Multidisciplinaridade na Saúde Bucal - 5ª ed

João Paulo De Carli Ricardo Cauduro Neto Maria Salete Sandini Linden

Multidisciplinaridade na Saúde Bucal

Editora

5ª edição

Editora

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5ª EDIÇÃO 2012

5 2

IMPRESSO: 978-85-61660-10-9 E-BOOK: 978-85-61660-11-6

APRESENTAÇÃO

O objetivo em lançar a quinta edição deste livro traduz-se pela necessidade de, o meio universitário brasileiro encontrar-se estimulado a ampliar e difundir suas atividades acadêmicas, de pesquisa e extensão, bem como na praxis da leitura e análise crítica de artigos científicos.

Busca portanto, além de qualificar o ensino, estreitar as relações dos diferentes cursos com instituições universitárias e profissionais nacionais, aprofundando o conhecimento acumulado num processo que precede a sua difusão e possibilita o desenvolvimento de uma conduta investigativa entre os estudantes universitários a fim de que obtenham um melhor aproveitamento em programas de pós-graduação caracterizando profissionais com potencial para a investigação contínua e permanente.

Visualiza-se assim, a produção científica publicada em diferentes meios, como fator fundamental nesse processo.

Professora Maria Salete Sandini Linden Diretora da FOUPF

AUTORES

Adriana Beatriz Silveira Pinto Fernandes

Antonio José da Silva Nogueira

Mestre em Saúde Coletiva, Universidade Federal de Uberlândia.

Professor Titular da disciplina Clínica Odontopediátrica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará. Professor orientador do programa de mestrado da FO da UFPa. Especialista em Odontopediatria e Ortodontia/Ortopedia Funcional dos Maxilares.

Adriana Lucato Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Alexandre Roberto Heck Professor Adjunto da Universidade Federal do Paraná.

Alexandre Simões Nogueira Doutorando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Aline Cavazzola Professor Mestre da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo FundoFO-UPF, Passo Fundo, Rio Grande do Sul.

Arnaldo Pinzan Prof. Associado da Disciplina de Ortodontia da FOB-USP. Graduação e Pós-graduação (Especialização, Mestrado, Doutorado e PósDoutorado).

Arnô Rodrigues Ferreira Júnior Mestrando em odontologia – área de concentração em ortodontia

Bethânia Molin Giaretta Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Odontologia do Trabalho. Aluna do curso de Mestrado em Clínica Odontológica pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.

Bolivar Pimenta Júnior

Alysson Marconni Holanda Lima

Especialista em Ortodontia pela Faculdade Ciodonto.

Especialista em Implantodontia e Doutorando em Estomatologia – UFPB.

Bruna Stuchi Centurion

Ana Maria Trindade Grégio Pharm, PhD., Profa. Dra. em Farmacologia, Professora Titular de farmacologia do Curso de Odontologia, Professora da Pós graduação em Odontologia da Escola de Saúde e Biociência da PUCPR.

Ana Paula Barbosa de Lima Doutoranda em Prótese Dentária pela Universidade de Taubaté-SP.

Ana Paula Farina Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo FundoFO-UPF, Passo Fundo, Rio Grande do Sul.

André Luiz Marinho Falcão

Doutoranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Bruno César Vasconcelos Gurgel Mestre e Doutor em Periodontia. Professor Adjunto de Clínica Integrada/Periodontia da UFRN.

Camila Barreto dos Santos Tolomei Mestre em Periodontia - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública

Camila Lopes Cardoso Doutoranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Carlos Alberto M. Tubel

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais; Professor Adjunto de Cirurgia da UFRN.

Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Andre Luiz Tannus Dutra

Caroline Morini Calil

Doutor em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília UnB.

Cirurgiã Dentista, Doutora em Fisiologia Oral, Unicamp e Pós Doutora em Periodontia, USP. Sócia Fundadora do Halicenter Diagnósticos.

Andressa Lewandowski Cirurgiã-dentista, Especialista em Saúde da Família e Comunidade pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde – PUCRS, Mestranda em Gerontologia Biomédica do Programa de PósGraduação em Gerontologia Biomédica – PUCRS.

Ângelo José Gonçalves Bós Médico Geriatra, PhD - Professor Titular do Instituto de Geriatria e Gerontologia – PUCRS.

Daniela Cubas Pupulim Especialista (FUNBEO) e Mestranda em Ortodontia pela FOB-USP.

Daniel Bonotto Graduado em Odontologia pela UFPR, Especialista em DTM e Dor Orofacial pela UFPR, Mestre em Ciências da Saúde pela PUCPR, Doutorando em Odontologia pela PUCPR, Professor do curso de odontologia da Universidade Positivo.

7 Daniele Meira Conde

Fernanda Pinelli Henriques

Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão.

Especialista (COPH-Bauru) e Mestranda em Ortodontia pela FOBUSP.

Daiana Jacobi Lazarotto

Fernando Furtado Antunes de Freitas

Cirurgiã-dentista, graduada em Odontologia pela Universidade de Passo Fundo-RS.

Darlon Martins Lima

Professor Mestre da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo FundoFO-UPF, Passo Fundo, Rio Grande do Sul.

Professor Adjunto de Dentística da Universidade Federal do Maranhão.

Flávio Henrique Suguimoto Leite

Edson Virgílio Zen Filho

Cientista da computação, graduado pela Universidade Federal de São Carlos – UFSCar.

Mestrando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Francisco Roberto Cosenza

Edvaldo Antonio Ribeiro Rosa

Mestre e Especialista em Implantodontia. Coordenador do curso de especialização em implantodontia - APCD- Rio Preto-SP.

Bpharm, MSc, PhD, Post-Doc.

Guilherme Hamamoto Portugal Teles Professora Titular III, das Disciplinas de Periodontia e Clínica Integrada, do Curso de Odontologia, da Universidade Tiradentes-SE.

Cirurgião-dentista, graduado pela Faculdade de odontologia de Araraquara – UNESP, especialista em ortodontia pela EAP – GO e-mail: guilhermehpteles@gmail.com.

Egas Moniz de Aragão

Guilherme Janson

Eleonora de Oliveira Bandolin Martins

Professor Adjunto da Universidade Federal do Paraná.

Eli Luis Namba Graduado em Odontologia pela PUC-PR, Especialista em Medicina e Ciências do Esporte pela Univeridade Positivo, Mestre em Odontologia pela PUC-PR, Coordenador do curso de Especialização em Odontologia Esportiva na Universidade Positivo, Doutorando em Odontologia pela PUC-PR.

Prof. Titular da Disciplina de Ortodontia da FOB-USP. Graduação e Pós-graduação (Especialização, Mestrado, Doutorado e PósDoutorado).

Gustavo Batistin Zanatta Especialista em Ortodontia (UNINGÁ-SM)

Gustavo Silva Siécola Especialista e Mestre em Ortodontia pelo HRAC-USP - Centrinho.

Érica Del Peloso Ribeiro Mestre e Doutora em Periodontia - FOP/UNICAMP, Professora Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Érica Silva Carvalho Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Heloísa C. Valdrighi Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Hésio Magri de Lacerda Mestre e Especialista em Implantodontia. Coordenador do curso de especialização em implantodontia - FUNORTE-MG.

Euler Maciel Dantas Especialista em periodontia e Implantodontia; Professor Adjunto de Clínica Integrada/Periodontia da UFRN.

Evelyn Juri Rezende de Lacerda Mestre e Especialista em Implantodontia. Coordenadora do curso de especialização em implantodontia - FUNORTE-MG.

Fábio Luis Bunemer Guerra Mestre e Especialista em Implantodontia. Coordenador do curso de especialização em implantodontia - APCD- Rio Preto-SP.

Hugo Alexandre de Sousa Especialista em CTBMF pelo Hospital Pedro Hernesto – UERG. Mestre em Diagnóstico Oral pela FOB-USP. Doutor em CTBMF pela FOA/Unesp. Prof. Adjunto da FO da Universidade Federal de Goiás.

Izabel Regina Fischer Rubira de Bullen Professora Associada do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

João Paulo De Carli

Fábio Martins

Cirurgião-dentista, Mestre em Estomatologia pela UNESP AraçatubaSP, Professor da Faculdade de Odontologia da FO-UPF.

Professor Adjunto II das Disciplinas de Prótese Parcial Removível e Estágio em Clínica Integrada II, do Departamento de Odontologia, da Universidade Federal de Sergipe.

Jorge Alberto Cordón Portillo

Fabricio B. Zanatta

José Fernando Castanha Henriques

Doutorando em Odontologia, concentração Periodontia (ULBRA-RS); Professor assistente do curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA-RS).

Fernanda Klein Marcondes Bióloga, Mestre e Doutora em Fisiologia, Professora Associada Depto de Ciências Fisiológicas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP.

Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília UnB.

Prof. Titular da Disciplina de Ortodontia da FOB-USP. Graduação e Pós-graduação (Especialização, Mestrado, Doutorado e PósDoutorado).

José Márcio Lenzi de Oliveira Doutor em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília UnB.

8 José Roberto de Oliveira Bauer

Marilisa Carneiro Leão Gabardo

Professor Adjunto de Materiais Dentários da Universidade Federal do Maranhão.

Doutora em Odontologia.

José Rogério Vieira de Almeida Professor Associado II das Disciplinas de Prótese Fixa e Estágio em Clínica Integrada II, do Departamento de Odontologia, da Universidade Federal de Sergipe.

José Theodoro Pinto Mestre e Especialista em Implantodontia. Coordenador do Curso de Implantes do CIOB-SP.

Karina Gama Kato Carneiro

Mário Vedovello Filho Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Micheline Sandini Linden Mestre e Doutora em Periodontia. Professora da Faculdade de Odontologia da FO-UPF.

Milton Santamaria Júnior

Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Maranhão.

Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Kellen Cristine Tjioe

Mônica Dourado Silva Barbosa

Doutoranda em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Lucelma Vilela Pieri Especialista (APCD), Mestre (UNIP-SP) e Doutora em Ortodontia pela FOB-USP.

Luciana Reis Azevedo Alanis Mestrado e Doutorado em Estomatologia pela FOB – USP, Professora Titular do Curso de Odontologia da PUCPR.

Mestre e Doutora em Periodontia - FOB/USP, Professora Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Natália Mara Brotto Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS.

Otávio Pagin Doutorando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Luis Augusto Sandini Linden

Patrícia dos Santos Calderon

Cirurgião-dentista, Especialista em Implantodontia pela FUNCRAFBauru-SP.

Professora Adjunta do Departamento de Odontologia da UFRN. Mestre e Doutora em Reabilitação Oral FOB/USP.

Luiz Felipe Durand de Oliveira

Paulo Barbosa Andrade

Mestrando em Odontologia, concentração Ortodontia (UFSM-RS); Professor do curso de Especialização em ortodontia da UNIDEL, Caxias do Sul.

Especialista em CTBMF pela FOB – USP. Especialista em Periodontia pela FOAr-Unesp. Mestrando em Periodontia pela SLMandic/Campinas-SP. Professor Assistente da FO da Universidade Federal de Goiás.

Lyzete Cardoso Berriel Doutoranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Marcelo Bonifácio da Silva Sampieri Doutorando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Marcelo Sarra Falsi

Paulo Sérgio da Silva Santos Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Poliana Medeiros Cunha Dantas Especialista em Endodontia e Prótese Dentária; Mestranda em Saúde Coletiva/Odontologia – UFRN.

Especialista em Implantodontia. Coordenador do Curso de Implantes do CIOB-SP.

Polyana Preta Vieira

Márcia Tosta Xavier

Priscila Tirloni

Doutora em Bioquímica - UFRJ, Professora Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Especialista em Ortodontia pela FOB-USP.

Maria Cecília Fonseca Azoubel Mestre e Doutora em Farmacologia - UFCE, Professora Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Maria Isabel Anastacio Faria

Cirurgiã-dentista (UNIVALI-SC).

Rafael Andrade Moscatiello Doutor e Especialista em Implantodontia. Coordenador do curso de especialização em implantodontia - UNIP-SP.

Rafael Múglia Moscatiello

Professora da Faculdade Herrero e Doutora em Endodontia.

Mestre e Especialista em Implantodontia. Prof. do curso de especialização em implantodontia - UNIP-SP.

Maria Salete Sandini Linden

Rafael Pinelli Henriques

Cirurgiã-dentista, Doutora em Odontologia (Área de Implantodontia) pela SL Mandic, Professora da Faculdade de Odontologia da FOUPF.

Especialista, Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP/ Diretor do COPH - Pós–graduação Bauru – SP.

9 Raquel Pippi Antoniazzi

Soluete Oliveira da Silva

Mestre em Odontologia, concentração Periodontia (ULBRA-RS) Professor assistente do curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA-RS).

Professor Doutor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo FundoFO-UPF, Passo Fundo, Rio Grande do Sul.

Rejane Eliete Luz Pedro Cirurgiã-dentista, Mestre e Doutoranda em Gerontologia Biomédica do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia Biomédica – PUCRS.

Roberta Santos Tunes Mestre em Periodontia - FORP/USP, Doutora em Periodontia FOP/UNICAMP, Professora Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Robson Rodrigues Garcia

Tadeu da Rocha Pereira Professor Graduado da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo/RS. Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo FundoFO-UPF, Passo Fundo, Rio Grande do Sul.

Thaís Feitosa Leitão de Oliveira Doutoranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Especialista em Implantodontia pela Unip/Goiânia. Mestre e Doutor em Clínica Odontológica pela FOP – Unicamp. Pós-Doutorado em CTBMF pela FOP – Unicamp. Professor Titular de Cirurgia, Traumatologia e Anestesiologia da UnipCGoiânia. Professor Adjunto da FO da Universidade Federal de Goiás.

Thais Sumie Nozu Imada

Roger William F. Moreira

Doutoranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.

Thais Lima Rocha Especialista (NOVAFAPI) e Mestranda em Ortodontia da FOB-USP.

Graduação em Direito (UCG), Odontologia (UFG), Administração (Unimep) e Medicina (Unicid). Mestre e Doutor em Clínica Odontológica pela FOP-Unicamp. Pós-Doutorado em CTBMG pela Universidade de Pittsburgh. Professor Livre Docente da FOPUnicamp.

Mestre em Odontologia - FO/UFBA, Doutor em Imunologia ICS/UFBA, Professor Titular da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Rosemília Millet Machado

Viviane Degan

Doutoranda em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic-SP.

Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Sandro Bittencourt Mestre e Doutor em Periodontia - FOP/UNICAMP, Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.

Urbino da Rocha Tunes

Wagner Ranier Maciel Dantas Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais; Professor Adjunto de Cirurgia da UFRN.

Satiro Watanabe Especialista em CTBMF pela FO – UniEvangélica/Goiás. Especialista em Radiologia pela FO – UniEvangélica /Goiás. Mestre em Clínica Odontológica pela FO da Universidade Federal de Goiás. Professor de Assistente da FO da Universidade Federal de Goiás.

Willian J. G. Guirro Especialista e Mestre em Ortodontia pela FOB-USP.

Wilton Wilney Nascimento Padilha

Professor Titular da Universidade Federal do Paraná.

Professor Doutor Titular de Clínica Integrada do Departamento de Clínica e Odontologia Social da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa/PB, Brasil.

Sheyla Christinne Lira Montenegro

Yuri Wanderley Cavalcanti

Especialista em Implantodontia e Mestranda em Saúde Coletiva/Odontologia -UFRN.

Aluno do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica (Prótese Dentária - Doutorado) da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Piracicaba/SP, Brasil.

Sérgio Herrero de Moraes

Sicknan Soares da Rocha Especialista em Prótese Dentária. Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela FOAr/Unesp. Prof. Adjunto da FO da Universidade Federal de Goiás. Docente do Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica/FO-UFG.

Sílvia Amélia S. Vedovello Professores Doutores do programa de Pós-Graduação da Fundação Hermínio Ometto – UNIARARAS, área de concentração em Ortodontia.

Simone Pippi Antoniazzi Mestranda em Odontologia, concentração Ortodontia (UFSM-RS); Professor assistente do curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA-RS).

SUMÁRIO

1 - Prevenção em Saúde Bucal Através do Diagnóstico Precoce e Tratamento da Halitose.........................12 2 - Aplicações Interdisciplinares de Mini-implantes Ortodônticos.....................................................................21 3 - Odontologia Esportiva............................................................................................................................................30 4 - Situação Atual da Saúde Bucal nos Idosos do Rio Grande Do Sul..............................................................36 5 - O Aparelho Ortopédico Funcional Twin-block Modificado............................................................................41 6 - Granuloma Piogênico..............................................................................................................................................52 7 - Modelos Odontológicos 3D..................................................................................................................................58 8 - Lesões Bucais Associadas ao Uso de Imunossupressores...............................................................................64 9 - Movimentação Ortodôntica em Pacientes com Periodonto Reduzido.......................................................72 10 - Alterações Peri-implantares - Conceitos Atuais com Relação à Etiologia, Diagnóstico e Tratamento................................................................................................81 11 - Mini-implantes - Uma Nova Visão de Tratamento Ortodôntico.................................................................89 12 - Osteonecrose dos Maxilares Associada aos Bisfosfonatos..........................................................................96 13 - Utilização de um Sistema de Planilhas Eletrônicas para Calcular Várias Análises de Discrepância de Modelos e de Tamanho Dentário................................................................108 14 - Procedimentos Iniciais do Atendimento Odontológico em Reabilitação Oral.....................................118 15 - Resinas Compostas em Dentes Anteriores - Princípios Estéticos...........................................................124 16 - Políticas de Saúde - As Organizações Sociais e a Percepção da Sociedade............................................132 17 - Multidisciplinaridade em Saúde Bucal e a Busca da Assistência Odontológica Integral.......................138 18 - Halitose, Diabetes e Doença Periodontal: Uma Visão Multidisciplinar....................................................146 19 - Ultra Barra - Avanço Tecnológico na Implantodontia..................................................................................159 20 - Erros, Acidentes e Complicações na Endodontia - Uma Versão Multidisciplinar.................................170 21 - Cirurgia Pré-protética Convencional..............................................................................................................180

Multidisciplinaridade na SaĂşde Bucal

DIAGNÓSTICO Capítulo

1

Prevenção em Saúde Bucal Através do Diagnóstico Precoce e Tratamento da Halitose Caroline Morini Calil Fernanda Klein Marcondes

INTRODUÇÃO O mau hálito, ou halitose, é uma das causas principais de visitas ao cirurgião dentista, sendo menos freqüente do que a cárie e a doença periodontal somente. Historicamente e por um longo período, a halitose recebeu pouca ou nenhuma atenção por parte de cirurgiões dentistas e médicos. Entretanto a preocupação dos pacientes com relação ao mau hálito, e a forma com que esse problema pode interferir nas relações interpessoais, tem aumentado rapidamente o interesse dos profissionais da saúde por esse assunto. O desconhecimento sobre suas causas, medidas preventivas e tratamento tem importante impacto sobre a qualidade de vida do paciente acometido pela halitose.

CAUSAS DE HALITOSE Em torno de 80 a 90% dos casos, a halitose é causada por problemas bucais (Tonzetich et al., 1978). A halitose ocorre devido à degradação de mucinas e outras proteínas presentes na saliva, fluido gengival, células esfoliadas, sangue, tecidos moles e restos de alimentos, que contêm aminoácidos com enxofre em sua estrutura química. Bactérias anaeróbicas gram-negativas presentes na microbiota bucal são responsáveis por esta degradação que resulta na produção de gases denominados de compostos sulfurados voláteis (CSV), representados em sua maioria pelo Sulfeto de Hidrogênio (H2S), Metil Mercaptana (CH3SH) e, em menor quantidade, pelo Dimetil Sulfeto [(CH3)2S] (Tonzetich et al., 1978). Estes compostos de baixo peso molecular e voláteis são responsáveis pelo mal odor que emana da cavidade bucal (Tarzia, 2003; Calil & Marcondes 2006).

Gengivite, periodontite e tonsilite são situações que favorecem o acúmulo de substrato para a ação bacteriana e podem desencadear halitose (Van den Broek et al., 2008). Porém, o acúmulo de saburra, ou biofilme lingual visível, no dorso lingual tem sido considerado o maior sítio de produção dos CSV (Tarzia, 2003), conforme está ilustrado na Figura 1 (extraído de Calil et al., 2009). A língua forma um ecossistema ideal pela sua grande área de superfície e a sua estrutura papilar. O meio formado pela placa bacteriana, depósitos linguais de células epiteliais descamativas, resíduos alimentares, secreções como a saliva e o corrimento nasal posterior compõe um substrato protéico a ser metabolizado pelas bactérias que produzem CSV (Tonzetich et al., 1978).

Como algumas das bactérias produtoras de CSV (e.g. Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia) são também patógenos periodontais seria óbvio assumir uma correlação positiva entre os níveis de CSV do ar exalado e a extensão das bolsas periodontais e tendência ao sangramento.

Entretanto a literatura tem mostrado que a associação entre halitose e doença periodontal é menor do que o esperado (Bosy et al., 1994). Essas observações tendem a sugerir que o malodor não é causado somente pela doença periodontal, como acreditam muitos

13 200

150 CSV (ppb)

100 Fig. 1 - Concentrações bucais de CSV (média ± EPM) de acordo com o nível de saburra lingual de pacientes.

A linha tracejada (80ppb) representa o limite acima do qual, os valores são percebidos como mau hálito pelo olfato humano (n=72).

80 50

0 nível 1

nível 2

nível 3

Saburra Lingual

cirugiões-dentistas, e sim por uma combinação de fatores, incluindo a associação entre condição periodontal comprometida e acúmulo de saburra lingual (Tarzia, 2003; Calil et al., 2009).

Alterações sistêmicas também podem contribuir para o desenvolvimento do mau hálito, embora sejam mais raras (Tangerman and Winkel, 2010). A origem extra-oral da halitose está relacionada à formação/absorção de metabólitos com odores desagradáveis, em qualquer região do organismo, sendo transportados pela corrente sangüínea aos pulmões, desencadeando a halitose ao serem exalados. Algumas patologias estão associadas à liberação de compostos voláteis específicos, causando um típico odor vinculado à patologia. Como exemplo, os casos de diabetes melitus são caracterizados por um odor adocicado de acetona. A l é m d i s s o , diversos medicamentos, como antibióticos, sulfas, vitaminas do complexo B podem resultar em odores no hálito, qualquer que seja sua via de aplicação (Van den Broek et al., 2008).

O MAU HÁLITO ORIGINA-SE DO ESTÔMAGO? Embora a maioria das pessoas acredite que o mau hálito esteja associado a patologias gástricas, normalmente a válvula cárdia impede o retorno de material em processo de digestão e de odor ao esôfago, não sendo comum a ocorrência do mau hálito de origem estomacal. Somente em casos raros de refluxo esofágico, hérnia do hiato, estenose do piloro e síndrome de má absorção, o estômago pode provocar a volta de material orgânico semidecomposto à boca.

As causas pneumológicas, hepáticas, e nefrológicas são consideradas também de ocorrências raras (Tonzetich et al., 1978). O diabetes, a trimetilaminúria, as deficiências vitamínicas, alterações otorrinolaringológicas, a desidratação, e outras situações de caráter sistêmico também podem desencadear halitose, assim como o Síndrome de Sjögren por hipossalivação (Tangerman and Winkle, 2010).

Como um fator não patológico relacionado à halitose, Tonzetich et al. (1978) observaram variações na produção de CSV durante o ciclo menstrual. Embora os mecanismos fisiológicos envolvidos não estejam esclarecidos, ocorre aumento na produção de CSV durante o período menstrual, em mulheres saudáveis (Queiroz et al., 2002; Calil et al., 2008).

Ainda com relação as causas não bucais, temos visto com freqüência no consultório odontológico pacientes com halitose de origem otorrinolaringológica. Sinusite, rinite e infecções amigdalianas são alguns exemplos. Dessa forma, após ou até mesmo durante o tratamento odontológico (se houver necessidade) é imprescindível o encaminhamento desse paciente ao otorrinolaringologista.

Uma abordagem multidisciplinar aumenta muito as chances de eliminação definitiva do problema.

14

EVIDÊNCIAS DA PARTICIPAÇÃO DO ESTRESSE NO DESENVOLVIMENTO DE HALITOSE A relação entre estresse e progressões de doenças infecciosas, em humanos e animais, tem sido muito estudada nas últimas décadas (Socransky et al., 1998). Estudos clínicos controlados mostraram que o estresse pode afetar a progressão de lesões na cavidade oral, como aftas, e da doença periodontal (Genco et al., 1999). Queiroz et al. (2002) observaram aumento da concentração bucal de CSV no dia de exame acadêmico, em comparação com as concentrações obtidas uma semana antes e uma semana após o exame, em estudantes universitários saudáveis. Esse aumento foi acompanhado da diminuição do fluxo salivar. Calil e Marcondes (2006) reportaram que homens saudáveis, quando expostos a uma situação estressante, apresentaram um aumento na concentração de CSV. Segundo o conceito de “endocrinologia microbiana”, microrganismos infecciosos podem utilizar hormônios presentes no hospedeiro como “colas ambientais” para iniciar o crescimento e o processo patogênico (Freestone et al., 1999). Assim, os efeitos do estresse poderiam ser mediados por duas vias potencialmente sinérgicas envolvendo redução das defesas do hospedeiro e aumento da patogenicidade bacteriana.

Neste contexto, as ações dos hormônios do estresse, noradrenalina, adrenalina e cortisol, foram avaliadas em culturas planctônicas de Porphyromonas gingivalis (PG), Porphyromonas endodontalis (PE), Fusobacterium nucleatum (FN) conhecidos agentes produtores de Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) (Calil et al. 2011). A concentração de CSV foi medida diretamente nos tubos de cultura, por meio do cromatógrafo portátil Oral Chroma®. A adrenalina, a noradrenalina e o cortisol aumentaram significativamente os níveis de sulfeto de hidrogênio (H2S) (p<0,05), produzidos por colônias de FN, sem afetar o crescimento bacteriano. Com relação à PE, a adrenalina inibiu o crescimento bacteriano. Porém, a noradrenalina, apesar de não afetar seu crescimento, induziu aumento significativo nos níveis de H2S. Estes resultados reforçam a hipótese de que os hormônios do estresse podem interferir no equilíbrio das espécies subgengivais, e que os hormônios do hospedeiro modulam o crescimento bacteriano e/ou a produção de CSV.

ALÉM DOS BENEFÍCIOS COSMÉTICOS E SOCIAIS DO CONTROLE DA HALITOSE, QUAL SERIA A IMPORTÂNCIA PREVENTIVA DA REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE CSV EM TERMOS DE SAÚDE BUCAL? Além do seu papel no mau hálito, o H2S e CH3SH também contribuem para a patogenia periodontal. Estudos recentes mostram que o H2S, induziu apoptose em células-tronco dos queratinócitos humanos. O epitélio gengival crevicular é a primeira barreira contra patógenos e seus produtos e as células-tronco dos queratinócitos têm um papel chave em manter esta barreira (Calenic et al., 2010).

Assim, a apoptose das células-tronco dos queratinócitos tem impacto direto sobre a arquitetura do tecido epitelial oral, favorecendo a progressão de processos inflamatórios. Dessa forma, o diagnóstico precoce da halitose, por meio da mensuração da concentração bucal de CSV, e o seu controle poderiam auxiliar no diagnóstico e tratamento da doença periodontal evitando a potencial perda de dentes.

DIAGNÓSTICO Para o tratamento da halitose, é fundamental a realização do diagnóstico correto, por meio da análise minuciosa das informações obtidas na anamnese e no exame clínico. Na anamnese, devem ser investigadas (ou registradas) as principais queixas, o histórico prévio da presença ou não de halitose, a ocorrência de desordens orais e sistêmicas, bem como as informações a respeito da dieta. O exame clínico deve incluir a análise do dorso posterior da língua e das condições periodontais, o exame do trato superior respiratório e avaliação do fluxo salivar.

Assim como muitas vezes um endodontista necessita de exames complementares como a radiografia periapical para elaborar um diagnóstico, o profissional que trata da halitose pode necessitar da análise da concentração bucal de CSV e do fluxo salivar para um diagnóstico preciso.

15 1. Mensuração dos níveis de CSV A análise dos CSV é um importante critério para o diagnóstico da halitose, e a mensuração desses compostos é utilizada para diagnosticar e também monitorar os benefícios do tratamento (Sopapornamorn et al., 2006). Estão disponíveis os seguintes métodos para avaliar os CSV: análise organoléptica, monitores de sulfeto, cromatografia gasosa clássica e cromatógrafo portátil (OralChroma®).

A avaliação organoléptica consiste em avaliar, por meio do olfato humano, o ar emanado da cavidade oral. Apesar de ser considerado um método de referência por simular as situações do dia a dia, ele apresenta algumas desvantagens. Devido à inalação direta do ar emanado, os cirurgiões-dentistas podem sofrer riscos de contaminação e infecção cruzada. Além disso, os receptores olfativos humanos apresentam rápida adaptação, o que pode comprometer o resultado obtido em medidas repetidas (Rosenberg et al., 1991).

A halimetria é a medida da concentração de CSV, por meio de monitores de sulfeto como o o Halimeter® (figura 2). O ar bucal ou nasal é coletado por meio de uma cânula e um sensor específico, presente no interior deste tipo de aparelho, fornece a concentração de moléculas de enxofre em partes por bilhão (ppb). Seu manuseio é simples e devido ao custo razoável tem sido utilizado em clínicas odontológicas. Valores abaixo de 100 ppb, para as medida realizadas na cavidade bucal, e entre 40 e 60 ppb para as medidas obtidas das narinas (Tárzia, 2003) são aceitos como valores normais. Valores superiores são indicativos de mau hálito perceptível ao olfato humano.

A cromatografia gasosa (CG) permite a quantificação e a separação dos gases que podem causar halitose e é considerado o “padrão ouro” para avaliação da halitose, por ser objetivo, reproduzível e confiável (Tonzetich et al., 1978), (Aizawa et al., 2005). Devido a seu alto custo e necessidade de pessoas qualificadas e treinadas para sua operação, a CG não é utilizada na clínica odontológica, tendo sido usada em pesquisas sobre halitose.

Com o objetivo de superar as limitações para o uso clínico da CG, cromatógrafos gasosos portáteis foram desenvolvidos recentemente. Sob o nome comercial de Oral Chroma® (Figura 3), este tipo de aparelho está disponível no mercado brasileiro, e apresenta maior facilidade de manuseio e maior precisão de resultados, quando comparados aos monitores de sulfeto e análises organolépticas. As amostras de ar são coletadas com o uso de uma seringa que é colocada na cavidade oral dos voluntários e, 0,5 mL de ar é injetado no aparelho, fornecendo ao final de 8 minutos, a concentração de CSV separadamente (figura 3) (Aizawa et al., 2005).

Tem sido demonstrado na literatura que o significado clínico e a origem da halitose podem ser explicada dependendo da quantidade de cada gás produzido pelo organismo, seja na cavidade bucal ou no sistema gastrointestinal (Aizawa et al., 2005). Maiores concentrações de sulfeto de hidrogênio e metil mercaptana foram observadas e pacientes com profundidade de sondagem de 4 mm quando comparados com pacientes saudáveis (Yaegaki & Sanada, 1992). Os mesmos autores ainda demonstraram que a relação metil mercaptana/sulfeto de hidrogênio era maior em pacientes com doença periodontal indicando o possível papel da metil mercaptana como acelerador do processo da doença.

Compostos sulfurados também são gerados pelo metabolismo incompleto de metionina pelo fígado ou intestino. Sob condições

Fig. 2 - Halimetria sendo realizada com monitores de sulfeto (Halimeter®).

16

Fig. 3 - Ar bucal sendo coletado da boca do paciente e depositado no OralChroma® para análise.

Fig. 4 - Gráfico gerado em computador através das mensurações de CSV feitas pelo OralChroma®

normais, a concentração desse gás é reduzida (Tangerman and Winkel, 2010), e pequenas variações podem indicar o início de uma disfunção do sistema gastrointestinal. Neste contexto, o dimetil sulfeto tem sido associado à cirrose hepática.

2. Análise do Fluxo Salivar Além da mensuração dos CSV, a avaliação do fluxo salivar (sialometria) é um importante exame complementar para o diagnóstico da halitose. O fluxo salivar normal, entre 0,3 e 0,4mL/min (Dawes, 2008), é de grande importância para a manutenção da saúde bucal, dificultando a ocorrência de halitose, cárie, doença periodontal, e favorecendo a adaptação de próteses e o conforto do paciente. Muitas vezes portadores de halitose apresentam redução do fluxo salivar e sua correção é um importante fator no reestabelecimento do hálito saudável.

O fluxo salivar é influenciado por um grande número de fatores, incluindo o grau de hidratação corporal, posição do corpo, exposição à luz, estimulação prévia, ritmo circadiano, tamanho das glândulas salivares e uso de medicamentos. Os principais fatores responsáveis por uma diminuição da taxa de fluxo são medicamentos, síndrome de Sjögren, radioterapia de cabeça e

17 pescoço e o envelhecimento (Dawes, 2008). Infelizmente, os cirugiões-dentistas não medem rotineiramente a taxa de fluxo salivar de seus pacientes e, por isso, quando um paciente se queixa de sentir a boca seca, não existem dados de base para comparação.

Nesse sentido, é preciso esclarecer o conceito de xerostomia. Xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca que não está necessariamente ligada a uma diminuição significativa de fluxo salivar (Dawes, 2008). É essencial portanto que a função das glândulas salivares desses pacientes seja avaliada por meio da mensuração da taxa de fluxo de saliva. Isso pode ser feito sob duas diferentes condições (exceto para pacientes sob radioterapia de cabeça e pescoço cujas mensurações são diferentes): 1 – Fluxo salivar não estimulado (Figura 5) – durante 5 minutos, com os olhos abertos, o paciente deposita a saliva secretada sem esforço em um recipiente de plástico. O volume obtido é mensurado com uma seringa e dividido por cinco e o resultado, apresentado em mL/min.

Fig. 5 - Recipiente transparente e seringa plástica para mensuração do fluxo salivar

2 – Fluxo salivar com estímulo mecânico e gustatório – durante 5 minutos, com os olhos abertos, fazendo uso de uma goma de mascar sem açúcar, o paciente deposita a saliva secretada em um recipiente de plástico. O volume obtido é mensurado com uma seringa e dividido por cinco e o resultado, apresentado em mL/min.

Fig. 5 - Recipiente transparente, seringa plástica e goma de mascar para mensuração do fluxo salivar estimulado.

O Fluxo salivar não estimulado representa a atividade da glândula salivar sob condições normais do cotidiano do paciente, enquanto que o fluxo salivar estimulado representa o potencial da glândula em responder a estímulos, caso seu fluxo esteja baixo.

Por exemplo, pacientes que estiveram sob radioterapia de cabeça e pescoço muito provavelmente terão um baixo fluxo de salivar mesmo sob estimulação, devido a destruição de parte do tecido glandular, o que levará o dentista a prescrever saliva artificial para melhorar o conforto e a proteção dos tecidos bucais. No caso de pacientes com baixa salivação apenas por falta de estímulos, ou uso de medicamentos, ou mesmo baixa ingestão de liquidos, os mesmos podem, ao invés de usar a saliva artifical, estimular a própria glândula e ao longo do tempo re-estabelecer uma taxa saudável de fluxo salivar.

18 Taxas de fluxo não estimulado menores que 0,1 mL / min são consideradas evidências de hipossalivação (Dawes, 2008) e esse fator pode estar envolvido no surgimento do mau hálito porque a salivação auxilia na limpeza da cavidade bucal. O número de bactérias na saliva pode chegar a 109/mL, e elas são eliminadas pelo processo de deglutição. Em pacientes com fluxo salivar reduzido, a eliminação de bactérias e de células descamadas pode ser prejudicada por deficiência deglutição, resultando em maior acúmulo de substrato e de microrganismos responsáveis pela produção de CSV (Dawes, 2008).

Clinicamente, tão importante quanto a quantidade de saliva é a sua qualidade, sendo importante verificar a mucosidade, a coloração, o cheiro e a viscosidade da saliva secretada. A saliva deve ser inodora, transparente e fluida. A saliva com muita espuma indica mucosidade aumentada. Isto pode resultar, por exemplo, da estimulação do sistema nervoso simpático pelo estresse, o que aumenta a produção de mucinas salivares (Figura 5), as quais são responsáveis pela aderência de células epiteliais descamadas e de microorganismos sobre o dorso da língua (Bosch et al., 2000). Nestes casos, o aumento da salivação por estímulos mecânicos, gustatórios ou farmacológicos pode ajudar a corrigir essas alterações, impedindo o aumento de CSV (Tárzia, 2003).

A estimulação gustatória é um estímulo mais eficaz quando comparada à mastigação isoladamente (somente com parafina por exemplo), e pode ajudar a aliviar a sensação de boca seca, bem como diminuir a concentração dos CSV (Reingewirtz et al., 1999).

Com o uso de gomas de mascar sem açucar, o fluxo salivar pode chegar a 6 mL/minuto nos primeiros minutos. Nos 15 minutos seguintes, ele diminui para cerca de 1 mL / minuto, ainda bem acima do fluxo não estimulado, sendo que esta taxa pode ser mantida por duas horas ou mais (Dawes, 2008). Embora não esteja no arsenal de medidas recomendadas por cirurgiões dentistas para controle de halitose, a prescrição de gomas de mascar para controle do mau-hálito, oriundo da degradação fisiológica de proteínas da cavidade bucal, é efetiva, e pode ser associada à orientação sobre a higienização da língua, local onde ocorre a maior produção de CSV (Cury et al., 2011).

Fig. 5 - Condição salivar antes (B) e após (A) um teste indutor de ansiedade.

TRATAMENTO Os tratamentos que visam à redução do mau hálito consistem na redução de carga bacteriana do dorso da língua, por meio da remoção mecânica da saburra lingual, duas vezes ao dia com ou sem a associação de enxaguatórios antimicrobianos.

Utilizando técnicas de biologia molecular, Kazor et al., em 2003, demonstraram que o dorso lingual tem uma microbiota única com aproximadamente 30% da população bacteriana oral encontrada na língua e não em outros sítios orais.

Vários instrumentos podem ser aplicados sobre a superfície lingual e por meio de leve pressão, o biofilme lingual pode ser removido. É importante ressaltar que esse procedimento deve ser feito pela primeira vez sob supervisão do dentista, uma vez que muitos pacientes não manejam corretamente o limpador lingual (Figura 6), podendo provocar sangramento ou irritação da mucosa lingual pelo uso repetitivo ou pressão excessiva. O paciente deve ser orientado a visualizar a área lingual de maior acúmulo de biofilme, evitando “raspar” a língua de maneira generalizada. Além disso, a limpeza da língua com limpadores específicos é mais eficiente do que o uso da escova dental. A altura da escova muitas vezes causa desconforto em alguns pacientes que relatam sentirem ânsia ao escovar a língua. Com o uso de limpadores, essa sensação é diminuída favorecendo a melhor eficiência da

19 limpeza lingual e reduzindo os níveis de CSV e o mau hálito.

Com relação ao controle químico da halitose, muitos produtos comercialmente disponíveis, como balas de menta e enxaguatórios contendo apenas estímulos gustatórios, tentam controlar o mau hálito provocando uma sensação transitória de frescor, porém seu efeito é de mascarar transitoriamente o mau hálito, sem tratar as suas causas. Por outro lado, dentifrícios e enxaguatórios com propriedades antimicrobianas podem reduzir o mau odor, por reduzirem os microrganismos produtores de CSV, e também por neutralizarem os CSV. Ingredientes ativos usados frequentemente nesses produtos são clorexidina, peróxido de hidrogênio, óleos essenciais e cloreto de cetil-piridíneo, dentre outros.

Enxaguatórios contendo clorexidina (= 0,12%) têm sido prescritos rotineiramente para pacientes com halitose. A clorexidina tem um efeito bacteriostático e bactericida. Em muitos estudos, enxaguatórios contendo clorexidina a 0,2% produziram significativas reduções nos níveis de CSV mensurados por monitores de sulfeto e pelo método organoléptico. (Van Steenberghe et al., 2001).

Resultados similares foram encontrados com bochechos contendo clorexidina a 0,12% porém em combinação com escovação dental e lingual (Bosy et al., 1994). Entretanto alguns efeitos colaterais da clorexidina limitam o seu uso rotineiramente ou em tratamentos que exigem um período de tratamento mais longo do que 14 dias. Estes efeitos incluem manchamento dos dentes, perda de paladar, sensação da boca ardente, descamação da mucosa e ocasionalmente reações alérgicas.

Fig. 6 - Limpeza mecânica da lingual com o uso de raspadores

O dióxido de cloro (ClO2) tem a habilidade de oxidar os aminoácidos metionina e cisteína, ambos precursores dos CSV. Um estudo cruzado, duplo-cego demonstrou que um único bochecho com enxaguatório contendo ClO2 reduziu os odores organolépticos (Frascella et al, 1998). Outro estudo paralelo, controlado revelou que o mesmo enxaguatório reduziu as concentrações de CSV no ar bucal exalado por 8 horas após o bochecho (Frascella et al, 2000).

CONCLUSÃO Atenção maior é necessária as formas de prevenção da halitose e aos novos tratamentos. A manutenção de baixos níveis de CSV é importante uma vez que esses compostos não só contribuem para o aparecimento da halitose, como também são responsáveis por uma série de efeitos adversos sobre a estrutura e metabolismo dos tecidos periodontais. O sucesso do controle da halitose envolve uma abordagem multidisciplinar para elaboração do diagnóstico correto e identificação de sua causa, acompanhada de terapia adequada, baseada no controle mecânico de placa e de biofilme lingual possivelmente combinados com enxaguatórios antimicrobianos efetivos, sem o uso de produtos mascaradores.

RESUMO A halitose, ou mau hálito, é caracterizada pela emanação de odor desagradável da cavidade oral, decorrente da produção de gases odoríferos. Seu diagnóstico e tratamento têm grande importância social e econômica porque a halitose pode estar

20 associada a patologias de origem oral e/ou sistêmica, e pode comprometer as relações interpessoais. Além disso, os gases odoríferos são tóxicos para os tecidos periodontais, mesmo quando presentes em baixas concentrações. Este capítulo tem como objetivo discutir a importância da prevenção e do tratamento da halitose.

Palavras Chaves: mau hálito, diagnóstico, prevenção de halitose,saburra ou biofilme lingual, tratamento, enxaguatórios.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aizawa F, Kishi M, Moriya T, Takahashi M, Inaba D, Yonemitsu M. The analysis of characteristics of elderly people with high VSC level. Oral Dis 2005; 11 Suppl 1:80-2.

2. Bosch JA, de Geus EJ, Ligtenberg TJ, Nazmi K, Veerman EC, Hoogstraten J, Amerongen AV. Salivary MUC5B-mediated adherence (ex vivo) of Helicobacter pylori during acute stress. Psychosom Med. 2000; 62(1): 40-9.

3. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, McCulloch CA. Relantionship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. Jornal of Periodontol 1994; 6: 37-46 4. Calenic B, Yaegaki K, Murata T, Imai T, Aoyama I, Sato T, Ii H. Oral malodorous compound triggers mitochondrial-dependent apoptosis and causes genomic DNA damage in human gingival epithelial cells. J Periodontal Res. 2010; Feb; 45(1): 31-7.

5. Calil C, Liberato FL, Pereira AC, de Castro Meneghim M, Goodson JM, Groppo FC. The relationship between volatile sulphur compounds, tongue coating and periodontal disease. Int J Dent Hyg. 2009; 7(4): 251-5.

6. Calil MC, Marcondes FK. Influence of anxiety on the production of oral volatile compounds. Life Sci 2006; 79: 660-664.

7. Calil CM, Lima PO, Bernardes CF, Groppo FC, Bado F and Marcondes FK. Influence of gender and menstrual cycle on volatile sulphur compounds production. Arch Oral Biol. 2008; 53(12): 1107-1112.

8. Calil CM, Mattos G, Cogo K, Marcondes FK, Groppo FC. Stress hormones affect bacterial grown and volatile sulphur compounds production. In: 9 Isbor International Society of Breath Odor Research, 2011, Salvador. Braz J Periodontol 2011; 21: 198.

9. Cury JA, Tenuta LMA, Tabchoury CPM. Saliva, goma de mascar e saúde bucal. Livro Científico do Congresso Internacional de Odontologia do Centenário da APCD, cap.9, 179-190, 2011.

10. Dawes C. Salivary flow patterns and the health of hard and soft tissues. J Am Dent Assoc 2008; 139: 18-24.

11. Frascella J, Gilbert R, Fernandez P. Odor reduction potential of a chlorine dioxide mouthrinse. J Clin Dent 1998; 9:39–42 12. Frascella J, Gilbert RD, Fernandez P, Hendler J. Efficacy of a chlorine dioxide-containing mouthrinse in oral malodor. Compend Contin Educ Dent 2000; 21: 241–256.

13. Genco RJ, Ho AW, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Relationship of stress, distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease. J Periodontol 1999: 70: 711–723.

14. Kazor CE, Mitchell PM, Lee AM, Stokes LN, Loesche WJ, Dewhirst FE, Paster BJ. Diversity of Bacterial in the Tongue Dorsa of Patients with halitosis and Healthy Patients. J Clin Microbiol. 2003; 41: 558-563.

15. Freestone PP, Haigh RD, Williams PH, Lyte M. Stimulation of bacterial growth by heat-stable, norepinephrine-induced autoinducers. FEMS Microbiol Lett 1999; 172: 53–60.

16. Queiroz CS, Hayacibara MF, Tabchoury CPM, Marcondes FK, Cury JA. Relationship among stressful situations, salivary flow rate and oral volatile sulfurcontaining compounds. Eur J Oral Sci. 2002; 110: 337-340.

17. Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CAG. Reproductibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulfide monitor. J Dent Res. 1991; 70 (11): 1436-1440.

18. Reingewirtz Y, Girault O, Reingewirtz N, Senger B, Tenenbaum H. Mechanical effects and volatile sulfur compound-reducing effects of chewing gums: comparison between test and base gums and a control group. Quintessence Int. 1999; 30(5):319-23.

19. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998: 25: 134–144.

20. Sopapornamorn P, Ueno M, Vachirarojpisan T, Shinada K, Kawaguchi Y. Association between oral malodor and measurements obtained using a new sulfide monitor. J Dent. 2006; 34(10): 770-4.

21. Tangerman A, Winkel EG. Extra-oral halitosis: an overview. J Breath Res. 2010 2;4(1):017003 22. Tarzia O. Halitose: Um desafio que tem cura. São Paulo: Editora de publicações biomédicas; 2003.

23. Tonzetich J, Preti G, Huggins GR. Changes in concentration of volatile sulphur compounds of mouth air during menstrual cycle. J Dent Med Res 1978; 6:245254.

24. Van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis. Oral Dis. 2008; 14(1):30-9.

25. Van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W et al. Effect of different mouthrinses on morning breath. J Periodontol 2001; 72: 1183–1191.

26. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects with and without periodontal disease. J Periodontal Res. 1992; 21: 434-439.

ORTODONTIA Capítulo

2

Aplicações Interdisciplinares de Mini-implantes Ortodônticos Rafael Pinelli Henriques José Fernando Castanha Henriques Fernanda Pinelli Henriques Lucelma Vilela Pieri Willian J. G. Guirro Bolivar Pimenta Júnior Gustavo Silva Siécola Priscila Tirloni

INTRODUÇÃO A Ortodontia é baseada no diagnóstico para a elaboração do plano de tratamento, assim determinar a melhor mecânica para cada caso e chegar ao resultado esperado. Durante o planejamento de um tratamento ortodôntico, o ortodontista se depara com dificuldades e metas a serem alcançadas, sendo a ancoragem ortodôntica a mais importante delas1-4. A ancoragem ortodôntica foi definida por Vigorito5 como “a resistência que um ou mais elementos dentários oferecem à movimentação, quando submetidos à aplicação de uma força de pressão ou tração”. A deficiência de ancoragem ocorre quando os dentes de suporte não a fornecem em quantidade suficiente ou o paciente não é cooperador, o que dificulta a movimentação dentária1,6.

Em casos que requerem mecânicas ortodônticas complexas, com movimentos dentários difíceis de realizar com técnicas convencionais, o ortodontista deve utilizar procedimentos eficientes que facilitem a terapêutica ortodôntica, diminuam o tempo de tratamento, reduzam os efeitos colaterais advindos da mecânica e não dependam da colaboração do paciente durante o tratamento1,3,7-12. Assim, os mini-implantes surgiram da necessidade de resolver a falta de ancoragem adequada.

REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO A movimentação dentária ocorre no osso alveolar por meio do periodonto, uma vez que este responde às forças aplicadas sobre os dentes com a reabsorção óssea no lado de pressão e aposição no lado de tensão 1,4,13,14. Essa resposta tecidual gera um movimento recíproco, o qual nem sempre é bem visto na terapia ortodôntica, pois as forças geradas para viabilizar a movimentação dentária são ancoradas em outros dentes e as forças aplicadas sobre a unidade de ancoragem vão desencadear as mesmas reações ocorridas na unidade ativa1,3,15-18.

Os implantes protéticos foram cogitados na Ortodontia como um reforço de ancoragem, já que os mesmos permaneciam estáveis quando submetidos aos esforços ou stress necessários para a movimentação ortodôntica19-22. Creekmore e Eklund (1983 apud Marassi et al., 2004) foram os primeiros a publicarem o uso de um implante com formato de parafuso, um dispositivo de vitálio, na região da espinha nasal anterior, como ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico para fazer a intrusão dos incisivos superiores23.

Em artigo inter-relacionando a Ortodontia e a Implantologia, Roberts et al.20, em 1984, concluíram que os implantes dentários

22 permaneciam estáveis quando submetidos aos esforços necessários para a movimentação ortodôntica. Portanto, o implante poderia ser considerado uma ancoragem absoluta, pois terá efeito somente no local onde está sendo aplicada a força, isto nos movimentos de retração, distalização, intrusão e outros.

Onze anos depois, em estudos em macacos e cães, Block e Hoffman24, apresentaram um novo dispositivo de ancoragem denominado “onplant,” que consistia de um disco fino de titânio texturizado coberto por hidroxiapatita de um lado e por uma rosca interna no lado oposto (2 mm de espessura por 10 mm de diâmetro) inserido subperiostalmente. Concluíram que após osseointegrado, ele resistia a forças de aproximadamente 350 gramas e poderia ser facilmente removido após o tratamento.

Em 1996, Glatzmaier et al.25 relataram que os implantes reabsorvíveis (polylactide) ancorados no palato, criados exclusivamente para ancoragem ortodôntica, eram resistentes às forças horizontais (50 g) e de tracionamento (155 g), sendo um método de ancoragem vantajoso por não requerer uma segunda intervenção para a sua remoção. Porém, os resultados afetavam a eficiência do sistema in vitro, necessitando de estudos clínicos para avaliar a sua biocompatibilidade.

Kanomi26 em um caso clínico com curva de Spee e trespasse vertical acentuados, após 4 meses utilizando mini-implantes de 1,2 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento entre raízes de incisivo central inferior, intruiu os incisivos inferiores em 6 mm por meio de ligaduras entre o fio ligado ao braquete e ao mini-implante, não encontrando nenhuma patologia periodontal, nenhuma reabsorção apical, demonstrando que o mini-implante é pequeno suficiente para áreas entre raízes no osso alveolar. Alem disso, os miniimplantes do sistema K1 poderiam ser utilizados na intrusão e distalização de dentes anteriores superiores e inferiores, na correção de sorriso gengival e na fixação intermaxilar pós-cirurgia ortognática. Este sistema possui parafusos de titânio comercialmente puro, de 4, 6 ou 8 mm de comprimento, com a necessidade de reabertura para a sua remoção, requerendo de 3 a 6 meses para aplicação de carga. Estes mini-implantes têm vantagens sobre o uso dos convencionais pelo fato de requererem menor espaço para sua inserção, podendo ser colocados entre as raízes dentárias com procedimentos cirúrgicos simples de colocação e remoção7,26-28.

Em 1998, Wehrbein e Merz17 indicaram o uso de implante palatino para substituir a ancoragem extrabucal na retração ânterosuperior e para a distalização de molares superiores. Este dispositivo tem parafusos com diâmetro de 3,3 mm e comprimento de 4 ou 6 mm, necessitando de um período de osseointegração e remoção com morbidade relativa.

Em virtude das limitações relacionadas com o local de inserção/instalação, o custo elevado e o período de espera para a osseointegração dos implantes24, surgiram os dispositivos de ancoragem temporária8,29-31, os mini-implantes29-32, considerados como ancoragem absoluta nos tratamentos ortodônticos1,7,8,23,26,28,31,33-36. Devido ao pequeno tamanho quando comparados aos implantes convencionais, passaram a ser empregados de forma rotineira na clínica ortodôntica27,37 com desconforto mínimo para o paciente1,68,26,28,31,34-37 . Como uma modalidade de ancoragem adicional, eles praticamente aboliram a cooperação do paciente com o uso de aparelhos extrabucais ou aparelhos labiais visíveis, que devido à estética e preocupações sociais, nem sempre eram usados corretamente e geralmente resultava em perda de ancoragem27.

Indicações e contra-indicações de mini-implantes Os mini-implantes estão indicados para alcançar qualquer movimento dentário sem perda de ancoragem20, sejam eles de intrusões, tração horizontal, distalizações superiores e inferiores1,7,9,23,24,26,28,37-40, tracionamento de caninos impactados38, na ortodontia lingual41 e também na distração osteogênica1,26.

As contra-indicações médicas gerais para a utilização de mini-implantes envolvem os distúrbios metabólicos do osso, o tabagismo, a gestação, o etilismo, a osteoporose, as cardiopatias, a hipertensão, a higiene bucal, as patologias locais e os acidentes anatômicos1,42. Já as contra-indicações médicas locais são a macroglossia, as inserções baixas dos freios, a presença de infecções, a higiene bucal deficiente, a queilite, a hiperplasia gengival, a quantidade e a qualidade inadequada do osso, as patologias ósseas, a doença periodontal e a presença de dentes impactados1,42.

Após a análise das indicações e contra-indicações dos mini-implantes, deve-se fazer a avaliação da inserção e carga a ser utilizada nesse mecanismo de auxílio de ancoragem.

Locais de inserção ou instalação de mini-implantes Muitos estudos vêm sendo realizados na busca do local ideal para instalação desses dispositivos2,38,43,44. Os mini-implantes podem

23

Cabeça

Mini-Implante Diâmetro

Convencional Convencional Convencional Convencional Convencional Convencional bracket, 1 slot bracket, 1 slot bracket, 2 slots bracket, 2 slots

1,5 1,5 1,8 1,8 2,0 2,0 1,5 1,8 1,5 1,8

microrrosca

mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Ponta Média D.P.

Transmucoso Média D.P.

11,57 11,94 23,5 22,4 26,8 27,26 14,4 23,64 13,62 24,8

28,99 32,34 34,7 36,8 38,9 40,3 30,32 42,2 35,24 44,78

0,5 1 1,8 1,9 0,5 2,4 1,2 1,3 0,3 2,2

0,7 0,6 1,7 2,4 1,8 3,6 1,9 2,5 3,7 3,1

Tabela I - Tipos de mini-implantes autoperfurantes usados nos ensaios mecânicos e valores de resistência à fratura por torção (em N.cm), de acordo com Elias, Ruellas e Marins33.

FONTE: Elias, Ruellas e Marins33.

ser utilizados em qualquer área de tecido ósseo, seja ela alveolar ou apical27,36, porém estes só devem ser implantados em áreas de osso com qualidade adequada e em locais sem perda de dentes há longo tempo, pois nesses casos não haverá osso alveolar suficiente para a implantação de ancoragem.

Segundo Melsen e Verna44, os locais que oferecem melhores condições para instalar o mini-implante na maxila são: a espinha nasal anterior, a crista infra-zigomática e o palato. A sutura palatina mediana, qual é formada por osso cortical mais denso, pode ser considerada o melhor local para instalação desse dispositivo de ancoragem temporária na maxila45. Na mandíbula, os melhores locais são: na região retromolar, no processo alveolar vestibular e na sínfise44.

A localização do mini-implante em relação ao tecido gengival é um fator importante a ser considerado, podendo ser inserido na gengiva livre ou na gengiva ceratinizada. Se a inserção do mini-implante é na gengiva ceratinizada, a cabeça do mesmo deve ficar exposta e o paciente deve ser instruído para uma perfeita higienização1,38,44,46. Por outro lado, a inserção do mini-implante na gengiva livre, o mini-implante deverá ficar sob a gengiva e um amarrilho deixado para receber a mola, como nos tracionamentos de caninos.

Os maiores índices de insucesso com mini-implantes estão relacionados à inserção dos mesmos em mucosa não-ceratinizada1,2,38.

Resistência às fraturas Em 2011, Elias, Ruellas e Marins33 realizaram ensaios mecânicos de torção para quantificar a resistência à fratura da ponta e do perfil transmucoso de mini-implantes (MI) com três diâmetros (1,5, 1,8 e 2,0 mm), diferentes formatos de cabeça (convencional e tipo bracket), com e sem microrrosca próximo ao perfil transmucoso, Tabela I. Os resultados mostraram que quanto maior o diâmetro, mais resistente é o mini-implante, pois quanto maior a secção útil da peça, maior será o torque necessário para ruptura do mini-implante, maior é a sua estabilidade primária47. Quanto à resistência do perfil transmucoso dos MI autoperfurantes, a presença de microrrosca não influenciou significativamente na resistência mecânica do pescoço dos MI autoperfurantes. Assim, o formato do mini-implante está diretamente relacionado com sua resistência, concordando com outros achados de Pithon et al.48.

Aplicação de carga De acordo com vários estudos6-8,26,28,31,34-36, o mini-implante é a forma mais simples e eficaz de se conseguir ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico. As limitações do uso de mini-implantes como auxiliares na ancoragem para a movimentação ortodôntica, estão relacionadas somente a fatores biomecânicos como excesso de força, como por exemplo, as forças utilizadas em tratamentos ortopédicos mecânicos1,42.

Segundo Bae et al.49, Kanomi26e Gray et al.50, os mini-implantes submetidos a uma força de 200 a 300g não requerem osseointegração e podem ser removidos a qualquer momento. Outros autores8,44,49,51-53 recomendam a aplicação de carga imediata sobre o mini-implante, devido ao sucesso mecânico da interdigitação entre este e o osso alveolar, desde que esta força não exceda 200 gramas. Cheng et al2, Ohmae et al.54, Park, Lee e Kwon37 indicam aplicação de força variando entre 100 e 200 gramas. Para

24 Locais

diâmetro

comprimento

inclinação

Maxila e mandíbula região anterior

1,3 a 1,6

De 5 a 6 mm

De 60 a 90 graus

Maxila vestibular posterior

1,3 a 1,6

De 6 a 8 mm

De 30 a 60 graus

Maxila palatina posterior

1,5 a 1,8

De 7 a 9 mm

De 30 a 60 graus

Sutura palatina mediana

1,6 a 2,0

De 5 a 6 mm

De 90 a 110 graus

Mandíbula vestibular posterior

1,3 a 1,6

De 5 a 7 mm

De 30 a 90 graus

Área edêntula ou retro-molar

1,6 a 2,0

De 7 a 9 mm

0 grau

Tabela II - Tabela preconizada por Marassi, 200538 para os diâmetros, comprimentos e inclinações de inserção de mini-implantes nos diferentes locais da maxila e da mandíbula.

FONTE: Marassi et a, 200538

Melsen e Verna44, o correto seria a utilização de forças leves de 50 gramas para intrusão; e a linha de ação de força sempre passando pelo mini-implante, em diferentes direções. De acordo com esses autores, um estudo exato das forças que serão utilizadas deve ser feito antes de decidir pelo mini-implante. Segundo Favero, Brollo e Bressan55, quando a força é aplicada prematuramente, um tecido fibroso é formado entre o mini-implante e o osso, sendo este fenômeno considerado favorável, uma vez que facilita a remoção dos mesmos após a finalização da movimentação ortodôntica e não compromete a estabilidade do mini-implante durante o tratamento.

Miyawaki et al.46, em 2003, examinando a taxa de sucesso de três tipos de mini-implantes de titânio e mini-placas, e também os fatores associados à estabilidade dos mini-implantes usados na região posterior da mandíbula como ancoragem ortodôntica, concluíram que os mini-implantes com diâmetro maior que 1 mm são mais seguros para esse tipo de ancoragem e podem receber carga imediata, desde que a força aplicada seja menor do que 200 gramas. Para Soares e Tortamano42, os principais fatores para a estabilidade do mini-implante são a espessura e a densidade do osso cortical, que variam de acordo com as regiões anatômicas.

Também, o vetor de crescimento, pois pacientes com tendência de crescimento vertical possuem o osso cortical vestibular mais fino. Portanto, para pacientes braquicefálicos ou mesocefálicos, a escolha deverá recair em mini-implantes menos calibrosos. Em contrapartida, em pacientes dolicocefálicos que, frequentemente, apresentam o osso cortical mais fino, deve-se optar por miniimplantes mais calibrosos42. Em 2005, Marassi38 apresentou uma tabela (Tabela II) com os diâmetros, os comprimentos e as inclinações de inserções de mini-implantes nos diversos locais da maxila e da mandíbula. Em relação à inserção de mini-implantes, os colocados em 90º apresentam a mais baixa e homogênea distribuição do stress seguidos pelos inseridos em 30, 70 e 45 graus.

Quanto à aplicação da força, a maior alteração na distribuição do stress ocorre em mini-implantes com inserção em 90 graus, enquanto com 70 graus tem a menor quantidade de stress em relação aos inseridos com 30 e 45 graus56.

Para Marassi12, existe uma variação de força dependendo do movimento desejado. As forças por ele citadas são apenas uma referência inicial, tendo que ser ajustadas de acordo com a resposta individual do paciente. Para movimentos de retração da bateria anterior, o autor recomenda o uso de uma força de aproximadamente 250 gramas; para o movimento de intrusão dos molares superiores, uma força de aproximadamente 200 gramas; para a distalização de molares superiores, aproximadamente 400 gramas; e para a intrusão de incisivos, uma força aproximada de 120 gramas.

Instalação de mini-implante A avaliação do caso para a instalação de mini-implantes deve ser realizada por meio dos modelos de gesso; e dos guias cirúrgico e radiográfico (GCR) do paciente. O uso dos GCR é utilizado para orientação tanto do raio-X como dos procedimentos cirúrgicos e garantindo uma direção coincidente para o raio-X e para a inserção da broca, diminuindo o risco de dano às estruturas anatômicas1,57.

Na avaliação das radiografias panorâmica, periapical, ou interproximal, serão obtidos dados importantes como o posicionamento das raízes dentárias, os acidentes anatômicos e a qualidade do osso, que serão primordiais para definir o comprimento e o diâmetro do mini-implante a ser utilizado. A localização da inserção do mini-implante é uma das maiores dificuldades de sua instalação, pois na maioria das vezes é próximo às raízes dentárias. Portanto, para evitar iatrogenias, uma avaliação criteriosa dos modelos, do GCR e das radiografias do paciente deve ser feita antes do procedimento cirúrgico.

25

Figura 1 - Anestesia local terminal infiltrativa.

Figura 2 - A osteotomia.

Figura 3 - Inserção do mini-implante com o auxílio de contra-ângulo e fresa helicoidal (A) e com o auxílio de contra-ângulo e chave bidigital (B).

No procedimento cirúrgico, o preparo da sala cirúrgica é realizado com a desinfecção do ambiente com digluconato de clorexidina 2%. Depois, é feita a paramentação do operador, a anti-sepsia extra e intrabucal com digluconato de clorexidina 2% e a instalação de campos estéreis1.

Em seguida, é aplicada uma anestesia local terminal infiltrativa com cloridrato de lidocaína 2% 1:100:000, não sendo necessário o bloqueio regional (Figura 1).

Caso seja necessário o acesso cirúrgico, esse é realizado com lâmina nº 15 montada em cabo de bisturi nº 3. Com o auxílio de um instrumento cirúrgico é realizado o descolamento mucoperiostal da área com interesse ao tecido ósseo. Atualmente, no procedimento cirúrgico, descarta-se a necessidade da realização de um acesso mucoperiostal extenso. Assim, a aosteotomia é realizada preferencialmente sobre a mucosa ceratinizada diminuindo a morbidade do paciente e simplificando o procedimento clínico para o profissional. A osteotomia, a qual não deve ser extensa, deverá ser realizada com fresa helicoidal, compatível com o sistema de mini-implantes, de diâmetro variando entre 1,0 mm a 1,8 mm, montada em contra-ângulo com redução de 1:16, numa unidade elétrica e micro-motor com velocidade de perfuração de 300rpm, com abundante irrigação com solução salina (Figura 2) para romper a cortical óssea1.

A inserção do mini-implante é realizada com contra-ângulo com redução de 1:16, em velocidade reduzida de 10 a 20rpm, com torque de, no máximo, 10Ncm, conforme protocolo do fabricante (Figura 3 A), ou com chave bidigital (Figura 3B), até o limite de inserção do mini-implante. Em casos onde o mini-implante, no momento cirúrgico, não obtiver retenção mecânica, pode-se lançar mão de um mini-implante de emergência, que apresenta diâmetro maior, proporcionando uma melhor retenção e estabilidade primária, necessária para um reparo ósseo que propiciará uma ancoragem estável para a mecânica ortodôntica1.

Somente nos casos onde há exposição óssea, a “sutura” é realizada. Utiliza-se uma agulha semilunar de ponta triangular com fio de

26

Figura 4 - Vistas extrabucais. Frontal (A), Perfil (B) e frontal sorrindo (C).

Figura 5 - Vistas intrabucais iniciais.

Lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C).

Figura 7.

Telerradiografia em norma lateral inicial.

Figura 6 - Radiografia panorâmica inicial.

nylon 5.0 para fazer os pontos do tipo simples interrompidos1.

Prescreve-se o uso de colutório de gluconato de clorexidina 0,12% por sete dias. Também, a ingestão de analgésicos, duas horas após a instalação do mini-implante. Para instalações com retalho ou em casos de complicações durante o procedimento cirúrgico, pode ser considerado o uso de antiinflamatório e antibiótico38. Também, dar cera de proteção ortodôntica ao paciente para que com o seu uso evite o desconforto e a laceração na mucosa bucal1.

CASO CLÍNICO Diagnóstico A paciente D. I. W., de 25 anos e 2 meses de idade, leucoderma, procurou tratamento ortodôntico com a queixa de espaços remanescentes, decorrentes de extrações realizadas em tratamento anterior. Na avaliação facial, a paciente apresentava selamento labial passivo e perfil facial suavemente convexo. Em norma frontal, não apresentava assimetria significativa (Figura 4). Na análise clínica intrabucal, ela possuía uma relação molar e de caninos de ¾ de Classe II direita e esquerda e as linhas médias dentárias, superior e inferior, coincidentes (Figura 5). Na avaliação radiográfica da radiografia panorâmica foi detectada a inclinação dos dentes posteriores para o espaço das extrações (Figura 6). Na avaliação da telerradiografia obtida em norma lateral, havia uma boa relação entre as bases ósseas, com os incisivos superiores e inferiores retruídos e inclinados para palatino e lingual, respectivamente, (Figura 7).

27

Figura 8 - Vistas intrabucais final do alinhamento e nivelamento: lateral direita (A), frontal (B), lateral esquerda (C) e oclusal inferior (D).

Figura 9 - Vistas intrabucais laterais com ômega loop: lateral direita (A) e lateral esquerda (B).

Figura 10 - Local de inserção dos mini-implantes.

Figura 11 - Radiografia panorâmica demonstrando a inclinação das coroas dos molares para a mesial durante a mesialização dos mesmos.

Figura 12 - Vista lateral direita aproximada do braço auxiliar para a verticalização dos molares.

Progresso do tratamento Foi colocado aparelho fixo completo nos arcos superior e inferior e realizado o alinhamento e o nivelamento dos dentes nos arcos com curva de Spee acentuada no arco superior e curva reversa no inferior nos fios de aço inoxidável; o uso de elástico 1/8”cruzado do primeiro molar superior direito para o primeiro molar inferior direito. No final da fase de alinhamento e nivelamento, Figura 8.

A, B, C, D, foi adicionado um ômega loop na mesial dos primeiros molares inferiores, Figura 9, para manter o comprimento do arco durante a mesialização dos dentes 35 e 45. Para a mesialização dos molares, optou-se por um dispositivo de ancoragem transitória (mini-implantes) em um local que facilitasse a movimentação, fornecesse uma boa retenção mecânica e possibilitasse a aplicação de carga imediata, Figura 10. Durante a mesialização dos molares inferiores, observou-se a inclinação das coroas destes dentes para mesial, Figura. 11. Portanto, foi desenvolvido um braço de força construído com fio 0,9 mm de aço inoxidável e soldado ao tubo auxiliar, Figura 12, para que a força fosse aplicada próxima ao centro de resistência para a verticalização dos molares. A ativação

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Figura 13 - Vistas intrabucais após mesialização da bateria póstero-inferior: lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C).

Figura 14 - Vistas intrabucais: lateral direita (A), frontal (B) e lateral esquerda (C).

para mesialização da bateria póstero-inferior foi realizada a cada 21 dias, com a utilização de elástico corrente, do mini-implante ao braço de força, Figura 13. Após o fechamento dos espaços, iniciou-se a coordenação dos arcos superior e inferior, Figura 14, para finalização do tratamento.

Remoção do mini-implante A remoção do mini-implante é um procedimento simples, que deve ser realizado com anestesia terminal infiltrativa e com o auxílio de uma chave bidigital com torque reverso imprimindo manualmente uma pequena força. Assim, o parafuso é removido.

CONCLUSÃO Os mini-implantes, os quais constituem um sistema de ancoragem transitória ou temporária, devem fazer parte do planejamento, ou inseridos durante o tratamento ortodôntico, principalmente nos casos onde os efeitos colaterais provenientes dos sistemas convencionais de ancoragem dificultam a movimentação dentária necessária para a finalização do tratamento ortodôntico, isto associada à falta de colaboração do paciente. Assim, com os mini-implantes, o ortodontista consegue obter resultados previsíveis e eficientes, reduzindo o tempo de tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Josgrilbert L, Henriques, JFC., Henriques, RP., Tirloni, Priscila, Kayatt, FE, Godoy, HT. . A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea. Rev. Clín. Ortodon Dental Press. 2008; 7: 68-82.

2. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:100-106.

3. Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-implant for orthodontic anchorage in a deep overbite case. Angle Orthod. 2005;75:444-452.

4. Tortamano A. Implante Palatino Orthosystem Como Ancoragem Ortodôntica Máxima. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 1999;4:89-98.

5. Vigorito JW. Ortodontia: Clínica preventiva. São Paulo: Artes Médicas; 1986.

6. Araujo T, Bezerra, F., Sobral, MC. Ancoragem esquelética em ortodontia com mini-implantes. Rev. Dental Press. 2006;11:126-156.

7. Yao CC, Lee JJ, Chen HY, Chang ZC, Chang HF, Chen YJ. Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthod. 2005;75:754-760.

8. Costa A, Raffainl M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1998;13:201-209.

9. Keles A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with absolute anchorage. Angle Orthod. 2003;73:471-482.

10. Chung KR, Cho JH, Kim SH, Kook YA, Cozzani M. Unusual extraction treatment in Class II division 1 using C-orthodontic mini-implants. Angle Orthod.

29 2007;77:155-166.

11. Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod. 2003;37:321-328; quiz 314.

12. Marassi C. Carlo Marassi responde ( Parte I) : Quais as Aplicações Clínicas e Quais as Chaves para o Sucesso no Uso dos Mini-implantes em Ortodontia? Rev Clin Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11: 126-156.

13. Interlandi S. Ortodontia: bases para iniciação. São Paulo: Artes Médicas; 1994.

14. Janson M, Passanezi E, Janson R, Pinzan A. Tratamento Interdisciplinar II- Estética e Distância Biológica: Alternativa Ortodônticas para Remodelamento Vertical do Periodonto. Rev Dental Press de Ortodon Ortop Facial. 2002;7:85-105.

15. Huang LH, Shotwell JL, Wang HL. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127:713-722.

16. Bezerra FJB, Lenharo A, Meireles JKS, . Inter-relação ortodontia - implantodontia. Terapia clínica avançada em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas 2002. p. 310.

17. Wehrbein H, Merz BR. Aspects of the use of endosseous palatal implants in orthodontic therapy. J Esthet Dent. 1998;10:315-324.

18. Wehrbein H, Merz BR, Hammerle CH, Lang NP. Bone-to-implant contact of orthodontic implants in humans subjected to horizontal loading. Clin Oral Implants Res. 1998;9:348-353.

19. Alkahtani F. Orthodontic movement of teeth, osseointegrated implants, and the problem patient. Dent Implantol Update. 2003;14:49-56.

20. Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod.

1984;86:95-111.

21. Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gongloff RK. Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthod. 1989;59:247-256.

22. Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:42-47.

23. Marassi C, Leal, A.; Herdy, J.L. Mini-implantes como método de ancoragem em ortodontia. In: Santos E, Nova visão em ortodontia: ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo: In: SAKAI, E. et al. ; 2004. p. 967-974.

2. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;107:251-258.

25. Glatzmaier J, Wehrbein H, Diedrich P. Biodegradable implants for orthodontic anchorage. A preliminary biomechanical study. Eur J Orthod. 1996;18:465-469.

26. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 1997;31:763-767.

27. Cruz S. Ancoragem Absoluta: em foco mini-implantes. Rio de Janeiro: Academia de Odontologia do Rio de Janeiro; 2007: p. 47.

28. Park HS, Kwon TG, Kwon OW. Treatment of open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:627-636.

29. De Clerck H, Geerinckx V, Siciliano S. The Zygoma Anchorage System. J Clin Orthod 2002;36:455-459.

30. Lin LC, LiouI EJ, Liaw JL. The survey and evaluation for the implant-assisted orthodontics. J Taiwan Orthod Assoc. 2001;13: 14-21.

31. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

1999;115:166-174.

32. Verna C, Dalstra M, Melsen B. The rate and the type of orthodontic tooth movement is influenced by bone turnover in a rat model. Eur J Orthod. 2000;22:343352.

33. Elias C, Ruellas, ACO., Marins, EC. Resistência mecânica e aplicações clínicas de mini-implantes ortodônticos. Rev. bras. odontol, Rio de Janeiro, 2011;68:95100.

34. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod. 1983;17:266-269.

35. Park HS, Kyung HM, Sung JH. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Orthod. 2002;36:592-596.

36. Ritto AK. Micro implants in orthodontics. Int J Orthod Milwaukee 2004;15:22-24.

37. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2005;75:602-609.

38. Marassi C, Leal, A., Herdy, JL., Sobreira, D. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, São Paulo 2005;38: 256-265.

39. Byloff FK, Karcher H, Clar E, Stoff F. An implant to eliminate anchorage loss during molar distalization: a case report involving the Graz implant-supported pendulum. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2000;15:129-137.

40. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe anterior open-bite case treated using titanium screw anchorage. Angle Orthod. 2004;74:558-567.

41. Kawakami M, Miyawaki S, Noguchi H, Kirita T. Screw-type implants used as anchorage for lingual orthodontic mechanics: a case of bimaxillary protrusion with second premolar extraction. Angle Orthod. 2004;74:715-719.

42. Soares MS, Tortamano, A. . O uso dos mini-implantes como auxiliar na ancoragem ortodôntica. In: Médicas A, editor. Cap12. São Paulo; 2005. p. 266-279.

43. Mah J, Bergstrand F. Temporary anchorage devices: a status report. J Clin Orthod. 2005;39:132-136; discussion 136; quiz 153.

44. Melsen B, Verna, C. A rotatiol approach to orthodontic anchorage. Progress in Orthodontics. 1990;1: 10-22.

45. Lee JS, Kim DH, Park YC, Kyung SH, Kim TK. The efficient use of midpalatal miniscrew implants. Angle Orthod. 2004;74:711-714.

46. Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:373-378.

47. Lim SA, Cha JY, Hwang CJ. Insertion torque of orthodontic miniscrews according to changes in shape, diameter and length. Angle Orthod. 2008;78:234-240.

48. Pithon M, Nojima, LI., Nojima, MG. et al. Avaliação da resistência á flexão e fratura de mini-Implantes ortodônticos. Rev Dental Press. 2008;13:128-133.

49. Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod. 2002;36:298-302.

50. Gray JB, Steen ME, King GJ, Clark AE. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod. 1983;83:311-317.

51. Lin JC, Liou EJ. A new bone screw for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 2003;37:676-681.

52. Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod. 2001;35:417-422.

53. Takano-Yamamoto T, Miyawasi, S., Koyama, I. Can implant orthodontics change conventional orthodontic treatment? Dental Diamond. 2002;27:26-47.

54. Ohmae M, Saito S, Morohashi T, Seki K, Qu H, Kanomi R et al. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119:489-497.

55. Favero L, Brollo P, Bressan E. Orthodontic anchorage with specific fixtures: related study analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:84-94.

56. Cehreli S, Ozcirpici AA, Yilmaz A. Tilted orthodontic micro implants: a photoelastic stress analysis. Eur J Orthod. 2011; doi:10.1093/ejo/cjr070.

57. Estelita S, Janson G, Chiqueto K, Janson M, de Freitas MR. Predictable drill-free screw positioning with a graduated 3-dimensional radiographic-surgical guide: a preliminary report. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136:722-735.

ODONTOLOGIA ESPORTIVA Capítulo

3

Odontologia Esportiva Eli Luis Namba Daniel Bonotto Ana Maria Trindade Grégio Luciana Reis Azevedo Alanis Edvaldo Antônio Ribeiro Rosa

A Odontologia Esportiva é uma nova área,na qual a atuação do cirurgião dentista visa prevenir e tratar traumas e doenças bucais decorrentes de atividades físicas. O conceito da Odontologia Esportiva vai além dos cuidados aplicados de maneira geral aos pacientesque não realizam uma atividade física constante e/ou de forma regular. Conceitua-se então a Odontologia Esportiva como a área da Odontologia responsável pelo atendimento de praticantes de atividades físicas regulares e de atletas de alto rendimento considerando as particularidades fisiológicas dos atletas, a modalidade que pratica e as regras do esporte.

Exercícios físicos promovem alterações metabólicas que devem ser levadas em consideração no atendimento aoatleta. A terapia medicamentosa utilizada no dia a dia da Odontologia deve ser consideradacomo fator de risco, quando se associam os medicamentos ao doping no esporte. Além disto, o valor nutricional,bem como a quantidade de alimentos consumidos por praticantes de diferentes modalidades esportivas podem determinar o direcionamento do tratamento odontológico. O conhecimento das particularidades inerentes a pratica de exercícios físicos agrega ainda mais, no diferencial do atendimento odontológico aos atletas. Pode-se constatar a importância de um trabalho multidisciplinar em que a Odontologia corrobora com outras áreas da Saúde apresentando-se como fator preponderante no trabalho de alta performance de um atleta de alto rendimento físico. Este capítulo tem por objetivo apresentar a importância e histórico da Odontologia Esportiva; seu envolvimento com outras áreas da Saúde e sua aplicação multi e interdisciplinar com outras especialidades da Odontologia, além das perspectivas de crescimento desta nova área.

HISTÓRICO DA ODONTOLOGIA ESPORTIVA A American Dental Association (ADA), ainda na década de 1950, começou a se preocupar com a elevada casuística de traumas ocasionados pela prática esportiva, principalmente no futebol americano. Com o aumento da incidência dos traumas orais, a ADA iniciou um trabalho de conscientização dos atletas no uso dos protetores bucais.1 Em 1983, foi fundada a Academyof SportsDentistry (ASD), em Santo Antonio, Texas. A ASD é formada por cirurgiões-dentistas, treinadores e técnicos,dentre outros profissionais, que se interessam pela Odontologia Esportiva ou no desenvolvimento de pesquisas relacionado aos traumas no esporte. Em 2001, a ASD realizou um congresso mundial de Odontologia Esportiva junto a InternationalAssociation for Dental Traumatology.2 No Brasil, alguns profissionais envolvidos comOdontologia Esportiva lutam pela obtenção do reconhecimento da área como especialidade e, apesar de sua relativa importância,ainda caminha a pequenos passos. Como marco histórico, essa nova área teve seu início com o cirurgião-dentista Mário Trigo a frente das seleções de futebol que defenderam o Brasil nas copas do mundo de 1958, 1962 e 1966.3

31 No ano de 2000 foi fundada a Associação Paulista de Odontologia Desportiva (APOD) e, em 2006, a Sociedade Brasileira de Odontologia do Esporte (SBOESP). Em 2011, na Universidade Positivo, Curitiba, o primeiro curso de especialização na área teve seu início permitido, após obtenção de reconhecimento pelo Ministério da Educação.

PROTETORES BUCAIS & TRAUMATISMOS OROFACIAIS Diversos estudos mostram que uso de protetores bucais (PB) contribui para a prevenção de traumatismos dentários, da face ou até mesmo de concussões cerebrais. Esses estudos fortalecem a Odontologia Esportiva trazendo excelentes perspectivas para o desenvolvimento da área2,4–9.

Os PB são aparatos confeccionados para minimizar as consequências das forças de impacto que ocorrem durante os traumas orofaciais. Esses dispositivos tornam-se os principais responsáveis no desenvolvimento científico da Odontologia Esportiva, sendo um dos assuntos mais pesquisados e de maior relevância na área. As quantidades de estudos referentes aos protetores bucais evidenciam a preocupação de um trabalho preventivo da Odontologia em relação aos traumas ocasionados pelas atividades físicas 3,8,10–12 .

O primeiro esporte a requerer o uso dos PB foi o boxe, no ano de 1920; outras modalidades iniciaram seu uso apenas a partir da década de 1960. A ADA ressalta a grande incidência de traumatismos ocasionados pela prática esportiva e, a partir de 1962, regulamenta seu uso para jogadores de futebol americano colegial, como equipamento obrigatório2.

Para confecção de um PB que contemple todas as características de proteção que é inerente a sua função, Blonstein e colaboradores (1977) descreveram algumas características importantes que o dispositivo deve apresentar como: (1) liberdade para troca respiratória;(2) boa adaptação;(3) estabilidade em relação aos esforços vigorosos;(4) proteção dos dentes anteriores e;(5) proteção de injúrias ocasionadas pela transmissão da força de impacto a mandíbula, ao côndilo ou tecidos adjacentes. Os autores ainda consideram importante que o custo do material utilizado na confecção seja acessível e que não apresenta odor e sabor desagradáveis8.

