Rheuma Management, Ausgabe Mai/Juni 2013

R

heuma

Mai/Juni 2013

Patientenrechtegesetz Betrachtung aus Patientenund Arztsicht

Transition in der Rheumatologie Lösungen für die Schnittstelle zwischen pädiatrischer und internistischer Rheumatologie

Rheumatoide Arthritis EULAR-Empfehlungen zu bildgebenden Verfahren

DGIM-Kongress 2013 Rheumatische Erkrankungen: Interdisziplinarität im Fokus

Management

Offizielles Mitteilungsorgan

BDRh-Kongress 2013 Neues zur Berufs- und Gesundheitspolitik

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3 Editorial

BDRh-Kongress: Gute und schlechte Nachrichten aus Berlin Zu den wichtigsten Themen, die Anfang Mai auf dem gut besuchten 8. BDRh-Kongress in Berlin adressiert wurden, gehörten der Ausblick auf die anstehende Bundestagswahl mit den – je nach Ausgang – möglichen Implikationen für die Gesundheitspolitik, ein Update zur Versorgungslandschaft Rheuma und rheumatologischen Selektivverträgen, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, das rheumatologische Speziallabor und die Grundpauschale für die fachärztliche Versorgung.

Mit großer Skepsis wurden die politischen Pläne der Oppositionsparteien für eine Bürgerversicherung aufgenommen, da ein entsprechender Umbau des Sozialsystems wohl auch eine erhebliche Umverteilung innerhalb der Ärzteschaft zur Folge hätte. Dieses machte Prof. Jürgen Wasem in seinem Kongressreferat deutlich. Zu den Verlierern würden insbesondere Kliniken und Praxen mit einem umfangreichen Leistungsspektrum und einem wichtigen Anteil an der Versorgung zählen.

Gute Nachrichten gab es zu den rheumatologischen Selektivverträgen, beispielhaft werden in der aktuellen „Rheuma Management“-Ausgabe die Strukturverträge in Bremen und Brandenburg erörtert. Etwas ins Stocken geraten sind die Pläne für die Versorgungslandschaft Rheuma – nicht zuletzt aufgrund unerwarteter bürokratischer Hürden. Die weitere Entwicklung bleibt hier abzuwarten, eine positive Grundstimmung scheint aber berechtigt.

Besonders erfreulich ist hinsichtlich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) die Bestätigung des G-BA, dass die rheumatologischen Indikationen an dritter Stelle der schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen konkretisiert werden sollen – auch wenn dies noch etwas Zeit in Anspruch nehmen wird. Überaus begrüßt wurde, dass nach intensiven Anstrengungen des BDRh und entsprechenden juristischen Gutachten Rheumatologen auch weiterhin Laborleistungen des rheumatologischen Speziallabors im GKV-System erbringen dürfen. Hier konnte die KBV zu einem Einlenken bewegt werden. Details skizziert Dr. Edmund Edelmann in seinem Rückblick auf die Berliner Tagung (ab Seite 22).

Wie der BDRh-Vorsitzende darlegt, musste aber hinsichtlich der ab dem 1.7.2013 geplanten Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) nach der BDRh-Tagung ein schwerer Nackenschlag hingenommen werden. So vollzog Ende Mai die KBV-Vertreter-

Sigurd Rudeloff

Dr. Michael Lohmann

versammlung auf Initiative des KBV-Vorstands eine neuerliche Kehrtwende und schloss Schwerpunktinternisten von der PFG aus, mit potentiell schwerwiegenden Konsequenzen für die rheumatologische Versorgung und die Vergütung internistischer Rheumatologen. Gemeinsam mit dem BDI will der BDRh daher alle Hebel in Bewegung setzen, um diese die Rheumatologie gefährdende Entwicklung abzuwenden.

Weitere Themen dieser Ausgabe sind mögliche Folgerungen aus dem neuen Patientenrechtegesetz, die bei der Transition vom Kinder- zum Erwachsenenrheumatologen bestehenden Schnittstellenprobleme und mögliche Lösungsansätze, aktuelle Entwicklungen in Sachen Biosimilars, die neuen EULAR-Empfehlungen zu bildgebenden Verfahren bei der Rheumatoiden Arthritis und ein Rückblick auf den DGIM-Kongress in Wiesbaden.

Auf ein Wiedersehen am 16. bis 17.5.2014 im Berliner Congress Center (bcc), das bis 2017 als fester Austragungsort des BDRh-Kongresses fungiert. Schon heute werden über info@bdrh.de Ihre Themenwünsche entgegengenommen. m Viel Spaß beim Lesen wünschen Ihnen Sigurd Rudeloff,

Dr. Michael Lohmann,

Mitherausgeber Chefredaktion

Inhalt

1

Transition in der Rheumatologie: 19 Probleme und Chancen

NEU

Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Jetzt JOINT-Weiterbildungsstipendien nutzen!

8

BDRh-Internetseite 9 Die wichtigsten Neuerungen im Überlick Rheumatologische Forschung Carol-Nachman-Preis 2013 verliehen

10

BDRh-Kongress: Neues zur Berufspolitik

ab 22

Transition in der Rheumatologie Strukturelle Barrieren an der Schnittstelle zwischen pädiatrischer und internistischer Rheumatologie Martina Niewerth, PD Dr. Kirsten Minden

19

Deutsche Rheuma-Liga Aktionsplan für rheumakranke Kinder und Jugendliche

21

BDRh-Kongress: Neues zur Berufspolitik ab 22 Rheumatologische Fachassistenz Einladung zum 12. Fortbildungstreffen beim DGRh-Kongress

12

Sie fragen – Experten antworten Thema: Patientenrechtegesetz RA Christian Koller

14

BDRh-Jahrestagung 2013 Rückblick auf den Kongress in Berlin Dr. Edmund Edelmann

Terminkalender 15 Rheumatologische Veranstaltungen in der zweiten Jahreshälfte 2013 Patientenrechtegesetz 16 „Der große Wurf“ für Patienten?

RA Henrike Korn Axiale Spondylarthritis Kernsatz von zehn Empfehlungen für Betroffene entwickelt

18

22

Neue Entwicklungen in der Rheumatologie 24 Chancen und Fallstricke – gehört den Biosimilars die Zukunft?

Prof. Dr. Jörn Kekow Rheumatologische Selektivverträge Der Rheumavertrag in Bremen Dr. Imke Lührs

26

Eine besondere Erfolgsgeschichte: 27 Rheuma-Strukturvertrag Brandenburg akzeptiert und erfolgreich Dr. Joachim-Michael Engel

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Inhalt

2

Rheumatoide Arthritis: EULAREmpfehlungen zur Bildgebung

30

Arzthaftung 28 Das neue Patientenrechtegesetz: die wichtigsten Neuerungen für Ärzte RA Christian Koller

DGIM 2013: Rheumatische Erkrankungen im Fokus ab 45

DGIM-Kongress 2013 Rheumatische Erkrankungen im Fokus

45

Rheumatoide Arthritis Aktuelle Therapiestrategien im Überblick

46

Rheumatoide Arthritis EULAR-Empfehlungen zu bildgebenden Verfahren

30

Rheumatoide Arthritis Treat-to-target-Strategien im Fokus

32

Kollagenosen und Vaskulitiden Treat-to-target – wie weit ist man schon?

48

Rheumatoide Arthritis Neue Studiendaten zu riskanten Komorbiditäten

34

Arthritis urica

Neue Leitlinien, mehr Therapieoptionen

49

36

Rheumatoide Arthritis Mit verbesserter Fertigspritze mehr Komfort bei subkutaner MTX-Therapie

50

Rheumatoide Arthritis Kardiovaskuläres Risiko besser erfassen

Osteoporose 38 Neuem Therapieansatz auf der Spur

Rheumatoide Arthritis 10 Jahre TNFα-Blockade mit Adalimumab

52

Psoriasis-Arthritis 40 Bei Diagnostik zählt jedes Gelenk

Symptomatische Hyperurikämie Dauerhafte Harnsäuresenkung stärker adressieren

55

Rheumatoide Arthritis Tocilizumab im direkten Vergleich überlegen

57

Rheumatologie 47 Weitere Fortschritte auf vielen Gebieten

Psoriasis-Arthritis 41 Aktuelle Studien zu Wechsel des TNF-Blockers Systemischer Lupus erythematodes Neue Daten aus klinischen Studien

43

Systemische Sklerose Digitale Ulzera im Fokus

44

Pharmanews 58 Impressum 59

Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie

Jetzt JOINT-Weiterbildungsstipendien nutzen!

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1323_Basistext_55x257mm_RZ.indd 1

In Deutschland fehlen mehr als 50 % der erforderlichen Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie. Obwohl der Bedarf vor dem Hintergrund des demografischen Wandels wächst, ist die Zahl der vorwiegend an Kliniken und Klinikambulanzen weitergebildeten Rheumatologen in den letzten Jahren rückläufig. Dabei lohnt sich ein berufliches Engagement in der Rheumatologie in Anbetracht der vielfältigen neuen Therapieoptionen in höchstem Maße.

Um jungen Ärztinnen und Ärzten den Weg zum Facharzt für Rheumatologie zu bahnen, hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) gemeinsam mit dem Berufsverband der Rheumatologen (BDRh) und dem Verband der rheumatologischen Akutkliniken (VRA) eine Förderinitiative mit dem Ziel gestartet, Ärztinnen und Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Inneren Medizin und Rheumatologie mit einem erfolgreichen Abschluss zu unterstützen. Träger der Förderinitiative ist die gemeinnützige Stiftung der DGRh, die durch Spenden der Unternehmen AbbVie, Pfizer, MSD, BMS, Roche und UCB unterstützt wird.

Die Initiative wird zudem von den Regionalen Kooperativen Rheumazentren getragen, die über das Projekt und über die Möglichkeiten der kooperativen Weiterbildung informieren. Aber auch die beteiligten Verbände und die Rheumaakademie in Berlin, die das Programm administrativ unterstützt, freuen sich, Anfragen zu beantworten.

Die Weiterbildungsstipendien werden an Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin auf Antrag vergeben – genauere Angaben zur Vergabeordnung und das Antragsformular können auf der DGRhWebseite unter dgrh.de/weiterbildungsstipendium.html heruntergeladen werden. Sie sollten einen Weiterbildungsplan der weiterbildenden Ärzte vorlegen, der auf den Inhalten des Curriculums der DGRh basiert. Zum Curriculum gehört auch die Teilnahme an den verfügbaren Kursen der Rheumaakademie.

Anträge sollen an folgende Adresse gerichtet werden: Stiftung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Köpenicker Straße 48/49, Aufgang A 10179 Berlin Die Höhe des JOINT-Weiterbildungsstipendiums beträgt während der Tätigkeit in der rheumatologischen Praxis 2.500 Euro, während der Weiterbildung in der rheumatologischen Klinik 1.750 Euro. Die Anzahl der Förderungen richtet sich nach den zur Verfügung stehenden Geldmitteln. m Prof. Dr. Jürgen Braun, Präsident der DGRh Dr. Edmund Edelmann, Vorsitzender des BDRh Prof. Dr. Heinz-Jürgen Lakomek, Vorsitzender des VRA

Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 9. April 2013

15.05.13 12:06

9

Die wichtigsten Neuerungen auf der BDRh-Internetseite

Mediathek: Hier werden in Kürze Live-/ Video-/Filmmitschnitte von Veranstaltungen/Interviews mit Referenten auf Kongressen zu finden sein.

Aktuelles: In diesem Bereich werden zeitnah aktuelle Nachrichten eingestellt, die später im Archiv oder unter „Information für Rheumatologen“ abgelegt werden.

Praxis-Börse und/oder Stellenangebote: Hier haben Sie die Möglichkeit, kostenfrei Stellenangebote oder eine Praxisabgabe zu offerieren.

Ebenso können Sie in diesem Bereich per Anzeige nach einer Praxis suchen.

Wichtig: Alle Newsletter stehen im internen Bereich für BDRh-Mitglieder!!

10 Rheumatologische Forschung

Carol-Nachman-Preis 2013 verliehen Die Spielbank Wiesbaden stiftet bereits seit dem Jahr 1972 den Carol-Nachman-Preis zur Förderung der klinischen, therapeutischen und experimentellen Forschungsarbeit auf dem Gebiet der Rheumatologie. Seit 1987 wird zudem auch eine Carol-Nachman-Medaille vergeben. In diesem Jahr wurde der mit 37.500 Euro dotierte Carol-Nachman-Preis für Rheumatologie am 3. Mai in Wiesbaden zu gleichen Teilen an Prof. Dr. Michael B. Brenner, Boston (USA), und Prof. Dr. Gerd-R. Burmester, Berlin, verliehen.

Im Zentrum der Forschungsarbeiten von Prof. Michael Brenner lagen in den vergangenen Jahren Untersuchungen zum besseren Verständnis der γδ-T-Zellen sowie der durch CD1-Proteine vermittelten Antigenpräsentation. Zum anderen wurde er ausgezeichnet für wichtige Beiträge zur Pathogenese der Rheumatoiden Arthritis (RA) mit einem Fokus auf Cadherin-11-exprimierenden-Synovialfibroblasten und deren Rolle bei der Gelenkdestruktion.

Prof. Gerd-R. Burmester von der Charité Berlin wurde für seine bedeutenden Arbeiten zur Entwicklung von Strategien zur Behandlung der RA ausgezeichnet.

Ausgehend von basisimmunologischen Daten in den 1980er Jahren hat er systematisch dazu beigetragen, die Krankheitsentstehung der RA zu verstehen und zielgerichtete Immuntherapien in die Praxis umzusetzen. Er charakterisierte krankheitsrelevante Immun-, Bindegewebs- und Knorpelzellen. Burmester war entscheidend beteiligt an großen Studien zur Therapie mit neuen Biologika und aktuell mit „small molecules", den oralen Kinase-Inhibitoren.

Das zwölfköpfige Carol-Nachman-Kuratorium, dem renommierte Rheumatologen sowie Vertreter der Stadt Wiesbaden angehören, entschied sich zudem für Prof. Dr. Dr. h.c. Joachim R. Kalden aus Erlangen als Träger der mit 2.500 Euro dotierten Carol-Nachman-Medaille. Er hat grundlegende Mechanismen der Pathogenese des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) aufgeklärt wie die Entstehung von Anti-DNSAntikörpern oder die gestörte Apoptose und die Rolle von Proteasomen. Seine Arbeitsgruppe hat erstmals gegen bestimmte Lymphozyten gerichtete Antikörper (Anti-CD4) in der Therapie der RA eingesetzt und war an den großen Studien zur Anti-TNFα-Therapie beteiligt. Er war über viele Jahre Vorsitzender des Kuratoriums, hat das internationale Renommee dieses bedeutenden Wissenschaftspreises der Rheumatologie wesentlich geprägt und ist seit zwei Jahren dessen Ehrenvorsitzender. m

Quelle: Pressemitteilung der Stadt Wiesbaden, 4. Mai 2013

Forschungsförderung Rheumatologie

Start-up-Preis 2013: Förderung innovativer Projekte Auch in diesem Jahr schrieb die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) gemeinsam mit dem Kompetenznetz Rheuma gezielt innovative Forschungsprojekte aus. Die Start-Up-Förderung sieht sich als eine Anschubfinanzierung für innovative Projekte talentierter Jungwissenschaftler.

Da oft wegen mangelnder Vorarbeiten für neue Ideen anderweitig keine Finanzierung beantragt werden kann, soll die Start-Up-Förderung die Voraussetzungen für einen anschließenden DFG-Antrag oder eine vergleichbare Förderung schaffen. Die Chancen auf realistische Folgefinanzierung werden bei der Begutachtung der Anträge gewertet. Neben dem zu erwartenden Erkenntnisgewinn und der wissenschaftlichen Bedeutung soll ein Zeitplan über die beantragte Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Projektlänge hinaus die Weiterführung des Projektes deutlich skizzieren. Bis zum 15. Mai konnten sich die jungen Forscher hierfür bei der DGRh bewerben. Mit dem Forschungsprogramm können Projekte für 12 Monate gefördert werden. Die Projektförderung kann bis zu 50.000 Euro betragen. Die Firma Pfizer Pharma GmbH stellt für die Start-Up-Förderung Mittel zur Verfügung. Förderbeginn ist der 1. Oktober 2013 bis drei Monate danach. m

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12

Rheumatologische Fachassistenz

Einladung zum 12. Fortbildungstreffen beim DGRh-Kongress Im Rahmen des 41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) findet das 12. Fortbildungstreffen der rheumatologischen Studien- und FachassistentInnen vom 18. bis 19. September 2013 im „Congress Center Rosengarten“ in Mannheim" statt. Für Sie als Fachkräfte werden die Teilnahme an der Fortbildungsveranstaltung und der Besuch des DGRh-Kongresses kostenfrei angeboten. Auch zum traditionellen gemeinsamen Abendessen am Mittwoch um 19.00 Uhr sind alle angemeldeten Teilnehmer herzlich eingeladen. Lassen Sie sich nach interessanter medizinischer Kost kulinarisch im Zentrum der Kurpfalz verwöhnen.

Wir dürfen zurückblicken auf bereits elf gelungene Fortbildungsveranstaltung, mit nicht nur rein medizinisch-rheumatologischen Aspekten, sondern auch der Vermittlung von z. B. fachübergreifenden neuround gastroenterologischen Aspekten. Wir erlebten Berichte über juristische Fallstricke, von einem Rechtsanwalt erläutert, tauchten ein in Themen aus der Kinderrheumatologie und hörten Studienergebnisse, die uns auf therapeutische Zukunftsperspektiven neugierig machten.

Das Organisationsteam P. Steffens-Korbanka, S. Dettmer, B. Buß und U. Erstling möchte Ihnen auch in diesem Jahr wieder eine interessante Veranstaltung anbieten. Ein buntes Programm wartet auf Sie. Namhafte Referenten werden uns auf der zweitägigen Veranstaltung ihr Wissen vermitteln. Die Themen „Fortführung oder Unterbrechung der DMARD/Biologika-Therapie bei Trauma/Operation/Studien?“, „Komorbiditäten bei Rheumaerkrankungen“ und „Schmerzchronifizierung“, welche uns in der Patientenbetreuung täglich begegnen, werden beleuchtet. Ein Ausflug in die Ophthalmologie bringt uns zusätzlich interessante Erkenntnisse näher. Die großen Themen: „Kinderstudien“ und „Off-label- Therapien“ legen Unterschiede in der Behandlung zum adulten Rheumatiker dar. „Juristische Fallstricke, Teil 2“, „EULAR Nursing Task Force", „Wie funktioniert die Rheuma-Patientenversorgung in Europa?“ und viele weitere Vorträge werden unseren Wissensdurst stillen.

Wir sind sicher, wieder ein interessantes Repertoire anbieten zu können, welches Anwendung in Ihrem Praxis-/Klinikalltag findet und zur eigenen Arbeitszufriedenheit sowie zum Wohl unserer Patienten beiträgt. Die Ankündigung, Einladung und das detaillierte Programm finden Sie auf unserer Homepage www.forum-rheumanum.de. m Wir freuen uns auf ein Wiedersehen!

Ulrike Erstling Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e.V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a, 51465 Bergisch Gladbach Tel.: 0221/20431356 Mobil: 0176/84070559 www.forum-rheumanum.de

Rheuma Management · Mai/Juni 2013

BENLYSTA®: Die zielgerichtete Therapie für Patienten mit hoher Krankheitsaktivität beim SLE1

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14 RheumaPreis 2013

Countdown für Bewerbung läuft!

Berufstätige mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, die gemeinsam mit ihrem Arbeitgeber eine Lösung für ein Arbeitsleben gefunden haben und diese vorstellen möchten, können sich noch bis zum 30. Juni um den RheumaPreis 2013 bewerben.

Bewerbungsunterlagen sind erhältlich unter www.rheumapreis.de.

Mehr Verständnis für Rheuma in der Arbeitswelt, bessere berufliche Chancen für Menschen mit Rheuma, mehr Flexibilität im Umgang mit der Erkrankung in den Unternehmen und bessere Nutzung von Unterstützungsangeboten – dies sind die Ziele, für die sich die vom Unternehmen AbbVie unterstützte Initiative RheumaPreis seit fünf Jahren einsetzt.

Um wegweisende Beispiele bekannt zu machen und so andere zur Entwicklung eigener Wege für eine Berufstätigkeit mit Rheuma anzuregen, verleiht die Initiative jährlich den RheumaPreis an drei Bewerber.

Diese erhalten ein Preisgeld von je 3.000 Euro, ihre Arbeitgeber werden mit einer Auszeichnung für bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma geehrt.

Die Preisträger werden von einer unabhängigen Jury ausgewählt und im September bekannt gegeben.

Die Preisverleihung findet in diesem Jahr in Bremen statt. m Quelle: Pressemitteilung der Initiative RheumaPreis, 29.

April 2013

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Thema: Patientenrechtegesetz Frage: Nach dem neuen Patientenrechtegesetz muss ich auf Verlangen des Patienten mitteilen, ob ich einen Behandlungsfehler begangen habe. Kann mir in diesem Fall meine Berufshaftpflichtversicherung den Deckungsschutz versagen?

Antwort: Nein. Das Gesetz verlangt nur, dass Sie den Patienten über die Umstände informieren müssen, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen. Das bedeutet, Sie müssen dem Patienten die Tatsachen mitteilen, aus denen sich ein Behandlungsfehler ableiten lässt, z. B. die zu hohe Medikamentendosierung. Hingegen verpflichtet das Gesetz Sie nicht, gegenüber dem Patienten ein Anerkenntnis abzugeben, d. h. zu erklären: „Ich habe einen Behandlungsfehler gemacht.“ Damit stellt die Aussage, die das Gesetz

von Ihnen verlangt, kein Anerkenntnis im Sinne der allgemeinen Haftpflichtbedingungen dar.

Dies bedeutet, dass RA Christian Koller der Arzt, der seine Anzeigepflicht erfüllt, nach wie vor Versicherungsschutz von seiner Berufshaftpflichtversicherung genießt. m

Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma Management · Mai/Juni 2013

15 Terminkalender

Rheumatologische Veranstaltungen in der zweiten Jahreshälfte 2013 29. Juni 2013, Essen 13. Symposium „Rheumatologie im Ruhrgebiet“ Fachliche Leitung: Prof. Dr. Jürgen Braun, Prof. Dr. Christof Specker 10.-13. Juli 2013, Potsdam 12. Rheumatologische Sommerakademie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ina Kötter, Dr. Johannes Mattar 30.-31. August 2013, Bad Bramstedt 10. Sommerakademie – Immunvaskulitis 2013: IgG4-related disease und andere Kolibris in der Rheumatologie Fachliche Leitung: PD Dr. Frank Moosig, PD Dr. Julia Holle 4.-7. September 2013, Haigerloch 13. Rheumatologische Sommerakademie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Ina Kötter, Dr. Johannes Mattar 7. September 2013, Düsseldorf Kapillarmikroskopie I Fachliche Leitung: Dr. Oliver Sander 18.-21. September 2013, Mannheim 41. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie gemeinsam mit der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie und der 23. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinderund Jugendrheumatologie Fachliche Leitung: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Jürgen Grulich-Henn, Dr. Harald Dinges 18.-20. Oktober 2013, Baden-Baden Rheumatologische Fachassistenz – Aufbaukurs und interaktiver Workshop – praktische Rheumatologie in Klinik und Praxis Fachliche Leitung: Prof. Dr. Christoph Fiehn, Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Gabi Kreher Weitere Infos: www.rheumaakademie.de

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16 Patientenrechtegesetz

„Der große Wurf“ für Patienten?

Am 26.02.2013 ist das Patientenrechtegesetz in Kraft getreten. Ziel des Regierungsentwurfs war es insbesondere, das bislang der Rechtsprechung überlassene Arzthaftungsrecht festzuschreiben. So sollte im Wesentlichen das, was bisher „Richterrecht“ war, nun in ein Gesetz gegossen werden, um für die Patienten unter den Aspekten Rechtssicherheit und Transparenz leichter handhabbar zu werden. Ferner war es das Anliegen des Gesetzgebers, die Patientensicherheit zu erhöhen, die Verfahrensrechte der Patienten zu stärken und die Patientenbeteiligung insgesamt zu fördern. Was davon ist umgesetzt worden?

1. Behandlungsvertrag Das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) schreibt nun den Behandlungsvertrag in den §§ 630a bis 630h BGB fest. Aus diesem Vertragsverhältnis resultiert eine Reihe von Pflichten für die Behandler. Diese Pflichten gelten nicht nur für Ärzte, sondern auch für andere Behandler wie Heilpraktiker, Hebammen, Psycho- und Physiotherapeuten. Auch Pflegende können hiervon betroffen sein, sofern ihnen ärztliche Aufgaben übertragen werden.

RA Henrike Korn Aufklärung Der Behandler hat aus dem Behandlungsvertrag die Pflicht, den Patienten umfassend und verständlich über die Diagnose, den Inhalt und die Tragweite der therapeutischen Maßnahmen und etwaiger Alternativen sowie über die Risiken und die Erfolgsaussichten der Behandlung aufzuklären, und zwar in einem persönlichen Gespräch. Aufklärungsbögen dürfen unterstützend verwendet werden, aber auf keinen Fall ausschließlich. Dem Patienten muss genügend Bedenkzeit nach der erfolgten Aufklärung gegeben werden. Die Aufklärungspflicht ist deshalb so wichtig, weil jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit eines Patienten eine strafbare Körperverletzung darstellt, die nur dann erlaubt ist, wenn der Patient einwilligt. Dies kann der Patient aber nur tun, wenn er ausreichend informiert ist und alles verstanden hat („informed consent“).

Dokumentation Die Dokumentation über die erfolgte Aufklärung hat der Behandler (ungefragt!) dem Patienten in Kopie auszuhändigen. In der Patientenakte sind nachträgliche Eintragungen als solche kenntlich zu machen, dies gilt insbesondere auch für die EDV-basierte Dokumentation. Der Behandler ist auf Nachfrage des Patienten oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren verpflichtet, den Patienten zu informieren, wenn Umstände darauf hindeuten, dass dem Behandler ein Behandlungsfehler unterlaufen sein könnte. Darüber hinaus muss der Behandler den Patienten schriftlich Rheuma Management · Mai/Juni 2013

informieren, wenn er Anhaltspunkte dafür hat, dass die Krankenkasse die Kosten der Behandlung nicht übernimmt (wirtschaftliche Aufklärung). Das betrifft insbesondere individuelle Gesundheitsleistungen (IgeL) oder alternative Heilmethoden.

