Revista Médica Vol.15 No.1

Volumen 15 - N° 1 enero - marzo / 2009 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

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España

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La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Volumen 15 - N° 1 enero - marzo / 2009 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Índice 3

Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez

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Trauma craneoencefálico

Dr. Iván Herrera Soto

Dr. Alexis Loor Santana

Dr. Christian Morales Velasco

Dra. Gianna Cabezas Bowen

Dr. Angel Peralta Montiel Dr. Julio Pino Menéndez

Dra. Mónica Altamirano Gómez

Dr. Alberto Daccach Plaza

9

Cuerpo extraño intraabdominal

en el Hospital Luis Vernaza

Dr. Jaime Dyer Rolando Dr. Néstor Carabajo Gallegos Dr. Xavier Chan Gómez

Dr. Federico Cedeño Cabanilla Dra. Celia Luna Aveiga

13 Masas Gigantes Abdominales

Dr. Jaime Dyer Rolando Dr. Néstor Carabajo Gallegos Dra. Patricia Morales Ramírez Dr. Isidro Arosemena Arosemena

39 Tumor estromal (Gists)

Dra. Ana Ramírez Rosero

de duodeno

Dr. Federico Cedeño Cabanilla

Dra. Adriana Jiménez

Dr. Víctor Medina Revilla

Dr. Wilson Barberán Véliz

Dr. Antonio Ortega Gómez

Dr. Douglas Barberán Véliz

20 Leptopirosis

Dr. Luis Coello Kuón-Yeng.

Dr. Alberto Daccach

42 Enfermedad de Kienbock:

24 Gota

Dr. Luis Coello Kuón-Yeng.

Acortamiento del Radio

Dr. Milton Parra Huayamave

Dra. Tania Alvarado Chávez

cuerpo extraño inadvertido

Dra. Otilia Ronquillo Cruz

Dr. Jaime Enrique Dyer.

45 Fracturas articulares de calcáneo:

Dr. Néstor Benjamín Carabajó G.

27 Perforación de colon sigmoide por

Resultados funcionales

Dr. Víctor Manuel Medina Revilla.

controlados bajo la escala de

Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras.

Maryland

31 Torsión de divertículo de meckel en adultos como causa de

Dra. Anna Beretta Cortinovis Dr. Antonio Ortega Gómez

Dr. Eduardo Vera Muthre

Dra. Tania Soledad Alvarado Chávez

Dra. Otilia Ronquillo Cruz

abdomen agudo obstructivo.

Dr. Víctor Manuel Medina Revilla.

Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras.

Dr. James Neira Borja

35 Gastrostomía radiológica percutánea

Dra. Adriana Jiménez

Dr. Wilson Barberán Véliz

Dr. Douglas Barberán Véliz

Dr. Alberto Daccach

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.

Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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• Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009

Volumen 15 - N° 1 enero - marzo / 2009 www.jbg.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

Comenzamos este año con muchas expectativas respecto del que vendrá económica y políticamente en nuestro país. Ya deberíamos estar acostumbrados a estos pormenores, pero año a año pasa lo mismo. Ansiedad, preguntas, proyectos y un sinnúmero de cosas ocupan nuestros pensamientos. En nuestra revista pasa lo mismo ya que no somos un ente abstraído de las cosas que suceden en el exterior. También somos afectados y debemos replantearnos objetivos, esquemas, políticas y hasta presupuestos. Es así que para este año retornaremos a los cuatro números que tradicionalmente la revista publicaba, es decir, un número cada tres meses. Haremos una reducción del tiraje: de 2000 números pasaremos a 1000, ya que mantendremos la página web que en gran medida suple a la revista física, y que, además, ha tenido muy buena acogida por parte de ustedes.

Aprovecho para recordar a nuestros frecuentes articulistas el hecho de enviarnos por separado los archivos que correspondan a fotos, tablas y gráficos, ya que son necesarios los archivos originales para obtener una excelente calidad de impresión y de presentación en la página web. Por otro lado, debo insistir en el tipo de redacción que se está utilizando y que desdice muchas veces de la excelencia que el tema pueda tener. Seamos más cuidadosos en la revisión de dicha redacción ya que la responsabilidad del contenido de los artículos es exclusiva del autor del mismo.

La adaptación es la primera regla en supervivencia. Espero que en la medida que los cambios se den, todos sigamos en la misma dirección, para que de tal manera no se interrumpa el flujo natural de las cosas y logremos todo lo planteado en este inicio de año.

Felicidades.

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Caso Clínico

Trauma craneoencefálico Estudio retrospectivo de 30 casos en la emergencia del Hospital Luis Vernaza año 2007 Dr. Iván Herrera Soto - Médico General Dr. Alexis Loor Santana - Médico General Dr. Christian Morales Velasco - Médico General Dra. Gianna Cabezas Bowen - Médico General Dr. Angel Peralta Montiel - Médico General Dr. Julio Pino Menéndez - Médico General Dra. Mónica Altamirano Gómez - Coordinadora Médica de la Jefatura de Emergencia.

Dr. Alberto Daccach Plaza - Jefe del departamento de Cirugía de la emergencia del Hospital Luis Vernaza

Resumen

El cerebro es una masa formada de billones de células nerviosas, tiene color rosa-grisáceo y rellena todo el cráneo, desde la frente hasta el occipucio, que es la parte de la nuca. Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirúrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio. Se presenta un estudio retrospectivo de 30 casos de T.C.E. que acudieron al Hospital Luís Vernaza.

Palabras clave: Cerebro, trauma craneoencefálico, hematoma, epidural, subdural, escala de Glasgow.

Summary

The brain is a mass composed of billions of nerve cells, has pink and gray fills all the skull from the forehead to the occiput, which is part of the neck. Traumatic brain injury is defined (ICE) and any physical injury or functional impairment of the cranial contents, secondary to a sharp exchange of mechanical energy produced by traffic accidents, labor, falls or assaults. Craneoencefáficos injury (TBI) account for 25% of all neurosurgical emergencies and between 30% and 40% of revenue in this service. We present a retrospective study of 30 cases of TEC attending the Luis Vernaza Hospital.

Keywords: Brain, brain trauma, hematoma, epidural, subdural, Glasgow scale.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

El cerebro es una masa formada de billones de células nerviosas, tiene color rosa-grisáceo y rellena todo el cráneo, desde la frente hasta el occipucio, que es la parte de la nuca.

Está protegido por el cráneo y cubierto de una sustancia conocida como materia gris, debajo de la que hay una capa formada por millones de neuronas o prolongaciones nerviosas conocida como materia blanca.1 Procesa la información sensorial, controla y coordina el movimiento, el comportamiento y puede llegar a dar prioridad a las funciones corporales homeostáticas, como los latidos del corazón, la presión sanguínea, el balance de fluidos y la temperatura corporal.

No obstante, el encargado de llevar el proceso automático es el bulbo raquídeo. El cerebro es responsable de la cognición, las emociones, la memoria y el aprendizaje.2 Los traumatismos craneoencefálicos constituyen en el mundo un problema para la salud, teniendo un alto por ciento de muertes debido a sus consecuencias.3 Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.4 Se considera que cada siete segundos ocurre un TCE y una defunción cada cinco minutos.5 Las personas con mayor riesgo son aquellas ubicadas en el rango de 15 a 24 años de

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edad y la causa más frecuente son los accidentes de tránsito, responsables por la mitad de los casos, seguido por caídas (12%), violencia (10%) y lesiones deportivas (10%).6 Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvalía neurológica que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante muchos años; por tanto, los usuarios con dichos traumatismos requieren de mucha atención y tratamiento adecuados por parte del personal de enfermería.7 La incidencia es mayor entre los hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1.8 Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirúrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio.9 Se señala que al menos uno de cada 10 niños sufrirá durante su infancia un TCE importante.10 Ante un mecanismo causal poco claro siempre se debe descartar la existencia de malos tratos, especialmente en lactantes.11 Después de un trauma cráneo-encefálico, la persona lesionada puede presentar diferentes manifestaciones físicas y cambios mentales, de conducta y/o de personalidad.12 Síntomas: Dependen en gran medida del mecanismo y tipo de lesión predominante aunque por regla general varían desde una cefalea hasta la toma total de la conciencia: Dolor de cabeza o cefalea, Nauseas, Vómitos, Convulsiones, Intranquilidad, Somnolencia, Estupor, Coma, Otros trastornos sensitivos y motores.13 Entre los conceptos interesantes

que se han desarrollado en el TEC tenemos el de lesión primaria y lesiones secundarias.

Lesión primaria es el daño que se genera tras el impacto inmediato conllevando a daño tisular y/o muerte neuronal, y de otras células parenquimatosas.14 Un mecanismo lesional secundario responsable de lesiones cerebrales producidas por alteraciones intracraneales y sistémicas como hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, hiper o hipoglicemia, acidosis, anemia, hipertensión intracraneal, hematoma cerebral tardío, edema cerebral, convulsiones,

Manifestación Abre los ojos

Respuesta verbal

Respuesta motora

vasoespasmo, etc.15 Para fines prácticos la severidad del TCE puede ser Clasificado como: 1. TCE Severo: Cuando el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow es menor o igual a ocho.

2. TCE Moderado: Cuando el puntaje en la Escala de Coma de las Glasglow es de 9 a 12.

3. TCE Leve: Cuando el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow es de 12 a 15.16 (Tabla 1) Las lesiones expansivas intracraneanas (hematomas) o el

Reacción

Puntuación

Espontaneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos)

4

Cuando se le habla

3

Al dolor

2

Nunca

1

Orientado (en tiempo, persona, lugar)

5

Lenguaje confuso (desorientado)

4

Inapropiada (reniega, grita)

3

Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos)

2

Obedece instrucciones

6

Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional)

5

Se retira (aleja el estímulo)

4

Flexión anormal

3

Tabla 1. Escala de Glasgow

Manejo inicial del paciente con TCE 1.

2.

3.

Vía aérea permeable • Retirar cuerpos extraños de la cavidad bucal.

• Vigilar posición de cabeza y cuello, estabilizando la columna cervical, incluso antes de que se efectúe el examen radiológico Asegurar ventilación • Evaluar y tratar posibles alteraciones de la función respiratoria (neumotórax, hemotórax, traumatismo pulmonar, etc.)

Establecer una circulación adecuada • Evaluar la perfusión sanguínea, pulsos periféricos y presión arterial • Localizar hemorragias en cavidades (abdominal, torácica y retroperitoneal) Tabla 2

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trauma abierto son indicación quirúrgica de urgencia. Estos pacientes deben ser referidos para atención especializada.17 Lesión difusa tipo I: Ausencia de patología craneal visible en la TC cerebral.

Lesión difusa tipo II: En este grupo, las cisternas mescencefálicas están presentes y la línea media centrada o moderadamente desviada (<= 5 mm). En esta categoría aunque pueden existir lesiones focales (hiperdensas o de densidad mixta), su volumen debe ser igual o inferior a 25 cc.

Se muestran distintos cortes axiales de TAC de 4 pacientes con el diagnóstico de TCEG, los cuales presentan lesiones claramente diferentes.

A) Paciente con una lesión de tronco del encéfalo: pequeña lesión hemorrágica en la mitad derecha de los tubérculos cuadrigéminos.

B) Corte axial de la TC cerebral de un paciente que presentaba como única lesión una pequeña contusión hemorrágica en el lóbulo temporal derecho.

C) Contusión hemorrágica temporal derecha que, en esta TC inicial, no condiciona un efecto de masa significativo. Dado que su volumen total es inferior a los 25 cc, se incluirá en la categoría de lesión difusa tipo II. D) Lesión hemática en los ganglios de la base del hemisferio izquierdo. Este paciente también presentaba una invasión hemática intraventricular.

Lesión difusa tipo III (Inflamación, “swelling”): En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales las cisternas están comprimidas o ausentes, pero en los que la línea media está centrada o presenta una desviación igual o inferior a 5 mm. Para incluir a un paciente en este grupo, no deben existir lesiones hiperdensas o mixtas con volúmenes superiores a los 25 cc.

En el examen de TAC se observa una reducción del tamaño ventricular además de una importante obliteración de las cisternas mescencefálicas y del tercer ventrículo (“swelling” cerebral).

Lesión difusa tipo IV (“línea media desviada”): Existe una desviación de la línea media superior a los 5 mm, pero en ausencia de lesiones focales hiperdensas o mixtas de más de 25 cc de volumen.

Lesión focal evacuada: Cuando existe cualquier lesión evacuada quirúrgicamente En esta categoría se incluye cualquier lesión evacuada, independientemente de su situación o características.

Foto 1. Lesión difusa II

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Foto 2 y 3. Masa evacuada y masa no evacuada

Foto 4 y 5. Lesión tipo III y lesión tipo IV

A) Pequeño hematoma epidural temporal izquierdo.

B) Cambios post-quirúrgicos después de la evacuación del hematoma epidural de la imagen A. C) Hematoma subdural agudo frontal izquierdo.

D) A pesar de la evacuación de la lesión mostrada en la imagen C, el control post-quirúrgico demuestra la presencia de una extensa colocación subdural, que ejerce un importante efecto de masa.

Lesión focal no evacuada: Cuando existe una lesión hiperdensa o mixta de volumen superior a los 25 cc, que no haya sido evacuada.21 (Tabla 3) Condiciones relacionadas con el pronóstico en pacientes

Difuso

Focal

Lesión Axonal

Contusión

Hopoxia o Isquemia

Hematoma Extra o Subdural

Daño Vascular Difuso

Hematoma Intracerebral

Hemorragia Subaracnoidea

Infarto

Necrosis Grasa

Necrosis por Presión

Meningitis

Absceso

Hinchazón (brain swelling)

“Hinchazón”

Tabla 3. Patrones Lesionales

con TEC severo y hematomas intracraneales

• Volumen > 25 cc • Hematoma epidural con grosor > 15 mm • Hematoma subdural con grosor > 10 mm • Hematoma cerebeloso con diámetro > 3 cm • Desviación de la linea media (DLM) > 5 mm • Diferencia > 5 mm entre el grosor de hematoma subdural y DLM • Midriasis, anisocoria • Lesiones intracraneales asociadas • Edema cerebral severo • Obliteración de cisternas mesencefálicas • PIC > 20 mmHg • Retrasos en la detección e intervención quirúrgica • HSA: vasoespasmo, drenaje ventricular, TAC Fisher 2 -4. (18).

Incidencia por edad.

Materiales y métodos

Para el siguiente estudio retrospectivo se analizaron 30 historias clínicas del Departamento de Estadísticas del Hospital Luis Vernaza que acudieron a la emergencia con Trauma Craneoencefálico. Se utilizaron las siguientes variables: sexo, edad, mecanismo del trauma, condición de egreso, lesiones orgánicas más frecuentes y tratamiento.

Resultados

Los resultados del presente estudio retrospectivo fueron: 30 casos de trauma craneoencefálico: de los cuales 17 casos (57%) fueron por accidente de tránsito, 10 casos (33%) por caída desde su propia altura, 2 casos (7%) por arma cortopunzante y 1 caso (3%), el sexo más afectado es el masculino con 27 casos (90%) y el femenino 3 casos (10%). Las lesiones craneales más comunes fueron: hematoma subdural derecho 9 casos (33%). Hematoma subdural izquierdo 4 casos (13%). Hematoma epidural derecho e izquierdo 4 casos cada uno (13%). el tratamiento fue 77% quirúrgico en los cuales por los hallazgos encontrados se realizaron agujero de trepano más drenaje, craniectomía mas drenaje, y limpieza quirúrgica. 7 casos (23%) fueron tratamiento conservador.

Condición de Egreso

Conclusión

El trauma craneoencefálico representa a nivel mundial un problema de salud, provocan más muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurológico. Tenemos como conclusiones por el estudio realizado que es más frecuente en los hombres entre la cuarta y séptima década de vida, el mecanismo más común es el accidente de tránsito, el tratamiento de elección dependerá de la lesión encontrada.

Lesiones Craneales

Tratamiento Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Incidencia por sexo Mecanismo del Trauma Bibliografía

1. El cerebro: 1 Pantalla. Foto 1. http://www.esmas.com/ salud/home/conocetucuerpo/367668.html-46k - Páginas similares 2. Cerebro: Wikipedia, la enciclopedia libre. 14 Pantallas. http://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro- 87k - Páginas similares 3. Trauma craneoencefalico: Instituto Caren. 2 Pantallas. http://www.neurorehabilitacion.com/trauma_ craneoencefalico.h...- 38k - Páginas similares 4. J. Sales Llopis: Traumatismo Craneoencefálico. Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante. 8 Pantallas. Anexo 1. http://www.neurocirugia. com/diagnostico/tce/Tce.htm - 60k - Páginas similares 5. El traumatismo craneoencefálico: Médicos Ecuador. 5 Pantallas. http://www.medicosecuador.com/espanol/ articulos/30.htm - 107k - Páginas similares 6. Daniel Vega: Manejo del trauma craneoencefálico. 4 Pantallas. http://www.geocities.com/gcenta/tce.html - 24k Páginas similares 7. Estudio de caso. Traumatismo craneoencefálico - Monografias.com. 19 Pantallas. http://www.monografias.com/ trabajos21/traumatismo-craneoence... - 70k Páginas similares 8. Traumatismo craneoencefálico: Apuntes de Neurología.

1 Pantalla. http://www.infodoctor.org/neuro/cap13.htm - 16k - Páginas similares 9. Manejo del Paciente con Traumatismo Craneoencefálico. 8 Pantallas. http://personal.telefonica.terra.es/web/ enfermeriaavanzada/M... - 11k - Páginas similares 10. Ignacio Manrique M: Traumatismos craneoencefálicos en pediatría. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. 13 Pantallas. http://www.aeped.es/protocolos/ urgencias/25.pdf -24k - Páginas similares 11. Serie monográfica Manejo inicial del politraumatismo pediátrico. http://www.sccalp.org/boletin/204/ BolPediatr2008_48_153-159. - 24k - Páginas similares 12. Trauma cráneo-encefálico: http://www.esmas.com/salud/enfermedades/sintomas/534067.html - 45k - Páginas similares

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13. Trauma craneoencefálico - Wikipedia, la enciclopedia libre. 3 Pantallas. http://es.wikipedia.org/wiki/Trauma_ craneoencefálico - 22k - Páginas similares 14. Edwin A, Salinas: Protocolo de manejo del trauma. El Portal de la Salud. 3 Pantallas. http://www.elportaldelasalud.com/index.php?option=com_conten... - 73k- Páginas similares 15. Carmen S. Gómez H: Estudio de los traumas craneoencefálicos graves. 4 Pantallas. http://neuroc99.sld.cu/text/ carmen.htm - 24k - Páginas similares 16. Jorge E, Ortega: Trauma Cráneo Encefálico: Actualización en el Manejo Médico REVISTA MEDICA HONDUREÑA - VOL. 66 – No. 4 -1998. 6 Pantallas. http://www. bvs.hn/RMH75/pdf/1998/pdf/Vol66-4-1998-5.pdf - 60k Páginas similares 17. Traumatismo craneoencefálico moderado a grave. 1 Pantalla. http://www.cursosparamedicos.com/protocolos/traumatismo_cran... - 9k - Páginas similares 18. Gamal Hamdan S: Trauma Craneoencefalico Severo. 40 Pantallas. http://www.medicrit.com/Revista/v2n7_05/ V2N7_107.pdf - 37k - Páginas similares 19. PAC Neurología Parte D Libro 3. 2Pantallas. Cuadro 1. http://www.drscope.com/privados/pac/generales/neurologia/tra... - 21k - Páginas similares 20. Mario, Jaikin: Traumatismo de cráneo. Manejo inicial hospitalario del traumatismo craneoencefálico. 3 Pantallas. Cuadro 2. http://www.paideianet.com.ar/tec.htm 53k - Páginas similares 21. Raúl A, Pérez. Factores Pronósticos del Trauma Craneoencefálico. Foto 2, 3, 4. 17 pantallas. neuroc99.sld.cu/ text/factorespronost.htm - 56k

Caso Clínico

Cuerpo extraño intraabdominal en el Hospital Luis Vernaza Reporte de un caso.

