Rheuma Management, Ausgabe 3/2012 by Rheuma Management

heuma R Management

Ausgabe 3/2012

rheumatologie/ Osteologie

BDRh-Kongress 2012 Das Versorgungsstrukturgesetz – Neue Chancen für die Rheumatologie?

Laborquotierung Eklatante Benachteiligung von Rheumatologen

GKV-Versorgungsstrukturgesetz (Teil 1) Herausforderungen und Risiken

Osteologie für Rheumatologen (Teil 2) Diagnostik der Osteoporose Prof. Dr. Klaus Engelke

DGIM-Kongress Highlights aus Wiesbaden

Rheumatoide Arthritis Update der ACR-Empfehlungen

Offizielles Mitteilungsorgan des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh)

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3 Editorial

„Wer kann, der darf“ Die Schnittstelle zwischen der ambulanten und stationären Behandlung einerseits und die Abgrenzung „Wer darf an der ambulanten Versorgung teilnehmen?“ andererseits, stehen seit langem in einer intensiven Diskussion, wobei diese unterschiedliche Akzentuierungen in der Zeit erfahren hat. Um zwei herauszunehmen: Zum einen gibt es seit vielen Jahren Überlegungen, ob eine Mehr-Regelversorgung (Mehr-Ebenen-Modell) – die KBV hat dies 2009 thematisiert – gebraucht wird. Zum anderen hat sich der Gesetzgeber immer wieder mit der Frage beschäftigt, wie sich Krankenhäuser in die ambulante Versorgung integrieren lassen. 2003 gab es den selektivvertraglichen Ansatz des GMG, der gescheitert ist. 2007 hat mit der letzten größeren Gesundheitsreform GKV-WSG der großen Koalition der Ansatz der Bestimmung von Krankenhäusern durch die Landesbehörden zu mehr interregionaler Ausgestaltung geführt.

Das Thema der Schnittestelle ambulante und stationäre Teilnehmer der Versorgung wurde erneut auf die Agenda gesetzt. Dies vor dem Hintergrund, dass wir bei genauem Hinschauen feststellen: Dort, wo Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung teilnehmen (§ 116b SGB V), kommt es zu unterschiedlichen Wettbewerbsbedingungen zwischen den Akteuren, das gilt für die Betriebsform, für die Zulassungsbedingungen, das gilt für die Qualifikations- und Qualitätsanforderungen, für die Vergütungssystematik, Investitionsfinanzierung und Arzneimittelgabe. Es gibt also keinen konsistenten und einheitlichen Ordnungsrahmen mit Fokus auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Das Ergebnis all dieser Diskussionen ist in dem neuen GKV-VStG die Schaffung eines eigenen Versorgungsbereichs, der spezialfachärztlichen Versorgung. Grundidee ist hierbei, dass wir einen neuen Sektor schaffen – klingt gewissermaßen schizophren, wenn wir bislang nur über Sektorenüberwindung reden. Der zentrale Punkt heißt: Teilnehmen können alle Leistungserbringer aus den bisher getrennt geregelten Zugangswegen, sofern sie die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen und – vom G-BA gefordert – sie über Kooperationsverträge verfügen. Ein wesentliches Element ist die fehlende Bedarfsplanung in diesem Bereich und die extrabudgetäre, direkte und bundesweit einheitliche Vergütung in einem neu zu entwickelndem Vergütungssystem. Dieser neue Versorgungsbereich wird gegründet und, wenn alles gut geht, zum 1.1.2013 umgesetzt. Ein gewisser Pessimismus gegenüber der Realisierung zu diesem Zeitpunkt wird von unterschiedlicher Akteurs-

Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem seite geäußert. Dennoch: Es gilt die Terminvorgabe des Gesetzgebers. Der diesjährige Kongress des BDRh in Berlin bot eine hervorragende Plattform zur Diskussion des GKVVStG und in besonderem Maße der spezialfachärztlichen Versorgung. Welche Chancen, aber auch Risiken bieten sich für die Rheumatologie, zum Beispiel in einer neuen Vergütungssystematik, oder in der Förderung von Kooperationen und Zentrenbildung oder für den erleichterten Zugang zu neuen Untersuchungsund Behandlungsmethoden? Welche Chancen und Risiken hängen von den Gestaltungsentscheidungen des G-BA und der Vertragspartner auf Bundesebene ab? m Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Lehrstuhl für Medizinmanagement Schützenbahn 70 45127 Essen

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Inhalt

Laborquotierung: Benachteiligung von Rheumatologen

GKV-VstG: Herausforderungen und Risiken

Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.

Aktuelle Stellungnahme des BDRh zur Laborquotierung

Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V.

DGRh-Mitteilung

14 13

Start-Up Ausschreibung 2012

GKV-Versorgungsstrukturgesetz (Teil 1)

Herausforderungen und Risiken RA Dr. Ralph Steinbrück

Sonderbedarfszulassung nach §101 Abs. 1

Buchtipps

BDRh-Kongress in Berlin 7. Kongress des Berufsverbandes 19 Deutscher Rheumatologen Rückschau auf die Berliner Tagung

Abrechnung von Laborleistungen

Die Einführung eines Laborbudgets für Rheumatologen

BDRh-Positionspapier

Das Versorgungsstrukturgesetz – Neue Chancen für die Rheumatologie?

Integrierte Versorgungsmodelle

Lebhafte Diskussion auf BDRh-Kongress

Update zum Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V in Brandenburg Strukturierte Behandlung am Beispiel des Rheumazentrums Hannover 1 – Pitopia, 2 – Pitopia

Forum Versorgungsstrukturgesetz 28 Rheumatologische Versorgung

Neue Daten aus der Kerndokumentation

Rheumatologische Fachassistenz Effektives Zusammenspiel zum Nutzen der Patienten

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Inhalt

DGIM-Kongress: Highlights aus Wiesbaden Rheuma-Netzwerk ADAPTHERA

34 18

Bessere Versorgung von RA-Patienten

DGIM-Mitteilung

Osteologie für Rheumatologen: Diagnostik der Osteoporose 45 Systemischer Lupus erythematodes 40 Belimumab: zielgerichtete Therapie bei höherer Krankheitsaktivität

Prof. Elisabeth Märker-Hermann DGIM-Vorsitzende 2012/2013

Rheumatoide Arthritis

Mit adäquater Therapie langfristig Kosten senken

Osteologie für Rheumatologen (Teil 2)

DGIM-Kongress 2012

Bildgebende Verfahren in der Osteoporosediagnostik Prof. Dr. Klaus Engelke

Rheumatoide Arthritis

Rheumatische Erkrankungen im Fokus

Rheumatoide Arthritis Prädiktoren für frühe Biologika-Therapie

Behandlung der RA

Juvenile Idiopathische Arthritis

Aktuelle Leitlinie zur Therapie vorgestellt

Ein Update zu Wirksamkeit und Sicherheit

Rheumatoide Arthritis

Update der ACR-Leitlinien zur Therapie

Neues zu Biomarkern für Therapieansprechen

Anti-TNF-Therapie bei RA

Hausärzte und Rheumatologen: Kooperation in der Praxis

Symptomatische Hyperurikämie

Mit wirksamer Therapie Gicht und Folgerisiken reduzieren

Ausblick auf neue Therapieoptionen

Rheumatoide Arthritis

Spondyloarthritiden

Tocilizumab überzeugt auch in der Monotherapie

Wichtige Erkenntnisse aus Studien

Systemischer Lupus erythematodes 39 Aktuelles Update zu Therapieoptionen

ANCA-assoziierte Vaskulitiden Neue Erkenntnisse zu Rituximab

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Aussicht auf neue Therapieoption

Pharmanews

Impressum

8 Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.

Aktuelle Stellungnahme des BDRh zur Laborquotierung Die bundesweit verbindliche Vorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 27.04.2012 zum fachspezifischen Labor benachteiligt in eklatanter Weise Rheumatologen sowie andere Fachgruppen und bedroht die Weiterbildungsermächtigungen in der Rheumatologie.

In der zehnten nicht-öffentlichen Sitzung der Vertreterversammlung (Sondersitzung) der KBV (14. Amtsperiode) am 26. April 2012 in Berlin wurde auf Antrag des Vorstandes der KBV eine Laborquotierung für alle Laborleistungen beschlossen, die sich am Bruttoleistungsbedarf 2008 und der im Vorjahresquartal deutschlandweit abgerechneten Leistungsmenge orientieren wird. Zusätzlich wurde eine Mengenbegrenzung für Nicht-Laborärzte verfügt. Mit dem Beginn dieser Einschnitte ist ab dem 01.07.2012 bzw. spätestens dem 01.10.2012 zu rechnen – je nach Entscheidung der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Was genau beinhaltet die KBV-Begrenzungsvorgabe zum Labor? 1. Eine Quotierung über alle Laborleistungen von ca. 95 % im 3. Quartal 2012 und je nach Entwicklung der Laboranforderungen im Vorjahresquartal auch ggf. eine weitere Verschärfung der Quotierungen. 2. Ein Honorarplus für Laborärzte durch Anhebung der Grundpauschale für Laborärzte um ca. 50 %. Damit ist ein Ausgleich für die Honorarverluste durch die Quotierung vorgesehen, also eine Art Rückvergütung an die Laborärzte. 3. Eine Mengenbegrenzung für Rheumatologen, Endokrinologen und andere Fachgruppen, bei denen Laborleistungen erbracht werden, durch einen „Restfallwert Labor“, der bei Rheumatologen und Endokrinologen 40 € für das eigenerbrachte fachspezifische Labor beträgt. Die Laborquotierung von ca. 95 % trifft Nicht-Laborärzte ohne jeglichen Ausgleich.

Was bedeutet dies für die einzelne Praxis? Es steht für die eigene Labordiagnostik nur noch ein Betrag von 40 € x Fallzahl (z. B. 40 € x 800 = max. 32.000 €) zur Verfügung, der durch die abgerechneten Laborleistungen nicht überschritten werden kann. Zusätzlich wird die einzelne Laborleistung im 3. Quartal um ca. 5 % niedriger vergütet. Es bleibt den von der Fallwertbegrenzung negativ betroffenen Kollegen/ innen die Möglichkeit einen Antrag auf Einzelfallprü-

Dr. med. Edmund Edelmann fung bei der jeweiligen KV zu stellen. Damit besteht, so die aktuelle Rechtsauffassung, für die KVen, die diesen Beschluss aus verschiedensten Gründen nicht mittragen möchten, keine Möglichkeit, eine andere Form der Mengenbegrenzung durchzuführen, sondern sie sind angehalten jeden Einzelfall zu bewerten. Seit Jahren kommen aus der KBV immer wieder Signale und Vorstöße, dem spezifischen Labor in der Durchführung von Nicht-Laborärzten die wirtschaftliche Grundlage zu entziehen. Unterstützt und vorangetrieben wurde und wird dies von Teilen der Laborärzte, in jüngster Vergangenheit in zwei Artikeln von Geschäftsführern großer Laborkonzerne in der Ärztezeitung unter anderem auch mit dem klar ausgesprochenen Ziel, das privatärztliche Labor ganz den Laborärzten zu übereignen. Zur Erinnerung: Ende 2010 gab es einen Entwurf der KBV, in dem angedacht wurde, das spezifische Labor der Rheumatologen, Endokrinologen und anderen Nicht-Laborärzten zu einem Drittel auf die Laborärzte, zu einem Drittel auf alle Ärzte zu übertragen und das restliche Drittel mit einem QZV (Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen) für die Nicht-Laborärzte zu deckeln. Eine Umsetzung hätte in vielen KVen das sofortige Aus des spezifischen Labors in den Händen der Rheumatologen bedeutet, da dort die QZV aus dem Mittelwert der gesamten Fachgruppe kalkuliert werden, unabhängig von der Leistungserbringung. Zum Glück konnte dieser in seiner absehbaren Auswirkung gnadenlose und denkbar rechtsferne Entwurf im Vorfeld verhindert werden. →

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10 Ende letzten Jahres, am 15.12.2012, erteilte die KBV eine Begrenzungsvorgabe zum Labor an alle KVen, in dem zum einen eine bundesweite Laborquotierung nur des speziellen Labors (OIII-Labor) auf ca. 95 % vorgesehen war, zum anderen die restlichen, verbliebenen Laborhonoraranteile mit einer Quotierung an die Nicht-Laborärzte ausgeschüttet werden sollten. Dieses Almosen betrug je nach KV zwischen ca. 78 % und bis zu unter 50 %, Tendenz möglicherweise von Quartal zu Quartal sinkend. Auch diese Vorgabe hätte den finalen Todesstoß für das fachspezifische Labor in den Händen der jeweiligen Fachgruppe bedeutet und zahlreiche Praxen in den Ruin, in die Insolvenz getrieben. Es war der Vernunft zahlreicher KV-Chefs zu verdanken, dass die KBV von der eigenen Vertreterversammlung aufgefordert wurde, diese Begrenzungsvorgabe zu überarbeiten. Im Vorfeld der seit 27.04. bestehenden neuen Begrenzungsvorgabe Labor konnten der BDRh-Vorstand und der Vorsitzende der Endokrinologen einen Termin bei der KBV erhalten, bei dem wir unsere Ablehnung einer von der KBV angedachten Fallpauschale deutlich machten und stattdessen Qualitäts- und Leitlinien-orientierte, Indikations-bezogene Fallpauschalen forderten – und zwar auf der Basis der bereits im Jahre 2006 bundesweit im BDRh konsentierten Indikations- und Ablauf-bezogenen Labordiagnostik. Diese Forderung, die „Mengenbegrenzungen“ wie oben dargestellt, vorbeugen sollte, wurde der KBV erstmals im Jahre 2007 unterbreitet. Unbenommen von diesen Vorschlägen und dem seit Jahren regional und bundesweit geführten und von den KVen und der KBV-Honorarabteilung bestätigten Tatsache, dass es in der Rheumatologie keine „arztbezogene“ Mengenentwicklung des fachspezifischen eigenerbrachten Labors gibt, zog der KBV-Vorstand sein Vorhaben von Fallpauschalen für „Selbstzuweiser“ zusätzlich zur indirekten Mengenbegrenzung über die Laborquotierung mit der Unterstützung durch die KBVVertreterversammlung knallhart durch. Ein Argument und vorgetragenes Handlungsmotiv des amtierenden KBV-Vorstandes war die grundsätzliche, aber bisher nicht belegte Annahme, dass „Selbstzuweiser“ in der Rheumatologie mehr Labordiagnostik induzieren als Rheumatologen ohne eigenes Labor. Dieses Argument wurde im Falle der Rheumatologen durch Zahlen über Fallzunahmen der zehn häufigsten Laborparameter in den Jahren 2008 bis 2010 von ca. 3 bis 12 % (im Mittel ca. 8 %) unterlegt. Geflissentlich ignoriert wurde eine mittlere Fallzunahme von mindestens ca. 5 % im selben Zeitraum, sodass auch unter dem Aspekt von leicht rückläufigen Gesamthonoraren der Rheumatologen mit eigenem Labor in den Jahren 2008 bis 2010 davon auszugehen ist, dass für unsere Fachgruppe Arzt- und Fall-bezogen keine

oder zumindest keine relevante Mengenentwicklung stattgefunden hat. Es gibt in der KV-Geschichte bisher so gut wie kein Beispiel, dass eine freie nicht budgetierte Leistung nicht zu einer mehr oder weniger deutlichen Mengenentwicklung geführt hat. Im Falle der Rheumatologen dürfte der Grund für diese restriktive Inanspruchnahme der Labordiagnostik in den konsentierten Indikations- und Ablauf-bezogenen Vorgaben für eine sinnvolle qualitätsorientierte Labordiagnostik in der Rheumatologie begründet sein. Ein objektiver Handlungsbedarf, wie er von der KBV gegenüber der Vertreterversammlung dargestellt wurde, ist daher für unsere Fachgruppe definitiv nicht abzuleiten. Es ist absehbar, dass die Fallwert-bezogene Mengenbegrenzung in erster Linie nur die Umsatzsituation der Laborärzte bessern wird. Die erforderliche Labordiagnostik, die die jeweilige Fallpauschale übersteigt, wird zu einer vermehrten Zuweisung an die Laborärzte führen. Für Kollegen, die aufgrund einer geringeren Zahl an zugelassenen und abgerechneten Laborparametern unterhalb der jeweiligen Laborfallpauschale liegen, besteht erstmals ein durch die Mengenbegrenzung ausgelöster Anreiz die Fallpauschale auszufüllen. In der Gesamtlaborvergütung führt dies absehbar über die Zunahme der abgerechneten Grundpauschalen (mit einem Plus von 50 % versehen) und der Versandkostenpauschalen der Laborärzte zu mehr Leistungsanforderungen und damit letztendlich zu einer Verschärfung der Quotierung. Über die Absenkung der Laborvergütung wird einer weiteren Konzentration auf dem Laborsektor Vorschub geleistet. Kleinere Labors werden wie schon in der Vergangenheit zur Aufgabe gezwungen, die bestehenden Laborkonzerne können ihr Portfolio erweitern und den Zielvorgaben entsprechend weiter expandieren. Der KBVBeschluss ist damit in jeder Hinsicht kontraproduktiv. Was also ist die Motivation der KBV, diese Mengenbegrenzung zu verfügen? Es kann nur das Ziel sein, das Labor als eigenständige fachärztliche Leistung unwirtschaftlich zu machen, und damit dessen Abschaffung zu betreiben. Warum wird dieser beispiellose Konzentrationsprozess im Labor von der KBV forciert? Hierauf haben wir keine klare Antwort. Es sollte im langfristigen Interesse der deutschen Ärzteschaft, aber auch der Krankenkassen und der Politik sein, das Labor als ärztliche Leistung zu erhalten und es nicht zunehmend Laborkonzernen zu übereignen, die von Seiten der ausländischen Mehrheitseigner nicht primär das Wohl des deutschen Gesundheitswesens im Fokus haben dürften. Wie sind die juristischen Chancen gegen diesen Laborbeschluss vorzugehen? Hierzu hat der Berufsverband zwei Gutachten in Auf- →

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trag gegeben. Vorab unsere Einschätzung: Nach unserem Eindruck erfolgte die Festlegung der Höhe des Fallwertes willkürlich. Auf jeden Fall wurde er nicht transparent gemacht. Dies geht allein schon daraus hervor, dass ein identischer Fallwert für unterschiedliche Fachgruppen (z. B. Endokrinologen/Rheumatologen) verfügt wurde. Die KVen dürfen in ihren Honorarverteilungsvorgaben nicht willkürlich agieren.

Erste Signale in einzelnen KVen gehen dahin, dass die KBV-Begrenzungsvorgabe Labor gerade gegenüber den Nicht-Laborärzten als sehr kritisch und mit Fehlanreizen versehen betrachtet wird. Alle BDRhLandesvorstände sind aufgerufen, argumentativ auf die KV-Vorstände einzuwirken, dass die anstehenden Einzelfallprüfungen positiv im Sinne des Erhalts der fachspezifischen Labordiagnostik erfolgen.

Nachdem in jeder Fachgruppe und auch bei uns Rheumatologen höchst unterschiedliche Zulassungen für Laborparameter bestehen, ist diese Fallwertvorgabe nicht nur willkürlich, sondern verletzt auch jegliches Gerechtigkeitsempfinden und den Gleichheitsgrundsatz im Grundgesetz. Facharztpraxen, die z. B. nur 5 bis 10 Laborparameter erbringen, erhalten denselben Fallwert wie Praxen, die 50 und mehr verschiedene Laborparameter erbringen und hierfür die Zulassung haben.

Der zeitliche Rahmen für die Einführung der Begrenzungsvorgaben ist denkbar gering und beträgt längstens ein Quartal. Ein deutlich zu kurzer Zeitraum, um adäquat auf eine massive und anhaltende Honorarkürzung im Labor reagieren zu können. Weder können Entlassungen des Laborpersonals so schnell sozial verträglich erfolgen, noch ist es möglich, Kredite oder Mieten für Laborgeräte in drei Monaten zu tilgen bzw. zu kündigen. Auch hier ist juristisch zu prüfen, inwieweit die KV-Vorstände für die in der Kürze der Zeit nicht mehr abwendbaren Honorarverluste unmittelbar haftbar zu machen sind. Es scheint doch so zu sein, dass sich gleich eine Reihe juristischer Ansatzpunkte ergeben, um ein Honorardesaster für die betroffenen Rheumatologen und auch Kollegen anderer Fachgruppen abzuwenden. m

Die doppelte Honorarkürzung der Rheumatologen und anderer Nicht-Laborärzte im Vergleich zu den Laborärzten durch die Laborquotierung (ohne den Ausgleich durch eine Erhöhung einer Pauschale) und die Mengenbegrenzung, verletzt aus unserer Sicht den Gleichheitsgrundsatz des Grundgesetzes. Sie greift nachhaltig und negativ in die Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie ein, für den die berufsbegleitende Weiterbildung im Labor unabdingbar für den Erhalt der Facharztbescheinigung ist. Mit einem Fallwert von 40 € kann nicht mehr das gesamte Spektrum der speziellen rheumatologisch-osteologischen Labordiagnostik des Fachgebietes vorgehalten werden. Die bestehenden Weiterbildungsermächtigungen sind damit gefährdet, neue Weiterbildungsermächtigungen können nicht ausgesprochen werden. Die Laborvorgabe der KBV steht damit dem Weiterbildungsrecht entgegen. Die Laborquotierung ist im Gegensatz zu den Mengenbegrenzungen bei den ärztlichen Leistungen absehbar nicht vom SGB V abgedeckt, das im Labor ausdrücklich eine Kostenerstattung vorsieht. Es ist eine spannende und juristisch zu klärende Frage, ob sich die KBV hier auf einen rechtsfernen Weg begeben hat.

Unser kurzfristiges Ziel sollte es dennoch sein, im Kontakt mit den Vorständen der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen zu einer vernünftigen, für alle Seiten zielführenden Lösung zu kommen. Mittelfristig muss dieser Laborbeschluss revidiert werden und eine qualitätsorientierte Lösung, z. B. die angesprochenen Indikations-bezogenen Pauschalen, die dann Gültigkeit für alle Fachgruppen haben, gesucht werden. Dafür werden wir uns einsetzen!

Dr. med. Edmund Edelmann 1. Vorsitzender des BDRh

Wir suchen zum nächstmöglichen Zeitpunkt

Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie zur Anstellung in unserer Praxis, Teilzeitbeschäftigung möglich Rheumapraxis Bad Aibling, Dres. Edelmann, Stäßner, Bloching Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling, Tel.: 08061-90580, info@rheumapraxis-badaibling.de

Ausblick

13 Stellungnahme des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V.

Die Sonderbedarfszulassung nach §101 Absatz 1

Von Seiten des Gesetzgebers ist der G-BA aufgerufen, die Sonderbedarfszulassung neu zu regeln. Für die Rheumatologie hat der Gesetzgeber in der Begründung zu §101 den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie als bei der Sonderbedarfszulassung gesondert zu berücksichtigenden Facharzt ausgewiesen, auch wenn die Bedarfszulassung die Schwerpunkte der Inneren Medizin nicht gesondert berücksichtigt. Aus unserer Sicht sind daher vom G-BA die Vorgaben für eine Sonderbedarfszulassung eines Facharztes/ Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie zu definieren und bundesweit vorzugeben. Im Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur rheumatologischen Versorgung wurden auf der Basis der Prävalenz entzündlich-rheumatischer Erkrankungen und der erforderlichen arztbezogenen Zeit pro Patient, Verhältniszahlen für eine ausreichen-

de rheumatologische Versorgung entwickelt. Von einer hinreichenden ambulanten Versorgung ist bei einer Verhältniszahl von einem/einer vollzeitig tätigen Rheumatologen/in auf 50.000 erwachsene Einwohner auszugehen. Seitens des BDRh sehen wir eine Übernahme dieser Verhältniszahl für die Sonderbedarfszulassung eines/einer Facharztes/Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie als zielführend an und fordern den G-BA auf, diese für eine bundesweite Vorgabe zu übernehmen. Die Rheumatologie ist bundesweit auch in Ballungszentren durch Versorgungsdefizite mit viel zu langen Wartezeiten auf einen Termin beim Rheumatologen gekennzeichnet. Eine Sonderbedarfszulassung auf der Basis von bundesweiten Durchschnittszahlen ist daher nicht geeignet, den Mehrbedarf an Rheumatologen abzubilden, sondern sie zementiert im Gegenteil bestehende Versorgungsdefizite. m Dr. med. Edmund Edelmann 1. Vorsitzender des BDRh Prof. Dr. med. Jörn Kekow stv. Vorsitzender des BDRh

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

Start-Up Ausschreibung 2012 Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie schreibt gemeinsam mit dem Kompetenznetz Rheuma 2012 gezielt innovative Forschungsprojekte von Nachwuchswissenschaftlern aus. Gefördert werden über 12 Monate hinweg neue, innovative Forschungsansätze mit einem deutlichen Bezug zur Rheumatologie.

Mit dem vom Unternehmen Pfizer unterstützen Forschungsprogramm können Projekte für 12 Monate mit bis zu 50.000 Euro gefördert werden. Die beantragten Personal- und Sachmittel sind im Antrag durch das Arbeitsprogramm zu begründen. Der Antragsteller, der DGRh-Mitglied sein muss, soll selbständiges wissenschaftliches Arbeiten anhand seiner Erstautorenpublikationen der letzten drei Jahre belegen und sein Arbeitsumfeld die notwendigen personellen, institutionellen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen bereit stellen. Die Projektanträge werden von externen Gutachtern bewertet. Zu verfassen sind Projektskizzen in englischer Sprache mit max. 1.500 Wörtern (Arial, 10pt), gegliedert in 1. Thema, 2. Zielsetzung/Arbeitshypothese, 3. Bezug zur Rheu-

matologie, 4. Methodik, 5. Zeit- und Arbeitsplan (Balkenplan), 6. Ergebnisprognose und 7. Ausblick (Skizze zur Weiterführung des Projektes und geplante Folgefinanzierung). Eine laienverständliche Zusammenfassung in deutscher Sprache mit max. 350 Wörtern ist dem Antrag beizufügen. Projektantrag, Zusammenfassung, kurzer Lebenslauf und Publikationsliste sind als getrennte PDF-Dateien per E-Mail (info@dgrh.de) einzureichen. Bewerbungsschluss ist der 15. Juni 2012, Förderbeginn der 1. Oktober 2012 bis 3 Monate danach. m Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 16. Mai 2012

14 GKV-Versorgungsstrukturgesetz (Teil 1)

Herausforderungen und Risiken! Das zum 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz will vor allem dem Problem der lokalen Über- und Unterversorgung im ambulanten Bereich begegnen sowie den Weg für eine Neuordnung der Bedarfsplanung ebnen. Es beinhaltet darüber hinaus Neuregelungen in verschiedenen Bereichen des Vertragsarztrechts. Dieser erste Beitrag einer Reihe zum GKV-VStG bietet einen Überblick über wesentliche Änderungen und nimmt eine erste rechtliche Bewertung vor.

I. Einleitung Das am 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist das dritte und vorerst letzte größere Reformgesetzwerk zur gesetzlichen Krankenversicherung der Koalition aus CDU/CSU und FDP unter Federführung eines FDP-Gesundheitsministers. Hatte sich das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) die Lösung der aktuellen Finanzierungsprobleme der GKV zum Ziel gesetzt und das Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) die Arzneimittelregulierung in weiten Teilen neu justiert, wendet sich das Versorgungsstrukturgesetz nun dem seit langem diskutierten Problem einer bedarfsgerechten medizinischen Versorgungsinfrastruktur zu. Das Gesetz zielt dabei zentral auf Verbesserungen bei der „Sicherstellung einer flächendeckenden und wohnortnahen medizinischen Versorgung der Bevölkerung.“ Dabei kommt der Gesetzgeber nicht zuletzt seiner aus dem Sozialstaatsprinzip, Art. 20 Abs. 1 GG, und Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG, abgeleiteten Gewährleistungspflicht für eine angemessene Gesundheitsversorgung nach, die ihm jedoch bei der Wahl und Ausgestaltung der Regulierung einen weitreichenden Gestaltungsspielraum lässt. Da das Versorgungsstrukturgesetz die Berufsausübung der Vertragsärzte eher flexibilisiert denn (weiter) beschränkt und auch in den anderen Regelungsbereichen weitgehend auf spürbare Eingriffe in Grundrechte verzichtet, kann schon vorweg prognostiziert werden, dass jedenfalls vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) keine bedeutenden verfassungsrechtlichen Beanstandungen des neuen Gesetzes zu erwarten sind. Das Gesetz enthält ein ganzes Bündel von unterschiedlichen Maßnahmen und Änderungen des SGB V, des SGB IV, der Ärzte-ZV und der RisikostrukturausgleichsVO. Der folgende Überblick beschränkt sich darauf, wichtige Regelungen – u. a. im Bereich der Bedarfsplanung und -steuerung, des vertragsärztlichen Vergütungssystems, bei der Regelung der vertragsärztlichen Berufsausübung sowie der Stärkung wettbewerblicher Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen – vorzustellen und diese einer ersten rechtlichen Einschätzung zu unterziehen.

RA Dr. jur. Ralph Steinbrück

II. Bedarfsplanung Als zentrales Instrument der Steuerung von Unter- und Überversorgung im ambulanten Bereich fungieren die mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GKV-GSG) zum 01.01.1993 eingeführte vertragsärztliche Bedarfsplanung und die darauf erlassene Bedarfsplanungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Auch wenn die Bedarfsplanung als solche heute nicht mehr grundsätzlich in Frage gestellt wird, besteht über die Reformbedürftigkeit der bisherigen Regelungen weitgehend Konsens. 1. Zwar kann von einem tatsächlichen „Ärztemangel“, der mitunter bereits herbeigeredet wird, angesichts der auch im internationalen Vergleich hohen Versorgungsdichte sowohl nach heutigem Stand als auch nach der prognostizierten künftigen Entwicklung nicht ausgegangen werden. Es besteht jedoch hauptsächlich im Bereich der allgemeinmedizinischen und hausärztlichen Versorgung ein Allokationsproblem, das durch erhebliche Überversorgung in zahlreichen Gebieten, vor allem in den Städten und Ballungsräumen einerseits und regionaler Unterversorgung im ländlichen Raum, vor allem in Ostdeutschland und Flächenländern wie etwa Niedersachsen andererseits gekennzeichnet ist. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund war die Bedarfsplanung in ihrer bisherigen Form reformbedürftig. Die wesentlichen Kritikpunkte betrafen zum einen die starre Ausrichtung der Bedarfsplanung an den Versorgungs-

15 graden, die im Wesentlichen aus dem Quotienten der verfügbaren Vertragsärzte einer Region zur Einwohnerzahl ermittelt werden. Die derzeitigen Verhältniszahlen sind gesetzlich auf dem Stand von 1990 festgeschrieben und mussten den heutigen Verhältnissen angepasst werden. Nicht berücksichtigt wurden bei der Bedarfsplanung bislang die sehr unterschiedliche Morbiditätsstruktur der Bevölkerung und deren demografische Entwicklung sowie die altersbedingte Entwicklung der Ärzteschaft im jeweiligen Planungsbereich. Mitversorgungseffekte, wenn z. B. die Ärzte eines Planungsbereichs auch in großer Zahl Patienten aus umliegenden Planungsbereichen versorgen, blieben nach den bestehenden Vorgaben ebenso unberücksichtigt wie die (teilweise) ambulante Tätigkeit von Krankenhausärzten oder Angebote der spezialärztlichen Versorgung, die den Bedarf mit abdecken. Zudem wurde die in den bisherigen Bedarfsplanungsrichtlinien abgebildete Arztgruppenstruktur als zu grob angesehen, sodass ein Neuzuschnitt notwendig war. Ein zentraler Kritikpunkt war darüber hinaus die bislang gesetzlich festgeschriebene Ausrichtung der Planungsbereiche an den Stadt- und Landkreisen, da sie die unterschiedliche Verteilung zwischen Städten und ländlichen Raum nicht im Sinne der tatsächlichen Versorgungsstruktur abbildet und eine systematisierende Berücksichtigung lokaler Versorgungsstrukturen sowie eine arztgruppenspezifische Bereichsaufteilung nicht bzw. nur sehr eingeschränkt zuließ. 2. Entgegen einer etwa von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geforderten grundsätzlichen Reform der Bedarfsermittlung im Sinne einer kleinräumigen Versorgungsplanung setzt der Gesetzgeber nunmehr auf eine Überarbeitung des bestehenden Systems durch den G-BA und schafft hierfür die gesetzlichen Voraussetzungen. Dafür wird die grundsätzliche Anbindung der regionalen Planungsbereiche an die Stadt- und Landkreise in § 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V aufgelöst und durch eine flexible Regelung ersetzt, die eine auf die jeweiligen Fachgebiete bezogene differenzierende – d. h. variierend klein- und großräumige – Festsetzung der Planungsbereiche ermöglicht. Durch die Streichung des § 101 Abs. 2 Satz 2 SGB V wird zudem eine wesentliche Barriere für die Neufestlegung der Verhältniszahlen durch den G-BA aus dem Weg geräumt, da sich der Sollstand der Bedarfsplanung nicht mehr zwingend an der Ist-Zahl der Ärzte zum Ende des vorangegangenen Jahres orientieren muss – die Anpassung der Verhältniszahlen ist damit der fachlichen Einschätzung des G-BA überantwortet und eröffnet etwa Möglichkeiten für eine fachgruppenspezifische Risikojustierung. Gemäß § 101 Abs. 2 Nr. 3 SGB V n. F. ist nunmehr „insbesondere die demografische Entwicklung zu berücksichtigen.“ Um

die tatsächliche Versorgungslage abzubilden, sind in die Bedarfsplanung zukünftig nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2a, 2b SGB V n. F. die von Ärzten erbrachten spezialärztlichen Leistungen ebenso einzubeziehen wie die durch Ermächtigung i.S.d. § 95 Abs. 4 Satz 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden (Krankenhaus-)Ärzte. Eine Flexibilisierung der gesetzlichen Vorgaben ergibt sich auch bei der Umsetzung der G-BA-Vorgaben durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). So ist bei der Erstellung von Bedarfsplänen auf Landesebene nach § 99 Abs. 1 Satz 3 SGB V n. F. durch die KVen im Benehmen mit den Kassenverbänden eine Abweichung von den Richtlinien des G-BA möglich, um damit regionale Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demografie und Morbidität, Rechnung zu tragen. Die Spielräume für eine zielgenauere Bedarfsermittlung sind damit sowohl für den Richtliniengeber G-BA als auch für die planungsausführenden KVen größer geworden. Es bleibt nun abzuwarten, welche Gestalt die neue Bedarfsplanungsrichtlinie im Einzelnen haben wird. Gestärkt werden durch das GKV-VStG auch die Bundesländer, die bei der Bedarfsplanung im ambulanten Bereich weitergehende Beteiligungsrechte erhalten. Nach dem GKV-VStG erhalten die Länder bei der Aufstellung der Bedarfsplanungsrichtlinien – ähnlich den Patientenvertretern nach § 140f Abs. 2 SGB V – nunmehr nach § 92 Abs. 7e SGB V n. F. ein Mitberatungsrecht, das von zwei Vertretern der Länder ausgeübt wird, und das Recht umfasst, Beratungsgegenstände auf die Tagungsordnung zu setzen und bei der Beschlussfassung anwesend zu sein. Bei der Aufstellung der regionalen Bedarfspläne erhält die zuständige oberste Landesbehörde zudem gemäß § 99 Abs. 1 Satz 5 SGB V ein Beanstandungsrecht, das – im Falle eines weiter fehlenden Einvernehmens – zu einer Entscheidung des Landesausschusses führt, § 99 Abs. 2 Satz 3 SGB V.

