Rheuma Management, Zeitschrift für Rheumatologen und Osteologen

heuma R Management

Ausgabe 5/2011

rheumatologie/ Osteologie

ACR-Jahrestagung 2011 Highlights aus Chicago

Berufspolitik Ein R端ckblick des BDRh auf das Jahr 2011

Rheumatologische Fachassistenz Gemeinsam die Herausforderungen meistern

Praxismanagement Was hat Praxismarketing mit Rheumatologie zu tun?

DKOU-Kongress Operative Rheumatologie und Osteoporose im Fokus

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

Hier steht eine Anzeige.

3 Editorial

Rückblick auf die berufspolitischen Aktivitäten in 2011 Im Vordergrund der Aktivitäten des Berufsverbandes standen 2011 die Bemühungen, in dem zur Verabschiedung anstehenden Versorgungsgesetz Inhalte unterzubringen, die geeignet sind, die rheumatologische Versorgung nachhaltig zu verbessern. Dazu gehörten: - Gemeinsame Stellungnahme BDRh, DGRh und VRA zum Versorgungsgesetz - Stellungnahme von BDRh und VRA zur Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der SPD-Fraktion zur rheumatologischen Versorgung - Gemeinsam von BDRh, DGRh und VRA geführte Gespräche mit Politikern von FDP, CDU und SPD mit dem Ziel, 1) für die Rheumatologie die spezialfachärztliche Versorgung im neuen §116b zu etablieren, dies mit gleichen Zugangs- und Qualitätsvoraussetzungen für Niedergelassene und Kliniken, 2) eine eigene Bedarfszulassung für Rheumatologen und 3) eine gesonderte Förderung von Selektivverträgen. Die Ziele 1) und 2) wurden mit nachhaltiger politischer Unterstützung durch Frau Schmidt, Bundesministerin a.D., und Frau Stewens, MdL, Staatsministerin a.D., weitgehend erreicht - Teilnahme an den Anhörungen zum neuen Versor gungsgesetz Positiv zu vermerken war in den politischen Verhandlungen des Berufsverbands die Erfahrung einer parteiübergreifenden nachhaltigen politischen Unterstützung, die letztendlich auch zu Erfolgen führte. So wird die spezialfachärztliche Versorgung auch die Indikation schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen enthalten wie bisher der alte §116b, mit der Vorgabe von gleichen Zugangsbedingungen für Niedergelassene und Kliniken. Details werden mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss besprochen werden, der die entsprechenden Vorgaben beschließen wird.

Die spezialfachärztliche Versorgung bietet für alle ambulant tätigen Rheumatologen die große Chance, künftig Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen ohne die hemmende Budgetierung und ohne die Versorgung konterkarierende Fallzahlbegrenzung zu behandeln.

Was eine eigene Bedarfszulassung anbetrifft, wurde eine solche z. B. für Facharztinternisten durch entsprechende Änderung des SGB V nicht festgelegt.

Jedoch wird die gesonderte Berücksichtigung der Schwerpunkte und namentlich der Fachärzte für In-

Dr. med. Edmund Edelmann Prof. Dr. med. Jörn Kekow nere Medizin und Rheumatologie beim Sonderbedarf in das Versorgungsgesetz aufgenommen. Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer eigenen Bedarfszulassung. Die Zulassungsausschüsse sind verpflichtet, regional den gesonderten Bedarf an internistischen Rheumatologen zu prüfen. Eine Ablehnung des Sonderbedarfes, weil die Bedarfszulassung von internistischen Rheumatologen mit fachärztlichen Internisten oder orthopädischen Rheumatologen gleichgesetzt wird, wird nicht mehr möglich sein.

Mit der Fortsetzung des Projektes Weiterbildungsassistenz des BDRh gemeinschaftlich durch DGRh, BDRh und VRA, ist ein wichtiger Schritt begonnen worden, um für mehr Nachwuchs in der Rheumatologie zu sorgen. Das Projekt wird diesmal durch mehrere Firmen gefördert.

Letztendlich können wir in 2011 trotz vieler Widrigkeiten auf eine positive Weichenstellung für unseren Berufstand zurückblicken. Mit unseren Verhandlungen und vielen politischen Gesprächen zur Gestaltung des neuen Versorgungsgesetzes konnten wir durch das gemeinschaftliche Auftreten vieles für den niedergelassenen und in der Klinik tätigen Rheumatologen auf den Weg bringen, das im Jahr 2012 im Konsens mit allen Rheumatologen sinnvoll weiterentwickelt werden muss. Der Vorstand des Berufsverbands wünscht allen ein erfolgreiches wie gesundes Jahr 2012 sowie eine Fortsetzung der vertrauensvollen Zusammenarbeit. m Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow Erster und Zweiter Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh)

Inhalt

o

Hier steht eine Anzeige.

Highlights aus Chicago ACR-Jahrestagung 2011

ab 22 22

Rheumatoide Arthritis: Neue Therapien im Fokus

Rheumatoide Arthritis

24

Neues zur Therapie mit Biologika Prof. Dr. Klaus Krüger

Fortgeschrittene RA

28

Neue Studiendaten zu Tofacitinib

Rheumatoide Arthritis

29

Aktuelle Ergebnisse aus der PRESERVE-Studie

Therapie mit TNF-Blockern

31

Kein höheres Infektionsrisiko nachweisbar

Fatigue bei RA

32

Biologika effektiver als DMARDs

ACR-Jahrestagung 2011

Rheumatoide Arthritis

36

Tocilizumab überzeugt in Monotherapie

Therapie bei früher RA

37

Erkenntnisse aus der HIT HARD-Studie

Rheumatoide Arthritis

39

Aktuelle Daten zu Rituximab vom ACR 2011

Spondylitis ankylosans

41

Prädiktive Faktoren für strukturelle Schäden

Gicht

44

Neue Erkenntnisse aus Studien

Lupus nephritis ACR-Leitlinien 2011 vorgestellt

45

Inhalt

Rheumatologische Fachassistenz

o 1

6

NEU

Gemeinsam die Herausforderungen meistern Im Gespräch: Ulrike Erstling

Termine

10

Medizinrechtliche Fragen

11

Service für BDRh-Mitglieder

Serie: Sie fragen – Experten antworten

11

RA Christian Koller

Rechtsprechung für Ärzte

12

Die Herausgabe von Behandlungsunterlagen gegenüber Patienten

Arztrecht

14

Rheumatologische Fachassistenz: Ziele und Chancen

„Schützt“ ein Insolvenzverfahren einen Arzt vor Regressen?

6 2

Steuern

16

Praxismanagement

18

Praxismarketing – was hat das mit Rheumatologie zu tun?

Therapie der RA

48

Frühzeitiger Therapiebeginn verbessert die Langzeitprognose

Rheumatoide Arthritis

50

Aktuelle Studien im Überblick

Rheumatoide Arthritis

51

Neue Daten zum kardiovaskulären Risiko

Rheumatoide Arthritis

Praxismarketing für niedergelassene Rheumatologen 18

52

Therapie mit TNF-Blockern

DKOU-Kongress 2011 Operative Rheumatologie

53

Interventionen auch in Biologika-Ära oft unvermeidlich

Osteoporose

56

Aktuelle Daten aus der BEST-Studie

Forschungspreise Rheumatologie 2011

57

Neue Aspekte der TNF-α-Blockade

RheumaPreis 2011

61

Drei Berufstätige mit Rheuma ausgezeichnet

Pharmanews

62

Impressum

63

1, 2 – Pitopia

DKOU 2011: Operative Rheumatologie und Osteoporose

53

6 Rheumatologische Fachassistenz

Gemeinsam die Herausforderungen meistern Im Jahr 2009 gründete sich der Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. in Köln. In der letzten Ausgabe der „Rheuma Management“ stellte Frau Ulrike Erstling den Verband und seine Arbeit vor. In einem aktuellen Gespräch informierten wir uns noch explizierter über die Ziele und Chancen des Verbandes.

Welches Ziel verfolgt der Verband bezüglich eines Benefits für den Praxisinhaber?

Das breite Indikationsspektrum des rheumatischen Formenkreises, die fachspezifische Langzeitbetreuung der Rheumapatienten und der Umgang mit neuen Therapieoptionen erfordern eine umfassende Aus- und Weiterbildungsstruktur für die Assistenzkräfte.

Das erlernte Wissen auch weiterhin auf dem aktuellen Stand zu halten, den kommunikativen Austausch untereinander zu ermöglichen und Informationen überregional zu vernetzen, stehen hier im Vordergrund.

Mit Hilfe unserer Kommunikationsplattform www. forum-rheumanum.de können die Mitglieder von Erfahrungen im Therapiealltag profitieren und mehr Sicherheit im Umgang mit den Patienten gewinnen.

Sie erfahren Neuigkeiten von Kongressen, sei es berufspolitisch oder medizinisch wissenschaftlicher Natur. Frau Prof. Dr. Rubbert-Roth, Herr Prof. Dr. Specker und Herr Prof. Dr. Horneff fungieren im Verband als wissenschaftlicher Beirat.

Weitere Punkte sind: Steigerung der Selbstständigkeit und intensivere Arbeit am und mit dem chronisch kranken Patienten, interdisziplinäre Kommunikation und Vernetzung mit den verschiedenen Gesellschaften und Verbänden der Rheumatologie, Studienassistentinnen, Physio-/Ergotherapeuten und die intensive Kooperation mit den Praxisinhabern und deren Umfeld. Ebenso ist es wichtig, interessierte MFA‘s für die Qualifikation zur „Rheumatologischen Fachassistenz BDRh/DGRh“ zu begeistern und damit die Weiterbildung zielorientiert zu fördern.

Eine Weiterbildung der rheumatologischen FachassistentInnen führt zur Kompetenzverbesserung, erhöht die Arbeitszufriedenheit und Behandlungsqualität, unterstützt den Rheumatologen im ärztlichen und unternehmerischen Sinne und sorgt für eine wachsende Patientenzahl. Nicht zuletzt wegen der deutlichen Unterversorgung mit internistischen Rheumatologen in Deutschland kann das rheumatologische Assistenzpersonal eine zunehmend wichtige Rolle spielen.

Dies gilt insbesondere für die zunehmende Einrichtung von Früharthritis-Sprechstunden, bei der die Assistenzkräfte Arzt-entlastende Tätigkeiten, wie z. B. Score-Erhebung, strukturierte Zwischenanamnesen, Therapieaufklärung, -durchführung und -kontrollen und Studiendokumentation, zu- Ulrike Erstling sätzlich zu ihren regulären Arbeiten übernehmen. Der zertifizierte Wissensstand und die praktische Erfahrung sorgen für einen besseren Praxisablauf und eine selbstständige Patientenbetreuung. Die Umsetzung richtet sich nach dem Profil der Einrichtung und dem eingespielten Team.

Das Projekt Themen-bezogene Patientenschulung „Strupi“ (Strukturierte Patienteninformation) resultiert daraus, erweitert die Qualifikation und führt zu einer intensiveren Zusammenarbeit im Team der ärztlichen und nichtärztlichen Berufe.

Durch die Kooperation von BDRh, DGRh und Rheumaakademie wird ein zertifiziertes Curriculum angeboten mit Abschluss „Rheumatologische Fachassistenz BDRh/DGRh“. Stellt diese Fortbildung mit der des Assistenzverbands nicht eine Doppelgleisigkeit hinsichtlich der Fortbildungsmaßnahmen dar?

Nein, das zertifizierte Blockstudium zur „Rheumatologischen Fachassistenz BDRh/DGRh“ schafft die fachspezifische Wissensgrundlage, die durch Prüfungen nachweislich dokumentiert ist. Jede weitere Fortbildungsmaßnahme vertieft und aktualisiert das Fachwissen und fördert persönliche Kontakte.

Verfolgt der Verband Ambitionen in Richtung finanzieller Absicherung oder Besserstellung der Fachassistentin als Angestellte? Denn wenn sie mehr weiß und leistet, könnte sie auch mehr fordern. →

Hier steht eine Anzeige.

8 Ohne Fortbildung kein Engagement und natürlich auch kein Weiterkommen in der Ausübung des Berufs! Mehrwissen heißt Arbeitsplatzsicherung durch Qualifikationen und Fachkompetenz. Routine und praktische Anwendung werden mit dem erworbenen Wissen gefestigt. Nichtsdestotrotz sollte es eine logische Schlussfolgerung sein, dass das fundierte Fachwissen der Fachassistenz mit qualifizierter Mehrleistung und nachweislicher praktischer Erfahrung eine finanziell bessere Honorierung erhält, als eine MFA nach dem Bundesmanteltarifvertrag. Betrachtet man z. B. die kaufmännischen Berufe, sind die Aufstiegsmöglichkeiten mit Position, Aufgabengebiet, Delegationen und Gehaltsanpassung ganz klar festgelegt.

Medizinische Assistenzberufe dürfen sich weiterbilden, jedoch ohne definierte finanzielle Aufwertung.

Hat man die leitende Position der MFA erreicht, erfolgt nur noch eine Anpassung in Bezug auf die Berufsjahre, es sei denn, es wird eine Regelung mit dem jeweiligen Arbeitgeber getroffen.

Um als Fachassistenz mit der zertifizierten Qualifikation eine offizielle Änderung zu erwirken, sind Klärungen und neue Definitionen, besonders der rechtlichen Rahmenbedingungen nötig, denn viele Tätigkeiten, die die Assistenzkraft leistet, sind zwar ärztlich delegierbar, aber nur bei ärztlicher Durchführung abrechnungsfähig. Die Umsetzung richtet sich auch hier nach dem Profil der Einrichtung. Wir als Fachverband möchten erreichen, dass die Rheumatologische Fachassistenz als eigenständige Berufsgruppe auf Bundesebene anerkannt wird. Dieses können wir nicht aus eigener Kraft erreichen, sondern nur in Zusammenarbeit mit DGRh und BDRh. Das Gesundheitswesen befindet sich im fundamentalen Umbruch. Im Hinblick auf das neue Versorgungsgesetz könnte es für unsere Berufsgruppe eine Chance geben, gemeinsam an der Gestaltung unserer beruflichen Zukunft mitzuwirken. Als Vorbild gelten die Niederlande, hier kann der Arzt delegierbare Leistungen an nicht-ärztliche Fachberufe delegieren.

Gibt es durch den Verband Fortbildungsangebote? Arbeitet der Verband auch inhaltlich mit dem BDRh zusammen?

Die Veranstaltungen, die wir als Verband in Eigeninitiative organisieren, sind sehr praxisnah, gehen gezielt auf Themenwünsche ein, beinhalten Workshops mit Vorstellungen von Fallbeispielen und sind u. a. auch fachübergreifend orientiert. So fanden 2011 in Köln und Minden zwei Fortbildungsnachmittage in Zusammenarbeit mit der FA-CED e.V. (Fachgesellschaft für Assistenzpersonal - Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen) statt. Der Blick über den Tellerrand in unserem täglichen Arbeitsumfeld war hier unser Leitfaden. Zahlreiche chronisch-entzündliche Erkrankungen mit ihren unterschiedlichen Organmanifestationen

erfordern eine interdisziplinäre Betreuung der Patienten. Spätestens seit Einführung der Biologika als Therapieoption ist es auch für das Assistenzpersonal von großer Bedeutung, sich über die Wirkmechanismen immer aktuell zu informieren. Solche Veranstaltungen haben zum Ziel, sich über den eigenen Fachbereich hinaus zu sensibilisieren und in der Diskussion an Beispielen von Kasuistiken aktiv mitzuwirken.

Das Konzept des interdisziplinären Austausches für medizinische Assistenzberufe unter dem Titel „Interdisziplinäre Fortbildung für Fachkräfte“ wurde mit Teilnehmern aus der Rheumatologie, Gastroenterologie und Dermatologie 2011 zum zweiten Mal erfolgreich umgesetzt und sorgte für einen fachübergreifenden Dialog. Überdies findet seit bereits 10 Jahren ein Fortbildungstreffen der rheumatologischen Studynurses während des DGRhKongresses statt, dieses wird seit diesem Jahr auch von der Rheumatologischen Fachassistenz mit organisiert.

Durch die neue Teilnehmerkonstellation aus den Tätigkeitsbereichen Praxis/Klinik und Studienambulanz waren die Themen breit gefächert und sehr vielseitig, die Kinderrheumatologie mit inbegriffen.

Fünf Mitglieder des Fachverbandes nahmen in diesem Jahr erstmalig am BDRh-Kongress in Leipzig teil, eingeladen durch den Vorsitzenden, Herrn Dr. Edelmann.

Es war für uns die Premiere einer berufspolitischen Veranstaltung. Die Gründung und Aktivitäten wurden positiv zur Kenntnis genommen und Interesse an der Zusammenarbeit zu Praxismanagement und berufspolitischen Themen bekundet. Die offizielle Vorstellung des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. wird in Berlin auf dem 7. BDRh-Kongress vom 26. bis 28. April 2012 erfolgen. Außerdem haben wir am 27. April dort innerhalb eines Forums für Assistenzberufe einen Programmpunkt zum Thema „Kommunikation: Effektive Patientenkommunikation und effektiver im Team kommunizieren“, zu dem wir Ärzte und Fachassistenz schon jetzt herzlich einladen.

In der Rheuma Management 4/2011 wurde ein Artikel mit dem Titel „Was kann und soll eine Fachassistenz leisten“ veröffentlicht, was zur weiteren Wahrnehmung sehr förderlich war und in dieser Ausgabe seine Fortsetzung findet. m Haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

Ulrike Erstling (1. Vorsitzende) Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e.V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a, 51465 Bergisch Gladbach tätig in der rheumatologischen Schwerpunktpraxis Dr. med. Thomas Karger, Köln

Hier steht eine Anzeige.

7. Januar - 25. März 2012, Fulda Rheumatologische Fachassistenz – Grundkurs Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

14. Januar 2012, Leipzig 13. Workshop Rheumatologie State of the Art Rheumatologie interdisziplinär Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph Baerwald

28. Januar 2012, Bad Abbach 27. Bad Abbacher Winter-Symposium Fachliche Leitung: Prof. Dr. Martin Fleck

Hier steht eine Anzeige.

4. Februar 2012, Münster 36. Münsteraner Rheumasymposium Fachliche Leitung: Prof. Dr. Annett Jacobi, PD Dr. Peter Willeke

2. - 3. März 2012, Wiesbaden Rheuma-Update Fachliche Leitung: Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Prof. Dr. Bernhard Manger

9. - 10. März 2012, Magdeburg 16. Jahrestagung des Arbeitskreises Mitteldeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (AMOU) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph H. Lohmann

10. März 2012, Freiburg 5. Freiburger Wundsymposium – Know How für die Praxis 2012 Fachliche Leitung: Prof. Dr. Dr. Ulrich T. Hopt

Termine

24. März - 17. Juni 2012, Köln Rheumatologische Fachassistenz – Grundkurs Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

29. - 31. März 2012, Basel Kongress Osteologie Fachliche Leitung: PD Dr. Christian Meier, Dr. Dieter Schöffel

26. - 28. April 2012, Berlin 7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Fachliche Leitung: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow

11

NEU

Service für BDRh-Mitglieder Ab sofort bietet der Berufsverband Deutscher Rheumatologen aufgrund einer Vereinbarung mit der Rechtsanwaltskanzlei „Tacke Krafft“, München, einen besonderen Service. Mitglieder des Berufsverbands können in medizinrechtlichen Fragestellungen eine telefonische Erstberatung zu einer günstigen Pauschalvergütung von € 90,00 zzgl. Mehrwertsteuer erhalten. Die Kosten für diese Erstberatung übernimmt der BDRh!

mitglieder auszuschließen, und später die Rechnung.

Wird ein über die Erstberatung hinausgehender Beratungsbedarf notwendig, besteht für Sie als Mitglied die Möglichkeit, mit der Kanzlei Tacke Krafft zu Sonderkonditionen ein Mandatsverhältnis zu vereinbaren.

Der Stundensatz beträgt dabei € 180,00 zzgl. Mehrwertsteuer. Die Rechnungsstellung erfolgt in diesem Fall direkt mit Ihnen als Mitglied. m

Die Anmeldung einer telefonischen Erstberatung erfolgt durch ein Formular, das auf der BDRh-Webseite www.bdrh.de zum Download bereit steht. Faxen Sie im gewünschten Fall dieses Formular an die Kanzlei.

Der Berufsverband erhält über die Kanzlei eine Bestätigung der Erstberatung, um Missbrauch durch Nicht-

Kanzlei Tacke Krafft Ansprechpartner: Rechtsanwalt Christian Koller Rindermarkt 3 und 4 80331 München Telefon 089/189443-39 Telefax 089/189443-33

Serie

Sie fragen – Experten antworten

Thema: Vorschuss Selbstzahler

Antwort: Diese Frage ist bislang ungeklärt. Die Regelungen der GOÄ kennen die Möglichkeit des Vorschusses nicht. Zwar hat das OLG München zumindest das Vorschussverlangen eines Zahnarztes für Fremdlaborkosten als statthaft angesehen (Urt. v. 11.05.1995 – 1 U 5547/97).

Jedoch ist fraglich, ob diese Rechtsprechung auf die GOÄ angewendet werden kann.

der Vertragsfreiheit eine entsprechende Vereinbarung zulasse. Schließlich könne man auch die so genannte Praxisgebühr als eine Arzt Vorschuss bewerten.

In Ihrem Fall kommt hinzu, dass Sie den Vorschuss nur bei SelbstzahlerleistunRA Christian Koller gen erheben wollen. Es handelt sich somit um Leistungen, die nicht unbedingt medizinisch indiziert sind und nur auf Verlangen des Patienten erbracht werden. Hier scheint ein Vorschuss zumutbar zu sein, da keine Notlage ausgenutzt wird. Leider besteht jedoch nach wie vor ein gewisses Restrisiko, so dass ein Vorschussverlangen aus juristischer Sicht nicht bedenkenlos empfohlen werden kann. m

Andererseits kann man argumentieren, dass das Fehlen einer Regelung über Vorschüsse gerade kein Verbot bedeute und der Grundsatz

Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Frage: Darf ich von Kassenpatienten für Selbstzahler-Leistungen einen Vorschuss verlangen?

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Sie fragen – Experten antworten

Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

12 Rechtsprechung für Ärzte

Die Herausgabe von Behandlungsunterlagen gegenüber Patienten Die Rechtslage ist eindeutig. Jeder Patient hat Anspruch auf Einsicht in seine Krankenunterlagen.

Dabei müssen ihm nicht die Originalbehandlungsunterlagen ausgehändigt werden. Es reicht das Überlassen von Kopien. Dennoch werden immer wieder Ärzte und Krankenhäuser auf Herausgabe verklagt.

Diese Klagen auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen sind jedoch nur dann erfolgreich, wenn sich der Behandler mit der Herausgabe im Verzug befand.

Verzug wiederum liegt dann vor, wenn ihm der Patient eine angemessene Frist gesetzt hat und der Behandler diese fruchtlos hat verstreichen lassen. Eine aktuelle Entscheidung des OLG München (Beschluss vom 10.05.2011 – 1 W 405/11) verschafft hier nun Klarheit.

Sodann musste sich das OLG München mit der Frage beschäftigen, ob die Klinik mit der Übersendung am 23.09., d. h. drei Wochen nach Zahlung des Vorschusses, noch rechtzeitig gehandelt hatte. Dies wurde ebenfalls vom OLG München bejaht, da man einer Klinik bei umfassenden Kopierarbeiten mindestens vier bis sechs Wochen Zeit geben müsse.

Sachverhalt (leicht abgeändert)

Die Behandlungsunterlagen müssen nicht sofort nach Aufforderung übersandt werden, sondern können von der Einzahlung eines Kostenvorschusses für die Kopiertätigkeiten abhängig gemacht werden. Nach Eingang des Vorschusses hat die Klinik sodann je nach Umfang vier bis sechs Wochen Zeit, die kopierten Unterlagen an den Patienten zu schicken.

In dem zu entscheidenden Fall forderte die Patientin mit Schreiben vom 20.06.2010 die Übersendung ihrer Behandlungsunterlagen in Kopie binnen zwei Wochen. Die angeschriebene Klinik lies diese Frist verstreichen und wies zugleich darauf hin, dass die Unterlagen sehr umfangreich seien. Dem Schreiben war eine Kostenrechnung für die angefallenen Kopierkosten beigefügt. Am 01.09.2010 überwies die Patientin den Betrag und setzte diesmal eine 10-Tagesfrist. Am 13.09.2010 mahnte sie erneut die Übersendung an und erklärte, dass die Klinik sich in Verzug befände.

Anschließend erhob sie Klage auf Herausgabe der Unterlagen. Am 23.09.2009 übersandte die Klinik die Behandlungsunterlagen.

Entscheidung des Gerichts Das OLG München sah in dem Verhalten der Klinik keinen Verzug. Die Übersendung am 23.09.2010 war noch fristgemäß. Begründet wurde dies damit, dass die Klinik zur Herausgabe nur Zug-um-Zug gegen die Kopierkosten verpflichtet war. Solange die Kostenrechnung nicht bezahlt würde, habe sie ein so genanntes Zurückbehaltungsrecht. Dabei reiche es nicht aus, dass die Patientin die Zahlung der Kopierkosten mündlich oder schriftlich zugesichert habe. Eine Vorleistung der Patientin sei interessengerecht, da sie die Unterlagen Zugum-Zug persönlich abholen könne. Eine Vorleistung könne der Klinik hingegen nicht zugemutet werden. Damit war für das OLG München der Zahlungszeitpunkt am 01.09.2010 entscheidend.

Fazit

Was ist sonst noch zu beachten?

Für eine Kopie der Dokumentation ist eine Vergütung von 50 Cent für jede DIN A4 Seite nicht unangemessen. Da in Krankenunterlagen die Formate in der Regel unterschiedlich groß sind und somit einzeln von Hand kopiert werden müssen, müsse keine Abstaffelung nach den ersten 50 Seiten erfolgen (Urteil vom 19.11.2008 – 9 O 5324/08).

Ebenso ist zu beachten, dass der Patient keinen Anspruch auf Entschlüsselung der Kürzel für medizinische Fachausdrücke hat (Landgericht Dortmund, NJW-RR 1998, 262). Darüber hinaus besteht keine Verpflichtung der Klinik bzw. des Arztes, eidesstattlich zu versichern, dass die vorgelegten Originalbehandlungsunterlagen authentisch und vollständig seien (OLG München, Beschluss vom 16.11.2006 – 1 W 27 13/06). m

Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft Rindermarkt 3 und 4 80331 München

Hier steht eine Anzeige.

Arztrecht

„Schützt“ ein Insolvenzverfahren einen Arzt vor Regressen?

Festzustellen ist, dass die Privatinsolvenzen bei Ärzten zunehmen. Die Umstände, die zur Durchführung eines Insolvenzverfahrens führen, sind unterschiedlich: Scheidung, Krankheit, schlechte wirtschaftliche oder persönliche Berater und andere Faktoren. Welche Auswirkungen hat aber die Durchführung eines Insolvenzverfahrens auf Regressverfahren im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit?

Hier steht eine Anzeige.

Bei der Realisierung von Regressen bei Ärzten, bei denen ein Insolvenzverfahren bereits eröffnet wurde, werden grundsätzlich zwei Prüfzeiträume unterschieden. Man unterscheidet zwischen Regressbescheiden, deren Prüfzeiträume vor und nach der Eröffnung des Insolvenzverfahrens liegen.

a) Prüfzeitraum liegt vor der Eröffnung des Insolvenzverfahrens.

Wenn der Prüfzeitraum zeitlich vor der Eröffnung des Insolvenzverfahrens liegt, spricht man von so genannten „Insolvenzforderungen“, da die Forderung bzw. der geltend gemachte Regressbetrag bereits vor Insolvenzeröffnung „begründet“ war. Erfolgt z. B. die Insolvenzeröffnung am 02.01.2005 und ein Regressverfahren betrifft die Quartale I-IV/2003, so ist die Regressforderung eine Insolvenzforderung.

Bei Insolvenzforderungen darf nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens kein Regressbescheid mehr gegen den Arzt erlassen werden, da die Krankenkassen insoweit Insolvenzgläubiger im Sinne des § 38 InsO (Insolvenzordnung) sind, die ihre Forderungen nur nach § 174 InsO bei dem Insolvenzverwalter zur Insolvenztabelle anmelden können.

