Rheuma Management, Ausgabe Juli/Aug. 2013 by Rheuma Management

heuma

Juli/Aug. 2013

Management

Offizielles Mitteilungsorgan

EULAR-Kongress 2013 Berufsverband Deutscher Rheumatologen Kontroverse um Pauschale für fachärztliche Grundversorgung

Rheumatoide Arthritis Neuigkeiten zur Therapie und Ausblick auf EULAR-Leitlinie

Spondyloarthritis und PsoriasisArthritis Update zu Studien vom EULAR 2013 in Madrid

Systemischer Lupus erythematodes Die aktuelle Studienlage im Überblick

Rheumatologie: Die wichtigsten Erkenntnisse aus Madrid

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3 Rückblick auf den EULAR 2013 in Madrid

Rheumatologie schreitet weiter voran Vom 12. bis 15. Juni 2013 war die spanische Hauptstadt Madrid der Gastgeber der Jahrestagung der European League Against Rheumatism (EULAR). Trotz erneut leicht rückläufiger Teilnehmerzahlen braucht auch der diesjährige EULAR den Vergleich zum ACR-Kongress keineswegs zu scheuen und darf als großer Erfolg für die europäische Rheumatologie verbucht werden. Genau 14.000 Teilnehmer, davon knapp 1.000 aus Deutschland, trafen bei Sonne und hochsommerlichen Temperaturen zur inzwischen wohl wichtigsten rheumatologischen Fachtagung zusammen.

Thematisch wurde gleichermaßen die Grundlagenals auch die klinische Forschung in der Rheumatologie, Immunologie, Osteologie und überschneidenden Fachgebieten adressiert, wodurch der Kongress sowohl für Rheumatologen als auch Wissenschaftler, aber auch für Ärzte der Primärversorgung attraktiv war. Eine gute Übersicht zu neuen diagnostischen und therapeutischen Entwicklungen gaben die zahlreichen Abstract und Clinical Sessions sowie HOT- und WINSessions, die aufgrund des hohen Andrangs teilweise früh geschlossen werden mussten. Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Ein wichtiges Highlight bildete zum Abschluss des Kongresses am Samstag die mit heißer Feder geschriebene erste Präsentation des Updates 2013 der EULARLeitlinien zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) durch Prof. Smolen, Wien. Zu den angekündigten Neuerungen zählte unter anderem die Möglichkeit, neben einer Methotrexat (MTX)-Monotherapie auch gleich mit einer DMARD-Kombination (mit MTX) die Therapie zu beginnen und die Gleichstellung von Tocilizumab und Abatacept mit den TNF-Inhibitoren als First-line-Biologika. Hier zeigte sich auch die innovative Arbeit der entsprechenden Kommission der DGRh, die bereits letztes Jahr die deutschen Empfehlungen genau so erarbeitet und publiziert hatte. Zusätzlich wurde von der EULAR, trotz ausstehender Zulassung in Europa, die Aufnahme von Tofacitinib als erstem „small molecule“ in die Empfehlungen eingebracht. Erstmals expliziert adressiert wurden auch die Biosimilars – ein Thema, mit dem sich die Rheumatologen in den nächsten Jahren noch weiter intensiv auseinander setzen werden, wenn nicht sogar müssen. In Sachen RA rückten eine Reihe interessanter Studien in den Mittelpunkt, so z. B. die Zwei-Jahres-Daten der AMPLE-Studie und die RACAT-Studie zur TripleDMARD-Therapie. Wichtige neue Biologika-Studien wie CONCERTO (mit zugleich interessanten Einblicken zum MTX) und FUNCTION wurden vom künftigen EULAR-Präsidenten 2016/2017, Prof. Burmester, Berlin, präsentiert. Weiterhin gab es neue Daten zu KinaseInhibitoren, wobei hier weiter die JAK-Hemmung im

Vordergrund steht – neben einem Update zu Tofacitinib wurden z. B. auch Ergebnisse zu Baricitinib, einem weiteren JAK-Inhibitor präsentiert. Interessante Daten gab es zu den Spondyloarthritiden, so etwa zu Etanercept bei nicht-röntgenologischer axialer SpA und zu Certolizumab Pegol die RAPID-axSpA-Studie. Zur Psoriasis-Arthritis wurden ermutigende Ergebnisse der PSUMMIT 2-Studie zu dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab und der PALACE-1-Studie zum PDE4-Inibitor Apremilast vorgestellt, wenngleich derzeit die TNF-Blocker noch bis auf Weiteres das Maß der Dinge bleiben. Auf besonderes Interesse stießen bei der Osteoporose zudem aktuelle Studienergebnisse zum Cathepsin K-Inhibitor Odanacatib und Sclerostin-Inhibitor Romosozumab. Auch der SLE, weitere Kollagenosen, Vaskulitiden, systemische Sklerose, Gicht, die JIA sowie einige seltenere Krankheitsbilder kamen im Laufe der vier spannenden Kongresstage nicht zu kurz. Auf ein Wiedersehen beim nächsten EULAR-Kongress vom 12.-15. Juni 2014 in Paris! m

Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Leiter der Abteilung Rheumatologie und klinische Immunologie Kerckhoff-Klinik Benekestr. 2, 61231 Bad Nauheim

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Inhalt

Kontroverse um Pauschale für fachärztliche Grundversorgung

Rheumatologie 8 Gerd-Rüdiger Burmester zum EULAR-Präsidenten 2016/17 gewählt Neue Initiative für Rheumatoide Arthritis Bessere Zusammenarbeit von Arzt und Patient gefordert

Berufsverband Deutscher Rheumatologen 10 Pauschale für die Fachärztliche Grundversorgung: Ausschluss der Schwerpunktinternisten spaltet Fachärzte Dr. Edmund Edelmann

EULAR-Jahrestagung 2013 Highlights aus Madrid

EULAR 2013: Neues zur Rheumatoiden Arthritis

ab 21

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 14 Neuer Wegweiser Arbeitsfähigkeit geht online Stellenangebote 14 Fachärzte für Rheumatologie Sie fragen – Experten antworten Thema: Patientenrechtegesetz RA Christian Koller

Integriertes Versorgungsmanagement Endlich praktikabel: IT-gestützter Datenaustausch

Rheumatoide Arthritis Aktuelle Studien zu Therapiestrategien

S. 21-52

Rheumatoide Arthritis Neuigkeiten zur Therapie der RA Prof. Dr. Klaus Krüger

Rheumatoide Arthritis Mit strukturiertem Programm lässt sich das Therapiemanagement verbessern

Rheumatoide Arthritis AMPLE-Studie: Bestätigung durch Zwei-Jahres-Daten

Rheumatologische Erkrankungen Zeit bis zur Diagnosestellung weiter rückläufig

Rheumatoide Arthritis EULAR-Leitlinie: Ein erster Blick auf das Update

Rheumatoide Arthritis Kurzmeldungen vom EULAR

Rheumatoide Arthritis tREACH und RACAT-Studie: Neue Erkenntnisse zur Triple-DMARDTherapie

Rheumatoide Arthritis Neue Studiendaten zu Kinase-Inhibitoren

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Inhalt

Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis und SLE: Update aus Madrid

ab 34

Schmerztherapie: Die Risikoprofile von NSAR und COX-2-Hemmern

Rheumatoide Arthritis Biosimilar: Ergebnisse der PLANETRA-Studie

Postmenopausale Osteoporose Neue Therapiekandidaten mit guten Daten

Juvenile Idiopathische Arthritis CHERISH-Studie: Tocilizumab überzeugt auch bei pJIA

Hyperurikämie und Gichtarthritis Konsequentere Therapie erforderlich

Rheumatoide Arthritis AMPLE-Studie: Abatacept langfristig mit Adalimumab Kopf an Kopf

Psoriasis-Arthritis Überzeugende Ein-Jahres-Daten für PDE4-Inhibitor

Psoriasis-Arthritis 36 Neue Therapieoptionen am Horizont Axiale Spondyloarthritis Aktuelle Ergebnisse aus klinischen Studien

Systemischer Lupus erythematodes Belimumab überzeugt in Praxisstudie

Systemischer Lupus erythematodes Neues zur SLE-Therapie vom EULAR 2013 Prof. Dr. Christof Specker

Axiale Spondyloarthritis Zwei-Jahres-Ergebnisse aus der ABILITY-1-Studie

Schmerztherapie in der Rheumatologie Kardiovaskuläre Risiken von NSAR im Fokus

Pharmanews 62

ANCA-assoziierte Vaskulitiden Rituximab jetzt auch für GPA und MPA zugelassen

Rheumatoide Arthritis Erster Monotherapie-Vergleich bei RA mit eindeutigem Ergebnis: Tocilizumab ist Adalimumab klar überlegen

Spondyloarthritiden 34 Update vom EULAR 2013 in Madrid Prof. Dr. Joachim Sieper

Impressum 63

Rheumatologie

Gerd-Rüdiger Burmester zum EULAR-Präsidenten 2016/17 gewählt Hier steht eine Anzeige.

Mit überwältigender Mehrheit und ohne Gegenkandidaten wurde Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité Berlin, beim EULARKongress in Madrid zum EULAR-Präsidenten für die Jahre 2016/17 gewählt. Er ist damit der dritte Deutsche, der die Geschicke der paneuropäischen Organisation leiten wird. Die EULAR repräsentiert als Dachorganisation europaweit die nationalen wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Patientenorganisationen und professionellen Gesundheitsberufe in der Rheumatologie. Burmester folgt als dritter deutscher EULAR-Präsident seit Gründung im Jahr 1947 auf Prof. Dr. Hartwig Mathies, Bad Abbach, der die Organisation von 1983 bis 1985 leitete, und Prof. Dr. Joachim R. Kalden, der von 2001 bis 2003 EULAR-Präsident war. „Ich nehme die Herausforderung gerne an und möchte die starke Prof. Dr. med. Gerd-Rüdiger Position der EULAR als Motor des Fortschritts Burmester von rheumatologischer Forschung und Versorgung in Europa und weltweit weiter ausbauen“, betont Burmester. „Wir freuen uns mit Professor Burmester und sehen die Wahl auch als Ausdruck der hohen Wertschätzung der deutschen Rheumatologie“, ergänzt Prof. Dr. Matthias Schneider als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Burmester ist seit 1993 Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité und seit 2006 auch Direktor des Charité-Zentrums für Innere Medizin und Dermatologie. Seine rheumatologische Ausbildung absolvierte er nach dem Medizinstudium in Hannover und Aufenthalten an der Rockefeller University und der Mount Sinai School of Medicine in New York an der Medizinischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, wo ihn sein Lehrer und Mentor, Joachim R. Kalden, dazu bewog, Rheumatologe zu werden. Von 2001 bis 2002 war Burmester Präsident der DGRh. Der EULAR diente er bereits als Vorsitzender des Komitees für Investigative Rheumatologie und als Mitglied im Vorstand in der Funktion des Schatzmeisters. Neben zahlreichen weiteren Preisen erhielt er jüngst im Mai dieses Jahres den Carol-Nachman-Preis für Rheumatologie der Landeshauptstadt Wiesbaden – einen der angesehensten und höchst dotierten deutschen Medizinpreise. Der Preis wurde ihm verliehen für die Entwicklung innovativer Strategien zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen, insbesondere für die Klassifikation von Zielzellen für molekulare Interventionen bei der Rheumatoiden Arthritis, die die Behandlung dieser Erkrankung revolutioniert haben. m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 17. Juni 2013

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9 Neue Initiative für Rheumatoide Arthritis

Bessere Zusammenarbeit von Arzt und Patient gefordert Eine von der Initiative „RA: Wir machen uns stark“ (RA: Join the Fight) veranlasste internationale Patientenbefragung dokumentiert entscheidende Wissenslücken auch langjähriger RA-Patienten über die Erkrankung und zeigt die Vorteile eines individuell mit dem Arzt festzulegenden Behandlungsplans auf. In Deutschland ist die RA mit ca. 440.000 Patienten die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Im Vorfeld des EULAR-Kongresses in Madrid präsentierten Mitglieder der Initiative die Ergebnisse der Umfrage, an der 10.171 RA-Patienten in 42 Ländern, darunter auch Deutschland, teilnahmen.

Deutlich wurden auch Diskrepanzen zwischen den angegebenen Kenntnissen von RA-Patienten zu ihrer Erkrankung und dem tatsächlichen Umgang damit aufgezeigt. Obwohl 91 % der Meinung waren, sie hätten verstanden, warum ein angemessenes Management ihrer RA wichtig sei, gaben 75 % fälschlich an, dass ausbleibende Schmerzen bedeuteten, die RA sei unter Kontrolle. Eine Krankheitskontrolle ist aber nur durch die Verwendung geeigneter Scores zur Erfassung der Krankheitsaktivität und begleitende bildgebende Verfahren gewährleistet. Mit höherer Wahrscheinlichkeit sind zudem RA-Patienten, die sich verstärkt engagieren – z. B. in einer Patientenorganisationen oder im Austausch mit anderen RA-Patienten – gut über die RA informiert und bringen sich aktiver in das Management ihrer Erkrankung ein. Ein weiteres Ergebnis der Umfrage war, dass 49 % aller RA-Patienten in Deutschland der Meinung sind, ihre RA habe sich negativ auf ihre Karriere oder ihre Arbeitsfähigkeit ausgewirkt. 43 % gaben an, dass sie sich unter Druck gesetzt fühlten zu arbeiten, obwohl es ihnen körperlich schlecht ging und 35 %, dass sie bei der Arbeit allgemein weniger produktiv waren. Zwar sind sich 78 % der Befragten bewusst, dass RA eine schwere, progressive und zerstö-

rerische Erkrankung ist, nur 45 % verfügen aber über einen Behandlungsplan. „Derartige Diskrepanzen haben mich überrascht, so Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg. „Es ist eindeutig notwendig, dass sich Ärzte und Patienten zusammensetzen, um eine langfristige Strategie zur Behandlung der RA zu vereinbaren. Bei unzureichender Behandlung kann eine fortgeschrittene RA im Lauf der Zeit zu bleibender Gelenkzerstörung, Behinderung und, damit verbunden, dem Verlust des Arbeitsplatzes führen.“ m

Mit Unterstützung eines globalen Beratungsgremiums und weltweit über 40 Patienten- und Ärztevereinigungen ruft die AbbVie-Initiative „RA: Wir machen uns stark“ zur verstärkten Einbindung von RA-Patienten auf: Sie sollen dazu ermutigt werden, den Dialog mit ihrem Arzt zu suchen und gemeinsam einen individuellen Behandlungsplan zu erarbeiten. Unter www.rajointhefight.com können sie dazu mit einem Klick ein symbolisches Versprechen abgeben.

Quelle: Internationale Pressekonferenz der von AbbVie unterstützten Initiative „RA: Join the fight“, Madrid (Spanien), 11. Juni 2013

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Ausblick

Die 370 deutschen Umfrageteilnehmer waren im Schnitt 50 Jahre alt und lebten seit etwa 10 Jahren mit ihrer Erkrankung. Die Umfrageergebnisse zeigten, dass zwar 73 % der RA-Patienten in Deutschland überzeugt waren, umfassende oder zumindest ausreichende Kenntnisse über die RA zu haben, aber 27 %, also jeder Vierte nicht wusste, dass die durch RA verursachten Gelenkschäden irreversibel sind. Außerdem bewerteten Patienten, die gemeinsam mit ihrem Arzt einen Behandlungsplan aufgestellt hatten, ihr aktuelles Befinden deutlich positiver. Patienten mit einem solchen Plan gaben mit 27 vs. 13 % doppelt so häufig „hoffnungsvoll“ und mit 41 vs. 21 % „zuversichtlich“ an, als Patienten ohne Behandlungsplan.

10 Berufsverband Deutscher Rheumatologen

Pauschale für die Fachärztliche Grundversorgung: Ausschluss der Schwerpunktinternisten spaltet Fachärzte Zur Förderung der mit der wohnortnahen, ambulanten Versorgung von Patienten befassten Mediziner hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zum 1. Oktober 2013 die Einführung einer Pauschale für die Fachärztliche Grundversorgung (PFG) beschlossen. Ziel dieser Pauschale ist es, Ärzte und Fachgruppen mit betreuungsintensiven Patienten gesondert für den entsprechenden Mehraufwand zu honorieren.

Leider wird genau diese Absicht jetzt von der KBV konterkariert: Überraschend, und für uns Schwerpunktinternisten nicht nachvollziehbar, hat die KBVVertreterversammlung am 26. Mai 2013 mehrheitlich beschlossen, die Schwerpunktinternisten von der Vergütung der PFG komplett auszuschließen. Ein fataler Zick-Zack-Kurs der KBV, wurde doch mit dieser Entscheidung ein bereits bestehender Beschluss vom 26. Februar 2013 wieder ins Gegenteil verkehrt. In Anbetracht der unverzichtbaren Betreuungsleistung von Angiologen, Endokrinologen, Kardiologen, Nephrologen, Onkologen/Hämatologen, Pneumologen und Rheumatologen bei den verschiedensten chronischen Erkrankungen, wie der arteriellen Verschlusskrankheit, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Typ-2-Diabetes, koronarer Herzerkrankung, Niereninsuffizienz, Krebs, Asthma bronchiale und Rheuma, ist es geradezu paradox, ausgerechnet die Schwerpunktinternisten von dieser Pauschale auszuschließen!

Rheumatologische Versorgung wird leichtfertig aufs Spiel gesetzt Bedauerlicherweise werden vor allem diejenigen rheumatologischen Praxen von diesem Ausschluss betroffen, die Patientenversorgung mit wenig technischem Aufwand und ohne eigene Labordiagnostik betreiben und bisher auch im Vergleich zu anderen Fachgruppen in besonderem Maße auf eine bessere Honorierung der ärztlichen Betreuungsleistung angewiesen sind. Gelingt es nicht, diese Entwicklung erneut zurückzudrehen oder andere Vergütungsquellen in Form von Selektivverträgen oder der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zu erschließen, droht unserem Fachgebiet Rheumatologie, aber auch den anderen Schwerpunkten der Inneren Medizin, eine erhebliche und langfristige Schlechterstellung. Besonders bitter ist dies für die Versorgung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen, für die schon heute deutlich zu wenige internistische Rheumatologen zur Verfügung stehen! Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Dr. med. Edmund Edelmann Mit ihrer neuerlichen Kehrtwende hat die KBV-Vertreterversammlung leider, völlig ohne Not, einen ersten Schritt unternommen, um die Fachärzteschaft zu spalten. In den Verhandlungen mit den Krankenkassen und in den Gesprächen mit der Politik wird dieser nicht nachvollziehbare Schlingerkurs kaum zu einer Stärkung der Position der KBV in der Ärzteschaft führen. Im Gegenteil, das unschöne Geschäft des „divide et impera“ wird nun paradoxerweise von der KBV selbst vorangetrieben. Gemeinsam mit dem Berufsverband der Internisten (BDI) und den anderen Berufsverbänden der Schwerpunktinternisten wird der Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) e.V. alle Hebel in Bewegung setzen, um zu verhindern, dass Schwerpunktinternisten dauerhaft von der PFG und somit einer angemessen Vergütung ausgegrenzt werden, und um eine langfristig negative, die rheumatologische Versorgung insgesamt gefährdende Entwicklung abzuwenden. m

Dr. med. Edmund Edelmann stellvertretend für den Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) e.V. Bad Aibling, den 5. Juli 2013

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12 Terminkalender

Rheumatologische Veranstaltungen in der zweiten Jahreshälfte 2013 25.-30. Oktober 2013, San Diego (USA) Kongress des American College of Rheumatology (ACR) 2013 Weitere Infos: www.acrannualmeeting.org 9. November 2013, Berlin Rheumatologie zum Kennenlernen Fachliche Leitung: Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Prof. Dr. Klaus Krüger, Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth

Debates & Consensus in Bone, Muscle & Joint Diseases Weitere Infos: www.congressmed.com/bmjd/ 23.-24. November 2013, Stuttgart Rheumatologische Fachassistenz Refreshund Updatekurs Fachliche Leitung: Prof. Dr. Peter Kern, Dr. Stefan Kleinert, Prof. Dr. Klaus Krüger, Dr. Florian Schuch

16. November 2013, Bad Kreuznach Kapillarmikroskopie I Fachliche Leitung: Dr. Oliver Sander

7. Dezember 2013, Berlin Manualmedizin in der Rheumatologie – Informationskurs Fachliche Leitung: Dr. Jan Emmerich

21.-24. November 2013, Brüssel (Belgien) 2nd World Congress on Controversies,

Weitere Infos: www.rheumaakademie.de

Osteologie 2014

Einladung zum Osteologie-Kongress im Münchener Gasteig Als neuer Kongresspräsident lädt Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker aus Gießen gemeinsam mit Prof. Dr. med. Barbara Obermayer-Pietsch aus Graz (Österreich) zum Kongress „OSTEOLOGIE 2014“ vom 13.-15. März 2014 nach München ins Gasteig ein.

Wie schon in den Jahren zuvor bietet der Kongress wiederum umfassende Information über aktuelle Entwicklungen in der Osteologie. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf folgenden wissenschaftlichen Schwerpunkten: Alterstraumatologie, Biomarker in der Osteologie, Regenerative Medizin, moderne spezifische Therapien und Interaktion von Muskeln und Knochen im alternden Menschen. Ein weiterer Fokus wird auf das Ende des Jahres 2013 zur Publikation anstehende Update der DVO Osteoporose-Leitlinie gerichtet sein. Der interessierten Öffentlichkeit wird im Rahmen eines Patiententages die Möglichkeit geboten, sich tiefergehend zum Krankheitsbild der Osteoporose zu informieren und Fragen an Expert/Innen zu richten. Im Anschluss an den Kongress finden zudem traditionsgemäß auch wieder DVO-Kurse statt. Abstracts können bereits in der Zeit vom 1. Juli bis 1. Oktober 2013 über die Kongresswebsite eingereicht werden. Alle weiteren Informationen finden Sie unter www.osteologie14.de. m

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SRH KLINIKEN

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

Neuer Wegweiser Arbeitsfähigkeit geht online

FACHARZT w/m

FÜR INNERE MEDIZIN – SUBSPEZIALISIERUNG RHEUMATOLOGIE

Das SRH Zentralklinikum Suhl ist ein Akutkrankenhaus der Schwerpunktversorgung und Akademisches Lehrkrankenhaus des Universitätsklinikums Jena. Mit 22 Fachabteilungen und einem breiten Angebot an hochspezialisierten Zentren

Chronisch Kranke und ihre betreuenden Ärzte finden im Web ab sofort einen gut strukturierten Wegweiser zu Infos rund um den Erhalt und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Das von Prof. Dr. Wilfried Mau und Dipl.-Psych. Yvonne Drambyan von der Universität Halle-Wittenberg entwickelte Angebot richtet sich zugleich an Haus- und Fachärzte, Betriebsärzte und medizinisches Fachpersonal und bietet eine direkte Hilfestellung für Menschen mit chronischen Erkrankungen.

ist es eines der größten Krankenhäuser Thüringens. Medizinische Versorgungszentren ergänzen das ambulante Angebot. Wir gehören zur SRH Kliniken GmbH, einem der führenden privaten Klinikträger mit neun Kliniken sowie Medizinischen Versorgungszentren in Baden-Württemberg, Thüringen und Sachsen-Anhalt. Rund 5.900 Mitarbeiter betreuen jährlich rund 280.000 Patienten ambulant und stationär. Das Medizinische Versorgungszentrum in Zella-Mehlis mit seinen Fachdisziplinen Allgemeinmedizin, Urologie, Rheumatologie, Diabetologie sowie Frauenheilkunde und Geburtsmedizin gewährleistet in enger Verzahnung mit dem klinischen Leistungsspektrum des SRH Zentralklinikums Suhl eine optimale ambulante Versorgung der Patienten. Zur Verstärkung unseres Teams im Medizinischen Versorgungszentrum Zella-Mehlis

„Gesundheit fördern – Arbeitsfähigkeit erhalten“ – unter diesem Motto bietet die neue Webseite www. wegweiser-arbeitsfaehigkeit.de Ärzten Unterstützung bei der persönlichen Beratung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, gibt Orientierung im Dschungel der gesetzlichen und sozialmedizinischen Rahmenbedingungen, hilft bei der Beantragung, z. B. von Reha-Maßnahmen, Heil- oder Hilfsmittelversorgung und liefert – am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis (RA) – praxisrelevante Informationen zu konkreten Aktivitäten zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit.

des SRH Zentralklinikum Suhl suchen wir zum 01. Juli 2013 einen Facharzt für Innere Medizin mit der Subspezialisierung Rheumatologie w/m in Voll- oder Teilzeit. Ihre Aufgabe:

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Selbstständige ambulante Behandlungen von Patienten Fachliche Führung von Arzthelferinnen Kontinuierliche Optimierung von Arbeitsprozessen

Egal, ob es um Rehabilitationssport geht, den Ansprechpartner im Betrieb oder die Voraussetzungen einer Erwerbsminderungsrente – alle Informationen sind klar gegliedert und durch Links zu den jeweiligen Institutionen und Dokumenten auch immer aktuell.

Kollegialer Austausch mit Fachärzten im MVZ und Abstimmung im Team

Ihr Profil:

❙❙ Facharzt für Innere Medizin / Subspezialisierung Rheumatologie ❙❙ Fundiertes Behandlungskonzept ❙❙ Bereitschaft zum selbständigen Aufbau einer ärztlichen Sprechstunde im Kollegialsystem

❙❙ Interesse an umfassenden internen und externen Fort- und Weiterbildungsprogrammen

Den Betroffenen hilft die Webseite durch ihre übersichtliche Gestaltung dabei, alle Informationen aufzufinden, die sie in die Lage versetzen, gleichberechtigt am Erwerbsleben teilzuhaben oder trotz Behinderung weiterhin aktiv zu sein. Es geht z. B. um konkrete medizinische Maßnahmen, Wiedereingliederungshilfen oder Teilzeitarbeitsmöglichkeiten.

Wir bieten Ihnen eine verantwortungsvolle Tätigkeit in einer technisch neu ausgestatteten Umgebung mit leistungsbezogener Vergütung sowie flexiblen und familiengerechten Arbeitszeiten. Für Ihre Fortbildung geben wir Ihnen zeitliche Freiräume und unterstützen Sie finanziell. Ihre Fragen beantwortet: Christoph Wurst (Personal), Telefon +49 (0) 3681 3550-28 Werden Sie Teil unseres Teams und senden Sie Ihre Bewerbungsunterlagen

Das Projekt wurde von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) mit finanzieller Unterstützung von AbbVie Deutschland gefördert und von einer Arbeitsgruppe unter Mitwirkung der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband e.V. und des Verbandes Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. erarbeitet. m

mit Angabe der Kennziffer ZeS13-010-9 per Post oder E-Mail an: SRH Zentralklinikum Suhl GmbH | Personalabteilung Albert-Schweitzer-Straße 2 | 98527 Suhl Telefon +49 (0) 3681 3550-20 | personalabteilung.suhl@zs.srh.de www.zentralklinikum-suhl.de

BESUCHEN SIE UNS UNTER: WWW.SRH-KARRIERE.DE

Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 1. Juli 2013

Rheumastiftung

Schritt zu besserer Patientenversorgung Mit 600.000 Euro über fünf Jahre hinweg bringt die von DGRh und Deutscher Rheuma-Liga gegründete Rheumastiftung eine Stiftungsprofessur für Versorgungsforschung in der Rheumatologie auf den Weg. Diese wird an der Charité-Universitätsmedizin Berlin und am Deutschen Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ) angesiedelt sein.

