PSORIASIS-ARTHRITIS

PSORIASIS-ARTHRITIS Wie hoch ist das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse tatsächlich?

Bei Patienten mit Plaque-Psoriasis (Pso) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) ist ein mitunter deutlich erhöhtes kardiovaskuläres (CV) Risiko gut etabliert. Wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen wird dieses durch die in der Allgemeinbevölkerung benutzten Tools wie dem Framingham Risk Score (FRS) aber oft nur unzureichend abgebildet. Eine vorwiegend kanadische Gruppe um Lihi Eder, Toronto, und untersuchte nun in einer Längsschnittstudie mit Pso- und PsA-Patienten, ob kardiales Troponin I (cTnI) und NT-proBNP mit der Plaquelast und der Entwicklung von CV-Ereignissen unabhängig vom FRS assoziiert sind.

Von den 1.000 eingeschlossenen Patienten, davon 648 mit PsA und 352 mit Pso, die über median 7,1 Jahre nachverfolgt wurden (bis zu 40 Jahre), waren neben den Blutwerten bei 358 zu Baseline mittels Ultraschall auch die Plaquelast bestimmt worden (im Mittel 50 Jahre, <50 % Frauen; initiales cTNI 3,3 bzw. 4,4 ng/l und NT-pro-BNP 73,2 bzw. 63,3 pg/ml in der Ultraschall- und Gesamtkohorte). In der Gesamtkohorte wiesen ca. 72, 19 und 9 % der Patienten ein niedriges, mittleres und hohes 10-Jahres-CV-Risiko gemäß dem FRS auf. Die Assoziation zwischen kardialen Biomarkern und Atherosklerose wurde mittels multivariable Regression nach Adjustierung auf CV-Risikofaktoren erfasst, zusätzlich wurde das Potenzial einer Verbesserung der Prädiktion von CV-Ereignissen jenseits des FRS untersucht.

In univariaten Analysen waren cTnI (β 0,52; p<0,001) und NT-proBNP (β 0,24; p<0,001) jeweils signifikant mit der Plaquelast assoziiert. Nach Adjustierung auf CV-Risikofaktoren blieb die Assoziation für cTnI noch knapp signifikant (adj. β 0,21; p=0,047), nicht aber für das NT-proBNP (p=0,21). In der Gesamtkohorte kam es bei 64 Patienten zu CVEreignissen (0,9/100 Patientenjahre). Nach Adjustierung auf den FRS waren cTnI (Hazard ratio, HR 3,02) und NTproBNP (HR 2,02) jeweils signifikant mit CV-Ereignissen assoziiert (je p<0,05). Beim Vergleich des Basismodells (nur FRS) mit einem erweiterten Modell (FRS inklusive kardiale Biomarker) zeigte sich aber dennoch keine Verbesserung der prädiktiven Aussagekraft (nur eine wenige Patienten wurden neu klassifiziert). Somit reflektiert cTnI unabhängig von traditionellen CV-Risikofaktoren das Ausmaß der Atherosklerose und beide Biomarker sind unabhängig vom FRS mit CV-Ereignissen verknüpft. Ihre Rolle für die Risikostratifizierung bleibt aber offen und muss weiter evaluiert werden. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; doi: 10.1002/art.42079

Welche Schmerzen führen zur Einnahme von Analgetika?

Mit der Frage nach dem Bedarf an Schmerztherapien bei Patienten mit Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung beschäftigten sich dänische Dermatologen und Rheumatologen um Nikolai Loft, Kopenhagen, in einer Querschnittstudie. Ergebnis war, dass PsA-Patienten aufgrund von Gelenkschmerzen häufiger Analgetika einnehmen, während dies bei Pso-Patienten primär infolge von Hautschmerzen geschieht.

