Rheuma Management Ausgabe Sept/Okt. 2013

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Sept./Okt. 2013

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

DGRh-Kongress 2013 Rheumatologische Highlights aus Mannheim

Berufsverband Deutscher Rheumatologen Erstmals bundesweiter rheumatologischer Selektivvertrag mit TK

Medizinrecht Neue Regeln für NIS und AWB – was Ärzte beachten müssen

Rheumatoide Arthritis Nutzenbewertung der Biologika durch IQWiG und G-BA – neue Entwicklungen

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Pseudogicht

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3 Rückblick auf den DGRh-Kongress 2013 in Mannheim

Weitere Fortschritte in der Rheumatologie Mit gut 2.500 Teilnehmern und einer erneut großen Anzahl von Abstracts, Postern und Vorträgen über das gesamte rheumatologische Spektrum hinweg kann der gemeinschaftliche Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) vom 18. bis 21. September 2013 im Mannheimer Rosengarten als großer Erfolg gewertet werden.

Erneut bewegte sich der 41. Jahreskongress nicht zuletzt im Spannungsfeld von evidenzbasierter Therapie und gesundheitspolitischen Vorgaben. Obwohl der IQWiG-Bericht zur Zweitlinientherapie mit Biologika bei Rheumatoider Arthritis (RA) trotz aller berechtigter Kritik am Verfahren und der Auswahl der Endpunkte am Ende „gut“ ausging, bleiben andere Baustellen ein brennendes Problem. Hierzu gehört die bei manchen Krankheitsbildern und in der pädiatrischen Rheumatologie oft unausweichliche „Off-label-Therapie“, die – Stichwort Regressgefahr – in einer Podiumsdiskussion kontrovers erörtert wurde.

Zu den wichtigsten übergreifenden Themenbereichen zählten die zunehmend ins Bewusstsein rückende Notwendigkeit eines interdisziplinären kardiovaskulären Risikomanagements und der erstmals mit einer DGRh-Leitlinie adressierte, oft unzureichende Impfstatus von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit rheumatischen Erkrankungen. Auch zur bestmöglichen Vermeidung postoperativer Komplikationen, wie Infektionen oder gestörter Wundheilung z. B. nach erforderlichem Gelenkersatz, entwickelt die DGRh aktuell interdisziplinäre Leitlinien für das perioperative Vorgehen. Hierzu führt die DGORh eine Langzeitstudie über fünf Jahre durch, da es gerade hinsichtlich des diesbezüglichen Risikos unter einer BiologikaTherapie noch an wissenschaftlicher Evidenz mangelt.

Informieren konnten sich die Teilnehmer auch über häufige internistische Begleiterkrankungen wie die Niereninsuffizienz oder den Typ-2-Diabetes und den Umgang mit den neuen oralen Antikoagulantien.

Den hohen Stellenwert der deutschen Rheumatologie unterstreicht das kürzlich vorgestellte Update 2013 der EULAR-Leitlinie zur RA-Therapie, das in weiten Teilen der S1-Leitlinie der DGRh des vergangenen Jahres entspricht. Weitere Schwerpunkte des Kongresses in Sachen RA waren Diskussionen zur besten Therapiestrategie zum Erreichen von Remission und radiologischer Nicht-Progression, so die Frage, ob und bei wem nach DMARD-Versagen besser eine TripleDMARD- oder Biologika-Therapie eingeleitet wird.

Prof. Dr. med. Hanns-Martin Lorenz Eine spätestens beim nächsten DGRh-Kongress noch größere Rolle werden Biosimilars spielen, nachdem jetzt das erste Infliximab-Biosimilar zugelassen wurde.

Neue Therapieoptionen sind nicht zuletzt bei den Spondyloarthritiden (SpA) am Horizont, wo verstärkt die IL-17-, aber vor allem auch IL-12/23-Inhibition im Fokus des Interesses stehen. So erhielt während des Kongresses Ustekinumab neu die Zulassung zur Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) und stellt hier erstmals nach DMARD-Therapie eine Alternative zur AntiTNF-Therapie dar. Mit Certolizumab bekam zudem ein weiterer TNF-Inhibitor „grünes Licht“ für eine baldige Zulassung im kompletten Spektrum der axialen SpA, wo sich verstärkt die Frage nach dem potentiellen Nutzen einer früheren Gabe von TNF-Blockern stellt.

Ausführlich adressiert wurden natürlich neue Daten zu den Kollagenosen, Vaskulitiden und vielen weiteren Themenfeldern. Wieder gut angenommen wurde zum Abschluss der Veranstaltung der Patiententag am 21. September, der auf reges Interesse stieß.

Auf ein Wiedersehen bei der nächsten DGRh-Jahrestagung vom 17.-20. September 2014 in Düsseldorf! � Prof. Dr. med. Hanns-Martin Lorenz Leiter der Sektion Rheumatologie, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg, Medizinisch-wissenschaftlicher Leiter des ACURA-Rheumazentrums Baden-Baden

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

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Inhalt

1

BDRh: Rheumatologischer Selektivvertrag mit TK

ab 10

BDRh

Protokoll der BDRh-Mitgliederversammlung 8 Dr. Ulrich von Hinüber Wichtige Mitteilung für BDRh-Mitglieder Rheumatologischer Selektivvertrag mit TK Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow Qualität und Sicherheit in der Arzneimitteltherapie Techniker Krankenkasse und BDRh schließen neuartigen Vertrag

2

Medizinrecht: Neue Regeln für NIS und AWB

16

Sie fragen – Experten antworten Thema: Frist für Nachbesetzung RA Christian Koller

17

Rheumatoide Arthritis Nutzenbewertung der Biologika durch IQWiG und G-BA – neue Entwicklungen Prof. Dr. Klaus Krüger

18

10

12 Stellenanzeigen

19

14

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Pseudogicht Prof. Dr. Herbert Kellner

20

RheumaPreis 2013 Gelungene berufliche Einbindung bei Rheuma prämiert

16

Rheumatologische Fachassistenz Sonderaktion für Mitgliedschaft bis zum 30. November 2013

21

Arztrecht Neue Regeln für NIS und AWB

DGRh-Kongress 2013 Highlights aus Mannheim

S. 22-49

Rheumatoide Arthritis Neue EULAR-Leitlinie, neue Entwicklungen

22

Rheumatoide Arthritis Treat-to-target – aber mit welcher Strategie?

23

Rheumatoide Arthritis Kardiovaskuläres Risikomanagement entschlossen angehen

25

Rheumatische Erkrankungen und Impfungen Impfschutz muss dringend verbessert werden!

Rheumatische Erkrankungen und Kinderwunsch Den Schwangerschaftsverlauf verbessern und Komplikationen vermeiden

26

27

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Inhalt

3

Biologika-Nutzenbewertung durch IQWiG und G-BA

18

Rheumatologie Problemfeld Off-label-Therapie im Fokus

28

Rheumatoide Arthritis Aktuelle Daten aus Versorgungsnetzwerken

30

Rheumatoide Arthritis Neue Erkenntnisse aus RABBIT-Register und CAPEA-Kohorte

31

Orthopädische Rheumatologie Perioperatives Management mit DMARDs und Biologika

32

Pädiatrische Rheumatologie Neue Entwicklungen nicht nur bei JIA

33

Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis Neue Therapiestrategien bei SpA und PsA

34

Systemischer Lupus erythematodes Aktuelle Datenlage im Überblick

36

Rheumatoide Arthritis Neue Studien zu Risikofaktoren

50

Orthopädische Rheumatologie Postoperatives Infektionsrisiko beachten

52

Ankylosierende Spondylitis Geringere Progression unter TNF-Blockade?

53

Bildgebende Diagnostik: Der besondere Fall

Vaskulitiden Update zu Klassifikationskriterien und Therapieoptionen Preisverleihungen auf dem DGRh-Kongress

21 37

39

Psoriasis-Arthritis Mit Ustekinumab neue Therapieoption verfügbar

40

Rheumatoide Arthritis AMPLE-Studie: Abatacept und Adalimumab jederzeit auf Augenhöhe

42

Rheumatoide Arthritis Zielgerichtete Therapie optimiert die Patientenversorgung

45

Systemischer Lupus erythematodes Mit Belimumab die Therapie langfristig und aktiv gestalten

46

TNFα-Therapie bei Rheumatoider Arthritis Mangelnde Adhärenz schmälert den Therapieerfolg

54

Pharmanews

58

Impressum

59

Mitgliederversammlung des BDRh Mannheim, 20.September 2013 Protokoll

TOP I Bericht des 1. Vorsitzenden  Labor (Vorgaben der KBV gemäß §87b Abs. 4 SGB V; www.kbv. de/media/sp/KBV_Vorgaben_2013_10_01_LF.pdf): Siehe interner Bereich www.bdrh.de

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 Pauschale zur fachärztlichen Grundvergütung (PFG) (www.kbv.de/media/sp/2013_06_27_Praxisinformation_PFG.pdf) Nachdem die Vertreterversammlung noch 12/12 beschlossen hatte, dass die fachärztlichen Internisten keinen Anteil an zusätzlichen Honoraren für die fachärztliche Grundversorgung erhalten sollten, wurde 02/13 dieser Beschluss nach Intervention der Schwerpunktinternistenverbände gekippt; die Schwerpunktinternisten sollten die PFG abrechnen können (allerdings für alle Fachgruppen nicht für Fälle mit KO-Ziffern wie Speziallabor etc.). Im 05/13, kurz nach dem BDRh-Kongress, wurde dieser Beschluss revidiert und die Schwerpunktinternisten erneut von der PFG ausgeschlossen. Eine Ursache dafür war die Darstellung der fachgruppenspezifischen Arzthonorare durch die KBV und das ZIPP, die die Schwerpunktinternisten als einkommensstarke Gruppe abbildet.

Der Vorstand hatte Gelegenheit, zusammen mit dem BDI und anderen fachinternistischen Berufsverbandsvorständen diese Problematik mit der KBV-Spitze zu besprechen und eine Änderung dieser, für viele Rheumatologen, die bspw. kein Speziallabor erbringen, nachteiligen Regelung zu fordern. Die PFG ist vom erweiterten Bewertungsausschuss für ein Jahr beschlossen, der BDRh ist gemeinsam mit den betroffen Schwerpunktinternistenverbänden und dem BDI entschlossen, alle politischen Möglichkeiten zu nutzen, um die PFG für ihre Mitglieder in 1 Jahr abrechenbar zu machen.  Selektivverträge Der Vorstand hat mit der TK eine „Vereinbarung zur Förderung der wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln in der Therapie der rheumatoiden Arthritis gemäß §84 Abs. 1 Satz 5 SGB V“ verhandelt, der Berufsverbandsmitglieder beitreten können. Teilnehmende Ärzte verpflichten sich zur leitliniengerechten RA-Therapie. Es wird dabei die Dokumentation der Neueinstellung mit, aber auch der Deeskalation von Biologika vergütet. Ein Bezug der Vergütung zur Verordnung der bei der TK günstig rabattierten Biologika ist enthalten. Hierzu gab es eine lebhafte Diskussion. L. Kalthoff schlug daher vor, die Bedenken der Mitglieder aufzunehmen, und mit der TK neu zu verhandeln. Hierzu gab es zustimmenden Applaus aus der MV. Ein weiterer Selektivvertrag wurde gemeinsam mit dem Hausärzteverband erarbeitet und soll zunächst in Pilotbereichen (wie NRW), später bundesweit, ausgerollt werden. Die Vergütungsregelungen für diesen Vertrag sollten eine erfolgreiche Umsetzung ermöglichen. Fragen des Vertragsmanagement (Managementgesellschaft?, Einbezug KV?), insbesondere bezüglich der Honorarauszahlung, werden derzeit verhandelt.

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BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/116b/ Der G-BA hatte die Richtlinie ASV am 21.03.2013 beschlossen. Die krankheitsspezifischen Regelungen (Anforderung an die Leistungserbringer, Behandlungsumfang, Definition schwerer Verlaufsformen etc.) werden derzeit erarbeitet. Die rheumatologischen Erkrankungen stehen dabei relativ weit oben auf der Agenda, so dass im kommenden Jahr, vielleicht in der ersten Jahreshälfte, mit einer Konkretisierung zu rechnen ist. Insbesondere wird auch die „Zusammensetzung der obligatorischen interdisziplinären Teams“ zu klären sein.

Hierzu gab es eine lebhafte Diskussion, welche Regelungen zum Kernteam, welches sich – nach dem Beispiel der Tumorkonferenz – wöchentlich zusammensetzen soll, für die Rheumatologie denkbar und sinnvoll sind. Insbesondere wurden internistische Teilgebiete wie Kardiologie, Pulmologie, Nephrologie genannt, daneben Dermatologie und Radiologie. Der Vorschlag von U. v. Hinüber, operativ tätige Kollegen der speziellen Rheumachirurgie einzubeziehen, wurde, bspw. von P. Aries, abgelehnt.

TOP II Bericht des Stellvertretenden Vorsitzenden J. Kekow stellte kurz den aktuellen Stand der Entwicklung der MWBO dar. Das Fachgebiet Innere Medizin und Rheumatologie wird weiter von DGRh und BDRh bearbeitet, Bildgebung und Labor spielen dabei eine Rolle. Erhebliche Bedenken bestehen, wenn DGOUC und die DGORh für die Basisweiterbildung zum Orthopäden und Unfallchirurgen und für die Zusatzweiterbildung Orthopädische Rheumatologie die Verankerung der Kompetenz zur spezifischen medikamentösen Therapie chronisch-entzündlicher Rheumaformen anstreben. Dies wird vom BDRh-Vorstand klar abgelehnt. Ebenso wird eine Zusatzweiterbildung fachgebietsbezogenes Labor, u.a. für das rheumatologische Labor, die die Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Labor (DGKL) für einen Novellierung der MWBO vorgeschlagen hat, klar abgelehnt. Diese bietet keinen Qualtiätsvorteil zur bestehenden fachspezifischen Weiterbildung im Labor und es ist absehbar, dass bundesweit nur sehr wenige, d.h. zu wenige Laborzentren dieser fachspezifischen Weiterbildung nachkommen können. Wichtiges Ziel ist die Befundungskompetenz für die fachspezifischen bildgebenden Verfahren ( MRT, konventionelle Röntgengdiagnostik, CT etc. ) in einer neuen WBO zur verankern, eine entsprechende Verankerung der Bildgebung im Kompetenzlevel 4 erfolgte.

Dabei sind 488 Internisten, 53 Orthopäden, 7 Pädiater und 7 Allgemeinmediziner. 15 Kündigungen stehen 12 Neumitgliedschaften gegenüber. Die MV ehrte im Totengedenken Herrn Dr. med. Ulrich Storck, Bad Endbach.

TOP IV Bericht des Kassenwarts Siehe interner Bereich www.bdrh.de

TOP V Entlastung des Vorstands Der Vorstand wird einstimmig, unter Enthaltung der Vorstandsmitglieder, von der Mitgliedsversammlung entlastet.

Der Vorstand dankte für das Vertrauen, und trat dann für Neuwahlen geschlossen zurück.

TOP VI Neuwahl eines Vorstands A. Krause und G. Reutter-Simon standen – aus Gründen der Belastung durch andere zusätzliche Ämter und Aufgaben – nicht mehr für den Vorstand zur Verfügung. Ihnen wurde für Ihre bisherige Tätigkeit herzlich gedankt und applaudiert. J. Wollenhaupt wurde als Wahlleiter gewählt. Abgestimmt wurde satzungsgemäß in geheimer Wahl.

Zum 1. Vorsitzenden wurde E. Edelmann gewählt.

Zum 2. Vorsitzenden wurde J. Kekow gewählt.

Zum Schriftführer wurde U. v. Hinüber gewählt.

Zum Kassenwart wurde L Kalthoff gewählt.

In der Vergangenheit wurden weitere Vorstandsmitglieder bspw. zur Repräsentation der klinisch-universitären Rheumatologie oder der Kinderrheumatologie gewählt. Weil eine starke Arbeitsbelastung des Vorstandes für die kommenden Aufgaben erwartet wurde, und einige Vorstandsmitglieder sehr lange im Vorstand aktiv sind, und andeuteten, dass es möglicherweise auch Nachfolger einzuarbeiten gilt, wurden aus der Mitgliederversammlung vier weitere Vorstandsmitglieder vorgeschlagen und in geheimer Abstimmung gewählt.

C. Baerwald, W. Müller-Brodmann, F. Schuch, S. Zinke

TOP III Bericht des Schriftführers

Für die Richtigkeit Dr. Ulrich v. Hinüber (Schriftführer)

U. v. Hinüber stellt den aktuellen Mitgliederstand mit 555 Mitgliedern des BDRh vor:

Das vollständige Protokoll finden Sie im internen Bereich unter www.bdrh.de

BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Wichtige Mitteilung für BDRh-Mitglieder Vereinbarung zwischen der Techniker Krankenkasse (TK) und dem BDRh zur Förderung der wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln (Biologika) in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis gemäß §84 Abs.1 Satz 5 SGB V

Sehr geehrte Kolleginnen, sehr geehrte Kollegen, ein Vertrag zwischen der TK und dem BDRh e. V. zur wirtschaftlichen und qualitätsgesicherten Arzneimitteltherapie mit Biologika wurde geschlossen. Siehe interner Bereich unter www.bdrh.de.

Für die Dokumentation (DAS28 und medikamentöse Behandlung) und die Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis, die Leitlinien-gerecht (S1-Leitlinie der DGRh) auf ein erstes Biologikum eingestellt werden und die vom Biologikum deeskaliert werden (Voraussetzung stabiler DAS 28 für ein halbes Jahr), erhalten internistische und pädiatrische Rheumatologen, die Mitglied des BDRh sind, zunächst eine Vergütung von 25 € pro Quartal.

Die Einschreibung in den Vertrag erfolgt über den BDRh. Detailliertere Informationen hierzu und zum TK-Vertrag werden Ihnen in Kürze zugehen. Insbesondere werden Sie informiert, welche Pharmahersteller einen Rabattvertrag im Rahmen dieses Vertrages mit der TK abgeschlossen haben.

Die entsprechenden Verhandlungen mit einzelnen Firmen sind noch nicht als abgeschlossen zu betrachten. In einen assoziierten Rabattvertrag haben sich bisher die Firmen UCB (Certolizumab) und MSD (Golimumab und Infliximab) eingeschrieben.

Anzeige Aus Datenschutzgründen muss jeder Patient zu dieser pseuAbbott Humira 1/1, 4c

In der Mitgliederversammlung des BDRh am 20.09.2013 in Mannheim kamen insbesondere Fragen und Kritik zum Konzept der Deeskalation auf. Wir haben diese, Ihre berechtigten Kritikpunkte aufgenommen und werden sie in Ihrem Sinne, im Sinne der Patienten in den Vertrag einbringen, der noch entsprechend einvernehmlich zwischen TK und BDRh modifiziert werden muss.

Bei wirtschaftlicher Verordnung unter Berücksichtigung der von der TK verhandelten Rabattverträge mit den BiologikaHerstellern, werden pro Quartal zusätzlich 15 € bezahlt.

Die Abrechnung und Vergütung erfolgt halbjährlich durch die TK. Die quartalsweise Dokumentation mit DAS28 und Medikamentenverordnung wird pseudonymisiert an die TK und nachfolgend an den BDRh weitergeleitet, ausgewertet und vom BDRh an Ihre Praxis als Benchmarking zurückgespiegelt.

Erfahrungen mit einem analogen Prozedere hatte der BDRh in den Jahren 2010 und 2011 mit einer bayernweiten Erhebung des DAS28 und FFbH bei ca. 10.000 Patienten/Quartal und der Dokumentation über RheumaDok gesammelt.

Im TK-Vertrag kann sowohl die DAS28-Dokumentation und Medikamentendokumentation über ein Formular erfolgen.

Es bietet sich jedoch aus Gründen der Vereinfachung und Zeitersparnis für jede rheumatologische Einrichtung an, diese Dokumentation über RheumaDok oder eine alternative Software (z. B. Documed) durchzuführen.

www.bdrh.de

donymisierten Datenerhebung seine Einwilligung abgeben.

Es ist von uns vorgesehen, dass nach entsprechender Information vom Patienten auch ein Einverständnis zur Deeskalation abgegeben wird. Entsprechende Formulare werden Ihnen mit dem TK-Vertrag, dem Einschreibungsformular zeitgerecht zugeschickt.

Absehbar wird sich der Beginn des Vertrages auf den 01.11.2013 verschieben.

Aus Sicht des BDRh-Vorstands ist dies nach einem ähnlichen Vertrag in Westfalen-Lippe mit der Barmer GEK der erste bundesweite rheumatologische Selektivvertrag, in dem über Rabattverträge nicht nur die Krankenkassen eine Einsparung erzielen, sondern ein Mehrwert auch in der Versorgung erzielt wird.

Es wäre uns und vermutlich auch Ihnen lieber gewesen, wenn das Anreizsystem mit den 15 € pro Quartal nicht Teil des Vertrages gewesen wäre. In den Verhandlungen mit der TK haben wir versucht, diesen Betrag möglichst klein zu halten. Als Ärzte halten wir diesen Anreiz, um im Sinne einer kostengünstigeren Rabattverordnung im Rahmen dieses Vertrages tätig zu werden, nicht für erforderlich. Wir werden uns dafür einsetzen, diesbezüglich mittelfristig eine Änderung des Vertrages zu erreichen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. Edmund Edelmann, 1 Vorsitzender des BDRh Prof. Dr. Jörn Kekow, 2. Vorsitzender des BDRh

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12 Qualität und Sicherheit in der Arzneimitteltherapie

Techniker Krankenkasse und BDRh schließen neuartigen Vertrag In Zukunft wird es darauf ankommen, die Effizienz und vor allem die Qualität der medizinischen Versorgung weiter zu erhöhen. Denn die Zeiten, in denen die gesetzliche Krankenversicherung hohe Überschüsse erwirtschaftet, sind absehbar vorbei. Das setzt jedoch auch voraus, dass die Akteure im Gesundheitswesen bereit sind, eingetretene Pfade zu verlassen und neue Wege einzuschlagen. Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V. (BDRh) geht gemeinsam mit der Techniker Krankenkasse (TK) einen solchen neuen Weg. Beide Seiten haben einen Vertrag zur Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) geschlossen. Das Ziel ist: Die Qualität und insbesondere die Sicherheit der Arzneimitteltherapie für diese Patienten zu verbessern – und dies möglichst wirtschaftlich.

Der Vertrag steht bundesweit allen Fachärzten für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Pädiatern mit der Zusatzweiterbildung Rheumatologie offen, die Mitglied im BDRh sind. Mit dem Beitritt zum Vertrag verpflichten sich die Mediziner, ihre Patienten nach der aktuellen S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zu behandeln.

Vorteil für die Ärzte: Für diese engmaschige und optimierte Begleitung erhalten sie je TK-versicherten Patienten 25 Euro pro Quartal. Verordnen sie darüber hinaus die erforderlichen Arzneimittel wirtschaftlich – das heißt, unter Betrachtung der TK-Rabattverträge – bekommen sie zusätzlich 15 Euro, also insgesamt bis zu 40 Euro im Quartal (maximal 160 Euro im Jahr).

Im Fokus des Vertrags steht insbesondere der Einsatz von Biologika. Die angestrebten Verordnungsanteile werden anhand eines Ampelschemas umgesetzt. Dieses lässt jedoch genügend Freiheiten und ist so flexibel gestaltet, dass die Therapiehoheit beim behandelnden Arzt verbleibt.

Thomas Ballast und unkompliziert zu klären. Außerdem erhalten die Teilnehmer des Vertrags den sogenannten TK-Arzneimittelreport. Dieser setzt sich aus einem individuellen Verordnungsreport, kompakten Zusammenfassungen der Ergebnisse zur frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie Informationen der pharmaunabhängigen Fachpresse zusammen.

Darüber hinaus profitieren die teilnehmenden Fachärzte von einer pauschalen Preisreduzierung, wenn sie sich bei der Verordnung von Medikamenten an diesem Ampelschema orientieren. Die Abschläge betragen zwischen 10 und 30 % des Lauertaxenpreises.

Auf diese Weise verringert sich für die teilnehmenden Ärzte das Risiko erheblich, im Rahmen der Richtgrößenprüfung auffällig zu werden.

Die Patienten selbst können bei Bedarf den sogenannten TK-Arzneimittelcoach in Anspruch nehmen. Dieser soll gemeinsam mit dem Arzt dazu beitragen, die Therapietreue der Patienten zu erhöhen. Denn neben dem Ziel, die Qualität der Versorgung zu verbessern und die Arzneimittelsicherheit zu erhöhen, dient der Vertrag auch als Baustein, die Kompetenz der Patienten im Hinblick auf ihre Arzneimitteltherapie zu stärken. �

Die Versicherten müssen sich nicht in den Vertrag einschreiben, sondern nehmen automatisch daran teil.

Das wiederum reduziert die Bürokratie in den Praxen.

Die TK unterstützt die Ärzte darüber hinaus mit verschiedenen Services: Die Kasse bietet eine pharmazeutische Arztberatung an, um wirtschaftliche Fragen oder Fragen der Arzneimitteltherapiesicherheit schnell

Thomas Ballast Stellvertretender Vorsitzender des Vorstands der Techniker Krankenkasse Bramfelder Straße 140 22305 Hamburg

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

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14 RheumaPreis 2013

Gelungene berufliche Einbindung bei Rheuma prämiert Drei Berufstätige mit Rheuma sind am 25. September im Bremer Übersee-Museum mit dem RheumaPreis 2013 ausgezeichnet worden. Ulrike Gerlach-Klein, Karin Recker und Matthias Wiesner erhielten diese Anerkennung für ihre beispielgebenden Lösungen, mit denen sie auch mit Rheuma weiter beruflich aktiv sein konnten. Möglich war dies nicht zuletzt auch dank des Engagements ihrer ebenfalls geehrten Arbeitgeber.

Die RheumaPreis-Verleihung stand in diesem Jahr unter der Schirmherrschaft von Dr. Ursula von der Leyen, Bundesministerin für Arbeit und Soziales. „Für Menschen, die im Erwerbsleben stehen, bedeutet Rheuma nicht selten das Ende der Berufstätigkeit. Die Betroffenen verlieren mit ihrer Arbeit ein zentrales, sinnstiftendes Element in ihrem Leben. Und die Arbeitgeber verlieren wertvolle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die sie im demografischen Wandel dringend brauchen“, so die Ministerin. „Die Initiative RheumaPreis zeigt, wie es anders geht“, würdigte Dr. von der Leyen den RheumaPreis.