Nur wenn der Insolvenzverwalter die Forderungen insgesamt oder der Höhe nach bestreitet, ist ein an den Insolvenzverwalter zu richtender Bescheid zu erlassen, gegen den der Insolvenzverwalter – und nicht der betroffene Arzt

Bild – ©Pixel - Fotolia.com

15 – Widerspruch einlegen bzw. gerichtlich vorgehen kann.

Regressforderungen, die zeitlich einen Prüfzeitraum vor Eröffnung des Insolvenzverfahrens betreffen, dürfen lediglich aus der Insolvenzmasse, ggfs. nur quotiert, befriedigt werden. Ein eigenständiges Vorgehen gegen den Arzt ist nicht möglich.

b) Prüfzeitraum liegt nach der Insolvenzeröffnung

Dieser Rechtsauffassung ist entschieden entgegenzutreten. Denn Regressforderungen, die sich auf Prüfzeiträume nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens beziehen, sind richtigerweise als Masseforderungen im Sinne des § 55 InsO anzusehen, die gegen den Insolvenzverwalter geltend zu machen sind. Dies ergibt sich aus Folgendem: Gemäß § 35 InsO gehört zur Insolvenzmasse nicht nur das gesamte Vermögen, das dem Schuldner zur Zeit der Eröffnung des Verfahrens gehört hat, sondern auch das gesamte Vermögen, das er während des Verfahrens erlangt hat.

Damit gehören auch die Einkünfte aus der Fortführung einer Praxis nach Insolvenzeröffnung vollständig zur Insolvenzmasse. Denn Einkünfte, die der Arzt als Schuldner aus selbstständiger Tätigkeit nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens erzielt, gehören im vollen Umfang und nicht lediglich in Höhe des nach Abzug der Ausgaben verbleibenden Gewinns zur Insolvenzmasse. Dementsprechend müssen die mit den aus dem Betrieb seiner eigenen Praxis von einem Vertragsarzt während eines Insolvenzverfahrens erzielten Einkünfte verbundenen Ausgaben auch von der Masse getragen werden.

Gleiches muss auch für mit dem weitergeführten Praxisbetrieb eines Arztes entstandene Regresse gelten, die einen Prüfzeitraum nach Eröffnung des Insolvenz-

RA Rainer Kuhlen verfahrens betreffen. Denn wenn man einerseits die Einkünfte, die ein Arzt nach der Insolvenzeröffnung aus seiner ärztlichen Tätigkeit erzielt, zur Insolvenzmasse zieht, damit mit diesen Geldern die Insolvenzgläubiger befriedigt werden können, muss man in der Konsequenz auch Regresse, die aus der Fortführung des Praxisbetriebes eines Arztes resultieren, zur Masse ziehen. Sollte die Rechtsauffassung des LSG NRW durchgreifen, würde daraus folgen, dass das Insolvenzverfahren umgangen werden kann. Dass dies nicht sein kann, liegt auf der Hand.

Sofern also die mit dem weitergeführten Praxisbetrieb eines Arztes entstandenen Regresse von der Masse zu tragen sind, handelt es sich um so genannte Masseforderungen im Sinne des § 55 InsO. Für den Arzt als Schuldner und für die Insolvenzgläubiger bedeutet dies: Vor den Insolvenzgläubigern sind gemäß § 53 InsO aus der Insolvenzmasse zunächst die Kosten des Insolvenzverfahrens und die sonstigen Masseverbindlichkeiten vorweg zu berücksichtigen. Wenn gemäß den §§ 207 ff InsO Masseunzulänglichkeit angezeigt wird, können auch die Massegläubiger nur mit einer quotalen Befriedigung rechnen. m

Im Ergebnis ist festzustellen, dass gegen Ärzte, bei denen ein Insolvenzverfahren eröffnet wurde, unabhängig vom Prüfzeitraum kein Regressbescheid mehr ergehen kann. Eine abweichende Rechtsauffassung des LSG NRW ist mit dem geltenden Insolvenzrecht nicht in Einklang zu bringen.

Rechtsanwalt Rainer Kuhlen Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Kuhlen GbR Rathausplatz 5, 34246 Vellmar Tel: 0561/31715-17, Fax: 0561/31715-18 info@kanzlei-kuhlen.de

Kompakt

Das LSG NRW hat in seinen Entscheidungen vom 13.04.2011 (Az.: L 11 KA 133/10 B ER und L 11 KA 17/11 B ER) die Ansicht vertreten, dass die gegen einen Arzt gerichteten Vermögensansprüche nur dann aus der Insolvenzmasse befriedigt werden können, wenn diese zur Zeit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens bereits „begründet“ waren. Sofern es um Regressansprüche geht, deren Prüfzeiträume zeitlich nach der Eröffnung des Insolvenzverfahrens liegen, fehle der so genannte Rechtsboden. Folge sei, dass solche Regressforderungen nicht mehr der Verwaltungs- und Verfügungsbefugnis des Insolvenzverwalters unterliegen würden. Vielmehr würde es sich dabei um Neuforderungen handeln, für die die Prozessbefugnis allein dem Arzt als Schuldner zustünde.

16 Steuern

Aufwendungen für die Heimunterbringung von Angehörigen Aufwendungen für die krankheits- oder behinderungsbedingte Unterbringung in einem Alten-/Pflegeheim gehören zu den nach § 33 EStG abzugsfähigen außergewöhnlichen Belastungen. Das gilt grundsätzlich auch, wenn derartige Aufwendungen für nahe Angehörige übernommen werden, weil deren eigene Mittel nicht ausreichen. Als Krankheitskosten abziehbar sind dann neben den Pflegekosten auch die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, soweit es sich hierbei um gegenüber der normalen Lebensführung entstehende Mehrkosten handelt. Die Gesamtkosten für die krankheitsbedingte Heimunterbringung sind somit um die so genannte Haushaltsersparnis zu kürzen. Ist die pflegebedürftige Person nicht in der Lage, die Kosten der normalen Lebensführung selbst

zu tragen, können darüber hinaus die von den Angehörigen gewährten Unterhaltsleistungen (das wäre die bei den Kosten für die Heimunterbringung abgezogene Haushaltsersparnis) grundsätzlich bis zum Höchstbetrag von 8.004 Euro ebenfalls als außergewöhnliche Belastung abgezogen werden.

Nach einer Entscheidung des Bundesfinanzhofs (BFH) besteht kein Wahlrecht zwischen den beiden Abzugsmöglichkeiten. Das bedeutet, dass für die Übernahme der Kosten der normalen Lebensführung nur ein Abzug als Unterhaltsleistungen in Frage kommt, während die krankheitsbedingten (Mehr-)Kosten für die Heimunterbringung nur im Rahmen des § 33 EStG berücksichtigt werden können. m

Private PKW-Nutzung: 1 %-Regelung rechtens?

Wird ein betrieblicher PKW privat genutzt, ist grundsätzlich ein steuerpflichtiger Nutzungsanteil zu ermitteln. Hierfür wird eine Vereinfachungsmethode angewendet, wobei 1 % des PKW-Listenpreises im Zeitpunkt der Erstzulassung monatlich zugrunde gelegt wird.

Umstritten ist, ob der Bruttolistenpreis den geeigneten Maßstab zur Erfassung des geldwerten Vorteils für die Privatnutzung von Firmenwagen darstellt. Begründet

werden die Zweifel insbesondere mit den in der Praxis z. T. hohen Rabatten, die Kfz-Händler bei Erwerb eines neuen Fahrzeugs einräumen. Dem Bundesfinanzhof ist jetzt die Frage zur Klärung vorgelegt worden, ob die Bruttolistenpreismethode evtl. zu einem zu hohen Nutzungsanteil führt und ob daher ggf. ein pauschaler Abschlag vom Listenpreis vorzunehmen ist. Bis zu einer Entscheidung des BFH empfiehlt es sich, ggf. betroffene Steuerveranlagungen offenzuhalten und ein Ruhen des Verfahrens zu beantragen. m

Neues Abzugsverbot für die Kosten der Berufsausbildung Der Bundesfinanzhof hatte entschieden, dass auch Kosten für die erste Berufsausbildung bzw. für ein Erststudium grundsätzlich als (vorweggenommene) Werbungskosten abgezogen werden können.

Der Gesetzgeber will diese Rechtsprechung allerdings nicht anwenden und – rückwirkend ab 2004 – ein entsprechendes ausdrückliches Abzugsverbot in das Gesetz aufnehmen. Danach sind Aufwendungen für eine erstmalige Berufsausbildung oder

für ein Erststudium, das zugleich eine Erstausbildung vermittelt, weder als Betriebsausgaben noch als Werbungskosten abzugsfähig (ausgenommen sind lediglich Erstausbildungen, die im Rahmen eines Dienstverhältnisses stattfinden). Aufwendungen für eine Erstausbildung können somit wie bisher nur in beschränktem Umfang als Sonderausgaben berücksichtigt werden; hier hat der Gesetzgeber den Höchstbetrag ab 2012 von 4.000 Euro auf 6.000 Euro angehoben. m

Hier steht eine Anzeige.

18 Praxismanagement

Praxismarketing – was hat das mit Rheumatologie zu tun?

Wer ist nicht schon einmal beim Erklingen des Wortes Marketing zusammengezuckt und hat sich gefragt, was das mit seinem Berufsethos oder gar dem hippokratischen Eid zu tun hat, oder, nachdem dieser Eid ja nicht mehr geleistet wird, mit der ärztlichen Berufsordnung? Das riecht nach Konflikt!

Muss aber nicht sein – warum? Vielleicht weil wir alle was anderes unter dem Begriff Marketing verstehen.

Deshalb sollten wir den Begriff Marketing zunächst aktualisiert sauber definieren: „Marketing ist das Ausrichten meiner unternehmerischen Aktivitäten an den Bedürfnissen meiner (vorhandenen und potentiellen) Kunden (oder auch Patienten).” Passt das so in unser Berufsbild?

Richtiges Verständnis von Praxismarketing erforderlich Als niedergelassener Arzt sind wir Freiberufler und Unternehmer. Passt soweit. Ziel meiner unternehmerischen Aktivitäten ist es, im Rahmen meiner ärztlichen Tätigkeit, mehr Einnahmen als Ausgaben zu generieren, damit wir die Pacht für unsere Praxisräume, die Gehälter für unser Team bezahlen können, und damit auch noch etwas für uns und unsere Familie übrig bleibt. Passt immer noch. Planen, Organisieren, Diagnostizieren, Therapieren sind meine vornehmsten unternehmerischen Tätigkeiten, die mir im Erfolgsfall zufriedene Patienten bescheren. Passt auch.

Was ist mit den Bedürfnissen meiner Patienten? Die erwarten sich Dinge, wie Schmerzfreiheit, verbesserte Beweglichkeit, mehr Lebensqualität, Zuwendung, aktives Zuhören und ernst genommen zu werden. Kön-

Vereine Sportvereine Schulen

Infomappe Praxis

nen wir das liefern? Passt auch wieder. Was hält uns also noch davon ab, Praxismarketing zu betreiben? Höchstens unser falsches Verständnis von Marketing. Um es nochmal vom negativen Ende her abzugrenzen: Marketing hat nichts mit Abzocken, über den Tisch ziehen, dem schnellen Euro u. Ä. zu tun.

Dieter Baitinger Jetzt aber zum Positiven: Mit welchen sinnvollen Maßnahmen richten wir unsere unternehmerischen Aktivitäten an den Bedürfnissen unserer Patienten aus? Hier sind unserer Kreativität (kaum) Grenzen gesetzt!

Klar, dass immer noch bestehende berufsrechtliche Einschränkungen uns im Vergleich zum Lebensmitteldiscounter begrenzen, aber, erstens bieten wir keinen Ramsch an und zweitens dürfen wir innerhalb unserer Praxis (fast) alles machen, außerhalb der Praxis wird es allerdings schwieriger, das fängt schon mit dem Praxisschild an. In der Praxis legen wir den Grundstein mit → Beratungsgespräche Workshops

Öffentlichkeitsarbeit

Mundpropaganda

Kindergarten

Videodarstellung

Aktionswochen

Kaffee Wasserspender

Gratisproben

Service in der Praxis

Gutscheine

Getränke

Flipchart

Internet

Marketingmöglichkeiten in der AP

Plakate

Gute Zusammenarbeit mit Hausärzten

Praxiszeitung Gute Praxisorganisation

Tag der offenen Tür

Kurze Wartezeiten

Kurse

Früh- und Spätsprechstunde Praxisoutfit Vorträge Infoabende

Flyer Visitenkarten Arztberichte Gut informiertes Personal

Hier steht eine Anzeige.

20 der richtigen Diagnostik, der passenden Therapie, dem Zuhören, der Zuwendung, etc. pp. Aber jetzt fehlt halt noch das „Sahnehäubchen“. Dieses ist ein Sortiment von Aktivitäten, mit dem wir uns von anderen unterscheiden können. Bei aller Kreativität und natürlich auch Emotionalität, die wir in unser Marketing einbringen, steht ganz am Anfang unserer Bemühungen etwas sehr nüchternes, nämlich eine der vornehmsten unternehmerischen Tätigkeiten: die Planung. Und der erste Planungsschritt ist die „Situationsanalyse“, die Antwort auf die Frage: „Wo stehen wir mit unserer Praxis heute und wie sind wir dahin gekommen?“. Spätestens jetzt brauchen wir Hilfe und müssen uns mit etwas beschäftigen, das die Marketingprofis Marktforschung nennen.

Nach den Analysen, die wir selbst bzw. mit unserem Steuerberater durchführen, wie z. B. betriebswirtschaftliche Parameter und Quartalsabrechnung, müssen wir ein Gefühl dafür bekommen, wie wir, unser Team, unsere Praxis von denjenigen wahrgenommen werden, die unsere Erlöse generieren: den Patienten.

Hierzu brauchen wir keine Infratests oder Allenbachs sondern sehr viel kostengünstigere „Studien“, wie z. B. eine Patientenbefragung (eine DIN A4-Seite, einmal im Jahr) oder noch einfachere Instrumente: Setzten Sie sich vor Beginn der Sprechstunde mal für 2 Minuten in Ihren Wartebereich und lassen Stühle und Ambiente auf sich wirken, rufen Sie außerhalb der Sprechstunde mal Ihre Praxis an und hören Sie auf die lauschige Stimme Ihrer Telefonanlage. Letzteres kann übrigens auch während der Sprechstunde ganz aufschlussreich sein.

sentation über unsere Leistungen, ein Tag der offenen Tür für Kollegen, Zuweiser und Patienten, Aufbesserung des Praxisoutfits zur Hebung des Wohlfühlfaktors beim Patienten, einheitliche Berufskleidung, und vieles andere mehr. Alles Aktionen, die kein bisschen mit unserem Berufsethos kollidieren, sondern „Marketing“ in seinem besten Sinne darstellen, nämlich ein wichtiger Teil einer verantwortungsvollen unternehmerischen Tätigkeit. Denken Sie dabei gerne auch an die Verantwortung gegenüber ihren Patienten, ihrem Praxisteam und ihnen selbst und ihrem familiären Umfeld. Wenn wir so Marketing verstehen, ist es unverzichtbar für die Ausübung unseres Berufes. Übrigens müssen Sie das nicht alles alleine stemmen, denken Sie ruhig mal an die Kompetenz und Verantwortungsbereitschaft ihrer Führungskraft im Team und dem vorhandenen „Brain Pool“ des gesamten Praxisteams. m Literaturübersicht / Quellennachweis Pelz, Waldemar: Strategisches und Operatives Marketing, Books on Demand GmbH, 2004 Baitinger, Dieter: Praxismarketing und -Planung, Business School für Management und Vertrieb, München, 2011 Durchführung von Seminaren zum Führungsmanagement für niedergelassene Ärzte durch:

Also erst „Marktforschung“, dann Aktionen!

Dieter Baitinger Bereichsleiter Praxismanagement Business School für Management und Vertrieb München Neumarkter Straße 21, D-81673 München Tel.: 089/237096-30, www.bs-muc.de

Vor allem die am wenigsten aufwendigen Marketingmaßnahmen sollten am Anfang unserer Bemühungen stehen: Ein ausrangierter PC mit Bildschirm im Wartebereich mit einer selbstproduzierten PowerPoint-Prä-

Direktkontakt: dieter.baitinger@bs-muc.de Tel.: 08857/899341, Mobil: 0170/1693911 Carl-Orff-Str. 3, 83671 Benediktbeuern

Marketing als Teilprozess (Funktion) im Unternehmen Anmerkung: Wenn das Marketing der zentrale Engpass ist, müssen sich alle Prozesse danach richten (Schlagwort „Marktorientierte Unternehmensführung”).

Leitung Managementprozesse

• Planung • Organisation • Führung • Kontrolle

Übrigens: Jeder Prozess kann zum zentralen Engpassfaktor werden.

Betriebliche Kernprozesse Beschaffungsmärkte

Einkauf

Produktion

Marketing

Absatzmärkte

Finanzierung, F&E, Personal, Controlling, Verwaltung Unterstützende Prozesse Anmerkung: In Handelsunternehmen gibt es im Wesentlichen nur die beiden Kernprozesse Einkauf und Marketing (Verkauf); bei Dienstleistungsunternehmen spricht man nicht von Produkten, sondern von Leistungserstellung; in technologieintensiven Unternehmen ist die Forschung und Entwicklung in der Regel ein Kernprozess (gemessen am Beitrag zur Wertschöpfung).

Quelle: Prof. Dr. Waldemar Pelz, FH Gießen-Friedberg

Hier steht eine Anzeige.

ACR 2011 – Chicago

22 ACR-Jahrestagung 2011

Rheumatoide Arthritis: Neue Therapien im Fokus Zu den Höhepunkten des diesjährigen 75th ACR/ARHP Annual Scientific Meeting in Chicago (USA) zählte die Vorstellung aktueller Studienergebnisse zu neuen Antikörpern und auch potentiellen oralen Therapieoptionen bei Rheumatoider Arthritis (RA). Im Rahmen der ACR Late-breaking Abstract Presentations wurden hierbei neben Daten zu oralen Therapien mit einem experimentellen JAK3-Inhibitor sowie einem oralen Chemokin-Rezeptor 1-Antagonisten auch die Ergebnisse zu dem IL6Rα-Antikörper Sarilumab präsentiert.

Eine internationale Studiengruppe um Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), stellte erste Daten der randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie der Phase II/III MOBILITY zum Einsatz des s.c. zu applizierenden vollhumanen monoklonalen IL6Rα-Antikörpers Sarilumab bei aktiver, moderater bis schwerer RA vor. Im ersten 12-wöchigen Phase II-Teil (A) der Studie wurde bei erwachsenen RAPatienten die Effektivität und Sicherheit fünf verschiedener Dosierungen von Sarilumab zusätzlich zu Methotrexat (MTX) versus Placebo plus MTX getestet (ACR 2011, Abstr. #L2).

Erste Daten zu Sarilumab Insgesamt 306 Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX wurden unter Beibehaltung von MTX in 6 Gruppen auf Sarilumab 100 mg, 150 mg oder 200 mg alle 2 Wochen, Sarilumab 100 mg oder 150 mg jede Woche oder Placebo randomisiert. Das durchschnittliche Alter der Patienten mit einer Krankheitsdauer von im Mittel 8 Jahren betrug 52 Jahre, 79 % waren Frauen, die Werte für den TJC und SJC betrugen bei Studienbeginn im Mittel 27 bzw. 17.

Weitere Basiswerte waren ein durchschnittlicher CRPWert von 2,8 mg/dl und ein HAQ-DI von im Mittel 1,6. Das ACR20-Ansprechen zu Woche 12 war in allen Sarilumab-Gruppen höher als unter Placebo, eine statistisch signifikante Differenz wurde mit der wöchentlichen 150 mg-Dosis erreicht (72,0 vs. 46,2 %, p=0,02). Zumindest tendenzielle Vorteile wurden für alle Dosierungen auch hinsichtlich des ACR50/70Ansprechens und der mittleren DAS28-Veränderung ab Studienbeginn verzeichnet. Signifikant mehr Patienten erreichten zudem versus Placebo mit der wöchentlichen 150 mg-Dosis eine DAS28-Remission <2,6 (30,0 vs. 3,8 %, p<0,01). Der Prozentsatz der Patienten mit ≥1 unerwünschten Ereignis reichte von 43-72 % unter Sarilumab und betrug 47 % unter Pla-

cebo. Zumeist handelte es sich um nicht schwerwiegende Infektionen (12-26 %), Neutropenie (0-20 %) und einen Anstieg der ALT (0-6 %). Ein Patient hatte eine opportunistische Infektion (Herpes zoster), 8 Patienten (2 unter Placebo) erlitten ≥1 schweres unerwünschten Ereignis, darunter auch ein Todesfall (Schlaganfall/akutes respiratorisches Syndrom) unter der niedrigsten Sarilumab-Dosis. In den SarilumabGruppen wurde nicht unerwartet ein Anstieg von Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin dokumentiert.

In Kombination mit MTX zeigte der IL-6Rα-Antikörper Sarilumab in dieser Phase II-Studie somit seine Effektivität bei Patienten mit aktiver, moderater bis schwerer RA mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil und Nebenwirkungen der Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen, wie sie für die IL-6-Inhibition zuvor beschrieben wurden. Weitere Erkenntnisse zur Langzeiteffektivität des Antikörpers bei RA soll jetzt die nahtlos anknüpfende Phase III der MOBILITY-Studie (B) liefern.

Phase II-Studie zu oralem CCR 1-Antagonisten Als eine potentielle neue orale Therapieoption evaluierte eine internationale Studiengruppe um Paul P. Tak, Amsterdam (Niederlande), die Effektivität und Sicherheit von CCX354-C, einem Chemokin-Rezeptor (CCR) 1-spezifischen Antagonisten, der zuvor in Studien bereits seine Sicherheit, Verträglichkeit und ausgezeichnete orale Bioverfügbarkeit bei Gesunden und Patienten mit stabiler RA unter Beweis gestellt hatte (ACR 2011, Abstr. #L11).

In die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase II-Studie wurden 160 Patienten mit moderater bis schwerer RA (TJC/SJC je ≥8, CRP >5 mg/l) eingeschlossen, die bereits für mindestens 8 Wochen auf eine stabile MTX-Dosis eingestellt waren. Die Patienten waren im Schnitt 55 Jahre alt, 84 % waren Frauen, die mittlere Krankheitsdauer betrug 5 Jahre. Für einen Zeitraum von 12 Wochen erhielten 54 Teilnehmer zusätzlich zu MTX Placebo, 53 erhielten 2x 100 mg

ACR 2011 – Chicago

23 CCX354-C/Tag und nochmal 53 Patienten 1x 200 mg CCX354-C/Tag. Sicherheit und Verträglichkeit waren die primären Endpunkte, sekundäre Endpunkte waren das ACR-Ansprechen, der DAS28 sowie CRP und BSG. Zusätzlich erfasst wurden einige Knochenumsatzmarker (CTx, PINP und Osteocalcin). Der initiale mittlere DAS28-CRP betrug 5,8, das CRP 11 mg/L und die BSG 34 mm/h. 88 % der Patienten waren Biologika-naiv, 55 % erhielten begleitend Glukokortikoide.

Im Ergebnis wurde CCX354-C gut vertragen. Unter der 1x 200 mg-Dosis gab es kein schweres unerwünschtes Ereignis, in der 2x 100 mg-Gruppe wurden vier Fälle dokumentiert, die aber nicht der Medikation zugeschrieben wurden. Das ACR20-Ansprechen unter Placebo, 2x 100 mg und 1x 200 mg CCX354-C betrug nach 12 Wochen 30, 44 und 56 % (p=0,014) ohne gravierende Unterschiede zwischen Patienten, die zuvor nur ein DMARD oder bereits auch Biologika erhalten hatten. Besonders effektiv erwies sich die 1x 200 mg-Dosierung auch bei der Reduktion des CRP (p=0,023 vs. Placebo) sowie beim ACR50/70Ansprechen und dem DAS28. Die Abnahme von CTx, PINP und Osteocalcin war ausgeprägter in den beiden CCX354-C-Gruppen und war zu verschiedenen Zeitpunkten signifikant gegenüber Placebo.

Insgesamt zeigte der neue orale CCR1-Antagonist CCX354-C in der 1x 200 mg/Tag-Dosierung eine zumindest moderate klinische und biologische Aktivität bei guter Sicherheit und Verträglichkeit – zugleich konnte damit erstmals die zuvor nur in in-vitro- und in-vivo-Modellen nachgewiesene Effektivität eines CCR1-Blockers auch bei RA-Patienten selbst demonstriert werden.

Neuer oraler selektiver JAK-3-Inhibitor in Phase II Gleichfalls im Rahmen der ACR Late-breaking Abstract Presentations wurden von einer US-amerikanisch-serbischen Arbeitsgruppe um Roy Fleischmann, Dallas, erste Ergebnisse einer Dosisfindungsstudie bei Patienten mit aktiver RA zu dem experimentellen oralen selektiven JAK-3-Inhibitor VX-509 als Monotherapie vorgestellt (ACR 2011, Abstr. #L3).

In der doppelblinden, placebokontrollierten Phase IIStudie wurde die Sicherheit und Effektivität von VX509 bei 204 Patienten (81 % Frauen, mittleres Alter 56,1 Jahre, mittlere Krankheitsdauer 7,8 Jahre) mit moderater bis schwerer RA evaluiert, die zuvor mindestens auf ein DMARD nicht angesprochen und zuvor kein Biologikum erhalten hatten. Die Teilnehmer wurden randomisiert auf 4 VX-509-Dosierungen (je 2x 25, 50, 100 oder 150 mg/Tag) oder Placebo für Bild – ©American College of Rheumatology

12 Wochen ohne begleitende DMARD-Therapie. Die wichtigsten Werte zur Baseline waren ein TJC/SJC-28 von 16,4 bzw. 12,9/28, ein HAQ von 1,65, der CRPWert betrug 2,4 mg/dl und der mittlere DAS28-CRP 6,1. Primäre Endpunkte waren das ACR20-Ansprechen nach 12 Wochen und die mittlere Veränderung des DAS28-CRP ab Baseline bis Woche 12.

Ein zu Placebo statistisch signifikanter Unterschied beim ACR20-Ansprechen in Woche 12 zeigte sich in allen VX-509-Gruppen mit einer Dosis ≥2x 50 mg (alle p≤0,007), mit der höchsten Dosis waren es 66 %. Signifikant bessere ACR50/70-Ansprechraten wurden mit den Dosierungen 2x 100 und 2x 150 mg erreicht (für die höhere Dosierung 49 bzw. 22 %).

Die Verbesserungen im DAS28-CRP waren gegenüber Placebo signifikant größer ab der 2x 50 mg-Dosierung (alle p≤0,001), eine DAS28-CRP-Remission erreichten 35 und 37 % unter VX-509 2x 100 und 2x 150 mg im Vergleich zu 7 % unter Placebo (je p=0,003).

Unerwünschte Ereignisse führten bei 7,9 % der VX509- und 4,8 % der Placebo-Patienten zu einem Absetzen der Medikation. Am häufigsten waren Infektionen mit 17 % unter Placebo und 12-25 % unter VX-509. Schwere unerwünschte Ereignisse traten zu 4,9 % unter VX-509 (3,1 % schwere Infektionen, 2 anderweitige Todesfälle) und 2,4 % unter Placebo auf. Die Monotherapie mit dem selektiven oralen JAK3-Inhibitor führte nach 12 Wochen zu einer klinisch relevanten Besserung der RA, folgern die Autoren. Basierend auf den Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit erscheint eine weitere Prüfung dieses „small molecules” bei RA, insbesondere bei Patienten unter einer bestehenden DMARD-Therapie, durchaus sinnvoll und vielversprechend. m

ACR 2011 – Chicago

24 Rheumatoide Arthritis

Neues zur Therapie mit Biologika So ergiebig wie seit einigen Jahren nicht mehr präsentierte sich die 2011er-Ausgabe des Kongresses des American College of Rheumatology (ACR) in Chicago. Dies bezieht sich nicht nur auf die Zahl von mehr als 2.650 Beiträgen, sondern auch auf die ausgezeichnete Qualität vieler Poster und Präsentationen. Nachfolgend soll auf einige Highlights aus dem Bereich RA-Therapie mit hierfür zugelassenen Biologika eingegangen werden.

