Rheuma Management, Ausgabe 1/2012

heuma R Management

Ausgabe 1/2012

rheumatologie/ Osteologie

ACR-Jahrestagung 2011 Nachlese vom Kongress in Chicago

Integrierte Versorgung Neues Kooperationsmodell in Nordrhein-Westfalen

Praxismanagement Konflikte in der Arztpraxis – wie damit umgehen?

Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie Die Zukunft hat bereits begonnen

Psoriasis-Arthritis EULAR-Empfehlungen zur medikamentĂśsen Therapie

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

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3 Editorial

Ausblick auf das Jahr 2012 – Umsetzung der spezialfachärztlichen Versorgung Das große Thema des letzten Jahres war für den Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) die Vertretung unserer Interessen bei der Erstellung des Versorgungsstrukturgesetz, das seit zwei Jahrzehnten als erstes Gesetzgebungsverfahren den Anspruch hat, abseits einer reinen Kostendämpfung, Versorgungsstrukturen zu verbessern und Versorgungsdefizite anzugehen.

Bezüglich der neuen Versorgungsebene „spezialfachärztliche Versorgung“ konnten wir unser Ziel, mit rheumatologischen Indikationen vertreten zu sein, erreichen. Für das kommende Jahr steht die Vertretung unserer Anliegen bei der Konkretisierung des neuen §116 b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) an. Worum wird es vor allem gehen? In erster Linie um die Zahl der Indikationen, also um Diagnosen, die unter schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen zu subsumieren sind, dann um die Zugangsvoraussetzungen zu dieser Versorgungsebene, um die Qualitätsvorgaben und -anforderungen und um eventuelle Kooperationserfordernisse.

Unser Ziel ist es, die Chancen, die diese neue Versorgungsebene mit dem Wegfall von Budgetierungen und mit einer erleichterten Vernetzung zwischen den Sektoren beinhaltet, für die gesamte Rheumatologie und für eine nachhaltige und verbesserte Patientenversorgung zu nutzen.

Wie bereits im Vorfeld des Inkrafttretens des Versorgungsgesetzes erfolgt, möchten wir dies in Abstimmung mit dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) und der DGRh erreichen und haben entsprechend u. a. die Erarbeitung einer gemeinsamen Position bezüglich der spezialfachärztlichen Versorgung vereinbart.

Weitere Themen, bei denen wir unsere Interessen einbringen müssen, werden einerseits die Bedarfsplanung sein – der G-BA wurde beauftragt, eine Neuordnung und eine Aktualisierung der seit 1993 nicht veränderten Bedarfsplanung zu erstellen – sowie die Delegation ärztlicher Leistungen.

Erneutes (Dauer-)Thema ist leider erneut das spezielle Labor. Die erst Anfang Februar bekannt gewordenen

Dr. med. Edmund Edelmann Vorgaben der KBV für eine Quotierung von Laborleistungen für Selbsterbringer ab dem 2. Quartal auf unter 77 % bis zu 30 % in einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen, widersprechen eklatant unseren bisherigen Informationen aus der KBV. Sie benachteiligen massiv alle Nicht-Laborärzte, die das spezielle Labor selbst erbringen. Sie sind existenzgefährdend, unverhältnismäßig und würden absehbar das Ende des selbsterbrachten speziellen (OIII) Labor bedeuten. Die Quotierung für Laborleistungen der Laborärzte wurde bundesweit beim speziellen Labor auf 95 % festgelegt, bei gleichzeitiger Anhebung der Grundpauschale pro Laboruntersuchung um ca. 50 %.

Aufgrund mannigfaltiger Widerstände wird die KBV diese diskriminierenden Vorgaben überarbeiten. Unsere Mindestforderung ist eine Gleichbehandlung mit den Laborärzten. m

Dr. med. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V.

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Inhalt

Integrierte Versorgung: Neues Rheuma-Modell Deutsche Rheuma-Liga

1

2

14

Praxismanagement: Wege zur 24 Konfliktlösung

8

Serie

21

Sie fragen – Experten antworten RA Christian Koller

Erfolgsmodell Rheuma-Lotsen

Rheumatologie und Immunologie

o

Termine

22

Neues Zentrum will patientenorientierte Forschung stärken

Praxismanagement

24

Arzt/Patientenkommunikation in der Rheumatologie

Konflikte in der Arztpraxis – wie gehen wir damit um?

Dieter Baitinger

10

11

Fünf Jahre Patient Partners: Ein Erfolgsprojekt

RheumaPreis 2012

Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie 11

Die Zukunft hat bereits begonnen PD Dr. Benedikt Ostendorf

14

Rheumatoide Arthritis

Start frei für eine neue Runde

Integrierte Versorgung Versorgungsvertrag zwischen dem Rheumanetz Westfalen-Lippe und der Barmer GEK Wolfgang Vieten, Dr. Ludwig Kalthoff

Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh)

ACR 2011: Nachlese aus Chicago

30

16 Systemischer Lupus erythematodes

Steuern und Recht

18

Neue Studien zur Diagnostik und Therapie des SLE Prof. Dr. Christof Specker

Medizinrecht

20

1 – Pitopia, 2 – ©Markus Lohninger - Fotolia.com

29

Neuer Ultraschall-Score SOLAR für große Gelenke

Rheuma-Qualitätsprojekt wird 2012 nicht fortgesetzt

Wann können Verbandmittel bei Patienten über Sprechstundenbedarf bezogen werden?

RA Rainer Kuhlen

27

Axiale Spondyloarthritis Die wichtigsten Studien vom ACR-Kongress 2011 in Chicago Prof. Dr. Joachim Sieper

30

36

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Inhalt

o

3

ACR 2011: Nachlese aus Chicago

Hybrid-Bildbgebung in der Rheumatologie Psoriasis-Arthritis

27 38

Neue EULAR-Empfehlungen zur medikamentösen Therapie

PsA-Therapie

40 41

Die CASPAR-Kriterien auf dem Prüfstand

Gicht

42

Viele Antihypertensiva erhöhen das Gichtrisiko

Rheumatoide Arthritis

Hyperurikämie und Gicht

51

44

52

Effektive Harnsäuresenkung mit Febuxostat

Rheumatoide Arthritis

53

Biologika-Monotherapie im Praxisalltag

Axiale Spondyloarthritis

Offenbar nur moderat erhöhte Langzeitmortalität

RA-Therapie

Rheumatoide Arthritis Abatacept überzeugt in ACTION-Studie

Erste Daten zu IL-17-Antikörper

Psoriasis-Arthritis

30

56

ABILITY-1-Studie: Hohe Wirksamkeit von Adalimumab

Ankylosierende Spondylitis

58

Früherkennung auf dem RADAR

45

Vorschau

59

Impressum

59

Aktuelle Pilotstudien zu Antikörpern

Rheumatoide Arthritis

46

Neue Erkenntnisse zur Wirkung von Glukokortikoiden

Rheumatoide Arthritis

48

Neue Aspekte zur Sicherheit und Effektivität von TNF-Blockern

Therapie der RA

NEU 49

Neue Erkenntnisse aus Subanalyse der BeSt-Studie

Frühe RA Bedeutung von Seromarkern im Fokus 3 – ©Springer Verlag

50

Osteologie-Serie!

Lesen Sie anlässlich des in Kürze stattfindenden Osteologie-Kongresses in der nächsten Rheuma Management-Ausgabe beginnend eine Reihe von Experten-Beiträgen zum Thema „Osteologie für Rheumatologen“.

8 Deutsche Rheuma-Liga

Erfolgsmodell Rheuma-Lotsen Die Rheuma-Lotsinnen sind auf Erfolgskurs: Die große Mehrheit aller Betroffenen, die bei dem 2010 von der Deutschen Rheuma-Liga gestarteten Modellprojekt Hilfe suchen, geht informierter und psychisch gestärkt aus der Beratung heraus. Das ist ein Ergebnis des zweiten Evaluationsberichts der Gesellschaft für Forschung und Beratung im Gesundheits- und Sozialbereich (FOGS), für den 614 Klienten-Protokolle im Zeitraum April 2010 bis August 2011 ausgewertet wurden. Dieser belegt auch, dass viele der Befragten ihre gesundheitliche sowie soziale Situation verbessern konnten.

Alle befragten Klienten würden die Lotsenbetreuung, bei der Betroffene telefonisch, per Mail oder im persönlichen Gespräch begleitet werden, anderen Rheumakranken weiterempfehlen. „Dieses Ergebnis ist eine Anerkennung unserer Arbeit und bestärkt uns darin, dieses Modell fortführen zu wollen“, so Projektleiter Karl Cattelaens.

Vielseitige Rheuma-Beratung zum Nutzen Aller Der Beratungsbedarf von Rheumatikern ist groß – der Einsatz von Rheuma-Lotsinnen damit umso wichtiger.

Mehr als 60 % der Klienten berichten den Lotsinnen von Problemen mit ihrer bisherigen Behandlung. Diese reichen von Gewichtszunahme durch Medikamente bis hin zum Wunsch nach einer noch besseren Kommunikation mit dem Arzt. Die Betroffenen möchten sich häufig noch intensiver über ihre Krankheit, Versorgungsangebote sowie Therapieplanung und -ziele informieren. Die erfahrenen Rheuma-Lotsinnen können hier helfen. „In vielen Fällen stellen unsere Beraterinnen am Ende der Betreuung eine bemerkenswerte Wandlung bei ihren Klienten fest: von unsicher und ängstlich hin zu gestärkt und engagiert im Umgang mit der Krankheit. Viele Betroffene sind durch die Beratung in der Lage, den weiteren Krankheits- und Therapieverlauf eigenständig mit Ärzten zu besprechen und zu hinterfragen“, berichtet Cattelaens.

Bislang haben die drei Lotsinnen insgesamt 614 Klienten beraten. Zwei der Lotsinnen beraten zu klassischen rheumatischen Erkrankungen ausschließlich regional in Heilbronn und Leipzig. Die dritte Lotsin ist zuständig für seltene rheumatische Erkrankungen und hilft Betroffenen aus dem ganzen Bundesgebiet. Dabei variiert die Dauer der Gespräche von Fall zu Fall. „Zwei Drittel meiner Klienten nehmen eine Kurzberatung von ein bis zwei Wochen in Anspruch. In den anderen Fällen unterstütze ich die Betroffenen über mehrere Wochen und Monate – dabei dauern einzelne Gespräche bis zu einer Stunde“, so Marion Trog-Siebert, RheumaLotsin für seltene rheumatische Erkrankungen. „Und wie in vielen anderen Lebenslagen sind es auch bei

Rheuma-Lotsin Marion Trog-Siebert uns vorwiegend Frauen, die Hilfe in Anspruch nehmen.

91 % meiner Klienten sind weiblich.“ Egal ob weiblicher oder männlicher Klient, die Probleme der Betroffenen sind vielschichtig. Im Durchschnitt werden drei Themen pro Beratung besprochen. Sie reichen vom gesundheitlichen und psychischen Zustand der Klienten (mehr als 80 %) über die Verordnung von Medikamenten und Therapien (24,5 %), der Wahl eines Arztes (knapp 20 %) hin zu Fragen nach regionalen Behandlungsangeboten, Behandlungsmöglichkeiten und Krankheitsbildern (jeweils gut 18 %). „Für die Betroffenen ist es von großer Bedeutung, dass sie bei den Rheuma-Lotsen eine zentrale Stelle finden, an der sie gebündelt über ihre oftmals sehr facettenreichen Probleme sprechen können. Das macht unser Projekt so wichtig“, verdeutlicht Cattelaens.

Die Nachfrage nach Beratung durch die Lotsinnen hat sich im Modellverlauf kontinuierlich entwickelt. Allerdings wendet sich mehr als die Hälfte der Hilfesuchenden aus Eigeninitiative an die Rheuma-Lotsinnen. Vor allem bei Ärzten, aber auch bei weiteren Multiplikatoren aus dem Gesundheitssystem, sind die Rheuma-Lotsinnen dagegen noch nicht bekannt genug. „Deshalb informieren wir nochmals über das Projekt. Denn so kommen wir unserem Ziel, möglichst vielen erkrankten Menschen die bestmögliche Betreuung zu bieten, einen großen Schritt näher“, sagt Cattelaens.“ m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Rheuma-Liga, 19. Dezember 2011

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Rheumatologie und Immunologie

Neues Zentrum will patientenorientierte Forschung stärken Hier steht eine Anzeige.

Durch eine strategische Partnerschaft mit dem Centrum für innovative Diagnostik und Therapie Rheumatologie/Immunologie (CIRI GmbH) will die Goethe-Universität Frankfurt die patientenorientierte Forschung weiter stärken. Das CIRI wurde 2011 von Wissenschaftlern des Zentrums für Arzneimittelforschung, -entwicklung und -sicherheit (ZAFES) der Goethe-Universität als internationales Referenzzentrum gegründet und bietet eine einzigartige Plattform zur Durchführung klinischer Studien der Phasen I-IV in der Rheumatologie und Immunologie.

Klinische Forschung ist die entscheidende Phase der Arzneimittelentwicklung.

Sie demonstriert die Wirksamkeit und Sicherheit neuartiger Wirkstoffe und ermöglicht deren Markteintritt. „Im Zuge der zunehmenden Auslagerung von Forschungs- und Entwicklungsprojekten durch die pharmazeutische Industrie besteht ein großer Bedarf an professionellen Partnern im akademischen Umfeld, die Projekte effektiv und effizient durchführen können“, erläutert Prof. Dr. Gerd Geisslinger, Sprecher des ZAFES.

CIRI – Centrum für Innovative Diagnostik und Therapie Rheumatologie/Immunologie Das CIRI steht Unternehmen der pharmazeutischen Industrie als Kooperationspartner zur Planung, Entwicklung und Durchführung klinischer Studien zur Verfügung. Darüber hinaus koordiniert es zusammen mit dem Universitätsklinikum „investigator initiated trials“. Das sind klinische Studien, die auch von Sponsoren außerhalb der Industrie in Auftrag gegeben werden können.

Indikationsgebiete sind beispielsweise die Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondyloarthritis, Sklerodermie, Systemischer Lupus erythematodes und weitere Kollagenosen sowie Vaskulitiden. Durch die Einbindung niedergelassener Ärzte bietet das CIRI neben der ausgewiesenen wissenschaftlichen Expertise auch den nötigen Zugang zu ausreichend großen Patientenzahlen für klinische Studien.

Um gezielte Synergien in der Nachwuchsförderung zu nutzen, gewährt das CIRI Studenten und Graduierten frühzeitig Einblicke in die angewandte klinische Forschung im Rahmen integrierter Ausbildungsprogramme des ZAFES und des Schwerpunkts Rheumatologie. Hiermit wird eine an den Ansprüchen der pharmazeutischen Industrie ausgerichtete, praxisorientierte Ausbildung gewährleistet.

Dr. Frank Behrens, Geschäftsführer der CIRI GmbH: „Das CIRI erweitert durch die Kooperation mit der Goethe-Universität – repräsentiert durch das ZAFES – sein Portfolio um das Angebot an vielfältigen Methoden der präklinischen Charakterisierung. Unsere Kunden profitieren davon zum Beispiel durch die komplementäre Erschließung weiterer Indikationen und die Identifikation bisher unbekannter Wirkstoffeffekte.“ Weitere Informationen zum CIRI sind unter www.ciri-clinical.de verfügbar. m Quelle: Pressemitteilung der Goethe-Universität Frankfurt/M., 21. Dezember 2011

11 RheumaPreis 2012

Start frei für eine neue Runde Wer mit entzündlichem Rheuma aktiv den Beruf meistert, kann sich ab sofort wieder um den RheumaPreis bewerben. Dieser Preis wird in 2012 zum vierten Mal ausgeschrieben. Auch in diesem Jahr zeichnet die Initiative RheumaPreis Arbeitnehmer und ihre Arbeitgeber aus, die partnerschaftlich Lösungen gefunden haben, damit Menschen mit Rheuma weiter beruflich aktiv bleiben können.

Bewerber mit den besten Konzepten für einen flexiblen Umgang mit der Erkrankung am Arbeitsplatz werden mit dem RheumaPreis geehrt, der mit 3.000 Euro dotiert ist. Arbeitgeber erhalten eine besondere Auszeichnung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma.

Mehr Offenheit und Flexibilität im Umgang mit Rheuma im Berufsalltag zu erreichen, ist das Ziel der vom Unternehmen Abbott unterstützten Initiative RheumaPreis, zu der sich 13 Partner-Organisationen zusammengeschlossen haben. Seit 2009 setzt sich die Initiative dafür ein, indem sie gelungene Beispiele beruflicher Einbindung öffentlich macht. Damit sich ein selbstverständlicher und konstruktiver Umgang mit der Erkrankung in der Arbeitswelt weiter durchsetzt, werden auch in die-

sem Jahr positive Beispiele prämiert. Noch bis zum 30.

Juni 2012 können sich Berufstätige mit entzündlichem Rheuma – ob angestellt, selbstständig oder im Haushalt tätig – um den RheumaPreis 2012 bewerben.

Dazu ist eine schriftliche Bewerbung erforderlich, in der die Bewerber die Ausgangssituation, die Wege zur Veränderung und die erreichte Verbesserung beschreiben.

Eine unabhängige Jury aus Mitgliedern der RheumaPreis-Partner entscheidet über die Preisvergabe. Die Prämierten werden bei der Preisverleihung im Herbst 2012 bekannt gegeben. Weitere Informationen und Bewerbungsmodalitäten unter www.RheumaPreis.de. m Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 26. Januar 2012

Arzt/Patientenkommunikation in der Rheumatologie

Fünf Jahre Erfolgsprojekt Patient Partners Medizinstudenten und angehende Ärzte lernen von Rheumapatienten – das ist die Grundidee des Patient Partners Programms der Deutschen Rheuma-Liga. In diesem Monat feiern die Partner fünfjähriges Jubiläum und blicken auf eine erfolgreiche Bilanz.

Begonnen hat das Projekt mit dem Einsatz von Patienten in Ärzteschulungen, also der Qualifizierung und Sensibilisierung von bereits ausgebildeten, meist niedergelassenen Ärzten. Seit 2007 bildet die Deutsche Rheuma-Liga hierzu bundesweit rheumakranke Mitglieder aus, die besonders motiviert und selbstbewusst genug sind, um ihre Erfahrungen und ihr Wissen in Ärzteschulungen einzubringen. Ein spezielles Trainingsprogramm wurde dafür entwickelt. „Inzwischen sind 80 Patient/innen mit rheumatoider Arthritis und 30 Morbus Bechterew-Betroffene ausgebildet“, berichtet Karl Cattelaens, stellvertretender Geschäftsführer der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband e.V. und verantwortlicher Leiter des Programms. Einmal jährlich kommen die ausgebildeten Patient Partners zu Fortbildungstagen zusammen. Sie finden die Möglichkeit, ihre Erfahrungen im Einsatz auszutauschen. Eine Diplom-Psychologin gibt Tipps zur Verbes-

serung der Kommunikation. Ein ärztlicher Fachvortrag hält die Patient Partners auf dem neuesten Stand der Entwicklung in der medizinischen Versorgung. Das Unternehmen Pfizer fördert das Patient Partners-Programm von den Anfängen an.

Langfristig will die Deutsche Rheuma-Liga mit dem Patient Partners-Programm die Früherkennung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen verbessern.

Denn je früher eine rheumatische Erkrankung diagnostiziert wird, umso besser sind die Chancen, der Versteifung der Gelenke durch die richtige Therapie entgegenzuwirken. Und sie setzt darauf, dass der Einsatz von Patienten auch das Fach Rheumatologie für angehende Mediziner attraktiver macht. m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Rheuma-Liga, 18. Januar 2012

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14 Integrierte Versorgung

Versorgungsvertrag zwischen dem Rheumanetz Westfalen-Lippe und der Barmer GEK Integrierte Versorgung eignet sich insbesondere für solche Indikationen, bei denen in der aktuellen Situation eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorliegt. Beispielsweise werden Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen immer noch zu spät vom Rheumalogen gesehen, sind häufig nicht optimal medikamentös eingestellt oder werden zur Abklärung eines Schubes am Rheumatologen vorbei ins Krankenhaus eingewiesen. Als Folge sehen wir Krankheitsverläufe, die schwerer sind als es notwendig wäre und Kosten, die höher liegen als es eigentlich sein müsste.

Im Dezember 2011 hat die Barmer GEK NordrheinWestfalen mit dem Rheumanetz Westfalen-Lippe (30 Praxen), auf Initiative von dessen Leiter, Dr. Ludwig Kalthoff, Herne, einen Vertrag zur fachärztlichen Versorgung von Rheumapatienten abgeschlossen.

Betroffen sind die Indikationen Rheumatoide Arthritis (ICD 10: M05 und M06), Psoriasis-Arthritis (M07) und Spondyloarthritis (Morbus Bechterew u.a. M45 und M46). Mit Hilfe des Vertrages sollen auf Dauer alle Versicherten der Barmer GEK, die unter einer der genannten Erkrankungen leiden, unter internistischrheumatologische Steuerung gelangen. Dazu richten die Rheumatologen eine Frühsprechstunde ein und garantieren Wartezeiten von nicht länger als 10 Tagen.

Die Rheumatologen sind es auch, die die Patienten in den Vertrag einschreiben und nur sie stellen die medikamentöse Behandlung der Patienten ein. Zeitgleich erhält der zuweisende Arzt den Arztbrief mit dem internistischen Behandlungsschema. Im Falle eines besonders schweren Krankheitsverlaufs werden Patienten jeweils in eine der fünf Kliniken in Westfalen-Lippe eingewiesen, die aufgrund ihrer besonderen Qualifikation am Vertrag teilnehmen werden.

Die Therapie der Wahl bei entzündlichen Gelenkerkrankungen besteht meist aus einer Kombination aus

Biologika (v. a. TNF-α-Hemmer), NSAR und systemisch angewandten Kortikosteroiden. Dem Vertrag wurde eine Arzneimittelpositivliste angefügt, an der die Rheumatologen sich in ihrem Verschreibungsverhalten orientieren können, aber nicht müssen.

Wie wird die integrierte Versorgung der Rheumapatienten vergütet?

Die Vergütungssystematik ist so zu gestalten, dass 1. die den Rheumatologen durch die Einrichtung ei ner Frühsprechstunde entstehenden direkten Kos ten gedeckt werden, 2. für die Ärzte ein Anreiz entsteht, die Patienten stär ker als bisher in die fachärztliche Kontrolle einzu binden, 3. die Krankenkasse ihre Anfangsinvestition durch die verbesserte Effizienz der fachärztlichen Behand lung refinanzieren kann.

Für die Untersuchung (Früharthritis-Sprechstunde), Indikationsfeststellung, Aufklärung, Beratung und Einschreibung des Versicherten in den Vertrag erhalten die niedergelassenen Rheumatologen eine Pauschale pro Quartal, die ungefähr einer Verdoppelung ihres Regelleistungsvolumens entspricht. Die Vergütung ist extrabudgetär. Eine Bereinigung der Gesamtvergütung findet nicht statt.

Ermittlung der Kosten: Kombination aus Vorher/Nachher plus Regionalvergleich

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion

Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

Vorher

Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit

Start des Vertrages

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion

Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

Nachher Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung Tatsächl. Ausgaben für Arzneimittel u. Krhs.-Behandlung

(ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit (ambul./stat.) pro Patient u. Zeiteinheit

Abb. 1

15 Außerdem wird ein erfolgsabhängiger Bonus ausbezahlt, dessen Höhe mit Hilfe einer Kombination aus einem Vorher-Nachher-Vergleich mit einem Regionalvergleich ermittelt wird. Dazu werden zum Vertragsstart einmal die tatsächlichen Ausgaben für Arzneimittel und Krankenhausbehandlung derjenigen Patienten ermittelt, die bereits in der Behandlung der am Vertrag teilnehmenden Rheumatologen sind (Durchschnittskosten pro Patient im Rheumanetz Westfalen-Lippe).

Als Vergleichswert werden deutschlandweit genau die gleichen Kosten ermittelt für alle Rheumapatienten der Barmer GEK, die nicht bei einem der teilnehmenden Ärzte in Behandlung sind.

Ein Jahr nach Vertragsstart wird die gleiche Kalkulation erneut durchgeführt, um festzustellen, wie sich die Kosten bei den Patienten des Ärztenetzes und wie sich die Kosten bei allen anderen Patienten entwickelt haben (s. Abb. 1). Da niemand voraussehen kann, ob und wie sich das Verschreibungsverhalten der Ärzte verändert und wie sich Arzneimittelpreise und Krankenhauskosten entwickeln, sind verschiedene Szenarien denkbar. Vorstellbar ist beispielsweise, dass sich die Ausgaben für die Patienten des Ärztenetzes nicht verändern, die Kosten für die Patienten der bundesweiten Vergleichsgruppe jedoch um 20 % steigen. Dies würde einen Netzerfolg von 20 % bedeuten (s. Abb. 2).

Denkbar ist auch, dass die Durchschnittskosten der Patienten im Netz durch engere Abstimmung der Ärzte und regelmäßige Fallkonferenzen um 20 % sinken, während die Kosten der bundesweiten Vergleichsgruppe konstant bleiben. Auch dies entspricht einem Netzerfolg von 20 % (s. Abb. 3). Gelingt dem Netz eine Einsparung, während sich die Patienten im Bund verteuern, werden die gestiegenen Kosten dem Netzerfolg hinzuaddiert, wodurch dieser sich weiter verbessert (s. Abb. 4). Ärztenetz und Krankenkasse teilen sich den Einsparerfolg nach einem vertraglich festgelegten Schlüssel.

