Revista Médica Vol.16 No.3

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Volumen 16, Nº 3 • julio - septiembre / 2010

• Injertos de Piel • Cardiopatías y Embarazo • Sindrome de Marcus Gunn • Fuentes de Financiamiento de un Laboratorio Clínico • Oxido Nitroso como Único Agente Inhalatorio en el Mantenimiento de Anestesia Pediátrica • Endometriosis Apendicular • Valor de la Ecografía para el diagnostico de Apendicitis • Quiste Dermoide en Mesenterio • Colgajo Nasogeniano • Esplenectomia Laparoscopica.

• Incidencia de Cáncer Colorrectal

julio agosto septiembre 2010

Vol.16 - Nº 3

Volumen 16 - N° 3 julio - septiembre / 2010 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Ing. Jorge Tola Miranda

Consejo técnico de editorial

Inspector de la Revista Médica

Dr. Rodolfo Galán Sánchez Editor

María Elena Aucapiña Cruz Asistente 1

Ing. Cosme Ottati R. Coordinador

Consejo Editorial Dr. Paolo Marangoni Soravia Primer Vice-director Directores técnicos de los hospitales:

Dr. Manuel Astudillo Villarreal Dr. Guillermo Campuzano Castro Dr. Peter Chedraui Álvarez Dra. Leonisa Cuero Medina Dr. Gino Flores Miranda Dr. Federico Heinert Moreno Dra. Marisol Kittyle Kittyle Dra. Raquel Morán Marussich Dr. Carlos Orellana Román Dr. Gilberto Paredes Moreno Dra. Susana Parra Paredes Dr. Jimmy Pazmiño Arroba Dra. Patricia Pinto Torres Dra. Rosa Quinde Calderón Dra. Emma Saad D’Janón Dr. Gonzalo Sánchez Sánchez Dra. Inés Zavala Alarcón

Dr. Fabrizio Delgado Campodónico

Dirección Postal

CC. Garzocentro 2000 Local 507, 1ra etapa Teléfonos - Telefax 2 278 946 2 278 939 Casilla 09-01-789

Diseño Editorial

Eduardo Vásquez R. Director de Arte

Angela Ayala Macías Asistente

Junta de Beneficencia de Guayaquil Tradición de fe, amparo y esperanza Dr. H.C. Werner Moeller Freile

Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce

Médicos colaboradores

Director

Dr. Luís Hidalgo Guerrero

Dr. Joseph McDermott Molina Dr. Max Coronel Intriago Dr. Eduardo Rodríguez Mieles Dr. Juan Varas Ampuero

Ing. Ernesto Noboa Bejarano

Hospital Enrique C. Sotomayor

Dr. Antonio Ortega Gómez Hospital Luís Vernaza

Dr. Enrique Valenzuela Baquerizo

Corresponsales

Hospital de Niños Dr. Roberto

Dr. José Lloret Roca

Gilbert Elizalde

España

Primer Vice-director

Ing. Felipe Costa Echeverría Segundo Vice-director

Sr. Armando Baquerizo Carbo Administrador general

Ab. Germán Lince Manrique Dr. Enrique Úraga Pazmiño

Secretario general

Director del Departamento de Dermatología, Hospital Luís Vernaza

La Revista Médica de Nuestros Hospitales cuenta con el Aval Académico de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil, otorgado por la Comisión Académica, según oficio No. 5-SUB de noviembre 14 de 1997, y del Vice-rectorado Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.

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Volumen 16 - N° 3 julio - septiembre / 2010 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Índice 97 Editorial

Dr. Rodolfo Galán Sánchez

98 Injertos de Piel

Dr. Daniel Oñate Valdivieso

Dr. Carlos Oñate Valdivieso

101 Cardiopatías y Embarazo

Dr. Luis Eduardo Alvarez Zapata

Dra. M. Hernández Duarte.

105 Sindrome de Marcus Gunn

Dra. Ma. Dolores Quizhpi Mendieta

Dra. Dolores Izurieta Paredes

Dra. Reynma Mosquera Peña

108 Fuentes de Financiamiento de un Laboratorio Clínico.

Dr. Fred Luzuriaga Iñiguez

110 Oxido Nitroso como único Agente Inhalatorio en el Mantenimiento de Anestesia Pediátrica

Dr. Rodrigo Jaramillo Mendoza

Dr. Eli Peralta Montiel

Dr. Estuardo Reinoso Pin

Dra. Verónica Cabrera Gómez

Dr. Carlos Poveda Barrera

113 Endometriosis Apendicular

Dra. Kassia Merizalde Yperti

Dr. Miguel Lamota Mejía

Dra. Neiser Merino Moyano

Dr. Fernando Ortíz Larco

Dr. Jorge Carvajal Andrade

Dra. Manuela Cifuentes Yuen Chon

Dra. Mónica Altamirano Gómez

130 Incidencia de Cáncer Colorrectal

Dr. Alberto Daccach Plaza

Dra. Paola Morocho España

Dra. Kassia Merizalde Yperti

Dra. Neiser Merino Moyano

116 Valor de la Ecografía para El Diagnóstico de Apendicitis

Dra. Sandra Gomezcoello Mora

132 Carcinomatosis por Hepatocarcinoma

120 Quiste Dermoide en Mesenterio

Fibrolamelar en una

Dr. Jaime Dyer Rolando

Paciente Joven

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Dr. Jaime Dyer Rolando

Dr. Antonio Ortega Gómez

Dr. Néstor Carabajo Gallegos

Dr. Jimmy González Castillo

Dr. Antonio Ortega Gómez

Dr. Eduardo Vera Muthre

Dr. Jimmy González Castillo

Dra. Patricia Morales Ramirez

Dra. Patricia Morales Ramírez

Dra. Rosa López Villalta

Dr. Federico Cedeño Cabanilla

Dr. Nino Cassanello Panchana

Dra. María de Lourdes Nuques

Dra. Mónica Altamirano Gómez

Dr. Pablo Landívar Vélez

Dra.Celia Luna Aveiga

Dra. Maritza Guerrero Cedeño

124 Colgajo Nasogeniano

Dra. María Seminario

Dr. Rodolfo Galán Sánchez

Dr. Enrique Uraga Pazmiño

128 Esplenectomía Laparoscópica

Dra. Paola Morocho España

La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.

Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no se responsabiliza por el contenido de los mismos.

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Volumen 16 - N° 3 julio - septiembre / 2010 www.revistamedica.org.ec Órgano oficial de difusión científica de la Junta de Beneficencia de Guayaquil

Semblanza del Ing. Ricardo Fiore Garay La revista Médica de Nuestros hospitales ha sufrido una lamentable pérdida, en días pasados se nos adelantó al encuentro del Señor nuestro más directo y eficiente colaborador y jefe.

El Ing. Ricardo Fiore fue una persona que durante los diez años que laboró en la JBG, siempre estuvo presto a darnos una mano para el mejor desempeño de nuestras responsabilidades, ya sea sugiriendo cambios o agilizando la resolución de los problemas administrativos que surgiesen, todo ello con el único objetivo de contar con el mejor medio de difusión científica posible a pesar de nuestras limitaciones.

A continuación exponemos una breve reseña de su vida realizada por la Sra. Martha Flores quien trabajó directamente con el ingeniero Fiore desde el año 1963 hasta 1985 en que estuvo en su oficina privada y continúa encargada de la misma hasta la fecha.

“Fue una persona emprendedora, diligente, organizada, perfeccionista, ecuánime, buscaba la solución a cualquier problema sin alterarse, fue considerado sencillo, jovial y bromista.

Trabajó en la empresa familiar como Gerente General de Comercial Fiore S. A. desde 1958 a 1982, importadora de los automóviles y repuestos FIAT. También fue Gerente General de CITASA S.A., desde 1961 a 1985, importadora de whisky, cigarrillos y líneas afines.

Al mismo tiempo desempeñaba el cargo de Gerente General en la compañía Inmobiliaria 501 S. A. Después trabajó en la Compañía de Seguros Bolívar, Banco Continental, Nutril S. A., Electena, Vivacorp, etc. En el año 2000 pasó a la Junta de Beneficencia de Guayaquil.

Según su esposa la señora Olga de Fiore, el trabajo que más le gustó fue el de la Junta de Beneficencia, porque tuvo la oportunidad de realizar labor social, se entregó por completo a esta actividad, donde buscaba las donaciones del exterior para poder ayudar a las personas más necesitadas y se preocupaba de que sean atendidas todas las solicitudes”.

Siempre es posible hablar mucho mas de las personas que en esta vida pasaron dejando huella, pero no hay necesidad de ello ya que la obra de estos hombres habla por sí sola.

Que Dios en su inmensa misericordia lo tenga a su lado, transmitimos a su familia y allegados nuestro más sentido respeto.

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Revisión

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Injertos de Piel Dr. Daniel Oñate Valdivieso R1 Cirugía General Universidad Nacional de Loja Dr. Carlos Oñate Valdivieso R1 Cirugía General Universidad Católica de Santiago de Guayaqui

Resumen

Los injertos de piel son procedimientos muy difundidos dentro de la práctica de la cirugía plástica, siendo considerados una opción estándar para el cierre de defectos que por su naturaleza no pueden ser cerrados de forma primaria.

El presente trabajo es una revisión de los criterios más relevantes con respecto a esta técnica que a pesar de su antigüedad y del advenimiento de nuevas tecnologías permanece en vigencia como un recurso terapéutico de gran utilidad.

Palabras Clave: Injertos Piel, Cierre Lesiones, Anatomía Piel

Summary Skin graft is a very popular procedure in the plastic surgery practice; it’s been considered a standard option for closing defects that can not be closed primarily The present paper is a revision of the most relevant criteria related to this issue despite of it antiquity and the continue develop of new technology remains as a very useful resource Key Words: Skin Graft, Closing Defects, Skin Anatomy Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010 INTRODUCCIÓN.

Sin lugar a dudas uno de los avances más significativos dentro de la práctica de la cirugía plástica corresponde a los injertos de piel. Hace aproximadamente 140 años, Reverdin1 da a conocer por primera vez la primera transferencia de piel y es Pollock quien reporta su utilización de forma exitosa en una lesión por quemadura, sin embargo, durante el siglo XX surgen grandes innovaciones como la invención del dermatomo por Padgett y Hood2 CONCEPTO

Un injerto de piel consiste de epidermis y una parte o toda la dermis que se separan de una región de la superficie corporal (zona donante) privándolo completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirla al lecho receptor del que se deberá nutrir3 Tipos de injertos de piel.

Según su origen: Autoinjerto: Proviene del mismo individuo Homoinjerto: De la misma especie zoológica Isoingerto: De gemelos idénticos Heteroinjerto o xenoinjertos de especie distinta Según su espesor: Se pueden clasificar como de espesor parcial o total, dependiendo de la cantidad de dermis que se incluya en el injerto, por ende el injerto de espesor total es el que contendrá la dermis en todo su espesor; este tipo de injerto es indicado principalmente en zonas visibles como cara y dorso de manos, y el injerto de espesor parcial (0,3 a 0,45mm) es el que contendrá cantidades variables de dermis, éste se puede sub-clasificar en delgados, medianos y gruesos Dependiendo de la cantidad de dermis que se incluya en el injerto se producirá el fenómeno de contracción primaria que es dado por la elastina contenida en la dermis.4 La contracción secundaria ocurre entre el décimo día y el sexto mes y se considera como factor causal a la actividad

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de los miofibroblastos, su importancia clínica es mayor observándose más en injertos de espesor parcial, este efecto puede reducirse si se aplica de manera temprana sobre la zona lesionada.5 Anatomía de la Piel

La piel es un órgano con múltiples capas que varían grandemente en sus características en las diferentes zonas del cuerpo6, siendo más gruesa en pies y palmas de manos, donde puede llegar a un grosor de 4mm o mas, o en contraste a esto en regiones como los párpados y región supraclavicular puede llegar a tener 0,5mm7, anatómicamente se han descrito tres capas que de la superficie a la profundidad corresponden a: Epidermis: Corresponde a un estrato poliestratificado proveniente del ectodermo carente de vasos sanguíneos.

Posee además una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizándose hasta ser eliminada en la capa más externa.

Dermis: Se encuentra separada de la dermis por la membrana basal, su origen es mesodérmico. La unión dermoepidérmica presenta múltiples crestas y papilas dérmicas, diferenciándose así una dermis papilar y dermis reticular, presenta además vasos sanguíneos y linfáticos, así como estructuras nerviosas corpúsculos de Meissner y Pacini, células lisas y estriadas Hipodermis: Tejido coactivo laxo que según la localización contiene tejido adiposo de cantidad variable estando adherido a facias aponeurosis o periostio subyacente Anejos cutáneos: Entre éstos están glándulas sudoríparas ecrina apocrinas y folículos pilosebaseos.

Si bien los anejos cutáneos son los responsables de la habilidad de la piel para su recuperación frente a diferentes tipos de lesiones, hay situaciones donde la piel no puede regenerar tejidos estética o funcionalmente aceptables, ejemplos de esto son las quemaduras de espesor total o las de espesor parcial profundo.

Figura 1. Elementos de la piel: Tomado de Semionov Plastic and Reconstructive Surgery

Indicaciones

1. Heridas en la cara: Se emplean injertos de espesor total para defectos de tamaño.

2. Intermedio, debido a que son más estéticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante.

3. Zonas de flexión: Superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilización) para prevenir la aparición de contracturas.

4. Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quemada de manera superficial; incluso si éstos son finos se podría recoger una (nueva cosecha) de la zona donante en 2-3 semanas.

5. Cobertura de zona donante: Cuando no reepiteliza por sí sola.

6. Reemplazo de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los más utilizados para cubrir defectos de mucosas como la faringe, naríz y vagina; sin embargo, hay tendencia a la retracción de éstos, por lo que es necesario la utilización de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el dermatomo de Castroviejo, evitando así irritación corneal.

7. Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Sólo los injertos de piel parcial sobreviven en estas zonas8

Preparación de la zona receptora

Ya que el injerto de piel no conserva su flujo sanguíneo, la zona receptora debe reunir ciertas cualidades para asegurar la integración del injerto, entre éstas están: 1. Viabilidad de la zona receptora, lo que se interpreta como un adecuado aporte vascular y debe estar libre de cualquier tejido necrótico, por lo que es necesario un desbridamiento extenso.

2. Hemostasia debe ser cuidadosa, ya que la presencia de hematomas evita una integración adecuada del injerto.

3. Equilibrio bacteriano se considera que la presencia de bacterias con densidades menores a 10 organismos por gramo de tejido lesionado permite una mejor integración de los injertos, para este efecto la biopsia de tejido es el estudio de elección y debería anteceder a la cirugía.

4. Equilibrio Sistémico hay diferentes entidades que dificultan la utilización de injertos de piel, tal es el caso de pacientes que reciben esteroides, en cuyo caso los injertos no reciben buena vascularización, estasis venoso, así como insuficiencia arterial10 Sitios Donantes Se eligirán de acuerdo al tipo de piel y a la cantidad requerida, en general se puede decir que mientras mayor sea la cercanía del sitio donante a la zona receptora, el tipo de piel se asemejará más.

Los injertos de espesor parcial se pueden tomar de cualquier parte del cuerpo en especial de extremidades, espalda, región glútea y pared abdominal.

Figura 2: Sitios para toma de injertos de espesor parcial

Los injertos de espesor total se toman donde la piel es más delgada, en especial en cara donde se puede tomar del párpado superior, región pre y retro auricular, y área supraclavicular 11

Contraindicaciones

La presencia de infección en el lecho llevará invariablemente a la pérdida del injerto, asi como la existencia de necrosis residual o sangrado que puede evitar una unión íntima con el lecho.

La falta de membranas altamente vascularizadas como pericondrio, paratenon o periostio representan otro grupo de contraindicaciones9 Figura 3: Áreas para toma de injertos de piel de espesor completo

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Toma de injertos

Hay una variedad de instrumentos destinados para este efecto, su uso estará supeditado a la cantidad y grosor del injerto.

Los injertos de piel parcial de tamaño pequeño pueden ser tomados como lo describe Coiffman por medio de una hoja de afeitar partida por la mitad y sostenida con una pinza hemostática recta.

Los injertos de espesor total se tomarán por medio de disección, valiéndonos de un corte elíptico con bisturí que llegará hasta la dermis una vez obtenido el injerto y de ser necesario se procederá a la exéresis cuidadosa de cualquier remanente de tejido graso por medio de tijeras curvas. El cierre de la zona donante se realizará en 2 planos.

observación directa apreciar la formación de serosas o coágulos, para ésto es necesaria la total colaboración del paciente y del personal de enfermería, claro que esta técnica no es adecuada en niños así como en adultos poco colaboradores o en ciertas zonas del cuerpo. La utilización de capitones fijados con seda 4/0 como se muestra en la figura 3 resulta más efectiva que los vendajes tradicionales en muchos casos.

