Rheuma Management, Ausgabe 1/2011 by Rheuma Management

heuma R Management

Ausgabe 1/2011

rheumatologie/ Osteologie

ACR-Jahrestagung 2010 Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Nachlese zum Kongress in Atlanta

Das fachspezifische Labor ist Teil der Kernkompetenz des Rheumatologen

Molekulare Bildgebung Fr체herkennung von Knorpelsch채den mittels dGEMRIC-Technik

Rheumatoide Arthritis Aktuelle Daten zum Nutzen einer sehr fr체hen Diagnose und Therapie

Schmerztherapie Neue Erkenntnisse zu Risiken unter NSAR und Opioiden

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

3 Editorial

Gesundheitspolitischer Ausblick in das Jahr 2011 Im Vordergrund der gesundheitspolitischen Diskussion werden in den nächsten Monaten die Eckpunkte für ein Versorgungsgesetz sein. Neben der Änderung der bisherigen Bedarfsplanung wird v. a. die Honorarreform von Interesse sein. Das Rad soll im Facharztbereich wieder in Richtung Einzelleistungsvergütung zurückgedreht werden, aber auch neue Aspekte mit einer sektorenübergreifenden Honorierung für hochspezialisierte Fachärzte sind in der Diskussion.

Im Januar 2011 hat sich die CDU/CSU-Arbeitsgruppe Gesundheit mit einem 14-seitigen Papier sehr detailliert positioniert. Mehrere Vorschläge betreffen in besonderem Maße auch die rheumatologische Versorgung. Die starre Bedarfsplanung soll von einer sektorenübergreifenden Bedarfsplanung, analog dem KBV-Konzept, abgelöst werden. Für die Rheumatologie ist wichtig, dass eine künftige sektorenübergreifende Bedarfsplanung weder die niedergelassenen Rheumatologen noch die ambulanten Einrichtungen benachteiligt und die überregionale Versorgungsaufgabe berücksichtigt wird. Es macht keinen Sinn, die nach wie vor unzureichende Dichte an Rheumatologen in Ballungsgebieten zu Gunsten ländlicher Regionen weiter auszudünnen. Sehr begrüßenswert ist in Bezug auf eine angedachte sektorenübergreifende Vergütung (in erster Linie bei hochspezialisierten Fachärzten), die auch im BMG geäußerte Vorstellung, im Sinne von „gleich langen Spießen“ zu einheitlichen Qualitätskriterien in der Leistungserbringung und zu einer einheitlichen Vergütung zu kommen. Eine klare Absage ist einer Überlegung zu machen, bei Krankenhaus-nahen (s. §116b) Fachärzten, die Vergütung ausschließlich über Selektivverträge zu regeln und damit allein den Krankenkassen zu überlassen.

Dr. Edmund Edelmann „Qualitätssicherungsgesetz“ eingeschlagen hat. Mit ungläubigem Staunen liest man als freier Arzt Sätze wie: „Die Krankenkassen sind berechtigt, die Einhaltung angemessener Terminvergaben zu überprüfen“, gemeint ist eine Terminvergabe an GKV-Patienten innerhalb von fünf Tagen. „Sanktionen bei einer unangemessenen Wartezeit … umfassen je nach Schwere der Pflichtverletzung eine Verwarnung, einen Verweis, eine Geldbuße bis zur Höhe von 25.000 Euro und den Entzug der Zulassung bis zu einer Dauer von zwei Jahren.“ Eine Umsetzung dieses realitätsfernen und arztfeindlichen Gesetzesentwurfes würde einen umgehenden, flächendeckenden Zulassungsentzug aller rheumatologischen Ambulanzen und aller niedergelassener Rheumatologen bewirken.

Interessant sind Pläne, in unterversorgten Gebieten die Mengensteuerung (Budgetierung von Fallzahl und Leistungen) grundsätzlich entfallen zu lassen. Unsere Forderung ist diese Budgetbefreiung ebenso bei Fachgebieten mit Unterversorgung zu gewähren. Die vorgesehene Schaffung von Anreizen für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser sich in der Weiterbildung des Nachwuchses zu engagieren, wäre für unser Fachgebiet hervorragend. Vieles geht in diesem CDU/ CSU-Papier auch für die Rheumatologie in die richtige Richtung. Es wird in den nächsten Monaten unser Ziel sein, dass die für unser Fachgebiet wichtigen zusätzlichen Aspekte berücksichtigt werden.

Aus BDRh-Sicht gibt es intelligentere Steuerungsmechanismen, wie z. B. die Förderung der FrüharthritisSprechstunde, der kooperativen Versorgung, der medizinischen Fachassistenz, der erleichterten Anstellung von Weiterbildungsassistenten, eine eigene rheumatologische Bedarfsplanung sowie der Verzicht auf Fallzahl- und Leistungsbudgetierung. Es wird interessant werden, wie bei derart unterschiedlicher Herangehensweise der Parteien, bei so divergenten „Lösungsansätzen“ von Versorgungsproblemen, das kommende Versorgungsgesetz den Bundesrat passieren wird. �

Von einem anderen, tiefroten Stern ist der Pflock, den die SPD Anfang Februar im Vorfeld des Versorgungsgesetzes mit ihrem Gesetzentwurf zu einem

Dr. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V.

Fachspezifisches Labor – Rheumatologische Kernkompetenz Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Das fachspezifische Labor ist ein Teil der Kernkompetenz des Rheumatologen Dr. med. Edmund Edelmann

Tagesklinik im Hotel

Innovatives Therapiekonzept für Rheumapatienten der Inneren Medizin II der Schlosspark-Klinik in Berlin Dr. med. Rieke Alten

Betriebswirtschaft für Ärzte – Quo vadis?

Termine

Kleinanzeigen

Gesundheitspolitik

Studie fordert Reform der GKV

Betriebswirtschaft für Ärzte (Teil 9)

Ärzte – Wohin geht die Reise? Dipl.-Kfm. Wilfried Bridts

Nachlese zum ACR-Kongress 2010 ACR-Jahrestagung 2010

Highlights aus der Grundlagenforschung Dr. Stefanie Lefèvre, PD Dr. Ingo Tarner & Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner

SLE

Neues zum SLE vom ACR 2010 Prof. Dr. Christof Specker

ACR-Kongress 2010

Neue Daten zur Spondylitis ankylosans Update zur Psoriasis-Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Neue Kriterien für Remission vorgestellt

1 – Pitopia

Inhalt

Schmerztherapie mit NSAR und Opioiden

Molekulare Bildgebung mittels dGEMRIC-Technik

6. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen 13. bis 14. Mai 2011 in Leipzig Aktuelles zur Gesundheitspolitik

Schmerztherapie mit NSAR 6. BDRh-Kongress 2011

Vorschau auf das Programm in Leipzig

Therapiestratifizierung bei RA

NEU

Serie Sie fragen â&#x20AC;&#x201C; Experten antworten 21 RA Christian Koller

Molekulare Bildgebung

44 45

Positive Studiendaten fĂźr oralen JAK-Inhibitor

Systemische RA-Manifestationen 47 PolyartikulĂ¤re JIA

Etanercept effektiv und sicher im Praxisalltag

Therapie der RA

FrĂźher Einsatz von Abatacept lohnt sich

Bei MĂ¤nnern deutlich erhĂśhtes Sterberisiko

MedikamentĂśse Therapie bei Schwangerschaft

Schmerztherapie mit Opioiden

2 â&#x20AC;&#x201C; ÂŠ Falko Matte - Fotolia.com

Neue Erkenntnisse zu Tocilizumab

HĂśheres Lebenszeitrisiko als erwartet

Bei Ă¤lteren Patienten besondere Sorgfalt walten lassen

DMARD-Therapie bei RA Rheumatoide Arthritis

Rasche Diagnostik, besserer Therapieerfolg

Rheumatoide Arthritis

RAPID-2-Studie

Ergebnisse der SMILE-Studie

Medikamentenfreie Remission bei RA machbar

FrĂźhe Arthritis

Positive Daten fĂźr biomarkerbasierte Therapie mit Rituximab Drei-Jahresdaten zu Certolizumab

FrĂźherkennung von KnorpelschĂ¤den bei Arthritis an Fingergelenken durch dGEMRIC-Technik PD Dr. med. Benedikt Ostendorf

BeSt-Studie

KardiovaskulĂ¤re Risiken im Fokus

Gicht

Neues Medikament zur Langzeittherapie

Pharmanews

Impressum

6 Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Das fachspezifische Labor ist ein Teil der Kernkompetenz des Rheumatologen Ende letzten Jahres waren uns Pläne der KBV übermittelt worden, das Fachgebiets-bezogene Labor, das bisher als freie Leistung in der GKV abrechenbar war, in ein QZV (Qualitätsgebundenes Zusatzvolumen) Labor überzuführen und generell auf ein Drittel des bisherigen Umsatzvolumens zu kürzen. Je nach Kassenärztlicher Vereinigung und Handhabung des QZV (Arzt-bezogenes QZV oder Leistungsfall-bezogenes QZV) hätte dies u. U. auch noch erheblich weitergehende Kürzungen im Leistungsumfang bedeutet.

In der täglichen Routine wäre die Eigenerbringung des Fachgebiets-bezogenen Labors nur noch in geringem, wirtschaftlich nicht mehr realisierbarem Umfang möglich gewesen. Ein letztlich gigantischer bundesweiter Honorartransfer von den Vertragsärzten mit Labor zu den Laborpraxen wäre die Folge gewesen. Infolge der in den letzten Jahren erheblichen Leistungskürzungen im GKV-Labor, den andererseits sehr hohen und teuren Qualitätsanforderungen (RiliBäk), kam es zu einem erheblichen Konzentrationsprozess im Laborsektor, sodass das einzelne nur von einem Laborarzt geführte Labor zur Rarität wurde. Dr. med. Edmund Edelmann Laborkonzerne, die ihren Hauptsitz z. B. in England und Australien haben, mit Umsätzen im dreistelligen Millionenbereich, mit internationalen Filialen, und deren Träger weltweit agierende Hedge-Fonds sind, dominieren inzwischen den Laborbereich. Es ist absehbar, dass in diesen Mega-Laborfabriken medizinische Qualitätsansprüche im Wettbewerb mit knallharten wirtschaftlichen Vorgaben weniger Berücksichtigung finden werden.

„Worst case“-Szenario bleibt der Rheumatologie erspart Insofern ist es für die Qualität der Leistungserbringung im Labor, für alle Fachärzte die das fachspezifische Labor selbst erbringen, eine sehr gute Nachricht, dass die KBV von einer weiteren Verfolgung des oben skizzierten Vorhabens Abstand genommen hat. In der Rheumatologie war nicht nur die wirtschaftliche Basis zahlreicher Praxen in Gefahr, einer fehlgerichteten KVPolitik geopfert zu werden, auch die Weiterbildungsmöglichkeit im fachspezifischen Labor und damit die Zukunft unser Fachgebietes wären schwerstens getroffen gewesen. Über die Motive der KBV-Führung dem fachspezifischen Labor mit einem auf ein Drittel reduzierten QZV

den Todesstoß zu versetzen, kann nur gerätselt werden. Zahlen die über alle Fachgruppen hinweg eine grobe Unwirtschaftlichkeit belegen, scheinen jedoch nicht vorhanden zu sein. Für unser Fachgebiet wurde sogar von der KBV beim letzten BDRh-Kongress Datenmaterial vorgestellt, das belegt, dass z. B. zwischen 2008 und 2009 keine Zunahme der Mengenentwicklung im fachspezifischen Labor vorgelegen hat. Die Rheumatologen waren neben den Orthopäden fast die einzige Fachgruppe, die an dem Honorarplus des Jahres 2009 keinen Anteil hatte.

Weitere Entwicklungen im Laborsektor Wie wird es im Laborsektor weitergehen? Welche Vorstellungen diesbezüglich der KBV-Vorstand entwickeln wird, hängt nicht zuletzt vom Ausgang der KBVVorstandswahl im April ab und kann daher frühestens nach diesem Termin angefragt werden. Regional, in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen, sind schon heute verschiedene Regelungen zur Eingrenzung dieser nahezu letzten „freien“ , d. h. nicht unmittelbar budgetierten Leistung im GKV-System getroffen worden. Mehrheitlich besteht bereits

eine generelle Deckelung aller Laborleistungen, in Einzelfällen, z. B. in Sachsen, ist auch das fachspezifische Labor gedeckelt. In keinem Bundesland besteht jedoch eine so drakonische Regelung, wie sie die KBV vorgesehen hatte.

Basis für die Abrechenbarkeit darstellt. Qualität definiert sich hierbei nicht nur in der durch eine MTA geleisteten Labordiagnostik, sondern durch die richtige Indikationsstellung der Laboranforderung und durch die richtige Interpretation der erhaltenen Befunde.

Fachspezifisches Labor ist und bleibt Kernkompetenz der Rheumatologen

Hinsichtlich der Indikationsstellung haben wir bereits vor Jahren eine Indikations- und Diagnose-bezogene Labordiagnostik in der Rheumatologie (und Osteologie) konsentiert, die eine gleichbleibende Qualität und sinnvolle Mengenbegrenzung gewährleistet, unabhängig davon ob das Labor selbst erbracht wird oder per Überweisung an Laborärzte geht. Dieses Schema wurde bereits vor Jahren an die KBV übermittelt und wir sehen dies nach wie vor als sinnvolle Grundlage für eine nachhaltige fachgebietsbezogene Labordiagnostik an.

Ab 2014 soll nur noch in den Gebieten das fachspezifische Labor gemeinsam mit den ärztlichen Leistungen abrechenbar sein, bei dem das Labor auch zur Kernkompetenz gehört. In der Rheumatologie gehört das Labor ohne jeglichen Zweifel zur Kernkompetenz des Fachgebietes. Kein Prüfling kann nach der neuen Weiterbildungsordnung (die spätestens ab 2014 in allen Bundesländern die alte WBO in den Facharztprüfungen ablöst) noch zur Prüfung für den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie zugelassen werden, der nicht weiterbildungsbegleitend umfassende Laborkenntnisse in der Durchführung des fachspezifischen Labors erhalten hat. Diese Kenntnisse kann er nur über den Weiterbildungsermächtigten in der Rheumatologie erhalten und dies setzt eine entsprechende Labortätigkeit voraus.

Qualität der Leistungserbringung muss Basis für Abrechenbarkeit sein Für den BDRh werden wir weiterhin das Ziel verfolgen, dass die Qualität der Leistungserbringung im Labor die 3 – Pitopia

Bezüglich der Interpretation der fachspezifischen rheumatologischen Laborbefunde und der Einordnung in das jeweilige Krankheitsbild, kann uns ohnehin keine andere Fachgruppe, auch kein Laborarzt, das Wasser reichen. Diese wichtigen Anteile an der Qualität in der Labordiagnostik sprechen in besonderem Maße für den Erhalt und die Weiterentwicklung des fachspezifischen Labors, soweit es zur Kernkompetenz eines Fachgebietes gehört. �

Dr. med. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V. Rheumapraxis Bad Aibling Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling

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10 Tagesklinik im Hotel

Innovatives Therapiekonzept für Rheumapatienten der Inneren Medizin II der Schlosspark-Klinik in Berlin Stationäre Behandlung und spezialisierte Abteilungen Nach wie vor ist die Option, Patienten mit rheumatischen Erkrankungen auch stationär zu behandeln, unverzichtbar. Es spricht vieles dafür, dies Spezialabteilungen zu überlassen, da nur hier die Voraussetzungen einer entsprechenden Strukturqualität erfüllt und eine optimale Diagnostik und Therapie gewährleistet werden. Die zumeist schwer systemerkrankten Patienten benötigen dringend ein multidisziplinäres Umfeld und Therapeutenteams, die sie nicht nur ärztlich und pflegerisch, sondern auch physiotherapeutisch, physikalisch und balneologisch, ergotherapeutisch, ernährungstherapeutisch, kunsttherapeutisch, psychologisch sowie sozial-medizinisch behandeln. Die stationäre Behandlung umfasst die Akutversorgung der Patienten und die strukturierte und zielgerichtete Differentialdiagnostik. Nur so kann im Anschluss eine wirksame Weiterbetreuung der Patienten im hausärztlichen und ambulant rheumatologischen Sektor gewährleistet werden. Die Akutversorgung muss jedoch unter dem Druck, die stationäre Verweildauer im DRG-Zeitalter zu reduzieren, möglichst effektiv organisiert werden. Außerhalb von spezialisierten Abteilungen ist dies kaum möglich.

Dr. med. Rieke Alten

„Ambulant vor teilstationär vor stationär“ Gesundheitspolitiker fordern neue Versorgungsstrukturen, die in der Lage sind, Behandlungskosten zu reduzieren. Das Motto „ambulant vor teilstationär vor stationär“ wurde in diesem Kontext von der Abteilung „Innere Medizin II, Rheumatologie, klinische Immunologie und Osteologie“ der Schlosspark-Klinik Berlin, einem akademischen Lehrkrankenhaus der Charité, in Form eines ganz besonderen Versorgungskonzeptes im Rahmen einer teilstationären Tagesklinik innovativ umgesetzt. Ausgangspunkt waren hierbei die außergewöhnlichen strukturellen Gegebenheiten der Klinik, die auf dem Krankenhausgelände auch ein Hotel, das Schlosspark-Hotel, betreibt.

Organisation der Tagesklinik Jeder tagesklinische Rheumapatient erhält ein Hotelzimmer und Halbpensionsverpflegung. Diagnostik und Therapie der Patienten erfolgt in der Klinik, zwischen den Anwendungen können die Ruhephasen bequem im Hotelzimmer verbracht werden. Die Patienten werden – zumeist wochentags – behandelt und übernachten in ihrer häuslichen Umgebung. Die durchschnittliche Verweildauer beträgt acht Behandlungstage. Seit dem Jahr 2006 wurde dieses Konzept schrittweise ausgebaut (s. Tab. 1). Nachdem die Patientenzah-

11 len stetig wuchsen, wurden in 2009 Casemanager für die Betreuung der Patienten eingesetzt mit dem Ziel, durchschnittlich 10 Patienten parallel betreuen zu können. Mittlerweile ist diese Zahl deutlich gestiegen und liegt bei durchschnittlich 15 Patienten. Das Casemanagement umfasst die pflegerische Aufnahme, Betreuung und das Entlassungsmanagement für die Patienten. Dabei ist die Umsetzung der medizinischen Verordnungen Kernaufgabe der Casemanager. Hierzu gehören Blutabnahmen, Vitalzeichenkontrolle, Infusionsüberwachung, Planung und Koordinierung von Diagnostik und Therapie mit allen beteiligten Berufsgruppen. Die tagesklinische Versorgung wurde dadurch optimal organisiert und trug erheblich zur Entlastung der Krankenhausorganisation allgemein, aber auch der zuständigen Ärzte im besonderen bei. Im Bedarfsfall werden mit Hilfe des Sozialdienstes der Klinik aus der teilstationären Behandlung heraus Anschlussheilbehandlungen über den Rentenversicherungsträger oder die Krankenkassen beantragt.

Patientenauswahl für die Tagesklinik Die Patientenauswahl für die Tagesklinik richtet sich nach Funktionskapazität, sozialen Gegebenheiten sowie nach den Präferenzen der Patienten. Das Altersspektrum der Patienten ist breit gestreut (s. Tab. 2). Das Diagnosespektrum der Patienten unterscheidet sich nicht wesentlich von dem der stationären Patienten. Spitzenreiter sind die Rheumatoide Arthritis (seropositiv/-negativ), die (undifferenzierte) Spondyloarthritis, gefolgt von der Psoriasis-Arthritis und der Fibromyalgie- und Chronic-Fatigue-Syndrom (s. Tab. 3a-d).

2006 2007 2008 2009

Patienten (Fälle)

49 (51)

Bewertung der Therapieergebnisse der Tagesklinik Akute Wiederaufnahmen kamen bislang nur in Einzelfällen vor. In 26 Fällen wurden aufgrund wiederholter Therapienotwendigkeiten zwei oder mehrere teilstationäre Aufnahmen veranlasst. Die Kosten für die Krankenkassen wurden im Vergleich zu einer stationären

67 (70) 191 (198) 263 (279)

Behandlungstage 160 392 560 1.596 2.232 304

Tab. 1: Entwicklung von Fallzahlen und Behandlungstagen, Stand 01/2011 Gesamt 18-49 50-59 60-69 70-79 ab 80 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Weiblich

490 183 149 111 47 6

Männlich 106 40 22 30 13 1

Tab. 2: Altersstruktur der seit 2006 behandelten Tagesklinikpatienten Diagnose Rheumatoide Spondyloarthritis Psoriasis- Fibromyalgie- Sjögren Arthritis (+/-) (undifferenzierte) Arthritis syndrom Syndrom ICD-10 M06.90

M46.00

L40.5 M79.70 M35.0

M05.30 M45.00 K11.8

Anzahl 222

143 79 33 14

Tab. 3a: Spektrum der häufigsten Diagnosen 2007 bis 2010 Diagnose ICD-10

Kollagenose Overlap- Morbus Myositis Reaktive (undifferenziert) Syndrom Behçet Myopathie Arthritis M35.9

M35.1 M35.2 M60.10 M02.80

M60.88 M79.10 G72.4 G72.9 G60.00 Anzahl 14

13 9 9 8

Tab. 3b: Spektrum der häufigsten Diagnosen 2007 bis 2010 Diagnose Vaskulitis Systemische Polymyalgia Sarkoidose Systemischer Sklerodermie rheumatica Lupus erythematodes CREST Riesenzell- Erythema arteriitis nodosum ICD-10 M05.20 M34.8

Für die in der abteilungseigenen Früharthritissprechstunde vorstelligen Patienten ist die Möglichkeit, nach einer ersten prästationären Diagnostik in die Tagesklinik überwiesen zu werden, besonders günstig. Hier können dann weitere differenzialdiagnostische Untersuchungen stattfinden und auch bereits notwendige therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden.

2010 01/2011

M35.3 D86.1

M32.1

D69.0 M34.1 D31.6 D86.2 M32.8

D86.3 L93.0 D86.8 L52 Anzahl 8 7 7 7 5

Tab. 3c: Spektrum weitere Diagnosen 2007 bis 2010 Diagnose ICD-10

Lymearthritis Arthrose A69.2

Gicht

Osteoporose

Sonstige

M13.16

M10.00

M80.80

I01.0, B16.9,

M15.0

M10.05

M81.00

K50.0, G35.0,

M05.00, M08.40,

M51.1, M89.04,

M02.30, K90.8

G93.3

Anzahl 5 5 3 2

Tab. 3d: Spektrum weitere Diagnosen 2007 bis 2010

→

12 Versorgung durch teilstationäre Behandlung um ca. 250 Euro pro Fall reduziert. In diesem Zusammenhang ist jedoch festzuhalten, dass die Patienten in der Funktionalität, gemessen z. B. mittels Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) und dem Health Assessment Questionnaire (HAQ), sowie der Krankheitsaktivität, gemessen z. B. mittels Disease Activity Score (DAS28), Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (BASDAI), Psoriasis Aktivitätsindex, Birmingham Vasculitis Score u. a.) in der Regel weniger beeinträchtigt waren als die parallel für die stationäre Versorgung ausgewählten Patienten. Der stationäre Sektor bleibt daher weiterhin eine unverzichtbare Säule der Versorgungsstruktur rheumatologischer Patienten. �

Dr. med. Rieke Alten, Dr. med. Christoph Pohl, Uta Buchmann Dr. Rieke Alten Chefärztin der Abteilung Innere Medizin II Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie und Sportmedizin Schlosspark-Klinik Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité – Universitätsmedizin Berlin Heubnerweg 2, 14059 Berlin Tel.: 030/3264-1325 Fax: 030/3264-1324 rieke.alten@schlosspark-klinik.de

VSOU-Jahrestagung 2011

Osteologische Erkrankungen Die 59. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (VSOU) vom 28. April bis 1. Mai 2011 in Baden-Baden bietet die Gelegenheit, sich kompakt einen Querschnitt des aktuellen Wissensstandes zur Osteologie zu verschaffen. Selbst seit vielen Jahren als Leiter der Fortbildungskommission des Dachverbandes Osteologie (DVO) engagiert, ist es für den Kongresspräsidenten, Prof. Dr. Klaus M. Peters, ein besonderes Anliegen, der Osteologie hierbei besondere Beachtung zu schenken.