Auf großes Interesse stieß die erste Vorstellung einer in Deutschland multizentrisch unter Leitung der Berliner Charité-Arbeitsgruppe durchgeführten Strategiestudie HIT HARD (Detert J et al., Abstr. 1697). Diese industrieunabhängige Studie ("Investigator Initiated") wurde bei 172 Patienten mit sehr früher, aktiver RA über ein Jahr durchgeführt, in der ersten Hälfte mit randomisiertem Vergleich von Methotrexat (MTX) + Adalimumab gegenüber MTX + Placebo, im zweiten Halbjahr dann mit MTX-Monotherapie in beiden Gruppen, d. h. mit Deeskalation in der ursprünglichen Kombi-Gruppe.

Prof. Dr. med. Klaus Krüger In der klinischen Wirksamkeit zeigte sich die Kombinationstherapie bis Woche 24 signifikant überlegen, nach Weiterbehandlung mit MTX als Monotherapie war dann jedoch der klinische Therapieerfolg in Woche 48 in beiden Gruppen weitgehend identisch, dies galt z. B. für den primären Studienendpunkt DAS28.

Im Gegensatz zum klinischen Effekt boten sich jedoch radiologisch auch nach 48 Wochen noch signifikante Vorteile für die ursprüngliche Kombinationstherapie.

Für die Verhinderung der radiologischen Progression ist es demnach offenbar vorteilhaft, die Therapie mit einem TNF-Inhibitor zu beginnen.

Anti-TNF-Therapie bei sehr früher RA

tion, Injektionen) nach einem Jahr der Gruppe mit Adalimumab-Beginn deutlich unterlegen, so in der DAS28-Remission (49 vs. 74 %).

Von Adalimumab wurden außerdem Acht-Jahres-Daten aus der ursprünglichen PREMIER-Studienpopulation präsentiert (Breedveld FC et al., Abstr. 1231).

Sowohl klinisch wie auch im Funktionsstatus und radiologisch erlebten die Patienten über diesen langen Zeitraum eine anhaltend gute Wirkung, wobei die ursprünglich mit Adalimumab + MTX gestartete Gruppe während der kontrollierten Phase über den gesamten Zeitraum Vorteile behielt.

TNF-Blockade bei moderat ausgeprägter RA

Eine weitere Investigator-initiierte randomisierte Studie bei sehr früher RA wurde in Dänemark durchgeführt (Hørslev-Petersen K et al., Abstr. 394). Hier wurden ebenfalls MTX + Adalimumab und MTX + Placebo verglichen. Im Unterschied zur Berliner Studie waren jedoch Triamcinolon-Injektionen in geschwollene Gelenke erlaubt, außerdem wurde bei anhaltender Krankheitsaktivität (DAS >3,2) die Therapie durch Zugabe von Sulfasalazin und Hydroxychloroquin eskaliert. Bei weiterer Erfolglosigkeit der DMARD-TripleTherapie wechselten die Patienten in eine biologische Rescue-Therapie.

In der PRESERVE-Studie, die bei Patienten mit moderater Ausgangsaktivität (DAS28 >3,2 bis 5,1) durchgeführt wurde, erhielten diese in den ersten 36 Wochen Etanercept + MTX. Danach wurden die Patienten, welche zu diesem Zeitpunkt eine niedrige Krankheitsaktivität erreicht hatten, in drei Gruppen randomisiert und mit MTX + Etanercept 50 mg vs. 25 mg vs.

MTX allein weiterbehandelt. In Chicago wurden die 88-Wochen-Ergebnisse vorgestellt (Smolen JS et al., Abstr. L1).

Beide Therapien zeigten sich nach einem Jahr sehr erfolgreich, insgesamt jedoch war die DMARD-Gruppe trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten (Kombina-

Die fortgesetzte Gabe von Etanercept in beiden Dosierungen lieferte klinisch wie radiologisch wesentlich bessere Ergebnisse als die MTX-Monotherapie. So

ACR 2011 – Chicago

25 lag z. B. die ACR70-Response bei 35,5 vs. 31,3 vs.

11,2 %. In dieser Studie war eine Deeskalation mit Absetzen des Biologikums also mit einem Wirkverlust verbunden.

In einer Zusatzuntersuchung aus dieser Studie wurde der Einfluss des Body Mass Index (BMI) auf das Ansprechen untersucht (Smolen JS et al., Abstr.

410). Die klinische Response wurde hier mit zunehmendem BMI signifikant geringer (DAS28-Remission bei BMI <25 kg/m2 70,8, 25-30 68,1 und >30 56,7 %). Die radiologischen Ergebnisse zeigten sich im Gegensatz dazu vom BMI unabhängig. Ein ähnlicher Bezug wurde in einer Subanalyse aus der BeSTStudie für Patienten untersucht, die mit Infliximab behandelt waren (Heimans L et al., Abstr. 416).

Eine schnelle Response war bei normalem BMI signifikant höher als bei Übergewicht bzw. Adipositas (84 vs. 68 bzw. 64 %). Ebenso korrelierte die Odds Ratio für Therapieversagen mit zunehmendem BMI. Dies galt auch bei Verwendung höherer Infliximab-Dosen (bis 10 mg/kg).

Monotherapie mit TNF-Blockern Zwei Studien untersuchten TNF-Blocker in Monotherapie, die in der Regel in Kombination mit MTX verwendet werden. In einer japanischen Untersuchung über 24 Wochen zeigte sich Certolizumab bei monotherapeutischer Verwendung im Vergleich zu Placebo als überlegen (Yamamoto K et al., Abstr. 1220).

Diese Überlegenheit wurde in signifikanter Form bei allen relevanten Parametern (u. a. ACR-Response, DAS28-Remission, Total Sharp Score) gezeigt, so lag die DAS28-Remission in Woche 24 bei 16,4 vs. 0,9 %.

Golimumab als Monotherapie wurde in der GOMono-Studie bei Patienten getestet, die zuvor auf DMARDs kein ausreichendes Ansprechen gezeigt hatten. 316 Patienten wurden mit Golimumab 50 bzw. 100 mg alle vier Wochen und in einer dritten Gruppe bis Woche 14 mit Placebo (dann Wechsel auf 50 mg Golimumab) behandelt, die Studiendauer betrug 52 Wochen (Takeuchi T et al., Abstr. 460).

Die Golimumab-Monotherapie war klinisch überlegen und bremste den radiologischen Progress nahezu komplett. 100 mg erwiesen sich numerisch als etwas wirksamer im Vergleich zu 50 mg. Ein Vergleich der Golimumab-Monotherapie mit einer Golimumab + MTX-Kombination wurde in dieser Studie nicht durchgeführt. In einer weiteren Studie mit Certolizumab stellte das Ausmaß des Ansprechens auf die Therapie nach 12 Wochen – unter MTX wie auch unter Certolizumab – einen guten Prädiktor für den radiologischen Verlauf im ersten Jahr dar (Keystone E et al., Abstr. 445).

Neues zu B-Zell-Therapie und IL-6-Inhibition Eine der interessantesten vorgestellten Biologika-Studien war ACT-RAY, eine randomisierte kontrollierte Studie mit dem Vergleich Tocilizumab + MTX vs. Tocilizumab + Placebo. Die klinischen Resultate der ersten Studienphase waren bereits auf dem EULAR-Kongress in London vorgestellt worden, die Monotherapie erwies sich dabei klinisch in allen Parametern als äquivalent zur Kombinationstherapie. Neu präsentiert wurden in Chicago die radiologischen Ergebnisse (Dougados M et al., Abstr. 2628). Auch hier boten die beiden Therapiegruppen über 26 Wochen keinen Unterschied, es fand sich de facto keinerlei Progression. Zwei weitere Studienphasen bis zu einer Gesamtdauer von 104 Wochen werden sich noch anschließen.

Langzeitdaten aus der Kohorte der ursprünglichen REFLEX-Studie zu Rituximab bei Patienten, die zuvor nicht ausreichend auf TNF-Blocker angesprochen hatten, wurden in Chicago ebenfalls präsentiert (Keystone E et al., Abstr. 2208). Hier wurde der radiologische Status über fünf Jahre verfolgt. Es zeigte sich eine fast komplette radiologische Hemmung der Progression über den gesamten Verlauf. Patienten, die zu Beginn der Studie über ein Jahr mit Placebo + MTX behandelt worden waren, boten insgesamt eine stärkere Progression, die jedoch im weiteren Verlauf ebenfalls abgebremst war. In einer französischen Untersuchung wurden von insgesamt 224 Patienten mit Anwendung eines Rituximab-Zyklus (2x 1.000 mg) jene 152 Patienten (71 %), die daraufhin eine EULAR-Response entwickelt hatten, randomisiert (Dougados M et al., Abstr. 452). Jeweils die Hälfte erhielt im zweiten Zyklus entweder 2x oder nur 1x 1.000 mg Rituximab.

Zwischen beiden Dosierungen ergab sich nach der Zweitbehandlung im klinischen Outcome (gemessen mittels DAS28-AUC) kein Unterschied. Ebenso zeigten sich die Anzahl benötigter Zyklen/Jahr sowie die mediane Zeit bis zum notwendigen dritten Behandlungszyklus nicht unterschiedlich. Nach diesem Resultat könnte die Gabe von nur 1x 1.000 mg Rituximab beim zweiten Zyklus ausreichend sein.

Update zu Abatacept Mehrere Beiträge hatten die Untersuchung der subkutanen Verabreichungsform von Abatacept zum Inhalt, eine Applikation, die möglicherweise ab Ende nächsten Jahres in der Praxis verfügbar sein wird. In allen diesen Untersuchungen erwies sich Abatacept s.c. als gleichwertig zur intravenös verabreichten Zubereitungsform. So wurden Langzeitdaten über 729 Tage aus der ACQUIRE-Studie präsentiert, in der die Patienten nach einem halben Jahr randomisiert-kont- →

rolliertem Vergleich s.c. vs. i.v. schließlich in die offene subkutane Weiterbehandlung wechselten (Genovese MC et al., Abstr. 402). Bei insgesamt hoher Retentionsrate (89,1 % nach 18 Monaten) lag die Remissionsrate bei 32 bzw. 31 % (i.v.-> s.c. vs. durchgehend s.c.).

Für Abatacept wurden auch die Zweijahres-Ergebnisse aus der AGREE-Studie vorgestellt, die bei MTX-naiven Patienten mit früher RA durchgeführt worden war (Westhovens R et al., Abstr. 2231). Im ersten Studienjahr wurde hier Abatacept + MTX mit MTX + Placebo verglichen, im zweiten Jahr alle Patienten offen mit Abatacept + MTX weiterbehandelt – ebenfalls mit einer sehr hohen Retentionsrate von über 90 %. Der Wechsel von MTX + Placebo auf MTX + Abatacept im zweiten Jahr sorgte für eine Verdopplung der Remissionsrate und Annäherung an die Patientengruppe, die von Anfang an mit MTX + Abatacept behandelt wurden. Deren Remissionsrate stieg im zweiten Jahr noch um ca. 20 % an.

Keine wesentlichen neuen Erkenntnisse wurden in Chicago zur Sicherheit der Biologika-Therapie vermittelt. Allerdings erhärtete sich durch zwei Untersuchungen aus Australien (Van Doornum S et al., Abstr.

411) und Schweden (Raaschou P et al., Abstr. 2523) der Eindruck, dass Hautmalignome möglicherweise unter TNF-Blocker-Therapie mit leicht erhöhter Rate auftreten.

Dermatologische Kontrolluntersuchungen bei Patienten unter dieser Therapie müssen möglicherweise in Zukunft in das Überwachungsprogramm integriert werden.

Prof. Dr. Klaus Krüger Internist - Rheumatologe Praxiszentrum St. Bonifatius St. Bonifatius St. 5, 81541 München Tel. 089/6914222, Fax: 089/6914230

Bilder – ©American College of Rheumatology

Ausblick

26

Hier steht eine Anzeige.

ACR 2011 – Chicago

28 Fortgeschrittene Rheumatoide Arthritis

Neue Studiendaten zu Tofacitinib Nach wie vor gestaltet sich die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Rheumatoider Arthritis (RA), die bereits auf einen oder mehrere TNF-Blocker nicht angesprochen haben als schwierig. Der orale Janus Kinase (JAK)-3-Inhibitor Tofacitinib zeigte jetzt in Kombination mit Methotrexat (MTX) in einer von Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, und internationalen Kollegen vorgestellten Phase III-Studie im Vergleich zu Placebo eine gute Effektivität bei dieser Patientengruppe (ACR 2011, Abstr. #718).

Dass es sich um therapieschwierige Patienten handelte wird dadurch unterstrichen, dass bei 53 % ein Versagen auf zwei TNF-Blocker dokumentiert war, 42 % hatten sogar bereits drei Anti-TNF-Therapien erhalten. Auch das Ansprechen auf im Durchschnitt vier zuvor gegebene DMARDs war unzureichend. Zu Studienbeginn wiesen die Teilnehmer durchschnittlich 27 schmerzhafte und 16 geschwollene Gelenke sowie einen HAQ-Score von im Mittel 1,5 auf.

Phase III-Studie: TNF-refraktäre Patienten im Fokus Im Ergebnis erreichten in Kombination mit MTX nach drei Monaten 48,2 % der Patienten unter Tofacitinib 2x 10 mg/Tag den primären Endpunkt eines ACR20Ansprechens sowie 41,7 % jener Patienten mit einer niedrigeren Dosierung des JAK-3-Inhibitors (2x 5 mg/ Tag) im Vergleich zu 24,4 % unter Placebo (p<0,0001 bzw. p<0,05). Die durchschnittliche Veränderung im HAQ-DI-Score betrug nach drei Monaten in den drei Gruppen -46 % bzw. -43 % sowie -18 % unter Placebo (je p<0,0001). Ein ACR50-Ansprechen erreichten zu diesem Zeitpunkt 28 %, 27 % und 8 % der Patienten (je p<0,0001).

In Remission (DAS28-4 ESR <2,6) befanden sich 11 bzw. 7 % (je p<0,05) der Patienten unter der höheren und niedrigeren Tofacitinib-Dosierung (unter Placebo 2 %), was in Anbetracht des hohen DAS28 zu Baseline und der langen Krankheitsdauer als sehr positiv zu bewerten ist.

Nach drei Monaten erhielten auch die initial auf Placebo randomisierten Patienten die aktive Behandlung. Nach sechs Monaten erreichten schließlich 55 und 52 % der Teilnehmer – einschließlich jener aus der früheren Placebogruppe – unter der hohen bzw.

niedrigen Tofacitinib-Dosis ein ACR20-Ansprechen.

Positive Daten wurden auch für das ACR50- (30 bzw.

37 %) und ACR70-Ansprechen (je 16 %) dokumentiert. Die DAS28-Remisionsraten unter Tofacitinib betrugen nach sechs Monaten 16 bzw. 11 %, die Veränderungen im HAQ-DI -50 und -51 %.

Gutes Nutzen/Risiko-Profil Unerwünschte Ereignisse traten bei 53 respektive 57% der Patienten in den Tofacitinib-Gruppen mit niedriger bzw. höherer Dosierung auf. Die Mehrzahl dieser Ereignisse – vor allem Infektionen und Infestationen – verliefen mild. In beiden Tofacitinib-Armen wurden nach drei Monaten jeweils 1,5 % schwere unerwünschte Ereignisse verzeichnet, unter Placebo waren es 4,5 %.

Ein auf eine Lungenembolie zurückzuführender Todesfall einer 51-jährigen Frau mit Hypertonie unter der höheren Tofacitinib-Dosierung ist laut Burmester unabhängig von der Prüfmedikation zu sehen und steht vermutlich im Zusammenhang mit einer Hormonersatztherapie (HRT). Ein Studienabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse erfolgte unter Tofacitinib bei 9 (5 mg) und 10 % (10 mg) der Patienten, in der Placebogruppe betrug diese Rate 5 %. m

Nach Einschätzung der Studienautoren führt der oral zu verabreichende JAK3-Inhibitor Tofacitinib in dieser umfangreich vorbehandelten refraktären Patientengruppe mit langer Krankheitsdauer zu einer signifikant und klinisch relevanten Verbesserung der RA-Symptome, der physischen Funktion und der Krankheitsaktivität. Das Ansprechen auf die Therapie erfolgte laut Burmester rasch und ist in dieser Hinsicht vergleichbar mit jenem auf TNF-Blocker.

Kompakt

Insgesamt 399 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 55 Jahren und einer Krankheitsdauer von 12 Jahren wurden in die Studie eingeschlossen.

Alle hatten zuvor auf mindestens einen TNF-Inhibitor nicht angesprochen oder diesen nicht toleriert.

ACR 2011 – Chicago

29 Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Ergebnisse aus der PRESERVE-Studie Patienten mit moderat aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) profitieren noch stärker als solche mit schwerer RA vom Erreichen und dem Erhalt einer niedrigen Krankheitsaktivität oder Remission mit einer Anti-TNF-Therapie. Aus Kostengründen und im Hinblick auf Sicherheitsbedenken besteht großes Interesse an Strategien zu einer Dosisreduktion oder dem Absetzen von TNF-Blockern nach einem adäquaten Therapieansprechen. Im Rahmen der „Late breaking abstract session” wurden auf dem ACR 2011 von Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien (Österreich), und internationalen Kollegen hierzu die Daten der PRESERVE-Studie vorgestellt (ACR 2011, Abstr. #L1).

Moderate RA: Etanercept plus MTX besser länger geben Patienten mit moderat aktiver RA (DAS28 >3,2, ≤5,1), die im Durchschnitt zwischen Woche 12 und 36 und zum Ende der ersten Studienphase in Woche 36 eine DAS28-LDA (DAS28 ≤3,2) oder -Remission (DAS28 <2,6) unter ETN50+MTX erreichten, wurden in die doppelblinde zweite Studienphase überführt. Insgesamt 604 Patienten mit DAS28-LDA/Remission wurden randomisiert auf eine Fortführung der Therapie mit ETN50+MTX (n=202), auf ETN25/MTX (n=202) oder Placebo+MTX (n=200) für einen Zeitraum von 52 Wochen. Die jeweilige MTX-Dosis (15-25 mg) wurde während des Follow-up beibehalten.

Alles in Allem schlossen 497 Teilnehmer die zweite Phase der PRESERVE-Studie ab. Der Prozentsatz der Teilnehmer, bei denen die DAS28-LDA in Woche 88 aufrechterhalten werden konnte, war signifikant höher unter ETN50+MTX (82,6 %) und ETN25+MTX (79,1 %) im Vergleich zum Absetzen von Etanercept in der Placebo+MTX-Gruppe (42,6 %; je<0,0001).

Signifikant mehr Patienten hatten unter ETN50+MTX (66,7 %) und ETN25+MTX (60,2 %) auch nach 88 Wochen eine DAS28-Remission verglichen mit Placebo+MTX (29,4 %; je p<0,0001). Ebenso zeigten sich gegenüber der MTX-Monotherapie signifikante Vorteile für die kontinuierliche Etanercept-Therapie in voller oder reduzierter Dosis auch bei der SDAI-LDA/

Remission, den ACR20/50/70-Ansprechraten und einem normalen HAQ-Score ≤0,5 (je p<0,05). Etwas uneinheitlicher ist das Bild bei der Röntgenprogression, so zeigte sich ein signifikanter Unterschied bei der Veränderung des mTSS ab Studienbeginn nur zwischen der ETN50+MTX-Gruppe (-0,06) und dem Placebo+MTX-Arm (0,60; p=0,0259), aber nicht zwischen der ETN25+MTX-Gruppe (0,05) und dem Placebo+MTX-Arm (0,60; p=0,0696). Auch die beiden Etanercept-Gruppen unterschieden sich in diesem Punkt nicht signifikant.

Positiv zu vermerken ist das im Vergleich zu früheren Studien konsistent gute Sicherheitsprofil von Etanercept – auch in PRESERVE wurden keine neuen Signale verzeichnet. Zwischen den drei Behandlungsgruppen bestanden zudem in dieser Hinsicht keine signifikanten Unterschiede. Bei insgesamt 35 Teilnehmern (5,8 %) trat in der zweiten Studienphase mindestens ein schweres unerwünschtes Ereignis auf, ohne spezielle Häufung in den ETN-Gruppen. Zwei Todesfälle unter der höheren ETN-Dosierung waren nicht der Medikation zuzuschreiben. m

Bei PRESERVE handelt es sich um die erste Studie, die explizit bei moderater RA nach mittels einer Induktionstherapie mit Etanercept und MTX erreichten DAS28-LDA bzw. -Remission die klinischen, funktionalen und radiologischen Outcomes mit drei Stategien – Fortsetzung, Dosisreduktion oder Absetzen des TNF-Rezeptors – evaluierte. Im Ergebnis bestand unter einer Fortführung von Etanercept eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für das Beibehalten einer niedrigen Krankheitsaktivität bzw. Remission sowie eine positive Beeinflussung weiterer Parameter.

Kompakt

In der PRESERVE-Studie wird über 52 Wochen die Effektivität und Sicherheit einer Therapie mit dem TNFRezeptor Etanercept (ETN) in voller Dosis (50 mg/ Woche) plus Methotrexat (ETN50+MTX) verglichen mit einer von 50 auf 25 mg reduzierten ETN-Dosis plus MTX (ETN25+MTX) und dem Absetzen von ETN (Placebo+MTX), nachdem zunächst in einer 36-wöchigen Studienphase unter ETN50+MTX eine anhaltend niedrige Krankheitsaktivität (LDA) induziert wurde.

ACR 2011 – Chicago

30 Rheumatoide Arthritis

Anti-TNF-Therapien im Fokus Auf dem ACR 2011 vorgestellte Studien zum potentiellen Risiko der Entwicklung von Tumoren unter einer Langzeittherapie mit TNF-Blockern legen nahe, dass sich zumindest hinsichtlich solider Tumoren keine Auffälligkeiten zeigen, während dies für maligne Melanome doch der Fall sein könnte.

Einige Studien hatten bereits erste Hinweise auf eine Assoziation zwischen bestimmten Hautkrebsarten einschließlich maligner Melanome und einer AntiTNF-Therapie geliefert. Schwedische Experten um Julia F. Simard, Stockholm, analysierten nun im Detail das Risiko für maligne Melanome bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) unter einer Therapie mit TNF-Blockern verglichen mit RA-Patienten ohne eine solche Therapie und im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (ACR 2011, Abstr. #2523).

Unter Nutzung von Daten aus dem Swedish Biologics Register ARTIS in Verbindung mit anderen nationalen schwedischen Registern wurden zwischen 2001 und 2009 insgesamt 56.336 RA-Patienten identifiziert. Jedem RA-Patienten wurden fünf passende Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung zugeordnet. Im Verlauf der Studie traten 32 maligne Melanome bei den 8.453 RA-Patienten mit einer TNF-Blocker-Therapie und 135 solcher Fälle bei den verbleibenden 47.883

RA-Patienten ohne TNF-Blocker auf (RR 1,8) – was also einem um ca. 80 % erhöhten Risiko unter einer Anti-TNF-Therapie entspricht, wobei jedoch die relative Seltenheit maligner Melanome (7 % aller Tumorentitäten bei den RA-Patienten) und die trotz hoher Patientenzahl geringe Fallzahl zu berücksichtigen ist.

Im Gegensatz zu dem erhöhten Risiko für maligne Melanome zeigte sich für alle anderen Tumorentitäten unter Einschluss von Melanomen kein höheres Risiko unter einer TNF-Blockade (RR 1,0). Auch zeigte sich kein generell erhöhtes Risiko von RA-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

Simard betonte, dass das individuelle absolute Risiko unter einer für viele RA-Patienten so wichtigen AntiTNF-Therapie insgesamt nur sehr gering ist. Dennoch wäre es sinnvoll unter einer solchen Behandlung verdächtigen Hautläsionen besondere Beachtung zu schenken, zumal die Prognose bei frühzeitiger Entfernung des Melanoms ausgezeichnet ist. m

Kein höheres Risiko für solide Tumoren Dass TNF-Blocker keinen Einfluss auf die Entwicklung solider Tumoren bei RA-Patienten ausüben, bestätigen aktuell von Kimme L. Hyrich, Manchester (Großbritannien), und Kollegen präsentierte 5-Jahres-Langzeitdaten. Im Gegensatz zu klinischen Studien mit oftmals geringer Fallzahl und kurzer Laufzeit lässt sich aus Registern wie dem British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR) besser das tatsächliche Risiko für bestimmte Tumoren ablesen (ACR 2011, Abstr. #2525).

In die Analyse flossen die Daten von zwischen den Jahren 2001 und 2009 eingeschlossenen 15.262 RAPatienten aus dem BSRBR ein, die nach Beginn einer Anti-TNF-Therapie mit Etanercept, Infliximab oder Adalimumab (n=11.719) oder mit DMARDs (n=3.543) über bis zu fünf Jahre unter Verwendung von Informationen aus dem UK Cancer Registry nachverfolgt wurden.

Insgesamt wurden 386 Patientenfälle mit einem neuen soliden Tumor verzeichnet, 91 in der reinen DMARD-Kohorte und 295 in der Kohorte mit AntiTNF-Therapie (84 vs. 63 pro 10.000 Patientenjahren).

Nach Adjustierung auf eine Reihe von Kofaktoren zeigte sich kein signifikanter Unterschied für das Risiko auf solide Tumoren zwischen Patienten mit oder

ohne TNF-Blocker (adj. HR 0,88), ebenso war auch bei separater Betrachtung der TNF-Hemmer das Risiko im Trend eher geringer (adj. HRs für Etanercept 0,94, Infliximab 0,87 und Adalimumab 0,81) und zwischen den Substanzen nicht relevant verschieden. Auch bei häufigen Krebsarten (Kolorektal, Lunge/Bronchial, MammaCa) war im Langzeitverlauf versus DMARDs kein erhöhtes Risiko der TNF-Blockade zu erkennen.

Bei Patienten ohne vorangegangenem Auftreten eines soliden Tumors hatte, so die Schlussfolgerung von Hyrich, unter den realistischen Bedingungen eines Patientenregisters eine Anti-TNF-Therapie langfristig über bis zu fünf Jahre keinen negativen Einfluss auf neue Krebsfälle bei RA-Patienten. m

ACR 2011 – Chicago

31 Therapie mit TNF-Blockern

Kein höheres Infektionsrisiko nachweisbar Dass der Einsatz von TNF-Blockern im Vergleich zu Basistherapien mit DMARDs bei Autoimmunerkrankungen wie Rheumatoider Arthritis (RA), Spondylitis ankylosans (SpA) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) im ersten Behandlungsjahr nicht mit einer erhöhten Rate von schweren Infektionen einhergeht, scheinen aktuell auf dem ACR 2011 in Chicago von US-amerikanischen Experten um Carlos G. Grijalva, Nashville, vorgestellte Daten des SABER-Registers zu dokumentieren (ACR 2011, Abstr. #801).

Nicht alle TNF-Inhibitoren mit gleichem Risiko Der Vergleich der Infektionsraten erfolgte in drei Gruppen. Die erste Gruppe mit 10.484 RA-Patienten wurde in entsprechend gematchte Teilnehmer aufgeteilt, die entweder einen TNF-Blocker (Infliximab, Adalimumab oder Etanercept) oder nach Methotrexat (MTX) als DMARD Leflunomid, Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin erhielten. Die zweite Gruppe bestand aus 2.323 CED-Patienten, bei denen eine Therapie mit den TNF-Blockern Infliximab und Adalimumab oder eine Basistherapie mit Azathioprin oder Mercaptopurin begonnen wurde. Die dritte Gruppe setzte sich aus 3.215 Patienten mit Psoriasis, PsA sowie SpA zusammen, die einen der TNF-Inhibitoren oder ein DMARD (MTX, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin oder Leflunomid) erhielten. Getrennt wurden auch die Effekte einer begleitenden Glukokortikoid-Therapie erfasst.

Insgesamt wurden 1.172 schwere Infektionen verzeichnet mit einer Mortalitätsrate von 3,6 % für Patienten mit RA, 2,1 % für CED-Patienten und 7,1% für jene mit Psoriasis und Spondyloarthropathien.

