Rheuma Management, Ausgabe Januar/Februar 2022

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BDRh Nachwuchs gesucht

BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE JAN/FEB 2022

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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NÄCHSTE AUSGABE

Impressum

Vorschau

VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Silke Zinke, Prof. Dr. Eugen Feist Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Esin, www.coast-design.de DRUCK: AWG Druck, Runkel

Aktuelles aus der Rheumatologie Klassifikationskriterien für Vaskulitiden, Empfehlungen zum kardiovaskulären Risikomanagement und mehr.

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof.

Dr. Denis Poddubnyy, Berlin · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: PD Dr. Diana Ernst, Hannover · Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden · Sonja Froschauer, Grünwald · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Jochen Veigel, Hamburg · Dr. Martin Welcker, Planegg JAHRGANG 14 · 1-2022 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

17. RheumatologieUpdate-Seminar 25. und 26. März 2022 Rheingoldhalle, Mainz

Rheuma Update 2022 Einen Überblick über wichtige Studien in 2021 und Trends in der Rheumatologie bietet wieder das Rheuma Update.

BILDQUELLEN: Titelseite – ©GettyImages, S. 3 o., 46 – ©lev dolgachov/fotolia. com, S. 7 u. – ©Shutterstock, S. 40 – ©Shutterstock

Bis auf Weiteres wird in allen Texten entsprechend den aktuell gültigen Rechtschreibregeln das generische Maskulinum angewendet. Dies dient angesichts der in medizinischen Texten ohnehin zahlreichen Sonderzeichen auch der besseren Lesbarkeit. Die weiblichen oder non-binären Leseri:nnen mögen uns dies nachsehen.

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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EDITORIAL

Aufbruch ins Jahr 2022 mit erweitertem Team Mit dem neuen Jahr ist auch die neue Legislaturperiode des BDRh-Bundesvorstands angebrochen. Wie Sie vielleicht schon gehört oder gelesen haben, starten wir mit einer leicht geänderten Besetzung. Xenofon Baraliakos kann sich wegen seiner zahlreichen Verpflichtungen nicht mehr im Vorstand engagieren, bleibt mit dem BDRh aber eng verbunden. Mit Diana Ernst und Jochen Veigel haben wir zwei junge Kollegen gewonnen, die sich erstmals in einem Amt im Verband engagieren. Wir freuen uns auf ihre neuen Ideen!

Denn zu tun bleibt weiterhin genug. Ein großes Thema wird auch 2022 die Erweiterung unserer Software RheMIT sein.

Inzwischen ist die Anbindung der als Medizinprodukt zertifizierten Applikation RheCORD erfolgt, sodass künftig auch die von vielen ersehnte Tabletversion für die Patientenfragebögen verfügbar ist.

Die Verbindung mit einer Patienten-App, die sich gerade im Zertifizierungsprozess zur Digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) befindet, bietet die Grundlage für spannende Versorgungsprojekte.

Wir freuen uns, dass die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) sich zum Jahreswechsel offiziell zu einem Beitritt zum Steering Committee entschieden hat und somit RheMIT mit fördert.

Um die Vertragsumsetzung einfacher zu gestalten, planen wir eine Anbindung von RheMIT zur Abrechnung in Rheuma Selekt, um eine Doppeldokumentation künftig zu vermeiden.

Mit der Anerkennung des Curriculums für die Rheumatologische Fachassistenz (RFA) durch die Bundesärztekammer besteht nun die Option, die RFA auch in der EBM-Vergütung abzubilden. Hier haben wir bereits Ende letzten Jahres Gespräche mit mehreren Partnern aufgenommen und wollen bis zum Kongress ein tragfähiges Konzept entwickeln.

RheMIT ist auch eine wichtige Basis für unsere Selektivverträge. Diese regional und inhaltlich zu erweitern, ist auch dieses Jahr wieder unser erklärtes Ziel.

Die Förderung des rheumatologischen Nachwuchses ist und bleibt uns ein besonderes Anliegen. Wir engagieren uns daher weiter in der Kampagne rheuma2025.de gemeinsam mit der DGRh und dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) und hoffen, ab dem Sommer hier auch mehr Prä-

Dr. med. Silke Zinke

Prof. Dr. med. Eugen Feist

senz an den medizinischen Fakultäten zeigen zu können. Unser BDRh-Famulaturprogramm soll noch stärker beworben werden – hier freuen wir uns auch über jede Kollegin bzw. jeden Kollegen, die/der sich als Famulaturpraxis bei uns anmeldet.

Wir hoffen sehr, dass viele von Ihnen der Einladung zum diesjährigen Kongress am 29./30. April in Berlin-Dahlem folgen.

Die vergangenen beiden Jahre haben gezeigt, wie wichtig persönliche Treffen für einen konstruktiven Austausch und eine Diskussion sind. Wir freuen uns auf ein persönliches Wiedersehen! m Silke Zinke Eugen Feist Sonja Froschauer Diana Ernst, Christoph Fiehn, Kirsten Karberg, Michael Rühlmann, Florian Schuch, Jochen Veigel, Martin Welcker

Sonja Froschauer

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17. Kongress des Berufsverbandes 7 Deutscher Rheumatolo Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Inhalt

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EDITORIAL Aufbruch ins Jahr 2022 mit erweitertem Team Silke Zinke, Eugen Feist, Sonja Froschauer

Rheumatologische Zukunft live gemeinsam gestalten – informie diskutieren, vernetzen

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MITTEILUNGEN DES BDRH 10

Mitgliederrundschreiben zum Beginn der neuen Legislaturperiode

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Vorprogramm zum BDRh-Kongress 2022 in Berlin

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Einladung zur ordentlichen Mitgliederversammlung am 29. April 2022

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BERUFSPOLITIK KOMPAKT Delegation strukturierter Aufgaben an RFAs Interview mit Dr. Martin Welcker

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ELEKTRONISCHE DOKUMENTATION RheMIT: künftig nur in Verbindung mit RheCORD einsetzbar

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E-BOOKLET Wegweiser für den Digitaldschungel Interview mit Dr. Peer Aries & Dr. Martin Welcker BDRh_Rh_Management_VP_lesen.indd

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IMPFNACHWEISPFLICHT Handlungsanweisung für Beschäftigte von Arztpraxen und MVZ RA Christian Koller

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STELLENBÖRSE

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COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE Impfungen gegen SARS-CoV-2: Sicherheit und Effektivität im Blickpunkt

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Plötzliche Dyspnoe bei Spondylitis ankylosans Prof. Dr. Herbert Kellner

BDRH-KONGRESS 2022: VORPROGRAMM

Seminaris Campus 29. und 30

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www.rheumaakade

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IMPFNACHEISPFLICHT: WAS IST ZU BEACHTEN?

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Inhalt

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS ORAL Surveillance-Studie erneut im Blickpunkt

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PSORIASIS-ARTHRITIS IL-23-Inhibition weiter auf dem Vormarsch

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ACR CONVERGENCE 2021 61

RHEUMATOLOGIE IM ZEICHEN VON COVID-19 Rückblick auf die wichtigsten Studien

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND COVID-19 Relevante Studiendaten für die Praxis Prof. Dr. Klaus Krüger

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SPONDYLOARTHRITIDEN EINSCHLIESSLICH PSORIASIS-ARTHRITIS Kongressbericht vom virtuellen ACR 2021 Prof. Dr. Denis Poddubnyy

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KOLLAGENOSEN Neues zum Systemischen Lupus erythematodes Prof. Dr. Christof Specker

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BILDGEBUNG IN DER RHEUMATOLOGIE Aktuelles vom ACR Convergence 2021 Prof. Dr. Herbert Kellner

SICHERHEIT DER JAK-INHIBITION IM FOKUS

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INDUSTRIE-BERICHTE 78

PSORIASIS-ARTHRITIS Aktuelle Studiendaten vom EULAR 2021 zu Guselkumab

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PSORIASIS-ARTHRITIS UND AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Effektive Hemmung irreversibler Gelenkschäden mit Ixekizumab

RÜCKBLICK AUF ACR CONVERGENCE 2021

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

BDRh

Mitgliederrundschreiben zum Beginn der neuen Legislaturperiode Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, liebe Mitglieder, zum 01.01.2022 begann die neue Amtsperiode des BDRh-Bundesvorstands. Dies nehmen wir zum Anlass einen Rückblick auf das Erreichte der letzten Jahre zu werfen und auch die anstehenden Aufgaben zu skizzieren. Durch den Entfall persönlicher Treffen in den vergangenen beiden Jahren haben wir den Eindruck, dass für viele unserer Mitglieder Berufspolitik (aus sehr gut nachvollziehbaren Gründen) in den Hintergrund gerückt ist und dadurch vielleicht auch die Relevanz einer starken berufspolitischen Vertretung nicht mehr so präsent ist.

Rheumatologie (DGRh) und dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) haben wir vergangenes Jahr die Kampagne http://rheuma2025.de, die die Rheumatologie bei Medizinstudierenden, aber auch in Politik und Öffentlichkeit sichtbarer machen soll, angestoßen.

Dabei ist sie in der sich immer schneller wandelnden Gesundheitspolitik wichtiger denn je. Auch während der gesamten Zeit der Pandemie war unser Verband deshalb sehr aktiv – mit ehrenamtlichem Engagement der Beteiligten für die Kollegenschaft.

Wichtig für die Gewinnung des Nachwuchses sind gute Rahmenbedingungen für die tägliche Arbeit. Da eine leitliniengerechte Therapie wie Tight Control bei hoher Krankheitsaktivität nicht im pauschalierten EBM abgebildet ist, konnten wir dies über Zusatzvergütungen in Verträgen mit mehreren Krankenkassen verhandeln. Auch die wichtige Arbeit unserer Rheumatologischen Fachassistenzen (RFA) wird durch diese Verträge honoriert. Über unsere Versorgungsverträge können Praxen nennenswerte Mehrumsätze realisieren.

Grundlage jeglicher berufspolitischen Arbeit sind Daten zur Versorgungssituation, gerade in unserem Fach mit der bekannten Unterversorgung. Mit dem „Versorgungsatlas Rheumatologie“ haben wir im vergangenen Jahr begonnen, eine umfassende Datenbasis zu schaffen. Viele von Ihnen haben sich bei unserer Befragung beteiligt – dafür noch ein herzliches Danke. Unter https://www.bdrh-service.de/versorgungsatlas/bisherige-ergebnisse/ sind bereits Daten aus externen Quellen aufbereitet; die Ergebnisse der Befragung werden folgen. Für dieses Jahr planen wir eine noch breiter aufgestellte Versorgungsanalyse auf Basis von Daten der Krankenkassen.

Neben den Selektivverträgen hat sich die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) zu einer relevanten Versorgungs- und Abrechnungsform entwickelt. Unser Verband hat die Einführung über Jahre eng begleitet. Auch jetzt unterstützt unsere Geschäftsstelle die Kolleginnen und Kollegen bei Fragen und Problemen. Mehrfach haben wir uns beim Gemeinsamen Bundesausschuss für Änderungen der ASV eingesetzt – teils mit Erfolg. So konnten wir die umfassten Krankheiten um zusätzliche Diagnosen ergänzen, weitere Abrechnungsziffern im Appendix durchsetzen oder eine Verkleinerung des ASVTeams erreichen.

Mit diesen Daten werden wir das weiterhin ungelöste Problem der Bedarfsplanung politisch adressieren. Wir haben in der Vergangenheit bereits darauf hingewiesen, dass die Regelung zur Mindestquote an rheumatologischen Sitzen handwerkliche Mängel aufweist. Auch wurde das angestrebte Ziel eines „Mehr“ an Rheumatologen nicht in allen KV-Bezirken erreicht.

Hier haben wir klare Forderungen an die politischen Entscheidungsträger formuliert. Notwendig sind längere Fristen zur Besetzung offener Sitze, eine räumliche Flexibilisierung und die Umwandlung von Sonderbedarfszulassungen in reguläre Zulassungen.

Neben ASV und Verträgen bleibt natürlich auch die Regelversorgung im Fokus unserer Aktivitäten. Mit der Anerkennung des Curriculums zur RFA ist nun die Basis gegeben, für die RFA Vergütungspositionen im EBM zu erreichen. Dazu haben wir Kontakt mit den relevanten Partnern aufgenommen und sind zuversichtlich, bis zum Jahreskongress im April ein tragfähiges Konzept vorlegen zu können. Dabei ist unser Ziel, EBM-Positionen für die RFA dann auch in den ASV-Appendix zu integrieren.

Doch zusätzliche Sitze sind nur dann wirksam, wenn sie besetzt werden. Die Förderung des rheumatologischen Nachwuchses ist uns daher ein wichtiges Anliegen. Mit unserem eigenen Famulaturprogramm unterstützen wir Praxen und versuchen, Medizinstudierende für die Rheumatologie zu begeistern. Gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für

Ob Vertragsverhandlungen, ASV oder Änderungen im EBM – Basis dafür ist die Darstellung der Qualität der von uns geleisteten Patientenversorgung. Unser Fachgebiet ist durch das etablierte Treat-to-target-Prinzip und die validierten Scores hier sehr gut aufgestellt. Mit unserer Dokumentationssoftware RheMIT haben wir ein zukunftsfähiges und anwenderfreundliches IT-Tool in sehr kurzer Zeit eingeführt, das Grundlage für Verträge und Studien ist. Durch die Kooperation mit dem Deutschen Rheumaforschungszentrum (DRFZ), der DGRh und →

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WWW.BDRH.DE

dem VRA ist es uns gelungen, ein gemeinsames Dokumentationssystem für die Rheumatologie zu etablieren. Durch die Anbindung der als Medizinprodukt zertifizierten Applikation RheCORD schaffen wir Rechtssicherheit und die Möglichkeit zur Nutzung von Tablets für die Patientenfragebögen. RheMIT wird bereits in über 130 Praxen, Kliniken und Ambulanzen genutzt und die Zahl steigt stetig. Damit ist unser Fachgebiet technisch weit fortgeschritten.

Neben den bereits genannten Themen gab es noch viele weitere Aktivitäten – von unseren Jahreskongressen über diverse Videoprojekte unserer BDRh Service GmbH bis zum Rheuma Video Coach für unsere Patientinnen und Patienten.

Unser Verband ist in vielen Bereichen aktiv. Dabei sind wir auf Ihren Input angewiesen, wo es in unserem Fach Handlungsbedarf gibt. In den letzten zwei Jahren war die Möglichkeit der persönlichen Diskussion doch stark eingeschränkt. Auch haben wir den Eindruck, dass wir über unsere Medien wie den Newsletter oder die Rheuma Management nicht alle unsere

Mitglieder zuverlässig erreichen. Wir haben Ihnen in den letzten Tagen dieses Schreiben zugeschickt mit der Bitte um Prüfung Ihrer Kontaktdaten. Sollten Sie es nicht erhalten haben, freuen wir uns über eine Kontaktaufnahme mit unserer Geschäftsstelle unter kontakt@bdrh.de.

Zum BDRh-Jahreskongress am 29. und 30. April 2022 in Berlin laden wir herzlich ein. Wir freuen uns auf den persönlichen Dialog vor Ort und den analogen Austausch mit Ihnen.

Themen wie die Gesundheitspolitik nach der Bundestagswahl, DMP, ASV oder Digitalisierung werden wir gemeinsam diskutieren. Wir freuen uns auf ein Wiedersehen in 3D! m

Mit besten Grüßen Silke Zinke, Eugen Feist, Diana Ernst, Christoph Fiehn, Kirsten Karberg, Michael Rühlmann, Florian Schuch, Jochen Veigel, Martin Welcker

Neue Themen im Rheuma Video Coach

Rekrutierung im Projekt PETRA 2.0 gestartet!

Pünktlich zum Jahreswechsel ist die Mediathek der BDRh Service GmbH weiter gewachsen: der Rheuma Video Coach wurde um insgesamt 14 neue Themen ergänzt. Während bislang die Therapien im Vordergrund standen, geht es in den neuen Videos auch um Themen wie Rheuma und Ernährung, Therapie und Kinderwunsch oder Impfungen.

Der Startschuss für die aktive Teilnahme am InnovationsfondsProjekt PETRA 2.0 ist gefallen: Rheumatologinnen und Rheumatologen in ausgewählten Modellregionen Bayerns können sich nun in PETRA 2.0 einschreiben.

Der Rheuma Video Coach richtet sich an Patientinnen und Patienten und soll eine Ergänzung des Arzt-Patienten-Gesprächs darstellen. Praxen können ihre Patientinnen und Patienten mit einer Abgabekarte auf das Angebot aufmerksam machen, die sie kostenfrei bei der BDRh Service GmbH bestellen können.

Alternativ können die Videos, die auf Youtube und Vimeo gehostet sind, auch direkt in die Praxishomepage eingebettet werden. Weitere Informationen dazu finden sich auf der Seite der BDRh Service GmbH unter www.bdrh-service.de. m

Der Rheuma Video Coach ist auf der Webseite der BDRh Service GmbH verfügbar.

Durch Scannen des QR-Codes gelangen Sie direkt dorthin.

Die Teilnahmeerklärungen erhalten Sie auf der Homepage der KVB oder über MEINE KVB. In PETRA 2.0 werden die Patienten der Interventionsgruppe an Gruppentrainings bei geschulten Psychotherapeuten teilnehmen. In den Trainings erlernen die Teilnehmer u. a. ihre Gesundheitskompetenz im Hinblick auf ihre Erkrankung zu stärken. Somit soll die Lebensqualität der Patienten mit rheumatoider Arthritis nachhaltig gesteigert werden. Umfassende Untersuchungen und Datenerhebungen bei Rheumatologen begleiten das Projekt und fließen ebenfalls in die Evaluation ein. Das Projekt bezieht sich auf Ansätze der Psychoneuroimmunologie, nach der das Immunsystem und die Psyche eines Menschen im engen Zusammenhang zueinanderstehen und sich gegenseitig beeinflussen. Gerne können Sie sich und auch Ihre Patienten bereits jetzt in das Projekt einschreiben. Die Trainings werden im Frühjahr und somit hoffentlich nach Abflachen der Omikron-Welle starten. Natürlich werden die Trainings unter Einhaltung der aktuellen CoronaRegeln stattfinden.

Nähere Informationen zu dem Projekt finden Sie auf der Homepage der KVB unter www.kvb.de → Rubrik Abrechnung → Vergütungsverträge → PETRA 2.0 und auf der Homepage der BDRh Service GmbH unter www.bdrh.de → Versorgungsmodelle → PETRA. Wir freuen uns auf Ihre Teilnahme! m

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

BDRh

Einladung zur ordentlichen Mitgliederversammlung am 29. April 2022 Liebe Kolleginnen und Kollegen, die vergangenen zwei Jahre der berufspolitischen Arbeit im BDRh waren geprägt von der Pandemie. Auch wenn vieles nur virtuell möglich war, war es für den BDRh eine sehr aktive und – so hoffen wir – auch erfolgreiche Zeit. Doch zu kurz kamen der Austausch, das Kreative und die Gespräche mit Mitgliedern. Daher haben wir uns entschieden, den nächsten Jahreskongress und die damit verbundene Mitgliederversammlung in Präsenz durchzuführen – natürlich unter Beachtung der dann geltenden Maßnahmen. Wir laden Sie daher herzlich ein zur:

Ordentlichen Mitgliederversammlung des BDRh am Freitag, den 29. April 2022, im Anschluss an den BDRh-Kongress von 18:30 bis 19:45 Uhr im Seminaris CampusHotel, Takustr. 39, 14195 Berlin-Dahlem

Im Anhang finden Sie die vorläufige Tagesordnung. Bitte beachten Sie, dass die Mitgliederversammlung wie auch der gesamte Kongress unter 2G-Bedingungen stattfinden wird.

Bei Fragen wenden Sie sich gerne an unsere Geschäftsführerin Sonja Froschauer.

Mit besten Grüßen Dr. Silke Zinke 1. Vorsitzende des Vorstands

Vorläufige Agenda TOP 1 TOP 2 TOP 3 TOP 4 TOP 5

Bericht des Vorstandes zu aktuellen Themen und Projekten (u. a. Versorgungsatlas) Bericht des Kassenwarts Aussprache zu aktuellen Themen Satzungsänderung: Ermöglichung von Mitgliederversammlungen auf dem Wege der Videokonferenz Verschiedenes

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BDRh

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BERUFSPOLITIK KOMPAKT – FORTBILDUNG PER VIDEO

Delegation strukturierter Aufgaben an RFAs Im Interview macht Dr. med. Martin Welcker, niedergelassener Rheumatologe und BDRh-Vorstandsmitglied, deutlich, dass der Einsatz der Rheuma-Fachassistenz (RFA) die Qualität der Patientenversorgung verbessert und eine erhebliche Erleichterung im Praxisalltag darstellt. Das Thema Delegation steht auch im Mittelpunkt eines praxisnahen Fortbildungsvideos auf der BDRhWebseite – einer Folge der von Galapagos unterstützten Fortbildungsserie Berufspolitik kompakt. Zur Serie gehören bisher sechs Videos, die ein breites Themenspektrum umfassen – von der Arzneimittelrichtlinie zu Biosimilars über wirtschaftliches Verordnen und Selektivverträge bis hin zur Delegation.

Herr Dr. Welcker, welche Vorteile hat der Einsatz von RFAs in Ihrer Praxis?

Der Einsatz einer RFA kann die Patientenversorgung u. a. durch die Ergänzung des ärztlichen Gesprächs und der Untersuchung verbessern. Die RFA ist dabei ein zusätzlicher Andockpunkt für Patienten, denn auch sie kann Wissen patientennah weitergeben.

Welche Aufgaben kann eine RFA übernehmen?

Aus rechtlichen Gründen dürfen nur strukturierte Aufgaben der Ärztin/des Arztes delegiert werden – z. B. eine strukturierte Anamnese, Gelenkuntersuchung, Verträglichkeitssprechstunde oder Nachbesprechung (nach der Einleitung einer Basistherapie). Das ist derzeit alles im Ausbildungskanon der RFA enthalten. Ein Aufklärungsgespräch per se darf dagegen nicht von der RFA durchgeführt werden. Diskutiert wird immer wieder auch die Aufnahme der Sonografie in das Tätigkeitsfeld der RFA. Doch so weit sind wir in Deutschland aus meiner Sicht noch nicht.

Wie groß ist die Herausforderung für Sie, Verantwortlichkeiten zu delegieren?

Für mich selbst ist diese Herausforderung inzwischen relativ gering, weil wir die Delegation zunächst erlernt und geübt haben und mittlerweile mit viel Erfolg praktizieren. Das ist aber eine Typfrage – dem einen gelingt das besser, dem anderen weniger. Auch bei mir war es ein schrittweiser Prozess.

Dr. med. Martin Welcker

rechtlichen Gründen jeweils ein kurzer Arzttermin. Die Rheuma-Fachassistenten sind damit eine wesentliche Bereicherung in der Betreuung der Patienten, Erfassung von Komorbiditäten und Komplikationen, im Zeitmanagement und in der Organisation von Patienten. Darüber hinaus kann es Zwischentermine geben, wie z. B. bei einer Impfberatung. Grundsätzlich darf dabei das strukturierte Prinzip nicht verletzt werden.

Welche Rolle spielt die RFA bei der Digitalisierung der Praxis?

Wie bewerten Sie die Möglichkeit einer speziellen RFA-Sprechstunde?

In der Digitalisierung sind RFAs ein Mittler zwischen Patienten, Arzt und Praxis. Grundsätzlich ist die zunehmende Digitalisierung ein wichtiger Weg, um die Mitarbeiter zu entlasten.

Dies kann dazu beitragen, mit dem Fachkräftemangel besser zurechtzukommen und genug Zeit für die Arbeit am Patienten haben: Digitale Telefonie oder Terminvereinbarung, die Erstellung von Folgerezepten sowie das Erfassen von Scores im häuslichen Bereich wären hier nur einige Stichpunkte.

Ausgesprochen positiv. Die RFA-Sprechstunde kann qualitätsund kommunikationsverbessernd sein und die Arbeit des Arztes erleichtern. Bei einem stabil laufenden Patienten in Remission können die regelmäßigen Kontrolltermine pro Quartal von der RFA selbstständig durchgeführt werden. Hinzu kommt aus

Thema Digitalisierung und ärztliche Fortbildung: Wie finden Sie das OnlineVideoformat, mit dem Informationen „on demand“ transportiert werden?

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WWW.BDRH.DE

Ich halte das Format für sehr wertvoll – es ermöglicht, sich immer dann mit den Fortbildungsinhalten zu beschäftigen, wenn es die Zeit erlaubt. Dabei sind die von der Rheumaakademie und dem BDRh geförderten Konzepte aus meiner Sicht qualitativ sehr hochwertig.

Glauben Sie, dass auch erfahrene Kollegen von solchen Videos profitieren können?

Ja, natürlich – Wissen kann man nie genug haben. So kann auch ich nach 30 Jahren in der Rheumatologie immer noch dazulernen und damit am Ball bleiben. Die Videos kann man immer und überall ansehen – auch mal zwischendurch zuhause oder unterwegs. m

Das Video zum Thema Delegation können Sie unter folgendem Link ansehen: https://vimeo.com/648725948

Die gesamte von Galapagos unterstützte Fortbildungsreihe „Berufspolitik kompakt“ finden Sie auf den Internetseiten des BDRh unter https://www.bdrhservice.de/mediathek-fuer-aerzte/ berufspolitik-kompakt/

ELEKTRONISCHE DOKUMENTATION

RheMIT: künftig nur in Verbindung mit RheCORD einsetzbar Nachdem wir über ein Jahr, in enger Zusammenarbeit mit den Softwareentwicklern der Systeme, die Schnittstelle zwischen RheMIT und dem als Medizinprodukt zertifizierten System RheCORD konzipiert, umgesetzt und erprobt haben, steht die Anbindung von RheCORD nun allen RheMIT-Nutzern zur Verfügung – und wird (teilweise) verpflichtend.

RheCORD ist ein Onlinetagebuch/Disease Manager für rheumatoide Erkrankungen, bestehend aus einem Empfangsmodul in der Praxis (RheCORD Doc), einer App für Tablets in der Praxis (RheCORD Prax) und einer App für die Smartphones der Patientinnen und Patienten (RheCORD Home).

Basis für die Nutzung des Systems ist die Installation von RheCORD Doc in der Praxis. Damit werden die Patientendaten empfangen, entschlüsselt und übersichtlich dargestellt und können an RheMIT weitergeleitet werden. Umgekehrt kann RheCORD Doc auch Daten und Informationen an die Patienten-App versenden.

RheCORD Doc übernimmt außerdem die Berechnung und Validierung therapierelevanter Scores in RheMIT und schafft so Sicherheit im Hinblick auf die Medizinprodukteverordnung und ermöglicht die rechtssichere Nutzung der Scores zur Therapieentscheidung. Laut der Medizinprodukteverordnung dürfen nämlich nur von einer als Medizinpro-

dukt zertifizierten Software berechnete Scores zu einer Therapieentscheidung herangezogen werden. Eine leitliniengerechte Versorgung rheumatischer Erkrankungen umfasst aber die Steuerung der Behandlung anhand eben dieser Scores. Es kann deshalb einerseits nicht ausgeschlossen werden, dass die in RheMIT berechneten Scores zu einer Therapieentscheidung herangezogen werden, andererseits wird die Verwendung der Scores dazu eindeutig empfohlen bzw. in den Versorgungsverträgen des BDRh sogar explizit verlangt. Wir sind daher zu dem Schluss kommen, dass eine korrekte und moderne rheumatologische Dokumentationsplattform, wie wir sie Ihnen mit RheMIT anbieten, diese Versorgung rechtssicher ermöglichen muss.

Die Anbindung von RheCORD Doc an RheMIT ist aus diesem Grund ab dem 1.4.2022 verpflichtend.

zern, für die auch RheMIT lizenziert ist) erhoben. Für Nutzer, die bereits eine kostenpflichtige RheMIT-Lizenz haben, kommen diese Kosten zu den bisherigen hinzu. Aufgrund der Übergangszeit bis zum 1.4. reduziert sich die Lizenz für die RheCORD-Komponente 2022 auf 90 € je ärztlichem Nutzer, auch wenn Sie RheCORD bereits jetzt installieren.

Für die Anbindung von RheCORD wird eine jährliche Lizenzgebühr von 120 € je ärztlichem Nutzer (Anzahl an Nut-

Ebenfalls optional ist die Anbindung der Patienten-App RheCORD Home zur Dokumentation des Krankheitsverlaufs →

RheCORD bietet mit der Tablet-Komponente RheCORD Prax außerdem die Möglichkeit, Tablets (Android, iOS) an RheMIT anzubinden, über die Patientinnen und Patienten die sie betreffenden Fragebögen digital in der Praxis ausfüllen können. Patientenfragebögen können damit direkt aus RheMIT heraus beauftragt und die Antworten zurück in RheMIT übertragen werden. Die Nutzung dieser Funktion ist optional, es entstehen dafür keine zusätzlichen Kosten.

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BDRh

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loginnen und Rheumatologen zu entlasten. RheCORD befindet sich aktuell im Zulassungsverfahren zur Digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) und kann im Falle einer Zulassung perspektivisch auf Rezept auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden.

Die Anbindung von RheCORD an RheMIT ist ab sofort verfügbar. Bestehende RheMIT-Nutzer wurden bereits informiert und haben alle zur Anbindung notwendigen Unterlagen erhalten. Falls Sie RheMIT nutzen und noch keine Informationen erhalten haben, wenden Sie sich an it@bdrh-service.de.

Abb.: Schaubild IT-Struktur für verpflichtende RheCORD-Anbindung

und zum Selbstmanagement zwischen den Arztbesuchen. Sie beinhaltet Tagebuchfunktionen und die Erhebung von Patientenfragebögen, eine Kalender- und Erinnerungsfunktion, einen digitalen Impfpass sowie eine Medikamentenverwaltung. Patientinnen und Patienten können ihre Daten freiwillig an ihre Rheumatologin oder ihren Rheu-

matologen übermitteln. Damit wird der Krankheitsstatus auch in der Zeit zwischen Arztterminen und ohne direkten Patientenkontakt sichtbar und Therapieadjustierungen können, falls notwendig, frühzeitig eingeleitet werden. Das Monitoring der empfangenen Daten kann dabei auch durch die rheumatologische Fachassistenz erfolgen, um Rheumato-

Rheumatologinnen und Rheumatologen, die neu mit RheMIT starten möchten, finden alle Informationen zu RheMIT und RheCORD unter www.rhemit.de. Unter Installation kann RheMIT direkt heruntergeladen und eine Lizenz beantragt werden. Mit der Bestätigung der Lizenzierung erhalten Sie auch alle zur RheCORD-Anbindung notwendigen Unterlagen. Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter: it@bdrh-service.de. m

Die DGRh tritt dem RheMIT-Steering Committee bei!

Es ist das Ziel des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen (BDRh), unsere Dokumentationssoftware RheMIT auch anderen Institutionen mit Bezug zur Rheumatologie zur Verfügung zu stellen und nach deren Anforderungen weiterzuentwickeln bzw. deren Projekte zu integrieren. So soll eine breitere Umsetzung von Studien und Projekten in der Rheumatologie ohne Doppeldokumentation ermöglicht und Transparenz über die rheumatologische Versorgung in Deutschland geschaffen werden.

Um Anforderungen verschiedener Parteien zu harmonisieren und auf eine hohe Benutzerfreundlichkeit hinzuwirken, wurde ein Steering Committee zur Initiierung, Planung und Koordinierung der Entwicklung von Softwarekomponenten gebildet. Dessen Ziel ist es, neben der Abbildung des Bedarfs und der Rahmenbedingungen der täglichen rheumatologischen Versorgung sowie der Versorgungsforschung, eine konsolidierte Auftragserteilung zu gewährleisten und Aufträge zur Fortentwicklung von RheMIT zu priorisieren. Dem Steering Com-

mittee, das sich bisher aus Vertretern des BDRh und des Deutschen Rheumaforschungszentrums Berlin (DRFZ) zusammengesetzt hat, ist nun auch die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) offiziell beigetreten.

Wir freuen uns, damit einen weiteren wichtigen Partner in der Rheumatologie fest mit an Bord zu haben und dass die Steering Committee-Mitglieder nun einen bedeutenden Anteil der Rheumatologinnen und Rheumatologen vertreten.