„Angesichts der teilweise prekären Versorgungssituation rheumakranker Menschen in Deutschland wird die neue Professur dringend benötigt, um die Versorgung von Erwachsenen und Kindern mit rheumatischen Krankheiten und ihre Defizite systematisch zu erforschen und neue Versorgungskonzepte zu entwickeln. Dabei müssen die Perspektive der Betroffenen und die Verbesserung ihrer Situation im Fokus stehen“, betont Rotraut Schmale-Grede, Vizepräsidentin der Deutschen Rheuma-Liga Bundesverband. Ein maßgebliches Problem ist laut Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, Vizedirektorin des DRFZ, dass die in Leitlinien erhobene Forderung, nach der neu erkrankte Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach Beginn der Erkrankung eine Diagnose und eine wirksame Therapie erhalten sollen, nur bei der Hälfte der Patienten erreicht wird. Derzeit dauert es nach Daten der deutschen Kerndokumentation im Durchschnitt noch mindestens ein Jahr, bis die Betroffenen zum ersten Mal zu einem Rheumatologen kommen, so Zink. Für eine adäquate Versorgung fehlt es vor allem an internistischen Rheumatologen: „Es gibt nur halb so viele Rheumatologen, wie wir für eine angemessene Versorgung eigentlich bräuchten.“ Darüber hinaus besteht zugleich auch ein dringender Handlungsbedarf im Bereich der rheumatologischen Forschung: „Die Mittel, die in Deutschland zur Erforschung rheumatischer Erkrankungen zur Verfügung stehen, reichen bei weitem nicht aus, um auch nur das Wichtigste anzupacken“, erklärt Prof. Dr. Andreas Radbruch, Direktor des DRFZ. An beiden Fronten – der Versorgungssituation auf der einen und der Forschung auf der anderen Seite – will die Rheumastiftung künftig gezielt nachbessern, so Radbruch. m Quelle: Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 8. Juli 2013

Klinik Reichenbach Als einer der großen und stetig wachsenden privaten Klinikträger in Deutschland betreibt der Paracelsus-Konzern AkutKrankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und mehrere ambulante Einrichtungen. Unsere Akutklinik am Standort Reichenbach verfügt über 182 Betten und stellt die Grundund Regelversorgung der Region sicher. Das Haus verfügt über die Kliniken für Chirurgie, Unfallchirurgie/Orthopädie, Innere Medizin, Urologie und Kinderurologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Radiologie sowie Anästhesie/Intensivmedizin. Das Krankenhaus befindet sich apparativ und technisch auf dem neuesten Stand und ist in der Lage, sich den zukünftigen Ansprüchen an eine moderne Medizin anzupassen. Zum Neuaufbau und zur Gestaltung einer Fachabteilung Rheumatologie suchen wir für die Paracelsus-Klinik Reichenbach GmbH zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine/n selbst- und eigenständigen arbeitenden, engagierte/n, motivierte/n und teamorientierte/n

Fachärztin / Facharzt für Innere Medizin / Rheumatologie Die Stelle ist in Vollzeit (40 Stunden/Woche) zu besetzen. Wir wünschen uns von Ihnen klinische Erfahrung, die Fähigkeit zu eigenständigem Arbeiten, die Freude verknüpfend im ambulanten und stationären Bereich tätig zu sein, eine gute Zusammenarbeit mit unseren Orthopäden, hohe Leistungsbereitschaft und Engagement für die Klinik im Interesse unserer Patienten. Wir bieten Ihnen die Zusammenarbeit in einem hochqualifizierten Team, eine leistungsgerechte Entlohnung, geregelte Arbeitszeiten gem. ArbZG sowie vielfältige Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Unser Haus ist geprägt durch eine familienorientierte Unternehmenskultur. Wir freuen uns, Ihre Kinder in unserer neu errichteten Kindertagesstätte „Pfiffiküsse“ begrüßen zu dürfen. Bei der Wohnungssuche sind wir Ihnen gern behilflich. Sind Sie an Teilzeit interessiert oder möchten Sie gern den Wiedereinstieg in das Krankenhaus wagen? Wir machen es möglich! Für weitere Fragen steht Ihnen der Chefarzt der Klinik für Innere Medizin Dipl.-Med. Ulf Parulewski unter der Rufnummer 03765/54-2100 gern zur Verfügung. Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann bewerben Sie sich – wir freuen uns auf Sie! Ihre schriftliche Bewerbung mit den üblichen Unterlagen richten Sie bitte an: Paracelsus-Klinik Reichenbach GmbH Chefarzt Dipl.-Med. Ulf Parulewski Plauensche Straße 37, 08468 Reichenbach www.paracelsus-kliniken.de/reichenbach

Aktuelle Urteile im Überblick Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Nach § 5 Abs. 1 Satz 3 Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) ist der Arbeitgeber berechtigt, von dem Arbeitnehmer die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer schon von dem ersten Tag der Erkrankung an zu verlangen. Die Ausübung dieses Rechts steht im Ermessen des Arbeitgebers, das nicht an besondere Voraussetzungen gebunden ist. m Quelle: Bundesarbeitsgericht, Urteil Az.: 5 AZR 886/11

Formulierungen im Arbeitszeugnis Der Arbeitgeber ist gesetzlich nicht verpflichtet, das Arbeitszeugnis mit Formulierungen abzuschließen, in denen er dem Arbeitnehmer für die geleisteten Dienste dankt, dessen Ausscheiden bedauert oder ihm für die Zukunft alles Gute wünscht. Das einfache Zeugnis muss nach mindestens Angaben zu Art und Dauer der Tätigkeit enthalten. Der Arbeitnehmer kann verlangen, dass sich die Angaben darüber hinaus auf Leistung und Verhalten im Arbeitsverhältnis (qualifiziertes Zeugnis) erstrecken. Aussagen über persönliche Empfindungen des Arbeitgebers gehören damit nicht zum notwendigen Zeugnisinhalt. Ist der Arbeitnehmer mit einer vom Arbeitgeber in das Zeugnis aufgenommenen Schlussformel nicht einverstanden, kann er nur die Erteilung eines Zeugnisses ohne diese Formulierung verlangen. Schlusssätze in Zeugnissen, mit denen Arbeitgeber in der Praxis oft persönliche Empfin-

dungen wie Dank oder gute Wünsche zum Ausdruck bringen, sind nicht „beurteilungsneutral“, sondern geeignet, die objektiven Zeugnisaussagen zu Führung und Leistung des Arbeitnehmers zu bestätigen oder zu relativieren. Wenn ein Arbeitgeber solche Schlusssätze formuliert und diese nach Auffassung des Arbeitnehmers mit dem übrigen Zeugnisinhalt nicht in Einklang stehen, ist der Arbeitgeber nur verpflichtet, ein Zeugnis ohne Schlussformel zu erteilen. Auch wenn in der Praxis, insbesondere in Zeugnissen mit überdurchschnittlicher Leistungs- und Verhaltensbeurteilung, häufig dem Arbeitnehmer für seine Arbeit gedankt wird, kann daraus mangels einer gesetzlichen Grundlage kein Anspruch des Arbeitnehmers auf eine Dankesformel abgeleitet werden. m Quelle: Bundesarbeitsgericht, Urteil Az.: 9 AZR 227/11

Kündigungsfrist Eine Kündigung muss bestimmt und unmissverständlich erklärt werden. Der Empfänger einer ordentlichen Kündigungserklärung muss erkennen können, wann das Arbeitsverhältnis enden soll. Regelmäßig genügt hierfür die Angabe des Kündigungstermins oder der Kündigungsfrist. Ausreichend ist aber auch ein Hinweis auf die maßgeblichen gesetzlichen Fristenregelungen, wenn der Erklärungsempfänger hierdurch unschwer ermitteln kann, zu welchem Termin das Arbeitsverhältnis enden soll. m Quelle: Bundesarbeitsgericht, Urteil Az.: 6 AZR 805/11

Patientenrechtegesetz

Neue Informationsbroschüre klärt auf

Informiert und

selbstbestimmt

Ratgeber für Pat

ientenrechte

– bei der medizinischen Behandlung, – bei Behandlungsfehlern und – den Patientenbeauftragten der Bundesregierung als Partner und Interessenvertreter der Patienten.

Drei Monate nach Inkrafttreten des neuen Patientenrechtegesetzes hat der Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr gemeinsam mit der Bundesjustizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger und dem Patientenbeauftragten der Bundesregierung Wolfgang Zöller eine umfassende Informationsbroschüre für Bürgerinnen und Bürger vorgestellt. Der Ratgeber bietet eine verständliche Darstellung und Erläuterung der Rechte der Patientinnen und Patienten.

Download z. B. unter www.bmg.bund.de oder www.patientenbeauftragter.de

Die Broschüre informiert über die Patientenrechte – als Krankenversicherter,

Quelle: Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit, 26. Juni 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

17 Buchtipp

Social Media für Praxis und Klinik Obgleich viele Arztpraxen inzwischen eine eigene Homepage haben, werden moderne „Social Media“ wie Facebook oder Twitter noch deutlich zurückhaltender genutzt. Gerade für Neulinge auf diesem Gebiet ist das als praktisches Paperback erhältliche Buch „Social Media für Praxis und Klink“ gedacht. Gezielt werden Möglichkeiten aufgezeigt, wie die sozialen Medien von Arztpraxen zur Patientengewinnung und -bindung eingesetzt werden können.

Leicht verständlich vermittelt der Autor Anfängern auch ohne entsprechende Vorkenntnisse, wie im Handumdrehen ein eigener Facebook- oder TwitterAuftritt erstellt werden kann. Schritt für Schritt wird das praktische Vorgehen hierzu detailliert dargelegt. Kompliziertere Einstellungen werden anhand von Abbildungen illustriert. In kompakter Form wird auch alles Wissenswerte zu Xing, Linkedin, Youtube, Flickr und Google+ vermit-

telt. Zusätzlich zur technischen Anleitung gibt das Buch zudem wertvolle Hinweise für die inhaltliche Gestaltung. Aber auch, welche Inhalte keinesfalls veröffentlicht werden sollten und wo potentielle Fallstricke lauern könnten, wird anschaulich erläutert. m Marc Däumler: Social Media für Praxis und Klinik. Ein praktischer Leitfaden für Einsteiger, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2013, 181 Seiten, 28 Abb., Preis: 14,95 Euro, ISBN 978-3-95466-003-2

Sie fragen – Experten antworten

Thema: Zeitprofil bei Jobsharing Frage: Ich bin niedergelassener Arzt und habe einen Angestellten Arzt im Jobsharing. Muss ich hier wegen der Zeitprofile im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung etwas beachten? Antwort: Einige Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) haben bislang einen Jobsharing-Angestellten mit einem festen Faktor, z. B. 0,25, zugrunde gelegt. Dem hat jedoch die Rechtsprechung einen Riegel vorgeschoben. So stellte das Sozialgericht Marburg erst kürzlich fest, dass Jobsharing-Angestellte bei der Erstellung

eines Tages- oder Quartalsprofil im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nicht pauschal mit dem Faktor 0,25 in Relation zur vollen vertragsärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen sind, sondern RA Christian Koller mit der vereinbarten bzw. tatsächlich erbrachten Arbeitszeit (Urteil vom 30.01.2013 – S 12 KA 170/11). Es ist daher zu empfehlen, bei Jobsharing-Angestellten die täglichen Arbeitszeiten insbesondere hinsichtlich der geleisteten Überstunden genau zu dokumentieren. m Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de. Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

18 Integriertes Versorgungsmanagement

Endlich praktikabel: IT-gestützter Datenaustausch Zum Jahresauftakt hatte der Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) e. V. das Jahr 2013 als wegweisend für die Rheumatologie definiert – unter anderem wegen Themen wie der sektorenübergreifenden Versorgung und aufgrund der Einführung neuer Selektivverträge. Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Verfügbarkeit relevanter (Patienten-)Daten. Neue IT-Konzepte ermöglichen jetzt erstmals den effizienten und sicheren Austausch medizinischer Informationen.

Dass der Austausch von IT-basierten Daten zur Informationsgewinnung grundsätzlich wünschenswert ist, darüber herrscht Konsens. Die Umsetzung hingegen erwies sich über viele Jahre als ungenügend. War die Anbindung der stationären Leistungserbringer mit den etablierten Schnittstellen und Datenübertragungswegen noch „relativ“ einfach, stellte der ambulante Bereich mit seiner Vielzahl unterschiedlicher Informations- und Abrechnungssysteme eine fast unüberwindbare Hürde dar. So waren beispielsweise die teure Ablösung vorhandener IT-Systeme oder die Parallelinstallation von Zweitsystemen gängige Herangehensweisen, um Patientendaten von A nach B zu transportieren. Die Herausforderung bei der Bereitstellung von medizinischen Daten lautete also: Anwender müssen relevante Informationen sicher bereitstellen und erhalten können, und zwar – unter Beibehaltung ihrer vorhandenen Systeme, – ohne Mehraufwand und – unter Wahrung aller datenschutzrechtlichen Fra gen sowie – idealerweise in Echtzeit. Diese Herausforderung ist nun durch die Vernetzungssoftware ViViAN, kurz für Virtuelle Vernetzung in Arztnetzen, in vollem Umfang gelöst.

Informationen strukturiert erfassen und austauschen ViViAN folgt dem Prinzip der dezentralen Datenhaltung und vernetzt Leistungserbringer untereinander hochsicher, direkt und herstellerneutral. Die Hoheit über die Daten bleibt in den Händen der Patienten, Ärzte, Kliniken und sonstigen Leistungserbringer. Mit dieser Lösung ermöglicht Hersteller MicroNova erstmals eine enge Integration des ambulanten Sektors, so dass alle (!) am Behandlungsprozess Beteiligten strukturierte, patientenbezogene Behandlungsdaten über eine sichere Online-Übertragung austauschen Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

können – quasi als elektronischer Arztbrief; dies geschieht natürlich nur mit Einverständnis des Patienten. Technologische Grundlage ist eine patentierte Schnittstellentechnologie namens DS-SQLAB: Diese Schnittstelle ermöglicht den direkten Transport von Strukturdaten wie beispielsweise Anamnesen, Befunde und Diagnosen zwischen bestehenden und damit etablierten IT-basierten Arztinformations-Systemen (AIS), unabhängig vom Hersteller des Systems. Aktuellste Verschlüsselungstechnologien sorgen dafür, dass die Informationen stets vor unerwünschtem Zugriff geschützt sind.

Integrierter Ansatz: Daten strukturiert erfassen und austauschen Der Austausch der Daten und damit wichtiger Informationen ist jedoch nur ein Schritt hin zu einer für medizinische Anwender optimierten Daten-Umgebung; denn vor einem Austausch von Daten und der enthaltenen medizinischen Informationen müssen Ärzte diese Daten zunächst erfassen, und das idealerweise über eine elektronische Dokumentationslösung. Auch hier überzeugten bisherige Ansätze in der Regel nicht vollständig, unter anderem weil sie nicht in ein übergreifendes, integriertes Konzept eingebunden waren. Aus diesem Grund ergänzen drei Software-Lösungen zur Datenerfassung die Vernetzungslösung (ViViAN): VisioDok, VisioPush und VisioContract. Medizinische Anwender können mit VisioDok zentrale Behandlungsschritte wie Anamnese, Diagnose, Therapie etc. orientiert am Behandlungsablauf dokumentieren; da die Eingabe größtenteils per Mausklick statt per Tastatur erfolgt, beträgt die Zeitersparnis bis zu 1,5 Stunden pro Arbeitstag. Anamnesen, Befunde und Diagnosen lassen sich ebenso als strukturierte Daten erfassen, wie Leistungsziffern zur Abrechnung, ICD-Codes, OPS-Codierungen, Formulare und Medikationen. Jedes Auslösen einer der Schaltflächen der Software erzeugt einen passenden Textbaustein, so dass nach wenigen Klicks ein schlüssiger, medizinisch

korrekter Text entsteht. Bereits jetzt ist ein Modul für Orthopädie erhältlich (s. Abb.), die Entwicklung eines speziellen Rheumatologie-Moduls ist zeitnah vorgesehen. VisioPush als weiterer Baustein nutzt von extern bereitgestellte Daten wie beispielsweise Labordaten und bindet diese in den Datenaustausch ein. Gleichzeitig überträgt VisioPush die patientenbezogenen Detaildaten elektronisch in die Karteikarte beim Arzt, natürlich auch unabhängig vom genutzten AIS. VisioContract ermöglicht schließlich die strukturierte Erfassung und automatisierte Echtzeitübermittlung von Patientenstamm- und Behandlungsdaten, z. B. zur Evaluation und Abrechnung von Selektivverträgen. VisioContract greift dabei auf schon vorhandene strukturierte Daten im AIS zurück und ergänzt diese – über die Erfassungsmöglichkeit von frei konfigurierbaren Formularmasken – zur vollständigen und plausibilitätsgeprüften Dokumentation. Eine elektronische Dokumentation, wie sie für Selektivverträge gefordert wird, ist hiermit gewährleistet. Je nach Anforderung können anonymisierte oder personalisierte Patientendaten sowie Zusatzinformationen (behandelnder Arzt, Praxisname, Einschreibung des Patienten in einen Vertrag) verschickt werden. m

Dank der innovativen Vernetzungslösung und den eng integrierten Optionen zur Datenerfassung ist nun erstmals ein stimmiges Gesamtpaket für ein qualitätsgesichertes und IT-systemübergreifendes Versorgungsmanagement in Deutschland verfügbar – ein echtes Novum bei IT-Lösungen für das Gesundheitswesen. Damit werden auch die technischen Voraussetzungen geschaffen, um den strukturellen Problemen der zukünftigen ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung durch eine vernetzte, sektorenübergreifende Zusammenarbeit unter Einbindung aller Beteiligten begegnen zu können.

Autoren: Mathias Wöhr, Rudolf Peter Manager Sales & Business Development und Leiter Vertrieb für den Bereich eHealth & Medial IT bei der MicroNova AG E-Mail: Matthias.Woehr@micronova.de und Rudolf.Peter@micronova.de

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Kompakt

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EULAR-Kongress 2013 – Madrid

21 Rheumatoide Arthritis

Neuigkeiten zur Therapie der RA In seiner 2013er-Ausgabe ist der EULAR-Kongress erneut seinem Ruf gerecht geworden, die Lücke zum ACRKongress allmählich zu schließen. So waren in Madrid auch auf dem Gebiet der Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) eine Vielzahl spannender Vorträge und Poster zu hören bzw. zu sehen, von denen an dieser Stelle nur ein kleiner Teil referiert werden kann.

Eine der spannendsten Untersuchungen der letzten Jahre stellt sicherlich die holländische IMPROVED-Studie dar. Nachdem kürzlich die Ein-Jahres-Daten dieser Studie online publiziert wurden (Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2013-203243), folgten in Madrid die Zwei-Jahres-Daten nach (EULAR 2013, FRI0094). In dieser Studie sorgte eine intensive Induktionstherapie (25 mg Methotrexat (MTX) oral plus 60 mg Prednison mit rascher Reduzierung bis 7,5 mg) für eine sehr hohe Remissionsrate von 61 % nach vier Monaten (Gruppe 1). Die restlichen Patienten wurden randomisiert mit dem Triple-DMARD-Schema nach O'Dell plus Glukokortikoid (Gruppe 2) oder Adalimumab plus MTX (Gruppe 3) behandelt. Nach einem Jahr lagen die Remissionsrate sowie „Drug-free“-Remission in Gruppe 1 bei 68 bzw. 32 %. Gruppe 3 mit Adalimumab als Zweittherapie zeigte sich gegenüber Gruppe 2 (O'Dell-Schema) mit 41 vs. 25 % Remission überlegen. Nach zwei Jahren blieben die Ergebnisse in der Gruppe 1 mit 62 % Remission und 28 % Drug-free-Remission ausgezeichnet, die beiden anderen Gruppen boten wesentlich geringere Raten und waren nicht mehr unterschiedlich (31 und 9 % bzw. 27 und 8 %). Die radiologische Progression war in der gesamten Studienpopulation sehr gering. IMPROVED belegt somit, dass eine frühe intensive Therapie mit hoher Aussicht für frühe Remission und eine relativ hohe Rate an medikamentenfreier Remission verbunden ist.

Prof. Dr. med. Klaus Krüger samkeit wie 20 mg, z.T. jedoch weniger unerwünschte Wirkungen (z. B. Haarausfall). Somit sollten 10 mg MTX/Woche für die meisten Patienten als Begleittherapie bei TNF-Blocker-Gabe ausreichen.

Mit der CONCERTO-Studie wurden erstmals Daten zur Bedeutung der begleitenden MTX-Dosis bei laufender TNF-Inhibitor-Therapie vorgestellt (EULAR 2013, OP0067).

Zehn-Jahres-Daten aus der Langzeit-Extension der PREMIER-Studie (EULAR 2013, THU0190) belegen nochmals wie zuvor schon die Fünf- und Acht-JahresDaten, dass eine Verzögerung von zwei Jahren bis zum Beginn der optimalen Therapie wohl zu lange ist. In der zweijährigen randomisierten, kontrollierten Phase der Studie wiesen die Patienten aus der Adalimumab-Mono-Gruppe und insbesondere aus der MTX-Monogruppe im Vergleich zur Adalimumab plus MTX-Gruppe eine erheblich größere Progredienz der radiologischen Destruktionen auf. In den folgenden acht Jahren wurden alle drei Gruppen gleich behandelt, was zu einer ähnlichen (nur geringen) Zunahme der Progression führte, die Differenz zugunsten der Kombination aus den ersten zwei Jahren konnte jedoch nicht mehr verringert werden. Ähnliches war zuvor in den Acht-Jahres-Daten auch für die funktionelle Einschränkung gezeigt worden.

Zu Adalimumab in üblicher Dosierung wurden hier bei MTX-naiven Patienten mit früher RA randomisiert 2,5, 5, 10 oder 20 mg MTX/Woche oral hinzugegeben. Das für die alltägliche Praxis wichtige Ergebnis: 2,5 und 5 mg haben zwar leichte Vorteile bezüglich der Verträglichkeit, wirken aber deutlich schlechter. 10 mg MTX jedoch haben in etwa die gleiche Wirk-

In mehreren Studien wurden Strategien des Therapieabbaus erprobt. So wurden in einer schwedischen Studie bei Patienten mit langjähriger RA und stabil niedriger Krankheitsaktivität unter 50 mg Etanercept plus MTX randomisiert in drei Gruppen weiterbehandelt, die Etanercept-Dosis auf 25 mg halbiert oder durch Placebo ersetzt (EULAR 2013, FRI0185). Wäh- →

Aktuelles zu TNF-Inhibitoren

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

22 rend mit Etanercept 50 bzw. 25 mg nach 48 Wochen die Responder-Rate mit 52 und 44 % fast gleich war, lag sie bei den Placebo-Patienten nur bei 13 %. Hier klappte also die Dosishalbierung, nicht hingegen die Biologika-freie Weiterbehandlung. In der CAMEOStudie (EULAR 2013, FRI0161) wurde nach sechsmonatiger Gabe von 50 mg Etanercept plus MTX randomisiert MTX weitergegeben oder weggelassen. Bei Patienten mit niedriger Aktivität nach sechs Monaten klappte dies gut, das Ansprechen blieb mit und ohne MTX gleich. Bei Patienten mit initial höherer Aktivität und eher mäßigem Ansprechen nach sechs Monaten wirkte sich das Weglassen jedoch nachteilig aus (erneute Zunahme der Aktivität vs. weitere Besserung bei fortgeführter Kombination). MTX sollte somit – wenn überhaupt – nur bei gutem Ansprechen der Kombination und Erreichen einer niedrigen Aktivität weggelassen werden. In der PRIZE-Studie wurden alle Patienten für ein Jahr mit 50 mg Etanercept plus MTX behandelt (EULAR 2013, FRI0089). Bei Erreichen einer Remission wurde doppelblind eine Gruppe mit 25 mg Etanercept plus MTX, eine mit Placebo plus MTX und die dritte komplett mit Placebo therapiert. Nach 91 Wochen zeigten sich insgesamt weiter gute Response-Raten, mit Etanercept jedoch besser als mit MTX allein und deutlich besser als Placebo allein (z. B. Remission 79,4 vs. 53,8 vs. 38,5 %). Da schon mehrfach in Studien gezeigt werden konnte, dass ein Wiederbeginn mit Biologikum nach erfolglosem Absetzen in den allermeisten Fällen erneut zum Erfolg führt, sollte trotz der unterschiedlichen Erfahrungen in den TherapieabbauStudien sicher häufiger als bisher üblich versucht werden, Biologika bei anhaltend stabiler Gesamtsituation probatorisch abzusetzen.

Update zu Nicht-TNF-Biologika FUNCTION ist die erste europäische Studie, in der die Wirksamkeit von Tocilizumab (TCZ) bei MTX-naiven Patienten mit früher RA untersucht wurde (EULAR 2013, OP0041). In Madrid wurden die Daten nach halb- bzw. ganzjähriger Studiendauer vorgestellt, verglichen wurden vier Behandlungsgruppen: TCZ 8 mg/kg plus MTX, TCZ 4 mg/kg plus MTX, TCZ 8 mg/ kg mono und MTX als Monotherapie. Alle drei TCZGruppen besaßen gegenüber MTX signifikante Vorteile im primären Endpunkt DAS28-Remission, nach einem Jahr blieb dieser Vorteil erhalten, erreichte aber nur für TCZ 8 mg/kg plus MTX eine statistische Signifikanz. Ähnlich wie in den ebenfalls auf dem EULAR präsentierten Langzeitdaten der ACT-RAY-Studie (EULAR 2013, OP0042) zeigt sich in FUNCTION, dass Tocilizumab in der Monotherapie sehr effektiv ist und damit unter den Biologika als erstrangig betrachtet Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

werden kann, gleichwohl die Kombination mit MTX noch etwas bessere Ergebnisse liefert. Damit gilt nach wie vor: Biologika sollten mit MTX kombiniert werden, wenn der Einsatz von MTX möglich ist. Die Gleichwertigkeit von intravenöser (i.v.) und subkutaner (s.c.) Verabreichung von Tocilizumab wurde in SUMMACTA bestätigt, einer Studie, deren 24-Wochen-Resultate in Madrid vorgestellt wurden (EULAR 2013, SAT0105). Sowohl bezüglich Effektivität als auch Sicherheit ließen sich hier keine Unterschiede feststellen – mit einer Ausnahme: Bei subkutaner Verabreichung traten lokale Reaktionen häufiger auf, führten jedoch nie zu Abbruch oder Dosisreduktion. Daten zur Langzeitsicherheit wurden sowohl für Tocilizumab (Exposition 16.204 Patientenjahre, PJ) als auch für Rituximab (RTX, Exposition 14.816 PJ) vorgestellt (EULAR 2013, FRI0256; SAT0131). In beiden Langzeitbeobachtungen ergaben sich keine neuen Signale. Die Rate schwerer Infektionen lag unter TCZ gleichbleibend bei 3,9 bis 5,5/100 PJ, unter RTX bei 2,71 bis 3,76. Die Rate gastrointestinaler Perforationen betrug unter TCZ zwischen 0,18 und 0,43/100 PJ – bemerkenswert war, dass eine begleitende Glukokortikoidtherapie die Rate verdoppelte. Infusionsreaktionen unter RTX boten von Zyklus zu Zyklus zunächst eine abnehmende Tendenz, ab Zyklus 6 war die Rate niedrig, aber gleichbleibend vorhanden. Wachsamkeit bei RTX-Infusionen ist somit stets geraten, ebenso sollten auch in der Langzeitanwendung die Regeln der Prämedikation beachtet werden. Auch zu BRIDGING, einer nicht-interventionellen Rituximab-Studie, wurden erste Daten gezeigt (EULAR 2013, FRI0214). Nach dem ersten Zyklus nahm hier der durchschnittliche DAS28 von 5,7 auf 4,1 ab. In dieser NIS zeigten sich die Ansprechraten bei seronegativen und -positiven Patienten überraschend gleich. Von den Beiträgen zu Abatacept erschienen vor allem die Zwei-Jahres-Ergebnisse der AMPLE-Studie (Abatacept plus MTX im direkten Vergleich zu Adalimumab plus MTX) bemerkenswert (EULAR 2013, OP0044). Klinische Wirksamkeitsparameter ebenso wie die Daten zur Radiologie und die Daten zur Sicherheit wiesen ähnlich wie nach einem Jahr zwischen beiden Substanzen keine Unterschiede aus.

Biosimilars vor der Tür Diese Nachricht erreichte uns brandaktuell erst zwei Wochen nach dem EULAR: Die europäische Zulassungsbehörde EMA hat zum ersten Mal in der Rheumatologie eine „positive opinion“ als Vorstufe der Zulassung für zwei Biosimilars abgegeben, was eine baldige Verfügbarkeit nach sich ziehen dürfte.

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

23 Betroffen sind zwei Infliximab-Biosimilars, Remsima und Inflectra, die laut EMA mit einer Preisersparnis um 30 % im Vergleich zu Infliximab auf den Markt kommen sollen. Zu Remsima (CT-P13) war in Madrid vor allem die PLANETRA-Studie vorgestellt worden (EULAR 2013, OP0068). Über 54 Wochen erwies sich das Biosimilar hier in Wirkung und Sicherheit äquivalent zu Infliximab (Dosierung jeweils 3 mg/kg, gleiche Infusionsfrequenz).