Dermatomos Manuales

Se dividen en dos tipos: El primero es la cuchilla de Humby, cuya característica es la de poseer un calibrador ajustable que permite regular el grosor del injerto y el escalpelo de Blair que corresponde a una gran cuchilla con mango y sin alibrador, el uso de éstos se facilita por medio de la utilización de una sustancia lubricante y una tensión constante de la piel, los movimientos serán suaves y largos sin prestar atención al movimiento hacia adelante.12

Figura 4 Utilización de capiton para fijación de injerto

Dermatomos eléctricos

Tipo tambor. Su mayor ventaja es la de obtener injertos de grosor uniforme, se basa en una cuchilla rotatoria que se mueve hacia delante y atrás, hacia la superficie del tambor, para tomar el injerto necesita de la aplicación de una sustancia adhesiva que permita que la piel se adhiera al rodillo, los errores al usar este dermatomo se deben a mala preparación de la zona donadora, siempre se debe usar solventes como el alcohol, éter o acetona.13 Dermatomos accionados a motor. Sirven para la obtención de tiras extensas del tronco y las extremidades con mayor rapidez, poseen una cuchilla cuyo movimiento hacia delante y atrás permite fijar un grosor determinado.

Cuidado de la zona donante

El área donante de espesor parcial cura por reepitelizacion luego de 2 a 3 días, se observa una proliferación epitelial activa que proviene de la migración de células epiteliales que quedan en las unidades pilosebaceas y las glándulas sudoríparas, existen varias técnicas para tratar las zonas donadoras, la más difundida es por medio de la cobertura con gasa vaselinada, gasas y vendaje elástico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre 24 y 72 horas, a medida que la epitelizacion progresa cae la cura de la zona donante de manera espontánea y progresiva, y una vez expuesta en su totalidad debe mantenerse hidratada.

Inmovilización del injerto

Los injertos pueden ser suturados, engrapados o fijados con adhesivo a los márgenes de la herida, por su fragilidad éstos pueden separarse, si son fijados bajo tensión existe siempre la posibilidad de no cubrir el injerto para bajo

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BIBLIOGRAFIA

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11. A. McGregor Free Skin Grafts. Fundamental techniques in plastic surgery 1995 129p 35 59 12. T. Roa. Injertos de Piel.En F. Coifman Eds .Coifman Cirugia Plastica reconstructiva y Estetica tercera edicion tomo II 2006. 468-75.

13. FisherG. Skin Grafting. En G, Georgiade Eds. Plastic, máxilofacial and Reconstructive Surgery 1996 13-18.

Conferencia

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Cardiopatías y Embarazo

Pasado – Presente - Futuro

Autores: Dr. Luis Eduardo Alvarez Zapata – Dra. M. Hernández Duarte.

Exposición: Realizada en el auditorio del Hospital de la Pontificia Universidad Católica de Chile. El 22 de Diciembre del 2009.

La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una organización no gubernamental sin fines de lucro que lidera la salud pública a nivel regional en el Ecuador. Sus Hospitales que incluyen el Hospital general Luis Vernaza, de niños Roberto Gilbert, Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor y Psiquiátrico Lorenzo Ponce son Hospitales referenciales para casi todo el territorio nacional.

Las cifras que manejan los Hospitales son verdaderamente importantes; por ejemplo: en el Hospital Gineco- Obstétrico e. Sotomayor tuvimos las siguientes cifras en el 2008.

Estadísticas 2008

Año: 2008 • cesáreas: • partos : • legrados: • total: • nacidos vivos: • nacidos muertos: • total

el Hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor de Guayaquil

3(52 • Podríamos decir que algunas patologías tienen tendencia a desaparecer, mientras que otras gestantes, se presentan con entidades nunca antes vistas por el cardiólogo de adultos ¿Cuáles son estos cambios?

14.122 11.028 3.732 28.882 24.957 581 5.538

Preeclampsia/eclampsia: 1.221 • Representa el 4.2% de las gestantes ingresadas durante el año 2008 • Cardiopatías Cianosante y embarazo : 46 casos en el 2008 Una observación que hemos realizado desde hace alrededor de 10 años es que no se han presentado pacientes gestantes portadoras de cardiopatías congénitas que hayan desarrollado preclampsia/eclampsia. No tenemos una explicación basada en evidencias, pero podría tratarse de: 1.- Que al Servicio Cardiología se le haya pasado por alto, una preclampsia en una cardiópata congénita: muy poco probable.

2.- Que a los gineco-obstetras se les haya pasado por alto una cardiopatía congénita: poco probable.

3.- Como habíamos comentado con el Dr. Pablo Castro 1 que por hecho de interrumpir el embarazo de estas pacientes con cardiopatías congénitas alrededor de las 30 semanas, no hubieran tenido el tiempo suficiente para desarrollar preclampsia eclampsia, de todas formas esta inquietud fue comunicada recientemente a la Dirección Técnica de nuestro hospital para ser trasmitido al Departamento de Investigación.

Es un verdadero privilegio el hecho de presenciar que se están produciendo cambios en las patologías cardiovasculares más frecuentes en las gestantes, en

Primer cambio observado Las valvulopatías reumáticas en franca disminución en la incidencia, a causa de que en nuestro país existe un mejoramiento en la atención primaria de salud en los últimos 15 años, pero que todavía marcan una presencia significativa, sobre todo la valvulopatía mitral reumática en adolescentes embarazadas La valvulopatía aórtica la consideramos temible, por las potenciales complicaciones en pre, trans y post operación cesárea, especialmente cuando se administra anestesia conductiva, atribuibles a la hipotensión brusca y sostenida, por el bloqueo simpático, sumado a la compresión de la circulación de retorno sistémica, por el útero gravídico, en algunos casos con muerte materna, antes de realizar el acto quirúrgico.

En caso de muerte materna súbita intrahospitalaria, en una gestante, el personal médico tiene la normativa de intentar el rescate fetal mediante una laparotomía emergente en el sitio del suceso.

Segundo cambio observado • La hipertensión arterial pulmonar en gestantes, más que un aumento real, consideramos que es un incremento en la incidencia por un mejor diagnóstico, debido a la disponibilidad actual de realizar ecocardiograma, en el embarazo, y que durante muchos años estuvo subdiagnosticada esta patología.

• La hipertensión pulmonar primaria, rara pero no infrecuente, en la población femenina en edad reproductiva, de difícil tratamiento en la gestantes, con 2 épocas: antes y después del sildenafil, aunque no hay confirmación de ser inocuo para la salud fetal. A causa de nuestra limitación de recursos, el tratamiento de la hipertensión pulmonar lo realizamos con sildenafil- diltiazem y l- arginina el precursor del óxido nítrico. No disponemos aún de óxido Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010 •

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nítrico inhalado- * iloprost, ni * bosentan.

• La hipertensión arterial pulmonar secundaria es mucho más abundante y su número proviene de varias fuentes : A.- Comunicación interauricular – comunicación interventricular- persistencia del conducto arterioso no restrictivas, que no fueron reparadas en edad pediátrica, desarrollando hipertensión pulmonar en la adolescencia, la cual se incrementa fuertemente en la semanas 26> 27 por el aumento fisiológico del volumen plasmático. *óxido nítrico inhalado: vasodilatación arterial *Iloprost: un análogo de prostaciclina- vasodilatador *bosentan: inhibidor de los receptores de endotelina (antihipertensivos) B.- Las lesiones mitrales: estenosis y/o insuficiencia con consecuencias casi similares.

• Todas las valvulopatías reumáticas o no, las ingresamos temporalmente a las 25 – 26 semanas, para evaluar su estado obstétrico y cardiológico, luego se les da alta, con controles semanales en consulta externa hasta su ingreso definitivo.

• Un nuevo cambio lo esperamos en un futuro a corto – mediano plazo, es la tendencia a la desaparición del complejo de Einsenmenyer en embarazadas, como consecuencia del desarrollo de programas de cirugía cardiovascular pediátrica, como el convenio entre la Junta de beneficencia de Guayaquil y la Pontificia Universidad Católica de Chile.

• En cuanto a las cardiopatías cianosantes, especialmente tetralogías de fallot de buena anatomía, no reparadas, llegan por evolución natural a etapa reproductiva, pero la mortalidad fetal intrauterina, entre la 24>26 semanas de gestación alcanzó el 50%, está descrito que, entre más alto el hematócrito, menos probabilidad de viabilidad fetal; por sobre el 65% de hematócrito la muerte fetal intrauterina es casi el 100% • En todas estas pacientes, se realizó esterilización quirúrgica.

Pero, actualmente, existe un notable incremento de cardiopatías congénitas cianosantes reparadas en edad pediátrica que alcanzan la etapa reproductiva. Las más frecuentes, son tetralogía de fallot de mala anatomía, reparadas en hospitales extranjeros, por beneficio de convenios internacionales, pero también realizadas en el H. pediátrico R. Gilbert de Guayaquil, de la Junta de Beneficencia Pero la edad en que se realizó la intervención, es fundamental para el futuro obstétrico materno: entre más tardío el acto quirúrgico, mayor hipertensión pulmonar, la cual sufre un incremento adicional al final del segundo trimestre de gestación • Y nos hacemos obligadamente una pregunta: si la presión arterial pulmonar es baja, debemos esterilizar o no a estas pacientes?

• En el año 2009, a 3 de ellas no lo hemos realizado, por

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su buena hemodinamia.

Actualmente las 3 pacientes, tienen entre 20 y 23 años de edad, y esperamos que en cualquier momento se presenten con un nuevo embarazo. hasta la fecha no lo habíamos permitido, pues siempre ligábamos a las tetras de fallot al final del primero.

TRASPOSICION DE LOS GRANDES VASOS Y EMBARAZO

Un caso particularmente único en Ecuador.

• Historia: de Mustard, pasando por Senning hasta Jatene.

• Hospitalizamos a las 30 semanas.- fracción de eyección 55%.- pcr 1,13.- peso fetal 1.100 gr..-madurez placentaria 1-2/3.

Tuvimos en nuestro hospital, febrero del 2009 un caso particularmente único en el Ecuador; una adolescente de 19 años con un primer embarazo de 8 semanas aproximadamente, con trasposición-d, de los grandes vasos, a quien a las 6 semanas de vida extrauterina se le realizó septostomía por cateterismo, en preparación para la realización de técnica de Senning *, que en esa época (1990) se practicaba en Rio de Janeiro.

• Nota: la técnica de Senning implica el siguiente principio: Si están cambiadas las grandes arterias, es necesario cambiar las grandes venas, utilizando tejidos nativos para formar canales, tras la resección del tabique interauricular.

• La técnica original (Mustard) practicada en la década de 1960 comportaba la utilización de material sintético, pero fue desechada por los altos porcentajes de colapso de los canales • En ambas técnicas, el flujo de las cuatro venas pulmonares es desviado hacia la válvula tricúspide ➝ ventrículo derecho ➝ aorta sistémica, ➝ y el flujo de ambas venas cavas, hacia la válvula mitral ➝ ventrículo izquierdo ➝ sistema arterial pulmonar. Pero en ambas la mortalidad era progresiva a medida que crecía el infante siendo poco los sobrevivientes que alcanzaron la adolescencia y etapa

reproductiva.

• Técnica Jatene: Desde la década de 1990 en adelante se utiliza el procedimiento de Jatene, que se basa en el principio: Si las arterias están cambiadas, es necesario reubicarlas en el sitio que les deben corresponder, pero el factor limitante es el traslado del sistema coronario que exige una técnica muy compleja.

Procedimiento Mustard

Operación de Jatene

En cuanto a nuestras normativas, muy arbitrariamente clasificamos a las cardiopatías embarazadas en tres categorías: Es el producto de nuestra observación y atención de nuestro paciente durante un poco más de 25 años en el hospital Gineco Obstétrico Enrique Sotomayor de Guayaquil.

Mantenemos un principio: Ninguna embarazada, portadora de una cardiopatía alcanza los 280 días de una gestación normal.

• Categoría 1.- Gestantes con cardiopatías no cianosantes, sin hipertensión pulmonar: son relativamente de escasa repercusión hemodinámica, ingreso a las 35 - 36 semanas, para programar finalización del embarazo parto o cesárea de acuerdo al criterio obstétrico. la técnica anestésica

depende del anestesiólogo.

• Categoría 2.- Cardiopatías valvulares reumáticas o no, con prótesis o no, con taco2 o no, ingreso a las 32 33 semanas, a menos que las condiciones materno fetales indiquen un ingreso más temprano como desprendimiento parcial de placenta, bradicardia, taquicardia fetal o amenaza de parto pretérmino.

En caso de taco2 hacemos el cambio a heparina de bajo peso molecular una semana antes de la fecha de operación y reiniciamos taco2 en el puerperio quirúrgico inmediato. Casi siempre se programa la operación cesárea con anestesia conductiva aunque el tipo de anestesia lo determina el anestesiológo.

• Categoria 3.- Gestantes con cardiopatías congénitas cianosantes, con o sin reparación en edad pediátrica, ingreso a las 26 - 27 semanas, a menos que las condiciones materno fetales lo determinen antes.

Es considerada la categoría más grave, tratamos de llegar a nuestro numero mágico 1800 gramos de peso fetal siempre y cuando no arriesguemos demasiado la vida materna, el tipo de anestesia es obligatoriamente general debido a que el bloqueo simpático puede producir incremento del shunt de derecha a izquierda.

• Hoy en día, se estima que el 85% de neonatos con cardiopatías congénitas sobrevivirá hasta la edad adulta, el 50% niñas, la mayoría gracias a procedimientos quirúrgicos paliativos o correctivos, realizados en la infancia.

• Este incremento de cardiopatía congénita del adulto demanda una cuidadosa consideración sobre que nuevas necesidades asistenciales se están generando, quien debe responsabilizarse de ellas y como y donde se pueden encontrar soluciones.

• La cardiopatías congenitas del adulto están aumentando progresivamente a nivel mundial, y está emergiendo una enfermedad nueva, con lesiones residuales, secuelas y complicaciones, de intervenciones realizadas en la infancia, debido al impresionante progreso de la cardiología pediátrica y la cirugía cardiovascular neonatal.

• Y esto nos lleva a hacernos una nueva y última pregunta: • Atenderemos en un futuro cercano a una adolescente embarazada, quien es portadora de un Fontan, o alguna paliativa?

Fístula de Blalock-Tausing

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Operación de Fontan

congénitas del adulto?

Indudablemente la respuesta es afirmativa. Este tipo de nuevas enfermedades serán muy frecuentes dentro de 5 a 10 años o 15 años cuando el 50 % de los que son infantes del género femenino, alcancen la etapa reproductiva.

BIBLIOGRAFIA

1 Dr. Pablo Castro jefe de la Unidad de Cuidados Coronario del Hospital de la Universidad Católica de Santiago de Chile.

2 Taco (expresión muy usada en chile son las iniciales de tratamiento anticoagulante oral)

Como protegeremos la vida fetal, sin poner en riesgo la vida materna?

Y lo contrario, como proteger la vida materna, sin poner en peligro la viabilidad fetal?

Se deberían crear las unidades de cardiopatías

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OPERACIONES PALIATIVAS * Anastamosis Blalock-Tausing : Entre la arteria subclavia izquierda y la arteria pulmonar izquierda. * Glenn bidireccional: Vena cava superior a arteria pulmonar * Fontan: Vena cava inferior a arteria pulmonar, tiene variantes, como anastomosis de la aurícula derecha a la arteria pulmonar.

Caso Clínico

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Sindrome de Marcus Gunn A propósito de un caso Dra. Ma. Dolores Quizhpi Mendieta - Médico Residente del 3er Año de Pediatría Del Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde ma-dolores-quizhpi-md@hotmail.com - 092331837 Dra. Dolores Izurieta Paredes - Medico Tratante de Sala C2 del Hospital Roberto Gilbert Elizalde Cel: 093927692 - Correo Electrónico: doloresizurieta@hotmail.es Dra. Reyma Mosquera Peña Jefe de Sala C2 del Hosp. Dr Roberto Gilberth Elizalde

Resumen

El síndrome de Marcus Gunn se trata de una Sincinesia mandíbulo – palpebral en que un ojo con blefaroptosis se eleva rápidamente al abrir la boca y al masticar, representa alrededor del 5% de las ptosis infantiles y con frecuencia es el ojo izquierdo el afectado.

El conocimiento de esta patología reviste gran importancia para el pediatra para poder otorgar una correcta información al familiar y derivar al especialista adecuado para su tratamiento Presentamos un caso clínico encontrado de forma casual en sala C2 del hospital Roberto Gilbert Elizalde, se adjuntan al relato del caso fotos tomadas del video que se realizó del paciente Palabras clave: Sincinesia Mandíbula – Palpebral, Blefaroptosis

Summary Marcus Gunn syndrome is about a Sincinesia jaw - palpebral in that an eye with blefaroptosis rises quickly when opening the mouth and when chewing, it represents around 5% of the infantile ptosis and frequently it is the left eye the one affected.

