Revista Médica Vol.13 No.5, 2007 by Revista Médica

Volumen 13 - N° 5 septiembre-octubre / 2007 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Ing. Jorge Tola Miranda

Inspector de la Revista Médica

Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor

María Elena Aucapiña Cruz Asistente 1

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Consejo editorial Dr. Paolo Marangoni Soravia Primer Vice-director

Directores técnicos de los hospitales:

Dr. Fabrizio Delgado Campodónico Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce

Dr. Luis Hidalgo Guerrero

Hospital Enrique C. Sotomayor

Dr. Antonio Ortega Gómez Hospital Luis Vernaza

Dr. Enrique Valenzuela Baquerizo Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde

Dr. Enrique Úraga Pazmiño

Director del Departamento de Dermatología, Hospital Luis Vernaza

Consejo técnico de editorial

Dirección postal

Dr. Manuel Astudillo Villarreal Dr. José Barniol Zerega Dr. Guillermo Campuzano Castro Dr. Peter Chedraui Álvarez Dra. Leonisa Cuero Medina Dr. Gino Flores Miranda Dr. Federico Heinert Moreno Dra. Marisol Kittyle Kittyle Dra. Raquel Morán Marussich Dr. Carlos Orellana Román Dr. Gilberto Paredes Moreno Dra. Susana Parra Paredes Dr. Jimmy Pazmiño Arroba Dra. Patricia Pinto Torres Dra. Rosa Quinde Calderón Dra. Emma Saad D’Janón Dr. Gonzalo Sánchez Sánchez Dra. Inés Zavala Alarcón

CC. Garzocentro 2000 Local 507, 1ra etapa Teléfonos - telefax 2 278 946 2 278 939 Casilla 09-01-789

Médicos colaboradores Dr. Joseph McDermott Molina Dr. Max Coronel Intriago Dr. Eduardo Rodríguez Mieles Dr. Juan Varas Ampuero

Diseño Editorial José Daniel Santibáñez, BFA Director de Arte

Eduardo Correa Marín Diseñador

Junta de Beneficencia de Guayaquil Tradición de fe, amparo y esperanza Ing. Oscar Orrantia Vernaza Director

Dr. Paolo Marangoni Soravia Primer Vice-director

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Segundo Vice-director

Dr. José Lloret Roca

Sr. Armando Baquerizo Carbo

España

Administrador general

Dr. Roberto Vergara Noboa Secretario general

La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 253

Volumen 13 - N° 5 septiembre-octubre / 2007 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Índice 255 Editorial

Dr. Rodolfo Galán Sánchez

271 Revisión actualizada y complicaciones más frecuentes del pterigión.

Dr. Omar Briones Barzola Dra. Viviana Corredores Dieb

Contribuciones especiales 256 Indicadores clínicos para el diagnóstico de demencia en los pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Dr. Francisco Rivas Calderón

Trabajos de revisión 263 Incidencia de ginecomastia en el Hospital Luís Vernaza en el período de Enero de 2004 a Febrero de 2007.

Dr. Walter Huaraca Huaraca Dra. Myrian Puente Galeas Dra. Jacqueline Freire Freire Dra. Andrea Sánchez Gilber Dra. Yhajaira Coello Ching Dr. Octavio Quiñónez Cortez

267 Manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intermedios y Estadísticas.

Dr. John Barba Pacheco Dr. Alfredo Defilippi Pauta Dr. Alberto Daccach Plaza

Casos clínicos 274 Hernia femoral incarcerada.

Dr. Omar Chungata Peláez Dr. Hugo Hernández Figueroa Dr. Alberto Daccach Plaza

Dr. Moisés Idrovo Hugo Dr. Wilson Aguilar Mero Dr. Juan Zúñiga Bohórquez Dr. Cristian Aspiazu Briones Dr. Marco Moya Borja

Dr. Luis Herrera Dra. Janeth Mite Dr. Luis Illescas Dr. Víctor Medina Revilla Dra. Lucía Pinto Heras

277 Quiste de ovario gigante.

280 Quiste simple solitario de mesenterio.

283 Tromboflebitis séptica de la vena porta.

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial. Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Volumen 13 - N° 5 septiembre-octubre / 2007 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

tro año más y en el tintero quedan cosas pendientes, unas por descuido nuestro y por lo tanto responsables de ello somos, y otras porque terceros no cumplieron su cometido, de cualquier forma debemos asumir la

responsabilidad absoluta, y una vez analizado el todo podremos entender qué o cuánto se ha avanzado en esta vida. En la Revista Médica de Nuestros Hospitales también nos ocurre ese fenómeno, pero muy lejos de justificarnos y hundirnos en el obscuro mundo de la culpa, queremos reconocer que nos quedaron cosas pendientes por cumplir en este año. Así mismo tenemos la firme convicción de corregir procedimientos y seguir avanzando, nadie nos dijo que esto era fácil, esperamos que en este nuevo año y una vez subsanadas las situaciones que nos lo impiden, obtener la deseada indexación de la revista, y nos hemos planteado como único objetivo el lograrlo. Por otro lado agradecemos a nuestros colegas por su aporte generoso en cuanto al suministro del material científico, que cada vez es de mejor calidad, y a la constancia con que ello ha venido ocurriendo. A ellos nuestro firme compromiso de seguir mejorando para lograr que nuestra revista esté a la altura de publicaciones internacionales como ella se lo merece. Por último desearles que en el año siguiente sus metas sean cumplidas y que Dios sea nuestro faro y guía, y que sus bendiciones abunden en nuestras vidas… ¡Felicidades!

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 255

Contribuciones especiales

Indicadores clínicos para el diagnóstico de demencia en los pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Estudio prospectivo, transversal y descriptivo.

Dr. Francisco Eduardo Rivas Calderón • Médico Psiquiatra Tratante, Consulta Externa, Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce.

Resumen

Rotando por Psiquiatría del IESS como parte del postgrado, me fue propuesto este tema por el director de dicho servicio, el Dr. Rodolfo Rodríguez; saber qué exámenes mínimos eran necesarios para hacer el diagnóstico de demencia sin recurrir a la anatomía patológica que es el diagnóstico definitivo. Así, se elaboraría un protocolo para realizar el diagnóstico de la demencia que era frecuente entre los jubilados de dicha institución. Necesario, debido al incremento de pacientes mayores en todas las instituciones de salud pública en nuestro país. Desconozco si existe un estudio anterior de este tipo en Ecuador. Palabras clave: Demencia, Diagnóstico, Exámenes.

Summary

While doing my Psychiatry’s fellowship at IESS as a part of postgraduate I was proposed this topic by the director’s service Dr. Rodolfo Rodriguez. Knowledge that minimum examinations were necessary to do I diagnose of dementia without resorting to pathological anatomy that is the definitive diagnostic. That way a protocol would be elaborated to make the diagnostic of dementia was frequent between the pensioners of that institution. It would be necessary because of the increased number of elder patients in all the Public Health institutions in our country. I deny the existence of previous study of this type in Ecuador. Key words: Dementia, Diagnostic, Examinations. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

Existen diferentes formas clínicas de demencia en función de sus síntomas: simple, delirante, maníaca, melancólica, confusional y presbiofrenia. Como una triada a la amnesia, desorientación y confabulación.4 Esta enfermedad puede iniciarse antes de los 65 años (presenil) o después (senil), no hay diferencias clínicas ni morfológicas en los subgrupos etarios; en la evolución pueden aparecer signos neurológicos como afasia, apraxia, agnosia, luego crisis mioclónicas y generalizadas; en su fase final el retraimiento y la invalidez.5 El diagnóstico definitivo de Enfermedad de Alzheimer (EA) no puede realizarse clínicamente, requiere corroboración anatomopatológica, pero como biopsias de cerebro y autopsias no son prácticas, se hace diagnóstico clínico debido a EA. La diferencia entre demencia senil y presenil puede ser de importancia con relación a causa neuroquímica y farmacoterapia. Existe una incidencia aumentada de síntomas lobares, parietales y focales (disfasia, apraxia, agnosia y acalculia) en la forma presenil que aparecen luego de 1-2 años de memoria y cognición en declive, su forma presenil luego evoluciona mas rápidamente y con mayor incidencia de síntomas neurológicos (mioclonías, crisis convulsivas, síntomas extrapiramidales, relajación de esfínteres); en el tipo presenil una investigación primaria debe incluir evaluación neurológica y psiquiátrica para descartar causas identificables y trastornos psiquiátricos como depresión, que se da en un 20% de los casos, requieren de examen físico, laboratorio, neurológico, y del estado mental.

256 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

Los exámenes de laboratorio incluyen química sanguínea completa, hemograma, hematócrito, función tiroidea, ácido fólico, y vitamina B12, VDRL, EEG, TAC de cerebro, selección toxicológica, examen neurológico debe incluir signos córticoespinales y Babinsky, examen de cambios de conducta y personalidad, examen del estado mental como el MMSE, escala de deterioro global, escala de depresión de Hamilton, pruebas específicas de función cognoscitiva como el WAIS-R donde se ve un declinamiento progresivo del CI.6 El diagnóstico se basa en primer lugar en la clínica debiendo considerarse aspectos como: comienzo, progresión, naturaleza de signos y síntoma, descripción de la medicación que tiene pautada hasta la fecha, EKG, TAC o RMN de cerebro, hemograma, VDRL, Na, K, CL, Ca, Bicarbonato, úrea, creatinina, bilirrubina, ALB / GLOB en plasma, vitamina B12, T3, T4, TSH, glicemia en ayunas.7 Las lesiones del lóbulo frontal pueden demostrarse por abulia, indiferencia y en ocasiones euforia, desinhibición sexual y social, el MMSE no cubre todos los aspectos de la función intelectual y no revela déficit intelectual, sobre todo en personas jóvenes e inteligentes. Existen diferentes escalas como la escala de demencia de Blessed, pero no constituyen pruebas psicométricas verdaderas, sino cuestionarios que pueden ser manejados por personal médico que evalúa en forma aproximada el grado de alteración intelectual y de la conducta.8 En 1950, según censo de población en Ecuador, la población mayor de 65 años era 3.5% y para 1990 ese porcentaje era 4.3%, tuvo una elevación de un 0.8%.10 Entre enfermedades del aparato circulatorio, la enfermedad cerebro vascular

(ECV) aguda mal definida, tiene 6.5% del total de casos y otras enfermedades cerebro vasculares y la mal definida con 4.3% de todos los casos de aparato circulatorio, la arteriosclerosis ocupa solo 0.4% del total de egresos hospitalarios.11 Durante 1997, la principal patología psiquiátrica atendida fue depresión con 37% de casos y en sexto lugar demencia con 2% de casos como avalan datos de prevalencia en el ámbito mundial.8,12 En cuanto a la edad de estos pacientes, los porcentajes de estas patologías aumentan con la edad y las psicosis senil y presenil se presentan en 89% de los pacientes de 65 años y más; la degeneración cerebral en 23%; la enfermedad de Parkinson en 62%; ECV aguda en 56% y arteriosclerosis en 69% de casos según la edad. “A veces aparece una sensualidad grosera, manifestada en salidas cínicas. En los hombres que padecen demencia senil, y que por lo común son impotentes, no es rara la tendencia a las perversiones sexuales, sobre todo en forma de pedofilia.”13 Para diferenciar entre demencia vascular y degenerativa se utiliza la escala de Hachinsky, que posee una sensibilidad y especificidad de hasta un 80%, pero en los casos combinados es de poca ayuda; además, no toma en cuenta estudios de neuroimagen. La prevalencia se calcula entre 0.2% al 2.7% para mayores de 65 años y hasta de 4.5% para mayores de 85 años, su porcentaje entre todas las demencias es de un 20% pero en Japón, puede llegar hasta un 50% de todas las demencias. La incidencia se incrementa con la edad siendo más frecuente en varones; tras un ACV hay una probabilidad de un 26% de tener demencia vascular.17 Hoy en día sabemos que la enfermedad de Alzheimer (EA) ocupa el 50% de todos los casos reportados de demencia, siendo la más frecuente en Europa del Este y USA, pero la demencia vascular (DV) es la más frecuente en Japón, Rusia y China. El EEG es de gran valor para diferenciar los casos leves (normales) de los casos con síndrome confusional (lento, difuso). La TAC de cerebro es uno de los principales elementos en el diagnóstico de las demencias. El uso del MMSE es ampliamente recomendado como auxiliar de diagnóstico como vimos anteriormente, pues da un vuelo rápido sobre las funciones mentales superiores como orientación, memoria de fijación, memoria de evocación, memoria reciente, atención y construcción visuoespacial18;la atrofia cerebral está presente en ancianos saludables y algunos pacientes con demencia no presentan atrofia cortical; la exactitud del diagnóstico varía entre el 20% y el 80%, pero se eleva al realizar mediciones de cuernos temporales agrandados en 3 mm la medición de la cisura de Silvio fue más sensible pero menos específico.22 Sus defectos son que no distingue depresión de demencia24; su valor es alterado por el nivel de educación del paciente con falsos positivos17,18,24,26 además que el deterioro de los sentidos también afecta la prueba.24 Su principal propósito es el de eliminar otras causas de demencia8,17,18,22,29,30 tales como tumores, hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural, ACV.17,18,22,29,30 Puede ser de gran ayuda para diferenciar entre una EA y una DV, aunque ambas pueden coexistir.17,22,30 El principal problema de la escala HAM-D es que no fue elaborada pensando en ancianos sino en indivi-

duos más jóvenes. Anorexia, insomnio y disminución de la sexualidad son frecuentes en los ancianos no deprimidos.33 Material y métodos