Neuauflage der EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie In einem Vortrag gab Prof. Josef Smolen aus Wien erste Einblicke in die (noch nicht ganz abgeschlossene) Überarbeitung der 2010 erschienenen Therapieempfehlungen der EULAR. Hier wird präliminär vieles bestätigt, was die deutsche S1-Leitlinie zur sequentiellen medikamentösen Therapie der RA bereits 2012 formuliert hat, so die Bekräftigung des Stellenwertes von DMARD-Kombi-

nationen als Zweittherapie nach MTX-Versagen, die Gleichwertigkeit von TNF-Inhibitoren, Tocilizumab und Abatacept als First-Line-Biologika oder die Vorrangigkeit von Tocilizumab bei Ausfall von MTX als Kombinationspartner. Neu ist – auch im Vergleich zu unserer S1-Leitlinie – die Aufwertung der DMARDKombinationstherapie als möglicher Alternative zu MTX mono in der Starttherapie, außerdem der Einbau von Tofacitinib in den Therapiealgorithmus als Alternative bei Patienten mit Versagen mindestens eines Biologikums (also nicht vor Biologika-Therapie). Letzteres überrascht etwas, da Tofacitinib zwar in den USA seit letztem November zugelassen ist, bisher aber unklar bleibt, wann es in Europa zur Verfügung stehen wird. m

Prof. Dr. med. Klaus Krüger Kommission Pharmakotherapie der DGRh Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Praxiszentrum St. Bonifatius St.-Bonifatius-Str. 5, 81541 München

AMPLE-Studie: Bestätigung durch Zwei-Jahres-Daten Im vergangenen Jahr hatten auf dem EULAR-Kongress in Berlin die 12-Monats-Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten Phase-IIIb-Studie AMPLE zum direkten Vergleich von Abatacept s.c. 125 mg wöchentlich und Adalimumab s.c. 40 mg alle zwei Wochen – jeweils plus Methotrexat (MTX) – bei 646 Biologika-naiven Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA für Furore gesorgt. Die jetzt in Madrid von Prof. Dr. Michael Schiff, Denver (USA), vorgestellten Zwei-Jahres-Daten bestätigen die langfristig ebenbürtige Wirksamkeit beider Substanzen (EULAR 2013, OP0044)

Zur Erinnerung: Nach 12 Monaten war der primäre Endpunkt, die Nicht-Unterlegenheit von Abatacept gegenüber Adalimumab (jeweils plus MTX) beim ACR20-Ansprechen, erreicht worden. Mit 64,8 vs. 63,4 % wurde für beide Biologika ein vergleichbares Ansprechen festgestellt. Dies galt auch für andere Wirksamkeitsparameter und den Zeitpunkt des Therapieansprechens. Laut Schiff erzielte Abatacept plus MTX mit 59,7 vs. 60,1 % auch nach zwei Jahren ein mit Adalimumab plus MTX vergleichbares ACR20-Ansprechens. Auch beim ACR50/70/90-Ansprechen, einem DAS28-CRP ≤3,2, der DAS28-CRP-Remission <2,6 und dem Anteil von Patienten ohne radiologische Progression im mTSS (84,8 vs. 83,8 %) wurden keine klinisch relevanten Unterschiede verzeichnet. Nach 24 Monaten waren auch die Daten zur Sicherheit in beiden Gruppen vergleichbar, so z. B. für unerwünschte (UE: 92,8 bzw. 91,5 %) und schwere unerwünschte Ereignisse (SUE: 13,8 bzw. 16,5 %). Die Abbruchrate infolge von

UE und SUE war im Abatacept-Arm mit 3,8 vs. 9,5 % bzw. 1,6 vs. 4,9 % jeweils geringer. Etwas häufiger traten in der Abatacept-Guppe autoimmune Ereignisse (3,8 vs. 1,8 %) auf, die jedoch nur leicht bis mäßig ausgeprägt waren. Reaktionen an der Injektionsstelle waren wiederum mit 4,1 vs. 10,4 % unter Abatacept plus MTX seltener, berichtete Schiff. Wie schon nach 12 Monaten zeigt sich somit auch nach zwei Jahren hinsichtlich des klinischen Ansprechens und der radiologischen Progression eine vergleichbare Effektivität von Abatacept und Adalimumab vor dem Hintergrund einer MTX-Therapie, fasste Schiff zusammen. Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse war ähnlich, jedoch kam es unter Abatacept plus MTX im Trend zu weniger Therapieabbrüchen. Schwerwiegende Infektionen und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle traten unter der Abatacept/MTX-Kombination seltener auf. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S64

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

24 Rheumatoide Arthritis

EULAR-Leitlinie: Ein erster Blick auf das Update Ein wichtiges Highlight bildete zum Abschluss des Kongresses am Samstag die mit heißer Nadel gestrickte – das finale Meeting hierzu war am 9. April – erste Präsentation des Updates 2013 der EULAR-Leitlinie zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) durch Prof. Dr. Josef Smolen, Wien (Österreich). Das Ergebnis sind drei übergeordnete Prinzipien und 14 Empfehlungen sowie ein weiterhin dreistufiger Therapiealgorithmus, dessen zweite und dritte Stufe jedoch noch vorläufig sind – hier gilt es, wie für die weiteren Details der Empfehlungen, noch die Online-Publikation abzuwarten.

Zu den angekündigten Neuerungen zählte unter anderem die Möglichkeit, neben einer Methotrexat (MTX)-Monotherapie auch gleich mit einer DMARDKombination (mit MTX) die Therapie zu beginnen – dies vor allem im Lichte einiger neuerer Studien, die vor allem eine Triple-DMARD-Therapie nach dem O’Dell-Schema untersucht hatten. Laut Smolen gibt es hier jetzt mehr Flexibilität, ohne dass der initialen Kombination eine Präferenz eingeräumt wird. Deutlicher werden für 6 Monate Low-Dose-Glukokortikoide zusätzlich zur initialen DMARD-Therapie empfohlen, diese sollen aber möglichst rasch wieder ausgeschlichen werden. Eine Klarstellung gab es hinsichtlich des Therapiemonitorings – alle 1-3 Monate in der Akutphase – und vor allem der Therapieanpassung. Erst bei Nichterreichen des Therapieziels nach 6 Monaten gilt es die Behandlung umzustellen, ebenso wenn sich nach 3 Monaten kein relevantes Ansprechen zeigt. Bei Verfehlen von Remission oder niedriger Krankheitsaktivität mit DMARDs wird jetzt stärker betont,

Biologika präferentiell bei Vorliegen negativer prognostischer Faktoren einzusetzen. Ähnlich wie schon in der aktuellen DGRh-Leitlinie erfolgte die Gleichstellung von Tocilizumab und Abatacept mit den TNF-Inhibitoren als First-line-Biologika. Dabei sollten Biologika stets in Kombination mit MTX und nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Ist letzteres nicht zu vermeiden, gilt Tocilizumab als erste Wahl. Zusätzlich wurde von der EULAR, trotz ausstehender Zulassung in Europa, nach Versagen von (präferentiell zwei) Biologika im dritten Teil des überarbeiteten Therapiealgorithmus die Aufnahme von Tofacitinib als erstem „small molecule“ in die Empfehlungen eingebracht. Expliziert adressiert wurden in den EULAR-Empfehlungen erstmals auch die Biosimilars – hier ist mit weiteren spannenden Entwicklungen zu rechnen. m Quelle: HOT Session 10 „Update of EULAR rheumatoid arthritis management recommendations”, EULAR-Kongress, Madrid, 15. Juni 2013

tREACH-Studie: Triple-DMARD- im Vergleich zu MTX-Monotherapie bei früher RA In den EULAR-Empfehlungen zum Therapiemanagement der RA aus dem Jahr 2010 wurde für DMARD-naive Patienten eine initiale Behandlung mit Methotrexat (MTX) mit oder ohne Glukokortikoid empfohlen, (noch) nicht hingegen der Beginn mit einer Triple-DMARD-Therapie, da kein Nachweis einer Überlegenheit gegenüber einer MTX-Monotherapie vorlag. Erste Anhaltspunkte hierfür lieferte die randomisierte, kontrollierte tREACHStudie, über deren 12-Monats-Daten jetzt Dr. Pascal H.P. de Jong, Rotterdam (Niederlande), berichtete (EULAR 2013, OP0177).

In die noch andauernde tREACH-Studie wurden 281 Patienten mit sehr früher Arthritis eingeschlossen, von denen 95 % die RA-Klassifikationskriterien aus 2010 erfüllten. 68 % waren Frauen, die mittlere Krankheitsdauer betrug 166 Tage, zu Baseline waren 77 % ACPA-positiv und 16 % hatten bereits Erosionen. Die Teilnehmer wurden auf eine von drei InduktionstheRheuma Management · Juli/Aug. 2013

rapie-Strategien randomisiert: (A) eine Triple-DMARDTherapie (MTX 25 mg, Sulfasalazin 2 g, Hydroxychloroquin 400 mg) mit einem i.m.-Glukokortikoid (n=91), (B) die Triple-DMARD-Therapie mit oralem Glukokortikoid, initial 15 mg, dann sukzessive Dosisreduktion (n=93) und (C) MTX 25 mg mit oralem Glukokortikoid wie in Therapiearm B (n=97). Verfolgt wurde jeweils

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

25 eine engmaschig, alle drei Monate kontrollierte und am DAS ausgerichtete Treat-to-target-Strategie. Primäre Kriterien waren der Verlauf des DAS- und des HAQ-Scores über die Zeit.

rapie (β=-0,16; p=0,044). Nach einem Jahr wurden beim HAQ und DAS keine relevanten Unterschiede hinsichtlich der beiden verschiedenen GlukokortikoidÜberbrückungsstrategien verzeichnet.

Nach drei Monaten hatte sich laut de Jong eine statistisch signifikante Überlegenheit der Triple-DMARDgegenüber der MTX-Monotherapie gezeigt, was nach 12 Monaten hinsichtlich der Differenz im DAS und HAQ nicht mehr der Fall war (β=-0,15; p=0,056 bzw. β=-0,052; p=0,28). Wurde jedoch auf die bei Studienbeginn bestehenden Imbalancen in puncto Krankheitsaktivität und Erosionen adjustiert, ergab sich zumindest für den DAS nach 12 Monaten wiederum ein knapp signifikanter Vorteil der Triple-DMARD-The-

Laut de Jong schneidet somit bei früher RA eine TripleDMARD-Therapie besser als eine alleinige MTX-Therapie ab – eine, wie auch die nachfolgende Diskussion der Ergebnisse zeigte, nicht unumstrittene Schlussfolgerung. Zu beachten ist hier, dass auch die neuen EULAR-Leitlinien keine Präferenz für eine solche Firstline-Triple-DMARD-Therapie aussprechen, sondern nur die Möglichkeit hierfür betonen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S113

RACAT-Studie: Neues zur Triple-DMARD-Therapie Bereits im Vorfeld hatte die hochrangig publizierte und jetzt in Madrid von Prof. Dr. James O’Dell, Omaha (USA), und Kollegen als Poster präsentierte randomisierte, kontrollierte RACAT-Studie für Aufsehen gesorgt (1, 2). Verglichen wurde hierin bei Patienten mit aktiver RA trotz einer MTX-Monotherapie die Zugabe konventioneller DMARDs zu MTX mit einer Kombination mit Etanercept als Biologikum über insgesamt 48 Wochen (EULAR 2013, THU0224).

In der von den Prüfärzten selbst initiierten, in den USA und Kanada durchgeführten doppelblinden NichtUnterlegenheitsstudie wurden (wie bisher auch in den EULAR-Leitlinien vorgesehen) 353 Patienten mit aktiver RA trotz MTX (im Mittel DAS28 5,8, Krankheitsdauer 5,2 Jahre, MTX-Dosis 19,6 mg/Woche) nach 12 Wochen auf eine DMARD-Kombination, hier in Form einer Triple-DMARD-Therapie nach dem O’Dell-Schema (MTX, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin) oder Etanercept plus MTX randomisiert. Insgesamt erstreckte sich die Behandlung über 48 Wochen, wobei nach 24 Wochen ein verblindeter Wechsel in den jeweils anderen Therapiearm erfolgte, wenn keine klinisch signifikante Verbesserung der Krankheitsaktivität erreicht wurde (ΔDAS28 <1,2). Primärer Endpunkt war die Verbesserung im DAS28 in Woche 48, sekundäre Endpunkte die radiologische Progression (SharpScore) und PROs (HAQ, Schmerz, EQ-5D). In beiden Gruppen zeigte sich nach 24 Wochen eine signifikante Verbesserung im DAS28 (p=0,001), wobei dennoch jeweils gut ein Viertel der Patienten eines Wechsels in den anderen Therapiearm bedurften (27,0 vs. 26,7 % mit der Triple-Therapie bzw. mit Etanercept plus MTX). Die „Wechsler” profitierten in beiden Therapiearmen von einer signifikanten Verbesserung der Krankheitsaktivität (p<0,0001), ohne dass beim Ansprechen Unterschiede zwischen den Therapien bestanden (p=0,08). Nacht 48 Wochen zeigte sich –

basierend auf der initialen Randomisierung – in beiden Gruppen eine beinahe identische Verbesserung im DAS28 (Triple-Therapie -2,1, Etanercept plus MTX -2,3). In beiden Gruppen konnte das gute Ansprechen auf die jeweilige Therapie nach 24 Wochen (73 % der Patienten) bis Woche 48 aufrechterhalten werden. Sowohl für die radiologische Progression (+0,54 vs. + 0,29; p=0,43) als auch andere sekundäre Endpunkte wurden keine signifikanten Unterschiede ermittelt. Für viele RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf eine initiale MTX-Monotherapie kann somit – ähnliche Ergebnisse hatten auch die TEAR- und SWEFOT-Studie geliefert – ohne signifikante Einbußen in puncto Wirksamkeit statt auf ein Biologikum auch auf eine im Vergleich kostengünstigere Triple-DMARDTherapie zurückgegriffen werden. Zu beachten ist allerdings, dass z. B. in den beiden genannten Studien – anders als in RACAT – die Biologika-Kombination zu einer zumindest kurz- bis mittelfristig signifikant geringeren radiologischen Progression geführt hatte. Entsprechend dürfte die Diskussion um die Vorteile einer bei nach MTX-Versagen und ungünstiger Prognose ohnehin empfohlenen Biologika-Kombination bei RA-Patienten weiter andauern. m Quellen: 1 N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1303006 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S240

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EULAR-Kongress 2013 – Madrid

26 Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Studien zu Therapiestrategien Gleich zwei der interessantesten Studien zur RA-Therapie stellte auf dem EULAR-Kongress Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, vor. Während CONCERTO wichtige Daten zur Dosierung von Methotrexat (MTX) in Kombination mit dem TNF-Inhibitor Adalimumab lieferte, untersuchte FUNCTION – ebenfalls bei MTX-naiven Patienten mit früher RA – die Effektivität des IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab mit und ohne MTX. Weitere Daten zu den Vorteilen einer Kombination aus TNF-Blocker und MTX lieferte das DREAM-Register.

Bei CONCERTO handelt es sich um die erste randomisierte, kontrollierte 6-monatige Studie zur Untersuchung vorab definierter MTX-Dosen in Kombination mit Adalimumab bei 395 Patienten mit früher, mäßig bis schwer aktiver RA (EULAR 2013, OP0067) (1).

CONCERTO: Wichtige Erkenntnisse zur Dosierung von MTX In der Parallelgruppenstudie sollte die dosisabhängige Effektivität von MTX in Kombination mit Adalimumab bei MTX- und Biologika-naiven Patienten mit moderater bis schwerer RA und einer Krankheitsdauer <12 Monate ermittelt werden, erläuterte Burmester. In der Studie erhielten die Patienten zusätzlich zu Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen wöchentlich MTX oral in Dosierungen von 2,5 mg (n=98), 5 mg (n=100), 10 mg (n=99) oder 20 mg (n=98). Primärer Endpunkt war eine niedrige Krankheitsaktivität gemäß DAS28CRP <3,2 in Woche 26. Laut Burmester erreichten in Woche 26 den primären Endpunkt mit aufsteigender MTX-Dosis 42,9,

ADA + 2,5 mg MTX ADA + 5 mg MTX ADA + 10 mg MTX ADA + 20 mg MTX

Patienten (%)

DAS28(CRP) <3,2

44,0, 57,6 und 60,2 % der Patienten (p<0,005 für den Trend), wobei dieser Trend schon ab Woche 12 erkennbar war. Auch für sekundäre Endpunkte wie das ACR50/70/90-Ansprechen und die Remission nach DAS28-CRP <2,6 (s. Abb.), SDAI <3,3 und CDAI <2,8 zeigte sich ein solcher signifikanter Trend. Für den Anteil von Patienten ohne radiologische Progression (ΔmTSS <0,5) und bei HAQ-DI wurde jeweils nur numerisch ein Trend in Abhängigkeit von der MTX-Dosis gesehen. In Hinblick auf die klinischen und radiologischen Endpunkte schnitten beide höhere MTX-Dosierungen (10 bzw. 20 mg/Woche) insgesamt besser als die beiden niedrigeren MTX-Dosen ab. Weder hinsichtlich des klinischen Ansprechens noch der Adalimumab-Serumkonzentration wurde ein relevanter Unterschied zwischen MTX 10 und 20 mg verzeichnet. Für viele Patienten könnte somit, so Burmester, in einer Kombination mit einem TNF-Inhibitor wie Adalimumab die auch in dieser Studie etwas besser verträgliche 10 mg MTX-Dosis ausreichen.

FUNCTION: Tocilizumab bei früher RA Nachdem Tocilizumab bislang noch nicht exklusiv bei Patienten mit sehr früher RA getestet wurde, stellte Prof. Burmester jetzt in Madrid die Daten der randomisierten, doppelblinden, kontrollierten FUNCTIONStudie vor, in der Tocilizumab in Kombination mit Methotrexat (MTX) und als Monotherapie gegen MTX bei zuvor MTX-naiven Patienten mit aktiver, früher RA (<2 Jahre) geprüft wurde (EULAR 2013, OP0041) (2).

2 4

12 16 Wochen

Abb.: CONCERTO-Studie: Niedrige Krankheitsaktivität (DAS-CRP <3,2) in Abhängigkeit von der MTX-Dosis bis Woche 26 Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Im Verhältnis 1:1:1:1 wurden 1.157 Patienten (ITTPopulation) für zwei Jahre auf Tocilizumab 8 mg/kg mit oder ohne MTX, Tocilizumab 4 mg/kg plus MTX oder eine MTX-Monotherapie randomisiert. Die Patienten erhielten Tocilizumab i.v. alle 4 Wochen, die MTX-Dosis wurde von zu Beginn 7,5 bis Woche 8 auf 20 mg/Woche gesteigert. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten mit einer DAS28-ESR-Remission <2,6 in Woche 24, wichtige sekundäre Endpunkte waren die radiologischen Veränderungen im mTSS sowie die Verbesserungen im HAQ-DI bis Woche 52. Die durchschnittliche Krankheitsdauer bewegte sich in

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27 den vier Therapiearmen zwischen 5 und 6 Monaten, der DAS28 betrug 6,6 bis 6,7 und der mTSS variierte von 5,66 bis 7,72. Im Ergebnis erreichten signifikant mehr Patienten unter Tocilizumab 8 mg/kg plus MTX als unter MTX alleine eine DAS28-Remission und ein ACR20/50/70-Ansprechen in den Wochen 24 und 52, signifikante Vorteile zeigten sich auch beim mTSS und HAQ-DI in Woche 52 (alle p<0,05). Aber auch die Monotherapie mit Tocilizumab 8 mg/kg erreichte den primären Endpunkt (p<0,05). Sowohl für die Tocilizumab 8 mg/kg-Monotherapie als auch Tocilizumab 4 mg/kg plus MTX wurden numerisch größere Verbesserungen bei den sekundären Endpunkten erzielt. Laut Burmester wurden für Tocilizumab keine neuen Sicherheitssignale gesehen. Die Inzidenz unerwünschter und schwerer unerwünschter Ereignisse war in den vier Therapiearmen vergleichbar, schwere Infektionen traten am häufigsten unter der Kombinationstherapie auf. Zusammengefasst stellte Tocilizumab in Kombination mit MTX und als Monotherapie seine Effektivität beim klinischen und radiologischen Ansprechen bei MTXnaiven Patienten mit früher RA unter Beweis. Obwohl der IL-6-Rezeptorblocker in der 8 mg/kg-Dosierung auch als biologische Monotherapie gute Ergebnisse lieferte, schnitten nach Burmester doch konsistent die Patienten unter der Kombination aus Tocilizumab 8 mg/kg und MTX nach 12 Monaten am besten ab.

DREAM: TNF-Blocker besser mit MTX Trotz der Empfehlung TNF-Inhibitoren möglichst stets in Kombination mit Methotrexat (MTX) einzusetzen, werden in der klinischen Praxis eine Reihe von Patienten auch mit einem TNF-Blocker als Monotherapie oder einer Anti-TNF-Kombination ohne MTX behandelt. Dass es in puncto Effektivität und „drug survival“ deutliche Unterschiede zwischen einer Anti-TNFMonotherapie, einer Kombination aus TNF-Inhibitor und MTX und einer MTX-freien Kombination bestehen, wiesen niederländische Rheumatologen um Dr.

Sofie Manders, Nijmegen, anhand aktueller Daten des DREAM-Registers nach (EULAR 2013, OP0069) (3). Eingeschlossen wurden 261 Patienten des DREAM-Registers, die eine Monotherapie mit einem TNF-Blocker starteten, 335 unter einer Anti-TNF-Kombinationstherapie ohne MTX und 1.337 mit der Kombination aus einem TNF-Inhibitor und MTX. Analysiert wurden sowohl das „drug survival“ als auch der DAS28, jeweils adjustiert auf wichtige Kofaktoren wie Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Gewicht, Erosionen, RF/ACPA-Positivität und den DAS28 bzw. HAQ-DI zu Studienbeginn. Die drei Gruppen unterschieden sich beim Anteil der Frauen (66,9-74,3 %), der Krankheitsdauer (9,2-10,3 Jahre) und im DAS28 (4,87-5,15) sowie HAQ-DI (1,30-1,45) zu Baseline (p<0,1). Die Kombinationstherapie aus TNF-Blocker und MTX führte – adjustiert auf Kofaktoren – zu einem deutlich längeren „drug survival“ von im Mittel 6,0 vs. 1,3 bzw. 2,6 Jahren und auch einer signifikant besseren Entwicklung des DAS28 nach 24 Monaten (je p<0,001) im Vergleich zur Anti-TNF-Monotherapie und einer Kombination ohne MTX. Im Vergleich hatte die Kombinationstherapie ohne MTX ein signifikant längeres „drug survival“ als die TNF-Blocker-Monotherapie (p<0,001), aber keinen besseren DAS28-Verlauf (p=0,245). Zwar ermöglichten alle drei Therapiestrategien ein gutes Outcome, jedoch erwies sich die Kombinationstherapie mit TNF-Inhibitor plus MTX der Anti-TNF-Monotherapie oder einer Kombination ohne MTX in der täglichen klinischen Praxis als signifikant überlegen. Manders riet daher, stärker die Leitlinien-Empfehlungen zur Verordnung von TNF-Blockern mit MTX als Komedikation zu beachten und, wenn dies nicht möglich ist, eine alternative Anti-TNF-Kombination ohne MTX zu verfolgen. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S72-73 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S63 3 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S73-74

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28 Rheumatoide Arthritis

Mit strukturiertem Programm lässt sich das Therapiemanagement verbessern Auf dem EULAR-Kongress 2013 von Prof. Dr. Maxime Dougados, Paris (Frankreich), präsentierte Daten der COMEDRA-Studie legen nahe, dass zumindest kurz- bis mittelfristig ein Krankenschwester-gestütztes Programm das Selbstmanagement von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) und das Management von mit der RA assoziierten Komorbiditäten verbessern kann.

COMEDRA-Studie liefert wichtige Erkenntnisse zur Patientenversorgung Die Patienten wurden entweder einer Kontrollgruppe oder dem Krankenschwester-gestützten Programm mit Anleitung zur Selbsterfassung der Patienten und des Managements von RA-Komorbiditäten zugewiesen. Letztere 488 Patienten sollten nach vorherigen Erläuterungen in Form eines Videos und Booklets und unter Anleitung einer Fachkraft mit zuvor 1,5-tägigem Training selbst entzündete Gelenke bestimmen und ihre Krankheitsaktivität gemäß DAS28-ESR erfassen (EULAR 2013, OP0284) (1). In einem zweiten Studienteil sollte die Fachkraft die Komorbiditäten der Patienten erfassen, und, in Absprache mit den Teilnehmern, ob diese entsprechend den Leitlinien-Empfehlungen adressiert wurden (z. B. lipidsenkende Therapie, Nikotinentwöhnung, Gewichtsreduktion, Impfungen und ärztliche Konsultationen) (EULAR 2013, OP0234) (2). Nach sechs Monaten hatten tatsächlich 89 % der Patienten ihre Selbsterfassung komplett durchgeführt und selbständig den DAS28 kalkuliert. Die Ergebnisse wurden dem Rheumatologen mitgeteilt und führten in 17,2 % (vs. 10,9 % im Kontrollarm) der Fälle zu einer Änderung der bestehenden DMARD-Therapie (p=0,0012). Der Vorteil dieses Vorgehens besteht laut Dougados darin, dass sich durch die – wie in den EULAR- und T2T-Empfehlungen geforderte – regelmäßige Protokollierung der Krankheitsaktivität sehr viel besser der Krankheitsstatus im zeitlichen Verlauf bestimmen last, was so für den Arzt im klinischen Alltag nicht möglich wäre. Dennoch zeigten sich nach sechs Monaten weder im DAS28, HAQ noch RAID-Score signifikante Unterschiede zwischen dem aktiven- und Kontrollarm. Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Interessante Ergebnisse wurden auch für jene RA-Patienten mit erhöhtem Risiko für Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder Infektionen ermittelt. Im aktiven Arm, in dem systematisch potentielle Komorbiditäten und Risikofaktoren von einer Krankenschwester bzw. Fachkraft erfasst wurden, stieg bis Monat 6 signifikant die Anzahl von Maßnahmen pro Patient zu deren Reduktion (4,54 vs. 2,65; p<0,001). Um welche Maßnahmen es sich handelte, hing von der Art der Komorbidität ab, so konnte es sich z. B. bei kardiovaskulären Risikopatienten um die Einleitung einer lipidsenkenden oder Antiplättchen-Therapie handeln, oder bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko um eine Vakzinierung. Beispielhaft wurde eine deutliche Erhöhung von Maßnahmen zur Senkung des kardiovaskulären Risikos erreicht (2,03 vs. 1,49), ein Problemfeld, das bislang in der klinischen Praxis nur unzureichend abgedeckt ist. m

Das Konzept des von einer Fachkraft unterstützten Selbstmanagements von RA-Patienten erscheint sowohl vor dem Hintergrund aktueller Leitlinien-Empfehlungen als auch zu weniger internistischer Rheumatologen durchaus vielversprechend und der COMEDRA-Studie zufolge auch praktikabel, wobei hierzu natürlich noch Langzeitdaten abzuwarten sind. Generell spricht aber vieles für eine künftig stärkere Einbindung der Patienten und entsprechend ausgebildeter Fachkräfte in das Therapiemanagement der RA – erinnert sei hier in Deutschland auch daran, dass sich die Rheumatologische Fachassistenz auch zur Entlastung der Rheumatologen bereits gut bewährt hat.

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S150 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S1058

Kompakt

Bei der randomisierten, kontrollierten COMEDRAStudie handelt es sich um eine 6-monatige Evaluation von 970 ambulant behandelten RA-Patienten in 20 teilnehmenden Zentren in Frankreich.

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29 Rheumatoide Arthritis

Zeit bis zur Diagnosestellung weiter rückläufig Gute Nachrichten sendeten vom EULAR-Kongress dänische Experten um Merete Lund Hetland, Odense. Stärker noch wie in der deutschen Kerndokumentation zeigt sich bei einer in Madrid vorgestellten Auswertung des DANBIO-Registers eine im zeitlichen Verlauf der letzten Dekade ständig zurückgehende Zeit zwischen Symptombeginn und Diagnosestellung bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) und Ankylosierender Spondylitis (AS) (EULAR 2013, OP0090).

Ausgewertet wurden hierzu Patienten aus dem dänischen DANBIO-Register zwischen den Jahren 2000 und 2011. Von diesen hatten 10.737 eine RA, 1.970 eine PsA und 1.334 eine AS. Im Ergebnis zeigt sich ein kontinuierlicher Rückgang der Zeit zwischen Symptombeginn und Diagnose für RA, PsA und AS von 30, 52 und 68 Monaten im Jahr 2000 auf nur noch 3-4 Monate im Jahr 2011 (s. Abb.). Die enorme Verkürzung der Zeit bis zur Diagnose führen die Autoren auf eine in den letzten Jahren gestiegene Awareness der

80 Average duration (Monate)

Ziel der Analyse war die Bestimmung der Zeit zwischen dem ersten Auftreten der Symptome einer RA, PsA und AS und der korrekten Diagnose – sind doch eine möglichst frühe Diagnosestellung und rasche Einleitung einer konsequenten Therapie die Grundpfeiler für ein langfristig gutes Outcome von Rheumapatienten.

RA PsA AS

70 60 50 40 30 20 10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Jahr

Abb.: Zeit von Symptombeginn bis Diagnose Bedeutung einer im Verdachtsfall frühen Überweisung zum rheumatologischen Facharzt zurück. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S80-81

Depression wichtigster Prädiktor für Arbeitsfähigkeit Ob Patienten mit früher Rheumatoider Arthritis (RA) ihre Erwerbsarbeit aufgeben, wird von diversen Faktoren bestimmt. Meist werden Krankheitsaktivität und Therapieansprechen für die wichtigsten Prädiktoren gehalten. Wichtiger aber noch ist die Stimmungslage, wie Prof. Dr. Angela Zink vom Deutschen Rheuma Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, beim EULAR-Kongress berichtete (EULAR 2013, OP0092).