The knowledge of this pathology had great importance for the pediatrician to be able to grant a correct information to the relative and to derive the appropriate specialist for their treatment We present a clinical opposing case they give casual form in a room of the Roberto Gilbert Elizalde hospital ; they are attached to the story of the case taken pictures of the video that one carries out of the patient Key words: Sincinesia Jaw- Palpebral, Blefaroptosis Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Marcus Gunn descrito por primera vez por Marcus Gunn en 1983, consiste en movimientos involuntarios de elevación del parpado en sincronismo con los movimientos de la mandíbula, especialmente los de lateralidad, por esta asociación se la conoce también como fenómeno de mandíbula parpadeo (jaw winking phenomenon) el cual según algunos autores resulta impropio debido que al mover la mandíbula se produce movimiento del parpado hacia arriba y no parpadeo 1, 2, 3, 4 En cuanto a su etiología los investigadores indican algunas hipótesis • Una conexión aberrante entre las ramas motoras del trigémino que inervan el músculo pterigoide y las fibras de la porción superior del nervio oculomotor que inerva el musculo elevador superior del parpado superior; esta asociación ha sido demostrada electromiograficamente al demostrar la contracción simultánea del pterigoide interno y el elevador del párpado 1, 3, • Inervación aberrante de la rama motora del trigémino hacia el músculo elevador del párpado , en condiciones normales inervado por el III par 2 • Alteración de la conexión nerviosa nuclear o supranuclear entre el III y V par debido a la cercanía entre ellos 3, 2 • Según Wartenberg este fenómeno se presenta en las

lesiones supranucleares del nervio trigémino 2 • Componente hereditario es raro, pero cuando se ha podido demostrar éste ha sido de modo autosómico dominante irregular 4 La característica clínica más relevante del síndrome de Marcus Gunn en cuanto al aspecto facial, es la presencia de una ptosis parpebral unilateral, los reflejos corneales y pupilares están intactos y en algunas ocasiones puede presentarse una paresia de los músculos extraorbitarios En relación con la mandíbula, un 40 % de los pacientes afectados producen la elevación del párpado al abrir la mandíbula y desviarla hacia el lado contrario, el otro 40% provoca el movimiento con solo desplazar la mandíbula hacia abajo y un 20% restante puede provocar el fenómeno con solo realizar actos como: apretar los dientes, soplar, reír, silbar, tragar y en casos excepcionales al cerrar el ojo contrario. 3 En cuanto al tratamiento éste se encuentra en relación al grado de gravedad de la ptosis palpebral; la cual se valora según el grado de ptosis o midiendo el recorrido del párpado desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba El músculo frontalis puede mover el párpado varios milímetros en dirección cefálica, y la medición del recorrido activo del párpado debe hacerse bloqueando su acción; sin embargo, la valoración de la gravedad y por tanto la Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010 •

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selecciĂłn de la tĂŠcnica quirĂşrgica dependen mucho del examinador y son pues muy subjetivas.5-6 9$/25$&,Ă?1 '( /$ *5$9('$' '( /$ 3726,6 *5$'2 '( 3726,6 Âą/HYH PP Âą0RGHUDGD PP Âą*UDYH ! y PP )81&,Ă?1 '(/ 0Ă’6&8/2 (/(9$'25 Âą%XHQD ! PP Âą0HGLDQD PP Âą0HGLRFUH PP Âą0DOD PP Tomado de la Revista: CirugĂ­a PlĂĄstica Ibero-Latinoamericana Cir. PlĂĄst. Iberlatinamericana.- Vol. 30 - NÂş4, Octubre-Noviembre-Diciembre 2004/ Ptosis Palpebral CongĂŠnita: Indicaciones, TĂŠcnicas, Trucos y Trampas, Dr. EnrĂ­quez de Salamanca Celada, J.*, Berenguer Froehner, B.**, GonzĂĄĂąez Meli, B.**

En los casos leves puede intentarse corregir la ptosis mediante pequeĂąos movimientos mandibulares que la hacen imperceptibles. En los casos leves y moderados que no se corrigen con este movimiento, estĂĄ indicado un procedimiento quirĂşrgico, para el cual el paciente y la familia deben estar avisados que la correcciĂłn de la ptosis no corregirĂĄ el defecto estĂŠtico dinĂĄmico.

Relato del caso clĂ­nico

Se trata de un neonato de sexo masculino que ingresa al hospital a los 18 dĂ­as de vida por cuadro clĂ­nico de abdomen agudo obstructivo el cual fue operado y manejado su postoperatorio en el tiempo adecuado, permaneciendo con alimentaciĂłn parenteral, por sonda orogĂĄstrica, y posteriormente por succiĂłn evidenciĂĄndose movimientos sincrĂłnicos del pĂĄrpado derecho y la mandĂ­bula.

Se trata del primer hijo de madre de 24 aĂąos con historia gĂ­neco obstĂŠtrica de dos abortos previos, su embarazo cursĂł sin alteraciones, fue obtenido por cesĂĄrea segmentaria debido a disociaciĂłn cefalopĂŠlvica con puntaje de APGAR Ăłptimo, pesando 3600g.

No hay antecedentes patolĂłgicos familiares de importancia.

Al examen fĂ­sico no se evidencian signos dismĂłrficos, llama la atenciĂłn ptosis palpebral derecha muy discreta, y movimientos coordinados del pĂĄrpado derecho durante la succiĂłn, reflejos pupilares y corneales normales.

Fue valorado por los Servicios de OftalmologĂ­a donde realizan evaluaciĂłn incluido fondo de ojo, el cual es normal, concluyendo que se trata de S. Marcus Gunn, y que su evoluciĂłn no repercutirĂĄ en las funciones de la visiĂłn normal.

Se interconsulta tambiĂŠn al ĂĄrea de NeurologĂ­a, coincidiendo con las observaciones hechas por OftalmologĂ­a y decidiĂŠndose control evolutivo por el ĂĄrea de consulta externa El neonato es dado de alta del Servicio a los 10 dĂ­as del

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postquirĂşrgico (28 dĂ­as de vida) con buena tolerancia oral, alimentĂĄndose con leche materna por succiĂłn. Se sugiere control por consulta externa de neonatologĂ­a, neurologĂ­a, oftalmologĂ­a y cirugĂ­a.

DiscusiĂłn

El sĂ­ndrome de Marcus Gunn es una entidad poco frecuente, categorizada entre las ptosis palpebrales congĂŠnitas con caracterĂ­sticas de asincronismo, constituye como todas las ptosis un problema fundamentalmente estĂŠtico con repercusiĂłn psicolĂłgica, variable, que aparece en las edades de inicio de escolarizaciĂłn y relaciĂłn social.

La alteraciĂłn visual, consistente en disminuciĂłn de agudeza visual y peligro de amaurosis, es rara pero cuando existe constituye en sĂ­ misma una indicaciĂłn de cirugĂ­a. 4 SegĂşn algunos investigadores cuando la afectaciĂłn es leve puede mejorar con la edad y la cirugĂ­a ser raramente necesaria, 7, 8 sin embargo en los casos donde la severidad aumenta o se observan datos de trastornos de la agudeza visual la cirugĂ­a es el tratamiento indicado.

En nuestro caso el diagnĂłstico se dio en etapa neonatal por lo que nos preocupamos mĂĄs bien de una correcta informaciĂłn al familiar y orientaciĂłn hacia las consultas de especialidad necesarias como la oftalmologĂ­a, quienes son los encargados del seguimiento y orientaciĂłn quirĂşrgica.

La edad para realizar un procedimiento quirĂşrgico correctivo es a los 5 o 6 aĂąos de vida. Sin embargo cuando hay repercusiĂłn sobre la agudeza visual se operarĂĄ en el momento que la detectamos independientemente de la edad. La indicaciĂłn quirĂşrgica es por la repercusiĂłn psicolĂłgica del problema estĂŠtico sobre el paciente, siempre que no haya alteraciĂłn de la agudeza visual que constituye una indicaciĂłn absoluta “per seâ€?.

La tĂŠcnica quirĂşrgica segĂşn un estudio realizado en la Unidad de CirugĂ­a PlĂĄstica del Hospital “NiĂąo JesĂşsâ€?de Madrid (EspaĂąa) entre los aĂąos 1999 y 2001 de acuerdo con la gravedad han utilizado tres tĂŠcnicas diferentes : 5 La resecciĂłn tarso mĂźlleriano por vĂ­a posterior (R.TM. V. P.) . En casos moderados utilizaron la tĂŠcnica de acortamiento de levator por vĂ­a anterior descrita originalmente por Everbusch (resecciĂłn aponeurĂłtica por vĂ­a anterior R. A. V. A.).

En casos graves usaron la suspensiĂłn frontal. En esta tĂŠcnica se suspende el pĂĄrpado superior del mĂşsculo frontalis. Para ello se han utilizado tiras de diferentes materiales, sintĂŠticos o naturales en este estudio utilizaron la aponeurosis del mĂşsculo temporalis, sin embargo otro estudio hecho en el Servicio de Ă“rbita, PĂĄrpados y VĂ­as lagrimales de la AsociaciĂłn para Evitar la Ceguera en MĂŠxico (APEC) utilizaron con buenos resultados material sintĂŠtico de silastic .6 ImĂĄgenes del video del paciente:

BIBLIOGRAFÍA:

1. Behrman R. Kliegman R. Jenson H, Nelson Tratado De Pediatría , 17 Edicion, Enfermedades Oculares: Anomalías De Los Parpados Saunders, Madrid (España) 2004 ,2097.

2. Suros A, Suros J , Semiología Medica Y Técnica Exploratoria 8va Edición ,Oftalmología,Masson, Barcelona (España) 2001, 647 3. Papp E. H. Home > Ediciones > Volumen 37 Nº 2 / > El Síndrome De Marcus Gunn. (Mandíbula - Parpadeo) Presentación De Un Caso Clínico E-Mail: Fundacta@ Actaodontologica.Com Caracas - Venezuela ,1999, Artículo No 9 4. MURUBE E, ESTEBAN A, Studium Ophthalmologicum - Vol. XXVII - N.º 1 - Aspectos Históricos De La Genética Y La Motilidad Ocular (Parte II): El Presente, España, 2009: 55 ,Www.Oftalmo.Com/Studium

5. Enríquez S J.*, Berenguer F. B. González M.B.(Y Col..), CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA. Vol. 30 - Nº 4,Octubre - Noviembre - Diciembre 2004, Ptosis Palpebral Congénita: Indicaciones, Técnicas, Trucos Y Trampas, Madrid (España) / Pag. 255-266 6. Chávez Y, Juárez A, Salcedo G, Revista Mexicana De Oftalmol; Mayo-Junio 2007: Resultados De Corrección De Ptosis Palpebral Con Fijación Al Frontal Con Silastic SECCIÓN DE TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES; Mexico 125-130 7. Levin A., Clínicas Pediátricas De Norteamérica Vol1 : Anomalías Congénitas De Los Ojos, Mcgraw-Hill Interamericana 2003,59 8. Raymond D, Adams M, Priciples Of Neurology Fifht Edition, Mcgraw Hill Interamericana, Madrid (España) 1993,142

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Contribución Especial

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Fuentes de Financiamiento de un Laboratorio Clínico Dr. Fred Luzuriaga Iñiguez. - Sistema de Posgrado Maestría en Gerencia en Servicios de la Salud.

Universidad Católica de Santiago de Guayaquil - Guayaquil, Ecuador fluzuriaga@jbgye.org.ec

Resumen

Toda empresa requiere implementar sistemas adecuados para incrementar su productividad; en el caso de los Laboratorios Clínicos, la competencia los obliga a brindar el máximo beneficio con el menor riesgo y costo; esta realidad, en la que se combina una creciente tecnología con mayores expectativas de nuestros usuarios, sostenida por recursos económicos cada vez más escasos, hace que sea vital para la supervivencia de los laboratorios, encontrar fuentes de financiamiento con recursos no propios, como son los contratos de comodato, que permiten el uso de equipos sin ocurrir en desembolsos y la distracción de recursos que se da cuando se compran estos activos que son indispensables para el trabajo del laboratorio. Esta fuente de financiamiento tiene algunas ventajas como es la renovación de equipos con la tecnología del momento en un aceptable período de tiempo y el compromiso de asesoría permanente de parte del proveedor. Lo anterior debe ir acompañado con la implementación de un Sistema de Gestión de Calidad, con procesos de mejoramiento contínuo y de reingeniería para la toma correcta de decisiones.

Palabras clave: Fuentes de Financiamiento, Contrato a Comodato, Sistema de Gestión, Renovación de Equipos, Mejoramiento Continuo.

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Hay varias maneras de clasificar a los Laboratorios Clínicos, una de ellas es por el número de pruebas que procesan diariamente y por la complejidad de las mismas, de acuerdo a ésto se los clasifica en pequeños, medianos y grandes laboratorios, en esta última categoría está ubicado el Laboratorio Clínico del Hospital Luis Vernaza, al que acuden no solo pacientes provenientes del hospital desde las áreas de Consulta Externa (23 %), Emergencia (53 %)1, Clínica Sotomayor y Hospitalización, si no que abarca también a todos los pacientes del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce y pruebas especiales de pacientes de la Maternidad Enrique Sotomayor; por lo que para cubrir esta gran demanda de atención con calidad y eficiencia, desde hace varios años la Jefatura del Laboratorio con el apoyo de las autoridades del hospital han implementado varias acciones como son la automatización, sistematización y un sistema de gestión de calidad.

Son insuficientes los recursos para cubrir las enormes necesidades de los hospitales de la Junta de Beneficencia de Guayaquil para mantener los diversos servicios de atención de salud que se ofrecen a los pacientes que acuden a sus instalaciones; como fuentes de financiamiento tenemos un porcentaje por impuestos que por ley le corresponde de acuerdo a la constitución, donaciones de fundaciones internacionales, productos como la venta de la Lotería Nacional, entre otros. Esto ha obligado a los Departamentos de Diagnóstico como el Laboratorio Clínico del Hospital Luís Vernaza a implementar indicadores de gestión y buscar otras fuentes de financiamiento como el establecer contratos de comodato. La planeaciòn financiera y la reingeniería de procesos están directamente relacionadas con la clase de pruebas que se realizan, el volumen de trabajo, la necesidad de instrumentación automatizada o no, que pruebas deben

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ser tercerizadas, y definir una metodología de costeo básica que incluya costos y gastos directos, indirectos, costos de control de calidad, depreciación de equipos etc. para establecer una política de precios adecuada 2.

Con el Departamento de Proveeduría se han establecido mecanismos para negociar con los proveedores precios más baratos, aprovechando la demanda cada vez más creciente de reactivos e insumos para la realización de los diferentes exámenes, lo que se traduce en una disminución del costo/determinación; además junto con el Departamento Financiero se ha establecido un tarifario de los exámenes de laboratorio que cubre los costos y gastos y es competente con los precios del mercado.

Hasta hace pocos años en Ecuador existía un monopolio en la distribución de equipos para laboratorios, y la única forma de comercialización era la venta de los equipos, por lo que solo los Laboratorios Clínicos grandes y con recursos podían adquirir los mismos y a precios muy onerosos; esto ha cambiado y al momento hay varias transnacionales que tiene otras formas de negociación de estos equipos, como son entre otras, los contratos de comodato, que son ofrecidos sobre todo a los laboratorio que tienen una alta demanda de exámenes.

En la gestión de un Laboratorio Clínico aparte del diseño, infraestructura, dotación de personal capacitado, definición de procedimientos estandarizados, etc.3, es fundamental tomar una desisión sobre qué reactivos se van a utilizar para realizar las diferentes pruebas, como por ejemplo: glucosa, colesterol etc., y sobre todo definir la adquisición de los analizadores donde se procesarán estas determinaciones, sean automatizados o no para las diferentes áreas como son: Hematologìa, Bioquímica etc.

Para la supervivencia a largo plazo de un Laboratorio

Clínico, los contratos de comodato con los proveedores se han convertido en la fuente principal de financiamiento.

En esta modalidad de contrato que está regularizado por la ley, el proveedor (comodante) entrega de manera gratuita un bien (analizador automatizado) al Laboratorio Clínico (comodatario) para que lo use por un período de tiempo [4]. Esta entrega de analizadores (tecnología) se la realiza bajo ciertas condiciones para el laboratorio, como son: Instalaciones eléctricas adecuadas, buen uso del mismo, y uso exclusivo de los reactivos que vende la casa comercial que realiza el contrato de comodato (esto en realidad para nosotros no es una carga ya que con equipos o sin ellos igual compramos los reactivos a estas transnacionales que utilizan Sistemas de Calidad con certificaciones y trazabilidad).

