Rheuma Management Ausgabe März/April 2014 by Rheuma Management

heuma

März/Apr. 2014

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

In Berlin tanzt der … Rheumatologische Versorgung Die aktuelle Situation in Deutschland

Rheuma Update Highlights aus Wiesbaden: Das Jahr 2013 im Rückblick

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Polymyositis

Osteologie-Kongress Ein Rückblick auf die Münchner Tagung

Osteoporose Leitlinien-Update 2014 der DVO: Was gibt es Neues?

… BDRh-Kongress 16.-17. Mai

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3 Editorial

Ausblick auf den BDRh-Kongress 2014: Mitmachen und mitgestalten! In diesem Jahr halten wir unseren BDRh-Kongress am 16. und 17. Mai erstmals im Berliner Congress Centrum bcc ab. Zumindest für die kommenden zwei Jahre wird das Berliner bcc grundsätzlich unsere „feste“ KongressLokation sein. Auch eine Neuerung nach den Jahren der „Wanderschaft“!

Im Brennpunkt des Kongresses steht dieses Jahr der Vertrag zur Versorgungslandschaft Rheuma, der im Vorfeld des Kongresses noch intensiv mit der Techniker Krankenkasse (TK) verhandelt wird. Wir werden Ihnen in Berlin gemeinsam mit der TK und dem Hausärzteverband den aktuellen Stand der Versorgungslandschaft Rheuma vorstellen und mit Ihnen diskutieren (Freitag ab 16.00 Uhr). Mit diesem umfassenden Versorgungsvertrag werden wir in eine neue Welt der Komplettversorgung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen außerhalb der KV-Versorgung eintreten. Wir stehen vor der großen Chance, als Rheumatologen sektorenübergreifend gemeinsam unsere Zukunft gestalten zu können. Teil dieser kooperativ angelegten und auf Qualität ausgerichteten Versorgung werden die Hausärzte und die internistischen Rheumatologen aus Praxis und Ambulanz sowie die Rheumaabteilungen und -kliniken sein. Von besonderem Interesse werden für Sie die administrativen Abläufe sein (Samstag, 7.30 Uhr). Ein weiterer wichtiger Diskussionspunkt wird ein Update zur Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) sein, auf die wir große Hoffnungen setzen (Samstag, 10 Uhr). Die Podiumsdiskussion, zu der alle Parteien im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und die Bundespolitik eingeladen sind, soll einen Beitrag leisten, den aktuellen Stand der ASV bezüglich der rheumatologischen Indikationen transparent zu machen und ein zeitnahes Inkrafttreten zu befördern. Des Weiteren finden Sie Gelegenheit, den wegwei-

Dr. med. Edmund Edelmann senden TK-Vertrag zur qualitätsorientierten Arzneimitteltherapie mit Biologika gemeinsam mit der TK und mit uns zu diskutieren (Samstag ab 12.15 Uhr). Ihr besonderes Augenmerk möchte ich auf das Kongressreferat von Prof. Jürgen Wasem lenken, bei dem er in bewährter Manier die Gesundheitspolitik der Berliner großen Koalition analysieren wird (Freitag ab 19.15 Uhr). Nicht nur Berlin selbst, auch unser BDRh-Jahreskongress ist eine Reise wert. Als eher kleine Facharztgruppe sind wir Rheumatologen darauf angewiesen, vereint zu gestalten. Jeder von Ihnen, meine lieben Kolleginnen und Kollegen, ist nach Berlin gerufen, um zur Mitgestaltung unserer gemeinsamen Zukunft beizutragen. m Dr. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des BDRh

Rheuma Management · März/Apr. 2014

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Inhalt

Rheumatologische Versorgung in Deutschland: Ein Update

BDRh-Newsletter Rheumatologische Versorgungssituation in Deutschland Dr. Edmund Edelmann

Rheuma Update: Highlights aus Wiesbaden

ab 22

Rheumatoide Arthritis Therapiestrategien bei früher RA

Arthritis urica Neue Therapieempfehlungen im Überblick

Axiale Spondyloarthritis Aktuelle Therapieaspekte im Fokus

Kolumne „Berlin intern“ Warte, warte noch ein Weilchen … Dr. Erich Schröder

Steuern Pauschalierung der Einkommensteuer bei Geschenken

Psoriasis-Arthritis TNFα-Blocker bekommen allmählich Konkurrenz

Sie fragen – Experten antworten Thema: Honorarkürzung bei verspäteter Abrechnung RA Christian Koller

Systemischer Lupus erythematodes Prognose und Therapie: Aktuelle Daten

Postmenopausale Osteoporose Neue Therapiekandidaten im Fokus

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Polymyositis Prof. Dr. Herbert Kellner

Rheuma Update 2014 Neues aus der Rheumatologie Rheumatoide Arthritis Frühe Diagnostik mit ACPA-Antikörpern

ab 22

9. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen

BDRh-Kongress in Berlin

Aktuelles zur Gesundheitspolitik

BERLIN, 16. und 17. Mai 2014, bcc Berlin Congress Center

Rheumatoide Arthritis Kardiovaskuläre Risiken werden nur unzureichend erfasst

Das Programm im Überblick Schirmherrschaft:

www.rheumaakademie.de

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Inhalt

Rheumatoide Arthritis: Neue Biologika im Fokus

Osteologie-Kongress: Osteoporose-Leitlinie 2014 ab 44

Rheumatoide Arthritis Remission macht den großen Unterschied

Symptomatische Hyperurikämie Kardiorenale Risiken im Blickpunkt

Rheumatoide Arthritis GM-CSF-Antikörper auf gutem Weg

Rheumatoide Arthritis Neue Biologika: Aktuelle Phase-II-Daten vorgestellt

Rheumatologische Therapie Neue Leflunomid 15 mg-Wirkstärke optimiert die Basistherapie Dr. Matthias Thun

Systemische Sklerose Lungenbeteiligung entscheidender Faktor für Prognose

Rheumatoide Arthritis EULAR-Empfehlungen 2013: Methotrexat im Fokus Rheumatoide Arthritis CONCERTO-Studie schließt wichtige Wissenslücke

Osteologie-Kongress 2014 Neue Osteoporose-Leitlinie und -Initiative

ab 44 Axiale Spondyloarthritis und PsA 56 Certolizumab Pegol erweitert Therapieoptionen

Therapie der Osteoporose Leitlinien-Update aus rheumatologischer Perspektive

Osteoporose DVO-Leitlinien-Update 2014: Rolle rückwärts?