Dass die Datenbanken überwiegend ärmere und ältere Menschen mit einer erhöhten Anfälligkeit einschlossen, erklärt womöglich die insgesamt hohe Rate von Hospitalisierungen aufgrund schwerer Infektionen. Interessanterweise zeigte sich bei der Rate schwerer Infektionen nach 12 Monaten kein Unterschied in den Behandlungsgruppen zwischen den mit Biologika und DMARDs therapierten RA-Patien-

ten. Allerdings wiesen RA-Patienten unter einer initialen Therapie mit Glukokortikoiden – besonders in hohen Dosierungen >10 mg/die Prednisolon-Äquivalent – ein signifikant erhöhtes Hospitalisierungsrisiko gegenüber jenen Teilnehmern ohne eine solche Begleitmedikation auf (adjustierte Hazard ratio, adj. HR 1,32, 1,78, bzw. 2,95 für niedrige, mittlere und hohe Glukokortikoid-Dosen). Überdies ergab sich eine um etwa 25 % höhere Rate schwerer Infektionen bei RA-Patienten unter Infliximab und zwar sowohl im Vergleich zu einer DMARD-Gabe (adj. HR 1,25) als auch gegenüber dem TNF-Rezeptor Etanercept (adj.

HR 1,26) und dem anderen TNF-Blocker Adalimumab (adj. HR 1,23).

Die Patientengruppe mit Psoriasis und Spondyloarthropathien hatte unter TNF-Blockern ähnliche Infektionsraten wie jene, die mit Nicht-Biologika behandelt wurden (adj. HR 1,05). Wiederum erhöhten Glukokortikoide dosisabhängig signifikant das Risiko schwerer Infektionen im Vergleich zu Patienten ohne Glukokortikoide (niedrige Dosis adj. HR 1,15, mittlere Dosis adj.

HR 2,01 und hohe Dosis adj. HR 2,77). Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich zwischen den beiden CED-Gruppen (mit oder ohne TNF-Blocker), auch die Gabe von Glukokortikoiden spielte hier keine relevante Rolle (adj. HR 1,10). m

Für die TNF-Blocker konnte somit insgesamt bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen kein erhöhtes Risiko schwerer Infektionen im Vergleich zu DMARDs ausgemacht werden.

Dass im Vergleich erhöhte Risiko mit Infliximab könnte womöglich auf die i.v.-Gabe zurückzuführen sein, während die beiden anderen Anti-TNF-Therapien s.c. appliziert werden. Weiter zu klären und untersuchen gilt es aber das vor allem bei hohen Glukokortikoid-Dosen bis zu 3-fach erhöhte Risiko schwerer Infektionen.

Kompakt

Die Arbeitsgruppe analysierte das insgesamt 407.319 US-amerikanische Patienten mit RA, SpA, PsA und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED; Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) aus vier großen Datenbanken umfassende „Safety Assessment of Biologic Therapy“ (SABER)-Register daraufhin, ob es unter der Therapie mit TNF-Inhibitoren oder DMARDs zu einer Zunahme von Infektionen kommt (JAMA 2011; doi: 10.1001/jama.2011.1692).

ACR 2011 – Chicago

32 Rheumatoide Arthritis

Biologika reduzieren Fatigue effektiver als DMARDs Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) reduzieren Biologika effektiver als eine Basistherapie mit DMARDs eine bestehende Fatigue-Symptomatik. Dies geht aus auf dem ACR 2011 in Chicago von Prof. Dr. Anja Strangfeld, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, und Kollegen vorgestellten Daten des deutschen Biologika-Registers RABBIT hervor (ACR 2011, Abstr. #461).

In der aktuellen Analyse wurden nur Patienten mit einem Follow-up von mindestens sechs Monaten und zwei- oder mehrfachem DMARD-Versagen berücksichtigt. Die Fatigue wurde mittels einer numerischen Skala (NRS 0-10) zu Baseline, nach drei und sechs Monaten bestimmt. Mit Hilfe einer multiplen logistischen Regressionsanalyse erfolgte der Vergleich verschiedener Biologika mit einer DMARD-Behandlung bezüglich 1) der Wahrscheinlichkeit für das Erreichen keiner Fatigue (≤1) nach sechs Monaten und 2) der Wahrscheinlichkeit für klinisch bedeutsame Verbesserungen (Veränderung im Fatigue-Score um 3 oder mehr Punkte) bei Patienten mit einem initialen Score von ≥3. Eine Adjustierung erfolgte auf Variable wie den DAS28, die Funktionskapazität (gemäß FFbH),

‚Keine Fatigue’ nach 6 Mon.

Patienten (n) adj. OR

Klin. signifik. Verbesserung

adj. Häufigkeit adj. OR (%)

adj. Häufigkeit (%)

DMARD

1,068

Referenz

11,7

Referenz

26,6

Etanercept

1,249

1,7*

18,3

2,1*

43,8

Infliximab

516

1,6*

17,4

1,8*

39,3

1,389

1,4*

15,6

1,9*

40,2

Rituximab

840

1,2

13,8

1,7*

37,5

Abatacept

182

1,1

13,1

1,6*

37,0

Tocilizumab

188

1,5

16,6

1,9*

41,3

Adalimumab

Tab.: Adjustierte Odds ratios (OR) and korrespondierende adjustierte Häufigkeiten (%) von Patienten ohne Fatigue (≤1 auf einer Skala von 0-10) oder einer klinisch signifikanten Verbesserung der Fatigue von ≥3 Punkten * p<0,05

Komorbiditäten (vier Subgruppen), eine Vortherapie mit Biologika (Ja/Nein), Behandlung mit Glukokortikoiden (keine, <10 mg/Tag, ≥10 mg/Tag), Schmerzen und Morgensteifigkeit ≥30 Minuten.

Effekte unabhängig von DAS28-Verbesserungen Erfasst wurden schließlich die Daten von 5.432 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 55 Jahren und einer mittleren Krankheitsdauer von 12 Jahren. Zu Beginn hatten die Patienten im Mittel einen FatigueScore von 5,5, einen DAS28 von 5,5 und 59 % waren voll funktionsfähig. Nach sechs Monaten verbesserte sich die Fatigue auf einen Wert von 4,2.

Die mit Biologika behandelten Patienten erreichten signifikant öfter eine Verbesserung des Scores um drei oder mehr Punkte als die Patienten unter einer DMARD-Therapie. Dies galt laut Strangfeld auch, wenn Patienten mit ähnlichen DAS28-Verbesserungen miteinander verglichen wurden. Überdies hatten die RABBIT-Teilnehmer unter einer Anti-TNF-Therapie im Vergleich zu den DMARD-Kontrollen eine signifikant höhere Wahrscheinlichkeit für keine Fatigue nach bereits drei und dann auch nach sechs Monaten (s. Tab). Unterschiede zwischen den einzelnen Biologika waren zwar vorhanden, „indirekte“ Vergleiche sind aber auch aufgrund der unterschiedlichen Fallzahlen derzeit wenig sinnvoll. m

Durch die Behandlung mit Biologika wird im Vergleich zu DMARDs bei Patienten mit RA signifikant häufiger eine klinisch relevante Verbesserung der Fatigue erzielt, wenngleich sich die Symptomatik nach sechs Monaten bei allen analysierten RABBIT-Teilnehmern besserte. Laut Strangfeld war die Verbesserung der Fatigue unter einer Biologika-Therapie bereits nach drei Monaten evident und zeigte sich unabhängig von der Krankheitsaktivität.

Kompakt

Zusätzlich zu den Gelenkschmerzen leiden RA-Patienten häufig unter Fatigue, die ganz erheblich die Lebensqualität der Betroffenen einschränkt. Daher sollte untersucht werden, ob und wie stark Biologika wie z. B. TNF-Blocker im Vergleich zu herkömmlichen DMARDs bei RA auch eine begleitende Fatigue-Symptomatik lindern können. Hierzu wurden Daten des RABBIT-Registers herangezogen, das mehr als 9.500 RA-Patienten seit Behandlungsbeginn mit einem zugelassenen Biologikum oder einem neuen DMARD einschließt.

ACR 2011 – Chicago

33 Frühe Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Daten zu Methotrexat Gemäß neuen Daten aus der TEAR-Studie besteht bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), die initial gut auf Methotrexat (MTX) ansprechen, durchaus die Möglichkeit auch unter einer MTXMonotherapie ein langfristig gutes Outcome ohne radiologische Progression zu erzielen, berichteten US-amerikanische Rheumatologen um James O’Dell, Omaha (ACR 2011, Abstr. #1696).

In der randomisierten kontrollierten TEAR-Studie war bei 755 DMARD-naiven Patienten mit früher RA und schlechter Prognose – RF- oder ACPA-positiv und mit bereits radiologisch darstellbaren Gelenkschäden – die Effektivität einer MTX-Monotherapie (n=379) mit zwei Step-up-Therapien, MTX in Kombination mit dem TNF-Blocker Etanercept oder in Form einer Triple-DMARD-Therapie bestehend aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin (O'Dell-Schema) verglichen worden.

Nach 24 Wochen erreichten in TEAR die Patienten in den beiden Kombinationsarmen ein klinisch besseres Ansprechen gemäß DAS28. Dieser Vorteil ging jedoch nach 36 Wochen verloren, nachdem Patienten die zu Woche 24 unter MTX kein ausreichendes Ansprechen (Low-DAS28 <3,2) erreichten, auf eine der beiden Kombinationen gesetzt wurden. In der Folge zeigte sich nach 48 und 102 Wochen bei diesen Patienten

auch kein Unterschied bei der radiologischen Progression – bei initialen MTX-Versagern hatte der spätere Switch auf eine aggressivere Kombinationstherapie also langfristig keine negativen Folgen.

Von der ursprünglichen MTX-Monotherapie-Gruppe hatten 28 % einen Low-DAS erzielt und waren nicht auf eine Kombination umgestellt worden. Nach 102 Wochen bewegte sich der DAS28 dieser Patienten mit 2,7 auf einem anhaltend niedrigen Level und war tendenziell sogar niedriger als bei Patienten, die sofort eine der beiden Kombinationen (DAS28 3,0) erhalten hatten (p=0,15). Zudem hatte die MTX-Gruppe nach zwei Jahren eine im Vergleich niedrigere radiologische Progression (TSS 0,1 vs. 1,1; p=0,10). Bei etwa einem Drittel der Patienten wird demnach mit der von Leitlinien empfohlenen initialen MTX-Monotherapie bei Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität auch in der Folge kein Step-up auf eine Kombination benötigt. m

Tight control-Strategie bewährt sich Eine MTX-basierte und Prednison einschließende „tight control“-Strategie ist bei Patienten mit früher RA (<1 Jahr) hocheffektiv. Dies belegen aktuell in Chicago von niederländischen Rheumatologen um Johannes W. G. Jacobs, Utrecht, vorgestellte Daten der prospektiven randomisierten kontrollierten CAMERA II-Studie (ACR 2011, Abstr. #1695).

Insgesamt 117 bzw. 119 Patienten wurden randomisiert auf eine MTX-basierte tight control- Behandlungsstrategie mit niedrig dosiertem Prednison (MTX-Pre) oder Placebo (MTX-Pbo) eingestellt. Die MTX-Dosierung wurde bei monatlichen Visiten individuell angepasst, Ziel war das Erreichen einer Remission. Wurde diese unter der maximal tolerierten MTX-Dosis nicht erreicht, erfolgte zusätzlich die Gabe eines Biologikums.

Primärer Endpunkt war die radiologische Gelenkschädigung nach zwei Jahren, sekundäre Endpunkte Kriterien der Krankheitsaktivität, Remission und die Erfordernis einer zusätzlichen Biologika-Therapie.

Im Ergebnis waren bei Studienende die in beiden Gruppen nur geringfügigen erosiven Gelenkschäden signifikant weniger ausgeprägt bei Prednison-Gabe

als unter Placebo (p=0,04). Unter der tight controlStrategie mit Prednison wurde auch eine signifikant niedrigere Krankheitsaktivität und ein geringerer Behinderungsgrad verzeichnet (p≤0,03). Tendenziell mehr Patienten erreichten mit Prednison zudem eine anhaltende Remission (72 vs. 61 %, p=0,09) und signifikant weniger benötigten ein Biologikum als Addon (14 vs. 36 %, p<0,001).

In Anbetracht dessen, dass die zusätzliche Glukokortikoid-Gabe zu MTX auch nicht zu mehr unerwünschten Ereignissen führte, scheint eine solche Strategie mit dem Ziel Remission bei Patienten mit früher RA sowohl in puncto Krankheitsaktivität als auch radiologischer Progression hocheffektiv zu sein und könnte den Bedarf an Biologika senken. m

ACR 2011 – Chicago

34 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres Risiko: Ein Update Dass das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Rheumatoider Arthritis (RA) weitgehend unabhängig von der Krankheitsdauer und Krankheitsaktivität zu sein scheint, zeigen von einer niederländischen Arbeitsgruppe um Elke E. A. Arts, Nijmegen, vorgestellte Studienergebnisse (ACR 2011, Abstr. #2585).

Bei RA ist die chronische Inflammation als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse zu betrachten, wobei das Ausmaß der Entzündung offenbar wenig zu diesem Risiko beiträgt. Als wichtiger wird die Krankheitsdauer eingeschätzt, so erachtet die EULAR in ihren entsprechenden Empfehlungen einer RA-Krankheitsdauer >10 Jahre als kardiovaskulären Risikofaktor. Anhand von 855 RA-Patienten (durchschnittlich 54 Jahre, 66 % Frauen, 76 % RF-positiv, DAS28 5,0) aus der Nijmegen Early RA-Kohorte ohne KHK in der Vorgeschichte wurde über ein Follow-up von ≥6 Monate die Beziehung zwischen Krankheitsdauer und dem Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis untersucht.

Im Verlauf des Follow-up mit 6.388 Patientenjahren wurden insgesamt 91 kardiovaskuläre Ereignisse dokumentiert, darunter Myokardinfarkt, KHK/Herzinsuffizienz und Schlaganfall/TIA. Aus der zeitlichen

Verlaufskurve ließ sich kein Anstieg des Risikos mit zunehmender Krankheitsdauer ablesen. So wurden keine relevanten Unterschiede für eine Krankheitsdauer <10 oder >10 Jahre festgestellt (p=0,365). Bei Betrachtung der Rolle der Krankheitsaktivität zeigte sich nur zwischen Patienten mit einem über die Zeit gemittelten relativ niedrigen DAS28 (<2,9) und den Patienten mit höheren DAS28-Werten ein signifikanter Unterschied für das kardiovaskuläre Risiko (p=0,038).

Im Ergebnis, so schlussfolgern die Autoren, scheint die Krankheitsdauer der RA, also die Zeit in denen die Patienten der Inflammation ausgesetzt sind, im Verlauf nicht zusätzlich das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen. Auch die Krankheitsaktivität beeinflusste dieses Risiko nur bei sehr geringen DAS28Werten. Dies bedeutet jedoch im Umkehrschluss, dass bereits eine leichte Entzündung ausreicht, um das kardiovaskuläre Risiko bei RA in die Höhe zu treiben. m

Therapie senkt Risiko kardiovaskulärer Ereignisse US-amerikanische Experten um Rasa Bozaite-Gluosniene, Danville, untersuchten in einer aktuellen Studie den Einfluss einer Therapie mit Methotrexat (MTX) oder TNF-Inhibitoren auf die Inzidenz der koronaren Herzkrankheit (KHK) – frühere Studien hatten hier bereits positive Effekte gezeigt (ACR 2011, Abstr. #719)

Eine Inzeptionskohorte mit 1.829 RA-Patienten ohne vorbestehende KHK wurde klassifiziert gemäß der Einnahme oder Nicht-Einnahme von MTX (n=1.119 vs. n=710) bzw. der Einnahme oder Nicht-Einnahme der TNF-Blocker Etanercept, Adalimumab und Infliximab (n=588 vs. n=1241). Primärer Endpunkt war die Diagnose einer KHK sowie die Erfordernis einer koronaren Revaskularisation. Im Anschluss erfolgte eine Adjustierung auf Kofaktoren wie Alter, Geschlecht, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, RF+/-, BSG, BMI und die Einnahme zusätzlicher Medikamente wie Glukokortikoide oder NSAR. Jene Patienten mit MTX-Einnahme wiesen gegenüber Nicht-Anwendern mit 17,5 vs. 37,5 Ereignissen pro 1.000 Personenjahren (PJ) eine signifikant niedrigere KHK-Inzidenz auf (Hazard ratio, HR 0,54; p=0,001),

bei einer Einnahmedauer >24 Monate war dieser Effekt noch ausgeprägter (HR 0,33; p<0,001). Die Patienten unter TNF-Blockern hatten im Vergleich zu Nicht-Anwendern mit 11,8 vs. 32,1 Ereignissen pro 1.000 PJ ebenfalls eine signifikant niedrigere KHKInzidenz (HR 0,54; p=0,03), wiederum fiel diese Differenz bei mehr als 2-jähriger Anti-TNF-Therapie noch deutlicher aus (HR 0,24; p<0,001).

Frühere Studienergebnisse unterstützend, war in dieser Analyse eine Therapie sowohl mit MTX als auch TNF-Blockern mit einem um jeweils 46 % niedrigeren KHK-Risiko assoziiert. Bei langfristiger Einnahme zeigte sich eine weitere Risikoreduktion um 67 bzw.

76 %, was die Möglichkeit offen lässt, dass TNF-Blocker zusätzliche kardioprotektive Effekte bei RA-Patienten vermitteln könnten. m

ACR 2011 – Chicago

35

Bilder – ©American College of Rheumatology

ACR 2011 – Chicago

36 Rheumatoide Arthritis

Tocilizumab überzeugt in der Monotherapie Aktuelle Ergebnisse der ACT-RAY-Studie vom ACR 2011 bestätigen, dass bei RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX Tocilizumab in der Monotherapie hinsichtlich des klinischen und radiologischen Ansprechens als auch der Lebensqualität der Kombination mit Methotrexat (MTX) ebenbürtig ist. Ist also eine Kombination aus Biologikum und DMARD keine Option und eine Biologika-Monotherapie angezeigt, stellt der Interleukin(IL)-6-Rezeptorblocker Tocilizumab das Mittel der Wahl dar.

Die doppelblinde, randomisierte, zweijährige Phase III-Studie ACT-RAY umfasst 556 Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf MTX. Die Patienten erhielten entweder Tocilizumab+MTX oder Tocilizumab (RoActemra®)+Placebo über 52 Wochen, wobei nach Woche 24 eine Add on-Therapie mit einem weiteren DMARD bei unzureichendem Ansprechen möglich war. Nach Woche 52 wurden die Patienten offen weiterbehandelt. Auf dem EULAR 2011 wurde bereits der primäre Endpunkt (DAS28-Remission <2,6 zu Woche 24) präsentiert, welcher die ebenbürtige klinische Wirksamkeit der Tocilizumab-Monotherapie belegt.

Neue Daten der ACT-RAY-Studie vorgestellt „Die jetzt beim ACR 2011 vorgelegten radiologischen 24-Wochen-Daten bestätigen die besondere Bedeutung des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab in der Monotherapie nun auch im Hinblick auf die radiologische Progression“, berichtete Prof. Dr. Harald Burkhardt, Frankfurt/M. Das Fortschreiten der strukturellen Schädigungen der Hand- und Fußgelenke konnte in beiden Studienarmen fast vollständig gehemmt werden. 73,9 % der Patienten unter Mono- bzw. 80,1 % der Patienten unter Kombinationstherapie zeigten keine Progression zu Woche 24 im Gesamt-GenantSharp-Score (Änderung ≤0,5) (Dougados M et al., ACR 2011, OP #2628).

Die jetzt ebenfalls vorgestellten Daten zu den „Patient Related Outcomes (PRO)“ bestätigen den positiven Effekt von Tocilizumab auf die Lebensqualität von RAPatienten. Der Vergleich des RAQoL (Rheumatoid Arthritis Quality of Life) in der ACT-RAY-Studie zu Woche 24 zeigte, dass sich die Lebensqualität der Patienten in beiden Studienarmen im gleichen Maß verbesserte.

Ebenso wurde die körperliche Funktionsfähigkeit mittels HAQ-DI bei den Patienten in beiden Studienarmen gleichermaßen verbessert. Der Unterschied zwischen Mono- und Kombinationsarm war dabei statistisch nicht signifikant (p=0,9323). Gleiches traf auch auf

die Anzahl der geschwollenen oder schmerzhaften Gelenke zu (p=0,834 bzw. p=0,945), die sich in beiden Studienarmen schnell und deutlich verbesserten.

Das Schmerzempfinden, basierend auf der visuellen Analogskala (VAS), konnte in beiden Studienarmen vergleichbar stark reduziert werden. „Aus unserer Praxiserfahrung wissen wir natürlich“, so Prof. Dr. Klaus Krüger, München, „dass vor allem die Schmerzen einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität des einzelnen Patienten nehmen.“

ACT SURE – Daten aus der klinischen Praxis In der offenen, einarmigen Phase IIIb-Studie ACT SURE wurde Tocilizumab unter „Real-Life-Bedingungen“ untersucht. Die Ergebnisse einer Subgruppenanalyse zeigten, dass Tocilizumab in Monotherapie oder in Kombinationstherapie mit einem oder mehreren DMARDs vergleichbare Wirksamkeitsergebnisse erzielt (Bykerk V et al., ACR 2011, Abstr. #2218): Auch unter Alltagsbedingungen war die Monotherapie zu Woche 24 hoch effizient. Dabei ließ sich bei keinem der untersuchten Wirksamkeitsendpunkte, dem EULAR-/ACR-Ansprechen und den Remissionskriterien nach DAS28 (< 2,6), SDAI und CDAI, ein signifikanter Unterschied zwischen den Therapiestrategien feststellen. „Sollte die Kombinationstherapie aus einem Biologikum und einem DMARD z. B. aufgrund einer MTXUnverträglichkeit keine Option sein, so zeigen die Studienergebnisse, dass Tocilizumab die Voraussetzungen für ein First-Line-Biologikum in der Monotherapie erfüllt“, resümierte Krüger. Grundsätzlich sollte der Therapiealgorithmus in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis in dieser Hinsicht neu überdacht werden. m Quelle: Post ACR-Pressekonferenz der Chugai Pharma Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

ACR 2011 – Chicago

37 Frühe Rheumatoide Arthritis

Erkenntnisse aus der HIT HARD-Studie

In der vom Deutschen Bundesministerium für Bildung und Forschung finanzierten und somit unabhängigen HIT HARD-Studie wurde untersucht, inwieweit sich langfristig die Krankheitsaktivität von DMARD-naiven Patienten mit früher RA durch eine frühe Induktionstherapie mit Adalimumab plus MTX senken lässt (ACR 2011, Abstr. #1679).

che 48 keine klinische Signifikanz mehr. Jedoch reduzierte die Kombinationstherapie trotz des Absetzens von Adalimumab nach Woche 24 im Vergleich zur MTX-Monotherapie nach 48 Wochen signifikant das Fortschreiten der radiologisch darstellbaren Gelenkzerstörungen. m

Eindeutiger Langzeitnutzen bei radiologischer Progression

Die Kombinationstherapie von Adalimumab plus MTX war der MTX-Monotherapie während der Induktionsphase von 24 Wochen signifikant überlegen. Die Reduktion der radiologischen Progression wurde auch nach 48 Wochen gesehen – ein Hinweis darauf, dass die Kombination einen langanhaltenden Effekt hatte, was allerdings nicht auf die Reduktion der Krankheitsaktivität als primärem Endpunkt zutraf. Die leichte Verschlechterung der klinischen Effektivität in der initialen Adalimumab/MTX-Gruppe ab Woche 40 bis zum Ende des Follow-up nach 48 Wochen interpretieren die Autoren als den Wirkverlust nach Absetzen von Adalimumab.

In der doppelblinden, kontrollierten Multicenterstudie wurden DMARD-naive Patienten mit aktiver RA (≥6 geschwollene Gelenke, ≥6 schmerzhafte Gelenke, CRP ≥10 mg/l, Krankheitsdauer ≤12 Monate) in zwei Gruppen randomisiert: Während der ersten 24 Wochen erhielten die Patienten in Gruppe A (n=87) MTX s.c. plus 40 mg Adalimumab alle zwei Wochen.

Gruppe B (n=85) wurde mit 15 mg MTX s.c. wöchentlich plus Placebo behandelt. Nach 24 Wochen wurden beide Gruppen nur noch mit MTX weiterbehandelt.

Primärer Endpunkt war der DAS28 nach 48 Wochen.

Zu den sekundären Endpunkten zählten der Anteil der Patienten, die eine DAS28-Remission <2,6 erreichten, das ACR50-Ansprechen, der HAQ und die radiologische Progression.

Zu Beginn der Studie unterschieden sich die beiden Therapiegruppen hinsichtlich der meisten Parameter nur unwesentlich (Alter: 47,2 Jahre in Gruppe A vs.

52,5 Jahre in Gruppe B; Krankheitsdauer 1,8 vs. 1,6 Monate; RF-positiv 68 vs. 69 %; ACPA-positiv 54 vs.

52 %; DAS28 6,2 vs. 6,3; HAQ 1,4 vs. 1,4; Sharp-vdHGesamtscore 2,3 vs. 4,6).

Während der Induktionsphase reduzierte die Kombination von Adalimumab plus MTX die Krankheitsaktivität in einem erheblich größeren Ausmaß als die Therapie mit MTX plus Placebo (s. Abb.). Nach Beendigung der Behandlung mit Adalimumab oder Placebo und Weiterführung der Behandlung mit MTX alleine nahmen die Unterschiede bei den klinischen Parametern (DAS28, Remission, ACR50-Ansprechen, HAQ) zwischen den Gruppen ab und erreichten nach Wo-

Kompakt

Das Ziel der deutschen HIT HARD-Studie, die während des ACR-Kongresses 2011 in Chicago von Dr. Jacqueline Detert, Berlin, und Kollegen vorgestellt wurde, war es, die Effektivität einer frühen aggressiven Induktionstherapie innerhalb des „window of opportunity“ bei Patienten mit früher Rheumatoider Arthritis (RA) zu evaluieren. Im Ergebnis war dabei eine Kombinationstherapie aus dem TNF-Blocker Adalimumab plus Methotrexat (MTX) einer MTX-Monotherapie während der Induktionsphase von 24 Wochen signifikant überlegen.

HIT HARD-Studie: Outcomeparameter nach Woche 24 und Woche 48

Woche 24

Woche 48

ADA/MTX Placebo/MTX p MTX-Mono MTX-Mono (ADA) (Placebo) DAS28

3,0

3,5

0,013

3,2

3,4

p

0,49

Remission (%) 47,0 30,6 0,035 43,8 36,8 0,42

ACR50 (%) 65,5 49,4 0,033 54,0 48,2 0,45

ACR70 (%) 47,1 35,3 0,007 41,4 35,3 0,41

HAQ

Sharp vdH-Score

0,49

0,72

0,001

0,60

0,65

0,28

–

–

–

6,3

11,4

0,03

ACR 2011 – Chicago

38 Orthopädische Rheumatologie

Schon früh erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen US-amerikanische Rheumatologen um Shreyasee Amin, Rochester, berichteten auf dem ACR 2011 über eine Studie, die ergab, dass – anders als betroffene Männer – bereits unter 50-jährige Frauen mit RA ein erhöhtes Risiko für osteoporotische Frakturen aufweisen (ACR 2011, Abstr. #1632).

Die Arbeitsgruppe untersuchte im US-Bundesstaat Minnesota zwei auf Alter und Geschlecht gematchte Gruppen mit je 1.155 Teilnehmern, die entweder eine neu diagnostizierte RA aufwiesen oder keine RA hatten. Erfasst wurden alle Frakturen, die nicht mit einem Tumor oder schweren Traumen assoziiert waren.

Unabhängig vom Alter zum Zeitpunkt der RA-Diagnose hatten Männer und Frauen mit RA generell ein signifikant höheres Risiko für neue Frakturen als die Kontrollgruppe – eine Ausnahme bildeten altersabhängig Männer mit RA. Frauen unter 50 Jahre bei der RA-Erstdiagnose (n=304, im Durchschnitt 39 Jahre) hatten anders als die entsprechenden Frauen ohne RA ein höheres Risiko für eine erste neue Fraktur schon vor dem 50. Lebensjahr. Männer mit RA wiesen zwar auch ein erhöhtes Frakturrisiko auf, das aber erst ab einem Alter von über 50 Jahren evident wurde.