Entre os materiais utilizados na confecção dos PB, o acetado vinil de etileno (EVA) tem como principal característica a maior absorção e distribuição das forças durante o impacto. No estudo deWesterman e colaboradores (2002),foiverificado que a inclusão de bolhas de arnas placas de EVA reduzem ainda mais as forças de impacto13.

Em um estudo realizado com jogadores de futebol, um dos esportes mais praticados em todo mundo, foi demonstrada a importância que o cirurgião-dentista tem na conscientização do uso do aparato, visto que culturalmente os atletas dessa modalidade não têm o hábito de usá-lo, além de não considerarem importante seu uso nas partidas14.

Os PB não somente protegem e diminuem os traumas nos dentes e tecidos adjacentes, comoinclusive, sua proteção pode diminuir a chance de um atleta sofrer uma concussão cerebral durante um impacto5,15–17. O PB mais utilizado por atletas é o protetor do tipo “ferve-e-molde”. Esse protetor é moldado pelo próprio esportista e apresenta baixa retenção na arcada dentária, além de dificultar as trocas gasosas. Mesmo com todas desvantagens, ainda é o mais utilizado, principalmente pela facilidade de compra e baixo custo de aquisição. O protetor mais adequado para prática de qualquer atividade física é o protetor individual confeccionado por um cirurgião-dentista habilitado. Sua principal vantagem, além de ser mais confortável, é a de não impedir trocas gasosas durante os exercícios físicos e, assim, não interferir no rendimento físico em esforços de alta intensidade18.

ODONTOLOGIA ESPORTIVA & NUTRIÇÃO ESPORTIVA A Nutrição Esportiva é a área da Saúde responsável pela elaboração da dieta dos atletas, considerando-se a modalidade esportiva, tempo de treinamento e a quantidade adequada de nutrientes para o individuo suportar o esforço do exercício sem a queda da performance19.

Para a Odontologia Esportiva, o conhecimento da dieta dos atletas é de extrema importância. Conforme a modalidade esportiva, a quantidade de carboidratos consumida pode acarretar em uma maior disponibilidade de substrato para o desenvolvimento da doença cárie.O índice de cáries é maior quando comparamos jogadores de futebol com estudantes de Medicina ou Odontologia20.

Bebidas repositorasiônicas (i.e. sais minerais) são amplamente consumidas por praticantes de atividade física. Como os edulcorantes empregados reduzem consideravelmente o pHdo produto, o consumo exagerado pode ser fator aditivo na agressão das estruturas dentárias, acelerando o processo de desmineralização iniciado pela microbiota bucal21,22.

32 A IMPORTÂNCIA DA SAÚDE BUCAL PARA OS ATLETAS De forma surpreendente, ainda são escassos os levantamentos que relacionam a saúde bucal de atletascom desempenho físico. Um dos poucos estudos realizado com fundamentação científica foi conduzido junto aotime espanhol Barcelona Futebol Clube20. Ficou demonstrado que diversos atletas daquele clube apresentam sérios problemas de ordem bucal, a despeito do acompanhamento médico e multidisciplinar a que são constantemente sujeitos. Os autores do estudo puderam correlacionar, ainda, tais problemas dentais com decréscimos de rendimento físico nesses jogadores.

MATERIAIS RESTAURADORES PARA ATLETAS Na Odontologia Esportiva, a escolha dos materiais restauradores e das condutas técnicas de procedimento deve ser considerada de forma muito particular, no tratamento de atletas, segundo as características do esporte praticado. Mergulhadores podem sofrer traumatismos dentários devido a variação de pressão caracterizando o barotrauma. Levantamento realizado com mergulhares relatouo caso de um paciente que sofreu trauma poralteração de pressão, quando realizava um mergulho em profundidade aproximada de 35 metros. O mergulhador apresentou fratura de uma restauração de amálgama, além de perder outras duas, relatando que para não aspirar ou engolir os materiais restauradores os manteve embaixo da língua23. O mergulho apresenta outra particularidade; em função do praticante manter o respirador estabilizado por meio de oclusão,é relatada uma maior possibilidade de desenvolvimentode disfunção temporomandibular24. Em analisando relatos de perda das restaurações e fraturas de amálgama,a escolha do material a ser utilizado é de suma importância e deve ser muito bem ponderada, de acordo com a modalidade esportiva praticada. Tecnicamente, para se restaurar um dente com o amálgama, as paredes do preparo devem ser convergentes em direção oclusal, o que, durante um barotrauma elevaas chances de fratura do esmalte adjacente25.

EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES INCLUSOS A fratura de ângulo mandibular tem sido relacionada com a presença de terceiros molares inclusos30. A frequente coincidência do dente incluso sobre a linha de fratura mandibular tem sido relacionada com a menor espessura óssea e subsequente fragilidade da região em eventos traumáticos. Yamada e colaboradores (1996)31 relacionaram eventos de fratura de ângulo mandibular com traumatismos ocorridos durante atividades esportivas. Os autores observaram que a fratura no ângulo era mais comum em traumas esportivos que em outros tipos de trauma e presumiram que a presença de terceiros molares inclusos era um fator de associação significativo.

Embora ainda careça de melhores níveis de evidência científica, a exodontia precoce de terceiros molares inclusos pode ser considerada como importante estratégia na prevenção de fratura mandibular em atletas que estão frequentemente expostos ao risco de trauma.

TRAUMATISMO ALVÉOLO-DENTÁRIOS A ocorrência frequente de traumas faciais que é observada em grande número de modalidades esportivas torna corriqueira a casuística de traumatismos alvéolo-dentários. O profissional que atua na Odontologia Esportiva deve estar preparado para esse tipo de urgência, pois o tratamento precoce e adequado é fundamental para o sucesso na preservação dos dentes envolvidos.

A tabela 1 sumariza os tipos de traumatismos alvéolos-dentários mais comumente ocorridos durante práticas esportivas e as principais medidas terapêuticas que devem ser adotadas26-31.

DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES NA ODONTOLOGIA ESPORTIVA Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo coletivo que abrange as alterações funcionais das articulações temporomandibulares (ATM) e/ou musculatura da mastigação32. Suas principais características clínicas são dores na face, ruídos articulares e limitação da função mandibular.

A etiologia das DTM é considerada como sendo multifatorial, ou seja, a associação de fatores como trauma, hábitos parafuncionais, problemas oclusais, estresse e/ou doenças sistêmicas podem estar relacionados ao desenvolvimento e perpetuação de determinada

33

Tabela 1. Traumatismos alvéolos-dentários e principais medidas terapêuticas27-30 Tipo de dano

Desc rição

Fratura coronária

Lesão dentária que pode atingir apenas o esmalte, dentina ou a té mesmo a polp a

Fratura conoro-radicular

Envolve a coroa (esmalte e dentina ) e a raiz, podendo ou não levar a exposição pul par

Fratura radicular

Fratu ra que en volve o cemento, dentina e polpa dentária em nível radicul ar. Pode ser horizontal ou verti cal

Concussão

Lesão do lig amento periodontal , com hemorragia l eve e edema

S ubluxação

Lesão do ligamento pe ri odontal que leva a ruptura de suas fibras prejudicando a inserção dentária

Intrus ão

Deslocamento do dente para o interior do a lvéolo

Extrusão

Deslocamento do dente para fora do alvéol o

Avulsão

Deslocamento completo de den te para fora do alvéolo

Medidas Terapêuticas · Radiografia periapical · Colagem do fragmento ou restauração defini tiva · Se houver exposição pulpar: curetagem pulpar, pulpotomia ou pulpectomi a · Reavalia ção radiográfica em 30 dias · Radiografia periapical · Curetagem pulpa r, pul potomi a ou pulpectomia dependendo a extensão da lesão · Tratamento restaurador ou protético · Controle semestral por 2 anos · Radiografia periapi acal · Avaliação da manutenção ou não do elemento dentário · Se manti do: tratamento endodôntico adequad o · Retentor intra-radi cular -Reabi litação com prótese fixa ou outro procedimento restaurador · Radiografia periapical · Medicação si ntomática · Controle em 30 e 60 dias · Radiografia periapical · Remoção de eventual contato prematuro · Controle em 30 e 60 dias · Radiografia periapical · Redução d a fra tura óssea · Antibioticoterapia · Reposici onamento ortodôntico (i niciado 2 a 3 semanas após o trauma) · Tratamento endôntico adequado · Controle em 30 , 60, 90, 1 20 e 180 dias · Radiografia periapical · Reposici onamento dentário · Contenção semi-rígi da por 15 dias · Antibioticoterapia · Após 15 dias, tratamento endodôntico adequado · Controle em 30 , 60, 90, 1 20 dias · Avaliação das condições locais · Se pa ssado mais de 30 mi nutos da avulsão, curetar o alvéolo · Irrigar com soro fisioló gico · Reimplantar o dente imediatamente · Contenção semi-rígi da por 10 a 14 dias · Na primeira reaval iação, realizar o tratamento endodôntico e medicação i ntra-canal com hidróxido d e cálcio · Controle em 30 ,60, 90, 120 e 180 di as

34 DTM. Entre atletas, com frequência se observa a ocorrência de trauma de face ou de cabeça, devendo ser considerados como uma população de risco para o desenvolvimento de DTM. Shirani e colaboradores (2010)33 relataram uma prevalência de 6,7% de histórico de luxação mandibular em lutadores. Gay-Escoda e colegas (2011)20 relataram que 30% dos atletas de futebol do Barcelona F.C. apresentavam bruxismo, 16,7% apresentavam ruído articular e 6,7% dessesreportavam dor a palpação articular.

Ainda entre praticantes de futebol, Tozobglu&Tozobglu (2008)37 reportaram uma taxa de 27% de frequência de DTM nos atletas.

Jagger e colaboradores (2009)35 avaliaram mergulhadores autônomos e constaram 44% de frequência de dor na região orofacial e 16% de dor relacionada à ATM. Barros e colegas (2008)36 observaram correlação positiva entre o uso de esteróides anabolizantes e aumento na incidência de DTM entre atletas. Por outro lado, Weiler e colegas (2010)34 não encontraram diferenças significativas entre adolescentes atletas e não-atletas em relação às manifestações de DTM. Como pode ser percebida, a maioria dos estudos conduzidos até o momento apontam para alta prevalência de DTM entre praticantes de diversas modalidades esportivas, seja em nível amador ou profissional. A ocorrência frequente do fator trauma possivelmente esteja relacionada com esse evento.

Embora a mensuração da efetividade dos PB na prevenção de lesões articulares ainda não esteja estabelecida na literatura, parece que a estabilização ortopédica da mandíbula sobre o aparelho reduz o impacto sobre os tecidos articulares em um eventual trauma38. O diagnóstico precoce das DTM e a instituição de medidas apropriadas de tratamento evita a cronificação da enfermidade, reduzindo assim as sequelas e o sofrimento do paciente.

Atuar de forma profilática,com divulgaçãode dados cientificamente analisados e publicados que devem ser apresentados dentro de um plano de conscientização dos atletas sobre as características das DTM e com a confecção individualizada de PB, são atribuições importantes do cirurgião-dentista que busca uma habilitação na área de Odontologia Esportiva.

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS NA ÁREA DA ODONTOLOGIA ESPORTIVA A Odontologia Esportiva afirma sua importância perante as outras especialidades odontológicas e áreas da saúde afins. O conceito da Odontologia Esportiva respalda o credenciamento da especialidade pelos conselhos responsáveis pela área em nosso país.

Através do levantamento bibliográfico realizado no decorrer do capítulo mostrou-se a extensa variedade de assuntos abordados e a importância que um profissional especializado na área pode agregar a uma equipe desportiva. Com grandes eventos esportivos sendo realizado ao redor de todo o mundo, o mercado de trabalho se torna mais amplo a cada dia. Para atletas de alta performancea diferença entre a vitória e derrota as vezes está em milésimos de segundos, como nas provas de atletismo e em muitas outras modalidades. Nos esportes os trabalhos biomecânicos e pesquisas para desenvolver uma melhora no desempenho físico são cada vez mais comuns. Atualmente um atleta que se destaca em sua modalidade esportiva, além do treinamento precisa de uma estrutura para amparar todas as necessidades do esporte. Pequenos fatores são somados aos trabalhos multidisciplinares para formação de verdadeiros campeões e nestes fatores que a odontologia pode somar ainda mais, lembrando a importância que o sistema estomatognático tem no desenvolvimento de qualquer atividade física. A maior parte das pesquisas relacionadas a essa nova área tem um enfoque na prevenção dos traumas orofaciais, mas existe uma carência de novos estudos que abrangem outras linhas de pesquisa. O fator rendimento físico é um dos campos que podem ser explorados e associados aos problemas bucais como, por exemplo, os atletas que apresentam a síndrome do respirador bucal. Sugerem-se ainda uma correlação da nutrição esportiva com a atividade da doença cárie, a diferença da microbiota bucal dos atletas durante o exercício, talvez uma diminuição do fluxo salivar também possa favorecer o desenvolvimento da cárie e da doença periodontal em atletas. Também consideraria importante uma investigação dos fármacos utilizados na odontologia como fator de risco ao doping, não apenas as drogas utilizadas de formas sistêmicas, mas também as de uso durante os procedimentos nos atendimento odontológicos. Como em toda nova área as possibilidades de novas linhas de pesquisa são muito amplas, mas somente através delas é que poderemos fortalecer e desenvolver diferentes direcionamentos para uma melhor performance final de uma atleta de alto rendimento físico.

O objetivo deste capítulo foi demonstrar a importância que um profissional especializado na Odontologia Esportiva pode trazer a uma equipe desportiva, além de evidenciar as diferenças do atendimento odontológico a atletas e praticantes de atividades físicas.

Conclui-se que a especialidade apresenta inúmeras evidências cientificas para ampliar e agregar os trabalhos realizados com atletas.

35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Council ADA, Access ON, Relations I, Scientific ON. Using mouthguards to reduce the incidence and severity of sports-related oral injuries. Journal of the American Dental Association (1939). 2006 Dec 9;137(12):1712-20; quiz 1731.

2. Ranalli DN. Sports dentistry and dental traumatology. Dent Traumatol. 2002; Oct; 18(5): 231-6.

3. Costa SDS. Odontologia desportiva na luta pelo reconhecimento. 2009;21(2).

4. Cohenca N, Roges RA, Roges R. The incidence and severity of dental trauma in intercollegiate athletes. Journal of the American Dental Association. 2007 Aug;138(8):1121-6.

5. McIntosh AS, McCrory P. Preventing head and neck injury. British journal of sports medicine. 2005 Jun;39(6):314-8.

6. Benson BW, Rose MS, Meeuwisse WH. The impact of face shield use on concussions in ice hockey: a multivariate analysis. British journal of sports medicine.

2002 Feb;36(1):27-32.

7. Finch C, Braham R, McIntosh A, McCrory P, Wolfe R. Should football players wear custom fitted mouthguards? Results from a group randomised controlled trial. Inj Prev. 2005 Aug;11(4):242-6.

8. Blonstein JL, Cutler R, Mason M. Mouth and jaw protection in contact sports. British journal of sports medicine. 1977 Jun;11(2):75-7.

9. Bolhuis JH, Leurs JM, Flögel GE. Dental and facial injuries in international field hockey. British journal of sports medicine. 1987 Dec;21(4):174-7.

10. Chapman PJ. Orofacial injuries and mouthguards: a study of the 1984 Wallabies. British journal of sports medicine. 1985 Jun;19(2):93-5.

11. Fakhruddin KS, Lawrence HP, Kenny DJ, Locker D. Use of mouthguards among 12- to 14-year-old Ontario schoolchildren. Journal Canadian Dental Association. 2007;73(6):505.

12. Correa MB, Schuch HS, Collares K, Torriani DD, Hallal PC, Demarco FF. Survey on the occurrence of dental trauma and preventive strategies among Brazilian professional soccer players. Journal of applied oral science. 2010 Dec;18(6):572-6.

13. Westerman B, Stringfellow PM, Eccleston J a, Harbrow DJ. Effect of ethylene vinyl acetate (EVA) closed cell foam on transmitted forces in mouthguard material. British journal of sports medicine. 2002 Jun;36(3):205-8.

14. Pribble JM. Parental perceptions regarding mandatory mouthguard use in competitive youth soccer. Inj Prev. 2004 Jun 1;10(3):159-162.

15. Biasca N, Wirth S, Tegner Y. The avoidability of head and neck injuries in ice hockey: an historical review. British journal of sports medicine. 2002 Dec;36(6):410-27.

16. McCrory P. Do mouthguards prevent concussion? British journal of sports medicine. 2001 Apr;35(2):81-2.

17. American Dental Association. For the dental patient. Do you need a mouthguard? Journal of the American Dental Association. 2001 Jul;132(7):1066.

18. Francis KT, Brasher J. Physiological effects of wearing mouthguards. British journal of sports medicine. 1991 Dec;25(4):227-31.

19. Bassit R. Avaliação nutricional de triatletas.Rev Paul Educ Fis. 1998;8(5):953.

20. Gay-Escoda C, Vieira-Duarte-Pereira D, Ardevol J, Pruna R, Fernandez J, Valmaseda-Castellon E. Study of the effect of oral health on physical condition of professional soccer players of the Football Club Barcelona. Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal. 2011;16(3):e436-e439.

21. Milosevic A. Sports drinks hazard to teeth. Br J Sports Med. 1997 Aug;31:28-30.

22. Ehlen LA, Marshall TA, Qian F, Wefel JS, Warren JJ. Acidic beverages increase the risk of in vitro tooth erosion. Nutrition research. 2008 May;28(5):299-303.

23. PekerI, Erten H, Kayaoglu G. Dental restoration dislodgment and fracture during scuba diving: a case of barotrauma. Journal of the American Dental Association. 2009 Sep;140(9):1118-21.

24. Hobson RS. Temporomandibular dysfunction syndrome associated with scuba diving mouthpieces. British journal of sports medicine. 1991 Mar;25(1):49-51.

25. Minto AMP, Dinelli W, Nonaka T. Estudo comparativo da resistência à fratura de pré-molares superiores íntegros e restaurados com amálgama aderido † Comparative study of the fracture resistance of sound upper premolars and upper premolars restored with bonded amalgam. Pesqui Odontol Bras. 2002;16(2):121126.

26. Andreasen FM, Andreasen JO, Bayer T. Prognosisof root fracturedpermanentincisors – predictionofhealingmodalities. EndodDentTraumatol 1989; 5: 11–22.

27. Cvek M. Treatmentof non-vital permanentincisorswithcalciumhydroxide. IV. Periodontal healingandclosureofthe root canal in the coronal fragmentofteethwithintra-alveolar fractureand vital apical fragment. A follow-up. OdontolRev. 1974; 25: 239–246.

28. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-termprognosisof 66 permanent anterior teethwith root fracture. Scand J Dent Res 1975; 83: 345–354.

29. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T. Guidelines for the management oftraumatic dental injuries. I. Fracturesandluxationsofpermanentteeth. DentTraumatol. 2007; 23: 66-71.

30. Choi BJ, Park S, Lee DW, Ohe JY, Kwon YD. Effectoflowerthirdmolarsontheincidenceof mandibular angleandcondylarfractures. J CraniofacSurg. 2011 Jul;22(4):1521-5.

31. Yamada T, Sawaki Y, Tohnai I, Takeuchi M, Ueda M. A studyofsports-related mandibular anglefracture: relationtothe position ofthethirdmolars. Scand J MedSci Sports. 1998 Apr;8(2):116-9.

32. Oliveira W. Disfunções Temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas; 2002.

33. Shirani G, Motamedi MK, Ashuri A, Eshkevari PS. Prevalenceandpatternsofcombatsportrelatedmaxillofacial injuries. J Emerg Trauma Shock 2010;3:314-7 34. Weiler RM, Vitalle MS, Mori M, Kulik MA, Ide L, Pardini SR, Santos FM.Prevalenceofsignsandsymptomsof temporomandibular dysfunction in male adolescentathletesand non-athletes. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2010 Aug;74(8):896-900. Epub 2010 Jun 11.

35. Jagger RG, Shah CA, Weerapperuma ID, Jagger DC. The prevalenceof orofacial painandtoothfracture associatedwith SCUBA diving. PrimDentCare. 2009 Apr;16(2):75-8.

36. Barros TS, Santos MB, Shinozaki EB, Santos JF, Marchini L. Effectsof use ofanabolicsteroidsonthemasticatory system: a pilotstudy. J Oral Sci. 2008 Mar;50(1):19-24.

37. Tozoglu S, Tozoglu U. A one-yearreviewof craniofacial injuries in amateur soccer players. J CraniofacSurg. 2006 Sep;17(5):825-7.

38. Geary JL, Clifford TJ, Kinirons MJ. Occlusalaccommodationandouthguards for preventionof orofacial trauma. Oral Health PrevDent. 2009;7(1):55-9.

ODONTOGERIATRIA Capítulo

4

Situação Atual da Saúde Bucal nos Idosos do Rio Grande Do Sul Ângelo José Gonçalves Bós Rejane Eliete Luz Pedro Andressa Lewandowski Daiana Jacobi Lazarotto Maria Salete Sandini Linden João Paulo De Carli Luis Augusto Sandini Linden Bethânia Molin Giaretta Micheline Sandini Linden

INTRODUÇÃO O Brasil passa por uma transição demográfica, na qual o processo de envelhecimento populacional se apresenta rápido e intenso .

Segundo dados do censo brasileiro de 2010, a população idosa aumentou em 43,3% . No Rio Grande do Sul (RS), 13,6% da população gaúcha é formada por idosos. Porto Alegre é a segunda capital do Brasil em número percentual de idosos (15,04%)2.

Quanto mais longa é a vida média da população, mais importante se torna o conceito de qualidade de vida, e a saúde bucal tem um papel relevante nesse contexto1. Com o envelhecimento várias alterações anatômicas e fisiológicas ocorrem na cavidade bucal, mas não necessariamente constitui desequilíbrio no processo saúde doença. Muitos problemas odontológicos encontrados no idoso são, na realidade, complicações de processos patológicos acumulados durante toda a vida do indivíduo, devido à higiene bucal deficiente, a iatrogenia, a falta de orientação e de interesse em saúde bucal e ao não-acesso aos serviços de assistência odontológica , O fato de haver uma crescente população idosa traz consigo inúmeras repercussões para a Odontologia, fazendo com que profissionais e serviços de saúde estejam aptos para atender essa faixa etária. O cirurgião-dentista precisa ter conhecimento sobre as condições de saúde bucal dos idosos bem como estas podem afetar sua condição sistêmica .

AUTOPERCEPÇÃO DA SAÚDE BUCAL A autopercepção da saúde é um dos indicadores mais utilizados em pesquisas gerontológicas, a principal vantagem desta variável é que o resultado da pergunta se associa, fortemente, com o estado real da saúde das pessoas, sugerindo que a autopercepção da saúde seja utilizada como fonte de dados. Sendo assim, a mesma é muito utilizada para estimar a expectativa de vida saudável, especialmente, do idoso .

A autopercepção da saúde é a interpretação pessoal de experiências positivas ou negativas a respeito da saúde no contexto da vida diária . Em idosos, a percepção também pode ser afetada por valores pessoais, como a crença de que algumas dores e incapacidades são inevitáveis nessa idade . A percepção em saúde geral e bucal está associada aos aspectos físicos e subjetivos e é influenciada por fatores sociais e econômicos, pela idade, sexo e classe social do indivíduo5.

Estudos sobre a autopercepção mostram estar ela relacionada a alguns fatores clínicos, como número de dentes cariados, perdidos ou restaurados, e com fatores subjetivos, como sintomas das doenças e capacidade de a pessoa sorrir, falar ou mastigar sem

37 problemas, além dela também ser influenciada por fatores como classe social, idade, renda e sexo 5,6.

Os dados sobre a autopercepção são subjetivos, e, para sua coleta, alguns autores padronizaram questionários para avaliar os problemas funcionais, sociais e psicológicos decorrentes das doenças bucais.

Atchison e Dolan desenvolveram o Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI), composto por 12 questões fechadas e com perguntas sobre problemas bucais que afetam funções físicas e funcionais, aspectos psicológicos, dor e desconforto, dos idosos.

Slade e Spencer criaram o Oral Health Impact Profile (OHIP), um questionário fechado com 49 questões, que procura indicar se a pessoa teve, nos últimos 12 meses, algum incidente social devido a problemas com seus dentes, boca ou próteses. Leão e Sheiham desenvolveram o Dental Impact of Daily Living (DIDL), que avalia problemas psicossociais com reflexos na qualidade de vida das pessoas segundo sua condição bucal11.

O SB Brasil 2003 utilizou perguntas fechadas para determinar a autopercepção da saúde bucal de idosos brasileiros. Os resultados obtidos foram: 45,99% dos idosos de 65 a 74 anos consideram sua saúde bucal boa; 27,48% consideram-na regular; 8,01%, ruim; e 2,46% não sabem8.

Na análise dos dados, 42,29% classificam a aparência de seus dentes e gengivas como boa; 44,58% classificam como boa a sua mastigação; 53,64% consideram boa sua fala, que não sofre a influência do estado dos dentes e gengivas; 62,53% entendem que a saúde bucal não afeta o relacionamento; em relação a quanto de dor sentiu nos últimos seis meses, 77,56% referiram que não sentiram nenhuma dor8.

Diante disso, Dockhorn, argumenta sobre a importância dos dentes para as pessoas e questiona sobre se somente um grande malestar ou dor leva as pessoas a eliminar seus dentes, procurando alívio porque, segundo estes dados, tanto faz ter dentes ou não, ter próteses ou não .

No levantamento realizado sobre o Perfil dos Idosos do RS, foram entrevistados 7316 idosos (homens e mulheres), entre os resultados, observa-se que a saúde geral foi considerada boa ou ótima em 69,4% dos entrevistados, este foi o mesmo percentual de idosos que consideraram sua saúde bucal boa ou ótima. Um número pequeno de entrevistados considerou sua saúde geral (4,9%) e bucal (2,4%) má ou péssima. A correlação entre saúde geral e bucal foi muito significativa (p<0,0001). Os resultados deste estudo revelaram que a maioria dos idosos entrevistados avaliou positivamente tanto a saúde geral quanto a bucal.

Pode-se concluir, com base nesse estudo, que quanto melhor a saúde bucal melhor era a saúde geral dos entrevistados. Portanto uma boa saúde bucal é de extrema importância para a manutenção da saúde geral, contribuindo para o bem-estar físico, psíquico e social do indivíduo6.

SAÚDE GERAL E SAÚDE BUCAL Existe um crescente interesse da comunidade científica no estudo da inter-relação entre saúde bucal e saúde geral e diversos estudos reforçam as evidências de que esta relação é mais pronunciada entre idosos, e assim a saúde bucal precária pode aumentar os riscos para a saúde geral deste segmento populacional .

Uma vez que, associado ao fenômeno do envelhecimento populacional, ocorre aumento na prevalência de doenças crônicodegenerativas associadas à idade, principalmente as doenças cardiovasculares e com o aumento dos índices de morbidade e de mortalidade é de importância à dedicação ao estudo das variáveis associadas a fatores de risco destas doenças em idosos15.

Importante ressaltar as alterações fisiológicas e patológicas que ocorrem na saúde bucal dos idosos. A redução da capacidade gustativa associada ao doce, salgado, amargo e ácido é verificada a partir dos cinqüenta anos e atinge cerca de 80% dos pacientes idosos. A gustação sofre alterações com o avanço da idade porque o número de botões gustativos nas papilas diminui significativamente, principalmente após os setenta anos1.

A percepção gustativa reduzida, à medida que o indivíduo envelhece, leva a expressar diminuição no prazer de comer. Com a redução do paladar serão necessárias modificações como mais temperos, para que ele possa alcançar o prazer da alimentação; ocorre também uma mudança na consistência alimentar, tendo como preferência alimentos sólidos umedecidos ou alimentos pastosos .

As alterações do paladar podem afetar a saúde pelos efeitos diretos sobre a ingestão de alimentos líquidos ou sólidos e, também, pela privação de um prazer da vida. Tais alterações são importantes na qualidade de vida do idoso e podem trazer transtornos nas dietas e, consequentemente, na nutrição .

38 Os botões gustativos são órgãos responsáveis pela recepção dos estímulos que estão reduzidos, na superfície da língua, no palato mole como no palato duro, na mucosa da epiglote, na faringe, na mucosa da laringe e mesmo na mucosa dos lábios e das bochechas, e em alguns indivíduos, na porção inferior da língua e no assoalho da boca, ocasionando a falta de paladar12.

A má higiene bucal determina a diminuição da percepção gustativa devido à presença de restos de alimentos sobre os corpúsculos gustativos. Conforme estudo, que realizou programas de higiene bucal durante cinco semanas em indivíduos de 52 a 80 anos de idade, constatou-se melhora na percepção dos sabores doce e salgado11.

A xerostomia é a sensação subjetiva de boca seca, consequente ou não da diminuição da função das glândulas salivares, com alterações quer na quantidade, quer na qualidade da saliva. As alterações nas glândulas salivares podem provocar xerostomia (boca seca) e diminuição na produção da amilase salivar, o que dificulta a deglutição e posterior digestão dos alimentos. Com o envelhecimento, as glândulas salivares sofrem um processo de degeneração avançada, provocando a diminuição da quantidade e viscosidade da saliva secretada, especialmente em repouso1.

A saliva desempenha um papel importante na manutenção das condições fisiológicas normais dos tecidos da boca. Para além de umidificar os tecidos da cavidade bucal, a propriedade lubrificante da saliva auxilia a formação e deglutição do bolo alimentar, facilita a fonética e previne danos dos tecidos causados quer por agentes mecânicos quer por microorganismos nocivos .

A xerostomia resulta de três causas básicas: fatores que afetam o centro salivar, fatores que alteram a estimulação autonômica e alterações da função das próprias glândulas. Além disso, podemos citar outros fatores contribuintes da xerostomia, os medicamentos para hipertensão, depressão, ansiolíticos, anticolinérgicos, anti-histamínicos; também procedimentos específicos, como a terapia radioativa para o tratamento do câncer, que deixa os idosos mais vulneráveis a esse tipo de problema1.

A higiene bucal bastante deficiente, identificada na literatura pode aumentar o risco de desenvolvimento de cárie, especialmente a radicular, doença periodontal, candidíase e a estomatite causada por dentaduras deficientes. Além disso, os dentes e as próteses dentárias podem ser reservatórios de patógenos respiratórios e a sua aspiração tem sido apontada como uma causa de pneumonia entre idosos .

CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL NOS IDOSOS A literatura tem evidenciado os problemas de ordem fun¬cional, estética e psicossocial decorrentes da perda de dentes em pacientes idosos . Pode-se considerar que um indivíduo com todos os dentes tem uma capacidade de mastigação de 100%. Com a perda de um dente, essa capacidade passa a ser de 70%, podendo chegar a 25% com o uso de próteses totais. A perda de parte da capacidade mastigatória em pacientes portadores de prótese e da sensibilidade mastigatória não está apenas relacionada com o uso de aparelhos protéticos, mas também às condições periodontais satisfatórias1.

Quanto a dados epidemiológicos em saúde bucal de idosos, uma revisão bibliográfica retrata índices altos de ataque de cárie e de doenças periodontais. Perda dentária em razão de cáries e doença periodontal permanece prevalente em todo o mundo apesar do progresso na prevenção e no tratamento precoce. Além disso, a perda dentária é a causa mais freqüente do comprometimento da mastigação , estando relacionada com a redução da capacidade mastigatória e da percepção da habilidade mastigatória .

Pouca atenção tem sido dada ao impacto que a perda dentária pode causar na habilidade mastigatória de idosos independentes e nas alterações alimentares dela decorrentes, as quais são fatores determinantes do estado nutricional destes indivíduos17.

Dentaduras não falham somente em compensar completamente a falta de eficiência na mastigação após perdas dentárias, como podem não restaurar a confiança do indivíduo na sua habilidade de mastigar17. Embora próteses totais possam ajudar com aspectos estéticos e funcionais, até certo ponto, o déficit nas percepções neurosensoriais e na força mastigatória são irreversíveis .

Os dados do SB Brasil 2003, apontou que 88,46% da população idosa brasileira (65 a 74 anos) necessitam de algum tipo de prótese bucal , sendo que 39,96% necessitam de próteses totais8.

Em relação à incidência de cárie, que é medida pelo índice CPO-D (número médio de dentes cariados, perdidos ou obturados por indivíduo), os resultados do estudo demonstram que a cárie dentária tem um rápido avanço conforme a idade. A média do índice CPO-D é de 2,8 nas crianças de 12 anos, 6,2 nos adolescentes, 20,1 nos adultos e 27,8 nos idosos7.

As causas da cárie dental nos idosos são idênticas às de pessoas jovens; entretanto, pelo fato de os dentes dos idosos terem sido expostos aos potentes efeitos do ambiente por um maior período de tempo, eles apresentam maior risco de desenvolver cárie do que os mais jovens. Pessoas idosas também possuem maiores riscos de cárie secundária pela dificuldade de higienização bucal1.

39 No Rio Grande do Sul , o grupo etário de 65-74 anos de idade, apresentou o CPO-D=26,65, com 92,27% da composição representada por dentes perdidos. Entre os idosos, o edentulismo se reflete também nos dados sobre a condição periodontal, quando se avaliam os sextantes examinados, observam-se uma alta prevalência de sextantes excluídos (21%) e de não examinados (58,17%) o que representa uma ausência dos elementos dentários8.

Em relação ao uso de prótese, 80,19% as utilizam na arcada superior e 52,73% na arcada inferior. Quanto a necessidade de prótese, das 1139 pessoas que necessitam (27,04% dos examinados neste grupo etário), 616 pessoas são do tipo próteses totais (54,08%)8. É importante ressaltar que o uso de próteses na arcada inferior, especialmente entre idosos, representa uma preocupação com a reabilitação. Os dados representam também um aumento gradativo de perdas dentárias com a idade, indicando para a necessidade de desenvolvimento de políticas de saúde que invertam esta lógica8.

Shimazaki et al. avaliaram 1.929 idosos em estudo longitudinal de 6 anos e observaram que os pacientes dentados tiveram maior longevidade, especialmente porque puderam ter uma dieta mais rica em bons nutrientes em comparação à dos idosos com menos de 20 dentes ou que deixavam de usar suas próteses. Corroborando com essa tendência, Sheiham et al. analisaram idosos por meio de entrevistas, exame bucal , controle alimentar e exames de sangue e urina e concluíram que ter 21 ou mais dentes é compatível com uma boa capacidade dietética e ingestão ótima de nutrientes. Também observaram que nos indivíduos parcialmente dentados e nos desdentados os valores de vitamina C e de retinol do plasma são menores.

Atualmente, sabe-se que o edentulismo não é conseqüência natural do envelhecimento, e que os dentes naturais, quando bem tratados, podem permanecer em funcionamento por toda a vida.

ODONTOLOGIA E ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL Além da heterogeneidade biopsicossocial, outro fator complicador para a assistência à terceira idade é a situação de complexidade clínica frequentemente encontrada com o envelhecimento: co-morbidade, mecanismos de adaptação, vulnerabilidade orgânica, apresentação atípica de doenças e maior suscetibilidade à iatrogenia18.

Considerando-se a diversidade e a complexidade do idoso, a atuação de uma equipe interdisciplinar torna-se fundamental, na medida em que participa, analisa e integra conhecimentos específicos de diversas áreas com o objetivo comum de promover e manter a saúde do idoso .

A assistência ao paciente idoso é uma área de contato de muitas especialidades. Através de uma linguagem comum às áreas envolvidas, é estabelecido um intercâmbio profissional nas interfaces do saber, ou seja, na interseção dos conhecimentos de uma e outra (ou outras) áreas. Cada ator desempenha suas funções específicas dentro de um planejamento conjunto da equipe, com coresponsabilidade no processo de decisão .

A Odontogeriatria é o ramo da odontologia que enfatiza o cuidado bucal da população idosa, especificamente tratando do atendimento preventivo e curativo de pacientes com doenças ou condições de caráter sistêmico e crônico associadas a problemas fisiológicos, físicos ou patológicos1.

O papel da odontologia em relação a essa faixa populacional é o de manter os pacientes em condições de saúde bucal que não comprometam a alimentação normal nem tenham repercussões negativas sobre a saúde geral e sobre o estado psicológico do indivíduo1 .

Mesmo nos países que mantêm programas dirigidos a idosos, a principal razão para esse grupo não procurar o serviço odontológico é a não-percepção de sua necessidade4.

Também é muito importante que a família do idoso esteja atenta a qualquer mudança de hábito ou de comportamento, como alterações na fala, expressão de dor, falta de apetite, pois o paciente pode não perceber a alteração ou mesmo não dar importância a sua presença1.

Os profissionais da Odontologia devem conhecer o processo de envelhecimento, tendo em vista a realidade epidemiológica nacional, buscando, assim, estabelecer ações de promoção à saúde bem como reabilitação estomatognática adequada, a fim de manter e ou recuperar a saúde bucal, prevenindo complicações. É difícil estimar a futura situação de saúde bucal e as necessidades de tratamento da próxima geração de idosos através dos dados epidemiológicos da população idosa de hoje, pelo fato de existirem mudanças significativas, principalmente devido ao contato com o flúor, pelo uso de dentifrícios e água de abastecimento público.

40 Porém, é necessário conhecer o estado de saúde bucal desse grupo etário, como também obter dados epidemiológicos que sirvam de subsídios para o desenvolvimento de programas direcionados à essa população, uma vez que, com o processo de envelhecimento acelerado, o Brasil elevará rapidamente a proporção de idosos em sua população.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pela presente revisão de literatura, constata-se que existe uma falta de percepção quanto à necessidade de tratamento odontológico, tanto por parte do paciente idoso como pelos seus familiares, pessoal de apoio e demais profissionais consultados por ele. Os idosos devem ser conscientizados de que existe uma necessidade contínua de cuidados bucais, mesmo que apresentem pouco ou nenhum dente remanescente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rosa LB, Zuccolotto MCC, Bataglion C, CoronattoEAS. Odontogeriatria – a saúde bucal na terceira idade. RFO. 2008; 13(2):82-86.

2. IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010. Características da população e dos domicílios. Resultados do universo. Rio de Janeiro, 2011.

3. Dini, E. L., Castellanos, R. A. Doenças periodontais em idosos: prevalência e prevenção para população de terceira idade. RBO. 1993; 50 (2):38.

4. Pucca Jr. GA. Saúde bucal do idoso: Aspectos sociais e preventivos. In: Papaléo Neto, M. Gerontologia. Editora Atheneu. São Paulo 297-310, 1996.

5. Barbosa KGN. Condições de saúde bucal em idosos: uma revisão da realidade brasileira. Odontol. Clín.-Cient. 2011; 10(3):227–231.

6. Lima Costa MF, Peixoto SV, Matos DL, Firmo JOA, Uchoa E. A influência de respondente substituto na percepção de saúde dos idosos: um estudo baseado na Pesquisa por Amostra de Domicílios(1998,2003) e na coorte de Bambuí, Minas Gerais, Brasil). Cad. Saúde Pública 2007; 23(8):1893-1902.

7. Reis SCGB, Marcelo VC. Saúde Bucal Na Velhice: Percepção Dos Idosos, Goiânia, 2005 Ciência & Saúde Coletiva, 2006; 11(1):191–199.

8. Silva SRC. Autopercepção das Condições de Saúde Bucal Em Pessoas Com 60 Anos e Mais de Idade [Tese]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 1999.

9. Atchison KA, Dolan TA. Devepeloment of the Geriatric Oral Health Assessment Index. J Dental Educ. 1990;54:680-687.

10. Slade GD, Spencer AJ. Social impact of oral conditions among older adults. Austr Dent J. 1994;39:358-364.

11. Leão A, Sheiham A. Relation between clinical dental status and subjective impacts on daily living. J Dent Res. 1995;74:1408-1413.

12. Brasil. Ministério da Saúde, Projeto SB Brasil 2003 – Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003- Resultados principais. Brasília: Coordenação Nacional de Saúde Bucal; 2004 13. Dockhorn, DMC. A revolução dos mutilados: a história dos idosos que se propuseram a aprender para ensinar crianças sobre saúde bucal / Denis Marcelo Carvalho Dockhorn; orient. Dalva Maria Pereira Padilha; co-orient. Valdemarina Bidone de Azevedo e Souza . Porto Alegre: PUCRS, 2006.

14. Bós AJG. Perfil dos Idosos do Rio Grande do Sul. Relatório de pesquisa. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Secretaria Estadual de Saúde. Porto Alegre, 2011.

15. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the Oral Health of Older People: The Approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent. Oral Epidemiol. 2005; 33(2):81–92.

16. Kina L, Belotti A, Bruneti RF. Alterações da sensibilidade gustativa do paciente idoso. Atual Geriatr.1998 ; 3:20-22.

17. Silva LG, Goldenberg M. A mastigação no processo de envelhecimento. Rev CEFAC 2001 ;3 :27-35.

18. Feio M, Sapeta P. Xerostomia em cuidados paliativos. Acta Med Port 2005; 18: 459-466.

19. Lima-Costa MFF. et al. Diagnóstico da situação de saúde da população idosa brasileira: um estudo da mortalidade e das internações hospitalares públicas.

Informe Epidemiológico do SUS. 2000; 9(1): 23-41.

20. Lima LHMA, Soares MSM, Passos IA, Rocha APV, Feitosa SC, Lima MG. Oral self-perception and food selection by elderly complete denture wearers. Rev Odontol UNESP. 2007; 36(2): 131-136.

21. N'gom PI, Woda A. Influence Of Impaired Mastication On Nutrition. J Prosthet Dent 2002; 87(6): 667-673.

22. Moyniham P, Bradbury J. Compromised Dental Function and Nutrition. Nutrition 2001; 17(2):177–178.

23. Marcenes W, Steele JG, Sheiham A, Walls AWG. The Relationship Between Dental Status, Food Selection, Nutrient Intake, Nutritional Status, And Body Mass Index In Older People. Cad Saúde Pública 2003; 19:809-816.

24. Yoshihara A, Watanabe R, Nishimuta M, Hanada N, Miyazaki H. The relationship between dietary intake and the number of teeth in elderly japanese subjects.

Gerodontology 2005; 22(4):211-218.

25. SES. Secretaria Estadual de Saúde. SB Brasil 2003 Condições de Saúde Bucal na População Brasileira: Ampliação da Amostra para o Rio Grande do Sul. Relatório Final. Porto Alegre/RS. Outubro, 2003.

26. Shimazaki Y, Soh I, Saito T, Yamashita Y, Koga T, Myazali H et al. Influence of dentition status on physical disability, mental impairment and mortality in institionalized elderly people. J Dent Res 2001; 80(1): 340-345.

27. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Finch S, Bates CJ. The relationship among dental status, nutrient intake and nutrional status in older people. J Dent Res 2001; 80(2): 408-13.

28. Saintrain, MVL, Vieira, LJES. Saúde bucal do idoso: abordagem interdisciplinar. Ciência & Saúde Coletiva, 13(4):1127-1132, 2008.

29. Shinkai, RSA, Del Bel Cury, AA. O papel da odontologia na equipe interdisciplinar: contribuindo para a atenção integral ao idoso. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(4):1099-1109, out-dez, 2000.

30. Brasil. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica n 17. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Bucal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

ORTOPEDIA Capítulo

5

O Aparelho Ortopédico Funcional Twin-block Modificado José Fernando Castanha Henriques Lucelma Vilela Pieri Rafael Pinelli Henriques Fernanda Pinelli Henriques Daniela Cubas Pupulim Arnaldo Pinzan Guilherme Janson Thais Lima Rocha.

INTRODUÇÃO O aparelho Twin-block desenvolvido por Clark1, na Escócia, consiste de dois aparelhos removíveis, superior e inferior, com blocos de acrílico inclinados em 70º que posturam a mandíbula anteriormente quando o paciente entra em oclusão. Ele possui grampos de Adams nos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares sendo o aparelho funcional removível mais confortável e aceitável pelo paciente, segundo o autor1.

REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO Indicação O aparelho Twin-block é um método efetivo de tratamento da má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular2-12 com bom controle vertical2,3,11 e melhora do perfil mole9,12-14.

Época ótima De acordo com estudos cefalométricos a curto e longo prazo, a época ótima para a terapia com o aparelho Twin-block na correção de desarmonia de Classe II é durante ou levemente após o pico puberal em velocidade de crescimento15-17. Quando comparado com o tratamento realizado antes do pico, o tratamento tardio com o aparelho Twin-block produz efeitos mais favoráveis que incluem: (1) Contribuição esquelética maior na correção da relação molar, (2) Incrementos maiores no comprimento mandibular total e na altura do ramo, e (3) Direção mais posterior do crescimento condilar levando ao aumento do comprimento mandibular e redução do deslocamento anterior do côndilo em favor das mudanças esqueléticas efetivas15.

O aparelho Twin-block modificado O aparelho ortopédico funcional Twin-block, figura 1 (A, B e C) foi modificado por Henriques, na Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo18. Este aparelho de avanço mandibular consiste de dois aparelhos separados, um maxilar e outro mandibular, que se encaixam por meio de planos twins ou gêmeos com inclinação de

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Figura 1 - O aparelho Twin-block modificado e os seus componentes.

aproximadamente 70º em relação ao plano oclusal, todas as vezes que o paciente entra em oclusão. As principais modificações em relação o aparelho original de Clark1 são: um parafuso expansor simétrico inferior na linha média, a cobertura acrílica dos incisivos inferiores, uma inclinação buco-lingual de 20º na face oclusal do plano posterior do aparelho superior junto aos 70º ou um escudo lingual no aparelho inferior.

Componentes do aparelho Twin-block modificado e mecanismo de ação Ele possui uma porção acrílica na qual estão inseridos os seguintes componentes com as suas funções específicas: (1) o arco vestibular superior, figura 1A, verticaliza ou evita a inclinação vestibular e a protrusão dos incisivos superiores. (2) os parafusos expansores simétricos na linha média, superior (figura 1B) e inferior (figura 1C), acompanham o crescimento da maxila e da mandíbula e evitam a mordida cruzada. Quando o parafuso é incorporado no aparelho inferior, o acrílico da porção lingual do aparelho deverá estender-se até o ultimo dente de cada lado do arco inferior. (3) os grampos de Adams (figura 1A) nos primeiros molares superiores e (4) os grampos circunferenciais, figura 1A, nas regiões de incisivos e pré-molares melhoram a retenção do aparelho. (5) a cobertura acrílica dos incisivos inferiores, figura 1C, evita a inclinação vestibular e a protrusão dos incisivos inferiores. (6) os planos posteriores de acrílico do aparelho superior, figura 1B, obrigam o paciente a avançar a mandíbula sempre que os dentes entram em oclusão e podem ser desgastados para a extrusão dos dentes póstero-inferiores em caso de mordidas profundas com curva de Spee acentuada. (7) os planos de acrílico do aparelho inferior, figura 1C, avançam a mandíbula anteriormente e encaixam em 70º com os planos posteriores do aparelho superior para a correção do retrognatismo mandibular. A inclinação buco-lingual de 20º dos planos posteriores (8) do aparelho superior junto aos 70º, figura 1A, ou (9) o escudo na lingual do aparelho inferior, figura 1C, evitam os deslocamentos laterais da mandíbula e quebras do aparelho.

Ativação Sagital A quantidade ótima de avanço mandibular para a construção do aparelho Twin-block ainda tem que ser estabelecida. Embora, vários autores sugerem que o avanço gradual da mandíbula proporciona maior efeito ortopédico com menos inclinação vestibular dos incisivos inferiores em casos de má oclusão de Classe II 1ª divisão de Angle19-21, outros22,23 afirmam que o avanço mandibular progressivo não foi associado a grande avanço mandibular comparado ao avanço único. Em pacientes, em crescimento, com padrão de crescimento vertical da face, a tolerância ao avanço mandibular é geralmente mais baixa e o protocolo, no consultório, deverá ser de ativações pequenas e graduais dos parafusos horizontais inseridos nos planos posteriores do aparelho superior do Twin-block24,25.

Isso é possível apenas na mordida aberta, pois esta não requer desgastes nos planos posteriores do aparelho superior para a erupção dos molares inferiores. Portanto, exceto para pacientes com padrão de crescimento vertical da face, o avanço único pode ser realizado em trespasses horizontais de até 10 mm.

Mordida de construção A mordida construtiva, em casos de má oclusão de Classe II 1ª divisão de Angle com mordida profunda e curva de Spee acentuada, é

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Figura 2 - Desgastes seletivos dos planos posteriores de acrílico do aparelho superior.

obtida de acordo com Clark25, com os incisivos em posição de topo a topo, abertura vertical de 2 mm entre os incisivos e de 5 a 6 mm na região primeiros pré-molares ou de primeiros molares decíduos. Já na má oclusão de Classe II 2a divisão de Angle com mordida profunda e pequeno trespasse horizontal associado a uma oclusão distal completa, os incisivos devem estar na posição topo a topo e em contato, ou seja, 0 mm de abertura vertical entre os incisivos para dar os 5-6 mm de abertura vertical na região de pré-molares, que também está de acordo com Clark25. Numa mordida aberta anterior de 2 mm, a abertura vertical ótima entre os incisivos deverá ser de 4 mm, como recomendado por Clark25. A ativação vertical é muito importante para o sucesso do tratamento. O objetivo principal é sempre atingir a abertura de 5-6 mm na região de primeiros molares decíduos ou primeiros pré-molares e ter em mente que diferentes mordidas construtivas devem ser obtidas para diferentes más oclusões iniciais. O fator importante é abrir a mordida através do espaço livre, assim o paciente não retruirá a mandíbula na posição de repouso. O design do aparelho pode ser um fator decisivo na cooperação do paciente com o uso do aparelho25. Portanto, não fazer os blocos muito grossos para que o paciente possa falar e se sentir confortável com os aparelhos na boca. Se os blocos forem muito finos, o paciente pode ocluir fora do aparelho reduzindo a eficiência do tratamento. Em pacientes com assimetrias mandibulares leves, a mordida de construção é obtida com a coincidência das linhas médias esqueléticas ou ósseas na tentativa de corrigir a assimetria por meio de um crescimento diferencial da mandíbula. Os desvios de linhas médias dentárias não são corrigidos na mordida construtiva do aparelho, pois estes são corrigidos na fase de aparelhos fixos.

Tempo de uso do aparelho O aparelho Twin-block modificado deve ser usado por tempo integral, exceto nas refeições, escovação dos dentes, profilaxia dos aparelhos e atividades esportivas que causam risco de perda ou quebra dos aparelhos.

Ativação dos parafusos expansores Os parafusos expansores simétricos posicionados nas linhas médias dos aparelhos, superior e inferior, são ativados em ¼ volta por mês na direção da seta apenas para acompanhar o crescimento entre a maxila e a mandíbula. Incorporando os parafusos expansores nos aparelhos, a forma do arco é desenvolvida na dentadura mista permitindo o controle independente da largura do arco em ambos os arcos, melhorando o apinhamento anterior, corrigindo ou prevenindo a mordida cruzada posterior.

Gerenciamento clínico e guia de erupção O aparelho não deve ter grampos de retenção nos molares inferiores para permitir a erupção destes dentes em casos de mordida profunda e curva de Spee acentuada. Os desgastes seletivos nos planos posteriores de acrílico do aparelho superior, figura 2, para a extrusão dos dentes póstero-inferiores e consequente correção da curva de Spee somente são iniciados quando ao manipular a mandíbula, algum avanço da mandíbula já tenha ocorrido. Em cada consulta, desgastes de 1-2 mm são realizados nos blocos

44 posteriores do aparelho superior na região de primeiro e segundo molares. No padrão de crescimento vertical da face ou com altura facial ântero-inferior aumentada (AFAI), estes desgastes não são realizados para evitar a extrusão dos dentes posteriores e a piora destes casos. Uma vez alcançada uma boa relação entre os molares superiores e inferiores com sobrecorreção da relação molar, o aparelho inferior é descartado. O aparelho superior é transformado em um aparelho de contenção simples com a adição de um plano anterior inclinado para manter o avanço mandibular obtido e permitir a erupção dos caninos e pré-molares inferiores, enquanto passa para a fase de aparelhos fixos completos.

Efeitos do tratamento Os efeitos do tratamento obtidos com este aparelho Twin-block modificado, Tabela I, serão discutidos, em cada área da face, em relação aos encontrados na literatura.

Componente maxilar: Houve a restrição do deslocamento anterior da maxila de acordo com Jena e Duggal10 e Pieri18 o que contradiz os achados de Mills e McCulloch2, Lund e Sandler3 e Lee Kyi e Mac8. De acordo com Pieri18, o comprimento efetivo da maxila foi restringido em 1,39 mm em relação ao grupo controle, com o aparelho Twin-block modificado durante 2,06 anos de tratamento, que contraria Schaefer et al.26 que acharam um incremento médio de 1,4 mm em Co-A em 13 meses de tratamento.

Componente mandibular: Pieri18 encontrou uma protrusão mandibular de 2,25º, avaliada pelo ângulo SNB. Mills e McCulloch2, Pieri18 e Schaefer et al.26 acharam aumentos de 4.2 mm, 6,3 mm (2,9 mm a mais que no grupo controle) e 6,6 mm no comprimento efetivo da mandíbula em 13 meses, 2,06 anos e 14 meses de tratamento, respectivamente, com tipos de aparelhos Twin-block modificados. Lund e Sandler3 encontraram um aumento de 5,1 mm na medida Ar-Pog comparado com o aumento no grupo controle de 2,7 mm, resultando em um ganho de 2,4 mm. Singh e Clark5 estudando mudanças morfológicas da mandíbula em pacientes com má oclusão de Classe II 1ª divisão de Angle com retrognatismo mandibular, nas fases pré e pós-puberal, tratados com o aparelho Twin-block, afirmaram que o aparelho Twin-block é um aparelho versátil e efetivo para a correção da má oclusão de Classe II, já que o crescimento condilar, a remodelação do processo coronóide e a osteogênese no corpo mandibular e na região dentoalveolar podem refletir na correção da displasia esquelética. Portanto, o aparelho Twin-block é um aparelho efetivo na aceleração do crescimento mandibular de acordo com Singh e Clark5, Jena, Duggal e Parkash27, sem causar desordens temporomandibulares (DTMs)28.

Relação maxilomandibular: A relação maxilomandibular (ANB, Wits) melhorou significantemente com o aparelho Twin-block modificado, assim como a convexidade do perfil ósseo (NAP)18, que corrobora os achados de Lund e Sandler3 (sem restrição maxilar) e Lee, Kyi e Mack8, que houve a redução no ANB de 2° (p < 0,001) devido ao aumento do SNB de 1,9° (p < 0,001). De acordo com Pieri18, o ângulo ANB diminuiu 2,24º (p=0,000) e o SNB aumentou 2,25º (p=0,000), que discorda de O´Brien et al. 6, que encontram mudança pequena e insignificante na relação esquelética com o aparelho Twin-block.

Relação Vertical: Os resultados de Pieri18 demonstraram melhora significante no padrão facial com o aparelho Twin-block modificado, pela diminuição significante dos ângulos FMA, SN.GoMe, PP.GoMe; e aumento significante da altura facial posterior (S-Go) e da altura do ramo mandibular (Ar-Go). O aumento significante da altura facial inferior (AFAI) de 3,2 mm deve ser avaliado juntamente com as medidas cefalométricas Co-A e Co-Gn para cada indivíduo. Esse aumento da AFAI, com o tratamento, está diretamente relacionado com o crescimento e o deslocamento da mandíbula para frente e para baixo e também com o levantamento de mordida e os desgastes no acrílico para a erupção dos dentes posteriores, sendo favorável nos casos de correção de mordida profunda em face curta. Já, nos pacientes com padrão de crescimento vertical da face, o aumento da AFAI é desfavorável e os desgastes no acrílico não devem ser realizados para não piorar o padrão de crescimento. Nota-se um grande controle vertical com o aparelho Twin-block, que corrobora os resultados de Illing, Morris e Lee29 e Siara-Olds et al.30, que encontraram alterações sagitais e verticais, estatisticamente e clinicamente significantes. Para Parkin, McKeown e Sandler11, a adição do aparelho extrabucal no aparelho Twin-block resulta em controle vertical e sagital efetivo do complexo maxilar e, portanto, potencializa ao máximo a correção da Classe II esquelética27.

Componente dentoalveolar superior: Nos resultados de Pieri18, os incisivos superiores que se encontravam inicialmente vestibularizados, inclinaram significantemente para palatino em 3,75º, ficando com 1.NA de 23,5º, praticamente dentro da norma clínica para brasileiros (23º), de acordo com Martins et al.31, e retruíram significantemente em 0,84 mm (1-NA). O'Brien et al. 6 e

45 Tabela I - Médias cefalométricas do aparelho Twin-block modificado e grupo controle.

Var iável T1 Componente maxilar SNA Co-A Componente mandibular SNB Pg-NPerp Pt-FHP-B Co-Gn Go-Gn Componente maxilomandibular ANB Wits NAP Padrão de crescimento SN.GoGn SN.Plo FRANK. Plo S-Go Ar-Go AFAI Componente alveolar superior 1.PP 1.NA 1-NA 1-PP Pt-FHp – DISTAL 6 Pt-FHp – ÁPICE 6 6.PP 6-PP Componente alveolar inferior IMPA 1. NB 1-NB 1-GoGn 6-GoGn Pt-FHp – DISTAL 6 Pt-FHp - ÁPICE 6 Tecidos mo les Ângulo nasolabial H-Nariz Ls-E Li-E Relações dentárias Trespass e horizontal Trespass e vertical Relação molar de Ricketts

Twin-block (n=21) Média T2

T2-T1

79,48 (3,38) 85,43 (3,85)

80,09 (3,20) 86,96 (3,77)

0,61 (1,80) 1,53 (1,52)

74,37 (2,48) -7,87 (3,41) 40,38 (3,06) 107,65 (5,07) 77,33 (4,13)

76,62 (2,38) -4,45 (3,70) 44,55 (2,88) 113,96 (6,28) 82,00 (5,18)

5,21 (1,72) 2,28 (2,82) 7,75 (4,72)

2,97 (2,26) -1,02 (2,64) 4,98 (4,64)

-2,24 (1,39) -3,30 (1,76) -2,77 (2,25)

36,11 (3,64) 19,52 (2,80) 8,78 (3,67) 69,68 (3,92) 39,86 (4,67) 65,13 (5,04)

35,40 (3,65) 19,25 (3,34) 8,65 (3,62) 74,52 (4,32) 43,59 (4,60) 68,32 (5,32)

-0,70 -0,27 -0,13 4,84 3,73 3,20

115,41 (6,96) 27,25 (6,57) 5,78 (2,71) 29,43 (2,79) 11,88 (2,43) 25,62 (2,46) 72,83 (3,75) 21,24 (2,38)

112,21 (4,50) 23,50 (3,78 4,94 (1,93) 29,55 (2,82) 14,19 (2,42) 26,48 (2,63) 76,52 (4,48) 0,52 (0,87)

97,98 (4,78) 31,13 (5,38) 6,65 (2,13) 38,40 (2,71) 28,05 (2,02) 10,26 (3,18) 10,33 (3,49)

94,85 (5,05) 29,35 (5,52) 5,91 (2,22) 39,67 (2,69) 30,38 (2,10) 14,26 (3,05) 13,38 (3,17)

-3,13 -1,78 -0,74 1,26 2,33 4,00 3,05

(2,91) (2,77) (0,82) (1,18) (1,19) (2,03) (2,02)

104,07 (9,19) -0,36 (4,12) 0,56 (2,50) 1,26 (2,55)

107,02 (8,80) 2,81 (4,70) -1,49 (2,82) 0,44 (3,40)

2,95 3,17 -2,05 -0,81

(6,69) (2,46) (1,35) (1,81)

7,03 (2,52) 3,17 (2,23) 0,67 (1,92)

3,38 (1,64) 2,06 (1,65) -1,98 (1,92)

-3,65 (1,78) -1,11 (1,67) -2,65 (1,40)

2,25 3,42 4,17 6,31 4,68

(1,54) (2,72) (2,15) (2,43) (3,31)

T1

Grupo Controle (n=24) Média T2

79,85 (2,88) 82,25 (4,98) 74,93 -9,20 38,83 103,48 74,51

(2,44) (4,42) (4,87) (5,19) (3,21)

5,08 (1,83) 1,59 (3,02) 9,77 (4,53)

80,48 (2,85) 85,17 (4,60) 75,57 -9,17 40,58 106,87 76,24

(2,39) (3,76) (4,59) (4,82) (3,95)

4,93 (1,58) 1,54 (3,49) 9,80 (3,92)

(1,92) (2,27) (1,96) (2,05) (2,00) (1,96)

36,07 19,85 10,35 66,39 38,33 62,90

(4,53) (4,01) (3,63) (5,03) (3,41) (3,58)

34,83 (4,55) 18,70 (3,94) 9,58(3,37) 69,66 (4,85) 40,80 (3,21) 63,67 (4,01)

-3,20 (4,96) -3,75 (4,88) -0,84 (1, 80) 0,12 (0,80) 2,31 (1,50) 0,86 (0,94) 3,69 (2,64) 21,76 (2,73)

112,96 23,83 3,58 28,73 11,02 23,15 72,71 19,92

(8,37) (7,83) (2,70) (5,10) (3,80) (3,37) (4,13) (1,94)

113,35 22,72 3,72 29,27 12,16 23,85 75,06 21,02

91,74 25,08 4,58 36,48 27,67 7,98 8,00

(5,96) (5,62) (1,71) (2,05) (2,00) (3,48) (4,39)

93,18 26,07 4,66 37,44 27,88 9,48 9,92

T2-T1 0,63 (1,62) 2,92 (1,97) 0,64 0,03 1,75 3,40 1,73

(1,57) (3,58) (1,78) (2,03) (1,72)

-0,15 (1,25) -0,05 (3,16) 0,03 (2,33) -1,24 -1,14 -0,77 3,28 2,47 0,77

(2,44) (2,73) (2,96) (2,69) (2,12) (1,81)

(6,97) (8,81) (2,50) (5,14) (3,80) (3,27) (5,37) (2,11)

0,39 -1,12 0,14 0,54 1,14 0,71 2,35 1,10

(4,29) (5,70) (1,54) (0,95) (3,45) (2,37) (3,94) (1,26)

(5,36) (4,84) (1,92) (2,03) (2,43) (3,95) (4,61)

1,44 0,98 0,08 0,96 0,21 1,50 1,92

(3,15) (2,99) (0,89) (0,98) (1,56) (2,66) (2,66)

115,62 (11,32) 1,23 (3,44) -0,85 (2,58) 0,15 (2,24)

114,40 (10,26) 1,77 (3,26) -0,98 (1,81) -0,02 (2,19)

-1,22 0,54 -0,13 -1,22

(9,13) (1,97) (1,86) (9,13)

5,90 (2,50) 2,32 (2,51) 0,43 (1,85)

6,10 (2,35) 3,23 (2,23) -0,22 (2,03)

0,20 (1,71) 0,91 (2,00) -0,65 (1,56)

T1 (início); T2 (final da fase ortopédica com o aparelho Twin-block modificado e final do tempo de avaliação do grupo controle); T2-T1 (efeitos do tratamento do aparelho Twin-block modificado e efeitos do crescimento no grupo controle de má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular).

46 Lunder e Sandler3, utilizando um arco vestibular no aparelho Twin block superior, afirmaram que os incisivos superiores retraíram em 2,3 mm e 2,9 mm, respectivamente, devido à pressão leve do arco vestibular sobre os incisivos superiores. Lee, Kyi e Mac8 não incorporaram o arco vestibular superior e relataram que a inclinação palatina dos incisivos superiores foi mínima. Pieri18 não encontrou extrusão significante dos incisivos superiores (1-PP=0,12 mm). Porém, encontrou a mesialização (Pt-FHp–DISTAL 6) e restrição de extrusão dos molares superiores (6-PP) de 2,31 mm e 0,5 mm, respectivamente, com o tratamento com o aparelho Twin-block modificado. Mas, considerando que a mesialização e a extrusão dos molares superiores no grupo controle de Classe II com o crescimento foram de 1,4 mm e 1,1 mm, respectivamente, os molares superiores mesializaram apenas 0,9 mm, mas sem qualquer efeito de extrabucal, e ainda restringiram a sua extrusão em 0,6 mm, com bom controle vertical. Por outro lado, houve uma inclinação mesiodistal significante (6.PP= 3,69º) do longo eixo dos molares superiores para distal, com maior mesialização da coroa em relação aos ápices, o que pode dificultar a correção da relação molar18.

Componente dentoalveolar Inferior: De acordo com Pieri18, os incisivos inferiores inclinaram para lingual em 3,13º e 1,78º em relação aos ângulos IMPA e 1.NB, respectivamente, e retruíram em 0,8 mm (1-NB), isto, provavelmente, devido a cobertura acrílica dos incisivos inferiores associada com a ativação mensal do parafuso expansor do aparelho inferior. Esses resultados contrariam os achados de Lund e Sandler3, Mills e McCulloch2 e O'Brien et al.6 que encontraram inclinação vestibular dos incisivos inferiores de 7,9º, 5,2º e 1,4º, respectivamente, com o aparelho Twin-block. A cobertura acrílica dos incisivos inferiores e o torno expansor inferior são as principais modificações deste aparelho Twin-block em relação ao original de Clark1. Os incisivos inferiores extruíram (1-GoGn=1,26 mm) devido à inclinação lingual destes dentes com o tratamento18. Os molares inferiores mesializaram significantemente, coroa (Pt-FHp-DISTAL 6=4,00 mm) e raiz (Pt-FHp-ÁPICE 6=3,05 mm), porém eles não mudaram significantemente a inclinação mesiodistal de seu longo eixo. Esta mesialização ocorreu principalmente devido ao crescimento e a troca dos segundos molares decíduos inferiores. Além disso, os molares inferiores extruíram significantemente (6GoGn=2,33 mm) pelos desgastes no acrílico do aparelho superior para a extrusão dos molares inferiores e consequente correção da mordida profunda e da curva de Spee. Nos casos com tendência ou padrão de crescimento vertical da face, esses desgastes não foram realizados para maior controle vertical nestes pacientes18.

Relações Dentárias: O tratamento com o aparelho Twin-block modificado reduziu significantemente o overjet e a sobremordida e sobrecorrigiu a relação molar18. A redução do overjet e a sobrecorreção da relação molar ocorreram pelo avanço mandibular associado à mesialização dos molares inferiores. Outros autores6,10,18, também acharam redução do overjet e da severidade da má oclusão com o aparelho Twin-block. A mesialização do molar superior de 0,9 mm dificultou a correção da relação molar18.

Tecidos moles: O ângulo nasolabial aumentou, mas sem significância estatística. A redução significante da protrusão do lábio superior (Ls-E=-2,05 mm) ocorreu principalmente devido a inclinação palatina e retrusão dos incisivos superiores. Por outro lado, o aumento significante de 3,17 mm na distância linear H-nariz foi devido à retrusão do lábio superior e ao avanço mandibular18.

Essas mudanças foram similares às encontradas por Varlik et al. 13 que encontraram mudanças significantes no perfil em tecidos moles, mas contraria aos achados de Luo32, Mooris33, Illing29 e Lee8 que afirmaram que, embora algumas mudanças foram estatisticamente significantes, elas não foram percebidas clinicamente. De acordo Sttarzadeh14 e Lee8, ortodontistas e pessoas leigas avaliam a normalidade facial dos pacientes com má oclusão de Classe II 1ª Divisão da mesma forma, mas com a terapia com o aparelho Twin-block, um aumento da altura da face inferior em tecido mole com pessoas leigas e a redução do trespasse horizontal com ortodontistas foram mais relacionados à melhora significante da normalidade facial. Alguns dos perfis horizontais e equilibrados (figura 3) e verticais (figura 4) de pacientes tratados por Pieri18 com o aparelho Twin-block modificado, na Disciplina de Ortodontia da FOB-USP, demonstram uma grande melhora clínica e perfis mais atrativos.

Jena e Duggal10 acharam grandes efeitos esqueléticos na correção da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin-block.

Concluíram que o tratamento precoce com o aparelho Twin-block aumentou a autoaceitação, a redução de experiências sociais negativas e a melhora da autoestima dos pacientes7. Para O'Brien et al. 9, o tratamento de crianças de 8 a 9 anos com o aparelho Twin-block não tem vantagens sobre aqueles iniciados numa idade média de 12 anos.

Um dos maiores problemas do aparelho Twin-block é a cooperação do paciente no uso dos aparelhos, uma vez que estes são removíveis. Assim, o aparelho Twin-block fixo é eficiente na correção da má oclusão Classe II com taxa de falta de cooperação de apenas 6%, podendo ter vantagens sobre aparelhos removíveis e outros fixos34.

47

Figura 3 - Perfis de crescimento horizontal e equilibrado da face tratados por Pieri com o aparelho Twin-block modificado3.

Figura 4 - Perfis de crescimento vertical da face tratados por Pieri18 com o aparelho Twin-block modificado.

CASOS CLÍNICOS Dois casos clínicos, um do gênero masculino (L.G.S.S) com padrão de crescimento horizontal da face (figuras 5A-F, 6A-D, 7A–J) e outro do gênero feminino (C.F.D) com padrão vertical (figuras 8A-F, 9A-D, 10A–J), ambos com 10 anos de idade, com má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, tratados por 1 ano e 10 meses e 1 ano e 11 meses, respectivamente, com o aparelho Twin-block modificado, serão apresentados. As análises cefalométricas foram realizadas no programa Dolphin Imaging 11,0 ®, Chatsworth, Los Angeles, California, USA, figura 11.

48

Figura 5 - Fotos extrabucais de L.G.S.S. Frente inicial (A), perfil inicial (B), frente sorrindo inicial (C), frente final (D), perfil final (E) e frente sorrindo final (F).

Figura 6 - Telerradiografias (A-início, B-final da fase ortopédica) e radiografias panorâmicas (C-início, D-final da fase ortopédica) de L.G.S.S.

Figura 7 - Fotos Intrabucais de L.G.S.S. Lateral direita inicial (A), frontal inicial (B), lateral esquerda (C), oclusal superior inicial (D), oclusal inferior inicial (E), lateral direita final (F), frontal final (G), lateral esquerda final (H), oclusal superior final (I), oclusal inferior final (J).

PROGRESSO DOS TRATAMENTOS A mordida construtiva do aparelho Twin-block modificado foi obtida na posição topo a topo de incisivos com uma distância vertical entre os incisivos superiores e inferiores de 2 mm, que proporcionou uma abertura vertical de 5-6 mm na região de pré-molares corrigindo a linha média esquelética e não corrigindo desvios de linhas médias dentárias. O uso do aparelho Twin-block modificado foi por tempo integral, exceto na alimentação e higienização do mesmo. As ativações dos parafusos expansores simétricos, superior e inferior, foram realizadas mensalmente com 1/4 de volta. No aparelho do L.G.S.S, com padrão de crescimento horizontal da face,

49

Figura 8 - Fotos extrabucais de C.F.D. Frente inicial (A), perfil inicial (B), frente sorrindo inicial (C), frente final (D), perfil final (E) e frente sorrindo final (F).

Figura 9 - Telerradiografias (A-início, B-final da fase ortopédica) e radiografias panorâmicas (C-início, D-final da fase ortopédica) de C.F.D.

Figura 10 - Fotos Intrabucais de C.F.D. Lateral direita inicial (A), frontal inicial (B), lateral esquerda (C), oclusal superior inicial (D), oclusal inferior inicial (E), lateral direita final (F), frontal final (G), lateral esquerda final (H), oclusal superior final (I), oclusal inferior final (J).

foram realizados os desgastes seletivos, figura 2. Já no aparelho de C.F.D, com padrão de crescimento vertical da face, nenhum desgaste foi realizado nos planos posteriores de mordida do aparelho superior, para evitar a extrusão dos dentes posteriores, a abertura da mordida e a piora do caso. A contenção foi feita por 9 meses com o mesmo aparelho Twin-block modificado com a adição de um plano inclinado anterior no aparelho superior. Em seguida, eles entraram em tratamento com aparelhos fixos completos para o alinhamento e o nivelamento dos dentes sem extrações dentárias.

50

Figura 11 - Traçados cefalométricos no programa Dolphin Imaging 11,0 de L.G.S.S (A-inicial, C-final) e C.F.D (B-inicial, D-final).

CONCLUSÕES - O aparelho Twin-block modificado melhora a relação esquelética, sobrecorrige a relação dentária e melhora a forma dos arcos dentários tornando o perfil mais atrativo.

- Aparelhos fixos são colocados, quando necessário, para o alinhamento e o nivelamento dos dentes, geralmente sem extrações dentárias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Clark WJ. The twin block technique. A functional orthopedic appliance system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93:1-18.

2. Mills CM, McCulloch KJ. Treatment effects of the twin block appliance: a cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114:15-24.

3. Lund DI, Sandler PJ. The effects of Twin Blocks: a prospective controlled study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113:104-110.

4. Trenouth MJ. Cephalometric evaluation of the Twin-block appliance in the treatment of Class II Division 1 malocclusion with matched normative growth data.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;117:54-59.

5. Singh GD, Clark WJ. Localization of mandibular changes in patients with class II division 1 malocclusions treated with twin-block appliances: finite element scaling analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119:419-425.

6. O'Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:234-243; quiz 339.

7. O'Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S et al. Effectiveness of treatment for Class II malocclusion with the Herbst or twin-block appliances: a randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:128-137.

8. Lee RT, Kyi CS, Mack GJ. A controlled clinical trial of the effects of the Twin Block and Dynamax appliances on the hard and soft tissues. Eur J Orthod.

51 2007;29:272-282.

9. O'Brien K, Macfarlane T, Wright J, Conboy F, Appelbe P, Birnie D et al. Early treatment for Class II malocclusion and perceived improvements in facial profile.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135:580-585.

10. Jena AK, Duggal R. Treatment effects of twin-block and mandibular protraction appliance-IV in the correction of class II malocclusion. Angle Orthod.

2010;80:485-491.

11. Parkin NA, McKeown HF, Sandler PJ. Comparison of 2 modifications of the twin-block appliance in matched Class II samples. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119:572-577.

12. Flores-Mir C, Major PW. Cephalometric facial soft tissue changes with the twin block appliance in Class II division 1 malocclusion patients. A systematic review. Angle Orthod. 2006;76:876-881.

13. Varlik SK, Gultan A, Tumer N. Comparison of the effects of Twin Block and activator treatment on the soft tissue profile. Eur J Orthod. 2008;30:128-134.

14. Sattarzadeh AP, Lee RT. Assessed facial normality after Twin Block therapy. Eur J Orthod 2010.

15. Baccetti T, Franchi L, Toth LR, McNamara JA, Jr. Treatment timing for Twin-block therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118:159-170.

16. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA, Jr. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2000;118:335-340.

17. Faltin KJ, Faltin RM, Baccetti T, Franchi L, Ghiozzi B, McNamara JA, Jr. Long-term effectiveness and treatment timing for Bionator therapy. Angle Orthod.

2003;73:221-230.

18. Pieri LV. Estudo dos efeitos dentoesqueléticos e tegumentares do aparelho Twin-block comparados aos do Bionator e Herbst no tratamento da má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular. Tese de Doutorado. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo; 2011, 239p.

19. Petrovic AG, Stutzmann JJ, Gasson N. The final length of the mandible: Is it genetically determined? In Carlson (ed). Craniofacial Biology, Center for Human Growth and Development. Ann Arbor: University of Michigan; 1981: p. 105-126. Monograph 10.

20. Falck F, Frankel R. Clinical relevance of step-by-step mandibular advancement in the treatment of mandibular retrusion using the Frankel appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;96:333-341.

21. DeVincenzo JP, Winn MW. Orthopedic and orthodontic effects resulting from the use of a functional appliance with different amounts of protrusive activation.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;96:181-190.

22. Banks P, Wright J, O'Brien K. Incremental versus maximum bite advancement during twin-block therapy: a randomized controlled clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:583-588.

23. Gill DS, Lee RT. Prospective clinical trial comparing the effects of conventional Twin-block and mini-block appliances: Part 1. Hard tissue changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127:465-472; quiz 517.

24. Carmichael GJ, Banks PA, Chadwick SM. A modification to enable controlled progressive advancement of the Twin Block appliance. Br J Orthod. 1999;26:913.

25. Clark W. Design and management of Twin Blocks: reflections after 30 years of clinical use. J Orthod 2010;37:209-216.

26. Schaefer AT, McNamara JA, Jr., Franchi L, Baccetti T. A cephalometric comparison of treatment with the Twin-block and stainless steel crown Herbst appliances followed by fixed appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:7-15.

27. Jena AK, Duggal R, Parkash H. Orthopedic and orthodontic effects of Twin-block appliance. J Clin Pediatr Dent. 2005;29:225-230.

28. Chintakanon K, Sampson W, Wilkinson T, Townsend G. A prospective study of Twin-block appliance therapy assessed by magnetic resonance imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118:494-504.

29. Illing HM, Morris DO, Lee RT. A prospective evaluation of Bass, Bionator and Twin Block appliances. Part I-The hard tissues. Eur J Orthod. 1998;20:501-516.

30. Siara-Olds NJ, Pangrazio-Kulbersh V, Berger J, Bayirli B. Long-term dentoskeletal changes with the Bionator, Herbst, Twin Block, and MARA functional appliances. Angle Orthod. 2010;80:18-29.

31. Martins DR JG, Almeida RR, Pinzan A, Henriques JFC, Freitas MR. Atlas de crescimento craniofacial. São Paulo: Ed. Santos; 1998.

32. Luo YFG. Effect of Twin-block appliance in the treatment of Class II and division I malocclusion: a cephalometric study in 12 patients [in Chinese]. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2005;14:90-93.

33. Morris DO, Illing HM, Lee RT. A prospective evaluation of Bass, Bionator and appliances. Part II-The soft tissues. Eur J Orthod. 1998;20:663-684.

34. Read MJ, Deacon S, O'Brien K. A prospective cohort study of a clip-on fixed functional appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125:444-449.

ESTOMATOLOGIA Capítulo

6

Granuloma Piogênico - Perfil dos Casos Registrados no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo Aline Cavazzola Ana Paula Farina Bethânia Molin Giaretta Fernando Furtado Antunes de Freitas Maria Salete Sandini Linden João Paulo De Carli Natália Mara Brotto Soluete Oliveira da Silva Tadeu da Rocha Pereira

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA O granuloma piogênico (GP) é uma das lesões mais comuns da cavidade bucal. É definido como um tumor benigno bem circunscrito, constituído por tecido de granulação, tendo origem no tecido conjuntivo da pele ou membrana mucosa. Foi descrito pela primeira vez por Poncet e Dor (1987), que o chamaram de “botriomicose”, pois acreditaram ser causado por um agente infeccioso específico, o botriomiceto¹.O granuloma piogênico é considerado uma lesão reacional e multifatorial, resultante de agressões repetitivas, de microtraumatismo e irritação local sobre a mucosa².

Reyes et al.3(2008) relataram que o GP acomete adolescentes e adultos jovens, havendo 60% de incidência na idade de 11 a 40 anos, sem predileção por raça; segundo os autores, as mulheres foram duas a quatro vezes mais afetadas que os homens. A maxila é mais afetada que a mandíbula e na maior parte das vezes ocorre em mulheres leucodermas na faixa de 21 a 50 anos devido aos efeitos vasculares provocados pelos hormônios femininos4. Ocorre em cerca de 5% das mulheres grávidas, recebendo por isso a denominação de granuloma gravídico2,5.

Clinicamente apresenta-se como uma massa elevada de tecido mole, pediculada ou séssil, de superfície lisa, granular ou lobular e a cor varia do rosa ao vermelho ou castanho. Ulceração da superfície e sangramento na área irritada estão frequentemente presentes6;são macios à palpação e tendem a sangrar com manipulação delicada ou mesmo espontaneamente7. A região anterior vestibular é mais afetada que a posterior e a maxila mais que a mandíbula5. Origina-se com maior frequência na papila interdental dos dentes anteriores superiores, localizando-se também na língua, lábios, mucosa bucal e rebordo alveolar edentado. Pode apresentar implantação séssil ou pediculada e coloração vermelho-brilhante que, com o passar do tempo, devido à maturação da lesão, torna-se rósea, resultado do aumento da fibrose e diminuição da vascularização8.

O diagnóstico diferencial do GP pode ser feito com granuloma a células gigantes, hemangioma, sarcoma de Kaposi, entre outros9,10.

Quanto ao tamanho, os granulomas piogênicos podem apresentar desde alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro, alcançando grandes tamanhos em pouco tempo11.

Considerado como um processo inflamatório reacional com proliferação exuberante fibrovascular de tecido conjuntivo, o padrão histopatológico é composto por: epitélio escamoso estratificado ulcerado; tecido de granulação com numerosos capilares, lineados por endoteliócitos; presença de exsudato fibrinoso; e células do infiltrado inflamatório (linfócitos, plasmócitos, histiócitos e

53 neutrófilos) e fibroblastos6,10.

O tratamento para o GP consiste na excisão cirúrgica local. Para as lesões gengivais, é desejável que se excise a lesão abaixo do periósteo e se realize curetagem dos dentes adjacentes para remover algum cálculo ou placa que possam ser fontes de irritação. Para mulheres gestantes (granuloma gravídico), é geralmente indicado esperar até o parto antes da remoção cirúrgica, em virtude de uma grande tendência à recorrência da lesão durante a gravidez. Em alguns casos a lesão regride espontaneamente após a paciente ter parido10,11. A remoção cirúrgica representa a terapêutica; contudo, a excisão incompleta pode levar à recidiva.A criocirurgia e, mais recentemente, laser de CO2 são outras modalidades de tratamento para o GP bucal7,8.

Tendo em vista o exposto, o presente trabalho objetivoutraçar um perfil epidemiológico dos pacientes e respectivas lesões de GP registradas no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do ICB/UPF entre os anos de2004 e2010, a fim de otimizar o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento da enfermidade.

MATERIAIS E MÉTODO O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UPF (protocolo nº 164/2011).

O presente estudo se caracterizou como epidemiológico observacional do tipo transversal. Inicialmente, foram revisados manualmente os arquivos do Serviço de Diagnóstico Histopatológico do ICB-UPF, a partir do que foram selecionadas 87 lesões de GP no período de 2004 a 2010. Tal levantamento foi realizado com anuência prévia dos responsáveis pela instituição.

Cada caso teve as seguintes características clínicas estudadas: gênero, sexo, idade e raça dos indivíduos mais acometidos pelo granuloma piogênico; localização anatômica mais acometida pela lesão; etiologia, tempo de evolução, dimensões, base, consistência, coloração, superfície, presença de sintomatologia; tratamento realizado. As características não disponíveis nas requisições de exame histopatológico foram anotadas como “dado faltante”.