Se procedió a buscar el número de pacientes atendidos en el Área de Psiquiatría del Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, durante el año 1996, fecha de inicio del trabajo, lo que dio con un total de 3,043 pacientes atendidos en el hospital mayores de 55 años, de los que 955 correspondían al servicio de Psiquiatría. Teniendo la muestra de 32 pacientes se elaboró un formulario provisional para el plan piloto de investigación y se procedió a solicitar la autorización para dicho estudio a las autoridades del hospital. Se calculó un margen de error del 20% debido a que en el análisis de la consulta externa de pacientes mayores de 55 años, entre 1995 y 1996 hubo un incremento de un 20%; ya que este estudio necesitó de dos años para completarse, se añadió dicho porcentaje de acuerdo a los datos del departamento de estadística del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. En total se estudiaron 34 pacientes, los cuales consintieron en formar parte de él. Estudio prospectivo, transversal y descriptivo el cual tomó 2 años terminarlo. Conclusiones

Durante el siguiente estudio se encontró que hubo más pacientes varones, 22 (65%) que mujeres, 12 (35%). La edad promedio de los pacientes fue de 63 años, con una mínima de 39 y máxima de 87 años; el grupo de edad con mayor número de pacientes fue el de 70 a 79 años con 12 pacientes (35%). Por el estado civil hubo mayor número de casados, 23 (68%), seguido por el de viudos 6 (17%). Según su nivel de educación, la frecuencia mayor fue para la primaria, 19 (56%). El mayor lugar de procedencia fue la provincia del Guayas, mayoritariamente Guayaquil con 10 pacientes, en total 16 en toda la provincia (47%). Hubo más pacientes de la Costa (71%) que de la Sierra (29%). De ellos, 26 eran de área urbana (76%) y 8 de áreas rurales (24%). Revisando el sitio de residencia de los pacientes, ellos en su mayoría vivían en Guayaquil, 31 (91%) y 2 (6%) en Milagro. Según la profesión, hubo mayor cantidad de obreros, 8 (23%) amas de casa, 6 (17%). Por su afiliación, dentro de la atención por consulta, se encontró un mayor número de jubilados, 21 (62%) y 5 (15%) eran activos, 6 (18%) no eran afiliados y un 5% pertenecían al Seguro Campesino y Voluntario. Entre los motivos de consulta por los que acudieron los pacientes, hubo un total de 357 síntomas y el más frecuente fue la amnesia reciente (8%), seguido de insomnio (6%), ánimo depresivo (7%), seguido de llanto (4%), conducta extraña, desorientación espacial; (3%) de amnesia mediata e inmediata, estado paranoide, ansiedad, irritabilidad e hiporexia. Según la evolución de la enfermedad actual encontramos que 20 pacientes (59%) presentaron un comienzo brusco y 14 (41%) tuvieron un inicio insidioso; 22 (65%) tuvieron evolución lenta y 12 (35%) tuvieron una rápida evolución; en lo que se refiere a si hubo una progresión constante de la declinación cognitiva, se vio en 23 pacientes (68%) y 11 (32%) Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 257

no la presentaron. En lo que se refiere a antecedentes de los pacientes, hubo 94 patologĂas, de las cuales la mĂĄs frecuente fue la hipertensiĂłn arterial (20%), diabetes (9%), ACV (7%), prostatectomĂa (7%), colecistectomĂa (6%), infarto cerebral TCE y cirugĂa de cataratas (3%).Revisando los antecedentes psiquiĂĄtricos de los pacientes en estudio, 8 (24%) no presentaron antecedentes psiquiĂĄtricos. De 26 patologĂas encontradas las mĂĄs frecuentes fueron los episodios depresivos (34%), distimia (12%), ansiedad (9%), trastorno impulsivo de la personalidad y alcoholismo (6%). Investigando los antecedentes familiares, encontramos 49 patologĂas, hipertensiĂłn arterial (19%), diabetes (17%), cardiopatĂa (15%), infarto del miocardio (6%) y ACV (8%). Estudiando los antecedentes familiares psiquiĂĄtricos, 20 no refirieron haber tenido antecedentes familiares de enfermedad mental (58%); se encontraron 14 patologĂas psiquiĂĄtricas, episodios depresivos (18%), casos familiares de demencia (9%), personalidad impulsiva y esquizofrenia (6%). Entre los hĂĄbitos o adicciones, lo mĂĄs frecuente fue beber alcohol, 19 (56%), tabaquismo 11 (32%). Dentro del examen fĂsico general, en 21 pacientes (64%) no se encontraron signos de enfermedad. Entre los otros hubo un total de 34 signos clĂnicos, siendo el mĂĄs frecuente la fragilidad capilar (9%) seguido de ceguera (6%). Evaluando el examen neurolĂłgico elemental, 15 pacientes (38%) presentaron un examen normal, se encontraron 40 signos neurolĂłgicos, siendo el mĂĄs frecuente la alteraciĂłn del signo de Romberg (20%); seguido de hemiparesia, hipotonĂa y temblor postural (10%); (7.5%) de alteraciones de la marcha y disminuciĂłn de reflejos osteotendinosos; (5%) de acalculia, rigidez, afasia y disminuciĂłn de base de sustentaciĂłn. Durante el examen mental, se encontrĂł 171 sĂntomas, siendo el mĂĄs frecuente la amnesia para acontecimientos recientes (12%); seguido de bradisiquia (10%); juicio pobre (8%), ideas delirantes (8%), insomnio y desorientaciĂłn temporal (6%); amnesia mediata, inmediata, ĂĄnimo depresivo, desorientaciĂłn espacial (5%); hiporexia (4%). Entre los medicamentos de uso continuo que usaron los pacientes y que podĂan provocarles alteraciones de la memoria y simular o agravar, un cuadro de demencia, Ăł provocar una patologĂa reversible estuvieron: anticolinĂŠrgicos

antidepresivos tricĂclicos, benzodiacepinas, neurolĂŠpticos, hipoglicemiantes, bloqueadores H2. Se realizaron 35 EEG, de los que 19 (54%) fueron normales; 6 (17%) tuvieron bajo voltaje; 6 (17%) presentaron ritmos lentos anormales intercalados y 4 (12%) presentaron la tĂpica lentificaciĂłn difusa. Se tomaron 28 TAC de cerebro, 2 (7%) fueron normales, 6 pacientes no se realizaron el examen (18%). Se detectaron 76 hallazgos de neuroimagen, 7 TAC no presentaron atrofia cerebral (21%); el hallazgo mĂĄs frecuente fue la atrofia cortico-subcortical (23%); seguido de sistema ventricular agrandado (20%); 10 TAC presentaron multiinfartos cerebrales (13%) y 10 imĂĄgenes de atrofia cortical sola (13%); 7 presentaron calcificaciones cerebrales (10%); 5 imĂĄgenes de infarto cerebral antiguo (7%). Investigando las funciones mentales superiores se utilizĂł el MMSE, se pudo tomar 32 exĂĄmenes, 2 pacientes no pudieron realizar el examen (6%); una vez realizado se encontrĂł que 10 pacientes no presentaban deterioro (29%); 8 (24%) deterioro mental senil; y 14 (41%) presentaron demencia. Para evaluar una posible depresiĂłn, Ăşnica o concomitante, se utilizĂł el cuestionario HAM-D; en total se tomaron 32 exĂĄmenes, pues dos pacientes no pudieron realizarlo, y se encontrĂł 15 pacientes (44%) sin depresiĂłn; 3 pacientes (9%) con depresiĂłn leve; y 14 pacientes (41%) con depresiĂłn mayor. DiscusiĂłn

Los pacientes con sospecha de demencia no son derivados oportunamente al servicio de PsiquiatrĂa del IESS, cuando son derivados su deterioro es evidente, ya presentan por lo general ECV. Las TAC de cerebro fueron de mucha utilidad para detectar anomalĂas en los cerebros de los pacientes; como se habĂa descrito anteriormente, la Enfermedad de Alzheimer no fue la demencia mĂĄs frecuente entre los pacientes de este estudio, la mayorĂa presentaron demencia vascular al igual que en JapĂłn, China y Rusia, probablemente por el origen genĂŠtico mongoloide de nuestra raza, segĂşn mi criterio. La depresiĂłn se presenta como una manifestaciĂłn inicial de demencia segĂşn este estudio, ademĂĄs de que un gran porcentaje de pacientes habĂan presentado depresiĂłn anteriormente.

Anexos Hospital PsiquiĂĄtrico Lorenzo Ponce Consulta Externa

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Fuente: Departamento de EstadĂsticas del Hospital Lorenzo Ponce

258 â&#x20AC;˘ Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 13 NÂş 5 â&#x20AC;˘ 2007

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Fuente: Departamento de EstadĂsticas del Hospital Lorenzo Ponce.

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Fuente: Departamento de EstadĂsticas del Hospital Lorenzo Ponce.

Anexos Hospital Regional del IESS Teodoro Maldonado Carbo Servicio de PsiquiatrĂa

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Fuente: Servicio del PsiquiatrĂa del IESS.

Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 13 NÂş 5 â&#x20AC;˘ 2007 â&#x20AC;˘ 259

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ELECTROENCEFALOGRAMA

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Multiinfart.

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Vent. Agrandados

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HALLAZGOS DE NEUROIMAGEN

No examen

16 - 0

MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE FOLSTEIN

23 - 17

24-30 Normal 10 23-17 Det. Mental Senil 8 16-0 Demencia 14 No examen 2

24 - 30

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262 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

18. Varios, Enfermedad de Alzheimer, Enfoque actual, 1era. Edición, Ediciones “Libros de la Cuadriga”, Buenos Aires, 1995. 19. Pollit Norman, Enfermedad de Alzheimer, ¿En qué sentido avanzamos?, Documento Ciba-Geigy, Basilea, Suiza, 1994. 20. OMS, CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento, Editorial Forma, 1992, Madrid. 21. Gauthier Serge, Clinical diagnosis and management of Alzheimer disease, Martin Dunitz, Ltd., London, 1996. 22. APA, DSM-IV, Manual de diagnóstico y estadística de la APA, Editorial Masson, Barcelona, 1995 23. Vila José, Demencia multiinfarto: Perfil clínico, Revista neurológica Argentina No. 16 (2), 1991. 24. Varios, Clínicas médicas de Norteamérica, volumen 4/1994, Tratamiento del paciente con enfermedad de Alzheimer, 1era edición, Editorial Interamericana, Madrid, 1994. 25. Kaplan, Sadock, Sinopsis de psiquiatría, Séptima Edición, Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1996. 26. Valencia Luis, Diagnóstico de Pseudodemencia depresiva, Revista colombiana de psiquiatría, volumen 23, No. 3, 1994. 27. Álvarez, Rivas, Serrano, Envejecimiento cerebral, Una investigación bibliográfica, octubre, 1995. 28. Posligua, García, Seni, Matovelle, Alzheimer, Criterios de validación y cuadro clínico, Psiquiatría Biológica Latinoamericana, Tomo IV, 1993. 29. Resnick Neil, Medicina Geriátrica, Diagnóstico clínico y tratamiento, 32ava. Edición, Manual Moderno, México D. F., 1997. 30. Anderson Robert, Practitioner’s Guide to Clinical Neuropsycology, Plenun Press, First Edition, New York, 1994. 31. Gaviria, Tellez, Neurosiquiatría, Imágenes del Cerebro y la Conducta Humana, 1era. Edición, Bogotá, 1995. 32. Ballcells, Soriano, La Clínica y el Laboratorio, Novena Edición, Barcelona, 1973. 33. Fanchamps A., Deterioro Mental relacionado con la edad, Revista Sandoz, Barcelona-España, 1996.