Standardtherapie Der Behandler ist gesetzlich verpflichtet, nach dem zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden wissenschaftlichfachlichen Standard zu behandeln. Abweichendes kann aber mit dem Patienten vereinbart werden.

Einsichtsrecht in die Behandlungsunterlagen Jeder Patient kann Einsicht in seine Krankenakte nehmen. Er kann die Herausgabe von Fotokopien gegen Erstattung der Kopiekosten verlangen (nach den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen EUR 0,50 pro Seite). Die Einsichtnahme kann nur verweigert werden, wenn dem therapeutische Gründe entgegenstehen. Dies ist häufig bei psychiatrischen Patienten der Fall. Auch die Erben eines verstorbenen Patienten können Einsicht in die Krankenakte verlangen. Nahe Angehörige können immer Einsicht verlangen, wenn Sie ein „immaterielles“ Interesse geltend machen.

2. Behandlungsfehler Hinsichtlich der Verfahrensrechte des Patienten bei unterlaufenen Behandlungsfehlern werden die bishe-

17 rigen Beweislastregeln der Rechtsprechung im Gesetz normiert. Grundsätzlich muss der Patient beweisen, dass er einen Schaden erlitten hat, der durch einen Behandlungsfehler seines Behandlers verursacht wurde. Allerdings wird die Beweislast in einigen Fällen umgekehrt. Dann wird vermutet, dass ein Behandlungsfehler pflichtwidrig verursacht wurde, so dass der Behandler zu seiner Entlastung beweisen muss, dass kein Behandlungsfehler vorliegt oder zumindest nicht ursächlich für den Schaden war. Dies betrifft insbesondere die Problematik des „groben“ Behandlungsfehlers sowie Fälle des beherrschbaren Risikos (z. B. Infektionen aufgrund mangelnder Hygiene, Sturzverletzungen).

ment einzurichten. Hierzu wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) innerhalb der nächsten 12 Monate eine Richtlinie zur Regelung der Einzelheiten erlassen. … das Fehlermanagement verbessern Ärzte und Kliniken sollen Anreize erhalten, eine Fehlervermeidungskultur aufzubauen. Dazu gehört insbesondere auch, über Beinahefehler zu berichten, diese zu dokumentieren und analysieren sowie entsprechende Konsequenzen zur Vermeidung zu ergreifen.

5. Stärkere Patientenbeteiligung Patientenvertreter sollen künftig stärker in die Bedarfsplanung auf Landesebene eingebunden werden.

3. Krankenkassen müssen … Patienten bei Verdacht auf Behandlungsfehler unterstützen Vermutet ein Patient einen Behandlungsfehler, soll ihn seine Krankenkasse unterstützen, indem sie z. B. den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) beauftragt, um ein Gutachten zu erstellen. … über Anträge schneller entscheiden Beantragt der Patient eine Leistung der Krankenkasse, muss sie innerhalb von drei Wochen, oder, sofern die den medizinischen Dienst zur Prüfung einschaltet, innerhalb von fünf Wochen über den Antrag entscheiden (bei zahnärztlichen Leistungen sechs Wochen).

Erfolgt die Entscheidung nicht innerhalb dieser Frist, gilt der Antrag mit der Folge als genehmigt, dass sich der Patient die Leistung selbst beschaffen und hierfür Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen kann. Relevant kann dies insbesondere bei Heil- und Hilfsmitteln, Reha-Maßnahmen oder Kuren werden.

4. Krankenhäuser müssen … ein Beschwerdemanagement etablieren Krankenhäuser werden nunmehr gesetzlich verpflichtet, ein patientenorientiertes Beschwerdemanage3

Ein Fazit So sehr auch einerseits die Schaffung eines Gesetzes zu begrüßen ist, welches dem Patienten die Durchsetzung seiner – auch schon bisher nach der Rechtsprechung bestehenden – Ansprüche erleichtert, so fraglich ist andererseits, ob es sich bei dem im Wahljahr 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz wirklich um einen „großen Wurf“ im Interesse erhöhter Transparenz, mehr Rechtssicherheit und stärkerer Patientenbeteiligung handelt. So wurde z. B. nicht der vielfach geforderte Härtefallfonds für Opfer von Behandlungsfehlern durchgesetzt. Auch hat sich der Gesetzgeber nicht zur Einrichtung eines Dolmetscherpools für die Übersetzung ärztlicher Aufklärungen bewegen lassen, so dass hier vor allem die Ärzte, die grundsätzlich für die verständlich erfolgte Aufklärung haften, im Regen stehen gelassen werden.

Auch die Rechte von Patientenvertretern wurden in kaum zureichender Weise gestärkt. So hätten die von Patientenorganisationen geforderten Einsichts- und Mitwirkungsrechte von Patientenvertretern bei Krankenkassen und Schlichtungsstellen sowie mehr Mitspracherechte im Rahmen der Selbstverwaltung umgesetzt werden müssen, um sich als nennenswerter Erfolg im Sinne einer stärkeren Patientenbeteiligung feiern lassen zu können. Eine künstlerische Meisterleistung im Sinne eines großen Wurfes ist das Patientenrechtegesetz daher wahrlich nicht. m

Henrike Korn Rechtsanwältin für Medizinrecht Kanzlei für Gesundheitsrecht Konstanzer Str. 55, 10707 Berlin Tel.: 030/887143690 Fax: 030/887143691 www.kanzlei-gesundheitsrecht.de

18 Axiale Spondylarthritis

Kernsatz von zehn Empfehlungen für Betroffene entwickelt Auf Basis der ASAS/EULAR-Empfehlungen zum Management der Ankylosierenden Spondylitis (AS) wurden auch englisch- und deutschsprachige Patientenversionen erstellt, die aber aus Patientensicht viele nicht-medikamentöse Aspekte der Krankheitsbewältigung nicht ausreichend berücksichtigten. Daher riefen Prof. Dr. Ernst Feldtkeller, München, Dr. Gudrun Lind-Albrecht, Düsseldorf, und Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Berlin, ein Projekt ins Leben, in dem konkrete Empfehlungen erarbeitet wurden, was Patienten früh nach der Diagnose AS mit eigenem Verhalten und Anpassungen des Wohn- und Arbeitsumfelds und auch später bei fortgeschrittenem Krankheitsverlauf geraten werden kann. In Zusammenarbeit mit der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB) wurde im Jahr 2012 ein Kernsatz von zehn Empfehlungen verabschiedet.

Gerader Rücken und ausreichend Bewegung besonders wichtig Beim Schlafen gilt es u. a. möglichst in Rückenlage zu schlafen, um eine optimale Streckung von Rücken und Hüftgelenken zu erreichen. Bei der Arbeit sollte nach Möglichkeit oft zwischen Sitzen, Stehen und Gehen gewechselt werden. Weiterhin wird festgehalten, dass tägliche krankheitsspezifische Bewegungsübungen – dazu gehören z. B. auch Atemübungen – ein wichtiger Bestandteil der multimodalen AS-Therapie darstellen. In puncto Sport und Freizeitaktivitäten wird die Bedeutung von sportlicher Betätigung zur Erhaltung der Kondition, Stabilisierung des Kreislaufs und Verbesserung der Atemkapazität hervorgehoben. In Abhängigkeit von der individuellen Ausprägung der AS werden hierzu besonders geeignet erscheinende Sportarten aufgelistet.

Eine weitere, wichtige Empfehlung beschäftigt sich mit Ratschlägen zur Ernährung und zum Lebensstil.

So wird zur Reduktion entzündlicher Prozesse z. B. zu einer Ernährung mit vegetarischer Kost oder wenig Fleisch und dafür eher Fisch geraten. In puncto Lebensstil sollte natürlich wie auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen auf das Rauchen verzichtet werden. Um dem mit der AS assoziierten erhöhten Osteoporose-Risiko zu begegnen, wird eine ausreichende Zufuhr von Calcium über die Nahrung und vor allem Vitamin D empfohlen. In einem weiteren Kapitel werden auch spezielle EmpfehlunRheuma Management · Mai/Juni 2013

gen zu den Themen Sexualität und Schwangerschaft ausgesprochen, wo insbesondere bei letzterem Punkt auch rechtzeitig das Gespräch mit dem Arzt, z. B. in Hinblick auf eine geeignete Medikation, gesucht werden sollte.

Nicht zuletzt wird auf die Vorteile der Mitgliedschaft in einer spezifisch an der SpA bzw. AS orientierten Patientenorganisation verwiesen, um einen bestmöglichen Zugang zu Krankheitsinformationen und -schulungen zu erhalten.

Zusätzlich gibt es drei Empfehlungen speziell für Patienten im fortgeschrittenen Stadium mit versteifter Wirbelsäule. Diese betreffen Ratschläge rund ums Autofahren, eine Liste ungeeigneter Sportarten mit erhöhter Unfallgefahr und schließlich Empfehlungen zur Reduktion des Sturzrisikos. Aufgrund des bei fortgeschrittener AS weitaus höheren Risikos vor allem für vertebrale Frakturen gilt es, Stürze durch verschiedene präventive Maßnahmen unbedingt zu vermeiden. m

Der vollständige Kernsatz von Empfehlungen zum eigenen Verhalten und zu Anpassungen wurde kürzlich in einer englischsprachigen Version online publiziert (Rheumatol Int 2013; doi: 10.1007/s00296013-2727-y). Eine deutsche Fassung steht zur Publikation in der Zeitschrift für Rheumatologie an. Die Empfehlungen können zudem als Faltblatt über die DVMB unter www.bechterew.de/link/mb-verhalten heruntergeladen werden.

Quelle: Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB)

Ausblick

Als Grundprinzip des aufgestellten Kernsatzes von Empfehlungen nach der AS-Diagnose wird der Augenmerk vor allem auf einen geraden Rücken und ausreichend Bewegung gelegt. Beim Sitzen sollte z. B. auf den Erhalt des Hohlkreuzes geachtet werden, beim Gehen auf ausreichend große Schritte, um die Hüftgelenke streckfähig zu erhalten.

19 Transition in der Rheumatologie

Strukturelle Barrieren an der Schnittstelle zwischen pädiatrischer und internistischer Rheumatologie Junge Rheumatiker bedürfen auch jenseits des Jugendalters der weiteren spezialisierten Betreuung, denn im Kindesalter beginnende entzündlich-rheumatische Erkrankungen persistieren oft bis ins Erwachsenenalter (1).

Für etwa 2.000 Betroffene steht jährlich der Betreuungswechsel vom pädiatrischen zum internistischen Rheumatologen (=Transition) an. Neben der Vorbereitung der Jugendlichen auf die Veränderungen in der erwachsenenorientierten Gesundheitsbetreuung sollten sie auf ihrem Weg in ein selbstbestimmtes Leben ganzheitlich im Blickpunkt stehen und unterstützt werden (2). Denn das Behandlungsziel besteht in der langfristigen Sicherstellung einer möglichst hohen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit der Patienten (3).

Aktuelle Betreuungssituation junger Rheumatiker Mit der prospektiven Befragung „Fokus Transition – Wie funktioniert der Wechsel von der pädiatrischen in die internistische Rheumatologie“, einer von der Deutschen Rheuma-Liga geförderten Untersuchung, konnte aufgezeigt werden, dass der Transitionsprozess in der Rheumatologie nach wie vor als unbefriedigend eingestuft werden muss (4). In dieser Untersuchung wurden knapp 250 junge Rheumatiker nach Verlassen der Kinderrheumaambulanzen über drei Jahre nachverfolgt und befragt. Ungefähr die Hälfte von ihnen war mit der erlebten Form des Überganges nicht zufrieden. Für mindestens jeden 3. kam der Wechsel zu früh und für etwa jeden 4. zu ungeplant bzw. abrupt. Auch hätte sich die Hälfte der Teilnehmer eine bessere Vorbereitung auf den Betreuungswechsel gewünscht. Drei Jahre nach Verlassen der kinderrheumatologischen Betreuung wurden knapp 40 % der Patienten nicht weiter spezialisiert versorgt. Die Gründe hierfür waren unterschiedlich. Die Mehrzahl sah keinen Vorstellungsbedarf, einige bevorzugten eine hausärztliche Versorgung, andere hatten keine Zeit oder lehnten eine medikamentöse Therapie ab.

Für das Verbleiben in der spezialisierten Versorgung spielt auch die Zufriedenheit mit der Betreuungssituation eine große Rolle. Nach dem Betreuungswechsel nahm diese deutlich ab. Vor allem die langen Wartezeiten auf einen Termin, die kurzen Konsultationszeiten und das Gefühl nicht ernst genug genommen zu werden, störten die Patienten (Abb. 1). Es fehlt an Zeit und Personal, um den höheren Betreuungsaufwand, den ein Jugendlicher bzw. junger Erwachsener erhalten sollte, zu gewährleisten. Hauptgrund hierfür sind unzureichende gesetzliche Regelungen und mangelnde Versorgungsstrukturen.

Martina Niewerth

PD Dr. Kirsten Minden

Gesetzliche Grundlagen zur Transition Im § 11 SGB V ist festgeschrieben, dass „Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche haben.“ Der gesetzliche Anspruch schließt theoretisch den Übergang von der pädiatrischen in die internistische Versorgung ein (5). Trotzdem ist in Deutschland die Transition ein bisher ungelöstes Problem. Eine krankheitsübergrei- →

Meine Fragen wurden ausführlich beantwortet Ich habe genügend Verordnungen (KG und Ergo) erhalten Meine Meinung wurde ernst genommen

44 %

78 %

48 % 40 %

41 %

Die Ärzte kannten sich mit meiner Erkrankung aus

68 % 51 %

53 %

Die Ärzte nahmen sich genügend Zeit Im Notfall habe ich immer einen Termin erhalten

74 % 56 %

50 % 53 %

32 % 33 %

44 %

80 % 67 % 79 %

Pädiatrische Rheumatologie Internistische Rheumatologie im 1. Jahr Internistische Rheumatologie im 2. Jahr

Abb. 1: Zufriedenheit mit der Betreuungsituation in der pädiatrischen und internistischen Rheumatologie (Datenquelle: Befragung „Fokus Transition“)

20 fende globale Regelung bzw. Strukturgebung existiert nicht. Das von der Bundesregierung in Auftrag gegebene Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen konstatierte im Jahr 2009 eine defizitäre Versorgung von Jugendlichen im Übergang zum Erwachsenenalter, gesundheitspolitische Konsequenzen hatte das jedoch keine (6).

Strukturierte Übergangsversorgung mit standardisierten Unterlagen Ein strukturierter Übergang hängt bisher fast ausschließlich vom persönlichen Engagement vor Ort ab, wie eine Umfrage der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) aus dem Jahr 2011 ergab.

Um die jungen Rheumatiker besser auf den Übergang vorzubereiten, bieten bundesweit ein Drittel der kinderrheumatologischen Einrichtungen spezielle Betreuungsangebote an. Das Angebot reicht von der Weiterleitung des Patienten mittels Arztbrief an ausgewählte Kollegen bis zu kooperativ von pädiatrischen und internistisch geführten Sprechstunden (=Übergangssprechstunden). Diese speziellen Sprechstunden finden in einigen Einrichtungen regelmäßig statt. Oftmals werden die Patienten nur einmal in der Übergangssprechstunde gesehen. Casemanager stehen bisher nicht zur Verfügung. Eine routinemäßige Evaluierung der Eigenverantwortlichkeit der Patienten fehlt (4).

Aufgaben des Patienten

Vor dem Hintergrund der Heterogenität der Transitionsangebote hat die Kommission Versorgung der GKJR (d. h. eine aus pädiatrischen und internistischen Rheumatologen bestehende AG Transition) auf der Basis der Kernelemente des „Berliner TransitionsProgramms“ rheumaspezifische Unterlagen zur TransitiFrühe Adoleszenz (12-14 Jahre)

Mittlere Adoleszenz (15-17 Jahre)

Krankheitswissen aneignen

Wissen ausbauen, Erlernen von Selbstmanagement der Erkrankung

u. a. Kenntnis der Diagnose, Wissen um Medikamente

u. a. Verständnis von Nutzen und Risiken der Medikamente, selbstständiges Umsetzen der Therapie, Wissen um Folgen der Krankheit und von Therapie-Non-Compliance

Späte Adoleszenz (18-23 Jahre) Betreuungswechsel zum Erwachsenenmediziner u. a. Übernahme der Verantwortung für Therapie, selbstständiges Vereinbaren von Arztterminen, alleiniger Sprechstundenbesuch

Aufgaben der Rheumatologen

Betreuung durch Pädiater

Vorbereitung auf Übergang ins Erwachsenenalter z. B. Patient wird zum primären Gesprächspartner in der Sprechstunde, Wissensvermittlung, Adressieren von Risikoverhalten

Förderung von Lebenskompetenz u. a. Stärkung der Eigenverantwortlichkeit des Patienten, Adressieren von allgemeinem Gesundheitsverhalten, Berufsorientierung

Betreuung durch Erwachsenenmediziner

Kennenlernen des Patienten

Übernahme der Betreuung

Abb. 2: Ablaufschema zur Gestaltung einer strukturierten Transition Rheuma Management · Mai/Juni 2013

on erstellt (7). Die Unterlagen stellen einen standardisierten Ablauf bei individuell angepasster Transition sicher. Sie unterstützen den Transitionsprozess, der entsprechend des jeweiligen Entwicklungsstandes des Patienten in der Frühadoleszenz beginnt und spätestens mit 24 Jahren abgeschlossen ist (Abb. 2). Allen pädiatrischen und internistischen Rheumatologen stehen die Unterlagen zur Verfügung und können über die Geschäftsstelle der GKJR angefordert werden.

Möglichkeiten zur Finanzierung Um die angestrebte Form eines strukturierten koordinierten Vorgehens bei der Transition bundesweit umsetzen zu können, werden diese Unterlagen allein nicht ausreichen. Ohne eine adäquate Finanzierung lassen sich die hierfür notwendigen personellen und zeitlichen Ressourcen nicht realisieren. Die bundesweite Implementierung eines generischen Transitionsprogrammes (d. h. des „Berliner TransitionsProgramms“), das einen definierten Prozessablauf inklusive eines zentralen Case-Managements mit entsprechender Vergütung transitionsspezifischer Leistungen einschließt, stellt einen Schritt in Richtung Problemlösung dar.

In einer Pilotphase wird das „Berliner TransitionsProgramm“ derzeit auf seine Anwendbarkeit und Wirksamkeit in der Rheumatologie, allerdings zunächst nur in einigen Regionen (z. B. Berlin, Brandenburg, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein), durch einzelne Krankenkassen geprüft. Auf eine positive Bewertung und einen zügigen globalen Lösungsansatz ist zu hoffen (8).

Solange für dieses von den Fachgesellschaften (DGIM und DGKJ) empfohlene Programm, das neben den erbrachten ärztlichen Leistungen auch eine Vergütung für koordinierende Leistungen (z. B. durch einen CaseManager) beinhaltet, eine bundesweite Umsetzung noch aussteht, fehlen die Voraussetzungen für eine flächendeckende Umsetzung von Transition in der Rheumatologie. m Martina Niewerth (MPH) (1), PD Dr. med. Kirsten Minden (1, 2) 1 Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, For schungsbereich Epidemiologie 2 Charité, Universitätsmedizin Berlin, Centrum für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin mit Perinatalzentrum und Humangenetik, Abteilung pädiatrische Rheumatologie Charitéplatz 1 10117 Berlin Tel. 49-30-28460 632 Fax: 49-30-28460 744 E-Mail: niewerth@drfz.de

21 Literatur: 1 Minden K et al. Erwachsene mit juveniler idiopathischer Arthritis – Krankheitsfolgen und Versorgungssituation. Akt Rheumatol 2002; 27: 247-252 2 Blum RW et al. Transition from child-centered to adult health-care systems for adolescents with chronic conditions. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 1993; 14: 570-576 3 Cooley WC, Sagerman PJ. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics 2011; 128: 182-200 4 Niewerth M, Minden K. Der schwierige Weg des Übergangs von der pädiatrischen in die internistische Rheumatologie. Arthritis und Rheuma 2011; 4: 265-269 5 Schmid R. Viele Kranke Jugendliche fallen mit dem Erwachsenwerden in ein Versorgungsloch. Kinder Spezial 2012/13; 44: 11-12

6 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen stellt vor: Gutachten 2009 „Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“. Band I: Spezielle Versorgungsanforderungen im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter (Transitional Care).

Baden-Baden, 2010.

7 Müther S, Müller B, von Moers A, Burger W. Berliner Transitionsprogramm – ein Strukturkonzept für die Transition in die Erwachsenenmedizin. In: Report Versorgungsforschung, Medizinische Versorgung in der Transition. Reincke, Zepp (Hrsg.). Deutscher ÄrzteVerlag. Köln, 2012. Band 5: 157-168 8 Müther S. Ein übergreifender Ansatz: Ist das Berliner Transitions-Programm ein Modell für Deutschland?

Kinder Spezial 2012/13; 44: 13-14

Rheuma braucht eine starke Stimme

Aktionsplan für rheumakranke Kinder und Jugendliche Gemeinsam mit Experten und Betroffenen hat die Deutsche Rheuma-Liga Ende 2012 erstmals einen Aktionsplan für rheumakranke Kinder und Jugendliche erarbeitet: www.rheuma-liga.de/aktionsplan-kinder/.

Mit dem 32 Seiten umfassenden Dokument „Rheuma braucht eine starke Stimme“ zeigt der Verband auf, dass es immer noch beträchtliche Lücken in der Versorgung gibt. In vielen Kinderkliniken fehlt es an multiprofessionellen Teams. Speziell auf die Bedürfnisse der rheumakranken Kinder zugeschnittene Rehabilitationsangebote gibt es kaum.

Die Betreuung beim Übergang vom Kinder- zum Erwachsenenrheumatologen ist defizitär und kann sich negativ auf die Langzeitprognose der jungen Rheumatiker auswirken, mahnt die Rheuma-Liga. Neben den körperlichen Beeinträchtigungen haben rheumakranke Kinder und Jugendliche mit fehlendem Verständnis seitens der Lehrer und Mitschüler sowie kräftezehrenden Verfahren zur Gewährung von Nachteilsausgleichen zu kämpfen. Nicht erstattete Aufwendungen für Medikamente und spezielle Hilfsmittel belasten die Familien zusätzlich.

Um Verbesserungen zu erreichen, nutzt die Deutsche Rheuma-Liga den Aktionsplan und sucht das Gespräch mit den Krankenkassen, der Kultusministerkonferenz, den Ärztekammern und allen anderen

gesellschaftlichen Institutionen, die für eine Verbesserung der Lebenssituation rheumakranker Kinder und Jugendlicher Sorge tragen. Viele Angebote des Verbandes und seiner ehrenamtlichen Elternkreise zielen zudem darauf ab, die Eigenverantwortung der Betroffenen zu stärken und sie beim Übergang ins Erwachsenenleben zu unterstützen und tragen auf diese Weise zur Compliance bei.

Insbesondere die von der Deutschen Rheuma-Liga speziell entwickelten Schulungen für Teenies im Alter von 14 bis 17 Jahren bieten eine wichtige Hilfe zur Stärkung der Eigenverantwortung sowie Aufklärung und leiten den Weg in einen strukturieren Übergang ein. m

Weiterführende Informationen: www.geton.rheuma-liga.de/erwachsen-werden

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

22 BDRh-Jahrestagung 2013

Rückblick auf den Kongress in Berlin Die zentralen Themen des 8. BDRh-Kongresses waren die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, das Labor, die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung und das Kongressreferat „Deutschland vor der Wahl – was könnte sich im Gesundheitswesen ändern“. Insbesondere auf die nach dem Kongress eingetretene neue Entwicklung bei der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung soll hier eingegangen werden.

In seinem Kongressreferat bezog sich Prof. Jürgen Wasem, Essen, vor allem auf die Thematik Bürgerversicherung, die mit konkreten Szenarien von den Parteien SPD und Grüne im Wahlprogramm dargestellt wird. Klar wurde, dass ein entsprechender Umbau des Sozialsystems nicht ohne eine erhebliche Umverteilung innerhalb der Ärzteschaft von Statten gehen könnte. Kliniken und Praxen mit einem umfangreichen Leistungsspektrum und einem wichtigen Anteil an der Versorgung wären die absehbaren Verlierer.

Insofern ist es durchaus zu begrüßen, dass sich der Deutsche Ärztetag Ende Mai einhellig gegen eine Bürgerversicherung und für den Erhalt des zweigeteilten Versicherungssystems ausgesprochen hat.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung In der Session zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) bekamen wir offiziell von Herrn Josef Hecken, Berlin, Vorsitzender der Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), bestätigt, dass die rheumatologischen Indikationen an 3. Stelle der schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen konkretisiert werden sollen. Angesprochen auf die bisherige zeitliche Verzögerung und die weitere Ausarbeitung der Vorgaben für diese neue Versorgungsebene, verwies Herr Hecken auf das Primat der Qualität. Eine sorgfältige Ausarbeitung der Vorgaben, soll Vorrang vor einer mit eventuellen Fehlern behafteten Schnelligkeit haben.

Dies erscheint uns auch durchaus im Sinne der rheumatologischen Versorgung innerhalb der ASV. Seitens des BDRh sind wir gewillt, uns aktiv und konstruktiv in Abstimmung mit dem VRA und der DGRh an der Konkretisierung rheumatologischer Indikationen zu beteiligen. Für die Rheumatologie kann die ASV u. U. gemeinsam mit Selektivverträgen eine große Chance darstellen, mehr Nachhaltigkeit in der Versorgung zu erreichen, als dies bisher im KV-System möglich war. Der sektorenübergreifende Ansatz der ASV entspricht dem guten Austausch zwischen Niedergelassen und Klinikern, der im BDRh gepflegt wird und auch in der Zusammenarbeit mit dem VRA und Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Dr. med. Edmund Edelmann der DGRh seinen Ausdruck findet. Er entspricht dem Bedürfnis der Patienten, eine qualitativ hochwertige Versorgung aus einer Hand zu erhalten.