A análise estatística dos resultados obtidos foi realizada pelo método descritivo de freqüência no programa computacional Excel.

RESULTADOS Foram selecionadas 87 lesões de GP no Serviço de Diagnóstico Histopatológico do ICB-UPF referentes ao período de 2004 a 2010.

No que tange à faixa etária, tem-se a quarta e a quinta décadas de vida mais afetadas pela lesão. Além disso, a maior prevalência foi verificada entre os 45 e os 55 anos de idade, considerando-se que em 3 casos este dado não foi registrado nas requisições de exame histopatológico (Fig. 1).

Quanto à cor, 56 pacientes (77%) eram leucodermas, seguidos pelos pardos com 10 casos (16%) e melanodermos, com 7 casos (7%); em 14 casos não se obteve esta informação, (Fig. 2).

Figura 2 - Prevalência de casos de GP quanto à raça dos pacientes Figura 1 - Prevalência de GP quanto à faixa etária

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Figura 3 - Prevalência de casos de GP quanto ao sexo

Figura 4 - Prevalência do GP quanto à área mais acometida da cavidade bucal

Figura 5 - Tempo de evolução das lesões de GP na cavidade bucal

Figura 6 - Prevalência de GP quanto à dimensão das lesões de GP

Quanto ao sexo, foram encontrados 61 pacientes (70%) do feminino e 26 (30%) do masculino, (Fig. 3).

No que se refere à localização do GP, a área mais acometida foi a gengiva com 38 casos (44%), seguindo-se o rebordo alveolar com 21 casos (25%); após a língua, com 8 casos (9%) e o lábio, com 7 casos (8%). Como menos acometida, tem-se a região de mucosa jugal, com 6 casos (7%). Em apenas um caso não foi informada a localização do GP (Fig. 4).

No que tange o tempo de evolução da lesão, 31 pacientes relataram duração de até 1 mês (51%), 14 pacientes apresentavam de 6 meses (23%%), 8 pacientes com duração de até 1 ano (13%) e 8 pacientes com mais de 1 ano (13%). Em 34 casos não se obteve tal informação (Fig. 5).

Quanto às dimensões das lesões, tem-se que 68 pacientes apresentavam uma lesão menor que 15 mm (80%) e 17 pacientes apresentavam lesão maior que 15 mm. Em apenas dois casos não se obteve essa informação (Fig. 6).

No que se refere à base de implantação das lesões (séssil ou pediculada), obteve-se que 33 pacientes (63%) apresentavam lesões com base pediculada e 19 (37%) base séssil. Em 51 casos este dado não foi relatado.

Quanto à consistência das lesões à palpação (firme ou branda), foi observado que 21 lesões apresentavam-se firmes (58%) e 15 apresentaram-se brandas (42%). Em 39 casos esta informação não foi obtida.

No que tange à sintomatologia, 34 (77%) pacientesrelataram não sentir qualquer desconforto, e 10 (23%) relataram sentir dor. Em 43 casos essa informação não foi obtida (Fig. 7).

Quanto à superfície das lesões de GP (lisa ou irregular), 18 pacientes apresentavam lesões lisas (64%) e 10 pacientes apresentavam lesões com superfície irregular (36%). Em 28 casos este dado não foi obtido.

Quanto ao sangramento das lesões (espontâneo ou provocado), 21 pacientes apresentavam sangramento (87%), e 3 pacientes não apresentavam sangramento (13%). Em 63 casos esta informação não foi constatada (Fig. 8).

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Figura 7 - Prevalência de sintomatologia nas lesões de GP

Figura 8 - Prevalência de sangramento nas lesões de GP

Quanto à coloração das lesões de GP, 40 apresentavam-se avermelhadas (58%), 17 róseas (25%), 8 pálidas (11%) e 4 avermelhadas com pontos brancos no centro (6%). Em 18 casos esta informação não foi obtida (Fig. 9).

DISCUSSÃO Confrontando os achados clínicos e histológicos deste trabalho com os achados presentes na literatura, pode-se perceber que muitos são coincidentes, ao passo que outros diferem. É importante considerar as condições em que cada revisão foi feita.

No presente estudo observa-se que o percentual de lesões de GP em pacientes do sexo feminino foi preponderante, achado que coincide com os de Brust e Domingues4 (2009), Gomes e Duarte5 (2008), e Jardim et al.2 (2009).

A média de idade encontrada para os pacientes foi de 36 anos, com maior prevalência na quarta e quinta décadas de vida. Tais resultados são incompatíveis com Reyes et al.3 (2008), que relataram ter maior ocorrência de GP na idade de 11 a 40 anos, sendo no entanto semelhantes aos resultados de Brust e Domingues4 (2009), que relataram essa ocorrência na faixa de 21 a 50 anos de idade.

Quanto à cor, dos 87 casos de GP estudados, pôde-se apurar que indivíduos leucodermos foram os mais acometidos pela lesão, semelhantemente aos achados de Brust e Domingues4 (2009).

No que tange à localização mais comum do GP na cavidade bucal, encontrou-se neste estudo a região gengival como a mais acometida, resultado que é similar aos encontrados por Gomes e Duarte5 (2008) e Marcucci e Junior8 (2005).

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Figura 9 - Prevalência da coloração nas lesões de GP

Em relação ao tempo de evolução da lesão de GP, pode-se dizer que a maior parte se concentrou no período de até 1 mês, resultado semelhante aos achados de Marcucci e Junior8 (2005), Brust e Domingues4 (2009) e Regezi e Sciubba10 (2000).

Quanto às dimensões das lesões de GP estudadas, observou-se que as lesões menores que 15 mm foram predominantes, somando 80% dos casos. Brust e Domingues4 (2005) relataram em seus estudos que as lesões podem atingir 2,5 cm de diâmetro. Da mesma forma, Regezi e Sciubba10 (2000) mencionaram que os GPs podem apresentar desde alguns milímetros e vários centímetros.

No que se refere à consistência dos GPs neste estudo os resultados demonstraram que a maior parte das lesões se apresentaram firmes à palpação, discordando dos achados de Leal et al.7 (2004).

No tocante à superfície das lesões analisadas neste estudo, obteve-se 64% das superfícies lisas e 36% irregulares, resultado que coincide com os achados de Pontes et al.6 (2005) e Leal et al.7 (2004).

Neste estudo, a presença de sangramento espontâneo ou provocado nas lesões se deu em 87% dos casos examinados, achado que concorda com os estudos de Pontes et al.6 (2005) e Leal et al.7 (2004).

Em relação à coloração das lesões de GP, as avermelhadas foram as mais observadas com 58% dos casos, fato este que concorda com os achado de Marcucci e Junior8 (2005), Leal et al.7 (2004) e Pontes et al.6 (2005).

Quanto à sintomatologia das lesões analisadas, encontrou-se que a maior parte (77%) era assintomática, provavelmente devido à ausência de trauma crônico sobre a lesão no momento do diagnóstico.

Vale a pena ressaltar que em 63 (72,41%) das 87 requisições de exames histopatológicos analisadas existia pelo menos uma informação clínica faltante em relação aos casos estudados. Assim, nota-se a necessidade de um maior grau de atenção e exatidão por parte dos cirurgiões-dentistas no momento do preenchimento da documentação de seus pacientes.

CONCLUSÃO No presente estudo pôde-se concluir que a média de idade dos pacientes analisados foi de 36 anos com o pico de prevalência na quarta e quinta décadas de vida. Nota-se ainda que os indivíduos leucodermos, o sexo feminino, e a região gengival foram os mais acometidos pelo GP. As lesões de diâmetro menor que 15 mm, tempo de evolução de até 1 mês, consistência firme e superfície lisa foram mais frequentes. No tocante ao sangramento das lesões, este foi relatado na maior parte dos casos, e no que diz respeito à coloração, a avermelhada foi a mais observada.

A contribuição mais significativa do presente trabalho, além de realizar um levantamento das características epidemiológicas do GP na região de Passo Fundo/RS, está em se notar a necessidade do correto e completo preenchimento das requisições de exames

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histopatológicos num Serviço de Patologia Bucal, uma vez que informações essenciais ao diagnóstico dos GPs não foram encontradas no material de pesquisa do presente estudo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De Carli JP, Silva SO. Análise clínico-histopatológica do granuloma piogênico e do fibroma ossificante periférico. RevFacOdontolUniv Passo Fundo 2004; 9(2):13-7.

2. Jardim ECG, Vieira JB, Castro AL, Júnior EGJ, Felipini RC. Granuloma gravídico – relato de caso. RevFacOdontolUniv Passo Fundo 2009; 14(2):153-7.

3. Reyes A, Pedron IG, Utumi ER, Aburad A, Soares MS. Granuloma piogênico: enfoque na doença periodontal como fator etiológico. RevClinPesqOdontol 2008; 4(1):29-33.

4. Brust AWA, Domingues JEG. Tratamento e proservação de nove meses em um paciente com granuloma piogênico: relato de caso. RevOdontol UNESP 2009; 38(3):192-7.

5. Gomes RAL, Duarte DA. Granuloma piogênico em paciente odontopediátrico: revisão da literatura e relato de caso clínico. OdontolClinCientif 2008; 7(1):7580.

6. Pontes FSC, Pontes HAR, Paradela CRF, Feitosa CG, Oliveira AKM. Processos proliferativos não neoplásicos.RevIntEstomatologia 2005; 2(4):37-43.

7. Leal RM, Rodrigues AMR, Mendonça AA, Crhcanovic BR. Granuloma piogênico bucal: epidemiologia de 171 casos. Rev Mineira Estomatol 2004; 1(2):13-20.

8. Marcucci G, Junior OC. Estomatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A; 2005.

9. Neville BW, Damm DD, White DK. Atlas colorido de patologia oral clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A; 2001.

10. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia bucal: correlações clínico-patológicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2000.

11. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral &Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A; 1998.

INFORMÁTICA Capítulo

7

Modelos Odontológicos 3D

Guilherme Hamamoto Portugal Teles Flávio Henrique Suguimoto Leite

INTRODUÇÃO Em toda a sociedade, independente do poder aquisitivo, pode-se notar uma crescente demanda pelo uso de tecnologias digitais.

Essa mesma sociedade, que está cada vez mais informatizada, também exige que os profissionais sejam capazes de oferecer serviços que envolvam o uso de recursos de alta tecnologia. Na odontologia mundial, o uso da tecnologia de modelos digitais 3D apresenta-se de forma consolidada e rotineira.

Os modelos odontológicos 3D facilitam o dia-a-dia dos profissionais, uma vez que análises ortodônticas como Discrepância de Modelos, Comprimento das Arcadas, Distâncias e Atresias Transversais, Overjet e Overbite, Análise de Bolton, podem ser realizadas rapidamente e de forma extremamente precisas. Além das análises tradicionais, os profissionais têm à sua disposição a realização de Setup e a construção automatizada de diagramas individualizados para coordenação dos fios ortodônticos. À medida que os profissionais tomam consciência de todos os benefícios e vantagens que os modelos 3D proporcionam no dia-a-dia do consultório, eles acabam considerando os modelos de gesso obsoletos. No Brasil, a presença da tecnologia de modelos digitais ainda é recente. Porém, a cada dia, mais e mais profissionais tornam-se adeptos dessa ferramenta.

O AVANÇO DOS MODELOS 3D A análise dos modelos avalia as relações oclusais, identifica os problemas a serem corrigidos e define a mecânica ortodôntica a ser empregada. Esses modelos também servem para a apresentação de casos, avaliação do progresso e resultados do tratamento e como registro permanente do paciente. Durante muito tempo, o padrão para a realização de diagnóstico e planejamento dos tratamentos ortodônticos foi a utilização dos modelos gesso. Neste cenário, conforme ocorre o aumento da quantidade de pacientes em tratamento ou tratados, ocorre também a quantidade de modelos a serem armazenados nos consultórios. Essa situação gera a ocupação de grande espaço físico no consultório para estocagem. Este espaço poderia estar sendo melhor aproveitado na geração recursos financeiros para o profissional e para a clínica odontológica. Além do problema da ocupação do espaço físico da clínica, há o risco de quebra com fraturas e destruição permanente do registro do paciente. Somado a isto, há ainda a dificuldade de troca de informações à distância com outros profissionais.

Essas são apenas algumas das limitações e desvantagens ao uso rotineiro de modelos de gesso (ALCAN, CEYLANOGLU, BAYSAL, 2009).

Os modelos odontológicos digitais são uma excelente alternativa para a substituição dos modelos de gesso utilizados no diagnóstico e planejamento de tratamentos ortodônticos.

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Figura 1 - Análise mésio-distal sendo realizada em um modelo digital no software O3d.

Figura 2 - Análise de atresia transversal de Korkhaus realizada no software O3d.

Com o avanço dessa tecnologia, os modelos de gesso estão sendo substituídos no diagnóstico e planejamento ortodôntico. Isto acontece devido às grandes vantagens que os modelos 3D oferecem. Dentre elas, podemos citar a facilidade e agilidade de realização das análises ortodônticas, facilidade de transporte, armazenamento, envio de informações a outros profissionais, esclarecimento de dúvidas dos pacientes entre outras (HORTON, MILLER, GAILLARD et al, 2010; REDMOND, 2001; GRACCO, BURANELLO, COZZANI et al, 2007).

REALIZAÇÃO DAS ANÁLISES ORTODÔNTICAS A realização das análises ortodônticas diretamente nos modelos de gesso demanda o uso de papel, lápis, borracha, compassos, régua, paquímetro e calculadora. Esse é um processo que utiliza grande quantidade de ferramentas de anotação, medição e cálculos (OLIVEIRA, RUELLAS, DRUMMOND et al, 2007) e pode implicar muitas vezes, em erros durante as medições e/ou durante os cálculos. O que causa ao profissional a perda de muito tempo e trabalho. Em paralelo a esses erros, estão o diagnóstico errado de maloclusões e consequentemente um planejamento errado de todo o tratamento ortodôntico a ser realizado.

A utilização dos modelos digitais 3D, torna as análises ortodônticas rápidas, simples e quase que totalmente automatizadas. Para realizar o trabalho, o profissional necessita somente de um computador, do arquivo do modelo 3D e apenas selecionar os pontos que serão medidos para que e o software faça todos os cálculos necessários (QUIMBY, VIG, RASHID et al, 2004; TORASSIAN, KAU, ENGLISH et al, 2010). Sem qualquer necessidade do uso de todas as ferramentas utilizadas para a realização das análises de forma manual.

Diferentes anotações e cálculos são necessários para cada tipo de análise ortodôntica, o que desencoraja muitos profissionais a realizá-las e confiar apenas em uma análise e planejamento visual do modelo.

Nos modelos 3D, a aplicação de alguns pontos de demarcação de medidas são suficientes para que o software dê ao profissional dados completos das análises ortodônticas mais utilizadas.

A utilização do software O3d, da widialabs™, permite ao ortodontista visualizar e manipular, em um ambiente virtual, os modelos digitais como se eles estivessem fisicamente em suas mãos. Além, desta completa mobilidade, o profissional tem à sua disposição, de forma rápida, simples e segura, as seguintes análises: Medição mésio-distal individual dos dentes (Fig.1), Discrepância de modelos, Análise de Moyers, Análise de Tanaka-Johnston, Distâncias transversais intercaninos, interprémolares e intermolares, Análise do overjet e overbite, Índice de irregularidade de Little, Comprimento das arcadas, Análise de Bolton e Análise de atresias transversais de Korkhaus (Fig. 2).

Durante muito tempo, inúmeras pesquisas foram realizadas sobre o desenvolvimento de formas geométricas através de diagramas para representar e coordenar os arcos dentários no tratamento ortodôntico. Esses diagramas, quase que na sua totalidade, utilizam medidas dentárias como base para a sua construção (ANDREWS, 1972; CAPELOZZA FILHO, CAPELOZZA, 2004).

Com o avanço da tecnologia 3D, a construção de diagramas individualizados para contorneamento dos fios ortodônticos, passa a ser totalmente automatizada. Para isso o software leva em consideração os comprimentos dos dentes do paciente (Fig. 3).

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Figura 3 - Confecção automática do diagrama ortodôntico a partir dos modelos digitais.

O O3d, quando comparado a outros softwares de empresas de produção de modelos digitais em outros países, apresenta um número maior de análises ortodônticas. As análises disponíveis em outros softwares limitam-se muitas vezes apenas às análises de Bolton, overjet e overbite.

PRECISÃO, SEGURANÇA E REVERSIBILIDADE Existe sempre a possibilidade de erros durante as medições e cálculos das análises realizadas diretamente nos modelos de gesso. Tal fato pode resultar em diagnósticos e planos de tratamento errados, prejudicando muitas vezes de forma irreversível o tratamento ortodôntico.

Na literatura mundial pode-se encontrar muitos trabalhos relatando a confiabilidade, praticidade, precisão das análises realizadas nos modelos virtuais. Além da redução dos erros de mensuração (MULLEN, MARTIN, NGAN et al, 2007; BOLDT, WEINZIERL, HERTRICH et al, 2009; LEIFERT, LEIFERT, EFSTRATIADIS et al, 2009; DALSTRA, MELSEN, 2009; SJÖGREN, LINDGREN, HUGGARE, 2009, GREHS, 2009; GALLÃO, 2010).

A ortodontia a cada dia preocupa-se mais com a segurança dos arquivos utilizados para diagnóstico, planejamento e procedimentos clínicos realizados. Pois a qualquer momento podem vir a ser solicitados para utilização judicial. Felizmente, no Brasil a utilização desses arquivos no formato digital tem sido amplamente aceito com o aumento da segurança sobre eles. A segurança quanto ao conteúdo do modelo é iniciado com a utilização de equipamentos de digitalização extremamente precisos, continua por processos de edição que preservam todas as estruturas teciduais da imagem 3D e termina na utilização de arquivos criptografados que impossibilitam a adulteração e fraudes com os modelos digitais. Estes procedimentos garantem permanentemente as informações dos modelos contidas no arquivo digital. Além de todo o cuidado tomado na produção dos modelos digitais, a empresa brasileira de modelos 3D, mantém arquivos de backup dos modelos dos clientes que podem ser acessados e recuperados a qualquer momento.

Outro fator de segurança dos modelos digitais é reversibilidade do processo de digitalização. Esse processo consiste em trazer os modelos digitais novamente a sua forma física. Algumas vezes, por qualquer que seja o motivo, o processo de reversão da digitalização pode ser acionado. Assim, o modelo virtual pode continuar sendo utilizado dentro do computador e/ou voltar novamente a sua forma física original (KEATING, KNOX, BIBB, 2008).

TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO Uma das principais queixas dos ortodontistas em relação aos modelos de gesso é em relação ao seu transporte e armazenamento.

Para que ocorra o intercâmbio de informações entre os profissionais, é necessário que os modelos de gesso sejam duplicados e enviados através de transportadoras. Esse processo gera muitos transtornos causados pela demora no transporte, elevado custo e constante risco de extravio. Os modelos digitais podem oferecer ao profissional, nesses aspectos, vantagens jamais alcançadas com os modelos de gesso. Seus arquivos podem ser facilmente enviados por e-mail juntamente com as análises ortodônticas realizadas.

E assim, alcançar todo profissional em qualquer local do planeta de forma extremamente rápido (REDMOND, 2001; OLIVEIRA, RUELLAS, DRUMMOND, et al, 2007; TORASSIAN, KAU, ENGLISH, 2010).

Tal fato possibilita a troca de informações e experiências entre profissionais sobre qualquer caso clínico. E assim, proporcionar um

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Figura 4 - Fácil esclarecimento e demonstração das maloclusões aos pacientes.

Figura 5 - Análise lingual dos modelos em oclusão vista em extrema facilidade nos modelos 3D.

aumento significativo na segurança do diagnóstico das maloclusões e no planejamento do tratamento ortodôntico. Uma vez que vários profissionais poderão analisá-lo e emitir suas opiniões.

Outro problema enfrentado, principalmente em consultórios em que há um grande número de pacientes, é a quantidade de espaço físico ocupado pelos modelos de gesso. Uma vez que é necessária a guarda desses registros por períodos longos de tempo e locais apropriados para seu armazenamento (REDMOND, 2001, MENÉDEZ, 2008).

No caso dos modelos digitais, o armazenamento é feito em qualquer dispositivo de armazenamento como HDs, pendrives, CDs, DVDs, entre outros. Além disso, é possível realizar infinitas cópias do modelo sem que aumente o espaço físico utilizado e aumentando de forma significativa a segurança dos dados do arquivo 3D. É possível, por exemplo, ter uma cópia do modelo no notebook, no computador da clínica odontológica, em uma caixa de armazenamento de informações na internet, em casa, etc. No caso de uma clínica com computadores ligados em rede, é possível ter acesso rápido e fácil a todos os modelos em qualquer um dos computadores. Sem que seja necessário procurar em todo o estoque de modelos de gesso para encontrar o desejado.

ESCLARECIMENTO DE DÚVIDAS AOS PACIENTES O uso dos modelos para esclarecer o planejamento do tratamento aos pacientes é de fundamental importância para aumentar a confiança depositada no profissional. Durante a manipulação dos modelos de gesso, há sempre o risco de sofrerem quedas e serem destruídos. Além deste risco, sempre presente, outro revés está na dificuldade enfrentada por muitos pacientes na hora de receber as informações do profissional. O paciente necessitará exercitar seu lado mais criativo para imaginar todas as movimentações que seus dentes sofrerão durante o tratamento ortodôntico. Os modelos digitais podem ser vistos de qualquer ângulo, em torno de 360°, em todos os planos do espaço e, eventualmente, podem ser vistos separadamente ou o arco superior ou o arco inferior (Fig. 4 e 5).

Com uso cada dia maior de televisores de tela grande, que permitem sua conexão com computadores, as explicações do profissional para o esclarecimento do paciente ganham dimensões e riquezas de detalhes maiores do que a simples manipulação física dos modelos de gesso.

Um dos recursos mais interessantes dos modelos digitais é a possibilidade de simular tratamentos através da movimentação dos dentes, o chamado setup. Nos modelos digitais, existem recursos do setup que permitem movimentos de mesialização e distalização, inclinação e angulação, giros, exodontias e expansões dos arcos. Este recurso permite repetir inúmeras simulações em um mesmo modelo sem que erros causem sua perda permanente. O setup realizado nos modelos de gesso também é possível.

Porém, é preciso separar dente a dente utilizando-se uma serra para recortar o gesso. Esse processo causa uma grande quantidade de detritos, além de apresentar uma grande possibilidade de fratura dos dentes em gesso. Somado a esses problemas, erros durante os recortes podem causar a perda permanente de todo o trabalho de setup. E assim, forçar o profissional a repetir novamente todo o trabalho, causando uma enorme perda de esforços e tempo. Além de reforçar o processo de esclarecimento do tratamento ao paciente, demonstrando lhe o que realmente vai acontecer a seus dentes durante o tratamento e evitando que haja surpresas. E por consequência, um significante aumento do esclarecimento e convencimento do paciente e da credibilidade e confiança dele no profissional (PAREDES, GANDIA, CIBRIAN, 2006).

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Figura 6 - Modelo em gesso sem acabamento e recortes transformado em modelo digital.

AVANÇO DOS MODELOS DIGITAIS NA ODONTOLOGIA BRASILEIRA O Brasil não é exceção quando o assunto é o fenômeno mundial do avanço da tecnologia no setor médico-odontológico. Porém, os principais problemas enfrentados pelos profissionais brasileiros eram a dificuldade e o alto custo para obtenção dos modelos digitais no exterior e do software para as análises dos modelos (MENÉDEZ, 2010). Atualmente até a chegada de empresas como a widialabs™ (www.widialabs.com), especializada no desenvolvimento de ferramentas de alta tecnologia voltadas para o uso na odontologia e o início do serviço de construção dos modelos digitais, tem disponibilizado aos ortodontistas brasileiros a mesma tecnologia dos países do hemisfério norte. Porém, sem a necessidade de envio de moldagens em siliconas ao exterior, sem a cobrança em dólar pelo serviço de produção dos modelos e sem cobrar pelo software de análises. Assim, o profissional tem apenas o custo de confecção de uma simples moldagem em alginato e de um modelo em gesso (Fig. 6). Além do transporte dentro do território nacional e a produção do modelo digital em si. Somado a essas características, a empresa viabiliza e torna reais os modelos digitais para os ortodontistas brasileiros.

Com o início das atividades de empresas nacionais especializadas na produção de softwares e modelos odontológicos digitais, está ocorrendo uma demanda crescente de ortodontistas que utilizam rotineiramente os modelos digitais em suas clínicas. Grande parte desse incremento dessa demanda deve-se a uma política de preços compatível com a realidade do país e a manutenção de parcerias com clínicas de radiologia odontológica para facilitar o acesso dos profissionais aos modelos digitais. Tão importante quanto as características mencionadas acima, está o constate desenvolvimento de seus modelos digitais e do software utilizado para manipulação e análises, através de parcerias firmadas com pesquisadores e instituições reconhecidas internacionalmente. Estes fatos tornam possível a realização do sonho dos ortodontistas de livrarem-se definitivamente dos modelos de estudo em gesso.

Visto que, os benefícios que os modelos digitais trazem, superam de forma incontestável as limitações dos modelos de gesso. E abrem caminho para o desenvolvimento industrial de muitas outras tecnologias e ferramentas ligadas diretamente ao uso dos modelos digitais.

E à medida que a sociedade consome e absorve produtos e serviços de alta tecnologia, ela também exige cada vez mais que os profissionais da odontologia sejam capazes de lhes oferecer o que existe de mais moderno e atual.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alcan T, Ceylanoglu C, Baysal B. The relationship between digital model accuracy and time-dependent deformation of alginate impressions. Angle Orthod. 2009.

79:30-36.

2. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972. 62(3):296-309.

3. Boldt F, Weinzierl C, Hertrich K, Hirschfelder U. Comparison of the spatial landmark scatter of various 3D digitalization methods. J Orofac Orthop. 2009 may; 70(3):247-263.

4. Capelozza filho L, Capelozza J. Diao: diagrama individual anatômico objetivo. Uma proposta para a escolha da forma dos arcos na técnica Straight-Wire, baseada na individualidade anatômica e nos objetivos de tratamento. R Clín Ortodon Dental Press. 2004. 3(5):84-92.

5. Dalstra M, Melsen B. From alginate impressions to digital virtual models: accuracy and reproducibility. J Orthod. 2009 may; 36(1):36-41.

6. Gracco A, Buranello M, Cozzani M, Siciliani G. Digital and plaster models: a comparison of measurements and times. Prog Orthod. 2007; 8(2)252-259.

7. Horton HM, Miller JR, Gaillard PR, Larson BE. Technique comparison for efficient orthodontic tooth measurements using digital models. Angle Orthod. 2010 Mar; 80(2):254-61.

8. Keating AP, Knox J, Bibb R, ZHUROV AI. A comparison of plaster, digital and reconstructed study model accuracy. J of Orthod. 2008 Sep; 35(3):191-201.

63 9. Leifert MF, Leifert MM, Efstratiadis SS, Cangialosi TJ. Comparison of space analysis evaluations with digital models and plaster dental casts. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Jul; 136(1)1-4.

10. Menédez M. Modelos digitais em 3D uma realidade inadiável. OrtodontiaSPO. 41(1):76-77.

11. Mullen SR, Martin CA, Ngan P, Gladwin M. Accuracy of space analysis with emodels and plaster models. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Sep; 132(3):346-352.

12. Oliveira DD, Ruellas ACO, Drummond MEL, Pantuzo MCG, Lanna AMQ. Confiabilidade do uso de modelos digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007 Jan-Fev; 12(1):84-93.

13. Paredes V, Gandia JL, Cibrian R. Digital diagnosis records in orthodontics. An overview. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jan; 11(1):88-93.

14. Quimby ML, Vig KW, Rashid RG, Firestone AR. The accuracy and reliability of measurements made on computer- based digital models. Angle Orthod. 2004; 74:298-303.

15. Redmond WR. Digital models: a new diagnostic tool. J Clin Orthod. 2001 Jun; 35(6):386-387.

16. Sjögren AP, Lindgren JE, Huggare JA. Orthodontic study cast analysisreproducibility of recordings and agreement between conventional and 3D virtual measurements. J Digit Imaging. 2009 Jun; 13.

17. Grehs B. Exatidão, precisão e reprodutibilidade de medidas dentárias em modelos de gesso e imagem tridimensional [dissertação]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista; 2009.

18. Gallão S. Dos modelos de gesso às imagens tridimensionais [tese]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista; 2010.

19. Torassian G, Kau CH, English JD, Powers J, Bussa HI, Salas-lopez AM, Corbett JA. Digital models vs plaster models using alginate and alginate substitutes materials. Angle Orthod. 2010; 80(4):474-481.

TERAPÊUTICA Capítulo

8

Lesões Bucais Associadas ao Uso de Imunossupressores Paulo Sérgio da Silva Santos Lyzete Berriel Cardoso Kellen Cristine Tjioe Thaís Feitosa Leitão de Oliveira Otávio Pagin Izabel Regina Fischer Rubira de Bullen

IMUNOSSUPRESSÃO E AGENTES IMUNOSSUPRESSORES A imunossupressão caracteriza-se pela redução na ativação ou na eficácia do sistema imunológico, pode ser causada por processos patológicos como doenças infecciosas, doenças por imunodeficiência herdadas e desnutrição ou pode ser deliberadamente induzida através do uso de fármacos imunossupressores. A maioria destes fármacos atua na fase de indução da resposta imunológica, ainda que alguns também atuem na fase efetora (1, 2) (Tabela 1).

EFEITOS ADVERSOS DOS AGENTES IMUNOSSUPRESSORES O corpo diariamente RECONHECE e reage a infecções e outros antígenos nocivos por meio do sistema imunológico. Quando a resposte imune é silenciada, também o é o sistema de vigilância contra microrganismos e antígenos iniciadores ou promotores de câncer. Portanto, o tratamento com imunossupressores causa sérias complicações ao paciente, induzidas pela imunossupressão em si, incluindo infecções com risco de vida e o desenvolvimento de neoplasias malignas.

Modo de ação Inibe a produção ou a ação da interleucina (IL-2), diminuindo desta maneira a proliferação clonal dos linfócitos T helper Inibe a síntese de purinas ou pirimidinas, inibindo a síntese de DNA

Agentes Ciclosporina, tacrolimo, sirolimo e corticosteroides Azatioprina e micofenolato de mofetil

Bloqueia os receptores de superfície dos linfócitos T ativados evitando a expansão dos linfócitos CD4 e CD8

Anticorpo monoclonal (basiliximabe e daclizumabe)

Reage com marcadores de superfície dos linfócitos T sinalizando-os como estranhos para serem fagocitados

Anticorpo policlonal (ATG/ALG)

ATG/ALG = globulina antitimócito/globulina antilinfócito

Tabela 1 - Principais modos de ação dos agentes imunossupressores.

65 As neoplasias malignas mais usualmente associadas à imunossupressão são o sarcoma de Kaposi, os linfomas e os carcinomas de células escamosas da pele (3, 4). Mas é a infecção o problema mais expressivo nos pacientes imunossuprimidos, podendo ser de origem bacteriana, viral, fúngica e até mesmo infecção parasitária tem sido observada nestes pacientes. Manifestam-se de forma local e/ou sistêmica, e quando localizadas nunca devem ser negligenciadas, pois se alastram rapidamente.

A principal causa destas complicações reside no fato da maioria dos medicamentos imunossupressores serem inespecíficos, ou seja, não atuam em um componente específico da resposta imune. Atualmente, medicamentos mais aprimorados e específicos, como os anticorpos monoclonais, estão sendo desenvolvidos no intuito de que o sistema imunológico ainda reaja, apesar do uso do imunossupressor, não aumentando substancialmente as infecções ou doenças malignas (5).

Além dos efeitos adversos imunológicos, os agentes imunossupressores causam complicações induzidas pelo próprio medicamento. Algumas classes de imunossupressores e seus principais efeitos colaterais serão abordados adiante.

INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS AGENTES IMUNOSSUPRESSORES ¡ Prevenir a rejeição de órgãos e tecidos transplantados. Todos os transplantes alogênicos, entre indivíduos geneticamente diferentes da mesma espécie, exigem, de início, a imunossupressão para não sofrerem rejeição aguda. Esta imunossupressão deve estender-se pelo resto da vida na maioria dos receptores de transplantes de órgãos sólidos alogênicos, mas nem sempre esta conduta é necessária nos transplantes de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) (6). A descoberta do agente imunossupressor ciclosporina e a sua aprovação para uso em 1983 foi considerada o avanço mais importante na medicina dos transplantes. Atualmente a ciclosporina geralmente é combinada a um corticosteroide, um citotóxico ou uma imunoglobulina antilinfócito o que aumenta o sucesso dos transplantes (2). Os regimes imunossupressivos variam entre os centros de transplantes e entre os programas de transplantes por serem órgão-específicos. ¡ Eliminar a doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) em transplantes de medula óssea. Essa é a mais frequente complicação associada com o TCTF e a principal causa de morbi-mortalidade em longo prazo. Ocorre quando as células imunocompetentes da medula óssea transplantada reconhecem os tecidos do hospedeiro imunocomprometido como antígeno, devido a diferenças de histocompatibilidade, gerando uma complexa resposte imune. Afeta a pele, o fígado e todo o sistema gastrointestinal, inclusive a boca (6). ¡ Tratamento de doenças auto-imunes, entre as quais: lúpus eritematoso sistêmico, miastenia grave, artrite reumatóide, psoríase, colite ulcerativa, púrpura trombocitopênica idiopática e algumas formas de anemia hemolítica e glomerulonefrite. A terapia de doenças auto-imunes costuma envolver uma combinação de glicocorticóides e agentes citotóxicos (2).

RELEVÂNCIA DA SAÚDE ORAL NOS PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS Atualmente, a população de pacientes que utilizam imunossupressores cresce nos consultórios odontológicos e assim também o faz a necessidade de profissionais qualificados. É fundamental que o cirurgião dentista identifique as necessidades especiais destes pacientes, pois a manutenção da saúde oral destes paciente é imperativa (6). É responsabilidade do cirurgião dentista prevenir, diagnosticar e tratar prontamente toda infecção oral e instruir o paciente sobre o valor da higiene oral apropriada. Manter a saúde periodontal e dentária nesta população é extremamente importante. Qualquer ulceração na mucosa oral pode servir como porta de entrada para patógenos, infectando o hospedeiro imunossuprimido e colocando-o em risco de sérias complicações (7). Também é necessário manter atualizado o histórico médico do paciente através de uma constante e detalhada comunicação com o médico responsável.

Nos casos de pacientes que estão se preparando para um transplante, o tratamento odontológico normalmente é dividido entre os cuidados pré e pós-transplante, tendo cada período suas considerações e prioridades. É essencial que o dentista tenha uma base sólida de conhecimentos no assunto para diminuir as consequências secundárias ao tratamento odontológico (6).

CORTICOSTEROIDES As glândulas adrenais ou suprarrenais, localizadas acima dos rins, são compostas por uma camada interna denominada medula e uma camada externa, o córtex, que é responsável pela síntese e excreção de hormônios como os esteroides da suprarrenal. O córtex

66 secreta os corticosteroides e é dividido em sua camada mais externa por zona glomerulosa, produtora de mineralocorticoides, zona fasciculada, produtora de glicocorticoides e a zona reticular que é a mais interna (2).

Os corticosteroides, sendo a hidrocortisona o principal nos seres humanos, regulam o balanço hidroeletrolítico, afetam o metabolismo de carboidratos e proteínas, além de possuírem grande efeito regulatório nas respostas imunes inatas e adquiridas, apresentando características anti-inflamatórias e imunossupressoras (2).

A deficiência na produção de corticosteroides quando de etiologia autoimune ou devido à destruição das adrenais, resulta na doença de Addison, caracterizada por baixa pressão arterial, fraqueza muscular, depressão, hipoglicemia, perda de peso e anorexia. Por outro lado, a excreção e produção excessiva de glicocorticoides resultam na síndrome de Cushing, onde os indivíduos podem apresentar osteoporose, aumento da suscetibilidade a infecções, tendência à hiperglicemia, dificuldade cicatricial, dentre outras características (2).

A instituição de uma terapia prolongada com glicocorticoides provoca uma diminuição do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) no sangue, responsável pela produção e liberação dos glicocorticoides da suprarrenal que consequentemente se torna diminuída.

Dessa forma, é recomendada uma redução progressiva da dose para que a adenohipófise, produtora do ACTH, restabeleça sua função normal (2, 8).

Os efeitos anti-inflamatório e imunossupressor dos glicocorticoides se dão pela interferência na circulação das células imunes, pela redução dos linfócitos T, inibição de neutrófilos no local da inflamação, apoptose de células linfoides, inibem a síntese de citoquinas, atuam na função das células B, inibição das funções fagocíticas e citotóxicas dos macrófagos pela não diferenciação dos monócitos, inibem os mediadores químicos da inflamação, além de comprometimento da movimentação intravascular de células e fluidos (8-12).

Os efeitos colaterais decorrentes do uso dos glicocorticoides são evidentes de acordo com a dose administrada e o tempo de uso, pois mesmo em pequenas doses, mas por tempo prolongado podem causar imunossupressão, aumentando assim a suscetibilidade a infecções fúngicas, bacterianas e virais, dificuldade cicatricial, desenvolvimento de diabetes resultante da resistência à insulina e diminuição da utilização periférica de glicose. (8, 13).

Nas infecções bacterianas comumente relacionadas com o uso dos glicocorticoides encontra-se listéria, estafilococos, pseudomonas e proteus. Já as parasitárias apresentam amebas, toxoplasma, pneumocistos, malária e estrongilóides.

Citomegalovírus, herpes-zoster e herpes simples (Figura 1A) são exemplos de doenças virais entre os pacientes imunossuprimidos, além das infecções fúngicas como aspergilose, criptococose e candidíase (Figura 1B) (8).

A osteoporose é também uma complicação que está relacionada com o uso dos glicocorticoides, onde o índice de fraturas osteoporóticas em pacientes que fazem uso crônico dessas drogas chega a 50% (8). Há uma diminuição da densidade mineral óssea cortico-induzida, em decorrência de menor absorção intestinal e reabsorção renal de cálcio, inibindo a formação óssea uma vez que a redução do número e a função dos osteoblastos são comprometidas (9, 14, 15).

A prevenção da osteoporose deve ser realizada por meio do uso racional dos glicocorticoides, com menor dose eficaz e menor tempo possível e optando por formulações tópicas quando viável (16). Já os casos de terapia prolongada devem instituir o uso de cálcio e vitamina D de forma preventiva, assim como o uso dos bifosfonatos, nos casos que forem indicados (16).

Pacientes que fazem uso de glicocorticoides e que serão submetidos a tratamento odontológico, devem passar por uma anamnese e

Figura 1 - Lesões decorrentes da imunossupressão causadas por cândida em A e herpes simples em B.

67 exame clínico detalhado evidenciando sua condição sistêmica, para que seus aspectos físicos e psicológicos sejam preparados, criando assim uma positividade no controle das situações de estresse decorrentes do atendimento odontológico (13).

O uso de glicocorticoide está absolutamente contraindicado para casos de pacientes que apresentam doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, histórico de doenças psicóticas, utilização intra-articular, portadores de tuberculose ativa ou com histórico da doença, além dos casos de hipersensibilidade. Há relativa contraindicação em gestantes, diabéticos, cardiopatas, hipertensos, imunodeprimidos, presença de úlcera péptica, onde a relação risco/benefício deverá ser estabelecida (17, 18).

INIBIDORES DE CALCINEURINA (CICLOSPORINA, TACROLIMO E SIROLIMO) A terapia da imunossupressão adequada é imprescindível para evitar a rejeição aguda de transplantes de órgãos, evitando assim a perda do enxerto. Porém, doses elevadas e/ou não-controladas desses medicamentos conduzem ao desenvolvimento de toxicidade (19).

A introdução de novos agentes imunossupressores, particularmente os inibidores da calcineurina (INC), proporcionou expressiva diminuição da incidência de rejeição aguda, quediminuiu de 50% para cerca de 10% nos últimos 10 anos, com a manutenção desse índice nos últimos quatro a cinco anos (20).

A ciclosporina é potente imunossupressor, um decapeptídeo fúngico originado do Tolypocladium inflatum gams e foi introduzido na década de 70. No entanto, seu uso efetivo ocorreu em 1983 quando houve a liberação para uso em transplante pelo Food and Drug Administration - FDA da fórmula original da ciclosporina no início da década de 80 constituiu o marco inicial do progresso no resultado dos transplantes. Devido ao aumento do arsenal destas drogas, a imunossupressão atual deixou de constituir-se em uma “receita de bolo” para tornar-se individualizada para cada tipo de transplante, baseando-se principalmente nas variáveis do receptor e doador de órgãos. Já que problemas associados à dosagem vieram à tona devido a sua pouca e imprecisa absorção, estreita janela terapêutica e seus efeitos colaterais, especialmente a nefrotoxicidade. A monitorização terapêutica se transformou numa necessidade importante. Recentemente, a ciclosporina também sendo utilizada considerável sucesso para doenças auto-imunes, como diabetes mellitus tipo I, cirrose biliar, psoríase e artrite reumatóide (19-21).

O tacrolimo é um macrolídeo isolado da cultura de um microrganismo denominado Streptomyces tsukubaensis, com mecanismo de ação virtualmente idêntico ao da ciclosporina. Entretanto, ao contrário da ciclosporina, que se liga à ciclofilina, une-se a uma imunofilina distinta, FKBP12. Como resultado desta ação molecular, a droga inibe especialmente a resposta imune mediada por células (20, 21).

Vários estudos multicêntricos têm demonstrado que essa droga, quando associada à azatioprina e principalmente ao MMF, diminui a incidência de rejeição aguda nos seis primeiros meses de transplante renal, melhorando após cinco anos a sobrevida e a função renal do enxerto, além de reduzir o uso de drogas anti-hipertensivas e anti-hiperlipidêmicas, quando comparada com a ciclosporina.

Sua eficácia tem sido demonstrada como tratamento de resgate da rejeição aguda resistente ao tratamento convencional. Os efeitos colaterais do tacrolimo são semelhantes aos da ciclosporina, possuindo a vantagem de não produzir hirsutismo, sendo a hipertensão arterial, a hiperlipidemia e a hiperplasia gengival menos severa. Alguns trabalhos têm demonstrado que a conversão da ciclosporina para o tacrolimo é muito benéfica para pacientes cujas reações colaterais acima descritas são muito acentuadas (19, 22).

O mecanismo de ação da ciclosporina e tacrolimo esta associado à prevenção da ativação de células T, pela inibição da calcineurina, uma fosfatase intracelular, com consequente bloqueio da síntese da interleucina-2. Dessa forma, constituem a terapia primaria em transplante renal. Tanto a ciclosporina quanto o tacrolimo produzem, porem, efeitos nefrotóxicos que podem comprometer o enxerto, levando a disfunção renal, hipertensão e hiperlipidemia (19, 23).

O sirolimo também é um antibiótico macrolídeo do fungo Streptomyces higroscopicus. Penetra livremente nas células, unindo-se à mesma imunofilina do tacrolimo (FKBP12). Não é nefrotóxico e pode determinar reações colaterais dose-dependentes, como a plaquetopenia, a anemia, a leucopenia e a hiperlipidemia. Trabalhos publicados recentemente têm observado que a associação sirolimo-tacrolimo é muito eficaz e promissora, principalmente no transplante de ilhotas pancreáticas (19, 23).

Em relação a manifestações bucais com o uso dos inibidores da calcineurina, alguns estudos demonstram o surgimento de hiperplasia gengival, com variação de exuberância clínica, desde pequenas alterações em papilas gengivais até a cobertura total da coroa dental e com aspecto clínico bastante semelhante ao crescimento gengival causada pela fenitoína. Para alguns estudos esse

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Figura 2 - Aspectos clínicos da hiperplasia gengival associada ao uso de tacrolimo em paciente pediátrico (A) e associado ao uso de ciclosporina (B). Aspecto clínico da reação liquenóide em paciente fazendo uso de imatinibe (C).

aumento gengival é dose – dependente, mas essa afirmação ainda se encontra controversa na literatura. Podem causar interferências na oclusão, na mastigação, na fala, deficiências nutricionais e, em crianças, alteração da cronologia de erupção dos dentes. O crescimento gengival dificulta a higienização nas regiões bucais acometidas, tendo como resultado problemas infecciosos, hemorrágicos e estéticos para o paciente, formando focos que poderão gerar bacteremia e sepse. O tratamento e a prevenção para essas lesões consistem na monitoração da higiene oral pelo profissional, profilaxias em consultório odontológico, cirurgia para a excisão da gengiva hiperplásica ou tratamentos alternativos, com utilização de antibióticos (especialmente a azitromicina), ou laserterapia (24, 25).

INIBIDORES DE PROTEÍNAS ( IMATINIBE E MICOFENOLATO MOFETIL) O mesilato de imatinibe é um inibidor da tirosina quinase específica utilizado para tratar a leucemia mielóide crónica e aguda que age através do bloqueio a proteína oncogene Bcr-Abl na superfície da célula. É bem tolerada, e apenas um reduzido número de pacientes possuem efeitos colaterais relevantes, sendo estes náuseas, mialgia, edema, cãibras musculares, e erupção da pele, freqüentemente auto-limitada (20, 21).

O micofenolato mofetil (MMF) constitui um imunossupressor não-nefrotóxico e não-aterogênico. Seu mecanismo de ação decorre de uma inibição da síntese das purinas através da “via de novo”, que é indispensável para a proliferação dos linfócitos T e B. Além da redução na incidência da rejeição, esta droga tem sido benéfica para o tratamento de resgate da rejeição aguda resistente a esteróide e OKT3, e no manuseio da nefrotoxicidade provocada pelos inibidores da calcineurina, permitindo a diminuição da dose ou mesmo a supressão destes medicamentos. A retirada de ciclosporina ou de esteróide, quando usados com o MMF, tem sido feita em alguns estudos, porém o aumento na incidência de rejeição aguda no primeiro ano de transplante renal associado ao pequeno número de pacientes observados a curto prazo, constituem obstáculos para uma conduta rotineira. Os principais efeitos colaterais do MMF são a anemia, leucopenia e distúrbios gastrointestinais (vômitos, diarréias e cólicas abdominais), que determinam em 10% a 20% dos casos a suspensão da droga (20, 21).

As lesões orais também têm sido descritas associadas ao uso de imatinibe e MMF. Já foram observadas clinicamente erosões, úlceras de tamanho grande e bastante dolorosas e reações liquenóides. Estudos demonstram que quando suspende – se o uso dos mesmos as úlceras regridem, por isso em casos onde o paciente não consegue se alimentar devido a dor que essas lesões causam, esses medicamentos são associados a corticosteroides orais ou mesmo interrompido o uso em interação com o médico transplantador (26-28).

69 QUIMIOTERÁPICOS Os pacientes com desordens oncológicas ou oncohematológicas frequentemente são acometidos pelas manifestações bucais consequentes da intensa imunossupressão causada pela administração de agentes quimioterápicos (29). A alta susceptibilidade da boca a tais efeitos adversos se dá pelo alto índice de renovação celular da sua mucosa de revestimento, pela microflora diversa e complexa e aos frequentes traumas nos tecidos durante a fala, mastigação e deglutição (30). Além de afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, as manifestações bucais decorrentes da quimioterapia (QT) podem interferir no tratamento antineoplásico, diminuindo a sobrevida do paciente (29). Apresentamos a seguir as principais complicações associadas à QT. 1. MUCOSITE ORAL (MO): Afeta de 40% a 70% dos pacientes submetidos à QT (30). Seus sinais e sintomas geralmente aparecem poucos dias após a administração do tratamento e se iniciam com eritema difuso, edema, ardência e hipersensibilidade a alimentos quentes ou ácidos (31). As áreas avermelhadas podem evoluir para úlceras dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (31) (Figura 3 A-B). Essas úlceras frequentemente dificultam a alimentação e podem levar à desidratação e à má nutrição (30-32).

Além disso, a MO aumenta a susceptibilidade às infecções (30-32) (ver item 2). Entre as drogas mais estomatotóxicas estão incluídos o Metotrexato, 5-Fluoruoracil, Bleomicina, Doxorrubicina, Cisplatina, Vinblastina e Vincristina (31, 32). As superfícies não queratinizadas são mais susceptíveis à MO (30). O tratamento da mucosite oral é sintomático e dependente da gravidade (31).

As medidas terapêuticas incluem o uso de analgésicos e anestésicos tópicos (lidocaína e benzocaína) (29). Em casos de dor severa, associação com opióides (cloridrato de tramadol) é indicada (29). Além disso, a laserterapia (33) e administração do Fator de Crescimento de Queratinócitos (Palifermin) (34) têm mostrado efetividade no controle da sintomatologia dolorosa.

2. INFECÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS: O paciente submetido à QT é naturalmente imunossuprimido e, portanto, mais propenso a infecções locais e sistêmicas (29, 30). Entretanto, condições locais como a MO e a má higiene (ver item 5) são fatores predisponentes adicionais (29, 30). As infecções mais comuns nesses pacientes são as fúngicas causadas pela Candida albicans (35) (Figura 3C). Tais infecções podem se alastrar pelo trato gastro-intestinal e pulmões com possibilidade de causar sepse (29).

Para estes casos, a terapêutica sistêmica, em lugar da terapia tópica, é indicada em decorrência do estado imunossupressão destes pacientes (35).

Infecções pelo vírus do herpes simples e varicela zoster também são manifestações bucais comuns (36) (Figura 3D). Elas tendem a ser mais severas que no paciente imunocompetente e seu controle imediato é obrigatório (30). A administração de Aciclovir sistêmico (36) e laserterapia tópica (37) se constituem no tratamento de escolha para estas lesões oportunistas.

3. HIPOSSALIVAÇÃO E XEROSTOMIA: Embora a xerostomia (sensação de boca seca) esteja presente em grande porcentagem dos pacientes que fazem QT, a associação direta entre a hipossalivação e os medicamentos quimioterápicos ainda é controversa (30). Acredita-se que outros medicamentos comumente prescritos para os pacientes oncológicos e oncohematológicos (anti-eméticos, anti-histamínicos, anti-depressivos tricíclicos, benzodiazepinas e opióides) possam contribuir para a hipossalivação (30). Assim, pouco se pode fazer para prevenir a sua ocorrência. Para alívio dos sintomas, são indicados produtos substitutos artificiais de saliva, estímulo da atividade secretória das glândulas salivares com goma de mascar sem açúcar e evitar ingestão de alimentos ácidos ou condimentados (29).

4. SANGRAMENTOS: A trombocitopenia é um efeito colateral frequente da QT (29). Pacientes com contagem de plaquetas inferior a 50.000céls/mm3 já são susceptíveis a sangramento espontâneo (29, 30). O manejo odontológico invasivo destes pacientes deve ser criterioso e exige habilidade com manobras hemostáticas locais e sistêmicas (29, 30). Apesar do risco de sangramento diante da trombocitopenia, consideramos que os quadros inflamatórios gengivais por si só se constituem no principal fator de risco para o sangramento espontâneo (29, 30), sendo de vital importância o controle do biofilme bucal (ver item 5) e as terapêuticas periodontais cuidadosas (29, 30, 38).

5. FATORES SOCIAIS E PSICOLÓGICOS: As complicações bucais do tratamento do câncer são devastadoras. A mucosite oral não é somente dolorosa, mas afeta as atividades humanas mais básicas: a alimentação e a comunicação (30). Isso pode levar o paciente à um estado de depressão. Neste contexto, a família, os cuidadores e o cirurgião-dentista precisam ajudar o paciente na manutenção da higiene bucal, pois em um momento como este, ela se torna uma preocupação por vezes esquecida. É importante destacar que associada à hipossalivação, a falta de higiene bucal potencializa a MO (31, 32, 34) e contribui para o aumento do risco de infecções (30, 35, 36). Ambas condições geram repercussões sistêmicas importantes, podendo levar à interrupção do tratamento quimioterápico e até à sepse (30).

O manejo do paciente em tratamento quimioterápico contra o câncer é delicado. A preocupação principal tende a se concentrar na

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Figura 3 - Aspectos clínicos de complicações bucais decorrentes da quimioterapia. Mucosite oral no A. Lábio inferior e B. Borda da língua. Observam-se úlceras recobertas por pseudomembranas e circundadas por halo eritematoso. C. Candidíase pseudomembranosa no palato duro e mole. D. Úlceras superficiais e coalescentes localizadas no dorso e borda da língua causadas por infecção pelo Herpes Virus Simplex.

sua saúde sistêmica do mesmo. No entanto, a boca é a porta de entrada tanto do alimento, que trará força para o paciente enfrentar a doença, como também é porta de entrada de infecções, que podem levar à interrupção do tratamento e até à morte do paciente. Deste modo, é papel do cirurgião-dentista chamar a atenção da equipe de tratamento bem como da família para a importância da manutenção da integridade bucal, dentro do possível. Além disso, o profissional deve ser treinado para ter uma visão holística do indivíduo, pois o manejo destes pacientes requer conhecimentos pertinentes à área médica, psicológica, fisioterápica, fonoaudiológica entre outros, além de, é claro, interação com estes profissionais de forma a alcançar o bem-estar do paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abbud Filho M RH. Revisão/Atualização em Transplante Renal. J Bras Nefrol. 1997;19(2):215-23.

2. Rang HP DM, Ritter JM, Flower RJ. Rang & Dale Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.

3. Dreno B, Mansat E, Legoux B, Litoux P. Skin cancers in transplant patients. Adv Nephrol Necker Hosp. 1997;27:377-89.

4. Mueller N. Overview of the epidemiology of malignancy in immune deficiency. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999 Aug 1;21 Suppl 1:S5-10.

5. Gummert JF, Ikonen T, Morris RE. Newer immunosuppressive drugs: a review. J Am Soc Nephrol. 1999 Jun;10(6):1366-80.

6. Sollecito TP MdTIGM, Glick M. Medicina Oral de Burket. 10 ed. São Paulo: Santos editora; 2008.

7. Lazarchik DA, Filler SJ, Winkler MP. Dental evaluation in bone marrow transplantation. Gen Dent. 1995 Jul-Aug;43(4):369-71.

8. Rocha OM PSCILA. Tratado de clínica médica. São Paulo: Roca; 2006.

9. Kountz DS, Clark CL. Safely withdrawing patients from chronic glucocorticoid therapy. Am Fam Physician. 1997 Feb 1;55(2):521-5, 9-30.

10. McEvoy GK LK, Welsh OH, editors. AHFS Drug information. Bethesda, Md: American Society of Health-Systems Pharmacists1996.

11. Rheumatology ACo. Recommendations for the prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum. 1996;39:1791-801.

12. Zoorob RJ, Cender D. A different look at corticosteroids. Am Fam Physician. 1998 Aug;58(2):443-50.

13. Santos PL CJ, Garcia Júnior IR, Aranega AM. Assistência cirúrgico-odontológica a pacientes imunodeprimidos por uso crônico de corticoides. RFO UPF. 2011;16(2):224-8.

14. Patrício JP OP, Faria MT, Pérez MB, Pereira J. Osteoporose induzida por corticoides. Arq Med. 2006;20(5-6):173-8.

15. Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, Manolagas SC. Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids. Potential mechanisms of their deleterious effects on bone. J Clin Invest. 1998 Jul 15;102(2):274-82.

16. London RCoPo. Osteoporosis induced-glucocorticoids guidelines2002.

17. Andrade ED RJ, Volpato MC. Pacientes que requerem cuidados especiais. "In": Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 4 ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002.

18. Damiani D KH, Dichtchekenian V, Manna TD, Setian N. Corticoterapia e suas repercussões: a relação custo–benefício. 2001;1:71-82.

19. Garcia SC LL, Schott KL, Beck ST, Pomblum VJ. Ciclosporina A e tacrolimus: uma revisão J Bras Patol Med Lab. 2004;40(6):393-401.

20. Sementilli A DD, Malheiros D, Visona I, Pegas KL, Franco M, Soares MF, Edelweiss MIA, Caldas ML, Araújo S. Patologia do transplante renal: achados morfologicos principais e como laudar as biopsias J Bras Patol Med Lab 2008;44(4):293-304.

21. Lasmar EP LM. Perspectivas atuais e futuras em transplantes de órgãos. Prática Hospitalar. 2003;5(29).

22. Pirsch JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RS. A comparison of tacrolimus (FK506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. FK506 Kidney Transplant Study Group. Transplantation. 1997 Apr 15;63(7):977-83.

23. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, O'Connell PJ, Chapman JR, Allen RD. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity: longitudinal assessment by protocol histology.

Transplantation. 2004 Aug 27;78(4):557-65.

71 24. Lima RB, Benini V, Sens YA. Gingival overgrowth in renal transplant recipients: a study concerning prevalence, severity, periodontal, and predisposing factors.

Transplant Proc. 2008 Jun;40(5):1425-8.

25. Paixao CG, Sekiguchi RT, Saraiva L, Pannuti CM, Silva HT, Medina-Pestana JO, et al. Gingival overgrowth among patients medicated with cyclosporin A and tacrolimus undergoing renal transplantation: a prospective study. J Periodontol. 2011 Feb;82(2):251-8.

26. Basso FG, Boer CC, Correa ME, Torrezan M, Cintra ML, de Magalhaes MH, et al. Skin and oral lesions associated to imatinib mesylate therapy. Support Care Cancer. 2009 Apr;17(4):465-8.

27. Naranjo J, Poniachik J, Cisco D, Contreras J, Oksenberg D, Valera JM, et al. Oral ulcers produced by mycophenolate mofetil in two liver transplant patients.

Transplant Proc. 2007 Apr;39(3):612-4.

28. Santos PSS BF, Coracin FL, Sobrinho RM, Lima RB. Complicações orais associadas aos transplantados de órgãos e tecidos: Revisão de literatura. J Bras Transpl. 2009;12:1064-9.

29. Santos PSS, Fernandes KS. Complicações Bucais da Quimioterapia. Prática Hospitalar. 2006;8(44):29-31.

30. Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE, Lalla RV, Schubert MM, Fibbe WE. Oral complications and management considerations in patients treated with high-dose chemotherapy. Support Cancer Ther. 2004 Jul 1;1(4):219-29.

31. Santos PSS, Messaggi AC, Mantesso A, Magalhães MHCG. Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento. Revista Gaúcha de Odontologia.

2009;57(3):339-44.

32. Kostler WJ, Hejna M, Wenzel C, Zielinski CC. Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: options for prevention and treatment. CA Cancer J Clin. 2001 Sep-Oct;51(5):290-315.

33. Bjordal JM, Bensadoun RJ, Tuner J, Frigo L, Gjerde K, Lopes-Martins RA. A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) in cancer therapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer. 2011 Aug;19(8):1069-77.

34. Barasch A, Epstein J, Tilashalski K. Palifermin for management of treatment-induced oral mucositis in cancer patients. Biologics. 2009;3:111-6.

35. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, Ariyawardana A, D'Amato-Palumbo S, Fischer DJ, et al. A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):985-92.

36. Elad S, Zadik Y, Hewson I, Hovan A, Correa ME, Logan R, et al. A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridea. Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):993-1006.

37. Munoz Sanchez PJ, Capote Femenias JL, Diaz Tejeda A, Tuner J. The effect of 670-nm low laser therapy on herpes simplex type 1. Photomed Laser Surg. 2012 Jan;30(1):37-40.

38. Hong CH, Napenas JJ, Hodgson BD, Stokman MA, Mathers-Stauffer V, Elting LS, et al. A systematic review of dental disease in patients undergoing cancer therapy. Support Care Cancer. 2010 Aug;18(8):1007-21.

ORTODONTIA Capítulo

9

Movimentação Ortodôntica em Pacientes com Periodonto Reduzido Fabricio Batistin Zanatta Juliana Braga Reis Gustavo Batistin Zanatta Simone PippiAntoniazzi Luiz Felipe Durand de Oliveira Polyana Breda Vieira Zanatta Raquel Pippi Antoniazzi

Os adultos estão cada vez mais interessados no tratamento ortodôntico. Isto provavelmente é devido à melhoria da qualidade da Odontologia e Ortodontia, bem como o aumento da aceitação social pelo uso do aparelho. São motivados pela expectativa de melhorar a aparência de seus dentes, embora alguns esperem por um alívio da disfunção da articulação temporomandibular1.

Segundo Capellozza, et al.2 (2001), a demanda de pacientes adultos nos consultórios de Ortodontia é cada vez maior. Entretanto, o tratamento em pacientes adultos mostra características diversas dos adolescentes, pois não apresentam um crescimento ativo e suas aspirações mediante o tratamento são definidas, isto é, desejam um tratamento rápido e que elimine suas queixas, além de serem acometidos, com freqüência, de doenças periodontais. Susin, et al.3 (2005), encontraram uma prevalência de 5.5% de periodontite agressiva em uma amostra representativa de indivíduos menores de 30 anos residentes na região metropolitana de Porto Alegre. Já a prevalência de indivíduos com perda de inserção = 3mm foi de 78.8% nesta mesma amostra. Estas evidências mostram que, não raramente, pacientes adultos com doença periodontal incluirar-se-ão na clínica ortodôntica. De acordo com Ong and Wang4 (2002), a perda do suporte periodontal pode resultar em migração patológica, que envolvem um único dente ou um grupo de dentes. Isto pode resultar no desenvolvimento de um diastema mediano ou espaçamento generalizado dos dentes, com ou sem vestibularização, rotação ou inclinação de dentes (pré-molares e molares), com o colapso da oclusão posterior e dimensão vertical diminuída. Neste sentido, a terapia ortodôntica pode facilitar a administração de vários reconstituintes e problemas (dificuldades estéticas relativo a dentes fraturados, dentes inclinados, espaço protético aumentado ou inadequado, dentes malformados e diastema). Por todas estas razões, é importante que o ortodontista esteja capacitado para o manejo clínico adequado destes pacientes.

MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS QUE REPERCUTEM NA MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA O princípio da movimentação ortodôntica é a aposição e a reabsorção do osso alveolar correspondente às áreas do ligamento periodontal submetidas, respectivamente, à tensão e pressão. O paciente adulto apresenta o metabolismo do ligamento periodontal reduzido devido à menor velocidade das mitoses celulares4. Conseqüentemente, a velocidade de remodelação de fibras e osso alveolar também estará reduzida. Além disto, a possibilidade de ocorrer perda óssea durante o movimento ortodôntico é maior, pois a atividade osteoclástica é a mesma em qualquer idade, enquanto a aposição óssea está reduzida em pacientes adultos, diminuindo a

73 capacidade regenerativa do periodonto. Estas considerações influenciam não só o movimento ortodôntico como também a estabilidade pós-tratamento5. Além disto, nos pacientes adultos ocorrem alterações tissulares que acompanham o envelhecimento, dentre elas, a redução da vascularização, a alteração na mineralização óssea e o aumento da rigidez do colágeno. O osso alveolar do paciente adulto é mais fenestrado que do adolescente, com espaços medulares maiores. Por estas razões, as forças ortodônticas em pacientes adultos devem ser cuidadosamente controladas6.

A despeito destas alterações fisiológicas incidentes nos pacientes adultos, ressalta-se que à medida que pacientes com idades maiores passam a representar uma parcela representativa da clínica ortodôntica, há maior chance de atendimento de pacientes portadores de doença periodontal7,8. A Doença periodontal é um termo geralmente usado para descrever doenças inflamatórias provocadas por bactérias que afetam as estruturas de suporte dos dentes: cemento, inserção conjuntiva do ligamento periodontal e osso alveolar6. Para obter avaliação diagnóstica satisfatória, deve-se medir a presença de inflamação subgengival (sangramento após sondagem) e as mudanças nos níveis de inserção. Para complementar o diagnóstico, pode-se também avaliar a situação dos tecidos ósseos através de radiografias, observando a lâmina dura e a distância da crista óssea à junção amelo-cementária9.

A perda localizada de inserção periodontal pode fazer com que estes pacientes apresentem graus variados de extrusão, inclinação, deslocamento e rotações10. Neste sentido, a integração da periodontia com a ortodontia, com o intuito de restabelecer oclusão satisfatória em pacientes com problemas periodontais, vem se tornando cada dia mais necessária, onde o momento para se iniciar a movimentação ortodôntica necessita ser após a resolução da doença periodontal11.

MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA EM PERIODONTO REDUZIDO SAUDÁVEL Uma filosofia ultrapassada dentro da ortodontia temia a movimentação ortodôntica em pacientes com periodonto reduzido devido à crença que um suporte periodontal reduzido iria sofrer deterioração caso forças ortodônticas incidissem sobre aquela condição anatômica “diferente”. Entretanto, esta visão foi superada na medida em que evidências começaram a surgir na década de setenta.

Eliasson, et al.12 (1982) realizaram tratamento ortodôntico em vinte pacientes portadores de periodontite avançada. Inicialmente a doença foi tratada e curada e seis meses após o término do tratamento ortodôntico o tratamento ortodôntico iniciou. Os autores utilizaram como, grupo controle, alguns dentes os quais não foram submetidos a movimentação ortodôntica. Após compararem os índices de placa, inflamação gengival, as profundidades de sondagem e avaliações radiografias entre os dentes teste e controle, foi concluído que o tratamento ortodôntico não resultou em uma piora do periodonto de inserção. Através de uma metodologia semelhante, Boyd, et al.13 (1989) avaliou o impacto do tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto reduzido saudável.

Neste estudo, os autores utilizaram, no grupo teste, sete pacientes portadores de periodontite avançada generalizada que receberam tratamento periodontal adequado. Como grupos controle, foram utilizados sete pacientes adultos e quinze adolescentes, todos sem histórico de periodontite. Após a mecânica ortodôntica, foram comparados os índices de placa, inflamação gengival, sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível de inserção dos grupos e os autores concluíram que o tratamento ortodôntico não resultou em deterioração do periodonto dos indivíduos do grupo teste.

MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA EM PERIODONTO REDUZIDO DOENTE Infelizmente, têm-se observado na prática clínica ortodôntica que nem sempre a movimentação ortodôntica é iniciada em indivíduos com periodonto reduzido saudável. Esta prática pode resultar em conseqüências destrutivas ao periodonto já reduzido.

Ericsson, et al.14 (1977) realizaram estudos em cinco cachorros que foram alimentados com uma dieta para maior formação de biofilme supragengival e posterior subgengival. Após 210 dias de indução da doença periodontal, as bolsas periodontais foram eliminadas. Durante cirurgia, um entalhe foi preparado na raiz ao nível do osso alveolar marginal para facilitar mensurações radiográficas e secções histológicas. Depois de 60 dias de controle de placa, o que permitiu haver um restabelecimento da saúde do periodonto, foram aplicadas forças ortodônticas nos pré-molares teste. Foi induzido um novo episódio de doença periodontal com formação de biofilme supra e subgengival nos pré-molares teste, enquanto o pré-molar controle era escovado duas vezes ao dia. Os cachorros foram sacrificados no dia 450 e foram feitas análises histológicas. Os resultados demonstraram que o movimento de inclinação mesial dos dentes teste (com doença) resultou em migração apical do epitélio juncional e na formação de bolsas de infraósseas. Já os dentes controle não apresentaram deterioração do periodonto.

Corroborando com estes resultados, Wennströn, et al.15 (1993), utilizando quatro cães beagle, realizaram a exodontia do segundo e

74 quarto pré-molares. Defeitos infra-ósseos foram criados na mesial do terceiro pré-molares. A superfície de raiz exposta foi raspada e alisada e um entalhe foi preparado na porção mais apical do defeito. Após, foram inseridas ligaduras de algodão ao redor dos dentes e se mantiveram in situ durante 3 semanas, seguidos de 2 meses adicionais de acúmulo de placa, antes do início do movimento ortodônticos. Em cada cão, um pré-molar foi movido para longe do defeito ósseo angular e um pré-molar movido em direção do defeito ósseo angular. O terceiro pré-molar da maxila serviu como dentes controle e não foram movimentados ortodonticamente. Após a análise histológica, foi constatado que terapia ortodôntica que envolveu o movimento de corpo aumentou a taxa de destruição do tecido conjuntivo em dentes com inflamação e bolsa infra-óssea e que o risco para perda de inserção adicional é particularmente evidente quando o dente é movido em direção ao defeito infra-ósseo.

Transpondo estas informações de pesquisas que utilizaram modelos animais para a prática clínica, pode-se suspeitar que o tratamento ortodôntico tenha o potencial de acelerar a perda de inserção quando a doença está ativa. Assim, ressalta-se a importância do tratamento periodontal e da resolução dos sinais inflamatórios previamente ao início do tratamento ortodôntico.

QUANDO COMEÇAR O TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES COM PERIODONTO REDUZIDO? O tratamento periodontal deve ser realizado antes da movimentação dentária. Neste sentido, o mais importante é a reavaliação do tratamento periodontal, que mostrará a qualidade da resposta do paciente frente à terapia periodontal, que está correlacionado com a qualidade do tecido ósseo e, conseqüentemente com o sucesso da terapia ortodôntica que será conduzida11. O tempo necessário entre o término do tratamento periodontal e o início da movimentação ortodôntica dependerá de alguns fatores, tais como a severidade da doença, a presença de fatores de risco que retarde/dificulte a cicatrização dos tecidos periodontais, do grau de controle de placa, dentre outros. Para tanto, recomenda-se uma autorização do periodontista para liberação do início do tratamento ortodôntico16.

MECÂNICA ORTODÔNTICA EM PERIODONTO REDUZIDO Um dente com periodonto reduzido apresenta como seqüela da perda óssea, um deslocamento apical do centro de resistência dos dentes17. Como efeito final da movimentação ortodôntica, há maior chance à inclinação dos dentes ao invés de movimento de corpo18. Para tanto, frente a um periodonto reduzido, recomenda-se aparelho preferentemente colado e forças leves, evitando a inclinação dentária e diminuindo a quantidade de hialinização2.

Segundo Gurgel, Ramos and Kerr19 (2001), a efetividade do movimento ortodôntico envolve a interação adequada de fatores relacionados ao paciente, à mecânica aplicada, aos dentes e suas estruturas de suporte. O comportamento do fio ortodôntico em relação à sua liberação de forças, para cada milímetro de aumento da ativação, o fio acumulará proporcionalmente mais carga. Para interpretar os valores de modo correto, é importante atentar para o fato de que, quanto maior o módulo de elasticidade, mais rígido será o fio. A rigidez do fio ortodôntico não é uma característica desejada nas fases iniciais do tratamento ortodôntico e por esta razão, a redução do calibre dos fios torna-se fundamental para diminuir sua rigidez20. Já a resiliência pode ser definida como a quantidade de energia (tensão) acumulada por uma liga até o seu limite elástico. Um fio muito resiliente apresenta uma fase elástica longa, portanto pode ser defletido mais, sem que sofra uma dobra permanente. A superelasticidade é caracterizada pelo comportamento atípico da liga em relação à carga/deformação.

As condições do elemento dentário e o respectivo periodonto de sustentação são determinantes para a quantidade de força a ser aplicada. Com relação ao fio ortodôntico, as propriedades mecânicas da liga, a secção transversal e a distância interbraquetes é que ditarão a obtenção da força desejada21. Uma grande resiliência e uma baixa formabilidade são desejáveis para a primeira etapa do tratamento, quando há geralmente um grande desnivelamento e desalinhamento. Os fios de aço de reduzida secção, aço trançado ou os fios de NiTi, estão entre os mais indicados, propiciando uma adequada adaptação, mesmo nos apinhamentos mais acentuados.

Ainda como melhor opção, o uso dos fios super-elásticos NiTi termo-ativados (possuem o intervalo de transformação térmica, que deve encontrar-se próximas à temperatura corpórea, ou seja, 36ºC) são preferidos por liberarem forças de baixa intensidade, independente da quantidade de deflexão22. Para as técnicas que dependem do deslizamento durante a retração dos caninos ou para o fechamento de espaços (retração anterior), o baixo atrito é fundamental para a eficiência da mecânica. Para tanto, são indicados os

75 fios de aço inoxidável. Mesmo que o uso de fios com propriedades diferenciadas indique um aumento no custo, os benefícios desta opção são cada vez mais claros para o profissional e para o paciente.

Segundo Ong and Wang4 (2002), aparelhos removíveis colocam forças de inclinação intermitentes nos dentes, enquanto a aparatologia fixa podem criar forças multi-direcionais contínuas para criar torques, movimento de intrusão, extrusão, rotação e de corpo. Na fase inicial do tratamento ortodôntico em adultos, deve ser usada uma força suspensa de 20 - 30g. Mais tarde a força pode ser aumentada (até 30-50g inclinando e 50 - 80g em movimentos corporais, correspondendo a uma distância de movimento de 0.5 1.0mm por mês), dependendo do grau de perda óssea marginal e da quantidade de osso alveolar remanescente. Quando necessárias forças ortodônticas maiores (movimentos corporais contínuos prolongados e movimentos intrusivos), a chance de reabsorção radicular é aumentada. Para movimentos intrusivos, recomenda-se que o mesmo seja executado com baixas forças (5-15g / dente) e na presença de saúde de gengival23,24. A aplicação de implantes de ancoragem é usada em muitas situações clínicas, tais como retratamento e realinhamento dentes, espaço final edêntulo, corrigindo linha média e espaços nos dentes anteriores que espaçam, restabelecendo o próprio antero posterior e médio lateral, posicionamento para limites de molares, intrusão ou extrusão de dentes, corrigindo uma relação de oclusal inversa, corrigindo uma relação de oclusal aberta anterior, protraindo uma arcada ou a dentição inteira e promovendo estabilização para dentes com apoio de osso reduzido. A própria ancoragem para obter movimento de dente freqüentemente é um problema em ortodontias de adultos, devido a uma perda parcial e quantias reduzidas de apoio de osso alveolar.

INTRUSÃO DENTÁRIA Em relação aos tipos de movimentos empregados, vale lembrar que a intrusão dentária em dentes com envolvimento periodontal deve ser realizada com critério, pois dependendo do defeito ósseo apresentado, pode haver um agravamento do periodonto de inserção. Caso seja realizada a intrusão pura desses elementos dentais, ou seja, sem inclinações, devem-se utilizar forças leves que passem o mais próximo possível do centro de resistência. Cardaropoli, et al.24 (2001) realizaram estudo baseado no tratamento ortodôntico de 10 pacientes adultos (8 mulheres e 2 homens), com idades entre 33 e 53 anos, que tiveram doença periodontal severa, com migração dentária e evidência radiográfica de defeito infra-ósseo nos incisivos centrais superiores. Todos os pacientes receberam instrução de higiene oral e apresentavam boa qualidade de higienização. O movimento ortodôntico de intrusão usou forças leves (10 – 15g) e contínuas e começou de 7 a 10 dias após término da terapia periodontal e a duração do tratamento foi de 10 meses. Antes da terapia periodontal e após o término do tratamento ortodôntico, os parâmetros registrados clinicamente e radiograficamente (panorâmica, periapical e teleradiografia de perfil) foram: profundidade de sondagem, comprimento da coroa clínica, nível de osso marginal, defeito ósseo e comprimento de raiz. Estes achados demonstram que normalmente o movimento intrusivo contribui para uma melhora radiográfica do defeito infra-ósseo, com um ganho de inserção óssea em torno de 2 mm e com ausência de reabsorções significativas do ápice radicular.

Melsen, et al.23 (1988) verificaram, em macacos, o tipo de tecido interposto entre a porção radicular e o tecido ósseo após o movimento intrusivo. Neste estudo foram utilizados quatro macacos como modelos experimentais. Primeiramente a doença periodontal foi induzida em diversos dentes até que se obtivesse uma profundidade de sondagem mínima de 4 mm. Na seqüência, os dentes foram divididos em quatro grupos: Grupo 1, acesso cirúrgico sem raspagem; grupo 2: acesso, raspagem e controle de placa; grupo 3: acesso sem raspagem e intrusão ortodôntica e grupo 4 acesso, raspagem, controle de placa e após intrusão ortodôntica. Os resultados demonstraram no grupo 4 um ganho de inserção que variou de 0.7 a 2.3 mm. O grupo 3 resultou em perda de inserção adicional, já que o biofilme subgengival presente na superfície radicular foi levado a nível infra-ósseo. Considerando o poder de evidência destes estudos anteriormente descritos, há de se ressaltar que o novo ganho de tecido ósseo e a possibilidade de nova inserção conjuntiva não parecem ser previsíveis com movimento de intrusão, a menos que a intrusão termine em áreas onde há tecido conjuntivo intacto16.

VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES COM LESÕES DE FURCA Uma das conseqüências do avanço da doença periodontal é a perda dentária. Nestes casos, por vezes, pode ocorrer mesialização e inclinação de adjacentes. Tratando-se de dentes molares com periodonto reduzido, que irão ser desinclinados, o movimento ortodôntico deve ser realizado com muita cautela. Burch, et al.25 (1992), em uma série de casos, avaliaram o efeito do tratamento

76 ortodôntico (verticalização) em molares inferiores tratados com lesões de furca presentes. Neste estudo, vinte molares de dezesseis pacientes foram verticalizados. Os autores observaram ao longo do tratamento ortodôntico índices de placa, inflamação gengival, profundidade de sondagem, grau do envolvimento de furca e radiografias periapicais. Como principais resultados, foram observados uma permanência das mesmas condições periodontais em 10 furcas vestibulares e 11 furcas linguais. Entretanto, 10 furcas vestibulares 9 linguais apresentaram deterioração do grau de envolvimento de furca. De acordo com os autores, esta piora em praticamente 50% dos sítios de furcas foi associada à inflamação gengival presentes frequentemente e à forças ortodônticas pesadas durante a verticalização.

MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA E RECESSÃO GENGIVAL A causa da recessão gengival é multifatorial, ou seja, vários fatores contribuem para o seu aparecimento. Pode-se dividir em dois grupos etiológicos: a placa-induzida (doença periodontal inflamatória) e a não placa induzida (traumas mecânicos como a escovação)26. A projeção dos incisivos, principalmente os inferiores, necessária nos casos de compensação dentária, pode representar uma alternativa no ganho de espaço para correção do apinhamento antero-inferior, em casos de giros, desnivelamentos e alterações dentárias em sentido vestíbulo-lingual. Cita-se ainda a projeção que ocorre durante a fase ortodôntica de nivelamento da curva de Spee, necessária para correção do trespasse vertical anterior acentuado. Assim sendo, a projeção de dentes representa uma realidade na clínica ortodôntica.

Melsen and Allais27 (2005) em um dos estudos epidemiológicos mais interessantes sobre o tópico avaliaram, através de análise retrospectiva, 150 pacientes que sofreram vestibularização de incisivos inferiores. Foram avaliados as seguintes variáveis previamente ao movimento ortodôntico: Presença/ausência de recessão, largura de gengiva inserida, inflamação gengival, presença de placa, biotipo gengival (fino/espesso). Após a movimentação dentária, foi avaliado o grau de inclinação realizada (distância cefalométrica do incisivo inferior e a linha mandibular (IL-ML angle), na análise de Bjork) e a recessão gengival. Como resultados, houve uma incidência de recessão > 0.1 mm em 14% dos pacientes. Entretanto, apenas 2.8% dos pacientes apresentaram recessões maiores que 2 mm. As variáveis ainda mostraram associações estatisticamente significantes como preditoras de recessão, a presença de recessão prévia, biótipo gengival fino e inflamação gengival.

Em movimentos ortodônticos de vestibularização, deve-se observar a espessura da gengiva na área a ser realizado o movimento, pois em áreas de tecido vestibular fino, movimentos de vestibularização podem resultar em deiscência no osso, criando um ambiente no qual placa e/ou trauma de escova de dente pode causar recessão gengival súbita. Quando diagnosticado este tipo de tecido e houver a necessidade de vestibularizar dentes na região, alguns autores sugerem um aumento na espessura do tecido nesta região previamente ao início do movimento26.

Considerando que dentes movidos para dentro do alvéolo mostrarão ganho ósseo, com redução ou até correção de deiscências, a utilização de enxertos gengivais para aumento de espessura gengival não deve ser indicada. Ngan, Burch and Wei28 (1991), através de um ensaio clínico, avaliaram o benefício clínico de enxertos gengivais prévios à movimentação ortodôntica de incisivos inferiores que iriam ser retraídos. Neste estudo, vinte crianças com presença de recessão gengival localizada, foram alocadas em grupo teste (enxerto gengival livre prévio à movimentação ortodôntica) ou grupo controle (sem procedimentos de enxertia). Após o movimento ortodôntico, pôde-se observar diminuição das recessões nos dois grupos, sem que houvesse diferenças entre os mesmos, ou seja, o enxerto não trouxe benefícios clínicos.

Por outro lado, dentes movidos para fora do alvéolo podem apresentar deiscências. Considerando a necessidade de movimentos ortodônticos extensos no sentido vestibular em periodonto delgado (espessura), as chances de recessão gengival seriam aumentadas. Nestes casos, um aumento de espessura gengival através de enxertos gengivais, poderia ser indicado previamente ao movimento ortodôntico. Entretanto, não há evidências clínicas controladas em humanos que demonstrem estas vantagens. Holmes, Tennant and Goonewardene29 (2005), em um estudo controlado (boca dividida) com quarto cães, avaliaram o benefício clínico de enxertos gengivais prévios ao movimento ortodôntico de vestibularização em impedir o estabelecimento de recessões gengivais.

Neste estudo, os autores não observaram recessões maiores que 0.2 mm nos dentes não enxertados, o que demonstra que os enxertos gengivais apresentaram um pequeno benefício clínico.

77 CONTENÇÃO ORTODÔNTICA NO PACIENTE PERIODONTAL Artun, Spadafora and Shapiro30 (1997) realizaram um estudo em 49 pacientes que estavam em fase final do tratamento ortodôntico.

Avaliações clínicas foram realizadas antes e 3 anos após a inserção das contenções. Com base na idade (adultos contra adolescentes), gênero e condição gengival dos incisivos inferiores no momento da remoção do aparelho (gengiva com sangramento versus gengiva sem sangramento), os pacientes foram classificados em quatro grupos, no qual cada um recebeu diferentes tipos de contenção 3x3. (canino-canino). Um grupo recebeu contenção de fio plano grosso, unidos somente nos caninos.