Unterstellt man für Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen einmal bundesweite Jahreskrankheitskosten in Höhe von € 20.000, dann wird ersichtlich, dass auch relativ geringfügige Einsparerfolge für den einzelnen teilnehmenden Arzt zu signifikanten Einkommensverbesserungen führen können.

Das Risiko des Vertragspartners Barmer GEK besteht darin, die (vorab fällige) Pauschale nicht über erzielte Einsparungen refinanzieren zu können. Sie wird als Vertragspartner also nur so lange zur Verfügung stehen, wie sich messbare Effizienzgewinne aufgrund veränderten ärztlichen Handelns abzeichnen. Der Erfolg des Vertrages steht und fällt daher mit der Bereitschaft der teilnehmenden internistischen Rheumatologen, im kollegialen

Disput über das Internet und in Fallkonferenzen ihr eigenes ärztliches Handeln auf den Prüfstand zu stellen.

Darüber hinaus sind sich die drei Vertragsparteien Barmer GEK, niedergelassene Rheumatologen und Krankenhäuser bewusst, dass der Vertrag zu einer Neuorganisation wesentlicher Teile der rheumatologischen Versorgung führen kann, die es in dieser Form bisher noch nicht gab. Mit Fehlern und Irrtümern wird also gerechnet. Gerechnet wird aber auch mit der Bereitschaft der Beteiligten, aus Fehlern und Irrtümern zu lernen und auf der Grundlage einer soliden Datenbasis gemeinsam den Weg in einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuschlagen. m

Wolfgang Vieten MBA Arzt und Unternehmensberater Bataver Str. 14, 50679 Köln E-Mail: nc-vietenwo@netcologne.de Dr. med. Ludwig Kalthoff 1. Vorsitzender des Rheumanetzes Westfalen-Lippe, www.rheumanetz-wl.de Vorstandsmitglied BDRh, Kassenwart E-Mail: kalthoff@rheumapraxis-ruhr.de

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion

Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

z. B. 100

130

Nachher

z. B. 100

156

∆

0,00 %

+ 20 %

Vorher Vertragsstart

Abb. 2

Vorher

Einsparerfolg des Netzes: 20 %

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion

Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

z. B. 100

130

z. B. 80

130

-20,00 %

0,00 %

Vertragsstart Nachher ∆

Abb. 3

Vorher

Einsparerfolg des Netzes: 20 %

Teilnehmende Ärzte aus der Vertragsregion

Kontrollregion = Bund ohne eigene KV

z. B. 100

130

z. B. 90

156

-10,00 %

+ 20,00 %

Vertragsstart Nachher ∆

Abb. 4

Einsparerfolg des Netzes: 30 %

16 Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh)

Rheuma-Qualitätsprojekt wird 2012 nicht fortgesetzt Der Landesvorstand Bayern des BDRh bedauert, dass das seit Januar 2010 laufende Qualitätsprojekt Rheuma zum Jahresende 2011 beendet wurde, und befürchtet demzufolge eine beträchtliche Verschlechterung der Versorgung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA).

Obwohl mit den Qualitätsmaßnahmen, die wir gemeinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Bayern und den Krankenkassen auf den Weg gebracht haben, nachweislich eine Verbesserung der Krankheitsaktivität und der Früharthritissprechstunde erreicht werden konnte, lief das Projekt „Elektronische Dokumentation Rheuma“ zum 31.12.2011 offenbar ersatzlos aus, kritisierte Dr. Florian Schuch, Erlangen, Landesvorsitzender des BDRh in Bayern.

Mehr als 40.000 Rheumatiker pro Jahr in Bayern dokumentiert Die „Elektronische Dokumentation Rheuma“ war ein bundesweit einmaliges Qualitätsprojekt zur Erfassung von Funktion und Krankheitsaktivität bei Patienten mit RA, der häufigsten systemisch entzündlichen Autoimmunerkrankung, die 1 % der Bevölkerung betrifft. „Mit dieser Qualitätsmaßnahme wurden seit dem 1.1.2010 erstmalig flächendeckend und IT-gestützt die Krankheitsaktivität und Funktionskapazität bei Patienten/innen in Bayern mit der Diagnose RA dokumentiert, berichtete Schuch. An dieser Qualitätsmaßnahme, die in enger Abstimmung zwischen der KV Bayern, den gesetzlichen Krankenkassen und dem BDRh, Landesverband Bayern, entwickelt wurde, nahmen 94 % der aktuell 52 bayernweit tätigen niedergelassenen internistischen Rheumatologen teil und dokumentierten insgesamt 40.000 Patienten pro Jahr.

Die Patientendaten wurden entsprechend den datenschutzrechtlichen Vorgaben pseudonymisiert ausgewertet und quartalsweise innerhalb von 14 Tagen an die KV Bayern weitergeleitet.

Erfolge hinsichtlich früherer Therapie und Krankheitsaktivität Ein wichtiges Ziel der Qualitätsmaßnahme war die Förderung von Neuvorstellungen in den Praxen. Bereits im ersten Quartal der Qualitätsmaßnahme lag die Quote der Neuvorstellungen mit 30 % deutlich über dem Mindestziel von 10 %. „Eine Förderung der Früharthritis-Sprechstunde zum möglichst frühzeitigen Er-

kennen und rechtzeitigen Behandeln einer RA wurde damit in hervorragender Weise durch diese Qualitätsmaßnahme erreicht, erläuterte Schuch.

Auch das langfristige Ziel einer besseren Kontrolle der Krankheitsaktivität nach dem DAS28-Krankheitsaktivitätsscore und einer entsprechend angepassten, medikamentösen Behandlung wurde bereits in den ersten Quartalen der Qualitätsmaßnahme erreicht. So war der DAS28 in den Quartalen 1-4 des Jahres 2010 kontinuierlich von 3,12 auf 2,95 rückläufig. Aus diesen DAS28-Daten war sowohl eine im internationalen Vergleich gute Kontrolle der Krankheitsaktivität der von den niedergelassenen Rheumatologen betreuten RA-Patienten ersichtlich, als auch der Erfolg einer qualitätsorientierten Untersuchung und Leitlinien-orientierten Behandlung, fasste Schuch zusammen.

Auch KV Bayern wünscht sich Fortsetzung des Projektes Angesichts der guten Erfolge ist es in besonderem Maße bedauerlich, dass dieses Qualitätsprojekt zum 31.12.2011 beendet wurde und nicht mehr von den bayerischen gesetzlichen Krankenkassen gefördert wird, betonte Schuch. Aus Sicht des BDRh wird von den Krankenkassen in Bayern damit eine wichtige Chance vergeben, die Versorgung von Patienten mit RA nachhaltig und nachweislich zu verbessern. Denn nur durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie können die gesundheitlichen Beschwerden von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die mit Schmerzen und Behinderung und allgemein einer hohen Morbidtät und Mortalität einhergehen, nachhaltig verbessert werden.

Auch die KV Bayern unterstützt und wünscht eine Fortsetzung dieses Qualitätsprojektes. Schließlich könnte mit einer ergänzenden, IT-gestützten Erfassung der medikamentösen Behandlung nicht nur eine hoch effektive und zeitnahe Versorgungsforschung betrieben werden. Dies böte auch die Möglichkeit, zeitnah optimale Behandlungsmöglichkeiten herauszufiltern und damit ein lernendes System zum Nutzen der Patientenversorgung zu etablieren. m

EINLADUNG Liebe Kolleginnen und Kollegen, die Rheumatologie ist nicht nur medizinisch-wissenschaftlich sehr spannend, sondern sie wird auch seitens des berufspolitischen Wissens im Gesundheitswesen für uns als Fachkräfte immer wichtiger. Im Rahmen des diesjährigen BDRhKongresses vom 26.-28. April 2012 in Berlin finden erstmalig zwei Programmpunkte für Ärzte und ihre Fachkräfte statt.

Sie haben zwei Teilnahmemöglichkeiten:

1. Kommunikationssession mit dem bekannten Trainer Dietmar Karweina.

Sie erhalten Tipps und Tricks für souveräne Gesprächsführung, effektive Patienten und Teamkommunikation als Erfolgsfaktoren für die tägliche Arbeit.

Termin: Freitag, 27.04.2012, 10-12 Uhr

2. StruPI (Strukturierte Patienteninformation) Train-the-Trainer-Seminar.

Termin: Samstag, 28.04.2012, Vormittag Wir sind sicher, dass die ausgewählten Themen Interesse bei Ihnen finden und freuen uns auf Ihre Teilnahme.

Mit freundlichen Grüßen Ulrike Erstling (1.Vorsitzende) Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e.V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a, 51465 Bergisch Gladbach Tel.: 0221/20431356, Fax: 0221/37990313, Mobil: 0176/84070559 info@forum-rheumanum.de, www.forum-rheumanum.de

Anmeldung Hiermit melde ich mich zum 7. Kongress des des BDRh in Berlin, Hotel InterContinental, an.

Name, Vorname, Titel Institution, Praxis, Klinik Abteilung Straße, PLZ, Stadt Telefon, Telefax E-Mail Unterschrift Die Teilnahme an der Veranstaltung ist für rheumatologische Fachkräfte kostenfrei. Die Reise- und Hotelkosten müssen selbst übernommen werden. Für die Planung benötigen wir bitte bis zum 16. April 2012 Ihre Anmeldung. Die Dienstherrengenehmigung erhalten Sie anschließend per E-Mail.

18 Steuern und Recht

Einführung der elektronischen Lohnsteuerkarte (ELStAM) verschoben Ursprünglich war geplant, dass alle Arbeitgeber vor der Lohnabrechnung für Januar 2012 die Besteuerungsmerkmale ihrer Arbeitnehmer elektronisch von Servern der Finanzverwaltung abrufen sollten. Die technischen Vorbereitungen für dieses Verfahren werden jedoch nicht rechtzeitig abgeschlossen sein, sodass zunächst wie bisher weiter verfahren werden kann.

Das heißt, dass Arbeitgeber die ihnen vorliegenden Besteuerungsmerkmale ihrer Arbeitnehmer zunächst unverändert weiter zugrunde legen müssen. Arbeitnehmer haben Änderungen der Besteuerungsmerkmale – wie bereits 2011 – durch entsprechende Bescheinigungen ihrem Arbeitgeber mitzuteilen. Die Finanzverwaltung plant nun, mit dem neuen Verfahren erst Anfang 2013 zu beginnen.

Neue Werte in der Sozialversicherung für 2012 Ab 1. Januar 2012 gelten zum Teil neue Werte in der Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung:

Jahr

Monat

Beitragssätze

Beitragsbemessungsgrenzen - Renten-/Arbeitslosenversicherung - alte Bundesländer 67.200 € 5.600,00 € - neue Bundesländer 57.600 € 4.800,00 €

RV: 19,6 %, AV: 3 % – –

- Kranken-/Pflegeversicherung 45.900 € 3.825,00 € KV: 15,5 % (Arbeitnehmer: 8,2 %, Arbeitgeber: 7,3 %)

PV: 1,95 %

Versicherungspflichtgrenze 50.850 €

4.237,50 €

–

–

325,00 €

–

- Arbeitslohngrenze

–

400,00 €

–

- Pauschaler Arbeitgeberbeitrag Renten-/Krankenversicherung - allgemein - Beschäftigung in Privathaushalten

– –

- in der Krankenversicherung - Geringverdienergrenze Geringfügig Beschäftigte (Minijobs)

– RV: 15 %, KV: 13 % – RV: 5 %, KV: 5 %

- Beitragsaufstockung zur Rentenversicherung - allgemein – –

- Beschäftigung in Privathaushalten – –

RV Arbeitnehmer: 4,6% (Arbeitgeber: 15 %) RV Arbeitnehmer: 14,6 % (Arbeitgeber: 5 %)

19 Bei Arbeitnehmern, die in der gesetzlichen Krankenkasse (AOK, Ersatzkassen, Betriebskrankenkassen) pflichtversichert sind, trägt der Arbeitgeber die Hälfte des „paritätischen“ Beitragssatzes von 14,6 %. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte erhalten einen steuerfreien Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 % des pa-

ritätischen Beitragssatzes. Wenn sich Arbeitnehmer privat krankenversichern, hat der Arbeitgeber ebenfalls einen steuerfreien Zuschuss in Höhe von 50 % der Beiträge zu leisten; dieser Zuschuss ist für das Jahr 2012 aber auf einen Höchstbetrag von (50 % von 558,46 Euro =) 279,23 Euro monatlich begrenzt. m

Kündigung gegenüber einem minderjährigen Auszubildenden Das Berufsausbildungsverhältnis beginnt mit einer Probezeit. Während dieser Zeit kann es gemäß § 22 Abs. 1 des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) sowohl vom Auszubildenden als auch vom Ausbildenden jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist gekündigt werden. Eine solche Kündigung muss jedoch noch während der Probezeit zugehen. Ist der Auszubildende minderjährig und damit nach § 106 BGB nur beschränkt geschäftsfähig, wird die Kündigung erst

dann wirksam, wenn sie seinem gesetzlichen Vertreter zugeht. Ist eine Kündigungserklärung mit dem erkennbaren Willen abgegeben worden, dass sie den gesetzlichen Vertreter erreicht, und gelangt sie – etwa durch den Einwurf des Kündigungsschreibens in seinen Hausbriefkasten – damit tatsächlich in dessen so genannten Herrschaftsbereich, ist der Zugang bewirkt und die Kündigung rechtswirksam (Bundesarbeitsgericht, Az.: 6 AZR 354/10). m

Kindergeld: Semestergebühren als ausbildungsbedingte Mehraufwendungen abziehbar Der Bundesfinanzhof (BFH) hat entschieden, dass die zur Aufnahme oder Fortsetzung des Studiums verpflichtend zu entrichtenden Semestergebühren grundsätzlich insgesamt als abziehbarer ausbildungsbedingter Mehrbedarf zu qualifizieren sind, auch wenn der Studierende durch deren Entrichtung privat nutzbare Vorteile (z. B. Semesterticket) erlangt.

In dem vom BFH entschiedenen Fall begehrte der Kläger für seinen an der Universität studierenden Sohn Kindergeld. Die beklagte Familienkasse lehnte dies ab, weil die vom Sohn erzielten Einkünfte den maßgeblichen Jahresgrenzbetrag überschritten hätten.

Dabei ließ die Familienkasse die vom Sohn bezahlten Semestergebühren, die zur Fortsetzung des Studiums verpflichtend zu entrichten waren, nicht zum Abzug zu. Die hiergegen beim Finanzgericht (FG) erhobene Klage hatte Erfolg.

Die Semestergebühren stellen – dieser Ansicht folgte der BFH – insgesamt ausbildungsbedingte Mehraufwendungen dar, weil der Studierende diese Gebühren, wolle er sein Studium aufnehmen oder fortsetzen, in voller Höhe zwingend entrichten müsse. Es 4 – Pitopia

liege auch insoweit keine schädliche private Mitveranlassung vor, als der Studierende durch deren Entrichtung privat nutzbare Vorteile (z. B. Semesterticket) erlange. Maßgeblich hierfür sei, dass der Studierende nicht frei über den Erwerb solcher mit der Semestergebühr entgoltener Leistungen entscheiden könne (BFH, Az.: III R 38/08). m 4

20 Medizinrecht

Wann können Verbandmittel bei Patienten über Sprechstundenbedarf bezogen werden?

In Arztpraxen werden die meisten Verbandmittel grundsätzlich über Sprechstundenbedarf (SSB) bezogen. Aufgrund der Besonderheiten der Regelungen für SSB muss bei der Wundversorgung in der Praxis aber zwischen der reinen Akutversorgung (z. B. nach Unfällen) und der Versorgung von Wundheilungsstörungen über einen längeren Zeitraum differenziert werden.

Den verordneten Verbandmitteln ist zwar grundsätzlich nicht anzusehen, ob sie in der Akutversorgung oder für länger zu versorgende Wunden eingesetzt wurden. Gerade bei Praxen, die z. B. im Bereich der Wundversorgung von Diabetikern vermehrt tätig sind, fallen jedoch die Verordnungskosten für SSB im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt auf. Dann drohen Regressverfahren.

Problematisch wird es im Rahmen dieser Regressverfahren, wenn bekannt wird, dass Verbandmittel, die z. B. an Patienten mit Wundheilungsstörungen bei Diabetes mellitus verwendet werden, pauschal über Sprechstundenbedarf abgerechnet wurden. Ausweislich der Nr. I 7.4 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM werden die Kosten für Verbandmittel, die nach der Anwendung in der Praxis oder beim Besuch verbraucht werden oder die der Kranke vom Arzt zur weiteren Verwendung im Anschluss an die Konsultation bzw. den Besuch erhält, zu einem großen Teil von den Kassen in natura nach Verbrauch dem Arzt als so genannter Sprechstundenbedarf über eine Apotheke oder einen speziellen Lieferanten ersetzt.

In nahezu allen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen der jeweiligen KVen wird der Sprechstundenbedarf sinngemäß wie folgt definiert: „Als Sprechstundenbedarf gelten nur solche Artikel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder die zur Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind.“ Da bei Verbandmitteln eine Weiterverwendung aus hygienischen Gründen zwingend ausgeschlossen ist, kommt hier nur die zweite Alternative in Betracht, wonach als Sprechstundenbedarf nur solche Artikel gelten, die zur Sofortbehandlung erforderlich sind. Kommt der Patient daher „akut und ungeplant“ zur Wundversorgung, darf er mit SSB-Artikel versorgt werden. Wird ein Patient dagegen zu einem „geplanten“ Verbandwechsel in die Praxis einbestellt, handelt es sich nicht mehr

RA Rainer Kuhlen um eine Sofortbehandlung, sondern um einen geplanten Besuch in der ärztlichen Praxis. Insoweit kann ein dann neu angelegter Verband nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden. In diesen Fällen bleiben dem Arzt zwei andere Möglichkeiten: 1. Der Arzt hat einerseits die Möglichkeit das benötigte Verbandmaterial als Einzelbezug auf den Namen des Patienten zu Händen des Arztes zu verordnen. Die Verbandmittel können dann für den Patienten in der Praxis hinterlegt werden.

2. Möglich ist aber auch, dass der Arzt den Verband einfach auf den Namen des Patienten aufschreibt, dieser bringt dann die Verbandmittel zum jeweiligen Arztbesuch – ggf. zur Wiederauffüllung des Praxisvorrates – in die Praxis mit.

Um sich vor zum Teil erheblichen Regressforderungen zu schützen, sollte der Vertragsarzt nicht voreilig in der beschriebenen Konstellation Verbände über Sprechstundenbedarf „beziehen“, sondern nur dann, wenn es sich hierbei tatsächlich um notfallmäßige Verbandwechsel handelt. m Rechtsanwalt Rainer Kuhlen Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Kuhlen GbR Rathausplatz 5, 34246 Vellmar Tel.: 0561/31715-17, Fax: 0561/31715-18 E-Mail: info@kanzlei-kuhlen.de

21 DGRh-Kongress 2012

Call for Abstracts Vom 19. bis 22. September 2012 wird im RuhrCongress Bochum der 40. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zusammen mit der 26. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), der 22. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und dem 14. Forum Experimentelle Rheumatologie (FER) abgehalten.

Stellvertretend rufen DGRh-Kongresspräsident Prof.

Dr. Jürgen Braun, Herne, DGORh-Kongresspräsident PD Dr. Klaus Schmidt, Dortmund, und GKJR-Kongresspräsident Dr. Michael Frosch, Münster, dazu auf, Abstracts für den DGRh-Kongress 2012 einzureichen.

Beiträge können zu allen Themenbereichen der klinischen und experimentellen Rheumatologie, Kinderrheumatologie, rheumaorthopädischen Fragestellungen und zur Versorgungsforschung eingereicht werden. Schwerpunkte des diesjährigen Kongresses sind entzündliche und nichtentzündliche Myopathien, Fiebersyndrome in verschiedenen Lebensaltern, Rückenschmerzen, Fibro-

myalgie und Arthrose im jungen Erwachsenenalter.

Die Abstracts sollen nicht mehr als 250 Wörter enthalten und in deutscher oder englischer Sprache eingereicht werden. Diese werden durch das Abstract-Komitee begutachtet und für Vorträge bzw. Posterpräsentationen ausgewählt. Die Anmeldung von Beiträgen ist ausschließlich über www.dgrh-kongress.de möglich.

Dort finden sich auch Hinweise zum Prozedere sowie die genauen Regeln bezüglich Inhalt, Gestaltung und Beurteilung. Einsendeschluss ist der 30. April 2012. m Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 20. Januar 2012

Serie

Sie fragen – Experten antworten

Thema: Haftung für Angestellte Frage: Ich bin niedergelassener Fachinternist und möchte gerne einen Facharzt für Innere Medizin anstellen lassen. Hafte ich für diesen Kollegen für von ihm begangene Behandlungsfehler, auch wenn er schon Facharzt ist?

Antwort: Grundsätzlich haftet der Arbeitgeber für die Fehler seines Angestellten. Dies bedeutet, dass der Patient sowohl den Angestellten wie auch den Arbeitgeber direkt in Anspruch nehmen bzw. verklagen kann. Im Verhältnis zum Patienten ist es dabei unerheblich, ob der Angestellte Facharzt ist oder nicht. Der Arbeitgeber kann jedoch im Falle einer Inanspruch-

nahme durch den Patienten Regress beim Angestellten nehmen. Dies geschieht nach den Grundsätzen des innerbetrieblichen Arbeitnehmerausgleichs. Danach haftet der Angestellte gegenüber dem Arbeitgeber nur dann, RA Christian Koller wenn ihm Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen werden kann. Hier wiederum kann der Facharzt eine Rolle spielen. Ein solcher Regress im Innenverhältnis kommt jedoch nur dann in Betracht, wenn Ihr Angestellter nicht über Ihre Berufshaftpflichtversicherung mitversichert ist, sondern über eine eigene Versicherung verfügt. m Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Sie fragen – Experten antworten

Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

22

2.-3. März 2012, Wiesbaden 7. RheumaUpdate-Seminar 2012 Fachliche Leitung: Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Prof. Dr. Bernhard Manger

11.-14. Juli 2012, Maurach 10. Rheumatologische Sommerakademie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ina Kötter, Dr. Johannes Mattar

9.-10. März 2012, Magdeburg 16. Jahrestagung des Arbeitskreises Mitteldeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (AMOU) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph H. Lohmann

13.-15. Juli 2012, Yokohama 15th International Conference on Behçet's Disease (ICBD) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Yoshiaki Ishigatsubo

24. März - 17. Juni 2012, Köln Rheumatologische Fachassistenz – Grundkurs Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch

24.-25. August 2012, Bad Bramstedt 9. Sommerakademie Immunvaskulitis 2012 Fachliche Leitung: Prof. Dr. W. L. Gross, PD Dr. F. Moosig

29.-31. März 2012, Basel Kongress Osteologie 2012 Fachliche Leitung: PD Dr. Christian Meier, Dr. Dieter Schöffel 14.-17. April 2012, Wiesbaden 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Joachim Mössner 26.-28. April 2012, Berlin 7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) Fachliche Leitung: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow 28. April - 1. Mai, Baden-Baden 60. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen Fachliche Leitung: Prof. Dr. Martin Krismer 5. Mai 2012, Deggendorf Train-the-Trainer: StruPI RA - Strukturierte Patienteninformation rheumatoide Arthritis Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch, Prof. Dr. Ina Kötter

Termine

5.-6. Mai 2012, Würzburg Rheumatologische Fachassistenz – Refresh-und Updatekurs 6.-9. Juni 2012, Berlin EULAR Annual European Congress of Rheumatology 2012 Fachliche Leitung: Prof. Dr. Maxime Dougados 14.-16. Juni 2012, Hamburg 61. Jahrestagung der Norddeutschen Orthopädenund Unfallchirurgenvereinigung e. V. Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ch. Lohmann, Prof. Dr. Th. Mittlmeier

25. August - 25. November 2012, Berlin Rheumatologische Fachassistenz – Grundkurs Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch 8. September - 2. Dezember 2012, Stuttgart Rheumatologische Fachassistenz – Grundkurs Fachliche Leitung: Dr. Florian Schuch 19.-22. September 2012, Bochum 40. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Jürgen Braun, PD Dr. Michael Frosch, PD Dr. Klaus Schmidt 23.-26. Oktober 2012, Berlin Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) Fachliche Leitung: Prof. Dr. Wolfram Mittelmeier, Prof. Dr. Christoph Josten, Dr. Andreas Gassen 9.-14. November 2012, Washington Kongress des American College of Rheumatology (ACR) 2012 6.-8. Dezember 2012, Stuttgart 7. Deutscher Wirbelsäulenkongress – Jahrestagung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft e.V. (DWG) 2012 Fachliche Leitung: PD Dr. Michael Ruf Genauere Informationen zu den Terminen erhalten Sie bei der Rheumatologischen Fortbildungsakademie GmbH, Tel: 030/2404840, E-Mail: info@rhak.de, www.rheumaakademie.de

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24 Praxismanagement

Konflikte in der Arztpraxis – wie gehen wir damit um?