Bessere berufliche Chancen für Menschen mit Rheuma Die Initiative, zu der sich Repräsentanten von 13 Organisationen – Patientenvereinigungen, Berufsverbände, eine gesundheitliche Einrichtung und das Unternehmen AbbVie – zusammengeschlossen haben, macht seit 2009 positive Beispiele beruflicher Einbindung öffentlich und verleiht den RheumaPreis an Arbeitnehmer mit Rheuma und ihre Arbeitgeber. Mut, Beharrlichkeit und Ideenreichtum – diese Eigenschaften haben die drei Preisträger auf ihrem Berufsweg mit Rheuma eindrucksvoll unter Beweis gestellt. Unter den zahlreichen Bewerbern, die bemerkenswerte Konzepte für ein Arbeitsleben mit Rheuma vorgestellt hatten, wählte die RheumaPreis-Jury diese zur Prämierung aus.

Preisträgerin Ulrike Gerlach-Klein, Gesundheits- und Rehaberaterin bei der Airbus Operations GmbH, Bremen, meistert trotz Rheumatoider Arthritis (RA) ihren Job als Koordinatorin im betrieblichen Eingliederungsmanagement. Dabei wird sie von ihrem Arbeitgeber auf vielfältige Weise unterstützt. So erhielt sie einen Parkplatz in Büronähe, um Wege einzusparen. Ihr Arbeitsplatz wurde mit einem höhenverstellbaren Schreibtisch ausgestattet und sie bekam einen Computer mit Touch-Bildschirm, Spracherkennungssoftware und einer Tastatur mit besonders leichtem Anschlag.

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Die RheumaPreis-Träger 2013: v.l.n.r. Ulrike GerlachKlein, Matthias Wiesner, Karin Recker. Quelle: RheumaPreis/Alex Schelbert Preisträgerin Karin Recker, Operations Analyst bei der Deutschen Bank AG, Hamburg, erkrankte schon in ihrer Kindheit an RA und ist bereits seit 23 Jahren bei demselben Arbeitgeber tätig. Während dieser langen Zeit wurden ihr immer große Wertschätzung und Verständnis entgegen gebracht. Spezialequipment erleichtert ihr die Arbeit und Kollegen helfen gern, wenn schwere Ordner gehoben werden müssen. „Dass Frau Recker trotz der mit ihrer Krankheit verbundenen Einschränkungen immer ihre Fröhlichkeit bewahrt hat und ihre Leistung und die Qualität ihrer Arbeit nie gelitten haben, ist bewundernswert“, sagt ihr direkter Vorgesetzter André Reimann.

Preisträger Matthias Wiesner, Verwaltungsangestellter bei der Max Planck Gesellschaft zur Förderung der Wissenschaften e.V., Tübingen, erkrankte vor einigen Jahren an Morbus Bechterew. In der Verwaltung hat er ein Arbeitsumfeld gefunden, das ihm vielfältige Aufgaben bietet. Die Institutsleitung trägt viel dazu bei, dass er sich optimal einbringen kann. So erleichtert eine ergonomische Arbeitsausstattung die Tätigkeit und durch flexible Arbeitszeit kann er Arzttermine gut wahrnehmen. Um Wege zu verkürzen, wurden zwei benachbarte Büros, in denen der 50-Jährige häufig zu tun hatte, zu einem Großraumbüro umgebaut. � Quelle: Pressemitteilung der Initiative Rheuma Preis, 25. September 2013

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16 Arztrecht

Neue Regeln für Nicht-interventionelle Unbedenklichkeitsprüfungen und Anwendungsbeobachtungen Am 13.08.2013 ist das Dritte Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften in Kraft getreten. Im Zuge dessen wurden die Anzeigepflichten zu Nicht-interventionellen Studien (NIS), wie z. B. der Unbedenklichkeitsprüfung, und Anwendungsbeobachtungen (AWB) verschärft. Was bedeuten die Änderungen für Rheumatologen, die an produktbezogenen NIS z. B. mit Biologikatherapien teilnehmen?

Bisherige Rechtslage Bereits bisher mussten die Zulassungsinhaber, die für das betreffende Arzneimittel eine NIS oder AWB auf eigene Veranlassung durchführen ließen, diese Studie mehreren Stellen anzeigen (z. B. BfArm oder PaulEhrlich-Institut, KBV, GKV-Spitzenverband). Die Zulässigkeit einer NIS bzw. AWB ist dabei an folgende drei Voraussetzungen geknüpft: – Durch die NIS darf die Anwendung eines Arzneimittels nicht gefördert werden.

Änderungen im laufenden Vertragsverhältnis mit dem Arzt muss der Zulassungsinhaber innerhalb einer 4-Wochenfrist nach Quartalsende mitteilen. Zudem muss der Zulassungsinhaber vom teilnehmenden Arzt seine ausdrückliche Zustimmung zur Vorlage der Vertragsinhalte an die oben erwähnten Stellen einholen.

Anwendungsbereich?

– Die Vergütungen für die Beteiligung von Vertragsärzten muss sich nach ihrer Art und Höhe auf den Zeitaufwand und die angefallenen Kosten beschränken.

Die verschärften Anzeigepflichten für NIS und AWB gelten nur unter zwei Voraussetzungen. Zum einen muss die Studie vom Zulassungsinhaber auf eigene Veranlassung durchgeführt werden. Dies betrifft somit alle NIS, in denen der Vertragsarzt mit dem Zulassungsinhaber einen entsprechenden Vertrag über die Studienteilnahme schließt.

– Es darf kein Anreiz für eine bevorzugte Verschreibung oder Empfehlung bestimmter Arzneimittel entstehen.

Zum anderen müssen die teilnehmenden Ärzte im Rahmen dieser Studie Leistungen erbringen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen.

Was ändert sich?

Warum?

Zur Überprüfung der genannten Voraussetzungen schreibt §63f Abs. 4 AMG für die NIS und §67 Abs. 6 AMG für die AWB nun vor, dass die mit den Ärzten geschlossenen Verträge den oben genannten Stellen vorgelegt werden müssen. Insbesondere muss die tatsächlich gezahlte Entschädigung je Arzt unter Angabe seiner lebenslangen Arztnummer aufgezeigt werden.

Die Verschärfung der Anzeige- in eine Vorlagepflicht zielt darauf ab, dass das Gesundheitsversorgungssystem mit den Kosten von Anwendungsbeobachtungen und Nicht-interventionellen Unbedenklichkeitsprüfungen nicht unnötig belastet werden soll. Es soll eine gezielte Beeinflussung des ärztlichen Verschreibungsverhaltens mittels der Durchführung dieser Studien verhindert werden.

Ebenso muss der Aufwand, den der einzelne Arzt betreiben muss, dargelegt und die Angemessenheit der Entschädigung begründet werden. Zwar weist der Gesetzgeber darauf hin, dass eine Vergütung nach GOÄ grundsätzlich als angemessen betrachtet werden kann. Dennoch müsse man immer im Einzelfall prüfen, ob durch die ergänzende Verdienstmöglichkeit beim beteiligten Arzt ein Anreiz entstehen könnte, die Einkommensmöglichkeiten auszuweiten.

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Bedeutung für Rheumatologen Auf den ersten Blick mögen die neuen Vorschriften als Gängelung der Studienteilnehmer gesehen werden, da insbesondere den Krankenkassen offenbart wird, wie viel Geld ein bestimmter und eindeutig zu identifizierender Arzt erhält. Ebenso wird ein Zugriff der Steuerbehörden ermöglicht. Durch die Verpflichtung

17 der Zulassungsinhaber, die ausdrückliche Zustimmung hierfür einzuholen, ist dies dem Einzelnen aber immer voll bewusst.

Zudem ist die Neuregelung im Lichte der geplanten Strafbarkeitsregelungen für Vertragsärzte zu sehen.

Danach soll die Annahme von wirtschaftlichen Vorteilen als Gegenleistung für die Verordnung von Arzneimittel unter Geld- und Freiheitsstrafe gestellt werden.

Dies gilt auch für eine zu hohe Entschädigung für die Teilnahme an einer AWB oder NIS. Durch die Vorlagepflicht erhält der Arzt nunmehr eine gewisse Rechtssicherheit. Denn bleiben die Verträge unbeanstandet, so darf er davon ausgehen, dass weder die KBV noch die Krankenkassen in seiner Teilnahme eine unzulässige Vorteilsannahme erkennen können. �

Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft Am Rindermarkt 3 und 4 80331 München

Besondere Gefahr der Wirtschaftlichkeitsprüfung!

Teilnehmer von Anwendungsbeobachtungen und Nicht-interventionellen Studien müssen besonders genau die Indikationen ihrer Arzneimittelverordnungen überprüfen. Gemäß §106 Abs. 2 SGB V sind bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch verordnete Leistungen von Ärzten zu untersuchen, die an einer Untersuchung nach §67 Abs. 6 des Arzneimittelgesetzes beteiligt sind. Verordnungen im Rahmen von AWB oder NIS sind somit nicht regressgeschützt, sondern stehen sogar besonders im Fokus.

Da die teilnehmenden Ärzte nunmehr mit lebenslanger Arztnummer gemeldet werden müssen, ist davon auszugehen, dass auch die Prüfstellen zur Erfüllung ihrer Aufgabe nach §106 Abs. 2 SGB V ebenfalls über die teilnehmenden Ärzte informiert werden.

Sie fragen – Experten antworten

Thema: Frist für Nachbesetzung Frage: Ich bin Gründer eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) und muss eine Arztstelle neu nachbesetzen. Muss die Nachbesetzung zwingend innerhalb von sechs Monaten erfolgen oder gibt es hiervon Ausnahmen?

Antwort: Grundsätzlich muss der Antrag auf Nachbesetzung einer Arztstelle im MVZ innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach dem Freiwerden der Stelle dem Zulassungsausschuss zugegangen sein. Der Antrag muss dabei in vollständiger Form sein und alle materiellen Voraussetzungen

erfüllen. In besonderen Fällen kann die Frist nochmals verlängert werden, wenn trotz erkennbar ernstlichen Bemühens eine Nachbesetzung misslingt. Dabei muss nachgewiesen werden, dass akRA Christian Koller tiv ein neuer Arzt gesucht wurde, z. B. durch Vorlage von Stellenanzeigen, Nachweise von Bewerbungsgesprächen etc. Nach Auffassung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen kann die Frist dabei höchstens um nochmals sechs Monate verlängert werden. � Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

18 Rheumatoide Arthritis

Nutzenbewertung der Biologika durch IQWiG und G-BA – neue Entwicklungen Nachdem der Vorgang fast drei Jahre lang für Aufregung gesorgt hatte, ist die Nutzenbewertung der Biologika in der Zweitlinientherapie der RA durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Veröffentlichung des Abschlussberichtes am 26. August 2013 relativ still und unbemerkt abgeschlossen worden. Diese Veröffentlichung erfolgte gegenüber dem ursprünglichen Zeitplan des Verfahrens mit mehr als einjähriger Verspätung. Der Bericht wurde mit großer Akribie und enormem Arbeitsaufwand (es wurden u.a. mehr als 3.200 Publikationen ausgewertet) erstellt, dafür ist dem Institut zu danken.

Die wichtigste Schlussfolgerung des Berichtes: Alle neun untersuchten Biologika wurden als nützlich und vorteilhaft bewertet, bei sechs dieser Wirkstoffe wurden sogar keine Anhaltspunkte für potenzielle Schäden durch diese Therapie gefunden. Bemängelt wurde vom IQWiG, dass es kaum Direktvergleiche zwischen den Biologika gibt – in der Tat hat die Etablierung von Head-to-head-Biologika-Studien gerade erst eingesetzt und kam für diesen Bericht zu spät.

Weiterhin wurde das Fehlen von Langzeitstudien für die Beurteilung von Nebenwirkungen und strukturellen Gelenkveränderungen beklagt (welche aus ethischen Gründen natürlich ohnehin placebokontrolliert nicht möglich sind). Solche Daten gibt es tatsächlich im Überfluss aus Registern und offenen Langzeit-Extensionsstudien.

Das IQWiG nimmt sich hier jedoch durch seine rigiden Bewertungskriterien (ausschließlich Beurteilung von randomisiert-kontrollierten Studien) selbst die Möglichkeit, solche gerade für die Beurteilung der Langzeitsicherheit enorm nützlichen Ergebnisse in die Bewertung mit einfließen zu lassen. Dies hatte bereits bei den Anhörungsverfahren vor diesem Bericht zu intensiven Diskussionen geführt (für den speziell Interessierten: Die Wortprotokolle dieser Anhörungsverfahren sind vom IQWiG veröffentlicht, siehe www. iqwig.de/de/suche.1029.html).

Warum ist die Veröffentlichung dieses Berichtes eher leise und mit wenig Resonanz in der Öffentlichkeit über die Bühne gegangen? Vermutlich liegt das daran, dass der lange, arbeitsintensive Prozess zu relativ banalen Schlussfolgerungen geführt hat, die eigentlich dem Anwender (Rheumatologen wie auch den behandelten Patienten) seit langem bekannt sind: Biologika haben sich als sehr nützliche Medikamente bewährt, die viel zum Fortschritt in der Behandlung von Krankheiten wie der rheumatoiden Arthritis beigetragen haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als Auftraggeber dürfte mit großer WahrRheuma Management · Sep./Okt. 2013

Prof. Dr. med. Klaus Krüger scheinlichkeit aus dem Bericht keine Schlussfolgerungen (wie z. B. Therapiehinweise) ziehen, die die Versorgungswirklichkeit bezüglich der Biologika verändern werden. Sollten die Kostenträger möglicherweise zu Beginn des Verfahrens die Hoffnung gehegt haben, hierdurch Kosten zu verringern, so wurde diese Hoffnung schlussendlich enttäuscht. Unterdessen liegen die Hoffnungen aber auf anderen Möglichkeiten.

Neue Ansätze zur Bremsung der Biologika-Kosten Neben dem sehr effektiven Instrument der Rabattverträge mit einem Teil der Biologika-Hersteller stellt die Entwicklung und Zulassung von Biosimilars für die nähere Zukunft einen reellen Hoffnungsträger für die Reduzierung der Biologika-Kosten dar. Zwei InfliximabBiosimilars wurden auf der Basis sehr weniger Studien kürzlich bereits von der europäischen Zulassungsbehörde EMA im Schnellverfahren zugelassen. Nach Ablauf des Infliximab-Patentes 2015 werden sie für den Einsatz bei allen Indikationen zur Verfügung stehen, für die Remicade® eine Zulassung besitzt. Erhofft wird durch ihren Einsatz eine Kostenreduzierung um ca.

30 %. Mit Verweis auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit könnte hieraus für den deutschen Verschreiber

Stellenanzeigen für BDRh-Mitglieder dann durchaus eine Reglementierung bezüglich der Neuverordnung von Biologika resultieren.

Eine weitere Möglichkeit zur Reduzierung der Biologika-Kosten ergibt sich aus der sogenannten Bestandsmarktbewertung nach dem 2011 etablierten Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG). Mit Beschluss vom 18. April 2013 wurde erstmals eine Nutzenbewertung von zugelassenen Biologika initiiert, betroffen sind Certolizumab, Golimumab und Tocilizumab.

Ziel der Bewertung ist eine Ermittlung des Zusatznutzens im Vergleich zu einer sogenannten zweckmäßigen Vergleichstherapie. Da es sich um das erste derartige Verfahren für die Indikation rheumatoide Arthritis handelt, ist bisher weder geklärt, welche Bewertungskriterien herangezogen werden, noch, wie die zweckmäßige Vergleichstherapie definiert ist.

Letzerem Parameter kommt jedoch entscheidende Bedeutung zu, weil sich im Anschluss an die Ermittlung des Zusatznutzens die nachgeschalteten Preisverhandlungen auch am Preis dieser Vergleichstherapie orientieren. Es ist zu erwarten, dass Untergruppen mit unterschiedlichen Vergleichstherapien gebildet werden (z. B. Ersttherapie – Methotrexat, Zweittherapie – DMARD-Kombination, Dritttherapie nach Versagen zweier DMARDs – Adalimumab), die Preisverhandlungen würden dann vermutlich auf der Basis einer „Mischkalkulation“ geführt.

Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass diese neuen Entwicklungen etwa ab 2015 das bewirken, was die Nutzenbewertung des IQWiG nicht geschafft hat: Bewegung zu bringen in das Preisgefüge der Biologika-Therapie.

Kompakt

Der Abschluss dieses spannenden Verfahrens ist allerdings auch erst für 2015 zu erwarten. Eine deutliche Preisabsenkung für die bewerteten Substanzen könnte nachfolgend zu einer Festbetragsregelung für die gesamte Gruppe der Biologika führen. �

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20 Bildgebende Diagnostik

Der besondere Fall: Pseudogicht Anamnese: 84-jährige Patientin 2002 während eines stationären KH-Aufenthalts akute schmerzhafte Schwellung linkes Sprunggelenk (mit Fieber) – spontane Rückbildung innerhalb 1 Woche.

2002-2006 wiederkehrende Gelenkschmerzen, u.a. Schulter-, Handund Fingergelenke – keine Gelenkschwellungen.

4/2006 akute Schwellung linkes Handgelenk (mit Fieber). Antibiotische Therapie (HA) ohne Erfolg. Stat. KH-Aufenthalt – Therapie mit Steroiden (V.a. u.a. atypische RA) – Rückbildung der Handgelenksarthritis nach wenigen Tagen.

Erstvorstellung 8/2013: seit 7/2013 erneute Schmerzsymptomatik mit Beteiligung der Schultergelenke bds. sowie des rechten Daumensattel- und der Handgelenke. Z.n. intraartikulärer Steroidgabe in beide Schultergelenke.

Frühjahr 2013. Z.n. antibiotischer Therapie orthopädischerseits – keine klinische Besserung. Nebenwirkung: Colitis.

Klinischer Befund: Fingerpolyarthose mit Heberdenknötchen an den Fingerendgelenken. Derbe Schwellung und Druckschmerz am Daumensattelgelenk bds. Keine sicheren peripheren synovitischen Schwellungen. Elevation der Arme über die Horizontale schmerzhaft.

Abb.: oben beide Hände dv, unten Detaildarstellung linkes Hangelenk

Labor: CRP <5 mg/l, BKS 25/h, RF negativ, ccP-Ak negativ (14,4 IU/ ml), Leukos 9300/ul.

Diagnose?

Diagnose: rezidivierende Pseudogicht und Polyarthrose Therapie: NSAR/Coxibe – hier Celecoxib 2x 200 mg/Tag Fakultativ: systemische oder intraartikuläre Steroidtherapie, bei häufigen Anfällen ggf. Anfallsprophylaxe mit Colchicin Kommentar: Pseudogicht (CPP-Arthropathie) Röntgen: Verkalkungen des hyalinen Knorpels: typischerweise im Knie, Symphyse, Hand- und Hüftgelenk, Verkalkung feinlinear oder als punktförmige Einschlüsse parallel zur subchondralen Knochenlamelle.

Faserknorpelverkalkungen: grobschollig, treten häufig im Meniskus, Discus triangularis und Symphyse auf.

Synoviale Verkalkungen, Kapselverkalkungen linear, zudem Verkalkungen auch in den Sehnen, Ligamentae und periartikulär in den Weichteilen.

Sekundärarthrose MCP-Gelenke, vor allem MCP II/III, Handgelenk, Ellbogen, Schulter, Sprunggelenke, STT-Gelenk, Radiocarpalgelenk, Femoropatellargelenk. Häufig subchondrale Zysten, selten Destruktionen oder Erosionen. � Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innerne Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

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DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

22 Rheumatoide Arthritis

Neue EULAR-Leitlinie, neue Entwicklungen Dass die kürzlich vorgestellte EULAR-Leitlinie 2013 zur Rheumatoiden Arthritis (RA) weitgehend den DGRhEmpfehlungen des Jahres 2012 folgt, ist durchaus als großer Erfolg der deutschen Rheumatologie zu werten.

Auf wichtige Konsequenzen für die Therapie, aktuelle Studien und neue Behandlungsoptionen ging Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, ein.

Während innereuropäisch – vielleicht abgesehen von den Diskussionen rund um die Bewertung einer TripleDMARD-Therapie – weitestgehend Einigkeit zum stufenweisen Vorgehen bei RA besteht, klafft eine große Lücke zu den US-amerikanischen Leitlinien des ACR, betonte Schulze-Koops. So wird keine First-line-Therapie mit Biologika empfohlen, da eine konsequente Treat-to-target-Strategie insgesamt ähnliche Therapieerfolge ermöglicht und es bei früher RA eine Übertherapie von ca. 20-50 % der Patienten zu vermeiden gilt. Laut EULAR sollten alle Biologika – nicht nur TNFα-Inhibitoren – stets in Kombination mit Methotrexat (MTX) gegeben werden. In jenen Fällen, wo eine biologische Monotherapie unumgänglich erscheint, wird präferentiell der IL-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab empfohlen. Wie schon in der deutschen DGRhLeitlinie wurde von der EULAR die Gleichstellung von Abatacept und Tocilizumab mit TNFα-Inhibitoren für die biologische First-line-Therapie nachvollzogen, so Schulze-Koops.

Aktuelle Erkenntnisse aus Studien Für die Empfehlungen zur Biologika-Therapie nach unzureichendem Ansprechen auf MTX war nicht Schritte: Monotherapie (initiale DMARDKombination möglich)

Vorgeschlagene Medikation:

Alternativen: Leflunomid Sulfasalazin

MTX (15 mg/Wo.) + Prednisolon 4-6 Wo.

MTX → Optimierung, Prednisolon → Anpassung 4-6 Wo.

DMARDKombination

MTX + LEF

MTX + SSZ + HCQ

*

Hydroxychloroquin Cyclosporin A Azathioprin MTX + CSA

3 Mo.

1. Biologikum

ABA, ADA**, CZP**, ETN**, GOL, INF, TCZ*** + MTX

Anakinra + MTX

3-6 Mo.

2. Biologikum

ABC, RTX, TNF**, TCZ*** + MTX

Andere immunmodulierende Therapien einschl.

Cyclophosphamid

* Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insbesondere mit ungünstigen Prognosefaktoren ** ADA, CZP, ETN sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist *** TCZ ist auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist und hat sich in Studien als gleich effektiv in Monotherapie und in Kombination mit MTX erwiesen Abk.: ABA: Abatacept, ADA: Adalimumab, CZP: Certolizumab, ETN: Etanercept, GOL: Golimumab, INF: Infliximab, RTX: Rituximab, TCZ: Tocilizumab, CSA: Cyclosporin A, HCQ: Hydroxychloroquin, LEF: Leflunomid, MTX: Methotrexat, SSZ: Sulfasalazin, TNF: TNF-Inhibitoren

Abb.: Modifizierter Therapiealgorithmus der EULAR-Leitlinie 2013 Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

zuletzt die ACT-RAY-Studie relevant, in welcher der Switch auf eine Tocilizumab-Monotherapie mit einer Add-on-Strategie (Tocilizumab plus MTX) verglichen wurde. Nach 24 Wochen zeigte sich beim primären Endpunkt DAS28-Remission (34,8 vs. 40,4 %) kein signifikanter Vorteil der Kombination. Nachdem auch nach 52 Wochen bei fast allen relevanten Parametern einschließlich der radiologischen Progression nur ein numerischer Vorteil für die Kombination bestand, kam man seitens der EULAR zu dem Entschluss, Tocilizumab bei jenen Patienten, bei denen eine biologische Monotherapie nicht möglich erscheint, eine Präferenz auszusprechen.

Dass diese – trotz der prinzipiellen Bevorzugung einer Kombination mit MTX – auch von der DGRh ähnlich formulierte Empfehlung ihre Berechtigung hat, bestätigten die Daten der ADACTA-Studie, in der genau in einer solchen Patientenkohorte die Effektivität und Sicherheit einer Monotherapie mit Tocilizumab und Adalimumab verglichen wurden. Die Ergebnisse wiesen Schulze-Koops zufolge nach 24 Wochen einen signifikanten Vorteil des IL-6-Rezeptorantagonisten beim primären Endpunkt DAS28-Veränderung in Woche 24 (-3,3 vs. -1,8) aus.

Die mit Ausnahme von Rituximab erfolgte Gleichstellung aller Biologika als First-line-Biologika in Kombination mit MTX nach vorherigem MTX (DMARD)-Versagen – also der in der klinischen Praxis häufigeren Situation – wurde in diesem Jahr auf dem EULAR durch die 2-Jahres-Daten der AMPLE-Studie bestätigt, in der beim Vergleich von Abatacept und Adalimumab zu keinem Zeitpunkt ein relevanter Unterschied im ACR-Ansprechen, dem DAS8 oder anderen Remissionscores, der radiologischen Progression sowie dem HAQ-DI auszumachen war.

Rückblick auf den EULAR-Kongress Interessante Ergebnisse zur Dosierung von MTX in Kombination mit Adalimumab bei MTX-naiven Patienten lieferte die auf dem EULAR in Madrid präsentierte CONCERTO-Studie. So zeigten sich die besten Therapieeffekte unter 10 und 20 mg MTX, wobei

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

23 keine relevanten Unterschiede zwischen diesen beiden Dosierungen bestanden. Für die Mehrzahl der Patienten ist in einer solchen Kombination daher die 10 mg-Dosierung ausreichend, die zudem besser verträglich ist. Gleichfalls auf dem EULAR wurden US-amerikanische Daten aus dem CORRONA-Register zur Adhärenz unter Biologika vorgestellt, die in ähnlichem Maße für TNFα-Hemmer und andere Biologika zeigen, dass nach 24 Monaten nur noch ca.

50 % der Patienten auf ihrer jeweiligen Therapie waren. Vielfach wurden Biologika vorzeitig infolge Wirkverlust oder aus Sicherheitsbedenken abgesetzt, so Schulze-Koops.

In der neuen EULAR-Leitlinie zur RA klopfen auch erstmals die Biosimilars an die Tür, die bereits erwähnt werden, obgleich zumindest hierzulande trotz inzwischen erfolgter Zulassung des ersten Infliximab-Biosimilars (Inflectra, CT-P13) noch einige Zeit bis zu dessen Markteinführung vergehen wird. Der Nachweis einer vergleichbaren Effektivität und Sicherheit war in der Phase-III-Studie PLANETRA geführt worden. Trotz der leider noch ausstehenden EU-Zulassung hat mit Tofacitinib das erste orale DMARD Einzug in die neue Leitlinie gehalten und zwar nach Versagen von (präferentiell) zwei vorherigen Biologika. Schulze-Koops verlieh der Hoffnung Ausdruck, dass diese Substanz

nach einer weiteren Reevaluation seitens der EMA künftig auch deutschen Rheumatologen zur Verfügung stehen wird. Eher unrealistisch erscheint hingegen, dass der SYK-Inhibitor Fostamatinib, ein weiteres „small molecule“, weiter zur Marktreife entwickelt wird, nachdem dieser sich in der OSKIRA-4-Studie im direkten Vergleich mit Adalimumab als weniger effektiv erwiesen hat.

