Revista Médica Vol.16 No.2

• Analgesia Peridural Torácica para Cirugía de Pectus Excavatum • Reconstrucción Labial. Colgajo de Karapanzic • Prolapso de Mucosa Uretral en una Niña • Tumor Maligno Primario de Mesenterio • Quiste de Colédoco • Trauma Orbitario por Arma Blanca • Embarazo Ectópico Abdominal • Citogenética y Cardiopatías Congénitas en el Sindrome de Down • Protocolo de Manejo de la Gangrena de Fournier • Politraumatismo con Lesión Vascular por Mordedura de Canino • Traumatismo de Mano • Semblanza del Profesor Doctor Carlos Matamoros Trujillo (1927 – 2010)

abril mayo junio 2010

Vol.16 - Nº 2

Volumen 16 - N° 2 abril - junio / 2010 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

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Índice 45 Editorial

Dr. Rodolfo Galán Sánchez 46 Analgesia Peridural Torácica para Cirugía de Pectus

72 Citogenética y Cardiopatías

Dra. Leslie Cobeña Suárez

Dr. Jimmy Quimí Cabezas

Congénitas en el Sindrome de

Dr. Manuel Maridueña del Pozo

Down

Dr. Federico Cedeño Cabanilla

Marco A. Durán Alemán

Dra. Maria de Lourdes Nuques

Letty Muzzio Prott

Excavatum Dr. Rodrigo Jaramillo Mendoza

59 Quiste de Colédoco

Dr. Eli Peralta Montiel

Dr. Jaime Dyer Rolando

Dr. Estuardo Reinoso Pin

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Cristhian Aspiazu, MD

Dra. Verónica Cabrera Gómez

Dr. Antonio Ortega Gómez

Carmen Moncayo, MD

Dr. Jimmy González Castillo

Silvia Estacio, MD

Dr. Luis Vulgarín Martínez

Mónica Altamirano MD

de Karapanzic

Dr. Eduardo Vera Muthre

Freddy Betancourt, MD

Dr. Mario Leone Pignataro

Dra. Marcia Bustamante Villegas

Alberto Daccach, MD

Dra. Patricia A. González S.

Dr. Jorge Rosero Aguirre

Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto

Dr. Manuel Maridueña del Pozo

81 Politraumatismo con Lesión

Dr. Federico Cedeño Cabanilla

Vascular por Mordedura de

Dra. Maritza Guerrero Cedeño

Canino

50 Reconstrucción Labial. Colgajo

53 Prolapso de Mucosa Uretral en una Niña

Manuel Cabrera Johnson

64 Trauma Orbitario por Arma

77 Protocolo de Manejo de la Gangrena de Fournier

Dra. Mónica Altamirano Gómez

Dr. Ricardo Miranda Madinya

Blanca

Dra. María Cristina Morán Mancero

Dra. Francia García León

Carlos Ortega Gómez

Linna Betzabé Vince Balanzátegui

Dr. Juan Carlos León Pacheco

Miriam Chávez Valarezo

Dr. Omar Chungata Peláez

Ana Julia Sosa Moreno

Dra. Mónica Altamirano Gómez

85 Traumatismo de Mano

Sandra Noriega López

Dr. Enrique Ortega Maldonado

Dr. Carlos Alberto Oñate V.

68 Embarazo Ectópico Abdominal

90 Semblanza del Profesor

Mesenterio

Dr. Washington Ordóñez Méndez

Dr. Jaime Dyer Rolando

Dr. Euclides Torres Trejo

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Dr. Jimmy Mendoza

Dr. Antonio Ortega Gómez

Dra. Mariuxi Enríquez

Dr. Jimmy González Castillo

Dra: Maryam Daza Ortega

56 Tumor Maligno Primario De

Doctor Carlos Matamoros Trujillo (1927 – 2010)

Dr. David Martínez Neira

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.

Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Editorial Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor de la Revista Médica de Nuestros Hospitales

El país está viviendo una de las peores crisis de estos últimos tiempos, crisis que afecta el plano económico, social, cultural y político. Ante este escenario no podía exceptuar al sistema de salud, que cada vez se evidencia mas incapaz de responder adecuadamente ante la demanda creciente de atención que necesita la población general.

Vemos como día a día aparecen empresas prestadoras de servicios médicos, que de alguna manera suplen el déficit de este servicio de los organismos estatales, pero que encarecen dichas prestaciones por tratarse de entidades privadas, mermando así la capacidad de atención en salud que debería tener el ciudadano común.

A tono con esta situación las entidades estatales que tienen a su cargo la administración en salud, nos informan de la gran inversión hecha para fortalecer las instituciones ya existentes, dotándolas de equipamiento e insumos suficientes para su correcto desempeño, pero a su vez sale a la luz que dichos equipos carecen del personal entrenado e idóneo para su utilización, cayendo de esta manera en una espiral descendente que termina perjudicando siempre al usuario final que son los más necesitados del país.

En estos días aparecía en las primeras planas de los diarios, la notoria escases de médicos postgradistas en los hospitales nacionales, esta situación no nos debe sorprender, es una consecuencia más de la crisis que atravesamos. Las Universidades y sus facultades de Medicina también se han visto afectadas, y por diversos factores muy largos de analizar, se han visto obligadas a disminuir e incluso suspender dichas carreras formadoras de especialistas, ahondando aun más la crisis.

Es el momento en que nosotros como médicos, integrantes de un grupo social importante para el país, aportemos con soluciones reales a mediano y largo plazo para resolver de una vez la eterna crisis que la salud ecuatoriana ha venido sufriendo durante la historia republicana, unamos esfuerzos y saquemos al país de esta aparente interminable y repetitiva situación.

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Caso Clínico

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Analgesia Peridural Torácica para Cirugía de Pectus Excavatum Reporte de Casos

Dr. Rodrigo Jaramillo Mendoza R3 Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Roberto Gilbert Dr. Eli Peralta Montiel. R3 Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Roberto Gilbert Dr. Estuardo Reinoso Pin. Tratante de Anestesiología. Hospital Roberto Gilbert Dra. Verónica Cabrera Gómez. Médico General

Resumen

Se realizó dos cirugías de corrección de Pectus Excavatum en el Hospital Roberto Gilbert, los cuales fueron manejados con analgesia peridural torácica con dosis de infusión continua a 0.125% y 0,0625% respectivamente. Con resultados excelentes y sin ninguna complicación.

Palabras clave: Analgesia Epidural Torácica, Analgesia Peridural Continua, Analgesia para Pectus Excavatum

Summary Realized two surgeries of correction of Pectus Excavatum in the Roberto Gilbert Hospital, which were handled by thoracic epidural analgesia with dose of constant infusion to 0.125% and 0,0625% respectively. With excellent results and without any complication.

Key words: Thoracic Epidural Analgesia, Continue Peridural Analgesia, Analgesia for Pectus Excavatum.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El Pectus Excavatum es una entidad congénita, cuya característica principal es una deformidad esternocartilaginosa, asimétrica que abarca a los 4-5 cartílagos costales inferiores, formando una concavidad en la pared anterior desde la tercera a la octava costilla; afectando principalmente a varones relación 3:1 y a la raza blanca; el antecedente familiar puede estar asociado en un 35%.1 La corrección del pectus excavatum puede ocasionar desgarro inadvertido de la pleura (neumotórax), insuficiencia respiratoria postoperatoria, tórax inestable, movimientos paradójicos de la pared torácica durante la ventilación espontánea e incluso atelectasia por inmovilización.

Cualquiera de las técnicas que se empleen, la de Ravitch o la de Nuss, el dolor sigue siendo muy significativo y la mejor manera de tratarlo es por medio de analgesia peridural torácica.2 El bloqueo peridural torácico provoca cierta reticencia entre el personal de anestesiología debido a la complejidad que resulta en ocasiones el abordaje, o bien debido a las complicaciones que pueden resultar.

Siendo así una técnica poco utilizada en pacientes adultos, y con pocas referencias de estadísticas a nivel mundial en pacientes pediátricos. Sin embargo entre las ventajas que ofrece está la analgesia en traumatismos torácicos evitando de esta manera las intubaciones y favoreciendo la fisioterapia respiratoria.

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El bloqueo peridural se suspende en promedio al tercer día. De igual manera se insiste al paciente ejercicios con respiraciones profundas.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La disposición anatómica de las vértebras difiere, las apófisis espinosas de las vértebras lumbares se muestran horizontales, mientras que las apófisis espinosas de las torácicas medias son más estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo solapándose recíprocamente con una dirección cefálica caudal, que oculta el espacio interlaminar y dificulta la localización de los ligamentos interespinosos. El reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo vertebral subyacente.

El ligamento amarillo disminuye su grosor en el área torácica y lo mismo sucede con el espacio peridural que pasa de 5-6 mm del área lumbar a 3-5 mm en el área torácica. Por lo que entre más alto se intente bloquear más difícil resulta.

Sin embargo, la incidencia de punción dural accidental es menor que en el abordaje lumbar, ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º, lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la duramadre.

El abordaje paramedial resulta mucho más fácil que un abordaje medial teniendo como referencia la lámina de la vértebra superior, en ocasiones se puede avanzar casi toda la aguja en un paciente normolíneo.3

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

La técnica anestésica varía en su inicio, dependiendo si el paciente es cooperador o no, es mucho más difícil realizar un abordaje torácico con un paciente dormido que con uno despierto, puesto de que al realizarlo dormido el paciente pierde la armonía de la columna, distorsionándose el eje vertebral.

Cabe recalcar que se realizó técnica combinada (anestesia general y analgesia peridural como coadyuvante); la ventaja que se muestra es que con la anestesia general se controla por completo la vía aérea en caso de que haya alguna complicación en la cirugía, y el bloqueo peridural maneja por completo el dolor, mejora la calidad de despertar y ayuda a disminuir gases anestésicos, por lo que el despertar fue más rápido.

La finalidad de realizar este estudio es controlar la analgesia postraumática debido a la corrección del defecto de la caja torácica. Para llevar acabo nuestra investigación se toma de referencia T7 como altura de punción, con la finalidad de llegar hasta T2 como nivel sensitivo por medio del catéter peridural.

Las dosis analgésicas epidurales que se emplearon fueron bupivacaína 0.125% y 0.0625%, agregando fentanilo 1ug/cc de solución.4 CASO CLÍNICO N.-1

Paciente femenino 10 años de edad, Peso 20Kg, sin antecedentes patológicos personales, ni datos de alergia, mallampati 1/4, EKG normal, CsPs ventilados, RsCs rítmicos, exámenes de laboratorio normales. ASA1.

Técnica anestésica: Combinada, primero se intuba y posteriormente se realiza el bloqueo peridural torácico.

Sitio de punción: T7 Acceso medial.

Se avanza el catéter peridural 6 centímetros.

Volumen anestésico: Lidocaína 2% C/E 40mg y bupivacaína 0.5% S/E 50mg.

Mantenimiento Sevorane CAM 1% Realiza hipotensión a los 15 minutos 70/30 mmhg y a los 30 minutos 60/20 mmhg Se administra vasocontrictor periférico Efedrina 6mg en dos ocaciones.

Sin reportes de bradicardia Se reporta una media de: PA: 100/60mmhg, FC: 80 L/M, SO2: 99%, EXP. CO2:40 mmhg Se realizó un rescate por vía epidural a las 3 horas de cirugía: bupivacaína 0.5% S/E 15mg y lidocaína C/E 40mg No se reporta cambios hemodinámicos.

Técnica empleada en cirugía: Nuss.

Tiempo quirúrgico 3 horas y 30 minutos: Complicaciones: neumotórax.

Sin necesidad de emplear derivados de la sangre.

Colocación de hemovat.

ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA Bupivacaína 0.125% + Fentanyl 250ug.

Velocidad de infusión 4ml/h Despertar Agitado, Extubado Escala Analógica: 0/10 Movilidad de miembros superiores e inferiores.

FR: 30 R/M, FC:120 L/M, SO2: 99% con cánula de O2 2L Nivel sensitivo: T2 Primer día en UCIP Tranquila despierta, continua infusión de analgesia peridural, sin necesidad de analgésico intravenoso Nivel sensitivo: T2 Sin asistencia de O2. SO2: 96% FC: 115 L/M, FR: 24 R/M, PA: 110/60 mmgh Movilidad de miembros superiores e inferiores. No realiza deambulación Escala Analógica: 0/10 Segundo día en Cuidados intermedios.

Febril, dolor localizado en hombro derecho continuo, leve.

Continúa infusión peridural, sin necesidad de analgésico intravenoso.

Sin asistencia de O2. SO2: 92% FC: 122 L/M, FR: 26R/M, PA: 120/65 mmgh Movilidad de miembros superiores e inferiores. No realiza deambulación Escala Analógica: 0/10 (referente al área del tórax)

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Tercer día en cuidados intermedios Continúa la fiebre, al igual que dolor en hombro derecho.

No se resuelve aún el neumotórax, taquipneica.

Sin deambulación.

Se decide descontinuar analgesia epidural.

CASO CLÍNICO N.- 2

Paciente masculino de 14 años de edad, peso 52Kg, sin antecedentes patológicos personales, ni datos de alergia, mallampati 1/4, EKG normal, CsPs ventilados, RsCs rítmicos, exámenes de laboratorio normales. ASA1 Técnica anestésica: Combinada, primero se realiza el bloqueo peridural torácico, luego se procede a intubar.

Sitio de punción: T7 Acceso medial.

Se avanza el catéter peridural 5 centímetros.

Volumen anestésico: Lidocaína 2% C/E 100mg y bupivacaína 0.5% S/E 50mg.

Mantenimiento Sevorane CAM 1.5% + N2O 66% Realiza hipotensión a los 10 minutos 70/30 mmhg y a los 25 minutos 90/45 mmhg Se administra vasocontrictor periférico Efedrina 6mg en dos ocaciones.

Sin reportes de bradicardia Se reporta una media de: PA: 110/50mmhg FC: 72 L/M SO2: 99% EXP. CO2:42 mmhg Se realizó un rescate por via epidural a las 2 horas 30 minutos de cirugía: levobupivacaína 0.75% S/E 37,5 mg y lidocaína C/E 100mg.

No se reporta cambios hemodinámicos.

Técnica empleada en cirugía: Ravitch Tiempo quirúrgico 3 horas. Sin necesidad de emplear derivados de la sangre.

ANALGESIA PERIDURAL CONTINUA Bupivacaína 0.0625% + Fentanyl 250ug.

Velocidad de infusión 10ml/h Buen despertar , Extubado Escala Analógica: 0/10 Movilidad de miembros superiores e inferiores.

FR: 22 R/M, FC: 90 L/M, SO2: 99% sin soporte ventilatorio Nivel sensitivo: T2 Durante el primer día en UCI y segundo día en Cuidados Intermedios: No se reporta ninguna novedad, hemodinámicamente estable. Sin soporte de O2. Escala analógica 2/10.

En Sala paciente al tercer día inicia deambulación, se cambia la analgesia peridural por la intravenosa.

DISCUSIÓN

La analgesia epidural torácica a dosis de 0.125% y de 0.0625% fueron muy efectivas tanto en el acto quirúrgico como en el control postoperatorio (escala analógica 0/10 y 2/10 respectivamente). Permitió disminuir el CAM del Sevorane, estabilidad hemodinámica y un despertar de mejor calidad, sin la necesidad de emplear analgésico intravenoso y preservando movilidad de las extremidades.

A esas dosis se vio reflejada la hipotensión producto del bloqueo inducido por la anestesia local en las fibras cardíacas simpáticas que emergen de las raíces ventrales de D1-5. Estos efectos también pueden variar a consecuencia de la utilización concomitante de anestesia general, el grado de actividad simpática preexistente, el volumen intravascular, el tipo y cantidad de anestésico local utilizado y la extensión del bloqueo sensorial y nivel de simpatectomía.

Se produce una reducción modesta en la capacidad vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1) por el bloqueo epidural dorsal de D1 a D6.

Los cambios observados después del bloqueo cervical (C4-7) son significativamente mayores que tras el bloqueo torácico debido al bloqueo frénico y denervación diafragmática.

Por lo que la taquipnea postoperatoria pudo ser causada por presencia de tórax inestable, la fijación de la barra o bien por el neumotórax presente en el 60% de las complicaciones.

Sin embargo, a pesar de que la analgesia peridural produce una analgesia excelente a nivel de la incisión, muchos pacientes toracotomizados experimentan molestias en el hombro que se atribuyen a dolor visceral y a la retracción escapular intraoperatoria prolongada.5

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BIBLIOGRAFÍA

1. Jaffe R. Anestesia Con Procedimientos Anestésicos, Cap. Tratamiento Del Pectus Excavatum, Pag 1029- 1031, Madrid,2006.

2. Morgan E, Anestesiología Clinica, Cap Fisiología Respiratoria, Pag 495-544, Mexico, 2008.

3. Revista Sociedad Española Del Dolor, Bloqueo Epidural

Torácico, Palma De Mallorca, 1998.

4. Cuadernos De Cirugía Vol. 1, Videotoracoscopia En El Tratamiento Del Pectus Excavatum, Pág 60-65, Hospital Valdivia, 2005.

5. López-García Et Al. Rev Soc Esp Dolor, Pediatric Multimodal Anesthesia: Epidural Analgesia, Pag 420429, 2004

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Caso Clínico

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Reconstrucción Labial. Colgajo de Karapanzic Dr. Mario Leone Pignataro, Jefe del Servicio de Piel Sarcoma y Partes Blandas, SOLCA. Dra. Patricia A. González Samaniego. Medica General. Medico Adscrito de la Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

Dr. Juan Pablo Bastidas Pinto. Medico General. Medico Adscrito de la Unidad de Quemados Hospital Luis Vernaza.

Resumen

Los labios por estar situados en el 1/3 medio y 1/3 inferior de la cara constituyen estructuras de gran importancia, juegan un papel clave en la expresión facial, el habla y comer que puede ser alterada por diferentes mecanismos como trauma, quemaduras de diversa índole y tumores benignos o malignos.

Teniendo en cuenta a estos últimos se considera que aproximadamente el 25% de los carcinomas de la cavidad oral implican los labios, y el manejo primario de estas lesiones es completa la resección quirúrgica.1-16 La gestión de los defectos resultantes del labio sigue siendo un reto importante de reconstrucción.

Se han empleado múltiples técnicas quirúrgicas que van desde el cierre directo, injertos, colgajos, entre ellos el de KARAPANDZIC descrito por el autor en 1974 y fue denominado colgajo musculocutáneo inervado de labio y mejilla,2 para la reconstrucción de tumores del labio inferior.

Se describe el caso de un paciente con carcinoma en labio inferior al cual se le realiza reconstrucción con colgajo de Karapandzic.

Palabras clave: Carcinomas, Resección Quirúrgica, Colgajo Karapandzic, Colgajo Musculocutáneo.

Summary

The lips located at the third half and one third lower face are very important structures, play a key role in facial expression, speech and eating may be altered by different mechanisms such as trauma, burns various types and benign or malignant.

Given the latter is considered that approximately 25% of carcinomas of the oral cavity involving lips, and the primary management of these lesions is complete excision quirúrgica.1-16 management resulting lip defects remains a challenge major reconstruction.