O segundo grupo recebeu contenção feita de fio trançado grosso, unidos somente aos caninos. O terceiro grupo recebeu um fio trançado flexível fino unido a cada dente no segmento. O quarto grupo recebeu contenções removíveis. As contenções fixas foram contornadas nos modelos de gesso dos pacientes, passando pela porção incisal dos dentes, evitando contato com as papilas gengivais e foram fixados com Concise. As contenções removíveis foram feitas em um laboratório dental. No momento da remoção do aparelho e inserção das contenções, todos os pacientes foram orientados para os procedimentos corretos de higiene oral com escova de dente e fio dental. Os resultados sugestionam uma tendência para acúmulo de placa e cálculo ao longo das contenções fixadas de canino a canino inferior após um período de 3 anos. Isto indica que as contenções confeccionadas com fios trançados não acumulam mais placa e cálculo do que as feitas de fios lisos. Além disso, foi confirmado que, a respeito da formação placa e cálculo ao longo das contenções, o aparecimento de lesões cariosas não foi incidente.

Shirasu, Hayacibara and Ramos31 (2007) compararam o acúmulo de placa, cálculo, inflamação gengival ao longo do fio após uso da contenção convencional e modificada (higiênica). Ainda, foi observado o conforto durante a mastigação. O estudo apresentou duas fases: na primeira, todos os voluntários utilizaram a contenção convencional 3x3 plana e na segunda utilizaram a contenção modificada. O período experimental foi de 6 meses, sendo que entre as 2 fases foram observados 15 dias de intervalo. Após o término das duas fases experimentais, ocorreu um maior acúmulo de placa bacteriana, assim como um maior índice de cálculo dental e de inflamação gengival, nas faces proximais e linguais dos pacientes que usaram a contenção modificada, quando comparada à contenção convencional. Os resultados encontrados podem ser justificados pelo fato de haver maior superfície do dente em contato com o fio ortodôntico na contenção modificada, favorecendo o acúmulo de placa nessas áreas.

Pandis, et al.32 (2007) realizaram um estudo comparando trinta e dois pacientes que tinham colocado contenção num período médio de 9.65 anos (entre 9 e 11 anos) com um grupo controle de 32 pacientes que colocaram contenção de 3-6 meses antes do estudo.

Todos pacientes, após o tratamento ortodôntico, receberam contenção ortodôntica com fio trançado e a mesma foi fixada com pasta adesiva de duas fases. No momento da colocação da retenção, todos os pacientes foram orientados em como realizar a higiene oral e visitar o dentista deles/delas anualmente para monitorar a saúde periodontal. Foi solicitado aos pacientes que evitassem visitar o dentista em um período de pelo menos 1 mês antes do exame para o estudo. Os resultados sugerem que contenções mandibulares a longo prazo resultem em algumas mudanças na condição periodontal, mas cabe enfatizar que o valor varia de indivíduo e a aplicação cautelosa de protocolos de contenção deve ser seguida cuidando a anatomia dos dentes, higiene e fatores culturais. Para White33 (1997), em geral, o resultado da formação de biofilme dependente da taxa de fluido biológico local de contato, o tipo de alterações proximais que envolveram o tratamento e a força ortodôntica utilizada.

Jönsson, Malmgren and Levander34 (2007) realizaram um estudo com 36 pacientes, com idades inferiores a 30 anos até 43 anos, que realizaram tratamento ortodôntico de 10 à 25 anos previamente ao estudo e que tinham um ou mais incisivo superior com reabsorção severa. Todos os pacientes receberam contenção após o término do tratamento, sendo esta fixa ou removível. A maioria dos dentes com severa ou moderada reabsorção depois de tratamento ortodôntico, estavam estáveis. Os dentes com contenções fixas mostraram mobilidade semelhante aos sem retenção, indicando que os retentores não inibem mobilidade normal. Dentes com reabsorção extrema ao término de tratamento ortodôntico têm um risco aumentado para mobilidade. De acordo com Lavstedt, Bohlin and Henriksson35 (1986), e Hugosson and Laurell36 (2000), a perda de osso alveolar natural é aproximadamente 0.1mm por ano. Em dentes com raízes extremamente reabsorvidas, com um comprimento de raiz menor de 10 mm, a mobilidade crescente pode ser esperada com idade. A boa saúde oral tinha preservado o osso alveolar, o que minimiza a mobilidade de dente. Dentes com comprimentos de raiz mais longos que 10 mm. e um periodonto saudável, permanecem estáveis.

De acordo com Littlewood, et al.37 (2006), em sua revisão, não encontrou dados suficientes para conclusões significativas sobre contenções, grifando que há pouca evidência de alta qualidade para fundamentar a prática clínica de retenção ortodôntica e há uma necessidade por pesquisas de qualidade neste campo, que afeta a maioria de nossos pacientes ortodônticos.

78 CASO CLÍNICO O caso clínico descreve uma paciente portadora de Periodontite crônica generalizada avançada a qual buscou o tratamento ortodôntico após o término do tratamento periodontal e liberação do periodontista. Como estratégias de tratamento periodontal, foi realizado primeiramente controle supragengivale, após controle subgengival não-cirúrgico por meio de instrumentação com instrumentos manuais (Limas e curetas). Após a reavaliação periodontal final do caso, a paciente foi colocada em um programa de manutenção periodontal periódica preventivae encaminhada à Ortodontista. Utilizando toda a estratégia de movimentação ortodôntica em periodonto reduzido já previamente discutida (Forças leves, dispositivos ortodônticos que facilitem o controle de biofilme supragengival, ....)foi realizada a desinclinação dos dentes anteriores superiores associada à intrusão dos incisivos inferiores, removendo-se o contato prematuro na região do cíngulo dos incisivos superiores, o que facilitou a manutenção dos dentes ao devolver uma condição fisiológica aos mesmos.Caso tratado pelas CDs Juliana Reis (ortodontista), Ariane Diniz (dentistica) e Claudia Coube (periodontista).

Figura 2 - Radiografia lateral pré e pós-tratamento ortodôntico.

Figura 1 - Levantamentoperiapical no início do tratamento ortodôntico Figura 3 - Fotos clínicas prévias ao tratamento ortodôntico

Figura 4 - Fotos clínicas após o tratamento ortodôntico

Figura 5 - Fotos clínicas de acompanhamento (4 anos)após o tratamento ortodôntico

Figura 6 - Fotos clínicas da face iniciais e após 4 anos

79 CONSIDERAÇÕES FINAIS - O tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto reduzido saudável não resulta em progressão da perda de inserção.

Entretanto, quanto há sinais inflamatórios presentes, existem maiores chances de o tratamento ortodôntico acelerar a perda de inserção; - O ortodontista deve ter cuidados especiais na movimentação dentária de pacientes com periodonto reduzido. Recomenda-se um aparelho preferentemente colado e forças leves; Uma higiene bucal adequada e o monitoramento dos sinais inflamatórios devem receber atenção pelo binômio paciente-profissional durante todo o período de tratamento; - O movimento ortodôntico em pacientes periodontais contribui para a melhora estética e funcional, além de reduzir as lesões infraósseas e aumentar a inserção óssea em movimentos intrusivos; - O movimento ortodôntico de vestibularização em sítios com recessões prévias, espessura gengival delgada e inflamação gengival presente pode aumentar a chance de ocorrência de recessões gengivais. Não há evidências clínicas que comprovem que cirurgias gengivais para aumento de espessura gengival diminuam o risco da ocorrência de recessões gengivais; - Quanto à contenção ortodôntica, recomenda-se contenção permanente fixa, bi-maxilar em pacientes com periodonto reduzido. A contenção modificada (higiênica) parece estar associada a maiores índices de placa, cálculo e inflamação gengival que a contenção convencional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nattrass C, Sandy JR. Adult orthodontics - a review. Br J Orthod 1995;22:331-7.

2. Capellozza Filho L. et al. Tratamento ortodôntico em adultos: uma abordagem direcionada. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2001;6:63-80.

3. Susin C, Valle P, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Occurrence and risk indicators of increased probing depth in an adult Brazilian population. J Clin Periodontol 2005;32:123-9.

4. Ong MM, Wang HL.Periodontic and orthodontic treatment in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:420-8.

5. Proffit WR. Equilibrium theory revisited: factors influencing position of the teeth. Angle Orthod 1978;48:175-86.

6. Janson MRP, Janson RRP, Ferreira PM. Tratamento ortodôntico em pacientes com lesões periodontais avançadas. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 1997;2:101-20.

7. Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 2006;130 6.e1-6.e8. July 2006.

8. Carraro FLC, Jimenez-Pellegrini C. Tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto de inserção reduzido. RGO 2009;57:455-8.

9. Akesson l, Hakasson J, Rohlin M. Comparison of panoramic and intraoral radiography and pocket probing for the measurement of the marginal alveolar bone level. J Clin Periodontol 1992;19:326-32.

10. Johal A S, Lee RT. The Periodontal-Orthodontic Interface : a simple solution to a difficult problem. Br J Orthod 1998;25:95-9.

11. Harfin J. Movimentos ortodônticos como complemento da terapêutica periodontal. In: Interlandi S. Ortodontia: bases para a iniciação. 4nd. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. p. 75-95.

12. Eliasson LA, Hugoson A, Kurol J, Siwe H. The effects of orthodontic treatment on periodontal tissues in patients with reduced periodontal support. Eur J Orthod, 1982;4:1-9.

13. Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthodon Dentofacial Orthoped 1989;96:191-99.

14. Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H. The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infected and non-infected dentitions in dogs. J Clin Periodontol 1977;4:278-93.

15. Wennström JL, Stokland BL, Nyman S, Thilander B. Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 1993;103:313-9.

16. Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. JADA 1999;130:521-30.

17. Ong MA, Wang HL, Smith FN. Interrelation between periodontics and adult orthodontics. J Clin Periodontol 1998;25:271-7.` 18. Williams S, Melsen B, Agerbaek N, Asboe V.The orthodontic treatment of malocclusion in patients with previous periodontal disease. Br J Orthod 1982;9:17884.

19. Gurgel JÁ, Ramos AL, Kerr SD. Fios Ortodônticos. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2001;6:103-14.

20. Nelson KR, Burstone CJ, Goldberg AJ.Optimal welding of beta titanium orthodontic wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;92:213-9.

21. Proffit WR, Fields JR, HW. Mechanical principles in orthodontic force control. In: Contemporary Orthodontics. 3nd ed. Saint Louis: Mosby, 2000. p. 328- 31.

22. Jones ML, Staniford H, Chan C. Comparison of superelastic NiTi and multistranded stainless steel wires in initial alignment. J Clin Orthod, Boulder 1990;24:611-3.

23. Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:104-16.

24. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R. Intrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:671-75.

25. Burch JG, Bagci B, Sabulski D, Landrum C. Periodontal changes in furcations resulting from orthodontic uprighting of mandibular molars. Quintessence Int 1992;23:509-13.

80 26. Nahás ACR, Freitas MR, Nahás N, Janson GR, Henriques JFC. A inter-relação ortodontia e periodontia na prevenção e controle das recessões gengivais decorrentes do tratamento ortodôntico. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2000;5:51-6.

27. Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: A retrospective study of adult orthodontic patients. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 2005;127:552-61.

28. Ngan PW, Burch JG, Wei SHY. Grafted and ungrafted labial gingival recession in pediatric orthodontic patients: effects of retraction and inflammation.

Quintessence Int 1991;22:103-11.

29. Holmes HD, Tennant M, Goonewardene MS. Augmentation of faciolingual gingival dimensions with free connective tissue grafts before labial orthodontic tooth movement: an experimental study with a canine model. Am J Orthod Dentofacial Orthoped 2005;127:562-72.

30. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers. Eur J Orthod 1997;19:501-9.

31. Shirasu BK, Hayacibara RM, Ramos AL. Comparação de parâmetros periodontais após utilização de contenção convencional 3x3 plana e contenção modificada. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial 2007;12:41-7.

32. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod, Oxford 2007;29:471-6.

33. White DJ. Dental calculus: recent insights on occurrence, formation, prevention, removal and oral health effects of supragingival and subgingival deposits. Eur J Oral Sci 1997;105: 508–22.

34. Jönsson A, Malmgren O, Levander E. Long-term follow-up of tooth mobility in maxillary incisors with orthodontically induced apical root resorption. Eur J Orthod 2007;29:482–7.

35. Lavstedt S, Bohlin A, Henriksson C. Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation: a 10-year follow-up study of an epidemiological material . Acta Odontol Scand 1986;44:199–205.

36. Hugosson A, Laurell L. A prospective longitudinal study on periodontal bone height changes in a Swedish population. J Clin Periodontol 2000;27:665–74.

37. Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Orthodontic retention: a systematic review. J Orthod 2006;33:205-12.

PERIODONTIA Capítulo

10

Alterações Peri-implantares Conceitos Atuais com Relação à Etiologia, Diagnóstico e Tratamento

Euler Maciel Dantas Alysson Marconni Holanda Lima Wagner Ranier Maciel Dantas Patrícia dos Santos Calderon André Luiz Marinho Falcão Poliana Medeiros Cunha Sheyla Christinne Lira Montenegro Bruno César Vasconcelos Gurgel

INTRODUÇÃO Com o aumento da utilização de implantes dentários na odontologia contemporânea, os clínicos estão se deparando com problemas similares àqueles que eles têm se defrontado com dentes naturais. Entretanto, as características inerentes aos implantes originam problemas que estão relacionados, mas são distintos daqueles ao redor da dentição natural. Enquanto os implantes odontológicos não são afetados por cáries, eles são susceptíveis à destruição do aparato de inserção de maneira análoga aos dentes naturais. Este processo destrutivo é frequentemente resultante de infecções oportunistas por espécies bacterianas que colonizam restaurações implante-suportadas e dentição adjacente1.

As alterações peri-implantares mais frequentes são a saucerização, que pode ser conceituada como uma perda óssea “em forma de pires” e a mucosite e peri-implantite que estão relacionadas com a presença do biofilme peri-implantar. Estas podem ser restritas aos tecidos moles (mucosite) ou progredir para o osso de suporte induzindo a sua destruição (peri-implantite). A peri-implantite é uma das causas principais de insucesso do implante em longo prazo2.

A prevalência das doenças peri-implantares tem aumentado, ao longo do tempo, com a utilização cada vez frequente de implantes.

Um estudo que avaliou,clinicamente e radiograficamente, 212 pacientes parcialmente edêntulos, reabilitados com implantes osseointegrados, para verificar o estado peri-implantar. Através de análise de regressão multivariada, observou que a prevalência de mucosite e peri-implantite foi de 64,6% e 8,9%, respectivamente. No modelo de análise univariada, pacientes com saúde periimplantar apresentaram menos escore de biofilme, menor sangramento gengival ou profundidade de sondagem e menor tempo decorrido desde a instalação das supra-estruturas. Na análise multivariada, as variáveis de risco associadas com uma maior chance de ter doença periodontal incluem: gênero, índice de placa, sangramento à sondagem. A presença de periodontite e diabetes foi estatisticamente associada com o aumento do risco de peri-implantite. Dois únicos fatores não contribuíram para a presença de doença: o tempo decorrido desde a instalação das supra-estruturas e a frequência de visitas para manutenção3.

Apesar da alta prevalência das alterações peri-implantares, o conhecimento sobre a etiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico dessas patologias ainda é deficiente para a maioria dos clínicos. Portanto, é objetivo desse capítulo discutir, através de uma revisão de literatura, considerações atuais a respeito do tema.

82 SAUCERIZAÇÃO Existem várias hipóteses para explicar a perda óssea em forma de “pires”, conhecida como saucerização, que acontece ao redor dos implantes no seu primeiro ano de função: a) O calor e trauma da cirurgia, que é contestado pelo fato de não haver a perda óssea do momento da instalação do implante até a reabertura, quando muitas vezes se vê um crecimento ósseo sobre o parafuso de cobertura; b) A contaminação bacteriana, embora não exista evidência científica de que possa existir perda óssea no primeiro ano por periimplantite; c) A presença de estresse excessivo que poderia acontecer em uma condição patológica, mas não é o que ocorre quando se empregam forças normais; D) a presença do microgap, que se refere ao espaço entre a conexão protética e o implante que favorece a colonização bacteriana e parece influenciar na posição do epitélio juncional perimplantar pelo estabelecimento da distância biológica4.

A anatomia e o tratamento de superfície do implante junto com o tipo de conexão entre este e o componente protético têm sido considerados como alternativas viáveis para a redução da perda da crista óssea. Entretanto, implantes com conexão cone Morse, que exibem conexão interna com pilares cônicos que reduz o microgap, frequentemente encontrado nos sistemas de implantes de dois estágios e cuja distância entre a conexão e a crista óssea é maior, têm sido descritos como sendo capazes de preservar o osso da região ao redor do implante. A conexão implante-pilar de sistemas hexagonais e seu microgap pode permitir repetitivos micromovimentos entre as partes durante a função, bem como facilitar o acúmulo de debris e bactérias que podem levar à inflamação local com consequente perda óssea5.

A taxa de sobrevivênciae o sucesso clínico, radiográfico e protético de implantes com conexão do tipo cone Morse foi avaliada. Para isso, 1920 implantes foram instalados em 689 paciente se observados durante quatro anos.Os implantes foram avaliados clínica e radiograficamente em12, 24, 36 e 48 meses após a inserção. Os parâmetros observados foram o índice de placa e de sangramento gengival modificado, profundidade de sondageme a distância entre oombrodo implantee acrista no primeiro contato osso-implante.

Concluiu-se que o usode implantes do tipo coneMorserepresenta umprocedimentode sucesso para a reabilitação parcial e completa de arcos edêntulos. A ausência de uma interfacepilar-implante (microgap) está associada com perda óssea mínima da crista. A alta estabilidade mecânica reduz complicações protéticas6.

Uma análise de elementos finitos foi realizada para avaliar a biomecânica dos implantes do tipo hexágono externo, hexágono interno e Cone Morse, submetidos à carga imediata. Observou-se que não houve influência significativa do design da conexão na tensão óssea e deslocamento do implante. Houve um valor ligeiramente maior de tensão óssea para a conexão cone Morse que os outros tipos de conexão. Por outro lado, a conexão Morse apresentou estabilidade superior e menor concentração de estresse no parafuso do pilar. Em protocolo de instalação de implante com carga imediata, uma estabilidade intra-óssea inicial suficiente para promover a osseointegração e um ambiente biomecânico seguro que evita a sobrecarga, são parâmetros importantes para a sobrevivência do implante7.

Atualmente, procura-se explicar a saucerização como um processo normal e adaptativo do tecido ósseo cervical frente a uma nova demanda funcional que resulta no arredondamento do osso ao redor do implante em decorrência da formação do epitélio juncional peri-implantar. A saucerização pode ser classificada como primária, quando ocorre no primeiro ano, e secundária quando ocorre após este período e sua ocorrência e velocidade estariam condicionadas à presença de fatores biológicos e biomecânicos. Ela pode ser minimizada desde que os fatores ou agentes causais sejam adequadamente avaliados e considerados no planejamento, na instalação e no controle dos implantes osseointegrados. Estudos e pesquisas comparativas da saucerização entre diferentes sistemas e tipos de implante devem ser vistos com cuidado. Deve-se levar em consideração as diferenças entre as metodologias empregadas, técnicas cirúrgicas, formas de implante, profundidade do implante em relação ao nível ósseo e muitos outros fatores. Nos trabalhos em que se pretende avaliar criteriosamente o grau de saucerização em implantes osseointegrados, todas estas variáveis devem ser consideradas na avaliação dos resultados2,8.

MUCOSITE E PERI-IMPLANTITE ETIOLOGIA A inserção de implantes nos maxilares é seguida por uma série de acontecimentos similar ao dente, embora a colonização bacteriana ocorra geralmente mais tarde, porque os implantes na maioria das vezes são instalados em pacientes de idade mais avançada. A colonização inicial é através da microbiota que reside na cavidade oral na época da instalação do intermediário. De uma maneira

83

Figura 1

Figura 2

Figura 3

análoga aos tecidos periodontais, os tecidos peri-implantares podem desenvolver uma reação inflamatória em resposta ao biofilme que se acumula sobre a restauração implanto-suportada. Na ausência de uma adequada higiene oral, esse acúmulo microbiano pode resultar em uma peri-implantite. Se não for tratada, a perda óssea pode progredir e uma eventual perda do implante pode acontecer.

A colonização bacteriana pode atingir a superfície interna dos parafusos de cobertura e dos implantes, dificultando a resposta do hospedeiro e facilitando a manutenção da infecção9.

Os dois maiores fatores etiológicos associados à reabsorção de tecido da crista óssea peri-implantar são a infecção bacteriana e os fatores biomecânicos associados a uma sobrecarga no local do implante (Figs. 1 e 2). Pacientes com história de periodontite podem representar um grupo de indivíduos com elevado risco de desenvolvimento de peri-implantite (Fig. 3). Quando o biofilme se acumula na superfície do implante, o tecido conjuntivo subepitelialum grande infiltrado de células inflamatórias e o epitélio parece ulcerado e com perda de aderência. Quando o biofilme continua a migrar apicalmente, aparecem os sinais clínicos e radiográficos da destruição do tecido, tanto ao redor dos implantes quanto nos dentes; entretanto, o tamanho da lesão inflamatória de tecido mole e a perda óssea resultante tem sido relatados como maiores ao redor dos implantes do que em volta dos dentes2.

Um estudo clínico longitudinal foi realizado com o objetivo de comparar a resposta entre tecidos moles peri-implantares e tecidos gengivais ao redor de uma dentição com biofilme dental. Para isso, foi examinada uma população de 50 pacientes com uma amostra total de 275 implantes. Após o estabelecimento de uma situação de saúde dos tecidos avaliados, estes foram acompanhados por um período de 30 meses em intervalos médios de 6 meses. Para a obtenção dos dados comparativos foram utilizados os índices gengivais e de biofilme. A mucosa peri-implantar demonstrou uma probabilidade significativamente maior de sangramento gengival associado ao biofilme dental quando comparada com a gengiva. Os autores concluíram que os tecidos peri-implantares têm um risco maior de inflamação induzida por biofilme em relação à gengiva10.

Outro estudo foi realizado para identificar a microbiota subgengival ao redor de implantes com lesões peri-implantares e em dentes naturais em pacientes parcialmente edêntulos. Parâmetros clínicos e radiográficos foram registrados e amostras retiradas de 16 implantes com bolsa peri-implantar e de 23 dentes, sendo 12 vizinhos ao implante e 11 distantes bem como 15 implantes sem doença peri-implantar. A microbiota subgengival em lesões peri-implantares demonstrou altos níveis de periodontopatógenos e bactérias superinfectantes, quando comparados com implantes com saúde. Houve uma correlação significativa entre a microbiota subgengival em lesões peri-implantares e dentes naturais para bastonetes entéricos e P. gingivalis, sugerindo que os dentes naturais podem atuar como um reservatório para colonização de patógenos em pacientes parcialmente edêntulos13.

O tratamento da superfície do implante também tem recebido devida importância para a etiologia das alterações peri-implantares.

Um estudo prospectivo randomizado foi realizado para determinar a incidência de peri-implantite em implantes com a superfície totalmente tratada, comparados com implantes com dupla superfície. Cento e doze pacientes receberam cento e trinta e nove

84

Figura 4

Figura 5

Figura 6

implantes com completo tratamento da superfície e 165 implantes com dupla superfície. Os resultados demonstraram, após um período de controle de cinco anos, que não houve aumento no risco de peri-implantite para implantes com tratamento total da superfície, quando comparados com implantes de design híbrido12.

Restaurações protéticas retidas por cimento são, geralmente, utilizadas em tratamentos com implantes e o seu excesso tem sido associado com sinais clínicos e radiográficos de doença peri-implantar. Com o objetivo de explorar essa relação, foi realizado um trabalho com trinta e nove pacientes com implantes exibindo sinais clínicos ou radiográficos de peri-implantite. Doze destes pacientes tinham implantes sem sinal de inflamação e serviram como controle, totalizando vinte implantes no grupo controle e quarenta e dois no teste. Todos foram avaliados utilizando o endoscópio, inicialmente, e avaliados trinta dias após. Os resultados demonstraram que apesar de nenhum dos controles apresentarem sinais de inflamação, excesso de cimento foi encontrado em nove deles. No grupo teste, pôde-se verificar excesso de cimento em trinta e quatro implantes. Trinta dias após a remoção do cimento, vinte e cinco dos trinta e quatro implantes testes que apresentavam excesso de cimento, não tinham mais sinal de inflamação.

Concluiu-se que o material de cimentação em excesso foi associado com sinais de doença peri-implantar na maioria dos casos (81%). Sinais clínicos e endoscópicos de doença peri-implantar estavam ausentes em 74% dos implantes testes após a remoção do excesso de cimento13.

DIAGNÓSTICO Vários parâmetros clínicos utilizados para avaliar a condição periodontal também tem sido utilizados para avaliar a condição periimplantar. Esses parâmetros incluem a avaliação da higiene bucal, tecido marginal peri-implantar (Fig. 4) e a interface ossoimplante. Os implantes bem sucedidos geralmente permitem a penetração da sonda periodontalem aproximadamente 3 a 4 mm, e a localização do nível ósseo peri-implantar pode ser esperada 1mm mais apical da posição da ponta da sonda. A sondagem do sulco peri-implantar é particularmente importante para o diagnóstico (Fig.5 e 6), uma vez que permite ao profissional avaliar a profundidade da bolsa/sulco, a distância entre a margem de tecido mole e o implante, a presença de sangramento e supuração. Como os implantes podem permanecer osseointegrados, apesar da progressão da peri-implantite, a mobilidade não é um bom indicador para o diagnóstico. Radiografias para avaliar o nível ósseo peri-implantar também são úteis. A radiografia padronizada, com e sem análise computadorizada, é usada para documentar numerosos estudos2.

Não está claramente definido se o sangramento à sondagem peri-implantar poderia representar um parâmetro confiável para a identificação da presença de doença peri-implantar. Alguns estudos têm sugerido que a mucosa peri-implantar pode ser mais sensível às forças de sondagem. Algumas pesquisas demonstram que isto poderia produzir um alto índice de sangramento à sondagem nestes tecidos quando comparados com dentes. Porém,tem sido levado a crer que o sangramento à sondagem pode ser um parâmetro confiável para o acompanhamento da saúde peri-implantar3.

A textura do implante e o design da superfície podem influenciar a penetração da ponta da sonda periodontal. Em alguns implantes

85

Figura 7

não é possível a sondagem devido a irregularidades do seu design (concavidades, ombros ou perfil). Alguns autores opinaram que a sondagem não é um bom método de diagnóstico para implantes dentários, no entanto, se não for realizada, muitos sítios comprometidos deixariam de ser detectados. É importante a utilização de forças leves para esta sondagem, entre 0,2N e 0,3N, para monitorar o componente inflamatório de mucosite peri-implantar, peri-implantite e sangramento à sondagem. Nos casos em quehá um aumento da profundidade de sondagem com presença de sangramento, radiografias suplementares devem ser obtidas para se avaliar a progressão da peri-implantite14.

As peri-implantites podem ser classificadas, segundo a gravidade da perda óssea em: peri-implantite classe I, quando ocorre pequena perda óssea horizontal, com mínimos defeitos ao redor do implante, podendo estar acompanhada de alterações nos tecidos moles peri-implantares; peri-implantite classe II, no caso de moderada perda óssea horizontal com poucos defeitos ósseos verticais, acompanhados por alterações nos tecidos moles peri-implantares; peri-implantite classe III, com moderada ou avançada perda óssea horizontal com extensos defeitos ósseos e alterações dos tecidos moles peri-implantares (Fig. 7); e peri-implantite classe IV, quando ocorre avançada perda óssea horizontal com extensos defeitos ósseos verticais ao redor do implante, com ausência das tábuas óssea vestibular ou lingual, acompanhada de alterações nos tecidos moles peri-implantares15.

O método mais comum para avaliação da perda óssea peri-implantar é através da radiografia convencional e apesar da limitação da visualização somente da perda óssea distal e mesial, é um método aprovado pelo uso ao longo do tempo. Imagens radiográficas computadorizadas podem ser métodos superiores de mensuração da perda óssea. É importante, entretanto, considerar a perda óssea a partir do nível ósseo inicial em que foi inserido o implante16.

TRATAMENTO O tratamento anti-infeccioso da peri-implantite é altamente variável. Não existe até o momento dados que validem um protocolo específico de procedimento e não há também nenhuma evidência na significância do tratamento anti-infeccioso para a longevidade do implante. Dessa forma, existe uma necessidade em determinar quando os antimicrobianos utilizados para a terapia periodontal são efetivos para o tratamento de doenças peri-implantares17.

Quando a superfície de um implante é exposta ao meio bucal aumenta o potencial de contaminação microbiana. A redução da rugosidade da superfície de titânio é correlacionada positivamente com a redução na formação do biofilme dental. Sendo assim, quando um implante se expõe na cavidade bucal, procedimentos para debridamento regulares e efetivos são recomendados.

Métodos para debridamento incluem o uso de instrumentos manuais e jatos abrasivos. Instrumentos manuais com pontas plásticas ou de fibra de carbono devem ser utilizados, pois suas superfícies de trabalho são mais suaves que a superfície de titânio, minimizando o risco de dano ao implante ou intermediário. O uso de curetas em aço e pontas ultrassônicas metálicas podem facilmente causar danos à superfície. A implantoplastia tem sido relatada como sendo de importante influência na sobrevida do implante. Apesar de ser largamente recomendada, há uma falta de consenso no que diz respeito à técnica mais efetiva. Brocas diamantadas de granulação fina são recomendadas para a remoção do revestimento com spray de plasma de titânio e remodelação das características da superfície. Adicionalmente, a aplicação de uma sequência de taças ou pontas abrasivas seguida do uso de agentes para polimento tem sido proposta como um procedimento de refinamento para superfícies arranhadas18.

86 Um estudo in vitro foi realizado com o objetivo de avaliar o efeito da rugosidade e a aderência de Streptococcus sanguinis após o tratamento de implantes lisos e rugosos com laser (Er:YAG), curetas plásticas e metálicas e sistema abrasivo com bicarbonato de sódio. Quarenta discos de titânio com superfícies maquinadas lisas e quarenta com superfícies jateadas e com ataque ácido foram divididos nos seguintes grupos de tratamento: LaserEr:YAG, curetas plásticas, curetas metálicas e sistema abrasivo. A média de rugosidade da superfície foi registrada antes e após os tratamentos usando um perfilômetro. Os resultados demonstraram que para superfícies lisas, a superfície mais rugosa foi produzida por curetas de metal. A superfície com perfil rugoso não foi alterada pelas diversas formas de tratamento. Superfícies rugosas tratadas com curetas metálicas e jato abrasivo mostraram um menor nível de adesão bacteriana. Estes resultados indicam que as curetas metálicas não devem ser utilizadas para o tratamento de superfícies lisas e que estudos clínicos devem ser realizados antes da determinação da melhor forma de tratamento, inclusive para testar a eficácia e impacto sobre a inserção fibroblástica e o repovoamento com células ósseas durante o processo de reparo, quando da utilização de instrumentos que produzem menor dano às superfícies dos implantes19.

Um estudo de série de casos foi realizado para verificar o efeito de uma terapia cirúrgica mecânica através do uso de curetas e jato abrasivo de bicarbonato de sódio sobre parâmetros clínicos e a redução do fator de necrose tumoral alfa (TNF-á) após doze meses de controle. Observou-se uma melhoria nos parâmetros clínicos e uma redução significativa dos níveis de TNF-á, uma importante citocina pró-inflamatória presente no desenvolvimento das peri-implantites20.

Os efeitos clínicos e microbiológicos da clorexidina no tratamento da peri-implantite foram observados em dezesseis adultos, através da utilização dos índices de placa modificado e sangramento gengival modificado, nível de inserção clínica, profundidade de sondagem e sondas de DNA. O grupo teste (grupo I) recebeu tratamento mecânico, orientação de higiene e, em seguida, irrigação com clorexidina a 0,12% através de seringas plásticas e aplicação de gel de clorexidina a 0,12%. O grupo controle (grupo II) recebeu somente o tratamento mecânico e a orientação de higiene. Ambas as modalidades de tratamento foram efetivas em reduzir a mucosite peri-implantar, a profundidade de sondagem e na melhoria do nível clínicode inserção, havendo também uma redução ou erradicação de bactérias frequentemente associadas com a inflamação peri-implantar. Estes resultados levaram à conclusão que as duas formas de terapia foram efetivas, porém a utilização da clorexidina como coadjuvante na terapia não trouxe melhorias significativas para o tratamento da mucositeperi-implantar21.

O conceito de reparo submerso foi relatado previamente por Bjorn et al. em 1965, como uma opção de tratamento para dentes com envolvimento periodontal. Esta ideia tem sido sugerida para o tratamento da peri-implantite, com a finalidade da redução do risco de infecção durante o reparo. Com o objetivo de estudar uma modalidade de tratamento usando a regeneração com o implante em submersão, após a terapia cirúrgica, doze pacientes tendo, no mínimo, um implante osseointegrado com peri-implantite apresentando perda óssea maior ou igual a três roscas (1,8mm) após um ano de reparo, foram submetidos à exposição cirúrgica do defeito, remoção do tecido de granulação, tratamento da superfície do implante usando peróxido de hidrogênio a 3% e fechamento dos defeitos com um substituto ósseo (Algipore) e uma membrana reabsorvível (Osseoquest). Após a instalação de um parafuso de cobertura o implante foi recoberto com retalhos e o reparo do implante submerso foi acompanhado por seis meses. Após este período, a supra-estrutura foi reconectada. Um acompanhamento de um ano demonstrou melhora clínica e radiográfica. A profundidade de sondagem foi reduzida em 4,2mm e uma média de fechamento do defeito de 2,3mm foi obtida22.

Defeitos infra-ósseos resultantes da peri-implantite requerem um regime de tratamento cirúrgico diferente das estratégias utilizadas para o tratamento periodontal. Um estudo longitudinal foi realizado para avaliar os resultados do tratamento da periimplantite através da regeneração óssea guiada com três protocolos de tratamento. Em vinte e cinco pacientes, quarenta e um defeitos peri-implantares com perda de suporte maior que 50% da altura do implante foram tratados com cirurgia à retalho mais enxerto ósseo autógeno sozinho (controle), associado a uma barreira não reabsorvível (teste 1) ou barreira absorvível (teste 2) com suporte de terapia antimicrobiana. Os seguintes parâmetros foram avaliados: profundidade de sondagem peri-implantar, sondagem do nível ósseo, registro da mobilidade e altura do defeito infra-ósseo foram avaliados no início, com seis meses, um ano e três anos após a terapia. Concluiu-se que a hipótese de que pacientes com doença peri-implantar severa podem ter um benefício adicional pelo uso de barreiras com membranas na regeneração óssea guiada não pode ser suportada neste estudo. Entretanto, o reparo submerso com enxerto ósseo autógeno em doença peri-implantar avançada representa um regime de tratamento apropriado para crateras ósseas23.

87 PROGNÓSTICO: AVALIAÇÃO COM RELAÇÃO AO SUCESSO OU INSUCESSO DOS IMPLANTES. Segundo relatos do The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference, o osso da crista marginal ao redor do implante é geralmente um indicador importante para a saúde do implante. Independentemente da causa da perda óssea, esta pode ser um critério que influencia bastante na condição de sucesso ou insucesso do implante. Uma perda radiográfica óssea de até 2mm em relação à posição inicial após a cirurgia de instalação é vista como uma condição de sucesso16.

O sucesso do uso de implantes osseointegrados em pacientes periodontalmente saudáveis tem sido documentado em numerosos estudos longitudinais. Entretanto, a extensão no qual estes resultados positivos podem ser aplicados a pacientes periodontalmente comprometidos parece obscura24.Enquanto que a mera presença de patógenos periodontais não é indicativa de atividade de doença, porém, o aumento da prevalência destas espécies em pacientes parcialmente desdentados com implantes pode aumentar o risco do desenvolvimento de peri-implantite. É desejável que haja a eliminação dos patógenos putativos antes da instalação dos implantes, pois, teoricamente, implantes instalados em pacientes com meor quantidade de microrganismos associados à doença periodontal teriam um melhor prognóstico, embora não existam dados que comprovem uma maior taxa de sobrevivência de implantes instalados em pacientes sem história de doença periodontal prévia1.

Um estudo comparativo foi realizado para avaliar a taxa de sobrevida de implantes realizados em indivíduos comprometidos periodontalmente ou não. O estudo avaliou 1511 implantes instalados em 334 pacientes durante um período de 13 anos. O grupo denominado de pacientes comprometidos periodontalmente recebeu 923 implantes, e o grupo de pacientes periodontalmente saudáveis 588 implantes. O grupo sem doença obteve uma taxa de sobrevida de 93,7%, enquanto que os indivíduos com história de doença periodontal teve uma taxa de 90,6%. As perdas foram associadas a problemas com a osseointegração ou peri-implantares25.

Uma revisão sistemática foi realizada para avaliar o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de periodontite. Foram incluídos ensaios clínicos controlados e não-controlados, com período de acompanhamento de no mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edêntulos com história de periodontite, cujos resultados estivessem baseados na perda do implante e/ou a perda óssea peri-implantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pré-selecionados pelo título. Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluídos nesta revisão. Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados instalados em pacientes periodontais ser mais baixa, em longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes permanece uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes26.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Listgarten MA. Microorganismsand dental implants. J periodontol 1999; 70(2):220-222.

02. Rezende CP, Ramos MB, Daquila CH, Aeid Filho M, Dias MO, Denardin OVP. Peri-implanite. RGO 2005, 53(4): 321-324.

03. Ferreira SD, Silva GLM, Cortelli JR, Costa JE, Costa FO. Prevalence and risk variables doe peri-implant disease in Brazilian subjects. J ClinPeriodontol 2006; 33: 929-935.

04. Silva FD, Valiat R, Pfeiffer AB. Implicações da perda óssea peri-implantar em área estética. Innov Impl J 2008 Mai-Ago; 3(5): 47-53.

05. Barros RRM, Novaes Jr. ABN, Muglia VA, Iezzi G, Piattelli A. Influence of interimplant distances and placement depth on peri-implant bone remodeling of adjacent and immediately load Morse cone connection implants: a histomorphometric study in dogs. Clin Oral Impl 2010; 21: 371- 378.

06. Mangano C, Mangano F, Piatelli A, Lezzi G, Mangano A, Colla L La. Prospective clinical evaluation of 1920 Morse taper connection implants: results after 4 years of functional loading. Clin Oral Impl Res 2009 Mar; 20(3): 254–261.

07. Pessoa RS, Muraru L, Marcantonio Jr E, Vaz LG, Sloten JV, Duyck J, Jaecques SVN.Influence of implant connection type on the biomechanical enviroment ofimmediately placed implants –CT-Based Nonlinear Three-Dimensional Finite Element Analysis.ClinImplDentRel Res 2010; 12(3):219-234.

08. Franciscone CE. Terapia estética com implantes osseointegrados. In: Fernandes C, ed. Uma odontologia de classe mundial – FDI 2010 Brasil. São Paulo: Santos, 2010.

09. Listgarten MA, Lai CH. Comparative microbiological characteristics of failing implants and periodontally disease teeth. J periodontol 1999; 70(4): 431-437.

10. Toljanic JA et al. Inflammation in Peri-implant and gingival soft tissues.J Periodontol 2001; 72 (9):1139-1145.

11. Botero JE, González AM, Mercado RA, Olave G, Contreras A. Subgingivalmicrobiota in peri-implant mucosa lesions and adjacente teeth in partially edentolous patients. J periodontal 2005; 76: 1490-1495.

12. Zetterqvist L et al.A prospective, multicenter, randomized-controlled 5-year study of hybrid and fully etched implants for the incidence of peri-implantitis. J periodontal 2010, 81(4): 493-501.

13. Wilson Jr. TG. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: A prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009; 80(9): 1388-1392.

88 14. Amaral TCL, Araújo MM, Zenóbio EG, Cosso MG, Menezes Jr DC. Histórico de doença periodontal como fator de risco a doença peri-implantar. Perionews 2010; 7(5):703-709.

15. Newman MG, Flemming TF. Periodontal consideration of implants and implant associated microbiota. J Dent Educ 1998; 52(12):737-743.

16. Misch CE et al. Implant success, survival e failure: The International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. ImplDent 2008; 17(1): 5-15.

17. Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. A systematic review of the effect of anti-infective therapy in thetreatment of peri-implantitis.J Clin period 2002; 29:21325.

18. Barbour ME, O´Sullivan DJ, Jenkinson HF, Jagger DC. The effects of polishing methods on surface morphology roughness and bacterial colonization of titanium abutments.J MaterSci 2007; 18: 14391447.

19. Duarte PM, Reis AF, Freitas PM, Ota-Tsuzuki. Bacterial adhesion on smooth and rough titanium surfaces after treatment with different instruments. J periodontal 2009; 80(11): 1824-1832.

20. Mendonça AC, Santos VR, César-Neto JBC, Duarte PM. Tumor Necrosis Fator-alpha levels after surgical anti-infective mechanical therapy for peri-implantitis: a 12-month follow up.J Periodontol 2009; 80(4): 693-699.

21. Porras R, Anderson GB, Caffesse R, Narendran S, Trejo PM. Clinical response to 2 different therapeutic regimens to treat peri-implant mucositis.J periodontol 2002; 73(10):1118-1125.

22. Roos-Jansaker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Submerged healing following surgical treatment of peri-implantitis: a case series. J Clin Periodontol 2007; 34:723-727.

23. Khoury F, Buchmann R. Surgical therapy of peri-implant disease: a 3-year follow-up study of cases treated with 3 different thechniques of bobe regeneration. J Periodontol 2001; 72(11): 1498-1508.

24. Mengel R, Schröder T, Flores-de-Jacoby. Osseointegrated implants in patients treated for generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis: 3- and 5-year results of a prospective long-term study. J periodontol 2001; 72(8): 977-989.

25. Rosemberg ES, Cho SC, Ellian, Jabout ZN, Froum S, Evian CI. A comparison of Characteristics of implant failure and survival in periodontally compromised an periodontally healthy patients: a clinical report. Int J MaxillofacImplants 2004, 19: 873-879.

26. Abreu MH, Rösing CK. Implantes osseointegrados para a reposição de dentes perdidos em pacientes periodontais – Revisão Sistemática. R Periodontia 2007;17(4): 37-45.

ORTODONTIA Capítulo

11

Mini-implantes Uma Nova Visão de Tratamento Ortodôntico Luiz Felipe Durand de Oliveira Simone P. Antoniazzi Gustavo Batistin Zanatta Raquel Pippi Antoniazzi Fabricio B. Zanatta

O tratamento ortodôntico fundamenta-se em um correto diagnóstico bucal e fidedigna análise facial, para elaboração adequada do plano de tratamento e condução de mecânica específica. O controle da ancoragem é um dos fatores de fundamental importância no tratamento ortodôntico1, 2, 3, 4, 5.

Dentre as várias formas de se obter uma ancoragem absoluta, a que tem demonstrado melhores evidências clínicas é a técnica que utiliza os miniimplantes ortodônticos. Estes apresentam vantagens quando comparados a outros sistemas de ancoragem absoluta, como os implantes ósseo integráveis e as mini-placas. Entretanto, os implantes e mini-placas cirúrgicas levantam discussões, relacionadas ao seu local apropriado de instalação, na maioria dos pacientes, por necessitarem de procedimentos cirúrgicos de instalação e remoção mais complexos, e também pelo custo relativamente elevado. Com o advento dos miniimplantes, o risco de movimentação recíproca da unidade de ancoragem como reação à ação de forças ortodônticas geradas na unidade é anulada. Assim, os miniimplantes são indicados para casos de necessidade de grande controle de ancoragem, ou seja, de ancoragem máxima, mecânicas ortodônticas complexas, e para pacientes não colaboradores, no uso de recursos extra bucais. Estes dispositivos podem ser instalados em diversas áreas do osso alveolar e basal, sendo o procedimento cirúrgico de instalação relativamente simples, com cicatrização rápida e remoção simples, após sua utilização1. Portanto a utilização de miniimplantes no planejamento e execução do tratamento ortodôntico é de grande importância, sendo necessário ressaltar ao cirurgião dentista suas aplicações clínicas e principais complicações.

MINIIMPLANTES A utilização de implantes como ancoragem esquelética em Ortodontia teve seu início no trabalho publicado por Gainsfort and Higley 6 (1945), no qual demonstraram a utilização de parafusos Vitallium, em cães.Segundo Marassi, et al.7, Creekmore and Eklund (1983) publicaram o primeiro trabalho utilizando um implante em forma de parafuso, como auxiliar no tratamento ortodôntico. A partir deste momento, vários materiais vêm sendo testados como ancoragem, dentre eles, os de fibra de carbono, implantes de óxido de alumínio revestidos, placas e parafusos em inox, implantes Branemark, implantes retromolares, “onplants”, arames zigomáticos, dentes anquilosados, implantes palatinos, mini-placas e mini-parafusos11. Assim, em 1997 Kanomi introduziu os primeiros miniimplantes com desenho específico para uso em Ortodontia8.

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Figura 1 - Partes do miniimplantes: A) cabeça; B) perfil transmucoso; C) ponta ativa.

CARACTERÍSTICAS DOS MINIIMPLANTES Conforme Nascimento, Araújo and Bezerra11 (2006), os miniimplantes apresentam variação de diâmetro de 1,2 a 2 mm, sendo os mais utilizados, os de 1,2 mm, 1,4 mm e 1,6 mm de diâmetro, os quais serão selecionados de acordo com a densidade óssea presente e com a anatomia da região de instalação dos mesmos. Janson, Santana and Vasconcellos12 (2006) relataram que os miniimplantes são compostos por três componentes: cabeça, colar e rosca (fig. 1). A cabeça é a parte que fica exposta e será o local em que serão inseridos os dispositivos ortodônticos. Idealmente, a cabeça deve ser pequena, polida e arredondada para não traumatizar a mucosa.

O colar pode estar ou não presente e corresponde à superfície lisa, logo abaixo da cabeça e tem por objetivo fazer a interface do osso com o meio externo, ficando coberto pela mucosa, devendo ser liso, permitindo uma maior adaptabilidade dos tecidos moles e reduzindo a aderência de placa e inflamação da mucosa. A rosca ou ponta ativa corresponde a parte que fica dentro do osso.

Alguns fatores devem ser respeitados no planejamento cirúrgico para a instalação de miniimplantes como o planejamento da ancoragem, avaliação radiográfica periapical, definição do número e localização dos miniimplantes, definição do diâmetro e comprimento dos mesmos, confecção de guia radiográfico, higiene bucal pré-cirúrgica, orientação de higienização, utilizando métodos específicos para manutenção e monitoramento da saúde periimplantar e prescrição medicamentosa, quando necessário11.

Quando respeitados tais fatores, pode-se aplicar forças, direta ou indiretamente, sobre os miniiplantes, molas de níquel titânio ou elásticos em cadeia podem ser utilizados25.

Apesar de aparentemente simples, o procedimento de instalação dos miniimplantes é bastante sensível à técnica. A realização de uma anamnese bem elaborada é importante para aumentar o índice de sucesso e evitar injúrias aos pacientes candidatos à instalação dos miniimplantes. A instalação dos mesmos está contra-indicada em pacientes com higiene bucal deficiente, grávidas, indivíduos com distúrbios hematológicos envolvendo eritrócitos ou leucócitos, distúrbios metabólicos (diabetes), portadores de distúrbios ósseos locais ou sistêmicos e ainda os indivíduos que estão sob tratamento de radioterapia na região da face13. Um correto diagnóstico prévio é fundamental para um planejamento adequado de utilização de miniimplantes. O planejamento de instalação deve ser feito após exame clínico, avaliação da documentação ortodôntica e após a elaboração do plano de tratamento ortodôntico.

Os sítios possíveis de instalação devem ser selecionados, levando em conta a direção dos vetores de força, em relação ao centro de resistência do dente, ou do grupo de dentes a ser movimentado. Radiografias periapicais, com posicionadores, devem ser obtidas através da técnica do paralelismo nos casos de instalação entre as raízes5.

Janson, Santana and Vasconcelos12 (2006) relataram que existem basicamente duas técnicas para a instalação dos miniimplantes: transmucosa e cirurgia com retalho. Na técnica transmucosa, a broca para perfuração transpassa a mucosa e realiza a perfuração diretamente. É mais indicada para regiões com mucosa ceratinizada e tem como pontos positivos a rapidez do procedimento, pequena sensibilidade no pós-operatório e rápida cicatrização, sendo a técnica utilizada na maioria dos casos. A técnica de cirurgia com retalho é de uso mais restrito. Realiza-se uma incisão de aproximadamente 5 mm com um retalho mucoperiosteal e o osso é desnudado. Após é realizada a perfuração com a broca apropriada e irrigação abundante. A instalação do parafuso é realizada manualmente ou com motor e depois de colocado o parafuso, o retalho é suturado deixando a cabeça exposta. Esta técnica pode ser útil, quando o espaço está muito limitado e a visualização da conformação das raízes no rebordo pode ajudar no direcionamento que será dado à broca, e quando da inserção do miniimplante em locais de mucosa alveolar, que por ser muito móvel e mole pode enroscar na broca e dificultar o procedimento. Essa última apresenta como efeitos indesejáveis o maior tempo clínico, de cicatrização e desconforto pós-operatório.

Os miniimplantes podem receber carga imediata após a instalação, com cargas de até 250 gramas, sobre cada dispositivo, de acordo com a necessidade de força específica para cada caso, sem que haja comprometimento da estabilidade do miniimplante. Esta carga que aplica força imediatamente após a cirurgia de instalação, apesar de dificultar a higienização da ferida cirúrgica, devido à

91 presença de acessórios acoplados à cabeça do miniimplante, parece ajudar na estabilidade do mesmo. A recomendação de quando existir a necessidade de aumento da intensidade da força empregada, este aumento deverá ser realizado após 30 dias da ativação inicial e que após definida a força necessária para realizar cada movimento específico, esta sempre deverá ser aferida com dinamômetro, sendo preferível a utilização de molas associadas aos miniimplantes, em função destas propiciarem uma liberação contínua de força10.

SÍTIOS DE INSERÇÃO DOS MINIIMPLANTES Para Melo, et al.14 (2007), após a confirmação da indicação do uso dos miniimplantes, deve-se realizar uma cuidadosa avaliação da área ideal, para a instalação dos mesmos, baseado no sistema de forças a ser utilizado. Considerações sobre o ponto de aplicação da força, o centro de resistência dos dentes e grupos de dentes envolvidos na movimentação, assim como os possíveis momentos de força, gerados com a movimentação, devem ser realizadas. Assim, é essencial evitar a incorporação de momentos, gerados ao redor do longo eixo (efeito de giro) do miniimplante, o que poderia levar à perda do mesmo.

Alguns sítios são eleitos de acordo com a necessidade individual de cada planejamento. Na maxila: área da crista infrazigomática, área da tuberosidade maxilar, entre o primeiro e segundo molares por vestibular, entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superiores por vestibular, entre o canino e o pré-molar superior por vestibular, entre os incisivos superiores por vestibular, entre segundo pré-molar e primeiros molares superiores e entre primeiro e segundo molares por palatina, e também na área palatina mediana. Na mandíbula, os sítios mais comumente utilizados são: área retromolar, entre o primeiro e segundo molares inferiores por vestibular, entre o primeiro molar e o segundo pré-molar inferiores por vestibular, entre o canino e o primeiro pré-molar inferiores por vestibular, na sínfise mandibular por vestibular, e ainda nas áreas edêntulas15.

Deguchi, et al.15 (2006), avaliaram quantitativamente, através de imagens tomográficas computadorizadas tridimensionais, a espessura cortical óssea em várias posições, na maxila e mandíbula. Mensuraram também, as distâncias da superfície óssea intercortical, até a superfície das raízes e as distâncias entre as raízes dos pré-molares e dos molares. Na maxila, observaram menor espessura cortical óssea vestibular, na região distal do segundo molar comparado com outras áreas. Na região palatina, o osso mais cortical foi observado na região do segundo molar. Na mandíbula, na mesial e distal do segundo molar. Osso significativamente mais cortical foi encontrado ao nível da espinha nasal anterior, quando comparado à região do ponto “A”, na região pré-maxilar.

Com relação à distância entre as raízes, observaram maior distância, na distal do primeiro molar mandibular, em relação à mesial.

Na maxila, a maior distância se encontra na área mesial do primeiro molar, mais a nível oclusal. Segundo estes dados, a posição mais segura, para colocar miniimplantes, pode ser na mesial ou distal do primeiro molar. Os miniimplantes situados em mucosa ceratinizada possuem uma sobrevida maior do que os instalados em tecidos não ceratinizados17. Maior percentual de sucesso foi observado em áreas de maxila, permanecendo por maior tempo sem inflamação. Os instalados na região posterior da mandíbula foram mais susceptíveis à inflamação em função da pequena quantidade de gengiva inserida18.

Para Araújo, et al.10 (2006) a avaliação clínica detalhada é de suma importância no auxilio da localização das raízes. A radiografia panorâmica e a periapical são decisivas para identificar a disponibilidade óssea para a inserção do miniimplante. O espaço entre as raízes no sentido mésio-distal, na área cirúrgica eleita, deve ser de no mínimo 1,5 mm somado ao diâmetro do implante. Esta medida, resultou da soma do espaço periodontal (em média 0,25 mm para cada raiz) com mais 1 mm de margem de segurança.

Segundo Sung, et al.15 (2007), uma profundidade de inserção de 6 mm na maxila e 5 mm para a mandíbula pode ser utilizada.

Devendo-se considerar a profundidade do tecido mole e a qualidade óssea no local de instalação, como por exemplo a mucosa palatina pode ser muito espessa em alguns pacientes, chegando a ter 6 mm de espessura. Para que sejam colocados 6 mm da porção parafusada no osso, o parafuso deve possuir pelo menos 12 mm de comprimento. A trajetória de inserção do miniimplante também deve ser considerada, podendo-se colocar tanto em direção diagonal como perpendicular à superfície óssea cortical. A inserção em direção perpendicular, normalmente é melhor e de mais fácil inserção, porém existem muitas situações em que deve ser utilizada a direção diagonal, para se evitar danos às raízes adjacentes ou a estruturas anatômicas próximas. Quando for necessária a colocação em direção diagonal e não perpendicular, é preferível colocar um miniimplante ligeiramente mais longo, para se obter uma melhor retenção mecânica. A densidade do osso cortical é um fator essencial para a retenção do miniimplante, e pode variar de acordo com o indivíduo e local onde será realizada a instalação, sendo que quanto mais denso for o osso, maior será a probabilidade de estabilidade do mesmo. Como exemplo, na cortical fina da região posterior da maxila, indica-se o uso de miniimplantes mais

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Figura 2

Figura 3 - Fonte: Assunção, Vaz e Freitas (2008)

longos, e com maior diâmetro, com a finalidade de aumentar a estabilidade dos mesmos. O procedimento de instalação dos miniimplantes é realizado sob anestesia local, por meio de infiltração de pouco menos de ¼ do tubete anestésico, próximo à área definida como ideal para a instalação dos mesmos14.

O USO DE MINIIMPLANTES EM PACIENTES COM NECESSIDADES REABILITADORAS - INTRUSÃO DE DENTES POSTERIORES A realização de intrusão real de dentes posteriores pode ser considerada uma movimentação extremamente complexa de se obter com a mecânica ortodôntica convencional. Em alguns casos, quando se trata de uma única unidade dentária, ou quando se deseja a intrusão em apenas um dos lados do arco, a mecânica pode se tornar ainda mais complexa. O número e a posição dos miniimplantes a serem instalados, com a finalidade de intrusão de dentes posteriores, variam na dependência de quantos e quais elementos dentários necessitam ser intruídos1, 10. Com isto, um tratamento mais conservador pode ser realizado, uma vez que seu uso elimina a necessidade de desgaste dos elementos extruídos e de conseqüente tratamento endodôntico eletivo19.

Para se fazer a intrusão de um molar superior, são necessários dois miniimplantes: um por vestibular e outro por palatino. Os miniimplantes instalados desta forma proporcionam um movimento dentário vertical controlado, quando da ativação do sistema através de elásticos em cadeia, unindo acessórios fixados na coroa ao miniimplante de cada lado, ou através de apenas um elástico, passando por oclusal e unindo-se aos dois miniimplantes (figura 2) 12.

A força utilizada para a intrusão de cada molar pode variar de 50 a 100 gramas, e o tempo médio de intrusão é de três meses. Quando se deseja a intrusão de um número maior de dentes, são necessários, três ou quatro miniimplantes, estrategicamente distribuídos (figura 3)10.

Durante o movimento de intrusão dos molares superiores, o seio maxilar é remodelado em conseqüência da deposição óssea, que ocorre em torno do ligamento periodontal das raízes destes dentes20. Alguns fatores como a saúde periodontal, posição da furca radicular e a possibilidade de se reabilitar o antagonista, devem ser avaliados antes de se iniciar a mecânica de intrusão21.

- CORREÇÃO DO PLANO OCLUSAL A correção da inclinação do plano oclusal, encontrada com freqüência em pacientes com perda de elementos dentários, portadores de assimetrias facias, disfunções musculares severas e outras patologias. Esta condição oclusal é de difícil correção sem o auxílio da ancoragem esquelética. A utilização de miniimplantes, por exemplo, por vestibular, na região onde os elementos dentários estejam desnivelados, propicia a intrusão dos mesmos com a conseqüente correção da inclinação. A intrusão é ativada através do uso de

93 elásticos, ligados do miniimplante ao arco do aparelho ortodôntico da respectiva região a ser corrigida10.

Zétola, Michaelis and Moreira 22 (2005), citaram que a intrusão realizada por dispositivos ancorados no osso, pode suportar forças de 100 a 300 gramas, para intrusão e nivelamento do plano oclusal sem a utilização de aparelhos extra-bucais.

- VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES Com a introdução de novos métodos para verticalização de molares inferiores mesializados devido a perda de elementos dentários, Matteo, Villa and Sendyk24 (2005) utilizaram miniimplantes na região da linha oblíqua externa da mandíbula, distal ao dente a ser verticalizado 5, 23, 24.

A correção de inclinações insatisfatórias de dentes posteriores inferiores, é um movimento de alto grau de dificuldade, pois na maioria das vezes, existem espaços protéticos, situados mesialmente a estes elementos dentários, o que dificulta os procedimentos ortodônticos necessários a esta correção da inclinação, independentemente da técnica utilizada. A utilização de miniimplantes representa uma alternativa para se realizar estas correções. Conforme Matteo, Villa and Sendyk 24 (2005), uma das opções de local de instalação de miniimplantes com o objetivo de se verticalizar e/ou desimpactar os molares é a região retromolar. Ao utilizar esta região, o ponto de ancoragem ficará posicionado distalmente ao elemento dentário a ser verticalizado, o que causará uma abertura de espaço, em relação ao elemento dentário vizinho, durante a verticalização. A ativação deste sistema pode ser realizada através de molas fechadas, elásticos em cadeia ou em fio, unindo o miniimplante a um acessório fixado, em uma face do dente a ser movimentado. Para casos em que não existir espaço, para a instalação, devido à ausência de mucosa ceratinizada na região, o miniimplante pode ficar submerso, e se utilizar um fio de amarrilho metálico, para uni-lo ao meio externo10.

Pode-se também realizar a instalação em uma região mais anterior (entre pré-molares), quando a intenção é verticalizar um molar inferior, fechando o espaço. Neste caso, o ponto de aplicação de força poderá ser um fio inserido, na distal do tubo do molar, que passe abaixo do seu centro de resistência10.

Para a instalação na área retromolar mandibular, Sung, et al.15 (2007) recomendaram a utilização de miniimplantes, com diâmetro de 1,4 a 1,6 mm, e comprimento variando entre 5 a 10 mm, devendo-se avaliar a espessura, do tecido mole retromolar (que normalmente é espessa como a do palato), e inserir o miniimplante pelo menos 4 mm no osso. Observaram também, que a instalação poderá, em determinados casos, ser realizada durante o mesmo procedimento cirúrgico, de extração do terceiro molar. A quantidade de força utilizada pode variar entre 150 a 200 gramas, para se realizar a verticalização de molares, através da utilização de elásticos em corrente, associados aos miniimplantes24.

- INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS A correta orientação de higiene pós-cirúrgica ao paciente é importante para evitar inflamação periimplantar, o que pode comprometer a estabilidade futura do miniimplante10. Um controle clínico da saúde periimplantar, deverá ser realizado semanalmente no primeiro mês, e mensalmente durante todo o tratamento, objetivando a orientação das medidas de controle do biofilme bacteriano11.

Segundo Marassi 25 (2006), ao finalizar a instalação do miniimplante, instruções pós-operatórias devem ser entregues ao paciente, por escrito. Incluem-se nestas instruções orientação ao paciente para a realização de uma ótima higiene ao redor do miniimplante, com uma escova macia, aplicação de gel de digluconato de clorhexidina a 0,2%, ou como uma segunda opção, o uso de colutório de gluconato de clorhexidina a 0,12% por sete dias, para pacientes com miniimplantes instalados em mucosa ceratinizada, e de 15 dias para os que tiveram a instalação em mucosa alveolar. O paciente deverá também evitar pressionar com a língua, dedo ou com outros objetos, sobre os miniimplantes. Para a instalação em mucosa ceratinizada, recomenda-se a prescrição de um analgésico, como medicação pós-operatória, duas horas após a instalação, e também recomenda um analgésico, duas horas antes da instalação. Para as instalações com retalho, ou em casos que ocorreram complicações durante o procedimento cirúrgico, a administração de medicação antiinflamatória e antibiótica pode ser usada.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES - FRATURA DO MINIIMPLANTE Laboissière, et al.22 (2005), relataram que a fratura do miniimplante, ocorre geralmente durante a cirurgia de instalação do mesmo,

94 estando sua causa relacionada à utilização de contra ângulo e ao excesso de pressão aplicada durante a inserção do miniimplante. A qualidade e a densidade óssea são fatores que podem influenciar na resistência à instalação, que somadas à subperfuração, podem potencializar o risco de fratura da região próxima à cabeça do mini-parafuso. A fratura pode ocorrer na cirurgia de instalação ou durante a remoção dos miniimplantes, sendo mais freqüente na instalação10. Um fator importante para diminuir o risco de fratura é a realização de movimentos cêntricos, para a inserção ou remoção do miniimplante, evitando-se torções que poderiam levar à fratura do miniimplante12. Quando ocorrer a fratura, a remoção poderá ser feita, através da utilização de instrumentos manuais ou rotatórios delicados, sendo em alguns casos um procedimento de difícil execução.

- LESÃO DE RAÍZES Conforme observaram Janson, Santana and Vasconcellos12 (2006), entre as possíveis complicações advindas da utilização de miniimplantes, a que ocorre com mais freqüência é o contato do mesmo com a raiz do dente. Para evitar esta ocorrência é importante planejar as posições de instalação com critério, realizar tomadas radiográficas precisas, escolher adequadamente o parafuso e sempre confeccionar um guia cirúrgico para a instalação.

Araújo, et al.10 (2006), sugerem acompanhamento radiográfico periódico, e realização de teste de vitalidade pulpar, para os casos onde ocorrer este tipo de complicação, e relataram também que, principalmente nas instalações realizadas na mandíbula, deve-se dar atenção ao fato de que esta, possui uma cortical alveolar mais espessa em relação à maxila, o que torna a sensibilidade táctil trans-cirúrgica, de transição do tecido ósseo cortical para o medular, não tão evidente quanto na maxila, e assemelha-se à consistência do tecido radicular.

Segundo Park 20 (2003), as lesões causadas por perfurações radiculares, intencionalmente geradas em animais, durante a cirurgia de miniimplantes, recuperaram-se completamente sem gerar maiores danos à vitalidade pulpar dos dentes lesados; mas apesar desta observação, todos os cuidados fazem-se necessários para evitar esta intercorrência, em função das possíveis implicações clínicas e legais geradas pela mesma.

- PERDA DE ESTABILIDADE Araújo, et al.10 (2006), relataram que a perda de estabilidade do miniimplante, é a complicação que ocorre mais freqüentemente, e pode acontecer previamente, no momento ou após a ativação ortodôntica. Geralmente a perda da estabilidade está relacionada com a baixa estabilidade primária obtida no momento da cirurgia, aplicação de força ortodôntica excessiva, ou devido à inflamação dos tecidos periimplantares, gerada por higienização deficiente. Ao ser observada clinicamente a mobilidade do miniimplante, os autores recomendaram a sua substituição, levando-se em conta as causas que provocaram esta perda, para nortear o novo procedimento cirúrgico. A perda de estabilidade do miniimplante poderá também estar relacionada com a escolha do diâmetro do miniimplante, técnica cirúrgica de instalação, refrigeração durante a cirurgia de instalação, qualidade e densidade óssea e contaminação da superfície durante a usinagem do miniimplante22. Para Marassi25 (2006), é fundamental que se obtenha estabilidade primária (ausência de mobilidade), do miniimplante no momento da instalação do mesmo. Se esta estabilidade não for obtida, recomenda a remoção do miniimplante, e a instalação de outro de diâmetro maior, se existir espaço suficiente entre as raízes. Se não for possível a instalação de um miniimplante com diâmetro maior, aconselha que seja realizada uma nova perfuração, um pouco acima ou abaixo da anterior, ou realizar a instalação, na segunda opção do planejamento.

- MUCOSITE PERIIMPLANTAR A mucosite periimplantar é definida, como a inflamação do tecido mole, da região ao redor do miniimplante. É de origem bacteriana, estando normalmente relacionada à higienização deficiente10. A falta de controle desta condição poderá levar à perda do miniimplante. Ocorrendo com maior frequência quando o miniimplante é instalado em mucosa jugal, sendo que a instalação em gengiva queratinizada, diminui consideravelmente o risco desta complicação17, 22, 26.

- LESÃO DE TECIDO MOLE A posição do miniimplante na cavidade bucal poderá ser o fator etiológico de pequenas lesões no tecido mole, como na língua ou mucosa jugal, em função de o mesmo, em alguns casos, apresentar-se saliente por palatino ou vestibular. O paciente deverá ser

95 orientado a relatar desconfortos, gerados pelos miniimplantes ou dispositivos fixados aos mesmos como, por exemplo, molas de níquel titânio. Os dispositivos como cera, resina de proteção ou medicação tópica para lesão inflamatória, podem minimizar o quadro clínico desconfortável, dependendo do nível da lesão gerada poderá às vezes ser necessária a remoção deste recurso de ancoragem22, 10.

CONSIDERAÇÕES FINAIS - O tratamento ortodôntico em pacientes com necessidades de ancoragem absoluta ganhou uma importante ferramenta com o advento dos miniimplantes; - Os miniimplantes são dispositivos que independem da colaboração do paciente, são de fácil instalação e reduzem o tempo de tratamento ortodôntico ativo; - Diversos sítios de instalação são preconizados pela literatura, podendo-se colocar carga imediata logo após a instalação desses dispositivos; - Várias são as indicações para o uso dos miniimplantes, dentre elas, correções de linhas médias, intrusão de dentes, verticalização de molares e retração de dentes para fechamento de espaços.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bezerra F, Villela H, Laboissière MJ, et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos de titânio. Planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia – Parte I). ImplantNews. 2004; 1: 469-475.

2. Deguchi T, Yamamoto TT, Kanomi R, et al. The use of Titanium Screw for orthodontic Anchorage. J Dent Res. 2003; 82: 377-381.

3. Freitas JC, Castro JS. Avaliação da freqüência do uso de implantes como ancoragem ortodôntica. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2004; 9: 474-9.

4. Kyung SH, Park HS, Bae, et al. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. JCO. 2003; 37: 321-8.

5. Marassi C, Leal A, Herdy JL. Mini-implantes como método de ancoragem em ortodontia. In: Sakai E. et. al. Nova visão em ortodontia- ortopedia funcional dos maxilares. 3.ed; São Paulo: Ed Santos; 2004b.

6. Gainsforth, B.L. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal boné. Am J Orthod Oral Surg 1945; 31: 406-417.

7. Marassi C, Leal A, Herdy JL, et al. O uso de miniimplantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO. 2005; 38: 256-265.

8. Kanomi,R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod 1997; 31: 763-7.

9. Costa, A.; Raffaini, M.; Melsen, B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthod Surg 1998; 13: 201-209.

10. Araújo, T. M. De; et al. Ancoragem esquelética em ortodontia com miniimplantes. Revista Dental Press Ortodontia e Ortopedia Facial. Maringá 2006; 11:126-156.

11. Nascimento, M.H.A.; Araújo, T. M. De; Bezerra, F. Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press. Maringá 2006; 5:24-31.

12. Janson, M.; Sant'ana, E.; Vasconcelos, W. Ancoragem esquelética com miniimplantes: Incorporação rotineira da técnica na prática ortodôntica. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá 2006; 5: 85-99.

13. Marassi, C. Carlos Marassi responde (Parte II). Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá 2006; 5: 14-26.

14. Melo, A. C. M.; Et al. O uso de miniimplantes como ancoragem ortodôntica – Planejamento ortodôntico/cirúrgico. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá 2007; 5: 21-28.

15. Sung, J.H.; Et Al. Microimplants in Orthodontics. Tradução, Marcelo Marigo, Marcelo Reis Fraga, Wellington Pacheco. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2007.

16. Deguchi, T.; et al. Quantitative evaluation of cortical boné thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129: 721.e 7-12.

17. Derid S.; et al. Stability changes of miniscrew implants over time. Angle Orthodontist 2011; 81:6, 994-1000.

18. Villela, H.; et al. Utilização de miniimplantes para ancoragem ortodôntica direta. Innovations Journal, Nova Scotia 2004; 8: 11-18.

19. Assunção, P. S.; Vaz, L. R.; Freitas, T.E. Intrusão de dentes posteriores utilizando miniimplantes ortodônticos: Relato de Caso Clínico. Revista Naval de Odontologia On Line 2008; 2: 05-10.

20. Park, H. S. Intrusión molar con anclaje de microimplantes. Ortodontia Clinica 2003; 6: 31-36.

21. Park, H. S.; Lee, S. K.; Kwon.O. W. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthodontist 2005; 75: 602-609.

22. Laboissière Júnior, M.; et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos. Complicações e fatores de risco (Trilogia Parte III). ImplantNews, São Paulo 2005;2: 165-168.

23. Zétola, A.L.; Michaelis, G.; Moreira, F.M. Mini-placa como ancoragem ortodôntica: relato de caso. Revista Dental Press Ortodontia Ortopedia Facial. Maringá 2005; 10: 97-105.

24. Matteo RC, Villa N, Sendyk WR. Movimentação de molares inferiores ancorados em mini-parafusos. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005; 10: 124-133.

25. Marassi, C. Carlos Marassi responde (Parte I). Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, Maringá 2006; 5: 13-25.

26. Padovam, L. E.M.; et al. Utilização de microimplantes como ancoragem ortodôntica no tratamento das más-oclusões. ImplantNews, São Paulo 2006; 3: 163166.

PATOLOGIA BUCAL Capítulo

12

Osteonecrose dos Maxilares Associada aos Bisfosfonatos Izabel Regina Fischer Rubira de Bullen Camila Lopes Cardoso Thais Sumie Nozu Imada Marcelo Bonifácio da Silva Sampieri Bruna Stuchi Centurion Edson Virgílio Zen Filho Alexandre Simões Nogueira Paulo Sérgio da Silva Santos A osteonecrose dos maxilares associada aos bisfosfonatos (OMAB), é uma afecção causada por um grupo de fármacos, comumente usados no tratamento da osteoporose e neoplasias com envolvimento dos ossos. Para compreender a etiopatogenia da OMAB, é fundamental o conhecimento de aspectos farmacológicos dos bisfosfonatos. Inicialmente, serão abordados a sua descrição farmacológica, tipos e mecanismos de ação.

TIPOS DE BISFOSFONATOS E SEUS MECANISMOS DE AÇÃO Os bisfosfonatos (BFs), quimicamente sintetizados em 1800s1, são medicamentos considerados análogos estáveis dos pirosfosfatos inorgânicos, possuem afinidade pelo tecido ósseo e são caracterizados por dois grupos compostos fosfatos associados a um átomo comum de carbono (Figura 1). Há 40 anos, têm sido utilizados no tratamento de desordens do cálcio. São medicamentos amplamente prescritos no tratamento de afecções ósseas benignas (osteoporose, osteogênese imperfeita e doença de Paget) e malignas (hipercalcemias relacionadas com metástases ósseas de tumores sólidos e neoplasias malignas com acometimento ósseo, como o mieloma múltiplo). Os BFs, melhoram a condição global dos portadores de doenças ósseas avançadas por meio de ganho de massa óssea, diminuição do índice de fraturas patológicas e sintomatologia dolorosa óssea (1). Porém, os mesmos têm sido relacionados, nos últimos anos, com uma complicação bucal associada ao seu uso, a OMAB, condição essa de grande morbidade e que afeta a qualidade de vida dos pacientes.

De um modo geral, os principais mecanismos de ação dos BFs no metabolismo ósseo são: inibição da reabsorção óssea; interferência na atividade metabólica dos osteoclastos (inibição da diferenciação de novas células precursoras, da maturação e atividade osteoclástica e aumento da morte celular) e atividade anti-angiogênica. Todos esses efeitos resultam na inibição da reabsorção óssea, reduzindo os níveis de hipercalcemia provocada pelos tumores e/ou metástases ósseas. No entanto, esse efeito provoca um desequilíbrio da aposição e reabsorção óssea. O principal alvo de ação dos mesmos são os osteoclastos. De acordo com seu mecanismo de ação são classificados em duas classes principais: BFs não nitrogenados e os BFs nitrogenados. Os primeiros atuam de modo similar ao pirosfosfato, antagonizando as vias de energia celular necessárias para atividade osteoclástica e que resultam na apoptose dos osteoclastos. Os BFs nitrogenados possuem maior complexidade nas vias de ação, desencadeando bloqueios de enzimas (principalmente as que participam da via mevalonato) e consequente produção de proteínas que atuam na osteoclastogênese, apoptose e dinâmica citoesquelética (Figura 2).

97

Figura 1 - Ilustração de uma molécula de bisfosfonato baseada no trabalho de Dominguez et al (3) .

Figura 2 - Tipos de bisfosfonatos, principais nomes comerciais, vias de administração e potência. Dados consultados nos trabalhos 1, 3 e 6.

Os BFs ainda podem ser agrupados de acordo com a sua via de administração: oral e parenteral (Figura 2). Os BFs orais nitrogenados são mais indicados para o tratamento de afecções ósseas benignas. Os BFs intravenosos nitrogenados são mais utilizados para o tratamento de neoplasias malignas, por representarem maior potencial.

Um aspecto farmacológico importante dos BFs é a variação na potência porém, compartilham a mesma característica farmacológica de persistirem no osso por períodos longos. Esse fato é muito importante para o manejo das complicações relacionadas com o uso dessa medicação, pois indica que o risco de desenvolvimento de OMAB pode permanecer por muitos anos após a interrupção da droga.

ETIOPATOGENIA Muitas teorias a respeito da etiologia e patogênese da osteonecrose induzida por bisfosfonatos têm sido atualmente discutidas, porém ainda não completamente elucidadas. A osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos parece advir de uma complexa interação entre o metabolismo ósseo, trauma local, infecção e hipovascularização associadas ao uso de bisfosfonatos . As principais teorias sobre a sua etiopatogênia incluem a teoria da supressão do turnover ósseo, efeito antigiogênico e a toxicidade do tecido mole, teorias estas que serão abordadas a seguir .

SUPRESSÃO DO TURNOVER ÓSSEO Os bisfosfonatos atuam no sistema de remodelação ósseo na inibição dos osteoclastos, suprimindo o processo de reabsorção óssea .

Quando administrado, o bisfosfonato acumula-se em locais de mineralização óssea, permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção. Quando a reabsorção ocorre, eles atuam principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica .

Essa situação é de particular relevância na cavidade oral, pois os maxilares necessitam de remodelações constantes ao redor do ligamento periodontal, devido a sua atividade diária e presença de dentes. Essa demanda funcional aumentada dos maxilares supera a capacidade de reparo, levando a um acúmulo progressivo de tecido ósseo desvitalizado, originando as lesões de necrose óssea .

EFEITO ANTIGIOGÊNICO A proliferação de células endoteliais seria inibida nos maxilares devido à administração de bisfosfonatos e resultaria em uma diminuição da rede vascular dos vasos com consequente necrose avascular do tecido ósseo.

TOXICIDADE À MUCOSA DE RECOBRIMENTO A concentração de bisfosfonatos no tecido ósseo dos maxilares pode possuir toxicidade direta ao epitélio bucal inibindo o processo

98 Doença

Prevalência (%)

Mieloma Múltiplo

7,8

Câncer de mama

4,6

Câncer de próstata

8,8

Outras malignidades

3,29

Tabela 1 - Prevalência da OAB na população geral nas neoplasias malignas baseado na revisão de literatura de Walter et al. 2010.

de reparo tecidual da mucosa por meio de uma interferência na sinalização molecular de fibroblastos e queratinócitos. Dessa forma, a multiplicação e migração dessas células são inibidas e áreas de tecido ósseo permaneceriam expostas por tempo prolongado na cavidade bucal podendo causar áreas de necrose óssea.

INCIDÊNCIA A incidência de osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos, baseada em informações do fabricante do alendronato, é de 1 em 143.000 pessoas/ano submetidas a tratamento odontológico. A incidência entre o grupo de pacientes com administração endovenosa para o controle de neoplasias malignas varia entre 0,8% a 12% . A incidência da osteonecrose, em qualquer sítio, é relatada como quatro vezes maiores em pacientes com câncer do que na população em geral. Entretanto, pacientes que foram submetidos ao tratamento com bisfosfonatos exclusivamente para osteoporose também podem desenvolver osteonecrose maxilar .

Para o grupo de administração via oral de bisfosfonatos, esses índices caem drasticamente para valores que variam de 0,00038% a 0,06.

A incidência de osteonecrose associada aos bisfosfonatos nos maxilares em pacientes com mieloma múltiplo medicados com zalendronato foi analizada e mostrou-se próximo a 5% em estudo restrospectivo. Em estudo retrospectivo em pacientes com câncer de mama, a incidência da OMAB foi de 5,4% entre 75 pacientes. Uma revisão de literatura de todos os artigos de incidência publicados no Pubmed sobre OMAB no período de 2005 a 2009 , pode ser visualizada na Tabela 1.

A incidência pode ser modulada pela natureza da droga, fatores locais e sistêmicos. A potência do bisfosfonato e a duração do tratamento são diretamente proporcionais ao aparecimento da OMAB. Pacientes que fazem uso de BFS e são submetidos à cirurgias dentoalveolares apresentam risco sete vezes maior de adquirir OMAB. A realização de exodontias ou cirurgias dentoalveolares, previamente ao desenvolvimento da osteonecrose, em pacientes sob terapia com bisfosfonatos foi relatada em 86%.

A mandíbula costuma ser mais afetada do que a maxila, ela envolve aproximadamente 63% dos pacientes. Fatores sistêmicos como diabete mellitus, imunosupressão, uso de outras medicações concomitantes, como agentes quimioterápicos e corticoesteróides também parecem ter relação com a manifestação da osteonecrose associada aos bisfosfonatos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Embora as primeiras descrições da doença tenha sido publicadas em 2003, a patogênese da doença ainda é pouco compreendida .

De acordo com a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (2007) a osteonecrose associada ao uso dos bisfosfonatos (OMAB) é definida pela presença de osso exposto na região maxilofacial por um período superior a 8 semanas, uma história de tratamento prévio ou atual com bisfosfonatos (BFs) e por uma ausência de histórico de radioterapia nos maxilares (Figura 3). Os casos descritos até o momento, tratam predominantemente de pacientes que receberam os BFs nitrogenados de forma endovenosa para prevenir metátases ósseas. Esta doença também pode ser uma complicação do tratamento da osteoporose a longo prazo, quando se faz uso dos BFs não nitrogenados por administração oral. Embora o osso necrótico exposto seja a característica mais marcante da OMAB, as formas clínicas e os graus da doença podem variar muito . Ainda pode ocorrer edema de tecidos moles, inflamação do trato sinusal e formação de abcessos. Fraturas patológicas de mandíbula ou prejuízos à função do nervo alveolar inferior são, em geral, aspectos raros da OMAB. Já na maxila, o curso da doença pode ser agravado pela sinusite

99 0 – Sem evidência clínica de lesão.

Administração de bisfosfonatos

1 – Exposição de tecido ósseo necrótico, porém sem sintomatologia.

· Bisfosfonatos nitrogenados

2 – Exposição do tecido ósseo sintomática, com ou sem infecção

· Bisfosfonatos não nitrogenados

secundária e supuração.

3- Exposição de tecido ósseo sintomática, ampla, com infecção secundária,

· Via de administração oral · Via de administração endovenosa

acompanhada de algum dos seguintes itens: fratura patológica, fístula extraoral e lise

· Dose óssea estendendo-se até a borda inferior da mandíbula.

· Duração

Quadro 1 - Estágios clínicos da OMAB

· Frequência da exposição aos bisfosfonatos Fatores de risco sistêmicos · Câncer de próstata · Câncer de mama · Mieloma múltiplo Demais fatores de risco sistêmicos · Diabetes · Osteoporose (em pacientes oncológicos) · Medicações

como

corticosteroides,

agentes

imunossupressores (talidomida) Potenciais fatores de risco locais · Tempo de diagnóstico da doença · Idade do paciente · Condição de higiene oral do paciente

Figura 3 - Exposição e necrose óssea associada ao uso de bisfosfonatos

Quadro 2 - Fatores de risco desencadeadores da OMAB

maxilar e pelas comunicações buco-sinusais e buco-nasais. É bem estabelecido que a OMAB atinge mais a mandíbula do que a maxila. Os estágios clínicos são divididos da seguinte maneira (Quadro 1).

Os fatores de risco que podem potencializar o desenvolvimento da doença dependem de fatores relacionados aos BFs e aos indivíduos . São eles (Quadro 2).

A condição de higiene oral do paciente tem grande importância no desenvolvimento da OMAB, uma vez que a maioria dos casos relatados na literatura ocorrem após procedimentos bucais (extração dental, colocação de implantes ou úlcera traumática) .

DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES a. Diagnóstico por imagens O entendimento das características imaginológicas requer uma breve explicação da sequência de acontecimentos após o uso dos BFs. Essas drogas atuam nos osteoclastos impedindo a reabsorção óssea, como consequência toda a cadeia de renovação óssea é modificada, dessa maneira como a matriz óssea não é reabsorvida, não há liberação dos fatores de crescimento que estimulam a diferenciação de novos osteoblastos, logo não haverá remodelação óssea, e assim não há remoção de tecido ósseo velho. Esse tecido que não é renovado, forma uma área de hipermineralização, que é observada inicialmente nos exames de imagem como esclerose da lâmina dura e do osso alveolar. Essa área fica sem a presença de células vivas, com atrofia dos pequenos capilares que se encontram no seu interior e o osso se torna avascular, com natureza necrótica.

As doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial radiográfico da OMAB são a osteomielite, a osteorradionecrose, metástases

100

Figura 5 - Tomografia computadorizada de feixe cônico de OMAB afetando a mandíbula do lado direito.

Figura 4 - Radiografia panorâmica mostrando áreas radiolúcidas caracterizando as lesões de OMAB em maxila e mandíbula.

ósseas e doença de Paget, Para o melhor esclarecimento dos aspectos radiográficos e imaginológicos encontrados na OMAB optamos por dividir as características em tópicos de acordo com o tipo de exame radiográfico.

Radiografias Convencionais As radiografias convencionais tais como as radiografias periapicais e panorâmicas apresentam achados radiográficos tais como: espessamento da lâmina dura, osteólise, esclerose difusa e atraso na cicatrização de alvéolos pós exodontia (Figura 4) que auxiliam o clínico no diagnóstico da OMAB Porém por ser um exame radiográfico bidimensional, as radiografias convencionais possuem algumas limitações como a dificuldade em se visualizar toda a extensão da lesão nos ossos, pois há sobreposição das corticais vestibulares e linguais, e isso pode mascarar algum aspecto importante relacionado à doença, além da dificuldade da radiografia panorâmica na visualização das estruturas localizadas na região anterior, que sofre grande influência do posicionamento do paciente nessa técnica. Entretanto devese ressaltar que existem vantagens como a menor dose de radiação e o menor custo financeiro dessas técnicas quando comparadas a tomografia computadorizada (Figura 4).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Esse tipo de exame radiográfico mostra áreas de aumento na densidade do osso medular doente que se estende além dos limites do osso exposto na cavidade oral. Inicialmente, as lesões se apresentam como uma esclerose focal com presença de um trabeculado desorganizado e com pobre diferenciação corticomedular e com a progressão da doença a reação periosteal e o sequestro ósseo predominam. Em estágios mais avançados é possivel visualizar destruição das corticais vestibular e lingual na TC. Portanto é um exame útil na definição das características e da extensão das lesões Além de demonstrar as características do osso acometido pela OMAB, os achados tomográficos permitem a identificação de linfadenopatia, relacionada a presença de infecção no osso exposto e um aumento da espessura dos músculos da mastigação que podem se assemelhar a um tumor.

Apesar das vantagens em relação ao diagnóstico e estabelecimento da extensão das lesões, a TC possui desvantagens que estão relacionadas à alta dose de radiação e ao alto custo financeiro. Com o surgimento da TCFC, essa tecnologia passa a ser uma alternativa relevante para a avaliação da região maxilofacial, visto que possui uma menor dose de radiação do que a TC convencional, além de fornecer um alto nível de detalhe dos aspectos radiográficos da OMAB (Figura 5).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A ressonância magnética (RM) é útil na detecção do envolvimento da OMAB nos tecidos moles, assim como a TC, fornecem uma melhor avaliação, pois são exames tridimensionais, porém não há estudos suficientes que demonstrem a superioridade da RM em relação à TC. Apenas deve ser considerada a realização da RM em casos de lesões maiores, pois é um exame que ainda tem alto custo e não apresenta alta qualidade em demonstrar detalhes ósseos (Bianchi 2007).

101

Figura 6 - Cintilografia mostrando áreas de captação de radioisótopos representativos de hiperatividade osteoblástica, com destaque para região da mandíbula

CINTILOGRAFIA A cintilografia óssea é um método que utiliza radioisótopos (Tecnécio-99m) que se incorporam aos cristais de hidroxiapatita. A captação do Tecnécio-99m está associada ao metabolismo osteoblástico e ao fluxo sanguíneo. É um exame de alta sensibilidade que permite o diagnóstico da OMAB na sua fase subclínica.

Durante os estágios iniciais da OMAB, as áreas de menores captações do radioisótopo são correspondentes à ausência de suprimento sanguíneo (necrose óssea) demonstrada como uma área de ausência completa de atividade dos radioisótopos.

Entretanto com a progressão da doença, a cintilografia pode mostrar áreas de captação de radioisótopos representativos de hiperatividade osteoblástica (Figura 6).

Para a detecção precoce da OMAB seria mais útil a combinação de tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia.

MARCADORES BIOQUÍMICOS MARCADORES DO METABOLISMO ÓSSEO Marcadores do metabolismo ósseo (MMO) são produtos bioquímicos, enzimas ou proteínas, liberados durante o processo de remodelação óssea que refletem a atividade metabólica do tecido ósseo, porém os mesmos não exercem atividade regulatória do metabolismo ósseo. Geralmente são mensurados em exames laboratoriais sanguíneos e de urina, sendo considerados métodos confiáveis, reproduzíveis, não invasivos e relativamente baratos de avaliação do metabolismo ósseo.

Os MMO são classificados como marcadores de formação óssea e de reabsorção óssea . Os marcadores da reabsorção óssea são, em sua maioria, produtos da degradação do colágeno tipo I ou proteínas não colágenas como a enzima da origem de osteoclastos e a fosfatase ácida tartrato resistente 5b (TRACP-5b) (Tabela 2) . Os marcadores relacionados com a formação óssea são produtos diretos ou indiretos da atividade dos osteoblastos. Estes são liberados durante várias fases do desenvolvimento dos osteoblastos e refletem aspectos diferentes de sua função (Tabela 3) .

Como as hipóteses descritas na literatura relatam que os biosfosfonatos atuam causando uma diminuição da reabsorção através da diminuição da atividade dos osteoclastos e aumento da apoptose dos mesmo, a relação da OMAB com os marcadores da reabsorção seria inversamente proporcional . Pois uma diminuição dos marcadores de reabsorção significa uma diminuição da reabsorção óssea e por consequência um aumento da probabilidade de desenvolvimento da OMAB . Sendo o oposto no caso dos marcadores da formação óssea.

Porém na literatura somente o telopeptídeo carboxi-terminal do colágeno tipo I (CTX) foi descrito como possível marcador para avaliação do risco de desenvolvimento da OMAB. Estes são fragmentos liberados na corrente sanguínea pela degradação do colágeno tipo I maduro encontrado no tecido ósseo pelos osteoclastos, sendo um indicador altamente específico do aumento da

102 Marcador NTX

CTX

ICTP ou CTX-MMP

Nome telopeptídeo aminoterminal do colágeno tipo I telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I Telope ptideo do colágeno tipo I gerador de MMP

DPD

Deoxipiridinol ina

TRACP-5b

Fosfatase ácida tartratoresistente

Marcador

Nome Osteocalcina

OC

BALP

Fosfatase al calina óssea-e spe cífica

PICP

Propeptíde o car boxi-terminal do pró-coláge no tipo I

PINP

propeptídeo aminoterminal do prócolágeno tipo I

Origem Hidrólise do coláge no tipo I p or osteoclastos Hidrólise do coláge no tipo I p or osteoclastos, gerada pela c atepsina K Hidr ólise por osteo clastos do coláge no tipo I gerado por MMP Hidrólise proteolítica do colágeno encontrado no osso Liber ada pelos osteoclastos durante rea bsorção óssea

Origem Proteína de ligação da Hidroxiapatita Enzima de ligação tetramica da mebr ana M oléculas precursoras do colágeno tipo I sintetizado por osteoblastos M oléculas precursoras do colágeno tipo I sintetizado por osteoblastos

Exame Urina (á â/áá) Sangue (ââ)

Especificidade Tecido ósseo

Urina Sangue

Tecido ósseo

Sangue

Tecido ósseo

Urina

Tecido ósseo

Sangue

osteoclastos

Regulação Influenciado pelo ritmo circadiano e pela função renal (urinária)

Características Ajustar aos níveis de Creatinina (/Cr)

Influenciado pelo ritmo circadiano, funç ão ren al e hepática e pelo período do dia Influenciado pela funçã o renal e hepática e pelo ritmo circadiano

Sanguíneo somente apresenta o isomérico (â) e o urinário possui isomérico e não isomérico (á)

Indepe ndente da dieta; Influenciada por raios U.V. e ritmo circadiano

Total ou livre; Ajustar com níveis de Creatinina (/Cr) M ais específica para osso que PYD Dificuldade de armazenamento Reflete o número e não atividade de osteoclastos

Influenciado por hemólise, coágulo sanguíneo e ritmo circadiano

Não responde ao tratamento usual para osteoporose

Exame

Especif icidade

Regulação

Sangue Urina

Odontoblastos e Osteoblastos

Influenciada pela função renal e ritmo circadiano

Sangue

Super fície externa dos osteoblastos

Pouco influenciada pelo ritmo circadiano

Sangue

Tecido ósseo

Pouco influenciada pelo ritmo circadiano

90% derivado tecido ósseo; Regulada por hormônio s ( Tireóide, IGF-I)

Sangue

Tecido ósseo

Pouco influenciada pelo ritmo circadiano

Reconhe cido trimer intacto ou trimer e monômero (total PINP)

Tabela 2 - Marcadores de reabsorção óssea

Desc rição Mar cado específico para osteobl asto; Ajustar aos níveis de Creatinina (/Cr) Específ ica para tecido ósseo, porém c om 2 0% de reação cruz ada com isoforma hepática

Tabela 3 - Marcadores de formação óssea

reabsorção óssea e da atividade dos osteoclastos . O CTX encontrado na corrente sanguínea sempre será um peptídeo isomerizado (â) que é derivado de um C-telopeptideo do colágeno tipo I de cadeia á1 que passou por um rearranjo da cadeia do peptídeo associada a idade (â). Já o CTX encontrado nos exames de urina pode apresentar-se tanto na forma isomerizado (â) quanto na forma não isomerizada (á).

MARX et al. foram os primeiros a relatar a possibilidade de usar os valores séricos de CTX sanguíneo para avaliar o risco de desenvolvimento de OMAB, e relataram maior risco em pacientes que faziam ou fizeram uso do alendronato com nível sérico de CTX abaixo de 150 pg/ml . Estes autores consideram que a concetração sanguíneo de CTX até 100 pg/ml tem alto risco, de 100 pg/ml a 150 pg/ml um risco moderado e acima de 150 pg/ml baixo risco de desenvolvimento de OMAB. Alguns estudos indicam uma relação entre baixas concentrações de CTX e o desenvolvimento da OMAB e outros mostram não haver esta correlação. Os estudos até o momento são retrospectivos, não apresentam grupo controle e os resultados destes são questionáveis. Outros fatores como o fato da concentração de CTX sanguíneo ser dependente do período do dia e tipo de alimentação, devendo ser realizada a coleta após uma noite em jejum, e também de ser influenciado pela função renal e hepática, assim como pelo ritmo circadiano, fazem com que este seja um método questionável para avaliar o risco de OMAB. Um consenso entre os autores é que a utilização dos MMO deve ser feita somente em pacientes tratados de desordens do tecido ósseo que não metástases de tumores malignos, pois o desenvolvimento destes no tecido ósseo causa uma alteração nas concentrações ósseas dos MMO. O uso dos MMO para avaliação de risco de desenvolvimento de OMAB deve ser visto com cautela, devendo ser utilizado somente como coadjuvante ao exame físico e imaginológico . O tratamento cirúrgico de pacientes em terapia com BFs não deve ser alterado somente tendo como referência os níveis de CTX.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO Condutas preventivas relacionadas a OMAB devem ser adotadas tendo-se como referencial que todos os sítios potenciais de infecção devem ser removidos antes do início da terapia com bisfosfonatos, reduzindo a necessidade de procedimentos cirúrgicos posteriores e aumento do risco de desenvolvimento da condição. A comunicação entre o médico prescritor do bisfosfonato e o cirurgião-dentista se faz necessário antes, durante e após a utilização do medicamento

103 A completa prevenção da OMAB ainda não é possível, porém intervenções prévias ao uso dos bisfosfonatos reduzem a sua incidência e a realização de procedimentos não cirúrgicos pode prevenir o aparecimento de novos casos. A prevenção continua a ser o aspecto mais importante na condução dos pacientes e deve continuar pelo resto da vida devido os efeitos a longo prazo dos bisfosfonatos.

Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonatos os pacientes devem ser submetidos a criterioso exame odontológico para eliminação de qualquer fonte potencial de infecção e realização de procedimentos conservadores de profilaxia oral, dentística, endodontia, periodontia e prótese. Procedimentos invasivos devem ser realizados antes do início do uso do bisfosfonato. Os riscos relacionados aos procedimentos invasivos tais como exodontias, implantes dentários e extensas cirurgias periodontais devem ser discutidos com os pacientes e ponderados os benefícios e considerados com precaução, especialmente para pacientes que utilizam bisfosfonatos endovenosos. O profissional da Odontologia deve ter em mente que o paciente não necessariamente está ciente dos riscos envolvidos no tratamento odontológico em decorrência do uso dos bisfosfonatos, devendo orientar-lhe adequadamente.

Em 2009 a Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais publicou documento referente a OMAB ocasionada por bisfosfonatos . Os principais aspectos preventivos são apresentados a seguir.

- Antes de iniciar tratamento com bisfosfonato endovenoso de uso mensal, os pacientes devem ser ser submetidos a completo exame oral e dentes não restauráveis devem ser removidos. Todos os procedimentos invasivos devem ser realizados e a melhor condição periodontal possível deve ser obtida.

- Em relação ao uso de bisfosfonatos orais o risco é menor em comparação ao uso endovenoso, apesar de aumentar após o uso contínuo por três anos. Desta forma, se as condições sistêmicas do paciente permitirem e sob anuência médica, pode-se considerar a interrupção do uso do bisfosfonato três meses antes e três meses após a realização de procedimentos cirúrgicos invasivos eletivos como forma de minimizar o risco da OMAB. Sete protocolos foram utilizados no tratamento de 60 casos da OMAB induzida por bisfosfonatos (pamidronato e ácido zoledrômico), em sua maioria pacientes portadores de mieloma múltiplo, câncer de pulmão, próstata ou mama. A mandíbula era acometida em 50% dos casos, a maxila em 37% e ambos os maxilares em 13% .

1.Interrupção do uso do bisfosfonato por mais de seis meses, oxigenação hiperbárica, cirurgia e terapia antibiótica.

2.Interrupção do uso do bisfosfonato por mais de seis meses, cirurgia e terapia antibiótica.

3.Interrupção do uso do bisfosfonato por menos de seis meses, cirurgia e terapia antibiótica.

4.Oxigenação hiperbárica, cirurgia e terapia antibiótica.

5.Cirurgia e terapia antibiótica.

6.Interrupção do uso do bisfosfonato, terapia antibiótica e acompanhamento (sem intervenção).

7.Antibiótico e acompanhamento (sem intervenção).

Os resultados foram variáveis. Nos protocolos 1 e 2 houve cicatrização. Com os protocolos 3, 4 e 5 houve recorrência. Através do protocolo 6 houve estabilização da área de necrose óssea e com o protocolo 7 houve progressão da área de necrose óssea. Ressaltese que nos casos que envolveram cirurgias, as mesmas referiam-se a sequestrectomia ou debridamento de extensão variável, tendose como parâmetro clínico a observação de osso vital (sangrante) para definição de sua extensão.

Considerando a dificuldade de manejo da OMAB, a maioria dos protocolos e recomendações atualmente estabelecidos, consideram os estágios da apresentação clínica da doença na definição da conduta. Em uma primeira classificação, foram estabelecidos os estágios 1, 2 e 3 da doença e mais recentemente foram acrescidos pacientes em categoria de risco e estágio 0 .

Outras classificações foram propostas, incluindo a ocorrência da necrose óssea associada aos bisfosfonatos sem que haja exposição ao meio bucal.

As seguintes estratégias de tratamento foram recomendadas pela Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais (quadro 3).

Sobre as condutas citadas acima, a AAOMS estabelece que a osteoquiminecrose refere-se a osso exposto na região maxilo-facial sem resolução em 8-12 semanas em pessoas tratadas com bisfosfonatos e que não foram submetidas a radioterapia nessa área.

Refere ainda que independentemente do estágio da doença, áreas móveis de sequestro ósseo devem ser removidas sem exposição de áreas não acometidas e que deve-se considerar a remoção de dentes nas áreas de osso exposto, sendo improvável que exacerbe o quadro de necrose já existente. Sobre o uso do bisfosfonato endovenoso, a sua interrupção não trás melhoras do quadro da OMAB a curto prazo, porém se as condições clínicas do paciente permitirem, a longo prazo a interrupção se uso pode trazer estabilização

104 Estágio da Osteoquimionecrose Categoria de Risco: pacientes tratados com bisfosfonatos orais ou endovenosos sem osso necrótico aparente Estágio 0: sem evidência clínica de necrose óssea, com achados clínicos e sintomas não específicos Estágio 1: exposição de tecido ósseo necrótico sem sintomatologia ou evidência de infecção Estágio 2: exposição de tecido ósseo necrótico com infecção evidente, dor e eritema na região, com ou sem drenagem purulenta Estágio 3: Exposição de tecido ósseo em pacientes com dor, infecção ou os seguintes achados: exposição e necrose óssea extendendo-se além do osso alveolar (borda inferior e ramo na mandíbula e seio maxilar e zigoma na maxila), resultando em fratura patológica, fístula extra-oral, comunicação oro-antral ou oronasal, ou osteólise extendendo-se para a borda inferior da mandíbula ou assoalho do seio amxilar.

Estratégia de Tratamento Sem tratamento indicado.

Orientações ao paciente.

Manejo sistêmico, incluindo o uso de analgésico e antibiótico Bochechos antimicrobianos.

Seguimento clínico trimestral.

Orientações ao paciente e revisão das indicações de continuidade de uso do bisfosfonato Tratamento com antibióticos orais.

Bochechos antimicrobianos.

Controle da dor.

Debridamento superficial para aliviar a irritação aos tecidos moles em volta na área óssea exposta Bochechos antimicrobianos.

Antibioticoterapia e controle da dor.

Debridamento cirúrgico/ressecção a longo prazo para controle paliativo da dor e infecção

Quadro 3 - Estratégias de tratamento estabelecidas pela AAOMS (2009).

locais de necrose óssea, reduzindo o risco de aparecimento de novas áreas, além de redução dos sintomas presentes. Riscos e benefícios da interrupção do uso dos bisfosfonatos somente devem ser avaliados pelo oncologista responsável pelo tratamento, em acordo com o cirurgião oral e maxilofacial e o próprio paciente. Descontinuidade de uso de bisfosfonato oral tem sido associada a melhora do quadro clínico da OMAB, incluindo a resolução espontânea ou sequestro ósseo quando interrompido o uso por um período entre 6 e 12 meses. Se as condições clínicas do paciente permitirem, modificação ou descontinuidade de uso oral do bisfosfonato pode ser realizada, a critério do médico responsável pelo tratamento.

Outras técnicas e modalidades de tratamento têm sido apresentadas na literatura: debridamento cirúrgico (sequestrectomia) associado a antibioticoterapia, bioestimulação com laser de baixa potência - Nd:YAG, remoção agressiva de tecido ósseo com recobrimento total da área com tecido mole , reconstrução óssea microcirúrgica com fíbula, uso de retalho miofacial do músculo miloióideo após a decortificação de osso necrótico e a utilização de várias camadas de tecido mole no recobrimento da área onde se removeu tecido ósseo necrótico.

O tratamento dos pacientes portadores de osteoquimionecrose associada aos bisfosfonatos ainda representa um grande desafio na prática odontológica. Diferentes tipos de bisfosfonatos administrados de forma oral ou endovenosa, doses e tempos variáveis de utilização, além dos diferentes objetivos de uso, seja na prevenção de eventos metastáticos ou reabsortivos, somando-se ainda o estado geral do paciente, torna-se praticamente impossível se estabelecer uma conduta padronizada para todos os casos, que podem variar desde acompanhamento clínico e uso de bochechos antimicrobianos até grandes ressecções ósseas seguidas de enxertias.

Independente da conduta utilizada pelo profissional é importante deixar claro ao paciente e seus familiares que não há garantia de sucesso. Os protocolos estabelecidos representam a melhor evidência disponível na atualidade, geralmente são elaborados por grupos de pesquisas e clínicos com extensa experiência na área, e representam o que melhor pode ser colocado em prática em prol da promoção da saúde dos pacientes.

105 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Russell RG. Bisphosphonates: the first 40 years. Bone. 2011 Jul;49(1):2-19.

2. Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clin Proc. 2008 Sep;83(9):1032-45.

3. Dominguez LJ, Di Bella G, Belvedere M, Barbagallo M. Physiology of the aging bone and mechanisms of action of bisphosphonates. Biogerontology. 2011 Oct;12(5):397-408.

4. Russell RG, Xia Z, Dunford JE, Oppermann U, Kwaasi A, Hulley PA, et al. Bisphosphonates: an update on mechanisms of action and how these relate to clinical efficacy. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57.

5. Rogers MJ, Crockett JC, Coxon FP, Monkkonen J. Biochemical and molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Bone. 2011 Jul;49(1):34-41.

6. McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw: a historical and contemporary review. Surgeon. 2012 Feb;10(1):36-42.

7. Allen MR, Burr DB. The pathogenesis of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: so many hypotheses, so few data. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):61-70.

8. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Nov;63(11):1567-75.

9. Fournier P, Boissier S, Filleur S, Guglielmi J, Cabon F, Colombel M, et al. Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res. 2002 Nov 15;62(22):6538-44.

10. Reid IR, Bolland MJ, Grey AB. Is bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw caused by soft tissue toxicity? Bone. 2007 Sep;41(3):318-20.

11. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136(12):1658-68.

12. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw - 2009 update. Aust Endod J. 2009 Dec;35(3):119-30.

13. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62(5):527-34.

14. Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg.

2007 Mar;65(3):415-23.

15. Walter C, Al-Nawas B, Frickhofen N, Gamm H, Beck J, Reinsch L, et al. Prevalence of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws in multiple myeloma patients. Head Face Med. 2010;6:11.

16. Walter C, Al-Nawas B, du Bois A, Buch L, Harter P, Grotz KA. Incidence of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in breast cancer patients.

Cancer. 2009 Apr 15;115(8):1631-7.

17. Walter C, Grotz KA, Kunkel M, Al-Nawas B. Prevalence of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw within the field of osteonecrosis. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2007 Feb;15(2):197-202.

18. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer. 2005 Jul 1;104(1):83-93.

19. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):1115-7.

20. Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Sep;61(9):1104-7.

21. Migliorati CA. Bisphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis. J Clin Oncol. 2003 Nov 15;21(22):4253-4.

22. da Silva Santos, P.S.; Oliveira, M.A.; Felix, V.B. Bisphosphonate-induced maxillofacial osteonecrosis in osteoporotic individuals. Rev Bras Ortop.

2011;46(5):495-9.

23. Otto S, Abu-Id MH, Fedele S, Warnke PH, Becker ST, Kolk A, et al. Osteoporosis and bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaw: not just a sporadic coincidence--a multi-centre study. J Craniomaxillofac Surg. 2011 Jun;39(4):272-7.

24. Abu-Id MH, Warnke PH, Gottschalk J, Springer I, Wiltfang J, Acil Y, et al. "Bis-phossy jaws" - high and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. J Craniomaxillofac Surg. 2008 Mar;36(2):95-103.

25. Mawardi H, Treister N, Richardson P, Anderson K, Munshi N, Faiella RA, et al. Sinus tracts--an early sign of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws? J Oral Maxillofac Surg. 2009 Mar;67(3):593-601.

26. da Silva Santos P.S.; Gambirazi, L.M.; Felix, V.B.; Magalhães, M.H.C.G. Jaw osteonecrosis in patients with neoplastic diseases taking bisphosphonates. Rev Bras Hematol Hemoter. 2008;30(6):501-4.

27. Bezinelli LME, F.P.; Fernandes, K.S.; da Silva Santos, P.S.; Valente Junior, L.A.S.; Wakim, R.C.S.; Correa, M.E.P.; Correa, L. . Biphosponate-induced osteonecrosis Pathology, Clinical Features and Therapeutics. Prática Hospitalar 2010; 72 51-5.

28. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, Melakopoulos I, Gika D, Roussou M, et al. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol. 2009 Jan;20(1):117-20.

29. Arce K, Assael LA, Weissman JL, Markiewicz MR. Imaging findings in bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):75-84.

30. Treister N, Sheehy N, Bae EH, Friedland B, Lerman M, Woo S. Dental panoramic radiographic evaluation in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Dis. 2009 Jan;15(1):88-92.

31. Bedogni A, Blandamura S, Lokmic Z, Palumbo C, Ragazzo M, Ferrari F, et al. Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Mar;105(3):358-64.

32. Chiandussi S, Biasotto M, Dore F, Cavalli F, Cova MA, Di Lenarda R. Clinical and diagnostic imaging of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws.

Dentomaxillofac Radiol. 2006 Jul;35(4):236-43.

33. Phal PM, Myall RW, Assael LA, Weissman JL. Imaging findings of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 JunJul;28(6):1139-45.

34. Gill SB, Valencia MP, Sabino ML, Heideman GM, Michel MA. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the mandible and maxilla: clinical and imaging features. J Comput Assist Tomogr. 2009 May-Jun;33(3):449-54.

35. Raje N, Woo SB, Hande K, Yap JT, Richardson PG, Vallet S, et al. Clinical, radiographic, and biochemical characterization of multiple myeloma patients with osteonecrosis of the jaw. Clin Cancer Res. 2008 Apr 15;14(8):2387-95.

106 36. Torres SR, Chen CS, Leroux BG, Lee PP, Hollender LG, Schubert MM. Fractal dimension evaluation of cone beam computed tomography in patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis. Dentomaxillofac Radiol. 2011 Dec;40(8):501-5.

37. Hutchinson M, O'Ryan F, Chavez V, Lathon PV, Sanchez G, Hatcher DC, et al. Radiographic findings in bisphosphonate-treated patients with stage 0 disease in the absence of bone exposure. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Sep;68(9):2232-40.

38. Treister NS, Friedland B, Woo SB. Use of cone-beam computerized tomography for evaluation of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 May;109(5):753-64.

39. Serman NJ. Pitfalls of panoramic radiology in implant surgery. Ann Dent. 1989 Summer;48(1):13-6.

40. Bianchi SD, Scoletta M, Cassione FB, Migliaretti G, Mozzati M. Computerized tomographic findings in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Aug;104(2):249-58.

41. Bisdas S, Chambron Pinho N, Smolarz A, Sader R, Vogl TJ, Mack MG. Biphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: CT and MRI spectrum of findings in 32 patients. Clin Radiol. 2008 Jan;63(1):71-7.

42. Fullmer JM, Scarfe WC, Kushner GM, Alpert B, Farman AG. Cone beam computed tomographic findings in refractory chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;45(5):364-71.

43. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006 Feb;72(1):75-80.

44. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006 Jul;35(4):219-26.

45. Stockmann P, Hinkmann FM, Lell MM, Fenner M, Vairaktaris E, Neukam FW, et al. Panoramic radiograph, computed tomography or magnetic resonance imaging. Which imaging technique should be preferred in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw? A prospective clinical study. Clin Oral Investig.

2010 Jun;14(3):311-7.

46. Yoneda T, Hagino H, Sugimoto T, Ohta H, Takahashi S, Soen S, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: position paper from the Allied Task Force Committee of Japanese Society for Bone and Mineral Research, Japan Osteoporosis Society, Japanese Society of Periodontology, Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology, and Japanese Society of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Bone Miner Metab. 2010 Jul;28(4):365-83.

47. Krishnan A, Arslanoglu A, Yildirm N, Silbergleit R, Aygun N. Imaging findings of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw with emphasis on early magnetic resonance imaging findings. J Comput Assist Tomogr. 2009 Mar-Apr;33(2):298-304.

48. Vasikaran S, Eastell R, Bruyere O, Foldes AJ, Garnero P, Griesmacher A, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos Int. 2011 Feb;22(2):391-420.

49. Baim S, Miller PD. Assessing the clinical utility of serum CTX in postmenopausal osteoporosis and its use in predicting risk of osteonecrosis of the jaw. J Bone Miner Res. 2009 Apr;24(4):561-74.

50. Hannon RA, Eastell R. Bone markers and current laboratory assays. Cancer Treat Rev. 2006;32 Suppl 1:7-14.

51. Marx RE, Cillo JE, Jr., Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment.

J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2397-410.

52. Fleisher KE, Welch G, Kottal S, Craig RG, Saxena D, Glickman RS. Predicting risk for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: CTX versus radiographic markers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Oct;110(4):509-16.

53. Cremers S, Farooki A. Biochemical markers of bone turnover in osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis and advanced cancer involving the bone.

Ann N Y Acad Sci. 2011 Feb;1218:80-7.

54. Kwon YD, Ohe JY, Kim DY, Chung DJ, Park YD. Retrospective study of two biochemical markers for the risk assessment of oral bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: can they be utilized as risk markers? Clin Oral Implants Res. 2011 Jan;22(1):100-5.

55. Christenson RH. Biochemical markers of bone metabolism: an overview. Clin Biochem. 1997 Dec;30(8):573-93.

56. Kunchur R, Need A, Hughes T, Goss A. Clinical investigation of C-terminal cross-linking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;67(6):1167-73.

57. Lee CY, Suzuki JB. CTX biochemical marker of bone metabolism. Is it a reliable predictor of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws after surgery?

Part II: a prospective clinical study. Implant Dent. 2010 Feb;19(1):29-38.

58. Lee CY, Suzuki JB. CTX biochemical marker of bone metabolism. Is it a reliable predictor of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws after surgery?

Part I: biological concepts with a review of the literature. Implant Dent. 2009 Dec;18(6):492-500.

59. Lazarovici TS, Mesilaty-Gross S, Vered I, Pariente C, Kanety H, Givol N, et al. Serologic bone markers for predicting development of osteonecrosis of the jaw in patients receiving bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Sep;68(9):2241-7.

60. Don-Wauchope AC, Cole DE. The (mis) use of bone resorption markers in the context of bisphosphonate exposure, dental surgery and osteonecrosis of the jaw.

Clin Biochem. 2009 Jul;42(10-11):1194-6.

61. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med. 2006 May 16;144(10):753-61.

62. Migliorati CAC, J.; Epstein, J.; Jacobsen,P.L.; Siegel, M.A.; Woo, S.B. O tratamento de pacientes com osteonecrose associada aos bisfosfonatos. . JADA. 2006 6(3):5-16.

63. Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Guidotti R, Ripasarti A, Zanzucchi E, et al. Bone necrosis of the jaws associated with bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases. Acta Biomed. 2006 Aug;77(2):109-17.

64. Lam DK, Sandor GK, Holmes HI, Evans AW, Clokie CM. A review of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws and its management. J Can Dent Assoc. 2007 Jun;73(5):417-22.

65. Lezcano FJBC, B.P.; Varela, G.P.; Cuellar, L.A.S.; Cantera, J.M.G.; Soto, A.S.; Herández, A.V. . Osteonecrosis de los maxilares inducida por bifosfonatos: prevencyón y actitud terapéutica. . Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2007;29(5):309-17 66. Brozosky MAT, A.A.; Deboni, M.C.Z.; Marques, M.M..; Naclério-homem, M.G. Osteonecrose maxilar associada ao uso de bisfosfonatos. . Rev Bras Reumatol 2012;52(2):260-70.

67. Gutta R, Louis PJ. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: science and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Aug;104(2):186-93.

68. Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert panel recommendations. J Am Dent Assoc. 2006 Aug;137(8):1144-50.

69. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and

107 treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2011 Nov;142(11):1243-51.

70. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Oct;102(4):433-41.

71. Patel S, Choyee S, Uyanne J, Nguyen A, Lee P, Sedghizadeh P, et al. Non-exposed bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a critical assessment of current definition, staging, and treatment guidelines. Oral Dis. 2012 Jan 24.

72. Diego R, D'Orto O, Pagani D, Agazzi A, Marzano U, Derada Troletti G, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws: a therapeutic dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103(3):e1-5.

73. Magopoulos C, Karakinaris G, Telioudis Z, Vahtsevanos K, Dimitrakopoulos I, Antoniadis K, et al. Osteonecrosis of the jaws due to bisphosphonate use. A review of 60 cases and treatment proposals. Am J Otolaryngol. 2007 May-Jun;28(3):158-63.

74. Marx RE. Reconstruction of defects caused by bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):107-19.

75. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Fornaini C, Bonanini M, et al. Nd:YAG laser biostimulation in the treatment of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: clinical experience in 28 cases. Photomed Laser Surg. 2008 Feb;26(1):37-46.

76. Markose G, Mackenzie FR, Currie WJ, Hislop WS. Bisphosphonate osteonecrosis: a protocol for surgical management. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;47(4):294-7.

77. Sacco R, Sacco G, Acocella A, Sale S, Sacco N, Baldoni E. A systematic review of microsurgical reconstruction of the jaws using vascularized fibula flap technique in patients with bisphosphonate-related osteonecrosis. J Appl Oral Sci. 2011 Aug;19(4):293-300.

78. Lemound J, Eckardt A, Kokemuller H, von See C, Voss PJ, Tavassol F, et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the mandible: reliable soft tissue reconstruction using a local myofascial flap. Clin Oral Investig. 2011 Aug 5.

79. Voss PJ, Joshi Oshero J, Kovalova-Muller A, Veigel Merino EA, Sauerbier S, Al-Jamali J, et al. Surgical treatment of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: Technical report and follow up of 21 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Feb 13.

ORTODONTIA Capítulo

13

Utilização de um Sistema de Planilhas Eletrônicas para Calcular Várias Análises de Discrepância de Modelos e de Tamanho Dentário Arnô Rodrigues Ferreira Júnior Viviane Degan Mário Vedovello Filho Sílvia Amélia S.Vedovello Heloísa C.Valdrighi Adriana Lucato Milton Santamaria Júnior Carlos Alberto M.Tubel

INTRODUÇÃO O diagnóstico correto é somente um dos passos para se conseguir um adequado planejamento do caso a ser tratado e consequentemente alcançar um resultado satisfatório (Facholli, 2006).

A análise de modelo de estudo é uma avaliação tridimensional dos arcos dentários da maxila, da mandíbula e da relação oclusal. Os modelos de gesso são de fácil manuseio e constituem um dos elementos mais importantes no diagnóstico ortodôntico (Matsui, 2007).

Na sociedade atual, com toda a evolução tecnológica, a valorização da informação como ferramenta indispensável de trabalho, provoca crescente utilização de sistemas informatizados nos consultórios odontológicos. A utilização de programas de computador em nossos consultórios passou a ser uma realidade no dia a dia do cirurgião dentista. A facilitação de buscas por fichas clínicas e informações do tratamento dos pacientes nos sistemas de software desenvolvidos para a administração das clínicas, veio de forma rápida e invadiu nossos consultórios tornando-se um valioso instrumento de trabalho.

As clínicas de ortodontia se adequam à informática, cada dia mais, com as inovações tecnológicas no segmento de softwares.

Análises cefalométricas, análises tomográficas e simuladores dos resultados estéticos pós-cirurgias ortognáticas e outros mais, são uma realidade. Por serem estes programas destinados a um público alvo que se restringe ao cirurgião dentista, tornam-se dispendiosos e muitas vezes deixam de ser adquiridos por alguns profissionais que, muitas vezes têm outras prioridades em suas clínicas. Os softwares que têm um público mais abrangente são mais baratos e de fácil aquisição, sendo utilizados sem grandes ônus.

O sistema de planilhas eletrônicas para realização de análises de modelos apresentado aqui, usa a plataforma do Microsoft Office Excel®, a qual está presente na maioria dos computadores. Esse sistema vem favorecer o ortodontista em seu planejamento embasado em um diagnóstico preciso, uma vez que as análises de modelos nos dão informações precisas quanto às relações dentárias entre as arcadas e entre os dentes e suas bases ósseas.

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Figura 1 - Página inicial. Ao abrir as planilhas no Excel será mostrado esta imagem com o botão em forma de seta acima do lado direito, que dá acesso à ficha clínica ou às demais planilhas de cálculo, clicando nas abas coloridas localizadas embaixo. Antes de escolher qual análise de modelos será usada deve-se primeiro preencher a ficha clínica, pois somente assim os cálculos serão realizados.

ENTENDENDO AS ANÁLISES DE MODELOS Os modelos de gesso sempre tiveram lugar de destaque na Ortodontia como auxiliares no diagnóstico e plano de tratamento. Com as medidas dentárias obtidas a partir desses modelos com a ajuda de um compasso de pontas secas ou um paquímetro, preferencialmente digital, várias análises desenvolvidas por diversos pesquisadores, podem ser realizadas para predizer a presença ou ausência de espaço para um perfeito alinhamento dos dentes, avaliar a discrepância de tamanho dentário entre as arcadas (Bolton, 1958), e ainda predizer se o espaço ocupado pelos dentes decíduos em uma dentadura mista é suficiente para alojar os dentes permanentes sucessores segundo Tanaka & Johnston (1974), Moyers (1991), Ruela(2001).

Com a avaliação dos modelos de gesso é possível obter uma minuciosa análise da face oclusal dos dentes superiores e inferiores, forma e simetria dos arcos, alinhamento dental, giroversões, alterações de forma, tamanhos dentários, diastemas, morfologia das papilas interdentais e formato do palato. Já numa vista vestibular, com os modelos em oclusão, pode-se determinar a relação dos molares (Classificação de Angle), sobremordida, sobressaliência, mordidas cruzadas posteriores e anteriores, mordidas abertas, inclinações axiais, curva de Spee, inclinação do plano oclusal, entre outros fatores. As avaliações dos arcos por lingual só podem ser feitas nos modelos de gesso e são de grande importância principalmente na detecção de pontos de contato prematuro em cúspides linguais e palatinas. (Vedovello et al., 2011).

Os modelos de estudo, integrantes da documentação ortodôntica são de grande importância por permitirem o registro dos diâmetros mésio-distais e verticais das coroas dentárias, e das formas dos arcos superior e inferior. Segundo Yamaguto (2005), o primeiro pesquisador a registrar as médias das medidas obtidas do diâmetro mésio distal da coroa de dentes humanos, do incisivo central ao terceiro molar, apresentando-as em forma de tabelas, foi Black.

Marchionni (2001) avaliou em seu trabalho a efetividade do método de Tanaka-Johnston para predição do diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não irrompidos, realizado na cidade de Salvador (Bahia), em ambos os lados da arcada, em ambos os sexos e para as raças: branca, mulato claro, mulato médio, mulato escuro e negra. O diâmetro mésio distal dos incisivos inferiores permanentes, caninos e pré molares, já irrompidos na cavidade bucal, de 98 indivíduos (45 sexo masculino e 53 do sexo feminino), com idade variando entre 13 e 29 anos. Os resultados foram comparados por testes estatísticos a partir dos valores obtidos pela aplicação da fórmula de Tanaka-Johnston com os valores reais. Pôde-se concluir, neste trabalho, que o método de Tanaka-Johnston, apesar de ter sido preconizado a partir de uma amostra de descendentes europeus, é indicado para predição do diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não irrompidos para diferentes raças, sexos e lados dos arcos dentários na amostra estudada.

UTILIZANDO AS PLANILHAS Foi proposto nas planilhas em questão (Vedovello, et al., 2011) de maneira simples e objetiva, a realização dos cálculos das análises de Bolton, Moyers, Tanaka & Johnston, Peck & Peck, Pont-Korkhaus e do Espaço total. Ao abrir o arquivo uma página inicial é apresentada, com um botão em formato de seta na cor preta, escrito “Entrar”, localizado na parte superior direita da tela e que dá acesso à página inicial que é uma pequena ficha clínica. O acesso à página inicial e às demais planilhas pode ser feito também pelas abas coloridas localizadas na parte inferior das planilhas, como mostra a Figura 1.

O preenchimento da ficha clínica é o primeiro passo a ser dado para a inserção das informações que o software precisa para realizar os cálculos.

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Figura 2- Ficha clínica simples mostrada ao clicar no botão entrar mostrado na figura 1, Acima no início digitar a senha “1234” para inserir o nome de seu consultório ou clínica e logo após, clicar em salvar para que o nome digitado fique gravado na planilha.

Figura 4 - A tabela acima também está localizada na ficha clínica e as células em amarelo deverão ser editadas com os diâmetros mésio distais dos dentes medidos nos modelos de gesso.

Figura 3 -–Ficha clínica que deverá ser preenchida em sua totalidade para que esses dados sejam utilizados pelas planilhas. Somente as células amarelas deverão ser editadas.

Aqui serão digitados o nome do paciente, número de sua ficha, data da realização da análise, data de nascimento do paciente e o gênero, podendo neste último, digitar “masculino ou feminino”, “masc ou fem” ou simplesmente “m ou f”.

Figura 5 - Tabela de cálculo para minimizar a distorção radiográfica, localizada na ficha clínica, é usada para calcular o valor dos terceiros molares inferiores não irrompidos. Esses valores serão usados na análise do Espaço Total.

Dados como, nome do paciente, data da realização das análises, data de nascimento e as medidas dos dentes, feitas nos modelos em gesso com um compasso de pontas secas ou paquímetro preferencialmente digital, devem ser inseridos nas lacunas ou células amarelas, que são editáveis. O preenchimento é de extrema importância, pois todas as análises dependerão desses dados para realizar os cálculos. Ao preencher a lacuna referente ao nome de seu paciente, por exemplo, todas as planilhas serão automaticamente preenchidas com esse dado. As planilhas das análises de Bolton e Peck & Peck, terão seus dados totalmente preenchidos e os cálculos realizados somente com o preenchimento da ficha clínica.

PREENCHIMENTO DA “FICHA CLÍNICA” A primeira célula a ser preenchida será a do nome do seu consultório ou clínica, o que dará uma personalização as análises quando estas forem impressas, para isso, selecione-a com o mouse e digite a senha “1234” quando esta for solicitada na edição da referida célula (janela “desbloquear intervalo”) e em seguida, “salve” o arquivo e o nome digitado ficará gravado nas análises (Figura 2).

Após o preenchimento de uma célula, digite a tecla “tab” que o cursor passará para a próxima lacuna a ser editável, e para voltar à célula anterior, aperta-se a tecla “Shift” + a tecla “Tab”.

Dando sequência, o nome do paciente deverá ser digitado e em seguida o item “Nº”, que deve-se colocar o número da ficha paciente em questão. Logo após vem o item “data”, que é a data em que a análise é realizada. O preenchimento desta e da próxima, que é a “data do nascimento”, nos fornecerá automaticamente a idade do paciente em anos e meses, e como a análise “Espaço Total” usa o gênero em sua avaliação, este deverá ser colocado na próxima lacuna digitando “masculino ou feminino”, “masc ou fem”, ou apenas “m ou f” (Figura 3).

A seguir, deve-se preencher as tabelas de diâmetro dos dentes, e estes deverão ser medidos em seu maior diâmetro mésio distal, e os valores digitados nas células, tomando o cuidado em colocar corretamente o valor medido na célula do dente em questão. Aqui, quando a tecla “tab” é pressionada, o cursor move-se para a próxima célula desbloqueada que se encontra à direita. Neste caso refere-se aos dentes de outro hemiarco. Para facilitar o preenchimento dos valores dos dentes do mesmo hemiarco, deve-se usar as teclas com “setas direcionais”, fazendo o cursor mover-se para cima ou para baixo, selecionando os demais dentes de um mesmo hemiarco. Ao preencher estes, a tecla “tab” poderá ser usada para mover o cursor para o hemiarco seguinte (Figura 4).

A próxima tabela será um cálculo para minimizar a distorção radiográfica dos dentes medidos em uma radiografia. Os valores são inseridos nas células que se referem aos segundos e terceiros molares medidos na radiografia, e os valores reais dos terceiros molares inferiores não irrompidos, serão calculados. Esta tabela deve ser usada quando um ou os dois terceiros molares inferiores não estiverem irrompidos na cavidade bucal. Os valores dos segundos molares já estarão preenchidos caso você já tenha

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Figura 6 - Inserir nessa tabela os valores vestíbulo linguais dos incisivos inferiores. Esses valores serão usados na análise de Peck & Peck.

Figura 8 - Na figura acima observa-se a tabela discrepância do diâmetro mésio distal dos dentes, que apesar de não fazer parte originalmente da Análise de Bolton, foi inserida aqui como complemento. Os dentes são representados por seus números, valores apresentados aqui, indicam em milímetros o quanto este dente é maior que seu homólogo do hemiarco oposto.

Figura 7 - Análise de Bolton. Está planilha em consequência do preenchimento prévio da ficha clínica, já se encontrará totalmente preenchida. A Conclusão, localizada na parte de baixo da planilha, mostra o excesso de massa dentária dos cálculos Discrepância entre os arcos e discrepância anterior.

completado a tabela anterior (Figura 5).

Finalizando, na próxima tabela coloca-se a medida do diâmetro vestíbulo lingual dos incisivos inferiores. Estes valores são usados na análise de Peck & Peck (Figura 6).

Para ter acesso às demais análises, deve-se clicar com o mouse sobre os botões verdes localizados na parte inferior esquerda da ficha clínica, que são links para as análises de modelos contidas nas planilhas eletrônicas, ou então, clicar nas abas coloridas localizadas na parte inferior das planilhas.

ANÁLISE DE BOLTON Nessa análise (Figura 7), os valores: nome, data, idade do paciente, já estarão preenchidos, o que é devido ao preenchimento prévio da ficha clínica, como foi explicado anteriormente.

Na análise de Bolton a primeira tabela, denominada “Comprimento mésio distal dos dentes”, indica o diâmetro mésio distal de cada dente do arco superior e inferior.

A tabela “discrepância entre os arcos” indica o relacionamento entre os dentes do arco superior com os dentes do arco inferior. No cálculo realizado, quando o valor é positivo, indica que existe um “excesso” de massa dentária no arco inferior, e quando negativo, indica que existe um “excesso” de massa dentária no arco superior.

Na tabela seguinte, denominada de “discrepância anterior”, o cálculo é feito para os doze dentes anteriores, seis do arco superior e seis do arco inferior, e como na discrepância total, valores positivos indicam “excesso” de massa dentária no arco inferior na região anterior, e valores negativos indicam “excesso” de massa dentária no arco superior na região anterior.

A conclusão da discrepância “anterior e total” é apresentada no item “conclusão”,localizado logo abaixo da tabela de “discrepância anterior”.

Baseado nas informações que as tabelas “discrepância entre arcos” e “discrepância anterior”, a conclusão informará em qual região o “excesso” de massa dentária está localizado.

A próxima tabela, denominada de “Discrepância do diâmetro mésio distal dos dentes” (Figura 8), não faz parte da análise proposta

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Figura 10 - Na análise de Peck & Peck, todos os valores estarão preenchidos se a ficha clínica tiver sido completada anteriormente.

Figura 9 - Análise de Pont-Korkhaus já com o índice para a população brasileira, necessita para avaliação apenas a inserção dos valores transversos encontrados no modelo de gesso (círculo vermelho).

por Bolton, e sim um complemento que indica a diferença do diâmetro mésio distal entre um dente e seu homólogo do hemiarco oposto. Esse valor será apresentado somente para o dente com maior diâmetro e o valor apresentado, indica o quanto esse dente é maior que seu homólogo do hemiarco oposto. Ex.: se o valor apresentado para o dente 15 é de 1,50 mm, quer dizer que o dente 15 é maior 1,50 mm que o dente 25.

A última tabela, “Desgastes interproximais”, indica as regiões em que poderão ser feitos desgastes interproximais, quando este for o planejamento. Esta, associada à tabela anterior, determina qual ou quais os possíveis dentes que poderão ser desgastados.

Lembramos que as tabelas devem ser usadas apenas com o intuito de facilitar o raciocínio do ortodontista, e que as decisões tomadas devem ser embasadas no diagnóstico e o critério do cirurgião dentista. (figura 8)

ANÁLISE DE PONT-KORKHAUS Nessa análise os únicos valores a serem preenchidos serão os encontrados com as medidas feitas nos modelos de gesso na região de pré-molares (4:4) e de molares (6:6) (Figura 9).

Os valores encontrados e a conclusão, serão apresentados automaticamente.

ANÁLISE DE PECK & PECK Na análise de Peck & Peck, assim como na de Bolton, todos os valores já estarão preenchidos, o que é devido ao preenchimento prévio da ficha clínica, como foi citado anteriormente (Figura 10).

ANÁLISE DE MOYERS Na análise de Moyers, os valores a serem digitados serão os da porcentagem da predição que se deseja calcular, e que devem ser iguais a 5, 15, 25, 35, 50, 75, 85 ou 95%, para o arco superior e para o inferior, sendo que para outros valores, o cálculo não será realizado, e o outro valor a ser preenchido é do espaço presente anterior (Epa) e espaço presente posterior (Epp), tanto da arcada superior quanto da inferior (Figura 11).

Os valores da predição da somatória do diâmetro mésio distal dos dentes 3, 4 e 5 (canino, primeiro pré-molar e segundo pré-molar), serão automaticamente calculados, bem como a discrepância de modelos de cada arcada.

ANÁLISE DE TANAKA-JOHNSTON A análise de Tanaka-Johnston será preenchida igualmente à análise de Moyers, ou seja, deve-se preencher somente os valores das

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Figura 11 - Análise de Moyers – A discrepância de modelos é calculada automaticamente após a inserção da porcentagem da análise de Moyers (5, 15, 25, 35,50,65,75, 85 ou 95%) e dos valores de Espaço presente Anterior (Epa) e espaço presente posterior (Epp), tanto para a arcada superior quanto para inferior.

Figura 12 - Análise de Tanaka & Johnston – A discrepância de modelos será apresentada mediante ao preenchimento das lacunas amarelas referentes à porcentagem e aos espaço presente anterior (Epa) e do espaço presente posterior (Epp), tanto para a arcada superior quanto para a inferior. Os valores referentes à porcentagem são de 75 % e 85%.

Figura 13 - Tabela da análise de Nance, que permite realizar os cálculos de predição do tamanho dentário para os dentes não irrompidos. As lacunas na cor amarela devem ser preenchidas com seus respectivos valores: Medida do diâmetro mésio distal real do dente decíduo no modelo (MdM), Medida do diâmetro mésio distal aparente do dente decíduo na radiografia (MdRx) e Medida do diâmetro mésio distal aparente do dente permanente na radiografia (MpRx). Os cálculos são realizados para as arcadas superior e inferior.

porcentagens para o cálculo da predição do diâmetro mésio distal dos dentes 3, 4 e 5 (canino, primeiro pré-molar e segundo prémolar), das arcadas superior e inferior, e os valores do espaço presente anterior (Epa) e espaço presente posterior (Epp).

Diferentemente da análise de Moyers, os valores das porcentagens para o cálculo das predições, deverão ser somente de 75 ou 85%, sendo que outros valores, não serão calculados (Figura 12).

ANÁLISE DE NANCE Na análise de Nance, as células referentes às medidas MdM (Medida do diâmetro mésio distal real do dente decíduo no modelo), MdRx (Medida do diâmetro mésio distal aparente do dente decíduo na radiografia) e MpRx (Medida do diâmetro mésio distal aparente do dente permanente na radiografia) para cada dente decíduo da arcada superior e inferior, devem ser preenchidas.

Os valores MdRx e MpRx são referentes às medidas realizadas em radiografias periapicais das regiões a serem analisadas (Figura 13).

A equação de Bull só será preenchida nos casos em que algum dente decíduo não se encontra mais presente no arco, bastando para

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Figura 15 - A figura acima mostra o item “Correção cefalométrica” que originalmente foi proposta por Tweed.

Nessa tabela foi colocada uma variação em que o ortodontista poderá digitar “Interlandi”, na lacuna mostrada com o círculo vermelho, para optar por uma correção cefalométrica proposta por Sebastião Interlandi, que se adequa mais aos padrões faciais dos brasileiros ou “Tweed”, para usar a discrepância cefalométrica por Tweed.

Figura 14 - A tabela da Equação de Bull, realiza os cálculos para predição do tamanho do germe do dente permanente automaticamente, quando inserido os valores encontrados em radiografias tirada com cone curto e radiografias tiradas com cone longo. Esta tabela é um complemento da Análise de Nance Figura 17 - Nessa tabela é colocado o valor encontrado no cefalograma do paciente, dando-se importância ao valor positivo ou negativo.

Figura 16 - Espaço anterior. Na sub tabela “Discrepância do espaço anterior”, preencher somente a célula referente ao Espaço presente (EP). Na sub tabela “correção cefalométrica de Tweed”, os valores encontrados no Triângulo de Tweed (FMIA, IMPA, FMA), serão inseridos e a correção cefalométrica será então calculada.

isso preencher os campos do dente em questão, medindo o dente permanente que ocupará o lugar do decíduo ausente em duas radiografias periapicais, sendo uma feita com um cone longo e outra com um cone curto. Após a inserção dos valores nas células, a predição do dente permanente será calculada (Figura 14).

ANÁLISE DO ESPAÇO TOTAL A análise do Espaço Total (Figuras 15 a 21) é a análise que apresenta maior quantidade de informação para realizar o diagnóstico de um caso ortodôntico.

Nessa análise os dados da arcada do paciente são colhidos e analisados por segmentos (anterior, médio e posterior) e estes dados são lançados em uma tabela que nos fornecerá os cálculos necessários.

Esta tabela está dividida também em segmentos (anterior, médio e posterior), para facilitar a compreensão e preenchimento da mesma.

Originalmente a análise do espaço total é calculada tendo como referência no segmento anterior, a correção cefalométrica de Tweed. Na análise aqui apresentada, foi acrescentado uma variação, em que o ortodontista poderá optar pela correção cefalométrica proposta por Sebastião Interlandi, que se adéqua melhor ao perfil facial dos brasileiros. Para isso ao iniciar o preenchimento desta análise, faça a opção digitando Tweed ou Interlandi logo à frente do item “Correção cefalométrica segundo” localizada logo abaixo do título “Análise do espaço total” (Figura 15).

Na tabela denominada “Espaço Anterior”, encontra-se a sub- tabela “discrepância do espaço anterior” e o valor do Espaço Presente (EP) obtido a partir do modelo de gesso, deverá ser colocado na referida célula. O cálculo é feito automaticamente ao se digitar a tecla “Tab” e o cursor mudar para a tabela do triângulo de Tweed. Nela insere-se os valores de FMIA, IMPA e FMA respectivamente, sempre digitando “Tab” para mudar o cursor para a célula seguinte. A correção cefalométrica e a fórmula de Tweed serão assim calculadas (Figura 16).

Logo abaixo na tabela denominada “Correção cefalométrica de acordo com a linha I", o valor medido no cefalograma deverá ser

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Figura 18 - Preencher nessa tabela os valores referentes às medidas do lábio superior e mento total.

Figura 20 - Tabela de cálculo para o espaço posterior. O cálculo para a estimativa de crescimento é realizado automaticamente.

Figura 19 - Colocar na tabela do cálculo do espaço médio apenas o valor do espaço presente (EP). A discrepância do espaço médio refere-se ao espaço ocupado pelos primeiros e segundos pré-molares e primeiros molares dos lados direito e esquerdo da arcada inferior.

Figura 21 –Tabela “Análise do espaço anterior, médio e posterior”. O cálculo da discrepância total é realizado com base nas tabelas anteriores (Figuras 15 a 20). O único valor que requer ser inserido é o do “Espaço Presente” na tabela referente à “Análise do espaço posterior”.

colocado, dando importância ao valor positivo ou negativo (Figura 17).

A modificação do tecido mole é será a próxima tabela a ser preenchida na análise do Espaço Total, nela os valores referentes à medida do lábio superior e a do mento total serão digitados para a realização do cálculo da modificação do tecido mole (Figura 18).

Na tabela de cálculo do Espaço Médio, colocaremos apenas os valores do espaço presente (EP) medido no modelo de gesso e os valores da curva de Spee (direita e esquerda). A discrepância de modelo (DM) do espaço médio e o espaço necessário para nivelar a curva de Spee serão apresentados logo depois (Figura 19).

No Espaço Posterior apenas verifica-se a Estimativa de crescimento, mas os valores já estarão calculados (Figura 20).

Na análise dos espaços anterior, médio e posterior, obteremos o valor da discrepância total, e o único valor a ser preenchido será o espaço presente (EP) da tabela de análise do espaço posterior. Após colocar esse valor, a discrepância total será então calculada, e o valor apresentado será de acordo com a opção feita na correção cefalométrica, ou seja, segundo Tweed ou Interlandi (Figura 21).

A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE DE MODELOS NA ORTODONTIA 1 - Análise de modelos na dentadura mista A utilização de tabelas ou equações de predição da largura de pré-molares e caninos não irrompidos a partir da largura de incisivos inferiores irrompidos tornou-se o método mais utilizado pelo cirurgião dentista, considerando a facilidade do seu emprego (Cabral 2001).

No que se refere às análises de predições de tamanhos dentários de dentes não irrompidos, seja por tabela (Moyers) ou por equações (Tanaka & Johnston), verificou-se pelos estudos de (Cabral e Guedes, 2002), que as análises citadas não são representativas para toda população, seja por cor ou raça ou mesmo por diferentes regiões de um mesmo país, como ficou elucidado pelas avaliações dentro da população brasileira em seus diversos estados. A diversidade racial entre os homens não permite que dados de tabelas ou cálculos matemáticos se adequem às diferenças populacionais. O dimorfismo sexual também dificulta a generalização das análises para predição do tamanho dentário de dentes não irrompidos (Yamaguto 2005).

No estudo de Marchionni (2001) por exemplo, concluiu que o método de Tanaka-Johnston, apesar de ter sido preconizado a partir de uma amostra de descendentes europeus, é indicado para predição do diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não irrompidos para diferentes raças, sexos e lados dos arcos dentários na amostra estudada.

116 Em estudo realizado em Ijuí/RS o índice de Moyers mostrou-se apropriado para a arcada inferior, gênero feminino e masculino e para a arcada superior, gênero feminino. Já para a arcada superior, gênero masculino, o método subestimou as medidas reais (Paludo, 2006). No mesmo estudo a aplicação do método de Tanaka & Johnston para predição do valor do somatório dos diâmetros mésio distais de canino permanente e pré-molares não irrompidos na população do estudo é apropriada para as arcadas inferior e superior, gênero masculino. Já para as arcadas inferior e superior, para o gênero feminino, o método superestimou os valores reais e as diferenças médias foram estatisticamente altamente significativas, não sendo indicada sua aplicação nestes casos.

Deve-se tomar relativo cuidado ao deixar os números ditarem as regras para predição dos diâmetros mésio distais dos dentes ainda não irrompidos, como é feito através das análises de Moyers e de Tanaka-Johnston (Ling, 2006). A melhor alternativa para tal é a avaliação radiográfica e usada na análise de Nance. Mas essa análise, como as demais, apresenta algumas dificuldades, tais como a necessidade de se avaliar o diâmetro mésio distal de cada dente independentemente. Isso emana tempo precioso para a avaliação da predição do tamanho dentário, além de existir a possibilidade de o dente a ser analisado possuir uma giroversão intraóssea, dificultando ou mesmo interferindo no resultado da análise, uma vez que as imagens medidas são realizadas em radiografias.

2 - Análise de modelos na dentadura permanente a) Busca de espaço A análise de Pont mostrou-se eficiente na determinação da relação volume dentário e base alveolar na avaliação de oclusões ideais, mas não em oclusões normais (Stifter, 1958). b) Finalização e estabilidade As discrepâncias de tamanho dentário entre arcos, descrita por Wayne A. Bolton em seu trabalho “Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion” de 1958 são previstas em uma maloclusão e, portanto um ortodontista deve estar ciente detais discrepâncias e seus prováveis efeitos sobre a oclusão dental e as relações quando resolver o quebra-cabeça da maloclusão (Akyalçin, 2006).

A importância da análise de Bolton é muito bem evidenciada no trabalho de (Ramos, 1996), no qual é iniciado com o seguinte comentário: ‘‘Frequentemente nas últimas fases do tratamento ortodôntico descobre-se que não será possível finalizar o caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores não é compatível com os inferiores’’. Ou seja, os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal.

Peck & Peck (1972, 1975) e Keene & Engel (1979) discorrem em seus trabalhos sobre a relação do diâmetro mésio distal e o vestíbulo lingual dos incisivos inferiores na correção do apinhamento e a manutenção do alinhamento desses dentes. Em contrapartida, Little (1988) e Castro (2005), em seus trabalhos, considerados um período médio de cinco anos pós tratamento, concluíram que a proporção dos diâmetros mésio distal e vestíbulo lingual das coroas dos incisivos inferiores não contribuíram para o alinhamento e estabilidade desses dentes.

CONCLUSÃO As análises de modelos ortodônticos, em sua totalidade, são baseadas em médias de avaliações realizadas em determinados grupos que foram usados como amostragem da população, e foram sugeridas para serem usadas nas avaliações de todos os pacientes, o que não reflete a realidade de todos eles.

Estas análises são e devem ser utilizadas como auxiliares do diagnóstico ortodôntico dos pacientes, mas os ortodontistas devem ser cautelosos quanto aos resultados obtidos e saberem aplicar estes na individualização de cada paciente, e que os números das fórmulas matemáticas deverão ser usados como referência, mas, lembrando sempre que trabalhamos com biologia.

RESUMO O objetivo deste trabalho foi apresentar planilhas eletrônicas para realização dos cálculos matemáticos de diversas análises de modelos ortodônticos, que foram desenvolvidas na plataforma do Microsoft Office Excel®, bem como instruir sua utilização. As planilhas apresentadas foram desenvolvidas com o intuito de facilitar o trabalho dos ortodontistas, uma vez que os cálculos matemáticos das análises de Bolton, Pont-Korkhaus, Peck & Peck, Moyers, Tanaka & Johnston, Nance e do Espaço Total, são realizados automaticamente em sua quase totalidade, bastando para isso preencher previamente os dados de uma planilha

117 denominada “ficha clínica”, com as informações do paciente, o diâmetro vestíbulo lingual dos incisivos inferiores e o diâmetro mésio distal de todos os dentes, medidos nos modelos em gesso. Como o ortodontista não precisa consultar nenhuma tabela de valores ou mesmo realizar os cálculos as planilhas eletrônicas eliminam a probabilidade de erros e facilitam o trabalho do dia a dia do ortodontista.

Palavras chave: Ortodontia, Modelos dentários, Informática odontológica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Facholli AFL, Nascimento JE ,Sato, FRL, Sato K. Apresentação de um programa de computador para calcular a discrepância de tamanho dentário de Bolton. R Dental Press OrtodonOrtop Facial.Maringá, 2006,11(2):55-62 2. Matsui RH, Ortolani C L F, Castilho J C M, Costa C. Análise de modelos ortodônticos pelo método digitalizado. RevInstCiênc Saúde. 2007,25(3): 285-90.

3. Tanaka MM, Johnston L E. The prediction of the size of unerupted canines and premolars in a contemporary orthodontic population. J Am Dent Ass.1974,88(4):798-800 4. Moyers R E. Ortodontia.4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.1991 11,187-207.

5. Ruela ACO; Radiografia com tela milimetrada: método alternativo para cálculo do espaço requerido na análise da dentição mista. R Dental Press OrtodonOrtoped Facial.Maringá,2001,6(6):77-80.

6. Vedovello Filho M. et al. Diagnóstico Dentofacial. Ed. Napoleão, Nova Odessa, SP, 2011, 216-229.

7. Yamaguto Osvaldo ,Tatsuo Vasconcelos, Maria Helena Ferreira. Determinação das medidas dentárias mésio-distais em indivíduos brasileiros leucodermas com oclusão normal. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial. 2005 Out. 8. Marchionni VMT,Silva MC De A, Araújo T M De, Reis S R De A. Avaliação da efetividade do método de Tanaka-Johnston para predição do diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não-irrompidos. PesquiOdontolBras, 2001,15(1):35-40.

9. Cabral E D .Tabelas para a estimativa da largura de caninos e pré-molares em brasileiros. J BrasOrtodonOrtopFacial,2001,6(31):37-41.

10. Cabral E D, Guedes AP. Análise de Dentição Mista – Avaliação das Tabelas de Moyers em Campina Grande, Paraíba, J BrasOrtodonOrtop Facial, 2002,7(39):235-237.

11. Paludo A H. Predição do Diâmetro Mésio-Distal de Caninos Permanentes e Pré-molares Não Irrompidos. RGO, P. Alegre, 54(1):52-57.

12. Ling JYK, Wong RWK. Tanaka–Johnston Mixed Dentition Analysis for Southern Chinese in Hong Kong. Angle Orthod. 2006,76(4):32-636.

13. Stifter JA study of Pont's, Howes', Rees', Neff's and Bolton's analyses on Class I adult dentitions. Angle Orthod, Appleton, 1958,28(4):215-225.

14. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958,28(3):113-130.

15. Akyalçin S. Bolton Tooth Size Discrepancies in Skeletal Class I Individuals Presenting with Different Dental Angle Classifications. AngleOrthod.

2006,76(4):637-643.

16. Ramos AL, Suguino R, Terada HH, Furquim LZ, Silva Filho OG. Considerações sobre análise da discrepância dentária de Bolton e a finalização ortodôntica.

Rev. Dental Press Ortodontia e Ortop. Maxilar.1996 1(2):86 -106.

17. Peck H, Peck S. Crown dimensions and mandibular incisor relapse. AngleOrthod, Appleton,1972,42(2):142-53.

18. Peck S, Peck H. Orthodontic Aspects of Dental Anthropology. Angle Orthod,45,(2):95 - 102.

19. Keene A, Engel, G. The mandibular dental arch part IV: prediction and prevention of lower anterior relapse. Angle Orthod.Appleton,1979,49(3): 173-80.

20. Little R M, Riedel R A, Artun J. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 t0 20 years postretention. Am J OrthodDentofacialOrthop.

Saint Louis,1988,93(5):423-8.

21. Castro, RCF . Utilização do índice morfológico das coroas dos incisivos inferiores para predição da recidiva em casos tratados com extrações. 2004. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) - Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 2005.

REABILITAÇÃO ORAL Capítulo

14

Procedimentos Iniciais do Atendimento Odontológico em Reabilitação Oral Fábio Martins José Rogério Vieira de Almeida Ana Paula Barbosa de Lima Rosemília Millet Machado Eleonora de Oliveira Bandolin Martins

POR QUE AS PESSOAS VÃO AO DENTISTA? Esta deveria ser a primeira pergunta que nós, Cirurgiões-Dentistas (CD), deveríamos realizar no atendimento clínico dos nossos pacientes. Quantas expectativas, angústias, dores..., quanta vontade de sorrir está por trás daquela visita? O CD necessita sim conhecer o “SER” humano que está conhecendo profissionalmente e, na maioria dos casos, pessoalmente e socialmente naquele momento mágico e único da primeira consulta. Portanto, deve-se iniciar um diálogo franco e aberto com a pessoa à sua frente para que você a conheça e para que ela o conheça profissionalmente, gerando um clima propício para que o paciente exponha todas as suas expectativas em relação ao tratamento que procura.

Mostrar atenção e dedicação integral àquele momento e àquele “SER” são regras fundamentais para o início de um bom relacionamento profissional/paciente. Recebê-lo com apreço, simpatia e sorriso não lhe custa nada e talvez possa estar aí o início de um relacionamento duradouro e cordial entre as partes. Um bom aperto de mão, olhar no olho da pessoa e prestar atenção em sua história clínica será um bom começo.

DICA DOS AUTORES Não deixe que o telefone de seu consultório ou seu celular interrompa esta conversa. O paciente poderá se sentir desprezado e perder a continuidade da conversa podendo então omitir informações importantes para o sucesso do tratamento.

Para a realização desta entrevista, o CD poderá possuir um roteiro de perguntas a qual julga importante para conhecer o paciente tanto de forma pessoal, tais como nome, endereço e telefone, como profissionalmente em relação a sua saúde geral e bucal. Este roteiro chama-se ANAMNESE. Existem vários tipos de anamnese odontológica, porém aqui apresentaremos um tipo que julgamos conciso e consistente para o tratamento reabilitador dos nossos pacientes. Ainda em tempo, lembramos que este roteiro de entrevista está de acordo com o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do Art. 5o do Código de Ética Odontológico do Conselho Federal de Odontologia (CFO).

119 DICA DOS AUTORES Existem vários programas computadorizados de roteiro de entrevista, com vários modelos de prontuários odontológicos, seção de identificação legal, anamnese, exame clínico e odontograma, para todos os tipos de computadores. São práticos, rápidos, visualmente agradáveis e de fácil armazenamento evitando falta de espaço e rasgamento de fichas clínicas grandes. OBS: Nunca esqueça de fazer uma cópia de segurança em um CD, DVD ou outra unidade.

Um bom tratamento começa por um correto diagnóstico e plano de tratamento. Alguns itens são imprescindíveis para a obtenção de um correto diagnóstico, onde podemos citar: anamnese, exame clínico com sondagem periodontal dos dentes, exames radiográficos e modelos de estudo montados em articulador semi-ajustável. Temos ainda os exames complementares que não são necessários para todos os casos, mas podem ser solicitados mediante a anamnese, de acordo com cada paciente de forma individualizada. Dentre os exames complementares temos: exames por imagens: fotografias extra e intra-orais, tomografia computadorizada, ressonância magnética; hemograma, coagulograma, tempo de sangria, dosagem de glicose, etc.

1. ANAMNESE A anamnese é um conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente. Deverá iniciar pelo prontuário odontológico que consiste de uma ficha onde deverá constar a identificação do profissional e o número de registro no Conselho Regional de Odontologia do Estado de atuação, onde serão registrados os dados pessoais sobre o paciente e sua família e também quem o indicou aos seus cuidados profissionais.

Na sequência é registrada a queixa principal do paciente e como chegou ao estágio atual da doença, mostrando a evolução desta, utilizando as palavras do próprio paciente. Doenças sistêmicas deste e de seus familiares, hábitos parafuncionais e de higiene são também anotadas neste prontuário. Como todas as informações desta parte da anamnese são obtidas por esclarecimentos verbais, o paciente deverá, no final do exame, assiná-lo, atestando a veracidade das informações obtidas.

2. EXAME CLÍNICO Em Odontologia, o exame clínico divide-se em extra-oral e intra-oral, deve permitir o recolhimento dos sinais e sintomas objetivos das alterações encontradas no campo buco-maxilo-facial e, ao mesmo tempo, deve conduzir o examinador à obtenção das informações gerais da saúde do paciente. Neste campo devemos também nos ater em anotar os resultados da verificação da temperatura do paciente, pressão arterial e número de batimentos cardíacos por minuto.

No exame extra-oral a verificação de assimetrias faciais, edemas, abscessos, gânglios e nódulos, percebidos ao exame visual e/ou de palpação muscular da região peribucal e da região da articulação têmporo-mandibular são sinais importantes para o auxílio de um correto diagnóstico.

Com relação ao exame intra-oral, que consiste do exame das estruturas dentais e das para-dentais, está consagrada a utilização do odontograma - representação gráfica dos elementos dentários - sendo preconizada a utilização de dois odontogramas, um antes e outro depois do tratamento(7, 12).

Por seu turno Leal e Zimmermann(10), em 2000, defendem que a descrição dente a dente é aquela que melhor se adapta as necessidades éticas e legais e justificam que esse registro em conjunto com as anotações completas, precisas e por extenso da evolução do tratamento e as intervenções clínico-cirúrgicas realizadas pelo profissional são suficientes para um registro fidedigno que atenda às exigências clínicas, administrativas e legais, ficando o odontograma, no entender dos autores citados, destinado à visualização do plano de tratamento a ser executado.

Já em 2005, . Kreidler et al.fizeram uma anamnese a respeito do senso estético que cada paciente observava sobre si mesmo.

Concluíram que a ficha de anamnese estética testada possibilitou a obtenção de dados consistentes e objetivos sobre opinião pessoal dos voluntários a respeito do aspecto de seus sorrisos. Assim como Conceição et al., em 2010 também perceberam a importância da anamnese, sendo ela voltada para qualquer área específica da Odontologia.

120 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO Prontuário n° ________________.

Nome:_________________________________________________________________ RG. n°.___________________ CPF n°.__________________________/_______ Data de Nascimento____/____/________ Sexo _____________________________ Naturalidade:_______________ Nacionalidade _____________________________ Estado Civil:_________________ Profissão: _________________________________ Endereço Residencial:______________________________________________________________ Telefones:_______________________________________ _______________________ Endereço Profissional:___________________________________________________ Indicado por _________________________

1. EXAME CLÍNICO GERAL: ______________________________________________________________________ EXTRA-ORAL: ______________________________________________________________________ INTRA-ORAL: __________________________________ ____________________________________ ODONTOGRAMA Registro de Anormalidades e Patologias

Em caso de emergência: Nome e telefone de familiar que pode ser contatado: _____________________________________________________________________________________

RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO Nome ______________________________________________________________________ RG. n°.________________ CPF n°.____________________________________/____ Estado Civil:_____________ Cônjuge ______________________________________ RG. n°._________________CPF n°.___________________________________/____

EXAME DENTAL – (DESCRIÇÃO DENTE– A – DENTE) 18 - ___________________________________________________________________ 17 - __________________________________________________________________ 16 - ___________________________________________________________________ 15 - ___________________________________________________________________ 14 (54) - _______________________________________________________________ 13 (53) - _______________________________________________________________ 12 (52) - _______________________________________________________________ 11 (51) - _______________________________________________________________ 21 (61) - _______________________________________________________________ 22 (62) - _______________________________________________________________ 23 (63) - _______________________________________________________________ 24 (64) - _______________________________________________________________ 25 (65) - _______________________________________________________________ 26 - ___________________________________________________________________ 27 - ___________________________________________________________________ 28 - _________________________________________________________ __________ 38 - ___________________________________________________________________ 37 - ___________________________________________________________________ 36 - ___________________________________________________________________ 35 (75) - _______________________________________________________________ 34 (74) - _______________________________________________________________ 33 (73) - _______________________________________________________________ 32 (72) - ___________________________________________ ____________________ 31 (71) - _______________________________________________________________ 41 (81) - _______________________________________________________________ 42 (82) - _______________________________________________________________ 43 (83) - _______________________________________________________________ 44 (84) - _______________________________________________________________ 45 (85) - _______________________________________________________________ 46 - ___________________________________ ________________________________ 47 - ___________________________________________________________________ 48 - ___________________________________________________________________

INDICE DE BIOFILME ____________________________________________________ __________________.

EXAME PERIODONTAL SIMPLIFICADO– PSR ______________________________________________________________________.

(Dar ênfase aos dentes pilares, em caso de prótese dentária.)

1. EXAMES COMPLEMENTARES _________________________________________ _____________________________.

1.2. FICHA DE ANAMNESE Queixa Principal e Evolução da Doença Atual ______________________________________________________________________ Questionário de Saúde Sofre de alguma doença: ( ) Sim ( ) Não- Qual(is) ____________________________ Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não. Gravidez: Sim ( ) Não ( ) Está fazendo uso de alguma Medicação? ( ) Sim ( Não ) - Qual(is) ______________ Nome do Médico /telefone: _________________________________ _____ Teve alergia? ( ) Sim ( ) Não-Qual(is) ______________________________________ Já foi operado? ( ) Sim ( ) Não-Qual(is) ____________________________________ Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( ) Teve problemas com a anestesia? Sim ( )Não ( ) Teve problemas de Hemorragia? Sim ( ) Não ( ) Sofre de alguma das seguintes doenças?

Febre Reumática: Sim ( ) Não ( ); Problemas Cardíacos: Sim ( ) Não ( ); Epilepsia: Sim ( ) Não ( ); Problemas Renais: Sim ( ) Não ( ); Problemas Gástricos: Sim( ) Não ( ); AIDS: Sim ( ) Não ( ).

Problemas Respiratórios: Sim ( ) Não ( ); Herpes/Aftas : Sim ( ) Não ( ); Problemas Articulares ou Reumatismo: Sim ( ) Não ( ); Diabetes: Sim ( ) Não ( ).

Hipertensão Arterial: Sim ( ) Não ( ); Hábitos/vícios: r oer unhas; respirar pela boca; tomar chimarrão; chupar bico/dedo; morder caneta / lápis; ranger os dentes dia / à noite; fumar; Álcool/drogas; outros:_______________________________________________________ HIGIENE BUCAL(utiliza): fio de ntal; fita dental escova interdental; escova macia; escova média; escova dura palito.

Antecedentes Familiares (doenças na família) ______________________________________________________________________ Outras observações importantes: ____ ______________________________________

Laudo dos exames complementares solicitados. ______________________________________________________________________.

Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

Local, ____/_____/ ____ ____________________________________________________ Assinatura do Cliente ou seu Responsável Legal

DICA DOS AUTORES Caso o CD julgue necessário a realização de exames complementares para averiguação do estado de saúde geral ou específico do paciente, tais como: hemograma completo, coagulograma e tempo de sangria, aquele deverá solicitá-lo por escrito em receituário carbonado e anexar este pedido ao prontuário do paciente, sempre explicando ao mesmo o motivo de tal pedido.

121 1. EXAMES POR IMAGEM Um exame complementar ao exame físico, indispensável ao bom diagnóstico e plano de tratamento, é o exame radiográfico.

Nos exames por imagens, há pouco tempo o cirurgião(ã)-dentista pensaria apenas em um exame radiológico, com suas radiografias específicas, porém as mais pedidas sempre foram as periapicais e a radiografia panorâmica. Atualmente, além destas duas categorias de radiografias também é muito comum solicitar em centros de imagens especializados um álbum de fotografias extra e intra-orais que em muito vai ajudar o profissional a rever e melhor identificar os problemas oriundos de cada arco dentário do paciente e explicitar ao mesmo a sua real condição bucal. Além de servir como parâmetro de comparação entre o início e final do tratamento, pode ser também uma forma de conquistar o paciente para a realização do tratamento proposto.

Figura 1- Exemplo de fotografia intra-oral do arco superior, inferior e frontal. (Acervo do próprio autor Prof. Dr. Fábio Martins)

As radiografias ajudam o CD a verificar e diagnosticar várias patologia e, às vezes, iatrogenias imperceptíveis ao exame clínico, por exemplo: a quantidade e qualidade óssea, lesões ósseas, raízes residuais, a precisão e qualidade do tratamento endodôntico, distância entre crista óssea alveolar e canal mandibular e forame mentoniano, anatomia dos processos condilóide e coronóide, etc.

Também temos com freqüência o pedido de tomografia computadorizada que mostra com mais precisão todas as estruturas ósseas e intra-ósseas, por utilizar-se de técnica de visualização da anatomia crânio-facial com cortes fracionados, paralelos e seqüenciais.

Além disso, a qualidade das imagens geradas por esta técnica são mais nítidas e com menor grau de distorção. Hoje é muito utilizada para verificar a espessura óssea para possibilidade de colocação de implantes.

Figura 2 - Status radiográfico periapical do arco superior e inferior.(Acervo do próprio autor Prof. Dr. Fábio Martins)

122

Fig. 3 - Radiografia Panorâmica.

(Acervo do próprio autor Prof. Dr. Fábio Martins)

1. DIAGNÓSTICO _____________________________________________________________________.

2. PLANOS DE TRATAMENTOS– CONSENTIMENTO ESCLARECIDO Alternativa de tratamento 1: ______________________________________ ________________________________.

Orçamento do tratamento 1: ______________________________________________________________________.

Alternativa de tratamento 2: _________________________________________________ ____________________________ _______.

Orçamento do tratamento 2: ______________________________________________________________________.

Alternativa de tratamento 3: _____________________________________________________ ______________________________.

Orçamento do tratamento 3: ______________________________________________________________________ .

Opção escolhida, tempo de execução e informações adicionais: ______________________________________________________________________ __________ (período necessário para realização do tratamento, desde que o cliente compareça às consultas previamente agen dadas).

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execução do tratamento da alternativa ___ , comprometendo-me a cumprir as orienta ções do profissional assistente e arcar com os custos estipulados no orçamento apresentado.

Local, _____/______/_______ ________________________________________________ Assinatura do Cliente ouseu Representante Legal

Orientações recebidas pelo cliente, antesde iniciar o tratamento: 1. Solicitou -se que nenhuma informação fosse omitida no ato do preenchimento do questionário.

2. O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas do tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do organismo e da própria limitação da ciência. Foram passadas as informações sobre as condições bucais antes do tratamento e esclarecidas às alternativas de tratamento. Só depois destas informações é que o cliente autorizou a realização do plano de tratamento proposto.

3. O profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do cliente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade.

4. Foram programados os seguintes dias para realização do tratamento: _________________________________________________________________ Será caracterizado o abandono do tratamento quando o cliente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o tratamento suspenso por iniciativa do cliente. O cliente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do cliente para que o abandono fique caracterizado.

6. O valor do tratamento será de R$ . Forma de pagamento: ______________________________________________________________________ 7. O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja necessário modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatação de questões técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados. Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estarão sujeitos a atualização monetária e a multa de mora de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao mês.

8. Em caso de medidas judiciais por inadimplência dos pagamentos supracitados, o cliente se obr iga ao pagamento de honorários advocatícios, acrescidos de custas e despesas processuais.

9. Para não comprometer o resultado do tratamento o cliente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do profissional, comunicando

123 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALMEIDA, C. A. P. O Prontuário Odontológico e Seus Aspectos Éticos e Legais CRO-NOTÍCIAS. p.3, mar, 1984.

2. ALMEIDA, C.P.A; ZIMMERMANN, R. D.; CERVEIRA, J. G. V., JULIVALDO, F. S. N. Prontuário odontológico – Uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5° do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro, 2004. 2. BARROS, O.B. Como o Cirurgião Dentista deve organizar-se para evitar processos. São Paulo: Raízes, 1998.

3. BITTENCOURT, A. Semiologia – Anamnese (parte 1) Disponível em: http://members.tripod.com/themedpage/semioi-anam1.htm. Acesso em 15 de Março de 2012.

4. GALVÃO, M. Prontuário Odontológico: Consultoria responsabilidade odontológica. Disponível em: http://www.cro.com.br/prontuario/defaut.htm. Acesso em 15 de Março de 2012.

5. GENOVESE, W. J. Metodologia do Exame Clínico em Odontologia. 2ed. São Paulo: Pancast, 1992. Cap. 14, p. 356-357: Prontuário Odontológico.

6. GOMES, M. A.; CANDELÁRIA, L. F. de A.; SILVA, M. da. Aspectos Legais da Prevenção das Doenças Bucais em Relação à Documentação Profissional.

Revista Paulista de Odontologia. n.1, p18-28, jan/fev.1997.