Mit dem Verband rheumatologischer

Akutkliniken (VRA) laufen derzeit noch Gespräche über einen möglichen Beitritt. Sie haben ein eigenes Projekt, das Sie in RheMIT abbilden möchten? Auch für Dritte ist es möglich, Erweiterungen für RheMIT anzufordern. Dies könnte z. B. regionale Projekte oder Forschungsverbünde betreffen. Auch über die Umsetzung und Priorisierung dieser Anforderungen in RheMIT berät das Steering Committee. Alle Informationen zum Ablauf, den Kosten und Nutzungsrechten sowie ein Formular zur Antragstellung finden Sie unter www.rhemit.de. m

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BDRh

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E-BOOKLET

Wegweiser für den Digitaldschungel Nicht zuletzt durch die Corona-Pandemie haben digitale Anwendungen ihren festen Platz in unserem Versorgungsalltag gefunden. Doch welchen Nutzen haben die verschiedenen angebotenen Lösungen, wie sind die Erfahrungswerte von Kolleginnen und Kollegen und mit wie viel Aufwand bzw. mit welchen Kosten muss man rechnen? Eine Gruppe von Rheumatologinnen und Rheumatologen hat sich bereits im vergangenen Jahr unter der Federführung von Martin Welcker und Peer Aries daran gesetzt, praktische Erfahrungen zusammenzutragen. Entstanden ist ein e-booklet, das über die BDRh Service GmbH bezogen werden kann.

Dr. med. Martin Welcker

Dr. med. Peer Aries

Wie entstand die Idee zum Projekt?

Martin Welcker: Im Rahmen der CoronaKrise haben Peer und ich uns wiederholt ausgetauscht, um zu sehen wie jeder die Organisation in dieser Notsituation lösen wird. Wir waren uns natürlich gegenseitig bekannt und haben die wechselseitigen Organisationsfähigkeiten geschätzt.

Im Rahmen dieser Gespräche haben wir bemerkt, wie hilfreich dieser Austausch nicht nur in der fachlichen, sondern auch in der organisatorisch digitalen Ebene verlief. Aufgrund dieser positiven Wahrnehmung haben wir uns im Kollegenkreis umgesehen und mit Unterstützung von Abbvie eine Arbeitsgruppe initiiert, welche den Austausch der persönlichen Erfahrungen mit entsprechender Bewertung derselben ermöglichte. Das Booklet ist das Ergebnis dieses Formats in Textund Bildform und soll unseren Mehrwert aus diesem Austausch den Kolleginnen und Kollegen der Rheumatologie, aber auch der Inneren Medizin, zur Verfügung stellen.

an unsere Erfahrungen der letzten Jahre gehalten und schnell festgestellt, dass unsere beiden Listen große Überschneidungen hatten! Kollegen in niedergelassener Situation und Kollegen aus der Wissenschaft mit praktischer Erfahrung haben somit zusammengefunden.

Erzählen Sie uns ein wenig von dem Projektverlauf. Wie sind Sie vorgegangen?

Peer Aries: Wir haben uns in der Benennung der ausgewählten Kollegen

Können Sie uns ein wenig über die involvierten Personen und die IT-Anwendungen sagen, die Sie betrachtet haben?

Martin Welcker: Die Autoren sind im Booklet benannt. Peer Aries hat wesentlich über seine Erfahrungen seitens des Anamnesesystem Idana sowie DSGVOkonforme Email-Anwendungen berichtet. Ich hatte naturgemäß über die Applikation RheCORD, mit Peer gemeinsam über Videosprechstunden, mit Frau Professor Richter und Stefan Kleinert über

RheMIT sowie mit Peter Bartz-Bazzanella über RhePORT berichtet. Johannes Knitza stellte seine Erfahrungen mit dem Symptom-Checker Ada vor. Über AITelefonassistenten berichtete Johannes Hornig, Jaqueline Detert über ein Patienten-Check-in-Terminal und patientenbedienbare Dokumenten-Scanner. Stefan Kleinert steuerte noch seine Erfahrungen mit Angst- und Depressionsmanagement per App/Webanwendung bei. Abgerundet wurde das durch Axel Huebers Bericht zu Patientenvideos sowie Martin Krusches Erfahrungen zu Patienten-Empowerment und körperlicher Aktivität.

Was haben Sie persönlich aus dem Projekt mitgenommen?

Peer Aries: Letztlich Freude an diesem Projekt, tolle Erfahrungen und Bewertungen von digitalen Tools, die auch teilweise schon in unseren Praxen umgesetzt wurden und einen ungewöhnlich vertrauensvollen kollegialen Austausch aller Beteiligter. Es hat sich natürlich auch gezeigt, dass es nicht DIE Lösung schlechthin gibt. Aber es hat sich auch gezeigt, dass es ohne die Digitalisierung als technisches Tool in Zukunft mit der Versorgung unserer Patienten nicht mehr funktionieren wird. Dies durchaus mit dem Eindruck, dass ohne Digitalisierung letztlich eine Art Auslaufmodell beginnt. m

Das e-booklet ist als PDF-Dokument auf der Webseite der BDRh Service GmbH verfügbar. Durch Scannen des QRCodes gelangen Sie direkt dorthin.

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IMPFNACHWEISPFLICHT

Handlungsanweisung für Beschäftigte von Arztpraxen und MVZ Bis zum 15.03.2022 müssen alle Personen, die in einer Arztpraxis oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) tätig sind, dem Praxisinhaber gegenüber nachweisen, dass sie vollständig geimpft oder genesen sind oder aufgrund einer medizinischen Kontraindikation nicht geimpft werden können (§ 20a IfSG). Soweit es sich bei den Personen um Arbeitnehmer des Praxisinhabers handelt, kann die Verletzung dieser Nachweispflicht zu arbeitsrechtlichen Konsequenzen führen. Der nachfolgende Beitrag zeigt auf, welche Pflichten den Praxisinhaber treffen und welche rechtlichen Handlungsmöglichkeiten ihm zur Verfügung stehen.

Vorabempfehlungen → Zunächst ist allen Praxisinhabern zu empfehlen, umgehend alle Mitarbeiter aufzufordern, die Bescheinigung über den Impf-/Genesenenstatus oder die medizinische Kontraindikation gegen eine SARS-CoV-2 Impfung bis zum 15.03.2022 vorzulegen. Dies sollte jeweils in der Personalakte dokumentiert werden. → Ebenso sollten Äußerungen von Mitarbeitern, diesen Nachweis nicht erbringen zu wollen, in der Personalakte festgehalten werden. Dies könnte in einer späteren arbeitsrechtlichen Auseinandersetzung bedeutsam werden.

Meldepflicht des Praxisinhabers → Erbringt ein ärztlicher oder nichtärztlicher Mitarbeiter gegenüber dem Praxisinhaber den Nachweis nicht bis zum 15.03.2022, wobei es keine Rolle spielt, ob er hierzu aufgefordert wurde oder nicht, hat der Praxisinhaber unverzüglich das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren. → Gleiches gilt, wenn Zweifel an der Echtheit oder inhaltlichen Richtigkeit des vorgelegten Nachweises bestehen.

Unmittelbare arbeitsrechtliche Folgen für den Mitarbeiter → Ist ein Betretungs- bzw. Tätigkeitsverbot ausgesprochen, darf der Arbeitnehmer die Arbeitsstelle nicht mehr aufsuchen. In einem solchen Fall sollte der Mitarbeiter durch den Praxisinhaber von der Arbeit freigestellt werden. → Darüber hinaus verliert der Mitarbeiter seinen Anspruch auf Lohnzahlung. Sein Vergütungsanspruch erlischt gem. § 326 Abs. 1 S. 1 BGB, weil ihm die Erbringung seiner Arbeitsleistung (rechtlich) unmöglich ist. → Dauert die unbezahlte Freistellung länger als einen Monat, so endet die „entgeltliche Beschäftigung“ im Sinne des Sozialversicherungsrechts. Damit ist der Mitarbeiter von der Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung abzumelden.

Möglichkeit der Ersatztätigkeit

Dabei muss der Praxisinhaber dem Gesundheitsamt folgende personenbezogenen Daten mitteilen:

Etwas anderes kann gelten, soweit der Mitarbeiter die Arbeitsleistung im Homeoffice oder an einem anderen, räumlich von der Praxis völlig getrennten Ort erbringen kann. Es kann dabei auch um Arbeitsplätze gehen, die nicht mit der bisherigen Position vergleichbar sind, wenn sie zu besetzen sind. Dann hat der Mitarbeiter die Wahl, ob er ein solches Angebot annimmt.

– – – –

→ Der Praxisinhaber ist dabei jedoch nicht verpflichtet, eine entsprechende Stelle extra zu schaffen. Die Beschaffung eines entsprechenden Ersatzarbeitsplatzes muss für ihn sinnvoll sowie organisatorisch und finanziell zumutbar sein.

Name und Vorname, Geschlecht, Geburtsdatum, Anschrift der Hauptwohnung oder des gewöhnlichen Aufenthaltsortes, – falls abweichend, Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes des Mitarbeiters, – Telefonnummer und E-Mail-Adresse.

Da diese Angaben gesetzlich normiert sind (vgl. § 2 Nr. 16 IfSG), verstößt der Praxisinhabers durch seine Mitteilung nicht gegen datenschutzrechtliche Bestimmungen. Im Anschluss kann das Gesundheitsamt nach entsprechender Untersuchung dem betroffenen Mitarbeiter gegenüber ein Betretungs- bzw.

Tätigkeitsverbot im Hinblick auf die Praxis bzw. das MVZ aussprechen.

Damit dürfte die Möglichkeit eines anderweitigen Einsatzortes im Falle einer Arztpraxis oder einem MVZ nur selten gegeben sein, da nicht nur die ärztlichen, sondern auch die nichtärztlichen Mitarbeiter in der Regel mit Patienten in Kontakt sind.

Auch reicht es nicht aus, wenn es zwar möglich ist, den betroffenen Mitarbeiter z. B. zum Telefondienst einzuteilen, diese Tätigkeit jedoch nur in den Praxisräumen erfolgen kann. Der Gesetzeswortlaut ist sehr weit gefasst, sodass es grundsätzlich nicht darauf ankommt, ob die in der Praxis tätige Person einen direkten Kontakt zu den Patienten hat. →

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Einzig in den Fällen, in denen jeglicher Kontakt zu den gefährdeten Personengruppen und zu den Mitarbeitern, die einen direkten Kontakt zu diesen Personengruppen haben, wegen des Charakters der ausgeübten Tätigkeit sicher ausgeschlossen werden kann (d. h. in getrennten Verwaltungsgebäuden arbeitende Mitarbeiter), kann eine anderweitige Tätigkeit bejaht werden.

Arbeitsrechtliche Möglichkeiten des Praxisinhabers Die Verpflichtung, den entsprechenden Nachweis zu erbringen, ist eine arbeitsvertragliche Nebenpflicht. Kommen Mitarbeiter ihr nicht nach, liegt ein Verstoß gegen Pflichten aus dem Arbeitsvertrag vor. Darüber hinaus begeht der Mitarbeiter eine Ordnungswidrigkeit (vgl. unten).

Folgende arbeitsrechtliche Möglichkeiten hat der Arbeitgeber: – Zunächst muss er den Mitarbeiter dazu auffordern, unverzüglich den Nachweis zu erbringen.

– Unterbleibt der Nachweis, kann der Praxisinhaber den Mitarbeiter schriftlich abmahnen. In der Abmahnung muss der Mitarbeiter darauf hingewiesen werden, dass er durch den unterbliebenen Nachweis seine arbeitsvertraglichen Pflichten verletzt. Weiter sollte der Praxisinhaber in der Abmahnung darauf hinweisen, dass eine Kündigung droht, wenn der Mitarbeiter den Nachweis weiterhin nicht erbringt.

– Sollte der Mitarbeiter sich immer noch weigern, einen Nachweis vorzulegen, dann sollte eine Kündigung in Betracht gezogen werden. Zuvor ist jedoch zu prüfen, ob es nicht mildere Mittel gibt, wie z. B. Homeoffice oder die Erbringung der Arbeitsleistung an einem anderen, räumlich von der Praxis völlig getrennten Ort (vgl. oben die Ausführungen zur Möglichkeit einer Ersatztätigkeit).

– Kommt ein Ersatzarbeitsplatz nicht in Betracht und weigert sich der Mitarbeiter weiterhin dauerhaft, sich ohne weitere Verzögerung impfen zu lassen bzw. den entsprechenden Nachweis zu erbringen, so kann das Arbeitsverhältnis ordentlich gekündigt werden. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen. Hierbei sind die Kündigungsfristen zu beachten. Je länger ein Mitarbeiter beschäftigt ist, desto länger sind diese.

Soweit eine außerordentliche Kündigung in Betracht gezogen wird, muss dies einzelfallbezogen beurteilt werden. Hier sei die Hinzuziehung rechtlichen Beistandes empfohlen, da die Verletzung der Nachweispflicht per se keinen wichtigen Grund im Sinne einer außerordentlichen Kündigung darstellt.

Sanktionen beim Arbeitslosengeld?

Nicht abschließend geklärt ist die Frage, ob gekündigte Mitarbeiter ohne Nachweis mit Sanktionen beim Arbeitslosen-

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geld rechnen müssen. Nach einer Auffassung haben die betroffenen Arbeitnehmer den Verlust des Arbeitsplatzes nicht verschuldet, sondern konnten „lediglich“ einen gesetzlich erforderlichen Nachweis nicht erbringen. Dies kann jedoch von den Jobcentern und Arbeitsagenturen anders bewertet werden.

Anstellungsverbot nach dem 15.03.2022 → Praxisinhaber dürfen Personen, die nach dem 15.03.2022 eine Tätigkeit in einer Praxis oder einem MVZ aufnehmen wollen, nicht anstellen, soweit diese keinen Nachweis vorlegen. Etwas anderes gilt wiederum, wenn die Person zwar für die Praxis tätig, jedoch räumlich abgetrennt tätig werden soll.

Welche Personen trifft die Nachweispflicht → Die Nachweispflicht trifft in erster Linie alle ärztlichen und medizinischen Fachangestellten, die im direkten oder indirekten Kontakt mit Patienten sind. → Personen, die sich zwar außerhalb der Geschäftszeiten, jedoch über einen längeren Zeitraum in den Räumlichkeiten der Arztpraxis aufhalten, wie z. B. die Reinigungskräfte, der EDV-Dienstleister, der in der Praxis Hardware installiert, oder der Handwerker, der sich längere Zeit in den Räumlichkeiten aufhält, fallen wohl ebenfalls unter die Nachweispflicht. Dies ergibt sich aus dem weit gefassten Gesetzeswortlaut und entspricht der derzeitigen Rechtsauffassung des BMG.* → Dabei spielt es im Übrigen keine Rolle, ob die betreffende Person Arbeitnehmer des Praxisinhabers ist oder nicht. Das Gesetz stellt allein darauf ab, dass die Person in der entsprechenden Einrichtung „tätig“ ist.

Nicht unter die Nachweispflicht fallen die Patienten. Gleiches gilt für Personen wie den Postboten, Paketzusteller oder den Boten aus einem Labor, die sich lediglich über einen ganz unerheblichen Zeitraum in der Einrichtung aufhalten. Von der Nachweispflicht ausgenommen sind auch Personen, die ausschließlich außerhalb der Einrichtung oder des Unternehmens am Gebäude Arbeiten durchführen (z. B. Bauarbeiter, Industriekletterer u. ä.).

Konsequenzen für Praxisinhaber und Mitarbeiter Praxisinhaber, die ab dem 16.03.2022 Personen ohne Nachweis beschäftigen oder im Falle einer Benachrichtigungspflicht die Gesundheitsämter nicht informieren, müssen mit einer Geldbuße bis zu € 2.500,00 rechnen. Gleiches gilt auch für die Mitarbeiter oder andere Personen, die trotz Nachweispflicht und Anforderung des Gesundheitsamtes keinen Nachweis innerhalb einer angemessenen Frist erbringen.

*„Impfprävention im Bereich einrichtungsbezogener Tätigkeiten“ (Stand: 14.01.2022), dort Ziffer 16, Seite 11; abrufbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium. de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/C/Coronavirus/FAQs_zu_20a_IfSG.pdf

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Ende der Nachweispflicht

bb) die höchstens zwischen Einzelimpfungen oder Auffrischimpfungen liegen dürfen.

Die Pflichten gemäß § 20a IfSG gelten bis zum 31.12.2022.

Impf- und Genesenennachweis Der dem Praxisinhaber vorzulegende Impfnachweis ist nach § 2 Nr. 3 COVID-19-Schutzmaßnahmen-Ausnahmenverordnung – SchAusnahmV) ein Nachweis hinsichtlich des Vorliegens eines vollständigen Impfschutzes gegen SARS-CoV-2 in deutscher, englischer, französischer, italienischer oder spanischer Sprache in verkörperter oder digitaler Form, wenn die zugrunde liegenden Schutzimpfungen den vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) im Benehmen mit dem Robert Koch-Institut (RKI) unter www.pei.de/impfstoffe/covid-19 unter Berücksichtigung des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft veröffentlichten Vorgaben hinsichtlich folgender Kriterien entsprechen: a) verwendete Impfstoffe, b) für einen vollständigen Impfschutz erforderliche Anzahl an Einzelimpfungen, c) für einen weiterhin vollständigen Impfschutz erforderliche Auffrischimpfungen, d) Intervallzeiten, aa) die nach einer Impfung für einen vollständigen Impfschutz abgewartet werden müssen und

Ein Genesenennachweis nach § 2 Nr. 5 SchAusnahmV ist ein Nachweis hinsichtlich des Vorliegens eines durch vorherige Infektion erworbenen Immunschutzes gegen SARS-CoV-2 in deutscher, englischer, französischer, italienischer oder spanischer Sprache in verkörperter oder digitaler Form, wenn der Nachweis den vom RKI unter www.rki.de/covid-19-genesenennachweis unter Berücksichtigung des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft veröffentlichten Vorgaben hinsichtlich folgender Kriterien entspricht: a) Art der Testung zum Nachweis der vorherigen Infektion, b) Zeit, die nach der Testung zum Nachweis der vorherigen Infektion vergangen sein muss, oder Nachweis zur Aufhebung der aufgrund der vorherigen Infektion erfolgten Absonderung, c) Zeit, die die Testung zum Nachweis der vorherigen Infektion höchstens zurückliegen darf. m

Christian Koller Rechtanwalt, Fachwanwalt für Medizinrecht TACKE KOLLER Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

EIN SERVICE FÜR BDRH-MITGLIEDER

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Thema: Aufklärung über RFA-Teilnahme?

Frage: Muss der Patient über die Teilnahme einer Rheumatologischen Fachassistenz (RFA) in der Versorgung aufgeklärt werden und falls ja, wie muss das dokumentiert werden?

Antwort: Grundsätzlich besteht keine Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten, wer ihn behandelt. Der Patient darf darauf vertrauen, dass der ihn behandelnde Arzt, soweit er Behandlungsleistungen nicht selber durchführt, an entsprechendes Fachpersonal delegiert. Der Patient darf zudem darauf vertrauen, dass die Delegation bestimmter Leistungen

RA Christian Koller auch zulässig ist. Insoweit muss er auch nicht aufgeklärt werden. Im Verhältnis Arzt und RFA muss eine entsprechende mündliche Anweisung des Arztes erfolgen. Diese Anweisung muss alle Angaben enthalten, welche die RFA benötigt, um die delegierte Handlung fachgerecht durchzuführen. Dokumentationspflichtig ist diese Erklärung nicht zwingend. Sinnvoll ist es jedoch, generelle Anweisungen z. B. im QM-Handbuch zu hinterlegen. m

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

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FÄ/FA Innere Medizin – Rheumatologie

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NEU

zur Mitarbeit in sehr gut etablierter Schwerpunktpraxis in der Region Oberschwaben-Bodensee mit weitem Einzugsgebiet gesucht: Alle Kooperationsformen möglich. Sonderbedarfssituation.

– Großzügige barrierefreie helle Räumlichkeiten (ca. 230 m²) mit Blick ins Grüne in einem Ärztehaus mit Tiefgarage, neue Ausstattung (2020), Punktions- und Infusionsraum, Software T2Med, Spracherkennung, gute Kostenstruktur – breite Diagnostik mit mehr als üblichen Zulassungen (incl. farbkodierte Duplexsonographie auch der Gefäße, Echokardiographie, Ergometrie, digit. Röntgen Skelett und Thorax); immunologisches, osteologisches und infektiologisches Labor in Kooperation; DXA im Haus, rheumatologische Fachassistentinnen – Gute und breit aufgestellte fachärztliche Infrastruktur incl. Rheumaorthopädie, Dermatologie, Ophthalmolgie, internistischer, viszeralchirurgischer und unfallchirurgischer/orthopädischer Akutklinik sowie orthopädische Rehaklinik in unmittelbarer Nähe, ASV möglich – attraktives sympathisches Mittelzentrum mit bezahlbarem Wohnraum, alle Schulen vor Ort – hoher Freizeitwert, auch durch Nähe zu Bodensee und Allgäu, auch für Pendler geeignet – großer Parkplatz am Haus, gute Verkehrsanbindung incl. Bahnhof in Fußnähe Sie haben Freude an guter Versorgung mit kollegialem Austausch und möchten sich auf solider Basis Ihre Zukunft sichern? – Dann freut sich ein nettes Team auf Ihren Kontakt Dr. Markus Mortsch Paradiesstrasse 32, 88348 Bad Saulgau Tel. 07581/906373-0 Fax.07581/906373-19 info@rheuma-badsaulgau.de

Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/ Rheumatologie in Ratingen gesucht

NEU

Das Rheumazentrum Ratingen (Berufsausübungsgemeinschaft Dres. med. Wassenberg, Weier, Köhler und D. Falagan) sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine Fachärztin/einen Facharzt in Voll- oder Teilzeit in Anstellung. Die internistischrheumatologische Gemeinschaftspraxis Rheumazentrum Ratingen ging aus der Ambulanz der damals von Dr. Wassenberg geleiteten Rheumaklinik in Ratingen hervor.

Das Rheumazentrum verfügt über ein großes Spektrum rheumatologischer Diagnostik und Therapie (einschließlich tagesklinischer Behandlung mit Infusionen): – Großzügige, moderne Räumlichkeiten in zentraler Lage am Rande der Innenstadt (Ratinger Ostbahnhof fußläufig) – Farbdopplersonographie, konventionelles digitales Röntgen, fluoreszenzoptische Bildgebung und Kapillarmikroskopie – Eine angegliederte Studienambulanz, in der Phase II und Phase III-Studien durchgeführt werden – Ein praxiseigenes Labor mit umfangreichem Analysespektrum – Teamleitung eines großen, regionalen ASV-Teams (ASV Rheuma-Rhein-Ruhr) – Fachärztliche Begutachtungen für die umliegenden Sozialgerichte – Weiterbildungsbefugnis für die internistische Rheumatologie (18 Monate) – Flexible Arbeitsbedingungen mit individuellen Sprechstundenzeiten – Arbeiten und Wohnen im Düsseldorfer Umland (Mercer-Ranking „quality of life“ aller Städte weltweit auf Platz 6) Wir bieten Ihnen ein angenehmes Arbeitsklima und leistungsgerechte Bezahlung. Ein späterer Einstieg als Teilhaber in die Gesellschaft ist ggf. möglich.

Wir freuen uns über Ihre aussagekräftige Bewerbung, die Sie gerne per Email (koehler@rhzr.de) oder per Post (Rheumazentrum Ratingen, Calor-Emag-Str. 3, 40878 Ratingen) an uns senden können. www.rhzr.de

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WBA (w/m/d) im Fach Innere Medizin und Rheumatologie in Teilzeit (50 %) Ich suche eine/n WBA im Fach Innere Medizin und Rheumatologie in Teilzeit (50 %) in einer gut etablierten internistisch-rheumatologischen Praxis in Zentrum von Bad Homburg.

Ich biete: – eine übertarifliche Bezahlung – Möglichkeit der Weiterbeschäftigung im Anschluss an die Weiterbildung – freundliches, kollegiales Team – sehr familienfreundliche Arbeitszeiten Praxisausstattung: Labor, Sonographie, DEXA und Kapillarmikroskopie, weitere Leistungen inkl. Physiotherapie, manuelle Therapie, medizinische Trainingstherapie Kontakt: Dr. med. Alexander Messis info@internist-rheumatologe.de www.internist-rheumatologe.de

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Facharzt (m/w/d) für Rheumatologie in Teil- oder Vollzeit Weiterbildungsassistent (m/w/d) für Rheumatologie in Teil- oder Vollzeit

NEU

Die Praxis bietet:

Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung!

– Moderne, großzügige Räumlichkeiten mit eigenem Immunlabor, Sonographie, Kapillarmikroskopie, Punktions- und Infusionsraum

RHEUMAPRAXIS DEGGENDORF Dr. med. Matthias Kirrstetter Internist - Rheumatologe

– Behandlung des gesamten Querschnitts der entzündlichrheumatologischen Erkrankungen – Enge Kooperation mit physikalmedizinischer Praxis im Rahmen einer Praxisgemeinschaft – Engagiertes Team mit sehr gutem Betriebsklima – Rheumatologische Fachassistentin und RFA-Sprechstunde – Teilnahme an Registern und Anwendungsbeobachtungsstudien

Pandurenweg 8 94469 Deggendorf Tel. 0991 3719697 Fax 0991 3719698 praxis@rheumapraxis-deggendorf.de www.rheumapraxis-deggendorf.de

– Weiterbildungsbefugnis (internistische Rheumatologie) für 18 Monate – Flexibel gestaltbare Arbeitszeiten – Option zur späteren Partnerschaft Deggendorf liegt am Fuße des Bayerischen Waldes und bietet zahlreiche Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung sowie ein gutes Familien- und Bildungsangebot. Alle Schulformen und technische Hochschule vor Ort, vielfältiges Kulturangebot, direkte Autobahnanbindung.

Nachfolge für Rheumatologische Schwerpunktpraxis gesucht Für 1 von 3 Vertragsarztsitzen in einer Kreisstadt zwischen Köln und Koblenz suchen wir ab den Quartal II 2022 variable Modalitäten vom Kauf bis angestellten Option oder Jobsharing durch Kauf.

Wir bieten: – Ein großes Einzugsgebiet mit über Jahren gewachsenem Patientenstamm – Eine verkehrsgünstige, zentrale schöne Lage der Praxis – Eine moderne Einrichtung auf hohem technischen Niveau – Ein erfahrendes, gut eingespieltes und freundliches Team an MFA's/RFA's

Bei Interesse wenden Sie sich gerne an folgende E-Mail: Pick@rheumapraxis-badneuenahr.de oder telefonisch an: 02641/9029053 oder 20641/36240

– Ein kollegiales Ärzteteam – Ein eigenes Rheumatologisches Schwerpunktlabor, Sonografie, Kapillarmikroskopie und EKG – Gute Kooperation mit den Zuweisern – Anschluss an ein breites Netz von Fachärzten und Kliniken (incl. Rheumatologischer Schwerpunktklinik) – Sehr gute Verdienstmöglichkeiten – And last but not least: Einen hohen Freizeitwert der Umgebung.

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Kollegin/Kollege als Partner/in – bevorzugt in Teilzeittätigkeit

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Umsatzstarke internistisch-rheumatologische Privatpraxis in Frankfurt am Main – Zentrum bietet: Gesamte breite Internistik (ohne Endoskopie): – digitales Röntgen, MRT Gelenke, DEXA, – großes Labor (internistisch und rheumatologisch) – Sono: Siemens Acuson 2000, Belastungs-EKG, Lungenfunktion.

Großer, treuer Patientenstamm. Die Mitarbeiterinnen sind seit 20 Jahren zusammen und stellen selbst eine starke Patientenbindung her. Wir achten auf ein stressfreies Arbeitsklima mit freier Einteilung der Zeiten. Es ist immer nur ein Arzt anwesend was für ein ruhiges, konzentriertes Arbeiten sorgt.

Falls Sie sich so eine befriedigende Arbeit in ganzer medizinischer Breite bei sehr gutem Verdienst vorstellen können, melden Sie sich bitte unter: privatpraxis-ffm@gmx.de

FÄ/FA für Innere Medizin zur Weiterbildung Rheumatologie oder FÄ/FA für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie Ihre Qualifikationen: – Facharzt/ärztin für Innere Medizin und Rheumatologie (Oberarzt/ärztin) oder – Abgeschlossene Weiterbildung in Innerer Medizin (Facharzt/-ärztin für Innere Medizin) und geplante Weiterbildung im Schwerpunkt Rheumatologie – Erfahrungen in den Bereichen stationäre Behandlung von Patient* innen mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen, insbesondere im Hinblick auf die Durchführung einer rheumatologischen Komplexbehandlung – Teamfähigkeit, Leistungsbereitschaft und Flexibilität Unser Angebot: – Mitarbeit im Aufbau des neu eingerichteten Fachbereiches internistische Rheumatologie mit abwechslungsreicher klinischer Tätigkeit – Kollegiale Arbeitsatmosphäre in einem sich neu entwickelnden Team – Attraktive und umfassende Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten – Langfristige Entwicklungsperspektive – Teilnahme an Hintergrunddiensten (Fachrheumatologischer Bereitschaftsdienst) und konsiliarischen Tätigkeiten – Interdisziplinäre Kooperation – Eine Stellenbesetzung in Teilzeit ist grundsätzlich möglich Nähere Informationen zur Stelle: Arbeitszeit: Vollzeit oder Teilzeit, Besetzung zum 01.08.2021 Kontakt: Hessing-Kliniken Augsburg, Fachbereich Internistische Rheumatologie, Bewerbungen richten Sie bitte schriftlich an die Personalabteilung: bewerbung@hessing-stiftung.de unter Angabe des frühestmöglichen Eintrittstermins.

Für Rückfragen steht Ihnen der Ärztliche Direktor der Hessing-Kliniken, Herr Prof. Dr. S. Vogt (0821 909-244) oder der Leiter des Fachbereiches internistische Rheumatologie, Herr PD Dr. Matthias Wahle (0821 400-2359) gerne zur Verfügung.

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Weiterbildungsassistentin/-assistent für Rheumatologie in Vollzeit oder Teilzeit Sie sind Assistenzärztin / Assistenzarzt mit fortgeschrittener Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie?

Wir bieten Ihnen: – attraktiven Arbeitsplatz im Zentrum von Dortmund in moderner Praxis – Weiterbildungsbefugnis Rheumatologie (Innere Medizin) für 18 Monate (ambulant) – Mitarbeit in einem gut eingespielten Team mit aktuell 2 Rheumatologen und 10 Endokrinologen sowie ca. 30 MFA, auch mit Weiterbildung zur rheumatologischen Fachassistenz – Angestelltenverhältnis: ermöglicht Konzentration auf die Patientenversorgung weitgehend ohne administrative Aufgaben, anspruchsvolle ärztliche Tätigkeit mit großzügig bemessener Zeit für die Patienten – Ausstattung: Kapillarmikroskopie, (Arthro-) Sonografie, DXA Messung in Vorbereitung, überregional führendes Labor mit breitem immunologischem Spektrum – Arbeitszeit flexibel möglich: Teilzeit, ggf. teilweise Homeoffice organisierbar – sehr enge kollegiale Zusammenarbeit in unserer Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit der endokrinologischen Abteilung, der Laboratoriumsmedizin Dortmund und der Humangenetik des MVZ – Kooperation mit dem Klinikum Dortmund gGmbH: Haus der Maximalversorgung mit sämtlichen Fachrichtungen (außer Psychiatrie), Teilnahme an der ASV pulmonale Hypertonie, ASV Sarkoidose, Fibrose-Konferenz, Konsiliartätigkeit in Vertretung des dort angestellten rheumatologischen Oberarztes, der gleichzeitig in der Praxis tätig ist – ASV Rheumatologie unter unserer Teamleitung beantragt – Teilnahme an Registern (Rabbit RA, SpA und Rhekiss) mit organisatorischer Unterstützung durch eine Study Nurse.

– regelmäßige Qualitätszirkel, Teamsitzungen und fruchtbarer kollegialer Austausch – angemessene Bezahlung Wir freuen uns sehr, Sie in Kürze als potentielle Verstärkung für unsere vielseitige, anregende und in bester Hinsicht herausfordernde Arbeit persönlich kennenlernen zu dürfen.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Zentrum für Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie z.Hd. Herr Dr. Demtröder Silberstraße 22 44137 Dortmund Bewerbungen bitte online unter: https://medizin-zentrum-dortmund.onapply.de/details/62270.html

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft

MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund

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Gesucht wird ein(e) Nachfolger(in) für eine internistischrheumatologische Schwerpunktpraxis in Darmstadt Das Spektrum umfasst alle rheumatologischen Krankheitsbilder, fachspezifisches Labor, Röntgen im Hause. Ein Anstellungsverhältnis vor Praxisübernahme ist möglich, aber nicht Bedingung. Eine Weiterbildungsermächtigung für 18 Monate liegt vor.