Para el Laboratorio Clínico este tipo de contrato tiene varias ventajas: La más importante es cero inversión; además, la casa comercial asume los gastos por transporte, instalación de los equipos, mantenimientos preventivos y correctivos de los mismos, la entrega sin costo de UPS como respaldo de energía para los equipos instalados, se encarga del entrenamiento del personal sobre el manejo de los equipos, con actualizaciones periódicas de acuerdo al avance tecnológico y las actualizaciones en las versiones del software del instrumento, y el compromiso de renovación de las plataformas tecnológicas de última generación cada

cinco años5.

Finalmente como conclusión, estamos seguros cuando afirmamos que los contratos de comodato constituyen para nosotros, la principal fuente de financiamiento y esto lo hemos vivido en nuestra experiencia de casi 10 años en el Laboratorio del Hospital Luis Vernaza; esta relación ha sido muy beneficiosa ya que se ha convertido en una ventaja competitiva que nos permite mantenernos actualizados en tecnología, con servicio técnico inmediato que garantiza el funcionamiento adecuado de los equipos sin ninguna inversión en Activos Fijos1.

Referencias Bibliográficas

1.- Informe de Gestión del Laboratorio Clínico Año 2009.

2.- Mejoría contínua de la calidad. Guía para los laboratorios clínicos de América Latina. Ed. Panamericana. México.

1995 3.- National Committee for Clínica Laboratory Standards.

Diseño de laboratorio; guía aprobada. Documento del NCCLS, GP18-P. NCCLS, 771. East Lancaster Avenue, Villanova, Pennsylvania 1985, 1994 4.- http://es.wikipedia.org/wiki/Comodato.

5.- Contrato de Comodato con la empresa proveedora.

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Caso Clínico

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Oxido Nitroso como Único Agente Inhalatorio en el Mantenimiento de Anestesia Pediátrica Dr. Rodrigo Jaramillo Mendoza R3 Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Roberto Gilbert.

Dr. Eli Peralta Montiel. R3 Postgrado de Anestesiología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Hospital Roberto Gilbert.

Dr. Estuardo Reinoso Pin. Tratante de Anestesiología. Hospital Roberto Gilbert.

Dra. Verónica Cabrera Gómez. Médico General.

Dr. Carlos Poveda Barrera. Médico General

Resumen

Se realizó un estudio en el Hospital Roberto Gilbert a 50 pacientes pediátricos ASA 1 de cirugías ambulatorias, en los cuales se administró anestesia general. La inducción se realizó con Sevoflorane mas Oxido Nitroso, una técnica de bloqueo y fentanilo por via endovenosa; dejando al Óxido Nitroso como único agente inhalatorio para el mantenimiento.

Los resultados fueron que el 98% tuvo un buen despertar, el 50% dieron una respuesta verbal entre los 5 a 10 minutos posteriores al despertar. Apenas en 6 pacientes se presentaron complicaciones.

Palabras clave: Óxido Nitroso, Anestesia Pediátrica, Agente Inhalatorio.

Summary Realized a study in the Roberto Gilbert Hospital to 50 paediatric patients ASA 1 of ambulatory surgeries, in which one administered general anesthesia. The induction realized with Sevoflorane and Nitrous Oxide, a blockade and fentanilo for route intravenous; stopping to the Nitrous Oxide as the only agent inhalatorio for the maintenance.

The results were that 98 % had a good awakening, 50 % gave a verbal response among the 5 to 10 minutes later to the awakening. Scarcely in 6 patients they presented complications.

Keywords: Nitroud Oxide, Paediatric Anesthesia, Inhalatory Agent.

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INTRODUCCION

La anestesia pediátrica es un campo poco explorado en la literatura mundial, son pocos los estudios que se han publicado acerca de la anestesia balanceada con óxido nitroso por lo que no se puede dar resultados definitivos, tanto el momento de la inducción como el del mantenimiento varían de la anestesia aplicada en el adulto; la diferencia se inicia desde el ingreso a quirófano ya que el paciente pediátrico es poco colaborador y en la mayoría de los casos no presenta vía periférica.

Por lo anteriormente descrito hay que llevar un detallado planeamiento de la circunstancia en la que vamos a dar anestesia, puesto que la vía aérea y sus estructuras anatómicas difieren de las del paciente adulto, en circunstancias generales no podemos elegir una anestesia neuroxial como primera alternativa, siendo lógica la variabilidad que nos propone una anestesia general balanceada para que un paciente pediátrico tenga un mejor despertar, aliviando el dolor postoperatorio y sin complicaciones.

El óxido nitroso es un excelente coadyuvante como agente inhalatorio (efecto de segundo gas), durante la inducción potencializa su efecto ocasionando una rápida desconexión del paciente sobre el medio, siendo la colocación de la vía periférica mucho más rápida. 1,2 Durante el mantenimiento brinda mayor grado de analgesia con lo que colabora con un mejor despertar. 3 El óxido nitroso como único agente inhalatorio es capaz de mantener al “paciente dormido” durante la cirugía; pero para llegar a este propósito es necesario controlar la analgesia completamente.

El propósito fue mejorar la calidad del despertar, siendo

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más rápido y sin agitaciones. Los bloqueos fueron punto clave ya que gracias a éstos se pudo realizar ésta técnica.

En el presente estudio manejamos al paciente sólo con óxido nitroso como agente inhalatorio, a una concentración entre 50% a 75% con la finalidad de que no provoque trastornos hemodinámicos, ocasionando hipnosis sin llegar a hipoxia, se suma un bloqueo compartimental o de tipo neuroaxial y el opioide intravenoso.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: Es prospectivo, observacional, aleatorio, a conveniencia del investigador; durante el periodo febreroabril del 2010.

Universo: 50 pacientes.

Descripción de la técnica.

- Se ventila al paciente dependiendo si es cooperador o no. Si es cooperador la ventilación es espontánea hasta que se asiste cuando pierde el reflejo palpebral. Se regula el CAM del Sevoflorane aumentando cada 3 a 5 respiraciones un 0.5% y el Oxido Nitroso hasta un 75%.

- Si el paciente no es cooperador se emplea un CAM de Sevoflorane de 8% y Oxido Nitroso de 50% a 75%.

- Una vez que el paciente se haya desconectado del medio se procede a la colocación de la vía periférica.

- Administramos fentanyl 1ug/kg si la cirugía es menor a media hora y 2ug/kg si es mayor de una hora. Cada media hora se realizará un rescate de fentanyl.

- Habiendo conseguido el plano anestésico se procede a manejar vía aérea (máscara facial, máscara laringea o intubación).

- Se realiza el bloqueo correspondiente al sitio de la cirugĂ­a.

- Procedemos a cerrar el Sevoflorane.

- Se vigila el estado hemodinĂĄmico del paciente FC, PA, SO2, EXPCO2.

- Al tĂŠrmino de la cirugĂ­a se cierra el Oxido Nitroso y se administra O2 4l. Al recuperar la respiraciĂłn espontĂĄnea y con un buen patrĂłn respiratorio se retira el tubo endotraqueal o mĂĄscara laringea.

- Se continĂşa asistiendo con oxĂ­geno hasta cuando el paciente es capaz de recuperar sus reflejos.

RESULTADOS Y DISCUSIĂ“N

6(;2

0$6&8/,12

)(0(1,12

3$&,(17(6 6(;2

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)(0(1,12

3$&,(17(6

Los bloqueos compartimentales (b. ilioinguinal, genitofemoral, pudendo, dorsal del pene, paraumbilical) fueron las tĂŠcnicas que se realizaron con mayor frecuencia con un 52%, en el 36 se realizaron los caudales.

El 62% de los pacientes pediĂĄtricos fueron masculinos.

('$' $f2 ('$' $f26 $f2 $f26 $f26 $f26 $f26 ! $f26 $f26

0$6&8/,12

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)(0(1,12

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727$/ ! $f26

El 70% de los pacientes se empleĂł mĂĄscara larĂ­ngea, un 20% se intubĂł.

727$/ con un 36% en primer lugar, El rango de 6-9 aĂąos fueron intervenidos seguido de los de 2-5 aĂąos con un 34%.

TIPO DE CIRUGIA C. UROLOGICA C. TRAUMATOLOGICA C. PLASTICA C. PARED ABDOMINAL C. DIGESTIVAS

MASCULINO 9

FEMENINO 3

6 2

0 4

12 2

12 0

TOTAL

31

19

Las cirugĂ­as de pared abdominal predominaron en el estudio con un 48%, seguidos por las cirugĂ­as traumatolĂłgicas y plĂĄsticas, ambas con un12% cada una.

El 66% de los pacientes fueron manejados a concentraciones de 75% de Ă“xido Nitroso, un 30% a concentraciones de 66%

El 90% tuvo un buen despertar, apenas un 2% que corresponde a un paciente que tuvo un mal despertar

El 50% de los pacientes pediĂĄtricos dieron una respuesta verbal entre los 5 y 10 minutos, un 28% dieron respuesta en los primeros 5 minutos y el 14% pasado los 10 minutos.

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laríngea el índice de laringoespasmo es relativamente bajo.

4.- Esta técnica obliga a utilizar flujos bajos por lo que ayuda a mantener la humedad y temperatura de las vías aéreas. 5 5.- En ningún paciente se reportó un mal recuerdo transoperatorio, siendo el Oxido Nitroso capaz de ocasionar amnesia. 6 6.- El costo- beneficio permite que se abarate la cirugía.4 BIBLIOGRAFÍA

Apenas un 6% de un total de 50 pacientes tuvieron algún tipo de complicación, un paciente presentó náuseas y vómitos en postoperatorio asociado con cambio de técnica por bloqueo insuficiente; en 3 pacientes se presentó laringoespasmo.

CONCLUSIÓN

1.- Para lograr que el óxido nitroso con concentraciones de 50- 75% sea el único agente inhalatorio en el mantenimiento de la anestesia general se debe lograr un control total de la analgesia. Apenas 9 pacientes necesitaron rescate de fentanil 1ug/kg peso.

2.- Se dio un resultado negativo en el manejo de pacientes por debajo del año, la anestesia hacía tendencia a superficializarse, por lo que se optaba al cambio de técnica. Esto quizás se deba a que los pacientes lactantes menores tienen una mayor ventilación alveolar relativa y menor capacidad funcional residual; lo que originaría una recuperación rápida. Apenas un paciente tuvo un mal despertar que fue debido a hipercapnea sostenida. 4 3.- Se demuestra que Oxido Nitroso no tiene tendencia en provocar náuseas y vómitos postoperatorios, puesto que algunos autores indican que causa distensión abdominal y aumenta esta complicación. Y aún con el manejo de máscara

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1. Paul F. White, Ofelia Loani; El óxido nitroso - un adyuvante rentable para anestesia general; Rev. Col. Anest. vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2005. Disponible en URL www.scielo.org.co/scielo.php?pid 2. Hans-Joachim Priebe; Oxido Nitroso: ¿Su uso se ha vuelto obsoleto?;Rev. Col. Anest. vol.33 no.3 Bogotá July/Sept. 2005. Disponible en URL: www.scielo.org.co/ scielo.php?pid 3. Drs. Ricardo Orellana, Ricardo Pommer; ANESTESIA Y TECNICAS DE FERTILIZACION ASISTIDA, REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 420-423; Disponible en URL: www.scielo.cl/scielo.php?pid 4. Cláudia Regina Fernandes, TSA1, Lenilson Marinho Souza Filho; Efeitos da Adição do Óxido Nitroso na Anestesia durante Pneumoperitônio em Intervenção Cirúrgica Videolaparoscópica, Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 1: 1-7. Disponible en URL: www.scielo.br/pdf/rba/ v57n1/en_01.pdf 5. Girish P. Joshi. Complicaciones de la Laparoscopia.

Clínicas Anestesiologicas de Norteamérica. 2001. Vol 1:81-96 6. Daniel Sanchez Silva, Anestesia para cirugía laparoscópica, 2009. URL: www.monografias.com/ trabajos12/anespar/anespar.shtml

Caso Clínico

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Endometriosis Apendicular Reporte de un caso. Hospital Luis Vernaza.

Dr. Miguel Lamota Mejía, Residente postgradista becario de tercer año de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza Dr. Fernando Ortiz Larco, Residente postgradista becario de tercer año de Cirugía General, Hospital Luis Vernaza Dra. Manuela Cifuentes Yuen Chon, Doctora en Medicina y Cirugía, Clínica Antonio Gil Gilbert.

Dra. Mónica Altamirano, Coordinadora del Area de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.

Dr. Alberto Daccach Plaza, Jefe del Area de Emergencia, Hospital Luis Vernaza.

Correspondencia: Dr. Miguel Lamota - miguel_lamotta@hotmail.com

Resumen

La endometriosis es un trastorno ginecológico que afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil. Las manifestaciones gastrointestinales se presentan en el 8-9% de los casos de afectación extragenital afectando con mayor frecuencia a recto y colon sigmoides. La prevalencia de la endometriosis apendicular es baja, tan solo 2,8% en las mujeres previamente diagnosticadas de endometriosis; sin embargo, la endometriosis apendicular debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor pélvico crónico en mujeres jóvenes, ya que suelen presentar lesiones coexistentes en otras localizaciones. Presentamos un caso de endometriosis apendicular que fue diagnosticado incidentalmente en un paciente que ingresó por emergencia con un cuadro de apendicitis aguda complicada.

Palabras clave: Apendicitis Aguda, Endometriosis

Summary Endometriosis is a gynecological disorder that affects 6-10% of women of childbearing age. Gastrointestinal manifestations occur in 8-9% of cases of extragenital involvement most often affects the rectum and sigmoid colon. The prevalence of appendiceal endometriosis is low, only 2.8% in women previously diagnosed with endometriosis, but endometriosis of the appendix should be included in the differential diagnosis of chronic pelvic pain in young women, as they often coexistent lesions other sites. We report a case of appendiceal endometriosis that was diagnosed incidentally in a patient who was admitted for emergency with a complicated acute appendicitis.

Key words: Acute Apendicitis, Endometriosis Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010 INTRODUCCION

Endometriosis se define como la presencia de estroma y tejido glandular endometrial fuera de la cavidad uterina y del miometrio1. La endometriosis puede descubrirse en muchos órganos, el compromiso gastrointestinal se describe como el más frecuente de la endometriosis extragenital,1 Es un trastorno ginecológico que afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil, llegando al 5-20% en el subgrupo de mujeres con dolor pélvico crónico y al 20-40% en las mujeres infértiles pero la afectación del apéndice cecal, pese a su cercanía a los órganos pélvicos, es muy inusual.1 El trabajo más reciente Prystowsky reporta una incidencia en endometriosis apendicular del 17% de todos los casos de endometriosis gastrointestinal.2 En todo caso, la endometriosis apendicular cursa generalmente asintomática, siendo la complicación como apendicitis aguda, descrita como, extremadamente rara.3, 4 Presentamos un caso recibido como apendicitis aguda, el que al examen microscópico reveló la presencia de focos endometriósicos apendiculares CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años sin antecedentes de interés. Consultó en urgencias por un cuadro de 48 horas de evolución de dolor abdominal en fosa iliaca derecha y flanco derecho acompañado de fiebre no cuantificada, alteración del estado general y náuseas sin vómitos. En la exploración física el abdomen era poco depresible con dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, con signos Mc Burney y Blumberg positivo.

Los exámenes preoperatorios revelaron leucocitosis de

15550 x u/ml, y nuetrofilia del 83.5%. Se realiza examen ultrasonográfico abdomino pélvico que concluye con masa en fosa iliaca derecha de 6 x 5 cm. Con el diagnóstico clínico de sospecha de apendicitis aguda se indicó cirugía urgente.

Mediante una incisión inframedia para umbilical, se observa masa apendicular de 8 cm x 5cm, con base ancha de 5 cm, de consistencia sólida e indurada, con glanglios linfáticos hipertróficos, por lo que se decide realizar hemicolectomía derecha con ileotransverso anastomosis primaria T-L. La paciente fue dado de alta en el noveno día postoperatorio sin complicaciones y el informe de anatomía-patológica (AP) fue de apéndice cecal con focos de endometriosis. Tras el alta fue remitida al servicio de ginecología para orientación diagnóstica y terapéutica.

DISCUSIÓN

La endometriosis apendicular es generalmente asintomática, pocas veces da manifestaciones clínicas; pero puede expresarse clínicamente como dolor pélvico crónico, hemorragia digestiva baja,5 intususcepción6 o apendicitis aguda como el caso que reportamos. La paciente ingresó a sala de operaciones, bajo la sospecha de apendicitis aguda complicada. Se sabe que la endometriosis afecta con mayor frecuencia a mujeres en edad fértil, no se encontraba en este rango de edad.

La endometriosis apendicular fue descrita por primera vez por von Rokitansky en 1860 5. Posteriormente Sampson, en 1921, publicó su teoría de la menstruación retrógrada Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010 •

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en un trabajo con idéntico planteamiento que incluyó 97 casos de endometriosis pélvica encontraron un 3,3% de ea macroscópica y, lo que constituye la aportación más interesante, un 13,3% de ea microscópica no identificada 9.