7. GUERRA, R. C. Importância da Documentação Odonto-legal na Prática Clínica. CRO-NOTÍCIAS, Rio de Janeiro, 1997.

8. GUIMARÃES, E; CARIELLO, A.; ALMEIDA, C. A. P. de. Prontuário Odontológico: uma orientação para cumprimento da exigência contida no inciso VI do art.

4° do Código de Ética Odontológica. Conselho Federal de Odontologia. Rio de Janeiro, 1994, 20p. (www.cfo.org.br).

9. KREIDLER, A. M.; RODRIGUES, C. D.; SOUZA, R. F.; OLIVEIRA JÚNIOR, O. B. Ficha de anamnese estética, RGO, Porto Alegre, v.53, n.1, p.17-21, jan./mar., 2005 10. LEAL, M. C. C.; ZIMMERMANN, R. D.; Processos Odontológicos de Identificação. In: Campos, M. S. et al. Compêndio de Medicina Legal Aplicada. RecifePE, 1ª ed. EDUPE, Cap.2, p.54-68, 2000 11. SALIBA, C. A. et al. A utilização de fichas clínicas e sua importância na clínica dontológica. Revista da Associação Paulista dois Cirurgiões-Dentistas. V.51, n.5, p.440-445, set/out, 1997.

12. SILVA, M. da. Compêndio de Odontologia Legal. 1ed. Rio de Janiro: Medsi, c.20, 1997, p.327-344: Documentação Odontológica.

13. TOMMASI, A. F. Diagnóstico em Patologia Bucal. 2 ed. São PAULO: Pancast, 1989. Cap.3, p.15-33: Exame Clínico.

ESTÉTICA Capítulo

15

Resinas Compostas em Dentes Anteriores Princípios Estéticos Darlon Martins Lima Daniele Meira Conde Karina Gama Kato Carneiro José Roberto de Oliveira Bauer

INTRODUÇÃO Um dos grandes desafios da Odontologia Restauradora é realizar restaurações semelhantes à estrutura dental, uma vez que os dentes naturais são estruturas policromáticas, com sobreposição do esmalte na dentina, dois tecidos que desempenham papéis distintos e complementares na expressão da cor1.

A cor pode ser dividida basicamente em três dimensões – matiz, croma e valor. Matiz é a primeira dimensão da cor e distingue uma família de cor da outra, ou seja, é o “nome da cor” (p.e. vermelho, azul, amarelo). A segunda dimensão, o croma, pode ser definida como a intensidade de uma cor ou a saturação do matiz (p.e. vermelho claro, vermelho escuro). Em resinas compostas, o matiz está representado pelas letras A, B, C e D, que correspondem, respectivamente, ao marrom, amarelo, cinza e vermelho e o croma por números, que vão do 1 (mais claro) ao 7 (mais escuro)2. O valor corresponde ao brilho ou luminosidade da cor e é o mais importante das três dimensões no efeito policromático. Se o valor for baixo, o dente vai apresentar aspecto escuro. Um valor muito alto, por sua vez, torna o dente branco3.

Entretanto, outros fatores devem ser considerados para o alcance da excelência estética em restaurações diretas de resina composta, como o conhecimento das propriedades ópticas dos tecidos dentais - translucidez, opalescência e fluorescência - e das propriedades inerentes dos materiais restauradores estéticos1, que devem idealmente reproduzir as características dos tecidos comprometidos4.

Existe atualmente uma diversidade de sistemas de resinas diretas, com novas opções, que podem gerar dúvidas sobre qual material deve ser utilizado5.

Este capítulo tem o objetivo de descrever as características ópticas inerentes as estruturas dentárias e fazer uma abordagem dos tipos de resina utilizados para dentes anteriores. Também ilustra o protocolo clínico a ser seguido, a fim de conferir à restauração características semelhantes às do dente natural, atendendo tanto requisitos funcionais quanto estéticos, necessários para o sucesso clínico.

CARACTERÍSTICAS ÓPTICAS DAS ESTRUTURAS DENTAIS Translucidez e opacidade Translucidez pode ser definida como a propriedade em que um corpo permite a passagem de luz, mas a dispersa de modo que os objetos não possam ser completamente vistos através dele. O esmalte é um tecido altamente translúcido e pouco saturado, atuando

125

Figura 1 - Translucidez do esmalte.

Identificação dos mamelos dentinários (M) e halo opaco (H).

Figura 2 - Opalescência: luz direta (aspecto azulado).

Figura 3 - Opalescência: transiluminação (aspecto alaranjado).

como um filtro que permite a visualização da cor dentinária, sendo o principal responsável pelo valor dos dentes naturais. Quando a luz é incapaz de atravessar um objeto, sendo totalmente absorvida e/ou refletida, este é considerado opaco6. A dentina apresenta esse comportamento óptico, uma vez que tem baixa translucidez e alta saturação, sendo a principal responsável pelo matiz e croma básico dos dentes7,8.

O grau de translucidez de um objeto depende da sua espessura. Na dentição natural, a espessura do esmalte varia ao longo de sua extensão, é maior no terço incisal, e diminui gradualmente para o terço cervical9. Dessa forma, a translucidez do esmalte na região cervical é alta, permitindo uma percepção mais clara da dentina5. No terço incisal a cor é definida, basicamente, pelas características do esmalte. Nessa região, a dentina é delgada e disposta em projeções digitiformes, conhecidas como mamelos (Figura 1). A sobreposição do esmalte sobre a dentina em diferentes espessuras, de acordo com a região do dente, é a grande responsável pelo policromatismo observado nos dentes10,11.

O mesmo princípio aplica-se à idade do paciente. Dentes mais velhos apresentam esmalte mais fino e mais translúcido, como resultado do desgaste fisiológico, tornando-se, ao longo do tempo, quase transparentes. A dentina também sofre modificações decorrentes de sua deposição contínua e aumento da mineralização, o que afeta as propriedades ópticas do tecido, que se torna mais saturado. Dessa forma, dentes mais velhos apresentam-se mais amarelados. Por outro lado, dentes jovens aparentam ser brancos e luminosos, uma vez que a maior espessura de esmalte atenua a cor da dentina e sua textura aumenta a dispersão e reflexão da luz5,11.

As resinas compostas atuais apresentam diferentes matizes e opacidades que imitam a cromaticidade e a translucidez do esmalte e da dentina12, o que permite a criação de várias tonalidades, que vão desde o muito translúcido, necessário para reconstrução de bordas incisais e camadas externas de esmalte, ao muito opaco, fundamental para uma restauração que substituirá a dentina13.

Opalescência A opalescência é a propriedade óptica referente à transmissão seletiva de ondas longas e reflexão de ondas curtas por um material transparente ou translúcido. Essa característica ocorre em todo o esmalte dentário, sendo mais evidente no terço incisal, onde existe maior espessura deste tecido e pouca ou nenhuma quantidade de dentina2. É mais visível em dentes jovens e praticamente inexistente nos mais velhos por causa do desgaste incisal e da falta de espessura suficiente de esmalte14.

A opalescência confere ao esmalte a característica de possuir diferentes colorações sob diferentes orientações dos raios luminosos.

Devido à opalescência, uma região pode parecer azulada, quando observada sob luz direta, e alaranjada, quando observada sob transiluminação11 (Figuras 2 e 3). Esse comportamento da luz na estrutura do esmalte pode ser explicado pela sua composição. Os cristais de hidroxiapatita são seletivos para os diferentes comprimentos de onda que compõem a luz visível, permitem a passagem das ondas longas, principalmente o vermelho e o laranja, que atingem a interface palatal do dente, e refletem as ondas curtas (verde, violeta e azul)15,16.

Dessa forma, durante a restauração, a área incisal não deve ser feita com pigmentos que confiram caráter estático e permanente, e sim com materiais opalescentes, capazes de conferir naturalidade à restauração11. A opalescência é reproduzida por agentes opalescentes, que são partículas finas ou extrafinas, incorporadas à resina composta, responsáveis pela dispersão da luz dentro da estrutura dental. O grau de dispersão da luz, e consequentemente de opalescência do material restaurador, varia de acordo com o tamanho e quantidade dessas partículas14,17,18. As gradações de cores mais encontradas vão do azul em crianças, cinza em adultos e

126

Figura 4 - Fluorescência.

âmbar nos dentes mais velhos14.

Halo opaco Ainda no terço incisal, na região da borda, é possível visualizar uma linha opaca, conhecida como halo opaco, que varia em espessura, contorno e extensão proximal de dente para dente10 (Figura 1). Esse fenômeno óptico é decorrente da angulação do esmalte na borda incisal, que modifica a forma como a luz é refletida e refratada11, assumindo coloração diferente, que geralmente varia com a idade do dente.

Fluorescência Fluorescência é um tipo de fotoluminescência em que um corpo absorve energia de uma fonte luminosa fora do espectro visível do olho humano e emite luz visível19. Nos dentes naturais, a fluorescência é caracterizada pela absorção de luz ultravioleta - contida na luz solar e no espectro emitido por lâmpadas especiais como a “luz negra” - invisível aos olhos humanos, seguida da emissão de luz visível, de cor azulada11. (Figura 4).

Embora tanto o esmalte quanto a dentina apresentem fluorescência, esse fenômeno manifesta-se principalmente na dentina devido à presença de maior quantidade de pigmentos orgânicos que são fotossensíveis aos raios ultravioletas20.

A fluorescência natural dos tecidos dentários é uma característica importante que deve ser reproduzida em restaurações de resina composta, atribuindo-as vitalidade e luminosidade19. Embora os componentes básicos das resinas compostas não apresentem fluorescência, esta qualidade pode ser alcançada através da agregação de substâncias fluorescentes à sua composição, em maior ou menor quantidade, como óxidos de terras raras, que podem atribuir alta, média ou baixa fluorescência à resina20.

TIPOS DE RESINAS COMPOSTAS PARA DENTES ANTERIORES Os primeiros sistemas resinosos introduzidos no mercado odontológico apresentavam basicamente na parte orgânica uma matriz polimérica constituída de Bis-GMA, que associa o metacrilato de glicidila a um bisfenol, conferindo maior viscosidade ao sistema.

A porção inorgânica possuía partículas de carga, previamente silanizadas, proporcionando melhor interação entre as moléculas.

Caracterizavam-se por apresentar baixa resistência ao desgaste, alta rugosidade superficial e escassas opções de matiz e croma.

Associado a isso, a contração resinosa resultante da aproximação atômica após a conversão de monômeros em polímeros, era um desafio responsável pela microinfiltração marginal, formação de fendas, descoloração de margens, sensibilidade pós-operatória e consequente insucesso da longevidade da restauração21.

Ao longo dos últimos 50 anos os aprimoramentos resultaram em sistemas de menor contração da cadeia polimérica, os quais associados a técnicas de aplicação e ativação melhoram o desempenho clínico dos materiais restauradores estéticos21. A redução das partículas da matriz resinosa confere menor espaço para contração interna, e a maior quantidade de carga relaciona-se com a resistência intrínseca do compósito22. Sendo assim, conhecer as características físico-químicas mediante a composição e o desempenho clínico dos materiais favorece a escolha do sistema correto para determinada indicação21.

As resinas compostas para dentes anteriores podem ser classificadas em: -Macropartículas -Micropartículas -Microhíbridas - Nanopartículas

127 Macropartículas Referenciada segundo alguns autores23,24 como convencionais, foi inicialmente constituída de Bis-GMA e posteriormente associada a monômeros de baixo peso molecular como o TEG-DMA (Trietileno glicidil dimetacrilato) e ao UDMA (Uretano dimetacrilato) para melhorar sua fluidez e o manuseio 21,23. Apresentavam partículas com tamanho médio de 15m m e 70% a 80% de peso em carga inorgânica, geralmente constituída de quartzo. Adaptic (Jonhson & Jonhson) e Concise (3M) são exemplos comerciais23,24.

Essas resinas possuíam baixa resistência ao desgaste, elevada rugosidade superficial e porosidades internas que comprometiam a saúde periodontal pelo acúmulo de placa. Apresentavam sistema de polimerização química e durante a manipulação, bolhas eram incorporadas, além de possuírem tempo de trabalho limitado. Tais características culminaram na modificação desses compósitos24.

Micropartículas Seguindo a evolução dos compósitos resinosos, na tentativa de amenizar a rugosidade das resinas convencionais, resinas com partículas de menor tamanho foram introduzidas no mercado. A sílica coloidal constitui a parte inorgânica com 40 a 50% do peso total, tamanho de 0,01 a 0,1m m, formato esférico e regular, o que facilitou a manipulação e proporcionou maior lisura de superfície após o polimento. Essas características fizeram com que essas resinas fossem indicadas para restaurações anteriores25. Porém, a redução da quantidade de carga acarretou em maior deformação sob tensão, redução do módulo de elasticidade e rápida alteração de cor. Sendo assim, a longo prazo a desadaptação marginal favorece o aparecimento de recidiva de cáries e manchamento, pelo aumento da sorção de água24,25.

Suas partículas extremamente pequenas e em pouca quantidade permitem que o feixe de luz atravesse o corpo do material, o que lhes confere alto grau de translucidez. Entretanto, podem apresentar opacidade desde que pigmentos brancos sejam incorporados, oferecendo assim uma barreira para o feixe de luz26.

Micro-híbridas Resultaram da necessidade em associar a qualidade estética das resinas de micropartículas e a resistência das resinas de macropartículas, associando o aumento da quantidade de carga em peso e o tamanho das partículas de sílica de 0,4 -1,0m m, as quais apresentam porções pré-polimerizadas que favorecem a qualidade da longevidade da restauração. São considerados sistemas universais, pois sua indicação clínica abrange dentes anteriores e posteriores, combinando resistência ao desgaste e polimento satisfatórios23,27.

Nanopartículas Essas resinas apresentam características clínicas favoráveis semelhantes às microhíbridas, sendo consideradas a evolução desses sistemas28. Caracterizam-se por demonstrar uma excelente qualidade estética, pois possuem alto grau de polimento, devido ao tamanho de suas partículas (5 a 100nm = 0,1m m) e elevada resistência ao desgaste, pela maior incorporação de carga (aproximadamente 78% em peso). A introdução da nanotecnologia na confecção da matriz resinosa proporcionou uma redução na contração polimérica, uma vez que a área de contato entre as nanopartículas é maior, pelo seu tamanho reduzido e formato esférico.

Dessa forma, apresentam menor espaço para a aproximação atômica quando polimerizadas2,13.

As partículas nanoméricas permitem a transmissão de luz, o que resulta na alta translucidez dessas resinas 13. Possuem indicação universal2,21 e podem ser utilizadas tanto na reprodução de esmalte como de dentina.

Algumas apresentações comerciais recebem a denominação de nano-híbridas (Grandio, VOCO e Premise, Kerr)2, e são caracterizadas pela incorporação de partículas pré-polimerizadas à matriz resinosa21.

A análise do comportamento óptico da dentição natural, bem como o uso de materiais restauradores apropriados, entretanto, não proporciona necessariamente um resultado estético favorável. É necessário aplicar uma técnica que permita o desempenho satisfatório do material restaurador, de forma que o profissional consiga reproduzir as características dos dentes naturais5.

PROTOCOLO CLÍNICO Para que as restaurações de resina composta em dentes anteriores tenham um bom desempenho clínico, todos os passos operatórios devem ser respeitados, dando a cada um a sua devida importância2,29. Torna-se necessário um planejamento restaurador adequado, que inclui informações adquiridas durante a anamnese, exame clínico, radiografias, fotografias e modelos de estudo detalhados. A sequência clínica a seguir descreve um caso de reconstrução de dente anterior fraturado (Figuras 5 e 6), que pode servir como base para outros tipos de restauração.

128

Figuras 5 e 6 - Fratura de incisivo central superior. Vista vestibular e lateral.

Figura 8 - Isolamento absoluto modificado.

Bisel confeccionado.

Figura 9 - Condicionamento com ácido fosfórico e proteção dos dentes vizinhos.

Figuras 11 e 12 - Matriz de silicone utilizada para acomodação da primeira camada de esmalte.

Figura 14 - Reprodução dos mamelos dentinários.

Figura 15 - Reconstrução do halo opaco.

Figura 7 - Seleção de cor.

Figura 10 - Modelo de estudo com enceramento diagnóstico.

Figura 13. Parede palatina reconstruída.

Figura 16 - Extensão do halo opaco para proximal.

129

Figura 19 - Inserção da resina de esmalte.

Figura 17 - Inserção da resina para efeito opalescente.

Figura 18 - Resina de efeito opalescente aplicada.

Figua 20. Esmalte vestibular reconstruído.

Figura 21 - Borrachas abrasivas e escova de carbeto de silício utilizadas na fase de acabamento e polimento.

Figura 22 - Aspecto final após acabamento e polimento. Características dentais reproduzidas.

Figuras 25 e 26 - Restauração concluída.

Figuras 23 e 24 - Aspectos laterais da restauração finalizada.

Contorno e forma devolvidos.

Inicialmente, uma profilaxia deve ser realizada, a fim de promover a melhor visualização do campo operatório e facilitar a escolha da cor. A seleção de cor pode ser feita por meio de escalas disponíveis no mercado. A escala Vitapan Classical (Vita) é a mais utilizada pelos fabricantes de resinas compostas como padrão de referência26. Outra forma de realizar esse procedimento é utilizando pequenos incrementos de resina composta sobre a estrutura dental a ser restaurada (Figura 7). É importante que a resina seja polimerizada, pois uma leve alteração de cor é percebida após sua polimerização. Assim como a superfície dental, a resina também deve estar úmida. Um aspecto importante a ser observado é que a seleção de cor deve ser feita idealmente sob luz natural24,26.

O isolamento do campo operatório é de fundamental importância para a manutenção de um campo limpo e livre de fluidos orais, uma vez que a contaminação pode levar a falhas de adesão, com consequente sensibilidade pós-operatória, microinfiltração marginal e manchamento29.

O biselamento do ângulo cavossuperficial do esmalte vestibular é um passo importante a ser considerado, uma vez que favorece a adaptação da resina e promove um melhor resultado estético24,26(Figura 8). Para a confecção do bisel pode ser utilizada uma ponta diamantada cilindro-cônica “ponta de lápis” número 2200 ou uma ponta diamantada 1111, em forma de “chama de vela”, posicionada sobre a superfície do esmalte, numa angulação de 45°.

Após condicionamento ácido da estrutura dental (Figura 9), aplicação e fotopolimerização do sistema de união de acordo com as

130 recomendações do fabricante, segue-se a inserção do primeiro incremento de resina composta. Para tal, pode ser utilizada uma matriz de silicone, feita a partir do modelo de estudo encerado, com a finalidade de auxiliar a acomodação da resina, dando contorno e forma à restauração. Um incremento de resina composta de esmalte deve ser aplicado na matriz e esta posicionada e adaptada na estrutura dental que receberá o material restaurador. Após fotoativação da resina a matriz pode ser retirada (Figuras 10 a 13).

O próximo passo é a inserção de uma resina composta opaca para a reconstrução da dentina, aplicada sobre a parede de esmalte palatina reconstruída. Nesta etapa os mamelos devem ser reproduzidos (Figura 14). É importante lembrar que eles não são regulares, sendo alguns mais baixos e outros mais altos e respeitar essa característica confere aspecto de naturalidade. Uma margem de aproximadamente 2mm deve ser deixada entre a ponta dos mamelos e a borda incisal para que as características incisais possam ser reproduzidas 26.

Após a fotoativação da camada de dentina, um fino incremento de resina opaca em forma de tira deve ser inserido na borda incisal da restauração (Figura 15) e ligeiramente estendido às margens proximais a fim de reproduzir o halo opaco (Figura 16). Em seguida, deve ser fotoativado.

Posteriormente, uma camada de resina translúcida com características opalescentes deve ser aplicada de forma a preencher a região entre os mamelos, bem como o espaço compreendido entre as pontas destes e o halo incisal (Figuras 17 e 18). O uso de um compósito com alta opalescência é de fundamental importância para que essa característica óptica, bastante evidente no terço incisal, possa ser reproduzida de maneira adequada. Segue-se a fotoativação11.

Uma última camada de resina composta de esmalte é inserida de forma a reconstruir o esmalte vestibular (Figuras 19 e 20). Um pincel de ponta chata deve ser utilizado para facilitar a acomodação do material restaurador na superfície dental. Segue-se novamente com a fotoativação. Os excessos podem ser retirados nesta sessão com o auxílio de lâminas de bisturi número 12. Os pontos de contato oclusais devem ser verificados com papel carbono e os proximais com fio dental, que deve deslizar sobre a superfície sem desfiar.

Durante todo o procedimento restaurador alguns cuidados devem ser levados em consideração, como a inserção de incrementos em camadas únicas de no máximo dois milímetros de espessura, o que garante uniformidade à restauração e completa polimerização das camadas, respectivamente26. Outro fator importante a ser observado é a espessura das camadas de esmalte e dentina, uma vez que camadas espessas em uma região que requer pouco material ou camadas delgadas em região que requer muito material podem alterar a cor final da restauração5,26.

O acabamento e polimento devem ser executados 48 horas após o procedimento restaurador. Pontas diamantadas de granulação fina e extrafina podem ser utilizadas para a texturização da superfície vestibular de esmalte. O acabamento pode ser finalizado com pontas de borracha ou discos de diferentes granulações. O polimento pode ser executado com discos de feltro associados a pasta diamantada, pontas de silicone específicas e escova de carbeto de silício (Figura 21). Tiras abrasivas devem ser utilizadas para o acabamento e polimento das áreas interproximais. É importante ressaltar que o acabamento e o polimento são passos de extrema importância para a obtenção de uma restauração imperceptível, com características - lisura, macro e micromorfologia – semelhantes às dos dentes vizinhos (Figuras 22 a 26). Ainda, a escolha pelo tipo de material depende da necessidade de cada caso e da preferência do profissional11.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os materiais restauradores atuais possibilitam a reprodução das características ópticas das estruturas dentais, permitindo a obtenção de um resultado estético satisfatório. Entretanto, para que esses efeitos possam ser reproduzidos, o conhecimento das características do material e o domínio da técnica são indispensáveis. A cada etapa do procedimento restaurador - desde um bom planejamento ao adequado acabamento e polimento - deve ser dada a devida importância. Negligenciar qualquer detalhe, por mais simples que pareça, pode levar a resultados não esperados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Terry, D. A. Anatomical Form Defi nes Color: Function, Form, and Aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent. 2002; 14(1):59-67.

2. Higashi C, de Souza CM, Liu J, Hirata R. Resina composta para dentes anteriores. In: Fonseca AS. Odontologia Estética: a arte da perfeição. 1ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 99-135.

3. Margeas RC. Keys to Success in Creating Esthetic Class IV Restorations. J Esthet Restor Dent. 2010; 22(1):66-71.

4. Lee YK, Lu H, Powers JM. Influence of Fluorescent and Opalescent Properties of Resin Composites on the Masking Effect. J Biomed Mater Res B Appl

131 Biomater. 2006; 76(1):26-32.

5. Villarroel M, Fahl Jr N, de Sousa AM, de Oliveira OB. Direct Esthetic Restorations Based on Translucency and Opacity of Composite Resins. J Esthet Restor Dent. 2011; 23:73–88.

6. Craig RG, Powers JM. Materiais Dentários Restauradores. 11ª ed. São Paulo: Editora Santos; 2004. p. 38-44.

7. Melo TS, Kano P, Araújo Jr EMA. Avaliação e Reprodução Cromática em Odontologia Restauradora. Parte I: O Mundo das Cores. Int J Braz Dent. 2005; 1(2):96104.

8. Melo TS, Kano P, Araújo Jr EMA. Avaliação e Reprodução Cromática em Odontologia Restauradora. Parte II: a Dinâmica da Luz nos Dentes Naturais. Int J Braz Dent. 2005; 1(4):295-303.

9. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 2001; 3:71–80.

10. Baratieri LN et al. Soluções clínicas: fundamentos e técnicas. 1ª ed. Florianópolis: Editora Ponto; 2008. p.21-55.

11. Baratieri LN, Monteiro Jr S et al. Odontologia restauradora: fundamentos e técnicas, volume 1. 1ª ed. São Paulo: Santos; 2010. p. 135-151.

12. Felippe LA, Monteiro Jr S, Andrada CAC, di Cerqueira AD, Ritter AV. Clinical strategies for success in proximoincisal composite restorations. Part I: understanding color and composite selection. J Esthet Restor Dent 2005; 17(1):11–21.

13. Mitra SB, Wu D, Holmes BN. An application of nanotechnology in advanced dental materials. J Am Dent Assoc. 2003; 134(10):1382-90.

14. Vanini L, Mangani FM. Determination and communication of color using the five color dimensions of teeth. Pract Proced Aesthet Dent. 2001; 13(1):19–26.

15. Watanabe MU. Resinas Compostas: o Estado da Arte. Rev Dent Press Estet. 2005; 2(2):44-56.

16. Lee YK, Lu H, Powers JM. Changes in opalescence and fluorescence properties of resin composites after accelerated aging. Dent Mater. 2006; 22(7): 653-60.

17. Lee YK. Influence of scattering/absorption characteristics on the color of resin composites. Dent Mater. 2007; 23(1):124-31.

18. Lee YK. Influence of filler on the difference between the transmitted and reflected colors of experimental resin composites. Dent Mater. 2008; 24(9):1243-7.

19. Correia A, Oliveira MA, Silva MJ. Conceitos de Estratificação nas Restaurações de Dentes Anteriores com Resinas Compostas. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2005; 46(3):171-8.

20. Villarroel M. Fluorescência: uma Contribuição na Vitalidade Natural do Dente Humano. Rev Ibero-Am Odontol Estet Dent. 2004; 3(12):397-406.

21. Ferracane JL. Resin composite-State of the art. Dent. Mater. 2011; 27:29-38.

22. Peutzfeldt A. Resin composite in dentistry: the monomer systems. Eur J Oral Sci. 1997; 105:97-116.

23. Nagem Filho H. Materiais dentários: resinas compostas. 1ª ed. Bauru: Produção Artes Gráficas; 1999.

24. Silva e Souza Jr MH, Carvalho RM, Mondeli RFL. Odontologia Estética, fundamentos e aplicações clínicas - Restaurações com resina composta - I/00. 1ª ed.

São Paulo: Editora Santos; 2000. p.1-28.

25. Bayne SC, Thompson JY, Swift Jr EJ, Stamatiades P, Wilkerson M. A characterization of first-generation flowable composites. J Am Dent Assoc. 1998; 129(5):567-77.

26. Hirata R, Gomes JC, Dias KRHC, Vilarroel M. Solucionando alguns problemas clínicos comuns com uso de resinas compostas em dentes anteriores: uma visão ampla. In: Miyashita E, Fonseca AS. Odontologia estética: o estado da arte. 1ª ed. 2004. São Paulo: Artes Médicas; 2004. p. 105-132.

27. Ilie N, Hickel R. Investigations on mechanical behavior of dental composites. Clin Oral Invest 2009; 13:427–38.

28. Ernst CP, Brandenbusch M, Meyer G, Canbek K, Gottschalk F, Willershausen B. Two-year clinical performance of a nanofiller vs a fine-particle hybrid resin composite. Clin Oral Invest. 2006; 10:119–25.

29. Schneider H, Bush I, Bush M, Jentsch H, Häfer M. Effect of operator - specific handling on tooth-composite interface and microleakage formation. Oper Dent.

2009; 34(2):200-10.

ODONTO SOCIAL Capítulo

16

Políticas de Saúde - As Organizações Sociais e a Percepção da Sociedade Érica Silva Carvalho José Márcio Lenzi de Oliveira Andre Luiz Tannus Dutra Adriana Beatriz Silveira Pinto Fernandes

INTRODUÇÃO Na Constituição de 1988 a questão da Saúde no Brasil deixa de ser um conceito excludente e nasce uma Política Pública Universal.

Em seu capítulo VIII da Ordem social na secção II no artigo 196 a saúde é apresentada como: “direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. O Sistema Único de Saúde é definido no artigo 198 da seguinte forma: Descentralização, Atendimento integral e Participação da comunidade. § 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.

Este modelo foi concebido na proposta de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, resgatando um compromisso do estado para com o bem estar social, principalmente no que se refere à saúde coletiva fazendo com que ela seja um dos direitos da Cidadania. O SUS foi definido na constituição de 1988 e regulamentado em setembro de 1990 pela LEI 8.080 onde foi definido seu modelo operacional. ¹,² Segundo Campos, 2007 o SUS desde sua regulamentação deu sinais tanto de crescimento quanto de precarização. O desenvolvimento do SUS nem sempre aponta para seu fortalecimento, há evidencias de impasses na sua implementação com financiamento insuficiente, atenção primária crescendo em velocidade e com pouca qualidade. A regionalização e integração entre os municípios e serviços é praticamente virtual e a eficácia e eficiência de hospitais e serviços especializados estão abaixo do esperado. ³ Ainda mais grave segundo o mesmo autor é a impressão que se passa de que há um desencantamento com o SUS ou até mesmo um descrédito quanto ao movimento sanitário, políticos, gestores e profissionais, ou seja, este descrédito é quanto a capacidade para transformar em realidade uma política de saúde tão generosa e racional.³ O SUS ainda é uma reforma sanitária incompleta 4 , além disso sua implantação é heterogênea, desigual, conforme características geopolíticas ou geo-culturais de cada localidade5.

Para Campos, em 2007, para a recuperação do SUS faz-se necessário uma tríade complexa: 1. Criar um movimento de peso em defesa de políticas de proteção social e distribuição de renda; 2. Apresentá-lo para a sociedade como uma reforma social significativa e que teria grande impacto sobre o bem-estar e proteção social, indicando, com objetividade, os passos e programas necessários; 3. Paradoxalmente, sua legitimidade depende muito de seu desempenho concreto, de sua efetiva capacidade para

133 melhorar as condições sanitárias e a saúde das pessoas; nesse caso, a baixa capacidade de gestão, a politicagem, tudo depõe contra o SUS, independente do potencial sanitário contido em suas promessas. ³ Na constituição de 1988, no seu artigo 199, é mostrado como se insere a participação do setor privado na gestão do SUS: - § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.¹ Há um acúmulo de evidências sobre a inadequação do modelo vigente na administração direta para a gestão de hospitais e serviços especializados. A rigidez exigida na execução orçamentária, o emperramento na administração de pessoal e as excessivas interferências partidárias levam ao grande número de serviços públicos de saúde a uma burocratização exagerada e à degradação organizacional. ³ Com o passar do tempo alguns gestores “inventaram remendos” para contornar algumas dessas dificuldades, como a criação de autarquias, agências e fundações de apoio com a função de facilitar a gestão financeira e de pessoal. Recentemente, apareceu a alternativa de delegar a gestão destes serviços a entidades civis privadas, criando-se leis e normas que permitiram a existência de Organizações Sociais (OSs) ou OSCIP(s) integradas à rede do SUS 6.

O modelo das organizações sociais tem seus antecedentes no neoliberalismo que teve suas origens na década de 40, no período do pós-guerra, ganhando força maior na década de 80. Neste período, ganha fôlego suficiente para hegemonizar as políticas públicas nos países desenvolvidos e em efeito dominó, na periferia do capitalismo. No Brasil na década de 90 as propostas de desregulamentação econômica e redução do estado se viabilizaram isso devido a pressões geradas pela globalização da economia e um cenário político interno onde o centro do poder se fez de grupos favoráveis e subservientes ao capital internacional. A proposta foi adaptar a gestão do estado à concepção de “estado mínimo”, onde suas funções seriam àquelas ligadas aos negócios jurídicos, de segurança e administração próprias do governo. A reforma administrativa para o setor da saúde passou a ser a materialização da proposta neoliberal para o país, direcionada então para a mercantilização do setor saúde7.

Em outubro de 1997 sai a medida provisória 1.648-7 criando as OSs e em maio de 1998 é sancionada a lei 9.637 que dispõe das mesmas: Art. 1º O Poder Executivo poderá qualificar como organizações sociais pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica, ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde, atendidos aos requisitos previstos nesta Lei. Art. 2º São requisitos específicos para que as entidades privadas referidas no artigo anterior habilitem-se à qualificação como organização social: I - comprovar o registro de seu ato constitutivo, dispondo sobre: a) natureza social de seus objetivos relativos à respectiva área de atuação; b) finalidade não-lucrativa, com a obrigatoriedade de investimento de seus excedentes financeiros no desenvolvimento das próprias atividades etc.

Segue ainda nessa lei outras exigências para o funcionamento e contratação de uma OSs na saúde. Com ela forma-se legalmente o padrão “competitivo” do capitalismo atual, exigindo a perda de poder no exercício de políticas públicas tanto econômicas como sociais. A imposição de um processo de desregulamentação, privatização e abertura comercial, provocou nos países periféricos, a subordinação ao mercado financeiro internacional9.

Em 2007, Campos avaliando o cenário atual das organizações sociais relata que essa mudança mostrou uma desistência da administração direta, o gestor fica restrito ao papel e do outro lado entes privados. Essa forma de gestão tem antecedentes no Brasil há tempos, por exemplo, os convênios do SUS com as Santas Casas, que trouxeram problemas que se acumularam tanto em decorrência da insuficiência de financiamento, mas também de problemas gerenciais, ocorrendo inúmeros casos de corrupção organizacional.

Na visão de Pochmann em 2004, para se avançar no modelo de gerenciar o SUS é preciso estimular à constituição de um poderoso e multifacetado movimento social junto à uma instituição de políticas de proteção social no Brasil. A luta pelo sistema de saúde não pode ser solitária, deve existir a parceria com a busca pela melhor distribuição de renda, por políticas de recuperação de moradias e de espaços urbanos destruídos, pela educação e segurança públicas 10

134 As Organizações Sociais na saúde pública através de lentes distintas: As opiniões sobre as Organizações Sociais no Brasil divergem muito entre os estudiosos no assunto e até mesmo no cenário político. Para Narvai em 2009: “A INCÚRIA com que os poderes públicos vêm lidando com o problema do financiamento da saúde no Brasil tem graves consequências: mata diariamente milhares de brasileiros, sobretudo os pobres. O SUS, única possibilidade assistencial para mais de 75% da população, conta com um esquema de financiamento frágil e que não se ampara em lei. Algumas fontes, mesmo regulares, podem ter alíquotas diminuídas e, no limite, suprimidas. Governantes, de todas as esferas, fazem o que querem com os recursos do setor. Dinheiro que deveria cobrir gastos com partos é empregado até para vacinar gado. Os conselhos de saúde, criados pela lei 8.142/90 para cumprir a determinação constitucional de assegurar a participação da comunidade na gestão da coisa pública, controlando-a, são frequentemente desrespeitados, como acontece atualmente na cidade de São Paulo”11 .

O presidente do Conselho Nacional de Saúde, Francisco Batista Junior, em 2010 se reporta ao assunto dizendo que para o Brasil o SUS foi uma grande ousadia, trouxe uma proposta política universal, integral, democrática e humanista. Com o subfinanciamento crônico surgiram violentos ataques a uma das maiores conquistas da história da saúde no Brasil.

“O SUS foi colocado à disposição dos grupos hegemônicos políticos e econômicos, que se apoderaram da sua gestão e dos seus destinos, promovendo um saque sem precedentes. Nomeações clientelistas e oportunistas fizeram o trabalho. Desmontaram o que havia de rede pública e de componentes estratégicos da atenção primária e especializada. Num segundo momento, promoveram um processo de privatização jamais visto no Estado brasileiro, por meio da sistemática compra de serviços, concomitante à desestruturação do setor público. Em seguida, avançaram na privatização também da gestão do trabalho, por meio dos processos de terceirização de trabalhadores em todos os níveis de formação e qualificação. Mas os inimigos do SUS não estavam satisfeitos.

Partiram para o último, definitivo e mortal golpe: o processo de privatização da gerência dos serviços que compõem o patrimônio público, sob a alcunha de "parceria" e "colaboração" com o setor privado”12.

Em 2009 o Ministro da saúde José Gomes Temporão, se manifestou contrário a privatização da saúde no estado de São Paulo.

Mesmo sendo desfavorável à iniciativa do governo paulista, ele disse que não agiria contra, pois não se trata de impedir visto que é uma lei estadual e os Estados têm autonomia. Ele afirmou respeitar que existam visões diferentes da questão, mas reforçou sua posição dizendo: "na minha visão, esse não é o caminho mais adequado" 13.

No Brasil, São Paulo é o estado que mais privatiza a saúde, na visão do governador José Serra os críticos do seu projeto de Lei que permite a atuação das OSs agem com motivações políticas. Ele foi questionado sobre as críticas e respondeu: "Isso é trololó político do pessoal que é contra as Organizações Sociais e contra o bom atendimento da população." Segundo o governador, unidades administradas por organizações sociais custam 10% menos e fazem 25% mais atendimentos. O secretário estadual da Saúde, Luiz Barradas Barata, enfatiza que "As organizações sociais têm experiência, administram com economia e têm um pessoal mais enxuto que o Estado"14.

As OSs influenciam decisivamente a estrutura do sistema colocando em cheque as funções de gestão local do SUS. Propôs-se, então, a verificação das notícias da mídia, na forma de imprensa escrita, sobre as Organizações Sociais com o objetivo de avaliar se estas notícias veiculadas mostravam que a legislação estava sendo cumprida. Por fim, a busca através de publicações científicas dos reflexos das Organizações Sociais no SUS foi realizada.

METODOLOGIA Foi feito um estudo retrospectivo em artigos de imprensa escrita. Foram escolhidos os três maiores veículos de informação escrita: a Folha de São Paulo, o Estadão e o Globo. O período não foi determinado todos os artigos disponíveis nos sites de cada jornal foram utilizados para o universo do estudo. As palavras-chave foram “Organizações Sociais no SUS”.

Todos os artigos vindos da pesquisa com as palavras-chave em cada jornal foram pré-selecionados. Depois de leitura na íntegra dos mesmos utilizou-se três critérios de exclusão: artigos repetidos no mesmo jornal os que não se relacionavam com o assunto e as opiniões de leitores.

Por meio da utilização das palavras-chave supracitadas foram encontrados no jornal a Folha de São Paulo 91 artigos onde 25 foram excluídos por ser opinião do leitor e 6 entre repetidos e fora do assunto, a amostra selecionada foi de 60 artigos. Para o jornal O Estado de São Paulo, ”Estadão” o universo foi de 33 artigos. Utilizado os critérios de exclusão 10 foram excluídos formando uma

135 Tabela 1. Enfoque das notícias dos jornais O Estado de São Paulo, Folha de São Paulo e O Globo a respeito das Organizações Sociais no período entre 1995 e 2010.

caracteristicas

Politica partidaria

Aspectos legais

Fraudes

Pontos +

Em São Paulo

Favorável

29

20

2

1

19

25

Desfavorável

37

10

15

15

0

20

Contrárias

26

9

9

4

3

19

Total

92

39

26

20

22

64

Abordagem

Fonte: pesquisa de campo.

amostra de 23 artigos. Para o jornal O Globo, 29 artigos formaram o universo sendo 16 artigos excluídos por assunto e 04 por repetição, a amostra ficou representada por 9 artigos. A amostra final formou-se com 92 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO As notícias foram separadas pelo discurso como: favoráveis ou desfavoráveis a implantação das organizações sociais e aquelas que apenas descreviam a situação das mesmas sem um posicionamento definido aparentando neutralidade. Contrárias como o posicionamento dos autores ou jornais. De cada abordagem descrita foram avaliadas as seguintes variáveis nas notícias: presença de política partidária, aspectos legais, denúncia de fraude, pontos positivos das OSs, quais se retratavam ao estado de São Paulo (tabela 1).

De acordo com Tomita e Padula em 2005, os jornais atuam numa espécie de encruzilhada entre engajamento e imparcialidade, onde nem sempre o discurso é neutro e justo. A leitura desses artigos mostrou diferenças nas maneiras e formas de se abordar o assunto.

As matérias jornalísticas que foram classificadas como favoráveis as organizações sociais apresentaram em sua maioria uma forte tendência as políticas de partidos sem apresentarem aspectos legais referentes à constituição brasileira e ao sistema único de saúde, onde 86% delas descrevem o cenário das políticas de saúde de São Paulo.

O neoliberalismo e a retirada da saúde da mão do estado deixam claras no período de 1997, já surgindo uma corrente “anti consolidação do SUS”. “A transformação dos hospitais estatais ingleses em organizações sociais e a adoção de um sistema quasemercado, levando-os a competir por verbas públicas, tornaram o National Health Service (público, não estatal) um sistema eficientíssimo, que custa por habitante/ano o equivalente à metade do sistema de saúde francês (estatal) e a um terço do sistema americano (privado).

No Brasil, o governo FHC está conduzindo o SUS para a mesma direção do NHS, o Ministério da Saúde vai aos poucos implantando para transformar em realidade os princípios gerenciais da social-democracia”13. “Mas o fato é que transparência deixou de ser um processo de observação cristalina para assumir um discurso de políticas de averiguação de custos engessadas que pouco ou quase nada retratam as necessidades de populações distintas.

E em nome de um cenário confuso, isso vem ocultando, na saúde, dados positivos das organizações sociais e vem servindo como uma bandeira jurídica que, no mínimo, mereceria um melhor entendimento, pois as leis, em tese, são criadas para aprimorar a dinâmica do entendimento social, e não para alimentar uma indústria que se afasta progressivamente das necessidades dos cidadãos “14 Unir a iniciativa privada ao serviço pública de saúde passou a ser enfoque das noticias de jornais “O mix público e privado deve ser estimulado. Temos a possibilidade de associar recursos de duas fontes, a pública e a privada. É preciso que o privado se integre ao sistema brasileiro de saúde. O lucro é necessário, do contrário há o sucateamento, mas o interesse da população tem de ser protegido. O privado pode ganhar, mas sob a diretriz do Estado. As organizações sociais são uma alternativa bastante interessante para essa integração. A intenção é dar o público para o privado administrar, com regras definidas por um contrato”15.

136 O Estado de São Paulo se tornou o modelo de gestão terceirizada de saúde baseando em alguns poucos exemplos que deram certo.

“A ASSISTÊNCIA à saúde de qualidade voltada aos usuários do SUS paulista tem sido a meta da secretaria na condução de sua rede de hospitais. Foi com esse objetivo que o governo paulista estabeleceu, nos últimos dez anos, parcerias para o gerenciamento de 22 hospitais sob o “bem-sucedido” modelo de OSs (Organizações Sociais)16. A ludibriação vinha com as palavras [...] É pessoal do PT sindicalista que está fazendo a onda, porque tudo o que o PT quer no plano nacional é fazer isso, a mesma coisa que a gente está fazendo”, disse o governador 17.

Na abordagem encontrada como desfavorável as OSs são apresentadas as seguintes idéias: O SUS tem apenas 20 anos de implantação, que além de pouco ainda foi sucateado para justificar a entrega da saúde à rede privada.

“A situação da saúde pública no Brasil está catastrófica. Nunca foi primorosa, mas, sem dúvida, atingiu nível muito preocupante; é necessário adotar com presteza adequada medidas coercitivas. Porém notamos a preconização de medidas que causam mais apreensões. Uma delas corresponde ao interesse de implantar organizações sociais”18.

A Procuradoria de São Paulo prima por considerar um “formato ilegal” as Organizações sociais. “Uma das idéias da equipe do prefeito eleito de São Paulo, José Serra (PSDB), era expandir as organizações sociais na cidade. Acho que é inconstitucional, uma maneira de burlar o controle público, a Lei de Licitações, os limites para gastos com pessoal, a responsabilidade fiscal. É vilipendiar o SUS "19.

O correto seria o Ministério Público acatar as denúncias de fraudes contra a terceirização e até mesmo atuar no processo para impedir sua efetivação acima do que permite a própria constituição federal.

“A TERCEIRIZAÇÃO da saúde por meio das OSS (organizações sociais de saúde) é uma proposta antidemocrática e anti-social.

Desde que foi implementada, tem demonstrado dificuldades em apresentar o controle do destino de verbas do dinheiro público para o privado.

Na realidade, tem acumulado dívidas orçamentárias grandiosas. Veja como exemplo o caso da Fundação Zerbini, com dívida de R$ 260 milhões, sem falar de Sanatorinhos (Carapicuíba e Itu), Hospital Francisco Morato, maternidade de Cotia, entre outros. Os governos estadual e municipal alegam que o custo de internação nos hospitais administrados pelas OSS é baixo. Mas o problema é que nesses hospitais não são atendidos pacientes com doenças de alta complexidade.

Não há unidades de hemodiálise para tratamento de doentes renais crônicos, por exemplo. Quem precisa de internações prolongadas encontra as portas fechadas, e os atendimentos e internações são seletivos. Os politraumatizados também não são atendidos. Além disso, os hospitais não fazem transplante de órgãos nem oferecem medicação de alto custo. Os pacientes com problemas complexos são enviados para outros hospitais ou prontos-socorros da rede pública sem a certeza da agilidade no atendimento no fim o problema retorna para o SUS resolver.

“A mudança vem sendo defendida como um meio de "fazer justiça ao SUS", mas seu efeito prático será a ampliação da oferta de serviços de saúde ao setor privado a um baixo custo relativo, viabilizando sua expansão a partir de recursos públicos “21. “O governo paulista está criando uma polêmica artificial ao propor, por meio de uma deputada do PSDB, que hospitais públicos atendam a pacientes particulares e com planos de saúde, mediante uma cobrança. Enquanto discutimos esse absurdo, deixamos de falar das OSs [está no mesmo projeto de lei a permissão para que as organizações sociais atuem em toda a rede estadual]. Para não debater esse tema, o governo criou uma polêmica maior. É o famoso "boi de piranha''21.

De acordo com Narvai (2009), são muitas as dificuldades para gerenciar o SUS, devido às péssimas condições de vida da população brasileira onde se expõe enfermidades e milhões de mortes. É devido a isso que o SUS tem dificuldades ou a falta de políticas de administração dos serviços ou administração ineficiente, a falta de gestores preparados somado ao grave problema de financiamento para a saúde faz com que o SUS aparente ser um sistema falho. Porém o SUS ostenta o controle das grandes epidemias, a realização de mais de 2 milhões de partos e 12 mil transplantes por ano11. Apresenta também um atendimento invejável aos portadores de HIV com controle da doença e fornecimento gratuito da medicação na referência e contra referência do sistema.

Esses aspectos deveriam ser abordados com mais evidência na mídia. Por outro lado, diariamente as denúncias de corrupção e de desvio de dinheiro público de diversos governos ajudam a comprovar que as falhas no Sistema Único de Saúde têm origem em interesses particulares da minoria do país e a impunidade desses atos faz com que a população sofra cada vez mais com a falta de saúde, educação e condições dignas de sobrevivência.

137 CONSIDERAÇÕES FINAIS O enfoque dado nas notícias de jornais desde 1997 até os dias de hoje, em relação às Organizações Sociais no SUS, foi em sua maioria desfavorável a esse modelo de gestão. A legislação brasileira deixa claro que a iniciativa privada é uma maneira de complementar o Sistema Único de Saúde e não de administrá-lo como ficou evidenciado nas matérias relacionadas à gestão de saúde feita no estado de São Paulo. É mais cômodo para esse governo pagar para gerenciar do que promover um gerenciamento com transparência, eficácia e controle do dinheiro público, criando assim medidas provisórias e leis justificadas na “falência” do SUS. O SUS consolida a saúde como direito público. Os efeitos no sistema causados pelas Organizações Sociais vão da quebra do sistema na forma concebida originalmente e na legislação. A extinção do quadro de servidores públicos de saúde gerando contratos pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), abrindo espaço para clientelismo na contratação de pessoal e fim de planos de cargos e carreiras.

A gestão pelas OSs são predominantemente centralizadoras e autoritárias, o profissional perde com isso sua autonomia. E o controle social que deveria ser exercido nas OSs não é mencionado na medida provisória aprovada em 2009 no estado de São Paulo.

A doença que tomou conta do SUS tem sua etiologia na má gestão e no financiamento e alocação de recursos para o sistema, mostrando que é necessária ética e o conhecimento de políticas públicas para que o Sistema Único de Saúde funcione na íntegra de sua formação legal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil. Constituição 1988. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília [Seção II: Da Saúde].

2. Lei 8080 de 19/09/1990. Disponível em http://www.saude.inf.br/legisl/lei8080.htm.

3. Campos Gastão Wagner de Sousa. Reforma política e sanitária: a sustentabilidade do sus em questão?. Ciênc. saúde coletiva [serial on the Internet]. 2007 Apr [cited 2010 Jan 13] ; 12(2): 301-306. Available from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200002&lng=en. doi: 10.1590/S1413-81232007000200002.

4. Vasconcelos CM. Paradoxos da Mudança no SUS [tese de doutorado]. Campinas (SP): Unicamp; 2005.

5. Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitária brasileira. Rio de Janeiro: Editora da Fiocruz; 1995..

6. Ibañez N. Organizações Sociais de Saúde: o modelo do Estado de São Paulo. Rev C S Col , 2001; 6(2):391-404.

7.Franco BT. As organizações sociais e o SUS. Rio de Janeiro. Conferência Nacional de Saúde On-Line. 1998. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cns/temas/as_organiza%C3%A7%C3%B5es_sociais_e_o_sus.htm. Captado em 14/01/2010.

8. BRASIL. Ministério da Administração e Reforma do Estado. Lei nº 9.637/98.

9. Fiorio, José Luís. Neoliberalismo e políticas públicas. In. Os Moedeiros Falsos. Rio de Janeiro: Vozes. P. 201-213, 1997.

10. Pochmann M. Proteção Social na periferia do capitalismo: considerações sobre o Brasil. São Paulo em Perspectiva, 2004; 18(2):3-16.

11. Narvai PC. A doença do financiamento da saúde. Folha de São Paulo. 2009. Disponível em:http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz0211200908.htm.

12. Batista Junior F. A agonia do SUS. Folha de São Paulo. 2010. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz1301201009.htm.

13. Bresser L.C....Folha de São Paulo. 1997. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff200511.htm 14. Lottemberg CL. Ensaio sobre a transparência. Folha de São Paulo. 2008. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz0610200809.htm.

Biancarelli A. Cutait quer integração pública e privada. Folha de São Paulo.1998. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff26059818.htm 15. Campi JP. Parcerias nos serviços de saúde. Folha de São Paulo.2008. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz1601200809.htm.

16. Serra afirma que hospital terceirizado terá fila única. Folha de São Paulo. 2009. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff0409200921.htm.

1 7 . A m a t o N e t o V, P a s t e r n a k J . O r g a n i z a ç õ e s s o c i a i s e s a ú d e p ú b l i c a . F o l h a d e S ã o P a u l o . 1 9 9 8 . D i s p o n í v e l e m : http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz11099810.htm.

18. Reportagem Local. Formato é ilegal, diz procurador. Folha de São Paulo. 2004. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff1911200402.htm.

19. Carvalhaes C. Que privatizem as secretarias da saúde. Folha de São Paulo.2009. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz2610200908.htm.

20. Levi ML. È positivo o projeto de lei que autoriza a cobrança por serviços de saúde em hospitais públicos de SP?Quanto vale um lugar na fila do SUS? Folha de São Paulo.2009. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/fz1209200909.htm.

21. Reportagem local. Para entidades, governo cria polêmica para não discutir OSs. Folha de São Paulo.2009. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/cotidian/ff1709200922.htm.

CLÍNICA INTEGRADA Capítulo

17

Multidisciplinaridade em Saúde Bucal e a Busca da Assistência Odontológica Integral Yuri Wanderley Cavalcanti Wilton Wilney Nascimento Padilha

O padrão epidemiológico das doenças bucais no Brasil mostra uma redução dos índices de cárie e de extrações dentárias concomitantemente ao aumento dos tratamentos restauradores e reabilitadores oferecidos à população. No entanto, o acesso aos serviços de saúde ainda apresenta limitações,com subutilização de ações preventivas1.

O último levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira (Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – SB Brasil 2010) demonstrou que a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, conhecida como Programa Brasil Sorridente, favoreceu a qualificação da saúde bucal da população brasileira. A prevalência de cárie entre a população aos 12 anos declinou de 69% para 56%, sendo o número médio de dentes afetados pela cárie igual a 2,1, equivalente à redução de 25% em relação aos indicadores epidemiológicos de 20032. Durante esse mesmo período, a necessidade de próteses dentárias, entre os adolescentes e adultos, reduziu 52% e 70%, respectivamente2.

Atualmente, considera-se que a saúde consiste de um estado dinâmico e socialmente produzido, e para promovê-la, é preciso efetivar políticas públicas e programas assistenciais que atuem sobre os determinantes do processo saúde-doença3. Para tanto, é necessário realizar o planejamento, a implantação e a avaliação de estratégias que busquem a promoção da saúde, apoiadas na relevância social e dirigidas às necessidades de saúde da população.

Tradicionalmente, o modelo de atenção odontológica preponderante no Brasil tem se caracterizado pela falta de programação das ações e segmentação entre as diferentes especialidades. O individualismo da prática odontológica vigente foi verificado pela assistência curativo-restauradora, oferecida por um único profissional, sob o ponto de vista da especialidade, direcionada para indivíduos doentes4.

O modelo tradicional apresenta outras características, como o acessoreduzido, a falta de humanização, a ausência de integralidade e o tecnicismo das ações. Assim, a organização do serviço não se faz na lógica do paciente/usuário, mas sim na perspectiva do lucro e do mercado, com transposição desta prática para a rede dos serviços públicos e privados5. Caracteriza-se, portanto, como uma concepção de exercício profissional orientada pelo mercado e para o mercado, e não pelas necessidades de saúde da população.

Mesmo reconhecendo anecessidade de melhorar os indicadores desaúde bucal da população brasileira, uma parcela significativa das instituições públicas e privadas de ensino odontológico, mantiveram, e mantêm, seu currículo pautado no modelo flexneriano, caracterizado pelo mecanicismo, individualismo, especialização, tecnicismo do ato operatório e ênfase na Odontologia curativa6,7.

Isso produziu uma prática de alto custo, baixa cobertura, com pouco impacto epidemiológico e desigualdades no acesso6.

Entre os componentes curriculares do ensino que buscam superar o modelo tradicional de assistência odontológica, e oferecer uma abordagem multidisciplinar frente aos problemas de saúde bucal do paciente, destaca-se a Clínica Integrada7,8.A Clínica Integrada é uma disciplina que faz parte do currículo básico de Odontologia no Brasil e geralmente é cursada no último ano de graduação. Sua função é contribuir para formação de um cirurgião-dentista capaz de atender de forma resolutiva e integral, de modo a atuar sobre

139 18

Quadro 1 - Proposta de Clínica Odontológica Integral desenvolvida por Bordoni (1993) Objetivo

Estratégia Aprendizagem em Higiene Bucal e orientação dietética; Exodontia indicada de elementos com restauração impossibilitada;

Controlar a Dor e a Infecção

Tratamento de urgências e emergências alvéolo-dentais; Inativação de cáries e selamento de cavidades; Terapia básica periodontal; Controle de restaurações defeituosas.

Reforçar o

Aplicação trimestral de fluoretos de alta concentração;

hospedeiro

Orientação da aplicação diária de fluoretos de baixa concentração;

estruturalmente e

Aplicação adicional de fluoretos por tempo limitado;

morfologicamente

Aplicação de selantes de fóssulas e fissuras.

Controlar e Monitorar o meio bucal

Orientação da higiene bucal e da alimentação; Reavaliação das condições bucais; Alta básica de controle periódico.

todas as especialidades da Odontologia, com foco nas necessidades do paciente9,10. Além disso, as atividades em Clínica Integrada contribuem significativamente para a formação do Cirurgião-Dentista, permitindo a adaptação do profissional à rotina da prática profissional8.

De acordo com o referencial teórico apresentado por Paim (1997)11, a integralidade da Clínica Integrada encontra-se nas perspectivas do cuidado ampliado em saúde, da garantia de atenção em diferentes níveis de complexidade e na associação de medidas de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde. No entanto, é importante esclarecer que o cuidado ampliado não se restringe à integração de especialidades, mas em um cuidado que promova assistência integral aos indivíduos e às comunidades.

Conforme discutido por Poiet al.12 (2007) e Padilha et al.13 (1995), a Disciplina de Clínica Integrada tem o objetivo de formar o cirurgião-dentista Clínico Geral, o qual deve ser capaz de produzir uma assistência integral e generalista ao paciente, a partir da elaboração de planos de tratamento com qualidade técnico-científica, que atendam as necessidades de saúde dos sujeitos e comunidades.

Entretanto, a assistência ofertada aos pacientes de Clínicas Integradas de Ensino Odontológico no Brasil é frequentemente direcionada para o atendimento por especialidades, centradasnas intervenções operatórias sobre os elementos dentários10,12,14. Essa estratégia de atenção, muitas vezes, reproduz uma ideia fragmentadado indivíduo, e até mesmo de sua boca, sem produzir mudanças significativas sobre a condição de saúde bucal10,13,15.

Apesar de ser considerada um modo de abordagem generalista frente ao paciente odontológico8,14, a definição dos planos de tratamento por meio de uma sequência lógica de assistência em todas as especialidades se mostrou ineficiente ao produzir melhorias na saúde bucal dos indivíduos atendidos em uma Clínica Integrada de Ensino Odontológico15,16.

Ao avaliar a efetividade, o ensino e o funcionamento da Disciplina de Clínica Integrada do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba, Almeidaet al.15 (2001), Wanderley et al.16 (2002) eAlmeida e Padilha17 (2001), identificaram fragilidades na capacidade dessa clínica de ensino em promover atenção integral e impacto sobre a saúde bucal dos usuários.

O desequilíbrio entre a atenção curativa e a preventiva, ofertada pelos estudantes na clínica de ensino, remete à necessidade de uma atenção efetivamente integral a qual transcende a integração de especialidades16. A assistência oferecida por clínicas integradas de ensino, por sua vez, tem demonstrado que a realização de procedimentos pelasdiferentes especialidades de forma integrada, não conseguiu produzir mudanças significativas sobre a saúde bucal dos pacientes15-17.

Com o objetivo de propor uma estratégia para oferecer atenção integralaos pacientes odontológicos, Bordoni18 (1993) elaborou uma proposta de Clínica Odontológica Integral, na qual a alta básica foi estabelecida como meta a ser atingida, por meio do controle da dor e da infecção, pelo reforço do hospedeiro, bem com pelo controle e monitoramento do meio bucal (Quadro 1).

140 De acordo com os objetivos da proposta desenvolvida por Bordoni18(1993), observa-se que a Clínica Odontológica Integral pode contribuir para a qualificação da assistência em saúde bucal oferecida nos setores públicos e privados,pautando-se na integralidade e resolutividade, com o objetivo de oferecer alta básica aos usuários. A alta básica, por sua vez, ultrapassa a concepção do tratamento concluído e considera a capacidade do indivíduo de conduzir o cuidado e a manutenção da saúde bucal.

As diferenças entre o tratamento concluído e a alta básica se encontram na superação das necessidades clínicas básicas, associadas aos adequados cuidados de higiene e hábitos bucais, bem como à capacidade do paciente manter esta condição18,19. No protocolo descrito por Bordoni18 (1993), o caminho proposto para alcançar a alta básica é dado pela resolução das necessidades de saúde bucal, associada à aplicação de medidas preventivas (uso de fluoretos) e promocionais (educação em saúde), em todas as fases, representadas pelo controle da dor e infecção, reforço do hospedeiro, e controle do meio bucal.

Além disso, a proposta de Bordoni18 (1993) prioriza a resolução de urgências, através do controle da dor e infecção, fatores frequentemente desconsiderados na elaboração de planos de tratamento integrados12. O controle da dor e infecção, por sua vez, adquire importância diante da necessidade de oferecer maior conforto ao paciente e viabilizar a realização do tratamento preventivo e restaurador. Como parte do planejamento, a resolução das urgências se contrapõe a noção popular errônea de que o controle da dor é o maior objetivo do tratamento e motivará o paciente para realização do tratamento odontológico integral.

Dessa forma, observa-se que a alta básica não pode ser alcançada, exclusivamente, pela oferta de cuidado que responda às necessidades de saúde bucal do indivíduo. A assistência odontológica oferecida por meio de especialidades integradas garante a resolução pontual das necessidades de tratamento, sendo insuficiente para manter os níveis de saúde adequados. Ou seja, quando um paciente apresenta uma lesão de cárie profunda, com necessidade de tratamento endodôntico e restaurador, a remoção de tecido cariado e o tratamento endodôntico associado à restauração pode eliminar a necessidade de tratamento odontológico imediato do indivíduo. No entanto, essa abordagem (multidisciplinar, com integração de especialidades) não garante a promoção da saúde, nem a manutenção dos níveis satisfatórios de higiene, com a prevenção de novas lesões.

O estudo de Bordoni18 (1993), juntamente com os resultados proporcionados por Almeida et al.15 (2001), Wanderley et al.16 (2002) e Almeida e Padilha17 (2001) influenciaram a construção do Protocolo de Assistência Odontológica descrito no Manual da Clínica Integrada da Universidade Federal da Paraíba20 (Quadro 2).

Por se tratar de um manual desenvolvido para uma clínica de ensino, com nível de atenção primária, demonstrou-se que este pode contribuir para orientação da conduta clínica adotada por uma unidade de atenção primária a saúde (setor público) ou por um consultório odontológico de clínico geral (setor privado), com vistas à produção de alta básica odontológica dos indivíduos.

As etapas descritas pelo Manual da Clínica Integrada da UFPB (Quadro 2) consideram na realização de intervenções clínicas e atividade promocionais, em nível básico de atenção, representadas por: resolução de urgências, eliminação da dor e infecção, tratamento restaurador, reforço do hospedeiro e avaliação periódica. Posteriormente, os tratamentos especializados (nível secundário) seriam realizados para debelar a infecção residual, restaurar e reabilitar o hospedeiro. A capacidade resolutiva sugerida por este protocolo de tratamento foi a Alta Básica seguida pela Alta Integral20.

Porém, o protocolo descrito por Padilha20 (2003) considera a hierarquização das etapas do plano de tratamento, de modo que a reabilitação oral com próteses, por exemplo, só poderá ser atingida após alta básica. Assim, segundo o mesmo protocolo, os usuários do serviço de saúde seguem um tratamento hierarquizado, em fases consecutivas, sem referir a possibilidade de atenção integral durante o tratamento.

As mudanças no processo de trabalho da Clínica Integrada da UFPB, estabelecidas a partir do protocolo descrito por Padilha20 (2003), contribuíram para aumento da efetividade dessa clínica de ensino19. O Protocolo de Assistência Odontológica viabilizou a atuação profissional centrada nos usuários, concentrando-se sobre a resolução dos problemas de saúde bucal dos pacientes, produzindo cuidado profissional efetivamente integral. A mudança de paradigma permitiu que as atividades desempenhadas pelos alunos de graduação promovessem saúde bucal e impactassem nos indicadores da condição oral dos pacientes19.

Observou-se quea modificação das práticas de formação odontológica contribuiu para mudança do perfil profissional e do cuidado em saúde, especialmente nas atividades que envolvem a abordagem multidisciplinar e integral do indivíduo21. Ao considerar que a integralidade extrapola o trabalho direcionado para práticas multidisciplinares, com atuação em diversas especialidades, compreende-se que o cuidado em saúde bucal deve se voltar para práticas resolutivas, que atendam as necessidades de saúde dos indivíduos. Assim, a transformação das práticas no cuidado oferecidas pelo cirurgião-dentista ultrapassa o espaço de atuação das instituições de ensino, sendo dever do profissional, oferecer uma assistência humanizada e resolutiva, centrada no paciente.

141 Quadro 2 – Protocolo de Assistência Odontológica descrito no Manual da Clínica Integrada da Universidade Federal da Paraíba Nível de Atenção Nível 1 (Básico)

Objetivos Gerais 1 – Resolver Urgências

Objetivos Específicos Controle da dor Controle da Infecção aguda Tratamento de traumatismos

2 – Levar o grau de infecção e seus condicionantes a níveis baixos (aceitáveis)

Controle da placa e seus condicionantes

Inativação de lesões ativas

Controle do meio

Nível 2 (Especializado)

Nível 1 (Básico)

3 – Reforçar o hospedeiro

Fortalecer os tecidos duros do dente Modificar os nichos ecológicos

4 – Verificar o nível de saúde obtido até o momento

Controle Intermediário

5 – Eliminar infecção remanescente

Tratamento da infecção periodontal, pulpar e periapical

6 – Reabilitar o Hospedeiro (unidade dentária) 7 – Verificar o nível de saúde obtido

Restauração da integridade dentária

8 – Reabilitação oral

Recomposição da oclusão Monitoramento sistemático do nível de saúde Reforço do hospedeiro

Manter a saúde alcançada

Controle intermediário

Atividades a Realizar - Tratamentos pulpares; - Prescrição de analgésicos; - Exodontias.

- Tratamentos pulpares; - Prescrição de antibióticos.

- Reimplante dental; - Tratamentos pulpares; - Exodontia; - Dentisteria.

- Instrução de Higiene Oral; - Remoção de tártaro e outros condicionantes; - Uso de agentes químicos.

- Inativação de cavidades amelodentinárias abertas; - Aplicação tópica de flúor (espuma, gel, ou verniz).

- Orientação de dieta; - Orientação de Higiene Oral.

- Prescrição de Flúor sistêmico; - Aplicação tópica de flúor.

- Selamento de sulcos profundos; - Aplicação preventiva de resina composta e cimento de ionômero de vidro.

- Avaliação clínica do estado periodontal e dentário; - Aferição de Índices de Higiene Oral Simplificado (IHO-S), de Sangramento Gengival (ISG) e de Dentes Cariados Perdidos e Obturados (CPO-D).

- Tratamento Periodontal; - Tratamento Endodôntico; - Exodontia - Prescrição de antibióticos - Obturações em resina composta; - Obturação em amálgama - Novo diagnóstico: Aferição dos índices IHO-S, ISG, CPO-D; - Controle da Higiene Oral - Prótese; - Ortodontia - Novo diagnóstico: Aferição dos índices IHO-S, ISG, CPO-D; - Controle da Higiene Oral - Aplicação tópica de flúor.

20

Capacidade Resolutiva Alta Básica

Alta Básica

Alta Integral I Alta Integral II

142 Poiet al.14 (2006) realizaram uma avaliação de onze anos dos planos de tratamento e procedimentos realizados pela Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA). Os resultados de Poiet al.14 (2006) apontaram como procedimentos mais indicados o cuidado periodontal básico (84,6% dos casos), a exodontia e a restauração direta. Os cuidados propostos refletem os protocolos descritos por Bordoni18 (1993) e Padilha20 (2003), no qual as etapas preliminares são representadas por adequação do meio bucal, controle da infecção e inativação de lesões de cárie ativas. Assim, todos os usuários são submetidos ao controle primário para posterior resolução das necessidades específicas.

Conforme descrito por Gaiãoet al.19 (2005), a utilização do Protocolo de Assistência Odontológica da Clínica Integrada da UFPB contribuiu para modificação de índices bucais e para promoção da saúde dos usuários. Segundo os mesmos autores, a implantação de estratégias de atenção que considerem o vínculo, a humanização, a integralidade e a promoção da saúde contribuem para a qualidade do ensino e do serviço prestado. Dessa forma, o caminho para promoção da saúde bucal nos diferentes setores assistenciais pode ser construído a partir de uma estratégia que valoriza os princípios do SUS (integralidade, humanização, resolutividade) e a Alta Básica.

Os estudos de Bordoni18 (1993), Padilha20 (2003) e Gaiãoet al.19 (2005) basearam a construção do Protocolo de Assistência Integral Odontológica (PAIO), proposto por Cavalcanti22 (2011). Segundo Bordoni18(1993), a atenção prestada por uma Clínica Odontológica Integral deve considerar o controle da dor e da infecção, o reforço do hospedeiro e o controle e monitoramento do meio bucal. Essas medidas de cuidado odontológico devem associar intervenções curativo-restauradoras e preventivopromocionais de modo que as necessidades de tratamento sejam eliminadas e o usuário receba alta básica18. O protocolo descrito por Padilha20 (2003) e aplicado por Gaiãoet al.19 (2005) contribuiu para definição dos procedimentos realizados e dos objetivos da resolutividade em nível primário.

Desta forma, o Protocolo de Assistência Integral Odontológica (PAIO) representa uma ferramenta para mudanças das práticas dos recursos humanos em saúde bucal e melhoria da qualidade da atenção prestada. Originalmente, essa proposta foi idealizada para suprir as demandas de atenção odontológica integral no nível primário de atenção do SUS, onde devem ser priorizadas ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde bucal das comunidades. Através do PAIO, busca-se desenvolver uma atenção em saúde integral, resolutiva e participativa, capaz de gerar impacto e resolver os principais (e emergenciais) problemas de saúde da população.

O PAIO foi implantado em uma Unidade de Saúde da Família, na Atenção Primária a Saúde da cidade de João Pessoa-PB. Esse protocolo preconizou a realização de seis fases de tratamento (diagnóstico, resolução de urgências, tratamento curativo, abordagem preventiva, avaliação dos níveis de saúde e controles periódicos), a definição de processos de tomadas de decisão, a associação de intervenções curativas e promocionais, a eliminação de necessidades de saúde bucal, a conclusão do tratamento odontológico dos usuários e a promoção da saúde.

Os objetivos do PAIO são: ampliar o acesso ao serviço, resolver urgências, diagnosticar as necessidades odontológicas, realizar o controle da dor e infecção, realizar tratamentos restauradores, promover educação em saúde, aplicar medidas preventivopromocionais, eliminar as necessidades de saúde, concluir os tratamentos e alcançar a promoção da saúde. A associação de medidas curativo-restauradoras e preventivo-promocionais, bem como o controle e avaliação periódica do meio bucal, constituem, assim, os meios para alcançar a Alta Básica dos usuários no nível primário de atenção em saúde bucal.

O PAIO estabelece a realização de seis fases consecutivas representadas por: diagnóstico das necessidades de saúde bucal; resolução de urgências; realização de intervenções clínicas curativo-restauradoras; aplicação de medidas preventivopromocionais; avaliação da condição de saúde obtida e controles periódicos. A Figura 1 ilustra, através de um fluxograma do processo de trabalho, as fases propostas pelo PAIO. As medidas de educação em saúde e reavaliação dos índices bucais devem ser realizadas periodicamente durante a oferta do cuidado em saúde bucal e após Alta Básica dos indivíduos, de modo a proceder com o monitoramento semestral da condição bucal, visando à manutenção dos níveis de saúde obtidos. Diante da necessidade de tratamentos odontológicos com maior nível de complexidade, os indivíduos podem ser encaminhados para serviços especializados, para conclusão do tratamento odontológico em nível secundário de atenção, onde são oferecidos serviços especializados (reabilitação protética, por exemplo).

As avaliações periódicas previstas pelo PAIO tem a capacidade de suprir as necessidades eventuais dos usuários e viabilizar a manutenção da condição de alta básica. Os estudos de Beirneet al.23 (2007) e Norremoseet al.24 (2010) não estabeleceram o intervalo

143

Figura 1 - Fluxograma do processo de trabalho estabelecido pelo Protocolo de Assistência Integral Odontológica (PAIO)22.

de retorno necessário para manutenção dos níveis de saúde, demonstrando que o risco de adoecer não se modifica unicamente pela ação do tempo, mas sofre influência do cuidado oferecido pelo profissional e mudança de hábitos pelo paciente.

Assim, o PAIO representa uma alternativa válida para ofertar atenção multidisciplinar e integral em saúde bucal, uma vez que propõe associação de medidas curativo-restauradoras e preventivo-promocionais, sob o ponto de vista da resolutividade e integralidade, com vistas à promoção da saúde e alta básica dos indivíduos.

O Quadro 3 compara o Modelo Tradicional de Assistência Odontológica no Brasil e o Protocolo de Assistência Integral Odontológica proposto pelos autores. A partir de ações direcionadas para o cuidado integral dos sujeitos, visando a Alta Básica e a resolução das necessidades de saúde dos sujeitos, o PAIO consiste em uma estratégia eficaz para produção de assistência integral odontológica, com impacto sobre a saúde bucal da população22. Dessa forma, o tecnicismo, a fragmentação por especialidades e a ausência de avaliação do modelo tradicional podem ser transformadas, gerando uma prática assistencial eficiente em produzir mudança sobre a condição de saúde bucal dos sujeitos e das comunidades.

As diretrizes estabelecidas pelo PAIO contemplam a resolução dos problemas de saúde bucal do ponto de vista integral e humanizado, centrado no indivíduo. Conforme demonstrado por Cavalcanti22 (2011), a incorporação do cuidado integral orientado pelas necessidades do usuário permitiu que o PAIO ilustrasse a mudança significativa da condição de saúde bucal e das práticas do

144 Quadro 3

– Quadro- síntese que compara o Modelo Tradicional de Assistência

Odontológica no Brasil e o Protocolo de Assistência Integral Odontológica propostopor Cavalcanti (2011)22 .

Modelos

Objetivo

Características

Programação

Modelo Tradicional de

Protocolo de Assistência Integral

Assistência Odontológica

Odontológica

Eliminar a dor e infecção por meio

Promover saúde bucal da populaçãoe

da realização de procedimentos

assistência integral aos usuários

operatórios sobre os elementos

através de ações preventivas e

dentários

restauradoras

Programação das ações orientada

Seis fases de cuidado odontológico

pela segmentação entre as

que direcionam para Alta Básica dos

diferentes especialidades

sujeitos e integralidade das ações

De acordo com uma sequênciapré-

De acordo com as necessidades dos

definida de especialidades

sujeitos Avaliação periódica por meio de

Avaliação

Não Existe

indicadores de Saúde Bucal (CPO-D, ISG, IHOS)

cuidado. Dessa forma, o PAIO favoreceu a ampliação do acesso e da resolutividade, bem como a melhoria significativa da percepção dos indivíduos sobre o serviço e sobre a própria saúde bucal22.

Conforme ilustra o título deste capítulo, o caminho da assistência odontológica integral, ao ser trilhado pela a Multidisciplinaridade em Saúde Bucal, deve incorporar princípios e práticas que vão além da integração de especialidades na Clínica Odontológica. Os protocolos de assistência odontológica estabelecidos por Bordoni18 (1993), Padilha20 (2003) e Cavalcanti22 (2011), descritos neste capítulo, representam ferramentas importantes no direcionamento da clínica odontológica para práticas resolutivas, humanizadas e integrais, centradas no indivíduo, com impacto sobre a saúde da população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003. Condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003. Resultados Principais. Brasília, 2003.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2010. Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - 2010. Nota para a Imprensa. Brasília, 2010.

3. Buss PM. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva. 2000; 5(1): 163-77.

4. Narvai PC. Odontologia e saúde bucal coletiva. 1ª ed. São Paulo: Hucitec, 1994.

5. Zanetti CHG, Lima MAV, Ramos l, Costa MABT. Em busca de um paradigma de programação local em saúde bucal mais resolutivo no SUS. Divulg Saúde Debate. 1996; 13(1): 18-35.

6. Moysés SJ. Políticas de saúde e formação de recursos humanos em Odontologia. Rev ABENO. 2004; 4(1): 30-7.

7. Araújo RPC, Mello SMF. Cursos de Graduação em Odontologia: a Formação Docente. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2011; 11(4): 615-25.

8. Poi WR, Trevisan CL, Lucas LVM, Panzarini SR, Santos CLV. A opinião do Cirurgião-Dentista sobre a Clínica Integrada. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2003; 3(2): 47-52.

9. Padilha WWN. Promovendo Saúde em Clínica Integrada. In: Padilha WWN (Org.). Inovações do Ensino Odontológico. João Pessoa: APESB; 2002. 157p.

10. Ferreira NP, Dantas TS, Sena-Filho M, Rocha DG. Clínica Integrada e Mudança Curricular: Desempenho Clínico na Perspectiva da Integralidade.

PesqBrasOdontopedClin Integr. 2012; 12(1): 33-9.

11. Paim JS. Bases conceituais da reforma sanitária brasileira. In: Fleury S (Org.). A luta do Cebes. São Paulo: Lemos; 1997. 215p.

12. Poi WR, Panzarini SR, Pedrini D, Manfrin TM, Zina LG, Hamanaka EF. Plano de Tratamento em Odontologia: Análise dos Planos Propostos por Alunos de Graduação. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2007; 7(3): 297-301.

13. Padilha WWN, Medeiros EPG, Tortamano N, Rocha RG. O desenvolvimento da disciplina de Clínica Integrada nas Instituições de ensino odontológico no Brasil. RPG. 1995; 2(4): 193-9.

145 14. Poi WR, Lawall ML, Simonato LE, Giovanini EG, Panzarini SR, Pedrini D. Onze anos de avaliação dos planos de tratamento e tratamentos realizados pela Disciplina de Clínica Integrada, Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2006; 6(3): 237-42.

15. Almeida RVD, Gaião L, Padilha WWN. Avaliação do Ensino Odontológico em Clínica Integrada. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2001; 1(2): 29-35.

16. Wanderley JNB, Pereira GAS, Padilha WWN, Barreto RC. Estudo da Efetividade dos Serviços Odontológicos Oferecidos pela Disciplina de Clínica Integrada da UFPB. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2002; 2(1): 37-42.

17. Almeida RVD, Padilha WWN. Clínica Integrada: É possível promover saúde bucal numa Clínica de Ensino Odontológico? PesqBrasOdontopedClin Integr.

2001; 1(3): 23-30.

18. Bordoni N. Programas Preventivos. In: Bordoni, N. Programa de Educacíon Continuada Odontológica No Convencional: Odontologia Preventiva – Medidas y Programas Preventivos. 2. ed. Washington DC: OrganizaciónPanamericana de laSalud, 1993. 140p.

19. Gaião L, Wanderley JNB, Almeida RVD, Padilha WWN. Promovendo Saúde Bucal em uma Clínica de Ensino Odontológico. JBC J BrasClinOdontol Integr.

2005; 9(49): 105-12.

20. Padilha WWN. Manual da Clínica Integrada da Universidade Federal da Paraíba. Universidade Federal da Paraíba. Departamento de Clínica e Odontologia Social. Disciplina de Clínica Integrada. 2003. 12p.

21. Cavalcanti YW, Cartaxo RO, Padilha, WWN. Educação odontológica e Sistema de Saúde brasileiro: práticas e percepções de estudantes de graduação.

ArqOdontol. 2010; 46(4): 224-31.

22. Cavalcanti YW. Saúde bucal na atenção básica: protocolo de assistência integral odontológica. 2011. 85f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação). Curso de Graduação em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2011.

23. Beirne PV, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4.

24. Norremose R, Teixeira KIR, Munari LS, Moreira NA, Magalhães CS. Manutenção Preventiva na Clínica Integrada: Necessidades de Tratamento e Intervalo do Retorno. PesqBrasOdontopedClin Integr. 2010; 10(2): 279-83.

HALITOSE Capítulo

18

Halitose, Diabetes e Doença Periodontal: uma visão multidisciplinar Camila Barreto dos Santos Tolomei Roberta Santos Tunes Maria Cecília Fonseca Azoubel Mônica Dourado Sandro Bittencourt Érica Del Peloso Ribeiro Márcia Tosta Xavier Urbino da Rocha Tunes

1. INTRODUÇÃO A halitose é uma condição comum que frequentemente causa constrangimento, dificulta a comunicação interpessoal e pode ser um sinal de alerta para doenças da cavidade oral e sistêmicas1. A palavra halitose se origina do latim halitus que significa respiração, exalação, e do grego osis que é uma condição, ação ou processo patológico2. Na maioria das vezes tem sua origem na cavidade oral devido à presença da saburra lingual, biofilme subgengival e/ou ao acúmulo dos mesmos devido ao uso de próteses fixas ou removíveis3. Por outro lado, condições extra-orais como alterações no trato gastrointestinal, desordens metabólicas, problemas respiratórios e renais, além de hábitos como o tabagismo, são citados na literatura como possíveis causas de halitose2,4,5.

Em relação às causas orais, Tonzetich et al.6 relataram que os principais responsáveis pela halitose são os Compostos Sulfurados Voláteis (CSV), incluindo sulfeto de hidrogênio (H2S), metil mercaptana (CH3SH) e dimetil sulfeto (CH3)2S). Estes compostos são resultados da degradação proteolítica de restos alimentares contidos na saliva, sangue e células epiteliais descamadas, realizada por bactérias Gram-negativas anaeróbias7.

Sabe-se da relação bidirecional entre doença periodontal e halitose. Segundo Yaegaki & Sanada8, há uma maior produção de CSV, especialmente metil mercaptana, no dorso da língua de pacientes com doença periodontal. Além disso, ao mesmo tempo em que a concentração do CH3SH aumenta com a extensão da doença periodontal, é plausível inferir que esta pode ser agravada pela presença aumentada deste CSV 9.

Assim como há uma associação entre doença periodontal e halitose, existe também uma correlação entre a doença periodontal e alterações metabólicas sistêmicas como o diabetes mellitus, sendo ambas doenças crônicas de alta prevalência10,11. O mecanismo pelo qual o diabetes pode agravar a doença periodontal se dá através da ativação da resposta imune inata nos tecidos periodontais com a formação dos produtos finais da glicosilação avançada (AGES). Estes produtos, quando ligados aos receptores específicos (RAGES) presentes em células como monócitos e macrófagos, ativam o sistema imune provocando o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias11. Por outro lado, o estado inflamatório induzido pela periodontite pode contribuir para a inflamação sistêmica crônica de baixo grau que ocorre no diabetes. Esta inflamação é caracterizada pela ativação crônica da imunidade inata do paciente, podendo agravar a resistência à insulina e, assim, prejudicar o controle glicêmico12.

Tem-se sugerido o diabetes mellitus como uma condição extra-oral capaz de influenciar a halitose 4,13. Dentre as alterações orais que

147 os pacientes diabéticos podem apresentar, está o hálito cetônico. Este, por sua vez, é apontado como uma das condições associadas à halitose na população. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam redução no fluxo e alta viscosidade salivar provocando uma redução na capacidade de limpeza e na ação antimicrobiana de fatores salivares. Estas condições facilitam a retenção de restos celulares e proliferação de microrganismos especialmente sobre a superfície da língua favorecendo a produção de CSV e desenvolvimento da halitose 4.

Todas as condições descritas - halitose, doença periodontal e diabetes mellitus – além da alta prevalência, apresentam também relevante impacto na qualidade de vida de seus portadores e associação já descrita na literatura. A halitose por si já é capaz de conduzir ao desenvolvimento de neuroses, havendo inclusive a denominação de pseudo-halitose quando o paciente está convencido de apresentar mau hálito, apesar do mau odor não poder ser detectado e halitofobia quando, após o tratamento da halitose verdadeira, ou após o diagnóstico da pseudo-halitose, o paciente não se convence de que não sofre de halitose.