They have used different surgical techniques ranging from direct closure, grafts, flaps, including that of KARAPANDZIC described by the author in 1974 and was named innervated musculocutaneous flap lip and cheek, 2 for the reconstruction of lower lip tumors.

We describe a patient with carcinoma of the lower lip which was performed Karapandzic flap reconstruction.

Key words: Carcinoma, Surgical Resection, Karapandzic Flap, Musculocutaneous Flap.

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INTRODUCCION

Los labios forman una parte muy importante de la armonía facial y no sólo sirven de inspiración a los artistas, sino que se maquillan y embellecen de diferentes formas, de acuerdo a la cultura. A pesar de que se realice cualquier cambio en ellos, es innegable que los labios, sanos y en su estado natural, son objeto de real fascinación y belleza.3 Los labios son dos repliegues músculo membranosos, uno superior y otro inferior adaptados a la convexidad de los arcos alveolo dentarios. Son verticales y delgados en la raza blanca y gruesos e invertidos en la raza negra.

Presentan dos caras una anterior y una posterior, dos bordes uno adherente y otro libre, y dos extremidades.

Están constituidos de adelante a atrás por las siguientes estructuras: piel, capa muscular delgada de tejido celular, capa muscular, capa submucosa, capa mucosa. El bermellón constituye la zona de transición entre la mucosa húmeda adentro y la piel afuera. Recibe arterias procedentes de las coronarias y ramas de la facial principalmente. Sus venas van a desembocar a la facial. Los vasos linfáticos se dirigen a la comisura, acompañan a la vena facial y van a los ganglios submaxilares. Los nervios motores proceden del facial y los sensitivos del suborbitario para el labio.4-5 Entre

50

sus

funciones

se

encuentran

impedir

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el

escurrimiento de la comida durante la masticación, formación de sonidos labiales, función de esfínter que es particularmente evidente en el recién nacido y expresión de emociones.

Para el cirujano plástico la reconstrucción total con sus aspectos estético y funcional, es un verdadero reto. Ya que se deberá analizar aspectos como identificar la etiología de la lesión, si ésta compromete sólo piel o mucosa o si el compromiso es tridimensional, analizar la extensión (menos de 33%, sobre 33% o total), evaluar la ubicación anatómica y funcional (comisura o región medio labial) y por supuesto la edad y sexo del paciente, dada la mayor elasticidad de los tejidos con la edad y por último valorar la importancia estética que tienen los labios, sobre todo en el ámbito femenino.6 La reconstrucción del labio no es un concepto nuevo.

La evidencia apoya que las técnicas utilizadas hoy en día se discutió ya en 1000 antes de Cristo en los textos sagrados de susruta, India. Tagliacozzi originalmente popularizaba técnicas de tejido en la transferencia de fines del siglo 16. Von Madriguera utilizó por primera vez la técnica de escisión triángulo de piel para facilitar el avance del colgajo en el siglo 19. Poco después, en 1834, describió la primera Dieffenbach técnicas mejilla colgajo avance. El siglo 19 fue una época de las aportaciones populares de Abate,

Sabattini y Estlander. El siglo pasado es considerado como uno de refinamiento de los principios antes mencionados.

Técnicas y popularizado por Karapandzic Hari y Ohmori destacar la capacidad de abordar con mayor eficacia el mayor defecto del labio. Karapandzic introdujo el colgajo avance mioneurovascular y Harii y Ohmori realizó la libre transferencia microvascular de tejido para reconstrucciones de labio en 1974.2-17 El colgajo de Karapandzic está basado en el principio de restituir el tejido perdido con tejido adyacente al defecto procedente del resto de los labios y la mejilla manteniendo la inervación y vascularización de los tejidos que van a reconstruir el defecto, con lo que los resultados obtenidos son funcionalmente satisfactorios.

Se describe el caso de un paciente que presentó tumor por carcinoma epidermoide en labio inferior, al cual se le realiza reconstrucción con colgajo de Karapandzic, evidenciándose buenos resultados.

CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años de edad sexo masculino que presenta carcinoma escamocelular en su labio inferior. Se planifica procedimiento quirúrgico de reconstrucción con colgajo de Karapandzic.

Descripción del Procedimiento Inicialmente se realiza marcación del área a extirpar con los respectivos colgajos como se describe en la técnica de Miodrag Karapandzic (Foto 1).

Foto 1. Se evalúa al paciente y se realiza marcación de la zona a

Foto 2. Se evidencian colgajos laterales que serán aproximados uno al otro para la reconstrucción

ramas de la arteria y vena faciales, identificándolas y preservándolas. Se buscan las ramas nerviosas, identificando las mismas y preservando todos los ramos bucales como faciales.

Además, hay que tener en cuenta que los labios son estructuras móviles y sensoriales y la reconstrucción de los mismos tiene que respetar este principio.7 Estos colgajos son remarcadamente móviles y pueden ser rotados hacia el defecto sin estrangulación de los vasos sanguíneos. Se realiza hemostasia cuidadosa con electrobisturí y se procede a la síntesis por planos. (Foto 3)

Foto 3. Se evidencia la aproximación de los colgajos realizada

extirparse.

Se realiza la extirpación de la masa tumoral con incisión en la marcación antes realizada, de forma que se obtienen dos colgajos los mismos que serán aproximados uno al otro.

(Foto 2) Se disecciona el músculo orbicularis oris hasta encontrar las ramas arteriales y venosas (labiales superior e inferior)

DISCUSION

Así como lo indican varios autores, no existe un método ideal para la reconstrucción de los labios. Si la lesión ocupa hasta 1/3 del borde del labio, el cierre puede ser realizado en forma directa, o se puede recurrir a plastia en W. Cuando la lesión ocupa más del 35% del labio, se precisa para el cierre reconstrucción con colgajos.8-9 La mayoría de ellos utilizan Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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piel de las zonas próximas como son el labio no afectadotipo Abbe 10, de la mejilla tipo Guillies o Estlander 11, del mentón tipo Bernard, etc.

El colgajo de Karapadzic nos brinda la oportunidad de realizar en un solo acto quirúrgico resección y reconstrucción, con la ventaja de que una vez aprendida es de rápida realización y que preserva una importante red vásculonerviosa,12-18 permitiendo una amplia seguridad futura y manteniendo una buena movilidad y sensibilidad.13 Aunque la apertura bucal queda reducida, los problemas graves que podrían derivarse de ello, son infrecuentes; en cambio, la estética de las cicatrices es excelente, la boca resulta simétrica, el surco nasolabial se mantiene intacto y los colgajos no se abultan. A largo plazo, en la mayoría de los pacientes apenas se nota que han sido operados, pues aunque el colgajo de Karapandzic origina ocasionalmente asimetría de las comisuras, esa evidencia desaparece con el tiempo.14-19 CONCLUSIONES

Se debe considerar los siguientes aspectos antes de decidir el procedimiento de reconstrucción en defectos del labio inferior: a) realizar la resección y la reconstrucción en el mismo acto quirúrgico y preferiblemente en un solo tiempo; b) los tejidos más adecuados para la reconstrucción labial son, en orden de preferencia, los remanentes del labio resecado, el labio opuesto, la mejilla adyacente y, por último, los tejidos a distancia; c) los colgajos que aportan mucosa, músculo y piel son los que consiguen los mejores resultados, y d) los mejores resultados se consiguen cuando se preservan la sensación y movilidad del neo-labio.20 La técnica de Karapandzic, en la reconstrucción de labio inferior, es un procedimiento alternativo para grandes lesiones mayores del 35 %, debido a que se realiza en un solo procedimiento, es rápida y segura ya que mantiene un pedículo vásculo-nervioso y que proporciona resultados excelentes tanto desde el punto de vista funcional como estético.

Dentro de sus inconvenientes se presenta la microstomía, la misma que se presenta en etapas tempranas, pero que sin embargo mejora gradualmente con el tiempo.

Las ventajas de esta técnica reconstructiva es que es fácil y rápida de realizar, y con ella se consiguen unos resultados funcionales adecuados, ya que se preservan la vascularización y la inervación de los colgajos BIBLIOGRAFIA

1. Coppit G, y col. Conceptos actuales en la reconstrucción del labio. Universidad de Vanderbilt Medical Center.

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Caso Clínico

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Prolapso de Mucosa Uretral en una Niña A propósito de un caso Manuel Cabrera Johnson* Carlos Ortega Gómez* Linna Betzabe Vince Balanzatequin** Miriam Chávez Valarezo** Ana Julia Sosa Moreno** Sandra Noriega López*** Del servicio de Uro pediatría* y Pabellón Pediatría F2** Area de Procedimiento*** del hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert E” Guayaquil-Ecuador Correspondencia: Dr. Manuel Cabrera Johnson - Cirujano - Urólogo Pediatra - Johnsoncrm@yahoo.com

Resumen

Niña de 8 años fue vista en la emergencia después que su madre notó que ella presentaba sangrado y sus prendas interiores manchadas de sangre. Al examen físico: a simple inspección se observó una masa en forma de “dona” que ocupaba toda la abertura vulvar, muy edematizada de color rojo, la masa sobresalía de los labios de la vulva, tenía un orifico central, justamente pudimos observar la salida de orina con buen chorro miccional por este orificio, la sospecha diagnóstica fue de un prolapso de mucosa uretral.

Palabras clave: Prolapso Uretral. Mucosa Uretral Prolapsada

Summary A year old girl was seen in the emergency, after her Mother noted intermittent bright red blood, staining her underwear. A physical examination revealed a doughnut shaped mass with bright red blood in the introitus. A kidney and bladder ultrasound was normal; too pelvic floor ultrasound was normal. She was successfully treated by excision of the prolapsed urethral mucosa and suturing of the remaining to mucosa.

Key words: Urethral Prolapsed, Urethral Mucosa Prolapsed.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El prolapso uretral es una eversión circular de la mucosa a nivel del meato uretral, aun que es una situación rara en niñas; sin embargo, se presenta con mayor frecuencia en prepúberes de raza negra entre 3 y 10 años.1 se acompaña con frecuencia de constipación, infección urinaria y sangrado vaginal. Se presenta como una masa redondeada alrededor del orificio uretral y cursa con sangrado y flujo vaginal, su presencia obliga a hacer diagnóstico diferencial con otras tumoraciones genitales tal como rabdomiosarcoma, hemangiomas y con el abuso sexual.1-7 Esta patología presenta una de las causa de sangrado vaginal en niñas pre púberes

específicamente situada en la posición anatómica normal del meato uretral externo, muy edematizada de color rojo, la masa sobresalía de los labios de la vulva, tenía un orifico central, justamente pudimos observar la salida de orina con buen chorro miccional por este orificio, en este momento no se pudo observar el borde libre del himen y paredes de vagina (foto 1). La sospecha diagnóstica fue de un prolapso de mucosa uretral. Se solicitó autorización a los familiares (consentimiento informado) para completar exanimación física bajo anestesia general y a la vez resolver el problema.

REPORTE DEL CASO

Niña mestiza de 8 años de edad, poco desarrollada, tímida, poco colaboradora a preguntas y al examen físico: refirió en la sala de urgencia que, un día antes, al acudir al baño a realizar deposiciones, hizo gran esfuerzo, consecuencia de ello apareció en el introito vaginal una “masa” no dolorosa, luego de pocas horas manchaba de sangre las prendas interiores, tiene antecedente de estreñimiento crónico, estos datos fueron corroborados por la madre y familiares. Se solicitó hemograma completo y perfil hemostático, examen general de orina, los mismos que eran normales, además se tomó muestra al acecho para urocultivo. Una ecografía reno vesical, de útero y del piso pélvico fue normal. Examen físico: en posición ginecológica y en presencia de los familiares, a simple inspección se observó una “masa” que ocupa toda la abertura vulvar

Foto 1. Mucosa uretral prolapsada signo de la” noda”

Bajo anestesia general y en posición ginecológica se completa el examen físico, se introduce una sonda Foley 12fr, sin dificultad y se obtiene orina clara, la masa realmente consistía de mucosa uretral prolapsado de color rojo, con un orificio central de buen calibre (foto 2), estaba edematizada y claramente sobresalía de los labios vulvar.

Además la mucosa era muy friable a la palpación. Por debajo de la mucosa uretral prolapsada, estaba el himen de aspecto normal, y claramente se podía apreciar la pared posterior de la vagina (foto 3).

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Foto 2. situación de sonda vesical

Foto 3. tracción de la sonda para visualizar el himen

Procedimiento Quirurgico Se amplía el campo operatorio mediante fijar los labios vulvar a la piel adyacente de la vulva con puntos sueltos de seda 3-0. La técnica de Kelly-Burnham1 es la que se usó para este caso. Se introdujo una sonda Foley 12fr, luego exéresis del prolapso de la mucosa uretral y sutura la mucosa uretral residual al los bordes de la uretra sana. Se deja la sonda vesical por cinco días (foto 4, 5).

Foto 4. vista panorámica después de resecar la mucosa uretral prolapsada

Foto 5. Al 5to día postoperatorio

DISCUSION

El prolapso uretral es una situación rara en niñas, tiene la forma de una masa vestibular indolora, edematosa friable que se produce por eversión de la mucosa uretral, rodeando a un orificio central1-2 dando la impresión de una masa en forma de dona. El prolapso uretral puede ser clínicamente diagnosticado sin evaluación de exámenes de laboratorio e imágenes, no debe ser confundido con otras causas de sangrado vaginal, incluyendo el abuso sexual 1-2 El prolapso de la mucosa uretral se clasifica en cuatro grados:3 Grado I prolapso mínimo sin inflamación Grado II prolapso con edema Grado III masa edematosa protruyendo más allá de los labios menores Grado IV severa hemorragia, necrosis o ulceración del prolapso Se ha reportado que estas lesiones pueden acompañarse

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de flujo vaginal abundante, con infecciones urinarias asociadas, o presencia de hematuria persistente.4 El prolapso de mucosa uretral en niñas es poco frecuente, sin embargo es una condición clínica importante en pediatría, debido a su forma, hay que hacer un diagnóstico diferencial con el abuso sexual5, carúncula uretral.6 Ureterocele ectópico prolapsado6, pólipos uretrales, y tumoraciones genitales como: sarcoma botrioides, hemangiomas. En la edad prepuberal, las niñas son sobre todo de raza negra y habitualmente no tienen dolor o problemas urinarios, acudiendo al médico por el sangrado vaginal, en el caso de presentación la niña era de color, fue traída a la emergencia por manchado de sangre en los interiores y una masa que sobresalía de los labios vulvar con un orifico central, eritematosa, carnosa y friable, situada ventralmente en el introito vaginal. En algunos casos hay que pasar una sonda atravez del orificio comprobar salida de orina para asegurarse que se trata de un prolapso de mucosa uretral,. Para la exclusión de una enfermedad neoplásica y el ureterocele ectópico prolapsado (en caso de prolapso parcial) algunos autores recomiendan urografía intravenosa y cistoscopia. En nuestro caso no realizamos ninguno de esos procedimientos diagnósticos, porque el diagnóstico clínico quedó claro antes del ingreso a quirófano, la masa extirpada se debe enviar para estudio anatomopatológico. A pesar de que el diagnóstico no es difícil, es obligatorio hacer un diferencial con otras estructuras que pueden simular un prolapso de mucosa uretral. Así tenemos: Abuso sexual5, en este caso la historia clínica cuidadosamente bien dirigida, obteniendo directamente el relato de la niña y luego de sus familiares (madre) junto a un examen físico bien minucioso descarta el abuso sexual, en nuestro caso el relato de la menor junto al examen físico fue de gran importancia para descartar. Carúncula uretral5 generalmente se presenta como una masa solitaria roja polipoidea con sin dolor que sobresale del labio inferior del meato uretral.

Ureterocele7. Se descarta esta posibilidad por tanto clínicamente como por imágenes no correspondían a un ureterocele ectópico prolapsado, recordemos que en el ureterocele y en niñas se presentan con doble sistema, el hemisistema superior casi siempre está dilatado, y en vejiga se aprecia la dilatación quística intra vesical, el prolapso uretral no está asociado con anormalidades del riñón y la vejiga. Sarcoma botrioides8, es una masa que protruye por la uretra se caracteriza por sus proyecciones polipoides múltiples en racimo de uvas7. Se descartó esta posibilidad porque tanto en el examen físico como en la ecografía del útero y piso pélvico fue normal. Y porque éste no muestra un orificio central. Un pólipo uretral9 es una lesión que normalmente está presente durante el nacimiento, es visto como una estructura que protruye por el orificio del meato uretral. Un uréter ectópico, el signo patognomónico para el diagnóstico de esta patología ha sido el goteo permanente de orina en niñas a pesar de tener un patrón miccional normal después del control esfinteriano10. Se descarta esta posibilidad porque la niña nunca ha tenido antecedente de incontinencia urinaria. Existen reportes de varias técnicas para el tratamiento quirúrgico11, 12 del prolapso uretral. La

técnica de Kelly-Burnham1 es la que se usó para este caso.

Se dejó una sonda Foley 12fr por cinco días.

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Caso Clínico

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Tumor Maligno Primario de Mesenterio

Reporte de un caso

Dr. Jaime Dyer Rolando. Cirujano Jefe de Servicio Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos. Cirujano Tratante Servicio Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez. Cirujano Tratante Servicio Sta. Teresa, Director Técnico, HLV Dr. Jimmy González Castillo. R3 Cirugía General, Sub Jefe de guardia Emergencia, HLV Dra. Leslie Cobeña Suárez. Anestesióloga Pabellón Valdez, HLV Dr. Jimmy Quimí Cabezas. Medico Tratante Servicio de Medicina Critica, HLV Dr. Manuel Maridueña del Pozo. Jefe Dpto. de Gastroenterología, HLV Dr. Federico Cedeño Cabanilla. Jefe Dpto. de Diagnostico por Imágenes, HLV Dra. Maria de Lourdes Nuques. Patóloga, Dpto. de Anatomía Patológica HLV

Resumen

Se presenta un caso de paciente ingresada en emergencia y transferida al servicio de cirugía Sta. Teresa con diagnóstico de tumor abdominal, al ingreso con dolor en área tumoral y sin mayor repercusión general. Una cirugía electiva con estudio por congelación demuestra un gran tumor en raíz de mesenterio cuyo análisis trans operatorio confirmó malignidad, esta área es asiento infrecuente de un tumor maligno primario.

Palabras Clave: Cirugia Tumor Primario Mesenterio

Summary The case of an emergency patient then transferred into St. Teresa surgery service because of an abdominal tumor diagnoses.

At first there was pain in tumor area, but no general repercussion. Elective surgery alongside with freezing study demonstrates a great tumor in mesenteric root. Trans-surgery analysis operative confirmed as malignant. This area is not commonly found as seat for primary malignant tumors.

Key Words: Primary Mesenteric Tumor Surgery Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

Los tumores del mesenterio son poco comunes, la generalidad son metastásicos, sin embargo pueden encontrarse una amplia variedad de tipos provenientes del tejido conectivo, adiposo, nervioso, vascular, muscular liso, epitelial, mesotelial y células germinales. Estos tumores pueden ser quísticos, derivados del tejido ectópico linfático, serosos o quilosos, traumáticos, neoplásicos, infecciosos o degenerativos.

El mesenterio tiene las funciones de sostener y nutrir a los órganos intraperitoneales. El conocimiento de sus características anatómicas es de extrema importancia en la patología quirúrgica, ya que esta estructura al ser atravesada por importantes vasos determina regiones con distinta irrigación que sirve al cirujano para establecer los márgenes adecuados de resección.