III. Abbau von Über- und Unterversorgung Die Bedarfsplanung kann nur effektiv sein, wenn wirksame Instrumente zur Durchsetzung bereitstehen. Dies betrifft einerseits den Abbau von vertragsärztlichen Angeboten in überversorgten Gebieten (§ 101 SGB V) und andererseits die Stärkung der Sicherstellung bedarfsangemessener Versorgung in unterversorgten Gebieten (§ 100 SGB V). Letzteres muss im Hinblick auf die nach Art. 12 Abs. 1 GG geschützte berufliche Niederlassungsfreiheit der Ärzte vor allem im Wege einer anreizbasierten Steuerung erfolgen, die eine Niederlassung in unterversorgten Regionen fördert. →

16 1. Niederlassungsentscheidungen, die in der Regel für ein ganzes Berufsleben getroffen werden, orientieren sich an der Attraktivität eines Standortes und an den finanziellen Möglichkeiten zum Kauf oder zur Eröffnung einer Praxis. Die Entscheidung fällt dann meist zugunsten der strukturell ohnehin begünstigten Kreise und Städte aus, wo – neben der besseren Infrastruktur und allgemeinen Lebensqualität, die diese Orte bieten – meist auch deutlich höhere Einnahmen durch privatärztliche Versorgung zu erzielen sind. Praxisorte in ländlichen und strukturschwachen Gebieten weisen hingegen einen massiven Standortnachteil auf, weil der Privatpatientenanteil niedrig, zusätzliche (Not-)Dienste ggf. häufig und die Aussichten auf einen späteren Praxisverkauf eher schlecht sind. Die Verfassungsmäßigkeit von Zulassungsbegrenzungen in überversorgten Gebieten hat das BVerfG grundsätzlich bestätigt. Derartige Zulassungsbeschränkungen haben sich als ein effektives Mittel erwiesen, um eine ungehemmte weitere Zunahme von Vertragsärzten in bereits überversorgten Regionen zu verhindern. Schwieriger gestaltet sich das Problem der Verhinderung von Überversorgung und des aktiven Abbaus bestehender Überversorgungskapazitäten. Hierzu unternimmt der Gesetzgeber des GKV-StVG nun einen wichtigen Schritt, indem er den KVen die Möglichkeit zum – nicht mehr altersbeschränkten – Ankauf oder auch zur Stilllegung von Arztpraxen anstelle einer Nachbesetzung einräumt.

zumal die KVen in überbesetzten Regionen hierfür erhebliche Geldmittel aus ihrem Budget zur Verfügung stellen müssen und sich auch die Verkehrswertbestimmung nicht immer als einfach erweisen dürfte. Wie der Verkehrswert zu bestimmen ist, sagt das Gesetz nicht. In der Praxis wird der Zulassungsausschuss um die Einholung von Gutachten durch öffentlich bestellte und vereidigte Sachverständige für die Bewertung von Arztpraxen nicht herumkommen. Auch wird es sicherlich zu entsprechenden Widersprüchen bzw. Klagen von betroffenen Vertragsärzten kommen. Auf jeden Fall ist bei der Wertfeststellung auch der Wert des privatärztlichen Teils der Praxis zu berücksichtigen, da andernfalls eine rechtswidrige entschädigungslose Enteignung (Art. 14 Abs. 3 GG) zu Lasten des betreffenden Arztes vorliegen würde. 3. Nach § 95 Abs. 7, § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V. m. § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV n. F. ist nunmehr auch die Befristung von Zulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung möglich, um die Festschreibung von Überversorgung künftig zu reduzieren. Wenn überhaupt, wird eine solche Befristung bei Nachbesetzungen von Vertragsarztsitzen relevant werden.

2. Nach der Regelung in § 103 Abs. 3a SGB V n. F. kann der Zulassungsausschuss den Antrag auf Nachbesetzung für eine Vertragsarztpraxis nunmehr ablehnen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Dann hat die KV dem Vertragsarzt oder im Todesfall seinem Erben eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis zu zahlen. Die KV kann auch bereits zuvor die Arztpraxis gemäß § 105 Abs. 3 Satz 2 SGB V n. F. aufkaufen, wenn vom Vertragsarzt auf eine Ausschreibung zur Nachbesetzung verzichtet wird. Einer möglichen Nichtnachbesetzung und Stilllegung der Praxis kann der Vertragsarzt allerdings durch eine rechtzeitige Anstellung seines (potenziellen) Nachfolgers oder dem Eingehen einer Berufsausübungsgemeinschaft begegnen, da dieser Personenkreis nach § 103 Abs. 3a Satz 3 i. V. m. Abs. 4 Satz 5 Nr. 5, 6 SGB V n. F. ein Nachbesetzungsprivileg genießt.

4. Eine spürbare Verbesserung ergibt sich für angestellte Ärzte bei einem Vertragsarzt oder Medizinischen Versorgungszentrum (MZV), die in einem überversorgten Gebiet tätig sind oder tätig werden. Sie erhalten nach § 95 Abs. 9, § 103 Abs. 4b SGB V die Möglichkeit, auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes bzw. MVZ die bisherige Anstellungsgenehmigung in eine eigene Zulassung umzuwandeln und damit den Versorgungsauftrag des Vertragsarztes bzw. des MVZ in die Selbständigkeit „mitzunehmen“. Hierdurch erhalten Vertragsärzte auch die Option, nach einer Bewährungsphase und bei entsprechendem Interesse zunächst angestellte Ärzte als Vertragsärzte gleichberechtigt in die Praxis zu integrieren. Stattdessen kann der anstellende Vertragsarzt jedoch auch ein Nachbesetzungsverfahren einleiten mit dem Ziel, die Anstellungsgenehmigung in eine Zulassung umzuwandeln und diese mit einem entsprechenden Teil der Praxis, d. h. insbesondere Patientenstamm, an einen Dritten zu veräußern. Das Verfügungsrecht über die Anstellungsgenehmigung bzw. die rückumgewandelte Zulassung liegt bei dem anstellenden Vertragsarzt bzw. MVZ. m

Die Zulassungsausschüsse trifft allerdings keine Pflicht, eine Nachbesetzung abzulehnen und damit die Stilllegung von Arztpraxen in überversorgten Gebieten zu betreiben – bei § 103 Abs. 3a Satz 3 SGB V n. F. handelt es sich lediglich um eine „Kann“-Vorschrift. Insoweit bleibt abzuwarten, in welchem Umfang derartige Praxisstilllegungen tatsächlich erfolgen werden,

RA Dr. jur. Ralph Steinbrück Rechtsanwalt und Wirtschaftsmediator Fachanwalt für Medizinrecht Rechtsanwälte Ulsenheimer und Friederich Maximiliansplatz 12, 80333 München Tel.: 089/242081-0, Fax: 089/242081-19 E-Mail: steinbrueck@uls-frie.de

17 RheumaPreis 2012

Jetzt noch bis Ende Juni bewerben! der DGRh, dem BDRh und wichtigen Patientenorganisationen wie der Rheuma-Liga und dem DVMB mitgetragen. Wer an der Ausschreibung teilnehmen möchte, muss sich bis zum 30. Juni 2012 schriftlich bewerben und die Ausgangssituation, die Wege zur Veränderung und die erreichte Verbesserung darlegen. Die Verleihung des RheumaPreises 2012 erfolgt im September in Heidelberg. Weitere Informationen und die Bewerbungsmodalitäten gibt es online unter www.rheumapreis.de. m Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 7. Mai 2012

Klinische Immunologie

Checkliste Rheumatologie

Prof. Dr. Hans-Hartmut Peter (Hrsg.), Prof. Dr. Werner J. Pichler (Hrsg.), Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner (Hrsg.)

Thieme Verlag 2012, 4. Auflage, 573 S., 262 Abb., 101 Tab., geb. Ausgabe, ISBN: 978-3-13-763004-3, Euro 83,-

Elsevier/Urban & Fischer Verlag 2012, 3. Auflage, mit Zugang zum Elsevier-Portal, 846 S., 550 Illustr., 300 Tab., ISBN: 978-3-437-23 256-5, Euro 149,Aufgrund der rasanten Fortschritten in der klinischen Immunologie wurde das deutschsprachige Standardwerk zur klinischen Immunologie komplett neu bearbeitet, aktualisiert und erweitert. Zu den Highlights der 3. Auflage zählen ausführliche Darstellungen des angeborenen und adaptiven Immunsystems, angeborene und erworbene Immundefekte, entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen, organbezogene Autoimmunopathien, allergische Krankheitsbilder, lymphoproliferative Syndrome, Gammopathien und Lymphome sowie informative Kasuistiken. Der im Buch befindliche Code ermöglicht als Plus einen zeitlich begrenzten, kostenlosen Online-Zugriff auf den Buchinhalt. m

Prof. Dr. Bernhard Manger, Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops

Bei Rheumatoider Arthritis ist heute eine frühere Diagnosestellung und Therapieentscheidung möglich, auch führten weitere Behandlungsansätze zu neuen Therapieempfehlungen, die alleine schon eine komplette Überarbeitung und Aktualisierung dieses seit 1991 etablierten Standardwerks rechtfertigen. Vergleichbar viele Neuerungen gab es bei den Spondyloarthritiden, berücksichtigt wurden zudem auch neue Erkenntnisse zu ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Arthritis urica, hypertropher Osteoarthropathie und periodischen Fiebersyndromen. Die praktische Checkliste ist farblich gegliedert, so finden Sie im grauen Teil alle Methoden zur rheumatologischen Diagnostik, führt der grüne Teil durch die rheumatologischen Leitsymptome und informiert über die notwendigen diagnostischen Schritte und möglichen Differenzialdiagnosen, werden im blauen Teil sämtliche rheumatologische Krankheitsbilder ausführlich vorgestellt und im roten Teil detailliert alle wichtigen Informationen zu den Therapieverfahren in der Rheumatologie dargelegt. Das übersichtlich gestaltete Buch ist mit seinen vielen Tabellen, informativen Fotos und grundsätzlichen, aber kompakt gehaltenen Informationen ein unverzichtbarer Begleiter für den Arzt in der rheumatologischen Praxis. m

Buchtipps

Wer mit entzündlichem Rheuma den Beruf meistert, kann sich noch bis Ende Juni um den RheumaPreis 2012 bewerben. Die Initiative RheumaPreis zeichnet damit Arbeitnehmer und Arbeitgeber aus, die partnerschaftlich Lösungen gefunden haben, damit Menschen mit Rheuma weiter beruflich aktiv bleiben können. Bewerber mit den besten Konzepten für einen flexiblen Umgang mit der Erkrankung am Arbeitsplatz werden mit dem RheumaPreis geehrt, der mit 3.000 Euro dotiert ist. Arbeitgeber erhalten eine besondere Auszeichnung für ihr bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma. Die von Abbott unterstützte Initiative wird von 13 Partnern, darunter

18 Rheuma-Netzwerk ADAPTHERA

Bessere Versorgung von RA-Patienten Eine schnellstmögliche und lückenlose Behandlung für Rheuma-Patienten in Rheinland-Pfalz – das ist das Ziel des landesweiten Netzwerkes ADAPTHERA. Dahinter steht eine Versorgungskette von Hausärzten und Rheumatologen. Um das Netzwerk zu unterstützen, hat die KV RLP einen Kooperationsvertrag mit dem Sana-Rheumazentrum in Bad Kreuznach abgeschlossen.

Jedes Jahr erkranken in Rheinland-Pfalz bis zu 3.000 Menschen neu an einer Rheumatoiden Arthritis (RA). Wird diese sehr früh erkannt und sofort konsequent behandelt, kann sie bei vielen Betroffenen gestoppt oder zumindest deutlich verlangsamt werden. Das Netzwerk ADAPTHERA, das als Landesleitprojekt der Initiative Gesundheitswirtschaft vom rheinlandpfälzischen Gesundheits- und Wirtschaftsministerium gefördert wird, hat sich zum Ziel gesetzt, diese Patienten schnellstmöglich in eine lückenlose Behandlung zu bringen. Jeder Erwachsene in Rheinland-Pfalz, bei dem erste RA-Anzeichen auftreten und der noch nicht in Behandlung beim Rheumatologen ist, kann in das Netzwerk aufgenommen werden – unabhängig von seiner Krankenversicherung. Die Aufgabe der Hausärzte als zumeist erste Anlaufstelle ist es, Patienten mit einem Anfangsverdacht auf RA möglichst inner-

halb von zwei Wochen an einen im Netzwerk aktiven Rheumatologen zu überweisen. Dabei werden sie von der ADAPTHERA-Koordinationszentrale unterstützt. Bestätigt sich die erste Diagnose des Hausarztes, erarbeitet der Rheumatologe gemeinsam mit dem Patienten und Hausarzt einen adäquaten Therapieplan. Der Rheumatologe überprüft den Erfolg der Behandlung alle drei Monate, um die Therapie individuell an den Krankheitsverlauf anzupassen. Ärzte und Patienten erhalten weitere Informationen über die ADAPTHERA-Koordinationszentrale telefonisch unter 0671/932267 oder auf der neu eingerichteten Homepage www.adapthera.net. m Quelle: Pressemitteilung von KV Rheinland-Pfalz, ADAPTHERA – Das Rheuma-Netzwerk, Sana-Rheumazentrum Rheinland-Pfalz AG, Deutscher Hausärzteverband – Landesverband Rheinland-Pfalz e. V., 23. April 2012

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin

Prof. Elisabeth Märker-Hermann neue DGIMVorsitzende 2012/2013 Neue Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) ist ab sofort Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann. Die Wiesbadener Internistin mit den Schwerpunkten Rheumatologie, klinische Immunologie und Nephrologie löst damit Prof. Dr. med. Joachim Mössner aus Leipzig im Amt ab. Als erste weibliche Vorsitzende in der Geschichte der DGIM gestaltet Prof. MärkerHermann als Kongresspräsidentin auch den 119. Internistenkongress, der vom 6. bis 9. April 2013 in Wiesbaden stattfinden wird.

Zu den klinischen Forschungsschwerpunkten der neuen DGIM-Vorsitzende zählen rheumatische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen, insbesondere Morbus Bechterew, Lupus erythematodes und Vaskulitiden. Als Vorsitzende der DGIM gestaltet Elisabeth Märker-Hermann das Programm der 119. Jahrestagung der DGIM im April 2013. Das Kongress-Leitthema „Innere Medizin – vom Organ zum System“ spiegelt den Schwerpunkt der Kongresspräsidentin wider: die Rheumatologie und klinische Immunologie mit Betonung der entzündlichen Systemerkrankungen.

Die von Märker-Hermann gewählten Hauptthemen „Systemische Entzündung und Immunität“, „Versorgungsforschung“, „Morbidität und Komorbidität“, „rationelle Diagnostik“, „minimal-invasive Therapie“, „Telemedizin“ und „Der chronisch Kranke und sein Arzt“ folgen dem Leitthema und stellen den wissenschaftlichen Fortschritt in der Inneren Medizin zusammenfassend dar. m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 15. Mai 2012

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

19 7. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen

Rückschau auf die Berliner Tagung In den zwei Tagen des Kongresses und am Vorabend beim Eröffnungsreferat hatten wir die Gelegenheit, gemeinsam mit Politikern, Vertretern der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie mit Gesundheitsökonomen verschiedene Aspekte des erst im Januar in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetzes und den absehbaren Auswirkungen auf die Rheumatologie zu diskutieren.

Dr. med. Edmund Edelmann

Prof. Dr. med. Jörn Kekow

Ein zentrales Thema des Kongresses war entsprechend die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV). Im Vorfeld war es mit politischer Unterstützung gelungen, die schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen des alten §116b in die ab Januar gültige Neufassung zu transferieren.

senen zur bisherigen Versorgung über §116b-Ambulanzen. Es wurde in verschiedenen Diskussionen sehr offensichtlich, dass wir das Ziel, einen relevanten Teil der rheumatologischen Versorgung in die ASV zu transferieren, nur dann erreichen, wenn wir möglichst im Konsens mit den stationär tätigen internistischen Rheumatologen des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) zielführende Vorschläge an die KBV, den Spitzenverband der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) richten. Und dies nicht erst, wenn Beschlüsse ohne unsere Beteiligung gefasst sind, sondern bereits im Vorfeld.

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung im Fokus Die Einschätzung der Chancen für eine umfassende Verbesserung der rheumatologischen Versorgung durch die ASV war von Seiten der Politik, der Krankenkassen, der KBV und der Gesundheitsökonomen zum Teil denkbar divergent. Widerstände gibt es bei der Etablierung dieser neuen Versorgungsebene in nicht zu geringer Zahl. Bei den Krankassen werden Vorbehalte durch die nicht unberechtigte Sorge vor einem Anstieg der Kostenbelastung durch die ASV genährt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verlieren an Einnahmen, an Einfluss und stehen in der Mehrzahl der ASV kritisch gegenüber. Die Vertreter der KBV bestätigten die bisherige durchaus positive und befürwortende Haltung der KBV zur ASV. Die Politik möchte mit Nachdruck die in der ASV intendierte kooperative Versorgung auf hohem Niveau fördern und sieht die ASV als eine wichtige Chance, eine sektorenübergreifende Versorgung zu etablieren. Als Berufsverband sehen wir in der ASV die Chancen einer Versorgung ohne Budget, ohne Fallzahlbegrenzung und mit einer Gleichstellung der Niedergelas-

Neuordnung der Bedarfsplanung Die Vorstellungen der KBV zur künftigen Bedarfsplanung auf der Basis der sehr viel Spielraum lassenden Vorgaben des Versorgungsstrukturgesetzes sehen, so Dr. Bernhard Gibis, Leiter des Dezernats IV der KBV, derzeit eine Neuordnung der Bedarfsplanung mit mehr Fachgruppen (bisher nur 10) und je nach Fachgruppe eine klein- oder großräumige Bedarfsplanung vor. Im Konsens mit dem BDRh und den Vorstellungen des BDI sowie der anderen Schwerpunkte entsprechend, wurde im jetzigen KBV-Konzept auf eine eigene Bedarfszulassung für die einzelnen Schwerpunkte der Inneren Medizin verzichtet. Nachvollziehbarer und nicht abweisbarer Hauptgrund auf der Basis der Zahlen der KBV: Die dann zu erwar- →

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

20 tende Arztzahlzunahme von ca. 2.500 Internisten mit und ohne Schwerpunkt würde bei budgetierten Fachgruppen/Schwerpunkten zu Lasten der jetzt die Versorgung tragenden Kollegen gehen. Unter Beibehaltung der bisherigen Bedarfszulassung für Internisten würde die Umstellung auf eine großräumige Bedarfsplanung eine Arztzahlzunahme von immerhin noch bundesweit ca. 1.000 Internisten ermöglichen. Internistische Rheumatologen können jedoch über die im Versorgungsgesetz geänderten Vorgaben für eine Sonderbedarfszulassung leichter einen Praxisoder Ambulanzsitz eröffnen, insofern der G-BA den gesetzgeberischen Vorgaben in einer entsprechenden Richtlinie nachkommt. Der BDRh wird dem G-BA diesbezügliche Vorschläge unterbreiten. Ziel ist, hierbei eine Praxiserweiterung insbesondere für bestehende Praxen zu erleichtern. Die ASV als budgetfreie Versorgungsebene, so das Ergebnis der Diskussionen, bietet hier die Chance, dass eine hinsichtlich der rheumatologischen Versorgung wünschenswerte Zunahme der Zahl an Rheumatologen nicht zu Lasten der anderen Rheumatologen geht.

Projekt Versorgungslandschaft Rheuma GmbH In einer eigenen Session über Selektivverträge wurden bestehende und neue Selektivverträge vorgestellt. So erfreulich jeder neue nach den Vorgaben der Rheumatologen abgeschlossene Selektivvertrag ist, bleibt nach mittlerweile drei Jahren intensiven Bemühens der Landesverbände um Vertragsabschlüsse der Eindruck, dass die Krankenkassen diesen Weg nur zögerlich beschreiten und zum Teil sogar laufende Verträge durch vorher nicht abgesprochene Einschränkungen behindern. Ein neuer, vielleicht mehr erfolgversprechender Weg könnte ein gemeinsames Vorgehen bei Selektivverträgen mit dem Hausärzteverband sein. Gemeinsam mit dem Geschäftsführer des Hausärzteverbandes e. V. und dem Vorsitzenden der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft, Herrn Eberhard Mehl, wurde das gemeinsame Projekt Versorgungslandschaft Rheuma GmbH vorgestellt. Die Versorgungslandschaft wird gleichermaßen die stationäre Versorgung einschließlich §116b, den Reha-Bereich und die vertragsärztliche Versorgung umfassen. In die Vertragsentwicklung wurden und werden Kollegen aus allen Versorgungsbereichen eingebunden. Ziel dieser GmbH, die zu gleichen Teilen von BDRh und Hausärzteverband finanziert wird, ist die gemeinsame Vertragsentwicklung auf der Basis von konsentierten Schnittstellen und gemeinsamen Vertragsverhandlun-

gen mit den Krankenkassen. Mit einer weitgehenden Fertigstellung des Vertrages, der als lernendes System betrachtet wird, ist Mitte des Jahres zu rechnen. Die sehr positive Resonanz der teilnehmenden Kollegen auf das in jeder Hinsicht kooperative Projekt lässt uns auf eine breite Basis bei den Rheumatologen und auch bei den Hausärzten hoffen. Ohne die engagierte Mitwirkung und das Interesse der Kollegen vor Ort kann ein so umfassendes Versorgungsprojekt nicht erfolgreich auf den Weg gebracht werden.

Streitfall Laborbudgetierung für Rheumatologen Dieser bezüglich der ASV und der Selektivverträge positive Ausblick in die Zukunft wurde durch den Vortrag von Frau Dr. Patricia Klein, Leiterin des Dezernat III, Honorarabteilung der KBV, stark getrübt, in dem sie mitteilte, dass in der am Vortag stattgefundenen nicht-öffentlichen Vertreterversammlung der KBV auf Antrag des Vorstandes der KBV eine über die Laborquotierung von ca. 95 % hinausgehende Mengenbegrenzung bei Nicht-Laborärzten beschlossen wurde. Für Rheumatologen und auch Endokrinologen bedeutet dies eine Fallwertbegrenzung auf 40 € im spezifischen Labor. Diese bundesweit gültige Begrenzungsvorgabe, die nur per Einzelfallantrag an die regionale KV ausgesetzt oder geändert werden kann, verletzt den im Grundgesetz verankerten Gleichheitsgrundsatz, ignoriert den unterschiedlichen Zulassungsstatus im spezifischen (OIII)-Labor, ist von Seiten der Kalkulation intransparent, verletzt das Weiterbildungsrecht und spart dem Gesundheitssystem letztendlich keinen Cent. Gemeinsam wurde beim Kongress beschlossen, sämtliche juristischen Möglichkeiten zu prüfen, gegen diese Mengenbegrenzung vorzugehen und mit den KVen und der Politik in Diskussion zu treten. Aus unserer Sicht sinnvolle und qualitätsorientierte, von den Rheumatologen breit konsentierte und offenbar eingehaltene Vorgaben zur Indikations-bezogenen Labordiagnostik (keine Mengenzunahme zwischen 2008 und 2010) lagen schon seit dem Jahr 2007 auf dem Tisch der KBV.

Weitere wichtige Programmpunkte in Kürze Für die Weiterbildung in der Rheumatologie, für die Weiterentwicklung der rheumatologischen Laborforschung und für die tägliche Differentialdiagnostik sowie Therapieüberwachung ist der Erhalt der speziellen Labordiagnostik in der Durchführung und Aufsicht durch den Rheumatologen eine unverzichtbare Voraussetzung. Der Tenor der Diskussion beim Kongress

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

21 war: Der BDRh wird sich mit dem Bundesvorstand und den Landesvorständen hierfür nachhaltig einsetzen. Mehrere Themen wie Praxiskooperationen, Praxisbewertung, Tätigkeitsspektrum der Rheumatologischen Fachassistenz, das Patienteninformationssystem StruPi einschließlich eines Train-the-Trainer-Seminars wurden beim Kongress diskutiert, vorgestellt und durchgeführt. Die State oft the Art-Lectures untermauerten um so mehr die Notwendigkeit einer qualitativ hochstehenden Autoimmundiagnostik. Schwerpunktthema waren Kollagenosen und Vaskulitiden. Es fand eine kritische Bewertung der verschieden Therapieoptionen statt. Sorgenkinder sind nach wie vor die Behandlung der Sklerodermie und das optimale Regime beim Antiphospholipidsyndrom. Ermutigend sind die Ergebnisse bei der Behandlung systemischer Vaskulitiden mit Rituximab, das eine Alternative zu Cyclophosphamid darstellt. Als BDRh-Neuentwicklung des IT-Teams Nils Körber und Dr. Rüdiger de la Camp wurde RheumDok M, eine Software zur mobilen und ggf. auch stationären Eingabe von Assessment-Parametern durch den Patienten und Arzt (DAS 28) von Dr. de la Camp vorgestellt. Es war dem BDRh-Vorstand eine besondere Freude

und ein wichtiges Anliegen, Dr. Rüdiger de la Camp für seine Verdienste bei der Entwicklung von RheumaDok, der inzwischen in fast jeder rheumatologischen Praxis genutzten IT-Software, und von RheumaDok M, die Ehrenmitgliedschaft des Berufsverbandes bei der Mitgliederversammlung des BDRh zu verleihen. Das Programm des BDRh-Kongresses wurde durch hochinteressante, zum Teil ebenfalls gesundheitspolitisch ausgerichtete Satelliten-Symposien abgerundet. Die Ziele des Kongresses, neue Anstöße für die weitere berufspolitische Arbeit zu erhalten und Kontakte zu vertiefen, wurden erreicht. Die Gelegenheit zum Austausch, zur Diskussion, zur aktuellen Information war vielfältig gegeben. Mehrere Wege zum zentralen Ziel unseres Verbandes, eine Verbesserung der rheumatologischen Versorgung zu erreichen, wurden aufgezeigt. Wir möchten allen Teilnehmern und Referenten herzlich für Ihr entsprechendes Engagement danken. m Dr. med. Edmund Edelmann 1.Vorsitzender des BDRh Prof. Dr. med. Jörn Kekow stellvertretender Vorsitzender des BDRh

Abrechnung von Laborleistungen

Die Einführung eines Laborbudgets für Rheumatologen Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beabsichtigt, rheumatologische Fachärzte mit einer Abrechnungsberechtigung für Laborleistungen zu „deckeln“. Dies ist das Ergebnis der Sondervertreterversammlung der KBV vom 26.04.2012. Hierbei soll ein Laborbudget in Höhe von € 40,00 eingeführt werden.

In dem erlassenen Beschluss heißt es, dass alle Vertragsärzte, die zur Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen berechtigt und nicht gleichzeitig Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin, oder ermächtigte Fachwissenschaftlicher der Medizin sind, einer arztgruppenspezifischen fallwertbezogenen Mengensteuerung unterliegen werden. Hierunter fallen alle Rheumatologen, die eine Abrechnung für Laborleistungen besitzen. Die Vorgaben der KBV, die dann wiederum von den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) umgesetzt werden müssen, sollen mit Wirkung zum 01.07.2012, jedoch spätestens bis zum 01.10.2012

RA Christian Koller erlassen werden. Der Beschluss sieht dabei auch vor, dass bei der Umsetzung die Möglichkeit von Härte- →

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

Diese Regelung wird vor allem jene Rheumatologen benachteiligen, die nicht nur einige wenige Laborziffern abrechnen. Es stellt sich damit die Frage, ob hier ein verfassungswidriger Eingriff in die ärztliche Berufsfreiheit gemäß Artikel 12 GG vorliegt. Schließlich ist die Erbringung von Speziallabor für Rheumatologen fachgebietstypisch. Sie stellt einen entscheidenden Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt dar und gehört somit zur Kernkompetenz des Fachgebiets Rheumatologie. Dies führt auch zur Frage, weshalb die Mengenbegrenzung nur bei den Rheumatologen und Endokrinologen eingeführt werden soll, und nicht etwa auch bei den Laboratoriumsmedizinern. Hier liegt ein möglicher Verstoß gegen Artikel 3 GG vor, da sachliche Gründe für eine Ungleichbehandlung dieser verschiedenen Facharztgruppen nicht ersichtlich sind. Um einen entsprechenden Verfassungsverstoß „abzufedern“, müssen die Landes-KVen zwingend Härtefallregelungen vereinbaren. Damit ist jedem betroffenen Rheumatologen zu raten, einen entsprechenden Härtefallantrag zu stellen. Zwar sind hier Einzelheiten noch nicht bekannt und können auf Landesebene

zu unterschiedlichen Regelungen führen. Bedeutsam wird jedoch sicher sein, welcher konkrete Umsatz mit den Speziallaborleistungen im Verhältnis zu anderen Leistungen erbracht und welche finanzielle Auswirkung die Einführung des Laborbudgets auf den Gesamtumsatz der Praxis haben wird. Dem jeweiligen Antrag ist somit ein substantiiertes Zahlenwerk beizulegen, woraus sich der mögliche Umsatzverlust ergibt. Darüber hinaus sollte dargelegt werden, welche Bandbreite an Laborleistungen von dem jeweiligen Arzt erbracht wird. Je umfangreicher die regelmäßig abgerechneten Laborleistungen sind, desto mehr spricht für einen Härtefall, der zu einer Erhöhung oder gar einer Aussetzung des Laborbudgets führen muss. Offene Fragen bestehen hinsichtlich der Auswirkungen auf Kooperationen, z. B. fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften. Können bei mehreren laborberechtigten Rheumatologen die unterschiedlichen Laborbudgets miteinander verrechnet werden? Wird bei einer Gemeinschaftspraxis mit nur einem laborberechtigten Rheumatologen dennoch die gesamte Fallzahl der Gemeinschaftspraxis zur Berechnung des Laborbudgets herangezogen? m

In jedem Fall sollte jeder betroffener Rheumatologe sich möglichst bald mit seiner KV in Verbindung setzen, um den Zeitplan und die Einzelheiten der noch umzusetzenden Regelungen in Erfahrung zu bringen.