Konflikte gehören zu den Dingen, die wir in unserer Praxis überhaupt nicht gebrauchen können. Mit diesem Spruch bringen wir zum Ausdruck, dass wir Konflikte nicht mögen, ihnen vielleicht lieber aus dem Weg gehen, dass sie auf jeden Fall etwas Negatives, Unangenehmes und Unbequemes sind.

Und trotzdem: wir haben sie!

Es bleibt uns also nichts anderes übrig, als uns mit Konflikten auseinanderzusetzen. Auseinandersetzen!

Da sind wir ja schon mitten drin. Am besten, wir nähern uns schrittweise über einfache Fragestellungen diesem lästigen Phänomen. Erste Frage also: 1. Was sind Konflikte?

Neben dem Duden (Zusammenstoß, Zwiespalt, Widerstreit) finden wir bei Karl Berkel, der sich wissenschaftlich mit Konflikten und dem Umgang mit ihnen befasst, eine weitere Definition: „Konflikt ist eine Eigenschaft eines Systems, in dem es miteinander unvereinbare Zielvorstellungen gibt, so dass das Erreichen des einen Zieles das Erreichen des anderen ausschließen würde.“ Das System ist also meine Praxis, in der z. B. Teil meiner Zielsetzung ist, mich aus Altersgründen etwas zurückzunehmen und gleichzeitig Patientenzahl und Erlöse durch stärkeres Engagement meines jungen Kollegen halten zu können. Eines der Ziele meines Kollegen ist es, sich gerade jetzt etwas mehr Zeit für seine junge und wachsende Familie zu nehmen. Die klassische Konfliktsituation.

2. Welche Arten von Konflikten gibt es?

Hier unterscheiden wir einmal nach den Teilnehmern an Konflikten: intrapersonale Konflikte (wenn ich mit mir selbst nicht im Reinen bin), interpersonale Konflikte (zwi-

Konsens und Kompromiss Bei gemeinsamen Zielen: Konsens möglich - alle gewinnen - alte Positionen werden aufgegeben - neue gemeinsame Position wird entwickelt - Erkenntnisfortschritt Bei unterschiedlichen Zielen: Nur Kompromiss möglich - alle verlieren - alte Positionen werden nicht aufgegeben - kleinster gemeinsamer Nenner

Abb. 1

schen mir und meinem jungen Kollegen), intrasoziale Konflikte (Zoff im Praxisteam) und schließlich intersoziale Konflikte (Grabenkämpfe zwischen „Grüppchen“ im Team). Auch nach Notwendigkeit und Lösbarkeit muss ich den vor mir entstandenen Konflikt einordnen. Wenn ich meinen eigenen Standpunkt Dieter Baitinger noch einmal überdenke und die Tragweite eines Konflikts analysiere, komme ich vielleicht zu dem Schluss, dass es sich um einen absolut unnötigen Konflikt handelt. Bei einem anderen Konflikt, den ich schon mehrfach vergeblich versucht habe zu lösen, muss ich mir eingestehen, dass es hier unterschiedliche Zielvorstellungen gibt, die weder zu einer Lösung noch zu einem Kompromiss führen werden.

3. Wodurch entstehen Konflikte?

Ein Konflikt bildet sich heraus durch die (in und) zwischen Menschen auftretende Aggression aufgrund unterschiedlicher „WEIBs“. Diese Erklärung der Entstehung eines Konflikts von Rudolf Jansche müssen wir etwas näher beleuchten. Was sind denn um Himmels Willen WEIBs? Dieses Kürzel steht für W = Werte (-vorstellungen), E = Erwartungen, I = Interessen und B = Bedürfnissen.

Wenn also einer oder mehrere dieser 4 Kriterien bei mir deutlich anders besetzt sind als bei einem Kollegen, einer Mitarbeiterin oder einem Patienten, können Aggressionen auftreten und wir haben einen Konflikt.

4. Mit wem haben wir denn Konflikte und welche WEIBs spielen eine Rolle dabei?

Konzentrieren wir uns auf die potentiellen Kontrahenten in unserem beruflichen, dem Praxisumfeld. Je weiter wir hier vordringen, umso klarer wird uns die Übertragbarkeit auch auf unseren privaten Bereich. Da ist wieder unser junger Kollege, für den im klassischen Balanceakt zwischen Beruf und Privatleben momentan die Familie den höheren Wert darstellt, sein Interesse

25 liegt deutlich stärker im gemeinsamen Frühstück mit der Familie als im pünktlichen Sprechstundenbeginn.

Das sind schon mal zwei von den WEIBs, die bei mir anders besetzt sind: ich lege besonderen Wert darauf, unsere qualitativen und quantitativen Praxisziele zu erreichen, während meine Familie eben gerade noch aus zwei Personen besteht. Ich habe großes Interesse an einem pünktlichen Sprechstundenbeginn, weil mir das den Tagesablauf erleichtert und ich den Abend gemütlich mit meiner Frau beschließen kann, meine Enkel frühstücken ganz woanders.

7. Wie kommen wir am besten zur Lösung?

Weiterhin vorausgesetzt, der Konflikt ist notwendig, scheint lösbar zu sein, der Zeitpunkt stimmt, dann mache ich meinem Kontrahenten den Konflikt bewusst, in dem ich ihn so konkret wie möglich anspreche. Jetzt muss ich die Auswirkungen des Konflikts stufenweise darstellen (Auswirkungen auf mich, meinen Kontrahenten und Dritte). Sobald nur ein Funke von Einsicht auftritt, sofort nach einer gemeinsamen Lösung suchen. Im Folgenden (s. Abb. 2) ist schematisch dargestellt, wie ein solcher lösungsorientierter Dialog aussehen kann. m

Meine Mitarbeiterin hat die Erwartung, dass sie für die gleichmäßig verlässliche Leistungserbringung der letzten Monate mal ein Lob zu hören bekommt, meine Erwartungen beziehen sich eher auf den reibungslosen Ablauf und das Erreichen unserer Praxisziele.

Dass man von mir ein Lob erwartet, kann ich nachvollziehen, wenn ich daran denke; ich tu’s aber nicht, weil ich wie viele andere erst an Lob und Tadel denke, wenn etwas schief läuft.

Literatur: Berkel, Karl: Konfliktforschung und Konfliktbewältigung, Duncker & Humblot, 1984 Jansche, Rudolf: Manager zwischen Egoismus und Weisheit, Ronneburger Kreis, 2003 Lay, Rupert: Ethik für Manager, Econ, 1991 Baitinger, Dieter: Mitarbeiterführung I-III, Führungsmanagement für niedergelassene Ärzte, Business School für Management und Vertrieb, München, 2011

5. Wie gehe ich mit unterschiedlichen WEIBs bei meinen Kontrahenten um?

Zunächst einmal bin ich als Führungsperson gut beraten, die WEIBs meiner Mitarbeiterinnen zu erkennen.

Viele Konflikte lassen sich im Vorfeld vermeiden, wenn ich versuche, meine WEIBs mit denen meiner Mitarbeiterinnen abzugleichen, und zwar kommunikativ. Bei Teambesprechungen, Pausen, auch bei der Arbeit gibt es genügen Gelegenheiten dazu. Im Folgenden muss ich mir Gedanken machen, mit welchen WEIBs in meinem Team ich leben kann und mit welchen nicht.

Durchführung von Seminaren zum Führungsmanagement für niedergelassene Ärzte und Weiterbildung zur Praxismanagerin durch:

Wenn ich unterschiedliche WEIBs nachvollziehen kann, und die mich nicht beim Erreichen meiner Praxisziele behindern, kann ich den Konflikt vermeiden.

Sind die Unterschiede so krass, dass sie für mich unüberwindbar sind, hilft mir nur der harte Schnitt (Trennung, Kündigung, etc.). Sollte ich selbst aber noch beim Abgleich mit meinen WEIBs Bewegungsspielraum sehen (ein Schritt entgegenkommen), besteht die Chance für einen Kompromiss. Kompromisse sind allerdings immer nur das zweitbeste Resultat nach der gemeinsamen Lösung des Konfliktes, dem Erzielen eines Konsenses (s. Abb. 1).

Problemverhalten verdeutlichen

Ja Nein

Auswirkungen des Mitarbeiter-Verhaltens auf Dritte

Ja Nein

Auswirkungen auf den Mitarbeiter selbst

Ja Nein

Alternativen des Vorgesetzten

Ja Nein

Konsequenzen des Vorgesetzten

Ja Nein

Gemeinsam Lösung suchen und vereinbaren

6. Wie stellen wir uns auf Konflikte ein?

Vorausgesetzt, wir haben den Konflikt als notwendig und/oder lösbar klassifiziert, müssen wir uns wie folgt dieses Konfliktes annehmen: - offensiv - konkret - zeitnah - lösungsorientiert - kompromissbereit.

Dieter Baitinger Bereichsleiter Praxismanagement Business School für Management und Vertrieb München Neumarkter Straße 21, D-81673 München Tel.: 089/237096-30, www.bs-muc.de

Anweisung/Kontrolle Die Vorgehensweise nach diesem Dialog-Fenster ist nicht nur ein Leitfaden zur Lösung von Konflikten, sondern auch ein geeignetes „Trainingsmodul“, um über Erfolgserlebnisse zu einem natürlicheren und souveräneren Umgang mit Konflikten zu gelangen

Abb. 2

26

NEU

Service für BDRh-Mitglieder Seit kurzem bietet der Berufsverband Deutscher Rheumatologen aufgrund einer Vereinbarung mit der Rechtsanwaltskanzlei „Tacke Krafft“, München, einen besonderen Service. Mitglieder des Berufsverbands können in medizinrechtlichen Fragestellungen eine telefonische Erstberatung zu einer günstigen Pauschalvergütung von € 90,00 zzgl. Mehrwertsteuer erhalten. Die Kosten für diese Erstberatung übernimmt der BDRh!

mitglieder auszuschließen, und später die Rechnung.

Wird ein über die Erstberatung hinausgehender Beratungsbedarf notwendig, besteht für Sie als Mitglied die Möglichkeit, mit der Kanzlei Tacke Krafft zu Sonderkonditionen ein Mandatsverhältnis zu vereinbaren.

Der Stundensatz beträgt dabei € 180,00 zzgl. Mehrwertsteuer. Die Rechnungsstellung erfolgt in diesem Fall direkt mit Ihnen als Mitglied. m

Die Anmeldung einer telefonischen Erstberatung erfolgt durch ein Formular, das auf der BDRh-Webseite www.bdrh.de zum Download bereit steht. Faxen Sie im gewünschten Fall dieses Formular an die Kanzlei.

Der Berufsverband erhält über die Kanzlei eine Bestätigung der Erstberatung, um Missbrauch durch Nicht-

Kanzlei Tacke Krafft Ansprechpartner: Rechtsanwalt Christian Koller Rindermarkt 3 und 4 80331 München Telefon 089/189443-39 Telefax 089/189443-33

Weiterbildung zum Thema Praxismanagement

Kooperation mit der Business School München Zum Thema Praxismanagement gibt es eine neue Kooperation zwischen BDRh und der Business School für Management und Vertrieb München. Zwei Kurse werden angeboten, bei denen die Teilnehmer/innen das entsprechende Weiterbildungszertifikat des BDRh erwerben können.

1. Führungsmanagement für niedergelassene Rheumatologen In einem Wochenendmodul von Freitag, 15:00 Uhr bis Samstag, 17:00 Uhr, werden Grundlagen der Mitarbeiterführung vermittelt, mit den Schwerpunkten Kommunikation, Führungstechniken, Delegation, Motivation und Konfliktmanagement. Die Methodik ist sehr stark interaktiv ausgerichtet mit Rollenspielen, Gruppenarbeiten und Video-Training.

2. Weiterbildung zur Praxismanagerin Insgesamt sechs Wochenendmodule (ebenfalls Freitag, 15:00 Uhr bis Samstag, 17:00 Uhr) erstrecken sich über einen Zeitraum von ca. 6 Monaten. Hier steht im Vordergrund, einer Führungskraft für das Praxisteam Werkzeuge an die Hand zu geben, die den Praxisinhaber bei möglichst allen nicht-ärztlichen Tätigkeiten entlastet. Schwerpunkte innerhalb dieser insgesamt knapp 100 Unterrichtseinheiten sind Teamführung, Mitarbeitergespräche, Motivation und Training, Patientenkommunikation, Praxismarketing, BWL und Zeitmanagement. Auch hier wird der Ablauf interaktiv gestaltet.

Am 27. April 2012 startet unsere erste Weiterbildungsreihe zur Praxismanagerin beim 7. BDRh-Kongress im InterContinental Berlin. Die fünf Folgetermine werden beim ersten Wochenende mit den Teilnehmerinnen gemeinsam festgelegt. Der durchführende Seminarleiter, Dieter Baitinger von der Business School München, wird am Samstag, den 28. April 2012 von 8:00 Uhr bis 8:45 Uhr, beim Kongress im Rahmen der Expertengespräche zum Thema Praxismanagement sprechen und Fragen zu unserem Weiterbildungskonzept beantworten. m

Weitere Informationen: Dieter Baitinger Bereichsleiter Praxismanagement Business School für Management und Vertrieb Neumarkter Straße 21, D-81673 München Tel.: 089/237096-30 dieter.baitinger@bs-muc.de www.bs-muc.de

27 Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie

die Zukunft hat bereits begonnen Das Wort Hybrid bedeutet „etwas Gebündeltes bzw. Gemischtes“ und leitet sich von dem lateinischen Fremdwort mit griechischem Ursprung „Hybrida“ ab. Allgemein versteht man im Bereich der Technik unter einem Hybrid ein System, bei dem zwei unterschiedliche Technologien miteinander kombiniert werden.

In der bildgebenden Medizin wird unter „Hybrid-Bildgebung“ die serielle (post-hoc-Fusion) oder simultane Kombination oder Co-Registrierung („true“ hybrid imaging) aus nuklearmedizinischer Technik und radiologischen Bildgebungsverfahren verstanden. Hierbei können Information aus der Nuklearmedizin, welche eher Funktionalität und Metabolismus darstellen (Zellfunktion und Aktivität) mit den Datensätzen der Schnittbildtechnik (z.B. CT und MRT), welche die Morphologie (Struktur, Größe und Form) abbilden, fusioniert werden. Beispielhaft stehen hierfür die Begriffe PET/CT, SPECT/CT oder PET/MRT. PD Dr. med. Benedikt Ostendorf Forschungsarbeiten zur Hybrid-Bildgebung existieren schon seit über zwei Jahrzehnten. Seit 1994 arbeitet man konsequent an der Entwicklung von kombinierten Geräten, welche 2001 erstmals kommerziell auf den Markt kamen. PET-CT Geräte haben in 2011 den höchsten Zuwachs aller medizinischen Großgeräte zu verzeichnen. PET-Systeme ohne Kombination mit einem CT werden nicht mehr installiert.

Die Vorteile der Hybrid-Bildgebung liegen auf der Hand: Die Diagnostik kann durch diese neue Technik

Legende CT:

Computertomografie

FDG:

Fluordesoxyglukose

FUO:

Fever of unknown origin

GKV:

Gesetzliche Krankenversicherung

MPH-SPECT: Multipinhole Single Photonen Emissions-Tomografie MRT:

Magnetresonanztomografie

mSV:

MilliSievert

PET:

Positronen-Emissions-Tomografie

SPECT: Single Photonen Emissions Tomografie SUV:

Standardized uptake value

99mTC:

Technetium

stark erweitert und beschleunigt werden, was insbesondere auch für den Patienten komfortabler („onestop-shopping“) und effektiver ist. Die Kombination aus zwei Modalitäten ist ferner deutlich sensitiver, was sich in einer verbesserten Detektion und präziseren Lokalisation von Pathologien ausdrückt und zu einem besseren Verständnis nuklearmedizinischer Befunde geführt hat. Auch kleinste Tumore werden durch z. B. PET/CT besser sichtbar und jedem verdächtigem Fokus kann ein Zahlenwert für die Stoffwechselaktivität zugeteilt werden. Die sogenannten SUV-Werte ermöglichen somit die Krankheit im Verlauf zu monitoren und Therapie-Response oder Non-Response bzw. benigne von maligne zu differenzieren. Für diagnostische Zentren in Klinik und Praxis zeigen sich des Weiteren durch die fixen Kombinationsgeräte nunmehr auch Möglichkeiten auf, die Betriebskosten zu reduzieren und das Patientenmanagement effektiver zu gestalten. Summa summarum haben die Vorteile dazu geführt, dass in der Forschung und ebenso auch in der Krankenversorgung die Hybrid-Bildgebung vielerorts inzwischen in der Routine angeboten wird.

Dennoch, die Nachteile dürfen hierbei nicht unerwähnt bleiben. Die Strahlenexposition durch eine z. B. PET/CT-Untersuchung ist nicht zu vernachlässigen und setzt sich zusammen aus den Einzelexpositionen für CT und PET. Sie hängt ferner von der Untersuchungsregion, dessen Einstellungsparametern sowie der Aktivität, Bioverfügbarkeit und der Biokinetik des verwendeten Radiopharmakons ab. Das am häufigsten verwendete PET-Radiopharmakon ist 18F-2-FDG. →

28 sen hierzu stehen aber noch aus. Des weiteren kommt auch die PET/MRT-Bildgebung immer mehr in der Tumoronkologie und in der Neurologie zum Einsatz, da die MRT ohne Strahlenbelastung auskommt, einen höheren Weichteilkontrast besitzt, eine bessere 3DAuflösung ermöglicht (Morphologie) und ergänzende Aussagen zur Funktionalität und zum Metabolismus liefern kann (3). Die PET-Ganzkörper-MRT ist der Zeit das aktuellste und modernste technische multimodale Verfahren, das bisher nur in wenigen Spezialzentren (u. a. Bremen, Essen, Tübingen, München) implementiert worden ist (4, 5).

Erste Erfahrungen in der Rheumatologie

Die effektive Strahlen-Dosis für eine PET/CT liegt zwischen 8,5 und 26 mSv, eine CT des Thorax hat eine Strahlenbelastung von nur ca. 6 mSv. Indikationen zur Hybrid-Bildgebung waren aufgrund der oben erwähnten Vorteile der verbesserten Sensitivität und Spezifität, sei es in der Erstdiagnostik als auch bei der Verlaufskontrolle, bisher nur in der Tumordiagnostik zu finden. Leider gehört aber bis dato die PET/CT nur zur Diagnostik bei unklaren Lungenrundherden und zum Staging des Bronchial-Ca zur Regelleistung der GKV. Bei anderen Tumorarten werden die Kosten nur nach vorheriger Einzelfallprüfung übernommen.

Gibt es nun Indikationen für andere Erkrankungen?

Gibt es eine Indikation für die Hybrid-Diagnostik bei muskuloskelettalen Erkrankungen? Wie ist der aktuelle Stellenwert der Hybrid-Bildgebung für die Rheumatologie? Viele Fragen, die es noch zu beantworten gilt. In der Kardiologie wird die Hybrid-Bildgebung im Sinne der CT-Koronarangiografie in Kombination mit der SPECT-Myokardszintigrafie bei KHK oder Z.n.

Myokardinfarkt eingesetzt und beide bildgebende Modalitäten ergänzen sich in der Dualität von Morphologie und Funktion (1, 2). Kosten-Nutzen-Analy-

Perspektivisch wird aktuell nach spezifischen Tracern gesucht (z. B. für Makrophagen oder Osteoklasten) (11), um spezifische rheumatologische Fragestellungen exakter beantworten zu können. In Zukunft muss ferner die Indikationsbreite von unterschiedlichen Geräten für unterschiedliche rheumatologische Krankheitsbilder wie PET/CT bei Ankylosierender Spondylitis (12) und PET/MRT (s. Abb.) bei Rheumatoider Arthritis (13) neu definiert werden. Dies geschieht erst einmal im Hinblick der „Frühdiagnostik“, was letztendlich unserem diagnostischen Algorithmus in der Rheumatologie ohne Zweifel zu Gute kommt. Therapiestudien unter Begleitung von Hybrid-Bildgebung werden folgen. m

Hybrid-Bildgebung in der Rheumatologie?

Wir als Rheumatologen sollten uns diesen neuen radiologischen Techniken öffnen, sie kritisch analysieren und ihre Vorteile sinnvoll in die diagnostischen Algorithmen in Forschung und Klinik integrieren. Die Zukunft hat bereits begonnen, man darf weiter gespannt sein.

Ausblick

Abb.: Hybrid 18F-FDG PET-MRT der Hand bei früher RA. a)axiale und koronale Ansicht in PET co-registriert mit b) axialer und koronaler T1-gewichteter MRT. c) Echte Hybrid 18F-FDG PET–MRT der Hand. Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlag (aus: Clin Rheumatol 2011; 30: 1247-50) (13)

In der Rheumatologie werden nuklearmedizinische bildgebende Verfahren wie die PET ohne oder in Kombination mit der CT zur Detektion von unklaren Entzündungen eingesetzt, wie am Beispiel der Vaskulitis (Riesenzellarteriitis) oder bei FUO, um ergänzend Informationen von Entzündungsarealen zu erhalten, die mit anderen Verfahren nicht zu erreichen sind (z. B. Gefäßultraschall) oder die in der Sensitivität versagen (6, 7). Die Vorteile der gesteigerten Sensitivität bei der PET (mit z. B. 18F-2-FDG als Radiopharmakon) und der SPECT (mit z. B. 99mTC als Radiopharmakon) und die bisweilen deutliche verbesserte Ortsauflösung (MPH-SPECT) haben zu ersten diagnostischen Studien bei entzündlichen und nicht entzündlichen Gelenkerkrankungen geführt (8-10).

29 PD Dr. med. Benedikt Ostendorf Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Rheumazentrum Rhein-Ruhr Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf Literatur: 1 Gaemperli O et al., Cardiac hybrid imaging. Eur Heart

J Cardiovasc Imaging 2012; 13: 51-60 2 Hashefi M, Curiel R. Future and upcoming non-neo plastic applications of PET/CT imaging. Ann N Y Acad Sci 2011; 1228: 167-174 3 Schlemmer HP et al., An integrated MR/PET system: prospective applications. Abdom Imaging 2009; 34: 668-674 4 Antoch G, Bockisch A. Combined PET/MRI: a new dimension in whole-body oncology imaging? Eur J

Nucl Med Mol Imaging 2009; 36 (Suppl 1): S113-120 5 Ratib O, Beyer T. Whole-body hybrid PET/MRI: rea dy for clinical use? Eur J Nucl Med Mol Imaging.

2011; 38(6): 992-995 6 Sandrock D, Backhaus M. Imaging techniques in rheumatology: PET in rheumatology. Z Rheumatol 2010; 69: 359-364

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2011; 30: 1247-1250

Rheumatoide Arthritis

Neuer Ultraschall-Score für große Gelenke Deutsche Rheumatologen um Dr. Wolfgang Hartung, Bad Abbach, evaluierten in einer aktuellen Studie den neuen standardisierten Ultraschall-Score (US-Score) SOLAR, der speziell zur Untersuchung großer Gelenke bei RA-Patienten entwickelt wurde.

Der neue US-Score SOLAR (Sonography of Large Joints in Rheumatology) wurde entwickelt, um das Ausmaß der Inflammation in großen Gelenken wie der Schulter, dem Ellenbogen, der Hüfte und des Knies von RAPatienten zu bestimmen. In einer einjährigen Studie zur Evaluation des Scores in der klinischen Praxis wurde die Synovitis semiquantitativ (Grad 0-3) mittels Graustufen- (GSUS) und Power Doppler-US (PDUS) bewertet.

Die RA-Patienten wurden zu Beginn, sowie nach 3, 6 und 12 Monaten nach Einleitung einer lokalen oder systemischen Therapie mit DMARDs und/oder Biologika mittels US untersucht. Ebenfalls bestimmt wurden die BSG, ACPA-Antikörper und der DAS28.

Analysiert wurden 199 Patienten über einen Zeitraum von 12 Monaten. Zu Beginn der Studie, vor der Modifikation der Therapie, erhielten die Patienten DMARDs (n=131), DMARDs plus Biologikum (n=46), eine Monotherapie mit einem Biologikum (n=8) oder keine

DMARD-Therapie (n=14). Initial wurde ein durchschnittlicher DAS28 von 4,6 dokumentiert, der nach einem Jahr Behandlung auf 3,3 reduziert wurde (p<0,001).

Alle US-Scores demonstrierten eine statistisch signifikante Verbesserung mit Ausnahme der PDUS-Scores für Schulter und Hüfte. Im GSUS für das Knie ergab sich ein Rückgang des Synovitis-Scores von 5,2 auf 2,2 nach einem Follow-up von 12 Monaten. Im GSUS zeigten sich entsprechende Reduktionen des Scores für die Schulter von 2,6 auf 1,6, den Ellenbogen von 5,2 auf 2,6 und die Hüfte von 2,2 auf 0,4 (je p<0,05).

Im Ergebnis erwies sich somit der SOLAR-Score als gut geeignetes Instrument zur qualitativen und quantitative Evaluierung der Beteiligung großer Gelenke bei RA-Patienten mittels Ultraschall in der klinischen Praxis. m Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21574

30 ACR-Jahrestagung 2011

Neue Studien zur Diagnostik und Therapie des SLE Durch die Zulassung von Belimumab im letzten Jahr, gehört nun auch der systemische Lupus erythematodes (SLE) zu den Krankheitsbildern, für die neue biologische Therapien zur Verfügung stehen.