Em função disso, este capítulo tem por objetivo analisar a influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose, elucidando como estas condições poderiam servir como fatores modificadores sinérgicos no agravamento da halitose, necessitando de uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, à luz da evidência científica atual.

2. HALITOSE E SUAS IMPLICAÇÕES ORAIS: INTER-RELAÇÃO COM DOENÇA PERIODONTAL, SABURRA LINGUAL E PARÂMETROS SALIVARES A halitose de origem oral pode ser causada por diversos fatores tais como: a formação de CSV por bactérias anaeróbias presentes na saburra lingual e nas bolsas periodontais, lesões de cáries, ulcerações na mucosa, pericoronarites, impactação alimentar e fatores que causam redução do fluxo salivar1, 10, 14, 15, 16.

Dentre os aspectos citados, os CSV são compostos resultantes da degradação bacteriana de proteínas que contêm aminoácidos sulfurados como cisteína e metionina, oriundas da esfoliação de células epiteliais, saliva e sangue17. Os principais representantes dos CSV associados à halitose são o sulfeto de hidrogênio (H2S), dimetil sulfeto (CH3)2S) e metil mercaptana (CH3SH), sendo este último o mais associado à doença periodontal 6, 18.

Microrganismos específicos têm sido descritos e identificados na literatura como responsáveis pelo metabolismo de proteínas e consequente produção dos CSV 7, 19. Em geral são anaeróbios estritos, proteolíticos e Gram-negativos e, em sua maioria, espécies bacterianas periodontopatogênicas, incluindo Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endontalis, Prevotella intermedium, Bacteroides loescheii, Enterobacteriaceae, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum7. Além disso, verifica-se que a sucessão bacteriana anaeróbia gram-negativa que ocorre com o amadurecimento do biofilme periodontopatogênico, resulta em uma redução no gradiente de oxigênio, propiciando condições para a produção de compostos voláteis odoríferos 20. Esses achados sustentam que a doença periodontal pode influenciar a halitose 8, 10, 21.

Diante do acúmulo do biofilme, restos alimentares, bem como a estagnação da saliva, ocorrem mais comumente em áreas retentivas, estas funcionam como micro-ambientes adequados à proliferação bacteriana, tendo como exemplo o dorso posterior da língua, espaços interdentais e áreas subgengivais20. O dorso da língua tem sido considerado uma fonte primária de halitose já que sua anatomia irregular e superfície fissurada proporcionam um excelente nicho para o crescimento de microrganismos anaeróbios15 (Figura 1).

Em 2006, Rosenberg1 propôs um questionamento sobre a verdadeira relação entre doença periodontal e halitose. Segundo este autor, a tendência ao sangramento periodontal pode fornecer substratos essenciais para a produção de odor ao passo que os tecidos periodontais inflamados liberam mais metionina que, por sua vez, é convertida em metilmercaptana em uma taxa maior que em indivíduos com tecidos gengivais saudáveis. O aumento do fluxo do fluido gengival na periodontite também pode ser uma contínua fonte de metionina. Além disso, há um aumento da putrefação salivar devido a uma maior concentração de restos epiteliais18. Ao mesmo tempo, estudos têm sugerido que a periodontite crônica piora com a gravidade da halitose 8, 10, 21.

Caracterizando uma relação bidirecional, alguns estudos sugerem que a produção de CSV por microrganismos gram-negativos podem contribuir para a progressão da doença periodontal através do aumento da permeabilidade dos tecidos da mucosa oral levando à invasão bacteriana22. Estudos apontam que quando o epitélio subgengival não queratinizado é exposto ao H2S e ao CH3SH sua permeabilidade aumenta, facilita a penetração e/ou ação dos antígenos bacterianos, como lipopolissacarídeos (LPS), no tecido

148

Figura 1 - Língua saburrosa.

Figura 2 - Relação bilateral entre halitose e doença periodontal.

conjuntivo, induzindo a inflamação gengival17,23 (Figura2).

Nesse contexto, trabalhos relataram uma ação sinérgica do CH3SH, LPS e interleucina 1â (IL-1â) presentes nos tecidos periodontais doentes, resultando em aumento da secreção de prostaglandina E2 (PGE2) e colagenase, importantes mediadores da inflamação e destruição tecidual24. Tem sido também demonstrado que o CH3SH pode reduzir significativamente a síntese de colágeno, alterando o seu metabolismo em culturas de fibroblastos, bem como pode afetar negativamente a integridade celular da mucosa oral intacta 25.

O H2S também tem sido apontado na literatura como agente tóxico capaz de induzir apoptose celular26, 27, 28. Em estudo in vitro, Murata et al26 cultivando células humanas oriundas de carcinomas gengivais, avaliaram a percentagem de células que sofreram apoptose e necrose celular. Seus resultados sugeriram que o crescimento de células epiteliais do tecido gengival pode ser inibido por apoptose, bem como por necrose celular, processos estes iniciados pela presença do H2S. Em 2008, Yaegaki et al27 realizaram estudo in vitro com o objetivo de determinar se o H2S causa apoptose em fibroblastos gengivais humanos. Após 72 horas de incubação com 100ng/ml de H2S, foi observada necrose em menos de 10% dos fibroblastos gengivais humanos enquanto que a apoptose aumentou significativamente (p <0,05). Os resultados deste estudo indicaram que este composto sulfurado pode induzir apoptose e causar danos ao DNA destas células.

Zhang et al em 201028, objetivaram analisar a citotoxicidade do H2S em células periodontais humanas incluindo células do ligamento periodontal e fibroblastos gengivais, bem como verificar a capacidade de indução da apoptose por este composto. Os autores concluíram que concentrações de H2S podem induzir apoptose em células do ligamento periodontal e fibroblastos gengivais na periodontite, sugerindo que este composto pode desempenhar um papel importante no dano aos tecidos periodontais.

Sopapornamorn et al21, em 2006, realizaram um estudo que avaliou a halitose em pacientes com e sem doença periodontal. Do total de 99 voluntários, 35 indivíduos apresentaram profundidade de sondagem (PS) > 4mm em, no mínimo, dois sítios, e foram classificados como portadores de periodontite crônica, enquanto os demais foram classificados como não portadores de periodontite crônica. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação do hálito através de monitor portátil (BreathtronTM, New Cosmos Eletric Company, Osaka Japão), teste organoléptico e cromatografia gasosa (GC8A, Shimadzu, Japão). Os resultados indicaram que a média dos níveis dos compostos sulfurados voláteis foram maiores no grupo com periodontite crônica, sendo que as concentrações de H2S, CH3SH e (CH3)2S também indicaram diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos.

Takeuchi et al29 em 2010, realizaram um estudo propondo avaliar a associação entre halitose e doença periodontal em uma população de 823 japoneses e determinar o efeito da terapia periodontal sobre os patógenos orais que causam a halitose. O

149 diagnóstico da halitose foi realizado utilizando o cromatografia gasosa, teste organoléptico e auto-percepção. Foi avaliada também visualmente a presença da saburra lingual e realizado o exame dos parâmetros periodontais (PS, SS, IP e Raios x). Os pacientes (n= 721) que apresentaram PS > 4mm ou mais foram considerados como portadores de periodontite e 102 pacientes apresentaram gengivite. Após classificação em relação à condição periodontal, os indivíduos foram tratados e avaliados por 1 e 3 meses. Os resultados indicaram uma correlação positiva entre a halitose e os parâmetros periodontais (44,7% portadores de halitose patogênica, 31,2% pseudo-halitose, 16,9% halitose fisiológica, 4,7% halitose extra-oral e 2,4% halitofobia). Após o tratamento periodontal e instrução de higiene oral observou-se redução significativa da halitose e de todos os parâmetros periodontais. Os autores concluíram que a halitose está associada com o “status” periodontal e o tratamento periodontal associado à higiene do dorso da língua é uma terapia efetiva para a halitose oral patogênica.

Morita & Wang30 examinaram a correlação entre a severidade da doença periodontal e os níveis de CSV nas bolsas periodontais utilizando o monitor portátil acoplado a um sensor semelhante a uma sonda periodontal, sendo os níveis de CSV aferidos diretamente nas bolsas periodontais. Amostras de placa supragengival e subgengival também foram coletadas para realizar o teste BANA (N-benzoyl-DL-Arginine-2-Naphthylamide). Um total de 70 pacientes foram selecionados e subdivididos em 3 grupos de acordo com o grau de perda óssea exibido no exame radiográfico. Os resultados dos níveis de CSV nas bolsas periodontais apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos, sendo que os níveis de CSV foram maiores no grupo com periodontite crônica severa. Ao mesmo tempo, 98% dos sítios BANA-positivos exibiram níveis detectáveis de CSV nas bolsas periodontais, enquanto que somente 18% dos sítios BANA-negativos os exibiram. Assim, foi verificado que os níveis destes compostos aumentaram significativamente em sítios com maior perda óssea, sugerindo que os níveis de sulfeto podem ser potenciais indicadores para detectar a severidade da doença periodontal.

Por outro lado, Calil et al16 analisaram os níveis de CSV em voluntários com diferentes níveis clínicos de saburra lingual, profundidade de bolsas periodontais e índice de sangramento gengival. Foram avaliados 31 pacientes do gênero masculino em relação ao hálito (monitor portátil) e presença da saburra lingual. Destes, 18 pacientes apresentaram bolsas periodontais > 4mm, sendo considerados portadores de periodontite crônica. Além disso, 68% dos participantes apresentaram mais de 50% de sítios sangrantes. Todos os voluntários apresentaram saburra lingual. Os autores não encontraram associações positivas entre idade, número de sítios sangrantes e número de sítios com profundidade de sondagem > 4mm e os níveis de CSV, sugerindo que a halitose não é causada somente por doença periodontal, mas sim por um conjunto de fatores que incluem a doença periodontal e a saburra lingual.

A saliva também é considerada uma das causas da halitose uma vez que proteínas salivares totais, fonte de nutrientes para os microorganismos Gram-negativos, podem estar envolvidas na formação de CSV31. Além disso, segundo Koshimune et al32, a redução no fluxo salivar sem estímulo pode favorecer um aumento na produção dos CSV, por diminuir os mecanismos normais de limpeza. Isto incorre em uma maior proliferação de microrganismos Gram-negativos responsáveis pela halitose, influenciando o acúmulo da saburra lingual e a saúde periodontal por meio da interação de múltiplos fatores de risco 32.

Em 2007, Schutzemberger et al33 realizaram um estudo com objetivo de verificar se a doença periodontal é capaz de induzir alterações no fluxo salivar e na concentração de uréia, proteínas totais, pH, capacidade de tamponamento e cálcio na saliva de indivíduos portadores de doença periodontal. Foram obtidas amostras de saliva estimulada de 40 pacientes divididos em dois grupos de 20 (grupo teste com doença periodontal crônica e grupo controle). Nos resultados observou-se uma elevação significativa na quantidade de cálcio e uréia na saliva dos indivíduos do grupo teste enquanto que a taxa de proteínas totais na saliva deles diminuiu, sugerindo uma mudança na microbiota bucal. O pH do grupo teste foi ligeiramente maior e o fluxo salivar e a capacidade tampão foram consideradas normais em ambos os grupos.

Além dos CSV, outros substratos orgânicos têm contribuído para o desenvolvimento da halitose, e, dentre eles, a glicose, mucina, ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico ou butírico), diaminas (putrecinas, cadaverina), indol, escatol, alcoóis, cetonas e compostos nitrogenados (amônia e uréia)15, 34. Determinadas enzimas salivares atuam na degradação destes substratos e alguns produtos resultantes desta reação contêm enxofre e são voláteis, sendo responsáveis pelo odor característico proveniente da cavidade oral 35, 36.

Em 2002, Sterer et al35 avaliaram a associação entre a atividade da enzima â-galactosidase e a halitose e constataram que há um aumento da intensidade da halitose acompanhado pelo aumento concomitante da atividade da â-galactosidase. Esta enzima é responsável pela degradação inicial das mucinas e facilita a atividade proteolítica das bactérias anaeróbias e produção de

150 compostos sulfurados voláteis. Outro estudo descrito por Yoneda et al37 também avaliou a atividade da enzima â-galactosidase na saliva comparando-a com os parâmetros que influenciam a halitose. Numa amostra composta por 49 indivíduos com diagnóstico de ® halitose, foram avaliados a severidade da halitose com o teste organoléptico, monitor portátil (Halimeter ) e cromatografia gasosa (modelo GC14B) e exame clínico. A prevalência de bactérias periodontopatogênicas na saliva foi determinada a partir da reação em cadeia de polimerase (PCR). Seus resultados demonstraram que a halitose e a presença da saburra lingual foram significativamente maiores no grupo cuja atividade da enzima foi positiva. No entanto, não houve correlação com a presença das bactérias periodontopatogênicas e condições periodontais. A justificativa plausível para este resultado indica que proteínas glicosiladas são degradadas inicialmente pela enzima â-galactosidase produzida por bactérias gram-positivas antes de serem digeridas pelas bactérias gram-negativas. Desta forma, a atividade desta enzima na saliva pode ser a principal responsável pela halitose fisiológica na qual a saburra lingual e a placa supragengival são importantes37.

3. INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS O diabetes mellitus é uma condição crônica marcada por falhas no metabolismo da glicose resultando em um estado de hiperglicemia crônica, seja por uma deficiência na secreção de insulina pelas células â do pâncreas ou pela resistência periférica à sua ação, cuja patogênese é bastante complexa, envolvendo fatores genéticos e ambientais11, 38,39. Esta condição metabólica, gerada pela elevação da glicemia, resulta em uma série de complicações diabéticas crônicas, de acometimento sistêmico, tais como as disfunções micro e macrovasculares e o aumento da suscetibilidade a infecções39,40,41.

As alterações mais frequentes encontradas na cavidade oral de pacientes diabéticos incluem maiores índices de cárie dentária, maior prevalência e severidade da doença periodontal, ardência bucal, redução do fluxo salivar e infecções oportunistas 42, 43, 44, 45, 46.

A relação entre o diabetes mellitus e a doença periodontal tem sido extensivamente pesquisada, com um risco 2,9 vezes maior para pacientes diabéticos com controle glicêmico ruim37,43,47,48, 49,50,51. Os diabéticos são mais suceptíveis a infecções devido a alterações na resposta imune do hospedeiro. Dentre as alterações imunocelulares evidencia-se a deficiência na adesão e quimiotaxia dos polimorfonucleares, e estimulação dos monócitos e macrófagos11,48.

A doença periodontal é tida como a sexta complicação do diabetes uma vez que os AGES resultantes do estado hiperglicêmico crônico ativam a resposta imune inata através da ligação com os seus receptores (RAGES) presentes nos monócitos e macrófagos, alterando-os para um fenótipo celular destrutivo, capazes de secretar maior quantidade de citocinas pró-inflamatórias, tais como Fator de Necrose Tumoral-a (TNF-a ), Interleucina-â (IL-1â) e Prostaglandina E2 (PGE2)50,51. Estas citocinas estão associadas à diferenciação e atividade dos osteoclastos e estimulam a produção de metaloproteinases que atuam na destruição do colágeno contribuindo portanto para a destruição do tecido periodontal11,48 (Figura 3).

Além da ação célula-célula, os AGES também causam efeitos nas interações célula-matriz, uma vez que há glicosilação das moléculas de colágeno, aumentando suas ligações cruzadas tornando-as estáveis e pouco solúveis11. Desta forma, há um acúmulo tecidual destas moléculas que não são facilmente degradáveis por enzimas e com isso favorece a redução do seu turnover metabólico. Este mecanismo explica a deficiente reparação tecidual e dificuldade cicatricial característica de pacientes diabéticos, tornando-os mais susceptíveis à infecções12.

Além disso, a infecção periodontal pode influenciar o estado diabético contribuindo para um pior controle metabólico destes pacientes. A resposta imunoinflamatória induzida pela periodontite pode contribuir para a inflamação crônica sistêmica de baixo grau que ocorre no diabetes, resultando em um aumento sistêmico dos níveis de mediadores inflamatórios como: TNF-a interleucina-6 (IL-6), proteína C reativa e fibrinogênio. Estes marcadores estão presentes em altos níveis no sangue de pacientes diabéticos e estão relacionados à resistência à insulina. Desta forma, a periodontite contribui para a elevação dos níveis destes mediadores inflamatórios, induz a resistência insulínica prejudicando o controle glicêmico e aumentando o risco às complicações diabéticas 11 (Figura 4).

Em 2007, Lim et al49 com o objetivo de investigar a associação entre marcadores inflamatórios e de controle metabólico com a severidade da doença periodontal em pacientes diabéticos, executaram pesquisa com 181 voluntários diabéticos. Esses pacientes foram submetidos ao exame periodontal com registro dos parâmetros clínicos periodontais e análise laboratorial que compreendeu HbA1c, perfil lipídico (colesterol total, lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade e triglicerídes) e Proteína C

151

Figura 3 - Efeito da hiperglicemia sobre a doença periodontal

Figura 4 - Efeitos da doença periodontal sobre o diabetes tipo II

reativa. Os resultados sugeriram uma associação positiva entre os valores de PS=5mm e o controle glicêmico inadequado (p<0,05).

Quando ajustados a idade, gênero, hábitos como fumar, e número de dentes, foram encontradas correlações positivas entre HbA1c e porcentagem de sítios com PS = 5mm, porcentagem de sítios com sangramento à sondagem, colesterol total, LDL (lipoproteína de baixa densidade) e triglicérides (p<0,05). Também foi observada associação positiva entre a proteína C reativa e a média de sítios com PS = 5mm (p<0,05). Indivíduos com controle metabólico aceitável (HbA1c < 8%) também apresentaram menor porcentagem de sítios com sangramento à sondagem (p<0,05) quando comparados com os indivíduos com pobre controle glicêmico. As conclusões indicaram o nível do controle glicêmico como fator de risco consistente associada à gravidade e extensão da doença periodontal.

Choi et al (2011)45 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre periodontite crônica, glicemia de jejum alterada e diabetes em uma população dos Estados Unidos (n=12.254). A amostra foi categorizada em relação à presença de doença periodontal a partir de exame intra-oral realizado por periodontista calibrado. Foram realizados exames laboratoriais de glicemia em jejum para estratificação da população em relação à ausência ou não de diabetes (glicemia < 100mg/dL), presença de glicemia de jejum alterada (glicemia = 100mg/dL e = 126mg/dL) e diabetes (glicemia = 126mg/dL) e coletados dados sociodemográficos, de saúde geral e hábitos relacionados à saúde oral. Os resultados demonstraram uma associação positiva dose-dependente entre o status periodontal, glicemia de jejum alterada e diabetes.

Chávarry et al (2009)46 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de analisar estudos sobre a associação entre diabetes mellitus e doença periodontal. A metodologia incluiu pesquisas em humanos que investigaram o diabetes como fator de risco para doença periodontal bem como sua influência na resposta à terapia periodontal. Dos 2440 artigos selecionados, 49 estudos transversais e oito longitudinais foram incluídos na pesquisa. Dos transversais, 27 estudos detectaram maior prevalência de doença periodontal em pacientes diabéticos quando comparados com indivíduos não-diabéticos. Houve um maior risco da progressão da doença periodontal associada ao diabetes mellitus tipo 2 e um estudo apresentou associação positiva entre o diabetes e a reposta à terapia periodontal. Assim, os autores concluíram que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser considerado um fator de risco para periodontite.

Alguns ensaios clínicos controlados tentam elucidar o efeito do tratamento periodontal no controle metabólico de pacientes diabéticos. Faria-Almeida et al (2006)47 realizaram um estudo clínico longitudinal prospectivo controlado com o objetivo de comparar o resultado clínico e metabólico frente a resposta à terapia periodontal convencional em pacientes diabéticos e não diabéticos. Foram selecionados dois grupos com dez pacientes sendo um grupo de pacientes diabéticos tipo 2 e um grupo controle.

Após serem submetidos ao exame inicial, incluindo anamnese, exame físico, laboratoriais (glicemia de jejum e HbA1c), exame periodontal e instruções de higiene oral, em uma segunda visita, foram realizados raspagem e alisamento radicular em quatro sessões com intervalos semanais. Os pacientes foram reavaliados 3 e 6 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis clínicas periodontais antes e após o tratamento. Os níveis de HbA1c apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre o início, três e seis meses no grupo de diabéticos, enquanto os níveis

152 de glicose plasmática apresentaram redução, porém sem diferença estatisticamente significativa. Os autores concluíram que os resultados foram baseados em uma amostra pequena e por isso outros estudos seriam necessários para confirmar a associação entre o tratamento periodontal em diabéticos e seu melhor controle metabólico.

Da Cruz et al (2008)48 avaliaram as respostas clínicas e laboratoriais após raspagem e alisamento radicular da boca toda em 20 pacientes diabéticos e não diabéticos com periodontite crônica generalizada. Todos os pacientes foram submetidos à raspagem e alisamento radicular em única sessão. Os parâmetros clínicos periodontais e laboratoriais (HbA1c e glicemia jejum), assim como a análise microbiológica do biofilme (PCR) foram registrados antes e 3 meses após a terapia. Os resultados indicaram melhora nos parâmetros clínicos de inflamação periodontal, sem que fosse acompanhada por uma melhora nos padrões glicêmicos após a terapia periodontal proposta. Houve uma redução da microbiota periodontopatogênica em ambos os grupos, porém sem significância estatística.

O diabetes é uma patologia complexa caracterizada por inúmeras variáveis que podem influenciar no desenvolvimento de suas complicações, incluindo a doença periodontal43. Apesar desses mecanismos ainda não serem totalmente compreendidos, o pobre controle metabólico, assim como a duração prolongada do estado hiperglicêmico e estado imunológico do hospedeiro são fatores de risco para a doença periodontal. Em virtude disto, a combinação de muitos fatores atuando sinergicamente leva a uma maior prevalência e severidade da doença periodontal em indivíduos diabéticos43. Assim, evidências indicam que o diabetes é um fator de risco modificador para a doença periodontal e que o controle glicêmico é determinante nesta relação47.

4. INTER-RELAÇÃO HALITOSE E DIABETES MELLITUS A halitose associada a causas extra-orais é menos frequente que a originada por causas intra-orais. A origem da halitose extra-oral pode ser adjunta a desordens no trato respiratório como sinusites, respiradores bucais, presença de corpos estranhos na cavidade nasal, rinite; condições gastrointestinais como disfunções das glândulas salivares, abscessos peritonsilares; desordens metabólicas como o diabetes mellitus e doenças sistêmicas como renais crônicas e hepáticas. Esses distúrbios podem resultar na presença de gases odoríferos expelidos pela cavidade oral e pelo nariz2,14,53.

Targerman & Winkel14 com o objetivo de revelar a diferença entre a origem da halitose oral e extra-oral, realizaram um estudo com 58 indivíduos com queixa de halitose sem histórico de periodontite e um grupo controle composto por 17 indivíduos sem queixa de ® halitose. O grupo com queixa de halitose foi submetido ao teste organoléptico e ao exame com o monitor portátil HALÍMETER .

Dos 58 pacientes, 47 eram portadores de halitose de origem oral, seis de origem extra-oral e cinco de halitofobia. Os resultados demonstraram uma forte correlação entre a halitose de origem intra-oral e uma maior concentração do CH3SH e H2S enquanto que naquela extra-oral foi encontrada maior concentração de (CH3)2S. De acordo com os resultados deste estudo, dentre os CSV, o CH3SH é o que mais contribui para halitose intra-oral, enquanto que o (CH3)2S é o principal contribuinte para halitose de origem extra-oral.

Dentre as condições sistêmicas que favorecem a redução do fluxo salivar, fator predisponente à halitose, tem-se o diabetes mellitus 46,54 . Vários estudos demonstraram uma possível associação entre xerostomia e hipossalivação com uma pior saúde bucal nos indivíduos diabéticos46,54,55,56. O diabetes pode ser considerado um fator de risco para hipossalivação, possivelmente devido às mudanças estruturais nas glândulas salivares. Em indivíduos diabéticos as glândulas salivares apresentam-se aumentadas, no entanto, este aumento parece estar associado à infiltração do estroma por tecido adiposo e atrofia acinar. Além disso, as alterações bioquímicas na saliva dos pacientes diabéticos tipo 2 podem também estar relacionadas com as mudanças estruturais observadas em glândulas parótidas54,56. Por outro lado, complicações diabéticas como a neuropatia periférica pode comprometer a neurorregulação autônoma das glândulas salivares interferindo consequentemente no fluxo salivar destes pacientes56. Moore et al (2001)57, sugeriram que a hiperglicemia associada à desidratação presente nos pacientes diabéticos pode aumentar o gradiente osmótico no interior das glândulas salivares limitando sua secreção. Além disso, este estado de desidratação pode causar alterações estruturais irreversíveis nas glândulas salivares.

A hipossalivação prolongada predispõe ao acúmulo de biofilme dental podendo contribuir para o desenvolvimento de infecções oportunistas na cavidade oral (candidíase), cárie dentária, doença periodontal, alteração do paladar, halitose e ulceração da mucosa 4,54,55 .

Além da xerostomia e hipossalivação outras manifestações orais no paciente diabético podem ser relatadas como a ardência da

153 mucosa oral e presença da língua fissurada ou geográfica a qual, por sua vez, facilita um maior acúmulo de saburra podendo contribuir para a halitose4,56. Além disso, pacientes diabéticos descompensados estão propensos a cetoacidose, condição caracterizada por concentrações elevadas no sangue e na urina dos chamados corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético, e ácido betahidroxibutírico). Estes corpos cetônicos são produzidos pelo fígado durante o metabolismo de ácidos graxos, que são utilizados como fontes de energia quando não há glicose disponível. A acetona é um composto muito volátil e tem sido identificada no ar expirado por pacientes diabéticos descompensados, sobretudo em cetoacidose39.

Em estudo recente, Al-Zahrani et al.13 compararam os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), parâmetros periodontais e a autopercepção da halitose em 38 pacientes diabéticos tipo 2. Os achados sugeriram uma associação positiva entre a percepção do hálito e elevados níveis de HbA1c em pacientes diabéticos, indicando que pacientes descompensados podem ser mais susceptíveis à halitose. Por outro lado, os autores não encontraram associação estatisticamente significativa entre os parâmetros periodontais e a halitose. Devido ao fato da avaliação de hálito ter sido realizada de maneira subjetiva, através da autopercepção, a presença de compostos voláteis sulfurados podem não ter sido identificada. Assim, a associação positiva entre halitose e HbA1c pode se dar a partir da presença de corpos cetônicos, o que é esperado em pacientes descompensados.

Em outro estudo transversal, Kamaraji et al58, avaliaram a halitose por meio de teste organoléptico e quantificaram microrganismos periodontopatogênicos através de PCR em trinta pacientes diabéticos e não-diabéticos com periodontite generalizada. Seus resultados indicaram que os parâmetros clínicos de inflamação periodontal não diferiram entre os grupos. A amostra da placa removida da língua apresentou uma maior quantidade de microrganismos em pacientes diabéticos e, além disso, apresentaram uma correlação positiva fraca entre os parâmetros clínicos e os níveis de CSV e uma correlação positiva entre a saburra lingual e halitose em ambos os grupos, indicando ser a microbiota da saburra lingual o item preponderante para avaliação da halitose em pacientes diabéticos e não diabéticos.

Tolomei et al., em 2012,59 realizou estudo com o objetivo de avaliar a ocorrência de halitose e alterações nos parâmetros salivares em indivíduos portadores ou não de diabetes mellitus tipo 2, com ou sem periodontite crônica severa. Pacientes de ambos os gêneros foram triados, e subdivididos em 4 grupos com as seguintes características: G1=16 pacientes portadores de diabetes mellitus com periodontite crônica severa; G2=11 pacientes portadores de diabetes mellitus sem periodontite; G3=14 pacientes não diabéticos com periodontite crônica severa e G4=15 pacientes não diabéticos sem periodontite. Foram realizados exames físicos e laboratoriais, bem como análise da saburra lingual, halitometria (Halímeter®) e parâmetros salivares. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos em relação ao hálito, ao fluxo salivar e capacidade tampão (p<0,95, p<0,06 e p< 0,318). Para saburra lingual os grupos 1, 2 e 3 apresentaram valores superiores ao grupo 4 (p<0,0001). Houve correlações positivas e significativas entre os parâmetros periodontais e compostos sulfurados voláteis (CSV) bem como com a presença de saburra lingual. A uréia e proteínas salivares totais apresentaram valores superiores nos diabéticos (p<0,018 e p<0,001), enquanto o cálcio apresentou valores inferiores nos diabéticos (p<0,0001) e fosfato apresentou valores superiores nos grupos 1, 2 e 3 (p<0,0001). Os autores concluíram que o diabetes e a periodontite não influenciaram na halitose, porém, ambos influenciaram na presença de saburra e esta foi correlacionada com os parâmetros periodontais e CSV. Os parâmetros salivares não demonstraram influência na halitose.

5. ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR E MULTIPROFISSIONAL DA HALITOSE Na sociedade moderna, as normas sociais comportamentais enfatizam, cada vez mais, a importância da imagem e interrelações pessoais. Sendo assim, a halitose, caracterizada primordialmente pela emanação de odores fétidos da boca, representa uma condição de saúde humana de interesse público, já que afeta uma faixa da população, podendo gerar constrangimento, afetar a comunicação interpessoal e social, a imagem pessoal e autoestima, além de conduzir ao desenvolvimento de neuroses, isolamento social, processos de divórcios e até suicídio daqueles que sofrem dessa patologia, configurando ainda em um importante mercado para as indústrias farmacológicas e de cosméticos5,60,61. O mau hálito tem ficado atrás apenas das lesões de cáries e doenças periodontais como um dos principais motivos de consultas odontológicas, sendo a percepção da halitose diferente em populações de diversas culturas5.

A verdadeira prevalência da halitose não é conhecida, já que dados epidemiológicos disponíveis são baseados em autopercepção da

154

Figura 5 - Causas da halitose (Adaptado de Scully & Felix, 2005)64.

halitose, sendo de acurácia e sensibilidade limitadas, além da ausência de um critério universal, objetivo ou subjetivo, que defina o paciente com halitose5,60. No Brasil, a prevalência da halitose foi estimada em 15% da população, apesar de outros estudos demonstrarem uma variação da mesma, de 22% a mais de 50% da população de adultos e indivíduos idosos62.

A análise da influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose é comprometida pela dificuldade de comparar estudos com diferentes critérios para o diagnóstico da periodontite crônica, para o estabelecimento dos diferentes níveis de descompensação do diabetes mellitus, bem como para a avaliação da halitose. Além disso, alarga-se a discussão da real influência do biofilme subgengival presente na doença periodontal na formação dos CSV. Alguns estudos fizeram análise microbiológica demonstrando a presença de bactérias periodontopatogênicas nas bolsas periodontais, dorso da língua e saliva correlacionado-as com a formação de CSV29,30. Já Calil et al16 em seu estudo correlacionando diferentes níveis de saburra lingual e parâmetros clínicos periodontais não conseguiram demonstrar tal relação. Isto pode ser explicado por ter sido utilizada uma amostra pequena ou até mesmo pela hipótese de que as bolsas periodontais representam ambientes fechados nos quais os odores produzidos pelas bactérias neste ambiente seriam incapazes de atingir a cavidade oral de modo a interferir no hálito1.

Por outro lado, apesar da controvérsia na literatura em relação à real influência da doença periodontal na halitose, algumas das evidências que suportam a participação desta patologia na halitose são indiretas e estão baseadas na habilidade de algumas espécies indígenas do biofilme bacteriano subgengival em produzir CSV, quer no microambiente da bolsa periodontal, quer quando colonizam o dorso lingual, considerado a principal fonte destes compostos, tanto em indivíduos periodontalmente comprometidos como nos saudáveis 61,63. Estudos têm encontrado correlações positivas entre a presença e a quantidade da saburra lingual e os diferentes parâmetros diretamente relacionados com a halitose. Neste contexto, a língua tornou-se o principal microambiente envolvido na etiologia da halitose, configurando no principal alvo para sua prevenção e tratamento, além de servir como reservatório de periodontopatógenos60.

Dessa forma, como cerca de 90% dos casos de halitose são de origem oral, advindos da degradação metabólica de substratos proteicos em CSV por bactérias anaeróbias presentes, sobretudo na saburra lingual, ou mesmo associadas ou modificadas por outros fatores como lesões cariosas, infecções orais (gengivites, periodontites e suas formas ulcerativas necrosantes, pericoroniarites, peri-implantites, abscessos), ulcerações na mucosa, doenças ósseas (alveolites, osteomielites, osteonecroses, câncer oral), impactação de debris e alimentos, sobretudo associados à utilização de próteses e outros aparelhos, além de fatores relacionados à diminuição do fluxo salivar (drogas, síndrome de Sjogren's, radioterapia e quimioterapia), vê-se a importância não só do periodontista mas do cirurgião dentista, integrado em uma equipe interdisciplinar odontológica tanto para o diagnóstico como para o tratamento desta patologia.

No entanto, como a halitose pode também estar relacionada a causas extra-orais, é de suma importância que tanto o cirurgiãodentista quanto os médicos estejam familiarizados com os sinais e sintomas das condições e doenças sistêmicas que podem estar envolvidas na sua etiologia, estando aptos a levantarem suspeitas diagnósticas bem como realizarem os encaminhamentos devidos para os respectivos especialistas médicos ou odontólogos, configurando assim em uma patologia que requer um tratamento e acompanhamento multiprofissional em saúde (Figura 5).

Em relação, sobretudo, à influência do diabetes na halitose, os estudos que tentaram correlacionar parâmetros clínicos periodontais,

155 Orais Doença Periodontal Sítios de extrações infectados Sangue residual (pósoperatório) Detritos presentes em aparelhos dentários Úlceras Boca seca (respirador bucal ou uso medicamentos)

Drogas Drogas que predispõe a xerostomia: anti-histamínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, ansiolíticos, antipsicóticos, diuréticos, anorexiantes

Doenças Sistêmicas Sepse nasal Cetoacidose diabética Doenças gastrointestinais Insuficiência Hepática Insuficiência Renal Infecção respiratória e sinusite Hérnia de hiato Trimetilaminúria Terapia pós-radiação Síndrome de Sjögren

Tabela 1 - Fatores predisponentes e modificadores da halitose

controle metabólico e halitose em indivíduos com ou sem diabetes ainda demonstraram algumas limitações. No estudo apresentado por Al-Zaharani et al13 a avaliação do hálito foi realizada de maneira subjetiva (auto relato), de modo que os CSV podem não ter sido identificados e a associação positiva encontrada entre a halitose e os níveis de HbA1c pôde se dar pela presença de corpos cetônicos, condição já esperada nestes pacientes. Em outro estudo58, comparando pacientes diabéticos com não diabéticos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação aos parâmetros clínicos periodontais, sendo que a amostra microbiológica indicou uma maior quantidade de microrganismos no dorso da língua de pacientes diabéticos e correlação positiva entre a presença de saburra lingual e halitose, corroborando com outros estudos da literatura8,10,16,29.

Assim, diante dos estudos apresentados, em meio às causas orais, a saburra lingual configura-se na mais importante, enquanto a doença periodontal representa um importante fator modificador e contribuinte para a halitose. As alterações do diabetes mellitus também parecem influenciar a halitose, porém ainda não há estudos comparativos suficientes que comprovem uma associação direta entre essas condições, salvo em casos de cetoacidose. A associação indireta passa pelo reconhecimento do diabetes mellitus como fator de risco para periodontite43,47, bem como pelo fato de predispor os indivíduos à hipossalivação, modificações na composição salivar, à presença de língua fissurada e geográfica, todas possíveis condições associadas à halitose de origem oral46,51,65,66 (Tabela1).

Dessa forma, o manejo da halitose comporta 4 passos: 1 - Confirmação do diagnóstico; 2 - Identificação e eliminação dos fatores modificadores e predisponentes; 3 - Identificação de qualquer condição médica contribuinte para o quadro e encaminhamento devido ao especialista competente; 4 - Revisão e acompanhamento67.

Este deve começar pela realização de uma anamnese detalhada envolvendo a condição, duração, severidade e impacto da halitose na vida cotidiana do paciente. Deve ser investigado qualquer fator modificador ou predisponente, além de coletados dados subjetivos referenciados por familiares. Uma vez identificadas condições médicas associadas, o paciente deve ser encaminhado para o especialista competente. Ao exame clínico do paciente, devem ser avaliados a higiene oral, lesões de cáries, status periodontal e fatores retentivos de biofilme. Ao exame radiográfico, deve-se verificar a presença de lesões de cáries, defeitos ósseos e restaurações defeituosas. Testes especiais podem ser realizados para verificação do hálito, tais como a avaliação organoléptica e a ® utilização de monitores portáteis de CSV (Halimeter )5,60,67.

Para a avaliação organoléptica, o paciente é instruído a fechar a boca por 1 minuto e, em seguida, exalar vagarosamente o ar pela boca a uma distância de 10cm do examinador, o qual utiliza uma escala de 0 a 5 para atribuir um escore ao hálito do paciente3. Já os monitores portáteis de CSV são de fácil manipulação e detectam em partes por bilhão (ppb) a concentração total de CSV do indivíduo avaliado, apresentando uma alta sensibilidade para o sulfeto de hidrogênio, mas uma sensibilidade mais baixa para a metilmercaptana. Antes de realizar a mensuração do hálito neste aparelho, o paciente é instruído a permanecer com a boca fechada por 3 minutos. Após isto, um canudo conectado ao halímeter é colocado gentilmente sobre o dorso da língua do paciente, sem tocála, e ao paciente é solicitado manter a boca um pouco aberta enquanto expira o ar no canudo. Apesar da facilidade no manuseio e no custo relativamente baixo, as medidas com o halímeter, devido à elevada sensibilidade, não podem ser realizadas na presença de

156

Figura 6 - HALÍMETER®

altos níveis de álcool, após o consumo de certos alimentos (alho e cebola), devendo ser realizado após o mínimo de 4 horas após a higiene oral 61,67. (Figura 6).

Com exceção da determinação organoléptica e por meio dos monitores portáteis, que podem ser realizados no consultório, metodologias laboratoriais como cromatografia gasosa (GC), cromatografia gasosa acoplada à espectometria de massa (GCMS) e as análises bioquímicas e microbiológicas da saliva e da saburra, são procedimentos de alto custo, que se justificam apenas para uso científico5,61.

Desde que a grande maioria dos casos de halitose é de origem oral, sendo proveniente de gases produzidos a partir da degradação metabólica de substratos proteicos por certos microrganismos orais, os seguintes objetivos terapêuticos, baseados na eliminação dos agentes causais e na melhoria das condições de saúde oral, devem ser considerados: 1 - Redução da carga bacteriana intra-oral; 2 - Redução da disponibilidade de nutrientes proteicos para as bactérias; 3 - Conversão dos CSV em compostos não voláteis; 4 Mascaramento do mau odor60,61. Para atingir tais objetivos as seguintes modalidades terapêuticas devem ser empregadas, tais como: 1- Motivação e instrução de higiene oral, preconizando o controle mecânico do biofilme dental e da saburra lingual por meio de escovas e fio dentais, bem como raspadores linguais, adaptando os mesmos às particularidades de cada indivíduo. Além disso, instruir a higienização de próteses totais, removíveis ou de outros aparelhos que sirvam de reservatórios de bactérias; 2 Tratamento periodontal por meio da raspagem e alisamento radicular, para eliminação de bolsas periodontais; 3 - Controle químico de biofilme por meio de colutórios bucais com substâncias antimicrobianas (óleos essenciais, clorexidina, triclosan e cetilpiridínio), como também de neutralização química dos CSVs (íons metálicos – Zinco - e agentes oxidantes – Dióxido de cloro); 4 - Orientação nutricional para reforçar a higienização oral após o consumo diário de alimentos, tais como peixe, carne, alho, cebola, café, leite e derivados, além de estimular a utilização de gomas de mascar sem açúcar, sobretudo para aqueles que apresentam baixo fluxo salivar, a ingestão de vegetais fibrosos e de muito líquido. Deve-se também estimular a eliminação do uso do tabaco; 5 - Monitoramento do paciente em sua evolução pessoal para superar a apreensão psicossocial e desconforto relacionados à halitose, como também em relação ao seu tratamento60,61,67.

Dessa forma, a halitose, sendo um problema que afeta uma parte considerável da população com importante reflexo no comportamento psicossocial do paciente afetado, deve ser diagnosticada e tratada de maneira holística e interdisciplinar pelo cirurgião-dentista, de modo que a correta e adequada motivação e instrução de higiene oral, bem como a ampla utilização de monitores portáteis, devam ser práticas amplamente difundidas e realizadas pela classe odontológica. Além disso, sendo o tratamento periodontal importante fator na manutenção da saúde oral e do hálito, o mesmo deve ser preconizado e efetuado por periodontistas como parte integrante do tratamento da halitose. A avaliação médica, por sua vez, também é fundamental no diagnóstico e tratamento da halitose de origem extra-oral, o que caracteriza esta enfermidade como sendo de responsabilidade multiprofissional, exigindo cooperação entre os vários profissionais da área de saúde. No entanto, diante do grande interesse e necessidade de conhecimento acerca desta patologia, mais pesquisas e estudos são necessários para melhor elucidar a etiologia,

157 fatores modificadores, formas de diagnósticos, como também a efetividade de alguns agentes que podem contribuir no tratamento, sobretudo os agentes químicos auxiliares.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rosenberg M. Bad breath and periodontal disease: how related are they? J Clin Periodontol 2006; 33:29-30.

2. Attia EL, Marshal KG, Halitosis. CMA Journal 1982; 126:1281-5.

3. Rosenberg M. Clinical Assessement of bad breath: Current Concepts. JADA 1996; 127:475-82.

4. Negrato CA, Tárzia O. Buccal alterations in diabetes mellitus. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010; 2:1-11.

5. Scully C & Greenman J. Halitosis (breath odor). Periodontol 2000 2008; 48:66-75.

6. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and methods of analysis. J periodontol 1977; 48(1):13-20.

7. Donaldson AC, McKenzie D, Riggio MP, Hodge PJ, Rolph H, Flanagan A, Bagg J Microbiological culture analysis of the tongue anaerobic microflora in subjects with and without halitosis. Oral Diseases 2005; 11(Suppl 1):61-3.

8. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. J Periodont Res 1992a; 27:233-8.

9.Perry A, Ratcliff PA, Johnson PW. The Relationship between oral malodor, gingivitis, and periodontitis. A Review. J Periodontol 1999; 70:485-9.

10. Tsai CC, Chou HH, Wu TL, Young YH, Ho KY, Wu YM et al.. The levels of volatile sulfur compounds in mouth air from patients with cronic periodontitis. J Periodont Res2008; 43:186-93.

11. Mealey BL, Oates TW; American Academy of Periodontology. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol. 2006; 77(8):1289-303.

12. Tunes RS, Foss-Freitas MC, Nogueira-Filho GR. Impact of periodontitis on the diabetes – Related inflammatory status. J Can Dent Assoc 2010; 76:29-35.

13. Al-Zahrani MS, Zawawi KH, Austah ON, Al-Ghamdi HS. Self Reported Halitosis in Relation to Glycated Hemoglobin Level in Diabetic Patients. The Open Dentistry Journal 2011; 5:154-7.

14. Tangerman A, Winkel EG. Intra- and extra-oral halitosis: finding of a new form of extra-oral blood-borne halitosis caused by dimethyl sulphide. J Clin Periodontol 2007; 34:748-55.

15. Quirynen M.Management of oral malodour.J Clin Periodontol 2003; 30(Suppl.5):17-8.

16. Calil C, Liberato FL, Pereira AC, de Castro Meneghim M, Goodson JM, Groppo FC. The Relationship between volatile sulphur compounds,toungue coating and periodontal disease. Int Journal of Dental Hygiene 2009; 7:251-5.

17. Ratcliff PA, Johnson PW. The relationship between oral malodor, gingivitis, and periodontitis. A Review. J Periodontol 1999; 70 (5):485-9.

18. Yaegaki K K, Sanada K. Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients. J Periodontol 1992b; 63(9):783-9.

19. Persson S, Edlund M-B, Claesson R, Carlsson J. The formation of hydrogen sulfide and methyl mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiol Immunol 1990; 5:195-201.

20. Morita M, Wang H-L. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with periodontal disease. J Periodontol 2001a; 72(1):79-84.

21. Sopapornamorn P, Ueno M, Shinada K, Vachirarojpisan T, Kawaguchi Y. Clinical Application of a VSCs Monitor for Oral Malodour Assessment Oral Health Prev Dent 2006; 4:91-7.

22. Ng W,Tonzetich J Effect of Hydrogen Sulfide and Methyl Mercaptan on the Permeability of Oral Mucosa. J Dent Res 1984; 63(7):994-7.

23. Offenbacher S. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann Periodontal 1996; 1:821-78.

24. Ratkay LG, Waterfield JD, Tonzetich J. Estimulation of enzyme and cytokine production by methyl mercaptan in human gingival fibroblast and monocyte cell cultures. Archs oral Biol 1995; 40(4):337-44.

25. Johnson PW, Yaegaki K, Tonzetich J. Effect of volatile thiol compounds on protein metabolism by human gingival fibroblasts. J Periodont Res 1992; 27:553-61.

26. Murata T, Yaegaki K, Qian W, Herai M, Calenic B, Imai T, et al. Hydrogen sulfide induces apoptosis in epithelial cells derived from human gingival. J Breath Res 2008; 2(1):017007.

27. Yaegaki K, Qian W, Murata T, Imai T, Sato T, Tanaka T, Kamoda T. Oral malodorous compound causes apoptosis and genomic DNA damage in human gingival fibroblasts. J Periodont Res 2008; 43:391–9.

28. Zhang J-H, Dong Z, Chu L. Hydrogen sulfide induces apoptosis in human periodontium cells. J Periodont Res 2010; 45:71–8.

29. Takeuchi H, MachigashiraM,Yamashita D, Kozono S, Nakajima Y, Miyamoto M, Takeuchi N et al. The association of periodontal diseasewith oral malodor in a Japanese population.Oral Disease 2010; 16:702-6.

30. Morita M, Wang H-L. Association between oral malodor and adult periodontitis: a review. J Clin Periodontol 2001b; 28:813-9.

31. Sopapornamorn P, Ueno M, Shinada K, Yanagishita M,Kawaguchi Y Relationship between total salivary protein content and volatile sulfur compounds levels in malodor patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103:655-60.

32. Koshimune S, Awano S, Gohara K, Kurihara E, Ansai T, Takehara T Low salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96:38-41.

33. Schützemberger ME, Souza RT, Petrcci RE, Naval Machado M, Papalexiou V, Brancher JA. Análise bioquímica do fluido salivar de indivíduos portadores de doença periodontal. Revista Sul-Brasileira de Odontologia 2007; 4(1)46-52.

34. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000 2002; 28:256-79.

35. Sterer N, Greenstein RBN, Rosenberg M. â-Galactosidase Activity in Saliva is Associated with Oral Malodor J Dent Res 2002; 81(3):182-5.

36. Van Der Hoeven JS Camp PJM. Synergistic Degradation of Mucin by Streptococcus oralis and Streptococcus sanguis in Mixed Chemostat Cultures J Dent Res 1991; 70(7):1041-4.

37. Yoneda M, Masuo Y, Suzuki N, Iwamoto T, Hirofuji T. Relationship between the â-galactosidaseactivity in saliva and paremeters associated with oral malodor.J Breath Res 2010; 4:017108.

158 38. Matthews DC.The relationship between diabetes and periodontal disease. J Can Dent Assoc. 2002 Mar; 68(3):161-4.

39. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2009; 32:S13-S61.

40. lacopino AM. Diabetic periodontitis: possible lipid-induced defect in tissue repair through alteration of macrophage phenotype and function. Oral Dis 1995; 1:214-29.

41. Ahmed N. Advanced glycation endproducts-role in pathology of diabetic complications. Diabetes Res Clin Pract 2005; 67:3-21.

42. Hirsch T, Spielmann M, Zuhaili B, Koehler T, Fossum M,Steinau HU, et al. Enhanced susceptibility to infections in a diabetic wound healing model. BMC Surg 2008; 8(5):1-8.

43. Hintao J, Teanpaisan R, Chongsuvivatwong V, Ratarasan C, Dahlen G. The microbiological profiles of saliva,supragingival and subgingival plaque and dental caries in adults with and without type 2 diabetes mellitus. Oral Microbiol Immunol 2007; 22:175-81.

44. Ryan ME, Oana C, Angela K. The influence of diabetes on the periodontal tissues. JADA 2003; 134:34-40.

45. Choil Y-H, Mckeown RE, Mayer-Davis EJ, Liese AD,Song KB, Merchant AT. Association between Periodontitis and Impaired Fasting Glucose and Diabetes.

Diabetes Care 2011; 34:381-6.

46. Chavarry NGM, Vettore MV, Sansone C, Sheiham A. The Relationship Between Diabetes Mellitus and Destructive Periodontal Disease: A Meta-Analysis. Oral Health Prev Dent 2009; 7:107-27.

47. Faria-Almeida R, Navarro A, Bascones A. Clinical and Metabolic Changes After Conventional Treatment of Type 2 Diabetic Patients With Chronic Periodontitis. J Periodontol 2006; 77:591-8.

48. Da Cruz GA,Toledo S,Sallum EA, Sallum AW, Ambrosano GMB,Sardi JCO,Da Cruz SEB et al. Clinical and Laboratory Evaluations of Non-Surgical Periodontal Treatment in Subjects With Diabetes Mellitus. J Periodontol 2008; 79:1150-7.

49. Lim LP, Tay FB, Sum CF, Thai AC. Relationship between markers of metabolic control and inflammation on severity of periodontal disease in patients with diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2007; 34:118-23.

50. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2008; 139:19S–24S. 51. Nagasawa T, Noda M, Katagiri S, Takaichi N, Takahashi Y, Wara-Aswapati N et al. Relationship between periodontitis and diabetes – Importance of a clinical study to prove the vicious cycle. Int Med 2010; 49:881-5.

52. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus.Diabetes Care. 1993; 16(1):329-34.

53. Porter SR, Scully C. Oral malodour (halitosis)BMJ 2006;333(23):632-5.

54. Carda C, Carranza M, Arriaga A, Díaz A, Peydró A, Ferraris ME. Structural differences between alcoholic and diabetic parotid sialosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10(4):309-14.

55. Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P, Al-Kaarawi ZM, Porter SR. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Diseases 2004; 10:187–200.

56. Carda C, Mosquera-Lloreda N, Salom L, Gomez de Ferraris ME, Peydró A. Structural and functional salivary disorders in type 2 diabetic patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11:E309-14.

57. Moore PA, Guggenheimer J, Etzer KR, Weyant RJ, Orchard T.Type1 diabetes mellitus, xerostomia and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2001; 92:281-91.

58. Kamaraj DR, Bhushan KS, Laxman VK, Mathew J. Detection of odoriferous subgingival and tongue microbiota in diabetic and nondiabetic patients with oral malodor using polymerase chain reaction.Indian J Dent Res.2011; 22(2):260-5.

59. Tolomei CBS. Avaliação da halitose em pacientes diabéticos tipo 2 com periodontite crônica. [Dissertação]. Salvador (BA):Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; 2012.

60. Cortelli JR, Barbosa MDS, Westphal, M.A. Halitosis: a review of associated factors and therapeutic approach. Braz Oral Res 2008; 22(Spec Iss 1):44-54.

61. Salvador, SL,Peruzzo D, Nogueira-Filho GR. Condutas para abordagem da halitose. Braz J Periodontol 2011; 21(3):10-5.

62. Nadanovsky P, Carvalho, LB, Ponce de Leon A. Oral malodour and its association with age and sex in a general population in Brazil. Oral Dis 2007; 13:105-9.

63. Van den BroeK AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis. Review. Oral Dis 2008; 14(1):30-9.

64. Scully C, Felix DH. Oral Medicine-Update for dental practioner Oral malodour. British Journal 2005; 199(8):498-500.

65. Mealey BL, Rose LF. Diabetes melittus and Inflamatory periodontal disease. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes, and Obesity. 2008; 15:135-41.

66. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S. PGE2, IL-1 ß, and TNF-a Responses in Diabetics as Modifiers of Periodontal Disease Expression. Ann Periodontol 1998; 3(1):40-50.

67. Lee PCC, Mak WY, Newsome P. The aetiology and treatment of oral halitosis: na update.Hong Kong Med J 2004; 10(6):414-8.

IMPLANTODONTIA Capítulo

19

Ultra Barra - Avanço Tecnológico na Implantodontia José Theodoro Pinto Marcelo Sarra Falsi Hésio Magri de Lacerda Evelyn Juri Rezende de Lacerda Rafael Andrade Moscatiello Rafael Múglia Moscatiello Francisco Roberto Cosenza Fábio Luis Bunemer Guerra

Nos últimos anos, a Implantodontia vem passando por grandes avanços, fazendo o grande encontro entre as tecnologias e as necessidades sociais. Várias técnicas de implantes foram desenvolvidas, em busca de restabelecer as funções do sistema digestivo mesmo com a perda de dentes naturais, problema da maioria de nossa população.

Antes raros, os implantes são cada vez mais numerosos. Essa variedade requer do especialista a obrigação de vasto conhecimento, com o objetivo de manter a autonomia na análise e definição de escolha, diante dos casos que chegam aos consultórios. Como apontou o Prof. Dr. Waldyr Janson, "faça o melhor, dominando os recursos disponíveis, através de uma filosofia simples, para a longevidade dos tratamentos".

No cenário atual, esse conceito de longevidade também avançou. Os implantodontistas devem se conscientizar de que não devem se limitar a um único tipo de implante. A Implantologia é, fundamentalmente, múltipla, como são múltiplas as conformações dos maxilares. Por isso, novas técnicas cirúrgicas e desenhos de implante têm aumentado progressivamente, possibilitando a redução do tempo em seus procedimentos e resultados protético-cirúrgicos satisfatórios para os pacientes.

Para estar na vanguarda, é preciso ser eclético, o que resulta em agrupamento harmonioso de escolas diferentes para solucionar o problema essencial, a indicação específica de cada caso. Não por acaso, com as várias alternativas para reposição estética e funcional de elementos dentais perdidos, houve mudanças no planejamento e tratamento, quanto a técnicas e materiais empregados.

O paciente que chega a um estágio de edentulismo total, normalmente apresenta problemas funcionais (mastigação e digestão) e emocionais, ficando às vezes à margem do convívio social. Ele se sente inseguro, sofre com o comprometimento de suas relações mais próximas, não consegue trabalho nem inserção nas atividades normais de sua comunidade.

A maioria dos edentados, por sua vez, tem grande dificuldade em aceitar uma prótese total muco-suportada convencional, em razão da pouca retenção e estabilidade inadequada, agravada pela reabsorção acentuada do osso alveolar. De fato, as pesquisas indicam que a atrofia ósseo-bucal é um grave problema de saúde pública, atingindo até 70% da população acima de 45 anos e 64% daqueles na faixa entre 65 e 74 anos; podemos dizer que 75% dos brasileiros aos 65 anos estão praticamente sem dentes.

Com o advento dos implantes osseointegráveis e a utilização das próteses implanto-suportadas, a Odontologia está oferecendo soluções eficazes aos desdentados totais. Segundo o Prof. Dr. P-I Branemark, presidente de honra do Latin American Osseointegration Congress, "a melhor prática da osseointegração vem promovendo um avanço na qualidade de vida de pacientes

160

Figura 1 - Desenho esquemático da estrutura pré fabricada da Ultra Barra.

Figura 2 – Ultra Barra de titânio.

Figura 3 - Ultra Coifa Vertical.

Figura 4 - Ultra Coifa horizontal.

Figura 5 - Desenho esquemático dos implantes fixados no leito ósseo.

Figura 6 - Desenho esquemático dos componentes intermediários microscone parafusados nos implantes.

Figura 7 - Desenho esquemático das Ultra Coifas parafusadas nos intermediários protéticos.

Figura 8 - Desenho esquemático da Ultra Barra sendo ajustada as Ultra Coifas.

Figura 9 - Desenho esquemático do sistema Ultra Barra, formando uma esplintagem rígida, dispensando solda e fundição.

em todas as camadas sociais".

A ascensão da chamada classe C e a redução dos custos dos implantes e componentes protéticos abriram espaço para uma conquista inédita na história da saúde no país. É um avanço técnico que ganha o aspecto social, de resgate da dignidade humana e dos valores da cidadania. Afinal de contas, o mundo valoriza a sustentabilidade, a igualdade de acesso aos bens e aos serviços e a qualidade de vida como ideal não restrito aos muito ricos.

DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES DA ULTRA BARRA A Ultra Barra, consiste em uma estrutura pré fabricada desenvolvida para próteses protocolares, contem uma barra de titânio é dois tipos de conexões: a Ultra Coifa Vertical e a Ultra Coifa Horizontal, que devem ser parafusadas em intermediários protéticos .

DESCRIÇÃO DO SISTEMA ULTRA BARRA Após a fixação dos implantes no leito ósseo mandibular ou maxilar com implantes osseointegráveis do tipo Hexágono Externo, Hexágono Interno ou Cone Morse, parafusamos os intermediários protéticos mini pilar cônico , em seguida as Ultra Coifas devem ser parafusadas nestes intermediários protéticos no modelo de gesso após realizada moldagem de transferência , onde a barra de titânio é flexionada e se conecta as Ultras Coifas, dispensando solda e fundição, formando uma esplintagem rígida através desta infra estrutura metálica de titânio. Pode ser aplicada sobre qualquer marca de implantes, pois a mesma é adaptada sobre um intermediário protético mini pilar cônico, que é padronizado universalmente por todos sistemas de implantes.

161 RELATO DE CASO CLÍNICO 1 CENTRO INTERNACIONAL ODONTOLÓGICO BRASILEIRO (CIOB) – SP A equipe do Centro Internacional Odontológico Brasileiro, fornece tratamento a pacientes de baixa renda e tem a finalidade de desenvolver estudos e pesquisas na busca de melhorar a qualidade da saúde bucal dos desdentados parciais ou totais. Desde sua inauguração em 2010, reabilitamos aproximadamente 150 pacientes com mandíbula e maxila edentula, utilizando a técnica da Ultra Barra, que consiste numa nova tecnologia de componente protético para confecção de próteses totais fixas implantossuportadas e parafusadas, com infra estrutura metálica, indicada para reabilitações do tipo protocolo , podendo receber carga imediata ou também ser realizada nos protocolos clássicos de duas etapas, apresentando-se como uma técnica simples, com alta previsibilidade de sucesso que restabelece estética e função numa única sessão , com a instalação imediata de uma infra estruturada metálica com barra de titânio sem soldagem ou fundição.

Um dos maiores obstáculos da reabilitação por implante é o alto custo do tratamento. Esta técnica desenvolvida no CIOB tem como característica marcante, a redução de custos e do tempo de trabalho, requerendo apenas 3 horas do profissional para a reconstrução completa, melhorando a condição funcional, estética e social dos pacientes, sem perder a qualidade nos tratamentos.

A paciente D.L.L. 56 anos, gênero feminino, procurou tratamento reabilitador no Centro Internacional Odontológico Brasileiro (CIOB), reclamando desconforto, dor e mobilidade nos dentes remanescentes inferiores , consequentemente comprometimento da sua mastigação e halitose. O tratamento teve início com a confecção de uma prótese total inferior imediata mucosuportada. Esta prótese serviu como guia cirúrgica para demarcar as posições dos implantes. Após as extrações dos elementos dentais inferiores, foram fixados 4 implantes e intermediários protéticos , em seguida, a prótese híbrida, formada pelo sistema Ultra Barra, uma estrutura metálica pré fabricada esplintada com barra cilindrica, associada a dentes de estoque e resina acrílica, foi parafusada imediatamente às fixações dos implantes. Após um período de 4 meses, começamos realizar a moldagem de transferência para confecção de uma prótese híbrida definitiva, utilizando uma Barra Retangular . Utilizamos a própria prótese hibrida temporária da paciente para a realização da moldagem de transferência, onde desparafusamos e retiramos a prótese, pincelamos uma cola aderente para silicona na parte de baixo da prótese em seguida manipulamos a silicona pesada e moldamos a anatomia gengival , retiramos o conjunto prótese hibrida temporária associada a moldagem. Adaptamos e parafusamos os análogos nas coifas da prótese. Este conjunto da prótese híbrida e análogo recebeu vazamento em gesso, instalou-se os componentes protéticos Ultra Coifa V e, em seguida, a barra de titânio retangular, que foi encaixada nos componentes e unidos com resina acrílica nos “slots” entre as Ultra Coifas e a Barra retangular de titânio. Este conjunto metálico unido em monobloco foi provado na boca da paciente, onde verificamos uma excelente adaptação das coifas nos intermediários de forma passiva. Após este procedimento, foram registradas as referências em cera. No laboratório a montagem dos dentes foi executada com sucesso, comprovada na prova da montagem dos dentes em cera, verificando a dimensão vertical de oclusão, estética. Depois de verificada a montagem dos dentes, a peça foi submetida a duas camadas de opaco, inclusão em mufla, prensagem e polimerização, seguida de demuflagem, acabamento e polimento. A prótese foi parafusada, a oclusão foi ajustada e os orifícios das Ultra coifas foram selados com resina resiliente fotopolimerizável.

Figura 1 - Radiografia panorâmica inicial.

Figura 2 - Aspecto intra oral antes do tratamento.

Figura 3 - Após exodontia quatro Implantes com intermediáios foram fixados recebendo coifa de proteção.

Figura 4 – Radiografia panorâmica após o ato cirúrgico protético.

162

Figura 5 - Prótese híbrida imediata parafusada nos implantes.

Figura 6 - Ultra Barra Circular e Ultra Barra Retangular.

Figura 7 - Vista dos intermediários protéticos após 4 meses do procedimento cirúrgico.

Figura 8 - Análogos parafusados na prótese hibrida associada a moldagem com silicona pesada.

Figura 9 - Modelo de gesso com análogos dos intermediários(Mini Pilar).

Figura 10 - Ulra Barra Retangular encaixada nas ultra coifas Vertical.

Figura 11 – Visão da Ultra Barra Retangular finalizada, sem solda ou fundição.

Figura 12 – Verificação intra oral da Ultra Barra Retangular finalizada.

Figura 13 – Prótese híbrida finalizada após inclusão em mufla,prensagem e polimerização, seguida de demuflagem, acabamento e polimento.

Figura 14 – Radiografia panorâmica final.

RELATO DE CASO CLÍNICO 2 UNIVERSIDADE PAULISTA (UNIP) – SP O paciente que chega a um estágio de pré-edentulismo, normalmente apresenta problemas funcionais e emocionais, fato que o coloca à margem do convívio social.

A maioria dos edentados, por sua vez, possui grande dificuldade em aceitar uma prótese convencional, em razão da retenção e estabilidade inadequadas da prótese muco-suportada, como resultado da reabsorção acentuada do osso alveolar.

Com o advento dos implantes osseointegráveis e a utilização de protocolos imediatos implantossuportados, a odontologia pode oferecer uma solução eficaz aos casos de desdentados totais.

Preocupados com esta situação foi desenvolvida uma nova tecnologia para facilitar os protocolos de carga imediata. Esta técnica é simples, de baixo custo e visa a instalação simultânea da estrutura metálica (Sistema Ultra Barra), aumentando o prognóstico dos tratamentos.

A possibilidade de uma técnica simples e previsível, associada a uma melhoria no custo beneficio dos tratamentos com implantes para pacientes desdentados, nos atraiu para execução deste caso clínico, com a realização de um tratamento cirúrgico protético do tipo protocolo com carga imediata , durante um período de 4 horas. Esta Técnica é muito atraente tanto para o paciente como para o implantodontista, pois conseguimos um resultado funcional e estético de forma simples e com custo reduzido, sem perder qualidade no tratamento.

A versatilidade do componente abre portas para novas soluções. Os pacientes geralmente ficam muito felizes por serem tratados em poucas horas, podendo voltar a trabalhar em poucos dias. Sentimos recompensados nas consultas de controle pela gratidão e alegria dos pacientes.

Paciente NRSI de 87 anos, em 20/02/2003 foram instalados 4 implantes sendo 2 Hexagono Interno e dois implantes temporários com a finalidade de proteger os implantes que seriam utilizados na confecção de uma overdenture pelo Sistema Barra Clip com

163 componentes CNG distal nas extremidades. Ocorreu a fratura dos implantes temporários, o que não impediu a realização da overdenture. Com o passar do tempo, a paciente mostrou seu descontentamento quanto a mobilidade na região posterior da overdenture.

Dessa maneira resolvemos utilizar o Sistema Ultra Barra, aproveitando os 2 implantes já realizados anteriormente associado a fixação de mais 3 implantes Hexágono Interno. Foram realizados exames de rotina no pré operatório, com radiografia panorâmica, tomografia computadorizada e prototipagem rápida alem de uma cuidadosa anamnese.

Foram utilizados componentes angulados de 17 graus e 30 graus para transformar a overdenture no Sistema Ultra Barra. Nos implantes instalados foi possível um torque de 60Ncm. Utilizamos nos 3 implantes anteriores o componente Ultra Coifa V e nos 2 posteriores componentes Ultra Coifa H. Com o auxílio de uma prototipagem e um compasso de ponta seca, foi possível medir e localizar o local exato onde estavam os implantes fraturados sepultados, como pode ser vistos na tomografia. Esses implantes foram removidos, pois seria justamente nesse local a instalação dos novos implantes.

Foi utilizada a própria prótese da paciente como referência e guia cirúrgico, desgastando toda a resina da flange lingual até a região dos pré molares, para realizarmos a transferência dos implantes, utilizando duas canaletas no modelo de gesso para facilitar a retenção de uma muralha que serviria como referência.

Foi encaminhada ao laboratório de prótese para a inclusão da barra no acrílico. A prótese foi instalada e a oclusão verificada.

Dessa maneira a paciente se mostrou muito satisfeita com a utilização do novo Sistema Ulta Barra.

Figura 1 - Radiografia panorâmica inicial.

Figura 2 - Vista intra bucal do sistema barra clip com componentes CNG distal nas extremidades.

Figura 3 - Aproveitamos os dois Figura 4 - Vista intra bucal da implantes da overdenture, incisão e marcação óssea com parafusando intermediarios broca lança. angulados.

Figura 6 - Transferentes dos Figura 5 - Vista dos intermediários parafusados nos mini pilares instalados implantes anteriores edos implantes nas regiões posteriores.

Figura 7 - Vista da prótese total inferior associada à moldagem e análogos dos intermediários fixados nos transferentes.

Figura 8 - Visão intra bucal das coifas de proteção instaladas, enquanto o paciente aguarda a fase laboratorial.

Figura 9 – O conjunto da moldagem recebe vazamento de gesso pedra e confecção de uma muralha vestibular com silicone pesado.

Figura 11 – Resultado laboratorial do Sistema Ultra Barra, formando uma esplintagem rígida através desta infra estrutura metálica pré fabricada de titânio sem utilização de solda ou fundição.

Figura 12- Vista Inferior da prótese híbrida concluida.

Figura 10 – Parafusadas as Ultra coifas com os parafusos de trabalho revestidos de mangueira de silicone, associado ao conjunto : modelo de gesso com análogos, prótese total sem a flange lingual e muralha de silicone.

164

Figura 13 – Vista oclusal da prótese híbrida parafusada recebendo resina resiliente fotopolimerizável.

Figura 14 – Caso clínico finalizado após 4horas de trabalho.

Figura 15 – Radiografia panorâmica final.

RELATO DE CASO CLÍNICO 3 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS (FUNORTE) – MG Os efeitos psicológicos da ausência total de dentes são complexos e diversos. A estética do paciente edêntulo é afetada com o resultado da atrofia óssea, levando-o a alterações estéticas faciais irreversíveis. Os tecidos moles ficam sensíveis devido a efeitos do adelgaçamento da mucosa, diminuição do fluxo salivar e próteses removíveis instáveis e frouxas, causando desconforto. A fala e a função são comprometidas com as próteses, por causa das estruturas de suporte, durante o uso. O movimento da língua e musculatura dificulta a estabilidade da prótese mucossuportada mandibular. Deixando os pacientes, na maioria das vezes, à margem do convívio social.

Inúmeras técnicas de confecção de próteses do tipo protocolo têm sido relatadas na literatura, desde a moldagem até a confecção de infra estruturas, visando restituir o paciente, melhorando a função, o conforto, a estética, a fonética e a saúde do sistema estomatognático.

Considerando a Implantodontia como uma das possibilidades terapêuticas que o implantodontista dispõe para reabilitar uma função que, em geral, de acordo com a relação custo benefício, é possível solucionar com metodologias tradicionais; porem, em outros casos, é considerada a única possibilidade terapêutica capaz de garantir de forma eficaz a recuperação da função, da estética e do conforto de pacientes que , reabilitados com metodologias funcionais apresentam deficiências capazes de modificar de forma substancial a própria qualidade de vida.

De acordo com estes princípios, será necessário optar pelo tipo de prótese dentária que, quanto as vantagens funcionais e aos prognósticos, implique o menor custo possível para o paciente, tanto em termos biológicos quanto sócios econômicos.

Quando houver condições clinicas que permitam ao profissional oferecer diversas soluções terapêuticas a custos biológicos, econômicos e prognósticos aceitáveis, a decisão essencial de selecionar o tipo de reabilitação virá do paciente, com suas expectativas em função de exigências funcionais, estética, conforto e custos. Qualquer plano de tratamento que não responda as expectativas dos pacientes seja um forte candidato a um possível fracasso.

Um tratamento reabilitador que responda a todas estas exigências poderá ser a Técnica da Ultra Barra, onde conseguimos de forma rápida, simplificada e com custo reduzido devolver a auto estima destes pacientes melhorando a função e a estética.

Paciente M. G, 40 anos, leucoderma,ASA I, procurou a Funorte – Barbacena Especialização em Implantodontia, com a intenção de receber uma reabilitação oral implanto suportada. Ao exame clínico notou-se que: apesar de não ter flacidez labial temos falta de suporte labial pela ausência dos dentes.

Foi realizado um planejamento reverso que consistiu na montagem de próteses totais, avaliando-se assim: estética, suporte labial, satisfação do paciente. Após aprovação, e assinatura do consentimento livre esclarecido, as próteses foram duplicadas em resina acrílica incolor (guia cirúrgica) e a cirurgia foi agendada.

O guia cirúrgico nos casos de protocolo entre outras funções, serviu como barreira para que os parafusos de retenção da prótese não tenham uma emergência pela vestibular. Os implantes cônicos foram instalados com estabilidade primária acima de 40N/cm, um dos princípios para a carga imediata, e os respectivos minipilares foram instalados.

Foi gerado um modelo pela técnica da transferência com moldeira aberta, (com arrasto do transferente na moldagem), sobre os minipilares foram instaladas as coifas do sistema Ultra Barra e em seguida foi adaptada a Ultra Barra de titânio. O conjunto foi

165 transferido para a boca e resina auto-polimerizável uniu a barra às coifa.

As Ultra Coifas podem ser posicionadas por lingual, ou vestibular, como no caso especifico dessa paciente precisávamos aumentar o contorno vestibular escolheu-se essa posição.

Logo em seguida os parafusos de retenção da prótese foram substituídos pelos de laboratório e prótese desgastada por lingual foi utilizada para capturar a barra pré-fabricada.

Uma vez polimerizada a resina, o conjunto barra/prótese foi removido da boca e foram colocados análogos do minipilar para termino do preenchimento com resina, acabamento e instalação em boca.

Trinta dias depois, a paciente retornou para os procedimentos de implantes na maxila. A prova da Guia multifuncional consistiu também em fazermos três stops com resina duralay Pattern, assegurando a correta dimensão vertical de oclusão.

Realizados os implantes, e seus respectivos minipilares, a guia foi novamente posicionada.

A proposta de moldagem seria por meio de transferentes de moldeira aberta, porém, depois de instalados, notou-se que o excesso de volume do próprio transferente não permitiria a moldagem com a guia por isso substituiu-se o transferente por luvas plásticas devido o seu volume reduzido o que permitiu tranquilamente o arrasto com a moldeira.

Os transferentes (nesse caso luva plástica) foram unidos (imobilizados) à guia certificando sempre a correta manutenção da dimensão. Uma muralha de silicona foi utilizada no palato para evitar o escoamento da silicona fluida.

Com auxílio de seringa, pelos orifícios feitos na guia multifuncional, a silicona fluida foi injetada. Atente-se que não foram usados parafusos longos de laboratório para não interferirem na DVO (dimensão vertical de oclusão) O conjunto após a presa do material é removido da boca, análogos de minipilar foram devidamente posicionados junto a cada luva com auxílio dos micro parafusos.

Aguardou-se pelo tempo recomendado pelo fabricante e verteu-se gesso especial (tipo IV). Após obtenção dos modelos, com base nos três pontos de stop (resina Pattern) e com o modelo do inferior em mãos, os dois modelos foram colocados na DVO, com godiva de baixa fusão, e montados em articulador. Com o modelo no articulador, por meio de uma silicone densa, foi feita uma muralha em toda a vestibular da guia.

Utilizando da muralha obteve-se o limite do contorno vestibular para confecção da Ultra Barra. As coifas e a ultra barra foram adaptadas e especificamente nesse caso clínico, foi dado um ponto de solda devido a disponibilidade do equipamento, sendo este procedimento desnecessário, podendo ser a união coifa-barra realizada com resina autopolimerizável.

A barra de extensão distal, presente no sistema Ultra Barra, permitiu uma zona de reforço em uma região que corresponderia ao cantiléver da prótese.

Concluída a barra, e provada em boca, foi realizada uma nova montagem de dentes e este foi termo acrilizado. Conferindo uma excelente estética e satisfação do paciente.

Figura 1 - Exame radiográfico.

Figura 2 A e B - Ao exame clínico notou-se que apesar de não ter flacidez labial tem-se falta de suporte labial devido a falta dos dentes.

166

Figura 3 A e B - A duplicação das prótese totais geraram um guia cirúrgico que servirá como barreira para que os parafusos de retenção da prótese não tenha uma emergência pela vestibular.

Figura 4 - Implantes cônicos e respectivos minipilares instalados.

Figura 5 A e B- Sobre os minipilares instalou-se as coifas do sistema ultra barra®, seguida da barra propriamente dita.

Figura 6 - O conjunto coifabarra foi transferido para a boca

Figura 7 A e B – Acabamento e polimento da protese tipo protocolo.

Figura 8 A e B - Instalação do protocolo inferior em boca.

Figura 9 - A proposta de moldagem seria por meio de transferentes de moldeira aberta porém depois de instalados notou-se que o excesso de volume do próprio transferente não permitiria a moldagem com a guia por isso substituiu-se o transferente por luvas plásticas devido o seu volume reduzido o que permitiu tranquilamente o arrasto com a moldeira.

Figura 10 A e B - O conjunto luva-guia multifuncional foi removido da boca, e os respectivos análogos de mini pilar foram parafusados.

Figura 12 - Prova da barra em boca

Figura 13 A e B - Instalação da prótese e ajustes.

Figura 11 - Com o modelo no articulador por meio de uma silicone densa foi feita uma muralha em toda a vestibular da guia.

167 RELATO DE CASO CLÍNICO 4 ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÃO DENTISTAS REGIONAL DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO (APCD) – SP A carga imediata do tipo protocolar em mandíbula está bem documentada na literatura, sabemos que a realização de uma esplintagem rígida através de uma infra estrutura metálica, são determinantes para o sucesso cirúrgico protético com carga imediata. A confecção de uma prótese implantossuportada do tipo protocolar implica em várias etapas laboratoriais passiveis de erros e distorção. Através da técnica Ultra Barra de titânio, obteve-se uma peça única de titânio, sem pontos de solda, eliminando todos os passos para fundição e as soldagens necessárias para um resultado previsível, obtendo-se uma infra estrutura padrão com qualidade uniforme em monobloco, com assentamento passivo e pronta para receber qualquer tipo de acabamento estético. Novos conceitos e técnicas estão surgindo na implantodontia, tais como os avanços nos componentes protéticos, especificamente nos tipos de conexões como a Ultra coifa V e Ultra coifa H, que possibilitam tratamentos mais rápidos e de baixo custo. A Infra estrutura da Ultra Barra encaixadas nas Ultra coifas de titânio , apresentam excelente precisão de adaptação ao intermediário protético.Paciente M.L. procurou tratamento no Curso de especialização de Implante na APCD São José do Rio Preto, relatando desconforto e falta e estabilidade na sua prótese total mucossuportada inferior. Após um criterioso planejamento decidimos realizar protocolo com carga imediata, utilizando o Sistema Ultra Barra .

Foram confeccionadas as próteses totais mucossuportadas superior e inferior previamente a cirurgia. Após as provas de oclusão e estética, iniciamos a Fase cirúrgica, aproveitando a prótese inferior como guia cirúrgica, abrindo uma canaleta na flange lingual e na flange vestibular foram feitas perfurações, com o objetivo de facilitar a união dos transferentes e injeção do material de moldagem.

A área da canaleta serviu como referência, para demarcação dos sítios onde seriam instalados os implantes. Com o guia cirúrgico em posição iniciou a instalação dos implantes, o passo seguinte foi a instalação dos intermediários, na sequência foram acoplados a eles os transferentes quadrados de moldagem, previamente envolvidos na sua parte retentiva com resina acrílica autopolimerizável e executada a sutura.

A fase protética teve inicio com a união dos transferentes e a prótese total com resina acrílica , observando-se as relações maxilomandibulares, pedindo para o paciente ocluir. Com a prótese em posição forma então demarcados três pontos, sendo um anterior e dois na região de molares como pontos de referência para a relação maxilomandibular. Realiza-se a moldagem com seringas de impressão colocando o material nos orifícios criados na flange vertibular, nesta moldagem, foram instalados os análogos dos intermediários e vazados em gesso onde obtemos um modelo com a posiçãos análogos para a montagem da Ultra Barra foi parafusada as Ultra Coifas Verticais utilizando-se parafusos de trabalho e em seguida ajustes da Ultra Barra de titânio encaixando-as nas Ultra Coifas, formando uma esplintagem rígida, numa única peça de forma simples e rápida, sem pontos de solda ou fundição. Em seguida foi acrescentado resina acrílica quimicamente ativada para preenchimento e união da prótese total com a Ultra Barra tornando este conjunto numa prótese fixa hibrida ( estrutura metálica e dentes de estoque). A prótese foi instalada com passividade utilizando-se torque de 20N em casa parafuso. A oclusão foi ajustada e os parafusos selados com resina resiliente.

Figura 1 - Aspecto da prótese total superior e inferior prensada e finalizada.

Figura 3 – Vista intra oral pré Figura 2 – Ajuste da prótese total inferior que servirá de guia operatória da maxila e mandíbula edêntulas. cirúrgico multifuncional.

Figura 4 – A prótese total superior é colocada na maxila para verificação do posicionamento dos alvéolos artificiais realizados na mandíbula com os paralelizadores.

168

Figura 5 - Fixação dos implantes com torquimetro.

Figura 6 - Vista dos implantes instalados.

Figura 7- Fixação dos transferentes, moldeira aberta com resina Patern.

Figura 8 - Prótese total inferior (guia multifuncional) ajustada na mandíbula.

Figura 9 - Demarcação da relação maxilomandibular com resina acrilica em 3 pontos, sendo 1 anterior e 2 na região de molares.

Figura 10 - Conjunto : Protese total inferior, moldagem e análogos dos intermediários fixados nos transferentes.

Figura 11 - Verificando a relação entre a prótese total e a Ultra Coifa V parafusada no análogo do modelo de gesso.

Figura 12 - Visão das Ultra Coifas Verticais fixadas nos análogos.

Figura 15 - Prótese total ajustada no modelo com resina acrílica autopolimerizável rosa uniu-se ao sistema Ultra Barra.

Figura 16 - Registro das relações intermaxilares conferido no articulador.

Figura 13 - A Barra pré fabricada Figura 14 - Visão da Ultra Barra é flexionada para se conectar as de Titânio encaixada nos Ultra Coifas. componentes Ultra Coifa Vertical.

Figura 17 – Vista frontal da prótese instalada ocluindo com a prótese total mucossuportada superior.

169 CONCLUSÃO Com a evolução do conceito da osseointegração, diversos trabalhos têm sido publicados demonstrando segurança e previsibilidade no tratamento utilizando-se o protocolo cirúrgico de um único estágio. Os protocolos de carga imediata simplificaram o procedimento cirúrgico, reduzindo o tempo para a reabilitação bucal. Os trabalhos de carga imediata descritos na literatura, enfatizam a tese que a esplintagem rígida dos implantes através de uma infra estrutura metálica é condição necessária para o sucesso do tratamento. O sistema Ultra barra é uma técnica simplificada quando comparada a outras técnicas com infra estrutura protética metálica , não necessita de solda nem fundição, pois é comum que a soldagem e a fundição provoquem distorção na infra estrutura metálica, desta forma, a realização de um tratamento cirúrgico protético com carga imediata em desdentados totais, utilizando a Ultra Barra, pode simplificar de modo significativo a logística do tratamento promovendo vantagens quanto a relação custo benefício.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Assunção WG.; Gennari Filho, H.; Zaniquelli,O.Evaluation of transfer impressions for osseointegrated implants at various angulations. Implant. Dent., Baltimore, v.13, n.4, p.358-366, 2004.

2. Atard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. J. Prosthet Dent. 2005: 94(3): 242-58.

3. Bergkvist G, Nilner K, Sahlhom S, Karlsson U, Lindh C. Immediately loaded implants supporting fixed prostheses in the edentulous maxilla: A preliminary clinical and radiologic report. Int J Oral Maxillofac Impl 2005;20(3):399-05.

4. Bergendal B, Palmquist S. Laser welded titanium frameworks for implant- supported fixed prostheses : a 5-year report. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14(1):64-71.

5. Cosenza FR, Filho AM, Anselmo SM, Guerra FLB, Cosenza HB. Uma nova versão protética de reabilitação fixa defi nitiva sobre implantes osseointegrados submetidos à carga imediata. ImplantNews 2008;5(5):543-8.

6. Craig RG, O’Brien WJ, Power JM, Restorative dental materials. 5 ed. St Louis: Mosby 1993. P 283-335.

7. Engstrand P, Nannmark U, Mårtensson L, Galéus I, Brånemark PI. Brånemark Novum: prosthodontic and dental laboratory procedures for fabrication of a fixed prosthesis on the day of surgery. Int J Prosthodont 2001;14(4):303-9.

