a 15 de Junio Catalinas Park Hotel, Tucumán, Argentina Informes: www.congresotucuman.com.ar XXII Congreso Interamericano de Cardiología 12 al 16 de Junio Fajardo, Puerto Rico Informes: diagnosticojournal.com |29

www.congresointeramericano200 9.com DIAGNOSTIC.AR 2009 17 al 19 de Junio Centro de Exposiciones de Costa Salguero Buenos Aires, Argentina Informes: www.expodiagnosticar.com info@expodiagnosticar.com

Congreso ONCOLOGÍA HABANA 2009 X Congreso Nacional de Oncología, I Congreso Nacional de Mastología, el V Encuentro Internacional de Enfermería Oncológica, el III Congreso Internacional de Oncología Nuclear y la III Conferencia Internacional de Física Médica 18 al 21 de Junio Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba Informes: Tel: (537) 838 2573 E-mail: rpinor@infomed.sld.cu www.oncologiahabana.com ESGAR – 20o Congresso Europeu de Radiologia Gastrintestinal e Abdominal 23 al 26 de Junio Valência - España Informes: Tel.: (431) 535 - 8927 www.esgar.org E-mail: office@esgar.org CARS 2009 - 23rd International Congress and Exhibition on Computer Assisted Radiology 23 al 27 de Junio Berlin, Alemania Informes: http://www.cars-int.org XIV Congreso FLAUS VI Congreso Dominicano de Sonografía 24 al 27 de Junio Hotel Barceló Bavaro Beach Resort & Convention Center República Dominicana Informes: www.flaus.cl

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VII Jornada Centro-Oeste de Radiologia e Diagnóstico por Imagem 26 al 27 de Junio Centro de Convenções Arquiteto Rubens Gil de Camillo Campo Grande – MS, Brasil Informes: Tel.: 55 67 3364 - 2226 E-mail: ssri@brturbo.com.br

Las Vegas, NV, USA Informes: www.ahraonline.org

JULIO 2009

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AGOSTO 2009 XXXIV Congreso Colombiano de Radiología 5 al 8 de Agosto Medellín, Colombia Informes: www.acronline.org AHRA 37th Annual Meeting and Exposition 9 al 13 de Agosto Mandalay Bay

FIME 2009 Intermed USA 12 al 14 de Agosto Miami Beach Convention Center, FL, USA Informes: www.fimeshow.com

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SEPTIEMBRE 2009 Expomedical 7a Internacional Trade Show for the Healthcare Sector 10 al 12 de Septiembre Costa Salguero Buenos Aires, Argentina Informes: www.expomedical.com.ar VII Curso Anual de Ultrasonido 2009 12 al 15 de Septiembre World Trade Center, Ciudad de México Informes:

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55 Congreso Argentino de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante 23 al 25 de Septiembre Sheraton Hotel de Buenos Aires & Convention Center Buenos Aires, Argentina Informes: www.sar.org.ar

OCTUBRE 2009 XXXV Congreso Argentino de Cardiología 2 al 4 de Octubre Hotel Sheraton de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Informes: www.sac.org.ar/congreso/index. htm

XXXVIII Congresso Brasileiro de Radiologia e VII Jornada Sul de Radiologia e Diagnóstico por Imagem 9 al 11 de Octubre Centro de Convenções da PUC Porto Alegre, RS Informes: Tel.: (11) 3372 - 4544 E-mail: cbradiol@cbr.org.br

Hospitales 10 al 12 de Noviembre Rio de Janeiro, Brasil Informes: www.ihfrio2009.com RSNA 2009 29 de Noviembre al 4 de Diciembre McCormick Place, Chicago, IL, USA Informes: www.rsna.org

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ty) empleadas en sistemas de alto - grado se pueden utilizar con el SSD - 900 para la proyección de imagen clara. El SSD - 900 ofrece las funciones que miden el alcance, 15 canales de función preestablecidos, memoria inematografíca, y otras funciones útiles.