Wir mussten beim BDRh-Kongress erfahren, dass nicht alle Rheumatologen die ASV überwiegend als Chance betrachten. Der alte § 116b mit der in einzelnen Bundesländern forcierten Zulassung von § 116bAmbulanzen hat bei manchen niedergelassenen Rheumatologen Ängste ausgelöst, die nun – aus meiner Sicht zu Unrecht – auf die neue Struktur des § 116b übertragen werden. Ziel der Neugestaltung des §116b war und ist ja die Ungleichheit, um nicht zu sagen die Ungerechtigkeit des alten §116b zu heilen, eine spezialärztliche Versorgung im niedergelassenen und stationären Bereich auf gleicher Augenhöhe zu etablieren.

Laborleistungen des rheumatologischen Speziallabors Eine überraschende und erfreuliche Entwicklung für die Gesamtheit des Fachgebietes Rheumatologie nahm die Entwicklung der Frage, ob wir ab dem nächsten Jahr überhaupt noch Laborleistungen des rheumatologischen Speziallabors im GKV-System erbringen dürfen. Nicht zuletzt aufgrund zweier juristischer Gutachten, wovon über eines durch Dr. Ronny Hildebrandt, Berlin, Kanzlei Dierks und Bohle, ausführlich referiert wurde, hatte die KBV Abstand von dem Vorhaben genommen, nach § 25 Bundesmantel-

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

23 vertrag zu definieren, bei welchen Fachgebieten das Labor zum Kern des Fachgebietes gehört. Ein negatives Votum hätte für das jeweilige Fachgebiet und damit ggf. die Rheumatologie das Verbot bedeutet, das fachspezifische Labor im GKV-System zu erbringen. Negative Rückwirkungen auf die Qualität der Versorgung, auf die Attraktivität des Faches Rheumatologie, die ambulante und stationäre Rheumatologie und ebenso die Forschung im Bereich Labor wären in diesem Falle unausweichlich.

Nach Aussage von Herrn Dr. Ulrich Casser, Berlin, Dezernent der Honorarabteilung der KBV, plant die KBV stattdessen, die bisherigen KBV-Vorgaben zur Mengenbegrenzung im Labor bundesweit für alle KVen verpflichtend zu machen, wenn die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Laborerbringung (RiliBÄK) nicht eingehalten werden. Bei Einhalten entfällt die Mengenbegrenzung z. B. auf 40 Euro für die Rheumatologen. Dies wurde inzwischen durch den KBV-Vorstand in einem offiziellen Anschreiben an den BDRh bestätigt. Die Zustimmung des GKV-Spitzenverbandes hierzu ist allerdings erforderlich. Der BDRh begrüßt diese neuen Vorgaben der KBV zur Laborerbringung außerordentlich. Sie sind geeignet, die Qualität im Labor analog der Röntgendiagnostik bundesweit hoch zu halten und geben unserem Fachgebiet in der Labordiagnostik eine nachhaltige Perspektive.

Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung Eine weitere positive Nachricht zur ab dem 1.7.2013 geplanten Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) konnte ebenfalls Dr. Casser übermitteln. Die PFG sollte ursprünglich nach dem Beschluss der KBV-Vertreterversammlung vom 7.12.2012 nicht nur nicht von den Schwerpunktinternisten abgerechnet werden können, sondern die PFG sollte durch Umverteilung auf Kosten der Schwerpunktinternisten finanziert werden. Aufgrund des massiven Protestes der betroffen Verbände lenkten KBV-Vorstand und

Vertreterversammlung ein und konzipierten eine PFG unter Miteinbeziehung der Schwerpunktinternisten und ohne Umverteilung. Soweit der Stand der Situation zur PFG beim BDRh-Kongress Anfang Mai. In einer zweiten vom KBV-Vorstand vorgeschlagenen Kehrtwende schloss die KBV-Vertreterversammlung am 27.6.2013 jedoch erneut die Schwerpunktinternisten von der PFG aus.

Einen annähernd vergleichbaren Vorgang gab es in den letzten Jahren nur im Zusammenhang mit der Laborvergütung des eigenerbrachten Labors. Eine konsistent und zuverlässig agierende Selbstverwaltung sieht anders aus. Für die Schwerpunktinternisten ist dies in mehrfacher Hinsicht bitter. Betroffen von diesem Ausschluss sind in unserem Fachgebiet zunächst vor allem die Kollegen, die keine sog. K.o.-KatalogLeistungen im Zusammenhang mit der PFG erbringen, d. h. vor allem keine eigene Labordiagnostik vorweisen. Es sind die Kollegen, die im Durchschnitt Umsätze aus der GKV-Tätigkeit aufweisen, die meistenteils unter dem Durchschnitt der Organfachärzte liegen, die nun ausnahmslos an der Grundversorgung, der PFG teilhaben sollen. Die Argumente der KBV-Vertreterversammlung, der KBV und auch des GKV-Spitzenverbandes, den Schwerpunktinternisten die PFG vorzuenthalten, speisen sich im Wesentlichen aus den höheren Honorarumsätzen, die die Schwerpunktinternisten im Vergleich zu den anderen versorgenden Fachgruppen erzielen.

Seit einem Jahr werden die Quartalsumsätze aller Fachgruppen von der KBV bundesweit und KV-bezogen regelmäßig erhoben und publiziert. Erstmals wurden für das Quartal 1/2012 neben den wenig aussagefähigen Mittelwerten, auch Mediane, obere und untere Quartile sowie die Streuung der Umsätze pro Fachgruppe dargestellt. Wie zu erwarten zeigte sich, dass bei allen Fachgruppen eine enorme Bandbreite der Umsätze vorliegt, und die Unterschiede innerhalb der Fachgruppen wesentlich größer sind als zwischen →

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

24 den Fachgruppen. Die Streuung der Umsätze reicht bei allen versorgenden Fachgruppen in der Regel von 5 bis 125.000 Euro pro Quartal. Eine wesentliche Ausnahme hiervon sind die Nephrologen, bedingt durch die hohen Dialysekosten.

Diese bei allen Fachgruppen gegebene Spannbreite der Umsätze konterkariert die simplifizierende Wahrnehmung der Mehrheit der KBV-Vertreterversammlung und wohl auch des GKV-Spitzenverbandes und entzieht einer wirtschaftlichen Begründung für den Ausschluss der Schwerpunktinternisten von der PFG jegliche Legitimation. Im Gegenteil, durch die mit der Grundpauschale verbundenen K.o.-Katalog-Leistungen wird die PFG insbesondere denjenigen Schwerpunktinternisten vorenthalten, die bei einem geringeren Leistungsspektrum geringe Umsätze generieren.

Die Zielsetzung der PFG ist es ja gerade, Praxen die an der Versorgung teilhaben und wenig technische Leistungen vorhalten, ein hinreichendes Auskommen zu sichern. Die KBV misst hier offensichtlich mit zweierlei Maß.

Das Vorhaben des KBV-Vorstandes und absehbar der KVen, künftige Honorarzuwächse durch Morbiditätszunahme etc. ausschließlich in die PFG fließen zu lassen, und die PFG als nicht budgetierte Einzelleistung zu konzipieren, macht den Ausschluss der Schwerpunktinternisten zum langfristigen Instrument, eine Honorarangleichung der Fachgruppen zu Lasten der Schwerpunktinternisten zu erreichen. Gelingt es uns

nicht, das Rad erneut zurückzudrehen oder andere Vergütungsquellen zu erschließen (z. B. Selektivverträge/ASV etc.), droht unserem Fachgebiet, der rheumatologischen Versorgung, aber auch den anderen Schwerpunkten der Inneren Medizin ein schleichender Exitus. Eine apparativ gut ausgestattete internistische Schwerpunktpraxis lässt sich nun einmal nicht mit dem durchschnittlichen GKV-Umsatz aller Fachärzte finanzieren.

Die KBV betreibt mit diesem Vorgehen bei der PFG eine weitere Spaltung der Ärzteschaft. Neben den Hausärzten gibt es künftig die Gruppe der fachärztlichen Grundversorger und die Fachärzte, die von diesem Zusatzhonorartopf ausgeschlossen sind, in erster Linie die Schwerpunktinternisten. Eine Stärkung des KV-Systems setzt eine andere Politik voraus. Seitens der Verbände der Schwerpunktinternisten werden wir gemeinsam mit dem Berufsverband der Internisten versuchen, alle Hebel in Bewegung zu setzen, um die oben skizzierte desolate Entwicklung für unsere Fachgruppen zu verhindern. m

Dr. med. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh) Rheumapraxis Bad Aibling, Dres. Edelmann, Stäßner, Bloching Lindenstr. 2, 83043 Bad Aibling

Neue Entwicklungen in der Rheumatologie

Chancen und Fallstricke – gehört den Biosimilars die Zukunft?

In den vergangenen fast zwei Jahrzehnten ist den Biologika in der Rheumatologie ein bislang unvorstellbarer Siegeszug gelungen. Dem Therapieziel Remission sind wir mit deren Einführung in verschiedenen Indikationen viel näher gekommen. Aufgrund des für die ersten TNFα-Inhibitoren und Rituximab ablaufenden Patentschutzes rückt die vor allem in Asien bereits angelaufene Einführung von Biosimilars vermehrt in den Fokus des Interesses.

Biosimilars sind nicht mit Generika gleichzusetzen Erfolgreiche Markteinführungen führten bisher immer dazu, den Patentablauf für eine weitere Vermarktung der Wirksubstanzen als Generika zu nutzen. Für Biologika ist jedoch die klassische Einführung als GeneriRheuma Management · Mai/Juni 2013

ka nicht möglich. Denn biotechnologisch hergestellte Medikamente unterliegen überaus komplexen, systembedingten Modifikationen in der Herstellung.

Insofern können hier lediglich ähnliche, nicht aber „identische“ Präparate als Generika, oder in diesem Fall Biosimilars, angeboten werden. Schon auf dem Markt befindliche Biosimilars und laufende klinische

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

25 Studien in Europa boten auf dem BDRh-Kongress Anlass, das Thema Biosimilars näher zu beleuchten. Dazu konnten Herr Dr. Martin Schiestl, Kundl (Österreich), von der Sandoz GmbH, und Herr PD Dr. Peter-Andreas Löschmann, Berlin, von der Pfizer Pharma GmbH, als kompetente Referenten gewonnen werden. In ihren jeweiligen Vorträgen gingen sie auf grundsätzliche Aspekte der Biosimilars, wie Herstellungsprozesse, Qualitätsmaßstäbe und Zulassungsverfahren, ein.

Dr. Schiestl beschrieb die enorme Komplexität biotechnologisch hergestellter Medikamente. So ist ein monoklonaler Antikörper mit 150 kDa ein recht großes Molekül. Die Herstellung der Biologika erfolgt in Bioreaktoren, hier in der Regel durch Hamsterovarzellen. Dabei unterscheiden sich die Herstellungsprinzipien für die Biosimilars nicht von denen der Originalpräparate.

Besondere Marktpotentiale sieht die Industrie derzeit vorrangig in den Bereichen Rheumatologie und Onkologie. Die Kosten für die Entwicklung eines Biosimilars liegen bei etwa einem Zehntel des Originalpräparates.

Erste biologische Produkte, die durch rekombinante DNA-Technologie hergestellt wurden, sind Insulin, Interferon alpha (IFNα) und Hepatitis B-Impfstoffe. Mit Somatotropin, Filgrastim und Erythropoetin verfügt das Unternehmen Sandoz bereits über eine langjährige Erfahrung in der Herstellung von Biosimilars.

Herstellung von Biosimilars ist ein überaus komplexer Prozess PD Dr. Löschmann ging auf die Zulassungsverfahren und Markpotentiale der Biologika und der Biosimilars im Detail ein. Er wies darauf hin, dass die europäische Zulassungsbehörde EMA Pionierarbeit in der Definition von Biosimilars geleistet hat. Durch verschiedene Prüfverfahren, sowohl in-vitro als auch in-vivo, muss das Biosimilar-Produkt zeigen, dass es dem Originalpräparat möglichst nahe kommt. Als Referenz für das Originalpräparat werden dem Entwickler definierte Chargen des Originators als Referenz zur Verfügung gestellt. Auch im Verlauf einer Originalpräparat-Produktion ist es nichts Ungewöhnliches, dass das Produkt seine Eigenschaften in begrenztem Maße ändert.

Für die Biosimilarentwicklung ist es deshalb besonders wichtig, hier im Vorfeld ein Referenzprodukt bzw. eine Referenzcharge zu haben.

Ein besonders kritischer Moment für die Biosimilarentwicklung ist die Glykosilierung des Proteinmoleküls.

Sie entscheidet über viele biologische Eigenschaften des Produktes. Wie PD Dr. Löschmann berichtete, sind in Asien und Südamerika bereits Nachahmerpräparate zu verschiedenen Biologika auf dem Markt.

Prof. Dr. med. Jörn Kekow Zum Teil ist dies durch eine andere Patentsituation, mitunter aber auch unter Verletzung des Patentrechtes erfolgt. Nachahmerpräparate des TNFαRezeptorfusionsproteins Etanercept, wie z. B. Avent aus Indien oder Yisaipu aus China, entsprechen aber nicht den europäischen Standards. In Korea wird zudem ein Biosimilar zu Infliximab hergestellt, es lautet auf den Namen Remsima.

Nur auf getestete und zugelassene Biosimilars zurückgreifen Zusammenfassend werden in den nächsten Jahren zahlreiche Biologika-Biosimilars auf den Markt drängen. Inwieweit das bisherige Preisniveau der Biologika dadurch verändert wird, ist derzeit noch nicht zu übersehen. Für den Anwender kann nur empfohlen werden, sich auf Produkte zu beschränken, die durch die EMA bzw. die US-amerikanische FDA zugelassen sind. Eine wichtige Besonderheit des Zulassungsverfahrens besteht darin, dass die klinische Überprüfung eines Biosimilars in einer Schlüsselindikation ausreicht.

Das bedeutet, dass nicht sämtliche Indikationen in klinischen Studien erneut überprüft werden müssen.

Das erleichtert natürlich die Zulassung eines Biosimilars erheblich, hinterlässt aber bei dem Anwender bzw. beim Patienten gewisse Unsicherheiten in jenen Situationen, wo eine explizite klinische Testung nicht erfolgt ist.

Positiv ist anzumerken, dass die Biosimilars auch in das RABBIT-Register aufgenommen werden. Damit ist eine kontinuierliche Überwachung dieser neuen Produkte gegeben. m

Prof. Dr. med. Jörn Kekow Zweiter Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh) Chefarzt des Medigreif Fachkrankenhaus für Rheumatologie und Orthopädie Sophie-von-Bötticher-Str.1 39245 Vogelsang-Gommern

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

26 Rheumatologische Selektivverträge

Der Rheumavertrag in Bremen Seit dem 2. Quartal 2012 ist in der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen (KV-HB) ein Vertrag zur Behandlung von frühen Arthritiden in Kraft. Es liegen jetzt Ergebnisse aus den ersten zwölf Monaten vor.

In Bremen gibt es fünf niedergelassene internistische Rheumatologen und in der Stadt und im Umland eine Bevölkerung von mehr als 800.000 Einwohnern. Dies führt zu Wartezeiten bei der Erstvorstellung beim Rheumatologen von bis zu neun Monaten.

Zwischen mehreren Krankenkassen (AOK Bremen und Bremerhaven, der HKK und mehreren BKKen), den niedergelassenen internistischen Rheumatologen und (zur Versorgung von Psoriasis-Arthritis) auch einigen dermatologischen Praxen wurde unter Vermittlung und Beteiligung der KV-HB ein Vertrag im Rahmen des § 73c SGB V abgeschlossen. Dieser gliedert sich an den Bremer Hausarztvertrag an, dem mehr als 90 % der Hausärzte beigetreten sind und trat zum 2. Quartal 2012 in Kraft.

31 % 38 %

7%

Frühe Arthritis Psoriasis-Arthritis Spondylarthritiden Kollagenosen/Vaskulitiden Sonstiges Kein entzündliches Rheuma

12 %

%

Abb. 1: Auswertung nach Diagnosen (n=201)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Als frühe Arthritis wurde der Verdacht auf eine Rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondylarthritis, Kollagenose oder Vaskulitis definiert. Die Symptome sollten nicht länger als sechs Monate bestehen.

Erstes Ziel des Vertrages war die rasche Terminvergabe für Patienten mit einer frühen Arthritis innerhalb von 14 Tagen nach ihrer Anmeldung beim Facharzt unter Mitteilung der bestehenden Leitsymptome durch den Hausarzt. Eine unbürokratische Abwicklung, z. B. ohne Schaffung von Doppelstrukturen bei der Abrechnung, war im Sinne aller Beteiligten.

Die Zusatzhonorierung für die Fachärzte beträgt für die Erstuntersuchung 90 Euro (unabhängig von der Bestätigung einer entzündlichen Diagnose), bei bestätigter entzündlicher Rheumaerkrankung für die Weiterbetreuung in den folgenden drei Quartalen je 70 Euro und im Folgejahr einmalig 25 Euro. Die aufwändige Erstuntersuchung und Betreuung in den ersten Krankheitsmonaten wird so deutlich besser honoriert.

6%

6%

Dr. med. Imke Lührs

Sonstige neue Patienten Andere dringende Fälle Frühsprechstunde

1 2 3 4

Abb. 2: Neuvorstellungen in den Quartalen II/2012 bis I/2013 Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Positives Zwischenfazit nach 12 Monaten In den ersten zwölf Monaten konnten in unserer Gemeinschaftspraxis mit vier internistischen Rheumatologen 201 Patienten ausgewertet werden. Der Anteil der bestätigten entzündlichen Rheumaerkrankungen ist mit 62 % mehr als befriedigend und dokumentiert die Aufmerksamkeit der Hausärzte für das Problem und die Qualität der abgefragten Leitsymptome (Gelenkschwellung, Entzündungsparameter, entzündlicher Rückenschmerz...). Bei der Auswertung der

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

27 Einzeldiagnosen (Abb. 1) fällt der geringe Anteil der Spondylarthritiden mit 6 % auf. Diese werden in der Regel eher von Orthopäden zugewiesen, die nicht am Vertrag teilnehmen. Eine Teilnahme der Fachgruppe scheitert an der Konstruktion des Vertrages (Teil des Hausarztvertrages).

Der Vertrag ist nach den Ergebnissen der ersten zwölf Monate ein Erfolg. Wünschenswert wäre neben der Teilnahme weiterer Krankenkassen die Einbeziehung von Fachärzten als Überweiser und die Aufhebung der KV-Grenzen zur Aufnahme der Patienten aus dem Umland des Stadtstaates Bremen. m

Betrachtet man die Neuvorstellungen in unserer Praxis im Beobachtungszeitraum (Abb. 2) wurden uns 59 % aller Erstuntersuchungen vom Überweiser als dringender Fall angemeldet. Lediglich 14 % der Erstvorstellungen waren aber Fälle im Rahmen des Rheumavertrages. Nur etwa 50 % unserer Patienten sind Mitglieder der teilnehmenden Kassen und oft war der Überweiser ein Hausarzt aus Niedersachsen oder ein Nicht-Hausarzt und nahm somit nicht am Vertrag teil.

Originaltext des Vertrages unter: www.kvhb.de/rheumavertrag-0

Dr. med. Imke Lührs Internistin/Rheumatologie Osterstr. 1 A 28199 Bremen

Eine besondere Erfolgsgeschichte: Rheuma-Strukturvertrag Brandenburg akzeptiert und erfolgreich Dank des zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Brandenburg und der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) Nordost unter unmittelbarer fachlicher Beratung durch den Landesverband Brandenburg des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) Ende 2010 abgeschlossenen Strukturvertrags profitieren Patienten mit Rheumatoider Arthritis und Spondyloarthritis von einer frühen Diagnostik, engmaschigen Kontrollen und einer kurzfristigen Anpassung der Therapien an ihren persönlichen Krankheitsverlauf.

„Es werden inzwischen knapp 1.700 Versicherte mit Rheumatoider Arthritis oder Spondyloarthritis unter diesem Vertrag versorgt (Abb. 1). Alle 21 Rheumatologen Brandenburgs nehmen an diesem innovativen und „leitliniengerechten“ Vertrag teil“, berichtete Dr. med. Joachim-Michael Engel, Rheumatologe in Bad Liebenwerda, Vorstandsmitglied im BDRh Brandenburg und Mitglied des Vorstandes der Deutschen Rheuma-Liga Brandenburg, anlässlich der BDRh-Jahrestagung in Berlin. Bisher beteiligen sich auch bereits 265 Hausärzte aktiv an diesem Vertrag mit seiner strukturierten rheumatologischen Versorgung.

Basierend auf den aktuellen Leitlinien der deutschen und internationalen Fachgesellschaften orientiert sich der Vertrag nicht nur auf die frühe Diagnostik, sondern auch auf eine engmaschige Therapiekontrolle der beiden häufigsten rheumatischen Krankheiten

Rheumatoide Arthritis (RA) und Spondyloarthritis/ Spondylitis ankylosans (SpA, AS). Nach der Früherkennung mit entsprechenden Voruntersuchungen durch den zuweisenden Hausarzt oder bei akuter Schubsituation folgt ein gezieltes Fallmanagement durch den Rheumatologen und die rheumatologische Fachassistenz, einschließlich der strukturierten Patientenschulung (StruPI). „Die Patienten profitieren ungemein → 1.700

1.625

1.661

1.685

1.576

1.600

1.516

1.500

1.449

1.476

1.392

1.400

Eingeschriebende Versicherte

Bereits zwei Jahre nach seinem Inkrafttreten zeigt der Rheuma-Strukturvertrag nach § 70a SGB V zwischen der KV Brandenburg und der AOK Nordost erste messbare Erfolge.

1.338

1.300 1.200

1.096

1.100

1.126 1.150

1.174

1.212

1.246

1.278

1.041

1.000

963 889

900 800

744

700 600 488

500 400

356

300 200

194 116

100 0 Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez

Abb. 1: Einschreibeverlauf der Versicherten. Quelle: AOK Nordost

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

28 Auszüge aus der Befragung Wie schnell erhalten Sie bei einem akuten Schub Ihrer Erkrankung einen Termin bei Ihrem Rheumatologen?

Haben Sie einen Patientenpass/ Rheumapass?

Informieren sich Ihr Hausarzt und Ihr Rheumatologe bei Befundänderungen gegenseitig?

Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer rheumatologischen Betreuung?

Würden Sie das Programm anderen Rheumapatienten empfehlen?

>14 Tage

<14 Tage

4,17 %

95,83 %

nein

ja

29,39 %

70,61 %

nein

660

ja

13,52 %

(sehr) unzufrieden

672

86,48 %

614

(sehr) zufrieden

4,49 %

nein/eher nein 4,26 %

95,51 %

668

ja/eher ja 95,74 %

658

Abb. 2: Ergebnisse der Qualitätsbefragung für das Jahr 2011. Quelle: AOK Nordost von den in der Vergütungsstruktur dieses Vertrages eingeschlossenen, engmaschigen Kontrollen und der kurzfristig möglichen Anpassung der Therapien an ihren persönlichen Krankheitsverlauf“, erklärte Dr. Engel. Langfristige Ziele sind neben einer individuellen Verminderung der Krankheitsbeschwerden auch nachhaltige Kostenminderungen im Gesundheitssystem. Die Patienten sind weniger arbeitsunfähig und verursachen mit zunehmender Versorgung im Vertrag in Summe geringere Kosten, wie erste überschlägige Auswertungen zeigen.

Ganz besonders bemerkenswert ist das Ergebnis der routinemäßigen Qualitätsbefragung ihrer eingeschriebenen Versicherten durch die AOK Nordost. Hier beweist sich nicht nur eine große Akzeptanz, sondern auch eine sehr hohe Zufriedenheit mit dieser besonderen Versorgungsform (Abb. 2).

Auch die Deutsche Rheuma-Liga Brandenburg, auf deren Initiative im Rheumaforum 2010 dieser Vertrag basiert und die im Beirat den Vertrag begleitet, zeigt sich sehr zufrieden mit den bisherigen Erfolgen. Präsident Werner Dau machte deutlich: „Wir sind auf einem guten Weg, aber es gibt auch noch einiges zu tun. Bewegung ist nicht nur bei den Betroffenen wichtig, sondern auch bei uns.“ Zu den Aufgaben zähle deshalb, mehr Krankenkassen dazu zu motivieren, sich dem vor zwei Jahren abgeschlossenen RheumaStrukturvertrag anzuschließen. Hierbei ist der BDRh bereits auf einem guten Weg. Mit dem Vertrag „Versorgungslandschaft Rheuma“ wurde gemeinsam mit dem Hausärzteverband nach dem Vorbild des Brandenburger Strukturvertrages eine zukunftweisende modulare Versorgungsstruktur entworfen, die geeignet ist, die Ziele geringere Morbidität und Mortalität von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen zeitnah zu erreichen.

Die KV Brandenburg resümierte: „Der mit der AOK Nordost bestehende Strukturvertrag zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung hat sich in der Praxis bereits erfolgreich etabliert. Der multidisziplinären Zusammenarbeit und der kontinuierlichen wohnortnahen Betreuung kommt dabei eine große Bedeutung zu. Wir hoffen, mit diesem innovativen Konzept weitere Hausärzte für eine noch bessere rheumatologische Versorgung ihrer Patienten zu interessieren.“ m

Dr. med. Joachim-Michael Engel Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh), LV Brandenburg KBV Messe Versorgungsinnovation 2013 in Berlin

Arzthaftung

Das neue Patientenrechtegesetz: die wichtigsten Neuerungen für Ärzte Am 26.02.2013 ist das Patientenrechtegesetz (PatRG) in Kraft getreten. Es kodifiziert das sog. Arzthaftungsrecht, das in den vergangenen hundert Jahren nach und nach durch die Rechtsprechung entwickelt wurde, erstmals in einem Gesetz. Auch wenn der Gesetzgeber insgesamt die Rechte der Patienten stärken wollte, ändert sich die Rechtslage insgesamt nur marginal. Die wenigen Neuerungen für die Ärzte sollen im Folgenden kurz dargestellt werden.