Der inzwischen zweitgrößte orthopädisch-unfallchirurgische Kongress im deutschsprachigen Raum gibt im Vortagsblock I am Donnerstag, den 28. April, einen Überblick über „Seltene osteologische Erkrankungen“. Von größtem Interesse ist hierbei das von Prof. Dr. Dieter Felsenberg (Berlin) und Dr. Ulla Stumpf (Düsseldorf) geleitete Osteologie-Seminar zum Thema „Muskulo-skelettake Interaktion“. Der Vortragsblock II „Osteoporose – Knochenstoffwechsel“ widmet sich neben einem Update zum Knochenstoffwechsel der Osteoporose. Neben der Vorstellung von medikamentösen Neuentwicklungen in der Osteoporose-Therapie (Prof. Dr. Andreas Kurth, Mainz) gibt Dr. Markus Heufelder (Ulm) eine Übersicht über das Auftreten von Kiefernekrosen unter Bisphosphonat-Therapie. Im Vortragsblock III „Grundlagen Osteologie“ am Freitag, den 29. April, kommen die osteologischen Grundlagenforscher zu Wort. Dr. Markus Jäger (Düsseldorf) gibt hier einen Einblick in das spannende Gebiet der Zelltherapie bei Knochenheilungsstörungen und Knochendefekten. Die Sektion Osteologie der DGOOC beschäftigt sich mit den Enthesiopathien. Der Vortragsblock IV „Osteoporose“ am Samstag, den 30. April, widmet sich wiederum der Osteoporose, wobei hier aus rheumatologischer Sicht der Übersichtsvor-

trag von Prof. Dr. Uwe Lange (Bad Nauheim) zum Thema Osteoporose und Rheuma besonders hervorzuheben ist. Mit osteologischen Highlights wartet der Speciality Day des Kongresses am Sonntag, den 1. Mai 2011 auf. Im Rahmen des Vortragsblocks V „Quo vadis experimentelle Osteologie?“ wird u. a. über den aktuellen Kenntnisstand zur Pathophysiologie der Femurkopfnekrose (Prof. Dr. Thomas Schneider, Köln) und den aktuellen Stand der Entwicklung der S3-Leitlinie zur Femurkopfnekrose (PD Dr. Andreas Roth, Eisenberg) berichtet. Der Vortragsblock VI gibt einen umfassenden Überblick über die osteologische Diagnostik. Umrahmt wird die VSOU-Jahrestagung von zwei Fortbildungskursen des DVO. So findet am Donnerstag ein DVO-Spezialkurs zur Schmerztherapie bei Osteoporose unter der Leitung von Dr. Uwe de Jager und Dr. Hermann Schwarz (Freudenstadt) statt. Am Samstag und Sonntag findet der DVO-Grundkurs II statt, der sich unter der Leitung von Prof. Dr. ClausC. Glüer (Kiel) mit der Diagnostik der Osteoporose beschäftigt. � Weitere Informationen unter www.vsou.de.

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4. März 2011, Bremen Qualitätszirkel interdisziplinäre Rheumatologie und Osteologie 9. März 2011, Düsseldorf Rheumadialog Fachliche Leitung: Prof. Dr. Matthias Schneider 11.-12. März 2011, München The Real Meeting: Optimizing Treatment Now and for the Long Term Fachliche Leitung: Prof. Dr. J. Smolen; Prof. Dr. G.-R. Burmester 12. März 2011, Berlin Train-the-Trainer: StruPI RA – Strukturierte Patienteninformation rheumatoide Arthritis Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Prof. Dr. Ina Kötter 13.-18. März 2011, Kloster Ettal, Bayern 7. Spring School on Immunology der Deutschen Gesellschaft für Immunologie (DGfI)

Termine

18.-19. März 2011, Wiesbaden Rheuma-Update Fachliche Leitung: Prof. Dr. E. Märker-Hermann, Prof. Dr. B. Manger

2. April 2011, München Train-the-Trainer: StruPI RA – Strukturierte Patienteninformation rheumatoide Arthritis Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Prof. Dr. Ina Kötter 9. April 2011, München Rheumatologie für Primärärzte Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ekkehard Genth 13.-15. April 2011, Nürnberg Grundlagenseminar IA – obere Extremität Pathophysiologische Grundlagen der Bewegungstherapie bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen am Beispiel der oberen Extremität Fachliche Leitung: Ute Donhauser-Gruber 15.-16. April 2011, Wörlitz Wörlitzer Expertengespräche zu aktuellen Problemen der Kinder- und Jugendrheumatologie Fachliche Leitung: Prof. Dr. M. Borte, Prof. Dr. G. Horneff

19. März 2011, Sendenhorst Injektionstherapie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Michael Hammer

16. April 2011, Nürnberg Grundlagenseminar IIA – obere Extremität praktischer Teil Fachliche Leitung: Ute Donhauser-Gruber

23. März 2011, Halle (Saale) Arbeitskreis Rheumatologie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Gernot Keyßer

30. April 2011, Halle (Salle) Frühjahrstagung Rheumazentrum Halle Fachliche Leitung: Prof. Dr. Gernot Keyßer

25.-26. März 2011, Bad Kreuznach 26. Tagung der Landesarbeitsgemeinschaft Rheumatologie (ARRP) und kooperatives Rheumazentrum Rheinland-Pfalz e.V. Fachliche Leitung: Prof. Dr. Andreas Schwarting

30. April - 3. Mai 2011, Wiesbaden 117. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Fachliche Leitung: Prof. Dr. Hendrik Lehnert

26. März 2011, Bad Bramstedt Labordiagnostik rheumatischer Krankheiten II Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ekkehard Genth 2. April 2011 Schmerztherapie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph Baerwald

Genauere Informationen zu den Terminen erhalten Sie bei der Rheumatologischen Fortbildungsakademie GmbH, Tel: 030/2404840, E-Mail: info@rhak.de, www.rheumaakademie.de

FÄ oder FA für Innere Medizin

Ich erwarte: � klinische Fachkompetenz und fundierte Kenntnisse im gesamten Spektrum der internistischen Rheumatologie � Erfahrung in der Bildgebung, insbesondere praktische Erfahrungen mit der Arthrosonographie, Befundung konventionelle Bildgebung, Befundung und Beurtei lung von Knochendichtemessungen mittels DEXA (kann in der Praxis erlernt werden) � die Bereitschaft, sich fehlende Kenntnisse umgehend anzueignen � fundierte PC-Kenntnisse: Word, Power-Point und die Bereitschaft, sich in die Praxissoftware einzuarbeiten, da die Praxis „papierlos“ verwaltet wird � Organisationsfähigkeit, Innovationsbereitschaft, soziale Kompetenz und Bereitschaft zur Weiterbildung. Ich würde mir wünschen: Erfahrungen in der Durchführung klinischer Studien, Abgeschlossenes GCP-Training, Erfahrung in Vortragstätigkeit, Erfahrung mit Patientenschulung, osteologische Erfahrung.

Erfahrene/r Rheumatologe/in � für Anstellung in rheumatologischer Gemeinschafts praxis mit belegärztlicher Tätigkeit gesucht. � Spätere Übernahme eines Praxissitzes möglich. � Umfassendes Leistungsspektrum einschließlich radiologischer Diagnostik, Kernspintomographie, DEXA und rheumatologischem Speziallabor. Bewerbungen schriftlich oder telefonisch an: Drs. Edelmann, Sträßner, Bloching, Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling. Tel.: 08061/90580; Fax 08061/ 37921; E-Mail: info@rheumapraxis-badaibling.de

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Ich biete: � Wahlweise Vollzeit- oder Teilzeitstelle � Einstieg in die Praxis auf der Grundlage eines Ange stelltenverhältnisses � Vergütung auf der Grundlage des TV-Ärzte/VKA (in der Fassung des Änderungstarifvertrags Nr. 2 vom 9. Juni 2010) � Freistellung und Kostenübernahme der Gebühren bei Teilnahme am jährlichen Rheuma-Update sowie am DGRh-Kongress � Bei abgeschlossener rheumatologischer Schwerpunktausbildung: Bereitschaft zur perspektivischen Bildung einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einer Gemeinschaftspraxis � Bei Anstellung zur rheumatologischen Schwerpunktausbildung: Vollständige Weiterbildung im Schwerpunkt, je nach Ausbildungsstand und bisher absolvierter Weiterbildung ist erfolgt diese in Zusammenarbeit mit der rheumatologischen Klinik des Johanniter-Krankenhauses in Treuenbrietzen.

Bei Interesse schicken Sie bitte eine Kurzbewerbung mit Lebenslauf, möglichem Einstiegsdatum und Gehaltsvorstellung an: Dr. Martin Bohl-Bühler, FA für Innere Medizin, Osteologe DVO; Sekretariat Rheumahaus, Lennéstr. 18 b, 14469 Potsdam; Tel.: 0170/9048859; bewerbung@ rheumahaus.de; www.Rheumahaus.de

Weiterbildungsassistent/in � für rheumatologische Gemeinschaftspraxis gesucht. � Eine Weiterbildungszeit von 18 Monaten nach der neuen Weiterbildungsordnung sowie 6 Monate rheumatologisch-immunologisches Labor können abgeleistet werden. � Umfassendes Leistungsspektrum einschließlich radiologischer Diagnostik, Kernspintomographie der Gelenke, DEXA, hochauflösender Ultraschall und komplettes rheumatologisches Speziallabor. Bewerbungen schriftlich oder telefonisch an: Drs. Edelmann, Sträßner, Bloching, Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling. Tel.: 08061/90580; Fax 08061/ 37921; E-Mail: info@rheumapraxis-badaibling.de

Kleinanzeigenschaltung bitte mit Text an: „Rheuma Management“, WORTREICH GiK mbH, Fax: 06431/59096-11 oder E-Mail: info@wortreich-gik.de

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Rheumatologische Schwerpunktpraxis in Potsdam sucht FÄ oder FA für Innere Medizin mit SP Rheumatologie oder in Weiterbildung f. d. SP Rheumatologie, die Ausbildung kann in meiner Praxis abgeschlossen werden. Weiterbildungsberechtigung für ein Jahr ist beantragt, in Kooperation mit der rheumatologischen Klinik des JohanniterKrankenhauses in Treuenbrietzen kann die WB vollständig abgeschlossen werden.

16 Gesundheitspolitik

Studie fordert Reform der GKV Deutschland lebt in vielen Bereichen über seine Verhältnisse. Dies wird inzwischen von führenden Politikern mit der Forderung anerkannt, dass in Zukunft in den öffentlichen Haushalten die Einnahmen die Ausgaben bestimmen sollen. Gleiches wird in Zukunft auch für Sozialsysteme gelten und damit auch für die Gesetzliche Krankenversicherung, betonte Prof. Dr. Fritz Beske, Leiter des Instituts für Gesundheits-System-Forschung (IGSF) in Kiel, bei der Vorstellung einer neuen Studie zur Zukunft der Gesetzlichen Krankenversicherung.

„Die Medizin kann heute mehr leisten als eine solidarische Krankenversicherung bei begrenzten Mitteln finanzieren kann. Bislang waren Einnahmen und Ausgaben der GKV am Bedarf orientiert. Wenn unsere solidarisch finanzierte Krankenversicherung noch Bestand haben soll, muss sich dies ändern. Auf die Frage nach der Zukunft der GKV gibt es keine einfachen, keine bequemen und keine konfliktfreien Antworten. Die Wege zu einer zukunftssicheren und bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln sind so komplex wie das System selbst. Dies wird ein langer und schmerzhafter Prozess, bei dem viele lieb gewonnenen Vorstellungen über Bord geworfen werden müssen und bei dem es auch um zutiefst ethische Fragen gehen wird. Letztlich muss die Gesellschaft entscheiden, wie viel an Gesundheitsversorgung sie sich solidarisch leisten kann und leisten will, wie dies finanziert werden soll und was der Einzelne darüber hinaus selbst leisten kann und will“, erläuterte Beske. „Von entscheidender Bedeutung für Reformen ist als erster Schritt die öffentliche Anerkennung der auf die Gesundheitsversorgung zukommenden Probleme durch die Politik. Dies ist unabdingbare Voraussetzung dafür, dass sich die Fachwelt dieser Problematik annimmt und in die Arbeit einbringt. Anderenfalls läuft jeder, der sich dieser Problematik stellt und auch Lösungsvorschläge erarbeitet Gefahr, hierfür diskriminiert und der sozialen Demontage beschuldigt zu werden“, führte Beske weiter aus.

Demographische Entwicklung macht harte Einschnitte unumgänglich Vor dem Hintergrund der bekannten Problematik einer zunehmend älter werdenden Gesellschaft mit entsprechend höherer Morbidität kommen auf die GKV erhebliche Belastungen zu. Die jährlichen Pro-KopfAusgaben der GKV steigen mit dem Alter. So betragen die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben für 10-Jährige 966 Euro, 40-Jährige 1.200 Euro, 70-Jährige 3.673 Euro und 90-Jährige 5.343 Euro. Bei der Annah-

Prof. Dr. med. Fritz Beske me von 1 % Ausgabensteigerung durch den medizinischen Fortschritt steigt der Beitragssatz der GKV bis 2050 auf bis zu 28,4 %, 2060 sogar auf bis zu 31,7 %. Bei 2 % Ausgabensteigerung steigt der Beitragssatz bis 2050 auf bis zu 42,1 %, 2060 sogar auf bis zu 51,7 %. Für zahlreiche GKV-Bereiche ergibt sich daraus ein zwingender Handlungsbedarf. Die in der IGSF-Studie vorgeschlagenen Handlungsoptionen gehen z. B. von einer Neubestimmung der Aufgabe der GKV in § 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) aus. Es wird vorgeschlagen, § 1 SGB V so zu fassen, dass die GKV in erster Linie die Aufgabe hat, im Krankheitsfall sicherzustellen, dass die erforderlichen medizinischen Maßnahmen durchgeführt werden können. Gefordert wird von Versicherten und von Patienten ein solidarisches und gesundheitsbewusstes Verhalten, das eine unnötige Inanspruchnahme von Leistungen der GKV vermeidet und dazu beiträgt, Krankheiten zu verhüten oder zu verzögern und im Krankheitsfall schneller zu gesunden. Diese Forderung ist darum berechtigt, weil nicht nur der Versicherte selbst die GKV finanziert, sondern dies auch durch Arbeitgeber und Steuerzahler erfolgt. In der GKV nehmen Besserverdienende einen Einkommensverzicht in Kauf, damit auch Geringverdiener so behandelt werden können wie sie selbst behandelt werden. Dies wird

17 unterstützt durch die Forderung nach einem Ausbau der Prävention als Gemeinschaftsaufgabe und damit als Aufgabe von Bund, Ländern und Gemeinden. Die GKV kann bis auf definierte Ausnahmen Leistungen der Primärprävention nicht mehr erbringen.

GKV-Leistungskatalog straffen, versicherungsfremde Leistungen streichen Im Mittelpunkt notwendiger Maßnahmen steht der Leistungskatalog der GKV, der keine Leistungen enthalten sollte, die nicht der neu definierten Aufgabe der GKV in § 1 SGB V entsprechen, der Versorgung im Krankheitsfall. Es dürfen keine Leistungen erbracht werden, die nicht bedarfsgerecht sind. Bei knapper werdenden Mitteln bedeutet jede nicht bedarfsgerecht erbrachte Leistung, dass der damit verbundene Aufwand an Geld und Zeit an anderer Stelle fehlen kann und damit auch dort, wo ein größerer Bedarf besteht. Dies gilt auch für alle neu in den Leistungskatalog der GKV aufzunehmenden Leistungen. Diese Leistungen müssen in ihrer Bedarfsgerechtigkeit verglichen werden mit allen Leistungen, die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Neue Leistungen müssen zusätzlich finanziert werden, es sei denn, dass Leistungen mit dem gleichen Finanzvolumen aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden. Unter dieser Vorgabe sind alle versicherungsfremden Leistungen und damit diejenigen Leistungen, die der GKV aus familien-, sozial- oder gesellschaftspolitischen Gründen übertragen wurden, zu streichen, insgesamt ein Betrag von rund einer Milliarde Euro. Zu den versicherungsfremden Leistungen gehören medizinische Vorsorgeleistungen (Kuren), Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation außer bei medizinischer Indikation, Krankengeld bei Erkrankung des Kindes, Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung sowie die Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern. Da die demographische Entwicklung dazu führt, dass die Zahl der im Erwerbsleben stehenden Beitragszahler dramatisch zurückgeht und damit die solidarische Finanzierung zunehmend schwieriger wird, muss der IGSF-Studie zufolge die Frage nach der beitragsfreien Mitversicherung von Kindern, Ehegatten und Lebenspartnern gestellt werden. Es wird vorgeschlagen, die beitragsfreie Mitversicherung unter dem Gesichtspunkt einer nicht mehr zeitgemäßen übermäßigen Belastung einer immer geringer werdenden Zahl von erwerbstätigen Beitragszahlern aus Steuermitteln zu finanzieren, ein Betrag von 21 bis 23 Milliarden Euro jährlich.

Die Quersubventionierung muss ein Ende haben, so eine weitere Schlussfolgerung der Studie. Es gibt Versichertengruppen, von denen ebenfalls aus familien-, sozial- oder gesellschaftspolitischen Gründen kein oder ein reduzierter Beitrag erhoben wird. Hierzu gehören Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Erziehungsgeld oder Elterngeld, ermäßigter Beitrag für Wehrdienst- und Zivildienstleistende sowie für Studenten und Praktikanten. Für die meisten dieser Versichertengruppen liegen keine Berechnungen darüber vor, inwieweit die GKV dadurch belastet wird. Beziffert werden können die Kosten für ALG-II-Empfänger. Bei kostendeckender Finanzierung würde die GKV jährlich rund 4 Milliarden Euro mehr einnehmen. Insgesamt ist die Finanzierung dieser Versichertengruppen eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Es können ausgewählte Leistungen der GKV zur Disposition gestellt werden, d. h. sie könnten aus dem Leistungskatalog herausgenommen oder durch Zuzahlungen, Festbeträge oder Festzuschüsse modifiziert werden. Hierzu gehören Heilmittel wie Physiotherapie, dabei besonders Massagen, Hilfsmittel durch eine Neugestaltung des unübersehbar gewordenen Hilfsmittelkatalogs und die Einführung von Festzuschüssen, die Künstliche Befruchtung durch Änderung der jetzigen paritätischen Finanzierung durch GKV und Patient in je ein Drittel GKV, Patient und Staat, die Prävention, darunter Leistungen zur primären Prävention, betriebliche Gesundheitsförderung, Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren und Förderung der Selbsthilfe, Ambulante psychotherapeutische Versorgung mit Änderungen des Prüfverfahrens und der Einführung einer sitzungsbezogenen Selbstbeteiligung, Alternative Heilmethoden einschließlich der Homöopathie und alle dem Wellnessbereich zugehörigen Leistungen.

Überprüfung von Besonderheiten in der medizinischen Versorgung Zusätzlich zum Leistungskatalog müssen laut IGSF Auffälligkeiten zu Struktur und Inhalt der medizinischen Versorgung angesprochen werden. Es ist nicht zu vertreten, dem Versicherten Einschränkungen zuzumuten, ohne nicht gleichzeitig Fragen nach Effektivität und Effizienz der medizinischen Versorgung zu stellen. Im Hinblick auf begrenzte Mittel in der Gesundheitsversorgung ist es dabei unvermeidlich, auch Themen aufzugreifen, die bisher aus ethischen Gründen vermieden worden sind. Zur Struktur der medizinischen Versorgung stellen sich folgende Fragen: Ist die im europäischen Vergleich überdurchschnittlich hohe Zahl an Betten →

18 in der akuten Krankenhausversorgung allein medizinisch begründet? Ist die in Deutschland hohe Zahl an stationären Rehabilitationsbetten medizinisch begründet und gibt es Möglichkeiten, die ambulante Rehabilitation weiter zu stärken? Entspricht die Zahl der medizinischen Großgeräte dem Bedarf oder gibt es andere Gründe für Art und Umfang des Betriebs medizinischer Großgeräte und ist nicht zumindest eine Abstimmung über die Neuzulassung von medizinischen Großgeräten erforderlich? Beklagt wird die in Deutschland im internationalen Vergleich überdurchschnittlich hohe Zahl von Arztkontakten mit der Folge, dass die für den einzelnen Patienten zur Verfügung stehende Zeit als unzureichend bezeichnet wird. Ist diese hohe Inanspruchnahme medizinisch begründet und wenn nein, gibt es Möglichkeiten, die Inanspruchnahme ohne Einschränkung der Qualität der medizinischen Versorgung zu reduzieren?

schaffen oder sich vorhandener Einrichtungen bedienen wie des G-BA und des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR). Es kann davon ausgegangen werden, dass sich auch die Körperschaften und Verbände im Gesundheitswesen dieser Aufgabe verpflichtet fühlen.

Zum Inhalt medizinischer Leistungen stellen sich unter anderem folgende Fragen: Ist die Zunahme von Kaiserschnitten medizinisch begründet und ist es Aufgabe der GKV, einen nicht medizinisch begründeten Kaiserschnitt und damit einen Wunsch-Kaiserschnitt zu finanzieren? Muss jedes Frühgeborene unabhängig von seinem Geburtsgewicht einer intensivmedizinischen Behandlung zugeführt werden oder kann es hierfür nicht Grenzen geben wie in der Schweiz? Ist die spezialisierte ambulante Palliativversorgung eine Aufgabe der GKV? Ist es vertretbar, dass die Folgen gesundheitlichen Fehlverhaltens von der GKV toleriert werden oder muss es Sanktionen oder nachgewiesene Anreizsysteme geben, mit denen einem gesundheitlichen Fehlverhalten entgegengewirkt werden kann und damit der Solidargemeinschaft Kosten erspart werden?

Die hier vorgestellten Handlungsoptionen machen deutlich, dass es sich vorzugsweise um Vorschläge handelt, mit denen Leistungen aus dem Leistungskatalog herausgenommen oder modifiziert werden, die nicht dem definierten Ziel der GKV entsprechen, der Versorgung im Krankheitsfall. Insgesamt geht es darum, dem Versicherten das notwendige Vertrauen zu geben, dass begrenzte Mittel bedarfsgerecht eingesetzt werden. �

Methodisch muss es zu einer Priorisierung medizinischer Leistungen kommen, die Aufstellung von Rangfolgen nach Wertigkeit innerhalb einer Indikation oder eines Leistungsbereichs oder in einer vergleichenden Bewertung des gesamten Leistungsspektrums. Es ist ethischer, diesen Weg zu gehen, als eine zunehmende stille Rationierung zu tolerieren. Dass dies möglich ist, zeigt das schwedische Vorgehen. Es ist damit eine integrierte Vorgehensweise erforderlich, die von einer für Rationierung und Priorisierung unterschiedlichen Methodik bestimmt wird. Rationierung ist eine politische Aufgabe. Die Politik braucht für ihre Entscheidungen, die in erster Linie den Leistungskatalog der GKV betreffen, fachliche Unterstützung. Die Politik muss sich hierzu Gremien

Von entscheidender Bedeutung ist als erster Schritt zu Reformen die öffentliche Anerkennung der auf die Gesundheitsversorgung zukommenden Probleme durch die Politik. Dies ist unabdingbare Voraussetzung dafür, dass sich die Fachwelt dieser Problematik annimmt und in die Arbeit einbringt. Gleichzeitig muss klar sein, dass eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung eine ausreichende Zahl an qualifiziertem und motiviertem Fachpersonal erfordert, dass leistungsgerecht vergütet wird.

Quelle: Pressekonferenz des IGSF am 15. September 2010 in Berlin Literatur: Beske, F.: „Handlungsoptionen zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln“. Schriftenreihe/Fritz Beske Institut fürGesundheits-System-Forschung Kiel; Bd. 117. Kiel 2010. Die Studie kann gegen eine Schutzgebühr von 10 EUR zzgl. Versandkosten bestellt werden bei: IGSF Kiel, Weimarer Str. 8, 24106 Kiel, Tel. 0431/80060-0, Fax 0431/8006011, E-Mail: info@igsf-stiftung.de.

Kompakt

Besser Priorisierung medizinischer Leistungen als stille Rationierung

Priorisierung ist in erster Linie eine medizinische und dabei vorrangig eine ärztliche Aufgabe unter Einbindung anderer Berufe im Gesundheitswesen. Es bietet sich an, die BÄK mit der Federführung für Priorisierung zu beauftragen. Die Erarbeitung von Prioritätenlisten erfordert Fachwissen, das vorrangig in der Ärzteschaft vorhanden ist. Die Bundesärztekammer kann auf die AWMF, auf den Deutschen Hausärzteverband, auf die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB) und auf den Deutschen Facharztverband (DFV) zurückgreifen.

