2. Leistungen der IV bei Geburtsgebrechen

Verschreibt ein Arzt ein nicht kassenpflichtiges Medikament, so hat er seine Patienten vorgängig darüber zu informieren.

Die Versicherten haben auch bei den Arzneimitteln einen Selbstbehalt von 10 % zu übernehmen (betreffend Franchise und maximale Kostenbeteiligung pro Jahr vgl. Kap. 2.4, Ziff. 1d). Der Selbstbehalt beträgt 20 %, wenn eine versicherte Person als Arzneimittel ein Originalpräparat wählt, obschon in der Spezialitätenliste damit austauschbare Generika aufgeführt sind, die mindestens 20 % weniger kosten als das Originalpräparat, und der Arzt oder die Ärztin nicht ausdrücklich aus medizinischen Gründen das Originalpräparat verschreibt.

Hinweis: Der aktuelle Stand der Spezialitätenliste kann über das Internet (www.spezialitätenliste.ch) eingesehen werden.

➔ Art. 25 Abs. 2b, 52 KVG; Art. 63–75 KVV; Art. 29–38a KLV; Spezialitätenliste

b) Zusatzversicherungen Sowohl die Krankenkassen wie die Privatversicherer bieten Zusatzversicherungen an, in deren Rahmen (je nach Reglement) die Kosten von Arzneimitteln, die nicht in der Spezialitätenliste figurieren, ganz oder teilweise übernommen werden. In der Regel wird jedoch auch in diesen Fällen eine ärztliche Verordnung vorausgesetzt. Wer eine Zusatzversicherung abgeschlossen hat, sollte das entsprechende Reglement genau studieren um zu erfahren, welche Leistungen unter welchen Voraussetzungen erbracht werden (vgl. im Übrigen die Ausführungen in Kap. 2.3).

2. Leistungen der IV bei Geburtsgebrechen

Die IV übernimmt im Rahmen der Behandlung von Geburtsgebrechen (vgl. Kap. 2.1) die von einem Arzt verordneten Arzneimittel. Per 1.1.2022 wird neu eine IV-Arzneimittelliste (Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste, GG-SL) geschaffen. Darin werden Arzneimittel aufgeführt, welche ausschliesslich zur Behandlung von Geburtsgebrechen durch die IV bzw. die OKP vergütet wer-

den. Ebenso werden Arzneimittel, die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens sowie weiterer Erkrankungen zugelassen sind, in die SL (Spezialitätenliste) und nicht in die GG-SL aufgenommen. Für die Beurteilung der Vergütung der Behandlung eines Geburtsgebrechens gelten dieselben Regelungen wie im Fall einer Aufnahme in die GG-SL. Die IV (und OKP) vergütet Arzneimittel der GG-SL sowie der SL, sofern sie entsprechend der durch Swissmedic zugelassenen Indikation und allfälligen Limitierung angewendet werden. Die GG-SL enthält Höchstpreise. Für die Aufnahme in die Liste wird ein Verfahren zur Prüfung von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit durchgeführt, analog zur Krankenversicherung.

Die IV übernimmt die vollen Kosten von Arzneimitteln (kein Selbstbehalt).

Hinweis: Erreicht eine Person das 20. Altersjahr, so wird die Leistungspflicht der IV bezüglich der medizinischen Behandlung von Geburtsgebrechen von jener der Krankenversicherung abgelöst. Die Verordnung über die Krankenversicherung schreibt nun vor, dass in solchen Fällen die von der IV bisher erbrachten therapeutischen Massnahmen anschliessend in gleichem Masse von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Spezialnährmittel, die im Falle einer Stoffwechselerkrankung von der IV abgegeben werden, müssen von der Krankenkasse übernommen werden, auch wenn sie nicht in einer Liste aufgeführt sind (BGE 142 V 425).

➔ Art. 4 bis IVV; Art. 52 Abs. 2 KVG; Art. 35 KVV; Geburtsgebrechen-Spezialitätenliste