Anzeigepflicht Die erste Neuerung stellt die sog. Anzeigepflicht eines Behandlungsfehlers dar. Sind für den behandelnden Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Arzt Umstände erkennbar, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, hat er den Patienten darüber zu informieren, wenn dieser explizit nachfragt oder wenn es zur Abwendung gesundheitlicher Ge-

BDRh-Kongress 2013 – Berlin

29 fahren dient. Dabei ist zunächst wichtig, dass es lediglich auf das Sonderwissen des behandelnden Arztes ankommt. Nur was er im konkreten Fall auch erkannt hat, verpflichtet ihn zu einer Aussage. Hingegen hat der Arzt keine aktive Recherchepflicht, wenn er einen Behandlungsfehler nur für möglich erachtet.

Die Anzeigepflicht trifft ihn sowohl bei eigenen als auch bei Behandlungsfehlern eines Dritten, z. B. seines Praxispartners. Zeigt der Arzt einen ihm oder einem nahen Angehörigen unterlaufenen Behandlungsfehler an, so sieht das Gesetz vor, dass diese Mitteilung in einem möglichen Strafverfahren oder Bußgeldverfahren nur mit seiner Zustimmung verwendet werden darf. Dies soll als Anreiz verstanden werden, damit die Anzeigepflicht nicht ins Leere läuft.

In der Praxis bedeutet dies aber nicht, dass mit seiner Anzeige die Gefahr eines Strafverfahrens gebannt wäre. Erfährt ein Staatsanwalt allein von der Tatsache, dass der Arzt dem Patienten gegenüber seiner Anzeigepflicht nachgekommen ist, ohne dessen Inhalt zu kennen, besteht dennoch ein Anfangsverdacht. Die Staatsanwaltschaft wäre nach wie vor berechtigt ein Ermittlungsverfahren einzuleiten. Sie darf dabei nur nicht den Aussageinhalt zugrunde legen.

Die Folge einer Verletzung dieser Anzeigepflicht ist im Gesetz nicht geregelt. Deswegen wertet derzeit die überwiegende juristische Literatur die Anzeigepflicht als sanktionslos. Es käme allenfalls ein Verstoß gegen Berufspflichten in Betracht, der in der Praxis aber wohl kaum verfolgt werden würde.

Wirtschaftliche Aufklärungspflicht Eine Verschärfung zu Lasten des Arztes stellt die wirtschaftliche Aufklärungspflicht dar. Danach muss der behandelnde Arzt den Patienten vor Beginn einer Behandlung über die voraussichtlichen Kosten einer Behandlung in Textform informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte ergeben.

Das Problem ist, dass diese Information in Textform erfolgen muss. Erfolgt sie nicht oder nur mündlich, so hat der Patient gegenüber dem Arzt einen Schadensersatzanspruch in Höhe des Behandlungshonorars.

Damit könnte der Fall eintreten, dass der Arzt trotz ordnungsgemäßer Behandlung kein Honorar erhält.

Diese Rechtsfolge ist unbillig, da die Aufklärung über die Erstattungsfähigkeit primär in den Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung fällt. Den Arzt dafür in die Haftung zu nehmen, ist völlig unangemessen.

Revisionssichere Dokumentation Die Dokumentation kann sowohl in Papierform wie auch in elektronischer Form geführt werden. Sie muss revisionssicher sein. Das bedeutet, dass Änderungen als solche erkennbar sein müssen. Anhand der Dokumentation muss nachvollzogen werden können, was der Arzt vor seiner Änderung dokumentiert hatte. Erfüllt ein EDV-System diese Anforderungen nicht, führt dies zu erheblichen Nachteilen in der Beweisführung.

In diesem Zusammenhang verpflichtet der Gesetzgeber den aufklärenden Arzt nun auch, dem Patienten nach einem Aufklärungsgespräch umgehend entsprechende Abschriften des von ihm unterzeichneten Aufklärungsbogens auszuhändigen. Mit dieser Vorschrift möchte der Gesetzgeber verhindern, dass der Aufklärungsbogen nachträglich geändert wird, ohne dass dies durch den Patienten nachvollzogen werden kann.

Fazit Von diesen Neuerungen abgesehen bleibt es bei den bereits bekannten Rechtsfiguren der Aufklärung und des groben Behandlungsfehlers mit den entsprechenden Konsequenzen für den Arzt. Ob das Gesetz dem einzelnen Patienten weiterhelfen wird, ist fraglich.

Insbesondere die Richter des Bundesgerichtshofs haben bereits angekündigt, dass sie sich in ihrer Rechtsprechung durch das Gesetz nicht beeinflussen lassen werden. Andererseits verpflichtet das Gesetz nunmehr die gesetzlichen Krankenkassen, Patienten bei ihrer Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen zu helfen. Dies wird sicherlich zu einem Anstieg der Arzthaftungsverfahren führen. m

RA Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

30 Rheumatoide Arthritis

EULAR-Empfehlungen zu bildgebenden Verfahren Bei Rheumatoider Arthritis (RA) können bereits früh im Krankheitsverlauf strukturelle Gelenkschäden auftreten, die sich durch eine rasche antientzündliche Therapie in Grenzen halten lassen. Obgleich konventionelles Röntgen als Goldstandard gilt, ist seine Sensitivität zur Diagnose struktureller Schäden bei RA gering und es ist nicht zur Erfassung der Krankheitsaktivität geeignet. Nachdem mit Ultraschall und MRT große Fortschritte erzielt werden konnten, wurde eine EULAR Task Force damit beauftragt, für die RA evidenzbasierte Empfehlungen zur Bildgebung der Gelenke zu entwickeln.

Die sich vorwiegend aus Rheumatologen und Radiologen zusammensetzende EULAR Task Force um Philip G. Conaghan, Leeds (Großbritannien), befasste sich in einem Diskussions- und Konsensusverfahren mit 13 Schlüsselfragen zur Rolle der Bildgebung bei RA. Zu den erörterten bildgebenden Verfahren zählten das konventionelle Röntgen, Ultraschall (US), MRT, CT, DXA/DXR, Szintigrafie und PET. Hierzu wurden in einem umfassenden Suchprozess fast 7.000 Arbeiten identifiziert, von denen 199 Studien in das systematische Review eingeschlossen und aus denen schließlich zehn Kernempfehlungen abgeleitet wurden.

Die zehn Kernempfehlungen der EULAR Task Force 1. In Zweifelsfällen können konventionelles Röntgen, US oder MRT zur Absicherung der RA-Diagnose zusätzlich zu allein klinischen Kriterien eingesetzt werden (Empfehlungsstärke auf VAS 0-10: 9,1; Evidenzgrad III).

2. Eine Entzündung im US oder MRT kann als Prädiktor für die Progression von einer undifferenzierten entzündlichen Arthritis zu einer RA betrachtet werden (Empfehlungsstärke 7,9; Evidenzgrad III).

3. US und MRT sind der klinischen Untersuchung bei der Identifizierung einer Gelenkentzündung überlegen und sollten für eine bessere Erfassung der Entzündungsaktivität in Betracht gezogen werden (Empfehlungsstärke 8,7; Evidenzgrad III).

4. Konventionelles Röntgen der Hände und Füße sollte als initiales bildgebendes Verfahren zur Entdeckung struktureller Schäden dienen. US und/oder MRT sollten erwogen werden, wenn im Röntgenbild keine Schäden erkennbar sind und können genutzt werden, um Gelenkschäden bereits zu einem früheren Zeitpunkt zu erkennen, vor allem bei früher RA (Empfehlungsstärke 9,0; Evidenzgrad IV).

5. Ein Knochenmarködem im MRT ist ein starker, unabhängiger Prädiktor für eine subsequente raRheuma Management · Mai/Juni 2013

diologische Progression bei früher RA und sollte als prognostischer Indikator erwogen werden.

Eine Synovitis im MRT oder US sowie eine Gelenkschädigung im Röntgen, MRT oder US können gleichfalls zur Prädiktion einer weiteren Gelenkschädigung in Betracht gezogen werden (Empfehlungsstärke 8,4; Evidenzgrad III).

6. Eine Entzündung in der Bildgebung könnte prädiktiver für ein Therapieansprechen als klinische Parameter der Krankheitsaktivität sein; bildgebende Verfahren könnten zur Prädiktion eines Ansprechens auf die Therapie genutzt werden (Empfehlungsstärke 7,8; Evidenzgrad III-IV).

7. Aufgrund des gegenüber der klinischen Untersuchung besseren Erkennens einer Entzündung mittels MRT und US könnten diese Verfahren zum Monitoring der Krankheitsaktivität nützlich sein (Empfehlungsstärke 8,3; Evidenzgrad III).

8. Die periodische Evaluation der Gelenkschädigung, in der Regel mittels Röntgen der Hände und Füße, sollte erwogen werden. Das MRT (und womöglich US) zeigt besser eine Veränderung der Gelenkschädigung an und kann zum Monitoring der Krankheitsprogression eingesetzt werden (Empfehlungsstärke 7,8; Evidenzgrad III).

9. Das Monitoring einer funktionellen Instabilität der Halswirbelsäule durch laterales Röntgen in Krümmung und normaler Haltung sollte bei Patienten mit V. a. Beteiligung des Halswirbels durchgeführt werden. Ist das Röntgen positiv oder zeigen sich spezifische neurologische Symptome oder Zeichen, sollte ein MRT durchgeführt werden (Empfehlungsstärke 9,4; Evidenzgrad III).

10. MRT und US können zur Bestimmung einer persistierenden Entzündung genutzt werden, die selbst bei Vorliegen einer klinischen Remission prädiktiv für eine subsequente Gelenkschädigung ist (Empfehlungsstärke 8,8; Evidenzgrad III). m

Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72: 804-814

31 Rheumatoide Arthritis

Frühe Knochenschädigung bei ACPA-Positivität Das Vorliegen von ACPA-Antikörpern stellt bei Rheumatoider Arthritis (RA) einen der Hauptfaktoren für den Verlust von Knochenmasse dar. Da ACPA bereits Jahre vor dem klinischen Beginn einer RA vorliegen können, haben deutsche Rheumatologen um Georg Schett, Erlangen, jetzt untersucht, ob bereits ACPA-positive gesunde Personen erste Knochenveränderungen aufweisen.

Zur Untersuchung wurde eine vergleichende MikroCT-Analyse der Knochenmikrostruktur der Metacarpophalangealgelenke (MCPs) von je 15 ACPA-positiven und -negativen gesunden Personen ohne klinischen Symptomen einer RA mit jeweils ähnlicher Alters(48,2 vs. 51,4 Jahre) und Geschlechtsverteilung herangezogen.

Bei den ACPA-positiven Teilnehmern war die Knochenmineraldichte (BMD) im Vergleich zu den ACPAnegativen Kontrollen signifikant reduziert (280 vs.

327 mg/cm3). Im Ergebnis basierte der Knochenverlust primär auf Veränderungen des kortikalen Knochens mit einer signifikanten Reduktion der kortikalen Dicke bei ACPA-positiven Personen im Vergleich zu den

Kontrollpersonen (0,22 vs. 0,32 mm; p=0,044). Jene Bereiche mit erhöhter Porosität der Kortikalis waren bei den ACPA-positiven Teilnehmern signifikant ausgedehnter als bei den ACPA-negativen Kontrollen (7,4 vs. 1,0 %; p=0,0005).

Laut den Autoren setzte in dieser Studie die Schädigung der Knochenstruktur bei ACPA-positiven Personen bereits vor dem klinischen Beginn einer RA ein.

Diese Ergebnisse widersprechen somit dem Konzept, dass Schäden der Knochenstruktur bei RA-Patienten eine ausschließliche Folge der Synovitis sind. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202958

Gelenkeingriffe unter Biologika nicht reduziert?

Finnische Experten um Kalle J. Aaltonen, Helsinki, verglichen in einer aktuellen Studie die Häufigkeit erforderlicher Gelenkersatzoperationen (TEPs) und die Überlebenszeit der Gelenkprothesen bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) unter entweder einer Biologika- oder DMARD-Therapie.

Für die Studie wurden Patienten zweier finnischer Kohortenstudien (ROB-FIN und Central Finland RA Database) zwischen 1999 und 2010 herangezogen.

Angaben zu den zwischen 1980 und 2010 in dieser Studienpopulation durchgeführten TEPs wurden dann dem Finnish Arthroplasty Register entnommen.

Von den 2.102 Biologika- und 2.710 DMARD-Anwendern aus den beiden RA-Registern wurden nach einem Propensity Score Matching schließlich 1.587 Patienten in die beiden Gruppen eingeschlossen. Das mediane Follow-up betrug 3,1 bzw. 8,0 Jahre und insgesamt wurden in diesen beiden Gruppen 550 Gelenke ersetzt. Entgegen den Erwartungen wurden bei den Biologika-Patienten im Vergleich mehr primäre Eingriffe pro 100 Patientenjahre (PJ) durchgeführt (3,89 vs. 2,63), was jedoch vor allem die kleineren Gelenke betraf (1,32 vs. 0,62; p<0,001), während bei den häufigen Hüft- und Knie-TEPs keine signifikanten Unterschiede bestanden. Auch waren bei den Biologi-

ka- gegenüber den DMARD-Patienten etwas seltener Revisionen erforderlich (0,65 vs. 0,83). Dennoch gab es bei der Lebensdauer der Prothesen keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen.

Biologika führten somit bei RA-Patienten nicht zu einer geringeren Zahl von Gelenkeingriffen. Die Erklärung für dieses eher unerwartete Ergebnis dürfte sein, dass TNF-Inhibitoren oder auch andere Biologika oftmals erst spät im Krankheitsverlauf bei bereits vorliegenden, erheblichen Gelenkschäden verordnet werden – protektive Effekte konnten somit zumindest in dieser Untersuchung nicht mehr gezeigt werden. Überdies werden Biologika vor allem bei aggressiven Verläufen und somit per se Patienten mit höherem Risiko eingesetzt, was gleichfalls das Ergebnis beeinflusst haben dürfte. m Quelle: Semin Arthritis Rheum 2013; doi:10.1016/j. semarthrit.2013.01.002

32 Rheumatoide Arthritis

Treat-to-target bei sehr früher RA: Ergebnisse aus der DREAM-Studie Eine streng nach Protokoll durchgeführte Treat-to-target (T2T)-Strategie führt bei sehr früher bzw. früher Rheumatoider Arthritis (RA) nachweislich zu einem verbesserten klinischen Outcome im Vergleich zu einer Routineversorgung. In der DREAM-Studie wollten nun niederländische Rheumatologen um Mart van de Laar, Enschede, die Frage beantworten, ob diese vorteilhaften Ergebnisse auch über drei Jahre hinweg in der täglichen klinischen Praxis langfristig aufrechterhalten werden können.

In der Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring (DREAM)-Kohorte wurden neu mit RA diagnostizierte Patienten gemäß einer Treat-to-target-Strategie mit dem erklärten Ziel der Induktion einer Remission (DAS28 <2,6) behandelt. Die Teilnehmer erhielten zunächst Methotrexat (MTX), gefolgt von Sulfasalazin, das bei ausbleibendem Therapieerfolg durch einen TNF-Inhibitor ersetzt wurde. Primäre Endpunkte waren neben der Krankheitsaktivität im DAS28 zudem die Veränderungen im HAQ-Score, den SF-36 (PCS und MCS)-Scores und dem Sharp/van der Heijde (SHS)-Score nach drei Jahren. Sekundäre Endpunkte waren eine anhaltende DAS28-Remission (über mindestens sechs Monate) und eine Remission gemäß den gemeinsamen ACR/EULAR-Remissionskriterien.

Nach dem Beobachtungszeitraum von drei Jahren befanden sich 61,7 % der 342 Teilnehmer in einer DAS28-Remission und 25,3 % erfüllten zugleich auch

die neuen ACR/EULAR-Remissionskriterien. Eine für wenigstens sechs Monate anhaltende Remission wurde bei 70,5 % der Patienten in der DREAM-Kohorte erreicht, die bei der Mehrzahl der Teilnehmer sogar mit einer alleinigen konventionellen DMARD-Therapie erzielt wurde. Die medianen Scores nach 36 Monaten betrugen für den HAQ 0,4, den SF-36-PCS 45,0, den SF-36-MCS 53,1 und den Gesamt-SHS 6,0.

Bei sehr früher RA führt eine konsequente Treat-totarget-Strategie somit auch langfristig über drei Jahre in der tägliche klinischen Praxis zu (anhaltend) hohen Remissionsraten, einer verbesserten physischen Funktion und gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie einer nur sehr limitierten radiologischen Progression. m

Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.21984

Treat-to-target bei früher RA: Erkenntnisse aus der OPERA-Studie Wie und ob sich die Ergebnisse eines Treat-to-target-Protokolls durch die Addition eines TNF-Blockers zusätzlich verbessern lassen, untersuchten dänische Rheumatologen um Kim Hørslev-Petersen, Odense, in einer doppelblinden, placebokontrollierten Parallelgruppenstudie. In der OPERA-Studie sollte insbesondere geprüft werden, ob der TNF-Inhibitor Adalimumab zusätzlich zu MTX und intraartikulärem Triamcinolon als First-lineTherapie bei früher RA nach 12 Monaten die Rate einer niedrigen Krankheitsaktivität erhöhen kann.

In 14 Klinikambulanzen erhielten 180 DMARD-naïve Patienten mit früher RA (<6 Monate Krankheitsdauer) entweder 7,5 mg MTX pro Woche (mit einer Dosissteigerung auf 20 mg/Woche innerhalb von zwei Monaten) plus Adalimumab 40 mg alle zwei Wochen (Adalimumab-Gruppe, n=89) oder lediglich MTX plus Placebo (Placebo-Gruppe, n=91). Alle Patienten bekamen bei jeder Visite Triamcinolon in die geschwollenen Gelenke injiziert (maximal vier Gelenke/Visite). Bei Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Verfehlen des Ziels einer niedrigen Krankheitsaktivität wurden nach drei Monaten zusätzlich Sulfasalazin 2 g/Tag und Hydroxychloroquin 200 mg/Tag verabreicht und nach 6-9 Monaten konnten bei Bedarf auch offen Biologika hinzugefügt werden. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität (DAS28-CRP <3,2), sekundäre Endpunkte die DAS-CRP-Remission, der HAQ-Score, EQ-5D-Index und der SF-12.

33 Bei vergleichbaren demografischen und Krankheitscharakteristika betrugen die kumulierten Triamcinolondosen 5,4 ml in der Adalimumab- gegenüber 7,0 ml in der Placebo-Gruppe (p=0,08). Eine Tripletherapie kam bei 18 bzw. 27 Patienten zum Einsatz (p=0,17).

und 30 % (p<0,0008 bis p<0,014). Nach 12 Monaten waren die Verbesserungen beim HAQ, SF12-PCS und ED-5D in der Adalimumab-Gruppe jeweils am stärksten ausgeprägt. Für alle Therapieregime wurde eine gute Verträglichkeit dokumentiert.

Nach 12 Monaten hatten 80 % der AdalimumabGruppe und 76 % der Placebo-Gruppe einen DASCRP <3,2 erreicht (p=0,65). Die medianen DAS-CRPWerte lagen bei 2,0 in der Adalimumab- und bei 2,6 in der Placebo-Gruppe (p=0,009). Eine DAS28-CRPRemission <2,6 erreichten 74 % der Patienten in der Adalimumab- und 49 % in der Placebo-Gruppe. Beim CDAI <2,8 lagen die Remissionsraten bei 61 bzw.

41 %, beim SDAI <3,3 bei 57 bzw. 37 % und nach den ACR/EULAR Boolean-Remissionskriterien bei 48

Somit erhöhte Adalimumab zusätzlich zu MTX und intraartikulär injiziertem Triamcinolon bei DMARD-naïven Patienten mit früher RA zwar nicht signifikant den Anteil der Patienten mit einer niedrigen Krankheitsaktivität, verbesserte jedoch die jeweils signifikant den DASCRP-Wert, die Remissionsraten, den Funktionsstatus und auch die Lebensqualität bei diesen Patienten. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202735

Treat-to-target-Strategie bei etablierter RA Während sich bei früher RA die Anwendung einer Treat-to-target-Strategie als eindeutig effektiver gegenüber einer Routineversorgung der Patienten herausgestellt hat, ist noch offen, ob die Vorteile dieses Konzepts im Sinne eines besseren klinischen Outcomes auch bei Patienten mit bereits etablierter, aktiver RA bestätigt werden können. Kanadische Rheumatologen um Janet Pope, London, untersuchten daher in der randomisierten „Optimiziation of adalimumab“-Studie, ob ein intensiviertes T2T-Protokoll auch in einem Patientenkollektiv mit weiter fortgeschrittener RA besser abschneidet.

Insgesamt erhielten 109 Patienten eine Routineversorgung (35,4 %), 100 wurden der DAS-Gruppe zugeordnet (32,5 %) und 99 der SJC 0-Gruppe (32,1%).

Nach Adjustierung auf den DAS28 zu Studienbeginn wurde für alle drei Therapiegruppen eine vergleichbare, aber signifikante Verbesserung des mittleren DAS28 auf 3,1, 3,4 bzw. 3,2 ermittelt (je p<0,001).

Zwischen den verschiedenen Behandlungsgruppen bestanden bei der Verbesserung klinischer Parameter und den Patient-reported Outcomes (PROs) keine signifikanten Unterschiede mit Ausnahme der mittleren Veränderung der Patientenzufriedenheit im Studienverlauf, die in der DAS-Gruppe am höchsten war (p=0,020). Die Zeitdauer bis zum Erreichen eines guten bzw. moderaten EULAR-Ansprechens war sig-

nifikant kürzer in den beiden Treat-to-target-Gruppen im Vergleich zur Routinebehandlung (adjustierte Hazard ratio, HR 2,99 bzw. 1,86 für die DAS- und SJC 0-Gruppe). Vorteile zeigten sich auch bei der Therapieadhärenz: So betrug die Abbruchrate 52,3 % im Behandlungsarm mit der Routineversorgung, 27,0 % in der DAS-Gruppe und 22,2 % in der SJC 0-Gruppe (p<0,001). m

In allen Gruppen wurde nach einer Therapiedauer von 18 Monaten unter Adalimumab eine signifikante Verbesserung des klinischen Ergebnisses erreicht. Der Treatto-target-Ansatz führte bei etablierter RA gegenüber der Standardversorgung jedoch nicht zu einem größeren Behandlungserfolg bei den auf der Therapie verbliebenen Patienten. Dennoch konnten Vorteile für die beiden Treat-to-target-Protokolle hinsichtlich eines signifikant schnelleren klinischen Ansprechens und einer geringeren Abbruchrate gezeigt werden.

Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.22010

Kompakt

In der 18-monatigen Real-world-Studie wurden 308 Patienten mit etablierter, aktiver RA und einer Therapie mit dem TNF-Blocker Adalimumab eingeschlossen.

Die Teilnehmer wurden entweder auf die Durchführung einer Routinebehandlung, eine Treat-to-targetStrategie mit dem Ziel eines DAS28 <2,4 (DAS-Gruppe) oder ein strenges Treat-to-target-Protokoll, mit dem Ziel, das die Patienten kein einziges geschwollenes Gelenk mehr aufweisen, also einem SJC-28 von 0 (SJC 0-Gruppe), randomisiert.

34 Rheumatoide Arthritis

Anämie als Prädiktor für radiologische Progression Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) wird die oftmals zugleich vorliegende Anämie in der täglichen Praxis häufig vernachlässigt. Schweizer Rheumatologen um Burkhard Möller, Bern, haben jetzt im Rahmen des Swiss Clinical Quality Management Program for Rheumatic Diseases den Zusammenhang zwischen einer Anämie, der Krankheitsaktivität, Therapie sowie der radiologischen Progression untersucht.

Zwischen 1996 und 2007 wurden klinische Daten mit einer mittleren Beobachtungszeit von 2,2 Jahren gesammelt, wobei die Anämie zumeist gemäß der WHO-Definition (bei Frauen Hb <12 g/dl, bei Männern <13 g/dl) klassifiziert wurde. Dazu ins Verhältnis gesetzt wurde die radiologische Progression, die anhand von 9.731 Aufnahmen bei 2.681 RA-Patienten in longitudinalen Regressionsmodellen analysiert und auf Einflussfaktoren wie die klinische Krankheitsaktivität (DAS28, CDAI) und eine Therapie mit DMARDs und oder TNF-Blockern adjustiert wurde.

Im zeitlichen Verlauf nahm die Prävalenz der Anämie von mehr als 24 % in den Jahren vor 2001 auf 15 % im Jahr 2007 ab. Bei jenen Patienten mit einer Anämie zeigte sich eine signifikant schnellere Progression der Erosionen (p<0,001). In adjustierten Modellen wurde nachgewiesen, dass diese Effekte unabhängig von der klinischen Krankheitsaktivität und anderen Indikatoren für den Schweregrad der Erkrankung waren.

Interessanterweise stieg die radiologische Progression der Gelenkschäden mit dem Schweregrad der Anämie an, was auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung hinweist.

Der negative Einfluss auf das Fortschreiten der radiologischen Progression wurde auch in jenen Patientensubgruppen beobachtet, die mit TNF-Inhibitoren oder Glukokortikoiden und ohne NSAR behandelt wurden.

Den Autoren zufolge scheint die Anämie bei RAPatienten Krankheitsprozesse zu beeinflussen, die mit den klassischen Parametern zur Bestimmung der Krankheitsaktivität nicht erfasst werden – unabhängig davon, ob diese mit TNF-Inhibitoren behandelt wurden oder nicht. Diese Beobachtung könnte sich als hilfreich erweisen, um Patienten zu identifizieren, bei denen eine schnell fortschreitende erosive Erkrankung vorliegt. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202709

COPD erhöht das Mortalitätsrisiko Eine Beteiligung der Lunge ist bei Patienten mit RA eine wichtige und häufig sogar schon früh im Krankheitsverlauf auftretende extraartikuläre Manifestation. Während die Assoziation von RA und interstitieller Lungenerkrankung (ILD) gut bekannt und untersucht ist, liegen zur Verbindung mit COPD weitaus weniger Erkenntnisse vor. US-amerikanische Rheumatologen um Tim Bongartz, Rochester, haben daher nun systematisch die Inzidenz, Risikofaktoren und die Mortalität der COPD bei RA-Patienten untersucht.

In einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie wurden je eine Population mit und ohne RA miteinander verglichen. Mittels Cox-proportionalen Hazardmodellen erfolgte der Vergleich der COPD-Inzidenz in beiden Kohorten, um Risikofaktoren zu identifizieren und den Einfluss der COPD auf das Überleben der Patienten zu ermitteln. Insgesamt wurden 594 Patienten mit RA und 596 Teilnehmer ohne RA über einen mittleren Zeitraum von 16,3 bzw. 19,4 Jahren beobachtet. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer COPD betrug 9,6 % für die RA-Patienten im Vergleich zu 6,2% für jene Gruppe ohne RA (Hazard ratio, HR 1,54). Höher war das COPD-Risiko bei Männern, früRheuma Management · Mai/Juni 2013

heren oder aktuellen Rauchern und Patienten mit einer schwereren RA-Verlaufsform.

Ein weiteres Ergebnis: Das Überleben von RA-Patienten, bei denen auch eine COPD diagnostiziert wurde, war deutlich schlechter als jenes von RA-Patienten ohne eine COPD (HR 2,09). Die Autoren fordern daher, effektive diagnostische und therapeutische Strategien zum Management der COPD bei RA zu entwickeln, um das Überleben dieser Risikopatienten zu verbessern. m Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.21986

35 Rheumatoide Arthritis

Hypothyreose: Neue Erkenntnisse aus EIRA-Studie Die Hypothyreose ist meist auf eine Autoimmunreaktion zurückzuführen und macht in der Regel eine dauerhafte Thyroxinsubstitution erforderlich. Bekanntlich gibt es für die Schilddrüsenunterfunktion einige Risikofaktoren, die sich mit jenen für eine ACPA-positive Rheumatoide Arthritis (RA) überschneiden. Schwedische Rheumatologen um Camilla Bengtsson, Stockholm, haben jetzt anhand von Daten der EIRA-Studie untersucht, ob die Thyroxinsubstitution mit einem erhöhten RA-Risiko assoziiert ist und ob Interaktionen mit bekannten Risikofaktoren bestehen.

Im Rahmen der bevölkerungsbasierten Fall-Kontrollstudie wurden 1.998 erwachsene Teilnehmer mit neu aufgetretener RA und 2.252 Kontrollpersonen analysiert und jene Patienten ohne und mit erforderlicher Thyroxinsubstitution (nur bei autoimmuner Genese; eine Ersatztherapie infolge Schilddrüsenkrebs oder aufgrund Einnahme jodhaltiger Medikamente waren ein Ausschlusskriterium) miteinander verglichen.

Im Ergebnis war die Thyroxinsubstitution mit einem zweifach erhöhten Risiko für RA assoziiert, und zwar sowohl für eine ACPA-positive (Odds ratio, OR 1,9) als auch ACPA-negative RA (OR 2,1). Für die ACPA-positive RA führte das gemeinsame Vorliegen des HLADRB1 Shared Epitope (SE) mit der Thyroxinsubstitution zu einem besonders markanten Anstieg des Risikos (OR 11,8), der – eine starke Interaktion anzeigend – deutlich höher ausfiel als für die Thyroxinsubstitution

(OR 1,4) oder das Shared Epitope (OR 5,7) alleine. Eine nicht-signifikante Interaktion bestand auch zwischen der Thyroxinsubstitution und Rauchen mit einer höheren Risikosteigerung dieser Kombination (OR 3,6) als mit Thyroxin (OR 1,5) oder Rauchen (OR 1,8) alleine.

In der EIRA-Studie war die Thyroxinsubstitution bei Hypothyreose mit einem zweifach erhöhten RA-Risiko verknüpft. Ein zusätzlicher Anstieg des Risikos für eine ACPA-positive RA war vor allem bei Trägern des Shared Epitope und in geringerem Maße auch Rauchern zu sehen. Obwohl Gelenksymptome eine Manifestation der Hypothyreose sein können, sollte der Arzt abwägen, ob es sich nicht um Anzeichen einer frühen RA handelt. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2013-203354

Rauchen: Schon wenige Zigaretten steigern Risiko Dass Rauchen das Risiko für eine RA erhöht, ist seit langem unbestritten. Bislang war jedoch wenig bekannt, wie genau sich die Menge gerauchter Zigaretten, die Dauer des Nikotinkonsums und dessen Beendigung auf das RA-Risiko auswirken. Schwedische Experten um Daniela D. Giuseppe untersuchten diese Fragestellung anhand einer Analyse von Daten der „Swedish Mammography Cohort“.

Zwischen den Jahren 2003 und 2010 wurden prospektiv 34.101 Frauen im Alter zwischen 54 und 89 Jahren ausgewertet, von denen in diesem Zeitraum 219 eine RA entwickelten. Höher war das RA-Risiko im Vergleich zu lebenslangen Nichtraucherinnen in einer multivariaten Analyse vor allem bei aktuellen (relatives Risiko, RR 2,20) und etwas weniger bei früheren Raucherinnen (RR 1,68). Weiterhin zeigte sich, dass bereits 1-7 Zigaretten pro Tag das RA-Risiko deutlich erhöhten (RR 2,31). Überdies stieg das Risiko mit der Dauer des Rauchens an und dies bereits Frauen, die 1-25 Jahre rauchten (RR 1,60), noch stärker dann bei einer Dauer über 40 Jahre (RR 2,33). Im Vergleich zu jenen Frauen, die niemals geraucht hatten, bestand selbst bei jenen,

die mindestens 15 Jahre zuvor das Rauchen aufgegeben hatten, immer noch ein signifikant erhöhtes RARisiko (RR 1,99). Dennoch scheint bei den früheren Raucherinnen das Risiko mit der Zeit abzunehmen. So war dieses bei Frauen, die 15 Jahre vor dem Studienbeginn mit dem Rauchen aufgehört hatten 30 % niedriger als bei jenen mit einem Rauchstopp vor nur einem Jahr (RR 0,70). Die Autoren kommen daher zu dem Schluss, dass gerade Frauen auch in Hinblick auf das spätere Risiko für eine RA mit dem Rauchen so früh wie möglich aufhören oder erst gar nicht damit anfangen sollten. m Quelle: Arthritis Res Ther 2013; 15: R56

36 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres Risiko besser erfassen Seit einigen Jahren gibt es seitens der EULAR Empfehlungen zum Management kardiovaskulärer Risiken bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), wobei für die Risikostratifikation der EULAR-Score eingesetzt werden soll. Inzwischen haben mehrere kleinere Studien gezeigt, dass für eine genauere Einschätzung des Risikos zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung beider Karotiden sinnvoll sein könnte.

Spanische Rheumatologen um Miguel A GonzálezGay bestimmten in einer bevölkerungsbasierten Studie bei 370 konsekutiven RA-Patienten ohne vorherige kardiovaskuläre Ereignisse mittels Ultraschall die Intima-Media-Dicke (IMD) und das Vorliegen von Plaques in beiden Halsschlagadern. Das kardiovaskuläre Risiko wurde anhand des modifizierten EULARScores zur Erfassung systemischer koronarer Risiken bei Patienten mit RA berechnet. Wenn die Patienten ≥2 der drei spezifischen Kriterien erfüllten, wurde der Score adaptiert und mit 1,5 multipliziert.

Bei 327 RA-Patienten (mittlere Krankheitsdauer 9,8 Jahre, 68 % RF/ACPA-positiv) wurde das kardiovaskuläre Risiko nach dem modifizierten EULAR-Score wie folgt kategorisiert: leichtes Risiko 96 Patienten (29,3 %), mäßiges Risiko 201 Patienten (61,5 %) und hohes/sehr hohes Risiko 30 Patienten (9,2 %). Im Ultraschall festgestellte schwere Anomalien (IMD >0,90

mm und/oder Plaques) waren bei den Patienten mit einem niedrigen modifizierten EULAR-Score selten (13 %). Jedoch wurden diese bei Patienten mit einem mäßigen Risiko bereits in 63 % der Fälle dokumentiert. Ein Modell mit einem Risiko ≥5 % gemäß modifiziertem EULAR-Score plus dem Vorliegen schwerwiegender Ultraschallbefunde zeigte für Patienten mit einem mäßig schweren Risiko nach dem EULAR-Score (≥1 % und <5 %) mit hoher Sensitivität (93 %) ein hohes bis sehr hohes kardiovaskuläres Risiko an.

Die Ergebnisse der Studie sprechen dafür, die Risikostratifikation mit dem EULAR-Score durch einen Ultraschall beider Karotiden zu ergänzen, um so das Risiko für mögliche kardiovaskuläre Ereignisse besser einschätzen zu können. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-203101

NT-proBNP als Risikomarker bei früher RA Beim N-terminalen pro natriuretischen Peptid Typ B (NT-proBNP) handelt es sich um einen Marker für eine kardiale Dysfunktion des Herzens. Britische Experten um Ian N. Bruce, Manchester, haben diesen Marker in der Inzeptionskohorte des Norfolk Arthritis Registry (NOAR) bei Patienten mit früher entzündlicher Polyarthritis bestimmt und dessen Assoziation mit dem Krankheitsphänotypus, kardiovaskulären Erkrankungen und der Gesamt- bzw. kardiovaskulären Mortalität untersucht.

Von 960 zwischen Januar 2000 und Dezember 2008 in das NOAR eingeschlossenen Patienten mit früher entzündlicher Polyarthritis wiesen 17 % auch eine kardiovaskuläre Erkrankung auf. Das NT-pro-BNP war mit dem Alter, weiblichem Geschlecht, HAQ, CRP, Rauchen, arterieller Hypertonie, vorbestehenden Herz-Kreislauferkrankungen und Plaques in den Halsschlagadern assoziiert. Im Beobachtungszeitraum verstarben 10 % der Patienten, 3 % davon an kardiovaskulären Erkrankungen. Nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht wurde für erhöhte NT-pro-BNPSpiegel (≥100 pg/ml) ein Zusammenhang sowohl mit der Gesamt- als auch kardiovaskulären Mortalität dokumentiert (adjustierte Hazard ratio, HR 2,36 und Rheuma Management · Mai/Juni 2013

3,40). Diese Assoziation blieb auch nach Adjustierung auf traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen. Erhöhte NT-pro-BNP-Spiegel hatten somit unabhängig von traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren eine prädiktive Aussagekraft hinsichtlich der Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität.

Den Autoren zufolge sollte in weiteren Studien evaluiert werden, ob NT-pro-BNP als Marker dienen kann, um gezielt intensive Maßnahmen bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko vorzunehmen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202848

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38 Osteoporose

Neuem Therapieansatz auf der Spur Deutsche Rheumatologen und Immunologen um Gerhard Krönke und Georg Schett, Erlangen-Nürnberg, haben mit PPARβ/δ erstmals einen Rezeptor identifiziert, der sowohl an der Steuerung des Knochenabbaus als auch des Knochenaufbaus beteiligt ist und somit ein vielversprechendes Ziel insbesondere für die Behandlung der Osteoporose darstellt. Eine aktuelle Studie zu diesem potentiellen neuen Therapieansatz wurde kürzlich hochrangig in Nature Medicine publiziert.

Bisherige Therapiestrategien bei der Osteoporose zielen vor allem auf die Hemmung der Osteoklastenaktivität ab, lassen jedoch den durch die Osteoporose ebenso gestörten Knochenaufbau weitestgehend außer Acht und führen so mittelfristig sogar zur Hemmung des natürlichen Umbaus des Knochens. Damit resultieren derzeitige Osteoporose-Therapien oft in einer unphysiologischen Knochenstruktur, die in der Folge wiederum ihrerseits das Frakturrisiko erhöht.

Mit dem Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptor (PPARβ/δ) wurde nun ein wichtiger Ansatzpunkt für eine neue Art der Therapie identifiziert, da PPARβ/δ als zentraler Regulator zugleich an der Steuerung des Knochenabbaus als auch -aufbaus beteiligt ist.

PPARβ/δ: Regulation von Knochenaufbau und Knochenabbau Im Einzelnen führt die Aktivierung von PPARβ/δ zur einer Verstärkung der Wnt- sowie β-Cateninabhängigen Signalwege und Genexpression in Osteoblasten, resultierend in einer gesteigerten Expression von Osteoprotegerin (OPG) und einer Abschwächung der Osteoblasten-vermittelten Osteoklastogenese.

Im Tiermodell wiesen PPARβ/δ-defiziente Mäuse eine geringere Wnt-Signalaktivität, niedrigere OPG-SerumRheuma Management · Mai/Juni 2013

konzentrationen, eine höhere Anzahl von Osteoklasten und häufiger eine Osteopenie auf. Fehlt dieser Rezeptor, kommt es somit zu einer beschleunigten Osteoporose. Umgekehrt führt die pharmakologische Aktivierung von PPARβ/δ im Mausmodell einer postmenopausalen Osteoporose zu einer Normalisierung der RANKL/OPG-Ratio, dem Wiedererreichen eines balancierten Knochenumsatzes und einer normalen Knochendichte.

Eine medikamentöse Aktivierung des identifizierten Rezeptors scheint eine Osteoporose somit zumindest im Tierexperiment vollständig heilen zu können.

Denn die Aktivierung von PPARβ/δ führt nicht zu einer simplen Hemmung des Knochenabbaus, sondern – über eine Aktivierung der Osteoblasten – zu einer Wiederherstellung des normalen Gleichgewichts aus Knochenaufbau und Knochenabbau. Eine solche Methode führt im Unterschied zu bisherigen Osteoporose-Therapien zur Erneuerung einer physiologischen Knochenstruktur.

Womöglich ist der Weg bis zu einer solchen neuartigen antiosteoporotischen Therapie gar nicht so weit.

Denn PPARβ/δ reguliert auch den Lipid- und Cholesterinmetabolismus und wird hier als potentielles Therapietarget bereits untersucht. Derzeit befindet sich ein experimentelles Medikament, das diesen Rezeptor auch beim Menschen aktivieren kann, in klinischer Erprobung zur Senkung von erhöhten Lipidspiegeln. m

Die Erkenntnis, dass der Rezeptor PPARβ/δ nicht nur den Knochenabbau, sondern vor allem auch die Erneuerung einer physiologischen Knochenstruktur bewirken kann, könnte einen echten Durchbruch in der Therapie der Osteoporose bedeuten. Zumindest im Tiermodell deutet sich an, dass Osteoporose auf diese Art sogar heilbar sein könnte.

Quelle: Nat Med 2013; 19: 608-613

Kompakt

4

39 Axiale Spondyloarthritis

Frauen oftmals starker beeinträchtigt Eine aktuelle Studie französischer Rheumatologen um Anne Tournadre, Clermont-Ferrand, lässt darauf schließen, dass Frauen im Vergleich zu Männern insgesamt stärker und vor allem anders von einer frühen axialen Spondyloarthritis (axSpA) betroffen sind.

In die prospektive, multizentrische DESIR-Kohorte wurden 475 Patienten mit entzündlichen Rückenschmerzen und Verdacht auf eine frühe axSpA eingeschlossen, die zugleich die ASAS-Klassifikationskriterien für axSpA erfüllten. Untersucht wurden mittels uni- und multivariater Analysen die Unterschiede zwischen Männern und Frauen sowohl hinsichtlich der klinischen als auch Bildgebungs-Parameter der ASASKriterien.

Beim Vergleich der 239 Männer und 236 Frauen zeigte sich für Frauen eine höhere Krankheitsaktivität im BASDAI-, nicht jedoch ASDAS-CRP, höhere Fatiguesowie Funktionsscores trotz geringerer Sakroiliitis im Röntgenbild und weniger Entzündung von Sakroiliakalgelenk und Wirbelsäule im MRT. Im Gegensatz zu den mit dem „klinischen“ ASAS-Arm klassifizierten Patienten ergaben sich für die Krankheitsaktivität und körperliche Funktion keine geschlechtsspezifischen

Unterschiede bei Patienten mit Sakroiliitis in der Bildgebung, mit Ausnahme der Fatigue und des AS-QoL. Frauen mit Sakroiliitis hatten öfter eine periphere Beteiligung und familiäre Vorgeschichte, während HLA-B27-Positivität, erhöhtes CRP und eine Entzündung der Wirbelsäule im MRT mit dem männlichen Geschlecht assoziiert waren. Den Autoren zufolge hatten somit Frauen mit früher axialer SpA nach den ASAS-Kriterien eine höhere Krankheitsaktivität im BASDAI und schlechtere körperliche Funktion, obwohl sie verglichen mit Männern weniger radiologische Abnormitäten aufwiesen. Die unterschiedlichen Krankheitsmanifestationen könnten zur Sicherung einer SpA-Diagnose sowie zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei Frauen beitragen. Zudem scheint der „bildgebende“ Arm ein zentraler Bestandteil der ASAS-Kriterien zu sein. m Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.22001

Kein erhöhtes Progressionsrisiko unter TNF-Blockern Deutsche Rheumatologen um Xenofon Baraliakos, Herne, verglichen retrospektiv die radiologische Progression von acht Jahre mit dem TNF-Blocker Infliximab behandelten Patienten mit Ankylosierender Spondylitis (AS) mit historischen Kontrollen aus der Herne-Kohorte ohne jegliche Anti-TNF-Therapie.

Eingeschlossen wurden Patienten mit lateralen Röntgenaufnahmen von Hals- und Lendenwirbelsäule zu Studienbeginn und nach acht Jahren. Primärer Endpunkt war die radiologische Progression gemäß mSASSS in der Infliximab- (n=22) und Herne-Kohorte (n=34). Bezüglich des mSASSS gab es zu Beginn mit 13,2 vs. 14,2 keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Kohorten (p=0,254). Nach acht Jahren fiel die Progression im mittleren mSASSS mit 20,2 vs.

25,9 in der Infliximab-Kohorte geringer aus – dieser Vorteil blieb auch nach Adjustierung auf den Krankheitsschaden zu Baseline mit einem mSASSS von 21,0 vs. 25,5 (p=0,047) bestehen. Die mittlere Differenz im mSASSS war vergleichbar in beiden Gruppen zwischen Jahr 0 und 4, dann aber ausgeprägter in der Herne-Kohorte zwischen Jahr 4 und 8 (p=0,03). Die mittlere Anzahl von Syndesmophyten, zu Beginn

noch ähnlich, unterschied sich nach acht Jahren signifikant zugunsten der Infliximab-Kohorte mit 1,0 vs.

2,7 neuen Syndesmophyten pro Patient (p=0,007).

Dies änderte sich auch nicht nach Adjustierung auf Alter, Krankheitsdauer, HLA-B27, BASDAI und BASFI zu Baseline.

Trotz geringer Patientenzahl und retrospektivem Studiendesign scheint es unabhängig von einer Anti-TNFTherapie in beiden Gruppen zu einem Anstieg der Formation neuen Knochens zu kommen. Nachdem dieser nach acht Jahren unter dem TNF-Blocker sogar geringer ausfiel, sprechen die Daten eher gegen eine größere Bedeutung der TNF-Brake-Hypothese. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202698

40 Psoriasis-Arthritis

Genetische Nähe zu Spondyloarthritis untermauert Die Psoriasis-Arthritis (PsA) unterscheidet sich deutlich von anderen chronischen Arthritiden und wird häufig von einer Psoriasis vulgaris (PsV) begleitet. In einer ersten genomweiten Assoziationsstudie (GWAS) konnten weitere genetische Risikofaktoren für eine PsA identifiziert werden, ohne dass im Zusammenspiel mit bereits zuvor ermittelten Faktoren deren Beitrag zur Krankheitsentstehung eindeutig geklärt ist.

Eine europäische Studiengruppe um Ulrike Hüffmeier, Erlangen, untersuchte daher 17 weitere Genloci dieser GWAS, für die in der initialen Analyse keine signifikante Assoziation zur PsA gezeigt werden konnte.

Im Rahmen der neuen Analyse wurden 21 von 22 Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) erfolgreich und unabhängig voneinander in drei Kohorten mit 1.398 PsA-Patienten, 6.389 Kontrollen und einer Gruppe von 964 deutschen PsV-Patienten genotypisiert. Die erneute Analyse identifizierte bestimmte Varianten des RUNX3-Gens als potentiellen Risikofaktor für die

Entwicklung einer PsA. Eine wichtige Rolle von RUNX3 war zuvor bereits für eine andere Spondyloarthropathie, die ankylosierende Spondylitis (AS) vorgeschlagen worden, obgleich die diesbezügliche Risikoallele unabhängig von jener für die PsA zu sein scheint. Den Autoren zufolge ist RUNX3 in die CD8 LymphozytenDifferenzierung involviert und wäre somit ein guter und plausibler Kandidat für PsA und PsV als T-Zell vermittelte Erkrankungen. m Quelle: Arthritis Rheum 2013; 65: 1224-1231

Bei PsA-Diagnostik kommt es auf jedes Gelenk an Dass es bei einer reduzierten Gelenkzählung nicht nur zu einer Fehlklassifikation von PsA-Patienten kommen kann, sondern wohl auch die Krankheitsaktivität falsch eingeschätzt wird, schließt eine internationale Studiengruppe um Laura C. Coates, Leeds (Großbritannien), aus den Ergebnissen der GRACE-Kohorte.

Zu Baseline wurden 66/68 Gelenke erfasst und zudem analog zur RA reduzierte Gelenkzählungen mit 28 und 44 Gelenken analysiert. Zusätzlich wurden neu für die PsA vorgeschlagene Gelenkzählungen getestet: PsA-44 (Ellenbogen, Handgelenke, MCPs, PIPs, DIPs, Knie und MTPs) und PsA-56 (wie zuvor plus Fußknöchel und PIP der Zehen). Analysiert wurden deren prädiktive Werte für eine Therapieänderung und der Anteil fälschlich nicht als aktiv erkrankt eingestufter Patienten aufgrund einer reduzierten Gelenkzählung.

Von den ausgewerteten 503 Patienten hatten 266 (53 %) eine Oligoarthritis. Keiner der angewendeten TJCs, auch nicht jener mit 66/68 Gelenken, war signifikant prädiktiv für einen Therapiewechsel. Hingegen erwies sich der SJC-66 als signifikant prädiktiv für eine Änderung der Therapie (p=0,006), ebenso galt Rheuma Management · Mai/Juni 2013

dies für den SJC-PsA-44 und -PsA-56 (p<0,03), nicht jedoch für die wie bei RA genutzten reduzierten Gelenkzählungen.

Bei der Zählung von nur 28 Gelenken wurden 21 % (n=29) der Patienten verpasst, die druckschmerzhafte Gelenke aufwiesen und 27 % (n=23) der Patienten mit aktiven, geschwollenen Gelenken. Mit den PsA44- and PsA-56-Gelenkzählungen wurden 25 bzw. 13 Patienten mit druckschmerzhaften und 11 bzw. 2 Patienten mit geschwollenen Gelenken nicht erkannt. m

Bei Patienten mit oligoartikulärer PsA kann mit RA-adaptierten, reduzierten Gelenkzählungen nicht akkurat die Aktivität der Erkrankung erfasst werden, schlussfolgern die Autoren, die sich für eine volle Auswertung von 66/68 Gelenken bei PsA-Patienten aussprechen.

Quelle: Arthritis Rheum 2013; doi: 10.1002/art.37939

Kompakt

Die Studiengruppe hatte es sich zum Ziel gesetzt, anhand von Daten der internationalen GRACE-Kohorte bei Patienten mit oligoartikulärer PsA (TJC und/oder SJC <5) die Effekte einer reduzierten Gelenkzählung mit Therapieentscheidungen und dem Anteil von Patienten mit unentdeckter aktiver Erkrankung zu korrelieren und untersuchen.

41 Psoriasis-Arthritis

Anti-TNF-Therapie: Daten aus dem DANBIO-Register Dänische Rheumatologen um Bente Glintborg, Kopenhagen, untersuchten in einer Kohorte von Psoriasis-Arthritis (PsA)-Patienten des DANBIO-Registers die Häufigkeit von Wechseln des TNF-Inhibitors in der Routineversorgung. Diese sind bei PsA zwar sehr effektiv, aufgrund unzureichendem Ansprechen oder Intoleranz ist mitunter aber doch ein Wechsel nötig. Analysiert wurden jetzt das klinische Ansprechen und „Drug survival” unter dem zweiten TNF-Blocker und entsprechende Prädiktoren hierfür.

In der auf dem bevölkerungsweiten, dänischen DANBIO-Register basierenden Beobachtungsstudie wurde das klinische Ergebnis unter der Anti-TNF-Therapie mittels ACR20/50/70-Ansprechen, einem guten EULAR-Ansprechen und einer DAS28-Remission beurteilt. Von 1.422 Patienten, die initial mit einem TNFInhibitor behandelt wurden, wechselten 548 (39 %) in einem 10-jährigen Beobachtungszeitraum auf einen zweiten TNF-Blocker. Das mediane Follow-up betrug 2,3 Jahre. Zu einem Wechsel kam es häufiger bei Frauen (56 vs. 45 %), kürzerer Krankheitsdauer (3 vs. 4 Jahre), höherem HAQ-Score (1,1 vs. 0,9), DAS28 (4,8 vs. 4,4), VAS-Schmerz (65 vs. 62 mm) und VASFatigue-Score (67 vs. 64 mm) (alle p<0,05 zu Beginn des ersten TNF-Inhibitor).

Während der ersten und zweiten Therapie nahmen HAQ-, DAS28-, CRP und VAS-Scores nach sechs Monaten ab (je p<0,05), das mediane Drug survival betrug 2,2 vs. 1,3 Jahre (p<0,001). Ein niedrigerer Fatigue-Score erhöhte das Drug survival des zweiten

TNF-Blockers. Nach dem Wechsel belief sich nach 3-6 Monaten der Anteil von Patienten mit anhaltendem ACR20/50/70-Ansprechen auf 22, 13 und 5 %. Ein anhaltend gutes EULAR-Ansprechen wurde bei 19 % der Patienten dokumentiert, eine DAS28-Remission bei 34 %. Unter dem zweiten TNF-Inhibitor wurden im Vergleich zum ersten jeweils geringere Ansprechraten verzeichnet (alle p<0,01). Zur 2-Jahres-Visite hatten 47 % der TNF-Wechsler ein ACR20-Ansprechen erreicht, dabei gab es keine relevanten Unterschiede zwischen bestimmten Anti-TNF-Abfolgen.