In die Studie wurden 4.016 Psoriasis-Patienten (im Mittel 59,4 Jahre, 56 % Frauen), von denen 847 (21 %) zugleich eine PsA aufwiesen, sowie 3.490 gesunde Kontrollen (im Mittel 54 Jahre; 55 % Frauen) eingeschlossen. Die Ausprägung der Psoriasis wurde bei 47,0, 25,4 und 27,6 % als leicht, mäßig und schwer eingestuft. Der Anteil der Pso-Patienten mit mäßigem bis starkem Juckreiz betrug 34 % in der PsA- und 30 % in der Pso-Kohorte (p=0,022). 30 vs. 21 % (p<0,0001) beklagten mäßige bis starke Hautschmerzen. Bei 69 % der PsA- und 45 % der Pso-Patienten traten mäßige bis starke Gelenkschmerzen (p<0,0001) auf. Haut- und Gelenkschmerzen bzw. Juckreiz wurden in der Allgemeinbevölkerung bei 7, 35 und 10 % verzeichnet. Die häufige Angabe von Gelenkschmerzen bei Pso-Patienten legt den Verdacht einer Unterdiagnose von PsA nahe. Der allgemeine Gesundheitszustand bei Pso-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sowie bei PsA versus Pso (unabhängig vom Psoriasis-Schweregrad) war signifikant schlechter (je p<0,001). Die Diagnosen PsA, Juckreiz, Haut- und Gelenkschmerzen waren mit einem schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand assoziiert, wobei Gelenkschmerzen die größten Auswirkungen hatten. Pso-Patienten nahmen öfter Analgetika ein (z. B. NSAR, Paracetamol und Opioide) als die Kontrollen und PsA-Patienten mehr als solche mit Pso ohne Gelenkbeteiligung. Die Einnahme mehrerer Analgetika war mit einer zunehmenden Schwere der Symptome von Haut und Gelenken assoziiert.

Trotz der negativen Effekte der anderen Symptome waren letztlich nur Gelenkschmerzen signifikant mit der Einnahme von Analgetika assoziiert (Odds ratio, OR 3,72; p<0,0001). m

PSORIASIS-ARTHRITIS Therapie an dominanter klinischer Manifestation ausrichten

Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) scheinen bei vorherrschender Hautmanifestation Interleukin (IL)-17A- und -23- (IL-17A/23i) bessere Ergebnisse als TNFα-Inhibitoren (TNFi) zu liefern. Bei peripherer Arthritis sind diese Wirkprinzipien wohl ähnlich effektiv, unklar ist die Situation bei Dakytlitis und Enthesitis. Erweitert werden diese klinischen Eindrücke nun durch die Ergebnisse eines systematischen Reviews mit Netzwerk-Metaanalyse (NMA) von britischen Experten um Laura M. Sawyer, London.

Berücksichtigt wurden randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) mit Vergleich von bDMARDs und tsDMARDs mit überwiegend Placebo bei Patienten mit PsA. Ziel war ein Vergleich der kurzfristigen Effektivität und Sicherheit der bei PsA (und Plaque-Psoriasis) zugelassenen DMARDs im Hinblick auf das Gelenk- und Hautansprechen sowie von Daktylitis und Enthesitis. In einem systematischen Review wurden 46 RCTs identifiziert und auf dieser Basis eine Bayes‘sche NMA angestrengt mit den Endpunkten Gelenke (ACR; mit Subgruppen mit/ohne bDMARD-Vortherapie), Haut (PASI), vollständige Resolution von Daktylitis und Enthesitis sowie Sicherheit (Abbruch infolge unerwünschter Ereignisse). Im Ergebnis wiesen einige TNFi im ACR-Ansprechen mitunter geringe numerische Vorteile gegenüber IL-17A/23i auf, schnitten jedoch in puncto Psoriasis deutlich schlechter ab. Auch in der Subgruppe mit bDMARD-Vorbehandlung fanden sich bezüglich der Gelenke zwischen den bDMARDs und tsDMARDs nur geringe Unterschiede. Anders war dies beim PASI-Ansprechen, wo der IL-23i Guselkumab mit den besten Effekten assoziiert war, gefolgt, vom (bei PsA nicht zugelassenen) IL-17ARi Brodalumab und den beiden IL-17Ai (Secukinumab, Ixekizumab). Vorteile fanden sich für die IL-17A und -23i auch bei Daktylitis, hier gefolgt von Adalimumab und dem IL-12/23i Ustekinumab. Kein klares Bild gab es bei der Enthesitis, die IL17A/23i und Adalimumab waren hier auf Augenhöhe. Bezüglich der oralen Therapien (Tofacitinib und Apremilast) zeigten sich etwas geringere Effektgrößen im Vergleich zu den bDMARDs. Die höchsten Abbruchraten boten Infliximab (mit/ ohne Methotrexat), Certolizumab 400 mg alle 4 Wochen und der bei PsA noch nicht zugelassene IL-23i Tildrakizumab, die niedrigsten Abatacept, Golimumab und die anderen IL-23- bzw. IL-17Ai. Bei der großen Auswahl verschiedener Therapien erscheint ein an der dominierenden PsA-Manifestation ausgerichteter Ansatz somit sinnvoll zu sein. m

