Rheuma Management, Ausgabe Mai/Juni 2022 by Rheuma Management

Im Brennpunkt UNTERVERSORGUNG

BDRH-KONGRESS 2022, BERLIN

BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MAI/JUNI 2022

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

NÄCHSTE AUSGABE

Vorschau

Impressum VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Silke Zinke, Prof. Dr. Eugen Feist Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Esin, www.coast-design.de DRUCK: AWG Druck, Runkel

EULAR Hybrid-Kongress 2022 Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte von der 75. Ausgabe des EULAR-Kongresses in Kopenhagen

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Berlin · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: PD Dr. Diana Ernst, Hannover · Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden · Sonja Froschauer, Grünwald · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Jochen Veigel, Hamburg · Dr. Martin Welcker, Planegg JAHRGANG 14 · 3-2022 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

BILDQUELLEN: Titelseite – ©gettyimages, S. 3, 12 – ©Shutterstock, S. 34 – ©WavebreakMediaMicro/stock.adobe.com, Bilder BDRh-Kongress – ©️Frank Nürnberger Bis auf Weiteres wird in allen Texten entsprechend den aktuell gültigen Rechtschreibregeln das generische Maskulinum angewendet. Dies dient angesichts der in medizinischen Texten ohnehin zahlreichen Sonderzeichen auch der besseren Lesbarkeit. Die weiblichen oder non-binären Leseri:nnen mögen uns dies nachsehen.

Neue EULAR-Leitlinien Im Fokus: die Leitlinien-Updates zu rheumatoider Arthritis, axialer Spondyloarthritis und ANCA-assoziierten Vaskulitiden

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

EDITORIAL

BDRh-Präsenzkongress ein voller Erfolg! Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Teilnehmerinnen und Teilnehmer des diesjährigen BDRh-Kongresses,

wir blicken mit großer Freude und auch mit ein wenig Stolz auf den im April durchgeführten 17. BDRh-Jahreskongress in Berlin-Dahlem zurück. Nicht nur die Zahl von 320 Teilnehmern hat uns sehr erfreut. Nach zwei ganz überwiegend „virtuellen“ Jahren war es endlich wieder der erste, lange herbeigesehnte rheumatologische Präsenzkongress. Wir konnten zusammensitzen, entspannt, in den Pausen oder auch beim abendlichen „Get-Together“ im Innenhof, „Auge in Auge“ reden, diskutieren, Erfahrungen besprechen, persönliche und freundschaftliche Kontakte neu beleben, uns mit jungen Kolleginnen und Kollegen austauschen und viel positives Feedback für die Arbeit des BDRh entgegennehmen. Wichtiges Anliegen von uns allen ist die Verbesserung der Versorgung unserer Patientinnen und Patienten, das heißt nicht nur Defizite zu beklagen und auf die Unterversorgung hinzuweisen, sondern auch allen Playern in diesem Gesundheitssystem die bestehende Unterversorgung nahe zu bringen und Lösungen unsererseits anzubieten. Gute Beispiele und Schwerpunkte verschiedenster, von uns iniitierter Maßnahmen diskutierten wir auf dem Kongress. Zu nennen ist hier die Delegation: Vieles hierzu ist auf den Weg gebracht, gutes weitergebildetes Personal entlastet unsere ärztliche Tätigkeit. Die Digitalisierung, allen voran die Neuerungen der RheMIT-Dokumentationssoftware, wurde auf einer besonderen Schwerpunktsession besprochen. Dementsprechend fanden auch die RheCORD- und RheMIT-Live-Demonstrationen auf dem

Dr. Silke Zinke

Prof. Dr. Christoph Fiehn

BDRh-Stand regen Anklang. Am Ende des Tages können wir für unser rheumatologisches Fach feststellen, dass wir mit diesen „Features“ der Digitalisierung wegweisend dastehen!

kunft zu bewältigen. Nicht unerwähnt bleiben sollen die hochklassig besetzten Satellitensymposien, die das Kongressprogramm wissenschaftlich abrundeten wie auch die Industrie, die zum Gelingen des Kongresses beitrug.

Im Rahmen der Themenbereiche Praxisübergabe, Praxisführung und Wege in die Niederlassung gaben junge Kolleginnen und Kollegen sehr bedeutsame und konstruktive Vorschläge, wie der BDRh Unterstützung leisten kann. Für uns vom Vorstand ist das ein wichtiges Anliegen! In der großartigen Abschlussveranstaltung am Samstag „Gemeinsam für die Rheumatologie: Aktivitäten des Bündnis – Schwerpunkt Nachwuchsgewinnung“, an der auch dankenswerterweise Prof. Dr. Krause, Präsident der DGRh, und Prof. Dr. Strunk, Vorstandsvorsitzender des VRA, teilnahmen, kamen alle Diskutanten zu dem Ergebnis, dass gemeinsam an vielen Stellschrauben angesetzt werden muss, vor allem den Nachwuchs für unser Fachgebiet zu motivieren und zu begeistern und gemeinsam die Zu-

Wir danken allen Beteiligten, allen voran unserer Geschäftsführerin, Frau Sonja Froschauer, und dem Organisationsteam für den erfolgreichen Kongress und freuen uns bereits auf den 18. BDRhJahreskongress, der am 28./29. April 2023 wieder in dem Ihnen inzwischen allen bekannten SeminarisHotel in Berlin stattfinden wird, und zu dem wir Sie herzlich einladen. Wir freuen uns auf Ihr Kommen! m

Dr. med. Silke Zinke Kongresspräsidentin Prof. Dr. med. Christoph Fiehn Kongresspräsident

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Inhalt

EDITORIAL BDRh-Präsenzkongress ein voller Erfolg! Dr. Silke Zinke Prof. Dr. Christoph Fiehn

MITTEILUNGEN DES BDRH 10

EINLADUNG zur ordentlichen Mitgliederversammlung am 2. September 2022

BERUFSPOLITIK KOMPAKT – FORTBILDUNG PER VIDEO Erfahren, was für die Niederlassung wichtig ist

BDRH-KONGRESS 2022 12

DIE RHEUMA-IT-LANDSCHAFT Bestandsaufnahme und Ausblick

PRAXISABLAUF MIT RHEMIT PLUS OPTIMIEREN PD Dr. Martin Feuchtenberger

UNTERVERSORGUNG IN DER RHEUMATOLOGIE Podiumsdiskussion auf BDRh-Tagung

ANGESTELLT ODER SELBSTSTÄNDIG? Im Gespräch: PD Dr. Diana Ernst, Dr. Jochen Veigel, Prof. Dr. Christoph Fiehn & RA Christian Koller

ARZNEIMITTELRICHTLINIE Update: Aut-idem für Biosimilars Rechtsanwalt Christian Koller

RFA-FORTBILDUNG: Endlich wieder live! Ulrike Erstling

GESUNDHEITSPOLITIK Ermutigendes aus der Ampelkoalition? Dr. Dr. Klaus Piwernetz

STELLENBÖRSE

EINLADUNG ZUR ORDENTLICHEN MITGLIEDERVERSAMMLUNG AM 2. SEPTEMBER 2022

BDRH-KONGRESS 2022: UNTERVERSORGUNG IM FOKUS

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Inhalt

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Baker-Zyste täuscht Phlebothrombose vor Prof. Dr. Herbert Kellner

AUTOIMMUNERKRANKUNGEN Luftverschmutzung als Risikofaktor

GICHTARTHRITIS Harnsäuresenkung nicht übertreiben

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Neue Studien und Registerdaten

MORBUS DUPUYTREN In frühen Stadien könnten Anti-TNF-Therapien effektiv sein

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Geringere radiografische Progression unter TNF-Inhibitoren

PSORIASIS-ARTHRITIS Aktuelle Erkenntnisse aus Registern

RHEUMA UND NIERE SGLT-2-Inhibition: Ein neuer Therapieansatz

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES Aktuelle Studien- und Registerdaten

PRIMÄRES SJÖGERN-SYNDROM Erste Studiendaten zu JAK-Inhibition

SYSTEMISCHE SKLEROSE Neues zu Biomarkern, ILD und Therapien

IDIOPATHISCHE ENTZÜNDLICHE MYOPATHIEN Britische Rheumatologen legen umfassende Leitlinie vor

INDUSTRIE-BERICHTE 74

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES Organschäden: Die Gefahr lauert im Verborgenen

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: BAKER-ZYSTE

MYOSITIDEN: NEUE LEITLINIE VERFÜGBAR

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BDRh

Einladung zur ordentlichen Mitgliederversammlung am 2. September 2022 Liebe Kolleginnen und Kollegen, im Namen des BDRh-Bundesvorstands möchten wir Sie anlässlich des Deutschen Rheumatologie-Kongresses 2022 herzlich zur:

Ordentlichen Mitgliederversammlung des BDRh am Freitag, den 2. September 2022 von 18:15 bis 19:30 Uhr im Estrel Hotel Berlin, Sonnenallee 225, 12057 Berlin im Estrel Saal, Raum B

einladen. Untenstehend finden Sie die vorläufige Tagesordnung. Bei Fragen wenden Sie sich gerne an unsere Geschäftsführerin Sonja Froschauer. Ich würde mich freuen, Sie in Berlin persönlich zu treffen.

Mit besten Grüßen Dr. Silke Zinke 1. Vorsitzende des Vorstands

Vorläufige Agenda TOP 1 TOP 2 TOP 3 TOP 4 TOP 5 TOP 6

Bericht des Vorstandes zu aktuellen Themen und Projekten Bericht des Kassenwarts zur Jahresrechnung 2021 Bericht der Kassenprüfer Entlastung des Vorstands Entlastung der Kassenprüfer Diskussion

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BERUFSPOLITIK KOMPAKT – FORTBILDUNG PER VIDEO

Erfahren, was für die Niederlassung wichtig ist Von Ambulanter Spezialfachärztlicher Versorgung (ASV), dem Modul „wirtschaftliches Verordnen“ über die Arzneimittelrichtlinie zu Biosimilars sowie Selektivverträgen bis hin zur Delegation in der rheumatologischen Praxis: All diese Themen umfasst das breite Spektrum der Fortbildungsserie Berufspolitik kompakt: Die praxisnahen Fortbildungsvideos sind auf der Webseite des BDRh zu finden. Im Interview analysiert der Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med. Jochen Veigel vom MVZ Rheuma, Hamburg, wer in besonderem Maße von den Videos profitieren kann.

Herr Dr. Veigel, welchen Mehrwert bietet die Fortbildungsreihe Berufspolitik kompakt und welche Kollegen können davon besonders profitieren? Der Mehrwert hängt grundsätzlich vom individuellen Grundwissen ab. Ich denke, der Newswert der Videos ist am höchsten für junge Kollegen. Dazu kommen diejenigen, die planen, sich wirtschaftlich zu verändern bzw. neu aufzustellen und insbesondere auch Rheumatologen, die sich neu niederlassen möchten.

Welche Vorteile sehen Sie grundsätzlich in einem Videoformat, wenn es darum geht, Informationen zur Berufspolitik zu transportieren? Die Videos sind eine gute Sache – attraktiv und ansprechend. Sie geben einen raschen Überblick und sind interaktiver als beispielsweise das Lesen eines Textes.

Bisher umfasst die Fortbildungsreihe sechs Folgen. Welches Video ist Ihr persönliches Highlight?

Das Video zu den Selektivverträgen hat mich am meisten angesprochen. Das ist keine Überraschung, denn wir befinden uns aktuell mittendrin in diesem Prozess. Das hilfreiche und informative Video ist eine schöne Zusammenfassung des Themas und hat meine Sichtweise bestätigt.

Welche weiteren relevanten Themen wären aus Ihrer Sicht noch interessant? Das Thema Delegation könnte – nach spezieller Aufbereitung für diese Zielgruppe – auch für Medizinische Fachangestellte bedeutsam sein. Ich kann mir zudem vorstellen, über diesen Kanal künftig junge Rheumatologen zu ermutigen, in die Niederlassung zu gehen und gleichzeitig Werbung für die Rheumatologie zu machen. Die Videos könnten darüber hinaus zahlreiche weitere Informationen vermitteln – beispielsweise: Wie läuft die Niederlassung eigentlich ab? Wie setzt sich die Vergütung zusammen? Wie sind die Abrechnungsmodalitäten? Welche Niederlassungsformen gibt es? Muss man zwingend Angestellter im MVZ sein oder lohnt sich die Niederlassung in einer Einzelpraxis doch? Wie funktionieren Teilzeit oder Jobsharing in der Niederlassung?

Dr. Jochen Veigel

Wie bilden Sie sich sonst fort, wenn es um Themen wie Wirtschaftlichkeit geht? Ich nutze kein spezielles Fortbildungsprogramm. Es ist eine Mischung aus Informationen unter anderem unserer Praxissysteme, Newslettern der Kassenärztlichen Vereinigung, Informationen der Ärztekammer sowie dem Austausch mit Kollegen. m

Herr Dr. Veigel, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

Die von Galapagos unterstützte Fortbildungsreihe „Berufspolitik kompakt“ finden Sie auf den Internetseiten des BDRh unter https://www.bdrh-service.de/mediathek-fuer-aerzte/berufspolitik-kompakt/ oder dem folgenden QR-Code:

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DIE RHEUMA-IT-LANDSCHAFT

Bestandsaufnahme und Ausblick Aktuell wird in vielen Praxen das medizinische Dokumentationssystem RheMIT verwendet, sowie Rheuma Selekt, die Software zur Abrechnung bei Selektivverträgen.

Was bietet RheMIT als medizinische Dokumentation? – Individualisierbare Patientenakte (Favoritenfunktion, Watchdog) mit benutzerspezifischer Wiedervorlageliste – Studien- und Vertragsübersicht mit Vollständigkeitsprüfung, Filter- und druckbare To-do-Liste – Quartalexporte für Verträge und Studien per Online-Einreichung – Schnittstellen zu PVS, Laboren sowie KIS und Klinik-Labors (kostenpflichtig) – In Kürze: Erfassung der Leistungen für die BDRh-Selektivverträge und Übergabe an Rheuma Selekt – Plus-Modul (kostenpflichtig): Patientenspezifische Verlaufsgrafiken, Berichte, Arztbriefgenerator, Eigene Items und Studien, Abfragegenerator. Eine weitere Verknüpfung besteht mit RheCord, einem Programm mit drei Komponenten: A. In der Einrichtung (Klinik, Praxis) RheCord DOC: – Server – Client System – Empfangsmodul – Praxisoberfläche – Wichtig: MPGV*-konforme Score-Berechnung: Rechtssichere Nutzung zur Therapieentscheidung. Damit ist eine Anbindung an RheMIT zum 1.7.2022 verpflichtend! RheCord PRAX: – Tablet-Modul für Patientenfragebögen – Fragebögen werden aus RheMIT beauftragt, Daten werden an RheMIT zurückübertragen. B. Beim Patienten RheCORD HOME (Patienten-App): – Dokumentation von Krankheitsverlauf und Selbstmanagement

– Derzeit in Vorbereitung der Zulassung zur DiGA. RheMIT wurde und wird unter Mitwirkung von Rheumatologinnen und Rheumatologen entwickelt und stetig in Abstimmung mit dem DRFZ, der DGRh, dem VRA und Institutionen und Gruppen mit Bezug zur Rheumatologie weiterentwickelt. Ziel ist die Schaffung einer interoperablen IT-Infrastruktur rund um die bestehende Dokumentationssoftware RheMIT, um den gesamten rheumatologischen Versorgungspfad digital zu unterstützen, was konkret bedeutet, – Ärzte, MFAs wie RFAs in ihrer administrativen Arbeit zu unterstützen, – den Ablauf in der Praxis besser zu strukturieren und effizienter zu gestalten, – und – last but not least – die Versorgung der Patienten mit Hilfe kontinuierlich aktualisierter Daten zu verbessern. – Dies heißt, mehr Zeit für den Patienten zu gewinnen!

Geplant ist eine weitere Anbindung, und zwar mit RhePort. Das BDRh-SteeringKomitee entscheidet, welche für die Rheumatologie relevanten Programme an RheMIT kompatibel arbeiten können und sollten. Eine von vielen gewünschte Anbindung ist die an ein Abrechnungsprogramm. Schon jetzt hat RheMIT in der Inneren Medizin einen Alleinstellungsanspruch, um das so manch andere Fachgruppe die Rheumatologie beneiden wird. Großen Zuspruch fand RheMIT auf einem eigenen Kongress-Stand, der ein kurzes und motivierendes Kennenlernen ermöglichte. m *Medizin-Produktegesetz-Verordnung

Quelle: Vortrag „Die Rheuma-ITLandschaft: eine Bestandsaufnahme“, Theresia Muth

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BDRH-KONGRESS 2022 – Berlin

Den Praxisablauf mit RheMIT Plus optimieren Die Digitalisierung hält unaufhaltsam Einzug in die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung. Inwieweit die Digitalisierung, speziell RheMIT mit seinen Plusfunktionen helfen kann, die Abläufe in der rheumatologischen Sprechstunde zu optimieren, wurde in der „Session total digital“ während des 17. Kongresses des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen am 29. April 2022 in Berlin von Priv.-Doz. Dr. Martin Feuchtenberger, Burghausen, vorgestellt. Die zahlreichen Wortmeldungen während der anschließenden Diskussion belegen die große Bedeutung des Themas.

Wenn man über die Optimierung des Praxisablaufes nachdenkt, dann bieten sich zahlreiche Ansatzpunkte. Hier sind neben der Delegation und der konsequenten Einbildung einer rheumatologischen Fachassistenz auch die Raumstruktur oder die Definition von Standards (SOPs) zu nennen. Aus Sicht des Autors bietet die Optimierung von Schnittstellen zwischen den Arbeitsbereichen und EDV-Systemen allerdings den mit Abstand größten Hebel. Im Folgenden sollen ausgewählte Aspekte zur Schnittstellenoptimierung, insbesondere im Hinblick auf RheMIT Plus als verknüpfendes Bindeglied, dargestellt werden. Beginnen wir mit der Sprechstundensituation und damit den Schnittstellen zwischen Anmeldung, Arzt und rheumatologischer Fachassistenz. Die Verknüpfung läuft hier über zwei, über den Datendictionary in RheMIT Plus eingeführte Freitextfelder mit den Titeln „To do heute“ und „To do WV“ (WV für Wiedervorstellung). Im Feld „To do heute“ wird ärztlicherseits eingetragen, was am Tag der ambulanten Vorstellung des Patienten im Nachgang an den Arzt-Patienten-Kontakt zu erledigen ist. Dies wird durch modifizierbare Textbausteine unterstützt (z. B. Standardsituationen wie Abklärung bei Verdacht auf rheumatoide Arthritis).

Zeitraubende Telefonate, mündliche Arbeitsaufträge auf dem Gang oder Haftnotizen wurden abgelöst. Im Feld „To do WV“ wird bereits am Ende der Patientenvorstellung definiert, was im Rahmen der Wiedervorstellung erledigt werden soll. Die Anordnungen in diesem Feld stellen die Grundlage für eine optimale Vorbereitung des Wiedervorstellungstermins z. B. im Hinblick auf spezifische Laborleistungen oder apparative Diagnostik dar.

Im Backoffice laufen neben Telefonaten, Mails oder OnlineAnfragen auch Papierbefunde, PDFs/Bilddateien und zukünftig auch KIM-Briefe ein. Im Backoffice erfolgt die Ablage der eingehenden Anfragen und Befunde in die jeweiligen RheMITPatientenakten. In der Arztansicht werden die so erfassten Dokumente in Echtzeit auf dem Dashboard (Startbildschirm in RheMIT) angezeigt. Es werden nur die Befunde der jeweils selbst betreuten Patienten angezeigt. Auf diese Weise werden die Befunde zudem taggleich auch den Kolleginnen und Kollegen im Homeoffice zur Verfügung gestellt. Ärztlicherseits besteht nun die Möglichkeit, nur den Befund zu sichten und diesen als gesehen zu markieren. Sollte der Befund allerdings für sich genommen alleine nicht ausreichen, kann durch Klick auf den zugehörigen Patientennamen direkt die Akte geöffnet werden. Die Zuordnung der KIM-Briefe wird sogar teilautomatisiert in RheMIT erfolgen. Bleiben wir in der Officesituation, wechseln aber in das Arztoffice. Im Nachgang zum Patientenbesuch werden die Patientenakten nach Eingang aller relevanten Befunde abschließend gesichtet. Sollten an dieser Stelle noch Arbeitsaufträge erforderlich sein, so werden diese mittels E-Mail-Funktion aus der Patientenakte heraus generiert. Hierbei wird der Patient in der Betreffzeile durch Name, Vorname, Geburtsdatum und RheMIT-Patienten-ID eindeutig identifiziert. Dieses Instrument der E-Mail-Generierung aus der Patientenakte heraus steht allen Mitarbeitern im Team zur Verfügung und stellt für uns mittlerweile das zentrale Kommunikationsmedium dar. Zeitraubende Telefonate, mündliche Arbeitsaufträge auf dem Gang oder Haftnotizen wurden abgelöst. Wichtig ist an dieser Stelle der

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Hinweis, dass hierfür ein datenschutzrechtlich sicherer E-MailDienst wie z. B. ein Exchange-Server, erforderlich ist. Das Abfragemodul der Datenbank in RheMIT Plus nutzen wir für eigene wissenschaftliche Auswertungen des Patientenstamms, die Prüfung der Durchführbarkeit von extern angefragten Studien oder auch für die strategische Praxisanalyse. Die Abfragen selbst können in „natürlicher“ Sprache sehr einfach und schnell selbst und ohne Support erstellt werden. Das Ergebnis einer solchen Abfrage kann in Form von Arbeitslisten, als Excel-Tabelle oder als Grafik dargestellt werden. Für den Export in Excel kann zudem definiert werden, welche Daten zu den selektierten Patienten ausgegeben werden sollen. Zum Schluss sei auf die wohl schwierigste Schnittstelle, nämlich die Schnittstelle zu anderen EDV-Komponenten, die sogenannte Interoperabilität, hingewiesen. Die Digitalisierung hat aus Sicht des Autors leider auch zur Folge, dass eine zunehmende Zahl von EDV-Komponenten als Parallelsysteme nebeneinander existiert und die Interoperabilität in der Regel stark zu wünschen übrig lässt. Aber auch hier dient RheMIT Plus als integrierendes Bindeglied. Dies betrifft den automatisierten Import von Stammdaten aus dem Praxisverwaltungssystem (BDT), Labordaten (LDT, HL7), Ultraschall (Sono GDT), Tablet-/App-Anbindungen un-

ter anderem für Patient Reported Outcomes (RheCORD) oder auch die ITC-Kamera zur unmittelbaren Ablage von Bildbefunden in der Patientenakte. Auch Spracherkennungssysteme funktionieren erfahrungsgemäß reibungslos in RheMIT. Auf der Exportseite bietet RheMIT Plus die Möglichkeit des Datenexports auf Basis von Selektivverträgen, die automatisierte Briefgenerierung mit Übergabe an KIM oder digitale Faxgeräte und den Export in die Kerndokumentation des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ). In naher Zukunft (Q3 2022) wird auch der Export von Abrechnungsdaten Selektivverträge betreffend möglich sein, perspektivisch möglicherweise auch im Bereich der KV-Abrechnung. Mit RheMIT Plus steht ein eigens für die fachspezifischen Bedürfnisse in der Rheumatologie entwickeltes Instrument zur Verfügung, das alle Anforderungen an eine zeitgemäße IT-Plattform und leitliniengerechte Versorgung erfüllt. Ein aus Sicht des Autors bemerkenswerter Umstand: Welcher Schwerpunkt der Inneren Medizin kann das sonst noch von sich behaupten? m Priv.-Doz. Dr. med. Martin Feuchtenberger MVZ MED BAYERN OST und InnKlinikum, Krankenhausstr. 1, 84489 Burghausen

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Unterversorgung in der Rheumatologie Laut Dr. Burkhard Ruppert, Vorsitzender KV Berlin, lässt sich zumindest für Berlin (auch für Hamburg und das Saarland) keine Unterversorgung feststellen. Seit 2019 sind alle rheumatologischen Sitze besetzt, die Mindestquote (Regelung seit 2019) von 8 % wurde um 1 % überschritten, sie liegt in Berlin bei 9 %. Also liegt hier nur bedingt ein Bedarfsplanungsproblem vor. Viel mehr sieht Dr. Ruppert bezüglich der Unterversorgung ein Problem in der Weiterbildung. Die Ausweitung der Ausbildungsförderung nach § 75a SGB wie im Hausärztebereich, ist begrenzt auf 2.000 Stellen für alle Fachärzte, der größte Teil aller Fachgruppen fordert inzwischen eine unbegrenzte Zahl. Dr. Ruppert zufolge diskutiert inzwischen die KBV dieses Problem, momentan ist jedoch kein Lösungsansatz vorhersehbar. Ein in diesem Zusammenhang kritischer Aspekt: Nicht unerheblich sind die entstehenden Folgen aus der Entwicklung der Altersstruktur. Denn das Durchschnittsalter der Fachgruppen wird nicht jünger sondern älter, was sich für die Neubesetzung von Vertragsarztsitzen aus Altersgründen dramatisch negativ auswirkt. Bei der Weiterbildung stellt sich der Planungsgrad einzelner Facharztgruppen als limitierender Faktor dar, der unvermeidlich auch zu einem „Wettkampf“ unter den Facharztgruppen führen kann. Was bislang unbeachtet bleibt – so die Erfahrung aus dem Bereich der Allgemeinmedizin – ist, dass in die Weiterbildung investiert wird, es aber keine Daten oder Register gibt, ob die Weitergebildeten tatsächlich in die Versorgung des betreffenden Gebietes eingetreten oder in andere Wirtschaftsbereiche abgewandert sind. Das Gesamtpaket, so Prof. Dr. Eugen Feist, 2. Vorsitzender des BDRh, muss stimmen, d. h. die Rahmenbedingen, auch die ökonomischen, für einen niederlassungswilligen, zum Rheumatologen weitergebildeten Facharzt, damit er z. B. eine Praxis übernehmen will und kann.

Wenn weniger als die Hälfte aller medizinischen Fakultäten in Deutschland nur einen Lehrstuhl für Rheumatologie haben, fängt dort laut Frank Knieps, Vorsitzender des Bundesvorstands der BKK, das Problem einer Unterversorgung an! Die zweite Frage ist, wie Weiterbildung organisiert wird, was einerseits in der Hand der BÄK und der Ärzteverbände mit einer entsprechenden Musterberufsordnung liegt. Dies ist also primär eine innerärztlich zu lösende Aufgabe.

Nicht die Politik für ein Konzept „Lehrbeauftragte“ beauftragen, sondern eine Lobby, politische Verbündete, in der Politik, auf Bundes- wie auf Landesebene, für sich zu gewinnen, das ist ein an die Rheumatologie gerichteter Rat! Die Organisation der Weiterbildung ist fokussiert nach ökonomischen Gesetzmäßigkeiten der Krankenhausversorgung. Wo das DRG-System Profit abwirft, gibt es auch viele Weiterbildungsstellen. Wo kein Profit oder Verlust entsteht, ha- →

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en s s a l e g u etzt z

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ben es Weiterbildungswillige schwer, Weiterbildende noch schwerer. In diesem Zusammenhang muss gesehen werden, dass Investitionen nur dann Erfolg haben, wenn die genannten Punkte wie die Zahl der Lehrstühle und die Organisation der Weiterbildung eine Veränderung erfahren. Ein Blick wieder in die Allgemeinmedizin zeigt, dass „Lehrbeauftragte“ an den Hochschulen den Mangel kompensieren konnten. Nicht die Politik für ein solches Vorhaben beauftragen, sondern eine Lobby, politische Verbündete, in der Politik, auf Bundes- wie auf Landesebene, für sich zu gewinnen, das ist ein an die Rheumatologie gerichteter Rat! Was die Organisation der Weiterbildung anbetrifft, so ist festzustellen, dass sie nicht nach dem Bedarf ausgestaltet wird. Bei allem Für und Wider an dem bisherigen System bedeutet das auch für die Rheumatologie, dass, wenn sich aufgrund fehlender Lehrstühle keine Weiterbildungswilligen anbieten, somit das zur Verfügung stehende Geld keine Lösung des Problems darstellt! Frank Knieps stimmte Ruppert auch in der Frage des „Exodus“ zu. Auch er fordert eine Übersicht, wer nach einer geförderten Weiterbildung in die Versorgung einsteigt – Bundesländer überschreitend bedeutet dies für ihn kein Problem – oder wer in fachfremde Gebiete abwandert.

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Frank Knieps sprach in Bezug auf Kassenverträge ein klares Wort, für ihn ist die Rheumatologie nur begrenzt geeignet für Verträge mit einzelnen Kassen. Für ihn ist der eingeschlagene Weg der ASV der erfolgversprechendere und mit dem „Schwung“ des DMP Rheumatoide Arthritis weiter ausbaufähig. Schwung bedeutet, dies kennt man von anderen DMPs wie Diabetes oder KHK, dass Rheuma eine größere Aufmerksamkeit erfahren kann, zumal die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung einen starken Impact entwickeln und ein größeres Bewusstsein für die Erkrankung in der Bevölkerung aufbauen kann. Voraussetzung ist, dass sich alle Player, KBV/ DKG und GKV-SV bei der Gestaltung aktiv einbringen. Die Bundesvorsitzende der Rheuma-Liga, Frau Rotraud Schmale-Grede, fand lobende und mit großem Dank verbundene Worte an die Rheumatologen, die sich mit hohem Engagement für die Versorgung der Rheuma-Patienten einsetzen, Defizite auch in Verbund mit der Rheuma-Liga zu mindern versuchen, deren limitierte Zahl aber besonders in ländlichen Gebieten nur mit hohem Aufwand eine ausreichende Versorgung sicherstellen kann. Ein Interview hierzu wird in der nächsten Ausgabe der Rheuma Management folgen. m Quelle: Podiumsdiskussion Unterversorgung in der Rheumatologie: (k)eine Lösung in Sicht?

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UNTERVERSORGUNG

Angestellt oder Selbstständig? Welche Gründe führen zu dem Problem der Nachbesetzung von frei gewordenen Facharztsitzen oder - unter dem berufspolitischen Aspekt – zu dem Problem fehlender Rheumatologen für die Versorgung rheumatischer Patienten, für die mindestens die doppelte Anzahl an Fachärzten benötigt wird? Auf dem BDRh-Kongress wurde natürlich beleuchtet, dass die Bedarfsplanung ein limitierender Faktor ist. Auch die Reglementierung der Weiterbildung bestimmt die Zahl nachfolgender junger Rheumatologen, wobei durch Register oder andere Analysen nicht festgestellt werden kann, ob sich Weitergebildete in die Niederlassung begeben haben. Was lässt junge Rheumatologen, die in der Klinik tätig sind, zögern, sich z. B. für eine gut gehende und aus Altersgründen abzugebende Praxis zu entscheiden und diese zu übernehmen? Wir haben auf dem Kongress versucht, Antworten zu finden. In im Nachgang geführten Interviews erhielten wir Meinungen, Stellungsnahmen, von denen wir in dieser Ausgabe einige wiedergeben.