Bei Interesse melden Sie sich bitte unter: BAG, Dr. med. Johannes Häntsch, Dr. med. Thomas Busch, Innere Medizin-Rheumatologie Eschollbrücker Str. 26, 64295 Darmstadt, Tel. 06151-3919203, j.haentsch(at)t-online.de

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Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie in Vollzeit oder Teilzeit Wir bieten Ihnen: – attraktiven Arbeitsplatz im Zentrum von Dortmund in moderner Praxis – Weiterbildungsbefugnis Rheumatologie (Innere Medizin) für 18 Monate (ambulant) – Mitarbeit in einem gut eingespielten Team mit aktuell 2 Rheumatologen und 10 Endokrinologen sowie ca. 30 MFA, auch mit Weiterbildung zur rheumatologischen Fachassistenz – Angestelltenverhältnis: ermöglicht Konzentration auf die Patientenversorgung weitgehend ohne administrative Aufgaben, anspruchsvolle ärztliche Tätigkeit mit großzügig bemessener Zeit für die Patienten – Ausstattung: Kapillarmikroskopie, (Arthro-) Sonografie, DXA Messung in Vorbereitung, überregional führendes Labor mit breitem immunologischem Spektrum – Arbeitszeit flexibel möglich: Teilzeit, ggf. teilweise Homeoffice organisierbar – sehr enge kollegiale Zusammenarbeit in unserer Überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit der endokrinologischen Abteilung, der Laboratoriumsmedizin Dortmund und der Humangenetik des MVZ – Kooperation mit dem Klinikum Dortmund gGmbH: Haus der Maximalversorgung mit sämtlichen Fachrichtungen (außer Psychiatrie), Teilnahme an der ASV pulmonale Hypertonie, ASV Sarkoidose, Fibrose-Konferenz, Konsiliartätigkeit in Vertretung des dort angestellten rheumatologischen Oberarztes, der gleichzeitig in der Praxis tätig ist – ASV Rheumatologie unter unserer Teamleitung beantragt – Teilnahme an Registern (Rabbit RA, SpA und Rhekiss) mit organisatorischer Unterstützung durch eine Study Nurse.

– regelmäßige Qualitätszirkel, Teamsitzungen und fruchtbarer kollegialer Austausch – angemessene Bezahlung Wir freuen uns sehr, Sie in Kürze als potentielle Verstärkung für unsere vielseitige, anregende und in bester Hinsicht herausfordernde Arbeit persönlich kennenlernen zu dürfen.

Für Rückfragen stehen Ihnen gern Dr. med. Moos (moos@labmed.de) und Dr. med. Fassbinder (fassbinder@labmed.de) zur Verfügung.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Zentrum für Endokrinologie, Diabetologie, Rheumatologie z.Hd. Herr Dr. Demtröder Silberstraße 22, 44137 Dortmund Bitte bewerben Sie sich online über folgenden Link: https://medizin-zentrum-dortmund.onapply.de/details/62253.html

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft

MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund

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Facharzt (m/w/d) Innere Medizin/ Rheumatologie (Voll- oder Teilzeit)

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Für unser internistisches Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) mit zwei Vertragsarztsitzen in den Schwerpunkten Lungen-/Bronchialheilkunde und Rheumatologie suchen wir in der Nachfolge einen Facharzt (m/w/d) für Rheumatologie.

Das Ambulante Behandlungszentrum Obermain ist ein MVZ der Gesundheitseinrichtungen des Bezirks Oberfranken (GeBO) und befindet sich auf dem Gelände des Bezirksklinikums Obermain. Seinen Behandlungsschwerpunkten entsprechend arbeitet das MVZ eng mit der Lungenfachklinik und der Klinik für Internistische Rheumatologie des Bezirksklinikums zusammen. Das garantiert unseren Patienten eine hohe Fachkompetenz mit enger Verzahnung der ambulanten mit der stationären Versorgung. Alles funktioniert in räumlicher Nähe und auf kurzen Wegen.

Ihr Profil: – Facharzt (m/w/d) für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie – Berufserfahrung im ambulanten, vertragsärztlichen Bereich wünschenswert, jedoch keine zwingende Voraussetzung – Qualifikation zur Erbringung von Speziallaborleistungen nach Absch. 32.3 EBM bzw. die Bereitschaft zum Erwerb dieser Fachkenntnisse – Bereitschaft zu Fort- und Weiterbildung – patientenorientierte, kontaktbereite und kollegiale Persönlichkeit – Freude und Fähigkeit an der Behandlung von Patienten – Gespür für den Umgang und die Motivation von Menschen – ganzheitliches Denken – zielorientiertes und strukturiertes Verhalten und Arbeiten – Verantwortungsbewusstsein, Zuverlässigkeit – gute und empathische Kommunikation – Freude an der Arbeit in einem multiprofessionellen Team – Entscheidungsfähigkeit und -freude Wir bieten: – attraktive Vergütung – eine intensive Einarbeitung in einer kollegialen und motivierenden Teamatmosphäre – betriebliche Zusatzrente – geregelte Arbeitszeiten, mitarbeiterorientierte Dienstplangestaltung, elektronische Zeiterfassung und attraktive Teilzeitmodelle – ein vielfältiges Angebot an Fort- und Weiterbildung – betriebliche Gesundheitsvorsorge – Mitarbeiterrabatte und kostenlose Parkplätze – kostengünstige Wohnmöglichkeiten auf dem Klinikgelände Bitte bewerben Sie sich online. Um Transportaufwendungen zu vermeiden senden wir postalisch eingegangene Bewerbungen nicht zurück. Wir bitten Sie um Verständnis.

Wir informieren Sie gerne vorab!

Fachbereich CA Dr. med. Al Hamoud Tel. 09547 81 2543 Personalbereich Recruiting Frau Sylvia Schicke Tel. 0921 283 7220

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Fachärztin/Facharzt für Rheumatologie

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Für unser interdisziplinäres und sektorübergreifendes Versorgungszentrum (MVZ) mit den Fachrichtungen Neurochirurgie, Schmerztherapie, Rehabilitationsmedizin, Rheumatologie und Orthopädie suchen wir eine engagierte Kollegin / einen engagierten Kollegen mit Interesse an interdisziplin rer Arbeit und Interesse zur Gestaltung der eigenen Arbeitsumgebung.

Sie… – sind Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie – haben Berufserfahrung im stationären Umfeld und – haben Interesse an ambulanter Tätigkeit – können sich vorstellen, in beiden Bereichen (ambulant/stationär) im Rahmen der intersektoralen Versorgung tätig zu werden – schätzen flache Hierarchien und eine kollegiale Arbeitsumgebung – haben Spaß, Projekte voranzubringen und zu gestalten – bringen Zuverlässigkeit und Entscheidungsfreunde mit.

Wir… – sind ein dynamisches interdisziplinäres Team – denken interdisziplinäre und intersektorale Versorgung neu – bieten geregelte und familienfreundliche Arbeitszeiten – freuen uns über neue Ideen und Konzepte – können uns perspektivisch eine Teilhaberschaft von Ihnen bei uns vorstellen.

Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann nehmen Sie mit uns Kontakt auf!

Fachärzte Rhein-Main-Nahe MVZ GmbH Dr. med. St. Welschehold M.A. An der Goldgrube 11, 55131 Mainz Tel. 06131 6982020 welschehold@fachaerzte-rhein-main-nahe.de

Rheumatologe (w/m/d) und/oder Weiterbildungsassistent (w/m/d) für das Rheumazentrum Bad Aibling · Erding

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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RHEUMATOLOGE (W/M/D)

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Das St. Franziskus MVZ in Harrislee bei Flensburg mit den Schwerpunkten Rheumatologie und Gastroenterologie sucht einen: für Medizinisches Versorgungszentrum in Frankfurt

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St. Franziskus MVZ Am Hang gGmbH • Am Hang 1, 24955 Harrislee

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE

Impfungen gegen SARS-CoV-2: Sicherheit und Effektivität im Blickpunkt Das Thema COVID-19 dominiert auch in 2022 mit ständig neuen Erkenntnissen zur Sicherheit und Wirksamkeit von COVID19-Impfungen bei Patienten mit autoimmunen, entzündlichen rheumatischen Erkrankungen (AIRD), die in Bezug auf den Impfschutz aufgrund der neuen Omikron-Variante teilweise schon wieder überholt sind. Im Folgenden sei ein kurzer Überblick über die aktuellen Entwicklungen gegeben.

Zu Beginn ein kurzer Exkurs zu den bei COVID-19-Patienten erprobten Medikamenten aus der Rheumatologie: Obgleich im Gegensatz zu dem bei früher Erkrankung sehr effektiven Paxlovid und Sotrovimab (und einer Reihe weiterer antivraler bzw.

Antikörperpräparate) sicher keine „Game Changer“, hat die EMA im Dezember 2021 in kurzer Folge den in mehreren Studien bei schwerem COVID-19 getesteten Interleukin-6-Rezeptorinhibitor (IL-6-Ri) Tocilizumab (kombiniert mit Glukokortikoiden, GK) und IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra zugelassen.

Noch kein finaler Bescheid ist zum Januskinase (JAK)-1/2-Inhibitor Baricitinib ergangen, der von der WHO als Alternative zu IL-6Ri empfohlen wird.

Keine Rolle mehr spielt das ebenfalls als Kandidat gehandelte Colchicin, nachdem die von Deepak L. Bhatt, Boston (USA), und Kollegen publizierte randomisierte, kontrollierte COLCOVID-Studie keinen Nachweis für eine Reduktion der 28-TagesMortalität oder Notwendigkeit einer invasiven Beatmung bei 1.279 hospitalisierten Patienten mit COVID-19-Pneumonie erbrachte. (1)

Risiko spezifischer immunsuppressiver Therapien Eine Auswertung der „National COVID Cohort Collaborative“ (N3C) von 231.830 Patienten (von diesen erhielten 132 Ritu-

ximab infolge einer AIRD), die in den USA wegen COVID-19 im Krankenhaus behandelt wurden, bestätigte die aus anderen Registern bekannte erhöhte Sterblichkeit unter Rituximab: In der von Caleb Alexander, Baltimore (USA), und Kollegen vorgelegten Propensity-Score-Analyse war das Risiko um 72 % erhöht (Hazard ratio, HR 1,72). Für andere Immunsuppressiva zeigte sich entweder kein signifikant höheres oder sogar ein im Trend (vor allem unter IL-6Ri) niedrigeres Sterberisiko. Eine Überraschung boten in dieser Analyse die Januskinase-Inhibitoren (JAKi), die anders als im Register der COVID-19 Global Rheumatology Alliance (und dem deutschen COVID-19 Rheuma-Register) mit einer sogar signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert waren. (2) Angesichts der Studien zu Baricitinib bei COVID-19 und auf dem ACR gezeigter Daten des deutschen Registers, die zwar ein erhöhtes Risiko von JAK- im Vergleich zu TNFα-Inhibitoren belegen, die aber durch höhere GK-Dosen und mehr Komorbiditäten in ersterer Gruppe relativiert wurden, ergibt sich nun ein differenzierteres Bild.

Sicherheit der COVID-19-Impfungen bei Rheumapatienten Dass die Impfungen gegen COVID-19 auch bei Rheumapatienten in aller Regel sicher durchführbar sind, bestätigen aktuell von Pedro M. Machado, London (Großbritannien), und Kollegen vorgestellte Daten aus dem EULAR Coronavirus Vaccine (COVAX)-Register. In die Analyse gingen 5.121 geimpfte Patienten (70 % Biontech/Pfizer, 17 % AstraZeneca/Oxford, 8 % Moderna) ein, davon 90 % mit AIRD und 10 % mit nicht-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen (ca. 70 % Frauen).

Häufigste Diagnosen waren entzündliche Arthritiden (58 %), Kollagenosen (18 %) und Vaskulitiden (12 %), 54 % erhielten csDMARDs, 42 % bDMARDs und 35 % Immunsuppressiva. Bei den voll vakzinierten AIRD-Patienten waren in der Vor-Omikron-Zeit (bis Ende Juli 2021) Durchbruchinfektionen mit 0,7 % sehr selten, zu Schüben respektive schweren Schüben kam es bei 4,4 bzw. 0,6 % der Patienten, zu einer Medikationsänderung bei 1,5 %. Auch (alle und schwere) unerwünschte Ereignisse waren mit 37 bzw. 0,4 % selten. (3) Etwas häufiger wurden Nebenwirkungen im deutschen COVID-19-Impfregister mit 2.771 Rheumapatienten (Stand Januar 2022) berichtet, zu einem Schub (mittlere Stärke 6/10 auf NRS)

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

kam es bei 15 %, eine Anpassung der Immunmodulation erfolgte daraufhin bei 58 % der Betroffenen.

Nicht unerwartet zeigte eine Analyse des bereits zuvor erwähnten N3C-Registers durch Jing Sun, Baltimore (USA), und Kollegen, dass bei immungeschwächten Menschen oder solchen unter immunsupprimierenden Medikamenten häufiger mit Durchbruchinfektionen zu rechnen ist. Bei 604.035 vollständig Geimpften betrug die Inzidenz solcher Durchbruchinfektionen nur 5,0/1.000 Personenmonate (Anstieg auf 7,1 in Delta-Welle).

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) war beispielhaft die Inzidenz mit 9,3/1.000 Personenmonate höher. Jedoch verliefen auch bei Immunsupprimierten die Durchbruchinfektionen häufig milder. (4)

Rationale für Dritt- und Viertimpfungen: Was ist bekannt?

Dass die humorale Impfantwort aller COVID-19-Vakzine (Biontech/Pfizer, Moderna, AstraZeneca/Oxford, Janssen/Johnson & Johnson) bei mit Rituximab behandelten AIRD-Patienten heerabgesetzt ist, bestätigte eine deutsche Fall-Kontroll-Studie mit 102 Teilnehmern von Falk Schumacher, Köln, und Kollegen.

64 % zeigten nach der Impfung einen negativen AntikörperSpiegel (<24 IE/ml), bei 72 % waren keine CD19+ peripheren B-Zellen gemessen werden. Es zeigte sich eine signifikante Assoziation zwischen dem Antikörper-Titer und dem Intervall bis zur ersten Vakzinierung (p=0,0008) und der Anzahl der peripheren B-Zellen – Parameter, die für den Zeitpunkt der Impfung hochrelevant sind. (5) Mit der Effektivität von mRNA-Impfstoffen (hier Biontech/Pfizer) bei AIRD-Patienten in der Delta-Welle befassten sich französische Experten um Benjamin Terrier, Paris. Es zeigte sich, dass Rituximab und Methotrexat unterschiedlich die Immunogenität über eine verminderte B-Zell- bzw. T-Zellantwort beeinflussen, wobei die Delta-Variante unter Rituximab fast gänzlich das humorale Ansprechen unterläuft. (6) Dass bei AIRD-Patienten nach Nicht-Ansprechen auf zwei mRNA-Impfungen (zu 50 % waren diese auf Rituximab) unabhängig vom B-Zell-Status ein dritter Versuch dringend zu empfehlen ist, legen von Georg Schett, Erlangen, und Kollegen publizierte Daten vor – dabei spielte es keine Rolle, ob es sich bei der Drittimpfung um eine mRNA-basierte Vakzine oder einen Vektorimpfstoff handelte. (7) Diesen letzteren, doch etwas überraschenden Befund bestätigte auch eine randomisierte, kontrollierte Studie österreichischer Rheumatologen um Daniel Aletaha, Wien. (8) Eine weitere deutsche Arbeit von Claudius Speer, Heidelberg, und Kollegen weist daraufhin, dass bei mit Rituximab (als Erhaltungstherapie) behandelten Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden selbst eine dritte Impfdosis der Biontech/ Pfizer-Vakzine nicht zu einem humoralen Ansprechen führte. (9) Mit der Problematik rund um Rituximab beschäftigten

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sich auch Thomas Dörner, Berlin, und Kollegen. Sie gelangen zu dem Schluss, dass bei AIRD-Patienten auf Rituximab eine Mindestmenge von 10 B-Zellen/μl (entsprechend 0,4 % der Lymphozyten) im peripheren Blut als Biomarker für eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein angemessenes zelluläres und humorales Ansprechen dienen könnte. (10) Dass keineswegs nur Rituximab das Ansprechen auf drei und selbst eine vierte Impfung gegen COVID-19 vermindert, sondern auch andere Anti-B-Zell-Therapien Probleme bereiten, verdeutlicht eine Analyse US-amerikanischer Experten um Dorry Segev, Baltimore (USA). Nach der 4. Impfung erreichten zwei Patienten dieser allerdings kleinen Fallserie unter Mycophenolat Mofetil kein relevantes humorales Ansprechen – allerdings war bei diesen schwer kranken AIRD-Patienten die Therapie unverändert fortgeführt worden. (11) Im Gegensatz zur Allgemeinbevölkerung dürfte relativ sicher damit zu rechnen sein, dass ganz generell bei älteren und immunsupprimierten Patienten, also auch und insbesondere solchen mit AIRD, in naher Zukunft eine 4. Impfdosis empfohlen wird. m

Long COVID: Höheres Risiko bei Rheumapatienten?

Last but not least zum Thema Long COVID, das bei AIRDPatienten bislang nur unzureichend untersucht wurde.

Eine multizentrische Studie spanischer Experten um César Fernández-de-las-Peñas, Madrid, in die 1.969, während der ersten Welle der Pandemie aufgrund von COVID-19 hospitalisierte Patienten eingingen – darunter 17 mit RA –, ergab keine Hinweise darauf, dass diese nach einem Beobachtungszeitraum von 8,4 Monaten ein erhöhtes Risiko für Long COVID haben. Angesichts der geringen Fallzahl von RA-Patienten kann dies aber höchstens als ein erstes Indiz gewertet werden. (12)

Quellen: 1 JAMA Netw Open 2021; 4(12): e2141328 2 Lancet Rheumatol 2022; 4(1): e33-e41 3 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221490 4 JAMA Intern Med 2021; doi: 10.1001/jamainternmed.2021.7024 5 Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac036 6 Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221508 7 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221554 8 Ann Rheum Dis 2022; doi:10.1136/annrheumdis-2021-221558 9 Ann Rheum Dis 2022; doi:10.1136/annrheumdis-2021-221747 10 Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.42060 11 Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221641 12 Clin Rheumatol 2022; 41(2): 585-586

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Plötzliche Dyspnoe bei Spondylitis ankylosans ANAMNESE: Der jetzt 46-jährige Patient stellte sich bereits 2004 bei chronischer Rückenschmerzsymptomatik erstmals zur rheumatologischen Abklärung vor.

Zum damaligen Zeitpunkt konnte eine HLA-B27-assoziierte seronegative Spondyloarthritis mit Nachweis einer Spondylitis im LWS-Bereich sowie einer beidseitigen ISG-Arthritis radiologisch und kernspintomografisch bestätigt werden.

2005/2006 erfolgte nach erfolglosen NSAR-Therapien die erstmalige Einstellung auf einen TNFα-Antikörper. In der Folge wurden Infliximab, Adalimumab und zuletzt Etanercept eingesetzt. Unter laufender Therapie und ohne Prodromi stellte sich der Patient 2018 mit akut aufgetretener Belastungsdyspnoe vor.

KLINISCHER BEFUND: 180 cm, 80 kg.

Gelenkstatus: Keine peripheren synovitischen Schwellungen. Wirbelsäulenstatus: Segmentale Funktionseinschränkung im Bereich der HWS (Rotation 50-0-40°) und der LWS (Schober lumbal 10/12 cm, Fingerbodenabstand 30 cm).

Druckschmerz im Bereich der ISG. Pulmo: Geringes pulmonales Knistern.

LABOR: (unter Therapie mit Etanercept 50 mg s.c. 1x wöchentlich und bei Bedarf Einnahme von Ibuprofen): CRP 6,3 mg/l (Norm bis 5 mg/l), BKS 47/h, Hb 16,1 g/ dl, RF 7 IU/ml (Norm bis 14), ANA neg., HLA-B27 positiv.

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK (RÖNTGEN): s. u.

DIAGNOSE: Histologisch bestätigte Sarkoidose der Lunge bei Spondylitis ankylosans unter laufender Therapie mit Etanercept BEMERKUNGEN: Für alle zugelassenen Anti-TNFα-Antikörper wurde in seltenen Einzelfällen eine akzelerierte Bildung von pulmonalen Rheumaknoten und eine Pneumonitis mit nicht-nekrotisierenden Granulomen, d. h. ein sarkoidoseähnliches Krankheitsbild mit pulmonalen und extrapulmonalen Manifestationen, sowie eine akute Progression einer pulmonalen Beteiligung bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen beschrieben.

Die bildgebende Diagnostik ergänzt die Diagnosefindung, insbesondere bei Patienten mit nicht selten im Anfangsstadium der Erkrankung negativen rheumaserologischen Befunden. Bei sarkoidoseähnlichen Krankheitsbildern können histologisch diagnosesichernde epitheloidzellige Granulome nachgewiesen werden. Der bronchoskopische Befund ist meistens bereits makroskopisch hinweisend.

Im vorliegenden Fall wurde zur weiteren Abklärung ein hochauflösendes CTThorax durchgeführt. Dabei zeigten sich kleinnoduläre Veränderungen mit interstitiellen Infiltraten sowie noch gering vergrößerte mediastinale und bihiläre Lymphknotenvergrößerungen. Morphologisch waren die Befunde mit einer pulmonalen, akuten Sarkoidose vereinbar.

Die Kopie zeigte makroskopisch eine vermehrte Gefäßzeichnung. Histologisch (transbronchiale Biopsien) konnten mehrere epitheloidzellige Granulome mit Riesenzellen – vereinbar mit einer Sarkoidose – bestätigt werden. Hinweise für andere Organmanifestationen einer Sarkoidose fanden sich nicht.

VERLAUF: Es erfolgte eine 3-monatige Steroidtherapie mit initial 30 mg Prednisolon pro Tag – ausschleichend dosiert.

Die Therapie mit Etanercept wurde beendet und durch Secukinumab ersetzt.

Die radiologische Verlaufskontrolle (Röntgen/CT) nach 3 Monaten zeigte eine nahezu vollständige Rückbildung der Infiltrate. Nach Absetzen des Steroids trat unter Secukinumab bislang kein Rezidiv der pulmonalen Sarkoidose auf. m

Abb. 1

Abb. 2

RÖNTGEN-THORAX: Abb. 1: p.a. bei Diagnosestellung: Herzgröße im Normbereich.

Deutliche interstitielle Einlagerungen über allen Lungenfeldern. Rezessi bds. frei, keine Pleurakuppenschwielen. Keine entzündlichen Veränderungen an der BWS. Abb. 2: p.a. nach 3-monatiger Steroidtherapie: Vollständige Rückbildung der interstitiellen Infiltrate.

Etwas vermehrte retikuläre Zeichnung. Hili gefäßtypisch. Rezessi frei. Keine Pleurakuppenschwielen.

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

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ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Neue DGRh-Empfehlungen zur perioperativen Therapie Vor operativen Eingriffen stellt sich bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) weiterhin die Frage nach einer Unterbrechung oder Fortsetzung der entzündungshemmenden Medikation. Klaus Krüger, München, und Kollegen haben für die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) eine Aktualisierung der Empfehlungen von 2014 umgesetzt.

Nach einer systematischen Literaturrecherche mit Einschluss von Publikationen bis zum 31. August 2021 wurden die DGRh-Empfehlungen zum Umgang mit Glukokortikoiden (GK), konventionellen bzw. biologischen DMARDs (csDMARDs, bDMARDs) überarbeitet und Empfehlungen zu neueren Substanzen, z. B. Interleukin (IL)-17 bzw. IL-23-Inhibitoren, und zielgerichteten synthetischen DMARDs (tsDMARDs), also den Januskinase (JAK)-Inhibitoren und Apremilast, ergänzt. GK sollten 2 bis 3 Monate vor elektiven Eingriffen auf die niedrigste mögliche Dosis reduziert (in jedem Fall <10 mg/Tag), 1 bis 2 Wochen vor und am Operationstag jedoch stabil gehal-

ten werden. csDMARDs können in vielen Fällen fortgeführt werden, Ausnahmen sind eine Reduktion hoher Methotrexat (MTX)-Dosierungen auf ≤15 mg/Woche und das Auswaschen von Leflunomid bei hohem Infektionsrisiko. Azathioprin, Mycophenolat Mofetil (MMF) und Ciclosporin sollten 1 bis 2 Tage vor der Operation pausiert werden. Unter bDMARDs können Operationen zum Ende des jeweiligen Therapieintervalls geplant werden. JAK-Inhibitoren sollten bei größeren Eingriffen für 3 bis 4 Tage pausiert werden. Der PDE4-Inhibitor Apremilast kann hingegen fortgeführt werden. Bei notwendiger Unterbrechung gilt für alle Substanzen, die Therapie in Abhängig-

keit von der Wundheilung baldmöglichst wieder zu beginnen.

Ob bDMARDs das Infektionsrisiko perioperativ erhöhen und welche Rolle die Absetzzeit letztlich dabei spielt, bleibt bei gegenwärtiger Evidenz noch unklar. Um das Risiko eines Krankheitsschubs unter längerer Therapiepause zu minimieren, wurde im Einklang mit den Empfehlungen des ACR in der aktualisierten Fassung die perioperative Pausierung von bDMARDs von mindestens 2 Halbwertszeiten auf ein Therapieintervall reduziert. m Quelle: Z Rheumatol 2021; doi: 10.1007/s00393-021-01140-x

EULAR: Bildgebung bei interventionellen Prozeduren Eine 25-köpfige Task Force der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) um Christian Dejaco, Graz (Österreich), formulierte erstmals evidenz- und eminenzbasierte „Points to consider” zum Einsatz bildgebender Verfahren im Rahmen interventioneller Prozeduren bei Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen (RMDs). Konsentiertes Ergebnis des Abstimmungsverfahrens waren drei „Overarching principles“ und sechs spezifische Points to consider (PtCs).

Zunächst zu den generell zu berücksichtigenden Prinzipien bei Bildgebungsgestützten interventionellen Eingriffen: Das bildgebende Verfahren sollte je nach geplanter Prozedur und anatomischer Lokalisation optimiert und potenzielle Nebenwirkungen, die mögliche Strahlungsexposition, Verfügbarkeit, Expertise und Kosten in Betracht gezogen werden. Bildgebungs-gestützte Interventionen sollten unter adäquaten aseptischen Bedingungen erfolgen. Komplexe Bildgebungs-gestützte interventionelle Prozeduren sollten mit adäquater Unterstützung durch technisches Personal durchgeführt werden.

Nun zu den sechs PtCs: Bildgebungswerden gegenüber Palpations-gestütz-

ten zielgerichteten interventionellen Prozeduren an peripheren Gelenken und periartikulären Strukturen bei RMDPatienten präferiert. Der Ultraschall sollte dabei als die erste Bildgebungsmodalität bei interventionellen Prozeduren an peripheren Gelenken eingesetzt werden, die Fluoroskopie kann eine Alternative darstellen. Auch bei Eingriffen, die Strukturen mit peripheren Nerven einschließen, wird die Unterstützung der Injektionen durch Bildgebung gegenüber Palpation präferiert, erneut wird dabei der Ultraschall favorisiert. Im Falle von zielgerichteten Injektionen an der Wirbelsäule wird ebenfalls empfohlen, unterstützend bildgebende Verfahren zu nutzen. Eine Präferenz bildgebender Verfahren gegenüber der Palpation wird

für Injektionen an den Sakroiliakalgelenken (SIG) ausgesprochen. Sowohl an der Wirbelsäule als auch den SIG sollte das bildgebende Verfahren (Ultraschall, Fluoroskopie, CT, MRT) individuell gewählt werden, je nach Zielstruktur, Prozedur, Expertise, Verfügbarkeit und Strahlenbelastung (in einigen Fällen kann auch eine Fusionsbildgebung – Ultraschall plus CT – sinnvoll sein).

Last but not least sollten Bildgebungsgestützte interventionelle Eingriffe von Spezialisten mit entsprechender Expertise vorgenommen werden. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221261

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ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Ist ein Drug-Monitoring bei Infliximab sinnvoll?

An der Sinnhaftigkeit eines proaktiven therapeutischen Drug-Monitorings (TDM) scheiden sich weiterhin die Geister, auch vor dem Hintergrund limitierter Kapazitäten niedergelassener Rheumatologen. Einen neuen Anlauf nahmen norwegische Experten um Silje Watterdal Syversen, Oslo, die in der randomisierten Open-label-Parallelgruppen-Studie NOR-DRUM ein proaktives TDM von Infliximab bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und Plaque-Psoriasis untersuchten.

In der 52-wöchigen Studie wurden 454 Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA; n=138), Psoriasis-Arthritis (PsA; n=53), rheumatoider Arthritis (RA; n=79), Colitis ulcerosa (n=81), Morbus Crohn (n=66) und Plaque-Psoriasis (n=37), die ≥30 Wochen auf Infliximab waren, im Verhältnis 1:1 auf ein proaktives Infliximab-TDM (auf Serumspiegel von 3-8 mg/l adjustierte Dosen bzw. Intervalle) oder eine Infliximab-Standardtherapie (rein klinische Beurteilung) randomisiert.

Während in Teil A der Studie (Induktionsphase) für ein proaktives TDM kein Vorteil erkennbar war (1), änderte sich dies in Teil B (Erhaltungsphase). (2) Den primären Endpunkt einer anhaltenden Krank-

heitskontrolle ohne Verschlechterung (definiert gemäß dem jeweiligen Komposit-Score oder einem gemeinsamen Arzt/Patienten-Urteil, die eine Veränderung der Therapie wie Dosiserhöhung, neues Immunsuppressivum oder Glukokortikoid erforderten) erreichten nach 52 Wochen 73,6 vs. 55,9 % der Patienten im TDM- und Standardtherapie-Arm (p<0,001). Am größten war der Unterschied bei axSpA-Patienten (79 vs. 58 %), geringer hingegen bei RA-Patienten (69 vs. 55 %). Nur minimal war die Differenz bei solchen mit PsA (68 vs. 64 %). Auch die Zeit bis zu einer Verschlechterung war länger im TDM- vs. Standardtherapie-Arm (Hazard ratio, HR 2,1). Bezüglich der Krankheitsaktivität oder PROs

in Woche 52 waren ebenso wie bei unerwünschten Ereignissen (60 vs. 63 %) keine Unterschiede erkennbar. Die mittlere Infliximab-Dosis war in beiden Armen mit 4,8 mg/kg identisch, klinisch relevante Anti-Drug-Antikörper-Spiegel fanden sich im TDM-Arm seltener (9 vs.

15 %). Ein klares Plädoyer für ein (in der Praxis doch recht aufwendiges) proaktives TDM bei TNFα-Inhibitoren (oder spezifisch Infliximab mit seinem breiten Dosierungs- bzw. Intervall-Spektrum) lässt sich aus diesen Daten aber wohl dennoch nicht ableiten. (2) m Quellen: 1 JAMA 2021; 325(17): 1744-1754 2 JAMA 2021; 326(23): 2375-2384

PJP: Ein genauerer Blick auf Risikofaktoren Auch bei Patienten mit autoimmunen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (AIRD) birgt die Entwicklung einer Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PJP) ein großes Gefahrenpotenzial. Chinesische Rheumatologen um Lingli Dong, Wuhan, evaluierten in einer retrospektiven Studie potenzielle Risikofaktoren für PJP bei AIRD-Patienten und fahndeten zudem nach prognostisch relevanten Faktoren.

In die Studie eingeschlossen wurden zwischen 2018 und 2020 in einer lokalen Datenbank identifizierte AIRD-Patienten mit respiratorischen Symptome, die daraufhin einer PJP-Diagnostik unterzogen und (nach den diagnostischen PJP-Kriterien) gemäß ihrem Status in eine PJP- und keine PJP-Gruppe aufgeteilt und in unisowie multivariaten Analysen verglichen wurden. Von insgesamt 173 Patienten wiesen 46 eine laborbestätigte PJP auf.

Wie nicht anders zu erwarten erhöhten Glukokortikoide (GK) dosisabhängig das PJP-Risiko. Darüber hinaus waren auch eine kürzere Dauer der immunsuppres-

siven (IS)-Therapie, eine Kombinationationstherapie mit Ciclosporin (CsA) und chronische pulmonale Komorbiditäten stark mit einem höheren PJP-Risiko assoziiert. Die Kombination aus IgM und IgA konnte mit einem optimalen Cut-offWert von -0,96 g/l gut AIRD-Patienten mit PJP von solchen mit AIRD und respiratorischen Symptomen unterscheiden.

Insgesamt 7 der 46 (15,2 %) AIRD-Patienten mit PJP verstarben, ein erhöhtes Risiko hierfür war mit höheren SerumLaktat-Dehydrogenase (LDH)-Spiegeln, Dyspnoe, akutem Lungenversagen (ARDS) und radiologisch ausgeprägter Milchglastrübung verbunden.

Bei AIRD-Patienten bergen somit hochdosierte GK, der kürzliche Beginn einer IST, CsA im Rahmen einer Kombination und chronische Lungenerkrankungen in der Anamnese ein erhöhtes Risiko für eine PJP-Infektion.