Trabajos de revisión

Incidencia de ginecomastia en el Hospital Luis Vernaza, en el período de Enero de 2004 a Febrero de 2007. Estudio estadístico.

Dr. Walter Huaraca Huaraca, Dra. Myrian Puente Galeas, Dra. Jacqueline Freire Freire, Dra. Andrea Sánchez Gilber, Dra. Yhajaira Coello Ching • Médicos Asociados de las Salas San Andrés y Santa Ana, Hospital Luis Vernaza. Dr. Octavio Quiñónez Cortez • Cirujano Plástico. Médico Adscrito de las salas San Andrés y Santa Ana, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Ginecomastia proviene de la palabra griega usada para definir “mamas similares a las de la mujer”; es más frecuente en el lado izquierdo, afecta a un 40%-65% de los hombres. Se asocia a ciertas drogas o medicamentos y algunos problemas hormonales. La cirugía puede realizarse en hombres sanos, emocionalmente estables, de cualquier edad. Una vez que conozcamos cuanta grasa y cuanto tejido glandular contiene la mama, podremos elegir la técnica quirúrgica adecuada. Los efectos secundarios temporales de la reducción mamaria incluyen disminución de la sensibilidad cutánea en la mama, que puede tardar hasta un año en recuperarse. Palabras clave: Ginecomastia, Tumoración ductal.

Summary

Gynecomastia originates from the Greek word. It was used for define “Breast similar to the woman breast.” It is more frequent in the left side. This affects in a 45-65 percent in the men. It is associates with some drugs, medicines and hormonal problems. The surgery can be make in healthy men, stable emotionally, age anyone. If I know how many grease and glandular tissue we can choice the adequate surgical technique. The temporal secondary effects from the breast reduction includes decrease from the sensibility in the glandule that it can stay one more year. Key words: Gynecomastia, Ductus Tumor Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

La ginecomastia se define como el aumento anormal, uni o bilateral, de las mamas en el varón.1,2,3 Es una entidad que afecta su entorno social y emocional, es tan frecuente que se menciona que un integrante de cada familia presenta esta alteración.9,11 Esta entidad patológica es transitoria en recién nacidos por estimulación de las hormonas placentarias y desaparecen en los primeros días.1,2,4 También puede presentarse en la pubertad en los 13-15 años de edad y desaparecen en uno o dos años.6 Otros subsisten y requieren tratamiento quirúrgico.7 Se menciona como posibles causas (tabla 1) a la orquiectomía, criptorquidea, ingesta de esteroides anabólicos, Síndrome de Klinefelter, atrofia testicular, tumores testiculares secretores de estrógenos, trastornos tiroideos, enfermedades hepáticas, tumores adrenales, enfermedades pulmonares y la obesidad.1,2,5 También se representa en la vejez por hipofunción testicular produciendo depósito de grasa corporal.9,11

Etiología

Número

Porcentaje

Genéticos

77.41%

Hormonales

19.35%

Patológicas

3.22%

TOTAL

100%

80 60 Genéticos 40

Materiales y métodos

El estudio está basado en 62 pacientes ingresados en la sala de Cirugía Plástica y reconstructiva del Hospital Luís Vernaza durante el período comprendido entre enero de 2004 a febrero de 2007. Se realizó una exhaustiva revisión de la base de datos estadísticos de dichos pacientes, en la que se ha incluido 5 variables que van desde la edad del

Tabla 1: Etiología de la ginecomastia.

Hormonales Patológicas

0 Porcentaje

77.41 19.35

3.22

Fuente: Hospital Luis Vernaza. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 263

paciente, frecuencia, etiología, técnica quirúrgica y complicaciones. El ingreso de los pacientes se realiza vía consulta externa de forma programada, con todos los exámenes de laboratorio, más valoración cardiológica. Una vez intervenidos quirúrgicamente, se realizó seguimiento riguroso con la finalidad de evitar complicaciones que pudieren presentarse y resolverse inmediatamente. Se utilizó antibiótico

cefalexina 500 mg cada 6 horas como profilaxis en todos los pacientes. La estancia media hospitalaria del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente fue de 3 días y en los pacientes que presentaron signos de infección requirieron de 1 semana de hospitalización. El estudio estadístico comparativo son los datos obtenidos de los pacientes ingresados.

Técnica quirúrgica

Foto 1: Marcación con técnica de Dufourmentel Webster. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

Foto 2: Incisión y divulsión por planos. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

Foto 3: Nótese el instante en que se realiza la exéresis de tejido glandular. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

Foto 4: Síntesis y colocación de dren de Penrouse. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

Foto 5: Preoperatorio de paciente de 18 años de edad. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

Foto 6: Resultado final luego de 6 meses del postoperatorio. Cortesía: Hospital Luis Vernaza.

264 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

1~PHUR

3RUFHQWDMH

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Tabla 2: Edad quirĂşrgica de la ginecomastia.

727$/

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1~PHUR

3RUFHQWDMH

727$/

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Tabla 3: Frecuencia de la ginecomastia.

Resultados

Fuente: Hospital Luis Vernaza.

7LSR

1~PHUR

3RUFHQWDMH

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6LPRQ

727$/

Tabla 4: Tipo de incisiĂłn.

100 80

DiscusiĂłn

En el presente estudio no se encontraron diferencias significativas en relaciĂłn al tiempo quirĂşrgico, la estancia hospitalaria y la incidencia de complicaciones; sin embargo, debe considerarse que por tratarse de una tĂŠcnica general en nuestro medio, en donde varĂan el tipo de insiciĂłn, por lo que el tamaĂąo de la muestra podrĂa explicar el no haber encontrado diferencia. El tiempo quirĂşrgico promedio es de 1 hora 30 minutos. La tasa de ĂŠxito obtenido es de 90%.

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3RUFHQWDMH

Fuente: Hospital Luis Vernaza.

De los 62 pacientes ingresados, la edad de los mismos fluctuĂł entre 19â&#x20AC;&#x201C;30 aĂąos (tabla 2), de los cuales 22 corresponden a ginecomastia derecha, 30 ginecomastia izquierda y 10 a ginecomastia bilateral (tabla 3). La incisiĂłn utilizada en 90% de pacientes fue de Dufourmentel Webster en ginecomastias grado Iâ&#x20AC;&#x201C;II y en 10% la incisiĂłn de Simon en ginecomastias grado III (tabla 4). Las complicaciones (tabla 5) que se presentaron durante la estancia hospitalaria fue la infecciĂłn de la herida en 4 pacientes, siendo ĂŠstas tratadas con curaciones diarias, con soluciĂłn de povidyne y soluciĂłn salina; seroma, 2 pacientes y 56 pacientes no presentaron complicaciones. En todos los pacientes se colocaron dren de Penrousse y se retiraron a los 2 dĂas (foto 4).

,]TXLHUGD

3RUFHQWDMH

'HUHFKD

Dufourmentel

Simon

20 0 Porcentaje

Fuente: Hospital Luis Vernaza. Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 13 NÂş 5 â&#x20AC;˘ 2007 â&#x20AC;˘ 265

7LSR

1~PHUR

3RUFHQWDMH

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6HURVD

6LQ FRPSOLFDFLyQ

727$/

Bibliografía

Tabla 4: Tipo de incisión.

100 80 60 40

Infección Seroma Sin complicación

20 0 Porcentaje

6.45

En nuestros pacientes encontramos mayor incidencia de esta patología en la ginecomastia lado izquierdo (foto 5). En nuestro hospital generalmente se realiza exéresis de glándula y se envía a patología para su respectivo estudio histopatológico. En la mayoría de los pacientes se produce hipoestesia, que en el transcurso de los 6 meses al año estará resuelta. Además se recomienda a nuestros pacientes no exponer la cicatriz al sol durante 6 meses, ya que podría producir hiperpigmentación.

3.22 90.32 Fuente: Hospital Luis Vernaza.

Definitivamente al someterse el paciente a esta cirugía se ha demostrado que disminuye el impacto sicológico que pesaba sobre él y mejora su contorno físico desde el punto de vista estético. La edad constituye una contraindicación para que se realice esta cirugía, se recomienda intervenir quirúrgicamente a partir de los 18 años, siempre y cuando las condiciones generales de salud lo permitan.1,2,3,4,5,6,7,8 Conclusiones

Es posible obtener buenos resultados, si se los realiza con el cirujano plástico experimentado (fotos 1 a 6).

266 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

1. Coiffman Felipe, Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Segunda Edición, Tomo IV , Capitulo 441, Página 3351-3355. 2. Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora, Capitulo 48, Tema; Ginecomastia. año 2000-2001.(4 pantallas) 3. Principios de Cirugía de Schwartz, Sexta Edición, volumen II, Capitulo 14, Página 551-614. 4. Patología Quirúrgica de Sabiston , Décima Quinta Edición, Tomo I , Capitulo 22, Página 600-647. 5. Tratado de Cirugía de Romero Torres , Segunda Edición,Volumen III,Capitulo 36,Página 1.887-1893. 6. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de Lawrence W. Woy. Octava Edición, Capitulo 18, Página 359-386. 7. Manual de Cirugía de Theodore R. Schrock, Séptima Edición Página 299-317. 8. McCarthy: “Plastic Surgery”. Philadelphia: Saunders Company, Primera Edición 1990, Volumen II, Página 3988. 9. Babigian A., Silverman R.: “ Management of Ginecomastia Due to Use of Anabolic Steroids in Bodybuilders”. Plats Reconstr. Surg. 2001; 107: 240-257. 10. Bostwick III :,”Plastic and Reconstructive Breast Surgery. Vol II”. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc.,1990. Pp. 468- 477. 11. Courtiss, E. H., Rosenberg C.J. : “Gynecomastia: Analysis of 159 patients and current recommendations for treatment”. Plast. Reconstr. Surg. 1987;79:740-753.

Trabajos de revisión

Manejo del paciente en la unidad de cuidados intermedios y estadísticas. Revisión.

Dr. John Barba Pacheco • Médico Residente, Cuidados Intermedios, HLV. Dr. Alfredo Defilippi Pauta • Médico Tratante, Cuidados Intermedios, HLV. Dr. Alberto Daccach Plaza • Jefe del Área de Emergencias, HLV.

Resumen

La Unidad de Cuidados Intermedios forma parte del gran eslabón en el área de Emergencias del Hospital Luís Vernaza, recibiendo pacientes previamente estabilizados en la Unidad de Cuidados Intensivos u Observación, que todavía necesitan controles médicos y de enfermería para pasar a una sala, requiriendo algunas veces intervenciones quirúrgicas rutinarias. La Unidad de Cuidados Intermedios es un área coordinada principalmente por un intensivista calificado que tiene a cargo de: un grupo de médicos residentes en Medicina Interna, tecnólogos-licenciados en Terapia Respiratoria, rehabilitación física, Departamento de Nutrición y profesionales en Enfermería, proporcionando de esta manera atención integral al internado; se realiza además interconsultas a las diferentes especialidades, pudiendo requerir procedimientos especiales cuando sea necesario. En este artículo incluimos además datos estadísticos retrospectivos de los últimos seis meses obteniendo como conclusión la mejoría en la calidad del manejo de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intermedios, basándonos en el Score de Intensidad Terapéutica (TISS) y en los criterios de ingreso otorgados por el Colegio Americano de Cuidados Intensivos y la Sociedad Médica de Cuidados Intensivos.1,2,3 Palabras clave: Unidad de Cuidados Intermedios, Trabajo conjunto, Estudios estadísticos, Score de Intensidad Terapéutica (TISS).