Priv.-Doz. Dr. med. Diana Ernst, Rheumatologische Facharztpraxis Hannover. Seit 2019 arbeitet Frau Dr. Ernst in Teilzeit in einer Facharztpraxis sowie als Oberärztin an der Hochschulambulanz Rheumatologie und Immunologie (MHH): Frau Dr. Ernst, sie arbeiten auch als Oberärztin in einer Universitätsklinik. Das Arbeiten dort hatte bestimmt Vorteile wie geregelte Urlaubszeiten, keinen Umsatzdruck, wissenschaftliches Arbeiten und nun sind Sie zusätzlich in einer Praxis tätig. Was hat Sie dazu bewogen? Auch in der Universität gibt es wirtschaftliche Aspekte und die Urlaubszeiten müssen natürlich abgesprochen werden. Die Vorteile zusätzlich in einer eigenen Praxis zu arbeiten, ermöglichen noch einmal ganz neue Aspekte. Das Krankheitsspektrum ist zum Beispiel ein anderes. Man sieht mehr nicht ganz so komplexe Krankheitsverläufe sowie mehr Patienten zur Abklärung. Außerdem bietet die Niederlassung einen finanziellen Vorteil und zusätzlich das Gefühl der Unabhängigkeit. Aus Umfragen ist bekannt, dass das finanzielles Risiko und „unbekannte Wesen freie Praxis“ für Interessierte mögliche Gründe gegen die Niederlassung sind. Stimmt das? Es ist auf jeden Fall sinnvoll, sich das Arbeiten in der Praxis vorher anzuschauen und zu hospitieren, bevor man sich für diesen Weg entscheidet. Das finanzielle Risiko ist für Ärzte generell, aber insbesondere in unserem Fachgebiet, relativ überschaubar. Wir müssen keine Werbung machen oder Kostenvoranschläge oder uns Sorgen machen, dass niemand in unsere Praxen kommt. Auch die Sorge, kein Geld zu bekommen, weil „unser Auftraggeber“ nicht zahlen kann, ist nicht gegeben. Damit haben wir gegenüber vielen anderen Berufen einen riesigen Vorteil. Natürlich verlangt, wenn man sich selbständig macht, dieser Schritt eine gewisse Investition. Doch – diesen Tipp kann ich nur geben – sollte man sich die Bilanzen der Praxis anschauen und sich nicht von einem eventuell hohen Preis abschrecken lassen, vor allem wenn man weiß, dass die neue Arbeit Spaß macht. Schwieriger ist es sicherlich, eine Praxis neu aufzubauen oder auch alleine zu übernehmen, das wäre für mich nicht in Frage gekommen, da ich auch die Zeit für wissenschaftliches Arbeiten nicht missen möchte.

PD Dr. Diana Ernst Sie leiten die Arbeitsgruppe „Junge Rheumatologen Hannover und Region“. Wie hoch ist bei Ihren dortigen jungen Kolleginnen und Kollegen die Motivation, den Schritt in eine Niederlassung zu gehen? Es sind einige dabei, die v. a. zunächst als Angestellte in größeren Praxen arbeiten. Die meisten sind noch in der Klinik oder auch im Studium (wir laden auch Doktoranden, Famulanten und PJ´ler ein). Aber genau hier setzt die Idee der AG an. Man tauscht sich aus, lernt sich kennen und kann von den Erfahrungen der anderen profitieren. Bei den regelmäßigen Teilnehmern, die sich gegen eine akademische Karriere entscheiden, ist die Schwelle, in der Niederlassung zu arbeiten, meines Erachtens eher gering. Glauben Sie, dass für Ihre jungen Kolleginnen und Kollegen das MVZ die beste Chance einer Verbindung von Familie und Beruf ist? Das Angestelltenverhältnis bietet viele Vorteile, insbesondere solange man Familie plant oder auch, wenn man örtlich flexibel bleiben möchte, oder wenn man auf eine Praxisleitung keine Lust hat, man aber trotzdem in der Niederlassung arbeiten will. Sämtliche Verwaltungsaufgaben und viel Organisatorisches werden abgenommen, Krankheitsausfälle sowie andere Abwesenheiten gehen nicht gleich mit „Gehaltsreduktion“ einher. →

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Vorsichtig sollte man allerdings bei Investoren-geführten MVZs sein, da dort ein oft sehr hoher wirtschaftlicher Druck auf die Ärzte ausgeübt wird.

4. „Praxisbörse“ auf der Homepage 5. Weiterbildungsrotationsprogramme. Kliniken und Niedergelassene müssen noch enger zusammenarbeiten.

Sie sind auch im Vorstand des BDRh tätig. Welche Konzepte sehen Sie als dringlich an, jungen Rheumatologen den Weg in die Niederlassung zu ebnen, wobei in naher Zukunft vor allem Praxen aus Altersgründen nach Nachfolgern suchen? 1. Die Vernetzung und der Austausch zwischen älteren und jüngeren Kollegen sollte so früh wie möglich gefördert werden. Eines unserer „Quartalstreffen“ ist deshalb eine Veranstaltung für alle Rheumatologen. 2. Hospitationen und 3. Mentoringprogramme

Gibt es „Visionen“ oder Träume, wie Sie als freie Ärztin und Unternehmerin Ihr Leben gestalten? Ich habe noch viele Ideen, sowohl wissenschaftlicher Natur als auch für die Arbeit in der Praxis, die ich gerne umsetzen möchte. Ich bevorzuge das Arbeiten in einem größeren Team und würde gerne bei uns in der Praxis die Schwerpunkte Delegation, RFA-Sprechstunde sowie Weiterbildung besser umsetzen. Ich habe den Vorteil einer Verknüpfung beider Arbeitsstätten, so rekrutiere ich Kontrollgruppen für klinische Fragestellungen oft aus der Praxis. Auch für Weiterbildungsmodelle hat die enge Nähe zur stationären Ausbildungsstelle viele Vorteile. m

Dr. med. Jochen Veigel, MVZ Rheuma, Hamburg. Seit einiger Zeit arbeitet Dr. Veigel als angestellter Arzt im MVZ Rheumatologie und Autoimmunmedizin in Hamburg-Altstadt. Wie Frau Dr. Ernst engagiert er sich auch im BDRh-Vorstand: Herr Dr. Veigel, das Arbeiten in der Klinik hat doch bestimmt gute Seiten gehabt wie geregelten Urlaub, ziemlich gut strukturierte Arbeitszeiten, keinen Umsatzdruck, Aufstiegsmöglichkeiten? Oder gibt es ein „ja, aber“? Die Arbeit in der Klinik war toll und erfüllend. Die von Ihnen genannten Punkte bezüglich geregelte Arbeitszeiten, Urlaub, Umsatzdruck und Aufstiegsmöglichkeiten sind in der Klinik aber ebenfalls alle spürbar und können nicht ignoriert werden. Überall wird viel gearbeitet. In der Niederlassung kann die Arbeit aber aus meiner Sicht freier eingeteilt werden. Es ist bekannt, dass das finanzielles Risiko und das „unbegrenzte verfügbar sein“ für Interessenten die schwerwiegendsten Gründe gegen eine Niederlassung sind. Stimmt das? Ich bin angestellter Arzt in einem MVZ. Damit ist das finanzielle Risiko aus meiner Sicht deutlich geringer als in der kompletten Selbständigkeit. Auf dem Weg in die Selbständigkeit kann ich durchaus nachvollziehen, dass der Schritt in die Niederlassung, insbesondere die Neugründung einer Praxis, als großes finanzielles Risiko wahrgenommen wird. Der Austausch mit erfahrenen Kollegen zeigt jedoch, dass es sich in der Regel lohnt. Ständiges verfügbar sein ist eher eine Sache der Einstellung zum Umgang mit Patienten. Niemand kann bzw. sollte erwarten, dass ein Arzt immer verfügbar ist. Wir bemühen uns am Ende jedem Patienten gerecht zu werden. Wichtig ist eine klare Abgrenzung zu kommunizieren, damit keine falschen Erwartungen entstehen. Sie arbeiten in einem MVZ. Was hat Sie zu diesem Schritt bewogen? Der Weg ins MVZ war kein geplanter. Aufgrund mehrerer Zufälle hat sich die Situation so ergeben. Aus der damaligen Sicht

Dr. Jochen Veigel schien mir dies ein interessanter und lohnender Schritt, den ich bis heute nicht bereut habe. Welche Tipps können Sie Ihren jungen Kolleginnen und Kollegen in den Kliniken für einen Weg in die freie Praxis geben? Kontakt zu den niedergelassenen Rheumatologen herzustellen sollte der erste Schritt sein. Ich würde jedem Interessierten eine Hospitation in einer oder in mehreren Praxen empfehlen um herauszufinden, ob der Schritt in die Niederlassung der richtige ist. Gibt es „Visionen“ oder Träume, wie Sie Ihr Leben entsprechend einer Work-Life-Balance gestalten wollen? Work-Life-Balance ist sicherlich auch bei mir ein Thema. Ich halte die Trennung von „Work“ und „Life“ bei der Zeit, die wir täglich mit der Arbeit verbringen für falsch. Es impliziert nämlich, dass Work das Gegenteil von Life darstellt. Dabei kann die Arbeit durchaus erfüllende Züge annehmen, die auch die gesamte Lebensqualität bereichern kann. Trotzdem versuche auch ich mir gewisse Freiräume von der Arbeit zu schaffen, was mir bislang auch ganz gut gelingt. m →

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

Prof. Dr. med. Christoph Fiehn, Medical Center, Baden-Baden. Seit 2020 arbeitet Prof. Fiehn, zugleich im Vorstand des BDRh engagiert, in der Niederlassung, Abteilung Rheumatologie/klinische Immunologie des Medical Center Baden-Baden: Prof. Fiehn, nach mehr als drei Jahrzehnten Tätigkeit in der Klinik, davon viele Jahre in Leitungsfunktion, haben Sie sich entschlossen, einen Schnitt zu wagen und in die freie Praxis zu gehen bzw. eine rheumatologische Praxis aufzubauen. Sie sind aus einer doch gesicherten Berufsphase in eine neue, auch unternehmerische und eigenverantwortliche Praxisgestaltung gewechselt. Was hat Sie zu diesem Schritt bewogen? Ich war 4 Jahre Oberarzt und 13 Jahre Chefarzt. Meine Situation und die Arbeitsbedingungen in der letzteren Position wurden jedoch von Jahr zu Jahr unerträglicher, u. a. wegen der Sandwichfunktion in welcher sich der Chefarzt befindet, aber auch der Arbeitskultur, welche die wechselnden Geschäftsführer und Eigentümer gelebt haben. Eine Identifikation damit oder auch nur das stille Ertragen war mir immer weniger möglich, sodass ich mich nicht mehr motivieren konnte zu bleiben. Auch hatte ich zunehmend das Gefühl, dass die Zeiten der stationären Rheumatologie mit großen Bettenzahlen vorbei sind. Das „Chefarztsein“ habe ich weniger als „gesicherte Berufsphase“ empfunden als dann die Niederlassung. Mein Entschluss mich ohne die Sicherheit, dass ich tatsächlich eine Kassenzulassung bekomme, niederzulassen (zunächst als Privatpraxis), war aber gewagt und würde ich nicht weiterempfehlen. Das hätte ziemlich schief gehen können. Sie können die Tätigkeiten Klinik und Praxis vergleichen. Aus Ihrer persönlichen Erfahrung, was würden Sie der jungen rheumatologischen Nachwuchsgeneration raten, Klinik oder Praxis? Beides! Man lernt in der Klinik, insbesondere wenn man Leitungsfunktionen hat, sehr viel, was man später in der Praxis gebrauchen kann. Das betrifft natürlich ganz besonders das Medizinische, aber auch Organisation, Motivation und Menschenführung. Ich denke, dass da jeder erstmal lernen und sich entwickeln muss. Ich glaube daher, dass man nicht zu früh in die Niederlassung gehen sollte. Die Falldiskussionen im Team und das u. U. breitere Spektrum an Krankheitsbildern in der Klinik sind einfach wertvoll. Wenn man es planen könnte, würde ich den Tipp geben, etwa genauso lange in der Klinik zu arbeiten wie dann später in der Praxis, auch damit die Arbeit nicht irgendwann langweilig wird. Was hat Sie im besonderen an einer Praxistätigkeit gereizt? Mir von niemandem mehr etwas sagen lassen zu müssen. Kurz gefasst sind die Entscheidungsprozesse und deren Umsetzung in der Praxis viel einfacher und direkter als in der Klinik und es macht großen Spaß auf diese Weise etwas aufzubauen. Natürlich muss man auch aufpassen, unternehmerisch keine falschen Entscheidungen zu treffen, aber der große Bedarf der für uns Rheumatologen besteht, erleichtert es sehr und man

Prof. Dr. Christoph Fiehn kann auch mal daneben liegen. Ich habe z. B. am Anfang eine Physiotherapieeinheit in meiner Praxis installiert, welche dann aus verschiedenen Gründen nicht so lief wie gewünscht. Diese Fehlentscheidung hat mich aber nicht weiter beeinträchtigt, sehr rasch hatte ich für die Räume und die Ausstattung in der rasch wachsenden Praxis eine andere Verwendung. Andere Entscheidungen, allen voran die Gründung eines eigenen Labors, dann die einer Laborgemeinschaft und schließlich die einer Gemeinschaftspraxis, waren volle Erfolge. Welche motivierende Message geben Sie Ihren niederlassungsinteressierten jungen Kolleginnen und Kollegen? Keine Angst vor der Selbstständigkeit zu haben. Die Bürokratie und Regulierungen, auch wenn man ein eigenes Labor hat, sind nicht so schlimm wie man vielleicht glauben könnte. Das schafft jeder. Im Krankenhaus habe ich es viel schlimmer empfunden. Die Freude daran selber entscheiden zu können, überwiegt bei weitem die eventuellen Nachteile. Zumindest wenn man einen Kassensitz hat, ist das wirtschaftliche Risiko sehr gering. Man kann sich außerdem in der Niederlassung durchaus die Arbeit so gestalten, dass die Familie und Freizeit nicht zu kurz kommen. Vielleicht dann eben mit etwas weniger Einkommen. Schließlich möchte ich noch den Tipp geben, sich in der Niederlassung nicht nur auf die „Brot und Butter“-Rheumatologie der Abklärung von Schmerzen des Bewegungssystems und die Wiederkommer zu beschränken. Geben Sie neuen, akuten Patienten eine Chance! Es macht mehr Spaß und ist, nicht nur mit einem eigenen Labor, auch wirtschaftlich. Suchen Sie sich auch seltene und spannende Erkrankungen aus, vielleicht etwas mit dem Sie sich in der Klinik mal beschäftigt haben. Es kann auch etwas aus den Überlappungsgebieten mit anderen Fachgebieten sein (z. B. Lunge, Schwangerschaft, Knochen oder vieles mehr). Arbeiten Sie sich ein und werden Sie zum Spezialisten. Die Patienten werden von weit kommen und dankbar für Ihr Wissen und Engagement sein. Das Ziel dabei ist, dass die Arbeit auch in den vielen Jahren die noch kommen immer Spaß macht. m

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

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Rechtsanwalt Christian Koller, Kanzlei Tacke/Koller, München. Herr Koller ist ein Spezialist im Medizin- und Arztrecht, berät seit Jahren Ärzte unterschiedlicher Fachgruppen beim Schritt einer Praxisübernahme, -übergabe und -gründung: Herr Koller, sie besitzen eine umfangreiche Erfahrung in der Niederlassungsberatung und haben auch einen guten Einblick in die rheumatologische Versorgungssituation. Warum finden Praxisinhaber so schwer Nachfolger? Ein Grund ist sicher, dass das Angebot größer als die Nachfrage ist. Zum einen gehen derzeit zahlreiche Praxisinhaber in den Ruhestand und wollen deshalb verkaufen. Zum anderen sinkt die Bereitschaft junger Ärztinnen und Ärzte, das Risiko eines Praxisbetriebs vor allem als Einzelinhaber auf sich zu nehmen. Hier spielt neben der Work-Life-Balance sicherlich auch der Umstand eine Rolle, dass mittlerweile der überwiegende Teil der Medizinabsolventen weiblich ist. Die zeitintensive Führung einer Praxis ist oft mit der Familienplanung nicht in Einklang zu bringen. Passen denn die Erwartungen von Abgebern und Interessierten nicht überein? Wie eben dargestellt, fehlt es derzeit bereits an den Interessierten. Dies führt auch zu der Entwicklung, dass immer mehr MVZs oder große BAGs auf den Plan treten, die sich nicht für die ganze Praxis, sondern allein für die Kassenzulassung interessieren. Dies wiederum kann zur Folge haben, dass der Praxisinhaber nur einen geringeren Kaufpreis erzielen kann. Ist der formale Weg in die Niederlassung so kompliziert? Der Weg in die Niederlassung ist tatsächlich sehr bürokratisch. Andererseits erhält man über die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen mittlerweile sehr gut aufbereitete Informationen. Viele KVen bieten Niederlassungsseminare an, in denen das Zulassungsverfahren Schritt für Schritt erklärt wird. Nichtsdestotrotz steigt hier der Beratungsbedarf, zumal in Sonderfragen eine enge Abstimmung mit dem Zulassungsausschuss und der KV ratsam ist. Dies wiederum kann sehr zeitintensiv sein.

Rechtsanwalt Christian Koller Was raten Sie einem Rheumatologen, der – vielleicht irgendwann aus Altersgründen – seine Praxis abgeben will? Der Praxisabgeber sollte frühzeitig seine Fühler ausstrecken, um potenzielle Erwerber zu akquirieren. Dabei sollte auch die Anstellung von jungen Rheumatologen, z. B. als Weiterbildungs- oder Sicherstellungsassistent, in den Blick genommen werden. So kann man dem Nachwuchs die Angst vor dem Praxisbetrieb nehmen und die Freude und Möglichkeiten der ambulanten Versorgung vermitteln. Welche Ratschläge würden Sie jungen Rheumatologen geben, wenn diese mit dem Gedanken spielen, eine Praxis zu übernehmen? Schon als Assistenzarzt sollte man versuchen, einen Teil seiner rheumatologischen Weiterbildung in einer Arztpraxis mit Weiterbildungsbefugnis zu absolvieren. Fertige Fachärzte, die noch in der Klinik tätig sind, könnten bei ihrem Arbeitgeber eine Nebentätigkeitsgenehmigung einholen, um als Urlaubsvertreter in rheumatologischen Arztpraxen reinzuschnuppern oder längerfristig als Sicherstellungsassistent dort tätig zu sein. Hierzu ist es wichtig, sich ein entsprechendes Netzwerk aufzubauen. m

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

ARZNEIMITTELRICHTLINIE

Update: Aut-idem für Biosimilars Bis zum 15.08.2022 muss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die rechtlichen Voraussetzungen dafür schaffen, dass zukünftig Apotheker Biologicals durch Biosimilars austauschen können. Mittlerweile liegt ein Entwurf der zu ändernden Arzneimittelrichtlinie (AMRL) vor (vgl. Beschluss des G-BA vom 12.04.2022). Gesetzestechnisch wird nach § 40a AMRL (Austausch von Biosimilars durch Ärzte) ein neuer § 40b AMRL-Entwurf eingefügt. Bemerkenswert ist dabei, dass der Entwurf an zahlreichen Stellen mehrere unterschiedliche Versionen aufweist. Hierbei handelt es sich um die verschiedenen Vorschläge der Krankenkassen, Leistungserbringer und Patientenvertreter.

Nach dem Entwurf sind Apotheker zum Austausch verpflichtet, wenn: – das Biosimilar wirkstoffgleich und – günstiger als das Biological ist und – wenn der behandelnde Arzt die Ersetzung nicht ausgeschlossen hat. Offen ist in diesem Zusammenhang, ob die Austauschpflicht des Apothekers entfällt, wenn für das abzugebende Arzneimittel ein Rabattvertrag besteht. Weiter weist der G-BA in seinem Entwurf daraufhin, dass der Therapiewechsel nicht ohne Risiken einhergeht. Je mehr Möglichkeiten für einen Therapiewechsel bestünden, desto größer sei die Gefahr für Anwendungsfehler und dem Eintritt einer Nicht-Adhärenz. So heißt es in den tragenden Gründen des Beschlusses vom 12.04.2022, dass bis zu 30 % der Betroffenen die Behandlung mit Biosimilars nach einem Therapiewechsel abbrechen. Aus diesem Grunde lässt der Entwurf derzeit auch

Sicher ist jedoch, dass der von den Krankenkassen geforderte Aut-idem für Biologicals eher den finanziellen Interessen als dem Patientenwohl zugutekommen wird. noch offen, ob auch Biosimilars untereinander ausgetauscht werden müssen. Denn dies würde ebenfalls das Therapiespektrum erweitern, und zwar mit der Folge, dass häufiger ausgetauscht werden müsste. Das größte praktische Problem steckt im § 40b Abs. 4 AMRLEntwurf. Darin heißt es, dass die generelle Beratungspflicht des

Rechtsanwalt Christian Koller Apothekers nach § 20 Apothekenbetriebsordnung auch für den Austausch von Biosimilars besteht. Der Apotheker muss also den Patienten bei einem Austausch darüber aufklären, dass er ein anderes, aber ähnliches („similar“) Präparat erhält und ihn gegebenenfalls in eine neue Applikation einweisen. Die Patientenvertreter fordern deshalb in ihrem Entwurf, dass die Beratung sowie die Demonstration der Handhabung bei der Applikation des neuen Arzneimittels durch den Apotheker in einem Rahmen geschehen muss, der die Vertraulichkeit gewährt und den Schutz persönlicher Daten garantiert. Dies ruft für viele Apotheker ein räumliches Problem hervor. Die für eine entsprechende Beratung erforderliche vertrauensvolle Atmosphäre wird sich sicher nicht herstellen lassen, soweit die Beratung am Verkaufstresen erfolgt, während zeitgleich zahlreiche weitere Kunden in der Warteschlange stehen. Andererseits muss eine entsprechende Beratung zwingend erfolgen, da der behandelnde Arzt von dem Austausch des Biologicals bestenfalls im Nachgang informiert wird und der Patient gegebenenfalls in eine neue Handhabung eingewiesen werden muss. Dies führt zu einem weiteren offenen Punkt. Nur der Entwurf der Patientenvertreter stellt klar, dass der Apotheker den verordnenden Arzt über den Austausch des Präparats informieren muss, die Einwilligung des Patienten in die Weitergabe dieser Information vorausgesetzt. Sowohl die Kassenvertreter als auch die Vertreter der Leistungserbringer erwähnen die Infor- →

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

mation des Arztes in ihrem Entwurf mit keinem Wort, messen diesem Aspekt also wenig Bedeutung bei. Sollten sich hier die Patientenvertreter nicht durchsetzen, wird der Arzt unter Umständen nicht erfahren, dass sein Patient ein anderes Präparat einnimmt – und dies trotz der oben skizzierten Gefahr eines Therapieabbruchs. Zuletzt gibt § 40b Abs. 5 AMRL den Apothekern die Möglichkeit, von einem Austausch Abstand zu nehmen. Danach kann bei Vorliegen „sonstiger Bedenken im Sinne von § 40 Abs. 3 Satz 2 AMRL“ auch unter Würdigung patientenindividueller Aspekte von einer Ersetzung abgesehen werden. Dies ist beispielsweise der Fall, falls eine unklare Verordnung vorliegt oder dem Apotheker Besonderheiten des Patienten bekannt sind, wie z. B. Unverträglichkeiten, Allergien, instabile Therapiesituationen oder Zweifel an der richtigen Anwendung durch den Patienten. Inwieweit jedoch der Apotheker Kenntnis über diese Umstände erlangen soll, ist doch eher zweifelhaft.

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Der Entwurf der neuen Arzneimittelrichtlinie wurde an 14 Verbände weitergeleitet, unter anderem an die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Die Verbände hatten bis zum 19.05.2022 Zeit, eine begründete Stellungnahme zu dem Entwurf und den noch offenen Fragen abzugeben. Das Ergebnis dieses Stellungnahmeverfahrens lag bis Redaktionsschluss noch nicht vor. Sicher ist jedoch, dass der von den Krankenkassen geforderte Aut-idem für Biologicals eher den finanziellen Interessen als dem Patientenwohl zugutekommen wird. Denn es ist nicht davon auszugehen, dass sich die Patientenvertreter mit ihren Argumenten durchsetzen werden. m Zusammenfassung seines Vortrags „WIN Arzneimittelrichtlinie“ durch Rechtsanwalt Christian Koller, Kanzlei TACKE/KOLLER, Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

BDRH-KONGRESS 2022 – Berlin

RFA-Fortbildung: Endlich wieder live! Nach zwei Jahren Fortbildungsveranstaltungen per Livestream aus dem Studio fand am 29. April die 11. Fortbildungsveranstaltung des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. wieder live und in Farbe in Berlin-Dahlem statt. Die Teilnehmer bekamen ein interessantes Programm geboten, es reichte von der Vorstellung neuer Therapiemöglichkeiten, digitaler Tools über aktuelle medizinische Informationen, den verschiedenen Versorgungskonzepten bis hin zu Themen, die relevant in der Patientenkommunikation sind. Darüber hinaus boten die BDRh-Kongress-Sessions interessante Themen, über die die RFA informiert sein sollte, sich eine Meinung bilden konnte, Einblicke in die aktuelle gesundheitspolitische Situation und Ideen zu der weiteren Entwicklung erhielt.

Auch in der Zeit mit weniger persönlichen Kontakten und ohne Präsenzveranstaltungen hat sich vieles weiterentwickelt und gesteckte Ziele konnten erreicht werden. Schneller als jemals vermutet haben sich digitale Formate durchgesetzt und in den Alltag integriert. Der Fachverband hat die Veranstaltungen im Rahmen der Kongresse per Livestream durchgeführt, zahlreiche Webinare zu COVID-19 und weiteren ausgewählten Themen virtuell an den Bildschirmen veranstaltet oder auch interaktiv im Studio zu zweit moderiert. Referenten wurden dazu geschaltet, TED-Fragen und die Kommunikation per Chat haben die Teilnehmer aktiv mit eingebunden. Des Weiteren startete in Kooperation mit der Humeo GmbH und mit Unterstützung anderer Industriepartner das Projekt RFA DigiMed, die „Nicht-vergessen App“, die mittlerweile auf vier verschiedene Lernmodule angewachsen ist. Vorgestellt wurde das „Blended Learning“, eine kombinierte Fortbildung aus Präsenz und E-Learning mit Aktivierungscode, zeitlich limitiert und mit Messung des Lernerfolgs an einem

Der Teamansatz Rheumatologe – RFA könnte einen Mehrwert darstellen und sollte unabhängig von der fachärztlichen Unterversorgung diskutiert werden. im Vorfeld definierten Lernziel. Werden alle Multiple-ChoiceFragen im RFA DigiMed-Fortbildungsraum mindestens einmal beantwortet und davon mindestens 70 % korrekt, führt es zum Erhalt eines Lernerfolgszertifikates. Außerdem wurden die bestehenden und neuen Inhalte der digitalen Klassenräume für das sogenannte klinische Kapitel-Fokuslernen präsentiert.

Die regelmäßige Nutzung von RFA DigiMed übt den Umgang mit Multiple Choice-Fragen in Vorbereitung auf die Prüfungen zur Fortbildung zur „Rheumatologischen Fachassistenz DGRh/ BDRh“ und dem Aufbaukurs RFAplus zur „Medizinischen Fachangestellten Rheumatologie“. Beide curricularen Fortbildungsmodule mit jeweils 60 h wurden im April 2021 von der Bundesärztekammer anerkannt. Damit wurde ein Baustein „Wahlteil“ in der MFA-Qualifikation zum Fachwirt für ambulante medizinische Versorgung geschaffen und bildet nun u. a. eine Voraussetzung für eine anvisierte Abrechenbarkeit über eine EBM-Ziffer analog zu VERAH/NÄPA in der hausärztlichen Versorgung, berichtete Dr. Silke Zinke, 1. Vorsitzende des BDRh, in einer Session am Samstagmorgen. Ein anderes Thema, das im praktischen Alltag rheumatologischer Fachkräfte zukünftig zum Tragen kommen könnte, ist das Gesetz „§ 40b (neu) – Austausch von biotechnologisch hergestellten biologischen Arzneimitteln durch Apotheken“. Dieses wurde auf dem BDRh-Kongress anhand von anschaulichen Fallbeispielen und daraus resultierenden möglichen Defiziten bezogen auf Patientenadhärenz und Behandlungserfolge eingehend diskutiert. Der Fachverband Rheumatologische Fachassistenz ist derzeit gegenüber dem G-BA nicht Stellungnahme-berechtigt, dennoch haben wir schriftlich Stellung bezogen und die Einreichung erfolgte als Addendum zur Stellungnahme der Rheumatologen.

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Nach wie vor verzeichnen wir einen Rückgang von Rheumatologen in der Versorgung und daher ist es nicht verwunderlich, dass die Themen Versorgungskonzepte, Delegation und RFA-Sprechstunde auch in einer Arztsession thematisiert wurden. Berichtet wurde über eine positive Entwicklung der spezialfachärztlichen Versorgung (ASV), die seit vier Jahren ein ambulantes, interdisziplinäres und sektorenübergreifendes Versorgungsangebot darstellt und für die Rheumatologen eine extrabudgetäre Vergütung bedeutet. Seit 2022 gibt es 61 ASVTeams für Erwachsene und 8 für Kinder und Jugendliche, die sich der aufwändigen Teambildung und bürokratischen Anmeldeverfahren angenommen haben. Dann hat der Gemeinsame Bundesauschluss (G-BA) im März 2021 für Patienten mit Rheumatoider Arthritis ein Disease-Management-Programm (DMP) beschlossen, es ist ebenfalls eine extrabudgetär vergütete spezielle Organisationsform zu deren medizinischen Behandlung und Betreuung. Ziel ist die Verbesserung der Versorgungsqualität in Bezug auf Diagnostik und Therapie durch einheitliche und wissenschaftlich gesicherte Vorgaben und Empfehlungen, verbunden mit einer intensiven ärztlichen Kooperation und Stärkung der Patientenkompetenz. Aktuelles zu Selektivverträgen mit Hinweisen zur Umsetzung, an denen bundesweit noch nicht durchgängig teilgenommen werden kann, wurde berichtet.