Bei separater Analyse der Altersgruppe unter 50 errechnete sich eine Hazard ratio (HR) von 6,7 für eine osteoporotische Fraktur, wobei 13 Frauen mit RA mindestens eine solche Fraktur erlitten (7/1.000 Personenjahre, PJ) verglichen mit 2 (1/1.000 PJ) bei den passenden Kontrollen. Für alle Frakturen wurde eine HR von 1,9 ermittelt, wobei 31 Frauen mit RA mindestens eine Fraktur hatten (16/1.000 PJ) im Vergleich zu 17 (9/1.000 PJ) in der entsprechenden Kontrollgruppe. Bei unter 50-jährigen Männern mit RA (n=109, im Durchschnitt 41 Jahre) hatten zu wenige Teilnehmer eine Fraktur vor dem 50. Lebensjahr (osteoporotische Frakturen n=2, alle Frakturen n=5), um eine vergleichende Analyse mit den entsprechenden Kontrollen ohne RA vornehmen zu können. Die Autoren regen an, künftig auch bei jüngeren Patientinnen mit RA frühzeitig präventive Maßnahmen zur Vermeidung osteoporotischer Frakturen einzuleiten. m

Frühe rheumatologische Versorgung effektiv Dass gerade bei Patienten mit kurzer Symptomdauer eine frühe, optimierte Therapie der RA mit DMARDs und Biologika, eingeleitet und überwacht durch einen Rheumatologen, helfen kann, den Patienten durch eine geringere radiologische Gelenkprogression später im Krankheitsverlauf kostenintensive orthopädisch-chirurgische Eingriffe zu ersparen, konnten erneut kanadische Experten um Debbie E. Feldman, Montréal, nachweisen (ACR 2011, Abstr. #1546).

Die Arbeitsgruppe analysierte den 12-Jahres-Verlauf mit erforderlichen orthopädisch-chirurgischen Interventionen von 3.890 RA-Patienten (69 % Frauen, durchschnittliches Alter 56 Jahre) der kanadischen Provinz Quebec zwischen 1995 und 2007 anhand von umfangreichen Krankenakten.

Die Teilnehmer wurden in drei Gruppen kategorisiert: in 1) früh versorgte Patienten, die binnen drei Monaten nach der Erstdiagnose durch einen Allgemeinarzt von einem Rheumatologen gesehen wurden (13,7 %), 2) spät versorgte Patienten, wenn mehr als drei Monate zwischen Diagnose und Konsultation des Rheumatologen vergangen waren (13,3 %) sowie in 3) nicht eindeutig klassifizierbare Patienten, die ihre Diagnose erst zu einem bestimmten Zeitpunkt bei einem Rheumatologen erhielten (73 %).

Bei Betrachtung aller Patienten benötigten über den Beobachtungszeitraum von 12 Jahren hinweg gesehen 15,3 % (n=610) einen orthopädisch-chirurgischen Eingriff. Im Vergleich und unter Berücksichtigung von Kofaktoren wie Alter und Krankheitsaktivität hatten jedoch die früh innerhalb von drei Monaten von einem Rheumatologen gesehenen und versorgten Patienten im 12-Jahres-Follow up gegenüber der Patientengruppe mit späterer Konsulation ein um etwa 40 % geringeres Risiko für eine solche Intervention (adjustierte Hazard ratio, HR 0,63).

Dies verdeutlicht einmal mehr die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnosestellung bei RA-Patienten und einer intensiven rechtzeitigen Therapie im „window of opportunity“, um die Zahl späterer chirurgischer Eingriffe zu reduzieren. m

ACR 2011 – Chicago

39 B-Zell-Therapie bei Rheumatoider Arthritis

Aktuelle Daten zu Rituximab vom ACR 2011 Auf dem ACR-Kongress untermauerten mehrere Studien die besondere Stellung von Rituximab (RTX) bei der RA-Therapie. So zeigte SWITCH-RA nach Versagen des ersten TNF-Blockers eine gute Wirksamkeit der B-Zell-Therapie im Vergleich zu einem zweiten TNF-Hemmer. Nach Daten der REFLEXStudie hemmt RTX die radiologische Progression umso effektiver, desto früher die Therapie beginnt.

In der FIRST-Studie konnten weitere potentielle Biomarker zur Vorhersage des klinischen Ansprechens von Rituximab identifiziert werden.

Die laufende multizentrische Studie SWITCH-RA vergleicht erstmals prospektiv die Wirksamkeit von Rituximab (MabThera®) mit der eines weiteren TNF-Hemmers nach Versagen des ersten TNF-Hemmers bei der Behandlung von RA-Patienten (Emery P et al., ACR 2011, Abstr. #126). Bislang wurden 1.082 Patienten eingeschlossen, wovon 592 RTX und 490 einen zweiten TNF-Hemmer erhielten.

Die auf dem ACR präsentierte Zwischenauswertung beruht auf 660 Patienten, die seit mindestens sechs Monaten an der Studie teilnehmen. Es konnte gezeigt werden, dass die B-Zell-Therapie die Krankheitsaktivität signifikant herabsetzt: Die mittlere Änderung des DAS28-BSG zur Baseline lag unter RTX nach einem halben Jahr bei -1,6, mit einem zweiten TNF-Hemmer dagegen nur bei -1,2 (p=0,047). Zudem ging der Wechsel zu Rituximab im Hinblick auf andere DAS28-Komponenten, wie die Anzahl geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke sowie die globale Einschätzung der Krankheitsaktivität, mit deutlichen Verbesserungen einher, erläuterte Prof.

Dr. Christian Kneitz, Rostock.

Therapiebeginn mit RTX: Je früher, desto besser Auf dem ACR wurden zudem die 5-Jahres-Daten der REFLEX-Studie zur radiologischen Progression präsentiert (Keystone E et al., ACR 2011, Abstr. #2208): Ausgewertet wurden die Daten von 105 Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf TNF-Hemmer, die seit Studienbeginn MTX plus RTX erhalten hatten, sowie von 79 Patienten, die zunächst mit MTX plus Placebo behandelt wurden, jedoch während des ersten Jahres bzw. danach in die RTX-Gruppe wechselten.

Röntgenaufnahmen der Hände und Füße wurden zu Studienbeginn sowie im ersten, vierten und fünften Studienjahr angefertigt und verglichen.

Das Ergebnis: In beiden Gruppen nahm die Progressionsrate, gemessen am modified Total Sharp Score

(mTSS), im Hinblick auf die strukturelle Gelenkschädigung (Progressive Joint Damage; PJD) über fünf Jahre kontinuierlich ab. Dies spiegelte sich auch in der Veränderung des Erosions-Scores und der Gelenkspaltverschmälerung wider. Die Hemmung der Gelenkschädigungen war jedoch bei denjenigen Patienten, die von Anfang an Rituximab-Kurse erhalten hatten, in den ersten vier Jahren stärker ausgeprägt als bei Patienten, die erst später zur B-Zell-Therapie wechselten, betonte Kneitz.

Eine Substudie der FIRST-Studie ging der Frage nach, ob sich neben den etablierten Biomarkern Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP-Antikörpern weitere Prädiktoren für das Ansprechen der B-Zell-Therapie nach Versagen einer ersten TNF-Therapie identifizieren lassen (Tony HP et al., ACR 2011, Abstr. #1736).

In die aktuelle multivariate Analyse wurden 154 Patienten eingeschlossen. Untersucht wurde, welchen Effekt das Vorliegen von RF, RF-Isotypen (RF IgA, RF IgM), Anti-CCP, peripheren CD19+ B-Zellen und BZell-Subpopulationen auf das EULAR-/ACR-Ansprechen eines ersten RTX-Kurses hat. Insgesamt zeigten zu Woche 16 72,7 % der Patienten unter Rituximab ein EULAR-Ansprechen, 26,6 % sogar ein gutes EULAR-Ansprechen. Das ACR20/50/70-Ansprechen lag bei 49,4 %/18,8 %/6,5 %.

Als Prädiktoren für ein gutes Therapieansprechen auf Rituximab scheinen sich neben RF- und/oder Anti-CCPPositivität ein normales oder hohes Level an CD19+ B-Zellen sowie eine höhere Anzahl an doppelnegativen CD27-IgD-B-Zellen zu eignen, fasste Prof. Dr. Hans-Peter Tony, Würzburg, das Ergebnis der Analyse zusammen. Mit den neuen potentiellen Biomarkern ließe sich somit in Zukunft vor allem eine Vorhersage hinsichtlich des Therapieansprechens von RF-negativen Patienten treffen. m Quelle: Post ACR-Pressekonferenz der Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

ACR 2011 – Chicago

40 Juvenile Idiopathische Arthritis

Früher aggressiver Therapiebeginn sinnvoll Dass nicht nur bei der Rheumatoiden Arthritis, sondern offenbar auch bei Juveniler Idiopathischer Arthritis (JIA) eine möglichst früh eingeleitete aggressive Therapiestrategie als der beste Weg zu einem langfristigen Behandlungserfolg anzusehen ist, zeigen zwei auf der ACR-Jahrestagung 2011 in Chicago vorgestellte Studien.

Derzeit wird die Behandlung in der Regel mit Methotrexat (MTX) begonnen, während der hocheffektive TNF-Blocker Etanercept zumeist erst als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt wird. In der von Carol Wallace, Seattle (USA), und Kollegen auf dem ACR vorgestellten „Trial of Early Aggressive Drug Therapy in Juvenile Idiopathic Arthritis“ (TREAT)-Studie der USInstitutes of Health (NIH) wurde jetzt die Therapie bei 42 Patienten mit polyartikulärer JIA (2-16 Jahre) mit einer Kombination aus MTX, Etanercept und Prednisolon begonnen, wobei das Steroid innerhalb von vier Monaten ausschleichend abgesetzt wurde. In der Vergleichsgruppe erhielten 43 Patienten eine MTXMonotherapie (ACR 2011, Abstr. #721).

Der aggressive Ansatz erzielte bei 71 % der Kinder innerhalb von 4 Monaten ein PedACR 70-Ansprechen gegenüber 44 % unter der konventionellen MTX-Therapie (p=0,011). Ab diesem Zeitpunkt wurde allen Patienten, die das Ziel nicht erreicht hatten, die aggressive Therapie angeboten, die dann zunächst auch wieder Steroide enthielt. Nach sechs Monaten waren 40 % der Kinder mit sofortiger aggressive Therapie in Remission gegenüber 23 % im MTX-Arm (p=0,088). Nach 12 Monaten erreichten – wenngleich nicht signifikant – substantiell mehr Patienten unter der frühen aggressiven Therapie einschließlich TNF-Blocker eine klinische Remission

(21 vs. 6 %, p=0,053). Eine weitere Analyse ergab, dass die Erfolgsaussichten umso größer sind, je früher die Therapie begonnen wurde. Für dieses Vorgehen spricht auch, dass dieser Therapievorteil nicht mit einem Anstieg schwerer Komplikationen erkauft wurde. Ähnlich positive Ergebnisse für eine frühe aggressive Behandlungsstrategie mit Etanercept im „window of opportunity“ lieferte eine Auswertung des niederländischen „Arthritis and Biologicals in Children Register“ durch Marieke H. Otten, Rotterdam, und Kollegen (ACR 2011, Abstr. #258). Es umfasste von 1999 bis Oktober 2009 insgesamt 262 JIA-Patienten.

Demnach erzielte bei Biologika-naiven JIA-Patienten die Therapie (in der Regel als Zweitlinientherapie) bei je einem Drittel der Kinder eine gute (32 %), eine mäßige (46 %) oder keine Wirkung (32 %). Ein gutes Ansprechen auf Etanercept war mit einem geringen Behinderungsgrad zu Beginn, weniger zuvor verabreichten DMARDs und einem jüngeren Alter bei Erkrankungsbeginn assoziiert (JAMA 2011; doi: 10.1001/jama.2011.1671). Auch hier war unter Etanercept das Risiko für schwere Infektionen mit 0,14 Ereignissen pro Patientenjahr gering und auch die Rate von nicht-infektiösen Komplikationen lag mit 0,26 Ereignissen pro Patientenjahr in einem vertretbaren Rahmen. m

Il-6-Inhibitor bei sJIA langfristig effektiv Bei systemischer JIA (sJIA) wurde der bei Rheumatoider Arthritis (RA) bereits etablierte IL-6-Inhibitor Tocilizumab mit guten Therapieergebnissen in der randomisierten kontrollierten dreiteiligen 5-JahresPhase III-Studie TENDER mit 112 Patienten (2-17 Jahre, durchschnittliche Krankheitsdauer 5,2 Jahre) mit aktiver, refraktärer sJIA eingesetzt.

Aktuell wurden jetzt im Rahmen der Late breaking abstract-Session von Fabrizio de Benedetti, Rom (Italien), Daten zur langfristigen Effektivität und Sicherheit nach bis zu zwei Jahren präsentiert (ACR 2011, #L12).

Nach insgesamt 104 Wochen hatten jene 65 Patienten mit durchgängiger Tocilizumab-Therapie nachhaltig gute JIA ACR70/90-Ansprechraten von 88 bzw.

71 %. 55 % der Teilnehmer wiesen kein aktives Gelenk mehr auf und bei 31 % konnte ein inaktiver Krankheitsstatus attestiert werden.

In Anbetracht einer vertretbaren Rate auch schwerer unerwünschter Wirkungen zeigte die TENDER-Studie bei Patienten mit schwer aktiver persistierender JIA eine anhaltend hohe Effektivität von Tocilizumab mit einem vorteilhaften Nutzen-Risiko-Verhältnis. m

ACR 2011 – Chicago

41 Spondylitis ankylosans

Prädiktive Faktoren für frühe strukturelle Schäden Zwar liegen bei Spondylitis ankylosans (SpA) durchaus Daten zur Häufigkeit struktureller Schädigungen der Wirbelsäule und potentielle Risikofaktoren für die Bildung von Syndesmophyten vor, jedoch wurden diese bislang nur bei Patienten lange andauernder SpA erhoben. Bislang fehlten solche Daten jedoch zur frühen axialen SpA (axSpA mit einer Symptomdauer <10 Jahre und nichtradiologischer axialer SpA, nrSpA, mit einer Symptomdauer <5 Jahre).

Herne, angehört, zwei Matrixmodelle für die Prädiktion struktureller Schäden, die als Variablen Syndesmophyten zu Studienbeginn, den Raucherstatus und erhöhte Akute-Phase-Reaktanten (entweder BSG oder CRP) beinhalteten (s. Abb.). m

Syndesmophyten, Inflammation und Rauchen im Fokus

Bei Patienten mit früher axialer SpA stellen das Vorliegen von Syndesmophyten, eine systemische Inflammation (erhöhte BSG, CRPWerte) und Rauchen unabhängige prädiktive Faktoren für die Vorhersage einer spinalen radiologischen Progression dar. Im Gegensatz zu Syndesmophyten sind die Inflammation und das Rauchen Prädiktoren, die durch eine möglichst frühe Diagnose und dann geeignete medikamentöse Therapie (durch den Rheumatologen) respektive die Änderung des Lebensstils (vor allem durch den Patienten) positiv zu beeinflussen sind.

Insgesamt 210 Patienten mit axialer SpA (115 mit AS gemäß den modifizierten New York Kriterien und 95 mit nrSpA) aus der „German Spondyloarthritis Inception Cohort” (GESPIC) wurden für die Analyse ausgewählt, basierend auf der Verfügbarkeit valider Röntgenbilder (Sakroilliakalgelenke, Lenden- und Halswirbelsäule) zu Untersuchungsbeginn und nach 2-jährigem Follow-up. Die Bewertung der Aufnahmen erfolgte anhand des mSASSS-Scores, als signifikante radiologische Progression war eine Verschlechterung des mittleren mSASSS-Scores um ≥2 Einheiten über zwei Jahre definiert.

Im Ergebnis wiesen gemäß dieser Definition 14,3 % der Patienten in der gesamten SpA-Gruppe eine spinale radiologische Progression auf. Diese Rate war höher in der Subgruppe von AS-Patienten (20 %) im Vergleich zu jener Kohorte mit nicht-radiologischer axialer SpA (7,4 %). Als unabhängige mit einer spinalen radiologischen Progression assoziierte prädiktive Faktoren wurden das Vorliegen von Syndesmophyten zu Baseline (Odds ratio, OR=6,29, p<0,001), erhöhte Marker der systemischen Inflammation (BSG: OR 4,04, p=0,001; CRP: OR 3,81, p=0,001) und Rauchen (OR 2,75, p=0,012) identifiziert, was durch eine multivariate logistische Regressionsanalyse bestätigt wurde. Keine eindeutige Assoziation mit der radiologischen Progression an der Wirbelsäule wurde hingegen für den HLAB27 Status, das Geschlecht, Alter, die Krankheitsdauer, BASDAI, BASFI, das Vorliegen einer peripheren Arthritis, Enthesitis oder Psoriasis gefunden.

Basierend auf den erhaltenen Daten entwickelte die Studiengruppe, der u. a. auch Prof. Dr. Jürgen Braun,

A

Kompakt

Deutsche Rheumatologen um Dr. Denis Poddubnyy, Prof. Dr. Martin Rudwaleit und Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, stellten hierzu auf dem ACR-Kongress in Chicago jetzt entsprechende Studienergebnisse vor (ACR 2011, Abstr. #777).

B 50 % n=14

56 %

erhöhte BSG

n=9

40 %

55 %

erhöhtes CRP

19 %

33 %

normales CRP

7%

20 %

4%

13 %

Nichtraucher

Raucher

n=6

Syndesmophyten (ja)

n=11

Syndesmophyten (ja)

12 %

38 %

11 %

18 %

n=17

n=27

normale BSG

n=8

n=11

n=16

erhöhte BSG

Syndesmophyten (nein)

n=31

n=15

n=15

erhöhtes CRP

Syndesmophyten (nein)

3%

14 %

Nichtraucher

Raucher

n=89

n=35

normale BSG

n=71

n=45

normales CRP

Abb.: Matrixmodell der Assoziation von Syndesmophyten, erhöhten Akute-Phase-Reaktanten (A = BSG >20 mm/h; B = CRP >6 mg/l) und Rauchen mit der radiologischen Progression über zwei Jahre bei Patienten mit axialer SpA. Die Prozentzahlen beziehen sich auf eine radiologische Progression von ≥2 mSASSS-Einheiten), n = Zahl der Patienten mit einer Kombination der jeweiligen Parameter.

ACR 2011 – Chicago

42 Spondylarthritis

Neue Erkenntnisse zur NSAR-Therapie Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind klinisch effektiv und werden als First line-Therapie bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (SpA) einschließlich ankylosierender Spondylitis (AS) eingesetzt. Zugleich wird neben der bekannten symptomatischen auch eine noch nicht eindeutig bewiesene krankheitsmodifizierende Wirksamkeit mit verzögerter radiologischer spinaler Progression und geringerem Syndesmophytenwachstum diskutiert. Bislang war die Wirksamkeit von NSAR noch nicht bei nicht-radiologischer axialer SpA (nrSpA) untersucht worden.

Das Ziel einer Studie deutscher Rheumatologen um Dr. Denis Poddubnyy, Berlin, war es, vergleichend die Effekte von NSAR auf die radiologische spinale Progression bei Patienten mit AS und nrSpA zu evaluieren (ACR 2011, Abstr. #2486B). Hierzu wurden 164 Patienten mit axialer SpA (88 mit AS und einer Symptomdauer <10 Jahre sowie 76 mit nrSpA und einer Symptomdauer <5 Jahre) der „German Spondyloarthritis Inception Cohort” (GESPIC) für die Analyse herangezogen. Für diese nicht mit einem TNF-Blocker behandelten Patienten waren sowohl Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule (Lende/Hals; Auswertung gemäß mSASSS-Score) als auch Daten zur NSAR-Einnahme zu Baseline und nach einem Follow-up von zwei Jahren verfügbar. Letztere Daten wurden alle 6 Monate erhoben und mit einem von der ASAS empfohlenen, die Dosierung und Dauer der NSAR-Einnahme berücksichtigenden Index kalkuliert (Skala 0-100). Eine hohe bzw. niedrige NSAR-Einnahme war definiert als ein Wert von ≥50 respektive <50 über 2 Jahre.

NSAR bei AS, nicht aber bei nrSpA effektiv Nach den von Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, in Chicago vorgestellten Ergebnissen hatten AS-Patienten mit hoher NSAR-Einnahme (n=24, 27 %) im Vergleich zu jenen mit niedriger NSAR-Einnahme (n=64, 73 %) eine signifikant niedrigere Rate der radiologischen spinalen Progression in Form einer Veränderung des mSASSS-

Scores nach 2 Jahren (0,02 vs. 0,96 Einheiten, p=0,039).

Tendenziell hatten im Verlauf jene Patienten mit hoher NSAR-Einnahme auch eine niedrigere Rate einer radiologischen Progression um ≥2 mSASSS-Einheiten (8,3 vs.

21,9 %) und eine geringere Bildung neuer Syndesmophyten (4,2 vs. 15,6 %). Auch nach Adjustierung auf potentiell die Progression beinflusssende Faktoren zu Baseline (Anzahl der Syndesmophyten, erhöhte AkutePhase-Reaktanten wie BSG, CRP und dem Raucherstatus) zeigte sich für die Patientengruppe mit hoher NSAR-Einnahme weiterhin eine signifikante Assoziation mit einer reduzierten radiologischen Progression an der Wirbelsäule (Odds ratio, OR 0,23 für eine mSASSSProgression um ≥2 Einheiten, p=0,047). Hingegen wurden für die nrSpA-Patienten keine signifikanten Unterschiede bei der radiologischen Progression zwischen den Subgruppen mit hoher (n=19, 25 %) und niedriger NSAR-Einnahme (n=57, 75 %) dokumentiert.

Damit ist eine hohe NSAR-Einnahme über 2 Jahre mit einer geringeren radiologischen Progression bei AS-Patienten assoziiert, was neben den symptomatischen Effekten auch eine krankheitsmodifizierende Wirksamkeit von NSAR nahelegt. Der fehlende Effekt auf die Röntgenprogression bei nrSpA könnte auf die relativ geringe strukturelle Schädigung der Wirbelsäule bei Studienbeginn zurückzuführen sein. Somit könnten besonders Patienten mit hohem Risiko für eine Progression (AS, bereits vorliegende Syndesmophyten) zusätzlich von einer kontinuierlichen NSAR-Einnahme profitieren. m

Aktuelle Ergebnisse der ABILITY 1-Studie Dass neben Patienten mit AS auch solche mit nicht-radiologischer axialer SpA (nrSpA) von einer AntiTNF-Therapie mit Adalimumab profitieren können, belegen die von einer internationalen Gruppe um Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, vorgestellten ersten Ergebnisse der Phase III-Studie ABILITY 1, in der mittels den neuen axSpA -Kriterien der ASAS die Effektivität von Adalimumab bei axSpA-Patienten ohne radiologisch nachweisbare Sakroiliitis geprüft wurde (ACR 2011, Abstr. #2486A).

Die insgesamt 192 die ASAS axSpA-Kriterien für AS erfüllenden Patienten mit einem BASDAI ≥4, Rü-

ckenschmerz VAS ≥40 und einem unzureichenden Ansprechen auf NSAR wurden 1:1 randomisiert auf

ACR 2011 – Chicago

43 Adalimumab (ADA, 40 mg, jede 2. Woche, n=91) oder Placebo (PBO, n=94) für 12 Wochen, gefolgt von einer 92-wöchigen offenen Studienphase. Primärer Endpunkt war das ASAS40-Ansprechen in Woche 12.

Zusätzlich wurde der Einfluss von Kofaktoren wie Geschlecht, Alter, Gewicht, CRP, HLA-B27, Sakroiliitis im MRT, anamnestische CED oder Uveitis und begleitende DMARD- oder NSAR-Einnahme evaluiert.

TNF-Blocker mit signifikantem Nutzen bei axialer SpA Die Ausgangsdaten beider Gruppen (ADA vs. PBO) waren vergleichbar: Frauen (52/57 %), Alter (38/38 Jahre), Symptomdauer (10/10 Jahre), Zeit seit Diagnose (3/3 Jahre), BASDAI (6,4/6,5), erhöhtes CRP (32/39) HLA-B27-Positivität (79/71 %). Ein positives MRT – den Bildgebungsarm der ASA-Kriterien erfüllend – lag vor bei 51 % der ADA- und 46 % der PBO-Patienten.

Der initiale BASDAI war unabhängig davon, welcher Teil der ASAS-Kriterien erfüllt wurde, vergleichbar (MRT/HLA-B27): 6,4 (+/–), 6,2 (+/+) und 6,6 (–/+).

Im Vergleich zu Placebo erreichten nach 12 Wochen signifikant mehr Patienten unter Adalimumab den pri-

mären Endpunkt (ASAS40, 36,3 vs. 14,9 %, p<0,001) und weitere klinische sowie Bildgebungs-Endpunkte.

So erreichten auch signifikant mehr ADA-Patienten einen BASDAI50 (35,2 vs. 14,9 %, p=0,001) und eine inaktive Erkrankung nach ASAS (24,0 vs. 4,3 %, p<0,001). Prädiktiv für ein ASAS40-Ansprechen waren ein Alter <40 Jahre, eine Krankheitsdauer <5 Jahre und ein erhöhtes CRP. Keine Unterschiede im Ansprechen gab es zwischen MRT-positiven und -negativen Patienten. Während der doppelblinden Studienphase war die Anzahl unerwünschter, auch schwerer Ereignisse sowie von Infektionen in beiden Gruppen vergleichbar.

In der ABILITY 1-Studie wurde somit überzeugend gezeigt, dass Adalimumab auch bei Patienten mit aktiver nicht-radiologischer axSpA (und nicht nur bei AS) einen signifikanten Nutzen entfaltet, wobei insbesondere jüngere Patienten (<40 Jahre) und/oder Patienten mit erhöhtem CRP signifikant häufiger ein ASAS40-Ansprechen erreichen. Künftig (und nach entsprechender Zulassung für diese Indikation) dürfte der TNF-Blocker mit seinem vorteilhaften Nutzen/Risiko-Profil somit auch bei Patienten ohne radiologischen Krankheitsnachweis eine wichtige Rolle spielen. m

5-Jahres-Daten der ATLAS-Studie vorgestellt Die aktuell auf dem ACR-Kongress von einer internationalen Studiengruppe um Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande), vorgestellten 5-Jahres-Daten der ATLAS-Studie bestätigen die langfristig mit Adalimumab bei AS-Patienten mit Sakroiliitis im Röntgen zu erreichende verbesserte Beweglichkeit der Wirbelsäule, körperliche Funktion und Lebensqualität (ACR 2011, Abstr. #535).

Von den 315 Patienten (208 ADA/107 PBO) hatten schließlich 311 mindestens eine Dosis ADA erhalten.

Die Verbesserungen im BASMI (und den meisten Einzelkomponenten) blieben auch über 5 Jahre hinweg bestehen mit einer durchschnittlichen Veränderung

von -0,6 ab Studienbeginn. Auch die Verbesserungen der Krankheitsaktivität, der körperlichen Funktion und Lebensqualität konnten unter ADA aufrechterhalten werden. Der BASMI korrelierte signifikant mit allen untersuchten klinischen Ergebnissen (p<0,001), mit der höchsten Korrelation zwischen BASMI und BASFI nach 12 Wochen und 5 Jahren (p=0,51 bzw. 0,64). m

Die Behandlung mit dem TNF-Blocker Adalimumab verbesserte in der ATLAS-Studie bei Patienten mit aktiver AS über 5 Jahre hinweg die Beweglichkeit der Wirbelsäule, körperliche Funktion und Lebensqualität. Die Ergebnisse der aktuellen Analyse weisen zudem darauf hin, dass die kurz- und langfristige Besserung der Beweglichkeit unter Adalimumab mit der Verbesserung der körperlichen Funktion korreliert.