Psoriasis-Arthritis Ustekinumab: Neue Daten zu wichtigen Therapiezielen

Stellenanzeigen Bitte beachten Sie die Stellenangebote auf Seite 58

Impressum

Bitte beachten Sie die Beilage „Netz-Report“ der UCB GmbH

Rheumatologische Versorgungssituation in Deutschland

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Aus dem medizinischen Blickwinkel betrachtet, kann in Deutschland eine stetig verbesserte Versorgung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen konstatiert werden – stellvertretend hierfür stehen Fortschritte der medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Auch durch die zunehmende Etablierung von Früharthritis-Sprechstunden und dem fortgesetzten Anstieg der Anzahl der von Rheumatologen behandelten Patienten können Diagnosen früher gestellt werden, rasch effektive Therapien eingeleitet und die Langzeitprognose verbessert werden. Konterkariert werden diese positiven Entwicklungen durch den weiter bestehenden Mangel ambulant tätiger internistischer Rheumatologen, aber auch durch versorgungshemmende Vorgaben seitens der Politik. Für eine adäquate Diagnostik und Behandlung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Systemerkrankungen bedarf es zwingend der Kompetenz internistischer Rheumatologen, der Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie. Nach Erstdiagnose und Behandlungseinleitung erfolgt eine Rücküberweisung an die Hausärzte mit nachfolgender kooperativer Behandlung. In Anbetracht der sehr vielfältigen, z.T. komplexen Organmanifestationen wird die Diagnostik und Therapie häufig in Zusammenarbeit mit anderen internistischen Facharztgruppen durchgeführt. Ein weiteres Aufgabenfeld besteht in der gezielten Weiterleitung von Patienten mit nicht-entzündlichen Rheumaformen an Orthopäden. Nur ca. 50-60 % der den internistischen Rheumatologen zugewiesenen Patienten weisen auch tatsächlich entzündlich-rheumatische Erkrankungen auf – eine treffsichere Zuweisung der Verdachtsfälle wäre angesichts der limitierten Zahl an Rheumatologen sehr wünschenswert. Unterversorgung im ambulanten, aber auch stationären Sektor Im internationalen Vergleich mit 8 Industrienationen nimmt Deutschland in der rheumatologischen Versorgung einen mittleren Platz ein. So kommt hierzulande nach Daten des Jahres 2012 ein Rheumatologe auf 84.000 Einwohner, womit Deutschland gegenüber anderen europäischen Ländern wie z.B. Frankreich (1/26.300), Spanien (1/36.300) und Italien (1/50.750) aber auch den USA (1/58.000) schlechter aufgestellt ist. Neben England ist vor allem in großen Flächenländern wie Australien und Kanada die Situation schlechter als in Deutschland. Am Ende des Jahres 2012 nahmen 713 vertragsärztliche Rheumatologen, 43 Ambulanzen nach §116b SGB V und ca. 15 Universitätsambulanzen mit je mindestens 2 Rheumatologen pro Ambulanz an der ambulanten Versorgung teil. Unter den 713 vertragsärztlichen Rheumatologen sind 407 Rheumatologen im Facharztbereich tätig (einschl. Angestellte in MVZ), 123 im Hausarztbereich, 27 Rheumatologen haben zwei Facharzt-(Schwerpunkt-)Bezeichnungen, 40 Rheumatologen sind in An-

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stellung und 116 Rheumatologen arbeiten in ermächtigten Ambulanzen. Problematisch ist die bundesweit sehr ungleiche Versorgung mit vertragsärztlichen Rheumatologen mit z.T. großen Defiziten insbesondere in ländlichen Regionen. Die vergleichsweise hohe Zahl hausärztlicher internistischer Rheumatologen ist einerseits der restriktiven Bedarfszulassung für Facharztinternisten geschuldet, andererseits der im Vergleich besseren Vergütung rein ärztlicher Leistungen im hausärztlichen Versorgungsbereich. Auf der anderen Seite betreuen niedergelassene fachärztliche Rheumatologen nach den Ergebnissen einer Umfrage des Instituts für Gesundheitsökonomie in den Jahren 2005 und 2007 aber deutlich mehr Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen als ihre hausärztlichen Kollegen. Zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgungssituation wäre es daher zielführend, bessere wirtschaftliche Rahmenbedingungen in Bezug auf die Vergütung ärztlicher Leistungen im Facharztbereich zu erreichen und damit einen Anreiz zum Wechsel der Versorgungsebene zu geben. Der Bedarf an Rheumatologen wurde seitens der DGRh im Jahr 2008 im Memorandum „Rheumatologische Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland“ auf einen internistischen Rheumatologen pro 50.000 erwachsenen Einwohnern berechnet. Auf Basis von damals geschätzt 1,5 Mio. Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen wurde ein Bedarf von bundesweit 1.340 Rheumatologen in der ambulanten Versorgung ermittelt. Zählt man die in §116b- und in Uni-Ambulanzen tätigen Rheumatologen zu den 713 vertragsärztlich tätigen Rheumatologen hinzu, kommt man auf ca. 830 Rheumatologen in der bundesweiten ambulanten Versorgung. Für eine hinreichende Versorgung würden damit noch mindestens ca. 500 Rheumatologen fehlen. Der tatsächliche Bedarf an Rheumatologen dürfte aber noch höher sein: Nimmt man die Abrechnungshäufigkeit der Diagnosen seropositive und seronegative rheumatoide Arthritis (RA) im Hausarztbereich im KV-System Ende 2012 als Kalkulationsgrundlage für die Zahl der betroffenen Patienten in Deutschland (Addition der Privatpatienten mit RA), kann von ca. 770.000 RA-Patienten ausgegangen werden. Dies würde einer Prävalenz von 1,15 % der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands entsprechen – im Memorandum war bei der RA noch eine Prävalenz von 0,65 % angenommen worden. In Kliniken waren Ende 2012 insgesamt 394 internistische Rheumatologen angestellt. Nach aktuellen Zahlen bestehen derzeit lediglich 2.054 Betten im Fachgebiet Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Erforderlich wären nach dem DGRh-Memorandum jedoch 48 Betten je 1 Mio. Einwohner – das entspräche 3.270 Betten. Wie auch im ambulanten Bereich besteht zudem regional eine z.T. erhebliche stationäre rheumatologische Unterversorgung. Eine sektorenübergreifende Versorgung, wie sie mit der Ambulanten

Dr. med. Edmund Edelmann Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) vorgesehen ist, mit besserer Verzahnung zwischen niedergelassenen Rheumatologen und Akutkliniken, könnte hier Abhilfe schaffen. Trotz steigender Fallzahlen frühere Diagnose und bessere Prognose Zwischen den Jahren 2009 und 2012 ist eine deutliche Zunahme entzündlich-rheumatischer Erkrankungen im Hausarztbereich und mehr noch bei den Rheumatologen zu beobachten. So stieg im Hausarztbereich z.B. die Zahl der Patienten mit RA um 11,7 % auf 688.728 an. Ähnliches gilt für Spondylitis ankylosans (SpA) mit +19,7 %, die Psoriasis-Arthritis (PsA) mit +58,1 %, den systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit +22,6 % und ANCA-assoziierte Vaskulitiden (i.e. GPA) mit +25,2 %. Bei niedergelassenen fachärztlichen Rheumatologen kam es sogar zu einem Anstieg der Fallzahlen um +26,8 % bei der RA, +30,2 % bei SpA, +72,0 % bei PsA, +21,0 % beim SLE und +26,9 % bei GPA. Gründe hierfür sind in erster Linie in einer verbesserten Kooperation zwischen Hausärzten und fachärztlichen Rheumatologen zu suchen, überdies spiegelt die erhebliche Zunahme der chronisch-entzündlich rheumatischen Diagnosen sicherlich auch die Arztzahlzunahme der fachärztlichen internistischen Rheumatologen in diesem Zeitraum wider. Überdies erlauben neue Klassifikationskriterien und eine zugleich höhere Awareness eine frühere und bessere Diagnose vor allem der RA, SpA und PsA. Dass sich diese frühere Diagnosestellung im Zusammenspiel mit verbesserten Therapiemöglichkeiten z.B. bei der RA in einer deutlich besseren Langzeitprognose der Patienten niederschlägt, bestätigen aktuelle Daten sowohl aus der Kerndokumentation des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ) als auch aus der CAPEA-Früharthritis-Kohorte. Aus diesen geht eindrücklich hervor, dass auch in der täglichen rheumatologischen Praxis die Krankheitsaktivität der RA-Patienten unter einer an Leitlinien- und konkreten Behandlungszielen orientierten, möglichst früh initiierten Therapie kontinuierlich geringer wird und die Remissionsraten gerade bei früher RA inzwischen beachtlich sind. 