Für die Entscheidung von Patienten der FrüharthritisKohorte CAPEA, bereits im ersten Jahr nach Diagnosestellung eine Erwerbunfähigkeitsrente zu beantragen, war der mental-emotionale Zustand mit Abstand die wichtigste Determinante. Wer auf die Frage aus der Depressions-Skala des Patient Health Assessment Questionnaire (HAQ) geantwortet hatte, „an den meisten Tagen der vergangen zwei Wochen wenig Freude oder Interesse an Aktivitäten gehabt zu haben“, wies ein hohes Risiko für das Beenden der Erwerbstätigkeit auf. Konkret waren die Daten von 573 Patienten mit einem mittleren Alter von 47 Jahren und einer im Mittel seit 13 Wochen bestehenden RA ausgewertet worden. Zu Beginn waren 86 % noch am Arbeitsleben beteiligt. Die Auswertung ergab, dass sich weder die Faktoren Geschlecht, Bildung, Arbeitssta-

tus zu Beginn, Krankentage, körperliche Anforderungen der Arbeit, Körpergewicht und Komorbiditäten, noch die Krankheitsaktivität, Schmerz, Fatigue und Morgensteifigkeit als Prädiktoren eigneten. Dagegen korrelierte das Risiko signifikant mit einer um maximal 70 % eingeschränkten Funktionsfähigkeit (OR 3,0), einem geringen Interesse an Aktivitäten an einigen Tagen der Woche (OR 3,4) und einem geringen Interesse an Aktivitäten an den meisten Tagen der Woche (OR 8,7). Um das Ziel der Teilhabe von RA-Patienten am Arbeitsleben zu erreichen, ist es daher laut Zink wichtig, bereits in der Frühphase auf Hinweise einer Depression zu achten bzw. die Lage mit der Frage aus dem HAQ abzuklären. (wk) m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S81

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30 Rheumatoide Arthritis

Kurzmeldungen vom EULAR Neue Biomarker könnten Diagnostik verbessern Gemeinsam mit den bereits vorhandenen Biomarkern könnte ein neues Set von Kandidaten die bisherigen diagnostischen Lücken bei jenem Drittel von ACPAund RF-negativen RA-Patienten schließen helfen. Dr. Liesbeth M. De Winter, Diepenbeek (Belgien), und Kollegen hatten vier dieser Biomarker– UH-RA.1, UHRA.9, UH-RA.14 and UH-RA.21 – bei 127 RA-Patienten, 97 gesunden und 90 rheumatischen Kontrollen mit PsA, AS, Arthrose und Sjögren-Syndrom und einer Validations-Kohorte von 165 RA-Patienten evaluiert. Von den 292 RA-Patienten konnten 34 % nicht anhand von RF und/oder ACPA diagnostiziert werden. Im Ergebnis zeigte sich nun für diese Gruppe von neuen Biomarkern, die sowohl bei früher (36 %) als auch seronegativer RA (24 %) nachweisbar waren, eine Spezifität von 85 % für RA (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S114, OP0181).

Biologika: Oft nur geringere Therapieadhärenz Dass in einer US-amerikanischen Kohorte mit 6.209 RA-Patienten des bekannten CORRONA-Registers knapp ein Drittel ihre Biologika-Therapie (zu 80 % TNF-Blocker, 20 % andere Biologika) im ersten und etwa 50 % diese im zweiten Behandlungsjahr abbzw. unterbrachen oder auf ein anderes Biologikum wechselten, und zwar zumeist aufgrund eines Wirkverlusts (35,8 %), berichteten Prof. Dr. Vibeke Strand, Stanford (USA), und Kollegen. Die mittlere Zeit bis zur Unterbrechung betrug 26,5 Monate für TNF-Blocker und 20,5 Monate für andere Biologika. Die Anteile der Patienten, die auf einer Anti-TNF-Therapie oder auf einem anderen Biologikum verblieben, betrug nach 6, 12 und 24 Monaten 82,5, 68,2 und 52,2 % im Vergleich zu 80,9, 63,4 und 46,0 %. Auf deutsche Verhältnisse lassen sich die Ergebnisse sicher nicht übertragen, da Biologika in den USA bei RA-Patienten generell sehr viel häufiger verordnet werden (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S71, OP0064).

Bei Übergewicht seltener Remission Sowohl frühe RA-Patienten (<12 Monate) mit Übergewicht als auch Adipositas erreichen im Vergleich zu Normalgewichtigen unter einer Treat-to-targetStrategie mit Methotrexat (MTX), Glukokortikoiden Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

und bei Bedarf TNF-Blocker seltener eine DAS28- oder CDAI-Remission nach 6 und 12 Monaten, so das Ergebnis einer von Dr. Elise Gremese, Rom (Italien), und Kollegen vorgestellten Studie mit 346 Teilnehmern. Obwohl die übergewichtigen und adipösen Patienten aufgrund des schlechteren Therapieansprechens bis zu 2,4-fach häufiger einen TNF-Blocker erhielten, blieb das Behandlungsergebnis hinter jenem der Normalgewichtigen zurück (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S113, OP0178).

Abnahme der Arbeitsausfallszeiten bei RA Von Dr. Mathilda Björk, Jönköping (Schweden), und Kollegen vorgestellte Ergebnisse zweier Swedish Early RA (TIRA)-Kohorten aus den Jahren 1996-1998 (TIRA-1) und, 10 Jahre später, von 2005-2008 (TIRA2) belegen, dass es – gerechnet zwei Jahre nach Einschluss der Patienten in die jeweilige Kohorte – zu einer Halbierung der Arbeitsausfallzeiten bei RA von 54 auf 28 % kam, die wohl insbesondere auf einen konsequenteren Einsatz von DMARDs, die Einführung von Biologika und verbesserte Behandlungsstrategien zurückzuführen ist. Zusätzlich wurde eine Reduktion der mittleren Anzahl von Tagen mit Krankengeld bzw. Arbeitsunfähigkeit von 72 und 66 in TIRA-1 auf 35 und 41 in TIRA-2 verzeichnet (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S51, OP0010).

Seltener Typ-2-Diabetes unter Anti-TNF-Therapie Dass eine Therapie mit TNF-Inhibitoren tatsächlich mit einem verringerten Risiko für Typ-2-Diabetes einhergeht, schließen Dr. Siri Lillegraven, Oslo (Norwegen), aus einer Auswertung der großen Beobachtungsstudie CORRONA mit über 15.000 Patienten und ca. 22.000 RA-Behandlungsregimen mit einer Dauer zwischen 1,5 und 2,4 Jahren. Für Typ-2-Diabetes zeigte sich eine auf BMI, Krankheitsaktivität und GlukokortikoidTherapie adjustierte Hazard ratio von 0,35 (p=0,03) im Vergleich zu den DMARDs Leflunomid, Ciclosporin und Sulfasalazin. Im Trend waren auch Methotrexat, Hydroxychloroquin und andere Biologika mit einem geringeren Diabetes-Risiko assoziiert. In Anbetracht von insgesamt nur 84 neuen Diabetes-Fällen in dieser Studie ist aber von voreiligen Schlussfolgerungen dennoch abzuraten (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S106-107, OP0161). m

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32 Rheumatoide Arthritis

Neue Studiendaten zu Kinase-Inhibitoren Während sich der orale JAK-Inhibitor Tofacitinib trotz erfolgreichem Abschluss des umfangreichen ORAL-Studienprogramms in Europa hinsichtlich seiner Zulassung bei Rheumatoider Arthritis (RA) noch in der Warteschleife befindet, wurden in Madrid jeweils von Prof. Dr. Peter Taylor, Oxford (Großbritannien), aktuelle Studienergebnisse zu Baricitinib, einem weiteren JAK-Inhibitor, und Fostamatinib, einem SYK-Inhibitor, vorgestellt.

Zu dem oralen JAK-1 und -2-Inhibitor Baricitinib waren bereits früher positive Ergebnisse einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie mit vier Baricitinib-Dosierungen (1, 2, 4 oder 8 mg 1x täglich) über einen Zeitraum von 24 Wochen (davon 12 Wochen gegen Placebo geprüft) berichtet worden.

Ermutigende Phase-II-Ergebnisse zu Baricitinib Die jetzt von Taylor präsentierten Daten einer offenen Erweiterungsphase (LTE) bis Woche 52, in der alle Patienten 1x täglich entweder 4 oder 8 mg Baricitinib erhielten, bestätigen die Ergebnisse der kontrollierten Studienphase (EULAR 2013, OP0047) (1). Insgesamt schlossen 184 RA-Patienten die kompletten 52 Wochen ab. Der Anteil von Studienteilnehmern, die ein ACR20/50/70-Ansprechen, eine CDAI- bzw. SDAIRemission, einen DAS28 ≤3,2 bzw. <2,6, oder eine ACR/EULAR Boolean Remission erreichten (s. Tab.), wurde zwischen Woche 24 bis Woche 52 entweder aufrechterhalten oder noch weiter gesteigert – letzteres vor allem aufgrund der Umstellung von Placebo auf Verum und die Eskalation auf die beiden – in der kontrollierten Studienphase stärker wirksamen – höheren Baricitinib-Dosierungen. Es traten keine neuen Sicherheitssignale auf, schwere unerwünschte Ereignisse (4/8 mg) traten bei 13 bzw. Wirksamkeits- Endpunkte

Woche 24 Woche 52 (%) (%)

ACR20 ACR50 ACR70 CDAI-Remission SDAI-Remission DAS28-ESR <2,6 DAS28-ESR ≤3,2 DAS28-CRP <2,6 DAS28-CRP ≤3,2 Boolean Remission

74 7 41 49 21 27 17 21 15 22 18 24 28 42 30 41 48 60 10 16

Tab.: Wirksamkeit von Baricitinib (4/8 mg/Tag) nach 24 und 52 Wochen Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

9 % der Patienten auf, schwere Infektionen bei 4 bzw. 2 %. Im Verlauf traten keine opportunistischen Infektionen oder Tb-Fälle auf, jedoch verstarb ein Patient infolge eines Myokardinfarkts in der 8 mg-Gruppe. Insgesamt erscheint die langfristige Effektivität des JAK-Inhibitors somit durchaus vielversprechend, auf die Phase-III-Daten kann man bereits gespannt sein. Gleichfalls in Madrid vorgestellt wurden die Daten der randomisierten, placebokontrollierten OSKIRA4-Studie zur Effektivität und Sicherheit einer Monotherapie mit dem oralen SYK-Inhibitor Fostamatinib bei Patienten, die entweder DMARD-naiv waren, diese nicht vertrugen oder auf <2 DMARDs nicht ausreichend angesprochen hatten (EULAR 2013, OP0048) (2). Ko-primäre Endpunkte waren die Evaluation der Effektivität nach 6 Wochen im DAS28-CRP und der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit gegenüber einer Adalimumab-Monotherapie nach 24 Wochen. Im Ergebnis zeigte sich nach 6 Wochen eine gegenüber Placebo signifikante Überlegenheit zweier Fostamatinib-Arme (2x tgl. 100 mg für 24 Wochen bzw. 2x tgl. 100 mg für 4 Wochen, gefolgt von 1x tgl. 150 mg bis Woche 24) beim DAS28-CRP-Verlauf ab Studienbeginn (Δ0,56 bzw. Δ0,49). Jedoch zeigte sich in allen Fostamatinib-Armen eine signifikant niedrigere Effektivität im Vergleich zu Adalimumab, wenngleich sich letztere im oberen Bereich früherer Studien bewegte. Die Sicherheit und Verträglichkeit von Fostamatinib war insgesamt vergleichbar mit den Befunden aus den TASKi Phase-II-Studien, die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Hypertonie (bis zu 13 %) und Diarrhö (bis zu 21 %). Damit bleiben die Ergebnisse weiterer Studien zu Fostamatinib abzuwarten, um dessen Zukunft in der RATherapie abschließend zu beurteilen, so Taylor. Derzeit wird Fostamatinib in Kombination mit DMARDs in einem noch andauernden Phase-III-Studienprogramm geprüft. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S65-66 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S66

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33 Rheumatoide Arthritis

Ergebnisse der PLANETRA-Studie Zum Thema Biosimilars stellte Dr. Dae-Hyun Yoo, Seoul (Südkorea), stellvertretend für die PLANETRA-Studiengruppe die 54-Wochen-Daten eines randomisierten, kontrollierten Phase-III-Vergleichs zur Effektivität und Sicherheit des Originals Infliximab mit dem Nachahmerpräparat CT-P13 bei Patienten mit aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) vor (EULAR 2013, OP0068).

Von den 606 Patienten mit aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX), die jeweils in Kombination mit MTX (12,5-25 mg/Woche) 1:1 auf CT-P13 (3 mg/kg) oder Infliximab (3 mg/kg) in den Wochen 0, 2, 6 und dann alle 8 Wochen bis Woche 54 randomisiert wurden, schlossen 457 die Studienphase ab. Zu Beginn der Studie hatten je ca. 80 % der Patienten beider Gruppen eine hohe Krankheitsaktivität aufgewiesen. In Woche 54 war das ACR20-Ansprechen als primärer Endpunkt unter CT-P13 und Infliximab mit 57,0 vs. 52,0 % vergleichbar, ebenso das Erreichen der ACR50/70-Kriterien mit 33,1 und 16,2 % vs. 31,6 und 15,1 %. Im CT-P13- und Infliximab-Arm erreichten 26,4 bzw. 27,8 % eine DAS28-CRP-Remission <2,6 und zusätzlich 14,3 bzw. 14,8 % eine niedrige Krankheitsaktivität. Der Anteil von Patien-

ten mit neutralisierenden Antikörpern (nAB) war mit 52,3 % unter dem Biosimilar vergleichbar zu jenem unter Infliximab mit 49,5 %. Deutlich mehr Patienten ohne nAB erreichten ein ACR20-Ansprechen (73,9 vs. 67,2 %) als jene mit nAB (53,2 vs. 48,1 %). Die Total Sharp-Scores zu Studienbeginn und in Woche 54 waren unter CT-P13 mit 104,6 bzw. 70,4 und Infliximab mit 103,6 bzw. 73,0 ähnlich. Die Cmax von CTP13 und Infliximab bewegte sich in allen Dosierungen zwischen 66,1 und 112,2 μg/ml bzw. 60,3 und 104,5 μg/ml. Insgesamt war auch das Sicherheitsprofil nicht signifikant verschieden. Insgesamt zeigte CT-P13 somit bis Woche 54 eine mit Infliximab vergleichbare Effektivität und Pharmakokinetik bei zugleich guter Verträglichkeit. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 73(Suppl.3): S73

Juvenile Idiopathische Arthritis

CHERISH-Studie: Tocilizumab bewährt sich bei pJIA Nachdem der IL-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab bereits bei systemischer juvenile idiopatischer Arthritis (sJIA) seine Wirksamkeit unter Beweis gestellt hat, zeigen neue, von Prof. Dr. Fabrizio De Benedetti, Rom (Italien), vorgestellte Daten der randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie CHERISH nun auch eine gute Effektivität und klinisch relevante Verbesserungen bei polyartikulären Verlaufsformen (pJIA) (EULAR 2013, OP0060).

In der dreiteiligen 2-Jahres-Studie CHERISH wurden 2-17-jährige Patienten mit aktiver pJIA (>6 Monate) und Versagen auf MTX eingeschlossen. Teil 1 der Studie war eine 16-wöchige open-label-Phase, in der 188 Patienten alle 4 Wochen Tocilizumab erhielten. 166 Teilnehmer, die mindestens ein JIA ACR30-Ansprechen erreichten, wurde in Teil 2 für 24 Wochen auf die selbe Dosis Tocilizumab (in Abhängigkeit vom Körpergewicht) oder Placebo randomisiert. Bei Teil 3 handelt es sich eine noch andauernde open-label-Studie. 79 % der Teilnehmer erhielten zusätzlich oral MTX, 46 % Glukokortikoide. Den primären Endpunkt JIA ACR30Flare in Woche 40 erreichten weniger Patienten unter

Tocilizumab (25,6 vs. 48,1 %), mit dem auch signifikant mehr Patienten ein JIA ACR30/50/70-Ansprechen erzielten, so z. B. beachtliche 65 % einen JIA ACR70. Das Sicherheitsprofil von Tocilizumab war konsistent mit jenem aus früheren Studien. Laut de Benedetti zeichnet sich damit jenseits der TNF-Inhibitoren eine neue Therapieoption für die pJIA ab, wobei basierend auf den CHERISH-Daten eine monatliche Dosierung von 8 mg/kg bei Patienten mit einem Körpergewicht (KG) >30 kg und von 10 mg/kg bei einem KG <30 kg am effektivsten war und daher zu empfehlen ist. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S70

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EULAR-Kongress 2013 – Madrid

34 Spondyloarthritiden

Update vom EULAR 2013 in Madrid Auf dem diesjährigen EULAR-Kongress wurden zwei TNFα-Blocker-Studien für die Indikation nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis vorgestellt. Dabei handelt es sich um Patienten, die die klinische Symptomatik einer axialen Spondyloarthritis mit chronischen Rückenschmerzen beginnend in einem Alter <45 Jahre haben, die aber noch keine chronischen Veränderungen im Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke aufweisen. Diese Patienten müssen dann zusätzlich zu klinischen Symptomen entweder eine aktive Entzündung der Sakroiliakalgelenke im MRT zeigen oder aber HLA-B27-positiv sein. Vor etwa einem Jahr war für diese Indikation als erster TNFα-Blocker Adalimumab zugelassen worden.

Therapiestudie zu Certolizumab bei axialer SpA Die zuerst vorgestellt Studie war zu dem TNFα-Blocker Certolizumab Pegol bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (EULAR 2013, OP0106). Interessanterweise konnten hierin Patienten eingeschlossen werden, die die ASAS-Kriterien für die Gesamtgruppe der axialen Spondyloarthritis (axSpA) erfüllten. Jeweils die Hälfte dieser Patienten hatten eine nicht-röntgenologische Spondyloarthritis (nr-axSpA) und die andere Hälfte der Patienten eine ankylosierende Spondylitis (AS, röntgenologische axiale Spondylititis). Als wichtiges Ergebnis der RAPID-axSpA-Studie konnte gezeigt werden, dass nach 12 Wochen die ASAS40Responserate etwa bei 45 % in der Certolizumab Pegol-Gruppe lag im Vergleich zu 17,8 % in der Placebo-Gruppe und dass die Ansprechraten in den Gruppen mit nicht-röntgenologischer axialer SpA und AS gleich gut waren (s. Abb. 1). Erwähnenswert ist hier noch, dass Patienten bei Einschluss entweder ein positives CRP haben mussten oder aber eine aktive Entzündung in der MRT-Untersuchung (1).

Placebo

CZP 200 mg Q2W

Patienten mit ASAS40-Ansprechen (%)

axSpA

CZP 400 mg Q4W

nr-axSpA

100

Prof. Dr. med. Joachim Sieper

Nicht-röntgenologische axSpA: Etanercept im Fokus In einer zweiten Präsentation wurden die Ergebnisse der AS EARLY-Studie zu dem TNFα-Blocker Etanercept bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis vorgestellt (EULAR 2013, OP0108). Einschlusskriterien waren hier auch wiederum die ASAS-Kriterien für die axiale SpA, unter Ausschluss der Patienten mit bereits bestehenden röntgenologischen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken, und eine Krankheitsdauer von weniger als fünf Jahren. Mach 12 Wochen zeigte sich eine klare Überlegenheit der Etanercept-Gruppe: ein ASAS40-Ansprechen wurde bei 32,4 % der Patienten erreicht im Vergleich zu 15,7 % der Patienten in der Placebo-Gruppe (Abb. 2) (2).

90 80 70

58,9

51,4 52,3

48,6

50,0

43,2

56,5

47,7

47,8 47,1

45,1

40,0

40 30 20

17,8

15,0

19,3

15,8

16,0

14,0

10 0 Woche 12

Neues Therapiekonzept bei Psoriasis-Arthritis

Woche 24

Woche 12

Woche 24

Woche 12

Woche 24

Abb. 1: RAPID-axSpA-Studie: ASAS40-Ansprechen nach 12 und 24 Wochen unter Certolizumab Pegol (CZP) vs. Placebo Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Für die Psoriasis-Arthritis (PsA) wurden die Ergebnisse einer placebokontrollierten, verblindeten Studie zu Brodalumab, einem Antikörper gegen den Interleukin (IL)-17-Rezeptor, vorgestellt (EULAR 2013, OP0103). Im Unterschied zu z. B. dem gegen IL17-A gerichteten Antikörper Secukimumab wird von diesem Antikörper erwartet, dass er über die Rezeptorblockade alle Subtypen von Interleukin-17 inhibiert.

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

SpA: Erkenntnisse aus der deutschen GESPIC-Kohorte Eine weitere Untersuchung von Patienten der deutschen Spondyloarthritis-Inzeptionskohorte (GESPIC) konnte zeigen, dass eine Erhöhung des Biomarkers „Vascular Endothelial Growth Factor“ (VEGF) sehr gut eine radiologische Progression in der Wirbelsäule bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis vorhersagt (EULAR 2013, OP0216). Ein Serumlevel des VEGF von >600 pg/ml ergab eine Sensitivität von 53 % und eine Spezifität von 97 % für das Auftreten einer radiologischen Progression (Knochenneubildung) in der Wirbelsäule über zwei Jahre. Diese Vorhersagekraft für den VEGF blieb auch vorhanden, wenn für andere Prädiktoren der radiologischen Progression wie erhöhtes C-reaktives Protein (CRP), adjustiert wurde.

Prof. Dr. med. Joachim Sieper Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin, Med. Klinik I, Rheumatologie Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin

32,4

21,9

p<0,01

15,7

13,9

10 0

32,4

16,2

15,7

2,8 0 2 4 6 8 10 12 Wochen

ACR20

ACR50

alle Patienten

Biologika-naive Patienten

0,5 0,4

Biologika-erfahrene Patienten

0,3 0,2 0,1 0

Gerade vor dem Hintergrund, dass nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) vermutlich diese radiologische Progression inhibieren können, kommen Prädiktoren zur Identifizierung einer solchen Patientengruppe eine erhebliche Bedeutung zu, gerade auch um eine Übertherapie zu verhindern (4). m

Etanercept (n=105) Placebo (n=108)

Abb. 2: AS EARLY-Studie: Wirksamkeit von Etanercept bei nr-axSpA

Patienten (%)

Die ACR20-Responserate betrug nach 12 Wochen unter Brodalumab 37-39 % im Vergleich zu 18 % in der Placebo-Gruppe. Das strengere Kriterium eines ACR50-Ansprechens erreichten je 14 % der Patienten in den Brodalumab-Gruppen im Vergleich zu 4 % in der Placebo-Gruppe (Abb. 3). Damit muss man die Wirksamkeit von Brodalumab in dieser Studie als eher nur mäßig einstufen (3).

Patienten mit ASAS40-Ansprechen (%)

18 14

14 4

140 mg 280 mg PBO 140 mg 280 mg PBO 140 mg 280 mg Q2W Q2W Q2W Q2W Q2W Q2W

PBO

Abb. 3: Phase-II-Studie zu Brodalumab bei PsA (12-Wochen-Daten) Quellen: 1 Landewé R et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S86-87 2 Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Sup pl.3): S87-88 3 Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S85 4 Poddubnyy D et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Sup pl.3): S125

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

36 Psoriasis-Arthritis

Neue Therapieoptionen am Horizont Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) stellen TNF-Inhibitoren bei schwereren Verläufen einen unverzichtbaren Therapiebaustein dar, zumal die Wirksamkeit konventioneller DMARDs wie Methotrexat (MTX) auf zugleich die Arthritis- und Hautkomponente der PsA eher limitiert ist. Mögliche neue Kandidaten für die Pharmakotherapie sind hier der bereits bei Psoriasis etablierte IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab, zu dem die 1-Jahres-Daten der PSUMMIT 2-Studie vorgestellt wurden, der PDE4-Inhibitor Apremilast, für den jetzt die Ergebnisse der ersten abgeschlossenen Phase-III-Studie PALACE-1 vorliegen und auch der IL-17-Antikörper Brodalumab, zu dem erste Phase-II-Daten präsentiert wurden.

Bei PSUMMIT 2 handelt es sich um ein Follow-up der kürzlich voll publizierten Phase-III-Studie PSUMMIT 1, in der eine signifikante Effektivität von Ustekinumab s.c. bei Anti-TNF-naiven PsA-Patienten nachgewiesen wurde. In PSUMMIT 2 konnte nach sechs Monaten gezeigt werden, dass mit einer Anti-TNF-Therapie vorbehandelte Patienten ebenfalls einen signifikanten Nutzen von Ustekinumab haben, der auch die Hautkomponente und Enthesitis einschließt. Die in Madrid von Prof. Dr. Christopher T. Ritchlin, Rochester (USA), vorgestellten 1-Jahres-Daten belegen jetzt ein andauerndes und sogar noch zunehmendes Ansprechen bis Woche 52 bei einem zugleich vorteilhaften Sicherheitsprofil (EULAR 2013, OP0001) (1).

PSUMMIT 2: Positive 1-Jahres-Daten zu Ustekinumab In PSUMMIT 2 wurden 312 Patienten mit aktiver PsA (≥5 SJC/TJC, CRP ≥0,3 mg/dl) mit oder ohne vorheriger Anti-TNF-Therapie eingeschlossen und auf 45 oder 90 mg Ustekinumab in Woche 0, 4 und dann alle 12 Wochen oder Placebo randomisiert. Bereits zu Baseline hatten TNF-erfahrene Patienten eine höhere Krankheitsaktivität. In Woche 16 wechselten Patienten mit ≤5 % Verbesserung im SJC/TJC von Placebo

auf Ustekinumab 45 mg bzw. von dieser auf die höhere Ustekinumab-Dosis. Nach 24 Wochen erreichten unter Ustekinumab signifikant mehr Patienten den primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens (kombiniert 43,8 vs. 20,2 %; p<0,001) als unter Placebo, signifikante Vorteile zeigten sich z. B. auch beim ACR50 und PASI75. Laut Ritchlin wurden die therapeutischen Vorteile nach einem Jahr aufrechterhalten. So erreichten 46,8 und 48,4 % der Patienten unter Ustekinumab 45 bzw. 90 mg einen ACR20 sowie 55,8 % jener, die von Placebo auf Ustekinumab 45 mg gewechselt waren. Zwischen 26 und 29 % bzw. 13 und 18 % erreichten nach 52 Wochen sogar ein ACR50- bzw. 70-Ansprechen. Eine Verbesserung zeigte sich auch im HAQ-DI, so Ritchlin. Obwohl nach 52 Wochen auch die TNF-vorbehandelten Teilnehmer beim ACR20 signifikant von Ustekinumab profitierten (37-41 %), zeigten die TNF-naiven Patienten hier mit 59-73 % ein im Vergleich überlegenes Ansprechen. Dennoch sieht Ritchlin durchaus eine Indikation für Ustekinumab bei Anti-TNF-Versagern. Zudem war der IL-12/23-Inhibitor sehr effektiv bei jenen Patienten mit Enthesitis, die sich bis Woche 52 um 91-100 % verbesserte und bei Patienten mit einem initialen PASI-Score zwischen 11 und 13, die zu 56-64 % einen PASI75 erreichten. Überdies zeigte sich eine gute Verträglichkeit mit keinen Todes- oder Tb-Fällen. Die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse betrug je 5,8 % unter beiden Dosierungen, jene für schwere Infektionen jeweils <1 %. Somit spricht laut Ritchlin vieles dafür, dass Ustekinumab künftig das bei PsA verfügbare therapeutische Armamentarium erweitern wird.

PALACE-1: Apremilast überzeugt in Phase-III-Studie Als erste Phase-III-Studie aus einem größeren Studienprogramm zu Apremilast bei PsA wurde nun die PALACE-1-Studie abgeschlossen, in der der oral verabreichbare PDE4-Inhibitor nach 52 Wochen laut Prof. Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

Mit 31,3 bzw. 40,0 % erreichten sowohl unter Apremilast 20 als auch 30 mg signifikant mehr Patienten den primären Endpunkt ACR20 nach 16 Wochen als unter Placebo mit 19,4 %; p=0,0140 bzw. p<0,0001). In Woche 52 nach mindestens 28 Wochen unter Apremilast wurde das Therapieansprechen aufrechterhalten bzw. gesteigert. So erreichten 63,0 und 54,6 % der Patienten unter Apremilast 20 und 30 mg ein ACR20-Ansprechen, 24,8 bzw. 24,6 % einen ACR50 und 15,4 bzw. 13,8 % einen ACR70. Die Sicherheit und Verträglichkeit des PDE4-Inhibitors war auch nach der kontrollierten Studienphase bis Woche 52 insgesamt gut, als häufigste Nebenwirkungen (>5 %) traten Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerzen, Atemweginfekte und Nasopharyngitis auf. Allerdings wurden keine schweren kardiovaskulären Ereignisse, Malignome und opportunistische Infektionen verzeichnet. Ähnlich wie Ustekinumab reicht auch Apremilast in seiner Wirksamkeit nicht ganz an die verfügbaren TNF-Inhibitoren heran, jedoch bedarf es bei aktiver PsA – auch die eher mäßige Effektivität von DMARDs, darunter auch MTX bedenkend – dringend an Alternativen zur TNF-Blockade, auf die durchaus nicht alle Patienten ausreichend ansprechen. Auch liegen für diese selbst nach dem Versagen eines ersten TNF-Blockers nur relativ wenige kontrollierte Daten vor. Daher könnte, so Kavanaugh, Apremilast gerade in der PsALangzeittherapie, wo zugleich sichere Medikamente gefragt sind, durchaus eine gewichtige Rolle spielen.