Se justifica, de este modo, la amplia horquilla de prevalencia de los trabajos más recientes, situada en un rango del 0,822% en función de la población evaluada y el concepto considerado de afectación macro o microscópica.

El compromiso del intestino en la endometriosis abdomino- pélvica se incluye dentro del grupo de afectación intraperitoneal o externa, ocurre aproximadamente en el 1215% de los casos y se va a localizar en los tractos anatómicos de disposición más caudal y que además se mantienen inmóviles por sus fijaciones peritoneales: recto-sigma (73%), tabique recto-vaginal (13%) y, con menor frecuencia y de forma aislada o combinada, apéndice, ciego e íleon terminal (1-7%) 2, El diagnóstico histológico de endometriosis, requiere la presencia de glándulas endometriales y estroma con o sin presencia de hemorragia.8 Sólo uno de nuestros casos presentó hemorragia. Histológicamente se ha reportado que el compromiso es principalmente de la capa muscular, nuestro caso reportado presentó los focos endometriósicos en la unión de la serosa con la capa muscular, es decir en la subserosa, tomando en cuenta la teoría de la menstruación retrógada se entiende que los focos endometriósicos se implantarán primero en la serosa; sin embargo, Langman ha reportado compromiso de la submucosa en 30% de los pacientes.9 Creemos que la preferencia de los focos endometriósicos en la subserosa pueden explicarse mejor con la teoría de la menstruación retrógrada. El diagnóstico histológico de apendicitis aguda requiere la presencia de polimorfonucleares en la capa muscular del apéndice, nuestro caso presentó un infiltrado muy severo de polimorfonucleares y fibrosis activa de la pared .

como el mecanismo etiológico de la endometriosis y comunicó la afectación apendicular asociada a la endometriosis 6. En la literatura se describe una prevalencia baja de endometriosis apendicular (en torno al 2,8%) en las pacientes previamente diagnosticadas de endometriosis, siendo aún menor cuando los datos se extrapolan a la población general (0,4%) 3,4. Collins, en 1963, estableció una prevalencia de 0,05% de ea en un estudio aleatorio de 71000 especímenes de apendicectomía 7. Gustofson y cols., en un trabajo recientemente publicado, han encontrado una incidencia de 4,1% de ea en un subgrupo de 97 pacientes sometidas a apendicectomía laparoscópica de rutina dentro del algoritmo diagnóstico de sospecha de endometriosis 4.

Harper y cols., en una serie consecutiva de 200 cirugías por endometriosis en las que se extirpó el apéndice, encontraron un 1,5% de ea macroscópica 8; sin embargo, Wie y cols.,

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Nuestro caso, por su presentación macroscópica en los hallazgos intraoperatorios, como masa apendicular indurada de considerable tamaño, los ganglios linfàticos hipertróficos, se decidió realizar la hemicolectomía derecha por la sospecha de neoplasia colónica.

Como conclusiones, podemos decir de la ea que: 1) es una entidad rara; 2) tiene un diagnóstico preoperatorio difícil; 3) debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor en flanco y fosa ilíaca derecha en la mujer en edad fértil con pruebas de imagen del apéndice normales; 4) tiene un único tratamiento, que es la apendicectomía, con frecuencia profiláctica.

BIBLIOGRAFÍA

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2. De Ceglie A, Bilardi C, Blanchi S, Picasso M, Di Muzio

M, Trimarchi A, Conio M. Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2008; 14(21): 34303434.

3. Akbulut S, Dursun P, Kocbivik A, Harman A, Sevmis S. Appendiceal endometriosis presenting as perforated appendicitis: report of a case and review of the literature.

Arch Gynecol Obstet 2009; 280(3): 495-497.

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5. Von Rokitansky C. Ueber Uterusdrussen-Neubildung in Uterusund Ovarial-Sarcomen. Ztschr kk Gesselsh Aerzte Wien 1860; 16: 577.

6. Sampson JA. Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of ovary: their importance and specially their relation

to pelvic adenomas of endometrial type (adenomyoma of the uterus, rectovaginal septum, sigmoid, etc.). Arch Surg 1921: 3: 245-323.

7. Collins DC. Seventy-one thousand human appendix specimens: a final report summarizing a 40-year study.

Am J Proctol 1963; 14: 365-381.

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10. MITTAL VK, CHOUDHURY SP, CORTEZ JA. Endometriosis of the appendix presenting as acute appendicitis. Am J Surg 1981; 142:519-21

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Revisión

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Valor de la Ecografía para el Diagnóstico de Apendicitis Dra. Sandra Gomezcoello Mora, Medico Tratante de Imagenología, Hospital Roberto Gilbert Elizalde Lugar de Realización del Trabajo: Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde Datos de contacto: Dra. Sandra Gomezcoello Mora - Celular: 091643347

Resumen

Una de las causas más comunes de abdomen agudo es la apendicitis, a propósito de un caso de los muchos que se presentan en nuestro hospital, hemos querido hacer ver la valiosa ayuda diagnóstica de la ecografía para detección de apendicitis, la misma que es tan sensible como especifica sobre todo en los niños que tienen hallazgos clínicos ambiguos, así como ayuda en el manejo de las complicaciones postoperatorias como es el caso que presentamos, donde el paciente ingresa por oliguria, diarrea, vómito de tipo bilioso y alza térmica, la cual cede con antipirético. No así el vómito y la diarrea por lo que madre acude a la emergencia donde al examen medico presenta un abdomen blando depresible, siendo remitida al Servicio de Hidratación Oral, donde el cuadro no mejora, por lo que pasa al Área de Procedimiento donde se decide su ingreso.

Presentando posteriormente por sonda nasogástrica salida de líquido de aspecto achocolatado la palpación abdomen blando, depresible, doloroso en todo el marco colónico solicitándose como ayuda diagnostica exámenes de laboratorio, radiografías y ecografía de abdomen reportando este último un cuadro de apendicitis.

Palabras clave: Apéndice, Apendicolito, Flemón, Absceso, Retrocecal, Peristaltismo, Plastrón Apendicular

Summary One of the most common causes of acute abdominal pain is appendicitis, in a case of many that occur in our hospital, we wanted to see the valuable help in the diagnoses of ultrasound to detect appendicitis, it is so sensitive that as specified in particular in children with ambiguous clinical findings as well as help in the management of postoperative complications as in the case reported where the patient was admitted for oliguria, diarrhea, vomiting of bilious and thermal rise rate, which decreases with antipyretic. So no vomiting and diarrheaand diarrhea so mother went to the emergency where medical examination shows a soft depressible abdomen being sent to the service of oral hydration. Where the picture does not improve by what happens to the area of procedure which decides your income.

Subsequently submitted by nasogastric tube output aspect of liquid palpation chocolate soft abdomen, depressants, pain in the entire large bowel as a diagnostic aid applying laboratory tests, x-rays and ultrasound of abdomen only last reporting table of appendicitis.

Key words: Appendix, Appendicolith, Phlegmon, Abscess, Retrocecal, Peristalsis, Plastron Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El factor que antecede al desarrollo de una apendicitis parece ser una obstrucción de la luz apendicular, demostrándose fecalitos en el 35% de los casos y por hiperplasia linfoide, las secreciones mucosas continúan incrementando la presión intraluminal y comprometiendo el retorno venoso1-4. La mucosa sufre hipoxia y se ulcera a continuación sobreviene la infección bacteriana que puede conducir a la gangrena y perforación con formación de absceso (plastrón). La apendicitis aguda comienza con dolor transitorio vísceral o un calambre en el área periumbilical, asociado a náuseas y vómitos.

Coincidiendo con la inflamación de la serosa apendicular, el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho y se asocia a signos físicos de irritación peritoneal.

Presentación del caso

Paciente de sexo femenino de 6 años de edad acude

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a emergencia por presentar vómito, diarreas, fiebre y oliguria. Al examen físico de ingreso mucosas y piel secas no adenopatías en cuello. A la palpación de abdomen éste se presenta blando depresible, poco doloroso, ruidos hidroaéreos aumentados.

Signos vitales Presión arterial: 130/75 Frecuencia respiratoria: 32 x minuto Pulso: 110 x minuto Temperatura: 38,5 ºC Exámenes de laboratorio solicitados Biometría hemática Glóbulos blancos: 23,6 Neutrófilos: 82,5% Linfocitos: 11,1% Monocitos: 4,7%

Eosinófilos: 0,9% Basófilos: 0,8% Hemoglobina: 11,6 Hematócrito: 33,9 Plaquetas: 29.700 Gases arteriales Tiempos de coagulación Examen general de orina Citología moco fecal.

Heces Coprológico Otra biometría donde los glóbulos blancos están en 30,8

Con traductor lineal de 5 o 7 mhz. se debe hacer compresión gradual de FID, con cortes transversales y longitudinales se empieza identificando el colon ascendente que aparece como una estructura no peristáltica que contiene gas se desplaza el transductor hacia abajo para localizar el íleon distal y el apéndice. El íleon terminal se comprime fácilmente y muestra una peristalsis activa5-6.

También hay que identificar el músculo psoas y vasos ilíacos externos con ayuda del doppler, ya que el apéndice se encuentra por delante de estas estructuras.

El apéndice normal ocasionalmente se puede visualizar y debería ser fácilmente compresible.

Exámenes de gabinete

Radiografía de abdomen de pie y acostada. Ecografía de abdomen.

Ecografía de abdomen reporta No liquido libre en cavidad abdominal y en fondo de saco de Douglas. Asas intestinales dilatadas con contenido líquido de paredes edematosas con aumento del peristaltismo. a nivel de fosa ilíaca derecha se observa apéndice inflamada de paredes gruesas un diámetro de 8mm su luz ocupada por apendicolitos. Al doppler aumento del flujo vascular de sus paredes.

Criterios clínicos: • Dolor en fosa ilíaca derecha o signo de Mc. Burney positivo se presenta en el 70% de los casos1-4.

• Fiebre 56%; • Nauseas y vómitos 40% • Leucocitosis 88% Sin embargo, el cuadro clásico no se presenta en el 2030% de los casos, los errores más frecuentes se producen en niños o pacientes, en los cuales suelen tener síntomas atípicos lo que dificulta el diagnóstico y retrasa el tratamiento que es quirúrgico, dando como resultado complicaciones como son perforación apendicular, abscesos y peritonitis y aumento de los días de hospitalización y riesgo de esterilidad en las niñas1.

Diagnóstico diferencial2-3 • Ileitis terminal • Adenitis mesentérica • Enfermedad de Crohn del área ileocecal • Invaginación intestinal • Divertículo de Meckel • Litiasis ureteral derecha • Anexitis • Psoitis Técnica ecográfica para localizar el apéndice La ecografía tiene un valor predictivo positivo de 95,7% y una sensibilidad del 88,5%

Apendice normal

Criterios ecográficos para diagnóstico de apendicitis aguda Se observa el apéndice en forma de fondo de saco ciego aperistáltico, no compresible con capas intestinales engrosadas que asienta en la base del ciego, con un grosor de más de 3mm y un diámetro mayor de 6mm. Luz ocupada por apendicolitos o llena de líquido (fluidos)7-8.

Con ecografía doppler puede verse la hiperemia del apéndice inflamado (aumento del flujo vascular) en cortes transversales tiene forma de diana, el centro es hipoecoico relleno de líquido y rodeado de un anillo hiperecoico que corresponde a la submucosa por fuera otro anillo hipoecoico que corresponde a la pared muscular 5-8.

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1 Corte longitudinal 2 Corte transversal (apéndice en forma de diana) muestra apéndice inflamado de paredes gruesas con líquido y apendicolito en su interior que proyecta sombra posterior

Signos ecográficos de perfora clon apendicular.

• Líquido pericecal loculado • Flemón • Absceso • Grasa pericecal prominente • Pérdida circunferencial de la capa submucosa • Disminución del flujo vascular dentro del apéndice

Imagen de otro paciente donde se puede ver apéndice distendida de paredes gruesas llena de líquido (corte longitudinal)

Signos radiológicos de apendicitis Las radiografías de abdomen en decúbito dorsal y de pie muestran hasta un 50% de casos, signos sugerentes de apendicitis aguda1.

• Presencia de niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha • Borramiento de silueta del músculo psoas derecho • Escoliosis que presenta la contractura muscular • Borramiento de la línea grasa properitoneal derecha.

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y aumento del flujo en los tejidos blandos que rodean el apéndice Se pueden dar casos de falsos negativos, por falta de visualización del apéndice, por compresión inadecuada del transductor por dolor, ascitis, ciego lleno de heces o aire o bien por una localización aberrante del apéndice (retrocecal)

Imagen de un plastrón apendicular donde se ve asas apelotonadas alrededor del apéndice con bordes no bien definidos

• Presencia de apendicolito en FID En caso de haber un plastrón se manifiesta como una masa radiopaca en FID o cavidad pélvica Tomografía de abdomen para diagnóstico de apendicitis Debe emplearse tras el estudio ecográfico, siempre que los hallazgos sean equívocos.

Placa de abdomen de pie de la paciente donde se observa importante niveles hidroaereos

Placa de abdomen acostado de otro caso donde se aprecia multiples apendicolitos calcificados rellenando casi por completo el apendice

Permite evaluar con gran fiabilidad los cambios inflamatorios de la grasa pericecal y distingue entre absceso y flemón.

4. Ecografía en patología digestiva. Segura Cabral 1990: 724 5. Diagnóstico por imagen en abdomen agudo. Beyer D. 1990: 324-325.

6. Diagnóstico diferencial en ultrasonido. Guenter Schmidt 2010: 235-236.

7. Ecografía de la imagen al diagnóstico. Guenter Schmidt 2008: 352 8. Diagnóstico por ecografía. Marban 1999: 1.717 9. Tomografía y diagnóstico por imagen corporal total.

John R. Haaga y Charles. F. Lanzieri. 2003: 2.356

Tras administrar contraste por vía oral la TC es de gran utilidad en el estudio de la pared intestinal y sus alteraciones9.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Pedrosa. Diagnóstico por imagen 2: 689-173.

2. Ultrasonografía fundamental. Williamson 1998: 90 3. Ecografía abdominal. Carol A. Mittelstaedt 601

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Caso Clínico

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Quiste Dermoide en Mesenterio Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante, Servicio de Cirugía Sta. Teresa, Director Técnico, HLV Dr. Jimmy González Castillo - R3, cirugía general, Dpto. de Emergencia, HLV Dr. Eduardo Vera Muthre - Cirujano Consulta Externa, HLV Dra. Patricia Morales Ramirez - Jefa de Quirofanos. Adscrita al Dpto de Ginecologia, HLV Dra. Rosa López Villalta - Jefa del Dpto. Anexo. Adscrita al Dpto de Ginecología, HLV Dr. Federico Cedeño Cabanilla - Jefe Dpto. Diagnostico por Imágenes, HLV Dra. Maria de Lourdes Nuques - Patóloga, Dpto. Anatomia Patológica HLV

Resumen

Se reporta caso de una paciente de 50 años que ingresa en el Servicio de Cirugía Sta. Teresa, transferida de consulta externa con diagnóstico de hernia inguinal bilateral y umbilical. Hallazgos inesperados durante el acto operatorio hacen que se convierta la exploración a laparotomía, donde se encuentra una masa en mesenterio y disposición anómala de las vísceras intraabdominales.

Palabras Clave: Cirugia, Teratoma Dermoide Abdominal.

Summary The case of a 50 year-old woman who was transferred from external consultation into St. Teresa surgery service due to bilateral inguinal and umbilical hernia diagnosis. Unexpected discoveries during operation turn exploration into laparotomy where a mass is found in mesenteric, as well as anomalous disposition of intraabdominal viscera.