Nur konzertierte Maßnahmen können defizitäre Weiterbildungssituation verbessern Während die derzeit gültige Muster-Weiterbildungsordnung (WBO) für Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie abgesehen von der zu fordernden Kompetenz in der Befundung bildgebender Verfahren in der Rheumatologie nur weniger Novellierungen bedarf, ist die generelle Weiterbildungssituation kritisch zu sehen. Die relativ konstante jährliche Zahl von ca. 50 Anerkennungen für den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie ist beim altersbedingten Abgang von ca. 10 Rheumatologen pro Jahr deutlich zu wenig, um den Bedarf an ca. 700 weiteren Rheumatologen in den nächsten Jahren zu decken. Ein großes Problem für die Verbesserung der Weiterbildungssituation ist die mit 5 eigenständigen und 10 abhängigen Lehrstühlen zu geringe Zahl rheumatologischer Lehrstühle an den 36 Universitäten, mit der Folge einer defizitären Ausbildung der Medizinstudenten in der Rheumatologie. Daher fordern der BDRh, die DGRh und die Deutsche Rheuma-Liga die Etablierung eines unabhängigen Lehrstuhles für Rheumatologie an jeder Universität, um langfristig die Zahl der Anerkennungen zu erhöhen und die studentische Ausbildung in der Rheumatologie zu verbessern. Analog der öffentlichen Förderung der Weiterbildung für Allgemeinmedizin ist unbedingt eine Förderung der Weiterbildung in der Rheumatologie im ambulanten und stationären Bereich zu fordern. Ein vom BDRh eingeführtes Stipendium zur Förderung der Weiterbildung in der Rheumatologie in den Jahren 2009 bis 2011 wurde gemeinschaftlich von DGRh, BDRh und vom Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) ab 2012 in ähnlicher Form weitergeführt, jedoch stellen die insgesamt 36 hierüber geförderten Stipendien einen noch zu kleinen Beitrag zur Verbesserung der Weiterbildungssituation dar. Vorschläge zur Verkürzung der Wartezeiten Besonders gut abzulesen ist das Versorgungsdefizit für die Patienten an den sehr langen Wartezeiten, bei den Rheumatologen macht es sich in Form einer häufig immer noch (zu) späten Erstvorstellung nach Krankheitsbeginn und einem im Vergleich zu anderen Fachärzten überdurchschnittlichen Arbeitspensum von im Mittel 58 Stunden pro Woche bemerkbar (Zahlen des Praxis-Panels des Zentralinstitutes der Kassenärztlichen Vereinigung aus dem Jahre 2013). Gut abgebildet wurde die bestehende Problematik einer späten Überweisung an den Rheumatologen im Zuweiser-Projekt des BDRh im Jahre 2008, an dem sich 198 Rheumatologen mit einer Erstvorstellung von 17.908 dokumentierten Patienten beteiligten. Damals hatten lediglich 8,7 % der RA-Patienten

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eine Wartezeit von weniger als 14 Tagen. Entsprechend betrug die Symptomdauer bis zur Erstvorstellung beim Rheumatologen ca. 6 Monate: Nur ca. 23 % der RA-Patienten kommen, wie in Leitlinien gefordert, innerhalb der ersten 3 Monate zu einem Rheumatologen. Zielführend wären Wartezeiten für Erstvorstellungen von max. 14 Tagen. Dieses Ziel kann absehbar flächendeckend und über alle Krankenkassen hinweg jedoch nur bei Förderung einer Früharthritis-Sprechstunde, bei strukturierter, kooperativ angelegter Versorgung und bei einer Vollversorgung mit Rheumatologen mit einem Verhältnis von einem Rheumatologen auf 50.000 Einwohner erreicht werden. Eine wichtige Erkenntnis aus dem Zuweiser-Projekt war zudem, dass sich GKV- und PKV-versicherte RA-Patienten weder beim Zeitraum vom Krankheitsbeginn bis zur Überweisung an den Rheumatologen (>9 Wochen 78,4 vs. 72,0 %) noch in puncto Wartezeiten nach der Überweisung vom Hausarzt bis zu einem Termin beim Rheumatologen (>3 Wochen 67,3 vs. 61,4 %) relevant unterschieden. Somit spielt die Krankenkassenzugehörigkeit für den Zugang zur rheumatologischen Versorgung eine nachrangige Rolle. Insgesamt betrugen die Wartezeiten für eine Erstvorstellung bei 70 % der Rheumatologen mehr als 4 Wochen. In Anbetracht der derzeit geführten Diskussion um Wartezeiten ist interessant, dass sich die Wartezeiten von Klinikambulanzen und Praxen nicht substantiell unterscheiden: Im Schnitt lagen 2008 bei 73 bis 86 % der Rheumapatienten die Wartezeiten in den Ambulanzen und Praxen länger als 4 Wochen. Es gibt keine Hinweise, dass sich an dieser Situation Grundlegendes geändert hätte. Politische Initiativen, die auf eine Durchsetzung von Wartezeiten in den Facharztpraxen von unter 4 Wochen abzielen, und die Patienten an die Klinikambulanzen verweisen, wenn dieser Zeitraum nicht realisierbar ist, gehen damit in der Rheumatologie völlig an der Realität vorbei. Zielführende Lösungen zur Senkung der Wartezeiten in der Rheumatologie wären: 1) eine Förderung von Erstvorstellungen durch Vergütungen, die den damit einhergehenden Mehraufwand über den EBM oder über Selektivverträge berücksichtigen, 2) ein bundesweit gefördertes Weiterbildungsstipendium Rheumatologie (getragen von GKV/PKV und KVen), um damit einen Anreiz für eine Weiterbildung in der Klinik und Praxis zu setzen, 3) die Beendigung der Budgetierung ärztlicher Leistungen im KV-System bei Anstellung eines Weiterbildungsassistenten, 4) die Förderung einer strukturierten, kooperativen Versorgung mit den Hausärzten mit dem Ziel einer gezielteren Zuweisung der Patienten und einer besseren kooperativen Langzeitbetreuung unter Einbindung des Hausarztes sowie 5) die Förderung der Delegation ärztlicher Leistungen an die fachbezogen weitergebildete Rheumatologische Fachassistenz mit entsprechenden Vergütungsmodellen.