Phase-II-Studie zu IL-17-Antikörper Brodalumab Über die aktuellen Ergebnisse einer Phase-II-Dosisfindungsstudie zur Effektivität und Sicherheit des IL17-Antikörpers Brodalumab bei Patienten mit aktiver, meist langjähriger PsA gemäß den CASPAR-Kriterien

und ≥3 SJC/TJC für ≥6 Monate, berichtete Prof. Dr. Philip J. Mease, Seattle (USA). Insgesamt 168 Patienten waren auf Brodalumab s.c. 140 oder 280 mg alle 2 Wochen oder Placebo randomisiert worden, stratifiziert nach Körpergewicht (≤100 kg, >100 kg) und vorheriger Biologika-Therapie (bei 51 % der Studienpopulation). Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 12, sekundäre Endpunkte umfassten den ACR50/70 und DAS28-Verlauf (EULAR 2013; OP0103) (3). Ein ACR20-Ansprechen in Woche 12 erreichten laut Mease 37 bzw. 39 % der Patienten in den 140 und 280 mg-Brodalumab-Gruppen gegenüber 18 % unter Placebo (p<0,05). Dabei waren die ACR20-Ansprechraten bei Biologika-naiven Patienten mit 36 und 37 % (140/280 mg) vs. 20 % unter Placebo vergleichbar mit den Resultaten bei Patienten mit vorheriger Biologika-Therapie mit 37 und 42 % vs. 16 %. Ersten Daten zufolge zeigt sich bis Woche 24 (ab Woche 12 erhielten alle Patienten Brodalumab 280 mg) ein deutlich weiter ansteigendes ACR20-Ansprechen (s. Abb.). Signifikant waren nach 12 Wochen auch die Vorteile für Brodalumab beim ACR50-Ansprechen (je 14 vs. 4 %), die sich konsistent z. B. auch für den DAS28 zeigten. Erfreulich war die im Vergleich zu Placebo sehr geringe Rate schwerer unerwünschter Ereignisse (n=3 vs. n=1). Es kam im Verlauf weder zu klinisch signifikanten Neutropenien noch zu opportunistischen Infektionen. Laut Mease zeigte somit Brodalumab ein signifikantes klinisches Ansprechen bei zugleich akzeptablem Sicherheitsprofil, was eine weitere Evaluation des IL-17-Antikörpers in der PsA-Therapie auf jeden Fall sinnvoll erscheinen lässt. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S48 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S163 3 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S85 80 Patienten mit ACR20-Ansprechen (%)

Dr. Arthur Kavanaugh, San Diego (USA), ein gutes Ansprechen und langfristig akzeptables Sicherheitsprofil aufwies. In der als Late-breaking Abstract vorgestellten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten PALACE-1-Studie wurden 504 Patienten mit aktiver PsA trotz vorheriger DMARD- und/oder Biologika-Therapie im Verhältnis 1:1:1 für 24 Wochen mit oder ohne zusätzliche DMARDs auf Apremilast 20 mg 2x tgl., 30 mg 2x tgl. oder Placebo randomisiert. In Woche 16 wechselten die Patienten der Placebogruppe mit <20 % Reduktion im SJC/TJC auf Apremilast 20 oder 30 mg, in Woche 24 wurden dann schließlich alle Placebo-Patienten bis Woche 52 auf Apremilast 20 oder 30 mg eingestellt, während bei den ApremilastPatienten die jeweiligen Dosierung beibehalten wurde. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 16 (EULAR 2013, LB0001) (2).

70 60

Placebo (n=55) Brodalumab 140 mg Q2W (n=57) Brodalumab 280 mg Q2W (n=56)

ab Woche 12 alle Pat. auf Brodalumab 280 mg Q2W 64,4 51,1

43,5

40 30 20 10 0

2 4

12 16 Wochen

Abb.: ACR20-Ansprechen unter Brodalumab bis Woche 24 Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

38 Axiale Spondyloarthritis

Aktuelle Ergebnisse aus klinischen Studien Zu den wichtigsten zur axialen Spondyloarthritis (axSpA) in Madrid vorgestellten Studien zählen – nachdem für Adalimumab in ABILITY-1 hier schon eine gute, auch langfristige Wirksamkeit nachgewiesen wurde – die Phase-III-Studie AS EALRY zur Effektivität von Etanercept bei nicht-röntgenologischer axSpA (nr-axSpA). Das komplette Spektrum von axSpA-Patienten wurde in der RAPID-axSpA-Studie zu Certolizumab untersucht, hierzu wurden die 24-Wochen-Daten präsentiert. Überdies wurde auf die kürzlich publizierten, neu entwickelten T2T-Empfehlungen für die axiale und periphere SpA sowie Psoriasis-Arthritis (PsA) eingegangen.

In der von Prof. Dr. Maxime Dougados, Paris (Frankreich), präsentierten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten AS EARLY-Studie wurde der TNF-Rezeptor Etanercept bei Patienten mit früher aktiver nr-axSpA ≥3 Monate (die ASAS-Kriterien für axSpA, aber nicht die modifizierten New York-Kriterien für Ankylosierende Spondylitis, AS, erfüllend), einem BASDAI ≥4 und unzureichendem Ansprechen auf ≥2 NSAR evaluiert (EULAR 2013, OP0108) (1).

AS EARLY-Studie: Etanercept auch bei nr-axSpA wirksam Insgesamt 225 Patienten (im Mittel 32 Jahre alt, 61 % Männer, Krankheitsdauer 2,4 Jahre) wurden auf Etanercept 50 mg 1x wöchentlich oder Placebo randomisiert, die bestehende NSAR-Therapie wurde beibehalten. Als primärer Endpunkt der auf insgesamt zwei Jahre angelegten Studie war der ASAS40 in Woche 12 festgelegt worden (ITT-Analyse). Zusätzlich zu den klinischen Endpunkten wurde zu Studienbeginn und in Woche 12 ein MRT der Wirbelsäule und Sakroiliakal (SI)-Gelenke angefertigt und mittels SPARCC-Score ausgewertet. Nach 12 Wochen erreichten signifikant mehr Patienten der Etanercept- (n=105) als der Placebo-Gruppe Placebo 80

CZP 200 mg Q2W

alle Patienten (axSpA)

nr-axSPA 58,9

60 Ansprechrate (%)

CZP 400 mg Q4W

51,4 52,3

56,5

47,7

45,1

50 40 30 20

15,0

15,8

14,0

10 0 Woche 24

Woche 24

Abb. 1: RAPID-axSpA-Studie: ASAS40-Ansprechen in Woche 24 Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

(n=108) ein ASAS40-Ansprechen (32,4 vs. 15,7 %; p=0,006). Signifikante Vorteile zeigten sich für Etanercept auch bei den meisten anderen klinische Endpunkten in Woche 12, so z. B. bei ASAS partielle Remission (25,7 vs. 11,9 %; p=0,014), ASAS 5/6 (24,3 vs. 4,7 %; p<0,0001) und im BASDAI50 (43,8 vs. 23,9 %; p=0,003). Überdies war Etanercept gegenüber Placebo mit signifikanten funktionellen Verbesserungen (im BASFI) und der Entzündung im MRT (SPARCC-Score Wirbelsäule Δ-2,2 vs. -1,2 und SI-Gelenke -3,8 vs. -0,8) assoziiert. Damit zeigte Etancercept jetzt auch bei Patienten mit früher aktiver nr-axSpA mit unzureichendem NSAR-Ansprechen eine signifikante Wirksamkeit bei der Verminderung der Krankheitsaktivität und der Entzündung im MRT.

RAPID-axSpA-Studie: Überzeugende Daten für Certolizumab Gleichfalls auf dem EULAR vorgestellt wurden von Prof. Dr. Robert Landewé, Amsterdam (Niederlande), die 24-Wochen-Daten der Phase-III-Studie RAPID-axSpA zur Effektivität und Sicherheit des Anti-TNF Certolizumab Pegol bei einem Kollektiv von axSpA-Patienten mit sowohl nr-axSpA als auch AS. Es ist somit die erste randomisierte, kontrollierte Studie, die das komplette Spektrum von axSpA-Patienten umfasst (EULAR 2013, OP0106) (2). In der noch andauernden, auf 158 Wochen angelegten RAPID-axSpA-Studie erfolgte bis Woche 24 ein randomisierter, doppelblinder Vergleich von Certolizumab gegen Placebo bei erwachsenen Patienten mit aktiver axSpA gemäß den ASAS-Kriterien. Eingeschlossen wurden sowohl die modifizierten New YorkKriterien erfüllende AS-Patienten als auch solche mit nr-axSpA. Die 325 Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1:1 auf Placebo (alle 2 Wochen) oder Certolizumab 400 mg in Woche 0, 2 und 4 (loading dose) gefolgt von entweder 200 mg Certolizumab alle 2 Wochen oder 400 mg alle 4 Wochen randomisiert. Primärer Endpunkt war das ASAS20-Ansprechen in Woche 12. Sekundäre Endpunkte umfassten den ASAS40 und

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39 ASAS partielle Remission sowie die Veränderungen im BASDAI, BASFI und BASMI. Der primäre Endpunkt eines ASAS20 in Woche 12 wurde in beiden Certolizumab-Armen (200 mg alle 2 Wochen; 400 mg alle 4 Wochen) gegenüber Placebo signifikant erreicht (57,7 und 63,6 vs. 38,3 %; p≤0,004). Eine signifikante Verbesserung war hierbei bereits ab Woche 1 zu sehen (40,5 und 34,6 vs. 14,0 %; p<0,001) und dann bis Woche 24 aufrechterhalten. Die anderen Ansprechraten wie z. B. der ASAS40 (s. Abb. 1), ASAS partielle Remission sowie eine signifikante Verbesserung oder inaktive Erkrankung im ASDAS waren unter Certolizumab nach 24 Wochen ebenfalls jeweils signifikant verbessert. In Woche 24 zeigten sich für die kombinierten Certolizumab-Arme im Vergleich zu Placebo zudem signifikante Vorteile (je p<0,001) bei der Veränderung (ab Baseline) im BASDAI (-3,1 vs. -1,1), BASFI (-2,3 vs. -0,4) und BASMI (-0,5 vs. -0,1). Insgesamt zeigte sich bezüglich des Therapienutzens kein relevanter Unterschied zwischen den Patienten mit AS und nr-axSpA. Es traten keine neuen Sicherheitssignale auf, die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse und Infektionen betrug für beide Certolizumab-Arme im Vergleich zu Placebo 4,7 vs. 4,7 % bzw. 1,1 vs. 0 %. Im Ergebnis profitieren damit sowohl Patienten mit AS als auch nr-axSpA signifikant von der Therapie mit Certolizumab, was eine künftige Zulassung des Anti-TNF auch in dieser Indikation wahrscheinlich macht.

T2T-Empfehlungen für Spondylarthritiden Nur eine Woche nach der Online-Publikation bot die EULAR-Jahrestagung auch die Gelegenheit zur Erläuterung und Präsentation der ersten – bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) längst bewährten – Treat-totarget (T2T)-Empfehlungen für die Spondylarthritiden einschließlich der AS und PsA (EULAR 2013, OP0110) (3, 4). Wie Prof. Dr. Josef Smolen, Wien (Österreich) darlegte, war es seit längerem ein dringliches Anliegen, auch für die SpA und Psoriasis-Arthritis (PsA) verbindliche Therapieziele zu definieren und entsprechende Empfehlungen für eine T2T-Strategie zu entwickeln. Basierend auf einem systematischen Literaturreview und Expertenmeinung entwickelte eine internationale Task Force, bestehend aus Rheumatologen, Dermatologen und auch Patienten, nach eingehenden Diskussionen und einem Delphi-ähnlichen Abstimmungsverfahren in einem dreistufigen Prozess die jetzt vorliegenden T2T-Empfehlungen. Zwar lieferte die Auswertung der Literatur keine Studien, in der Treat-to-target-Studien miteinander verglichen worden waren, jedoch ergaben sich indirekte Hinweise für

die Ausarbeitung der insgesamt fünf übergeordneten Prinzipien und elf Empfehlungen. Unter Berücksichtigung der aktuellen Klassifikation der Spondyloarthritiden (PsA, axiale SpA (AS und nr-axSpA) und periphere SpA) wurden jeweils nur zwei spezifische Empfehlungen für axiale SpA, periphere SpA und PsA gegeben, während die übrigen neun Empfehlungen (und 5 Prinzipien) für alle Spondylarthritiden gültig sind. Als wichtigstes, in Form einer „shared decision” gemeinsam von Arzt und Patient festzulegendes Behandlungsziel wurde – wie bei RA – das Erreichen einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität definiert (s. Abb. 2). Für die axiale SpA kann dies z. B. eine klinische Remission (inaktive Erkrankung), Normalisierung des CRP, ASDAS <2,1 bzw. ASAS-Remission, keine (reduzierte) Entzündung im MRT (Wirbelsäule, SIG) bedeuten, bei der PsA sind die Kriterien noch weniger klar. Um das Therapieziel zu erreichen, gilt es regelmäßig die Krankheitsaktivität zu erfassen, extraartikuläre und extramuskuloskelettale Manifestationen sowie Komorbiditäten im Blick zu behalten. Zwar ist der Evidenzgrad für alle Empfehlungen gering, jedoch ist die Stärke der Empfehlungen mit 9-10 in allen Fällen hoch. Da viele Fragen zu den am besten geeigneten T2T-Strategien bei den verschiedenen SpA-Formen noch offen sind, wurde eine umfassende Forschungsagenda zu deren Klärung formuliert. So weit wie bei RA ist man bei der axialen SpA und vor allem der PsA sicher noch nicht – ein wichtiger erster Schritt wurde nun aber gemacht. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S87-88 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S86-87 3 Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis 2013-203419 4 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S88

Behandlungsziel

Therapie bei Verlust der Remission anpassen

Therapie der Krankheitsaktivität anpassen

Aktive SpA

Anhaltende Remission

Remission

Parameter der klinischen Krankheitsaktivität und Akut-Phase-Reaktanten bestimmen

Parameter der klinischen Krankheitsaktivität und Akut-Phase-Reaktanten bestimmen Niedrige Krankheitsaktivität

Alternatives Behandlungsziel

Therapie der Krankheitsaktivität anpassen

Anhaltend niedrige Krankheitsaktivität Therapie bei Verlust der Remission anpassen

Abb. 2: Vorgeschlagener T2T-Algorithmus für SpA Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

40 Systemischer Lupus erythematodes

Neues zur SLE-Therapie vom EULAR 2013 Der diesjährige Jahreskongress der EULAR in Madrid wurde von 14.000 Teilnehmern besucht. Im letzten Jahr in Berlin waren es 740 mehr. Ob dies an dem Streik der französischen Fluglotsen lag, der es vielen europäischen Teilnehmern erschwerte, zum Kongressort zu gelangen? Wie schon auf der letzten ACR-Tagung 2012 in Washington standen ganz neue Substanzen weniger im Fokus, obwohl hierzu weltweit insgesamt 186 Studien der Phase I-III durchgeführt werden (s. Abb.).

Unter anderem laufen Studien zu Anti-IFNα-Ak (Sifalimumab, AGS-009), Atacicept (Anti-APRIL), weiteren Antikörpern (Ak) oder Fusionsproteinen, die gegen BAFF/BLyS gerichtet sind und Therapeutika gegen Anti-CD20 (u. a. als sog. small modular immunopharmaceutical), IL-6 (Sirukumab), JAK-Inhibitoren sowie einem Anti-ECAM (epithelial cell adhesion molecule) und Anti-CD3 bispezifischen Ak. Neben ersten Ergebnissen der zweiten Studie mit Atacicept wurden weitere Daten zu den neuen Therapeutika der letzten Jahre (Belimumab, Rituximab, Epratuzumab) vorgestellt.

Belimumab in der klinischen Praxis OBSErve ist eine retrospektive Studie zum Einsatz von Belimumab (BEL, Benlysta®) in der Routine, die nach den USA nun gerade auch in Europa durchgeführt wird (EULAR 2013, THU0261). Eine erste (Interims-) Analyse der Daten von 92 US-amerikanischen Rheumatologen (die mehr als 10 SLE-Patienten pro Jahr (!) behandeln und mehr als 5 Jahre Erfahrung in der Behandlung von SLE-Patienten haben mussten) wurde in Madrid vorgestellt (1). Es wurden bislang 501 SLE-Patienten (im Mittel 41,3 Jahre, 89 % weiblich, 53 % europäischer Abstammung, 56 % Krankheitsdauer maximal 5 Jahre) eingebracht, die mindestens 8 Belimumab-Infusionen (6

29 62 112 26

11 7

12 16

26 13

Abb.: 186 interventionelle SLE-Studien auf www.clinicaltrials.gov Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Prof. Dr. med. Christof Specker Monate) erhalten haben, wobei Angaben zum SLEDAI zu Beginn nur bei <25 % verfügbar waren. 70 % der Patienten wiesen initial einen S-SLEDAI von über 10 auf (in den Zulassungsstudien war ein Wert von mindestens 6 gefordert worden), 50 % der eingeschlossenen Patienten wiesen zu Beginn eine gesteigerte serologische Aktivität (Komplement-Erniedrigung und anti-dsDNA-Ak-Erhöhung) auf und 69 % nahmen täglich 7,5 mg Prednisolon oder mehr ein. Nach 6 Monaten fand sich gemessen am SLEDAI ein Rückgang der klinischen Krankheitsaktivität in den unterschiedlich definierten „aktiven“ Krankheitsgruppen von 6,8-7,5 Punkten (in dem Komposit-Score der Zulassungsstudien waren nur 4 Punkte gefordert) und eine Reduktion der durchschnittlichen PrednisolonDosis von 11,5-15 mg/Tag. Somit scheint eine Therapie mit Belimumab bei SLE-Patienten mit höherer klinischer oder serologischer Krankheitsaktivität in der klinischen Routine eine stärkere Suppression der Krankheitsaktivität und gegenüber den Daten aus den Zulassungsstudien eine deutlichere Reduktion der Glukokortikoid-Dosis zu ermöglichen. Es bleiben aber noch weitere Langzeitdaten (>2 Jahre) zu dieser Therapie abzuwarten. Bei 9 „Lupologen“, die zuvor an den Phase-III-Studien zu Belimumab teilgenommen hatten, erfolgte eine Erhebung mittels eines (1-seitigen) Fragebogens zum Einsatz von Belimumab in der täglichen Routine (EULAR 2013, THU0271) (2). Es wurden 132 SLE-Pati-

EULAR-Kongress 2013 – Madrid

41 enten mit Belimumab behandelt, davon 90 mindestens 3 und 51 für mindestens 6 Monate. Das Alter lag im Durchschnitt bei 44 Jahren, 92 % waren Frauen, 76 % Weiße. Die Krankheitsdauer betrug im Schnitt 12 Jahre. Eine begleitende Therapie erhielten 97,6 % der Patienten. Diese bestand aus Anti-Malariamitteln in 70 %, Mycophenolat Mofetil (MMF) in 39 %, Azathioprin (AZA) in 21 %, Methotrexat (MTX) in 13 % und Prednison/solon in 74 % (mittlere Dosis 12 mg; 42 % ≥10 mg). Es bestanden folgende klinische Manifestationen bei Beginn der Behandlung mit Belimumab: Arthritis 76 %, Hautmanifestationen 49 %, Serositis 17 %, hämatologische Auffälligkeiten 5 % und Lupusnephritis (LN) 9 %. Das klinische Ansprechen lag nach 3 Monaten (n=90) für Gelenke und/oder Haut bei 50 %, nach 6 Monaten (n=51) für Gelenke und/oder Haut und/oder LN bei 43 %. Bei 8 Patienten wurde Belimumab abgesetzt, bei zwei wegen eines ZNS-Lupus (NPSLE), bei einem wegen Myokardinfarkt, bei einem wegen einer Infektion, bei einem wegen einer Zunahme der Krankheitsaktivität (Schub), bei einem aufgrund einer Infusionsreaktion, bei einem wegen einer Operation und bei einem wegen fehlender Krankenversicherung. Diese beiden „Real-Life-Studien" sprechen dafür, dass eine richtige Patientenselektion für den Einsatz von Belimumab die Aussicht auf ein gutes Therapieergebnis erhöht, dass eine Wirkung (frühestens) nach ca. 3 Monaten einzutreten scheint und spätestens nach 6 Monaten eindeutige Hinweise für eine Wirksamkeit vorliegen sollten. Die Langzeitdaten sind aber immer noch zu spärlich.

Update zu Rituximab Rituximab (RTX, MabThera ) hatte in den zwei prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) EXPLORER und LUNAR keine Wirkung bei SLE belegen können. Dennoch ist Rituximab das (mit Abstand) am häufigsten eingesetzte Biologikum bei SLE, wie ein Poster zum deutschen GRAID-Register zeigt (EULAR 2013, THU0275) (3).

Zur Frage, ob und wie Rituximab auf nicht-renale Krankheitsmanifestationen bei SLE wirkt, wurde in Madrid eine systematische Literaturrecherche (SLR) vorgestellt (EULAR 2013, THU0263) (5). Die Suchstrategie (PubMed) lieferte zunächst 2.468 Artikel, von denen dann 158 genauer analysiert und zum Schluss 22 ausgewertet wurden. Dies waren eine RCT und eine explorative Analyse dieser RCT, zwei offene Studien und 19 Kohortenstudien mit insgesamt 1.015 SLE-Patienten. Häufigste nicht-renale Manifestationen waren muskuloskelettale, mukokutane, hämatologische, neurologische und immunologische (C3, C4 und ds-DNA) Auffälligkeiten. Eine Wirksamkeit auf die globale (non-renale) Krankheitsaktivität zeigten eine offene und 7 Kohortenstudien, eine Remissionsinduktion bzw. Response in einem Aktivitätsindex eine von 5 Studien. Zu erneuten Schüben kam es in 25-60 % in einer RCT und 7 Kohortenuntersuchungen. Hinweise für eine Wirksamkeit auf die Gelenke fanden sich in 6, auf die Haut in 8 und auf das ZNS in 6 Kohortenstudien. Insgesamt 10 solcher Studien sprachen für eine Wirkung auf hämatologische Manifestationen, 9 für eine Verbesserung serologischer Aktivitätsparameter. In 5 Studien mit 270 Patienten zeigte sich ein steroidsparender Effekt der RTX-Therapie. Wenn man Lupus-Experten fragt, hat kaum einer Zweifel an der Wirksamkeit einer Anti-B-Zelltherapie mit Rituximab bei SLE-Patienten. Leider fehlt es aber an aussagekräftigen kontrollierten Studien zu dieser Therapie und es bleibt fraglich, ob es gelingt, durch prospektive Register hierfür eine ausreichende Evidenz zu schaffen.

Epratuzumab

Da Rituximab nach wie vor „off-label“ ist, dürfte es demnächst von dem zugelassenen Belimumab „überholt“ werden. Die klinische Situation in der Rituximab gegeben wird ist aber nicht mit der bei Einsatz von Belimumab zu vergleichen. Während Rituximab vor allem bei einer hohen, zumindest potentiell lebensbedrohlichen Krankheitsaktivität eingesetzt wird (was dann auch den „off-label“-Einsatz rechtfertigt), wird Belimumab eher zur Dämpfung der mittleren Krankheitsaktivität, Vermeidung von Schüben und Einsparung von Glukokortikoiden gegeben (4).

Epratuzumab (EPZ) ist ein humanisierter Anti-CD22Ak, der nicht so stark B-Zell-depletierend wirkt wie Rituximab und der in einer ersten 12-wöchigen, doppelblinden Phase-IIb-Studie, welche im Januar 2013 online veröffentlicht wurde, bereits in Woche 12 eine Besserung der Krankheitsaktivität gegenüber einer Standardtherapie zeigte (6). Die Ergebnisse einer offenen Verlängerungsstudie (OLE) wurden jetzt auf dem EULAR vorgestellt (EULAR 2013, THU0272) (7). Von den ursprünglichen 227 SLE-Patienten aus der EMBLEM-Studie stimmten 203 (35 aus dem PlaceboArm) einer Teilnahme an einer offenen Fortführungsstudie mit Epratuzumab zu. Die Patienten erhielten alle 1.200 mg Epratuzumab zu Tag 1 und 14 alle 12 Wochen über insgesamt 2 Jahre. 113 Patienten (56 %) führten die Studie zu Ende, 90 nicht. Gründe hierfür waren unerwünschte Wirkungen (n=29), pri- → Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

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42 märes Wirkversagen (n=23), sekundärer Wirkverlust (n=5) oder „sonstige“ Gründe (n=33). Fast alle Patienten nahmen begleitend Glukokortikoide (94 %) ein, 44 % Immunsuppressiva und 43 % Anti-Malariamittel. In Woche 108 erreichten zwar über 60 % der Patienten den kombinierten Response-Index, zu diesem Zeitpunkt befanden sich aber auch nur noch 116 der ursprünglich 203 Patienten in der Studie. In Woche 116 war die durchschnittliche Prednisolon-Tagesdosis von 10 auf 5 mg zurückgegangen, bei einer Patientenzahl von 112. Infektionen waren mit 1,4/Jahr im ersten, 1,25/Jahr im zweiten und 0,97/Jahr im dritten Behandlungsjahr eher selten und unterschieden sich in der Placebophase der EMBLEM-Studie nicht voneinander (EULAR 2013, THU0277) (8). Es finden sich in diesen Analysen vor allem Hinweise für ein günstiges Sicherheitsprofil von Epratuzumab (im Gegensatz zu dem B-Zell-Ak Ocrelizumab). Für eine Beurteilung der Wirksamkeit bleiben die Ergebnisse weiterer laufender kontrollierter Phase-III-Studien mit hohen Patientenzahlen abzuwarten.

Atacicept Den wegen ernster Komplikationen vorzeitig beendeten Therapiestudien mit Anti-CD40-Ligand aufgrund thrombembolischer Komplikationen (9) und Ocrelizumab infolge Infektionen (10) gesellte sich in 2012 eine weitere mit Atacicept (ATC) hinzu (11). Bei Atacicept handelt es sich um ein lösliches, voll-humanes, rekombinantes Fusionsprotein, das die B-Zell-stimulierenden Faktoren APRIL (a proliferation-inducing ligand) und BLyS (B-Lymphozyten-Stimulator) hemmt. Die Phase II/III-APRIL-LN-Studie, welche die Wirksam Placebo n (%) n=154

Atacicept 75 mg/ 150 mg/ Woche Woche n=151 n=144

Unerwünschte Wirkungen

117 (76,0)

130 (82,8) 116 (80,6)

Studienabbruch aufgrund unerwünschter Wirkungen

17 (11,0)

14 (8,9)

16 (11,1)

Schwere unerwünschte Wirkungen

21 (13,6)

23 (14,6)

20 (13,9)

Studienabbruch aufgrund schwerer unerwünschter Wirkungen

12 (7,8)

4 (2,5)

6 (4,2)

Infektionen

80 (51,9)

93 (59,2)

79 (54,9)

Schwere Infektionen

7 (4,5)

6 (3,8)

10 (6,9)

Tod

0 (0)

2 (1,4)

Tab.: Unerwünschte Wirkungen unter Atacicept (Anti-APRIL) in einer großen Phase-II/III-SLE-Studie (APRIL-SLE-Studie) Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

keit und Sicherheit von Atacicept bei Patienten mit aktiver Lupusnephritis prüfen sollte, musste nach 6 eingeschleusten (4 mit Verum behandelten) Patienten abgebrochen werden, da es zu einem unerwartet ausgeprägten Abfall des Serum-IgG (in 3 Fällen unter 300 mg/dl) und dem Auftreten von zwei schweren Pneumonien (Hämophilus, Legionellen) bei diesen Patienten gekommen war. Daten zu der Phase-II/III-APRIL-SLE-Studie wurden jetzt erstmals auf dem EULAR-Kongress vorgestellt (EULAR 2013, THU0276) (12). Es handelt sich um eine 52-Wochen-Studie mit 24-wöchiger Nachbeobachtung, in welche der Einschluss nach einem Schub erfolgen konnte, der mit einer Prednisolon-Stoßtherapie von 60 mg/Tag (bei BILAG-A Manifestation) oder 20 mg/Tag (bei BILAG-B Manifestation) behandelt wurde, gefolgt von Atacicept s.c. 75 mg (n=159) oder 150 mg (n=145) zweimal pro Woche für die ersten 4, dann wöchentlich für 48 Wochen oder Placebo s.c. (n=157). Ausschlusskriterien waren eine floride Lupusnephritis, die Gabe von Biologika (RTX, BEL, Abatacept) jemals und die von Cyclophosphamid (CYC), MMF, Ciclosporin (CsA) oder Tacrolimus in den letzten 3 Monaten. Der Arm mit 150 mg Atacicept s.c. wurde abgebrochen (nach 80 % der vorgesehenen Dauer) wegen zweier (weiterer) und hier fataler pulmonaler Infektionen. Es handelte sich um eine Pneumokokken- und eine Leptospiren-Pneumonie mit Sepsis und pulmonaler Hämorrhagie. Kein Unterschied im primären Endpunkt (Auftreten und Zeit bis zum ersten erneuten Schub) wurde für die 92 Patienten (58 %) in der ATC 75 mg-Gruppe gesehen gegenüber den 85 (54 %) Patienten mit Schub in der Placebo-Gruppe. In der höher dosierten Gruppe mit ATC 150 mg entwickelten aber nur 53/145 Patienten (36,6 %) einen Schub, was gegenüber der Placebo-Gruppe signifikant war (p<0,002). Häufigste Nebenwirkungen (≥5 %) waren Infektionen, die insgesamt in dem Placebo- und den beiden ATC-Armen ähnlich verteilt waren. Auch ernste unerwünschte Wirkungen (SUE) waren ähnlich unter Placebo, ATC 75 mg und ATC 150 mg mit 13,6, 14,6 und 13,9 %, aber schwere Infektionen waren häufiger in der ATC 150 mg-Gruppe mit 6,9 gegenüber 4,5 % unter Placebo und 3,8 % unter ATC 75 mg (s. Tab.). Es ist wirklich fatal, dass die höhere Atacicept-Dosis (150 mg/Woche), welche recht eindeutige Hinweise für eine Wirkung bei SLE zeigen konnte, sich in dieser Studie nunmehr zum zweiten Mal als mit unvertretbaren unerwünschten Wirkungen in Form schwerer Infektionen assoziiert herausgestellt hat. Dennoch scheinen weitere Studien mit dieser Substanz bei SLE geplant zu sein.