Summary

The Intermediate Care Unit is a part of the great link that is the area of Emergency of the Luis Vernaza Hospital, the same that receives patients already stabilized in the intensive care unit or observation area, but that are not still clear to pass to a room, since they still need of certain cares and observation of its vital constants. The Intermediate Care Unit is a coordinated area managed mainly by a qualified intensivist who is in charge of a group of medical residents in internal medicine, Technologists in respiratory therapy, physical rehabilitation, nutrition department and professional nurses, being also requested consulting to the different specialities and special procedures when that necessary. In this article we also include retrospective statistical data of the last six months obtaining as results that it improves the quality of the handling of the patients in the intermediate care unit, based on the Score of therapeutic Intensity (TISS) and the admission rules authorized by the American College of Critical Care and the Society of Critical Care Medicine.1,2,3 Key words: Intermediate Care Unit, Combined Work, Statistics Studies, Score Of Therapeutic Intensity (Tiss). Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

¿Qué es la Unidad de Cuidados Intermedios? Es un área adjunta en la emergencia del Hospital Luis Vernaza, que provee continuidad en el tratamiento de un paciente que ha estado hospitalizado en la Unidad de Terapia Intensiva y por la evolución favorable de su enfermedad no requiere de una vigilancia tan estricta.4 No obstante, en la concepción actual de este tipo de servicio, también se atienden aquellos pacientes cuyo proceso de enfermedad requiere de una vigilancia continua para diagnosticar y tratar oportunamente la mala evolución. Al mismo tiempo la participación del familiar ayuda al restablecimiento precoz del paciente.4 Es un servicio dispuesto para pacientes que han estado en la Unidad de Terapia Intensiva, con traumas múltiples, enfermedades cardiovasculares, problemas clínicos, incluyendo los sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores y prolongadas en Gineco-Obstetricia, Urología, Neurocirugía y Vasculares, que requieren de cuidados específicos.4 Esta área es manejada en conjunto por médicos especialistas en Medicina Interna, Terapia Intensiva, Nutrición y enfermeras dedicadas exclusivamente a la atención directa

del paciente. Se ejerce la misma filosofía de trabajo que la Unidad de Terapia Intensiva, ya que son servicios que laboran en continua interacción y bajo una misma dirección.4 Criterios de ingreso al área

Las Unidades de Cuidados Intermedios están destinadas para pacientes que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas terapéuticas de soporte vital, (ventilación y soporte hemodinámico), pero que requieren más monitorización y cuidados de enfermería que los que pudieran recibir en sala de hospitalización convencional, sin embargo por la naturaleza de la enfermedad, son susceptibles de complicaciones que deben resolverse rápidamente.5 Los criterios de ingreso al área son categorías flexibles que no pueden suplantar al proceso juicioso de toma de decisiones, basándose en recomendaciones internacionales con aportaciones de autores españoles y adaptadas a nuestro medio.6 La decisión de ingresar a un paciente debe tomarse de forma individualizada, interviniendo en la decisión factores como la edad, las comorbilidades y el deseo del propio paciente.7 Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 267

1. Patología cardiovascular - Síndrome coronario agudo sin estabilidad hemodinámica. - IAM evolucionado no complicado. - IAM hemodinámicamente estable. - Cualquier paciente hemodinámicamente estable sin IAM que precisa marcapasos temporal. - Tras colocación de marcapasos con riesgos. - Insuficiencia cardíaca clase funcional II-III de la NYHA sin necesidad de ventilación mecánica. - Bradicardias sintomáticas. - Taquiarritmias sintomáticas sin alteraciones hemodinámicas graves. - Derrame pericárdico sin signos de taponamiento. 2. Patología respiratoria - Neumonía grave sin necesidad de ventilación (PSI III-IV). - Disfunción ventilatoria mixta sin compromiso grave. - Pacientes que precisan ventilación no invasiva temporal hasta su traslado a UCI. - Pacientes que requieren monitorización frecuente de signos vitales o terapia respiratoria intensa. - Pacientes traqueotomizados por diferentes complicaciones. - Traumas torácicos grado I y II. 3. Patología del sistema nervioso - Pacientes con TCE moderado o leve que precisan monitorización (Marshall I -II). - Pacientes con TCE moderado que precisan terapia respiratoria. - Pacientes con afectación crónica del SNC, como alteraciones neuromusculares que precisen cuidados de enfermería. 4. Intoxicaciones y sobredosis - Cualquier paciente que precise monitorización neurológica, pulmonar y cardíaca que permanezcan hemodinámicamente estables. 5. Patología gastrointestinal - Disfunción hepática aguda con signos vitales estables. - Hemorragia digestiva alta (Forrest I, Ia). 6. Patología renal y endocrino-metabólica - Insuficiencia prerrenal y renal con disfunción respiratoria o hemodinámica, y necesidad de sustitución renal. - Pacientes con cetoacidosis diabética que requieren infusión de insulina i.v. o frecuentes dosis de insulina regular durante una fase temprana. - Estados hiperosmolares con resolución del coma. - Estados hipertiroideos que precisen monitorización. 7. Patología quirúrgica - Postoperatorio de cirugía mayor, hemodinámicamente estables, que precisen fluidos y transfusiones por tercer espacio. - Postoperatorio que precise monitorización (por ej.: con angina o IM recientes) o cuidados de enfermería durante las primeras 24 horas (balance hídrico estricto con control de drenes y débitos).

268 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

8. Miscelánea - Tratamiento inicial de cuadros sépticos sin shock o fallo orgánico secundario. - Pacientes que requieren un ajuste apropiado de fluidoterapia. - Pacientes de la UCI en período de recuperación que no precisan medidas de tratamiento o vigilancia estrictas. Datos estadísticos Materiales y métodos

La recolección de datos se basa en la población de pacientes atendidos en el área de cuidados intermedios del Hospital Luis Vernaza, en los meses de enero a junio de 2007, obteniendo un total de 86 pacientes, los cuales fueron clasificados según la edad y sexo (18 femeninos y 68 masculinos). Aplicamos también una categorización a cada paciente de acuerdo a la patología que presentaba al momento de ingresar al área, clasificándolos en pacientes de Monitoreo Clínico (MTC) presentes en un 27%, Monitoreo Neuro Quirúrgico (MNQX) 23%, Monitoreo Quirúrgico (MQX) 35%, Monitoreo Respiratorio (MTR) 13%, de Alto Riesgo (AR) 2% y Crónico Prolongado (CP) 16% (gráfico 1). Se comprobó además que aquel paciente mayor de 65 años y con más de 21 días de estancia hospitalaria, tiene una morbimortalidad más elevada que los pacientes más jóvenes y con menos días de hospitalización (gráfico 2). También se identificó la población de pacientes que requirieron colocación de vía central, traqueotomías, gastrostomías, complicaciones como úlceras por presión (UPP),

P T[ PW QT[ PW FO PW UHV DU Gráfico 1: Categorización de pacientes.

sepsis y neumonía nosocomial, basándonos el Score de Intensidad Terapéutica (TISS), con el cual se identificó las intervenciones requeridas por cada paciente o complejización en el momento del ingreso y egreso del servicio. El promedio de ingreso al área fue con un puntaje de TISS 16 +/-2 y al egreso de TISS 8 +/-2 (gráfico 3). Identificamos además la presencia de la pseudomona aeruginosa como el gérmen más común aislado en los diferentes cultivos como el lavado broncoalveolar (Bal) y secreción traqueobronquial; y el gérmen identificado más frecuentemente en los hemocultivos fue el estafilococo aureus (gráfico 4).

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GrĂĄfico 2: RelaciĂłn entre edad y dĂas de estancia Hospitalaria con los fallecimientos.

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GrĂĄfico 3: ComplejizaciĂłn de pacientes en grador intermedios. Fuente: Banco de datos Unidad de Cuidados intermedios.

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GrĂĄfico 4: GĂŠrmenes mĂĄs comunes aislados en cultivos. Fuente: Banco de datos Unidad de Cuidados intermedios.

Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 13 NÂş 5 â&#x20AC;˘ 2007 â&#x20AC;˘ 269

Conclusión

1. El manejo del paciente en nuestra área ha mejorado notablemente debido a la atención especializada y el manejo multidisciplinario, junto a las interconsultas realizadas a las diferentes especialidades. 2. Comprobamos que a pesar de haberse realizado un mayor número de procedimientos, como traqueotomías y gastrostomías, las complicaciones han disminuido significativamente ya que se está cumpliendo con protocolos establecidos, criterios de ingreso y egreso, etc., reflejándose en la disminución de la mortalidad. 3. Determinamos además que aquel paciente mayor de 65 años de edad y con más de 21 días de internación, tendría una mayor incidencia en la mortalidad por la diversidad de complicaciones que pudiera presentar, como úlceras por presión, sepsis y neumonías nosocomiales. 4. Por último, cabe recalcar que con este artículo el personal del Hospital Luís Vernaza podrá conocer cómo ha mejorado la calidad del manejo del paciente en la Unidad de Cuidados Intermedios. Bibliografía

1. American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine: Guidelines on admis-

270 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

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Trabajos de revisión

Revisión actualizada y complicaciones más frecuentes del pterigión. Revisión.

Dr. Omar Briones Barzola • Médico Observador del Servicio de Oftalmología, Hospital Luís Vernaza. Dra. Viviana Corredores Dieb • Médico Asociada del Servicio de Oftalmología, Hospital Luís Vernaza.

Resumen

El pterigión se lo define como una zona de crecimiento fibrovascular, subepitelial, de forma triangular, de tejido conjuntival bulbar degenerativo, que cruza el limbo e invade la córnea. Se considera que es un fenómeno irritativo causado por la luz UV, sequedad conjuntival y ambiente donde sopla el viento, debido a que es habitual en personas que pasan gran parte de sus vidas en exteriores soleados; los síntomas y signos son irritación, enrojecimiento, disminución de la visión, entre otros. El tratamiento definitivo es quirúrgico y las complicaciones pueden ser pre-quirúrgicas, trans-quirúrgicas y post-quirúrgicas. Palabras clave: Pterigión, Limbo, Córnea.

Summary

The pterigion is defined as a zone of fibrovascular grow, subepitelial, of triangular form of conjuntival bulbar degenerative tissue, that crosses the limbo and invades the corneal, this is considered as a irritative phenomenon caused by UV, dry conjuntive and windy environment, the symptoms and signs are irritation, red eye, lower eye size, besides others. The definitive treatment is the surgery, and the complications could be pre-surgery, trans-surgery and post-surgery Key words: Pterigion, Limbo, Corneal. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

Actualmente en el servicio de Oftalmología del Hospital Luís Vernaza, es muy frecuente encontrar pacientes que acuden por presentar pterigión, los cuales en muchos casos su principal motivación es realizarse la extracción del mismo por motivo estético, en otros casos solicitan la cirugía debido a que el pterigión les produce alteraciones del eje visual, y en su gran mayoría en este último año, acuden debido a que presentan pterigión recidivado además de otras complicaciones; es por eso que vamos a realizar una breve revisión sobre el pterigión y sus complicaciones más frecuentes. El pterigión, al igual que la pinguécula, son dos enfermedades degenerativas de la conjuntiva y se lo define como una zona de crecimiento fibrovascular, subepitelial, de forma triangular, de tejido conjuntival bulbar degenerativo que cruza el limbo e invade la córnea.1 Al realizar la biomicroscopía con la lámpara de hendidura en el pterigión se pueden distinguir claramente 3 porciones: “un cuerpo” fibrovascular y en forma de banda o triangular, el cual por lo general es nasal y no se adhiere a planos profundos; “una cabeza” adherida a la córnea, y un “casquete vítreo” o halo avascular grisáceo que lo precede, a nivel de la cabeza se localiza la línea de Stocker que presenta por depósito epitelial de hierro.2 Etiología y factores predisponentes

Las causas y mecanismos del pterigión han sido objeto de numerosas teorías, es así que esta patología ocurre más comúnmente entre la población que habita en zonas cálidas y cercanas al trópico. Se considera que es un fenómeno de tipo irritativo causado por la exposición crónica a los rayos ultravioleta (UVA-UVB), presentándose más frecuentemen-

te en personas que realizan prolongadas tareas laborales al aire libre (sol, viento y polvo), como respuesta a la sequedad ocular que ocurre al estar la persona expuesta a altas temperaturas. Se cree que esta es la razón por la que es más frecuente en varones que en mujeres con una relación 3:1.3,4,5 El rasgo histopatológico clásico del pterigión es la degeneración elastótica de la sustancia propia subepitelial denominada elastosis actínica. Pero este material no es digerido por la elastasa, por lo que se trataría de formas anómalas de fibras elásticas producidas por fibroblastos alterados. Su número suele estar aumentado así como el de los vasos, lo que indica aumento de angiogenesis. Sobre este tejido elástico hipertrófico y degenerado el epitelio puede ser de espesor variable, pero por lo demás de aspecto normal; sin embargo, en ocasiones se produce displasia, con acantosis, disqueratosis, e incluso metaplasia escamosa.2 Manifestaciones clínicas

Los pacientes que presentan pterigión por lo general son asintomáticos, pero en algunas ocasiones pueden referir cierta sintomatología, entre los más comunes tenemos: irritación, enrojecimiento, disminución de la visión, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. Puede acompañarse también de queratitis punteada superficial o foseta llamado también dellen, que es el adelgazamiento corneal secundario a resequedad6 (foto 1). Tratamiento médico y quirúrgico

Como ya se ha mencionado, el pterigión es una patología frecuente que se presenta en nuestro medio debido al clima cálido, por lo cual, aunque en los inicios puede ser tratado con medicamentos (corticoides tópicos: fluometoloRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 271

Foto 1: Pterigión nasal que compromete eje visual.