Laut Schulze-Koops brachte die EULAR in 2013 nicht nur die noch unveröffentlichte Leitlinie zur RA-Therapie heraus, sondern auch neue Empfehlungen zur Bildgebung. Die wichtigsten Punkte: Bei diagnostischem Zweifel können konventionelles Röntgen, Ultraschall oder MRT die Sicherheit der Diagnose gegenüber den rein klinischen Kriterien erhöhen. Der Nachweis einer Entzündung im Ultraschall (US) oder MRT kann als Prädiktor der Progression einer undifferenzierten Arthritis zur RA verwendet werden. Überdies sind US und MRT der klinischen Untersuchung bezüglich des Nachweises einer Gelenkentzündung überlegen und sollten daher für eine genaue Beurteilung der Inflammation herangezogen werden. � Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013

Treat-to-target – aber mit welcher Strategie?

Das kürzlich in Madrid neu präsentierte Update der EULAR-Leitlinie 2013 zur RA-Therapie lässt den Rheumatologen viel Spielraum. Neben der Ersttherapie mit Methotrexat (MTX) wird, jeweils plus Glukokortikoid, auch eine initiale DMARD-Kombination in Form einer Triple-Therapie aus MTX, Sulfasalazin und HCQ nicht ausgeschlossen. In Deutschland stellt sich die Frage nach deren oder dem Einsatz einer anderen DMARD-Kombination erst nach MTX-Versagen. Kontrovers diskutiert wird, ob und bei wem präferentiell eine DMARD-Triple-Therapie oder die Kombination mit einem Biologikum zum Zuge kommen sollte.

Mit Blick auf die EULAR-Leitlinie plädierte Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien (Österreich), zunächst – so die gängige Praxis in Deutschland – mit MTX alleine plus Prednisolon zu beginnen. Dabei gilt es, die MTX-Therapie konsequent zu optimieren und zu bedenken, dass diese erst nach sechs Monaten ihre volle Wirksamkeit entfaltet. Eine zu rasche Einführung von Biologika, die in den USA bei hohem Progressionsrisiko schon Firstline möglich ist, hält er für nicht zielführend.

Nach unzureichendem Ansprechen auf MTX (und ein zweites DMARD) stellt sich die Frage, ob besser mit einem Biologikum kombiniert oder eine Triple-Therapie versucht werden sollte. Angeheizt wurde diese Diskussion durch mehrere Studien, i.e. SWEFOT, TEAR

und zuletzt RACAT, in denen mit einer Triple-Therapie eine ähnlich hohe Effektivität wie mit MTX plus zusätzlichem Biologikum gesehen wurde, wenngleich letzteres leichte Vorteile bei der radiologischen Progression aufweist. Alle diese Studien bewertete Smolen allerdings aufgrund ihrer methodischen Mängel sehr kritisch. Er verwies darauf, dass nach MTX-Versagen für die Kombination aus Biologikum und MTX sehr gute Ergebnisse aus randomisierten, kontrollierten Studien vorliegen, während in den Studien zur Triple-Therapie z. B. nur je zwei Drittel der geplanten Patienten eingeschlossen werden konnten und diese meist auch nicht doppelblind ausgeführt wurden.

Am Beispiel RACAT, bei der im Verlauf sogar der primäre Endpunkt geändert wurde, machte er deutlich,  Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

24 dass die Triple-Therapie der Kombination aus MTX und Etanercept zwar beim ACR20 ebenbürtig war, höher gesteckte Therapieziele (ACR70, DAS28 <3,2) mit dem Biologikum aber signifikant häufiger erreicht wurden. Als Beleg für die hohe Effektivität dieser Biologika-Kombination nach MTX-Versagen führte er die PRESERVE-Studie an, in der nach sechs Monaten fast 80 % der Patienten einen DAS28 <3,2 erreichten.

Triple-Therapie und Biologika-Kombination gleichwertig?

In diesem Zusammenhang verwies Smolen auch auf die OPTIMA-Studie, bei der das Treat-to-target-Konzept auch unter Berücksichtigung der Zeitschiene getestet wurde. Bei früher RA war in der ersten Studienphase die Kombination aus MTX und Adalimumab der MTX-Monotherapie überlegen. In einer zweiten Phase wurden Patienten mit unzureichendem MTXAnsprechen ebenfalls zusätzlich auf Adalimumab eingestellt. Interessanterweise erreichten nach einem Jahr – abgesehen vom radiologischen Outcome – die später auf Adalimumab eingestellten Patienten ein vergleichbar gutes Therapieergebnis wie die initial mit dem TNFα-Blocker behandelten Patienten. Zur pragmatischen Umsetzung der Treat-to-target-Strategie empfahl Smolen daher in Übereinstimmung mit den EULAR-Leitlinien nicht übereilt, aber bei erhöhtem Risiko einer Krankheitsprogression dennoch rasch zu einem Biologikum zu greifen.

Eine Lanze für die Triple-Therapie brach hingegen Prof.

Dr. Lars Köhler, Hannover, der hierfür auch praktische Aspekte anführte. Trotz der ohne Frage bestehenden Limitationen der von Smolen genannten Studien sollte bei nur geringfügig unterschiedlichen Ergebnissen und potentiell guter Verträglichkeit nicht zuletzt aus Kostengründen eine solche Triple-DMARD-Kombination nicht verworfen werden. Entscheidend sei letztlich nur, dass die Therapieziele erreicht werden und weniger das Wie. Einwände, dass eine Triple-Therapie auch in puncto Compliance nicht unproblematisch sei, ließ Köhler mit einem Verweis auf das Beispiel Finnland,

wo dieses Therapieschema schon lange praktiziert wird, nicht gelten. So zeigte die FIN-RACo-Studie, dass die in diesem Fall sogar initiale Triple-Therapie plus Glukokortikoid zu langfristig guten Therapieergebnissen und einer Einsparung von Biologika führt.

Und auch im in Neo-FIN-RACo durchgeführten sechsmonatigen Vergleich einer initialen Triple-Therapie plus Placebo mit der Triple-Therapie plus Infliximab wurden – wieder mit Ausnahme der radiologischen Veränderungen – nach fünf Jahren beim ACR-Ansprechen und der DAS28-Remission keine relevanten Unterschiede gesehen.

Argumente für einen frühzeitigen Biologika-Einsatz Für einen möglichst frühen Einsatz von Biologika plädierte hingegen Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Nach seinen Worten werden Biologika in Deutschland im Krankheitsverlauf eher zu spät eingesetzt. So erhalten laut Daten der Kerndokumentation nur 4 % der nach 12 Monaten noch immer aktiven RA-Patienten ein Biologikum. Krüger verwies auf die 5-Jahres-Daten der CAMERA-Studie, in der die erst später mit TNFαBlockern behandelten Patienten ihren Nachteil beim Erreichen einer DAS28-Remission nicht mehr gänzlich aufholen konnten. Nach MTX-Versagen sollten laut Krüger jene Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und ungünstiger Prognose (RF/ACPA-positiv, frühe Erosionen) bereits nach drei Monaten ein Biologikum erhalten, obwohl hierfür in Ermangelung randomisierter, kontrollierter Studien zum Vergleich mit einer Triple-Therapie in dieser Situation leider die erforderlich Evidenz fehlt.

Als langfristiges Ziel der RA-Therapie ist sicherlich das Erreichen einer dauerhaften, möglichst gar medikamentenfreien Remission zu betrachten, erklärten unisono Krüger und Prof. Dr. Cornelia F. Allaart, Leiden (Niederlande), die „Mutter“ der BeSt-Studie.

Wichtigste Prädiktoren hierfür sind eine möglichst geringe Krankheitsaktivität und ein früher Therapiestart.

In BeSt wurde nach acht Jahren bei knapp 20 % der Patienten eine medikamentenfreie Remission erreicht, was am besten und häufigsten mit einer von Anfang an einen TNFα-Blocker beinhaltenden Kombinationstherapie gelang. Für die Zukunft erscheint eine solche „Hit hard and early“-Strategie mit einer frühen, intensiven Biologika-Therapie mit nachfolgendem Therapieabbau sehr verlockend, doch auch diese Frage könnte letztlich nur mit einer großen, kontrollierten Studie geklärt werden, so abschließend Krüger. � Quelle: Symposium „Rheumatoide Arthritis, wann Biologika? Im Spiegel der EULAR-Empfehlungen“, DGRhKongress, Mannheim, 20. September 2013

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25 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres Risikomanagement entschlossen angehen Rheumatoide Arthritis (RA) geht mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einher, bedingt durch chronische systemische Entzündung und beschleunigte Atherosklerose. Im Praxisalltag werden RA-Patienten, deren Krankheitsaktivität nicht mit DMARDs kontrolliert werden kann, zusätzlich mit Biologika behandelt. Basierend z. B. auf Daten des US-amerikanischen CORRONA-Registers scheinen Biologika neben der Senkung der Entzündung einen zusätzlichen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko zu haben – ein Befund, der jetzt anhand des RABBIT-Registers untersucht wurde.

parametern und weniger den Gelenksymptomen getrieben. In dieser Substichprobe von Patienten, die (aufgrund des Matchings) sehr viele Begleiterkrankungen aufwiesen, gab es einen statistisch nicht signifikanten Vorteil für die Biologika-Therapie. Die Daten unterstreichen die Bedeutung einer konsequenten Kontrolle der Entzündung für die Senkung des Infarktrisikos, unabhängig davon, mit welcher Therapie dies erreicht wird.

Rheumatologen müssen alle Risikofaktoren adressieren Im Rahmen einer eingebetteten Fall-Kontroll-Studie evaluierte eine Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Angela Zink, DRFZ Berlin, den Einfluss von Biologika und DMARDs auf das Risiko eines akuten Myokardinfarkts (AMI). Ausgewertet wurden Patienten des deutschen Biologika-Registers RABBIT, die zwischen Mai 2001 und Oktober 2011 eingeschlossen wurden und während der Beobachtungszeit einen AMI erlitten. Aus 9.597 Patienten ohne AMI wurden passende Kontrollen ermittelt. Neben Alter, Geschlecht und Einschlussjahr zählten Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, KHK, Hypertonie, Hyperlipoproteinämie und zerebrovaskuläre Erkrankung) zu den Matchingkriterien. Als Exposition wurde eine Biologika-Therapie innerhalb von drei Monaten (Rituximab innerhalb von neun Monaten) vor dem AMI oder dem entsprechenden Follow-upZeitpunkt des Kontrollpatienten definiert.

Bei 68 Patienten wurde der dem Register gemeldete AMI bestätigt. Deutlich mehr Kontrollen als Fälle waren Biologika-exponiert, jedoch war dieser Unterschied statistisch knapp nicht signifikant (46 vs. 36; p=0,07). Statistisch signifikante Prädiktoren für den AMI stellten eine erhöhte BSG (p<0,01) sowie ein erhöhtes CRP (p=0,03) dar. Keine signifikante Assoziation bestand mit dem DAS28, der Funktionskapazität oder der Einnahme von Glukokortikoiden. Das Infarktrisiko wurde somit vor allem von den Entzündungs-

Dass nicht nur bei RA der alleinige Blick auf die Gelenke nicht ausreicht und die Folgen der systemischen Entzündung angegangen werden müssen, unterstrich Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg. Denn auch Kollagenosen und Vaskulitiden sind mit hohem kardiovaskulären Risiko assoziiert, so gelten z. B. beim SLE Myokardinfarkte und Schlaganfälle neben therapiebedingten Infektionen als die wichtigste Todesursache. Das nicht nur im Langzeitverlauf erhöhte Risiko kardiovaskulärer Ereignisse lässt sich aber mit einer konsequenten antientzündlichen Therapie, z. B. mit Biologika, zurückdrängen, so Lorenz.

Zwingend erforderlich ist zudem, dass internistische Rheumatologen im Zusammenspiel mit dem Hausarzt eine gezielte Prävention bekannter zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren sicherstellen. Hierzu gehören bei jedem Rheumapatienten die konsequente Einstellung des Blutdrucks, die Senkung zu hoher Cholesterinwerte, bei Typ-2-Diabetikern eine gute Einstellung des HbA1C, die Ermahnung, das Rauchen einzustellen und ein möglichst limitierter Einsatz von potenziell kardiovaskulär riskanten Medikamenten wie NSAR, Coxiben oder Steroiden in langzeitig hoher Dosierung. � Quellen: DGRh-Kongress, Abstr. 13-132; Kongress-Pressekonferenz, Mannheim, 19. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

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26 Rheumatische Erkrankungen und Impfungen

Impfschutz muss dringend verbessert werden!

Bei Rheumapatienten liegt sowohl erkrankungs- als auch therapiebedingt eine hohe Infektionsanfälligkeit vor, die wesentlich zur Morbidität und Mortalität beiträgt. Da es sich bei einem hohen Anteil der Infektionen um impfpräventable Erkrankungen handelt, ist für alle Rheumatiker, und insbesondere für solche unter immunsuppressiver Therapie, ein umfassender Impfschutz anzustreben. Wertvolle Hinweise zum Vorgehen liefert jetzt eine neue Impfempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).

neuen DGRh-Impfempfehlungen für Erwachsene widerspiegeln.

Kinder und Jugendliche mit chronischen entzündlichrheumatischen Erkrankungen tragen ein höheres Infektionsrisiko als gesunde Kinder, betonte Prof. Dr. Michael Borte, Leipzig. Dieses Risiko ist nicht nur intrinsischer Natur, sondern resultiert auch aus der eingesetzten Therapie. So beträgt die Rate schwerer bakterieller Infektionen bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) 2,4 pro 100 Patientenjahre (PJ) und liegt damit etwa 1,25-fach erhöht. Bei einer Behandlung mit oralen Glukokortikoiden erhöht sich die Rate auf 9,8 pro 100 PJ. Zwar werden Glukokortikoide zunehmend seltener in der Kinderrheumatologie eingesetzt, aber auch Biologika können zu einer leichten Erhöhung des Infektionsrisikos beitragen.

Insofern bedürfen rheumakranke Kinder, Jugendliche und Erwachsene eines besonderen Schutzes vor Infektionskrankheiten, der Impfungen einschließt.

Neue Impfempfehlungen der DGRh veröffentlicht Laut Borte waren Wirkungen und Nebenwirkungen von Impfungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Rheumaerkrankungen bis vor kurzem kaum untersucht. Inzwischen liegen aber gute Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit der meisten im Impfkalender enthaltenen Standardimpfungen für Kinder und Erwachsene mit Rheuma vor, die sich auch in den Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Grundsätzliche Kontraindikationen für Impfungen mit Tot-Impfstoffen bestehen nicht. Vor Beginn einer immunsuppressiven (v. a. Biologika-) Therapie wird eine Komplettierung des Impfstatus (i. e. Pneumokokken- und Varizellen-Impfung) empfohlen. Unter einer potenziell immunsuppressiven Therapie sollte zusätzlich zu den Standardimpfungen immer die jährliche Grippeschutzimpfung erfolgen. Topische, intraartikuläre oder systemische alternierende, kurze (<2 Wochen) Glukokortikoid-Therapien (<20 mg/ Tag) stellen keine Kontraindikation für Impfungen dar. Aufgrund des besonderen Risikos für chronische Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV) sollten weibliche Lupus-Patienten gegen HPV geimpft werden. Impfungen mit Lebend-Impfstoffen können bei nicht immunsupprimierten Patienten in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität gegeben werden. Sie sind zugelassen bei Patienten unter einer lokalen oder systemischen Steroidtherapie bis zu einer maximalen Tagesdosis von 20 mg/Tag. Nicht angeraten sind Lebendimpfstoffe hingegen bei Patienten unter Immunsuppression, wie z. B. unter Mycophenolat Mofetil (MMF), Cyclophosphamid, Cyclosporin A und Leflunomid oder einer hochdosierten, längeren (>2 Wochen) Glukokortikoid- sowie Biologika-Therapie.

Erste kleine Studien weisen jedoch auf eine ausreichende Sicherheit von Lebendimpfungen unter bestimmten Bedingungen bei JIA hin, führte Borte weiter aus. So existieren für die Mumps/Masern/Röteln (MMR)-Impfung zwei Studien bei JIA-Patienten, die eine gute Effektivität, eine gute Verträglichkeit der Impfung und insbesondere keine Erkrankung durch das Impfvirus unter einer Methotrexat (MTX)-Therapie von 15 mg/Woche zeigen konnten. Sollten sich die Ergebnisse bestätigen, könnte man bei rheumakranken Kindern und Jugendlichen „Boosterimpfungen“ gegen Varizellen, MMR oder Gelbfieber unter einer niedrig dosierten MTX-Therapie (≤15 mg/qm Körperober-

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

27 fläche und Woche) empfehlen. Nicht zu vergessen: Familienangehörige und andere enge Kontaktpersonen von potenziell immunkompromittierten Patienten sollten ebenso wie generell medizinisches Fachpersonal über einen aktuellen Impfstatus verfügen und alle altersgemäßen Impfungen erhalten. Familienangehörige und enge Kontaktpersonen von immunsuppressiv behandelten Kindern sollten außerdem auch jährlich gegen Influenza geimpft werden, so abschließend Borte.

Generell sind Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit rheumatischen Erkrankungen entsprechend den Emp-

fehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu impfen. Bei Rheumakranken festgestellte Impflücken, insbesondere für Standardimpfungen mit Tot-Impfstoffen (z. B. gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis), sollten der Vergangenheit angehören. Der beste Zeitpunkt einer anstehenden Impfung ist in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität und Therapie sorgfältig zu wählen und gegebenenfalls der Impferfolg zu überprüfen – eine Hilfestellung hierfür bieten die aktuell publizierten DGRh-Empfehlungen zu Impfungen bei erwachsenen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (Z Rheumatol 2013; 72(7): 690-704). �

Rheumatische Erkrankungen und Kinderwunsch

Den Schwangerschaftsverlauf verbessern und Komplikationen vermeiden Entzündlich-rheumatische Erkrankungen betreffen zu einem großen Teil Frauen. So wird die rheumatoide Arthritis (RA) bei etwa 20 % bei Frauen vor einer ersten Schwangerschaft gesichert. Die meisten Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) erhalten die Diagnose vor dem 30. Lebensjahr. Bis zu 60 % der Frauen mit Erstdiagnose vor Abschluss der Familienplanung bekommen weniger Kinder als in ihrer Lebensplanung ursprünglich vorgesehen war, berichtete auf dem DGRh-Kongress Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf.

Ursächlich hierfür ist, dass sich die Patientinnen im Hinblick auf ihren Kinderwunsch mit verschiedenen Problemen konfrontiert sehen. Einerseits kann eine Schwangerschaft Auswirkungen auf den Erkrankungsverlauf nehmen, andererseits ist dieser Einfluss je nach Art der zugrundeliegenden Krankheit unterschiedlich. So verbessert sich eine RA bei etwa 60 % der Frauen in der Schwangerschaft, während bei SLEPatientinnen in der Gravidität vermehrt Schübe (30 bis 40 %) auftreten.

Ein sensibles Thema ist nach Fischer-Betz die medikamentöse Therapie, die benötigt wird, um die Erkrankung in Remission zu halten – diese ist im Hinblick auf mögliche fetale Risiken anzupassen. Bekannt sind erhöhte Raten an Schwangerschaftsverlusten und -komplikationen: Bei RA-Patientinnen sind Frühgeburten und Geburten von Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht fast doppelt so häufig, vor allem aufgrund der entzündlichen Aktivität und einer Glukokortikoid-Therapie. Bei Frauen mit SLE ist das Risiko für Fehlgeburten, Präeklampsien und Frühgeburten etwa dreifach erhöht. Gründe sind vor allem die SLE-Aktivität, eine Nierenbeteiligung und Antiphospholipid-Antikörper.

Zudem können selbst nach erfolgreicher Schwangerschaft postpartal Komplikationen eintreten, z. B.

Schübe oder Thromboembolien, dies vor allem bei Frauen mit SLE und APS. Die Patientinnen können diesen Risiken durch eine Beratung vorbeugen, denn eine optimierte und individuelle Einschätzung vor Konzeption ist heute immer besser möglich, so Fischer-Betz. Zu berücksichtigen sind die Art und Schwere der rheumatischen Erkrankung, außerdem ist eine sorgfältige Information über die Möglichkeiten der antirheumatischen Therapie unbedingt notwendig. Erfreulicherweise haben Beobachtungsstudien und Register das Wissen zur Sicherheit von DMARDs und vor allem Biologika entscheidend erweitert. Wichtig für den Verlauf ist insbesondere eine gute Kontrolle der Krankheitsaktivität. Denn Frauen mit einer gut eingestellten Erkrankung weisen höhere Fertilitätsraten auf, erleben weniger Erkrankungsschübe in der Schwangerschaft oder im Wochenbett, erleiden weniger Schwangerschaftskomplikationen und bringen mehr normalgewichtige Kinder zur Welt. So hat sich die Anzahl an Lebendgeburten bei Rheumatikerinnen in den letzten Jahren auf 85 bis 90 % verbessert, betonte Fischer-Betz abschließend. � Quelle: Kongress-Pressekonferenz, Mannheim, 19. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

28 Rheumatologie

Problemfeld Off-label-Therapie im Fokus Die Off-Label-Therapie ist ein ständiges und nicht zu unterschätzendes Problem in der Therapie von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen. Üblicherweise sind die gängigen Medikamente für die häufigeren Entitäten wie die rheumatoide Arthritis (RA), die Spondyloarthritis (SpA) oder die Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassen. Viele andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises gehen aber oft leer aus, so z. B. der systemische Lupus erythematodes (SLE) und andere Kollagenosen, die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) mit den anderen Vaskulitiden, die recht häufige Polymyalgia rheumatica oder die interstitiellen Lungenerkrankungen, die eine besonders hohe Mortalität aufweisen, betonte Kongresspräsident Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg, anlässlich der DGRh-Jahrestagung in Mannheim.

Da der heutige Zulassungsprozess eine umfassende präklinische und klinische Testung eines neuen Medikaments benötigt, die seitens der entwickelnden und forschenden Pharmafirmen viele Millionen Euro verschlingt, ist es plausibel, dass zunächst versucht wird, eine Zulassung für die häufigen Entitäten zu erreichen.

Kritische Situationen nicht nur bei seltenen Rheumaformen Da aber mehr als die Hälfte der Patienten unter Krankheiten leidet, die nicht in diese Kategorie fallen, sind Rheumatologen oft dazu gezwungen, bei solchen Patienten nicht explizit zugelassene Medikamente „offlabel“ einzusetzen. Dies gelingt häufig mit sehr gutem Erfolg, betonte Lorenz. So wird beim SLE z. B. oft Mycophenolat Mofetil (MMF) eingesetzt. Es existiert sogar eine Studie, die dessen signifikante Überlegenheit über das etablierte (und preiswertere) Azathioprin zeigt, dennoch wird es erst als zweites Medikament eingesetzt, da es nicht offiziell zugelassen ist.

Aber selbst bei der RA gibt es Probleme: So wird der B-Lymphozyten-Antikörper Rituximab erfolgreich bei aggressiven Verläufen der RA eingesetzt, ist aber nur in Kombination mit Methotrexat (MTX) zugelassen.

Oft kann das dieses jedoch wegen Nebenwirkungen nicht eingenommen werden. Da Rituximab aber besser und länger in Kombination mit einem DMARD wie MTX wirkt, wird stattdessen ersatzweise Leflunomid mit Rituximab kombiniert. Auch dieses Vorgehen ist jedoch off-label und wird von den Kassen beanstandet, obwohl es mittlerweile gute Registerdateien auch aus Deutschland gibt, die belegen, dass die Kombination Rituximab und Leflunomid zum Teil sogar besser wirkt als Rituximab plus MTX. Und nicht zu vergessen: Auch die in der Praxis nicht seltene Kombination von MTX und Leflunomid kann hier Probleme bereiten.

Trotz einiger Neuzulassungen ist nicht zuletzt die Situation in der Kinderrheumatologie, wo eine ganze Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Prof. Dr. med. Hanns-Martin Lorenz Reihe von Standardmedikamenten – obwohl rein medizinisch meist nicht begründbar – entweder gar nicht oder nur eingeschränkt zugelassen sind, als prekär zu bezeichnen. Gerade bei Kindern und Jugendlichen mit schweren Krankheitsverläufen bleibt oft nur die Off-label-Therapie als ultimative Therapiealternative, beklagte Lorenz.

Pädiatrische Rheumatologie ist besonders betroffen Besonders eklatant ist die Situation von Kindern und Jugendlichen mit Uveitis, die bei schweren Verläufen mit DMARDs (z. B. MTX) oder TNFα-Blockern (z. B. Adalimumab) behandelt werden müssen, da sonst eine Erblindung droht. Für diese Indikation steht im Kindesalter jedoch kein einziges zugelassenes immunsuppressives Medikament zur Verfügung, verdeutlichte Lorenz das oft bestehende therapeutische Dilemma. Dies macht klar, dass ein striktes Verschreiben von Medikamenten rein im Zulassungsgebiet gerade in der Rheumatologie wie auch in der Pädiatrie und bei den vielen seltenen Erkrankungen des Fachgebietes schlicht nicht machbar und völlig unrealistisch ist.

Viele Patienten müssen daher zwangsläufig mit Medikamenten im Off-label-Bereich therapiert werden, stellte Lorenz klar. Von den finanzierenden Kranken-

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

29 kassen wird dies freilich mit Argusaugen beobachtet.

Sofern die Medikamente billig sind, regt sich hier in der Regel kein Widerstand. Aber gerade bei den in der Rheumatologie oft sehr teuren, neu entwickelten Biologika wird dies dann sehr kritisch gesehen.

Das Regressrisiko ständig vor Augen Die Folge einer Ablehnung der Bezahlung wäre dann die Regressforderung auf Rückzahlung der Medikamentenkosten an den verschreibenden Kollegen.