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20 Betriebswirtschaft für Ärzte (Teil 9)

Ärzte – Wohin geht die Reise? Während die deutsche Wirtschaft offenbar optimistisch auf das Jahr 2011 blickt und auch die Arbeitnehmer zum ersten Mal seit vielen Jahren wieder Chancen sehen, ihre Einkommen deutlich zu erhöhen, sieht die nahe Zukunft für viele Ärzte nicht so rosig aus. Auch nach mehreren Korrekturen ist die Reform des EBM mit der Einführung der Regelleistungsvolumina (RLV) und der qualitätsgebundenen Zusatzvergütungen (QZV) auch in 2011 noch eine Baustelle. An den Aufschlägen für fachgleiche und fachübergreifende Gemeinschaftspraxen sowie MVZ wird weiterhin gebastelt. Verlässliche Honorargrundlagen im Bereich der GKV sind daher nicht in Sicht!

Viele Ärzte sehen die Entwicklung ihrer Einnahmen mit Sorge, insbesondere da auch die GOÄ, die Gebührenordnung für die Abrechnung von Leistungen an Privatpatienten, geändert werden soll. Nach den Erfahrungen der Vergangenheit sind solche Änderungen immer mit Einbußen verbunden. Gleichzeitig stellen die Ärzte ein Ansteigen ihrer wesentlichen Praxisausgaben fest. Die Personalkosten erhöhen sich mittelbar oder unmittelbar infolge des neuen Tarifvertrags für Arzthelferinnen von 2011 und auch die Raumkosten können wegen des Greifens von Indexklauseln merklich steigen. Weitere Steigerungen sind bei den Kosten für Praxismaterial, Strom, Gas, Wasser und anderen Verbrauchskosten zu erwarten. Für viele Ärzte stellen sich deshalb Fragen, wie: Komme ich bei dieser Entwicklung finanziell noch über die Runden? Muss ich bereits Kostenreduzierungsmaßnahmen in der Praxis in die Wege leiten oder meine Privatausgaben deutlich senken? Was sagt meine Familie zu einer Verknappung der Finanzen? Da die Ärzte meist selbst nicht gelernt haben, eine Planung – auch in einfacher Form – zu erstellen, suchen sie Hilfe bei ihrem Steuerberater oder Praxisberatern unterschiedlicher Provenienz. Teilweise wird dem Arzt geraten, zur Bilanzierung überzugehen, damit er seine wirtschaftliche Situation besser erfassen kann. Ferner werden ihm betriebswirtschaftliche Kennzahlen empfohlen, die auf der Verknüpfung verschiedener Bilanzund GuV-Posten basieren, die ihm Klarheit über seine Finanzlage verschaffen sollen. Empfehlungen dieser Art sollten sie allerdings getrost vergessen. Solche Kennzahlen sind losgelöst von einem systematischen Zusammenhang und völlig aussagelos. Die Verwirrung der Ärzte wird größer, ihre Abhängigkeit von nicht immer qualifizierten betriebswirtschaftlichen Beratern steigt, sie geben noch mehr Geld aus. Viel wichtiger ist es, dass die Ärzte auf Basis einer Einnahmen-/Überschussrechnung, die von ihrem Steuerberater entsprechend erweitert wird, die Entwicklung

Dipl.-Kfm. Wilfried Bridts ihrer finanziellen Überschüsse sowie deren Verwendung monatlich verfolgen. Aufbauend darauf sollten sie mit Hilfe und in Abstimmung mit ihrem Steuerberater eine einfache Planungsrechnung für mindestens ein Jahr entwickeln. Daraus sollten sie die weitere Entwicklung ihrer finanziellen Überschüsse und ihre Steuerbelastung verfolgen können. Änderungen im Zeitablauf können in eine solche Planung ohne große Mühen eingearbeitet werden. Dieser Blick in die nähere Zukunft mag für den einen oder anderen Arzt unangenehm ausfallen. Er bietet aber die Chance, durch Ingangsetzung von Veränderungen bei den Einnahmen und den Ausgaben, die Finanzen wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Die Ärzte sollten darüber hinaus aber auch nicht vergessen, dass ihre Altersversorgung über die Ärzteversorgung schon lange nicht mehr ist, was sie früher einmal war. Ferner können mittlerweile auch Steuerbelastungen auf Versorgungsleistungen u. ä. eintreten. Um hierüber Klarheit zu gewinnen, empfiehlt sich ein Blick in die etwas fernere Zukunft. Es gilt festzustellen, ob – gemessen an einem geplanten Lebenshaltungsniveau während der Zeit des Ruhestands – dieser aus den Versorgungsleistungen bzw. Kapitaleinkünften u. ä. finanziert werden kann und wenn ja, wie lange. Im Lichte der Erkenntnisse, die daraus gewonnen werden können, ergeben sich regelmäßig unmittelba-

21 re Auswirkungen auf Testamente (noch eine wichtige Baustelle!), geplante Schenkungen an Kinder, usw. Ungeachtet dessen, was die Gesundheitspolitik noch alles für Überraschungen bringen mag, ist aus derzeitiger Sicht allerdings nicht wegzudiskutieren, dass immer weniger aktiven niedergelassenen Ärzten immer mehr versorgungsbedürftige, ältere Patienten gegenüber stehen werden. Zu starke nachhaltige Ausschläge der Arzthonorare nach unten sollten deshalb für die nächsten zehn bis 15 Jahre eigentlich ausgeschlossen sein.

Es lohnt sich also für die Ärzte den Schwierigkeiten, die auf kurzer Sicht bestehen mögen, beherzt entgegen treten, das Licht der Morgenröte erscheint bereits am Horizont. � Dipl.-Kfm. Wilfried Bridts Wirtschaftprüfer, Steuerberater Maximiliansplatz 12 80333 München Tel.: 089/20400050 www.bridtsnebl.de

Serie

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Frage: Ich bin als Rheumatologe mit der Zusatzbezeichnung Labormedizin in einem Krankenhaus tätig. Darüber hinaus bin ich liquidationsberechtigt. In welchem Umfang darf ich M III und M IV-Laborleistungen auf das Laborpersonal delegieren, um es als eigene Leistung abzurechnen? Antwort: Das Speziallabor nach den Abschnitten M III/M IV kann nur noch von dem Arzt als eigene Leistungen abgerechnet werden, wenn diese Leistungen unter Beachtung der Grundsätze der persönlichen Leistungserbringung unter seiner Aufsicht und nach seiner fachlichen Weisung erfolgen. Dabei muss es sich bei dem Laborpersonal um medizinisch-technische Assistenten handeln, die nach dem MTA-Gesetz hierfür besonders qualifiziert sind. Darüber hinaus ist die Aufsichtspflicht dann erfüllt, wenn Sie während der Durchführung der Laborleistung im Labor anwesend sind. Ausgenommen ist der Zeitraum der technischen Erstel-

lung durch automatisierte Verfahren, weil während dieser Zeit keinerlei Einwirkungsmöglichkeiten auf die Leistungserbringung bestehen. Konkret ist diese Anwesenheitspflicht erfüllt, wenn folgende Anforderungen kumulativ erfüllt sind:

RA Christian Koller

� Sie ordnen die Laboruntersuchung mit den notwendigen La borparametern an. � Sie führen regelmäßige stichprobenartige Überprüfungen der Laborgeräte, deren Wartung und Bedienung durch das Labor personal durch. � Sie sind persönlich und nicht nur telefonisch innerhalb kurzer Zeit für die Aufklärung von Problemfällen erreichbar. � Sie überprüfen persönlich die Plausibilität der aus einem Un tersuchungsmaterial erhobenen Laborparameter nach Ab schluss des Untersuchungsganges im Labor. � Sie haben unmittelbare Weisungsbefugnis gegenüber dem Laborpersonal. � Kontaktadresse Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

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Thema: Rheumalabor

22 Molekulare Bildgebung

Früherkennung von Knorpelschäden bei Arthritis an Fingergelenken durch dGEMRIC-Technik Die Bedeutung und Anwendung bildgebender Verfahren in der Rheumatologie, insbesondere bei der Diagnostik entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, hat sich in den letzten Jahrzehnten signifikant geändert. Diente die konventionelle Radiologie bislang ausschließlich der Diagnostik und der Absicherung von Klassifikationskriterien, so stellen radiologische Strukturveränderungen heutzutage einen wesentlichen Outcome-Parameter und Endpunkt für klinische Studien dar.

Neben dem Erreichen der klinischen Remission gilt inzwischen auch das Therapieziel, den radiologischen Progress zu stoppen. Ein Aufhalten der radiologischen Progression bedeutet Verbesserung der Funktionalität, der Lebensqualität, respektive eine Reduzierung von Arbeitsunfähigkeit und nicht zuletzt somit eine signifikante Reduktion von Kosten. Neue bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT) setzen genau an dieser Entwicklung an und haben einen Paradigmenwechsel der Diagnostik eingeleitet. Mit der MRT können heutzutage knöcherne Veränderungen (z. B. Erosion) frühzeitiger im Krankheitsverlauf detektiert werden, desweiteren – und dies mit der MRT als einzige Methode – das Knochenmarködem („Osteitis“) als Prädiktor für Erosivität im Gelenk und entzündliche Weichteilveränderungen wie z. B. Synovialitis und Tenosynovialitis.

dGEMRIC: Weiterentwicklung der MRT Knorpelschäden, die bei Arthritis möglicherweise Teil der Inflammationskaskade sind, werden durch die

PD Dr. med. Benedikt Ostendorf MRT als Gelenkspaltverschmälerung erkannt und repräsentieren aber bereits ein Spätstadium, das in der MRT allenfalls über Jahre hinweg zu erfassen ist. Eine Möglichkeit Knorpelalterationen frühzeitiger zu detektieren, bietet die dGEMRIC (delayed gadoliniumenhanced MRI of cartilage)-Technik. Diese Technik wurde bis dato führend am Kniegelenk zur Abbildung des Knorpelschadens bei beginnender Gonarthrose eingesetzt und war bisher bei rheumatischen Erkrankungen mit Beteiligung kleiner Gelenke (z. B. Hände/ Finger bei Rheumatoider Arthritis bzw. Fingerpolyarthrose) nicht möglich.

Pathogenetischer Hintergrund der dGEMRIC-Technik

Abb.: Hochfeld-3T-MRT der Knorpelqualität am MCP-II-Gelenk. Der dGEMRIC-Index ist farbkodiert auf anatomische MRT-Bilder überlagert: Bei der 58-jährigen Patientin mit RA (A) ist der dGEMRIC-Index gegenüber der 56-jährigen gesunden Probandin (B) erniedrigt als Korrelat für einen Verlust an Glykosaminoglykanen (GAG). Aus: Akt Rheumatol 2010; 35: 318-324; © Georg Thieme Verlag KG

Was ist der pathogenetische Hintergrund für diese technische Weiterentwicklung? Glykosaminoglykane (GAG) bilden einen wesentlichen Bestandteil der Knorpelmatrix. Durch ihre negative Ladung binden sie Kationen, insbesondere Natrium an den Extrazellularraum, die wiederum Wasser binden. Der dadurch erreichte Druck in der Knorpelmatrix ist maßgeblich für die Resistenz im Knorpel verantwortlich. Besteht bei Knorpelschäden ein GAG-Verlust, erlaubt die damit

Die dGEMRIC-Technik nutzt dabei die anionische Eigenschaft des Kontrastmittels Gadolinium (Gd(DTPA)2-) und kann das Ausmaß der intrakartilaginären Kontrastmittelanreicherung erfassen, und somit indirekt den GAG-Gehalt bzw. Aussagen über die Qualität des Knorpels liefern. Die Entwicklung von kleinen Ringspulen, die oberflächlich auf die zu untersuchende Region platziert werden, erlaubt nun den Einsatz dieser Technik an kleinen Gelenken (z. B. Finger).

Positive Daten für dGEMRIC-Technik bei früher RA und Fingerpolyarthrose Erste dGEMRIC-Messungen an Fingergelenken (z. B. PIP- und MCP-Gelenken), sei es bei RA- oder Fingerpolyarthrose-Patienten, konnten zeigen, dass eine Visualisierung von Knorpelschäden auf molekularer Ebene – bei konventionell-radiologisch und MR-morphologisch normaler Gelenkspalteweite – möglich ist. Hierbei wurden Patienten mit früher RA vs. etablierter RA und Patienten mit beginnender Fingerpolyarthrose im Vergleich zu gesunden Patienten mit der dGEMRIC-Technik untersucht. Alle MRT-Untersuchungen wurden an einem 3 T-MRT-Gerät (Trio, Siemens, Erlangen) durchgeführt, wobei dem zu un-

tersuchenden Gelenk zwei 4 cm Ringspulen angelegt wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit beginnender RA und Fingerpolyarthrose im Gegensatz zur Kontrollgruppe deutlich verringerte dGEMRIC-IndexWerte aufwiesen, was auf einen GAG-Verlust hindeutete. Der Knorpel war also bereits degradiert bzw. ausgedünnt. Mit dieser Methode gelingt also eine Früherkennung der chondralen Degeneration am Fingergelenk. �

In welchem pathogenetischen und auch zeitlichen Zusammenhang mit anderen degenerativen und entzündlichen Gelenkveränderungen diese Pathologien zu sehen sind, wird derzeit aktuell erforscht. Longitudinale Untersuchungen bzw. Verlaufskontrollen sind bereits gestartet worden, um auch den Wert in der Prognoseabschätzung und in der Beurteilung von chondroprotektiven bzw. antirheumatischen Therapien zu evaluieren.

Priv.- Doz. Dr. med. Benedikt Ostendorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Rheumazentrum Rhein-Ruhr Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

Literatur Miese FR, Ostendorf B, Wittsack HJ, Reichelt DC, Mamisch TC, Zilkens C, Lanzman RS, Schneider M, Scherer A. Metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis: delayed gadolinium-enhanced MR imaging of cartilage – a feasibility study. Radiology 2010; 257: 441-447. Miese FR, Ostendorf B, Wittsack HJ, Reichelt DC, Kröpil P, Lanzman RS, Mamisch TC, Zilkens C, Jellus V, Quentin M, Schneider M, Scherer A. Cartilage quality in finger joints: delayed Gd(DTPA)²-enhanced MRI of

the cartilage (dGEMRIC) at 3T. RöFo 2010; 182: 873878. Ostendorf B, Miese F, Scherer A. Magnetresonanztomografie. Akt Rheumatol 2010; 35: 318-324. Miese FR, Kröpil P, Ostendorf B, Scherer A, Buchbender C, Quentin M, Lanzman RS, Blondin D, Schneider M, Bittersohl B, Zilkens C, Jellus V, Mamisch TC, Wittsack HJ. Motion correction improves image quality of dGEMRIC in finger joints. Eur J Radiology 2011, in press.

Ausblick

verbundene Verminderung der negativen Ladungsdichte eine vermehrte Anreicherung des negativ geladenen MR-Kontrastmittels.

ACR-Kongress 2010 – Atlanta, USA

24 Rückblick auf den ACR 2010

Highlights aus der Grundlagenforschung Auf der Jahrestagung des American College of Rheumatology (ACR) 2010 in Atlanta wurden nicht nur Studienergebnisse und neue Daten zu verschiedenen klinischen Therapien vorgestellt, sondern auch zahlreiche neue Ergebnisse aus dem Bereich der Grundlagenforschung. Dabei lagen interessante Schwerpunkte u. a. auf microRNAs (miR oder miRNA), der Epigenetik sowie Toll-like Rezeptoren (TLR). Einen Überblick liefern Dr. Stephanie Lefèvre, PD Dr. Ingo H. Tarner und Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim.

MicroRNAs MicroRNAs stellen eine Klasse nicht-kodierender, regulatorischer Elemente dar, die an vielen biologischen Prozessen beteiligt sind und posttranskriptionell durch Blockierung der mRNA-Translation die Immunantwort steuern. Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) kann eine veränderte und damit gestörte Expression dieser Moleküle u. a. in mononukleären Zellen im peripheren Blut, synovialen Fibroblasten und auch in anderen Zellen im Synovium beobachtet werden. Koreanische Forscher haben in ihren Experimenten die Expression verschiedener microRNAs und mRNAs in Makrophagen aus RA Synovium mit normalen Monozyten im Blut verglichen. Dabei wurden in den RA Makrophagen signifikante Unterschiede in der Expression zahlreicher mRNAs nachgewiesen. Zu den fehlexprimierten Genen gehörten an der Zelladhäsion oder auch Signaltransduktion beteiligte Gene. Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass verschiedene microRNAs fehlgesteuert sind und die Expression zahlreicher, pathogenetisch bedeutsamer Gene regulieren, z. B. Zytokinrezeptoren wie IL-21R, Chemokine wie CCL5 und intrazelluläre Signalmoleküle wie STAT4 (Abstract Nr. 359). Allerdings ist die genaue Rolle der microRNAs bislang unbekannt. Niederländische Forscher um Prof. K. Redlich konnten jetzt im Tiermodell zeigen, dass miR 155-defiziente Mäuse vor klinischen sowie histologischen Manifestationen der Kollagen-induzierten Arthritis (CIA) geschützt sind. Der Serumspiegel an Anti-KollagenAntikörpern war vermindert, T-Zellen sezernierten signifikant geringere Mengen an IL-17 und IL-22 und auch die Osteoklastogenese war herunterreguliert. Somit scheint die microRNA miR 155 eine wichtige Kontrollfunktion bei der Ausbildung autoreaktiver Tund B-Zellantworten und im Prozess der arthritischen Gelenkdestruktion auszuüben und rückt dadurch als eine mögliche Zielstruktur in den Fokus der RA-Therapieforschung (Abstract Nr. 1351).

Dr. Stephanie Lefèvre Auch für die Sekretion verschiedener Zytokine sowie im Transkriptom von Monozyten und Makrophagen spielen microRNAs eine entscheidende Rolle. Da sie ihre Funktion über eine Hemmung der mRNATranslation ausüben, wurde dieses Netzwerk von der Forschergruppe um Prof. I. McInnes an monozytären Zellen von RA- und Psoriasis-Arthritis (PsA)-Patienten im Detail analysiert. Eine Überexpression von miR 155 bewirkte beispielsweise eine gesteigerte TNF-Produktion durch die CD14+ Monozyten und Makrophagen. Zudem konnten beim Vergleich zwischen CD14+ Zellen der Synovialflüssigkeit und des peripheren Blutes zahlreiche Unterschiede in der mRNA-Expression nachgewiesen werden. Anhand der erhaltenen Daten zeigte sich, dass das Zusammenspiel zwischen microRNA und mRNA zumindest zum Teil für die entzündliche Aktivierung synovialer Monozyten und Makrophagen bei PsA und RA verantwortlich ist (Abstract Nr. 1422). Bei der Osteoarthrose (OA) wird ebenfalls eine Dysregulation verschiedener microRNAs beobachtet. Um hier Einblick in deren Wirkungsweise zu bekommen, stimulierten US-amerikanische Forscher OA Chondrozyten mit IL-1β, was zu einer vermehrten Expression der Cyclooxygenase-2 (COX-2) führte, welche in vivo

ACR-Kongress 2010 – Atlanta, USA

25 die Knorpeldegradation fördert. In den Experimenten konnte eine signifikante Herunterregulierung von miR-199a* beobachtet werden, wogegen die COX2-Expression anstieg. Im Gegensatz dazu bewirkte eine Überexpression von miR-199a* einen starken Rückgang des COX-2-Expressionsniveaus. Dabei erfolgt die Regulation der miR-199a*-Expression über eine Aktivierung der Signalwege NF-κB und p38MAPK. Durch diese posttranskriptionelle Regulation der COX-2-Expression könnte miR-199a* ein Ziel bei der OA-Therapie darstellen, ggf. mittels Modulation der intrazellulären Signalwege (Abstract Nr. 633).

Epigenetische Regulation Der Bereich der Epigenetik wurde ebenfalls auf dem ACR-Kongress intensiv diskutiert. Bei der epigenetischen Regulation werden z. B. durch DNA-Methyltransferasen (DNMT) Methylgruppen auf bestimmte Basen der DNA übertragen. Diese Modifikation der DNA führt zur Änderung der biologischen Funktion (Aktivierung oder Inaktivierung der betroffenen Gene), stellt aber keine Mutation der DNA dar, da die Reihenfolge der DNA-Basen erhalten bleibt. Fehlerhafte DNA-Methylierungen führen zu einer veränderten Genaktivität, die beispielsweise Autoimmunität fördern kann. So konnten bei der RA bereits mehrfach Unterschiede in der DNA-Methylierung im Vergleich zu gesunden Personen gezeigt werden. Züricher Forscher um Dr. C. Ospelt und Prof. S. Gay befassen sich mit der Analyse methylierter DNA in RA synovialen Fibroblasten (RASF). Eines der von ihnen analysierten Gene ist das des Chemokins CXCL12, welches an der Zellmigration, Angiogenese sowie generell an Entzündungsprozessen beteiligt und bei der RA hochreguliert ist. Ihre Ergebnisse zeigen eine Hypomethylierung des beteiligten Promotors, was zu einer Überexpression des Chemokins führt. Dadurch kommt es zu einer verstärkten Produktion Matrix degradierender Enzyme (Matrix-Metalloproteinasen, MMP), die zur Gelenkzerstörung beitragen. In dieser Untersuchung konnte also ein endogen aktivierter Weg aufgezeigt werden, der zur rheumatischen Gelenkzerstörung beiträgt (Abstract Nr. 21). Interessanterweise können Änderungen der DNAMethylierung auch die Expression von microRNAs beeinflussen. So konnte gezeigt werden, dass in vitro verschiedene microRNAs in CD4+CD28- T-Zellen überexprimiert werden. Die identifizierten microRNAs interagieren mit Genen, die Proteine für die DNA-Methylierung codieren. Demzufolge kann es bei Überexpression dieser microRNAs zu Hypo-

methylierungen und nachfolgend zur Überexpression von Genen kommen, die eine vermehrte T-ZellAktivierung bewirken. Dieser Mechanismus könnte eine Erklärung dafür darstellen, dass die RA einen schwereren Verlauf aufweist, wenn eine hohe Zahl von CD4+CD28- T-Zellen nachweisbar ist. Die in den Experimenten identifizierten microRNAs könnten ebenfalls ein potentielles Ziel neuer Therapien darstellen (Abstract Nr. 1253). Nicht nur bei der RA, sondern auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wurde die epigenetische DNA-Methylierung untersucht. Bei der systemischen Sklerose (SSc), die neben der Fibrose vor allem durch eine Mikroangiopathie charakterisiert ist, konnten Unterschiede in der Expression verschiedener microRNAs in mikrovaskulären Endothelzellen (MVEC) beobachtet werden. Beispielsweise ist miR152 in SSc-MVEC herunterreguliert. Dies führt zu einer höheren Expression des Enzyms DNA-Methyltransferase 1 (DNMT1), was zur Erhaltung der methylierten DNA und damit zu einem veränderten Phänotyp der Endothelzellen beiträgt. Eine experimentell herbeigeführte miR-152-Expression korrigiert den pathologischen SSc-MVEC-Phänotyp und stellt somit einen interessanten therapeutischen Ansatzpunkt dar (Abstract Nr. 1352). Bei der OA konnten in artikulären Chondrozyten ebenfalls Methylierungen beobachtet werden. Allerdings wurde hier die Methylierung der Histone untersucht. Eine zwei- bis dreifache Methylierung der Lysin-Reste des Histons 3 im Bereich der Promotoren für die induzierbare Stickstoffmonoxid-Synthase (iNOS) und die COX-2 beeinflusst die durch IL-1 induzierte Expression dieser Enzyme, wogegen einfache Methylierungen keine Auswirkungen haben. Entsprechend gehen kanadische Forscher davon aus, dass eine gezielte Hemmung dieser Histon-Di- und Tri-Methylierung zu einer Verminderung der iNOS- und COX-2-Expression führt und somit zur Therapie der OA geeignet sein könnte (Abstract Nr. 1489).