Words Key: Teratoma Abdominal Dermoid Surgery.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

Los tumores derivados de células germinales representan un 15-30% de los tumores ováricos, la mayor parte en mujeres en edad fértil. Los teratomas quísticos maduros también llamados quistes dermoides representan un 95% de los casos y son casi siempre benignos, se ha reportado que un 0.5 a 1.8% de casos sufren malignización. La primera descripción aparece en 1659, Johannes Scultetus describe el primer caso. Histológicamente se constituye de tejidos derivados de las tres capas embrionarias, con predominio de tejidos del ectodermo, como piel, glándulas sudoríparas, folículos pilosos, etc., excepto los denominados teratomas monodérmicos Se han descrito casos de teratomas ováricos con alto grado de diferenciación; sin embargo, es poco frecuente el hallazgo de esbozos de partes completas del cuerpo. Hay reportes de presencia de esbozo de mano, otro, Cavenaile et al reporta presencia de una estructura similar a una mandíbula con ocho piezas dentarias, Ho Lee et al describe estructura fetosímil con hueso temporal, arco cigomático y mandíbula, con corteza cerebral y leptomeninges.1 El tumor en 8 a 15% es bilateral, generalmente es oval o redondo, con pared lisa, el tamaño varia de 0.5 a 40 cms de diámetro., aunque más del 90% de casos tienen menos de 15 cms, la mayoría de los casos son asintomáticos hasta que el volumen de la masa o complicaciones por rotura, torsión, obstrucción, etc. producen un cuadro clínico. El teratoma quístico se encuentra más frecuentemente en ovario, testículo y región sacrocoxígea, pero se presentan también en localizaciones extrapelvicas aberrantes como epiplón, ligamento hepatoduodenal, mediastino, retroperitoneo,

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timo, hígado.2, 3, 4 Se han descrito tumores dermoides que aparecen en condiciones ginecológicas muy raras como la descrita por primera vez en 1864 por Grohe, que incluye los ovarios supernumerarios y ovarios accesorios que pueden estar localizados en mesosalpinx, pared posterior de la vejiga, fondo saco Douglas, retroperitoneo cerca de la aorta y músculo psoas, colon, ileon distal, epiplón, mesenterio y abdomen superior.5 Otra condición ginecológica muy poco frecuente es el teratoma quístico asociado a otra neoplasia, esto se describe como tumor de colisión, representa la coexistencia de dos tumores contiguos en un órgano pero histológicamente distintos, hay la descripción en ovario de un dermoide asociado a un cistoadenoma mucinoso.6 La ecografía constituye el método diagnóstico de elección y la combinación con otros métodos de imágenes como RMN o TAC aportan datos sobre la patología y sus relaciones anatómicas, se han descrito imágenes de la morfología del contenido del quiste que destacan por su extraordinaria rareza como tumor quístico con múltiples imágenes nodulares en su interior, con alta señal, indicativo de su naturaleza grasa, estas formaciones flotan en el componente líquido y ocupan la zona más superior debido a su menor densidad, se piensa que son patognomónicas de teratoma quístico.7 (Fotos 1, 2) El tratamiento consiste en resecciòn completa del tumor y en los casos malignos la resección con la apropiada extensión oncológica en estadio I y II, en estadios III y IV con quimioterapia adyuvante y laparotomía de segunda mirada,8 la meta es la erradicación de micro metástasis, la reducción del riesgo de recurrencia local y la preservación de la calidad de vida. El pronóstico es precario en casos con tumores grandes cuando más de

un tercio del tumor está compuesto por elementos de seno endodérmico, coriocarcinoma o teratoma inmaduro grado III.9 La masificación de la cirugía mínimamente invasiva ha permitido que casos seleccionados sean abordados por laparoscopía.10

Foto 1: RMN de teratoma quístico

Los análisis de laboratorio clínico se encuentran en valores normales.

Se programa para cirugía electiva de hernioplastia inguinal bilateral y umbilical. Al inicio del procedimiento con la relajación anestésica ya se pudo advertir la presencia de una masa en región del flanco derecho, durante la exploración del canal inguinal hay la presencia de un flujo contínuo de líquido proveniente del abdomen. Se decide laparotomía, evacuando aproximadamente 4.000 cc de ascitis, hay una disposición anómala del intestino delgado y colon derecho, los cuales se encuentran “replegados″ hacia arriba de un grueso tabique que divide la cavidad abdominal en dos compartimientos, en el límite de este tabique se encuentra una masa redonda de 10 cms de diámetro más o menos compacta y de paredes lisas adherida al mesenterio, se liberan adherencias y se extirpa. Al resecar el tabique y liberar fijaciones todas las asas de intestino delgado y colon derecho descienden a su posición normal.

Se encuentra el útero aumentado de tamaño deformado por la presencia de miomas subserosos, ovario izquierdo quístico. Se realiza histerectomía total con salpingo ooforectomia izquierda, en el lado derecho hay lo que podría corresponder a un rudimento de tejido ovárico. Se drena una colección que va desde el promontorio hasta el fondo de saco de Douglas que contiene líquido seroso y gelatinoso. Se completa la cirugía con hernioplastia inguinal bilateral con implantes de malla de polipropileno resecando grandes sacos herniarios de tejido muy fibroso, adicionalmente se cierra el defecto umbilical. Durante la intervención quirúrgica se transfundió 1 unidad GR y otra unidad en post operatorio.

Al investigar a la enferma y la HC por hallazgos quirúrgicos, la paciente refiere de TAC tomada 8 meses atrás que no estuvo nunca en conocimiento del servicio al ingreso hospitalario, la revisión de ésta aclaran los hallazgos operatorios. (Fotos 3, 4, 5, 6)

Foto 2: TAC de teratoma quístico de ovario con concreciones sólidas dermoide (Foto 1 y 2: Reproducción de Revista chilena de obstetricia y ginecología v71, n4. 2006)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente ANTI, HC # 11233123 de 50 años, procedente de Esmeraldas, atendida en consulta externa HLV y transferida a cirugía general por dolor y protrusiones herniarias inguinales y umbilical desde hace 4 años. Como antecedentes tiene 5 gestaciones que culminaron en parto, se encuentra desde hace 1 año en tratamiento de hipertensión arterial con enalapril 20 mg y amlodipina 10 mg por día. No refiere antecedentes familiares.

La valoración cardiológica reporta: Ruidos cardiácos rítmicos. Campos pulmonares ventilados. EKG dentro de límites normales. Riesgo quirúrgico I/IV. La valoración del servicio de medicina peri operatoria reporta riesgo ASA II.

Foto 3: TAC 3D

Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010 •

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La evolución post operatoria fue satisfactoria con reanudación de alimentación oral en 24 horas sin complicaciones peri operatorias. El egreso se dio al 6º día con control ambulatorio y espera de resultado de estudio patológico.

Foto 4: TAC 3D

El informe de histopatología reporta: Tumor mesentérico, mide 8 x 7 x 8 cms de pared blanca, lisa, brillante, al corte evacúa abundante material pilo sebáceo, hay una mamila de 6 x 1.8 cms y áreas de calcificación. Los cortes muestran extensas zonas de necrosis isquémica, revestimiento de epitelio estratificado plano sobre estroma en el que se identifican folículos pilosos y glándulas sebáceas. Útero, mide 10 x 7 x 5 cms, los cortes muestran tumor constituido por fibras musculares lisas.

Anexo izquierdo, tumor quístico de 9 x 5 x 6 cms, al corte evacúa material pilo sebáceo y líquido seroso, se observa una mamila que mide 2 x 1 cm. Los cortes presentan revestimiento de epitelio estratificado plano sobre estroma de tejido fibroconjuntivo que contiene numerosas glándulas sebáceas.

Dg: Tumor mesentérico: Quiste dermoide (Teratoma quístico benigno). Necrosis isquémica. Útero: Metaplasia escamosa, leiomioma. Anexo Izquierdo: Quiste dermoide (Teratoma quístico benigno) DISCUSIÓN

Foto 5: TAC 3D

Foto 6: TAC 3D Fotos 3, 4, 5, 6: TAC 3D: Imagen hipodensa que ocupa la cavidad abdominal y que desplaza al intestino. Otra imagen redondeada de 34,8 mm X 27.8 mm de diámetro de contornos nítidos de localización intrahepatica. Además una masa redondeada con contenido mixto localizada en área subhepática.

Dg: Ascitis. Masa tumoral subhepática y quiste hepático.

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El origen de los teratomas ha sido tema de discusión y especulación durante siglos. La teoría más aceptada, partenogenética, sugiere un origen en células germinales primordiales, otra teoría sugiere un origen desde blastómeras segregadas en un estadío temprano del desarrollo embrionario. La distribución anatómica de los tumores, que generalmente están en la línea de migración de las células germinales y el hecho que estos ocurren principalmente en edad reproductiva temprana, apoyan la teoría partenogenética.

Histológicamente los teratomas se clasifican en maduro, inmaduro y con degeneración maligna. La mayoría de los teratomas maduros son benignos,11 aproximadamente un 2% puede desarrollar un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). Algunos con tejido tiroideo pueden ser funcionantes y producir sintomatología de hipertiroidismo.

El origen del teratoma maduro extragonadal es desconocido, aunque se cree que durante la embriogénesis las células germinales migran desde el endodermo del saco vitelino hacia las gónadas a través del mesenterio dorsal del intestino posterior y restos de células totipotenciales podrían llegar a quedar aisladas en esta vía.12 La distribución de esta patología es muy amplia, ocasionalmente se encuentra asociada a otras malformaciones, como casos descritos asociados a ovarios ectópicos como trompa de Falopio accesoria, agenesia de trompa de Falopio o trompa bífida, útero bicorne o

unicorne, útero septado, agenesia de vejiga o uréter, doble sistema colector urinario, divertículo de vejiga, glándula suprarrenal accesoria.13 En general los dermoides del tracto gastrointestinal son poco frecuentes y en el mesenterio, menos del 10% de los tumores son dermoides.

Un problema al momento del diagnóstico y que genera preocupación es el aspecto de este tumor en las imágenes, El carácter complejo del tumor hace necesario el incluir dentro del diagnóstico diferencial la posibilidad de una neoplasia maligna; sin embargo, se puede señalar que la presencia de un tumor complejo en la edad fértil, en ausencia de ascitis y en ausencia de marcadores tumorales alterados conlleva un riesgo oncológico menor al 5%. Es en los extremos de la vida, previo a menarquia y durante la menopausia donde el riesgo de malignidad alcanza 20 a 25%.

En el diagnóstico diferencial en pacientes con ascitis y masa intraabdominal debe ser considerado el quiste dermoide en el diagnóstico diferencial.14 También el teratoma de ovario intrarectal debe considerarse en pacientes con tumores del recto, la presencia de pelos en la superficie tumoral visto por endoscopía aclara el diagnóstico.

El caso presentado es el hallazgo operatorio de una patología concurrente con la enfermedad que motivó el ingreso, que fueron hernias de la pared abdominal.

Concluimos que este caso se trata de un quiste dermoide bilateral cuyo ovario derecho ausente en su posición anatómica normal se encuentra en mesenterio en ubicación alta del abdomen configurando un caso de ovario ectópico con un teratoma maduro, o cabe la posibilidad que el teratoma se haya desprendido por torsión del ovario derecho y luego migrado (quiste parasitario) al abdomen superior tal como se describe en la bibliografía, o por el contrario lo que parece ser un rudimento de ovario derecho sea todo el tejido ovárico presente y el teratoma en mesenterio sea una patología adicional. El caso es mas inusual aún por la presencia de un tabique fibroso que

divide el abdomen en dos compartimientos, semejando un diafragma manteniendo replegadas las vísceras hacia arriba y hacia abajo abundante líquido ascítico.

La exéresis completa del tumor más histerectomía con resección de anexo izquierdo y la reparación de las hernias ventrales completaron el tratamiento.

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Caso Clínico

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Colgajo Nasogeniano Reporte de un caso

Dra. Seminario María - Residente II Dermatología Hospital Luis Vernaza UCSG Dr. Galán Rodolfo - Tratante de Cirugía Dermatológica Hospital Luis Vernaza UCSG Dr. Uraga Enrique - Director y Profesor del Postgrado de Dermatología Hospital Luis Vernaza UCSG.

Resumen

El colgajo nasogeniano es empleado para la reconstrucción de alas y superficie lateral de la nariz desde el tejido del pliegue nasogeniano donde queda escondida la cicatriz. Es una plastia de transposición de base superior que se coloca en el ala nasal y que necesita extirpar el tejido sobrante tanto por encima del defecto primario como el triángulo inferior en el pliegue nasogeniano.

Debe desgrasarse adecuadamente para evitar el efecto trampilla y debe tenerse cuidado de no transferir pelo del bigote al ala nasal.

Palabras clave: Colgajo Nasogeniano, Transposición, Ala Nasal

Summary The nasolabial flap is used for wings and surface reconstruction lateral nasal fold from tissue nasojugal where the scar is hidden.

It is a plasty transposition of base is placed higher nasal wing and you need to remove the excess tissue somewhat above as the primary defect lower triangle melolabial crease. Must defatted properly to avoid the trap effect and care must be taken not to transfer whisker the nasal ala.

Key words: Nasolabial Flap, Transposition, Nasal Ala Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El colgajo nasogeniano fue descrito inicialmente por Dieffenbach para la reconstrucción de defectos parciales del ala nasal y la parte inferior de la cara lateral de la naríz que puede usarse tanto de base superior como inferior incluyendo el tejido localizado lateral al surco nasolabial, por la gran irrigación proporcionada por arterias de la rama facial, por lo que se le puede utilizar para defectos de labio superior o de ala nasal. La elevación del colgajo suele ser realizada en el plano subcutáneo medio, teniendo cuidado de respetar el plexo subdérmico.

Debe desgrasarse adecuadamente para evitar el efecto trampilla y debe tenerse cuidado de no transferir pelo del bigote al ala nasal. Aunque este colgajo se usaba únicamente en la cobertura cutánea, permite reconstrucciones de todo el espesor mediante la inserción simultánea de injertos cartilaginosos. Además durante su ejecución podemos realizar un colgajo en isla.

Es el colgajo más utilizado en esta área gracias a las características de gran movilidad y al permitir el cierre del defecto secundario mediante sutura directa1-2.

bordes con puntos separados (figura D), con nylon 5/0 y a los 6 días se retiran 3-4-5-6.

En general se trata de un colgajo de transposición, dermograso y monopediculado Se diseña un triángulo de ángulo estrecho sobre el pliegue nasolabial (figura A), la piel se levanta hasta la región perinasal (figura B), por donde se obtiene el aporte vascular del colgajo. Los vasos sangrantes son ligados y la piel de la mejilla se divulsiona para facilitar el deslizamiento hacia el defecto nasal. La piel levantada se dobla para hacer el revestimiento de la fosa nasal (figura B). Se suturan los

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CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 70 años, originario y residente en Guayaquil, quien acudió a consulta por presentar una dermatosis localizada en la región paranasal derecha,

constituida por una placa eritematosa con borde perlado y telangiectasias en la superficie, de 2 por 1.5 cm. de diámetro (Foto 1). Se realizó el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular variedad micronodular, por lo cual se le realizó una biopsia incisional, que reportó carcinoma basocelular variedad histológica nodular. Con base en el diagnóstico histológico y a la localización del tumor, se decidió realizar un colgajo nasogeniano en el cual se extirpó el tumor con 5mm de margen de seguridad.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Insición del colgajo

Presentación del colgajo (la piel se levanta hasta la región perinasal)

Diseño del colgajo (se dibuja un triángulo de ángulo estrecho sobre el pliegue nasolabial)

Resección del tumor

Posicionamiento del colgajo

Fijación del colgajo

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El fin de la reconstrucción nasal debe ser el conseguir por un lado el mejor resultado estético y proporcionar una vía aérea estable y humificada.

Manson et al. ofrecen en 1979 un planteamiento de orientación en la decisión de la técnica empleada en las distintas situaciones de reconstrucción nasal. El punto de partida lo determina la necesidad bien de cobertura cutánea, reconstrucción de las estructuras rígidas de soporte o bien de la mucosa. (Tabla 1).

Foto 2. Control al mes

Discusión

El Carcinoma Baso Celular CBC constituye el tumor cutáneo no melanocítico más frecuente en sitios de áreas foto-expuestas como cabeza y cuello, algunos autores indican que un 91.2 % están presentes a nivel facial y de éstos el 50.8% está localizado en la naríz7, 8. Puede ser beneficioso analizar el defecto nasal a través de un algoritmo organizado, debido a que existen muchas circunstancias a tomar en cuenta cuando nos enfrentamos a una lesión nasal, debiendo considerar varios factores como: vectores de tensión, minimizar la asimetría de la base alar, cicatrices resultantes, y preservar la vía aérea. La aplicación del principio de subunidades estética ha mejorado mucho los resultados estéticos de muchos defectos nasales Figura 29.

Localización

Tipo colgajo/injerto

En defectos del soporte nasal totales o que afectan a los 2/3 proximales, estaría indicado el empleo de un injerto óseo. Si afecta únicamente al 1/3 distal, la reconstrucción se haría mediante un injerto compuesto.

Finalmente si la necesidad de reconstrucción afecta a la mucosa, se debe considerar un colgajo volteado si afecta a la punta o a los 2/3 proximales, un colgajo en bandera o un injerto de mucosa o cutáneo de espesor parcial si afecta al 1/3 distal completo y un injerto compuesto si afecta únicamente al borde de la ventana nasal.