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de mitbetreut wurden. Der Teamansatz Rheumatologe – RFA könnte einen Mehrwert darstellen und sollte unabhängig von der fachärztlichen Unterversorgung diskutiert werden.“ Passend zu dem Ergebnis stellte die midaia Gmbh (https:// midaia.de/) die digitale Gesundheits-App „Mida Rheuma App“ vor. Sie unterstützt die Dokumentation von Krankheitsverläufen, erstellt Gesundheitspläne, gibt Tipps, Übungen und Erläuterung zur Krankheitsbewältigung. Ärzte können die App ebenfalls für eine digitale Anamnese und Behandlungsunterstützung nutzen. m Ulrike Erstling, 1. Vorsitzende Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a 51465 Bergisch Gladbach info@forum-rheumanum.de www.forum-rheumanum.de

Interessante Daten aus der ERFASS-Studie zur Analyse „Effekt der RFA-Sprechstunde auf Depression und Angst bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis“ präsentierte Dr. Kirsten Hoeper mit der Schlussfolgerung: „Signifikante Verbesserung der Angst bei Patienten mit RA, die im Rahmen einer RFA-Sprechstun-

Mit der RFA-DigiMed-App täglich Wissen im Berufsnetzwerk generieren – neue Konzepte, effektive Wissensvermittlung und kontinuierliche Weiterbildung. Kontoerstellung und Freemium-Ticket

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GESUNDHEITSPOLITIK

Ermutigendes aus der Ampelkoalition? Der Vorspann des Kapitels „Pflege und Gesundheit“ im Vertrag der Ampelkoalition (1) klingt ermutigend: „Alle Menschen in Deutschland sollen gut versorgt und gepflegt werden – in der Stadt und auf dem Land. Wir wollen einen Aufbruch in eine moderne sektorenübergreifende Gesundheits- und Pflegepolitik und ziehen Lehren aus der Pandemie, die uns die Verletzlichkeit unseres Gesundheitswesens vor Augen geführt hat. Wir sorgen für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung und eine menschliche und qualitativ hochwertige Medizin und Pflege. Wir verbessern die Arbeitsbedingungen der Gesundheitsberufe und Pflegekräfte. Wir ermöglichen Innovationen und treiben die Digitalisierung voran. Grundlage für all dies ist eine auf lange Sicht stabile Finanzierung des Gesundheitswesens und der Pflege.“

Abweichend von der Tradition früherer Verbesserungen für das Gesundheitssystem stellen die Vorschläge nicht nur strukturelle Änderungen dar. Es sind bereits erste Ansätze von Versorgungszielen enthalten, wenn sie auch noch nicht als wirkliche Ziele im Sinne der SMART-Forderungen formuliert sind. Einige der Ziele sind sogar implizit mit Werten verbunden. In der Initiative Strategiewechsel jetzt! (2) wurden 5 Kernelemente für eine Neuausrichtung des Gesundheitssystems postuliert: Gesundheits- und Versorgungsziele, Patientenorientierung, Bedarfsorientierung, Verantwortung und Transparenz (Abb. 1). Analysiert man die Aussagen des Koalitionsvertrages in diesem Sinne, so kann man eine Strategie für die Umsetzung ableiten. Dazu werden die Aussagen ( jeweils fett hervorgehoben) diesen fünf Kernelementen zugeordnet.

Dr. Dr. Klaus Piwernetz

Hohe Indikationsqualität senkt Unter-, Über- und Fehlversorgung

3 Patientenorientierung

Patienten immer an erster Stelle

Bedarfsorientierung

Gesellschaftlicher Konsens

Gesundheits- und Versorgungsziele

Verantwortung

Ressourcenplanung, Gesundheitsberichterstattung

Transparenz

5 Ressourcen werden zielorientiert eingesetzt

Abb. 1: Kernelemente für die Neuausrichtung des Gesundheitssystems: Die Elemente 1 bis 3 geben Orientierung für die Neuausrichtung des Gesundheitssystems, die Elemente 4 und 5 sind essenziell für eine konsequente Umsetzung und gelten für alle fünf Ebenen des Gesundheitssystems – von der Gesundheitspolitik bis zur Behandlungsebene.

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Gesundheitsund Versorgungsziele Gut versorgt und gepflegt: Klingt als erste Überschrift vielversprechend. Allerdings muss klar definiert werden, was „gut“ konkret bedeutet. „Gut“ kann sich auf Inhalte, Umfang, Patienten, Werte, Organisation oder Effizienz beziehen. An dieser Stelle kann das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12, SGB V weiterhelfen. „Gut“ bedeutet aber auch, dass Zielkonflikte erkannt und möglichst vermieden werden. An erster Stelle stehen dabei die ungelösten Konflikte aus Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit (§ 70 SGB V). Zur Realisierung dieser ersten Forderung sollten diese Festlegungen dringend operationalisiert werden. Die Gutachten des Sachverständigenrates zum Thema „Unter- Über- und Fehlversorgung“ liefern dazu wertvolle Hinweise (3). Die Spezifikation „SMART“ verlangt, dass der Umsetzungsgrad dieser Forderung regelmäßig transparent berichtet werden muss (vgl. dazu Kernelement 5 weiter unten). Aufbruch in eine moderne, sektorübergreifende Politik: „Modern“ klingt immer gut, bleibt aber oft eine leere Floskel. Also stellt sich genau wie beim Begriff „gut“ die Frage nach der Definition und nach der Messbarkeit. Allein schon die Verbindung von „modern“ und „sektorübergreifend“ lässt Zweifel aufkommen, denn ein modernes Gesundheitssystem kennt gar keine Sektoren. Das ist eine reine Erfindung aus Deutschland. Die Dysfunktionalität einer Sektortrennung ist fast allen bekannt. Deshalb hatte der Gesetzgeber bereits 1997 das GKVNeuordnungsgesetz (4) verabschiedet, das in Modellvorhaben Möglichkeiten zur Überwindung der Sektorierung schaffen sollte. Es gibt neue Ansätze. Aber wirklich gelungen ist die Integration bis heute nicht. Die heilige Kuh einfach zu schlachten, hat sich noch keine Koalition zugetraut. Eine wichtige und dringend zu realisierende Forderung! Lehren aus der Pandemie werden gezogen: Zieht man die Lehren aus den Erfahrungen in der Gesundheitsversorgung während der Pandemie, so kann dies ein erster Anhalt sein, was prioritär geändert werden muss. Darüber wird bereits umfassend diskutiert. Allerdings wird in vielen Bereichen eine mangelhafte Dokumentation beklagt, die eine Analyse mit Methoden der Versorgungsforschung nicht zulässt. Ein erster, für Juni anvisierter Bericht wurde bereits verschoben. Zusätzliche Hilfestellung könnte der Bericht über die Übung LÜKEX 07 geben, der 2013 dem Bundestag zugeleitet wurde. (5) Digitalisierung: Ein Dauerbrenner. Solange Digitalisierung als Querschnittsaufgabe zwischen den verschiedenen Ressorts betrachtet wird, solange wird es keine wirkliche Digitalisierung geben. Das richtige Mindset muss seinen Weg erst noch in die Köpfe der Politiker finden. Als erstes wäre zwingend ein Masterplan für die Bundesrepublik Deutschland erforderlich (2), der mit entsprechenden Initiativen in Europa kompatibel sein muss. Die situativen und opportunistischen Ansätze scheitern in der Realität an den diversen Partikularinteressen (Arztausweis, ePA, eRezept, eAU, etc.).

Stabile Finanzierung: Eine Neuausrichtung der Finanzierung wird seit Jahren in allen Bereichen diskutiert und als dringend erforderlich angesehen. Allerdings werden die für Deutschland spezifischen Charakteristika wie die Duale Finanzierung im stationären Bereich, veraltete GOÄ im ambulanten Bereich sowie die Trennung von GKV und PKV in der Versicherung nicht wirklich optimiert. Stabilität wird nur erreicht, weil Steuerzahler immer wieder mit Ausgleichszahlungen einspringen. Innovationen: Innovationen sind selbstverständlich. Ein modernes Gesundheitssystem kommt ohne Innovationen nicht aus. Innovationen sind aber kein Selbstzweck, außerdem kosten sie immer Geld. Die Initiative Strategiewechsel jetzt! geht darüber hinaus und schlägt ein lernendes System vor. Damit werden Innovationen in den Zusammenhang zwischen dem Versorgungsbedarf und dem bereits Erreichten hergestellt.

Patientenorientierung Menschlich und qualitativ hochwertig: Ein Klassiker, der eigentlich bereits im §70 SGB V angesprochen ist. Die Aussagen des Gesetzes wurden bisher nicht operationalisiert. Wissenschaftliche Evidenz ist für die Inhalte der Versorgung unverzichtbar und die Notwendigkeit von Patientenorientierung ist unbestritten. Bleibt die Wirtschaftlichkeit. Hier helfen Professionalität mit klaren Verantwortlichkeiten, konsequente Effizienz in der Leistungserbringung und Transparenz über das Erreichte deutlich weiter. Es ist kein Hexenwerk, wenn man nur die umfangreichen Mittel richtig einsetzen würde. Verbesserte Arbeitsbedingungen: Seit Jahren wird den Arbeitsbedingungen der Mitarbeiter zu wenig Beachtung geschenkt. Kommerzialisierung und reduzierte Wertschätzung haben neben anderen Gründen die Anzahl der Pflegenden drastisch reduziert. Allein die Professionalität und das Engagement zahlreicher Leistungserbringer hat uns während der Pandemie vor Schlimmerem bewahrt.

Bedarfsorientierung Bedarfsgerechte Versorgung: Eine enorm wichtige Forderung. Der Übergang von einer angebotsorientierten zu einer bedarfsorientierten Versorgung ist seit Jahren überfällig. Gutachten und Studien im stationären (6) und ambulanten Bereich (7) haben gezeigt, dass dies ohne Verlust an Versorgungsqualität möglich ist. Ein modernes (s. o.) Gesundheitssystem ist strikt am Bedarf ausgerichtet. Wie sonst sollten die enormen Ressourcen sinnvoll allokiert werden? Mit einer konsequenten Bedarfsorientierung könnte man die Probleme von Unter-, Über- und Fehlversorgung leichter identifizieren und lösen.

Verantwortung Ein Koalitionsvertrag zeigt den Rahmen, in dem das Gesundheitssystem verbessert werden soll. Eine professionelle Umsetzung erfordert dringend eine smarte Formulierung von Zielen →

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und eine klare Zuordnung von Verantwortung. In der Verbindung mit Transparenz ist dann leicht nachvollziehbar, inwieweit die geplanten Veränderungen umgesetzt werden. Mit einer Stärkung von Selbstorganisation statt Selbstverwaltung könnte man der hohen Professionalität der Leistungserbringer in Medizin, Pflege und Organisation mehr Raum geben. So könnte auch eine Reorganisation des früher sehr wertvollen G-BA zu einer wertvollen Einrichtung für die Neuausrichtung des Gesundheitssystems weiterentwickelt werden.

Transparenz Digitalisierung: Digitalisierung ist die Voraussetzung für eine angemessene Transparenz im Gesundheitssystem. Allerdings sollte dazu die Digitalisierungsstrategie nicht „regelmäßig fortgeschrieben“ werden, was ja zu den bekannten Problemen mit ePA, eAU, eRezept, Arztausweis, etc. geführt hat. Vielmehr ist endlich ein fundierter Masterplan erforderlich. Darin sollte dann auch geklärt sein, dass Digitalisierung in erster Linie die Patientenversorgung verbessern und die Leistungserbringer in ihrer täglichen Arbeit unterstützt werden sollen. Hinweise gibt ein Positionspapier des Deutschen Ethikrates. (8)

Was bedeutet das für die Rheumatologie? Aufbruch in eine moderne, sektorübergreifende Politik

handlungsmethoden lassen sich im alten System nicht sinnvoll abbilden. Für eine Stabilisierung könnten Lösungen für einige Dauerkonflikte zumindest in Gang gesetzt werden: Gleiche Vergütung für gleiche Leistungen (ambulant und stationär), Aufhebung der dualen Vergütung in der Krankenhausvergütung, grundlegende Reform des DRG-Systems, Orientierung der Vergütung an erzielten Outcomes (Value-based HealthCare), Zusammenführung von GKV- und PKV-System.

Bedarfsgerechte Versorgung

Zur Aussage im Koalitionsvertrag „Um die Ambulantisierung bislang unnötig stationär erbrachter Leistungen zu fördern, setzen wir zügig für geeignete Leistungen eine sektorengleiche Vergütung durch sogenannte Hybrid-DRG um“: Damit will die Ampelkoalition einen erneuten Versuch starten, die Sektorengrenze durchlässiger zu machen und die Ambulantisierung zu stärken. Die Einführung solcher Hybrid-DRGs würde die Abläufe im deutschen Gesundheitswesen erheblich verändern. Unklar ist hingegen, welche Gestalt die sektorengleiche Vergütung am Ende annehmen wird.

Der Versorgungsbedarf für rheumatologische Krankheitsbilder wächst seit Jahren. Dabei nehmen sowohl die Inzidenzen als auch die Komplexität der Behandlungen zu. Um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten, werden doppelt so viele Rheumatologen wie bisher benötigt. Ein Rheumatologe kann bis zu 50.000 Bürger betreuen (aber nicht wie heute 100.000). Die zwangsläufig folgenden Wartezeiten kann auch kein TSVG reduzieren, ohne die Qualität der Versorgung negativ zu beeinflussen. Dazu müsste die Weiterbildungsordnung modernisiert und die Fixierung auf 2.000 Weiterbildungsstellen für alle Fachärzte aufgehoben werden.

Für die Rheumatologie ist die ASV Rheuma ein möglicher Weg. Allerdings ist diese für niedergelassene Ärzte ungleich schwieriger umzusetzen als für Kliniken mit der vorhandenen internen Organisation: Aktuell sind laut ASV-Servicestelle 65 rheumatologische ASV-Teams mit Erwachsenen-rheumatologischer Teamleitung tätig.

Eine Grundlage sollte die Verbindung von bundesweiter und regional angepasster Bedarfsplanung bilden. Durch einen konsequenten Leitlinienbezug mit angepasster Priorisierung und entsprechende Transparenz könnte dann auf eine Deckelung verzichtet werden, die sich fast ausschließlich an Kosten orientiert. m

Stabile Finanzierung Die GOÄ ist mehr als 30 Jahre alt und wartet vergebens auf elementare Anpassungen an zeitgemäße Diagnostik- und Therapieverfahren. Insbesondere komplexe, multimodale Be-

Dr. rer. nat. Dr. med. Klaus Piwernetz medimaxx health management GmbH Brienner Str. 55 80333 München *Literatur beim Verfasser

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Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie in Vollzeit oder Teilzeit

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Sie sind Assistenzärztin / Assistenzarzt mit fortgeschrittener Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie? Wir bieten Ihnen: – attraktiven Arbeitsplatz im Zentrum von Dortmund in moderner Praxis – Weiterbildungsbefugnis Rheumatologie (Innere Medizin) für 18 Monate (ambulant) – Mitarbeit in einem gut eingespielten Team mit aktuell 2 Rheumatologen und 10 Endokrinologen sowie ca. 30 MFA, auch mit Weiterbildung zur rheumatologischen Fachassistenz – Angestelltenverhältnis: ermöglicht Konzentration auf die Patientenversorgung weitgehend ohne administrative Aufgaben, anspruchsvolle ärztliche Tätigkeit mit großzügig bemessener Zeit für die Patienten – Ausstattung: Kapillarmikroskopie, (Arthro-) Sonografie, DXA Messung in Vorbereitung, überregional führendes Labor mit breitem immunologischem Spektrum – Arbeitszeit flexibel möglich: Teilzeit, ggf. teilweise Homeoffice organisierbar – sehr enge kollegiale Zusammenarbeit in unserer Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit der endokrinologischen Abteilung, der Laboratoriumsmedizin Dortmund und der Humangenetik des MVZ – Kooperation mit dem Klinikum Dortmund gGmbH: Haus der Maximalversorgung mit sämtlichen Fachrichtungen (außer Psychiatrie), Teilnahme an der ASV pulmonale Hypertonie, ASV Sarkoidose, Fibrose-Konferenz, Konsiliartätigkeit in Vertretung des dort angestellten rheumatologischen Oberarztes, der gleichzeitig in der Praxis tätig ist – ASV Rheumatologie unter unserer Teamleitung beantragt – Teilnahme an Registern (Rabbit RA, SpA und Rhekiss) mit organisatorischer Unterstützung durch eine Study Nurse. – regelmäßige Qualitätszirkel, Teamsitzungen und fruchtbarer kollegialer Austausch – angemessene Bezahlung Wir freuen uns sehr, Sie in Kürze als potentielle Verstärkung für unsere vielseitige, anregende und in bester Hinsicht herausfordernde Arbeit persönlich kennenlernen zu dürfen. Für Rückfragen stehen Ihnen gern Dr. med. Moos (moos@labmed.de) und Dr. med. Fassbinder (fassbinder@labmed.de) zur Verfügung. Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Zentrum für Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie z. Hd. Herr Dr. Demtröder Bitte bewerben Sie sich online über diesen Link für die Vakanz: Weiterbildungsassistent:in (w/m/d) für Rheumatologie.

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft

MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund

Fachärztin/Facharzt für internistische Rheumatologie für Rheumatologische Privatpraxis in Stade als NachfolgerIn gesucht:

Kontakt:

– Sonderbedarf sofort möglich

praxis@rheumabecker.de

– RFA's, 2 Farbdoppler, Kapillarmikroskopie, Labor, – Alle diagnostischen Möglichkeiten inkl. PET-CT im Haus

Dr. Detlef Becker-Capeller www.rheumabecker.de

NEU

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

Facharzt (m/w/d) Innere Medizin/ Rheumatologie (Voll- oder Teilzeit)

BDRh

NEU

Für unser internistisches Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit zwei Vertragsarztsitzen in den Schwerpunkten Lungen-/Bronchialheilkunde und Rheumatologie suchen wir in der Nachfolge einen Facharzt (m/w/d) für Rheumatologie. Das Ambulante Behandlungszentrum Obermain ist ein MVZ der Gesundheitseinrichtungen des Bezirks Oberfranken (GeBO) und befindet sich auf dem Gelände des Bezirksklinikums Obermain. Seinen Behandlungsschwerpunkten entsprechend arbeitet das MVZ eng mit der Lungenfachklinik und der Klinik für Internistische Rheumatologie des Bezirksklinikums zusammen. Das garantiert unseren Patienten eine hohe Fachkompetenz mit enger Verzahnung der ambulanten mit der stationären Versorgung. Alles funktioniert in räumlicher Nähe und auf kurzen Wegen. Ihr Profil: – Facharzt (m/w/d) für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie – Berufserfahrung im ambulanten, vertragsärztlichen Bereich wünschenswert, jedoch keine zwingende Voraussetzung – Qualifikation zur Erbringung von Speziallaborleistungen nach Absch. 32.3 EBM bzw. die Bereitschaft zum Erwerb dieser Fachkenntnisse – Bereitschaft zu Fort- und Weiterbildung – patientenorientierte, kontaktbereite und kollegiale Persönlichkeit – Freude und Fähigkeit an der Behandlung von Patienten – Gespür für den Umgang und die Motivation von Menschen – ganzheitliches Denken – zielorientiertes und strukturiertes Verhalten und Arbeiten – Verantwortungsbewusstsein, Zuverlässigkeit – gute und empathische Kommunikation – Freude an der Arbeit in einem multiprofessionellen Team – Entscheidungsfähigkeit und -freude Wir bieten: – attraktive Vergütung – eine intensive Einarbeitung in einer kollegialen und motivierenden Teamatmosphäre – betriebliche Zusatzrente – geregelte Arbeitszeiten, mitarbeiterorientierte Dienstplangestaltung, elektronische Zeiterfassung und attraktive Teilzeitmodelle – ein vielfältiges Angebot an Fort- und Weiterbildung – betriebliche Gesundheitsvorsorge – Mitarbeiterrabatte und kostenlose Parkplätze – kostengünstige Wohnmöglichkeiten auf dem Klinikgelände Bitte bewerben Sie sich online. Um Transportaufwendungen zu vermeiden senden wir postalisch eingegangene Bewerbungen nicht zurück. Wir bitten Sie um Verständnis. Wir informieren Sie gerne vorab! Fachbereich CA Dr. med. Al Hamoud Tel. 09547 81 2543 Personalbereich Recruiting Frau Sylvia Schicke Tel. 0921 283 7220

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

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Facharzt (m/w/d) für Rheumatologie in Teil- oder Vollzeit Weiterbildungsassistent (m/w/d) für Rheumatologie in Teil- oder Vollzeit

NEU

Die Praxis bietet:

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung!

– Moderne, großzügige Räumlichkeiten mit eigenem Immunlabor, Sonographie, Kapillarmikroskopie, Punktions- und Infusionsraum

RHEUMAPRAXIS DEGGENDORF Dr. med. Matthias Kirrstetter Internist - Rheumatologe

– Behandlung des gesamten Querschnitts der entzündlichrheumatologischen Erkrankungen – Enge Kooperation mit physikalmedizinischer Praxis im Rahmen einer Praxisgemeinschaft – Engagiertes Team mit sehr gutem Betriebsklima – Rheumatologische Fachassistentin und RFA-Sprechstunde – Teilnahme an Registern und Anwendungsbeobachtungsstudien

Pandurenweg 8 94469 Deggendorf Tel. 0991 3719697 Fax 0991 3719698 praxis@rheumapraxis-deggendorf.de www.rheumapraxis-deggendorf.de

– Weiterbildungsbefugnis (internistische Rheumatologie) für 18 Monate – Flexibel gestaltbare Arbeitszeiten – Option zur späteren Partnerschaft Deggendorf liegt am Fuße des Bayerischen Waldes und bietet zahlreiche Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung sowie ein gutes Familien- und Bildungsangebot. Alle Schulformen und technische Hochschule vor Ort, vielfältiges Kulturangebot, direkte Autobahnanbindung.

Nachfolge für Rheumatologische Schwerpunktpraxis gesucht Für 1 von 3 Vertragsarztsitzen in einer Kreisstadt zwischen Köln und Koblenz suchen wir ab den Quartal II 2022 variable Modalitäten vom Kauf bis angestellten Option oder Jobsharing durch Kauf. Wir bieten: – Ein großes Einzugsgebiet mit über Jahren gewachsenem Patientenstamm – Eine verkehrsgünstige, zentrale schöne Lage der Praxis – Eine moderne Einrichtung auf hohem technischen Niveau – Ein erfahrendes, gut eingespieltes und freundliches Team an MFA's/RFA's – Ein kollegiales Ärzteteam – Ein eigenes Rheumatologisches Schwerpunktlabor, Sonografie, Kapillarmikroskopie und EKG – Gute Kooperation mit den Zuweisern – Anschluss an ein breites Netz von Fachärzten und Kliniken (incl. Rheumatologischer Schwerpunktklinik) – Sehr gute Verdienstmöglichkeiten – And last but not least: Einen hohen Freizeitwert der Umgebung.

Bei Interesse wenden Sie sich gerne an folgende E-Mail: Pick@rheumapraxis-badneuenahr.de oder telefonisch an: 02641/9029053 oder 20641/36240

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

BDRh

FÄ/FA Innere Medizin – Rheumatologie zur Mitarbeit in sehr gut etablierter Schwerpunktpraxis in der Region Oberschwaben-Bodensee mit weitem Einzugsgebiet gesucht: Alle Kooperationsformen möglich. Sonderbedarfssituation. – Großzügige barrierefreie helle Räumlichkeiten (ca. 230 m²) mit Blick ins Grüne in einem Ärztehaus mit Tiefgarage, neue Ausstattung (2020), Punktions- und Infusionsraum, Software T2Med, Spracherkennung, gute Kostenstruktur – breite Diagnostik mit mehr als üblichen Zulassungen (incl. farbkodierte Duplexsonographie auch der Gefäße, Echokardiographie, Ergometrie, digit. Röntgen Skelett und Thorax); immunologisches, osteologisches und infektiologisches Labor in Kooperation; DXA im Haus, rheumatologische Fachassistentinnen – Gute und breit aufgestellte fachärztliche Infrastruktur incl. Rheumaorthopädie, Dermatologie, Ophthalmolgie, internistischer, viszeralchirurgischer und unfallchirurgischer/orthopädischer Akutklinik sowie orthopädische Rehaklinik in unmittelbarer Nähe, ASV möglich – attraktives sympathisches Mittelzentrum mit bezahlbarem Wohnraum, alle Schulen vor Ort – hoher Freizeitwert, auch durch Nähe zu Bodensee und Allgäu, auch für Pendler geeignet – großer Parkplatz am Haus, gute Verkehrsanbindung incl. Bahnhof in Fußnähe Sie haben Freude an guter Versorgung mit kollegialem Austausch und möchten sich auf solider Basis Ihre Zukunft sichern? – Dann freut sich ein nettes Team auf Ihren Kontakt Dr. Markus Mortsch Paradiesstrasse 32, 88348 Bad Saulgau Tel. 07581/906373-0 Fax.07581/906373-19 info@rheuma-badsaulgau.de

Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/ Rheumatologie in Ratingen gesucht Das Rheumazentrum Ratingen (Berufsausübungsgemeinschaft Dres. med. Wassenberg, Weier, Köhler und D. Falagan) sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine Fachärztin/einen Facharzt in Voll- oder Teilzeit in Anstellung. Die internistischrheumatologische Gemeinschaftspraxis Rheumazentrum Ratingen ging aus der Ambulanz der damals von Dr. Wassenberg geleiteten Rheumaklinik in Ratingen hervor. Das Rheumazentrum verfügt über ein großes Spektrum rheumatologischer Diagnostik und Therapie (einschließlich tagesklinischer Behandlung mit Infusionen): – Großzügige, moderne Räumlichkeiten in zentraler Lage am Rande der Innenstadt (Ratinger Ostbahnhof fußläufig) – Farbdopplersonographie, konventionelles digitales Röntgen, fluoreszenzoptische Bildgebung und Kapillarmikroskopie – Eine angegliederte Studienambulanz, in der Phase II und Phase III-Studien durchgeführt werden – Ein praxiseigenes Labor mit umfangreichem Analysespektrum – Teamleitung eines großen, regionalen ASV-Teams (ASV Rheuma-Rhein-Ruhr) – Fachärztliche Begutachtungen für die umliegenden Sozialgerichte – Weiterbildungsbefugnis für die internistische Rheumatologie (18 Monate) – Flexible Arbeitsbedingungen mit individuellen Sprechstundenzeiten – Arbeiten und Wohnen im Düsseldorfer Umland (Mercer-Ranking „quality of life“ aller Städte weltweit auf Platz 6) Wir bieten Ihnen ein angenehmes Arbeitsklima und leistungsgerechte Bezahlung. Ein späterer Einstieg als Teilhaber in die Gesellschaft ist ggf. möglich. Wir freuen uns über Ihre aussagekräftige Bewerbung, die Sie gerne per Email (koehler@rhzr.de) oder per Post (Rheumazentrum Ratingen, Calor-Emag-Str. 3, 40878 Ratingen) an uns senden können. www.rhzr.de

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

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Fachärztin/Facharzt für Rheumatologie

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Für unser interdisziplinäres und sektorübergreifendes Versorgungszentrum (MVZ) mit den Fachrichtungen Neurochirurgie, Schmerztherapie, Rehabilitationsmedizin, Rheumatologie und Orthopädie suchen wir eine engagierte Kollegin / einen engagierten Kollegen mit Interesse an interdisziplin rer Arbeit und Interesse zur Gestaltung der eigenen Arbeitsumgebung. Sie… – sind Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie – haben Berufserfahrung im stationären Umfeld und – haben Interesse an ambulanter Tätigkeit – können sich vorstellen, in beiden Bereichen (ambulant/stationär) im Rahmen der intersektoralen Versorgung tätig zu werden – schätzen flache Hierarchien und eine kollegiale Arbeitsumgebung – haben Spaß, Projekte voranzubringen und zu gestalten – bringen Zuverlässigkeit und Entscheidungsfreunde mit. Wir… – sind ein dynamisches interdisziplinäres Team – denken interdisziplinäre und intersektorale Versorgung neu – bieten geregelte und familienfreundliche Arbeitszeiten – freuen uns über neue Ideen und Konzepte – können uns perspektivisch eine Teilhaberschaft von Ihnen bei uns vorstellen. Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann nehmen Sie mit uns Kontakt auf! Fachärzte Rhein-Main-Nahe MVZ GmbH Dr. med. St. Welschehold M.A. An der Goldgrube 11, 55131 Mainz Tel. 06131 6982020 welschehold@fachaerzte-rhein-main-nahe.de

WBA (w/m/d) im Fach Innere Medizin und Rheumatologie in Teilzeit (50 %) Ich suche eine/n WBA im Fach Innere Medizin und Rheumatologie in Teilzeit (50 %) in einer gut etablierten internistischrheumatologischen Praxis in Zentrum von Bad Homburg. Ich biete:

Kontakt:

– eine übertarifliche Bezahlung

Dr. med. Alexander Messis

– Möglichkeit der Weiterbeschäftigung im Anschluss an die Weiterbildung

info@internist-rheumatologe.de www.internist-rheumatologe.de

– freundliches, kollegiales Team – sehr familienfreundliche Arbeitszeiten Praxisausstattung: Labor, Sonographie, DEXA und Kapillarmikroskopie, weitere Leistungen inkl. Physiotherapie, manuelle Therapie, medizinische Trainingstherapie

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

BDRh

Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/ Rheumatologie für MVZ

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zum nächstmöglichen Zeitpunkt in Gummersbach gesucht (Voll- oder Teilzeit in Anstellung). Wir sind eines von zwei medizinischen Versorgungszentren in Trägerschaft des Klinikums Oberberg (neben Rheumatologie FÄ für Rehabilitation und physikalische Therapie, Unfallchirurgie, Handchirurgie). Wir bieten: – großzügige, moderne Räumlichkeiten in einem Ärztehaus mit Tiefgarage und großer Fachabteilung für Physiotherapie und medizinische Rehabilitation. – sympathisches Mittelzentrum im Oberbergischen mit hohem Freizeitwert, bezahlbarem Wohnraum und guter Anbindung nach Köln (durch antizyklische An/Abfahrt in ca. 30 min erreichbar) – Job-Ticket – preiswertere Verköstigung in der sehr guten klinikeigenen Cafeteria – eigenes immunologisches Labor – Teilnahme am ASV „Rheuma am Rhein“ – modernste farbdopplersonographische Ausrüstung, Punktions- und Infusionsraum, Rheumatologische Fachassistentinnen – angenehmes Arbeitsklima und eine Vergütung auf Oberarztniveau. Kontakt: Ihre Bewerbung können Sie gerne per E-mail (michael.ortmann@klinikum-oberberg.de) oder per Post an die u. a. Adresse senden. Dr. Med. Michael Ortmann Internist/Rheumatologe Ärztlicher Leiter MVZ Gummersbach Am Hüttenberg 1 51643 Gummersbach Tel.: 0151-15641172