Insgesamt 39 % der PsA-Patienten wechselten den TNF-Blocker, wobei die Ansprechraten und das Drug survival im Anschluss geringer waren. Dennoch erreichte fast die Hälfte der auf einen zweiten TNF-Inhibitor gewechselten Patienten ein ACR20-Ansprechen zwei Jahre nach initialer Gabe des ersten TNF-Blockers. m Quelle: Arthritis Rheum 2013; 65: 1213-1223

TNF-Blocker-Wechsel: Ergebnisse aus NOR-DMARD Nachdem hierzu bislang nur relativ wenige Daten vorliegen, befassten sich norwegische Rheumatologen um Karen Minde Fagerli, Oslo, anhand des NOR-DMARD-Registers gleichfalls mit der Frage, wie effektiv bei PsAPatienten der Wechsel von einem ersten auf einen zweiten TNF-Inhibitor ist.

Aus der longitudinalen Beobachtungsstudie wurden PsA-Patienten selektiert, die eine Therapie mit einem ersten TNF-Blocker begannen und dann jene Patienten identifiziert, die auf einen zweiten TNF-Inhibitor wechselten. Das Therapieansprechen und 3-Jahres „Drug survival“ wurde verglichen zwischen Wechslern (n=95) und Nicht-Wechslern (n=344) sowie innerhalb der Wechsler. Die auf einen zweiten TNF-Hemmer gewechselten Patienten zeigten ein signifikant schlechteres Ansprechen als die Nicht-Wechsler (ACR50-Ansprechen 22,5 vs. 40,0 %, DAS28-Remission 28,2 vs.

54,1 %). Überdies zeigte sich im Trend ein schlechteres Ansprechen auf den zweiten TNF-Blocker im Vergleich

zum ersten TNF-Hemmer innerhalb der Wechsler. Das berechnete 3-Jahres-Drug survival betrug 36 % für den zweiten TNF-Inhibitor im Vergleich zu 57 % mit dem ersten TNF-Blocker. Etwa 20-40 % der Patienten sprachen nach Versagen des ersten TNF-Blockers auf die zweite Anti-TNF-Therapie an. Das mäßige Outcome nach erforderlichem Wechsel des TNF-Inhibitors verdeutlicht den bei PsA bestehenden Bedarf an neuen Medikamenten mit alternativen Wirkmechanismen, betonen die Autoren. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-203018

42 Morbus Behçet

Genetische Verwandtschaft mit AS und PsA US-amerikanische Experten um Elaine Remmers vom National Human Genome Research Institute in Bethesda haben in einer genomweiten Assoziationsstudie (GWAS) nicht nur vier neue Risikogene für den Morbus Behçet aufgespürt, sondern vor allem dessen genetische Verwandtschaft mit anderen Autoimmunerkrankungen untermauert.

Bereits seit langem ist eine Assoziation des Morbus Behçet mit dem HLA-B51-Gen bekannt, auf das ca.

20 % des genetischen Risikos zurückgeführt wird.

Kürzlich wurde nun in zwei GWAS aus Japan und der Türkei eine genetische Assoziation zu MHC-Klasse ILoci und den Zytokinen Interleukin (IL)-10 und IL-23 entdeckt, was zusätzlich die Verbindung zu anderen rheumatischen Erkrankungen erhärtete. Schon zuvor war diskutiert worden, ob der Morbus Behçet gemeinsam z. B. mit der ankylosierenden Spondylitis (AS) und der Psoriasis-Arthritis (PsA) in die Gruppe der seronegativen Spondylarthritiden eingestuft werden sollte.

Dies scheinen die jetzt vorgestellten Ergebnisse der neuen GWAS zu bestätigen. In der Studie waren kanpp 780.000 Genvarianten (SNP) von 1.209 Patienten mit Morbus Behçet und 1.278 gesunden Personen in der Türkei vergleichen worden und die Ergebnis-

se anschließend in zwei Kohorten aus der Türkei und Japan validiert. Insgesamt wurden vier neue Risikogene identifiziert, von denen ERAP1 das wichtigste sein dürfte, da es mit den HLA-Genen in Zusammenhang steht. So erhöht die ERAP1-Variante das Risiko auf einen Morbus Behçet nur dann, wenn zugleich ein HLA-B51-Serotyp vorliegt. Daraus ergeben sich sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede zur AS und PsA, die beide in anderen Studien ebenfalls mit ERAP1-Varianten assoziiert waren, allerdings jeweils in Assoziation mit den hierfür relevanten HLA-Typen (i.e. HLA-B27). Mit dem CCR1- und STAT4-Gen stehen auch zwei andere neue Risikogene mit Autoimmunerkrankungen in Verbindung, während die Funktion des ebenfalls neu identifizierten KLRC4-Gens noch nicht bekannt ist. m Quelle: Nat Genet 2013; 45: 202-207

Familiäres Mittelmeerfieber

Gehäuftes Auftreten von Spondyloarthritis und AS Bei Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber (FMF) wird eine erhöhte Prävalenz einer Sakroiliitis vermutet.

Türkische Rheumatologen um Servet Akar, Izmir, evaluierten jetzt in einer größeren Studie die Prävalenz von Spondyloarthritis (SpA) einschließlich ankylosierender Spondylitis (AS) in einer Kohorte von 201 nicht miteinander verwandten FMF-Patienten und 319 nicht betroffenen Verwandten ersten Grades über 16 Jahre.

Insgesamt 157 FMF-Patienten (78,1 %) und 233 nicht betroffene Verwandte ersten Grades (73 %) berichteten über Rückenschmerzen. 15 FMF-Patienten (7,5 %) und neun aus der Vergleichsgruppe erfüllten die modifizierten New York-Kriterien für AS, wobei in letzterer Gruppe später noch ein weiterer AS-Patient identifiziert wurde. Keiner der FMF-Patienten mit AS war HLA-B27 positiv. Die Häufigkeit der M694V-Allelmutation war bei den FMF-Patienten mit röntgenologisch gesicherter Sakroiliitis signifikant höher im Vergleich zu jenen ohne Sakroiliitis (Odds ratio, OR 4,3). Im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung war das Risiko für SpA und AS unter den Verwandten ersten Grades Rheuma Management · Mai/Juni 2013

der FMF-Patienten jeweils deutlich erhöht (Risk ratio, RR 3,3 für SpA und RR 2,9 für AS). Aus der aktuellen Studie scheint hervorzugehen, dass für die erneut bestätigte Assoziation zwischen familiärem Mittelmeerfieber und dem erhöhten Risiko für das Auftreten einer Spondyloarthritis und ankylosierenden Spondylitis andere Faktoren als HLA-B27 eine Rolle spielen müssen. Die mit FMF assoziierten MEFV-Genvariationen könnten einen potentiell wichtigen pathogenetischen Link zu SpA und AS in der türkischen Bevölkerung darstellen, vermuten die Autoren. m Quelle: Arthritis Res Ther 2013; 15: R21

43 Systemischer Lupus erythematodes

Neue Daten aus klinischen SLE-Studien Mit Belimumab ist erstmals eine zielgerichtete Therapie für Patienten mit aktivem, systemischen Lupus erythematodes (SLE) verfügbar. Aktuelle Daten der BLISS-52 und -76-Studiengruppe um Vibeke Strand, Stanford (USA), zeigen für den BLyS-Inhibitor auch eine Verbesserung der Lebensqualität auf. Kürzlich erstpubliziert wurden von der EMBLEM-Studiengruppe um Daniel J. Wallace, Los Angeles (USA), zudem die Ergebnisse einer Phase IIb-Studie zu dem CD22-Antikörper Epratuzumab bei erwachsenen Patienten mit moderat bis schwer aktivem SLE.

In der randomisierten, kontrollierten EMBLEM-Studie (1) waren bei 227 SLE-Patienten mehrere Epratuzumab-Dosierungsregime gegen Placebo getestet worden. Als primärer, nicht auf statistische Signifikanz gepowerter Endpunkt war nach 12 Wochen die Ansprechrate in einem neuen Komposit-Endpunkt, dem BILAG-basierten Combined Lupus Assessment (BICLA), festgelegt worden. In allen Epratuzumab-Gruppen zeigte sich kombiniert ein gegenüber Placebo besseres Ansprechen (p=0,148). Die größte klinische Verbesserung ergab sich für eine kumulative Dosis von 2.400 mg Epratuzumab (OR für 600 mg/Woche vs. Placebo 3,2; p=0,03; OR für 1.200 mg alle 2 Wochen vs. Placebo 2,6; p=0,07). Die Verträglichkeit von Epratuzumab war gut und die Inzidenz aller unerwünschter Ereignisse sowie Infusionsreaktionen vergleichbar mit Placebo.

In einer neuen Analyse zu den BLISS-52- und 76-Studien (2) mit 856 bzw. 819 SLE-Patienten wurden Parameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

wie der SF-36, FACIT-Fatigue und EQ-5D ausgewertet.

Zusätzlich zu einer Standardtherapie hatten die Patienten jeweils Belimumab 1 oder 10 mg/kg erhalten.

Als ein wichtiger sekundärer Endpunkt war der SF-36 PCS definiert worden.

In gepoolten Analysen zeigten sich jetzt nach 52 Wochen unter Belimumab signifikant größere Verbesserungen im SF-36 PCS und FACIT-Fatigue. Die klinisch bedeutsamen Verbesserungen der Lebensqualität bei zusätzlich mit Belimumab behandelten Autoantikörper-positiven Patienten mit aktivem SLE stimmen somit gut mit der in den BLISS-Studien beobachteten Reduktion der Krankheitsaktivität überein. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis 2012-202760 2 Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis 2012-202865

CD4 T-Zellen im Urin Marker für proliferative LN Bei SLE-Patienten gehört die Entwicklung einer proliferativen Lupus nephritis (LN) zu den größten Gefahren. Deutsche Rheumatologen um Philipp Enghard von der Berliner Charité haben jetzt in einer Studie die Nutzung von CD4 T-Zellen im Urin als Biomarker einer aktiven LN und als Indikator für ein Therapieansprechen untersucht.

Hierzu wurden CD3/CD4 T-Zellen in 186 Urinproben von 147 SLE-Patienten quantifiziert, wovon 14 weiter nachbeobachtet wurden. Zum Vergleich dienten 31 Patienten mit anderen Nephropathien und 20 gesunde Kontrollpersonen. Bei SLE zeigten sich CD4 T-Zellzahlen ≥800/100 ml ausschließlich bei Patienten mit aktiver LN. Eine klare Trennung zwischen SLE-Patienten mit aktiver und nicht-aktiver LN konnte in detaillierten Analysen bestätigt werden (AUC 0,9969). Alle Patienten mit aktuellen Nierenbiopsie-Ergebnissen, die eine proliferative LN auswiesen, hatten hohe CD4 T-Zellzahlen im Urin. Bei Patienten unter einer Therapie der LN diente eine Normalisierung der CD4 T-Zellzahlen

im Urin als Indikator einer niedrigen Krankheitsaktivität und besseren Nierenfunktion, ebenso zeigten weiter hohe oder sogar steigende CD4 T-Zellzahlen im Urin einen schlechten Verlauf an. Den Autoren zufolge sind CD4 T-Zellen im Urin somit hochsensitive und spezifische Marker für eine proliferative LN bei SLEPatienten. Überdies könnte ein Monitoring der CD4 T-Zellen dabei helfen, ein Therapieansprechen oder -versagen zu identifizieren und die Behandlung weiter zu individualisieren. m Quelle: Ann Rheum Dis 2012; doi:10.1136/annrheumdis-2012-202784

44 Systemische Sklerose

Digitale Ulzera: Medikamentöse Therapien im Fokus Kanadische Rheumatologen um Janet Pope, London, befassten sich in einer aktuellen Metaanalyse mit der Frage der Effektivität medikamentöser Therapien bei der Abheilung und Prävention digitaler Ulzerationen bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc).

In elektronischen Datenbanken wie MEDLINE und EMBASE sowie den Abstracts der ACR- und EULAR-Kongresse fahndeten die Experten nach randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs), in denen die Heilung und Prävention digitaler Ulzera bei SSc untersucht und ein Vergleich einer Pharmakotherapie mit Placebo oder einem aktiven Medikament erfolgt war – so dass gepoolte Risk ratios (RR) berechnet werden konnten.

Insgesamt wurden 31 meist kleine Studien mit 1.989 Patienten identifiziert, in denen digitale Ulzera zumeist auch nicht der primäre Endpunkt waren.

-0,34; p=0,004). Orale Prostazykline waren statistisch gegenüber Placebo nicht überlegen, während mit i.v.

Iloprost eine signifikante Prävention neuer digitaler Ulzera erreicht wurde (mittlere Differenz -0,77; p=0,03).

Einzelne Studien ergaben auch positive Ergebnisse zur Heilung und Prävention digitaler Ulzera für Atorvastatin und Vitamin E. Negativ verliefen Studien zu Thrombozytenaggregationshemmern, oralem N-Acetylcystein, Heparin, DMSO, Ketanserin, Prazosin, Prostaglandin E1, Cyclofenil, Quinapril und topischen Nitroglycerin-Formulierungen.

Im Ergebnis zeigten sich für PDE-5-Inhibitoren signifikant positive Effekte für die Abheilung von digitalen Ulzera (RR 3,28; p=0,01). Für den EndothelinRezeptorantagonisten Bosentan ergaben zwei große Studien ein signifikant geringeres Risiko für die Entstehung neuer digitaler Ulzera (mittlere Differenz

Insgesamt scheinen PDE-5-Inhibitoren eine wichtige Rolle bei der Heilung digitaler Ulzera zu spielen, während Bosentan und i.v. Iloprost offenbar effektiv in der Prävention neuer digitaler Ulzera sind. m Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.22018

Moderat erhöhtes Krebsrisiko bei SSc-Patienten Japanische Experten um Akira Onishi, Kobe, untersuchten in einer auf der Auswertung bevölkerungsbasierter Kohortenstudien aufbauenden Metaanalyse die Inzidenz von Tumorerkrankungen bei SSc-Patienten.

Für alle Krebsentitäten betrug die gepoolte SIR 1,41 mit einer erwartungsgemäß signifikanten Heterogenität zwischen den Studien, die aber maßgeblich auf Unterschieden zwischen den Geschlechtern beruhte.

Wie sich zeigte, war die gepoolte SIR mit 1,85 für Männer signifikant höher als jene bei Frauen mit 1,33 (p<0,01). Keine signifikanten Unterschiede wurden zwischen Patienten mit limitierter und diffuser SSc geRheuma Management · Mai/Juni 2013

funden (p=0,77). Ein signifikanter Anstieg des Risikos wurde für Tumoren der Lunge, Leber, des hämatologischen Systems und der Blase sowie Non-HodgkinLymphome und Leukämie dokumentiert. m

Die systemische Sklerose ist mit einem erhöhten Krebsrisiko assoziiert, insbesondere gilt dies für Lungen-, Leber- und Blasenkrebs sowie hämatologische Tumoren.

Dennoch ist nach Angaben der japanischen Autoren das absolute Risiko relativ gering.

Im Vergleich sind Männer mit SSc häufiger von Krebs betroffen als weibliche Patientinnen.

Quelle: Arthritis Rheum 2013; doi: 10.1002/art.37969

Kompakt

Aus den Datenbanken MEDLINE, Scopus, CINAHL, Web of Science and Cochrane sowie einer Literaturrecherche zu zwischen Januar 1966 und Mai 2012 veröffentlichten Studien und Reviews wurden letztlich sechs bevölkerungsbasierte Kohortenstudien zur Bestimmung der Krebshäufigkeit bei SSc-Patienten herausgefiltert, die exakte Angaben zur Gruppengröße, dem Follow-up-Zeitraum und dem Verhältnis von erwarteter zur tatsächlichen Krebsinzidenz (standardisierte Inzidenzratios, SIR) enthielten.

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45 DGIM-Kongress 2013

Rheumatische Erkrankungen im Fokus Auf dem 119. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden besuchten vom 6.-9. April etwa 8.500 Teilnehmer die angebotenen Kurse, Symposien, Vorträge und Workshops. In mehr als 1.700 Sitzungen, Vorträgen und in wissenschaftlichen Postern informierten 1.228 Experten über Neues in der inneren Medizin. Mit dem Leitthema „Vom Organ zum System“ wurde die gerade zur Erforschung und Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen erforderliche Interdisziplinarität herausgestrichen, betonte Kongresspräsidentin Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden.

Die Grundlage für die therapeutischen Fortschritte der letzten Jahre in der Rheumatologie bildete die Identifizierung genetischer Defekte in der Regulation der Entzündungskaskade. Hierdurch konnten Schlüsselwege der Inflammation aufgedeckt – zunächst z. B. das Zytokin Interleukin-1 (IL-1) – und basierend hierauf zielgerichtete Therapien entwickelt werden. Während die IL-1-Blockade zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) im Vergleich zur TNFα- oder IL-6-Inhibition heute nur noch eine untergeordnete Rolle spielt, erlebt es eine Renaissance bei der Therapie seltener hereditärer Entzündungs- bzw. Fiebersyndrome wie dem familiären Mittelmeerfieber (FMF) oder bei der Gichtarthritis. Auch für andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind weitere zielgerichtete Therapien mit neuen Targets in der Erprobung. Bei der RA wird es zudem in Bälde durch die JAK-Inhibition möglich sein, der systemischen Inflammation auch intrazellulär entgegenzuwirken.

Laut Märker-Hermann müssen sich Rheumatologen immer deutlich machen, dass die Bedeutung der systemischen Inflammation über die eigentlich vorliegende rheumatische Erkrankung hinausreicht. Persistierende, häufig nur subklinische Entzündungen werden zunehmend mit einer Vielzahl chronischer Erkrankungen in Verbindung gebracht. Dazu gehören laut Märker-Hermann die Arteriosklerose einschließlich der KHK, die COPD, das metabolische Syndrom und die Insulinresistenz. Exemplarisch kann am Beispiel der RA oder des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) dargestellt werden, wie eine chronisch-entzündliche

rheumatische Erkrankung die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität beeinflusst.

So gilt z. B. ein erhöhter CRP-Wert als wichtiger unabhängiger Risikofaktor für die KHK. Die Beherrschung der Prof. Dr. med. systemischen Entzün- Elisabeth Märker-Hermann dung mit Biologika verbessert somit zugleich die kardiovaskuläre Prognose dieser Patienten – vor allem bei ACPA-Positivität als zusätzlichem Risikofaktor für die frühe Entwicklung einer Arteriosklerose. Die Erfahrungen aus Patientenregistern und epidemiologische Untersuchungen lassen Märker-Hermann zufolge hoffen, dass die Zahl der Herzinfarkte und Schlaganfälle bei Rheumapatienten unter einer frühzeitigen zielgerichteten Therapie sinkt. Ähnlich wie für Patienten mit einem Typ-2-Diabetes ist es für solche mit rheumatischen Erkrankungen von größter Bedeutung, dass Blutdruck, Blutzucker und Blutfette gut und konsequent kontrolliert sind. Hier müssen internistische Rheumatologen, gegebenenfalls interdisziplinär mit dem Kardiologen oder Hausarzt, unbedingt aktiv werden, forderte Märker-Hermann. m Quelle: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Wiesbaden, 6.-9. April 2013

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46 Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Therapiestrategien im Überblick Ob sich durch eine sehr frühe Therapie der Ausbruch einer Rheumatoiden Arthritis (RA) verhindern lässt, wann und bei wem Biologika eingesetzt werden sollten und welche neuen Therapietargets in Zukunft eine Rolle spielen könnten – diese Fragen versuchten Experten im Rahmen des DGIM-Kongresses zu beantworten.

Bereits lange vor Krankheitsbeginn lassen sich RF und ACPA sowie ein erhöhtes CRP nachweisen, erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Insbesondere bei Vorliegen von hohen RF/ACPA-Titern erhöht sich das Langzeitrisiko für eine RA, vor allem wenn noch Lebensstilfaktoren wie Rauchen oder eine Adipositas hinzutreten. Aus einer aktuellen Studie geht laut Krüger hervor, dass bereits bei ACPA-positiven ArthralgiePatienten mit Gelenkschmerzen eine subklinische Inflammation im MRT nachgewiesen werden kann.

Dass sich der Übergang von einer undifferenzierten Arthritis zur RA aber selbst durch eine sehr frühe am DAS ausgerichtete Methotrexat (MTX)-Therapie nicht verhindern lässt, hatte die PROMPT-Studie gezeigt.

Nach einem Jahr hatten 40 % der MTX- und 53 % der Placebo-Patienten eine definitive RA entwickelt und auch nach fünf Jahren war keine Überlegenheit beim langfristigen Erreichen einer Remission erkennbar. Gewisse Vorteile der frühen MTX-Therapie zeigten sich jedoch – vor allem bei ACPA-positiven Patienten – hinsichtlich eines besseren Verlaufs der radiologischen Progression, so Krüger.

Wie früh im Krankheitsverlauf Biologika eingesetzt werden sollten, diskutierte Prof. Dr. Hubert Nüßlein, Nürnberg. Bei MTX-naïven Patienten oder solchen mit Versagen auf MTX sind alle Biologika in Kombination mit MTX einer MTX-Monotherapie in randomisierten, klinischen Studien (RCTs) überlegen. Als wichtige Untersuchung zur Therapiestrategie bei sehr früher RA gilt hierbei z. B. die deutsche HIT HARD-Studie. Hierin führte Adalimumab plus MTX zu einem deutlich besseren und rascheren klinischen Ansprechen als MTX alleine. Nach Absetzen des TNF-Blockers verschwand zwar dieser Vorteil der besonders intensiven Induktionstherapie, jedoch zeigte sich auch langfristig ein Nutzen im Sinne einer geringeren radiologischen Progression.

Letztlich stellt sich damit die Frage, wie viel diese frühe intensive Therapie zu einem insgesamt besseren Krankheitsverlauf beiträgt und welche Patienten besonders von einem solchen Vorgehen profitieren würden. Antworten hierauf liefert nach Nüßlein die aktuelle S1-Leitlinie der DGRh, nach der Biologika in Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Kombination mit einem DMARD (meist MTX) bei hoher Krankheitsaktivität und vor allem in Kombination mit ungünstigen Prognosefaktoren bereits bei Versagen auf eine optimierte DMARDTherapie und nicht erst nach einer MehrfachDMARD-Kombination eingesetzt werden können. Als Marker für eine ungünstige Prognose gelten hierbei insbesondere hohe RF/ACPA-Titer, hohe CRP/BSG-Werte, frühe Erosionen und vor allem mit Blick auf die radiologische Progression ein schlechtes Ansprechen auf die Ersttherapie nach 12 Wochen.

Neue Therapieoptionen im Fokus Weitere Fortschritte sind womöglich durch neue Therapieansätze zu erzielen, erläuterte Prof. Dr. Harald Burckhardt, Frankfurt/M. Im Fokus des Interesses steht hier unter anderem IL-17 als wichtiges Target, so befinden sich mit Secukinumab und Ixekizumab bereits zwei IL-17-Antikörper in Phase-III-Studien. Noch einen weiteren Weg vor sich hat der Anti-GM-CSF-Antikörper MOR103, zu dem aber auch erste positive Studiendaten bei RA vorliegen. Zunehmend rücken auch die intrazellulär in die Zytokin-induzierten Signalwege eingreifenden, oral verabreichbaren „small molecules“ ins Rampenlicht. Ein wichtiger Ansatzpunkt ist die Syk-Signalkaskade, an welcher der Syk-Inhibitor Fostamatinib ansetzt. Nach ersten positiven Studiendaten wird dieser derzeit bei RA in Phase-III geprüft.

Ein zweites Target ist die JAK-Signalkaskade, wo mit Tofacitinib der erste JAK-Inhibitor vor der Zulassung steht. Überdies befinden sich eine Reihe weiterer JAKInhibitoren in unterschiedlichen Phasen der klinischen Prüfung, so Burckhardt. m

Quelle: Symposium „Heilung für Rheumatoide Arthritis in Sicht?“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 7. April 2013

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47 Rheumatologie

Weitere Fortschritte auf vielen Gebieten Gleichzeitig einen Rückblick auf neue Erkenntnisse in der Rheumatologie in puncto Grundlagenforschung, Studien und Leitlinien des Jahres 2012 als auch einen Ausblick auf künftige Trends gaben Experten auf einem DGRh-Symposium im Rahmen des DGIM-Kongresses in Wiesbaden.

Neue Leitlinien, Studien und Therapieoptionen Wichtige Neuigkeiten des Jahres 2012 in der Rheumatologie fasste Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, zusammen. Highlights in Sachen RA waren die neuen Therapieleitlinien des ACR mit separatem Algorithmus für Patienten mit früher RA und vor allem natürlich jene der DGRh, in der erstmals eine Gleichstellung von Tocilizumab und Abatacept mit den TNF-Inhibitoren als First-line-Biologika erfolgte. In Aussicht gestellt ist zudem eine Überarbeitung des EULAR-Therapiealgorithmus, in den z. B. neue Erkenntnisse zur Induktionstherapie mit Biologika, zur Deeskalation einer AntiTNF-Therapie und den beiden Head-to-head-Studien ADACTA und AMPLE einfließen dürften. Überdies wird, wie Burmester sagte, der orale JAK-Inhibitor Tofacitinib womöglich noch in diesem Jahr das Therapiespektrum bei RA erweitern.

Bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) gibt es laut Burmester neue Daten zum Einsatz von NSAR. Letztere führen in hoher Dosierung bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) zu einer deutlichen Hemmung der radiologischen Progression – vor allem bei bereits vorliegenden Syndesmophyten und erhöhtem

CRP. Mit Adalimumab wurde überdies erstmals ein TNF-Inhibitor auch für Patienten mit nicht-röntgenologischer axSpA zugelassen. Aktuelle Daten belegen zudem einen Nutzen von Adalimumab bei Patienten mit peripherer SpA. Zum Management der PsoriasisArthritis (PsA) wurden seitens der EULAR neue Empfehlungen herausgegeben, so Burmester weiter. In Zukunft ist hier zudem wohl mit der Zulassung von Ustekinumab und Apremilast als Alternative zu den TNF-Inhibitoren zu rechnen. m

Neu zugelassen wurde aktuell Rituximab in Kombination mit Glukokortikoiden zur Remissionsinduktion bei Patienten mit schwerer, aktiver Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA). Vor kurzem zugelassen wurde auch Canakinumab zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit wiederkehrenden Gichtanfällen, wenn NSAR und Colchicin nicht hinreichend wirken, vertragen werden oder kontraindiziert sind und eine wiederholte Glukokortikoid-Therapie nicht sinnvoll erscheint. Mit Pegloticase steht zudem bald eine weitere harnsäuresenkende Therapie für Patienten mit Gichtarthritis zur Verfügung.

