3. Passage dans l’assurance individuelle

Remarque : dans le cas d’une assurance d’indemnités journalières selon la LAMal, l’obligation de l’assureur de verser des indemnités s’éteint avec l’extinction des rapports d’assurance, même lorsqu’une incapacité de travail a débuté auparavant (pour savoir comment maintenir la couverture d’assurance voir les chiffres 3 et 4 ci-après). Il en va autrement des assurances d’indemnités journalières régies par la LCA (ce qui est fréquemment le cas à l’heure actuelle) : si les conditions d’assurance ne contiennent pas de clause contraire, l’indemnité journalière pour une incapacité de travail existante continuera d’être versée par l’assurance collective, même après l’extinction des rapports d’assurance.

Dans le contexte de l’assurance collective, la formule selon laquelle sont assurées les personnes qui souffrent d’une maladie dont elles avaient déjà connaissance au moment de leur adhésion peut varier : certains assureurs renoncent d’une façon générale à formuler des réserves alors que d’autres prévoient la possibilité d’instituer des réserves individuelles pour certains salariés après examen de leur état de santé ou ne fournissent que des prestations réduites si l’incapacité de travail qui motive les prestations est due à une maladie antérieure à l’adhésion à l’assurance.

Remarque : l’intérêt des salariés, et aussi leur droit, est de savoir avec qui l’employeur a conclu son contrat d’assurance collective, et s’il s’agit d’une caisse maladie ou d’une compagnie d’assurance, et quelles sont les conditions d’assurance. L’employeur est tenu de fournir ce genre d’informations et, sur demande, de remettre à ses employés un exemplaire du règlement ou des conditions générales d’assurance (CGA) qui s’appliquent.

3. Passage dans l’assurance individuelle

Le salarié ou la salariée qui quitte une entreprise sans reprendre une nouvelle activité lucrative ou qui entre dans une entreprise qui n’a pas conclu d’assurance d’indemnités journalières (ou dont l’assurance est nettement moins avantageuse que celle dont la personne concernée bénéficiait auparavant) peut demander son transfert de l’assurance collective dans l’assurance individuelle. Les bases légales sur lesquelles se fondent les dispositions régissant le

transfert ne sont toutefois pas les mêmes selon que l’assurance d’indemnités journalières en question a été conclue en application de la LAMal ou qu’elle l’a été selon les dispositions de la Loi sur le contrat d’assurance (ce qui est plus fréquent dans la pratique).

a) Droit de passage sous le régime de la LAMal Les caisses maladies qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières conformément aux dispositions de la LAMal (voir ch. 1a) doivent faire en sorte que l’assuré qui quitte l’assurance collective soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l’assurance individuelle. L’assuré qui souhaite faire valoir son droit de libre passage doit agir dans les trois mois qui suivent la réception de la communication. Si la caisse néglige son devoir d’information, l’assuré continue d’être couvert par l’assurance collective.

Toute personne qui passe d’une assurance collective à une assurance individuelle doit être assurée à titre individuel aux conditions qui étaient celles de l’assurance collective. La caisse n’a notamment pas le droit de formuler de nouvelles réserves relatives à l’état de santé de l’assuré. Elle peut tout au plus maintenir les réserves existantes jusqu’à ce qu’elles deviennent caduques.

Si la personne qui passe dans l’assurance individuelle souhaite toutefois améliorer sa couverture d’assurance (p.ex. en s’assurant pour des indemnités journalières plus élevées ou en éliminant la clause stipulant que le droit aux indemnités sera différé), la caisse est libre de refuser de conclure ce nouveau contrat ou de l’assortir d’une réserve.

Les conditions du passage dans l’assurance individuelle sont ainsi aménagées de façon optimale. À partir de là, l’assuré doit toutefois payer ses primes de sa poche. Bien que celles-ci soient généralement assez élevées, les personnes qui ont une santé fragile et pour qui une incapacité de travail est une éventualité à laquelle elles doivent s’attendre feront bien de vérifier le maintien de la couverture d’assurance, tout comme, bien entendu, les personnes déjà incapables de travailler.

➔ Art. 71 LAMal

b) Droit de passage sous le régime de la législation sur le contrat d’assurance Les assureurs qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la LCA (voir ch. 1b) sont tenus de par la loi de permettre aux salariés au chômage de passer dans l’assurance individuelle. Ils sont également tenus de veiller à ce que cet assuré soit informé de son droit de passage dans l’assurance individuelle, et du délai de trois mois requis dans ces cas-là pour faire valoir ce passage. Les assureurs qui versent les indemnités journalières garantissent du reste ce droit de passage, aux termes de leurs conditions générales d’assurance. Toutefois, la demande doit alors normalement être présentée dans les 30 jours. En général, les assureurs privés n’ont pas l’obligation d’informer. Une fois le délai de passage écoulé, l’assuré ne peut plus compter que sur la bonne volonté de l’assureur ou alors essayer de se retourner contre son ancien employeur en lui reprochant d’avoir manqué à son devoir d’information.

En règle générale, les compagnies d’assurance privées garantissent également le passage dans l’assurance individuelle avec maintien de la couverture antérieure et renoncent à la formulation de nouvelles réserves relatives à l’état de santé de l’assuré. Il existe hélas encore quelques rares compagnies qui, dans leurs conditions générales (imprimées en tout petits caractères) s’autorisent par exemple, en cas de passage, à formuler des réserves pour les maladies qui existaient déjà au moment de l’adhésion à l’assurance collective, mais qui n’avaient pas fait l’objet d’une réserve à l’époque faute d’examen médical.

Remarque : lorsqu’une personne est déclarée en incapacité de travail alors que l’assurance collective est encore en vigueur, elle continuera dans de nombreux cas de recevoir les indemnités journalières même après la rupture des rapports de travail (voir ch. 2b). Dans ce cas, il est inutile de passer dans l’assurance individuelle. La personne concernée devrait s’assurer suffisamment tôt (c’est-à-dire avant la fin des rapports de travail) que l’assurance est tenue de lui fournir des prestations même sans passage dans l’assurance individuelle !

➔ Art. 100, al. 2 LCA