Kollegin/Kollege als Partner/in – bevorzugt in Teilzeittätigkeit

NEU

Umsatzstarke internistisch-rheumatologische Privatpraxis in Frankfurt am Main – Zentrum bietet: Gesamte breite Internistik (ohne Endoskopie): – digitales Röntgen, MRT Gelenke, DEXA, – großes Labor (internistisch und rheumatologisch) – Sono: Siemens Acuson 2000, Belastungs-EKG, Lungenfunktion. Großer, treuer Patientenstamm. Die Mitarbeiterinnen sind seit 20 Jahren zusammen und stellen selbst eine starke Patientenbindung her. Wir achten auf ein stressfreies Arbeitsklima mit freier Einteilung der Zeiten. Es ist immer nur ein Arzt anwesend was für ein ruhiges, konzentriertes Arbeiten sorgt. Falls Sie sich so eine befriedigende Arbeit in ganzer medizinischer Breite bei sehr gutem Verdienst vorstellen können, melden Sie sich bitte unter: privatpraxis-ffm@gmx.de

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

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Internistischer Rheumatologe (m/w/d)

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Wir suchen zur Anstellung in großer rheumatologischer Schwerpunktpraxis in Südniedersachsen einen internistischen Rheumatologen (m/w/d) in Voll- oder Teilzeit, ggfs. auch Stellenaufteilung auf zwei Bewerber möglich. Spätere Praxisübernahme erwünscht, wobei die realistische Option der Eingliederung der Praxis in ein großes benachbartes MVZ besteht. Wir bieten: – eigenes Rheuma- und Osteologie -Labor ( OIII ) – Ultraschall – RFAs, Study Nurse – digitalisierte Praxisabläufe – ASV – hoher Freizeitwert in historischer Mittelstadt in attraktiver naturnaher Lage Interesse geweckt ? Dann nehmen Sie bitte per e-Mail Kontakt mit mir auf karin.rockwitz(at)t-online.de

Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/ Rheumatologie

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Wir suchen eine/n Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie zum nächstmöglichen Zeitpunkt (Voll- oder Teilzeit in Anstellung) für das MVZ in Gummersbach. Wir sind eines von zwei medizinischen Versorgungszentren in Trägerschaft des Klinikums Oberberg (neben Rheumatologie FÄ für Rehabilitation und physikalische Therapie, Unfallchirurgie, Handchirurgie). Wir bieten: – Großzügige, moderne Räumlichkeiten in einem Ärztehaus mit Tiefgarage und großer Fachabteilung für Physiotherapie und medizinische Rehabilitation. – Sympathisches Mittelzentrum im Oberbergischen mit hohem Freizeitwert, bezahlbarem Wohnraum und guter Anbindung nach Köln (durch antizyklische An/Abfahrt in ca. 30 min erreichbar) – Job-Ticket – Preiswertere Verköstigung in der sehr guten klinikeigenen Cafeteria – Eigenes immunologisches Labor – Teilnahme am ASV „Rheuma am Rhein“ – Modernste farbdopplersonographische Ausrüstung, Punktions- und Infusionsraum, Rheumatologische Fachassistentinnen – Angenehmes Arbeitsklima und eine Vergütung auf Oberarztniveau. Kontakt: Ihre Bewerbung können Sie gerne per E-mail (michael.ortmann(at)klinikum-oberberg.de) oder per Post an die u.a. Adresse senden. Dr. med. Michael Ortmann Internist/Rheumatologe Ärztlicher Leiter MVZ Gummersbach Am Hüttenberg 1 51643 Gummersbach 0151-15641172

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR INNERE MEDIZIN

Prof. Ulf Müller-Ladner neuer DGIM-Vorsitzender 2022/2023 Der Gießener Internist, Rheumatologe und Immunologe Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner ist neuer Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM). Damit tritt er die Nachfolge des Münchener Gastroenterologen Prof. Dr. Markus M. Lerch an. Müller-Ladner ist Professor für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie an der Justus-Liebig-Universität Gießen, Campus Kerckhoff Bad Nauheim. Der neue Vorstandsvorsitzende ist zugleich Kongresspräsident des 129. Internistenkongresses, der vom 22. bis 25. April 2023 zum Schwerpunktthema „Systemisch Denken – Individuell Therapieren“ stattfinden wird.

OSTEOLOGIE 2022

Seit 2005 leitet Müller-Ladner als Ärztlicher Direktor die Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie an der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim und ist Sprecher des Regionalen Rheumazentrums Gießen-Bad Nauheim. Von 2015 bis 2016 war er Präsident der Deutschen

PROGRAMM

Gesellschaft für Rheumatologie. In sei-

rheumatoide Arthritis, die systemische Sklerose sowie Fibroblasten. Zuletzt war er maßgeblich an der Einrichtung der COVID-19 Rheuma-Register durch die DGRh beteiligt. Müller-Ladner hat über 600 Arbeiten veröffentlicht und ist Mitherausgeber mehrerer Fachzeitschriften. Zudem setzt er sich in diversen Organisationen und Gremien wie etwa der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) für die internistische Forschung ein und ist als Mitglied unter anderem der Leopoldina und der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) in der nationalen und internationalen Forschungslandschaft vernetzt. Seit 2007 ist er Mitglied der DGIM. m

rige einen Schwerpunkt auf rheumatische Erkrankungen, insbesondere die

Quelle: Pressemitteilung DGIM, 10. Mai 2022

Als zentrale Themen seiner Amtszeit betrachtet der neue DGIM-Vorsitzende unter anderem die weitere Vernetzung der verschiedenen internistischen Schwerpunkte sowie den Austausch und die Einbindung des medizinischen Nachwuchses. Außerdem will er weiterhin die Probleme beim Datenschutz und der Digitalisierung weiterverfolgen und mit den politisch Verantwortlichen zu notwendigen Änderungen in eine konstruktive Diskussion eintreten.

meets Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner

Forschungsarbeiten legt der 58-Jähstenenem

OSTEOLOGIE 2022

PROGRAMM Baden-Baden

17.-19.03.2022 PROGRAMM

Gemeinsame Jahrestagung

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meets

OSTEOLOGIE 2022

PROGRAMM

s teem Gemeinsame Jahrestagung

Baden-Baden

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

DEUTSCHES RHEUMAFORSCHUNGSZENTRUM

Prof. Anja Strangfeld neue Leiterin der Epidemiologie Am Deutschen Rheumaforschungszentrum (DRFZ) Berlin übernimmt Prof. Dr. Anja Strangfeld von Prof. Dr. Angela Zink die Leitung des Programmbereiches Epidemiologie. Am 1. März 2022 wurde Strangfeld auf die Professur „Epidemiologie und Versorgungsforschung“ neu berufen. Charité und DRFZ tragen die Professur gemeinsam. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) gratuliert Prof. Strangfeld zur neuen Position und wünscht ihr für ihre wichtigen Aufgaben viel Erfolg.

Im Jahr 2010 übernahm Strangfeld die Leitung der Gruppe Pharmakoepidemiologie am DRFZ. Seitdem untersucht sie die Sicherheit von Therapien und trägt durch ihre Forschungsarbeiten mit ihrem Team entscheidend dazu bei, die Versorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Deutschland zu verbessern. Federführend beteiligt ist sie z. B. am deutschen Biologika-Register RABBIT. Einige daraus publizierte Ergebnisse gehören heute zum rheumatologischen Basiswissen. Vor fünf Jahren startete das Register RABBIT-SpA für Patienten mit axialer Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis und vor sieben Jahren das Schwangerschaftsregister „Rhekiss“. Seit Beginn der Pandemie beteiligte sich Strangfeld mit ihrer Forschungsgrup-

Prof. Dr. Anja Strangfeld pe aktiv am Aufbau des deutschen und europäischen COVID-19-Registers für rheumatisch Erkrankte. Für die Zukunft

ihrer Aufgaben sieht Strangfeld einer neuen Ära der Dokumentation und Versorgung entgegen – hin zu mehr Digitalisierung, Nutzung neuer Medien und Tools. „Ich möchte unsere nationalen und internationalen Netzwerke im wissenschaftlichen Bereich weiterentwickeln und stärken, aber auch die Verzahnung mit den rheumatologischen Einrichtungen ausbauen. Darüber hinaus möchten wir die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den grundlagenwissenschaftlichen Gruppen intensivieren und die Einbindung der Perspektive der Betroffenen in unsere Forschung verstärken“, so die Epidemiologin. m Quelle: Pressemitteilung DGRh, 15. März 2022

Prof. Märker-Hermann neue Präsidentin des Stiftungsrates Der Stiftungsrat des DRFZ wählte Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann aus Wiesbaden am 4. April 2022 zu seiner neuen Präsidentin. Die Rheumatologin folgt damit Prof. Dr. Reinhold E. Schmidt, der unerwartet im Januar verstorben ist. Die DGRh gratuliert Prof. Märker-Hermann zur Wahl, freut sich sehr auf die zukünftige Zusammenarbeit und wünscht ihr für die neue Aufgabe viel Erfolg. Zum Vizepräsidenten wurde Prof. Dr. Thomas Krieg, Köln, gewählt, der zugleich Vizepräsident der Leopoldina ist.

Prof. Märker-Hermann ist seit 2012 Mitglied und war zuvor stellvertretende Präsidentin des Stiftungsrates. Sie war auch Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. und 2005 bis 2006 Präsidentin der DGRh. Sie berät die DGRh in der Entwicklung der „Klug entscheiden-Empfehlungen“ für die Rheumatologie und in Fragen zu Interessenkonflikten. Darüber hinaus sitzt sie dem Kuratorium der Deutschen Rheumastiftung vor und hat sich auch in diesem Gremium dem Ziel „Rheuma heilbar machen“ verschrieben. Mit dem neuen Amt im Stiftungsrat übernimmt sie zusätzliche Verantwortung, die wissenschaftliche

Ausrichtung des Instituts strategisch zu gestalten. „Das DRFZ ist der Ort, an dem die translationale Forschung von den immunologischen Grundlagenwissenschaften kommend und mit wichtigen epidemiologischen Erkenntnissen ausgestattet direkt den Betroffenen mit rheumatischen Erkrankungen zugutekommt“, so Märker-Hermann, Direktorin der Klinik für Innere Medizin IV mit Schwerpunkt Rheumatologie, Klinische Immunologie und Nephrologie der HELIOS Dr. Horst Schmidt Kliniken in Wiesbaden. m Quelle: Pressemitteilung DGRh, 11. April 2022

Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Baker-Zyste täuscht Phlebothrombose vor ANAMNESE: Eine 65-jährige Patientin, bei der nach einem Kreuzbandriss und operativer Therapie 1989 in 2020 eine sekundäre Kniegelenksarthrose diagnostiziert wurde, stellte sich Mai 2022 wegen einer akuten, schmerzhaften Wadenschwellung notfallmäßig vor. Der Schmerz trat beim Radfahren als plötzlich einschießender Schmerz im linken Bein auf. Vom Hausarzt wurde der V. a. akute Phlebothrombose gestellt. KLINISCHER BEFUND: 163 cm, 58 kg. Gelenkstatus: Tastbarer Kniegelenkserguss links. Keine Einschränkung der Streckung, geringe Einschränkung der Beugung (10°). Schwellung und Druckschmerz in den proximalen und mittleren Abschnitten des Unterschenkels. Keine Überwärmung. Umfang Unterschenkelmitte rechts 37, links 40 cm. LABOR: CRP >5 mg/l (Norm bis 5 mg/l), BKS 10/h, Leukozyten 6500/µl, RF- und ccP-Antikörper negativ, HLA-B27 und Borrelien-Serologie negativ. D-Dimere negativ.

DIAGNOSE: Rupturierte/abgesackte Synovialzyste (Baker-Zyste) BEMERKUNGEN: Bei einer Synovialzyste im Bereich der Kniekehle spricht man von einer Baker-Zyste. Sie tritt meist im Rahmen einer entzündlichen (Gonarthritis) oder degenerativen, auch posttraumatischen (Grund- und/oder Retropatellararthrose) Erkrankung des Kniegelenks auf. Die Baker-Zyste ist eine Ausstülpung der dorsalen Gelenkkapsel am Kniegelenk zwischen dem Musculus gastrocnemius (medialer Kopf) und dem Musculus semimembranosus. Durch chronische Entzündungsvorgänge oder reaktiv kommt es zu einer vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit, wodurch ein Überdruck im Kniegelenk entsteht. Die Gelenkkapsel gibt dann am Ort des geringsten Widerstands (Locus minoris resistentiae) an o. g. Stelle nach und bildet eine Zyste aus. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist ein (Meniskus-)Ganglion, das häufiger im la-

Echofreier Erguß

Abb. 1

teralen Gelenkkompartiment auftritt. Die betroffenen Patienten klagen über ein Druckgefühl in der Kniekehle, welches vor allem bei Flexion des Kniegelenks auftritt. Bei Ruptur/Absacken der Baker-Zyste kann ein akutes Schmerzereignis vom Patienten wahrgenommen werden. Die Zyste lässt sich in der Regel durch die Gelenkssonografie sicher diagnostizieren. Dabei sollte nicht nur im Bereich der Kniekehle, sondern insbesondere bei Spannungsgefühl und Schwellung auch im proximalen und mittleren Unterschenkeldrittel untersucht werden. Ein MRT ist meistens nicht erforderlich. Bereits durch eine Venenkompressionssonografie im Bereich der Kniekehle kann eine Phlebothrombose weitgehend ausgeschlossen werden. Die Therapie erfolgt meist konservativ mit Kompressionsbandagen und Verordnung von NSAR. Punktionen der Synovialzyste bringen nur eine kurzzeitige Beschwerdebesserung und sollten daher nur bei sehr ausgeprägten Baker-Zysten mit Kompression von Venen oder Nerven versucht werden. Effektiver ist die Punktion des ursächlichen Kniegelenkergusses im Recessus suprapatellaris, ggf. mit i.a.Steroidgabe. Eine operative Therapie ist nur in seltenen Fällen indiziert. In der Regel bildet sich die Baker-Zyste durch ursächliche Behandlung des Kniegelenkergusses von selbst zurück. THERAPIE: Der Patientin wurde ein NSAR zur Behandlung ihres Kniegelenkergusses verordnet. Zusätzlich wurde ihr ein Hochlagern des Beins empfohlen. Von einer Punktion der Baker-Zyste wurde abgesehen, eine diagnostische/therapeutische Kniegelenkspunktion und Steroidinfiltration wurde von der Patientin zum Zeitpunkt der Akutsymptomatik abgelehnt. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Baker-Zyste

Baker-Zyste proximaler Unterschenkel

Abb. 2

Abb. 3

Baker-Zyste Unterschenkelmitte

Abb. 4

GELENKSONOGRAFIE: Darstellung eines Kniegelenkergusses im Recessus suprapatellaris (ventral) und einer ca. 15 cm langen, im Kniekehlenbereich überwiegend organisierten, ansonsten distal davon gelegenen rupturierten/abgesackten echoarmen/echofreien Baker-Zyste. Abb. 1: Suprapatellarer Längsschnitt: Kniegelenkserguss mit flüssigkeitsgefülltem Recessus suprapatellaris. Abb. 2: Längsschnitt Kniekehle medialseitig: Echoarme , ca. 5 cm lange z. T. organisierte Baker-Zyste. Abb. 3: Längsschnitt proximaler Unterschenkel li.: Voluminöse echofreie abgesackte/rupturierte Baker-Zyste. Abb. 4: Längsschnitt mittleres Drittel Unterschenkel li.

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ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

EULAR-Empfehlungen zu Lebensstil und Arbeitsteilhabe Auf Basis eines Literaturreviews entwickelte eine sich aus Rheumatologen, Geriatern, Epidemiologen, Experten für öffentliche Gesundheit und Patientevertretern zusammensetzende EULAR Task Force um Suzanne M. M. Verstappen, Manchester (Großbritannien), die 2021er EULAR-Empfehlungen bezüglich Lebensstilmaßnahmen und Arbeitsplatzerhalt zur Prävention der Progression entzündlich-rheumatischer Erkrankungen (ERE).

Insgesamt sechs Lebensstilparameter (körperliches Training, Ernährung, Gewicht, Alkohol, Rauchen, berufliche Teilhabe) und sieben ERE (Arthrose, rheumatoide Arthritis, axiale Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerose, Gicht) wurden mit einbezogen und letztlich fünf übergreifende Prinzipien und 18 spezifische Empfehlungen ausgesprochen. Die „Overarching principles” weisen auf die große Bedeutung eines gesundes Lebensstils hin, machen Aussagen dazu, wie Lebensstiländerungen implementiert werden sollten und definieren

deren Rolle in Relation zu medikamentösen Therapien. Die Empfehlungen zum körperlichen Training betonen dessen Sicherheit und die Vorteile im Hinblick auf die Reduktion von Schmerzen und Behinderung, insbesondere bei Patienten mit Arthrose und axialer Spondylarthritis. Zudem wird auf die Bedeutung einer gesunden, ausgewogenen Ernährung bei ERE-Patienten hingewiesen. Patienten und Ärzte sollten gemeinsame Anstrengungen für das Erreichen und Halten eines gesunden Körpergewichts unternehmen. Zwar beeinflussen geringe Mengen Alkohol das Outcome von ERE-Patienten wahrscheinlich nicht negativ, jedoch könnte ein moderater Alko-

holkonsum bei solchen mit rheumatoider Arthritis und Gicht das Risiko für Schübe erhöhen. Raucher sollten beim Nikotinentzug unterstützt werden. Die Teilnahme am Arbeitsleben kann sich vorteilhaft auf das Outcome von ERE-Patienten auswirken; dieser Aspekt sollte mit den Betroffenen diskutiert werden. Die Empfehlungen bilden in erster Linie einen guten Leitfaden für eine „shared decision“ von Patient und Arzt im Kontext der generellen Therapieplanung und -überwachung. m Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-222020

Therapiepersistenz von Biologika und tsDMARDs in der Praxis Das Drug-Survival gilt als ein wichtiger Surrogatparameter für die Effektivität von Therapien bei rheumatoider Arthritis (RA), axialer Spondyloarthritis (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) sowie Psoriasis (Pso). Dänische Experten um Alexander Egeberg, Kopenhagen, untersuchten jetzt die Real-life-Therapiepersistenz von bDMARDs und tsDMARDs in diesen Entitäten.

Die dafür angestrengte Dänemark-weite Kohortenstudie basierte auf den prospektiven nationalen Registern DANBIO und DERMBIO, die sämtliche mit Biologika oder tsDMARDs zwischen Januar 2015 und Mai 2021 (DANBIO) und November 2015 bis November 2019 (DERMBIO) behandelten Patienten mit RA, axSpA, PsA und Pso abdeckte. Das jeweilige Drug-Survival wurde mittels Kaplan-Meier-Kurven abgebildet und Cox-proportionale Hazard-Modelle wurden eingesetzt, um die adjustierten Hazard ratios (HRs) für die Beendigung einer Therapie abzuschätzen. Eingeschlossen wurden insgesamt 12.089 Patienten (mit 17.903 Behandlungsserien), davon 5.104 mit RA (7.867 Serien), 2.157 mit axSpA (3.016 Serien), 2.551 mit PsA

(3.313 Serien) und 2.577 mit Psoriasis (3.707 Serien). In auf Einflussfaktoren adjustierten Modellen war bei RA das Drug-Survival am höchsten unter Rituximab, gefolgt von Baricitinib, Etanercept und Tocilizumab. Bei axSpA zeigte sich das höchste DrugSurvival für Golimumab im Vergleich zu allen anderen Therapien, gefolgt von Secukinumab und Etanercept, am geringsten war es unter Infliximab. Bei der PsA schnitten in dieser Hinsicht Tofacitinib und Infliximab im Vergleich zu den anderen bDMARD- bzw. tsDMARD-Therapien am schlechtesten ab. Alle anderen Wirkstoffe waren vergleichbar mit einem im Trend etwas höheren Drug-Survival von Golimumab, gefolgt von Secukinumab

und Ixekizumab. Bei Psoriasis zeigte sich das höchste Drug-Survival für Guselkumab. Damit ergibt sich über die Indikationen hinweg ein sehr gemischtes Bild mit (bei TNFα-Inhibitoren) einem guten Abschneiden von Golimumab und einem schlechten von Infliximab. Die Interleukin (IL)-17 und IL-23-Inhibitoren schnitten in den zugelassenen Indikationen gut ab, bei den Januskinase (JAK)-Inhibitoren gab es indikations- und substanzspezifische Unterschiede. Zu hoch sollte man die Ergebnisse nicht hängen, alle Confounder (Einsatz in Erst-,Zweit- oder Drittlinientherapie etc.) lassen sich nicht komplett heraus rechnen. m Quelle: Semin Arthritis Rheum 2022; 53: 151979

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

ENTZÜNDLICHE ARTHRITIDEN

Gesamtmortalität trotz besserer Therapien immer noch erhöht Angesichts der Verkürzung der Zeiten bis zur Diagnosestellung und der verbesserten Therapiemöglichkeiten scheint die Gesamtmortalität bei entzündlichen Arthritiden wie rheumatoider Arthritis (RA), axialer Spondyloarthritis (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) immer noch im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung leicht erhöht zu sein. Zu dieser Schlussfolgerung gelangen jedenfalls norwegische Experten um Anne Kerola, Oslo, anhand der Daten einer nationalen, Register-basierten Kohortenstudie.

In der Studie zum Vergleich der Gesamt- und ursachenspezifischen Mortalität wurden Patienten mit RA, PsA und axSpA aus dem norwegischen Patientenregister auf Basis der ICD-10-Codes zwischen 2008 und 2017 identifiziert. Mit dem Alter als Zeitvariable wurden die Gesamt- und ursachenspezifische Sterblichkeit (kumulative Inzidenzen) zwischen 2010 und 2017 mit der KaplanMeier-Methode bzw. mit Competing Risk-Analysen berechnet. Mit Hilfe von Cox-Regressionsmodellen wurden auf Geschlecht, Aussbildungsstand, Region und Altersgruppen adjustierte Hazard

ratios (HRs) ermittelt. In die Analyse gingen insgesamt 36.095 RA-, 18.700 PsAund 16.524 axSpA-Patienten ein (70, 53 bzw. 45 % Frauen). Sowohl RA als auch axSpA waren demnach mit einer gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhten Gesamtmortalität assoziiert (HR 1,45; 95% KI 1,41-1,48 bzw. HR 1,38; 95% KI 1,28-1,38). Etwas anders ist die Situation bei der PsA, wo sich nur für Frauen eine leicht erhöhte Gesamtmortalitätsrate zeigte (HR 1,10; 95% KI 1,00-1,21), nicht aber bei Männern (HR 1,02; 95% KI 0,931,11). Für alle Patientengruppen wie auch in der Allemeinbevölkerung waren er-

wartungsgemäß kardiovaskuläre Erkrankungen, Neoplasmen und respiratorische Erkrankungen die drei führenden Todesursachen. Bei RA-Patienten war eine im Vergleich erhöhte Mortalität aller dieser Ursachen gegeben, während dies bei den axSpA-Patienten nur auf kardiovaskuläre und respiratorische Erkrankungen zutraf. Die neuen Daten verdeutlichen, dass es einer noch besseren Prävention und Managements von Komorbiditäten bedarf. m Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac210

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

Neue epidemiologische Daten zur Höhe des Krebsrisikos Bei autoimmunbedingten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (AIRD) ist vor allem auf längere Sicht mit einer erhöhten Inzidenz und Sterblichkeit von bzw. infolge von Malignitäten zu rechnen. Chinesische Experten um Huaxia Yang und Xuan Zhang, Peking, verglichen nun das Krebsrisiko bei Patienten bei fünf häufigen AIRD in einer großen monozentrischen Kohortenstudie.

In die Studie eingeschlossen wurden 8.120 AIRD-Patienten, die konsekutiv in ein nationales tertiäres Überweisungszentrum in China aufgenommen wurden. Das gesamte Follow-up erstreckte sich über 38.726.55 Patientenjahre, analysiert wurden vor allem Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), systemischem Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom (SS), systemischer Sklerose (SSc) und idiopathischer entzündlicher Myositis (IIM). Erfasst und verglichen wurden demografische Daten, Krebsinzidenzen, Lokalisationen und die Zeitpunkte des Erstauftretens der Tumorerkrankungen bei den fünf AIRD. Insgesamt 430 Patienten (5,3 %) entwickelten eine Krebserkrankung. Deren

medianes Alter betrug 57,5 Jahre und die Dauer der AIRD 79,8 Monate. Die standardisierte Inzidenzrate (SIR) für Krebs bei AIRD-Patienten betrug 3,37, am höchsten war sie bei Patienten mit IIM (4,31), gefolgt von RA (3,99), SSc (3,77), SS (2,88) und SLE (2,58). Die erhöhte SIR für Tumoren bei AIRD-Patienten betraf mehr Frauen als Männer (3.59 vs. 2,77) und gehäuft jüngere Patienten (<50 vs. ≥50 Jahre: 4,88 vs. 3,04). Bei SLE-Patienten zeigte sich eine erhöhte SIR für die Entwicklung hämatologischer Malignitäten und soliden Tumoren (lokalisiert in Harnblase, Endometrium und Zervix). Patienten mit SS hatten wiederum eine signifikant höhere SIR für Non-HodgkinLymphome. Innerhalb von drei Jahren nach der IIM-Diagnose entwickelten

74,6 % der Patienten Krebs, besonders hoch war das Risiko für ein Ovarialkarzinom. Bei der RA zeigte sich eine breite Verteilung bei den Tumorentitäten, gehäuft waren Non-Hodgkin-Lymphome, gynäkologische Tumoren, solche im Harntrakt, der Schilddrüse und Lungenkrebs. SSc-Patienten hatten erhöhte SIRs für die Entwicklung von Gebärmutterhals-, Lungen- und Brustkrebs. Auch wenn sich die Zahlen nicht direkt auf Deutschland übertragen lassen, verdeutlichen sie gerade bei diesen AIRD die Bedeutung eines Krebsscreenings. m

Quelle: Cancer Commun 2022; doi: 10.1002/cac2.12283

AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

Luftverschmutzung erhöht das Risiko mancher Krankheiten Schon zuvor war Luftverschmutzung mit einer Beeinträchtigung des Immunsystems auf molekularer Ebene in Zusammenhang gebracht worden. So hatte eine italienische Studie gezeigt, dass eine hohe Feinstaubbelastung das Risiko für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis (RA) erhöhen und sowohl Schübe einer RA als auch eines systemischen Lupus erythematodes fördern kann. Die gleiche italienische Studiengruppe um Giovanni Adami, Verona, untersuchte jetzt in einer retrospektiven Beobachtungsstudie die Assoziation zwischen der Langzeit-Exposition von Luftschadstoffen und Autoimmunerkrankungen (AID).

In der nationalen Studie wurden einerseits Diagnosen verschiedener AID erfasst sowie andererseits vom Italian Institute of Environmental Protection and Research die Daten zur Feinstaubbelastung (PM10- und 2.5-Konzentrationen). Generalisierte lineare Modell wurden zur Bestimmung der Beziehung zwischen der Prävalenz von AID und PM angewendet. Bei den 81.363 eingeschlossenen Studienteilnehmern (im Mittel 65 Jahre, 92 % Frauen) fand sich eine positive

Assoziation zwischen PM10 und dem Risiko für AID (p=0,014). Jeder Anstieg der PM10-Konzentration um 10 µg/m3 war mit einem Anstieg des Risikos für AID um 7 % verbunden. Die Exposition auf PM10-Werte >30 µg/m3 and PM2.5Werte >20 µg/m3 war mit einem um 12 bzw. 13 % höheren Risiko für die Entwicklung von AID assoziiert (adj. Odds ratio, aOR 1,12, 95% KI 1,05-1,20, bzw. aOR 1,13, 95% KI 1,06-1,20). Die Exposition auf PM10 war assoziiert mit einem erhöhten Risiko für RA, jenes auf PM2.5 mit einem erhöhten Risiko für RA, Kollageno-

sen (CTD) und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Die Langzeit-Exposition von Luftschadstoffen wie Feinstaub war somit mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von AID, insbesondere RA, CTD und CED verbunden. Überdies war die Exposition auf Schadstoffkonzentrationen über dem für Menschen angesetzten Grenzwert mit einem um 10 % höheren Risiko für AID assoziiert. m Quelle: RMD Open 2022; 8(1): e002055

Erhöhtes Risiko für psychische Störungen beim Nachwuchs Eine mütterliche Immunaktivierung vor und während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko psychischer Störungen bei deren Kindern assoziiert. Eine internationale Studiengruppe um Fei Li, Shanghai (China), untersuchte anhand der Daten einer großen dänischen Kohorte jetzt genauer den Einfluss von mehreren Autoimmunerkrankungen (AID) der Mutter vor der Geburt auf das Risiko für psychische Probleme des Nachwuchses bis ins junge Erwachsenenalter.