Dabei stand auf dem ACR-Meeting 2011 in Chicago nicht nur dieses Biologikum für den SLE im Fokus des Interesses, sondern auch neue Erkenntnisse zur Prognose und Diagnostik.

Prognosefaktoren Daten aus Lupus-Kohorten erlauben das Erkennen von Prognosefaktoren für den Langzeitverlauf der Erkrankung. Hier sind insbesondere sog. Inzeptionskohorten von Interesse, welche den Verlauf der Erkrankung vom Beginn bzw. von der Diagnosestellung an erfassen. Eine solche prospektive Inzeptionskohorte der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) umfasst 2.063 SLE-Patienten (92 % weiße, durchschnittliches Alter 48 Jahre, Krankheitsdauer bei Einschluss 5,6 ± 4,8 Monate, Follow-up 3,5 ± 2,9 Jahre). Der Damage-Score (SDI) lag im Mittel zum Zeitpunkt der Diagnose bei 0,82, der durchschnittliche Anstieg pro Jahr betrug 0,10 Punkte.

Variablen mit signifikant größerer Progression des Krankheitsschadens („Damage") waren: männliches Geschlecht, afro-amerikanische Herkunft, niedrigeres Einkommen, höhere Krankheitsaktivität und höherer SDI-Score zum Zeitpunkt des Einschlusses in die Beobachtungskohorte bzw. der Diagnosestellung, Lupus antikoagulans, Hypertonie, Proteinurie, Einnahme von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. In der multivariaten Analyse blieben höheres Alter bei Diagnose, niedriges Einkommen, Lupus antikoagulans, Hypertonie, Proteinurie, Kortikosteroide und Immunsuppressiva unabhängige Prädiktoren für einen Krankheitsschaden. Die Anwendung von Hydroxychloroquin war signifikant (p=0,0001) protektiv (1).

Ein Teil der Prognosefaktoren ist natürlich direkt oder indirekt durch die Schwere und Aktivität des SLE bedingt.

Die Analyse gibt aber Hinweise auf die Stellgrößen, welche im Hinblick auf die Langzeitprognose beachtet werden müssen. Außerdem ist dies eine weitere Analyse, welche die ausnahmslos (!) protektive und günstige Wirkung von Anti-Malariamitteln beim SLE belegt.

Eine seltene Nebenwirkung von Anti-Malariamitteln ist deren Tendenz zur Herabsetzung der Krampfschwelle, so dass öfter von dieser Therapie abgeraten wird, wenn es schon mal zu Krampfanfällen gekommen ist oder eine richtige Epilepsie besteht.

Prof. Dr. med. Christof Specker 75/1.631 (4,6 %) Patienten hatten mindestens einen epileptischen Anfall in der Beobachtungsphase von 3,5 ± 2,9 Jahren. Von insgesamt 91 Anfällen (66 % generalisiert) wurden 78 (86 %) auf den SLE zurückgeführt und in den meisten Fällen sistierten die Anfälle wieder unter Therapie des SLE, so dass Antikonvulsiva meist nicht langfristig eingesetzt werden mussten. Das Risiko von Anfällen war höher bei niedrigem Bildungsstand und höheren Organschäden (Damage) außerhalb des Nervensystems. Auch wenn eine Beurteilung eines Zusammenhanges mit eingesetzten Therapien methodisch bedingt schwierig ist, schienen in dieser Analyse Kortikosteroide Anfälle zu begünstigen und Anti-Malariamittel eine protektive Wirkung zu haben (2, 3).

Aus der Johns Hopkins Universität (auch ein Mitglied der SLICC-Gruppe) kam ein Vergleich des Krankheitsverlaufes 159 männlicher SLE-Patienten im Vergleich zu 1.822 weiblichen. Männer hatten signifikant häufiger eine renale oder hämatologische Beteiligung und thromboembolische Komplikationen (4).

Serologie Immer wieder werden Antikörper gegen C1q (aC1q) als spezifischer für die Aktivitätsbeurteilung beim Lupus und der Lupusnephritis (LN) diskutiert, als die gängigen serologischen Marker, ds-DNS-Ak und Complement-Spiegel, wobei insbesondere der gleichzeiti-

31 ge Anstieg der aDNS-Titer und Abfall des C3-Spiegels von prognostischer Bedeutung ist. Die bisherigen Studien hierzu erlauben keine eindeutige Aussage (5, 6).

In der internationalen SLICC-Arbeitsgruppe wurden Bestimmungen von C1q-Ak (aC1q) von 308 SLE-Patienten mit denen von 389 mit anderen rheumatischen Erkrankungen verglichen. aC1q fanden sich bei 28 % der SLE-Patienten, aber auch in 13 % bei solchen mit anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Assoziation ist zwar für die Diagnose eines SLE und dabei auch für eine LN statistisch eindeutig (s. Tab. 1), dies galt aber auch für die anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (p<0,0001; OR 2,7) (7). Die Spezifität von aC1q ist somit relativ gering und gegenüber ds-DNA-Ak und Complementerniedrigung lässt sich ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen nicht erkennen.

Eine Arbeitsgruppe aus Hongkong hat 6.035 Visiten von 218 SLE-Patienten zwischen 2000 und 2008 hinsichtlich S-SLEDAI, C3, C4 und dsDNA-Ak innerhalb von 4 Wochen vor einem Schub ausgewertet und mit Bestimmungen in schubfreien Episoden verglichen.

Hierbei war die Kombination von hoch positiven dsDNS-Ak und deutlich erniedrigtem C3 sehr spezifisch für die Vorhersage eines Lupus-Schubes. Die Sensitivität betrug nur gut 50 % (s. Tab. 2) (8).

Urinuntersuchungen Die Untersuchung des Urins ist entscheidend für das Erkennen einer Lupusnephritis (LN), das Ausmaß einer Proteinurie ist ein wichtiger Prognosefaktor und ihr Verlauf ist einer der wichtigsten Zielparameter in der Behandlung der LN. Somit sind Erkennen einer Proteinurie und ihre Quantifizierung wichtige Routine-Untersuchungen in der Betreuung von Lupus-Patienten.

Einige klinisch relevante Untersuchungen zur Urindiagnostik sind auf dem ACR in Chicago vorgestellt worden.

C3↓

Variable SLE mit SLE ohne p Odds Ratio Alter &

LN (%) LN (%) (95% CI) Geschlecht

adj. p-Wert Anti-C1q

45,5

19,30

<0,0001 3,2 (1,8-5,6)

<0,0001

Anti-dsDNA

80,2

44,40

<0,0001 4,7 (2,5-8,6)

<0,0001

C3/C4- Erniedrigung

78,2

50,20

<0,0001 2,8 (1,5-4,9)

0,0006

Tab.1: Vergleich von Antikörpern gegen C1q und dsDNA sowie der Complementerniedrigung beim SLE (7) Als Goldstandard für die Quantifizierung der Proteinurie gilt die Eiweißbestimmung im 24 h-Sammelurin.

Die Protein-Kreatinin Ratio (Pr/Cr) aus dem Spontanurin stellt eine einfache Alternative für die Bestimmung der Proteinurie dar, von der aber bislang nicht klar war, inwieweit sie beim SLE ausreicht, das wesentlich aufwendigere Sammeln des Urins über 24 h zu ersetzen. Eine Untersuchung aus Südkorea verglich die Protein-Bestimmungen im Spontan- und 24 h-Urin aus 286 Proben von 120 SLE-Patienten mit LN (9).

Im 24 h-Urin reichte die Eiweiß-Ausscheidung von 0,042 bis 36 g/Tag und die Pr/Cr von 0,04 bis 49,72.

Im Spontanurin reichte die Pr/Cr von 0,06 bis 51,40.

Es bestand eine sehr enge Korrelation zwischen der Pr/Cr aus dem 24 h-Urin und der Pr/Cr aus dem Spontanurin (r=0,939, p<0,001), das heißt, dass die Pr/ Cr aus einem zufälligen Spontanurin repräsentativ ist für eine Pr/Cr aus 24 h-Urin. Zusätzlich fand sich eine hohe Korrelation zwischen der Eiweiß-Ausscheidung im 24 h-Urin und der Pr/Cr im Spontanurin (r=0,774, p<0,001), solange die Tageseiweißausscheidung unter 8 g/Tag liegt (r=0,742, p<0,001), die Korrelation wurde schlecht (r=0,367, p=0,134), wenn die Proteinurie über 8 g/Tag lag. Diese Untersuchung spricht dafür, dass die Pr/Cr-Ratio zum Screening und (vor →

Milde/Moderate Flares Sensitivität Spezifität PPV

Schwere Flares NPV Sensitivität Spezifität PPV

NPV

50-74 mg/dl

34,8 %

63,2 %

3,7 %

95,9 %

29,2 %

63,0 %

2,3 %

<50 mg/dl

43,1 %

87,5 %

12,3 %

97,4 %

51,1 %

87,4 %

11,0 % 98,3 %

10-13 mg/dl

19,1 %

78,9 %

3,7 %

95,8 %

19,2 %

79,0 %

2,8 %

96,9 %

<10 mg/dl

49,1 %

74,0 %

7,4 %

97,2 %

52,9 %

73,9 %

5,9 %

98,0 %

a-dsDNA +

50-300 U/ml

51,8 %

57,1 %

5,1 %

96,4 %

56,1 %

57,1 %

4,1 %

97,5 %

a-dsDNA ++

>300 U/ml

28,4 %

89,1 %

10,3 %

96,5 %

26,0 %

88,8 %

7,1 %

97,3 %

C3↓↓ C4↓ C4↓↓

96,7 %

Tab. 2: Verhalten von C3-, C4-Erniedrigung und anti-DNA-Ak bei Lupus-Schüben von 218 Patienten über 8 Jahre mit 6.035 Visiten (8)

32 allem) zum Monitoring der Proteinurie bei Lupusnephritis geeignet ist.

Zur Frage, inwieweit zum Screening von SLE-Patienten nicht auch schon ein (erster) Urin-Streifentest (U-Stix) ausreicht, stellte die Arbeitsgruppe von Michelle Petri (Baltimore, USA) eine Untersuchung vor (10). Regelmäßige, routinemäßige Urinuntersuchungen von 1.277 SLE-Patienten (92 % weiblich, 55 % weiße, Durchschnittsalter 41,6 Jahre) zeigten im Urin-Streifentest ein unauffälliges Ergebnis (0) für Eiweiß bei 6.980 Proben, ein grenzwertiges (+) bei 2.381 Proben, Pr/Cr ≥0,5 (%) 95,2

100 80

Fazit: Zur Erkennung einer Lupusnephritis scheint ein Urin-Streifentest ausreichend geeignet zu sein. Bei positivem Befund ist eine Pr/Cr-Ratio im Spontanurin bis zu einer Proteinurie von 8g/Tag genauso gut, wie die genaue Messung der Eiweißausscheidung im 24 h-Sammelurin und scheint damit auch zur Verlaufskontrolle ausreichend.

%

60 40

0

15,5 0,7

2,4

0 (+) 1+ 2+ 3+ 4+ Urinstix

Abb. 1: Prozentsatz eindeutig pathologischer Urin-Pr/Cr-Ratio im Verhältnis zum semiquantitativen Ergebnis im Urin-Streifentest (10)

LN-Klassen gemäß ISN (%) 8,8 23,0

II

15,9

III 19,3

IV 33,0

V

Abb. 2: Häufigkeit der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 503 SLE-Patienten (11) Weiße

nephrotisch

Lupusnephritis Die Bedeutung der Nierenhistologie bei der Lupusnephritis (LN) wurde schon oft betont. Dabei geht es nicht so sehr darum, eine Nierenbeteiligung zu erkennen (siehe hierzu die zuvor aufgeführten Urinuntersuchungen), sondern vor allem die Aktivität, den eventuellen Schaden („Damage") und damit die Prognose besser einschätzen zu können. Eine Untersuchung der Nierenbiopsien von 503 SLE-Patienten ergab folgende Verteilung der einzelnen Klassen einer LN (s. Abb. 2) (11).

Die häufigste Klasse der LN ist Typ IV (diffus-proliferativ) mit ca. 33 % und diese Klasse weist auch das höchste Risiko einer terminalen Niereninsuffizienz (TNI) auf (35 %) (s.Tab. 3).

Mischformen

LN- Histologie Alle Klasse (ISN)

Der Prozentsatz einer eindeutig pathologischen Pr/CrRatio >0,5 (Norm ≤0,1) im Verhältnis zu den Ergebnissen im Urin-Stix geht aus Abb. 1 hervor. Hiernach würden nur 3 % der Patienten mit einer Pr/Cr-Ratio ≥0,5 nicht durch den Streifentest (ab 1+ positiv gewertet) erkannt. Der Urin-Streifentest kann somit als Screeningtest für eine LN benutzt werden, wenn ein Urinstix 1+ oder höher ergibt, es sollte aber auf jeden Fall eine Quantifizierung mittels Pr/Cr-Ratio aus dem Spontanurin oder mittels 24 h-Sammelurin erfolgen.

94,4

71,9

20

ein leicht positives (1+) bei 1.887, ein positives (2+) bei 808, ein deutlich positives (3+) bei 437 und ein stark positives (4+) bei 36 Proben.

TNI

(% von allen) (% von allen) (% von allen)

II

mesangial- 44 (8,8 %) 17 (38,6 %) 20 (45,5 %) proliferativ

9 (20,5 %)

III

fokal- 80 (15,9 %) 35 (43,8 %) 32 (40,5 %) 10 (12,5 %) proliferativ

IV

diffus- 166 (33,0 %) 69 (41,6 %) 99 (60,4 %) 58 (34,9 %) proliferativ

V

membranös 97 (19,3 %) 35 (36,1 %) 56 (58,3 %)

8 (8,3 %)

Tab. 3: Outcome der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 503 SLE-Patienten (11)

Eine zweite Untersuchung zur Bedeutung der Nierenhistologie von 137 SLE-Patienten zeigte eine ähnliche Verteilung der einzelnen Klassen, wobei hier die Mischformen nicht separat ausgewiesen wurden (s. Abb. 3). Hier waren eine geringere Proteinurie, ein geringerer Damage (SLICC-Score), eine höhere nonrenale Krankheitsaktivität (SLEDAI) und eine geringere Chronizität in der Histologie mit der Möglichkeit eine renale Vollremission zu erreichen assoziiert (12).

Dass auch für die Entwicklung einer Lupusnephritis die Einnahme von Hydroxychloroquin (HCQ) eine protektive Wirkung hat, wurde in einer Analyse von 1.300 SLE-Patienten der Jahre 1987 bis 2011 aus der Johns Hopkins Universität (Baltimore, USA) ersichtlich.

Von diesen entwickelten 55 eine neue LN. Hierfür wa-

33 ren eine C3-Erniedrigung, anti-Sm-Ak und anti-SS-A (Ro)-Ak Risikofaktoren, aber die Einnahme von HCQ über mindestens 6 Monate ging mit einer geringeren Rate einer LN einher (13).

Belimumab Belimumab (Benlysta®, BEL, auch LymphoStat-B), ein monoklonaler, voll humaner IgG1-λ-Ak, der gegen BLymphozyten-Stimulator (BLyS, auch BAFF genannt) gerichtet ist, wurde im März 2011 in den USA und im Juli des vergangenen Jahres in der EU zur Behandlung des SLE zugelassen.

Patienten der ersten klinischen (Phase II) Studie befinden sich inzwischen im 7. Behandlungsjahr und es stehen von ursprünglich 449 Patienten dieser Studie immer noch über 45 % unter Behandlung mit Belimumab, was inzwischen über 1.500 Behandlungsjahren nur in dieser Studie entspricht. Die BILAG-A/2B Schubrate sank von 38 % (gegenüber 44 % unter Placebo) im 1. Jahr auf 11 % im 6. Jahr ab. Dabei sank der durchschnittliche Steroidbedarf bei 283 Patienten um 55 % (14).

Die Sicherheitsdaten aus einer „gepoolten“ Analyse der 2.133 SLE-Patienten aller Phase II- (LBSL02, n=449, NCT00071487) und Phase III-Studien (BLISS-52, n=865, NCT00424476 & BLISS-76, n=819, NCT00410384) zeigten keine nennenswerten Unterschiede zwischen Belimumab (1 und 10 mg/kg) und Placebo hinsichtlich unerwünschter Wirklungen (AEs in Zahl, Schwere, Ernsthaftigkeit, Studienabbruch). Die Infektionsrate (einschl. pulmonaler Infekte) war zahlenmäßig etwas höher unter Belimumab als unter Placebo, schwere oder ernste Infektionen waren aber in den Gruppen vergleichbar. Infusionsreaktionen waren etwas häufiger unter Belimumab. Die Malignom- und Mortalitätsrate war unter Belimumab ähnlich wie unter Placebo. Somit belegen die gepoolten Sicherheitsdaten von 2.133 Patienten mit über 4.600 Behandlungsjahren eine gute Verträglichkeit und eine der Standardbehandlung des SLE vergleichbare Sicherheit von Belimumab (15).

Bei den Belimumab-Studien war eine floride, behandlungsbedürftige Nierenbeteiligung ein (ethisch bedingtes) Ausschlusskriterium. Dennoch gab es im Verlauf der Studien Patienten, welche eine LN entwickelten oder bei welchen sich eine stabile LN wieder aktiver zeigte. Renale Schübe (deutlicher Anstieg der Proteinurie, Anstieg der Retentionswerte, anhaltende Hämaturie) fanden sich in 2,8 % unter Placebo, in 2,5 % unter BEL 1 mg/kg und in 1,4 % unter BEL 10 mg/kg.

Eine erneute Remission wurde in 59 % unter Placebo, in 66 % unter BEL 1 mg/kg und in 70,5 % unter BEL 10 mg/kg erreicht (17). Unter Belimumab fanden sich somit gegenüber Placebo weniger Nierenschübe und schnellere und häufigere renale Remissionen. Es könnte sein, dass Belimumab auch eine (günstige) Wirkung auf die LN hat. Dies muss aber an größeren Kollektiven (mit Nierenbeteiligung) geprüft werden.

Abatacept Auch die Phase IIb-Studie zur Behandlung des SLE mit Abatacept (ABA), welche auf dem ACR-Kongress 2008 erstmals vorgestellt wurde, hatte – ähnlich wie die gleichzeitig vorgestellte EXPLORER-Studie zum Einsatz von Rituximab bei SLE – keine Überlegenheit von Abatacept gegenüber Placebo im BILAG-Flare-Design →

LN-Klassen gemäß ISN (%) 12,5

14,6

II 24,8

IV V

Abb. 3: Häufigkeit der verschiedenen Klassen einer Lupusnephritis bei 137 SLE-Patienten (12) p=0,0001

SLE Responder-Index (%)

60

In der „gepoolten“ Wirksamkeits-Analyse der beiden Phase III-Studien (BLISS-52, n=865, NCT00424476 & BLISS-76, n=819, NCT00410384) lagen die Ansprechraten nach dem sog. SLE-Responder-Index (SRI) bei 46,2 % unter BEL 1 mg/kg (p=0,006) und 50,6 % unter BEL 10 mg/kg (p<0,0001) gegenüber 38,8 % unter Placebo (s. Abb. 4).

p=0,0060

50 40

46,2

50,6

38,8

30 20 10 0

Positive Behandlungseffekte waren insbesondere bei Patienten mit höherer Krankheitsaktivität (SELENASLEDAI-Score ≥10), positiven anti-dsDNA- und niedrigen C3-/C4-Spiegeln zu sehen (16).

III

39,4

Placebo (n=562)

BEL 1 mg/kg (n=559)

BEL 10 mg/kg (n=563)

Abb. 4: Ansprechraten (SRI) in der gepoolten Analyse von 1.684 SLE-Patienten der beiden Phase 3 Belimumab-Studien (16)

34 gezeigt. Erst im Oktober 2010 wurde diese Studie als „Full-paper“ in Arthritis & Rheumatism publiziert (18).

Hierzu wurde auf dem ACR 2011 in Chicago eine Posthoc-Analyse vorgestellt, welche doch für eine Wirkung dieser Therapie beim SLE sprechen könnte (19, 20).

Abatacept (ABA) hatte einen stärkeren Abfall der antidsDNA-Ak und Anstieg von C3/C4 zur Folge, der aber erst nach ca. 6 Monaten (nach Steroid-Reduktion?) evident wurde und sich womöglich deshalb nicht mehr im primären Endpunkt (renale Response) niederschlug. Nephrotische Patienten zeigten unter ABA eine größere Reduktion der Eiweißausscheidung (Pr/ Cr-Ratio) als unter Placebo ab Monat 6 bis zum Studienende. Und wenn man renale Responsekriterien anderer LN-Studien (z. B. LUNAR, ALMS) verwendet, die nicht so „rigide" waren wie jene in der ABA-Studie, hätte sich für ABA ein statistisch signifikanter Unterschied in der renalen Response gezeigt.

eventuelle Wirkung der Prüfsubstanz maskiert haben könnte (21). Hierfür wurden die Response-Raten von 620 SLE-Patienten der Standard of Care (SOC, Placebo)Arme aus 5 RCTs analysiert. SOC wurde in 5 Gruppen aufgeteilt: AZA, MMF, MTX, CYC und „andere“ (z. B. HCQ) zusätzlich zum Kortikosteroid-Bedarf in jeder Gruppe. Die Response-Raten aller „HintergrundBehandlungsgruppen“ lagen zwischen 34 und 65 % nach 12 Wochen (p=0,06) und 28 bis 52 % nach 52 Wochen (p=0,05). Die mittleren Steroid-Dosen lagen bei 12 bis 23,5 mg in Woche 12 und 8 bis 13,3 mg in Woche 52 (s. Tab. 4).

Wenn man nur Lupusnephritis-Studien separat analysierte, war die (strengere) Definition einer renalen Response (Verbesserung der Nierenfunktion) nach 12 Wochen in 21 % unter i.v.-CYC und in 26 % unter MMF, nach 24 Wochen in 34 % unter CYC und in 42 % unter MMF erfüllt.

Fazit: Nach diesen zwei Post-hoc-Analysen könnte Abatacept doch eine Wirkung beim SLE haben. Eine Studie zu Abatacept und Cyclophosphamid bei LN ist noch im Gange.

Fazit: Die hohen Responseraten der Standardbehandlungen in den Placeboarmen erklären die Schwierigkeit, einen signifikanten (zusätzlichen) Effekt der jeweiligen Prüfsubstanz nachzuweisen.

Sind die bisherigen Studiendesigns der Lupus-Studien adäquat?

In den meisten SLE-Studien wurde eine Kombination von SLEDAI und BILAG-Score verwendet. Während der einfachere SELENA-SLEDAI-Score eingesetzt wird, um die globale Verbesserung der Erkrankung festzustellen, werden die BILAG-Domain-Scores eingesetzt, um sicherzustellen, dass keine signifikante Verschlechterungen in zuvor nicht oder weniger beteiligten Organsystemen eingetreten sind. Das BILAG-Flare-Design (siehe bisherige SLE-Studien mit RTX, BEL, ABA, EPZ) soll vermeiden, dass bei Besserung eines Aktivitäts-Scores (z. B. SLEDAI) ein „major“ (BILAG-A) oder 2 „minor“ (BILAGB) Schübe in einem anderen Organsystem „übersehen“ werden. Wie oft es aber vorkommt, dass sich der SLEDAI verbessert, während sich ein anderes Organsystem verschlechtert, wurde bisher nicht untersucht. In einer Untersuchung aus Toronto wurden SLEDAI-2K und

Trotz ausreichender proof of concept-Studien in Tiermodellen und in Phase I/II- Studien am Menschen sind (fast) alle Lupus-Studien (MMF, RTX, ABA) „gescheitert“. Die „Lupus Foundation of America" hat eine Initiative zur Auswertung bisheriger Lupus-RCTs gestartet, in der von der Industrie verblindete und anonymisierte Daten aus deren klinischen Studien zur Verfügung gestellt werden, die nun unabhängig ausgewertet werden können.

Eine erste Analyse sollte prüfen, ob die Hintergrundbzw. Standardmedikation (SOC) in den RCTs eine

Woche 12 Woche 52 Therapie Response-Rate Ø Steroide [mg] Response-Rate alle

Ø Steroide [mg]

299/587

51 %

19,9

99/218

45 %

11,7

AZA

22/45

49 %

15,4

14/37

38 %

13,3

MMF

143/266

54 %

21,7

55/105

52 %

12,7

MTX

14/41

34 %

12,3

10/36

28 %

8,2

CYC

87/176

49 %

23,5

NA

NA

NA

andere

31/48

65 %

8,0

19/38

50 %

9,7

Tab. 4: Responseraten und durchschnittliche Steroiddosen unter Standard of Care (SOC)-Therapie der Placeboarme verschiedener Lupus-RCTs (21)

35 BILAG-Index bei 103 SLE-Patienten mit einem SLEDAI2K ≥6 zwischen September 2009 und Mai 2011 in einer Zeitspanne von 5,3 ± 3,5 Monaten zweimal bestimmt (22). Von den Patienten mit einer SLEDAIVerbesserung ≥4 hatte keiner einen neuen BILAG-A entwickelt, 2 Patienten jeweils einen neuen BILAG-B (Hämoglobin von >11 g/dl auf 10,3 bzw. 10,0 g/dl).

wöhnlich. Der SLEDAI-2K scheint alleine auszureichend zur Beurteilung einer Verbesserung der Krankheitsaktivität bei Lupus-Patienten. m

Fazit: Wenn sich die Krankheitsaktivität im SLEDAI-2K signifikant verbessert, ist eine relevante Verschlechterung in einem anderen Organsystem äußerst unge-

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie, Katholisches Krankenhaus St. Josef Zentrum für Innere Medizin der Kliniken Essen Süd Propsteistraße 2, 45239 Essen Tel.: 0201/8408-1214, Fax: 0201/8408-1883 E-Mail: specker@rheumanet.org

Literatur: 1 Purvey S et al., Predictors of Organ Damage At the Time of Systemic Lupus Erythematosus Diagnosis, and of Rates of Increase in Damage After Diagnosis.