Hohe Serum-LDH-Spiegel, Dyspnoe, ARDS und eine starke Milchglastrübung waren mit einer schlechten Prognose der PJP bei Patienten mit AIRD verbunden. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab941

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ENTZÜNDLICHE ARTHRITIDEN

Schwangerschaft: Neue Erkenntnisse aus iFAME-Fertility Dass das Schwangerschaftsrisiko gesunder Frauen durch eine entzündliche Arthritis (IA) des männlichen Partners erhöht sein kann, ist zwar bekannt, wurde aber für die rheumatoide Arthritis (RA), juvenile idiopathische Arthritis (JIA), Psoriasis-Arthritis (PsA) oder axiale Spondyloarthritis (axSpA) nur unzureichend erfasst. Mehr Licht ins Dunkel bringen die von Luis F. Perez-Garcia, Rotterdam (Niederlande), und Kollegen publizierten Daten der großen multizentrischen iFAME-Fertility-Studie.

In die retrospektive Querschnittstudie eingeschlossen wurden Männer mit IA in einem Alter über 40 Jahre und mit mindestens einem positiven Schwangerschaftstest ihrer Partnerin. Um die Auswirkungen der IA auf den Verlauf der Schwangerschaft zu beurteilen, wurde diese in zwei Gruppen aufgeteilt mit Konzeption vor oder nach der Diagnose einer der genannten IA beim männlichen Partner. In die Analyse flossen insgesamt 408 Männer mit Diagnose einer IA und 897 Einzelschwangerschaften, die in 794 Lebendgeburten resultierten, ein. Bei den Schwangerschaften mit IA-Diagnose des Mannes wurde eine signifikant

längere Zeit bis zur Schwangerschaft (6,99 vs. 4,83 Monate; p=0,002) und größerer Anteil künstlicher Befruchtungen (9,1 vs. 3,4 %; p=0,0001), ein höheres Alter von Mann und Partnerin (34,3 vs.

30,5 bzw. 30,7 vs. 28,5 Jahre; je p=0,0001) sowie häufigere DMARD-Exposition (50,9 vs. 5,2 %; p=0,0001) dokumentiert.

Im Vergleich zu den Schwangerschaften vor einer IA-Diagnose zeigte sich eine signifikant höhere Rate von Fehlgeburten (12,3 vs. 7,5 %; p=0,030), keine signifikanten Unterschiede gab es bezüglich Lebendgeburten, aber auch Abbrüchen, Früh- und Totgeburten. Die Rate an Fehlgeburten blieb auch nach Adjustierung

auf Confounder signifikant erhöht (Odds ratio, OR 2,04; p=0,015). Das größte Risiko fand sich in den Subgruppen von Männern mit PsA und RA (ORs 4,35 bzw.

2,96).

Die Ergebnisse dieser bislang größten Studie zu dieser Thematik bedürfen einer Bestätigung in anderen Kohorten. Auch bleiben offene Fragen zu den Gründen dieses potenziell erhöhten Risikos, etwa zu den Effekten einer systematischen Entzündung auf die Samenqualität. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab910

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Neue Erkenntnisse zum Risiko für Herzinsuffizienz Bei rheumatoider Arthritis (RA) ist ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (HF) gut etabliert, es liegen aber nur limitierte Daten zu Risikofaktoren für klinische HF-Subtypen, die HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und mit erhaltener EF (HFpEF), vor. Eine Studie US-amerikanischer Experten um Katherine P. Liao, Boston, untersuchte nun die Beziehung zwischen Entzündung und inzidenten HF-Subtypen bei Patienten mit RA.

Untersucht wurde eine auf einer elektronischen Gesundheitsdatenbank basierende RA-Kohorte von 9.087 Patienten mit Informationen zur Prä- bzw. PostRA-Inzidenz. Mit einem validierten Verfahren wurden HF-Fälle identifiziert und als HFrEF oder HFpEF klassifiziert. Das Follow-up reichte von der RA-Diagnose (Index-Datum) bis zum ersten Auftreten einer HF, Tod, dem letzten Vermerk in der Datenbank oder Jahr 10. Die Entzündung zu Baseline wurde anhand der Akute Phase-Reaktanten (ESR, CRP-Wert) ermittelt. Zu den Kovariablen zählten demografische Faktoren, etablierte HFRisikofaktoren und RA-assoziierte Charakteristika. Die Assoziation zwischen

Entzündung zu Baseline und inzidenter HF(-Subtypen) wurde mit Cox-proportionalen Hazard-Modellen ermittelt.

Insgesamt 8,2 % der RA-Patienten (medianes Follow-up 10,7 Jahre, 75 % Frauen, mittleres Alter 56 Jahre, medianer ESR 24,7 mm/h, CRP 5,9 mg/l) entwickelten währen des Follow-up eine Herzinsuffizienz. Höhere Spiegel von Entzündungsmarkern zu Baseline waren mit einem erhöhten Risiko für HF sowohl nach 5 als auch 10 Jahren assoziiert (Hazard ratio, HR 1,66 bzw. HR 1,46). Diese Assoziation zeigte sich in ähnlichem Maße nach 5 und 10 Jahren für den HFpEF-Subtyp (HR 1,72 bzw. HR 1,45), nicht aber den

HFrEF-Subtyp. Dies ist plausibel, da von einer unterschiedlichen Pathophysiologie beider Subytypen ausgegangen wird, mit mehr ischämischen Faktoren bei HFrEF und einer größeren Rolle der Entzündung (z. B. erhöhte TNF/IL-6-Spiegel) bei HFpEF. Ein Mehr an Entzündung zum Zeitpunkt der RA-Diagnose war somit mit einem höheren HF-Risiko assoziiert, mit der HFpEF, nicht aber HFrEF als Treiber. Eine möglichst frühe Reduktion von Entzündung und Krankheitsaktivität sind daher essenzielle präventiven Maßnahmen. m Quelle: Arthritis Care Res 2021; doi: 10.1002/acr.24804

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

ORAL Surveillance-Studie erneut im Blickpunkt Fast genau ein Jahr nachdem eine Pressemeldung zu ORAL Surveillance, eine von der FDA für den Januskinase-Inhibitor (JAKi) Tofacitinib geforderten Post-Marketing-Studie, für erhebliche Diskussionen unter Rheumatologen führte und Warnhinweise zur Folge hatte, wurde diese nun hochrangig von Steven R. Ytterberg, Rochester (USA), und Kollegen veröffentlicht. Gegenüber TNFα-Inhibitoren (TNFi) zeigte sich unter Tofacitinib ein höheres Risiko für Malignitäten und schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE). Ob es sich um einen Klasseneffekt handelt, bleibt aber weiterhin unklar.

Primäres Ziel der randomisierten Open-label, Nicht-Unterlegenheitsstudie war die Evaluation der Sicherheit von Tofacitinib 2x 5 bzw. 2x 10 mg/Tag im Vergleich zu TNFi (Adalimumab oder Etanercept) bei 4.362 eingeschlossenen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) in einem Alter ≥50 Jahre und ≥1 zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor (mittleres Alter 61 Jahre, 80 % Frauen). Ko-primäre Endpunkte waren der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit von Tofacitinib versus TNFi in Bezug auf MACE und Malignitäten (außer nicht-melanozytärer Hautkrebs, NMSC). Nach einem Signal für ein erhöhtes Risiko für Lungenembolien und Mortalität mit der höheren Dosierung wechselten diese Patienten Anfang 2019 auf 2x 5 mg.

Tofacitinib: Mehr Malignitäten und MACE Die primäre Analyse umfasste 135 Teilnehmer mit MACE und 164 mit Malignitäten (außer NMSC). Im Ergebnis wurden für die ko-primären Endpunkte die prä-spezifizierten Kriterien für eine Nicht-Unterlegenheit für die kombinierten Tofacitinib-Dosierungen im primären Vergleich nicht erfüllt, im sekundären Vergleich war kein Unterschied für die primären Endpunkt zwischen beiden Dosierungen erkennbar. Häufigste MACE unter Tofacitinib waren Myokardinfarkte, häufigste Malignität Lungenkrebs. In allen Therapiearmen war das Risiko bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren für MACE und Tumoren (hohes Alter, Rauchen) erhöht. Im Einzelnen entwickelten während des medianen Follow-up von 4 Jahren unter Tofacitinib (kombiniert 2x 5 und 10 mg/Tag) 3,4 % der Patienten ein MACE und 4,2 %

neue Malignitäten verglichen mit 2,5 bzw. 2,99 % unter den beiden TNFi. Damit war die Rate von Malignitäten unter Tofacitinib gegenüber TNFi signifikant erhöht (1,13 vs. 0,77 pro 100 Personenjahre, PJ; Hazard ratio, HR 1,48, 95% KI 1,04-2,09). Im Hinblick auf MACE zeigten sich numerisch höhere Raten unter dem JAKi (0,98 vs. 0,73/100 PJ; HR 1,33, 95% KI 0,91-1,94). Bei Extrapolation dieser Daten ergibt sich, dass über einen Zeitraum von 5,5 Jahren geschätzt 6,1 % der Patienten unter Tofacitinib vs. 3,8 % auf TNFi eine Malignität entwickeln würden und 5,8 vs. 4,3 % ein MACE – wobei prinzipiell die per se erhöhte Rate für solche Ereignisse bei RA-Patienten zu bedenken ist.

In puncto MACE sind zudem protektive Effekte von TNFi ins Kalkül zu ziehen. Die Inzidenzrate (IR) für MACE war unter der 2x 10 vs. 5 mg-Dosierung höher (1,05 vs. 0,91/100 PJ), für Malignitäten war keine Differenz feststellbar ( je 1,13/100 PJ). Auch opportunistische Infektionen wie Herpes Zoster sowie NMSCFälle traten unter Tofacinitib häufiger auf, die Gesamtmortalität war nur unter der 2x 10 mg-Dosierung relevant erhöht mit 2,7 vs. 1,8 (5 mg) vs. 1,2 % (TNFi). (1) Ob und inwieweit es sich um einen Klasseneffekt handelt, bleibt offen. Zu Baricitinib wurde gleichfalls eine Post-Marketing-Sicherheitsstudie veranlasst, mit deren Ergebnissen für die primären Endpunkte aber wohl erst 2025 zu rechnen ist. Nicht gilt dies für Upadacitinib und Filgotinib (dessen Zulassungsantrag in den USA aber ohnehin zurückgezogen wurde). Auch gilt es zu berücksichtigen, dass sich aus den umfangreichen Reallife-Daten zu Tofacitinib 2x 5 mg bislang keine besorgniserregenden Signale ableiten lassen – speziell das Thema Malignität muss unter allen JAKi genau beobachtet werden. Wie deutsche Rheumatologen diese Daten interpretieren, bleibt noch abzuwarten.

In einem begleitenden Editorial erachtet Jasvinder A. Singh, Birimingham (USA), die JAKi nach eingehender Aufklärung gerade bei jüngeren RA-Patienten weiter als wertvolle Therapieoption, bei solchen >65 Jahre mit entsprechenden Risikofaktoren empfiehlt er nach Versagen auf Methotrexat aber eher die Ersteinstellung auf einen TNFi (oder auf ein anderes bDMARD). (2) m Quellen: 1 N Engl J Med 2022; 386(4): 316-326 2 N Engl J Med 2022; 386(4): 387-389

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Prädiktive Faktoren für Therapieadhärenz Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) stellt eine mangelhafte oder fehlende Therapieadhärenz ein mitunter unterschätztes Problem dar. Um dem effektiver entgegensteuern zu können, sind bessere Kenntnisse der zugrundeliegenden Faktoren essenziell. Spanische Rheumatologen um Loreto Carmona, Madrid, untersuchten jetzt in der prospektiven, 6-monatigen Kohortenstudie ADHIERA die Prävalenz der Therapieadhärenz in der RA und fahndeten nach Prädiktoren hierfür.

In die Studie eingeschlossen wurden 180 RA-Patienten (77 % Frauen, mittleres Alter 60,8 Jahre), von denen je ein Drittel auf einem ersten csDMARD, auf einem zweiten csDMARD oder einem bDMARD waren. Endpunkt der Studie war die Therapieadhärenz, definiert als ein Score von >80 % sowohl im „Compliance Questionnaire in Rheumatology“ als auch auf der „Reported Adherence to Medication“-Skala. Zu den untersuchten prädiktiven Faktoren zählten soziodemografische, psychologische, klinische, Medikamenten-assoziierte, die ArztPatienten-Beziehung betreffende und logistische Effekte. Deren jeweiliger Einfluss auf die 6-Monats-Adhärenz wurde

mithilfe von multivariablen logistischen Modellen adjustiert auf Ko-Variable zu Baseline untersucht. Das Ergebnis war relativ ernüchternd: Die Prävalenz der Adhärenz betrug lediglich 59,1 % (95% KI 48,1-71,8 %). Bei Berücksichtigung der drei unterschiedlichen Arme zeigte sich, dass die Patienten auf einem bDMARD gegenüber den anderen eine höhere Adhärenz und empfundenen Therapiebedarf aufwiesen. Die Patienten auf einem Second-line csDMARD berichteten im Vergleich über mehr unerwünschte Ereignisse. Die wichtigsten die Adhärenz beeinflussenden Variablen im finalen multivariaten Modell waren die Therapieform (Second-line csDMARDs: Odds

ratio, OR 5,22; bDMARDs OR 3,76), das Einverständnis mit der Therapie (OR 4,57), die Vermittlung ausreichender Informationen zur Therapieanpassung (OR 1,42) und die Einschätzung der Ärzte zum Vertrauen auf Patientenseite (OR 1,58).

Die ermittelten Effekte waren unabhängig von der Krankheitsaktivität.

Als Fazit lässt sich ziehen, dass therapieassoziierte, psychologische und kommunikative Faktoren wichtiger für die Adhärenz als soziodemografische oder klinische Faktoren zu sein scheinen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221163

Bei Risikopatienten diätetische Intervention wohl sinnvoll Die Identifizierung von Faktoren, die den Übergang vom prodromalen Status zur klinischen rheumatoiden Arthritis (RA) fördern, würde eine Prävention auch über die Ernährung eröffnen. So hemmten kurzkettige Fettsäuren (SCFA) im Tiermodell eine experimentelle Arthritis und umgekehrt wurde kurz vor dem Beginn einer Arthritis eine Abnahme des Serum-Butyratspiegels nachgewiesen. Ob und inwiefern SCFA-Spiegel den Übergang zur RA beim Menschen beeinflussen, untersuchten deutsche Experten um Mario M. Zaiss, Erlangen, in einer prospektiven Kohortenstudie.

Bei 82 Individuen mit erhöhtem RARisiko (ACPA-positiv, muskuloskelettale Schmerzen, ohne klinische Zeichen einer Arthritis) wurden die SCFA-Serumspiegel bestimmt. Nach einem Follow-up von 72 Monaten hatten 39 (48 %) nach median 6 Monaten eine klinische Arthritis entwickelt. Jene Teilnehmer, die keine Arthritis entwickelten, wiesen signifikant höhere Serumspiegel von Gesamt-SCFA (Acetat, Butyrat, Propionat oder Pentanoat), Butyrat und Acetat auf als jene mit Progression zur Arthritis. Eine univariate Cox-Regressionsanalyse ergab eine signifikante Assoziation zwischen niedrigeren Gesamt-SCFA-Spiegeln und der Progression zur Arthritis (p=0,029),

bei den einzelnen SCFA war dies nur für die Butyrat- (p=0,038) und Acetatspiegel (p=0,039) signifikant. Diese Signifikanz blieb auch nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht, Symptomdauer, RF-Status, ACPA-Spiegel und CRP-Werte bestehen (Gesamt-SCFA, p=0,030; Butyrat, p=0,009; Acetat, p=0,045).

Diese Befunde nähren die Vermutung, dass SCFA (primär Butyrat und Acetat) das Risiko der Transition von der autoimmunen zur klinischen Phase der RA beeinflussen. Da SCFA im Darm durch intestinale Bakterien beim Verzehr unverdaulicher Kohlenhydrate (Ballaststoffe, verdauungsresistente Stärke) gebildet

werden, bietet sich bei Risikopatienten an, über eine frühzeitige Adressierung der Dysbiose in Form niedriger SCFASpiegel durch eine direkte Supplementation, ballaststoffreiche Diät oder fäkale Transplantation anzugehen und so die Transition zur klinischen RA zu unterbinden. Da für eine ballaststoffreiche Ernährung bereits ein Anstieg des SCFA-Spiegels und Reduktion der Entzündungslast belegt wurde, wäre diese vermutlich hilfreich, um einen Übergang zur klinischen RA zu bremsen. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221386

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Achillessehnen-Enthesitis: ein schwieriger Fall Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) zeigen Biologika wie TNFα- oder Interleukin (IL)-17A-Inhibitoren eine gute Wirksamkeit auch auf Enthesitis. In der randomisierten, placebokontrollierten Phase-IIIb-Studie ACHILLES untersuchten zuletzt internationale Experten um Frank Behrens, Frankfurt/M, die Wirksamkeit des IL-17A-Inhibitors Secukinumab speziell bei erwachsenen SpA- und PsA-Patienten mit Achillessehnen-Enthesitis.

In die Studie eingeschlossen wurden 204 Patienten mit aktiver PsA oder axialer SpA und Fersen-Enthesitis. Diese wurden im Verhältnis 1:1 auf Secukinumab 150 bzw. 300 mg oder Placebo bis Woche 24 randomisiert, danach wechselten auch die Patienten aus dem Placebo-Arm auf Secukinumab. Nach 24 Wochen erreichte unter Secukinumab im Vergleich zu Placebo ein höherer Anteil der Patienten eine Resolution der Achillessehnen-Enthesitis im betroffenen Fuß (42,2 vs. 31,4 %, Odds ratio, OR 1,63; 95% KI 0,87-3,08), statistisch signifikant war dieser Vorteil jedoch nicht (p=0,136).

Ganz ähnlich verhielt es sich mit der Resolution der Enthesitis basierend auf dem Leeds Enthesitis Index (LEI), wo sich wiederum im Trend leichte Vorteile von Secukinumab versus Placebo in Wo-

che 24 zeigten (33,3 vs. 23,5 %, OR 1,65; 95% KI 0,85-3,25). Die mittlere Veränderung ab Baseline bis Woche 24 in puncto Fersenschmerz war ebenfalls größer unter Secukinumab (-2,8 vs. -1,9). Größere Verbesserungen zeigten sich ferner bei der Aktivität der Fersen-Enthesiopathie und globalen Krankheitsaktivität.

Bei der Evaluation der Bildgebung konnte bei der lokalen Auswertung der MRTScans beim Screening eine Fersen-Enthesitis bei allen Teilnehmern bestätigt werden. Anders war dies bei der zentralen Auswertung: Hier zeigte sich bei 56 % ein Knochenmarködem und/oder eine Tendinitis und gemäß einer Post-hocAnalyse, in der das Heel Enthesitis MRI Scoring-System (HEMRIS) angewendet wurde, zeigten 76 % Zeichen einer en-

thesialen Entzündung, während 86 % eine enthesiale Inflammation und/oder strukturelle Veränderungen aufwiesen.

Somit zeigte ein substanzieller Anteil der Patienten im MRT (Central Reading) keine Zeichen einer Entzündung trotz der klinischen Diagnose einer Fersen-Enthesitis. Die doch deutliche Diskrepanz zwischen klinischer und MRT-Befundung bedarf nun weiterer Untersuchungen.

Obwohl der primäre Endpunkt in der ACHILLES-Studie verfehlt wurde, konnten doch klinisch relevante Verbesserungen bei den Patient-related Outcomes (PROs) festgestellt werden. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab784

Kaum röntgenologische Progression unter IL-17A-Inhibitor Nachdem bereits für Secukinumab in den Phase-III-Studien bei axialer SpA nach zwei Jahren nur eine geringe röntgenologische Progression festzustellen war, zeigte sich dies nun auch für den zweiten IL-17A-Inhibitor, Ixekizumab. Die Langzeiteffekte von Ixekizumab auf radiologische Veränderungen der Wirbelsäule bei Patienten mit röntgenologischer axialer SpA (r-axSpA) vom Studienbeginn bis nach zwei Jahren publizierten Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande), und Kollegen.

Evaluiert wurden Patienten der Phase-IIIStudien COAST-V (bDMARD-naiv) und COAST-W (TNF-erfahren), von denen Daten des modifizierten Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) zu Baseline und (aus der Verlängerungsstudie COAST-Y) nach 108 Wochen vorlagen. Erfasst wurden die Anteile von Patienten ohne Röntgenprogression der Wirbelsäule) und die Veränderungen im mSASSS bis zum Ende von Jahr 2 (Woche 108) unter Ixekizumab 80 mg alle 2 oder 4 Wochen, zusätzlich wurde nach prädiktiven Faktoren für eine Röntgenprogression gefahndet.

Bei den 230 von Beginn an mit Ixekizumab behandelten Patienten mit verfügbaren Röntgenaufnahmen betrug die mittlere Veränderung im mSASSS von Baseline bis Jahr 2 lediglich 0,3. Der Anteil von Nicht-Progressoren nach zwei Jahren belief sich auf 89,6 bzw. 75,7 %, je nachdem, ob eine Veränderung im mSASSS ab Baseline <2 oder ≤0 angelegt wurde.

Prädiktoren für eine strukturelle Progression in Jahr 2 (mSASSS-Veränderung >0) waren – konsistent mit früheren Studien – ein Alter über 40 Jahre, Syndesmophy-

ten zu Baseline, HLA-B27-Positivität und männliches Geschlecht. Bei 109 Patienten aus COAST-V mit verfügbaren MRTAufnahmen war eine Entzündung im SPARCC-Score (Wirbelsäule) in Woche 52 ebenfalls prädiktiv für eine röntgenologische Progression nach zwei Jahren.

Bei der Mehrzahl der r-axSpA-Patienten lag nach 2-jähriger Ixekizumab-Therapie somit keine Röntgenprogression der Wirbelsäule vor. m

Quelle: J Rheumatol 2021; doi: 10.3899/jrheum.210471

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

PSORIASIS-ARTHRITIS

IL-23-Inhibition weiter auf dem Vormarsch Nach Guselkumab wurde kürzlich auch der selektive Interleukin (IL)-23p19-Inhibitor Risankizumab als zweiter Vertreter dieser Substanzklasse für die Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassen. Die beiden Phase-III-Zulassungsstudien zu Risankizumab bei PsA, KEEPsAKE-1 und KEEPsAKE-2 wurden nun publiziert. Im Falle von Guselkumab, zu dem bereits zwei positive Phase-III-Studien veröffentlicht wurden, kommt jetzt noch die Phase-III-Studie COSMOS hinzu. Auch die Evidenz für die Januskinase (JAK)-Inhibition wird immer besser, hier wurden kürzlich neue Daten der Phase-III-Studien SELECT-PsA-1 und -2 zur Monooder Kombinationstherapie mit Upadacitinib vorgelegt.

Zunächst zur randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie KEEPsAKE-1, deren Ergebnisse Erik Kristensen, Kopenhagen (Dänemark), und Kollegen veröffentlichten. Die Studie evaluierte Risankizumab bei Patienten mit aktiver PsA (SJC und TJC ≥5) und einem unzureichenden Ansprechen oder Unverträglichkeit von ≥1 csDMARD. 964 Patienten (im Mittel Krankheitsdauer 7,1 Jahre, SJC 12,2, TJC 20,6, bei jenen mit ≥3 % von Psoriasis betroffener Körperoberfläche [BSA] betrug die BSA 16,7 %) wurden im Verhältnis 1:1 auf s.c. Risankizumab 150 mg oder Placebo in Woche 0, 4 und 16 randomisiert. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 24. In einer sich anschließenden Open-label-Phase der Studie erhielten alle Patienten Risankizumab. Der primäre ACR20-Endpunkt in Woche 24 wurde signifikant erreicht (57,3 vs. 33,5 %; p<0,001), ein ACR50/70-Ansprechen fand sich bei 33,4 vs. 11,3 % bzw. 15,3 vs. 4,7 % ( je p<0,001) der Patienten (Abb. 1). Den sekundären Endpunkt ACR20 in Woche 16 erreichten 56,3 vs. 33,4 % der Teilnehmer (p<0,001). In den ersten 8 hierarchisch getesteten sekundären Endpunkten waren signifikante Vorteile von Risankizumab in Woche 24 evident, so im ΔHAQ-DI (-0,3 vs. 0,1), PASI 90-Ansprechen (52,3 vs.

9,9 %), Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA) (25,0 vs. 10,2 %), Nagelpsoriasis im mNAPSI-Score (-9,8 vs. 5,6) und Resolution von Enthesitis (48,4 vs. 34,8 %) und Daktylip<0,001 60

Risankizumab 150 mg Placebo

57,3

Patienten (%)

50 p<0,001

40 33,5

33,4

30 p<0,001

20

15,3 11,3

10 0

4,7 ACR20Ansprechen

ACR50Ansprechen

ACR70Ansprechen

Abb. 1: KEEPsAKE-1-Studie: Signifikante Überlegenheit von Risankizumab gegenüber Placebo im ACR20- (primärer Endpunkt) sowie ACR50/70-Ansprechen in Woche 24 (1)

tis (68,1 vs. 51,0 %) ( je p<0,001). Das Sicherheitsprofil war gut mit einer Rate therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse (TEAE) auf Placeboniveau (40,4 vs. 38,7 %), zu einem Abbruch führende TEAE waren gleich verteilt ( je 0,8 %). Die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse (AE) war in beiden Armen vergleichbar (2,5 vs. 3,7 %), ebenso jene für schwere Infektionen (1,0 vs. 1,2 %). (1)

Risankizumab: Positives Fazit aus KEEPsAKE-1 und -2 Fast parallel veröffentlichten Andrew Östör, Melbourne (Australien), und Kollegen die Daten der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie KEEPsAKE-2. In dieser zweiten, kleineren Zulassungsstudie wurden 444 Patienten mit aktiver PsA (SJC/TJC ≥5) und unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von 1-2 bDMARDs (46,5 %) und/oder ≥1 csDMARD für 24 Wochen im Verhältnis 1:1 auf s.c. Risankizumab 150 mg oder Placebo in Woche 0, 4 und 16 randomisiert (medianes Alter 53 Jahre, mittlere Krankheitsdauer 8,2 Jahre, SJC 13,3, TJC 22,6, bei jenen mit einer von Psoriasis betroffenen BSA ≥3 % betrug diese 12,1 % zu Baseline). Der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 24 wurde signifikant erreicht (51,3 vs. 26,5 %; p<0,001), das ACR50/70-Kriterium erfüllten 26,3 vs. 9,3 % (p<0,001) bzw.

12,0 vs. 5,9 % (p=0,024) der Patienten unter Risankizumab bzw.

Placebo (Abb. 2). Auch alle hierarchisch getesteten sekundäre Endpunkte wurden signifikant erreicht: ΔHAQ-DI -0,22 vs.

-0,05, PASI 90-Ansprechen 55,0 vs. 10,2 %, MDA 25,6 vs. 11,4 %, ΔSF-36 PCS 5,9 vs. 2,0 ( je p<0,001) und ΔFACIT-F 4,9 vs. 2,6 (p=0,009). Bei der Resolution von Enthesitis (42,9 vs. 30,4 %; p<0,01) und Daktylitis (72,5 vs. 42,1 %; p<0,001) in Woche 24 zeigte sich Risankizumab ebenfalls signifikant überlegen. Das Sicherheitsprofil war gut mit einer TEAE-Rate auf Placeboniveau (55,4 vs. 54,8 %), zu schweren AE kam es bei 4,0 vs. 5,5 %, schweren TEAE bei 2,7 vs. 3,2 % und schweren Infektionen bei 0,9 vs. 2,3 % der Patienten. Wie Guselkumab scheint sich auch Risankizumab durch eine besonders gute Verträglichkeit auszuzeichnen. Die Studie bestätigt somit in Erweiterung zu KEEPsAKE-1 mit csDMARD-Vortherapien nun auch in einem Kollektiv, das zu fast 50 % bDMARD-erfahren war, die gute und breite Wirksamkeit von Risankizumab auf relevante PsADomänen auch jenseits der Haut. (2)

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Guselkumab: Dritte positive Phase-III-Studie vorgestellt Nachdem der erste bei PsA zugelassene IL-23-Inhibitor Guselkumab bereits in den beiden Phase-III-Zulassungsstudien DISCOVER-1 und -2 überzeugt hatte, veröffentlichten nun Laura C. Coates, Oxford (Großbritannien) und Kollegen, die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIIb-Studie COSMOS, in die (anders als in DISCOVER-1) explizit nur Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf TNFαInhibitoren eingeschlossen wurden. 285 Patienten mit aktiver PsA (SJC und TJC ≥3) und Versagen auf oder Unverträglichkeit von 1 oder 2 TNFα-Inhibitoren (88 bzw. 12 %) wurden im Verhältnis 2:1 auf s.c. Guselkumab 100 mg oder Placebo in Woche 0, 4 und dann alle 8 Wochen bis Woche 44 randomisiert mit Placebo-Crossover zu Guselkumab in Woche 24; bei <5 % Verbesserung im SJC und TJC war bereits ab Woche 16 ein „early espape“ (EE) auf Guselkumab gestattet. Im Mittel waren die Patienten 49 Jahre alt, die Krankheitsdauer betrug 8,4 Jahre, der SJC/TJC ca. 10 bzw. 20, 52 % waren Frauen, 84 % beendeten die Anti-TNF-Vortherapie aufgrund Ineffektivität (auf Methotrexat, MTX, waren zu Baseline 55 % der Patienten).

Den primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 24 erreichten nach EE-Korrektur (mit Non-Responder Imputation) 48,1 vs. 19,8 % (per-Protokoll 48,8 vs. 23,8 %) unter Guselkumab bzw. Placebo (p<0,001), bis Woche 48 stieg das Ansprechen auf 57,7 bzw. 54,9 % (kontinuierlich Guselkumab oder später darauf gewechselt) (Abb. 3). Das Ergebnis war konsistent in allen Subgruppen und nicht abhängig davon, ob die AntiTNF-Vortherapie aufgrund Ineffektivität oder Unverträglichkeit beendet wurde. Signifikante Vorteile zeigten sich in Woche 24 nach EE-Korrektur auch im ΔHAQ-DI (-0,22 vs. -0,01; in Woche 48 bei durchgehender Guselkumab-Gabe -0,40), ΔSF-36 PCS (4,28 vs. -0,39; Woche 48 7,02), PASI 100-Ansprechen (33,8 vs.

3,8 %; Woche 48 53,4 %), ACR50 (21,2 vs. 5,2 %; Woche 48 39,2 %) und der Resolution von Enthesitis im Leeds Enthesitis

Patienten (%)

50

51,3

p<0,001 26,5

26,3

20

p=0,024 9,3

10 0

ACR20Ansprechen

Aktuelle Daten zu Upadacitinib Eine gepoolte Analyse von Peter Nash, Brisbane (Australien), und Kollegen befasste sich mit Upadacitinib als Monotherapie oder in Kombination mit nicht-biologischen (nb)DMARDs bei PsA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit von ≥1 nbDMARD (SELECT-PsA 1) oder ≥1 bDMARD (SELECT-PsA 2), die für 24 Wochen Placebo, Upadacitinib 1x 15 (zugelassene Dosis) oder 30 mg/Tag als Monotherapie oder Kombination mit ≤2 nbDMARDs erhalten hatten. Eingeschlossen waren 1.916 Patienten, davon 30 % mit Mono- und 70 % mit Kombinationstherapie. Nach Bereinigung auf die Placebowirkung betrugen die Therapieeffekte beim ACR20 in Woche 12 für Upadacitinib 15 mg 33,7 (Mono) bzw.

34,0 % (Kombi) sowie für Upadacitinib 30 mg 45,7 bzw. 39,6 %.