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43 Tacrolimus Tacrolimus (TAC, auch FK-506) ist ein T-Zell selektives Immunsuppressivum aus der Transplantationsimmunologie, welches in die Signaltransduktion und Aktivierung von T-Zellen durch Inhibierung der Serin-Threonin-Phosphatase Calcineurin eingreift. Im Vergleich zu dem Calcineurin-Inhibitor Ciclosporin gilt Tacrolimus als potenter bei ähnlichem Nebenwirkungsprofil, es scheint aber weniger ausgeprägt eine Hypertonie zu begünstigen und auch weniger nephrotoxisch zu sein (13). Zum Einsatz von Tacrolimus sind schon mehrfach kleine Berichte erschienen. In 2012 wurden zwei Studien aus China veröffentlicht. In der Induktionstherapie wurde es neben MMF mit i.v.-CYC verglichen (14), in der Erhaltungstherapie mit Azathioprin (15). Auf dem EULAR-Meeting wurde nun eine Interims-Analyse einer japanischen Post-Marketing-Beobachtungsstudie veröffentlicht (in Japan ist Tacrolimus seit 2007 für die Behandlung der Lupusnephritis zugelassen), die bislang 1.375 LN-Patienten mit einer Behandlungsdauer von im Mittel 28,7 Monaten umfasst (EULAR 2013, THU0286) (16). Die Tacrolimus-Dosis lag bei durchschnittlich 3,0 mg/ Tag. Nach einem Jahr befanden sich noch 84 %, nach zwei noch 77,1 % der Patienten unter dieser Therapie. Die Urin-Protein/Kreatinin-Ratio (uPr/Cr) normalisierte sich von durchschnittlich 0,8 zu Beginn (Norm <0,5) auf 0,2 nach einem und zwei Jahren. Die mittlere Prednisolon-Tagesosis konnte von 15 auf 9 mg reduziert werden. Aus Hongkong wurde über den kombinierten Einsatz von Tacrolimus (4 mg/Tag) mit MMF (1 g/Tag) bei 21 Patienten mit therapierefraktärer LN berichtet (EULAR 2013, THU0274) (17). Vortherapien bestanden aus Prednisolon in 100 %, AZA in 90 %, MMF in 90%, CYC in 38 %, CsA in 33 % und Tacrolimus in 38 % der Fälle. Nach 12 Monaten wiesen 8 Patienten (38 %) ein sehr gutes, einer (5 %) ein gutes und 5 (24 %) ein partielles Ansprechen auf. Es zeigte sich eine deutliche Verbesserung der uPr/Cr-Ratio, von Albumin, C3, und anti-dsDNA-Titern. Außerdem zeigte sich eine Stabilisierung der Kreatinin-Clearance. An unerwünschten Wirkungen (UEs) wurden bei 18 Patienten 33 erfasst: schwerere Infektionen in 6 %, leichte Infektionen in 36 %, Durchfall in 12 % und Dyspepsie in 6 % der Fälle. Die Daten zum erfolgreichen Einsatz von Tacrolimus bei der Lupusnephritis mehren sich zwar, aber es fehlen größere internationale RCTs. Von insgesamt 9 Studien hierzu kommen 7 aus China und eine aus Japan

und offen für Rekrutierung ist nur noch eine dieser Studien.

Umstellung der Therapie vor Schwangerschaften bei SLE Zuletzt sei noch eine Studie von R. Fischer-Betz (Düsseldorf) erwähnt, welche sich mit dem Risiko beschäftigt, das Frauen aufweisen, die nach früherer Lupusnephritis ihre Immunsuppression in Planung einer Schwangerschaft von Mycophenolat Mofetil auf Azathioprin umstellen (EULAR 2013, THU0260) (18). Von 54 Frauen mit inaktivem SLE (SLEDAI ≤4) und nicht mehr aktiver LN (Serum-Kreatinin <1,5 mg/ dl, inaktives Urin-Sediment, Proteinurie <1 g/Tag) für mindestens 6 Monate wurden die 23 mit MMF behandelten in Vorbereitung auf eine Schwangerschaft auf AZA umgestellt (Gruppe 1) und mit 31 verglichen, die bereits zuvor schon mit AZA behandelt wurden (Gruppe 2). Vor der Schwangerschaft kam es in Gruppe 1 zu 3 renalen Schüben 3-6 Monate nach der Therapieumstellung von MMF auf AZA, zu keinem in der Gruppe 2 (durchgehend AZA). Es wurden 48 der 54 Patientinnen (89 %) schwanger und bei diesen kam es in 92 % zu gesunden Lebendgeburten. Das Risiko für negativen Schwangerschaftsausgang (Fehlgeburt, Präeklampsie und/oder Frühgeburt) stieg mit jedem SLEDAI-Punkt [OR 3,92 (95% CI 1,18-13)], jedem mg PrednisonDosis zu Studienbeginn [OR 2,02 (95% CI 1,19-3,44)] und jedem Lebensjahr der Patientin [OR 1,31 (95% CI 1,02-1,68]) an. Je eine Patientin der Gruppe 1 und Gruppe 2 entwickelte einen renalen Schub nach der Entbindung. Keine Patientin zeigte eine Verschlechterung der Nierenfunktion über 31 Monate nach Entbindung. Dies ist die erste Studie, die belegt, dass eine Umstellung von MMF auf AZA für eine geplante Schwangerschaft bei SLE mit Z.n. LN nur sehr selten zu Schüben in der Schwangerschaft führt und der Ausgang der Schwangerschaft meist (>90 %) günstig ist – wenn diese geplant erfolgt, bei ausreichend lange stabiler Erkrankung und in einem Zentrum betreut wird, welches sich mit Schwangerschaften bei SLE auskennt. Gerade ist diese Arbeit auch als Vollveröffentlichung erschienen (19). m

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie, Katholisches Krankenhaus St. Josef Zentrum für Innere Medizin der Kliniken Essen Süd Propsteistraße 2, 45239 Essen

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

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44 Literatur 1 Kan H et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S253-254 2 Reddy A et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S257 3 Iking-Konert C et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Sup pl3): S258 4 Aringer M et al., Lupus 2012; 21(4): 386-401 5 Cobo-Ibáñez T et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Sup pl3): S254 6 Wallace DJ et al., Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/ annrheumdis-2012-202760 7 Gordon C et al., Ann Rheum Dis 2013;72 (Suppl.3): S257 8 Wallace DJ et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S259 9 Boumpas DT et al., Arthritis Rheum 2003; 48(3): 719 727

10 Mysler EF et al., Arthritis Rheum 2010; 62 (Suppl): S606-S607 11 Ginzler EM et al., Arthritis Res Ther 2012; 14(1): R33 12 Isenberg D et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S258 13 Margreiter R et al., Lancet 2002; 359(9308): 741-746 14 Li X et al., Nephrol Dial Transplant 2012; 27(4): 1467 1472 15 Chen W et al., Lupus 2012; 21(9): 944-952 16 Takeuchi T et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S262 17 Mok CC et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S258 18 Fischer-Betz R et al., Ann Rheum Dis 2013; 72 (Sup pl.3): S253 19 Fischer-Betz R et al., Rheumatology 2013; 52(6): 1070-1076

Systemischer Lupus erythematodes

Weitere potentielle Therapieoption im Fokus Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) besteht ungebrochen ein großer Bedarf für neue effektive und zugleich möglichst gut verträgliche Behandlungsoptionen. Bislang ist der BLyS-Inhibitor Belimumab als einziges Biologikum für die SLE-Therapie zugelassen. Aktuell auf der EULAR-Jahrestagung in Madrid vorgestellt wurden jetzt die Ergebnisse einer Phase-IIb-Studie zum dem selektiven B-Zell aktivierender Faktor (BAFF)-Antagonisten Blisibimod.

Die Daten zur Effektivitat des Fusionsproteins Blisibimod stellte Prof. Dr. Richard Furie, New York (USA), vor: Der s.c. zu verabreichende BAFF-Inhibitor wurde bei 547 serologisch aktiven SLE-Patienten mit einem SELENA-SLEDAI ≥6 in drei Dosierungen gegen Placebo getestet.

Primärer Endpunkt war ein Vergleich des Anteils von Patienten mit einem SLE Responder Index (SRI)-5-Ansprechen nach 24 Wochen in den gepoolten Blisibimod-Gruppen mit Placebo (EULAR 2013, OP0116). Dieser wurde insgesamt aufgrund der zu geringen Effektivität der beiden niedrigeren Dosierungen verfehlt, jedoch zeigte sich ein signifikanter Vorteil für eine Dosierung von Blisibimod wöchentlich 200 mg (p=0,02 in Woche 20). Die durch Blisibimod erzielte Verbesserung im SRI war stärker ausgeprägt bei Patienten mit höherer Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10 und Glukokortikoid-Bedarf, n=278). Die Therapie erwies sich in allen Dosierungen als relativ sicher und gut verträglich. So zeigte sich gegenüber Placebo kein relevanter Anstieg schwerer unerwünschter Ereignisse oder Infektionen. Eine weitere Prüfung von Blisibimod vor allem bei jenen SLE-Patienten mit höherer Krankheitsaktivität erscheint daher nach Auffassung von Furie durchaus sinnvoll. m Quelle: Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S90

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45 Postmenopausale Osteoporose

Neue Therapiekandidaten mit guten Daten Auch in Sachen Osteologie wurden auf der EULAR-Jahrestagung sehr interessante Studien vorgestellt, wobei in Madrid im Vergleich zur Arthrose stärker noch die Osteoporose und hier neue Substanzen zur Therapie im Vordergrund standen. Auf besonderes Interesse stießen aktuelle Ergebnisse zum oral verabreichbaren Cathepsin K-Inhibitor Odanacatib und dem s.c. zu injizierenden Sclerostin-Inhibitor Romosozumab.

In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten 2-Jahresstudie wurde die Effektivität und Sicherheit von Odanacatib 50 mg 1x wöchentlich gegen Placebo bei 243 postmenopausalen Frauen ≥60 Jahre mit niedriger Knochendichte (BMD T-Score Hüfte, Trochanter, Oberschenkelhals), aber ohne vorheriger Hüftfraktur, die zuvor ≥3 Jahre auf Alendronat waren, geprüft (EULAR 2013, OP0247). Alle Patienten erhielten zusätzlich eine Vitamin D3- und CalciumSupplementation. Als primärer Endpunkt war die prozentuale Veränderung des BMD am Oberschenkelhals von Studienbeginn bis Monat 24 festgelegt worden.

Antikörpers Romosozumab bei 419 postmenopausalen Frauen (55-85 Jahre) mit niedriger BMD (T-Score ≤–2,0 und ≥–3,5 an LWS, Gesamthüfte oder Oberschenkelhals). Während der ersten 12 Monate wurden die Patienten auf fünf verschiedene RomosozumabDosierungen (s.c. 70, 140 oder 210 mg 1x monatlich, 140 oder 210 mg 3x monatlich) oder Placebo und – open-label – zwei aktive Vergleichssubstanzen (70 mg Alendronat oral wöchentlich oder 20 μg Teriparatid s.c. täglich) randomisiert. Primärer Endpunkt war die prozentuale Veränderung der BMD an der LWS von Studienbeginn bis Monat 12 (EULAR 2013, OP0248).

Cathepsin K- und Sclerostin-Inhibition im Fokus

Im Ergebnis steigerten alle Romosozumab-Dosierungen bis Monat 12 gegenüber Placebo signifikant die BMD an alle drei Skelettlokalisationen (p<0,005), erläuterte Dr. Jacques P. Brown, Quebec City (Kanada). Der größte Zugewinn wurde mit Romosozumab 210 mg 1x monatlich erreicht, mit einem raschen BMDAnstieg an LWS und Gesamthüfte um 11,3 bzw. 4,1 %. Diese Zuwächse waren auch signifikant größer im Vergleich zu Alendronat und Teriparatid (p<0,0001). Mit allen Romosozumab-Dosierungen kam es zu einem Anstieg von s-P1NP und einer Reduktion von s-CTx binnen einer Woche. Die Rate unerwünschter Wirkungen war unter Romosozumab und Placebo vergleichbar mit Ausnahme von häufigeren – aber generell mild verlaufenden – Reaktionen an der Einstichstelle unter Romosozumab (12 vs. 4 %).

Wie Dr. Santiago Palacios, Madrid (Spanien), stellvertretend für die internationale Studiengruppe darlegte, zeigte sich unter Odanacatib nach zwei Jahren eine signifikante Zunahme des BMD an Oberschenkelhals, Trochanter, Gesamthüfte und Lendenwirbelsäule (LWS) um 1,7, 1,8, 0,8 bzw. 2,3 %, während in der Placebogruppe an Oberschenkelhals, Trochanter und Gesamthüfte eine signifikante BMD-Abnahme um -0,9, -1,4 bzw. -1,9 % dokumentiert wurde. Odanacatib führte im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Reduktion von u-NTx/Cr als Markern des Knochenabbaus, überraschenderweise wurde ein Anstieg von s-CTx beobachtet. Zugleich war Odanacatib versus Placebo mit einem signifikanten Anstieg der Knochenaufbau-Marker s-P1NP und s-BSAP assoziiert. Hinsichtlich des Sicherheitsprofils waren keine relevanten Unterschiede zwischen Odanacatib und Placebo erkennbar. Somit führte Odanacatib bei den Bisphosphonatvorbehandelten Frauen zu einem sukzessiven Anstieg der Knochendichte. Die Analyse der Biomarker lässt vermuten, dass der Cathepsin K-Inibitor die Knochenresorption reduziert und zugleich die Knochenformation erhält.

Im Ergebnis führte Romosozumab somit zu einem raschen und ausgeprägten BMD-Anstieg. Offenbar infolge der gleichzeitigen Stimulation des Knochenaufbaus und Abnahme der Knochenresorption, so die Einschätzung der internationalen Studiengruppe, fiel dieser größer aus als unter Alendronat und Teriparatid. Unter Berücksichtigung der zugleich guten Verträglichkeit könnte Romosozumab künftig – gute Frakturdaten vorausgesetzt – ein sehr vielversprechender Kandidat für die Therapie der Osteoporose sein. m

Ebenfalls neu präsentiert wurden die Daten einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-II-Studie zur Effektivität und Sicherheit des humanen Sclerostin-

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S136 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S136-137

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46 Rheumatoide Arthritis

Ergebnisse aus CONCERTO-Studie vorgestellt Auf dem EULAR wurden die Ergebnisse von CONCERTO präsentiert, der ersten randomisierten, kontrollierten Studie zur Untersuchung verschiedener vorab definierter Dosen von Methotrexat (MTX) in Kombination mit Adalimumab bei 395 Patienten mit früher, mäßiger bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis (RA).

Primäres Ziel der CONCERTO-Studie, so erläuterte Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, war es, die dosisabhängige Effektivität von MTX in Kombination mit der open-label-Gabe von Adalimumab (Humira®) bei MTX- und Biologika-naiven Patienten mit moderater bis schwerer RA und einer Krankheitsdauer <12 Monate zu erfassen. In der Parallelgruppenstudie erhielten die Patienten zusätzlich zu Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen wöchentlich MTX oral in Dosierungen von 2,5 mg, 5 mg, 10 mg oder 20 mg. Als primärer Endpunkt war das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität gemäß einem DAS28-CRP <3,2 in Woche 26 festgelegt worden. Dieses Therapieziel erreichten nach Burmester mit aufsteigender MTX-Dosis 42,9, 44,0, 57,6 und 60,2 % der Patienten (p<0,005 für den Trend). Ein solcher signifikanter Trend zeigte sich z. B. auch für

die DAS28-CRP-Remission, den SDAI (niedrige Krankheitsaktivität/Remission) und die umfassende Krankheitskontrolle (DAS28 <3,2, ΔmTSS <0,5 und HAQ-DI <0,5). Beim Anteil von Patienten ohne radiologische Progression ergaben sich nur geringe Unterschiede. Die beiden höheren MTX-Dosierungen schnitten jeweils deutlich besser als die beiden niedrigeren Dosierungen ab, jedoch war weder hinsichtlich des klinischen Ansprechens noch der Adalimumab-Serumkonzentration ein relevanter Unterschied zwischen MTX 10 und 20 mg erkennbar. Für viele Patienten könnte somit in einer solchen Kombination die auch in dieser Studie etwas besser verträgliche 10 mg-Dosis von MTX ausreichen, so Burmester. m Quelle: Satellitensymposium AbbVie, EULAR-Kongress, Madrid, 13. Juni 2013

Zielorientierte Therapie mit Methotrexat Bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) hat nicht zuletzt der vermehrte frühe Einsatz von Methotrexat (MTX) maßgeblich zu den therapeutischen Erfolgen der vergangenen Jahre beigetragen, das daher völlig zu Recht als Ankermedikament der RA-Therapie betrachtet wird.

Die MTX-Therapie sollte oral und in einer angemessenen Dosierung von 7,5-10 mg begonnen werden, erläuterte Dr. Jaime Calvo Alen, Torrelavega (Spanien). Von Anfang an sollte, um den verzögerten Wirkeintritt abzufangen, begleitend ein Low-dose-Glukokortikoid (≤7,5 mg) gegeben werden. Die zusätzliche Gabe von Folsäure steigert die Verträglichkeit und reduziert das Risiko von Nebenwirkungen. In der Folge sollte eine schrittweise Dosiseskalation auf, wenn erforderlich, die maximale Dosis von 25 mg erfolgen. Bei unzureichender Wirksamkeit, gastrointestinalen Nebenwirkungen oder schlechter Adhärenz sollte auf jeden Fall die Umstellung auf parenterales MTX mittels subkutaner (s.c.) Applikation erwogen werden, die nachweislich effektiver als orales MTX ist und mit der sich leichter eine höhere Dosierung erreichen lässt (z. B. mit metex® Fertigspitzen oder dem metex® Fertigpen). Bei nicht ausreichender Wirkung der MTX-Monotherapie Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

kann eine Kombination mit anderen DMARDs (z. B. Hydroxychloroquin, Sulfasalazin oder Leflunomid) oder einem Biologikum den Erfolg steigern helfen. Wichtig ist hier nach Prof. Dr. Tuulikki Sokka, Jyväskylä (Finnland), in erster Linie eine konsequent am Erreichen einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität ausgerichtete Strategie. Für viele Patienten sind in Kombination mit DMARDs vergleichbar gute Langzeitergebnisse erreichbar wie in Kombination mit z. B. einem TNF-Blocker. Wird auf ein Biologikum eingestellt, sollte keinesfalls auf die positiven Eigenschaften von MTX als Kombinationspartner verzichtet werden, da es dessen Effektivität steigert und darüber hinaus die Bildung von Antikörpern verringert. m Quelle: Satellitensymposium medac, EULAR-Kongress, Madrid, 14. Juni 2013

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47 Hyperurikämie und Gichtarthritis

Konsequentere Therapie erforderlich In den letzten Jahren ist die Gicht dank der Einführung neuer Medikamente, dem steigenden Wissen um gefährliche Komorbiditäten, die mit ihr assoziierte erhöhte Mortalität und die aktuell publizierte ACR-Leitlinie wieder stärker in den Fokus gerückt. Dennoch bleibt viel zu tun, waren sich die Experten auf dem EULARKongress einig. Zwar handelt es sich um die wohl am besten behandelbare rheumatische Erkrankung, doch die wichtigsten Therapieziele, wie die dauerhafte Senkung des Serum-Harnsäurespiegels auf 6 mg/dl, werden in der Praxis nur selten erreicht.

Febuxostat mit Vorteilen gegenüber Allopurinol Daraus leitet sich nach den Worten von Prof. Dr. Thomas Bardin, Paris (Frankreich), ab, dass die symptomatische Hyperurikämie künftig noch sehr viel entschlossener behandelt werden muss. Den aktuellsten Leitfaden bieten – die EULAR-Leitlinie wird derzeit überarbeitet – die Empfehlungen des ACR 2012. Eine Indikation zur medikamentösen Harnsäuresenkung liegt demnach bei allen Patienten mit diagnostizierter Gichtarthritis vor allem bei Tophi, akuten Gichtanfällen (>2/Jahr), chronischer Niereninsuffizienz und Urolithiasis in der Anamnese vor. Gefordert wird laut Bardin das Erreichen eines Serumharnsäure-Zielwerts von 6 mg/dl. Bei schwerer tophöser Gicht werden sogar 5 mg/dl empfohlen, um durch die rasche Auflösung der Harnsäurekristalle die Risiken der Hyperurikämie zu reduzieren und weitere Gichtanfälle zu verhindern. Für eine harnsäuresenkende Therapie empfehlen die Leitlinien Xanthinoxidase-Hemmer als Mittel der Wahl. Neben Allopurinol wird Febuxostat (Adenuric®) als First-line-Therapie aufgeführt, wobei sich zum dauerhaften Erreichen des Zielwerts Febuxostat in Dosierungen von 80-120 mg sowohl in der APEX- als

auch FACT-Studie gegenüber 300 mg Allopurinol als überlegen erwiesen hat (s. Abb.). Besonders gut geeignet ist Febuxostat laut Bardin bei älteren Patienten, solchen mit einer Allopurinol-Unverträglichkeit und den in der Praxis oft anzutreffenden Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, die den HarnsäureZielwert vielfach aufgrund einer limitierten Allopurinol-Dosis nicht erreichen. Ebenso wie eine gestörte Harnsäureausscheidung über die Niere oftmals eine Hyperurikämie nach sich zieht, ist diese selbst vor allem bei hohen Werten ein wichtiger Prädiktor für die Entstehung und Progression einer Niereninsuffizienz. Therapeutische Einschränkungen bestehen hier für NSAR, Colchicin und – hinsichtlich der Dosis – auch für Allopurinol. Anders als Allopurinol kann Febuxostat hingegen auch bei leichter bis moderater Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance >30 ml/min.) ohne Dosisanpassung eingesetzt werden. Auch bei den besonders therapieschwierigen Patienten mit leicht bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion, ergänzte Prof. Dr. Pascal Richette, Paris (Frankreich), wurde für Febuxostat in mehreren Studien gegenüber Allopurinol häufiger eine Einstellung auf den Harnsäure-Zielwert von 6 mg/dl nachgewiesen. Überdies belegen aktuelle Studiendaten eine Besserung der Nierenfunktion unter der Therapie mit Febuxostat, so Richette. m Quelle: Satellitensymposium Menarini/Berlin-Chemie, EULAR-Kongress, Madrid, 13. Juni 2013 80 70 Patienten (%)

Dass akute Gichtattacken eigentlich nur als Spitze des Eisbergs zu betrachten, stellte Prof. Dr. Fernando Perez-Ruiz, Vizcaya (Spanien), klar. Die Gicht müsse endlich stärker als chronische systemische Erkrankung verstanden werden. Schon zu Beginn und sich im Verlauf, vor allem bei unzureichender Krankheitskontrolle steigernd, wird die Gicht vielfach von Komorbiditäten wie Dyslipidämie, Hypertonie, chronischer Niereninsuffizienz und Typ-2-Diabetes begleitet, die dringend einer besseren Evaluation von ärztlicher Seite bedürfen. Gut dokumentiert ist inzwischen auch, dass die Gicht mit einer erhöhten kardiovaskulären und auch Gesamtmortalität einhergeht. Aktuellen Daten zufolge ist hierbei die Hyperurikämie ein wichtiger, auch vom Vorliegen einer manifesten Gicht unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit.

je p<0,001 vs. Allopurinol

50 40 30

20 10 0 Febuxostat 80 mg Febuxostat 120 mg Allopurinol 300 mg (n=255) (n=250) (n=251)

Abb.: FACT-Studie: Erreichen des SerumharnsäureZielwerts <6,0 mg/dl in Monat 12 Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

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48 Rheumatoide Arthritis

AMPLE-Studie: Abatacept langfristig mit Adalimumab Kopf an Kopf Im Rahmen des EULAR-Kongresses wurden die Zwei-Jahresdaten der AMPLE-Studie vorgestellt. Es ist die erste Studie dieser Art zum direkten Vergleich der subkutan (s.c.) verabreichten Form von Abatacept mit Adalimumab, beide jeweils ergänzend zu einer Methotrexat (MTX)-Therapie, bei 646 Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis (RA), die nicht mit Biologika vorbehandelt waren.

Als primärer Endpunkt galt die Feststellung der NichtUnterlegenheit von Abatacept s.c. plus MTX gegenüber Adalimumab plus MTX in Bezug auf das ACR20Ansprechen nach 12 Monaten. Sekundäre Endpunkte berücksichtigten Reaktionen an der Injektionsstelle, fehlende radiologische Progression gemäß mTSS, Sicherheit und anhaltende Wirksamkeit. Nach 12 Monaten wurde der primäre Endpunkt erreicht: Abatacept plus MTX erzielte nach einem Jahr vergleichbare Wirksamkeitsraten wie Adalimumab plus MTX (64,8 vs. 63,4 %). Ebenfalls vergleichbar war in den beiden Therapiearmen der Zeitpunkt des Ansprechens (Arthritis Rheum 2013; 65: 28-38).

Zwei-Jahresdaten bestätigen Ebenbürtigkeit beider Biologika Auch nach zwei Jahren erzielte Abatacept plus MTX ein fast identisches ACR20-Ansprechen (59,7 vs. 60,1 %) wie Adalimumab plus MTX. Die strengeren Wirksamkeitsparameter ACR50/70/90 wurden über 24 Monate untersucht und waren in beiden Armen ebenfalls vergleichbar. Einen DAS28-CRP ≤3,2 erzielten 65,3 % der Patienten unter Abatacept plus MTX und 68 % der Patienten unter Adalimumab plus MTX, während 50,6 % unter Abatacept plus MTX und 53,3 % unter Adalimumab plus MTX eine DAS28CRP-Remission <2,6 erreichten (s. Abb.). Auch bei der radiologischen Progression zeigten sich keine Unterschiede. So hatten 84,8 % der Patienten im AbaRheuma Management · Juli/Aug. 2013

Abatacept s.c.+MTX Patienten DAS28-CRP <2,6 (%)

Bei AMPLE handelt es sich um eine randomisierte, Prüfarzt-verblindete, multinationale Phase-IIIb-Studie über 24 Monate mit primärem Wirksamkeitsendpunkt nach 12 Monaten. Es wurden 646 Biologika-naive Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf MTX eingeschlossen; 318 Patienten erhielten Abatacept s.c. (Orencia®) und 328 Adalimumab, jeweils in Kombination mit MTX. Die Patienten wurden nach Krankheitsaktivität stratifiziert und erhielten zusätzlich zu MTX randomisiert entweder 125 mg Abatacept s.c. wöchentlich oder 40 mg Adalimumab alle zwei Wochen.

Adalimumab s.c.+MTX 50,6

43,3

53,3

41,9

0 Jahr 1

Jahr 2

Abb.: AMPLE-Studie: Vergleichbare DAS28-Remission tacept plus MTX-Arm und 83,8 % der Patienten im Adalimumab plus MTX-Arm nach 24 Monaten keine radiologische Progression (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S64, OP0044). „Die Ergebnisse aus dem zweiten Jahr der AMPLEStudie bestätigen das, was sich bereits in den Ergebnissen nach einem Jahr abzeichnete“, erläuterte Prof. Dr. Michael Schiff, Denver (USA), Hauptprüfarzt der AMPLE-Studie: „Die Wirksamkeit beider Wirkstoffe war in dieser Studie vergleichbar.“ Nach 24 Monaten waren die Daten zur Sicherheit insgesamt in beiden Gruppen, d. h. für Abatacept plus MTX und Adalimumab plus MTX, vergleichbar. Dies gilt auch für die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen (92,8 bzw. 91,5 %), schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (13,8 bzw. 16,5 %) und von Malignomen (2,2 bzw. 2,1 %). Infolge von unerwünschten Ereignissen brachen 3,8 % der Patienten unter Abatacept plus MTX und 9,5 % der Patienten, die Adalimumab plus MTX erhielten, die Therapie ab. Die Rate der Abbrüche infolge von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen betrug 1,6 % in der Abatacept plus MTX-Gruppe und 4,9 % in der Adalimumab plus MTX-Gruppe. Darüber hinaus brach keiner der 12 Patienten, die unter Abatacept plus MTX schwerwiegende Infektionen bekamen, die Therapie ab, jedoch neun von 19 Patienten, die unter Adalimumab plus MTX eine schwerwiegende Infektion entwickel-

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49 ten. Autoimmunbedingte Ereignisse von leichter oder mäßiger Ausprägung wurden bei 3,8 % der Patienten in der Abatacept plus MTX-Gruppe und bei 1,8 % der Patienten in der Adalimumab plus MTX-Gruppe beobachtet. Bei nur 4,1 % der Patienten, die mit Abatacept plus MTX behandelt wurden, aber bei 10,4 % der Patienten, die Adalimumab plus MTX erhielten, wurden Reaktionen an der Injektionsstelle berichtet.

Die AMPLE-Studie kompakt Nach zwei Jahren zeigt sich eine vergleichbare Wirksamkeit von Abatacept plus MTX mit Adalimumab plus MTX. Die Ergebnisse sind konsistent mit den

Ein-Jahresdaten, die eine Nicht-Unterlegenheit beim primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens belegt haben. Nach 24 Monaten hatten jeweils knapp 85 % der Patienten keine radiologische Progression. Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen vergleichbar, jedoch kam es unter Abatacept plus MTX numerisch zu weniger Therapieabbrüchen infolge unerwünschter und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse. Schwerwiegende Infektionen und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle traten unter Abatacept und MTX seltener auf. m Quelle: Satellitensymposium Bristol-Myers Squibb, EULAR-Kongress, Madrid, 14. Juni 2013

Psoriasis-Arthritis

Überzeugende Ein-Jahres-Daten für PDE4-Inhibitor Auf dem EULAR in Madrid wurden vielversprechende Daten aus dem Phase-III-Programm zu dem PDE4-Inhibitor Apremilast bei Psoriasis-Arthritis (PsA) vorgestellt. Von besonderem Interesse war die PALACE-1-Studie, in der das „small molecule“ über bis zu 52 Wochen ein klinisch bedeutsames Ansprechen und vor allem langfristig akzeptables Sicherheitsprofil unter Beweis stellte, so Prof. Dr. Arthur Kavanaugh, San Diego (USA).