Obwohl er/sie also medizinisch alles richtig macht, haftet hier der niedergelassene Arzt mit seinem Privateinkommen! Bei hohen Jahrestherapiekosten von 20.000 bis 25.000 Euro pro Patient im teuren Medikamentensegment (z. B. TNFα-Inhibitoren oder der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept) kann dies sehr schnell existenzielle Folgen für den Kollegen haben, sollte er mehrere Patienten ähnlich behandelt haben. Durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) wird hier seit dem 1. Januar 2012 der Regressbetrag für zwei Jahre auf 25.000 Euro begrenzt und es gilt die Vorgabe Beratung vor Regress.

Aus Sicht der Rheumatologen ist eine zu strikte Auslegung des In-/Off-label-Bereiches auch für die Kassen nicht sinnvoll. So gibt es z. B. im zugelassenen Bereich mitunter wesentlich kostenintensivere Medikamente als im Off-label-Bereich. Beispielhaft verwies Lorenz auf den bei SLE zugelassenen BLyS-Inhibitor Belimumab (mit Jahrestherapiekosten von ca. 13.000 Euro), während das in Studien und im Praxisalltag ebenfalls effektive, aber nicht zugelassene MMF (Jahrestherapiekosten 5.000 Euro) zumindest theoretisch keinen Einsatz finden kann. Dies zeigt nach Lorenz, dass eine reine Fokussierung auf den Zulassungsstatus des Medikaments realitätsfremd ist. Da in Zukunft eine Vielzahl von weiteren innovativen Medikamenten auf den Markt kommen wird und sich die Krankheiten im rheumatischen Formenkreis auf sehr viele ver-

schiedene, oft seltene Erkrankungen verteilen, wird die Off-label-Problematik ein immer größeres Thema.

Dies könnte bei zu enger Auslegung der Verschreibungsverordnung dazu führen, dass Patienten wichtige Medikamente vorenthalten werden. Der Gesetzgeber und die Gerichte haben hierzu zwar einige Urteile gesprochen, eine letztendliche Klarheit bei dem sehr komplexen und sehr personalisierten Gesamtkontext konnte dadurch jedoch auch nicht erreicht werden, erläuterte Lorenz.

Beim Off-label-Use besteht weiterhin Diskussionsbedarf Die Entscheidung über die Finanzierung eines teuren Medikamentes bei einem individuellen Patienten ist weder für den verschreibenden Arzt, noch für den Patienten oder für den beurteilenden Kollegen des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) einfach.

Der Rückzug auf Extrempositionen, wie fehlenden Zulassungsstatus einerseits und unbedingte Verwendung eines neuen teuren Medikamentes außerhalb der Zulassung vor der Ausschöpfung der zugelassenen Medikamente andererseits, sind wenig nachvollziehbar und nicht im Sinne einer guten patientenorientierten Medizin – dies wurde auch während einer Podiumsdiskussion auf dem DGRh-Kongress mit Vertretern des MDK, der Kassen, Rheumatologen, Pädiatern und Patienten deutlich.

Es bleibt zu hoffen, dass alle für die Lösung dieser Problematik notwendigen Player in einem ehrlichen Diskussionsprozess bleiben und insbesondere der MDK sich hier pragmatischen, am dringenden medizinischen Bedarf orientierten Lösungen nicht verweigert. � Quelle: Pressekonferenz im Vorfeld des DGRh-Kongress und dortige Podiumsdiskussion „Off-label-Therapie in der Rheumatologie“, Mannheim, 20. September 2013

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DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

30 Versorgungsnetzwerke in der Rheumatologie

Erste Ergebnisse aus ADAPTHERA Das Versorgungsnetzwerk ADAPTHERA wurde als Landesleitprojekt „Rheuma“ der Initiative Gesundheitswirtschaft Rheinland-Pfalz (RLP) mit dem Ziel initiiert, für alle Patienten in RLP flächendeckend eine Verbesserung der rheumatologischen Versorgung durch Koordination der Behandlung in einem landesweiten, transsektoralen Netzwerk zu erreichen. Über erste Ergebnisse berichteten Prof. Dr. Andreas Schwarting, Mainz, und Kollegen.

Im Versorgungsnetzwerk kooperieren die KV RLP (stellvertretend auch für alle 3.500 Hausärzte in RLP) mit allen niedergelassenen Schwerpunktrheumatologen, dem ACURA-Rheumazentrum RLP, der Universitätsmedizin Mainz, den Rheumaorthopäden und der Arbeitsgemeinschaft Rheumatologie RLP sowie der Rheuma-Liga. Eines der formulierten Ziele ist die Verkürzung der Zeitdauer von der Vorstellung beim Hausarzt bis zur Diagnosestellung beim Rheumatologen, die in der Regel bundesweit mehrere Monate in Anspruch nimmt. Gleichzeitig soll das neue Versorgungsangebot flächendeckend allen Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (RA) offen stehen.

Nach dem Projektstart am 1. Januar 2012 erfolgten 364 Anmeldungen aus allen Regionen von RLP an das Netzwerk. Hieraus wurden bislang 180 Patienten mit einer therapienaiven, sehr frühen RA identifiziert. Die

Zeitdauer „Vorstellung beim Hausarzt bis zur Diagnosestellung“ lag im Schnitt bei nur 23,7 Tagen! Zu 66 % handelte es sich um Frauen, der Altersgipfel lag bei 55 Jahren. Das im Netzwerk angestrebte langfristige Monitoring konnte umgesetzt werden, die Patienten werden alle drei Monate gesehen, um Fragebögen auszufüllen (u. a. Kerndokumentation) und Blut für Serum- und Plasmaproben zur weiteren Versorgungsforschung abzugeben.

Dem barrierefreien Rheuma-Netzwerk ADAPTHERA ist es somit gelungen, eine intensive, dauerhafte und koordinierte Kooperation aller Versorgungspartner in der Rheumatologie in Rheinland-Pfalz zu erzielen, Patienten mit früher RA Krankenkassen-übergreifend Zugang zu einer früheren Therapie zu ermöglichen und so flächendeckend die Versorgungssituation zu verbessern. �

Integrierte Versorgung der frühen Arthritis Integrierte Versorgungsmodelle sollen durch ein verbessertes Management die Behandlungserfolge steigern und zugleich den Ressourceneinsatz optimieren. Für das Modellprojekt einer komplett sektorenübergreifenden integrierten Versorgung der frühen Arthritis liegen nun Follow-up-Daten von bis zu sieben Jahren vor, die Prof.

Dr. Peter Oelzner, Jena, PD Dr. Hans-Eckhard Langer, Düsseldorf, und weitere Kollegen vorstellten.

Von 2005 bis 2012 wurden 613 Patienten mit früher Arthritis (Symptomdauer ≤2 Jahre) in das Versorgungsmodell eingeschrieben. Therapie und Versorgungsintensität wurden nach Stratifizierung in vier Risikogruppen (niedriges, moderates, hohes, extrem hohes Risiko für erosiven Verlauf) über definierte Behandlungskorridore gesteuert. Eine Überprüfung der Zielkriterien (DAS28 ≤3,2, HAQ ≤1,0, keine Röntgenprogression) und etwaige Anpassung der Therapie erfolgte alle drei Monate, Röntgenkontrollen alle 12 Monate.

Insgesamt 248 Patienten (82 % Frauen, mittlere Krankheitsdauer 10 Monate) mit RA (n=200) oder Psoriasis-Arthritis (n=48) wurden mindestens 12 Monate beobachtet. Die Mehrheit der Patienten erreichte das Ziel einer niedrigen Krankheitsaktivität bereits nach Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

drei Monaten. Dieses Ergebnis konnte zumeist über bis zu 84 Monate gehalten werden. Nach fünf Jahren (n=61) befanden sich 43 % in DAS28-Remission ≤2,6, 66 % erreichten einen DAS28 ≤3,2. Mit 13 % war der Biologika-Anteil im Vergleich zu Daten des RABBIT-Registers relativ niedrig. Eine Verbesserung der Lebensqualität im SF-36 wurde konstant über das gesamte Follow-up von bis zu 84 Monaten beobachtet.

Die Daten deuten darauf hin, dass sich durch das integrierte Versorgungsmodell mit einer gezielten, bedarfsgerechten Allokation von Therapiemaßnahmen eine langfristig hohe Ergebnisqualität bei optimiertem Ressourceneinsatz erzielen lässt, so die Autoren. � Quellen: DGRh-Kongress, Abstr. 13-354 und 13-225

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31 Rheumatoide Arthritis

RABBIT-Register: Trends der letzten Dekade Zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sind in Deutschland seit dem Jahr 2000 Biologika zugelassen.

Mit der zunehmenden Verfügbarkeit dieser Medikamente änderten sich auch die Strategien zur Behandlung der RA, deren Auswirkungen anhand des deutschen Biologika-Registers RABBIT von Dr. Anja Strangfeld, DRFZ Berlin, und Kollegen untersucht wurden.

Aus RABBIT wurden 9.396 Patienten, stratifiziert nach DMARD- (n=3.114) oder einer Biologika-Therapie (n=6.282), eingeschlossen und nach den Einschlussjahren 2001 bis 2011 ausgewertet. Es wurden Trends bezüglich der Krankheitsaktivität (DAS28) und beim Therapieansprechen (EULAR-Response) untersucht.

Die Krankheitsaktivität bei Einschluss in RABBIT reduzierte sich zwischen 2001 und 2011 signifikant, sowohl bei DMARD-Patienten von einem mittleren DAS28 von 5,5 auf 4,3 als auch bei Biologika-Patienten von 6,3 auf 5,1. Auch die Krankheitsdauer bei Einschluss sank von 8,1 auf 6,6 Jahre bei DMARD- und von 11,8 auf 9,6 Jahre bei Biologika-Patienten. Andere Kriterien wie der Funktionsstatus (FFbH) oder die Schmerzstärke bei Einschluss zeigten ebenfalls einen signifikanten

Trend zu günstigeren Werten in jüngerer Vergangenheit. Damit einhergehend stieg der Anteil der Patienten, die eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS28 ≤3,2) oder sogar Remission (DAS28 ≤2,6) innerhalb von sechs Monaten erreichten, kontinuierlich an.

Im Jahr 2011 erreichte rund 50 % der in RABBIT eingeschlossenen Patienten eine niedrige Krankheitsaktivität und knapp 25 % eine Remission. Im Gegensatz dazu stagnierte der Anteil der Patienten, die nach den EULAR-Kriterien unter Biologika eine gute oder moderate Response erreichten und war bei DMARD-Patienten sogar rückläufig. Laut den Autoren kann der Therapieerfolg somit anhand der DAS28-Krankheitsaktivität deutlich besser als mit der EULAR-Response dargestellt werden. �

Neue Erkenntnisse aus CAPEA-Kohorte Für 700 Patienten der Früharthritis-Kohorte CAPEA (<6 Monate Krankheitsdauer) evaluierten Prof. Dr. Angela Zink, Berlin, sowie Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen, und Kollegen, wie viele Teilnehmer gemäß den ACR/EULARRemissionskriterien Boolean (SJC, TJC, CRP mg/dl und PtGA ≤1) oder SDAI (<3,3) sowie dem DAS28 (<2,6) nach 12 Monaten eine Remission erreichten und welche Parameter hiermit assoziiert waren.

Die Patienten (64 % Frauen) waren im Mittel 57 Jahre alt und hatten eine Symptomdauer von 13 Wochen.

71 % erfüllten bei Studieneintritt die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für RA. Nach 12 Monaten waren 18 % der Patienten in Boolean Remission, 18 % in einer SDAI-Remission und 47 % in DAS28-Remission.

48 % der Patienten erfüllten mindestens ein Remissionskriterium und 10 % erfüllten alle drei.

In adjustierten multivariaten logistischen Regressionsmodellen waren nur Funktion, Krankheitslast und Fatigue prädiktiv für das Erreichen der ACR/EULARRemissionskriterien. Keiner der klinischen Baseline-Parameter war signifikant mit dem Erreichen dieses Remissionskriteriums assoziiert. Für die SDAI-Remission verbesserte zusätzlich zu den genannten Parametern der Gebrauch von Glukokortikoiden zu Baseline die Chance auf Remission. Mit einer DAS28-Remission

waren auch Funktion, der globale Gesundheitszustand und die Zahl der Zähne signifikant positiv assoziiert.

Bei Patienten mit früher Arthritis wird die Chance, innerhalb von 12 Monaten eine ACR/EULAR-Remission zu erreichen, stärker von Funktion, Fatigue, physischem und psychischem Wohlbefinden beeinflusst als von klinischen Parametern, folgern die Autoren.

Letztere spielen jedoch eine Rolle als Prädiktoren der DAS28-Remission. Die Daten zeigen, dass die drei Remissionskriterien die Krankheitsaktivität, deren Behandlung und die patientenberichtete Krankheitsschwere unterschiedlich widerspiegeln. Aus Patientensicht scheint daher eine Remission gemäß den ACR/ EULAR-Kriterien relevanter als die Remission nach den DAS28-Kriterien zu sein. � Quellen: DGRh-Kongress Abstr. 13-131 und 13-128

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DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

32 Orthopädische Rheumatologie

Perioperatives Management mit DMARDs und Biologika Patienten mit entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen werden in aller Regel mit immunsuppressiven Substanzen behandelt. Ist ein operativer Eingriff erforderlich, muss entschieden werden, ob die medikamentöse Therapie unterbrochen werden sollte oder fortgeführt werden kann. Neue Empfehlungen der DGRh zur perioperativen Vorgehensweise bei Therapie mit DMARDs und Biologika stellte Dr. Katinka Albrecht, Berlin, anlässlich des DGRh-Kongresses in Mannheim vor.

Wie Albrecht darlegte, sind die aktuellen DGRhEmpfehlungen nach einer systematischen Literaturrecherche und einem Konsensus-Prozess erstellt worden – um eine Leitlinie handelt es sich infolge des eklatanten Mangels an randomisierten, kontrollierten Studien und der schwierigen Vergleichbarkeit von Kohortenstudien explizit nicht, sondern eher um eine Orientierung zur individuellen perioperativen Vorgehensweise, wenn ein elektiver Eingriff unter einer bestehenden Basistherapie erfolgen soll (Z Rheumatol 2013; in Vorb.).

Evidenzbasierte Aussagen und eine „echte“ Leitlinie könnten hier demnächst die Daten eines von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) initiierten Registers ermöglichen. Dessen Ziel ist es, im Rahmen einer 5-Jahres-Langzeitstudie bundesweit die Rate von Wundheilungsstörungen, Infektionen, Thrombosen und Embolien bei rheumaorthopädischen Eingriffen zu erfassen und einen Bezug zu den zuvor applizierten Medikamenten herzustellen.

Balanceakt zwischen Schub- und Infektionsrisiko Generell gilt es nach Alberecht, stets eine individuelle Risikoeinschätzung vorzunehmen, die die Art des Eingriffs, Patientencharakteristika, die jeweilige Erkrankung und deren Therapie mit einschließt. In puncto NSAR ist heute kein präoperatives Absetzen mehr üblich, dies gilt auch für niedrig dosiertes ASS – wobei perioperativ die Nierenfunktion zu beachten ist.

Im Fall der Glukokortikoide wird empfohlen die (nicht zu hoch anzusetzende) Dauerdosis peripoperativ beizubehalten und eine postoperative Dosiserhöhung zu vermeiden.

Eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat (MTX) kann im Normalfall fortgeführt werden, wobei perioperativ die Nierenfunktion und ein erhöhtes Pneumonierisiko bei vorbestehender Lungenerkrankung zu beachten ist. Bei sehr hoher Dauerdosis (25Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

30 mg/Woche) sollte allerdings eine vorübergehende Dosisreduktion erwogen werden, so Albrecht. Beim Leflunomid wird im Falle eines niedrigen Infektionsrisikos und kleinerer Eingriffe zu einer perioperativen Fortführung geraten. Bei höherem Infektionsrisiko und größeren Operationen sollte Leflunomid vorher ausgewaschen werden (ca. 5 Tage). Hinsichtlich weiterer DMARDs können Sulfasalazin (ggf. am OP-Tag pausieren) und Antimalariamittel weitergegeben werden. Azathioprin, Cyclosporin A und Mycophenolat Mofetil (MMF) sollten zwei Tage vorher abgesetzt werden.

Während für andere Biologika ohnehin kaum Daten vorliegen, bietet die Studienlage zu TNFα-Blockern ein äußerst heterogenes Bild. Für diese wird bei größeren Eingriffen und/oder gesteigertem Infektionsrisiko eine Therapiepause von in der Regel zwei Halbwertszeiten (HWZ) vor der geplanten OP empfohlen, d. h. für Etanercept 9 Tage, Infliximab 16-20 Tage, Golimumab 24 Tage und Adalimumab bzw. Certolizumab 28 Tage.

Elektive Eingriffe sollten im ersten halben Jahr nach Therapiestart vermieden werden, dies gilt umso mehr auch für Rituximab, wo bei hohem Infektionsrisiko eine Gammglobulin-Gabe zu erwägen ist. Ebenso wie für TNFα-Inhibitoren gilt das Aussetzen von zwei HWZ vor dem Eingriff auch für Abatacept (ca.

4 Wochen) und Tocilizumab. Bei letzterem sollte die OP am Ende des Infusionsintervalls erfolgen und postoperativ auf fehlende Infektionssignale (CRP, Fieber) geachtet werden. Bei Anakinra mit einer HWZ von 4-6 h reicht ein Absetzen zwei Tage vor dem Eingriff aus. Die jeweilige Biologika-Therapie kann nach abgeschlossener Wundheilung und bei fehlenden Zeichen einer Infektion fortgeführt werden, erläuterte Albrecht zum Abschluss. �

Quelle: Symposium „Neue Therapieempfehlungen der DGRh“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013

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33 Pädiatrische Rheumatologie

Neue Entwicklungen nicht nur bei JIA Einen Überblick über die wichtigsten Studien der letzten Zeit im Bereich der Kinderrheumatologie lieferte auf dem DGRh-Kongress Prof. Dr. Gerd Horneff, St. Augustin. Neben Fortschritten bei polyartikulärer und systemischer juveniler idopathischer Arthritis (pJIA bzw. sJIA) gibt es auch zur juvenilen Dermatomyositis Neuigkeiten zu vermelden.

Therapiespektrum hat sich erweitert In die CHERISH-Studie, eine Doppelblindstudie im Withdrawal-Design mit anschließender offener Erweiterungsphase, wurden 188 pJIA-Patienten aufgenommen, von denen 34 % bereits mit einem Biologikum vortherapiert waren. Gegenüber Placebo erreichte in der Doppelblindphase ein signifikant höherer Anteil der mit dem IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab behandelten Patienten keinen Flare und auch ein höheres PedACR30/50/70/90-Ansprechen. Mit Biologika vorbehandelte Patienten zeigten laut Horneff insgesamt ein etwas schlechteres Ansprechen. Die Studie führte unlängst zur Zulassung von Tocilizumab für die pJIA ab einem Alter von 2 Jahren.

Bei der sJIA wurden kürzlich sowohl die bereits zur Zulassung von Tocilizumab für Kinder ab 2 Jahren führende TENDER-Studie als auch eine Studie zu dem IL-1β-Antikörper Canakinumab publiziert. Während für Tocilizumab ein klassisches placebokontrolliertes Head-to-head-Design mit anschließender offener Erweiterung angelegt wurde, erfolgte die Untersuchung von Canakinumab in einem mehrphasigen Studiendesign. Ein weiterer Unterschied bestand darin, dass ausschließlich Patienten mit obligaten systemischen Krankheitsmanifestationen (Fieber) rekrutiert wurden. Einer kontrollierten Vergleichsstudie folgte eine

offene Phase zur Reduktion der Kortikosteroiddosierung und anschließend eine Doppelblindphase im Withdrawal-Design, auf die wiederum eine offene Erweiterungsstudie folgte. In beiden Doppelblindstudienphasen zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von Canakinumab gegenüber Placebo. Zudem gelang eine deutliche Reduktion der Steroiddosierung. Eine gute Woche vor Kongressbeginn erfolgte die Zulassung von Canakinumab bei sJIA ab 2 Jahren, erläuterte Horneff.

Bei den selteneren JIA-Kategorien, der Enthesitisassozierten-Arthritis (EAA), der juvenilen PsoriasisArthritis (PsA) und der erweiterten Oligoarthitis (EOA) ergibt sich mit Etanercept erstmalig eine Option zur Biologika-Therapie. Dessen Zulassung basiert auf der offenen CLIPPER-Studie, in der sowohl eine signifikante Überlegenheit gegenüber einer historischen Placebokohorte als auch eine vergleichbare Wirksamkeit gegenüber einer historischen Verumgruppe nachgewiesen wurde. Bemerkenswert ist zudem eine randomisierte Studie zur juvenilen Dermatomyositis (DM), in der sich eine Kombination aus Prednison plus Methotrexat (MTX) als effektiver erwies gegenüber einer Prednison-Monotherapie und als besser verträglich im Vergleich mit einer Kombination aus Prednison und Cyclosporin A. �

Nicht nur infolge der neuen BiologikaStudien und den daraus resultierenden neuen Zulassungen oder Indikationserweiterungen nimmt die evidenzbasierte Therapie rheumatischer Erkrankungen auch bei Kindern immer konkretere Formen an.

Durch eine Netzwerkbildung sollen hieraus Therapieempfehlungen erwachsen, die zur weiteren Verbesserung der Prognose führen können, resümierte Horneff.

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 20. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Ausblick

Nach Horneffs Worten eröffnete die Durchführung internationaler Multizenterstudien in der pädiatrischen Rheumatologie wesentliche therapeutische Fortschritte durch die Verfügbarkeit von neu zugelassenen Substanzen. Für die pJIA ergab sich im letzen Jahr eine Erweiterung der Therapieoptionen aufgrund einer offenen Studie zur Sicherheit und Wirksamkeit des TNFα-Inhibitors Adalimumab bei 32 Patienten mit einer aktiven refraktären pJIA im Alter von 2 bis 4 Jahren bzw. einem Gewicht von bis zu 15 kg bei einem Alter >4 Jahre. Bei einer Abbruchrate von 12,5 % erreichten 90 % der verbliebenen Patienten ein PedACR30-Ansprechen (76 % PedACR70) zu Woche 60. Folgerichtig führte die Studie zur Erweiterung der Zulassung von Adalimumab auch für jüngste JIAPatienten ab einem Alter von 2 Jahren.

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

34 Spondyloarthritiden und Psoriasis-Arthritis

Neue Therapiestrategien bei SpA und PsA Die Spondyloarthritiden lassen sich aufteilen in Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) und solchen mit peripherer SpA. Sowohl zur axialen SpA als auch zur Psoriasis-Arthritis (PsA) gab es in letzter Zeit viel Neues zu vermelden. So erfolgte alleine während des DGRh-Kongresses die Zulassung von Ustekinumab auch zur PsA, während mit Certolizumab bald ein weiterer TNFα-Blocker für axSpA-Patienten verfügbar sein wird. Einen aktuellen Überblick lieferte in Mannheim Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin.

Erst im vergangenen Jahr wurde seitens der EULAR ein Therapiealgorithmus zur Therapie der PsA vorgelegt.

Insbesondere bei schwereren Verläufen gestaltet sich die Behandlung nicht einfach, da die meisten DMARDs bei Hautbeteiligung nicht ausreichend wirksam sind und auch Methotrexat (MTX) hier nicht so effektiv wie bei RA ist. Als nächste Therapiestufe waren dann bislang nur TNFα-Inhibitoren verfügbar, eine Situation die sich jetzt gerade ändert, wie Sieper erläuterte.

PsA: Alternativen zur TNF-Blockade Nach den positiven Phase-III-Daten zu Certolizumab Pegol aus der RAPID-PsA-Studie dürfte demnächst eine weitere Anti-TNF-Therapie auf den Markt kommen. Aber auch andere Biologika mit alternativem Wirkmechanismus könnten demnächst eine Rolle bei der PsA-Therapie spielen. Dies gilt z. B. für den T-ZellCostimulationsmodulator Abatacept, für den bereits vor zwei Jahren eine moderate Effektivität in einer Phase-II-Studie berichtet wurde. Schon etwas weiter fortgeschritten ist der PDE4-Inhibitor Apremilast, zu dem auf dem EULAR 2013 neue Daten aus dem Phase-III-Studienprogramm PALACE vorgestellt wurden.

Bei moderater Wirksamkeit könnte dieses „small molecule“ seinen Platz zwischen DMARDs und vor dem Einsatz einer Biologika-Therapie finden.

Ein neues Target bei Psoriasis und PsA stellt auch die Interleukin (IL)-17-Inhibition mit monoklonalen Antikörpern dar, mit der sowohl gute Effekte auf die Haut als auch Gelenke verbunden sind. Interessante, bereits bei der Plaque-Psoriasis erprobte Therapiekandidaten sind hier Ixekizumab, Secukinumab und Brodalumab.

Erst kürzlich wurden auf der EULAR-Tagung viel versprechende Daten zum IL-17-Rezeptorantagonisten Brodalumab bei PsA präsentiert, für eine genauere Bewertung ist es jedoch noch zu früh. Neben IL-17 hat sich schon länger die IL-12/13-Inhibition als potenzielles therapeutisches Angriffsziel herausgeschält, zumal damit zugleich auch IL-17 mit adressiert wird. Bei der Behandlung der Psoriasis schon seit einigen Jahren eine feste Größe, hat nun der IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab auch bei aktiver PsA in den Phase-III-Studien PSUMMIT 1 und 2 recht gute Therapieergebnisse bei einem zugleich vorteilhaften Sicherheitsprofil geliefert. Pünktlich zum DGRh-Kongress kam die Nachricht der europäischen Zulassung von Ustekinumab für die Therapie der aktiven PsA allein oder in Kombination mit MTX, wenn das Ansprechen auf eine vorherige DMARD-Therapie unzureichend gewesen ist. Damit bietet sich nun erstmals nach DMARD-Versagen eine biologische Therapiealternative zur TNF-Blockade, betonte Sieper.