Toll-like Rezeptoren Toll-like Rezeptoren (TLR) sind als Komponenten der angeborenen Immunität an einer raschen und effektiven Aktivierung des Immunsystems beteiligt. Durch das Erkennen und anschließende Binden bestimmter molekularer Muster auf Krankheitserregern (pathogen-associated molecular patterns, PAMP) wird das angeborene Immunsystem aktiviert und führt durch verschiedene Reaktionsketten schließlich zur Abwehr des jeweiligen Krankheitserregers. Darüberhinaus wurde in jüngerer Zeit auch eine Beteiligung der TLR an Autoimmunprozessen festgestellt. →

ACR-Kongress 2010 – Atlanta, USA

Durch in vitro-Blockierung des TLR2 in Zellen aus RA Synovium konnte die Gruppe um Dr. D. J. Veale eine Reduktion verschiedener Zytokine, darunter TNFα, IL6, IL-1 und IFNγ, erreichen (Abstract Nr. 16). Französische Forscher haben die Rolle von microRNAs bei der TLR-Expression untersucht. Der Fokus lag hier auf TLR2, der bei RA konstitutiv exprimiert wird. Die Zugabe eines Liganden bewirkt eine Hochregulation der TLR2-Expression und gleichzeitig eine Reduktion der microRNA miR-19b. Umgekehrt unterliegt TLR2 der Regulation durch miR-19b. Wird miR-19b zu kultivierten RASF gegeben, so kommt es zur Hemmung der IL-6-Sekretion. Somit belegen diese Daten, dass das Zusammenspiel von miR-19b und TLR2-Expression in RASF eine wichtige Rolle bei der Regulation des zentralen Zytokins IL-6 besitzt und eine therapeutische Modifikation dieses Zusammenspiels eine Alternative zur derzeitigen IL-6-Rezeptorblockade darstellen könnte (Abstract Nr. 858). IL-1Ra-defiziente Mäuse zeigen eine vorwiegend TZell-vermittelte Arthritis. Durch eine erhöhte Zahl an Th17-Zellen sowie vermehrte IL-17 Sekretion kommt es hier zur Gelenkzerstörung. Werden diese Tiere nun mit TLR4-defizienten Mäusen gekreuzt, zeigt sich eine Verminderung der IL-17-Spiegel, der Entzündungsaktivität und der Gelenkdestruktion. Die Identifikation der Zellen, die zur erhöhten IL-17 Produktion beitragen, war Ziel der Experimente von Dr. F. van de Loo und Kollegen. TLR4 wird lokal von synovialen Fibroblasten produziert, was zur Entwicklung eines proentzündlichen Milieus im Synovium führt und dadurch die Gelenkzerstörung fördert. Weiterhin führt TLR4-Aktivierung in monozytären Zellen aus dem Knochenmark zu einer vermehrten TZell-Aktivierung durch Antigen-präsentierende Zellen und fördert dadurch einen aggressiveren Th17 Phänotyp und mithin die entzündliche Gelenkschwellung (Abstract Nr. 713). Ein neuer TLR-Ligand im RA Synovium konnte von der Gruppe um Prof. R. Pope entdeckt werden. Dabei handelt es sich um SNAPIN (SNAP-associated protein),

einen endogenen TLR2- und TLR4-Liganden. SNAPIN ist bekannt als Regulator für das Andocken an der Membran und die Fusion synaptischer Vesikel sowie für die späte endosomal-lysosomale Fusion. Die Rolle von SNAPIN bei der RA wird derzeit weiter erforscht (Abstract Nr. 1353). Auch bei der Angiogenese, die einen wichtigen pathophysiologischen Prozess im RA Synovium darstellt, konnte eine Rolle der TLR beobachtet werden. Forscher um Dr. U. Fearon aus Irland konnten bei einer Inkubation mikrovaskulärer Endothelzellen mit TLR2Liganden in vitro eine erhöhte gefäßähnliche Strukturbildung, eine gesteigerte Angiopoietin-2-Produktion sowie eine erhöhte ICAM-1-Expression beobachten. Weiterhin wurden Zellmigration, Zellinvasion, MMP-2 sowie MMP-9 induziert (Abstract Nr. 1391). �

Die dargestellten Abstracts stellen nur einen kleinen Teil der vorgestellten Arbeiten der vergangenen Tagung des ACR dar. Es konnten sehr viele neue Entwicklungen und Erkenntnisse im Bereich der Grundlagenforschung auf verschiedensten Gebieten beobachtet werden, wodurch Ansatzpunkte für eventuelle neue Therapien rheumatischer Erkrankungen aufgezeigt wurden.

Dr. rer. nat. Stephanie Lefèvre, PD Dr. med. Ingo H. Tarner, Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner* Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Justus-Liebig-Universität Gießen, Abt. f. Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie und Physikalische Medizin, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim

*Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie Justus-Liebig-Universität Gießen Abt. f. Rheumatologie, Klinische Immunologie, Osteologie und Physikalische Medizin Kerckhoff-Klinik Benekestr. 2-8 61231 Bad Nauheim Tel.: 06032-996-2101 Fax: 06032-996-2104 e-mail: u.mueller-ladner@kerckhoff-klinik.de

Ausblick

Die pathogenetische Rolle der TLR bei rheumatischen Erkrankungen, vor allem der RA, stellte einen weiteren interessanten Schwerpunkt der Tagung dar. Es konnte schon mehrfach gezeigt werden, dass TLR bei der RA in großer Anzahl vorhanden sind. Es wird angenommen, dass TLR zur Pathogenese der RA beitragen, indem ihre Aktivierung beispielsweise zur Transkription der kodierenden Gene verschiedener proinflammatorischer Zytokine und MMP führt. Dies ist insbesondere bei RASF der Fall, die verschiedene TLR konstitutiv exprimieren.

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27 Systemischer Lupus erythematodes

Neues zum SLE vom ACR 2010 Auch wenn derzeit noch kein Biologikum zur Behandlung des SLE zugelassen ist, stießen neue biologische Therapien auf der ACR-Jahrestagung in Atlanta 2010 – wie bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) und den Spondyloarthritiden – nunmehr auch beim Systemischen Lupus erythematodes (SLE) auf großes Interesse.

Eindeutig im Vordergrund stand dabei Belimumab, welches als Benlysta® wahrscheinlich das erste neue Medikament und erste Biologikum überhaupt sein wird, welches seit über 50 Jahren für die Behandlung des SLE in 2011 zur Zulassung gelangt. Darüber hinaus wurden aber auch wieder Daten zu Outcomeund Prognose-Parametern, zu Auto-Antikörpern und Lifestyle-Faktoren (Rauchen) präsentiert.

Serologie, Prognose und Lifestyle Dass krankheitstypische Auto-Antikörper (Ak) nicht nur bei der Rheumatoiden Arthritis (RA), sondern auch beim SLE bereits Jahre vor der klinischen Manifestation der Erkrankung nachweisbar sein können, wurde von einer schwedischen Arbeitsgruppe berichtet, die auch schon Daten zu Rheumafaktoren und CCP-Ak bei der RA publiziert hat.1 38 SLE-Patienten (35 weiblich) konnten als ehemalige Blutspender im Norden von Schweden identifiziert werden und wurden mittels einer 1:4 nested-control-Analyse mit 152 nach Alter und Geschlecht passenden (gesunden) Blutspendern verglichen. In Seren von 22/35 (63 %) der SLE-Patienten waren ANA oder ENA-Antikörper 5,6 (±4,7) Jahre vor Symptombeginn und 8,7 (±5,6) Jahre vor Diagnosestellung nachzuweisen. Die Sensitivität war dabei am höchsten für ANA mit 45,7 % bei einer Spezifität von 95 %, gefolgt von anti-dsDNAund anti-SS-A-Ak mit einer Sensitivität von je 20,0 % bei einer Spezifität von 98,7 % und 97,4 %. Die Odds Ratio (OR) einen SLE zu entwickeln, lag für antiDNA-Ak bei 18,13 (3,58-91,84) und für ANA bei 11,5 (4,54-28,87). Immer wieder werden Anti-C1q-Ak als besser mit der Krankheitsaktivität des Lupus, insbesondere mit der Lupusnephritis (LN) assoziiert beschrieben, als die gängigen serologischen Marker, ds-DNS-Ak und Complement-Spiegel, wobei insbesondere der gleichzeitige Anstieg der aDNS-Titer und Abfall des C3-Spiegels von prognostischer Bedeutung sind. Sowohl in einer englischen2 als auch in einer japanischen Arbeit3 konnte zwar eine Korrelation der aC1qAk mit der Krankheitsaktivität des SLE nachgewiesen

Prof. Dr. med. Christof Specker werden, diese beschränkte sich aber nicht speziell auf die LN und ob aC1q-Ak eine höhere Aussagekraft haben, als die kombinierte Betrachtung von Complementerniedrigung und Anstieg der ds-DNS-Ak, wurde in diesen Arbeiten nicht untersucht. In einer weiteren Arbeit aus Hongkong4 wurden antiNukleosomen-Ak (aNucl), dsDNS-Ak und aC1q-ak bei 245 (95 % weiblich) SLE-Patienten (durchschnittliche Krankheitsdauer 8,7 ± 7,1 Jahre) verglichen. DNS-Ak (>50 U/ml) waren in 55 %, aNucl-Ak (>20 U/ml) in 44 % und aC1q-Ak (>20 U/ml) in 21 % der Fälle nachweisbar. Alle drei Antikörper korrelierten signifikant (p<0,001 in allen Vergleichen) mit den Complementspiegeln C3 und C4 (invers), dem SLEDAI (korrigiert um die serologischen Parameter) und der Arzteinschätzung der Krankheitsaktivität (VAS). DsDNS- und aC1qAk, aber nicht aNucl-Ak korrelierten signifikant mit dem Vorliegen einer aktiven LN (Sensitivität für LN: dsDNS-Ak 75 %, aC1q-Ak 53 % aNucl-Ak 47 %; Spezifität für LN: aC1q-Ak 84 %, aNucl-Ak 57 % und dsDNS-Ak 49 %). Der negative prädiktive Wert fehlender dsDNS- und aC1q-Ak war für eine aktive LN 91 %. Auch in dieser Untersuchung korrelierten alle drei Antikörper nicht nur mit der renalen, sondern auch mit der nicht-renalen Krankheitsaktivität (aC1qAk 83 %, aNucl-Ak 60 %, dsDNS-Ak 48 %). Somit sind Anti-Nukleosomen-Ak nicht besser als anti-dsDNS-Ak für die serologische Beurteilung der SLE- →

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28 Aktivität geeignet. Anti-C1q-Ak sind spezifischer als dsDNS-Ak für die Erkennung einer renalen und sonstigen SLE-Aktivität. Dafür sind dsDNS-Ak insgesamt aber sensitiver als Anti-C1q- und Nucleosomen-Ak. Grundsätzlich verhalten sich bei serologischen Testverfahren Sensitivität und Spezifität zueinander reziprok. Die Trennschärfe hängt dabei auch vom „Cutoff“-Wert (Definition des Normbereiches) ab. Wenn man diesen z. B. für dsDNS-Ak höher ansetzt, wird die Spezifität auch besser, allerdings auf Kosten der Sensitivität. Zur Mortalität des SLE wurden jetzt 10-Jahresdaten von einer großen sog. SLE-Inceptionskohorte (SLICC) vorgestellt.5 Bei Einschluss durften die Patienten maximal 15 Monate an einem SLE erkrankt sein. Insgesamt 1.593 Patienten (davon 89 % weiblich) wurden seit 2000 erfasst. Das Alter bei Krankheitsbeginn lag bei durchschnittlich 35 Jahren, die bisherige Beobachtungsdauer in der Kohorte bei durchschnittlich 3,7 Jahren. Bisher sind 30 Patienten verstorben (Überlebensrate 99 % im 1. Jahr bis 97,5 % im 5. Jahr). Die Todesursachen waren KHK (7), SLE (9), Infektionen (9), aus „anderen“ Gründen (1) und unbekannt (4). Verstorbene Patienten waren älter zum Zeitpunkt der Diagnose, hatten öfter eine KHK, höhere SLICC/ACR-Damagescores und einen schlechteren Funktionsstatus im SF36. An Medikamenten (zu Beginn der Beobachtung) nahmen sie eher Kortikosteroide (Hazard ratio, HR=6,4, p=0,01) sowie Immunsuppressiva (HR=2,4, p=0,02) ein und seltener Anti-Malariamittel (HR=0,3, p=0,001). Die Überlebensrate hat sich bei SLE-Patienten somit insgesamt gegenüber früheren Jahrzehnten weiter verbessert. Todesursachen sind vor allem KHK, SLEAktivität und schwere Infektionen. Höheres Alter, eine vorbestehende KHK, früher Krankheitsschaden („Damage“), eine eingeschränkte körperliche Funktion, die Einnahme von Kortikosteroiden und (in geringerem Maße) die von Immunsuppressiva sind mit der Mortalität assoziiert. Auch zur Prävalenz einer ZNS-Beteiligung beim SLE (NPSLE) gab es eine Auswertung dieser (SLICC)6 und einer weiteren großen retrospektiven kanadischen SLE-Kohorte von 1.417 SLE-Patienten (mittlere Krankheitsdauer 12 ± 10 Jahre, Alter 41 ± 16 Jahre, 86 % weiblich).7 Die Prävalenz eines NPSLE hing dabei vor allem davon ab, wie „rigide“ (nur Anfälle oder Psychosen, zusätzlich auch hirnorganisches Psychosyndrom, zerebrovaskuläre Ereignisse oder auch noch kogniti-

ves Impairment, unspezifische NPSLE-Syndrome und Kopfschmerzen) dieser definiert wurde (6,4 - 38,6 %). Es gab keine Assoziation mit bestimmten Antikörpern bis auf Antiphospholipid-Ak (aPL) bei thromboembolisch bedingten ZNS-Manifestationen. Der NPSLE ist zu heterogen (z. B. vaskulitisch vs. thromboembolisch) bzw. definitionsabhängig, um klare Assoziationen mit der sonstigen klinischen oder serologischen Krankheitsaktivität finden zu können. Dass Rauchen auch ungünstig für den SLE ist, wurde schon öfter berichtet. Auf dem ACR-Kongress 2010 gab es hierzu zwei Poster. In einer retrospektiven Untersuchung aus Vancouver von 306 Patienten (92 % Frauen, mittleres Alter 43,3 (SD 12,9) Jahre, Krankheitsdauer 12,2 (8,8) Jahre) gab es (nur) 52 Raucher und 254 Nichtraucher. Hier fanden sich keine signifikanten Unterschiede in der Organbeteiligung zwischen Rauchern und Nichtrauchern. Bereinigt um Alter, Geschlecht und Krankheitsdauer war die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung (SLICC ≥2) bei Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern nicht erhöht (OR 1,18, 95% CI 0,56-2,46).8 In der zweiten, größeren retrospektiven Auswertung von 1.467 SLE-Patienten aus den USA (94 % weiblich, 53 % weiße), gaben 366 an zu rauchen, darunter signifikant weniger verheiratete Patienten. Hier hatten Nichtraucher einen signifikant geringeren Total Damage Score (p=0,008), aber häufiger eine Lungenfibrose (die auch Grund dafür gewesen sein dürfte, nicht zu rauchen). Raucher wiesen häufiger Myokardinfarkte (OR 2,4; 1,4-4,2; p=0,001) und vernarbende Hautveränderungen auf.9

Belimumab (anti-BLyS) beim SLE Belimumab (BEL, auch LymphoStat-B) ist ein monoklonaler, voll humaner IgG1-λ-Ak, der gegen B-Lymphozyten-Stimulator (BLyS, auch BAFF genannt) gerichtet ist, ein natürliches lösliches Protein, welches an verschiedene Rezeptoren auf B-Lymphozyten bindet (TACI, BCMA, und BAFF-R) und darüber die Apoptose von B-Lymphozyten hemmt bzw. deren Ausreifung zu Plasmazellen fördert. Patienten der ersten klinischen Phase II-Studie befinden sich inzwischen im 6. Behandlungsjahr und es stehen von ursprünglich 449 Patienten dieser Studie immer noch über 45 % unter Behandlung mit Belimumab, was inzwischen über 1.400 Behandlungsjahren nur in dieser Studie entspricht. Die BILAG-Schubrate sank (gegenüber Placebo) von 30 % (33 %) im 1. Halbjahr auf 23 % (25 %) im 2. Halbjahr und nahm dann weiter bis auf 11 % im letzten Halbjahr (4,5-5. Jahr) ab.10

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29 Die Verträglichkeit dieser Therapie scheint dabei anhaltend gut zu sein. In einer „gepoolten“ Analyse von 2.133 SLE-Patienten der Phase II (LBSL02, n=449, NCT00071487) und den beiden Phase III-Studien (BLISS-52, n=865, NCT00424476 und BLISS-76, n=819, NCT00410384) wurden keine nennenswerten Unterschiede zwischen Belimumab (1 und 10 mg/kg) und Placebo hinsichtlich unerwünschter Ereignisse (AEs) hinsichtlich der Zahl, Schwere, Ernsthaftigkeit oder Studienabbrüchen gefunden. Die Infektionsrate war numerisch etwas höher unter Belimumab, während schwere oder ernste Infektionen in allen Gruppen vergleichbar häufig auftraten. Infusionsreaktionen waren zahlenmäßig etwas häufiger unter Belimumab.11 In mehreren „gepoolten“ Analysen der beiden Phase III-Studien BLISS-52 und BLISS-76 wurden umfangreiche Daten zur Wirksamkeit der anti-BLyS-Therapie vorgestellt.12-16 Die Ansprechraten nach dem sog. SLE-Responder-Index (SRI) lagen bei 46,2 % unter BEL 1 mg/kg (p=0,006) und 50,6 % unter 10 mg/kg (p<0,0001) gegenüber 38,8 % unter Placebo. Von insgesamt 1.684 Patienten nahmen 1.453 Patienten (86,3 %) Glukokortikoide (12,5 ± 8,1 mg Prednison); 976 Patienten (67,2 %) >7,5 mg Prednison/ Tag; 64,1 % nahmen Anti-Malariamittel und 50,0 % Immunsuppressiva. Von den 976 SLE-Patienten, die mehr als 7,5 mg Prednison/Tag einnahmen, konnten 20,1 % (17,9 %) unter BEL 1 (10) mg/kg das Kortison um mindestens 25 % reduzieren gegenüber 12,3 % unter Placebo (p<0,05 für beide BEL-Dosierungen). Es zeigte sich unter Behandlung mit Belimumab gegenüber Placebo auch eine signifikante Reduktion der Autoantikörper-Titer für anti-dsDNS-, anti-Sm-, antiribosomales P- und aCL-IgG-Ak sowie eine höhere Rate an Steigerungen von C3 und C4 (mit Dosis-Wirkungs-Beziehung von 1 und 10 mg BEL/kg).

Bei der Anti-B-Zell-Therapie lag die Erkrankungsdauer bei 11,2 ± 8,1 Jahren, der SLEDAI bei 10,5 ± 6,7 Punkten und der SLICC-Damage-Index bei 1,45 ± 1,71. Die Glukokortikoid-Dosierung (Prednison-Äquivalent) lag bei 15,0 ± 13,8 mg. In zwei Drittel der Fälle erhielten die Patienten 2 x 1.000 mg Rituximab, in 54 % wurde es mit Cyclophosphamid (CYC) kombiniert gegeben. Sowohl eine unzureichende Krankheitskontrolle als auch ein inakzeptabel hoher Steroidbedarf wurden als Gründe für die Behandlung mit Rituximab angegeben. Manifestationen waren vor der Therapie: Lupusnephritis (LN) 46 %, Haut 20 %, hämatologische 10 %, muskuloskelettale 9 %, ZNS 8 %, „andere“ 14 % (Mehrfachnennungen). Nach einem Jahr (n=92) erhielten nur 13 Patienten eine zusätzliche Immunsuppression (IS). Sowohl der SLEDAI (auf 5,9 ± 5,3), als auch der Glukokortikoid-Bedarf (auf 9,0 ± 10,9 mg) waren signifikant geringer (p<0,0005). Eine interessante Untersuchung zur Anti-B-Zell-Therapie wurde von der Londoner Arbeitsgruppe um D. Isenberg vorgestellt, welche zu den ersten gehörte, die Rituximab bei SLE eingesetzt haben und deren Londoner Kohorte inzwischen 80 Patienten umfasst. Sie fanden heraus, dass die Serum IgA-Spiegel deutlich sowohl mit der Dauer der B-Zelldepletion als auch mit der Notwendigkeit einer erneuten Anti-B-ZellTherapie assoziiert sind (je niedriger das IgA umso länger hält die Depletion und damit auch die Wirkung an). Dies wird dadurch erklärt, dass Patienten mit hohen IgA-Spiegeln mehr langlebige Plasmazellen im Knochenmark aufweisen, die von Rituximab nicht attackiert werden und welche die hauptsächliche Quelle des Serum-IgA darstellen.18

Epratuzumab (anti-CD22) bei SLE Ein weiterer Antikörper, der (erneut) bei SLE geprüft wird, ist Epratuzumab (EPZ). Auch hierbei handelt es →

Anti-B-Zelltherapie mit Rituximab bei SLE Trotz des „negativen“ Ausganges der prospektiven, randomisierten Studien zur Behandlung des SLE mit Rituximab, stellt dieses das am häufigsten eingesetzte Biologikum beim SLE dar, wie aus einer Umfrage zum Einsatz von Biologika bei SLE in sieben (auf dem Poster waren dies dann 18) SLE-Zentren weltweit (SLICC/ IRBIS) hervorging. 165 Patienten (92 % weiblich, Alter 39,4 ± 12,3 Jahre) wurden Off-Label mit einem Biologikum behandelt. Alle erhielten Rituximab (RTX), einige Patienten wurden in Open-Label-Verlängerungen von klinischen Studien mit Belimumab (BEL, n=16) und Epratuzumab (EPZ, n=21) behandelt.17

Anti-B-Zelltherapien Belimumab (anti-BlyS) · Humanes lgG1 (BEL) · Keine Depletion in vivo, aber langfristige Reduktion der B-Zell-Zahl (~75 %) · BlyS-Blockade führt zu vermehrter Apotose der B-Zellen und hemmt die Differenzierung zu Plasmazellen · Effektivität durch vermindertes Überleben von B-Zellen

Rituximab (anti-CD20) · Chimerisches lgG1 (RTX) · Rasche und anhaltende Reduktion (>99 %) der B-Zell-Zahlen in vivo · CD20 ist vermutlich kein Signalmolekül · führt zu ADCC, CDC und Apoptose von B-Zellen in vitro · Effektivität durch ausgeprägte B-Zell-Depletion

B Epratuzumab (anti-CD22) · Humanisierter lgG1 (EPZ) · Rasche, aber nur partielle Reduktion der B-Zell-Zahl in vivo · Keine offensichtliche CDC und Apoptose, aber partielles ADCC von B-Zellen in vitro · Führt zu Internalisierung von CD22 – potentielle Effekte durch Signalübertragung · Effektivität ohne ausgeprägte B-Zell-Reduktion

nach D. Wallace; ACR 2010

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30 chen werden kann, mussten die Entwickler von Ocrelizumab (OCR), einem humanisierten antiCD20-mAk erfahren20. Patienten mit aktiver proliferativer LN erhielten randomisiert Placebo, Ocrelizumab 400 oder 1.000 mg i.v. (Tag 1, 15; dann alle 4 Monate) zusätzlich zu (a) Mycophenolat Mofetil, MMF (bis zu 3 g/Tag) oder (b) i.v. CYC (6 x 500 mg/m² alle 14 Tage), dann Azathioprin, AZA (p.o. 2 mg/kg) neben einem definierten Steroid-Reduktionsregime (NCT00626197). Nach einer Zwischenanalyse nach 32 Wochen wurde die Studie wegen eines häufigeren Auftretens von schweren Infektionen bei Patienten unter OCR, vor allem bei gleichzeitiger MMF-Therapie, im Oktober 2009 abgebrochen.

Epratuzumab wurde in einer Phase IIb-Studie bei moderatem oder schwerem SLE (≥1 BILAG2004 A- oder ≥2 B-Manifestationen und SLEDAI ≥6) geprüft. 227 Patienten (94 % weiblich, durchschnittlich 39 Jahre, durchschnittlicher SLEDAI 14,8) wurden 1:6 randomisiert mit Placebo (PBO + Standard of Care, SOC) oder unterschiedlichen kumulativen Dosen von EPZ (200, 800, 2.400 oder 3.600 mg in 2 Infusionen alle 2 Wochen oder 2.400 mg in 4 wöchentlichen Infusionen) behandelt. Primärer Endpunkt war wieder ein kombinierter Responder-Index (der aber nicht genau dem SRI der Belimumab-Studien entspricht) in Woche 12 (!), wobei „Drop-outs“ als Non-Responder gewertet wurden.19 Der Responder-Index wurde in allen EPZ-Gruppen häufiger erreicht als in der PBO-Gruppe, statistisch signifikant (gegenüber PBO doppelte Responserate) war dies für die Dosis von 600 mg EPZ/Woche und in der kombinierten Gruppe 600 mg/Woche und 1.200 mg/2 Wochen. Bereits in der kurzen Phase bis zum vorgesehenen Endpunkt dieser Studie (12 Wochen), die eigentlich mehr der Dosisfindung diente, erreichten 37,9 % der Patienten unter EPZ 600 mg/Woche und 35,3 % unter 1.200 mg/2 Wochen eine ausgeprägte Verbesserung (alle A/B-Domänen zu BILAG C oder besser) vs. 22,2 % unter PBO. Epratuzumab wurde dabei gut vertragen, die Inzidenz von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und Infusionsreaktionen war ähnlich wie unter PBO.