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Obwohl in erster Linie fachärztlich tätige Rheumatologen für die Grund- und Langzeitversorgung rheumatischer Erkrankungen, also die rheumatologische „Grundversorgung“ zuständig sind, wird ihnen derzeit die fachärztliche Grundversorgungspauschale (PFG) vorenthalten. Nicht nachvollziehbar ist dabei z.B., dass nur hausärztliche, nicht aber fachärztliche Rheumatologen zu den Grundversorgern gezählt werden. Betroffen sind von diesem Ausschluss von der PFG vor allem rheumatologische Praxen, die über kein eigenes fachspezifisches Labor verfügen und in der Vergütungssituation meist schlechter gestellt sind als der Durchschnitt der Hausund Fachärzte. Als positiver Ausblick bietet sich hier vor allem eine sektorenübergreifende Versorgung über Selektivverträge und die ASV an. Rheumatologische Selektivverträge, die im Gegensatz zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die Abbildung und gesonderte Vergütung versorgungsrelevanter Qualitätsindikatoren ermöglichen, sind eine neue Entwicklung, die durch einen seit 2009 bestehenden Entwurf der Vertragswerkstatt der KBV „Versorgungskonzept Rheumatoide Arthritis“ befördert wurde. Inzwischen kam es in einer Reihe von Bundesländern zum Abschluss von rheumatologischen Selektivverträgen, in der Regel nach §73a – sehr oft jedoch beschränkt auf einzelne Krankenkassen, einzelne Indikationen wie die RA oder mit einem speziellen Fokus auf die Einrichtung von Früharthritis-Sprechstunden. Sehr vielversprechend ist ein flächendeckend angestrebter Vertrag, gemeinsam vom Hausärzteverband und dem BDRh entworfen, welcher die Versorgung von allen chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankungen beinhaltet und auf eine enge Kooperation der Versorgungsebenen Hausarzt, Rheumatologe in Praxis und Ambulanz und stationäre rheumatologische Versorgung abzielt. In diesem Vertragsentwurf für einen umfassenden Selektivvertrag „Versorgungslandschaft Rheuma“ nach §140a-d SGB V wurden wichtige, die Versorgung von Rheumapatienten verbessernde Inhalte implementiert, so z.B. die gezielte, frühzeitige Zuweisung zum Rheumatologen, die kooperative Versorgung mit konsentierter Schnittstellendefinition, die kooperative Langzeitversorgung und Abstimmung der Krankenhauseinweisungen in rheumatologische Abteilungen, die Vertragsteilnehmer sind, die Förderung der Früharthritis-Sprechstunde, die Treat-to-Target-Behandlung chronisch entzündlich-rheumatischer Erkrankungen mit Zielvereinbarungen und Messung der Erfolgsqualität, Tight-control von schweren Verläufen, ein qualitätsorientiertes Infusionsma-

nagement, Patientenschulung, Förderung der Delegation von Leistungen an die Rheumatologische Fachassistenz und nicht zuletzt die Möglichkeit, ein Benchmarking mit Erfolgskontrolle und Versorgungsforschung durchzuführen. Für die Krankenkassen – entsprechende Verhandlungen sind auf einem guten Weg – sollten die mittelfristigen Einsparvolumina einer frühzeitigen Diagnose und besseren Rheumatherapie von hohem Interesse sein. Für die Hausärzte und Rheumatologen bedeutet eine gelebte „Versorgungslandschaft Rheuma“ eine enge strukturierte und an den Versorgungsnotwendigkeiten orientierte Vernetzung der Fachgruppen über die Sektorengrenzen hinweg und eine besondere Chance und Herausforderung, die Zukunft der rheumatologischen Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung im KV-System selbst aktiv und mit einem deutlich höheren Qualitätsanspruch mitzugestalten. Die Rheumatologen aus Klinik und Praxis werden über die Versorgungslandschaft mehr zusammenfinden, trennende Elemente des KV-Systems entfallen. Womöglich vergleichbar wichtig wie der Abschluss von qualitätsorientierten umfassenden Versorgungsverträgen, die immer nur einzelne Krankenkassen betreffen werden, wie der Versorgungslandschaft Rheuma, könnte die bundesweite Beteiligung der Rheumatologen an der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach §116b SGB V werden. Der BDRh wird mit einem Vorschlag zur Gestaltung der Anlage für die schweren Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), an die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband herantreten. Mit einer Fertigstellung der Anlagen und einem möglichen Beginn der Einschreibung der ersten rheumatologischen Einrichtungen in diese neue sektorenübergreifende und -verbindende Versorgungsebene könnte bei konstruktiver Arbeit im G-BA bis Anfang 2015 zu rechnen sein.

Durch die ASV und die derzeit bundesweit verhandelten Selektivverträge ist eine größere Nachhaltigkeit in der Versorgung, eine bessere Vergütung rheumatologischer Leistungen und eine intensivere und umfänglichere rheumatologische Versorgung von mehr Patienten zu erwarten.

Dr. med. Edmund Edelmann Erster Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) Literatur: DBI Der Bayer. Intern. 2014; 1: 35-44 Z Rheumatol 2014; 73(2): 113-114 Z Rheumatol 2014; 73(2): 123-134

Ausblick

Versorgungslandschaft Rheuma, regionale Selektivverträge und die ASV

12 Kolumne „Berlin intern“

Warte, warte noch ein Weilchen … Der Streit um die Wartezeiten: Niemand wartet gern und schon gar nicht ein Patient, wenn er dringend einen Arzt benötigt. Das Thema Wartezeiten in der Facharztpraxis gehört allerdings sicher nicht zu den großen ungelösten Problemen im deutschen Gesundheitswesen. Patienten anderer Länder würden dieses Thema vielleicht aus einer ganz anderen Situation heraus betrachten. Aber hier ist es populär und emotionsgeladen, und damit eignet es sich hervorragend für Schlagzeilen und politischen Aktionismus, ganz besonders im Wahlkampf. So geschah es dann prompt auch im Bundestagswahlkampf 2013.

Seit Monaten behaupten Politik und Krankenkassen, gesetzlich versicherte Patienten müssten in Deutschland zu lange auf Facharzttermine warten. Entsprechende „Studien“ blitzen plötzlich auf wie Meteoriten – und verschwinden wieder. Aussagekräftige Zahlen, z.B. der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die das „Problem“ stark relativieren, werden ignoriert. Nachdenklich stimmt, dass der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-SV) gleichzeitig von einer „Überversorgung mit Fachärzten" spricht. Denn diese „Überversorgung“ wird ja durch Budgets und Regresse, die eine „Mengenausweitung ärztlicher Leistungen" verhindern sollen, regelmäßig ausgebremst.

Lösung für „Unfug“. Walter Plassmann, Vorstandsvorsitzender der KV Hamburg, bringt es auf den Punkt: „Eine Lösung, die nicht funktionieren wird, für ein Problem, das nicht vorhanden ist.“ Wohl kaum ein Hausarzt wird ein Problem damit haben, nach kurzer telefonischer Abstimmung einen dringenden Fall relativ kurzfristig zum Facharzt zu bringen, das geht immer. Das Problem liegt eher bei einer Vielzahl von Patienten, die ohne hausärztliche Konsultation mehr oder weniger indiziert die fachärztliche Beratung oder Zweitmeinung wünschen. Das ist per Krankenkassen-Chipcard kostenlos und unabhängig von der Dringlichkeit möglich.

Dr. med. Erich Schröder Wartende Patienten – eine ideArzt und Journalist, Geschäftsführer der Der wahre Grund der ganzen Disale Steilvorlage für die Politik! Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft kussion ist wohl, dass PrivatpatiEine Lösung muss her, am besten mbH und des Kollegiums Medizin und enten durchschnittlich schneller gleich per Gesetz! Welch eine Recht sowie Gastwissenschaftler an der einen Termin beim Facharzt erChance, Handlungsfähigkeit zum Charité Universitätsmedizin Berlin. halten als gesetzlich VersicherWohle des Volkes zu beweisen! te. Das betrifft aber sicher nicht Also soll die Ärzteschaft nun zur Dr. Erich Schröder wird zukünftig hier die den dringenden Fall, der vom Einrichtung von Servicestellen Kolumne mit Aktuellem, SchmeichelhafHausarzt angemeldet wird. Der verpflichtet werden, über die tem oder dem Besten aus der Berliner SzePrivatpatient kommt nur mit seiKassenpatienten binnen vier Wone füllen. nem individuellen Wunschtermin chen einen Termin erhalten. Anschneller zum Zuge. Das mag derenfalls könne der Kassenpatient zu Lasten des fachärztlichen Honorarvolumens eine zwar durchaus vertretbar erscheinen, passt aber einer politischen Gruppierung überhaupt nicht ins Konzept. Die Klinik-Konsultation in Anspruch nehmen. Drohung pur! Beurteilung der Dringlichkeit einer Konsultation ist und Hilde Mattheis, gesundheitspolitische Sprecherin der bleibt dagegen eine originär ärztliche Aufgabe. SPD-Bundestagsfraktion, verteidigt den Plan vehement: Die Pläne der Regierung in Sachen schnellere Facharztter- Spielen wir doch einfach mit! Sollten dann wirklich ein mine seien richtig und wichtig. Bundesärztekammerprä- paar weniger indizierte Konsultationen bei den Kliniken sident Frank Ulrich Montgomery hält die Wartezeit dage- landen, werden diese ihr Glück kaum fassen können! Und m gen für ein „gefühltes Problem“ und die vorgeschlagene die „Servicestellen“ werden schnell verwaist sein.