Axiale SpA: Aktuelle Trends und Entwicklungen AS

nr-axSpA p=0,02

p=ns

p=ns

51,6

50

48,1 41,9

40

38,5

↑

29,6

30

21,4

20

↑

Patienten mit ASAS40-Ansprechen (%)

60

10 0

n=239

n=54

n=153

n=26

CRP↑

n=86

n=28

CRP normal

Abb. 1: SCQM: Ansprechen auf TNFα-Blocker nach 12 Monaten Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Zu den axialen Spondyloarthritiden zählen sowohl Patienten mit einer röntgenologischen Sakroiliitis (= ankylosierende Spondylitis, AS), aber auch Patienten in einer früheren Phase mit einer nicht-röntgenologischen axialen SpA (nr-axSpA). Im letzten Jahr wurde eine Reihe von Studien zu TNFα-Blockern publiziert, sowohl bei Patienten mit nr-axSpA als auch für die Gesamtgruppe der Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis, jedoch mit einer Krankheitsdauer von nur 3-5 Jahren. Wegweisend war nach Sieper nicht zuletzt die ABILITY-1-Studie zur Effektivität von Adalimumab auch bei Patienten mit nr-axSpA. Hierin zeigte sich ein signifikanter Vorteil des TNFα-Hemmers gegenüber Placebo beim primären Endpunkt ASAS40 in Woche

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

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Sehr interessant sind nach Sieper aktuelle Daten zur axialen SpA aus dem Schweizer SCQM-Register. Beim Vergleich von Patienten mit röntgenologischer und nicht-röntgenologischer axSpA bestätigte sich erneut die vergleichbare Krankheitslast beider Patientengruppen. Klare Unterschiede zeigten sich in einer höheren Entzündungsaktivität der AS-Patienten. Nicht überraschend war, dass das Ansprechen auf eine Anti-TNFTherapie mit Adalimumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab in beiden Kohorten mit dem CRP korrelierte (s. Abb.1). Ein ähnliches Bild zeichnen die Ergebnisse aus der Phase-III-Studie RAPID-axSpA zu Certolizumab, das zugleich bei Patienten mit AS und nr-axSpA geprüft wurde. Sowohl in der Gesamt- als auch in diesen beiden Subgruppen wies Certolizumab ein gutes, gegenüber Placebo signifikant besseres ASAS40-Ansprechen auf. Nachdem inzwischen bereits die „positive Opinion“ der EMA vorliegt, wird mit Certolizumab bald eine weitere effektive Therapieoption für axSpA-Patienten zugelassen werden.

Als weiteren Beleg für diese Befunde führte Sieper die Ergebnisse der deutschen ESTHER-Studie an, in der die 1-jährige Behandlung mit Etanercept bei Patienten mit AS und nr-axSpA zu vergleichbaren Therapieergebnissen führte. Diese Daten zeigen, dass beide Subgruppen letztlich gleich gut auf TNFα-Blocker ansprechen und dass generell Patienten mit erhöhtem CRP und/oder entzündlichen Veränderungen im MRT besonders von einer TNFα-Blocker-Therapie profitieren.

zugunsten der Anti-TNF-Therapie (p=0,01). Nach einer US-amerikanischen Studie, die erst kurz vor dem DGRh-Kongress publiziert wurde, war zudem eine frühere Gabe von TNFα-Blockern signifikant mit einer geringeren radiologischen Progression im mSASSS-Score assoziiert (s. Abb.2). Gerade zu dieser Fragestellung wären kontrollierte Daten höchst wünschenswert, jedoch scheint sich abzuzeichnen, dass TNFα-Hemmer (im Verbund mit NSAR) gerade im Frühstadium der Erkrankung („window of opportunity“), wenn vorwiegend „akute“ entzündliche Läsionen vorliegen, am besten zur Krankheitsmodifikation genutzt werden könnten, was – wie Sieper betonte – weitere Verbesserungen in der Frühdiagnostik der axialen SpA umso wichtiger erscheinen lässt. �

Nachdem auch die IL-6-Inhibition bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis nicht effektiv war, bleibt es zunächst bei der Dominanz der TNFα-Hemmer. Die Hoffnung auf neue Therapieoptionen wird durch das positive Ergebnis einer kleinen Studie mit dem IL-17-Antikörper Secukinumab genährt. Letzteres ist von besonderem Interesse, da es vermehrt Hinweise dafür gibt, dass IL-17 bzw. IL-23 in die Pathogenese der Spondyloarthritiden involviert sind. Mehrere der derzeit bei PsA untersuchten Biologika mit zu den TNF-Blockern alternativem Wirkmechanismus könnten auch bei der axialen SpA künftig durchaus eine Rolle spielen.

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013

Frühe Diagnose und Therapie entscheidend

Letzteres geht aus dem Vergleich einer Langzeitauswertung der DIKAS-Studie (Infliximab) und Herne-Kohorte (NSAR, Anti-TNF-naiv) hervor. Während bezüglich der radiologische Progression im mSASSS bis Jahr 4 keinerlei Unterschied erkennbar war, zeigte sich ab dem vierten bis Jahr 8 ein sogar signifikanter Vorteil

p=0,03 1,5 Radiologische Progression (mSASSS)

Es konnte ebenfalls gezeigt werden, führte Sieper weiter aus, dass Patienten auf eine Therapie mit NSAR besser ansprechen, wenn sie früh behandelt werden.

Zwei aktuelle Studien berichten, dass auch Effekte einer TNFα-Blockade auf die Hemmung der radiologischen Progression der Wirbelsäule bei Patienten mit AS nachweisbar sind, wenn die Patienten sowohl früh genug als auch ausreichend lange therapiert werden.

Ausblick

12 (36,3 vs. 14,9 %). Noch stärker ausgeprägt war der Nutzen von Adalimumab bei jenen nr-axSpA-Patienten mit positivem MRT und erhöhtem CRP zu Baseline (41 vs. 14 %), was schließlich zur Zulassung von Adalimumab auch in dieser Indikation bei Vorliegen der genannten Kriterien führte.

45,3

1,2 0,9 0,6 0,3 0,0

5,4 n=39

n=42

n=120

<5

5-10 Zeit bis TNF-Blocker-Einsatz (Jahre)

>10

Abb. 2: Frühere TNFα-Blocker-Gabe mit geringerer radiologischer Progression assoziiert Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

36 Systemischer Lupus erythematodes

Aktuelle Datenlage im Überblick Die Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) befindet sich im Wandel und in Zukunft dürften dem BLyS-spezifischen Belimumab weitere Biologika in dieser Indikation folgen. An welchem Behandlungsalgorithmus sich Rheumatologen derzeit orientieren können, erläuterte Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden. Neue Erkenntnisse zur Klassifikation, Pathogenese und Behandlung weiterer Kollagenosen fasste DGRh-Präsident Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, zusammen.

Für die SLE-Therapie waren bis vor kurzem neben Glukokortikoiden nur Antimalariamittel, Azathioprin und Cyclophosphamid für den SLE zugelassen. Inzwischen steht mit Belimumab aber auch das erste Biologikum zur Verfügung. Laut Prof. Aringer kommt dieses für die Basistherapie des SLE jedoch nicht in Frage. Dort bleiben Hydroxychloroquin (HCQ), wenn erforderlich Prednisolon in einer Dosis von möglichst nicht mehr als 5 mg, Vitamin D-Substitution und UV-Schutz der Goldstandard. In Anbetracht des hohen kardiovaskulären Risikos gehört auch ein konsequentes Management entsprechender Risikofaktoren zu den Basismaßnahmen.

Aktuelle Therapiekonzepte, neue Biologika

RTX

Serositis

Haut

Arthritis

Blut

Alveolitis

ZNS

GNIII/IV

Auf der anderen Seite sind auch keine sicheren Effekte von Belimumab auf schwere Manifestationen der Lupusnephritis oder des ZNS-Lupus belegt, so dass in diesen Fällen Cyclophosphamid (CYC) weiter das Mittel der Wahl bleibt. Wie Aringer weiter ausführte, liegen für die Lupusnephritis der Klasse III, IV oder V mittlerweile aber hervorragende Studiendaten für Mycophenolat Mofetil (MMF) vor, das trotz fehlender Zulassung hier eine wichtige Rolle im Therapiekonzept einnimmt (s. Abb.).

Off-label-Biologika MMF, CsA, (Leflunomid)

Prof. Dr. Martin Aringer

Prof. Dr. Matthias Schneider

Für die nicht lebensgefährlichen entzündlichen Organmanifestationen, wie z. B. Lupusarthritis, SLE-Hautmanifestationen oder Serositis, hat sich hingegen das Spektrum erweitert. Wenn weder HCQ noch Azathioprin oder das nicht für den SLE zugelassene Methotrexat (MTX) in der Lage sind, die Krankheitsaktivität zu mindern, ohne hierfür längerfristig Glukokortikoide >7,5 mg Prednisolon(äquivalent) einzusetzen, ist Belimumab die neue zugelassene Option. Wenn der SLE immunologisch aktiv ist, sprechen sowohl die BLISSStudiendaten als auch erste klinische Erfahrungen in Deutschland dafür, dass viele der entzündlichen Organmanifestationen mittelfristig gut auf Belimumab ansprechen. Nach den Worten Aringers sind zudem positive Effekte auf die Fatigue und Raynaud-Symptomatik bekannt. Insgesamt werden die Möglichkeiten der SLE-Therapie schrittweise besser. Daher müssen auch adäquate Therapieziele gesetzt, erreicht und immer wieder kontrolliert werden, um Schäden zu verhindern und die Lebensqualität der SLE-Patienten zu verbessern, forderte Aringer.

Aza/MTX

MTX/Aza

MTX/Aza

Aza/MTX/CYC

CYC  Aza

CYC (+RTX)  Aza

CYC  Aza/MMF

(Methyl-)Prednisolon

Belimumab

Hydroxychloroquin

Abb.: Vereinfachter Therapiealgorithmus nach Prof. Aringer Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Zu den vielversprechendsten neuen Therapiekandidaten für den SLE gehört, wie Prof. Schneider anlässlich einer Highlight-Session erläuterte, sicher der CD22Antikörper Epratuzumab, zu dem erst kürzlich die Daten der EMBLEM-Studie publiziert wurden. Noch einen weiteren Weg vor sich haben hingegen die Interferon (IFN)α-Antikörper Sifalimumab und Rontalizumab. Trotz eigentlich guter Effektivität dürfte aufgrund seines problematischen Sicherheitsprofils

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

37 das Fusionsprotein Atacicept wohl eher keine Rolle im Kreise möglicher neuer Biologika bei SLE spielen. Für die Behandlung von Hautmanifestationen des SLE ergaben sich laut Schneider positive Effekte durch Lenalidomid. Dass wirklich alle SLE-Patienten noch konsequenter HCQ zur Reduktion des Schubrisikos erhalten sollten, untermauern nicht zuletzt die Ergebnisse der PLUS-Studie. Generell gibt es in Anbetracht dessen vielfältigen Erscheinungsbildes nicht nur in Sachen Therapie noch viele offene Fragen zum SLE. In diesem Zusammenhang verwies Schneider auf die deutsche SLE-Langzeitstudie LuLa und rief die Rheumatologen eindringlich dazu auf, für diese möglichst viele Patienten zu rekrutieren.

Kollagenosen: Was war sonst noch wichtig?

Auch wenn sie eigentlich nicht zur Sicherung der Diagnose gedacht sind, ist die Entwicklung möglichst guter Klassifikationskriterien elementar für die klinische Praxis. Neue Kriterien für den SLE gibt es seitens der SLICC, die Schneider jedoch nicht nur aufgrund ihrer hohen Komplexität durchaus kritisch bewertete.

Neu vorgeschlagene Klassifikationskriterien für die systemische Sklerose (SSc) und das primäre SjögrenSyndrom (pSS) sind nach seiner Auffassung gleichfalls bezüglich ihrer Anwendbarkeit im Praxisalltag weiter mit Problemen behaftet.

In puncto Therapie von besonderer Bedeutung waren bei SSc die Ergebnisse einer Studie zur Stammzelltransplantation (HSCT) mit einem bemerkenswert hohen 5-Jahres-Überleben von 78 %, wobei 70 % der Patienten sogar frei von einem Rezidiv waren.

Neue Studien gab es auch zur Dermatomyositis bzw.

Polymyositis (DM/PM). Für diese Indikationen gibt es erste Hinweise, dass hier das bislang vor allem bei SLE getestete Sifalimumab künftig eine Rolle spielen könnte. Bei refraktärer juveniler sowie adulter DM/ PM lieferte eine kontrollierte Studie zu Rituximab zwar Anhaltspunkte für eine mögliche Wirksamkeit, genauere Aussagen könnten jedoch nur nach einer weiteren Untersuchung mit anderem Studiendesign getroffen werden. Erst kürzlich veröffentlicht wurde laut Schneider eine interessante Übersichtsstudie zur Statin-induzierten nekrotisierenden Myositis, die in der Praxis noch stärker beachtet werden sollte. Dass Statine andererseits nicht nur unerlässlich zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse sind, sondern in der Rheumatologie auch beim Antiphospolipid-Syndrom (APS) zur Anwendung kommen können, zeigen neue Studiendaten, denen zufolge Fluvastatin eine deutliche Reduktion des Thromboserisikos bewirkt. � Quellen: Symposien „Systemischer Lupus erythematodes“ und „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013

Vaskulitiden

Update zu Klassifikationskriterien und Therapieoptionen Zu den Highlights auf dem Gebiet der Vaskulitiden zählten in den vergangenen 12 Monaten die überarbeitete Chapel Hill-Klassifikation, fundamentale Erkenntnisse zur Genetik der ANCA-assozierten Vaskulitiden sowie neue Daten zur Therapie mit konventionellen Immunsupppressiva und Rituximab. Die wichtigsten Neuigkeiten fasste Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Plochingen, auf dem DGRh-Kongress zusammen.

Die Vaskulitiden werden international nach der im Jahr 1994 publizierten Chapel Hill-Nomenklatur definiert und eingeteilt. Basierend auf den Ergebnissen einer erneuten Konsensuskonferenz wurde die Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden jetzt grundlegend überarbeitet, so Hellmich. Dem allgemeinen Trend folgend bei Krankheitsbezeichnungen Eponyme zu verlassen, wurden auch in der neuen Chapel Hill-Nomenklatur vertraute Krankheitsbezeichnungen durch neue Namen ersetzt. Die Einteilung der Vaskulitiden umfasst nun sieben unterschiedliche Kategorien. Neu

Prof. Dr. Bernhard Hellmich Rheuma Management · Sep./Okt. 2013



DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

38 sind unter anderem die Abgrenzung von Vaskulitiden einzelner Organe (z. B. die primäre zerebrale Vaskulitis oder die isolierten Vaskulitiden) in einer gemeinsamen Gruppe als auch die Unterscheidung separater Kategorien für die sekundären Vaskulitiden im Rahmen von Systemerkrankungen (z. B. Rheumatoide Vaskulitis) und anderer bekannter Ätiologie (z. B. durch Infektionen oder Medikamente induziert).

Chapel Hill-Klassifikation im Wandel Eine wesentliche Änderung betrifft die Kleingefäßvaskulitiden. Hier werden jetzt auch in der Chapel HillKlassifikation die Mikroskopische Polyangiitis (MPA), Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) unter dem Überbegriff ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) zusammengefasst und von den Immunkomplexvaskulitiden abgegrenzt. Die in der neuen Nomenklatur vorgenommene AAV-Definition ist laut Hellmich historisch bedingt und im Wesentlichen von häufigen klinischen und histopatholologischen Merkmalen geprägt.

Dass am Antikörperstatus ausgerichtete Krankheitsdefinitionen auch klinisch relevant sein könnten, zeigen Ergebnisse der bislang größten Studie zur Genetik der AAV. Interessanterweise ergab sich die stärkste genetische Assoziation nicht mit dem klinisch definierten Phänotyp, sondern mit der Spezifität des Autoantigens (MPO- bzw. PR3-ANCA). Der PR3-ANCA-Status war hochsignifikant assoziiert mit Polymorphismen von Genloci des MHC-Komplex, PRTN3, dem Gen der Proteinase-3, sowie SERPINA-1, dem Gen des alpha1-Antitrypsin, einem Gegenspieler des Autoantigens PR3. Ein Nachweis von Anti-MPO-ANCA war wiederum mit HLA-DQ assoziiert. Zusammenfassend stützen diese Daten die Hypothese, dass die MPO- und

p<0,0001

Rezidive (% aller Patienten)

50

RTX AZA

30

25,4

4,9 % 10,7

20

0

ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Neues zur Therapie Im Gegensatz zu den Erfahrungen beim SLE scheint Mycophenolat Mofetil (MMF) bei AAV-Patienten weniger wirksam zu sein als die Standardtherapie. Nachdem in einer prospektiven Studie unter MMF im Vergleich zu Azathioprin mehr Rezidive auftraten, zeigen als Abstract publizierte Daten der MYCYC-Studie, dass MMF auch in der Remissionsinduktion der Cyclophosphamid-Standardtherapie unterlegen ist und zumindest in der kurzfristigen Anwendung keinen Sicherheitsvorteil aufweist.

Basierend auf den Ergebnissen zweier randomisierter Studien, die eine Nichtunterlegenheit einer Remissionsinduktionstherapie mit Rituximab im Vergleich zu Cyclophosphamid bei Patienten mit AAV gezeigt hatten, ist Rituximab seit April 2013 auch in Deutschland zur Remissionsinduktion zugelassen worden, führte Hellmich weiter aus. Aktuelle Ergebnisse aus zwei retrospektiven Studien geben erste Antworten auf die Frage, wie nach erfolgreicher Behandlung mit Rituximab die Remission erhalten werden kann. In einer monozentrischen Kohorte konnte durch Re-Applikationen von 1 g Rituximab alle 6 Monate die Rezidivrate auf 12 % begrenzt werden. Als Alternative zur wiederholten Gabe von Rituximab wurde in einer ebenfalls retrospektiven Analyse eine Biomarker-orientierte Re-Applikation untersucht. Allen Rezidiven ging eine Rekonstitution der B-Zellen und ein Anstieg des PR3ANCA-Titers voraus. Basierend auf diesen Erfahrungen erhielten zahlreiche Patienten bei Rekonstitution der B-Zellen und/oder ANCA-Titer-Anstieg präventiv Rituximab. Unter diesem Regime kam es dann zu keinen weiteren Rezidiven.

45,3

40

10

PR3-assozierte AAV distinkte autoimmune Syndrome mit genetischer Komponente darstellen, was für die geplante Erarbeitung neuer Diagnose- und Klassifikationskriterien von Bedeutung sein dürfte, so Hellmich.

5,4

28 Monate

1,6 %

34 Monate

Abb.: MAINRITSAN-Studie: Bei AAV-Patienten bessere Remissionserhaltung unter Rituximab (RTX) vs. Azathioprin (AZA) Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Da es sich bei beiden Studien lediglich um retrospektive Analysen handelt, müssen jedoch die finalen Ergebnisse prospektiver Studien zur Remissions-erhaltenden Therapie mit Rituximab abgewartet werden, betonte Hellmich. Nach seinen Worten lassen erste als Abstract publizierte Ergebnisse der französischen MAINRITSAN-Studie jedoch erkennen, dass Rituximab bei AAV auch zur Remissionserhaltung im Vergleich zur Standardtherapie sehr gut geeignet zu sein scheint (s. Abb.). � Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

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Preisverleihungen auf dem DGRh-Kongress systemischer Sklerose (SSc) aus. Der Preis ging an PD Dr. Jörg Distler und seine Arbeitsgruppe der Universität Erlangen-Nürnberg. Distler und seine Kollegen konnten unter anderem zeigen, dass die gezielte molekulare Hemmung des überaktiven Wnt-Signalwegs im Tierexperiment in der Lage ist, die fortschreitende Fibrosierung bei SSc aufzuhalten. Erste Hemmstoffe des Wnt-Signalwegs stehen bereits zur Verfügung, wurden aber noch nicht bei SSc getestet. Die Ergebnisse der Arbeitsgruppe legen nahe, dass diese einen interessanten neuen Ansatz zur SSc-Therapie darstellen könnten. �

Arbeitsgruppe „Rheumatologische Fachassistenz“ geehrt

Start-Up-Förderung für junge Wissenschaftler

Für die Ausarbeitung eines umfänglichen Kursprogramms für die Rheumatologische Fachassistenz verlieh die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) der Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden, Prof. Dr. Peter Kern, Dipl.-Med. Gabi Kreher, beide Fulda, Prof. Dr. Klaus Krüger, München, Dr. Florian Schuch und Dr. Jörg Wendler, beide Erlangen, in diesem Jahr die renommierte KussmaulMedaille.

Mit den Start-Up-Preisen 2013 fördert die DGRh gemeinsam mit dem Kompetenznetz Rheuma innovative Forschungsprojekte talentierter Jungwissenschaftler.

Die diesjährigen Preisträger sind Dr. Florian Kollert von der Universität Freiburg und Dr. Babak Moradi von der Universitätsklinik Heidelberg. Die Fördermittel sind einem „unconditional grant“ des forschenden Pharmaunternehmens Pfizer zu verdanken und wurden jetzt beim DGRh-Jahreskongress in Mannheim vergeben.

Die Arbeitsgruppe hat ein höchst erfolgreiches Kursprogramm für rheumatologische Fachassistenten und -assistentinnen entwickelt. Die Kurse umfassen Anfänger-, Grund-, Aufbau- und Refresherkurse, die rheumatologisches Wissen und praktische Fertigkeiten wie einfache Untersuchungen, Erheben von Assessments, Grundlagen von Infusionstherapie und Wundmanagement oder Umgang mit schwierigen Patienten vermitteln. Die Ausbildung ist curriculär und folgt definierten Lernzielen. Die Kurse finden seit 2006 unter dem Dach der Rheumaakademie statt und werden mit einem Zertifikat abgeschlossen. Inzwischen wurden fast 1.000 Fachassistenten und -assistentinnen geschult. Diese zusätzliche Qualifikation hat wesentlich zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung beigetragen. �

Forschung zu systemischer Sklerose ausgezeichnet Der mit 15.000 Euro dotierte Rudolf-Schoen-Preis der Stiftung der DGRh zeichnete in diesem Jahr im Rahmen der Eröffnung des 41. DGRh-Kongresses in Mannheim die Erforschung des Wnt-Signalwegs bei

Zielsetzung von Dr. Florian Kollert ist es, bei systemischer Sklerose Biomarker zu definieren, die gezielt die Entzündung der Blutgefäße anzeigen und als Prädiktor des Ansprechens auf eine immunsuppressive Therapie genutzt werden können. Damit ließen sich unnötige Therapien und damit verbundene Nebenwirkungen vermeiden und erfolgversprechende Therapien gezielter einsetzen. Das Projekt von Dr. Florian Kollert wird mit 25.000 Euro unterstützt. Dr. Babak Moradi erhält eine Förderung von 50.000 Euro für die vergleichende Untersuchung des entzündlichen Geschehens bei Rheumatoider Arthritis (RA) und Arthrose. Dr. Moradi wird insbesondere die regulatorischen T-Zellen in den Blick nehmen, die bei beiden Erkrankungen eine Schlüsselrolle spielen. Er möchte in seinem Projekt die Funktion dieser Zellen bei der Entstehung der jeweiligen Krankheitsbilder sowohl in der Synovialmembran als auch im Blut analysieren und neu bewerten. Auf dieser Basis sollen neue Ansätze zur Manipulation der regulatorischen T-Zellen und damit zur Therapie dieser Erkrankungen gefunden werden. � Quellen: Pressemitteilungen zum DGRh-Kongress, Mannheim, 18. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

40 Psoriasis-Arthritis

Mit Ustekinumab neue Therapieoption verfügbar Lange war das Warten auf neue Therapiemöglichkeiten bei der Psoriasis-Arthritis (PsA). Denn anders als bei Rheumatoider Arthritis ist die Wirksamkeit von DMARDs und auch Methotrexat (MTX) vor allem auf die Hautkomponente eher mäßig und bei schweren Verlaufsformen gab es in puncto Biologika bislang keine Alternative zu den TNFα-Inhibitoren. Pünktlich zum DGRh-Kongress kam jetzt die Nachricht der europäischen Zulassung des bereits bei Plaque-Psoriasis etablierten IL-12/23-Inihibitors Ustekinumab auch für die PsA.

Zugelassen wurde Ustekinumab (Stelara®) für die Therapie der aktiven PsA bei erwachsenen Patienten allein oder in Kombination mit MTX, wenn das Ansprechen auf eine vorherige DMARD-Therapie unzureichend gewesen ist. Damit bietet der IL-12/23-Inihibitor als weiteres Biologikum erstmals eine wirksame und gut verträgliche Alternative zu den TNFα-Blockern. Wie Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg, erläuterte, erfolgte die Zulassung auf Basis der beiden PhaseIII-Studien PSUMMIT I und II. Untersucht wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit von subkutan (s.c.) gegebenem Ustekinumab 45 oder 90 mg in Woche 0, 4 und dann alle 12 Wochen. Die Studien schlossen Patienten mit aktiver PsA (SJC/TJC ≥5, CRP ≥0,3 mg/ dl) trotz Behandlung mit DMARDs und/oder NSAR ein, in PSUMMIT II wurden zudem auch TNF-erfahrene Patienten evaluiert.

Der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens in Woche 24 (42,4 bzw. 49,5 vs. 22,8 %; je p<0,001) wurde gegenüber Placebo in PSUMMIT I ebenso signifikant erreicht, wie eine funktionale Verbesserung im HAQ-DI, des ACR50- und ACR70-Ansprechens und des PASI75 bei Patienten mit einem Hautbefall von ≥3 % der Körperoberfläche zu Studienbeginn.

Zudem wurde laut Wollenhaupt eine deutliche Verbesserung auch bei Patienten mit Enthesitis, Daktylitis,

axialen (Spondylitis) und peripheren Gelenkmanifestationen verzeichnet. Bis Woche 52 wurde das ACR20Ansprechen dann weiter auf ca. 60 % gesteigert – Ergebnisse, die sich laut Wollenhaupt durchaus mit den Effekten von TNFα-Blockern vergleichen lassen. Überdies erreichten in PSUMMIT II nach 24 Wochen nicht nur 55 % der TNF-naiven Patienten ein ACR20Ansprechen, sondern auch TNF-vorbehandelte Patienten sprachen mit 35 % gut an.

Beim Einsatz von Ustekinumab können Rheumatologen auf den großen Erfahrungsschatz der Dermatologen zurückgreifen, wo sich der IL-12/23-Inihibitor bei Plaque-Psoriasis bereits seit fünf Jahren als wirksame sowie ausgesprochen sichere und verträgliche Therapie erwiesen hat, versicherte Prof. Dr. Diamant Thaçi, Lübeck. Das gute Sicherheitsprofil von Ustekinumab bestätigte sich auch in den PSUMMIT-Studien mit Nebenwirkungsraten auf Placeboniveau. So zeigten sich bis Woche 52 keine Signale für ein erhöhtes kardiovaskuläres oder Malignomrisiko. Schwere Infektionen waren sehr selten (1,0 %) und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle (ca. 0,5 %) blieben die absolute Ausnahme. � Quelle: Satelliensymposium Janssen-Cilag GmbH, DGRh-Kongress, Mannheim, 20. September 2013

Rheumatoide Arthritis

Goldstandard MTX nun auch als Pen erhältlich Seit längerem ist bekannt, dass ein Wechsel von der oralen zur parenteralen Gabe die Wirksamkeit des Rheumaklassikers Methotrexat (MTX) steigert. Die ACR 20/50/70-Ansprechraten sind höher, wie unter anderem in einer Studie an Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) gezeigt werden konnte.