RA Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Fotos: U. Erstling

Kompakt

fallanträgen geregelt werden muss. Die Hintergründe für den Beschluss referierte Frau Dr. Klein von der KBV in einem Vortrag auf dem BDRh-Kongress. Danach sei sowohl bei den Rheumatologen als auch bei den Endokrinologen bei gleichbleibendem Fallzahlzuwachs ein steigender Bedarf bei Speziallaborleistungen festgestellt worden. Anhand eines konkreten Zahlenbeispiels stellte sie die finanziellen Auswirkungen dar: Demnach erhält jeder Rheumatologe mit einer entsprechenden Abrechnungsgenehmigung ein Laborbudget pro Fall in Höhe von ca. € 40,00. Das Gesamtlaborbudget berechnet sich somit aus der Gesamtfallzahl der Praxis multipliziert mit € 40,00. Hat z. B. eine Praxis eine Gesamtfallzahl von 942, erhält sie ein Laborbudget in Höhe von € 37.680,00.

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

23 Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Das Versorgungsstrukturgesetz – Neue Chancen für die Rheumatologie? Positionspapier des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. Das ab dem 1. Januar 2012 in Kraft getretene Versorgungsgesetz beinhaltet mehrere für die rheumatologische Versorgung wichtige Änderungen und Neufassungen: die spezialfachärztliche Versorgung im § 116b, die Änderungsvorgaben für die Bedarfsplanung, die Regionalisierung der Honorarverteilung, die Delegation ärztlicher Leistungen, die Telemedizin und die Neuregelung der Leitungsfunktion bei Medizinischen Versorgungszentren. Leider nicht geändert wurden die Vorgaben für Selektivverträge nach § 73c und die Integrierte Versorgung nach § 140 ff.

Neufassung des § 116b und Einführung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) Bereits unmittelbar nach der Konkretisierung des alten § 116b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde vom BDRh die Forderung erhoben, dass auf der Seite der Kliniken wie der Niedergelassenen gleiche Zugangschancen zur Versorgung nach § 116b und gleiche Abrechnungsmodalitäten zu realisieren sind. Erfreulicherweise wurde dies mit der Neufassung des § 116b und der Etablierung einer spezialfachärztlichen Versorgung nachvollzogen. Insofern begrüßen wir diese Neufassung als notwendigen Interessenausgleich zwischen Niedergelassenen und Kliniken. Wir begreifen die Etablierung der spezialfachärztlichen Versorgung als Chance für mehr Qualität und mehr Kooperation in der Rheumatologie und für die Entwicklung einer nachhaltigen auch für den medizinischen Nachwuchs attraktiven rheumatologischen Versorgung. In diesem Sinne haben wir uns als Berufs-

verband, der gleichermaßen die Interessen der niedergelassenen wie der stationär tätigen Rheumatologen im Blickfeld hat, mit dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken e. V. (VRA) und der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), auf eine gemeinsame Position und gemeinsam gegenüber der Selbstverwaltung vertretene Inhalte zur spezialfachärztlichen Versorgung geeinigt. Im Wesentlichen sollen die Inhalte der bisherigen Konkretisierung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, Stand 15.12.2011, beibehalten werden. Die Vorgabe des neuen § 116b mit dem Zusatz „schwere Verlaufsformen“ von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, hatte für rheumatische Erkrankungen bereits im alten § 116b die Grundlage für die Festlegung der Indikationen gebildet. Die in der Konkretisierung des alten § 116b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Indikationen können damit 1:1 übernommen werden. Ergänzungen und Modifikationen dieser Konkretisierung sind vor allem im Hinblick auf die divergenten Strukturen in der niedergelassenen Praxis erforderlich. Zum Bei- →

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

24 spiel kann das Vorhalten von verschiedenen Fachgebieten im Krankenhaus durch gelebte Kooperationen mit niedergelassenen Fachärzten regional und überregional und fakultativ auch im nahegelegenen Krankenhaus ersetzt werden. Die 24 h-Rufbereitschaft, die auch in der Klinik in der Regel in Zusammenarbeit mit anderen Fachgruppen kooperativ gewährleistet wird, erfolgt im niedergelassenen Bereich über die bewährten Strukturen des vertragsärztlichen Notdienstes. Der Facharztstatus ist für beide Versorgungsebenen verpflichtend vorzuhalten, und zwar in der unmittelbaren Patientenversorgung, d. h. die Versorgung wird durch den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie gewährleistet und nicht nur koordinierend durch den Rheumatologen wie bisher im alten § 116b festgelegt. Für die Klinik wie für den ambulanten Bereich sollten zwei Fachärzte für Rheumatologie und Innere Medizin für die Versorgung zuständig sein. Einzelpraxen sollen eine entsprechende Kooperation mit einer weiteren ambulanten rheumatologischen Einrichtung nachweisen, die jederzeit bei Urlaub, Fortbildung oder Krankheit als Vertretung zur Verfügung steht. Qualitätsmerkmale wie z. B. eine Mindestzahl von 240 Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen unter immunsuppressiver Behandlung, eine Leitlinienorientierte Behandlung, ein strukturiertes Krankheitsassessment sind für beide Versorgungsebenen analog der Konkretisierung des alten § 116b vorzuhalten. Die Bereinigung der Leistungserbringung im niedergelassenen Bereich der ASV hat die gesetzliche Vorgabe, nicht zu Lasten der fachärztlichen Grundversorgung zu gehen. In der Rheumatologie würde dies die Versorgung von allen Patienten mit entzündlichen Rheumaformen betreffen, die nicht im Rahmen der ASV behandelt werden, sowie alle Patienten mit degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, mit Osteoporose, mit Weichteilrheumatismus mit endokrinen und metabolischen Arthropathien, die von Rheumatologen behandelt werden. Analog der Onkologie, bei der in der Begründung zum GKV-VStG Abs. 1, auch in Einzelfällen, Fachärzte aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich zur Leistungserbringung in der ASV zugelassen werden sollen, besteht auch in der Rheumatologie für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie, die im hausärztlichen Versorgungsbereich tätig sind und abrechnen, und die die Zugangs- und Qualitätsvoraussetzungen der ASV erbringen können, die Forderung, dass diesen die ASV nicht verwehrt wird. Wir gehen davon aus, dass derzeit ca. 80 Rheumatologen/innen bundesweit im hausärztlichen Versorgungsbereich abrechnen und einen relevanten Beitrag zur rheumatologischen Versorgung leisten. Größtenteils wurde diesen Kollegen/

innen der Zugang zur fachärztlichen Versorgungsebene verwehrt, d. h. der Antrag auf Sonderbedarfszulassung wurde wiederholt abgelehnt. Eine Bereinigung dieser von Rheumatologen im hausärztlichen Versorgungsbereich erbrachten Leistungen darf aber nicht zu Lasten des Facharzttopfes und damit der fachärztlichen Grundversorgung gehen. Mit dieser gemeinsamen Position der bundesdeutschen Rheumatologie zur spezialfachärztlichen Versorgung sehen wir eine wichtige Grundlage gelegt, um dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Festlegung von Indikationen, Zugangsvoraussetzungen, Qualitätsmerkmalen für die Versorgung von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen zu erleichtern und das entsprechende Abstimmungsprozedere mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband zu beschleunigen.

Neuregelung der Bedarfsplanung Hier wurde die Rheumatologie nicht wie in der gemeinsamen Stellungnahme von BDRh, DGRh und VRA im Vorfeld des Versorgungsgesetzes gefordert, mit einer eigenen Bedarfsplanung für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie berücksichtigt. Andererseits wurde dem G-BA eine Flexibilisierung der Bedarfsplanung vorgegeben, die mit einer Abkehr von der starren Stadt- und Landkreis-bezogenen Bedarfsplanung auf den Vorgaben des Jahres 1990 einhergehen wird. Zusätzlich wurde eine Änderung bei der Sonderbedarfszulassung vorgenommen, die die Zulassungsstellen auffordert, verstärkt den regionalen Versorgungsbedarf insbesondere in der Rheumatologie zu berücksichtigen. Einer verstärkten Öffnung der Zulassungsmöglichkeiten z. B. durch eine eigene Bedarfsplanung für die Schwerpunkte der Inneren Medizin und damit auch der Rheumatologie steht derzeit in den meisten Kassenärztlichen Vereinigungen die strikte Budgetierung der „Fachgruppentöpfe“ entgegen, die bedingt, dass jede Neuzulassung auf Kosten der anderen Ärzte im Fachgruppentopf geht. Bei in der Regel kleinen Fachgruppentöpfen von weniger als 30 Ärzten würden damit nur drei Neuzulassungen bereits nach wenigen Quartalen zu einer GKV-Umsatzreduktion von mindestens 10 % pro Rheumatologe führen. In analoger Weise wären hiervon auch andere Schwerpunkte der Inneren Medizin betroffen. Für die ausreichende und Leitlinien-gerechte Versorgung von Patienten von entzündlichen Rheumaformen benötigen wir allerdings mehr Rheumatologen

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25 in der ambulanten Versorgung. Wir fordern daher von den Kassenärztlichen Vereinigungen, zeitnah Regelungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zu schaffen, die einen adäquaten und zeitgerechten Ausgleich bei einer überproportionalen Arztzunahme in einem Fachgruppentopf gewährleistet. Der Gesetzgeber ist in diesem Zusammenhang aufgefordert, die gesetzliche Vorgabe zu schaffen, die eine ausreichende finanzielle Beteiligung der Krankenkassen bei Sonderbedarfszulassung, die ja einen besonderen Versorgungsbedarf impliziert der bisher nicht gedeckt wurde, gewährleistet. Eine zeitnahe Lösung des Problems, dass eine Finanzierung von mehr Rheumatologen in der Niederlassung im KV-System nicht gegeben ist, könnte allerdings zum Teil die spezialfachärztliche Versorgung darstellen. Die Vergütung in der ASV ist im Gegensatz zur sonstigen Vergütung im GKV-System nicht budgetiert, es gibt demnach auch nicht das mengenbegrenzende Instrument von Fachgruppentöpfen. Neue Rheumatologen im System, die bereit und imstande sind, die Qualitätsvorgaben und Zugangsvoraussetzungen der spezialfachärztlichen Versorgung einzuhalten bzw. zu erfüllen, würden mit Ihren Honorarforderungen nicht die bereits im System befindlichen Rheumatologen belasten. Dies allerdings unter der Voraussetzung, dass das Bereinigungsverfahren, wie vom Gesetzgeber vorgesehen, nicht die fachärztliche Grundversorgung und damit die rheumatologische Grundversorgung belastet. Aus der Sicht des BDRh ist diese absehbare Auswirkung bei Neuzulassungen ein weiteres versorgungspolitisches Argument, möglichst rasch die Etablierung der spezialfachärztlichen Versorgung für die besonderen Verlaufsformen von schweren rheumatischen Erkrankungen voranzutreiben.

Delegation ärztlicher Leistungen und Telemedizin Bedingt durch die Versorgungsdefizite in der Rheumatologie haben die meisten ambulant tätigen Rheumatologen einen Andrang an Patienten zu bewältigen, der nicht nur Praxisstrukturen erfordert, die eine weitgehende Entlastung des Arztes von bürokratischen Tätigkeiten erfordert, sondern darüber hinausgehend auch eine Entlastung von wiederkehrenden Tätigkeiten wünschenswert macht wie z. B. die vertiefende und strukturierte Information über Medikamentenapplikationen, notwendige Verlaufskontrollen, potentielle zu beachtende Nebenwirkungen, sowie die Erhebung von Assessment-Parametern der Krankheitsaktivität und Funktionskapazität. Telemedizin könnte bei einer Kooperation mit Krankenhäusern ohne rheumatologische Kompetenz hel-

fen, rheumatologische Problempatienten einer besseren Therapie zuzuführen, aber auch in Kooperation mit Hausärzten z. B. immobile und daher in erster Linie vom Hausarzt betreute Rheuma-Patienten, gezielter und effektiver zu behandeln.

Neuregelung der Leitungsfunktion bei Medizinischen Versorgungszentren Einer schleichenden Übernahme von Teilen der ambulanten Versorgung durch Kapitalgesellschaften ist damit vermutlich ein Riegel vorgeschoben bzw. zumindest eine Verzögerung erreicht worden. Das Signal ist auf jeden Fall richtig: ärztlicher Ethos, medizinische Gesichtspunkte müssen Vorrang haben und unser Handeln im Kontakt mit den Patienten bestimmen.

Regionalisierung der Honorarverteilung Mit der Neufassung des § 87, der Regionalisierung der Honorarverteilung, wurde nicht nur das Rad um vier Jahre zurückgedreht, sondern durch die neue Funktion der KBV, die bundesweit verbindliche Honorarbegrenzungen vorgeben kann, eine weiterhin nicht unwesentliche Einflussnahme der KBV auf die Honorarverteilung gesetzlich festgelegt. Der größere Einfluss der Kassen bei der Honorarverteilung hat außer einer vermehrten Inanspruchnahme von Schiedsamt-Funktionen keine erkennbaren Vorteile für die Versorgung gebracht. Die Rücknahme und die erneut alleinige Honararverteilungshoheit bei der ärztlichen Selbstverwaltung ist daher zu begrüßen. Die internistischen Rheumatologen gehörten im bundesweiten Durchschnitt zu den Verlierern des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) mit seiner zentral vorgegebenen Honorarverteilung. Es ist aufgrund der früheren Erfahrungen mit regionalen Honorarverteilungen nicht zu erwarten, dass die kleine Fachgruppe der Rheumatologen bei den über Mehrheitsvotum in den kassenärztlichen Vertreterversammlungen festgelegten regionalen Honorarverteilungsmaßstäben zu den Gewinnern zählen wird. Auch in dieser Hinsicht ist langfristig die Teilhabe an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung die absehbar bessere Wahl für die Rheumatologen und die rheumatologische Versorgung. m

Dr. med. Edmund Edelmann 1. Vorsitzender des BDRh Prof. Dr. med. Jörn Kekow stv. Vorsitzender des BDRh

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26 Integrierte Versorgung

Update zum Strukturvertrag gemäß § 73a SGB V in Brandenburg Im Februar 2010 unterzeichneten Vertreter der AOK-Nord und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) eine Absichtserklärung zur Verbesserung der Rheumaversorgung in Brandenburg. Ab April 2010 trat der neu gegründete BDRh-Landesverband Brandenburg in Gespräche mit den Vertragspartnern und war kontinuierlich als Berater an den zwei Monate später beginnenden Vertragsverhandlungen beteiligt. Am 08. Dezember, also nach gut sieben Monaten, wurde der Strukturvertrag unterzeichnet, so dass er zum 01. Januar 2011 in Kraft treten konnte.

Zur Klärung offener Detailfragen wurde ein Beirat aus Mitgliedern der Vertragspartner (AOK und KVBB) sowie Rheumatologen des BDRh gegründet.

Zentrale Ideen zum Vertrag zwischen KVBB und AOK-Nord Uns war wichtig, dass der Vertrag indikationsübergreifend und explizit nicht auf Frühfälle beschränkt sein sollte. Die wichtigsten Kernelemente sind: • Indikationsübergreifender Vertrag - Rheumatoide Arthritis - Spondyloarthritiden (SpA/PsA) • Umsetzung moderner Rheumatherapie - Window of Opportunity (Früharthritissprech stunde) - Treat-to-target (T2T) - Tight Control • Förderung moderner Versorgungsstrukturen - Fachassistenz (Pflicht bei Teilnahme) - Sono und Power-Doppler (Pflicht bei Teilnahme) - Infusionstherapien - Patientenschulung („StruPi“) • Vermeidung stationärer Aufenthalte - Einweisung in Akutkliniken nur nach rheumatolo gischer Indikationsprüfung • Bei Nicht-Einweisung: ambulante Betreuung über Rheumatologen • Vermeiden von Wartezeiten in der Rheumapraxis - Keine Doppelvorstellungen beim Facharzt - Strukturierte Vordiagnostik beim Hausarzt - Einbindung von Fachassistentinnen • Vereinheitlichung und Optimierung der Dokumen tation - Standardisierter Rheuma-Pass - Förderung leitliniengerechter Heil- und Hilfsmit telverordnung - Eigene Datenbank zur Befunderhebung Der Vertrag gliedert die Versorgung in drei Ebenen: • Ebene 1: Hausärzte gemäß § 4 Abs. 3

• Ebene 2: Ambulant tätige Rheumatolo gen - a: ohne Infusions leistungen im Rah men des Vertrages - b: mit Infusions einheit • Ebene 3: Stationär (akut und Reha): Zugang nur über Rheumatologen der Ebene 2. Dr. med. Martin Bohl-Bühler Für alle Ebenen wurden strukturelle Voraussetzungen definiert (z. B. Power-Doppler in der Frühdiagnostik, mindestens eine Fachassistentin in teilnehmenden Praxen) und spezifische Weiterbildungskriterien entwickelt (z. B. Notfalltraining 1x pro Jahr, definierte Anzahl fachspezifischer CME-Punkte pro Jahr für beteiligte Ärzte jeder Versorgungsebene und Infusionsschulungen für Praxispersonal). Alle Weiterbildungsinhalte werden über den BDRh über Sponsorengelder sichergestellt. Weder für Ärzte noch das Praxispersonal entstehen Kosten. Mittlerweile hat sich der Strukturvertrag in der Versorgungslandschaft Brandenburgs etabliert. Die Teilnehmerzahlen steigen kontinuierlich. Im April waren 1.266 Versicherte, 242 Hausärzte und alle 16 Rheumatologen eingeschrieben. Die Vergütung erfolgt reibungslos im Rahmen der KV-Abrechnung, wobei bis zur Evaluation (über Patientenbefragungen) lediglich 80 % der vereinbarten Beträge zur Auszahlung kommen. m

Dr. med. Martin Bohl-Bühler Vorsitzender des Landesverbandes Brandenburg des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh) Geschäftsstelle: Ladeburger Str. 17, 16321 Bernau

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27 Integriertes Versorgungsmodell

Strukturierte Behandlung am Beispiel des Rheumazentrums Hannover Bereits 2005 wurde zwischen dem Rheumazentrum Hannover, dem Landesverband des BDRh und der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover (KH) ein Vertrag über ein integriertes Versorgungsmodell nach § 140 SGB V zur frühzeitigen Intervention und zur strukturierten Behandlung von Patientinnen und Patienten mit frühen Arthritiden und Spondyloarthritiden abgeschlossen.

Später traten die Knappschaft, die Hanseatische Krankenkasse, die Landwirtschaftliche Krankenkasse und die Seekasse diesem Vertrag bei. Dessen Ziel war zum einen die rasche Vorstellung neu oder kurz erkrankter Patienten beim Rheumatologen, zum anderen aber auch eine Integration aller Versorgungsebenen, unter Einbeziehung der Akutklinik und der Rehabilitation, sowie der Selbsthilfe. Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) wurde in einem Einbeziehungsvertrag mit der Abwicklung der Abrechnung beauftragt. Die recht eng gefassten Einschlusskriterien führten dazu, dass seit 2009 eine Erweiterung dieses Vertrages verhandelt wurde, welche im Ergebnis zu einer Änderungsvereinbarung führte, mit Wirkung zum 1. April 2012. In der neuen Fassung können nun alle Versicherten mit gesicherte Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung (ICD-10 GM 2011: M00-M03, M05-M14, M30-M36 M45-M46) in den Vertrag aufgenommen werden, unabhängig von der Dauer der Erkrankung. Ziele des Vertrages sind eine qualitätsgesicherte Erbringung der Leistungen und der Dokumentation, insbesondere die Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie gemäß den aktuellen Vorgaben und Leitlinien der DGRh. Dabei wird einmal jährlich eine gemeinsame Veranstaltung der Vertragspartner durchgeführt, um über das Erreichen der Ziele zu sprechen, und den Vertrag ggf. anzupassen. In der Versorgungsebene 1 können alle Vertragsärzte teilnehmen und Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen an die teilnehmenden Rheumatologen überweisen. Wird die Verdachtsdiagnose bestätigt, kann eine Komplexpauschale von 30 € (Modul I) vom Zuweiser abgerechnet werden. Die Einschreibung der Patienten erfolgt – wenn die Diagnose gesichert ist – durch die teilnehmenden Rheumatologen (Versorgungsebene 2) im Onlineportal KVN-Online. Das Erst-Assessment und die Einschreibung werden mit € 40 (Modul II) vergütet. Wenn der Patient innerhalb von zwei Wochen nach Anmeldung gesehen

Dr. med. Ulrich von Hinüber wird, erhöht sich das Honorar auf 80 € (Modul III). Für die Langzeitbehandlung können halbjährlich 26 € (Modul IV) abgerechnet werden, im Quartal zwischen diesen Terminen ist die Abrechnung eines Recall über die rheumatologischen Fachhelferinnen in Höhe von 15 € (Modul V) vorgesehen. Ebenfalls im RheumaTeam werden die drei Module der strukturierten Patienteninformation (StruPi) erbracht, für jeweils 25 € (Module VI a-c). Die Patientenschulung der DGRh kann über eine Sondervereinbarung mit der Rheuma-Liga Niedersachsen (Modul VII) abgerechnet werden. Bei stationärer Behandlung kann durch das teilnehmende Krankenhaus eine Komplexpauschale von 25 € (Modul VIII) abgerechnet werden, analog bei stationärer Rehabilitation durch die Reha-Klinik (Modul IX). Die Koordination des Vertrages übernimmt das Rheumazentrum Hannover. Hier erfolgt eine Abrechnung gegenüber den teilnehmenden Krankenkassen (Modul X) und den teilnehmenden Rheumatologen. Eine Evaluation wird im Rahmen eines vom Beirat des Vertrages zu erstellenden Evaluationskonzeptes ebenfalls über das Rheumazentrum Hannover angeboten (Modul XI). Wir hoffen, dass diesem Vertrag Erfolg beschieden ist, und dass weitere Krankenkassen in naher Zukunft beitreten werden! m Dr. med. Ulrich von Hinüber Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Rheumatologische Gemeinschaftspraxis Bahnhofsplatz 5, 31134 Hildesheim

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28 Forum Versorgungsstrukturgesetz

Lebhafte Diskussion auf dem BDRh-Kongress Die Diskussionsrunde beim „Forum Versorgungsstrukturgesetz“ anlässlich des 7. Kongresses des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V. am 27. April 2012 in Berlin hatte sich als Hauptthema „Spezialfachärztliche Versorgung und neue Regelungen zur Bedarfsplanung“ gegeben.

Inhaltlich war die Diskussion so vorstrukturiert, dass zunächst die Diskussionsteilnehmer zum Versorgungsstrukturgesetz eine allgemeine Stellungnahme abgeben sollten, bevor dann einzelne Themenfelder, nämlich die Neufassung des § 116b, insbesondere der Einführung der ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung, die Neuregelung der Bedarfsplanung, die Neuregelung der Vergütung und schließlich die Delegation ärztlicher Leistungen sowie die Möglichkeiten der Telemedizin behandelt werden. Die Diskussionsteilnehmer waren: Herr RA Stefan Gräf, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Frau Dr. Marlies Volkmer, MdB der SPD und zugleich gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Bundestagsfraktion, Herr Dr. Rolf Koschorrek, MdB und Obmann der CDU, Mitglied im Gesundheitsausschuss, Frau Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle als Präsidentin der Deutschen RheumaLiga, Herr Henning Horst, Verband der Ersatzkassen (vdek), Herr Dr. Edmund Edelmann, Vorsitzender des BDRh und Herr Prof. Dr. Heinz-Jürgen Lakomek, Vorsitzender des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken (VRA). MdB Dr. Koschorrek betonte zu Beginn in einem Statement zum Versorgungsstrukturgesetz, dass eine Antwort auf die demographischen Veränderungen gesucht wird. Es geht darum, eine gleichmäßige Versorgung, insbesondere der Patienten in ländlichen Wohngegenden sicherzustellen. Dies ist aus seiner Sicht höchst notwendig, anlässlich der sich dramatisch entwickelnden demographischen Szenarien. Für die SPD-Bundestagsfraktion erklärte MdB Dr. Volkmer, dass das Versorgungsstrukturgesetz aus ihrer Sicht zwar ein wichtiges Problem anfasst, aber die Instrumente noch zu wenig griffig gestaltet worden sind. Die SPD wartet ab, in welchem Umfange die vorgesehenen Maßnahmen zu Ergebnissen führen, und wird dann notfalls entsprechende eigene Vorschläge unterbreiten. Für die Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga, Prof. Gromnica-Ihle, ist das Versorgungsstrukturgesetz ebenfalls ein Schritt in die richtige Richtung, doch bleibt abzuwarten, was sich tatsächlich daraus entwi-

Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer ckelt. Denn derzeit ist die Versorgung von Rheumapatienten höchst unbefriedigend, zumal bekannt ist, dass eine sofortige Behandlung von entzündlichen Rheumaerkrankungen zu einem sehr viel besseren Erfolg führt, als wenn die Patienten lange Zeit auf eine Behandlung warten müssen, was noch immer in einigen Bereichen Deutschlands der Fall ist. Für den Vertreter der KBV, RA Gräf, ist das Versorgungsstrukturgesetz ebenfalls ein zu begrüßender Schritt. Doch weist er darauf hin, dass noch viele Details zu klären sind, die an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verwiesen wurden. Es ist zu hoffen, dass der G-BA die gestellten Aufgaben zügig angeht und zu befriedigenden Lösungen kommt. Der Vertreter der Krankenkassen, Herr Horst, erklärte, dass die Krankenkassen zwar ebenfalls dem Versorgungsstrukturgesetz positiv gegenüberstehen, sie aber den hohen Regelungsbedarf, der an den G-BA verwiesen wurde, mit einer gewissen Skepsis betrachten. Schließlich ist der G-BA für diese Aufgabenfülle nicht entsprechend gerüstet, zumal auch ein Wechsel im Vorsitz des G-BA ansteht und man von daher einen erhöhten Zeitbedarf zur Lösung der zugewiesenen Aufgaben befürchtet. Für die Gruppe der Rheumatologen erklärte Prof. Lakomek, dass sich für die rheumatologischen Akutkliniken durch das Gesetz nicht allzu viel verändern dürfte, schließlich ist aufgrund der rheumatologischen Unterversorgung kein Konflikt mit niedergelassenen Fachärzten zu befürchten. Eher ist das Gegenteil der Fall,

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29 man wird sehr früh in Kooperation mit niedergelassenen Fachärzten die neuen Möglichkeiten des Gesetzes ausschöpfen. Dr. Edelmann erklärte in seinem Anfangsstatement ebenfalls, dass das Versorgungsstrukturgesetz viel Hoffnung schafft, es aber abzuwarten bleibt, inwieweit die konkreten Ausformulierungen auch tatsächlich Schritte zu einer besseren Versorgung der Rheumapatienten machen werden. Schon im Bereich der Bedarfsplanung sieht Dr. Edelmann Risiken für die rheumatologische Versorgung insofern, als die Rheumatologen nach der derzeitigen Regelung nicht mit einer spezifischen Bedarfsplanung rechnen können. Vielmehr ist eine Planung im Rahmen der Gruppe der Internisten vorgesehen. Dies kann der bestehenden Unterversorgung in keinem Fall Rechnung tragen. MdB Dr. Volkmer, ebenso wie Prof. Gromnica-Ihle, betonen, dass ohne eine verstärkte Ausbildung von Rheumatologen die Versorgungssituation kaum verbessert werden kann. Beide weisen darauf hin, dass es zu wenig Lehrstühle für Rheumatologie in Deutschland gibt und daher auch der Nachwuchs an Rheumatologen nicht bzw. unbefriedigend gefördert wird. Andererseits sieht MdB Dr. Koschorrek in den Neuregelungen des § 116b zur ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung, dass es keine Fallzahlbegrenzung geben wird, gleichwohl Ansätze zu einer verbesserten Versorgung der Patienten. Auch die stärkere Einbeziehung der Akutkliniken kann die Versorgung ein Stück anheben. Insgesamt sieht Dr. Koschorrek jetzt die Gemeinsame Selbstverwaltung in der Pflicht, den Rahmen des GKV-VStG adäquat auszufüllen. Damit beantwortete Dr. Koschorrek auch indirekt einige Fragen aus dem Publikum nach den anstehenden Detailregelungen. Herr Horst als Vertreter der Krankenkassen sieht in dem Grundsatz „Wer kann, der darf“ eine Aufhebung der Bedarfsplanung und damit auch ein Risiko, dass hier ein neues Problemfeld geschaffen wird. RA Gräf von der KBV hebt hervor, dass im gegenwärtigen Zeitpunkt noch so viele Fragen ungeklärt sind, dass man derzeit nur mutmaßen kann, welche Regelungen und dann auch welche Effekte zu erwarten sind. Von daher hält er zwar eine gegenwärtige Diskussion für sinnvoll, aber Ergebnisse können nicht oder noch nicht erwartet werden. Damit nahm RA Gräf auch direkt Stellung zu der Frage eines Zuhörers, der sich enttäuscht über die wenig konkreten Aussagen der Diskussionsteilnehmer äußerte. Es sind zur Zeit, so RA Gräf für die KBV, noch keine konkreten Beschlüsse gefasst, und von daher sind auch keine konkreten Maßnahmen vorliegend, die schon einer entsprechenden Bewertung unterzogen werden könnten. Die Neubesetzung des Vorsitzes des G-BA zum 01.07.2012 wird nach seiner Einschätzung die notwendigen Regelungen nicht beschleunigen. Foto: U. Erstling

Dr. Edelmann betonte, dass der Berufsverband der Deutschen Rheumatologen sich in die Diskussion nicht nur mit dem Ministerium, sondern auch mit den Selbstverwaltungsgremien aktiv eingeschaltet hat und versuchen wird, die Positionen der Rheumatologen entsprechend einzubringen. Insbesondere befürchtet Dr. Edelmann, dass die Spezialfachärzte für die Vergütung im Rahmen des § 116b auch letztlich selbst aufzukommen hätten. Eine solche Regelung wäre ein Nullsummenspiel und höchst unbefriedigend. Der Vertreter der Krankenkassen wies darauf hin, dass es zunächst um eine Umverteilung der gegebenen Finanzmittel gehen muss, bevor zusätzliche Mittel, wofür auch immer, ausgegeben werden. Daran ändert auch die derzeit gute finanzielle Lage der Krankenkassen nichts. Die Diskussionsrunde schloss mit einem Statement von Prof. Gromnica-Ihle, der Präsidentin der Deutschen Rheuma-Liga, die darauf hinwies, dass Rheumapatienten dringend auf eine Verbesserung ihrer unbefriedigenden Versorgungssituation warten und sich entsprechend Verbesserungen vom Versorgungsstrukturgesetz erwarten. Die Mitwirkung von Patienten im Gemeinsamen Bundesausschuss ist zwar aus ihrer Sicht zu begrüßen, wünschenswert wäre es aber, wenn den Patientenvertretern nicht nur ein Anhörungs- sondern auch Stimmrecht gegeben würde. Auch sie sieht sich im Augenblick nicht in der Lage, eine weitergehende Bewertung über das Versorgungsstrukturgesetz abzugeben, wünscht sich aber, dass für die Rheumatologie eigene Bedarfszahlen, und damit auch eine eigene Bedarfsplanung eingesetzt wird, um so rascher zu einer Verbesserung der Versorgungssituation in Deutschland zu kommen. m Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer Institut für Gesundheitsökonomik Nixenweg 2b 81739 München

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30 Rheumatologische Versorgung

Neue epidemiologische Daten aus der Kerndokumentation Auf Probleme bei der Versorgung rheumatologischer Patienten wies im Rahmen des BDRh-Kongresses Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, hin. Hierzu gehören die zu späte Zuweisung aus der Primärversorgung und der Mangel an internistischen Rheumatologen in der ambulanten Versorgung mit folglich langen Wartezeiten für die Patienten vor allem in ländlichen Regionen. All dies resultiert in einem oft späten Behandlungsbeginn mit nachfolgender Limitierung der therapeutischen Optionen.