Die placebo-bereinigten Therapieeffekte unter der Mono- und Kombinationstherapie waren auch im Hinblick auf andere Endpunkte vergleichbar, gleiches galt zumeist auch für die Rate an AE, wobei Leberfunktionsstörungen und Erhöhungen des Kreatin-Kinase (CK)-Werts häufiger bei Anwendung einer Kombinationstherapie auftraten. Als Fazit kann somit gezogen werden, dass bei vielen Patienten unter Upadacitinib vermutlich auf eine Kombination mit csDMARDs verzichtet werden kann, ohne dass mit relevanten Wirkeinbußen zu rechnen ist. (4) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2022; 81(2): 225-231 2 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221048 3 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220991 4 Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab905

Risankizumab 150 mg Placebo

p<0,001

40 30

Index (LEI) (39,7 vs. 18,8 %; Woche 48 55,6 %) und der Daktylitis (44,8 vs. 25,0 %; Woche 48 67,2 %). Bei gutem Sicherheitsprofil erwies sich sich Guselkumab auch in diesem Patientenkollektiv als gut wirksam mit bei steigender Therapiedauer zunehmendem Behandlungserfolg. (3)

ACR50Ansprechen

12,0 5,9 ACR70Ansprechen

Abb. 2: KEEPsAKE-2-Studie: Signifikante Überlegenheit von Risankizumab gegenüber Placebo im ACR20- (primärer Endpunkt) sowie ACR50/70-Ansprechen in Woche 24 (2)

Guselkumab Q8W, n=189 Placebo, n=96

80 Patienten mit ACR20-Ansprechen (%)

60

51

Guselkumab Q8W, n=189 Placebo → Guselkumab Q8W, n=51

70

p<0,001

60

EE-Korrektur 48,1

50

41,3

40

41,3

57,7

54,9

42,3

36,0

44,4

30 19,0

20 10 0

16,7

13,5

16,7

14,6

19,8

4,2 0

4

8

12

16 20 Wochen

24

Woche 48

Abb. 3: COSMOS-Studie: ACR20-Ansprechen unter Guselkumab versus Placebo im Verlauf bis Woche 24 und später in Woche 48 (3)

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

PSORIASIS-ARTHRITIS

Daktylitis als Indikator für schwereren Krankheitsverlauf Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) kommen vor allem bei nicht allzu starkem Hautbefall zu Beginn meistens konventionelle DMARDs, meistens Methotrexat, zum Einsatz. Manche Patienten mit höherem Risiko für einen schweren Verlauf würden vermutlich von einer von Anfang an aggressiveren Therapiestrategie profitieren. Britische Experten um Helena Marzo-Ortega, Leeds, untersuchten in diesem Kontext die Bedeutung der Daktylitis bei noch DMARD-naiven Patienten mit einer frühen PsA.

In die Studie eingeschlossen wurden 177 Patienten mit früher PsA (im Mittel 44 Jahre), welche die CASPAR-Klassifikationskriterien für PsA erfüllten. Erfasst wurden klinische Endpunkte wie geschwollene und druckschmerzhafte Gelenke (SJC, TJC) und der CRP-Wert, mittels Graustufen (GS)- und Power Doppler (PD)-Ultraschall wurden Synovitis, periartikuläre kortikale Knochenerosionen und Enthesitis bestimmt. Die Kohorte wurde unterteilt in PsA-Patienten mit (n=81, 45,8 %) und ohne Nachweis einer Daktylitis.

Im Ergebnis wiesen die PsA-Patienten mit Daktylitis gegenüber solchen ohne einen jeweils signifikant höheren TJC (9 vs. 4; p<0,01), SJC (7 vs. 1; p<0,001) und

CRP-Wert (8,1 vs. 5,0 mg/l; p<0,01) auf, eine Polyarthritis war dann mit 65,4 % (p<0,01) häufiger. Auch wurde öfter klinisch eine Enthesitis festgestellt (51,9 vs. 35,4 %; p=0,03). Eine Daktylitis trat häufiger an den Zehen (68,2 %) als Fingern (31,8 %) auf, öfter handelte es sich um eine „heiße“ als eine „kalte“ Daktylitis (83,6 vs. 16,4 %). Eine Synovitis und Erosionen im Ultraschall zeigten sich sich signifikant häufiger bei Patienten mit einer „daktylitischen“ PsA (p<0,001 bzw. p<0,001). Selbst nach Ausschluss der von Daktylitis betroffenen Zehen bzw. Finger bestätigte sich bei Patienten mit einer daktylitischen PsA gegenüber solchen ohne ein signifikant höherer SJC (3 vs. 1; p=0,002), mehr Synovitis (GS ≥2: 20,6 vs.

16,1 %; p<0,001 bzw. PD ≥1: 5,1 vs. 3,3 %;

p<0,001) und Erosionen (1,1 vs. 0,5 % der Gelenke; p=0,008 bzw. 26,1 vs. 12,8 % der Patienten; p=0,035). Eine Synovitis (GS ≥2 und/oder PD ≥1) wurde in 53,7 % der von Daktylitis betroffenen Zehen bzw.

Finger dokumentiert. Keine substanziellen Unterschiede waren im Ultraschall bezüglich einer Enthesitis auszumachen.

Die Autoren folgern daraus, dass Daktylitis unabhängig einen schweren Phänotyp der PsA mit größerer Krankheitslast (SJC, CRP, Synovitis und Erosionen) bei DMARD-naiven Patienten mit früher PsA anzeigt und zur Risikostratifizierung genutzt werden könnte. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220964

BEHÇET-SYNDROM

Positive Effekte von Tocilizumab bei arterieller Beteiligung Bei der arteriellen Manifestation des Behçet-Syndroms sollen laut EULAR-Leitlinie je nach Lokalisation sehr schnell hoch dosierte Glukokortikoide, Cyclophosphamid oder monoklonale TNFα-Inhibitoren eingesetzt werden. Chinesische Rheumatologen um Hua Zhong und Yin Su, Peking, untersuchten nun in einer kleinen monozentrischen Beobachtungsstudie den Nutzen von Tocilizumab bei Behçet-Patienten mit refraktärer arterieller Beteiligung.

In die Studie wurden 10 Patienten eingeschlossen, die die internationalen Kriterien für ein Behçet-Syndrom erfüllten und eine schwere, refraktäre arterielle Beteiligung mit Resistenz gegen gängige Immunsuppressiva (IS) und GK nach 12 Wochen entwickelten. Die Patienten (alle Männer, im Mittel 44 Jahre, mediane Krankheitsdauer 15,5 Jahre) erhielten dann zusätzlich zu den IS und GK i.v. 8 mg/kg Tocilizumab alle 4 Wochen für ≥24 Wochen. Klinik und Bildgebung wurden vor und nach der TocilizumabGabe erfasst. Im Trend zeigte sich nach

einem mittleren Follow-up von 26,8 Monaten eine Verbesserung oder ein Erhalt der Symptomatik bei 90 % der Patienten (komplette bzw. partielle Remission bei 60 bzw. 30 %). Bei je 40 % konnte die Dosierung der IS reduziert und eine radiologische Verbesserung der arteriellen Läsionen erreicht werden. In einem Fall musste Tocilizumab aufgrund eines Rezidivs (Vergrößerung eines abdominalen Aortenaneurysmas) abgesetzt werden.

Die durchschnittliche GK-Dosis konnte von 54,5 auf 8,3 mg/Tag reduziert werden (p<0,001), während die medianen

ESR- und CRP-Werte von 50 mm/h und 32,9 mg/dl auf 4 mm/h und 2,9 mg/dl absanken ( je p<0,001). Es wurden keine relevanten, direkt mit Tocilizumab assoziierten Nebenwirkungen dokumentiert.

Die Autoren schließen daraus, dass Tocilizumab bei refraktären arteriellen Läsionen im Rahmen eines Behçet-Syndroms eine sichere und relativ effektive Therapie mit möglicher Steroid- und Immunsuppressiva-Einsparung darstellt. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab840

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN

Ermutigende Erfahrungsberichte zu Obinutuzumab Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) hat sich Rituximab als Alternative zu Cyclophosphamid mittlerweile als eine Standardtherapie etabliert, und zwar sowohl in der Remissionsinduktion als auch als Erhaltungstherapie. Schwierig wird es, wenn Rituximab kontraindiziert ist oder bei refraktärer Erkrankung. Eine potenzielle Option ist dann der Anti-CD20-Antikörper Obinutuzumab, der eine tiefere B-Zell-Depletion bietet, zur Therapie hämatologischer Tumoren bereits zugelassen ist und mit Erfolg bei Lupusnephritis geprüft wurde. US-amerikanische Experten um Peter A. Merkel, Philadelphia, berichten jetzt über drei AAVPatienten, die aufgrund anaphylaktischer Reaktionen auf Ritxumab in der Anamnese stattdessen Obinutuzumab erhielten.

In der kleinen Fallserie berücksichtigt wurden eine weibliche Patientin mit mikroskopischer Polyangiitis (MPA) und zwei männliche Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), die jeweils off-label Obinutuzumab als Alternative zu Rituximab erhielten, unter dem es zuvor zu anaphylaktischen Reaktionen gekommen war.

Die Therapie mit Obinutuzumab wurde gut vertragen, trotz der vorherigen Probleme unter Rituximab. Auch die Wirksamkeit war gut: So erwies sich Obinutuzumab als effektiv in der Induktion einer Krankheitsremission, Depletion der

B-Zellen und resultierte in nicht mehr detektierbaren Serumtitern von ANCA. Alle drei Patienten wurden mit Obinutuzumab auch in der Remissionserhaltung behandelt.

Diesen ersten Eindrücken zufolge scheint es sich bei Obinutuzumab um eine sichere und effektive Therapie bei AAV-Patienten mit refraktärer Erkrankung oder Anaphylaxie unter Rituximab in der Vorgeschichte zu handeln. Wünschenswert wären prospektive Studien zu Obinutuzumab bei AAV, idealerweise mit direktem Vergleich zu Rituximab.

Auch etwa bei Kollagenosen, bei denen

oft Rituximab eingesetzt wird, dürfte Obinuituzumab eine vielversprechende Alternative sein. Solange die COVID19-Pandemie eine größere Rolle spielt, ist allerdings zu berücksichtigen, dass unter dem hinsichtlich der B-Zell-Depletion noch wirksameren Obinutuzumab mit einem im Fall einer SARS-CoV-2-Infektion eher schlechteren Outcome zu rechnen ist und auch die Impfwirksamkeit deutlich herabgesetzt sein dürfte. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab916

Update zu potenziell riskanten Medikamenten Im Hinblick auf medikamenteninduzierte AAV ist die Datenlage sehr spärlich und beschränkt sich zumeist auf Fallberichte und -serien zu älteren Wirkstoffen. Französische Experten um Achille Aouba, Caen, nahmen nun ein weltweites pharmakoepidemiologisches Update zur Aktualisierung von potenziell eine medikamenteninduzierte AAV auslösenden (auch neueren) Therapien mit Hilfe von Pharmakovigilanz-Daten und einem Data-Mining-Ansatz in Angriff.

Im Rahmen der Studie wurde zunächst unter dem Suchbegriff „anti-neutrophil cytoplasmic antibody positive vasculitis” bis November 2020 in der World Health Organization (WHO)-Pharmakovigilanz-Datenbank (VigiBase) nach unerwünschten Medikamentenwirkungen gefahndet. Für jeden abgerufenen Wirkstoff wurde eine Fall/kein Fall-Analyse durchgeführt. Eine überproportionale Häufung von Meldungen wurde gemäß dem sog. „Information Component“ (IC) kalkuliert. Als signifikant wurde ein positiver IC025-Wert erachtet, der das untere Ende des 95 %-Glaubwürdigkeitsintervalls angibt. Insgesamt 483 deduplizierte, d. h. um redundante Daten bereinigte

individuelle Fall-Sicherheitsberichte von medikamenteninduzierten AAV, die 15 Wirkstoffe mit einem IC025 >0 betrafen, konnten ermittelt werden. Von den 371 Patienten mit medikamenteninduzierter AAV mit Daten zum Geschlecht handelte es sich zu 71,2 % um Frauen. Das mediane Alter bei Erkrankungsbeginn betrug 62 (45-72) Jahre, die mediane Zeit seit der ersten Einnahme des unter Verdacht stehenden Wirkstoffs bis zum Einsetzen der medikamenteninduzierten AAV 9 (136) Monate. Als schwerwiegend wurde diese in 472 Fällen (98,1 %) eingestuft, tödlich endete sie in 43 (8,9 %) aller 481 Fälle. Bei den Wirkstoffen mit den überproportional häufigsten Berichten han-

delt es sich um Hydralazin, Propylthiouracil, Thiamazol, Sofosbuvir, Minocyclin, Carbimazol, Mirabegron und Nintedanib.

Die Befunde erhärten die Evidenz für eine Assoziation der AAV mit bereits zuvor verdächtigten Wirkstoffen, aber auch drei neue Medikamente (darunter Nintedanib), die potenziell eine medikamenteninduzierte AAV auslösen könnten, wurden identifiziert. Direkte praktische Konsequenzen hat dies zwar nicht, eine Kenntnis der aktualisierten Liste schadet aber auf keinen Fall. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2022; 74(1): 134-139

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

RIESENZELLARTERITIS

Update zu Tocilizumab: 3-Jahres-Daten aus GiACTA Die GiACTA-Studie hatte zur Zulassungserweiterung des Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitors Tocilizumab auch für Patienten mit Riesenzellarteriitis (RZA) geführt. Tocilizumab, das heute recht häufig zur Steroideinsparung genutzt wird, hatte in Kombination mit Prednison-Tapering eine anhaltende steroidfreie Remission begünstigt. Dennoch bleiben offene Fragen, wie die Langzeiteffekte bei de-novo versus rezidivierender RZA und zur wöchentlichen versus 2-wöchentlichen Tocilizumab-Gabe. Die 3-JahresDaten der Extension der GiACTA-Studie publizierten kürzlich John H. Stone, Boston (USA), und Kollegen.

In Teil 1 der GiACTA-Studie wurden 250 Patienten mit neu aufgetretener oder rezidivierender RZA (48 bzw. 52 %) für 52 Wochen auf Tocilizumab 162 mg s.c.

1x wöchentlich (QW) oder alle 2 Wochen (Q2W) oder Placebo (mit 26- oder 52-wöchigem Prednison-Tapering) randomisiert. In Teil 2 wurden 215 Patienten nach ärztlichem Ermessen für 104 Wochen offen weiter behandelt und beobachtet (davon waren unter Tocilizumab QW bzw. Q2W 95 bzw. 90 % in klinischer Remission). In dieser Analyse wurden die Patienten gemäß ihres ursprünglichen Therapieschemas evaluiert und die klinischen Ergebnisse über Woche 52 hinaus bis nach 3 Jahren bewertet. Von beson-

derem Interesse waren hierbei die Zeit bis zum ersten Schub und die kumulative Glukokortikoid (GK)-Exposition über 3 Jahre in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus zu Baseline.

Bei den Patienten mit de-novo oder rezidivierender RZA betrug die mediane Zeit bis zum ersten Schub in der Tocilizumab QW-Gruppe 577 bzw. 575 Tage im Vergleich zu 479 bzw. 428 Tagen im Tocilizumab Q2W-Arm und 179 bzw. 224 Tagen in der Placebo-Gruppe. Im Vergleich kam es über 3 Jahre hinweg bei 48 (QW) vs. 31 (Q2W) und 30 % zu keinem Schub, bei rezidivierender RZA waren dies 47 vs.

35 vs. 31 % (Hazard ratio, HR 0,55 bzw.

0,80 für QW/Q2W vs. Placebo). Die mediane kumulative GK-Dosis betrug 3.068 bzw. 2.191 mg in der Tocilizumab QW-, 4.080 bzw. 2.353 mg in der Tocilizumab Q2W- und 4.639 bzw. 6.178 mg in der Placebo-Gruppe. Im Ergebnis erhöhte Tocilizumab QW die Zeit bis zu einem ersten Rezidiv und reduzierte die kumulative GK-Exposition sowohl bei Patienten mit rezidivierender als auch de-novo RZA, weshalb sich die Autoren für eine breitere Anwendung von Tocilizumab im Rahmen einer First-line-Therapie bei RZA-Patienten aussprechen. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab780

IGG4-ASSOZIIERTE ERKRANKUNGEN

Teilerfolg mit Abatacept in Pilotstudie Für die Behandlung Immunglobulin (Ig)G4-assoziierter Erkrankungen (IgG4-RD) gibt es eine starke Rationale für einen Ansatz an der T-Zell-Costimulation. US-amerikanische Experten um John H. Stone, Boston, untersuchten in einer monozentrischen prospektiven, offenen, einarmigen Proof-of-Concept-Studie daher die potenzielle Effektivität und Sicherheit von Abatacept, welches die co-stimulatorische Signalübertagung zu naiven T-Zellen blockiert, bei Patienten mit Ig4-RD.

In die Pilotstudie wurden 10 erwachsene Patienten (70 % Männer) eingeschlossen, die die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für IgG4-RD erfüllten und eine aktive Erkrankung, definiert als IgG4-RD Responder-Index ≥2, aufwiesen (median 5 Organe waren betroffen). Alle Teilnehmer erhielten für 24 Wochen wöchentlich s.c. 125 mg Abatacept, begleitende Glukokortikoide (GK) waren erlaubt (30 % erhielten GK zu Baseline), mussten aber bis Woche 4 abgesetzt werden. Mononukleäre Zellen des peripheren Bluts (PBMC) wurden zu Baseline, Woche 4 und 12 gesammelt, B-Zell- und T-Zell-

Subsets wurden mittels Flusszytometrie quantifiziert. Primärer Endpunkt war eine komplette Remission der IgG4-RD nach 24 Wochen, definiert als IgG4-RD Responder-Index =0, Prednison-Dosis von 0 mg/Tag ab Woche 4 und keine erneute Krankheitsaktivität. Eine vollständige Remission in Woche 24 erreichten 30 % der Teilnehmer.

Prädiktiv für ein Ansprechen auf Abatacept waren zu Baseline höhere Anteile noch nicht aktivierter Gedächtnis-BZellen. Ein Therapieansprechen war assoziiert mit Reduktionen der Serum-

IgE-Konzentrationen, zirkulierender Plasmablasten und aktivierter Typ-2 follikulärer T-Helferzellen. Eine Grad 2-Thrombozytopenie wurde auf Abatacept zurückgeführt, therapieassoziierte Todesfälle gab es keine. Abatacept war somit mit einem variablen Therapieansprechen bei IgG4-RD-Patienten verbunden, erste Anhaltspunkte für weitere Forschungen liefern die prädiktiven Faktoren für ein Ansprechen. m

Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(2): e105-e112

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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MDA5-ASSOZIIERTE DERMATOMYOSITIS MIT ILD

Intravenöse Immungobuline als Add-on-Therapie hilfreich Patienten mit der seltenen amyopathischen Melanomdifferenzierungsantigen 5-assoziierten Dermatomyositis (MDA5-DM) und rasch progredienter interstitieller Lungenerkrankung (RP-ILD) weisen eine schlechte Prognose mit häufig letalem Verlauf auf. Die Behandlungsmöglichkeiten sind limitiert, eine immunsuppressive Therapie, in der Regel initial hoch dosierte Glukokortikoide, Cyclophosphamid und Rituximab, muss rasch eingeleitet werden. Chinesische Experten um Tian-Fang Li, Zhengzhou, untersuchten in einer retrospektiven Studie die Effekte einer initialen Add-on-Therapie mit intravenösem Immunoglobulin (IVIG) auf die RP-ILD bei MDA5-DM.

Im Rahmen der monozentrischen Studie wurden zwischen Septemer 2018 und Juni 2020 Patienten mit neu aufgetretener MDA5-DM-RP-ILD retrospektiv über 6 Monate ausgewertet mit Unterteilung in zwei Gruppen mit zusätzlicher IVIG- (n=31) oder ohne IVIG-Therapie (n=17). Wichtige Endpunkte waren die Unterschiede in der 3- und 6-MonatsSterblichkeit, überdies wurden beispielsweise Infektionen, die Glukokortikoid (GK)-Dosierungen, Remissionsraten und Laborwerte als weitere relevante Indi-

katoren erfasst. Im Ergebnis zeigte sich nach sechs Monaten in der IVIG-Gruppe eine signifikant geringere Mortalität im Vergleich zur Gruppe ohne IVIG-Addon-Therapie (22,6 vs. 52,9 %; p=0,033).

Nach drei Monaten wurde unter der zusätzlichen IVIG-Therapie zudem eine höhere Remissionsrate beobachtet (71,0 vs.

41,2 %; p=0,044). Überdies wurde innerhalb der ersten drei Monate eine graduelle Reduktion der Anti-MDA5-Autoantikörper-Titer, des Ferritin-Serumspiegels und der Ground-Glass-Opacity (GGO)-

Scores dokumentiert. Die Autoren folgern daraus, dass die IVIG-Therapie zusätzlich zu Immunsuppressiva eine sehr effektive First-line-Strategie für Patienten mit MDA5-DM-RP-ILD darstellt, die womöglich über eine Verringerung der Ferritin-Konzentration, der Anti-MDA5Titer und Milchglastrübung die Überlebenswahrscheinlichkeit und die Remissionsrate erhöhen könnte. m Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab928

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Erhöhtes Schubrisiko nach Abbau von Hydroxychloroquin Im klinischen Alltag stellt sich bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) die Frage, ob man Hydroxychloroquin (HCQ) reduzieren oder absetzen kann – entweder weil eine Remission erreicht wurde oder aus der Furcht vor langfristigen Nebenwirkungen. Dass dies eher keine gute Idee ist, belegen von Sasha Bernatsky, Montreal (Kanada), und Kollegen publizierte Ergebnisse aus der internationalen, prospektiven Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)-Inzeptions-Kohorte – die Schubrate war in beiden Fällen deutlich erhöht.

In die Analyse zum Risiko einer Reduktion oder des Absetzens von HCQ (oder mitunter anderen Antimalariamitteln) gingen 1.460 SLE-Patienten (Diagnose max. 15 Monate vor Einschluss, 90 % Frauen) ein, die in solche mit fortgesetzter HCQ-Therapie (n=778 zw. 577), solche mit reduzierter HCQ-Therapie (n=564) und solche mit Absetzen von HCQ (n=389) unterteilt und gegeneinander gematcht wurden. Das Erreichen von Remission oder niedriger Krankheitsaktivität war keine Voraussetzung, sodass zum Zeitpunkt der Reduktion oder des Absetzens von HCQ 35-40 % der Patienten eine gewisse Krankheitsaktivität (SLEDAI >4) aufwiesen. Primä-

rer Endpunkt war die Zeit bis zum ersten Schub, definiert als Bedarf für eine intensivierte Therapie oder ein SLEDAI-2KAnstieg um ≥4 Punkte oder eine Hospitalisierung.

Die Ereignisse Schub, neue Immunsuppression oder Hospitalisierung traten in jeweils 100 Personenjahren (PJ) unter fortgesetzter HCQ-Therapie 30-31-mal ein und unter reduzierter bzw. abgesetzter HCQ-Therapie 40-41-mal. Das Risiko für einen früheren Schub gegenüber der Beibehaltung von HCQ erhöhte sich bei dessen Reduktion und Absetzen um 54 bzw. 61 %. Das adjustierte Risiko (Hazard ratio) für einen ersten SLE-Schub betrug

1,20 (95% KI 1,04-1,38) respektive 1,56 (95% KI 1,31-1,86) für die Reduktion oder das Absetzen.

Wie zu erwarten, waren ein aktiver SLE, die Einnahme von Prednison oder Immunsuppressiva zum Zeitpunkt des Einschlusses Faktoren für eine schlechte Prognose. Generell sollte daher, wann immer möglich, HCQ in adäquater Dosierung auch im Status einer Remission oder guten Krankheitskontrolle beibehalten werden. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221295

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Kutaner Lupus: Nur Teilerfolg mit Filgotinib Nach positiven Phase-II-Daten wurde der Januskinase (JAK)-1/2-Inhibitor Baricitinib bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) in Phase-III geprüft – die am 28. Januar gemeldeten, enttäuschenden Ergebnisse aus SLE-BRAVE-I und -II führten jedoch zum Stopp in dieser Indikation. Inzwischen liegen bei kutanem LE (CLE) auch erste Daten aus einer kleinen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-II Proof-of-concept-Studie zu dem JAK-1-Inhibitor Filgotinib vor. Ebenso wie für den neueren Spleen-Tyrosin-Kinase (SYK)-Inhibitor Lanraplenib fanden US-amerikanische Experten um Victoria P. Werth, Philadelphia, aber keinen überzeugender Wirknachweis – etwas Hoffnung für Filgotinib bleibt aber.

In der Studie wurden 47 Patienten mit aktivem CLE für 12 Wochen auf jeweils 1x täglich Lanraplenib 30 mg (n=19), Filgotinib 200 mg (n=17) oder Placebo (n=9) randomisiert. In Woche 12 wurden die Patienten der Placebo-Gruppe für bis zu 36 Wochen im Verhältnis 1:1 auf Lanraplenib oder Filgotinib re-randomisiert.

Der primäre Endpunkt, die Veränderung ab Baseline bis Woche 12 im Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index Activity (CLASI-A)-Score, wurde mit keiner der beiden aktiven Substanzen erreicht. Die mittlere Veränderung im CLASI-A-Score betrug -5,5 unter Placebo, -4,5 unter Lanraplenib und -8,7 unter Filgotinib. Größere numerische Unterschiede zugunsten von Filgotinib

wurden in einer Reihe von Subgruppen dokumentiert, so bei Patienten mit einer SLE-Diagnose zu Baseline, einem initialen CLASI-A-Score ≥15, subakutem CLE (SCLE) sowie begleitender DMARDbzw. Glukokortikoid-Therapie (bei dann aber noch viel geringeren Fallzahlen).

Eine Verbesserung im CLASI-A-Score in Woche 12 von ≥5 Punkten erreichten 50,0, 56,3 und 68,8 % der Patienten unter Placebo, Lanraplenib und Filgotinib. Mit letzterem erreichten im Trend auch mehr Patienten eine Verbesserung im CLASIA-Score um ≥50 % (50,0 vs. 37,5 und 31,3 %). Beide Wirkstoffe wurden zumeist gut vertragen, unerwünschte Ereignisse (UE) waren meist mild, es km nur zu 2 bzw. 1 schweren UE unter Lanraplenib bzw. Filgotinib.

Eine abschließende Bewertung fällt angesichts der geringen Fallzahlen schwer, der primäre Endpunkt (CLASI-A) wurde verfehlt. Während Lanraplenib nicht besser als Placebo war, zeigten sich für Filgotinib (auch in bestimmten Subgruppen) doch positive Tendenzen, die in Anbetracht von dessen guter Verträglichkeit eine weitere Exploration in dieser Indikation doch sinnvoll erscheinen lassen. Dass es zu einer solchen kommen wird, ist aber sehr unwahrscheinlich, da selbst die naheliegenden Indikationen Psoriaisis-Arthritis und axiale Spondyloarthritis offenbar nicht weiterverfolgt werden. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab685

Positive 2-Jahres-Langzeitdaten zu Ustekinumab Die Schwierigkeit bei der Suche nach neuen SLE-Therapien verdeutlicht das Schicksal des Interleukin (IL)-12/23-Inhibitors Ustekinumab, der in einer Phase-II-Studie und jetzt auch deren 2-Jahres-Verlängerung, deren Daten kürzlich Ronald F. van Vollenhoven, Amsterdam (Niederlande), publizierten, durchaus ansprechende Ergebnisse geliefert hatte. Allerdings wurde aufgrund von Ineffektivität die daraufhin initiierte Phase-III-Studie LOTUS nach Angaben des Herstellers Mitte letzten Jahres vorzeitig beendet.

In der placebokontrollierten PhaseStudie waren 102 aktive, seropositive SLE-Patienten für 24 Wochen auf Ustekinumab (~6 mg/kg i.v., dann 90 mg s.c. alle 8 Wochen, Q8W) oder Placebo als Zusatztherapie randomisiert worden. Placebo-Patienten erhielten Ustekinumab (90 mg Q8W) ab Woche 24.

Nach Woche 40 war eine offene Fortsetzung bis Woche 104 möglich (die letzte Erfassung von Effektivität und Sicherheit erfolgte in Woche 112 bzw. 120; bis dahin verblieben 24 bzw. 14 Patienten der Uste-

kinumab- bzw. Crossover-Gruppe in der Studie).

In Woche 112 zeigten 79 bzw. 92 % dieser Patienten ein SRI-4-Ansprechen, je 92 % eine Verbesserung im SLEDAI-2K um ≥4 Punkte, 79 bzw. 93 % eine PGAVerbesserung um ≥30 %, 86 bzw. 91 % eine Verbesserung aktiver Gelenke (SJC/ TJC) ≥50 % und 79 bzw. 100 % eine Verbesserung im CLASI-Score um ≥50 %.

Angesichts der doch geringen Fallzahlen im finalen Follow-up sind diese eigent-

lich guten Ansprechraten mit Vorsicht zu genießen – das Sicherheitsprofil von Ustekinumab war über die gesamte Studiendauer hinweg vorteilhaft. Da es zu keiner Zulassung bei SLE kommen wird, sind die partiell positiven Langzeitdaten wohl irrelevant – einige Patienten scheinen aber doch langfristig von Ustekinumab zu profitieren. m

Quelle: J Rheumatol 2021; doi: 10.3899/jrheum.210805

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SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Steroiddosis während Schwangerschaft möglichst niedrig halten Bei Schwangeren mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) kommen zur Beherrschung der Krankheitsaktivität vorrangig Glukokortikoide (GK) zum Einsatz. Frühere Studien folgerten, dass eine GK-Dosis von 20 mg/Tag nicht überschritten werden sollte, so lautet auch die Empfehlung der entsprechenden ACR-Leitlinie. Eine japanische Arbeitsgruppe um Hiromi Shimada, Kagawa, kommt nun zu dem Schluss, dass die Dosis wohl noch deutlich niedriger gewählt werden sollte, um insbesondere das Risiko von Frühgeburten zu reduzieren.

In der retrospektiven, monozentrischen Studie wurden die Effekte der mittleren GK-Dosis auf unerwünschte Schwangerschafts-Ereignisse (USE) bei 74 Schwangerschaften von Frauen mit SLE oder einer Mischkollagenose mit dominierendem SLE untersucht (von Konzeption bis Geburt im selben Zentrum betreut). Endpunkte waren alle USE, Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Mangelgeburten mit der Berechnung von Cutoff-Dosierungen für GK bezüglich der einzelnen USE. Alle dokumentierten USE traten bei 35 Patientinnen (50,7 %) auf, davon betrafen

14 Fälle eine Frühgeburt, 23 ein niedriges Geburtsgewicht und 10 eine Mangelgeburt. Patientinnen mit allen USE oder Frühgeburt hatten eine höhere GK-Dosis während der Schwangerschaft erhalten im Vergleich zu solchen ohne alle USE oder termingerechter Geburt (p=0,03 bzw. p<0,01). Eine logistische Regressionsanalyse für alle USE und Frühgeburten ergab Cut-off-Werte für die mittleren GK-Dosen von 6,5 bzw. 10 mg/Tag. Bei Patientinnen mit Babies mit niedrigem Geburtsgewicht oder Mangelgeburten waren gegenüber Nicht-Fällen keine signifikanten Differenzen bezüglich der GK-Dosen währen der Schwangerschaft

erkennbar, jedoch war die GK-Einnahme in der Schwangerschaft mit einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert (p<0,01).

Bei SLE-Schwangerschaften sind somit niedrigere GK-Dosen als vermutet mit USE und vor allem Frühgeburten verbunden – diesem Umstand sollte beim Management der Krankheitsaktivität von SLE-Patientinnen so gut wie möglich Rechnung getragen werden. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 10

SIGLEC1-Negativität als hilfreiches Ausschlusskriterium Die neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien haben auch die Diagnosestellung eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) bei Patienten mit Verdacht auf einen SLE erleichtert. Deutsche Experten um Robert Biesen, Berlin, untersuchten jetzt die diagnostische Genauigkeit von SIGLEC-1 (Sialic Acid Binding Immunglobulin Like Lectin 1), einem Surrogatmarker von Typ 1-Interferon (IFN), im Vergleich zu etablierten Biomarkern in einer SLE-Inzeptionskohorte.

Bei SIGLEC-1 handelt es sich um ein transmembranäres Glykoprotein, dem eine diagnostische Bedeutung für das primäre Sjögren-Syndrom aber auch SLE zukommt. In der Studie wurde zwischen den Jahren 2015 und 2020 SIGLEC-1 mittels Flusszytometrie bei 232 Patienten mit Verdacht auf SLE analysiert.

Dieser Verdacht bestätigte sich bei 76 Teilnehmern (32,8 %) bei Anlegen der 2019er ACR/EULAR SLE-Klassifikationskriterien. Die SIGLEC-1-Werte dieser mit SLE diagnostizierten Patienten waren signifikant höher als bei jenen ohne SLE (p<0,0001). Berechnet wurde für SI-

GLEC-1 eine Sensitivität von 98,7 %, eine Spezifität von 82,1 %, ein negativ prädiktiver Wert (NPV) von 99,2 % und ein positiv prädiktiver Wert (PPV) von 72,8 %.

Adjustiert auf die höchste berichtete Prävalenz von SLE betrugen der NPV und PPV >99,9 % bzw. 0,1 %.