Die Studie basiert auf Daten eines nationalen Registers zu 2.254.234 Einzelkindern bzw.- jungen Menschen (medianes Alter 16,7 Jahre), die zwischen 1978 und 2015 in Dänemark geboren wurden, davon 2,26 % von einer Mutter mit AID. Es zeigte sich während eines medianen Follow-up von 17 Jahren, dass eine mütterliche AID mit einem signifikant erhöhten Risiko für psychische Störungen bei deren Kindern assoziiert war, mit einem auf Faktoren wie psychiatrische Anamnese der Eltern, mütterliche Demografie und Geschlecht des Kindes adjustierten Hazard ratio (HR) von 1,16 (95% KI 1,13-1,19; Inzidenz 9,38 vs. 7,91/1.000 Personenjahre). Die fünf am häufigsten mit einem erhöhten Risiko für psychische Störungen verbundenen AID waren Typ-1-Diabetes (HR 1,24), rheumatoide Arthritis (RA; HR

1,25), systemischer Lupus erythematodes (SLE; HR 1,34), multiple Sklerose (MS; HR 1,21) und Psoriasis vulgaris (HR 1,24). Auch nach Unterteilung der Kinder und jungen Erwachsenen nach dem Alter (1–5, 6–18 und >18 Jahre) persistierten diese statistisch signifikanten Assoziationen in allen Altersgruppen insgesamt sowie für RA und Typ-1-Diabetes, während das Bild bei Kindern, deren Mütter SLE, MS oder Plaque-Psoriasis vor bzw. während der Schwangerschaft hatten, uneinheitlicher war. Bei separater Betrachtung der spezifischen psychischen Störungen fand sich ein erhöhtes Risiko für organische Störungen (HR 1,54), Zwangsstörungen (HR 1,42), Schizophrenie (HR 1,35) und Depressionen bzw. Angststörungen (HR

1,12). Nur leicht erhöht war das Risiko für Lernbehinderungen (HR 1,19), kindlichen Autismus (HR 1,21) und Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS; HR 1,19). Trotz der üblichen Limitationen solcher Studien schlagen die Autoren vor, bei Kindern von Müttern mit AID (vor allem mit RA und Typ-1-Diabetes) vor bzw. während der Schwangerschaft ein Screeening auf ein breites Spektrum psychischer Störungen zu erwägen. Zunächst sollten diese Ergebnisse aber noch in weiteren großen Kohorten bzw. durch Studien bestätigt werden. m

Quelle: JAMA Netw Open 2022; 5(4): e227503

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GICHTARTHRITIS

Mit der Harnsäuresenkung sollte man es nicht übertreiben Während eine Treat-to-target (T2T)-Therapie bei Gichtarthritis unumstritten ist, aber mitunter nicht konsequent genug verfolgt wird, war bislang unklar, ob eine intensivierte Serum-Harnsäuresenkung auch bei erosiver Gicht sinnvoll ist. Neuseeländische Rheumatologen um Nicola Dalbeth, Auckland, kommen in einer randomisierten, doppelblind-kontrollierten 2-Jahres-Studie zu dem Schluss, dass diese trotz hoher Medikamentenlast nicht mit weniger knöchernen Erosionen verbunden war.

In die Studie waren 104 Patienten mit erosiver Gicht, die eine oralen harnsäuresenkende Therapie (ULT) erhielten und einen Serum-Harnsäurespiegel von ≥0,30 mmol/l (>5 mg/dl) zu Baseline aufwiesen, eingeschlossen worden. Zur Erinnerung: In der Regel wird ein Zielwert von ≤6 mg/dl (=0,357 mmol/l) angestrebt, bei schwerer tophöser Gicht sind es ≤5 mg/dl. Es erfolgte nun eine Randomisierung auf entweder des Erreichen eines noch tieferen Serum-Harnsäurezielwerts von <0,20 mmol/l (<3,4 mg/dl) durch eine intensivierte orale ULT oder des Standard-Zielwerts von <0,30 mmol/l. Die orale ULT erfolgte mit Allopurinol, Probenecid, Febuxostat oder Benzbromaron, die protokollgerecht bis auf die maximal zugelassene Dosis eska-

liert werden konnten. Primärer Endpunkt war der Gesamt-CT-Erosionsscore. Obwohl mit der intensivierten oralen ULT im Vergleich zur Standard-ULT (im Verlauf des 2-jährigen Follow-uo) signifikant niedrigere Serum-Harnsäurewerte dokumentiert wurden (p=0,002), erreichten in Jahr 2 dennoch weniger Patienten den randomisiert festgelegten Zielwert als mit der Standardtherapie (62 vs. 83 %; p<0,05). In der intensiver behandelten Gruppe wurden im Vergleich signifikant höhere Allopurinol-Dosen erreicht (746 ± 210 vs. 497 ± 186 mg/Tag; p<0,001) und auch deutlich häufiger Kombinationstherapien eingesetzt (p=0,0004). In beiden Therapiearmen kam es bis Jahr 2 zu einem nur marginalen Anstieg

knöcherner Erosionen im CT (primärer Endpunkt), ohne Unterschied zwischen bei beiden Gruppen (p=0,20). Solche Unterschiede fanden sich auch nicht bezüglich klinischer OMERACT-Domänen (Gichtschübe, Tophi, Schmerzen, globales Patientenurteil der Krankheitsaktivität, gesundheitsspezifische Lebensqualität, Bewegungseinschränkungen) über 2 Jahre, auch die Raten unerwünschter Ereignisse waren vergleichbar. Daraus lässt sich ableiten, dass der bei schwerer Gicht in Leitlinien empfohlene Zielwert von ≤5 mg/dl ausreichend und darüber hinaus gehend kein Zusatznutzen erreichbar ist. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42055

Mit Selbstmanagement zu besserer Harnsäurekontrolle Bei Gichtpatienten stellt oft die Adhärenz bei der Harnsäuresenkung ein Problem dar, auch funktioniert die T2T-Einstellung oft nicht. Schottische Rheumatologen um Philip Riches, Edinburgh, fanden nun in der monozentrischen, randomisierten, kontrollierten Machbarkeitsstudie GoutSMART, dass eine Harnsäure-Selbstmessung mit der gleichnamigen App in Kombination mit ärztlicher Unterstützung zur Therapieeskalation im Rahmen eines T2T-Ansatzes zu guten Ergebnissen führte.

Eingeschlossen wurden 60 Gichtpatienten (im Mittel 53 Jahre, 97 % Männer) mit Serum-Harnsäurespiegel ≥0,36 mmol/l und Empfehlung zum Beginn oder Eskalation einer harnsäuresenkenden Therapie. Vor der 2:1-Randomisierung auf ein Selbstmonitoring oder „Usual Care“ erhielten die Teilnehmer einen Managementplan (z. B. mit Allopurinol 100 mg/ Tag zu starten oder die Dosis um 100 mg zu erhöhen bzw. weiter zu steigern, bis der Zielwert von 0,30 mmol/l erreicht ist). 40 Patienten der SelbstmonitoringGruppe wurden angeleitet, selbst ihren Harnsäurespiegel mit der GoutSMARTApp alle 2 Wochen (Ziel nicht erreicht)

bzw. 1x monatlich (im Zielbereich) zu testen und die Werte in die Tagebuchfunktion der App einzutragen, die vom Studienteam bewertet wurden und ggf. zu einer weiteren Eskalation oder einem Switch zu Febuxostat rieten. Die 20 Teilnehmer der Kontrollgruppe nutzen eine abgespeckte Version der App (nur Tagebuch) und wurden vom Hausarzt betreut. Den primären Endpunkt, das Erreichen des Zielwerts von ≤0,30 mmol/l nach 24 Wochen, erreichten signifikant mehr Patienten der Selbstmonitoring-Gruppe (73 vs. 15 %; p<0,0001). Zusätzlich kam es in dieser Gruppe in den 24 Wochen im

Trend seltener zu Gichtanfällen (im Mittel 2,03 vs. 3,00 pro Patient), in Woche 52 war dieser Unterschied sogar signifikant (0,81 vs. 2,06 pro Patient). Die reduzierte Anzahl von Schüben könnte laut den Autoren auch ein Zufallsbefund sein (hohe Schubfrequenz im Kontrollarm), die Anfallsprophylaxe war in beiden Armen vergleichbar. Die ersten Ergebnisse dieser Studie sind ermutigend, eine weitere Evaluation einer solchen App-basierten Strategie mit Selbstmessung in größeren Studien wäre wünschenswert. m Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(5): e320-e328

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

FRÜHE ENTZÜNDLICHE ARTHRITIS

Frühdiagnostik mit Ultraschall: Tenosynovitis im Fokus Auch wenn sich entsprechende Hinweise mehren, ist die Relevanz der Tenosynovitis im Ultraschall (US) für die Prädiktion einer persistierenden entzündlichen Arthritis nur unzureichend beschrieben, insbesondere was größere Sehnen anbelangt. Britische Rheumatologen um Andrew Filer, Birmingham, untersuchten nun den Stellenwert der US-Tenosynovitis im Verbund mit US-Synovitis sowie klinischen und serologischen Markern für die Vorhersage einer persistierenden Arthritis in einer Einschlusskohorte von DMARD-naiven Patienten mit früher entzündlicher Arthritis.

Insgesamt 150 DMARD-naive Patienten mit klinisch gesicherter Synovitis in ≥1 Gelenk und einer Symptomdauer ≤3 Monate wurden zunächst – neben Klinik und Labor – einer US-Untersuchung (19 bilaterale Gelenke und 16 bilaterale Sehnenabschnitte) unterzogen. Nach 18-monatigem Follow-up wurde die Häufigkeit einer persistierenden Arthritis erfasst und der prädiktive Wert der US-Tenosynovitis mit jenem der US-Synovitis sowie den klinischen und serologischen Variablen verglichen. Zu diesem Zeitpunkt hatten 99 Patienten (66 %) eine

persistierende Arthritis entwickelt, während sie bei 51 (34 %) selbst-limitierend war und wieder verschwand. Eine multivariable logistische Regressionsanalyse ergab, dass eine im US detektierte Tenosynovitis im Fingerbeuger (Odds ratio, OR 6,6; p=0,002) unabhängig und stärker als eine Gelenksynovitis im US und Rheumafaktor (RF)-Positivität eine Persistenz der Arthritis prädizierte. Auch in einer RF/ACPA-negativen Subgruppe war die Fingerbeuger-Tenosynovitis im US eine signifikant prädiktive Variable (OR 4,7; p=0,012), selbst nach einer Ad-

justierung auf eine US-Gelenksynovitis. Eine Tenosynovitis im Ultraschall scheint bei Patienten mit früher Arthritis einen hohen prädiktiven Wert für deren Persistenz (bzw. Übergang zur rheumatoiden Arthritis) zu haben, der in weiteren Studien noch genauer untersucht werden sollte – vor allem auf eine Tenosynovitis im Fingerbeuger sollte dabei geachtet werden. m

Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac199

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

BTK-Inhibition bleibt Wirksamkeitsnachweis schuldig Nachdem sich die Bruton-Tyrosinkinase (BTK)-Inhibition bei rheumatoider Arthritis (RA) und in anderen rheumatologischen Indikationen bereits in früheren Studien als ineffektiv erwiesen hatte, dürfte eine randomisierte, doppelblind-placebokontrollierte Phase-II-Studie von Roy Fleischmann, Dallas (USA), und Kollegen den endgültigen Schlusspunkt für dieses Wirkprinzip (nicht nur) bei der RA bedeuten.

In der in acht Ländern in Europa und Nordamerika durchgeführten multizententrischen Parallelgruppenstudie wurde der Nutzen einer Fixdosiskombination des BTK-Inhibitors Elsubrutinib und dem Januskinase (JAK)-Inhibitor Upadacitinib gegen den BTK- bzw. JAK-Inhibitor alleine geprüft. Eingeschlossen wurden 242 erwachsene RA-Patienten (84 % Frauen, im Mittel 58 Jahre), die auf bDMARDs unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen hatten. Die Studienteilnehmer wurden im Verhältnis 3:2:2:2:2:1 auf 1x täglich orales ABBV-599 (Upadacitinib 15 mg plus Elsubrutinib 60 mg; n=62), Elsubrutinib 60 mg (n=41), Elsubrutinib 20 mg (n=39), Elsubrutinib 5 mg (n=41), Upadacitinib 15 mg (n=40) oder

Placebo (n=19) randomisiert (stratifiziert nach Anzahl vorheriger bDMARDs). Primärer Endpunkt war die Veränderung im DAS28-CRP bis Woche 12, zudem wurden Pharmakokinetik und Sicherheit erfasst. Im Vergleich zu Placebo betrug die Veränderung im DAS28-CRP von Baseline bis Woche 12 -1,44 (90% KI -2,03 bis -0,85; p<0,0001) unter ABBV-599, -0,40 (-1,03 bis 0,23; p=0,29) unter Elsubrutinib 60 mg, -0,20 (-0,85 bis 0,44; p=0,61) unter Elsubrutinib 20 mg, -0,21 (-0,84 bis 0,41; p=0,57) unter Elsubrutinib 5 mg und -1,75 (-2,38 bis -1,13; p<0,0001) unter Upadacitinib. Es waren keine signifikanten Verbesserungen bei Effektivitäts-End-

punkten unter Elsubrutinib in jeglicher Dosierung zu verzeichnen, obwohl die Plasmakonzentrationen ausreichend waren. Therapie-assoziierte unerwünschte Ereignisse wurden bei 113 Patienten (47 %) dokumentiert, mit vergleichbaren Anteilen in den verschiedenen Therapiearmen. Die signifikante Verbesserung der Krankheitsaktivität unter dem Kombinationspräparat war somit gänzlich von Upadacitinib getrieben, weitere Studien mit BTK-Inhibitoren wie Elsubrutinib erübrigen sich daher bei RA. m Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(6): e395-e406

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

TNFα-Inhibition: Kombination mit csDMARDs sinnvoll Egal ob EULAR- oder DGRh-Leitlinie – bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die mit einem TNFα-Inhibitor (TNFi) behandelt werden, gibt es im Gegensatz zu Interleukin-6- oder Januskinase-Inhibitoren die eindeutige Empfehlung, diese mit einem csDMARD zu kombinieren. Dass sich eine solche Kombinationstherapie bei einem First-line-TNFi vorteilhaft auf die Therapiepersistenz auswirkt, bestätigen von Pavel Horák, Olmütz (Tschechien), und Kollegen publizierte Daten aus dem ATTRA-Register.

In der retrospektiven multizentrischen Studie erfolgte ein Vergleich der Retentionsraten von 3.032 im tschechischen ATTRA-Register mit einem TNFi als erster biologischer Therapie behandelten RA-Patienten, die diesen zwischen 2012 und 2020 in Kombination mit einem csDMARD oder als Monotherapie erhalten hatten. Zur Berechnung der Retentionsrate wurde die Kaplan-Meier-Methode angewendet, die Überlebenskurven in den Subgruppen wurden mittels Logrank-Test miteinander verglichen. Die Hazard Ratios (HRs) für ein Absetzen der Medikamente wurden anhand von univariaten Cox-Regressionsmodellen ermittelt.

Bei auf einem TNFi als erster Biologika-Therapie startenden RA-Patienten betrug die mediane Verweildauer 47,7 Monate für die Kombination mit einem csDMARD im Vergleich zu 22,7 Monaten für die TNFi-Monotherapie (p<0,001). Das geschätzte 1-Jahres-Überleben war ebenfalls höher bei Patienten, die den TNFi in Kombination mit einem csDMARDs erhielten gegenüber der TNFiMonotherapie (75,3 vs. 65,7 %), ähnliches galt für die 2-Jahres- (63,2 vs. 49,2 %), 3-Jahres- (55,4 vs. 42,4 %) und 5-JahresÜberlebensraten (44,9 vs. 26,4 %). Ein für die tägliche Praxis relevanter Punkt: Das geschätzte Überleben auf dem ersten TNFi war höher bei jenen Patienten mit

einer csDMARD-Kombinationstherapie, die Methotrexat (MTX) gegenüber anderen csDMARDs wie z. B. Leflunomid erhielten (p=0,003). Die Empfehlung der Leitlinien zugunsten einer csDMARDKo-Medikation bei einer (ersten) TNFiTherapie wird in Form eines signifikant besseren Drug-Survivals gegenüber der TNFi-Monotherapie bestätigt. Die Kombination des TNFi mit MTX erwies sich dabei als effektiver im Vergleich zu dessen Kombination mit Leflunomid, für das keine signifikant positiven Effekte nachgewiesen werden konnten. m Quelle: Rheumatol Int 2022; doi: 10.1007/s00296-021-05072-2

Refraktäre Patienten: Am Ball bleiben lohnt sich Ob und inwieweit RA-Patienten von wiederholten Therapieversuchen mit bDMARDs und/oder tsDMARDs nach drei oder mehr fehlgeschlagenen Versuchen profitieren, war bislang nur unzureichend untersucht worden. Britische Rheumatologen um Kimme L. Hyrich, Manchester, befassten sich daher in einem britischen Register nun genauer mit den Erfolgsaussichten in jeder einzelnen b/tsDMARD-Linie nach bereits mehreren gescheiterten Behandlungsversuchen.

Für die Analyse genutzt wurden Daten aus dem British Society for Rheumatology Biologics Register für RA (BSRB-RA) aus 2001 bis 2020, wobei mit der Ausnahme von Biosimilar-Wechseln jedes neu eingesetzte b/tsDMARD als neue Therapielinie definiert war. Das Outcome (DAS28-Remission ≤2,6 bzw. niedrige Krankheitsaktivität [LDA, ≤3,2) in Monat 6 sowie die mediane Zeit bis zum Abbruch der Therapie wurde zwischen den verschiedenen Therapielinien verglichen. Fehlende Daten wurden durch multiple Imputation korrigiert. Eingeschlossen wurden 22.934 RA-Patienten, die ein erstes b/tsDMARD erhielten (im Mittel 56 Jahre, 76 % Frauen), von

denen im Verlauf 10.823 eine Secondline-Therapie begannen, 5.056 eine dritte, 2.128 eine vierte, 767 eine fünfte und 292 eine sechste Therapielinie. Von 71 % der Teilnehmer lagen suffiziente Daten zu den DAS28-Outcomes (Remission, LDA) vor. Die häufigste First-line-Therapie nach csDMARD-Versagen waren TNFαInhibitoren, die Wahl der subsequenten Therapielinien wandelte sich über die Zeit. 17 % der Patienten erreichten unter der First-line-Therapie eine DAS28-Remission, 13 % mit der zweiten und 8-13 % mit der dritten bis sechsten Therapielinie. Eine LDA erreichten 29 % mit der First-line-Therapie, 23 % mit der zweiten

und 17-22 % mit der dritten bis sechsten. Auf der First-line-Therapie blieben die Patienten für median 2,6 Jahre, auf der zweiten bis sechsten für jeweils 1,0 bis 1,4 Jahre. Mit wiederholten Therapieversuchen wurde somit doch recht häufig noch ein Durchbruch erzielt, eine verbesserte Patientenselektion zur Vermeidung von zu viel „try and error“ wäre wünschenswert. Die Remissions- und LDA-Raten wären bei Ausschluss früherer Jahrgänge durch eine frühere Diagnose und Therapie noch höher ausgefallen. m Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac190

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Tofacitinib und TNFa-Inhibitoren auf Augenhöhe Jenseits der anhaltenden Diskussionen rund um die Sicherheit von Januskinase-Inhibitoren (JAKi) im Gefolge der ORAL Surveillance-Studie gibt es immer mehr Real-life-Daten zum Vergleich von Tofacitinib und TNFα-Inhibitoren (TNFi). Eine aktuell von Claire Bombardier, Toronto (Kanada), und Kollegen publizierte Analyse der Ontario Best Practices Research Initiative (OBRI) widmete sich weniger Sicherheitsapekten, sondern mehr der Wirksamkeit beider Therapieprinzipien im klinischen Alltag.

In der OBRI-Registerstudie wurden 419 Patienten mit rheumatoider Arthritis und mindestens einem geschwollenen Gelenk evaluiert, die zwischen 2014 und 2019 entweder neu eine Therapie mit Tofacitinib (n=193) oder einem TNFi (n=226) aufnahmen. Die mittlere Krankheitsdauer in den beiden Gruppen betrug 12,6 und 8,0 Jahre, mit Biologika vorbehandelt waren 67,9 bzw. 21,7 % der Patienten – einen damals noch später im Verlauf erfolgenden Einsatz von JAKi reflektierend. Nach einem Follow-up von 6 Monaten war der Anteil von Patienten mit einer niedrigen Krankheitsaktivität (LDA) oder Remission im CDAI (≤10) mit 33,2 vs. 36,7 % vergleichbar unter

Tofacitinib und TNFi. Auch die Raten für eine CDAI-Remission ≤2,8 (6,7 vs. 10,6 %) und eine LDA oder Remission gemäß einem DAS28-ESR ≤3,2 (35,8 vs. 40,7 %) waren ähnlich, während eine DAS28-ESR-Remission ≤2,6 unter dem JAKi signifikant seltener erreicht wurde (20,2 vs. 29,2 %). Nach dem Anlegen Propensity Score-adjustierter Modelle, die u. a. die genannten Differenzen in den Baseline-Charakteristika berücksichtigten, die Einfluss auf die Therapiewahl haben konnten, waren bei keinem der Parameter signifikante Unterschiede ersichtlich (z. B. Odds ratio, OR für CDAI LDA/Remission 0,85; 95% KI 0,51-1,43, mit Tofacitinib als Referenz). Keine sig-

nifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen gab es auch hinsichtlich von PROs wie etwa dem HAQ-DI (Rückgang bis Monat 6 um 0,06 vs. 0,10 Punkte) oder dem Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI; Reduktion um 0,63 bzw. 0,75 Punkte) – dies bei Ausgangswerten von 1,3 (HAQ-DI) bzw. 3,9 Punkten (RADAI). Alles in Allem zeigt sich somit nach 6 Monaten auch unter Real-life-Bedingungen eine vergleichbar gute Wirksamkeit von Tofacitinib und TNFi sowohl in puncto Krankheitsaktivität als auch PROs. m Quelle: J Rheumatol 2022; doi: 10.3899/jrheum.211066

Niedrig-dosiertes Interleukin-2 als neue Therapieoption? Bei rheumatoider Arthritis (RA) gibt es immer noch einen Teil von Patienten, die auf Biologika oder Januskinase-Inhibitoren nicht ausreichend ansprechen und bei denen das Therapieziel Remission verfehlt wird. Bei anderen Autoimmunerkrankungen hatte niedrig-dosiertes Interleukin (IL)-2 durchaus ermutigende Ergebnisse geliefert, bei RA war aber unklar, ob es diese eher befördern (durch eine Erhöhung der Treg-Aktivität) oder abmildern (durch eine Hemmung der Th17-Zellproliferation) würde. Chinesische Rheumatologen um Jing He und Zhanguo Li, Peking, untersuchten intermittierendes Low-dose (Ld)-IL-2 nun in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II-Studie bei Patienten mit aktiver RA trotz Methotrexat (MTX).

In der 12-wöchigen Studie mit 12-wöchiger Nachbeobachtung erhielten 40 Patienten mit aktiver RA auf einer stabilen MTX-Dosis randomisiert s.c. Ld-IL2 (1 Million IU) oder Placebo ( jeweils 3 Zyklen alle 2 Tage für 2 Wochen, insgesamt 7 Dosen). Primäre Endpunkte waren die Anteile von Patienten, die ein ACR20Ansprechen bzw. eine DAS28-ESR-Remission <2,6 in Woche 24 erreichten, sowie die Veränderung im CDAI bzw. SDAI von Baseline bis Woche 24. Sekundäre Endpunkte umfassten weitere klinische Parameter eines Ansprechens sowie die Sicherheit von Ld-IL-2. Die primären Endpunkte wurden in der Per-Protokoll-

Population überwiegend erreicht. Das ACR20-Ansprechen war höher im LdIL-2 plus MTX-Arm (n=17) verglichen mit der Placebo plus MTX-Gruppe (n=23) sowohl in Woche 12 (70,6 vs. 43,5 %) als auch (dann signifikant) in Woche 24 (76,5 vs. 56,5 %; p=0,014). Nur im Trend war ein Vorteil in der DAS28-ESR-Remission in Woche 24 erkennbar (35,3 vs. 26,1 %), selbiges galt auch für das ACR50/70-Ansprechen (58,8 vs. 34,8 % bzw. 23,5 vs. 8,8 %). Signifikant waren die Vorteile der Add-on-Therapie mit LdIL-2 in Bezug auf die Veränderung von CDAI und SDAI von Baseline bis Woche 12 (p=0,018) bzw. Woche 24 (p=0,015).

Interessant war, dass eine geringe Zahl von Tregs und ein hoher IL-21-Spiegel mit einem guten Ansprechen auf Ld-IL-2 assoziiert waren. Die Verträglichkeit war gut, schwere unerwünschte Ereignisse (UE) wurden nicht verzeichnet. Zu mindestens einem UE kam es bei 48 vs. 38 % der Teilnehmer, am häufigsten waren transientes Fieber und Reaktionen an der Einstichstelle. Dass dieses Therapieprinzip weiter evaluiert wird, erscheint dennoch eher unwahrscheinlich. m

Quelle: Sig Transduct Target Ther 2022; 7(1): 67

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse trotz bDMARDs erhöht Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) bedarf es auch aufgrund des mit der systemischen Entzündung einhergehenden Risikos für akute Koronarsyndrome (ACS) einer konsequenten antientzündlichen Therapie. Positive Effekte von Biologika und (weniger) Methotrexat auf das kardiovaskuläre (CV) Risiko sind gut belegt. Eine Studiengruppe um Bénédicte Delcoigne, Stockholm (Schweden), verglich nun in 4 Registern die ACS-Inzidenzraten nach 1, 2 und 5 Jahren bei RA-Patienten mit neu aufgenommener bDMARD-Therapie und setzte diese mit dem Risiko für solche Ereignisse in der Allgemeinbevölkerung ins Verhältnis.

In die Kohortenstudie wurden Patienten aus Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden eingeschlossen, die zwischen 2008 und 2017 eine bDMARD-Therapie starteten. Durch die Verknüpfung verschiedener Register wurde die Zeit bis zu einem ersten ACS ermittelt. Auf dieser Basis wurden die 1-, 2- und 5-JahresInzidenzraten (IR) auf dem jeweiligen bDMARD bzw. jemals nach Therapiebeginn kalkuliert und mittels Cox-Regression (Hazard ratios, HRs) unter Berücksichtigung von CV-Risikofaktoren die ACS-Inzidenzen zwischen den einzelnen bDMARDs verglichen. Zusätzliche Analysen erfolgten in Subgruppen je nach Alter, Anzahl vorheriger bDMARDs und

CV-Vorerkrankungen. Überdies wurden die ACS-Inzidenzen mit einer individuell gematchten Kontrollgruppe aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. In die Analyse gingen 24.083 RA-Patienten (75 % Frauen, mittleres Alter 56 Jahre) mit 40.850 Therapiezyklen ein. Während des maximal 5-jährigen Followup-Zeitraums, der 141.257 Personenjahre (PJ) umfasste, traten 780 ACS-Ereignisse auf, entsprechend einer kruden Inzidenzrate von 5,5/1.000 PJ. Insgesamt war die ACS-Inzidenz bei den RA-Patienten um 80 % höher als in der Allgemeinbevölkerung. Für alle bDMARDs und Follow-upDefinitionen waren die HRs im Bereich

von 1 mit Etanercept als Referenz – die einzige Ausnahme bildete das 5-JahresACS-Risiko-Zeitfenster mit leicht erhöhten Signalen für Abatacept, Infliximab und Rituximab (die aber oft erst später im Therapieverlauf bei refraktären Patienten eingesetzt werden). Alles in Allem bleibt das CV-Risiko auch bei mit bDMARDs behandelten Patienten gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht, zwischen den einzelnen bDMARDs gab es in dieser großen Beobachtungsstudie nur marginale Unterschiede. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221996

Seropositivität offenbar mit Bronchiektasie verknüpft Eine isolierte, mit rheumatoider Arthritis assoziierte Bronchiektasie (RA-BR), die also nicht im Zusammenhang mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) auftritt, ist ein relativ seltenes Phänomen. Ebenso wie die RA-ILD ist aber auch die RA-BR mit einer schlechteren Prognose verbunden. US-amerikanische Experten um Jeffrey A. Sparks, Boston, untersuchten kürzlich demografische, lebensstilbedingte und serologische Risikofaktoren für eine isolierte RA-BR ohne Bezug zu einer ILD.

Im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie mit RA-Patienten der Mass General Brigham Biobank in Boston wurden die Krankenakten aller die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien aus 2010 erfüllenden Teilnehmer mit Thorax-CT ausgewertet, um RA-BR-Fälle, Kontrollen mit RA und mit RA-ILD zu identifizieren. Für jeden Patienten wurde die zum Einschlusstermin zeitlich am nähesten liegende Thorax-CT-Aufnahme unabhängig von zwei Radiologen auf das Vorliegen RA-assoziierter Lungenerkrankungen geprüft. Fälle hatten eine klinische und radiologische Evidenz einer RA-BR ohne ILD-Auffälligkeiten im CT. Kontrollen hatten RA ohne Nachweis von Bronchiektasen oder ei-

ner ILD. Die Assoziationen zwischen Risikofaktoren und einer RA-BR wurden mit multivariablen logistischen Regressionsanalysen untersucht. Insgesamt wurden 57 Fälle mit isolierter RA-BR und 360 RA-Kontrollen ohne RA-assoziierte Lungenerkrankung identifiziert. In multivariablen Modellen war RA-BR mit einem höheren Alter beim ersten Auftreten der RA (Odds ratio, OR 1,37 pro 10 Jahren; 95% KI 1,02-1,82), einem niedrigeren BMI zum Zeitpunkt der RA-Diagnose (OR 0,94 pro kg/m2; 95% KI 0,89-0,99), vor allem aber seropositiver RA (OR 3,96; 95% KI 1,84-8,53), positivem Rheumafaktor (OR 4,40; 95% KI

2,14- 9,07) und positivem ACPA (OR 3,47; 95% KI 1,65-7,31) assoziiert. Höhere Titer der RA-assoziierten Autoantikörper waren mit einem (noch) höheren Risiko für eine RA-BR verbunden. Diese Befunde erweitern die Liste potenzieller Risikofaktoren für RA-BR und lassen eine pathogene Assoziation zwischen Infektionen bzw. Entzündungen der Atemwege und RA-assoziierten Autoantikörpern vermuten. m

Quelle: J Rheumatol 2022; doi: 10.3899/jrheum.211242

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Seltener Demenz unter Therapie mit TNFα-Inhibitoren? Einen interessanten Befund lieferte die von US-amerikanischen Experten um Rishi Desai, Boston, publizierten Ergebnisse der DREAM-Studie mit über 22.000 Patienten >65 Jahre mit rheumatoider Arthritis (RA), die unterschiedliche bDMARDs und einen Januskinase-Inhibitor (JAKi) erhalten hatten. Demnach waren TNFα-Inhibitoren (TNFi) mit einem geringeren Risiko für Alzheimerund vaskuläre Demenz (ADRD) assoziiert –aber nur in einer Subgruppe von Patienten mit kardiovaskulären (CV) Erkrankungen.