Weitere Therapiestudien bei SLE Dass eine Studie zur Anti-B-Zell-Therapie bei SLE auch wegen schwerer unerwünschter Ereignisse abgebro-

Primärer Endpunkt wäre das renale Ansprechen zu Woche 48 gewesen und es waren bis dahin 381 Patienten (87 % weiblich, 80 % Klasse IV LN, 63 % MMF, 37 % CYC/AZA) eingeschlossen. Es fanden sich zwar gewisse Hinweise für ein renales Ansprechen, dies war aber nur für die Gruppe, die gleichzeitig i.v. CYC erhielt signifikant, diejenigen Patienten, die Mycophenolat Mofetil bekamen, profitierten nicht von der zusätzlichen Anti-B-Zell-Therapie. Die weitere Verfolgung einer Prüfung von Ocrelizumab beim SLE scheint – wie auch schon bei der RA – sehr fraglich. Wie gut die Therapie des SLE und insbesondere der Lupusnephritis mit Mycophenolat Mofetil einzustufen ist, wurde in einer sehr guten Übersicht zu neueren Studien zur Therapie des SLE von Bevra Hahn betont21, welche die ALM-Studie als genauso erfolgreich wie die Studien zu Belimumab einstufte, da es sich hier als genauso wirksam erwiesen hat, wie eine Cyclophosphamid-Pulstherapie. In der Verlängerung der ALM-Studie zur Erhaltungstherapie bei Lupusnephritis erwies sich MMF zudem einer Therapie mit Azathioprin überlegen. �

Wir dürfen in 2011 neue Daten bisheriger Studien zur Behandlung des Lupus, neue Studien mit neuen Substanzen und die Zulassung neuer Medikamente erwarten.

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie, Katholisches Krankenhaus St. Josef Zentrum für Innere Medizin der Kliniken Essen Süd Propsteistraße 2, 45239 Essen Tel.: 0201/8408-1214 Fax: 0201/8408-1883 E-Mail: specker@rheumanet.org

Ausblick

sich um einen humanisierten B-Zell-Ak, der gegen das Oberflächenmolekül CD22 von reifen B-Zellen gerichtet ist (s. Abb.).

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31 Literatur: 1 Rantapää-Dahlqvist S et al. Autoantibodies Predate the Onset of Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1847 2

Sangle et al. (London) C1q Antibodies in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Cutaneous Vasculitis: A Controlled Study. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #444

Okamoto Y et al. Anti-C1q Antibodies Are Associated with Global Activity of Systemic Lupus Erythematosus, but Not Specifically with Nephritis. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1184

4 Mok CC et al. Anti-C1q Antibodies Are Associated with Global Activity of Systemic Lupus Erythematosus, but Not Specifically with Nephritis. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1870 5

Urowitz MB et mult. Mortality in a Multinational Inception Cohort of SLE. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #2240

6 Hanly JG et mult. Autoantibodies as Biomarkers for the Prediction of Neuropsychiatric Events in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #2243 7 Borowoy A et al. CNS Lupus: The Prevalence and Antibodies Depend on the Definition. Results from the 1000 Faces of Lupus Cohort. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1852 8 Al Ghanim N et al. Does Smoking Influence Disease Manifestations and Disease Severity in Systemic Lupus Erythematosus? Number: Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1152 9 Jolly M et al. Does Cigarette Smoking Affect Disease Phenotype in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #765 10 Merrill JT. Five-Year Experience with Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, in Patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1457 11 Wallace DJ et al. Safety Profile of Belimumab, a BLySSpecific Inhibitor, in Patients with Active Systemic Lupus Erythematosus (SLE): Pooled Data from Phase 2 and 3 Studies. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1172 12 van Vollenhoven RF et al. Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, Reduced Corticosteroid Use in Patients

with Active SLE: Results from the Phase 3 BLISS-52 and -76 Studies. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #451 13 Petri M A et al. Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, Reduced Disease Activity, Flares, and Prednisone Use in Patients with Seropositive SLE: Combined Efficacy Results from the Phase 3 BLISS-52 and -76 Studies. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #452 14 Stohl W et al. Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, Significantly Reduced Autoantibodies, Normalized Low Complement, and Reduced Selected B-Cell Populations in Patients with Seropositive Systemic Lupus Erythematosus (SLE): The Phase 3 BLISS Studies. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1146 15 Manzi S et al. Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, Reduced Disease Activity across Multiple Organ Domains: Combined Efficacy Results from the Phase 3 BLISS-52 and -76 Studies. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1455 16 Furie RA et al. Belimumab, a BLyS-Specific Inhibitor, Reduced Disease Activity and Severe Flares in Seropositive SLE Patients: BLISS-76 Study Results through Wk 76. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1454 17 van Vollenhoven R et al. Biologics Use in SLE in 7 Centers – Data from the International Registry for Biologics in SLE (IRBIS). Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #454 18 Croca SC, Isenberg DA. Immunoglobulin Levels as Potential Predictors of Response to B-Cell Depletion (BCD). Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #465 19 Wallace DJ et al. Epratuzumab Demonstrates Clinically Meaningful Improvements in Patients with Moderate to Severe Systemic Lupus Erythematosus (SLE): Results from EMBLEMTM, a Phase IIb Study. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1452 20 Mysler EF et al. Efficacy and Safety of Ocrelizumab, a Humanized antiCD20 Antibody, in Patients with Active Proliferative Lupus Nephritis (LN): Results from the Randomized, Double-Blind Phase III BELONG Study. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 #1455 21 Hahn BH. Lessons Learned from Clinical Trials in Human Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum (ACR, Atlanta): 2010; 62 (Talk)

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32 ACR-Kongress 2010

Neue Daten zur Spondylitis ankylosans Im Rahmen der ACR-Jahrestagung 2010 in Atlanta wurden auch diverse neue Untersuchungen und Studien zur Diagnose, Risikofaktoren und der Therapie der Spondylitis ankylosans (SpA) vorgestellt.

Eine interessante Arbeit beschäftigte sich mit der Prävalenz der axialen Spondyloarthritis (axSpA) bei Patienten mit Kreuzschmerzen. In der Erhebung wurden Patienten mit chronischen, tiefsitzenden Kreuzschmerzen in hausärztlicher Therapie auf das Vorliegen der ASASKriterien für axSpA untersucht. Hierbei ergab sich im Vergleich zur bisherigen Datenlage eine auffallend hohe Prävalenz der axSpA nach den neuen ASASKriterien von 21,5 %. Insbesondere die Bestimmung des HLA-B 27 und das Röntgen der Iliosakralgelenke waren für die Identifikation dieser Patienten relevant (Van Hoeven et al., ACR 2010, Abstr. 2180). Neue Erkenntnisse gibt es auch zu Faktoren, die eine rechtzeitige Diagnosestellung von Patienten mit SpA erschweren. So verzögert die vorausgehende Diagnose eines Bandscheibenvorfalls oder eine Operation eines Bandscheibenvorfalls die Diagnose von SpAPatienten um ca. weitere drei respektive sechs Jahre (Akar et al., ACR 2010, Abstr. 1921). Dass nicht nur RA-Patienten ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufweisen, sondern auch andere Patientenkollektive mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, bestätigen mehrere Studien. Demnach haben auch Patienten mit SpA – insbesondere mit aktiven Verlaufsformen – ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bzw. eine höhere KHK-Prävalenz (Berg et al., ACR 2010, Abstr. 534; Mathieu et al., ACR 2010, Abstr. 542).

Gemäß aktuellen deutschen Daten aus GESPIC (German Spondyloarthritis Inception Cohort) ist eine initiale Erhöhung des CRP-Werts (>6 mg/l vs. ≤6 mg/l) bei axSpA-Patienten mit der wichtigste Risikofaktor (OR 2,61) für eine radiologisch nachweisbare Progression (Poddubnyy et al., ACR 2010, Abstr. 665). Natürlich wurden auch neue Daten zur Therapie insbesondere mit TNF-Blockern vorgestellt. So erwies sich die frühe Therapieantwort zu Woche 12 auf Adalimumab bei SpA-Patienten als ein besserer Prädiktor für eine dauerhafte Remission und den kontinuierlichen Nutzen einer langfristigen TNF-Blocker-Therapie von bis zu fünf Jahren als die Krankheitscharakteristika zu Studienbeginn (Sieper et al., ACR 2010, Abstr. 559). Diverse Abstracts dokumentieren die anhaltende Wirksamkeit von TNF-Blockern wie Infliximab und Golimumab bei SpA. Jedoch wird die röntgenologische Progression unter TNF-Blockern nicht gestoppt (Baraliakos et al., ACR 2010, Abstr. 2270; Barkham et al., ACR 2010, Abstr. 1929; Baraliakos et al., ACR 2010, Abstr. 1958). Zwei weiteren Studien zufolge kommt es unter TNF-Blockern offenbar zur Umwandlung einer aktiven spinalen Inflammation in fokale Fettläsionen (Chiowchanwisawakit et al., ACR 2010, Abstr. 667; Song et al., ACR 2010, Abstr. 669), wobei es die praktische Relevanz dieses Befundes in weiteren Untersuchungen noch zu evaluieren gilt. �

Update zur Psoriasis-Arthritis Auf der ACR-Jahrestagung in Atlanta wurden im letzten Herbst mehrere Abstracts zur Diagnostik, Klassifikation und Behandlung der Psoriais-Arthritis (PsA) vorgestellt. In puncto Therapie standen vor allem neue Daten zur TNF-Blockade und die MIPA-Studie zu Methotrexat im Vordergrund.

In den letzten Jahren haben sich für die Diagnose und Klassifikation der PsA die CASPAR-Kriterien als klinisch gut anwendbar und valide etabliert. Neuen Daten zufolge eignen sich diese Kriterien nicht nur bei Patienten mit länger bestehender Erkrankung, sondern auch bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer. So zeigte sich in einer Untersuchung an 111 Patienten mit früher PsA (<2 Jahre, DMARD-naiv) für die CASPAR-Kriterien eine Sensitivität von 87,4 % und eine Spezifität von 99,1 %. Nicht geeignet für die Diagnosestellung

einer PsA sind die neuen ACR/EULAR-Kriterien für RA mit einer Sensitivität <48 % (Coates et al., ACR 2010, Abstr. 2183). Mit Spannung erwartet wurden die Daten der MIPAStudie (MTX in active PsA). In dieser doppelblinden, placebokontrollierten, randomisierten Studie über sechs Monate wurden 221 Patienten mit aktiver PsA mit MTX 15 mg/Woche p.o. oder Placebo behandelt. Nach drei und sechs Monaten ergaben sich bei den

ACR-Kongress 2010 – Atlanta, USA

33 Studienendpunkten PsARC-, ACR20- und DAS28-Ansprechen keine signifikanten Unterschiede zwischen MTX und Placebo, womit das Studienergebnis im Gegensatz zur allgemeinen Einschätzung der Wirksamkeit von MTX bei PsA steht (Kingsley et al., ACR 2010, Abstr. 664). Für das Therapieprinzip der TNF-Blockade bestätigen die Kongressdaten von 2010 in der Indikation PsA deren gutes klinisches Ansprechen. So belegten die Langzeitdaten verschiedener TNF-Blocker die anhaltend gute Wirksamkeit auf Haut- und Gelenkbefall bei PsA. Nach zweijähriger Therapie kam es in der GO-REVEAL-Studie in der Golimumab-Gruppe zu einer Reduktion des durchschnittlichen Gesamt-vdH-Sharp-Score um 0,4 Punkte,

während dieser in der initialen MTX + Placebogruppe um 0,1 Punkte anstieg (Kavanaugh et al., ACR 2010, Abstr. 1943). Neu vorgestellt wurde eine Untersuchung von 139 Biologika-naiven PsA-Patienten, die erstmals einen TNFBlocker erhielten und über zwei Jahre im CORRONARegister beobachtet wurden. Verglichen wurde dabei eine s.c.-Therapie mit Etanercept oder Adalimumab mit einer i.v.-Therapie mit Infliximab. Im Ergebnis zeigte sich hierbei Vorteile für Infliximab mit einem höheren Anteil von Patienten, die auf ihrer Therapie blieben (85 vs. 59 %), einer geringeren Abbruchrate (9 vs. 14 %) und einem selteneren Therapiewechsel (6 vs. 27 %) (Chakravarty et al., ACR 2010, Abstr. 1960). �

Neue Kriterien für Remission bei RA vorgestellt Auf dem ACR 2010 in Atlanta wurden im Rahmen der Sitzung „Remission in Rheumatoid Arthritis“ vorläufige neue Kriterien zur Definition einer klinischen Remission bei RA vorgestellt, die von einer Task Force des ACR und der EULAR erarbeitet wurden, um einen realistischeren Standard für Medikamentenstudien zu kreieren und eine bessere Therapieführung von RA-Patienten zu gewährleisten.

Die neuen Kriterien definieren eine Remission als nicht mehr als ein geschwollenes (SJC) oder druckschmerzhaftes Gelenk (TJC), einen CRP-Spiegel von höchstens 1 mg/dl und einen „Patient Global Assessment“ (PGA)-Score von maximal 1, erläuterten Prof. Dr. David Felson, Boston (USA) und Prof. Dr. Maarten Boers, Amsterdam, die beiden Chairman der ACR/EULARTask Force. Alternativ zum CPR-Spiegel kann auch die ESR (Cut-off 20 bzw. 30 mm/h für Männer bzw. Frauen) bestimmt werden (ACR 2010; Abstr. 2108).

Bei Anwendung der neuen Kriterien auf klinische Studien mit einem Follow-up von zwei Jahren zeigte sich, dass 38 % der Patienten mit DAS28-Remission nach sechs Monaten ein gutes Outcome nach 12-24 Monaten hatten, dies galt aber auch für 18 % der Patienten ohne DAS28-Remission zu Monat 6. Mit den neuen Kriterien wurde für 66 % der Patienten später ein gutes klinisches Ergebnis ermittelt und nur für 17 %, die diese Anforderungen (SJC, TJC, CRP, PGA <1) nicht erfüllten.

Bislang wurde in Studien zumeist ein DAS28 <2,6 als Remission definiert. Zwar basieren die neuen Kriterien auf den gleichen Parametern, jedoch bestand beim DAS eine zu starke Gewichtung des TJC, so dass z. B. theoretisch trotz eines SJC von 20 dennoch eine DAS28-Remission erreicht werden konnte. Tatsächlich hatten in Studien 90 % der Patienten mit DAS-Remission einen SJC von 3. Keine Rolle bei den neuen Kriterien spielt die Krankheitsdauer oder eine bestehende medikamentöse Therapie, auch entschied man sich auf eine rein klinische Definition ohne die Zuhilfenahme bildgebender Verfahren, d. h. der radiologische Nachweis des Fehlens einer Synovitis ist kein Bestandteil der neuen Kriterien. Beibehalten wird die Evaluation von 28 Gelenken in Schultern, Armen, Händen und Knien, aufgrund des selteneren Auftretens von nur ca. 10 % bleibt ein Gelenkbefall der Vorderfüße und/oder Sprunggelenke weiterhin außen vor (ACR 2010; Abstr. 723).

Wie praktikabel die neuen Kriterien im klinischen Alltag wirklich sind, dürfte noch zu recht kontroversen Debatten führen. So verwies Prof. Dr. Josef Smolen, Wien, auf den Clinical Disease Activity Index (CDAI) als mögliche Alternative zum DAS28 oder der jetzt vorgeschlagenen Kriterien im Praxisalltag hin. Der CDAI ist eine einfache Summe der Scores für schmerzhafte und geschwollene Gelenke sowie der Abschätzung des Allgemeinbefindens durch den Patienten und den Arzt. Beim CDAI wird ein Score von ≤2,8 als Remission gewertet. Zudem korreliert die Definition für den CDAI eng mit dem körperlichen Funktionsstatus und der Arbeitsproduktivität, was das Empfinden des Patienten für eine tatsächlich Remission möglicherweise besser widerspiegelt (ACR 2010; Abstr. 296). � Quelle: 74th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology (ACR), Atlanta (USA), 9. November 2010

34 BeSt-Studie

Medikamentenfreie Remission bei RA machbar Die holländische BeSt-Studie lieferte in den letzten Jahren immer wieder wertvolle Informationen zu Therapiestrategien bei Patienten mit früher Rheumatoider Arthritis (RA). Interessante Daten lieferte nun eine Analyse der 5-Jahres-Daten von Dr. Naomi B. Klarenbeek, Leiden, und Kollegen zur Bestimmung der Rezidivrate nach Absetzen der Therapie bei sich in anhaltender Remission befindenden RA-Patienten. Überdies wurden wichtige prognostische Faktoren für ein Rezidiv identifiziert und gezeigt, dass die Mehrzahl der Patienten durch eine Re-Therapie erneut in Remission gelangt.

Insgesamt kamen mit dieser konsequent am Therapieziel DAS-Remission ausgerichteten Behandlungsstrategie 115 der 508 Patienten (23 %) in eine medikamentenfreie Remission, insbesondere unter einer bereits initial aggressiven Kombinationstherapie mit einem DMARD, meist Methotrexat (MTX), und dem TNF-Blocker Infliximab. Bei 46 % der Patienten war eine erneute Therapie erforderlich, weil der DAS nach im Median fünf Monaten auf >1,6 angestiegen war. Insgesamt 59 Patienten (51 %) verblieben im Median für 23 Monate in einer medikamentenfreien Remission, drei Patienten (3 %) schieden aus der Studie aus. Bei jenen Patienten, die aufgrund eines DAS >1,6 erneut ein DMARD erhielten, war der DAS von im Schnitt 1,13 zum Zeitpunkt der Remission, aber noch vor dem Absetzen des letzten DMARDs, auf durch-

schnittlich 2,18 vor Beginn der Re-Therapie angestiegen. Die wichtigsten Prädiktoren für eine Re-Therapie waren das Vorliegen von ACPA, Sulfasalazin als letztes DMARD, ein niedriger HAQ und ein hoher mittlerer DAS bis zur Remission. Von den 53 Patienten mit ReTherapie erreichten 39 (74 %) binnen drei bis sechs Monaten erneut eine Remission. Die mediane Zunahme der Gelenkzerstörung betrug bei diesen Patienten während des Jahres des DAS-Anstiegs 0 (0-1) Sharpvan der Heijde-Einheiten. �

Im Verlauf von fünf Jahren ermöglichte in der BeSt-Studie eine konsequent am DAS orientierte Therapie bei fast 25 % der RAPatienten eine medikamentenfreie Remission. Aufgrund eines späteren Rezidivs war zwar bei fast 50 % dieser Patienten eine erneute DMARD-Monotherapie erforderlich, jedoch wurde nach drei bis sechs Monaten zumeist wieder eine Remission erreicht, ohne dass es während des Rezidivs zu einer radiologischen Progression kam.

Quelle: Ann Rheum Dis 2011; 70: 315-319

Frühe Arthritis

Rasche Diagnostik, besserer Therapieerfolg Dass die frühzeitige Diagnose und Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zu einem besseren Therapieerfolg führt, verdeutlichen Daten der Leiden-Früharthritis-Kohorte. Nach den Erkenntnissen niederländischer Rheumatologen um Dr. Michael P. M. van der Linden, Leiden, haben Patienten mit früher Arthritis, die früh – binnen 12 Wochen – nach dem Auftreten erster Symptome behandelt werden, höhere Chancen auf eine Remission und geringere Gelenkzerstörung.

Obwohl man sich seit einiger Zeit der Bedeutung einer frühen Diagnosestellung und entsprechend frühem Therapiebeginn mit dem Ziel einer Remission zur langfristigen Verbesserung der Prognose von RA-Pati-

enten bewusst ist, sind die negativen Konsequenzen von Verzögerungen bei der Zuweisung von Patienten mit Verdacht auf eine frühe Arthritis zum spezialisierten Rheumatologen hinsichtlich des späteren Outco-

Kompakt

Publiziert wurden aktuell die 5-Jahres-Ergebnisse der BeSt-Studie zu 508 Patienten mit früher RA, die randomisiert vier dynamischen Therapiestrategien mit dem Ziel eines DAS ≤2,4 zugeführt worden waren. Bei Erreichen eines DAS <1,6 für sechs Monate wurde auch das letzte DMARD ausgeschlichen und abgesetzt. Bei einem Wiederanstieg des DAS auf >1,6, erfolgte eine Re-Therapie mit dem zuletzt abgesetzten DMARD.

Die mediane durch den Patienten selbst, durch Ärzte der Primärversorgung verursachte, sowie die gesamte Zeitverzögerung bei den Teilnehmern mit früher Arthritis betrug 2,4, 8,0 und 13,7 Wochen. Von allen Diagnosen hatten jene Früharthritis-Patienten mit RA oder mit Spondyloarthritiden mit je 18 Wochen die längsten gesamten Zeitverzögerungen. So wurden 69 % der RA-Patienten erst nach ≥12 Wochen von einem Rheumatologen gesehen. Dies war über das sechsjährige Follow-up hinweg assoziiert mit einer Hazard ratio (HR) von 1,87 für das Nichterreichen einer DMARDfreien Remission sowie einer 1,3-fach erhöhten Rate

der Gelenkzerstörung im Vergleich zu Patienten, die binnen 12 Wochen vom Spezialisten untersucht worden waren. Ein höheres Alter, weibliches Geschlecht, die Beteiligung kleiner Gelenke, niedrigere CRP-Spiegel sowie das Vorliegen von Autoantikörpern waren mit längeren Zeitverzögerungen assoziiert. �

Die Ergebnisse der Leiden-FrüharthritisKohorte beweisen eindrücklich, dass RAPatienten die erst nach zwölf oder mehr Wochen behandelt werden, langfristig seltener in Remission gelangen, ein höheres Risiko für Gelenkzerstörung und eine insgesamt schlechtere Prognose aufweisen. Diese Daten implizieren, dass es noch größerer Anstrengungen bedarf, die Zeitspanne zwischen Symptombeginn und der Vorstellung beim Rheumatologen weiter zu verkürzen.

Quelle: Arthritis Rheum 2010; 62: 3537-3546

Rheumatoide Arthritis

Biologika im indirekten Vergleich Zu den erfreulichsten Entwicklungen in der Rheumatologie gehört die seit Einführung der TNF-Inhibitoren stetig zunehmende Zahl verfügbarer alternativer Biologika bei RA. Zwar liegen zu allen Biologika positive Studiendaten vor, an direkten Vergleichsstudien mangelt es jedoch aus verschiedenen Gründen. Eine internationale Expertengruppe um Prof. Dr. Carine Salliot, Paris, untersuchte daher mittels indirektem Vergleich die Effektivität von TNF-Inhibitoren, Rituximab, Tocilizumab und Abatacept bei RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) sowie eine Anti-TNF-Therapie.