Arthritis Rheum 2011; 63: #598 2 Hanly JG et al., A Prospective Study of Seizures in Sys temic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #591 3 Hanly JG et al., Predictors of Seizures in Systemic Lu pus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #592 4 Chin TT et al., Differences Between Male and Female Systemic Lupus Erythematosus In a Multi-Ethnic Population., Arthritis Rheum 2011; 63: #583 5 Trendelenburg M et al., High prevalence of anti-C1q antibodies in biopsy-proven active lupus nephritis.

Nephrol Dial Transplant 2006; 21(11): 3115-3121 6 Grootscholten C et al., A prospective study of antichromatin and anti-C1q autoantibodies in patients with proliferative lupus nephritis treated with cyclophosphamide pulses or azathioprine/methylprednisolone. Ann Rheum Dis 2007; 66(5):693-696 7 Orbai AM et al., Anti-C1q Antibody in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #1375 8 To CH et al., Performance of Complement C3, C4 and Anti-dsDNA Antibody in Predicting Disease Flare in Systemic Lupus Erythematosus: An Analysis of Data From 6035 Clinical Visits. Arthritis Rheum 2011; 63: #2295 9 Choi IA et al., Urine Protein-to-Creatinine Ratio in a Random Spot Urine Collection Is a Reliable Measure of Proteinuria in Lupus Nephritis. Arthritis Rheum 2011; 63: #2306 10 Fang H et al., Distribution of Urine Protein/Creatinine Ratio by Urinalysis Protein Dipstick Score In SLE. Arth ritis Rheum 2011; 63: #619 11 Petri M & Fang H., Association of Lupus Nephritis Class with Poor Longterm Outcomes. Arthritis Rheum 2011; 63; #622 12 Barber C et al., Clinical-Pathological Correlates of Proliferative Lesions in Lupus Nephritis. Arthritis Rhe um 2011; 63: #1398 13 Orbai AM et al., Incident Lupus Nephritis: Predictive and Protective Factors. Arthritis Rheum 2011; 63: #1653

14 Merrill JT et al., Sustained Disease Improvement and Safety Profile Over the 1500 Patient-Year Experience (6 years) with Belimumab in Patients with Systemic Lupus Erythematosus, Arthritis Rheum 2011; 63: #584 15 Wallace D et al., Safety Profile of Belimumab, a BLymphocyte Stimulator–Specific Inhibitor, in Phase 2 and 3 Clinical Trials of Patients with Active Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #578 16 Van Vollenhoven R et al., Factors Associated with Belimumab Treatment Benefit: Results From Phase 3 Studies in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #1416 17 Dooley MA et al., Effect of Belimumab Treatment on Renal Outcomes: Results From Phase 3 Belimumab Clinical Trials in Patients with Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: #2472 18 Merrill JT et al.,. The efficacy and safety of abatacept in patients with non-life-threatening manifestations of systemic lupus erythematosus: results of a twelvemonth, multicenter, exploratory, phase IIb, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2010; 62(10): 3077-3087 19 Furie R et al., Efficacy and Safety of Abatacept Over 12 Months in Patients with Lupus Nephritis: Results From a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase II/III Study. Arthritis Rheum 2011; 63: #2469 20 Wofsy D et al., Abatacept for Lupus Nephritis: Alternative Outcome Measures Support Opposing Interpretations of Data From a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase II/III Study.

Arthritis Rheum 2011; 63: #2474 21 Kalunian KC et al., Initial Results for the LFA Collective Data Analysis Initiative (LFA CDAI): How Do Subjects From Lupus Clinical Trials Randomized to Standard of Care Respond Over Time? Arthritis Rheum 2011; 63: #2255 22 Touma Z et al., Lupus Disease Activity Does Not Improve Significantly in One System and Worsen in Another. Arthritis Rheum 2011; 63: #1386

36 Axiale Spondyloarthritis

Die wichtigsten Studien vom ACR-Kongress 2011 in Chicago Auf der ACR-Jahrestagung 2011 in Chicago wurde eine ganze Reihe interessanter Abstracts zum Thema „Axiale Spondyloarthritis (axSpA)“ vorgestellt. Von besonderer Relevanz waren hierbei die Daten aus der internationalen ABILITY-1-Studie zum Nutzen des TNF-α-Blockers Adalimumab bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis, die deutsche ESTHER-Studie zum Einsatz des TNF-α-Rezeptors Etanercept bei Patienten mit früher axialer Spondyloarthritis und nicht zuletzt neue Ergebnisse aus der deutschen GESPIC-Kohorte zu den Effekten von NSAR auf die röntgenologische Progression in der Wirbelsäule.

Im Rahmen der ABILITY-1-Studie (1) wurden zum ersten Mal in einer großen prospektiven, placebokontrollierten, verblindeten Studie die neuen ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (axSpA) angewendet. Die einzige Modifikation war, dass Patienten, die schon Röntgenveränderungen in den Sakroiliakralgelenken hatten oder eine Psoriasis, nicht in die Studie aufgenommen werden konnten, da das untersuchte Medikament Adalimumab für diese Indikation schon zugelassen ist.

ABILITY-1-Studie: Adalimumab effektiv bei nicht-röntgenologischer axSpA In die Studie wurden insgesamt fast 200 Patienten eingeschlossen und aktuell auf dem ACR-Kongress die Ergebnisse der placebokontrollierten 12-Wochenphase vorgestellt. Entsprechend der Einschlusskriterien handelte es sich hierbei um Patienten mit so genannter nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis und die Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, dass eine Zulassungserweiterung für diese frühe Form der axialen Spondyloarthritis erreicht wird. Ähnlich wie bei Patienten mit einer etablierten ankylosierenden Spondylitis erreichten den primären Endpunkt ASAS40Interaktionsanalyse p=0,02

60 50

55

Interaktionsanalyse p=0,03

49

Adalimumab

Patienten (%)

Placebo

40 31

27

30 20

20 10 0

18 11

6 Symptomdauer

<5 Jahre

Symptomdauer ≥5 Jahre

erhöhtes CRP

normales CRP

Abb. 1: ABILITY-1: ASAS40-Response in Abhängigkeit von Krankheitsdauer und Baseline-CRP (1)

Prof. Dr. med. Joachim Sieper Verbesserung in der Adalimumab-Gruppe (n=91) mit 36 % signifikant mehr Patienten im Vergleich zur Placebogruppe (n=94) mit 15 %. Das Ergebnis stellt sich jedoch noch mal deutlich besser dar, wenn die Subgruppen analysiert wurden. Die ASAS40-Antwort unter Adalimumab war bei einer Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren 49 % im Vergleich zu 6 % in der Placebogruppe und ein ASAS40-Ansprechen wurde bei 55 % im Vergleich zu 11 % der Patienten erreicht, die einen höheren C-reaktives Protein (CRP)Spiegel zeigten (s. Abb. 1). Eine deutliche und signifikante Verbesserung zeigte sich auch in der Verbesserung der aktiven Entzündung im MRT sowohl in den Sakroiliakralgelenken als auch in der Wirbelsäule in der mit Adalimumab behandelten Gruppe im Vergleich zur Placebogruppe. Es ist zu hoffen, dass auf Grundlage dieser Studie die erste Zulassungserweiterung unter Einschluss der Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA für Adalimumab erfolgen wird.

ESTHER-Studie: Neues zu Etanercept Eine andere Studie war mit dem TNF-α-Rezeptor Etanercept bei Patienten mit einer frühen axialen Spondyloarthritis durchgeführt worden, hier war das Einschlusskriterium eine Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren. In der deutschen ESTHER-Studie (2) hatte

37

Damit zeigt sich auch bei Patienten mit einer relativ frühen axialen Spondyloarthritis, bei denen auch keine Entzündung mehr in der MRT-Untersuchung nachweisbar war, dass die klare Mehrheit der Patienten bei Unterbrechung der Therapie ein Rezidiv erleidet. Interessanterweise haben jedoch die Patienten mit einem Rezidiv dann wieder gut auf eine erneute EtanerceptTherapie angesprochen.

GESPIC: NSAR-Effekte auf radiologische Progression Bisher hat eine TNF-α-Blocker-Therapie keinen klaren Effekt auf die radiologische Progression in der Wirbelsäule gezeigt, bei der es sich im Wesentlichen um Syndesmophytenbildung handelt. Auf dem ACR-Kongress wurde jetzt eine Analyse aus der deutschen Spondyloarthritis Inzeptionskohorte (GESPIC) (3) vorgestellt, bei der Patienten über zwei Jahre beobachtet wurden und nach Dosis und Dauer der Einnahme mit einem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) in Patienten mit hoher und niedriger Einnahme aufgeteilt wurden.

Interessanterweise zeigte sich bei Patienten mit einer höheren NSAR-Einnahme eine deutlich geringere röntgenologische Progression in der Wirbelsäule über zwei Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer geringeren NSAR-Einnahme. Dies zeigte sich nur in der Gruppe der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis, nicht aber bei Patienten mit einer nicht-röntgenologischen

Literatur: 1 Sieper J et al., ACR 2011, OP #2486A 2 Song I-H et al., ACR 2011, OP #2534 3 Poddubnyy D et al., ACR 2011, OP #2486B Prof. Dr. med. Joachim Sieper Med. Klinik I, Rheumatologie Charité Universitätsmedizin Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin Tel.: 030/844545-47, Fax: 030/844545-82 E-Mail: joachim.sieper@charite.de Remission in Wo. 48 (ASAS Remission plus „negatives“ MRT)

p=0,03

40 Patienten (%) in Relation zu Gesamtzahl der Patienten

Von den 76 Patienten hatten nach einem Jahr 17 Patienten sowohl eine klinische Remission als auch ein Verschwinden der akuten Entzündung in der MRT-Untersuchung erreicht, 32 von 14 (33 %) in der Etanercept-Gruppe und 4 von 36 (11 %) in der SulfasalazinGruppe. Bei diesen Patienten wurde dann die Therapie unterbrochen und 3 von 40 (8 %) aus der EtanerceptGruppe und 1 von 36 (3 %) aus der Sulfasalazin-Gruppe blieben dann in einer medikamentenfreien Remission über einen Beobachtungszeitraum von einem Jahr (s. Abb. 2). Damit fand sich zwar in der mit Etanercept behandelten Gruppe ein etwas höherer Prozentsatz an Patienten mit medikamentenfreier Remission, dieser Unterschied war jedoch klein und statistisch nicht signifikant. Aus dem Blickwinkel der Patienten betrachtet, die eine Remission erreicht haben, erlitten allerdings ca.

70 % ein Rezidiv und nur 23 % der zuvor mit Etanercept behandelten Gruppe war beschwerdefrei.

axialen Spondyloarthritis. Der mittlere mSASSS-Anstieg, der im Wesentlichen die Bildung von Syndesmophyten misst, betrug 0,96 in der Patientengruppe mit einer niedrigen NSAR-Einnahme im Vergleich zu nur 0,02 in der Patientengruppe mit einer höheren NSAREinnahme (s. Abb. 3). Damit konnte eine frühere Studie von Wanders et al. bestätigt werden, wonach eine kontinuierliche NSAR-Einnahme offensichtlich einen positiven Effekt auf die Knochenneubildung bei Patienten mit Spondyloarthritis hat. Eine spannende Frage für die Zukunft wird sein, ob dieser Effekt auch zu sehen ist, wenn eine TNF-α-Blocker-Therapie mit einer NSARTherapie kombiniert wird. m

33 (13/40)

Schub in Jahr 2

30

Medikamentenfreie Remission in Jahr 2

23 (9/40) 20

10

8 (3/40)

11 (4/36) 8 (3/36) 3 (1/36)

0

Etanercept-Behandlung Jahr 1 (n=40)

Sulfasalazin-Behandlung Jahr 1 (n=36)

Abb. 2: ESTHER-Studie: Medikamentenfreie Remission (%) in Bezug zur Gesamtzahl der Patienten zu Studienbeginn (2) Nicht-röntgenologische axiale SpA mSASSS-Veränderung nach 2 Jahren

die Hälfte dieser Patienten eine radiologische Sakroiliitis, aber die andere Hälfte hatte noch keine und würde daher als nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis bezeichnet werden. Diese Patienten waren im ersten Jahr randomisiert entweder mit Etanercept oder Sulfasalazin über 12 Monate behandelt worden.

1,2

p=0,63 0,96±2,78

1 0,02±1,38

0,8 0,6

Ankylosierende Spondylitis

0,51±1,72

0,4 0,2 0

0,02±1,38 Niedrige NSAR- Einnahme (n=57)

Hohe NSAR- Niedrige NSAR- Hohe NSAREinnahme (n=19) Einnahme (n=64) Einnahme (n=24)

Abb. 3: Deutsche GESPIC-Kohorte: Radiologische Progression über 2 Jahre in Abhängigkeit von NSAR­-Einnahme (3)

38 Psoriasis-Arthritis

Neue EULAR-Empfehlungen zur medikamentösen Therapie Eine Task Force der European League Against Rheumatism (EULAR) hat insgesamt zehn speziell an Rheumatologen gerichtete praxistaugliche Empfehlungen zur Pharmakotherapie der Psoriasis-Arthritis beschlossen, die jetzt von Prof. Dr. Laure Gossec, Paris (Frankreich), und Kollegen publiziert wurden.

Die bisherigen Empfehlungen zur Psoriasis-Arthritis (PsA) wurden unter maßgeblicher Beteiligung von Dermatologen von der „Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis“ (GRAPPA) entwickelt. Im Vordergrund der neuen EULAR-Empfehlungen (s. Abb.) steht vor allem die rheumatologische Sicht, die multidisziplinär durch dermatologische Kompetenz ergänzt wird. Konkret wurden fünf übergreifende Prinzipien und zehn Empfehlungen für die medikamentöse Therapie unter Ausschluss topischer Anwendungen mit variierender Evidenz aus randomisierten, klinischen Studien, Metaanalysen, anderen Studien und basierend auf Expertenmeinung erarbeitet.

Die fünf übergreifenden Prinzipien: 1. Die PsA ist eine heterogene und potenziell schwere Erkrankung, die gegebenenfalls multidisziplinär behandelt werden muss.

2. Die Behandlung der PsA-Patienten sollte die beste Versorgung zum Ziel haben und auf der gemeinsamen Entscheidung zwischen Patienten und Rheumatologen basieren.

3. Die Rheumatologen sind die Spezialisten, die primär die muskuloskelettalen Manifestationen der PsA-Patienten behandeln. Bei Vorliegen klinisch bedeutsamer Hautbeteiligungen sollten der Rheumatologe und der Dermatologe bei Diagnose und Therapie zusammenarbeiten.

4. Das primäre Behandlungsziel ist die Maximierung der langfristigen Lebensqualität der PsA-Patienten durch Symptomkontrolle, Vorbeugen von strukturellen Schäden, Normalisierung der Funktion und Teilhabe am sozialen Leben und Hemmung der Entzündung. Die Remission als Zielsetzung ist eine wichtige Komponente, um alle diese Einzelziel zu erreichen.

5. Die Patienten sollten regelmäßig kontrolliert werden und die Therapie den aktuellen Bedürfnissen angepasst werden.

Die zehn Empfehlungen zur Pharmakotherapie: 1. Bei Patienten mit PsA können nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) verwendet werden, um muskuloskelettale Krankheitszeichen und -symptome zu lindern (Evidenzgrad 1b; Empfehlungsgrad A).

2. Bei Patienten mit aktiver Erkrankung (insbesondere denjenigen mit mehreren geschwollenen Gelenken, strukturellen Schädigungen bei Entzündung, erhöhter BSG/CRP und/oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen) sollte eine Behandlung mit DMARDs wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Leflunomid bereits frühzeitig erwogen werden (1b, 4; B).

3. Bei Patienten mit aktiver PsA und klinisch relevanter Psoriasis sollte ein DMARD bevorzugt werden, das auch die Psoriasis zu bessern vermag, z. B. MTX (1b; A).

4. Lokale Kortikosteroid-Injektionen sollten bei PsA als zusätzliche Therapie erwogen werden, systemische Steroide in der niedrigsten Wirkdosierung können mit Bedacht eingesetzt werden (3, 4; C).

5. Bei Patienten mit aktiver Arthritis und fehlendem Ansprechen auf mindestens ein synthetisches DMARD wie MTX sollte die Therapie mit einem TNF-Inhibitor begonnen werden (1b; B).

6. Bei Patienten mit aktiver Enthesitis/Daktylitis und fehlendem Ansprechen auf NSAR oder lokale Steroidinjektionen sollten TNF-Inhibitoren erwogen werden (1b; B).

7. Bei Patienten mit vornehmlich axialer, aktiver Erkrankung und fehlendem Ansprechen auf NSAR sollten TNF-Inhibitoren erwogen werden (2b; C).

8. Eine Therapie mit TNF-Inhibitoren kann in Ausnahmefällen für DMARD-naive sehr aktive Patienten erwogen werden (insbesondere denjenigen mit mehreren geschwollenen Gelenken, strukturellen Schädigungen bei Entzündung, erhöhter BSG/CRP und/oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen, vor allem ausgeprägter Hautbeteiligung (4; D).

9. Bei Patienten, die nicht adäquat auf einen TNFInhibitor ansprechen, sollte der Wechsel auf einen anderen TNF inhibierenden Wirkstoff erwogen werden (2b; B).

10. Bei Anpassung der Therapie sollten außer der Krankheitsaktivität weitere Faktoren wie Komorbiditäten und Sicherheitsfragen beachtet werden (4; D). m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; 71: 4-12

39 EULAR-Empfehlungen bei PsA Phase I schlechte Prognosefaktoren (mit oder ohne ausgeprägte Hautbeteiligung)

ausgeprägte Hautbeteiligung (auch in Phase II-IV)

NSAR (1) und lokale Glukokortikoidinjektionen (4)

direkt zu Phase II (2)

Misserfolg Phase I: gehe zu Phase II

Nein

Phase II Kontraindikation für Methotrexat

Leflunomid oder Sulfasalazin (2) (oder CSA)

Misserfolg Phase II: gehe zu Phase III

klinische Diagnose aktive Psoriasis-Arthritis

Behandlungsziel (klinische Remission) binnen 3-6 Monaten erreicht

fehlende Wirkung und/oder Toxizität in Phase I (oder schlechte Prognosefaktoren)

Gegebenenfalls Dermatologen hinzuziehen (c)

Fortsetzen

Ja

vornehmlich axiale Erkrankung oder schwere Enthesitis

MTX beginnen (2, 3) (adäquate Dosierung beachten)

Nein

Behandlungsziel binnen 3-6 Monaten erreicht

direkt zu Phase III (6, 7, 8)

Fortsetzen

Ja

Phase III Arthritis mit schlechten Prognosefaktoren (2)

fehlende Wirkung und/oder Toxizität in Phase II (5)

Arthritis ohne schlechten Prognosefaktoren (2)

vornehmlich axialer Befall oder Enthesitis (6, 7)

TNF-Inhibitor beginnen (5) (±DMARD)

Misserfolg Phase III: gehe zu Phase IV

Nein

Nein

Zweites synth. DMARD (2): Leflunomid, Sulfasalazin, MTX oder Cyclosporin A (oder Kombinationstherapie)

Behandlungsziel binnen 3-6 Monaten erreicht

Behandlungsziel binnen 3-6 Monaten erreicht

Ja

Fortsetzen

Ja

Fortsetzen

Phase IV fehlende Wirkung und/oder Toxizität in Phase III (5)

biologische Therapie anpassen: Wechsel zu zweitem TNF-Blocker (±DMARD) (9)

Nein

Behandlungsziel binnen 3-6 Monaten erreicht

40 Therapie der Psoriasis-Arthritis

Vielversprechende Daten zu neuem IL-17-Antikörper Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) scheint sich Interleukin-17A als ein neues relavantes Therapietarget herauszukristallisieren. Eine Gruppe europäischer Rheumatologen um Iain McInnes, Glasgow (Großbritannien), stellte auf dem ACR-Kongress 2011 in Chicago durchaus positive Ergebnisse einer ersten 24-wöchigen, multizentrischen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Studie zu dem neuen monoklonalen IL-17A-Antikörper Secukinumab bei PsA vor.

Erste positive Daten zur Effektivität Die Basisdaten waren für die Secukinumab- und Placebogruppe hinsichtlich der Parameter Alter und Geschlecht ebenso vergleichbar wie hinsichtlich der mittleren Werte für den Swollen Joint Count (SJC) mit 8,3 vs. 9,5, den Tender Joint Count (TJC) mit 23,5 vs.

22,6, die Krankheitsaktivität gemäß DAS28 mit 4,8 vs. 4,8 und dem Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) mit 3,0 vs. 3,4. Eine begleitende Psoriasis, eine vorangegangene Therapie mit TNF-Inhibitoren und Begleitmedikation mit DMARDs wurde bei 98 %, 46 % und 88 % der Patienten unter Secukinumab bzw. bei 89 %, 38 % und 70 % der Patienten unter Placebo dokumentiert.

Im Ergebnis zeigten nach sechs Wochen 39 % der Secukinumab-Patienten ein Ansprechen gemäß den ACR20-Responsekriterien als primärem Wirksamkeitsendpunkt im Vergleich zu 23 % unter Placebo (p=0,27). Nach 12 Wochen betrugen die ACR20-Ansprechraten 39 vs. 15 % und nach 28 Wochen 43 vs.

18 %. Die Ansprechraten nach ACR50 und ACR70 lagen nach sechs Wochen bei 17 vs. 8 % und 9 vs. 0 %

für Secukinumab im Vergleich zu Placebo. Im Unterschied zu Placebo wurde unter Secukinumab eine deutliche Reduktion des CRP-Werts von 5,0 mg/dl zu Studienbeginn auf 3,0 mg/dl nach sechs Wochen beobachtet. Hingegen stiegen in der Placebogruppe die CRP-Werte von initial 3,9 auf 5,0 mg/dl nach sechs Wochen an. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für die Veränderung der BSG. Die Reduktion der beiden Akutphasereaktanten hielt unter Secukinumab bis zum Ende der Studie in Woche 24 an.

Die Gesamtrate an unerwünschten Wirkungen war für Secukinumab und Placebo mit 94 vs. 79 % vergleichbar. Bei vier Secukinumab-Patienten wurden sieben schwere unerwünschte Wirkungen dokumentiert (Sehnenruptur/Karpaltunnelsyndrom/Bindegewebeentzündung, Adipositas, Sturz und ein Mammakarzinom, das aber bereits vor der Studie diagnostiziert worden war und eine Protokollverletzung darstellte).

Unter Placebo wurde eine Polyarthritis als schwere unerwünschte Wirkung berichtet. Bei 57 % der Patienten unter Secukinumab und 50 % unter Placebo wurden Infektionen verzeichnet. m

Insgesamt wird das Sicherheitsprofil von Secukinumab von den Studienautoren als recht günstig beurteilt. Zwar wurde der primäre Endpunkt ACR20-Ansprechen nicht erreicht, dennoch profitierte ein beträchtlicher Anteil der Patienten davon, dass sich die klinischen Scores und die Akutphaseparameter rasch und anhaltend bis zum Studienende nach 24 Wochen besserten. Der ausgeprägte Trend für einen günstigen klinischen Effekt liefert nach Auffassung der Experten die Rationale für die Durchführung größerer klinischer Studien zu dem IL-17-Antikörper, um dessen Wirksamkeit genauer zu evaluieren.

Quelle: Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 779

Kompakt

Insgesamt 42 die CASPAR-Kriterien erfüllende Patienten mit aktiver PsA wurden im Verhältnis 2:1 entweder auf zwei Injektionen Secukinumab (10 mg/kg) oder Placebo im Abstand von drei Wochen randomisiert. Primärer Endpunkt der Studie war der Anteil der Patienten mit einem Ansprechen auf die Therapie gemäß den ACR20-Ansprechkriterien im Vergleich zu den Ergebnissen unter Placebo nach sechs Wochen. Unter Secukinumab beendeten 89 % und unter Placebo 71 % der Patienten die Studie. Aufgrund von Protokollverletzungen mussten fünf Patienten von der Wirksamkeitsanalyse ausgeschlossen werden. Dabei beendeten 11 % der Patienten unter Secukinumab und 29 % unter Placebo vorzeitig die Studie aufgrund entweder fehlender Wirksamkeit oder einer Rücknahme der Einverständniserklärung zur Studie.

41 Psoriasis-Arthritis

Die CASPAR-Kriterien auf dem Prüfstand Im Rahmen einer retrospektiven Studie evaluierten britische Experten um William Tillett, Bath, die Sensitivität, Spezifität und Anwendbarkeit der „ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis” (CASPAR) anhand der Falldaten einer bereits bestehenden Patientenkohorte.