Rheuma Rheuma Management Management · März/Apr. · März/Apr. 2014 2014

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20 mg 15 mg

14 Steuern

Geschenke: Pauschalierung der Einkommensteuer Freiwillige Sachzuwendungen oder Geschenke an Geschäftsfreunde, Kunden usw. unterliegen beim Empfänger grundsätzlich der Einkommensteuer. Zur Abgeltung der Besteuerung kann der Zuwendende die Einkommensteuer im Rahmen des § 37b EStG pauschal mit 30 % übernehmen. Der Geschäftspartner bzw. Kunde (Empfänger) braucht in diesem Falle die Zuwendungen nicht der Einkommensteuer zu unterwerfen.

Die Pauschalierungsmöglichkeit mit 30 % kommt grundsätzlich auch für Sachzuwendungen an eigene Arbeitnehmer in Betracht, allerdings nicht, wenn für die Zuwendungen besondere lohnsteuerliche Regelungen (wie z.B. bei PKW-Überlassung oder Personalrabatten) bestehen oder andere Lohnsteuerpauschalierungen möglich sind (wie z.B. für Mahlzeiten im Betrieb, Betriebsveranstaltungen, Zuschüsse für Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte). Unter die Pauschalierungsregelung fallen somit z.B. Incentive-Reisen oder andere lohnsteuerpflichtige Vorteile bzw. Gutscheine für Arbeitnehmer. Der Bundesfinanzhof (BFH) hat klargestellt, dass die Pauschalierungsregelung auf alle Geschenke anzuwenden ist, unabhängig davon, ob der Wert des

Geschenkes den bisherigen Grenzbetrag für den Betriebsausgabenabzug von 35 Euro übersteigt. Hierunter fallen somit auch Geschenke mit einem Wert von weniger als 35 Euro; selbst die Bagatellgrenze der Finanzverwaltung in Höhe von 10 Euro („Streuwerbeartikel“) will das Gericht nicht anerkennen. Bei Lohnsteuerprüfungen hängt es vom Prüfer ab, wie er im Einzelfall, vor allem in der Bagatellgrenze, die Versteuerung für notwendig erachtet. Der Unternehmer, der Zuwendungen zu verteilen plant, muss sich daher entscheiden, ob er die Pauschalversteuerung selber vornimmt oder ob er die Übernahme der Einkommensteuer dem überlässt, der das Geschenk/die Zuwendung erhält. m Quelle: Steuerberater-Informationsbrief 4/2014

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Thema: Honorarkürzung bei verspäteter Abrechnung

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Frage: Darf die KV mein Honorar kürzen, wenn ich meine Abrechnung verspätet einreiche? Antwort: Diese Frage hat das Bundessozialgericht (BSG) bereits mehrmals bejaht und in einer neuen Entscheidung bekräftigt (Az: B 6 KA 42/13 B). In dem aktuellen Beschluss wurde eine Gebühr in Höhe von 5 % des Honorars als angemessen erachtet. Der betroffene Arzt hatte schon mehrmals seine Abrechnung verspätet eingereicht. Zur Begründung verwies er auf eine EDV-Umstellung. Dies ließ das BSG jedoch nicht gelten. Nach Auffassung des Gerichts kann die KV eine „Abgeltung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand“ verlangen, ohne im konkreten Fall jeweils die

Höhe des zusätzlichen Aufwands nachweisen zu müssen. Abrechnungsfristen sind zulässig und gerechtRA Christian Koller fertigt, um eine quartalsbezogene Umlage der Gesamtvergütung zu ermöglichen. Ein 5%iger Abschlag ist in diesem Zusammenhang verhältnismäßig. m Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de. Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma Management · März/Apr. 2014

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16 Bildgebende Diagnostik

Der besondere Fall: Polymyositis Anamnese: 21-jährige Patientin mit Hautrötung am linken Oberarm seit 3/2011. Seit Ostern 2011 polytope Gelenkschmerzen. Bisher Therapieversuch mit Diclofenac (wegen Erfolglosigkeit beendet) und Ibuprofen bis 3x 600 mg/Tag (nur geringe klinische Besserung). Klinischer Befund: Erstvorstellung 5/2011, Gelenkstatus: Angedeutete Schwellungen im Bereich der Handgelenke beidseits sowie einzelner Fingergrund- und -mittelgelenke. Faustschluss bds. möglich. Druckschmerz im Bereich der Ellenbogengelenke beidseits sowie im Bereich des linken Kniegelenks. Labor: CRP 10,39 mg/l, CK 167 IU/l, RF neg., ANA 1:320, Parvo B19 IgG Ak-positiv Arbeitsdiagnose: postinfektiöse Arthritis (Parvo B19-induziert) Abb. 1a: Weichteilsonografie (12/2011), ven- Therapie: bei nicht ausreichender Wirksamkeit der Ibuprofentherapie: traler Querschnitt: inhomogene Struktur der 6-12/2011 Steroidtherapie 15 → 5 mg Prednisolon/Tag Verlauf: Wiedervorstellung 12/2011, Gelenkstatus: Schwellung linker Oberarmmuskulatur Oberarm lateralseitig, Schultergelenk frei beweglich. Haut: eher derbe ca. handtellergroße Induration mit Hautrötung. Labor: CRP neg., CK 63 IU/l, ANA 1:320 Dermatologisches Konsil: nodöses Erythem

Der besondere Fall

Diagnose? Haut- und Muskelbiopsie Histologie und Diagnose: Polymyositis vom perifaszikulären Typ (Dermatomyositis) Histologie: lymphohistiozytäre Infiltrate und perivaskulär entzündliche Veränderungen im Bereich der kleinen Muskelgefäße (EndothelproliAbb. 1b: Weichteilsonografie (12/2011), ven- feration, Vaskulitis, Mikroinfarkte), perifaszikuläre Atrophie und Schäditraler Querschnitt: inhomogene Struktur der gung. Oberarmmuskulatur – im PD keine entzündli- Diagnosekriterien: Muskelschwäche (>90 %), Erhöhung skelettmuskeltypischer Enzyme im Serum (64-97 %), Erhöhung von Myoglobin che Aktivität nachweisbar im Serum/Urin, Ödem der Skelettmuskulatur im MRT (89 %), EMG myositistypisch (50-74 %), histologischer Nachweis einer Myositis (64-85 %). Häufige extramuskuläre Symptome sind: Herzbeteiligung (Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen; 37-49 %), fibrosierende Alveolitis/Lungenfibrose (2547 %), Dysphagie (12-39 %), Arthralgien/Arthritis (1025 %), Raynaud-Phänomen (15-25 %), akute Vaskulitis (3-19 %). m