Dr. Jaime Dyer Rolando - Jefe Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Tratante Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Xavier Chan Gómez - Adscrito Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dra. Anna Beretta Cortinovis - Adscrita Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Director Técnico HLV Dr. Federico Cedeño Cabanilla - Jefe Dpto. Diagnostico por Imágenes, HLV Dra. Celia Luna Aveiga - Jefe Centro Nutrición Enteral y Parenteral, HLV

Resumen

Se reporta el caso de una paciente que evoluciona con cuadro febril complicado además por una enterostomía invaginada e importante maceración cutánea posterior a una amplia resecciòn intestinal, una reoperación confirma la presencia de un cuerpo extraño intraabdominal.

El manejo quirúrgico y post operatorio adecuado permitió una rápida recuperación.

Palabras clave: abdomen agudo cuerpo extraño

Summary

The case of a patient with complicated fever evolution is presented. There are also signs of invaginated enterostomy and important skin maceration derived from wide intestinal resection. A second surgery confirms the presence of a strange abdominal body.

Surgical handling and proper post-surgery care allowed a rapid recovery.

Key words: accute abdomen strange body.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

El olvido de una compresa durante un procedimiento quirúrgico es un problema con consecuencias legales en el que frecuentemente se involucra al cirujano y al personal de enfermería Es difícil establecer la frecuencia real de textilomas en cavidad abdominal, en algunos informes se estima que esta incidencia es de 1/1000 a 1/5000 cirugías por año.1 Principalmente por razones legales, pudor profesional, etc. este diagnóstico se informa con poca frecuencia en la literatura médica.

La presencia de este material en el organismo recibe diversas denominaciones tales como gossipyboma, algonoide, corpus alienum intraabdominal, oblitoma, gasoma, compresoma y textiloma el material extraño dejado con mayor frecuencia en abdomen es la compresa de laparotomía, la presentación clínica va a los extremos, en aproximadamente la tercera parte de los casos evoluciona en forma asintomática y es detectada como hallazgo inesperado, habitualmente se manifiesta con cuadros clínicos complicados que varían de una masa ocupativa o pseudotumor a erosión de vasos sanguíneos o de asas intestinales con formación de fístulas, pudiendo manifestarse varios meses a años después de la cirugia original.2 Presentación de caso

Paciente de 54 años transferida desde centro hospitalario de Esmeraldas con cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso tipo cólico y melena

por cuatro ocasiones, tiene único antecedente de hipertensión arterial de larga data, mal controlada.

La documentación del centro hospitalario registra datos de paciente con diagnóstico de abdomen agudo procediendo a laparotomía. El protocolo operatorio informa los siguientes hallazgos: plastrón que involucra intestino delgado y epiplón mayor, isquemia y necrosis de intestino delgado en longitud de 120 cms que llega hasta 5 cms de válvula ileocecal, copropioperitoneo 400 cc. Se realizó resección de intestino delgado e ileostomía a lo Brooke, lavado y drenaje de cavidad.

El informe histopatologico reveló: Segmento de intestino delgado de 100 cms de longitud x 3 cms de diámetro, superficie externa de color gris rojiza con áreas de color gris verdoso, a 24 cms de uno de sus bordes quirúrgicos se observa una perforación de 0.5 cms de diámetro, al corte la mucosa es de color gris verduzco que alterna con zonas café rojizas. La microscopia informa: los cortes muestran necrosis de coagulación y colicuativa que involucra toda la pared, se acompaña de hemorragia, congestión capilar y trombosis de algunos de ellos e infiltrado linfomonocitario de neutrofilos que involucra hasta la serosa, confirmando el diagnóstico de trombosis, necrosis isquemica y serositis de intestino delgado.

La paciente ingresa al servicio de cirugía de Sta. Teresa con signos de deshidratación, con una enterostomía funcionante parcialmente invaginada que produce gran débito y una extensa área de severa maceración cutánea periostomal.

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Se instaura enérgica restitución hidroelectrolítica, cuidado de las heridas y se ordenan exámenes de laboratorio.

La evolución desde el ingreso al servicio es relativamente estable hasta 9 días después en que inicia cuadro febril, se ordenan cultivos de heridas, sangre, punta de catéter central y exámenes por imágenes.

Ecografía abdomino-pélvica: Hígado, páncreas, bazo y riñones ecográficamente normales, vías biliares de calibre y trayecto normales. Útero en ante versión de bordes regulares, homogéneo con medidas L 5.3 cm, AP 2.6 cm, T 4.3 cm. Ovarios normales.

Rx Tórax: Derrame pleural derecho.

La rotación de antibióticos no logra controlar el cuadro febril. Se solicita TAC. Antes de obtener todos los resultados de exámenes solicitados y en el curso de la noche del día 13 del ingreso al servicio (18 días después del acto operatorio) un reporte de guardia informa de vomito fecaloide por lo cual se traslada a emergencia donde es estabilizada, se coloca catéter de vía central e indicación de NPO, en estas condiciones y en situación estable regresa al servicio Sta. Teresa. Se detecta en los días siguientes una masa abdominal, moderadamente dolorosa y ligera resistencia en hemiabdomen izquierdo.

TAC de abdomen con contraste oral + IV: Imagen de 67 mm x 12.4 mm de bordes regulares, de aspecto heterogéneo localizada en hemiabdomen izquierdo anterior e inferior al riñón del mismo lado, en el área del colon descendente.

Dg: Oblitoma ¿en relación con antecedente quirúrgico? (Foto 1, 2) Con esta evidencia clínica e imagen se decide laparotomizar. Los hallazgos quirúrgicos y el procedimiento realizado fueron: Pequeña colección purulenta en cavidad cerca de la inserción de la enterostomía y raíz del mesenterio con gran cantidad de fibrina, al explorar el área se encuentra un textiloma muy grande, con dimensión de 40X100 cm, (Foto 3, 4) adherido a las asas de intestino delgado el cual se encuentra muy acortado por una extensa resección de cirugía previa, se retira la compresa con extremo cuidado que evita lesión intestinal, luego de exhaustivo lavado de la cavidad se decide realizar la reconstrucción del transito intestinal para lo cual se desmonta la enterostomía, se reseca colon derecho y a nivel del ángulo hepático se hace anastomosis entero-cólica biplano, se realiza nuevo lavado con abundante solución salina, se colocan drenajes y se cierra pared.

Histopatología: 5 cm de intestino delgado unido a ciego y colon con proceso inflamatorio crónico. Ganglios pericolónicos con hiperplasia linforeticular.

La paciente hizo una evolución favorable a pesar de trabajar en un abdomen infectado realizando una anastomosis, decisión crítica que se tomó por la evidencia del gran débito que producía una yeyunostomía y la extensa área de piel macerada que complicaba la situación de colocar una nueva ostomia.

Fotos 1 y 2. TAC abdomen con contraste oral e IV con reconstrucción 3D: Imagen de 67X12.4 mm de aspecto heterogéneo localizada en hemiabdomen izquierdo.

Fotos 3 y 4. Extracción de un oblito con dimensiones de 40X100 cm.

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El post operatorio fue manejado con soporte de nutrición parenteral total, metronidazol + sulbactam-ampicilina y analgesia con infusión de tramadol, se retiraron los drenajes al 8º día por escasa producción serohemática, la piel mejoró importantemente dando el alta en 12 días con reanudación de la alimentación oral.

Discusión

Los cuerpos extraños intraabdominales constituyen un grave problema médico y legal que, por obvias razones es poco analizado en la literatura médica y los lineamientos publicados de tratamiento son limitados.3 Existen reportes en la literatura de objetos retenidos, buena parte de ellos publicados por radiólogos. Es difícil estimar la incidencia real debido a que se reportan menos de los que en realidad suceden por las implicaciones señaladas. De los textiles retenidos, más del 50% se encuentran en abdomen.4 La presencia de un cuerpo extraño como consecuencia de un acto operatorio incluye una amplia variedad de utensilios e insumos quirúrgicos, textiles como gasas, compresas pequeñas hasta muy grandes como el caso que se presenta, campo quirúrgico, etc.5 Son menos frecuentes los objetos metálicos tales agujas de suturas, instrumental quirúrgico de distinto tipo y tamaño, otros como tubos de polietileno, elementos de goma olvidados utilizados para drenajes. A pesar de distintos controles para evitar este incidente, esto continua ocurriendo en todas partes del mundo, aun a cirujanos de alto prestigio.

El olvido de un textiloma en la cavidad abdominal, continua siendo un problema no obstante se tomen todas las medidas para evitarlo.6,7 En la literatura se mencionan varios factores que favorecen el olvido de un textil en cavidad, entre otros, los cambios en la exposición del campo quirúrgico que facilitan el ocultamiento del cuerpo extraño por los movimientos intestinales, los cambios del personal de enfermería durante el acto quirúrgico, lo que interfiere con el monitoreo correcto del conteo de gasas y compresas, la cirugía de urgencia especialmente en los turnos nocturnos y más aun en los casos de operaciones de larga duración o situaciones con sangrado imprevisto abundante o gran contenido dramático, otras causas son cirugías en las que las condiciones del paciente son muy graves y el tiempo quirúrgico debe acortarse, dificultades técnicas, modificaciones de la técnica planeada y la fatiga del personal.8, 9 Gawande y colaboradores agregan como factor el índice de masa corporal.10 En un estudio realizado en México, una muestra de cirujanos con 15.3 años de experiencia quirúrgica, con un promedio de cirugías mensuales de 16.4, lo que hace confiable la actitud profesional de los encuestados, el 80% del total del grupo han tenido contacto directo, cuando menos alguna vez, con un textiloma. El análisis muestra que los cirujanos que han dejado textilotas en cavidad tienen más años de práctica quirúrgica y por lo tanto han estado más expuestos a tener este evento.

Ante el cuestionamiento de si el cirujano es responsable o no de mala práctica en estos casos, los tratados de enfer-

mería y técnicas quirúrgicas señalan que la responsabilidad del conteo de materiales textiles e instrumental durante una cirugía recae en el instrumentista y en el circulante.11 Sin embargo, el cirujano involucrado en una situación así tendrá probablemente serias implicaciones éticas y legales.

La detección precoz de un textiloma en el post operatorio depende de la presencia de radiomarcadores, medida que posibilita el diagnóstico a través de una radiografía simple, permitiendo la remoción quirúrgica antes de producirse fibrosis extensa y consecuentes adherencias disminuyendo la morbimortalidad asociada a esta entidad, ya que las formas crónicas generan cirugías complejas con resecciones viscerales. Algunos autores consideran que si el acto operatorio inicial se efectuó en una institución que no cuenta con material textil con radiomarcadores, puede haber responsabilidad compartida.

Un paciente con una gasa o compresa retenida, puede presentar en forma aguda un episodio de sepsis, formar un absceso o un granuloma.12 En la mayoría de los casos, sin embargo, estimula una inflamación aséptica que causa importante fibrosis, forma una capsula y pueden haber síntomas escasos o ninguno. Meses o años después evoluciona como una masa dolorosa o con oclusión intestinal subaguda, fístula y rara vez perforación libre y extrusión o sangrado. Hay reportes de casos detectados que varían desde el mismo día hasta 30 años después, siendo más frecuente en cirugías abdominales, también hay casos de operaciones torácica, cardiovascular, ortopédica y hasta neurológica. Si el textil tiene marcador es frecuente detectarlo con radiografía simple, en casos de fuerte sospecha y no ser visible en una proyección, es conveniente realizar tomas laterales, oblicuas o tangenciales, hay que recordar que el marcador puede estar distorsionado por enroscarse, doblarse o incluso desintegrarse. Un 10% requerirá otros estudios de imagen como US, TAC o RMN. El ultrasonido presenta una imagen ecogénica, heterogénea que proyecta sombra sónica posterior, en algunos casos ligeramente hipoecoica por el contenido quistito o absceso adyacente. La TAC muestra imagen con densidad de tejidos blandos heterogénea, puede contener burbujas de gas. La RMN muestra masa con intensidad de tejidos blandos con cápsula gruesa mal definida.

Confirmado el oblitoma, debe ser extraído. La cirugía ha sido el estándar aunque se han descrito extracciones guiadas por ultrasonido con técnicas percutáneas, por colonoscopia y laparoscopia.13 El Dr. Dobler López14 señala que la responsabilidad médica es una materia que nadie quiere tratar ni asumir como su quehacer, hecho que involucra a partes legales y a organismos médicos consultores. Con el objeto de determinar esta responsabilidad médica, asume que las instancias judiciales requieran de la opinión técnica de un órgano colegiado imparcial que tome en consideración los recursos tecnológicos, las capacidades técnicas, los riesgos inherentes y las conductas realizadas para salvaguardar la salud y la vida.

Si bien el cirujano es el responsable de todo lo que sucede en el acto quirúrgico, es evidente que no puede conRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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trolar durante el mismo en forma personal, simultánea y continua a todos los miembros del equipo, por lo que resulta difícil imputarle responsabilidad absoluta. Por lo expuesto se puede concluir que los oblitos son un motivo de permanente preocupación en todos los ambientes quirúrgicos. Las nefastas consecuencias reconocidas y la elevada morbimortalidad deben llevar a todo cirujano a tomar todas las precauciones posibles y aun a exagerar en las mismas, a fin de evitar esta seria complicación. Pero si ya se ha dado el caso y aparece un cuadro de sospecha, todo cirujano debe considerar la posibilidad de un textiloma ante una evolución atípica.

Ginsberg, considera como una regla básica para evitar esta complicación, llevar al mínimo la variedad y siempre la misma cantidad en un procedimiento quirúrgico.

Por ultimo, es importante reflexionar sobre el hecho de que el oblito abdominal es una contingencia quirúrgica, es decir, algo que puede o no ocurrir a pesar de las precauciones, lo que restaría el perfil delictivo que generalmente se le asigna a esta situación.

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Caso Clínico

Masas gigantes abdominales A propósito de dos casos en un servicio de cirugía.

Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante, Servicio Cirugía Sta. Teresa, HLV Dra. Patricia Morales Ramírez - Jefe de Quirófanos, Adscrita Dpto. Ginecología, HLV Dr. Isidro Arosemena Arosemena - Jefe Dpto. Ginecología, HLV Dr. Eduardo Vera Muthre - Cirujano consulta externa, HLV Dra. Ana Ramírez Rosero - Patóloga, Dpto. Anatomía Patológica, HLV Dr. Federico Cedeño Cabanilla - Jefe Dpto. Imágenes, HLV Dr. Víctor Medina Revilla - Residente 3 Postgrado cirugía General, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Director Técnico HLV

Resumen

El gran tamaño de algunos tumores ha sido descrito con fascinación a través del tiempo. Entre ellos se incluyen los ginecológicos, de los cuales se describen casos de crecimiento descomunal, sobre todo antes del advenimiento del ultrasonido. Los estudios por imágenes permiten detección precoz de un crecimiento anormal en el tejido ovárico, lo que aunado a cuidados médicos y a un mejor nivel de educación en la población hacen que los quistes gigantes sean menos frecuentes en la actualidad.

También hay diversa patología tumoral no ginecológica que presentan en ocasiones masas gigantescas que ocupan toda la cavidad abdominopélvica.

Se presentan dos pacientes ingresadas en el servicio de cirugía Sta. Teresa del Hospital Luís Vernaza, con masas gigantes que ocupan la cavidad abdominopélvica, ambas con comorbilidades asociadas.

Palabras clave: masas gigantes abdominales

Summary The great size of some tumors has been described with fascination through time. Among them the gynecological ones are included, of which cases of enormous growth are described; mainly before the apparition of ultrasound. Study by images allows early detection of an abnormal growth in the ovarian tissue. This, along with medical care and better education, make giant cysts less frequent today. There is also diverse non-gynecological tumoral pathology which usually show giant lumps that hide the entire abdominal cavity Two patients entered the surgery service Sta. Teresa at Hospital Luis Vernaza with giant masses that occupy the pelvic abdominal cavity, both with associate comorbidity.

Key words: giant abdominal lumps.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

La terminología de estos tumores de gran tamaño contiene calificativos muy variados y confusos, entre los cuales se incluyen inmensos, extensos, voluminosos, masivos, grandes, muy grandes, gigantes, gigantescos, etc.1 Sin embargo, en la literatura de habla inglesa, Beacham y col2 desde hace 35 años definen como gigantes a los tumores uterinos u ováricos con peso superior a 25 lb (11,3 Kg), basándose en el peso y no en sus dimensiones. Estos tumores ginecológicos son en mayor frecuencia los que alcanzan grandes dimensiones en relación con tumores provenientes de otros órganos. No se ha encontrado en la literatura descripción que fije una dimensión para las tumoraciones no ginecológicas aunque parece aceptarse la sinonimia.

Con la edad, el ovario humano envejece en sus funciones; sin embargo, nunca pierde su capacidad para generar tumores. El potencial neoplásico de la gónada femenina es ampliamente conocido; se observa neoformaciones ováricas en todas las etapas de la vida. Esta diversidad es comprensible por la compleja histogénesis; todos los componentes histológicos tienen la capacidad de originar neoplasias de variado comportamiento biológico. Los tumores del ovario representan una de las neoplasias habituales de la mujer.

Debido al diagnóstico tardío, las lesiones malignas de ovario son responsables de alta mortalidad. Las características

clínicas son muy inespecíficas: dolor pélvico, síntomas compresivos, síntomas gastrointestinales vagos, respiratorios, puede simular ascitis y enmascararse por obesidad.3, 4 Esta sintomatología es producto por volumen tumoral e independiente de ser benigno o maligno.

De todos los tumores del ovario, alrededor de 75% son benignos o de malignidad limítrofe y 25% malignos. Los primeros predominan entre los 20 y 50 años, y los malignos, más adelante, aunque algunos lo hacen precozmente.