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El sistema de gerenciamiento integrado de datos le permite almacenar y recuperar imágenes e información del paciente en forma digital, proporcionando un mayor rendimiento para el paciente.

SSD - 500 SSD - 500 es un sistema portátil de ultrasonido que provee una excelente calidad de imagen y amplias funciones en una unidad compacta. Aunque la unidad es pequeña, el SSD - 500 tiene funciones versátiles incluyendo la memoria permanente de la imagen que tiene capacidad de almacenar tanto como hasta 120 imágenes.

ProSound SSD - 3500SV El SSD - 3500SV es una plataforma para la proyección digital de imagen pura, ofreciendo un gran valor con flexibilidad magnífica. El SSD - 3500SV ofrece gran versatilidad sobre una gama extensa de aplicaciones clínicas con las exploraciones de prueba abundantes de la especialidad y la arquitectura flexible del sistema.

El sistema de uso “amigable” se puede modificar para adaptarse a los requisitos particulares según sus necesidades específicas del uso, ofreciendo la mayor simplicidad de la operación. La función de RT - 3D (3D en tiempo real) puede mostrar las imágenes 3D en tiempo real con el punto variable de la visión y las funciones multiplanares de la exhibición.

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ÚLTIMA PÁGINA Noticias Breves CURSO VIRTUAL DE CARDIO-IMÁGENES Según anuncia el sitio web del CIR, este curso virtual se llevará a cabo en abril y mayo de 2009 y como todos los contenidos del portal serán de acceso libre y gratuito para toda la comunidad radióloga de habla hispana.

El mismo contará con ponencias de los más destacados especialistas iberoamericanos, quienes desarrollarán sus exposiciones con los últimos avances en la materia.

Las ponencias estarán acompañadas de evaluación, las cuales otorgan créditos no presenciales de formación continuada (categoría 2). Para más información, se puede ingresar en www.radiologiavirtual.org

afectadas y a otras personas de comunidades cercanas.

Los centros de salud comprenden todos los establecimientos que ofrecen servicios de atención sanitaria, desde los hospitales especializados y los hospitales terciarios hasta los centros de atención primaria de salud y los dispensarios locales.

Más información en http://www.who.int

La Foto del Mes

TECNOLOGÍA DE ALTA GAMA Siemens presentará sus últimos avances en producto en la Sociedad Británica de Medicina Nuclear para la reunión anual que se llevará adelante del 27 al 29 de abril de 2009 en el Complejo Central de Convención de Manchester. La presentación incluye información sobre su más reciente innovación, la Biograph TM MCT para tomografía computarizada molecular, así como la Symbia ® T16 TruePoint SPECT.CT y la primera tecnología inteligente SPECT el mundo, el IQ.SPECT. Siemens también se ofrecerá información acerca de PETNET Solutions, su división de PET con trazador de biomarcadores para los suministros de imágenes.

DÍA MUNDIAL DE LA SALUD El Día Mundial de la Salud se celebra el 7 de abril para conmemorar la creación de la OMS. Cada año, la Organización aprovecha la ocasión para fomentar la toma de conciencia sobre algún tema clave de salud mundial. La OMS organiza eventos a nivel internacional, regional y local durante esa jornada y a lo largo del año para resaltar la prioridad señalada en materia de salud.

En el año 2009, el Día Mundial de la Salud conlleva el siguiente lema: “Para salvar vidas: hospitales seguros en las situaciones de emergencia” El tema pone de relieve la importancia de garantizar que los centros de salud tengan la solidez necesaria para resistir peligros en situaciones de emergencia social y estén preparados para, superados éstos, seguir funcionando y atender a las personas directamente

En el próximo número de

Marcos Cunha, flamante Director de Philips Healthcare para SouthLatam

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Entrevista al Dr. Giovanni Guido Cerri, Presidente de la WFUMB 2009. Entrevista a Robert Eisenbrown, de Carestream Health Brasil. Nota a IBM: Soluciones para almacenamiento de Historias clínicas.

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