In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Zulassungsstudie PALACE-1 wurden 504 Patienten mit aktiver PsA trotz vorheriger DMARD- und/oder Biologika-Therapie im Verhältnis 1:1:1 für 24 Wochen auf Apremilast 20 mg 2x tgl., 30 mg 2x tgl. oder Placebo randomisiert (mit oder ohne zusätzliche DMARDs). In Woche 16 wurden die Patienten der Placebogruppe mit <20 % Reduktion im SJC/TJC auf Apremilast 20 oder 30 mg rerandomisiert, bei jenen mit ≥20% Reduktion im SJC/TJC in Woche 16 erfolgte dieser Schritt in Woche 24. Zu Woche 24 wurden dann alle noch verbleibenden Placebo-Patienten bis Woche 52 auf Apremilast 20 oder 30 mg eingestellt, die Apremilast-Patienten verblieben auf ihrer jeweiligen Dosierung. Als primärer Endpunkt der Studie war der Anteil von Patienten mit einem ACR20Ansprechen nach 16 Wochen festgelegt worden (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S163, LB0001). Im Ergebnis zeigte sich beim ACR20 zu Woche 16 sowohl für Apremilast 20 mg (31,3 %; p=0,0140) als auch Apremilast 30 mg (40,0 %; p<0,0001) eine signifikante Überlegenheit im Vergleich zu Placebo (19,4 %). In Woche 52 nach mindestens 28 Wochen unter Apremilast wurde das Therapieansprechen aufrechterhalten bzw. gesteigert. So erreichten 63,0 und 54,6 % der Patienten unter Apremilast 20 und 30 mg ein ACR20-Ansprechen und je knapp 25 % einen

ACR50. Die Sicherheit und Verträglichkeit des PDE4Inhibitors, so hob Kavanaugh hervor, war auch nach der kontrollierten Studienphase bis Woche 52 gut, am häufigsten (>5 %) waren Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerzen, Atemweginfekte und Nasopharyngitis. Es wurden keine schweren kardiovaskulären Ereignisse, Malignome und opportunistische Infektionen verzeichnet. Gestützt wird das gute Sicherheitsprofil von Apremilast zudem durch eine gepoolte Safety-Analyse, in die die 24-Wochen-Daten von fast 1.500 Patienten aus den Studien PALACE 1-3 eingingen (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S685, SAT0299). Da es gerade in der Langzeittherapie zugleich wirksamer als auch sicherer Substanzen bedarf, billigte Kavanaugh Apremilast bei PsA ein erhebliches therapeutisches Potenzial zu. Ein weiterer Pluspunkt von Apremilast ist dessen gleichzeitige Effektivität auf die arthritische und Hautkomponente der PsA, wie aktuelle Ergebnisse der PALACE-3-Studie unterstreichen. In der höheren Dosierung besserte Apremilast bei PsA-Patienten mit ausgeprägtem Hautbefall nach 24 Wochen neben der arthritischen Komponente auch signifikant Psoriasisassoziierte Endpunkte wie den PASI50 und -75 (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S85, OP0104). m Quelle: Satellitensymposium Celgene, EULAR-Kongress, Madrid, 13. Juni 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

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50 Axiale Spondyloarthritis

Neue Daten aus der RAPID-axSpA-Studie Auf dem EULAR-Kongress neu von Prof. Dr. Desiree van der Heijde, Leiden (Niederlande), vorgestellte Daten aus der Phase-III-Studie RAPID-axSpA belegen, dass die axiale Spondyloarthritis (axSpA) mit einer erheblich eingeschränkten Produktivität einhergeht, und zwar gleichermaßen bei Teilnehmern mit ankylosierender Spondylitis (AS) und nicht-röntgenologischer axSpA (nr-axSpA).

Bei RAPID-axSpA handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Evaluation der Wirksamkeit und Sicherheit des Anti-TNF Certolizumab Pegol (Cimzia®) bei Patienten mit aktiver axSpA. Die Teilnehmer 325 wurden 1:1:1 auf Placebo oder 400 mg Certolizumab zu Woche 0,2 und 4, gefolgt von entweder 200 mg Certolizumab alle 2 Wochen oder 400 mg Certolizumab alle 4 Wochen, randomisiert. In beiden Certolizumab-Gruppen wurde der primäre Endpunkt ASAS20 nach 12 Wochen signifikant erreicht (je p<0,05). Die neuen Ergebnisse zeigen jetzt, dass sowohl bei Patienten mit AS als auch nr-axSpA die Krankheitslast in erheblichem und vergleichbarem Umfang den häuslichen und Arbeitsalltag belastet (Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S523, FRI0439). Die Behandlung

mit Certolizumab führte nach 24 Wochen zu weniger Fehlzeiten am Arbeitsplatz und weniger Arbeitstagen mit eingeschränkter Produktivität. Ganz ähnliche Befunde zeigten sich auch in Hinblick auf die Produktivität im eigenen Haushalt und bei Freizeitaktivitäten (Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S87, OP0107). In einer weiteren neu vorgestellten Substudie führte Certolizumab nach 24 Wochen verglichen zum Ausgangszustand zudem zu einer raschen und signifikanten Verbesserung wichtiger PROs wie Rückenschmerz, Fatigue, physische Funktion und Lebensqualität im ASQoL (je p<0,05) (Ann Rheum Dis 2013; 72 (Suppl.3): S287, THU0360). m Quelle: Pressemitteilung UCB, EULAR-Kongress, Madrid, 14. Juni 2013

Rheumatoide Arthritis

Tocilizumab auch mono langfristig effektiv Im Rahmen des EULAR-Kongresses wurden neue Studienergebnisse zu dem IL-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) vorgestellt. Die Langzeitverlängerung (LTE) der AMBITIONStudie belegt hierbei die langfristige Wirksamkeit von Tocilizumab als biologische Monotherapie.

Eine explorative Post-hoc-Analyse beurteilte die Wirksamkeit und Sicherheit bei RA-Patienten (zu Beginn MTX-naiv oder für 6 Monate ohne MTX), die in der AMBITION-Studie auf eine Monotherapie mit Tocilizumab (RoActemra®) randomisiert und in die LTE aufgenommen wurden. In letzterer wurden 43 % der Patienten (n=104), die unter Tocilizumab alleine keine Reduktion des SJC/TJC um 50 % erreicht hatten, zusätzlich mit DMARDs wie MTX behandelt. 57 % der Patienten (n=139) setzten hingegen die Tocilizumab-Monotherapie fort. Über den verlängerten Studienzeitraum verblieben 65 % (n=90) bis Woche 240 auf der Tocilizumab-Monotherapie. Die Anzahl der Patienten, die eine Remission erreichten, nahm mit der Zeit weiter zu oder blieb konstant, wobei Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

66,7 % nach 240 Wochen eine DAS-Remission <2,6 erreichten. Die Krankheitsaktivität nahm bis Woche 240 weiter ab oder blieb konstant mit einer Reduktion des SJC/TJC von 19,0/32,5 zu Beginn der Studie auf 1,8/3,8 nach 240 Wochen (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S457, FRI0248). In der FUNCTION-Studie wurde überdies die hohe Effektivität von Tocilizumab allein oder in Kombination mit MTX nach bis zu 52 Wochen auch bei durchweg MTX-naiven Patienten mit früher RA bestätigt (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S63, OP0041). m Quelle: Pressemitteilung Roche, EULAR-Kongress, Madrid, 14. Juni 2013

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51 Systemischer Lupus erythematodes

Belimumab überzeugt in Praxisstudie

Im Fokus: die OBSErve-Studie Ein Update zu den neuesten Belimumab-Studienergebnissen und sich daraus ergebenden Folgerungen lieferte Prof. Dr. C. Michael Neuwelt, San Francisco (USA). Eine gepoolte Analyse der beiden BLISS-Studien mit 1.684 Patienten ergab, dass mit Belimumab in einer Dosierung von 10 mg/kg im Vergleich zu Placebo (jeweils zusätzlich zu Standardtherapie) in Woche 52 eine signifikante Verbesserung des Therapieansprechens im SLE-Responder Index (SRI) erreicht wurde (50,6 vs. 38,8 %; p<0,05). In einer Subgruppenanalyse konnten genauer jene Patienten identifiziert werden, die besonders von Belimumab plus einer Standardtherapie profitieren. So zeigte sich die höchste Effektivität für Belimumab bei Patienten mit hoher serologischer und klinischer Krankheitsaktivität (51,5 vs. 31,7 %; p<0,001) (Ann Rheum Dis 2012; 71: 1343-1349). Signifikante Vorteile für Belimumab wurden auch bei der Besserung der Fatigue, der Verminderung schwerer Schübe und, wie Neuwelt explizit betonte, der Reduktion des Glukokortikoid-Bedarfs ermittelt. Zugleich konnte für Belimumab ein vorteilhaftes Sicherheitsprofil nachgewiesen werden. Laut Neuwelt lassen sich die Ergebnisse aus den kontrollierten Studien auch in den Praxisalltag übertragen: In der auf dem EULAR erstmals vorgestellte Beobachtungsstudie OBSErve mit 501 Patienten mit hoher

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

<20 %

≥20 %

≥50 %

≥80 %

klinische Verbesserung

Abb.: Klinisches Ansprechen auf Belimumab plus Standardtherapie gemäß Arzturteil und mod. PGA serologischer und klinischer Krankheitsaktivität (Anti-dsDNA-positiv, niedriges C3/C4, SELENA-SLEDAIScore >10, Glukokortikoid-Dosis >7,5 mg/Tag) zeigten 88 bzw. 49 % der Teilnehmer unter Belimumab plus Standardtherapie nach sechs Monaten ein klinisches Ansprechen mit einer Verbesserung um ≥20 bzw. ≥50 % (s. Abb.). Nicht zuletzt konnte die mittlere Glukokortikoid-Dosis von zu Beginn 19,9 um über die Hälfte auf 8,4 mg/Tag reduziert werden (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S253, THU0261). Die Beobachtungen aus der OBSErve-Studie decken sich zugleich mit Neuwelts positiven Erfahrungen mit Belimumab im eigenen Praxisalltag. m

Die aktuellen Daten liefern weitere Argumente für einen breiteren Einsatz von Belimumab in der klinischen Praxis. Künftig sollten mehr Patienten mit serologisch und klinisch aktivem SLE bei unzureichendem Ansprechen auf bisherige Therapien oder wenn das erklärte Behandlungsziel Remission noch nicht erreicht ist, auf Belimumab eingestellt werden. Stets sollte auch mit einem kritischen Blick auf die GlukokortikoidDosis die Möglichkeit einer Therapieoptimierung überprüft werden.

Quelle: Satellitensymposium GlaxoSmithKline, EULARKongress, Madrid, 14. Juni 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Kompakt

Lange Zeit standen für die Therapie des SLE nur unspezifisch wirkende Medikamente wie z. B. Antimalariamittel und Kortison zur Verfügung. In Zukunft werden aber auch beim SLE wie in anderen rheumatologischen Indikationen vermutlich eine ganze Reihe zielgerichtet wirksamer Biologika eingesetzt werden können, so die Einschätzung von Prof. Dr. Xavier Mariette, Paris (Frankreich). Eine klare Vorreiterrolle nimmt hierbei nach dem Nachweis seiner Effektivität und Sicherheit in den beiden großen Phase-III-Studien BLISS-52 und -76 der seit Juli 2011 für die SLE-Therapie zugelassene BLyS-spezifische Inhibitor Belimumab (Benlysta®) ein – das erste spezifisch für den SLE entwickelte und bislang einzige Biologikum in dieser Indikation.

Patienten (%)

Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) wurde in den letzten Jahrzehnten die Mortalität deutlich reduziert. Jedoch gelangen nur wenige Patienten in eine anhaltende Remission und die jetzt längere Krankheitsdauer führt zu einem sukzessive ansteigenden Krankheitsschaden. Letzterer geht partiell sogar auf das Konto konventioneller Therapien, nicht zuletzt auf die von Glukokortikoiden verursachten Langzeitkomplikationen.

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52 Axiale Spondyloarthritis

Zwei-Jahres-Ergebnisse aus ABILITY-1 Aktuell auf dem EULAR-Kongress vorgestellte Post-hoc-Analysen zur offenen Weiterführung der ABILITY-1-Studie liefern für Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) auch nach zwei Jahren unter einer Therapie mit dem TNFa-Inhibitor Adalimumab durchweg positive Ergebnisse.

Bei ABILITY-1 handelt es sich um die Zulassungsstudie für Adalimumab (Humira®) bei Patienten mit nraxSpA mit einer Gesamtlaufzeit von 144 Wochen. Die Ergebnisse der 12-wöchigen kontrollierten Studienphase, in der die Patienten im Verhältnis 1:1 auf Adalimumab s.c. 40 mg alle zwei Wochen (n=91) oder Placebo randomisiert wurden, hatten zur Zulassung von Adalimumab als bislang einzigem Biologikum für die Behandlung erwachsener Patienten mit schwerer nr-axSpA geführt. Mehr als doppelt so viele Patienten hatten unter Adalimumab gegenüber Placebo ein ASAS40-Ansprechen (36 vs. 15 %) erreicht, signifikante Vorteile zeigten sich u. a. auch bei ASAS partielle Remission, BASDAI50 und der Verbesserung der MRT-SPARCC-Scores des Sakroiliakalgelenks (SIG) und der Wirbelsäule. Eine der beiden Post-hoc-Analysen, über die Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, berichtete,

untersuchte Daten einer Subgruppe mit erhöhtem CRP oder positivem MRT (MRT+) zu Studienbeginn. In Woche 104 erfüllten 66 % der Adalimumab-Patienten die ASAS40-Ansprechkriterien (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S88, OP0109). In der Gesamtgruppe, so das Ergebnis der zweiten Analyse, zeigte sich in Woche 104 eine mittlere Verbesserung des MRT-SPARCC-Scores für das SIG von -3,8 sowie für die Wirbelsäule von -1,4 Einheiten gegenüber dem Ausgangswert. Bei der Subgruppe mit MRT+/erhöhten CRP-Werten zeigte sogar sich eine mittlere Verbesserung des SPARCC-Scores für das SIG von -4,8 sowie für die Wirbelsäule von -2,0 Einheiten (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S287, THU0361). m Quelle: Satellitensymposium AbbVie, EULAR-Kongress, Madrid (Spanien), 12. Juni 2013

Rheumatoide Arthritis

Erfreuliche 5-Jahres-Daten zu Golimumab Auf dem EULAR-Kongress in Madrid vorgestellte 5-Jahres-Daten aus Verlängerungen der großen Phase-III-Zulassungsstudien zu dem TNFα-Antagonisten Golimumab zeigen, dass die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) auch über diesem langen Zeitraum von der kontinuierlichen einmal monatlichen subkutanen (s.c) Golimumab-Gabe profitieren.

In den drei großen randomisierten, doppelblinden placebokontrollierten Phase-III-Studien waren die Wirksamkeit und Sicherheit einer monatlichen s.c.-Injektion von Golimumab (Simponi®) bei mittelschwerer bis schwerer RA sowohl bei Methotrexat (MTX)-naiven Patienten in GO-BEFORE (EULAR 2013, FRI0178) bzw. MTX-Versagern in GO-FORWARD (EULAR 2013, AB0267) als auch den schwer zu behandelnden AntiTNF-erfahrenen Patienten in der GO-AFTER-Studie (EULAR 2013, THU0202). Wie Dr. Rieke Alten, Berlin, betonte, zeigte sich in den offenen Langzeitverlängerungen mit 66, 70 und 40 % auch nach fünf Jahren noch eine sehr hohe Retentionsrate. Die Therapie mit Golimumab 50 mg plus MTX bewirkte bei einem Großteil der Patienten über 256 Wochen eine Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

anhaltender Wirksamkeit mit z. B. einem ACR20 zwischen 60 und 85 %, einer langfristigen Besserung von DAS28 und HAQ-DI und nur sehr geringfügigen Veränderungen der radiologisch nachweisbaren Progression. Das Sicherheitsprofil war mit dem anderer TNFα-Inhibitoren vergleichbar, führte Alten weiter aus. Zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen zählten Infektionen der oberen Atemwege und Bronchitis. Die Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse lagen zwischen 33 und 40 %. Schwere Infektionen und Malignome traten in 12-14 % bzw. 3-6 % der Fälle auf. m Quelle: Pressekonferenz MSD Sharp & Dohme GmbH, München, 12. Juli 2013

53 Schmerztherapie in der Rheumatologie

Kardiovaskuläre Risiken von NSAR im Fokus Die von britischen Experten um Colin Baigent, Oxford, angestrengte bislang größte Metaanalyse zu den mit der Anwendung von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) einhergehenden kardiovaskulären Risiken bestätigt erneut, dass das Risiko für einen Myokardinfarkt (MI) durch die beiden traditionellen NSAR Diclofenac und Ibuprofen bei langfristiger Einnahme in ähnlichem Ausmaß wie durch COX-2-Hemmer (Coxibe) erhöht wird. Unbedenklich erscheint in dieser Hinsicht nur Naproxen, das seinerseits jedoch mit einem deutlich erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen assoziiert ist.

Die aktuelle Metaanalyse ist mit der Auswertung von 280 Studien, in denen NSAR (bzw. COX-2-Inhibitoren) gegen Placebo getestet wurden (fast 125.000 Teilnehmer, über 68.000 Personenjahre, PJ), und 474 Vergleichsstudien zwischen NSAR (knapp 230.000 Teilnehmer, über 165.000 PJ) die mit Abstand umfangreichste ihrer Art. Überwiegend handelte es sich dabei um randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs). Die wichtigsten Endpunkte waren schwere vaskuläre Ereignisse (nicht-tödlicher MI, nicht-tödlicher Schlaganfall, vaskulärer Tod), schwere koronare Ereignisse (nicht-tödlicher MI, koronarer Tod), Schlaganfall, Mortalität, Herzinsuffizienz und gastrointestinale (GI)Komplikationen.

Das Risiko schwerer vaskuärer Ereignisse wurde durch COX-2-Hemmer (Rate ratio, RR 1,37; p=0,0009) und Diclofenac (RR 1,41; p=0,0036) um mehr als ein Drittel erhöht, vor allem getrieben durch schwere koronare Ereignisse (RR 1,76; p=0,0001 bzw. RR 1,70; p=0,0032). Ibuprofen steigerte ebenfalls signifikant das Risiko schwerer koronarer Ereignisse (RR 2,22; p=0,0253), jenes für vaskuläre Komplikationen jedoch nur tendenziell (RR 1,44). Verglichen mit Placebo hatten von 1.000 für ein Jahr mit einem Coxib oder Diclofenac behandelten Patienten drei ein schweres vaskuläres Ereignis, eines davon tödlich. Im Gegensatz hierzu führte Naproxen nicht zu einem höheren Risiko vaskulärer Ereignisse (RR 0,93). Vaskuläre Todesfälle traten mit Coxiben (RR 1,58; p=0,0103) und Diclofenac (RR 1,65; p=0,0187) signifikant häufiger auf, mit Ibuprofen nur im Trend (RR 1,90; p=0,17). Für Naproxen war das Risiko nicht erhöht (RR 1,08; p=0,80). Die Effekte auf schwere vaskuläre Ereignisse erwiesen sich als unabhängig von den Patienten-Charakteristika zu Baseline, einschließlich des vaskulären Risikos. Das Risiko für Herzinsuffizienz wurde von allen NSAR/COX-2-Hemmern einschließlich Naproxen ungefähr verdoppelt. Alle Substanzen

erhöhten das Risiko für Komplikationen des oberen GI-Trakts (Coxibe RR 1,81; p=0,0070; Diclofenac RR 1,89; p=0,0106; Ibuprofen RR 3,97; p<0,0001 und Naproxen RR 4,22; p<0,0001). Auf 1.000 Patienten berechnet kommt es während eines Jahres je nach NSAR zu vier bis 16 GI-Komplikationen, am häufigsten unter Naproxen. m

Hohe Dosierungen der NSAR Diclofenac und Ibuprofen erhöhen ebenso wie Coxibe das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Für Diclofenac erfolgte am 14. Juni 2013 daher auch eine Neubewertung seitens der EMA. Eine Ausnahme bildet lediglich Naproxen, dass jedoch hinsichtlich gastrointestinaler Komplikationen das höchste Risiko aufweist. Sind die Risiken bei kurzzeitiger Einnahme akzeptabel, gibt es für die sorgfältig nach Alternativen abzuwägende Langzeiteinnahme jedoch streng genommen kein absolut sicheres NSAR oder Coxib.

Quelle: Lancet 2013; doi:10.1016/S01406736(13)60900-9

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Kompakt

Langfristige Therapie problematisch – mit allen NSAR und Coxiben

54 Rheumatoide Arthritis und Osteoporose

Tight-control mit Glukokortikoid unproblematisch Im Rahmen der randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden CAMERA-II-Studie untersuchten niederländische Rheumatologen um Marlies C. van der Goes, Utrecht, über zwei Jahre hinweg bei 236 Patienten mit neu diagnostizierter Rheumatoider Arthritis (RA) die Effekte einer an der EULAR-Leitlinie orientierten MTXbasierten „Tight-control“-Strategie auf die Knochendichte (BMD).

Verglichen wurde eine Gruppe von Patienten mit alleiniger MTX-Therapie mit einem zweiten Arm, in dem die Teilnehmer zusätzlich zum MTX auch täglich 10 mg Prednison erhielten. Alle Patienten, davon mehr als die Hälfte Frauen, erhielten zur Osteoporose-Prophylaxe Vitamin D, Calcium und ein Bisphosphonat. Alle vier Wochen wurde die Krankheitsaktivität erfasst. Röntgenaufnahmen der Hände und Füße wurden zu Studienbeginn und nach ein- bzw. zweijähriger Therapie angefertigt. Parallel hierzu wurde mittels DXA die BMD an der Lendenwirbelsäule (LWS) und linken Hüfte bestimmt. Nach einem Jahr zeigte sich an der LWS in beiden Gruppen ein signifikanter BMD-Anstieg gegenüber Baseline um 2,6 % (p<0,001), der mit 2,7 vs. 2,4 % bei den zusätzlich mit Prednison behandelten Patienten sogar etwas höher ausfiel. Nach zwei Jahren betrug der BMD-Anstieg in den beiden Gruppen dann 2,4 und 3,4 %. An der Hüfte wurde dagegen keine signifikante Veränderung der BMD gemessen. Zu kei-

nem Zeitpunkt bestanden an der Hüfte oder der LWS signifikante Unterschiede zwischen Prednison und Placebo. In weiteren Analysen bestätigte sich, dass bei adäquater Osteoporose-Prophylaxe die zusätzliche Glukokortikoid-Therapie keinen Einfluss auf die Entwicklung der BMD hatte. Mit einer niedrigeren BMD assoziiert waren hingegen ein höheres Alter und geringeres Körpergewicht sowie auch eine höhere Krankheitsaktivität der Patienten. Die Zugabe von täglich 10 mg Prednison zu einer MTX-basierten Tight-control-Strategie führt somit bei Patienten mit früher RA, die begleitend eine adäquate Osteoporose-Prophylaxe mit Bisphosphonat erhalten, zumindest über zwei Jahre hinweg nicht zu einer Reduktion der Knochendichte. Daher sollte, so das Fazit der Autoren, der Einsatz von Prednison bei früher RA nicht aus Furcht vor einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose eingeschränkt werden. m Quelle: Osteoporosis Int 2013; 24: 1429-1436

Kombitherapie bei hohem Frakturrisiko? Die derzeit verfügbaren Antiosteoporotika erhöhen die BMD und senken das Frakturrisiko, ohne es jedoch völlig zu eliminieren. US-amerikanische Experten um Benjamin Z. Leder, Boston, untersuchten jetzt, ob sich die fraktursenkende Effektivität durch die Kombination aus Teriparatid und dem RANKL-Inhibitor Denosumab erhöhen lässt.

Zwischen September 2009 und Januar 2011 wurden 100 Frauen mit postmenopausaler Osteoporose in die randomisierte, kontrollierte DATA-Studie eingeschlossen. Hierin erhielten die Teilnehmerinnen in einem 1:1:1-Verhältnis 20 μg Teriparatid täglich, 60 mg Denosumab s.c. alle Monate oder die Kombination beider Therapien. Die BMD wurde zu Studienbeginn sowie nach 3, 6 und 12 Monaten bestimmt. Nach 12 Monaten zeigte sich für die BMD an der Lendenwirbelsäule (LWS) ein signifikant höherer Anstieg in der Kombinations- im Vergleich zur Teriparatid- und Denosumab-Gruppe (9,1 vs. 6,2 vs. 5,5 %; p=0,0139 bzw. p=0,0005). Auch die BMD am Schenkelhals stieg Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

unter der Kombination signifikant stärker als unter Teriparatid oder Denosumab alleine an (4,2 vs. 0,8 vs. 2,1 %; p=0,0007 bzw. p=0,0238), ebenso die BMD an der Gesamthüfte mit 4,9 vs. 0,7 vs. 2,5 % (p<0,0001 bzw. p=0,0011). Im Ergebnis führte die Kombination aus Teriparatid und Denosumab zu einem deutlicheren BMD-Anstieg als die jeweiligen Monosubstanzen und auch andere zugelassene Therapien. Für Osteoporose-Patientinnen mit einem sehr hohen Frakturrisiko könnte die Kombinationstherapie somit eine hocheffektive Behandlungsoption darstellen. m

Quelle: Lancet 2013; 382: 50-56

Briish Orthopaedic Associaion Catiititi ftiti Patititititititititititititititititititititititititi Hier steht eine Anzeige.

56 ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Rituximab jetzt auch für GPA und MPA zugelassen Innerhalb kürzester Zeit hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) die Zulassung für die B-Zell-Therapie mit Rituximab zur Behandlung der beiden ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Mikroskopische Polyangiitis (MPA) erteilt.

Die aktuelle Entscheidung der EMA stützt sich auf die überzeugenden Ergebnisse der Zulassungsstudie RAVE: Demzufolge ist Rituximab Roche (MabThera®) in der Induktion einer Remission bei AAV-Patienten mit Rezidiv signifikant überlegen und bei neudiagnostizierten Patienten vergleichbar wirksam wie der bisherige Therapiestandard Cyclophosphamid. Anlässlich dieser Neuzulassung berichteten PD Dr. Frank Moosig, Bad Bramstedt, und Dr. Peer Malte Aries, Hamburg, über den hohen Bedarf für neue Behandlungsoptionen bei GPA und MPA sowie die effektive Wirkweise der B-Zell-Therapie mit Rituximab. Die seltenen systemischen Autoimmunerkrankungen GPA und MPA gehören zu der Gruppe der ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper)-assoziierten Vaskulitiden. Als AAV wird die Vaskulitis kleiner Gefäße bezeichnet, die wiederum zu den „primären Vaskulitiden“ zählen. Sowohl GPA als auch MPA sind vor allem durch eine nekrotisierende Gefäßentzündung der kleinen Blutgefäße gekennzeichnet. „Für die Betroffenen können die GPA und MPA lebensbedrohlich sein. Die Zulassung des CHMP ist eine gute Nachricht für Ärzte und Patienten, denen für diese schweren Autoimmunerkrankungen nach mehr als 40 Jahren erstmals wieder eine zusätzliche wirksame Therapieoption zur Verfügung steht“, erklärte Moosig. Die Krankheitszeichen von GPA und MPA sind generell ähnlich, allerdings manifestieren sich die Sympto-

Patienten (%)

Rituximab (n=99) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Alle Patienten

CYC (n=98) Patienten mit Rezidiv

p=0,09

p=0,01

64 53

RTX

CYC

RTX

CYC

Abb.: RAVE-Studie: Primärer Endpunkt komplette Remission nach 6 Monaten Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

me bei der GPA insbesondere in Nebenhöhlen, Nase, Trachea und Lungen, während bei der MPA vor allem die Nieren und Lungen betroffen sind. „Die Erkrankungen können sich grundsätzlich auf den gesamten Organismus beziehungsweise auf alle Organe auswirken, da sich überall im Körper Blutgefäße befinden“, erläuterte Moosig. „Es ist daher wichtig, die Patienten möglichst früh an einen Rheumatologen zu überweisen, um – idealerweise in Zusammenarbeit mit Ärzten anderer Fachrichtungen – eine umfassende Diagnostik sowie eine adäquate Therapie zu initiieren.“ In den letzten Jahren kam es nach Moosig hier zu einer erfreulichen Entwicklung, so dass inzwischen im Schnitt nur noch drei Monate bis zur Diagnose von AAV vergehen. Wie Aries anschließend darlegte, konnte bereits mit der Fortentwicklung konventioneller Therapien ein deutlich besseres Überleben der Patienten gesichert werden. „Der Charakter der AAV hat sich hier hin zu einer chronischen Erkrankung gewandelt“, betonte Aries. Auf der anderen Seite stellen sich dadurch neue Herausforderungen, nicht zuletzt das Verhindern häufig auftretender Rezidive, das Eindämmen des Krankheitsschadens und nicht zuletzt die Verbesserung der selbst unter guter medikamentöser Kontrolle infolge Fatigue schlechten Lebensqualität.