Quelle: RMD Open 2022; 8(1) :e002074

Therapiepersistenz auf Biologika geringer als gedacht

Für die Therapie der Plaque-Psoriasis (Pso) und PsA stehen immer mehr Biologika und Januskinase (JAK)-Inhibitoren (JAKi) zur Verfügung. In einer nationalen Kohortenstudie unter Verwendung von Krankenversicherungsdaten untersuchten Emilie Sbidian, Creteil (Frankreich), und Kollegen, die langfristige Persistenz von bDMARDs in diesen Indikationen – die neueren JAKi- und Interleukin (IL)-23i wurden allerdings noch nicht berücksichtigt.

Eingeschlossen wurden alle erwachsenen Patienten mit PsO und PsA, die zwischen 2015 und 2019 neu ein bDMARD verordnet bekamen, die Daten wurden retrospektiv analysiert. Persistenz war definiert als Zeit von der Therapieinitiierung bis zur Beendigung, geschätzt nach der Kaplan-Meier-Methode. Der Vergleich zwischen bDMARDs beinhaltete Propensity Score-gewichtete, Coxproportionale Regressionsmodelle und die Adjustierung auf systemische nichtbiologische Therapien (zeitabhängige Variablen). von denen 60,4 % eine Therapie mit einem TNFi, 23,6 % mit einem IL-12/23i und 16,0 % mit einem IL-17i begannen. Von den 6.531 PsA-Patienten (im Mittel 49,1Jahre, 54,6 % Frauen) starteten 76,2 % mit einem TNFi, 12,3 % mit einem IL-12/23i und 11,5 % mit einem IL17i. Die 3-Jahres-Persistenzraten für Pso und PsA betrugen 40,9 bzw. 36,2 %. Adjustiert waren IL-17i gegenüber TNFi mit einer höheren Persistenz assoziiert, mit einer Hazard ratio (HR) bei Pso von 0,78 (95% KI 0,73-0.83) und PsA von 0,70 (95% KI 0,58-0,85), dies galt auch versus IL-12/23i bei der PsA (HR 0,69; 95% KI 0,55-0,.87). Zwischen IL-17i und IL-12/23i war bei Pso kein klarer Unterschied ersichtlich. Der IL-12/23i war versus TNFi bei Pso mit einer höheren Persistenz assoziiert (HR 0,76; 95% KI 0,72-0,80), nicht aber bei PsA. Insgesamt lassen sich bei einer mäßigen Langzeitpersistenz bei PsA Vorteile der IL-17i gegenüber TNFi (wohl durch das bessere Hautansprechen) und auch dem IL-12/23i ablesen. Vielleicht lässt sich die eher geringe Langzeitpersistenz dahingehend interpretieren, dass viele wirksame Alternativen (jetzt auch noch IL-23i und JAKi) zur Verfügung stehen und Therapien häufiger gewechselt werden. m

PRIMÄRE SYSTEMISCHE VASKULITIDEN Alemtuzumab als Alternative in therapierefraktären Fällen

Bei therapierefraktären Patienten mit ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) oder dem Behçet-Syndrom (BS) besteht weiter ein großer Bedarf an neuen Alternativen zum Erreichen einer anhaltenden Remission. In retrospektiven Studien war der Anti-CD52Antikörper Alemtuzumab bei Patienten mit refraktärer/rezidivierender Vaskulitis mit einer anhaltenden, medikamentenfreien Remission assoziiert, dies jedoch bei Sicherheitsbedenken aufgrund von Infektionen und sekundärer Autoimmunität. Britische Experten um Seerapani Gopaluni, Cambridge, prüften Alemtuzumab nun in einer klinischen Phase-IIb-Studie.