Sobre la presencia de tumores sólidos primarios de mesenterio existen en la bibliografía referencias anecdóticas a lo largo del siglo 20, Hart, en 1936 proporcionó la descripción clara más temprana de este tipo de neoplasias, la experiencia acumulada ha llevado a que surja un mejor conocimiento de varios tipos de estos tumores.1 PRESENTACIÓN DEL CASO:

Paciente FHMA, HC # 11150328 de 53 años, procedente de Isidro Ayora, Manabí, sin antecedentes patológicos clínicos ni quirúrgicos, 6 partos, menopausia desde hace 5 años.

Ingresa a emergencia HLV por masa y dolor abdominal intensificado desde hace 2 semanas, el tumor en epigastrio

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percibido desde hace más o menos 6 semanas. El caso es transferido al servicio de cirugía general Sta. Teresa donde se evalúa y prepara para cirugía electiva.

Al examen físico se encuentra ruidos cardiorrespiratorios normales, masa en epigastrio de aprox. 8-10 cms, de bordes regulares, de consistencia dura, moderadamente desplazable y dolorosa a la presión, no hepatoesplenomegalia ni adenopatías periféricas, examen ginecológico y tacto rectal normal. No hay síntomas asociados, peso conservado. Los signos vitales son estables.

Exámenes al ingreso: Laboratorio clínico Biometría: Hto 38- Hb 13.3- Leucocitos 6.860 – Plaquetas 259.000 Bioquímica: TGO 18- TGP 17- Glucosa 115- Creatinina 0.97- Proteínas totales 7.88- Albúmina 3.54 Marcadores Tumorales: CA19-9 0.60- CA72-4 1.0- AFP 3.25- CEA 0.84- CA125 320.1 TAC, abdomen simple: Tumor isodenso mesentérico que desplaza estructuras vecinas. Hígado, bazo, páncreas, vesícula y vías biliares de forma y tamaño normales (Foto 1) La endoscopía digestiva alta informa: Esófago con mucosa de extremo distal con cambios inflamatorios leves. Cardias incontinente Estómago con cardias y techo con mucosa congestivo.

En cara posterior hay compresión extrínseca. Píloro y duodeno normal.

Durante la operación se transfundieron 2 unidades de GR y en post operatorio 1 unidad adicional. La evolución fue satisfactoria egresando del hospital al día 6º en condición adecuada, se programa control ambulatorio para re evaluación y espera de estudio definitivo de patología.

El Informe Anatomo Patológico Tumor ovalado que mide 12 x 10 x 6.5 cms, el tumor se halla constituido por linfocitos de mediano tamaño que contienen núcleos redondeados irregulares de cromatina grumosa y núcleo prominente que se disponen formando nódulos, se observan mitosis atípicas frecuentes.

Se realizaron técnicas de inmuno histoquímica CD 20(+), CD 45 (+), CD 3 (-), CKAE1 / AE 3 (-), CD 99 (-), cromogranina (-), sinaptofisina (-).

Foto 1: TAC Abdomen: Masa tumoral con dimensiones de 8.1 x 11.9 cms en abdomen, de contornos nítidos y densidad sólida homogénea que desplaza los órganos vecinos.

Las biopsias endoscópicas de estómago informan: gastritis crónica activa moderada. Colonización densa por bacilos de H. pylori.

Se solicitan valoraciones de peri operatorio y cardiología.

Se programa para laparotomía exploradora con estudio transoperatorio de congelación.

El hallazgo quirúrgico es un tumor sólido en raíz de mesenterio cerca del Treitz, de 10-12 cms de diámetro mayor, con cápsula lisa, grandes adenopatías para cava y aparentes implantes mínimos en epiplón mayor. El procedimiento incluyó lavado peritoneal, exceresis del tumor, linfadenectomia de muestreo para cava aórtico, omentectomia total y apendicectomía. La congelación contestó positivo para cáncer. Desde diafragmas a Douglas no hay evidencia de otras lesiones neoplásicas. (Foto 2)

Diagnóstico: Tumor de mesenterio: Linfoma no Hodgkin de células B de tipo folicular. Ganglios para cavo con hiperplasia linforeticular. Ganglio mesentérico con metástasis de linfoma no Hodgkin. Epiplón mayor con inflamación crónica activa. El estudio citológico del líquido de lavado peritoneal demuestra atípias nucleares no concluyentes de malignidad.

Con esta información se deriva a hospital oncológico para terapia adyuvante.

DISCUSIÓN

El tumor de mesenterio es una lesión rara que a veces es considerada similar a lesiones del omento, pueden demostrar malignidad o tener una conducta clínica benigna, de presentación incidental en muchos casos o hallado en laparotomías para resolver masa abdominal con diagnóstico incierto. Los reportes publicados consisten en pequeño numero de casos, es difícil determinar la incidencia real de este tipo de tumor pero estimaciones razonables dan un rango de 1 caso por 200.000 a 350.000 personas.1 Las publicaciones demuestran que un tercio a la mitad de todas las masas de mesenterio son malignas, de estos dos tercios son mesenquimatosos mientras el resto son principalmente linfomas. En una revisión de una serie grande de pacientes con anormalidades en mesenterio encontradas en TAC, Whitley y col. Encontraron 101 casos de neoplasmas mesentéricos y todos menos uno eran metastásicos.2 La lesión es casi exclusivamente encontrada en el mesenterio del intestino delgado. La caracterización de las proteínas marcadoras de este tipo de tumor ha indicado que son fenotípicamente muy similar a los GIST, la ausencia de un tumor intestinal primario perceptible significa muy probablemente la presencia de un tumor mesentérico primario.

Foto 2:Tumor sólido de mesenterio de 12 x 10 cms

El linfoma mesentérico primario en contraste con el linfoma primario de intestino delgado es un desorden de un nódulo linfático mesentérico que puede ser un proceso Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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localizado o un componente de una forma diseminada de enfermedad, aproximadamente 30-50% de pacientes con linfoma no Hodgkin presentan nódulos mesentéricos, unos pocos casos reportados de linfomas mesentéricos se han observado en asociación con trombocitopenia autoinmune y dermatitis herpetiforme.

La fibromatosis mesentérica, constituye el subtipo de tumor desmoide más frecuente de tumor primario en mesenterio3 es raro en la población general, con incidencia de 0,03 a 1%, aunque aparece en 20-25% de los pacientes con síndrome de Gardner, la localización más frecuente es el mesenterio del intestino delgado. De los tumores sólidos, los benignos son más comunes como lipomas y fibromas, las neoplasias malignas más frecuentes son liposarcoma y leiomiosarcoma,4 tumores carcinoides entre otros.5 El lipoblastoma mesentérico es un tumor benigno de células embrionarias grasas en distintos estadios de maduración, descrito por primera vez por Jaffé en 1926 los de ubicación intraabdominal son extremadamente raros,6 los análisis citogenéticos demuestran una translocación del cromosoma 8 banda q 11-2 que parecería ser un marcador específico de lipoblastoma.7 En niños que presentan una masa de rápido crecimiento con estudios de imágenes que sugieran ser compatibles con tumores de tejidos blandos, debe ser sospechado el diagnóstico de lipoblastoma, si bien es infrecuente debe incluirse en el diferencial con los tumores más comunes como el Wilms, el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma, linfangioma, teratomas, liposarcoma y el lipoma.

La etiología infecciosa del agrandamiento de un nódulo linfático mesentérico incluye infección bacteriana, histoplasmosis y mycobacteria, un gran numero de estos casos asociados al HIV. La enfermedad de Whipple, una muy rara condición que predominantemente afecta a hombres blancos jóvenes presentan nódulos en mesenterio de baja atenuación, causada por infección de bacilos Gram positivos Trophermyma whipplei.

La enfermedad de Castleman es otra rara condición observada en mediastino, sin embargo casos aislados han sido reportados en mesenterio, ocurriendo principalmente en mujeres, puede verse asociado con mala absorción de hierro y anemia. La sarcoidosis y mastocitosis han sido también reportadas como causa de agrandamiento voluminoso de nódulo linfático mesentérico. Otros trastornos que pueden presentar nódulos mesentéricos y deben evaluarse en el diagnóstico diferencial son algunas enfermedades inflamatorias no infecciosas como Crohn,

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embolia metastásica de melanoma, trombosis venosa mesentérica y mesotelioma.

Otros tumores sólidos en mesenterio reportados son fibroma, hemangioma cavernoso, teratoblastoma, linfangioma, mixoma, tumor amiloideo, osteosarcoma, neuroma, tumor mesodérmico mixto, fibromatosis mesentérica y esclerosis mesentérica8 asociada a otras entidades clínicas como la fibrosis retroperitoneal, colangitis esclerosante, tiroiditis de Riedel, pseudotumor orbitario, esta patología muestra en el TAC desde una sutil hiperdensidad del mesenterio hasta la presencia de una masa sólida.

En la generalidad de los casos la enfermedad progresa hasta presentar masas muy voluminosas con poca o ninguna sintomatología, el dolor es el primer síntoma, pueden haber náusea, vómito, diarrea o estreñimiento. El crecimiento muchas veces es indolente pero la progresión tumoral puede ocasionar más adelante lesión obstructiva intestinal; en el caso de tumores benignos la fisiopatología de la obstrucción es más compleja.

El pronóstico en esta patología depende a su vez de la estirpe histopatológica con un amplio rango desde casos con un curso benigno y buen pronóstico, otros de evolución lenta con progresivas complicaciones y deterioro físico hasta la agresividad de una neoplasia maligna de mal pronóstico y muerte a corto plazo.

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Caso Clínico

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Quiste de Colédoco Reporte de un caso Dr. Jaime Dyer Rolando. Cirujano Jefe, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos. Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez. Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director Técnico, HLV Dr. Jimmy González Castillo. R3, cirugia general, subjefe de guardia Emergencia, HLV Dr. Luis Vulgarín Martínez. R3, cirugía general. HLV Dr. Eduardo Vera Muthre. Cirujano Consulta Externa, HLV Dra. Marcia Bustamante Villegas. Medica de Centro de Nutrición Enteral y Parenteral, HLV Dr. Jorge Rosero Aguirre. Medico Imagenologo, HLV Dr. Manuel Maridueña del Pozo. Jefe Dpto. de Gastroenterología, HLV Dr. Federico Cedeño Cabanilla. Jefe Dpto. Diagnostico por Imágenes, HLV Dra. Maritza Guerrero Cedeño. Jefa Dpto. Anatomía Patológica HLV

Resumen

Se reporta un caso de una paciente adulta joven ingresada en el servicio de cirugía Sta. Teresa con diagnóstico de quiste de colédoco, un embarazo en curso obligó a diferir el procedimiento definitivo realizándose colecistostomía para alivio de los síntomas, porta un drenaje biliar externo desde hace 8 meses. La cirugía electiva permitió resección del colédoco combinado con hepático yeyuno anastomosis y colecistectomía sin complicaciones perioperatorias. El caso se considera de interés por ser patología inusual en la población adulta.

Palabras Clave: Cirugía Quiste Colédoco

Summary The case of a young adult patient entering Santa Teresa surgery service for choledochal cyst is reported. Definite procedure had to be separated into two steps due to pregnancy. First, the patient went under colecistostomia to relief the symptoms. She has to carry external biliar drainage for 8 months. The elective surgery allowed resection of the choledochal combined with hepatic yeyunoanastomosis and colecistectomía without perioperatorio complications. This case raises interest because of its oddity among adult population.

Key Words: Surgery Cyst Choledochal Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

La enfermedad quística congénita de la vía biliar o dilatación quística congénita de la vía biliar (DQVB) denominada antiguamente quiste de colédoco, se puede manifestar en todo el árbol biliar acompañándose frecuentemente de una anomalía de la unión pancreatobiliar.

Su primera descripción data de 1723 por el anatomista Vater con una descripción original del primer caso de un quiste congénito de colédoco y el segundo caso por Todd en 1817.

El primer reporte documentado de quiste de colédoco aparece en el año de 1852 por Douglas, el informe aparece con detalles de la estructura quística. La clásica revisión de Alonso-Lej y col en 1959 fueron los primeros en clasificar los quistes del colédoco en tres variedades.1 Luego, en 1977, Todani y col, teniendo en cuenta el compromiso intrahepatico de los mismos, los reclasificaron en cinco tipos, siendo ésta la clasificación aceptada mundialmente.2

La DQVB es una malformación poco frecuente, la incidencia mundial varia de acuerdo a la población estudiada, de 1/13.000 habitantes en Oriente y en 1 de cada 100.000 a 150.000 nacidos vivos en Occidente,3,4 pese a ser una enfermedad congénita aproximadamente un 20% de los casos no se diagnostican en la infancia y llega a la edad adulta sin exhibir manifestaciones previas, es mas frecuente en el sexo femenino5 con una relación 4:1, no presenta tendencia familiar y con frecuencia no se

presenta como una entidad independiente, puede asociarse con fibrosis hepática congénita y otras varias alteraciones del sistema hepatopancreatobiliar6 Esta patología tiene incidencia mayor en países del Este Asiático y en especial Japón, consiste en la dilatación concéntrica de la vía biliar intrahepática o extrahepática, la causa es desconocida, según la teoría mas aceptada es causado por un reflujo anormal de la secreción pancreática activada a través del conducto pancreatobiliar común que inicia la lesión de la mucosa y la debilidad mural, lo cual lleva a dilatación del ducto biliar, esto es documentado con estudios dinámicos mediante colangiopancreatografia con RMN induciendo la estimulación de la vía pancreatobiliar con secretina. En el diagnóstico por imágenes tienen valor la ultrasonografia como un test preliminar de despistaje por su seguridad, no invasivo, simple y provee sustancial información sobre el contorno, posición del quiste con un registro en tiempo real de alta resolución. La CPRE ha sido el método diagnostico de referencia por mucho tiempo, pero se emplea con restricciones. Algunos autores consideran que la centellografía hepato-biliar nuclear con Tecnecio radioactivo es el estudio de elección en el diagnóstico del quiste de colédoco, el mas recomendado es el di-izopropilico ya que el radio-fármaco se adhiere menos a la bilirrubina, pudiéndose utilizar en concentraciones de bilirrubina serica de hasta 25 mg%, cabe agregar que este procedimiento es particularmente útil para demostrar la permeabilidad de Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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las derivaciones biliodigestivas después de la cirugía. La TAC también proporciona clara demostración del tamaño, extensión y naturaleza quística de la lesión intra y extra hepática. La RMN delinea los bordes del quiste y sus relaciones anatómicas.

La cirugía está absolutamente indicada en todos los pacientes con o sin síntomas, independientemente de la edad, consiste en la excéresis de la DQVB y su reconstrucción con una anastomosis biliodigestiva. Las intervenciones de drenaje sin exceresis de la DQVB están proscritas ya que exponen el paciente a complicaciones y al riesgo a largo plazo de degeneración maligna.7, 8 PRESENTACIÓN DEL CASO

Caso de pcte DMJ de 25 años que ingresa al servicio Sta. Teresa con diagnóstico de quiste de colédoco, con cuadro clínico de dolor abdominal y antecedentes de ictericia.

Como únicos antecedentes tiene 2 gestaciones con 1 parto y 1 aborto. Los exámenes relevantes al ingreso fueron bilirrubinemia total de 2.90 a expensas de directa con 1.90 mg% y TAC. (Foto 1, 2 y 3)

Foto 3: Fotos 1, 2 y 3: TAC abdomen con reconstrucción multiplanar.

Engrosamiento de pared de vesícula biliar sin contenido anómalo. Imagen hipodensa en el área del conducto colédoco de densidad liquida.

Se inició tratamiento con ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 h desde 72 horas antes de CPRE. Se realizó CPRE que fue fallida por dificultad para canalizar la papila, se programó para nuevo intento. En días posteriores se detectó embarazo incipiente por lo que se consideró diferir la resección de la DQVB y realizar una colecistostomia, egresando en pocos días Foto 3: con derivación a hospital obstétrico La paciente reingresa 8 meses después con antecedente de aborto del primer trimestre, mantiene drenaje de colecistostomía, siendo reevaluada para cirugía electiva. Se realizó colangiografia por sonda de ostomía (Foto 4)

Foto 1:

Foto 4: Colangiografia demuestra Vesícula y dilatación quistica de Colédoco

Foto 2:

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Se programa para exceresis de DQVB y derivación biliodigestiva más colecistectomía. Al inicio del procedimiento se realizó colangiografia para mapeo de vías biliares y descartar posibilidad de litos dístales evidenciando la gran dilatación de colédoco, (Foto 5) no se encontró litiasis.

con ciprofloxacina, se retiran drenajes de cavidad al 7º día con muy escaso debito de bilis, toda la evolución fue afebril.

Los controles de post operatorio tuvieron poca relevancia excepto un ligero incremento de amilasa-lipasa y los relativos al estado nutricional que personal de CENPE los corrigió. La cifra de bilirrubina se normalizó.

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.

Foto 5: Colangiografia intra operatoria con gran dilatación quistica

La resección se hizo manteniendo la vesícula unida a la vía biliar como elemento de tracción, se abrió el quiste para orientar la resección periquistica de la parte baja que se hizo a nivel del colédoco retropancreático, se evidencia la gran luz del quiste (Foto 6 y 7), la anastomosis se practicó inmediatamente bajo la confluencia de los hepáticos con una asa en Y de Roux, no hubo complicaciones operatorias.

La histopatología informa: vesícula biliar con infiltrado inflamatorio linfomonocitario en lámina propia, fibrosis.

Colédoco con infiltrado infiltrado de neutrófilos, linfocitos, monocitos, células plasmáticas y fibrosis.

Dg: Colecistitis crónica, colesterolosis. Colédoco colangitis crónica activa y fibrosis.

El egreso hospitalario se da al día 12. Se organiza una vigilancia periódica a largo plazo.

DISCUSIÓN

La DQVB se diagnostica generalmente en niños y jóvenes, pero se puede presentar en adultos, de hecho alrededor de 30% de los enfermos están en este grupo, por lo que el cirujano no debe excluir el diagnóstico en ellos requiriendo un alto grado de sospecha. La triada clásica de ictericia, masa y dolor abdominal no siempre esta presente, los síntomas pueden ser inespecíficos.

Los estudios de imágenes son las primeras pruebas que orientan al diagnóstico. Los avances en técnicas de imagen han permitido conocer con mayor certeza la anatomía quirúrgica de la DQVB. La colangioresonancia tiene sensibilidad y especificidad mayor al 90%.

La dilatación quistica puede afectar únicamente a la vía biliar extrahepatica (VBEH), o a la intrahepatica (VBIH) o al conjunto de vías biliares. La clasificación de Todani en 5 tipos se basa en la localización, forma y extensión anatómica.

Foto 6: Vesícula evacuada traccionando el quiste

Reproducción de variantes anatómicas de la Vía biliar y el páncreas de Am J Surg 1997

Foto 7: Gran cavidad del quiste expuesta

En post operatorio inmediato se transfundió 1 unidad de GR concentrados. La alimentación se realizó con NPT y a través de sonda naso entérica reanudando la alimentación oral al 5º día, durante internamiento se mantuvo tratamiento

El tipo I, es la forma mas común, 70-90% de los casos, y puede ser sacular o fusiforme.