Kompakt

Bei ATLAS handelte es sich um eine große doppelblinde Phase III-Studie, in der Patienten mit aktiver AS für 24 Wochen auf Adalimumab (ADA, 40 mg jede 2. Woche) oder Placebo randomisiert wurden, gefolgt von einer Open-label-Phase von bis zu 5 Jahren. Nach 12 bzw. 24 Wochen hatte der TNF-Blocker die Beweglichkeit der Wirbelsäule, körperliche Funktion und Lebensqualität deutlich verbessert. In der aktuellen Post hoc-Analyse wurden jetzt diese Parameter nach 5 Jahren ausgewertet. Erfasst wurden hierbei der BASMI einschließlich seiner einzelnen Komponenten und zusätzliche OutcomeParameter wie der BASDAI, VAS Rückenschmerz, CRP, BASFI, SF-36, Physical Component Summary (PCS) und der AS Quality of Life (ASQOL)-Fragebogen.

ACR 2011 – Chicago

44 Gicht

Neue Studie zu IL-1-Inhibitor Für Patienten mit akuter Gichtarthritis, die keine NSAR oder Colchicin einnehmen können, erwies sich der Interleukin (IL)-1)-Inhibitor Canakinumab in zwei auf dem ACR 2011 in Chicago von Jacques P. Brown, Québec City (Kanada), vorgestellten randomisierten klinischen Phase III-Studien gegenüber dem Glukokortikoid Triamcinolon hinsichtlich dem Auftreten neuer Schübe über sechs Monate hinweg als überlegen wirksam, wenngleich auch eine erhöhte Rate unerwünschter Nebenwirkungen berichtet wurde (ACR 2011, Abstr. #1016).

Neben Rilonacept ist Canakinumab der zweite IL-Inhibitor, der eine wesentliche Rolle in der Therapie der Gicht spielen könnte. Die aktuelle Studie zum Vergleich von Canakinumab und Triamcinolon umfasste 465 Patienten aus den beiden kontrollierten Phase III-Studien β-RELIEVED (Europa) und β-RELIEVED-II (USA). 317 Patienten (durchschnittliches Alter 53 Jahre, 90 % Männer) mit bereits lange bestehender Gichtarthritis, häufigen Schüben, mehreren betroffenen Gelenken, Tophi und starken Schmerzen, beendeten die beiden Studien. Bis zum Studienbeginn waren ca. 42 % der Patienten nur suboptimal behandelt worden.

Nach 24 Wochen war Canakinumab in beiden Studien mit einem besseren Ansprechen im PGA (Patienten- und Arzturteil) als Triamcinolon assoziiert. Die Zeit bis zum ersten neuen Schub wurde unter Canakinumab jeweils signifikant reduziert (p=0,003 für β-RELIEVED; p<0,0001 für β-RELIEVED-II). Auch die

durchschnittliche Anzahl von Schüben pro Patient war im Vergleich jeweils signifikant niedriger in der Canakinumab-Gruppe (p=0,0001 für beide Studien).

In den beiden Studien betrug die Rate unerwünschter Ereignisse 62,8 bzw. 69,6 % für Canakinumab und 48,7 bzw. 57,0 % für Triamcinolon, schwere unerwünschte Ereignisse wurden bei 4,4 bzw. 7,1 % unter Canakinumab und 6,1 bzw. 2,6 % unter Triamcinolon berichtet. Ernste Komplikationen traten jeweils häufiger unter dem IL-1-Inhibitor auf, jedoch kam es nicht zu opportunistischen Infektionen.

Die Strategie der IL-1-Inhibition mit Canakinumab – ähnlich ist dies für Rilonacept zu sehen – wird bei akuter Gicht wohl nicht zu einer First-line-Therapie, dürfte künftig aber eine wichtige Behandlungsoption bei bestimmten Patientengruppen sein, wie solchen mit eingeschränkter Nierenfunktion und Diabetes, die keine Steroide einnehmen können, und bei solchen mit schwerer Krankheitslast. m

Erhöhtes Risiko für Diabetes und Niereninsuffizienz Zwei aktuelle Studien zeigen, dass unkontrollierte Serum-Uratspiegel mit einem um 20 % erhöhten Risiko für Diabetes und sogar um 40 % höheren Risiko für die Entwicklung von Nierenerkrankungen verknüpft sind.

gel eine jeweils signifikant höhere Rate für keinen Diabetes (p=0,001). Unkontrollierte Serum-Uratspiegel waren hingegen jeweils mit einem signifikant höheren Risiko für die Entwicklung eines Diabetes assoziiert (Hazard ratio, HR 1,19).

Bhavik J. Pandya, Deerfield (USA), und Kollegen hatten 1.923 männliche Gicht-Patienten (im Durchschnitt 63 Jahre, BMI 30,6 kg/m²) der „Veterans Integrated Services Network 16“-Datenbank zwischen 2002 und 2011 über durchschnittlich 80 Monate hinweg untersucht (ACR 2011, Abstr. #1602). Wichtige Komorbiditäten bei Studienbeginn waren Hypertonie (93 %), Hyperlipidämie (64 %), kardiovaskuläre Krankheiten (30 %) und Rauchen (8 %). Nach 1, 2 und 3 Jahren hatten Patienten mit kontrolliertem Serum-Uratspie-

Eine zweite Studie unter Nutzung der gleichen Datenbank zeigte, dass bei 2.116 Patienten das Risiko für Niereninsuffizienz bei jenen mit unkontrolliertem Serum-Uratspiegel im Vergleich signifikant erhöht war (ACR 2011, Abstr. #1032). Patienten mit kontrollierten Serum-Uratspiegeln hatten nach 1-3 Jahren jeweils signifikant öfter keine Nierenerkrankung (p=0,0001), während unkontrollierte Serum-Uratspiegl mit einem signifikant höheren Risiko hierfür assoziiert waren (HR 1,43). m

ACR 2011 – Chicago

45 Lupus nephritis

ACR-Leitlinien 2011 vorgestellt Am 7. November wurden in Chicago von Hauptautor Bevra H. Hahn, Los Angeles (USA), die ersten vom American College of Rheumatology (ACR) entwickelten Leitlinien für Lupus nephritis (LN) präsentiert. Empfohlen wird unter anderem eine Biopsie bei allen Patienten mit klinisch gesicherter aktiver LN, die Klassifizierung des Stadiums gemäß den Richtlinien der International Society of Nephrology/Renal Pathology Society und ein Therapiemanagement basierend auf dieser Klassifikation.

Trotz fehlender Zulassung für diese Indikation wird bei refraktärer LN der Einsatz von Rituximab (RTX) empfohlen. Ein von der gegenwärtigen Behandlungspraxis abweichender Punkt ist, dass Azathioprin (AZA) alleine nicht länger zur Erhaltungstherapie empfohlen wird.

Vor allem wird aufgrund seiner Bedeutung zur Vermeidung langfristiger Nierenschäden bei allen Patienten zur Gabe von Hydroxychloroquin (HCQ) geraten. Zusätzlich zu HCQ wird empfohlen, bei allen Patienten mit Proteinurie (mindestens 0,5 g/Tag oder ein äquivalentes Protein/Kreatinin-Verhältnis) einen ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker zu verordnen. Andere Empfehlungen umfassen die Einstellung des Blutdrucks auf Werte von ≤130/80 mmHg, die Gabe eines Statins bei einem LDL-Cholesterinspiegel ≥100 mg/dl und eine umfassende Schwangerschaftsberatung für Frauen.

Zur Induktionstherapie bei Patienten mit Klasse III/IV Lupus nephritis können bei vergleichbarer Effektivität wahlweise entweder Mycophenolat Mofetil (MMF) oder Cyclophosphamid (CYC) zum Einsatz kommen.

Bei Patienten afrikanischer oder lateinamerikanischer Abstammung wird eine Präferenz für MMF (2-3 g/Tag für 6 Monate) gegenüber CYC ausgesprochen. Alle Patienten sollten zudem einen i.v.-Glukokortikoidpuls

Patienten mit einer Klasse V membranösen LN sollten mit MMF (2-3 g/Tag für 6 Monate) plus Prednison (0,5 mg/kg pro Tag für 6 Monate) starten. Bei Verbesserung hierunter kann dann eine Erhaltungstherapie mit MMF oder AZA fortgeführt werden. Bei keiner Besserung wird CYC (500-1.000 mg/m² monatlich für 6 Monate) plus Glukokortikoidpuls, gefolgt von täglich Prednison (0,5-1,0 mg/kg pro Tag) empfohlen. m

Die Leitlinien adressieren auch das Management bei schwangeren Frauen. Jene mit einer Klasse III (oder höher) LN in der Vorgeschichte benötigen bei inaktiver Erkrankung keine Therapie. Bei moderater Krankheitsaktivität wird HCQ (200-400 mg/Tag) empfohlen, bei klinisch aktiver LN sollte Prednison in einer zur Unterdrückung der Aktivität erforderlichen Dosierung und, wenn nötig, AZA (≤2 mg/kg pro Tag) gegeben werden.

Ausblick

Die Leitlinien, die im Frühjahr 2012 zur Publikation anstehen, wurden von einer 24-köpfigen Expertenkommission nach einer intensiven Literaturrecherche und der Analyse LN-spezifischer Krankheitsszenarien entwickelt. Eine kleinere ACR Task Force votierte für die finalen Empfehlungen, eine abschließende Absegnung durch das ACR-Direktorium steht aber noch aus.

für 3 Tage erhalten, gefolgt von Prednison zunächst in einer Dosis von 0,5-1,0 mg/kg pro Tag, nach einigen Wochen sollte das Prednison auf die niedrigste effektive Dosis reduziert werden. Auch bei CYC als Induktionstherapie besteht eine Wahlmöglichkeit. So kann vor allem bei Patienten mit kaukasischer oder europäischer Abstammung bei vergleichbarer Verbesserung der LN-Symptomatik sowohl das niedrig dosierte Euro-Lupus-Regime (500 mg i.v. alle 2 Wochen für 6 Wochen) oder das hoch dosierte National Institutes of Health (NIH)-Regime (500-1.000 mg/m² KOF monatlich für 6 Monate) angewendet werden.

Patienten mit Versagen der ersten Induktionstherapie sollten auf die jeweilige andere Option geswitcht werden. Nur wenn sowohl das MMF- als auch eines der beiden CYC-Protokolle nicht zum Erfolg führen, wird von den Leitlinien die Gabe von RTX oder CalcineurinInhibitoren empfohlen. Mehrere Open-label-Studien hatten einen klinischen Nutzen von RTX bei LN demonstriert. Bei Patienten mit gutem Ansprechen auf die initiale Induktionstherapie sollte eine Erhaltungstherapie mit entweder MMF (1-2 g/Tag) oder AZA (2 mg/kg pro Tag) durchgeführt werden.

ACR 2011 – Chicago

46 Systemischer Lupus erythematodes

Schwangerschaft bei den meisten Frauen sicher Die aktuell von US-amerikanischen Experten um Jill P. Buyon und Jane E. Salmon, New York City, vorgestellten Daten aus der großen prospektiven multizentrischen PROMISSE-Studie zu SLE identifizieren wichtige prädiktive Faktoren zum Risiko von Schwangerschaftskomplikationen. Erfreulicherweise – auch dies wurde gezeigt – verläuft eine Schwangerschaft bei den meisten Frauen mit stabilem Lupus zumeist ohne relevante Komplikationen (ACR 2011, Abstr. #1707).

Insgesamt wurde der Schwangerschaftsverlauf von 333 Frauen mit SLE zwischen dem ersten Trimester bis zu drei Monate nach der Geburt evaluiert. Ausschlusskriterien waren Mehrlingsschwangerschaften, die Einnahme von ≥20 mg/Tag Prednison, Proteinurie (>1 g/24 h) und/oder Kreatinin >1,2 mg/dl. 31 % der Frauen hatten eine Lupus-assoziierte Nierenfunktionsstörung und 38 % waren anti-dsDNA positiv, zu Studienbeginn nahmen 60 % Hydroxychloroquin (HCQ), 41 % Prednison und 18 % Azathioprin (AZA). Bei den meisten Frauen war die mittels SLEPDAI-Index (SLE Pregnancy Disease Activity Index) erfasste Krankheitsaktivität mit im Mittel 2,6 relativ gering.

Komplikationen traten während der Schwangerschaft bei 63 Frauen (19 %) auf, in 19 Fällen starb das Kind, bei 30 Teilnehmerinnen erfolgte eine Frühgeburt (<36 Wochen) oder die Kinder hatten ein deutlich zu geringes Geburtsgewicht. Bei den Frauen selbst entwickelten 10 % eine Präeklampsie, 10 % erlitten leichte bis moderate Flares nach 20 Wochen, bei 8 % war

dies nach 32 Wochen der Fall. Schwere Flares waren jedoch nach 20 und 32 Wochen sehr selten (je <3 %).

Obgleich die Mortalitätsrate sehr hoch ist, war zu Studienbeginn eigentlich eine noch höhere Sterblichkeit erwartet worden. Und im Umkehrschluss verlief die Schwangerschaft bei immerhin 80 % der Frauen ohne größere Komplikationen.

Bei den knapp 20 % der Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen konnten folgende Charakteristika als prädiktive Faktoren identifiziert werden: eine höhere Krankheitsaktivität (SLEPDAI ≥4 (p=0,02), höhere aPL-Spiegel (LAC und/oder IgG aCL >40, p<0,0001), höhere Uratspiegel (3,4 vs. 3,0 mg/dl, p=0,01), sowie ein Anstieg des SLEPDAI ab Baseline ≥3 zu Woche 20 oder 32 (p=0,03) und ein Anstieg des PGA-Scores ≥0,3. Keine signifikanten Prädiktoren waren hingegen die Ethnizität, vorherige Nierenfunktionsstörungen, eine Proteinurie (<1 g/24 h), anti-dsDNA-Postivität, der initiale C3- oder C4-Spiegel, sowie eine Therapie mit CYC, AZA, HCQ oder Prednison. m

Immunisierung gegen IFNα als Therapieoption?

Erste Studiendaten geben Hoffnung, dass eine aktive Immuntherapie gegen Interferon-α (IFNα) künftig bei SLE-Patienten eine Rolle spielen könnte. Entsprechende Daten zum Einsatz eines modifizierten IFNα-Kinoids – das IFNα-Protein gekoppelt mit einem Trägermolekül – stellte eine europäische Studiengruppe um Frédéric Houssiau, Brüssel (Belgien), vor (ACR 2011, Abstr. #2470).

In die vor allem Sicherheits- und Durchführbarkeitsaspekte beleuchtende erste „Proof-of-concept“-Studie wurden insgesamt 28 seropositive SLE-Patienten eingeschlossen, die vier Dosierungen (30, 60, 120 oder 240 mg) des i.m. zu injizierenden INFα-Kinoid oder Placebo zu Beginn der Studie und an den Tagen 7, 28 sowie (optional) 84 erhielten.

Die Immunisierung mit dem IFNα-Kinoid erwies sich als sicher, nur wenige leichte temporäre lokale oder systemische Infektionen wurden verzeichnet. Alle immunisierten Teilnehmer zeigten eine dosisabhängige Anti-IFNα Antikörper-Antwort mit maximaler Res-

ponse unmittelbar nach der letzten Dosis und mit anschließender Abschwächung.

Bei jener Untergruppe von Patienten mit einer ausgeprägten IFN-Signatur (insbesondere solche mit höheren dsDNA-Ak-Titern und C3/C4-Spiegeln) konnte 38 Tage nach der ersten Injektion eine signifikante Herunterregulierung der Expression IFN-induzierter Gene im Vergleich zur Placebogruppe nachgewiesen werden.

In einem nächsten Schritt gilt es nun in einer klinischen Studie die tatsächliche Effektivität eines solchen Ansatzes zu untersuchen. m

Hier steht eine Anzeige.

48 Therapie der Rheumatoiden Arthritis

Frühzeitiger Therapiebeginn verbessert die Langzeitprognose Die aktuellen Leitlinienempfehlungen betonen den frühzeitigen Therapiestart bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA). Bereits beim ersten Versagen konventioneller DMARDs ist der Einsatz von First-Line-Biologika angezeigt. Mit Abatacept steht hierfür eine wirksame Therapie mit hoher Langzeitretentionsrate und günstigem Sicherheitsprofil zur Verfügung.

Der späte Einsatz von DMARDs erhöht im Vergleich zum frühzeitigen Therapiebeginn das Risiko für einen ungünstigeren Langzeitverlauf der RA (1): Therapiewirkung und Langzeitprognose hängen entscheidend von der bei Therapiebeginn vorliegenden Krankheitsdauer ab. Die aktuellen EULAR-Empfehlungen empfehlen den Beginn der Basistherapie generell dann, „sobald die RA diagnostiziert wurde“ (2). Präzisere Angaben zum idealen Zeitfenster für den frühzeitigen Therapiestart bietet die interdisziplinäre DGRhLeitlinie zum Management der frühen RA (3): Jeder Patient mit mindestens zwei geschwollenen Gelenken und keiner anderen erklärenden Diagnose sollte demnach spätestens 6 Wochen nach Symptombeginn von einem Rheumatologen gesehen werden und spätestens 12 Wochen nach Beginn der Beschwerden eine adäquate Basistherapie bekommen.

Davon, so Prof. Dr. Klaus Krüger, München, sei man in der Praxisrealität allerdings noch weit entfernt: Daten aus der Kerndokumentation weisen darauf hin, dass das Zeitfenster von 12 Wochen zwischen Symptombeginn und Erstvorstellung beim Rheumatologen nur bei 19,8 % der Patienten erreicht wird – bei einem Mittelwert von 33,6 Wochen (4). Die Patienten würden durchschnittlich erst 1,1 Jahre nach Symptombeginn einem Rheumatologen vorgestellt.

Retentionsrate (%)

„Treat to target“ beschreibt eine Behandlungsstrategie, die sich an den individuellen Krankheitsverlauf

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

≥2 zuvor eingenommene TNF-Inhibitoren (90 Patienten, 84,4 % [76,4-89,9 %]) Insgesamt (150 Patienten, 83,4 % [77,6-87,8 %]) 1 zuvor eingenommener TNF-Inhibitor (60 Patienten, 82,1 % [72,7-88,5 %])

30

60

90 120 Zeit (Tage)

150 180

Abb. 1: ACTION-Studie: Hohe Retentionsraten unter Abatacept in der Praxis (12)

anpasst, um definierte Therapieziele zu erreichen (2).

Als Therapieziele sind die klinische Remission oder die geringe Krankheitsaktivität definiert. Solange das Ziel nicht erreicht ist, wird die engmaschige Anpassung („tight control“) der Therapie bzw. Kontrolle der Krankheitsaktivität empfohlen, wobei diese idealerweise alle 1-3 Monate erfolgen soll (2). Als realistischer für den Praxisalltag stufte Krüger für die Mehrheit der Patienten ein Anpassungs- und Monitoringintervall von drei Monaten ein. Als Orientierungsgrundlage dient dabei in der Regel die Krankheitsaktivität gemäß DAS28-Remission oder Low-DAS28.

Abatacept – vom frühzeitigen Einsatz profitieren Beim ersten Versagen konventioneller DMARDs sprechen „ungünstige Prognosefaktoren“ den EULAR-Empfehlungen zufolge für die zusätzliche Gabe eines biologischen DMARDs, andernfalls wird die Umstellung auf eine andere synthetische DMARD-Therapie empfohlen (2). Zu den wichtigsten ungünstigen Prognosefaktoren zählte Krüger Seropositivität, eine hohe Entzündungsaktivität, den Nachweis frühzeitiger knöcherner Erosionen über moderne bildgebende Verfahren sowie ein schlechtes Ansprechen auf die Initialtherapie (2, 6). Wie Krüger zu bedenken gab, hat sich seit der Formulierung der EULAR-Leitlinien nicht nur das Spektrum der zugelassenen Erstlinien-Biologika, sondern auch die Studienlage erweitert: So steht inzwischen mit Abatacept (Orencia®) eine neue First-Line-Therapie nach DMARDVersagen zur Verfügung. Wie die bislang verfügbaren Daten zeigen, ist der Co-Stimulationsmodulator wirksam bei erwachsenen Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA, die auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren DMARDs nicht oder unzureichend ansprechen – einschließlich Methotrexat (MTX) oder einem TNF-α-Antagonisten (7-9).

Darüber hinaus bietet Abatacept hohe Langzeitretentionsraten und ein günstiges Sicherheitsprofil (10).

Dass möglicherweise auch Patienten mit früher RA von einer Behandlung profitieren können, zeigen Krüger zufolge Ergebnisse aus der AGREE-Studie: Hier

49

Erfahrungen zum Einsatz von Abatacept im Praxisalltag liefert die aktuelle Real-Life-Studie ACTION mit über 500 Patienten (13): Wie die Interimsdaten der prospektiven, nicht-interventionellen Beobachtungsstudie nach sechs Monaten an deutschen und kanadischen Therapiezentren zeigen, kann Abatacept auch unter Praxisbedingungen durch hohe Retentions- und Remissionsraten überzeugen (Abb. 1). Dabei war der Anteil derjenigen Patienten, die einen LDAS oder Remission erreichten, umso höher, je weniger TNF-αBlocker zuvor eingesetzt wurden: RA-Patienten profitieren demnach auch im Praxisalltag von einem frühzeitigen Einsatz der Behandlung mit Abatacept (Abb. 2).

Strategien für eine Therapieoptimierung Bei der Suche nach geeigneten molekularen Kenngrößen spielen sogenannte „postgenomische“ Screeningverfahren eine wichtige Rolle: Dabei erhofft man sich die Identifizierung genetischer Marker, die das Ansprechverhalten auf bestimmte Therapien voraussagen können. Bislang jedoch würden die meisten der untersuchten Marker eine zu geringe Unterscheidungskraft aufweisen, so PD Dr. Thomas Häupl, Berlin.

Ein kürzlich durchgeführtes mRNA-Profiling hat bei Abatacept Hinweise auf einen potenziellen, zweiten Wirkmechanismus ergeben: Bei Patienten, die auf eine Therapie mit Abatacept angesprochen hatten, zeigte sich das mRNA-Expressionsprofil der B-ZellPopulation verändert, wie es bei Patienten ohne Therapieansprechen bzw. unter MTX nicht nachweisbar war (14). Die Mehrzahl der differenziell exprimierten Gene bezog sich dabei auf CD19+ B-Zellen im peripheren Blut – möglicherweise ein Hinweis auf einen dualen Wirkmechanismus bei der Immunmodulation unter Abatacept, der neben der T-Zell- auch die B-Zellaktivität/mRNA-Expression betreffen könnte.

Um den Behandlungserfolg im Sinne einer „tight control“ optimieren zu können, dürfte die Sicht des behandelten RA-Patienten bei der Beurteilung von Therapieeffekten wertvolle Dienste leisten: So kann die Bestimmung der Patientenbewertung anhand von „Patient Reported Outcomes“ (PROs) eine genauere

Differenzierung therapeutischer Effekte ermöglichen als herkömmliche Parametern wie z. B. beim DAS28 oder SDAI (15). Inhaltlich können PROs Krankheitssymptome, den Funktionsstatus, das Wohlbefinden, die Lebensqualität, die Patientenzufriedenheit oder auch Therapieadhärenz umfassen. Einen vielversprechenden Ansatz für die zukünftige Erhebung von PROs im Praxisalltag könnte der Einsatz von Touchscreenbasierten Programmen bieten, die auch für ältere Patienten eine benutzerfreundliche Datenerfassung ermöglichen, wie sie z. B. zur Erhebung der Lebensqualität oder des Langzeitverlaufs benötigt würden, betonte Dr. Rieke Alten, Berlin. m Literatur 1. Van der Linden MPM et al., Arthritis Rheum 2010;

62: 3537-3546 2. Smolen JS et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-975.

3. Schneider M et al., Interdisziplinäre Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis; 3., überarbeitete und erweiterte Auflage; Springer Verlag 2011 4. Westhoff G et al., Z Rheumatol 2010; 69: 910-918 5. Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2010; 69: 631-637 6. Weinblatt ME et al., J Rheumatol 2011; 38: 242-246 7. Kremer JM et al., Ann Intern Med 2006; 144: 865-876 8. Genant HK et al., Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl

3): 440 9. Schiff M et al., Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl 3): 575 10. Weinblatt M et al., Arthritis Rheum 2006; 54: 2807 2816 11. Westhovens R et al., J Rheumatol 2009; 36: 736-742 12. Fachinformation ORENCIA®, Stand 2011 13. Nüßlein H et al., FRI0359, EULAR 2011 14. Häupl T et al., Poster SAT0274, EULAR 2011 15. Strand V et al., Rheumatology 2004; 43: 640-647 Quelle: Satellitensymposium der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, DGRh-Kongress, München, 1. September 2011

Erreichen von DAS28(CRP) und EULAR Response Kriterien (%)

nahmen über 500 Patienten mit früher, nicht DMARDvorbehandelter RA und ungünstigen prognostischen Faktoren teil, d. h. die Patienten waren entweder Rheumafaktor-positiv und/oder CCP-Antikörper-positiv und wiesen Erosionen auf (11). Wie die 1-JahresDaten zeigen, war die Kombination von Abatacept und MTX sowohl klinisch (41,4 vs. 23,3 % erreichten die DAS28-Remission) als auch radiologisch gegenüber Placebo und MTX überlegen (12).

100

1 zuvor eingenommener TNF-Inhibitor

80

≥2 zuvor eingenommene TNF-Inhibitoren

40

29,6

23,5 20

0

62,5

58,8

60

80,0

14,8

Remission DAS28(CRP)<2,6

LDAS DAS28(CRP)≤3,2

gute/moderate Response nach EULAR Kriterien

Abb. 2: Abatacept in der ACTION-Studie: Patienten profitieren vom frühzeitigen Einsatz in der Praxis (13)

50 Rheumatoide Arthritis

Neue Analyse der SWEFOT-Studie In einer aktuellen Auswertung der SWEFOT-Studie untersuchten Dr. Hamed Rezaei, Stockholm (Schweden) und Kollegen, die radiologischen Ergebnisse von Patienten mit früher RA (Symptomdauer <1 Jahr), die zunächst gut auf eine Methotrexat (MTX)-Monotherapie angesprochen hatten.

In der SWEFOT-Studie wurden alle 487 RA-Patienten mit MTX bis zu einer Zieldosis von 20 mg/Woche behandelt. Nach 3-4 Monaten lag bei 147 Patienten ein Low-DAS28 ≤3,2 vor. Diese Patienten wurden in regelmäßigen Abständen weitere zwei Jahre betreut.

Klinische Daten und eine eventuelle radiologische Progression wurden gemäß dem modifizierten vdHSScore ermittelt.

Die meisten der 147 Patienten blieben unter der MTXMonotherapie. Nach einem und zwei Jahren waren 59,6 bzw. 71,8 % in einer DAS28-Remission. Der mittlere DAS28 betrug 2,53 bzw. 2,25. Trotz dieses günstigen klinischen Verlaufs wurde bei einem Teil der Patienten radiologisch ein Fortschreiten der Gelenkzerstörung mit einem mittleren Anstieg des vdHSScores von 3,9 nach zwei Jahren festgestellt. Dabei zeigte sich kein Unterschied zwischen den RA-Patien-

ten mit oder ohne DAS28-Remission (p=0,73). Zu Studienbeginn lagen bei ca. der Hälfte der Patienten keine radiologisch sichtbaren Gelenkschäden vor. Nach zwei Jahren lag dieser Anteil noch bei ungefähr 20 %.

Die meisten Patienten mit früher RA und einem LDAS nach drei bis vier Monaten MTX-Monotherapie blieben während der weiteren zweijährigen Beobachtungszeit klinisch wenig aktiv und eine zusätzliche Therapie war selten erforderlich. Eine leichte radiologische Progression wurde bei den meisten Patienten dokumentiert und war in Einzelfällen schwerwiegend, obwohl weiterhin eine DAS28-Remission vorlag. Die Autoren fordern daher eine enge radiologische Kontrolle dieser Patienten. m Quelle: Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/annrheumdis-2011-200038

TNF-Ansprechen früh prognostizierbar Die Vorhersage des Krankheitsverlaufs unter eine Therapie mit TNF-Inhibitoren wurde in der TEMPOStudie evaluiert. In einer aktuellen Analyse wurden jetzt valide Kriterien ermittelt, nach denen RAPatienten bereits 12 Wochen nach Therapiebeginn mit Etanercept als Monotherapie oder in Kombination mit MTX hinsichtlich des Therapieerfolgs kategorisiert werden können.