In die Auswertung flossen die Daten von 480 Patienten der „Royal National Hospital for Rheumatic Diseases Psoriatic Arthritis“ (PsA)-Kohorte und von 100 konsekutiven Kontrollen mit entzündlicher Arthritis aus einer allgemein-rheumatologischen Klinik ein. Die Klassifikationskriterien wurden für die retrospektive Analyse modifiziert. Von „Inflammation“ und „Psoriasis“ wurde ausgegangen, wenn dieser Status mindestens einmal in der rheumatologischen Klinik bestätigt wurde. Die Sensitivität und Spezifität der CASPARKriterien wurden dann mit der klinischen Diagnose der Experten verglichen.

Nach Ausschluss von neun nicht auswertbaren Fallakten und 15 im Verlauf revidierten Diagnosen, die dem Kontrollarm zugeordnet wurden, blieben 456 Patienten mit einer gesicherten PsA-Diagnose übrig. Von den

115 Kontrollen hatten 96 Rheumatoide Arthritis, 5 Osteoarthritis, 3 reaktive Arthritis, 3 seronegative Arthritis, 3 undifferenzierte Arthralgie, 2 Ankylosierende Spondylitis, 1 Spondyloarthritis und 2 Systemische Sklerose.

Sowohl die Sensitivität als auch Spezifität waren mit 99,7 bzw. 99,1 % hoch und vergleichbar mit früheren Untersuchungen. Die Sensitivität und Spezifität waren selbst nach dem Einschluss von 7 PsA-Patienten mit unzureichenden Daten zur Bewertung gemäß den CASPAR-Kriterien mit 98,2 respektive 99,1 % weiter hoch.

Die Studie demonstriert den Autoren zufolge nicht nur die einfache und gute Anwendbarkeit der CASPAR-Kriterien auf retrospektive Daten einer Patientenkohorte, sondern bestätigt zugleich deren hohe Sensitivität und Spezifität in der Praxis. m Quelle: J Rheum 2012; 39(1): 154-156

Bei Psoriasis ist subklinische Enthesiopathie prädiktiv für PsA Eines der Hauptsymptome der Psoriasis-Arthritis (PsA) ist die Enthesiopathie. In Anbetracht dessen, dass die Nagelerkrankung häufig einer PsA vorausgeht und dass die die Dermis des Nagelbettes mit dem Periost der distalen Phalanx fest verbunden ist, gingen europäische Experten um Dennis McGonagle, Leeds (Großbritannien), der Frage nach, ob die Nagelbeteiligung bei der Psoriasis einer systemischen Enthesiopathie gleichzusetzen ist.

Insgesamt 64 Psoriasis-Patienten, davon 31 mit Nagelbeteiligungen, und 21 passende gesunde Kontrollpersonen wurden in die Untersuchung eingezogen.

Insgesamt wurden 804 Enthesien der oberen und unteren Extremitäten verblindet mittels Ultraschall untersucht.

Kontrollen (13 vs. 5, p<0,001). Der modifizierte Nail Psoriasis Severity Index (mNAPSI) korrelierte sowohl mit dem Entzündungs- (r2=0,45, p=0,005) als auch mit dem Chronizitätsscore (r2=0,35, p=0,04). Eine Assoziation zwischen dem Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und einer Enthesitis bestand hingegen nicht.

Bei den Psoriasis-Patienten zeigte sich ein höherer Enthesitis-Score als bei den gesunden Kontrollpersonen (im Median 21 vs. 11, p=0,005). Dieser Score war wiederum bei den Patienten mit Nagelbeteiligung größer als bei Patienten ohne Nagelbefall (23 vs. 15, p=0,02) und den gesunden Kontrollen (23 vs. 11, p=0,003).

Der Score für die Entzündung war bei Patienten mit Nagelbeteiligung größer als bei Patienten ohne Nagelveränderungen (13 vs. 8, p=0,02) und den gesunden

Daraus ziehen die Autoren den Schluss, dass der Zusammenhang zwischen einem Nagelbefall und einer gleichzeitigen subklinischen Enthesiopathie bei Psoriasis eine neue anatomische Basis für den prädiktiven Wert der Nagelpsoriasis hinsichtlich der späteren Entwicklung einer PsA darstellt. m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200478

42 Gicht

Viele Antihypertensiva erhöhen das Gichtrisiko Ebenso wie die Hypertonie eine häufige Begleiterkrankung der Gicht darstellt, erhöht andererseits eine Gicht das Risiko für Bluthochdruck. Zusätzlich steigern fast alle Antihypertensiva das Gichtrisiko, während für Calciumantagonisten und den AT1-Blocker vermittelt durch eine Senkung des Harnsäurespiegels sogar eine Risikoreduktion beschrieben wurde. Bislang waren die genauen Effekte verschiedener Antihypertensiva auf das Gichtrisiko jedoch nur unzureichend in Studien erfasst worden.

Um die unabhängige Assoziation von Antihypertensiva mit dem Gichtrisiko bei hypertonen Patienten zu untersuchen, führten US-amerikanische und spanische Experten um Hyon K. Choi, Boston, eine FallKontroll-Studie mit insgesamt 24.768 Gichtpatienten im Alter von 20-79 Jahren und 50.000 passenden Vergleichspersonen aus britischen Allgemeinarztpraxen durch. Von den Gichtpatienten wiesen 12.858 zugleich auch eine Hypertonie auf.

Unter Antihypertensiva betrug bei den HypertoniePatienten das relative Gichtrisiko (RR) 0,87 für die Substanzklasse der Calciumantagonisten, 0,81 für den AT1-Antagonisten Losartan, 2,36 für Diuretika, 1,48 für Betablocker, 1,24 für ACE-Hemmer und 1,29 für AT1-Antagonisten außer Losartan. Somit entwickelten mit Calciumantagonisten oder Losartan behandelte Hypertoniker zu 13 bzw. 19 % seltener eine Gicht als Hypertoniker ohne diese Medikation, entsprechend einer absoluten Reduktion um 60 bzw. 86 Fälle pro 100.000 Personenjahre (PJ). Im Gegensatz

dazu ging eine Therapie mit Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern oder anderen AT1-Blockern mit einem deutlich erhöhten Gichtrisiko einher. Besonders ausgeprägt war dies mit einer Risikosteigerung um 52 % unter Diuretika. Pro 100.000 PJ wären damit 572 zusätzliche Fälle zu erwarten.

Die positive Wirkung von Calciumantagonisten ist vermutlich auf den Anstieg der glomerulären Filtrationsrate und die vermehrte Ausscheidung von Harnsäure zurückzuführen. Der Reduktion der Harnsäure durch Losartan ist vergleichbar mit jener durch Urikosurika wie Probenecid und setzt vermutlich am Harnsäuretransport in den Tubuluszellen an. Andere AT1-Antagonisten und ACE-Hemmer verfügen nicht über diesen Wirkmechanismus. Diuretika erhöhen die Rückresorption von Harnsäure am proximalen Tubulus und können rasch zu einem Harnsäureanstieg führen. Der zugrundeliegende Effekt für Betablocker ist noch unbekannt. m Quelle: BMJ 2012; 344: d8190

Ein spezieller Blick auf Diuretika Passend zur Veröffentlichung der Daten zum Gichtrisiko unter verschiedenen antihypertensiv wirksamen Substanzklassen, befasste sich ein Review niederländischer Experten um Matthijs Janssen, Arnheim, im Detail mit dem potentiell erhöhten Risiko für eine Gicht bei hypertonen Patienten unter einer Therapie mit Diuretika.

Mittels einer systematischen Literaturrecherche wurde der Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Diuretika und dem Gichtrisiko untersucht. Hierfür wurden die relevanten Datenbanken wie PubMed (1950 - Oktober 2009), Embase (1974 - Oktober 2009) und die Cochrane Library (bis Oktober 2009) mit MeSH-Terms und den Suchbegriffen Diuretika, unerwünschte Wirkungen und Gicht durchforstet. Die Suchkriterien erfüllten lediglich zwei randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), sechs Kohortenstudien und fünf FallKontroll-Studien mit insgesamt nur mittelmäßiger Qualität. In einer der RCTs betrug die Rate Ratio (RR) für Gicht unter dem eher selten genutzten Bendroflu-

methiazid im Vergleich zu Placebo 11,8. In der zweiten RCT lag die RR für das auch in Kombinationen häufig eingesetzte Hydrochlorothiazid (hier plus Triamteren) versus Placebo bei 6,3. In den drei Kohortenstudien und vier Fall-Kontroll-Studien bestand ebenfalls ein höheres Gichtrisiko für Patienten unter Diuretika im Vergleich zu Patienten ohne Diuretika-Therapie. Insgesamt bestand sowohl mit Schleifen- und Thiaziddiuretika ein allerdings wenig konsistenter Trend zu einem erhöhten Risiko für akute Gichtanfälle. m Quelle: Sem Arthr Rheum 2012; doi: 10.1016/j.semarthrit.2011.11.008

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44 Rheumatische Erkrankungen

Bei RA nur moderat erhöhte Langzeitmortalität Nach den Erkenntnissen schwedischer Rheumatologen um Meliha C. Kapetanovic, Lund, war in einer prospektiven Langzeitstudie nach einer von Krankheitsdauer 19 bis 23 Jahren die Mortalitätsrate von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) und einem Krankheitsbeginn in den 1980er Jahren im Vergleich zu einer passenden Kontrollgruppe nicht signifikant erhöht.

Ziel der Studie war die Erhebung der Mortalitätsrate und die Suche nach möglichen Prädiktoren für die Mortalität in einer Kohorte von seit dem Krankheitsbeginn betreuten RA-Patienten. Zwischen 1985 und 1989 wurden 183 RA-Patienten (63 % Frauen) mit einer Krankheitsdauer von weniger als zwei Jahren rekrutiert und bis zum 31. Dezember 2008 beobachtet. Das mittlere Alter und die Symptomdauer bei Diagnosestellung betrugen 52 Jahre bzw. 11 Monate. Für die Auswertung wurden die Mortalitätsraten der RA-Patienten mit denen von hinsichtlich Alter und Geschlecht passender Kontrollpersonen verglichen. Bis zum 31. Dezember 2008 waren 69 Patienten (37 Frauen und 32 Männer) verstorben. Die standardisierte Mortalitätsrate (SMR) für RA betrug 1,23 (p<0,09). Höheres Alter, männliches

Geschlecht, Rauchen und das Vorliegen einer kardiovaskulären Erkrankung bei Diagnosestellung der RA wurden als frühe Prädiktoren für die Mortalität identifiziert.

Kardiovaskuläre Erkrankungen waren die häufigsten Todesursache (46 %), gefolgt von Malignomen (29 %) und Infektionen (13 %). Die RA wurde bei keinem Patienten als direkte Todesursache und bei nur 23 % als zugrunde liegende Ursache bewertet. Damit war in dieser Kohorte die Mortalitätsrate von RA-Patienten nach ca.

20 Jahren Krankheitsdauer im Vergleich zu passenden Kontrollen zwar erhöht, jedoch war dies nicht statistisch signifikant. Aufgrund des recht kleinen Kollektivs sind die Ergebnisse jedoch mit Vorsicht zu bewerten. m Quelle: Scand J Rheumatol 2011; 40: 433-438

Neues zu SLE aus der Genforschung US-amerikanische Wissenschaftler um Paula S. Ramos haben basierend auf Daten des International Consortium for Systemic Lupus Erythematosus Genetics (SLEGEN) alle bisherigen Informationen zur Analyse des gesamten Genoms bei 17 Autoimmunerkrankungen auf Gemeinsamkeiten überprüft.

Den aktuellen Erkenntnissen zufolge scheint der SLE hier eine Sonderstellung einzunehmen.

Bei einem großangelegten Vergleich des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit 16 anderen Autoimmunerkrankungen stellten die Forscher entgegen bisherigen Annahmen eine nur geringe genetische Überlappung fest. Bislang wurden fast 40 Genregionen entdeckt, die das Risiko für SLE erhöhen, wobei jedoch eine hohe Dunkelziffer von weiteren mit SLE im Zusammenhang stehenden Genloci vermutet wird.

Erstmals haben daher nun Wissenschaftler die bisher gewonnenen Daten bei der Analyse des gesamten Genoms bei 17 Autoimmunerkrankungen wie z. B. SLE, RA, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Typ-1-Diabetes und Multiple Sklerose auf genetische Überlappungen systematisch überprüft. Demzufolge bestehen genetische Gemeinsamkeiten zwischen SLE und den meisten anderen Autoimmunkrankheiten vor allem bei Varianten der Gene für den IL-23-Rezeptor, die TNFα-Variante TNFAIP3 und den IL-2-Rezeptor-α. Diese Zusammenhänge sind ein wichtiger Hinweis darauf,

dass bei der Entstehung von Autoimmunerkrankungen T-Zellen und das angeborene Immunsystem von herausragender Bedeutung sind.

Da die Genvarianten nicht bei allen Autoimmunerkrankungen gleichermaßen vorkommen, scheint es schlüssig, dass es außer den seit langem bekannten HLA-Genen keinen universellen genetischen Risikofaktor für diese Erkrankungen gibt. Genetisch noch am ähnlichsten sind der Analyse zufolge Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sowie Typ-1-Diabetes und RA. Die Autoimmunerkrankung mit den meisten genetischen Überlappungen zum SLE ist offenbar die RA. Interessanterweise und diese Daten bestätigend leiden ca.

80 % der SLE-Patienten zugleich unter einer Polyarthritis. Im Rahmen der Datenanalyse wurden zudem mehrere neue Genvarianten entdeckt, die im Zusammenhang mit der Pathogenese des SLE stehen. m Quelle: PLoS Genet 2011; 7(12): e1002406

45 Rheumatoide Arthritis

Neuer Chemokin-Inhibitor im Fokus Erstmals belegte eine internationale Forschergruppe um Allison Luo, Princeton (USA), die klinische Aktivität eines Chemokin-Inhibitors bei Rheumatoider Arthritis (RA). In einer aktuellen Phase II-Studie wurde die Wirksamkeit und Sicherheit des humanisierten monoklonalen anti-CXCL10-Antikörpers MDX-1100 in Kombination mit Methotrexat (MTX) bei RA-Patienten nachgewiesen.

Bei CXCL10, auch bekannt als durch Interferon-γ induzierbares Protein-10 (IP-10), handelt es sich um ein Chemokin, das eine potenzielle Rolle in der Immunpathogenese der RA spielt. In der Phase II-Studie erhielten Patienten mit aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf MTX zusätzlich zu stabilen MTX-Dosierungen (10 bis 25 mg/Woche) randomisiert 10 mg/kg MDX1100 (n=35) oder Placebo (n=35) alle zwei Wochen als Infusion. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen an Tag 85. Die Patienten wurden bis zum Tag 141 betreut und die Sicherheitsdaten dokumentiert.

Unter MDX-1100 zeigten signifikant mehr Patienten ein ACR20-Ansprechen im Vergleich zu Placebo (54 vs. 17 %, p=0,0024). Allerdings konnte am Tag 85

für das ACR50- und ACR70-Ansprechen in der MDX1100-Gruppe keine signifikante Überlegenheit versus Placebo belegt werden. Insgesamt wurde bei 51,4 % der mit MDX-1100 behandelten Patienten und bei 30,3 % der Patenten unter Placebo mindestens eine unerwünschte Wirkung beobachtet. Unter MDX-1100 wurden aber keine schweren unerwünschten Wirkungen verzeichnet. Den Autoren zufolge wurde MDX-1100 somit gut vertragen und zeigte bei den RA-Patienten mit unzureichendem MTX-Ansprechen eine zumindest moderate klinische Aktivität. Damit wurde zugleich die wichtige Rolle von IP-10 in der Pathogenese der RA bestätigt. m Quelle: Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34330

Pilotstudie zu Antikörper gegen Lymphotoxin-alpha US-amerikanische Rheumatologen um John Davis, San Francisco, führten eine Pilotstudie zu einem humanisierten monoklonalen Antikörper gegen Lymphotoxin-alpha (LTα) durch, einem von aktivierten B- und T-Zellen (Th1, Th17) produzierten Zytokin aus der TNF/TNFR-Superfamilie, dem gleichfalls eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der RA zugeschieben wird. In der Phase I-Studie wurde die Sicherheit, Verträglichkeit und biologische Aktivität von einzelnen und mehreren subkutan oder intravenös applizierten Dosen von MLTA3698A bei RA-Patienten geprüft.

Die Studienphase zur Prüfung aufsteigender Einzeldosen bei Patienten mit stabiler RA umfasste 6 Kohorten (4:1 aktiv vs. Placebo mit 0,3 i.v., 1,0 i.v., 1,0 s.c., 3,0 i.v., 3,0 s.c. und 5,0 mg/kg i.v.; je n=5/Kohorte).

In der Studienphase mit mehrfachen Dosen erhielten RA-Patienten mit präspezifizierter Krankheitsaktivität drei Dosen MLTA3698A oder Placebo (4:1) alle zwei Wochen (1,0 s.c., n=10; 3,0 s.c., n=20 oder 5,0 i.v. mg/kg, n=5). Die Sicherheit und Verträglichkeit des Antikörpers wurde kontinuierlich erfasst, die klinische Aktivität wurden nach der Verabreichung von drei Dosen nach sechs Wochen bestimmt.

Im Rahmen dieser Pilotstudie wurden keine schweren unerwünschte Ereignisse oder die Dosis limitierende Toxizität verzeichnet. Die Mehrzahl der auftretenden unerwünschten Ereignisse wurde als mild bis moderat eingestuft. Die Pharmakokinetik war linear, die

Clearance erwies sich als dosisunabhängig. Es wurde eine Reduktion der CXCL13-Serumspiegel beobachtet, was die biologische Aktivität von MLTA3698A im LTα-Signalweg belegt. Bei Patienten, die drei 3,0 mg/ kg s.c. Dosen MLTA3698A erhielten, zeigten sich zu Woche 6 ACR20/50/70-Ansprechraten von 75, 56 bzw. 25 % gegenüber 57, 29 respektive 0 % in der Placebogruppe. Die mediane DAS28-CRP-Reduktion betrug 28 % unter MLTA3698A im Vergleich zu 8,4 % unter Placebo.

In der Phase I-Studie erwies sich MLTA3698A als gut verträglich. Nach den bisherigen Daten zeigt der LTαAntikörper in den angestrebten Zieldosen bei aktiver RA tatsächlich eine klinische Aktivität, die es jetzt in weiteren Studien genauer zu überprüfen gilt. m Quelle: Arthritis Res Ther 2012; 14: R6

46 Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse zur Wirkung von Glukokortikoiden Trotz seiner Nebenwirkungen wird Kortison seit langem zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) eingesetzt. Deutsche Wissenschaftler deckten nun wichtige Details des Wirkmechanismus auf, die für die Trennung der gewünschten Therapie von Nebenwirkungen nutzbar sind. Es wurde nachgewiesen, in welchem Zelltyp Kortison wirkt und wie in diesen Zellen der für den Therapieerfolg relevante Mechanismus aussieht. Bei Mäusen mit Antigen-induzierter Arthritis (AIA) ist die Hemmung von Interleukin-17 (IL-17) durch das Glukokortikoid-Rezeptor-Dimer in den T-Zellen des Immunsystems essentiell.

„Während normale Arthritis-Mäuse durch Kortison therapierbar waren, waren die Mäuse, die keinen Glukokortikoid-Rezeptor in T-Zellen besaßen, gegenüber der Medikation von Glukokortikoiden resistent“, erläuterte Dr. Ulrike Baschant aus der Jenaer Arbeitsgruppe von Tuckermann. „Unsere Versuche zeigten, dass von den verschiedenen Abwehrzellen des Immunsystems nur die T-Zellen im Zentrum der Kortisontherapie stehen“, so Baschant weiter. Durch Freisetzung charakteristischer Zytokine wie IL-17 oder Interferon-γ verstärken diese Zellen die arthritische Reaktion.

Mit der Entdeckung der Glukokortikoide und dem erfolgreichen Einsatz bei Arthritis, für den es 1948 den Nobelpreis für Medizin gab, fand man erstmals ein Mittel, das bis heute effektiv zur Therapie von RA und anderer Entzündungserkrankungen verwendet wird: das Kortison. Leider zeigte sich sehr bald, dass dieses bei Langzeitanwendung zu beträchtlichen Nebenwirkungen führt.

Unklar war bislang welche Zellen im Körper für die therapeutische Wirkung verantwortlich sind und welcher Wirkmechanismus diesem Prozess zugrunde liegt. Forschern des Leibniz-Instituts für Altersforschung – Fritz-Lipmann-Institut (FLI) um Dr. Jan Peter Tuckermann gelang es in Zusammenarbeit mit Immunologen und Pathologen der Friedrich-SchillerUniversität (FSU) in Jena, sowie Göttingen und Lyon (Frankreich) nun erstmals, den Mechanismus, auf dem die entzündungshemmende Wirkung von Kortison basiert, aufzudecken und nachzuweisen, welche Zelltypen des Immunsystems bei der Behandlung eines Typs der RA – der Antigen-induzierten Arthritis (AIA) in transgenen Mäusen – eine entscheidende Rolle spielen.

Glukokortikoid-Rezeptoren werden durch die Glukokortikoid-Bindung aktiviert und können ihre entzündungshemmende Wirkung als Monomer oder als Dimer entfalten. Bisher nahm man an, dass die Zytokine nur durch das Monomer gehemmt werden, das Dimer dabei aber keine Rolle spielt. Tuckermann und seine Kollegen machten nun im Mausmodell die überraschende Beobachtung, dass in den T-Zellen das Glukokortikoid-Rezeptor-Dimer für die Hemmung verantwortlich ist. Dabei ist vor allem die Hemmung von IL-17 durch Kortison essentiell. m

Bisherige Forschungskonzepte zur Entwicklung nebenwirkungsarmer Kortisonpräparate fokussieren vor allem auf die MonomerFunktion des Glukokortikoid-Rezeptors. Die aktuellen Daten haben aber gezeigt, dass dieser Ansatz dazu allein nicht ausreicht, sondern mehrere Faktoren eine Rolle spielen und zur Entwicklung neuer Medikamente herangezogen werden müssen, wie das Bremsen der Aktivität von autoreaktiven TZellen und IL-17.

Quellen: Pressemitteilung des Leibniz-Institut für Altersforschung – Fritz-Lipmann-Institut Jena; PNAS 2011, 108(48): 19317-19322

Ausblick

Abb.: Im Vergleich zu unbehandelter Arthritis (a) nehmen die entzündeten, lila eingefärbten Bereiche bei Kortison-Therapie (b) deutlich ab. (Grafik: K. Wagner, FLI)

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48 Rheumatoide Arthritis

Neues zum Hautkrebsrisiko unter TNF-Blockern Britische Rheumatologen um Deborah Symmons und Kimme Hyrich aus Manchester verglichen das Risiko für die Entstehung von Basalzellkarzinomen (BCC) und Plattenzellepithelkarzinomen (SCC) bei RA-Patienten unter einer medikamentösen Therapie mit dem jeweiligen Risiko in der Allgemeinbevölkerung. Zudem wurde untersucht, ob TNF-Inhibitoren gegenüber konventionellen DMARDs das Risiko für diese häufigen Hautkrebsentitäten erhöhen.

Insgesamt wurden 11.881 mit TNF-Inhibitoren behandelte RA-Patienten des British Society for Rheumatology Biologics Registers (BSRBR) der Jahre 2001-2008 eingeschlossen, die mit 3.629 Patienten unter einer DMARD-Therapie und einer Gruppe gesunder Kontrollen verglichen wurden. Für jede Kohorte wurden standardisierte Inzidenzraten (SIR) berechnet.

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung war die Inzidenz für die beiden häufigsten Hautkrebsformen sowohl unter einer Anti-TNF- als auch einer DMARDTherapie erhöht (SIR 1,72 bzw. 1,83). Bei Patienten ohne vorangegangene Hautkrebserkrankung betrug die Inzidenz für BCC 342 pro 100.000 Patientenjahre (PJ) unter TNF-Inhibitoren und 407 unter einer DMARD-Basistherapie. Hieraus berechnet sich eine adjustierte Hazard Ratio (adj. HR) für BCC unter TNFInhibitoren von 0,95. Ein umgekehrtes Bild zeigt sich

für die Inzidenz von SCC mit 53 respektive 43 pro 100.000 PJ unter TNF-Inhibitoren bzw. konventionellen DMARDs (adj. HR 1,16).

In der englischen BSRBR-Kohorte wurde somit bei aufgrund ihrer RA medikamentös behandelten RAPatienten ein leicht erhöhtes Auftreten dieser Hautkrebsentitäten verzeichnet. Die Daten liefern keine eindeutigen Anhaltspunkte für ein erhöhtes Risiko unter TNF-Inhibitoren im Vergleich zur Therapie mit konventionellen DMARDs. Eine völlige Entwarnung kann aber bei SCC für TNF-Blocker nicht gegeben werden.

In jedem Fall sollten RA-Patienten Sonnenschutz verwenden und zu einer regelmäßigen Teilnahme an einem Hautkrebs-Screening animiert werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200622

Gender-Aspekte der Anti-TNF-Therapie US-amerikanische und dänische Rheumatologen um Damini Jawaheer, Oakland, untersuchten anhand von Daten des DANBIO-Registers Geschlechterunterschiede beim Ansprechen auf TNF-Inhibitoren sowohl bei Patienten mit früher als auch länger etablierter RA.