El tipo II, es excepcional, 2-5% y aparece como un divertículo de la vía biliar extrahepatica.

El tipo III, coledocele, 2-4% es una dilatación aislada de la porción ampular de la vía biliar.

El tipo IV, 5-20%, asocia DQVB intra y extrahepáticas.

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El tipo V, enfermedad de Caroli conlleva dilataciones múltiples de vías biliares intrahepaticas.

El caso presentado corresponde al tipo I de Todani, en el Departamento de Estadística del Hospital Luis Vernaza se informa de 5 casos reportados en los últimos 10 años, todos en mujeres entre 17 y 27 años de un total de 132.063 casos quirúrgicos.

Una publicación define que la DQVB puede ser considerada como un verdadero estado precanceroso.

Existen casos de anomalía de la unión bilio pancreática sin DQVB que mantiene el riesgo de cáncer de las vías biliares, sobretodo de la vesícula biliar, sin embargo esta unión anómala frecuentemente está asociada a la DQVB9 Cuando el paciente no es tratado, puede progresar a cirrosis biliar, displasia y finalmente a colangiocarcinoma, siendo la incidencia de malignidad en la primera década de la vida de 0.7%, cerca del 14% a los 20 años de edad y 40-50% después de los 40 años.10,11 sobre todo si han sido sometidos a drenaje del quiste por enterostomía.12 se ha dicho también que es la anomalía de la unión pancreatobiliar con reflujo de jugo pancreático hacia la vía biliar y no el quiste de colédoco per se lo que pudiera predisponer al desarrollo de malignidad, de hecho el riesgo de cáncer hepatobiliar no es completamente eliminado con la resecciòn del quiste,13 aunque múltiples publicaciones no han reportado la degeneración maligna posterior a la resecciòn después de un largo periodo de seguimiento14,15 En el caso de enfermedad de Caroli, la asociación con fibrosis hepática congénita e hipertensión portal (síndrome de Caroli) presenta una mayor incidencia de colangiocarcinoma que parece ser el resultado de inflamación crónica del conducto biliar.16,17 El drenaje biliar externo inicial se emplea solo en casos de peritonitis biliar seguidos de perforación, colangitis severa y mal estado general, pudiéndose realizar por vía percutánea, laparoscópica o abierta dejando diferida la cirugía definitiva para momento que haya condición estable. Hay detractores de este procedimiento con el argumento de que el mismo favorece la colangitis ascendente, sepsis y hasta la muerte.

La estrategia quirúrgica en función del tipo de DQVB según Todani18 Tipo I: Excéresis de la VBEH + colecistectomía + reconstrucción biliodigestiva por hepatoyeyunostomia ó hepatoduodenostomia.

Tipo II: Excéresis del divertículo biliar Tipo III: Excéresis transduodenal + esfinteroplastia transduodenal ó papilotomia endoscopica Tipo IV: Excéresis de la VBEH + colecistectomía +/hemihepatectomia asociada Tipo V: Si tiene forma unilobular: hemihepatectomia.

Si tiene forma bilobular difusa: transplante hepático Es de hacer notar, el consenso general de realizar hepaticoyeyunostomía en Y de Roux que se impone hoy día

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sobre la hepaticoduodenostomía, se dice que esta técnica elimina la posibilidad de pancreatitis por discontinuidad pancreático-biliar y posiblemente reduce el riesgo de degeneración maligna. En los casos en que técnicamente sea imposible la resección total de la pared del quiste puede tener utilidad la apertura y eliminación de la mucosa de su interior, técnica de Lilly, se completa el procedimiento con una derivación biliodigestiva19. Las principales complicaciones son lesiones de arteria hepática y sus ramificaciones así como de la porta, lesión pancreática o pancreatitis reactiva, la lesión del Wirsung es la complicación mas grave, sepsis y hemorragia post operatoria pueden aparecer. El riesgo de complicaciones biliares intrahepaticas secundarias, como muñón de colédoco residual complicado, estructuras, litiasis y cancer justifican seguimiento regular mediante pruebas hepáticas y estudios por imágenes.

La mayoría de las revisiones bibliograficas dan cuenta exclusivamente de casos en niños. En una serie de pacientes pediátricos la mortalidad operatoria fue del 3.3% y la morbilidad ronda el 20%.20 Una revisión informa del manejo de esta patología en adultos presenta un estudio de 23 pacientes tratados en un periodo de 17 años21 de los cuales 16 fueron mujeres con una edad media de 26 años, en 18 casos se realizó resecciòn del quiste y hepatoyeyuno anastomosis, a 2 resección del quiste y a 3 esfinteroplastia transduodenal. Las complicaciones fueron fístula biliar por fuga de anastomosis, colangitis, pancreatitis y lesión duodenal, no hubo mortalidad durante los 30 primeros días. La posibilidad de transformación maligna disminuye después de la cirugia pero continúa siendo mayor que en la población general, con una pobre sobrevida en general no más a 12 meses, de ahí la importancia de un seguimiento a largo plazo que permita identificar precozmente cualquiera de las complicaciones o secuelas.

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Caso Clínico

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Trauma Orbitario por Arma Blanca Presentación de un Caso y Revisión Bibliográfica Dr. Juan Carlos León Pacheco 1 Dr. Omar Chungata Peláez2 Dra. Mónica Altamirano Gómez 3 Dr. Enrique Ortega Maldonado4 1 Médico Residente del Hospital Luis Vernaza 2 Médico Residente del Hospital Luis Vernaza 3 Coordinadora de Emergencia Hospital Luis Vernaza 4 Médico Tratante del servicio de Oftalmología Hospital Luis Vernaza

Resumen

El manejo adecuado de las fracturas de órbita incluye el conocimiento anatómico y estético de la cara, lo cual es de gran importancia por lo que debe realizarse esfuerzos necesarios para lograr su restablecimiento. Los tejidos blandos y demás estructuras deben ser restituidas a su posición anatómica normal; éstos deben ser reparados y los fragmentos de hueso reducidos a su posición habitual. Si las fracturas orbitales son insuficientemente tratadas, las complicaciones tales como la restricción de movimiento ocular, diplopía, enoftalmos y deterioro de la apariencia facial, entre otros, pueden desarrollarse.

Palabras Clave: fractura en región orbital.

Summary The suitable managing of the fractures of orbit includes the anatomical and aesthetic knowledge of the face, which performs great importance by what necessary efforts must be realized to achieve his reestablishment. The soft fabrics and other structures must be returned to his anatomical normal position; these must be repaired and the limited fragments of bone to if habitual position. If the orbital fractures are insufficiently treated, the such complications as the restriction of ocular movement, diplopía and deterioration of the facial appearance, between others, they can develop.

Key words: fractured orbital region Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

Los cambios de estructura y forma ocasionados por el traumatismo pueden producir una serie de alteraciones que pueden repercutir en la función ocular y generar alteraciones estéticas importantes. Por tal motivo el principal objetivo en la reparación de estos defectos es el de mantener integridad anatómica y/o funcional óculo orbitaria pretendiendo con esto aliviar la presión que se pueda generar sobre estructuras vecinas y restaurar así los movimientos oculares y el volumen de la órbita. El problema esencial consiste en reconocer la fractura y si es posible determinar el tipo.

Pero tan importante como lo anterior es diagnosticar una eventual complicación ocular, para asegurar una orientación terapéutica correcta inmediata. En efecto, debemos tener en cuenta que todas las fracturas de órbita se acompañan de contusión ocular.

Las circunstancias en las que se produzca el incidente pueden hacernos sospechar la presencia de una lesión de la órbita. Por eso es importante la anamnesis al paciente si su estado de conciencia lo permite. En primer lugar se inspeccionará el aspecto general del rostro, simetría, posible disyunción craneofacial, lo cual nos hace sospechar de fractura de maxilar, por su parte un aplastamiento moderado y unilateral nos indicará una fractura del cigoma. También se buscará la presencia de un desgarro de los tegumentos, que convierte la fractura en una fractura abierta, y agrava el pronóstico, ésto es frecuente en las fracturas malares. Los

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párpados a menudo están edematosos y con equimosis. Las lesiones a este nivel puede localizarse en un solo párpado.1,2 Puede valorarse su importancia mediante la capacidad del individuo para abrir la hendidura palpebral. Si la hemorragia es considerable e inmediata, indica un derrame anterior del septo orbitario. Si es tardía y se produce al cabo de varias horas, por lo general de menor importancia, proviene de un foco de fractura orbitario, orbitonasal u orbitocraneal (por ej fractura del etmoides). La presencia de un hematoma subperióstico denota una fractura subyacente (arco superciliar). Por lo general es localizado. Después de la inspección se realiza palpación de los párpados, es preciso hacerlo con prudencia ya que el globo ocular subyacente puede haber sido contusionado o presentar una herida por desgarro. Mediante esta palpación se puede evidenciar crepitación, lo cual es compatible con enfisema subcutáneo, característico de una fractura sinusal, con mayor frecuencia etmoidal. También se exploraran mediante palpación los contornos óseos de la órbita.3, 4, 5 Una fractura con desplazamiento importante proporciona al tacto la sensación de un escalón. En el reborde orbitario inferior, esta sensación denota una fractura maxilomalar, de la que se buscarán otros.signos: - Equimosis del vestíbulo bucal.

- Epistaxis.

- Hipostesia del nervio suborbitario, fácil de examinar a nivel del hemilabio superior.

- Dolor intenso a la palpación del cigoma.

En el reborde orbitario superior, acompañado por la presencia de un punto doloroso.

Nos hará sospechar de una fractura del techo de la órbita, con sus otros signos: - Depresión del surco supraorbitario.

- Ptosis - Enfisema palpebral (afección del seno frontal).

En este tipo de fractura, se ha de pensar siempre en la posibilidad de su extensión posterior hacia el vértice orbitario, con afección del nervio óptico. Si la irregularidad del contorno se localiza en el ángulo interno de la órbita, con sensación de movilidad anormal, crepitación y un punto doloroso, hay que pensar en una fractura nasoorbitaria. La equimosis no es sólo palpebral sino que también se localiza en la base de la naríz, el párpado superior estará caído con un desplazamiento del canto interno.

El examen del globo ocular será el segundo paso fundamental. En ocasiones el paciente puede abrir espontáneamente los parpados, siempre que no estén muy edematosos. En caso contrario se efectuará la apertura con prudencia con la ayuda de separadores. Se debe comprobar el reflejo fotomotor, observar si existe una midriasis.

Puede presentarse un síndrome de contusión del nervio óptico lo cual puede ser frecuente en los traumatismos orbitarios sin complicación aparente. En el caso de cuerpos extraños como nuestro caso es recomendable no realizar mayor manipulación hasta poder realizar una mejor valoración en quirófano. En otras circunstancias el ojo puede aparecer protuberante. Se trata de un exoftalmos por derrame hemático (fractura nasoorbitaria) en el tejido celular orbitario. Por el contrario. Puede parecer hundido en la órbita, se trata de un enoftalmos, que debe hacernos pensar en la posibilidad de una fractura del suelo de la órbita, con mas razón si el globo ocular no puede moverse hacia arriba (fractura por estallido) a causa de un aprisionamiento parcial en el foco de fractura. El globo ocular puede estar desplazado lateralmente (fractura del cigoma con ruptura del ligamento de Lockwood).

También debe observarse diplopía que denota una afección oculomotora con interrupción de la visión binocular. Puede ser de etiología neurogénica o mecánica. Deben observarse meticulosamente las hemorragias subconjuntivales.6,7 Si la hemorragia es localizada, movilizable con la conjuntiva y con limites posteriores, determinaremos que proviene de los vasos conjuntivales. Si no puede establecerse su límite posterior ni se moviliza junto con la conjuntiva, su origen está en el espacio subconjuntival o en la capsula de Tenon.

A menudo, la intervención de oclusión del globo tras disección conjuntival debe retardarse algunas horas a fin de esperar que se efectúe la hemostasia. En otros casos las lesiones del globo ocular son evidentes y graves: - Sin estallido pero con hipema, con luxación del

cristalino y modificaciones del tono ocular, ya sea una hipertonía o una hipotonía. Hay que temer siempre las lesiones profundas: edema traumático del polo posterior, desprendimiento de retina, etc.

- Con estallido de la cornea o de la esclerótica, en ocasiones de ambas a la vez, con salida del cristalino y del humor vítreo 8,9 El tratamiento de estas fracturas incluye la reconstrucción en el que los materiales con diferentes orígenes, autógeno o heterogéneos puede ser utilizados; los materiales autólogos tienen la ventaja de no producir reacción de cuerpo extraño con una bajos índices de infección, Sus principales desventajas son la morbilidad y las complicaciones de la zona donante. Los Materiales aloplásticos tienen la ventaja de ser biológicamente inertes, no alergénicos y además acortan el tiempo quirúrgico. Por estas razones los materiales aloplásticos pueden ser preferidos sin embargo, sus principales desventajas son las complicaciones que puede producirse posteriormente (incluso varios años después de la principales operaciones de implantación) como fístula, infección o formaciones quísticas entre las más importantes.10,11,12,13,14 CASO CLINICO

Paciente masculino de 22 años de edad que ingresa a un hospital de la ciudad de Guayaquil por presentar cuerpo extraño (machete) en región orbitaria izquierda posterior a pelea, lo cual ocurrió 30 minutos antes de su llegada a la casa de salud (Foto 1). A su llegada el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, constantes vitales dentro de lo normal, Glasgow 15/15. Agudeza visual 20/35, laceración epitelial corneal la que reversa a 20/20 luego del tratamiento oclusivo. No refiere antecedentes patológicos personales o familiares. No ha sido intervenido quirúrgicamente por razón alguna. No hay antecedentes de alergias medicamentosas.

Foto 1. Paciente masculino a su llegada al área de emergencia

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Se procede a trasladar al paciente al departamento de imagenología para practicar radiografías. No se realizaron tomografías en primera instancia por el tamaño del cuerpo extraño el cual mide 60 cm de largo. (Foto 2)

Foto 2. Muestra el arma blanca (machete) luego de ser extraído

Luego de realizar imágenes mencionadas el paciente ingresa a quirófano para extraer cuerpo extraño, dicha tarea nos fue un tanto difícil pues el borde superior e inferior del arma blanca se encontraban atorados en los bordes inferiores del la órbita. Una vez extraído el cuerpo extraño se realiza revisión de los posibles daños. Increíblemente observamos globo ocular viable con leve disminución de su tono y edema de conjuntiva de párpado superior; sin más hallazgos se procede a realizar lavado con abundante solución salina y la exploración respectiva, en la cual no evidenciamos lesiones de las estructuras vecinas, por lo que luego de dicho procedimiento realizamos sutura por planos.

Luego de esto se practican tomografías simple de cerebro, de orbita y macizo facial en las cuales solo se evidencia leve hundimiento en borde inferior de la órbita en el que el cuerpo extraño se detuvo (foto 3) y lo que al final le salvó la vida al paciente. 24 horas después el paciente descansa en área de hospitalización en la que permanece por 24 horas más para ser observado. Sus exámenes de laboratorio tanto al ingreso como a su egreso fueron normales Paciente recibe alta médica 48 horas después de haber sufrido incidente, hemodinámicamente estable, Glasgow 15/15 pupilas isocóricas reactivas visión 20/20. Se mantiene contacto a los 15 días y al mes en cuyas ocasiones el paciente no refiere molestia alguna.

Foto 4. Paciente luego de cirugía. Se observa línea de sutura

DISCUSIÓN

Los traumas por arma blanca soy más comunes en otras regiones del cuerpo, siendo el rostro un sitio poco habitual y menos habitual una lesión por un arma blanca tan grande como lo es la reportada en este caso (“machete”).

Las lesiones que se pueden producir por éste pueden ser de suma gravedad.

Por tanto, el paciente debe ser considerado un politraumatizado siendo una indicación prioritaria la realización de técnicas de imagen (radiografía, ecografía, TAC, RMN), dejando siempre en claro que primero se debe cumplir con el ABCDE según ATLS. En este caso poco común la movilidad del globo ocular y la fortuna parecen haber jugado un rol importante pues se determinó que luego de la agresión sufrida su órgano de la visión estaba intacto, lo cual no quiere decir que siempre será así. Es necesario realizar lavado con solución salina abundante, para luego realizar desbridamiento de la herida y una exploración minuciosa.

Al final de la intervención, el cirujano determinará si deja la herida abierta o si realiza un cierre primario con correcta adecuación de los bordes. Algunos autores plantean la posibilidad de dejar sutura interrumpida junto a la colocación de un drenaje en planos anatómicos profundos siempre que se pueda garantizar la estabilidad del mismo, mientras que otros confían en el lavado correcto que se realiza y los antibióticos para proceder al cierre del defecto.

Las heridas por esta clases de arma blanca son altamente contaminadas por lo que es imperativo completar la profilaxis antitetánica y usar antibióticos de amplio espectro a dosis terapéuticas.

Podemos concluir que el éxito del tratamiento en este tipo de heridas se fundamenta en un diagnóstico temprano, manejo quirúrgico correcto en el menor tiempo posible desde que se produce el trauma y la profilaxis antibiótica y antitetánica.

Foto 3. Defecto mínimo en borde inferior de órbita producido por el cuerpo extraño

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Caso Clínico

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Embarazo Ectópico Abdominal Dr. Washington Ordóñez Méndez - Medico Gineco-Obstetra: Jefe de Área Tocoquirúrgica Dr. Euclides Torres Trejo - Médico Cirujano Dr. Jimmy Mendoza - Médico Cirujano Dra. Mariuxi Enríquez - Médico Residente Dra: Maryam Daza Ortega - Médico Residente Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil, Ecuador

Resumen

El embarazo abdominal (EA) es una complicación obstétrica que pone en riesgo la vida materna y fetal. Se reporta un embarazo ectópico abdominal primario con feto vivo a término, en una gestante sin factores de riesgos, diagnosticado como hallazgo intraquirúrgico luego de haber sido transferida con el diagnóstico de placenta previa y desprendimiento placentario. Se obtuvo exitosamente un neonato vivo, extrayéndose la placenta y útero de manera concomitante.

Palabras Clave: Embarazo Abdominal, Histerectomía

Summary Abdominal pregnancy (AP) is an obstetrical complication that may increase jeopardize maternal and fetal life. We report the case of a primary abdominal ectopic pregnancy with a live term fetus in a gravid woman without risk factors, diagnosed as a surgical finding after being transferred with the diagnosis of placenta previa and abruption. A live newborn was successful obtained and placenta and uterus extracted in the same procedure.

Key words: Abdominal pregnancy, hysterectomy Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

Un embarazo ectópico se define cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina. La incidencia ha aumentado en las últimas décadas hasta alcanzar el 1 a 2%; aunque las cifras se han mantenido en los últimos años. Esto es debido fundamentalmente a tres condiciones: el aumento de los factores de riesgo, el incremento en la aplicación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos de diagnóstico más sensibles y específicos que permiten detectar casos que, de otra manera, habrían pasado inadvertidos 1.

El 98% de los embarazos ectópicos son tubáricos, 1% ováricos y 11% abdominales; aproximadamente 1012% de todos los embarazos ectópicos suceden tras una esterilización tubárica.

