3. Durée du droit à l’indemnité

subie par l’assuré du fait de son incapacité de travail ou la valeur des tâches qu’il ne peut pas accomplir (interdiction de réaliser un bénéfice sur les prestations d’assurance).

À noter, pour le calcul de la surassurance, que la perte de gain augmente chaque année d’un montant équivalant au moins à l’adaptation du salaire due au renchérissement. Si l’indemnité journalière versée par une caisse maladie est réduite pour cause de surassurance, la durée d’indemnisation est prolongée d’autant.

Les assureurs qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la législation sur les assurances privées ne sont pas soumis à des dispositions légales exigeant une réduction de l’indemnité. En cas de surassurance, ils peuvent verser l’indemnité dans son intégralité ou alors la réduire (ce qui est fréquent aujourd’hui) sans devoir pour autant prolonger la durée d’indemnisation. Seul le règlement ou les conditions générales d’assurance sont déterminants en la matière.

➔ Art. 72, al. 1 et 5, et art. 78, al. 2 LAMal ; art. 122 OAMal

3. Durée du droit à l’indemnité

a) Début du droit à l’indemnité Normalement, l’indemnité est due dès le troisième jour qui suit le début de la maladie.

Moyennant une réduction adéquate de la prime, le moment auquel prend naissance le droit aux prestations peut être différé tant dans l’assurance individuelle que dans l’assurance collective (« indemnité à prestations différées »). Si l’assuré a choisi la solution de l’assurance individuelle, il doit assumer lui-même sa perte de gain jusqu’à ce que commence son droit aux prestations, à moins qu’il ne soit couvert par une autre assurance (les chômeurs, p.ex., reçoivent leurs indemnités de chômage pendant encore 30 jours en cas d’incapacité de travail). Sous le régime de l’assurance collective, l’employeur doit normalement continuer de payer le salaire jusqu’au début du droit à l’indemnité journalière.

b) Durée du droit à l’indemnité Les caisses maladies qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la LAMal (« assurance d’indemnités journalières facultative ») sont tenues de verser l’indemnité journalière convenue durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs. Cette règle s’applique aussi aux cas d’incapacité de travail partielle donnant droit à une indemnité journalière réduite. Dans ces cas, la couverture d’assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle, même après le versement de 720 indemnités journalières.

Les assureurs qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la législation sur les assurances privées sont en revanche libres de fixer à leur guise la durée du droit à l’indemnité journalière. La police ainsi que les conditions d’assurance ou le règlement sont seuls déterminants.

➔ Art. 72, al. 3 et 4 LAMal

c) Prolongation de la durée d’indemnisation Dans le cas des caisses maladies qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la LAMal (« assurance d’indemnités journalières facultative »), la durée d’indemnisation est prolongée si la caisse réduit l’indemnité journalière pour cause de surassurance. La durée d’indemnisation se poursuit alors jusqu’à ce que le montant total des indemnités versées équivaille à la somme de 720 indemnités journalières pleines.

Les assureurs qui gèrent l’assurance d’indemnités journalières selon les dispositions de la législation sur les assurances privées ne sont en revanche pas obligés par la loi de prolonger la durée du droit à l’indemnité en cas de réduction de l’indemnité journalière ou d’incapacité de travail partielle. Sont déterminantes les clauses du règlement ou les conditions d’assurance ; généralement, aucune prolongation de la durée du droit à l’indemnité n’est prévue.

➔ Art. 72, al. 5 LAMal