Abb. 2a: MRT (12/2011) T2 Fett gesättigt mit KM: linker Oberarm axial

Abb. 2b: MRT (12/2011) T2 Fett gesättigt mit KM: linker Oberarm coronar

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

9. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Aktuelles zur Gesundheitspolitik

BERLIN, 16. und 17. Mai 2014, bcc Berlin Congress Center

Schirmherrschaft:

www.rheumaakademie.de

Allgemeine Hinweise zum Veranstaltungsort Veranstaltungsort bcc Berlin Congress Center GmbH Alexanderstr. 11 10178 Berlin Anreise Das bcc befindet sich in unmittelbarer Nähe des Fernsehturms am Alexanderplatz, zentral in BerlinMitte. Die hervorragende Anbindung an verschiedene öffentliche Verkehrsmittel erleichtert dieAnreise und verkürzt die Reisezeit. Die Anreise ist bequem und schnell mit dem öffentlichen Nahverkehr oder dem Taxi möglich. Anreise mit den öffentlichen Verkehrsmitteln U-Bahn: U2, U5, U8 S-Bahn: S5, S7, S8 Bus: TXL (Flughafen), 100, 200, 248, N5, N65, N8 Metro: M4, M5, M6, M48, N92 Anreise mit dem Auto Fahren Sie in Richtung „Zentrum/Mitte“ bis Sie auf die Alexanderstr. kommen. Das bcc befindet sich an der Alexanderstr. 11, 10178 Berlin. Folgende Parkhäuser sind fußläufig erreichbar: Alexa Shopping Centre (P1), Rathauspassagen (P2) und Q-Park am Alexanderplatz (P3)

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Anreise mit dem Zug Hauptbahnhof / Zoologischer Garten: Alle S-BahnLinien in östlicher Richtung (S3 Erkner / S5 Strausberg Nord / S7 Ahrensfelde / S75 Wartenberg) fahren bis „Alexanderplatz“ Ostbahnhof: Alle S-Bahn Linien in westlicher Richtung (S3 Spandau / S5 Westkreuz / S7 Potsdam Hbf, S75 Spandau) fahren bis „Alexanderplatz“ Grüner geht´s nicht: Durch das Kooperationsangebot der Rheumatologischen Fortbildungs GmbH und der Deutschen Bahn reisen Sie entspannt und komfortabel zum 9. BDRh-Kongress. Der Preis für Ihr Veranstaltungsticket zur Hin- und Rückfahrt beträgt: 2. Klasse 99,00 Euro, 1. Klasse 159,00 Euro. Buchen Sie Ihre Reise telefonisch unter der Service-Nummer +49 (0)1806/311153 mit dem Stichwort „Rheumaakademie“. Alle weiteren Informationen finden Sie auf der Kongresshomepage unter www.rheumaakademie.de/bdrh.html. Hotelzimmer Die Rheumatologische Fortbildungsakademie hat für Sie ein Zimmerkontingent im RAMADA Hotel Berlin-Alexanderplatz reserviert. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 18. April 2014 direkt im Hotel unter dem Stichwort „BDRh 2014“ vor. Die genannten Hotelpreise verstehen sich pro Zimmer und Nacht inklusive Frühstück und derzeit 7% MwSt. auf die Übernachtung sowie 19% MwSt. auf den Frühstücksanteil. Einzelzimmer 99,00 Euro, Doppelzimmer 109,00 Euro

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Anreise mit dem Flugzeug Ab Flughafen Tegel: mit dem TXL Bus fahren Sie vom Flughafen bis zur „Mollstraße/Alexanderplatz“ Ab Flughafen Schönefeld: mit den Regionalbahnen RB14, RE7 oder RB10 fahren Sie bis „Alexanderplatz“ oder mit der S-Bahn S9 Richtung Pankow bis „Ostkreuz“, ab Ostkreuz können Sie mit allen S-Bahnlinien in westliche Richtung (S3 Spandau / S5 Westkreuz / S7 Potsdam Hbf / S75 Spandau) bis zum „Alexanderplatz“ fahren

RAMADA Hotel Berlin-Alexanderplatz Karl-Liebknecht-Straße 32, 10178 Berlin Tel: +49 (0)30/30104117-50 Fax: +49 (0)30/30104117-59 E-Mail: reservierung.alexanderplatz@ramada.de

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Weitere Informationen finden Sie auf der Kongresshomepage unter www.rheumaakademie.de/bdrh.html.

Kongress-Programm Freitag 16.05.2014 12.15 - 13.30 Uhr

Satellitensymposium: Gesundheitspolitik in der neuen Legislaturperiode – was erwartet die Rheumatologen MSD SHARP & DOHME GMBH Satellitensymposium: Monotherapie mit Biologika in der Rheumatologie Pfizer Pharma GmbH

14.00 - 14.15 Uhr

Eröffnung Vorstand des BDRh

14.15 - 15.30 Uhr

Rheumatologische Versorgung und neue GOÄ Vorsitz: Prof. Dr. med. Christoph Baerwald, Leipzig Dr. med. Ulrich von Hinüber, Hildesheim Neue GOÄ: Was haben die Rheumatologen zu erwarten? Dr. Bernhard Rochell, Berlin Arzt- und Diagnosezahlen in der rheumatologischen Versorgung Sebastian John, Berlin Fortschritte in der rheumatologischen Versorgung, neue Daten aus Rabbit und Kerndokumentation Prof. Dr. rer. pol. Angela Zink, Berlin

16.00 - 17.45 Uhr

Vertrag Versorgungslandschaft Rheuma mit der Techniker Krankenkasse (TK) – Podiumsdiskussion Vorsitz: Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling Dr. med. Ludwig Kalthoff, Bochum Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern Darstellung des Vertrags aus Sicht der TK Thomas Ballast, Hamburg Darstellung des Vertrags aus hausärztlicher Sicht Eberhard Mehl, Köln Darstellung des Vertrags aus rheumatologischer Sicht BDRh-Vorstand

18.00 - 19.00 Uhr

Mitgliederversammlung

19.30 - 20.15 Uhr

Kongressreferat: Aus der Perspektive der Gesundheitsökonomie: Was hat die rheumatologische Versorgung von der neuen Bundesregierung zu erwarten? Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Essen

ab 20.15 Uhr

Come Together im Foyer des bcc Berlin Congress Center

Kongress-Programm Samstag 17.05.2014 07.30 - 08.15 Uhr

Expertengespräche (parallel) Rheumatologisches MVZ … … aus juristischer Sicht RA Christian Koller, München RheumaDok – Anwendung beim TK-Vertrag Dr. med. Rüdiger de la Camp, Uttenreuth Nils Körber, Erlangen Ablauf und Struktur der Versorgungslandschaft Rheuma Dr. med. Ludwig Kalthoff, Bochum

08.30 - 09.45

Satellitensymposium: DMP in der Rheumatologie – Chancen und Risiken in der patientenzentrierten Versorgung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG

10.00 - 11.15

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b – Ausgestaltung der Anlage schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen – Podiumsdiskussion Vorsitz: Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern Dr. med. Silke Zinke, Berlin … aus Sicht der Bundesregierung Michael Hennrich (CDU), MdB, Berlin … aus Sicht des G-BA Dr. Regina Klakow-Franck, Berlin … aus Sicht der KBV Dr. Jörn Knöpnadel, Berlin … aus Sicht der DKG Dr. med. Michael Brenske, Berlin … aus Sicht der GKV Dr. Mechthild Schmedders, Berlin … aus Sicht der Politik Christa Stewens (CSU), Ebersberg … aus Sicht des VRA Prof. Dr. med. Heinz-Jürgen Lakomek, Minden … aus Sicht des BDRh Vorstand des BDRh