Quelle: Symposium „Das Jahr im Rückblick: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 8. April 2013

Ausblick

An wichtigen Neuigkeiten aus der Grundlagenforschung zur Rheumatologie bestand nach Aussage von Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen, wahrlich kein Mangel. Unter anderem konnte erstmals gezeigt werden, dass eine strukturelle Schädigung des Knochens bei ACPA-positiven Probanden bereits vor Beginn einer Rheumatoiden Arthritis (RA) nachweisbar war. Zugleich bedeutet dies, dass die Schädigung des Knochens bei RA-Patienten wohl nicht alleine auf die Synovitis zurückzuführen ist. In einer weiteren Arbeit konnte laut Schett der Nachweis geführt werden, dass das Ansprechen auf TNF-Blocker auch von der Hirnaktivität der RA-Patienten abhängt. So wiesen TNFResponder gemäß DAS28 früh nach der Erstapplikation eine erhöhte neuronale Aktivität auf. Eine weitere Entdeckung: Die aus der Osteoporose bekannte Blockade von RANKL verbessert offenbar die hepatische Insulinresistenz und könnte so das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes reduzieren.

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48 Kollagenosen und Vaskulitiden

Treat-to-target – wie weit ist man schon?

Auch jenseits der Rheumatoiden Arthritis (RA) versucht man zunehmend feste Therapieziele im Sinne eines „Treat-to-target“-Konzeptes festzulegen. Davon ist man beim Systemischen Lupus erythematodes (SLE), Systemischer Sklerose (SSc), ANCA-assoziierten Vaskulitiden und Großgefäß-Vaskulitiden wie der Riesenzell-Arteriitis (RZA) oder Polymyalgia rheumatica (PMR) unterschiedlich weit entfernt. Einen Überblick zu den Therapieoptionen und -defiziten lieferten Experten im Rahmen des Internisten-Kongresses.

Beim SLE bestehen laut Prof. Dr. Christof Specker, Essen, die Therapieziele im Erreichen einer Remission bzw. niedrigen Krankheitsaktivität, der Vermeidung von Infektionen und Krankheitsschaden sowie einer Reduktion von Kortikosteroiden. Diese werden häufig noch zu hoch dosiert eingesetzt, während Hydroxychloroquin (HCQ) als Basistherapie weiter zu selten verordnet wird. Zwar konnte insgesamt die SLE-assoziierte Mortalität gesenkt werden, jedoch bleiben Infektionen, vor allem bedingt durch Kortikosteroide und Cyclophosphamid (CYC), weiter ein Problem.

Auch das kardiovaskuläre Risiko ist erheblich erhöht, betonte Specker.

SLE und SSc: Licht und Schatten Bei höherer Krankheitsaktivität und zu hohem Steroidbedarf ist eine Therapieeskalation erforderlich. Vor allem im akuten Schub ist eine rasche, aggressive Behandlung angezeigt, wobei neben CYC hier insbesondere das allerdings hierfür nicht zugelassene Mycophenolat-Mofetil (MMF) zum Einsatz kommen sollte, so Specker. Für eine leichte Entschärfung der bei SLE weiter bestehenden Off-label-Problematik hat die Zulassung des BLyS-spezifischen Antikörpers Belimumab gesorgt, während auch Rituximab weiter außerhalb der Indikation eingesetzt werden muss. Weitere solcher „targeted therapies“, z. B. der CD22-Antikörper Epratuzumab, könnten künftig das Spektrum verfügbarer Therapieoptionen erweitern.

Bei SSc ist gleichfalls die erhöhte Mortalität weiter ein massives Problem, erläuterte Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Berlin. Wichtige Ursachen hierfür sind spezifisch die Lungenfibrose, pulmonale arterielle Hypertonie (PAH), kardiale Beteiligung und Infektionen, hinzu kommt das drastisch erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Laut Riemekasten benötigen längst nicht alle Patienten eine immunsuppressive, sehr wohl aber eine vasoaktive Therapie. Bei schwerer Erkrankung mit erheblicher Lungen- und Hautbeteiligung zeigen sich gute Effekte von i.v.-CYC, künftig scheint sich hierzu die autologe Stammzelltransplantation als Alternative anzubieten, die jedoch bei kardialer Beteiligung problematisch ist. Positive Erfahrungen gibt es zu MMF bei diffuser SSc und zu Rituximab bei therapierefraktären Patienten. Große Defizite bestehen bei der Behandlung und Prävention digitaler Ulzera (DU), betonte Riemekasten mit Verweis auf die hierzulande inakzeptabel hohe Amputationsrate. Dabei stehen mit Iloprost i.v. und Bosentan, letzteres eher präventiv, durchaus Therapien zur Verfügung.

Generell gibt es eine recht große Diskrepanz in der Beurteilung der Krankheitsschwere zwischen Patienten und Arzt, so wird häufig die maßgeblich durch Schmerz, Handfunktion, Hautsklerose und Dyspnoe getriggerte Lebensqualität von Ärzten noch unterschätzt. Stärker zu berücksichtigen ist künftig auch der mangelnde Ernährungszustand vieler Patienten.

Laut Riemekasten gibt es wirksame, kausale Therapien bei SSc, die aber je nach Krankheitsbild individuell eingesetzt werden müssen. Zumindest die Hautfibrose ist aber durch den Einsatz von Immunsuppressiva inzwischen rückläufig.

Fortschritte bei Therapie der AAV Bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) wird nach Prof. Dr. Wolfgang L. Gross, Lübeck, zur Remissionsinduktion vorwiegend CYC in Kombination mit Kortikosteroiden eingesetzt, zur Erhaltungstherapie vorwiegend Methotrexat (MTX) und Azathioprin (AZA). Vor allem die Ergebnisse der Remissions-erhaltenden Therapie sind aber langfristig eher ernüchRheuma Management · Mai/Juni 2013

DGIM-Kongress 2013 – Wiesbaden

49 ternd. Eine Verbesserung der gegenwärtigen Therapiesituation ist durch die basierend auf den Studien RITUXVAS und RAVE inzwischen erfolgte Zulassung von Rituximab zu erwarten. Letzteres ist laut Gross in der Remissionsinduktion ebenso effektiv wie CYC und kann auch erfolgreich bei refraktärer bzw. rezidivierender AAV eingesetzt werden – mit bei Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) größerer Effektivität bei der Reduktion vaskulitischer als granulomatöser Manifestationen. Wenngleich die Zulassung für Rituximab bei AAV auf die Remissionsinduktion beschränkt ist, liegen aber auch erste ermutigende Ergebnisse zu einer guten Wirksamkeit in der Remissionserhaltung vor.

Einfach gestaltet sich die Situation bei den meist gut behandelbaren Großgefäß-Vaskulitiden, erläuterte Prof.

Dr. Wolfgang Schmidt, Berlin. Wichtigste Verlaufsparameter sind die Symptome und Entzündungsaktivität gemäß CRP und BSG. Therapieziel ist auch hier die Remission, ebenso die Verhinderung von Komplikationen und Nebenwirkungen. Zur Behandlung wer-

den initial, wenn das Auge betroffen ist, für drei Tage 300-1.000 mg/Tag Methylprednisolon i.v. empfohlen, sonst für eine Woche orales Prednisolon in einer täglichen Dosis von 40-70 mg (RZA/Arteriitis temporalis) oder 15-25 mg (PMR). Anschließend sollte im Verlauf ein klares Schema zur Dosisreduktion auf 10 mg/Woche, 2,5 mg/Woche bzw. 1 mg/Monat verfolgt werden. Bei einem erneuten Schub ist laut Schmidt eine vorübergehende Steigerung der Glukokortikoid-Dosis um zwei Stufen angezeigt. Prinzipiell gibt es nach seinen Worten keine Kortikosteroid-Versager, für andere Medikamente konnte in Studien bislang eine Wirksamkeit nicht eindeutig belegt werden. Auch MTX sollte nur eingesetzt werden, wenn keine Reduktion der Glukokortikoid-Dosis unter 10 mg möglich ist, so abschließend Schmidt. m

Quelle: Symposium „Treat to target bei Kollagenosen und Vaskulitiden“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 9. April 2013

Arthritis urica

Neue Leitlinie, mehr Therapieoptionen Über neue Erkenntnisse zur Gicht als Interleukin (IL)-1-vermittelte Erkrankung berichtete Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen. Kürzlich hat der ACR neue Leitlinien publiziert und mit der rekombinanten Urikase Pegloticase und dem IL-1β-Antikörper Canakinumab wurden zwei neue Medikamente zugelassen.

Bei akutem Gichtanfall empfehlen die ACR-Leitlinien unter fortgesetzter harnsäuresenkender Therapie binnen 24 h die Behandlung mit NSAR, Colchicin oder Glukokortikoiden, in schweren Fällen können diese auch in Kombination eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirksamkeit, Kontraindikation oder Unverträglichkeit von NSAR und Colchicin, oder wenn eine wiederholte Therapie mit Kortikosteroiden nicht sinnvoll erscheint, steht seit Kurzem mit Canakinumab s.c. erstmals eine Substanz für therapieresistente Gichtpatienten zur Verfügung.

Oberste Priorität hat, so sieht es auch die neue Leitlinie, zusätzlich zu einer antientzündlichen Gichtanfallsprophylaxe vor allem eine konsequente Reduktion der Serumharnsäure. So sollte jeder Patient mit gesicherter Diagnose einer Gichtarthritis und sicht-, tast- oder in der Bildgebung nachweisbaren Tophi, mehr als zwei Gichtanfällen pro Jahr, chronischer Nierenerkrankung (ab Stadium 2) oder Urolithiasis in der Anamnese eine harnsäuresenkende Therapie erhalten. Mindestanforderung ist eine dauerhafte Senkung

des Serumharnsäurespiegels auf Werte unter 6 mg/ dl (360 μmol/l). Noch strengere Kriterien gelten für Patienten mit massiver Tophusbelastung oder schwerer Gichtsymptomatik, die auf Werte unter 5 mg/dl bzw. 300 μmol/l eingestellt werden sollten, erläuterte Manger. Zur Harnsäuresenkung wird neben dem Therapiestandard Allopurinol mit Feboxostat ein weiterer Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat zur First-lineTherapie empfohlen, alternativ kann laut ACR auch das in Deutschland weniger gebräuchliche Urikosurikum Probenecid angewendet werden. Bei NichtErreichen des Harnsäurezielwerts kann dann zunächst eine Kombination aus Xanthinoxidase-Hemmer und Urikosurikum eingesetzt werden, reicht auch dies nicht, sieht die Leitlinie bei schwerer, therapierefraktärer tophöser Gicht den Einsatz von Pegloticase i.v. vor, das inzwischen auch in Europa zugelassen wurde und demnächst auch hierzulande das Spektrum der Therapieoptionen erweitern wird, so Manger. m Quelle: Symposium „Interleukin-1 vermittelte Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 9. April 2013

50 Rheumatoide Arthritis

Mit verbesserter Fertigspritze mehr Komfort bei subkutaner MTX-Therapie Seit vielen Jahren hat Methotrexat (MTX) einen hohen Stellenwert in der Therapie rheumatologischer Erkrankungen und wird als hochwirksames Standardmedikament bei einem Großteil der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) sowohl in Mono- als auch Kombinationstherapie erfolgreich im Rahmen einer „Treat-to-target“Strategie eingesetzt. Die große Bedeutung von MTX in der Behandlung der RA wird auch durch die aktuelle S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) bestätigt (1). Eine weitere Erleichterung stellt jetzt die Einführung einer neuen MTX-Fertigspritze zur häufig sinnvollen subkutanen (s.c.)-Injektion dar.

In der Regel wird MTX einmal wöchentlich s.c. oder oral verabreicht. Die s.c.-Injektion kann von den Patienten meist selbst durchgeführt werden und weist gegenüber der oralen Gabe einige Vorteile auf: So konnte bei RA-Patienten gezeigt werden, dass die s.c.Applikation im Vergleich zur oralen Einnahme klinisch besser wirksam ist (2). Zudem ist MTX mit der s.c.-Injektion mindestens genauso verträglich. „Viele Rheumatologen würden ihren Patienten daher die subkutane Anwendung empfehlen“, erläutert hierzu Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. Die Einführung einer neuen MTX-Fertigspritze kommt deshalb nicht nur den Patientenbedürfnissen entgegen, sondern wird auch von behandelnden Ärzten begrüßt.

Verbesserte MTX-Fertigspritze: weniger Volumen, mehr Funktionalität Für die s.c.-Applikation stehen jetzt von MTX HEXAL® neue Fertigspritzen in der Konzentration 25 mg/ml mit verschiedenen Wirkstärken zur Verfügung (3). Im Vergleich zu den bisher von Hexal verfügbaren MTXFertigspritzen wurde das Injektionsvolumen nochmals um 20 % reduziert. Weitere patientenfreundliche Verbesserungen mit einem ergonomischen Design mit fest integrierter Nadel sorgen für eine noch einfachere und sicherere Anwendung sowie mehr Komfort bei der subkutanen Selbstinjektion. Die neue Fertigspritze erleichtert somit den Einsatz von MTX als Standardtherapie in der Rheumatologie.

Zugelassen ist MTX HEXAL® u. a. zur Behandlung von Patienten mit aktiver RA, bei denen eine Behandlung mit DMARDs indiziert ist, sowie für Patienten mit schweren Formen der Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis (PsA). Die neuen Fertigspritzen mit einer Konzentration von 25 mg/ml werden in den Wirkstärken 7,5 mg/0,3 ml, 10 mg/0,4 ml, 15 mg/0,6 ml, 20 mg/0,8 ml und 25 mg/1,0 ml angeboten (3). Damit ermöglichen sie für jeden Patienten eine maßgeschneiderte Therapie zur s.c.-Injektion.

Rheuma Management · Mai/Juni 2013

MTX: Senkung der kardiovaskulären Mortalität und hohes „drug survival“ Die RA geht mit einem stark erhöhten Risiko für kardiovaskulär bedingte Morbidität und Letalität einher, das sich durch effektive Entzündungshemmung deutlich reduzieren lässt. Vermutlich kann eine frühzeitige wirksame Therapie mit MTX die kardiovaskuläre Sterblichkeit bei RA-Patienten maßgeblich senken: Wie eine prospektive Kohortenstudie nach einer mittleren Beobachtungszeit von sechs Jahren zeigte, profitierten mit MTX behandelte Patienten gegenüber Patienten ohne MTX von einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 70 % und der Gesamtsterblichkeit um 60 % (4).

Die Verträglichkeit von MTX hängt laut Gaubitz stark von den Erwartungen des Patienten ab. Einer aktuellen Übersichtsarbeit zufolge ist MTX ein vergleichsweise gut verträglicher, langfristig sicherer Wirkstoff (5). Auch bei der Therapieadhärenz („drug survival“) erwies es sich im Vergleich zu anderen DMARDs als überlegen (6). Bei regelmäßiger Kontrolle empfohlener klinischer und Laborparameter lassen sich mögliche Nebenwirkungen frühzeitig erkennen und beherrschen. Dies gilt auch für die Hepatotoxizität. Alkohol sollte während einer MTX-Therapie vermieden werden. Ein kompletter Alkoholverzicht ist laut Gaubitz nicht immer notwendig. „Jeder Patient sollte bezüglich des Risikos individuell beraten werden“, so der Rheumatologe. m Quelle: Pressemitteilung der HEXAL AG, 26. April 2013 Literatur: 1. Krüger K et al., Z Rheumatol 2012; 71: 592-603 2. Braun J et al., Arthritis Rheum 2008; 58: 73-81 3. Fachinformation MTX HEXAL® 25 mg/ml Fertigsprit zen, Stand Juli 2012 4. Choi HK et al., Lancet 2002; 359: 1173-1177 5. Keyßer G. Z Rheumatol 2011; 70: 108-113 6. Aletaha D et al., J Rheumatol 2002; 29: 1631-1638

51 Rheumatoide Arthritis

Die Therapieadhärenz gezielt verbessern Mit einer gezielten Unterstützung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) lässt sich deren Therapietreue erheblich verbessern. Hier setzt das Serviceprogramm „TOGETHER – Gemeinsam zum Erfolg“ von Pfizer an: Es basiert auf zielgerichteten Kommunikations- und Interaktionsmaßnahmen, die die Compliance der Patienten fördern sollen. Im Vordergrund stehen die Aufklärung und die kontinuierliche Motivation der Patienten.

TOGETHER hält intensiven Kontakt zu den Patienten und bietet dem Arzt ein regelmäßiges Feedback über den Therapieverlauf. Das kann die Praxis entlasten und gleichzeitig den Therapieerfolg verbessern.

Die Patienten melden sich persönlich zur Teilnahme an. Im Verlauf eines Jahres erhalten sie zunächst ein Injektionstraining sowie eine individuelle telefonische Unterstützung durch erfahrene Beraterinnen und Berater des TOGETHER-Serviceteams. Vorgesehen sind Beratungsgespräche während der ersten Therapiemonate sowie ein Abschlussgespräch nach dem ersten Jahr. Zudem können individuell Hausbesuche vereinbart werden. Die speziell geschulten medizinischen Fachkräfte beantworten bei diesen Besuchen die Fragen der Patienten, ermitteln dabei mögliche Hindernisse bei der Compliance oder der Verabreichung von Etanercept (Enbrel®).

Ergänzt wird das Serviceprogramm durch verschiedene Broschüren mit Tipps zum alltäglichen Leben mit der entzündlichen Erkrankung, durch die Website www.together-programm.de sowie durch eine kostenlose telefonische Servicehotline für Patienten. Ärzte, die ihren Etanercept-Patienten das TOGETHERProgramm empfehlen möchten, erhalten die Informationsbroschüren mit den Anmeldeformularen für ihre Patienten bei Pfizer unter www.pfizermed.de. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 2. Mai 2013

Osteoporose

Ausblick auf zukünftige Therapieoptionen Jede vierte Frau und jeder 17. Mann über 50 Jahre in Deutschland hat eine Osteoporose – so das Ergebnis der BEST-Studie, einer retrospektiven Analyse von Daten der Techniker Krankenkasse der Jahre 2006 bis 2009.

Schwerwiegende Frakturen entstehen vor allem an Wirbelsäule und hüftgelenksnahen Bereichen des Oberschenkels, erläuterte Prof. Dr. Michael Amling, Hamburg.

Obwohl das Frakturrisiko je nach Lokalisation durch eine geeignete Therapie zum Teil mehr als halbiert werden könnte, erhielten gemäß der BEST-Studie nur ca. 20 % der als Osteoporosepatienten identifizierten Versicherten eine auf diese Erkrankung bezogene Arzneimittelverordnung. Dabei führt die DVO-Leitlinie zur Osteoporose wichtige Empfehlungen zur Therapie auf, betonte Amling. Als Goldstandard gelten hierbei schon seit Jahren Bisphosphonate wie das häufig eingesetzte Alendronat (Fosamax®).

Dr. Kristian Löbner, Haar, erläuterte ein neues Therapieprinzip, das auf der selektiven Inhibition von Cathepsin K basiert. Bisphosphonate bewirken einen Zelltod von Osteoklasten, womit zwar der Knochenabbau reduziert wird, allerdings unterbleibt dadurch

offenbar ein wichtiges Rückkopplungssignal an die Osteoblasten für den Knochenaufbau. Die Cathepsin K-Inhibition hemmte in verschiedenen Studien die knochenabbauende Funktion der Osteoklasten und schien zugleich die Signaltransduktion zu den Osteoblasten nicht zu verhindern. „Die derzeit verfügbaren Daten zu dem Cathepsin K-Inhibitor Odanatacib werden in Fachkreisen positiv diskutiert und könnten nach derzeitigem Wissenstand eine wirksame neue Möglichkeit für eine Langzeittherapie der Osteoporose aufgrund eines innovativen „Mode of Action“ bieten, so Löbner. m

Quelle: Pressemitteilung MSD Sharp & Dohme GmbH, DGIM-Kongress, 9. April 2013

52 Rheumatoide Arthritis

10 Jahre TNFα-Blockade mit Adalimumab Mit Adalimumab kam vor zehn Jahren der erste vollständig humane Antikörper gegen TNFα zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) in Deutschland auf den Markt. Heute ist Adalimumab eines der am umfassendsten untersuchten Biologika mit dem weltweit 670.000 Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen behandelt wurden – davon über 40.000 in Deutschland.

Das generelle Therapieziel ist die klinische Remission oder – bei fortgeschrittener RA – eine möglichst niedrige Krankheitsaktivität. Hinzu kommen der Funktionserhalt der Gelenke und eine niedrige radiologische Progression. „Auf alle drei Aspekte hat Adalimumab einen positiven Einfluss“, berichtete Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Er stellte die 10-Jahres-Daten der Zulassungsstudie DE019 vor. 56,9 % der Teilnehmer befanden sich nach zehn Jahren in klinischer Remission (DAS28 <2,6), 46,8 % hatten eine normale Funktionsfähigkeit ihrer Gelenke (HAQ <0,5) und 51 % der von Anfang an mit 40 mg Adalimumab plus MTX behandelen Patienten zeigten radiologisch keine Progression (ΔmTSS ≤0,5). 27,6 % erfüllten alle drei

40 Während doppelblinder Phase:

p≤0,03

Anteil der Patienten (%)

30

Adalimumab 40 mg q2w + MTX qw Placebo qw + MTX qw

27,6

20

11,3 10

0 DAS28(CRP) <2,6 HAQ <0,5 ∆mTSS ≤0,5

Abb.: DE019-Studie: 10-Jahres-Daten zu Patienten in vollständiger Remission (mod. nach Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3): 513) Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Kriterien und waren somit in vollständiger Remission (s. Abb.). Die Tatsache, dass 80 von anfangs 207 Patienten, die durchgängig mit 40 mg Adalimumab plus MTX behandelt wurden, die Studie nach zehn Jahren abschlossen, weist auf die gute Verträglichkeit und Wirksamkeit von Adalimumab hin. Das gute Sicherheitsprofil des TNFa-Inhibitors wird durch umfangreiche Daten aus 71 klinischen Studien zu sechs Indikationen, Registern wie z. B. RABBIT und offenen Studienfortführungen gestützt.

Entwickelt wurde Adalimumab am AbbVie-Standort Ludwigshafen, der alle Prozesse von der Forschung über die Entwicklung bis zur Produktion abdeckt. Laut Dr. Jochen Salfeld vom AbbVie Bioresearch Center in Worcester (USA), der den TNFα-Inhibitor von der ersten Idee bis zum fertigen Medikament begleitete, wurde Adalimumab 2003 zunächst für die RA zugelassen. Seitdem folgten Zulassungen für acht weitere Erkrankungen, zuletzt für die polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis (pJIA) bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 17 Jahren. m

„Auch nach zehn Jahren“, so Dr. Stefan Simianer, Medical Director AbbVie Deutschland, „arbeiten wir stetig an Weiterentwicklungen von Adalimumab, so z. B. an der Verbesserung des Spritzensystems, um die Anwendung weiter zu optimieren.“ Bereits im Jahr 2007 wurde die Idee eines Pens zur Selbstapplikation erstmalig umgesetzt. Eine weitere Optimierung war die Entwicklung einer dünneren Nadel. Zudem soll Adalimumab noch in diesem Jahr zur Lagerung für bis zu 14 Tage bei Raumtemperatur verfügbar sein. In naher Zukunft sollen Erweiterungen der Zulassung für Adalimumab bei Indikationen wie Hidradenitis suppurativa, periphere Spondyloarthritis und Uveitis folgen.

Quelle: Pressegespräch AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Ludwigshafen, 15. Mai 2013

Ausblick

„Der Einsatz von TNF-Inhibitoren hat die Therapie der RA revolutioniert und wird auch in Zukunft einen hohen Stellenwert einnehmen“, erklärte Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim. Spricht ein Patient unzureichend auf eine Basistherapie mit DMARDs wie Methotrexat (MTX) an, wird gemäß DGRh-Leitlinie der Einsatz eines Biologikums wie Adalimumab (Humira®) empfohlen. Während mit MTX ein Viertel der RA-Patienten ein ACR70-Ansprechen erlangt, erreicht fast die Hälfte der RA-Patienten dieses Therapieziel mit einer Kombinationstherapie aus Adalimumab plus MTX.

53 Akute Gichtarthritis

Neue Indikation für Canakinumab Der humane monoklonale Interleukin (IL)-1β-Antikörper Canakinumab hat am 1. März 2013 seitens der EMA die EU-Zulassung zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit akuten Gichtanfällen erhalten. Voraussetzung für den Einsatz von Canakunimab ist, dass mindestens drei Anfälle innerhalb des letzten Jahres aufgetreten sind, bei denen NSAR und Colchicin kontraindiziert sind, nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden oder bei denen wiederholte Glukokortikoid-Gaben in schweren Fällen zur Behandlung nicht geeignet sind.

Canakinumab (Ilaris®) verhindert durch die Blockade der IL-1β-Produktion die IL-1β-induzierte Genaktivierung und die dem Prozess nachgeschalteten Entzündungssymptome, die bei Gicht aufgrund der Ablagerung von Harnsäurekristallen in den Gelenken auftreten. Zur Behandlung akuter Gichtattacken wird Canakinumab einmal täglich in einer Dosis von 150 mg s.c. verabreicht. Die häufigsten Nebenwirkungen, die bei mehr als 1 von 10 Patienten auftraten, sind Nasopharyngitis, Vertigo und Reaktionen an der Injektionsstelle. In der zulassungsrelevanten 12-wöchigen Phase-III-Studie mit 454 Gichtpatienten hatte Cana-

kinumab 150 mg s.c. pro Tag zu einer raschen und langfristig signifikant stärkeren Schmerzreduktion im Vergleich zu tägllich 40 mg i.m. injiziertem Triamcinolon geführt.