Bei Anwendung von ROC-Analytik und DeLong-Test war die Fläche unter der Kurve (AUC) für SIGLEC-1 (AUC 0,95) signifikant höher als für ANA (AUC 0,88; p=0,031), Komplement C3 (AUC 0,83, p=0,001) und C4 (AUC 0,83, p=0,002) und im Trend höher als für Anti-dsDNAAntikörper (AUC 0,90, p=0,163).

Als Fazit dieser Untersuchung lässt sich somit ziehen, dass die Aktivierung des IFN-1-Signalwegs mit SIGLEC-1 als Surrogatparameter bei nahezu allen neu diagnostizierten SLE-Patienten detektierbar ist. Infolgedessen könnte in Verdachtsfällen ein negativer Test auf SIGLEC-1 mit großer Wahrscheinlichkeit einen SLE ausschließen. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab875

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Erste Gehversuche mit mesenchymalen Stromazellen Weiterhin sind die Therapieoptionen bei systemischer Sklerose (SSc) limitiert. Aufgrund der immunmodulatorischen, proangiogenen und antifibrotischen Eigenschaften von mesenchymalen Stromazellen (MSC) gibt es eine starke Rationale für den Einsatz einer solchen zellbasierten Therapie bei SSc. In präklinischen Studien hatte sich ein Rückgang von Inflammation, Haut- und Lungenfibrose gezeigt, die Sicherheit einer Gabe von aus allogenem Knochenmark gewonnenen multipotenten MSC bei Patienten mit schwerer SSc ist aber noch nicht etabliert. Französische Experten um Dominique Farge, Paris, untersuchten jetzt in einer monozentrischen, offenen Proof-concept-Phase I/II-Studie mit Dosiseskalation die Sicherheit und Machbarkeit einer einzelnen i.v.-Infusion von intrafamiliären allogenen MSC bei schwerer diffuser SSc.

In die Pilotstudie eingeschlossen wurden zwischen März 2014 und Januar 2020 insgesamt 20 Patienten zwischen 18 und 70 Jahren (13 Frauen, 7 Männer) mit schwerer diffuser SSc gemäß den ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2013, einem modifizierten Rodnan SkinScore (mRSS) von ≥15, mit schwerer Lungen-, Herz- oder Nierenbeteiligung und einem unzureichenden Ansprechen auf oder Kontraindikation für konventionelle immunsuppressive Therapien oder eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation (ASCT). Die ersten 10 Patienten erhielten eine einzelne i.v.Infusion von 1× 106 aus Knochenmark ge-

wonnenen MSC pro kg/Körpergewicht (KG), bei den folgenden 10 Teilnehmern wurde die Dosis auf 3× 106 MSC pro kg KG erhöht. Primärer Endpunkt war die unmittelbare Verträglichkeit während der Infusion sowie bis zu 10 Tage danach, bestimmt anhand schwerer unerwünschter Ereignisse (SUE; ≥ Grad 3) in allen infundierten Patienten. Die Sicherheit wurde über ein Follow-up von 24 Monaten erfasst, die Progression von Hautsklerose und Lungenfunktion über 12 Monate.

1 und einer mit Brechreiz Grad 1 und Asthenie Grad 2). Im Verlauf des medianen Follow-up von 24,1 Monaten wurden 36 nicht therapieassoziierte SUE bei 14 (70 %) Patienten verzeichnet. Es gab Hinweise auf eine Regression der Hautsklerose und teilweise Verbesserung der Lungenfunktion. Die recht gute Sicherheit der der MSC-Einzelinfusion spricht für eine weitere Exploration dieses Therapieverfahrens in größeren placebokontrollierten Studien. m

In den ersten 10 Tagen traten keine infusionsbezogenen SUE auf, es kam lediglich zu 3 UE (ein Patient mit Rötung Grad

Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(2): e91-e104

Oft mit Arthritis assoziierte Autoantikörper nachweisbar Bei einer signifikanten Minderheit der SSc-Patienten finden sich Überlappungen mit rheumatoider Arthritis (RA). Französische Rheumatologen um Yannick Allanore, Paris, analysierten jetzt in zwei großen SSc-Kohorten in Frankreich, die jeweils in die europäische EUSTAR-Datenbank einfließen, die Prävalenz von mit erosiver Arthritis assoziierten Autoantikörpern bei SSc-Patienten und deren Einfluss auf die jeweiligen Krankheitsmanifestationen.

Bei 448 SSc-Patienten wurden zwischen 2015 und 2019 ELISAs für IgM Rheumafaktor (RF), IgG Anti-citrullinierte Protein- (ACPA) und IgG Anti‐carbamylierte Protein-Antikörper (Anti-CarP) in einem Zentrallabor durchgeführt und die Prävalenz sowie klinische Assoziationen dieser Antikörper erfasst.

Eine Seropositivität war doch recht häufig. So waren 113 Patienten (25 %) RF-positiv im Vergleich zu 39 (9 %), die ACPApositiv waren und 63 (14 %) mit dem Nachweis von Anti-CarP-Antikörpern.

Gemäß einer multivariaten Regressionsanalyse waren RF- und vor allem ACPA-

Positivität mit einem RA-Overlap assoziiert (Odds ratio, OR 5,7; 95% KI 2,3-13,8 bzw. OR 44,1; 95% KI 15,4-126,3). ACPA war signifikant mit Synovitis und Tenosynovitis assoziiert (OR 1,7; 95% KI 1,02,6), RF-Positivität mit einer „vaskulären Ausprägung“ vor allem in Form schwerer vaskulärer Komplikationen (OR 2,1; 95% KI 1,3-3,4). Anti-CarP-Antikörper waren wiederum mit Haut- und Lungensklerose sowie digitalen Ulzera verbunden (OR 2,0; 95% KI 1,1-3,6 bzw. OR 1,9; 95% KI 1,1-3,4).

tienten mit relevanter Gelenkbeteiligung und einem RA-Overlap-Syndrom sein.

Im Ergebnis könnten ACPA somit hilfreich bei der Identifizierung von SSc-Pa-

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2022; 52: 151947

Von großem Interesse ist auch der Befund, dass Anti-CarP-Antikörper potenziell relevante Biomarker im Hinblick auf Haut- und Lungensklerose darstellen könnten. m

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

Vielversprechende Ergebnisse zu Ianalumab Für das durch eine B-Zell-Hyperaktivität gekennzeichnete primäre Sjögren-Syndrom (PSS) gibt es bislang keine zugelassenen systemische Therapien. Bei Ianalumab handelt es sich um einen gegen den BAFF (B-Cell Activating Factor)-Rezeptor gerichteten vollhumanen monoklonalen Antikörper, der sich zugleich durch eine B-Zell-Depletion auszeichnet und somit bei PSS einen zielgerichteten Ansatz bietet. Die Ergebnisse der von einer internationalen Studiengruppe um Simon Bowman, Birmingham (Großbritannien), vorgestellten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Dosisfindungsstudie sind durchaus vielversprechend.

Die in die Studie eingeschlossenen 190 PSS-Patienten, die alle Anti-Ro/SSApositiv sein und einen ESSDAI ≥6 und ESSPRI ≥5 aufweisen mussten, wurden nach einer Prämedikation mit i.v. 250 mg Methylprednisolon stratifiziert nach dem ESSDAI-Score (≥10 oder <10) zu Baseline im Verhältnis 1:1:1:1 auf s.c. Placebo oder 5 mg, 50 mg oder 300 mg Ianalumab alle 4 Wochen für 24 Wochen randomisiert. Primärer Endpunkt war die Veränderung der Krankheitsaktivität gemäß ESSDAI-Score über 24 Wochen (mit sekundärer Analyse zu einer Verbesserung um ≥3 Punkte). Der primäre Endpunkt wurde mit einer signifikanten

Dosis-Wirkungs-Beziehung im ESSDAI in 4 von 5 getesteten Modellen erreicht (p<0,025 in 4 Modellen und p=0,060 im 5. Modell) mit nach 24 Wochen der stärksten Reduktion im ESSDAI um 1,92 Punkte unter der 300 mg-Dosierung (p=0,092). Für diese Dosierung (nicht aber 5 oder 50 mg) zeigte sich auch eine gegenüber Placebo signifikant höhere ESSDAI-Ansprechrate (89,4 vs. 61,2 %; p=0,0019), gleiches galt für den PhGA (p=0,022). Numerische Vorteile waren beim stimulierten Speichel (p=0,092), nicht aber im ESSPRI oder FACIT-F erkennbar (bei jeweils hohem Ansprechen auf Placebo). Im Follow-up bis Woche 52

(in Woche 24 Wechsel von Placebo auf Ianalumab 150 mg, Patienten auf Ianalumab 300 mg wurden für 28 Wochen auf dessen Fortführung oder Placebo re-randomisiert) blieb das Ansprechen auf Ianalumab erhalten, während es nach dem Switch auf Placebo partiell verloren ging. Die auf Ianalumab 150 mg gewechselten Patienten profitierten von der Umstellung. Die Verträglichkeit war gut, es zeigte sich keine Zunahme von Infektionen. Somit zeigte sich für die 300 mg-Dosierung eine klare Reduktion der Krankheitsaktivität. m Quelle: Lancet 2022; 399(10320): 161-171

Neue Erkenntnisse zum Risiko für Non-Hodgkin-Lymphome Das PSS birgt ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Non-Hodgkin-Lymphoms (NHL). Griechische Experten um Michael Voulgarelis, Athen, befassten sich mit dem Langzeitüberleben von PSS-Patienten mit NHL, eine französische Arbeitsgruppe um Simon Parreau, Paris, mit dem Stellenwert der kleinen Speicheldrüsenbiopsie (mSGB) zur NHL-Diagnose beim PSS.

In einer retrospektiven Studie wurden 121 NHL-Patienten gemäß den WHOKriterien analysiert, die auch die ACR/ EULAR-Klassifikationskriterien aus 2016 für PSS erfüllten. Klinische, labortechnische, radiologische, therapiebezogene und histologische Daten wurden ausgewertet, das Gesamt- (OS) und Ereignisfreie Überleben (EFS) berechnet und ein Modell zur Prädiktion eines Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT)-Lymphoms auf Basis klinischer Eigenschaften zum Zeitpunkt der PSS-Diagnose entwickelt. MALT-Lymphome waren die häufigste NHL-Entität (76,0 %), gefolgt von diffus großzelligen B-Zell- (DLBCL; 9,0 %) und nodalen MarginalzonenLymphomen (nMZL; 7,0 %). MALT-Lym-

phome zeigten eine SpeicheldrüsenLokalisation, limitierte Erkrankung und häufig eine Knochenmark- und nodale Beteiligung. Die 10-Jahres OS- und EFSRaten betrugen 79,0 und 45,5 % (MALTLymphome), 40,9 und 24,2 % (DLBCL) und 46,0 und 31,0 % (nMZL). Als unabhängige Prädiktoren für MALT-Lymphome wurden Kryoglobulinämie, ein hoher Fokus- und ESSDAI-Score bei der PSSDiagnose ausgemacht. Trotz der vergleichsweise guten Prognose von MALTLymphomen ist bei Patienten mit diesen Faktoren ein intensiveres Follow-up zur frühen Erfassung von NHL sinnvoll. (1) Hilfreich kann dabei eine mSGB sein, wie eine Studie mit 21 PSS-Patienten mit

NHL-Diagnose und mSGB-Histologie ergab. Bei 54 % konnte ein NHL (96 % MALT-Lymphom) gesichert werden. Bei allen positiven mSGB handelte es sich um ein MALT-Lymphom.

Eine invasivere Biopsie kann somit oft vermieden werden. Die Autoren empfehlen eine mSGB bei PSS-Diagnose und wiederholt im Follow-up bei entsprechendem Verdacht. (2) m

Quellen: 1 Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab939 2 Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab949

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

SYSTEMISCHE SKLEROSE

VEDOSS-Studie: Kriterien für Progressionsrisiko identifiziert Schon vor fast einer Dekade wurden vorläufige Kriterien für die sehr frühe Diagnose einer systemischen Sklerose (SSc; VEDOSS) vorgelegt, um verdächtige Zeichen und Symptome bei Patienten mit Raynaud-Syndrom zu bewerten. Alle VEDOSS-Kriterien erfüllende Patienten erfüllen zugleich die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für SSc aus 2013, prospektive Daten sind jedoch Mangelware. Die VEDOSS-Studiengruppe um Silvia Bellando-Randone, Florenz (Italien), und Francesco Del Galdo, Leeds (Großbritannien), untersuchte jetzt in der multizentrischen Registerstudie VEDOSS den klinischen Nutzen der VEDOSS-Kriterien zur Identifizierung von Patienten mit Raynaud-Syndrom, die innerhalb von 5 Jahren eine SSc entwickeln.

Die Querschnitts-Registerstudie VEDOSS wurde in 42 EUSTAR-Zentren in 20 Ländern in Europa, aber auch Nordund Südamerika durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten mit Raynaud-Syndrom, während solche, die die 1980er ACR- oder 2013er ACR/EULARKlassifikationskriterien für SSc, oder auch die ACR- oder EULAR-Kriterien für andere Kollagenosen erfüllten, ausgeschlossen wurden. Eine Datenerfassung erfolgte während der jährlichen Followup-Visiten und schloss die vier VEDOSSKriterien ein (ANA-Positivität, „puffy fingers“, SSc-spezifische Autoantikörper und abnorme Nagelfalz-Kapillaroskopie).

Primärer Endpunkt war die Erfüllung

der ACR/EULAR Klassifikationskriterien 2013. Zwischen 2010 und 2018 wurden 1.150 Patienten mit Raynaud-Syndrom in die VEDOSS-Datenbank aufgenommen.

Bei den 553 die VEDOSS-Kriterien erfüllenden Patienten mit ≥1 Visite betrug die mediane Follow-up-Dauer 3,5 Jahre. Das mittlere Alter der Patienten (92 % Frauen) betrug 46 Jahre, die mediane Zeit seit Beginn des Raynaud-Syndroms 4 Jahre.

Zu Baseline hatten 73,7 % der Patienten mit Raynaud-Syndrom detektierbare ANA, 39,5 % waren positiv für SSc-spezifische Autoantikörper, eine abnorme Nagelfalz-Kapillaroskopie lag bei 36,0 % und „puffy fingers“ bei 17,8 % vor. 254 Pa-

tienten (45,9 %) schlossen die Studie mit Progression oder 5-Jahres-Follow-up ab, 133 erreichten den primären Endpunkt, entsprechend einer Progressionsrate von 52,4 %. ANA-Negativität war der stärkste Prädiktor für keine Progression nach 5 Jahren (nur 10,8 %), umgekehrt war die Kombination aus SSc-spezifischen Autoantikörpern und „puffy fingers” mit dem höchsten Progressionsrisiko (94,1 %) assoziiert. ANA-Negativität und 1-2 VEDOSS-Kriterien sind somit gute Anhaltspunkte für die Risikostratifikation bei sehr früher SSc. m Quelle: Lancet Rheumatol 2021; 3(12): e834-e843

Anticentromer-Antikörperspiegel prädiktiv für Progression Bislang ist wenig über den weiteren Krankheitsverlauf bei sehr früher SSc bekannt. Dies galt auch für die Frage, ob AnticentromerAntikörper (ACA)-Isotyp-Spiegel als Biomarker für die künftige Entwicklung einer SSc mit Organbeteiligung dienen könnten. Dem nachgegangen wurde in einer internationalen Studie von Nina M. van Leeuwen, Rotterdam (Niederlande), und Kollegen, in der untersucht wurde, ob die Immunglobulin (Ig)G-, IgM- und IgA-ACA-Spiegel in IgG-ACA-positiven Patienten mit der Krankheitsschwere oder Progression zu einer definitiven SSc assoziiert sind.

In die Studie eingeschlossen wurden 625 IgG-ACA–positive Patienten aus 5 Kohorten mit sehr früher SSc (n=138, 22 %) oder SSc (n=487, 78 %), die die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für SSc aus 2013 erfüllten. Die Diagnose einer sehr frühen SSc basierte auf dem Nachweis von IgG-ACAs und Vorliegen eines Raynaud-Syndroms und/oder „puffy fingers“ und/oder einer abnormen Nagelfalz-Kapillaroskopie; die ACR/EULAR-Kriterien wurden nicht erfüllt. Zur Bestimmung der Assoziation zwischen den ACA-Isotyp-Spiegeln zu Baseline und der Progression zur definitiven SSc

mit Organbeteiligung wurden multivariable Regressionsanalysen durchgeführt.

mit höheren IgG-ACA-Spiegeln zu Baseline assoziiert (OR 4,3; 95% KI 1,7-10,7).

Im Ergebnis waren die Konzentrationen von IgG-ACAs (Odds ratio, OR 2,5; 95% KI 1,8-3,7) und IgM-ACAs (OR 1,8; 95% KI 1,3-2,3) signifikant höher in Patienten mit definitiver SSc im Vergleich zu solchen mit sehr früher SSc – dies wurde erstmals in einer großen Studie gezeigt.

Bei den 115 Patienten mit sehr früher SSc kam es innerhalb von 5 Jahren bei 48 (42 %) zu einer Progression zu einer definitiven SSc mit Organbeteiligung. Eine Progression zu einer definitiven SSc war

Die ACA-Isotyp-Konzentrationen (vor allem IgG-ACA) könnten somit perspektivisch als Biomarker für die Identifizierung von solchen Patienten mit einer sehr frühen SSc genutzt werden, die ein höheres Risiko für die Progression zur definitiven SSc aufweisen. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41814

ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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RHEUMATOLOGIE IM ZEICHEN VON COVID-19

ACR Convergence 2021: Rückblick auf die wichtigsten Studien Beim notgedrungen erneut virtuell abgehaltenen ACR Convergence 2021 mit wiederum etwas abgespecktem Programm fehlten die ganz großen Highlights. Dennoch lohnt ein kurzer Überblick zu den wichtigsten Studien zur rheumatoiden Arthritis (RA), axialen Spondyloarthritis (axSpA), Psoriasis-Arthritis (PsA), Kollagenosen und Vaskulitiden, die auf den Folgeseiten von Experten – ebenso wie das inzwischen leidige Thema COVID-19 - noch näher beleuchtet werden.

Bei der RA standen Langzeitdaten zur Effektivität und Sicherheit von Januskinase (JAK)-Inhibitoren im Fokus, breiten Raum nahm dabei vor allem die ORAL Surveillance-Studie zu Tofacitinib ein. Während die erhöhte Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Risikopatienten sich durch die Vergleichsgruppe (TNFαInhibitoren mit nachgewiesener Risikoreduktion) erklären lassen könnte, ist künftig vor allem auf Malignitäten zu achten.

Obwohl damit kaum noch zu rechnen war, könnte nach zwei positiven Phase-III-Studien (CREDO2 und CREDO3) zu dem Interleukin (IL)-6-Inhibitor Olokizumab doch noch eine neue Anti-Zytokin-Therapie für die RA zugelassen werden, auch wenn nicht von Vorteilen gegenüber den beiden etablierten IL-6-Rezeptorinhibitoren auszugehen ist. Neue Erkenntnisse zu COVID-19 und Impfungen, wozu es auf dem ACR zahllose Studien gab, werden auf den nächsten Seiten genauer erörtert.

In puncto axSpA wurden primär neue Studien zum Einsatz künstlicher Intelligenz (KI) bei der Diagnostik präsentiert, zur Therapie gab es eher wenig Neues. Anders ist dies bei der PsA, wo schon wieder ein (teilweise) neues Therapieprinzip an die Tür klopft. So gab es aus einer Phase-II-Studie recht gute Daten zu dem Tyrosinkinase (TYK)-2/JAK-1-Inhibitor Brepocitinib.

Angesicht der vielen verfügbaren Optionen und dem vielversprechenden TYK-2-Hemmer Deucravacitinib in der Pipeline wird der Platz für neue Therapien zunehmend enger, selbst für orale Medikamente.

Bei der Gichtarthritis wurde mit gutem Erfolg Tigulixostat, ein neuartiger Xanthinoxidase-Inhibitor, in Phase-II geprüft, für genauere Aussagen ist es derzeit aber noch zu früh. Bei familiärem Mittelmeerfieber (FMF) zeigte Tocilizumab erste Anhaltspunkte für eine Wirksamkeit in einer Phase-II-Studie. Bei der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (sJIA) wurde der Interferon (IFN)γ-Antikörper Emapulumab erfolgreich bei Makrophagenaktivierungssyndrom eingesetzt.

Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) wurden Posthoc-Analysen zu Anifrolumab und Voclosporin vorgestellt, mit einer baldigen Zulassung ist in beiden Fällen zu rechnen. Eher enttäuschende Daten bot die Phase-III-Studie BLISS-BELIEVE zu einer Kombination aus Belimumab und Rituximab bei SLE.

Bei der systemischen Sklerose (SSc) wurden erneut die positiven Phase-II-Ergebnisse zu Rituximab aus der DESIRES-Studie vorgelegt, beim primären Sjögren-Syndrom (PSS) jene zu Ianalumab – ganz neu war aber beides nicht. Keine relevanten neuen Studien ( jedenfalls nicht mit positivem Ausgang) gab es bei den Myositiden.

Zur ANCA-assoziierten Vaskulitis wurden neue Daten der Phase-III-Studie ADVOCATE zu dem steroidsparenden, selektiven Komplement 5a (C5a)-Rezeptorinhibitor Avacopan vorgestellt – eine Zulassung steht kurz bevor, der künftige Stellenwert ist aber noch unklar. Bei Riesenzellarteriitis (RZA) wurde mit Secukinumab ein weiterer Kandidat zur Steroideinsparung erfolgreich in Phase-II geprüft, auch eine Pilotstudie zu Baricitinib verlief vielversprechend. In einer Open-label-Studie wurde bei RZA mit gutem Erfolg Tocilizumab in Kombination mit 2 Monaten Prednison getestet – diese Dauer der Steroidtherapie könnte einen guten Kompromiss zwischen den 6 Monaten der GiACTA- und nur wenigen Tagen der GUSTO-Studie darstellen.

Auch bei der Polymyalgia rheumatica (PMR) könnte Tocilizumab nach den Ergebnissen einer Phase-II/III-Studie eine gute Therapieoption zur Verringerung des Steroidbedarfs sein. m

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ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND COVID-19

Neuigkeiten vom virtuellen ACR-Kongress: Relevantes für die Praxis Erneut (und hoffentlich letztmalig?) konnte der ACR-Kongress 2021 wieder nur virtuell durchgeführt werden. Deshalb war das Angebot an Beiträgen wiederum deutlich geringer als in den früheren Präsenz-Kongressen, knapp 1.950 Programmpunkte weist der Supplement-Band von Arthritis & Rheumatology aus, in dem alljährlich die Abstracts in gedruckter Form zusammengefasst werden. An dieser Stelle sei auf für die Praxis relevante Arbeiten zur rheumatoiden Arthritis (RA) eingegangen, aber auch auf das immer noch unseren Alltag bestimmende Thema COVID-19 und Impfungen.

Strategiestudien: Therapieabbau und NORD-STAR im Fokus Das Angebot an neuen, beim ACR erstmals präsentierten Strategiestudien, früher stets ein Hauptthema des Kongresses, ist leider rückläufig, obwohl hier durchaus weiter Verbesserungsbedarf zu sehen ist. Eine Metaanalyse mit systematischem Review mit dem Therapieabbau als Thema wertete 22 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) aus und belegte wieder, dass ein Abbau nur mit Vorsicht ablaufen sollte und eine Dosisreduzierung bei bDMARDs einer Beendigung dieser Therapie eindeutig vorzuziehen ist. (1) Zwar lag auch bei Tapering im Vergleich zu einer Fortführung der Therapie die Risk Ratio (RR) mit 1,45 im signifikanten Bereich, bei Absetzen jedoch mit einer RR 2,28 deutlich höher. Ein kompletter Therapieabbau mittels Absetzen der bDMARD- oder tsDMARD-Therapie ist nach dieser Auswertung wie auch einer Reihe von Studien aus der jüngeren Zeit kein empfehlenswertes Vorgehen.

In einer prospektiven kanadischen Kohortenstudie über 15 Jahre wurde nach Prädiktoren für bDMARD-refraktäre Verläufe gesucht. (2) Als negative Prädiktoren erwiesen sich ein bDMARD-Switch bereits im ersten Jahr (Hazard Ratio, HR 3,53), Prednisolon-Bedarf (HR 3,06) und Rauchen (HR 1,49), während eine DAS-Remission im ersten Jahr (HR 0,49) und die Einnahme von TNFα-Inhibitoren (TNFi) eher protektiv waren.

Einen der wichtigsten Beiträge zum Thema Strategie lieferten die 48 Wochen-Resultate aus der NORD-STAR-Studie, die bei 795 Patienten mit sehr früher RA in Skandinavien und den Niederlanden durchgeführt worden war. (3) Hier wurden vier Starttherapien, konventionelle csDMARDs versus Certolizumab, Abatacept und Tocilizumab, jeweils in Kombination mit Methotrexat (MTX), miteinander verglichen. Während nach 24 Wochen in den vier Gruppen die Rate an CDAI-Remissionen (zwischen 41 und 52 %) sich nicht signifikant unterschied, also kein Vorteil einer bDMARD-Starttherapie vorlag, änderte sich dies nach 48 Wochen: Die Certolizumab- sowie die AbataceptGruppe erwiesen sich mit einer Rate von 52 bzw. 59 % vs.

39 % jetzt doch als signifikant besser, interessanterweise jedoch nicht die Tocilizumab-Gruppe. Bemerkenswert ist jedoch insgesamt, dass der frühe DMARD-Beginn in allen vier Grup-

Prof. Dr. med. Klaus Krüger pen für hohe Remissionsraten sorgte, die bei Heranziehen der DAS-Remission sogar bei 54 bis 71 % lagen.

Update zu konventionellen und biologischen DMARDs Einen der wichtigsten DMARD-Beiträge lieferte bei diesem Kongress wieder einmal das RABBIT-Register: Bei 13.870 Patienten wurde nach der Häufigkeit von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen sowie nach möglichen Assoziationen mit einer DMARD-Therapie gesucht. (4) Insgesamt wurden 17 Plattenepithel- (0,12 %) und 120 Basalzellkarzinome (0,85 %) registriert. Die Inzidenzrate lag mit 3,6/1.000 Patientenjahre (PJ) unter Abatacept deutlich höher als unter allen anderen Therapien, das entsprach adjustiert einer im Vergleich zu csDMARDs verdoppelten Hazard Ratio. Alle anderen DMARDs befanden sich mit HRs zwischen 1,4 und 2,5 in einem niedrigeren Bereich.

Auch wenn die Autoren darauf hinweisen, dass die Ergebnisse durch eine negative Patientenselektion mit bedingt sein könnten, bleibt (zusammen mit früheren Publikationen) die Erkenntnis, dass Abatacept bei positiver Anamnese für Hauttumoren sicher mit Vorsicht eingesetzt werden sollte und ein regelmäßiges Screening ratsam ist.

In einer US-amerikanischen Fall-Kontrollstudie wurde nach Risikofaktoren für das Auftreten einer Hydroxychloroquin

ACR CONVERGENCE 2021

Eine britische Studie bei 1.069 Patienten mit Früh-RA untersuchte die Häufigkeit von Nausea (31,1 %) und Alopezie (7,8 %) unter einer MTX-Therapie. (6) Beides trat bei Frauen deutlich häufiger auf (Alopezie mit einer OR 3,93!), außerdem wirkten Alkoholkonsum und ein hoher HAQ begünstigend für Übelkeit.

Interessanterweise zeigte Koffein entgegen früheren Berichten keine protektive Wirkung gegen Übelkeit, eine Startdosis >15 mg/Woche erhöhte die Rate beider Nebenwirkungen nicht.

Eine Langzeit-Follow-up-Untersuchung aus der bereits früher berichteten niederländischen REDO-Studie hatte die Auswirkung unterschiedlicher Rituximab (RTX)-Dosierungen auf den Outcome zum Inhalt. (7) Verglichen wurden über vier Jahre die Gabe von 1.000, 500 und 200 mg RTX alle sechs Monate. Das erstaunliche Ergebnis: 37 von 118 RA-Patienten blieben bei der ultraniedrigen Dosis von 200 mg, 47 bei 500 mg und nur 34 erhielten 1.000 mg, der durchschnittliche DAS28-Score lag in allen drei Gruppen bei 2,2 bis 2,3. Man könnte daraus entnehmen, dass wir labelentsprechend bei RA viel höhere RTX-Dosen verwenden, als eigentlich bei vielen Patienten nötig wären, ein z. B. im Bezug auf Impfantworten durchaus relevanter Diskussionspunkt.

Zwei Studien beschäftigten sich mit dem Switch vom Originator zum Biosimilar unter TNFi-Therapie. In Dänemark (DANBIO-Register) wurde zweimal staatlich ein Infliximab-Switch angeordnet, 2015 vom Original zu CT-P13, 2019 von CT-P13 zu GP1111, offenbar weil der Hersteller des zweiten Biosimilars ein besseres Angebot unterbreitet hatte. (8) Interessant war dabei, dass beide Switches, obwohl angeordnet und ohne „shared decision“, sehr gut funktionierten: Die Retentionsrate lag ein Jahr nach dem ersten Switch bei 83 % und ein Jahr nach dem zweiten Switch sogar bei 91 %. Es bleibt offen, ob die Applikation mittels Infusion dieses exzellente Ergebnis begünstigte.

In einer Kohortenstudie des Rheumazentrums Herne wurde bei 111 Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) der zweijährige Verlauf nach Wechsel vom AdalimumabOriginator zum Biosimilar verfolgt. (9) 67,6 % der Teilnehmer blieben beim Biosimilar, 7 % wechselten zu einem anderen bDMARD, aber immerhin 16 % kehrten zum Original zurück.

Aufgrund der retrospektiven Auswertung waren leider Gründe für diese Rückkehr nicht genau zu ermitteln.

Zwei Phase-III RCTs wurden zu dem Interleukin (IL)-6-Inhibitor Olokizumab vorgestellt. In der CREDO2-Studie mit 1.648 Patienten mit unzureichender Wirksamkeit von MTX erreichte

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Olokizumab signifikant den primären Endpunkt eines ACR20Ansprechens in Woche 12 und schnitt vergleichbar gut ab wie Adalimumab als aktiver Komparator (Abb. 1). (10) In der CREDO3-Studie wurden auch bei TNFi-vorbehandelten Patienten die primären und sekundären Endpunkte erreicht (11), das Sicherheitsprofil war vergleichbar mit jenem der etablierten IL-6-Rezeptorinhibitoren.

Neuigkeiten zu den Januskinase-Inhibitoren Nicht unerwartet war das Thema Januskinase-Inhibitoren (JAKi) bei diesem Kongress weiter hochaktuell, umso mehr als in den letzten zwei Jahren eine intensive Diskussion um die Sicherheit dieser Therapie entstanden war. Eine praktisch sehr wichtige Frage wurde in der paneuropäischen JAK-pot-Studie untersucht: Was ist die optimale Therapiesequenz nach unzureichender Wirkung eines als Zweitlinientherapie applizierten JAKi? (12) Etwas überraschend erwiesen sich Cycling (Wechsel auf 2. JAKi) und Switch (Wechsel auf anderes Wirkprinzip) als gleichermaßen erfolgreich. Tendenziell war bei Ineffektivität als Absetzgrund das Cycling etwas erfolgreicher, bei unerwünschten Ereignissen als Triebfeder hingegen der Switch – die Unterschiede waren aber eher gering.

Ebenfalls praktisch wichtig: Was ist zu tun, wenn unter JAKi ein Herpes Zoster auftritt? Eine südkoreanische Studie führte hier zu erstaunlichen Ergebnissen (13): Rund 75 % der Patienten unterbrachen die Therapie trotz Infektion nicht, nur dreimal traten dabei Komplikationen auf (Zoster ophtalmicus, RamsayHunt-Syndrom, anhaltende Nervenschmerzen). 15 % unterbrachen die Therapie kurz. Ein Rezidiv innerhalb eines Jahres trat nur bei einem Patienten auf. Aus historischen Gründen spielte die Impfung bei dieser Studie noch keine Rolle.

Ein spezieller, von der Entzündungsaktivität unabhängiger Effekt der JAKi-Therapie auf Fatigue-Symptome wird durch die Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse der RA-BEAM- und RA- →

Olokizumab q2w (n=464) Olokizumab q4w (n=479) Adalimumab q2w (n=462) Placebo (n=243)

80 70 Anteil von Patienten (%)

(HCQ)-Retinopathie gesucht (5), insgesamt 164 Fälle, davon 26 in schwerer Form, wurden unter 4.899 HCQ-Behandelten gefunden. Asiatische Herkunft (Odds Ratio, OR 3,51) und chronische Niereninsuffizienz Grad ≥3 (OR 3,07), dazu die Dauer der Einnahme und kumulative Dosis wurden als Risikofaktoren identifiziert. Besonders wichtig: Die Grenzdosis für ein hohes Risiko lag bei 5 mg/kg, aber auch im Bereich 4-5 mg/kg war die Inzidenz bereits deutlich erhöht.