La incidencia de embarazo abdominal varía entre 1/3,300 y 1/25,000 nacimientos, y se define como la implantación del producto de la concepción en la cavidad peritoneal, excluyendo las localizaciones tubáricas, ováricas o intraligamentarias. Según los criterios de Studdiford, esta gestación puede ser clasificada en primaria y secundaria.

El embarazo abdominal secundario es más frecuente y puede ser consecuencia de un aborto tubárico u ovárico con implantación secundaria en la cavidad abdominal.

Entre los embarazos abdominales, la implantación en el epiplón (omento) es una localización rara y hay pocos casos descritos en la literatura medica2.

El diagnóstico es difícil y generalmente tardío siendo en

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su mayoría, hallazgos intraoperatorios. Las complicaciones maternas (propias del embarazo y las quirúrgicas) son elevadas.

La evolución del embarazo abdominal está sujeta a las mismas complicaciones que los otros tipos de embarazo ectópico, como son: la interrupción precoz2, evolución silenciosa, desarrollo hasta fase avanzada llegando a término (con feto vivo o muerto). Si el feto muere después de alcanzar un tamaño demasiado grande para ser reabsorbido, puede supurar, momificarse y formar litopedio 3.

El riesgo de muerte en estos embarazos abdominales es 7.7 veces mayor que los embarazos tubáricos y 90 veces mayor que uno normal. La mortalidad materna es de 0.5 a 18% y la fetal de 40 a 95%. Sus complicaciones principales incluyen: hemoperitoneo, coagulación intravascular diseminada, tromboembolismo pulmonar, sepsis, fístula y calcificación 4.

CASO CLINICO

Paciente de 20 años de edad, gesta 2 y para 2, con controles prenatales en instituciones particulares y ecografías que reportan embarazo con evolución normal. Ingresa con diagnóstico de embarazo de 35 semanas de gestación, placenta previa oclusiva total, desprendimiento placentario y presentación pelviana. Al examen físico presenta palidez marcada, mucosas secas, taquicardia, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos y un abdomen globuloso compatible con embarazo de 34-35 semanas.

Se observa una dificultad para realizar las maniobras de

Leopold por presentar dolor abdominal de gran intensidad a la palpación superficial. La presión arterial se encontraba 100/60 mmHg y temperatura de 36°C. Al rastreo ecográfico se observa gran cantidad de líquido, placenta previa y áreas con ecorrefrigencia sugestivas de desprendimiento placentario. Se decide ingresar a la gestante al área tocoquirúrgica donde se procede a efectuar una cirugía de urgencia. Se realiza incisión supra e infraumbilical luego de lo cual se observa hemoperitoneo (Foto. 1) y un útero pequeño y la bolsa amniótica que ocupan toda la cavidad abdominal (Foto. 2): Se procede a incidir la misma obteniéndose líquido amniótico negruzco, extrayéndose un feto vivo de sexo femenino, con llanto al nacer, Apgar de 6, 7 y 8 y un peso de 1,800 gr, catalogado como de 35 semanas según Ballard (Foto. 3a y 3b). Posteriormente pasa al área de Prematuros sin necesidad de soporte ventilatorio.

Foto 3ª y 3b. Recién nacido de sexo femenino, Apgar 6-7-8 y 1,800 gramos de peso.

Foto 1. Apertura de la cavidad abdominal donde se observó gran hemoperitoneo.

intestino delgado. Por la dificultad que se encontró para cohibir el sangrado y ante la presencia de shock hipovolémico (presión arterial 40/00 mmHg y un hematocrito de 21% en el transoperatorio) se realiza histerectomía abdominal total más anexectomía izquierda y ligadura de arterias hipogástricas. Se efectúa además anastomosis terminoterminal de uréter izquierdo, debido a lesión del mismo por la gran dificultad quirúrgica y distorsión de la anatomía pélvica. Durante la cirugía se transfundieron 6 unidades de glóbulos rojos concentrados y 5 unidades de plasma fresco. Se deja drenes intraabdominales y la paciente pasa posteriormente a UCI. A los 10 días son dados de alta madre e hijo en condiciones clínicas estables (Foto. 6).

DISCUSIÓN

Foto 2. Útero pequeño y presencia de bolas amniótica que ocupaba la cavidad abdominal

Posterior a la extracción del feto se observa sangrado activo masivo a nivel de la zona de implantación de la placenta en la cara externa posterolateral izquierda del útero (Foto 4 y 5), con adherencias de las membranas al meso del

Para diagnosticar el embarazo abdominal primario 3-6 se debe cumplir con los siguientes criterios: a. Trompas y ovarios normales sin evidencias de lesión reciente o remota; b. Ausencia de cualquier evidencia de fistula úteroplacentaria; c. Presencia de un embarazo exclusivamente relacionado con la superficie peritoneal y suficientemente reciente para no considerarlo aborto y d. Ausencia de dehiscencia postoperatorio de la herida uterina de una cesárea.

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Diversos estudios mencionan que las pacientes con embarazo abdominal ingresan al quirófano con otras complicaciones, como desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, inserción baja de la placenta, rotura uterina o presentaciones fetales anormales 7,8. En el caso reportado, vemos que se cumplió con los criterios básicos para encasillar el caso como un embarazo ectópico abdominal primario; además ingresa como una gestación de 35 semanas, y un diagnóstico presuntivo de placenta previa y desprendimiento.

Se ha señalado que no es fácil de realizar el diagnóstico en estos casos, pues desde un inicio y dada la rareza de dicha entidad, el pensamiento médico no se dirige hacia esta posibilidad, pero con un seguimiento sistemático y continuo de una gestante, no creemos que resulte tan difícil 6. El ultrasonido es el método de elección para su diagnóstico, sin embargo su margen de error es de 50 a 90% 3,7,9. Algunos autores mencionan que aún con excelentes equipos y en manos bien entrenadas el diagnóstico muchas veces se omite 10.

No existe una sintomatología especifica para esta entidad, sin embargo el dolor abdominal inexplicable suele ser el síntoma primordial causado por los movimientos fetales 2,3. Los signos clínicos que pueden presentarse son: mala presentación fetal, ausencia de reactividad uterina y palpación fácil de partes fetales.

Foto 4 y 5. Placenta en la cara externa posterolateral izquierda del útero y adherencias de las membranas al meso del intestino delgado.

Respecto al manejo quirúrgico, lo más controversial es el manejo del alumbramiento placentario. Algunos autores han encontrado que si bien la extracción de la placenta se asocia a una tasa menor de complicaciones, también otros reportan que se asocia a una elevada tasa de mortalidad materna. La decisión de extirpar o no la placenta está en relación con el lugar de implantación, pues si compromete amplias superficies vasculares, deberá realizarse una extirpación en bloque11. Dubinsky et al, señalan que la inserción placentaria en el útero es un factor relacionado con la supervivencia del feto y morbilidad materna 12.

En nuestro caso hubo la necesidad de extraer la placenta en conjunto con el útero debido a su ubicación en la cara posterior del útero y a la gran cantidad de sangre. Además se tuvo que ligar arterias hipogástricas y reparar uréter, el cual fue lesionado por la distorsión de la anatomía. Un tratamiento que se ha recomendado para el manejo de la placenta es el uso de metrotexate. Este produce degeneración trofoblástica, reducción del tamaño y la vascularización de la placenta y lecho 4.

Foto 6. Madre e hijo al momento del alta

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La posibilidad de dejar la placenta in situ y ligar el cordón exclusivamente manteniendo un drenaje, presenta también complicaciones importantes como infección, abscesos, que pueden llevar a la septicemia, adherencia, obstrucción intestinal, fístulas y dehiscencia de la herida6.

En conclusión, de acuerdo a lo reportado en la literatura, este caso evidencia que el manejo apropiado quirúrgico de un embarazo ectópico abdominal garantiza la supervivencia de la madre y el neonato.

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Revisión

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Citogenética y Cardiopatías Congénitas en el Sindrome de Down Marco A. Durán Alemán - Cardiólogo Letty Muzzio Prott - Genetista Hospital “Roberto Gilbert Elizalde” - Guayaquil - Ecuador Marco Durán - Casilla postal 0901-3629 - Teléfono 2303120 drmduran@yahoo.com

Resumen

Introducción/objetivos. Debido a que se han reportado diferencias raciales, el objetivo de este estudio es analizar el tipo de cardiopatía congénita más frecuente en el síndrome de Down, así como la distribución porcentual de los tipos de trisomía y su relación con la severidad de la cardiopatía Métodos. Se estudiaron 103 niños con diagnóstico genético de síndrome de Down entre enero 2006 y enero 2008, los que fueron evaluados mediante Ecocardiografia-Doppler Resultados. En el 78,6% se encontró alguna cardiopatía congénita, siendo la más frecuente la Comunicación interventricular seguida por Comunicación interauricular, Ductus Arterioso permeable, Canal atrioventricular completo, Tetralogía de Fallot y otras.

En el tipo de trisomía, la variedad Mosaico mostró gran diferencia comparado con Europa y USA. En este grupo la patología cardiaca fue menos compleja y además se encontró mayor porcentaje de corazones sanos.

Conclusiones. Hemos encontrado diferencias étnicas en el tipo de cardiopatía congénita en el síndrome de Down así como en el porcentaje de la trisomía mosaico En esta variable trisómica se observan grados menores de severidad en la cardiopatía asociada Palabras clave: Síndrome de Down, Cardiopatía congénita, Mosaico, Comunicación interventricular, Canal Atrioventricular completo

Summary Introduction/Objectives: Because many publications note ethnic differences, the goal of the present project was to analyze the most frequent congenital cardiac defect in Down syndrome and to know the distribution of types of trisomy and its relation with the severity of the cardiologic defect Methods: Between January 2006 and January 2008 we reviewed 103 children with cytogenetic diagnosis of Down syndrome and cardiologic evaluation with color Doppler Echocardiography Results: At least one cardiac defect was found in 78,6 % of patients. The most frequent pathologies were ventricular septal defect followed by atrial septal defect, atrioventricular septal defect and tetralogy of Fallot The percentage of mosaic trisomy was higher than the USA and European population. This group of patients had less complex heart disease and more children without congenital heart defect Conclusions: We have found ethnics differences in cardiac defects and mosaic trisomy in Down syndrome In the mosaic type we noted less complex and lower percentage of cardiac lesions Key words clave: Down syndrome, congenital cardiac defect mosaic trisomy, ventricular septal defect, common atrioventricular septal defect Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

Dentro de los múltiples rasgos fenotípicos del síndrome de Down (SD) las malformaciones cardiacas congénitas constituyen una causa importante de morbimortalidad, estimándose que entre el 40 y el 60% de niños SD1 presentan alguna cardiopatía congénita (CC) de las cuales se consideraba al canal atrioventricular completo2 (CAVC) como la patología mas frecuente. Sin embargo, estudios recientes 3,4,5 han demostrado diferencias en la CC asociada al SD entre la población anglosajona y la hispanoamericana.

De los tipos de trisomía, la más común es la Simple ò Libre representando el 95% de casos, quedando el 5% restante repartido entre la variedad Mosaico1 y Translocación.

Esta secuencia parece mantenerse sin diferencias raciales, aunque entre los SD de Hispanoamérica se ha observado que el porcentaje de mosaico parece ser mayor que entre

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los anglosajones 6 En el SD mosaico, como es conocido, la replicación del cromosoma 21 no es total, se limita a cierta cantidad de células lo que parece reflejarse en una expresión fenotípica menos florida que en las otras formas de trisomía. Se ha comprobado que tanto en el área cognitiva así como en el aspecto físico de los SD mosaico 7,8,9 se ven menos afectadas que en las variedades Libre y Translocación, por lo que nos preguntamos si esta relación se mantiene al comparar la complejidad de las CC con el tipo de trisomía.

Como objetivos, en el presente estudio nos hemos planteado conocer la prevalencia de las CC en el SD en nuestro hospital, así como la distribución de cada variable de trisomía y determinar una posible relación entre la variable Mosaico y la severidad de la cardiopatía

METODOS

La investigación se realizó en la población extraída de la consulta pediátrica que con el fenotipo SD fue evaluada por genética y cardiología durante el periodo 2006 hasta enero 2008. Se seleccionaron en forma consecutiva 117 niños de los cuales 14 salieron del estudio por falta de uno ó más criterios de inclusión quedando en total 103 pacientes muchos de los cuales formaron parte de un estudio anterior ya publicado.

Al sexo femenino pertenecen 58 (56%) pacientes. La edad de los niños estuvo comprendida entre 1 mes y 15 años con un promedio de 18.08 meses (+-37.95) mediana 2.

La exploración ecocardiográfica se realizó con un equipo Philips HD 11 ( Bothell, WA,USA) con sondas S 4-2 y S 12-4 El estudio citogenético de cada paciente correspondió al cariotipo estándar con la técnica de bandeo G en linfocitos de sangre periférica. En los casos sospechosos de mosaicismo se analizaron 50 metafases Estudios estadísticos Al comparar los tipos de trisomía entre las distintas áreas geográficas se utilizó el chi cuadrado El test de Spearman (datos no-paramétricos) se aplicó al comparar los tipos de trisomía con la severidad de la CC

Se considera estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 RESULTADOS

Cardiopatías congénitas En la población estudiada, algún tipo de CC se registró en 81 pacientes (78,6%) de ellos 48 (59.3%) pertenecen al sexo femenino. Defecto congénito único se observó en 32 casos (39.5%) y en 49 pacientes las lesiones fueron múltiples (60.5%) La patología congénita más frecuente (gráfico 1) fue la Comunicación Interventricular (CIV) con 31 casos (38.3 %), seguida por 19 casos (23.5%) de Comunicación Interauricular (CIA), Ductus Arterioso Permeable (DAP) se observó en 16 niños (19.7 %) Canal Atrioventricular completo (CAVC) se presentó en 10 pacientes (12.3 %) Tetralogía de Fallot (TDF) en 3 casos (3.7 %). El total se completa con una Anomalía de Ebstein y un caso de válvula mitral hendida.

Entre las CIV, 21 casos se clasificaron como perimembranosa, 9 pacientes fueron del tracto de entrada y un solo caso de CIV muscular En lo que respecta a la CIA todos los casos fueron tipo ostium secundum. Como complicación se observó hipertensión arterial pulmonar (HAP) en 30 pacientes portadores de CIV (16), CAVC (9) y PDA (5)

CAVC: Canal atrioventricular completo; CIA: Comunicación interauricular; CIV: Comunicación interventricular; DAP: Ductus arterioso permeable TDF: Tetralogía de Fallot

Gráfico # 1.- Frecuencia de cardiopatías congénitas en el Síndrome de Down

Variable Genética De la revisión de los estudios citogenéticos se encontró que la variedad de trisomía se distribuyó (tabla 2) de la siguiente manera: Libre con 88 casos (85,44%) Mosaico fueron 13 (12,62%) con replicación celular desde 20 al 80 % y 2 casos de Translocación (1,94%) 46XX y 46 XY fueron 21;21 en ambos casos Para conocer si existe alguna diferencia con los obtenidos en otras áreas geográficas, nuestros resultados fueron comparados con los publicados en 4 países 9,10,11,12 tomados como forma representativa de cada continente (tabla 3). No encontramos diferencia estadística cuando comparamos los tipos de trisomía Libre y Translocación

sin embargo, al comparar la variedad Mosaico nuestra población evidencia un porcentaje superior a la del resto de países observándose una clara diferencia estadística (p= 0.00008) con todos ellos excepto con India.

De la relación entre el tipo de trisomía y el grado de severidad de la CC, considerando de mayor complejidad a aquellas como la TDF, CAVC y CIV ( requieren cirugía) encontramos que de los 10 niños con CAVC todos tuvieron trisomía Libre. Dos de los 3 casos de TDF se encontró que pertenecían a la trisomía Libre y 1 fue Translocación, mientras que en el grupo de las 31 CIV los 27 fueron del tipo Libre y 4 Mosaico.

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75,620,$ 180(52 /,%5(

026$,&2

75$16/2&$&,Ă?1

7RWDO

Tabla # 1.- Distribuciòn del tipo de Trisomía

PAIS ( total ) IRLANDA (208) AUSTRALIA (235) USA (102) INDIA (365) ECUADOR (117)

LIBRE (%) TRANS. (%) 197 (94.8) 3 (1.4) 222 (95) 9 (4) 98 (96.08) 3 (2.94) 316 (86.58) 28 (7.67) 88 (85.44) 2 (1.7)

MOSAICO (%) 8 (3.8) 2 (1) 1 (0.98) 21 (5.75) 13 (12.62)*

Tabla # 2.- RelaciĂłn geogrĂ fica de los diferentes tipos de trisomĂŹa 21

Por otra parte, analizando el grupo de niĂąos (22) con corazĂłn sano encontramos que entre los 13 de la variedad Mosaico, 4 pacientes no presentaron cardiopatĂ­a (30.76%), mientras que de un total de 88 en la variedad Libre, 18 niĂąos (19.3%) no fueron cardiĂłpatas A pesar de que en ninguna de las relaciones establecidas se obtuvo valor estadĂ­stico significativo, se observĂł cierta tendencia de las cardiopatĂ­as menos complejas a agruparse en la variedad Mosaico.

Dentro de este mismo grupo poblacional mosaico, al comparar el porcentaje de replicaciĂłn celular versus el tipo de cardiopatĂ­a congĂŠnita tampoco se obtuvo valor estadĂ­stico. Intentando analizar el grupo de niĂąos SD sin cardiopatĂ­as frente al tipo de trisomĂ­a, la baja poblaciĂłn no permitiĂł aplicar test estadĂ­stico

DISCUSION

Varias publicaciones han puesto de manifiesto diferencias en la expresiĂłn fenotĂ­pica cardiovascular del SD entre las poblaciones hispanoamericana y las europeas 3,4 incluyendo una de nuestro hospital5 que careciĂł de diagnĂłstico genĂŠtico por lo que realizamos la actual investigaciĂłn. En esta es llamativo el aparentemente elevado porcentaje de CC encontradas en nuestra poblaciĂłn que sobrepasa el promedio histĂłricamente admitido. Al respecto debemos reconocer la presencia de un sesgo en nuestro estudio ya que la mayorĂ­a de los pacientes debiĂł primero consultar en pediatrĂ­a desde donde se enviaban a cardiologĂ­a aquellos niĂąos que presentaban algĂşn signo de cardiopatĂ­a, generalmente soplo produciĂŠndose asĂ­ una especie de selecciĂłn de pacientes.

Al igual que en el estudio anterior, volvemos a encontrar en el actual que la CIV es la CC mas frecuente. La CIA fue la segunda CC a diferencia de lo observado anteriormente que fue cuarta. A manera de explicaciĂłn debemos indicar que en el actual trabajo se han incluido mas niĂąos de edades menores pues de los 19 casos, 13 (68.4%) tuvieron menos de 12 meses, periodo con menor oportunidad 13 de cierre espontĂĄneo de los defectos septales auriculares. Por otra parte debemos admitir la posibilidad de que algunos defectos de pequeĂąo tamaĂąo hayan sido foramen ovale y no verdaderas CIAs.