B-Zell-Therapie bei Patienten mit Rezidiv der Standardtherapie überlegen Zur Remissionsinduktion werden in Abhängigkeit von der Krankheitsschwere entweder Methotrexat (MTX) in Kombination mit Glukokortikoiden bei früher systemischer Erkrankung oder Cyclophosphamid (CYC) und Glukokortikoide in der Generalisationsphase eingesetzt. Zur Remissionserhaltung kommen wiederum jeweils in Kombination mit Glukokortikoiden Azathioprin oder MTX bzw. Leflunomid zur Anwendung. Laut Aries bestand jedoch gerade bei Patienten mit schwerem Erkrankungsverlauf in puncto Remissionsinduktion und nach Rezidiv dringender Bedarf für eine effektive Behandlungsalternative zu CYC. In diese Lücke stößt nun Rituximab, zu dem bereits Jahre

57 vor Veröffentlichung der Zulassungsstudie RAVE gute Therapieerfahrungen vorlagen und das schon im Jahr 2009 von der EULAR zur Behandlung der therapierefraktären GPA und MPA empfohlen wurde.

tiv ist“, fasste Aries zusammen: „Bei neuerkrankten Patienten zeigt Rituximab gegenüber dem bisherigen Therapiestandard Cyclophosphamid eine ähnlich gute Wirksamkeit.“

An der randomisierten, doppelblinden und multizentrischen RAVE-Studie nahmen 197 Patienten mit neudiagnostizierter oder rezidivierender GPA oder MPA teil (N Engl J Med 2010; 363: 221-232). Zur Remissionsinduktion erhielten sie entweder vier Gaben Rituximab (375 mg/m2 Körperoberfläche; n=99) über vier Wochen oder 1x täglich CYC oral (2 mg/kg Körpergewicht; n=98) für drei bis sechs Monate. Falls die mit CYC behandelten Patienten zwischen Monat 3 und 6 eine Remission erreicht hatten, wurden sie zur Erhaltungstherapie auf orales Azathioprin (2 mg/kg KG/ Tag) umgestellt. Demgegenüber erhielten Patienten unter Rituximab mit einer Remission zwischen Monat 3 und 6 Placebo-Azathioprin.

Künftig, so blickte Aries nach vorne, könnte Rituximab auch eine wichtige Rolle in der Erhaltungstherapie spielen. Derzeit erfolgt in zwei randomisierten, kontrollierten Studien der Vergleich einer Remissionserhaltung mit Rituximab und Azathioprin – auf die Ergebnisse dieser Studien kann man gespannt sein.

Bei Patienten mit Rezidiv zeigte sich in der Remissionsinduktion mit 67 % unter Rituximab im Vergleich zu 42 % unter CYC ein signifikanter Vorteil (p=0,01). Zudem erreichten 64 % aller Patienten unter Rituximab (53 % unter CYC) den primären Endpunkt einer kompletten Remission mit vollständig abgesetztem Prednison (BVAS=0) (s. Abb.). Die Nebenwirkungsprofile waren in beiden Behandlungsgruppen ebenso vergleichbar wie die Raten unerwünschter und schwerer unerwünschter Ereignisse. „Die Ergebnisse der RAVE-Studie zeigen, dass insbesondere bei Patienten, die ein Rezidiv erleiden, Rituximab besonders effek-

Indikationserweiterung deckt akuten Therapiebedarf Auf Basis der überzeugenden Studienergebnisse hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA die B-Zell-Therapie in den USA bereits im April 2011 zur Behandlung der GPA und MPA zugelassen. Seit April 2013 ist Rituximab Roche in Kombination mit Glukokortikoiden zur Induktion einer Remission bei erwachsenen Patienten mit schwerer, aktiver GPA und MPA nun auch für den europäischen Markt zugelassen. Damit wird nach langer Zeit der Bedarf nach einer zusätzlichen effektiven Behandlungsmöglichkeit für diese seltenen Autoimmunerkrankungen gedeckt. Außerdem ist Rituximab Roche die bisher einzige zugelassene Therapie bei MPA. m

Quelle: Pressegespräch Roche Pharma AG, Hamburg, 18. Juni 2013

Aktiv leben mit ANCA-assoziierter Vaskulitis Ab sofort gibt es eine neue Informationsbroschüre für Patienten mit den ANCA-assoziierten Vaskulitis-Formen Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopische Polyangiitis (MPA). „Aktiv leben mit ANCA-assoziierter Vaskulitis“ informiert anschaulich und umfassend über Krankheitszeichen und Ursachen der GPA und MPA. Darüber hinaus werden Diagnose und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten dargestellt.

Aktiv lebe n mit ANCA-a ssoziierte atose mit r Vaskul Polyangiiti s (GPA) und itis Mikrosko pische

Eine Patientin, die selbst seit mehreren Jahren an einer GPA leidet, berichtet über ihre Erfahrungen mit der Erkrankung. Von Beginn der ersten Symptome bis hin zur Behandlung mit verschiedenen Therapeutika erzählt sie ihre Krankheitsgeschichte, um anderen Betroffenen Mut zu machen. Begleitet werden die persönlichen Berichte von ausführlichen Arztempfehlungen, ergänzt durch Hintergrundinformationen und erklärende Illustrationen. Das leicht verständliche Glossar erläutert fortlaufend alle auftauchenden Fachbegriffe. Ein eigener Abschnitt thematisiert die Wirkweisen der verschiedenen Medikamente, unter

anderem die neue Therapieoption mit Rituximab Roche (MabThera®).

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Ärzte können für ihre Patienten die Broschüre kostenlos anfordern bei: Roche Pharma AG, bop/Kundenberatung, Stichwort „MAB4 BRO Patientenbroschüre Vaskulitis“, Emil-Barell-Str. 1, 79639 Grenzach-Wyhlen; oder per E-Mail: grenzach.kundenberatung@ roche.com. m Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, 4. Juli 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

04.07.13

12:10

58 Juvenile Idiopathische Arthritis

Mit Etanercept therapeutische Lücke geschlossen Fast ein Jahr nachdem Etanercept die Zulassungserweiterungen für drei Subtypen der Juvenilen Idiopathischen Arthritis (JIA) erhalten hat, wurden die 12-Wochen-Daten der CLIPPER-Studie publiziert. Diese zeigen die gute Wirksamkeit und Sicherheit von Etanercept bei Kindern und Jugendlichen mit erweiterter Oligoarthritis (eOA) ab zwei Jahren sowie Enthesitis-assoziierter Arthritis (EAA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) ab zwölf Jahren (Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis-2012-203046).

Dem Therapieziel der vollständigen Remission mit normalem Wachstum, normaler Entwicklung und hoher Lebensqualität kommt in der pädiatrischen Rheumatologie eine besondere Bedeutung zu, betont Erstautor Prof. Dr. Gerd Horneff, St. Augustin. Nachdem Kinder und Jugendliche mit den JIA-Subtypen eOA, EAA und PsA bislang erhebliche therapeutische Einschränkungen hinnehmen mussten, bedeuten die Zulassungserweiterungen von Etanercept (Enbrel®) einen großen Schritte nach vorne.

12,1 % wurde eine inaktive Erkrankung verzeichnet. Im Verlauf kommt es von Woche 12 bis 96 zu einem weiteren Anstieg der Remissionsraten, entsprechende Daten werden beim ACR-Kongress in San Diego vorgestellt. Auch Ergebnisse aus dem BiKeR-Register zu Etanercept in der täglichen Praxis bei Kindern mit diesen JIA-Subtypen weisen darauf hin: Dieses Patientenkollektiv zeigt die höchsten Remissionsraten aller JIA-Subtypen. Mehr als die Hälfte dieser Patienten erreicht innerhalb der ersten zwei Jahre eine Remission.

An der Phase-III-Studie nahmen 127 Kinder und Jugendliche mit eOA (ab zwei Jahren, n=60) sowie Jugendliche ab zwölf Jahre, bei denen eine EAA (n=38) oder PsA (n=29) bestand, teil. Die Patienten mit zuvor unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit der Vortherapie erhielten Etanercept 0,8 mg/kg KG einmal wöchentlich. Insgesamt 88,6 % erreichten den primären Endpunkt PedACR30 in Woche 12, womit sich Etanercept gegenüber einem historischen Vergleichskollektiv als signifikant überlegen erwies. In Woche 12 erreichten zudem 81,1, 61,5 und 29,8 % der Teilnehmer einen Ped ACR50/70 bzw. 90 und bei

Ein weiterer Vorteil ist laut Horneff die gute Verträglichkeit und das niedrige Infektionsrisiko unter Etanercept, was auch in der CLIPPER-Studie bestätigt wird. Überdies wurden nur sieben Patienten positiv auf Anti-Etanercept-Antikörper getestet. Diese hatten keinen relevanten auf Wirksamkeit und Sicherheit des TNFα-Rezeptorfusionsproteins. Neutralisierende AntiDrug-Antikörper wurden bei keinem der mit Etanercept behandelten Patienten gefunden. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 2. Juli 2013

Rheumatologische Therapie

EMA empfiehlt Zulassung von zwei Biosimilars Wie die European Medicines Agency (EMA) in einer Meldung vom 28. Juni 2013 mitteilt, hat das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der EMA die Zulassung zweier Biosimilars des TNFα-Inhibitors Infliximab empfohlen.

Bei den nun zur Zulassung empfohlenen Präparaten RemsimaTM des südkoreanischen Unternehmens Celltrion Inc. – dieses ist schon seit einem Jahr in Südkorea verfügbar – und InflectraTM des US-amerikanischen Unternehmens Hospira Inc. konnte laut EMA nachgewiesen werden, dass sie dem seit 1999 in der Europäischen Union (EU) als Remicade® zugelassenen Infliximab hinreichend ähnlich sind. Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Empfohlen wird die Zulassung der beiden Biosimilars bei denselben Indikationen wie das Originalpräparat, so bei Rheumatoider Arthritis (RA), Ankylosierender Spondylitis (AS), Psoriasis-Arthritis (PsA), Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Psoriasis vulgaris. m Quelle: Pressemitteilung der European Medicines Agency, 28. Juni 2013

59 Psoriasis-Arthritis

Ustekinumab überzeugt in PSUMMIT 1-Studie Kürzlich im Lancet publizierte Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III PSUMMIT 1-Studie zeigen, dass Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) mit dem bei Plaque-Psoriasis etablierten IL-12/23Inhibitor Ustekinumab eine signifikante Verbesserung der Gelenk- und Hautsymptome sowie von Enthesitis und Daktylitis erreichten.

In der Studie wurden zuvor nicht mit TNF-Inhibitoren vorbehandelte Patienten mit aktiver PsA trotz DMARD-Therapie auf s.c. Ustekinumab (Stelara®) 45 oder 90 mg oder Placebo in Woche 0 und Woche 4 und danach alle 12 Wochen randomisiert. In Woche 24 wurden schließlich alle Placebo-Patienten auf Ustekinumab umgestellt (Lancet 2013; doi:10.1016/ S0140-6736(13)60594-2). In Woche 24 erreichten 42,4 bzw. 49,5 % der Patienten (45 bzw. 90 mg) den primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens gegenüber 22,8 % unter Placebo (je p<0,0001), bis Woche 52 stieg dieses weiter auf 55,7 bzw. 60,3 % an. Das ACR50/70-Ansprechen stieg in den Ustekinumab-Gruppen im zeitlichen Verlauf ebenfalls an. In Woche 52 erreichten 31,4 bzw. 37 % der Patienten einen ACR50 und 18 bzw. 21,2 % einen ACR70. Fast die Hälfte der Patienten zeigte eine

klinisch relevante Verbesserung im HAQ-DI in Woche 24 und 52. Signifikant mehr Patienten mit einem Hautbefall der Körperoberfläche ≥3 % erreichten einen PASI75 in Woche 24 (57,2 bzw. 62,4 vs. 11 %; p<0,0001). Mehr als zwei Drittel der Patienten erreichten unter Ustekimumab einen PASI75 durchgehend bis Woche 52. Bei jenen Teilnehmern mit Enthesitis oder Daktylitis kam es unter Ustekinumab zu einer jeweils klinisch relevanten und im Vergleich zu Placebo signifikanten Besserung in Woche 24 und 52. Unerwünschte und schwere unerwünschte Ereignisse waren ähnlich häufig wie im Placeboarm. Das Sicherheitsprofil war vorteilhaft, so traten bis Woche 52 weder maligne Erkrankungen, Tuberkulosefälle, opportunistische Infektionen noch Todesfälle auf. m Quelle: Pressemitteilung Janssen-Cilag GmbH, 14. Juni 2013

Symptomatische Hyperurikämie

Mit Febuxostat Gicht in die Schranken weisen Immer noch wird die Gicht nicht ausreichend als bedeutende Systemerkrankung wahrgenommen. Dabei kann sie nicht nur Folgen für die betroffenen Gelenke haben, sondern auch das Risiko für die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Mortalität erhöhen.

Wie Prof. Dr. Klaus Krüger, München, darlegte, kann es durch die Ausfällung von Harnsäurekristallen aufgrund eines dauerhaft erhöhten Harnsäurespiegels zu kritischen und mitunter ungewöhlichen Manifestationen der Gicht an Gelenken und Organen kommen. Überdies wurde eine Assoziation zu renalen Komplikationen, Hypertonie, Herzinsuffizienz und Typ-2-Diabetes und unlängst auch der kardiovaskulären und Gesamtmortalität nachgewiesen. Jedoch kann mit einer dauerhaften Harnsäuresenkung auf den Zielwert von 6 mg/dl (360 μmol/l) diesen Folgen entgegengewirkt werden. Laut Prof. Dr. Jan T. Kielstein, Hannover, weist hierbei Febuxostat (Adenuric®) aufgrund seiner überlegenen Effektivität klare Vorteile gegenüber dem

häufig eingesetzten Allopurinol auf. Gerade für Patienten mit einer bis zu mittelschweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance ≥30 ml/min.) bietet Febuxostat den Vorteil, dass im Gegensatz zu Allopurinol keine Dosisanpassung erforderlich ist. Auch in einem solchen Patientenkollektiv wurde die Wirksamkeit und Sicherheit der Febuxostat-Therapie unter Beweis gestellt. Über einen Zeitraum von vier Jahren wurde zudem gezeigt, dass sich unter Febuxostat zugleich auch die Nierenfunktion langfristig bessert und die Patienten somit gleich mehrfach profitieren. m Quelle: Gicht-Akademie, Berlin-Chemie AG, Berlin, 4. Mai 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

60 Rheumatoide Arthritis

Erster Monotherapie-Vergleich bei RA mit eindeutigem Ergebnis: Tocilizumab ist Adalimumab klar überlegen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), bei denen eine Unverträglichkeit von Methotrexat (MTX) vorliegt oder eine Fortsetzung der Therapie mit MTX unangemessen erscheint, profitieren von einem frühen Wechsel auf eine Biologikum-Monotherapie. Bis vor kurzem mangelte es an einem direkten Monotherapie-Vergleich zwischen den zugelassenen Behandlungsalternativen. Das Ergebnis der Head-to-Head-Studie ADACTA zeigt, dass Tocilizumab in allen wichtigen klinischen Endpunkten Adalimumab in der Monotherapie überlegen ist. Die Publikation in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift The Lancet unterstreicht die hohe Relevanz der Resultate.

Register-Daten zufolge erhalten heute ca. 30 % der Biologikum-Patienten ihre Therapie ohne begleitendes DMARD (1). Auch in der speziellen Behandlungssituation einer Biologikum-Monotherapie sind die behandelnden Ärzte auf valide Daten angewiesen. Ein Vergleich zwischen den zugelassenen Alternativen fehlte, denn in klinischen Studien werden neue

Tocilizumab im ersten Direktvergleich in der Biologikum-Therapie überlegen wirksam

Mittlere Veränderung vs. Ausgangswert

0 -0,5 -1,0 -1,5

-1,8

-2,0 -2,5

Δ1,5 -3,3

-3,0 -3,5

p<0,0001

-4,0 Adalimumab-Monotherapie (n=162) Tocilizumab-Monotherapie (n=163)

Abb. 1: Mittlere Veränderung des DAS28 zu Woche 24 (primärer Endpunkt) (nach 2)

Adalimumab Tocilizumab

80 70 Patienten (%)

Therapieansätze meist gegen Placebo oder DMARDs getestet. Mit der multizentrischen, doppelblinden, placebokontrollierten Phase IV-Parallelgruppenstudie ADACTA (ADalimumab ACTemrA) gelang es, diese Forschungslücke zu schließen, da hier erstmals zwei auch zur Biologikum-Monotherapie zugelassene Therapeutika bei RA verglichen wurden (2).

60 50

In dieser auf Überlegenheit ausgelegten Head-toHead-Studie wurden 326 Biologika-naive Patienten mit schwerer aktiver RA (DAS28 >5,1) aufgenommen, die MTX nicht vertragen hatten oder bei denen eine Fortführung der Behandlung mit MTX unangemessen (z. B. aufgrund von Kontraindikationen) erschien. Über einen Zeitraum von 24 Wochen erhielten 163 Patienten eine Monotherapie mit dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab (RoACTEMRA®) (8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen + Placebo s.c. alle 2 Wochen) und 162 eine Monotherapie mit dem TNFα-Hemmer Adalimumab (40 mg s.c. alle 2 Wochen + Placebo alle 4 Wochen i.v.). Der primäre Endpunkt war definiert als mittlere Veränderung des DAS28-Scores zu Woche 24. Unter Tocilizumab erreichten die Patienten eine signifikant größere Reduktion der Krankheitsaktivität (DAS28-ESR Reduktion um 3,3) als unter Adalimumab (DAS28-ESR Reduktion um 1,8) (s. Abb. 1).

40 30 20 10 0

DAS28 DAS28 EULAR gutes/ EULAR gutes ACR20- ACR50- ACR70 <2,6 ≤3,2 moderates Ansprechen Ansprechen Ansprechen Ansprechen Ansprechen

Abb. 2: Sekundäre Endpunkte unter Tocilizumab- bzw. Adalimumab-Monotherapie (nach 2) Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Die deutliche Überlegenheit einer monotherapeutischen Behandlung mit Tocilizumab gegenüber Adalimumab zeigte sich auch in allen sekundären Studienendpunkten (Abb. 2): Mit 39,9 % erreichten nahezu viermal mehr der mit Tocilizumab behandelten Patienten eine DAS28-Remission (DAS28 <2,6), wohingegen dies in der Adalimumab-Gruppe nur 10,5 % erzielten (p<0,001). Im Tocilizumab-Studienarm waren

61 zudem auch die Ergebnisse im Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität (DAS28 ≤3,2), das klinische Ansprechen nach ACR20, 50 und 70 und die guten/ moderaten EULAR-Ansprechraten signifikant höher ausgeprägt. Bei Betrachtung des CDAI (klinisches Maß ohne akute Entzündungsreaktion) konnte gezeigt werden, dass fast doppelt so viele Patienten unter Tocilizumab eine CDAI-Remission im Vergleich zu Adalimumab erreichten. Im SDAI erzielten sogar mehr als doppelt so viele Patienten im Tocilizumab-Studienarm eine SDAI-Remission. Die Daten der ADACTA-Studie belegen darüber hinaus eine vergleichbare Sicherheit beider Therapien und bestätigen das Sicherheitsprofil von Tocilizumab aus vorangegangenen Studien.

Tocilizumab – erste Wahl bei Biologikum-Monotherapie Mit den überzeugenden Ergebnissen der Studie ADACTA stehen Ärzten nun relevante, in der renommierten Fachzeitschrift The Lancet veröffentlichte wissenschaftliche Daten zur Verfügung, die die Therapiewahl bei einer indizierten Biologikum-Monotherapie erleichtern. Aus den Daten kann geschlossen werden, dass RA-Patienten, die aufgrund einer MTX-Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber MTX auf eine Monotherapie ohne begleitendes DMARD

angewiesen sind, stärker von einer Monotherapie mit Tocilizumab profitieren als von einer AdalimumabMonotherapie. Die bestmögliche Therapie im Sinne von Treat-to-Target ist die wirksamere Option und damit eindeutig die monotherapeutische Behandlung mit Tocilizumab.

News zu Tocilizumab vom EULAR 2013 In der aktuellen S1-Leitlinie der DGRh wird Tocilizumab schon als First-Line-Biologikum bei RA aufgeführt (3). Es kann direkt in der Kombinationstherapie mit MTX eingesetzt werden, wenn die Vorbehandlung mit DMARDs versagt hat. Tocilizumab wird darüber hinaus als einziges Biologikum für die Monotherapie empfohlen, wenn eine MTX-Unverträglichkeit vorliegt. Berichten vom diesjährigen europäischen RheumaKongress aus Madrid zufolge scheint auch die EULAR über eine ähnlich formulierte Therapieempfehlung für Tocilizumab nachzudenken. Eine Veröffentlichung soll noch in diesem Jahr erfolgen. m

Quellen: 1 Listing J et al., Arthitis Res Ther 2006; 8: R66 2 Gabay C et al., Lancet 2013; 381: 1541-1550 3 Krüger K. et al., Z Rheumatol 2012; 71: 592-603

Fortschritte in der Rheumatologie

Etanercept schreibt Erfolgsgeschichten „Ärzte. Patienten. Leben, jeden Tag. Etanercept – unsere Geschichten“ – unter diesem Titel hat Pfizer ein Kasuistikbuch herausgebracht. Es beleuchtet viele Facetten der Therapie chronisch-entzündlicher Erkrankungen mit dem TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept. In 21 Fallbeispielen zur Rheumatoiden Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA), Ankylosierenden Spondylitis (AS), Plaque-Psoriasis (PsO) und zur Juvenilen Idiopathischen Arthritis (JIA) berichten Ärzte und Patienten aus ihrer ganz persönlichen Perspektive.

In den Fallbeispielen kommen sowohl der behandelnde Arzt als auch der betroffene Patient zu Wort. Das Buch bietet tiefe Einblicke in das Leben der Patienten und spiegelt die tägliche Praxis wider. Die Erfahrungsberichte ermöglichen einen Rückblick auf die enormen Fortschritte der vergangenen Jahre. Sowohl eine bessere Frühdiagnostik als vor allem auch die Einführung der TNFα-Inhibitoren wie Etanercept (Enbrel®) haben zu einer neuen Herangehensweise geführt, erläuterten Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, Dr. Rieke Alten, Berlin, und Dr. Betina Rogalski, Bensheim, anhand von ausgewählten Fallbeispielen

zur RA, PsA und JIA. Inzwischen formulieren die entsprechenden Leitlinien als Therapieziel die Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität. Die 21 Kasuistiken im Buch veranschaulichen die immense Bandbreite der TNFα-Therapie – ein Blick in die außergewöhnliche Fallsammlung ist überaus empfehlenswert. Interessierte Mediziner können das Buch unter der folgenden E-Mail-Adresse kostenlos bestellen: monika.poellot@pfizer.com. m Quelle: Pressegespräch Pfizer Inflammation Care, Berlin, 22. Mai 2013

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Nachwuchsförderung in der Rheumatologie „Junge Rheumatologie im Aufbruch“ – das ist das Motto des Förderprogramms für Nachwuchs-Rheumatologen von Mundipharma. Gemeinsam mit Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, Prof. Dr. Klaus Krüger, München und Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, hat das forschende Pharmaunternehmen die Initiative ins Leben gerufen, um jungen Rheumatologen die Möglichkeit zu geben, schlummernde Talente und Interessen zu entdecken oder auszubauen sowie das Fachwissen zu erweitern. Denn in der Rheumatologie sind ebenso wie in anderen Fachbereichen Ärztemangel und fehlender Nachwuchs eine dauerhafte Herausforderung. Genau hier setzt Mundipharma mit dem Projekt an und möchte das interessante Fach Rheumatologie jungen Ärzten näher bringen. Anfang Februar 2013 trafen sich 15 junge Rheumatologen zur Pilotveranstaltung in Limburg, um eineinhalb Tage lang verschiedene Workshops zu besuchen. m Quelle: Newsticker Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH & Co. KG, 2. Mai 2013

Start frei für neues Coxib Für Patienten mit Gelenkschmerzen steht ab sofort eine neue Therapieoption zur Verfügung. Das Unternahmen Grünenthal erweitert mit dem selektiven COX-2-Hemmer Etoricoxib (Exinef®) sein Portfolio an Analgetika, das bisher überwiegend aus Präparaten im Bereich der BtM (Betäubungsmittel) aus der eigenen Forschung und Entwicklung besteht. Indiziert ist das als Filmtablette in Dosierungen von 30, 60, 90 und 120 mg erhältliche Präparat zur Behandlung von Symptomen bei Reizzuständen degenerativer und entzündlicher Gelenkerkrankungen (Arthrose und rheumatoide Arthritis, RA), Ankylosierender Spondylitis (AS) sowie von Schmerzen und Entzündungszeichen bei akuter Gichtarthritis. Die empfohlenen Maximaldosen pro Tag von 60 mg Etoricoxib bei Arthrose, 90 mg bei RA und AS sowie 120 mg bei akuter Gichtarthritis (maximale Behandlungsdauer 8 Tage, Einnahme nur während der akuten symptomatischen Phase) sollten nicht überschritten werden. m

Pharmanews

Quelle: Pressemitteilung Grünenthal GmbH, 16. April 2013

Forschungsförderpreis verliehen Das Unternehmen Pfizer hat die Gewinner des Forschungsförderpreises Inflammation EUROPE ASPIRE 2013, mit dem Forschungen zur Rolle des Janus-Kinase-Signalwegs bei Rheumatoider Arthritis (RA) unterstützt werden, bekannt gegeben. Mit

Rheuma Management · Juli/Aug. 2013

Prof. Dr. Thomas Harrer von der Universitätsklinik Erlangen und Dr. Jens Thiel vom Universitätsklinikum Freiburg gehören gleich zwei deutsche Mediziner zu den insgesamt fünf Gewinnern, die sich Fördergelder in einer Gesamthöhe von 300.000 Euro teilen. Das Förderprogramm fokussiert sich auf Grundlagen- und translationale Forschung zu Themen wie z. B. der Rolle der verschiedenen Mitglieder der JAK-Familie, die Effekte einer Inhibition spezifischer JAKs und die pleiotropen Effekte durch die JAK-Hemmung. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 14. Juni 2013

An Schutzimpfung für Rheumatiker denken Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen sind chronisch Kranke und benötigen daher einen umfassenden Impfschutz. Darauf weist die DGRh in einem Leitfaden hin. Empfohlen werden Schutzimpfungen gegen Influenza (jährlich) und Pneumokokken, sowie Auffrischimpfungen gegen Tetanus, Pertussis und Diphtherie, aber auch die Impfung gegen Meningokokken. Seit 2012 empfiehlt die STIKO dafür die MeningokokkenSchutzimpfung mit einem 4-valenten Konjugatimpfstoff. „Der Impfschutz von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sollte unbedingt aufgefrischt und komplettiert werden“, erklärt Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock. „Denn wenn zur rheumatischen Grunderkrankung noch Infekte hinzukommen, dann kann dies Morbidität und Mortalität der Patienten deutlich erhöhen.“ Die Selektion von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen zur aktiven Überprüfung der Impfpässe kann am einfachsten über die ICD10-Codes erfolgen. Die ICD10-Codes M05-M14 umfassen entzündliche Gelenkerkrankungen, davon sind vor allem M05 (seropositive chronische Polyarthritis) und M06 (auch noch sonstige Polyarthritis) relevant. m Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 17. Juni 2013

off-label-Therapie: Podiumsdiskussion

Ausblick

Kongresspräsidenten: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Dr. Harald Dinges, Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel Dr. Jürgen Grulich-Henn, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg

23. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinderund Jugendrheumatologie (GKJR)

Schwerpunktthemen: Interdisziplinäre klinische Immunologie Besondere klinische Fälle Das Synovialgewebe: diagnostisch, pathogenetisch, therapeutisch off-label-Therapie: Podiumsdiskussion Kongresspräsidenten: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Dr. Harald Dinges, Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel Dr. Jürgen Grulich-Henn, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg

41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) Kongress Online-Anmeldung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie 2013 und Informationen 27. Jahrestagung der Deutschen(DGRh) Gesellschaft

für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) unter www.dgrh-kongress.de

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte zur DGRh-Jahrestagung in Heidelberg/Mannheim.

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23. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinderund Jugendrheumatologie (GKJR)

Bildquellen: 1 – Pitopia, 2 – Shutterstock

HEIDELBERG/MANNHEIM HEIDELBERG/MANNHEIM 18.-21. September 2013

27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh)

18.-21. September 2013

41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)

07.02

Dr. Harald Dinges, Westpfalz-Klinikum, Standort Kusel Jürgen Grulich-Henn, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Jahrgang 5 · 4-2013 ·Dr. ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand

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Wissenschaftlicher Beirat: Verlag: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH, Schwerpunktthemen: · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, BerBarfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ und Online-Anmeldung Informationen lin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, 59096-11, info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de unter www.dgrh-kongress.de Interdisziplinäre klinische Immunologie Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Besondere klinische Fälle Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Chefredaktion: Az_DGRh_A4.indd 1 07.02.2013 11:30:33 Uhr Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Das Synovialgewebe: diagnostisch, pathogenetisch, Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Stein therapeutisch brück, München Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de off-label-Therapie: Podiumsdiskussion Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Herausgeber: Kongresspräsidenten: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Druck: Sigurd Rudeloff Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Druckerei Chmielorz GmbH, Wiesbaden IV. Quartal 2012

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