Insgesamt konnten 18 randomisierte klinische Studien und ein Abstract zur Untersuchung der Effektivität von Biologika bei RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX bzw. TNF-Blocker nach sechs Monaten identifiziert werden. Zur Ermittlung der relativen Effektivität der Biologika wurde in dieser adjustierten Metaanalyse das ACR50-Ansprechen nach sechs Monaten herangezogen. Bei jener Gruppe von Patienten mit MTX-Versagen ergab sich beim Vergleich der Anti-TNF-Therapie mit allen anderen Biologika zusammengenommen nur eine geringfügig höhere Wahrscheinlichkeit für ein ACR50Ansprechen mit den TNF-Blockern (Odds ratio, OR 1,30). Eine deutlich bessere ACR50-Response bei diesem Patientenkollektiv zeigt sich für die TNF-Inhibitoren im Vergleich zu Abatacept (OR 1,52), nicht jedoch ge-

genüber Rituximab und Tocilizumab. Bei Betrachtung des Patientenkollektivs mit unzureichendem Ansprechen auf einen TNF-Blocker wurde für Rituximab im Vergleich zu Tocilizumab eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein ACR50-Ansprechen gefunden (OR 2,61). Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich hingegen beim indirekten Vergleich zwischen Rituximab, Tocilizumab, Abatacept und dem neueren TNF-Inhibitor Golimumab. Obgleich die Ergebnisse dieser Metaanalyse in Anbetracht der berechtigten Frage zur optimalen Therapiestrategie nach Versagen von MTX bzw. des ersten TNF-Blockers von großem Interesse sind, könnten diese Fragen in letzter Konsequenz nur durch direkte randomisierte klinische Vergleichsstudien wirklich sicher geklärt werden. � Quelle: Ann Rheum Dis 2011; 70: 266-271

Kompakt

mes bei RA bislang nur unzureichend untersucht. Um den Zusammenhang zwischen verzögerter Zuweisung zum Rheumatologen, der radiologisch nachweisbaren Progression der Gelenkdestruktion und der Wahrscheinlichkeit für eine DMARD-freie Remission bei RA zu evaluieren, wurden die Daten von 1.674 Patienten der Leiden-Früharthritis-Kohorte analysiert. Bei 598 Patienten dieser Kohorte mit der Diagnose RA wurden diese Assoziationen über einen Zeitraum von sechs Jahren nachverfolgt.

36 Rheumatoide Arthritis

Rauchen behindert frühen Therapieerfolg Bei Patienten mit frühe Rheumatoider Arthritis (RA), die zugleich rauchen, erhöht sich das Risiko für einen stark progredienten Krankheitsverlauf, der sich dann auch schlechter mit Methotrexat (MTX) oder TNF-Inhibitoren positiv beeinflussen lässt. Zu diesem Ergebnis kommen schwedische Rheumatologen um Dr. Saedis Saevarsdottir, Stockholm. Jene Patienten, die bereits vor der Diagnosestellung RA das Rauchen aufgegeben hatten, zeigten hingegen ein fast normales Therapieansprechen.

Für die aktuell publizierte Studie waren die klinischen Daten von 1.430 Patienten aus der „Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis“ (EIRA)-Studie zwischen 1996 and 2006 herangezogen worden. Bei EIRA handelt es sich um eine populationsbasierte Fall-Kontroll-Studie in Schweden mit RA-Patienten zwischen 18 und 70 Jahren. Der Einschluss der Teilnehmer erfolgte im Durchschnitt 10 Monate nach Symptombeginn und innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. 873 der für die Analyse berücksichtigten Teilnehmer erhielten initial eine MTX-Monotherapie, 535 einen TNF-Blocker, im Durchschnitt drei Jahre nach der Diagnose. Als ehemalige Raucher wurden unabhängig vom Zeitpunkt des Rauchstopps alle Patienten definiert, die vor Diagnosestellung und Therapiebeginn mit dem Rauchen aufgehört hatten. Primärer Studienendpunkt war ein gutes Ansprechen gemäß der EULAR-Kriterien nach drei Monaten. Im Ergebnis hatten Raucher nach drei Monaten eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für ein gutes EULAR-Ansprechen sowohl unter einer Therapie mit MTX (27 vs. 36 %, p=0,05) als auch TNF-Inhibitoren

(29 vs. 43 %, p=0,03). Auch in einer multivariaten Analyse, die klinische, serologische und genetische Faktoren berücksichtigte, war Rauchen mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für ein gutes Therapieansprechen assoziiert (adj. Odds ratio, OR, für 3 Monate: 0,61; 6 Monate: OR 0,65; 1 Jahr: OR 0,78; 2 Jahre: OR 0,66; 5 Jahre: OR 0,61). Bei ehemaligen Rauchern zeigte sich hingegen kein relevanter Einfluss auf das EULAR-Ansprechen auf MTX oder TNF-Inhibitoren. Diese Ergebnis hatte für ehemalige wie auch aktuelle Raucher unabhängig von der akkumulierten Dosis gemessen in Packjahren (= 20 Zigaretten/Tag in einem Jahr) Bestand, weshalb die Autoren davon ausgehen, dass tatsächlich der aktuelle Raucherstatus das Therapieansprechen entscheidend beeinflusst. Daher gilt es von ärztlicher Seite vehement auf rauchende RA-Patienten einzuwirken, das Rauchen aufzugeben, um den Therapieerfolg nicht zu gefährden. �

Quelle: Arthritis Rheum 2011; 63: 26-36

Neue Daten zum Risikofaktor Rauchen Bereits aus früheren Studien ist bekannt, dass Rauchen und genetische Risikofaktoren in Kombination zu einem erhöhten RA-Risiko führen. Schwedische Experten um Dr. Henrik Källberg untersuchten nun, wiederum anhand von Daten aus dem EIRA-Register, wie das Rauchen im Zusammenhang der genetischen Variabilität zur Entwicklung einer RA beiträgt und wie groß der Anteil an der RA ist, der durch das Rauchen verursacht werden kann. Evaluiert wurde insbesondere die Assoziation zwischen der Menge der gerauchten Einheiten und dem RARisiko vor dem Hintergrund verschiedener HLA-DRB1 Shared Epitope (SE)-Allele und die Abschätzung des Anteils der RA-Fälle, die dem Rauchen zuzuordnen sind. In die Untersuchung flossen die Daten von 1.204 Fäl-

len und 871 Kontrollpersonen ein. Im Ergebnis war das Rauchen für 35 % der ACPA-positiven RA-Fälle verantwortlich. Für jeden der HLA-DRB1-SE Genotypen war das Rauchen dosisabhängig mit einem erhöhten Risiko ACPA-positiver RA assoziiert. Bei Individuen, die Träger von zwei Kopien des HLA-DRB1-SE waren, waren 55 % der ACPA-positiven RA-Fälle dem Rauchen zuzuordnen. Zusammenfassend ist Rauchen ein wichtiger vermeidbarer Risikofaktor für die RA. Das durch das Rauchen erhöhte Risiko hängt sowohl von der Menge der gerauchten Einheiten und individuellen genetischen Faktoren ab. � Quelle: Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ ard.2009.120899

37 Rheumatoide Arthritis

Erhöhtes Infarktrisiko früh nach Diagnose Dass Patienten mit mindestens ein Jahr zurückliegender Diagnose einer Rheumatoiden Arthritis (RA) bereits ein um 60 % erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt aufweisen als ein Studienkollektiv ohne RA, wiesen schwedische Wissenschaftler um Dr. Marie E. Holmqvist in einer aktuellen Vergleichsstudie nach. Aufgrund zuvor gewonnener Ergebnisse kommen die Autoren zu dem Schluss, dass diese Risikoerhöhung erst nach Beginn der ersten RA-Symptome eintritt.

Die schwedische Arbeitsgruppe beobachtete in der Studie eine Kohorte von insgesamt 7.469 Patienten mit Symptombeginn binnen 18 Monaten vor Studieneinschluss, die zwischen 1995 und 2006 die Diagnose einer RA erhalten hatten und verglichen diese mithilfe nationaler Register zur Mortalität und Morbidität mit einer entsprechend gematchten Vergleichsgruppe von 37.024 Patienten aus der schwedischen Bevölkerung ohne RA-Diagnose im Hinblick auf das Auftreten ischämischer Herzerkrankungen, darunter insbesondere die Inzidenz des Myokardinfarktes. Nach einem medianen Follow-up von vier Jahren entwickelten 233 RA-Patienten und 701 Patienten der Kontrollgruppe einen Myokardinfarkt, entsprechend einem relativen Risiko (RR) von 1,6. Dabei stieg das Risiko für einen akuten Myokardinfarkt bereits ein

bis vier Jahre nach der Diagnose der RA auf über 60 % und blieb bis zu einem maximalen Follow-up von zwölf Jahren auf gleichem Niveau. Dies galt auch für RF-negative RA-Patienten. Bemerkenswert ist den Autoren zufolge insbesondere der relativ kurze Abstand von einem Jahr zwischen der Diagnose einer RA und der erhöhten Wahrscheinlichkeit für einen Myokardinfarkt, was erneut verdeutlicht, wie wichtig es ist, bereits frühzeitig nach der RA-Diagnose ein engmaschiges Monitoring dieser Patienten auch auf kardiovaskuläre Parameter anzustreben. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Erkenntnis, dass selbst zwölf Jahre nach der Diagnose der RA das kardiale Risiko weiter erhöht ist. � Quelle: J Int Med 2010; 268: 575-585

Vitamin D-Mangel bei RA stärker beachten Dass der gerade bei älteren Menschen häufig festzustellende Vitamin D-Mangel auch und gerade von Rheumatologen beachtet werden sollte, unterstreichen die Ergebnisse einer aktuellen Studie USamerikanischer Wissenschaftler um Dr. Gail S. Kerr, Washington, zum Zusammenhang zwischen einem Vitamin D-Mangel, rheumatoider Arthritis (RA) und der damit assoziierten Krankheitsaktivität.

In die Studie wurde eine Kohorte von 850 älteren, männlichen RA-Patienten aus geriatrischen Kliniken der USA eingeschlossen. Bei den im Schnitt 64 Jahre alten Teilnehmern wurde der Vitamin D-Status zu Studienbeginn über einen Radioimmunassay eingefrorener Blutproben analysiert. Als Vitamin D-Insuffizienz waren Konzentrationen des Vitamin D-Metaboliten 25-Hydroxy-Vitamin D (25-0H-D) <30 ng/ml definiert, als Mangel eine 25-OH-D-Konzentration <20 ng/ml. Die Assoziation zwischen Vitamin D-Insuffizienz bzw. -Mangel und RA-spezifischen Patientencharakteristika wurde in einer auf Alter, Geschlecht, Jahreszeit des Studienbeginns und ethnische Zugehörigkeit adjustierten multivariaten Analyse untersucht. Bei 84 % der Männer lag eine Vitamin D-Insuffizienz und bei 43 % ein Mangelzustand vor. Sowohl eine

Vitamin D-Insuffizienz als auch ein -Mangel waren häufiger bei ACPA-positiven Patienten, solchen nicht kaukasischer Abstammung und ohne Vitamin D-Supplementation. Bei jenen RA-Patienten mit Vitamin DMangel und ohne zusätzliche Vitamin D-Supplementierung bestand eine unabhängige Assoziation mit einem höheren TJC und höheren hsCRP-Spiegeln und somit der Krankheitsaktivität. Aufgrund der zunehmenden Evidenz der Rolle von Vitamin D bei der RA sollten künftig regelhaft die Vitamin D-Spiegel bestimmt und im Bedarfsfall eine Supplementation eingeleitet werden. Dies gilt den aktuellen Daten zufolge insbesondere für seropositive RA-Patienten. � Quelle: J Rheumatol 2011; 38: 53-59

38 Rheumatoide Arthritis

Höheres Lebenszeitrisiko als erwartet US-amerikanische Wissenschaftler um Dr. Cynthia S. Crowson, Rochester, haben erstmals in einer Studie das Lebenszeitrisiko für eine Rheumatoide Arthritis (RA), aber auch andere chronisch-entzündliche rheumatische Autoimmunerkrankungen bestimmt. Demnach entwickelt jede zwölfte Frau und jeder zwanzigste Mann im Lauf des Lebens eines dieser Krankheitsbilder. Berücksichtigt man das Risiko für die RA alleine, ist eine von 28 Frauen und einer von 59 Männern betroffen. Zugleich übertreffen diese Zahlen die bisherigen hierzu angestellten Vermutungen recht deutlich.

Die aktuelle Studie basierte auf epidemiologischen Langzeitdaten von Patienten aus dem im Olmstead County, Minnesota, angesiedelten „Rochester Epidemiology Project“, das mit Unterstützung des National Institute of Health (NIH) von Experten der in Rochester ansässigen Mayo Clinic geleitet wird. Insgesamt umfasste die untersuchte Kohorte 1.179 Patienten, die zwischen 1955 und 2007 mit sieben chronisch-entzündlichen Autoimmunerkrankungen – RA, Polymyalgia rheumatica (PMR), Sysytemischer Lupus erythematodes (SLE), Riesenzellarteriitis (RZA), Psoriasis-Arthritis (PsA), primäres Sjögren-Syndrom und Ankylosierende Spondylitis (AS) – diagnostiziert wurden, und erlaubte somit eine Extrapolation des Lebenszeitrisikos auf nationaler US-amerikanischer Ebene. Im Ergebnis kommen die Biostatistiker zu einem Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer RA von 3,6 %

bei Frauen und 1,7 % bei Männern. Für die PMR betragen diese Raten für Frauen und Männer 2,4 und 1,7 %, für den SLE 0,9 bzw. 0,2 %, für die RZA 1,0 respektive 0,5 %, für die PsA bei fast identischen Raten beider Geschlechter 0,5 und 0,6 %, für das SjögrenSyndrom 0,8 bzw. 0,04 % und für die AS 0,1 % bei Frauen und 0,6 % bei Männern. Trotz der akkuraten Datenerfassung muss das vergleichsweise hohe Lebenszeitrisiko für die PMR relativiert werden, da sich in Minnesota viele Menschen skandinavischer Abstammung – mit einer bekanntlich relativ hohen PMR-Rate – niedergelassen haben. �

Gemäß US-amerikanischer Daten aus dem Rochester Epidemiology Project muss vor dem Hintergrund bisheriger Daten zur Prävalenz von einem noch höheren Lebenszeitrisiko für RA und andere rheumatische Erkrankungen ausgegangen werden. Insbesondere Ärzten der Primärversorgung sollten diese Zahlen nahegebracht werden, um mehr Patienten mit Verdacht auf eine frühe RA oder andere rheumatische Krankheitsbilder frühzeitig einem Rheumatologen zuzuweisen.

Quelle: Arthritis Rheum 2011; doi: 10.1002/art.30155

Bei Männern deutlich erhöhtes Sterberisiko Dass männliche RA-Patienten über einen Beobachtungszeitraum von sieben Jahren hinweg ein im Vergleich zu gleichaltrigen Männern aus der Allgemeinbevölkerung mehr als doppelt so hohes Mortalitätsrisiko haben, konnten US-amerikanische Experten um Prof. Dr. Ted R. Mikuls, Omaha, in einer aktuellen Studie nachweisen.

Da Frauen insgesamt häufiger von einer RA betroffen sind, haben sich bislang die meisten Studien zur Mortalität mit dem weiblichen Geschlecht befasst. Jedoch weisen die wenigen verfügbaren Daten zur RA-asso-

ziierten Mortalität bei Männern auf ein womöglich im Vergleich zu Frauen noch stärker erhöhtes Risiko hin. Um hierüber genaueren Aufschluss zu erhalten, analysierten Mikuls und Kollegen die Daten von 1.015

Kompakt

Das Lebenszeitrisiko für rheumatische Erkrankungen bei beiden Geschlechtern war bisher nicht systematisch erfasst worden. Zwar liegen hinreichend Daten zu Prävalenz- und Inzidenzraten vor, jedoch unterbewerten die Zahlen zur Prävalenz das individuelle Risiko und die Inzidenzraten entsprechen nur einem jährlichen Schätzwert. Da mitunter die Prävalenz fälschlicherweise dem Lebenszeitrisiko gleichgesetzt wird, dürften die jetzt ermittelten Zahlen doch überraschen – ausgehend von einer RA-Prävalenz von 1:100.

Im Verlauf des 2.314 Patientenjahre umfassenden Follow-up wurden 138 Todesfälle verzeichnet, entsprechend einer Mortalitätsrate von 5,9 pro 100 Patientenjahren. Im Vergleich zu einem auf das Alter gematchte Kollektiv von US-amerikanischen Männern ohne RA berechnet sich daraus eine standardisierte Mortalitätsratio (SMR) von 2,1. In einer multivariaten Analyse konnten mehrere mit der Mortalität assoziierte Faktoren wie medikamentöse Therapie und Krankheitsaktivität identifiziert werden. So zeigte sich ein erhöhtes Sterberisiko bei Männern kaukasischer Abstammung (HR 2,10), einer Therapie mit Prednison (HR 1,40), höherer Krankheitsaktivität (HR 1,35), er-

höhter BSG (HR 1,13), höheren RF-Konzentrationen (HR 1,01) und vorliegenden Rheumaknoten (HR 1,35). Ein niedriger BMI war gleichfalls mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert, mit einer SMR von sogar 5,15 bei einem BMI <20 – vermutlich im Zusammenhang mit Kachexie und Anorexie bei unzureichender Kontrolle der Entzündungsaktivität. Hingegen war eine Therapie mit Methotrexat (MTX) mit einem um 40 % niedrigeren Mortalitätsrisiko verknüpft (HR 0,63). Diese Risikoreduktion erwies sich als unabhängig von anderen Faktoren wie etwa der Krankheitsaktivität und resultiert den Autoren zufolge wohl aus einem verminderten Risiko für kardiovaskulären Tod. �

Aus den Ergebnissen wird deutlich, dass eine optimierte Kontrolle der Krankheitsaktivität insbesondere im Rahmen einer MTX-basierten Therapie bei zugleich möglichst sparsamem Einsatz von Glukokortikoiden das Langzeitüberleben von RA-Patienten verbessern könnte.

Quelle: Rheumatology 2011; 50: 101-109

Medikamentöse Therapie bei Schwangerschaft Die Ergebnisse einer aktuellen US-amerikanischen Kohortenstudie lassen darauf schließen, dass die kontinuierliche Beratung von Patientinnen mit rheumatoider Arthritis (RA) und deren behandelnden Ärzten über mögliche Risiken oder Nutzen der Medikation während der Schwangerschaft ebenso berechtigt wie auch erforderlich ist.

US-amerikanische Wissenschaftler um Prof. Dr. David H. Solomon, Boston, haben in einer Kohortenstudie zusammengetragen, welche Medikamente RA-Patientinnen kurz vor und während der Schwangerschaft verordnet bekamen. Dazu wurden Health Care-Daten aus den Jahren 2002 bis 2008 herangezogen. Die Medikamente zur Behandlung der RA wurden in therapeutische Klassen eingeteilt: NSAR/Coxibe, Glukokortikoide, DMARDs und Biologika während der ersten 90 Tage des Schwangerschaftstrimeters und 180 Tage vor der Konzeption. Bei der Kennzeichnung der Medikamente wurde die Risikoklassifikation der FDA verwendet. Von 34.169 RA-Patientinnen wurden in dem untersuchten Zeitraum 393 Frauen schwanger, von denen 72 % ihre Kinder zur Welt brachten. Während der 180 Tage vor der Konzeption nahmen ca. 24 % der Frauen ein DMARD ein. Die Verschreibung mindestens eines DMARDs im Lauf der Schwangerschaft wurde bei 23 % der später gebärenden Frauen doku-

mentiert, wobei allerdings auch eine Reduktion des DMARD-Einsatzes vom ersten bis zum dritten Trimester zu verzeichnen war (p=0,03). Analog zu den DMARDs wurden auch signifikant weniger NSAR/Coxibe und weitere potentiell den Fötus schädigende Medikamente aus der Kategorie D/X während der Schwangerschaft verschrieben als zuvor (p<0,05). Im Gegensatz dazu nahm die Verordnung von Glukokortikoiden im Verlauf der Schwangerschaft zu. 12,5 % der Frauen erhielten während der Schwangerschaft Biologika. Im Vergleich zu den Frauen, die ihre Kinder zur Welt brachten, waren Frauen mit einer Fehlgeburt häufiger mit NSAR/Coxiben behandelt worden (p<0,05). Die Verordnung von Medikamenten der Kategorie D/X war häufiger bei Frauen mit einer Fehlgeburt, primär bestand hier eine Assoziation zur Verschreibung von MTX (p<0,05). � Quelle: Arthritis Care Res 2011; doi: 10.1002/acr.20422

Ausblick

Männern, die zwischen den Jahren 2002 und 2009 in das „Veteran Affairs Rheumatoid Arthritis" (VARA)Register eingeschlossen wurden. Das durchschnittliche Alter der Männer bei Studieneinschluss betrug 65 Jahre, die Krankheitsdauer im Schnitt 12 Jahre. Zumeist handelte es sich um seropositive Patienten (RFpositiv 81 %, ACPA-positiv 76 %). Bei ungefähr 20 % der Teilnehmer lagen Komorbiditäten einschließlich Diabetes, COPD und kardiovaskuläre Erkrankungen vor, mehr als 80 % haben früher oder auch bei Studieneintritt geraucht.

40 Schmerztherapie mit Opioiden

Bei älteren Patienten besondere Sorgfalt walten lassen Dass der Einsatz von Opioiden zur Therapie von Gelenkschmerzen bei Osteoarthritis oder rheumatoider Arthritis (RA) bei älteren Patienten im Vergleich zu NSAR und COX-2-Inhibitoren mit einer erhöhten Rate von Frakturen und Myokardinfarkten einhergeht, wiesen US-amerikanische Experten um Prof. Dr. Daniel H. Solomon, Boston, im Rahmen einer Kohortenstudie nach. Weiteren Daten zufolge bestehen auch innerhalb der Substanzklasse der Opioide nicht unbeträchtliche Unterschiede hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils.

Nachdem chronische Schmerzen bei Osteoarthritis und RA zunehmend auch mit den als relativ sicher eingestuften Opioiden behandelt werden, untersuchten die Wissenschaftler anhand einer Auswertung der Daten von im Mittel 80-jährigen Versicherten (85 % Frauen) der staatlichen US-Gesundheitskasse Medicare das mit traditionellen NSAR, Coxiben und Opioiden einhergehende Risikopotential in diesen Indikationen.1 Für die Propensity Score-Analyse wurden drei gleich große, in Bezug auf Alter, Geschlecht und Komorbiditäten möglicht gut übereinstimmende Gruppen von Patienten gebildet.

Höheres Risiko als mit tNSAR und Coxiben? Im Ergebnis zeigte sich für die Opioide im Vergleich zu den beiden anderen Substanzklassen sowohl ein erhöhtes kardiales Risiko als auch – wenig überraschend – ein höheres Risiko für Frakturen. Für letztere wurde unter einer Opioidtherapie eine Inzidenzrate von 101 pro 1.000 Patientenjahre (PJ) im Vergleich zu 26 pro 1.000 PJ unter NSAR und 19 pro 1.000 PJ unter den Coxiben ermittelt. Gegenüber NSAR und Coxiben zusammen entspricht dies einer Hazard ratio (HR) von 4,47. Aufgrund des bekanntlich vor allem unter Coxiben erhöhten kardiovaskulären Risikos etwas überraschender war die Tatsache, dass Opioide auch mit einem vergleichsweise erhöhten kardialen Risiko behaftet sind. So betrug die zusammengefasste Inzidenzrate für Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung aufgrund Herzinsuffizienz, koronare Revaskularisation sowie plötzlichen Herztod außerhalb der Klinik 122 pro 1.000 PJ für Opioide (HR 1,77), 88 pro 1.000 PJ für Coxibe und 77 pro 1.000 Patientenjahre für NSAR zusammen HR 1,28). Im Vergleich zu den NSAR führte der Einsatz von Opioiden (HR 1,87), nicht aber von COX-2-Inhibitoren, zu einer erhöhten Gesamtmortalität. Dennoch sollten diese Daten nicht überbewertet werden. Hinweise darauf, dass die Gruppen doch nur be-

dingt vergleichbar waren, ergeben sich daraus, dass im Vergleich mit NSAR das gastrointestinale Risiko unter Coxiben (HR 0,60) verringert war, jenes der Opioide jedoch ähnlich hoch war – ein angesichts bisheriger Erkenntnisse überaus zweifelhafter Befund, der möglichweise dadurch erklärt werden kann, dass nur ärztlich verordnete, nicht aber rezeptfrei erhältliche NSAR (womöglich auch zusätzlich von Patienten der Opioidgruppe eingenommen) berücksichtigt wurden. Daher gehören Opioide selbstverständlich weiter, vor allem wenn sich mit NSAR oder Coxiben keine ausreichende Schmerzreduktion erreichen lässt, zum medikamentösen Repertoire bei chronischen Gelenkschmerzen.