Foto 2: Quiste de inclusión epitelial.

Foto 3: Granuloma paralimbar.

Foto 4: Hemorragia conjuntival trans-operatoria.

na, loteprednol y lubricantes oculares), es necesario reafirmar que el tratamiento definitivo de esta patología es quirúrgico, para lo cual existen diversas técnicas, de las cuales nombraremos las más importantes: - Técnica de desnudamiento escleral. Una vez removido el pterigión y el tejido fibroso subconjuntival, se procede a la sutura de un colgajo de conjuntiva a la epiesclera dejando adyacente al limbo unos 3 o 4 mm de esclera al descubierto, que luego se recubrirá con tejido de granulación; el pulimento de la córnea se lo realiza con una fresa aplanada motorizada o con la hoja de bisturí.2,6,7 - Técnica de autoinjerto conjuntival y limbar. Hay que tomar una franja que involucre un bloque conjuntivocorneal, implantarlo sobre el lecho del pterigión removido, evitando las tracciones que puedan ocasionar necrosis o astigmatismo de importancia.2,6,7 - Técnica de la membrana amniótica. Constituye la modalidad más reciente dentro del grupo de los injertos. Además de ser una forma simplificada y efectiva de aportar tejido conectivo con la membrana basal epitelial, favorece la repoblación epitelial y tendría efectos antiinflamatorios, anti-cicatrización y anti-angiogénicos, los cuales se oponen a la recurrencia del pterigión.2,6,7

272 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

- Uso de anti-metabolitos. El más utilizado es la mitomicina C. El uso de la mitomicina C intraoperatoria va en dosis de 0.005% aplicada sobre la esclera durante 3 minutos y con un abundante lavado posterior.2,6,7 Complicaciones

• Prequirúrgicas. Las complicaciones prequirúrgicas son las más frecuentes, entre estas tenemos: - Irritación crónica: La cual se produce por la exposición frecuente a los factores predisponentes, antes mencionados (factores ambientales). - Disminución de la visión por alteración del eje visual: Se presenta en aquellos pterigión que llegan hasta la pupila, ocasionando astigmatismos severos y limitación de los movimientos oculares. - Disrupción de la película lagrimal: Se produce por la presencia del pterigión, el cual va a actuar como cuerpo extraño, produciendo lagrimeo e irritación. Todas estas complicaciones pueden desaparecer al realizarle al paciente la cirugía de pterigión, y tampoco las tendrá el médico al elegir una técnica adecuada. • Transoperatorias: - Hemorragias conjuntivales: Son frecuentes en pacientes que padecen de discrasias sanguínea,

Foto 5: Dehiscencia de sutura.

hipertensión arterial, o al seccionar un vaso importante, esto se corrige cauterizando el vaso sangrante (foto 4). - Perforación escleral: Se presentan sobre todo al realizar cauterizaciones muy vigorosas, se corrigen aplicando parches esclerales. - Perforación corneal: Pueden producirse al realizar el pulimiento de la córnea, ya sea con el aerorotor o con la hoja de bisturí, en este caso, se produce una deformación de la cámara anterior con herniación del iris, pudiendo en última instancia realizar incluso, un transplante corneal. - Sección de los músculos rectos: Puede presentarse sobre todo en pacientes que tienen inserción de los músculos rectos más anteriores, por lo cual el cirujano debe ser muy cuidadoso cuando realiza la ablación del pterigión y la resección de la tenon, el tratamiento es la reinserción del músculo seccionado. • Postoperatorias: - Edema de la plastia: Se presenta al no realizar una adecuada resección de la tenon, en algunos casos se puede observar dellen de Fusch a nivel limbar, el tratamiento a seguir en estos casos es corticoides tópicos y lubricantes oculares.

- Infección y dehiscencia de suturas: En la actualidad son pocos frecuentes debido a que existen diversos antibióticos de última generación los cuales al ser utilizados de una forma adecuada evitan estas complicaciones (foto 5). - Granulomas: Actualmente se observan con mucha frecuencia debido a que se utilizan técnicas inadecuadas al realizar la ablación del pterigión, como es la escisión simple del pterigión con esclera desnuda. El tratamiento es la aplicación de corticoides tópicos, hasta desinflamarlo para finalmente realizar la escisión quirúrgica (foto 3). - Pterigión recidivado: Se presenta en aquellos pacientes que continúan exponiéndose a factores predisponentes para el crecimiento del pterigión, el tratamiento es realizar cirugía de pterigión con injerto conjuntival o el uso de mitomicina C. - Quistes de inclusión epitelial: Se forman cuando se realiza el pulimiento de la cornea y los detritus o desechos quedan por debajo del injerto, el tratamiento se lo realiza mediante aspiración con aguja de jeringuilla cuantas veces sea necesario (foto 2). - Úlcera y necrosis escleral tardía: Se producen al realizar cauterizaciones excesivamente vigorosas, el tratamiento se lo realiza con la aplicación de parches esclerales. Bibliografía

1. J. Kanski. Oftalmología Clínica, 2003, 5ta. Edición: 82-84. 2. Rafael I. Barraquer, Marcia C. de Toledo y col. Distrofias y degeneraciones corneales, 2004: 106-111. 3. David J. Spalton, Roger A. Hitchings y col. Oftalmología clínica, 3era. Edición: 135. 4. Oftalmología General de Vaughan y Asbury, 2004, 13 ava edición: 132. 5. James F. Vander, Md., Janice A. Gault, Md. Secretos de la Oftalmología, 2000: 59. 6. Cullom- Chang. Manual de urgencias oftalmológicas, 1998, 2da. Edición: 68-70 7. Mario Brunzini, Ricardo Brunzini. Consejo Argentino de Oftalmología, Conjuntiva, 2005: 166-172; 219-243.

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 273

Caso clínico

Hernia femoral incarcerada. Reporte de un caso.

Dr. Omar Santiago Chungata • Subjefe de Guardia, Área de Emergencias, Hospital Luis Vernaza. Dr. Hugo Hernández Figueroa • Médico Adjunto, Sala Santa Cecilia, Hospital Luis Vernaza. Dr. Alberto Daccach Plaza • Cirujano General, Jefe del Área de Emergencias, Subdirector Técnico, Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Una hernia femoral o crural es una protrusión de grasa o una porción de vísceras peritoneales a través del conducto femoral. La hernia crural no es tan frecuente como la inguinal, a menudo se acompaña de incarceración o estrangulación, que tiene como consecuencia peritonitis y muerte. Se narra un caso de una hernia femoral en asociación con una hernia inguinal, en una mujer de 48 años de edad, en la cual se encuentra intestino necrótico dentro del saco herniario, teniéndose que realizar una resección y anastomosis término-terminal del mismo. Se realiza una revisión bibliográfica de esta patología resaltándose las técnicas para reparar este tipo de hernias. Palabras clave: Anillo femoral, Hernia crural, Femorocele.

Summary

A femoral or crural hernia is one protrusión of grease or an organ portion peritoneales through the femoral conduit. The related crural hernia is not so frequent as her inguinal, often it is accompanied of incarceration or strangulation, that he has as a result peritonitis and death. Inguinal, in a 48 years woman elderly, tells a case of a femoral hernia in association with a hernia himself in her as necrótico inside the herniario bag finds intestine, having to accomplishing a resection and term - terminal anastomosis. Accomplishes this pathology’s bibliographic revision himself the techniques stop to repair this hernias fellow. Key words: Femoral ring. Crural hernia. Femorocele. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

Las hernias femorales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad son una forma de herniación inguinal directa. Casi siempre aparecen como una masa irreductible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa.1 Los límites del anillo crural son: por delante la arcada crural o ligamento inguinal, por atrás el ligamento de Cooper, por dentro el ligamento de Gimbernat y por fuera los vasos femorales. Este anillo mide normalmente de 12 a 18 mm de ancho en el hombre, en tanto que en la mujer oscila entre los 18 y 25 mm, por lo que en ella se considera más débil. Casi siempre, el saco penetra sobre el lado interno de la vena femoral, pudiéndose curvar anteriormente y hacia arriba para presentarse en la zona inguinal; de manera excepcional, discurre hacia el escroto.2 La hernia crural es cuatro a cinco veces más frecuente en las mujeres que en los varones; sin embargo, algunos informes indican su mayor frecuencia en los varones.3 Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 48 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 5 días de evolución que inicia con dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, intenso, continuo, que se irradia a la pierna del mismo lado y se acompaña de náuseas y vómitos en número de 3 en 24 horas, más presencia de masa irreductible, dolorosa, fija en la misma zona. Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus desde hace 2 años. En la exploración física la paciente presenta abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial, más presencia de masa dolorosa a la palpación en flanco y fosa iliaca derecha (foto 1), ruidos hidroaéreos disminuidos, campos pulmonares ventilados y ruidos cardiacos rítmicos.

274 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

Foto 1: Masa abdominal localizada en fosa iliaca derecha, se observa a simple vista.

El hemograma mostró glóbulos rojos 4’600,000, hemoglobina 13.4, y hematocrito 39.3, plaquetas 302,000, glóbulos blancos 13.500, neutrófilos 74.1%, linfocitos 18.2%, monocitos 4.7%, eosinófilos 2.4%, tiempos de coagulación normales. Se realizó además: glicemia 255 mg/dL (↑), Na 136 mEq/ L (↓), K 3.49 mEq/L (↓), Cl 108 mEq/L (↑). Se interviene quirúrgicamente a la paciente y se le realiza una laparotomía exploradora y exploración inguinal encontrándose un defecto de pared inguinofemoral derecho, con un saco herniario que contiene intestino delgado (íleon) necrosado, más líquido inflamatorio fétido aproximadamente 200cc en cavidad abdominal. Se realiza resección de íleon (necrosado) de aproximadamente 10 cm de longitud a 20 cm de la válvula ileocecal, más anastomosis termino-

terminal del mismo, más reparación de hernia inguinal y femoral derecha utilizando la técnica de McVay. La paciente evoluciona favorablemente (fotos 2, 3 y 4). Discusión

La tasa de la hernia crural en relación con todas las hernias de la región inguinal (inguinocrural) es de 2% a 8% en adultos. Las hernias crurales son muy raras en niños, y se observan con mayor frecuencia entre los 40 y 70 años de edad.3 Asientan más frecuentemente en el lado derecho en proporción 2 o 3:1, pero pueden ser bilaterales. El área del anillo femoral derecho es significativamente mayor que la del izquierdo, factor que explicaría la mayor incidencia de hernias femorales en el lado derecho.4 El origen de la hernia crural ha sido motivo de controversias. En la actualidad se acepta con amplitud la teoría sobre la calidad adquirida de estas hernias, pero aún no ha podido definirse su acusa verdadera. McVay demostró que el factor causal principal de la hernia crural es el diámetro del anillo, que depende de la amplitud de la inserción en abanico de la cintilla iliopectínea sobre el ligamento de Cooper. Con todo, si se considera que la hernia crural es muy rara en niños y mucho más frecuente en mujeres de edad avanzada, el concepto de McVay no puede ser el único motivo de la aparición de hernias de esta clase. Se considera que el factor causal primordial es el aumento de la presión intraabdominal alta producido por estreñimiento, bronquitis y embarazo, porque estas hernias son frecuentes en mujeres multíparas.3,4 Por lo general, estas hernias son asintomáticas hasta que se complican con encarcelamiento u obstrucción, o se hacen palpables. Casi siempre son pequeñas aunque pueden alcanzar dimensiones extraordinarias. Los síntomas, cuando los hay, son inespecíficos como: náuseas y dolor cólico abdominal irradiado a la región inguinal o a la rodilla, producto de irritación nerviosa. La presencia de un tumor que protruya en la región femoral sugiere el diagnóstico. Un examen físico revela la hernia y generalmente no se requiere de otros exámenes para diagnosticarla.5 La inspección de la región crural nos puede orientar en pacientes delgados hacia el diagnóstico de hernia crural, por el relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer toser al paciente. La región crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo externo del conducto crural difícilmente puede percibirse por palpación en ausencia de hernia, pero debemos notar la propulsión del saco en nuestros dedos con la hiperpresión abdominal provocada, si la hay. Es más clara la situación cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas, ya que se palpan con una mayor facilidad. Para explorar bien la región, primero hay que delimitar el ligamento inguinal identificando la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino aproximadamente entre estos dos puntos percibiremos las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento. Si colocamos nuestro dedo índice de la mano derecha, encima de la arteria femoral derecha del paciente a explorar, el de en medio quedará encima de la vena

Fotos 2 y 3: La masa corresponde a un saco herniario localizado en dicha zona. Contenido del saco herniario: intestino delgado necrosado, con mal olor.