Dennoch ist laut Zink gemäß den aktuellen Daten der Kerndokumentation eine weitere Abnahme der mittleren Krankheitsdauer ambulant behandelter Patienten beim ersten Kontakt zu einem Rheumatologen zu verzeichnen. So betrug diese für die Rheumatoide Arthritis (RA) im Jahr 1994 noch 2,0 Jahre, 2010 waren es nur noch 0,9 Jahre. Nach wie vor problematisch ist die Psoriasis-Arthritis (PsA), wo in diesem Zeitraum nur eine Abnahme von 2,9 auf 2,4 Jahre dokumentiert wurde, größer ist der Fortschritt bei Ankylosierender Spondylitis (AS), bei der im Mittel aber nach zuvor 6,8 Jahren immer noch eine Krankheitsdauer von 4,1 Jahren bis zum ersten Termin bei einem Rheumatologen zu konstatieren ist.

Erste Erfolge durch Früharthritis-Sprechstunden Vor dem Hintergrund des eklatanten Mangels an internistischen Rheumatologen in der ambulanten Versorgung durchaus erfreuliche Zahlen, betonte Zink. Die noch bestehenden Versorgungsdefizite sind auch

Prof. Dr. rer. pol. Angela Zink daran abzulesen, dass gerade Patienten aus den neuen Bundesländern oftmals gezwungen sind, weite Entfernungen von im Mittel über 40 km bis zu einem Rheumatologen zurücklegen, in den alten Bundesländern sind es ca. 25 km. Auch sind die Wartezeiten bis zu einem Ersttermin beim Rheumatologen noch relativ lange, führte Zink weiter aus. Nach Daten des BDRh-Zuweiserprojektes gelingt dies bei immerhin

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Vermehrte, aber noch ausbaufähige Fortschritte sind laut Zink durch die sich zunehmend durchsetzende Etablierung von Früharthritis-Sprechstunden zu verzeichnen. Daten der Kerndokumentation zufolge werden hierdurch bevorzugt Patienten mit einer mittleren Krankheitsdauer <2 Jahre erfasst, wovon aber Männer im Vergleich zu Frauen mit 1,3 vs. 3,5 Jahren deutlich stärker profitieren. Während sich diese Patienten von der Gesamtgruppe der bei einem Rheumatologen vorstellig werdenden Patienten in puncto Alter, der Krankheitsaktivität (DAS28), Funktionalität (FFbH) und Seropositivität kaum unterscheiden, fallen in der Früharthritis-Kohorte die höheren Schmerz- und FatigueScores auf. Gerade die Fatigue geht bei berufstätigen Patienten mit einer erheblichen Einschränkung der Funktionalität einher und erhöht das Risiko für Ausfalltage, so Zink.

Erhebliche Fortschritte beim Therapiemanagement Zwischen 1995 und 2010 unterzog sich die Therapie der RA einem großen Wandel. Nach den Daten der Kerndokumentation werden inzwischen konsequenter DMARDs eingesetzt, so bekommen jetzt 60 % der Patienten Methotrexat (MTX). Biologika erhalten 23 % der Patienten, traditionelle NSAR werden zugunsten von Coxiben seltener verordnet, häufiger kommen niedrig dosierte Glukokortikoide (≤7,5 mg/Tag) zum Einsatz und immer öfter werden auch Osteoporosemedikamente verschrieben. Entgegen anders lautender Darstellungen bewegen sich die Biologika-Verordnungen im europäischen Vergleich auf einem eher bescheidenen Niveau und nahmen zwischen 2009 und 2010 auch nicht mehr zu, erläuterte Zink. Dass sich das konsequente Therapiemanagement trotz steigender Arzneimittelkosten eindeutig bezahlt macht, veranschaulicht die seit dem Jahr 1994 kontinuierlich bis 2010 abfallende Häufigkeit und Dauer von Krankenhausaufenthalten bei ambulant betreuten RA-Patienten, so Zink weiter. Dazu passend ist auch ein stetiger Rückgang der Krankheitsaktivität zu verzeichnen, die sich im Mittel immer mehr dem DAS28-Wert <3,2 (Low-DAS) für eine niedrige Krankheitsaktivität annähert. Einen Beleg dafür, dass die Daten der Kerndokumentation auch recht gut die Verhältnisse im Praxisalltag widerspiegeln, liefern Abrechnungsdaten der KV Bayern aus den Jahren 2010-2011. Im Vergleich mit den bayerischen Daten ist es wenig überraschend, dass die

in der Kerndokumentation mit mehr spezialisierten Zentren erfassten Patienten insgesamt etwas kränker waren mit häufigerer Seropositivität, einer tendenziell längeren Krankheitsdauer, einem niedrigeren FFbHWert (72,2 vs. 76,6), einem etwas höheren mittleren DAS28 (3,3 vs. 2,9) und folglich einer seltener erreichten DAS28-Remission <2,6 (29 vs. 47 %).

Bessere Versorgung führt zu seltenerer Arbeitsunfähigkeit Dessen ungeachtet sind die mittels RheumaDok erhobenen Praxisdaten aus Bayern vergleichbar mit der Kerndokumentation und zugleich ein Beweis für eine außerordentlich gute Patientenversorgung im niedergelassenen Bereich, versicherte Zink. Hierfür spricht auch, dass für die klare Mehrzahl der Patienten entweder eine Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität erreicht wurde. Ein weiterer Anhaltspunkt der besseren Versorgungslage in der Rheumatologie ist der seit 1997 bis zum Jahr 2010 gestiegene Anteil der Erwerbstätigen unter den RA-Patienten in der Kerndokumentation, hob Zink hervor. So stieg dieser Prozentsatz bei den Frauen von 37 auf 47 % und bei den Männern von 47 auf 54 %. Wenngleich mit im Verlauf erheblichen Schwankungen, konnte doch ein Rückgang des Anteils erwerbstätiger RA-Patienten mit Arbeitsunfähigkeit von 39 auf 35 % verzeichnet werden, vor allem aber wurde die mittlere Arbeitsunfähigkeitsdauer von 71 auf 33 Tage gesenkt, betonte Zink. m

Immer mehr RA-Patienten erhalten heute eine frühe und wirksame Therapie mit dem Ergebnis, dass sich die Mehrheit der vertragsärztlich versorgten Betroffenen in Remission oder niedriger Krankheitsaktivität befindet. Zudem hat die sich in eingeschränkter Funktionalität und Arbeitsunfähigkeit ausdrückende Krankheitslast deutlich abgenommen. Vor allem Früharthritis-Sprechstunden sind ein effektives, aber noch auszubauendes Mittel zur Verbesserung des frühen Zugangs zum Rheumatologen und einen raschen Therapiebeginn. Fortbestehende Versorgungsdefizite gehen maßgeblich auf den Mangel an Rheumatologen zurück mit besonders großen Lücken in vielen ländlichen Regionen.

Quelle: Symposium „Gesundheitspolitik“, 7. BDRh-Kongress, Berlin, 27. April 2012

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31 % binnen vier Wochen, bei der mit 49 % Mehrzahl der Patienten vergehen 4-12 Wochen, bei 20 % verstreichen sogar 3-6 Monate bis zu diesem Termin.

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32 Rheumatologische Fachassistenz

Effektives Zusammenspiel zum Nutzen der Patienten Das Gebiet der Rheumatologie wurde in den letzten Jahren immer umfangreicher. Die Langzeitbetreuung der Rheumapatienten und der Umgang mit neuen Therapieoptionen erfordern eine umfassende Aus- und Fortbildungsstruktur für die Assistenzkräfte.

Das Ziel dieser Weiterbildung ist die Vermittlung von differenziertem, fachspezifischem Wissen in Bezug auf die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, sowie die praktische Anwendung der rheumatologischen Assessments (DAS 28, FFbH, HAQ, BASDAI, BASFI, BASMI). Denn zunehmend erwarten die Ärzte von ihren Mitarbeitern selbstständige Arbeit in der Patientenversorgung. In einer Befragungsstudie, die vor dem Hintergrund konzipiert wurde, dass besser qualifiziertes Assistenzpersonal zur sicheren und effizienteren Nutzung limitierter Ressourcen führen kann, konnte gezeigt werden, dass durch diese Qualitätsmaßnahme eine Verbesserung der Kompetenz und Arbeitszufriedenheit erreichbar ist. Gezielte Fortbildungen führen zu einer kompetenten Unterstützung der bestehenden Versorgungsstrukturen auch im unternehmerischen Sinn. Um allerdings als Fachassistenz mit der zertifizierten Qualifikation eine offizielle Änderung zu erwirken, sind Klärungen und neue Definitionen, besonders seitens der rechtlichen Rahmenbedingungen nötig, denn viele Tätigkeiten, die die Assistenzkraft leistet, sind zwar ärztlich delegierbar, aber nur bei ärztlicher Durchführung abrechnungsfähig. Die Umsetzung richtet sich auch hier nach dem Profil der Einrichtung.

Durch die Gründung eines Berufsverbandes soll die fachspezifische nichtärztliche Berufgruppe „Rheumatologische Fachassistenz“ gestärkt werden. Im Hinblick auf den fundamentalen Umbruch im Gesundheitswesen zeigt sich die Chance an der Gestaltung einer beruflichen Zukunft. Für eine Anerkennung als eigene Berufsgruppe auf Bundesebene wird der Berufsverband von DGRh, BDRh und der Rheumaakademie unterstützt. Weiterhin steht im Vordergrund, das erlernte Wissen auf dem aktuellen Stand zu halten, den kommunikativen Austausch untereinander zu ermöglichen und Informationen überregional zu vernetzen. Mit Hilfe der Internet-Kommunikationsplattform www. forum-rheumanum.de können die „Rheumatologische Fachassistenz e.V.“-Mitglieder von Erfahrungen im Therapiealltag profitieren und mehr Sicherheit im Umgang mit den Patienten gewinnen. Sie erfahren von Kongressen Neuigkeiten zu berufspolitischen oder medizinischen Themen. Frau Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Herr Prof. Dr. Christof Specker und Herr Prof. Dr. Gerd Horneff stehen dem Verband als wissenschaftlicher Beirat zur Verfügung. m

Im Rahmen der Patientenversorgung profitieren Rheumatologen und Fachassistenz von effektiver Zusammenarbeit und Kompetenz, das zeigen auch Projekte wie T2T und StruPi. Die qualifizierte fachliche Unterstützung gewährleistet eine bessere rheumatologische Versorgung und Arbeitsplatzsicherung durch das erworbene Mehrwissen.

Ulrike Erstling Erste Vorsitzende des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e.V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a 51465 Bergisch Gladbach

Kompakt

Den Weg zu diesen Fortbildungsstrukturen ebnete die Kooperation von BDRh, DGRh und der Rheumaakademie mit der Durchführung der Fortbildung zur „Rheumatologische Fachassistenz BDRh/DGRh“ auf der Basis eines zertifizierten Curriculums. Seit Herbst 2006 bis Ende Ulrike Erstling 2011 haben ca. 700 Teilnehmer den Abschluss absolviert und darüber hinaus an ergänzenden Kursen, wie Refresh- und UpdateKurs, Aufbaukurs und interaktiver Workshop – praktische Rheumatologie in Klinik und Praxis, teilgenommen.

BDRh-Kongress 2012 – Berlin

33 Rheumatoide Arthritis

Mit adäquater Therapie langfristig Kosten senken Bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) sind aufgrund der mit früher, konsequenter DMARD-Therapie und dem rascheren Einsatz von Biologika heute für die meisten Patienten erreichbaren Behandlungsziele wie Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität sowie dem Erhalt von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit die Ansprüche an den Therapieerfolg deutlich gestiegen. Da diese Fortschritte aber auch Kosten verursachen, geraten Rheumatologen immer öfter in einen Konflikt zwischen optimaler Behandlung und wirtschaftlichen Zwängen.

Auch wenn eine medikamentöse Unterversorgung, dies haben Studien gezeigt, langfristig zu höheren Krankheitskosten führt, steht somit zu befürchten, dass es auf Dauer zum Schaden der RA-Patienten zu einer stärkeren Reglementierung der Therapie kommt, solange es nicht gelingt, einen Ausgleich zwischen den verschiedenen Budgets zu erreichen.

ACR-Empfehlungen für frühere Biologika-Therapie bei Risikopatienten Jenseits des bestehenden Kostendrucks schreiten die Möglichkeiten der RA-Therapie aufgrund der heute oft früher erfolgenden Diagnosestellung weiter voran, erläuterte Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg. In vielen Fällen lässt sich dann eine DAS28-Remission <2,6 oder niedrige Krankheitsaktivität (Low-DAS28 <3,2) erreichen, mit der Folge langfristig besserer struktureller und funktionaler Ergebnisse. Dem wird auch von den neuen ACR-Empfehlungen zur RA Rechnung getragen, in der unterschiedliche Therapiealgorithmen bei früher und etablierter RA vorgeschlagen werden. Während man sich bei länger bestehender RA mehr Zeit bis zum Erreichen der Therapieziele lässt, besteht bei früher RA jetzt die Option, bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren für eine rasche radiolo-

gische Progression gleich mit einer aggressiven AntiTNF-Therapie mit oder ohne Methotrexat oder einer Mehrfach-DMARD-Kombination einzusteigen, um optimal das „window of opportunity“ auszunützen. Laut Wollenhaupt wird derzeit im Auftrag der DGRh eine S1-Leitlinie für die RA-Therapie erarbeitet – inwieweit man hier die Tür für eine rasche BiologikaTherapie bei Patienten mit sehr früher RA und hohem Risiko öffnet, wird abzuwarten sein. Die wichtigsten Voraussetzungen für einen optimalen Therapieverlauf sind nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, eine frühe Diagnosestellung binnen 12 Wochen, der sofortige Beginn mit einer effektiven, individuell abgestimmten DMARD-Therapie mit engmaschiger Verlaufskontrolle im Frühverlauf – mindestens dreimonatlich – und konsequenter Anpassung und wenn erforderlich Therapieeskalation auf einen TNFBlocker bei einer DAS28-Besserung <0,6. Denn für die meisten Patienten ist das frühe Therapieansprechen nach 12 Wochen bereits prädiktiv für den Therapieerfolg nach einem Jahr, so Krüger. m

Von Vorteil ist daher ein rasch wirksamer TNFBlocker wie Certolizumab Pegol (Cimzia®). So zeigte sich in einer Post hoc-Analyse der RAPID 1-Studie unter Certolizumab Pegol bei 72 % der Patienten eine schnelle DAS28Besserung ≥1,2 nach bereits 6 Wochen, bis Woche 12 gelang dies sogar bei 87 % der Teilnehmer. Dass Patienten mit schnellem Ansprechen auch langfristig in puncto Krankheitsaktivität, körperlicher Funktion, Lebensqualität und Arbeitsplatzerhalt von Certolizumab Pegol profitierten, ist inzwischen umfangreich in Studien belegt.

Quelle: Symposium und Pressekonferenz der UCB GmbH, BDRh-Kongress, Berlin, 27. April 2012

Kompakt

Die ökonomische Perspektive der RA-Therapie beleuchtete Prof. Dr. J.-Matthias Graf von der Schulenburg, Hannover. Nach seinen Worten führten die besseren Therapiestrategien und die Einführung der Biologika zu einer deutlichen Verschiebung der Kosten vom stationären Sektor zu den Ausgaben für Arzneimittel. Den die Krankenkassen belastenden Mehrausgaben für effektive Medikamente gegenüber stehen geringere Kosten für Krankenhausaufenthalte und vor allem Einsparungen aufgrund geringerer Ausfallzeiten am Arbeitsplatz, seltenerem Arbeitsplatzverlust und früher Berentung, wovon jedoch nur die Rentenkassen profitieren.

DGIM-Kongress 2012 – Wiesbaden

34 DGIM-Kongress 2012

Rheumatische Erkrankungen im Fokus Wenngleich entzündlich-rheumatische Erkrankungen auf dem vom 14.-17. April in Wiesbaden abgehaltenen 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) mit rund 8.000 Teilnehmern diesmal nicht das Hauptthema darstellten, stießen verschiedene Symposien zur Diagnostik und Therapie bei Rheumatoider Arthritis (RA), Spondyloarthritiden (SpA), Systemischem Lupus erythematodes (SLE) und anderen Krankheitsbildern auf großes Interesse.

In puncto RA wurden nochmals die aktuellen ACR/ EULAR-Klassifikationskriterien vorgestellt, wichtige Themen waren zudem die frühzeitig eingesetzte „hit hard and early“-Behandlungsstrategie, mögliche neue Therapiekandidaten, die Rolle von Biomarkern als Prädiktoren für ein Ansprechen, die Langzeitsicherheit von Biologika und nicht zuletzt auch das Management kardiovaskulärer oder anderer Komorbiditäten. Bei SpA bildeten Klassifikation und Diagnostik wichtige thematische Schwerpunkte, ebenso die ASAS/EULAR-Therapieempfehlungen bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) und interessante Daten zur Rolle von TNF-Blockern und NSAR. Nicht zu kurz kamen auch die Diagnostik und Therapie des SLE und seltenere Krankheitsbilder etwa aus dem Bereich der Vaskulitiden und Kollagenosen. Wie immer auf dem DGIM-Kongress wurden auch überlappende Themen zu anderen Fachdisziplinen wie z. B. der Osteologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und Dermatologie in verschiedenen Symposien behandelt. Ein in Anbetracht des nach wie vor bestehenden eklatanten Mangels an internistischen Rheumatologen wichtiges, von Prof. Dr. Ekkehard Genth, Aachen, vorgebrachtes Anliegen, war die Vorstellung verschie-

dener Maßnahmen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), um das Fachgebiet internistische Rheumatologie attraktiver zu gestalten und z. B. durch Curricula und Weiterbildungsinitiativen langfristig die unbefriedigende Versorgungssituation im Sinne sowohl der Fachärzte – auch in Kooperation etwa mit den Hausärzten – und vor allem der von rheumatischen Erkrankungen betroffenen Patienten zu verbessern. m Quelle: 118. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM), Wiesbaden, 14.-17. April 2012

Rheumatoide Arthritis

Prädiktoren für frühe Biologika-Therapie Die wichtigsten Absichten der neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für RA bestehen nach Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, in der Ermöglichung einer früheren Diagnosestellung bei undifferenzierter Arthritis und einer hierdurch rasch einzuleitenden adäquaten Therapie zur Verhinderung bzw. Minimierung von dauerhaft einschränkenden Gelenkschädigungen.

Ist die Diagnose einer frühen RA von einem Rheumatologen gesichert, gilt es entsprechend den internationalen Leitlinien von ACR und EULAR sowie den diesbezüglichen deutschen Therapieempfehlungen möglichst schnell eine DMARD-Therapie mit in der Regel Methotrexat (MTX) einzuleiten. Jedoch sprechen hierauf nicht alle Patienten ausreichend an und es besteht bereits

im ersten Jahr der Erkrankung die Gefahr eine rasche radiologische Progression mit irreversiblen strukturellen Schädigungen zu erleiden. Laut Schneider erarbeitete jetzt eine französische Arbeitsgruppe anhand von Daten der ESPOIR-Kohorte mit 813 Patienten mit früher RA (<6 Monate) eine Matrix zur Prädiktion von Faktoren, die ein DMARD-Versagen wahrscheinlich ma-

DGIM-Kongress 2012 – Wiesbaden

35 chen und für eine frühe aggressive Therapie mit einem TNF-Blocker plus MTX sprechen (ACR 2011; #353). Eine rasche radiologische Progression trotz DMARDTherapie mit MTX oder Leflunomid war als ein Anstieg des Sharp/van der Heijde-Scores (vSHS) um ≥5 Punkte binnen eines Jahres definiert, was bei 11,6 % der Patienten dieser Kohorte der Fall war. Im Ergebnis waren, wie Schneider weiter ausführte, eine hohe Anzahl geschwollener Gelenke (SJC), ein hoher CRP-Wert, ACPA- und Rheumafaktor (RF)Positivität sowie bereits bestehende RA-typische Gelenkerosionen – vor allem natürlich in Kombination –

prädiktiv für eine frühe radiologische Progression. Es wird abzuwarten sein, inwieweit diese noch zu bestätigenden und weiter auszubauenden Befunde ihren Niederschlag in künftigen Therapiealgorithmen zur frühen RA finden werden, wenngleich bereits heute bei Risikopatienten die Möglichkeit besteht, nach unzureichendem MTX-Ansprechen ohne den Schritt einer DMARD-Kombination zusätzlich einen TNF-Blocker einzusetzen. m Quelle: Symposium „Neue diagnostische Kriterien in der Rheumatologie“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 17. April 2012

Rheumatoide Arthritis

Neues zu Biomarkern für Therapieansprechen Bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) bestehen die wesentlichen Behandlungsziele heutzutage darin, mit einer möglichst früh einzuleitenden, konsequenten Therapie eine klinische Remission zu erreichen verbunden mit der Verhinderung struktureller Gelenkschädigungen, um dadurch die Funktionalität und Arbeitsfähigkeit der Patienten zu erhalten.

Wie Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, erläuterte, wird der bei RA basierend auf den ACR- und EULAREmpfehlungen von deutschen Experten entwickelte Therapiealgorithmus (s. Abb.) derzeit auf den neuesten Stand gebracht, mit der Vorstellung des Updates ist auf dem DGRh-Kongress in Bochum zu rechnen. Denn schon seit einiger Zeit ist klar, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für eine rasche radiologische Progression von einer intensiveren „hit hard and early“Strategie mit dem früheren Einsatz von Biologika, in der Regel TNF-Blockern, profitieren. In Anbetracht der mannigfaltigen Auswahlkriterien für eine individuell optimale Therapie der RA-Patienten stellt sich laut Baerwald gerade bei Biologika die Frage nach Prädiktoren für ein Therapieansprechen. Von besonderem Interesse sind hierbei Biomarker, die vorab eine Aussage zur zu erwartenden Therapieantwort liefern könnten. Während es für Abatacept mit CD8-CD28- T-Zellen und vor allem Rituximab mit positivem Rheumafaktor (RF) und ACPA-Antikörpern hierzu bereits Anhaltspunkte gibt, lagen hierzu für die TNF-Blockade bislang nur wenige Daten vor. Als realistische Option zur Prädiktion des Ansprechens auf eine Anti-TNF-Therapie könnte die Bildung von IgA-Antikörpern gegen ein Set von fünf Biomarkern in einem hEx1-Proteinarray dienen, das erfolgreich von einer deutschen Arbeitsgruppe getestet wurde (ACR 2011; #840). Mit der Messung von IgA-Antikörpern gegen diese Autoantigene konnte mit einer

Spezifität von 100 % und Sensitivität von 91,7 % (positiv prädiktiver Wert: 0,92) ein Nicht-Ansprechen auf die TNF-Blocker Adalimumab, Etanercept und Infliximab vor Behandlungsbeginn vorausgesagt werden, betonte Baerwald. Nach einer weiteren Validierung könnte die relativ einfach in Form eines ELISA durchführbare Testung eine vielversprechende Option zur Therapiestratifizierung sein. m Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheumatoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

MTX 15 mg/Wo. + Low-dose-Prednisolon

Alternativen: Leflunomid Sulfasalazin Hydrochloroquin Azathioprin Ciclosporin u.a.

6 Wochen orales MTX parenteral, Dosiserhöhung auf 20-25 mg/Wo. 6 Wochen Leflunomid (+ MTX)

3 Monate

MTX + SSZ + HCQ MTX + Ciclosporin

3 Monate TNF-Antagonist + MTX (Adalimumab, Etanercept, Infliximab)

Tocilizumab Kineret Cyclophosphamid

2. TNFAntagonist

Tocilizumab*

Rituximab

Abb. 1: Therapiealgoritmus für RA

Abatacept

*zugelassen für den Einsatz nach MTX

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36 Rheumatoide Arthritis

Anti-TNF-Therapie: Ein Update Mittlerweile liegen zu Biologika und insbesondere den vor 12 Jahren eingeführten TNF-Blockern umfangreiche Langzeiterfahrungen zur Wirksamkeit und Sicherheit vor. Aus offenen Erweiterungen von zuvor randomisierten, kontrollierten Studien ist bekannt, dass die Effektivität von TNF-Blockern zumeist auch langfristig bei guter Sicherheit über mehr als acht Jahre hinweg erhalten bleibt.

Jedoch ist, so Prof. Dr. Gerd Burmester, Berlin, die im „Real world“-Setting deutlich geringere Therapieadhärenz im Vergleich zu randomisierten, kontrollierten Studien zu beachten. Beispielhaft belegen dies Daten des spanischen BIOBADASER-Registers (Ann Rheum Dis 2012; 71: 382-385), in dem sich über verschiedene Zeitperioden hinweg ein Anstieg des Anteils von Patienten mit vorzeitigem Absetzen einer AntiTNF-Therapie binnen 12 Monaten auf über 20 % zeigte. Aufschlussreich ist, dass dies seltener aufgrund von Nebenwirkungen erfolgte, sondern vermehrt aufgrund Ineffektivität – nach Burmester ein klarer Beleg dafür, dass bei mehr zur Verfügung stehenden alternativen Biologika die Ansprüche an den Therapieerfolg sowohl seitens der Rheumatologen als auch der Patienten gestiegen sind.

Schwere Infektionen und Malignome im Fokus Wie Prof. Dr. Klaus Krüger, München, versicherte, gehören die TNF-Blocker in Anbetracht der seit 15 Jahren in klinischen Studien und großen Registern erhobenen, umfangreichen Daten zu den bestuntersuchten Substanzklassen in der gesamten Medizin. Als wichtigste potentielle Sicherheitsprobleme sind schwere Infektionen und Malignome zu beachten. Hinsichtlich des Krebsrisikos kann inzwischen weitestgehend Entwarnung gegeben werden, so zeigte laut Krüger eine große Metaanalyse, dass TNF-Blocker weder das Risiko für Malignome insgesamt noch jenes für Lymphome erhöhen. Zu beachten gilt es hingegen ein leicht erhöhtes Risiko für Hauttumoren (Ann Rheum Dis 2011; 70: 1895-1904). Interessante Daten zum Infektionsrisiko unter TNFBlockern lieferte kürzlich eine Auswertung aus dem deutschen RABBIT-Register. Demnach ist dieses Risiko vor allem im ersten Therapiejahr erhöht, nimmt aber im weiteren Verlauf auf ein mit DMARDs vergleichbares Niveau ab. In besonderem Maße war das Risiko für schwere Infektionen bei vorbelasteten Patienten mit chronischer Nieren- oder Lungenerkrankung sowie vorherigen Infektionen erhöht – noch schwerer wog allerdings, so betonte Krüger, eine begleitende Glukokortikoid-Therapie, vor allem in hoher Dosie-

Prof. Dr. med. Gerd Burmester

Prof. Dr. med. Klaus Krüger

rung (Ann Rheum Dis 2011; 70: 1914-1920). Auch bei Aufschlüsselung des Infektionsrisikos unter verschiedenen Biologika zeigen sich für die TNF-Blockade im Vergleich zu Rituximab oder Tocilizumab keine gravierende Unterschiede, jedoch scheint unter Abatacept einer umfangreichen Metaanalyse zufolge ein insgesamt geringeres Risiko zu bestehen (Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008794). Generell mahnte Krüger an, das Risiko für Infektionen durch eine konsequente Prophylaxe zu minimieren.

PML in der Rheumatologie Aus einer aktuellen Publikation zur progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) geht hervor, dass bislang 34 PML-Fälle bei rheumatischen Autoimmunerkrankungen auftraten, 17 bei SLE, 10 bei RA, 4 bei Vaskulitis und 3 bei einer Dermatomyositis. 15 Patienten hatten Biologika erhalten, davon 14 Rituximab und 6 einen TNF-Blocker (meistens vor Rituximab). Bei der Mehrzahl der mit Biologika behandelten Patienten lagen eine die PML begünstigende Faktoren und eine ebensolche Begleitmedikation vor. Obgleich das Risiko extrem gering ist, sollte unter Rituximab eine erhöhte Aufmerksamkeit bestehen, während bei den TNF-Blockern ein kausaler Zusammenhang als sehr unwahrscheinlich anzusehen ist (Arthritis Rheum 2012; doi: 10.1002/art.34468). m Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheumatoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

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37 Rheumatoide Arthritis

Ausblick auf neue Therapieoptionen Durch die Vielzahl von heute verfügbaren TNF-Inhibitoren sowie Biologika mit alternativen Wirkmechanismen wie Abatacept, Rituximab und Tocilizumab hat sich das Therapiemanagement bei RA entscheidend verbessert. Bei immer mehr Patienten sind eine DAS28-Remission oder ACR90-Ansprechen erreichbar. Laut Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, besteht dennoch ein Bedarf zur Therapieoptimierung mit besseren Behandlungsstrategien und auch neuen Substanzen, wobei vor allem die JAK-Inhibition in Bälde für die Praxis relevant werden dürfte.

Oraler JAK-Inhibitor kurz vor Zulassung Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit des bereits in klinischen Phase III-Studien mit anderen Biologika vergleichbaren ACR20/50/70-Ansprechraten aufwartenden oralen JAK2/3-Hemmers Tofacitinib (510 mg/Tag) wurde inzwischen bei über 1.070 RA-Patienten über 12 und 24 Monate hinweg dokumentiert. Auch in puncto DAS28-Remission zeigte sich eine im Verlauf anhaltende Wirksamkeit, überdies wurde ein akzeptables Sicherheitssprofil berichtet. Es traten keine besonderen internistischen Nebenwirkungen auf, zu beachten ist die Rate von 2,6 Infektionen pro 100 Patientenjahren. Mit der Zulassung von Tofacitinib ist gegen Ende dieses oder Anfang nächsten Jahres zu rechnen, äußerte sich Müller-Ladner optimistisch. Noch einen weiteren Weg vor sich hat der selektive JAK1/2-Inhibitor INCB028050, der in einer Dosisfindungsstudie bei 127 RA-Patienten in allen Dosierungen (4-10 mg/Tag) effektiv war und ein jeweils gutes ACR20/50/70-Ansprechen und DAS28-Reduktion zeigte. Weiter zu beobachten gilt es hinsichtlich von Nebenwirkungen den deutlichen Anstieg von HDLund LDL-Cholesterin, so Müller-Ladner. Eine mögliche weitere Option ist mit ALD518 ein neuer s.c. zu applizierender monoklonaler Antikörper gegen IL-6, der ein signifikantes Ansprechen bezüglich DAS28, LDAS und den ACR20/50/70-Kriterien

Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner nach 16 Wochen zeigte. Als Nebenwirkungen wurden leichte Cholesterinerhöhungen und einzelne Neutropenien ohne Zunahme der Infektionsrate dokumentiert. Bei RA vermutlich nicht weiter verfolgt wird der CD20-Antikörper Ocrelizumab, der zumindest in höherer Dosierung ein gutes ACR-Ansprechen aufwies und die Gelenkprogression verringerte. Problematisch ist jedoch das Sicherheitsprofil mit einer sehr hohen Infektionsrate. Diesbezüglich keine relevanten Bedenken bestehen für den in Phase IIb getesteten monoklonalen Anti-IL-17-Antikörper Secukinumab, dessen Effektivität bei RA aber eher moderat erscheint. m

Ein weiterer Ansatzpunkt für die RA-Therapie sind die regulatorischen T-Zellen (Tregs), ein in Phase II geprüfter aktivierender TregAntikörper scheint ersten Daten zufolge bei RA effektiv zu sein. Von Interesse könnten künftig auch Antagomirs zur miRNA-Hemmung sein, erste Studien zu miRNA-346 und TNF-α sowie miRNA-203 und IL-6 wurden kürzlich vorgestellt.

Quelle: Symposium „Moderne Therapieverfahren bei rheumatoider Arthritis“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

Ausblick

Im Fokus der Forschung waren in den letzten Jahren die inzwischen auch in klinischen Studien geprüften Kinasehemmer, also Inhibitoren verschiedener intrazellulärer Kinasen, die im Gegensatz zu den gegenwärtig als Biologika eingesetzten monoklonalen Antikörpern deutlich kleiner sind und daher als „small molecules“ bezeichnet werden. Während die zunächst vielversprechend erscheinenden Therapietargets der SYK- und MAP-Kinasen nicht überzeugen konnten, haben sich Müller-Ladner zufolge die JanusKinasen (JAK) bei RA als derzeit bester Ansatzpunkt herauskristallisiert.