Bei zwischen Januar 2003 und Juni 2008 in das dänische DANBIO-Register eingeschlossenen RA-Patienten mit Initiierung einer Anti-TNF-Therapie wurden mögliche Unterscheide zwischen den Geschlechtern mittels verschiedener statistischer Verfahren (Chi-Quadrat, Mann-Whitney, T-Test) erfasst. Bestimmt wurde auf diese Weise das EULAR-Ansprechen bei Männern und Frauen über ein Follow-up von 48 Monaten, adjustiert auf Kovariable wie das Alter, die Krankheitsaktivität gemäß DAS28, die Krankheitsdauer sowie eine Therapie mit TNF-Blockern, Methotrexat (MTX) und die Gabe von Prednisolon.

Zu Beginn der Anti-TNF-Therapie hatten 328 Frauen und 148 Männer eine frühe RA (≤2 Jahre) und 1.245 Frauen und 408 Männer eine länger bestehende RA (>2 Jahre). Unabhängig von der Krankheitsdauer hat-

ten beide Kohorten eine aktive RA mit vergleichbaren Basisdaten für den DAS28 (im Durchschnitt 5,2), PGAScore, SJC/TJC und röntgenologische Gelenkprogression. Bei früher RA hatten Männer im Vergleich zu Frauen nach 48 Monaten signifikant häufiger ein gutes/moderates EULAR-Ansprechen (p=0,003). Eine signifikante Interaktion zwischen Geschlecht und Behandlungsdauer (p<0,0005) zeigt zudem, dass Männer offenbar früher auf TNF-Blocker ansprechen. Das bessere Ansprechen von Männern auf eine Anti-TNFTherapie zeigte sich allerdings nur bei einer frühen, nicht aber bei etablierter RA. Somit scheint die Krankheitsdauer ein wichtiger Faktor für das unterschiedliche Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie bei Männern und Frauen zu sein. m Quelle: J Rheumatol 2012; 39(1): 46-53

49 Rheumatoide Arthritis

Frühe Menopause ist ein unabhängiger Prädiktor Da die Rheumatoide Arthritis (RA) häufiger bei Frauen als bei Männern auftritt, könnten Hormone der reproduktiven Phase möglicherweise eine wichtige Rolle in der Pathogenese der RA spielen.

Dieser Hypothese gingen schwedische Rheumatologen um Mitra Pikwer, Malmö, in einer aktuellen Untersuchung nach.

Zwischen 1991 und 1996 wurden 30.447 Personen (18.326 Frauen) in Schweden in eine Umfrage zur Gesundheit eingeschlossen. Informationen zu Veränderungen bei den weiblichen Hormonen und zu Stressbedingten Faktoren wurden mittels eines Fragebogens erhoben. Alle Frauen mit einer neu aufgetretenen RA gemäß den ACR-Kriterien von 1987 wurden in einer gesonderten Fall-Kontroll-Studie weiter untersucht.

Die passenden Kontrollpersonen (1:4) entstammten der allgemeinen Umfrage. Eine früh einsetzende Menopause (≤45 Jahre) war mit einer darauf folgenden Entwicklung einer RA assoziiert (OR 2,42). Der Effekt

der frühen Menopause blieb auch nach Korrektur der Daten um Faktoren wie Rauchen, Bildungsniveau und Länge der Stillzeit signifikant (OR 1,92).

In dieser großen Bevölkerungsbefragung war eine frühe Menopause (≤45 Jahre) mit der Entwicklung einer RA assoziiert. Das würde für einen Einfluss hormoneller Veränderungen während der fertilen Periode auf die Entstehung einer RA bei postmenopausalen Frauen sprechen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; 71: 378-381

Neue Erkenntnisse aus der BeSt-Studie

In der BeSt-Studie sind 508 Patienten mit früher RA randomisiert mit vier verschiedenen medikamentösen Strategien und dem erklärten Ziel eines DAS ≤2,4 behandelt worden.

– insbesondere, wenn sie zu Beginn mit einer Methotrexat (MTX)-Monotherapie behandelt worden waren.

Bei ihnen war auch die Wahrscheinlichkeit, eine medikamentenfreie Remission zu erreichen, geringer.

Über acht Jahre hinweg wurden bei den ACPA-positiven und -negativen Patienten das Risiko für eine Progression der Gelenkdestruktionen, die Zeit der klinischen Remission, die Dauer einer medikamentenfreien Remission, die körperliche Funktionskapazität und die einzelnen Komponenten des DAS miteinander verglichen.

Das klinische Ansprechen auf die verschiedenen Behandlungsstrategien war in dieser BeSt-Subanalyse für ACPA-positive und ACPA-negative RA-Patienten somit vergleichbar. Eine signifikante röntgenologische Progression der Gelenkdestruktionen zeigte sich häufiger bei ACPA-positiven Patienten, vor allem wenn diese zunächst alleine mit MTX behandelt worden waren. m

Im Ergebnis wurde die Reduktion des DAS sowohl bei den ACPA-positiven als auch bei den ACPA-negativen Patienten in allen vier Therapiegruppen erreicht, wobei vergleichbare Anpassungen der Therapie aufgrund unzureichenden Ansprechens erforderlich waren. Auch wurden keine Unterschiede bei der erzielten körperlichen Funktionskapazität und den Remissionsraten zwischen den ACPA-positiven und den ACPA-negativen Patienten festgestellt. Jedoch wiesen die ACPA-positiven Patienten eine stärkere Progression der röntgenologischen Gelenkdestruktionen auf

Die aktuellen Ergebnisse aus der BeSt-Studie lassen darauf schließen, dass eine am Erreichen einer klinischen Remission (DAS ≤2,4) orientierte MTX-Monotherapie bei diesen Patienten mit früher RA womöglich nicht ausreicht, um auch die Progression der Gelenkschäden aufzuhalten.

Quelle: Ann Rheum Dis 2012; 71: 245-248

Kompakt

In einer Subanalyse der bekannten BeSt-Studie haben niederländische Rheumatologen um Marianne van den Broek, Leiden, das klinische und radiologische Ansprechen auf eine über die Krankheitsaktivität gesteuerte Behandlung von ACPA-positiven oder -negativen RA-Patienten untersucht.

50 Rheumatoide Arthritis

Antinukleäre Antikörper im Fokus Dass die in der Diagnostik von Autoimmunerkrankungen wichtigen antinukleären Antikörper in der Allgemeinbvölkerung weitaus häufiger sind als bisher angenommen wurde, konnten US-amerikanische Wissenschaftler um Frederick Miller vom National Institute of Environmental Health Sciences in Bethesda in einer aktuellen Studie zeigen.

Bei Autoimmunerkrankungen liefert der Nachweis von Antikörpern im Blut wichtige diagnostische Hinweise. Die Diagnostik beinhaltet im klinischen Alltag die Bestimmung antinukleärer Autoantikörper (ANA), die sehr häufig beim Systemischen Lupus erythematodes (SLE) und dem Sjögren-Syndrom, aber auch bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) auftreten. Letztlich sind ANA jedoch nicht alleine beweisend, da sie auch anderweitig gebildet und auch bei gesunden Menschen nachgewiesen werden können.

Erstmals wurde jetzt die Prävalenz von ANA in einer Kohorte untersucht, die groß genug war, um weitergehende Subgruppenanalysen durchzuführen. Insgesamt wurden 4.754 Teilnehmer über 12 Jahre aus dem National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) der Jahre 1999-2004 erfasst. Die ANAPrävalenz war mit 13,8 % unerwartet hoch, die am häufigsten bei ANA-positiven Personen auftretenden

spezifischen Autoantikörper waren anti-Ro (3,9 %) und anti-Su (2,4 %). Somit weist fast jeder siebte Erwachsene in den USA antinukleäre Antikörper im Blut auf, was deutlich die Zahl der an einer Autoimmunerkrankung leidenden Patienten übersteigt. Die Prävalenz der ANA steigt mit zunehmendem Alter (p=0,01) und war im Vergleich höher bei Frauen als bei Männern (17,8 vs. 9,6 %, p<0,001) mit einem maximal differierenden Geschlechterverhältnis in der Gruppe der 40- bis 49-Jährigen. Übergewichtige bzw. adipöse Studienteilnehmer wiesen interessanterweise seltener ANA auf (adj. OR 0,74).

Die neuen Daten liefern wichtige Grundlagen für weitere Untersuchungen zu prädiktiven Faktoren und Veränderungen der Prävalenz von ANA im zeitlichen Verlauf. m Quelle: Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34380

Ist Seropositivität prädiktiv für Remission?

Bei früher RA ist das Vorliegen von ACPA-Antikörpern diagnostisch relevant, noch unklar ist jedoch inwieweit diese das Therapieansprechen beeinflussen. Brasilianische Experten um Licia Maria Henrique da Mota, Brasilia, untersuchten jetzt prospektiv in einer Kohorte mit früher RA (<12 Monate) die Assoziation zwischen Rheumafaktor (RF) und ACPA-Antikörpern wie Anti-CCP und Anti-Sa (MCV) und der Chance auf eine klinische Remission nach einem Follow-up von drei Jahren.

Bei insgesamt 40 Patienten (im Mittel 45 Jahre, 90 % Frauen) mit früher RA wurden der DAS28 sowie serologisch RF (IgM, IgG, IgA), Anti-CCP (CCP2, CCP3, CCP3.1) und Anti-Sa zu Beginn sowie nach 3, 6, 12, 18, 24 und 36 Monaten erfasst. Primärer Zielparameter war der prozentuale Anteil von Patienten mit klinischer Remission (DAS28 <2,6). Zum Zeitpunkt der Diagnose lag RF in 50 % der Fälle vor (RF IgA 42 %, RF IgG 30 % und RF IgM 50 %), Anti-CCP ebenfalls bei 50 % der Patienten (kein Unterschied zwischen CCP2, CCP3 und CCP3.1) und Anti-Sa bei 10 %.

lenz von RF und Anti-CCP, jedoch ein Anstieg von Anti-Sa auf 17,5 % (p=0,001). Der Prozentsatz von Patienten in Remission, mit niedriger, moderater und hoher DAS28-Krankheitsaktivität betrug initial 0, 0, 7,5 sowie 92,5 % und nach 36 Monaten 22,5, 7,5, 32,5 bzw. 37,5 %. Es zeigte sich keine signifikante Assoziation zwischen dem Antikörperstatus zu Beginn und im zeitlichen Verlauf mit der Wahrscheinlichkeit für eine DAS28-Remission nach drei Jahren – als Prädiktoren für eine klinische Remission erscheinen RFund ACPA-Antiköper zumindest bei früher RA daher wenig geeignet. m

Nach drei Jahren zeigten sich unter einer standardisierten Therapie keine Veränderungen in der Präva-

Quelle: Rheumatol Int 2012; doi: 10.1007/s00296-0112260-9

51 Rheumatoide Arthritis

Abatacept überzeugt in ACTION-Studie

Therapieprinzip bewährt sich im Klinikalltag Die Alltagstauglichkeit von Abatacept im On-labeluse, so betonte Dr. Rieke Alten, Berlin, wird derzeit bei über 1.900 RA-Patienten in der nicht-interventionellen, prospektiven, multizentrischen ACTION-Studie über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren untersucht. In eine Interimsanalyse nach sechs Monaten flossen die Daten von 327 nicht ausreichend auf TNF-Blocker ansprechenden Patienten aus Deutschland und Kanada ein, die auf eine Therapie mit Abatacept in Kombination mit MTX oder einem anderen DMARD umgestellt wurden.

Im Ergebnis zeigte sich laut Alten bei diesen Patienten aus dem klinischen Alltag eine hohe Retentionsrate von 83,4 % nach sechs Monaten. Zudem konnte bei 18,2 % der Patienten eine DAS28-Remission <2,6 und bei 40,9 % noch eine niedrige Krankheitsaktivität (LDAS ≤3,2) erreicht werden. Dabei zeigten Patienten, die vorab nur mit einem TNF-Inhibitor behandelt worden waren, ein besseres Ansprechen als Teilnehmer, die schon mit mehreren Biologika therapiert wurden. Eine Remission erzielten im Vergleich 23,5 vs. 14,8 %, einen LDAS 58,8 vs. 29,6 % der Patienten. Positiv ist auch das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Abatacept, so wurden z. B. keine opportunistischen Infektionen beobachtet. „Wir können in unserem klinischen Alltag die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Abatacept bei Patienten mit einem nicht ausreichenden Ansprechen auf TNF-Inhibitoren eindeutig bestätigen“, fasste Alten zusammen. Eine frühzeitige Therapieinitialisierung

100

1 zuvor eingenommener TNF-Inhibitor

80

≥2 zuvor eingenommene TNF-Inhibitoren

40

29,6

23,5

0

62,5

58,8

60

20

80,0

14,8

Remission DAS28(CRP)<2,6

LDAS DAS28(CRP)≤3,2

gute/moderate Response nach EULAR Kriterien

Abb.: Patienten profitieren von frühem Abatacept-Einsatz mit Abatacept hat sich dabei als besonders erfolgreich erwiesen (s. Abb.). Entsprechend der seit 2010 für Abatacept bestehenden Indikation nach DMARDVersagen rekrutiert die ACTION-Studie zur Zeit Firstline-Biologika-Patienten. m

Zum Erreichen einer Remission ist eine engmaschige Kontrolle der Patienten von großer Bedeutung, führte Alten weiter aus. Das von Bristol-Myers Squibb unterstützte Programm Tight Control, bei dem Patient-ReportedOutcomes mittels Touch-Screen-Computertechnik vom Patienten selbst erfasst werden, hat sich nach Altens Worten in ihrer Klinik bestens bewährt. „Wir sparen durch den Einsatz der Technik nicht nur Zeit, sondern beziehen den Patienten sehr viel stärker in die Datenerfassung mit ein. Dies hilft, die Compliance der Patienten zu fördern und den Therapieerfolg so auch langfristig zu sichern“, so abschließend Alten.

Quelle: Pressegespräch der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Berlin, 19. Oktober 2011

Kompakt

Bereits in der AIM-Studie hatten 44 % der mit Abatacept (Orencia®) behandelten RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX schon nach vier Wochen eine Reduktion des DAS28 um mindestens 1,2 Punkte erreicht, nach 12 Wochen waren es bereits 75 %. In der offenen Verlängerung der Studie erreichten 25,4 % eine DAS28-Remission nach einem und 33,7 % nach fünf Jahren.

Erreichen von DAS28(CRP) und EULAR Response Kriterien (%)

Bei Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA, die unzureichend auf eine vorherige Therapie mit mindestens einem DMARD einschließlich Methotrexat (MTX) oder eines TNF-Blockers angesprochen haben, ist der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept in Kombination mit MTX als First-line-Biologikum zugelassen. In einer Reihe von klinischen Studien zu Abatacept wurde eine rasch innerhalb von 12 Wochen eintretende und über sieben Jahre anhaltende Wirksamkeit bei zugleich guter Verträglichkeit nachgewiesen. Die ersten Interims-Ergebnisse der ACTION-Studie bestätigen diese positiven Erfahrungen mit Abatacept nun auch in der ärztlichen Routine.

52 Hyperurikämie und Gicht

Effektive Harnsäuresenkung mit Febuxostat Im Vergleich zum Therapiestandard Allopurinol führt der nicht-purinbasierte Xanthinoxidase-Inhibitor Febuxostat in einer breiten Patientenpopulation zu einer stärkeren Senkung der Serumharnsäure, ohne dabei die kardiovaskuläre Ereignisrate zu erhöhen. Eine aktuelle Post hoc-Analyse bestätigt die überlegene harnsäuresenkende Wirksamkeit von Febuxostat bei Frauen.

Die für Gicht charakteristischen Ablagerungen von Harnsäurekristallen können Destruktionen an Knochen, Knorpel und Gelenken auslösen, die zu erheblichen Funktionseinschränkungen führen. Zudem kann es auch zu einer chronischen Nierenschädigung und Niereninsuffizienz kommen. Um die Folgen der Hyperurikämie zu vermeiden, soll gemäß den Empfehlungen der EULAR die Serumharnsäure dauerhaft auf Werte <6 mg/dl (<360 µmol/l) eingestellt werden (1). Während der ersten sechs Monate der harnsäuresenkenden Therapie sollte zudem eine Anfallsprophylaxe mit Colchicin oder NSAR durchgeführt werden.

Überlegene Wirksamkeit bei Hyperurikämie Als Therapie der ersten Wahl wird Allopurinol eingestuft. Bei niereninsuffizienten Patienten ist für Allopurinol allerdings eine Dosisreduktion erforderlich, was dazu führen kann, dass keine optimale Harnsäurereduktion erreicht wird. Das Nicht-Purinanalogon Febuxostat (Adenuric®) kann hingegen auch bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz ohne Dosisanpassung verabreicht werden.

In mehreren klinischen Studien hat Febuxostat eine gegenüber Allopurinol überlegene harnsäuresenkende Wirksamkeit gezeigt. So erreichten in der APEX-Studie unter Febuxostat 80 und 120 mg mit 48 respektive 65 % signifikant mehr Patienten die Zielharnsäurewerte von <6,0 mg/dl im Vergleich zur Allopurinol-Gruppe, wo dies in 22 % der Fälle gelang (p≤0,05) (2). Die Ergebnisse der CONFIRMS-Studie bestätigen die überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Allopurinol. An der Studie nahmen 2.269 Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren teil, von denen 48 % zusätzlich eine milde und 18 % eine mäßige Niereninsuffizienz hatten. Sowohl bei nierengesunden als auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion war Febuxostat effektiver als Allopurinol. Die Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse war in der 80 mg-Dosierung ebenso hoch wie in der Allopurinol-Gruppe (3).

Dass die harnsäuresenkende Therapie mit Febuxostat gegenüber Allopurinol auch bei Frauen mit Gicht eine bessere Wirksamkeit entfaltet, wurde jetzt aktuell in einer Post hoc-Analyse US-amerikanischer Rheumatologen um Saima Chohan, Chicago, demonstriert (4). Hierfür wurden retrospektiv die Daten von 4.101 Gichtpatienten (Serumharnsäure >8 mg/dl), darunter 226 Frauen, aus drei randomisierten klinischen Studien ausgewertet. Die Patienten hatten entweder Febuxostat in einer täglichen Dosierung von 40-240 mg oder 100-300 mg/Tag Allopurinol (in Abhängigkeit von der Nierenfunktion) oder Placebo erhalten.

Die Frauen waren im Schnitt älter als die männlichen Teilnehmer, waren signifikant häufiger übergewichtig und wiesen mehr metabolische und kardiovaskuläre Komorbiditäten auf.

Positive Befunde jetzt auch bei Frauen bestätigt Sowohl Febuxostat als auch Allopurinol wurde eine gute Therapiesicherheit attestiert. Die meisten unerwünschten Ereignisse waren temporär und erforderten keinen Abbruch der Behandlung. Den primären Wirksamkeitsendpunkt eines Serumharnsäurespiegels <6 mg/dl bei der letzten Visite erreichten 54,3 bis 100 % der Frauen unter Febuxostat im Vergleich zu 45,9 % unter Allopurinol und 0 % in der Placebogruppe. Mit der üblichen 80 mg-Dosis Febuxostat erreichten mit 85,1 % signifikant mehr Teilnehmerinnen das Behandlungsziel gegenüber Allopurinol (p≤0,001).

Auch in der Subgruppe von Frauen mit leichter bis mäßig schwer eingeschränkter Nierenfunktion zeigte sich eine jeweils überlegene Wirksamkeit von Febuxostat ab der 80 mg-Dosierung, wenngleich dies aufgrund der zu kleinen Fallzahl nicht mehr statistisch signifikant war. m

Literatur: 1 Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-1311 2 Arthritis Rheum 2008; 59: 1540-1548 3 Arthritis Res Ther 2010; 12: R63 4 Arthritis Care Res 2012; 64: 256-261

53 Rheumatoide Arthritis

Biologika-Monotherapie im Praxisalltag Bei der Therapie der RA nehmen Biologika eine besondere Rolle ein. Insbesondere beim in der Praxis gar nicht so seltenen Einsatz in der Monotherapie bestehen jedoch Unterschiede in der Wirksamkeit sowie in puncto Zulassungsstatus. So sind nur vier der aktuell verfügbaren Biologika für die Monotherapie ohne begleitendes DMARD zugelassen. Neue Studiendaten legen nahe, dass hier der Stellenwert des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab neu definiert werden sollte.

Neue Daten aus ACT-RAY-Studie Die Daten zum Patient Related Outcome (PRO) zeigen zudem, dass die Schmerzen der mit Tocilizumab behandelten Patienten deutlich reduziert werden konnten. Auch hier wurden keine signifikanten Unterschiede einer Tocilizumab-Monotherapie verglichen mit einer Kombinationstherapie Tocilizumab plus MTX festgestellt. Außerdem wurden bei der Verringerung geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke (SJC, TJC) vergleichbare Resultate erzielt. Die geschwollenen Gelenke konnten in der Monotherapie mit Tocilizumab im Vergleich zum Ausgangswert bei Beginn der Therapie im Durchschnitt um fast 11,7 (vs. 11,3 unter Tocilizumab plus MTX) reduziert werden. Die Zahl der druckschmerzhaften Gelenke wurde im Mittel um 17,0 (17,2 unter Tocilizumab plus MTX) verringert.

Auch bei Betrachtung der radiologischen Progression ergibt die ACT-RAY-Studie, dass die Monotherapie mit Tocilizumab ebenbürtig wirksam ist wie eine Kombination aus Tocilizumab und MTX. Diese positiven Ergebnisse spiegelt auch die deutsche TAMARA-Studie wider: Anhand von Patienten-Fragebögen (z. B. HAQ-DI) konnte nach Krüger gezeigt werden, dass bereits ab Tag 1 nach der ersten Tocilizumab-Infusion Symptome wie Fatigue, Schmerzen und Morgensteifigkeit kontinuierlich nachließen. Das

Schmerzempfinden im Zeitraum der ersten 28 Tage wurde deutlich reduziert. Aufgrund der schnellen und anhaltenden Linderung der Symptome und Beschwerden bessert sich die Lebensqualität deutlich.

Die in diesen Studien erhobenen Daten korrespondieren mit den Erfahrungen von Krüger in dessen eigener Praxis. Etwa 20 % der Patienten müssen hier MTX aufgrund von unerwünschten Wirkungen beenden, andere DMARD-Kombinationspartner wie z. B. Leflunomid sind für den Einsatz in Kombination mit Biologika nicht zugelassen. Daher, so Krüger, ist es wichtig, dass mit Tocilizumab ein Biologikum mit guter monotherapeutischer Wirksamkeit zur Verfügung steht.

Der Rheumatologe verwies exemplarisch auf ein typisches Fallbeispiel: MTX musste wegen permanenter Übelkeit abgesetzt werden, das stattdessen eingesetzte Leflunomid zeigte in Monotherapie wie auch in Kombination mit anderen DMARDs keinen ausreichenden Erfolg. Der anschließend eingesetzte TNFInhibitor konnte aufgrund der fehlenden Zulassung nicht mit Leflunomid kombiniert werden und wirkte monotherapeutisch ebenfalls nicht ausreichend. Erst die Umstellung auf Tocilizumab (ebenfalls in Monotherapie) führte hier zu einer bis jetzt anhaltenden Stabilisierung. m

Die Praxiserfahrungen und die neuen klinischen Studiendaten legen nahe, dass der momentane Therapiealgorithmus in der Behandlung der RA partiell neu überdacht werden sollte. Wenn eine Kombinationstherapie mit Biologika keine Option ist, so erfüllt nach den aktuellen Erkenntnissen Tocilizumab die Voraussetzungen, um in Monotherapie als First-Line-Biologikum eingesetzt zu werden.

Quelle: Pressekonferenz der Chugai Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

Kompakt

Aktuell auf dem ACR 2011 vorgestellte Daten der zweijährigen Phase IIIb-Studie ACT-RAY mit 556 Patienten zeigen, dass Tocilizumab (RoActemra®) in der Monotherapie nach Versagen einer Methotrexat (MTX)-Therapie klinisch ebenbürtig wirksam ist wie in der Kombination mit MTX: 34,8 % der Patienten aus dem Tocilizumab-Monoarm erreichten eine DAS28-Remission. Der Unterschied war im Vergleich zu 40,4 % der Patienten, die mit Tocilizumab plus MTX behandelt wurden, nicht signifikant (p=0,19). Die ACR20/50/70/ 90-Ansprechraten von 72, 45, 25 und 6 % unter Tocilizumab plus MTX und 71, 41, 26 sowie 5 % unter Tocilizumab plus Placebo bekräftigen diese Aussage, erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

54 Psoriasis-Arthritis

Neue Erkenntnisse zu Infliximab Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA), die nicht mit Methotrexat (MTX) vorbehandelt sind, sprechen auf eine Kombinationstherapie mit Infliximab und MTX besser an als auf eine MTX-Monotherapie.

Dies zeigten kürzlich publizierte Ergebnisse der randomisierten, offenen Phase IIIb-Studie RESPOND, in der Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Therapieregimes miteinander verglichen wurden.