Frühere Untersuchungen ließen auf positive Effekte von TNFi hoffen, da die Assoziation zwischen starker Entzündung und sowohl kardiovaskulärem als auch Demenzrisiko wohl bekannt ist. Erst kürzlich hatte eine große genomweite Assziationsstudie (GWAS) darauf hingewiesen, dass genetische Varianten der TNFα-Signalübertragung kausal mit ADRD verknüpft sein könnten. In DREAM wurden 22.569 Propensity Score-gematchte Paare von RA-Patienten ≥65 Jahre aus der Medicare-Krankenversicherung (2007-2017) untersucht und drei Kohorten mit Therapiebeginn eines JAKi (Tofacitinib), IL-6Ri (Tocilizumab) oder einem TNFi gebildet, die mit Abatacept als Komparator verglichen wurden. Primärer Endpunkt war eine ADRD. Aus-

gewertet wurden 4.224 Tofacitinib-Paare (im Mittel 72 Jahre, 82 % Frauen), 6.369 Tocilizumab-Paare (im Mittel 72 Jahre, 79 % Frauen) und 11.976 TNFi-Paare (im Mittel 73 Jahre, 82 % Frauen). In allen drei Kohorten waren Typ-2-Diabetes und Hypertonie häufige Komorbiditäten. Die Inzidenz einer ADRD betrug ( je nach Analyse) 2-18/1.000 Personenjahre. Im Ergebnis fanden sich keine signifikanten Assoziationen von Demenz mit Tofacitinib, Tocilizumab oder TNFi verglichen mit Abatacept. Auch Subgruppenanalysen nach Alter, Geschlecht und vorbestehenden CV-Erkrankungen bestätigten den Befund aus der Primäranalyse. Die einzige Ausnahme bildeten mit TNFi behandelte Patienten mit CV-

Erkrankungen in 2 von 4 Analysen, die ein deutlich erniedrigtes Risiko anzeigten (Hazard ratio, HR 0,74, 95% KI 0,56-0,99 bzw. HR 0,45, 95% KI 0,21-0,98). Die Autoren vermuten ein bei bestimmten Patienten stark gestörtes TNFa-Signaling, das über eine Korrektur durch TNFi zu protektiven Effekten führen könnte. Zu viel hineinlesen sollte man aber nicht in die Ergebnisse (nur 2 Analysen mit Effekt, kurze Therapiedauer, diverse Vortherapien, oft kurzes Follow-up). Derzeit läuft noch die PREVENT-AD-Studie, in der mehrere Therapiekandidaten (darunter TNFi) getestet werden – diese könnte verlässlichere Daten liefern. m Quelle: JAMA Netw Open 2022; 5(4): e226567

Erhöhtes Risiko für Glaukome nachgewiesen Trotz vermehrten Hinweisen darauf, dass bei Glaukomen neben Neurodegeneration auch Autoimmunität eine Rolle spielt, gibt es bislang nur limitierte Evidenz für eine Verbindung zwischen RA und dem Risiko für die Entwicklung eines primären OffenwinkelGlaukoms (POAG). Der Frage, ob eine de-novo RA mit einem erhöhten POAG-Risiko assoziiert ist, widmeten sich nunmehr südkoreanische Experten um Suk-Yong Jang, Seoul, in einer nationalen Propensity-gematchten Studie auf Basis der Korean National Health Insurance Service Senior-Kohorte von 2002 bis 2013.

Zwischen 2020 und 2021 wurde retrospektiv mit der Kaplan-Meier-Methode die kumulative Inzidenz von POAG bei den RA-Patienten und Kontrollen berechnet und die Inzidenzrate (IR) mittels Poisson-Regression abgeschätzt. Zur Untersuchung der Assoziationen zwischen RA und dem Risiko für POAG wurden Cox-proportionale Regressionsmodelle angewendet. Von den 10.245 Teilnehmern waren 73,1 % Frauen, das mittlere Alter betrug 67,7 Jahre. Insgesamt 2.049 Patienten mit seropositiver RA wurden 8.196 Zeit-abhängige, Propensity Score-gematchte Kontrollen ge-

genübergestellt. Ein POAG entwickelten 86 RA-Patienten und 254 der gematchten Kontrollen. Die kumulative Inzidenz von POAG war somit in der RA-Kohorte höher: In dieser betrug die IR von POAG 981,8 Fälle pro 100.000 Personenjahre (PJ; 95% KI 794,3-1.213,7) im Vergleich zu 679,5 Fällen/100.000 PJ (95% KI 600,8768,3) bei den gematchten Kontrollen (Hazard ratio, HR 1,44; 95% KI 1,13-1,84). Ein erhöhtes POAG-Risiko fiel in der RA-Kohorte vornehmlich in den ersten 2 Jahren des Follow-up (HR 1,83; 95% KI 1,28-2,61) und bei Patienten ≥75 Jahre (HR 2,12; 95% KI 1,34-3,35) auf.

Somit ist insbesondere unter diesen Bedingungen mit einem bei RA erhöhten Risiko für POAG zu rechnen, wobei eine direkte kausale Beziehung wohl eher unwahrscheinlich sein dürfte. Eher vermuten die Autoren eine simultane pathophysiologische Entwicklung, wonach beide Erkrankungen letztlich Epiphänomene eines zugrundeliegenden Autoimmunprozesses mit unterschlichen Geweben als Zielstrukturen wären. m

Quelle: JAMA Netw Open 2022; 5(3): e223345

JUVENILE IDIOPATHISCHE ARTHRITIS

Früher Biomarker für Schubrisiko identifiziert Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist durch einen chronischen Krankheitsverlauf gekennzeichnet. Nach dem Erreichen des Status einer inaktiven Erkrankung fehlt es derzeit an etablierten Biomarkern, die künftige Entzündungsschübe vorhersagen könnten. Eine Studie deutscher Rheumatologen um Dirk Föll, Münster, suchte daher bei JIA-Patienten mit inaktiver Erkrankung nach Serum-Biomarkern, die das Risiko für drohende Schübe prädizieren und wurden mit dem löslichen Interleukin-2-Rezeptor (sIL-2R) auch fündig – zumindest in Bezug auf bestimmte Subgruppen.

Die in die Studie eingeschlossenen Patienten mit nicht-systemischer JIA, die sich im Status einer inaktiven Erkrankung befanden, wurden in zwei Gruppen eingeteilt: 92 Teilnehmer mit künftiger aktiver Erkrankung nach einem medianen Zeitraum von 6 Monaten (Spanne von 3-9 Monaten) und 80 mit persistierend inaktiver Erkrankung während der Beobachtungszeit (median 11 Monate, Spanne von 7-16 Monaten) gemäß dem Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS). Klinische Parameter und die Serumspiegel diverser Biomarker wurden während der inaktiven Krankheitsphase mittels Immunassays in beiden

Gruppen gemessen und auf ihr Potenzial für die Prädiktion des weiteren Krankheitsverlaufs geprüft. Das Ergebnis war, dass bei Patienten mit künftigen Schüben die sIL-2R-Serumspiegel signifikant erhöht waren (p=0,021), in besonderem Maße traf das auf solche mit RF-negativer polyartikulärer und erweiterter oligoartikulärer JIA zu ( jeweils p<0,001). Höhere sIL-2R-Serumspiegel während der inaktiven Erkrankung waren zudem mit einer größeren Zahl aktiver Gelenke während eines künftigen Schubs assoziiert. JIAPatienten ohne klinische Zeichen einer

Krankheitsaktivität präsentierten sich also schon mehrere Monate vor einem eintretenden Schub mit erhöhten sIL-2RSerumspiegeln, während sämtliche konventionellen Entzündungsmarker nicht erhöht waren. Die Bestimmung der sIL-2R-Serumspiegel in ruhigen Krankheitsphasen könnte künftig dabei helfen, Patienten mit subklinischer Aktivität und erhöhtem Schubrisiko zu identifizieren. m

Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac178

MRP8/14 kann Schubprädiktion unterstützen Ein möglicher Prädiktor für Schübe bei JIA-Patienten ist Calprotectin (MRP8/14). Dessen Einsatz zur Schubprädiktion in der klinischen Routine untersuchten Elizabeth Ralph, London (Großbritannien) in einer monozentrischen Studie mit deutscher Beteiligung speziell bei JIA-Patienten nach dem Entzug von Methotrexat (MTX).

In der Studie wurden alle durchgeführten MRP8/14-Tests in einen Zeitraum von 27 Monaten für die Analyse berücksichtigt und bei den JIA-Patienten die Kriterien für inaktive Erkrankung und nachfolgende Krankheitsschübe erfasst, ebenso die Entscheidung, ob man sich für oder gegen ein Stoppen der MTX-Monotherapie entschieden und (soweit verfügbar) inwieweit der MRP8/14-Wert diese Entscheidung beeinflusst hat. Insgesamt wurden schließlich 104 Fälle ausgewertet, die den Einschlusskriterien entsprachen. Im Ergebnis zeigte sich bei jenen 22 Patienten, bei denen MTX gestoppt wurde, keine signifikante Differenz bezüglich des Schubrisikos zwischen den Teilneh-

mern mit einem erhöhten oder niedrigen MRP8/14-Wert. Allerdings kam es andererseits in einem 12-monatigen Follow-up bei keinem der Patienten mit einer niedrigen MRP8/14-Konzentration (≤4.000 ng/ml) zu einem Schub. Die Befragung der behandelnden Rheumatologen ergab, dass keiner bei klinisch inaktiver Erkrankung, aber erhöhtem MRP8/14 zu einem Entzug von MTX geraten hätte. Umgekehrt unterstützte ein niedriger MRP8/14-Spiegel bei JIA-Patienten mit klinisch inaktiver Erkrankung dagegen die Entscheidung zugunsten einer Beendigung der MTX-Therapie. Die Autoren betonen, dass die Implementierung der MRP8/14-Bestimmung

die klinische Praxis in ihrem pädiatrischrheumatologischen Zentrum verändert hat. Jedoch wird zugleich darauf hingewiesen, dass künftig dennoch weitere Biomarker für die Prädiktion des Schubrisikos in einer solchen Situation zwingend erforderlich sind. Denn einige der Patienten mit erhöhten MRP8/14-Werten, bei denen MTX aus nicht krankheitsbezogenen Gründen abgesetzt wurde, entwickelten im Anschluss dennoch keinen Schub. m

Quelle: Clin Rheumatol 2022; doi: 10.1007/s10067-022-06165-4

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

MORBUS DUPUYTREN

In frühen Stadien könnten Anti-TNF-Therapien effektiv sein Der Morbus Dupuytren ist eine Erkrankung der Sehnen der Hand in Form einer Fibromatose der Palmaraponeurose. Durch Verkürzungen der Sehnenstrukturen verlieren die Patienten dabei die Fähigkeit, ihre Finger zu strecken. Mutmaßlich primär genetisch bedingt, gelten Typ-2-Diabetes, Epilepsie, Alkohol und Rauchen als Risikofaktoren, aber auch Autoimmunprozesse werden diskutiert. Es fehlen zugelassene Therapien im Frühstadium, später lassen sich die Beschwerden in der Regel nur operativ verbessern, aber oft nicht dauerhaft. Auf Basis frühere Befunde wurde TNFα als mögliches Target identifiziert. Britische Experten um Jagdeep Nanchahal, Oxford, prüften in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie nun mit gewissem Erfolg Adalimumab in frühen Krankheitsstadien.

Laborstudien hatten gezeigt, dass der M. Dupuytren eine lokale entzündliche Störung ist. Die Entwicklung und Erhaltung von Myofibroblasten (die für die Ablagerung und Kontraktion der Kollagenmatrix verantwortlich sind) ist abhängig von der Sekretion geringer TNF-Mengen durch lokale Immunzellen, einschließlich Makrophagen und Mastzellen. In einer PhaseIIa-Dosisfindungsstudie hatte 40 mg Adalimumab in 0,4 ml die beste Wirksamkeit gezeigt und es konnte eine Downregulation von Myofibroblasten-Markern nachgewiesen werden.

Positive Effekte von Adalimumab Die Befunde lieferten die Rationale für die Phase-IIb-Studie zur Effektivität einer intraläsionalen Injektion von Adalimumab bei Dupuytren-Patienten in frühen Erkrankungsstadien (Streckdefizit <30°). Weiteres Einschlusskriterium war das Vorhandensein von klinisch ausgeprägten Knoten mit einer eindeutigen Progression in den 6 Monaten zuvor. Geeignete Patienten wurden aus zwei klinischen Zentren in Großbritannien rekrutiert und im Verhältnis 1:1 auf vier Adalimumab- oder Kochsalzinjektionen alle 3 Monate randomisiert. Zur Applikation wurde eine spezielle schmale Injektionsnadel verwendet, um Schmerzen im Rahmen der Prozedur gering zu halten, die Injektion erfolgte dabei in den die stärksten Beschwerden verursachenden Knoten. Primärer Endpunkt war der Härtegrad des Knotens in Monat 12, bestimmt mittels Durometer, sekundäre Endpunkte waren die Knotenfläche und die Veränderung beider Parameter in einem Follow-up bis Monat 18 (also 9 Monate nach der letzten Injektion) sowie die Streckfähigkeit, Griffstärke, PROs (Michigan Hand Questionnaire, MHQ), Progression zur Chirurgie und Nebenwirkungen. Die Daten wurden mit einem gemischten Regressionsmodell in der Intention-to-treat-Population mit multipler Imputation für fehlende Daten analysiert. Zwischen Februar 2017 und Januar 2019 wurden 140 Patienten (darunter 34 % Frauen, mittleres Alter 59,7 Jahre) in die Studie eingeschlossen. Daten zum primären Endpunkt waren von 113 Teilnehmern verfügbar. Nach 12 Monaten war tatsächlich der Härtegrad des Knotens im Adalimumab- gegenüber dem Kochsalzlösung-Arm signifikant geringer (-4,6 AU, 95% KI -7,1

bis -2,2; p=0,0002). Auch die Knotenfläche nahm signifikant ab (-8,4 mm2, 95% KI -13,8 bis -2,9; p<0,0025). Überdies zeigte sich eine anhaltende, weitere Verbesserung des Härtegrads (-5,8 AU; p<0,0001) und der Knotenfläche (-14,4 mm2; p<0,0001) über 9 Monate nach der letzten Injektion. Im Hinblick auf die Knotenhöhe waren erst in Monat 18 signifikante Vorteile der Adalimumab-Injektionen erkennbar (-1,1 mm; p<0,0001). In diesem frühen Krankheitsstadium waren keine relevanten Effekte auf die Handfunktion ersichtlich, bei geringer Fallzahl bedurften weniger Adalimumab-Patienten einer Operation. Es wurden keine mit der Therapie assoziierten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (UE) verzeichnet, die am häufigsten berichteten UE waren teils schwere Schmerzen an der Einstichstelle. Somit führte die wiederholte intraläsionale Injektion von Adalimumab bei Patienten mit Dupuytren-Erkrankung in frühen Stadien zur Erweichung der Knoten und Reduktion von deren Fläche. Um die Effekte der TNFa-Inhibition auf die Krankheitsprogression, Streckfähigkeit und Handfunktion genau beurteilen zu können, bedarf es allerdings eines deutlich längeren Follow-up von 10 Jahren (die Nachbeobachtung dauert noch an). m

Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(6): e407-e416

ARTHROSE

Kurzzeitige Schmerzlinderung durch Steroidinjektion Während sich intraartikuläre Steroidinjektionen bei Patienten mit Gonarthrosen in den meisten Studien bewährt haben, sind deren Effekte bei Coxarthrose unklar. Britische Experten um Zoe Paskins, Stoke-on-Trent, publizierten jetzt insgesamt positive Daten einer großen kontrollierten Studie, in denen Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hüftarthrose über bis zu 6 Monate von einer Ultraschall (US)-gesteuerten Injektion von Kortikosteroiden und Lokalanästhetika in den Gelenkraum profitierten.

In die pragmatische, randomisierte, einfach-verblindete Parallelgruppenstudie HIT wurden 199 Patienten mit Hüftarthrose und zumindest mäßig starken Schmerzen (im Mittel 62,8 Jahre alt, 57 % Frauen, Schmerzen auf NRS im Mittel 5,7) eingeschlossen, die im Verhältnis 1:1:1 auf eine Fortsetzung der konservativen Therapie (Physiotherapie, Analgetika, Rat zu Sport und Gewichtsreduktion) oder zusätzlich unter US-Steuerung auf eine i.a.-Injektion 5 ml 1 % Lidocain oder mit 40 mg Triamcinolonacetonid und 4 ml 1 % Lidocainhydrochlorid randomisiert wurden. Primärer Endpunkt war die Schmerzreduktion auf einer NRS (0-10), die nach 2 Wochen, 2, 4 und 6 Monaten erfasst wurde.

Über die 6 Monate hinweg war die Schmerzreduktion nach der i.a.-Injektion von Lidocain und Triamcinolon signifikant höher als mit alleiniger konservativer Therapie (durchschnittliche Differenz -1,43, 95% KI -2,15 bis -0,72; p<0,001), sie war aber nicht signifikant besser als die Lidocain-Injektion (durchschnittliche Differenz -0,55). Die beste Wirksamkeit erzielte die i.a. Triamcinolon plus Lidocain-Injektion bei Patienten mit USbestätigter Synovitis oder Effusion. Am stärksten waren die Effekte der kombinierten Injektion erwartungsgemäß nach 2 Wochen (-3,17), dann leicht nachlassend in Monat 2 (-1,81; zu diesen Zeitpunkten noch signifikante Vorteile vs. Lidocain), nach 4 und 6 Monaten waren sie

nicht mehr nachweisbar. Jedoch hatten die Vorteile in sekundären Endpunkten, wie z. B. der körperlichen Funktion, auch dann noch Bestand. Jedoch kam es zu 7 schweren unerwünschten Ereignissen, 1 Patient mit bioprothetischer Aortenklappe verstarb 4 Monate nach der i.a.Steroidinjektion an subakuter bakterieller Endokarditis – ein kausaler Effekt konnte nicht ausgeschlossen werden. Letztlich ist eine i.a.-Steroidinjektion bei solchen Patienten mit Coxarthrose durchaus eine Option für die kurzfristige Schmerzlinderung, eine spätere Hüftchirurgie wird sie aber kaum aufhalten. m Quelle: BMJ 2022; doi: 10.1136/bmj-2021-068446

Schmerztherapie mit Tramadol ist potenziell riskant Bei Arthrose-Patienten, die auf eine effektive Schmerzlinderung angewiesen sind, fällt die Wahl am häufigsten auf NSAR oder COX-2-Inhibitoren. In manchen Situationen sind jedoch aus verschiedenen Gründen Alternativen gefragt. Schwach wirksame Opioide wie das nicht selten eingesetzte Tramadol bergen aber, wie eine populationsbasierte Studie kanadischer Experten um J. Antonio Aviña-Zubieta, Vancouver, zeigt, eigene Risiken inklusive einer höheren Gesamtmortalität, mehr venösen Thromboembolien (VTE) und mehr Hüftfrakturen im Vergleich zu NSAR.

Auf Basis von Datensätzen der kanadischen Provinz British Columbia wurde eine sequenzielle Propensity Scoregematchte Kohortenstudie mit allen 100.358 Arthrose-Patienten (im Mittel 68 Jahre, 63 % Frauen) aus den Jahren 2005 bis 2013 durchgeführt. Die Tramadol-Kohorte (Initiierung von Tramadol) wurde gematcht mit vier Komparator-Kohorten (Initiierung von Naproxen, Diclofenac, COX-2-Inhibitoren oder Codein). Endpunkte waren die Gesamtsterblichkeit und ein erstes Ereignis (kardiovaskuläre Erkrankung [CVD], VTE, Hüftfrakturen) innerhalb eines Jah-

res nach Therapiebeginn. Nach Adjustierung auf andere Mortalitätsrisiken wurden Cox-proportionale Hazard-Modelle zur Schätzung der Hazard ratios (HRs) eingesetzt. Im Ergebnis zeigte sich eine höhere Gesamtmortalitätsrate pro 1.000 Personenjahre unter Tramadol im Vergleich zu NSAR mit HRs von 1,2 (95% KI 1,0-1,4) bis 1,5 (95% KI 1,3-1,8). Für CVD-Ereignisse fand sich jedoch kein Unterschied zwischen Tramadol und den NSAR. Tramadol barg aber ein höheres Risiko für VTE im Vergleich zu Diclofenac (HR 1,7; 95% KI 1,3-2,2). Ebenso höher war unter Tra-

madol das Risiko für Hüftfrakturen versus Diclofenac (HR 1,6; 95% KI 1,2-2,0) und COX-2-Inhibitoren (HR 1,4; 95% KI 1,1–1,9). Für alle untersuchten Ereignisse zusammen bestanden keine Unterschiede zwischen Tramadol und NSAR. Insgesamt ist somit ein höheres Risiko für Mortalität, VTE und Hüftfrakturen unter Tramadol gegenüber häufig verordneten NSAR zu verzeichnen, dass es (vor allem bei längerer Verordnung) in der täglichen Praxis zu beachten gilt. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 85

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Geringere radiografische Progression unter TNF-Inhibitoren Lange war offen, ob und inwieweit TNFα-Inhibitoren (TNFi) bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) die Progression struktureller Schäden im Achsenskelett aufhalten können. Inzwischen scheint dies in puncto Wirbelsäule bei mindestens 4-jähriger Anwendung wahrscheinlich zu sein, auch gibt es solche Hinweise in Bezug auf die Sakroiliakalgelenke (SIG). Die longitudinale Assoziation zwischen einer TNFi-Therapie und der radiografischen Progression der Sakroiliitis bei Patienten mit früher axSpA untersuchten nun anhand der 10-Jahres-Daten aus dem deutschen GESPIC-Register Murat Torgutalp, Berlin, und Kollegen.

Eingeschlossen wurden Patienten der GESPIC-Kohorte mit verfügbaren Röntgenaufnahmen der SIG zu Baseline und mindestens einer während des 10-jährigen Follow-up. Bewertet wurden diese von zwei zentralen Readern gemäß den modifizierten New York-Kriterien. Der Sakroiliitis-Summenscore wurde als Mittelwert des Scorings der beiden Reader berechnet. Der TNFi-Gebrauch wurde gemäß der Exposition in einem aktuellen und/oder vorherigen 2-Jahres-RöntgenIntervall ausgewertet. Die Assoziation zwischen TNFi und radiografischer Progression der Sakroiliitis wurde mit longitudinalen generalisierten Schätzgleichungen (GEE) analysiert mit einer

Adjustierung auf potenzielle Einflussfaktoren (Alter, Geschlecht, Symptomdauer, HLA-B27-Status, BASDAI, CRP-Wert und NSAR-Einnahme). Insgesamt steuerten 301 axSpA-Patienten, darunter 166 mit nicht-radiografischer (nr-) und 135 mit radiografischer (r-)axSpA, 737 radiografische Intervalle bei. Während die Exposition auf ≥12 Monate TNFi im vorhergehenden 2-JahresRöntgen-Intervall nach Adjustierung mit einem signifikanten Rückgang des Sakroiliitis-Summenscores assoziiert war (β -0,09; 95% KI -0,18 bis -0,01), traf dies nicht auf Patienten zu, die TNFi im gegenwärtigen Intervall erhalten hatten (β

0,05; 95% KI -0,05 bis 0,14). Diese Effekt war stärker ausgeprägt bei nr-axSpA- im Vergleich zu den r-axSpA-Patienten (β -0,16; 95% KI -0,28 bis -0,03 vs. β -0,04; 95% KI -0,15 bis 0,07). Generell waren die Ergebnisse besser bei Patienten mit kontinuierlicher TNFi-Therapie. Als Fazit bleibt, dass TNFi mit einer Reduktion bzw. zumindest Verzögerung der radiografischen Progression der Sakroiliitis assoziiert waren, die positiven Effekte aber erst 2-4 Jahre nach Therapiebeginn zu Tage traten. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42144

TNF-Inhibition scheint Osteoblasten-Aktivität zu reduzieren Bei der Röntgenprogression von axSpA-Patienten spielt eine gesteigerte Osteoblasten-Aktivität eine wichtige Rolle. Deutsche Rheumatologen um Xenofon Baraliakos, Herne, untersuchten jetzt in einer Proof-of-concept-Studie die Effekte einer 6-monatigen Therapie mit TNFa-Inhibitoren (TNFi) auf die im Na[18F]F-PET/MRT bestimmte Osteoblasten-Aktivität im Verhältnis zu entzündlichen und strukturellen Läsionen bei Patienten mit rradiografischer (r-)axSpA.

In der Studie wurden 16 klinisch aktive r-axSpA-Patienten prospektiv einer Na[18F]F-PET/MRT der Sakroilikalgelenke (SIG) and Wirbelsäule (n=10) zu Baseline und während des Follow-up unterzogen. Drei Reader (1 für PET/MRT, 2 für konventionelle MRT) werteten alle Bilder aus, verblindet auf den Zeitpunkt. Knochenmarködeme (KMÖ), strukturelle Läsionen (fatty lesions [FL], Sklerose, Erosionen und Ankylose) und die Na[18F]F-Aufnahme wurden auf dem Level der SIG (SIG-Q) und vertebralen Ecken (VE) bestimmt. Insgesamt 11 Männer und 5 Frauen (im Mittel 38,6 Jahre) wurden über im Mittel 4,6 Monate (3-6 Monate) nachbeobachtet. Zu jedem Zeit-

punkt wurden 128 SIG-Q und 920 VEs analysiert.

Rückgang der Na[18F]F-Aufnahme unter der TNFi-Therapie.

Zu Baseline zeigte sich eine Na[18F] F-Aufnahme in 96,0 % der SIG-Qs mit KMÖ, 94,2 % mit Sklerose und 88,3 % mit FL. Im Follow-up fand sich bei 65,3 % der SIG-Q mit KMÖ (p<0,001), 33,8 % mit Sklerose (p=0,23) und 24,5 % mit FL (p=0,01) ein Rückgang der Na[18F]F-Aufnahme. Für die VEs wurde zu Baseline eine Na[18F]F-Aufnahme belegt in 81,5 % der Ecken mit Sklerose, 41,9 % mit FL und 33,7 % mit KMÖ. Im Follow-up zeigte sich bei 73,5 % der VE mit KMÖ (p=0,01), 53,3 % mit FL (p=0,03) und 55,6 % mit Sklerose (p=0,16) ein

Die Behandlung mit TNFi führte innerhalb von 3-6 Monaten somit zu einer signifikanten Abnahme der osteoblatischen Aktivität insbesondere, aber nicht nur, an Stellen mit Entzündung. Zur Bestätigung der anti-osteoblastischen Effekte von TNFi im Sinne einer Prävention der radiografischen Progression der axSpA werden jetzt aber noch deutlich größere Datensätze benötigt – interessant sind diese Befunde aber definitiv. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42149

PSORIASIS-ARTHRITIS

Wie hoch ist das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse tatsächlich? Bei Patienten mit Plaque-Psoriasis (Pso) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) ist ein mitunter deutlich erhöhtes kardiovaskuläres (CV) Risiko gut etabliert. Wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen wird dieses durch die in der Allgemeinbevölkerung benutzten Tools wie dem Framingham Risk Score (FRS) aber oft nur unzureichend abgebildet. Eine vorwiegend kanadische Gruppe um Lihi Eder, Toronto, und untersuchte nun in einer Längsschnittstudie mit Pso- und PsA-Patienten, ob kardiales Troponin I (cTnI) und NT-proBNP mit der Plaquelast und der Entwicklung von CV-Ereignissen unabhängig vom FRS assoziiert sind.

Von den 1.000 eingeschlossenen Patienten, davon 648 mit PsA und 352 mit Pso, die über median 7,1 Jahre nachverfolgt wurden (bis zu 40 Jahre), waren neben den Blutwerten bei 358 zu Baseline mittels Ultraschall auch die Plaquelast bestimmt worden (im Mittel 50 Jahre, <50 % Frauen; initiales cTNI 3,3 bzw. 4,4 ng/l und NT-pro-BNP 73,2 bzw. 63,3 pg/ml in der Ultraschall- und Gesamtkohorte). In der Gesamtkohorte wiesen ca. 72, 19 und 9 % der Patienten ein niedriges, mittleres und hohes 10-Jahres-CV-Risiko gemäß dem FRS auf. Die Assoziation zwischen kardialen Biomarkern und Atherosklerose wurde mittels multivariable Regression nach Adjustierung auf CV-Risikofaktoren erfasst, zusätzlich wurde das

Potenzial einer Verbesserung der Prädiktion von CV-Ereignissen jenseits des FRS untersucht. In univariaten Analysen waren cTnI (β 0,52; p<0,001) und NT-proBNP (β 0,24; p<0,001) jeweils signifikant mit der Plaquelast assoziiert. Nach Adjustierung auf CV-Risikofaktoren blieb die Assoziation für cTnI noch knapp signifikant (adj. β 0,21; p=0,047), nicht aber für das NT-proBNP (p=0,21). In der Gesamtkohorte kam es bei 64 Patienten zu CVEreignissen (0,9/100 Patientenjahre). Nach Adjustierung auf den FRS waren cTnI (Hazard ratio, HR 3,02) und NTproBNP (HR 2,02) jeweils signifikant mit CV-Ereignissen assoziiert ( je p<0,05).

Beim Vergleich des Basismodells (nur FRS) mit einem erweiterten Modell (FRS inklusive kardiale Biomarker) zeigte sich aber dennoch keine Verbesserung der prädiktiven Aussagekraft (nur eine wenige Patienten wurden neu klassifiziert). Somit reflektiert cTnI unabhängig von traditionellen CV-Risikofaktoren das Ausmaß der Atherosklerose und beide Biomarker sind unabhängig vom FRS mit CV-Ereignissen verknüpft. Ihre Rolle für die Risikostratifizierung bleibt aber offen und muss weiter evaluiert werden. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42079

Welche Schmerzen führen zur Einnahme von Analgetika? Mit der Frage nach dem Bedarf an Schmerztherapien bei Patienten mit Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung beschäftigten sich dänische Dermatologen und Rheumatologen um Nikolai Loft, Kopenhagen, in einer Querschnittstudie. Ergebnis war, dass PsA-Patienten aufgrund von Gelenkschmerzen häufiger Analgetika einnehmen, während dies bei Pso-Patienten primär infolge von Hautschmerzen geschieht.