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38 Spondyloarthritiden

Wichtige Erkenntnisse aus Studien Immer mehr scheint sich bei der Therapie der axialen Spondyloarthritis (axSpA) abzuzeichnen, dass von einer Dissoziation von inflammatorischer und Knochenumbau-Aktivität auszugehen ist, betonte Prof. Dr. Ulf Wagner, Leipzig. Damit stellt sich die Frage, ob die zur Reduktion der Krankheitsaktivität hochwirksamen TNF-Inhibitoren auch die röntgenologische Progression langfristig beeinflussen können, wie es mit alternativen Biologika aussieht und welche Rolle NSAR spielen.

NSAR-Effekte auf die radiologische Progression Nachdem bislang für Anti-TNF-Therapien keine klaren Effekte auf die radiologische Progression in der Wirbelsäule im Sinne einer Syndesmophytenbildung belegt sind, geht aus einer Analyse der „German Spondyloarthritis Inception Cohort“ (GESPIC) hervor, dass NSAR hier eine wichtige Rolle spielen (Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201252). Hierin wurden axSpA-Patienten über einen Zeitraum

mSASSS-Veränderung nach 2 Jahren

Nicht-röntgenologische axSpA 1,2

0,96

1 0,74

0,8 0,6

Ankylosierende Spondylitis

p=0,63

0,51

0,4 0,2 0

0,02 Niedrige NSAR- Einnahme (n=57)

von zwei Jahren beobachtet und nach Dosis und Dauer der NSAR-Einnahme in Patienten mit hoher und niedriger Einnahme aufgeteilt. Im Ergebnis zeigte sich laut Wagner bei jenen Patienten mit einer höheren NSAR-Einnahme eine deutlich geringere röntgenologische Progression an der Wirbelsäule über zwei Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer geringeren NSAR-Einnahme. Dies traf aber nur in der Gruppe der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis (AS), nicht aber bei Patienten mit (nr)axSpA zu. Der mittlere mSASSS-Anstieg als Indikator für die Bildung von Syndesmophyten betrug 0,96 in der Patientengruppe mit einer niedrigen NSAR-Einnahme im Vergleich zu nur 0,02 in der Patientengruppe mit einer höheren NSAR-Einnahme (s. Abb.). Noch eklatanter waren die Unterschiede bei jenen AS-Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für eine radiologische Progression wie Syndesmophyten und einem hohen CRP-Wert zu Studienbeginn. Damit konnte, so Wagner weiter, eine frühere Studie bestätigt werden, derzufolge eine kontinuierliche NSAR-Einnahme offensichtlich einen positiven Effekt auf die Knochenneubildung bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis hat. m

Als medikamentöse First-Line-Therapie haben auch in der Ära der TNF-Blocker die NSAR zu gelten. TNF-Blocker scheinen vor allem in frühen, von der Inflammation geprägten Krankheitsphasen wirksam zu sein und werden in Studien schon vor der Bildung von Syndesmophyten eingesetzt – vergleichbare Effekte konnten für andere Biologika nicht gezeigt werden. Das Fortschreiten der Ankylosierung wird hingegen am besten durch eine konsequente Therapie mit NSAR verhindert, so das Fazit von Wagner.

Hohe NSAR- Niedrige NSAR- Hohe NSAREinnahme (n=19) Einnahme (n=64) Einnahme (n=24)

Abb.: Deutsche GESPIC-Kohorte: Radiologische Progression nach zwei Jahren in Abhängigkeit von NSAR-Einnahme

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Therapie rheumatologischer Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 14. April 2012

Kompakt

Bei axSpA bewirken TNF-Blocker eine ausgeprägte und langfristige Reduktion der Krankheitsaktivität, für Adalimumab wurde dies kürzlich auch bei sehr frühen Patienten mit nicht-röntgenologischer (nr)axSpA demonstriert (Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 2486A). Zunehmend verdichten sich die Hinweise, dass mit TNF-Inhibitoren vor allem in frühen Krankheitsphasen, also wenn die Entzündung im Vordergrund steht, die größten Therapieeffekte zu erzielen sind, während die Erfolgsaussichten in späteren Phasen mit bereits ausgeprägter Ankylosierung geringer sind. Bei TNF-refraktären Patienten scheinen, so führte Wagner weiter aus, andere Biologika keine geeignete Alternative zu sein, erst kürzlich war dies für die IL-6-Inhibition mit Tocilizumab gezeigt worden (Arthritis Res Ther 2012; 14: R53).

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39 Systemischer Lupus erythematodes

Aktuelles Update zu Therapieoptionen Ein Update zur Therapie des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) lieferte Prof. Dr. Thomas Dörner, Berlin. Nach wie vor besteht bei SLE ein dringender Bedarf an verbesserten Behandlungsoptionen und Therapiestrategien.

Die derzeit vorgeschlagenen Therapiealgorithmen systemischer Manifestationen orientieren sich insbesondere am Befall von Organen, eine aktuelle Bewertung auch im Hinblick auf die „off-label“-Problematik wurde erst kürzlich publiziert (Lupus 2012; 21: 386-401). Kritisch ist hierbei insbesondere die Lupus nephritis (LN). Bei proliferativer LN umfasst die Standardtherapie Glukokortikoide und Puls-Cyclophosphamid (CYC), gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin (AZA). Bei Kontraindikationen oder Intoleranz gegenüber CYC und/oder AZA, konnte für Mycophenolat-Mofetil (MMF) in der Induktions- und Erhaltungstherapie eine vergleichbare Wirksamkeit belegt werden. Patienten ohne Ansprechen auf diese Therapie können Dörner zufolge von Rituximab, einer kurzzeitigen Anti-TNF-Therapie, Tacrolimus oder einer Immunadsorption profitieren. Bei Patienten mit membranöser LN können auch AZA und Cyclosporin A (CsA) eingesetzt werden.

Beim nicht-renalen SLE erweitert inzwischen der BLySspezifische Antikörper Belimumab die Therapiemöglichkeiten, wobei laut Dörner deutlichere Effekte bei Patienten mit Anti-dsDNA-Positivität bzw. niedrigen C3/C4-Spiegeln, also höherer Krankheitsaktivität, erzielt wurden. Für Belimumab wurde neben einer Senkung der Krankheitsaktivität und Schubrate auch ein reduzierter Steroidbedarf nachgewiesen, so Dörner. Andere derzeit in klinischen Studien geprüfte Therapien zielen z. B. auf die Inhibition von IFN-α und IL-6. Laut Dörner ergaben kontrollierte Studien mit MMF, Abatacept und Tocilizumab signifikante Effekte auf die Arthritis bei SLE. Insgesamt basiert die Behandlung therapierefraktärer Patienten mit nicht-renalem SLE bislang auf geringerer Evidenz als bei LN – daraus ergibt sich weiterer Handlungsbedarf, die Therapie bei SLE und anderen Kollagenosen noch weiter zu verbessern. m

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Neue Erkenntnisse zu Rituximab Auch die bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) eingesetzten Therapien sind bei mitunter unzureichender Wirksamkeit vielfach „off-label“ und zudem vor allem bei hochaktiven Verlaufsformen mit vielfach erheblichen Langzeitschädigungen durch Glukokortikoide und Cyclophosphamid (CYC) assoziiert, erläuterte Prof. Dr. Christof Specker, Essen.

Eine Alternative bei AAV wie Granulamatose mit Polyangiitis/Wegener (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) bietet das in den USA hierfür nach den Ergebnissen der RITUXVAS- und RAVE-Studien zugelassene Rituximab (RTX). In der RAVE-Studie war RTX nicht weniger wirksam in der Remissionsinduktion als Cyclophosphamid (CYC) und besser wirksam bei Rezidiven. Neuen Langzeitdaten zufolge befanden sich nach 12 und 18 Monaten unter RTX, und zwar wie Specker betonte ohne Glukokortikoide oder weitere Immunsuppressiva, 42 und 36 % der Patienten weiterhin in Remission gegenüber 38 und 31 % in der CYC-

Gruppe, die aber zusätzlich noch Azathioprin erhielt. Die Schubraten unterschieden sich über 18 Monate nicht zwischen den Behandlungsgruppen. Die durchschnittliche kumulierte Glukokortikoid-Dosis war im RTX-Arm nach 12 Monaten signifikant niedriger, aber nicht mehr nach 18 Monaten. Leider gab es jedoch keine Unterschiede bei den unerwünschten Ereignissen bis zum Ende des Beobachtungszeitraums nach 18 Monaten, wobei sich viele CYC-Komplikationen freilich erst nach mehreren Jahren einstellen. m Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Therapie rheumatologischer Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 14. April 2012

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40 Systemischer Lupus erythematodes

Belimumab: zielgerichtete Therapie bei höherer Krankheitsaktivität Diagnostik und Behandlung des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) sind aufgrund der vielfältigen Manifestationsformen und Organbeteiligungen eine echte Herausforderung. Da einheitliche Remissionskriterien fehlen, sind die Therapieziele nur unzureichend definiert. Zudem bieten für den SLE zugelassene Präparate nur begrenzte Möglichkeiten hinsichtlich der Kontrolle der Krankheitsaktivität. Mit BLISS hat das bislang größte klinische Studienprogamm zur SLE-Therapie den Nachweis erbracht, dass die zusätzliche Gabe von Belimumab bei Patienten mit aktivem SLE, die – trotz individuell optimierter Standardtherapie – eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen, diese senkt, Schübe reduziert und den Glukokortikoid-Bedarf verringert. Im Folgenden wird die Bedeutung der Studienlage für Belimumab aufgezeigt.

Aufgrund der vielfältigen, individuellen Erscheinungsformen des zu 90 % bei Frauen auftretenden SLE gestaltet sich bereits die Diagnostik oftmals nicht einfach. Dies spiegelt sich laut Dr. Rieke Alten, Berlin, in den ACR-Klassifikationskriterien wider, die insgesamt elf Punkte umfassen (1). Hierzu gehören das typische Schmetterlingserythem, diskoide Hautveränderungen, Photosensibilität, orale Ulzerationen, nicht-erosive Arthritis, Serositis, eine renale Beteiligung, ZNS-Befall, hämatologische Symptome, immunologische Befunde wie z. B. ein positiver LE-Zelltest oder erhöhte AntidsDNA-Antikörpertiter, und der Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA).

Fallstricke bei Diagnostik und Beurteilung der Krankheitsaktivität Ist schließlich die Diagnose gesichert, gilt es die Krankheitsaktivität zu bestimmen, wofür bislang aber weder seitens des ACR noch der EULAR ein einheitlich akzepei destens nem Befun do de rS ym A-SLEDA N E L I SE Redukti e t k on n Pu im ≥4 ENA-SLEDAI-Sc or EL

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Klinisch bedeutsame Verbesserung

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Abb. 1: Der für das BLISS-Studienprogramm zu Belimumab neu entwickelte SLE Responder Index (SRI) erfordert eine Reduktion der Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI), keine neuen Schübe (BILAG) und keine Verschlechterung im PGA (4).

tierter Aktivitätsscore – wie z. B. der DAS28 bei RA – verabschiedet wurde. Wie Alten weiter ausführte, werden derzeit zur Erfassung der Krankheitsaktivität und von Schüben in erster Linie der British Isles Lupus Assessment Group (BILAG)-Index und der SLE Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) eingesetzt (2,3). Bei letzterem werden die letzten zehn Tage erfasst und die Krankheitsaktivität in leicht bis mäßig (≥3, ≤12 Punkte) oder schwer (≥12 Punkte) eingeteilt. Noch aufwändiger ist der BILAG, mit dem die Krankheitsaktivität und Schübe in den letzten vier Wochen klassifiziert (0-4) und Organbeteiligungen (A, B) erfasst werden. Ein neuer B-Score entspricht einem leichten Schub, ein neuer A-Score einem schweren Schub mit erheblicher Krankheitsaktivität, erläuterte Alten. Nicht nur erfordern diese Aktivitätsscores in der ärztlichen Praxis einige Erfahrung, sie bilden in klinischen Studien auch nur unzureichend das Therapieansprechen ab, woran nicht wenige bei SLE geprüfte Substanzen gescheitert sind. Für das BLISS-Studienprogramm zu Belimumab (Benlysta®) wurde daher der SLE-Responder-Index (SRI) als neuartiger, klinisch relevanter Endpunkt für die Messung der Krankheitsaktivität entwickelt. Der SRI kombiniert laut Alten den SELENASLEDAI-Score zur Erfassung der verbesserten Krankheitsaktivität, die BILAG-1A/2B-Scores zum Ausschluss einer Verschlechterung in Organsystemen oder neuer betroffener Organe, und die Gesamtbeurteilung durch den Arzt im Physician's Global Assessment (PGA), um sicherzugehen, dass die Verbesserungen der Krankheitsaktivität nicht auf Kosten des Gesamtzustands des Patienten erzielt werden (Abb. 1) (4).

Großer Bedarf an neuen, zugelassenen Therapieoptionen Dass der Bedarf an neuen und vor allem auch zugelassenen Therapieoptionen bei SLE beträchtlich ist, be-

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Für den primären Endpunkt der BLISS-52-Studie zeigte sich „on top“ einer Standardtherapie eine signifikant höhere SRI-Ansprechrate von 57,6 % für 10 mg/kg Belimumab gegenüber 43,6 % unter Placebo (p=0,0006) (10). In der BLISS-76-Studie wurde in Woche 52 zusätzlich zu einer Standardtherapie ebenfalls eine statistisch signifikante Verbesserung des SRI-Ansprechens mit 43,2 % unter 10 mg/kg Belimumab im Vergleich zu 33,8 % unter Placebo (p=0,021) ermittelt →

–

Studien: HD-Cyclophosphamid mit autogener Stammzelltransplantation

Cyclophosphamid* i.v.

Mycophenolatmofetil

Hydroxychloroquin*

Belimumab*

Eine deutliche Verbesserung der bisher unbefriedigenden Versorgungssituation verspricht das im Juli 2011 zugelassene Belimumab, sagte Prof. Dr. Andreas Schwarting, Mainz. Rationale für dessen Entwicklung war, dass SLE-Patienten erhöhte Spiegel des, die Bildung und das Überleben von B-Zellen regulierenden, B-Lymphozyten-Stimulators (BLyS) aufweisen, der wiederum mit einer erhöhten Krankheitsaktivität bei SLE assoziiert ist (8). Laut Schwarting handelt es sich bei Belimumab um einen humanen, monoklonalen Antikörper, der spezifisch lösliches BLyS bindet, dessen Aktivität hemmt und so zur Reduktion der Krankheitsaktivität beitragen kann. Infolge der Ergebnisse des bisher größten klinischen SLE-Studienprogramms BLISS wurde Belimumab bei erwachsenen Patienten mit aktivem, Autoantikörper-positivem SLE zugelas-

Signifikanter Nutzen von Belimumab plus Standardtherapie

Methotrexat, Azathioprin*, Ciclosporin

Belimumab: Zielgerichtete Therapie eröffnet neue Möglichkeiten

In den randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase III-BLISS-Studien wurde, so erläuterte Schwarting, über 52 bzw. 76 Wochen bei weltweit 1.684 Patienten mit aktivem SLE Belimumab in Dosierungen von 1 und 10 mg/kg zusätzlich zu einer Standardtherapie (SoC) mit Placebo plus SoC verglichen. Zu den Einschlusskriterien für BLISS-52 und -76 gehörten ein SELENA-SLEDAI ≥6 Punkte und Seropositivität (ANA ≥1:80 und/oder Anti-dsDNA ≥30 IU/ ml), zudem mussten die Patienten für mindestens 30 Tage auf einer stabilen Standardtherapie sein. Wichtigste Ausschlusskriterien waren eine schwere aktive Lupus-Nephritis und eine aktive ZNS-Beteiligung. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war jeweils der SLE-Responder-Index (SRI) nach 52 Wochen. Um als SRI-Responder eingestuft zu werden, mussten alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sein: Reduktion im SELENASLEDAI ≥4 Punkte, keine neuen BILAG A-Schübe und maximal ein BILAG B-Schub sowie keine Verschlechterung im PGA (<0,3 Punkte) (10, 11).

Hydroxychloroquin*

Das wichtigste Behandlungsziel besteht nach den Worten Kleinerts darin, die Häufigkeit und Schwere von Krankheitsschüben zu reduzieren und damit das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, was mit den heute verfügbaren Therapien vor allem bei höherer Krankheitsaktivität oftmals nur unzureichend gelingt. Die medikamentöse Therapie ist stufenförmig aufgebaut und richtet sich nach Krankheitsschwere, Organbeteiligung und individueller Wirksamkeit. Zur Basistherapie gehören NSAR, Hydroxychloroquin (HCQ) und orale Kortikosteroide, bei Patienten mit schwerem SLE und Organbeteiligung kommen Immunsuppressiva wie Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil (MMF), Cyclophosphamid, Ciclosporin und Methotrexat (MTX) hinzu – in vielen Fällen als „off-label“Therapie (7). Laut Kleinert ist HCQ inzwischen fast immer Bestandteil der Therapie, die Dosis und Dauer der Steroidgabe hängt von der Aktivität und Schwere der Erkrankung ab (Abb. 2). Fast alle eingesetzten Substanzen haben ein erhebliches Nebenwirkungspotenzial, nicht zuletzt gilt es, die GlukokortikoidDosis aufgrund des gerade bei höheren Dosierungen >10 mg/Tag exzessiv gesteigerten Infektionsrisikos möglichst gering zu halten, betonte Kleinert.

sen, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität z. B. in Form positiver Anti-dsDNA-Antikörper und niedriger Komplementspiegel aufweisen (9).

NSAR

tonte Dr. Stefan Kleinert, Würzburg. Denn trotz der in den letzten Jahrzehnten rückläufigen Mortalität liegt diese immer noch etwa 2,5-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung (5). Die häufigste Todesursache sind kardiovaskuläre Komplikationen, seltener, aber besonders hoch ist das durch Infektionen bedingte Risiko. Wichtige Prädiktoren der Mortalität sind nach Kleinert zudem eine höhere Krankheitsaktivität und vor allem mit SLE assoziierte schwere Organschädigungen, insbesondere der Niere (6).

Krankheitsaktivität

Glukokortikoide: Dosis und Dauer in Abhängigkeit von Aktivität und Schwere der Erkrankung

Abb. 2: Beispiel eines SLE-Therapiealgorithmus; Medikation abhängig von der Krankheitsaktivität und Organmanifestationen (*für diese Indikation zugelassene Medikamente).

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42 (11). Für die daraufhin zugelassene Belimumab-Dosis von 10 mg/kg wurde somit in den Studien BLISS-52 und -76 eine signifikante additive relative Risikoreduktion um 14 bzw. 9 % dokumentiert (9-11).

gut verträglich, jedoch sollten die Patienten aufgrund möglicher später Hypersensitivitätsreaktionen nach den beiden ersten Infusionen mehrere Stunden nachbeobachtet werden, so Schwarting.

Als häufigste unerwünschte Ereignisse wurden Kopfund Gelenkschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege, Harnwegsinfektionen und grippeähnliche Symptome dokumentiert. Die Rate schwerer Infektionen sowie die Gesamtrate unerwünschter Ereignisse war mit Placebo vergleichbar. Sowohl in BLISS-52 als auch -76 erwies sich die an den Tagen 0, 14, 28 und dann alle vier Wochen verabreichte Infusion als insgesamt

Von besonderer Bedeutung ist nach Schwarting, dass Belimumab, bei gutem Sicherheitsprofil, seine Wirksamkeit zusätzlich zu einer individuell optimierten Standardtherapie unter Beweis stellte. Zudem steht mit Belimumab seit langer Zeit endlich wieder eine für SLE zugelassene Therapie zur Verfügung, die die in dieser Indikation oft bestehende „off-label“Problematik entschärfen kann. Betrachtet man eine gepoolte Subgruppenanalyse beider BLISS-Studien, ergeben sich daraus klare Prädiktoren für eine hohe Krankheitsaktivität und damit auch ein besonders gutes Ansprechen auf Belimumab (12). Hiervon profitieren laut Schwarting vor allem Patienten mit zu Studienbeginn höherer Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10 Punkte) sowie damit oft assoziierten niedrigen Komplement(C3/C4)-Spiegeln, positivem Anti-dsDNAAntikörper sowie Steroidbedarf.

Placebo+SoC (n=326)

Patienten mit SRI-Ansprechen (%)

18,9 %* 63,2

Belimumab 10mg+SoC (n=344)

19,8 %*

21,1 %*

11,8 %* *p<0,0001

53,5

51,5

50,6

44,3 38,8

32,4

31,7

höhere niedriges C3/C4 Krankheitsaktivität + Anti-ds-DNA (SELENA-SLEDAI ≥10)

niedriges C3/C4 + Steroidbedarf

gepoolt alle Patienten

Abb. 3: Gepoolte Analyse der BLISS-52- und -76-Studie: Nach 52 Wochen deutlich höheres SRI-Ansprechen unter Belimumab in Subgruppen mit initial erhöhter Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10) sowie niedrigem Komplementspiegel in Kombination mit positiver Anti-dsDNA oder Steroidbedarf im Vergleich zur Gesamtkohorte beider Studien (12).

Anti-dsDNA+ Glukokortikoide n=1.453 86 % der Studienpopulation

Steroidbedarf

Niedriges Komplement

Positiv für Anti-dsDNAAntikörper n=1.168 69 % der Studienpopulation Niedriges Komplement n=1.046 62 % der Studienpopulation

Niedriges Komplement und Anti-dsDNA+ (n=876/1.684; 52 %) Niedriges Komplement und Glukokortikoide (n=943/1.684; 56 %)

Abb. 4: Die in BLISS-52 und -76 überproportional von Belimumab profitierenden, sich überlappenden Subgruppen mit hoher Krankheitsaktivität und erhöhtem Risiko für einen progredienten Verlauf und Organmanifestationen machen einen Großteil der Studienpopulation aus (12).

Größter Therapieeffekt bei höherer Krankheitsaktivität War das SRI-Ansprechen nach 52 Wochen in BLISS-52 und -76 gepoolt unter 10 mg/kg Belimumab gegenüber Placebo bereits signifikant höher (50,6 vs. 38,8 %, p<0,0001), zeigten sich noch weitaus größere Unterschiede bei Patienten mit einem SELENA-SLEDAI ≥10 mit 63,2 vs. 44,3 % und niedrigem C3/C4-Spiegel plus positivem Anti-dsDNA mit 51,5 vs. 31,7 % (je p<0,0001). Kam bei letzterer Subgruppe noch ein Steroidbedarf hinzu, wurde sogar eine Differenz von 53,5 vs. 32,4 % zugunsten von Belimumab plus Standardtherapie berechnet (p<0,0001) (Abb. 3). Betrachtet man isoliert die Subgruppe mit niedrigen C3/C4-Spiegeln plus Anti-dsDNA-Positivität zeigte sich, dass unter Belimumab bei signifikant mehr dieser Patienten der Steroidbedarf auf <7,5 mg/Tag gesenkt werden konnte (p=0,035). Für 10 mg/kg Belimumab versus Placebo wurde zudem eine signifikante relative Risikoreduktion für das Auftreten schwerer SLESchübe um 39 % (p=0,004) verzeichnet und auch die belastende Fatigue-Symptomatik wurde im FACITFatigue-Score signifikant reduziert (p<0,01) (12). In diesem Zusammenhang wies Schwarting darauf hin, dass die Subgruppen mit besonders gutem Ansprechen weit mehr als 50 % aller BLISS-Studienteilnehmer bei zahlreichen Überlappungen ausmachten und somit die Effektivität von Belimumab in einer ebenso relevanten wie typischen SLE-Patientenpopulation gezeigt wurde (Abb. 4).

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Therapienutzen durch Belimumab im Praxisalltag

Als zweites Fallbeispiel stellte Schwarting eine 30-jährige Patientin mit aktivem SLE (SLEDAI-Score 16) und gestörter Nierenfunktion (Proteinurie 4 g/Tag), Pleuritis, Arthritis sowie Hautmanifestationen vor. Die Patientin wies einen hohen Anti-dsDNA-Antikörpertiter sowie niedriges C3/C4 auf. Nachdem unter der Vorbehandlung mit 10 mg/Tag Prednisolon, 2 g/Tag MMF und 400 mg/Tag HCQ klinisch keine Besserung verzeichnet wurde, erhielt sie im Rahmen der BLISS76-Studie 10 mg/kg Belimumab, unter dem es zu einer ausgeprägten Verbesserung der Symptomatik einschließlich der Nierenfunktion (Absenkung der Proteinurie auf <1 g/Tag) kam, die eine Dosisreduktion aller Begleitmedikamente um die Hälfte ermöglichte. Eine unter Belimumab verbesserte Nierenfunktion und ein geringeres Risiko renaler Rezidiv-Ereignisse hatte bereits eine gepoolte BLISS-Analyse für die 10 mg/kg Belimumab-Dosis belegt (13). Für Schwarting ist dieser Fall vor allem ein guter Beleg dafür, sich bei der SLE-Therapie nicht mit zu wenig zufrieden zu geben und im Sinne der Patienten alle Register zu ziehen. m

Prof. Dr. med. Andreas Schwarting

Die bislang bei SLE oft suboptimale Therapie, mit der vielfach keine ausreichende Stabilisierung der Erkrankung, Schubreduktion, Steroideinsparung und Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen ist, kann durch die zusätzliche Gabe von Belimumab erheblich verbessert werden. Wie in den BLISS-Studien gezeigt, erhöht der BLyS-spezifische Antikörper bei guter Verträglichkeit vor allem bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, Antikörper-Positivität, erhöhtem Komplementverbrauch und/oder Steroidbedarf das Therapieansprechen und reduziert sowohl die Krankheitsaktivität als auch die Schubrate.

Quelle: Satellitensymposium „Der SLE: eine diagnostisch-therapeutische Herausforderung mit neuen Perspektiven“, GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Human Genome Sciences GmbH, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 15. April 2012

Literatur: 1 Hochberg MC, Arthritis Rheum 1997; 40: 1725 2 Hay EM et al., Quart J Med 1993; 86: 447-458 3 Petri M et al., Lupus 1999; 8: 685-691 4 Furie RA et al., Arthritis Rheum 2009; 61: 1143-1151 5 Bernatsky S et al., Arthritis Rheum 2006; 54: 2550 2557 6 Lopez R et al., Rheumatology 2012; 51: 491-498 7 Aringer M et al., Lupus 2012; 21: 386-401 8 Cancro MP et al., J Clin Invest 2009; 119: 1066-1073 9 Benlysta© Fachinformation, März 2012 10 Navarra SV et al., Lancet 2011; 377: 721-731 11 Furie R et al., Arthritis Rheum 2011; 63: 3918-3930 12 van Vollenhoven R et al., Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200937 13 Dooley MA et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl.): Abstr. 2472

Kompakt

In welchem Maße Patienten dieser Subgruppen von der zusätzlichen Gabe von Belimumab profitieren können, verdeutlichte Schwarting anhand einiger Fallbeispiele. Er schilderte den Fall einer 46-jährigen Anti-dsDNApositiven SLE-Patientin mit wechselnden Arthralgien und Arthritiden, u. a. Jaccoud-Arthritis, Hautmanifestationen und Fatigue-Symptomatik, deren Vortherapie sich aufgrund verschiedener Komplikationen schwierig gestaltete mit der Folge erheblicher beruflicher Ausfallzeiten bis hin zur drohenden frühzeitigen Berentung. Unter Azathioprin kam es zu einer hämatologischen Toxizität, MTX wurde von der Patientin nicht vertragen, die „off-label“-Gabe von MMF führte zu gastrointestinalen Nebenwirkungen und die langjährige Glukokortikoid-Therapie resultierte schließlich in der Entwicklung einer sekundären Osteoporose mit Wirbelkörperfraktur – ein guter Grund, eine steroidsparende und zudem für die SLE-Therapie zugelassene Substanz wie Belimumab einzusetzen. Nach Einschluss in die BLISS-76-Studie kam es unter 10 mg/kg Belimumab nach drei Monaten zu einer deutlichen Besserung der Arthralgien, Hautveränderungen und der Fatigue. Nach inzwischen dreijähriger Belimumab-Therapie ohne relevante Nebenwirkungen befindet sich die Patientin laut Schwarting bei guter Lebensqualität in anhaltender Remission mit deutlichem Abfall des Anti-dsDNA-Antikörpertiters – und dies mit HCQ als einziger spezifischer Komedikation, denn die Glukokortikoide konnten komplett abgesetzt werden. Die zuvor schwer eingeschränkte Patientin ist wieder vollzeitbeschäftigt und aktiv – so kann sie auch wieder ihrem Hobby, dem Tanzen, nachgehen.

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44 Rheumatoide Arthritis

Hausärzte und Rheumatologen: Kooperation in der Praxis Schmerzen und Unbeweglichkeit der Gelenke sowie Fatigue: Mit diesen Symptomen wenden sich viele Patienten erstmalig an ihren Hausarzt. Dieser kann anhand einer einfachen Tastuntersuchung und ersten Laborergebnissen schnell feststellen, ob ein Verdacht auf rheumatoide Arthritis (RA) vorliegt. Dann sollte der Patient zeitnah bei einem Rheumatologen vorstellig werden.

„Eine stationäre Behandlung bei RA ist immer dann angezeigt, wenn eine relevante Beteiligung innerer Organe vorliegt, eine Komplikation der Therapie im Sinne einer bedrohlichen Infektion oder Unverträglichkeit aufgetreten ist, die entzündlichen Schmerzen ambulant nicht beherrschbar oder ambulante Behandlungsmöglichkeiten auf Grund einer fortgeschrittenen Behinderung nicht mehr wahrnehmbar sind“, ergänzte der Fuldaer Rheumatologe Prof. Dr. Peter Kern. Doch auch das Erkennen von Komplikationen, ein erforderlicher Therapiewechsel und eine rasche Klinikeinweisung in Notfällen sind in der Regel nur möglich, wenn der Patient von einem funktionierenden Netzwerk betreut wird. Die Frankfurter Rheumatologin Dr. Brigitte Krummel-Lorenz berichtete aus dem Großraum Frankfurt, dass die Zusammenarbeit in festen Strukturen im Großen und Ganzen sehr gut klappt. Wenn es mal nicht so gut läuft, ist natürlich der Rheumatologe im Zusammenspiel mit rheumatologischen Fachassistentinnen wieder in der Verantwortung, z. B. für Kontrolluntersuchungen oder die Beurteilung von Laborwerten. In jedem Fall, egal ob in ländlichen Regionen oder Städten mit besseren rheumatologischen Versor-

gungsstrukturen, ist eine gute Qualifikation der Hausärzte im Fachgebiet Rheumatologie unbedingt notwendig. Denn je besser ein Hausarzt die ersten Anzeichen einer RA erkennt, umso gezielter kann er eingreifen – insbesondere wenn der Patient längere Zeit auf einen Termin beim Rheumatologen warten muss. Umgekehrt gibt es durch die richtige Einschätzung seitens des Hausarztes weniger Fehlüberweisungen zum rheumatologischen Facharzt. Der Rheumatologe Prof. Dr. Klaus Krüger, München, nahm an dieser Stelle auch die Kollegen aus den Fachgesellschaften in die Pflicht: „Um das Wissen der verschiedenen Fachgruppen optimal vernetzen zu können, sollten auch die einzelnen Gesellschaften wie die DGRh die Thematik fokussieren und zum Beispiel rheumatologische Fortbildungen für Hausärzte anbieten. In der DGRh wurde eine solche Entwicklung in Gang gesetzt.“ Davon dürften letztlich vor allem die Patienten profitieren, so Krüger abschließend. m

Niedrig dosierte Glukokortikoide sind ein wichtiger Baustein der RA-Behandlung. Durch eine solche Langzeittherapie kann die Krankheitsaktivität bei RA gesenkt und die Lebensqualität erhöht werden. Besonders effektiv ist Lodotra® (Prednison MR), da es exakt zum Zeitpunkt der ansteigenden Entzündungsaktivität in der Nacht seine antiinflammatorische Wirksamkeit entfaltet: Das Medikament wird abends um 22 Uhr eingenommen und wirkt aufgrund seiner programmierten Freisetzung um 2 Uhr nachts. So können RA-Patienten, wie in den CAPRAStudien gezeigt, mit deutlich reduzierten Beschwerden in den Tag starten und alltägliche Aktivitäten besser meistern.