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

70,3 71,4

66,9

60 50

44,4

45,3 45,7 38,3

40 30 20

12,8

10 0

ACR20

DAS28-CRP

Abb. 1: CREDO2-Studie: ACR20-Ansprechen (primärer Endpunkt) und DAS-CRP <3,2 unter Olokizumab (q2w bzw. q4w), Adalimumab und Placebo in Woche 12 (10)

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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

BEACON-Studie mit Baricitinib postuliert. (14) Bis Woche 12 besserten sich CDAI und Fatigue in diesen Studien in gleicher Weise, in RA-BEAM übrigens ähnlich auch unter Adalimumab.

In Woche 12-24 war dann eine weitere Fatigue-Besserung nur noch unter Baricitinib zu beobachten, sie war vom CDAI losgelöst. Alles in allem waren 20 bis 30 % des Effektes von Baricitinib auf die Fatigue als unabhängig von der Krankheitsaktivität zu interpretieren. In der SELECT-CHOICE-Studie, einem Head-to-head (H2H)-Vergleich zwischen Upadacitinib und Abatacept bei bDMARD-refraktärer RA, hatte sich (wie bereits früher berichtet) Upadacitinib in den meisten Parametern als wirksamer im Vergleich zu Abatacept erwiesen. Wegen früherer Berichte, nach denen Abatacept bei seropositiven RAPatienten besonders gut wirken soll, wurde jetzt ausgewertet, ob die Studienergebnisse bei seropositiven Patienten anders ausfallen als bei seronegativen. (15) Kurz gesagt: Das war nicht der Fall, auch bei seropositiven RA-Patienten blieb die Überlegenheit von Upadacitinib bestehen.

Zwei Untersuchungen beschäftigten sich mit den Langzeitsicherheitsdaten der JAKi. Das Langzeitsicherheitsprofil von Baricitinib wurde dabei über einen Zeitraum von bis zu 9,3 Jahren ausgewertet, 3.770 Patienten und 14.744 PJ wurden erfasst. (16) Die Ergebnisse entsprachen den vorher bekannten Sicherheitsdaten, auch im Langzeitverlauf ergaben sich keine Änderungen der Häufigkeit. Bei der entsprechenden Untersuchung von Upadacitinib wurden 4.298 Patienten und 8.562 PJ erfasst.

(17) Wie zu erwarten trat ein Herpes Zoster unter Upadacitinib häufiger als in den Kontrollgruppen auf, laborchemisch war auch eine CK-Erhöhung (ohne klinische Besonderheiten) häufiger. Keine Unterschiede fanden sich jedoch u. a. für schwere und opportunistische Infektionen, Tuberkulose, Malignome, schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), thromboembolische Ereignisse, gastrointestinale (GI)-Perforationen oder Hepatitis.

Nachdem auf der Basis von Presseverlautbarungen und vermutlich den Behörden vorliegenden Unterlagen über die ORAL SURVEILLANCE-Studie bereits mehrere „Rote Hand-Briefe" auf mögliche Probleme der Tofacitinib-Therapie bei Risikopopulationen hingewiesen hatten, wurden jetzt bei diesem Kongress erste Daten aus dieser Studie publiziert. (u. a. 18) Es zeigte sich zum einen eine erhöhte Rate an MACE unter Tofacitinib im Vergleich zur Kontrollgruppe (Patienten unter Adalimumab bzw. Etanercept), allerdings nur bei Rauchern und ab dem Alter von 65 Jahren. Aus heutiger Sicht verwundert dies nicht mehr, denn auf der Basis diverser Untersuchungen wissen wir, dass TNFi eine deutlichen kardioprotektiven Effekt besitzen, für JAKi ist ein solcher bisher nicht gezeigt. Weniger gut erklärlich ist hingegen, dass auch Malignome in diesen Risikogruppen unter Tofacitinib häufiger auftreten als in der Kontrollgruppe, dies bedarf weiterer genauerer Auswertungen (erst kürzlich ist die Originalpublikation erschienen). Ursprünglich waren vor allem vermehrte thrombembolische Ereignisse unter Tofacitinib im Fokus, hier zeigt sich jetzt aber, dass dies ebenso wie die erhöhte Mortalität in erster Linie die hohe Tofacitinib-Dosis

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(2x 10 mg/Tag) betrifft, die in der Rheumatologie ohnehin keine Anwendung findet.

Nicht nur in RCTs, sondern auch In Real-Life-Untersuchungen werden die Resultate der ORAL SURVEILLANCE-Studie bisher nicht bestätigt. Beim ACR-Kongress wurde u. a. die Real-LifeStudie STAR-RA aus zwei versicherungsbasierten Kohorten mit über 75.000 RA-Patienten vorgestellt. (19) Hier zeigte sich unter Tofacitinib keine erhöhte Malignom-Rate (allerdings wurden die in ORAL SURVEILLANCE definierten Risikogruppen nicht separat ausgewertet). Weiterhin wurden für Upadacitinib erste Real-Life-Daten aus der deutschen nicht-interventionellen UPwArds-Studie vorgelegt. (20) Auch hier zeigten sich – allerdings zunächst mal nur für einen Zeitraum von sechs Monaten – keine Auffälligkeiten bezüglich dessen Sicherheit. In dieser Studie erstaunten sehr gute Daten zur klinischen Wirksamkeit, bedenkt man, dass es sich um Patienten mit einer mittleren Krankheitsdauer von 9 Jahren und einem Ausgangs-CDAI von 24,9 handelte. So erreichten nach sechs Monaten 25,4 % eine CDAI-Remission und 65,2 % eine DAS28(CRP)-Remission.

COVID-Pandemie: Risiken und Impfungen im Blickpunkt Nicht unerwartet machten Beiträge zum Thema COVID-Pandemie einen sehr großen Anteil am Gesamtprogramm aus.

Nicht alles davon war berichtenswert, so bildeten z. B. regionale Auswertungen mit Ergebnissen, die eigentlich nichts grundlegend Neues beinhalteten, viele Programmpunkte. Nachfolgend soll aber auf einige Highlights aus diesem Themenkomplex eingegangen werden. Ein systematischer Literaturreview widmete sich dem Outcome der SARS-CoV-2-Infektion bei EREPatienten, 100 Studien wurden ausgewertet. (21) In 47 Studien erfolgte ein Vergleich mit Kontrollgruppen, darunter berichteten 15 eine erhöhte, 28 eine identische und vier eine verringerte Rate an Infektionen bei ERE-Patienten. In 16 Studien mit Vergleich der Mortalitätsraten wiesen ERE-Patienten fünfmal ein erhöhtes, neunmal ein identisches und zweimal ein niedrigeres Risiko auf. Ähnliche Relationen ergaben sich bei den wenigen Vergleichsstudien zur Intensivpflichtigkeit, Sauerstoffsupplementierung und Beatmung. Die Heterogenität der Studien erschwerte generell die Auswertung.

In einer Auswertung des deutschen Covid19-Rheuma-Registers wurde über ein Jahr bei 2.274 ERE-Patienten nach einflussnehmende Faktoren für die Schwere der Infektion gesucht. (22) Allgemeine Faktoren für ein schlechteres Outcome waren Alter, männliches Geschlecht, chronische kardiovaskuläre, pulmonale und renale Erkrankung sowie Hypertonie, außerdem Glukokortikoid (GK)-Therapie und Krankheitsaktivität. Bei den untersuchten DMARD-Therapien boten – im Vergleich zu MTX als Referenz – TNFi einen besseren Outcome, Immunsuppressiva (MMF, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin), JAKi und besonders stark ausgeprägt Rituximab wirkten sich negativ aus (Abb. 2). Dies korrespondiert gut mit diversen internationalen Untersuchungen.

ACR CONVERGENCE 2021

Auch zahlreiche weitere Untersuchungen, die sich mit schweren Systemerkrankungen wie z. B. systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder Vaskulitiden beschäftigten, belegten ein erhöhtes Risiko für eine COVID19-Infektion (und die Schwere der Infektion) korrespondierend mit der Schwere der Grunderkrankung. (23-25) Ein spezieller Vergleich des Risikos unter TNFi (n=190) versus JAKi (n=128) im deutschen COVID19-Register bestätigte unter JAKi eine höhere Rate an Hospitalisationen (33 vs. 13 %), Sauerstoff-Bedürftigkeit (25 vs. 7 %) und Todesfällen (6 vs. 0 %). (26) Bei genauerer Betrachtung der beiden Gruppen zeigte sich jedoch, dass die JAKi-Patienten u. a. eine höhere Rate an begleitender GK-Therapie und schweren Komorbiditäten aufwiesen – eine unter diesem Aspekt sehr wichtige Auswertung!

Zwei Schweizer Untersuchungen hatten Messungen der Antikörper-Entwicklung nach einer COVID19-Impfung zum Inhalt. In einer der Untersuchungen boten RA-Patienten eine langsamere Impfantwort und entwickelten niedrigere Titer als gesunde Kontrollen. (27) Im Vergleich zu Patienten unter csDMARD- und Anti-Zytokin-Therapien wiesen Patienten unter Abatacept und JAKi ein höheres Risiko für eine beeinträchtigte Impfantwort auf. In der zweiten Untersuchung (28) wurden bei 912 Patienten nach zwei Impfungen mit einem mRNA-basierten Impfstoff in Woche 4, 12 und 24 die Anti-S1-Response und kinetische Parameter bestimmt. Patienten mit früherer Infektion boten generell eine bessere Response und einen langsameren Titerabfall über die Zeit. Im Vergleich zu Patienten ohne DMARD war die Response unter TNFi (Monotherapie und Kombination) niedriger, dies galt noch mehr für Patienten unter JAKi und Abatacept und insbesondere unter RTX, hier fehlte bei 4 von 11 Patienten die Serokonversion komplett. In diesem Kontext bringen noch die Ergebnisse einer in New York durchgeführten Untersuchung wichtige zusätzliche Informationen. (29) Hier konnte gezeigt werden, dass nicht nur unter Rituximab, sondern auch unter Belimumab die Antikörper-Antwort signifikant beeinträchtigt ist, insbesondere aber fand sich ein direkter Bezug zur Zahl der vorhandenen B-Lymphozyten ( je niedriger, desto schlechter die Antwort). Nach diesem Resultat könnte es Sinn machen, unter einer laufenden B-Zell-Depletion bei geplanter Impfung generell diese Zellzahl zu bestimmen.

Eine Reihe von Studien hatte die Verträglichkeit der Impfungen bei ERE-Patienten zum Inhalt. Hier lieferte die Untersuchung aus dem deutschen Covid19-Impfregister mit den Erfahrungen

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Referenz: MTX-Monotherapie

Kein DMARD Leflunomid Antimalariamittel Sulfasalazin Immunsuppressiva TNFa-Inhibitoren Abatacept Rituximab IL-6-Inhibitoren IL-17-, -23, -12/23-Inhibitoren JAK-Inhibitoren 0

1

2

3

4 5 6 Odds ratio

7

8

9

Abb. 2: Wahrscheinlichkeit für schlechten COVID-19-Verlauf unter bestimmten Therapien (22) von 866 ERE-Patienten eine der größten Datenmengen. (30) Unerwünschte Ereignisse traten nicht häufiger als in der Normalbevölkerung auf, ein (oft milder) Schub der Grunderkrankung wurde von 13 % der Patienten berichtet, nur 6 % mussten deshalb ihre immunmodulatorische Therapie ändern. Diese Resultate wurden durch eine niederländische Studie bestätigt, in der die Auswirkungen der Impfung bei 501 ERE- (n=420) und Multiple Sklerose-Patienten mit 184 Kontrollen verglichen wurden. (31) Auch hier zeigten sich keine Unterschiede zur Kontrollgruppe und keine relevanten Auswirkungen auf die Aktivität der Grunderkrankung. Als Late-breaking-Abstract (32) wurde auch eine erste Untersuchung zu Durchbruchsinfektionen nach kompletter Impfung auf der Basis einer Auswertung aus der größten nationalen US-COVID19-Kohorte vorgelegt, erfasst wurden 536.954 Patienten ohne und 47.903 mit ERE. Durchbruchinfektionen waren bei den ERE-Patienten häufiger mit einer Rate ( je pro 1.000 Personen) von 36 vs. 19 (Biontech/ Pfizer), 33 vs. 16 (Moderna) und 47 vs. 26 (Johnson & Johnson).

Die Rate war signifikant erhöht bei RA, Spondyloarthritiden, SLE, systemischer Sklerose und Polymyositis, aber nicht für Gicht oder Polymyalgia rheumatica. m

Prof. Dr. med. Klaus Krüger Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Praxiszentrum St. Bonifatius St.-Bonifatius-Str. 5, 81541 München

Literatur: 1 Uhrenholt L et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0829 | 2 Keeling S et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0844 | 3 Ostergaard M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0825 | 4 Strangfeld A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1942 | 5 Jorge A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0989 | 6 Sherbini A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1444 | 7 den Broeder N et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1443 | 8 Nabi H et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0573 | 9 Kiltz U et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0138 | 10 Feist E et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1685 | 11 Feist E et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1686 | 12 Pombo-Suarez M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1442 | 13 Choi W et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1545 | 14 Fautrel B et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1235 | 15 Rubbert-Roth A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1230 | 16 Taylor PC et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1688 | 17 Burmester G et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1691 | 18 Ytterberg SR et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0831 | 19 Khosrow-Khavar F et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1675 | 20 Witte T et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0833 | 21 Conway R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0086 | 22 Regierer A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0102 | 23 Hall A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0856 | 24 Petri M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0858 | 25 Sattui S et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0952 | 26 Hasseli R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0097 | 27 Rubbert-Roth A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0983 | 28 Raptis C et al., ACR Convergence 2021; Late-breaking Poster L01 | 29 Kirou K & Zhang-Sun J. ACR Convergence 2021; Late-breaking Poster L03 | 30 Hasseli R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0100 | 31 Boekel L et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0104 | 32 Singh J et al., ACR Convergence 2021; Late-breaking Abstr. L16

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SPONDYLOARTHRITIDEN EINSCHLIESSLICH PSORIASIS-ARTHRITIS

Kongressbericht vom virtuellen ACR 2021 Auf dem ACR Convergence 2021 gab es wieder zahlreiche Beiträge zur axialen Spondyloarthritis (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA). Während bei der axSpA erneut insbesondere der Themenkomplex Diagnostik mit Bildgebung und künstlicher Intelligenz (KI) im Vordergrund stand, gab es doch auch – ebenso bei der PsA – neue, auch direkt praxisrelevante Erkenntnisse zum therapeutischen Vorgehen.

Axiale SpA: Neues zur Frühdiagnostik Auf dem virtuellen ACR-Kongress wurden mehrere Abstracts präsentiert, die den Einsatz der KI bzw. des Machine-Learning (ML)-Ansatzes zur Verbesserung der axSpA-Diagnose (Frühdiagnose, Differenzialdiagnose) untersucht haben. Sengupta und Kollegen untersuchten eine KI-gestützte Identifizierung von Patienten mit axSpA auf Basis der Analyse der elektronischen Patientenakten in Großbritannien. Für die Entwicklung des ML-Algorithmus wurden Daten des britischen Clinical Practice Research Datalink (CPRD) benutzt. Der Algorithmus hatte die Aufgabe, auf der Grundlage früherer klinischer Indikatoren und der Krankengeschichte des Patienten die Wahrscheinlichkeit zu schätzen, dass bei einem Patienten eine axSpA diagnostiziert wird. (1) In die Studie wurden Patienten ≥18 Jahre aufgenommen, bei denen die Erstdiagnose von axSpA innerhalb des Identifizierungszeitraums (1.1.2005 bis 31.12.2018) erfolgte. Daten zur klinischen Präsentation, Überweisung, Untersuchung und Therapie wurden für jeden einzelnen Patienten vor der Diagnose einer axSpA extrahiert. Insgesamt wurden 5.090 Patienten mit axSpA und 5.089 gesunde Kontrollen (HC) eingeschlossen. Aus der Gesamtpopulation wurden 820 nutzbare ML-Merkmale abgeleitet. Der ML-Algorithmus führte zu einer hohen Genauigkeit (88,12 %), mit einer Präzision von 0,95 für Patienten mit axSpA

Tatsächliches Label

0

1

1.212

Gesunde Kontrollen als gesund identifiziert

256

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Gesunde Kontrollen als AS-Patienten identifiziert

1.085

AS-Patienten als gesund identifiziert

AS-Patienten als AS-Patienten identifiziert

0

1 Vorhergesagtes Label

Abb. 1: Vorhersage des Vorliegens einer axSpA (AS, ankylosierende Spondylitis) durch den Machine Learning (ML)-Algorithmus (1)

Prof. Dr. med. Denis Poddubnyy und 0,83 für HC. Der Algorithmus identifizierte 89 klinische Prädiktoren (von 820 verwendeten), die zwischen Patienten und HC unterschieden, wie z. B. die Gesamtzahl der Tests, die Gesamtzahl der Überweisungen, das Alter bei der ersten Konsultation, das Alter bei der ersten Symptomatik und die Anzahl der Symptome bei Kreuzschmerzen. Die Sensitivität des Modells lag bei 75,04 % und der positive Vorhersagewert bei 80,88 %.

Die Spezifität des Modells lag bei 0,96 und der negative prädiktive Wert bei 82,56 %. Insgesamt wies der ML-Algorithmus ein hohes Maß an Genauigkeit (88,12 %) und Präzision bei der Identifizierung möglicher Fälle von axSpA (0,95) auf (Abb. 1), was sich als nützlich erweisen könnte, um die Verzögerung bei der Diagnose zu verringern. Das Modell muss jedoch in der klinischen Routinepraxis noch weiter validiert werden. (1)

Axiale SpA: KI-Algorithmus für SIG-MRT Bei der Diagnose und Differenzialdiagnose der axialen SpA spielt die Bildgebung der Sakroiliakalgelenke (SIG) eine große Rolle. Es laufen aktuell mehrere Initiativen zur Entwicklung von unterstützenden Instrumenten für die Erkennung SpAtypischer Veränderungen auf Röntgenbildern und in der Magnetresonanztomografie (MRT). In Berlin wird aktuell an einem KI-Algorithmus gearbeitet, der sowohl aktive entzündliche als auch strukturelle Veränderungen, die für eine axSpA typisch sind, erkennen soll – die ersten Ergebnisse wurden jetzt präsentiert. Zunächst werteten 6 geschulte und kalibrierte Reader MRT-Aufnahmen der SIG (semicoronale STIR) von 476 Patienten mit und ohne axSpA aus 4 Kohorten (GESPIC-AS,

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Der trainierte Algorithmus erreichte eine Genauigkeit von 91,8 %, eine Sensitivität von 88,9 % und eine Spezifität von 93,5 % bei der Erkennung aktiver entzündlicher Veränderungen der SIG, die mit axSpA vereinbar sind, im Validierungsdatensatz. Die Genauigkeit der MRT-Klassifizierung in der unabhängigen Kohorte (ASAS) betrug 81,5 % mit einer Sensitivität von 67 % und einer Spezifität von 84,5 %. Die Studie zeigte somit die grundsätzliche Möglichkeit, mit der axSpA vereinbare pathologische Veränderungen in der MRT der SIG zu erkennen.

Die Erkennung struktureller Veränderungen und die Interpretation der Befunde im Gesamtzusammenhang sind für die nachfolgenden Entwicklungsschritte gewährleistet. (2) Maksymowych und Koautoren präsentierte eine neue datenbasierte Definition der entzündlichen Läsionen, die mit axSpA vereinbar sind. 8 Reader erfassten die MRT-Läsionen der Wirbelsäule von 62 Patienten aus der ASAS-Kohorte. Dabei wurde eine globale (Sind die Befunde auf diesem MRT-Scan mit axSpA vereinbar? ja/nein) und eine detaillierte Bewertung der Läsionen an allen Stellen der Wirbelsäule, einschließlich der Wirbelkörper sowie der lateralen und posterioren Elemente, abgegeben. Es wurde die Sensitivität und Spezifität für die Anzahl der Wirbelecken mit Knochenmarködem bestimmt, bei denen eine Mehrheit der Leser (>5/8) dem Vorhandensein von MRT-Befunden zustimmte, die auf eine axSpA hindeuten.

Sowohl eine Spezifität von ≥95 % als auch ein positiver prädiktiver Wert von ≥95 % für die rheumatologische Diagnose wurden als Voraussetzungen für die vorläufige Festlegung von MRT-Cut-offs angesehen, die eine positive Wirbelsäulen-MRT definieren, die mit einer axSpA übereinstimmt. Ein Cut-off von Knochenmarködem in ≥4 Wirbelecken oder ≥3 Ecken bei zusätzlichen entzündlichen Läsionen an anderen Stellen oder Fettecken waren primäre Kandidaten für die Definition einer positiven MRT der Wirbelsäule, die mit axSpA vereinbar ist. (3)

Axiale SpA: Deeskalation von TNFα-Inhibitoren

Bei Patienten, die zu Beginn der Studie eine Standarddosis erhielten, war eine niedrigere Beurteilung der Krankheitsaktivität durch den Arzt (PhGA) der einzige unabhängige Prädiktor für eine erfolgreiche Dosisreduktion (Odds ratio, OR 0,79; 95% KI 0,64-0,93). Nach 2 Jahren befanden sich 97 % der Patienten in klinischer Remission. Bei den bildgebenden Variablen wurden nur minimale Veränderungen beobachtet. Diese Studie zeigte, dass eine Dosisreduktion (aber kein Absetzen) der TNFi-Therapie in ca. 50 % der Fälle der axSpA möglich, dabei gab es keine zuverlässigen Prädiktoren dafür, bei wem und bei welcher Dosis ein Schub auftritt. (4, 5)

PsA: Kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko durch NSAR Kardiovaskuläres Risiko und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) ist ein umstrittenes Thema. Bei rheumatoider Arthri- →

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Wetterslev und Kollegen untersuchten in einer Studie aus Dänemark die Möglichkeiten einer Dosisreduktion von TNFαInhibitoren (TNFi) sowie die Prädiktoren einer Verschlechterung (eines Schubes) bei axSpA-Patienten. 109 Teilnehmer,

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davon 78 (72 %) mit Standarddosis und 31 (28 %) mit reduzierter Dosis zu Baseline, in klinischer Remission mit BASDAI <40, einem Arzt-Global-Score <40 und keinen Anzeichen von Krankheitsaktivität im Vorjahr, verringerten die TNFi-Dosis auf 2/3 der Standarddosis bei Studienbeginn, 1/2 in Woche 16, 1/3 in Woche 32 und setzten sie in Woche 48 ab. Die Patienten wurden bis zu 2 Jahre nachverfolgt. Bei Patienten, bei denen ein klinischer, BASDAI- (Verschlechterung ≥20 und absoluter Wert ≥40) oder MRT-Schub (≥2 neue oder verschlechterte Läsionen in der MRT der Wirbelsäule und/oder SIG) auftrat, wurde die Dosisreduktion abgebrochen und die Dosis auf die vorherige erhöht. Von den 106 Patienten, die die 2-Jahres-Follow-up-Phase abschlossen, war bei 55 (52 %) eine Dosisreduktion möglich (Abb. 2): 23 Patienten (22 %) erhielten eine 2/3-Dosis, 15 (14 %) eine 1/2-Dosis, 16 (15 %) eine 1/3-Dosis und 1 (1 %) brach die Behandlung ab. Gleichzeitig kam es bei 106 Patienten (von 107, die den Dosisreduktions-Algorithmus 2 Jahre lang befolgten) zu einem Schub: 30 (28 %) hatten einen Schub bei 2/3 der Standarddosis, 20 (19 %) bei 1/2, 29 (27 %) bei 1/3 und 27 (25 %) nach Absetzen des TNFi.

Patienten (%)

GESPIC-Crohn, GESPIC-Uveitis und OptiRef) aus. Die Leser gaben das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein aktiver entzündlicher Veränderungen an, die mit axSpA vereinbar sind, und spezifizierten die Art der Veränderungen. Aktive entzündliche Veränderungen galten als vorhanden, wenn sie von mindestens 4 von 6 Lesern als positiv eingestuft wurden. Bilder mit unbestimmter Klassifizierung wurden in einer Konsenslesesitzung beurteilt. Diese Ergebnisse wurden für das Training und die Validierung des Algorithmus verwendet. MRTs aus der ASAS-Klassifizierungskohorte, die von 7 Lesern kommentiert wurden, bildeten den Holdout-Datensatz, der zur Prüfung der Generalisierbarkeit des neuronalen Netzwerks (CNN) verwendet wurde. (2)

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1 Standard

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Abb. 2: Erreichte Dosis der TNFi-Therapie bei Patienten mit axSpA in Jahr 2 (4, 5)

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tis und Arthrose scheinen NSAR mit einem erhöhten Risiko für ernsthafte kardiovaskulare (CV) Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) assoziiert zu sein, bei der axSpA war dies nicht der Fall. Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) lagen hierzu bisher keine aufschlussreichen Daten vor. Kollegen aus Hongkong untersuchten den Einfluss des C-reaktiven Proteins (CRP) und der Einnahme von Medikamenten, inklusive NSAR, auf das Risiko von CV-Ereignissen unabhängig von traditionellen CV-Risikofaktoren bei Patienten mit PsA. Es wurde eine retrospektive Kohortenstudie bei 200 PsA-Patienten durchgeführt, die zwischen 2008 und 2015 rekrutiert und bis Ende 2019 nachverfolgt wurden. Endpunkt war das Auftreten eines ersten kardiovaskulären Ereignisses. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,8 ±3,8 Jahren entwickelten 30 Patienten (15 %) ein erstes CV-Ereignis. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve und der LogRank-Test zeigten einen signifikanten Unterschied im ereignisfreien Überleben zwischen Patienten mit und ohne CRP-Erhöhung (>3 mg/L) und eine inverse Assoziation zwischen zeitlich variierender NSAR-Einnahme und ereignisfreiem Überleben.

Das multivariable Cox-Regressionsmodell zeigte, dass der CRP-Spiegel (Hazard ratio, HR 1,02; 95% KI 1,00-1,04) und die NSAR-Einnahme (HR 0,30; 95% KI 0,15-0,95) signifikant und unabhängig von sonstigen kardiovaskulären Risikofaktoren mit CV-Ereignissen assoziiert waren. Somit konnte gezeigt werden, dass eine erhöhte Entzündungslast, die sich in einem erhöhten CRP widerspiegelt, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden ist, während das Risiko durch die Einnahme von NSAR bei PsA-Patienten signifikant reduziert wurde. (6)

PsA: Neue orale Therapieoption geprüft Nachdem die Januskinase (JAK)-Inhibition mit zunächst Tofacitinib und danach Upadacitinib Einzug in die PsA-Therapie gehalten hat, wurden zuletzt auf dem EULAR 2021 ermutigende Phase-II-Daten zu dem Tyrosinkinase (TYK)-2-Inhibitor Deucravacitinib bei PsA vorgestellt. Auf dem ACR stellten nun Mease und Kollegen eine randomisierte, placebokontrollierte Phase-IIb-Studie zu dem oralen TYK-2/JAK-1-Inhibitor Brepocitinib vor. Insgesamt 218 erwachsene Patienten mit aktiver PsA und unzureichendem Ansprechen oder Intoleranz von NSAR bzw. DMARDs wurden im Verhältnis 2:2:1:2 für 16 Wochen auf 1x täglich Brepocitinib 60 mg, 30 mg, 10 mg oder Placebo randomisiert, danach erfolgte eine 1:1-Umstellung auf Brepocitinib 60 oder 30 mg bis Woche 52. Eine stabile csDMARD-Dosis und ein Anteil von <30 % Patienten mit TNFi-Vortherapie waren erlaubt.

Mit den beiden höheren Brepocitinib-Dosierungen wurde der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 16 mit 66,7 % (30 mg) bzw. 74,6 % (60 mg) versus 43,3 % unter Placebo signifikant erreicht (p<0,05). Signifikante Vorteile der 30-

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und 60 mg-Dosierung in Woche 16 zeigten sich auch bezüglich der sekundären Endpunkte wie dem ACR50- (48,3 und 44,1 vs.

10,4 %) und ACR70-Ansprechen (26,7 und 23,7 vs. 0,7 %) sowie dem Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA: 35,0 und 35,6 vs. 3,0 %). Bei den Patienten mit auswertbaren Daten zum PASI wurden in Woche 16 auch signifikant höhere Ansprechraten gemäß PASI 75 (59,0 und 69,2 vs. 24,4 %) und PASI 90 (33,3 und 53,9 vs. 12,2 %) dokumentiert. Auch nach 52 Wochen blieb das Ansprechen erhalten oder steigerte sich noch.

Bis Woche 16 zeigte sich ein akzeptables Sicherheitsprofil mit von JAK-Inhibitoren bekannten Nebenwirkungen wie Herpes Zoster und Laborwertveränderungen. Schwere kardiovaskuläre Ereignisse, venöse Thromboembolien oder Todesfälle traten nicht auf. Für eine genauere Bewertung bleiben weitere Studien abzuwarten. (7)

Neuer Therapieansatz bei SpA und PsA Es wurde zudem ein neuer Therapieansatz vorgestellt, der in Zukunft bei Spondyloarthritiden einschließlich der axSpA und der PsA eine Rolle spielen könnte. Es handelt sich um einen Inhibitor von einem intrazellulären Enzym MK-2 (mitogen-activated protein kinase-activated protein kinase-2). Die Aktivierung von MK-2 erhöht die Stabilität und Translation der mRNA von proinflammatorischen Zytokinen (z. B. TNFα, IL-17, IL-6).

Die Hemmung von MK-2 führt dagegen zur Reduktion der Produktion von proentzündlichen Zytokinen, was in präklinischen Studien gezeigt wurde. In einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-I-Studie wurden 37 gesunde erwachsene Freiwillige mit einer 3:1-Randomisierung in 5 Dosisstufen von 10 bis 150 mg auf CC-99677 (MK2-Inhibitor) oder Placebo eingeteilt. Mehrfache Dosen von CC-99677 bis zu 150 mg über 14 Tage waren sicher und wurden von den gesunden Probanden in dieser Studie gut vertragen. In ex-vivo stimuliertem Blut von Probanden, die 14 Tage lang einmal täglich eine Dosis von mehr als 10 mg CC-99677 erhielten, wurde während des Dosierungszeitraums eine anhaltende Verringerung der Produktion von TNFα, IL-6 und anderen proinflammatorischen Zytokinen und Chemokinen beobachtet. Ob diese Veränderungen auch mit der Verringerung der entzündlichen Aktivität im Rahmen von entzündlichen immun-vermittelten Erkrankungen einhergehen, bleibt abzuwarten. Phase-II-Studien mit CC-99677 bei Patienten mit Spodyloarthritiden sind geplant. (8) m

Prof. Dr. med. Denis Poddubnyy Leiter der Rheumatologie am Campus Benjamin Franklin – Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin

Quellen: 1 Sengupta R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1922 | 2 Poddubnyy D et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0905 | 3 Maksymowych W et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0904 | 4 Wetterslev M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0364 | 5 Wetterslev M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0929 | 6 Lam H et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1920 | 7 Mease PJ et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0488 | 8 Mensah K et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0489

ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

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KOLLAGENOSEN

Neues zum SLE vom ACR Convergence 2021 Nach dem EULAR hat uns die Coronapandemie auch beim ACR einen zweiten virtuellen Jahreskongress beschert. Dieser läuft unter dem Begriff „Convergence“, was man wohl am besten mit „Zusammenführung“ übersetzt, denn eine „Annäherung“ findet virtuell ja gerade nicht statt. Wie im Vorjahr waren Umfang und Tiefe des wissenschaftlichen Angebots nicht auf dem normalen Niveau früherer ACR-Meetings. Auch zu den neuen, in den USA bereits zugelassenen Therapien für den systemischen Lupus erythematodes (SLE), Voclosporin und Anifrolumab, gab es nur einzelne Post-hoc-Analysen.