Foto 4: Hernia reparada con prolene 2.0. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 275

femoral, el anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. La posible hernia crural se puede explorar en la mujer de la misma manera que en el hombre.6 El diagnóstico diferencial deberá ser realizado con adenomegalias, varice del cayado de la safena, lipoma, hernia inguinal, absceso del psoas y hernia obturatriz. El tratamiento de una hernia femoral es quirúrgico, aún en las de considerable tamaño, aunque su curso es relativamente benigno y bien sobrellevado. Los principios de su reparación son excisión completa del saco herniario y reparación del defecto con suturas no absorbibles. Se han recomendado diversas técnicas de obturación del orificio de salida por vía inguinal, crural o ambas. La vía inguinal constituye la mejor opción en caso de coincidir una hernia inguinal con la crural, para corregirlas en una sola operación o cuando se sospecha estrangulación. El saco es disecado, reducido y trasladado muy fácilmente a la región inguinal desde su situación crural; de esta forma, no hay incisiones sobre las formaciones musculoaponeuróticas y se conservan las mejores condiciones para la reparación parietal. La incisión es transversal o se efectúa paralelamente 2 cm por encima del ligamento inguinal, procediéndose igual en la operación de la hernia inguinal. Al llegar al plano profundo se incide la fascia transversalis en forma horizontal, desde los vasos epigástricos, hasta el pubis; se rechaza el peritoneo parietal con su grasa preperitoneal mostrando claramente los elementos correspondientes. Se inguinaliza la hernia mediante tracción, se abre el saco, se reduce su contenido antes de suturarlo, y luego se obtura el anillo crural con puntos interrumpidos. Hay varias técnicas para la reparación del defecto por esta vía; la más utilizada es la Lothiessen-McVay que sutura el tendón adjunto al ligamento de Cooper como en la reparación de hernias inguinales (usada en nuestro caso). También existen las técnicas de Moschcowitz (sutura el ligamento inguinal al ligamento de Cooper), la de Willys Andrews y la de Shouldice.2 En caso de incarceración de la hernia se debe efectuar una pequeña incisión para seccionar el ligamento inguinal

276 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007

en la parte anterior o el ligamento lacunar en la parte medial. Es preferible la sección del ligamento inguinal debido a que el ligamento lacunar mide sólo 0.5 a 1 cm y es posible que su sección no ensanche suficientemente el anillo herniario, además se prefiere seccionar el ligamento inguinal debido a la posibilidad de que una arteria del obturador aberrante transcurra por dentro del anillo femoral en el borde del ligamento lacunar en lugar de pasar en la parte externa del anillo.7 El abordaje preperitoneal en la mujer ha probado ser óptimo, y en estos casos generalmente no se requiere implantación de prótesis, sino la simple reparación de las estructuras anatómicas. Sin embargo, si se trata de una hernia femoral en el varón, en quien con frecuencia se acompaña de hernia inguinal asociada, también estaría indicada la implantación de malla protésica.8 Bibliográfía

1. Schwartz, S.: Principios de Cirugía. 6ta Edición. Volumen II. McGraw-Hill Interamericana. México. 1995. 1853-1859. 2. Romero, R: Tratado de Cirugía. 2da Edición, Tomo II, McGraw-Hill Interamericana, México, 1993. 1035-1043. 3. Ira, M.: Cirugía de Hernias. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. McGraw-Hill Interamericana. México. 2003. 1155-1169. 4. Gaspar, J. Casado, A.: Morfología y Morfometría del Anillo Femoral. International Journal of Morphology. Vol. 22. No 1. Brasil. 2004. 5. Lehrer, J.: Hernia Femoral. MedlinePlus Enciclopedia Médica. 2006. Disponible en: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001136.htm. 6. Carbonell, F.: Examen de las Regiones Inguinal y Crural. Exploración Clínica. 2006. 7. Baker, R.: El Dominio de la Cirugía. 4ta Edición, Volumen I, Editorial Medica Panamericana. Buenos Aires Argentina, 2239-2242, 2004. 8. Patiño, J.: Lecciones de Cirugía. Editorial Médica Panamericana, Bogotá-Colombia, 2000. 725-742.

Caso clínico

Quiste de ovario gigante. Reporte de un caso.

Resumen

Los tumores del ovario no son tan frecuentes como los del útero y los de la mama, pero constituyen el tercer grupo de tumores benignos y malignos de la mujer. El ovario puede dar origen a numerosos tipos de neoplasias: hasta 37 tipos de tumores distintos. Además, como muchas de estas neoplasias ováricas, no puede descubrirse cuándo empiezan a desarrollarse; producen un número desproporcionado de cánceres mortales en la mujer. Se narra un caso de un quiste de ovario derecho gigante en una paciente de 16 años de edad, que durante el estudio clínico y ecográfico se confundió con un quiste mesentérico gigante. Se realiza una revisión bibliográfica resaltándose los métodos de diagnóstico de esta patología. Palabras clave: Quiste de ovario, Cistoadenoma seroso, Masa abdominal, Tumor de ovario.

Summary

The ovary’s tumors are not so frequent as the of the uterus and the of the mamma, but constitute the third benign tumors group and malignant of the woman. The ovary can give neoplasias’s numerous fellows origin: To 37 distinct- tumors fellows. Besides, as these muches ovarian neoplasias, descubrirse can not be able to when they begin to develop; They produce a number once was thrown out of proportion of mortal cancers in the woman. He tells a giant case of a straight- ovary cyst in a 16- years patient elderly, than during the clinical study and ecographic mixed up with a cyst himself giant mesentéric. Accomplishes a bibliographic revision himself the diagnosis methods of this pathology. Key words: Cyst, Cystadenoma, Abdominal mass, Ovarian tumors. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

Por definición un crecimiento quístico del ovario debe tener cuando menos 2.5 cm de diámetro para que se considere un quiste.1 Cualquier tumor ovárico mayor de 7 a 8 cm debe explorarse mediante cirugía. El 95 % de los quistes funcionales de ovarios tienen un diámetro menor de 5 cm, son unilaterales y móviles. Estos quistes desaparecen de manera normal en los siguientes ciclos menstruales. Si el tumor ovárico persiste, se evalúa de nuevo para posible tratamiento quirúrgico.2 El ovario es un órgano de caracteres polimorfos, los cuales se encuentran muy interrelacionados. Diversos factores genéticos embriológicos, entogenéticos, así como estructurales y funcionales, experimentan una interacción de la cual puede emanar una enorme capacidad tumoral: benigna o maligna; tanto es así, que es universalmente aceptado este órgano como el asiento de la patología más diversa. Los tumores benignos del ovario no constituyen un grupo bien definido, pues si bien muchos de ellos son claramente benignos, otros en su evolución pueden malignizarse. Alrededor del 75%-85% de los tumores de ovario son en principio benignos.3 Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 16 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 4 meses de evolución, que inicia con dolor abdominal leve, difuso, intermitente, que cede espontáneamente, hace 8 días el dolor se localiza en mesogastrio y se hace intenso, progresivo, que no cede con analgésicos y se irradia a flanco, y fosa iliaca derecha; en los 2 últimos días el dolor se hace más intenso y se acompaña

de náuseas y vómito alimenticio en número de 1 en 24 horas, alza térmica no cuantificada y cefalea frontal. No indica antecedentes patológicos personales ni familiares. En la exploración física la paciente presenta abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial, más presencia de masa dolorosa a la palpación en flanco y fosa iliaca derecha, ruidos hidroaéreos disminuidos, campos pulmonares ventilados y ruidos cardiacos rítmicos. El hemograma mostró glóbulos rojos 4’640,000, hemoglobina 13, y hematocrito 38.4, plaquetas 301,000, glóbulos blancos 7,070, neutrófilos 58.6%, linfocitos 29.7%, monocitos 8.8%, eosinófilos 1.4%, tiempos de coagulación normales. Se realizó además: glicemia 92 mg/dL, TGO 30 U/L, TGP 45 U/L, amilasa 64 U/l, lipasa 84 U/l. Electrolitos normales y CA 125 17.19 U/mL (normal). El eco da un diagnóstico presuntivo de quiste mesentérico gigante (fotos 1 y 2). Se interviene quirúrgicamente a la paciente y se le realiza una laparotomía exploradora pensando encontrar un quiste mesentérico y lo que se encuentra es un quiste de ovario derecho que mide aproximadamente 20 x 15 x 15 cm, más una apéndice edematosa, congestiva y líquido inflamatorio 100 cc; se realiza la excéresis del quiste y apendicectomía (fotos 3 y 4). En el estudio anatomopatológico del quiste se comprobó el diagnóstico de cistoadenoma seroso del ovario. Discusión

Hay muchas clases de tumores del ovario, tanto benignos como malignos. Alrededor de 80% son benignos y la mayoría de ellos aparece en mujeres jóvenes, de edades comprendidas entre los 20 y los 48 años. La experiencia de la clínica revela la alta incidencia de tumores de ovario en Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 277

Fotos 1 y 2: En el eco abdominal se observa la presencia de una imagen quística de 17 cm por 14 cm a nivel de hipocondrio y flanco derecho compatible con quiste mesentérico gigante.

la etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad, involucrando tres décadas en las que se expresan acontecimientos biológicos consecuencia de la pérdida de la función reproductiva y el proceso natural de envejecimiento, pasando por eventos clínicos bien definidos: climateriotemprano, perimenopausia y climaterio tardío; en el centro, cese de la menstruación.4 Actualmente, se cree que los tumores del ovario provienen de uno de los tres elementos siguientes del ovario, de acuerdo a la Clasificación Histológica de la Organización Mundial de la Salud de 1993: 1. Del epitelio celómico superficial, que embriológicamente origina el epitelio de los conductos de Müller, o sea, las trompas de Falopio (células serosas cilíndricas ciliadas), del revestimiento endometriaI (células cilíndricas, no ciliadas) o de las glándulas endocervicales (células mucinosas, no ciliadas). 2. De las células germinales 3. Del estroma ovárico4,5 La clasificación de los tumores ováricos constituye siempre un punto de bastante controversia.

El esquema más práctico para la clasificación de estos tumores se basa en su histogénesis. Clasificación de Novak: Tumores Ováricos Benignos 1. No Neoplásicos: a. Quiste folicular b. Quiste luteínico c. Quiste tecaluteínico d. Endometrioma e. Quiste de inclusión germinal f. Ovario de Stein-Levethal 2. Neoplásicos: a. Tumores quísticos - Cistadenoma Seroso - Cistadenoma mucinoso - Formas mixtas b. Tumores con crecimiento estromal: - Fibroma del ovario - Tumor de Brenner 3. Tumores que derivan de las células germinales: a. Dermoide (teratoma quístico benigno)2

Fotos 3 y 4: Quiste de ovario derecho gigante, obsérvese el tamaño comparado con un porta bisturí.