Los marcadores tumorales predicen enfermedad recidivante y permiten monitorear el tratamiento de la paciente con cáncer de ovario. Su sensibilidad se eleva en pacientes posmenopáusicas, ya que en premenopáusicas puede estar elevado en múltiples padecimientos de origen benigno como salpingitis, embarazo, cirrosis hepática, otras hepatopatías, pancreatitis, padecimientos inflamatorios del tubo digestivo, EIP, endometriosis.5, 6 Hay masas que pueden alcanzar gran dimensión, como el quiste mulleriano, que proviene de la cresta urogenital y sus derivados (aparato urinario, tracto genital femenino y masculino). Estos quistes son masas formadas por la dilatación de los remanentes Mullerianos. Representan una patología infrecuente, con una prevalencia del 1% en adultos, más frecuente en peri y post menopáusica.7 Variada patología con asiento en distintos órganos no Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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ginecológicos llegan a presentar masas gigantes en abdomen. Generalmente la etiología de estas masas se confirma después de la resección quirúrgica. Entre estas, los quistes de mesenterio, con una incidencia de 1/100.000 ingresos en adultos8, 9 con sus distintas variantes, algunas de potencial maligno. Casos como el hallazgo de un mucocele apendicular gigante, descrito en la literatura10 como una masa de 25 cm que deforma el abdomen con extensión desde el hígado hasta la ingle e importante desplazamiento del segmento lumbo-iliaco del uréter. Hay descripciones de otros casos como lipoma submucoso gigante de colon,11 hidatidosis hepática gigante, tumores provenientes del riñón, benignos y malignos del epiplón. De manera general, potencialmente cualquier órgano o tejido puede crecer hasta producir tumoraciones enormes que ocupan la cavidad abdominopélvica. Los estudios por imágenes orientan sobre todo a su localización, dimensión, extensión y, ocasionalmente, también la presencia de lesiones compatibles con metástasis. La exéresis amplia con la finalidad de erradicar la neoplasia constituye en general la confirmación histopatológica y también el tratamiento; algunas de las lesiones requerirán terapia adyuvante.

Dg.: Citología negativa para CA. Tumor quístico de ovario: cistoadenoma seroso simple.

La paciente evolucionó muy favorablemente su parte quirúrgica. Mejoró su condición respiratoria y se estabilizó su glicemia. Se dio de alta al 5° día post operatorio con cita subsiguiente para información de resultado definitivo de patología.

Foto 1: Masa “in situ.”

Presentación de casos

Se presentan dos casos con grandes masas abdomino pélvicas. El primero con diagnóstico pre operatorio de masa anexial más diabetes mellitus2 y asma bronquial; el segundo caso ingresa con diagnostico de tumor abdomino pélvico en estudio, más gran hernia incisional.

Caso N°1: Paciente de 48 años ingresada por emergencia y transferida al servicio de neumología por cuadro de asma bronquial, llama la atención una gran masa abdomino pélvica que agrava su trastorno respiratorio. Se realizaron valoraciones de endocrinología, cardiología y anestesia. Como antecedentes patológicos, presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus2 de larga data mal controlada; como antecedente obstétrico, 3 cesáreas. La valoración pre anestésica cataloga como riesgo III/IV. El equipo de cirugía de Sta. Teresa valora y difiere la cirugía varios días hasta mejorar condición respiratoria.

Ya en mejores condiciones se programa para laparotomía exploradora y estudio por congelación. Se laparotomiza bajo anestesia conductiva encontrando una masa quística de pared lisa que ocupa la pelvis y hasta el hígado (Fotos 1, 2), abundante líquido libre en cavidad de aspecto seroso. Se toma muestra para estudio citológico y se evacuan aproximadamente 6 litros. El quiste corresponde al ovario izquierdo, el útero y el ovario contralateral son normales.

Se ligan pedículos de fijación, resecando la masa que se envía a estudio por congelación. Desde diafragma a Douglas no hay ninguna otra lesión. La congelación contestó negatividad para cáncer, concluyendo el procedimiento.

Histopatología: Tumor quístico de 28 X 24 X 16 cm. Al corte, evacua líquido seroso 3 litros. Los cortes del control de congelación de las diferentes secciones muestran revestimiento de epitelio columnar sobre tejido conectivo con congestión capilar, fibrosis.

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Foto 2. Masa extirpada 28 x 24 x 16 cm.

Caso N°2: Paciente de 50 años, ingresada por consulta externa de cirugía general por masa abdomino-pélvica y hernia incisional. Como antecedente, hay una cirugía para histerectomía hace 2 años en hospital oncológico, sin documentación al respecto. Al examen físico, hay una gran masa tumoral que ocupa abdomen y pelvis, gran defecto en la pared a nivel de cicatriz abdominal. Llama la atención dato referido de crecimiento abdominal muy rápido desde hace 2 meses.

Los estudios de laboratorio revelan solo una moderada leucocitosis con neutrofilia y CA125: 425.4 Los estudios de imágenes informan: Ecografía: Bazo y ambos riñones normales, vesícula de dimensiones normales y libre de contenido anómalo, vías biliares de calibre normal. Hígado aumentado de tamaño de textura homogénea. Riñón derecho de dimensiones normales, leve ectasia ureteropielocalicial. Páncreas no se pudo

visualizar. Líquido libre en cavidad abdominal. Se visualiza imagen de masa de contornos irregulares, aspecto heterogéneo multitabicado que ocupa desde epigastrio hasta hipogastrio; mide 21.4X16.3X18.8 cm, con imágenes anecoicas en su interior, cuyo origen no se puede determinar.

TAC con contraste oral + IV: Masa de densidad mixta, irregular de 20X16 cm que se extiende desde cavidad pélvica desde hipocondrio derecho hasta la pelvis desplazando estructuras vecinas, colección líquida peri hepática. Páncreas, bazo y riñones de densidad normal, defecto en pared línea media con contenido intestinal. (Fotos 3, 4)

ileales y segmento de colon izquierdo íntimamente fijado al tumor, se identifica uréter derecho y se liga pedículo vascular del tumor, enviándolo para estudio trans operatorio. Revisada la cavidad desde diafragma a Douglas, no hay otras siembras tumorales.

Patología contesta como diferido por gran volumen que dificulta el diagnóstico. Se decide practicar, omentectomía y linfadenectomía paraórtica.

Se preparó la pared para un reparo implantando una malla de 30X30 cm preperitoneal y drenaje con hemovac, hubo necesidad de resecar piel redundante. (Fotos 5, 6)

Foto 5. Gran tumor y eventración.

Foto 3. TAC, Tumor de contenido mixto que ocupa abdomen y pelvis desplazando vísceras.

Foto 4. TAC, Tumor y gran defecto de pared con contraste intestinal en su interior.

Foto 6. Tumor de 28 X 26 X 12 cm. de contenido mixto.

Con esta información, se programa para laparotomía exploradora más estudio por congelación, con los siguientes hallazgos: Gran defecto aponeurótico a lo largo de cicatriz media suprainfraumbilical, tumoración que ocupa abdomen y pelvis, multilobulada con contenido líquido. La cápsula es lisa pero hacia su polo inferior presenta área tumoral sólida con aspecto compatible con CA. Líquido seroso abundante. Se aspira líquido para estudio citológico. Ausencia de útero y anexo izquierdo. Se inicia procedimiento evacuando aproximadamente 8 litros de líquido libre, se liberan asas yeyuno

La evolución post operatoria es muy buena procediendo al alta el 4° día, con cita subsecuente para evaluación de resultado de patología.

Histopatología: Tumor, la superficie externa muestra dos áreas de ruptura de la capsula, al corte superficie sólida con áreas blandas de aspecto mucinoso. Tumor caracterizado por la presencia de adipositos con atipias nucleares y mitosis atípica en uno por 20 campos de 40 X, en una matríz mixoide y que muestra patrón capilar plexiforme. Epiplón mayor de 12 X 5.5 X 0.7 cms. Lavado peritoneal 20 cc.

Dg.: Líquido de lavado positivo para células malignas.

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Tumor abdominopélvico: Liposarcoma mixoide bien diferenciado. Nódulo de pared con inflamación crónica activa. 5 ganglios retroperitoneales con hiperplasia linforeticular. Epiplón mayor con inflamación crónica, fibrosis, libre de tumor.

Discusión

Entre las grandes masas abdomino pélvicas deben diferenciarse la patología ginecológica de las tumoraciones no ginecológicas benignas y malignas.

Existen muchas clases de tumores de ovario, tanto benignos como malignos, atendiendo a su comportamiento biológico. Los tumores del ovario son una de las neoplasias habituales de la mujer.12 El cáncer de ovario constituye el 6 % de todos los cánceres de la mujer y es la quinta forma de cáncer más frecuente en las mujeres de Estados Unidos (excluido el cáncer de piel). Los factores de riesgo para el cáncer de ovario están mucho peor definidos que los de otros cánceres genitales13 pero existe unanimidad sobre dos de ellos: la nuliparidad y la historia familiar con predisposición genética, como el cáncer de ovario familiar, el cáncer de mama-ovario y el síndrome de Lynch, forma de predisposición al cáncer de colon sin poliposis y que conlleva otros tipos de adenocarcinomas(ovario, endometrio y otros tumores malignos del tubo digestivo).14 Las mutaciones causantes del síndrome de Lynch son inconstantes, ya que según diferentes series, pueden presentarse en 25 a 80% de las familias afectadas.15 Estudios demuestran que la exposición a radiación, asbesto o talco aumentan el riesgo. La disgenesia gonadal de las niñas se asocia a mayor riesgo para el cáncer de ovario.

El riesgo de aparición de un cáncer de ovario en las mujeres de 40 a 59 años de edad que han tomado anticonceptivos orales es bajo.16 El factor de riesgo más misterioso es el genético y el de los genes candidatos del huésped, que pueden estar alterados en las familias susceptibles (o sea, los genes del cáncer de ovario). Algunos de ellos se están estudiando y hay uno al menos (el BRCA1) que aumenta también la susceptibilidad al cáncer de mama y que esta situado en el cromosoma 17q21. En un 50% de los carcinomas de ovario se encuentran mutaciones del gen P53 supresor de los tumores en el huésped.

La versión simplificada de la clasificación histológica de los tumores del ovario de la OMS divide a las neoplasias según el tejido de origen más probable. Actualmente, se cree que los tumores del ovario provienen de uno de los tres elementos siguientes del ovario: 1) del epitelio celómico superficial, 2) de las células germinales y 3) del estroma ovárico. Como suele ocurrir, hay un grupo de tumores que no encajan en esta clasificación. Finalmente, están los tumores secundarios o metastásicos, siendo el ovario un lugar donde metastatizan con frecuencia otros tumores.

La mayor parte de estos tumores producen pocos síntomas y, si los hay, son inespecíficos, y en todo caso leves. Los datos pélvicos en pacientes con tumores benignos y malignos difieren. Las tumoraciones que son unilaterales, quísticas, móviles y lisas son con más probabilidad benignas; en

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tanto que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y acompañadas de ascitis, nódulos en el fondo de saco de Douglas o crecimiento rápido son más probablemente malignas.

Los tumores sintomáticos deben ser valorados con prontitud. La intervención quirúrgica se justifica en caso de dolor intenso o sospecha de malignidad. Si se sospecha un quiste maligno a cualquier edad, deberá efectuarse con prontitud laparotomía exploradora.

El tratamiento siempre será quirúrgico dependiendo la extensión del procedimiento de las características tumorales y juicio crítico basado en la información clínica, marcadores e imágenes.

El abordaje es con laparotomía aunque la creciente experiencia en manejo laparoscópico y aparición de equipos e insumos diseñados para cirugía endoscópica permite en algunos casos manejar estas masas con técnicas mínimamente invasivas.17 ( Foto 7)

Foto 7. Reproducción de Journal of minimally invasive Gynecology (2006) 13, 476-479

Las masas menores de 15 cm pueden ser manejadas por laparoscopía con éxito utilizando las bolsas disponibles en el mercado. También se han descrito técnicas para la escisión laparoscópica de masas más grandes utilizando varias bolsas aislantes. Aun así, lo más frecuente es que en las masas anexiales muy grandes se evite el uso de la laparoscopía.

En esas circunstancias la aspiración cuidadosa del contenido del quiste y tratamiento por mini laparotomía ya ha sido descrita. Esta técnica ofrece una alternativa mínimamente invasiva que reporta a la paciente los mismos beneficios que la laparoscopía cuando se compara con el abordaje por laparotomía. Usando el separador abdominal autoretráctil ALEXIS (Aplied medical®) aplicando la técnica a pacientes seleccionadas con quiste gigante, no subsidiarias de laparoscopia y que pueden requerir cirugía más agresiva de estadiaje si se descubre patología maligna. Las pacientes seleccionadas en posición de litotomía con los brazos adosados al cuerpo, se hace una incisión entre 2,5 y 5 cm transversal y unos 2,5 cm sobre la sínfisis del pubis para colocar adecuadamente el anillo interno del separador, se incide la fascia transversalmente y se separan los rectos anteriores, se abre el peritoneo en la línea media. El separador autore-

tráctil ALEXIS consiste en dos anillos de plástico flexibles conectados por una manga de plástico transparente. El separador está disponible en varias medidas, comenzando en un diámetro de 6 cm. El anillo interno se pasa a través de la incisión abdominal hasta que se abre pasado el peritoneo parietal, hay que tener cuidado de que no se introduzca ninguna víscera entre el anillo y la pared abdominal. Entonces el anillo externo se tensa hacia arriba y se enrolla hasta que se fija firmemente sobre la piel, realizando separación de la pared abdominal de manera circular. En este punto el quiste es visible a través del área de retracción.

Posteriormente se seca la pared del quiste con una gasa seca y se aplica sobre esta una ampolla de adhesivo tisular octylcyanocrylate y posteriormente se pone un apósito de poliuretano manteniéndolo hasta que quede fijo, se inserta una aguja para aspiración donde el apósito transparente de poliuretano esté firmemente adherido, tras el vaciado se retira la aguja y se utiliza una pinza de Allis para cerrar la zona de punción. Tras el drenaje el ovario puede exteriorizarse a través de la incisión y puede completarse la anexectomia tradicional, enviando la pieza para estudio intraoperatorio.

El retractor ALEXIS mantiene un campo quirúrgico excelente tras el vaciamiento del quiste. Una vez terminada la intervención se retira el ALEXIS traccionando del anillo interior.

No hubo derrame del contenido quístico en ningún caso ni tampoco se precisó reconversión a laparotomía clásica.

Este procedimiento requiere menos incisiones quirúrgicas y precisa menos equipamiento. Los inconvenientes son el uso de un componente adhesivo en el abdomen, aunque artículos previos han descrito la eficacia y seguridad del octylcyanocrylate en procedimientos médicos. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie del quiste y no quedan restos en el interior de la cavidad abdominal, por lo que el inconveniente con respecto a este punto es mínimo.

Funcionalmente, el uso del separador autorretráctil sirve a varios propósitos. Produce retracción circunferencial uniforme que maximiza la exposición del quiste. Crea una barrera física entre el quiste y la pared abdominal, limitando la posibilidad de contaminación, además en caso de malignidad, donde es necesario estadiaje. Esta puerta puede utilizarse para aproximación “had-assisted” y realizar la técnica vía laparoscópica, la flexibilidad de esta técnica la hace útil tanto para cirujanos oncológicos como para cirujanos generales.

La cirugía de estas gigantes masas muchas veces es más el aspecto dramático por el volumen que la complejidad en si del procedimiento, cuando la congelación es positiva el procedimiento debe cumplir criterios oncológicos tanto en la evaluación para estadificación como en la resección, es importante recalcar el hecho de que la citoreducción adecuada mejora el pronóstico por cuanto es un hecho probado que la supervivencia es mayor cuando el tumor residual es menor de 1 cm.

Hay casos que por el gran tamaño tumoral el estudio por congelación no define el diagnóstico y el juicio critico del cirujano decide de acuerdo a edad, paridad y hallazgos la extensión de la cirugía. Las lesiones malignas dependiendo de su estirpe y estadiaje van a control y terapia adyuvante.

En lo referente al Caso N°2 presentado, la bibliografía revisada refiere que el liposarcoma es un tumor maligno de origen mesenquimal, con alrededor de 1% de todos los tumores malignos, es el segundo tumor mas frecuente de tejidos blandos con 18-20% del total de tumores malignos de tejidos blandos en adultos, estos tejidos blandos incluyen músculos, tendones, tejido fibroso, graso, vasos, nervios y tejidos sinoviales. Su localización es sobre todo retroperitoneal y en las extremidades inferiores, particularmente muslo y hueco poplíteo, también en glúteo, otras localizaciones menos frecuentes son escroto, mediastino anterior, fosa supraclavicular, cordón espermático, hígado y región del hombro. Su frecuencia es mayor en hombres con un pico de incidencia entre 50 y 60 años, es excepcional en los niños. La etiología es desconocida, relacionándose con diversos síndromes y factores como: Von Recklinghausen, S. de Gardner, D. de Wermer, esclerosis tuberosa, S. de nevus de células basales, S. de Li-Fraumeni, filariasis. Hemocromatosis. Linfedema posquirúrgico, postirradiación, radiaciones ionizantes, traumas en extremidades, exposición a herbicidas como el ácido fenoxiacetico, productos para la madera como clorofenoles, arsénico.

Macroscópicamente son lesiones bien circunscritas, multinodulares, de color rojizo y consistencia gelatinosa, a veces coexisten áreas amarillentas compuestas por adipositos maduros o bien áreas con aspecto de carne de pescado, correspondientes a focos hipercelulares y de células redondas. El interés actual en los liposarcomas radica en los cambios conceptuales y clasificatorios que han acontecido en los últimos años merced a la aplicación de las técnicas de citogenética y de biología molecular.18, 19 La tomografía por emisión de positrones con F-fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) es una modalidad de imagen de gran utilidad para la valoración del comportamiento metabólico de la patología tumoral, en especial en los distintos subtipos histológicos de liposarcomas,20 cuantificando el máximo nivel de captación del radio fármaco que refleja las áreas de tumor metabólicamente activas, que a su vez indican las regiones más agresivas de la lesión. Se ha descrito que valores de 2.3 g/ml orientan hacia la variedad de liposarcomas bien diferenciados, 3.5 g/ml a la variante mixoide, 4.8 g/ml a liposarcoma de células redondas y de 5.6 g/ml a tipos histológicos muy indiferenciados como el pleomorfico. Se ha descrito una reacción pseudo sarcomatosa frente al uso de polivinilpirrolidona, agente retardante de la liberación de algunos fármacos usados por vía intramuscular, las imágenes de estas lesiones pueden simular algunos tipos de tumores especialmente el liposarcoma mixoide, sin embargo las características histoquímicas e inmunohistoquimicas de las células dan la clave de utilidad diagnostica.21 El liposarcoma mixoide representa entre el 40-50% de todos los liposarcomas,22 y se caracteriza por la presencia de células fusiformes o estrelladas uni o multinucleadas y con numerosas atípias, esta variante tumoral tiene bajo poder metastatizante,23 (Fotos 8, 9) tiene crecimiento local alcanzando grandes dimensiones produciendo síntomas Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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por compresión y desplazamiento de estructuras vecinas a más de un síndrome constitucional.