Quelle: Rheumatalk der Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH & Co. KG, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 16. April 2012

Kompakt

Dies ist umso wichtiger, da eine rasche Diagnose und früher Therapiebeginn die Inflammation und letztlich die Gelenkzerstörung aufhalten können – eine enge Kooperation zwischen Hausarzt und Rheumatologe ist hierfür unabdingbar. Dass diese Zusammenarbeit auch in der Praxis umgesetzt wird, berichtete Dr. Oliver Ranze, Allgemeinmediziner und Hausarzt aus Fulda, der derzeit zwölf RA-Patienten betreut: „Die meisten bekommen eine Basistherapie mit MTX und dazu niedrig dosiertes Kortison. Wenn durch den Rheumatologen eine Diagnose gestellt und eine Therapie begonnen wurde, sollte der Hausarzt diese fortführen, überwachen und den Verlauf der Erkrankung kontrollieren.“ Gerade in einer ländlichen Region wie dem Raum Fulda mit einem eklatanten Mangel an internistischen Rheumatologen kommt dem Hausarzt eine wichtige Rolle zu.

45 Osteologie für Rheumatologen (Teil 2)

Bildgebende Verfahren in der Osteoporosediagnostik In diesem Beitrag wird ein Überblick über die derzeit gebräuchlichen bildgebenden Verfahren in der Osteoporosediagnostik sowie über neuere Entwicklungen, die im Moment noch primär in Forschungsstudien eingesetzt werden, gegeben. Es ist im Rahmen dieses Beitrages leider nicht möglich, diesen Überblick auf die ganze Breite der bildgebenden Diagnostik in anderen Bereichen der Osteologie, wie z. B. der rheumatoiden Arthritis oder der Arthrose auszudehnen. In der Osteoporosediagnostik werden bildgebende Verfahren insbesondere zur Diagnose von Frakturen, zur Bestimmung des Frakturrisikos und zur Verlaufskontrolle unter Therapie eingesetzt.

Standardverfahren

in der Wirbelsäule oft fälschlich erhöhte Dichtewerte gemessen, da degenerative Veränderungen und aortische Kalzifikationen in der Projektion nicht identifiziert werden können (Abb. 2) (2-4).

Der Einsatz und die Wertigkeit bildgebender Verfahren orientieren sich an den Anforderungen des jeweiligen Einsatzgebietes. Im Bereich der Patientenversorgung, insbesondere im Kontext der klinischen Routine hat, wie nachfolgend ausführlicher diskutiert, der DVO eine Evidenz-basierte S3-Leitlinie erarbeitet (1), die den Einsatz bildgebender Verfahren und hier insbesondere der dual x-ray absorptiometry (DXA) im Rahmen der Basisdiagnostik vorsieht. Zunächst sei aber eine Einführung in die technisch bedingten Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Techniken gegeben. Mit dem Standardverfahren der DXA kann die Flächendichte des Knochenmineralgehaltes (BMDa) der LWS, des proximalen Femurs und des distalen Unterarms quantifiziert werden (Abb. 1). Daneben erlauben viele DXA-Geräte die Akquisition von Ganzkörperscans, in denen zusätzlich zu BMDa Fett und Muskelmasse bestimmt werden können.

Hier ist das volumetrische Verfahren der quantitativen Computertomografie (QCT) von Vorteil, mit dem im Gegensatz zur DXA eine physikalische Knochenmineraldichte (BMD) in mg/cm3 bestimmt wird. Die QCTScans der LWS und des Femurs werden auf klinischen Ganzkörper-CT-Geräten erstellt. Bei der Datenakquisition liegt der Patient auf einem Kalibrierphantom, mit dem die gemessenen CT-Werte in Knochenmineraldichtewerte umgerechnet werden. Zur Analyse der Scans steht auf einigen CT-Scannern Spezialsoftware zur Verfügung, alternativ werden die generierten Bilder im DICOM-Format häufig zu externen Workstations exportiert, auf denen eine entsprechende Analysesoftware installiert ist.

Der prinzipielle Nachteil des DXA-Verfahrens liegt darin, dass nur eine projizierte Flächendichte bestimmt werden kann. Trabekulärer und kortikaler Knochen können daher nicht separiert werden. Im Bereich der LWS kann in der PA-Projektion der Wirbelkörper nicht getrennt vom Dornfortsatz analysiert werden. Weiterhin werden mit DXA insbesondere in älteren Patienten

Daneben gibt es spezielle Geräte sowohl für periphere QCT (pQCT) am distalen Unterarm und distaler → Tibia als auch für periphere DXA am distalen Unterarm und am Kalkaneus (Tab. 1). Periphere DXA-Scanner sind fast völlig vom Markt verschwunden, eine Anzahl älterer Geräte dürfte aber

Abb. 1: Messorte und Auswerteregionen des DXA-Verfahrens.

Abb. 2: LWK 2; DXA (oben), QCT (unten). Die senkrechten Linien zeigen, dass ein Teil der Querfortsätze in die DXA-Auswertung eingeschlossen wird.

46 Verfahren Messort Parameter Einheit sRR sRR Wirbelfrakturen Femurfrakturen DXA LWS BMDa g/cm2 1,9 Femur (Projizierte Knochen- 1,9 Dist. Radius mineraldichte) Ganzkörper

1,5 2,6

pDXA

Dist. Radius Prox. Radius Kalkaneus

1,5 2,1 1,8

QCT

LWS trab. VOI BMD g/cm3 2,7 Femur int. VOI Femur trab. VOI

1,2 2,3 2,6

pQCT*

Dist. Radius

2,6

Ultraschall** Kalkaneus

SOS BUA

1,7 2,2 1,7

n.s.

m/s 2,0 db/Mhz 1,7

1,6

2,1 2,2

Tab. 1: Häufig verwendete Osteodensitometrieverfahren, die wichtigsten Messorte und -parameter, und standardisierte Risikogradienten (sRR) für Wirbelkörper- und Femurfrakturen ([5], neuere Studien, die bis 2012 veröffentlicht wurden, sind berücksichtigt). sRR Werte liegen nicht für alle Verfahren vor. *für EinzelschichtScanner; **für Lunar Achilles; n.s. = nicht signifikant. auch in den deutschsprachigen Ländern noch in der klinischen Routine benutzt werden. Weiterhin werden i. a. auch Ultraschallverfahren zur Bestimmung der Schallgeschwindigkeit (SOS, speed of sound) und der Breitband-Ultraschall-Absorption (BUA) in trabekulärem und kortikalem Knochen unter Osteodensitometrie subsummiert. Neben der Kochenmineraldichte spielt in der Osteoporose die Diagnose von Wirbelkörperfrakturen eine wichtige Rolle. Das wichtigste Verfahren ist die Röntgenaufnahme der BWS und LWS in lateraler und in PA-Projektion. Neben der Entscheidung, ob eine Fraktur vorliegt, kann der Experte feststellen, ob es sich wirklich um eine osteoporotische Fraktur handelt.

Als mögliche Alternative zur Röntgenaufnahme kann gemäß DVO-Leitlinie die sogenannte VFA (vertebral fracture analysis) benutzt werden. Hierbei handelt es sich um ein spezielles Scan- und Auswerteverfahren, dass für die meisten modernen DXA-Geräte zur Verfügung steht, aber nicht mit dem Standard-LWS-Scan verwechselt werden darf. Im Vergleich mit einer Röntgenaufnahme der Wirbelsäule ist die Auflösung der VFA wesentlich geringer (Abb. 3) und erlaubt daher keine Differentialdiagnose. Außerdem ist die Sensitivität der Frakturerkennung insbesondere im Bereich von BWK 4-8 geringer. Als Vorteile der VFA sind die geringere Strahlenbelastung und die Abwesenheit geometrischer Abbildungsfehler zu nennen. Außerdem können die VFA- und die BMDa-Messung auf dem gleichen Gerät vorgenommen werden, auch wenn dazu zwei verschiedene Scans benötigt werden.

Osteodensitometrie im Rahmen der DVO-Leitlinien Wie schon zuvor angedeutet, kommen bildgebende Verfahren und hier speziell die DXA im Rahmen der DVO-Leitlinien innerhalb der Basisdiagnostik zum Einsatz (Abb. 4), also erst dann, wenn basierend auf Alter und klinischen Risikofaktoren ein absolutes 10-JahresFrakturrisiko von 20 % überschritten wird.

Abb. 3: links Ausschnitt aus konventioneller Röntgenaufnahme, rechts VFA (Bilder von unterschiedlichen Patienten).

Ergibt die Basisdiagnostik ein absolutes 10-Jahresfrakturrisiko von >30 %, sollte eine Therapie eingeleitet werden. Das absolute Frakturrisiko berechnet sich primär aus dem Alter, der Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen und dem niedrigeren T-Wert der beiden DXA-Messungen an LWS und Femur, und wird durch

47 die Prävalenz zusätzlicher Risikofakturen moduliert. Der T-Wert ist auch Grundlage der operationellen WHO-Definition der Osteopenie und Osteoporose als erniedrigte Knochenmineraldichte (T <-1, bzw. T <-2,5) (6). Zur Abschätzung des Frakturrisikos sind im Rahmen der Leitlinie die ursprünglich starren Schwellenwerte von T= -1 bzw. T= -2,5 durch altersadaptierte Werte ersetzt worden (Abb. 5). Allerdings priorisiert auch die neueste Leitlinienversion aus mehreren Gründen DXA an LWS und proximalem Femur gegenüber anderen Osteodensitometrieverfahren. Im Rahmen der Evidenz-basierten Medizin ist DXA das am besten validierte Osteodensitometrieverfahren zur Abschätzung des Frakturrisikos. DXA-Geräte sind besser standardisiert als QCT- oder Ultraschall-Geräte, obwohl sich auch die BMD-Ergebnisse von DXA-Geräten verschiedener Hersteller auf Grund unterschiedlicher Kalibrierung unterscheiden (7, 8). Ein weiterer Grund ist die Tatsache, dass das WHO-Schema nur für DXA definiert wurde und die Benutzung von T-Werten, die z. B. aus QCT-Messungen resultieren, zu einer fälschlich erhöhten Prävalenz der Osteoporose führt. Die Diagnose der Osteoporose gemäß WHO ist also per definitionem an das DXA-Verfahren gekoppelt und macht dieses Verfahren zum Goldstandard, entsprechende Schemata für QCT oder periphere Verfahren sind bisher nicht entwickelt worden. Für QCT der LWS läge ein zu DXA LWS T = -2,5 äquivalenter T-Wert bei etwa -3,4 (BMD ≈70 mg/cm3) (9). Das Wort äquivalent ist aber in diesem Kontext mit Vorsicht zu interpretieren, da es selbst bei äquivalentem T-Wert von DXA und QCT zu Diskrepanzen in der Klassifikation Normal – Osteopenie – Osteoporose kommen wird. Prinzipiell könnten zwar alle Osteodensitometrieverfahren zur Berechnung des Frakturrisikos herangezogen werden (5), aber nicht alle sind gleich gut dafür geeignet. Wie in den Leitlinien ausführlich beschrieben, ist das standardisierte relative Risiko (sRR) die entscheidende Vergleichsgröße zum Vergleich der Frakturprädiktion unterschiedlicher Messverfahren. Verfahren mit höherem sRR eignen sich besser zur Frakturprädiktion als solche mit niedrigerem. Weiterhin setzt sich das in den Leitlinien definierte 10-Jahres-Frakturrisiko aus der Summe der Risiken für Hüft- und Wirbelkörperfrakturen zusammen. Daher ist ein Verfahren, das nur für eine Frakturart einen hohen und für die andere einen niedrigen Risikogradienten aufweist (z. B. pQCT), oder für das nur Daten für einen Frakturort vorliegen (z. B. QCT des Femurs) i.a. weniger gut zur Frakturprädiktion geeignet als die Benutzung des niedrigeren T-Wertes aus den DXA-Messungen an LWS und Femur. Zur Abschätzung des medikamentösen Therapieerfolgs sind Verfahren der Osteodensitometrie nur

bedingt tauglich. Bei Verlaufskontrollen muss differenziert werden, ob eine medikamentöse Therapie durchgeführt wird oder nicht, da sich der Zusammenhang zwischen BMD und Frakturrisiko unter Therapie ändert. Ein Nichtanstieg der Knochenmineraldichte unter einer antiresorptiven Medikation ist z. B. kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wirkung (5). Für periphere Verfahren kommt erschwerend hinzu, dass die Reduktion peripherer Frakturen für einige Medikamente geringer als die Reduktion von Wirbelkörperfrakturen ist, also periphere Messorte auch deshalb schlechter zur Verlaufskontrolle geeignet sind. Wie schon für die Frakturprädiktion gilt auch hier, dass das DXA-Verfahren am besten validiert ist. Die Eignung der meisten anderen osteodensitometrischen Verfahren zur Verlaufskontrolle unter Therapie ist nicht hinreichend geklärt. Allerdings wurden für QCT in letzter Zeit einige Therapiestudien veröffentlicht (10-14), die zeigen, das QCT ähnlich gut zur Verlaufskontrolle geeignet ist wie DXA.

Neue Möglichkeiten in der Bildgebung Seit bereits einigen Jahren gibt es die sogenannte hochauflösende periphere QCT (hr-pQCT) für in vivoMessungen an der distalen Tibia und am distalen Radius. Mit diesem Verfahren können zum ersten Mal auch trabekuläre Strukturparameter, wie die Anzahl →

Erhebung: Klinische Risikofaktoren

Risiko >20 %

Basisdiagnostik

Risiko >30 %

Therapie

Abb. 4: Case Finding-Strategie und Risikoschwellen gemäß der DVO Leitlinien von 2006. Alter (Jahre) T<-2,0 T<-2,5 T<-3,0 T<-3,5 T<-4,0 Frau Mann 50-60 60-70 60-65 70-75 65-70 75-85 70-75 80-85 >75 >85 WK-Fraktur Mult. WK-Frakt. Periphere Fraktur SHF Eltern Rauchen Häufige Stürze Immobilität max. 1 T-Wert

Gesamtkontext Multimorbidität Patientenwunsch kurze Lebenszeit

max. 1 T-Wert

Abb. 5: Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie bei einem 10-Jahres-Frakturrisiko von ≥30 % gemäß dem DVO-Leitlinienentwurf von 2009 (1).

48 der Trabekel, ihr Abstand oder ihre Dicke abgeschätzt werden. Daneben gibt es erste Versuche damit auch die kortikale Porosität zu quantifizieren (15). Für dieses Verfahren werden spezielle CT-Scanner benötigt, die eine räumliche Auflösung im Bereich 100-150 µm erreichen. Allerdings sind die Messzeiten recht lang (ca. 3 min für 9 mm Scanlänge), was häufig zu Bewegungsartefakten führt. Abb. 6 zeigt eine Schicht guter Bildqualität aus einem Scan eines Radius. Basierend auf QCT-Scans kommt in klinischen Studien in letzter Zeit auch mehr und mehr die Finite Elemente Analyse (FEA) zur Berechnung der Bruchfestigkeit des Knochens zum Einsatz (16). Die FEA ist insbesondere aus den Ingenieurswissenschaften bekannt, wo sie in vielen Disziplinen z. B. zur Simulation von Verformungen unter dem Einfluss äußerer Kräfte eingesetzt wird.

Abb. 6: hr-pQCT des distalen Radius.

Werden die Kräfte zu groß, kommt es zum Materialschaden, was im Falle des Knochens dann zum Bruch führt. Der prinzipielle Vorteil der FEA liegt darin, neben der BMD-Verteilung auch die Geometrie zu berücksichtigen, allerdings ist noch nicht letztendlich gezeigt, dass mit FEA das Frakturrisiko besser bestimmt werden kann als z. B. durch QCT alleine. Die Ergebnisse der FEA hängen von vielen Randbedingungen ab, z. B. von der Richtung der simulierten Kraft, die auf den Knochen wirkt und die sich z. B. bei einem Fall deutlich ändert. Auch im QCT-Bereich gibt es neue Entwicklungen, wie die Bestimmung von Knochengeometrie am Femur und der Einsatz von Scantechniken mit höherer Auflösung an der Wirbelsäule. Darüber hinaus gibt es für DXA die sogenannte HSA (hip structure analysis), mit der sich in Standard-DXA-Scans der LWS Geometrieparameter abschätzen lassen. Alle diese Verfahren, und das gilt auch noch für die QCT des proximalen Femurs, spielen in der Routineversorgung des Patienten noch keine Rolle. Sie können aber wertvolle Zusatzinformation darüber liefern, wie z. B. Medikamente wirken und sind daher bereits heute fester Bestandteil klinischer Studien. Sie gehören aber in die Hand von Experten. Für die individuelle Versorgung und Diagnose des Patienten bleibt vorerst die DXA der LWS und des proximalen Femurs die bildgebende Methode der Wahl. m Prof. Dr. Klaus Engelke Institut für Medizinische Physik (IMP) Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Henkestr. 91, 91052 Erlangen

Literatur: 1. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen. 2009; http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvoleitlinie-2009 2. Donescu OS et al., The influence of magnetic resonance imaging findings of degenerative disease on dual-energy X-ray absorptiometry measurements in middle-aged men. Acta Radiol 2007; 48(2): 193199 3. Rand T et al., Impact of spinal degenerative changes on the evaluation of bone mineral density with dual energy X-ray absorptiometry (DXA). Calcif Tissue Int 1997; 60(5): 430-433 4. Yu W et al., Influence of degenerative joint disease on spinal bone mineral measurements in postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1995; 57(3): 169174 5. DVO Osteoporose-Leitlinie 2006, Stuttgart: Schattauer 6. WHO, Assessment of osteoporotic fracture risk and

its application to screening for postmenopausal osteoporosis, 1994, World Health Organization: Geneva. 7. Genant HK et al., Universal standardization for dual x-ray absorptiometry: patient and phantom crosscalibration results. J Bone Miner Res 1994; 9(10): 1503-1514 8. Hanson J. Standardization of femur BMD. J Bone Miner Res 1997; 12(8): 1316-1317 9. Engelke K et al., Clinical Use of Quantitative Computed Tomography and Peripheral Quantitative Computed Tomography in the Management of Osteoporosis in Adults: The 2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom 2008; 11(1): 123-162 10. Black DM et al., One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353(6): 555-565 11. Graeff C et al., Monitoring Teriparatide-Associated Changes in Vertebral Microstructure by High-Resolu-

49 tion CT In Vivo: Results From the EUROFORS Study. J Bone Miner Res 2007; 22(9): 1426-1433 12. Greenspan SL et al., Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(5): 326-339 13. Lewiecki EM et al., Once-monthly oral ibandronate improves biomechanical determinants of bone strength in women with postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(1): 171-180 14. Genant HK et al., Treatment with raloxifene for 2 ye-

ars increases vertebral bone mineral density as measured by volumetric quantitative computed tomography. Bone 2004; 35(5): 1164-1168 15. Burghardt AJ et al., Age and Gender Related Differences in the Geometric Properties and Biomechanical Significance of Intra-Cortical Porosity in the Distal Radius and Tibia. J Bone Miner Res 2010; 25(5): 983-993 16. Wang X et al., Prediction of new clinical vertebral fractures in elderly men using finite element analysis of CT scans. J Bone Miner Res 2012; 27(4): 808816

Langzeittherapie der Osteoporose

Neue Erkenntnisse zu Bisphosphonaten Nach wie besteht Unklarheit darüber, ob eine Langzeittherapie der Osteoporose mit Bisphosphonaten über einen Zeitraum von mehr als drei bis fünf Jahre tatsächlich fortgeführt werden sollte. Eine aktuelle Studie beleuchtet die derzeitige Datenlage.

Dass nach langfristiger Bisphophonatgabe ein Absetzen oder zumindest eine Therapiepause sinnvoll sein könnte, zeigen US-amerikanische Experten der FDA um Marcea Whitaker, Rockville, anhand von Daten der Bisphosphonat-Zulassungsstudien FLEX für Alendronat, HORIZON-PFT für Zoledronat und VERT-MN für Risedronat auf. Besonders eingehend wird auf die FLEX-Studie eingegangen. In der vierjährigen kontrollierten Studienphase reduzierte Alendronat mit 21,0 vs. 10,6 % im Vergleich zu Placebo deutlich die Rate osteoporotischer Frakturen. Hingegen führte in der

sich anschließenden Extensionphase die Fortsetzung der Alendronat-Therapie gegenüber Placebo mit 17,7 vs. 16,9 % nur noch zu einer minimalen Reduktion der Frakturrate. Argumente für ein Absetzen von Bisphosphonaten nach längerer Therapiezeit liefern auch die beiden anderen Studien. Dennoch lässt sich aus den Daten, so auch die Auffassung der FDA-Autoren, derzeit keine konkrete Aussage zu einer optimalen Behandlungsdauer ableiten. m Quelle: N Engl J Med 2012: doi: 10.1056/NEJMp1202619

Bundesweiter Start der BILANZ-Studie Aufschluss über die Langzeitwirkung von Bisphosphonaten soll die vom Bundesministerium für Forschung und Entwicklung geförderte BILANZ-Studie geben. Denn aus Mangel an Langzeitstudien ist bisher die Wirkung von Bisphosphonaten nur für die ersten Jahre der Anwendung gut belegt.

Laut Studienleiter Prof. Dr. Johannes Pfeilschifter, Essen, wird die BILANZ-Studie entscheidende Kenntnisse darüber liefern, ob eine Dauertherapie mit Bisphosphonaten oder eine Intervalltherapie langfristig einen besseren Schutz vor osteoporotischen Frakturen bietet. Die im April in 70 deutschen Zentren gestartete BILANZ-Studie schließt 7.000 Patienten mit einer Bisphosphonat-Langzeittherapie für zwei Jahre ein. Die Probanden werden zufällig entweder einer Therapiepause oder einer Weitertherapie mit Alendronat zugeteilt. Patienten, die mindestens vier Jahre lang

ununterbrochen Bisphosphonate eingenommen haben oder Ärzte, die Patienten mit einer Langzeittherapie betreuen und an der Studie teilnehmen möchten, können über die Studienzentrale nähere Informationen erhalten. m Osteologisches Forschungszentrum Essen Inga Steinebach Hellweg 100, 45276 Essen Tel.: 0201/805-1979, Fax: 0201/805-1986 E-Mail: bilanz-studie@osteo-fz.de

50 Postmenopausale Osteoporose

Bei früherer Menopause höheres Risiko Nachdem schon frühere, jedoch relativ kurze und retrospektive Studien Hinweise darauf geliefert hatten, dass je früher die Menopause beginnt, desto höher im Alter das Risiko für osteoporotische Frakturen und eine gesteigerte Mortalität ist, konnte diese Assoziation jetzt erstmals von einer schwedischen Arbeitsgruppe um Ola Svejme, Malmö, in einer prospektiven, bevölkerungsbasierten Beobachtungsstudie über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren nachgewiesen werden.

In die Malmö Perimenopausal Study mit einer Laufzeit von insgesamt 34 Jahren wurden 390 Frauen eingeschlossen, die zu Studienbeginn 48 Jahre alt waren. Ein gemäß WHO definierter Beginn der Menopause vor dem 47. Lebensjahr wurde als früher Eintritt in die Menopause gewertet und bei 61 der Studienteilnehmerinnen dokumentiert. In dieser Gruppe von Frauen hatte die Menopause im Median mit 42 Jahren eingesetzt. Im Verlauf der Studie wurde die Knochenmineraldichte (BMD) bestimmt, als die Frauen 48 und 77 Jahre alt waren. Bei Studienbeginn wurde hierzu die „single photon absorptiometry" (SPA) am Unterarm eingesetzt, im Alter von 77 Jahren erfolgte die BMDMessung zusätzlich mit einem DXA-Scan von Femur

und LWS. Im Ergebnis wiesen im Alter von 77 Jahren 56 % der Frauen mit frühem Beginn der Menopause eine Osteoporose auf im Vergleich zu nur 30 % der Frauen mit spätem Beginn, entsprechend einem relativen Risiko (RR) von 1,83. Zudem war bei frühem Menopausebeginn die Frakturinzidenz mit 19,5 pro 1.000 Personenjahre (PJ) signifikant höher als in der Vergleichsgruppe mit 11,6 pro 1.000 PJ. Nicht zuletzt – so ein weiteres Ergebnis – war auch die Mortalitätsrate der Frauen mit frühem Eintritt in die Menopause mit 52,4 vs. 35,2 % deutlich gegenüber der Vergleichsgruppe mit späterem Einsetzen der Wechseljahre erhöht. m Quelle: BJOG 2012; 119: 810-816

Osteologie und Rheumatologie

Glukokortikoid-induzierte Osteoporose im Fokus Dass beim präventiven Management zur Verhinderung einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose (GIOP) unter einer gerade bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oft erforderlichen Glukokortikoid-Langzeittherapie noch manches zu verbessern wäre, legen zumindest die von kanadischen Experten um Sumit R. Majumdar, Edmonton, erhobenen Daten nahe.

Bekanntlich ist eine Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden der häufigste Grund für die Entwicklung einer GIOP als sekundäre Osteoporose. In einer kanadischen Kohortenstudie wurden zwischen 1998 und 2008 systematisch die Daten von 17.736 Patienten ausgewertet, die erstmals eine systemische Glukokortikoidtherapie über mindestens 90 Tage innerhalb eines Jahres erhielten. Die tägliche Dosis lag bei einem Drittel der Patienten ≥10 mg Prednison. Lediglich bei 6 % aller Patienten wurde im ersten halben Jahr nach Therapiebeginn eine Knochendichtemessung durchgeführt, 22 % erhielten Osteoporosespezifische Medikamente und weitere 25 % entweder eine Knochendichtemessung oder eine medikamentöse Osteoporose-Therapie, wobei für alle drei End-

punkte im zeitlichen Verlauf ein um Kofaktoren bereinigter leichter Anstieg der präventiven Maßnahmen zu verzeichnen war – von 4 auf 6 % für die BMDBestimmung, von 15 auf 24 % bei der OsteoporoseTherapie und von 17 auf 27 % für beide Maßnahmen (adj. Incidence Rate Ratio, IRR 1,51). Die Wahrscheinlichkeit für eine qualitativ gute GIOPPrävention stieg mit dem Alter (16 % <50 Jahre vs. 27 % ≥70 Jahre; adj. IRR 0,57), bei weiblichem Geschlecht (13 % bei Männern vs. 34 % bei Frauen, adj. IRR 0,40) und bei Betreuung durch einen spezialisierten Facharzt (23 % bei Allgemeinärzten vs. 44 % bei einem Rheumatologen, adj. IRR 0,56). m Quelle: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1236-1242

51 Postmenopausale Osteoporose

Effektiver Frakturschutz an Wirbelsäule und Hüfte Aufgrund seiner ausgeprägten antiresorptiven Wirkung an trabekulären und kortikalen Knochenstrukturen schützt Denosumab Osteoporosepatienten vor Frakturen an allen relevanten Skelettarealen.

Die osteoklastäre Resorption verläuft nicht im gesamten Skelettsystem gleichmäßig. Kurz nach der Menopause ist gerade im trabekulären Knochen die Knochenresorption sehr hoch, was sich an einer raschen Zunahme der vertebralen Frakturrate zeigt, berichtete Prof. Dr. Lorenz Hofbauer, Dresden. Mit dem Alter werden auch kortikale Knochenstrukturen erfasst, die kortikale Porosität nimmt zu, was den exponentiellen Anstieg der Hüftfrakturinzidenz im höheren Lebensalter erklärt. Anders als Bisphosphonate, deren antiresorptive Wirkung vor allem trabekuläre Knochenstrukturen erreiche, erstrecke sich der Effekt des RANK-Ligand-Inhibitors Denosumab (Prolia®) zusätzlich auch auf kortikale Areale, so Hofbauer. Denosumab zirkuliere in den Blutgefäßen, die auch den kortikalen Knochen versorgen und hemme Differenzierung, Aktivierung und Überleben der Osteoklasten. Diese Wirkung spiegelt sich in einem umfassenden Frakturschutz an Wirbelsäule und Hüfte wider, der langfristig erhalten bleibt, wie die Ergebnisse der Extensionsphase der FREEDOM-Studie zeigen.

Unter kontinuierlicher Denosumab-Therapie (60 mg s.c. zweimal jährlich) stieg die Knochendichte nach sechs Jahren um 15,2 % an LWS und 7,5 % an der Hüfte (+9,4 bzw. +4,8 %, jeweils p<0,05). Die Patienten der Placebogruppe wurden nach drei Jahren auf Denosumab umgestellt und erreichten nach weiteren drei Jahren einen Zuwachs der Knochendichte von 9,4 % an der LWS und 4,8 % an der Hüfte (p<0,05) (ACR 2011, #L8). Parallel dazu sanken nach fünf Jahren sowohl die vertebrale als auch nicht-vertebrale Frakturrate um 1,4 bzw. 1,1 % (Osteoporos Int 2011 (Suppl 1): OC25). Bei ≥75-Jährigen reduzierte Denosumab nach 36 Monaten das Hüftfrakturrisiko um 62 % gegenüber Placebo (0,9 vs. 2,3 %, p=0,0065) (J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1727-36). Auch im Langzeitverlauf lag die Nebenwirkungsrate auf Placeboniveau. m Quelle: Satellitensymposium der Amgen GmbH und GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Osteologie-Kongress, Basel, 30. März 2012

Langfristige Frakturreduktion mit Strontiumranelat Bei postmenopausaler Osteoporose verbessert Strontiumranelat über eine gesteigerte Neubildung und verminderte Resorption die Mikroarchitektur des Knochens, was einen anhaltenden Frakturschutz über bis zu zehn Jahre bewirkt.

In einer großen Knochenbiopsiestudie mit 268 postmenopausalen Frauen mit Osteoporose stiegen laut Prof. Dr. Michael Amling, Hamburg, die mineralisierende Knochenoberfläche, die Wachstumsrate des mineralisierten Knochens und auch die Knochenformationsrate unter Strontiumranelat (2 g/Tag) im Vergleich signifikant stärker an als unter Alendronat (70 mg/Woche). In weiteren Biopsiestudien wurden auch nach langjähriger Alendronat-Vorbehandlung positive Effekte für Strontiumranelat (Protelos®) auf die Knochenstruktur ermittelt. In einer mittels hochauflösender Mikro-CT durchgeführten Vergleichsstudie mit Alendronat bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose kam es nach 24 Monaten nur unter Strontiumranelat zu einer signifikanten Zunahme der kortikalen Dicke um 6,3 % und trabekulären Dichte der Tibia um 2,5 %.

Dass die positiven Effekte von Strontiumranelat auf die Knochenarchitektur ihr Korrelat in einem langfristigen Frakturschutz finden, belegt nach Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin, eine offene Nachbeobachtung der Phase III-Studien SOTI und TROPOS (Osteoporos Int 2012; 23: 1115-1122). Nach zehn Jahren zeigte sich ein fortgesetzter Anstieg der Knochendichte an der Lendenwirbelsäule um 34,5 %. Auch über diesen langen Zeitraum hinweg wurde das relative Risiko für vertebrale und nicht-vertebrale Frakturen durch Strontiumranelat versus Placebo signifikant um 35 und 38 % reduziert, wobei keine Abschwächung des Frakturschutzes über die Zeit beobachtet wurde. m Quelle: Satellitensymposium der Servier Deutschland GmbH, Osteologie-Kongress, Basel, 30. März 2012

52 Rheumatoide Arthritis

Update der ACR-Leitlinien zur Therapie Für den American Congress of Rheumatology (ACR) hat ein US-amerikanisches Expertenkomitee um Jasvinder A. Singh, Birmingham, eine aktualisierte Version der Empfehlungen für den Einsatz von DMARDs und Biologika zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) aus dem Jahr 2008 erarbeitet. Das Update 2012 zielt in eine ähnliche Richtung wie die EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie, unternimmt aber eine Unterteilung in die Therapie der frühen und etablierten RA.

Das aktuelle Update der ACR-Empfehlungen zur RATherapie aus dem Jahr 2008 beinhaltet Neuerungen zur Abfolge von DMARDs und Biologika, dem Switching zwischen DMARDs und Biologika, dem Einsatz von Biologika bei Hochrisiko-Patienten mit Hepatitis, chronischer Herzinsuffizienz und Malignitäten, dem Tb-Screening und zur Vakzinierung. Wie schon in 2008 wurden die Empfehlungen von zwei Expertengruppen erstellt, wobei im Vergleich zum europäischen Pendant der EULAR-Empfehlungen neben den evidenzbasierten, auf randomisierten kontrollierten Studien (RCT) fußenden Kriterien auch stärker anhand von Fallszenarien entwickelte „eminenzbasierte“ Kriterien beruhend auf Expertenmeinungen zum Tragen kommen – vermutlich zugleich eine Stärke, aber auch Schwäche der neuen ACR Practice Guidelines.