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â&#x20AC;˘ Revista MĂŠdica de Nuestros Hospitales â&#x20AC;˘ Vol 16 NÂş 2 â&#x20AC;˘ 2010

Cerca del 20% de nuestros casos presentaron DAP con Ăşnica patologĂ­a, resultado que difiere con los publicados en MĂŠxico y Guatemala en donde se la encontrĂł como primera lesiĂłn quizĂĄ debido a que esas poblaciones engloban un elevado porcentaje (75%) de pacientes de edad inferior al aĂąo Los defectos tipo CAVC ocupan en nuestra investigaciĂłn el cuarto lugar, claramente diferentes a los resultados reportados en Europa y USA en donde se considera esta lesiĂłn como la de mayor prevalencia.

La causa/causas de la diferencia en la respuesta fenotĂ­pica cardiovascular entre poblaciones con sĂ­ndrome de Down geogrĂĄficamente distantes no parece por el momento estar del todo esclarecidas. Aunque algunos autores 4 han pensado que la influencia de factores medio-ambientales o la altitud de la ciudad podrĂ­an ser determinantes en la morfogĂŠnesis cardiaca, no parecen razones suficientes. Investigaciones recientes apuntan a que el fenotipo cardiovascular obedece a mĂşltiples causas entre las que a mas del impacto del defecto genĂŠtico per se, un rol importante parecen jugar las de tipo racial 14,15 pues se ha comprobado que en etnias como la china e hispanoamericana existe una predisposiciĂłn hacia los defectos septales ventriculares mas que a los atrioventriculares. Esta hipĂłtesis parece reforzarse con un estudio 16 realizado en USA sobre una poblaciĂłn de mas de mil niĂąos con SD clasificados en 4 grupos segĂşn su ascendencia racial.

Se observĂł, entre otros interesantes resultados, que en los niĂąos SD descendientes de hispanoamericanos la CIV fue la CC predominante. Por su parte, el CAVC fue la patologĂ­a que mayor diferencia ĂŠtnica presentĂł, se vio que entre los SD de ascendencia hispanoamericana (mayorĂ­a mejicanos y centroamericanos) su frecuencia fue la mitad comparada con los de raza blanca (anglosajones) y la cuarta parte si se la comparaba con los de raza negra (afroamericanos). No hubo comparaciĂłn con la poblaciĂłn de ascendencia asiĂĄtica por considerar nĂşmero insuficiente.

Este factor racial parece tambiĂŠn estar presente al analizar el tipo de trisomia, hemos encontrado que en la distribuciĂłn de las tres variables trisĂłmicas 6 el mosaico tiene una representaciĂłn porcentual en HispanoamĂŠrica mayor que en la caucĂĄsica, y bastante similar a la que se presenta entre los asiĂĄticos 12 Varias publicaciones han reportado que en el SD mosaico, al ser parcial la replicaciĂłn celular la expresiĂłn fenotĂ­pica es menor que en las otras variedades de trisomia, hecho que parece reflejado no solamente en la esfera intelectual o en el rasgos fĂ­sicos 7,8,9 sino tambiĂŠn en lo cardĂ­aco. Hemos observado que en nuestro hospital, las formas mas graves de CC como CAVC y TDF se agrupan en el SD variedad libre y translocaciĂłn, no encontramos ninguno en los SD mosaico, por el contrario, en estos pacientes se observaron defectos cardiacos con menor complejidad. Por otro lado, analizando la poblaciĂłn SD sin patologĂ­a cardiaca se vio que si bien en el grupo trisomĂ­a libre hubo en total mayor numero, sin embargo, mayor valor porcentual de niĂąos sin afectaciĂłn cardĂ­aca se registrĂł en el grupo de mosaico.

Debemos reconocer que al no lograr en este estudio

obtener algún valor estadísticamente significativo los resultados deberían tomarse únicamente como una tendencia, la misma que parece reforzada a la luz de una nueva investigacion17 de reciente publicación. En este trabajo sobre 107 pacientes SD con trisomía mosaico se comparan con los SD Libre encontrándose que si bien en los mosaico hubo mayor numero de CC, las mas complejas y graves se alinearon en los individuos con trisomía libre.

En la esfera cognitiva se vio así mismo que en los SD Libre el desarrollo intelectual de los niños fue menor que el de los mosaico, además, los niños de este grupo registraron edades mas tempranas que los SD libre para desarrollar ciertas destrezas. Estos datos, unidos a nuestros resultados sugieren la existencia de una fuerte relación positiva entre la severidad del fenotipo y la variedad de trisomía.

La compleja y variada expresión fenotípica del SD difícilmente puede ser explicada por la sola presencia de una copia extra del cromosoma 21. En la búsqueda de la relación fenotipo-genotipo se han logrado importantes adelantos y a pesar de que en modelos animales y en humanos se ha conseguido en algunos casos la identificación 18,19,20,21 del gen-genes responsables de determinado rasgo fenotípico, el grado de afectación, el numero de órganos comprometidos, la severidad de la lesión, son en extremo variables y dependientes del modo, tiempo, intensidad, etc de la sobre-expresión génica, elementos que durante el desarrollo parecen vulnerables a múltiples factores entre los cuales los raciales parecen tener real importancia.

Entendiendo que una de las limitaciones del presente trabajo es la población estudiada poco numerosa como para pretender alcanzar valor estadístico, las singulares características y el número creciente de niños SD que acuden a nuestro hospital vuelven necesaria una mayor investigación, tarea a la que nos hemos propuesto prestarle permanente atención.

Agradecimiento Los autores desean expresar las gracias al Ing. Livino Armijos por su valiosa ayuda en la gestión estadística BIBLIOGRAFIA

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Revisión

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Protocolo de Manejo de la Gangrena de Fournier Cristhian Aspiazu, MD - Residente Postgrado Cirugía General. Jefe de Guardia 3. Hospital Luis Vernaza Carmen Moncayo, MD - Cirujano tratante de Emergencia. Hospital Luis Vernaza Silvia Estacio, MD - Residente Postgradista de Medicina Interna. Hospital Guayaquil Mónica Altamirano MD - Coordinador Médico Emergencias. Hospital Luis Vernaza Freddy Betancourt, MD - Cirujano Jefe de Emergencia. Hospital Luis Vernaza Alberto Daccach, MD - Hospital General Luis Vernaza. Guayaquil – Ecuador.

Correspondencia: Cristhian G. Aspiazu Briones, MD - Hospital Luis Vernaza - Teléfono: 04 256 0300 ext. 2207 E-mail: cristhian_aspiazu@hotmail.com - Guayaquil-Ecuador

Resumen

La Gangrena de Fournier (GF) se describe como una fascitis necrotizante severa de rápida progresión que involucra genitales, perineo y pared abdominal causada por una infección polimicrobiana, afecta con mayor frecuencia a hombres por encima de 50 años con trastornos sistémicos subyacentes y tiene una mortalidad que alcanza el 80%, es de vital importancia diagnosticar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad, ya que el pronóstico se relaciona con la extensión y tiempo de evolución de la enfermedad, por tal motivo exponemos una guía de actuación ante un paciente con Gangrena de Fournier.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante, Infección polimicrobiana

Summary Fournier’s gangrene (FG) is described as a severe necrotizing fasciitis involving rapidly progressive genitals, perineum and abdominal wall caused by a polymicrobial infection, most often affects men over 50 years with underlying systemic disorders and has a mortality reaching 80%, it is of vital importance to diagnose patients at early stages of the disease and the prognosis is related to the extent and duration of illness, for that reason we present an approach to the patient with Fournier’s gangrene.

Key words: Fournier’s gangrene, necrotizing fasciitis, polymicrobial infection.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier (GF) se describe como una fascitis necrotizante severa de rápida progresión que involucra genitales, perineo y pared abdominal.1 En ocasiones la velocidad de avance de la infección local puede llegar a 2,54 cm/hora.6,7 Se trata de una gangrena sinergista que inicia con una endarteritis obliterativa causada por la diseminación de los microorganismos que origina una trombosis vascular con la subsecuente isquemia que permite una proliferación de microorganismos anaerobios en dicha zona.1,5,16, 17 Afecta con mayor frecuencia a hombres por encima de 50 años con trastornos sistémicos subyacentes y tiene una mortalidad que alcanza el 80%. Es de vital importancia diagnosticar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad ya que el pronóstico se relaciona con la extensión y tiempo de evolución de la enfermedad.3,19,20 CUADRO CLÍNICO Y FACTORES DE RIESGO

Los síntomas de GF son los de una celulitis, con dolor local, eritema, edema, aumento de tamaño del área escrotopeneana e inflamación del periné, precedidos o acompañados de alza térmica.

A los 3 a 4 días se produce gangrena cutánea con mal

olor y disminución del dolor local por destrucción de las ramas sensitivas de la piel. La crepitación a la palpación del área perineogenital secundaria al enfisema subcutáneo se produce por acumulación de hidrogeno y nitrógeno producto del metabolismo de gérmenes anaerobios.3 Nauseas, vómitos, escalofríos, postración reflejan afección sistémica que puede presentarse inicialmente en forma de sepsis e incluso shock séptico que suele causar la muerte del enfermo.3 En la gran mayoría de los casos se asocia a factores comorbidos y estados de inmunosupresión. La diabetes mellitus afecta al 20 a 66 % de los pacientes con GF, el alcoholismo crónico se ha asociado a un peor pronóstico, especialmente en aquellos pacientes que presentan simultáneamente diabetes mellitus.3 Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son la E. Coli 50%, Stafilococos 30%, Pseudomona 3%. 4 FISIOPATOLOGÍA

En la GF los microorganismos aeróbicos y anaeróbicos actúan sinergicamente y elaboran diferentes proteínas y enzimas9 Este sinergismo hace más compleja la respuesta inmune, con aumento de la inmunosupresión9 Por otra parte, los Estafilococos y Bacteroides inhiben la fagocitosis10, cubriendo la bacteria con fibrina, mientras que este último Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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ademรกs, disminuye la destrucciรณn de otros anaerรณbios11.

Los bacilos gram-negativos por su parte, producen lipopolisacรกridos, que, ademรกs de asociarse con sepsis, pueden causar trombosis intravascular12. El Bacteroides spp produce colagenasa, hialuronidasa y ADNasa, que destruyen colรกgeno, mientras que el Estafilococo y Estreptococo producen hialuronidasa11 y el Estreptococo-ร elabora una enzima coagulasa citratada y oxalatada que coagula el plasma12. La combinaciรณn de todos estos factores de virulencia, probablemente originan endateritis oclusiva

caracterรญstica de la GF. Sin embargo, aรบn falta por explicar la destrucciรณn tisular a lo largo de las fascias13, 14.

Factores precipitantes y diseminaciรณn del proceso

La mayorรญa de los casos son secundarios a uno de los siguientes mecanismos3,8,15: 1. Trastornos genitourinarios 2. Patologรญa anorrectal 3. Trauma perineal

7DEOD (WLRORJtD GH OD *DQJUHQD GH )RXUQLHU

,GLRSiWLFD 7UDXPDWLVPRV $FFLGHQWHV PHFiQLFRV TXtPLFRV )RUWXLWRV 4XHPDGXUDV $UDxD]RV \ PRUGHGXUDV /HVLRQHV HQ UHODFLyQ FRQ SUiFWLFDV VH[XDOHV (PSDODPLHQWR ร OFHUDV GH GHF~ELWR ,QWHUYHQFLRQHV R LQVWUXPHQWDFLyQ XUROyJLFD JHQLWDO SHULDQDO ,QIHFFLyQ GH OD KHULGD TXLU~UJLFD 0DVDMH SURVWiWLFR +HUQLRUUDILD %LRSVLD SURVWiWLFD R UHFWDO &LUFXQFLVLyQ 3URVWDWHFWRPtD 9DVHFWRPtD (SLILVLRWRPtD 2UTXLHFWRPtD +LVWHUHFWRPtD 3XQFLyQ GH KLGURFHOH 5HFWRVFRSLD +LGURFHOHFWRPtD +HPRUURLGHFWRPtD 6RQGDMH XUHWUDO R UHFWDO WUDXPiWLFR 5HVHFFLyQ LQWHVWLQDO &XHUSR H[WUDxR XUHWUDO R UHFWDO 3UyWHVLV GH SHQH ,Q\HFFLyQ GH GURJDV HQ YHQDV IHPRUDOHV (QIHUPHGDGHV JHQLWRXULQDULDV (VWHQRVLV XUHWUDOHV ([WUDYDVDFLyQ XULQDULD /HVLyQ XUHWUDO %DUWROLQLWLV /LWLDVLV XUHWUDO 3URVWDWLWLV +LSRVSDGLDV 3DUDILPRVLV &iQFHU GH YHMLJD %DODQLWLV 2UTXLWLV (SLGLGLPLWLV

3DWRORJtD SHULDQDO $EVFHVRV SHULDQDOHV ร OFHUDV GH GHF~ELWR )LVXUDV \ ItVWXODV &RQGLORPDV JLJDQWHV +HPRUURLGHV +LGURVDGHQLWLV SHULQHDO 3HUIRUDFLyQ UHFWDO 6LQXV SLORQLGDO 0LVFHOiQHD &iQFHU GH FRORQ SHUIRUDGR $ERUWR VpSWLFR $SHQGLFLWLV SHUIRUDGD 7XPRUHV FXWiQHRV 'LYHUWLFXOLWLV SHUIRUDGD )LODULDVLV 7XPRU UHFWDO 9DVFXOLWLV SDQDUWHULWLV 1HFURVLV GH JUDVD SHULSDQFUHiWLFD QXGRVD OXSXV 3DQFUHDWLWLV 9LULDVLV VDUDPSLyQ (PEROLDV DUWHULDOHV YDULFHOD $EVFHVRV SHOYLDQRV Tomado de Rodrรญguez A, Pรฉrez M, Nรบรฑez A, et al. Gangrena de Fournier: aspectos anatomo-clinicos en el adulto y en el niรฑo. Actualizaciรณn terapรฉutica. Actas Urol Esp 2000; 24(4): 294-306.

IMร GENES

Los estudios imagenolรณgicos definen la causa y extensiรณn de la lesiรณn. La radiografรญa simple de abdomen puede poner de manifiesto la presencia de gas en el tejido subcutรกneo. El ultrasonido muestra signos tรญpicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutรกneos, el epididimo, cordรณn espermรกtico

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โ ข Revista Mรฉdica de Nuestros Hospitales โ ข Vol 16 Nยบ 2 โ ข 2010

y testรญculos son normales. La tomografรญa computarizada puede delimitar la extensiรณn del proceso y descartar abscesos intraabdominales o retroperitoneales y evidenciar hallazgos tempranos tales como gas en el escroto y pelvis.2,18 La proctoscopia define la extensiรณn de la infecciรณn, y permite planear el manejo quirรบrgico en los casos de origen anorrectal o que se hayan diseminado hasta esta regiรณn.1

Manejo de la Gangrena de Fournier MANIFESTACIONES CLINICAS *Inicio variable y va de horas a días *Fiebre *Edema *Celulitis *Dolor en la zona genital irradiado a cuadrante inferior o a zona perirrectal *Eritema que evoluciona a áreas de necrosis y crepitación *Olor característico

EVALUAR FACTORES DE RIESGO *Diabetes *Alcoholismo *Cáncer *VIH *Uso de drogas intravenosas

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS *Buscar aire subcutáneo y procesos intraabdominales tales como abscesos ECOGRAFIA ABDOMINAL *Delinear la extensión de la enfermedad *Distinguir entre la Gangrena de Fournier y otras causas de edema y dolor escrotal como rotura testicular, hematomas, tumores, abscesos y epididimitis TAC DE ABDOMEN *Delimitar la extensión del proceso *Descartar abscesos intraabdominales o retroperitoneales *Evidenciar hallazgos tempranos tales como gas en el escroto y pelvis

PROCTOSCOPIA

TRATAMIENTO

1.- ESTABILIZACION HEMODINAMICA En caso de shock séptico manejo en UCI Tratamiento de los factores asociados

2.- TRATAMIENTO QUIRUGICO Desbridamiento Quirúrgico.

Muestra para cultivo por gramo de tejido.

Biopsia.

Curaciones diarias.

Mejoría

Si

3.- ANTIBIOTICOTERAPIA 1.- Ciprofloxacina + Clindamicina, o Cefepime + Clindamicina 2.- Antibioticoterapia según germen aislado 3.- Interconsulta a Infectología

Interconsulta a Urología DERIVACION URINARIA CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA

Afectación o estenosis de uretra

No

Incontinencia anal Ruptura rectal, lesión esfinteriana Gran extensión de la necrosis Inmunodeficiencia

Cese del proceso infeccioso Condiciones hemodinámicas favorables Tejido de granulación INTERCONSULTA A CIRUGIA PLASTICA PARA TRATAMIENTO DEFINITIVO INJERTO DE PIEL COLGAJO DE PIEL PLASTIA POR DESLIZAMIENTO

DERIVACION FECAL COLOSTOMIA

ALTA

Fig. Protocolo de manejo de la Gangrena de Fournier (Aspiazu. 2009)

TRATAMIENTO

Una vez que se ha diagnosticado la gangrena de Fournier debe realizarse inmediatamente el tratamiento que incluye la estabilización hemodinámica y la antibioticoterapia y debe ser programado para una limpieza quirúrgica precoz.

Durante la cirugía se deben tomar muestras para cultivo por gramo de tejido y antibiograma, y también deben realizarse una biopsia de piel.

El paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos, se deben realizar curaciones y limpiezas que se sean necesarias hasta detener el proceso infeccioso.

Cuando se presenta estenosis de uretra se debe interconsultar a Urología, en presencia de incontinencia anal, lesión esfinteriana, necrosis de esfínteres, gran extensión de la lesión, inmunodeficiencia, se debe realiza una colostomía.

Se espera que el proceso infeccioso pase y las condiciones hemodinámicas del paciente sean favorables, se forma tejido de granulación, se reduzca el tamaño de la herida, y finalmente el cirujano plástico, determina el tipo de tratamiento quirúrgico definitivo.4 Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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Caso Clínico

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Politraumatismo con Lesion Vascular por Mordedura de Canino Reporte de un caso Dra. Mónica Altamirano Gomez. Coordinadora del Dpto. emergencia, HLV Dr. Ricardo Miranda Madinyá Jefe de Guardia. Dpto. emergencia, HLV Dra. María Cristina Morán Mancero. R1 Cirugía. Dpto. Emergencia a HLV Dra. Francia García León. R2 Cirugía. Dpto. Emergencia a HLV Corresponsal: Dra. Ma. Cristina Morán - Teléfono: 593-00-3388504 e-mail: ma_cristin@hotmail.com

Resumen

Aproximadamente dos millones de personas son mordidas anualmente por animales, y 500.000 corresponden a heridas por perros, lo que representa alrededor del 1% de todas las consultas de urgencias. Muchos de estos ataques terminan con lesiones vasculares. El objetivo del presente trabajo es identificar a los pacientes con este tipo de afecciones y evaluar los resultados del tratamiento.

Durante el examen físico es importante la evaluación de piel (profundidad de lesión, aplastamiento), estado neurológico, función tendinosa, flujo vascular, función articular, secreciones y olor de las mismas, fotografía o diagrama de las heridas. Los rayos X se solicitan en caso de lesiones por aplastamiento o sospecha de fractura.

Palabras clave: lesión vascular periférica, mordedura de canino.