In die randomisierte, prospektive, offene Dosisfindungsstudie ALEVIATE zur Evaluation der Effektivität und Sicherheit von zwei Alemtuzumab-Dosierungen wurden 23 Patienten mit refraktärer AAV (n=12) oder BS (n=11) auf i.v. Alemtuzumab 60 oder 30 mg randomisiert (median 40 Jahre, Krankheitsdauer 61 Monate). Die Therapie erfolgte zu Baseline und Monat 6, oder früher bei unkontrollierter oder rezidivierender Erkrankung. Die Studiendauer betrug 12 Monate, max. drei Alemtuzumab-Zyklen waren erlaubt. Im Ergebnis erreichten 70 % der Teilnehmer entweder eine vollständige (6/23, 26 %) oder partielle Remission (10/23, 44 %) in Monat 6 (AAV: Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS =0 oder BVAS ≤50 % von Baseline; BS: Behcet’s Disease Current Activity Form, BDCAF). 8 Patienten (35 %) blieben bis zum Studienende in Remission und ohne Rezidiv. Bei 7 Teilnehmern (30 %) kam es zu 10 schweren unerwünschten Ereignissen, von denen 4 mit Alemtuzumab in Verbindung gebracht wurden. Es waren keine Unterschiede zwischen 60 und 30 mg Alemtuzumab erkennbar. Bei 26 % der Patienten wurde infolge Progredienz die Studie vorzeitig beendet. In dieser kleinen Gruppe von refraktären Patienten mit refraktärer AAV oder refraktärem BS führte Alemtuzumab in zwei Drittel der Fälle (zusätzlich zu max. 10 mg/Tag Prednison mit TaperingSchema) zu einer Remission nach 6 Monaten, bei einem Drittel blieb diese über ein Jahr bestehen. Das Sicherheitsprofil war akzeptabel, nach dem Versagen herkömmlicher Immunsuppressiva scheint ein entsprechender Off-label-Therapieversuch durchaus vertretbar. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 81

TAKAYASU-ARTERITIS Leflunomid und Tofacitinib zeigen ähnlich gute Wirksamkeit

Bei Patienten mit Takayasu-Arteriitis (TAK) werden First-line Glukokortikoide (GK) und konventionelle Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin) eingesetzt, auch Leflunomid ist eine Alternative. Bei therapierefraktären Patienten kommen TNFα-Inhibitoren oder Tocilizumab zum Zug. Chinesische Rheumatologen um Xiufang Kong, Shanghai, untersuchten in einer prospektiven Studie nun die Effektivität und Sicherheit von Leflunomid im Vergleich zum Januskinase (JAK)-Inhibitor Tofacitinib.

In die Studie wurden 67 aktive, therapienaive oder -refaktäre TAK-Patienten aus einer laufenden Beobachtungsstudie eingeschlossen, von denen 35 Glukokortikoide (GK) plus Leflunomid und 32 GK in Kombination mit Tofacitinib erhielten. Die Beobachtungsdauer betrug 12 Monate, erfasst wurden die Effektivitäts- und Remissionsrate, Reduktion von Entzündungsparametern, vaskuläre Veränderungen in der Bildgebung, das Tapering von GK, Rezidive und Nebenwirkungen.

Die Effektivitätsrate in Monat 6 betrug 88,6 % in der Leflunomid- versus 87,5 % in der Tofacitinib-Gruppe (p=1,00), auch in Monat 12 waren die Unterschiede mit 71,4 vs. 71,9 % (p=1,00) nur marginal. Der Prozentsatz von Patienten mit anhaltender Remission von Monat 6 bis 12 und einer GK-Dosis ≤7,5 mg/Tag in Monat 12 war mit 46,9 vs. 17,1 % jedoch im Tofacitinib-Arm signifikant höher (p=0,02). Die Rezidivrate war wiederum unter Leflunomid und Tofacitinib mit 17,1 vs. 21,9 % vergleichbar (p=0,76). Die ESR nahm bis Monat 6 in beiden Gruppen signifikant ab (p<0,05), in Bezug auf den CRP-Spiegel war dies aber nur unter Tofacitinib der Fall (p=0,007). Der Anteil von Patienten mit einer Verbesserung in der Bildgebung war mit 25,0 vs. 5,7 % unter Tofacitinib signifikant höher (p=0,04). Auch bezüglich unerwünschter Ereignisse schnitt der JAK-Inhibitor besser ab (9,4 vs. 31,4 %; p=0,04).

Trotz einiger Limitationen (gemischtes Kollektiv, nicht ideale Wahl der Vergleichssubstanzen) ist die Studie doch interessant und zeigt eine ähnlich gute Wirksamkeit von Leflunomid und Tofacitinib. Letzteres hat jedoch klare Vorteile, wenn es um den Erhalt der Remission bei zugleich niedriger Steroiddosis geht. m