Unterscheidung zwischen früher und etablierter RA Von besonderem Interesse ist naturgemäß der für RA entwickelte Therapiealgorithmus. Aus mehreren Gründen können die Empfehlungen nicht 1:1 auf deutsche bzw. europäische Verhältnisse übertragen werden, dies beginnt schon damit, dass Methotrexat (MTX) in den USA weniger eindeutig als First-Line-

Frühe RA Niedrig

Krankheitsaktivität

Hoch

Therapieziel: Niedrige Krankheitsaktivität oder Remission

Moderat

Nein

DMARDMonotherapie

ungünstige prognostische Faktoren

Doppeloder DreifachDMARD-Kombinationstherapie

Nein

DMARDMonotherapie oder HCQ + MTX

Abb. 1: ACR-Therapiealgorithmus für frühe RA

ungünstige prognostische Faktoren

Anti-TNF +/- MTX oder Doppel- oder DreifachDMARDKombinationstherapie

DMARD definiert ist. Hinsichtlich anderer DMARDs sind gleichfalls Unterscheide zu verzeichnen, so werden mehrere hierzulande noch öfters eingesetzte alternative DMARDs wie z. B. Azathioprin überhaupt nicht berücksichtigt, auch bestehen Unterschiede beim Zulassungsstatus verschiedener Biologika. Am stärksten fällt jedoch ins Auge, dass beim Therapiealgorithmus ein unterschiedliches Vorgehen für Patienten mit früher RA (Krankheitsdauer <6 Monate) und solche mit etablierter RA (Krankheitsdauer >6 Monate) vorgeschlagen wird. Damit wird dem Umstand Rechnung getragen, dass bei frühen Patienten mit einer rasch einsetzenden, aggressiven Therapie noch eine stärkere Senkung der Krankheitsaktivität und vor allem Hemmung der radiologischen Progression möglich ist, während man sich bei Patienten mit längerer Erkrankung mehr Zeit gibt, bei geringerem Nebenwirkungsrisiko die Therapieziele Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. Dementsprechend gibt es beim Schema für die frühe RA diverse „Abkürzungen“, die z. B. faktisch auch eine First-Line-Therapie mit einem Biologikum erlauben, während das Schema für die etablierte RA einem eher stufenförmigen Algorithmus folgt.

Empfehlungen für die Therapie der frühen RA Bei Patienten mit früher RA (s. Abb. 1) wird zum Erreichen der jeweils vorgegebenen Therapieziele einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei geringer Krankheitsaktivität (DAS28 ≥2,6 bis <3,2; alternativ können ebenso z. B. der SDAI oder CDAI genutzt werden) eine DMARD-Monotherapie vorgeschlagen. Bei einer moderaten Krankheitsaktivität (z. B. DAS28 ≥3,2 bis ≤5,1) wird bei Fehlen ungünstiger prognostischer Faktoren gleichfalls eine DMARD-Monotherapie empfohlen, bei ungünstiger Prognose (≥1 dieser Faktoren) aufgrund schlechter Funktionalität (HAQ), extraartikulärer Manifestationen (Rheumaknoten, Vaskulitis), Seropositivität (RF- und/oder ACPA-Antikörper) und bereits bestehenden Knochenerosionen wird zu einer DMARD-Kombination geraten – entweder mit zwei DMARDs (zumeist MTX-basiert) oder einer

53 DMARD-Triple-Therapie nach dem O’Dell-Schema (MTX, Hydroxychloroquin (HCQ) und Sulfasalazin).

Für Patienten mit länger bestehender RA (s. Abb. 2) ohne schlechte Prognosefaktoren wird zunächst eine DMARD-Monotherapie empfohlen. Werden hiermit nach drei Monaten die angestrebten Therapieziele verfehlt, sollte mit MTX, HCQ oder Leflunomid (LEF) ein weiteres DMARD hinzugefügt werden. In einem weiteren Schritt kann bei fehlendem Ansprechen nach drei Monaten der Wechsel oder das Hinzufügen eines TNF-Blockers erfolgen. Bei schweren unerwünschten Wirkungen sollte auf ein alternatives Nicht-TNF-Biologikum ausgewichen werden. Bei niedriger Krankheitsaktivität, aber dem Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sowie bei moderater und hoher Krankheitsaktivität kann entweder eine MTX-Monotherapie oder gleich eine Zwei- oder Dreifach-DMARD-Kombination gegeben werden. Nach drei Monaten besteht bei unzureichender Response die Möglichkeit, je nach Krankheitsaktivität entweder auf ein anderes DMARD zu wechseln bzw. dieses hinzuzufügen, oder den Wechsel auf bzw. die Hinzunahme eines TNF-Blockers oder alternativ Abatacept oder Rituximab zu vollziehen. Bei unzureichendem Ansprechen oder dem Auftreten unerwünschter Wirkungen nach drei weiteren Monaten kann je nach Vortherapie der Switch auf einen TNF-Blocker oder ein anderes Biologikum mit alternativem Wirkmechanismus erfolgen. Damit entspricht dies eher dem von der EULAR und ganz ähnlich in einem deutschen Konsensusvorschlag für die RA-Therapie vorgeschlagenen stufenförmigen Algorithmus. Dies hängt auch damit zusammen, dass davon ausgegangen werden kann, dass bei Patienten

DMARDMonotherapie

wenn erforderlich Anpassung nach 3 Monaten

Moderate/hohe Krankheitsaktivität oder niedrige Krankheitsaktivität + ungünstige Prognose

MTX-Monotherapie oder Doppel- oder Dreifach-DMARD-Kombination

wenn erforderlich Anpassung nach 3 Monaten

Zugabe von MTX, HCQ oder LEF

Zugabe/Wechsel von/auf anderes DMARD

wenn erforderlich Anpassung nach 3 Monaten

Zugabe/Wechsel von/auf Anti-TNF-Therapie

bei schweren unerwünschten Wirkungen

Wechsel auf Nicht-Biologikum

bei leichten unerwünschten Wirkungen oder erforderlicher Therapieanpassung

Zugabe/Wechsel von/auf Abatacept oder Rituximab

bei jeglichen unerwünschten Wirkungen oder erforderlicher Therapieanpassung

Wechsel auf Anti-TNF-Therapie oder alternatives Biologikum

wenn erforderlich Anpassung

Wechsel zu anderem TNF-Blocker oder alternativem Biologikum

Abb. 2: ACR-Therapiealgorithmus für etablierte RA mit etablierter RA mehr Zeit bis zum Erreichen der Therapieziele bleibt, die mitunter auch etwas niedriger anzusetzen sind. m

Bei den neuen ACR-Empfehlungen zur RATherapie gibt es Licht, aber auch Schatten – auch bedingt durch die stärkere eminenzbasierte Komponente. Ein interessanter Punkt, der womöglich auch in die von der DGRh in Auftrag gegebene deutsche S1-Leitlinie für die RA-Therapie mit einfließen könnte, ist die Stratifizierung in frühe und etablierte RA. Gerade bei Patienten mit früher RA und sehr hohem Risiko für eine rasche radiologische Progression könnte eine noch frühere sehr aggressive Therapiestrategie unter Einschluss von Biologika, in der Regel TNF-Blocker, durchaus sinnvoll sein.

Quelle: Arthritis Care Res 2012; 64: 625-639

Kompakt

Empfehlungen für die Therapie der etablierten RA

Niedrige Krankheitsaktivität + keine ungünstige Prognose

Therapieziel: Niedrige Krankheitsaktivität oder Remission

Liegt eine hohe Krankheitsaktivität (z. B. DAS28 >5,1) vor, wird beim Fehlen ungünstiger Prognosefaktoren eine DMARD-Monotherapie oder die Kombination aus MTX plus HCQ empfohlen. Kommt hingegen einer oder kommen gar mehrere ungünstige prognostische Faktoren hinzu, kann auch direkt eine Anti-TNFTherapie mit oder ohne MTX, oder eine der beiden DMARD-Kombinationstherapien eingeleitet werden. Somit besteht bei früher RA in Abhängigkeit von Krankheitsaktivität und Prognosefaktoren ein großer Spielraum auch für eine frühe Biologika-Therapie, die potentiell unter voller Nutzung des „window of opportunity“ die Chancen auf eine womöglich sogar therapiefreie Remission erhöht. Kritisch anzumerken ist in diesem Zusammenhang allerdings, dass sich in den ACR-Empfehlungen keinerlei Aussagen zur Deeskalation oder dem Absetzen einer Therapie finden.

Etablierte RA

54 Rheumatoide Arthritis

Strategien nach initialem TNF-Versagen Britische Experten um Deborah P.M. Symmons und Darren M. Ashcroft, Manchester, untersuchten die Effektivität von Rituximab oder eines zweiten TNF-Inhibitors bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) nach Versagen des ersten TNF-Blockers anhand von Praxisdaten aus dem British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR).

Sechs Monate nach dem Wechsel auf Rituximab oder einen zweiten TNF-Blocker wurde bei Patienten mit initialem TNF-Versagen das Ansprechen auf die jeweilige Therapie gemäß den EULAR-Kriterien und klinisch relevanten Verbesserungen im HAQ-Score um mindestens um 0,22 Einheiten bewertet. Insgesamt wurden 1.328 Patienten in die Analyse der EULAR-Kriterien und 937 in die Analyse des HAQScores einbezogen. Am Ende des Beobachtungszeitraums von sechs Monaten erfüllten 54,8 % der Patienten unter Rituximab die EULAR-Responsekriterien im Vergleich zu 47,3 % der Patienten unter einem zweiten TNF-Inhibitor. Bei 38,4 % der Rituximab-Patienten und 29,6 % der Patienten unter einem zweiten TNF-Inhibitor wurde sechs Monate nach der Therapieumstellung eine klinisch relevante Verbesserung

des HAQ verzeichnet. Nach Abgleich mit PropensityScores ergab sich, dass bei Patienten, die auf Rituximab gewechselt hatten, die Wahrscheinlichkeit, die EULAR-Kriterien zu erfüllen, signifikant größer war als bei den Patienten, die mit einem zweiten TNF-Inhibitor behandelt wurden (Odds ratio, OR 1,31). Bei den Rituximab-Patienten war die Wahrscheinlichkeit auch größer, klinisch relevante Verbesserungen im HAQ zu erreichen (OR 1,49). Die Ergebnisse aus diesem britischen Patientenregister legen nahe, dass nach Versagen eines ersten TNF-Blockers der Wechsel auf Rituximab als alternatives Biologikum im Vergleich zur Umstellung auf einen zweiten TNF-Blocker Vorteile zu bringen scheint. m Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21663

Psoriasis-Arthritis

Prädiktoren für gutes TNF-Ansprechen Italienische Rheumatologen um Salvatore Iervolino, Neapel, untersuchten in einer aktuellen Studie bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) zuverlässige prognostische Faktoren für das Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität drei Monate nach Beginn einer Therapie mit TNF-Inhibitoren.

In die Studie wurden 146 konsekutive PsA-Patienten eingeschlossen und zu Studienbeginn und nach drei Monaten Daten zum Alter, Geschlecht, Krankheitscharakteristik und -dauer, Komorbiditäten und Therapie dokumentiert. Veränderungen bei diesen Parametern wurden zwischen den Patienten, die unter TNF-Blockern eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichten, mit jenen Patienten ohne MDA verglichen. Bei den auswertbaren 136 Patienten veränderten sich sämtliche klinische Parameter während der dreimonatigen Studiendauer signifikant. Bei der BSG zeigte sich eine signifikante Reduktion (p<0,001), während sich CRP, Serumcholesterin und Triglyzeride jeweils nicht signifikant veränderten (p>0,05). Die Patienten, bei denen nach drei Monaten unter der Anti-TNF-Therapie eine minimale Krankheitsaktivität festgestellt wurde,

waren jünger als die Patienten ohne MDA (p=0,001). In der ersten Gruppe lagen außerdem niedrigere Zahlen für schmerzhafte Gelenke (p=0,001), geschwollene Gelenke (p=0,013), den BASDAI (p=0,021) und den Ritchie Index (p=0,006) vor. Das Alter (OR 0,896, p=0,003) und der BASFI (OR 0,479, p=0,007) prognostizierten invers eine MDA, während das CRP einen direkten prognostischer Prädiktor nach drei Monaten darstellte. Bei den PsA-Patienten waren somit das Alter, das CRP und der BASFI zu Studienbeginn prognostische Faktoren für das Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität drei Monate nach dem Beginn einer Anti-TNFTherapie. m Quelle: J Rheumatol 2012; 39: 568-573

55 Rheumatoide Arthritis

Bei Übergewicht geringere Mortalität Inwieweit der Body-Mass-Index (BMI) bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) die Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Sterblichkeit und RA-spezifische Parameter beeinflusst, untersuchten retrospektiv die US-amerikanischen Experten Frederick Wolfe und Kaleb Michaud, Wichtita.

Ein BMI von 30 lag bei 63-68 % der Todesfälle und ein Untergewicht bei ca. 2 % vor. Eine auf Komorbiditäten adjustierte Reduktion des relativen Risikos (RR) für die Gesamtmortalität und kardiovaskulären Tod wurde sowohl bei übergewichtigen als auch adipösen Patienten (je RR 0,8) dokumentiert. Hingegen war Untergewichtigkeit mit einer erhöhten Mortalität assoziiert (RR 1,9). Viele weitere Faktoren waren jedoch bei einem BMI ≥30 im Vergleich zu normalgewichtigen RA-Patienten deutlich schlechter: So betrug betrug die Odds Ratio (OR) 4,8 für Typ-2-Diabetes, 3,4 für Hypertonie, 1,3 für Myokardinfarkt, 1,4 für eine Totalendoprothese (TEP) und 1,9 für Arbeitsunfähigkeit.

Bei den adipösen Patienten zeigten sich überdies höhere direkte Krankheitskosten, um 1,1 Einheiten höhere VAS-Schmerzscores, ein um 0,28 Punkte höherer HAQ-Score und ein um 0,7 Einheiten niedrigerer EuroQOL-Utility-Score. m

Übergewicht und Adipositas senken offenbar das relative Risiko für Gesamtsterblichkeit und die kardiovaskuläre Mortalität bei allen Altersgruppen der RA-Patienten unabhängig von der Krankheitsdauer. Auf der anderen Seite war ein hoher BMI mit einem beträchtlichen erhöhten Risiko für Komorbiditäten, Gelenkersatz (TEP), Schmerzen und einer eingeschränkten Lebensqualität assoziiert.

Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21627

Adipositas mit höherer Krankheitsaktivität assoziiert Den Zusammenhang zwischen Adipositas und der Krankheitsaktivität sowie dem Schweregrad einer RA und vorliegenden Komorbiditäten untersuchten schwedische Rheumatologen um Ingiäld Hafström, Stockholm, im Rahmen der BARFOT-Studie.

Die Studienpopulation umfasste 1.596 Patienten mit früher RA, einem mittleren Alter von 55,6 Jahren, davon 67,8 % Frauen, die in den Jahren 1992 bis 2006 in die BARFOT-Studie eingeschlossen worden waren. Im Jahr 2010 konnten durch eine postalische Umfrage bei 1.391 Patienten Daten zum Lebensstil und zu Komorbiditäten erfasst werden. Nach einer mittleren Krankheitsdauer von 9,5 Jahren war der BMI von 25,4 auf 26,0 kg/m2 gestiegen. Die Prävalenz eines BMI ≥30 betrug zu Studienbeginn 12,9 % und 15,8 % zum Nachuntersuchungszeitpunkt. In einer multivariaten Regressionsanalyse waren ein hoher BMI und eine Adipositas (BMI >28 bzw. >30) sowohl zum Studienbeginn als auch im Follow-up unabhängig mit einer höheren Krankheitsaktivität, kürzeren Re-

missionsdauer, höherem HAQ-Score, mehr Schmerzen und einem schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand assoziiert. Ein hoher BMI und eine Adipositas trugen außerdem unabhängig zu einer größeren Wahrscheinlichkeit bei, dass eine Hypertonie, Typ-2-Diabetes oder COPD diagnostiziert wurde. Zusätzlich bestand eine unabhängige Assoziation zwischen BMI und Taillenumfang mit einer Angina pectoris, einem akuten Myokardinfarkt oder einer koronaren Revaskularisierung. Keine Assoziation bestand bei den RA-Patienten hingegen zwischen Adipositas und Schlaganfall oder einer transienten ischämischen Attacke (TIA). m Quelle: Arthritis Care Res 2012; doi: 10.1002/acr.21710

Kompakt

Dazu wurden Todesfälle von 24.535 RA-Patienten im Verlauf vom 12,3 Jahren analysiert. Die Patienten wurden in drei Altersgruppen eingeteilt: <50, 50-70 und >70 Jahre. Die Einteilung der BMI-Kategorien erfolgte in: <18,5 (untergewichtig), 18,5 bis <25 (normalgewichtig, Referenzkategorie), 25 bis <30 (übergewichtig) und ≥30 (adipös).

56 Axiale Spondyloarthritis

Neue Erkenntnisse zur NSAR-Therapie Deutsche Rheumatologen um Joachim Sieper, Berlin, untersuchten anhand von Daten aus der Deutschen Spondyloarthritis Inzeptions-Kohorte (GESPIC) den Einfluss nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) auf die röntgenologisch darstellbaren Befunde an der Wirbelsäule bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) über einen Zeitraum von zwei Jahren.

Basierend auf den verfügbaren Röntgenbildern und Daten zur NSAR-Einnahme konnten 164 Patienten mit axialer SpA, davon 88 mit Ankylosierender Spondylitis (AS) und 76 ohne radiologischen Befund (nicht-röntgenologische axSpA, nr-axSpA) ausgewertet werden. Die Röntgenbilder der Wirbelsäule wurden von zwei unabhängigen Fachleuten verblindet und randomisiert, entsprechend dem modifizierten Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) beurteilt. Für die Bewertung der NSAR-Einnahme wurde ein Index herangezogen, der die Dosierung und Einnahmedauer berücksichtigte. Bei den AS-Patienten war die vermehrte Einnahme von NSAR (NSAR-Index ≥50) im Vergleich zu einer niedrigen NSAR-Einnahme (NSAR-Index <50) mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für eine als Verschlechterung des mSASSS von ≥2 Einheiten definierte signifikante radiologische Progression assoziiert (Odds ratio, OR=0,15, p=0,045), adjustiert auf zu Beginn vorliegende strukturelle Schäden, erhöhtes

CRP und den Raucherstatus. Besonders ausgeprägt war dieser Effekt bei AS-Patienten mit zu Beginn vorliegenden Syndesmophyten plus erhöhtem CRP mit einer mittleren mSASSS-Progression von 4,36 bei Patienten mit geringer NSAR-Einnahme im Vergleich zu 0,14 bei Patienten mit hohem NSAR-Index (p=0,02). Bei Patienten mit nr-axSpA wurde kein Unterschied zwischen Patienten mit hoher oder niedriger NSAREinnahme dokumentiert. Im Ergebnis war somit eine höhere NSAR-Einnahme mit einer verzögerten röntgenologisch darstellbaren Verschlechterung der Befunde an der Wirbelsäule bei Patienten mit AS assoziiert. Kein solcher Effekt wurde bei Patienten mit nr-axSpA gesehen, wahrscheinlich aufgrund der geringeren Bildung neuen Knochens an der Wirbelsäule in diesem frühen Stadium. m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/annrheumdis-2011-201252

Klinische Charakteristika der späten AS In der Regel manifestiert sich eine Ankylosierende Spondylitis (AS) bei jüngeren Patienten, jedoch kann sie in seltenen Fällen auch noch später im Leben bei über 50 Jahre alten Menschen auftreten. Spanische Rheumatologen der REGISPONSER-Studiengruppe um Carlos Montilla, Salamanca, erfassten kürzlich die klinischen Merkmale einer spät im Vergleich zu einer früh beginnenden AS.

Als Datenbasis diente das „National Registry of Spondyloarthritis of the Spanish Society of Rheumatology” (REGISPONSER) mit einer Kohorte von 1.257 Patienten. Bei insgesamt 3,5 % dieser Patienten war die AS nach dem 50. Lebensjahr aufgetreten. Im Ergebnis bestanden weder in puncto Geschlechtsverteilung noch der Familienanamnese relevante Unterschiede zwischen einer früh oder spät auftretenden AS. Bei einem späten Beginn der AS wurde als Erstmanifestation jeweils signifikant häufiger eine Beteiligung der Halswirbelsäule (22,7 vs. 9,7 %; p=0,03) und Arthritiden der oberen (13,6 vs. 3,0 %; p=0,002) und unteren Extremitäten (27,3 vs. 15,2 %; p=0,03) dokumentiert. Zudem wurde bei der spät beginnen-

den AS im Verlauf der Erkrankung ein signifikant höherer Prozentsatz von Mischformen mit Befall axialer und peripherer Gelenke verzeichnet (50 vs. 24 %; p=0,0001). Aus den spanischen Daten lässt sich somit schließen, dass das Alter zu Beginn einer Ankylosierenden Spondylitis einen Einfluss auf das klinische Bild der Erkrankung haben kann. Den Autoren zufolge erfordert die Arthritis der oberen Extremitäten eine Differenzialdiagnose zur Abgrenzung von anderen, bei über 50-jährigen Patienten häufigen rheumatischen Erkrankungen wie der RA oder kristallinduzierten Arthropathien. m Quelle: J Rheumatol 2012; 39: 1008-1012

57 Juvenile Idiopathische Arthritis

Aktuelle Leitlinie zur Therapie Kürzlich wurden die von der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) sowie weiteren Fachgesellschaften verabschiedeten evidenz- und konsensusbasierten Behandlungsleitlinien für die Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA) von einer deutschen Expertengruppe um Tom Niehues, Krefeld, publiziert.

Die insgesamt 15 Konsensusempfehlungen zur medikamentösen und symptomatischen Therapie sowie chirurgischen Maßnahmen bei JIA basieren auf den Ergebnissen einer systematischen Literaturanalyse und den Beschlüssen dreier Konsensuskonferenzen. Eine wichtige Basismaßnahme sowohl bei oligoartikulärer, polyartikulärer (pJIA) als auch systemischer JIA (sJIA) besteht in einer begleitenden physikalischen Therapie. Der Therapiealgorithmus der JIA beginnt zunächst mit NSAR, bei unzureichendem Ansprechen gefolgt von Glukokortikoiden und/oder Methotrexat (MTX). In einem nächsten Schritt können TNF-Blocker und bei sJIA alternative Biologika zum Einsatz kommen (s. Abb.), chirurgische Eingriffe sind nur in Ausnahmefällen indiziert. Zur Therapie der JIA werden als NSAR Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen und Indometacin empfohlen, alternativ kann Celecoxib verabreicht werden. Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen können fakultativ als initiale Therapie eingesetzt werden. Hierfür ist eine Besserung der lokalen Entzündungsaktivität, der Schmerzen, Schwellung und der Beweglichkeit belegt. Triamcinolonhexacetonid ist effektiver als Triamcinolonacetonid in der lokalen Remissionsinduktion. Systemische Glukokortikoide werden als schnell wirksame Substanzen bei hoher Krankheitsaktivität empfohlen. Sie sind z. B. indiziert bei sJIA, Organmanifestationen der JIA, seropositiver JIA und zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von DMARDs. Ein mehrmonatiger Einsatz systemischer Glukokortikoide bei anderen Verlaufsformen wird nicht empfohlen. Von einem langfristigen Einsatz einer Dosis ≥0,2 mg PrednisolonÄquivalent/kg/Tag wird wegen der zu erwartenden unerwünschten Wirkungen und Verfügbarkeit anderer Therapieformen abgeraten. Basistherapeutika und Immunsuppressiva werden bei pJIA eingesetzt, wenn NSAR oder lokale Therapiemaßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben. Sie können mit NSAR und Steroiden kombiniert werden. Gemeinsam ist den Medikamenten ein langsamer Wirkungseintritt, der bis zu drei Monate und länger dauern kann. MTX wird zur Verminderung der Krankheitsaktivität empfohlen. Eine Indikation besteht bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR und/oder

intraartikulärer Steroidapplikationen, hohem Steroidbedarf und/oder hoher Krankheitsaktivität. Die Wirksamkeit von MTX ist bei einer parenteralen oder oralen Gabe von 10-15 mg/m2/Woche in einer Einzeldosis in der Regel erreicht. Bei polyartikulär verlaufender JIA ist die Effektivität der TNF-Blocker Etanercept und Adalimumab gut belegt. Eine Indikation besteht bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR, intraartikulären Steroiden und fehlendem Ansprechen auf bzw. Unverträglichkeit von MTX. Bei therapierefraktärer systemischer JIA können Anakinra und Tocilizumab empfohlen werden. Bei Patienten mit polyartikulärer JIA ohne systemische Manifestationen kann bei Versagen von MTX und TNF-Inhibitoren Abatacept erwogen werden. Wenn MTX und Etanercept nicht wirken oder nicht eingesetzt werden können, wird der Einsatz von Sulfasalazin oder Leflunomid empfohlen. m Quelle: Clin Immunol 2012; 142: 176-193 Oligoartikuläre JIA NSAR

+ Glukokortikoid (lokal)

+ DMARD (MTX)

Physiotherapie

Polyartikuläre JIA NSAR + Glukokortikoid (lokal oder systemisch)

hohe JIA-Aktivität: + TNFa-Inhibitor + DMARD (MTX)

niedrige JIA-Aktivität: DMARDs durch TNFa-Inhibitor ersetzen

Physiotherapie

Systemische JIA NSAR + Glukokortikoid (systemisch: Hochdosis- oder Pulstherapie)

+ DMARD (MTX)

Kombination mit Biologikum

Physiotherapie

Abb.: Therapiealgorithmus bei oligoartikulärer, polyartikulärer und systemischer JIA

58 Hyperurikämie und Gicht

In Kombination mit Herzinsuffizienz hohe Mortalität Bekanntlich ist die Gicht ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und Herzinsuffizienz. Liegt zusätzlich zu einer Herzinsuffizienz auch Gicht vor, muss mit einer deutlich höheren Mortalität als bei alleiniger Herzinsuffizienz gerechnet werden, so die Schlussfolgerung US-amerikanischer Experten um Eswar Krishnan, Palo Alto.

Im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie wurden seit 1971 in einem vierjährigen Intervall Daten von 4.989 Teilnehmern ohne initial vorliegende Herzinsuffizienz erhoben. Bei der ersten Untersuchung der bevölkerungsbasierten Framingham Offspring Study waren die Teilnehmer im Mittel 36 Jahre alt, 52 % davon Frauen. Insgesamt 202 Teilnehmer entwickelten im Verlauf eine Herzinsuffizienz, was einer Inzidenz von 1,5 pro 1.000 Personenjahren (PJ) entspricht. Dabei wurde bei Männern im Vergleich zu Frauen eine deutlich höhere Inzidenz dokumentiert (2,2 vs. 0,8 pro 1.000 PJ). Erwartungsgemäß war die Mortalitätsrate der Patienten mit Herzinsuffizienz im Vergleich zu jenen ohne Herzinsuffizienz deutlich, und zwar um fast das 4-fache erhöht. Die insgesamt 228 Teilnehmer mit Gicht hatten verglichen mit Teilnehmern ohne Gicht eine 2-3-fach höhere Inzidenz für Herzinsuffizienz und eine eingeschränkte systolische Funktion. In einer Regressionsanalyse war die Gicht mit einer adjustierten Hazard ratio (adj. HR) von 1,74 für Herzinsuffizienz und einem relativen Risiko (RR) von 3,70 für eine sehr niedrige linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und 3,60 für

eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion assoziiert. Dieses erhöhte Risiko zeigte sich konsistent in allen untersuchten Subgruppen. Ein weiteres Ergebnis: Jene Patienten mit Gicht hatten eine höhere Mortalität als Teilnehmer ohne Gicht (adj. HR 1,58). Überdies war die Mortalität in einer Subgruppe von 22 Patienten mit zugleich vorliegender Gicht und Herzinsuffizienz gegenüber Teilnehmern mit Herzinsuffizienz aber ohne Gicht zusätzlich erhöht (adj. HR 1,50). Laut den Autoren nimmt bei Herzinsuffizienz die maximale O2 -Aufnahme mit steigenden Harnsäurewerten ab. Erhöhte Harnsäurespiegel führen zudem zu erhöhten Werten von Entzündungsmarkern und oxidativem Stress. Auch kann Harnsäure die NO-Produktion von Endothelzellen in den Gefäßen hemmen und so negativ auf die Gefäßdilatation wirken. Somit ist bei Vorliegen beider Erkrankungen umso dringender eine konsequente harnsäuresenkende Therapie indiziert, um die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu verbessern. m Quelle: BMJ Open 2012; 2: e000282

Lebensstil spielt erhebliche Rolle Inwieweit Gene und Umweltfaktoren an der Entwicklung von Gicht bei Menschen mit Hyperurikämie beteiligt sind, hat die US-amerikanische Arbeitsgruppe um Eswar Krishnan, Palo Alto, in einer Zwillingsstudie untersucht.

Insgesamt wurden über im Mittel 34 Jahre hinweg die Daten von 253 eineiigen und 261 zweieiigen männlichen Zwillingspaaren im Alter von zu Beginn 42-55 Jahren analysiert. Im Verlauf wurde bei 40 % der Teilnehmer eine Hyperurikämie (Harnsäurespiegel >7 mg/dl) diagnostiziert. Dass bei eineiigen Zwillingen die Diagnose bei 52 % der betroffenen Zwillingspaare übereinstimmte, bei den zweieiigen Zwillingen aber nur bei 24 %, reflektiert den genetischen Einfluss auf die Entwicklung einer Hyperurikämie, auf den ca. 50 % der Fälle zurückgehen. Im Ergebnis zeigte sich mit 11,9 vs. 11,5 % eine vergleichbare Lebenszeitprävalenz der Gicht bei den eineiigen und zweieiigen

Zwillingen. Die Patienten mit Gicht wiesen mit 7,05 vs. 6,21 mg/dl zu Beginn höhere Harnsäurespiegel auf als Probanden, die keine Gicht entwickelten. Offenbar beeinflussen vor allem Umwelt- und weniger genetische Faktoren die individuellen Unterschiede in der Lebenszeitprävalenz von Zwillingspaaren. So gingen 45 der phänotypischen Unterschiede auf das Konto von Umweltfaktoren, denen beide Zwillinge gleichermaßen ausgesetzt waren, der Rest ist durch individuelle Faktoren wie Adipositas oder Alkoholabusus zu erklären. m Quelle: Am J Med 2012; 125: 499-504

59 Symptomatische Hyperurikämie

Mit wirksamer Therapie Gicht und Folgerisiken reduzieren Die auch als manifeste Gicht zu bezeichnende symptomatische Hyperurikämie ist eine genetisch bedingte Systemerkrankung mit zunehmender Inzidenz. Sie kann nicht nur Folgen für die betroffenen Gelenke und Organe wie die Niere haben, sondern auch die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Mortalität steigern, wie aktuelle Studienergebnisse zeigen.