In die Studie wurden 4.016 Psoriasis-Patienten (im Mittel 59,4 Jahre, 56 % Frauen), von denen 847 (21 %) zugleich eine PsA aufwiesen, sowie 3.490 gesunde Kontrollen (im Mittel 54 Jahre; 55 % Frauen) eingeschlossen. Die Ausprägung der Psoriasis wurde bei 47,0, 25,4 und 27,6 % als leicht, mäßig und schwer eingestuft. Der Anteil der Pso-Patienten mit mäßigem bis starkem Juckreiz betrug 34 % in der PsA- und 30 % in der Pso-Kohorte (p=0,022). 30 vs. 21 % (p<0,0001) beklagten mäßige bis starke Hautschmerzen. Bei 69 % der PsA- und 45 % der Pso-Patienten traten mäßige bis starke Gelenkschmerzen (p<0,0001) auf. Haut- und Ge-

lenkschmerzen bzw. Juckreiz wurden in der Allgemeinbevölkerung bei 7, 35 und 10 % verzeichnet. Die häufige Angabe von Gelenkschmerzen bei Pso-Patienten legt den Verdacht einer Unterdiagnose von PsA nahe. Der allgemeine Gesundheitszustand bei Pso-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sowie bei PsA versus Pso (unabhängig vom Psoriasis-Schweregrad) war signifikant schlechter ( je p<0,001). Die Diagnosen PsA, Juckreiz, Haut- und Gelenkschmerzen waren mit einem schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand assoziiert, wobei Gelenkschmerzen die größten Auswirkungen hatten. Pso-Patienten

nahmen öfter Analgetika ein (z. B. NSAR, Paracetamol und Opioide) als die Kontrollen und PsA-Patienten mehr als solche mit Pso ohne Gelenkbeteiligung. Die Einnahme mehrerer Analgetika war mit einer zunehmenden Schwere der Symptome von Haut und Gelenken assoziiert. Trotz der negativen Effekte der anderen Symptome waren letztlich nur Gelenkschmerzen signifikant mit der Einnahme von Analgetika assoziiert (Odds ratio, OR 3,72; p<0,0001). m Quelle: J Am Acad Dermatol 2022; 86(3): 590-597

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

PSORIASIS-ARTHRITIS

Therapie an dominanter klinischer Manifestation ausrichten Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) scheinen bei vorherrschender Hautmanifestation Interleukin (IL)-17A- und -23- (IL-17A/23i) bessere Ergebnisse als TNFa-Inhibitoren (TNFi) zu liefern. Bei peripherer Arthritis sind diese Wirkprinzipien wohl ähnlich effektiv, unklar ist die Situation bei Dakytlitis und Enthesitis. Erweitert werden diese klinischen Eindrücke nun durch die Ergebnisse eines systematischen Reviews mit Netzwerk-Metaanalyse (NMA) von britischen Experten um Laura M. Sawyer, London.

Berücksichtigt wurden randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) mit Vergleich von bDMARDs und tsDMARDs mit überwiegend Placebo bei Patienten mit PsA. Ziel war ein Vergleich der kurzfristigen Effektivität und Sicherheit der bei PsA (und Plaque-Psoriasis) zugelassenen DMARDs im Hinblick auf das Gelenk- und Hautansprechen sowie von Daktylitis und Enthesitis. In einem systematischen Review wurden 46 RCTs identifiziert und auf dieser Basis eine Bayes‘sche NMA angestrengt mit den Endpunkten Gelenke (ACR; mit Subgruppen mit/ohne bDMARD-Vortherapie), Haut (PASI), vollständige Resolution von Daktylitis und Enthesitis sowie Sicherheit (Abbruch infolge unerwünsch-

ter Ereignisse). Im Ergebnis wiesen einige TNFi im ACR-Ansprechen mitunter geringe numerische Vorteile gegenüber IL-17A/23i auf, schnitten jedoch in puncto Psoriasis deutlich schlechter ab. Auch in der Subgruppe mit bDMARD-Vorbehandlung fanden sich bezüglich der Gelenke zwischen den bDMARDs und tsDMARDs nur geringe Unterschiede. Anders war dies beim PASI-Ansprechen, wo der IL-23i Guselkumab mit den besten Effekten assoziiert war, gefolgt, vom (bei PsA nicht zugelassenen) IL-17ARi Brodalumab und den beiden IL-17Ai (Secukinumab, Ixekizumab). Vorteile fanden sich für die IL-17A und -23i auch bei Daktylitis, hier gefolgt von Adalimumab und dem IL-12/23i Ustekinumab. Kein klares

Bild gab es bei der Enthesitis, die IL17A/23i und Adalimumab waren hier auf Augenhöhe. Bezüglich der oralen Therapien (Tofacitinib und Apremilast) zeigten sich etwas geringere Effektgrößen im Vergleich zu den bDMARDs. Die höchsten Abbruchraten boten Infliximab (mit/ ohne Methotrexat), Certolizumab 400 mg alle 4 Wochen und der bei PsA noch nicht zugelassene IL-23i Tildrakizumab, die niedrigsten Abatacept, Golimumab und die anderen IL-23- bzw. IL-17Ai. Bei der großen Auswahl verschiedener Therapien erscheint ein an der dominierenden PsA-Manifestation ausgerichteter Ansatz somit sinnvoll zu sein. m Quelle: RMD Open 2022; 8(1) :e002074

Therapiepersistenz auf Biologika geringer als gedacht Für die Therapie der Plaque-Psoriasis (Pso) und PsA stehen immer mehr Biologika und Januskinase (JAK)-Inhibitoren (JAKi) zur Verfügung. In einer nationalen Kohortenstudie unter Verwendung von Krankenversicherungsdaten untersuchten Emilie Sbidian, Creteil (Frankreich), und Kollegen, die langfristige Persistenz von bDMARDs in diesen Indikationen – die neueren JAKi- und Interleukin (IL)-23i wurden allerdings noch nicht berücksichtigt.

Eingeschlossen wurden alle erwachsenen Patienten mit PsO und PsA, die zwischen 2015 und 2019 neu ein bDMARD verordnet bekamen, die Daten wurden retrospektiv analysiert. Persistenz war definiert als Zeit von der Therapieinitiierung bis zur Beendigung, geschätzt nach der Kaplan-Meier-Methode. Der Vergleich zwischen bDMARDs beinhaltete Propensity Score-gewichtete, Coxproportionale Regressionsmodelle und die Adjustierung auf systemische nichtbiologische Therapien (zeitabhängige Variablen). Analysiert wurden 16.892 Pso-Patienten (im Mittel 48,5 Jahre, 54,2 % Männer),

von denen 60,4 % eine Therapie mit einem TNFi, 23,6 % mit einem IL-12/23i und 16,0 % mit einem IL-17i begannen. Von den 6.531 PsA-Patienten (im Mittel 49,1 Jahre, 54,6 % Frauen) starteten 76,2 % mit einem TNFi, 12,3 % mit einem IL-12/23i und 11,5 % mit einem IL17i. Die 3-Jahres-Persistenzraten für Pso und PsA betrugen 40,9 bzw. 36,2 %. Adjustiert waren IL-17i gegenüber TNFi mit einer höheren Persistenz assoziiert, mit einer Hazard ratio (HR) bei Pso von 0,78 (95% KI 0,73-0.83) und PsA von 0,70 (95% KI 0,58-0,85), dies galt auch versus IL-12/23i bei der PsA (HR 0,69; 95% KI 0,55-0,.87). Zwischen IL-17i und IL-12/23i war bei Pso kein klarer Unterschied er-

sichtlich. Der IL-12/23i war versus TNFi bei Pso mit einer höheren Persistenz assoziiert (HR 0,76; 95% KI 0,72-0,80), nicht aber bei PsA. Insgesamt lassen sich bei einer mäßigen Langzeitpersistenz bei PsA Vorteile der IL-17i gegenüber TNFi (wohl durch das bessere Hautansprechen) und auch dem IL-12/23i ablesen. Vielleicht lässt sich die eher geringe Langzeitpersistenz dahingehend interpretieren, dass viele wirksame Alternativen ( jetzt auch noch IL-23i und JAKi) zur Verfügung stehen und Therapien häufiger gewechselt werden. m Quelle: JAMA Dermatol 2022; doi: 10.1001/jamadermatol.2022.0364

PRIMÄRE SYSTEMISCHE VASKULITIDEN

Alemtuzumab als Alternative in therapierefraktären Fällen Bei therapierefraktären Patienten mit ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) oder dem Behçet-Syndrom (BS) besteht weiter ein großer Bedarf an neuen Alternativen zum Erreichen einer anhaltenden Remission. In retrospektiven Studien war der Anti-CD52Antikörper Alemtuzumab bei Patienten mit refraktärer/rezidivierender Vaskulitis mit einer anhaltenden, medikamentenfreien Remission assoziiert, dies jedoch bei Sicherheitsbedenken aufgrund von Infektionen und sekundärer Autoimmunität. Britische Experten um Seerapani Gopaluni, Cambridge, prüften Alemtuzumab nun in einer klinischen Phase-IIb-Studie.

In die randomisierte, prospektive, offene Dosisfindungsstudie ALEVIATE zur Evaluation der Effektivität und Sicherheit von zwei Alemtuzumab-Dosierungen wurden 23 Patienten mit refraktärer AAV (n=12) oder BS (n=11) auf i.v. Alemtuzumab 60 oder 30 mg randomisiert (median 40 Jahre, Krankheitsdauer 61 Monate). Die Therapie erfolgte zu Baseline und Monat 6, oder früher bei unkontrollierter oder rezidivierender Erkrankung. Die Studiendauer betrug 12 Monate, max. drei Alemtuzumab-Zyklen waren erlaubt. Im Ergebnis erreichten 70 % der Teilnehmer entweder eine vollständige (6/23,

26 %) oder partielle Remission (10/23, 44 %) in Monat 6 (AAV: Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS =0 oder BVAS ≤50 % von Baseline; BS: Behcet’s Disease Current Activity Form, BDCAF). 8 Patienten (35 %) blieben bis zum Studienende in Remission und ohne Rezidiv. Bei 7 Teilnehmern (30 %) kam es zu 10 schweren unerwünschten Ereignissen, von denen 4 mit Alemtuzumab in Verbindung gebracht wurden. Es waren keine Unterschiede zwischen 60 und 30 mg Alemtuzumab erkennbar. Bei 26 % der Patienten wurde infolge Progredienz die Studie vorzeitig beendet.

In dieser kleinen Gruppe von refraktären Patienten mit refraktärer AAV oder refraktärem BS führte Alemtuzumab in zwei Drittel der Fälle (zusätzlich zu max. 10 mg/Tag Prednison mit TaperingSchema) zu einer Remission nach 6 Monaten, bei einem Drittel blieb diese über ein Jahr bestehen. Das Sicherheitsprofil war akzeptabel, nach dem Versagen herkömmlicher Immunsuppressiva scheint ein entsprechender Off-label-Therapieversuch durchaus vertretbar. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 81

TAKAYASU-ARTERITIS

Leflunomid und Tofacitinib zeigen ähnlich gute Wirksamkeit Bei Patienten mit Takayasu-Arteriitis (TAK) werden First-line Glukokortikoide (GK) und konventionelle Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin) eingesetzt, auch Leflunomid ist eine Alternative. Bei therapierefraktären Patienten kommen TNFα-Inhibitoren oder Tocilizumab zum Zug. Chinesische Rheumatologen um Xiufang Kong, Shanghai, untersuchten in einer prospektiven Studie nun die Effektivität und Sicherheit von Leflunomid im Vergleich zum Januskinase (JAK)-Inhibitor Tofacitinib.

In die Studie wurden 67 aktive, therapienaive oder -refaktäre TAK-Patienten aus einer laufenden Beobachtungsstudie eingeschlossen, von denen 35 Glukokortikoide (GK) plus Leflunomid und 32 GK in Kombination mit Tofacitinib erhielten. Die Beobachtungsdauer betrug 12 Monate, erfasst wurden die Effektivitäts- und Remissionsrate, Reduktion von Entzündungsparametern, vaskuläre Veränderungen in der Bildgebung, das Tapering von GK, Rezidive und Nebenwirkungen. Die Effektivitätsrate in Monat 6 betrug 88,6 % in der Leflunomid- versus 87,5 % in der Tofacitinib-Gruppe (p=1,00), auch

in Monat 12 waren die Unterschiede mit 71,4 vs. 71,9 % (p=1,00) nur marginal. Der Prozentsatz von Patienten mit anhaltender Remission von Monat 6 bis 12 und einer GK-Dosis ≤7,5 mg/Tag in Monat 12 war mit 46,9 vs. 17,1 % jedoch im Tofacitinib-Arm signifikant höher (p=0,02). Die Rezidivrate war wiederum unter Leflunomid und Tofacitinib mit 17,1 vs. 21,9 % vergleichbar (p=0,76). Die ESR nahm bis Monat 6 in beiden Gruppen signifikant ab (p<0,05), in Bezug auf den CRP-Spiegel war dies aber nur unter Tofacitinib der Fall (p=0,007). Der Anteil von Patienten mit einer Verbesserung in der Bildgebung war mit 25,0 vs. 5,7 % unter Tofacitinib signifikant höher (p=0,04).

Auch bezüglich unerwünschter Ereignisse schnitt der JAK-Inhibitor besser ab (9,4 vs. 31,4 %; p=0,04). Trotz einiger Limitationen (gemischtes Kollektiv, nicht ideale Wahl der Vergleichssubstanzen) ist die Studie doch interessant und zeigt eine ähnlich gute Wirksamkeit von Leflunomid und Tofacitinib. Letzteres hat jedoch klare Vorteile, wenn es um den Erhalt der Remission bei zugleich niedriger Steroiddosis geht. m

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2022; doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152018

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

AUTOIMMUNERKRANKUNGEN MIT NIERENBETEILIGUNG

SGLT-2-Inhibition: Ein neuer Therapieansatz Zur Verlangsamung des Fortschreitens einer Nierenerkrankung verbinden sich große Hoffnungen mit den aus der Therapie des Typ-2-Diabetes bekannten Natrium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT-2)-Inhibitoren. Mit diesen lässt sich auch die renale Progression anderer Patienten bremsen. Über den Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren bei Autoimmunerkrankungen (AID) mit einer renalen Beteiligung war bislang nur wenig bekannt. Deutsche Experten um Samy Hakroush und Björn Tampe, Göttingen, haben nun erstmalig eine vergleichende Analyse von SGLT-2 in AID der Niere durchgeführt.

Das große Problem bestand und besteht darin, dass in den bisherigen PhaseIII-Studien zu SGLT-2-Inhibitoren AIDPatienten etwa mit ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV) oder einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) explizit ausgeschlossen wurden, obwohl das Therapieprinzip auch in diesen Indikationen von großen Interesse wäre. Während SGLT-2 bei diabetischer Nephropathie und IgA-Nephopathie untersucht wurde, fehlte es bislang am Nachweis von dessen Rolle im Kontext einer renalen Vaskulitis oder Lupusnehpritis (LN). Die Untersuchungen zeigten, dass SGLT-2

auch in Nieren von Patienten mit einer renalen Vaskulitis und LN nachweisbar ist, dies vorwiegend in den Tubuli und signifikant weniger in den Nierenkörperchen (p<0,0001). Dies ergaben SGLT2-Expressionsdaten aus dem tubulointerstitiellen (von 31 gesunden Kontrollen, 17 Patienten mit IgA-Nephropathie, 21 mit renaler Vaskulitis und 32 mit LN) und andererseits dem glomerulären Bereich der Nieren (21 gesunde Kontrollen, 12 mit diabetischer Nephropathie, 27 mit IgANephropathie, 23 mit renaler Vaskulitis und 32 mit LN). Somit konnte erstmals gezeigt werden, dass SGLT-2 bei AID

der Niere gleichermaßen vorhanden ist. Zudem gelang es, mögliche Signalwege der schützenden Wirkung von SGLT2-Hemmern in der Niere nachzuweisen. Interessant ist dabei, dass ein früher Einsatz von SGLT-2-Hemmern besonders protektiv sein könnte. Aktuell wird in weiteren Studien die Bedeutung von SGLT-2 und der Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren bei renalen AID untersucht. m Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222167

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Neues Wirkprinzip: Weitere Phase-II-Daten zu Iberdomid Zu den Hoffnungsträgern beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) zählt der hoch affine Cereblon-E3-Ligase-Modulator Iberdomid, der die Ubiquitinierung und proteasomale Degradation von Ikaros (IKZF1) und Aiolos (IKZF3) fördert. Nach der Veröffentlichung partiell positiver Daten einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie, legten Peter E. Lipsky, Charlottesville (USA), und Kollegen nun mit einer Analyse dieser Studie zu Pharmakokinetik und -dynamik nach.

In der Phase-IIb-Studie wurden erwachsene Patienten mit Autoantikörper-positivem SLE und einem SLEDAI 2K-Score ≥6 zusätzlich zu einer Standardtherapie für 24 Wochen in einem 2:2:1:2-Design 1x täglich auf orales Iberdomid (0,45, 0,3, 0,15 mg/Tag; n=81, 82 bzw. 42) oder Placebo (n=83) randomisiert. Erfasst wurden pharmakodynamische Veränderungen In Bezug auf die Leukozyten im Vollblut, regulatorische T-Tellen (Tregs), Plasmazytokine und die Genexpression. Iberdomid zeigte eine lineare Pharmakokinetik und modulierte dosisabhängig Leukozyten und Zytokine. Im Vergleich zu Placebo reduzierte in Woche 24 Iberdomid 0,45 mg signifikant B-Zellen (p<0,001),

einschließlich jener die CD268 (-58,3 %) und plasmazytoide dendritische Zellen (-73,9 %) exprimieren, und führte zum Anstieg von Tregs (+104,9 %) und Interleukin (IL)-2 (+144,1 %). Die klinische Effektivität von Iberdomid bei Patienten mit hoher IKZF3-Expression und Typ I Interferon (IFN)-Signatur bestätigte sich auch in dieser Studie, speziell bei hoher IFNSignatur. Die IFN-Gensignatur war nur bei hoher Baseline-Expression reduziert (-81,5 %; p<0,001), andere Gensignaturen nahmen bei allen Patienten ab.

IL-2 und Tregs, was ein selektives Angreifen an den Immunabnormitäten bei SLE nahelegt. Die Effektivität korrespondierte mit der Reduktion der IFN-Gensignatur. Während das SRI-4-Ansprechen zu Woche 24 unter Iberdomid 0,45 mg versus Placebo um 19 % höher war (54,3 vs. 34,9 %), betrug die Differenz bei Patienten mit hoher oder sehr hoher IFNGensignatur 27 % (59,6 vs. 33,3 %) bzw. 54 % (74,0 vs. 20,0 %). Daten aus PhaseIII – sollte eine solche Studie aufgelegt werden – bleiben abzuwarten. m

Somit reduzierte Iberdomid signifikant die Aktivität der Typ I IFN- und B-ZellSignalwege und führte zum Anstieg von

Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222212

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Lupusnephritis: Cyclophosphamid versus Tacrolimus Bei Patienten mit aktiver Lupusnephritis (LN) kommen jenseits von oft hochdosierten Glukokortikoiden (GK), Mycophenolat Mofetil (MMF), Cyclophosphamid (CYC) und Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus als Initialtherapien in Betracht. Chinesische Experten um Zhaohui Zheng und Zhangsuo Liu, Zhengzhou, verglichen nun in einer unverblindeten Phase-III-Nicht-Unterlegenheitsstudie Tacrolimus als Alternative zum mit Nebenwirkungen behafteten CYC – jeweils in Kombination mit GK.

In die parallel-kontrollierte, 24-wöchige Open-label-Studie wurden 299 Patienten (88 % Frauen, im Mittel 34 Jahre) mit systemischem Lupus erythematodes und einer aktiven LN der Klasse III, IV, V, III+V oder IV+V aus 35 Zentren in China eingeschlossen und im Verhältnis 1:1 auf eine Ersttherapie mit oralem Tacrolimus 4 mg/Tag (2x 2 mg/Tag; mit Dosis-Adjustierungen, um Talspiegel von 4-10 ng/ ml zu erhalten) oder i.v. CYC (Zieldosis 0,5–1,0 g/m2), jeweils in Kombination mit Prednison, randomisiert. Primärer Endpunkt war ein komplettes oder partielles renales Ansprechen in Woche 24. Im Ergebnis erreichten in Woche 24 unter Tacrolimus und CYC 49,6 vs. 36,3 %

der LN-Patienten ein komplettes Ansprechen (Proteinurie <0,5 g/24 h, Serumalbumin ≥3,5 g/dl und stabile Nierenfunktion), während 33,3 bzw. 38,7 % ein partielles Ansprechen (Proteinurie <3,5 g/24 h und Abnahme um >50 % von Baseline, Serumalbumin ≥3,0 g/ dl und stabile Nierenfunktion). Den primären Endpunkt (komplettes oder partielles renales Ansprechen) in Woche 24 erreichten 83,0 % der Patienten unter Tacrolimus gegenüber 75,0 % im i.v. CYC-Arm (Δ7,1 %; 95% KI -2,7 bis 16,9 %), womit die vorab definierten Kriterien für eine Nicht-Unterlegenheit erfüllt wurden. Ein sogar signifikanter Vorteil von Tacrolimus gegenüber i.v. CYC zeigte sich im Rückgang des SLEDAI-Scores von

Baseline bis Woche 24 um -8,6 bzw. -6,4 Punkte (Δ-2,2; 95% KI -3,1 bis -1,3). Überdies war Tacrolimus mit einer im Vergleich signifikanten Verbesserung der 24 h-Proteinurie assoziiert, ob sich daraus auf ein potenziell langfristig günstigeres renales Outcome schließen lässt, sei dahingestellt. Schwere therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse wurden bei 18,5 vs. 24,6 % der Patienten verzeichnet, am häufigsten waren Infektionen (8,9 vs. 16,2 %). Bei allen Limitationen der Studie könnte Tacrolimus somit eine praktikable Alternative zu i.v. CYC (oder ggf. auch MMF) darstellen. m Quelle: JAMA Netw Open 2022; 5(3): e224492

Therapieziele werden oft verfehlt – mit Konsequenzen Der ungedeckte Bedarf bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit den derzeit verfügbaren Therapien ist bekannt, wurde aber in nur wenigen Studien quantifiziert. Die Definition von Treat-to-target (T2T)-Endpunkten und anderer Grenzwerte für eine unkontrollierte Krankheitsaktivität bieten eine Chance, die Zahl unzureichend behandelter Patienten genauer zu bestimmen. Eric F. Morand, Melbourne (Australien), und Kollegen der Asia-Pacific Lupus Collaboration, erfassten nun in einer großen, 13 Länder umfassenden Kohorte die Prävalenz der Krankheitskontrolle und deren Assoziation mit dem Outcome.

Die Daten wurden prospektiv in einer SLE-Längsschnittkohorte (Japan, China, Südostasien, Ozeanien) im Zeitraum von 2013 bis 2019 gesammelt. Ein „Unmet need” wurde definiert als das Nicht-Erreichen eines Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) zu jedem Zeitpunkt, das Vorliegen eines Zeit-adjustierten mittleren SLEDAI-2K-Score >4 oder einer jemals berichteten hohen Krankheitsaktivität (HDAS; SLEDAI 2K ≥10). Die gesundheitsspezifische Lebensqualität (HRQoL) wurde mit dem SF36 (v2)Fragebogen und akkumulierende Organschädigungen mit dem SLICC-ACR SLE Damage Index (SDI) erfasst.

Insgesamt 3.384 SLE-Patienten aus 23 Zentren wurden über 30.313 Visiten nachverfolgt, das mediane Follow-up betrug 2,4 Jahre. Immerhin 813 Teilnehmer (24 %) erreichten niemals einen LLDAS. Der mediane SLEDAI 2K betrug 3,0, bei 34 % der Patienten lag er bei über 4,0. Bei 25 % der Studienteilnehmer wurden Episoden einer HDAS dokumentiert. Jedes einzelne Kriterium eines „unmet need” war stark mit Damage, höheren Glukokortikoid (GK)-Dosierungen und schlechteren HRQoL assoziiert. Auch zeigte sich eine signifikante Assoziation mit einer höheren Mortalität bei Patienten, die niemals einen LLDAS erreichten

(adj.Hazard ratio, HR 4,98, 95% KI 2,0712,0; p<0,001) und jemals im Status einer HDAS waren (adj. HR 5,45, 95% KI 2,7510,8; p<0,001). Im Ergebnis waren das fortgesetzte Verfehlen eines LLDAS, eine hohe durchschnittliche Krankheitsaktivität und HDAS-Episoden häufig bei SLE und mit einem schlechten Outcome inklusive Organschäden, GK-Exposition, verringerter Lebensqualität und höherer Mortalität assoziiert. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 70

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Geringe Varianz zwischen verschiedenen ANA-Assays Bei den ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für systemischen Lupus erythematodes (SLE) dient ein Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) mit einem Titer von ≥1:80 als Eingangskriterium. Aus Querschnittstudien mit kleineren SLE-Kohorten stammt der Eindruck markanter Unterschiede zwischen den Ergebnissen verschiedener ANA-Assays, die letztlich Einfluss auf die Diagnose und das weitere Follow-up haben könnten. Experten der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)-Gruppe um May Yee Choi, Calgary (Kanada), verglichen nun drei ANA-Assays in einer Längsschnittanalyse der SLICC-Kohorte.

Bei 805 SLE-Patienten wurden die demografischen, klinischen und serologischen Daten bei Einschluss in die SLICC-Kohorte sowie nach 3 und 5 Jahren erfasst. In einem Labor wurden wurden zwei indirekte ANA HEp-2-Immunfluoreszenzassays (IFA1, IFA2) ein Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) auf ANA und Tests auf weitere SLE-assoziierte Antikörper durchgeführt. Die Häufigkeit positiver Befunde, Höhe der Titer oder Absorptionseinheiten (AU sowie IFA-Muster wurden mit diversen statistischen Verfahren (McNemar, Wilcoxon und Kappa) miteinander verglichen. Zum Zeitpunkt des Einschlusses

in die SLICC-Kohorte wurde eine ANAPositivität (≥1:80) zu 96,1 % durch den IFA1 (medianer Titer 1:1.280), zu 98.3 % durch den IFA2 (medianer Titer 1:2.560) und zu 96,6 % durch den ELISA (median 176,3 AU) ermittelt. Mindestens ein ANA-Assay war bei 99,6 % der Patienten zu Studienbeginn positiv. In Jahr 5 blieb die durch IFAs ermittelte ANA-Positivität hoch (IFA1 95,2 %, IFA2 98,9 %), während sie im ELISA merklich abfiel (91,3 %; p<0,001). Insgesamt gab es zu allen Messzeitpunkten eine Übereinstimmung von >91 % für eine ANA-Positivität und von ≥71 % für eine Übereinstimmung der IFA-Muster zwischen IFA1 und IFA2. Bei Patienten mit de-novo SLE zeigten die

drei ANA-Assays somit eine Austauschbarkeit mit hohen prozentualen Anteilen für ANA-Positivität und –Titer oder AU. Jedoch zeigte sich Verlauf des Follow-up über 5 Jahre eine gewisse Varianz bezüglich der ANA-Testleistung, dies betraf primär den ELISA. In klinischen Situationen, in denen eine SLE-Diagnose in Betracht gezogen wird, kann bei negativer Testung durch entweder den ELISA oder HEp-2-IFA eine Reflextestung sinnvoll sein. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222168

Möglicher neuer Biomarker bei Lupusnephritis identifiziert Bereits vor einigen Jahren hatten chinesische Experten um Qiang Guo, Shanghai, auf dem ACR erste Daten vorgestellt, die darauf hinwiesen, dass das Galectin-3 Binding Protein im Urin (uG3BP) als ein Biomarker für die Krankheitsaktivität und renale Pathologie bei Lupusnephritis (LN) fungieren könnte. Die Assoziation zwischen dem uG3BP-Spiegel und der renalen Krankheitsaktivität bei LN – klinisch und histologisch – wurde nun von den Autoren in einer Querschnittstudie genauer untersucht.

Bei 119 LN-Patienten sowie 30 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und 27 gesunden Kontrollen wurde G3BP im Urin mittels ELISA sowie die renale Histopathologie bestimmt. Die uG3BP-Spiegel waren bei Patienten mit aktiver LN signifikant erhöht im Vergleich zu solchen mit inaktiver LN (p<0,001), CKD (p=0,01) und den Kontrollen (p<0,001). Eine ROC-Analyse ergab eine gute diskriminierende Wertigkeit von uG3BP für die Differenzierung zwischen aktiver LN und CKD (AUC=0,7), inaktiver LN (AUC=0,76) und gesunden Kontrollen (AUC=0,87). uG3BP war positiv korreliert mit dem

SLEDAI (ρ=0,352; p<0,001), R-SLEDAI (ρ=0,302; p<0,001) und SLICC Renal Activity Score (ρ=0,465; p<0,001), was auf eine potenzielle Rolle als Marker der renalen Krankheitsaktivität hindeutet. Eine Korrelation fand sich auch für klinische Parameter wie die 24 h-Proteinurie, die ESR und den Serum-C3-Spiegel. Bei Patienten mit einer Proteinurie >3,0 g/24 h waren die uG3BP-Spiegel bei proliferativer LN höher als bei membranöser LN (51,5 vs. 27,1 μg/mg; p=0,04). Sie diskriminierten auch gut zwischen den beiden LN-Typen (AUC=0,72) und korrelierten positiv mit dem Aktivitätsindex der renalen Histologie (ρ=0,389,

p=0,008). Im Falle einer Proteinurie ≤3,0 g/24 h erlaubten die uG3BP-Spiegel keine solchen Unterscheidungen. Vorbehaltlich einer Bestätigung auch in anderen LN-Kohorten könnte uG3BP bei LN einen nicht-invasiven Biomarker darstellen, der klinisch und histologisch die Krankheitsaktivität reflektiert. Durch die Assoziation mit aktiven histologischen Veränderungen könnte es potenziell als Surrogatparameter genutzt werden, wenn eine Nierenbiopsie unpraktisch erscheint oder vermieden werden soll. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 77

PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

Erfolgreiche Gehversuche mit Baricitinib in Pilotstudie Januskinasen (JAKs) spielen eine Schlüsselrolle bei vielen Zytokin-Signalwegen, die in die Pathogenese des primären SjögrenSyndroms (PSS) involviert sind, wie etwa der Typ I-Interferon (IFN)-Pathway oder die Interleukine (IL)-6, IL-17, IL-12 und IL-23. Aus diesem Muster leiteten chinesische Rheumatologen um XiaoMei Leng und Yan Zhao, Peking, ab, dass sich ein Therapieversuch mit dem JAK-Inhibitor Baricitinib in dieser Indikation lohnen könnte. Tatsächlich war in einer Phase-I/II-Pilotstudie eine gute Wirksamkeit des JAK-1/2-Inhibitors erkennbar.

Eingeschlossen in die kleine Pilotstudie wurden 11 PSS-Patienten mit einer mäßigen bis hohen Krankheitsaktivität. Unter einer Therapie mit Baricitinib in niedriger Dosierung (2 mg/Tag) kam es zu einer signifikanten Verbesserung des EULAR pSS Disease Activity Index (ESSDAI)Scores von zu Baseline im Mittel 10,0 auf nur noch 3,4 Punkte nach 6 Monaten. Fast alle (88,9 %) Studienteilnehmer mit verfügbaren Daten erreichten das Kriterium einer minimalen klinisch bedeutsamen Verbesserung (MCID) im ESSDAI-Score (≥3 Punkte). Ein Patient mit Hepatitis B in der Anamnese brach die Behandlung mit dem JAK-Inhibitor nach

einem Monat infolge eines Virusrezidivs ab, davon abgesehen wurden aber keine anderen unerwünschten Ereignisse (UE) in der 6-monatigen Studienphase verzeichnet.

wobei von einem Ansprechen von 30 % unter HCQ und 70 % mit der Kombination ausgegangen wird. Kritisch anzumerken ist hierbei das Fehlen einer echten Kontrollgruppe mit Placebo.