La resecciòn del tumor con márgenes libres es la mejor opción en cuanto a mejorar supervivencia a largo plazo, se considera que un margen oncologicamente aceptable es de 1-5 cm de tejido sano peri tumoral, el seguimiento debe ser extremadamente cercano los 2 primeros años por la frecuencia de recidiva local o metástasis. Está justificada la reintervención con objeto de obtener márgenes quirúrgicos libres. La recidiva es generalmente más agresiva. Un punto de relevante importancia es la cirugía reconstructiva que dependiendo de la localización tumoral persigue por orden de importancia cubrir con tejido sano y bien vascularizado las estructuras nobles como vasos, nervios, injertos y hueso, mantener la función y minimizar la deformidad,

todo esto dependiendo del estado de salud para adoptar el método de complejidad adecuado.

En los sarcomas de bajo grado con buenos márgenes quirúrgicos lo indicado es la abstención terapéutica. Los de medio y alto grado y con márgenes positivos o dudosos, infiltrantes en profundidad se indicará radioterapia ó braquiterapia peri operatoria.

El objetivo de la quimioterapia complementaria es eliminar enfermedad microscópica que pudiera quedar tras el tratamiento local con el fin de retrasar o evitar la recidiva.

Diversos estudios han demostrado que en algunas localizaciones tiene un efecto favorable sobre el tiempo libre de recidiva local con poco impacto sobre la supervivencia global.24 La quimioterapia sistémica en algunos casos puede convertir en resecables casos que al momento del diagnóstico no lo son, tanto los localmente avanzados como los metastásicos.

Por lo regular, la resección macroscópicamente completa incluye en un 68 a 83% de los casos la remoción en bloque de estructuras ó vísceras infiltradas por la neoplasia, algunos estudios sugieren que se obtiene poco beneficio en términos de sobrevida cuando se resecan estructuras vasculares mayores. La resección completa ofrece la posibilidad de una sobrevida a largo plazo significativamente superior, hasta cerca del 60-70% a 5 años, mientras que quienes sufrieron resección parcial llegan a 35% en igual tiempo. En las recidivas con lesiones intraabdominales se puede prolongar la supervivencia con cirugía de rescate si se logran resecciones completas.

Foto 8. Especímen macroscópico, mide 28 X26 X 12 cm.

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Foto 9. Microscopía: Abundante substancia fundamental en que se encuentran diseminados adipocitos con lipoblastos que contienen vacuolas en el citoplasma

18 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009

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Caso Clínico

Leptopirosis Presentación de caso clínico Dr. Luis Coello Kuón-Yeng - Médico Internista. Hospital Luis Vernaza.

Resumen A continuación describiremos el caso de un paciente visto en el servicio de Medicina Interna del Hospital Luis Vernaza, cuyo diagnóstico fue Leptospirosis. Describiremos sus características clínicas, su probable forma de contagio, y al final una revisión bibliográfica de la enfermedad.

Palabras clave: Zoonosis, Leptospira, epidemiología, clínica, tratamiento.

Summary Here we describe a patient seen in the service of Internal Medicine of the Luis Vernaza Hospital. Whose diagnosis was leptospirosis describe their clinical characteristics, the likely form of contagion, and a bibliography at the end of the disease.

Keywords: Zoonosis, Leptospira, epidemiology, clinical treatment.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

Descrita por primera vez por Weil en 1886, la leptospirosis es una enfermedad infecciosa aguda comprendida entre las zoonosis, es causada por bacterias del género Leptospira, las cuales son espiroquetas flexibles y helicoidales de 0,1 μm de diámetro y de 6-20 μm de longitud, con extremidades incurvadas en forma de gancho. Característicamente, presentan tinción de Gram débil ya que tienen la típica estructura de pared de Gram negativa (Foto 1). Clasificada en Leptospira interrogans que es patógena incluyendo 23 serogrupos y 218 serovares y la Leptospira biflexa con 28 serogrupos y 60 serovares. El complejo interrogans, cada serogrupo y sus respectivos serovares basados en estudios de hibridación de ADN: Icterohemorrhagia (18), Heddomadis (30), Autumnalis (17), Canicola (12), Australis (22), Tarassovi (17), Pyrogenes (12), Bataviae (10), Javanica (8), Pomona (8), Ballum (3), Cynopteri (3), Grippotyphosa (5), Panamá (2), Shermani (1), Banarum (2), Bufonis (1). La Leptospira cuenta con propiedades para invadir tejidos, la cual está facilitada por la producción de la enzima hialuronidasa, la cual altera la permeabilidad del tejido conjuntivo al hidrolizar el ácido hialurónico, su motilidad que le permite penetrar rápidamente al torrente sanguíneo desde las puertas de entrada las cuales pueden ser conjuntivas, piel erosionada previamente, mucosa orofaríngea, boca, genitales.1-2-3-4 La forma de contagio es con el contacto con aguas, suelos, alimentos contaminados con Leptospiras que provengan de la orina de animales reservorios, tales como perro, gatos, caballos, cabras, cerdos, ratas, ratones, y, además, por el contacto con órganos infectados de estos animales1-5-6-7(Gráfico 1). Una vez que entran en el organismo el período de incubación varía de 2 a 20 días como puntos extremos, siendo la os-

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cilación habitual 7 a 13 días con un promedio de 10 días.

Las manifestaciones clínicas tienen un gran espectro de van desde formas inaparentes a cuadros leves y cuadros severos con compromiso multiorgánico a este se le denomina síndrome de Weil, la cual es poco frecuente con 5% a 10% de los casos. La Leptospirosis es una enfermedad bifásica. En la primera fase o leptospirémica dura entre 4 a 9 días durante este período pueden hallarse síntomas como cefalea, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, mialgias intensas que se exacerban al tocarlos, estas mialgias son más intensas en muslos y pantorrillas, puede haber epistaxis así como hemoptisis, durante esta fase es común hallar síntomas que son específicos de ciertos órganos como hepatitis, nefritis, neumonía atípica, los cuales a veces confunden la enfermedad, en esta fase podemos encontrar leptospiras en sangre, líquido cefalorraquídeo y tejidos (Gráfico 2). Tras un periodo de estar asintomático de 2 a 5 días aparece la segunda fase o llamada inmune que se caracteriza por la aparición en sangre de anticuerpos IgM contra la Leptospira, el principal componente semiológico de esta fase es el compromiso del sistema nervioso central con meningitis aséptica debido a que no se aísla Leptospira en esta fase en líquido cefalorraquídeo sin embargo podemos hallar pleocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. El diagnóstico de leptospirosis podemos hacerlo de dos formas, la primera a través del aislamiento del organismo y la segunda por pruebas serológicas que detecten anticuerpos IgM específicos contra la Leptospira. El aislamiento del gérmen lo podemos hacer a partir de muestras de sangre, líquido cefalorraquídeo durante la primera fase o leptospirémica, estas muestras son cultivadas a 3OoC en el medio de cultivo Ellinghausen – McCullough – Jonhson – Harris (EMJH), el crecimiento de

cepas patógenas de Leptospira son notables a los 4-7 días. El estudio en microscopía de campo obscuro puede realizarse pero puede dar resultados falsos positivos. El estudio serológico se lo utiliza en la fase inmune y consiste en detectar anticuerpos IgM contra la Leptospira, la técnica más utilizada es la microaglutinación para IgM con técnica de Elisa y el criterio diagnóstico es la elevación al cuádruple del título de anticuerpos. El pronóstico depende de la virulencia del microorganismo y del estado general del paciente al momento de contagiarse, la ictericia al presentarse eleva la tasa de mortalidad al 15%-48%.1-2-3-4-7 El tratamiento se lo hace con fármacos de primera elección como son la penicilina G sódica sobre todo en los casos severos como el síndrome de Weil. Otros antibióticos alternativos a la penicilina son ampicilina, ceftriaxona, cefotaxima, doxiciclina, estreptomicina, (Cuadro 1) esquemas posológicos.9-10 Como medida preventiva en visitadores de áreas con gran endemicidad de la enfermedad, el uso de doxiciclina 200mg oral por semana por cuatro semanas estableció buenos resultados como medida profiláctica.11 Caso clínico

Paciente se sexo masculino de 19 años de edad, su residencia es la ciudad de Esmeraldas, en el sector de San Rafael, es transferido a esta casa de salud con diagnóstico de síndrome ictérico-febril a investigar, al realizar la anamnesis refería que su enfermedad inició 10 días antes de su ingreso, los síntomas que narró fueron fiebre, cefalea, dolor ocular bilateral sin alteraciones en la capacidad visual, dolor abdominal difuso punzante que inició en epigastrio de intensidad moderada, el cual se exacerbaba al caminar, mialgias intensas generalizadas más fuertes en muslos y pantorrillas, malestar general, decaimiento, presentó un episodio de epistaxis leve cuatro días antes del ingreso el cual cedió espontáneamente, náuseas, no coluria, no acolia, la ictericia fue descubierta por el primer Médico que lo atendió. Al exámen físico estaba orientado, conciente, llamaba la atención ictericia conjuntival con enrojecimiento conjuntival bilateral, no adenopatías palpables, cardiopulmonar normal, sin hepatomegalia, sin esplenomegalia, en la piel no había lesiones. Sus signos vitales PA: 110/70 mmHg, FC: 88´, FR: 23´, To: 39.2Oc. El diagnóstico provisional fue síndrome ictérico-febril, entre los principales diagnósticos diferenciales que se establecieron fueron hepatitis viral, toxoplasmosis aguda, leptospirosis, paludismo, brucelosis, colangitis infecciosa, dengue clásico y absceso hepático a determinar origen8 (Cuadro 2). Los exámenes de laboratorio que se solicitaron arrojaron lo siguiente; TGO 98 U/l, TGP 164 U/l, bilirrubina total 4.04mg/dl, directa 1.72mg/dl, indirecta 2.32mg/dl, se pidió enzima muscular tipo creatinfosfokinasa CPK la cual arrojo un valor de 45U/l sobre un valor normal de 25U/l, resto de exámenes están en el Cuadro No3. Se solicitó una ecosonografía abdominal en la cual se describe; hígado de tamaño normal sin alteración en su ecogenicidad, sin dilatación intra extrahepática, vesícula biliar mide 66x30mm sin alteraciones en su interior, paredes regulares, descartando absceso hepático

(Foto 2). Tras estos datos se estableció la necesidad de emplear exámenes serológicos y en fresco para enfermedades infecciosas. El estudio en fresco para Plasmodium fue negativo, los serológicos para vírus de hepatitis tales como; IgM para vírus de hepatitis A, antígenos de superficie de vírus de hepatitis B HBsAg, IgM para vírus de hepatitis C fueron negativos, el IgM para Toxoplasmosis fue negativo, el exámen de agregación de anticuerpos para Brucella abortus fue negativo y la prueba para Leptospirosis Test de ELISA IgM Microaglutinación Serotipo: Hardjo: 1:100 fue positivo, este exámen confirmó y estableció como diagnóstico definitivo Leptospirosis (Cuadro 4). Inmediatamente se inició tratamiento con penicilina G sódica a dosis de 5´000.000 UI por vía endovenosa cada 6 horas por un total de 7 días con mejoría y alta médica posterior, no hubo reacciones adversas al antibiótico.

Tras el establecimiento del diagnóstico de Leptospirosis, se realizó una anamnesis epidemiológica al paciente para averiguar la probable fuente de contagio. El reconoció que se bañó en un riachuelo llamado San Antonio 5 días antes del inicio de la enfermedad indicando que ganado vacuno se alimentaba y bebía en el riachuelo.

Discusión

La enfermedad está distribuida en todo el mundo, tanto en zonas rurales como urbanas. Es más frecuente en regiones de clima subtropical y tropical húmedo. Es así como en países con gran cantidad de precipitaciones tiene una alta prevalencia. En climas cálidos, como el nuestro, es más bien un problema de salud ocupacional que afecta mayormente a trabajadores de arrozales, granjeros, mineros, personas que están en contacto con alcantarillas, criadores de animales, veterinarios o trabajadores de mataderos. Existe riesgo para los bañistas, deportistas y excursionistas que acampan o se bañan en lugares visiblemente contaminados, aquí la forma de contagio es recreacional.12-13 Según estadísticas del Ministerio de Salud Pública, en la provincia de Esmeraldas se han presentado en este año 2008 los primeros casos de leptospirosis, en total hasta Junio se han notificado 5 casos confirmados por serología, el primero en Muisne en la localidad de San Gregorio en un paciente de 12 años con el serotipo Pomona, el segundo caso en un paciente de 16 años en Muisne, también de San Gregorio con el serotipo Heddomadis, el tercero de 17 años con el serotipo Heddomadis en la parroquia de Palestina del cantón Rioverde, el cuarto caso fue en un paciente de 23 años cuyo serotipo fue Shermani y Boricana del sector de refinería en la ciudad de Esmeraldas y el quinto caso objeto de esta revisión bibliográfica.15 Conclusión

Por lo establecido en la introducción, el caso clínico y la discusión, colegimos que la forma de contagio fue recreacional,12 contagiándose en las aguas del riachuelo San Antonio, en donde residían animales vacunos, y la probable puerta de entrada haya sido la vía oral o conjuntival por contacto con sus aguas contaminadas.

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DOSIS

FÁRMACO

VIA Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN

DURACIÓN

FORMAS GRAVES 1-Penicilina G sódica 2-Ceftriaxone 3-Ampicilina

5´000.000 UI 1g 2g

*IV C/6 horas *IV C/12 horas *IV C/6horas

7 días 7 días 7 días

100mg 500mg

*VO C/12 horas *VO C/6 horas

7 días 7 días

FORMAS LEVES 1-Doxiciclina 2-Ampicilina

Cuadro 1. Esquema de posología de los antibióticos usados para tratar Leptospirosis. Tomado de: Leptospirosis. Puesta al día. Revista chilena de Infectología. 2007.

ENTIDAD

AGENTE ETIOLÓGICO

Hepatitis aguda viral

Vírus A Vírus B Vírus C

Malaria

Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum

Leptospirosis

Leptospira interrogans

Brucelosis

Brucella abortus

Toxoplasmosis aguda

Toxoplasma gondii

Fiebre por dengue

Vírus de Dengue 1-2-3-4

Amebiosis hepática

Entamoeba histolytica

Colangitis infecciosa

Escherichia coli

Cuadro 2. Principales enfermedades infecciosas que ocasionan síndrome ictéricofebril. Tomado de: Fiebre y alteración de la biología hepática. Hepatitis. Infecciones en Urgencias. 2005.

Glucosa 98mg/dl

Leucocitos 7600

Urea 14.8mg/dl

Segmentados 76%

Creatinina 0.7mg/dl

Linfocitos 23%

Billirrubina total 4.04mg/dl

Monocitos 1%

Billirrubina directa 1.72 mg/dl

Eritrocitos 4´070.000

Billirrubina indirecta 2.32 mg/dl

Hemoglobina 12.3g/dl

TGO 98 U/l

Hematocrito 37%

TGO 164 U/l

Plaquetas 140.000

Fosfatasa alcalina 484 U/l

CPK 45 U/l (25)

Cuadro 3. Exámenes del paciente del vignette.

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IgM Vírus hepatitis A

Negativo

HBsAg

Negativo

IgM Vírus hepatitis C

Negativo

IgM Dengue 1-2-3-4

Negativo

Hematozoarios para Malaria

Negativo

IgM Toxoplasmosis

Negativo

IgM Brucelosis

Negativo

Test de ELISA IgM Microaglutinación Serotipo: Hardjo: 1:100

Positivo

Cuadro 4. Estudios de enfermedades infecciosas que ocasionan síndrome ictero-febril.

Foto 4. Ultrasonografía abdominal. Hígado de tamaño normal sin alteración en su ecogenicidad, sin dilatación intra extrahepática, vesícula biliar mide 66x30mm sin alteraciones en su interior, paredes regulares.

Bibliografía

Foto 1. Leptospira interrogans y su forma espiral.

Foto 2. Ciclo de vida de la Leptospira. La forma de contagio es con el contacto con aguas, suelos, alimentos contaminados con Leptospiras que provengan de la orina de animales reservorios tales como perro, gatos, caballos, cabras, cerdos, ratas, ratones.

Foto 3. Formas de contagio de la enfermedad y sus principales síntomas.

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Caso Clínico

Gota Conceptos modernos Dr. Luis Coello Kuón-Yeng - Médico Internista. Hospital Luis Vernaza.

Resumen La presente revisión bibliográfica analizará las modernas estrategias terapéuticas para el tratamiento de la gota, a partir de un caso visto en el servicio de Medicina Interna del Hospital Luís Vernaza.

Palabras clave: Gota, hiperuricemia, tofo, ácido úrico.

Summary This literature review will examine the modern therapeutic strategies for the treatment of gout, from a case seen in Internal Medicine service at the Luis Vemaza Hospital.

Keywords: Gout, hyperuricemia, Tofo, uric acid.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Caso clínico

Paciente de 38 años de edad sexo masculino, acude por edema, dolor, rubicundez, e imposibilidad para mover primera articulación metatarsofalángica del pie izquierdo, de una semana de evolución con tres meses de masa en zona dorsal de mano izquierda, sin dolor, movible, indoloro. Ácido úrico de 8.6mg/dl en sangre. ¿Cómo debe ser tratado este paciente?

El problema clínico

La gota es un trastorno sindromático de una enfermedad denominada hiperuricemia, esta se expresa en tres síndromes como son gota, tofo gotáceos subcutáneos, y litiasis renal por cálculos de uratos. El trastorno esencial para la existencia de hiperuricemia es ya sea una hiperproducción de ácido úrico o una subexcreción de ácido úrico por parte de los riñones. Sea cual fuere la razón de la hiperuricemia el ácido úrico se deposita en las articulaciones, que se caracterizan por tener temperatura baja como la primera articulación metatarsofalángica, aquí se depositan en forma de cristales de uratos monosódicos, luego generaran una respuesta inflamatoria que culmina en quimiotaxis de los neutrofilos a las articulaciones con depósitos de cristales de uratos monosódicos y la fagocitosis de los cristales por parte de los neutrófilos los cuales generaran marcadores inflamatorios locales que clínicamente se presentaran como edema y rubicundez de la articulación afectada (Cuadro 1).

Manejo terapéutico

El arsenal terapéutico para el tratamiento de la artritis gotosa aguda está dad en cuatro grandes familias de fármacos, los antiinflamatorios no esteroideos AINeS, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa II o COX II, la colchici-

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na y los corticoides intraarticulares o parenterales.

Los AINeS son la elección para el manejo agudo, los COX II son de igual eficacia que los AINeS y sus dosis se ven en el Cuadro 2. Estos están contraindicados en la disfunción renal, enfermedad ulcero-péptica activa, insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos de la coagulabilidad, terapia con anticoagulantes, enfermedad hepática aguda o crónica.