Konsequente Harnsäuresenkung mit Febuxostat Zumeist denkt man dabei an die Arthritis urica in Form schmerzhafter Gichtattacken, doch mit der Hyperurikämie assoziiert sind insbesondere auch renale und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen. So können Ablagerungen von Harnsäure vor allem an den Nieren bei unzureichender Therapie zu einer Niereninsuffizienz führen, sagte Prof. Dr. Bernhard Schmidt, Hannover. Eine Assoziation der Gicht zu kardiometabolischen Komorbiditäten wie Hypertonie, Herzinsuffizienz und Typ-2-Diabetes wurde gleichfalls in Studien nachgewiesen. Jedoch kann mit einer dauerhaften Harnsäuresenkung den Folgen der symptomatischen Hyperurikämie entgegengewirkt werden. Ähnliches gilt auch für das mit der Erkrankung verbundene Mortalitätsrisiko. Ganz aktuell präsentierte Daten eines systematischen Reviews zur Mortalität im Zusammenhang mit Gicht zeigten, so Dr. Peter K. Schädlich, Berlin, einer der Studienautoren vom IGESInstitut, dass die symptomatische Hyperurikämie mit einem erhöhten Risiko für die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität einhergehen kann. In allen ausgewerteten Studien wurde in verschiedenen Kohorten ein jeweils um 25-30 % erhöhtes adjustiertes relatives Risiko für diese beiden Endpunkte berechnet (Curr Rheumatol Rep 2012; 14: 195-203). Auch diese Erkenntnis unterstreicht, so waren sich die Experten

einig, die Notwendigkeit einer effektiven harnsäuresenken Therapie bei Gicht. Mit Blick auf die präsentierten Daten wird deutlich, dass es nur durch eine konsequente Senkung der Serumharnsäure unter den von der EULAR empfohlenen Zielwert von 6 mg/dl (360 μmol/l) gelingen kann, die symptomatische Hyperurikämie in Remission zu bringen und deren Folgen und Risiken langfristig zu vermeiden, erläuterte Dr. Anne-Kathrin Tausche, Dresden. Beim Erreichen dieses Ziels hat sich Febuxostat (Adenuric®) in der FACT-Studie als moderne Therapieoption mit signifikant überlegener Wirksamkeit im Vergleich zu dem häufig eingesetzten Allopurinol (53 bzw. 62 % vs. 21 %, p<0,001) erwiesen (N Engl J Med 2005; 353: 2450-2461), was sich auch in der APEX-Studie bestätigte (Arthritis Rheum 2008; 59: 1540-1548). Auch bei Patienten mit milder bis moderater Nierenfunktionsstörung schnitt Febuxostat in der CONFIRMS-Studie hinsichtlich der Zielwerterreichung deutlich besser ab als der bisherige Therapiestandard Allopurinol, so Tausche weiter. Gerade für ältere Patienten und solche mit bis zu mittelschwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance ≥30 ml/ min.) bietet Febuxostat zudem den Vorteil, dass keine Dosisanpassung erforderlich ist. m

Aktuellen Daten zufolge bedarf die symptomatische Hyperurikämie einer konsequenten und langfristigen harnsäuresenkenden Therapie. Mit Febuxostat können Patienten dauerhaft den Harnsäure-Zielwert von 6 mg/ dl (360 μmol/l) erreichen und unterschreiten, um auf diese Weise effektiv das Risiko für Gelenkmanifestationen zu senken und Folgerisiken wie die Niereninsuffizienz und die kardiovaskuläre sowie Gesamtmortalität zu reduzieren.

Quelle: Pressekonferenz der Berlin-Chemie AG, Berlin, 20. April 2012

Kompakt

Die symptomatische Hyperurikämie oder Gicht zählt mit einer Prävalenz von 1-2 % laut Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, zu den häufigsten entzündlichrheumatischen Erkrankungen und wird hinsichtlich ihrer Auswirkungen zugleich doch vielfach unterschätzt und nicht immer hinreichend wahrgenommen. Durch die Ausfällung von Harnsäurekristallen aufgrund eines dauerhaft erhöhten Harnsäurespiegels kann es zu kritischen Manifestationen der Gicht an Gelenken und Organen kommen – auch an ungewöhnliche Präsentationsformen ist dabei zu denken, wie ein aktuelles Review verdeutlicht (Z Rheumatol 2012; 71: 224-229).

60 Effektive Behandlungsoption in der Rheumatoiden Arthritis

Tocilizumab überzeugt auch in der Monotherapie Im ersten direkten Vergleich von zwei zur Monotherapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) zugelassenen Biologika ist der Interleukin-6 (IL-6)-Rezeptorblocker Tocilizumab einer Behandlung mit Adalimumab im Hinblick auf die Reduktion der Krankheitsaktivität und weiteren sekundären Studienendpunkten signifikant überlegen. Die auf Überlegenheit konzipierte Head-to-Head-Studie ADACTA (1) untersuchte über 24 Wochen die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Tocilizumab versus Adalimumab bei Patienten mit aktiver RA, die zuvor auf eine Therapie mit Methotrexat (MTX) nur unzureichend ansprachen oder eine Unverträglichkeit zeigten.

Anteil Patienten in DAS28-Remission (%)

Laut dem RABBIT-Register des Deutschen Rheuma Forschungszentrums in Berlin erhalten ungefähr ein Drittel aller RA-Patienten in Deutschland eine Biologika-Monotherapie (2), da die klassische Basismedikation mit MTX oder einem anderen DMARD aus unterschiedlichen Gründen, wie Kontraindikationen,

60 nicht signifikant (p=0,19)

50 40,4

34,8

30 20 10 0

Tocilizumab + Methotrexat (n=277)

Tocilizumab + Placebo (n=276)

Abb. 1: DAS28-Remissionsrate unter Tocilizumab plus MTX im Vergleich zu Tocilizumab plus Placebo nach 24 Wochen in der ACT-RAYStudie (3, 4).

Anteil Patienten ohne radiologische Progression (%)

Tocilizumab + MTX (n=277)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

nicht signifikant (p=0,07)

80,1

Tocilizumab + Placebo (n=276) nicht signifikant (p=0,08)

89,9

85,1

73,9

Total GSS

JSN-Score

nicht signifikant (p=0,44)

81,2

78,6

Erosion-Score

Abb. 2: Anteil der Patienten ohne radiologische Progression im mTGSS mit Tocilizumab nach 24 Wochen in der ACT-RAY-Studie mit und ohne MTX (∆Score ≤0,5) (4, 5). p-Werte geben die Unterschiede zwischen den Gruppen aus einem zweiseitigen Cochran-MantelHaenszel-Test wieder, stratifiziert für Region und Baseline-DAS28.

Nebenwirkungen oder auch mangelnde Compliance, nicht zum Einsatz kommt. In der multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IV-Parallelgruppenstudie ADACTA (ADalimumab ACTemrA) wurden den 326 im Verhältnis 1:1 randomisierten Patienten entweder vierwöchentlich 8 mg/kg Tocilizumab i.v. (RoActemra®) oder alle zwei Wochen 40 mg Adalimumab s.c. verabreicht und über 24 Wochen die mittlere Veränderung des DAS28Scores, die Rate an DAS28-Remission, die Rate niedriger Krankheitsaktivität, das klinische ACR-Ansprechen sowie die Nebenwirkungsrate beobachtet. Die konkreten Studienergebnisse werden beim EULAR-Kongress in Berlin vorgestellt und könnten zu einer Neubewertung der Monotherapie führen.

Tocilizumab – vergleichbar wirksam in Mono- und Kombinationstherapie Die 24-Wochen-Daten der doppelblinden PhaseIIIb-Studie ACT-RAY, bei der 556 Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf MTX randomisiert Tocilizumab (TCZ) mit Placebo oder mit MTX erhielten, bestätigen diese Resultate zur Wirksamkeit einer alleinigen Tocilizumab-Therapie ohne MTX (3, 4). Der IL-6-Rezeptorblocker erzielt auch ohne MTX mit 34,8 vs. 40,4 % in der Kombinationstherapie eine vergleichbar hohe DAS28-Remissionsrate (p=0,19) (Abb. 1). Zudem konnte das Fortschreiten der strukturellen Hand- und Fußgelenksschädigung in beiden Gruppen fast vollständig gestoppt werden (4, 5). 73,9 % der Patienten unter Mono- bzw. 80,1 % unter Kombinationstherapie zeigten keine Progression zu Woche 24 im Gesamt-Genant-Sharp-Score (∆mTGSS ≤0,5) (Abb. 2), dessen mittlere Veränderung nur 0,22 im Mono- und 0,08 im Kombinationstherapiearm (p=0,3304) betrug. Ebenso reduzierte sich die Zahl der geschwollenen oder schmerzhaften Gelenke in beiden Gruppen rasch und deutlich (p=0,834 bzw.

61 p=0,945) (3, 4). Die körperliche Funktionsfähigkeit der Patienten (HAQ-DI) verbesserte sich in beiden Behandlungslinien in gleichem Maße mit -0,55 (TCZ) und -0,56 (TCZ + MTX) im Vergleich zu Baseline (1,35 bzw. 1,34; p=0,9323). Dies spiegelt auch die positive Einschätzung der Lebensqualität (RAQoL) durch die Patienten wider, die sich um -5,19 (TCZ) und -5,97 (TCZ + MTX) (p=0,3080) verbesserte. Im Sicherheitsprofil der beiden Behandlungsgruppen, der Häufigkeit des Auftretens unerwünschter Ereignisse und schwerwiegender Infektionen, wurden keine augenscheinlichen Unterschiede beobachtet. Tocilizumab überzeugt bei dem Patientenkollektiv mit inadäquatem MTX-Ansprechen in der Mono-

sowie Kombinationstherapie mit einer hohen klinischen Wirksamkeit und einer sehr guten Hemmung der radiologischen Progression. Auf dem EULAR-Kongress 2012 in Berlin werden die Ergebnisse der ACTRAY-Studie nach 52 Wochen vorgestellt. m Quellen: 1. Roche Presseinformation, Basel, 2. März 2012 2. Deutsches Rheuma Forschungszentrum, Berlin 2011 3. Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl 3): 73 4. Dougados M et al., Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): S1032 5. Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/ annrheumdis-2011-201282

Pfizer Forschungsförderung Rheumatologie 2012

TNF-α-Inhibition: Forscher können sich jetzt bewerben Forschergruppen aus wissenschaftlichen Einrichtungen in ganz Deutschland können sich ab sofort bis zum 1. August 2012 für einen der vier Forschungspreise Rheumatologie der Pfizer GmbH bewerben. Die Preisträger werden für die Realisierung ihrer Projekte bis zu 60.000 Euro erhalten. Die Forschungsförderung Rheumatologie wird in diesem Jahr bereits zum sechsten Mal ausgeschrieben.

Unterstützt werden sollen innovative und relevante wissenschaftliche Arbeiten zur TNF-α-Hemmung, die insbesondere zu einem besseren Verständnis von Wirksamkeit und Sicherheit von Biologika beitragen und dabei differenzierende Aspekte zur Wirkweise von TNF-α-Inhibitoren berücksichtigen. Mit der Forschungsförderung Rheumatologie will Pfizer langfristig einen Beitrag zur weiteren Aufklärung der Grundlagen von Wirksamkeit und Sicherheit der Biologika-Therapie leisten. Die komplexen zellulären und molekularen Vorgänge, bei denen TNF-α eine Rolle spielt und die die Regulation von Entzündungsreaktionen beeinflussen, sind längst nicht bis ins Detail verstanden. Gute Chancen auf eine Förderung haben deshalb sowohl Projekte, die dem Bereich der Grundlagenforschung zugeordnet werden können, als auch Arbeiten, die sich klinisch oder theoretisch mit der TNF-α-Inhibition befassen. In diesem Jahr konnte Pfizer erneut mit Prof. Dr. Maxime Dougados, Paris (Frankreich), Prof. Dr. Lars Klareskog, Stockholm (Schweden), Prof. Dr. Paul Emery, Leeds (Großbritannien), sowie Dr. Nicola Ruperto, Genua (Italien), renommierte Experten für die Begutachtung gewinnen. Das internationale Gremium wird in

einem unabhängigen und anonymisierten Auswahlverfahren die eingereichten Projekte auswerten und daraus die Preisträger ermitteln. Insbesondere soll ein gefördertes Projekt der JIA gewidmet sein. Bislang wurden alle Empfehlungen der Experten in diesem Programm zur Förderung gebracht. Die Gewinner des diesjährigen Forschungspreises werden auf dem vierten Tight Junctions Forschungssymposium vom 2.-3. November 2012 in München bekannt gegeben. Interessenten können bis zum 1. August 2012 ihre Projektbeschreibung und die weiteren Unterlagen für den Förderungsantrag in englischer Sprache in digitaler Form einreichen. Die genauen Modalitäten für die Antragsstellung sind in einem Merkblatt zusammengefasst. Der Ansprechpartner für Fragen zur Forschungsförderung, zur Antragsstellung oder zur Anforderung des Merkblatts ist: m Dr. Ekkehard Lange Medical Science Liaison Manager Linkstr. 10, 10785 Berlin E-Mail: ekkehard.lange@pfizer.com Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 2. Mai 2012

62 Rheumatologische Versorgung

Unterstützung für Ausbildung von Fachärzten Die Versorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen weist in Deutschland nach wie vor erhebliche Defizite auf. Der Hauptgrund: Im Fachgebiet der Rheumatologie werden seit längerem zu wenig Fachärzte ausgebildet. Besonders alarmierend erscheint dabei, dass bei steigendem Bedarf die Zahl der Spezialisten in den letzten Jahren zudem rückläufig ist.

Vor diesem Hintergrund hat sich die MSD Sharp & Dohme GmbH zusammen mit anderen Unternehmen entschlossen, ein Aus- und Fortbildungsprogramm der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) bzw. ihrer gemeinnützigen Stiftung finanziell zu unterstützen. Dass der Facharztmangel in der Rheumatologie eklatant ist, belegt DGRh-Präsident Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne, mit Zahlen. So fehlt es in Deutschland derzeit an ca. 600 internistischen Rheumatologen, entsprechend einer Unterdeckung von mehr als 50 % – und die Tendenz ist weiter rückläufig (Z Rheumatol 2012, 71: 241-243). Leidtragende sind in erster Linie die Patienten, die bis zu sechs Monate auf einen Termin beim Facharzt warten müssen. Aufgrund der demografischen Entwicklung dürfte sich dieser negative Trend noch erheblich verschärfen. Daher hat der Vorstand der Stiftung zusammen mit der DGRh, dem Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) und Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) beschlossen,

ein Stipendienprogramm zur Ausbildungsförderung in der Rheumatologie aufzulegen – auf der Basis eines Weiterbildungscurriculums der DGRh, in das auch Kurse der Rheumaakademie eingebunden sind. MSD unterstützt diese Initiative für eine Verbesserung der Patientenversorgung und fördert – zusammen mit anderen Unternehmen – dieses Programm der gemeinnützigen Stiftung über mehrere Jahre, damit die bedarfsgerechte Abdeckung mit Rheumatologen in Deutschland wieder hergestellt wird. Das Unternehmen engagiert sich seit April 2012 mit einer 3-Jahresspende von insgesamt 150.000 € im Rahmen des Stipendienprogramms. Sowohl die Sponsoren als auch die DGRh legen großen Wert darauf, dass die organisatorische Durchführung des gesamten Programms – sie liegt in den Händen der Rheumaakademie – vollständig unabhängig erfolgt. m Quelle: Pressemitteilung der MSD Sharp & Dohme GmbH, 15. Mai 2012

Systemischer Lupus erythematodes

Nutzenbewertung erkennt Innovation nicht an Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat seinen Bericht zur Nutzenbewertung von Belimumab veröffentlicht. Bei Belimumab handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper zur Zusatzbehandlung bei erwachsenen Patienten mit Autoantikörper-positivem SLE, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen.

Das IQWiG kommt zu dem Schluss, dass in den beiden Phase III-Zulassungsstudien BLISS-52 und -76 zu Belimumab (Benlysta®) keine optimierte Standardtherapie vorgelegen hat, welche vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als die zweckmäßige Vergleichstherapie festgelegt wurde. Folglich konnte für Belimumab kein Zusatznutzen festgestellt werden. Das Unternehmen GlaxoSmithKline teilt diese Entscheidung in keinster Weise. Im weiteren Verlauf des Verfahrens wird GSK die Bewertung des IQWIGs analysieren, eine detaillierte Stellungnahme beim G-BA einreichen und darin die Schlussfolgerungen des IQWiGs hinterfragen.

Eine mündliche Anhörung ist für den 12. Juni 2012 angesetzt. Bis zur finalen Entscheidung des G-BA ist es nicht angemessen, über den weiteren Ausgang der Nutzenbewertung zu spekulieren. Belimumab ist nach 50 Jahren ohne eine Neuzulassung für diese Indikation die erste spezifische Therapie, die eigens zur Behandlung des SLE entwickelt und zugelassen wurde. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) erteilte Benlysta® am 13. Juli 2011 die Marktzulassung. m Quelle: Pressemitteilung der GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 17. Mai 2012

63 Anti-TNF-Therapie

Unterschiede in Wirkung und Immunogenität TNFα-Inhibitoren haben die Möglichkeiten und Chancen in der Behandlung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen erheblich verbessert. Mit diesen Substanzen steht eine zielgerichtete Therapie zur Verfügung, die an den zugrundeliegenden Entzündungsprozessen angreifen und durch die bei rechtzeitigem Einsatz radiologische Gelenkdestruktionen weitgehend vermeidbar sind.

Obwohl alle verfügbaren TNFα-Antagonisten das proinflammatorische Zytokin TNFα binden, unterscheiden sie sich in der Molekülstruktur, in ihrem biochemischen Profil, im Wirkmechanismus und dem klinischen Profil. Daraus resultieren Unterschiede in der Wirksamkeit und Immunogenität der einzelnen Substanzen, berichtete PD Dr. Peter Willeke, Münster. Alle TNFα-Hemmer können die Bildung von Anti-Drug-Antikörpern induzieren, die dann ihre Wirkung abschwächen. Dem werde in der Praxis dann häufig mit einer Dosissteigerung begegnet, gab der Experte zu bedenken. Außerdem könne das Auftreten von Anti-Drug-Antikörpern allergische oder anaphylaktische Reaktionen hervorrufen. Das rekombinant hergestellte humane lösliche TNFαRezeptorfusionsprotein Etanercept (Enbrel®) sei anders als die monoklonalen TNFα-Inhibitoren nicht mit der Bildung neutralisierender Antikörper assoziiert, so Willecke. Die Bindungsdomänen von Etanercept für TNFα entsprechen weitgehend den im Körper vorkom-

menden TNFα-Rezeptoren. Aufgrund der geringeren Immunogenität sei kein ungünstiger Einfluss auf die Wirkspiegel zu erwarten ist. Aktuelle Ergebnisse einer retrospektiven Beobachtungsstudie zeigen, dass unter einer Therapie mit Etanercept nach 24 Monaten nur in 1,5 % der Patienten eine Dosissteigerung um >115 % der wöchentlichen Dosis erforderlich war. Demgegenüber wurde die Dosis von Adalimumab bei 12,5 % und von Infliximab bei 42,5 % eskaliert (J Med Econ 2012; 5: 1-9). In einer indirekten Vergleichsanalyse zur Wirksamkeit der verschiedenen TNFα-Antagonisten hat Etanercept insbesondere im HAQ-Score eine bessere Wirksamkeit gezeigt (Ann Rheum Dis 2012; 71: 225-230). Die Autoren sehen einen Zusammenhang zwischen den guten Ergebnissen zur Wirksamkeit von Etanercept und seinem günstigen Immunogenitätsprofil. m Quelle: Presse-Intensivkurs der Pfizer Pharma GmbH, Berlin, 27. April 2012

Schmerztherapie

Neues Präparat mit Doppeleffekt Seit April 2012 ist das Schmerzmedikament VimovoTM in Deutschland verfügbar. Es löst ein bekanntes Dilemma der NSAR-Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), indem es Naproxen (500 mg) mit dem Protonenpumpenhemmer (PPI) Esomeprazol (20 mg) in einer Tablette verbindet. Dadurch muss nicht mehr zwischen der Reduktion starker Schmerzen und möglicher Komplikationen, wie z. B. gastrointestinalen Nebenwirkungen, abgewogen werden.

VimovoTM ist zur symptomatischen Therapie von Arthrose, RA und AS bei Patienten zugelassen, bei denen ein Risiko der Entwicklung von Magen- und/oder Duodenalulzera in Zusammenhang mit NSAR besteht und bei denen niedrigere Dosierungen von Naproxen als nicht ausreichend erachtet werden. In der Langzeittherapie mit NSAR muss deren ungünstiges gastrointestinales Risikoprofil berücksichtigt werden. Bei 15-30 % der Patienten entwickelt sich ein Ulkus-Geschehen und ca. 2-4 % erleiden Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Trotz eindeutiger Empfehlungen in Leitlinien erhalten weniger als 50 % der Risikopatienten eine gastroprotektive Komedikation mit PPI.

Das neue Schmerzmedikament VimovoTM ermöglicht eine effektive Schmerzreduktion und minimiert gleichzeitig das Risiko für das Entstehen von Ulzera und Ulkus-Komplikationen. Durch die EsomeprazolKomponente wird die Entstehung gastrischer Ulzera um 76 % im Vergleich zu Naproxen alleine reduziert. Hinzu kommt, so Dr. Wolfgang W. Bolten, Wiesbaden, dass Naproxen in Metaanalysen ein niedrigeres kardiovaskuläres Risiko gezeigt hat als alle anderen NSAR. m Quelle: Launch-Pressekonferenz der AstraZeneca GmbH, Wiesbaden, 17. April 2012

64 ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Aussicht auf neue Therapieoption Am 13. April 2012 hat das Unternehmen Roche die erweiterte Zulassung von Rituximab in Kombination mit Glukokortikoiden für ANCA-assoziierte Vaskulitiden bei Erwachsenen bei der EMA beantragt. Im Falle eines positiven Votums stünde für diese schweren Autoimmunerkrankungen nach 40 Jahren erstmals wieder eine neue Therapieoption zur Verfügung. Das Zulassungsgesuch stützt sich auf die positiven Ergebnisse der US-amerikanischen Studie RAVE (N Engl J Med 2010; 363: 221-232).

70 60

Gute Datenlage für Rituximab

Der Vergleich der Therapieregime ergab nach 6 Monaten keinen statistisch signifikanten Unterschied: 64 % der RTX-Patienten sowie 53 % der CYC-Patienten erreichten den primären Endpunkt (p=0,09), dieser positive Trend blieb auch nach 12 und 18 Monaten bestehen (Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl3): 85) (s. Abb.). Bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung war RTX der CYC-Therapie jedoch überlegen: Unter RTX zeigte sich eine signifikant bessere Ansprechrate (67 vs. 42 %; p=0,01).

An der doppelblinden multizentrischen Studie RAVE nahmen 197 Patienten teil, die entweder neu an GPA oder MPA erkrankt waren oder ein Rezidiv erlitten hatten. Die Studienteilnehmer erhielten zur Remissionsinduktion randomisiert entweder 1-mal wöchentlich RTX i.v. (375 mg/m2 Körperoberfläche) für vier Wochen oder 1-mal täglich Cyclophosphamid (CYC) oral (2 mg/kg Körpergewicht) für drei bis sechs Monate. Die begleitende GK-Gabe wurde dazu ausschleichend verabreicht. Wurde die Remission erreicht, erhielten mit CYC behandelte Patienten als Erhaltungstherapie

Unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen ähnlich häufig auf, wobei dies bei 14 % der Patienten unter RTX und 17 % der Patienten unter CYC zum Therapieabbruch führte. Schwere unerwünschte Ereignisse wie Tod, Tumorbildung, Infektionen (≥ Grad 3), Blutbildstörungen (Leukopenie ≥ Grad 2, Thrombozytopenie ≥ Grad 2), Hospitalisierung, Arzneimittelinduzierte Zystitis, venöses thromboembolisches Ereignis, Schlaganfall und Infusionsreaktionen, die weitere Infusionen verhinderten, traten unter RTX signifikant seltener als unter CYC auf (22 vs. 33 %; p=0,01). m

RTX

CYC

30 20 10 0

Azathioprin, RTX-Patienten dagegen nur Placebo. Der primäre Endpunkt war die vollständige Remission gemessen an dem Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener's Granulomatosis (BVAS-WG = 0) und das Absetzen von Prednison nach sechs Monaten.

0,5

1 Jahre

1,5

Abb.: Langzeitdaten der RAVE-Studie zur GK-freien Remission unter RTX vs. CYC

Der bisherige Standard in der Remissionsinduktionstherapie bei schweren ANCAassoziierten Vaskulitiden ist seit 40 Jahren Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikoiden. Mit der Zulassung von Rituximab (RTX) stünde in dieser Indikation erstmals eine medikamentöse Therapieoption mit einem neuen Wirkansatz zur Verfügung, die – wie die Daten der RAVE-Studie zeigen – eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit bietet.

Quelle: Pressemitteilung der Roche Pharma AG, 26. April 2012

Kompakt

Remission ohne Glukokortikoide (%)

Bereits im April 2011 hatte die US-amerikanische FDA den monoklonalen CD20-Antikörper Rituximab (RTX, MabThera®) in Kombination mit Glukokortikoiden (GK) zur Behandlung der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Mikroskopischen Polyangiitis (MPA) zugelassen. Nun soll der Einsatz von RTX für diese Indikationen auch in Europa möglich werden. „GPA und MPA gehören zu den seltenen systemischen Autoimmunerkrankungen und können für die Betroffenen lebensbedrohlich sein“, erklärt Dr. Hagen Pfundner, Roche Pharma AG. „Uns ist es deshalb ein besonderes Anliegen, dass für diese Patienten eine neue gut wirksame Therapieoption mit Rituximab möglichst bald zur Verfügung steht.“

65 Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Ergebnisse der CAPRA-2-Studie Niedrig dosiertes Prednison MR zeigt in Kombination mit DMARDs eine schnelle und signifikante Verbesserung des Krankheitsverlaufs der rheumatoiden Arthritis (RA), reduziert deutlich Symptome wie Schmerzen oder Gelenksteifigkeit und ermöglicht den Patienten so eine höhere Lebensqualität – dies sind die wichtigsten Ergebnisse der CAPRA-2-Studie.

In der kürzlich publizierten doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie CAPRA-2 unter der Leitung von Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, wurden Patienten, welche schon stabil auf DMARDs eingestellt waren, über 12 Wochen zusätzlich entweder mit niedrig dosiertem Prednison MR (modified-release; Lodotra® 5 mg) oder Placebo behandelt (Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/annrheumdis-2011-201067). Ein ACR20-Ansprechen nach 12 Wochen, den primären Endpunkt, erreichten mit 48 vs. 29 % signifikant mehr Patienten unter Prednison MR (p<0,001). Beim ACR50-Ansprechen zeigte sich Prednison MR gegenüber Placebo mit 22 vs. 10 % ebenfalls signifikant überlegen (p<0,006). Deutliche Vorteile für Predni-

son MR zeigten sich auch für die DAS28-Remission <2,6 mit 11,3 vs. 6,7 % und die Reduktion der morgendlichen Gelenksteifigkeit mit 55 vs. 35 %. Sowohl morgendliche als auch abendliche Gelenkschmerzen verringerten sich unter Prednison MR. Nicht zuletzt besserte Prednison MR die mit dem SF36 Physical Components Score erfasste Lebensqualität um 3,6 vs. 1,3 Punkte (p<0,001). Auch beim FACIT Fatigue Score wurde eine signifikante Verbesserung gegenüber Placebo dokumentiert. m

Quelle: Pressemitteilung der Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH & Co. KG, 23. Mai 2012

Rheumatologie

Medac exklusiver Partner der AOK mit Methotrexat Die Medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH ist bis zum 31. März 2014 exklusiver Rabattvertragspartner der AOK für Methotrexat. Damit werden die 24,3 Millionen Versicherten der AOK in der Therapie rheumatologischer und dermatologischer Autoimmunerkrankungen mit metex® Fertigspritzen, metex® Tabletten oder metex® Lösungen versorgt. Der Rabattvertrag enthält alle normgerechten Packungsgrößen dieser Produkte in den Standarddosierungen.

Der neue Rabattvertrag von Medac mit den Allgemeinen Ortskrankenkassen festigt zusätzlich zu bereits bestehenden Arzneimittelverträgen mit den Ersatzkassen • BARMER GEK (Laufzeit bis 31.10.2012), • Techniker Krankenkasse (Laufzeit bis 31.03.2013), • DAK-Gesundheit (Laufzeit mindestens bis 31.05. 2013), • KKH-Allianz (Laufzeit mindestens bis 31.10.2012), • HEK (Laufzeit mindestens bis 31.05.2013), sowie • hkk (Laufzeit mindestens bis 31.05.2013) die Marktführerschaft von Medac bei MTX. Auch Sulfasalazin ist aktuell als Sulfasalazin medac Filmtabletten Bestandteil vieler AOK-Rabattverträge. Medac strebt zudem weitere Verträge mit Krankenkassen an, um bundesweit Ärzten, Apothekern und

Patienten eine reibungslose Fortsetzung der bewährten Therapie mit Präparaten des Unternehmens ermöglichen zu können. m Quelle: Pressemitteilung der medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, 1. April 2012

Rheumatoide Arthritis: Anti-TNF-Therapien im Vergleich Unterschiede in der Dosiseskalation zwischen den TNF-Inhibitoren Etanercept, Adalimumab und Infliximab in der klinischen Praxis untersucht die retrospektive Beobachtungsstudie DART mit 739 RA-Patienten (Clin Exp Rheumatol 2011; 29: 26-34). Patienten, die eine kontinuierliche Therapie mit dem TNF-Rezeptor Etanercept (Enbrel®) erhielten, benötigten signifikant seltener eine Dosissteigerung oder Verkürzung des Therapieintervalls als mit den monoklonalen Antikörpern Adalimumab und Infliximab behandelte Patienten. Der Anteil von Patienten, die eine Dosiseskalation über 12 Monate erhielten, war signifikant niedriger unter Etanercept im Vergleich mit Adalimumab und Infliximab. Dies blieb während der sechsmonatigen Follow-up-Phase erhalten. Nach 18 Monaten lag der Anteil an Patienten mit einem Wechsel des Biologikums oder einer Dosiserhöhung unter Etanercept mit 2,5 % signifikant niedriger als bei Infliximab (34,6 %, p<0,001) und Adalimumab (9,6 %, p<0,001). Als Grund für die Dosiseskalation wurde am häufigsten der Verlust des Ansprechens auf die Therapie angegeben. Bei Patienten, die mit Infliximab oder Adalimumab therapiert wurden, führte die Dosiseskalation zu statistisch signifikant höheren Gesamtkosten als bei den Patienten ohne Dosiseskalation. In der Etanercept-Gruppe waren die Kostenunterschiede zwischen den Patienten mit und denjenigen ohne Dosiseskalation hingegen nicht signifikant. � Quelle: Pressemitteilung der Pfizer Pharma GmbH, 17. April 2012

Pharmanews

Intraartikuläre Arthritis-Therapie mit Triamcinolonhexacetonid Als schmerzlinderndes intraartikuläres Glukokortikoid nimmt Triamcinolonhexacetonid (THA) bei rheumatoider Arthritis (RA) hinsichtlich der Verträglichkeit und flexiblen Einsetzbarkeit eine Sonderstellung ein. Aufgrund des geringen Nebenwirkungspotenzials ist der seit Mitte der 1980er-Jahre als Lederlon® etablierte Wirkstoff auch bei Juveniler Idiopathischer Arthritis (JIA) mit Ausnahme von Früh- und Neugeborenen indiziert. Durch intraartikuläre Steroide kann eine schnelle Linderung von Beschwerden und eine Abschwellung einzelner Gelenke erzielt werden. Für die Effizienz und Verträglichkeit der in Form von Depotkristallen eingesetzten Kortikoide sind Galenik und Pharmakokinetik von hoher Bedeutung. Das Präparat zeichnet sich durch seine Lipophilie sowie besondere Kristallstruktur aus,

wodurch es sich von Triamcinolonacetonid (TA) unterscheidet. Dem liegt eine Veresterung zu Grunde, welche die Lipophilie erhöht und so die Absorption der Depotkristalle und Resorption aus dem Gelenk verzögert. Durch die geringere Resorption und allmähliche Prozessierung zu TA wird eine Retardierung der Wirkung erreicht und die Behandlungsintervalle sind dementsprechend länger. Zudem wird im Vergleich zu anderen Triamcinolon-Derivaten eine deutlich reduzierte Wirkstoffmenge benötigt, was die Verträglichkeit weiter steigert und eine hohe Dosierungsvariabi� lität erlaubt. Quelle: Pressemitteilung der Riemser Arzneimittel AG, 4. April 2012

Osteoporose: Phase III-Studie zu Sclerostin-Antikörper Die Unternehmen UCB und Amgen haben den Beginn des klinischen Phase III-Programms für den Sclerostin-Antikörper (CDP7851/AMG 785) zur Behandlung von postmenopausaler Osteoporose bekanntgegeben. Das Phase III-Programm umfasst eine zwei Jahre dauernde multizentrische, internationale, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppenstudie an über 5.000 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose. Der primäre Endpunkt bewertet die Inzidenz neuer vertebraler Frakturen nach zwölf Monaten. Erste Ergebnisse werden Ende 2015 erwartet. CDP7851/AMG 785 ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der Sclerostin, ein Protein, das von Knochenzellen gebildet wird und die Knochenbildung hemmt, bindet und blockiert. Durch die Bindung des Sclerostin und dessen Hemmung kann CDP7851/AMG 785 den Körper beim Knochenaufbau unterstützen. Neben der Prüfung von CDP7851/AMG 785 zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose werden auch Effekte auf eine raschere Frakturheilung untersucht. � Quelle: Pressemitteilung der Amgen GmbH und UCB GmbH, 25. April 2012

Ausblick

Annual European Congress of Rheumatology (EULAR) 2012 Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte vom Kongress in Berlin.

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de, Dr. Klaus-Georg Maiwald, info@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · PD Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: Druckzentrum Lang, Mainz

Jahrgang 4 · 3-2012 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

Impressum

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