11.45 - 13.15 Uhr

Bundesweiter Arzneimittelvertrag mit der Techniker Krankenkasse Vorsitz: Dr. med. Wiegand Müller-Brodmann, Marburg Dr. med. Florian Schuch, Erlangen … aus Sicht der Techniker Krankenkasse Tim Steimle, Hamburg … aus Sicht des BDRh Dr. med. Ludwig Kalthoff, Bochum

11.45 - 13.15 Uhr

State of the Art Lectures Vorsitz: Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern Osteoporose-Leitlinie 2014: Alter oder neuer Hut? Dr. Oliver Bock, Berlin IgG4 Related Disease: Eine neue rheumatologische Erkankung? Prof. Dr. med. Torsten Witte, Hannover SpA: Wann und wie behandeln? Prof. Dr. med. Joachim Sieper, Berlin

13.30 - 15.00 Uhr

HAUT-SEHNE-GELENK: Rheumatologie und Dermatologie im Gespräch Janssen-Cilag GmbH

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Seminare Freitag 16.05.2014 14.00 - 18.00 Uhr

3. Fortbildungsveranstaltung des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. Ulrike Erstling, Bergisch-Gladbach veranstaltet durch: Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V.

Zum 3. Mal fi ndet im Rahmen des BDRh-Kongresses vom 16. bis 17. Mai 2014 eine Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologische Fachkräfte am Freitagnachmittag statt. Wir haben wieder ein buntes Programm für Sie zusammengestellt, welches zum Beispiel über das Thema Patientenmanagement und Adhärenz informieren wird, spannende Fallbeispiele aus der Praxis werden vorgestellt und Erläuterungen zu neuen Therapieoptionen. Die Fachkompetenz der Rheumatologischen Fachkräfte als Schnittstelle zur Arzt-Patientenbeziehung trägt nachweislich zu einer verbesserten Versorgungssituation der Patienten bei. Selbstredend besteht ein kontinuierlicher Bedarf an Fortbildungsveranstaltungen, die wir mit diesem Treffen anbieten möchten. Interessant wird sicherlich wieder der rege Erfahrungsaustausch untereinander sein und die Möglichkeit, Gleichgesinnte kennen zu lernen. Wir sind sicher, dass die ausgewählten Themen Anklang bei Ihnen finden und freuen uns auf Ihre Teilnahme.

Die Mitgliederversammlung Fachverband Rheumatologische Fachassistenz findet von 18.00 - 19.00 Uhr statt. Bei Interesse wenden Sie sich bitte an den Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. E-Mail: info@forum-rheumanum.de

Samstag 17.05.2014 09.30 - 18.00 Uhr

Train-the-Trainer-Seminar: StruPI RA Dipl.-Päd. Antje Kathrin Lielich-Wolf, Bremen veranstaltet durch: Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH

StruPI steht für strukturierte Patienteninformation und ist ein modulares Konzept zur Durchführung von Informationsveranstaltungen in Praxen und Ambulanzen. Es wurde von Autoren der AGRZ, dem BDRh und der Deutschen Rheuma-Liga entwickelt, damit Patienten mit neuer Diagnose grundlegende Informationen zu ihrer Krankheit erhalten. StruPI gibt es zunächst für das Krankheitsbild RA und besteht aus drei Modulen (Krankheitsbild & Diagnose/Therapie/Krankheitsbewältigung). Das Seminar zeigt, wie die Module und die dazugehörigen Medien (Vortragspräsentation, Curriculum, Patientenbroschüre) einzusetzen sind und geht dabei auch auf die Do´s and Dont´s der Vortragsgestaltung sowie auf pädagogische Hinweise ein. Bei Interesse schreiben Sie uns eine E-Mail an info@rheumaakademie.de. Rheuma Management · März/Apr. 2014

RheumaUpdate 2014 – Wiesbaden

22 Rheuma Update 2014

Neues aus der Rheumatologie Erneut besuchten rund 650 Ärzte aus Deutschland, Österreich und der Schweiz das 9. Rheumatologie-UpdateSeminar am 7.-8. März 2014 im Kurhaus in Wiesbaden. Den Schwerpunkt der Veranstaltung unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, und Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, bildeten die wichtigsten Publikationen und Kongressabstracts des Jahres 2013 aus allen relevanten rheumatologischen Indikationen.

Das Themenspektrum des ersten Tages reichte über generelle Aspekte der Pathogenese und Immunologie rheumatologischer Erkrankungen, die Kinderrheumatologie mit Fokus auf die JIA, Klinik, Diagnostik, Outcome und Therapie der RA einschließlich der neuen EULAR-Leitlinie, Infektionen, die orthopädische Rheumatologie sowie Arthrose, Schmerztherapie und Fibromyalgie bis hin zur Gicht und weiteren metabolischen Arthritiden.

das Prof. Dr. Stefan Weiner, Trier, referierte. Ein weiteres wichtiges Themengebiet war das große Feld der Spondylarthritiden (SpA) mit nicht zuletzt den bei Psoriasis-Arthritis (PsA) jetzt neu verfügbaren Therapieoptionen und vielversprechenden Therapiekandidaten bei axialer SpA. Ein Update gab es überdies zum SLE, dem Sjögren-Syndrom, systemischer Sklerose, den Vaskulitiden und der Osteologie einschließlich der physikalischen Medizin. m

Der Höhepunkt des zweiten Tages war als Hot Topic das interessante Thema „Rheuma und Niere“, über

Quelle: 9. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 7.-8. März 2014

Rheumatoide Arthritis

Frühe Diagnostik mit ACPA-Antikörpern Wie kaum ein anderer Serumparameter haben in den letzten Jahren ACPA-Antikörper die Labordiagnostik der Rheumatologie geprägt. Ziel ist es, durch deren Bestimmung unter anderem eine möglichst frühe, und in Zukunft sogar präklinische Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA) zu stellen, erläuterte Prof. Dr. Ulf MüllerLadner, Bad Nauheim. Zusätzlich könnten hierbei womöglich auch Anti-CarP-Antikörper eine Rolle spielen.

Im Rahmen der Nurses‘ Health Study mit 200 Patientinnen wurde über 20 Jahre hinweg der prädiktive Charakter von ACPA bei präklinischer RA in Verbindung mit dem Risikofaktor HLA-Shared Epitope (SE) geprüft und ACPA-Positivität bzw. die ACPA-Titer mit dem Risiko für die Entwicklung einer klinischen RA ins Rheuma Management · März/Apr. 2014

Verhältnis gesetzt (Arthritis Res Ther 2013; 15(5): R159). Im Ergebnis waren alle 18 ACPA-Subspezifitäten mit einem 5- bis 11-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer RA assoziiert, besonders hoch war dieses bei zugleich positivem HLA-SE. Während zehn Jahre vor Beginn der RA das Risiko nur leicht gestei-