US-amerikanische Rheumatologen um Jeffrey R. Curtis, Birmingham, bildeten hierzu drei Gruppen: 1) Patienten, bei denen nach einem Jahr eine niedrige Krankheitsaktivität (LDA) vorausgesagt wurde; 2) Patienten, bei denen vorhergesagt wurde, keinen LDA nach einem Jahr zu erreichen und 3) Patienten, die weitere Therapiezeit benötigten, um kategorisiert werden zu können. Eine LDA war als DAS28 ≤3,2 oder CDAI ≤10,0 definiert und wurde nach 48 oder 52 Wochen errechnet. Demografische, Labor- und klinische Daten wurden zu Studienbeginn und nach 12 Wochen als Responseprädiktoren herangezogen.

Eine LDA wurde bei 39 % der Patienten unter einer Etanercept-Monotherapie und bei 60 % der Patienten unter der Etanercept plus MTX-Kombination festgestellt. Unter Etanercept-Monotherapie konnte bei 53 % vorhergesagt werden, eine LDA nach 12 Monaten zu erreichen. Bei 39 % wurde prognostiziert,

keine LDA zu erreichen, bei 8 % war eine Kategorisierung nach 12 Wochen nicht möglich. Unter der Kombination von Etanercept plus MTX wurde bei 63 % der Patienten eine LDA vorausgesagt, für 25 % war diese Aussage negativ und 12 % konnten keiner der beiden Kategorien zugeteilt werden.

Somit konnte bei 80-90 % der Patienten innerhalb von 12 Wochen nach Beginn einer Therapie mit Etanercept oder Etanercept plus MTX prognostiziert werden, ob die Krankheitsaktivität nach einem Jahr ein niedriges Niveau erreichen wird oder nicht. Nur bei ca. 10-20 % der Patienten war eine längere Beobachtungszeit erforderlich, um zu dieser Entscheidung zu kommen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ ard.2011.153551

51 Rheumatoide Arthritis

Neue Daten zu kardiovaskulärem Risiko Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Haupttodesursache bei Patienten mit entzündlicher Polyarthritis, insbesondere bei Seropositivität. Bei Patienten mit etablierter Rheumatoider Arthritis (RA) kann eine Insulinresistenz vorliegen, die wiederum ein Kofaktor für kardiovaskuläre Komplikationen ist.

Britische Experten um Deborah P. M. Symmons und Ian N. Bruce, Manchester, zogen jetzt Daten aus der großen Inzeptionskohorte des Norfolk Arthritis Register (NOAR) heran, um Faktoren zu ermitteln, die mit einer Insulinresistenz bei früher entzündlicher Polyarthritis assoziiert sind. Für die Studie wurden 16-65-jährige Patienten im Frühstadium mit ≥2 geschwollenen Gelenken für ≥4 Wochen, die binnen 24 Monaten nach Symptombeginn in das NOAR aufgenommen worden waren, rekrutiert. Bewertet wurden der Gelenkstatus, die medikamentöse Therapie und der HAQ.

medianer Krankheitsdauer von 6,7 Monaten wurden in die Untersuchung einbezogen. Nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht zeigte sich, dass die HOMAIR mit Adipositas, höherem systolischem und diastolischem Blutdruck, einer Zunahme der Triglyceride und einer Abnahme des HDL-Cholesterins assoziiert war.

Zudem war die HOMA-IR mit dem serologischen Status der entzündlichen Polyarthritis assoziiert und dies auch nach erfolgter Adjustierung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren und andere mit einer Insulinresistenz einhergehende Variablen.

Aus dem Nüchternblut wurden kardiovaskuläre Risikofaktoren, der Rheumafaktor (RF), anti-citrullinierte Protein-Antikörper (ACPA), das C-reaktive Protein (CRP) und die Insulinspiegel bestimmt. Die Insulinresistenz wurde mit dem homöostatischen Modell (HOMAIR) berechnet. Insgesamt 196 Patienten, davon 30 % Männer, mit einem medianen Alter von 49 Jahren und

Im Norfolk Arthritis Register bestand somit eine Assoziation zwischen Seropositivität (RF und/oder ACPA) und einer Insulinresistenz, was zumindest partiell zur zusätzlich erhöhten Mortalität seropositiver RA-Patienten beitragen könnte, vermuten die Autoren. m Quelle: Arthritis Res Ther 2011, 13: R159

Höheres Risiko unter Statinen?

Zwar senkt die Therapie mit Statinen das kardiovaskuläre Risiko, beeinflusst jedoch auch die Immunregulation, was womöglich autoimmune Reaktionen erleichtern und potenziell zur Entstehung z. B. einer Rheumatoiden Arthritis (RA) führen kann. Niederländische Experten um Olaf H. Klungel, Utrecht, untersuchten jetzt, inwieweit die Einnahme von Statinen mit einem erhöhten RA-Risiko assoziiert ist.

Im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie mit Daten der Netherlands Information Network of General PracticeDatenbank wurden 508 Patienten ≥40 Jahre identifiziert, bei denen zwischen 2001-2006 erstmals die Diagnose RA gestellt worden war. Für jeden RA-Fall wurden fünf Kontrollpersonen mit passendem Alter, Geschlecht und Indexdatum herausgesucht. Von der Erstdiagnose einer RA ging man aus, wenn eine Überweisung zu einem Rheumatologen vorlag und/oder mindestens eine Verschreibung eines DMARDs und oder mindestens zwei Verschreibungen von Kortikosteroiden nach dem Datum der Diagnose vorlagen.

Die RA-Patienten nahmen häufiger Statine ein als die Kontrollpersonen (15,9 vs. 8,6 %). Nach Adjustierung auf kardiovaskuläre Risikofaktoren und Begleitmedi-

kationen war eine Statintherapie mit einem signifikant erhöhten Risiko für das Neuauftreten einer RA verbunden (adj. OR 1,71, p=0,007). Ein einheitlicher Trend für ein steigendes Risiko mit zunehmender Therapiedauer, kumulierter täglicher Dosis und Zahl der Verschreibungen wurde jedoch nicht beobachtet.

Allerdings bestand eine geringe Tendenz zwischen zunehmender Wirksamkeit des Statins und Zunahme des RA-Risikos. Die Autoren schließen aus ihrer FallKontroll-Studie, dass die Therapie mit Statinen mit einem erhöhten RA-Risiko einhergehen zu scheint. Jedoch müssen diese doch überraschenden Ergebnisse erst noch in weiteren Studien bestätigt werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ ard.2011.155622

52 Rheumatoide Arthritis

Geringeres Diabetesrisiko unter TNF-Blockern US-amerikanische Experten um Jana L. Antohe, Danville, untersuchten anhand der Auswertung einer Inzeptionskohorte, inwieweit bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) ein Zusammenhang zwischen der Therapie mit TNF-Inhibitoren und dem Risiko, an einem Diabetes zu erkranken, besteht.

Im Ergebnis führte eine solche Biologika-Therapie zu einem um über 50 % reduzierten Risiko für Typ-2-Diabetes.

Im Rahmen der Studie wurden Erwachsene, bei denen zwischen dem 1. Januar 2001 und 31. Dezember 2009 eine RA (n=1.881) diagnostiziert worden war, identifiziert. Patienten mit bestehendem Diabetes (n=294) wurden ausgeschlossen. Ein neu aufgetretener Typ-2-Diabetes wurde gemäß den Kriterien der American Diabetes Association (ADA) von 2010 oder der vom Arzt gestellten Diagnose definiert.

Insgesamt wurden die Daten von 1.587 RA-Patienten, die nicht an einem Diabetes erkrankt waren, in die Analyse eingeschlossen. Die Patienten unter einer Therapie mit TNF-Inhibitoren (n=522) waren jünger, hatten aber einen höheren BMI, eine höhere BSG, höhere Rheumafaktor (RF)-Spiegel und wiesen auch häufiger Antikörper gegen citrullierte Peptide (ACPA) auf.

Außerdem nahmen diese Patienten häufiger NSAR,

Glukokortikoide oder Methotrexat ein.Die mediane Beobachtungszeit für die Patienten ohne BiologikaTherapie lag bei 44,9 Monaten, bei den Patienten unter TNF-Inhibitoren waren es 37,1 Monate. Von den 91 Patienten, die zwischenzeitlich an einem Typ-2-Diabetes erkrankt waren, standen 16 Patienten unter TNF-Blockade und 75 Patienten waren Biologika-naiv.

Daraus errechnen sich schließlich Inzidenzraten von 8,6 bzw. 17,2 pro 1.000 Personenjahren (p=0,048).

Nach Adjustierung auf Begleitfaktoren errechneten die Autoren eine Hazard ratio von 0,49 (p=0,049) für das Neuauftreten eines Diabetes bei RA-Patienten, die mit TNF-Inhibitoren behandelt wurden im Vergleich zu den Biologika-naiven Patienten. m Quelle: Arthritis Care Res 2011; doi: 10.1002/acr.20657

Metaanalyse zum Einfluss von TNF-Blockern auf den Lipidstoffwechsel Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) sind unter TNF-Inhibitoren diverse Veränderungen des Lipidstoffwechselprofils beschrieben worden. Die Ergebnisse sind allerdings bis jetzt widersprüchlich. Niederländische Experten um Prof. Dr. Michael T. Nurmohamed, Amsterdam, haben daher die Veränderungen der Lipidspiegel unter TNF-Inhibitoren mittels einer Metaanalyse untersucht.

Dazu wurde die Literatur auf Studien untersucht, in denen Verläufe des Gesamtcholesterins (TC), HighDensity Lipoprotein Cholesterins (HDLC), des LowDensity Lipoprotein Cholesterins (LDLC), der Triglyceride (TG), des atherogenen Index (TC/HDLC) sowie der Apolipoprotein-Spiegel unter TNF-Blockade dokumentiert worden waren.

Daten zum Gesamtcholesterin lagen von 766 RA-Patienten in 15 Studien und zum HDL-Cholesterin von 736 RA-Patienten in 14 Studien vor. Das Gesamtcholesterin (max. 10 %) und das HDL-Cholesterin (max.

7 %) stiegen signifikant während der ersten zwei bis sechs Wochen an und verblieben dann mehr oder minder stabil bei diesen Werten. Der atherogene In-

dex veränderte sich im Zeitverlauf nicht signifikant.

Um die Veränderungen der anderen Lipide und des Apolipoproteins zu bewerten, war die Datenlage nicht ausreichend.

Die Therapie mit TNF-Inhibitoren hat einen mäßigen Effekt auf das Gesamt- und das HDL-Cholesterin ohne eine signifikante Auswirkung auf den atherogenen Index. Ob die Wirkung der TNF-Blocker auf die qualitativen Veränderungen der Lipide mehr Relevanz hinsichtlich ihrer mutmaßlichen positiven Gefäßwirkungen besitzt, muss in weiteren Studien evaluiert werden. m Quelle: Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 393-400

DKOU 2011 – Berlin

53 Operative Rheumatologie

Interventionen auch in Biologika-Ära oft unvermeidlich In der Therapie entzündlich-rheumatischer Krankheiten hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen hin zum Erreichen des Therapieziels Remission oder zumindest niedriger Krankheitsaktivität. Dies ist insbesondere der Etablierung von Biologika, und vor allem der TNF-Blocker geschuldet, erläuterte Prof. Dr. Stefan Rehart, Frankfurt/M., im Rahmen des DKOU-Kongresses 2011 in Berlin.

Die TNF-Blocker sorgen nach Rehart für eine ausgeprägte Reduktion der Synovialitiden und damit einhergehend einer deutlichen Verminderung der früher sehr häufigen Synovektomien. Zudem kommt es zu einer massiven Verbesserung der Lebensqualität und verstärkten Nachfrage der Betroffenen nach sozialer Teilhabe. Dennoch, so betonte Rehart, bleibt ein Problem bestehen: Die Gelenkdestruktionen infolge der massiven entzündlichen Prozesse entstehen vor allem zu Beginn der Erkrankung in den ersten zwei Jahren und sind dann nicht mehr umkehrbar. Bereits eingetretene Schäden können auch mit den potentesten Biologika nicht repariert, sondern nur noch die Progression aufgehalten werden. Somit steht und fällt der diesbezügliche Therapieerfolg mit der Schnelligkeit der Verordnung von Biologika.

logischer Kompetenz, führte Rehart weiter aus. Operative Eingriffe bei dieser Patientengruppe erfordern bei den typischen Zerstörungsmustern eine Behandlung, die mit den Besonderheiten in Bezug auf Osteoporose, Hautinstabilitäten, erhöhten Infektionsraten, dem Management der spezifischen Medikation, des multilokulären Befalls und der Affektion innerer Organe (Herz, Niere, GI-Trakt etc.) vertraut ist.

Zu beachten ist hierbei die Aufmerksamkeit der erstbehandelnden Ärzte für die Diagnosestellung mit vielfach erheblichen Verzögerungen. Da Biologika keine First-line-Medikamente darstellen, ist alleine schon deshalb eine zeitliche Verzögerung gegeben. Unter anderem aufgrund der kostenintensiven Behandlung erhalten in Deutschland nur maximal ca. 30 % der Patienten eine solche Therapie, die übrigen 70 % werden alleine mit DMARDs versorgt. Somit finden sich viele Patienten mit zumeist Rheumatoider Arthritis (RA), die keine Biologika erhalten, oder wenn dies doch der Fall ist, oft erst zu einem Zeitpunkt, wo bereits eine Gelenkschädigung eingetreten ist, die es früher oder später operativ zu versorgen gilt. Zudem weist ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten unter Biologika doch einige exazerbierende Gelenke mit Schwellungen oder Destruktionen auf, die gleichfalls chirurgisch angegangen werden müssen, so Rehart.

Die – auch dank den Biologika – zunehmende Mobilisation von Rheumapatienten in Freizeit und Sport führt ebenfalls zu einer steigenden Rate an Traumata, da die Betroffenen in erhöhtem Maße auch an ganz normalen sozialen Aktivitäten partizipieren.

Festgehalten werden kann, dass die Zahl der endoprothetischen oder arthrodetischen Eingriffe, also die rekonstruktiven Versorgungen, tendenziell zunimmt.

Zu hoffen bleibt laut Rehart, dass die rheumatischen Erkrankungen noch rascher diagnostiziert und sehr schnell einer hochwirksamen Medikation zugeführt werden. Dann haben viele dieser Patienten die Chance, in ihrem Leben relativ wenige operative Eingriffe durchmachen zu müssen. Eine Evidenz in der Literatur über eindeutig sinkende Operationszahlen bei diesen Erkrankungen in der Ära der Biologika findet sich bislang jedoch nicht, merkte Rehart an. m

Die Behandlung traumatischer Patienten unter immunmodulierender Medikation ist besonders schwierig und bedarf in der Regel orthopädisch-rheumato-

Deutscher Kon gress für Orth opadie und Unfa llchirurgie

Berlin 25. – 28.

Oktober

Grenzen über winden.

Ziele erreiche n.

Einreichungsfri st für Abstracts

t_3009_blau1.ind

15.01.2011 | www.dkou.de

d 1

Auf absehbare Zeit darf als sicher gelten, dass das Zeitalter der alleinigen medikamentösen Therapie bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten noch nicht propagiert werden kann. Die operative Sanierung der destruierten Gelenke wird auch künftig noch einen hohen Stellenwert im Behandlungskonzept aufweisen.

Quelle: Symposium im Rahmen des DKOU-Kongresses, Berlin, 28. Oktober 2011

11.10.2010

Kompakt

DKOU_A2_Plaka

DKOU2O11

10:37:31 Uhr

DKOU 2011 – Berlin

54 Therapie der Osteoporose

Mit Teriparatid zu festeren Knochen Als medikamentöse Therapieoptionen zur Osteoporose stehen in den DVO-Leitlinien antiresorptive und osteoanabole Präparate zur Verfügung. Bei bereits eingetretenem hohem Strukturverlust des Knochengewebes, dem Vorliegen multipler osteoporotischer Frakturen oder bei Patienten mit bekannter Osteoporose und Folgefrakturen unter antiresorptiver Therapie sollte eine osteoanabole Therapie zum Zug kommen, um das Knochenvolumen zu erhöhen, die Mikroarchitektur wieder aufzubauen und die Knochenfestigkeit zu verbessern, erläuterte Prof. Dr. Matthias Schlieker, München.

Ein osteoanaboles Therapieprinzip steht derzeit mit Teriparatid (Forsteo®) zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern mit hohem Frakturrisiko sowie der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose zur Verfügung. Einerseits ist das Parathormon-Fragment in der Lage, die Proliferation und Differenzierung mesenchymaler Stammzellen zu fördern und andererseits die Lebenszeit osteoblastärer Zellen zu verlängern. Darüber hinaus kann Parathormon die Sekretion von Sclerostin hemmen. Dadurch ist nach Schlieker erklärbar, dass es unter Teriparatid auch ohne Aktivierung des Remodeling zu einer Anlagerung neuer Knochensubstanz an ruhende Knochenoberflächen kommen kann. Im Gegensatz zu selektiven Sclerostin-Inhibitoren erhöht Teriparatid jedoch auch den Knochenumbau, wobei die Überfüllung der Resorptionslakunen und das „trabecular tunneling“ zum Auf-

bau neuen Knochengewebes beitragen. Berechnungen auf Grundlage der quantitativen Computertomografie (QCT) ergaben, dass der durch die Behandlung mit Teriparatid getriggerte Knochenan- und Knochenumbau die Knochenfestigkeit an Hüfte und Wirbelsäule signifikant erhöht. Die Studien zeigen, dass es gerade im zweiten Jahr der auf 24 Therapiemonate begrenzten Therapie zu einem deutlichen weiteren Anstieg der Knochenmineraldichte und Knochenfestigkeit kommt, so dass nach Einleitung einer osteoanabolen Teriparatid-Therapie auch dafür Sorge getragen werden sollte, dass diese möglichst über den gesamten Behandlungszeitraum konsequent durchgeführt wird und eine antiresorptive Nachbehandlung erfolgt. m Quelle: Lunchsymposium der Lilly Deutschland GmbH, DKOU-Kongress, Berlin, 28. Oktober 2011

Postmenopausale Osteoporose

Mit Denosumab gute Voraussetzungen für Therapieerfolg Die Erfolgsaussichten einer medikamentösen Therapie sind umso größer, je besser das Medikament wirkt und je eher sich Patienten an die ärztliche Verordnung halten. Das gilt auch für die Therapie der postmenopausalen Osteoporose. Der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab schneidet dabei in beiderlei Hinsicht gut ab.

In puncto Wirksamkeit hob Dr. Ortrun Stenglein-Gröschel, Coburg, hervor, dass Denosumab (Prolia®) die Knochendichte sowohl am trabekulären als auch am kortikalen Knochen verbessert. „Eine Subanalyse der FREEDOM-Studie hat gezeigt, dass eine dreijährige Behandlung die Knochendichte an der Hüfte trabekulär um 9,8 %, subkortikal um 6,2 % und kortikal um 5,3 % erhöhte.“ Die Veränderungen waren signifikant gegenüber dem Ausgangswert und gegenüber Placebo (-7,7 %, -1,5 % bzw. 0,2 %). Eine Wirksamkeit in beiden Knochenkompartimenten ist besonders wichtig, weil früh nach der Menopause zunächst der

trabekuläre Knochen, später überwiegend der kortikale Knochen schwindet. „Dementsprechend steigt zunächst das Frakturrisiko bei Knochen, die vor allem aus trabekulärer Struktur bestehen, wie den Wirbelkörpern“, sagte Stenglein-Gröschel. „Zeitlich versetzt nimmt das Frakturrisiko auch an Knochen mit höherem kortikalen Anteil zu, wie beispielsweise an der Hüfte.“ Mit der guten Wirkung auf trabekulären und kortikalen Knochen lässt sich auch die Reduktion des Frakturrisikos an verschiedenen Skelettlokalisationen und

DKOU 2011 – Berlin

55 in verschiedenen Altersgruppen unter Denosumab erklären. So senkte der RANK-Ligand-Inhibitor das Risiko für Wirbelkörperfrakturen bei 60- bis 74-jährigen Patientinnen jeweils signifikant gegenüber Placebo um 70 % und bei den 75- bis 90-jährigen um 64 %.

An der Hüfte machte sich der Effekt von Denosumab dagegen in erster Linie bei älteren Patientinnen bemerkbar. Der Grund: Bei den 60- bis 74-jährigen Patientinnen ist die Inzidenz von Hüftfrakturen insgesamt noch sehr gering. Sie steigt erst mit zunehmendem Abbau an kortikalem Knochen im höheren Alter. Bei den 75- bis 90-jährigen Patientinnen betrug die relative Risikoreduktion durch Denosumab gegenüber Placebo dementsprechend 62 %. „Für die Praxis bedeutet dies, dass das Präparat sowohl für früh postmenopausale Patientinnen mit überwiegend trabekulärem Knochenabbau geeignet ist als auch für ältere, bei denen vermehrt der kortikale Knochenabbau eine Rolle spielt“, resümierte Stenglein-Gröschel. Weiter empfahl sie den Antikörper für Patientinnen mit langer Bisphosphonat-Vortherapie, einer Unverträglichkeit gegenüber Bisphosponaten oder einer eingeschränkten Nierenfunktion. Der zweite wichtige Faktor für den Therapieerfolg ist eine gute

Therapieadhärenz. Nach aktuellen Auswertungen der GRAND- und BEST-Studien hängt sie von der Art der verordneten Medikation ab. Die subkutane Denosumab-Halbjahresspritze ist dabei gegenüber oralen und intravenösen Bisphosphonaten im Vorteil. „Unter oralen und vierteljährlich intravenös verabreichten Bisphosphonaten ist nur eine von sieben beziehungsweise eine von zwei Patientinnen mit postmenopausaler Osteoporose persistent und compliant zugleich und bringt damit gute Voraussetzungen für einen Therapieerfolg mit“, sagte Prof. Dr. Peyman Hadji, Marburg. „Unter der Therapie mit Denosumab sind es dagegen drei von vier.“ Aufgrund der in Studien belegten Wirksamkeit und Sicherheit, sowie weil deutlich mehr Patientinnen der halbjährlich subkutanen Injektion treu bleiben als oralen oder intravenösen Bisphosphonaten, stellt Denosumab eine wichtige Therapieoption für Frauen mit postmenopausaler Osteoporose dar, fasste Hadji zusammen. m Quelle: Pressekonferenz der Amgen GmbH und GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, DKOU-Kongress, Berlin, 26. Oktober 2011

Postmenopausale Osteoporose

Strontiumranelat: Positive Effekte auf die Knochenarchitektur Der in klinischen Studien zur postmenopausalen Osteoporose mehrfach belegte effektive langfristige Frakturschutz durch Strontiumranelat kann mit dessen dualer Wirksamkeit erklärt werden. Neben einer Reduktion des Knochenabbaus scheint Strontiumranelat im Gegensatz zu Bisphosphonaten zugleich den Knochenaufbau zu aktivieren.

Die positiven Effekte von Strontiumranelat (Protelos®) auf den Knochenneuaufbau und die im Vergleich zu Alendronat bereits in einer früheren Studie gezeigte Verbesserung der kortikalen als auch trabekulären Mikroarchitektur tragen entscheidend zu dessen langfristiger Wirksamkeit gegen vertebrale, nicht-vertebrale und Hüftfrakturen bei, erläuterte Prof. Dr. Michael Ameling, Hamburg. Neue Erkenntnisse zu den hierbei greifenden Prozessen wurden in der größten jemals bei Osteoporose durchgeführten Biopsiestudie gewonnen. Nach Ameling war in einer internationalen, doppelblinden Vergleichsstudie mit 268 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose die knochenaufbauende Effektivität von Strontiumranelat 2 g/Tag mit jener von Alendronat 70 mg/Woche verglichen worden (Osteoporosis Int 2011; 22

(Suppl 1): S104). Primärer Endpunkt der Studie war der mit paarweisen, vor und nach der Therapie durchgeführten Biopsien bestimmte prozentuale Anteil neuer mineralisierter Oberfläche an der Knochenoberfläche. Laut Ameling war bereits nach sechs Monaten die neu gebildete mineralisierte Oberfläche unter Strontiumranelat mit 2,94 % im Vergleich zum Bisphosphonat mit 0,20 % signifikant größer. Noch größer war der Unterschied nach zwölf Monaten mit 4,91 vs. 0,28 % (je p<0,001). Signifikante Vorteile für Strontiumranelat zeigten sich auch bei der Knochenbildungsrate und der Wachstumsrate des mineralisierten Knochens. m Quelle: Satellitensymposium der Servier Deutschland GmbH, DKOU-Kongress, Berlin, 27. Oktober 2011

DKOU 2011 – Berlin

56 Osteoporose

Aktuelle Daten aus der BEST-Studie Derzeit sind allein hierzulande rund 6,3 Millionen der über 50-Jährigen von Osteoporose betroffen.

Das entspricht rund jedem Fünften dieser Altersgruppe. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu: Bei den über 74-Jährigen ist es bereits mehr als jeder Dritte. Erheblich ist die Zahl der Osteoporose-Neuerkrankungen: Jährlich sind es in Deutschland unter den über 50-Jährigen rund 885.000 Menschen und somit 2 % dieser Altersgruppe. Dies geht als Ergebnis aus der im Rahmen des DKOU-Kongresses vorgestellten Bone Evaluation Study (BEST) hervor – der in dieser Form aktuellsten Untersuchung zu Häufigkeit, Versorgung und Kosten der Osteoporose.

Die BEST-Studie wurde vom IGES Institut in Kooperation mit dem Wissenschaftlichen Institut der Techniker Krankenkasse (TK) für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen (WINEG) erstellt. Sie beruht auf Daten von rund 330.000 TK-Versicherten mit Osteoporose aus den Jahren 2006 bis 2009, die auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet wurden. Da es sich um Abrechnungsdaten aus dem Behandlungsalltag handelt, bietet die BEST-Studie ein reales Bild der Versorgungssituation.

Erheblicher Problemdruck, Tendenz weiter steigend „Die Ergebnisse der BEST-Studie decken sich in ihrer Aussage weitgehend mit vorausgegangen Untersuchungen. Sie zeigen, dass Osteoporose weiterhin als Volkskrankheit eine große Herausforderung für unser Gesundheitswesen bleibt“, sagte Prof. Dr. Bertram Häussler, Berlin, Leiter des IGES-Instituts. Zudem werde in den kommenden Jahren die Zahl der Betroffenen aufgrund des demografischen Wandels weiter steigen. Besonders schwerwiegend sind die Folgen einer Osteoporose, wenn es zu Frakturen vor allem des Schenkelhalses oder der Wirbelkörper kommt.

Im Verlauf der BEST-Studie erlitten elf von 100 Osteoporose-Patienten innerhalb eines Jahres mindestens eine Fraktur. „Notwendig ist es, Menschen mit Osteoporose und erhöhtem Knochenbruchrisiko frühzei-

tig zu identifizieren und konsequent zu behandeln“, untermauerte Prof. Dr. Peyman Hadji, Marburg, die Bedeutung einer rechtzeitigen Diagnose. Laut seiner Aussage lasse sich nur so individuelles Leid verhindern und die hohen Behandlungskosten in Folge von Frakturen vermeiden.

Eine wesentliche Rolle spielt dabei die Versorgung mit spezifischen Osteoporose-Medikamenten, die das Frakturrisiko verringern. „Hier zeigten sich in der BESTStudie Verbesserungen im Vergleich zu früheren Versorgungsstudien“, erläuterte Häussler. Während 2003 lediglich 22 % der Teilnehmer einer Studie spezifische antiosteoporotische Medikamente erhielten, waren es in der BEST-Studie mehr als 30 %. Zugenommen hat vor allem die Behandlung mit Bisphosphonaten, die 2009 rund 15 % der Patienten mit nachgewiesener Osteoporose verschrieben wurden – im Jahr 2003 war dies nur bei 10 % der Fall.