Als Konsequenz aus diesen ersten positiven Befunden ist eine prospektive, randomisierte Phase-II-Studie mit 87 Patienten mit aktivem PSS in Planung, die über 24 Wochen im Verhältnis 1:2 auf Hydroxychloroquin (HCQ; 2x 200 mg/Tag) alleine oder in Kombination mit Baricitinib 4 mg/Tag randomisiert werden sollen. Primärer Endpunkt ist der Nachweis einer MCID im ESSDAI nach 12 Wochen,

Ob sich die mit Baricitinib verbundenen Hoffnungen tatsächlich erfüllen werden, bleibt abzuwarten – angesichts der beschränkten Therapiemöglichkeiten bei PSS wäre ein positiver Ausgang überaus wünschenswert. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-222053

Nur sehr vager Hinweis auf Effektivität von JAK-1-Inhibitor Den Mangel an effektiven Therapien beim aktiven SS spiegelt auch die Durchführung einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II-Studie mit drei unterschiedlichen Wirkprinzipien wider. Konklusive Ergebnisse bot die von Jacques-Eric Gottenberg, Strasbourg (Frankreich), und Kollegen publizierte internationale Studie nicht – ein womöglich kleines Hoffnungszeichen kann höchstens in Subgruppen für den Januskinase (JAK)-1-Inhibitor Filgotinib vermerkt werden.

In der multizentrischen Studie erhielten Patienten mit aktivem PSS oder auch sekundärem SS (ESSDAI-Score ≥5) entweder oral Filgotinib 200 mg, den Spleen-Tyrosinkinase (SYK)-Inhibitor Lanraplenib 30 mg oder den Bruton’s Tyrosinkinase (BTK)-Inhibitor Tirabrutinib 40 mg oder Placebo – und damit zwei Wirkprinzipien (SYK, BTK), die in der Rheumatologie eigentlich schon ad acta gelegt wurden. Primärer Komposit-Endpunkt war der Anteil von Patienten, die in Woche 12 die protokollspezifischen Kriterien einer Verbesserung (auf Basis des CRP-Werts und SS-assoziierter Symptome) erfüllten, sekundäre Endpunkte waren die

Veränderungen ab Baseline im ESSDAI und EULAR SS Patient-Reported Index (ESSPRI). Zu Baseline betrug bei den insgesamt 150 Patienten der ESSDAI im Mittel 10,1 Punkte und ESSPRI 6,2; 125 Teilnehmer schlossen die 24-wöchige placebokontrollierte Studienphase ab. In Woche 12 erreichten 43,3 % der Patienten unter Filgotinib den primären Endpunkt (p=0,17 vs. Placebo) gegenüber 42,3 % (p=0,16), 34,7 % (p=0,33) und 26,7 % unter Lanraplenib, Tirabrutinib und Placebo. Auch keiner der sekundären Endpunkte wurde erreicht, obwohl mit der SS-Krankheitsaktivität assoziierte Biomarker wie Immunoglobuline zurückgingen. Unter

Filgotinib erschien die Verbesserung im ESSDAI stärker in Subgruppen mit einem Baseline-ESSDAI ≥14 oder ohne begleitende DMARD/GlukokortikoidTherapie auszufallen. Die meisten UE waren mild bis mäßig ausgeprägt (Grad 1 oder 2). Somit wurden weder in Bezug auf den primären noch die sekundären Endpunkte signifikante Vorteile gegenüber Placebo nachgewiesen, das etwas bessere Abschneiden von Filgotinib bei manchen Patienten ist mit großer Vorsicht zu bewerten. m Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac167

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

Hämatologischen Malignitäten auf der Spur Bei Patienten mit primärem Sjögren-Sydrom (PSS) ist gehäuft mit hämatologischen Tumoren zu rechnen. In der bislang größten internationalen Untersuchung zu dieser Thematik charakterisierten Manuel Ramos-Casals, Barcelona (Spanien), und Kollegen 414 PSS-Patienten, die eine hämatologische Malignität entwickelten.

Bis zum Januar 2021 umfasste die „Big Data Sjögren Project Consortium”-Datenbank 11.966 die Klassifikationskriterien aus 2002 bzw. 2016 erfüllende PSS-Patienten. Retrospektiv identifiziert wurden gemäß den WHO-Klassifikationskriterien diagnostizierte hämatologische Malignitäten. In die Analyse gingen 414 Patienten (355 Frauen, im Mittel 57 Jahre) mit hämatologischen Tumoren ein (in 43 Fällen ging die Malignität ≥1 Jahr der PSSDiagnose voraus). Bei 376 Patienten (91 %) handelte es um reife B-Zell-Neoplasien. Zu fast der Hälfte (n=197) betraf dies die Mukosa Associated Lymphatic Tissue (MALT)-Lymphome, gefolgt von den diffus großzelligen B-Zell-Lymphomen (DLBCL; n=67), nodalen Marginalzonenlymphomen (MZL; n=29),

chronisch lymphatischer Leukämie bzw. kleinzelligen lymphozytischen Lymphomen (CLL/SLL; n =19) und follikulären Lymphomen (FL; n=17). Die Raten für ein komplettes Ansprechen, für ein Rezidiv und für Tod betrugen 80, 34 und 13 %. Nach einem mittleren Follow-up von 8 Jahren wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 86,5 % ermittelt. Signifikante Unterschiede zeigten sich im Hinblick auf das Alter bei der Diagnose ( jünger bei MALT, älter bei CLL/SLL), die vorherrschende klinische Präsentation (vergrößerte Drüsen beim MALT-Lymphom, periphere Lymphadenopathie bei nodalem MZL und FL, konstitutionelle Symptome beim DLBCL und diagnostischer Zufallsbefund bei CLL/SLL), das Therapieansprechen (höher beim MALT-

Lymphom, geringer bei DLBCL) und Überleben (besser bei MALT-Lymphom, nodalem MZL und FL, schlechter bei DLBCL). Die bislang größte Studie zu hämatologischen Malignitäten beim PSS bestätigt die klare Vormachtstellung von B-ZellLymphomen, insbesondere dem MALTLymphom, mit den Speicheldrüsen als wichtigster Lokalisation. Dieses spezifische histopathologische Szenario ist mit einer insgesamt guten Prognose mit einem 5-Jahres-Überleben von fast 90 % verbunden. m

Quell: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac205

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Th/To-Antikörper potenzielle Marker für pulmonale Hypertonie Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) und minimaler Hautfibrose sind gehäuft Anti-Th/To-positiv und entwickeln oft eine pulmonale Hypertonie (PH). US-amerikanische Rheumatologen um Robyn T. Domsic, Pittsburgh, evaluierten in einer großen monozentrischen Langzeit-Kohorte genauer die klinischen Manifestationen von Th/To-positiven SSc-Patienten.

In die Fall-Kontroll-Studie gingen zwischen 1980 und 2015 204 dem Pittsburgh Scleroderma Center zugewiesene Th/ To-Antikörper positive SSc-Patienten ein. Jedem Fall wurden die beiden nächsten konsekutiven Th/To-negativen Fälle als Kontrollen (n=408) zugeordnet und in beiden Gruppen die Langzeitmanifestationen und das Überleben verglichen. Das mittlere Alter der Gesamtkohorte (76 % Frauen) betrug 52 Jahre. Anti-Th/ To-positive Patienten präsentierten sich signifikant häufiger ohne Hautverdickungen (p<0,0001) und entwickelten öfter eine PH (p<0,0001) und interstitielle Lungenerkrankung (ILD) (p=0,05).

Zugleich wurde seltener eine Muskelund Gelenkbeteiligung nachgewiesen (p<0,0001). Nach einem medianen Follow-up von 6,1 Jahren entwickelten 38 % der Anti-Th/To-positiven Patienten eine PH gegenüber 15 % der anderen SScPatienten (p<0,0001). Die Raten für eine pulmonale arterielle Hypertonie (PAH) der WHO-Funktionsklasse I betrug 23 % bei den Anti-Th/To-postiven Patienten im Vergleich zu 9 % bei den Kontrollen (p<0,0001). Nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht war das Vorliegen von Th/To-Antikörpern mit einem 3,3-fach erhöhten Risiko (95% KI 2,3-4,9) für die Entwicklung einer PH 10 Jahre nach der

Erstvisite assoziiert. In der Studie wurde die bislang größte Kohorte von Anti-Th/ To-positiven SSc-Patients mit LanzeitFollow-up untersucht. Auffällig ist die mit fast 40 % sehr hohe Rate und das damit assoziierte unabhängige Risiko für die Entwicklung einer PH und insbesondere auch einer PAH. Aufgrund ihrer Ergebnisse empfehlen die Autoren, Patienten mit limitierter Hautbeteiligung auf Th/ To-Antikörper zu testen. Bei positiven Patienten ist ein sorgfältiges Monitoring auf eine PH ratsam. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42152

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Einfache Biomarker für Progression und Sterblichkeit Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) lässt sich offenbar auch jenseits von Biomarkern der Krankheitsaktivität wie der Vitalkapazität (FVC) für die Lungen- und dem modifizierten Rodnan Skin-Score (mRSS) für die Hautfibrose recht einfach mittels Bluttests die Krankheitsschwere und das Risiko für Mortalität abbilden. Zu diesem Schluss gelangten US-amerikanische Experten um Shervin Assassi, Houston, auf Basis zweier unabängiger SSc-Kohorten, in denen jeweils die Neutrophilen und die Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio (NLR) im Blut bestimmt wurde.

Die Neutrophilen- und Lymphozytenzahlen wurden prospektiv in der GENISOSKohorte und der Scleroderma Lung Study (SLS) II erfasst. Als Surrogatparameter für die Schwere der Erkrankung wurden die FVC (%) und der mRSS bestimmt. Unter Verwendung linearer gemischter Modelle wurden Längsschnittanalysen durchgeführt. Mit Cox-proportionalen Hazard-Modellen wurde die prädiktive Signifikanz diese Zellzahlen untersucht. Von 447 SSc-Patienten der GENISOSKohorte waren zum Zeitpunkt der Analyse bei 377 (84,3 %) zu Baseline die Neutrophilen- und Lymphozytenzahlen im Blut verfügbar. Eine höhere Neutro-

philenzahl und NLR zu Baseline waren signifikant prädiktiv für eine niedrigere, seriell bestimmte FVC% (b=-4,74; p=0,009 bzw. b=-2,68; p=0,028) und höheren, auch seriell bestimmten mRSS (b=4,07; p<0,001 bzw. b=2,32; p<0,001). Longitudinale Neutrophilen- und NLRMessungen korrelierten ebenfalls signifikant mit gleichzeitig ermittelten niedrigeren FVC%- und höheren mRSS-Werten. Die Neutrophilenzahl und der NLR zu Baseline waren überdies signifikant prädiktiv für ein erhöhtes Risiko in puncto Langzeitsterblichkeit, selbst nach Adjustierung auf demografische und klinische Faktoren (Hazard ratio, HR 1,42; p=0,02; bzw. HR 1,48; p<0,001). Die prädiktive

Signifikanz von höheren Neutrophilenzahlen und höherem NLR für eine abnehmende FVC% und eine ansteigende Langzeitmortalität wurde in der SLS IIKohorte bestätigt. Diese beiden einfach zu bestimmenden Laborwerte zeigen somit schon früh einen schwereren Krankheitsverlauf und eine erhöhte Sterblichkeit an und scheinen recht gut die pathologischen Immunprozesse bei SSc zu reflektieren. m

Quelle: Arthritis Care Res 2022; doi: 10.1002/acr.24880

Auch bei limitiert-kutaner Erkrankung auf ILD achten Bei Patienten mit limitiert-kutaner (lc)SSc darf das Risiko für progressive Verläufe einschließlich einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) vor allem bei Positivität für Anti-Topoisomerase I (ATA) nicht unterschätzt werden. Den Phänotyp der ATA-lcSSc untersuchten jetzt EUSTAR-Experten um Yannick Allanore, Paris (Frankreich).

In die Analyse gingen SSc-Patienten der EUSTAR-Kohorte mit einer Krankheitsdauer ≤3 Jahre ein. Vergleichend erfasst wurde das Risiko für eine schwere Organbeteiligung bei 1. ATA-lcSSc versus Anticentromer (ACA)-lcSSc versus antinukleäre Antiköper ohne Spezifität (ANA)-lcSSc und 2. bei ATA-lcSSc versus ATA-positiver diffus-kutaner (dc) SSc. Cox-Regressionsmodelle mit zeitabhängigen Kovariablen wurden auf die folgenden Parameter angelegt: De-novo diagnostizierte ILD, Progression der ILD (FVC-Abnahme ≥10 % und ≥5 % im Vergleich zum Wert bei der ILD-Diagnose), primäre myokardiale Beteiligung (PMI), pulmonale Hypertonie (PH), jedwede Organbeteiligung und Gesamtmortalität.

Insgesamt 1.252 Patienten (194 ATA-lcSSc, 15,5 %) wurden über im Mittel 7,7 Jahre beobachtet. Das ILD-Risiko war höher bei Patienten mit ATA-lcSSc gegenüber solchen mit ACA- sowie ANAlcSSc, und ähnlich zu jenen Patienten mit ATA-dcSSc, dies jedoch bei weniger häufiger restriktiver Lungenerkrankung. Das Risiko einer FVC-Abnhame ≥10 % (bei 35 % der Patienten mit ATA-lcSSc) war geringer bei ATA-lcSSc gegenüber einer ATA-dcSSc, während ein FVCRückgang ≥5 % ähnlich häufig bei ATAlcSSc (bei 58 % dieser Patienten) und anderen SSc-Subgruppen inklusive ATAdcSSc verzeichnet wurde. Das Risiko für eine PMI war vergleichbar bei ATA-und ANA-lcSSc, aber geringer als bei ACA-

lcSSc. Keine Unterschiede zwischen den SSc-Subgruppen wurden in puncto PH und dem Sterblichkeitsrisiko gesehen. Das Risiko für jegliche Organbeteiligung, PMI und PH war geringer bei ATA-lcSSc versus ATA-dcSSc, im Trend zeigte sich dies auch für die Mortalität. Im Ergebnis weisen auch Patienten mit ATA-lcSSc ein hohes ILD-Risiko auf, jedoch kommt es seltener zu einer ILDProgression im Vergleich zur ATA-dcSSc. Ein sorgfältiges ILD-Screening ist somit auch in dieser Subgruppe unabdingbar. m Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac188

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Fettstammzelltransplantation mit gemischten Ergebnissen Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) sind häufig die Hände und vor allem Finger durch die Fibrose schwer in Mitleidenschaft gezogen. Ob und inwieweit sich die Handfunktion bei SSc durch eine autologe Fettstammzelltransplantation (ADRC) verbessern lässt, untersuchten US-amerikanische Rheumatologen um Dinesh Khanna, Ann Arbor, in der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten STAR-Studie.

In der prospektiven Studie bekamen SSc-Patienten mit einer eingeschränkten Handfunktion entsprechend aufbereitete ADRCs oder Placebo in jeden Finger injiziert. Primärer Endpunkt war die Veränderung der Handfunktion in Woche 24 und 48, bestimmt anhand der Cochin Hand Function Scale (CHFS). Ein wichtiger sekundärer Endpunkt war unter anderem die Veränderung des HAQ-DI in Woche 48. Es erfolgte eine präspezifizierte Subgruppenanalyse zu Patienten mit diffuser (dcSSc) und limitiert-kutaner SSc (lcSSc). Die insgesamt 88 Teilnehmer wurden auf ADRCs (n=48; 32 dSSc,16 lcSSc) oder Placebo (n=40; 19 dcSSc, 21 lcSSc)

randomisiert. Der primäre Endpunkt war numerisch höher für die ADRC-Gruppe, erreichte aber keine statistische Signifikanz (8,9 vs. 11,0; p=0,299), ähnlich verhielt es sich beim HAQ-DI. Bei Patienten mit dcSSc betrug die Differenz in der CHFS zwischen beiden Gruppen in Woche 48 6,3 Punkte (nominal p=0,069). Im Fall des HAQ-DI wurde in der dcSScSubgruppe ebenfalls ein Vorteil der Fettstammzelltransplantation nachgewiesen mit einer Differenz von 0,17 Punkten (nominal p=0,044). Bei 52 % der ADRCbehandelten dcSSc-Patienten war die Verbesserung größer als die minimal klinisch bedeutsame Differenz (MCID) für sowohl die CHFS als auch den HAQ-DI

im Vergleich zu nur 16 % in der dcSScPlacebogruppe (nominal p=0,016). Die Entnahme der Fettzellen und nachfolgende ADRC-Therapie wurden gut vertragen – angesichts des doch recht aufwendigen Verfahrens dürften diesem Therapieprinzip doch enge Grenzen gesetzt sein. Der primäre Endpunkt wurde klar verfehlt, eine weitere Evaluation bei dcSSc-Patienten erscheint aber durchaus sinnvoll. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42133

Raynaud-Phänomen: Was bringen Wärmehandschuhe? Patienten mit Raynaud-Phänomen (RP), etwa im Kontext einer systemischen Sklerose (SSc), können von Wärmehandschuhen profitieren. Beworben werden für RP-Patienten gerne Baumwoll-Silberhandschuhe, die Wärme von der Handfläche zu den Fíngern leiten und so potenziell die Krankheitslast reduzieren könnten. Niederländische Rheumatologen um Sophie I. E. Liem, Leiden, untersuchten die Effekte solcher Spezial- und normaler Handschuhe nunmehr in einer randomisierten, doppelblind-kontrollierten Multicenterstudie mit Cross-over-Design und adjustiert auf Kofaktoren bei SSc-RP-Patienten.

Insgesamt 85 SSc-Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert, von denen die erste in Phase 1 8%ige Baumwoll-Silberhandschuhe und in Phase 2 normale Handschuhe trug, in der zweiten Gruppe war die Reihenfolge umgekehrt. Jede Studienphase dauerte 6 Wochen an. Primärer Endpunkt war der Raynaud Condition Score (RCS; 0-10) über die Zeit (minimal klinisch bedeutsame Differenz: 1,4), der 3x pro Woche durch einen online auszufüllenden Fragebogen erfasst wurde. Sekundäre Endpunkte waren u. a. vaskuläre Komplikationen und der Scleroderma Health Assessment Questionnaire (SHAQ).

Im Ergebnis schlossen 76 Patienten die Studie ab. Der mittlere RCS betrug während der 2 Wochen vor Studienbeginn (also ohne Handschuhe) 6,4. Sowohl mit den Baumwoll-Silber- als auch den normalen Handschuhen kam es zu einem Rückgang des mittleren RCS auf 3,9 mit ähnlichem Verlauf über die Zeitachse. Zwischen beiden Handschuhtypen waren somit keine Unterschiede im primären Endpunkt gegeben (β 0,067; 95% KI -0,006 bis 0,19). Der SHAQ war etwas höher mit den Spezialhandschuhen, was aber keine klinische Relevanz hatte (β 0,036; 95% KI 0,026-0,046). Drei Patien-

ten entwickelten neue digitale Ulzera mit den normalen Handschuhen, nur einer mit den Baumwoll-Silberhandschuhen (Odds ratio, OR 3,2, 95% KI 0,32-31,1). Das Tragen wärmender Handschuhe trug somit eindeutig zu einer Abnahme der Krankheitslast des RP bei den untersuchten SSc-Patienten bei, messbare Vorteile wiesen die Spezialhandschuhe aber nicht auf. m

Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac243

IDIOPATHISCHE ENTZÜNDLICHE MYOPATHIEN

Britische Rheumatologen legen umfassende Leitlinie vor Im Hinblick auf idiopathische entzündliche Myopathien (IIM) mangelt es an evidenzbasierten Leitlinien, die den pädiatrischen bis Erwachsenebereich abdecken und gezielte Empfehlungen zur Behandlung von Myositis, Hautmanifestationen und der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) sowie dem Management spezieller Aspekte geben. Unter Federführung der British Society for Rheumatology (BSR) legte ein multidisziplinäres Team um Hector Chinoy, Manchester, nun entsprechende Leitlinienempfehlungen vor, die hier auszugsweise dargestellt werden.

Hautmanifestationen und ILD-Management Keine ausreichende Evidenz zur Behandlung von IIM-spezifischen Hautmanifestationen gibt es für Topika, ggf. können Tacrolimus oder GK erwogen werden. Ungenügend ist auch die Datenlage für systemische Therapien bei auf GK und csDMARDs refraktären Patienten. Die beste Evidenz wird noch für RTX und IVIG gesehen. Bei Kindern kann eine abnorme Nagelfalzkapillaroskopie auf eine systemische Krankheitsaktivität hinweisen, ebenso wie bei anhaltender Hautbeteiligung sollte eine immunsuppressive Therapie erwogen werden. Da Sonnenlicht bei Dermatomyositis (DM) und juveniler ( j)DM mit Krankheitsschüben assoziiert zu sein scheint, ist auf entsprechende Schutzmaßnahmen (z. B. Sonnencreme) zu achten. Zunächst zu den Empfehlungen zur Myositis: Glukokortikoide (GK) werden als Eckpfeiler der Remissionsinduktion (Erwachsene: orales Prednisolon 0,5-1 mg/kg/Tag, in der Regel 40-60 mg; Pädiatrisch: orales Prednisolon 1-2 mg/kg/Tag oder i.v. Methylprednisolon-Pulse 30 mg/kg/Tag, max. 1 g/Tag) und Remissionserhaltung betont. Nach substanzieller Reduktion der Krankheitsaktivität sollten orale GK getapert werden (bei Erwachsenen zumeist nach ca. 6 Wochen, keine Evidenz bei pädiatrischen Patienten). Trotz schwacher Datenlage werden früh im Verlauf zur Remissionsinduktion und -erhaltung csDMARDs (Tacrolimus, Azathioprin, Methotrexat [MTX], Ciclosporin, Mycophenolat Mofetil [MMF]) zusätzlich zu GK (auch zur Reduktion des Steroidbedarfs) empfohlen; bei Erwachsenen ohne Präferenz, pädiatrisch wird First-line MTX favorisiert, alternativ MMF. Zur Verbesserung von Lebensqualität und Funktionalität sollte zudem stets an eine Physio- und/oder Ergotherapie gedacht werden. Second-line werden bei persistierender Krankheitsaktivität trotz GK und csDMARDs Cyclophosphamid (CYC; vor allem bei schwerer und/oder refraktärer IIM, präferentiell i.v.), Rituximab (RTX), intravenöse Immunglobuline (IVIG; hierzu wurde mittlerweile eine positive Phase-III-Studie veröffentlicht) und Abatacept (nur bei adulter IIM) empfohlen. Zu RTX und IVIG wird geraten bei therapierefraktärer Myositis, Dysphagie und Hautbeteiligung. Noch keine ausreichende Evidenz wurde für TNFα-Inhibitoren gesehen, gleiches gilt trotz einiger vielversprechender Fallserien für Januskinase (JAK)-Inhibitoren.

Das Management von IIM-Patienten mit ILD sollte gemeinsam mit darauf spezialisierten Lungenfachärzten erfolgen. Erhöht ist das ILD-Risiko bei Antisynthetase-Syndrom (und damit assoziierten Autoantikörpern), Anti-Melanom-Differenzierungs-assoziierten Gen 5-Autoantikörper (Anti-MDA5)-Positivität und Sklerodermie-Overlap. Zum Screening gehören ein konventionelles Röntgen, Lungenfunktionstests (inkl. DLCO) und, falls indiziert (hier auf Hochrisiko-Patienten beschränkt), eine HRCT. Zur Frequenz der HRCT gibt es mangels Daten keine Empfehlung. Bei Erwachsenen mit rasch-progredienter ILD wird zu einer Induktion mit hochdosierten GK geraten, begleitend können Ciclosporin oder Tacrolimus erwogen werden. Auch ein früher Einsatz von CYC oder RTX sollte erwogen werden. Bei chronischer IIM-assoziierter ILD können GK mit oder ohne ein DMARD (Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, MMF) in Betracht gezogen werden, in refraktären Fällen RTX oder CYC. Bei pädiatrischen Patienten wurde in Ermangelung von Evidenz auf spezifische Empfehlungen verzichtet.

Weitere Empfehlungen kurz und kompakt Zur Senkung des Frakturrisikos ist unabhängig von der GKTherapie eine Risikoevaluation (zu Beginn, bei Therapiewechseln) ratsam, GK sollten im Falle einer Remission abgebaut werden. Bei juveniler IIM sollte das Management frühzeitig ein pädiatrischer Spezialist übernehmen, auch aufgrund spezifischer Aspekte (mehr subkutane Kalzifikationen, weniger

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

Damage, keine Assoziation mit Tumoren, erhöhtes VaskulitisRisiko, andere Autoantikörper-Profile). Krankheitsaktivität, körperliche Funktion und Lebensqualität sollten mit validierten, Alters-angemessenen Scores erfasst werden. Aufgrund der erhöhten Mortalität gegenüber der JDM ist gut auf ein Overlap mit Kollagenosen zu achten (Screening!). Mittels klinischer Untersuchung und Röntgen sollte nach Kalzinosen gesucht werden (gerade bei sehr frühem Erkrankungsalter, später Diagnose/Therapie, schwerer/langer Erkrankung oder Nachweis von Anti-NXP2-Autoantikörpern). Generell wird ein Screening auf Myositis-spezifsche und -assoziierte Autoantikörper empfohlen (nicht aber zum Monitoring der Krankheitsaktivität). Anders als bei pädiatrischen Patienten ist bei Erwachsenen ein Tumorscreening (CT Thorax, Abdomen und Hüfte; in speziellen Fällen auch Tumormarker und PET-CT) von höchster Bedeutung – dies insbesondere bei Risikopatienten: Höheres Erkrankungsalter, Männer, Dysphagie, kutane Nekrose, Versagen auf Immunsuppressiva, rasch einsetzender Krankheitsbeginn, Positivität für Anti-TIF1-c (!) und/oder Anti-NXP2-Autoantikörper, negativ für bekannte Myositis-spezifische Autoantikörper. Nur wenige Empfehlungen gibt es zum (Therapie)Management in der Schwangerschaft – eine solche sollte möglichst in Remission geplant werden – und in der Stillzeit. Nach der Geburt besteht ein erhöhtes Risiko für einen Schub. IIM sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert (Hyperto-

nie, Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie, Adipositas und bei Erwachsenen KHK), dass es adäquat zu erfassen und adressieren gilt. Auch 25-50 % der JDM-Patienten haben eine Hypertonie, oft durch GK verursacht. Zur Häufigkeit eines Screenings werden mangels Evidenz keine Aussagen getroffen, zu erwägen sind (bei Erwachsenen) die Erfassung kardialer Biomarker (präferenziell kardiales Troponin I, auch für Verlaufsbeobachtung), EKG, Echokardiografie und kardiales MRT, pädiatrisch nur EKG und Echokardiografie. Bei allen Patienten ist stets auf eine Dysphagie zu achten (dann ggf. auch Sprachtherapeuten und Gastroenterologen hinzuziehen), besonders hoch ist das Risiko bei Anti-NXP2-Positivität oder einer Malignität. Indiziert sind dann primär IVIG. Auch für GK, csDMARDs (MTX, Azathioprin, Ciclosoprin, Tacrolimus, MMF, Hydroxychloroquin), CYC und RTX sind positive Effekte beschrieben. Weitere Empfehlungen zur Erfassung der Lebensqualität und darauf bezogene Interventionen bei adulten und juvenilen IIM sind ebenso wie Erörterungen zum potenziellen Einfluss der Ethnizität auf das diagnostische und therapeutische Management der in Gänze lesenswerten Vollpublikation zu entnehmen. m

Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac115

Risikofaktoren für Thromboembolien auf der Spur Bei Patienten mit idiopathischen entzündlichen Myopathien (IIM) ist auch an ein erhöhtes Risiko für thromboemolische Ereignisse zu denken. Chinesische Experten um Guochun Wang, Peking, untersuchten nun im Rahmen einer retrospektiven Studie die klinischen Charakteristika und Risikofaktoren für Thromboembolien bei IIM.

In der Studie wurden 1.144 konsekutive IIM-Patienten mit arteriellen oder venösen Thrombosen analysiert und mit auf Alter und Geschlecht gematchten IIMPatienten ohne Thrombose verglichen. Die Risikofaktoren wurden mit einer logistischen Regressionsanalyse bewertet. Insgesamt 24 Patienten (2,1 %) hatten eine arterielle oder venöse Thrombose (mittleres Alter 62,6 Jahre). Thromboembolische Ereignisse traten bei 54,2 % der Betroffenen innerhalb von 6 Monaten vor oder nach der Diagnose einer IIM auf. Die IIM-Patienten mit thrombotischen Ereignissen hatten folgende signifikante Risikofaktoren: einen höheren Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index (CDASI)-Score (p=0,028), eine höhere Krankheitsaktivität der Myo-

sitis auf einer visuellen Analogskala (MYOACT) (p<0,001), größere Häufigkeit von Krampfadern (p=0,001), eine Operation innerhalb von 3 Monaten vor dem Ereignis (p=0,039), eine Malignität (p=0,018) und Infektionen (p<0,001). Überdies waren der Score im manuellen Muskelttest 8 (MMT8) (p<0,001) sowie der AlbuminSpiegel (p=0,003) signifikant niedriger bei den IIM-Patienten mit Thrombose. Während diese auch signifikant häufiger eine intravenöse Immunglobulin (IVIG)Therapie erhielten (p=0,04), war bezüglich des Einsatzes einer Glukokokortikoid (GK)-Pulstherapie kein Unterschied zu den Nicht-Thrombose-Patienten auszumachen.

längere GK-Therapie und höherer MYOACT-Score Risikofaktoren für thromboemblische Ereignisse. Das kumulative Überleben von IIM-Patienten mit Thrombose war signifikant kürzer im Vergleich zu den IIM-Kontrollen.

In multivariablen Regressionsmodellen waren Malignitäten, Infektionen, eine

Quelle: Clin Rheumatol 2022; doi: 10.1007/s10067-022-06140-z

Zusammenfassend sind somit bei IIM Malignitäten, Infektionen, längerer GKGebrauch und eine hohe Krankheitsaktivität die wichtigsten Risikofaktoren für Thrombosen, bei entsprechender Risikokonstellation empfiehlt sich daher ein sorgfältiges Screening. m

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2022

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