Finalmente recordar que en casos graves, existe la posibilidad de utilización de prótesis externas faciales10.

de

2/3 proximales o un injerto cutáneo cobertura total de de espesor total naríz colgajo frontal oblícuo 1/3 distal

colgajo nasolabial colgajo oblícuo

frontal

región glabelar

colgajo local de preferencia a un injerto de espesor total

parte central

injerto de espesor total

punta nasal

colgajo local tipo banner o bilobulado

borde de la ventana Un nasal compuesto.

injerto

Tabla 1

126 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010

Figura 2 Unidades estéticas y triángulos peligrosos

CONCLUSIONES

Muchos factores deben ser evaluados antes de determinar un método de reconstrucción por lo que seguir un algoritmo de reconstrucción sería de utilidad para elegir la técnica más adecuada El colgajo nasogeniano constituye un método práctico, efectivo y seguro, el cual es curativo y estéticamente aceptado La cirugía es una modalidad de tratamiento para el CBC de la naríz, y se asocia con pocos efectos secundarios, períodos cortos de hospitalización e incluso se realiza de forma ambulatoria y bajo grado de recurrencia.

El paciente al mes de control foto 2.

BIBLIOGRAFÍA

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Esplenectomía Laparoscópica

Experiencia en un Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia Hospital Luis Vernaza Dra. Paola Morocho España. Médico Colaboradora del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dra. Kassia Merizalde Yperti. Médico Colaboradora del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dr. Neiser Merino Moyano. Médico Colaboradora del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dr. Jorge Carvajal Andrade. Jefe del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV

Resumen

La esplenectomía laparoscópica constituye el método quirúrgico de elección cuando la extirpación del bazo está indicada por patologías hematológicas benignas, aunque no se excluyen las enfermedades malignas, y condiciones como hipertensión portal y esplenomegalia. Se realizó un estudio retrospectivo desde Agosto 2007 a Agosto del 2010 en el Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia Hospital Luis Vernaza, en 13 pacientes con enfermedades hematológicas, las que fueron esplenectomizadas por la vía laparoscópica. A todas se les aplicó vacuna Pneumo-23.El tiempo operatorio promedio fue 200 minutos. En el 100% de los casos hubo correlación entre la histopatología y el diagnóstico preoperatorio.

Palabras claves: Esplecnotomía. Laparoscopía. Enfermedades Hematológicas.

Summary Laparoscopic splenectomy is the surgical procedure of choice when splenectomy is indicated for benign hematologic diseases, but does not rule out malignancy, and conditions such as portal hypertension and splenomegaly. A retrospective study was conducted from August 2007 to August 2010 in the Department of Surgery Sala Santa Cecilia Hospital Luis Vernaza, in 13 patients with blood diseases which were splenectomized by laparoscopy. A vaccine was administered every Pneumo-23.The average operative time was 200 minutes. In 100% of the cases there was correlation between histopathology and preoperative diagnosis.

Key words: Esplecnotomía. Laparoscopy. Hematologic Diseases.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

La primera esplenectomía laparoscópica fue realizada en 1991 por Delaitre y Cols. En Ecuador, M. Altamirano la realizó el 14 de Diciembre de 1994, en un paciente adulto, en tanto que Ugazzi M. y Chiriboga A., realizan en un paciente pediátrico en el mismo año.1, 2 La esplenectomía laparoscópica es un procedimiento aceptado para el tratamiento de enfermedades hematológicas benignas y malignas, que no se han controlado con tratamiento farmacológico.3 MATERIALES Y METODOS.

En Sala Santa Cecilia del Hospital Luis Vernaza se realizó un estudio retrospectivo desde Agosto del 2007 a Agosto del 2010, en donde se obtienen 13 expedientes de pacientes que se les realizaron esplenectomías laparoscópicas por distintas patologías hematológicas y que no respondieron al tratamiento médico convencional, todos de sexo femenino, con una edad media de 41.6 años (Tabla 1) 'LDJQyVWLFR GH SDFLHQWHV HQ HVWH HVWXGLR 'LDJQyVWLFR 1~PHUR GH FDVRV 3~USXUD 7URPERFLWRSHQLFD ,GLRSDWLFD

(VIHURFLWRVLV +HUHGLWDULD

$QHPLD +HPROLWLFD

+LSHUHVSOHQLVPR

727$/

Tabla #1

Se aplicó la vacuna Pneumo-23 prequirúrgico y en el caso de las pacientes que recibían corticoide vía oral se les administró Hidrocortisona 100 mg IV en el pre y

128 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010

transoperatorio.

Técnica Quirúrgica: Todas la pacientes recibieron anestesia general, 9 fueron colocadas en decúbito dorsal y 4 en decúbito lateral derecho; se logró neumoperitoneo en 5 pacientes con aguja de Verres y en 5 pacientes con técnica de Hasson. Se introduce cámara por el trocar de 10mm y bajo visión directa se colocan 4 puertos según técnica convencional. La disección se inició en los ligamentos esplenocólico, pancreatoesplénico, frenoesplénico y ligamento gastroesplénico. La disección de los vasos gástricos cortos se realiza en 10 pacientes con bipolar y clips y en uno con bisturí harómnico. La arteria la vena esplénica fueron ligadas con endo GIA staplers en 3 casos; ligadura con sutupack 2-0 con doble nudo extracorpóreo en otros 2; se usó doble clips en sentido proximal y distal en 8 pacientes. Finalmente, el bazo se extrae intacto por incisión de Pfanestiel de 6 cm. en 6 casos y fragmentado en una bolsa de plástico ampliando T4 en los otros 7 casos. En todas las pacientes se deja un dren en el espacio subfrénico izquierdo.

Se envían muestras a patología.

RESULTADOS

No hubo conversiones ni mortalidad, ni complicaciones.

El tiempo operatorio promedio fue de 200 minutos (rango 165-315 min.). En los 13 casos la histopatología se correlacionó con el diagnóstico preoperatorio.

En todos los casos hubo mejoría del cuadro clínico tras la esplenectomía laparoscópica (se presenta cuadro que muestra el incremento plaquetario de las pacientes tras la esplenectomía laparoscópica).(Tabla 2)

5HVXOWDGRV GH (VSOHQHFWRPtD ODSDURVFySLFD HQ 6DOD 6DQWD &HFLOLD

&DVR

(GDG DxRV

&XDGUR FOLQLFR

$QHPLD

74

72 PLQ 3ODTXHWDV

(/ (/ (/

(/

(/

(/

(/

(/ (/

37, 37, $QHPLD KHPROLWLFD 'RORU DEGRPLQDO +LSHUHVSOHQLV PR +HPDWRPDV 37, &LUURVLV KHSDWLFD 'RORU DEGRPLQDO (VIHURFLWRVLV KHUHGLWDULD 7XPRUDFLyQ +LSHUHVSOHQLV DEGRPLQDO PR 7URPERFLWRSHQLD 37,

(VIHURFLWRVLV KHUHGLWDULD +HPDWRPDV 37,

(/

$QHPLD

(/

(/ (/

DISCUSION

'LDJQyVWLFR

7URPERFLWRSHQLD

$QHPLD +HPROLWLFD $XWRLQPXQH 37, 37,

La literatura quirĂşrgica estĂĄ repleta de publicaciones sobre series que demuestran que el procedimiento es viable y los resultados satisfactorios, actualmente es el procedimiento laparoscĂłpico sobre Ăłrgano sĂłlido que se realiza con mayor frecuencia.

La esplenectomĂ­a abierta ha sido el tratamiento estĂĄndar para pacientes adultos con PTI por mĂĄs de 50 aĂąos y otras enfermedades hematolĂłgicas, usada con seguridad en cirrĂłticos, absceso esplĂŠnicos, traumas.3 La esplenectomĂ­a laparoscĂłpica se asocia con una reducciĂłn significativa de la mortalidad y complicaciones, aunque factores como la obesidad, neoplasias malignas, embarazo y esplenomegalia masiva aumentan la morbilidad postoperatoria; Kojouri etal., en un metanalisis de aproximadamente 3386 casos de 110 publicaciones comparĂł la esplenectomĂ­a abierta con la esplenectomĂ­a laparoscĂłpica en el cual, la laparotomĂ­a demostrĂł una mortalidad de 1% y 12.9% de complicaciones en comparaciĂłn con la esplenectomĂ­a laparoscĂłpica que mostrĂł una mortalidad de 0.2% y una tasa de complicaciones de 9.6%, ademĂĄs de una necesidad menor de transfundir plaquetas.4 Existen posiciones en la mesa del quirĂłfano como la de decĂşbito lateral, que expone mejor el pedĂ­culo esplĂŠnico, lo que acorta el tiempo operatorio.

Sin embargo, en el Servicio se prefiere el decĂşbito dorsal porque esta posiciĂłn demanda menos tiempo en su preparaciĂłn, aunque resulte un poco mas difĂ­cil la exposiciĂłn del pedĂ­culo. Los bazos accesorios se presentan con una incidencia del 10%.5, 6 La esplenomegalia fue considerada en primera instancia una contraindicaciĂłn para la esplenectomĂ­a laparoscĂłpica.

3UH 4[

3ODTXHWDV 3RVW 4[

Con el advenimiento de nuevas y modernas tĂŠcnicas laparoscĂłpicas, la mayor destreza del cirujano se puede realizar satisfactoriamente y a pesar de sus ventajas, estudios prospectivos aleatorizados son necesarios para determinar la efectividad de la tĂŠcnica.7, 8 BIBLIOGRAFIA.

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Incidencia de Cáncer Colorrectal

Experiencia en el Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia del Hospital Luis Vernaza Dra. Paola Morocho España. Médico colaboradora del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dra. Kassia Merizalde Yperti. Médico colaboradora del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dr. Neiser Merino Moyano. Médico colaborador del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV. Dr. Jorge Carvajal Andrade Jefe del Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia HLV.

Resumen

El cáncer colorrectal tiene alta incidencia en nuestro medio, se realizó un estudio retrospectivo desde Agosto del 2009 a Agosto del 2010 en el Servicio de Cirugía Sala Santa Cecilia Hospital Luis Vernaza, se presentan 6 casos, todos con diagnósticos histopatológicos, 5 de adenocarcinoma y 1 de carcinoma epidermoide, la edad media de los pacientes fueron de 64 años, se les realizó tratamiento quirúrgico necesario dependiendo del estadio del tumor. El 100% de las pacientes fueron intervenidas en fase avanzada de la enfermedad teniendo un pronóstico menos favorable y ellas derivadas a un servicio de especialidad donde se realiza la terapia coadyuvante con radioterapia y quimioterapia.

Palabras claves: Cáncer Colorrectal, Edad, Histopatología.

Summary Colorectal cancer has high incidence in our environment, a retrospective study was conducted from August 2009 to August 2010 in the Department of Surgery Sala Santa Cecilia Hospital Luis Vernaza presents 6 cases, all histopathology, 5 adenocarcinoma, 1 squamous cell carcinoma, the average age of the patients were 64 years underwent surgical treatment were needed depending on the tumor stage. 100% of the patients were operated on at an advanced stage of the disease have a poorer prognosis and they referred to a specialized service which is performed with radiation therapy and adjuvant chemotherapy.

Key words: Colorectal Cancer, Age, Histopathology.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCION

El cáncer colorrectal constituye una de las principales causas de muertes dentro de los cánceres Este tumor alcanza una relevancia especial en la población anciana ya que muestra un aumento sustancial de su incidencia a partir de la séptima y octava décadas de la vida. Así, en torno al 70% de los pacientes afectos de esta neoplasia en el mundo occidental tienen más de 65 años y, en Europa, el 40% es mayor de 74 años. Además, este aumento de la incidencia con respecto a la edad sigue observándose a partir de los 80 y 90 años En el mundo, cada año se registran aproximadamente 1 millón de nuevos casos de cáncer colorrectal y medio millón de muertes, con una tasa cruda mundial de mortalidad de 8,1/100.000 habitantes; afecta principalmente a las regiones más desarrolladas (25,1/100.000 habitantes), mientras que en las de menor desarrollo la tasa es significativamente inferior (3,9/100.000 habitantes). Sin embargo, países desarrollados como Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU), Canadá y algunos de la Comunidad Europea presentan en la actualidad incidencias y tasas de mortalidad por cáncer colorrectal en descenso, lo que sería atribuible al diagnóstico precoz, al mejor tratamiento y a los cambios de los hábitos nutricionales de la población. 1, 2 MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Cirugía Santa Cecilia desde agosto del 2009 hasta Agosto del 2010, en donde se obtuvo una muestra de 6 pacientes que fueron derivadas a nuestro Servicio para tratamiento quirúrgico; la edad de las pacientes oscilaba entre 41 años

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y 78 años, la sintomatología de inicio fue variada desde tenesmo hasta rectorragia que fue lo mas llamativo, por lo cual las pacientes decidieron acudir a la valoración médica que en conjunto con métodos de imágenes complementarios llegaron a un diagnóstico.

La localización del tumor da una guía para la técnica quirúrgica más apropiada, Se obtiene que el 16,6% se presenta en colon transverso, el 33,3% en colon sigmoides y el 50% a recto y ano. Realizándose 3 resecciones abdomino perineal, 1 resección de colon sigmoide mas colostomía, 1 biopsia de epiplón mas colostomía a loa Hartmann y una hemicolectomia derecha + iliotransverso anastomosis.

(GRÁFICO #1)

Gráfico 1. Localización de Ca colorectal

Posterior a la intervención quirúrgica se tomaron biopsias para llegar a un diagnóstico histopatológico que precise qué tipo de neoplasia predominaba, 5 fueron adenocarcinoma que corresponde al 83.3%, mientras que 1

fue carcinoma epidermoide que corresponde al 16.6%.

Todas las pacientes posteriormente al tratamiento quirúrgico fueron derivadas a una unidad especializada donde se continuará con tratamiento coadyuvante de radioterapia y quimioterapia. 3,5 RESULTADOS

La edad promedio de las pacientes fue de 64 años haciéndonos la observación que no solo afecta a personas en edad muy avanzada. El 50% de los pacientes presentó rectorragia como síntoma principal, siguiendo en menor porcentaje tenesmos, diarrea, anorexia y en un caso masa palpable.

Los resultados histopatológicos demuestran que todas las neoplasias fueron tratadas en estadios avanzados, por lo cual no presentan un pronóstico muy favorable a pesar de que se realizó en el 83,3% de los casos un resección ampliada incluyendo ganglios y en el 16,6% de los casos solo se tomó biopsia y se realizo colostomía a lo Hartmann por lo expansivo del tumor. (Gráfico #2)

somáticas a lo largo de la vida que, llegado a un punto crítico, pueden inducir el desarrollo de un carcinoma.

En cuanto a la presentación clínica predominó la rectorragia, según varias literaturas la obstrucción intestinal ocupa uno de los primeros lugares de sintomatología, pero en nuestro muestreo no obtuvimos este dato porque se presenta principalmente en personas mayores de 80 años y que por la gravedad de su presentación su tratamiento se daria en el departamento de emergencia. 6, 5 CONCLUSION

En nuestro país no hay una costumbre de medicina preventiva, por lo cual la mayoría de las pacientes acuden a los servicios hospitalarios con sintomatología marcada y por lo tanto derivados nuestro Servicio con neoplasias colorrectal en estadio avanzado que no dan un buen pronóstico.

Demostramos además que el método quirúrgico dependiendo del tumor es utilizado no solo como tratamiento radical junto con la quimioterapia y radioterapia, sino como paliativo en los casos que la expansión del tumor no permite su resección. 7, 6 BIBLIOGRAFIA.

Gráfico 2. Diagnóstico por Histopatología

No se registraron complicaciones postoperatorias inmediatas ni mediatas, ni mortalidad durante la estadía hospitalaria, indicándose que es necesario la quimioterapia y radioterapia para tener más posibilidades de que en los casos de resección ampliada no vuelvan a aparecer células neoplásicas. 4, 5, 7 DISCUSION

En nuestro estudio retrospectivo de cáncer colorrectal obsevamos que la edad avanzada está relacionada con esta patología, pero esto no significa que excluye a personas jóvenes. Esta observación apoya el concepto de que el avance de la edad se puede considerar como el más potente de los carcinogénicos. Ello parece ser debido a la relación existente entre el cáncer y el envejecimiento, que está basada en aspectos tales como una mayor exposición acumulativa a carcinógenos, un aumento de sensibilidad a los mismos, y una disminución de su metabolismo y excreción. Todo ello puede provocar una mayor acumulación de mutaciones

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Caso Clínico

www.revistamedica.org.ec

Carcinomatosis por Hepatocarcinoma Fibrolamelar en una Paciente Joven Reporte de caso de rara neoplasia hepática Dr. Jaime Dyer Rolando - Cirujano Jefe Servicio de Cirugía Sta. Teresa, HLV Dr. Néstor Carabajo Gallegos - Cirujano Tratante Servicio Sta. Teresa, HLV Dr. Antonio Ortega Gómez - Cirujano Tratante Servicio Sta. Teresa. Director Técnico, HLV Dr. Jimmy González Castillo - R4 cirugía general. Dpto. de Emergencia, HLV Dra. Patricia Morales Ramírez - Jefe de Quirófanos. Adscrita Dpto. Ginecología, HLV Dr. Nino Cassanello Panchana - Gastroenterólogo. Dpto. Gastroenterología, HLV Dra. Mónica Altamirano Gómez - Cirujana. Coordinadora Dpto. de Emergencia, HLV Dr. Pablo Landívar Vélez - Jefe Administrativo Dpto. de Imágenes, HLV Dra.Celia Luna Aveiga - Jefe CENPE (Centro de Nutrición Enteral y Parenteral) HLV Dra. Maritza Guerrero Cedeño - Jefe Dpto. Anatomía Patológica, HLV

Resumen

El hepatocarcinoma fibrolamelar es un tumor maligno infrecuente que de modo habitual presenta un curso natural más favorable y con supervivencia media mayor comparada con el hepatocarcinoma convencional. Se presenta un caso de una joven de 20 años que con escasa sintomatología de apenas un mes es ingresada en el servicio quirúrgico de Sta. Teresa con evidencia radiológica que sugiere neoplasia maligna metastásica, llama la atención la agresividad de este cáncer y el también infrecuente tipo histopatológico del tumor.