Medikamentöse Versorgung: Fortschritte reichen noch nicht aus Aber dennoch: Selbst unter den Patienten mit ambulant oder stationär behandelter Fraktur erhalten nur 45 % eine Osteoporose-spezifische Therapie. „Sogar Patienten mit mehreren Frakturen werden nur in der Hälfte der Fälle adäquat behandelt“, führte Hadji weiter aus. Ein Problem stellt zudem die fehlende Therapietreue dar: So nehmen 360 Tage nach Therapiebeginn nur noch ca. ein Viertel der Osteoporose-Patienten ihre verordneten Bisphosphonate ein, 75 % dagegen haben die Therapie abgebrochen. „Die medikamentöse Versorgung hat sich zwar bezüglich der Verordnungszahlen etwas verbessert, ist jedoch nach wie vor unzureichend. Alarmierend ist zudem die hohe Abbruchrate der Arzneimitteltherapie“, so das Fazit von Hadji. m Quelle: Pressekonferenz des IGES-Instituts mit Unterstützung der Amgen GmbH und Nycomed GmbH, DKOU-Kongress, Berlin, 26. Oktober 2011

57 Forschungspreise Rheumatologie 2011

Neue Aspekte der TNF-α-Blockade

Die ausgezeichneten klinischen Studien und grundlagenorientierten Projekte sind von besonderer Relevanz, da sie einen Beitrag zum besseren Verständnis der Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit TNF-α-Inhibitoren leisten. Verliehen wurden die Forschungspreise im Rahmen des von Pfizer unterstützten Forschungssymposiums „Tight Junctions“ in Berlin.

erlauben, axiale SpA als Krankheitsbeginn zu definieren. Diese Kriterien können in die Kategorien „bildgebend“ und „klinisch“ aufgeteilt werden, wobei die bildgebenden bei den Medizinern bekannter und anerkannter sind als die rein klinischen“, erläuterte Gutachter Prof. Dr. Maxime Dougados, Paris (Frankreich).

Die Studie könne eine Antwort auf diese hochrelevante Frage geben.

Als Voraussetzung der Preisvergabe gelten Innovation und Relevanz der Arbeit, unabhängig davon, ob es sich bei den eingereichten Anträgen zur TNFForschung um theoretische oder klinische Studien handelt. Insgesamt wurden 18 Projekte eingereicht, allein fünf davon aus dem Bereich der Juvenilen Idiopathischen Arthritis (JIA). Die Projekte haben die Erforschung theoretischer, klinischer oder epidemiologischer Aspekte der TNF-Hemmung in der Rheumatologie zum Ziel.

Die Erlanger Forscher um Hüber wollen in ihrem Projekt mit Hilfe von funktionellen bildgebenden Verfahren die Hypothese überprüfen, ob die TNF-α-Inhibition mit Etanercept zu frühen neuronalen Effekten führt und wie dies mit der neuro-hormonellen Achse korreliert. Der Gutachter Prof. Dr. Lars Klareskog, Stockholm (Schweden), hob hervor: „Dieses Projekt repräsentiert einen logischen und neuen Weg, die molekulare Basis von Fatigue und Schmerz ebenso wie die Effekte der TNF-Blockade auf Fatigue und Schmerz bei RA-Patienten zu untersuchen.“ m

Projekte mit breitem Forschungsspektrum Wie vielfältig die verschiedenen Forschungsansätze sein können, zeigen die unterschiedlichen Arbeiten der Preisträger: Horneff plant eine klinische Studie an JIA-Patienten, die kürzlich eine Therapie mit einem TNF-Inhibitor oder DMARDs begonnen haben, um die Ergebnisse von bildgebenden Verfahren mit klinischen Parametern zu vergleichen.

Der Gutachter Dr. Nicola Ruperto, Genua (Italien), erklärte zu dem Projekt: „Leider ist nur wenig darüber bekannt, ob bildgebende Verfahren die Vorhersage von Behandlungsergebnissen ermöglichen können.

Neue Verfahren in diesem Bereich könnten viel versprechende Werkzeuge für die Prädiktion in der klinischen Praxis werden.”

Das Team um Baraliakos möchte eine prospektive Studie initiieren, um bei Patienten mit axialer Spondylarthritis (axSpA) frühe Hinweise auf mögliche Kandidaten für eine Anti-TNF-Therapie zu finden. „Die ASAS hat kürzlich Bewertungskriterien aufgestellt, die es

Die drei Projekte werden dazu beitragen können, die diagnostischen Möglichkeiten bei entzündlichen Erkrankungen weiter zu verbessern und neue Erkenntnisse über die Grundlagen der TNF-α-Inhibition zu gewinnen“, erläuterte PD Dr. Peter-Andreas Löschmann, Berlin, Medizinscher Direktor bei Pfizer Specialty Care, bei der Übergabe der Preise. Seit 2006 schreibt Pfizer jährlich die Forschungspreise Rheumatologie aus. Damit über die Grundlagen der TNFα-Inhibition und die Pathogenese entzündlicher Erkrankungen auch zukünftig neue Erkenntnisse gewonnen werden, wird das Unternehmen auch im kommenden Jahr wieder den Forschungspreis Rheumatologie ausschreiben.

Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 11. Oktober 2011

Kompakt

Drei wissenschaftliche Projekte konnten auf dem Gebiet der TNF-α-Inhibition überzeugen und wurden von Pfizer Specialty Care mit den Forschungspreisen Rheumatologie ausgezeichnet. Eine unabhängige, hochkarätig besetzte internationale Jury bewertete die Arbeiten der Arbeitsgruppen von Prof. Dr. Gerd Horneff, Kinderklinik St. Augustin, von Dr. Xenofon Baraliakos, Rheumazentrum Ruhrgebiet, sowie von Dr. Axel Hüber, Universitätsklinikum Erlangen, als herausragend. Die drei Projekte werden nun mit insgesamt 180.000 Euro gefördert.

58 Rheumatoide Arthritis

Die Therapie mit Rituximab optimieren Seit seiner Zulassung vor mehr als fünf Jahren hat Rituximab einen festen Platz innerhalb der Behandlung der RA eingenommen. Eine aktuelle Studie belegt die Vorteile eines festen 6-Monats-Intervalls der B-Zell-Therapie bei RA-Patienten. Bei regelmäßiger Gabe erreichen die Patienten höhere Ansprechraten und erleiden seltener einen Schub zwischen den Kursen als diejenigen, die erst bei Wiederverschlechterung behandelt werden (Rheumatology 2011; 50: 2223-2232).

In der neuen Studie verglichen Emery und Kollegen zwei Behandlungsregime mit Rituximab (RTX; MabThera®) bei RA miteinander: Treatment-to-Target (TT) und Treatment-as-Needed (PRN). In die Auswertung flossen Daten von 493 Patienten ein. Diese hatten über einen Zeitraum von insgesamt zwei Jahren wiederholt Kurse mit 2x 1.000 mg Rituximab plus Methotrexat (MTX) erhalten.

Bei der TT-Strategie erhielten die Patienten RTX-Kurse in festem Abstand von sechs Monaten. Wurde zu Woche 24 eine DAS28-Remission <2,6 erzielt, wurde die RTX-Therapie ausgesetzt und der Patient alle acht Wochen erneut untersucht. Stieg der Wert wieder an, wurde die Therapie mit Rituximab wieder aufgenommen. Im Unterschied dazu gab beim PRN-Regime die Kombination aus ärztlichem Ermessen und der Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke (≥8) den Ausschlag für die Fortführung der Therapie mit Rituximab. Zwischen den einzelnen RTX-Kursen mussten jedoch mindestens 16 Wochen liegen.

Betrachtet man die einzelnen Regime, führt ein festes 6-Monats-Intervall zu einer bedeutsamen Verbesserung

des DAS28 sowie zu einem niedrigeren HAQ-DI im Vergleich zur Therapie nach Bedarf. Nur in der TT-Patientengruppe war der DAS28-Mittelwert bei allen vier Kursen jeweils vor der erneuten Gabe von Rituximab signifikant niedriger als vor der erstmaligen RTX-Behandlung (p<0,001). Hinsichtlich der Krankheitsaktivität war der Unterschied zwischen den beiden Therapieansätzen ab der 40. Woche statistisch signifikant.

Ebenso zeigten signifikant mehr TT- als PNR-Patienten unter Rituximab ein gutes klinisches Ansprechen nach ACR70 über die Dauer von mindestens sechs Monaten (12,3 vs. 5,1 %; p<0,05). Die Sicherheitsprofile waren bei beiden Ansätzen vergleichbar.

Bei Patienten, die nach Bedarf behandelt wurden, kam es zwischen den Kursen häufiger zu einem Wiederaufflammen der Krankheitsaktivität (54-84 %). Bei TT-Patienten war das Auftreten von Flares dagegen deutlich reduziert (7-34 %). Treatment-to-Target erscheint daher als die eindeutig zu präferierende Strategie für die Rituximab-Therapie. m Quelle: Pressemitteilung der Roche Pharma AG, 2. November 2011

Neue Daten zu Prednison MR aus der Praxis Eine nicht-interventionelle Studie (NIS) mit knapp 2.700 RA-Patienten belegt eine deutliche Verbesserung der Funktionalität im Alltag sowie einen positiven Einfluss auf die Aktivität und Leistungsfähigkeit unter der Behandlung mit Prednison MR. Zudem zeigte sich unter der Therapie eine markante Abnahme der Entzündungsaktivität.

RA-Patienten sind in ihrem Alltag regelrecht ausgebremst und können viele Dinge nicht oder nur unter großen Anstrengungen leisten, erläuterte Prof.

Dr. Christoph Baerwald, Leipzig. Moderne Therapien stellen Beweglichkeit und Aktivität der Patienten immer stärker in den Fokus. So profitieren RA-Patienten deutlich von der programmierten Freisetzung von Prednison MR (modified release; Lodotra®), das den Wirkstoff zum optimalen Zeitpunkt abgibt, wenn die Entzündungsaktivität am höchsten ist. In

der aktuellen NIS wurden in 283 allgemeinmedizinischen und 178 rheumatologischen Praxen die Daten von fast 2.700 mit Prednison MR behandelten RA-Patienten über einen Zeitraum von drei bis neun Monaten dokumentiert. Die Patienten waren im Durchschnitt 60 Jahre alt, 72 % waren weiblich.

Die meisten wurden neben Prednison MR vor allem mit DMARDs wie Methotrexat behandelt. Laut Prof.

Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, kann niedrig dosiertes Prednison MR gut mit einem DMARD kom-

59 biniert werden. Primäre Zielgröße war der Questionnaire on Activity Status (QAS)-Score, mit dem die Auswirkungen des Rückganges der morgendlichen Symptomatik bei RA auf die Aktivität im Beruf, im Haushalt und in der Freizeit beurteilt werden. Bei Patienten in allgemeinmedizinischen Praxen stieg der QAS innerhalb von drei Monaten um durchschnittlich 62 % (von 45,5 auf 73,7 Punkte). Die Rheumatologen dokumentierten einen Anstieg von rund 30 % (von 55,1 auf 71,6 Punkte) innerhalb des Beobachtungszeitraums von neun Monaten – hier allerdings mit einem deutlich besseren Ausgangswert. Zudem steigerte sich die mittels VAS ermittelte Leistungsfähigkeit in neun Monaten Behandlung mit Prednison MR um rund 36 % in den rheumatologischen Praxen.

Ferner wurden in den teilnehmenden rheumatologischen Praxen der HAQ-DI erfasst. Dieser verbesserte sich von der ersten bis zur letzten Visite bei 65 % der Patienten. Die Verbesserung lag durchschnittlich bei 0,34 Punkten, wobei eine Verbesserung von 0,22 Punkten bereits als klinisch bedeutsam bewertet wird.

Auch die Entzündungsaktivität ging während des Beobachtungszeitraums deutlich zurück. „Die Daten aus der NIS zeigen, dass die Low-Dose-Therapie mit Prednison MR zu einer höheren Aktivität der Patienten im gesamten Tagesablauf führt. Kurz gesagt: Viele können ein nahezu normales Leben führen“, so das Fazit von Baerwald. m Quelle: Pressegespräch der Mundipharma GmbH, Leipzig, 2. November 2011

Polyartikuläre Juvenile Idiopathische Arthritis

Etanercept für noch jüngere Kinder zugelassen Für den TNF-α-Rezeptor Etanercept hat Pfizer zwei Zulassungserweiterungen für pädiatrische Indikationen erhalten: Für die Therapie bei Kindern mit Polyartikulärer Juveniler Idiopathischer Arthritis (pJIA) ab 2 Jahren und auch bei Juveniler Plaque-Psoriasis (JPP) ab 6 Jahren. Für die Praxis sind die beiden Zulassungserweiterungen von großer Bedeutung, da in dieser Altersgruppe ein hoher Bedarf für wirksame und sichere Therapieoptionen besteht.

Bereits im Jahr 2000 hatte Etanercept (Enbrel®) als erstes und einziges Biologikum in Europa die Zulassung für Kinder und Jugendliche mit pJIA ab vier Jahren erhalten. „Mit der Zulassung von Etanercept für die Therapie von Kindern mit pJIA ab zwei Jahren wird eine Lücke in der kinderrheumatologischen Versorgung geschlossen. Die meisten von Rheuma betroffenen Kinder erkranken im Alter von zwei bis vier Jahren. Wird eine Therapie in den ersten beiden Jahren der Erkrankung begonnen, ist sie effektiver. Deshalb ist die Zulassungserweiterung ein wichtiger Beitrag zur Senkung der Krankheitslast in dieser sehr jungen Patientengruppe“, erklärte Prof. Dr. Gerd Horneff, St. Augustin.

Horneff stellte Ergebnisse aus dem Enbrel®-JIA-Register vor, in dem seit zehn Jahren Kinder und Jugendliche, die eine Behandlung mit Etanercept erhielten, analysiert werden. Die Daten von über 1.500 Patienten dokumentieren die guten Ansprechraten und den großen Anteil dauerhafter Remissionen. „Wir sehen, dass bei der Hälfte der Patienten die Erkrankung nach sechs Monaten zum Stillstand kommt und nach 16 Monaten erreicht die Hälfte der Kinder eine klinische Remission, nach knapp zweieinhalb Jahren sogar drei Viertel der Kinder. Mit der Zulassungserweiterung von

Etanercept für Kinder ab zwei Jahren werden wir nun endlich auch in dieser Patientengruppe das Therapieziel klinische Remission ansteuern können“, sagte Horneff. In 1.874 Patientenjahren traten 51 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf. „Diese Ergebnisse, die unter Real-Life-Bedingungen erzielt wurden, stehen für die gute Langzeitwirksamkeit und -sicherheit des TNF-α-Rezeptors. Die Daten zeigen auch eine hohe Therapietreue: Nach sechs Jahren ist noch die Hälfte der Patienten unter der Therapie mit Etanercept“, erläuterte Horneff.

Die Langzeitergebnisse aus dem JIA-Register werden von den Erfahrungen aus der Praxis bestätigt. Laut Dr. Kirsten Minden, Berlin, profitieren besonders die jungen Patienten zusätzlich von einer unter Etanercept oft möglichen Reduzierung der Begleitmedikationen wie Kortison oder NSAR: „Die Kinder können dadurch beim Wachstum aufholen und ihre Entwicklung kann sich normalisieren.“ Wichtig ist eine sehr frühe Diagnose und die rasche Einleitung einer adäquaten Therapie durch einen Kinderrheumatologen, betonte Minden. m Quelle: Pressekonferenz der Pfizer Pharma GmbH, Berlin, 20. September 2011

60 Rheumatoide Arthritis

Abatacept überzeugt im Klinikalltag Der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept ist in Kombination mit Methotrexat als First-line-Biologikum bei mäßig bis schwer aktiver RA bei Patienten zugelassen, die unzureichend auf eine vorherige Therapie mit mindestens einem DMARD einschließlich MTX oder eines TNF-Blockers angesprochen haben. In klinischen Studien wurde bereits eine rasche, innerhalb von 12 Wochen eintretende und über sieben Jahre anhaltende Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit unter Beweis gestellt. Erste Ergebnisse der ACTION-Studie bestätigen diese positiven Erfahrungen mit Abatacept nun auch in der ärztlichen Routine.

Die Alltagstauglichkeit von Abatacept (Orencia®) im On-label-use, so betonte Dr. Rieke Alten, Berlin, wird derzeit bei über 1.900 RA-Patienten in der nicht-interventionellen, prospektiven, multizentrischen ACTIONStudie über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren untersucht. In eine Interimsanalyse nach sechs Monaten flossen die Daten von 327 nicht ausreichend auf TNF-Blocker ansprechenden Patienten aus Deutschland und Kanada ein, die auf eine Therapie mit Abatacept in Kombination mit MTX oder einem anderen DMARD umgestellt wurden.

Im Ergebnis zeigte sich laut Alten bei diesen Patienten aus dem klinischen Alltag eine beeindruckend hohe Retentionsrate von 83,4 % nach sechs Monaten. Zudem konnte bei 18,2 % der Patienten eine DAS28-Remission <2,6 und bei 40,9 % noch eine niedrige Krankheitsaktivität (LDAS ≤3,2) erreicht werden. Dabei zeigten Patienten, die vorab nur mit einem TNF-Inhibitor behandelt worden waren, ein besseres Ansprechen als jene Teilnehmer, die schon

mit mehreren Biologika therapiert wurden. Eine Remission erzielten im Vergleich 23,5 vs. 14,8 %, einen LDAS 58,8 vs. 29,6 % dieser Patienten. Positiv ist auch das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Abatacept, so wurden z. B. keine opportunistischen Infektionen beobachtet. „Wir können in unserem klinischen Alltag die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Abatacept bei Patienten mit einem nicht ausreichenden Ansprechen auf TNF-Inhibitoren eindeutig bestätigen“, fasste Alten zusammen. „Eine frühzeitige Therapieinitialisierung mit Abatacept hat sich dabei als besonders erfolgreich erwiesen.“ Entsprechend der seit 2010 für Abatacept bestehenden Indikation nach DMARDVersagen rekrutiert die ACTION-Studie zur Zeit Firstline-Biologika-Patienten. m

Quelle: Pressegespräch der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Berlin, 19. Oktober 2011

Schmerztherapie

Neue Studie zur Verträglichkeit von Celecoxib In der CONDOR-Studie wurden erstmals unerwünschte Nebenwirkungen bei der Therapie Osteoarthroseoder RA-assoziierter Schmerzen mit NSAR und Celecoxib (Celebrex®) im kompletten Magen-Darm-Trakt erfasst. Hierfür wurde ein neuer kombinierter Endpunkt angewendet, der auch Blutungen bzw. Perforationen im unteren Gastrointestinal (GI)-Trakt sowie einen klinisch relevanten Hb-Abfall um ≥2 g/dl und/ oder eine Abnahme des Hämatokrits um ≥10 % im Vergleich zum Ausgangswert berücksichtigt.

Die GI-REASONS-Studie wendet einen ähnlichen Komposit-Endpunkt zur Erfassung unerwünschter Ereignisse im oberen und unteren GI-Trakt an. Das Patien-

tenkollektiv besteht aus Osteoarthrose-Patienten, die über einen Zeitraum von sechs Monaten beobachtet wurden. Studienmedikation waren das in CONDOR signifikant überlegene Celecoxib und alle für Osteoarthrose zugelassene klassischen NSAR. Eine Einschränkung des Patientenkollektivs auf GI-Risikopatienten erfolgte nicht, ebenso wenig wie die standardmäßige Verordnung eines PPI. GI-REASONS wird also Daten zum direkten Vergleich von Celecoxib mit NSAR zur GI-Verträglichkeit im kompletten GI-Trakt unter Alltagsbedingungen liefern. m Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Deutschland GmbH, 26. September 2011

61 RheumaPreis 2011

Drei Berufstätige mit Rheuma ausgezeichnet Drei Berufstätige mit Rheuma sind heute in Frankfurt mit dem RheumaPreis 2011 ausgezeichnet worden. Franziska Kleinmagd, Elke Kasper und Daniel Bubel erhielten den mit 3.000 Euro dotierten RheumaPreis für ihren besonderen Weg, mit dem sie ihre Berufstätigkeit auch mit Rheuma erfolgreich fortgesetzt haben. Gemeinsam mit ihnen wurden ihre Arbeitgeber, die BASF, die Firma Orgelbau Eisenbarth und die Goethe-Universität, für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma geehrt.

Seit 2009 zeichnet die Initiative RheumaPreis Arbeitnehmer und Arbeitgeber aus, die partnerschaftlich Lösungen entwickelt haben, durch die Menschen mit Rheuma im Berufsleben verbleiben können. Berufsverbände, Patientenorganisationen und -vertreter, ein behördlicher Verband und ein Gesundheitsunternehmen engagieren sich bei der Initiative, die in diesem Jahr unter der Schirmherrschaft des Hessischen Sozialministers Stefan Grüttner stand. „Mit dem RheumaPreis werden Personen und Unternehmen gewürdigt, die als Vorbilder wirken. Denn gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft umfasst auch die Aufgabe, Menschen mit einer chronischen Erkrankung zu ermöglichen, am Arbeitsleben teilzunehmen“, erläuterte Grüttner.

Die beruflichen Chancen von Menschen mit Rheuma zu verbessern, zählt zu den Hauptzielen der Initiative RheumaPreis. „Vielfach ist noch immer nicht bekannt, dass Rheuma auch jüngere Menschen betrifft, die noch am Beginn ihrer beruflichen Laufbahn stehen.

Deshalb ist es umso wichtiger, zu zeigen, dass auch mit Rheuma im Beruf viel erreicht werden kann. Denn die medizinischen Möglichkeiten, dies zu gewährleisten, sind heute gegeben“, sagte Ludwig Hammel, Geschäftsführer Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. und Partner beim RheumaPreis. Auch Unternehmen profitieren von einem partnerschaftlichen Umgang mit der Erkrankung Rheuma: „Wir sind offen dafür, auch Menschen mit chronischen Erkrankungen einzustellen und haben damit gute Erfahrungen gemacht. Denn wir können viel von ihnen lernen“, erklärte Alexander Würfel, Geschäftsführer des Gesundheitsunternehmens Abbott Deutschland, das die Initiative als Partner unterstützt.

Im dritten Jahr seines Bestehens erfährt der RheumaPreis wachsenden Zuspruch. 2011 traten ihm mit der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband, der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew und der Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft drei große Patientenorganisationen bei. Außerdem kam die Kinder-

Rheumastiftung hinzu, so dass sich mittlerweile 13 Partner engagieren und auch die Jury für die Auswahl der Preisträger bilden.

Die Wahl unter den über 70 eingesandten kreativen Bewerbungen zu treffen, war für die Jury nicht leicht. Ausgewählt wurden die 21-jährige, seit ihrer Kindheit an Psoriasis-Arthritis leidende Franziska Kleinmagd (Bild re.), duale Studentin „Kooperatives Ingenieurstudium Maschinenbau“, die bei BASF in Ludwigshafen gute Arbeitsbedingungen und Unterstützung erhält. Weitere Preisträgerin ist die 33-jährige Elke Kasper (Bild li.), die infolge eines Morbus Bechterew zunächst ihren Job aufgeben musste, inzwischen jedoch mit Unterstützung ihres Arbeitgebers ihrem Traumberuf Orgelbauerin wieder nachgehen kann. Gleichfalls an Morbus Bechterew leidet auch der dritte Preisträger, der 29-jährige Jurist Daniel Bubel, der dennoch in einer großen Frankfurter Anwaltskanzlei mit der erforderlichen, auch technischen Unterstützung seinem Beruf nachgehen kann. m Quelle: Pressekonferenz der Initiative RheumaPreis, unterstützt von Abbott Deutschland, Frankfurt/M., 20. September 2011

Pharmanews

62

Langfristiger Nutzen von Denosumab Das Unternehmen Amgen gab Langzeitergebnisse bekannt, wonach die Behandlung postmenopausaler Frauen mit niedriger Knochenmasse oder Osteoporose mit Denosumab bis zu 8 Jahre einen anhaltenden Anstieg der Knochenmineraldichte (BMD) sowie eine anhaltende Reduktion der Knochenumsatzmarker bewirkt. Die Ergebnisse wurden auf dem Jahreskongress der American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) in San Diego (USA) vorgestellt.

nosumab über einen Zeitraum von bis zu acht Jahren auf die BMD und Knochenumsatzmarker bei postmenopausalen Frauen mit niedriger Knochenmasse oder Osteoporose ermittelt werden. In die ursprüngliche Phase II-Studie zur Dosisfindung von Denosumab waren 412 postmenopausale Frauen mit einem BMD T-Score zwischen -1,8 und -4,0 (Lendenwirbelsäule) und/oder zwischen -1,8 und -3,5 (Gesamthüfte oder Schenkelhals) aufgenommen worden.

Die Ergebnisse der von US-amerikanischen Experten um Michael McClung, Portland, vorgestellten Phase II-Verlängerungsstudie zeigten, dass bei postmenopausalen Frauen mit niedriger Knochenmasse oder Osteoporose, die bis zu acht Jahre kontinuierlich mit Denosumab (Prolia®) behandelt wurden, die BMD an der Lendenwirbelsäule und an der Gesamthüfte deutlich gegenüber dem Ausgangswert anstieg. Das Nebenwirkungsprofil entspricht insgesamt den in der Vergangenheit beobachteten Ereignissen.

Von den 262 Frauen, die die Hauptstudie abschlossen, nahmen 200 Patientinnen an der Verlängerungsstudie teil. Alle Frauen wurden mit Denosumab (60 mg alle 6 Monate) behandelt. Die Auswertung konzentrierte sich auf diejenigen Teilnehmerinnen, die acht Jahre lang Denosumab erhalten hatten. Verglichen mit den Werten zu Beginn der Hauptstudie konnte bei den Frauen eine Zunahme der BMD um 16,8 % an der Lendenwirbelsäule und um 6,9 % an der Gesamthüfte beobachtet werden. m

Mit dieser Verlängerungsstudie der Phase II sollten die Effekte einer kontinuierlichen Therapie mit De-

Quelle: Pressemitteilung der Amgen GmbH, 4. Oktober 2011

MTX-Fertigspritze mit neuer konzentrierter Formulierung Die Lantarel®-Fertigspritze mit dem Wirkstoff Methotrexat (MTX) wird ab dem 1. Dezember 2011 innerhalb von drei Monaten auf eine konzentrierte Formulierung umgestellt. Dadurch reduziert sich das zu spritzende Volumen deutlich und vereinfacht dem Patienten die Anwendung. Die Lantarel®-Fertigspritzen sind zur Behandlung schwerer Formen der Rheumatoiden Arthritis (RA), Psoriasis arthropathica, Psoriasis vulgaris und der polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (pJIA) ab drei Jahren zugelassen.

Die neuen konzentrierten Lantarel®-Fertigspritzen ermöglichen eine einfache und sichere Anwendung für den Patienten. Die konzentrierte Formulierung verringert die Menge an Injektionslösung, die appliziert werden muss. Je einfacher und angenehmer eine MTX-Spritze in der Anwendung ist, umso eher ist gewährleistet, dass Patienten die Behandlung gewissenhaft umsetzen und sich aktiv an der Bewältigung der chronischen Erkrankung beteiligen. Die Anwendung erfolgt nach wie vor einmal pro Woche. Zur besseren Unterscheidung der einzelnen Wirkstärken wurde

auch bei den konzentrierten Fertigspritzen die farbliche Kennzeichnung beibehalten.

Methotrexat gehört zu denjenigen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Substanzen (DMARDs), für die mittlerweile die meisten Erfahrungen auch in der Langzeitanwendung vorliegen. In den letzten 20 Jahren hat sich der Wirkstoff als Standardtherapie der RA etabliert.

Die Lantarel®-Fertigspritze gibt es bereits seit 1991.

Die Lantarel® Tabletten stehen in den Wirkstärken 2,5 mg, 7,5 mg und 10 mg zur Verfügung. Die Lantarel® Fertigspritzen sind in den Wirkstärken 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg und 25 mg erhältlich. Jede Dosisstärke gibt es als 1er, 5er und 12er Packung. Mit dieser Bandbreite kann die Behandlung genau auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt werden. m

Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 23. November 2011

Ausblick

o

Weitere Berichte zur ACR-Jahrestagung 2011 IN Chicago (USA) Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte zu dem Kongress und weitere Neuigkeiten aus Rheumatologie und Osteologie

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de, Dr. Klaus-Georg Maiwald, info@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: PD Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · PD Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof.

Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: RT-Druckwerkstätten, Mainz

Jahrgang 3 · 5-2011 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

Impressum

Verlag: WORTREICH Gesellschaft für Individuelle Kommunikation mbH, Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ 59096-11, info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de

Hier steht eine Anzeige.