8. Grisi DC, Marcantonio JRE. Aplicação de carga imediata em implantes dentais. BCI 2002;9(34):111-6.Souza JR, Ramalho AS, Mantesso A, Simone JL. Instalação de implantes osseointegrados com carga imediata. RGO 2003;51(4):358-64.

9. Kucey B, Fraser D. The procera abutment – The fifth generation abutment for dental implants. J Can Dent 2000; 66:445-9.

10. Mezzomo R, Garbin CA, Schuh C, Rigo L. Análise crítica dos estudos clínicos de carga imediata em prótese total superior implantossuportada. ImplantNews 2010;5(7):463-7.

11. Miller KL, Faukner G, Wolfaardt JF. Misfit and functional loading of craniofacial implants. Int J Prosthodont 2004; 17(3):267-273.

12. Nigro F, Jahjah RCM, Mateus MM. Prótese fixa implantossuportada fresada em monobloco de titânio sem pontos de solda – relato de caso clínico. Rev Bras Implantodont Prótese Implant 2003, Curitiba, jul/set; 10(39):18-91.

13. Pinto JT, Falsi Ms, Pinto KCAT, de Oliveira EG, Maluf PSZ. Ultra Barra : Um novo conceito para protocolo com carga imediata. Implant News 2011;8(5):68793.

14. Pinto JT, Pinto KCAT. Protocolo Theo - Um novo conceito para implantes com carga imediata em pacientes edêntulos totais: Relato de caso clínico. IBI 2005;11(1):19-22.

15. Riedy S, Lanc B, Fit of the implant frameworks fabricated by different techniques. J Prosth Dent 1997; 78:596-604.

16. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12(3):319-24

ENDODONTIA Capítulo

20

Erros, Acidentes e Complicações na Endodontia Uma Versão Multidisciplinar Maria Isabel Anastacio Faria Alexandre Roberto Heck Egas Moniz de Aragão Sérgio Herrero de Moraes Marilisa Carneiro Leão Gabardo

INTRODUÇÃO O objetivo do tratamento endodôntico é intervir no elemento dentário de modo a mantê-lo na cavidade bucal sem sinais e sintomas.Entretanto, eventuais erros e acidentes podem ocorrer durante a terapia mesmo diante do avanço técnico e científico.

Apesar das taxas de sucesso serem altas, podendo ultrapassar os 80%1-,5, a cautela e a prevenção durante todas as etapas dos procedimentos é fundamental e pode evitar a maioria dos problemas.

A fim de ser ampliada a margem de sucesso é necessária uma terapia precavida como citado anteriormente, bem planejada e executada, com base não apenas no conhecimento da anatomia dentária e de suas variações, mas também das diferentes técnicas operatórias, dos instrumentos e materiais adequados, do correto diagnóstico e seleção de casos. Outros fatores como o cuidado, o esmero e a habilidade do profissional são fundamentais.

Vale salientar que a Endodontia sofreu um grande avanço, com a ampliação do arsenal de equipamentos, a exemplo do microscópio clínico (Fig. 1), que amplia e ilumina o campo de trabalho, facilitando o diagnóstico, favorecendo a visualizaçãoe localização de estruturas anatômicas, enfim, tornando mais precisos os procedimentos.6 O surgimento de instrumentos com diferentes “designers” confeccionados de ligas, como níquel-titânio, com maior resistência e flexibilidade, mudanças nos conceitos do preparo químicomecânico, uso de localizadores apicais eletrônicos8 para a determinação do comprimento de trabalho possibilitam maior segurança durante o tratamento endodôntico(Fig. 2). Por fim, mesmo que um acidente aconteça durante a intervenção, como por exemplo, uma perfuração, há materiais destinados especificamente para seu tratamento, a exemplo do mineral trioxide aggregate (MTA), o agregado de trióxido mineral (Fig. 3).9 O objetivo deste capítulo não é apenas enumerar e classificar erros e acidentes, mas auxiliar na sua identificação, para que possam ser conscientemente prevenidos e, no caso de ocorrerem, que o leitor saiba aplicar o tratamento correto para o caso.

1. DEGLUTIÇÃO OU ASPIRAÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS A deglutição ou a aspiração de corpos estranhos são acontecimentos raros, mas com graves complicações.10 A primeira é a mais comum, e de menor gravidade, visto que o trânsito intestinal favorece a eliminação fisiológica do objeto e em raros casos, que representam menos de 1%, requerem uma remoção cirúrgica.11 A aspiração, todavia, apresenta consequências mais sérias, podendo

171

Figura 1 - Microscópio Clínico.

Figura 2 - Localizador Apical Eletrônico.

Figura 3 - Cimento MTA.

provocar obstrução das vias aéreas e a necessidade de uma intervenção cirúrgica.12 Os grampos para isolamento absoluto e os instrumentos endodônticos, como as limas, são maioria nos relatos de deglutição acidental. Com o intuito de se prevenir acidentes, os primeiros, ao serem testados, antes da instalação do isolamento, devem ser amarrados com fio dental, para que, em um eventual deslocamento, seja possível segurá-los.13 Quanto aos instrumentos endodônticos, o uso do isolamento absoluto, com lençol de borracha é imperativo e previne ocorrências deste tipo.14,-16 Deve-se estar atento ao desaparecimento de qualquer instrumento durante o ato operatório e observar reações manifestadas pelo paciente, como tosse, engasgo, chiado ou falta de ar.17,18 Mediante um acontecimento deste tipo é recomendada a procura imediata por um serviço médico.

2. ABERTURA CORONÁRIA A abertura coronária tem por objetivo proporcionar acesso livre e direto dos instrumentos endodônticos a toda a cavidade pulpar, facilitando a localização, exploração e preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares. Para tanto, é fundamental a completa remoção do teto da câmara pulpar, bem como o desgaste das projeções dentinárias existentes sobre os orifícios de entrada dos canais radiculares. Uma abertura coronária adequada diminui o risco de erros e acidentes subsequentes.

2.1 Acidentes durante a abertura coronária, localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares e sua exploração A ocorrência, na câmara pulpar, de atresia, nódulos pulpares, material restaurador, coroas protéticas, a desconsideração da inclinação do dente na arcada dentária e o uso de brocas e instrumentos inadequados ou de maneira intempestiva frequentemente levam a acidentes durante a abertura coronária. Dentre esses, o que ocorre com maior frequência é a perfuração.19-21 Caracterizam-se pela comunicação da porção interna do dente com o periodonto.22 O prognóstico das perfurações endodônticas está relacionado com a localização, o tamanho do defeito, o comprimento da raiz, o acesso para poder ser feito o reparo, a contaminação, o envolvimento periodontal, a capacidade de selamento e de biocompatibilidade do material a ser usado para seu selamento e o tempo decorrido entre o acidente e seu tratamento.23 Aqui, com finalidade didática, as perfurações serão divididas em supragengivais, subgengivais, supra e infra-ósseas, e de furca. As localizações indicam os diferentes tratamentos a serem seguidos e o prognóstico.24 As intervenções nas perfurações podem ser feitas pela via endodôntica pela via cirúrgica, ou pela associação de ambas. Os procedimentos endodônticos em geral são tentativas prévias aos cirúrgicos.

As perfurações acima da inserção gengival são tratadas à semelhança de uma perda de estrutura coronária qualquer, podendo ser seladas com resina composta ou ionômero de vidro, materiais habitualmente empregados em dentística restauradora. É possível, nos casos de perfurações mais extensas ou comprometedoras, ser necessária a reconstrução protética do dente envolvido, com

172

Figura 4a - Radiografia de dente incisivo lateral com perfuração lateral ocorrida durante a abertura endodôntica.

Figura 4b - Perfuração selada com MTA.

Figura 5a – Molar inferior com perfuração de furca.

Figura 4c - Radiografia de proservação após 3 anos.

Figura 4d - Radiografia de proservação após 8 anos.

Figura 5b – Perfuração de furca selada com MTA.

margens estendidas que promovam o selamento do defeito.17 As perfurações ocorridas abaixo da inserção gengival e acima do nível ósseo podem ser tratadas através da exposição da perfuração, tornando-as supragengivais por meio de deslocamento apical da gengiva ou extrusão ortodôntica,25,26 e seladas como citado anteriormente. Este selamento deve ser feito com materiais insolúveis e que resultem em uma superfície lisa (resina composta ou ionômero de vidro), fatores que permitirão a aderência epitelial e a manutenção da posição original da gengiva. A insolubilidade proporcionará longevidade e estabilidade ao tratamento executado.

As perfurações ocorridas abaixo do nível ósseo, nos terços cervical ou médio (Fig. 4a- 4d), bem como as perfurações de furca (Fig. 5a-5b), deverão ser seladas preferentemente com MTA, uma vez que promove reações teciduais satisfatórias, similares às do hidróxido de cálcio, com diferenciação celular e propriedades osseoindutoras.9,30-34 Os componentes básicos deste cimento são silicato tricálcio, óxido tricálcio, óxido de silicato, aluminato tricálcio e óxido de bismuto, componente radiopacioficador.35-3 7Ocorre a formação de um gel coloidal quando da adição de água ao MTA, e seu endurecimento ocorre entre 3 a 4 horas.37,38 .O MTA, após ser manipulado, deverá ser levado ao local por meio de um porta-amálgama pequeno, de calcadores de diâmetro compatível com o canal e/ou perfuração para realizar sua condensação, que poderá ser complementada com pontas de papel absorvente. A seguir, é indicado que uma pequena bola de algodão umedecida seja posicionada sobre o cimento até que sua presa final ocorra. Uma restauração hermética é indispensável; pois se acredita que a ausência de boa adaptação é determinante do insucesso por permitir o trânsito de fluidos, que favorecem a proliferação bacteriana responsável pela indução e manutenção do processo inflamatório.

Outros fatores que favorecem a dificuldade de reparação e conduzem ao insucesso são a os problemas com a visualização do local,

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Figura 6 – Sulfato de cálcio usado como barreira para anteparo do MTA.

o controle do sangramento e a manipulação dos materiais destinados ao selamento da perfuração.17 Há na literatura recomendações para a utilização de hidróxido de cálcio nesses casos, em forma de pasta, associado aos mais variados veículos,17,39-41 com o propósito de permitir uma descontaminação da perfuração e consequente organização tecidual do periodonto afetado, preparando o caso para o selamento da perfuração.22 Indica-se, quando a perfuração é recente, seu selamento imediato pois o ligamento periodontal ainda está organizado e com desprezível contaminação, tornando desnecessários os benefícios esperados dos curativos de demora.

Convém lembrar que as perfurações cervicais descritas acima, como as perfurações de furca, podem levar ao surgimento de uma lesão endo-periodontal que é de prognóstico duvidoso pela proximidade da margem gengival...

Quando há a ocorrência isolada de perda óssea na região da furca, sem bolsa periodontal, essa não altera o prognóstico, já que a neoformação óssea é possível e esperada. Portanto, o tratamento empregado quando há perda óssea sem formação de bolsa é conservador. Nos casos de formação de bolsa o tratamento pode ser conduzido de diversas maneiras, devendo ser associado o tratamento da perfuração com o tratamento periodontal apropriado a lesões de furca. Vale comentar que essas perfurações podem ser seladas antes ou durante o procedimento cirúrgico. O selamento durante o procedimento cirúrgico apresenta vantagens como permitir melhor visibilidade, dar apoio mecânico à condensação do material obturador e melhor adaptação.

O tamanho influi enormemente no prognóstico, já que à maior agressão provocada pelas grandes perfurações soma-se a dificuldade de realizar um selamento hermético. Casos que apresentem grandes perfurações associadas à contaminação e extensa lesão de furca podem ser tratados de forma conservadora, embora a literatura e a prática clínica sugiram uma menor chance de sucesso.

O insucesso do tratamento conservador das lesões de furca indica tratamentos mais radicais, como rizectomia, hemissecção com ou sem remoção radicular, ou mesmo exodontia.

O implante osseointegrado se caracteriza nos dias de hoje como uma alternativa para a substituição de elemento dentário perdido.

Deve-se considerar esta possibilidade no planejamento das alternativas supracitadas, isso porque a perda óssea decorrente dessas tentativas pode comprometer o sucesso do implante.

As pesquisas sobre o tratamento cirúrgico de lesões de furca têm indicado o uso de barreiras biológicas42 com a finalidade de impedir a migração do epitélio juncional, visando a formação de uma nova inserção conjuntiva (Fig. 6). Nos casos de grande perda óssea, o preenchimento da região com materiais osseoindutores como o osso liofilizado associado ao uso de membrana biológica, favorece o processo de reparo.42-44 Nos casos de extensa reabilitação protética procura-se a maior segurança de procedimentos cirúrgicos que eliminam a área perfurada.

Quanto à exploração do canal, esta pode ser prejudicada por uma abertura coronária insatisfatória, com forma de conveniência inadequada, sem a remoção do ombro palatino nos dentes anteriores, e as projeções dentinárias sobre a embocadura dos canais nos dentes posteriores. Essas interferências podem atrapalhar a ação dos instrumentos durante o preparo do canal, levando-os a não tocar todas as paredes por igual, o que compromete o sucesso do tratamento. Ainda, a tensão gerada sobre os instrumentos pode ocasionar a fratura dos mesmos no canal radicular.45 Durante o procedimento de abertura coronária e localização das entradas dos canais radiculares é fundamental o conhecimento da

174 anatomia dos elementos dentários, a análise cuidadosa do exame radiográfico inicial, a visualização direta e a inspeção do assoalho da câmara pulpar.

Com o intuito de ser prevenida a deformação da câmara pulpar, devem-se realizar as formas de contorno e de conveniência de modo a permitir a remoção total do seu teto e das projeções de dentina citadas anteriormente, por meio de brocas que não apresentem corte na extremidade, como as brocas como a Endo-Z e pontas diamantadas 3080, 3081 ou 3082.45,46 Um aumento no tamanho da abertura coronária nos dentes anteriores e maior divergência da parede mesial nos posteriores, os chamados desgastes compensatórios, são recursos que melhoram a visualização da câmara pulpar, diminuindo a possibilidade de perfuração.47 Esta é uma das fases em que mais proveito pode ser tirado da microscopia clínica.48 A ampliação do assoalho costuma mostrar a posição da embocadura dos canais ou evidenciar a obliteração de sua entrada por dentina reacional que tem coloração mais escura. Nesses casos, podem ser utilizadas brocas ou pontas de ultrassom para desgastá-las e encontrar os canais, com menor risco.6 A colocação do dique de borracha nos casos mais complexos, como dentes com grandes inclinações e câmaras pulpares atrésicas, pode ser dispensada durante a abertura coronária, pois desta forma será mantido o referencial anatômico em relação ao longo eixo do dente.O uso de instrumentos cortantes, muitas vezes indispensável na localização ou exploração dos canais, deve ser pautado por extrema cautela pois pode ser causa de perfurações.

2.2 Escurecimento da coroa dentária Além dos cuidados referentes à abertura coronária, é importante a remoção completa dos divertículos que abrigam os cornos pulpares para evitar a permanência de restos de tecidos e de outros materiais nessas reentrâncias, e desta forma prevenir o escurecimento da coroa dentária. Durante a avaliação da abertura coronária deve-se inspecionar a presença de áreas de retenção com a porção angulada da sonda exploradora no 5. Quando presentes estas devem ser removidas até que as paredes da câmara pulpar apresentem continuidade com as da abertura coronária.45 Vale ressaltar que a irrigação abundante com uma solução de hipoclorito de sódio previne escurecimento da coroa dentária.

Nos casos mais severos, com alto grau de escurecimento, recursos de clareamento dentário interno e tratamentos restauradores estéticos, como facetas diretas em resina composta, facetas laminadas em porcelana e coroas totais, podem ser empregados.

3 - PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES Apesar dos avanços tecnológicos nos aparatos endodônticos já citados anteriormente ainda não se conseguiu um total controle do desgaste da dentina radicular durante a instrumentação do canal, fator que pode gerar alguns acidentes e erros nesta etapa do tratamento. Outro fator que também pode gerar erros é a imperícia do cirurgião dentista. Entre os erros estão a formação de degrau, perfuração radicular, arrombamento do forame apical e fraturas de instrumento.

3.1 - Degrau Degrau é uma irregularidade formada artificialmente na superfície da parede do canal radicular que dificulta ou impede a inserção dos instrumentos até o ápice do dente a ser tratado.49Para evitar o insucesso do tratamento é necessário que se ultrapasse este degrau ficando o instrumento com livre aceso a todas as porções do canal.

Vários fatores podem levar a formação de degrau durante o preparo químico-mecânico, entre eles está o emprego de força excessiva aos instrumentos, instrumentação com vários instrumentos em um mesmo comprimento, que não o comprimento de trabalho, e o uso de instrumentos com guia de penetração ativa.

Nos casos onde ocorreu a formação do degrau a conduta adota é a tentativa de se ultrapassar este bloqueio com o uso de limas 10 ou 15 com a sua porção final encurvada. O movimento deve ser suavemente à direita e à esquerda, com leve pressão apical para e encontrar o trajeto original do canal, se isto não ocorrer deve-se usar uma pressão moderada. Pode-se abrir mão do uso de limas com sua ponta afilada, deixando-os com uma guia de penetração ativa, para tentar transpor o degrau.

Como o degrau ocorre na parede externa da curvatura é muito importante o conhecimento da anatomia (curvatura mais provável em cada grupo de dentes) para que se direcione a ponta da lima para este ponto, evitando assim aumentar o degrau formado pelo desvio da lima do trajeto original do canal radicular o que pode levar a perfuração lateral da raíz. Recomenda-se radiografias para

175

Figura 7 – Radiografia de um molar inferior com tampão apical na raíz distal.

acompanhar o transpor do degrau para prevenir os desvios e uma possível perfuração.

Depois de ultrapassado o degrau deve-se suavizar este ponto para que não atrapalhe durante a instrumentação e posterior obturação deste canal.

O insucesso na ultrapassagem do degrau pode não ter consequência clínica, porém a permanência de tecido pulpar contaminado pode ocasionar a infecção do caso, sendo indicado neste caso a cirurgia paraendodontica.

3.2 - Perfuração Radicular A insistência em se ultrapassar um degrau forçando a lima para o lada contrário do mesmo, o preparo protético do canal desviando os instrumentos do leito do canal, o uso de instrumentos e técnicas inadequados durante o preparo químico mecânico pode desencadear uma perfuração radicular. Esta perfuração pode estar localizada em diversas posições e são de menor calibre que as perfurações ocorridas durante a abertura endodôntica e localização dos canais.

O tratamento e prognóstico da perfuração radicular dependerão do tamanho da perfuração, grau de destruição óssea, envolvimento periodontal, grau de contaminação e tempo. Além destes fatores há influência no prognóstico a proximidade da perfuração da margem gengival. É recomendado em todos os casos de perfuração o selamento imediato da mesma para evitar a contaminação no local.50 Quando a perfuração está localizada no terço médio da raíz deve ser tratada na maior parte dos casos com o MTA como já citado anteriormente, vale ressaltar que primeiro sela-se a perfuração para somente depois da cura do cimento obturar o canal radicular, evitando-se assim um extravasamento grosseiro do material obturador pela perfuração.51 Quando a perfuração foi ocasionada por instrumentos endodônticos de pequeno calibre e no terço apical, pode-se vedar esta perfuração com o uso do cimento obturador e de guta-percha, para tanto pode-se fazer uso de cimentos obturadores á base de MTA recentemente lançados no mercado nacional, alguns estudos já demonstram a sua boa capacidade de selamento52, resistência a fratura53, e biocompatibilidade semelhante aos cimentos já usados no tratamento endodôntico.54,55 Uma importante arma para a localização da perfuração além do rastreamento radiográfico é o uso do localizador apical eletrônico, que indica com precisão o local em que se deve realizar o selamento da mesma.56-58 A perfuração apical pode ocorrer quando o instrumento utilizado não acompanha a curvatura apical.59 Uma vez ocorrido o acidente é importante retornar ao canal original para que se complete o preparo químico-mecânico e se realize a obturação, que neste caso deve ser realizada com guta-percha termoplastificada, como por exemplo pela técnica híbrida de Tagger.51 3.4 – Arrombamento do forame apical Um erro na determinação do comprimento de trabalho e falha na manutenção deste comprimento durante a instrumentação pode levar ao arrombamento do forame apical pela transposição do instrumento através do ápice radicular.

O tratamento neste caso consiste na determinação de um novo comprimento de trabalho, 2 a 3 mm a menos que o comprimento inicial, e repreparo, para que haja a formação de um novo anteparo para o assentamento do cone principal e condensação da obturação. A confecção de um tampão apical com o MTA é recomendado na literatura, pois previne a sobre-extensão da obturação durante a sua condensação e melhora o vedamento (Fig. 7).60-62

176

Figura 8a – Radiografia de pré-molar com instrumento fraturado.

Figura 8b –Transposição e remoção do fragmento.

Figura 8c – Radiografia de obturação.

Figura 9 – Ponta do ultrassom usada na remoção de fragmento de instrumentos fraturados do interior do canal radicular.

3.5 Fratura do Instrumento A fratura do instrumento pode ocorrer por diversos motivos, entre eles a fadiga do material, movimento indevido para o tipo do instrumento, força excessiva empregada durante a instrumentação, pressões e tensões da dentina sobre o instrumento provocado por uma abertura endodôntica incorreta, projeções dentinárias e curvaturas acentuadas.

Uma das maneiras de prevenir a fratura do instrumento é diminuir as tensões sobre o mesmo e isto é possível quando se tem um acesso livre a toda a extensão do canal radicular. Para tanto, recomenda-se realizar o acesso radicular antes do inicio da instrumentação propriamente dita. O acesso radicular pode ser realizado com as brocas de Gattes-Glidden preparando o terço cervical e médio do canal, ou com instrumentos específicos utilizados nos diferentes sistemas rotatórios como o SX do sistema Protaper (Dentisply-Maillefer), o Endoflare do sistema HERO (Micromega) ou com o uso de vários instrumentos como no sistema Pré-RaCe (FKG-Dentárie).

Na década de 90 foi lançado no mercado instrumentos de liga níquel-titânio que tem um maior módulo de elasticidade (voltando a sua forma original após a deformação) e uma maior resistência à fratura, esta liga é usada para a fabricação de limas manuais e movidas a motores elétricos e são a melhor alternativa para os casos de curvatura acentuada, que gera grande estresse sobre os instrumentos.63-65 Um ponto que deve ser observado para se evitar a fratura é a troca frequente do instrumento, o seu uso excessivo causa a fadiga do aço que é notada por uma deformação permanente ou áreas despiraladas na parte cortante dos instrumentos de aço inoxidável. Já nos instrumentosde níquel-titânio esta preocupação deve ser ainda maior, pois o instrumento fratura sem a deformação prévia, por este motivo deve-se controlar a quantidade de vezes que se usa esta lima.49 O prognóstico do caso onde houve a fratura do instrumento dependerá de alguns fatores como o terço em que o instrumento foi fraturado, o comprimento do fragmento que está no interior do canal, a possibilidade da remoção do instrumento e as condições periapicais do dente envolvido.

Normalmente o fragmento remanescente de um instrumento fraturado em dentes sem lesão periapical não interfere no índice de sucesso do tratamento, porém quando o dente em questão é portador de uma lesão periapical os índices de sucesso diminuem.66-67 A fratura pode ocorrer nos três terços da raíz, sendo mais frequente no terço apical49,68, já os canais mais propícios à fratura são os canais mesiais dos molares inferiores,69,70 e o canal mésio vestibular dos molares superiores68, isto devido presença de curvatura em ambos os casos.

O fragmento do instrumento fraturado localizado no terço cervical é o mais fácil de ser removido51,69,71. Tenta-se ultrapassá-lo com uma lima de pequeno diâmetro buscando atingir toda a extensão do canal e realizar a instrumentação (Fig. 8a- 8c). Durante o preparo químico- mecânico o fragmento pode ser deslocado e sair do canal. Caso isto não aconteça, pode-se utilizar o ultra-som com limas ou instrumentos adequados para auxiliar na remoção (Fig. 9).72-74. Quando não consegue se remover engloba-se o

177

Figura 10 – Radiografia de obturação com sobreextensão.

Figura 11 – Radiografia de obturação com sobreobturação na raíz MV do primeiro molar inferior.

fragmento na obturação.51 A remoção dos fragmentos no terço médio é um procedimento mais complicado e com prognóstico desfavorável, pois há uma dificuldade maior de se ultrapassar o fragmento, deixando uma grande extensão do canal radicular sem instrumentação. Assim sendo é necessário acompanhamento radiográfico do caso para se observar se há formação de um processo inflamatório periapical que poderia indicar a necessidade de cirurgia para-endodôntica.51 3.6 Irrigação Durante todo o preparo do canal é necessário o emprego de substâncias auxiliares para a irrigação. Estes líquidos apresentam tanto uma ação física (movimento de arraste) como química. Quanto mais próximo a cânula irrigadora estiver do ápice, mais eficiente será a ação da irrigação.75,76 Porém quanto mais próximo do ápice estiver a cânula, maior a possibilidade de ocorrer um extravasamento da solução irrigante. Soluções biocompatíveis, como água destilada, soro fisiológico, são inócuas, porém soluções de hipoclorito de sódio, que são as mais usadas podem provocar edema e sintomatologia dolorosa.

As razões que levam a este tipo de acidente incluem a injeção vigorosa da solução irrigadora, travamento de agulha para irrigação obliterando o canal e impedindo o refluxo da solução, forame apical amplo por reabsorção ou rizogênese incompleta. Alguns pacientes exibem, durante vários dias, edema e equimose, acompanhado de necrose do tecido, parestesia e infecção secundária.

Embora a maioria dos pacientes se recupere em uma ou duas semanas, pode ocorrer também parestesia e formações de cicatriz em longo prazo.

4. OBTURAÇÃO É correto afirmar que os acidentes que acontecem no momento da obturação do canal radicular são consequência de erros em outra etapa do tratamento endodôntico.

A tentativa de se obter uma obturação hermética e um bom selamento apical pode gerar um extravasamento de material obturador no periápice. Este material pode ser somente o cimento obturador o que neste caso o fato ocorrido é chamado de sobreobturação, e o que hoje já não é mais visto como um acidente, sendo que alguns autores defendem a sua prática, pois acreditam que quando há este extravasamento é a certeza de ter havido um bom selamento apical(Fig. 10). O uso de técnicas de obturação termoplastificadas favorece este fenômeno, assim como a obturação de dentes portadores de lesões periapicais.

Já, o extravasamento do cone de guta-percha provocado por sobre instrumentação com consequente arrombamento do forame, o que é denominadode sobre-extensão da obturação, é considerado como um erro e este deve ser corrigido imediatamente após a radiografia de obturação (Fig. 11). Deve-se remover a obturação, refazer a odontometria, preparar o canal fazendo um novo batente apical e reobturar. O tampão apical com MTA também pode ser indicado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Grossman LI. Endodontic Practice. 9a ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1978. p.317-9.

2. Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. The outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed by a specialist. J Endod. 2007 Nov;33(11):1278-82.

3. Ingle JI, Beveridge EE. Endodontics. 2a ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1976. p.34-44.

4. Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson JA, Spangberg LS. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years.Oral

178 Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Dec;112(6):825-42.

5. Travassos RMC, Albuquerque DS, Caldas Junior AF, Santos RA. Evaluation of endodontic therapy. Odontologia Clín-Científ.2005 Set-Dez;4(3):189-92.

6. Murgel CAF. O ressurgimento do ultrassom na endodontia (microscópio operatório e cirúrgico). In: Leonardo MR, Leonardo RT (Org.). Tratamento de canais radiculares: avanços tecnológicos de uma endodontia minimamente invasiva. São Paulo: Artes Médicas; 2012. p.143-69.

7. Leonardo MR. Instrumentação não convencional de canais radiculares/sistemas rotatórios: considerações gerais e importância. In:Leonardo MR, Leonardo RT (Org.). Tratamento de canais radiculares: avanços tecnológicos de uma endodontia minimamente invasiva. São Paulo: Artes Médicas; 2012. p.223-4.

8. Sunada I. New method for measuring the length of the root canals. J Dent Res. 1962 Mar;41(2):375-87.

9. Holland R, Souza V, Delgado RJM, Murata SS.Mineral trioxide aggregate (MTA): composition, mechanism of action, biological behavior and clinical employment. Rev Cienc Odontol. 2002 Jan-Dez;5(5):7-21.

10. Saraf HP, Nikhade PP, Chandak MG. Accidental ingestion of endodontic file: a case report. Case Rep Dent. 2012;2012:278134. Epub 2012 Apr 17.

11. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995 Jan;41(1):39-51.

12. Grossman LI. Prevention in endodontic practice. J Am Dent Assoc. 1971 Feb;82(2):395-6.

13. Cameron SM, Whitlock WL, Tabor MS. Foreign body aspiration in dentistry: a review. J Am Dent Assoc. 1996 Aug;127(8):1224-9.

14. Cohen S, Schwartz S. Endodontic complications and the Law.J Endod. 1987 Apr;13(4):191-7.

15. Fishelberg G, Hook D. Patient safety during endodontic therapy using current technology: a case report. J Endod. 2003 Oct;29(10):683-4.

16. Susini G, Pommel L, Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int Endod J. 2007 Aug;40(8):585-9.

17. Torabinejad M, Lemon RR. Acidentes de procedimento. In: Walton R,Torabinejad M. Princípios e Prática em Endodontia. 2a ed. São Paulo: Santos Ltda.; 1997. p.306-23.

18. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiograph and complications of bronschoscopy. J Pediatr Surg. 1998 Nov;33(11):1651-4.

19. Gondim Junior E, Gomes Filho J, Yoshinari J, Velasco J, Pedroso J, Souza Filho J. Furcation perforation repair in lower molar using the dental microscope: a case report. FOL Revista da Faculdade de Odontologia de Lins. 1999 Jan-Jun;11(2):31-4.

20. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Kariyawasam SP.Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations.Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Jun;79(6):756-63.

21. Torabinejad M,Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR.Dyeleakage of four rootendfillingmaterials: effects of bloodcontamination. J Endod. 1994 Apr;20(4):15963.

22. Holland R, Bisco Ferreira L, de Souza V, Otoboni Filho JA, Murata SS, Dezan Junior E. Reaction of the lateral periodontium of dogs' teeth to contaminated and noncontaminated perforations filled with mineral trioxide aggregate. J Endod. 2007 Oct;33(10):1192-7.

23. Ruiz PA. Endodontic perforations: literature review. Rev Bras Patol Oral. 2003 Abr-Jun;2(2):45-50.

24. Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol.1996 Dec;12(6):255-64.

25. Benenati FW, Simon JH. Orthodontic root extrusion: its rationale and uses. Gen Dent. 1986 Jul-Aug;34(4):2859.

26. Nordenvall KJ, Holm K. Management of cervical root perforation: report of a case. ASDC J Dent Child. 1990 Nov-Dec;57(6):454-88.

27. Alhadainy HA. Root perforations. A review of literature. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1994 Sep;78(3):368-74.

28. Lodiene G, Kleivmyr M,Bruzell E, Orstavik D. Sealing ability of mineral trioxide aggregate, glass ionomer cement and composite resin when repairing large furcal perforations. Brit Dent J. 2011 Mar;210(5):E7.

29. Vanni JR, Della-Bona A, Figueiredo JA, Pedro G, Voss D, Kopper PM. Radiographic evaluation of furcal perforations sealed with different materials in dogs' teeth. J ApplOral Sci. 2011 Aug;19(4):421-5.

30. Castellucci A. The use of mineral trioxide aggregate to repair iatrogenic perforations. Dent Today. 2008 Sep;27(9):74, 76, 78-80.

31. Fukunaga D, Barberini AF, Shimabuko DM, Morilhas C, Belardinelli B, Akabane CE. The use of mineral trioxide aggregate (MTA) in radicular perforation: a case report. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. 2007 Set-Dez;19(3):347-53.

32. Menezes R, da Silva Neto UX, Carneiro E, Letra A, Bramante CM, Bernadinelli N. MTA repair of a supracrestal perforation: a case report. JEndod. 2005 Mar;31(3):212-24.

33. Yildirim, G.; Dalci, K. Treatment of lateral root perforation with mineral trioxide aggregate: a case report. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

2006 Nov;102(5):55-8.

34. Zairi A, Lambrianidis T, Pantelidou O, Papadimitriou S, Tziafas D. Periradicular tissue responses to biologically active molecules or MTA when applied in furcal perforation of dogs' teeth. Int J Dent. 2012;2012:257832. Epub 2012 Jan 26.

35. Camilleri J, Montesin FE, Brady K, Sweeney R, Curtis RV, Pitt Ford TR. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater. 2005 Apr;21(4):297-303.

36. Favieri A,Campos LC, Burity VH, CeciliaMS, Abad EC. Use of biomaterials in periradicular surgery: a case report. J Endod. 2008 Apr;34(4):490-4.

37. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. Analysis of Mineral Trioxide Aggregate surface when set in the presence of fetal bovine serum. J Endod. 1995 Jul;21(7):349-53.

38. Tingey MC, Bush P, Levine MS. Analysis of Mineral Trioxide Aggregate surface when set in the presence of fetal bovine serum. J Endod. 2008 Jan;34(1):45-9.

Epub 2007 Nov 26.

39. Bogaerts P. Treatment of root perforations with calcium hydroxide and SuperEBA cement: a clinical report. Int Endod J. 1997 May;30(3):210-9.

40. Bramante CM, Benatti Neto C, Lia RCC, Lauand F, Esberard RM. Treatment of root perforations with calcium hidroxide and iodoformium: histological study in dogs. Rev Bras Odontol. 1986 Jul-Ago;43(4):20-4, 26-8.

41. Soares IML, Bramante CM, Soares IJ. Treatment of root perforations with calcium hydroxide P. A. paste with propylene glycol and L & C paste. Rev Odontol Univ São Paulo. 1993 Jul-Set;7(3):161-6.

42. Salman MA, Quinn F, Dermody J, Hussey D, Claffey N. Histological evaluation of repair using a bioresorbable membrane beneath a resin-modified glass ionomer after mechanical furcation perforation in dogs' teeth. JEndod. 1999 Mar;25(3):181-6.

43. Alhadainy HA,HimelVT, Lee WB, Elbaghdady YM. Use of a hydroxylapatite-based material and calcium sulfate as artificial floors to repairfurcal perforations.Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Dec;86(6):723-9.

179 44. Leder AJ, Simon BI, Deasy M, Fenesy K, Dunn S. Histological, clinical, and digital subtraction radiographic evaluation of repair of periodontal defects resulting from mechanical perforation of the chamber floor using ePTFE membranes. Periodontal Clin Investig. 1997 Fall;19(2):9-15.

45. Valera MC. Abertura coronária. In: Leonardo MR, Leal JM. Tratamento de canais radiculares. 3a ed. São Paulo: Editoral Médica Panamericana; 1998. p. 300-16.

46. Cohen S, Burns RC. Caminhos da Polpa. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p.141.

47. Leonardo MR, Leal JM. Tratamento de canais radiculares. 3a ed. São Paulo: Editoral Médica Panamericana;1998. p.302.

48. Daoudi MF. Microscopic management of endodontic procedural errors: perforation repair. Dent Update. 2001 May;28(4):176-80.

49. Glickman GN, Dumsha TC. Problemas na limpeza e modelagem do canal. In: Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ. Soluções de problema em endodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 1997. p. 75-101.

50.Adiga S, Ataide I, Fernandes M, Adiga S. Nonsurgical approach for strip perforation repair using mineral trioxide aggregate. J Conserv Dent. 2010 AprJun;13(2): 97–101.

51. Moraes SH, AragãoEM, Heck AR. Erros e acidentes no tratamento endodôntico. In: Berger, CR. Endodontia. São Paulo: Pancast: 1998. p.471-86.

52. Gomes-Filho JE, Moreira JV, Watanabe S, Lodi CS, Cintra LT, Dezan Junior E, Bernabé PF, Nery MJ, Otoboni Filho JA.Sealability of MTA and calcium hydroxidecontaining sealers. J Appl Oral Sci. 2012 Jun;20(3):347-51 53. Saðsen B, Ustün Y, Pala K, Demýrbuða S. Resistance to fracture of roots filled with different sealers. Dent Mater J. 2012 Apr;31(4):528-32.

54. Bin CV, Valera MC, Camargo SE, Rabelo SB, Silva GO, Balducci I, Camargo CH.Cytotoxicity and genotoxicity of root canal sealers based on mineral trioxide aggregate. J Endod. 2012 Apr;38(4):495-500.

55. Salles LP, Gomes-Cornélio AL, Guimarães FC, Herrera BS, Bao SN, Rossa-Junior C, Guerreiro-Tanomaru JM, Tanomaru-Filho M. Mineral trioxide aggregatebased endodontic sealer stimulates hydroxyapatite nucleation in human osteoblast-like cell culture. J Endod. 2012 Jul;38(7):971-6.

56. Kaufman AY, Keila S. Conservative treatment of root perforations using apex locator and thermatic compactor--case study of a new method. J Endod. 1989 Jun;15(6):267-72.

57. Kaufman AY, Fuss Z, Keila S, Waxenberg S. Reliability of different electronic apex locators to detect root perforations in vitro. Int Endod J. 1997 Nov;30(6):4037.

58. Shemesh H, Cristescu RC, Wesselink PR, Wu M. The Use of Cone-beam Computed Tomography and Digital Periapical Radiographs to Diagnose Root Perforations. J Endod. 2011April;37(4):513-6.

59. Ramos CAS, Bramante CM. Endodontia - Fundamentos Biológicos e Clínicos. 2ª ed. São Paulo:Editora Santos; 2001. p. 259.

60. Ghaziani P, Aghasizadeh N, Sheikh-Nezami M.Endodontic treatment with MTA apical plugs: a case report.J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):325-9.

61. Kumar S, Deshpande SJ, Rao AS.Comparison of apical sealing and periapical extrusion of the ThermaFil obturation technique with and without MTA as an apical barrier: an in vitro study. Indian J Dent Res. 2011 Sep-Oct;22(5):622-6.

62. Güneº B, Aydinbelge HA. Mineral trioxide aggregate apical plug method for the treatment of nonvital immature permanent maxillary incisors: Three case reports. J Conserv Dent. 2012 Jan;15(1):73-6.

63. Chen JL, Messer HH. A comparison of stainless steel hand and rotary nickel-titanium instrumentation using a silicone impression technique. Aust Dent J. 2002 Mar;47(1):12-20.

64. Pereira AG, Fagundes Dos Santos RM, Mendes Azevedo KC, Raposo LH, Biffi JC.Assessment of influence of flexion angles of files in apical stop preparation by using manual and rotary instrumentation techniques. J Endod. 2012 Oct;38(10):1383-6.

65. Schäfer E, Bürklein S. Impact of nickel-titanium instrumentation of the root canal on clinical outcomes: a focused review. Odontology. 2012 Jul;100(2):130-6.

66. Panitvisai P, Parunnit P, Sathorn C, Messer HH. Impact of a retained instrument on treatment outcome: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2010 May;36(5):775-80.

67. Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. J Endod. 2005 Dec;31(12):845-50.

68. Di Fiore PM, Genov KA, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel-titanium rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. Int Endod J. 2006 Sep;39(9):700-8.

69. Hülsmann M, Schinkel I. Influence of several factors on the success or failure of removal of fractured instruments from the root canal. Endod Dent Traumatol.

1999 Dec;15(6):252-8.

70. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005 Feb;38(2):112-23.

71. Fors UG, Berg JO. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J. 1986 Jan;19(1):2-10.

72. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: an experimental study. J Endod. 2003 Nov;29(11):756-63.

73. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from root canals: clinical cases. J Endod. 2003 Nov;29(11):764-7.

74. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004 Dec;30(12):827-45.

75. Berbert A, Bramante CM, Bernardineli N. Endodontia Prática. São Paulo:Sarvier, 1980, p. 110.

76. Bramante CM, Berbert A. Acidentes e complicações durante os tratamento endodônticos – possibilidade de correções. Rev Bras Odontol. 1977 jul/ago;34(4):133-45.

CIRURGIA Capítulo

21

Cirurgia Pré-protética Convencional Robson Rodrigues Garcia Sicknan Soares da Rocha Hugo Alexandre de Sousa Paulo Barbosa Andrade Satiro Watanabe Roger William F. Moreira

Conceitualmente as cirurgias pré-protéticas são os procedimentos realizados para preparar os tecidos do paciente que vão receber a reabilitação planejada, ou para melhorar questões funcionais e estéticas da área de suporte de próteses. Diante da realidade atual de reabilitações sobre implantes há necessidade de se considerar que as cirurgias pré-protéticas podem ser divididas em procedimentos convencionais e cirurgias reconstrutivas com finalidade de reabilitação sobre implantes. Dentre os objetivos das cirurgias pré-protéticas são descritos: o preparo dos tecidos com cuidados de preservação em exodontias múltiplas; o preparo em pacientes já desdentados, mas que podem se beneficiar com alguma regularização dos tecidos, previamente a instalação de uma nova prótese; cirurgias de aumento do rebordo alveolar quando ainda existe altura, mas a profundidade de vestíbulo é reduzida; e as cirurgias reconstrutivas1. Neste capítulo discorreremos a respeito das cirurgias que tem finalidade de corrigir alterações teciduais com objetivo de reabilitar o paciente com próteses convencionais.

Os estudos epidemiológicos representam importantes e indispensáveis instrumentos para o conhecimento de uma determinada condição de saúde e sobretudo orientam os tomadores de decisão em saúde, instruindo as intervenções e operacionalizando a destinação de recursos para o enfrentamento2. O Projeto SB Brasil 2003 constitui o mais completo levantamento nacional da condição de saúde bucal. Ainda que tenha havido melhora em relação ao levantamento inicial (1986), a perda dentária precoce ainda se destaca como um problema grave3. A necessidade de algum tipo de prótese começa a surgir muito cedo, 15 a 19 anos, colocando o edentulismo como foco de grande preocupação, especialmente entre os idosos. Os números ilustram bem esta cruel realidade. Na faixa etária entre 35 e 44 anos, 70,82% necessitavam de algum tipo de prótese no arco inferior e 35,65% no arco superior. Já na faixa de 65 a 74 anos, tal necessidade ocorre entre 56,16% e 32,40%, respectivamente, o que dá a impressão de que a necessidade diminuiu, mas na realidade a amostra era menor para esta idade3. Outro dado importante desse levantamento se refere ao acesso da população aos serviços odontológicos. No grupo de 35 a 44 anos daqueles que têm acesso a serviço odontológico, 48,16% dependem do serviço público, enquanto apenas 34,49% têm acesso a serviço odontológico privado. Entre 65 a 74 anos temos respectivamente, 40,5% e 40,26%3.

Para suprir essa necessidade protética da população há variadas técnicas e modalidades de próteses. Parte-se de uma prótese parcial removível provisória, suportada pela mucosa, com técnica simplificada de confecção e custo mais acessível, até as próteses sobre implantes envolvendo técnicas e recursos mais sofisticados, o que onera sobremaneira o custo do tratamento. Os dados epidemiológicos expostos acima são bastante evidentes no sentido de que expressam o problema do edentulismo e conseqüente

181 necessidade de confecção de próteses. Ao mesmo tempo mostram que quase metade da população investigada não tem acesso aos tratamentos “mais sofisticados”, incluindo as próteses implantossuportadas, haja vista que esta modalidade terapêutica ainda não é disponibilizada pelos serviços públicos com regularidade. Portanto observa-se a necessidade do profissional estar preparado para atender às mais variadas exigências protéticas da população. Ainda que se deva buscar o aprimoramento em técnicas mais sofisticadas, a que se considerar que muitos ainda dependerão de próteses convencionais cujo suporte se dá predominantemente pela mucosa.

Uma vez realizada a exodontia acontecem importantes modificações na área desdentada, incluindo nos tecidos moles e ósseos.

Assim, durante o exame físico intra-bucal é necessário dimensionar o grau de alteração dos tecidos que relacionarão com a prótese.

Esses tecidos devem apresentar características que favoreçam a adaptação das bases das próteses convencionais, cuja retenção e estabilidade dependem de um relacionamento íntimo com a área chapeável, que é responsável pelo suporte da prótese. A extensão da área chapeável mostra uma relação direta com a retenção e estabilidade da prótese, pois quanto mais ampla maior será a superfície de contato da futura prótese. Adicionalmente deve ser avaliada a relação entre tamanho, forma, localização e consistência da fibromucosa que reveste o rebordo superior e inferior. Há características apresentadas pelos rebordos que comprometem a estabilidade e retenção das próteses mucossuportadas, que demandam cirurgias prévias4.

Formações ósseas como tóros maxilar e mandibular, são recobertas por uma mucosa fina bastante susceptível a traumatismos, e o seu alívio compromete o vedamento periférico da prótese. Assim quase invariavelmente sua remoção cirúrgica se torna necessária.

As hipertrofias de tecidos moles são geralmente reações teciduais a traumas provocados por próteses mal ajustadas, incluindo sobre extensão, oclusão inadequada e câmara de vácuo. Nestas situações eliminando os fatores causais e aguardando um período para restabelecimento dos tecidos pode-se confeccionar novas próteses. A proximidade do soalho bucal a crista do rebordo é um fator limitante para adequadas retenção e estabilidade. Deve ser avaliada a quantidade de fibromucosa móvel disponível para promover um suficiente vedamento periférico na prótese. Rebordos alveolares rasos, agudos ou convexos, ainda que sejam volumosos muitas vezes necessitam de correções cirúrgicas. A tonicidade das inserções musculares que relacionam nestas áreas, incluindo os frênulos labiais e bridas laterais também precisa ser avaliada. Ao se colocar o dedo indicador sobre o frênulo e promover tracionamento do lábio, um deslocamento do dedo indica tensão excessiva. Isto exige correção cirúrgica para não comprometer a retenção e estabilidade da futura prótese5. Quando a distância entre os arcos é restrita há dificuldades tanto no registro dos planos de orientação quanto durante a montagem dos dentes. Se o túber da maxila é volumoso este espaço estará comprometido havendo necessidade de reduções cirúrgicas. Rebordos alveolares superiores muito altos com grandes exposições durante o sorriso também demandam correção cirúrgica para não comprometer o resultado estético da futura prótese6. Para complementação do exame físico intrabucal não se pode abrir mão dos exames radiográficos e avaliação de modelos de estudo. Diante da relevância do suporte ósseo para as próteses convencionais, muitas de suas características serão bem definidas somente por meio de radiografias de qualidade. Além de se ter uma noção real dos processos alveolares, raízes residuais, cistos, dentes inclusos ou extranumerários podem ser evidenciados.

As radiografias panorâmicas são bastante úteis para estas finalidades, e em regiões específicas serão solicitadas periapicais de acordo com a necessidade de cada caso7. Entretanto, algumas vezes a tomografia computadorizada poderá ser decisiva em diagnósticos diferenciais e planejamentos cirúrgicos. O exame dos modelos de estudo permite uma análise geral da área chapeável, além de favorecer a visualização de detalhes de regiões de difícil acesso clínico.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRÉ-PROTÉTICOS Redução do túber da maxila A ausência de espaço protético entre rebordos para reposição dos dentes posteriores pode ser sinal de excesso de tuberosidade maxilar (Figura 1). Outros aspectos importantes a serem observados são a inversão do sorriso e a diminuição do corredor bucal, o que interfere na estética do sorriso6. Durante o exame do sorriso observa-se invasão do espaço negro que deveria existir entre a comissura labial e a face vestibular dos dentes devido ao excesso no sentido horizontal. Então o que se observa é a flange vestibular da prótese, onde deveriam ser visualizados os dentes superiores (Figura 2). Tais excessos podem ser de tecido ósseo, de tecido mole ou uma associação. Uma forma de diagnóstico é determinar a dimensão vertical de oclusão e posicionar a mandíbula nesta dimensão com o auxílio de um compasso de Willis. Em seguida afastam-se os lábios e examina-se a distância entre os rebordos. A distância normal é da ordem de 2 a 2,5 cm na parte anterior e que tende a diminuir em direção posterior5. O

182

Figura 1 - Note a ausência dos primeiros molares superiores e a proximidade das bases das próteses na região distal correspondente a proximidade dos rebordos.

Figura - Ausência de corredor bucal e sorriso invertido. Os primeiros molares não possuem face oclusal. Note o excesso de túber tanto no sentido vertical quanto no sentido horizontal.

Figura 3 - Remoção do tecido mole em cunha. As incisões vestibular e lingual são direcionadas para a crista do rebordo, onde se encontram.

Figura 4 - A diminuição da espessura das mucosas vestibular e lingual é realizada com a obtenção de retalhos divididos, onde o conjuntivo e o periósteo são removidos.

Figura 5 - O guia cirúrgico é utilizado para averiguar se a quantidade de remoção de tecidos está adequada em relação à prótese final, já que foram obtidos a partir de modelos de gesso idênticos.

Figura 6 - Prótese final instalada: note a melhora na montagem dos dentes e na curva do sorriso. Na radiografia panorâmica inicial pode-se comparar a quantidade excessiva de tecido mole em relação à radiografia pós-operatória do lado direito.

planejamento cirúrgico depende deste diagnóstico e deve-se tomar muito cuidado com relação à remoção excessiva de tecido ósseo e exposição do seio maxilar comumente pneumatizado na região posterior da maxila.

O objetivo da cirurgia é remover tecido para permitir a montagem dos dentes posteriores mantendo o corredor bucal, de forma que o sorriso permaneça harmônico. A incisão deve ser iniciada na porção mais póstero-superior do túber e então se divide em vestibular e palatina8,9, realizadas em desenho elíptico, e encontram-se internamente na crista do rebordo para que a altura seja diminuída buscando-se remover o tecido mole com forma transversal em cunha (Figura 3). Pode haver necessidade de extensão mesial das incisões a partir do local onde se unem, neste caso, na parte mesial forma-se um “Y”10. Após o descolamento, se houver necessidade, a remoção óssea será realizada preferencialmente com instrumentação rotatória e o alisamento final com lima para osso. Finalizada a regularização do tecido ósseo, novas incisões são realizadas, desta vez com o objetivo de se diminuir a espessura do tecido mole.

Por isso, cada incisão é realizada com uma nova lâmina de bisturi paralela à superfície da mucosa, dividindo-se o retalho (Figura 4).

O objetivo é manter a espessura das mucosas vestibular e palatina em torno de 3 mm. Finalmente as mucosas são posicionadas na crista do rebordo para verificar a necessidade de mais remoção de excesso. Um guia cirúrgico em acrílico incolor, obtido a partir do modelo de gesso previamente desgastado, poderá ser utilizado para confirmar se o objetivo foi alcançado. As suturas podem ser realizadas com pontos simples interrompidos ou de maneira contínua.

O guia cirúrgico deve ser acrilizado em modelo duplicado do original utilizado para confecção da prótese final (Figura 5). Em caso de perfuração da membrana do seio maxilar, torna-se mais indicado sutura em colchoeiro horizontal, com retalho sem tensão, para aumentar o contato entre as margens cruentas e diminuir o risco de formação de fístula bucossinusal. Além disso, em caso de perfuração do seio está indicado prescrição de amoxicilina associada à clavulanato ou cefalosporina de segunda geração por 7 a 10 dias9, antihistamínicos e descongestionantes nasais 10 a 14 dias8,9. A instalação da prótese final permite que o paciente faça uma avaliação imediata do resultado alcançado (Figura 6). Se ainda não foi providenciada uma nova prótese, a prótese antiga precisa ser reembasada.

183 Figura 7: Remoção da espinha geniana seguido de instalação de implantes. A estabilidade da prótese em casos de reabsorção severa do rebordo alveolar não é possível sem a utilização de implantes.

Figura 8: Observe na radiografia que há apenas o osso basal da mandíbula que foi utilizado para instalação de implantes curtos . A nova prótese foi instalada sobre os implantes e é retida com encaixes do tipo ERA.

Osteoplastia da Espinha Geniana A reabsorção contínua do rebordo alveolar sem dentes frequentemente chega a situações extremas como interferência do músculo genioglosso na margem inferior lingual da base da prótese total, ou compressão da prótese no local de inserção deste músculo, a espinha geniana. Como isto demora muitos anos para ocorrer, o paciente desenvolve habilidades neuromusculares para manter a prótese em posição, apesar de instável, mas pode queixar-se de dor na região da espinha geniana ao mastigar. Desta forma, faz-se necessário a desinserção do músculo genioglosso e osteoplastia da espinha geniana para diminuir o desconforto à mastigação. Uma incisão sobre a crista do rebordo com extensão distal bilateral em torno de um centímetro para cada lado é suficiente para a exposição da espinha geniana. O descolador de periósteo é utilizado para desinserção muscular; um instrumento rotatório é utilizado na ostectomia (Figura 7) e o alisamento da região poderá ser finalizado com lima para osso. Como nestas situações o rebordo alveolar foi praticamente reabsorvido por completo, a reabilitação sobre implantes é a melhor opção (Figura 8).

Osteoplastias do Rebordo Alveolar Residual Em algumas situações os pacientes buscam o cirurgião-dentista com queixa de dor local relacionada a irregularidades da área chapeável. Tal desconforto não melhora apesar de desgastes e polimentos sucessivos na base da prótese10. Nestas situações, quando o profissional insiste no desgaste da prótese, ocorrerá uma desadaptação e perda de retenção. O exame local pode demonstrar espículas ou pequenos aumentos de volume de consistência dura onde a mucosa torna-se isquêmica à compressão digital10. Exames por imagens confirmarão se não há raízes residuais ou dentes inclusos na região e se tais irregularidades são realmente espículas ósseas10, neste caso o desgaste e alisamento do rebordo melhoram o contorno do tecido e o reembasamento da prótese propicia melhor adaptação de sua base aos tecidos de suporte. Estas espículas ou contornos retentivos correspondem normalmente á cortical óssea que contornava dentes extraídos nestas regiões. Idealmente a osteoplastia deveria ser feita no momento das exodontias para se evitar outra cirurgia no paciente. Uma incisão sobre a crista com extensões de um centímetro na mesial e distal à irregularidade, ou incisões oblíquas nas extremidades da incisão sobre a crista permitirá o descolamento de retalho total e uso de instrumentos rotatórios com irrigação abundante, ou alveolótomo e cinzel biselado, seguidos de lima para osso. Após a regularização do rebordo é importante irrigar, aspirar e conferir se não há esquírolas ósseas sob o periósteo. A sutura pode ser realizada com pontos simples interrompidos ou de forma contínua. Nos casos de rebordo em lâmina de faca que causa dor ao paciente o procedimento a ser realizado é idêntico ao descrito acima, no entanto, deve-se avaliar a altura do rebordo residual sob risco de provocar mais instabilidade à prótese com a remoção da “lâmina de faca”.

Remoção de Exostoses e Tóros Os crescimentos ósseos exofíticos dos maxilares aparecem tanto na face vestibular como lingual ou palatina e alguns estudos demonstram prevalência em torno de 23,2 a 38,7% da população, entre a 3ª e 5ª década de vida 11,12. É muito provável que tais estruturas existam antes da idade adulta, mas o diagnóstico ocorre principalmente quando o paciente busca tratamento reabilitador.

As exostoses são mais comuns na maxila, mas também ocorrem na mandíbula11. Normalmente são denominadas exostoses as que se apresentam próximas à crista do rebordo alveolar e podem ser vestibulares ou palatinas. A moldagem e obtenção de modelos de estudo são passos importantes para se analisar o grau de retenção do rebordo e se obter guias de acrílico incolor que facilitarão a decisão de quanto tecido ósseo deve ser removido. No modelo obtido, remove-se quantidade de gesso com desgaste superficial até que atinja o formato de rebordo desejado. Assim, o guia é confeccionado sobre o modelo desgastado e será utilizado várias vezes durante a cirurgia até que a quantidade de osteoplastia planejada seja obtida, ou seja, até o guia se adaptar ao rebordo sem provocar

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Figura 9 - A incisão em forma de Y permite o descolamento cuidadoso da fina mucosa sobre os tóros e a divisão facilita sua remoção final com uso de cinzel curvo na base de cada fragmento.

isquemia na mucosa. Incisões lineares com extensão anterior e posterior podem ser suficientes para o acesso em pacientes desdentados. Entretanto, se as irregularidades comprometem o rebordo até sua base haverá necessidade de incisões obliquas e descolamento de um retalho mucoperiosteal em forma de “L” ou mesmo trapezoidal. A ostectomia é comumente realizada com alveolótomos, mas pode ser necessário utilizar instrumentos rotatórios com irrigação abundante. Após a osteoplastia, a lima para osso finalizará o preparo e removerá espículas ósseas, que possam ser sentidas por palpação.

Tóro Palatino As exostoses na região palatina são denominadas tóros palatinos já na região lingual da mandíbula são conhecidas como tóros mandibulares. A ordem de prevalência varia de acordo com a população estudada e o tóro palatino pode ser o mais comum, apresentando-se maior prevalência em mulheres, seguido do mandibular, mais prevalente em homens12. Entretanto, outros estudos mostram o tóro palatino mais prevalente que o mandibular sendo as exostoses vestibulares menos prevalentes13. Normalmente são assintomáticos e não há etiologia conhecida. Aparecem em diferentes desenhos e são despercebidas pelo paciente não usuário de prótese já que se desenvolvem durante o crescimento da face e o paciente não percebe a anormalidade. Entretanto, quando há necessidade de reabilitação com próteses convencionais, tais exostoses podem se tornar interferências e precisam ser removidas para não atrapalhar o desenho das próteses parciais removíveis ou o selamento periférico das próteses totais.

A técnica cirúrgica mais comum consiste em incisão tipo “Y” ou se necessário duplo “Y” sobre o centro do tóro e descolamento cuidadoso da fina mucosa que recobre esta exostose. Telerradiografias de perfil auxiliarão a verificar se existe pneumatização do tóro14. Atualmente, com a maior facilidade de acesso a tomografias, pode-se confirmar tal pneumatização, neste caso, a incisão deve ser paramediana para se evitar o risco de comunicação buconasal ou sinusal. Infiltração anestésica subperiosteal facilitará o descolamento. As incisões oblíquas devem respeitar as saídas de feixes vásculo-nervosos da região palatina15. Assim que exposto, divide-se o tóro com broca tronco-cônica para facilitar o destacamento dos fragmentos (Figura 9) com auxílio de um martelo e cinzel curvo que não deve ser direcionado superiormente sob risco de comunicação buconasal. Após a remoção dos fragmentos, uma broca maxicut em forma de pêra, ou esférica, será utilizada para planificar e regularizar espículas8,9. De acordo com a preferência do profissional a remoção do tóro palatino será realizada exclusivamente com estas brocas. Ao se utilizar a broca, devese tomar cuidado para não aprofundar demasiadamente e perfurar o soalho da cavidade nasal. A sutura pode ser realizada com pontos interrompidos ou em forma contínua. O reembasamento e a instalação da prótese imediata, ou de uma goteira de acrílico, permitirão leve compressão da ferida, impedindo sangramento e formação de hematoma. A prótese deve ser mantida por pelo menos 24hs em posição8,9.

Tóro Mandibular Estas exostoses ósseas se apresentam na cortical lingual do processo alveolar inferior, normalmente em região de caninos e prémolares, sendo bilateral em mais de 81% dos casos13. Da mesma forma que os tóros palatinos e exostoses em geral, não há etiologia conhecida podendo ter origem multifatorial, e fatores causais comuns, como componentes genéticos e ambientais já que 42,6% dos pacientes com exostoses apresentam tóros mandibular ou palatino11. O paciente não nota o desenvolvimento destas protuberâncias até que haja necessidade de utilização de arco lingual em tratamento ortodôntico ou próteses removíveis parcial ou total. Tóros maiores são encontrados em pacientes mais velhos, o que sugere que estas lesões apresentam crescimento lento11. Entretanto, como

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Figura 10 - No modelo de estudo foi realizado o desgaste do gesso, após o planejamento da armação metálica e um guia cirúrgico foi confeccionado para ser utilizado durante a cirurgia. A osteotomia é iniciada com instrumento rotatório.

Figura 11 - A alavanca finaliza a fratura do tóro e a regularização final é feita com lima. Após cirurgia do lado esquerdo coloca-se o guia para avaliar se a quantidade de ostectomia estava compatível com o planejado no modelo.

Figura 13 - Sutura da margem superior da mucosa saudável no periósteo. O enxerto foi removido do palato e fixado na área cruenta após a remoção do tecido patológico.

Figura 14 - A prótese antiga do paciente foi reembasada com condicionador de tecido. Note o aspecto cicatricial após 30 dias e a manutenção do fundo de vestíbulo.

Figura 12 - Paciente utilizava próteses totais antigas e fraturadas. A pinça de Allis foi utilizada para tracionar a lesão, assim incisões vestibular e lingual promoveram a exérese.

não são agressivas, a remoção está indicada apenas quando esta exostose interfere com a reabilitação ou tratamento do paciente (Figura 10). Um guia cirúrgico facilitará a decisão de quanto tecido ósseo se deve remover. Este guia é obtido a partir de um modelo de estudo onde se faz o planejamento protético e o desgaste do gesso, simulando a cirurgia. Infiltração anestésica subperiosteal facilitará o descolamento do periósteo8. Por meio de uma incisão sobre a crista, ou intrasulcular se houver presença de dentes, realiza-se o descolamento muco-periosteal do retalho com o cuidado de se evitar perfurações da fina mucosa lingual. Então uma broca é utilizada, com bastante irrigação, para se preparar uma canaleta entre a exostose e a cortical lingual (Figura 11) para que um cinzel seja utilizado associado a martelo cirúrgico8,9 ou um elevador tipo Seldin reto finalize a fratura. Pode-se utilizar apenas a broca para regularização desta exostose evitando-se cinzel e martelo, desde que a broca esteja sempre paralela à cortical lingual com cuidado para não expor raízes. Atenção especial deve ser dada ao afastamento e proteção do retalho durante o uso de instrumentação rotatória. Recomenda-se manter uma faixa de mucosa e periósteo inseridos no centro da face lingual da mandíbula em caso de cirurgia bilateral, com o objetivo de se evitar a formação de hematoma sublingual9.

Processos Proliferativos não Neoplásicos (PPNN) Os PPNN são causados por desadaptação e instabilidade de próteses que provocam traumatismo crônico. Podem regredir quando estão em seu estágio inicial de desenvolvimento, basta que se faça o reembasamento da prótese ou que o paciente aceite ficar sem a prótese por um período em torno de 3 semanas. Entretanto, considerando que os pacientes não aceitam ficar sem a prótese e que nas situações em que a lesão está mais avançada a prótese não será aproveitada, o tratamento mais comum é a remoção deste tecido patológico. Quase sempre estas lesões apresentam base pediculada, portanto após anestesia a distância, uma pinça de Allis é utilizada para tracionamento da lesão e a exérese será realizada com tesoura ou lâmina de bisturi (figura 12). Na maioria das vezes não está indicado a aproximação e sutura das margens cruentas sob risco de se perder o fundo de vestíbulo. Portanto, é mais comum a técnica de reposicionamento apical da mucosa alveolar e sutura periosteal com fio reabsorvível (Figura 13), associada ao reembasamento da prótese com material condicionador de tecidos para promover hemostasia e proteger a região que terá cicatrização por segunda intenção. A utilização de enxerto gengival livre é uma boa opção na manutenção da profundidade de

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Figura 15 - Observe a isquemia da papila incisiva durante o tracionamento do lábio. A anestesia infiltrativa não poderá alterar a anatomia do frênulo.

Figura 16 - Excisão com pinçagem dupla modificada, em seguida a sutura periosteal é iniciada no fundo de vestíbulo. Após remoção do tecido que ficou sob a pinça do rebordo, cimento cirúrgico é colocado para proteger a área cruenta entre os incisivos.

vestíbulo (Figura 14). O paciente deverá evitar alimentos muito temperados ou quentes por pelo menos quinze dias já que a região cruenta é sensível.

Hiperplasia Papilar A irritação contínua de próteses que possuem irregularidades ou porosidades pode resultar em formação de hiperplasias papilares.

Quando o diagnóstico é realizado no início do processo inflamatório a remoção da causa por meio de reembasamento ou troca da prótese, será suficiente para regressão das lesões. Por outro lado, quanto mais crônico se torna o problema, mais difícil a resolução sem procedimento cirúrgico. Algumas técnicas cirúrgicas normalmente utilizadas são, por exemplo: remoção com ponta em forma de aro do bisturi elétrico, remoção da porção superficial em retalho dividido com lâmina a frio e utilização de pedras de desgaste ou borrachas abrasivas em baixa rotação, que é a forma mais prática considerando-se o formato côncavo do palato9. O resultado destas técnicas é uma grande área cruenta no palato que deve ser protegida com a prótese reembasada com material condicionador de tecidos. Obviamente uma nova prótese deve ser providenciada para o paciente sob risco de uso da prótese antiga e recidiva das lesões por irritação mecânica.

Frenectomia Labial O frênulo labial poderá interferir com a estabilidade da prótese quando avança sobre a área chapeável, atrapalhando o selamento periférico ou deslocando a prótese nos movimentos do lábio. Isto ocorre também quando há bridas, ou seja, inserções musculares laterais, muito próximas à mucosa queratinizada. O diagnóstico clínico será realizado ao se tracionar o lábio e observar isquemia no local de inserção do tecido, invadindo a área chapeável. Muitas vezes a isquemia ocorre na papila interincisiva e na papila palatina demonstrando a necessidade de intervenção cirúrgica antes do fechamento de diastemas em pacientes ortodônticos (Figura 15). As técnicas descritas para frenectomias labiais quando aplicadas às bridas são denominadas bridectomias. No paciente usuário de prótese pode-se observar inclusive ulcerações nos locais onde o frênulo toca a flange vestibular das próteses.

As frenectomias podem ser realizadas com auxilio de uma ou duas pinças hemostáticas e estão indicadas para frênulos com base estreita independentemente de ter finalidade protética ou ortodôntica. A infiltração supraperiosteal de anestésico deve ser realizada a distância (Figura 15) para não se alterar a anatomia do local 9. Quando se utiliza uma pinça hemostática, esta deve ser presa na bissetriz entre a vertente interna do lábio superior tracionado e o rebordo alveolar, tal técnica denomina-se pinçagem simples.

Assim, realiza-se uma incisão entre a pinça e o lábio e outra entre a pinça e o rebordo. Todavia, quando se utiliza duas pinças hemostáticas, torna-se mais fácil delimitar o local das incisões. A primeira pinça é presa tangenciando-se o lábio e a segunda tangenciará o rebordo (Figura 15). Neste caso, a primeira incisão é realizada entre a primeira pinça e o rebordo e a outra incisão entre a pinça e o lábio. Uma boa modificação da pinçagem dupla é a excisão do frênulo entre as pinças, o que provoca menor sangramento na vertente do lábio. Porém, após tal excisão é necessário a remoção de excesso de tecido no rebordo alveolar (Figura 16), e algumas vezes também entre os incisivos e a região de papila palatina, em pacientes que farão tratamento ortodôntico. A sutura da frenectomia é iniciada no fundo de vestíbulo, onde se realiza o primeiro ponto simples interrompido que deve ser passado nas mucosas e no periósteo (Figura 16). Os demais pontos são realizados, em alguns casos com pequena divulsão nas margens laterais da ferida cirúrgica, então a região cruenta na crista óssea alveolar é protegida com o cimento cirúrgico retido entre incisivos (Figura 16), ou colocado na prótese.

Nos casos de frênulo labial com base ampla, indica-se a frenulotomia com reposição apical do retalho. Neste caso, realiza-se uma

187 Figura 17: Ponta da língua invertida devido ao frênulo lingual curto. O tracionamento com um fio de sutura facilita o direcionamento da língua e a pinça hemostática paralela ao soalho da boca protege estruturas nobres.

Figura 18: Divulsão do músculo genioglosso para permitir maior liberdade de movimento à língua.

Note que após a cirurgia é possível tocar a ponta da língua nos incisivos quando o paciente está com a boca aberta.

incisão em formato de “V” e descolamento de retalho dividido, com pressão digital utilizando-se uma gaze, ou dissecção supraperiosteal com tesoura romba e descoladores, até o fundo de vestíbulo onde a mucosa é suturada no periósteo. A área cruenta do rebordo alveolar deve ser protegida com cimento cirúrgico retido nos dentes anteriores ou com a prótese reembasada até que ocorra epitelização por segunda intenção. Desta forma, ocorrerá menor perda de profundidade de fundo de vestíbulo. Esta técnica está bem indicada também na reposição de frênulos labiais inferiores onde se consegue aumentar a altura do rebordo e consequentemente da área chapeável ganhando estabilidade para a prótese.

Frenectomia Lingual A necessidade de frenectomia lingual ocorre principalmente no paciente que apresenta interferência desta estrutura junto a base da prótese, provocando instabilidade sempre que a língua é movimentada. Outra indicação comum ocorre em crianças e adolescentes que iniciam tratamento ortodôntico e recebem o diagnóstico de frênulo lingual curto com alteração de posicionamento de língua na fala e deglutição. Nestes casos uma forma de diagnóstico é solicitar que o paciente faça a abertura máxima da boca com a ponta da língua nos incisivos superiores, ou coloque a língua para fora. Observa-se que a ponta da língua fica retraída em relação às margens laterais, que se projetam, criando um formato semelhante a “coração ou asas de borboleta” (Figura 17). Quando o tratamento cirúrgico é realizado tardiamente, um profissional da fonoaudiologia deve ser consultado a respeito da necessidade de terapia miofuncional. A cirurgia será realizada com mais facilmente quando a ponta da língua é transfixada com um fio de sutura e elevada em direção aos incisivos superiores, assim o controle dos movimentos da língua não dependerá do paciente e sim do auxiliar (Figura 17). A utilização de uma pinça hemostática tangenciando o soalho bucal acima da carúncula sublingual será útil para delimitar o posicionamento do bisturi, protegendo estruturas do soalho bucal (Figura 17). Existe a possibilidade de uso da pinça hemostática apenas por alguns minutos para diminuir o sangramento e então a incisão é realizada no local demarcado pela pinça9. Outra possibilidade é manter a pinça e realizar a incisão no frênulo lingual acima e abaixo da pinça hemostática removendo o frênulo15.

Normalmente há necessidade de divulsão do músculo genioglosso para permitir maior liberdade à língua e realizam-se testes de tração da língua em direção aos incisivos superiores para confirmar se o objetivo foi alcançado ou se há necessidade de mais dissecção (Figura 18). Após dissecção das margens da ferida a sutura deve separar o ventre da língua do soalho bucal o restante da sutura é realizado com pontos interrompidos (Figura 18).

Exodontia Múltipla com Alveoloplastia e Prótese Imediata Pacientes cujos dentes estão condenados dificilmente aceitam a idéia de ter todos os dentes extraídos e aguardar o período de cicatrização para depois se instalar a prótese. Nestes casos torna-se dever do cirurgião dentista orientar em relação à possibilidade de reabilitação imediata com prótese convencional, considerando a necessidade de troca da prótese em um futuro próximo ou pelo menos de seu reembasamento após a acomodação final dos tecidos de suporte. A instalação de prótese imediata tem vantagens como: hemostasia por compressão e proteção dos alvéolos pós-exodontia, estética imediata e manutenção da dimensão vertical, reestabelecimento da função em menor tempo, suporte psicológico. Entretanto, é comum a necessidade de atendimentos sucessivos para desgastes e ajustes da prótese e não raramente a confecção de nova prótese em curto período de tempo. Quando está indicada a remoção de todos os dentes, com o objetivo de permitir a melhor adaptação possível da prótese na área chapeável, podese realizar a remoção dos dentes posteriores num primeiro tempo cirúrgico. Aguarda-se a cicatrização dos tecidos. Em seguida, a prótese é confecionada com moldagem funcional da área chapeável na região posterior. No entanto, na região anterior a relação da

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Figura 19 - Remoção dos dentes no modelo de gesso e obtenção de um guia de acrílico transparente a partir do mesmo modelo de gesso utilizado para acrilização da prótese imediata.

Figura 20 - Note o guia cirúrgico transparente utilizado após as exodontias para confirmar se há mais tecido a ser removido. A prótese provada no paciente com condicionador de tecido. Tiras de papel alumínio impedem a entrada de material nos alvéolos ou adesão do mesmo à sutura.

prótese com o rebordo ocorrerá de acordo com as remoções dos dentes de gesso e desgastes de áreas retentivas do rebordo no modelo de trabalho, feitas pelo laboratório, mas com supervisão do cirurgião dentista.

Um modelo de gesso, réplica do que foi utilizado para acrilização da prótese, será útil na confecção de guia cirúrgico em acrílico transparente. O guia será utilizado após as exodontias, durante regularização dos tecidos de suporte, e permitirá averiguar se a regularização dos tecidos de suporte está semelhante à remoção de áreas retentivas que foi feita no modelo de trabalho (Figura 19).

Normalmente se realizam as exodontias após incisão intrasulcular e descolamento de um retalho em envelope, que permitirá a remoção de septos ósseos interalveolares, interradiculares ou osteoplastias para diminuir áreas retentivas. Instrumentos rotatórios, alveolótomos e limas para osso são utilizados nesta etapa. O descolamento excessivo é evitado para que não haja muita alteração no fundo de vestíbulo onde foi realizado o selamento periférico da prótese.

Variações desta sequência protética original, como a obtenção da prótese e do guia a partir de um modelo de gesso com dentes anteriores e posteriores, ou mesmo a instalação de prótese mediata, 3 ou 4 dias após a exodontia, são comumente utilizadas devido a urgências dos pacientes em finalizar o tratamento ou mesmo discordância em relação a procedimentos cirúrgicos em dois tempos.

Independente da sequência escolhida, a instalação da prótese normalmente é associada ao reembasamento imediato com materiais condicionadores de tecido para proteção dos alvéolos e melhora na estabilidade da prótese. Neste momento o paciente é orientado a manter as próteses em oclusão até a polimerização do material, então o excesso é removido com um instrumento cortante contornando externamente as margens da prótese. Uma boa opção para se evitar a entrada de material nos alvéolos é colocá-lo dentro da prótese e tiras de papel alumínio sobre o material, na região que terá contato com a sutura, antes da prótese ser posicionada no arco dentário. Como o papel alumínio é fino e não entrará em contato com a área de selamento periférico não haverá interferência na estabilidade da prótese (Figura 20). O paciente receberá orientações para não remover a prótese nas primeiras 24hs e durante a primeira semana remover apenas para higienização, ou o edema impedirá a reinstalação da prótese. Retornos periódicos são agendados para que o cirurgião-dentista examine os tecidos de suporte e realize desgastes e polimentos em locais que a prótese esteja comprimindo excessivamente e formando úlceras.

Os reembasamentos imediatos, condicionadores de tecido, são materiais com ampla aplicação clínica incluindo, recuperação de tecidos traumatizados por próteses antigas ou mal adaptadas, após procedimentos cirúrgicos (regularização de rebordos, redução de túber da maxila, remoção de hiperplasias, enxertos ósseos pré-implantes), e em próteses totais imediatas16. Esses materiais resilientes formam um grupo de materiais elásticos que preenchem total ou parcialmente a base da prótese, com o intuito de permitir uma distribuição uniforme das cargas mastigatórias, evitando que haja sobre compressão em áreas específicas da mucosa de revestimento e, sobretudo proporcionam conforto ao paciente traumatizado ou no pós-operatório. Os condicionadores de tecido resilientes são macios e visco-elásticos17. Podem ter em sua composição principalmente resina acrílica ou silicone. Os primeiros apresentam a vantagem de serem totalmente compatíveis com a base da prótese, além da facilidade de uso. Quanto aos condicionadores de silicone atenção deve ser dada às recomendações do fabricante, que invariavelmente devem fornecer um adesivo para permitir a união efetiva do material à base da prótese. Independente do tipo, os condicionadores de tecido apresentam como maior desvantagem a instabilidade do material. Com o tempo devido às alterações na superfície, o material de reembasamento torna-se mais rígido, poroso, assim promove odores, muda de cor e perde a textura macia, podendo em muitos casos se soltar da base da prótese18. Nestas circunstâncias comprometerá a recuperação dos tecidos, causando tanto injúria

189 mecânica devido à sua rigidez, como favorecer a proliferação de Candida albicans, levando a candidoses19. A longevidade desses materiais está na dependência de vários fatores incluindo características de sorção e solubilidade de cada um, técnicas de proporcionamento e manipulação, uso ou não de selante de superfície (vernizes) e cuidados de higienização por parte do paciente20. É recomendada uma espessura de material condicionador de cerca de 2mm21,22, e o aspecto de sua superfície deve ser avaliada nos retornos do paciente para que seja definida a necessidade de troca.

No primeiro retorno do paciente, após 5 a 7 dias, normalmente não são requeridas grandes modificações na prótese reembasada.

Neste momento o profissional deve focar nas eventuais queixas e reafirmar os cuidados de manutenção e higienização da prótese. O uso de escovas macias utilizadas com leve pressão é fundamental para uma adequada longevidade do material reembasador.

Devido, sobretudo, às limitações dos condicionadores de tecidos recomenda-se que o mesmo seja trocado a cada 3 ou 4 semanas. A real necessidade de troca é determinada pela avaliação das características do material. Deve ser observada a presença de elasticidade (dureza), a rugosidade, presença de odores desagradáveis. O tempo de uso destes materiais previamente à confecção de uma prótese final deve ser restrito ao tempo necessário para recuperação dos tecidos, e irá depender fundamentalmente do grau de traumatismo do tecido ou do tipo de intervenção cirúrgica efetivada. Com finalidade de recuperação de tecidos moles, um período de 3 a 4 semanas normalmente é suficiente para o restabelecimento das condições de saúde. Cirurgias que envolveram tecido ósseo podem requerer um período um pouco maior. Nos casos de próteses totais imediatas com exodontias múltiplas recomenda-se aguardar de 45 a 60 dias antes da moldagem final, tempo suficiente para a remodelagem e estabilidade óssea.

CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Todo tecido exofítico removido em cirurgias pré-protéticas deve ser encaminhado para exame anatomopatológico. Os exames radiográficos e uma história clínica bem descrita devem acompanhar o material para que o patologista bucal tenha condições de associar todas as informações e direcionar melhor a hipótese de diagnóstico. Em cirurgias pré-protéticas a utilização de fios de sutura reabsorvíveis é bastante interessante uma vez que a remoção de sutura em mucosa alveolar é mais desconfortável que sobre o rebordo onde há mucosa queratinizada. Normalmente o nó fica inserido na mucosa e para se remover o fio haverá necessidade de puxar o ponto para cortar. Se o fio é reabsorvível, corta-se apenas o excesso exposto e o nó poderá ficar dentro dos tecidos. As cirurgias pré-protéticas são procedimentos cirúrgicos com baixo índice de infecção, desta forma, pacientes saudáveis não necessitam de profilaxia antibiótica e normalmente recebem apenas prescrição de 4mg de dexametasona uma hora antes da cirurgia e analgésicos iniciados no pré ou pós-operatório. O paciente é instruído a realizar dieta pastosa e evitar alimentos quentes ou condimentados nos primeiros dias de pós-operatório. As regiões que ficam cruentas devem ser irrigadas com solução fisiológica para limpeza inicial e depois com solução de clorexidina a 0,12% da mesma forma que se fará no tratamento de exposição de tecido ósseo, ou deiscências de feridas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moore UJ. Preparation of the Mouth for Dentures. 11:141-55, In: Moore UJ. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 5ed. Blackwell Science 2001:276p 2. Oliveira AGRC. Levantamentos epidemiológicos em saúde bucal no Brasil. 03:32-48, In: Antunes JLF, Peres MA. Fundamentos de odontologia: epidemiologia da saúde bucal. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan 2006: 441p.

3. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

4. Heartwell CM, Rahn AO. “Syllabus” em dentadura completas. 4ª ed. São Paulo: Ed. Santos, 1990.

5. Tamaki T. Exame da boca para dentaduras completas. 02:9-16, In: Tamaki T. Dentaduras completas. 4ª ed. São Paulo: Sarvier 1988: 252p.

6. Zarb GA. Biomechanics of the edentulous state. 02:8-29, In: Zarb GA, Bolender CL, Carlsson GE. Boucher´s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11ª ed. Mosby: St. Louis; 1997: 557p.

7. Panella J. Radiografias panorâmicas. In: Panella J. Fundamentos de odontologia: radiologia odontológica e imaginologia. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2006. 378p.

8. Spagnoli DB, Gollehon SG, Misiek DJ. Preposthetic and reconstructive surgery. 9:157-87, In: Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD et al. eds. Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. BC Decker. London, 2004. 1502p.

9. Tucker MR. Farrell BB, Farrell BC. Cirurgia pré-protética. 13:213-251, In: Hupp J, Ellis E, Tucker M, eds. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2009:704.

10. McGowan DA. Prosthodontic Surgery. 9:73-94p, In: McGowan DA. An atlas of minor oral surg. Principles and Practices. Martin Dunitz, London, 1999:136p 11. Jainkittivong A, Langlais RP. Buccal and palatal exostoses: prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Jul;90(1):48-53.

12. Jainkittivong A, Apinhasmit W, Swasdison S. Prevalence and clinical characteristics of oral tori in 1,520 Chulalongkorn University Dental School patients. Surg

190 Radiol Anat 2007 Mar;29(2):125-31.

13. Sawair FA, Shayyab MH, Al-Rababah MA, Saku T. Prevalence and clinical characteristics of tori and jaw exostoses in a teaching hospital in Jordan. Saudi Med J 2009 Dec;30(12):1557-62.

14. Kruger GO. Cirurgia bucal e maxilofacial. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1984. 5ed.

15. Fragiskos FD. Preprosthetic surgery. 10:243-79p. In: Fragiskos FD. Oral surgery. Springer. Heidelberg, 2007:367p 16. Boscato N et al. Influence of varnish application on a tissue conditioner: analysis of biofilm adhesion. Gerodontology 2009;25:65-71.

17. Thomas CJ, Mori T. Resilient lining materials for dentures. Aust Prosthodont J 1993;7:45-7.

18. Murata H et al. The influence of immerson solutions on the viscoelasticy of temporary soft lining materials. Dent Mater 1996;12:19-24.

19. Razek MKA, Mohamed ZM. Influence of tissue-conditioning materials on the oral bacteriologic status of complete dentures wearers. J Prosthet Dent 1980;44:137-42.

20. Kawano F et al. Shock-absorving behavior of four processed soft denture liners. J Prosthet Dent 1994;72:599-605.

21. Newsome PR, Basker RM, Bergman B, Glantz PO. The softness and initial flow of temporary soft lining materials. Acta Odontol Scand 1988;46:9-17.

22. Jepson NJA, McCabe JF, Storer R. The clinical serviceability of two permanent denture soft lining material. Br Dent J 1994;177:11-6.