Summary Approximately two million people are bitten by animals annually, and 500,000 are from dogs injuries, representing about 1% of all emergency visits. Many of these attacks with vascular lesions. The aim of this study is to identife patients with such conditions and evaluate the results of treatment.

During the physical exam is important to evaluate skin (depth of injury, crushing), neurological status, function, tendon, vascular flow, joint function, discharge and odor of them, photograph or diagram of the injuries. X-rays are requested in case of crush injuries or suspected fracture.

Key words: peripheral vascular injury, dog bite.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

Las mordeduras son consideradas generalmente como heridas de tipo contuso o punzante, que comprometen a la piel y se pueden acompañar de lesiones de estructuras musculares, nerviosas, vasculares, etc., pudiendo dar clínica de carácter sistémico, además de la local.18,20 En el manejo de las mordeduras existen unas normas generales de actuación que incluyen la limpieza antiséptica, el debridamiento de los bordes de la herida sin suturar y la prevención de posibles infecciones.

Debido a las características de los dientes, los cuales son puntiagudos, cortantes, y pueden penetrar hasta estructuras óseas y articulares, por eso se considera lesiones severas a las mordeduras localizadas en cabeza, cara, cuello, dedos, o de carácter múltiple. El resto de heridas abiertas o de erosiones expuestas son consideradas como exposiciones moderadas. Es posible la transmisión del virus rabia por contacto directo con las mucosas. 19,21,22

al servicio de urgencias se le prescribió profilaxis antibiótica y antitetánica más antiinflamatorios. Al examen físico presenta edema, hematomas y dolor que se extendía a lo largo de todas las extremidades superiores y una marcada impotencia funcional. Además de múltiples heridas de aproximadamente de 2 a 10 cm. en miembros superiores que presentan bordes irregulares, músculo desvitalizado, herida en parpado derecho, ausencia de pulso distal radial y disminución de pulso cubital. (Foto:1-2-3) Presión arterial de 80/40, palidez generalizada, más oliguria.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente de sexo masculino, 30 años de edad, transferido del Cantón Santa Rosa, provincia El Oro, por presentar múltiples heridas de mordeduras por 4 caninos en cara, tórax y en los miembros superiores e inferiores. Al ingresar

Foto 1: Lesión a nivel e brazo derecho Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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Foto 2: Lesión con bordes irregulares y musculo desvitalizado en brazo izquiedo.

Foto 3: Multiples lesiones en brazo y antebrazo derecho

En exámenes realizados de laboratorio se evidencia un leve aumento de leucocitos. En la radiografía de miembro superior derecho se confirma compromiso óseo a nivel de radio distal derecho. Evaluado por Infectología, se considera que debe ser tener manejo antibiótico parenteral con ciprofloxacina + clindamicina.

Paciente por los datos clínicos y el examen físico es llevado a cirugía para una exploración vascular de brazo derecho, trombectomía de arteria humeral, cubital y radial, más limpieza quirúrgica de las heridas (foto 4) y colocación

Foto 4: Tromboectomia de miembro superior derecho

de férula posterior de dicho miembro. Entre los hallazgos encontrados está la presencia de abundantes coágulos, vasos trombosados y colapsados en arteria humeral, cubital y radial, además de lesión de membrana adventicia en región distal de arteria cubital.

Debido a la gravedad de tejido desvitalizado el paciente fue sometido a varias limpiezas quirúrgicas, para posteriormente realizar injerto de piel en aquellas donde fue imposible aproximar. (foto 5 y 6)

Foto 5: Herida con bordes limpia para realizar injerto.

Foto 6: Injerto en brazo derecho

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DISCUSION

Los traumas vasculares representan la necesidad de un tratamiento oportuno, completo y a la vez rápido exige destreza y conocimiento del mismo; el manejo inicial se efectúa de acuerdo a las prioridades descritas en el Manejo inicial del politraumatizado. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de choque y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. 1,2.3 Las lesiones en los vasos de antebrazo tienen incidencia elevada, siendo una de las razones el hecho del mismo es usado como mecanismo de defensa en las agresiones, como ocurrió en este caso de ataque por caninos. 18,20 Los mecanismos de lesión son: penetrantes, cortantes, perforocortantes, perforocontusos y contusos. Los tipos de lesión son: 4,5,6,7 • Laceración: genera sangramiento local, pero con presencia de perfusión distal.

• Sección parcial: genera sangramiento intenso presentando flujo distal mantenido.

• Sección completa: genera poco sangramiento, pero con isquemia distal debido a espasmo y consecuente trombosis de los muñones distales.

• Contusión: general oclusión arterial con consecuente isquemia distal por lesión de la íntima.

• Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil y expansivo generalmente sin isquemia asociada.

Los cuadros isquémicos asociados a las lesiones debido al espasmo arterial, a la trombosis secundaria y a la falta de una red de circulación colateral. La expansión de la lesión y su localización condicionan directamente los signos de isquemia.

Las lesiones vasculares que ocurren en los miembros superiores pueden presentarse en 30% de los casos, con pulsos distales palpables, caracterizados como normales o disminuidos. En estos casos, la circulación colateral suple la perfusión tisular. 4,8,9,10 También es posible palpar los pulsos cuando el trombo está próximo al área de lesión, dando la sensación de presencia de flujo sin perdida de continuidad.

Las lesiones venosas, generalmente, so identificadas durante la exploración quirúrgica.

Manifestaciones clínicas vasculares: • Hemorragicas: sangrado activo donde la referencia de “sangre rutilante” sugiere trauma del sistema arterial.

• Isquemica: en miembros previamente bien irrigados, sugiere la progresión de trombosis distal.

• Tumoral: hematoma pulsátil expansivo o no.

• Fístula arteriovenosa: comunicación de la luz arterial con la luz venosa que pasa a tener flujo arterializado.

En la palpación es percibido frémito sobre la fístula, así como en la auscultación es posible identificar un soplo sistolodiastólico (soplo en maquinaria).

El examen vascular al ser realizado debe ser minucioso y

comparativo con el miembro contralateral, siendo evaluado los siguientes tópicos: palpación para la evaluación de los pulsos del miembro y de la presencia de frémito en el trayecto vascular, auscultación en los trayectos vasculares en busca de soplos, temperatura (disminuida), llenado capilar (lentificado), coloración (palidez-cianosis), examen neurológico para determinar parestesias, paresia , anestesia y plejía; y por ultimo tensión del compartimiento muscular ( síndrome de compartimiento). 11,12 Las alteraciones sugieren de una forma bien directa, la presencia de lesión vascular. Es importante resaltar que en el examen físico tenemos que llevar en cuenta las varias causas o ausencias de pulso, entre ellas: hipotensión (pacientes graves), enfermedad arterial oclusiva crónica, agenesia arterial, espasmo arterial (principalmente en niños y asociada a lesiones ortopédicas con fracturas y luxaciones), compresión extrínseca y edema. 4,5,13,14 Siempre, con la ocurrencia de este tipo de lesión, se debe realizar la evaluación neurológica en el miembro traumatizado, ya que las lesiones venosas son de alta incidencia y hacen el pronóstico bastante pobre. Las lesiones obstructivas también pueden ser evaluadas con la prueba de Allen, para la verificación de la permeabilidad del arco palmar. El manejo de las lesiones probables, pero asintomáticas, se debe tener en cuenta la gravedad de la lesión y las lesiones asociadas. Ante la duda, los métodos diagnósticos complementarios deben ser empleados: doppler, ecodoppler a color y arteriografía. 15,16 Siempre que sea posible la circulación arterial debe ser restaurada con el uso de diversas técnicas, adaptadas a cada tipo de lesión. Son indicaciones de cirugía inmediata: • Isquemia aguda • Sangrado activo • Fístula arteriovenosa (FAV) • Falso aneurisma (hematoma pulsátil) • Síndrome compartimental La ligadura arterial debe ser evitada. En casos especiales, una las arterial radial o cubital podrá ser ligada, luego que se haya verificado la presencia de flujo en el arco palmar completo. 17, En el caso de que haya que escoger cuál arteria debe ser reparada, la mejor opción es la arteria cubital por ser de mayor calibre y dominante en la formación de los arcos palmares.

El conocimiento de la anatomía de la región es indispensable para que se proceda a la reaparición arterial con seguridad. El acceso quirúrgico de la arteria radial puede ser alcanzada en dos niveles: el proximal, a través de una incisión longitudinal entre las proyecciones musculares del pronador redondo, y el braquiorradial, y el distal, por una incisión longitudinal entre los tendones entre los músculos: flexor radial del carpo y el braquiorradial. 17 Los accesos de la arteria cubital obedecen a los mismos criterios, pudiéndose alcanzar en los 2 niveles proximal y distal, en posición medial del antebrazo.

La reparación quirúrgica varía de acuerdo con el tipo Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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de lesión, la extensión y la gravedad del paciente. Entre las opciones tenemos: Sutura primaria (continua o con puntos separados), Anastomosis término-terminal (en bisel) e interposición de injerto venoso antólogo (vena safena, cefálica o basílica).5,16 En todos los tipos de lesión, debemos tener una secuencia lógica en la reconstrucción vascular: 4,5 • Referencia de los segmentos lesionados • Desbridamiento de los extremos lesionados • Trombectomía proximal y distal • Heparinización proximal y distal • Oclusión o falsa ligadura de los segmentos arteriales a ser anastomosados • Impermeabilización de la anastomosis, con verificación de función • Hemostasia • Antibiótico terapia Las amputaciones solo ocurren en el 5% luego de la ligadura de la arteria radial y en 1.5% luego de ligar la cubital. Si se ligan las dos, la tasa de amputaciones llega casi al 40%.

CONCLUSION

Se puede concluir que las lesiones vasculares por moderduras de caninos son poco frecuentes en nuestro medio, representan baja mortalidad pero su morbilidad puede ser alta cuando se asocian a lesiones neurológicas, pero existe la necesidad de tener claro el método diagnostico y de tratamiento, debido a que su tiempo de recuperación es prolongado y en la mayoría de la s veces es necesaria varias limpiezas quirúrgicas.

RECOMENDACIÓN

Al establecer protocolos que permita ejecutar en forma rápida y segura un tratamiento inicial adecuado, de acuerdo a la necesidad especifica ce cada paciente, de esta manera se disminuirá las complicaciones como: infeccion, dehiscencia de sutura, hematoma, serosas y cicatrices inestéticas

Normas generales de actuación ante una herida por mordeduras • Exploración de la herida y tejidos lesionados.

• Limpieza y antisepsia.

• Desbridar la herida. Nunca suturar una lesión producida por mordedura.

• Profilaxis antibiótica • Mordedura por animal: amoxicilina/clavulámico o doxiciclina.

• Mordedura por humano: amoxicilina/ clavulámico o cefoxitina.

• Profilaxis anti-tetánica y valoración de profilaxis anti-rábica.

• Sí signos de infección (linfangitis, celulitis, edema), o penetración de cápsula articular.

• Vigilancia frecuente de la herida.

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Caso Clínico

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Traumatismo de Mano Generalidades

Dr. Carlos Alberto Oñate V. - Hospital Luis Vernaza

Resumen

El traumatismo de mano es una entidad compleja y de difícil manejo, siendo considerado de alta frecuencia dada la necesidad del uso de dicha estructura anatómica para las actividades laborales, del diario vivir y de la comunicación interpersonal. Su recuperación funcional depende del tratamiento empleado en las primeras actuaciones. En el presente artículo hacemos una aproximación a los criterios básicos del manejo de este tipo de pacientes, orientados a un tratamiento adecuado y de ser preciso, referencia temprana lo que minimizará el manejo incorrecto o tardío de esta enfermedad.

Palabras clave: Trauma de mano, manejo, evaluación.

Summary The management of hand trauma is complex and difficult. There is a high frequency of disease because it is used in work activities or daily living situations and interpersonal communication. The functional recuperation depends on the first therapeutic approximation. This article will review the basic criteria in the accurate management of these patients, aimed at appropriate treatment and if neces.

Keywords: Hand trauma, management and evaluation.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

Las lesiones de la mano y miembro superior representan casi el 50% de todas las lesiones traumáticas de miembros tratadas en los servicios de emergencia hospitalario. De ahí se desprende la importancia de un manejo correcto de este tipo de traumatismo, a sabiendas de que una lesión de este tipo puede llegar a ser devastador, y en el menor de los casos muy molesto para la persona que lo padece. Por lo que el objetivo del manejo de esta clase de traumatismo sería poder incorporar en el menor tiempo posible y con la menor cantidad de secuelas a los pacientes en su actividad normal.

La severidad del traumatismo de mano dependerá de múltiples factores tales como edad, mecanismo de trauma, lugar del accidente. Al igual que en el manejo del traumatismo general estaremos sujetos también a un período valioso donde la reparación será más sencilla ya que el retraso en el manejo nos colocará frente a trastornos más complejos tales como contracturas y fibrosis que alteran la mecánica funcional de la mano. A esto sumaremos que existe un mayor riesgo de infección conforme exista retraso en el manejo definitivo.

Aproximación Inicial

En la mayoría de los casos el paciente que sufre un traumatismo de mano de forma instintiva tratan de inmovilizar su extremidad para protegerla y disminuir el dolor, por lo que como manejo inicial se recomienda realizar una inmovilización del miembro afectado, la misma que se hará la articulación de codo, lo que se puede realizar fijando la extremidad por medio de vendajes a una férula que limite el movimiento de la extremidad. En caso de hemorragia se tratará de controlarla aplicando apósito o un paño limpio directamente sobre la zona sangrante y procediendo a elevar la extremidad, el uso de torniquetes podría llegar a ser contraproducente, ya que las complicaciones son más frecuentes que los beneficios, una opción viable sería el uso

del brazalete del tensiómetro insuflándolo a 100 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica, procediendo a desinflarlo en periodos de veinte minutos1.

Figura 1.- Inmovilización de la mano y del antebrazo en posición de función

Fase Hospitalaria

La exploración de una lesión en mano en la sala de urgencias, debe iniciar como con cualquier otro tipo de lesión, con la toma de los datos generales del paciente, una historia clínica completa, haciendo énfasis en problemas metabólicos previos que afecten a la mano (diabetes, artritis reumatoide, neuropatías, etc.), edad, sexo, si se trata de la mano dominante o no, y la ocupación del paciente. Se debe documentar la presencia de deformidades previas ya sea congénita o adquirida2.

Habiendo descartado posibles injurias que comprometan la vida del paciente en caso de tratarse de un poli traumatizado se procede posteriormente a realizar una evaluación inicial de la lesión en el servicio de urgencias que se efectúa mediante un completo examen de la función motora, sensitiva y circulatoria de la mano3.

El examen inicial se hará con el paciente en decúbito dorsal con su mano colocada sobre una mesa Mayo con buena fuente de luz.

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SENSIBILIDAD

Se recomienda valorar la sensibilidad al inicio del examen para evitar que la aplicación de anestésicos locales, interfiera con el análisis clínico. Para una valoración rápida utilizaremos los siguientes territorios: Nervio Radial: dorso de la primera comisura, nervio cubital: pulpejo del V dedo, nervio mediano: pulpejo del II dedo4.

Fig. 2: Anatomía de Superficie

Control de hemorragia e Irrigación Se realizará control de la hemorragia en caso de que no se haya logrado en el manejo inicial (compresión herida, elevación del miembro), en esta instancia se puede utilizar torniquetes para controlar sangrados, los mismos que se contendrán definitivamente de manera quirúrgica (ligadura selectiva, reparación el vaso), aprovechando además su uso para lavar la herida, valorar la magnitud del trauma e intentar identificar las estructuras lesionadas.

No aplicar pinzas hemostáticas a ciegas, ya que esta conducta es inapropiada, debido a que es posible que junto con la estructura sangrante se pince un nervio u otros elementos anatómicos, cuya lesión aumenta las consecuencias negativas del trauma.

El color y la temperatura de la mano son signos que orientan sobre la oxigenación y el flujo sanguíneo periférico.

El principal indicador de la perfusión es el llenado capilar, que se examina en los pulpejos y los lechos ungueales. En condiciones de temperatura ambiental media, debe ser de 2 a 3 segundos. Si es menor se habla de un llenado capilar rápido que indica un exceso de sangre en el tejido, lo que en estados de congestión extrema podría llevarnos a utilizar fasciotomía para descomprimir y así evitar síndrome compartimental. Cuando es mayor de 3 segundos se habla de un llenado capilar lento que indica una hipo perfusión arterial. Cuando está ausente alerta sobre una situación de isquemia.

El test de Allen puede ser de utilidad en estos casos, la prueba nos muestra el aporte de las arterias radial y cubital a la perfusión de la mano. Se efectúa exprimiendo la mano y, después de exanguinada, se comprimen las dos arterias a la altura de la muñeca y se libera una de las dos, obligando a que la mano reperfunda únicamente por este vaso, valoramos a su vez el llenado capilar el mismo que debe llenarse en cinco segundos en condiciones normales.

La utilidad de esta maniobra es detectar compresiones y déficits vasculares mayores.

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Figura 3: Inervación Sensitiva de la mano: Territorios de los nervios Cubital, mediano , radial

Los nervios colaterales digitales, discurren por la cara palmar de cada lado de los dedos, mediales y palmares a la arteria colateral digital, conformando los paquetes neurovasculares digitales. La importancia de examinar cada mitad de cada dedo por separado nos permite localizar con exactitud las lesiones nerviosas que afectan la sensibilidad de la mano.

La evaluación debe ser comparativa y comprende, el tacto superficial, y profundo El ambiente donde se realice el examen físico debe idealmente ser sereno, y el paciente debe estar tranquilo. El enfermo ansioso describe áreas anestésicas que no corresponden al territorio del nervio posiblemente lesionado y con frecuencia presenta “anestesia en guante”.

Pruebas de laboratorio y gabinete

En sospecha de pérdida grave de sangre, se solicita biometría hemática y tipificación, del mismo modo, dependiendo de los antecedentes médicos recabados en la historia clínica, se solicitan los estudios necesarios (química

sanguínea, pruebas funcionales hepáticas, etc.) En caso de lesiones óseas, se solicitan los estudios radiográficos accesibles en cualquier servicio de urgencias en relación a la mano, como son: radiografía posteroanterior (PA), oblícua y lateral de la mano lesionada. En caso necesario se pueden solicitar otras posiciones de acuerdo al tipo de lesión sospechada.

Anestesia El objetivo de ésta será brindar a nuestro paciente un tratamiento sin dolor, dependiendo de la extensión de la lesión se realizará de forma local infiltrando anestésico en los bordes de la herida para de esta manera realizar una limpieza y evaluación completas. En caso de lesiones de mayor tamaño realizaremos un bloqueo regional con una combinación de lidocaína al 1 o 2 % sin epinefrina más bupivacaina al 0,5% con lo que se logrará control del dolor de forma inmediata y duradera, la proporción se hará en partes iguales. El bloqueo se realizará a nivel de la muñeca.