Los COX II tienen como principal contraindicación que no pueden ser dados o con extrema precaución en pacientes con enfermedades vasculares o cardiopatía isquémica.7 La droga de tercera elección es la colchicina, la cual evita la quimiotaxis de neutrofilos hacia las articulaciones y su correspondiente fagocitosis de cristales de uratos monosódico UMS. En el Cuadro 2 se podrán ver dosis, entre sus principal efecto adverso está la diarrea y los calambres abdominales.1-2 Los corticoides son de cuarta línea terapéutica de administración intraarticular IA, intravenosa IV intramuscular IM, o vía oral VO, estos son usados en casos de que existan contraindicaciones específicas como los AINeS o los COX II, o la colchicina. La aplicación IA es en los casos de ataque artrítico monoarticular y las otras vías de administración VO, IV, IM son para cuando haya compromiso de dos o más articulaciones, su dosis de cada corticoide se ve en el Cuadro 2.4-8 Las indicaciones principales para el uso de hipouricemiantes a largo plazo en pacientes con gota son la presencia de tofos subcutáneos, ataques frecuentes de artritis gotosa ya sean 3 o más en un año, estados de sobreproducción de ácido úrico definido en un análisis de orina de 24 horas que cuantifique la cantidad total de uratos excretados que sin son más de 800-1000mg se entiende como sobreproducción de ácido úrico.1

Los fármacos profilácticos deben ser iniciados 3 a 4 semanas luego de la desaparición de un ataque agudo, su utilidad es en la disminución del ácido úrico en sangre ya sea disminuyendo la producción alopurinol, o aumentando su excreción renal benzbromarona, sulfinpirazona, probenecid3 (Cuadro 3).

El alopurinol es un hipouricemiante que inhibe la xantino oxidasa por lo cual se reduce la producción de ácido úrico, entre sus principales efectos adversos están el erite-

ma pruriginoso tipo rash, necrolisis epidérmica tóxica, fallo renal agudo, fallo hepático agudo, contraindicados en la presencia de litiasis renal ya que pueden precipitar cuadros gotosos si se los da durante una artritis gotosa aguda.3 Los uricosúricos benzbromarona, sulfinpirazona, probenecid se contraindican en urolitiasis.4 El paciente del caso clínico a mi modo de ver debe ser manejado con un AINeS tipo indometacina 50mg VO c/8 horas, hasta luego de 3 semanas iniciar un hipouricemiante.8

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE GOTA 1.-Hiperuricemia > a 7mg/dl 2.-Artritis monoarticular aguda 3.-Deposito de cristales de uratos monosódico en forma de tofos en y alrededor de las articulaciones.

4.-Depósitos intersticiales de cristales de uratos en el parénquima renal.

5.-Urolitiasis.

Cuadro 1. Criterios diagnóstico de gota. Tomado de Gout. N Engl J Med 2003.

FARMACO

DOSIS

Indometacina

50mg c/8 horas

VO

Diclofenaco

50mg c/8 horas

VO

Naproxeno

550mg c/8 horas

VO

Celecoxib

100-200mg c/día

VO

Etoricoxib

80-160mg c/día

VO

Colchicina

0.5-1mg c/1 hora hasta la mejoría generalmente 3 dosis

VO

Metilprednisolona

40-80mg

IA

Triamcinolona

40-60mg

IA

Metilprednisolona

80-120mg

IV-IM

Prednisona

40-60mg c/día luego bajar dosis 10mg c/día hasta descontinuarlo

VO

Cuadro 2. Fármacos para la crisis gotosa aguda. Tomado de: Diagnosis and management of gout: a rational approach. Postgrad Med J 2005.

FARMACO

EFECTO

DOSIS

ADMINISTRACION

Disminuye síntesis de ácido úrico

100mg c/día

VO

Uricosúrico

50-100mg c/12 horas

VO

Uricosúrico

40-80 mg c/día

VO

Uricosúrico

250-500mg c/12 horas

VO

Cuadro 3. Fármacos hipouricemiantes. Tomado de: The management of gout. N Engl J Med 1996.

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Áreas de incertidumbre

Los pacientes con fallo renal, pacientes que reciben ciclosporina por transplante renal, los pacientes con hipersensibilidad al alopurinol, son un desafío debido a la estrechez de las opciones terapéuticas. Hay tres nuevos fármacos que se han desarrollado y que inhiben la xantino oxidasa y disminuyen la producción de ácido úrico, estos son el febuxostat, el Y-700 y la uricasa pegilada pero se necesitan más estudios están en estudios grado 2.3 Bibliografía

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Caso Clínico

Perforación de colon sigmoide por cuerpo extraño inadvertido A propósito de un caso Dr. Jaime Enrique Dyer. Cirujano General. Jefe de Sala Santa Teresa. Hospital Luis Vernaza.

Dr. Néstor Benjamín Carabajó G. Cirujano General. Médico Tratante. Sala Santa Teresa. Hospital Luis Vernaza.

Dr. Víctor Manuel Medina Revilla. Médico Residente 3. Postgrado de Cirugía General. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Luis Vernaza.

Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras. Médico Residente 2. Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Se reporta el caso de una paciente de 51 años, que acude al servicio de Emergencia del Hospital “Luis Vernaza” por presentar cuadro clínico de aproximadamente 72 horas de evolución, con dolor abdominal de tipo cólico de severa intensidad, de inicio pélvico, luego irradiado a fosa iliaca derecha, presenta además náusea, vómito, hipertermia no cuantificada. Al examen físico: abdomen: ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de hemiabdomen inferior más pronunciado en fosa iliaca derecha, Mc Burney +++, ruidos hidroaéros abolidos, en los exámenes de laboratorio destacan la leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, y en la radiogafía simple de abdomen de pie no se evidencia aire subdiafragmático, fue ingresada con el diagnóstico de Abdomen Agudo Inflamatorio por una posible Apendicitis Aguda, fue intervenida quirúrgicamente obteniendose el hallazgo de pioperitoneo, apéndice cecal en fase inflamatoria y cuerpo extraño (hueso de ave) en colon sigmoideo, se realizó apendicectomía, extracción del cuerpo extraño, y resección de colon sigmoideo, la paciente nunca recordó la ingesta del hueso de pollo, evolucionó favorablemente y fue dada de alta en mejores condiciones.

Palabras clave: perforación intestinal, hueso de pollo, cuerpo extraño, abdomen agudo.

Summary

We report a patient of 51 years, which goes to the service’s Emergency Hospital “Luis Vemaza” by presenting clinical picture of approximately 72 horasde evolution, with crampy abdominal pain of severe intensity, pelvic Start, and then radiated right iliac fossa, also has nausea, vomiting, hyperthermia is not quantified. At physical examination: abdomen: slightly distended, painful on palpation and surface deep-level hemiabdomen less pronounced in right iliac fossa, Me + + + Burney. noise hldroaéros abolished, in the laboratory tests include leukocytosis with neutrophilia and llnfopenia and radiogafía símpie of the abdomen showed no standing subdiaphragmatic air was admitted with the diagnosis of acute abdomen in a possible inflammatory Apendlciíis Sharp, was undergoing surgery obtained finding pioperitoneo, cecal appendix phase inflammatory and foreign body (bone poultry) in sigmoid colon, appendectomy was performed, removal of foreign body, and sigmoid colon resection, the patient never recalled intake of chicken bone evolved favorably and was discharged in a better position.

Keywords: intestinal perforation, chicken bone, foreign body, acute abdomen.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

La ingestión accidental de un objeto constituye un problema común y predominantemente del dominio pediátrico, alrededor del 80% de los eventos ocurren en niños menores de 5 años. En los adultos y adolescentes, la ingestión es generalmente intencional y más frecuente en personas con trastornos psiquiátricos y reclusos. Cuando en pacientes adultos la ingestión es accidental involucra trozos de alimentos, espinas de pescado, huesos de pollo y las prótesis dentales. Los casos de cuerpos extraños en adultos son más comunes en personas que utilizan prótesis dentarias removibles mal adaptadas, que además causan disminución de la sensibilidad bucal a la deglución, en pacientes en estado de ebriedad, con alteraciones psiquiátricas, retraso mental o que durante el trabajo usan la boca para sostener clavos o tachuelas, como zapateros, tapiceros, carpinteros, costureras, o en los prisioneros, que ingieren deliberadamente cuerpos extraños para salir de sus celdas.1, 2 Los cuerpos extraños como espinas de pescado, huesos pequeños, madera, plástico, vidrio o alimento no se advierten con rayos X porque son radiolúcidos. Las complicacio-

nes principales son hemorragia y perforación; Los datos que obligan a sospechar perforación son fiebre, taquicardia, disnea, dolor abdominal intenso.2 El manejo de los cuerpos extraños ingeridos accidentalmente se modifica en base al tipo y tamaño del objeto, así como en relación a su localización en el tracto digestivo, en el sentido de prevenir el atascamiento y sus complicaciones relacionadas con el riesgo de perforación, obstrucción y la necesidad de remoción y tratamiento quirúrgico.1 Una vez localizado en el estómago, la conducta a seguir seria la espera por su tránsito seguro y la expulsión del cuerpo extraño con el material fecal, generalmente en un lapso promedio entre 7 y 14 días, para todo objeto pequeño (dimensiones: longitud menor a 3 cm diámetro inferior a 2.5 cm y espesor inferior a 2 cm) de bordes o puntas romas y sin probable actividad tóxica al entrar en contacto con las secreciones gastrointestinales.1 Aunque no existe una clasificación particular, los cuerpos extraños pueden dividirse para su estudio en dos grupos:2 1. Bolo alimenticio impactado 2. Cuerpos extraños verdaderos Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Estos últimos pueden subdividirse a su vez en:2 1. Objetos romos, como monedas, botones o tapas de plástico, que se expulsan fácilmente y que propician menos complicaciones.2 2. Objetos punzocortantes, como huesos de pollo, agujas, navajas o prótesis dentarias con salientes, que pueden provocar con mayor frecuencia laceraciones y perforación.2 3. Otros, como baterías de botón que exigen extracción de emergencia por las lesiones que producen, y paquetes de cocaína envuelta en látex, que no deben atenderse por endoscopia ya que existe la posibilidad de rotura y toxicidad sistémica.2 En este reporte se presenta el caso de un paciente que ingirió el hueso de un ave con la complicación subyacente de una perforación a nivel del colon sigmoideo, y se resolvió quirúrgicamente.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 51 años. Al momento del ingreso, presenta cuadro clínico de aproximadamente 72 horas de evolución, con dolor abdominal de inicio pélvico, luego irradiado a fosa iliaca derecha.Presenta, además, náusea, vómito, hipertermia no cuantificada. Antecedentes Patológicos Personales: Hipertensión arterial

Foto 1. Se evidencia apéndice cecal en fase inflamatoria con coprolitos en su interior. Se realizó apendicectomía.

controlada de 12 años de evolución, Alergia a la Penicilina. Al examen físico: facies: álgica, mucosas orales: secas, cardiopulmonar: normal, abdomen: ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de hemiabdomen inferior más pronunciado en fosa iliaca derecha, Mc Burney + ruidos hidroaéros abolidos.

Exámenes de laboratorio: Biometría hemática completa: leucocitos: 15300/ml, Neut: 83,8%, Linf: 9,1%, Mono: 5,1%, Eos: 1,2%, Basof: 0,5%, Hb: 12,4 g/dL, Hto: 38,2%. Test de hemostasia: TP: 9,7”, TPT: 30,3”.

Imágenología: Ecografía Abdomino – Pélvica: Reporta normalidad y ausencia de líquido libre en cavidad abdominal.

Histopatológico: Hiperplasia linforeticular de apéndice cecal, más Inflamación aguda y hemorragia intersticial de colon sigmoideo.

Postoperatorio: Paciente posterior a la cirugía es nuevamente entrevistada, refiriendo que 7 días anteriores al ingreso de forma accidental presentó durante la ingesta de alimentos (merienda) sensación de odinodisfagia de gran intensidad por una sola ocasión, que cedió espontáneamente, a este síntoma acompañó estreñimiento. No recordó haber ingerido el hueso de ave que se encontró en su colon sigmoide.

Foto 2. Se observa presencia de cuerpo extraño a nivel de colon sigmoide.

Fotos 3 y 4. Se trata de extraer manualmente el cuerpo extraño, sin lograrlo.

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Fotos 5, 6 y 7. Se realiza la extracción del cuerpo extraño de manera instrumental.

Fotos 8 y 9. Se procede a realizar resección de colon sigmoide afectado, aproximadamente 4 cm de diámetro y posteriormente se rafió con vycril 3/0 en dos planos.

Discusión

Los factores de riesgo comúnmente asociados con la ingesta de cuerpos extraños en general, en adultos, son la edad avanzada, el uso de prótesis dentales, el comer muy rápido, el descuido a la hora de comer, ingesta de líquidos muy fríos, en resumen cualquier circunstancia que altere la sensibilidad de la cavidad oral.3, 4 Los cuerpos extraños en el colon y recto se encuentran en dos situaciones: cuerpos extraños que hayan sido ingeridos y progresado, o cuerpos extraños que han sido introducidos a través del canal5. En este paciente la presencia del cuerpo extraño en el tubo digestivo fue producto de la ingesta.

Sólo el 1% de los cuerpos extraños ingeridos pueden producir perforación, pero como de estas el 35% son producidas por objetos agudos o cortantes, en lo posible deberán extraerse antes de franquear el píloro. Su progresión se valora con placas de abdomen simple en proyecciones posteroanterior y lateral5. En nuestro paciente la perforación a nivel del colon sigmoideo fue producida por un hueso que ingirió y según nos refirió no recordaba haberlo hecho.

Si se localizan lo suficientemente bajos pueden palparse durante el examen rectal digital. La radiografía simple de abdomen muestra la localización, número y clase de cuerpo extraño; además, evidencia la perfora-

ción.5 La perforación es la complicación más frecuente de los cuerpos extraños en recto y colon y puede ser intraperitoneal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico, tal como sucedió con este paciente.5 El diagnóstico de perforación del tracto gastrointestinal por cuerpo extraño es difícil de realizar en el pre-operatorio, ya que la mayoría de los pacientes no recuerdan haber ingerido algún cuerpo extraño. El pronóstico del paciente depende del diagnóstico oportuno, así como del tipo de abordaje, de las comorbilidades del paciente y de las complicaciones que refiera.6 El diagnóstico definitivo se hace por laparotomía en el 53%, por endoscopía en el 19%, por estudios de imágenes en el 14% y por autopsia en el 12%.7 En el presente caso, la paciente no acudió por un cuadro agudo de ingesta de cuerpo extraño, sino por presentar un cuadro de dolor abdominal agudo, que por todos los signos y síntomas acompañantes y los exámenes de laboratorio fue diagnosticada clínicamente como abdomen agudo sospechando una apendicitis, nunca refirió haber ingerido el cuerpo extraño que durante la intervención quirúrgica fue hallado, provocando la perforación del colon sigmoideo. Ni aún en la entrevista que se realizó a la paciente posterior a la cirugía, ella pudo recordar la ingesta del hueso.

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Caso Clínico

Torsión de divertículo de Meckel en adultos como causa de abdomen agudo obstructivo A propósito de un caso Dr. Víctor Manuel Medina Revilla. Médico Residente 3. Postgrado de Cirugía General. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Luis Vernaza.

Dra. Lucía Gabriela Pinto Heras. Médico Residente 2. Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Luis Vernaza.

Dr. James Neira Borja. Cirujano de Planta. Sala San Aurelio. Servicio de Cirugía General. Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Se reporta el caso de un paciente masculino, de 20 años, que ingresa por el servicio de emergencia del Hospital “Luis Vernaza” por presentar cuadro clínico de aproximadamente 6 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal, tipo cólico de severa intensidad, a nivel de mesogastrio y hemiabdomen derecho, al examen físico se destacaba la presencia de una masa de aproximadamente 10 cm. de diámetro, de consistencia dura, en fosa iliaca derecha, intensamente dolorosa y fija a la palpación, en la biometría hemática presentó leucocitosis con desviación a la izquierda, y la radiografía simple de abdomen (de pie) reportó niveles hidroaéreos compatibles con un cuadro obstructivo, sin embargo, fue diagnosticado clínicamente de abdomen agudo inflamatorio decidiéndose su intervención quirúrgica por una posible apendicitis aguda, y en el acto quirúrgico se obtuvo como hallazgo la presencia de la torción de un Divertículo de Meckel a 60 cm de la válvula ileocecal. Según la mayoría de las publicaciones acerca de las complicaciones de Divertículo de Meckel se constata que la frecuencia más alta de las mismas se presenta en niños y sobretodo en lactantes, por lo que se decide presentar este caso de obstrucción intestinal como consecuencia de la torsión de un Divertículo de Meckel que originó un vólvulo de intestino delgado a su alrededor, en un paciente adulto carente de sintomatología previo al cuadro agudo.

Palabras clave: Divertículo de Meckel, Obstrucción intestinal.

Summary

We report a case of a male patient, aged 20, admitted by the emergency service of the Hospital “Luis Vernaza” by presenting clinical picture of approximately 6 hours of development, characterized by abdominal pain, severe crampy intensity level mesogastrio and hemiabdomen of law, the physical examination highlighted the presence of a mass of approximately 10 cm in diameter, of hard consistency in right iliac fossa, pain to palpation and fixed in hematic biometrics presented leukocytosis with deviation to the left, and plain abdominal radiographs (standing) reported hldroaéreos levels consistent with an obstructive picture, however, was clinically diagnosed acute abdominal inflammatory decided a surgical intervention in a possible sharp appendages, and the surgical findings was obtained as torción the presence of a Meckel’s diverticulum 60 cm from the valve lleocecal. According to most publications about the complications of Meckel Dívertícuio is found that the highest frequency is the same in children and especially infants, it was decided to present this case of intestinal obstruction! ia as a consequence of torsion of a Meckel Dívertícuio that caused a small bowel volvulus around her in an adult patient with no symptoms prior to acute.

Keywords: Meckel Dívertícuio, intestinal obstruction.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

Entre las diferentes anomalías que se presentan por trastornos embriológicos del conducto onfalomesentérico la más representativa es el Divertículo de Meckel (DM), sobre el que se han publicado numerosos artículos desde que fue descrito de una manera muy precisa por el famoso anatomista alemán Johann Friedrich Meckel en 1809.1 Este es un divertículo verdadero porque posee todas las capas de la pared intestinal, en el 30-40% de los casos se describe la presencia de mucosas heterotópicas en el interior del mismo, y entre ellas la gástrica resulta la más común y clínicamente la más importante de los tejidos ectópicos.2 La incidencia del divertículo de Meckel es de 2 % en la población general, se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino.3,4 Las complicaciones reportadas son: obstrucción intestinal 36,5%, intususcepción 6,8% a 13,7%, inflamación 12,7%, hemorragia 11,8%, perforación 7,3%, formando parte de un saco herniario 4,7%, desarrollo de neoplasia 3,2% y fístula umbilical 1,7%. Las complicaciones de los divertículos de Meckel se presentan en 4 a 30% de las

personas afectadas y más del 50% de los casos complicados se producen en pacientes menores de 10 años de edad.3,4,5,6,7,8 La hemorragia es la complicación más frecuente en niños y es resultado de la ulceración de la mucosa gástrica ectópica. En adultos es más frecuente la obstrucción y la diverticulitis. En el presente caso el divertículo de meckel se complicó como un abdomen agudo obstructivo.9 Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 20 años de edad, que ingresa por el servicio de emergencia al Hospital Luis Vernaza presentando cuadro clínico de aproximadamente 6 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal, tipo cólico de severa intensidad a nivel de mesogastrio y hemiabdomen derecho, que no cede con el decúbito, además presenta náusea y vómito en número de 5, de tipo alimentario. Al examen físico: facies: álgica, cardiopulmonar: normal, abdomen: tenso, ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda, presencia de masa de aproximadamente 10 cm. de diámetro, de consistencia dura en fosa iliaRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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ca derecha, intensamente dolorosa y fija a la palpación, Mc Burney ++, Rovsing +, ruidos hidroaéreos ausentes.