Schon länger ist Canakinumab bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab vier Jahren (Körpergewicht >15 kg) zur Behandlung von Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndromen (CAPS) indiziert. m Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 1. März 2013

Psoriasis-Arthritis

Aktuelle Daten zum PDE-4-Inhibitor Apremilast Künftig dürften oral verabreichbare „small molecules“ eine immer wichtigere Rolle in der Rheumatologie spielen. Mit guten Studienergebnissen in mehreren Indikationen wartet hierbei der PDE-4-Inhibitors Apremilast auf, der vor allem auch bei Psoriasis-Arthritis (PsA) in großen Phase-III-Studien geprüft wird.

Bei PsA besteht nach wie vor ein großer Bedarf an zusätzlichen Therapieoptionen für Patienten mit schwerer, aber auch mäßiger Krankheitsaktivität, betonte PD Dr. Diamant Thaçi, Frankfurt/M. So stehen für schwere PsA-Formen bislang nur TNF-Inhibitoren zur Verfügung und bei mäßig aktiver Erkrankung entfalten DMARDs oftmals keine adäquate Effektivität.

Mit Ausnahme von Methotrexat (MTX) bessern sie vor allem nicht ausreichend den Hautbefall. Hier könnte künftig der PDE4-Inhibitor Apremilast ansetzen, der derzeit in drei Phase-III-Studien mit je fast 500 PsA-Patienten in Dosierungen von 2x 20 oder 2x 30 mg/Tag gegen Placebo getestet wird. Der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 16 wurde jeweils signifikant erreicht. In der PALACE-1-Studie kam es zu einem signifikant höheren ACR20-Ansprechen in Woche 16 unter Apremilast täglich 2x 20 oder 2x 30 mg (31,5 bzw. 50,8 % vs. 10,5 % für Placebo; p<0,05 und p≤0,0001), wobei die zusätzliche Gabe oraler

DMARDs keinen Vorteil ergab. Ein hohes ACR20Ansprechen wurde insbesondere bei Biologika-naïven Patienten in der höheren Dosierung dokumentiert (59 vs. 12 %; p<0,005). Laut Thaçi erwies sich Apremilast als gut verträglich und sicher. So traten keine opportunistischen Infektionen oder Lymphome auf, auch war das kardiovaskuläre Risiko nicht erhöht.

Die Daten lassen auf eine moderat effektive und vor allem sichere PsA-Therapie schließen. Im Vergleich zu MTX ist Apremilast nach Thaçi gut bis besser wirksam, wenngleich es nicht ganz an die TNF-Blocker heranzureichen scheint. Damit erscheint der Einsatz des auch die Hautkomponente bessernden PDE-4-Inhibitors vor allem bei Patienten mit mäßiger Krankheitsaktivität und vor Biologika sinnvoll. m Quelle: Pressekonferenz Celgene GmbH, DDG-Kongress, Dresden, 2. Mai 2013

54 Polyartikuläre JIA

Adalimumab für Kinder ab zwei Jahren zugelassen Die Europäische Zulassungsbehörde EMA hat den TNFa-Inhibitor Adalimumab in Kombination mit Methotrexat (MTX) für die Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (pJIA) bei Kindern ab zwei Jahren zugelassen, die zuvor auf mindestens ein DMARD unzureichend angesprochen haben.

Im Fall einer Unverträglichkeit gegenüber MTX, oder wenn die weitere Behandlung mit MTX nicht sinnvoll ist, kann Adalimumab (Humira®) auch als Monotherapie angewendet werden. Adalimumab war zuvor schon für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen im Alter von vier bis 17 Jahren verfügbar. „Eine JIA manifestiert sich sehr häufig in der frühen Kindheit im Alter zwischen zwei und vier Jahren und die bisher zugelassenen Behandlungsoptionen waren beschränkt“, so Prof. Dr. Gerd Horneff, St. Augustin. „Die Zulassung einer neuen Therapie ist eine gute Nachricht – nicht nur für unsere Patienten und ihre Familien, sondern auch für die Ärzte und das medizi-

nische Personal, die an ihrer Betreuung beteiligt sind.“ Die Zulassungserweiterung stützt sich auf die M10444-Studie zur Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit von Adalimumab bei 32 Kindern mit mittelschwer bis schwer aktiver pJIA im Alter zwischen zwei und weniger als vier Jahren bzw. Kindern ab vier Jahren, die unter 15 Kilogramm wogen. Die Studiendaten belegen die Wirksamkeit von Adalimumab auch in dieser jüngeren Patientenpopulation. In den Wochen 12 und 24 erreichten jeweils 93,5 bzw. 90 % der Patienten ein Ped-ACR30-Ansprechen. m Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 23. April 2013

Rheumatoide Arthritis

TNFα-Forum: Golimumab im Fokus Im Rahmen des TNFα-Forums in München stellten Experten zahlreichen Studien- und Registerdaten zur AntiTNFα-Therapie vor, wobei insbesondere aktuelle Daten zu patientenrelevanten Endpunkten unter Golimumab bei Rheumatoider Arthritis (RA) im Blickpunkt des Interesses standen.

Die Zulassung von Golimumab (Simponi®) zur Behandlung der mittelschwer bis schwer aktiven RA bei Erwachsenen mit unzureichendem Ansprechen auf DMARDs einschließlich Methotrexat (MTX) beruht auf den Ergebnissen der GO-FORWARD-Studie.

Hierin erlangten nach 52 Wochen mit der 1x monatlichen s.c.-Injektion von 50 mg Golimumab plus MTX 50 % der Patienten ohne „early escape“ eine DAS28-CRP-Remission <2,6. Bereits in Woche 14 konnten in den für Patienten relevanten Endpunkten Fatigue (70, 1 vs. 38,8 % unter MTX plus Placebo) und körperliche Funktionsfähigkeit (67,8 vs. 42,6 %) durch Golimumab signifikante Verbesserungen erreicht werden (p<0,001), was auf ein schnelles und effektives Ansprechen auf die Therapie hinweist. Außerdem wurden von den vorher nicht arbeitsfähigen Patienten mehr als doppelt so viele Patienten unter der Golimumab/MTX-Kombinationstherapie im Vergleich zur MTX-Monotherapie wieder arbeitsfähig Rheuma Management · Mai/Juni 2013

(33 vs. 15 %, p=0,04), so Prof. Dr. Hendrik SchulzeKoops, München. Zu Beginn der Studie waren 61,9 % der Patienten unter 65 Jahre arbeitsfähig gewesen und 44,8 % davon gingen einer Beschäftigung nach.

Dass es sich lohnen kann, auch bereits TNFα-Blockererfahrene RA-Patienten auf Golimumab einzustellen, zeigte die GO-AFTER-Studie. Unter Golimumab 50 mg s.c. erzielten im Vergleich zu Placebo 35 vs. 18 % der mit mindestens einem TNFα-Blocker vorbehandelten Patienten nach 14 Wochen ein ACR20-Ansprechen (p=0,0006). Das Studienergebnis ist nach Prof. Dr. Gerd R. Burmester, Berlin, insbesondere deshalb interessant, weil 34 % der Studienteilnehmer zuvor schon mit zwei oder gar verschiedenen TNFα-Blockern behandelt worden waren. m Quelle: Pressemitteilung MSD Sharp & Dohme GmbH, TNFα-Forum, 8. Mai 2013

55 Symptomatische Hyperurikämie

Dauerhafte Harnsäuresenkung stärker adressieren Zu oft werden die Auswirkungen einer nicht adäquat behandelten symptomatischen Hyperurikämie noch unterschätzt. Denn die daraus resultierende Ablagerung von Natriumuratkristallen führt nicht nur zu die Gelenke betreffenden akuten Gichtanfällen oder chronisch-tophöser Gicht. Wie Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, betonte, ist Hyperurikämie darüber hinaus auch mit einer Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität um 25 % und deutlich schlechteren renalen Outcomes assoziiert.

ACR-Leitlinie: Febuxostat jetzt First-line-Medikament Für eine harnsäuresenkende Therapie empfehlen die Leitlinien Xanthinoxidase-Hemmer als Mittel der Wahl.

Neben Allopurinol wird nun erstmals auch Febuxostat (Adenuric®) als First-line-Therapie aufgeführt, so Krüger weiter. Beim Langzeitmanagement der symptomatischen Hyperurikämie gilt es, bei anhaltend auftretenden Gichtsymptomen oder sichtbaren Tophi die Gichtanfallsprophylaxe fortzusetzen. Kommt es erneut zu akuten Gichtanfällen, sollte die harnsäuresenkende Therapie keineswegs abgesetzt, sondern gemäß der ACR-Leitlinie ununterbrochen weitergeführt werden.

Aber auch nach Verschwinden der Symptomatik und aller sichtbaren Tophi muss die harnsäuresenkende Therapie fortgeführt und ein Zielwert von unter 6 mg/ dl erhalten bleiben, stellte Krüger klar.

In Anbetracht dessen, dass eine harnsäuresenkende Therapie oft über einen langen Zeitraum gegeben wird, kommt es neben einer guten Wirksamkeit entscheidend auf eine gute Verträglichkeit an, so Prof.

Dr. Jan T. Kielstein, Hannover. Nach seinen Worten er-

füllt Febuxostat beide Maßgaben besser als das bisher vorwiegend eingesetzte Allopurinol. So hatte bereits eine Wirksamkeitsstudie über 28 Wochen gezeigt, dass Patienten unter Febuxostat 120 oder 80 mg den Serumharnsäure-Zielwert von 6 mg/dl schneller und zuverlässiger erreichen als unter Allopurinol in einer Dosierung von – in Abhängigkeit von der Nierenfunktion – 300 oder 100 mg (65 bzw. 48 vs. 22 %, p≤0,05).

Diese auch langfristig überlegene Effektivität von Febuxostat gegenüber Allopurinol bestätigte kürzlich eine aktuelle Metaanalyse über zehn randomisierte, klinische Studien. Im Vergleich zu Allopurinol erreichten unter Febuxostat signifikant mehr Patienten den Serumharnsäure-Zielwert ≤6,0 mg/dl bei der jeweils letzten Visite (Odds ratio, OR 3,14; p<0,01). Hinsichtlich des Auftretens unerwünschter Ereignisse wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den mit Febuxostat und Allopurinol behandelten Patienten dokumentiert. m

Ein besonderer Vorteil von Febuxostat besteht nach Kielstein darin, dass anders als bei Allopurinol bei Patienten mit leichter oder moderater Nierenfunktionsstörung keine Dosisanpassung erforderlich ist und auch in einem solchen Patientenkollektiv die Wirksamkeit und Sicherheit der Febuxostat-Therapie unter Beweis gestellt wurde. Erst kürzlich hatte sich zudem über einen Beobachtungszeitraum von vier Jahren gezeigt, dass sich unter der Harnsäuresenkung mit Febuxostat gleichzeitig auch die Nierenfunktion langfristig bessert und die Patienten somit gleich doppelt profitieren.

Quelle: Pressekonferenz Berlin-Chemie AG, DGIMKongress, Wiesbaden, 6. April 2013

Ausblick

Die große Bedeutung einer konsequenten harnsäuresenkenden Therapie verdeutlichen die neuen Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR), erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Eine Indikation zur medikamentösen Intervention besteht bei allen Patienten mit feststehender Diagnose einer Gichtarthritis und vor allem bei Tophi, akuten Gichtanfällen (>2/Jahr), chronischer Niereninsuffizienz und Urolithiasis in der Anamnese. Oberstes Prinzip ist die Senkung der Harnsäure auf einen definierten Zielwert, individuell am jeweiligen Patienten ausgerichtet. Laut Krüger wird vom ACR minimal das Erreichen eines Serumharnsäure-Zielwerts von 6 mg/dl (360 μmol/l) gefordert. In schwereren Fällen wird sogar ein Zielwert unter 5 mg/dl (300 μmol/l) empfohlen, um die Folgen und Risiken der symptomatischen Hyperurikämie zu reduzieren und weitere Gichtanfälle zu vermeiden.

56 Rheumatoide Arthritis

Rheumatologen unterscheiden zwischen Biologika Biologikum ist nicht gleich Biologikum: TNFα-Antagonisten, die zur Behandlung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden, weisen unterschiedliche Immunogenitätsprofile auf. Dass sich diese Unterschiede beispielsweise durch die Bildung von neutralisierenden Anti-Drug-Antikörpern auch auf den Therapieerfolg auswirken können, ist vielen Rheumatologen aus der Klinik und Praxis bewusst. Dies ergab eine aktuelle OnlineBefragung von Kantar Health unter 71 Rheumatologen zum Umgang mit TNFα-Inhibitoren in der Praxis.

TNFα-Antagonisten sind seit über 13 Jahren in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) sowie weiterer chronisch-entzündlicher Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis etabliert. Obwohl sie alle an TNFα binden, gibt es Unterschiede zwischen den Substanzen. Diese Aussage bestätigen rund 82 % der Ärzte. Die einzelnen TNF-Antagonisten unterscheiden sich hinsichtlich Molekülstruktur, biochemischem Profil, Wirkmechanismus und klinischem Profil. Daraus resultiert eine unterschiedliche Wirkweise und Immunogenität. Diese Schlussfolgerung zogen auch 60 % der befragten Ärzte.

Unter den TNFα-Inhibitoren ist Etanercept (Enbrel®) das einzige humane lösliche TNFα-Rezeptorfusionsprotein.

Die Bindungsdomänen für TNFα scheinen bei Etanercept weitgehend denen der natürlicherweise im Körper vorkommenden TNFα-Rezeptoren zu entsprechen. Fast zwei Dritteln der befragten Rheumatologen ist bekannt, dass Etanercept nicht mit der Bildung neutralisierender Antikörper assoziiert ist, die zu einer Beeinträchtigung des klinischen Ansprechens führen können. Die auf monoklonalen Antikörpern basierenden TNFα-Inhibitoren können je nach immunogenem

Potenzial die Bildung von neutralisierenden Anti-DrugAntikörpern hervorrufen. Diese können die Wirksamkeit vermindern, da sie an die TNF-Bindungsstelle binden und dadurch die Funktion der TNFα-Inhibitoren hemmen.

Die Rheumatologen nannten unterschiedliche Strategien, um bei der Anwendung eines TNF-Inhibitors dem verminderten klinischen Ansprechen aufgrund neutralisierender Antikörper entgegenzuwirken: Eine zusätzliche Gabe von MTX präferierten 45 % der Ärzte. Knapp 17 % gaben an, dass sie das Präparat bzw. den TNF-Inhibitor wechseln. Lediglich fünf Rheumatologen (7 %) nannten eine Dosiserhöhung als geeignete Strategie. An der Umfrage nahmen insgesamt 71 Rheumatologen (71,8 % männlich, 28,2 % weiblich) aus Klinik und Praxis teil. Ihr Durchschnittsalter lag bei 46,5 Jahren, wobei 42,3 % der Befragten zwischen 40 und 49 Jahren alt waren. Durchschnittlich behandelten die befragten Rheumatologen 728 Patienten pro Quartal. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 19. März 2013

Umstellung auf Prednison MR lohnt sich mehrfach Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) lässt sich mit einem Wechsel von konventionellen oralen Glukokortikoiden auf Prednison MR (modified-release) sowohl eine Reduktion der verordneten Glukokortikoid- als auch NSAR-Dosis und damit wohl auch potentieller Nebenwirkungen erreichen.

Um die Bedeutung der Einsparungen für die Patienten einordnen zu können, stellte Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, die aktuellen Therapieoptionen bei RA im Zuge der aktuellen DGRh-Leitlinien vor. Nach seinen Worten haben sich Glukokortikoide und NSAR in der RA-Behandlung bewährt. Beide verfügen jedoch – insbesondere bei hoher Dosierung – über ein nicht unerhebliches Nebenwirkungspotential. Daher sind Strategien, die zu einer Deeskalation der erforderlichen Dosis beitragen, von höchster Bedeutung, Rheuma Management · Mai/Juni 2013

führte Baerwald weiter aus. Dies gilt umso mehr, da die Wirksamkeit einer Low-Dose-Kortikoid-Therapie zur Unterstützung des Erreichens einer klinischen Remission als auch einer Reduktion der radiologischen Progression in mehreren Studien belegt wurde.

In einer aktuellen Untersuchung wurden, wie Prof. Dr. Klaus Krüger, München, erläuterte, die Glukokortikoid-Verordnungen bei 1.875 RA-Patienten analysiert.

Vom Marktforschungsinstitut IMS Health übermittel-

57 te, anonymisierte Verordnungsdaten bildeten hierfür die Grundlage. Für die Rezepte von RA-Patienten wurde ein „Index-Datum“ definiert, an dem die Patienten von konventionellen Kortikoiden auf Prednison MR (Lodotra®) wechselten. In die Analyse floss dann jeweils die Gesamtmedikation sechs Monate vor und nach diesem Zeitpunkt ein. Eine Subgruppenanalyse der Patienten, denen nach dem Index-Datum Prednison MR ohne zusätzliche konventionelle Kortikoide verordnet wurde (n=1.316), ergab eine signifikante Reduktion der kumulativen Kortikoiddosis um 36 %.

Zugleich wurde auch die verschriebene Menge an NSAR deutlich gesenkt, bei Diclofenac sogar um 26 %, und selbst DMARDs konnten laut Krüger um 21 % eingespart werden. Aber auch in der Gesamtgruppe (n=1.875), in der Patienten eingeschlossen waren, die neben Prednison MR auch konventionelle Kortikoide

erhielten, sank die Kortikoiddosis signifikant um 31 %.

Wie Krüger anmerkte, wirkt Prednison MR aufgrund seiner programmierten Freisetzung bei abendlicher Einnahme bereits zu Beginn des nächtlichen Entzündungsgeschehens, so dass man von einer besonders effizienten antiinflammatorischen Wirkung ausgehen kann. Offenbar ermöglicht dieses Therapieprinzip, dass die Patienten weniger Schmerzen haben und weniger Schmerzmittel einnehmen müssen, so Krüger.

Die aktuelle Analyse lässt die Schlussfolgerung zu, dass Patienten unter Prednison MR überdies sogar weniger Kortison benötigen. m

Quelle: Satellitensymposium Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH & Co. KG, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 8. April 2013

Tocilizumab im direkten Vergleich überlegen Die Vollpublikation der Head-to-Head-Studie ADACTA im Lancet untermauert die hohe Relevanz der Vergleichsdaten zweier Biologika für die Praxis und erweitert das Blickfeld für eine Biologikum-Monotherapie.

In der Studie war der IL-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab in allen klinischen Endpunkten dem TNFa-Inhibitor Adalimumab in der Monotherapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) überlegen.

Bis vor kurzem gab es keinen direkten Vergleich zwischen den zugelassenen Alternativen in der Biologikum-Monotherapie. Mit der multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Phase IV-Parallelgruppenstudie ADACTA gelang es, diese Lücke zu schließen. In dieser auf Überlegenheit ausgelegten Head-to-Head-Studie wurden erstmals zwei auch zur Monotherapie zugelassene Biologika bei RA verglichen. Damit stehen Ärzten nun relevante, in einer renommierten medizinischen Fachzeitschrift veröffentlichte wissenschaftliche Daten zur Verfügung, die die Therapiewahl bei einer indizierten Biologikum-Monotherapie erleichtern (Lancet 2013; 381: 1541-1550).

An ADACTA nahmen 326 Biologika-naïve Patienten mit schwerer aktiver RA teil, die MTX nicht vertragen hatten oder bei denen die Behandlung mit MTX unangemessen erschien. 162 Patienten erhielten eine Ada-

limumab- und 163 eine Tocilizumab-Monotherapie.

Nach 24 Wochen wurde mit Tocilizumab (RoActemra®) eine nahezu doppelt so starke mittlere Reduktion des DAS28-Scores (primärer Endpunkt) erreicht als mit Adalimumab (-3,3 vs. -1,8, p<0,0001). Die Überlegenheit der Tocilizumab-Monotherapie spiegelt sich auch in den Ergebnissen aller sekundären Endpunkte wider: Fast viermal so viele Patienten erreichten eine DAS28Remission (39,9 vs. 10,5 %). Analog zeigte sich auch eine signifikante Überlegenheit beim ACR20/50/70Ansprechen zugunsten der mit Tocilizumab behandelten Patienten. m

Aus den Daten kann geschlossen werden, dass RA-Patienten, die auf eine Biologikum-Monotherapie angewiesen sind, von einer Monotherapie mit Tocilizumab im Vergleich zu Adalimumab stärker profitieren. Im Sinne der Treat-to-Target-Prinzipien stellt eine Tocilizumab-Monotherapie somit die wirksamere Option dar.

Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG und Chugai Pharma Marketing Ltd., 11. April 2013

Ausblick

Nach der aktuellen S1-Leitlinie der DGRh zur sequentiellen medikamentösen Therapie der RA wird der Beginn der Therapie mit DMARDs wie Methotrexat (MTX) empfohlen. Jedoch können Kontraindikationen, Unverträglichkeiten und/oder eine unzureichende Wirksamkeit einer DMARD-Therapie für die Beendigung einer solchen Behandlung sprechen. So erhalten heute ca. 30 % der Biologikum-Patienten ihre Therapie ohne begleitendes DMARD.

58

Schmerzportal für Arthrose-Patienten

Triple-A-Empfehlung für Denosumab

Die Webseite www.meinschmerzportal.de bietet Menschen mit Arthroseschmerzen, ihren Angehörigen und allen Interessierten Informationen rund um Arthrose und degenerative Gelenkerkrankungen. Patientenfreundlich, kurzweilig und anschaulich wird dargestellt, dass ein aktives Leben trotz Gelenkerkrankungen möglich ist. Das von AstraZeneca ins Leben gerufene Schmerzportal informiert, berät und unterstützt Schmerzgeplagte mit patientenfreundlich formulierten Tipps und Tricks für den Alltag. So gibt der interaktive Bewegungs-Check mit wenigen Klicks die individuell richtige Antwort auf die Frage: „Welche Bewegung tut mir gut?“.

Denosumab (Prolia®) etabliert sich in der Osteoporose-Therapie von postmenopausalen Frauen immer mehr. Das untermauert auch der Entwurf zur neuen DVO-Leitlinie. Darin erhielt der RANKL-Inhibitor für die Reduktion des Frakturrisikos an Wirbelkörpern, proximalem Femur und peripheren Skelettlokalisationen jeweils den höchsten Empfehlungsgrad A.

Um ihre Erkrankung langfristig optimal in den Griff zu bekommen, sollten Patienten ihren Schmerz möglichst genau dokumentieren. Hierbei können Schmerztagebücher sowie -checkbögen Hilfestellungen anbieten und den Weg zum Arzt erleichtern. Diese und weitere Servicematerialien können auf der regelmäßig aktualisierten Webseite bestellt oder ausgedruckt und mit dem Arzt besprochen werden. Nützliche Links mit weiterführenden Informationen und Literaturtipps sowie ein Glossar runden www.meinschmerzportal.de ab. m Quelle: Pressemitteilung AstraZeneca GmbH, 15. April 2013

Neue Webseite zu Fortbildungen in der Rheumatologie

Pharmanews

Über die neue Webseite www.roche-tagungen.de können sich interessierte Fachärzte zu von Roche unterstützten Fortbildungsveranstaltungen in der Rheumatologie anmelden. Hier findet man Informationen zu den relevanten Veranstaltungen, die nächsten Termine sowie die Inhalte der Tagungen.

Die Post-EULAR-Fortbildungsreihe greift im Anschluss an den EULAR-Kongress relevante Kongressinhalte auf und stellt diese in den klinischen Zusammenhang. Im Rahmen der B-Zell-Foren werden in den bewährten, interaktiven Buzz-Sessions praxisrelevante Themen aus der Rheumatologie und Nephrologie besprochen, in Kleingruppen diskutiert und Lösungen zu konkreten Fragestellungen erarbeitet. m Quelle: Pressemitteilung der Roche Pharma AG, 4. April 2013

Rheuma Management · Mai/Juni 2013

Um die trotz guter Therapiemöglichkeiten bestehende Unterversorgung deutscher OsteoporosePatienten anzugehen, haben Amgen und GlaxoSmithKline die Initiative „Gemeinsam für starke Knochen“ gestartet. Zentrale Plattform ist die Website www.osteoporose.de, auf der Interessierte aktuelle und ausgewogene Informationen zur Osteoporose finden. Experten wie der Präsident der Orthopädischen Gesellschaft für Osteologie (OGO), Dr. Hermann Schwarz, und die ehemalige Olympiasiegerin Heide Ecker-Rosendahl beantworten Fragen zur Osteoporose und geben Tipps aus ihren jeweiligen Fachbereichen. m Quelle: Pressemitteilung Amgen GmbH, Glaxo SmithKline GmbH & Co. KG, 12. April 2013

Orthopädie-Service: Sich richtig bewegen bei Arthrose Die richtige Mischung aus moderater Bewegung und ausgewogener Ernährung ist wichtig für die Gelenkgesundheit, da Nährstoffe nur durch Bewegung ins Gelenk gelangen können. Die neue Internetseite „Orthopädie-Service” von Orthomol stellt sowohl für Arthrosepatienten als auch für Menschen mit Sehnenbeschwerden zahlreiche Informationen zu den Themen Sport und Ernährung kostenlos zum Download zur Verfügung. Unter www.orthomol.de/orthopaedieservice/ finden Besucher neben Serviceflyern und adäquaten Bewegungsübungen Empfehlungen für geeignete Sportarten in unterschiedlichen Arthrosestadien. Auch Tipps für eine ausgewogene und gelenkfreundliche Ernährung sind in einem Ratgeber praktisch aufbereitet. m Quelle: Pressemitteilung Orthomol pharmazeutische Vertriebs GmbH, 22. April 2013

Ausblick

Annual European Congress of Rheumatology (EULAR) 2013 Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte vom Kongress in Madrid.

Bildquellen: Titelbild Rheuma-Akademie, 1, 3, 4 – Pitopia, 2 – SPL

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: Druckzentrum Lang, Mainz

IV. Quartal 2012

Jahrgang 5 · 3-2013 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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