Nebenwirkungsprofil in Abhängigkeit vom gewählten Opioid Eine weitere Analyse derselben Arbeitsgruppe verdeutlicht, dass sich die Sicherheit der Opioide durch die Auswahl geeigneter Substanzen erheblich beeinflussen lässt.2 In einer weiteren Propensity Score-Analyse waren die fünf Opioide Codein, Hydrocodon, Oxycodon, Propoxyphen und Tramadol verglichen worden. Nach 180 Tagen zeigte sich nach 180 Tagen ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter Codein (Risk ratio, RR 1,62). Im Vergleich zu Hydroxycodon kam es zu nach mehr als 30 Tagen unter Tramadol (RR 0,21) und Propoxyphen (RR 0,54) einem deutlich verminderten Frakturrisiko. Wiederum verglichen mit Hydroxycodon wurde nach 30 Tagen sowohl für Oxycodon (RR 2,43) als auch Codein (RR 2,05) eine Erhöhung der Gesamtmortalität bestimmt. Jedoch gilt es auch dieser Befunde zunächst in anderen Studien zu bestätigen. � Quellen: 1 Arch Intern Med 2010; 170: 1968-1978 2 Arch Intern Med 2010; 170: 1979-1986

41 Schmerztherapie mit NSAR

kardiovaskuläre Risiken im Fokus Dass die in vielen Indikationen zur Schmerztherapie eingesetzten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) einschließlich Coxibe mit einem in unterschiedlichem Maße erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen, ist spätestens seit der Marktrücknahme von Rofecoxib im Jahr 2004 allgemein bekannt. Genauere Erkenntnisse zum jeweiligen Risikoprofil der eingesetzten Wirkstoffe liefert jetzt eine aktuelle Metaanalyse Schweizer Wissenschaftler um Prof. Dr. Peter Jüni, Bern.

Je nach gewähltem Endpunkt variables Risiko Primärer Endpunkt war der Myokardinfarkt, sekundäre Endpunkte Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod und Gesamtsterblichkeit. Wie schon in anderen Metaanalysen wurde im Vergleich zu Placebo das höchste Infarktrisiko für die COX-2-Hemmer Rofecoxib (Rate Ratio, RR 2,12) und Lumiracoxib (RR 2,00) ermittelt, deutlich geringer war das Risiko unter Celecoxib (RR 1,25). Keine signifikanten Assoziationen zum Infarktrisiko wurden für die untersuchten tNSAR gefunden. Hingegen wurde beim Schlaganfall im Vergleich zu Placebo das höchste Risiko unter den tNSAR Ibuprofen (RR 3,36) und Diclofenac (RR 2,86) ermittelt. Negativ schnitt auch Lumiracoxib (RR 2,81) ab, während sich für die anderen tNSAR und Coxibe keine statistisch signifikante Assoziation herstellen ließ. Dass das Risikopotential je nach gewähltem Outcomeparameter deutlich differiert, wird dadurch unterstrichen, dass sich das höchste Risiko für kardiovaskulären Tod für Etoricoxib (RR 4,07) und Diclofenac (RR 3,98) zeigte. Zu den anderen NSAR wurde hierfür keine signifikante Assoziation dokumentiert. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass die in den Studien beobachteten hohen relativen Risiken vor dem Hintergrund eines geringen absoluten Risikos zu sehen sind. Die Kehrseite der Medaille ist allerdings, dass tNSAR besonders oft bei älteren und oft multimorbiden Patienten mit entsprechend ohnehin 2 – © Falko Matte - Fotolia.com

schon höherem kardio- und zerebrovaskulären Risiko zum Einsatz kommen. In puncto kardiovaskulärem Risikoprofil würde – wie zuvor schon in anderen Studien publiziert – vieles für das diesbezüglich relativ gut verträgliche tNSAR Naproxen sprechen, dem allerdings wiederum ein beträchtliches Risiko für gastrointestinale Komplikationen anhaftet. Hinsichtlich letzterer Eigenschaft auch alles andere als unproblematisch, wenngleich weniger risikobehaftet als Naproxen, wäre Diclofenac, das aber aufgrund des erhöhten Risikos für Schlaganfall und kardiovaskulären Tod kardiologisch bzw. neurologisch gesehen auch keine gute Alternative ist. Ein insgesamt akzeptables Nebenwirkungsprofil scheint der COX-2-Inhibitor Celecoxib aufzuweisen, für gastrointestinale Komplikationen wurde dies zuletzt in der CONDOR-Studie gezeigt, weitere Untersuchung zur kardiovaskulären Sicherheit laufen derzeit noch. �

Die aktuelle Metaanalyse bestätigt erneut, dass die zur Schmerztherapie eingesetzten tNSAR und auch COX-2-Hemmer je nach eingesetzter Substanz zu einem unterschiedlich hohen Anstieg des kardio- bzw. zerebrovaskulären Risikos führen. Insgesamt bleibt es dabei, für jeden Patienten eine individuelle Risikoeinschätzung auch unter Berücksichtigung anderer Risikofaktoren anzustreben, um eine möglichst gute Balance zwischen Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit zu gewährleisten.

Quelle: Brit Med J 2011; 342: c7086

Kompakt

In der kürzlich publizierten, 31 Studien mit 116.429 Patienten (über 115.000 Patientenjahre) umfassenden Netzwerk-Analyse erfolgte ein Vergleich der traditionellen NSAR Naproxen, Ibuprofen und Diclofenac sowie der neueren COX-2-Inhibitoren Celecoxib, Etoricoxib, Rofecoxib und Lumiracoxib gegen Placebo. Die Auswahl der Wirkstoffe richtete sich nach der Verfügbarkeit von Daten aus randomisierten klinischen Studien (gegen Placebo oder ein anderes tNSAR geprüft) mit entsprechend hoher Teilnehmerzahl und lässt somit keinerlei Rückschlüsse auf das kardiovaskuläre Risikopotential anderer, nicht in der Analyse berücksichtigter tNSAR zu.

42 Ankylosierende Spondylitis

Neue Daten aus der ASCEND-Studie Bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) erwies sich der komplett humanisierte TNF-Rezeptor Etanercept in der randomisierten, doppelblinden Vergleichsstudie ASCEND gegenüber Sulfasalazin als signifikant überlegen in der Besserung sowohl der axialen als auch peripheren Symptomatik. Bereits nach zwei Wochen wurde eine signifikant höhere Effektivität der Anti-TNF-Therapie dokumentiert.

In der randomisierten Doppelblindstudie ASCEND erfolgte der erste direkte Vergleich zwischen dem bekanntermaßen bei AS effektiven Etanercept und dem sowohl zur Behandlung axialer als auch peripherer Gelenksymptome und oftmals vor einer Anti-TNFTherapie eingesetzten und empfohlenen DMARD Sulfasalazin.

Überlegene Wirksamkeit von TNF-Rezeptor versus DMARD Wie das internationale Autorenteam um Dr. Andy S. Koenig, Collegeville (USA), berichtet, hatten in der 16-wöchigen Studie 566 AS-Patienten (BASDAI ≥30 trotz NSAR-Therapie) mit axialen und peripheren Manifestationen (mittleres Alter 41 Jahre, durchschnittliche Krankheitsdauer 7,6 Jahre, 74 % Männer) entweder 50 mg Etanercept einmal pro Woche (n=379)

oder 1,5-3 mg/Tag Sulfasalazin (n=187) erhalten. Als primärer Endpunkt war ein ASAS20-Ansprechen nach 16 Wochen definiert worden (LOCF). Im Ergebnis war der Anteil der ASAS20-Responder unter Etanercept im Vergleich zu Sulfasalazin mit 75,9 vs. 52,9 % signifikant größer (p<0,0001). Dabei war Etanercept sowohl hinsichtlich axialer als auch peripherer Symptome bereits nach zwei Wochen signifikant effektiver als Sulfasalazin (p<0,0001). Vorteile für Etanercept wurden auch bei anderen sekundären Endpunkten (SJC/TJC, CRP, funktionelle Einschränkung) dokumentiert. Schwere Nebenwirkungen ereigneten sich selten und es wurde kein diesbezüglicher Unterschied zwischen den Therapiegruppen beobachtet. � Quelle: Arthritis Rheum 2011; doi/10.1002/art.30223

Anti-TNF-Therapie bei Vaterschaft nicht stoppen

In der Untersuchung waren die Samenproben von 26 männlichen AS-Patienten mit jenen von 102 gesunden Kontrollpersonen verglichen worden, um den Einfluss von TNF-Blockern auf die Spermatogenese zu evaluieren.

Unterschiede in der Spermienqualität bestimmt. Erwartungsgemäß fanden sich abnorme Spermien auch bei Teilnehmern der gesunden Kontrollgruppe, stärker ausgeprägt jedoch bei den AS-Patienten. �

Von den AS-Patienten waren 15 unter einer AntiTNF-Therapie mit Adalimumab, Etanercept oder Infliximab, die übrigen 11 Teilnehmer erhielten keinen TNF-Blocker. Abnormale Spermien wurden bei 10 der 11 Patienten ohne TNF-Inhibitor gefunden. Die Spermienbeweglichkeit und -vitalität dieser 11 Patienten war deutlich geringer als jene der 15 Patienten mit langandauernder Anti-TNF-Therapie (je p=0,001). Keine Unterschiede waren bezüglich der Spermienkonzentration und -morphologie auszumachen. Zwischen den gesunden Kontrollpersonen und den AS-Patienten mit Anti-TNF-Therapie wurden keine signifikanten

Die Autoren folgern aus diesen Daten, dass sich eine aktive AS negativ auf die Spermienqualität auswirkt. Letztere war vergleichbar bei Patienten mit inaktiver Erkrankung unter einer Langzeittherapie mit TNF-Inhibitoren und den gesunden Kontrollen. Daher sollte bei einer geplanten Vaterschaft eine bestehende Anti-TNFTherapie fortgesetzt werden.

Quelle: Ann Rheum Dis 2010; 69: 1842-1844

Ausblick

Dass sich bei Männern mit ankylosierender Spondylitis bei einer geplanten Vaterschaft die Weiterverordnung von TNF-Inhibitoren nicht negativ auf die Spermienqualität auswirkt, hat eine Studie Schweizer Rheumatologen um Prof. Dr. Peter Villiger, Bern, nachgewiesen.

43 Rheumatoide Arthritis

Positive Daten für biomarkerbasierte Therapie mit Rituximab Auf dem ACR-Kongress 2010 in Atlanta wurden neue Daten zu Rituximab vorgestellt, die den großen Stellenwert der Anti-B-Zell-Therapie bei aktiver RA verdeutlichen. Ein besonderer Fokus lag auf der retrospektiven, nicht-interventionellen deutschen MabThera Kohortenstudie (DMK), deren Ergebnisse die überlegene Wirksamkeit von Rituximab (RTX) nach Versagen des ersten TNF-Blockers gegenüber einem weiteren TNF-Hemmer erneut bestätigen.

Seropositivität als Prädiktor für die Therapieantwort Die Ergebnisse der CERERRA-Studie (Chatzidionysiou K et al., ACR 2010, Abstr. 1807) mit zehn europäischen Biologika-Registern stützen die Empfehlung, 2 x 1 g Rituximab plus MTX alle sechs Monate einzusetzen. Durch die zweimalige Gabe innerhalb eines Jahres konnte die Krankheitsaktivität deutlich stärker reduziert werden, als mit nur einmaliger Gabe des BZell-Antikörpers (-2,25 vs. -1,46; p<0,0001). Die gepoolte Metaanalyse der Daten von 2.265 RA-Patienten zeigte zudem erneut, dass ein positiver Anti-CCP-Antikörperstatus mit einem besseren EULAR-Ansprechen assoziiert ist (p=0,002). „Seropositivität ist prädiktiv für das Ansprechen auf Rituximab. Der Antikörperstatus kann ein wichtiges Entscheidungskriterium für die Auswahl eines Biologikums bei der RA sein. Die vorliegenden Daten bestätigen diese Beobachtung für den Therapiealltag“, sagte Prof. Dr. Harald Burkhardt, Frankfurt/M. Eine aktuelle Auswertung von 497 Patienten des belgischen RA-Registers MIRA mit aktiver RA (DAS28 ≥3,7), die auf mindestens einen TNF-Hemmer nicht ausreichend angesprochen oder diesen nicht vertra-

gen hatten, belegt ebenfalls das gute Nutzen-RisikoProfil von Rituximab (Vander Cruyssen B et al., ACR 2010, Abstr. 340). Alle Patienten wurden mit 2 x 1 g Rituximab plus Prednisolon und MTX behandelt. 83 % dieser Patienten zeigten durch die Kombinationsbehandlung ein moderates oder gutes EULAR-Ansprechen. Der DAS28 konnte mit jedem Kurs RTX weiter reduziert werden: Zu Monat 6 war die Reduktion der Krankheitsaktivität nach dem zweiten Kurs mit 2 x 1 g Rituximab bereits signifikant um 0,6 größer als nach Kurs 1 (p<0,001). Die Ergebnisse aus dem MIRA-Register zeigen außerdem, dass die Krankheitsaktivität bei Patienten ohne drastischen Wiederanstieg des DAS28 zwischen Kurs 1 und Kurs 2 („Flare“; DAS28-Anstieg >1,2) stärker reduziert werden konnte (-1,1 vs. -0,08; p=0,002). Zur Therapieoptimierung empfehlen die Autoren daher eine frühzeitige Re-Therapie mit Rituximab. Emery et al. hatten bereits gezeigt, dass eine Therapiefortführung in fixen Behandlungsintervallen mit 2 x 1 g Rituximab alle sechs Monate mit dem Ziel der Remission die optimale Behandlungsstrategie, verglichen mit einer Therapie nach Bedarf, ist (Emery P et al., Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl 3): 382, Poster FRI0202). �

Eine multivariate Analyse der Daten von 570 RA-Patienten mit mindestens 18 Monaten Behandlungszeit des französischen AIR-Registers ergab, dass insbesondere ein positiver Anti-CCP-Antikörper-Status ein Prädiktor für eine erfolgreiche Behandlungsfortführung mit Rituximab im Praxisalltag ist (Gottenberg JE et al., ACR 2010, Abstr. 1790) – ein weiterer Beleg dafür, dass eine biomarkerbasierte Therapie mit Rituximab künftig in der klinischen Praxis eine gewichtige Rolle spielen wird.

Quelle: Pressekonferenz der Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 23. November 2010

Ausblick

Nach im Mittel 6,6 Monaten hatte sich jeweils in Kombination mit MTX die Krankheitsaktivität unter Rituximab (MabThera®) im Vergleich zu einem zweiten TNF-Hemmer deutlich stärker reduziert (DAS28 -1,64 vs. -1,19, p=0,0133). Dieser Unterschied war in der Subgruppe der Anti-CCP-positiven Patienten besonders stark ausgeprägt (-1,75 vs. -1,06; p=0,0016), und zeigte sich hier signifikant bereits nach drei Monaten (Kekow J et al., ACR 2010, Abstr. 406). „Die Daten aus dem deutschen Therapiealltag bestätigen die überlegene Wirksamkeit von Rituximab nach TNF-Versagen, die bereits in der Zulassungsstudie REFLEX gezeigt wurde. Die Seropositivität des Patienten scheint, analog den bisherigen Studien, ein Prädiktor für eine hohe Wirksamkeit zu sein“, erläuterte Prof. Dr. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern.

44 RAPID-2-Studie

Erfreuliche 3-Jahresdaten zu Certolizumab Auf dem ACR-Kongress 2010 vorgestellte Langzeitdaten der RAPID-2-Studie zu dem PEGylierten antiTNF Certolizumab Pegol haben gezeigt, dass die Therapie bei Patienten mit aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) über einen Zeitraum von drei Jahren gut wirksam und verträglich war: In Kombination mit Methotrexat (MTX) waren auch nach drei Jahren das ACR-Ansprechen sowie die Verbesserungen der Krankheitsaktivität und Schmerzen sowie Hemmung der Gelenkdestruktion gleichbleibend hoch.

Die Therapie mit Certolizumab Pegol (Cimzia®) jede zweite Woche in Kombination mit MTX hatte bereits über einen Zeitraum von zwei Jahren eine schnelle und anhaltende Wirksamkeit mit einem guten Nebenwirkungsprofil bei Patienten mit aktiver RA gezeigt. In der fortgesetzten offenen Erweiterungsstudie zu RAPID-2 konnte nun gezeigt werden, dass sich die RASymptome nachhaltig verbesserten, die Hemmung der Gelenkdestruktion anhielt und dass die Therapie mit Certolizumab Pegol in Kombination mit MTX über einen Zeitraum von drei Jahren gut verträglich war. Insgesamt 342 Patienten nahmen nach Abschluss der 24-wöchigen RAPID-2-Untersuchung an der offenen Erweiterungsstudie teil. Von diesen erhielten nach drei Jahren immer noch 79 % Certolizumab Pegol plus MTX. Zu Studienbeginn wiesen die Patienten eine hohe Krankheitsaktivität auf: Der mittlere DAS28 lag bei 6,8, der mittlere HAQ-DI bei 1,6 und der gemittelte mTSS als Wert für die Gelenkdestruktion bei 33,6. In Woche 24 sprachen mit 51,3 % (ACR50, Completer-Analyse) bereits etwa die Hälfte der Patienten gut auf die Therapie an. Die Werte des HAQ-DI lagen nach 24 Wochen bei durchschnittlich 0,96 und somit deutlich unter dem Ausgangswert von 1,6 zu Beginn der Studie.

Über den 3-Jahreszeitraum hielten die ACR-Ansprechraten sowie die Verbesserungen bei den Werten für DAS28, HAQ-DI und Schmerzen (VAS) an. In Woche 148 erreichten 60,2 % ein ACR50-Ansprechen (Completer-Analyse). Der HAQ-DI-Score lag in Woche 100 bei 0,93 und nach 3 Jahren bei 0,94. Die letzte Röntgenuntersuchung nach 2,5 Jahren zeigte, dass die Hemmung der Gelenkdestruktion weiterhin anhielt. In der 128. Woche betrug die mittlere Abweichung vom mTSS-Basiswert 0,75. Nach linearer Extrapolation zeigte sich in Woche 128, dass die radiologische Progression bei 73 % der Teilnehmer im 200 mg- und bei 75 % jener im 400 mg-Studienarm inhibiert war (Smolen J et al., ACR 2010, Poster 1806). Die meisten Nebenwirkungen waren leicht bis moderat. Damit bestätigten diese Daten erneut die lang anhaltende Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Therapie mit Certolizumab Pegol in Kombination mit MTX auch nach einem Behandlungszeitraum von drei Jahren. � Quelle: Presseinformation der UCB Pharma GmbH, 10. Dezember 2010

Rheumatoide Arthritis

Ergebnisse der SMILE-Studie Dass die in der Praxis recht häufig eingesetzte Kombination von Methotrexat (MTX) plus Leflunomid (LEF) bei früher rheumatoiden Arthritis (RA) nicht nur eine gute Effektivität entfaltet, sondern zugleich auch unter dem Aspekt von Hepatotoxizität und Neutropenie als häufige Nebenwirkungen dieser Kombinationstherapie relativ sicher durchzuführen ist, belegen die im Rahmen des ACR 2010 in Atlanta von australischen Rheumatologen um Dr. Paul Bird, Sydney, vorgestellten Ergebnisse der SMILE-Studie.

Primäres Ziel der multizentrischen retrospektiven Querschnittstudie SMILE (Safety of Methotrexate In Combination with Leflunomide) war die Evaluation der Sicherheit der Kombination von MTX/LEF im Vergleich zu einer Monotherapie mit MTX bei Patienten mit rheumatoider Arthritis im Hinblick auf die häu-

figsten unerwünschten Therapieeffekte. Im Rahmen eines klinischen Auditprogramms wurden die Daten von 3.362 RA-Patienten (mittleres Alter 62 Jahre, 72 % Frauen) aus 12 teilnehmenden Fachpraxen mit 24 Rheumatologen gesammelt. Eine MTX-Monotherapie erhielten 49,2 % der Patienten, Leflunomid als

45 Monotherapie 7,6 % und die Kombination aus MTX und Leflunomid 14,8 %. Mit anderen DMARDs, also weder MTX noch LEF, wurden 28,4 % der RA-Patienten behandelt. Mit einer Häufigkeit von 12 % der Patienten unter MTX alleine, 16 % unter Leflunomid alleine, bei 14 % in der MTX/LEF-Kombinationsgruppe und bei 16 % der Patienten mit anderen DMARDs, wurden keine relevanten Unterschiede für das Risiko auf Leberfunktionsstörungen verzeichnet. In allen vier Gruppen lag die Mehrzahl der Veränderungen von AST/ALT unterhalb einer 1,5-fachen Erhöhung des oberen Normwertes. Keine eindeutigen Unterschiede waren auch hinsichtlich von Neutropenien auszumachen. Diese wurden bei 2 % der Patienten unter MTX-Monotherapie, bei 8 % unter einer Leflunomid-Monotherapie,

bei 5 % in der MTX/LEF-Kombinationsgruppe und bei 3 % der Patienten ohne dieses beiden DMARDs dokumentiert. Die unter der Kombination aus MTX und Leflunomid und Methotrexat bei RA-Patienten auftretenden Leberfunktionsstörungen und Neutropenien waren zumeist nur leicht bis moderat und in ihrer Häufigkeit vergleichbar wie unter einer Monotherapie mit den jeweiligen Einzelsubstanzen. Insgesamt war die Leberfunktion unter der MTX/LEF-Kombination weniger beeinträchtigt, als in früheren Studien beschrieben. Die MTX/LEF-Kombination wurde generell gut vertragen. Für alle vier Therapiegruppen wurde ein ähnliches Nebenwirkungsprofil berichtet. � Quelle: ACR-Jahrestagung 2010, Abstr. 319

Rheumatoide Arthritis

Positive Studiendaten für oralen JAK-Inhibitor Auf der ACR-Jahrestagung 2010 in Atlanta wurden die Ergebnisse zweier Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tasocitinib (CP-690550) bei rheumatoider Arthritis (RA) vorgestellt. Die vorgestellten Ergebnisse der sechsmonatigen randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie ORAL Solo (1045) der Phase III zeigen, dass bei Patienten mit DMARD-Versagen unter einer Monotherapie mit dem oralen JAK-Inhibitor Tasocitinib zwei primäre Studienendpunkte erreicht werden konnten (Fleischmann RM et al., ACR 2010).

So zeigte sich unter der Behandlung mit Tasocitinib sowohl in einer Dosierung von 5 als auch 10 mg/ Tag nach drei Monaten eine im Vergleich mit Placebo statistisch signifikante Reduktion der Symptomatik (ACR20-Ansprechen: 59,8 bzw. 65,7 vs. 26,7 %, je p<0,0001) und eine Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit (HAQ-DI: -0,50 bzw. -0,57 vs. -0,19, je p<0,0001) bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA. Beim dritten primären Endpunkt, dem Anteil an Patienten mit einer Remission (definiert als DAS28-4(ESR)-Wert <2,6), zeigte sich unter Tasocitinib nach drei Monaten eine numerische Überlegenheit gegenüber Placebo, die Differenz war aber nicht statistisch signifikant. „Die statistisch signifikanten und klinisch relevanten Verbesserungen, die wir in der Studie ORAL Solo bei einem Teil der mit Tasocitinib als Monotherapie behandelten Patienten beobachten konnten, stimmen uns zuversichtlich“, so PD Dr. Peter-Andreas Löschmann, Berlin. „Die Forschung an neuen Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis hat nach wie vor große Bedeutung. Wir erwarten mit Spannung die Ergebnisse

der weiteren Phase III-Studien des ORAL-Programms mit Tasocitinib.“ Ebenfalls vorgestellt wurden Ergebnisse der Studie ORAL Sequel (1024), einer offenen Verlängerungsstudie der Phase II/III (Connell CA et al., ACR 2010). Die Sicherheitsergebnisse dieser Studie entsprachen den Erkenntnissen aus dem weltweiten klinischen Phase II-Programm zur RA. Zudem konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass die Wirksamkeit von Tasocitinib (CP-690550) als Monotherapie oder in Kombination mit MTX über 24 Monate aufrechterhalten blieb. Es zeigte sich sogar ein Trend hinsichtlich einer Verbesserung des ACR-Ansprechens im zeitlichen Verlauf (Monate 1-24), wobei die ACR20-Ansprechraten in der Gruppe mit der Tasocitinib-Monotherapie und in der Gruppe der Kombinationstherapie mit Tasocitinib plus MTX in Monat 24 vergleichbar waren. Hinsichtlich der mittleren DAS28- und HAQ-DI-Scores zeigten sich im zeitlichen Verlauf ebenfalls konstante Verbesserungen gegenüber den jeweiligen Ausgangswerten. � Quelle: Pressemeldung der Pfizer Pharma GmbH, 1. Dezember 2010

46 TNFα-Forum 2011

medikamentenfreie Remission ist realistisches Ziel TNF-Inhibitoren haben die Behandlung rheumatischer Erkrankungen revolutioniert. Davon zeugen die Studienergebnisse der letzten Jahre, die vorher unerreichte Therapieerfolge auch langfristig belegen und bei früher, aggressiver Therapie sogar eine medikamentenfreie Remission beschreiben, sondern auch neue Diagnosekriterien, Therapieziele und -empfehlungen.