Exámenes de laboratorio: Entre los exámenes de laboratorio que se realizaron a este paciente, destaca el siguiente: Biometría hemática: Presentó leucocitosis con desviación a la izquierda. Química Sanguínea y enzimas: Amilasa: 110 UI/L, Lipasa: 35 UI/L. Diagnóstico Prequirúrgico: Abdomen Agudo Inflamatorio (Apendicitis Aguda)

Diagnóstico postqurúrgico: Abdomen Agudo Obstructivo por Torsión de Divertículo de Meckel Histopatología: Divertículo de Meckel con presencia de mucosa gástrica en su interior.

Postoperatorio: Posterior a 4 días de hospitalización postquirúrgica con tratamiento a base de antibioticoterapia en tres dosis pre, trans y post quirúrgica, más ranitidina 50 mg BID, metoclopramida 10 mg TID, dextropropoxifeno TID, fue dado de alta en mejores condiciones.

Fotos 6 y 7: Se individualiza banda fibrótica y se logra seccionarla para liberar intestino delgado.

Foto 1. En esta radiografía simple de abdomen; (de pie) se evidencia, la marcada presencia de niveles hidroaéreos.

Fotos 2 y 3. Una vez expuesta la cavidad abdominal, se evidencian asas intestinales yeyunales e ileales dilatadas.

Fotos 8 y 9. Luego de liberar al intestino delgado se logra evidenciar a 60 cm de la válvula ileocecal el divertículo de Meckel que estuvo torcido, de aproximadamente 9 cm de longitud necrosado en su extremo distal.

Fotos 4 y 5. Se observa contenido líquido a nivel de intestino delgado, y banda fibrótica.

Fotos 10 y 11. Se observa claramente el Divertículo de Meckel en toda su longitud, con torsión a nivel de su base, y necrosis de su extremo distal, lo que ocasionó la formación del vólvulo de intestino delgado a su alrededor y por consecuencia el cuadro de abdomen agudo obstructivo.

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Fotos 12, 13 y 14. Se clampea la base del divertículo y se procede a cortar

Foto 15. Se observa la cara anterior del Divertículo de Meckel seccionado.

Discusión

Foto 16. Se observa la cara posterior del Divertículo de Meckel seccionado.

El hallazgo transoperatorio del divertículo de Meckel es de 1% y el peligro de complicaciones que en años anteriores se exageró, se considera ahora que es de un 4% bajando a cero después de la tercera edad.10 Los diferentes mecanismos como se lleva a cabo la obstrucción fueron descritos en el elegante manuscrito de Halstead11 desde principios de este siglo, reconociendo básicamente que un divertículo que se encuentra fijo a la pared abdominal o al ombligo por un tracto fibroso, es el que ofrece más frecuentemente este tipo de complicaciones, existiendo sin embargo, mecanismos no infrecuentes como: la invaginación, aparición de banda mesodiverticular, estrangulación en hernias inguinales, torsión del divertículo14, esta última fue la forma como ocurrió en el presente caso; y otras causas más raras como inflamación crónica diverticular que ocasione en forma secundaria estrechez, cicatricial del intestino adyacente.11 La frecuencia es igual en ambos sexos, pero por razones no bien conocidas las complicaciones son tres veces más frecuentes en los varones,12 perteneciendo nuestro paciente a este grupo. La obstrucción intestinal en adultos es la complicación más importante del DM, representando el 54%.12 Ésta es la complicación que se observó en nuestro paciente. Una vez complicado el DM, da lugar fácilmente a errores diagnósticos, tratamientos tardíos y a una alarmante mortalidad de aproximadamente 7% aun en los mejores cirujanos. Es así, que el reconocimiento de sus patrones de presentación dará la oportunidad tanto al Internista como al Cirujano de mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes.12 En el presente caso, fue diagnosticado inicialmente como un cuadro de abdomen agudo inflamatorio, pensándose en una apendicitis

Fotos 17 y 18. Se procede a realizar vaciamiento del intestino delgado, y cierre primario de defecto en dos planos con vycril 3/0, además se revisó el resto de ileón sin encontrar presencia de otros divertículos.

aguda, y durante la intervención quirúrgica se obtuvo el hallazgo de un divertículo de meckel torcido.

Se considera en la actualidad que en la mayoría de los casos el hallazgo de un DM no siempre indica su resección a menos que exista una ó mas de las siguientes condiciones: a) cuello diverticular estrecho b) dolor abdominal inexplicable c) sangrado bajo en pasado reciente d) masa palpable dentro del divertículo e)banda fibrosa que comunique con el divertículo f)divertículo con vaso vitelino propio y sin mesenterio que predispone a la encarcelación.12 El vólvulo del divertículo de Meckel es una complicación poco frecuente con una incidencia de 3,2%. Se asocia a divertículos de Meckel largos con una apertura estrecha hacia el lumen del intestino delgado.13 Otro síntoma de presentación común del Divertículo de Meckel, es la obstrucción intestinal, que ocurre como resultado de un vólvulo de intestino delgado alrededor de un divertículo, lo cual se relaciona con una banda fibrótica adherida a la pared abdominal.14 En este paciente se halló en el transquirúrgico: vólvulo del intestino delgado alrededor del Divertículo de Meckel, el mismo que se encontraba a 60 cm de la válvula ileocecal, y presentaba una torsión a nivel de su base y necrosis en su extremo distal, por lo que se decidió realizar resección del divertículo a nivel de su base, más cierre primario de defecto en dos planos con vycril 3/0, además se revisó el resto de ileón sin encontrar presencia de otros divertículos. El paciente evolucionó favorablemente y posterior a 4 días de hospitalización fue dado de alta en mejores condiciones. Concluyendo con el reporte de este caso clínico quirúrgico, citamos la siguiente frase cuyo autor es el Dr. Mayo: “El divertículo de Meckel es frecuentemente sospechado, casi siempre buscado, y raramente encontrado.”15 Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Conclusiones

1. El divertículo de Meckel presenta complicaciones con alta frecuencia en niños, sobretodo en lactantes. En adultos raramente se presentan las complicaciones de esta entidad, y cuando se presentan las más frecuentes son: obstrucción intestinal y hemorragia.

2. La obstrucción intestinal que se presenta como complicación del divertículo de Meckel en adultos se debe a invaginación, torsión o formación de vólvulo del intestino delgado.

3. Una vez complicado el DM da lugar fácilmente a errores diagnósticos, tratamientos tardíos y a una alarmante mortalidad, es por eso que el reconocimiento de sus patrones de presentación dará la oportunidad tanto al Internista como al cirujano de mejorar el pronóstico de los pacientes. Dentro del diagnóstico diferencial que se establezca frente a un paciente adulto con un cuadro de abdomen agudo se deberá tener en cuenta la presencia de esta entidad.

4. La resolución quirúrgica oportuna es importante y emergente.

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Caso Clínico

Gastrostomía radiológica percutánea A propósito de un caso Dra. Adriana Jiménez - Médico Cirujano.

Dr. Wilson Barberán Véliz - Especialista en Cirugía Digestiva - Cirugía Laparoscópica y Cirugía Percutánea Dr. Douglas Barberán Véliz - Residente de Cirugía General. Postgrado Hospital Luis Vernaza.

Dr. Alberto Daccach - Jefe del Area de Emergencia.

Resumen

Antecedentes: Los pacientes que no pueden recibir alimentación oral por tiempo prolongado, requieren aporte nutricional. La gastrostomía percutánea constituye una vía de alimentación segura que continúa ganando aceptación desde su inicial descripción en 1981.

Objetivo: Presentar el procedimiento en un caso clínico y describir la técnica.

Lugar de aplicación: Práctica extra-hospitalaria.

Material y Método: Paciente femenina de 86 años, con alteraciones en la deglución como secuela de ACV. Se realizó gastrostomía percutánea radiológica.

Resultados: Evolución favorable.

Conclusiones: La gastrostomía percutánea radiológica constituye un procedimiento factible y seguro para el aporte nutricional en los pacientes con trastornos en la deglución.

Palabras clave: Alteración de la deglución, gastrostomía, nutrición enteral.

Summary

Background: Those patients who were unable to receive oral feeding for a long time require nutritional support. Percutaneous gastrostomy is a safe feeding method whose acceptance has been increasing since its description in 1981.

Objective: Presenting the procedure in a case report and describe the technique.

Setting: Non-hospital practice.

Methods: Female patient of 86 years, with alterations in swallowing in the aftermath of LCA. We performed percutaneous gastrostomy radiation.

Results: Evolution favourable.

Conclusions: The percutaneous gastrostomy radiation is a feasible and safe procedure for providing nutritional disorders in patients with swallowing.

Key words: Gastrostomy, entral nutrition, Swallowing.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

El aporte calórico adecuado en pacientes con dificultad en la ingesta oral, puede lograrse a través de alimentación enteral o parenteral (7-8).

La alimentación parenteral puede realizarse en pacientes internados o ambulatorios, pero sus complicaciones y alto costo reducen sus indicaciones. Por ello, la alimentación enteral es preferible en todos aquellos enfermos que mantengan una buena función absortiva intestinal (3-4-10-16-20).

Esto puede realizarse mediante sondas nasoenterales o a través de ostomas quirúrgicos o percutáneos. La utilización de gastrostomías para alimentación permite mantener un soporte nutricional prolongado con mejor calidad de vida, aceptable relación costo-beneficio y bajas complicaciones (12-13).

Los avances en las técnicas mininvasivas han desplazado las ostomías quirúrgicas por las radiológicas, endoscópicas o combinadas(7-8-18). Así, a partir de la publicación de la primera gastrostomía percutánea endoscópica en 1980 por Gauderer y Ponsky (1), y posteriormente la descripción de la técnica radiológica por Preshaw en 1981 (2), se ha producido un giro en las indicaciones y posibilidades de esta técnica.

El motivo del presente trabajo es presentar un caso clínico en que se realizó la gastrostomía radiológica percutánea.

Material y método

Presentamos un caso de una paciente de sexo femenino de 86 años de edad, siendo atendida en nuestro centro y que viene con cuadro clínico caracterizado por: astenia, anorexia y pérdida de peso de progresivo. Presenta como antecedentes patológicos personales: deterioro neurológico como secuela de evento cerebrovascular hace aproximadamente 8 años, trastornos en la deglusión, hipertensión arterial y enfermedad diverticular colónica. Como antecedente quirúrgico fué colecistectomizada por técnica convencional. Una vez realizada la valoración cardiológica y constatado un coagulograma normal, se decidió realizar dicho procedimiento quirúrgico.

Técnica: Paciente en ayuno, con valores normales de coagulación y sedación con Midazolam EV (0.5-1 mg). Mediante la colocación de una sonda nasogástrica o utilizando un catéter angiográfico de 5-Fr con alambre hidrofílico para sortear eventuales estenosis esofágicas, se procede a la insuflación gástrica con 200-400 ml. de aire. Debe insuflarse lentamente hasta distender el estómago por completo, sin

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causar disconfort al paciente, y facilitar la punción de la víscera, acercando su cara anterior a la pared abdominal y desplazando el hígado en dirección cefálica y el colon caudalmente.

Puede administrarse, previo a la dilatación gástrica, una ampolla de glucagon EV (1mg), reduciendo, así, la peristalsis gastrointestinal, facilitando y prolongando la distensión visceral.

La guía ecográfica para la localización del lóbulo izquierdo del hígado y la utilidad de contraste oral baritado para la visualización del colon transverso, pueden ser útiles en casos particulares pero no mandatarios.

Bajo visión fluoroscópica una vez localizado el tercio medio del estómago, se gira 90 grados el brazo del arco en “C”, con el propósito que los rayos incidan en forma transversal, determinando un mejor control del contacto entre la pared anterior gástrica y excluir la interposición de intestino delgado o colon transverso; evitando la exposición de las manos del operador a los rayos. (Fig 1)

El extremo distal del ostoma se sitúa en el fundus gástrico y la sonda nasogástrica es removida al final del procedimiento bajo visión fluoroscópica (Fig 4).

Figura 4: Catéter pig-tail en fundus gástrico

La alimentación puede iniciarse a las 24 hs. y los puntos percutáneos de gastropexia pueden retirarse entre los 10 y 14 días posteriores (15).

Preferentemente utilizamos un set con fijación interna tipo pigtail de 14-18 Fr, mediante el cual se logra un calibre adecuado para la alimentación y se evitan las complicaciones referidas a la fijación con balón.

Resultados

Figura 1: Vista anteroposterior y vista lateral 90º

Se realiza anestesia local. Bajo radioscopia se colocan de 2 a 3 puntos de gastropexia percutáneos con la finalidad de fijar la cara anterior del estómago a la pared abdominal, formando un triángulo, dentro del cual se ubicará el gastrostoma. Punción gástrica con aguja de 16 G (Fig. 2). La confirmación de la entrada de la aguja dentro del estómago se realiza mediante la aspiración de burbujas de aire o inyectando contraste visualizando los pliegues de la mucosa gástrica. Se introduce un alambre guía de 0,035” y se dilata el trayecto en forma secuencial hasta 14-Fr para finalmente colocar el catéter de gastrostomía (Fig 3).

Figura 2: Punción gástrica con aguja de 16 G

Figura 3: Catéter de gastrostomía colocado

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La paciente evolucionó favorablemente, sin ninguna complicación. Terminado el procedimiento, la paciente fue manejada conjuntamente con un especialista en Dietética y Nutrición que ha de pautar el tipo de alimentación y dieta que se introducirá por la sonda y en los periodos de tiempo en que se realizarán. También indicará la realización de analíticas periódicas para su control. Se dejó conectada la sonda de la gastrostomía a bolsa recolectora en las primeras 24 horas del postoperatorio sin ninugún aporte de líquidos; al segundo día se prescribió un goteo lento de dextrosa al 5% conectada a la sonda de gastrostomía, siempre supervisando la evolución y la tolerancia de la paciente. Al no existir complicación o molestia abdominal, al tercer día comenzó con su respectiva alimentación enteral.

La sonda fué revisada periódicamente y tras un periodo aproximado de un mes, en el que el tracto entre el estomago y la piel ya estaba maduro.

Discusión

Lograr un adecuado aporte nutricional se convierte en un desafío en aquellos pacientes que no pueden ingerir alimentos por vía oral durante un largo período de tiempo.

Así, la administración de nutrientes puede realizarse por vía enteral o parenteral. Si bien esta última puede utilizarse inicialmente, la mayoría de los enfermos con trastornos en la deglución o con obstrucciones del tracto digestivo superior, requieren alguna forma de aporte enteral para mejorar o mantener un buen estado nutricional.

Es así como la necesidad de un aporte calórico adecuado en pacientes con dificultad en la ingesta oral es la indicación más frecuente de gastrostomía (3-10-16-18-20).

La gastrostomía quirúrgica, inicialmente concebida por

Egeberg en 1837 y realizada con éxito por primera vez en 1879 por Verneuil en París, ha sido el método tradicional de alimentación enteral prolongada (19).

Sin embargo, los avances en las técnicas mini-invasivas han desplazado las ostomías quirúrgicas por las radiológicas, endoscópicas o combinadas en pacientes con múltiples morbilidades y con una menor morbimortalidad (1-3-4-13-18).

En un metaanálisis que compara la gastrostomía quirúrgica (convencional o laparoscópica) con la endoscópica y radiológica, se evidencia una marcada diferencia a favor de los métodos mini-invasivos basándose, fundamentalmente, en la sencillez de los mismos y en la disminución de los costos y de la morbimortalidad(4).

La elección del procedimiento a utilizar dependerá de varios factores, que deben ser evaluados en forma multidiciplinaria.

La utilización de cada técnica dependerá de la disponibilidad de equipos, posibilidad de traslado del paciente a la sala de cirugía percutánea, estenosis que impida el paso del endoscopio o de la existencia de un traumatismo de cabeza y cuello.

Es así como, la utilidad del abordaje percutáneo posee un rol fundamental en la población de pacientes con tumores de cabeza, cuello y esófago(6-8). La imposibilidad de poder franquear dichos tumores a través de la utilización de un endoscopio, transforma a estos pacientes, en pasibles de un abordaje percutáneo, en forma casi excluyente. De igual manera, en aquellos pacientes con traumatismos máxilofaciales severos o en aquellos que presentan siluetas gástricas casi totalmente intratorácicas que impiden el manejo y la maniobrabilidad del endoscopio, la gastrostomía percutánea constituye el procedimiento de elección.

Desde un punto de vista técnico, consideramos que el cambio de la técnica convencional de rayos en posición anteroposterior a lateral permite constatar durante el procedimiento el contacto del estomago con la pared anterior del abdomen, evaluar la correcta ubicación del intestino delgado y del colon con respecto a la pared anterior del estomago para diagnosticar la interposición de los mismos y evita la exposición de las manos del operador a los rayos.

Dicha técnica disminuye notablemente la posibilidad de la punción de una víscera ubicada entre el estomago y la pared abdominal, lo cual evitaría la perforación y potencial colocación del catéter de gastrostomía a través de un asa de intestino delgado o colon.

Si bien en la literatura se describen gastrostomías con o sin puntos percutáneos en T (17) coincidimos con Ryan y col.

(14) en que la utilidad de la gastropexia con puntos percutáneos en T en la técnica fluoroscópica reduce la filtración hacia la cavidad abdominal de líquido gástrico y de aire, no demora la realización del procedimiento, no presenta morbilidad, facilita el emplazamiento de catéteres de mayor diámetro y provee un tracto de acceso gástrico en caso de extracción accidental temprana del catéter (2-5). Otras complicaciones relacionadas a estos puntos son el sangrado y el dolor en el sitio de fijación de los puntos. El dolor en el sitio de los puntos de fijación es difícil de evaluar ya que, en algu-

nas oportunidades, los pacientes refieren dolor leve o molestias en la zona del gastrostoma, cosa que dificulta la diferenciación entre dolor de los puntos y del ostoma.

Así mismo, la fijación del estómago con puntos a la piel es particularmente útil en pacientes con ascitis, por lo que la misma no debe ser considerada una contraindicación de la gastrostomía percutánea.

De igual manera, las filtraciones pericatéter pueden tratarse con proquinéticos ó inhibidores de la bomba de protones cuando es de poca cuantía. En algunos pacientes, ante la persistencia de la misma, puede recambiarse el ostoma por uno de mayor tamaño o recurrir a la colocación de botones, siempre y cuando exista un trayecto fistuloso gastrocutáneo maduro.

Sin embargo, en aquellos enfermos con fuga persistente de gran magnitud, que pueden provocar dermatitis y/o úlceras periostomales por la acción del líquido gástrico sobre la piel, se recomienda la conversión de la gastrostomía a gastroyeyunostomía (5).

Deacuerdo a la experiencia adquirida, ha sido de mayor utilidad los catéteres que utilizan sistemas de fijación tipo “pig tail” que aquellos que utilizan sistemas de balón.