Nach 24 Wochen erreichten jeweils etwa 10 % mehr Patienten ein ACR20/50/70-Ansprechen, wenn MTX subkutan (s.c.) statt oral gegeben wurde. Ein Wechsel lohnt sich daher, wie Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Nauheim, betonte. Dies gelte umso mehr, als dadurch auch die Probleme der unter oraler Gabe individuell deutlich variierenden Bioverfügbarkeit und der gastrointestinalen Nebenwirkungen in den Griff zu krie-

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

41 gen seien. Für die parenterale Gabe steht inzwischen neben der Fertigspritze metex® FS 50 mg/ml auch der metex® PEN 50 mg/ml zur Verfügung.

Wie eine aktuelle Studie von Müller-Ladner ergab, wird er von Patienten besser akzeptiert als die Fertigspritze. In die multizentrische, offene, randomisierte Cross-over-Studie wurden 112 Patienten mit aktiver RA und erforderlicher Therapieintensivierung eingeschlossen, die MTX bisher nicht s.c. angewendet hatten und Biologika-naiv waren. Die Studienmedikation bestand aus MTX in stabiler Dosis von 15, 17,5 oder 20 mg/Woche und einer stabilen Folsäure-Dosis 24 h nach der MTX-Gabe. MTX wurde jeweils für drei Wochen mittels Pen bzw. mittels Fertigspritze angewendet. 74 % der Patienten gaben am Studienende an, für die weitere Therapie den Pen zu bevorzugen. Auch das Votum der Rheumaschwestern fiel eindeutig für

den Pen aus, der zum selben Preis wie die Fertigspritze erhältlich ist. Eine weitere wichtige Botschaft des Symposiums war, dass TNFα-Inhibitoren nicht nur wegen der Zulassung in Kombination mit MTX gegeben werden sollten, sondern auch, um unerwünschte Reaktionen des Immunsystems gegen die therapeutischen Proteine zu verhindern. Wie Dr. Gertjan Wolbink, Amsterdam (Niederlande), berichtete, lässt sich durch MTX die Bildung von Anti-Drug-Antikörpern weitgehend unterbinden und damit das langfristige Ansprechen auf die Biologika sichern. In einer eigenen Studien an mit Adalimumab behandelten Patienten konnte er zeigen, dass die gleichzeitige Gabe von MTX dosisabhängig die Immunreaktion dämpfen konnte. (wk) � Quelle: Satellitensymposium medac GmbH, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013

Symptomatische Hyperurikämie

Unterschätztes Risiko für Herz und Niere Immer noch wird bei der symptomatischen Hyperurikämie zu sehr nur der akute Gichtanfall gesehen und zu wenig die systemische Stoffwechselerkrankung, die mit gefährlichen Komorbiditäten wie chronischen Nierenund Herzerkrankungen, Hypertonie und Adipositas assoziiert ist und sowohl mit einer erhöhten kardiovaskulären als auch Gesamtmortalität einhergeht. Zur Reduktion dieser kardiovaskulären Risiken und der Vermeidung weiterer Gichtanfälle ist eine dauerhafte medikamentöse Senkung der Harnsäure auf unter 6 mg/dl erforderlich.

Wie Prof. Dr. Eberhard Ritz, Heidelberg, hervorhob, besteht insbesondere bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen ein in Abhängigkeit vom Grad der Niereninsuffizienz stetig ansteigendes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Aus früheren Studien ist zudem bekannt, dass etwa 40 % der Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie zugleich unter einer chronischen Niereninsuffizienz leiden. Diese erschwert die harnsäuresenkende Therapie, da das vielfach verordnete Allopurinol bei ausgeprägter Niereninsuffizienz nur in reduzierter Dosis gegeben werden kann.

In einer ganzen Reihe von Vergleichsstudien hat sich Febuxostat (Adenuric®) in einem breiten Spektrum von Gichtpatienten gegenüber Allopurinol als der in der Harnsäuresenkung überlegene XanthinoxidaseHemmer erwiesen. Laut Ritz bilden auch Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion hier keine Ausnahme.

So ergab ein direkter Vergleich von Febuxostat 80 mg mit Allopurinol 300 mg bei Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie und leicht eingeschränkter Nierenfunktion, dass mit 71,7 % vs. 46,3 % unter Febuxostat signifikant mehr Patienten den Harnsäure-

Zielwert <6 mg/dl erreichten als mit Allopurinol. Noch deutlicher war der Unterschied bei Patienten mit mittelschwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <60 ml/min): Hier gelangten mit Febuxostat 71,3 % der Patienten in den Zielbereich, mit Allopurinol 200 mg hingegen nur 31,6 %.

Laut Ritz hat erst kürzlich eine Studie mit 551 Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie, die Febuxostat für bis zu vier Jahre erhielten, gezeigt, dass der Verlauf der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) bei diesen Patienten dem zu erwartenden Verlauf bei Patienten mit normaler Serum-Harnsäure entsprach. Damit scheint eine dauerhafte Senkung der Serum-Harnsäure mit Febuxostat den Verlust der Nierenfunktion bei Gichtpatienten deutlich zu verlangsamen und bei einigen Patienten sogar über längere Zeit aufzuhalten. Auf diese Weise lässt sich mit Febuxostat gleich doppelt dem erhöhten kardiovaskulären Risiko dieser Patienten entgegensteuern. � Quelle: Pressegespräch Berlin-Chemie AG, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

42 Rheumatoide Arthritis

AMPLE-Studie: Abatacept und Adalimumab jederzeit auf Augenhöhe Jene Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), bei denen mit Methotrexat (MTX) oder anderen DMARDs das Therapieziel einer frühzeitigen Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität verfehlt wird, sollten insbesondere bei ungünstigen prognostischen Faktoren zusätzlich auf ein Biologikum eingestellt werden. Im ersten Head-to-Head-Vergleich zweier Biologika in Kombination mit MTX, der AMPLE-Studie, zeigte sich über zwei Jahre hinweg zu jedem Zeitpunkt eine ebenbürtige Wirksamkeit von Abatacept in der subkutanen (s.c.)-Darreichungsform und dem TNFα-Inihibitor Adalimumab. Folgerichtig wurde Abatacept in der aktuellen S1-Leitlinie der DGRh als First-line-Biologikum anerkannt.

Bei der Therapie der RA ist rasches Handeln gefordert, mahnte Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg. So ist die frühe, effektive Krankheitskontrolle binnen drei Monaten der wichtigste Prädiktor für ein langfristig gutes Therapieansprechen nach einem Jahr. Daher gilt heute das Treat-to-target-Prinzip: Bei

Abatacept s.c.

80

Adalimumab s.c.

ACR-Ansprechraten (%)

70 60,1 %

60

59,7 %

50

46,6 %

40

44,7 % 31,1 %

30

29,3 %

20

ACR20 ACR50 ACR70

14,5 %

ACR90

10 8,2 %

0 015 29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365

449

533

617

729

Tag

Therapieabbrüche infolge unerwünschter und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (%)

Abb. 1: AMPLE: Vergleichbares ACR-Ansprechen im 2-Jahres-Verlauf

9,5 %

10

Abatacept s.c.

Adalimumab s.c.

8 6 4

engmaschiger Kontrolle der Krankheitsaktivität alle 1-3 Monate wird durch eine konsequente Eskalation der Therapie vor allem bei früher RA das Erreichen einer DAS28-Remission <2,6 angestrebt, oder in Fällen, wo dies bei länger bestehender Erkrankung nicht möglich ist, eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS28 ≤3,2). Werden diese Therapieziele nach sechs Monaten mit DMARDs alleine nicht erreicht, empfiehlt die S1-Leitlinie der DGRh die Kombination mit einem Biologikum. (1) Erstmals wird hierin die Gleichstellung von TNFα-Inhibitoren mit anderen Biologika wie dem T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept (Orencia®) betont, ein Schritt der jetzt auch in den neuen EULAREmpfehlungen nachvollzogen wird.

4,9 %

Eine tragende Säule für diese Änderung der Leitlinien ist die AMPLE-Studie mit dem ersten direkten Vergleich von Abatacept s.c. mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab vor dem Hintergrund einer MTX-Therapie, betonte Lorenz im Rahmen des DGRh-Kongresses in Mannheim. In die randomisierte, Prüfarzt-verblindete, multinationale Phase-IIIb-Studie wurden für 24 Monate 646 Biologika-naive Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf MTX eingeschlossen. 318 Patienten erhielten 125 mg Abatacept s.c. wöchentlich ohne vorherige i.v.-Aufsättigungsdosis und 328 Patienten 40 mg Adalimumab s.c. alle zwei Wochen, jeweils in Kombination mit MTX. (2)

Schnelles Ansprechen auf Abatacept

3,8 %

1,6 %

2 0 Therapieabbrüche aufgrund UE

Therapieabbrüche aufgrund SUE

Abb. 2: AMPLE: Weniger Therapieabbrüche unter Abatacept Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Als primärer Endpunkt galt die Feststellung der NichtUnterlegenheit von Abatacept s.c. plus MTX gegenüber Adalimumab plus MTX in Bezug auf das ACR20Ansprechen nach 12 Monaten. Sekundäre Endpunkte waren neben weiteren Parametern zur Messung der Wirksamkeit der van der Heijde Sharp-Score, die Reaktionen an der Einstichstelle sowie die Sicherheit.

Nach einem Jahr wurde der primäre Endpunkt er-

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

43

Als weiteren Beleg für den raschen Wirkeintritt von Abatacept verwies Lorenz auf die Ergebnisse der Phase-IIIb-Studie IM 101-179 mit RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX. (3) Nach nur sieben Tagen zeigte sich unter Abatacept eine signifikante Abnahme der Synovitis im Gesamt-PDUS-Score (-0,7 Punkte), die mit einem deutlichen Rückgang des mittleren DAS28-CRP um -0,5 korrelierte.

Gute Wirksamkeit und Verträglichkeit Neben der raschen Wirksamkeit ist für die Beurteilung eines Biologikums aber vor allem die dauerhafte Effektivität entscheidend, erläuterte im Anschluss Dr. Peer Aries, Hamburg. Nach den Worten von Aries bestätigen die auf dem EULAR-Kongress 2013 in Madrid erstpräsentierten 2-Jahres-Daten der AMPLE-Studie die langfristige und zu Adalimumab vergleichbare Effektivität von Abatacept. (4) Nach 24 Monaten erzielte Abatacept plus MTX ein fast identisches ACR20-Ansprechen (59,7 vs. 60,1 %) wie Adalimumab plus MTX und auch die strengeren Wirksamkeitsparameter ACR50/70/90 waren in beiden Armen vergleichbar (Abb. 1). Keine relevanten Unterschiede zwischen Abatacept und Adalimumab waren auch beim Erreichen einer Remission erkennbar, egal ob nach DAS28, SDAI, CDAI oder den BooleanKriterien. Nach zwei Jahren wiesen zudem 84,8 % der Patienten unter Abatacept plus MTX und 83,8 % der Patienten unter Adalimumab plus MTX keine radiologische Progression auf, betonte Aries.

Wie Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, berichtete, ist die klinische Wirksamkeit von Abatacept auch über noch längere Zeiträume belegt. Beispielhaft verwies er auf die Phase-IIb-Studie IM 101-100 mit RA-Patienten nach vorherigem DMARD-Versagen.

So wurde das nach 12 Monaten unter Abatacept erreichte ACR20/50/70-Ansprechen von 77,1, 53,0 und

Im langjährigen Therapieverlauf sinkt häuftig die Adhärenz der Biologika. Neben dem Verlust der Effektivität stehen beim Absetzen einer Biologika-Therapie insbesondere Sicherheitsaspekte im Vordergrund, führte Schulze-Koops weiter aus. Auch unter diesem Gesichtspunkt lieferte die AMPLE-Studie nach zwei Jahren beruhigende Daten.

Für Abatacept und Adalimumab wurden eine jeweils gute Verträglichkeit und Sicherheit sowie hohe Retentionsraten ermittelt (79,2 vs. 74,7 %). Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse war vergleichbar, jedoch kam es unter Abatacept plus MTX zu weniger Therapieabbrüchen infolge unerwünschter (3,8 vs. 9,5 %) und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse einschließlich schwerwiegender Infektionen (1,6 vs. 4,9 %) (Abb. 2). Überdies kam es im Abatacept s.c.-Arm seltener zu lokalen Reaktionen an der Einstichstelle (4,1 vs. 10,4 %). (4) �

Die aktuellen 2-Jahres-Daten aus AMPLE bestätigen die in Kombination mit MTX vergleichbare Wirksamkeit von Abatacept s.c. und Adalimumab in puncto ACRAnsprechen, Remission und radiologischer Nicht-Progression. Dabei zeigte Abatacept s.c. überdies einen vergleichbar schnellen Wirkeintritt mit Adalimumab. Leichte Vorteile für Abatacept wurden bei der Rate der Therapieabbrüche und Reaktionen an der Injektionsstelle dokumentiert. Nach DMARD-Versagen ist somit Abatacept – so auch die Aussage der S1-Leitlinie der DGRh – als zum TNFα-Blocker Adalimumab gleichrangiges First-line-Biologikum einzustufen.

Quelle: Satellitensymposium Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013 Literatur: 1. Krüger K et al., Z Rheumatol 2012; 71(7): 592-603 2. Weinblatt ME et al., Arthritis Rheum 2013; 65(1): 2838 3. D’Agostino M et al., Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3): 186 4. Schiff M et al., Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): 64 5. Westhovens R et al., Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl3): 577

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

427DE13PR09812-01 /Okt 2013

Bemerkenswert ist, dass unter Abatacept und Adalimumab auch ein vergleichbar schnelles Ansprechen verzeichnet wurde. Der mitunter vorherrschende Eindruck, dass TNFα-Hemmer gegenüber Abatacept Vorteile beim Zeitpunkt des Ansprechens hätten, wird durch die AMPLE-Daten eindeutig widerlegt, versicherte Lorenz.

28,9 % in einer offenen Verlängerungsphase nach sieben Jahren mit 83,8, 67,6 und 51,4 % aufrecht erhalten. (5)

Kompakt

reicht: Abatacept und Adalimumab plus MTX zeigten ein beinahe identisches ACR20-Ansprechen (64,8 vs.

63,4 %). Auch bei Remission bzw. niedriger Krankheitsaktivität, der Funktionsfähigkeit (HAQ-DI) und der radiologischen Progression schnitten beide Biologika vergleichbar gut ab.

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44 Rheumatoide Arthritis

Überzeugende Daten für Tofacitinib Der JAK-Inhibitor Tofacitinib wurde im großen Phase-III-Studienprogramm ORAL an mehr als 4.000 erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bzw. schwerer aktiver RA in der Mono- und Kombinationstherapie sowohl bei therapienaiven als auch bei MTX- oder TNFα erfahrenen Patienten geprüft.

In allen sechs randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studien erhielten die Patienten 2x tgl. 5 oder 10 mg Tofacitinib als Monotherapie oder in Kombination mit Antirheumatika wie MTX. Primäre Endpunkte waren immer das ACR20-Ansprechen, das Erreichen eines DAS28-4 <2,6 und die mittlere Veränderung der körperlichen Funktionsfähigkeit im HAQ-DI. Daten zu den Patient Reported Outcomes (PROs) stellte Dr. Rieke Alten, Berlin, vor. In den Studien zu Tofacitinib wurden neben dem HAQ-DI, Schmerz (VAS), das Globalurteil der Patienten, der SF-36, der FACITFatigue und die MOS Schlaf-Skala erhoben. Eine signifikante Verbesserung von PROs fand sich z. B. in ORAL Start, einer Studie mit 958 MTX-naiven Patienten, die entweder Tofacitinib als Monotherapie oder MTX er-

hielten. Unter Tofacitinib kam es nach 12 Monaten zu einer signifikant stärkeren Verbesserung des SchmerzScores gegenüber dem Ausgangswert. Sie war zudem signifikant stärker als unter MTX. Gleiches galt für das Gesamturteil der Patienten, den HAQ-DI und FACITFatigue (Strand V et al., EULAR 2013; THU0258).

Der orale JAK-Inhibitor erwies sich als insgesamt gut verträglich. Als häufigste Nebenwirkungen wurden Infekte der oberen Atemwege, aber kaum opportunistische Infektionen, beobachtet. Es kann zu einer Neutropenie oder Anämie kommen. Noch ist Tofacitinib zwar von der FDA, nicht aber der EMA zugelassen. (wk) � Quelle: Satellitensymposium Pfizer Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013

Psoriasis-Arthritis

Update zu PDE4-Inhibitor Apremilast Für die Psoriasis-Arthritis (PsA) besteht ein großer Bedarf an neuen, gut verträglichen Therapieoptionen. Bei mäßig aktiver Erkrankung entfalten DMARDs oftmals keine ausreichende Wirksamkeit und für eine schwere aktive PsA stehen bislang nur TNF-Inhibitoren und jetzt auch Ustekinumab zur Verfügung. An der Schnittstelle zwischen DMARDs und Biologika könnte in Zukunft der orale PDE4-Inhibitor Apremilast ansetzen.

Wie Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen, darlegte, wurde Apremilast im großen PALACE-Studienprogramm untersucht. In der randomisierten, kontrollierten PhaseIII-Studie PALACE-1 mit 504 Patienten mit trotz vorheriger DMARD- und/oder Biologika-Therapie aktiver PsA erreichten beide Apremilast-Dosierungen (2x 20 oder 2x 30 mg/Tag) gegenüber Placebo signifikant den primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens.

Eine besonders gute ACR20-Response wurde bei Biologika-naiven Patienten mit der höheren Apremilast-Dosis gesehen. Bis Woche 52 wurde das Therapieansprechen auf Apremilast 20 und 30 mg weiter gesteigert. So erreichten nach einem Jahr 63,0 und 54,6 % der Patienten ein ACR20- und je 25 % ein ACR50-Ansprechen. Aus der PALACE-3-Studie geht Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

zudem hervor, dass Apremilast auch die Hautbeteiligung deutlich verbessert. Der PDE4-Inhibitor erwies sich im gesamten Studienprogramm als gut verträglich und sehr sicher. So wurden keine schweren kardiovaskulären Ereignisse, Malignome oder opportunistische Infektionen verzeichnet.

Die Daten lassen laut Schett auf eine moderat effektive und vor allem sichere PsA-Therapie schließen, von der künftig vor allem Patienten mit mäßiger Krankheitsaktivität nach DMARD-Versagen oder auch bei DMARD-Unverträglichkeit profitieren könnten. � Quelle: Pressekonferenz Celgene GmbH, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013

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45 Rheumatoide Arthritis

Zielgerichtete Therapie optimiert die Patientenversorgung Neue diagnostische und therapeutische Optionen haben die Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) in den letzten 10 Jahren erheblich verbessert. Das Therapieziel einer klinischen Remission bzw. bei fortgeschrittener RA niedrigen Krankheitsaktivität ist heute erreichbar. Mit der Einführung von Biologika wie dem TNFα-Inhibitor Adalimumab ist zudem eine umfassende Krankheitskontrolle unter klinischen, funktionellen und radiologischen Gesichtspunkten möglich und kann über Jahre hinweg aufrechterhalten werden.

Langfristige, umfassende Krankheitskontrolle mit Adalimumab Denn während für RA-Patienten die Schmerzreduktion als Maßstab für ihre Lebensqualität an erster Stelle steht, liegt der Fokus der Ärzte mehr auf klinischen Parametern wie dem ACR-Ansprechen und dem DAS28. Auf die Besonderheiten der Schmerztherapie von RA-Patienten wies Dr. Rainer Schwab, Mainz, hin: „Beim Rheumapatienten empfiehlt sich ein individuell angepasstes Vorgehen, das die Besonderheiten der Erkrankung bezüglich auslösender Mechanismen, Lokalisation und zeitlichen Auftretens ebenso berücksichtigt, wie den Patienten in seiner individuellen Schmerzverarbeitung.“ Um auch in komplexen Fällen eine Schmerzreduktion und Besserung der Funktionsfähigkeit zu erreichen, riet Schwab, einen Schmerztherapeuten hinzuzuziehen. „80 % der Patienten wünschen sich, die Therapieentscheidung gemeinsam mit ihrem Arzt oder nach entsprechender Aufklärung sogar alleine zu treffen“, berichtete Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin. Das primäre Ziel der Behandlung soll dabei die Maximierung der langfristigen, gesundheitsbezogenen Lebensqualität sein. Neben einer niedrigen Krankheitsaktivität ist dabei das Verhindern der Gelenkzerstörung und die

Normalisierung der Funktionsfähigkeit anzustreben, um so dem RA-Patienten die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen. Wie die zulassungsrelevante Studie DE019 des TNFα-Inhibitors Adalimumab (Humira®) zeigt, können diese Ziele erreicht und über einen langen Zeitraum aufrechterhalten werden. Sie wurde im vergangenen Jahr nach zehn Jahren abgeschlossen und gehört damit zu den längsten bei RA durchgeführten Studien. 59 % der Studienteilnehmer befanden sich bei Studienende in klinischer Remission (DAS28 <2,6). 46 % wiesen eine normale Funktionsfähigkeit ihrer Gelenke auf (HAQ <0,5).

51 % der Patienten, die von Anfang an mit 40 mg Adalimumab plus MTX behandelt wurden, zeigten radiologisch keine Progression (∆mTSS ≤0,5).

28 % dieser Patienten erfüllten alle drei Kriterien und zeigten somit eine umfassende Krankheitskontrolle.

Die Tatsache, dass 80 von anfangs 207 Patienten (fast 40 %), die durchgängig mit 40 mg Adalimumab plus MTX behandelt wurden, die Studie nach zehn Jahren abschlossen, weist zudem auf eine hohe Therapieadhärenz hin. �

Der frühzeitige Einsatz wirksamer Therapien wie Biologika, mit denen nicht nur die klinischen Symptome der RA behandelt werden, sondern die auch die Krankheitsaktivität verringern, leistet einen wichtigen Beitrag zu einem adäquaten RA-Management. Dabei stärken Treat-to-TargetKonzepte die Patientenperspektive im Entscheidungsprozess von Patient und Arzt.

Sie sollte vom Arzt insbesondere bei der Schmerzbeurteilung als Indikator für die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Patienten berücksichtigt werden.

Quelle: Satellitensymposium AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Mannheim, 20. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Kompakt

Aktuelle Daten der Kerndokumentation zeigen, dass sich zwischen 1997 und 2007 bei den 38.723 eingeschlossenen Patienten die mittlere Krankheitsaktivität gemäß DAS28 von 4,5 auf 3,4 verringerte. Der Anteil von Patienten mit geringer Krankheitsaktivität (DAS28 <3,2) stieg von 23 auf 49 %. Keine Veränderung hingegen zeigte sich beim Anteil der Patienten mit starken Schmerzen und in der mittleren Schmerzintensität. „Die aufmerksame Beobachtung des Symptoms Schmerz mit der Folge einer konsequenten Behandlungsanpassung bei nicht ausreichender Linderung muss im Mittelpunkt der Bemühungen der Rheumatologen stehen“, erklärte Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster.

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46 Systemischer Lupus Erythematodes

Mit Belimumab die Therapie langfristig und aktiv gestalten Die vielfältigen Organmanifestationen des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sind nicht nur schwer in klinischen Studien abzubilden, sondern verkomplizieren auch erheblich die Behandlung – zumal nur wenige Medikamente explizit für den SLE zugelassen sind. Aggressive Therapien, zum Beispiel mit Glukokortikoiden oder Cyclophosphamid, konnten zwar die Sterblichkeit deutlich senken, oft jedoch auf Kosten einer inakzeptablen Therapietoxizität und langfristigen Krankheitsschäden. Das seit 2011 als erstes zielgerichtetes Biologikum bei SLE verfügbare Belimumab ermöglicht ein vorausschauenderes Therapiemanagement, mit dem sowohl die Krankheitsaktivität gesenkt, eine Remission erreicht und nicht zuletzt auch aktiv Schübe verhindert werden können. Dass sich dieses in den BLISS-Studien etablierte Konzept auch im Praxisalltag realisieren lässt, zeigen aktuelle Daten der deutschen OBSErve-Studie. Dabei wird im Folgenden der Stellenwert von Belimumab bei der SLE-Therapie diskutiert.

Das äußerst heterogene Erscheinungsbild des SLE mit dem typischen Schmetterlingserythem, diskoiden Hautveränderungen, Photosensibilität, oralen Ulzerationen, Arthritis, Serositis, renalem Befall, ZNS-Beteiligung und hämatologischen Symptomen mit zudem sehr variablen Krankheitsverläufen machen die Suche nach dem individuell besten Therapiemanagement zu einer äußerst komplizierten Angelegenheit, betonte Prof. Dr. Andreas Schwarting, Mainz. Zugleich lässt sich die Komplexität des SLE nur schwer in klinische Studien überführen, da es weiterhin eine große Herausforderung an das Studiendesign darstellt, die Wirksamkeit und Verträglichkeit neuer Medikamente bei größeren Patientengruppen abzubilden – gescheiterte Studien zu Mycophenolat Mofetil (MMF) oder Rituximab sind hierfür ein guter Beleg.

BLISS-Studien bringen Durchbruch mit dem neuen SLE-Responder-Index Nicht zuletzt deshalb dauerte es so lange, bis mit dem BlyS-spezifischen Inhibitor Belimumab (Benlysta®) im Jahr 2011 erstmals ein neues, spezifisch für SLE entwickeltes Medikament die Zulassung in dieser Indikation erhielt. Indiziert ist Belimumab als Zusatztherapie bei erwachsenen Patienten mit Autoantikörper-positivem SLE, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität (z.B. Anti-dsDNA-Antikörper-Positivität, niedriges Komplement) aufweisen.