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La mayor parte de estos tumores produce pocos síntomas y, si los hay, son inespecíficos, y en todo caso leves. Los síntomas más frecuentes consisten en distensión abdominal, dolor o malestares abdominales, sensación de presión en la parte baja del abdomen y síntomas urinarios o gastrointestinales. Puede ocurrir dolor agudo en caso de torsión de un anexo, rotura de un quiste o hemorragia hacia el interior de un quiste. Los datos pélvicos en pacientes con tumores benignos y malignos difieren. Las tumoraciones que son unilaterales, quísticas, móviles y lisas son con más probabilidad benignas; en tanto que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y acompañadas de ascitis, nódulos en el fondo de saco de Douglas o crecimiento rápido, son más probablemente malignas.3 El cistoadenoma mucinoso constituye del 15% al 25% de todos los tumores del ovario; el 85% son benignos. Son los tumores ováricos de mayor tamaño (casos de 45 a 130 kg), en ocasiones bilaterales, son masas redondas u ovoides, con superficie lisa, translúcida, de color gris azulado. El interior está dividido por tabiques y contiene líquido mucinoso espeso y viscoso.6 El diagnóstico diferencial de los tumores de ovario sigue siendo un reto importante para el ginecólogo. Un diagnóstico preciso es de suma importancia para una correcta planificación de la conducta a seguir. Dicho diagnóstico diferencial se basa en los datos clínicos de la paciente, la sintomatología que presenta, la exploración física y, fundamentalmente, en la ecografía bidimensional. Recientemente se ha incorporado una nueva tecnología: la ecografía tridimensional. Esta técnica permite una mejor evaluación morfológica y un análisis más detallado de la vascularización tumoral.7 El manejo del tumor de ovario dependerá del tamaño de la lesión. Cuando es menor de 7 cm y la paciente es joven, se indican anticonceptivos orales y se reevalúa posteriormente, pensando en la posibilidad de quiste funcional (quiste folicular o quiste lúteo), los cuales pueden llegar a un máximo de 5 cm. Sin embargo, ante una lesión mayor de 7 cm,

tal como el caso descrito, se impone la conducta quirúrgica (laparotomía exploradora) a fin de descartar algún proceso maligno, aunque sabemos que el 90% de los tumores de ovario son benignos.8 Depende del tamaño de la masa, que puede utilizarse laparotomía o laparoscopía. Es importante valorar la masa por medio de un ultrasonido antes de realizar la operación, para asegurar la indicación así como la vía de acceso quirúrgico.9 Bibliográfía

1. Schwartz, S.: Principios de Cirugía. 6ta Edición. Volumen II. McGraw-Hill Interamericana. México. 1995. 1853-1859. 2. Romero, R: Tratado de Cirugía. 2da Edición, Tomo II, McGraw-Hill Interamericana, México, 1993. 1035-1043. 3. Enríquez, B. Fuentes, L.: Quiste de Ovario Gigante: Presentación de un Caso. Facultad de Ciencias Médicas de la Habana. 2005. 4. Fernández, V. Acuña, F.: “Cistoadenoma Seroso Gigante”. Ginecología y Obstetricia. Perú. 2003; 49 (1) : 63-66. 5. Islas, L. Cardiel, L.: Cistoadenoma Gigante de Ovario en una Recién Nacida: Reporte de un Caso. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 70. No 1. 2003. 19-22. 6. Quistes y Tumores Benignos de Ovario. Tuotromédico. com. 2007. Disponible en: http://www.tuotromedico. com/temas/quistes_y_tumores_benignos_ovario.htm. 7. Alcázar, J. García, M.: Ecografía Tridimensional en la Evaluación de los Tumores de Ovario. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Navarra. 2005. 201-203. 8. Márquez, A: Quistes de Ovarios desaparecen con Adaptógenos. Medicina Sistémica. 2006. Disponible en: http:// www.adaptogeno.com/art_opinion/art141.asp. 9. Lawrence, W.: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos. 8va Edición. Editorial El Manual Moderno. México. 2003. 77-78.

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 279

Caso clínico

Quiste simple solitario de mesenterio. Reporte de un caso.

Dr. Moisés Idrovo Hugo • Subjefe de Sala Santa Cecilia, HLV. Dr. Wilson Aguilar Mero, Dr. Juan Zúñiga Bohórquez • Médicos colaboradores de Sala Santa Cecilia, HLV. Dr. Cristian Aspiazu Briones • Medico Residente 1 posgrado de cirugía, HLV. Dr. Marco Moya Borja • Medico asociado a Sala Santa Cecilia, HLV.

Resumen

El quiste simple de mesenterio (QSM) es un tumor de origen múltiple poco frecuente y muchas veces se presenta de forma inadvertida. Presentamos el caso de una paciente femenina de 67 años de edad con antecedente de trauma contuso en abdomen, luego de 4 meses acude a la consulta por la presencia de masa palpable a nivel de mesogastrio, la tomografía de abdomen detecta tumoración quística a nivel de mesenterio, se practica laparotomía exploratoria encontrando una gran tumoración abdominal de consistencia líquida que se origina en mesenterio, se realiza enucleación de la misma. El estudio patológico reportó quiste simple de mesenterio con inflamación crónica activa. Se da alta hospitalaria luego 72 horas de la cirugía, sin complicaciones. Palabras clave: Quiste simple, Mesenterio, Tumor intraabdominal, Enucleación.

Summary

The QSM is a rare tumour with multiple origins that most of the time appears in an unexpected way. We present the case of a 67 years old female patient with the antecedent of a abdominal contuse trauma. 4 months later she seeks medical attention because of the appearance of a corporeal mass in mesogastric level, the abdominal tomography detects a mesenteric cyst tumour. An explorative laparotomy was practiced and an outsized abdominal tumour of liquid consistency originated in the mesentery is found, concluding with the enucleation of such mass. The pathological study reported a simple mesenteric cyst with a chronic active inflammation. She was discharge after 72 hours after the surgery without any complications.. Key words: Simple cyst, Mesentery, Intrabdominal tumour, Enucleation. Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - N° 5, 2007

Introducción

El quiste simple solitario de mesenterio es un tumor intraabdominal, de etiología múltiple que se origina por alteraciones en el desarrollo del tejido linfático. Pese a ser una entidad infrecuente, generalmente es asintomático, algunos muestran agresividad y propiedades invasivas; el diagnóstico se realiza cuando estas lesiones alcanzan tamaño suficiente para palparse o presentarse como un cuadro de abdomen agudo. El tratamiento consiste en la extirpación completa del quiste o en su defecto la marsupialización. Presentamos el caso de un quiste simple de mesenterio. Reporte del caso

Paciente femenina de 64 años de edad que acude a la consulta externa del hospital por presentar tumoración abdominal de 4 meses de evolución la cual comenzó como un nódulo pequeño en mesogastrio que aumentó de manera progresiva, tras sufrir trauma abdominal. Dos días antes del ingreso presentó dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, vómito alimentario, dispepsia. Al examen físico llama la atención la gran palidez de piel y mucosas, el abdomen se lo encuentra blando, pero con masa palpable en cuadrante superior izquierdo de consistencia blanda, móvil, dolorosa a la palpación de aproximadamente 20 cm de diámetro además de punto de Murphy positivo. Como antecedentes patológicos personales la paciente refiere hipertensión arterial tratada con losartán de 50 mg, amlodipina de 10 mg, atenolol de 50 mg. Los exámenes de laboratorio de ingreso reportaron: Glóbulos rojos 3’730,000 Hematocrito 33.6%

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Glicemia 94 mg/dl Úrea 74 mg/dl Creatinina 2.41 mg/dl Acido úrico 9.1 mg/dl TGO 35 U/L TGP 33 U/L Gamma GT 52 U/L Triglicéridos 243 mg/dl Alfafetoproteina 1.43 ng/ml C.A. 125 (16.33 U/ml) C.A 19-9 (18.76 U/ml) Serología para HIV no reactivo Anti HBS (0.1 mUI/ml) La radiografía estándar de tórax resulta normal. Se realiza TAC abdominal la cual reporta gran tumoración abdominal que ocupa hemiabdomen superior izquierdo; valorada la paciente por proctología quien realiza anoscopía demostrando hemorroides grado 2, no fue posible rectosigmoideoscopía, por tumoración abdominal. Se lleva a cabo laparotomía exploradora donde encontramos una gran tumoración abdominal de consistencia líquida localizada en el mesenterio. Se realiza apertura del mismo y se toma muestra de líquido para estudio citoquímico e histopatológico, a continuación se procede a realizar enucleación del quiste. El estudio cito-químico del líquido biológico del quiste reveló: color: rojizo; aspecto: turbio; pH 8; recuento leucocitario: 569/mm3; Coloración de Wright: segmentados 3%, linfocitos 90%, monolitos: 7%. glucosa:97 mg/dl, proteínas 4.22 g/dl, LDH 301 U/L. La microscopía reveló fragmentos de tejido fibroconjuntivo

Foto 1: TAC de abdomen a doble contraste: Obsérvese la gran tumoración que ocupa hemiabdomen superior izquierdo.

Foto 2: Laparotomía exploratoria en la cual se observa gran tumoración abdominal de consistencia líquida cuyo origen es mesenterio.

revestido por células epiteliales planas con infiltrado inflamatorio de linfocitos, monocitos y células plasmáticas y el estudio patológico reportó quiste simple de mesenterio con inflamación crónica activa. La paciente presenta en el postoperatorio inmediato alza térmica la cual remitió 48 horas después. A las 72 horas es dada de alta médica asintomática y se prescribe antibióticos y analgésicos ambulatorios. Discusión

Los quistes mesentéricos son tumores intraabdominales, de etiología múltiple que se originan por alteraciones en el desarrollo del tejido linfático.1 Estos quistes contienen quilo o un líquido seroso claro y pueden localizarse en el mesenterio del intestino delgado (60%) o del cólon (40%).2 Son más corrientes en los adultos de edad media (45 años) y su frecuencia se duplica entre las mujeres.2 La etiología de estos quistes es variada: los quistes linfáticos y mesoteliales simples son de naturaleza embrionaria; los linfangiomas y los mesoteliomas quísticos benignos son de origen indefinido (neoplásico, reactivo, antecedentes de cirugía pélvica, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis).3 La clasificación propuesta por Perrot los cataloga de acuerdo a su origen, en: quistes linfáticos (quiste linfático simple y linfangioma), quistes de origen mesotelial (quiste mesotelial simple, mesotelioma quístico benigno y mesotelioma quístico maligno), quistes de origen entérico (quiste de duplicación intestinal y quiste entérico), quistes de origen urogenital, teratoma quístico maduro (quiste dermoide) y pseudoquistes no pancreáticos (de origen traumático y de origen infeccioso).4,5 Macroscópicamente existe una dificultad para distinguir entre los linfangiomas y los mesoteliomas. En su forma típica, los mesoteliomas quísticos benignos (MQB) consisten en quistes membranosos, múltiples, translúcidos, agrupados frecuentemente en racimos, separados por una variable cantidad de tejido conectivo.3

Foto 3: Laparotomía exploratoria donde realizamos apertura del quiste de mesenterio.

Microscópicamente los quistes de origen linfático están tapizados por células endoteliales planas con una pared que contiene fibras de músculo liso, tejido linfoide y, ocasionalmente, células esponjosas. Por su parte, los quistes de origen mesotelial están tapizados por células cuboideas o columnares sin ninguna estructura linfática.3 Su cuadro clínico se manifiesta en función del tamaño del quiste y edad de presentación, el paciente refiere dolor abdominal, fiebre, vómitos, rectorragia en algunos casos por hipertensión hemorroidal secundaria a la obstrucción venosa por el quiste.2,6 Nuestra paciente presentó un cuadro hemorroidal acompañante al quiste. Puede presentarse como complicación del quiste en un cuadro de abdomen agudo por hemorragia, ruptura o torsión del mismo; isquemia intestinal aguda, vólvulo del sigmoides, fallo renal, obstrucción intestinal, peritonitis, transformación maligna.3 El diagnóstico se establece en el preoperatorio mediante ecografía que distingue la masa quística o TAC abdoRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 281

minal, la cual determina extensión y contenido quístico, grosor de la pared quística, presencia de septos o calcificaciones, contenido quístico asociado a niveles o restos de una antigua hemorragia.2,5 El tratamiento consiste en la enucleación del quiste, la cual se realiza en gran parte de los casos, porque los vasos sanguíneos mesentéricos y la pared intestinal no se adhieren, por lo común, a la pared del quiste. La aspiración aislada conlleva una alta tasa de recidivas. Cuando no se logre su extirpación completa, se realizará marsupialización del quiste e inspeccionará cuidadosamente su contenido, arquitectura interna y se realizará estudio histopatológico para determinar que la causa no es neoplásica.2 Bibliografía

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Caso clĂnico

Tromboflebitis sĂŠptica de la vena porta. Reporte de un caso.