En pacientes activos o con tendencia a la extracción accidental del catéter y cuando el trayecto fistuloso entre el estomago y la piel ha madurado, es prioritario utilizar el botón de gastrostomía. Estos consisten en un pequeño dispositivo dotado de una válvula unidireccional a nivel de la piel, con un sistema de fijación interna y con un estándar de 24 Fr de diámetro. Fueron diseñados inicialmente como elementos de reemplazo, pero su uso se ha extendido a niños y pacientes activos, dado que no es necesaria la conexión permanente al sistema de alimentación(9). Por otra parte, estos dispositivos son menos proclives a la obstrucción que los catéteres corrientes y permite un manejo mucho más sencillo durante el pasaje de la alimentación (11).

Conclusiones

La gastrostomía percutánea con guía fluoroscópica constituye un procedimiento seguro y una vía adecuada para proveer nutrición enteral con baja morbimortalidad para el aporte nutricional adecuado, en aquellos pacientes que no pueden recibir alimentación oral durante un prolongado período de tiempo debido en la mayoría de los casos a trastornos en la deglución.

El trabajo en conjunto de cirujanos, intervencionistas y endoscopistas permitirá utilizar la mejor técnica en cada paciente.

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Caso Clínico

Tumor estromal (Gists) de duodeno A propósito de un caso Dra. Adriana Jiménez - Médico Cirujano.

Dr. Wilson Barberán Véliz - Especialista en Cirugía Digestiva - Cirugía Laparoscópica y Cirugía Percutánea Dr. Douglas Barberán Véliz - Residente de Cirugía General. Postgrado Hospital Luis Vernaza.

Dr. Alberto Daccach - Jefe del Area de Emergencia.

Resumen

Antecedentes: En la última década han ocurrido grandes cambios en relación a los tumores estromales gastrointestinales (abreviados en la literatura inglesa con la sigla GIST). Ha variado su clasificación, diagnóstico y además su tratamiento.

Objetivo: Presentar un caso clínico.

Lugar de aplicación: Práctica extra-hospitalaria.

Material y Método: Paciente femenina de 45 años, asintomática, con masa palpable en abdomen. Se realiza laparatomía exploradora.

Resultados: Se reseca masa tumoral a nivel de duodeno. El informe anatomopatológico fue de tumor estromal.

Conclusiones: El Gist de duodeno es una patología poco frecuente. Su diagnóstico ha variado con la integración de técnicas de inmunohistoquímica.

Palabras clave: Duodeno, GISTs, cirugía.

Summary

Background: In the last decade major changes have occurred in relation to gastrointestinal stromal tumors (abbreviated in English literature with the acronym GIST). Has changed its classification, diagnosis and treatment.

Objective: To present a case report.

Application site: extrahospital Practice.

Materials and Methods. Female patient of 45 years, asymptomatic, with a palpable mass in the abdomen. Exploratory laparatomy is done.

Results: rumoral dry mass at the level of duodenum. The pathology report was stromal tumor Conclusions: The duodenal GIST is an uncommon disease. The diagnosis has changed with the integration of techniques inmunohtstoquímíca.

Keywords: Duodenum, GIST, surgery.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

Dentro de los tumores no epiteliales del tubo digestivo se encuentran los del estroma gastrointestinal (GISTs) designación hoy preferida para un grupo de tumores mesenquimatosos que con la histomorfología convencional fueron originalmente clasificados como de estirpe muscular (leiomioma, con su variante epitelioide o leiomioblastoma y leiomiosarcoma) o nervioso (schawanomas). Sin embargo con el advenimiento de técnicas de inmunohistoquímica se evidenció que buena parte de ellos no presentaba rasgos musculares ni neurales, por lo que se decidió denominarlos con el menos comprometedor término de GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) o sea tumores estromales gastrointestinales.(3)

caciones, en íntimo contacto con estructuras retroperitoneales superiores (duodeno). No se evidencia compromiso de páncreas, hígado, colon ni riñón. (Figura 1)

Figura 1. Tomografía axial computarizada de Abdomen: Se observa masa tumoral homogenea.

Material y método

Se presenta el siguiente caso clínico: Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, comerciante, sin antecedentes personales relevantes, solo presentó ligera pérdida de peso de aproximadamente 5 kilos desde hace 6 meses atrás. Al examen físico se palpó una masa palpable fija en cuadrante superior derecho de abdomen, no dolorosa. Peristaltismo normal. Se realiza estudios de laboratorio, los cuales se encuentran normales y además se solicitan estudios por imágenes. En la Tomografía de abdomen con contraste oral y endovenoso se evidencia: Lesión redondeada de aproximadamente 8 cmts de diámetro mayor, homogénea, sin calcifi-

Se decide tratamiento quirúrgico, realizándose laparotomía exploradora con incisión supramedio umbilical, identificándose un gran tumor redondeado, en íntima relación con la segunda porción de duodeno, sin signos de enfermedad diseminada (Figura 2-3). Se realiza maniobra de Kocher, luego se procede a la exéresis del tumor con cierre primario en dos planos transversal a nivel de la unión de la primera con la segunda porción de duodeno. Se progresa sonda nasoentérica. La paciente fue dada de alta a las 96 horas del acto quirúrgico, sin presentar complicación alguna.

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Figura 2. Laparotomía Exploradora: Obsérvese el Tumor Estromal rodeado de epiplón

Figura 3. Laparotomía Exploradora: Tumor estromal de duodeno (Previa maniobra de Kocher)

El informe de la biopsia diferida describió, tumor estromal gastrointestinal con diferenciación a musculatura lisa, maligna de bajo grado. El tamaño fue de 10 x 9 cm y se aislaron 7 ganglios. Los límites de la resección pasan por tejido sano. En el estudio microscópico informa una lesión neoplásica mesenquimatosa constituida por células fusiformes con ausencia de vacuolas peri nucleares y los ganglios fueron todos negativos. A la inmunohistoquímica refiere reactividad para el marcador CD 117 y CD 34.

Discusión

El término GIST fue usado por primera vez por Mazur y Clark en 1983 refiriéndose a un grupo heterogéneo de tumores no epiteliales compuesto por células especuladas y epitelioides. Kindblon en 1998 argumentó que dichos tumores son originados de las células intersticiales de Cajal o células de mascapasos gastrointestinales, encargadas de coordinar el movimiento autónomo del tracto digestivo.1-3 Para que el intestino actúe de este modo precisa, en primer lugar, estar rodeado en toda su circunferencia y extensión por fibras musculares capaces de originar la contracción.(9) También necesita un sistema nervioso propio que coordine las contracciones, asegurándose de que no suceden con orden, sino en el momento preciso y con la intensidad y dirección adecuadas. Este sistema nervioso propio del tubo digestivo está formado por un tipo muy peculiar de

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células que se conectan unas a otras componiendo una red que rodea al tubo en toda su longitud. Tales células nerviosas fueron caracterizadas en el siglo pasado por el histólogo español Santiago Ramón y Cajal, y así se conocen como Células Intersticiales de Cajal.(7) Se localizan mayoritariamente alrededor de los plexos nerviosos (mientérico de Auerbach y sub-mucoso de Meissner) de manera difusa, penetrando y rodeando haces musculares lisos de la capa propia. (9) Estos tumores se caracterizan por la expresión de un receptor de membrana mutante con actividad tirosina quinasa (c-kit) anormal, que define una proliferación celular no regulada. El KIT es un enzima, una sustancia capaz de iniciar una reacción química en cadena, necesaria para el funcionamiento normal de la célula. En un momento dado de la vida de una persona, “algo anda mal” en el interior de una de las células intersticiales de Cajal que regulan el movimiento de sus intestinos; un gen cKit ha sufrido una mutación y la célula comienza a producir moléculas incorrectas del enzima KIT; este enzima permanece en activo todo el tiempo; bajo su influjo, la célula se multiplica irrefrenable e indefinidamente y todos sus intentos de desconectar KIT fracasan. Se precipita hacia la transformación maligna y un GISTs aparece en algún punto del tubo digestivo. Un tiempo después, el individuo percibe los primeros síntomas de la enfermedad.(2-9) El 50% de los GISTs se localiza en el estómago, 30% en el intestino delgado y 20% en esófago, colon y recto(6), siendo la localización del tumor en nuestro caso, un hallazgo poco frecuente. De igual forma se ha comprobado excepcionalmente la presencia de GIST fuera del tracto intestinal, en epiplón, mesenterio, retroperitoneo, vesícula y/o vejiga.

Se detectan mediante técnicas de inmunohistoquímica con un anticuerpo CD 34, común y difundido en la práctica anatomopatológica. Sin embargo el marcador celular más específico es el CD 117, esta molécula es un receptor de membrana con actividad de tirosina quinasa, perteciente por su estructura a la familia de las inmunoglobulinas. Ambas moléculas fueron positivas en el diagnostico inmunohistoquímico de nuestra paciente. Además de su trascendecia como marcador para diagnóstico de los GISTs, tiene importancia probablemnte en su génesis, ya que su mutación y delecciones (es un protooncogen) estarían involucradas en la génesis de los GISTs hereditarios y múltiples, y también en el desarrollo de los esporádicos.

Otros posibles marcadores tumorales incluyen vimentina, actina, proteína S-100 y desmina. Aproximadamente 95% de los GISTs son C-kit positivos, mientras que 60-70% son positivos para CD34; 30-40% son positivos para actina, 5% para proteína S-100, y 1-2% son positivos para desmina o queratina . Recientemente se ha descrito la utilidad de la proteína quinasa C theta (PKC theta) como marcador inmunohistoquímico, mostrando su utilidad especialmente en GIST negativos para CD 117 . (2) El 70-80% de los GISTs son benignos. Hallazgos sugerentes de malignidad son localización extra gástrica, tamaño superior a 5 cm, un alto índice mitótico en el estudio

histopatológico y la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Raramente se asocia a adenopatías mesentéricas o retroperitoneales.(8) Los criterios para catalogar un GISTs como benigno o maligno, han sido motivo de controversia, prefiriendo algunos autores reemplazarlos por el término “riesgo de comportamiento maligno”. El tamaño del tumor primario (> 3 cm) y el grado de actividad mitótica (> 25 mitosis por campo de mayor aumento) representan los parámetros más aceptados como predictores de riesgo de comportamiento maligno, con desarrollo de metástasis o recurrencia local . (1-8) Más del 50% de los GISTs de alto riesgo cursan con recurrencia o metástasis dentro de un plazo de 10 años, mientras que los tumores de bajo riesgo rara vez tienen progresión de la enfermedad (< 5%) . (3) Microscópicamente son tumores que pueden comprometer todas las capas del intestino, pueden crecer hacia la luz, protruir hacia la mucosa y ulcerarla o bien crecer hacia la serosa. Se pueden combinar los dos tipos de crecimiento, con aspecto en “reloj de arena” mostrando un área central comprimida por la muscular de la mucosa no tumoral. Ambos, benignos y malignos, tienen apariencias macroscópicas similares por lo que su categorización en cuanto a comportamiento dependerá de su configuración histológica.

El estudio microscópico muestra dos posibles patrones histoarquitecturales: 1) fusocelulares: constituidos por haces desordenados de células fusiformes, y 2) células epitelioides: con disposición organoide.

Se estima que 150 americanos desarrollan GISTs cada año. Su incidencia es del 0,1 al 3% de todos los tumores gastrointestinales. Aparece entre los 50 a 70 años y pueden ser descubiertos en forma incidental(3) tal como sucedió en este caso clínico. Algunas manifestaciones clínicas son de hemorragia digestiva ya sea melena o hematoquezia, dolor abdominal, masa palpable, baja de peso, nauseas y vómitos.

En cuanto a los medios de diagnostico la seriada gastrointestinal muestra defecto de relleno e imágenes lacunares. La endoscopía muestra la protrusión del tumor submucoso. La ecoendoscopía nos ayuda para demostrar su relación con la pared muscular. Estos, junto con la Tomografía computarizada (TAC) son los mejores métodos auxiliares de diagnóstico porque nos permiten estatificar y planear la cirugía. El PET Scan seria un estudio óptimo para la detección de metástasis y recidiva.

La biopsia preoperatorio por punción no es aconsejable por ser un tumor friable, de fácil sangrado y que puede dar diseminación.(1) La cirugía es sin duda el tratamiento de elección para estas lesiones. Con un tratamiento primario exitoso, la sobrevida a 5 años es de 28 a 60%, con riesgo de recidiva incluso posterior a los 10 años de seguimiento. En resecciones incompletas o frente al hallazgo de metástasis, la sobrevida a 5 años es menor a 35%. Frente a una lesión irresecable, la sobrevida es de sólo 9-12 meses.

La laparoscopia se aconseja en tumores muy pequeños sujetos a resecciones locales con márgenes suficientes, y no para los de mayor tamaño por el peligro de ruptura y dise-

minación.(5) Por todo esto solo se acepta en tumores menores de 2 cms. Las resecciones endoscópicas son factibles en aquellas lesiones menores de 1 cm diagnosticadas por endoscopía y ecoendoscopía.

Hoy en día, todos los enfermos en esta situación se tratan con el nuevo fármaco, mesilato de imatinib.(4) Se han observado grandes avances con el uso de esta droga en el tratamiento del GISTs. Este fármaco actúa mediante la inhibición selectiva de las proteínas KIT, inhibiendo la proliferación y favoreciendo su apoptosis. El fármaco posee una aceptable biodisponibilidad por vía oral y con una toma de una vez al día, aunque se desconoce por cuánto tiempo debe ser su administración en enfermedad metastásica. La radioterapia no tiene utilidad en los GISTs. Conclusión

Concluimos diciendo que el GISTs en duodeno es una patología poco frecuente, siendo el estómago el que ocupa el primer lugar en cuanto al sitio de aparición. El síntoma mas frecuente es la hemorragia digestiva. La ecoendoscopia y la tomografía axial computarizada son los métodos auxiliares de diagnostico de mayor utilidad. Su diagnóstico ha variado con la integración de técnicas de inmunohistoquímica.

La cirugía es el tratamiento adecuado y el número de mitosis y el tamaño son los marcadores más importantes para establecer su malignidad.

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Caso Clínico

Enfermedad de Kienbock: Acortamiento del Radio Presentación de un caso Dr. Milton Parra Huayamave - Traumatólogo del del Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Regional II, IESS T.M.C. Dra. Tania Soledad Alvarado Chávez - Médico Tratante Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Regional II, IESS T.M.C. Dra. Otilia Ronquillo Cruz - Médico Pediatra – Nutricionista Infantil del Centro Médico Médikal.

Resumen

La enfermedad de Kienbock es originada por un trauma repetitivo al semilunar, produciendo la interrupción del aporte sanguíneo causando su necrosis total o parcial; su comienzo suele ser insidioso generalmente hay antecedente de traumatismo más o menos leve pero continuado.

Presentamos el caso de un hombre de 29 años, con dolor en muñeca izquierda, con antecedente traumático indirecto se le diagnostica Enfermedad de Kienbock estadio IIIA, evidencia de esclerosis del hueso dorsal, planificándose un acortamiento radial para mejorar la vascularización, la cual se consigue, mejorando la función evidenciándose en los controlesradiológicos posquirúrgicos la desaparición de imagen esclerótica del semilunar.

Palabras clave: Kienbock, semilunar, acortamiento radial.

Summary

It is originated by a repetitive trauma to the semilunar bone, which produces the interruption of the sanguineus flow cansing its total partial necrosis.

Generally, there are small trauma antecedent, to this reason Kienbock begins insidious.

Our case is a 29 years old man with left wrist pain, with indirect trauma antecedent. He was diagnosed with Kienbock IIIA, evidencing dorsal bone sclerosis. It was necessary to mate a radial shortening to improve the vascularization through improving its normal function showing in the post surgical radiological control where it disappears the semilunar sclerosis image.

Keywords: Kienbock, semilunar, radial shortening.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 15 - N° 1, 2009

Introducción

La enfermedad de Kienbock, también conocida como, osteocondritis del semilunar, y necrosis aséptica o avascular del semilunar, se caracteriza por dolor y disminución de la función articular en grado variable de la muñeca, por alteraciones morfológicas del semilunar, provocadas por un trastorno en el aporte sanguíneo de origen incierto, como consecuencia de inflamación, lesión o más frecuentemente, fractura del mismo, que da lugar a una osteocondrosis (reblandecimiento del hueso).1-2 Ocurre con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años y su comienzo suele ser insidioso. También puede ser originada por un único episodio de trauma repetitivo.

La necrosis o destrucción del hueso semilunar se manifiesta con dolor y pérdida de la movilidad de la muñeca, pérdida de fuerza en la mano y a un aumento del grosor de la muñeca por acumulación de líquido en la zona (edema).3-4 Diagnóstico

Los estudios radiológicos revelan esclerosis (endurecimiento patológico de los tejidos) de diferente grado del hueso semilunar. La necrosis o destrucción del hueso semilunar da lugar a dolor y pérdida de la movilidad de la muñeca, pérdida de fuerza en la mano y a un aumento del grosor de la muñeca por acumulación de líquido en la zona (edema).

Los estudios radiológicos revelan esclerosis (endurecimiento patológico de los tejidos) de diferente grado del hueso semilunar.2-6

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Figura 1. Enfermedad de Kienbock. Estadíos

La clasificación de la enfermedad de Kienbock está basada en criterios radiológicos (Figura 1) y se resume de la siguiente manera:

—Estadio I: Consiste en pequeñas líneas de fractura. Se realizará inmovilización o si lo requiere un acortamiento radial.

—Estadio II: Rarificación a lo largo de las líneas de fractura, usualmente en el polo palmar. El tratamiento será (Cubito Positivo) inmovilización, revascularización posible (Cubito negativo) Acortamiento radial —Estadio III: Evidencia de esclerosis del hueso dorsal del sitio de fractura.El tratamiento será (Negativo o Positivo) artrodesis capitoescafoidea, artrodesis triescafoidea —Estadio IV: Evidencia de esclerosis del hueso dorsal del sitio de fractura, colapso y fractura secundaria con pérdida de la integridad estructural del hueso semilunar. El tratamiento será de salvamento (carpectomía de la hilera proximal, artrodesis de muñeca) —Estadio V: Artritis (inflamación de las articulaciones) secundaria a los cambios en el radio.7 La RM solamente es necesaria en el estadio I para confirmar el diagnóstico de enfermedad de K. Son suficientes radiografías simples que muestren esclerosis o colapso para diagnosticar los estadios II-IV. Para algunos pacientes en estadios II y IIIA y variante cubital positiva, la revascularización del semilunar es una opción.

Caso Clínico

Se presenta el caso de un paciente de 29 años de edad, masculino, que acude a Consulta externa de Traumatología y Ortopedia, por presentar dolor postrauma en muñeca izquierda, de 6 meses de evolución ocasionada con objeto contundente, acude por varias ocasiones donde diversos facultativos quienes prescriben antiinflamatorios sin obtener mejoría, aquí con previo diagnóstico y estradiamiento de la Enfermedad de Kienbock se realiza la planificación preoperatoria y se presenta la utilización de la siguiente técnica quirúrgica, que se describe a continuación.

Tecnica Quirúrgica

Preferimos el acortamiento radial al alargamiento cubital, porque evitamos la necesidad de un injerto óseo.