Palabra Clave: Carcinomatosis Hepatocarcinoma Fibrolamelar.

Summary The hepatocarcinoma fibrolamellar is an uncommon malignant tumour which shows a favorable course and a bigger survival average when compared to conventional hepatocarcinoma. The case of a 20 year old woman with scarce symptoms is assisted at Sta. Teresa surgery ward. Radiological evidence suggests malignant neoplasia metastasica. The aggressiveness and uncommon pathologic histology type of the tumour also call out for attention.

Key Word: Carcinomatosis Hepatocarcinoma Fibrolamellar.

Revista Médica de Nuestros Hospitales, Vol. 16 - N° 2, 2010

INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (CHC) es una neoplasia cuya incidencia va en aumento sobre todo en relación a la propagación de la hepatitis B y C, es el cáncer más común en algunas partes del mundo, con más de un millón de casos diagnosticados cada año, potencialmente curable con resección quirúrgica para un porcentaje muy pequeño de pacientes con enfermedad localizada. El pronóstico depende del grado de reemplazo del tumor local y la extensión del daño de la función hepática. A más de la resecciòn quirúrgica se han empleado otras alternativas de terapia. Este cáncer esta relacionado con cirrosis en 50 a 80% de los casos.

Los tumores hepáticos tienen su origen en cualquiera de las tres estructuras principales que conforman el parénquima hepático: hepatocitos, conductos biliares y vasos. Los tumores malignos son principalmente adenocarcinomas, con dos tipos principales de células: hepatocelular y colangiocarcinoma, pudiendo coexistir.

La clasificación histológica es la siguiente: Carcinoma hepatocelular (carcinoma de células hepáticas).

Carcinoma hepatocelular (variante fibrolamelar).

Colangiocarcinoma (carcinoma de los conductos biliares

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intrahepáticos).

Colangiocarcinoma hepatocelular mixto.

Indiferenciado.

Hemangiosarcoma.

El hepatoblastoma es poco frecuente en adultos y representa un tumor maligno de mucha incidencia en la infancia.

El caso que se presenta corresponde al tipo fibrolamelar, de presentación con mayor frecuencia en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, con ligera diferencia mayor en sexo femenino.1 Otras referencias bibliograficas presentan frecuencia con igualdad por genero.

Para el diagnóstico tiene papel importante los métodos por imágenes que permiten la detección de lesiones ocupantes hepáticas a veces clínicamente silentes.

Los niveles séricos de AFP pueden resultar de utilidad para sospecha de carcinoma hepatocelular, sin embargo, otras neoplasias como carcinoma de células germinales, carcinoma pancreático y gástrico también presentan niveles séricos elevados de esta proteína. La determinación de AFP es útil al identificar pacientes cirróticos con mayor riesgo de desarrollar hepatocarcinoma y que precisarían cuidadosos controles ecográficos más frecuentes. Así mismo a medida que más enfermos cirróticos se someten a screening con TC

helicoidal bifásica, se produce un incremento en el número de lesiones detectadas.2 Los casos de cáncer primario de hígado localizado y localmente avanzado, no resecable pueden ser tomados en cuenta para programas de transplantes. Otros casos podrían incluir opciones de terapia como ablación por radiofrecuencia o quimioembolización.3 Por su fácil diseminación por la circulación portal hacia y desde el hígado el pronóstico es muy malo con sobrevida menor del 5% a los 5 años. El cáncer primario del hígado, avanzado en adultos se presenta en ambos lóbulos con lesiones multifocales o ha hecho metástasis a distancia, comúnmente pulmones y huesos. La mediana de supervivencia es generalmente de 2 a 4 meses. La quimioembolización ha sido beneficiosa en algunos pacientes seleccionados que no tienen metástasis extrahepáticas.

El hepatocarcinoma fibrolamelar (HCFL), variedad descrita por Edmondson en 1956, como una variante rara del carcinoma hepatocelular (CHC), recién a partir de 1980 se establece la importancia de su diagnóstico cuando Craig et al establecen que los pacientes con HCFL difieren de aquellos con CHC en edad, enfermedad hepática subyacente, hallazgos clínicos, radiológicos, marcadores tumorales pronóstico e histopatológicos característicos.4 Ocurre con mayor frecuencia en pacientes jóvenes en ausencia de enfermedad hepática previa, no esta asociado a infecciones virales, alcohol, estrógenos u otros, con incidencia mayor alrededor del segundo decenio de la vida. Se considera en general de mejor pronóstico comparado con el carcinoma hepatocelular5, 6, 7 aunque se han descrito recidivas y metástasis a pesar de múltiples resecciones.8, 9 Si la lesión no es resecable el transplante hepático es una opción.

Por otra parte, este tumor debe considerarse en el diagnóstico diferencial en las lesiones hepáticas en pacientes jóvenes, en particular de la hiperplasia nodular focal, de gran importancia porque el HCFL requiere resecciòn y el nódulo hiperplásico sólo observación.

111- FA 125- LDH 581Colinesterasa 5694- Proteínas 7.55- Albúmina 3.26Amilasa 62Sat. Transferrína 9- PreAlbúmina 9Electrolitos: Magnesio 2.1- Fósforo 3.8- Sodio 137.3Potasio 4.98- cloro 100 Coagulación: T. Protrombina 11.7Inmunoquímica: CEA: 0.37- AFP: 3.84- CA125: 220.1CA19-9: 2.52- CA72-4: 7.4

Ecografía Abdominopélvica: Hígado de contornos regulares, aumentado de tamaño, con presencia de imagen redondeada mixta de 7.2 x 7 cms. en lóbulo derecho. Páncreas no se visualiza. Vesícula de dimensiones normales, sin cálculos. Bazo de 15.9 x 8 cms.

Riñones normales. Vejiga distendida de paredes finas. Útero de contornos regulares, dimensiones normales, endometrio fino. Abundante líquido libre en cavidad. (Foto 1)

Foto # 1.

Rx Tórax Standard: No se observan lesiones parenquimatosas. Área cardiaca normal. Levantamiento del diafragma derecho con retracción de aspecto fibrótico. (Foto 2)

Presentación del caso

Paciente VZSC HC # 11269394 de 20 años que ingresa al servicio de Sta. Teresa transferida desde el área de emergencia, presenta inicio de sintomatología desde hace 1 mes con distensión abdominal y náuseas. Como único antecedente patológico tiene un historial desde hace 7 meses con diagnóstico de quistes ováricos con tratamiento en centro privado. No hay antecedentes familiares de importancia. Al examen presenta ligera palidez cutánea, abdomen tenso distendido por ascitis, no se palpan visceromegalias ni adenopatías periféricas.

Los exámenes al ingreso son: Biometría: Leucocitos 13.820- Hemoglobina 11.6Hematocrito 35.3- Plaquetas 734.000 Bioquímico: Glucosa 99- creatinina 0.51- TGO 117- TGP

Foto # 2.

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TAC abdominal + pélvico c/contraste oral + IV: Hígado aumentado de tamaño globalmente, heterogéneo con múltiples formaciones nodulares hiperdensas, una de ellas dominante que mide aprox. 14 cms de eje mayor, estas formaciones focales refuerzan con la administración del contraste. Vesícula y vías biliares sin patologías. Páncreas y bazo de forma y tamaño normales sin alteraciones densitométricas. Estómago con paredes de espesor normal, buen pasaje del contraste oral por intestino. Ambos riñones con forma y estructura conservada, sin litiasis ni signos de uronefrosis. Vejiga normal. En peritoneo del hipocondrio derecho se observan múltiples imágenes focales que impresionan corresponder a implantes peritoneales. En región infraumbilical se observa masa de tejidos blandos en íntimo contacto con la pared, impresiona corresponder a epiplón muy vascularizado. Útero y ovarios de forma, tamaño y estructura conservada. En retroperitoneo no se observan adenopatías. Ascitis. (Foto 3-4-5)

Foto # 5.

TAC: Hígado aumentado de tamaño con imagen hiperdensa que refuerza con contraste IV. En peritoneo múltiples lesiones focales. Gran cantidad de líquido libre.

Con diagnóstico de carcinomatosis se solicitaron ínterconsultas a ginecología, hematología y gastroenterología para endoscopía alta y baja en búsqueda de un neo primario.

Se solicitó apoyo nutricional de CENPE. IC Ginecología: Tacto rectal: pequeña nodulación irregular en cara posterior del útero y abombamiento del Douglas. No se pueden definir genitales internos por importante ascitis.

Foto # 3.

IC Hematología: Lesión hepática en estudio, anemia microcítica y trombocitosis reactiva. No adenopatías externas, abdomen distendido, afebril, no pérdida de peso. Toma muestra para frotis de sangre periférica.

Foto # 4.

Foto # 6

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Gastroenterología: Video Endoscopía Digestiva Alta: Impresión diagnóstica: Cardias incontinente. Gastritis corpofundica en grado leve. Antritis erosiva leve. Reflujo biliar duodeno gástrico.

(Fotos 6-7)

internos por masas de infiltración tumoral, el epiplón mayor esta extensamente sembrado por nodulaciones. Se toman múltiples biopsias. (Foto # 9) Se concluye el procedimiento sin complicaciones.

Foto # 9. Biopsia de peritoneo

Foto # 7.

Video Endoscopia Digestiva Baja: Impresión diagnóstica: Examen colonoscópico normal.

Sin identificar cáncer primario se decidió laparoscopía diagnóstica que se realizó con técnica abierta con el primer puerto en FII, seleccionando este sitio por imágenes de ecografía y TAC que focalizan implantes cerca del ombligo que impiden usar este acceso habitual, se coloca un trocar adicional de 10 mm en FID, (Foto # 8) se examina cavidad encontrando múltiples lesiones de aspecto maligno en superficies serosas viscerales y peritoneo parietal desde diafragmas a pelvis, se evacuan 6.000 cc de líquido serohemorrágico, se identifica una masa tumoral de aproximadamente 10 cms en lóbulo derecho en segmentos VII y VIII, en pelvis hay una masa irregular en el área del ovario derecho, no es posible identificar límites de genitales

Con evolución post operatoria estable y diagnóstico de carcinomatosis se da de alta en 24 horas con medicación antiemética, analgésicos, soporte de nutrición y cita subsiguiente hasta tener resultado de estudio histopatológico.

Estudio de Anatomía Patologica Líquido ascítico: Los frotis presentan un fondo serohemático en el que se observan elementos inflamatorios (linfocitos, neutrófilos), detritus. Ausencia de células mesoteliales.

Dg: Estudio citológico, celularidad inflamatoria.

Histopatología: Los cortes muestran células de bordes bien definidos, con citoplasma acidofilo, núcleos grandes, nucleolos prominentes dispuestos en columnas separadas por bandas de tejido conectivo con pequeños vasos, apariencia lamelar. Los estudios de inmunohistoquímica muestran cromogranina negativa, sinaptofisina negativa, estudios de CK 7 positivo.

Dg: Peritoneo parietal: infiltración de hepatocarcinoma fibrolamelar.

Con este informe se deriva el caso a hospital oncológico.

Discusión

Foto # 8. Acceso en FID y FII

Mientras el CHC es un tumor primario del hígado muy frecuente en algunos países y donde la incidencia es mayor, representa la quinta causa de cáncer entre los varones y la octava entre las mujeres,10 la variante fibrolamelar es una neoplasia muy rara.11 Entre 1980 y 1999 se han informado solamente 165 casos a nivel mundial y hasta el año 2002 solo se reportaron 12 casos en América Latina,12 representa el 2-4% de los casos de cáncer primario de hígado.13, 14 Este tumor es también llamado carcinoma hepatocelular Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 16 Nº 3 • 2010 •

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eosinofílico, carcinoma con fibrosis lamelar, carcinoma con células poligonales y hepatoma oncótico fibrolamelar.15 Los portadores de esta neoplasia son pacientes jóvenes con un promedio de 23 años. En la serie de Arista-Nasr y col. el de mayor edad tenía 26 años y el más joven 17 años. 16 El lóbulo derecho se suele afectar con más frecuencia, con la excepción del carcinoma fibrolamelar que en el 75% de los casos asienta en el lóbulo hepático izquierdo.17 Las variantes histológicas del CHC son de escasa relevancia clínica, ya que no determinan el tratamiento ni el pronóstico.

Hay sin embargo la excepción del HCFL que conlleva en general un mejor pronóstico.18 En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza en forma incidental y en etapas avanzadas, pese a esto, el pronóstico es mejor comparado con el CHC. Los pacientes usualmente tienen dolor y masa palpable en el cuadrante superior derecho. Otros síntomas y signos clínicos poco comunes incluyen la enfermedad metastásica, aunque no es frecuente la ascitis ni carcinosis peritoneal La ictericia es poco usual, cuando aparece es por compresión de la vía biliar, infiltración tumoral o por linfadenopatía metastásica en lugar de insuficiencia hepática tumoral.

Los pacientes con HCFL presentan niveles normales de AFP. Otros marcadores pueden estar presentes como neurotensina con niveles séricos elevados. La radiología convencional no es muy útil en estos pacientes, a veces pueden hallarse calcificaciones nodulares o estrelladas en un hígado agrandado. El HCFL generalmente se detecta durante estudios de ecografía, el tumor aparece como una lesión lobulada de bordes bien definidos, solitaria y con componentes isoecogénicos e hiperecogénicos, la cicatriz central se visualiza como una área central de hiperecogenicidad.

El TAC aporta valiosa información, además de ser de orientación para el estadiaje para identificación de metástasis locoregionales o a distancia. La RMN también identifica el tejido tumoral del hepático normal, la mayoría de los tumores tienen una intensidad baja de la señal en las imágenes potenciadas en T1 y una intensidad alta de la señal en las imágenes potenciadas en T2.19 El diagnóstico por punción con aguja fina es posible, se recomienda biopsia del centro de la lesión y no de la periferia debido a que el parénquima adyacente puede mostrar cambios de hiperplasia nodular conduciendo a diagnóstico erróneo.

Hay consenso en que la resección quirúrgica completa es el único tratamiento con intención curativa que puede lograr sobrevidas alejadas, más del 50% de los casos requieren resecciones hepáticas mayores como hepatectomias derecha o izquierda y cerca del 20% una hepatectomía extendida asociada o no a resecciones segmentarias, un cuarto de los casos presentaran márgenes de resecciòn comprometidos.

Más de tres cuartas partes de los casos de HCFL se tratan con resecciones hepáticas y menos del 10% con

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transplante; el compromiso de la porta, arteria hepática o la cava inferior es una contraindicación absoluta para el transplante.20 Los casos inoperables pueden tratarse con quimioterapia sistémica o intraarterial como terapia neoadyuvante, adyuvante o paliativa, sin embargo, su uso no está estandarizado. La radioterapia no es útil. No existe información respecto al empleo de terapias como quimioembolización o radiofrecuencia y dado que este tumor se presenta con un gran volumen de enfermedad o metástasis, es probable que estas modalidades terapéuticas tengan un papel limitado en el manejo de la enfermedad.

El HCFL puede recurrir en hígado remanente o en hígado transplantado, pudiendo ser unifocal o multifocal, lo que obliga a un estricto seguimiento. La tasa de supervivencia media a 5 años del HCFL resecable es del 76%; por el contrario, en pacientes con tumores irresecables, la supervivencia a 5 años es del 0%, con una supervivencia mediana de 12 meses.

Se puede concluir que la variedad fibrolamelar del carcinoma hepatocelular representa una situación clínica infrecuente que ataca a adolescentes y adultos jóvenes cuyo tratamiento es quirúrgico. El caso tratado en el servicio representa un caso atípico que debuta con gran volumen tumoral en hígado derecho, ascitis masiva y extensa diseminación metastásica en contrario del usual curso más favorable y de mejor pronóstico en esta rara neoplasia.

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Radiologia Vol.43 Núm. 09

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Ejemplo: 1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34: 63-8.

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10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo, referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo: 1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974; 457-472.

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