Gehäuftes Vorkommen einer Myasthenia gravis bei SLE? SLE und Myasthenia gravis (MG) sind relativ seltene Autoimmunerkrankungen, sodass ihr gemeinsames Vorkommen rein statistisch eine extreme Rarität darstellen müsste. Dem widerspricht aber die klinische Erfahrung: Man trifft immer wieder auf Lupus-Patientinnen, welche in ihrer Vorgeschichte eine MG (vor allem bei Thymom) gehabt haben. Die MG betrifft wie der SLE überwiegend junge Frauen, verläuft meist schubförmig und antinukleäre Antikörper (ANA) sind bei der MG auch häufiger zu finden. Es gab bislang keine kontrollierte epidemiologische Studie über einen eventuellen Zusammenhang dieser beiden Krankheitsbilder. Aus der IBM Explorys-Versicherungsdatenbank von mehr als 60 Millionen anonymisierten US-Patienten erfolgte nun eine retrospektive Auswertung aggregierter, standardisierter, normalisierter klinischer Daten aus verschiedenen elektronischen Gesundheitsakten, die automatisch und nahezu in Echtzeit aktualisiert werden. Die Definition von SLEund MG-Patienten erfolgte nach ICD-Verschlüsselung: für SLE mindestens 2 Visiten beim Rheumatologen mit der Diagnose SLE (ICD M32.#). Die Prävalenzraten unter den 59.896.040 aktiven Patienten dieser Datenbank lagen für SLE bei 0,1 % und für MG bei 0,04 %, was statistisch eine Prävalenz des gleichzeitigen Vorkommens von 4 auf 100.000 (0,004 %) ergeben würde. Von 26.110 MG-Patienten hatten aber 370 (1,42 %) die Diagnose SLE im Vergleich zu 65.000 der 59.869.730 Kontrollen (0,11 %). Die Odds Ratio (OR) lag somit bei 13,4 (p<0,0001) für das gleichzeitige Auftreten von MG und SLE. (1) Weibliches Geschlecht, afroamerikanische Rasse, ein Zustand nach Thymektomie, das Vorhandensein anderer Autoimmunerkrankungen (u. a. der Schilddrüse) waren bei MG-Patienten, die einen SLE entwickelten, deutlich häufiger als bei denen ohne SLE. Die Autoren empfehlen daher, dass MG-Patienten auf einen gleichzeitig bestehenden SLE hin untersucht werden sollten, insbesondere nach Thymektomie. (1) Umgekehrt sollten SLE-Patienten mit unerklärlicher Muskelschwäche auf MG untersucht werden. Vielleicht ist auch die vielberichtete Fatigue-Symptomatik bei SLE manchmal Ausdruck einer (subakuten) Myasthenie? Dies kann man durch die Bestimmung von Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern prüfen. Diese sollten bei positivem Befund Anlass geben, die Diagnose einer Myasthenie beim Neurologen überprüfen zu lassen.

Prof. Dr. med. Christof Specker

Kardiotoxizität von HCQ? Immer wieder werden die sehr seltene Induktion von Myopathien (CK-Erhöhung) und eine Kardiotoxizität von Hydroxychloroquin (HCQ) diskutiert. Dies beruht u. a. auf Daten, die sich noch auf Chloroquin und vor allem auf höhere Dosierungen der Antimalariamittel bezogen. Einzelne „ausgesuchte“ Fälle von SLE-Patienten mit kardialen Nebenwirkungen wurden dann vor einigen Jahren in der großen Toronto-Kohorte analysiert und auf den Tagungen diskutiert. (2) Dabei konnte man zu dem Schluss kommen, dass die dort berichteten kardialen Effekte doch recht deutlich überbewertet wurden. Zu dieser Schlussfolgerung gelangte auch eine US-amerikanische Arbeitsgruppe, welche EKGs von 681 Patienten zur Frage eines Long-QT-Syndroms auf dem ACR 2020 vorgestellt hatte. (3) In 2021 konnte eine weitere prospektive Studie aus den USA, welche das Auftreten einer QTc-Verlängerung im EKG im Zusammenhang mit Plasmaspiegelbestimmungen von HCQ bei 84 SLE-Patienten (93 % weiblich) untersuchte, auch keine Korrelation zwischen HCQ-Blutspiegeln und QTc-Intervallen, auch nicht bei Vergleich von 200 oder 400 mg HCQ/Tag oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz (eGFR <60 ml/min.), finden.

(4) Nur die gleichzeitige Einnahme QTc-verlängernder Medikamente (z. B. Ciprofloxazin, Levofloxazin, Doxepin, Risperidon, Salbutamol, Duloxetin, Citalopram, Metoclopramid) führte zu einer statistisch signifikanten Verlängerung (r=0,795; p=0,005), die jedoch nie über die kritische Grenze von 456 msec. hinausging. →

70

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Eine monozentrische Kohorte von 1.095 SLE-Patienten mit 10.370 Visiten, bei denen seit 2013 HCQ-Vollblutspiegel vierteljährlich bestimmt wurden, belegte wieder die günstigen Effekte von HCQ. Es bestand eine Assoziation höherer HCQ-Blutspiegel mit niedrigeren Aktivitätsscores (SLEDAI), mit einer geringeren Eiweißausscheidung im Urin (UPCR) und niedrigeren systolischen Blutdruckwerten. Auch intraindividuell führten höhere HCQ-Blutspiegel zu einer Verbesserung der UPCR und Senkung des Blutdrucks. Die HCQ-Blutkonzentration korrelierte in dieser Untersuchung aber nicht signifikant mit Veränderungen der Haut- oder Gelenkmanifestationen des SLE. (5)

Infektionsrisiko bei SLE-Patienten unter Rituximab Zur Frage des Infektionsrisikos unter einer Therapie mit Rituximab (RTX) bei SLE wurde eine britische Studie vorgestellt, in der aus einem großen nationalen Biologika-Register innerhalb des ersten Jahres nach einer Anti-B-Zelltherapie mit RTX schwerwiegende Infektionen, antibiotische i.v.-Therapien, Hospitalisierungen, dauernder Schaden oder Tod erfasst wurden. Es wurden 764 SLE-Patienten unter Rituximab mit 167 Kontrollen verglichen, die nur Standard-Immunsuppressiva (SoC) erhielten. (6) Diese bestanden aus Mycophenolat Mofetil (MMF) (n=126, 75 %), Azathioprin (n=46, 28 %) und/oder Cyclophosphamid (n=38, 23 %). Die Ausgangscharakteristika beider Gruppen waren ähnlich, RTX-Patienten wiesen aber eine längere Krankheitsdauer (4,2 vs. 1,8 Jahre) auf, hatten schon mehr Immunsuppressiva im Vorfeld, öfter eine COPD (14 vs. 7 %), eine niedrigere Glukokortikoid (GK)-Erhaltungsdosis sowie etwas niedrigere IgG-Spiegel (12 vs. 15 g/l). Im ersten Jahr nach Beginn einer RTX- oder SoC-Therapie war es zu 259 Infektionen bei 143 Patienten (15 %) gekommen, darunter 106 (41 %) schwere Infektionen. In der RTX-Gruppe betraf dies 127 Patienten (17 %), in der SoC-Gruppe 16 (10 %; p=0,022). Es gab keinen signifikanten Unterschied bei schweren Infektionen mit 8 % (RTX) bzw. 6 % (SoC). Nach Adjustierung auf Alter und

p<0,0001; OR 2,65

CRR nach 52 Wochen (%)

50

40,8

40

30 22,5 20

10

0

Placebo

Voclosporin 2x 23,7 mg/Tag

Abb. 1: AURORA-1-Studie: Signifikante Überlegenheit von Voclosporin vs. Placebo im vollständigen renalen Ansprechen CRR (primärer Endpunkt) nach 52 Wochen (7)

ACR CONVERGENCE 2021

Geschlecht waren in der RTX-Gruppe folgende Faktoren mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden: Anzahl von Komorbiditäten (OR 1,34), Dauersteroiddosis (OR 1,05) und IgG <6,0 g/l (OR 2,35). Die häufigsten schweren Infektionen betrafen Atemwege (n=24, 23 %), Knochen/Weichteile (n=14, 13 %), HNO-Gebiet (n=11, 10 %) und Urogenitaltrakt (n=8, 8 %). Ein RTX-Patient starb innerhalb eines Jahres nach Behandlungsbeginn an einer Sepsis.

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass mit Rituximab behandelte SLE-Patienten kein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen im Vergleich zu Patienten unter einer Standard-Immunsuppression aufweisen. Die dauerhafte Einnahme von GK, eine Hypogammaglobulinämie und Komorbiditäten erhöhen das Infektionsrisiko aber signifikant. Hier wird wieder deutlich, dass man die Risiken nicht einfach auftrennen kann. RTX allein scheint das Risiko nicht (bzw. nur für leichte Infektionen) zu erhöhen, wenn weitere Risikofaktoren hinzukommen, die zum Teil gerade bei den RTX-Patienten vorhanden sind, ist das Risiko dann doch erhöht. Einzelne dieser zusätzlichen Risikofaktoren (wie Steroiddosis, Hypogammaglobulinämie) kann man beeinflussen und dies sollte man im Auge behalten.

Neue Therapien für den SLE: Voclosporin und Anifrolumab Über den neuen Calcineurininhibitor Voclosporin (VCS) wurde an dieser Stelle schon vom diesjährigen EULAR berichtet.

Die FDA wartet inzwischen mit Zulassungen nicht immer bis zulassungsrelevante Studien veröffentlicht wurden. VCS wurde in den USA bereits im Januar 2021 in Kombination mit MMF zur Behandlung der Lupusnephritis (LN) zugelassen und erst im Mai 2021 wurde die AURORA Studie publiziert. (7) Der primäre Endpunkt einer renalen Response zu Woche 52 wurde unter (zusätzlicher) Gabe von VCS (n=179) mit 40,8 % deutlich häufiger erreicht als unter alleiniger Gabe von MMF (n=178) mit 22,5 % (OR 2,65; p<0,001) (Abb. 1). Nachdem auf dem EULAR 2021 die 12-Monatsdaten der 2-jährigen, weiter verblindeten und kontrollierten Verlängerungsstudie (AURORA-2) vorgestellt wurden (8), betrug die Beobachtungsdauer bei der jetzt auf dem ACR präsentierten nächsten Analyse 30 Monate (12 Monate in AURORA-1, 18 Monate in AURORA-2). (9) Dies ist insofern von Bedeutung, als die Nachbeobachtung der meisten (sämtlicher?) LN-Studien bislang nie über 2 Jahre hinausging und auch nicht mehr im kontrollierten und verblindeten Design erfolgte. Den dauerhaften Erfolg einer Behandlung der Lupusnephritis (z. B. im Hinblick auf die Verhinderung einer terminalen Niereninsuffizienz) kann man aber oft erst nach 3-5 Jahren ermessen.

In der AURORA-2-Studie wurde also die randomisierte Behandlung mit Voclosporin (2x 23,7 mg/Tag) oder Placebo in Kombination mit MMF (2x 1 g/Tag) und niedrig dosierten Steroiden fortgeführt. Primäre Endpunkte waren die renale Eiweißausscheidung, bestimmt mit der UPCR und geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR).

ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Von den 179 Patienten, die in AURORA-1 mit VCS behandelt wurden, nahmen 116 (65 %) an der Extensionsstudie teil. Die UPCR betrug zu Beginn der Therapie mit VCS (AURORA-1) bei den 116 Patienten, die unter VCS in die Extensionsphase wechselten 3,94 und 3,87 bei den 100 Patienten des Kontrollarms. Die unter VCS gegenüber der alleinigen Therapie mit MMF geringere UPCR in den ersten 12 Monaten setzte sich unter fortgeführter Therapie mit VCS auch über 30 Monate hinweg fort (Abb. 2). In den ersten vier Wochen der VCS-Behandlung (AURORA-1) kam es zu einem geringen Abfall der mittleren eGFR, danach blieb die eGFR aber über 30 Monate stabil (Abb. 3). Es wurden unter VCS keine unerwarteten neuen unerwünschten Ereignisse (UE) im Vergleich zu den Kontrollen beobachtet.

Das Therapieprinzip einer Kombination von MMF mit einem Calcineurininhibitor ist nicht neu. Tacrolimus wurde in Kombination mit MMF als „multitargeted therapy“ der Lupusnephritis sowohl in der Induktions- (10) als auch in der Erhaltungstherapie (11) schon recht intensiv und mit Erfolg geprüft, bislang aber fast ausschließlich bei asiatischen Patienten, und eine Zulassung von Tacrolimus ist nicht in Sicht. Dies dürfte angesichts der deutlichen Effekte einer zusätzlichen Therapie mit Voclosporin in dieser Phase-III-Studie anders sein. Eine Zulassung ist für 2022 auch in der EU zu erwarten.

Zu dem Interferon (IFN)-a-Rezeptor-Antikörper Anifrolumab (ANIFR) und die beiden großen Phase-III-Studien TULIP-1 (12) und TULIP-2 (13) wurde an dieser Stelle schon öfter berichtet.

Auch diese neue Substanz wurde in den USA bereits im August 2021 zugelassen und dürfte bei uns auch in 2022 zur Verfügung stehen. Auf dem EULAR-Kongress 2021 wurde eine Metaanalyse aller 3 Studien mit insgesamt 839 Patienten, davon 372 unter ANIFR, vorgestellt (14), bei der die Domänen Hautbeteiligung (CLASI-Score), GK-Reduktion und beide Aktivitätsindices (SRI und BICLA-Response) unter ANIFR signifikant besser waren als unter Placebo (SRI-4 allerdings nicht in der TULIP-1). Auch

AURORA-1

Baricitinib als potenzielle neue Therapieoption bei SLE? Über eine Phase-II-Studie zum Einsatz von Baricitinib bei SLE (16) wurde erstmals auf dem ACR-Meeting 2018 berichtet. Zwei Phase-III-Studien hierzu sind zwar bereits abgeschlossen (November 2021), die Ergebnisse sind aber noch nicht verfügbar.

Mehrfach (auch an dieser Stelle) wurde bei der Phase-II-Studie kritisch angemerkt, dass in dieser keine Analyse der Wirkung von Baricitinib auf serologische SLE-Aktivitätsparameter erfolgt war. Dies wurde nun auf dem ACR nachgeliefert und von Thomas Dörner, Berlin, und Kollegen vorgestellt. (17) Bei Patienten mit positiven Anti-dsDNA-Antikörpern (Anti-dsDNA) zu Beginn der Studie, was bei ca. 50 % aller Studienpatienten der Fall war, fand sich ein signifikanter Rückgang der Anti-dsDNA unter Baricitinib im Vergleich zu Placebo (Abb. 5). Ähnlich sah dies für die Serum-IgG-Spiegel aus, es konnten aber keine entsprechenden Veränderungen für die Komplementfaktoren C3 und C4 gefunden werden. →

110

AURORA-2 Voclosporin Kontrolle

5 4 3 2 1 0

das für Anti-IFNa-Therapien bekannte Risiko von Zoster-Infektionen kam dabei zum Ausdruck. Sonstige schwere UEs waren unter ANFR eher seltener als unter Placebo. Inwieweit sich das Ansprechen auf eine Anti-IFN-a-Therapie anhand serologischer Untergruppen unterscheidet, was dann eine bessere Charakterisierung hierfür in Frage kommender SLE-Patienten erlauben würde, sollte eine neue Post-hoc-Analyse der beiden TULIP-Studien zeigen. (15) Dabei ergab sich nur für Patienten, welche eine Komplementverminderung zu Beginn der Studie aufweisen ein besseres Ansprechen als bei denjenigen mit normalen Komplementspiegeln (Abb. 4). Dies war für dsDNAAntikörper nicht der Fall. Letztendlich überlappen sich aber die serologischen Subgruppen derart, dass man daraus wohl noch keine klaren Schlüsse ableiten kann. Der genaue Stellenwert dieser neuen Therapieoption wird sich erst im klinischen Alltag herauskristallisieren, wie dies auch schon bei Belimumab der Fall war.

AURORA-1

AURORA-2 Voclosporin Kontrolle

100 eGFR (mL/min/1,73m2)

Eiweißausscheidung (UPCR) (g/g)

6

71

90 80 70 60

0

3

6

9

12 15 18 Zeit (Monate)

21

24

27

30

Abb. 2: Eiweißausscheidung (UPCR) über 30 Monate in den AURORA-1 und -2- Studien zum Einsatz von Voclosporin (+MMF) bei LN (9)

50

0

3

6

9

12 15 18 Zeit (Monate)

21

24

27

30

Abb. 3: Nierenfunktion (eGFR) über 30 Monate in den AURORA-1 und -2 Studien zum Einsatz von Voclosporin (+MMF) bei LN (9)

72

ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

Rituximab bei der systemischen Sklerose?

Auch wenn es nicht den Lupus betrifft, soll an dieser Stelle über eine wichtige Studie vom letzten ACR-Meeting berichtet werden, nämlich zum Einsatz von Rituximab bei der systemischen Sklerose (SSc), wozu es bislang nur Fallserien und Analysen aus Registern (z. B. EUSTAR) gab. In Japan wurden 54 SScPatienten doppelblind randomisiert mit RTX (4x 375 mg/m²) behandelt oder mit Placebo. (18) Primärer Endpunkt war die Hautsklerose, gemessen mit dem Rodnan-Skin-Score (mRSS), ein sekundärer Endpunkt war die Lungenfunktion bzw. die FVC(%predicted). Der durchschnittliche mRSS verbesserte sich nach 24 Wochen um 6,3 Punkte in der RTX-Gruppe während er sich in der Placebo-Gruppe um mehr als 2,1 Punkte verschlechterte (p<0,001) (Abb. 6). Auch wenn der mRSS sicher größeren Inter-Observer-Schwankungen unterliegt, kann man dieses Ergebnis aufgrund des prospektiven, randomisierten und verblindeten Designs der Studie schon ernst nehmen. Auch die prozentuale Veränderung der FVC blieb in der RTX-Gruppe konstant (+0,09 %), während sie sich, wie bei der SSc leider meist, in der Placebo-Gruppe um 2,87 %-Punkte verschlechterte. Zusätzliche Sicherheitssignale wurden unter RTX nicht verzeichnet.

Diese Studie (DESIRES) wurde auch schon als Full-paper in Lancet Rheumatology veröffentlicht (19) und führte in Japan zur Zulassung von Rituximab bei der SSc. Auch wenn hierdurch nicht unbedingt eine Zulassung in Europa zu erwarten ist, könnte diese Studie eine wertvolle Argumentationshilfe bieten bei eventuellen Kostenübernahmeanträgen beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen.

COVID-19: Impfungen bei SLE Es liegt auf der Hand, dass aktuell kein wissenschaftlicher Kongress ohne Studien zur Coronapandemie auskommt. Zur Frage, ob COVID-19 bei SLE zu einem Schub führt, konnten in einer Therapiedifferenz (%)

TULIP-1 TULIP-2

Alle Patienten

47,8 47,1

31,5 30,2

16,3 17,0

Niedriges C3/C4

52,9 53,0

26,0 24,7

26,9 26,4

Normales C3/C4

43,3 42,8

35,8 34,3

7,5 8,5

Anti-dsDNA positiv (+)

47,7 50,6

31,6 29,3

16,1 21,3

Anti-dsDNA nicht positiv (-)

47,9 44,5

31,8 28,7

16,2 15,8

Niedriges C3/C4 + Anti-dsDNA+

52,9 51,1

30,2 25,5

22,8 25,6

Normales C3/C4 + Anti-dsDNA+

46,1 45,5

31,8 31,4

14,3 14,1

0 20 Placebo -20 besser ∆ (%)

Zur Frage der Verträglichkeit der Impfungen erfolgte auch eine Patientenbefragung, bei der 12 von 136 SLE-Patienten (8,8 %) über einen „Schub“ innerhalb von 2 Wochen nach der Impfung berichteten. (21) Die meisten Schübe wurden aber schon von den Patienten selbst als „mild“ eingestuft (78 % nach 1., 60 % nach 2. Impfung) und diese bestanden zu 85 % auch nur aus Gelenk- bzw. Muskelschmerzen und Müdigkeit. Kein Schub trat später als 7 Tage nach der Impfung auf und die meisten Schübe klangen innerhalb einer Woche spontan wieder ab. Nur in 2 Fällen wurden deswegen GK eingenommen. Insgesamt haben mehr als 91 % der Patienten die Impfung nach eigenen Angaben gut vertragen. Eine weitere internationale Umfrage unter 696 Lupus-Patienten ergab zwar Nebenwirkungen von 45 % nach 1. und 53 % nach 2. Impfung, diese waren aber wieder zu 90 % Muskel- und Gelenkbeschwerden oder Müdigkeit, verliefen ohne Beeinträchtigung der „Alltagstätigkeit“, hatten in weniger als 8 % eine Arztkonsultation zur Folge und führten nur in 0,5 % aller 1.039 Impfungen zu einer Hospitalisierung. (22)

40

60 Anifrolumab besser

Abb. 4: Post-hoc-Analyse der TULIP-Studien zum Einsatz von Anifrolumab bei SLE im Hinblick auf serologische Marker der Krankheitsaktivität (15)

Placebo Baricitinib 2 mg Baricitinib 4 mg

20 Mittl. Veränderung der Anti-dsDNA-Ak ab Baseline

Anifrolumab Placebo 300 mg (%) (%)

Auswertung der Baltimore-Kohorte unter 860 SLE-Patienten 65 mit einem positiven PCR-Test identifiziert werden. (20) 38 dieser Patienten hatten mindestens eine Untersuchung innerhalb von 6 Monaten vor und nach dem positiven PCR-Test. Im Durchschnitt waren alle Aktivitätsscores (PGA, SLEDAI, LAI) nach COVID-19 niedriger als zuvor und auch dsDNA-Antikörper und Komplement blieben unbeeinflusst. Nur IgG- und IgM-Antikörper gegen Cardiolipin (aCL) waren nach einer COVID-Infektion öfter angestiegen. In dieser Kohorte hatten 228 SLE-Patienten eine COVID-19-Impfung erhalten (10x Johnson & Johnson; 94x Moderna; 124x BioNTech/Pfizer; 13 Patienten hatten vor der Impfung schon COVID-19 durchgemacht). 98 SLE-Patienten hatten mindestens einen Visit innerhalb von 6 Monaten vor der Impfung und mindestens einen Visit nach der Impfung. Auch bei diesen zeigte sich nach der Impfung ein (leichter) Rückgang der Krankheitsaktivität, Antiphospholipidund dsDNA-Antikörper sowie Komplement blieben unbeeinflusst.

10 0 -10 -20 -30 -40

0

2

4

8 12 Zeit (Wochen)

16

20

24

Abb. 5: Änderungen der Anti-dsDNA-Antikörper unter Baricitinib (in 2 Dosierungen) vs. Placebo bei SLE-Patienten mit erhöhten Anti-dsDNA zu Beginn der Studie (17)

ACR CONVERGENCE 2021

Abgesehen davon, dass sich die „Schübe“ kaum von Impfreaktionen bei Gesunden unterschieden sind dies sicher insgesamt sehr „beruhigende“ Daten.

Als Late-breaking Abstract wurde eine Untersuchung zu Durchbruchinfektionen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) vorgestellt. (24) Aus einem US-COVID-19 Register wurden 47.303 Patienten mit ERE (Durchschnittsalter 66 Jahre) mit 536.954 Kontrollen (Durchschnittsalter 50 Jahre) verglichen. Während die Rate an Durchbruchinfektionen bei Vorliegen einer Rheumaerkrankung mit 3,3 bis 4,7 % immer ca. doppelt so hoch war, wie bei denen ohne ERE und auch hier wieder ein etwas schlechterer Impfschutz unter der Vakzine von Johnson & Johnson zu verzeichnen war, wiesen Patienten mit Kollagenosen mit ORs von 1,7 bis 2,3 etwas höhere Raten auf als Patienten mit Spondyloarthritiden oder Polymyalgia rheumatica. Die rheumatoide Arthritis lag mit einer OR von 1,54 dazwischen (Tab. 1). m

Placebo Rituximab

5

Veränderung im mRSS (Punkte)

Auch die Impfantwort nach COVID-19-Impfung wurde bei SLE-Patienten untersucht. Die IgG-Seroreaktivität wurde anhand der Antikörper gegen die SARS-CoV-2-Spike-Rezeptor-Bindungsdomäne im EIA und mittels SARS-CoV-2-Neutralisationstest untersucht und zellulär die antigenspezifische IFN-γ-Produktion mittels ELISpot bei 90 SLE-Patienten und 20 gesunden Kontrollpersonen, die vollständig gegen COVID-19 geimpft worden waren. (23) 26 Patienten (29 %) zeigten eine IgG-Antikörperreaktion unterhalb der niedrigsten Spiegel der Kontrollen. Die Korrelationen der SARS-CoV-2-Spike-RBDIgG-Antikörper mi dem Mikroneutralisationstest war sehr gut (r=0,81; p<0,0001), mit dem ELISpot (T-Zell-Antwort) nur moderat (r=0,57; p<0,0135). Signifikante Risikofaktoren für eine schlechte Impfantwort waren Prednison alleine und in Kombination mit mindestens einem Immunsuppressivum (p=0,049), die Kombination von zwei Immunsuppressiva (p=0,01), Prednison alleine (p=0,021) und MMF (p=0,001). Leider war keine Analyse nach der Dosis der jeweiligen Medikamente möglich.

Die Impfantwort war übrigens besser unter den mRNA-Impfstoffen gegenüber jenem von Johnson & Johnson (p=0,04).

Prädiktoren für eine gute Impfantwort war keine Medikation außer der Einnahme von Antimalariamitteln (OR 11,8; p=0,0006) sowie erhöhte Anti-dsDNA-Antikörper vor der Impfung (OR 7,8; p=0,0047). Schübe nach dem SLEDAI Flare Index wurden zwar in 11,4 % der Fälle gefunden, meist nach der 2. Impfung, schwere Schübe (rezidivierende Arthritis, die Anlass zur Therapieeinleitung von Methotrexat gab) aber nur bei einem der 90 Patienten.

73

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

0 p=0,0001

-5

-10

4

12 Zeit (Wochen)

24

Abb. 6: DESIRES-Studie zur Wirkung von Rituximab versus Placebo auf die Hautfibrose (mRSS) bei Patienten mit systemischer Sklerose über 24 Wochen (18, 19) Patienten (voll geimpft)

Unadj.

DurchOdds brüche/ ratio 1.000 Personen

Kontrollen 26,00

pAdj. Werte Odds ratio

pWerte

0,63

<0,001 0,77

<0,001

<0,001

Patienten mit …

RA

49,09

1,69

0,14

1,54

SpA

38,42

1,44

<0,001 1,17

0,002

Gicht

35,48

1,32

<0,001 1,09

0,059

SLE

53,35

2,12

<0,001 1,86

<0,001

SSc

53,09

2,16

<0,001 1,72

<0,001

DM/PM

66,47

2,84

<0,001 2,30

<0,001

PMR

42,54

1,71

<0,001 1,21

0,077

Tab. 1: Odds ratios (OR; 95% KI) für Durchbruchinfektionen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nach COVID-19-Impfung im Vergleich zu nicht-rheumatischen Erkrankten (24)

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie Evangelisches Krankenhaus Pattbergstraße 1-3, 45239 Essen

Literatur: 1 Merjaneh S et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0334 | 2 Tselios K et al., J Rheumatol 2019; 46(4): 391-396 | 3 Park E et al., Arthritis Rheumatol 2020; 72 (Suppl 10): Abstr. 0431 | 4 Haj-Ali M & Belmont HM. Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1743 | 5 Magder L et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1753 | 6 Rodziewicz M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1288 | 7 Rovin BH et al., Lancet 2021; 397(10289): 2070-2080 | 8 Saxena A et al., Ann Rheum Dis 2021; 80 (Suppl 1): 585 (POS0681) | 9 Saxena A et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1425 | 10 Liu Z et al., Ann Intern Med 2015; 162(1): 18-26 | 11 Zhang H et al., J Am Soc Nephrol. 2017; 28(12):3671-3678 | 12 Furie R et al., Lancet Rheumatol 2019; 1(4): e208-e219 | 13 Morand EF et al., N Engl J Med 2020; 382(3): 211-221 | 14 Razzack AA et al., Ann Rheum Dis 2021; 80 (Suppl 1): 600 (POS0701) | 15 Bruce I et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1742 | 16 Wallace DJ et al., Lancet 2018; 392(10143): 222-231 | 17 Dörner T et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1746 | 18 Ebata S et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0496 | 19 Ebata S et al., Lancet Rheumatol 2021; 3(7): e489-e497 | 20 Petri M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0858 | 21 Barbhaiya M et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0896 | 22 Felten R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 1421 | 23 Izmirly P et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr.

1420 | 24 Singh J et al., ACR Convergence 2021; Late-breaking Abstr. L16

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ACR CONVERGENCE 2021

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022

BILDGEBUNG IN DER RHEUMATOLOGIE

Aktuelles vom ACR Convergence 2021 Die ACR-Jahrestagung 2021, die eigentlich als Präsenzveranstaltung vom 3.-10. November 2021 in San Francisco geplant war, musste bedingt durch die Corona-Pandemie erneut ausschließlich als e-Kongress (ACR Convergence) durchgeführt werden.

Unter den mehr als 2.000 Abstracts nahmen Beiträge zum Thema Bildgebung wieder einen breiten Raum ein.

Eine südeuropäische Studiengruppe um Eugenio De Miguel, Madrid (Spanien), untersuchten in ihrer Ultraschallstudie die subklinische Prävalenz einer Riesenzellarteriitis (RZA) bei Patienten mit neu diagnostizierter Polymyalgia rheumatica (PMR).

Sechs rheumatologische Zentren nahmen an der Studie teil.

Bei insgesamt 181 PMR-Patienten (54 % Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 73 Jahren wurde eine standardisierte Ultraschalluntersuchung ( jeweils beidseits) der Temporalarterien, der Carotiden, der A. subclavia, A. axillaris und A. femoralis durchgeführt. Der Nachweis eines Halos bzw. einer Intimaverdickung wurden als Hinweise auf eine vorhandene Vaskulitis gewertet. Bei 40 Patienten (22,1 %) konnte ein Halo-Zeichen nachgewiesen werden. 19,3 % der Patienten hatten eine nachweisbare Beteiligung der großen extrakraniellen Gefäße. Altersabhängig zeigte sich eine RZA häufiger bei älteren PMRPatienten. Ansonsten ergaben sich keine prädiktiven Parameter für eine subklinische RZA bei neu diagnostizierter PMR. (1) Kanadische Rheumatologen um Walter Maksymowych, Edmonton, gingen in ihrer Studie der Frage nach, ob es radiologische oder kernspintomografische Unterschiede zwischen der Sakroiliitis bei verschiedenen Subgruppen der axialen Spondylaorthritis (axSpA) gibt. Hierfür verwendet wurden die Daten der prospektiven multizentrischen „Screening for Axial Spondyloarthritis in Psoriasis, Iritis und Colitis“ (SASPIC)-Studie. Röntgenbefunde und MRT-Scans wurden von zwei unterschiedlichen Untersuchern beurteilt. Insgesamt konnten 240 Patienten für die Studie rekrutiert werden. Bei 101 Teilnehmern waren kernspintomografische Aufnahmen der Sakroiliakalgelenke (SIG) verfügbar, bei 41 davon auch von der Wirbelsäule.

Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede für unilaterale versus bilaterale radiologische Sakroiliitis. Auch keine signifikanten Unterschiede ließen sich zwischen den einzelnen Subgruppen nachweisen mit Hinblick auf die Häufigkeit, dem Typ oder der Verteilung von MRT-Läsionen an den SIG bzw. an der Wirbelsäule. Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass bei den unterschiedlichen axSpA keine krankheitsdifferenzierenden Befunde radiologisch oder kernspintomografisch erhoben werden können – explizit auch nicht für eine „psoriatische“ axSpA. (2) Irische und britische Rheumatologen um Rachael Flood, Dublin, verglichen in ihrer Studie den quantitativen Nachweis von Uratablagerungen durch Ultraschall und Dual-Energy-Computertomografie (DECT). 62 Teilnehmer (Gicht n=25, asymptomatische Hyperurikämie [AH] n=21, Kontrollen n=16) mit einem

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Durchschnittsalter von 60 Jahren wurden in die Studie aufgenommen. Es wurde zu Beginn und nach 6-monatiger harnsäuresenkender Therapie eine sonografische als auch DECTUntersuchung durchgeführt. Entsprechende Ultraschall- und DECT-Scores wurden zur Auswertung eingesetzt. Zur Baseline ergab sich bei Gichtpatienten ein Ultraschallscore von 3,64 – dieser reduzierte sich nach 6 Monaten auf 2,68. In der Subgruppe der Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie lag der Ultraschallscore zur Baseline mit 0,81 signifikant niedriger.

Bei der DECT-Untersuchung lag der Score in der Gichtgruppe bei 0,104 und reduzierte sich nach 6 Monaten auf 0,069. Die nachgewiesenen Uratablagerungen lagen in der AH-Gruppe bei 0,782. Die Autoren schließen daraus, dass es eine Korrelation beim Nachweis von Uratablagerungen bei Gichtpatienten zwischen Ultraschall und DECT gibt. (3) m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie und Ärztlicher Leiter der Abteilung Rheumatologie Romanstr. 9, 80639 München

Quellen: 1 De Miguel E et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0466 2 Maksymowych W et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr. 0902 3 Flood R et al., Arthritis Rheumatol 2021; 73 (Suppl 10): Abstr.

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