Die 16-wöchige RESPOND-Studie schloss 115 erwachsene Patienten mit aktiver PsA ein, die nicht mit MTX vorbehandelt waren und keine DMARDs erhielten. Sie wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder Infliximab (Remicade®) (5 mg/kg in Woche 0, 2, 6 und 14) plus MTX (15 mg/Woche) oder MTX (15 mg/Woche) als Monotherapie zu erhalten. In beiden Gruppen konnte die MTX-Dosis nach sechs Wochen auf 20 mg/ Woche erhöht werden, wenn kein ACR20-Ansprechen erreicht wurde. Bei RESPOND handelt es sich um die erste Studie zur Anwendung eines TNFα-Blockers in Kombination mit MTX bei MTX-naiven PsA-Patienten (Ann Rheum Dis 2011; doi:10.1136/ard.2011.152223).

Der Anteil der Patienten, die in Woche 16 ein ACR 20-Ansprechen erreichten (primärer Studienendpunkt) lag in der Gruppe Infliximab plus MTX mit 86 % signifikant höher als in der MTX-Monotherapie-Gruppe (p<0,02) mit 67 %. Bei Patienten, die zu Studienbeginn einen PASI von ≥2,5 aufwiesen, erzielten in der 16. Woche 97 % mit der Kombination und 54 % unter der Monotherapie eine PASI 75-Response (p<0,0001).

Bis Woche 16 führte die Kombination zu einer durchschnittlichen Reduktion des PASI-Scores um 93 % (vs.

67 %, p<0,0029). Ähnliche Vorteile der Kombinati-

onstherapie mit Infliximab zeigten sich auch bei weiteren sekundären Wirksamkeitsparametern wie dem DAS28 sowie von Daktylitis, Enthesitis, Fatigue und Morgensteifigkeit der Gelenke. So verbesserte sich z. B. der mittlere DAS28 in Woche 16 um 57 % unter der Kombination, verglichen mit 30 % unter der MTXMonotherapie (p<0,0001). „RESPOND ist die erste Studie, in der speziell der Nutzen von Infliximab in Kombination mit MTX im Vergleich zu einer MTX-Monotherapie bei MTX-naiven Patienten untersucht wurde, die unter Schmerzen und Gelenkentzündungen sowie körperlichen Einschränkungen und Hautentzündungen infolge der aktiven PsA leiden”, sagte Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M. Die Kombinationstherapie wurde im Allgemeinen gut vertragen. Unerwünschte Ereignisse mit und ohne Zusammenhang mit der Behandlung kamen während der gesamten Studiendauer in der Kombinationstherapie-Gruppe häufiger vor als im Monotherapie-Arm. Die meisten Ereignisse waren leicht bis mittelschwer ausgeprägt. m Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 19. Dezember 2011

Rheumatoide Arthritis

Effektive Strategien nach TNF-Versagen In der Praxis stehen Rheumatologen häufig vor der Herausforderung, dass die initiale Therapie mit TNF-Hemmern bei RA-Patienten eine ungenügende Wirksamkeit zeigt – dies ist bei etwa einem Drittel der Patienten der Fall – oder Unverträglichkeiten auftreten, so dass eine Umstellung der Therapie erforderlich ist. Hierfür kommt laut Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, gegenwärtig eine Therapie mit einem anderen TNF-Blocker oder einem Biologikum mit einem anderen Wirkungsansatz in Frage.

Erste Ergebnisse aus Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass für Anti-TNF-Versager die Gabe eines weiteren TNF-Hemmers nicht zwangsläufig die optimale Behandlungsstrategie darstellt: Gut belegt ist, dass die Wirksamkeit der TNF-Blocker ab dem dritten Cycling stark abnimmt. Demnach scheint bei TNF-Versagen oder Unwirksamkeit der frühzeitige Switch auf ein al-

ternatives Biologikum wie z. B. Rituximab (MabThera®) sinnvoll. Mit der SWITCH-RA-Studie liegen laut Kneitz jetzt erstmals Daten aus einer prospektiven Beobachtungsstudie vor. Die auf dem ACR präsentierte Zwischenauswertung dieser Studie umfasst zwei Patientenkollektive, die nach Versagen des ersten TNFHemmers entweder Rituximab oder einen weiteren

55 TNF-Hemmer erhielten. Die Krankheitsaktivität gemäß DAS28-ESR war nach 6 Monaten unter Rituximab im Vergleich zur TNF-Gruppe signifikant stärker reduziert (-1,6 vs. -1,2; p=0,047). Zudem konnte in dieser Gruppe auch die ESR signifikant stärker verringert werden. Eine abschließende Beurteilung ist aber aufgrund der höheren DAS28-Ausgangswerte in der Rituximab-Gruppe erst nach vollständiger Auswertung der Studie möglich.

Dass Rituximab nach TNF-Versagen auch die radiologische Progression effektiv hemmt, belegen die 5-Jahres-Daten der REFLEX-Studie. Ein Teil der Patienten war bereits ab Studienbeginn mit Rituximab und MTX behandelt worden, ein anderer Teil erhielt zunächst MTX plus Placebo und wechselte später auf die B-ZellTherapie. In beiden Gruppen konnte die radiologische

Progression aufgehalten werden. Die Hemmung der Gelenkzerstörung war jedoch bei denjenigen Patienten, die von Anfang an Rituximab erhalten hatten, stärker ausgeprägt.

Für die Praxis bedeutet dies laut Kneitz, dass Rituximab nach Versagen des ersten TNF-Hemmers insbesondere bei seropositiven Patienten – dies hatte bereits die deutsche MabThera-Kohortenstudie gezeigt – eine gute therapeutische Option darstellt. Zudem wirkt sich eine frühzeitige Rituximab-Therapie günstig auf das Behandlungsergebnis aus und kann die radiologische Progression nach Versagen einer Anti-TNF-Therapie aufhalten. m Quelle: Pressekonferenz der Roche Pharma AG, Frankfurt/M., 22. November 2011

Aktuelle Daten der REALISTIC-Studie Neue auf dem ACR-Kongress 2011 in Chicago vorgestellte Ergebnisse der REALISTIC-Studie zeigten, dass das schnelle und gute Ansprechen unter dem Anti-TNF Certolizumab Pegol bei RA-Patienten, die bereits erfolglos mit TNF-Inhibitoren vorbehandelt waren, auch in der offenen Erweiterungsphase der Studie über 28 Wochen anhielt. Damit einher gingen rasch einsetzende und anhaltende Verbesserungen bei der Krankheitsaktivität.

In der 12-wöchigen Phase IIIb-Studie waren insgesamt 1.063 RA-Patienten eingeschlossen, darunter auch Patienten, die eine vorherige Therapie mit TNF-Inhibitoren abgebrochen hatten (Weinblatt ME et al., ACR 2010, Poster #1805). Zusätzlich zu ihrer bestehenden Medikation erhielten die Studienteilnehmer entweder Certolizumab Pegol (Cimzia®) oder Placebo. 954 Patienten nahmen an einer 16-wöchigen Open Label Extensionsstudie (OLE) teil, so dass deren Gesamtstudiendauer 28 Wochen betrug (Weinblatt ME et al., Poster #1253, ACR 2011).

Eine deutliche Senkung der Krankheitsaktivität gemäß DAS28-CRP unter Certolizumab Pegol zeigte sich in der REALISTIC-Studie schon zu Woche 2. Bis zu Woche 12 war die Krankheitsaktivität weiter gesunken.

Wie nun die Daten der offenen Erweiterungsphase der Studie belegten, setzten sich die zu Woche 12 festgestellten Verringerungen der Krankheitsaktivität bis Woche 28 fort: Bei Patienten, die bereits seit Studienbeginn Certolizumab Pegol erhielten (n=770), betrug die Senkung des DAS28-CRP -2,00 Punkte zu gegenüber -1,75 Punkten zu Woche 12. Wurde Certolizumab Pegol erst nach 12 Wochen verabreicht (n=184), zeigte sich eine sprunghafte Verringerung der Krankheitsaktivität von -0,87 Punkten zu Woche 12 hin zu -1,86 Punkten zu Woche 28. Bei 22,9 % der

Patienten, die seit Studienbeginn mit Certolizumab Pegol behandelt wurden, zeigte sich zu Woche 28 eine DAS28-CRP-Remission (<2,6). Von den Patienten, die ab Woche 12 Certolizumab Pegol erhielten, erreichten 21,7 % zu Woche 28 eine Remission.

Certolizumab Pegol wurde in der REALISTIC-Studie im Allgemeinen gut vertragen. Im Vergleich zu den Zulassungsstudien zeigten sich hinsichtlich der Sicherheit und Verträglichkeit keine neuen Signale. Häufige Nebenwirkungen waren Infektionen, z. B. der oberen Atemwege oder Harnwege, wie sie auch bereits in Studien mit anderen TNF-Inhibitoren beobachtet wurden.

In den Zulassungsstudien mit Certolizumab Pegol zeigte sich ein schneller Wirkungseintritt, der auch in der praxisnahen REALISTIC-Patientenpopulation festzustellen war. Das in den RAPID-Studien gesehene schnelle Ansprechen auf Certolizumab Pegol macht es möglich, gemäß den aktuellen EULAR-Empfehlungen bereits nach 12 Wochen zu entscheiden, ob die gewählte Therapiestrategie mit Certolizumab Pegol fortgeführt werden sollte oder nicht. m Quelle: Pressemitteilung der UCB Pharma GmbH, 12. Dezember 2011

56 Axiale Spondyloarthritis

ABILITY-1-Studie: Hohe Wirksamkeit von Adalimumab Im Rahmen der 75. Jahrestagung des American College of Rheumatology (ACR) in Chicago wurden die Ergebnisse der Phase III-Studie ABILITY-1 zu Adalimumab bei Patienten mit aktiver nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (SpA) vorgestellt, die den bei ankylosierender Spondylitis bereits etablierten signifikanten Nutzen des TNF-Blockers jetzt auch bei axialer SpA unter Beweis stellen.

Eine axiale SpA hat gravierende Folgen und äußert sich primär durch entzündliche Schmerzen im unteren Rückenbereich. Sie kann einhergehen mit dem Vorliegen des HLA-B27-Gens, einer Arthritis sowie Entzündungen in Auge und/oder Gastrointestinaltrakt. In Woche 12 der ABILITY-1-Studie erreichten gegenüber Placebo mehr als doppelt so viele Patienten unter der Behandlung mit dem TNF-Blocker Adalimumab (Humira®) den primären Endpunkt ASAS 40, der als 40-prozentige Verbesserung nach den Klassifikationskriterien der Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) definiert ist (1).

Neue Klassifikationskriterien für axiale und periphere SpA Unter Spondyloarthritis (SpA) versteht man eine Gruppe von Erkrankungen, die eine Reihe von klinischen, radiologischen und genetischen Eigenschaften gemein haben. Hierzu gehören nach der ASAS u. a. Ankylosierende Spondylitis (AS), Psoriasis-Arthritis (PsA), reaktive Arthritis, Arthritis mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa sowie undifferenzierte SpA (2). Eine SpA kann anhand der am stärksten betroffenen Körperregionen als axial oder peripher charakterisiert werden.

Sowohl für axiale und periphere SpA hat die ASAS neue Klassifikationskriterien eingeführt und validiert, die zusätzlich zu den klassischen Röntgenaufnahmen die Magnetresonanztomografie (MRT) einsetzen, um eine Sakroiliitis bildlich darstellen zu können. Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA weisen ähnliche Anzeichen und Symptome auf wie etablierte AS-Patienten, ihre Röntgenaufnahmen zeigen aber keine strukturellen Schäden in Form einer Sakroiliitis.

Die Kriterien der ASAS zielen darauf ab, eine Klassifikation von Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA zu ermöglichen, die andernfalls eventuell nicht diagnostiziert würden.

Das Design der ABILITY-1-Studie Bei ABILITY-1 handelt es sich um eine fortlaufende internationale Phase III-Studie zur Wirksamkeit und

Sicherheit von Adalimumab bei der Behandlung von Patienten mit axialer SpA ohne röntgenologische Sakroiliitis.

Die Patienten wurden anhand verschiedener Methoden zur Messung der Krankheitsaktivität beurteilt, darunter der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Infrage kommende Patienten erfüllten die ASAS-Kriterien zur Klassifizierung der axialen SpA, aber nicht die modifizierten New-York-Kriterien zur Diagnose einer AS, und wiesen einen BASDAI-Wert von ≥4 cm, einen Wert auf der visuellen Analogskala (VAS) für Rückenschmerzen von ≥40 mm und unzureichendes Ansprechen/Intoleranz/Kontraindikation für nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) auf. Die Patienten (n=192) wurden zunächst über einen Zeitraum von 12 Wochen im Verhältnis 1:1 auf Adalimumab (40 mg alle zwei Wochen) oder Placebo randomisiert.

Anschließend folgte eine offene Verlängerungsstudie über 92 Wochen, während der alle Patienten Adalimumab erhielten.

Zu Studienbeginn gab es kaum Unterschiede in Demografie und Eigenschaften der Erkrankung zwischen der Adalimumab- und der Placebogruppe. Primärer Endpunkt war ein ASAS40-Ansprechen in Woche 12.

Weitere Endpunkte zur Wirksamkeit waren: ASAS20Ansprechen, ASAS 5/6, ASAS für partielle Remission, BASDAI 50, inaktives Krankheitsstadium nach dem Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), mittlere Veränderung des C-reaktiven Proteins (CRP) und die mittlere Veränderung der Werte nach dem Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) für Iliosakralgelenk und Wirbelsäule.

Stringente Ansprechraten für primären Endpunkt ABILITY-1 ist somit die erste umfassende Pivotal-Studie, in der die ASAS-Kriterien anwendet werden, um Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA zu klassifizieren, und zudem die Anwendung einer AntiTNF-Therapie zur Behandlung einer nicht-röntgenologischen axialen SpA untersucht wird. Anstelle der

57

In der Studie erreichte unter Behandlung mit Adalimumab nach 12 Wochen eine deutlich höhere Zahl an Patienten den primären Endpunkt als Patienten unter Placebo (36,3 vs. 14,9 %, p<0,001) (s. Abb. 1).

Noch gravierendere Unterschiede zugunsten von Adalimumab zeigten sich in einer Subgruppenanalyse: So betrug das ASAS40-Ansprechen unter Adalimumab bei einer Krankheitsdauer von weniger als 5 Jahren 49 % im Vergleich zu 6 % unter Placebo, verstärkt profitierten zudem jüngere Patienten (<40 Jahre) von dem TNF-Blocker (46 vs. 13 %). Besonders ausgeprägt war die Differenz beim ASAS40-Ansprechen mit 55 vs.

11 % bei Patienten mit einem erhöhten CRP-Spiegel (s. Abb. 2).

Literatur: 1 Sieper J et al., ACR 2011, Chicago (USA), Poster #2486A 2 http://slides.asas-group.org/app/slides/search?q=, Konzept der Spondyloarthritiden (SpA) 3 Pressemitteilung der Abbott GmbH, 28. November 2011

60

Vorteilhaftes Nutzen/ Risiko-Profil von Adalimumab

50

p<0,001; NRI

40

36

30 20

Die Auswertung zur Sicherheit von Adalimumab gegenüber Placebo ergab während der doppelblinden Phase für alle 192 randomisierten Patienten vergleichbare Ergebnisse: unerwünschte Ereignisse (UE) (57,9 vs. 58,8 %), schwerwiegende UE (3,2 vs. 1,0 %) sowie infektiöse UE (29,5 vs. 28,9 %). m

15

10 0

Adalimumab (n=91)

Placebo (n=94)

Abb. 1: Primärer Endpunkt der ABILITY-1-Studie: ASAS40-Ansprechen nach 12 Wochen Interaktionsanalyse p=0,02

60 50 Patienten (%)

Eklatante Vorteile von Adalimumab zeigten sich in puncto Wirksamkeit auch für andere klinische und bildgebende Ergebnisse. So erreichten signifikant mehr Adalimumab-Patienten ein ASAS20-Ansprechen (51,6 vs.

30,9 %, p=0,004), einen BASDAI 50 (35,2 vs. 14,9 %, p=0,001) und eine inaktive Erkrankung gemäß ASDAS (24,0 vs. 4,3 %, p<0,001). Ein signifikanter Nutzen von Adalimumab wurde auch für die mittlere CRP-Veränderung (-4,3 vs. -0,3 mg/L, p<0,001) und die mittleren Veränderungen im SPARCC-Score für Iliosakralgelenk (-3,2 vs. -0,6, p=0,003) sowie Wirbelsäule (-1,8 vs.

-0,2, p=0,001) ermittelt.

Kompakt

„Der Bedarf für effektive Behandlungsformen einer aktiven nicht-röntgenologischen axialen SpA ist enorm und in der Regel sind junge Patienten betroffen“, sagte Prof. Dr. Joachim Sieper, Leiter der Abteilung für Rheumatologie des Charité Universitätsklinikums in Berlin, der als Erstautor die ABILITY-1-Studie in Chicago präsentierte. „Adalimumab hat sich bereits als wirksam bei der Behandlung zweier anderer Formen der Spondyloarthritis erwiesen: der Spondylitis ankylosans und der Psoriasis-Arthritis. Die Ergebnisse der Studie, die als erste die neuen ASAS-Kriterien anwendet, lassen das Potenzial für die Behandlung einer weiteren Form innerhalb dieser Erkrankungsgruppe erkennen“, ergänzte Sieper (3).

In der ABILITY-1-Studie wurde überzeugend gezeigt, dass der TNF-Blocker Adalimumab auch bei Patienten mit aktiver nicht-röntgenologischer axialer SpA einen signifikanten Nutzen entfaltet, wobei insbesondere Patienten mit einer Krankheitsdauer <5 Jahre, erhöhtem CRP-Spiegel und einem Alter <40 Jahre signifikant häufiger ein ASAS40-Ansprechen erreichen. Es ist zu hoffen, dass basierend auf den aktuellen Studiendaten eine Zulassungserweiterung für Adalimumab unter Einschluss der Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA erfolgen wird. In Anbetracht des vorteilhaften Nutzen/RisikoProfils könnte der TNF-Blocker künftig auch bei dieser Patientengruppe eine wichtige Rolle spielen.

Patienten (%)

ASAS20-Ansprechraten verwendet ABILITY-1 zudem die weitaus stringenteren ASAS40-Ansprechraten für den primären Endpunkt.

55

Interaktionsanalyse p=0,03

49 Adalimumab

40

Placebo

31

30

27 20

20 10 0

18 11

6 Krankheitsdauer Krankheitsdauer

<5 Jahre ≥5 Jahre

erhöhtes CRP

normales CRP

Abb. 2: Subgruppenanalyse der ABILITY-1-Studie: ASAS40-Ansprechen nach Krankheitsdauer und Ausgangs-CRP

58 Ankylosierende Spondylitis

Früherkennung auf dem RADAR Im Rahmen des ACR-Kongresses 2011 in Chicago (USA) wurden wichtige neue Daten zur Therapie der ankylosierenden Spondylitis (AS) präsentiert. Darunter die Ergebnisse von RADAR – der ersten randomisierten Studie, die die Zuverlässigkeit einer auf nur drei Kriterien basierenden Strategie zur Diagnose der AS zeigte – sowie Follow-up-Daten aus GO-RAISE, der Zulassungsstudie für Golimumab in der Indikation AS.

Mit drei Kriterien Frühdiagnose möglich Dass sich die Diagnose einer AS schon früh und zuverlässig mithilfe eines einfachen Kriterien-Sets in der Hausarztpraxis stellen lässt, zeigte die randomisierte, multinationale Beobachtungsstudie RADAR. Deren Ergebnissen zufolge ist eine Strategie mit drei Kriterien ebenso effektiv wie eine Strategie mit sechs Kriterien, um aus der großen Zahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in der niedergelassenen Praxis diejenigen herauszufiltern, die an einer entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung leiden. „Da die erste Strategie in der täglichen Praxis einfacher angewendet werden kann und dabei genauso zuverlässig ist wie die komplexere Strategie, könnte sie dazu beitragen, die Zeit bis zur Diagnose einer AS zu verkürzen“, so Sieper.

Zunächst wurden in den 16 an der RADAR-Studie teilnehmenden Ländern lokale Netzwerke aus je einem spezialisierten Zentrum und mehreren Allgemeinärzten gebildet. Anschließend erfolgte eine Randomisierung der Allgemeinärzte im Verhältnis 1:1 zu einer von zwei Überweisungsstrategien. Sie wendeten diese bei Patienten an, die jünger als 45 Jahre waren, über chronische, länger als drei Monate bestehende Rückenschmerzen unklarer Ursache klagten und bei denen zuvor keine axiale Spondyloarthritis oder AS diagnostiziert wurde. Ärzte der ersten Gruppe forderte man auf, Patienten, bei denen eines der drei folgenden Kriterien beobachtet wurde, an einen Rheumatologen zu überweisen: - Entzündlicher Rückenschmerz - Positives Human Leukocyte Antigen (HLA)-B27 - Durch bildgebende Untersuchung gesicherte Sak roiliitis.

In der zweiten Gruppe wurde ein um die drei folgenden Parameter erweiterter Kriterienkatalog getestet:

- -

-

Positive Familienanamnese Ansprechen auf eine Behandlung mit nicht steroidalen Antirheumatika Vorliegen extraartikulärer Manifestationen.

Dabei mussten mindestens zwei der sechs Kriterien vorliegen.

Nach der Überweisung zum Facharzt konnte die Diagnose axiale AS bei 35,6 % der Patienten aus der ersten Gruppe und bei 39,8 % der zweiten Gruppe gesichert werden. „Die Diagnoserate hängt demnach nicht von der Zahl der Kriterien ab, die von den Allgemeinärzten für das Patientenscreening eingesetzt wird“, schlussfolgerte Sieper. Der entzündliche Rückenschmerz war mit jeweils mehr als 90 % das Kriterium, das in beiden Studienarmen am häufigsten zu einer Überweisung zum Spezialisten führte.

Die Übereinstimmung bei der Diagnose „entzündlicher Rückenschmerz“ war zwischen den Allgemeinärzten und den Rheumatologen hoch. Das Kriterium ist zudem hoch sensitiv und hat einen hohen negativ prädiktiven Wert. Die Daten machen deutlich, dass Hausärzte bei der Frühdiagnose der AS eine wichtige Rolle spielen. m

Mit Golimumab (Simponi®) wurde im Oktober 2009 ein neuer TNF-Blocker in der Rheumatologie zugelassen. Für AS-Patienten konnte in der Zulassungsstudie GO-RAISE unter einer Therapie mit dem Biologikum eine deutliche Besserung der Symptome und der körperlichen Funktion nach 24 Wochen nachgewiesen werden. Mittlerweile liegen für die Studie 2-Jahres-Daten vor. Sie zeigten, dass die mit dem TNF-Blocker nach einem halben Jahr erreichten Besserungen auch langfristig erhalten blieben und die Anwendung anhaltend gut vertragen wurde.

Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 4. Januar 2012

Ausblick

In Deutschland vergehen vom Beginn der Symptome beim Patienten bis zur korrekten Diagnose der AS und damit der Einleitung einer adäquaten Therapie durch einen Rheumatologen noch immer fünf bis zehn Jahre, so Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin.

OSTEOLOGIE 2O12

29. – 31. MÄRZ 2O12 7. Rheumatologie-Update-Seminar Wiesbaden, 2. und 3. März 2012

2012

BASEL CONGRESS CENTER WWW.OSTEOLOGIE12.DE

Seminarort: Kurhaus Wiesbaden, Kurhausplatz 1, 65189 Wiesbaden Anmeldung: • Im Internet unter: www.rheuma-update.com • Per Fax unter: +49 (611) 204809-10 Teilnahmegebühr: (Gebühren inklusive 19 % MwSt.) 350,– € Reduziert bis 25. Februar 2012 400,– € Regulär ab 26. Februar 2012 25,– € Ermäßigung für Assistenzärzte (Nachweis erforderlich) 25,– € Ermäßigung für DGIM-Mitglieder (Nachweis erforderlich)

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Die Teilnahmegebühr beinhaltet: • Seminarteilnahme an beiden Tagen • Handbuch RHEuMAToloGIE 2012 • CD-RoM mit allen Vortragspräsentationen (Auslieferung etwa Mai 2012)

Wiesbaden, 2. und 3. März 2012 Wissenschaftliche Leitung: Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden Bernhard Manger, Wiesbaden

• Pausenverpflegung an beiden Tagen und „Get-together“ am Freitagabend Organisation und Teilnehmerregistrierung:

Osteologie 2012

wikonect GmbH, Wiesbaden Telefon: +49 (611) 204809-20 Lesen Sie in der nächsten „Rheuma-Management“-Ausgabe alles Wissenswerte Osteologie-Kongress in Basel.

Konzeptentwicklung undvom Veranstalter: Gestaltung Laurent Cocchi

o

RheUMAUPDATe

Ausblick

Rheumaupdate 2012 7. Rheumatologie-Update-Seminar Wie in jedem Jahr bietet das RheumaUpdate in Wiesbaden einen Überblick zu den wichtigsten Studien des Vorjahres.

med update GmbH, Wiesbaden www.med-update.com

Medienkooperation:

Chefredaktion: Partner desDr. Rheuma Updates: Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de

Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de, Dr. Klaus-Georg Maiwald, info@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

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Jahrgang 4 · 1-2012 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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