Dr. Luis Herrera, Dra. Janeth Mite, Dr. Luis Illescas C. â&#x20AC;˘ Cirujanos Tratantes de Sala San Miguel, Hospital Luis Vernaza. Dr. VĂctor Medina Revilla â&#x20AC;˘ MĂŠdico Residente 2 de CirugĂa General del Hospital Luis Vernaza. Dra. LucĂa Pinto Heras â&#x20AC;˘ MĂŠdico Residente 1 de AnestesiologĂa del Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Se reporta el caso de un paciente masculino de 30 aĂąos que ingresa a la emergencia del Hospital Luis Vernaza, con diagnĂłstico de abdomen agudo compatible con apendicitis, es sometido a laparotomĂa exploradora encontrĂĄndose en el estudio histopatolĂłgico apĂŠndice cecal fibrinopurulenta perforativa. En el postoperatorio desarrolla cuadro sĂŠptico compatible con trombosis de la vena porta. El diagnĂłstico y tratamiento precoz son bĂĄsicos para lograr un favorable curso clĂnico. Palabras clave: Trombosis vena porta, Apendicitis aguda, pileflebitis.

Summary

It describes the case of a 30 years-old masculine patient who is received in the area of emergency of the Luis Vernaza Hospital, at May of the 2005, diagnosed of Acute Abdomen compatible with Acute Appendicitis it was resolve with an exploratory laporotomy, the histopathologic studio reports an perforative and fibrinopurulenta appendix. In the postoperative it develops septic square compatible with Thrombosis Portal vein. The precocious diagnosis and treatment are basic for to get a favorable clinical curse. Key words: Thrombosis portal vein, Acute appendicitis, Pylephlebitis. Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales, Vol. 13 - NÂ° 5, 2007

IntroducciĂłn

La causa mĂĄs frecuente de pileflebitis es la diverticulitis aguda, seguida de la apendicitis aguda y de la enfermedad inflamatoria intestinal,1 o en presencia de un foco infeccioso abdominal en un territorio que drene a la vena porta, que provoca la salida de ĂŠmbolos sĂŠpticos que bloquean los capilares venosos profundos, presentĂĄndose una intensa reacciĂłn inflamatoria con migraciĂłn de gran cantidad de cĂŠlulas, formando el trombo y la obstrucciĂłn de la vena porta.2 En algunos casos puede ocurrir de novo en pacientes que presentan un estado de hipercoagulabilidad asociado (dĂŠficit primario de factores de coagulaciĂłn como antitrombina III y proteĂna C, etc).3 Puede ser secundaria a un carcinoma hepatocelular, cirrosis hepĂĄtica, traumatismos, y actualmente, se ha visto asociada a estados de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).4 La presencia de aire intraluminal suele corresponder a un estadio avanzado y es signo de mal pronĂłstico. La imagen ecogrĂĄfica mĂĄs frecuente es la presencia de material ecogĂŠnico en el interior de la luz portal y de vena mesentĂŠrica, pudiendo realizarse el control evolutivo en estudios sucesivos especialmente para detectar la recanalizaciĂłn o no del territorio portal, el desarrollo de cavernomatosis portal y de signos de hipertensiĂłn portal.5 A pesar del desarrollo de nuevos antibiĂłticos y anticoagulantes, la tasa de mortalidad en las diferentes series se mantiene alrededor del 35%.6 Lo mĂĄs importante para conseguir la reducciĂłn de estas cifras de mortalidad serĂa poder establecer un diagnĂłstico precoz de la enfermedad, localizar con certeza el foco infeccioso causante de la trombosis portal e iniciar el tratamiento indicado.7

luciĂłn, dolor agudo en fosa iliaca derecha, fue diagnosticado de abdomen agudo compatible con apendicitis., luego de someterlo a pruebas de laboratorio y ecografĂa abdominal Se realiza laparotomĂa exploratoria encontrĂĄndose apĂŠndice necrĂłtica perforada, se procede a realizar la excĂŠresis de la misma, lavando la cavidad y dejando drenaje abdominal, se concluye, y se diagnostica por estudio patolĂłgico que se tratĂł de una apendicitis aguda fibrinopurulenta.

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Caso clĂnico

VarĂłn de 30 aĂąos de edad, que ingresa a la emergencia del Hospital Luis Vernaza con un cuadro de 48 horas de evo-

Tabla 1: Otros exĂĄmenes: En el sistemĂĄtico de orina indicios de eritrocitos, bilirrubina (++), y en el sedimento abundante hematĂes por campo. Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 13 NÂş 5 â&#x20AC;˘ 2007 â&#x20AC;˘ 283

Fotos 1, 2 y 3: Ecografía abdominal: Se observa hepatoesplenomegalia, presencia de material ecogénico en el sistema portal que no descarta la posibilidad de un pequeño trombo oclusivo.

Fotos 4, 5 y 6: TAC abdominal: Se objetiva hepatoesplenomegalia, derrame pleural bilateral, ascitis y signos de trombosis de la vena porta.

Foto 7: Eco Doppler: Se observa hígado grande de ecotextura alterada, venas intrahepáticas dilatadas, vena mesénterica superior con abundantes ondas turbulentas, que aumenta el flujo,

Foto 9: Eco Doppler: Vena porta dilatada y sin flujo en su interior.

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Foto 8: Eco Doppler: Se observa el flujo en vena cava y ausencia del flujo en vena porta.

La evolución del paciente no fue favorable en el postoperatorio, se presentó alza térmica por arriba de los 39°C, ictericia progresiva, ascitis, edema de miembros inferiores, infección de la herida quirúrgica y desequilibrio hidroelectrolítico comprometiendo su estado general. Con estos hallazgos se confirmó la sospecha de trombosis portal y hasta obtener los resultados de los cultivos se inicia el tratamiento con antibióticoterapia con imipenen cilastino 500 mgs IV c/6h, teniendo en cuenta que en el cuadro séptico de la trombosis portal los microorganismos más comúnmente aislados son: bacteroides fragilis, bacilos aerobios gran negativos como escherichia coli y los estreptococos aerobios. Se administra terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular 40 mg diarios, albúmina humana dos

frascos al día y se mejoran las condiciones hemodinámicas y electrolíticas administrando sangre fresca y glóbulos rojos concentrados. La duración de este tratamiento fue de dos semanas obteniendo resultados favorables para el paciente

que mejoró notablemente y es dado de alta en franca recuperación. Acudió a un control a los 30 días posteriores al alta encontrándose en buen estado general y se le ordena un eco Doppler de control para realizar el seguimiento del caso.

Foto 10: Vesícula de paredes engrosadas,

Foto 11: Vena porta de calibre normal, presenta cambios a maniobras respiratorias.

Foto 12: Vena porta, mide 12mm a la inspiración y 13 mm a la expiración.

Foto 13: Buen llenado del flujo color. Fascicidad de ondas conservada. Velocidad de flujo 19,2 cm/seg.

Foto 14: Hígado ligeramente aumentado de tamaño.

Foto 15: Vesícula de dimensiones normales, paredes engrosadas, sin contenido anómalo. Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 13 Nº 5 • 2007 • 285

Discusión

Se denomina pileflebitis o piletromboflebitis a la trombosis séptica de la porta y de sus ramas debido a un foco infeccioso en su área de drenaje. La apendicitis ha sido considerada clásicamente como su etiología más frecuente, en la actualidad se considera que la diverticulitis sobrepasa a ésta en importancia.8 En el presente caso se desarrolló posterior al cuadro de apendicitis aguda, resuelta quirúrgicamente en fase fibrinopurulenta. El microorganismo aislado más común es el bacteroides fragilis, como sucedió con el paciente del caso clínico reportado en este artículo, seguido por bacilos aerobios gram negativos como escherichia coli y estreptococos aerobios.8,9,10 La alta incidencia de bacteriemia por bacteroides en pacientes con pileflebitis, sugiere que la naturaleza trombogénica del microorganismo juega un papel importante en la patogénesis de la tromboflebitis séptica. Las heparinasas producidas en la pared celular de los bacteroides son responsables del desarrollo de trombosis localizadas.10 En el paciente la antibioticoterapia que se administró desde el inicio fue a base de Imipenen Cilastino 500 mgs IV c/6h, aún sin el resultado del cultivo y antibiograma que posteriormente confirmaron la existencia de bacteroides fragilis, por lo que se continuó la terapia administrada hasta aquel momento. Otras causas son la enfermedad inflamatoria intestinal, gastroenteritis agudas graves, pancreatitis necrotizantes, úlceras gástricas y duodenales, colecistitis agudas y perforaciones por cuerpos extraños. También está asociada con cirrosis, traumatismos, estados de hipercoagulabilidad y tumores.11 Esta enfermedad puede tener un inicio y una evolución clínica variada, presentándose en forma asintomática o en formas graves, llegando al shock séptico con insuficiencia hepática.12 La fiebre es el signo más frecuente. Debe sospecharse en presencia de ictericia, alteración de la coagulación y aumento de enzimas hepáticas como la fosfatasa alcalina y las transaminasas.12 En este caso la evolución del paciente fue compleja, presentó alza térmica registrando picos febriles por encima de 39°C, ictericia progresiva, ascitis, edema de miembros inferiores, infección de la herida quirúrgica y un desbalance hidroelectrolítico que comprometía su estado general. En la bioquímica destacaban enzimas hepáticas elevadas, GGT 289 u/l, fosfatasa alcalina 317 UI, TGO: 59 UI bilirrubina total: 3.67 mg/dL subida a expensas de la directa. Función renal deteriorada con úrea y creatinina elevadas. Hemograma: leucocitosis de 23,000/ml, con desviación a la izquierda, plaquetas 164,000/ml, con un hematócrito de 18%, hemoglobina 6.3g/dL. Trastornos de la coagulación con un TPT de 18.4” La terapia trombolítica es otra alternativa recomendada por diferentes autores.13 El rol del tratamiento anticoagulante es controversial y aún no hay claras conclusiones al respecto, salvo para evitar que no progrese la pileflebitis a pesar de un adecuado manejo antibiótico. En este paciente se administró terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular 40 mg diarios, albúmina humana dos frascos al día y se mejoran las condiciones hemodinámicas y

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electrolíticas administrando sangre fresca y glóbulos rojos concentrados. Actualmente se puede realizar un diagnóstico preciso de esta patología gracias al uso de nuevos métodos de diagnóstico: eco-tomografía abdominal, eco Doppler color y la TAC de abdomen.14 En este paciente se realizó: ecografía abdominal: se observa hepatoesplenomegalia, presencia de material ecogénico en el sistema portal que no descarta la posibilidad de un pequeño trombo oclusivo. TAC abdominal: se objetiva hepatoesplenomegalia, derrame pleural bilateral, ascitis y signos de trombosis de la vena porta. Eco Doppler: encontrando un hígado grande de ecotextura alterada, venas intrahepáticas dilatadas, vena mesénterica superior con abundantes ondas turbulentas, que aumenta el flujo, vena porta dilatada y sin flujo en su interior. Eco Doppler abdominal de control: en la que se aprecia un buen flujo de la vena porta y ausencia de colaterales con ecoestructura hepática normal. Otro planteamiento es el drenaje abierto de la rama portal comprometida por una pileflebitis supurativa, colocando un drenaje intraluminal para facilitar la salida del contenido purulento al exterior, con buenos resultados en el caso de trombosis portal idiopática extensa, en lugar del tratamiento antibiótico y trombolítico.15 Cuando se requiere la intervención quirúrgica de la trombosis portal involucra la exposición y drenaje del foco primario infeccioso, en este caso no fue necesario, se resolvió clínicamente con antibioticoterapia antes descrita y tratamiento anticoagulante. La duración de este tratamiento fue de dos semanas obteniendo una evolución favorable del paciente y fue dado de alta en franca recuperación regresando para un control a los 30 días realizándose el seguimiento del caso con una eco Doppler y confirmando la mejoría del paciente. Bibliografía

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1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infec tions. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8. 10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invad ing microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadel phia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.

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