Dank der TNF-Inhibitoren und anderer Biologika ist die Remission heute für einen Großteil der Patienten ein realistisches Therapieziel, wie Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, erläuterte. Neuere Studiendaten zu Infliximab (Remicade®), dem am längsten zugelassenen TNF-Blocker, belegen darüber hinaus, dass ein erheblicher Teil der Patienten in Remission langfristig auf Biologika oder sogar auf alle antirheumatischen Medikamente verzichten kann. So zeigen aktuell auf dem ACR-Kongress 2010 in Atlanta vorgestellte Ergebnisse der holländischen BeStStudie für jene Patientengruppe, die initial mit Infliximab plus Methotrexat (MTX) behandelt wurde, dass sich nach sieben Jahren 45 % der noch teilnehmenden Patienten in Remission (DAS44 <1,6) befanden,

darunter 17 % sogar in arzneimittelfreier Remission bei einer mittleren Remissionsdauer von 31 Monaten (Dirven L et al., Arthritis Rheum 2010; 62, 10 (Suppl): S139). „Infliximab ist bislang der einzige TNF-Blocker, für den das Erreichen und der Erhalt einer arzneimittelfreien Remission sicher belegt wurde“, erläuterte SchulzeKoops. Die BeSt-Daten weisen nach seinen Worten zudem darauf hin, dass eine frühe Unterdrückung der Krankheitsaktivität das Ausmaß der Gelenkschäden nach sieben Jahren entscheidend reduziert. � Quelle: Meet-the-Expert von Essex Pharma, einem Unternehmen der MSD-Gruppe, TNFα-Forum, München, 21. Januar 2011

Symposium „Osteoporose 2010“

Stellenwert von Parathormon erneut untermauert Vor allem bei Patienten mit hohem Frakturrisiko bildet die osteoanabole Therapie mit langkettigem, rekombinantem Parathormon (PTH 1-84) heute einen festen Baustein in der Osteoporosetherapie. Für PTH(1–84) ist ein effektiver Frakturschutz nicht nur für den zugelassenen Behandlungszeitraum von 24 Monaten, sondern darüber hinaus auch für die folgenden 12 Monate nach Absetzen der Therapie belegt.

Prof. Dr. Christian Wüster, Mainz, untermauerte diese Aussage mit den Ergebnissen der randomisierten, placebokontrollierten TOP-Studie, in der die 18-monatige Therapie mit Preotact® im Vergleich zu Placebo die Rate neuer vertebraler Frakturen um 61 % (p=0,001) senkte.

tige frakturpräventive Nutzen der vorausgegangenen Therapie mit PTH(1–84) noch erhalten. Dies zeigte der Vergleich der jährlichen Frakturinzidenzraten: In der TOP-Studie bzw. in den Therapiemonaten 1 bis 18 betrug die jährliche Inzidenzrate für vertebrale Frakturen unter PTH(1–84) 1,02 %.

Anschließend wurde in einem offenen Follow-up das Auftreten neuer vertebraler Frakturen sowie der Zuwachs an Knochenmasse über einen um sechs auf 24 Monate verlängerten Zeitraum der PTH(1–84)-Therapie bei 781 Frauen untersucht. Damit hatten die Patientinnen insgesamt 24 Monate PTH(1–84) erhalten und die Therapie wurde entsprechend des zugelassenen Behandlungszeitraums beendet. Selbst zwölf Monate nach Absetzen, so betonte Wüster, blieb der nachhal-

In den sich anschließenden Therapiemonaten 19 bis 24 nahm die jährliche vertebrale Frakturinzidenzrate noch weiter ab (0,26 %). Zwölf Monate nach Beendigung der Therapie lag diese Rate weiterhin unverändert auf dem niedrigen Niveau von 0,26 % , erläuterte Wüster. � Quelle: Symposium „Osteoporose 2010“ der Nycomed Deutschland GmbH, Frankfurt/M., 8.-9. Oktober 2010

47 Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse zu Tocilizumab Die RA ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich nicht nur am Gelenkapparat manifestiert, sondern auch viele systemische Krankheitserscheinungen zeigt. Nachweislich spielt Interleukin-6 (IL-6) sowohl bei der Gelenksymptomatik, als auch bei den systemischen Symptomen von RA-Patienten eine zentrale Rolle.

Für den Patienten subjektiv sehr stark wahrnehmbar ist die mit Tocilizumab zu erzielende deutliche Besserung von Anämie und Fatigue. Die finalen Daten der unter Praxisbedingungen durchgeführten TAMARA-Studie belegen, dass diese Wirkung bereits kurz nach der ersten Infusion für die Patienten deutlich spürbar ist (Feist E et al., ACR 2010, Abstr. 1788). Die Stärke der systemischen Entzündung, gemessen am Ausgangs-CRP, eignet sich womöglich zur Vorhersage, wie Patienten auf eine Behandlung mit Tocilizumab ansprechen. In einer MRT-Subanalyse der ACT-RAY-Studie wurde bei Patienten mit erosiver RA und inadäquatem Ansprechen auf MTX, so betonte Kleinert, unter Tocilizumab eine besonders gute Reduktion der Synovitis und präerosiven Osteitis bei Patienten mit hoher entzündlicher Aktivität, d. h. mit einem Baseline-CRP >1,0 mg/dl, festgestellt (Troum OM et al., ACR 2010, Abstr. 120).

Baseline Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten

10,5 10 9,5 9 8,5 Tocilizumab

Etanercept

Adalimumab

Abb.: Verringerung der arteriellen Gefäßsteifigkeit (CAVI) unter Tocilizumab im Vergleich zu TNF-Blockern nach 3 und 6 Monaten Auch bei der systemischen Juvenilen Idiopathischen Arthritis (sJIA) und beim Still-Syndrom des Erwachsenen kommt es zu systemischen Manifestationen, an denen IL-6 beteiligt ist. In der Phase III-Studie TENDER wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Tocilizumab über zwölf Wochen randomisiert, doppelblind und placebokontrolliert bei 112 Patienten mit sJIA untersucht. Nach 12 Wochen wurden hohe Ansprechraten und eine starke Verbesserung systemischer Symptome erzielt. 85 % der Patienten unter Tocilizumab vs. 24 % unter Placebo erreichten den primären Studienendpunkt Fieberfreiheit und Besserung der Gelenksymptome um mindestens 30 % (JIA ACR30, p<0,0001). Bislang wurden keine zuvor unbekannten unerwünschten Ereignisse beobachtet (de Benedetti F et al., ACR 2010, Abstr. 1434). �

Auf Basis dieser aktuellen Ergebnisse lässt sich somit festhalten, dass eine IL-6-Rezeptorblockade mit Tocilizumab sowohl bei Patienten mit RA als auch sJIA in der klinischen Praxis nicht nur die artikulären, sondern vor allem auch die systemischen Effekte der Erkrankung positiv beeinflusst.

Quelle: Pressekonferenz der Chugai Pharma Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 23. November 2010

Kompakt

Bei RA steigt der CRP-Spiegel, während Lipidwerte wie Gesamt-Cholesterin, Triglyceride und HDL-Cholesterin fallen. Die Dyslipidämie kann nach Kleinert auch schon vor Beginn der eigentlichen Gelenkerkrankung auftreten. Durch die Behandlung mit Biologika kommt es zum Abfall des CRP und zum Anstieg der Lipide. Erste Ergebnisse der beim ACR 2010 vorgestellten MEASURE-Studie zeigen Veränderungen im Lipidprofil unter dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab (RoActemra®), die einen positiven Einfluss auf die Senkung des kardiovaskulären Risikos von RA-Patienten haben können (McInnes IB et al., ACR 2010, Abstr. 1441). Darüber hinaus lassen sich günstige, und im Vergleich zu AntiTNF-Therapien ausgeprägtere Effekte von Tocilizumab auf die arterielle Gefäßsteifigkeit (s. Abb.) als Prädiktor der kardiovaskulären Sterblichkeit aufgrund einer Untersuchung an 32 RA-Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung vermuten (Kume K et al., ACR 2010, Abstr. 1839). Diese Befunde sollen nun in einer größer angelegten randomisierten klinischen Studie genauer evaluiert werden, führte Kleinert weiter aus.

11 CAVI-Index (%)

Nachdem zuletzt große Fortschritte bei der Reduktion der Gelenkentzündung erzielt wurden, rücken, so betonte Dr. Stefan Kleinert, Würzburg, die weiterhin erhöhte Mortalität und die systemischen Krankheitsmanifestationen der RA immer mehr in das Zentrum der diagnostischen und therapeutischen Anstrengungen.

48 Polyartikuläre Juvenile Idiopathische Arthritis

Etanercept effektiv und sicher im Praxisalltag Im Fokus eines Experten-Roundtables mit pädiatrischen Rheumatologen im September 2010 standen praktische Fragen zum Einsatz von Etanercept bei Kindern und Jugendlichen mit polyartikulärer JIA. Dabei betonten mehrere deutsche Experten die gute Datenlage des TNF-α-Rezeptors auf Basis von klinischen Studien und Registern.

Erfreuliche Daten für den seit dem Jahr 2000 zur Therapie der pJIA zugelassenen TNF-α-Rezeptor Etanercept (Enbrel®) lieferte unter anderem die Lovell-Studie, in der bei Kindern bis zu acht Jahre lang unter Etanercept anhaltend hohe Ped-ACR-Ansprechraten erreicht werden. Die Rate unerwünschter Wirkungen blieb über das gesamte Follow-up gleich niedrig und die Rate schwerer Infektionen war sogar geringer als in Studien mit Erwachsenen. Positiv sind auch die Daten aus dem JIA Etanercept-Register, in dem nach über zehn Jahren etwa 1.300 mit Etanercept behandelte JIA-Patienten erfasst sind – etwa die Hälfte von ihnen hat unter Etanercept nach 12 Monaten eine „vollständige Kontrolle“ ihrer Erkrankung erreicht. Nach 24 Monaten befinden sich 50 % der Kinder und Jugendlichen in anhaltender Remission. Die Therapie der JIA im Kindesalter mit einem TNFα-Hemmer wie Etanercept wird in der aktuellen S2Therapieleitlinie der GKJR nach Versagen der Fist-line(NSAR; intraartikuläre Steroide) und bei ausbleibender Remission nach sechs Monaten oder Unverträglichkeit der Second-line-Therapie (MTX) mit dem Evidenz- bzw. Empfehlungsgrad IA empfohlen, wie Prof. Dr. Tim Niehues, Krefeld, deutlich machte. Dabei ist Etanercept für

Kinder ab vier Jahren zugelassen und Adalimumab bei Patienten ab 13 Jahren, so Niehues. In puncto Sicherheit betonte Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin, dass die in den 2009 von der FDA veröffentlichten MalignomKasuistiken unter Etanercept aufgetretene Tumorrate statistisch auch ohne eine Therapie mit Biologika zu erwarten gewesen wäre. Dies steht in Einklang mit Ergebnissen einer weltweiten Datenbankanalyse, die ebenfalls kein erhöhtes Malignomrisiko unter Etanercept ergab. Laut Dr. Betina Rogalski, Bensheim, sollten gemäß den GKJR-Empfehlungen bei Kindern mit JIA wenn möglich fehlende Impfungen noch vor Beginn einer Therapie mit DMARDs, systemischen Glukokortikoiden oder Biologika nachgeholt werden. Aber auch nach Beginn der Therapie seien Standardimmunisierungen mit Totimpfstoffen unproblematisch. Rogalski riet jedoch, die Impfungen möglichst in Phasen mit geringer Krankheitsaktivität durchzuführen. Da zu Lebendimpfungen unter Biologika bisher nur wenige Daten vorliegen, sollte ein Abstand von drei bis sechs Monaten zu einer Biologika-Therapie eingehalten werden. � Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 29. November 2010

Therapie der Rheumatoiden Arthritis

früher Einsatz von Abatacept lohnt sich Der Trend hin zu einem früheren Einsatz von Biologika bei RA stzt sich weiter fort. Nach den TNF-Blockern konnten inzwischen nach Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, auch ausreichend klinische Daten zu dem selektiven T-Zell-Costimulationsblocker Abatacept erhoben werden, die einen Einsatz bei früher aktiver RA nach DMARD-Versagen rechtfertigen.

Die Voraussetzungen hierfür, die eine gute Kombinierbarkeit mit DMARDs wie MTX, rasche antiinflammatorische Effektivität, gute Verträglichkeit und wenig Nebenwirkungen, einen ausreichend hohen Gelenkschutz und gute Langzeitdaten, aber auch eine Verbesserung des gesamten physischen Befindens der Patienten einschließen, werden von Abatacept (Orencia®) erfüllt, so Müller-Ladner. Mehr als 11.000

Patientenjahre unterstützen die Datenlage zu Abatacept, neu hinzugekommen sind insbesondere Daten zur Frühtherapie der RA. Bei früher RA, so Müller-Ladner weiter, zeigte sich für Abatacept sowohl bei DMARD-naiven Patienten als auch DMARD-Versagern ein schnelles Ansprechen innerhalb weniger Wochen, selbst bei ungünstigen Pro-

49 gnosefaktoren wie hoher Krankheitsaktivität, frühen Erosionen und ausgeprägter entzündlicher Aktivität. So zeigte sich eine frühe klinisch bedeutsame Reduktion der Krankheitsaktivität (DAS28 ≤1,2) schon an Tag 15 in der AIM-Studie und an Tag 56 in der ATTAINStudie. 75 % der Patienten erreichten in der ATTESTStudie zu Monat 3 einen DAS28 ≤1,2. Unter Abatacept konnte eine sich über mehrere Monate aufbauende Wirkung mit hoher Therapiestabilität über mehrere Jahre dokumentiert werden – so erreichten nach sieben Jahren >50 % der Patienten einen LDAS. Dies war einerseits verbunden mit einer langfristigen Hemmung der Gelenkdestruktion bei klinischem Ansprechen nach fünf Jahren und andererseits einer sehr geringen Nebenwirkungsrate, betonte Müller-Ladner. Auch die physische Leistungsfähigkeit und die Verbesserung der Fa-

tigue konnte bei frühem Therapiebeginn auf gutem Niveau stabil gehalten werden. Bei Betrachtung der klinischen Studien kann laut Müller-Ladner festgehalten werden, dass Abatacept als eine der Standardtherapien bei DMARD-Versagen mit einem ausreichend raschen und anhaltenden Ansprechen, einer hohen Retentionsrate – nach zwei Jahren >90 % – und Langzeitsicherheit, der einfachen Applikation mit nur geringem Risiko von Infusionsreaktionen und dem zusätzlichen Nachweis eines besonders ausgeprägten Effektes bei der frühen RA zu den Eckpfeilern der modernen RA-Therapie gehört. �

Quelle: 2. Nationales Symposium „Rheuma im Dialog“ der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Berlin, 26.-27. November 2010

Gicht

Neues Medikament zur Langzeittherapie Die Erstbeschreibung der Gicht im 4. Jahrhundert v. Chr. ist Hippokrates zu verdanken. Sie ist seit langem ein willkommenes Sujet von Karikaturisten und Literaten wie Charles Dickens (Pickwick Papers). Dass Wohlstand die Gicht fördert, belegt der Umstand, dass sich deren Prävalenz, die derzeit rund 40 pro 1.000 Menschen beträgt, zwischen 1970 und 2000 fast verdoppelt hat, so Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Laut neuesten Erkenntnissen sind der abundante Konsum von Schalentieren und Bier die führenden Auslöser eines Anfalls. „Wein spielt definitiv keine Rolle“, versicherte Krüger. Und: Der Verzehr von Kirschen schützt vor Gicht. Die erste Attacke befällt zu mehr als 50 % das Großzehengrundgelenk und zu rund 25 % die Knie- und Sprunggelenke. Bei chronischer Gicht, die das kardiovaskuläre Risiko steigert, findet sich oft ein polyartikulärer Befall. Die Diagnose ist gesichert, wenn sich in Gelenkpunktat oder Gichtknoten Uratkristalle nachweisen lassen. Die evidenzbasierte Therapie der akuten Attacke besteht in der Gabe von Colchicin in weit niedrigerer Dosierung als früher, in der kurzzeitigen NSAR-Hochdosisgabe und in der intraartikulären Applikation von Glukokortikoiden. Weitere Attacken lassen sich unterbinden, wenn der Serumspiegel der Harnsäure dauerhaft unter 6 mg/dl gesenkt wird. Das gelingt mit dem Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol, der die Produktion der Harnsäure unterdrückt, und mit Urikosurika wie Benzbromaron, die die Ausscheidung ankurbeln. Seit mehr als 40 Jahren ist seit Frühjahr 2010 mit der Einführung von Febuxostat

(Adenuric®) ein substanzieller Fortschritt in der Therapie der chronischen Hyperurikämie bei Arthritis urica zu verzeichnen. Die Substanz ist ein neuer, nichtpurinischer, selektiver Hemmstoff der Xanthinoxidase. In therapeutischer Dosierung werden andere Enzyme des Purin- bzw. Pyrimidin-Metabolismus nicht inhibiert. Die Zulassung gilt für Patienten mit chronischer Hyperurikämie, bei denen sich bereits Uratkristalle abgelagert haben. Wie präklinische und klinische Phase III-Studien ausweisen, ist Febuxostat in einer täglichen Dosierung von 80 oder 120 mg bei der dauerhaften Reduktion der Harnsäure unter den Zielwert von 6 mg/dl dem bisherigen Standard Allopurinol statistisch signifikant überlegen. In einer offenen Verlängerungsstudie waren im dritten Jahr praktisch alle Patienten frei von Gichtattacken. Laut Krüger ist das Therapieziel bei rezidivierender Gicht mit Febuxostat „schneller und zuverlässiger zu erreichen“ als mit Allopurinol. �

Quelle: 76. Grünwalder Gespräch, unterstützt von Berlin-Chemie AG, München-Grünwald, 7. Dezember 2010

RheumaPreis 2011: Ab jetzt bewerben! Menschen mit entzündlichem Rheuma können sich erneut um den RheumaPreis bewerben. Bereits zum dritten Mal werden Beispiele gesucht und ausgezeichnet, bei denen Arbeitgeber und Arbeitnehmer gemeinsam ihren Weg gefunden haben, Arbeitskraft und aktive Teilhabe von Menschen mit Rheuma zum Gewinn aller Beteiligten zu erhalten. Berufstätige und ihre Arbeitgeber, die sich dabei ideenreich und beispielgebend engagiert haben, zeichnet die Initiative RheumaPreis mit dem RheumaPreis aus. An der Ausschreibung teilnehmen können Berufstätige mit entzündlichem Rheuma, damit sind auch Teams und Freiberufler sowie Hausfrauen/Mütter und Hausmänner/Väter ausdrücklich angesprochen. Zur Teilnahme ist eine schriftliche Bewerbung bis zum 30. Juni 2011 erforderlich, in der die Bewerber die Ausgangssituation, die Wege zur Veränderung und die erreichte Verbesserung beschreiben. Eine unabhängige Jury aus Mitgliedern der RheumaPreis-Partner entscheidet über die Auszeichnungen. Die Preisverleihung findet im Herbst 2011 statt. Die Ausgezeichneten erhalten ein Preisgeld in Höhe von 3.000 Euro, die Arbeitgeber eine Anerkennung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma. Weitere Informationen und Bewerbungsmodalitäten unter www.RheumaPreis.de. � Quelle: Abbott GmbH & Co. KG

Neues Wirkprinzip für Therapie der Osteoporose

Pharmanews

Neue Daten zu dem selektiven Kathepsin-K-Inhibitor Odanacatib wurden auf der ASBMR-Jahrestagung 2010 im kanadischen Toronto präsentiert. Odanacatib wird zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose entwickelt und hemmt selektiv das Enzym Kathepsin K (Cat-K), das eine zentrale Rolle für die Funktion der für den Knochenabbau verantwortlichen Osteoklasten hat. In einer Phase IIb-Studie hatten 141 postmenopausale Frauen mit niedriger Knochendichte (BMDT-Score zwischen -2,0 und -3,5 an Lendenwirbelsäule, Femurhals, Trochanter oder Hüfte) zunächst für zwei Jahre und anschließend für weitere zwei Jahre einmal wöchentlich 50 mg Odanacatib oder Placebo erhalten. Jene Frauen, die über vier Jahre Odanacatib einnahmen, wiesen zwischen dem dritten und vierten Behandlungsjahr einen Zuwachs der Knochendichte um 2,8 % an der Lendenwirbelsäule und 2,7 %

an der Hüfte auf. Gegenüber dem Ausgangswert nahm die Knochendichte innerhalb von vier Jahren um 10,7 % an der Lendenwirbelsäule und 8,3 % an der Hüfte zu. Derzeit wird die Effektivität von Odanacatib im Hinblick auf die Risikoreduktion von vertebralen, Hüft- und peripheren Frakturen in großen klinischen Phase III-Studien untersucht. � Quelle: MSD Sharp & Dohme GmbH

Neuer Rabattvertragspartner für rheumatologische Basistherapie Seit dem 1. Februar 2011 ist das Unternehmen medac mit weiteren Wirkstoffen Rabattvertragspartner der Techniker Krankenkasse (TK). Nachdem 7,6 Millionen TK-Versicherte bereits seit letztem Frühjahr Tabletten und Fertigspritzen mit Methotrexat exklusiv von Medac erhalten, beginnt nun über eine Mindestlaufzeit von zwei Jahren unter anderem zusätzlich der Versorgungsvertrag für Sulfasalazin. Bei Erkrankung an entzündlichem Rheuma können die Versicherten der TK nunmehr sowohl den Goldstandard Methotrexat (metex® Tabletten, MTX medac Fertigspritze und metex® Fertigspritze) als auch das Basistherapeutikum Sulfasalazin (Sulfasalazin medac Filmtabletten) vom Spezialisten Medac erhalten. Sulfasalazin wird in Monotherapie bei eher milden Verlaufsformen der RA eingesetzt, eignet sich aber in besonderer Weise auch in der Kombinationstherapie. Sulfasalazin medac ist sowohl für Erwachsene als auch für Kinder zugelassen. � Quelle: medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH

Osteologie 2011 24. – 26. März 2011 · Stadthalle Fürth

Hauptthemen des Kongresses Osteoporose · Osteoimmunologie · Bildgebung · Knochenmetastasen · Parodontitis Knochenremodeling · Frakturheilung · Versorgungsforschung Tagungspräsident Prof. Dr. med. univ. Georg Schett Direktor der Medizinischen Klinik 3 Immunologie und Rheumatologie Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstr. 12 · 91054 Erlangen

Ausrichtende Gesellschaft DGRh · Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. DAdorW · Deutsche Akademie der osteologischen und rheumatologischen Wissenschaften Tagungsort Stadthalle Fürth Rosenstr. 50 · 90762 Fürth www.stadthalle-fuerth.de

www.osteologie-kongress.de Veranstalter

Ausrichtende Gesellschaften

Kongresssekretariat Medizinische Klinik 3 Immunologie und Rheumatologie Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstr. 12 · 91054 Erlangen Tel.: +49 (0) 9131 85-39131 Fax: +49 (0) 9131 85-34770 kongresse-med3@uk-erlangen.de Kongressorganisation und Veranstalter der Industrieausstellung, der Industriesymposien und des Rahmenprogramms Kongress- und MesseBüro Lentzsch GmbH Seifgrundstr. 2 · 61348 Bad Homburg Tel.: +49 (0) 6172 6796-0 Fax: +49 (0) 6172 6796-26 www.kmb-lentzsch.de

Beteiligte Gesellschaften

Osteologie 2011

RheumaUpdate 2011

Lesen Sie in der nächsten „Rheuma-Management“-Ausgabe alles Wissenswerte vom Osteologie-Kongress in Fürth.

Wie in jedem Jahr bietet das RheumaUpdate in Wiesbaden einen Überblick zu den wichtigsten Studien des Vorjahres.

Verlag: WORTREICH Gesellschaft für Individuelle Kommunikation mbH, Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ 59096-11, info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de, Dr. Klaus-Georg Maiwald, info@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: PD Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · PD Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: RT-Druckwerkstätten, Mainz

Jahrgang 3 · 1-2011 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

Impressum

Co-Tagungspräsident Prof. Dr. rer. nat. Klaus Engelke Medizinische Physik Universität Erlangen-Nürnberg Henkestr. 91 · 91052 Erlangen

Veranstalter DVO · Dachverband Osteologie e. V.

RHEUMAUPDATE 2011

Ausblick

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