Wie Schwarting hervorhob, war es im Rahmen des Phase-III BLISS-52-/-76-Studienprogramms zu Belimumab gelungen, in Absprache mit FDA und EMA ein Studiendesign mit klar definiertem Patientenkollektiv und Therapiebedingungen zu entwickeln, dessen Kernpunkt der Wirksamkeitsnachweis mit dem neu etablierten SLE-Responder-Index (SRI) nach 52 Wochen war – einem der heutigen Standards für neue Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Prof. Dr. med. Andreas Schwarting klinische SLE-Studien. Der SRI kombiniert laut Schwarting praxisnah genau die Parameter, an denen auch im ärztlichen Alltag der Therapieerfolg gemessen wird: bestehende Symptome sollen sich klinisch relevant verbessern (SELENA-SLEDAI), nichts soll parallel schlechter werden (BILAG) und die ärztliche Gesamtbeurteilung, das „Bauchgefühl“ des Arztes, darf sich nicht verschlechtern (Physician's Global Assessment, PGA).

Zur Erinnerung: In den randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-BLISS-Studien wurde über 52 bzw. 76 Wochen bei weltweit 1.684 Patienten mit aktivem SLE (SELENA-SLEDAI ≥6 Punkte und Seropositivität) Belimumab zusätzlich zur individuell optimierten Standardtherapie („Standard of Care“, SoC) mit Placebo verglichen (plus SoC). Wie Schwarting weiter ausführte, zeigte sich beim primären Wirksamkeitsendpunkt SRI nach 52 Wochen in einer gepoolten Analyse der BLISS-52 und -76-Studie für die 10 mg/kg Belimumab-Dosis ein gegenüber Placebo signifikant höheres Ansprechen (50,6 vs.

38,8 %, p<0,0001). (1) Die große Bedeutung des BLISS-Programms bestand jedoch vor allem auch darin, dass sehr gut jene Patientengruppen identifiziert

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

47

Hohe klinische und serologische Aktivität: Gute Evidenz für Belimumab Die wichtigsten Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf Belimumab waren eine hohe klinische und serologische Krankheitsaktivität, verdeutlichte Schwarting. So waren die Unterschiede zugunsten von Belimumab am stärksten ausgeprägt bei Patienten mit einem SELENA-SLEDAI ≥10 mit 63,2 vs.

44,3 % und niedrigem C3/C4-Spiegel plus Anti-dsDNA-Positivität mit 51,5 vs. 31,7 % (je p<0,0001) (Abb. 1). In der letztgenannten, in der Praxisrealität durchaus großen Patientengruppe entspricht dies einer „Number needed to treat“ (NNT) von lediglich 5, betonte der Mainzer Rheumatologe.

Ein weiteres bemerkenswertes Ergebnis war, dass in der großen Subgruppe mit niedrigen C3/C4-Spiegeln plus Anti-dsDNA-Positivität unter Belimumab bei signifikant mehr Patienten der Glukokortikoid-Bedarf auf <7,5 mg/Tag gesenkt werden konnte (p=0,035). Signifikante und für das Therapiemanagement bedeutsame Vorteile für Belimumab wurden laut Schwarting bei einem zugleich vorteilhaften Sicherheitsprofil zudem bei der Verhinderung schwerer Schübe und der Besserung der Fatigue und somit auch Lebensqualität dokumentiert.

Einen ersten Anhaltspunkt dafür, dass sich – auch aufgrund der genauen Charakterisierung des für Belimumab besonders geeigneten Patientenkollektivs – die Ergebnisse aus den BLISS-Studien auch in den Praxisalltag übertragen lassen, lieferte die auf dem EULAR-Kongress 2013 in Madrid vorgestellte Subgruppenanalyse der US-amerikanischen Beobachtungsstudie OBSErve bei Patienten mit hoher serologischer und/oder klinischer Krankheitsaktivität (AntidsDNA-positiv, niedriges C3/C4, SELENA-SLEDAIScore >10, Glukokortikoid-Dosis ≥7,5 mg/Tag). (2) Im Gesamtkollektiv von 501 Patienten erreichten 88 bzw.

49 % der Patienten unter Belimumab plus Standardtherapie nach sechs Monaten ein klinisches Ansprechen mit einer Verbesserung um ≥20 bzw. ≥50 %.

Nicht zuletzt konnte die mittlere Glukokortikoid-Dosis von zu Beginn 19,9 um über die Hälfte auf 8,4 mg/Tag reduziert werden.

OBSErve-Studie: Belimumab effektiv und sicher im Praxisalltag Dass die mit Belimumab in der klinischen Praxis erzielbaren Behandlungserfolge womöglich noch die Ergebnisse der BLISS-Studie übertreffen können, un-

termauern nach den Worten Schwartings auch die ersten Ergebnisse aus der jetzt aktuell auf dem DGRhKongress in Mannheim präsentierten deutschen OBSErve-Studie. (3) In der multizentrischen, prospektiven Studie erfolgte bei bislang 66 Patienten eine Datenerhebung sechs Monate vor, zu Beginn und sechs Monate nach der Erstgabe von Belimumab. Erfasst wurden das klinische Gesamtansprechen nach sechs Monaten gemäß dem Urteil der behandelnden Ärzte, das Verbleiben auf der Therapie und die Veränderungen der Begleitmedikation mit besonderem Augenmerk auf den Steroidbedarf. Laut Schwarting wiesen die OBSErve-Patienten (89 % Frauen, mittleres Alter 40 Jahre) eine erhebliche Krankheitsaktivität auf (mittlerer SELENA-SLEDAI-Score 9,7), hatten eine umfangreiche Vormedikation (z. B. zu 90 % Glukokortikoide, mittlere Dosis 12,3 mg/Tag) und bei 56 % waren vier oder mehr Organsysteme betroffen. Wichtige Gründe für den Einsatz von Belimumab waren eine ineffektive Vortherapie (89 %) oder progedienter Krankheitsverlauf (62 %), doch auch eine schlechte Verträglichkeit und die Erfordernis, hohe Steroiddosen abzubauen, spielten eine wesentliche Rolle.

Nach sechsmonatiger Belimumab-Therapie kam es zu einer deutlichen Besserung der SLE-Symptomatik mit einem klinisch relevanten Ansprechen (≥20 %) bei 75 % der Patienten und bei fast 50 % wurde sogar eine Therapieresponse ≥50 % erreicht (Abb. 2), der SELENA-SLEDAI wurde um vier Punkte auf 5,7 gesenkt. Überdies gelang nach sechs Monaten eine mittlere Reduktion der Steroiddosis um 4,8 mg/Tag, bei den Patienten mit höheren initialen Glukokortikoid-Dosen ≥7,5 mg/Tag konnte diese sogar von zu Beginn 16,2 um 7,5 auf 8,7 mg/Tag gesenkt werden. 

80 Patienten mit SRI-Ansprechen (%)

werden konnten, die in besonderem Maße von der B-Zell-gerichteten Therapie profitieren.

70

Belimumab 10mg/kg+SoC (n=344) Δ 18,9 %*

Δ 19,8 %*

Placebo+SoC (n=326) Δ 21,1 %*

Δ 11,8 %*

63,2

*p<0,001

60 50

53,5

51,5

50,6

44,3

40

38,8 31,7

30

32,4

20 10 0 höhere Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10)

niedriges C3/C4 + Anti-ds-DNA

niedriges C3/C4 + Steroidbedarf

gepoolt alle Patienten

Abb. 1: Gepoolte Analyse der BLISS-52- und -76-Studie: Nach 52 Wochen deutlich höheres SRI-Ansprechen unter Belimumab in Subgruppen mit initial erhöhter Krankheitsaktivität (SELENA-SLEDAI ≥10) sowie niedrigem Komplementspiegel in Kombination mit positiver Anti-dsDNA oder Steroidbedarf im Vergleich zur Gesamtkohorte beider Studien (1) Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

48 Belimumab war aber nicht nur wirksam, sondern auch gut verträglich: Lediglich bei zwei der 66 Patienten (3 %) wurde die Therapie vorzeitig beendet. In puncto Effektgröße entsprechen diese Ergebnisse bei jenem Teil der Patienten mit hoher Krankheitsaktivität sehr gut den US-amerikanischen OBSErve-Daten. Insgesamt weisen die jetzt vorliegenden Praxisdaten auf einen im Vergleich zu den BLISS-Studien bei Patienten mit hoher klinischer und serologischer Aktivität sogar noch deutlicheren Nutzen und eine nur sehr niedrige Abbruchrate unter Belimumab hin, brachte es Schwarting auf den Punkt.

Was lässt sich mit Belimumab erreichen – heute und in Zukunft?

Mit Belimumab lassen sich somit sowohl in klinischen Studien als auch in der Praxisrealität alle wichtigen Therapieziele wie die deutliche Reduktion der Symptomatik, Verhinderung oder Verzögerung von Schüben, Einsparung von Steroiden und Verbesserung der

Anteil Patienten mit klinischem Therapieansprechen

35 %

alle Patienten (n=66)

35 30

29 % 46 %

25 20

26 %

75 %

14 %

15

12 %

10 5 0

11 %

9% 5% n=3

n=6

n=8

n=19

n=23

n=7

verschlechtert

keine Veränderung

<20 % Verbesserung

20-49 % Verbesserung

50-79 % Verbesserung

≥80 % Verbesserung

Abb. 2: Klinisches Gesamtansprechen (Arzturteil) auf die Therapie mit Belimumab in der OBSErve-Studie nach 6 Monaten (3)

Krankheitsaktivität reduzieren

signifikante Reduktion (SRI)

�

Schübe verhindern/verzögern

verhindert + verzögert

�

Lebensqualität verbessern

verbessert

�

Fatigue reduzieren

reduziert

�

Nebenwirkungen minimieren

keine zusätzlichen NW

�

Organschäden aufhalten

?

Steroide einsparen

signifikante Einsparung

andere Medikamente einsparen

?

Antikörper senken

schnell anhaltende Senkung

�

Langzeiteffekt sichern

langfristige Stabilisierung

�

�

Abb. 3: Bestandsaufnahme zu den mit Belimumab erreichbaren SLE-Therapiezielen (mod. nach Prof. Dr. Andreas Schwarting) Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Lebensqualität verwirklichen (Abb. 3), zog Schwarting ein Zwischenfazit. Noch zu klären gilt es, inwieweit mit Belimumab neben den vor allem langfristig mit zahlreichen Komplikationen behafteten Glukokortikoiden auch andere Medikamente mit ungünstigem Nebenwirkungsprofil reduziert werden können. Ein weiterer wichtiger Punkt ist zudem die Frage, ob sich mit Belimumab auch die Entwicklung von Organschäden aufhalten lässt.

Denn genau an dieser Stelle eröffnet sich für Rheumatologen mit Belimumab erstmals die Chance, statt reaktiv akuten Schüben „hinterher“ zu behandeln, diese präventiv durch eine zielgerichtete Therapie zu verhindern und somit aktiv den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen, nahm Prof. Dr. Johann-Oltmann Schröder, Kiel, den Faden wieder auf. Erst unlängst hat eine Studie den Zusammenhang zwischen chronisch erhöhter Krankheitsaktivität und späteren Organschäden bestätigt. (4) Besonders gefürchtet ist hier eine renale Beteiligung, die ihrerseits massiv die Prognose der Patienten verschlechtert. Wichtige Prädiktoren für die Entwicklung und den Verlauf einer Lupusnephritis aber auch anderen Organmanifestationen sind Anti-dsDNA-Positivität und ein niedriges C3/C4 – beides Biomarker für eine höhere Krankheitsaktivität, die sich durch Belimumab reduzieren bzw. normalisieren lassen, wie Schröder unter Verweis auf eigene Daten einer Kohorte mit 18 Patienten feststellte. Die Möglichkeit, durch eine „targeted therapy“ mit Belimumab über eine nachhaltige Besserung der Krankheitsaktivität aktiv Schübe und spätere Organschäden zu unterbinden, stellt somit ein attraktives Therapiekonzept dar, zu dem sich mit zunehmenden Erfahrungen mit Belimumab in der Praxis noch genauere Aussagen treffen lassen werden.

Therapieziel Remission verwirklichen Nach Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden, ist neben der Prävention von Schüben, der weiteren Reduktion der Mortalität durch die Verhinderung von Infektionen und Kontrolle des kardiovaskulären Risikos sowie der Vermeidung späterer Organschäden, vor allem die Zufriedenheit der Patienten durch eine Verringerung von Fatigue, Schmerz und Krankheitsgefühl ein vordringliches Therapieziel. Zu wenig adressiert wird laut Aringer bislang die äußerst belastende Fatigue, die durch Belimumab – so ein weiteres Ergebnis aus den BLISSStudien – deutlich verbessert werden kann.

Eine therapeutische Herausforderung besteht zudem darin, dass nur wenige Patienten in eine anhaltende Remission gelangen und die aufgrund des besseren Überlebens längere Krankheitsdauer in einem sukzessive ansteigenden Krankheitsschaden (Damage) resul-

DGRh-Kongress 2013 – Mannheim

49

Obgleich aufgrund der Komplexität der Erkrankung noch kein zur Rheumatoiden Arthritis (RA) analoger stufenweiser Therapiealgorithmus für den SLE entwickelt wurde, schlug Aringer hierzu ein vereinfachtes Schema vor (Abb. 4). Nach der Sicherung der Diagnose sollten alle Patienten die sog. „SASKIA“-Basismaßnahmen erhalten. Hierzu zählen beim SLE die zur Verbesserung der Prognose noch unzureichend verordneten Antimalariamitel (Hydroxychloroquin 200 mg/ Tag), Sonnenschutz (Lichtschutzfaktor 50), Knochenschutz (20.000 IU Vitamin D/Woche), ein ausreichender Impfschutz dieser Risikopopulation und Kontrolle sowie Management von Risikofaktoren einer Arteriosklerose. Fast alle Patienten benötigen zeitweise oder dauerhaft Prednisolon. Da dessen Dosis langfristig nicht ≥7,5 mg/Tag betragen darf, bedürfen weiterhin aktive Patienten nach 3-6 Monaten in der Regel einer Therapieeskalation mit Azathioprin (2 mg/kg KG) oder „off-label“ Methotrexat (15-25 mg/Woche).

Wird auch unter diesen Therapien keine adäquate Krankheitskontrolle erreicht, sollte bei Patienten mit klinischer bzw. serologischer Krankheitsaktivität primär Belimumab eingesetzt werden und erst in einem weiteren Schritt „off-label“-Medikamente wie MMF, Cyclosporin A oder als ultima ratio Cyclophosphamid, erläuterte Aringer. Eindringlich plädierte er für einen breiteren Einsatz von Belimumab, mit dem es vielfach gelingt eine Remission im Sinne einer effektiven und dauerhaften Reduktion der Krankheitsaktivität bei zugleich gutem Sicherheitsprofil zu erreichen. � Quelle: Satellitensymposium GlaxoSmithKline GmbH & Co.KG, DGRh-Kongress, Mannheim, 19. September 2013

nach 3-6 Monaten aktiv und/oder Pred ≤7,5mg/Tag nicht möglich

Notwendigkeit Azathioprin (AZA) oder Methotrexat (MTX) absehbar

1. konventionelle Basistherapie (AZA oder MTX)

nach 3-6 Monaten aktiv und/oder Pred ≤7,5mg/Tag nicht möglich

2. konventionelle Basistherapie/ Belimumab

Abb. 4: Vorschlag für einen an die RA angelehnten SLE-Therapiealgorithmus. Die SASKIA-Basismaßnahmen* bei SLE umfassen Antimalariamittel (HCQ), Sonnenschutz, Knochenschutz (Vitamin D-Prophylaxe), Impfschutz und Arteriosklerose-Management (mod. nach Prof. Dr. Martin Aringer)

Nachdem die Analysen der randomisierten, kontrollierten BLISS-Studien überzeugend die Effektivität und Sicherheit von Belimumab bei Patienten mit serologisch und klinisch aktivem SLE aufgezeigt haben, scheinen die Daten aus OBSErve darauf hinzuweisen, dass die B-Zell-Therapie im Praxisalltag sogar noch bessere Therapieergebnisse liefern könnte. Stets sollte daher hinterfragt werden, ob Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf bisherige Therapien oder unter einer hohen Glukokortikoid-Dosis nicht besser auf Belimumab eingestellt werden sollten, um tatsächlich eine Remission zu erreichen. Erstmals versetzt die selektive, zielgerichtete Therapie mit Belimumab Rheumatologen in die Lage, aktiv und vorausschauend zu behandeln und anstatt auf Schübe nur zu reagieren, diese aktiv durch eine Stabilisierung der Krankheitsaktivität zu verhindern – potentiell lassen sich so womöglich auch spätere Organschäden vermeiden.

Literatur: 1. Vollenhoven RF et al., Ann Rheum Dis 2012; 71(8): 1343-1349 2. Kan H et al., Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl. 3): S253 3. Schwarting A et al., DGRh-Kongress 2013, Poster VK.04 4. Lopez R et al., Rheumatology 2012; 51(3): 491-498 5. Urowitz MB et al., Arthritis Care Res 2012; 64(1): 132137

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

DE/BEL/0084/13 / 493105PD052A / 10.2013

SLE-Therapie: Wo ist Belimumab einzuordnen?

SASKIA* ± Prednisolon

Kompakt

tiert – insbesondere bei einer unzureichenden Kontrolle der Krankheitsaktivität. Denn laut Aringer führt bereits ein SELENA-SLEDAI-Score ≥4 zu einem deutlich höheren Damage. Daher gilt es bei jedem Patienten engmaschig zu kontrollieren, ob er sich tatsächlich in einer Remission befindet, in der eine Balance zwischen niedriger Krankheitsaktivität und akzeptabler Therapietoxizität gewahrt bleibt.(5) Denn langfristige Krankheitsschäden werden oftmals auch durch häufig eingesetzte Standardtherapien selbst verursacht, nicht zuletzt sind hier die von Glukokortikoiden oder – bei schweren Verläufen – Cyclophosphamid (CYC) verursachten Komplikationen zu nennen. Im Vordergrund steht bei den Steroiden nicht zuletzt das vor allem in Dosierungen ≥7,5 mg/Tag langfristig erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, Osteoporose oder neurokognitive Störungen.

50 Rheumatoide Arthritis

Mit viel Fisch das Erkrankungsrisiko senken Nach den Ergebnissen schwedischer Experten um Alice Wolk, Stockholm, senkte ein hoher Fischkonsum bei Frauen mittleren und höheren Alters das Risiko, an einer Rheumatoiden Arthritis (RA) zu erkranken – womöglich aufgrund antientzündlicher Effekte mehrfach ungesättigter Fettsäuren (PUFA), die in einigen Fischen in hohen Konzentrationen enthalten sind.

Über 32.000 Frauen der Swedish Mammography Cohort hatten jeweils 1987 und 1997 einen Fragebogen zu ihrer Ernährung ausgefüllt, aus dem die Zufuhr langkettiger n-3 PUFA berechnet und mit den in den Folgejahren auftretenden RA-Neuerkrankungen ins Verhältnis gesetzt wurde. Hohe Konzentrationen der auch als Omega-3-Fettsäuren bezeichneten langkettigen PUFA sind vor allem in fettreichen Fischen wie Lachs, Forelle, Hering und Makrele enthalten. Im Beobachtungszeitraum von 7,5 Jahren wurden 205 Fälle einer RA dokumentiert. In jener Quintile mit der höchsten Zufuhr langkettiger n-3 PUFA (>0,21 g/Tag) kam es im Vergleich zu jenen Quintilen mit geringerem Fischkonsum – adjustiert auf Alter, Rauchen, Alkohol und ASS-Einnahme – zu einem um 35 % verminderten RA-Risiko. Bei kontinuierlicher Zufuhr über

zehn Jahre hinweg betrug die Risikoreduktion sogar 52 %. Der langfristige Verzehr von mehr als einer Fischmahlzeit pro Woche senkte das Auftreten einer RA immerhin noch um 29 %. Wie bei anderen epidemiologischen Studien ist eine gewisse Vorsicht bei deren Interpretation angezeigt. Das potentiell geringere RA-Risiko bei ausreichend hoher n-3 PUFA-Zufuhr könnte durch deren antientzündliche Wirkung erklärbar sein, wobei unklar ist, inwieweit sie tatsächlich Einfluss auf die die Ätiologie der RA nehmen. Es kann spekuliert werden, dass n-3 PUFA die Manifestation der Erkrankung verzögern oder bei leichten Verlaufsformen unterdrücken. � Quelle: Ann Rheum Dis 2013; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203338

Zwei Studien belegen erhöhtes Thromboserisiko Dass die Rheumatoide Arthritis mit einem erhöhten Risiko venöser Thromboembolien (VTE) wie tiefen Beinvenenthrombosen (TVT) oder Lungenembolien (LE) einhergeht, bestätigen sowohl die Daten taiwanesischer Forscher um Wei-Sheng Chung, Taichung, als auch einer US-amerikanischen Arbeitsgruppe um Seoyoung C. Kim, Boston.

In Taiwan wurde zwischen 1998 und 2008 (Follow-up bis Ende 2010) anhand der Taiwan National Health Insurance Research Database (NHIRD) das Risiko für TVT und LE bei 29.238 RA-Patienten mit jenem einer Alters- und Geschlechts-angepassten Kohorte von 116.952 Kontrollen verglichen und auf weitere Risikofaktoren sowie Komorbiditäten adjustiert. (1) Im Ergebnis erhöhte eine RA im Vergleich zu Teilnehmern ohne RA das adjustierte Risiko für TVT und LE jeweils signifikant um den Faktor 3,36 bzw. 2,07. Auch wenn hieraus, so folgern die Autoren, nicht unmittelbar die Notwendigkeit einer generellen Thromboseprophylaxe abgeleitet werden kann, sollten Rheumatologen beim Management von RA-Patienten VTE ebenso auf dem Merkzettel haben, wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder einen Typ-2-Diabetes. Untermauert wird dies durch eine retrospektive Kohortenstudie Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

unter Verwendung US-amerikanischer Versicherungsdaten, in der für zwei Jahre in zwei Alters- und Geschlechts-adaptierten RA- und Nicht-RA-Kohorten die Häufigkeit von VTE – TVT und LE – erfasst und auf eine Reihe von Risikofaktoren adjustiert wurden. (2) Während 1.000 Personenjahren kam es bei den RAPatienten zu 6,1 VTE-Fällen, dies war 2,4-mal häufiger als bei Teilnehmern ohne RA. Das relative Risiko für TVT und LE war bei RA in ähnlichem Maße erhöht (RR 2,2 bzw. 2,7). Auch nach Adjustierung auf VTERisikofaktoren blieb das bei RA gesteigerte VTE-Risiko bestehen (Hazard ratio, HR 1,4). � Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2013; doi:10.1136/annrheumdis2013-203380 2 Arthritis Care Res 2013; 65: 1600-1607

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52 Orthopädische Rheumatologie

Postoperatives Infektionsrisiko im Auge behalten

In einer aktuellen monozentrischen Studie wurden hierzu 50.359 orthopädische Operationen im Zeitraum zwischen 2000 bis 2008 ausgewertet. Bei insgesamt 49 (2,0 %) der 2.472 an Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vorgenommenen Eingriffe kam es zu einer postoperativen Infektion.

Dies war ein signifikanter Unterschied im Vergleich zu nur 373 solcher Fälle (0,8 %) bei 47.887 Patienten, die infolge degenerativer Erkrankungen oder posttraumatischer Schäden operiert wurden (Odds Ratio, OR 2,58).

doch zwei (OR 2,49) oder gar drei DMARDs (OR 7,0), kam es zu einem sukzessiven Anstieg des Risikos für postoperative Infektionen. Dies galt ebenso für TNFαBlocker alleine oder in Kombination mit DMARDs (OR 2,54). Aufschlussreich ist den Autoren zufolge, dass die innerhalb eines normalen Behandlungsintervalls operierten Patienten ein fast zehnmal so hohes Infektionsrisiko wie jene Teilnehmer aufwiesen, bei denen der TNFα-Blocker vor der Operation länger als ein Therapieintervall nicht gegeben worden war. �

Neben männlichem Geschlecht, Übergewicht, kardiovaskulärer Erkrankung, Rauchen und großer Operation war damit das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung einer der wichtigsten Risikofaktoren für eine postoperative Infektion. Ausschlaggebend für das Risiko von Rheumapatienten war jedoch letztlich die Therapie, denn jene Teilnehmer ohne DMARDTherapie hatten kein signifikant höheres Infektionsrisiko als Patienten nach Trauma oder mit degenerativer Erkrankung. Auch eine DMARD-Monotherapie, z. B. mit Methotrexat (MTX), war nicht mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert. Umfasste die Therapie je-

Obgleich noch kaum prospektive Studien vorliegen und ein entsprechendes Register z. B. in Deutschland erst kürzlich ins Leben gerufen wurde, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass nach der letzten Dosis eines TNFα-Inhibitors wohl mindestens ein Behandlungsintervall ausgesetzt werden sollte, bevor eine elektive orthopädische Operation in Angriff genommen wird.

Quelle: Arthritis Care Res 2013; doi: 10.1002/acr.22077

Rheumatoide Arthritis

Überraschende Ergebnisse aus der SWEFOT-Studie Dass das bei Patienten mit früher Rheumatoider Arthritis (RA) unter einer zusätzlichen Biologika-Therapie deutlich reduzierte Risiko einer radiologischen Progression der Gelenkschäden nicht zwingend auch mit signifikant weniger beruflichen Fehltagen einhergeht, belegt eine neue Auswertung der schwedischen SWEFOT-Studie durch Jonas Eriksson, Stockholm, und Kollegen.

In der randomisierten, klinischen SWEFOT-Studie hatten 487 Patienten mit früher RA (<1 Jahr) zunächst eine Methotrexat (MTX)-Monotherapie erhalten. Jene 258 Teilnehmer mit nach 3-4 Monaten unzureichendem MTX-Ansprechen (DAS28 >3,2) wurden entweder einer Triple-DMARD-Therapie (MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin) oder der Kombination aus MTX Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

und dem TNFα-Blocker Infliximab zugeführt. Nach einem Jahr erwies sich die Biologika-Kombination in puncto Reduktion des DAS28-Scores auf <3,2 oder Reduktion um >1,8 Punkte mit 39 vs. 25 % der Triple-DMARD-Therapie als signifikant überlegen. Einer neueren Analyse zufolge zeigte sich unter der MTX/ Biologikum-Kombination nach 24 Monaten auch eine

Kompakt

Bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen besteht nach orthopädischen Operationen ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko, das nach den Ergebnissen Schweizer Experten um Catrina B. Scherrer, Zürich, insbesondere auf eine intensivierte immunsuppressive Therapie mit mehreren DMARDs und/oder einem TNFα-Blocker zurückzuführen ist.