Es importante tener en cuenta que la aguja nunca debe tocar el nervio, ya que se pueden lesionar muchos axones y ocasionar un déficit temporal o definitivo. Si al introducir la aguja se produce parestesia, se debe retirar la punta un poco, para evitar el riesgo, aún mayor, de una inyección intraneural, para lesiones en los dedos, la alternativa más sencilla y eficaz es un bloqueo digital, buscando infiltrar cerca de cada nervio colateral y haciendo un habón dorsal para anestesiar las ramas sensitivas dorsales. El nervio colateral palmar se busca introduciendo la aguja desde el dorso hacia la palma, de lateral a medial, y un poco proximal a la base del dedo, cerca de la comisura interdigital, con el fin de que el anestésico difunda y no aumente la presión alrededor de la circunferencia digital.

siempre mantener una distancia de 5mm desde la lúnula al borde óseo esto con el objetivo de proporcionar soporte a la uña en crecimiento y así evitar deformaciones de ésta (uña en pico de loro) , en caso de no poder mantener esa distancia solicitaremos al paciente mantener la uña lo más corta posible parta evitar esa complicación. Es importante que este tipo de pacientes realicen fisioterapia con lo que se espera que mejoren los resultados.

Lesiones tendinosas

Flexores El objetivo primordial en el manejo de este tipo de lesiones será que el paciente recobre la función de la extremidad comprometida.

A nivel palmar existen cinco zonas donde la primera está conformada únicamente por el tendón flexor profundo, la zona dos, llamada también tierra de nadie donde discurre el tendón superficial y profundo esta zona esta comprendida entre las poleas A2 y A4, donde el flexor superficial se divide en dos cintas que abrazan el tendón profundo para luego insertarse en la falange media, denominando esta zona Quiasma de Camper. La zona tres ubicada en la palma de la mano donde los tendones superficial y profundo tienen a cada lado los paquetes neurovasculares y los músculos lumbricales adheridos al flexor profundo. La zona cuatro se encuentra delimitada por el túnel del carpo en donde se encuentran los 9 tendones flexores y el nervio mediano. La zona cinco se encuentra a nivel del antebrazo en el tercio distal6.

Lesiones en áreas específicas

Punta de dedos Lesión sumamente común en los servicios de urgencias, comprometen múltiples elementos en vista de lo reducido del espacio. Se realizará bloqueo, colocamos un torniquete de existir sangrado profuso, procedemos en lo posterior a lavar la herida y explorarla, en caso de estar comprometida la uña se extirpará únicamente cuando exista un hematoma subungueal, desprendimiento parcial o daño del lecho ungueal, siendo este último reparado únicamente con cadgut simple 6/05. De requerir osteosíntesis se lo realizará con clavo de Kirschner o aguja hipodérmica, evitando penetrar la articulación interfalángica. Las partes blandas se aproximarán con nylon 5/0.(si es lecho ungual con vycrl 4|0) En caso de existir pérdida de tejido y dependiendo de su tamaño se utilizaremos colgajo o injerto de piel tratando de dar prioridad al pulpejo dominante. En caso de que se hubiera retirado la uña, se recortarán sus bordes para recolocarse en su lugar por medio de un punto en hamaca, teniendo como objetivo proteger el lecho ungueal, servir como estabilizador en caso de fracturas de falanges distales.

Se cambiarán apósitos en 1 semana.

En caso de existir exposición ósea procuraremos

Figura 4: Sistema de poleas aparato flexor. Zona 1 y 2 , se evidencia poleas A2 , A4 y Quiasma de Camper en falange media.

El examen de la mano con posible lesión tendinosa se realiza evaluando tendones superficiales y profundos los que a su vez se insertan en la falange media y distal respectivamente, se realiza en cada dedo de forma individual. Para los tendones superficiales solicitamos al paciente que flexione el dedo en cuestión, en caso del tendón profundo se bloquea la movilidad de la falange intermedia y se pide al paciente que flexione la falange distal7. A todo esto se sumara una evaluación neurovascular.

Se intentará realizar una reparación rápida a fin de Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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evitar complicaciones ya que se ha demostrado que la reparación primaria provee resultados más satisfactorios.

Todas las lesiones de tipo neurovascular se reparan para tratar de obtener el resultado más anatómico posible La exposición a través de inciones será una prolongación adecuada de las heridas originales, la incisión más común es la tipo Brunner debido a la exposición que brinda, preservación de la irrigación colgajos y escasa posibilidad de terminar en cicatriz contráctil. Importante recordar la preservación de las poleas A2 y A4 durante la exposición y de existir lesión de alguna de ellas se repararán y reconstruirán dichas estructuras. Se preferirá el uso de sutura no absorbible monofilamento y aguja a traumática.

En este tipo de pacientes el tratamiento de fisioterapia debe iniciarse de inmediato, consistiendo básicamente en movimientos de flexión.

Fig. 5: Colocación apropiada de la incisión cutánea.

Extensores

Al ser cambiante la anatomía en cada uno de los segmentos también lo es la clínica y el tratamiento a seguir.

Debido a ello se han dividido en 8 zonas o niveles. Zona del tendón terminal. La lesión a este nivel provoca la típica deformidad del dedo en martillo al perder el tendón su inserción en la falange distal. Pueden ser lesiones abiertas (heridas) o cerradas que son más frecuentes que las anteriores y provocadas al realizar una flexión forzada con el dedo en extensión. Puede ocasionar el arrancamiento de un pequeño fragmento óseo de la falange distal. Puede aparecer la deformidad en flexión del dedo inmediatamente o al cabo de horas o días. Siempre será necesaria una radiografía para ver si existe arrancamiento óseo. El tratamiento puede ser cerrado o quirúrgico. El tratamiento cerrado incluye la inmovilización enyesada y la utilización de ortesis8. En casos agudos puede obtenerse la curación mediante la

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utilización de ortesis durante 3-4 semanas en el 80% de los casos. Cuando hay arrancamiento de un fragmento óseo es preferible su fijación con agujas de Kirschner o sutura metálica. Cuando la lesión es abierta se procede a su reparación mediante sutura directa e inmovilización.

Dorso de la falange media. Rara vez se afectan ambas cintillas. En este caso se procede a su sutura directa. Si existe fractura asociada es importante realizar osteosíntesis de la fractura y la reparación al menos de una de las dos cintillas.

Articulación interfalángica proximal. Provoca la deformidad de Boutonnière. En casos agudos de desinserción de la cintilla o bandeleta central, debe tratarse mediante inmovilización en extensión de la articulación interfalangica proximal. Cuando la lesión es abierta puede tratarse mediante sutura simple o reinserción con sutura alámbrica a la base de la falange media. En casos de pérdida de sustancia puede reconstruirse mediante una plastia tendinosa obtenida desde la parte proximal del tendón extensor o parte de las bandeletas laterales9.

Dorso de la falange proximal. Son lesiones simples que no presentan problema para la sutura.

Articulaciones MF y dorso de mano. En esta zona frecuentemente se rompe la cincha y es necesaria su reparación. Cuando es más proximal la simple sutura cabo a cabo y la inmovilización es suficiente10.

Ligamento anular dorsal del carpo. Requiere una reparación cuidadosa para evitar el bloqueo tendinoso y una rehabilitación precoz. En esta zona cuando es el extensor largo del pulgar, si la lesión es rotura espontánea debe procederse a una transferencia tendinosa del extensor propio del dedo índice al pulgar ya que los cabos tendinosos del tendón roto están sumamente deteriorados.

Zona de antebrazo distal. Corresponde a heridas abiertas con secciones musculares y asociadas a fracturas abiertas.

El riesgo de cicatrices adherentes es elevado y por tanto la movilización precoz también debe hacerse.

Fracturas

Se busca obtener una reparación anatómica del esqueleto óseo, en la mayoría de ocasiones se utiliza clavos Kirschner esto gracias a su facilidad y versatilidad para colocarlos, existe la opción de colocar fijadores externos pero se los reservara para fracturas expuestas en las que es necesario tratar partes blandas11. Se debe hacer un seguimiento cuidadoso en estos pacientes ya que una fractura reducida y consolidada no significa no representa un tratamiento adecuado si el paciente presenta rigidez articular y falta de movilidad. Por lo que se destaca nuevamente la importancia de la movilización temprana y supervisión constante.

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Semblanza del Profesor Doctor Carlos Matamoros Trujillo (1927 – 2010) Dr. David Martínez Neira

A los 4 días del mes de Febrero de 2010, cerca de la hora nona, murió el Profesor Carlos Matamoros Trujillo, natural de Santiago de Guayaquil. Dos noches antes, el Profesor había transitado por un sendero de muerte, y no ignoraba su pronóstico a brevísimo plazo. Con el ánimo de siempre se dedicó entonces a su habitual quehacer, recibió a muchos, bromeó un tanto, explicó la diferencia entre una canoa de montaña y de costa, aclaró el simbolismo del barco emblema del escudo nacional, disertó sobre el papel moneda y los bancos. En breve, otro día más. Llegada la mañana del 4 se aseó y afeitó, en conciencia plena de que su afición a los Lucky Strike y Marlboro rojo, pasaba factura a los 83 años de edad, con una lesión de las paredes de la aorta abdominal.

Nunca había dejado de ser fumador aunque no había vuelto a encender un cigarrillo desde hacía más de 25 años.

Leal a las instituciones a las que perteneció, por principio jamás observaba ni criticaba a un superior jerárquico.

Guardaba una gran aversión al corrillo, y aconsejaba evitarlo, sabedor de que en estos mentideros suelen tejerse infamias.

Su dedicación al trabajo era su sello; terminar un proyecto no admitía contemplaciones por Sábado, Domingo, ni días de guardar, así como tampoco la sagrada hora del almuerzo; disciplinado en esta impostura, no esperaba menos de la gente que colaboraba con él.

Inquisitivo observador, para escrutar un interlocutor solía inclinar unos 20 grados hacia delante la cabeza, de esta manera conseguía que sus lentes de lectura se deslizasen por las laderas de su pirámide nasal, a poco levantaba la mirada y fijaba la visión en algún punto de la base de la frente del moro o cristiano que tuviese por delante, lanzaba entonces un par de preguntas aparentemente triviales y algún comentario suelto, esto le bastaba para hacerse una idea clara de la persona con la que estaba tratando. De darse la necesidad de una explicación escrita o esquemática de un tema, tomaba el lápiz con la mano derecha para dibujar, luego con la izquierda escribía los apuntes pertinentes, de forma ocasional empleada ambas manos a la vez, nada más quedaba entonces por decir.

Poseedor de una insondable riqueza cultural, parecía haberse impuesto la misión de compartirla a manos llenas, tanta generosidad compensaba ampliamente los muchos defectos que de cierto lo adornaban, así como aquellos que sus detractores le imputaban.

Sus críticas podían ser severas, en ocasiones duras, y a veces cáusticas, terminado el asunto preguntaba ¿ya está cansado? ¡Avíseme cuando ya no quiera que le diga nada más, dígame no más! Imposible contestarle, mejor era guardar silencio. Pasado poco tiempo, a lo mucho un par de días, era típico recibir una llamada telefónica, al otro

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lado de la línea se escuchaba entonces la voz del Dr. Carlos, preocupado de haber ido demasiado lejos…

Matamoros sostenía que su religión era la “natural”, entendiéndose por esto, venerar a Dios y creer en la razón, convirtiéndose así en contrincante permanente del cotidiano absurdo, situación a la que definía como “vivir equivocado”.

Estudioso de “El Principe”, no admiraba a Machiavello, es más, solía decir que la vida de este político y diplomático fue fracaso, había llegado a la conclusión que el seguimiento de las normas dictadas en El Principe tiene resultado nefastos si se las aplica para beneficio personal.

La existencia del mal era una de las realidades que aceptaba como parte de la vida, notaba que cada ser humano posee un porcentaje “bueno” y otro “no bueno” y que es preciso estar alerta para percatarse cuando este último comienza a predominar en el proceder. Raro era el día que pasaba sin decir que el pecado favorito del diablo es la vanidad.

Exímio cirujano y médico, su filosofía era “el debido cuidado de paciente”. Guardaba profundo respeto y admiración por el Profesor Juan Tanca Marengo, a su entender no hubo otro que hubiese escrito tanto y tan bien.

En lo relacionado a la cirugía, su modelo fue el Dr. Abel Gilbert Pontón.

Aficionado al fútbol, fue seguidor de EMELEC, si algún lector recuerda la época de los extraterrestres sepa entonces que la caricatura del alienígena con uniforme de dicho equipo fue elaborada por el Dr. Matamoros. Los lunes se divertía embromando a los barcelonistas apenados por alguna derrota.

Permanente seguidor de la sinfónica de Guayaquil, se alegraba con cada inicio de la temporada de conciertos, su obra predilecta era la ópera Carmen; con respecto a la música popular se deleitaba amplificando en su computadora las canciones de Nat King Cole.

Guayaquileño conocedor de las psiquis, historia, y costumbres de su ciudad. Erudito en esteros, monumentos, iglesias y parques de su querida Santiago de la culata, no perdonaba a Bolívar su accionar político en lo relacionado a Guayaquil.

Insistía en aquello de que a mayor amistad, mayor delicadeza. Se gozaba en los detalles que lo caracterizaban como buen anfitrión, en su casa brindaba lo mejor que tenía; como contraparte, cuando se lo invitaba, era exigente.

Evitaba reunirse con médicos que solo hablan de medicina, prefería charlar sobre la Venus de Valdivia, y apenas se presentaba la oportunidad siempre tenía a mano un carrete con las diapositivas de una conferencia sobre la “figurina” Valdivia que dictó en el Instituto Smithsoniano.

Inventor de la fotografía sin sombra para la documentación de catálogos de monedas y medallas.

Experto en concursos médicos, nadie que siguiese sus indicaciones podía perder, artículo por artículo del reglamento era contemplado: años de ejercicio profesional, promedio de graduación, medicatura rural, temas libres, conferencias, artículos, co-relator, relator, etc., esto hasta lograr el máximo de puntuación acorde a la edad del concursante. Solía mencionar que había construido un instrumento al que denominó “butómetro” y que servía para predecir la posibilidad de triunfar en concursos para provisión de cargos médicos, lamentaba que este instrumento de precisión había sufrido daños irreversibles al calibrarlo con un perdedor, éste era el preámbulo para advertir el consabido “no se junte con mediocres”.

Respondía al odio con el desprecio, no concebía perderse rumiando rencores, “no importa que canalla me hagas fiero, tu infamia no me obliga a ser infame, sino generoso y caballero”. Sabía que en cuanto más se asciende, es más necesario elegir no saber, no responder, no hacer, no escuchar, no recibir tampoco ni esperar.

Contador de sabrosas anécdotas, en su imaginario guardaba especial lugar el efecto a largo plazo de la ingesta del fósforo que se presume contiene el caldo de cabeza de bagre, pez que a su vez se alimenta con los condimentos naturales que flotan en la superficie del estero; y ante alguna actitud contraria a lo inteligente, no dejaba de acotar “de seguro que por lo menos una vez ha comido caldo de cabeza de bagre”.

Fue médico del Hospital Luis Vernaza durante más de 50 años. Primer residente por concurso de oposición y méritos, Jefe de Docencia y Archivo Clínico y finalmente médico consultor de ese hospital, la frase tallada en la lápida de dicho centro “todo enfermo encontrará bajo este techo amparo y alivio de su dolor, lo hacemos desde 1564” fue

acuñada por él.

Imprimía y empastaba los libros de su autoría, todos en ediciones limitadas a no más de 10 ejemplares, con excepción de aquel publicado por el municipio de Guayaquil con motivo del estudio que realizó sobre el emblema de la ciudad que se emplea en el papel oficial del cabildo.

Profesor principal de la cátedra de urología de la Universidad, preparaba a conciencia sus clases y procuraba que sus alumnos aprendiesen la materia, repetía hasta la saciedad que a él no le pagaban para dejar de año, sino para enseñar.

Cuando estaba en vena repetía los versos de Emoción Vesperal “Hay tardes en las que uno desearía, embarcarse y partir con rumbo incierto, y silenciosamente de algún puerto, irse alejando mientras muere el día. Emprender una larga travesía, y perderse después en un desierto, y misterioso mar no descubierto, por ningún navegante todavía…”

Rodeado de colaboradores, discípulos y amigos, acompañado por sus dos hijos: Juan Carlos y María del Carmen; le hubo el último hálito con los dedos de su mano derecha tomados por los del amor de su esposa suya propia Doña Mary Giler Giler.

Terminado su peregrinaje, pasado el campus stellae, habiendo arribado al finisterrae con su continente cincelado por los avatares del camino, luciendo cotona de tela gruesa, ostentando el reconocimiento Paul Harris y el pectem jacobeo, Carlos Heber Matamoros Trujillo habiendo llegado a ser el que tenía que ser, había aprendido a morir.

“La Historia es lo que Usted quiera creer” CMT Dr. David Martínez Neira Servicio de Neurociencias Sistema Hospitalario Docente Universidad de Guayaquil.

Santiago de Guayaquil, marzo 4 de 2010

From: Leonidas Quintana leonquin@gmail.com: Subject Re: Carlos Heber Matamoros Trujillo To: “David Gilberto Martínez” dgmartinezneira@gnail.com. Yahoo.com Date: Friday, February 5, 2010, 4:11 PM He recibido con mucho pesar la noticia del fallecimiento del connotado colega y amigo Profesor Dr. Carlos Heber Matamoros Trujillo de especialidad médica de Urología, ilustre residente de la ciudad de Santiago de Guayaquil, Ecuador, pero yo diría de una especialidad más universal, cual fue su permanente estudio y desarrollo del conocimiento en innumerables áreas del saber humano.

Fue un hombre íntegro y sabio.

Mediante este escrito presento mis más profundo y sinceros sentimientos de pésame por su pérdida, primeramente a su familia en duelo, a la ciudad de Santiago de Guayaquil,y a todas las personas que tuvieron la suerte y oportunidad de conocerlo Leonidas Quintana Marín Presidente Honorario Fedaración Latinoamericana de Sociedad de Neurocirugía FLANC Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 2 • 2010 •

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Instrucciones para los autores La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español, que reúnan los requisitos de originalidad y formato que a continuación se detallan y que sean aprobados por el Consejo Editorial. El contenido del artículo será de exclusiva responsabilidad del autor.

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9. Las referencias bibliográficas deberán ser en un mínimo de 6 y enumeradas en orden consecutivo, conforrne se mencionen en el texto, con números arábigos entre paréntesis. Use el formato de la US National Library of Medicine que utiliza el index medicus. Si son más de tres autores, se agrega las palabras “y col”; las comunicaciones personales no deberán ser incluidas en las referencias bibliográficas, pero sí pueden ser mencionadas, entre paréntesis en el texto.

Ejemplo: 1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.

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10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.

11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados: a) Introducción b) Materiales y métodos c) Resultados d) Discusión e) Conclusiones f) Referencias g) Apéndices Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario.

12. Sección ¿Cuál es su diagnóstico?

Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo no debe haber sido publicado antes en otra revista. En la primera página debe anotarse: a) ¿Cuál es su diagnóstico? b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si corresponde y lugar de trabajo.

Deben incluirse dos diapositivas a color: Una de tipo clínico y otra del estudio histopatológico. Mediante una flecha se debe señalar la parte superior.

Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un comentario final.

13. Cartas al Editor: Consta de preguntas, observaciones o experiencias breves del lector, relacionadas a los trabajos publicados.

La correspondencia relacionada con la revista debe ser enviada a: Revista Médica de Nuestros Hospitales Centro Comercial Garzocentro 2000, local 507, 1ra etapa Teléfonos: 2 278939 - telefax: 2 278946 E-mail: info@revistamedica.org.ec Guayaquil - Ecuador

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