La cantidad de acortamiento debe ser suficiente para crear una variante cubital positiva de 1 mm, pero no mayor de 4 mm, para realmente mantener en descarga al semilunar y evitar síntomas de la articulación radio-cubital distal.

Se utiliza una lupa de aumento (3 a 5 de potencia). Se administra antibioticoterapia intravenosa peri operatoria.

Utilizamos una incisión dorsoradial desde la segunda articulación metacarpofalángica, con una leve inclinación cubital alrededor del tubérculo de Lister terminando a 7 cm proximal a la muñeca. Se debe conservar la rama dorsal sensitiva del nervio radial.

La disección se profundiza entre el segundo y el tercer compartimentos extensores dorsales. El retináculo se libera de distal a proximal. Se expone la cápsula dorsal del carpo.

Se traza un colgajo capsular con base rectangular proximal; este colgajo debe disponerse sobre el semilunar y se lo diseca. A menudo, se puede apreciar condromalacia y una sinovial descolorida compatible con una sinovitis perilunar.4-6

Se expone tercio distal del radio utilizando un abordaje palmar. Sobre el radio expuesto se coloca una placa de compresión dinámica (DCP) de AO 3.5 mm moderada de 7 u 8 agujeros, para marcar el nivel aproximado de la osteotomía. La placa es contorneada para permitir la colocación de la misma. Se dibuja la osteotomía sobre la cara externa del radio usando un lápiz marcador, la punta del bisturí eléctrico o la sierra.

La placa se retira y se completa la marca de la osteotomía usando una regla milimetrada. La cantidad de acortamiento que debe practicarse se determina midiendo la cantidad de variante cubital en una radiografía AP preoperatorio de la muñeca en rotación neutra y añadiendo 1 mm; esto es en una muñeca con variante cubital negativa de 2 mm, el radio se debe acortar 3 mm.

Previo a realizar la osteotomía, también se debe dibujar otra línea en el lugar elegido paralela al eje longitudinal del radio, como ayuda para evitar la rotación.

Realizamos una osteotomía oblicua, ya que nos permite realizar una compresión ínter fragmentaria y longitudinal y tiene un amplio área de contacto óseo en el lugar de la osteotomía. Después de completar ambas osteotomías y de retirar la pieza ósea, la placa previamente contorneada es fijada firmemente, utilizando los agujeros perforados en el fragmento proximal; los extremos óseos se alinean anatómicamente y se mantienen con la ayuda de pinzas de reducción ósea.

El agüero deslizante es perforado en el agujero adyacente a la osteotomía en el extremo distal de la placa, en el ángulo que forma la bisectriz a una perpendicular al eje longitudinal del radio y a una perpendicular a la osteotomía, usando un taladro 3.5 mm y su guía. Se coloca un tornillo a compresión en el agujero, justo distal al agujero deslizante.

Se coloca un taladro de hoja insertada de 3.5/2.5 mm en el agujero deslizante de 3.5 mm y la cortical lejana (dorsal) se perfora usando el taladro 2.5 mm y se coloca un tornillo interfragmentario.

Se sitúa un tercer tornillo distal a la osteotomía y se van insertando alternativamente los tornillos según la técnica AO estándar. Antes de cerrar se desinfla el manguito de isquemia y se realiza hemostasia. Se cierra de la forma habitual.

La extremidad afecta se coloca en un yeso corto de brazo durante 8 semanas. El yeso se usa para inmovilizar el semilunar más que para proteger la fijación interna.

Se indica al paciente que haga ejercicios amplios de movilidad de los dedos y del pulgar. Se obtienen radiografías a intervalos mensuales hasta que la osteotomía consolide.

Después de retirar el yeso, se empieza con ejercicios amplios de movilidad y luego con movimientos de fuerza prensil.

El paciente suele recuperar su actividad normal a los 3 meses de la intervención. Puede ser necesario el uso de una férula palmar de muñeca durante ciertas actividades varios meses después de retirar el yeso si el paciente todavía tiene algún dolor en su muñeca cuando realiza esfuerzos.

Pronóstico

El pronóstico para los pacientes a los que se les ha diagnosticado una enfermedad de Kienbock es difícil de vaticiRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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anquilosis es la abolición o limitación de los movimientos de una articulación) intercarpal y artroplastia con reemplazamiento por silicona.

El tratamiento recuperador de la enfermedad de Kienbock incluye denervación de la muñeca, artrodesis de la muñeca y carpectomía de la zona proximal del carpo.

Conclusiones

Foto 1. Postquirúrgica

nar. Depende completamente del tratamiento. Son malos los resultados en los casos de fractura inadvertida; y en otros casos, el alivio es completo o relativo, mientras que otros quedan definitivamente incapacitados.

Resultados

Los estudios por imagen nos orientan a Enfermedad de Kienbock, que según la clasificación de la vascularización del semilunar tipo IIIA, requiere como tratamiento el acortamiento del radio, el riesgo de esta técnica es que se realice un acortamiento excesivo lo cual no ocurrió en este paciente.

En este caso, el paciente empezó con la movilidad activa sin dolor de la muñeca en el postoperatorio inmediato, y se reintegró a su trabajo a las 10 semanas por la espera de la osteointegración de la zona del radio donde se realizó la osteotomía (Foto 1), mas no por la etapa de recuperación de la vascularización del Semilunar Discusión

Al término de la revisión de este caso clínico podemos afirmar que de la Enfermedad de Kienbock no existe muchos artículos científicos de reportes de casos pero no significa que no exista sino que se puede dar el caso de no diagnosticarlo.

Es frecuente según algunos autores que pueda pasar desapercibida en los pacientes con antecedentes de traumatismo de muñeca, ya sea este único o por traumatismo repetitivos.1,2,4,5,8 Los estudios histológicos de los huesos afectados revelan avascularización, necrosis ósea, fragmentación y fibrosis. Los estudios radiológicos revelan esclerosis de diferente grado del hueso semilunar El tratamiento inicial de la enfermedad de Kienbock es conservador e incluye inmovilización analgésicos, combinados o no con antiinflamatorios. Si los síntomas son no relevantes basándose en el grado de complicación existen varias medidas quirúrgicas que podrían producir resultados satisfactorios. Estos incluyen artroplastia con emplazamiento de tendón autógeno, revascularización, acortamiento del hueso radial, alargamiento del cubito, artrodesis (operación que tiene por objeto producir la anquilosis de una articulación,

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La necrosis del hueso semilunar da lugar a dolor y pérdida de la movilidad de la muñeca, pérdida de fuerza en la mano y a un aumento del grosor de la muñeca por acumulación de líquido en la zona (edema). Es más frecuente en los adultos jóvenes y los síntomas se inician con lentitud, produciéndose una destrucción progresiva del hueso por falta de aporte sanguíneo.

En las fases precoces de la enfermedad el tratamiento suele estar basado en la inmovilización de la muñeca y en la administración de fármacos antiinflamatorios. En caso de que los síntomas no remitan con la terapia conservadora, se puede recurrir a la cirugía, existiendo diferentes técnicas específicas.

En estadios más avanzados el tratamiento suele ser quirúrgico. Éste puede estar orientado a mejorar el riego sanguíneo, ya sea de forma directa por medio de injertos vascularizados o indirecta mediante descarga del hueso semilunar. El tratamiento puede también incluir artroplastia, en ocasiones utilizando prótesis que sustituyen el hueso degenerado. La artrodesis, técnica que consiste en una fusión permanente de dos o más huesos, puede también ser necesaria en fases avanzadas.

Bibliografía

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8. Pradeep K. Varma, M.D. J. Stevan Nagel, M.D. Bone Scintigraphy in Kienbock’s Disease. September 5, 1989

Revisión de Casos

Fracturas articulares de calcáneo: Resultados funcionales controlados bajo la escala de Maryland Dra. Tania Soledad Alvarado Chávez - Médico Tratante Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Regional II, IESS T.M.C. Dra. Otilia Ronquillo Cruz - Médico Pediatra – Nutricionista Infantil del Centro Médico Médikal.

Resumen

Las Fracturas de calcáneo, en la mayoría ocurren en hombres de edad productiva, lo que representa un impacto económico considerable.

Mediante un estudio prospectivo, descriptivo, se analizaron 17 pacientes, el lado más afecto fue el derecho. La causa principal caída de altura. En el 58% de los casos se realizó reducción abierta y fijación interna.

Solo 2 pacientes presentaron complicaciones: infección de la herida quirúrgica y otra paciente deformidad por rigidez posquirúrgica.

El seguimiento promedio fue de 17 meses con la Escala de Maryland para la evaluación de fracturas de calcáneo, con resultados excelentes en 8 casos; bueno en 6 y Regular en 3.

Palabras Claves: fractura, calcáneo, escala de Maryland.

Summary

This fracture mostly occurs in men who are in the productive age, consequently this represents a considerable economic impact through a prospective and descriptive study 17 patients were analysed. The most affected side was the right one the main cause wan falling from heights. In 58% of the cases an open reduction and an internal tixing here made.

From all of the patients only of them had problems such as infection to the surgery and another patiend had deformity cansed by post surgical rigidity. The average control done dunning 17 months the scale of Maryland to evaluate the evolution of calcaneus fracture, getting, and excellent results in 8 cases, good in 6 and regular in 3.

Keywords: fracture, Calcaneal, scale of Maryland.

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INTRODUCCIÓN

La fractura de calcáneo es la más frecuente de las fracturas de los huesos del pie; suelen ser incapacitantes.

El 70% de estas fracturas son intrarticulares y están asociadas a otras lesiones: el10% se acompaña de lesiones en la columna, el 25% de lesiones de la extremidad pélvica; 7% son bilaterales, y el 90% ocurre en hombres como resultado de una caída desde altura a menudo de un techo, un andamio, una escalera, siendo la cuarta década de la vida la de más impacto económico.1-2-3 Actualmente es la controversia entre el tratamiento conservador y el quirúrgico, recientemente ha habido una tendencia creciente hacia la reducción abierta, restauración anatómica de la superficie articular y la fijación interna, considerándoselo como el tratamiento adecuado para tratar la fractura intra-articular desplazada. Aunque hay contraindicaciones en pacientes mayores de 60 años con enfermedad vascular distal, fracturas expuestas, lesión severa de partes blandas, infección local compromiso vital del paciente.

Las fracturas intraarticulares comprometen la carilla articular del calcáneo, cuando este transmite sus fuerzas de compresión hacia el astrágalo y este a su vez se impacta contra el calcáneo; esta fuerza provoca no solo la fractura del hueso, sino también lesiones importantes de los tejidos blandos.

Los pacientes suelen presentar dolor a la presión, tu-

mefacción, ensanchamiento y acortamiento del talón. Una equimosis alrededor del talón que se extiende hasta el arco es muy indicativa de una fractura de calcáneo. Las fracturas expuestas son raras, pero cuando estan presentes, se producen en la región medial.1–4 Se debe realizar una evaluación cuidadosa de las partes blandas y del estado Neurovascular, debe excluirse un síndrome compartamental del pie porque se produce en el 10% de las fracturas del calcáneo y puede provocar dedos en garra.

Radiológicamente deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del pie; sin embargo, con frecuencia se recurre a la TAC para realizar una valoración completa de la lesión, se constituye el procedimiento diagnóstico de más alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la TAC helicoidal, el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro.

Pueden haber complicaciones: El edema de partes blandas y la contusión van siempre ligados a las fracturas de calcáneo por lo que intervenir a través de estos tejidos entraña un riesgo moderado de necrosis cutánea periférica; se puede producir pérdida de reducción de los fragmentos principales si se inicia la carga demasiado pronto, en el abordaje ampliado son frecuentes las lesiones del Nervio Sural y de los tendones perineos. Para prevenir esta complicación se limitará la elevación perióstica y se realizará una sepaRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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ración cuidadosa. Hay complicaciones tardías en algunos pacientes como dolor crónico que limita su capacidad para el trabajo. Los problemas tardíos que conducen a una situación dolorosa son : Artrosis subastragalina postraumática, pinzamiento lateral subperoneal con o sin problemas en los tendones perineos, pinzamiento anterior del tobillo debido a pérdida de la posición normal del astrágalo en flexión plantar, complicaciones de los nervios tibial o sural , atrofia de la almohadilla grasa y síndrome doloroso mediado por el simpático.3-6 Los tratamientos cerrados de las fracturas intraarticulares del calcáneo comprenden: 1. Manipulación cerrada y la inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas.

2. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso, para prevenir el edema.

3. La tracción–suspensión.

4. La manipulación y la estabilización con clavos.

Es un procedimiento simple y no provoca grave problema. El período de recuperación suele ser no inferior de 3 a 4 meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello, es muy lenta.5

Metodología

Es un estudio prospectivo tipo serie de casos realizado en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Regional Dr. Teodoro Maldonado Carbo (IESS), en el período comprendido entre Junio del 2002 y Febrero del 2006. Se escogen 17 pacientes intervenidos de osteosíntesis de calcáneo, se procede a realizar la revisión de expedientes clínicos y a valorar las radiografías correspondientes. La selección de la muestra va a estar regida por criterios de inclusión y exclusión de cada uno de los pacientes, entre los cuales se mencionan a continuación en el siguiente punto.

Criterios de selección de la muestra

Entre los principales criterios selectivos de la muestra tenemos los que son de inclusión: 1) Pacientes con fracturas articulares de calcáneo tratados no quirúrgicamente y los intervenidos quirúrgicamente.

2) Poseer expediente clínico completo (Legalización de ingreso, prescripción, evolución, exámenes complementarios, interconsultas, notas de actualización, record operatorio y epicrisis).

Entre los criterios de exclusión las fracturas extrarticulares de calcáneo, y los contrarios a los anteriormente citados.

Parámetro I. Movimiento

Evaluación Normal Medianamente disminuido Severamente disminuido Anquilosis

II. Dolor

Ninguno: aun al practicar deporte Mínimo: sin cambios al trabajar o realizar deportes Ligero: mínimos cambios al realizar deportes o trabajar.

Moderado: disminuye al realizar deporte Intenso: en mínimas actividades (tomar un baño).

Inhabilitante para trabajar o ir de compras

Score

5 4 2 0 45

40

35 30 10 5

III. Función

Ilimitada Media limitada Limitación moderada 2-3 cuadras Limitación severa Solo en lugares cerrados

10 8 5 2 0

IV. Estabilidad

Normal Media inestabilidad al caminar Tropiezo ocasional 1-2 pasos Tropiezos frecuentes Solo con brace siente estabilidad

4 3 2 1 0

V. Apoyo

Ninguna Bastón Muletas Silla de ruedas Ninguna Media Moderada Severa Inhabilidad para trabajar

4 3 2 0 4 3 2 1 0

VI. Claudicación

Tabla 1. Escala Posquirúrgica de Maryland

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Parámetro VII. Tolerancia a los zapatos

VIII.Uso de escaleras IX. Caminar sobre terreno

X. Deformidades

Evaluación

Puede usar cualquier zapato sin molestia Solo algunos zapatos Anchos Con soporte Incapacidad para usar zapatos Normal Con ayuda de baranda Con alguna otra ayuda Incapacidad para usar escaleras Sin problema en cualquier superficie Problemas en terreno con rocas y lomas Problemas en terreno plano Normal Mínima deformidad Moderada deformidad Deformidad severa Múltiples deformidades

Score 10 9 8 5 0 4 3 2 0

4 2 0

10 8 6 0 0

Tabla 2

Analisis de la información

Para la valoración y el análisis funcional postoperatorio se utiliza la ESCALA DE MARYLAND para estandarizar el resultado funcional y la repercusión de actividad y ausencia laboral del paciente. De manera contigua se expone dicha escala con cada uno de sus parámetros, puntaje y resultados (Tablas 1 y 2).

Descripción de los resultados

Se incluyeron para su análisis los datos de 17 expedientes clínicos de los cuales 15 correspondían al sexo masculino (88%) y 2 al sexo femenino (12%) (Gráfico 1).

En la distribución por grupo de edad en pacientes ingresados por fractura articular de calcáneo se encontraron 5 pacientes en el grupo de 20 a 30 años (29%), 4 pacientes de 31 a 45 años (24%), 6 pacientes de 46 a 60 años (35%) y 2 pacientes mayores de 61 años (12%) (Gráfico 2).

En cuanto a las fracturas articulares de calcáneos encontrados se obtuvo que 7 (37%) afectaron al miembro pélvico izquierdo y 12 (63%) al miembro pélvico derecho (Gráfico 3).

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3 Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 15 Nº 1 • 2009 •

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Discusión

Las fracturas de calcáneo continúan siendo un reto para los cirujanos ortopedistas, por que el resultado aún no es tan favorable como se desearía. Estas fracturas ocurren por mecanismos de alta energía cuya valoración prequirúrgica requiere una evaluación profunda y completa del paciente y de sus posibles lesiones asociadas. Las fracturas de Calcáneo han sido sujetas a una gran variedad de tratamientos.

En un estudio comparativo sobre tratamiento conservador vs. Tratamiento quirúrgico de fracturas intrarticulares de calcáneo realizado por Thodarson et cols. se concluyó que la reducción abierta con abordaje lateral, reducción de la superficie articular con injerto óseo y movilización precoz el resultado funcional es mejor que la reducción incruenta (7) .El propósito de la reducción abierta y la fijación interna es el de restaurar la superficie articular y la anatomía del calcáneo, reconstruir la articulación subastragalina y calcaneocubidea con una placa de bajo perfil, causando el menor daño posible a las partes blandas y a los músculos peróneos, y empezar una movilidad precoz.

Conclusiones y recomendaciones

Para un adecuado resultado debemos realizar una completa valoración clínica de estos pacientes, haciendo énfasis en las lesiones asociadas, el estado de los tejidos blandos y sospechando la posibilidad de un síndrome compartamental. Se deben realizar estudios radiográficos adecuados en la proyección antero-posterior, lateral y oblicua. Si se cuenta con los recursos técnicos, se debe considerar la posibilidad de la TAC para evaluar los fragmentos óseos. Por ser una articulación que soporta el peso del cuerpo, se debe procurar reestablecer lo más anatómicamente posible la superficie articular con el fin de minimizar el riesgo de una artritis postraumática. El apoyo se debe iniciar de forma gradual y protegido con dos muletas cuando radiográficamente se

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pueda observar un buen contacto entre las partes óseas con adecuado progreso de la consolidación y estabilidad de la fijación. Si se va iniciar la carga progresiva de la extremidad y existen dudas de la estabilidad estructural de la columna medial, es recomendable el uso de un yeso funcional por algunas semanas, mientras se logra mejor consolidación.

Nosotros recomendamos el uso de injertos óseos para rellenar el defecto de hueso esponjoso que habitualmente se ve en estas fracturas una vez se reducen, los injertos evitan el colapso de la superficie articular y además mejoran la estabilidad de la osteosíntesis.

Bibliografia

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Ejemplo: 1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.

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10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.

11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados: a) Introducción b) Materiales y métodos c) Resultados d) Discusión e) Conclusiones f) Referencias g) Apéndices Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario.

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Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo no debe haber sido publicado antes en otra revista. En la primera página debe anotarse: a) ¿Cuál es su diagnóstico? b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si corresponde y lugar de trabajo.

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Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un comentario final.

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