53 signifikant geringere radiologische Progression der Gelenkschäden im Sharp-van der Heijde-Score.

Ein Abgleich der Resultate aus SWEFOT mit Daten der schwedischen Sozialversicherungen ergab jedoch keine signifikante Assoziation dieses Therapievorteils mit den Krankschreibungen der Teilnehmer. Unter der unzureichenden initialen MTX-Therapie kam es zunächst zu einem Anstieg von 5 auf 17 Fehltage im Monat.

Nach 21 Monaten gingen die Fehltage unter beiden Therapieregimen kontinuierlich zurück. Unter der

MTX/Biologika-Kombination fiel diese Abnahme mit -4,9 Tagen/Monat überraschenderweise sogar etwas geringer aus als unter der konventionellen Triple-Therapie mit -6,2 Tagen/Monat. Warum sich der Vorteil der Biologika-Therapie sowohl im klinischen als auch radiologischen Endpunkt nicht auf den Krankenstand ausgewirkt hat, ist derzeit noch unklar. Für eine abschließende Bewertung dieses kontraintuitiven Befundes ist es sicher noch zu früh. � Quelle: JAMA Intern Med 2013; 173: 1407-1414

Ankylosierende Spondylitis

Geringere Progression unter TNF-Blockade?

Während frühere Studien keine Belege dafür fanden, dass TNFα-Inhibitoren bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) das Risiko einer radiologischen Progression senken, kommen kanadische und US-amerikanische Rheumatologen um Nigil Haroon, Toronto, nach der Auswertung einer prospektiven Studie zu dem Schluss, dass dies bei frühem Therapiebeginn und ausreichend langer Behandlungsdauer doch der Fall sein könnte.

Die Studie umfasste 334 Patienten mit AS gemäß den modifizierten New York-Kriterien, die sowohl NSAR als auch TNFα-Blocker erhielten. Mindestens zwei Reihen von Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule mit einem Abstand von wenigstens 1,5 Jahren mussten vorliegen. Zur Erfassung der radiologischen Veränderungen diente der mSASSS, als Progredienz war ein Anstieg um mehr als 1 Einheit pro Jahr definiert.

der Abstand zwischen den Röntgenaufnahmen wenigstens 3,9 Jahre betrug. Es fand sich keine Korrelation zwischen NSAR und vermindertem Progressionsrisiko, wobei dies sicherlich noch zu Diskussionen führen wird, da womöglich die Effekte des TNFα-Blockers und der NSAR – oder etwaigen Wechselwirkungen – auf die radiologische Progression trotz aller statistischer Bemühungen nicht zweifelsfrei zugeordnet werden können. �

Zusätzlich zu uni- und multivariaten Regressionsanalysen wurde für die Auswertung ein spezielles Binominalmodell mit verschiedenen Nachbeobachtungszeiträumen herangezogen. Die multivariaten Analysen beinhalteten den BASDAI, BSG und CRP sowie den HLA-B27-Status, Geschlecht und Alter zu Erkrankungsbeginn, den Raucherstatus und das initiale Ausmaß der Schädigung.

Im Ergebnis führte die Anti-TNF-Therapie den Autoren zufolge zu einer signifikanten Reduktion der Wahrscheinlichkeit für eine Progression um 50 % (Odds ratio, OR 0,52; p=0,02). Jene Patienten, die einen TNFα-Blocker mehr als 10 Jahre nach der Erstdiagnose erhalten hatten, wiesen im Vergleich zu jenen mit frühem Behandlungsbeginn (<5 Jahre) ein signifikant höheres Progressionsrisiko auf (OR 2,4; p=0,03).

Mit dem Binominalmodell wurde ebenfalls eine signifikante Reduktion der Progression verzeichnet, wenn

Im Gegensatz zu früheren Befunden mit kürzeren Beobachtungszeiten führte in dieser Studie zumindest eine früh begonnene und über etwa vier Jahre fortgesetzte AntiTNF-Therapie zusätzlich zu NSAR zu einer verminderten radiologischen Progression bei AS-Patienten. Eine konkrete Änderung der bisherigen in Leitlinien empfohlenen Therapiestrategie – TNFα-Blocker erst nach Versagen zweier NSAR – leitet sich daraus aber nicht ab, zumal diese Ergebnisse erst noch in weiteren, kontrollierten Studien bestätigt werden müssten – ein interessanter und mechanistisch durchaus plausibler Ansatz ist es dennoch.

Quelle: Arthritis Rheum 2013; 65: 2654-2654

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Kompakt

Ist künftig ein Umdenken erforderlich?

54 TNFα-Therapie bei Rheumatoider Arthritis

Mangelnde Adhärenz schmälert den Therapieerfolg Die Schwere einer Erkrankung korreliert nicht mit der Therapietreue der Patienten: Selbst Menschen mit Rheumatoider Arthritis (RA) brechen ihre Therapie häufig eigenmächtig ab und riskieren damit ein unkontrolliertes Fortschreiten der Erkrankung. Daten, die von einer Arbeitsgruppe um Vibeke Strand auf dem diesjährigen EULAR-Kongress in Madrid vorgestellt wurden, zeigen, dass bis zu einem Drittel der Rheumapatienten ihre Biologikatherapie während des ersten Jahres abbricht oder auf ein anderes Präparat wechselt, nach zwei Jahren führt nur noch die Hälfte der Patienten die ursprüngliche Behandlung fort. Adhärenzprogramme, die Patienten motivieren und aufklären, haben daher eine große Bedeutung.

Grundlage für die Studie von Strand et al. bildeten die zwischen 2002 und 2011 erfassten Daten des US Consortium of Rheumatology Researchers of North America (CORRONA) (1). Eingeschlossen waren 6.209 Patienten, von denen 80,7 % (n=5.010) mit einem TNF-Inhibitor und 19,3 % (n=1.199) mit einem anderen Biologikum behandelt worden waren. Als häufigster Grund für den Therapieabbruch – definiert als Beendigung der Initialtherapie oder Wechsel auf ein anderes Biologikum – wurde ein Verlust an Wirksamkeit (35,8 %) genannt, gefolgt von Nebenwirkungen (20,1 %) sowie Präferenzen des Patienten oder des Arztes (17,9 und 27,8 %). Studien zeigen, dass Patienten mit RA innerhalb der ersten zwei Jahre ihrer Erkrankung den maximalen Nutzen von einer Therapie haben. Doch gerade in diesem Zeitraum sind die Abbruchraten sehr hoch. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Ergebnisse nur bedingt auf andere Länder übertragen werden können, da in den USA Biologika sehr viel breiter eingesetzt werden als andernorts.

Daten aus dem deutschen RABBIT-Register zeigen jedoch ebenfalls, dass die Abbruchraten bei einer TNFαTherapie im Laufe der Zeit deutlich zunehmen (2).

Das Problem der mangelnden Adhärenz bei RA ist aus verschiedenen Studien bekannt (3-4) und offenbar mit einem schlechteren Outcome für die Patienten

assoziiert. Im Rahmen einer Studie mit 112 Patienten mit früher RA wurde der Einfluss der Persistenz auf die Behandlungsergebnisse untersucht (5). 32 % der Patienten waren persistent geblieben und schnitten hinsichtlich wichtiger Parameter wie z. B. HAQ oder Krankheitsaktivität signifikant besser ab, als die übrigen Studienteilnehmer. Die Motivation des Patienten ist daher ein wichtiger Faktor für den Therapieerfolg.

TOGETHER-Programm: Information und Motivation Seit Kurzem unterstützt das Adhärenz-Programm „TOGETHER – Gemeinsam zum Erfolg“ Ärzte und Patienten bei der Therapie mit dem TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept. Aufklärung und kontinuierliche Motivation der Patienten stehen im Vordergrund, der behandelnde Arzt erhält ein regelmäßiges Feedback. Bausteine des Programms sind u. a. individuelle telefonische Beratungsgespräche und ein Injektionstraining bei den Patienten zu Hause. Ärzte, die ihren Enbrel®-Patienten das TOGETHERProgramm empfehlen möchten, erhalten die Informationsbroschüren mit den Anmeldeformularen für ihre Patienten bei Pfizer unter www.pfizermed.de. �

Abb.: Bei der Adhärenz von RA-Patienten besteht Optimierungsbedarf – Bild: ©Pfizer Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH

63286

Literatur: 1 Strand V et al., Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl.3): S71-72 2 Strangfeld A et al., Ann Rheum Dis 2009; 68: 18561862 3 Blum MA et al., Clin Ther 2011; 33: 901-913 4 Contreras-Yáñez I et al., Am J Med Sci 2010; 340: 282-290 5 Contreras-Yáñez I et al., Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 748-751

55 Rheumatoide Arthritis

Neue DGRh-Therapieempfehlung zu Rituximab Die aktuelle Therapieempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) bestätigt explizit den besonderen Stellenwert von Rituximab bei seropositiven Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA). Das unter dgrh.de/2033.html abrufbare Update beruht auf neuen Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit und bietet damit evidenzbasierte Antworten auf offene Fragen aus dem rheumatologischen Praxisalltag.

Die wichtigsten Aspekte der neuen Therapieempfehlung für Rituximab Roche (MabThera®) bei RA auf einen Blick: Die Bestimmung des Serostatus (RF- und/ oder ACPA+) besitzt einen hohen prognostischen Stellenwert. Die DGRh bestätigt auf Basis der aktuellen Studienlage zu Rituximab Roche, dass die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens bei seropositiven Patienten signifikant höher ist als bei seronegativen Patienten.

Gleichwohl weisen die Autoren ausdrücklich darauf hin, dass Rituximab Roche auch für seronegative Patienten eine wertvolle Therapieoption sein kann.

Die DGRh empfiehlt den Einsatz von Rituximab Roche bei Patienten, die nicht oder nur unzureichend auf eine Anti-TNF-Therapie angesprochen haben bzw. diese nicht vertragen haben. Aktuellen Studien zufolge war ein Wechsel auf Rituximab Roche direkt nach dem ersten TNFα-Hemmer im Vergleich zum Wechsel auf einen weiteren TNFα-Blocker in puncto Wirksamkeit überlegen. Darüber hinaus wird Rituximab Roche bei Patienten mit latenter oder früherer Tuberkulose,

früherem Tumorleiden oder einer demyelinisierenden Erkrankung, wie z. B. rasch progredienter multipler Sklerose, empfohlen. Nach initialem Ansprechen auf die B-Zell-Therapie wird ab Woche 24 bei Patienten mit residualer oder zunehmender Krankheitsaktivität eine Re-Therapie empfohlen, da Studien gezeigt haben, dass mehr Patienten ein gutes EULAR-Ansprechen bzw. eine Remission erreichten, wenn sie eine regelmäßige Re-Therapie mit Rituximab Roche im Abstand von etwa 24 Wochen erhielten.

Positiv vermerkt wird, dass schwere Nebenwirkungen und Infektionen selbst in der Langzeittherapie über mehr als fünf Jahre ähnlich selten wie unter Placebo sind. Es gebe darüber hinaus keine Hinweise auf eine erhöhte Malignominzidenz unter einer Therapie mit Rituximab Roche. �

Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, 22. August 2013

Patienten stärker in die Therapie einbinden Trotz überwiegender Zufriedenheit mit ihrer Behandlung klagt fast die Hälfte der Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) darüber, nicht in die Therapieentscheidungen der Ärzte einbezogen zu sein. Diese Erkenntnis aus einer Befragung unter 318 RA-Patienten zeigt, wie wichtig es für RA-Patienten ist, selbst Verantwortung für ihre Erkrankung zu übernehmen.

Im Jahr 2009 waren 959 Patienten mit rheumatischen Krankheiten von der Rheuma-Liga Niedersachsen in Zusammenarbeit mit dem Hamburger Rheumatologen Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt sowie Dieter Fricke und André Groenewegen vom Unternehmen UCB zu Aspekten rund um ihre Erkrankungen befragt worden. Die Analyse der Untergruppe von 318 RAPatienten ist inzwischen als Vollpublikation erschienen (Open Access Rheumatology: Research and Reviews 2013; 5: 51-67).

macht deutlich, dass nur 39 % der Patienten relativ gut mit ihrer RA leben können. Die meisten Befragten bewerteten ihre Lebensqualität hingegen als ziemlich (55 %) oder sogar sehr schlecht (5 %). Am wichtigsten war für die Betroffenen, mobil (97 %) und unabhängig von anderen Menschen zu sein (94,2 %).

Zufrieden mit ihrer gegenwärtigen Behandlung zeigten sich 67,3 % der Patienten; 84 % hielten sie für wirksam und berichteten entweder über keine oder nur geringfügige Nebenwirkungen (61,2 %). �

Befragt wurden 83 % Frauen und 17 % Männer, die meisten über 60 Jahre alt (63,5 %). Die Umfrage

Quelle: Pressemitteilung UCB Pharma GmbH, 17. Juli 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

56 Axiale Spondyloarthitis

Konstantes Ansprechen auf Etanercept Eine Therapie mit dem humanen löslichen TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept kann auch bei früher axialer Spondyloarthritis (SpA) den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Die frühe Diagnose sowie rechtzeitige und adäquate Behandlung haben dabei einen hohen Stellenwert, wie aktuelle Daten zweier auf dem EULARKongress in Madrid präsentierten Langzeitanalysen der ESTHER-Studie belegen.

Die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, untersuchte die Wirksamkeit von Etanercept (Enbrel®) bei Patienten mit früher axialer SpA (Krankheitsdauer ≤5 Jahre) und aktiver Entzündung in der Wirbelsäule und/oder den Sakroiliakalgelenken (SIG) im Ganzkörper-MRT. In Jahr 1 der randomisierten, kontrollierten ESTHER-Studie wurden SpA-Patienten entweder mit Etanercept (n=40) oder Sulfasalazin (n=36) behandelt. Ab Jahr 2 erhielten alle in der Studie verbliebenen Patienten Etanercept. In der Gruppe, die über drei Jahre kontinuierlich Etanercept erhielt (n=60), sank der BASDAI von 5,7 auf 2,0. Eine partielle Remission gemäß den ASAS-Kriterien erreichten nach drei Jahren 43 % und eine inaktive Erkrankung nach ASDAS 60 %. Patienten mit früher axialer SpA sprechen somit ebenso gut oder gar besser auf Etanercept an wie Patienten mit einer langjährigen ankylosierenden Spondylitis (AS).

Die zweite ESTHER-Langzeitanalyse umfasste jene Patienten, die zu Studienbeginn eine aktive Entzündung in der Wirbelsäule und/oder SIG aufwiesen und von denen komplette MRT-Datensätze bis Woche 108 vorlagen. Innerhalb von zwei Jahren verschwanden

mehr als 70 % der aktiven spinalen Läsionen. Neue inflammatorische Läsionen traten lediglich in 2,5 % der ausgewerteten SIG-Quadranten und vertebralen Abschnitte auf.

Darüber hinaus wurden auf dem EULAR Daten einer prospektiven Studie präsentiert, die die Behandlung der frühen nicht-röntgenologischen SpA mit Etanercept untersucht. Die Patienten erfüllten die ASASKriterien für die axiale SpA und hatten trotz NSARTherapie einen BASDAI ≥4. Die Krankheitsdauer (Rückenschmerzen) bei Einschluss in die Studie sollte zwischen drei Monaten und fünf Jahren betragen.

Entweder erhielten die Patienten 50 mg Etanercept s.c. pro Woche oder Placebo, NSAR durften weiter eingenommen werden. Die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten PhaseIII-Studie zeigen, dass unter Etanercept in Woche 12 signifikant mehr Patienten den primären Endpunkt ASAS40 (32,4 vs. 15,7 %; p=0,006) sowie andere klinische Endpunkte erreichten als unter Placebo. � Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 18. Juli 2013

Rheumatoide Arthritis

Abatacept s.c. jetzt als Quartalspackung erhältlich Seit Anfang September steht die subkutane Darreichungsform (s.c.) von Abatacept auch in der Quartalspackung (N3) mit 12 Fertigspritzen (Injektionslösung mit jeweils 125 mg Abatacept) zur Verfügung. Die neue Quartalspackung von Abatacept s.c. ermöglicht die Versorgung von Patienten mit mäßiger bis schwerer aktiver Rheumatoider Arthritis (RA) bis zu drei Monate.

Neben der neuen Quartalspackung (N3, PZN: 09780 399) ist Abatacept s.c. (Orencia®) weiterhin als Fertigspritze in der Dreierpackung (PZN: 09780376) erhältlich. Die Dosierung erfolgt einmal wöchentlich, unabhängig vom Körpergewicht. Das First-line-Biologikum Abatacept ist zur Behandlung von RA-Patienten zudem auch in einer intravenösen Darreichungsform Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

(i.v.) erhältlich. Die Verfügbarkeit von Abatacept in zwei unterschiedlichen Darreichungsformen kommt sowohl den Bedürfnissen und Wünschen von RA-Patienten als auch Ärzten entgegen. � Quelle: Pressemitteilung Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, 16. September 2013

57 Juvenile idiopathische Arthritis

Tocilizumab bei polyartikulärer JIA zugelassen Für Kinder mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA) eröffnet sich durch die in den USA und der EU vor kurzem erteilte Zulassung von Tocilizumab eine neue, effektive Behandlungsmöglichkeit. Der IL6-Rezeptoranatgonist ist für Kinder ab zwei Jahren mit aktiver pJIA (RF-positiv und -negativ) oder erweiterter Oligoarthritis (eOA) bei unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) zugelassen und kann allein oder in Kombination mit MTX verabreicht werden.

Die Wirksamkeit und Sicherheit des zuvor bereits bei systemischer JIA (sJIA) zugelassenen Tocilizumab (RoActemra®) bei pJIA ist durch Daten der CHERISHStudie belegt, einer auf zwei Jahre angelegten PhaseIII-Studie bei Kindern mit aktiver pJIA im Alter von 2 bis 17 Jahren. Die Studie besteht aus einer offenen, 16-wöchigen Behandlungsphase, in der 188 Patienten Tocilizumab alle 4 Wochen körpergewichtsadaptiert erhielten. Danach folgte eine randomisierte, doppelblinde zweiarmige Therapiephase (Woche 16 bis Woche 40), in der die Kinder entweder mit Tocilizumab oder mit Placebo weiter behandelt wurden.

der Anzeichen und Symptome der pJIA auf. Bei den ACR30/50/70-Ansprechraten war Tocilizumab gegenüber Placebo signifikant überlegen (74,4/73,2/64,6 % vs. 54,3/51,9/42,0 %; p<0,009). Darüber hinaus kam es unter Tocilizumab zu einer signifikant niedrigeren Krankheitsaktivität (-45,2 vs. -35,2 mm auf einer Skala von 0-100, beurteilt durch den Arzt; p=0,0031) und zu einer reduzierten Anzahl betroffener Gelenke (-14,3 vs. -11,4; p=0,0435). Auch das auf einer visuellen Analogskala beurteilte Schmerzempfinden war unter Tocilizumab signifikant verringert (-32,4 vs. 22,3 mm; p=0,0076).

Als primärer Endpunkt war der Anteil an Patienten mit einem Krankheitsschub (JIA ACR30 Flare) in Woche 40 im Vergleich zu Woche 16 definiert. Während in der Placebogruppe 48,1 % der Patienten einen Krankheitsschub hatten, war dies nur bei 25,6 % unter Tocilizumab der Fall (p=0,0024). Dieser signifikante klinische Nutzen spiegelte sich auch in den sekundären Endpunkten wider: Die mit Tocilizumab behandelten Patienten wiesen eine klinisch bedeutsame Verbesserung

Die Sicherheitsdaten bei Patienten mit pJIA entsprechen den aus Studien mit Tocilizumab zur Therapie der RA und sJIA bekannten Befunden. Zum Abschluss der CHERISH-Studie werden zudem Langzeitsicherheitsdaten über zwei Jahre vorliegen. �

Quelle: Pressemitteilung Chugai Marketing Ltd., Roche Pharma AG, 13. August 2013

Canakinumab neue Option bei systemischer JIA Die europäische Arzneimittelagentur (EMA) hat den IL-1β-Inhibitor Canakinumab für die Therapie der aktiven systemischen JIA (sJIA) bei Patienten ab einem Alter von zwei Jahren zugelassen, die nicht ausreichend auf eine vorausgegangene Behandlung mit NSAR und systemischen Kortikosteroiden angesprochen haben. Canakinumab kann als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) eingesetzt werden.

Die Zulassung basiert auf zwei Phase-III-Studien mit sJIA-Patienten im Alter von 2-19 Jahren, in denen für die mit Canakinumab (Ilaris®) behandelten Patienten mehrheitlich eine signifikante Besserung belegt werden konnte. Eine erste Studie zeigte, dass 84 % der mit einer s.c. Dosis Canakinumab behandelten Patienten an Tag 15 den primären Endpunkt eines PedACR30-Ansprechens erreichten, verglichen mit nur 10 % der Patienten unter Placebo. Im kontrollierten Teil der zweiten Studie verringerte sich das relative Risiko eines Krankheitsschubs unter Canakinumab um

64 %. Im offenen Teil dieser Studie konnte bei 62 % der Patienten die Kortikosteroiddosis deutlich reduziert und bei 46 % die Kortikosteroide sogar komplett abgesetzt werden. Aus Daten einer gepoolten Wirksamkeitsanalyse geht hervor, dass nach 12 Wochen Behandlung mit Canakinumab 61 % der Patienten ein PedACR70-Ansprechen erreicht hatten und bei 28 % der Patienten die Krankheit inaktiv war. � Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 10. September 2013

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

58

Certolizumab kurz vor Zulassung bei axSpA Das Unternehmen UCB gab bekannt, dass das Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) der European Medicines Agency (EMA) eine positive Stellungnahme für die Zulassung von Certolizumab pegol (Cimzia®) bei erwachsenen Patienten mit schwerer aktiver axialer Spondyloarthritis (axSpA) einschließlich Ankylosierender Spondylitis (AS) und axSpA ohne röntgenologischem Nachweis einer AS (nr-axSpA) ausgesprochen hat. Die Empfehlung beruht auf der Phase-III-Studie RAPID-axSpA, in der erstmals zugleich bei beiden dieser Patientengruppen ein signifikanter Nutzen des bereits für die Rheumatoide Arthritis (RA) zugelassen Certolizumab pegol nachgewiesen wurde. Mit dem endgültigen Entscheid der EMA wird bis Ende dieses Jahres gerechnet. � Pressemitteilung UCB Pharma GmbH, 20. September 2013

Osteoporose: Teriparatid in der Praxis Das Unternehmen Lilly gibt Ärzten und Patienten hilfreiche Services an die Hand, die rund um die Osteoporose die wichtigsten Fragen zu einer osteoanabolen Therapie unterstützen. Ein praktisches Kompendium für Teriparatid-Verordner ist die Broschüre „Forsteo® – Einstieg in die Therapie“. Neben umfassenden Informationen zum osteoanabolen Wirkprinzip finden Fachkräfte hier Antworten auf praxisrelevante Fragestellungen sowie Tipps und Anregungen für die Kommunikation mit den Patienten. Ein neues Infoblatt für Patienten zur Auseinandersetzung mit der Therapie zuhause, die Pen-Schulung durch zertifizierte Fachkräfte sowie ein 24-monatiges Patienten-Service-Programm durch geschulte Mitarbeiterinnen runden die Lilly-Angebote in diesem Bereich ab. Weitere Infos und ein Newsletter sind unter www.forsteo.de erhältlich. � Pressemitteilung Lilly Deutschland GmbH, 29. Juli 2013

Pharmanews

CAPS: Positive Stellungnahme zu Anakinra Die Firma Swedish Orphan Biovitrum (Sobi) hat mitgeteilt, dass das Committee for Human Medicinal Products (CHMP) der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) eine positive Stellungnahme für die Anwendung des IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra (Kineret®) bei Patienten mit Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndromen (CAPS) abgegeben hat. Diese Stellungnahme basiert auf einer positiven Nutzen-Risiko-Abwägung der Ergebnisse einer Langzeitstudie bei Kindern und Erwachsenen mit NOMID/ CINCA – dem schwersten Syndromkomplex der CAPS. Sobi wird Anakinra für die Behandlung zu Hause in einer vorgefüllten

Rheuma Management · Sep./Okt. 2013

Spritze mit einer Einteilung zur Verfügung stellen, die eine flexible Dosierung bei Kindern ermöglicht. � Pressemitteilung Swedish Orphan Biovitrum AB, 23. September 2013

Neuer Patientenratgeber zur Schmerztherapie 50 bis 80 % der über 60-Jährigen leiden an chronischen Schmerzen, z. B. infolge von Arthrose oder Osteoporose. Der neue Patientenratgeber „Schmerzen lindern – Lebensfreude zurückgewinnen“ von Mundipharma bietet Informationen zu chronischen Schmerzen und hilfreiche Tipps zu auch für ältere Patienten geeigneten Schmerztherapien. Er ist speziell für Senioren entwickelt und durch die große Schrift besonders lesefreundlich. Der Ratgeber im DIN A4-Format kann kostenlos über www.mundipharma.de im Bereich Schmerztherapie, Service, Infomaterial heruntergeladen oder über die Service-Faxnummer des Mundipharma Infocenters 06431/701433 angefordert werden. � Pressemitteilung Mundipharma GmbH, 6. August 2013

Rheumatologie: Zulassung für Infliximab-Biosimilar Das Unternehmen Hospira gab die durch die EMA erfolgte Zulassung von InflectraTM (Infliximab) bekannt, dem ersten biosimilaren monoklonalen Antikörper für die Behandlung von Rheumatoider Arthritis (RA), Spondylitis ankylosans (SpA), Psoriasis-Arthritis (PsA) und weiteren chronischentzündlichen Erkrankungen. In einer randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie erfüllte InflectraTM den primären Endpunkt der therapeutischen Äquivalenz mit dem Vergleichspräparat Remicade®. Es wurde ebenfalls nachgewiesen, dass die Sicherheit und Verträglichkeit von InflectraTM mit der von Remicade® vergleichbar ist.

In Europa wird InflectraTM zum frühestmöglichen Zeitpunkt unter Berücksichtigung des relevanten Patentschutzes eingeführt. � Pressemitteilung Hospira Inc., 10. September 2013

Ausblick

American Congress on Rheumatology (ACR) 2013 in San Diego, USA Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte zu diesem Kongress und weiteren Neuigkeiten aus der Rheumatologie und Osteologie

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II. Quartal 2013

Jahrgang 5 · 2-2013 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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