RheumaUpdate 2014 – Wiesbaden

23 gert war (relatives Risiko, RR 1,4), scheint fünf Jahre vorher eine entscheidende Wende stattzufinden mit einem stark erhöhtem Risiko (RR 17). Ob dies eine echte klinische Relevanz hat, muss sich laut MüllerLadner aber erst noch zeigen. Eine weitere Studie untersuchte noch spezifischer den präklinischen Verlauf der Titer und Subspezifitäten von ACPA, aber auch IgM-Rheumafaktor (IgMRF) und den relativ neu ins Blickfeld geratenen Anticarbamyliertes Protein (Anti-CarP)-Antikörper, der gleichfalls vor Beginn einer RA nachzuweisen war und jetzt hinsichtlich seiner Sensitivität und Spezifität bei Blutspendern im prädiktiven Langzeitverlauf mit ACPA

und IgM-RF verglichen wurde (Ann Rheum Dis 2014; 73(4): 780-783). Wie Müller-Ladner hervorhob, waren einige AntiCarP-Antikörper, wie z.B. Anti-Ca-FCS und Anti-CaFib, bereits Jahre vor Beginn einer klinischen RA in signifikanten Titern nachweisbar. Da diese Anti-CarPAntikörper zeitlich sogar noch vor IgM-RF auftraten, könnten sie womöglich einen noch besseren prädiktiven Wert als RF oder die generelle ACPA-Messung aufweisen. m Quelle: Vortrag „Pathogenese und Immunologie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

Interstitielle Lungenerkrankungen im Fokus Zu den wichtigsten und im Trend eher zunehmenden extraartikulären Manifestationen der RA gehören die interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD). Insgesamt stellt die ILD nach kardiovaskulären Komplikationen die zweithäufigste Todesursache bei RA dar, berichtete Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

In einer chinesischen Studie mit 103 mittels HRCT und Lungenfunktionsuntersuchung auf eine ILD hin überprüften konsekutiven RA-Patienten waren überraschenderweise in 61 % der Fälle beide Untersuchungen pathologisch (Clin Dev Immunol 2013; ID: 406927) – fast doppelt so viele positive Befunde wie aus der Literatur bekannt (Biomed Res Intern 2013; ID: 759750). Fast alle Patienten waren jedoch asymptomatisch. Im Vergleich zu jenen RA-Patienten ohne ILD waren die betroffenen Patienten älter und hatten sowohl eine längere Krankheitsdauer als auch höhere Krankheitsaktivität.

Datenlage auch für alle anderen Biologika mit Ausnahme von Abatacept (Nat Rev Rheumatol 2014; doi: 10.1038/nrrheum.2013.197).

Für den rheumatologischen Alltag ergeben sich laut Krüger trotz dieser unerwartet hohen Zahlen, die erst noch bestätigt werden müssen, keine akuten Konsequenzen – ein HRCT kommt derzeit sicher nur bei RA-Patienten mit konkretem Verdacht auf eine ILD in Betracht.

Quelle: Vortrag „RA: Klinik, Diagnostik und Outcome“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

Zwar muss wohl generell von einem leicht erhöhten Risiko einer Medikamenten-induzierten ILD unter Biologika ausgegangen werden, aufgrund deren positiver Risiko/Nutzen-Bilanz ist dies Krüger zufolge aber weniger problematisch als die Frage, wie bei RA-Patienten mit vorbestehender ILD zu verfahren ist. Eine ähnlich klare Aussage wie für das MTX ist hier für die Biologika derzeit noch nicht möglich. m

Auch die medikamentöse Therapie der RA selbst kann eine ILD verursachen oder aber eine vorbestehende ILD verschlechtern. In letzterer Situation rät Krüger angesichts vorhandener Alternativen davon ab, Methotrexat (MTX) einzusetzen, dessen negativen Effekte auf die ILD jüngst in einem Review bestätigt wurden (Ann Rheum Dis 2014; 66(4): 803-812). Deutlich schwieriger ist die Einschätzung der Effekte von Biologika auf eine bestehende ILD. So bestätigt ein aktuelles Review, dass ein erhöhtes Risiko für TNFαInhibitoren zu vermuten, aber nicht sicher nachzuweisen ist – ähnliches gilt bei insgesamt unzureichender Rheuma Management · März/Apr. 2014

RheumaUpdate 2014 – Wiesbaden

24 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläre Risiken werden nur unzureichend erfasst Die Fakten sind bekannt: Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) weisen ähnlich wie Typ-2-Diabetiker ein um 1,5- bis 2-fach erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheit (KHK) auf, das Risiko für Herzinsuffizienz ist um das Doppelte gesteigert. Bereits bei Stellung der Diagnose RA ist die Wahrscheinlichkeit eines frühen Myokardinfarktes (MI) um das Dreifache erhöht, betonte Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Diese frühere Erkenntnisse bestätigenden Daten entstammen einem aktuellen Review, das zugleich bei uneinheitlichen Befunden zum Schlaganfall auch ein durch RA erhöhtes Risiko für pAVK und um den Faktor 2-3 für tiefe Venenthrombosen (TVT) auflistet (Am Heart J 2013; 166(4): 622-628). Trotz der eindeutigen Datenlage bleibt das kardiovaskuläre Risikomanagement bei der Aufgabenverteilung zwischen Hausarzt und Rheumatologen oft auf der Strecke, wie zuletzt eine retrospektive Kohortenstudie mit je 251 RA- und Typ-2-Diabetes-Patienten unter Beweis stellte (Arthritis Res Ther 2012; 14(6): R270). So übernahmen US-amerikanische Rheumatologen im Vergleich zu Hausärzten nur selten das Management für Übergewicht, Hyperlipidämie und Hypertonie (6,0 vs. 28,7 %, 1,6 vs. 15,1 % und 5,6 vs. 21,1 %). Da sich aber auch die in dieser Hinsicht aktiveren Hausärzte um Rheumapatienten deutlich schlechter kümmerten als z.B. um Typ-2-Diabetiker, ist in Bezug auf kardiovaskuläre Risiken von einer äußerst schlechten Betreuung US-amerikanischer Rheumatiker auszugehen, konstatierte Krüger.

Dabei wäre bei einer systematischen Fahndung nach kardiovaskulären Risikofaktoren bei RA-Patienten viel zu finden. So wurde in einer dänischen Studie mit 644 Teilnehmern mit Rauchen (24,5 %), Hypertonie (34,5 %), erhöhtem LDL-Cholesterin (55,4 %) und einem BMI >25 (63,8 %) eine Reihe dieser Faktoren nachgewiesen. Bei 20,2 % der Probanden wurde hierbei ein erhöhter Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)-Score ≥5 festgestellt (Ann Rheum Dis 2013; 72(11): 1771-1776), der von der EULAR zur Abklärung kardiovaskulärer Risiken empfohlen wird.

Bei Risikoevaluation sind die Rheumatologen gefordert Dass sich eine solche Risikoerfassung durchaus in der rheumatologischen Praxis implementieren lässt, beweist nach Krügers Worten eine französische Studie, an der 22 Rheumatologen mit je fünf Patienten teilnahmen. Bei der im Schnitt 15 Minuten in Anspruch nehmenden Evaluation wurden bei 30 % der RA-Patienten neue und modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren entdeckt (Arthritis Care Res 2013; 65(5): 712-717).

Das auch in Europa gegebene Problem einer unzureichenden Erfassung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei RA-Patienten besteht nach Krüger darin, dass sich die Rheumatologen zu sehr auf den Hausarzt verlassen, dem dieses Risiko so aber oft gar nicht bekannt ist und der umgekehrt die Patienten beim Rheumatologen bestens rundum versorgt glaubt. Hier sieht Krüger trotz des allgegenwärtigen Zeitmangels die Rheumatologen in der Pflicht, da es sich in diesem Falle eindeutig um eine von den Rheumatologen an anderer Stelle oft gerne selbst eingeforderte internistische Kernkompetenz handele. Bei einem Zeitaufwand von nur 15 Minuten pro Jahr und Patient will der Experte hier in Anbetracht des hohen Risikos der Patienten keine Ausreden gelten lassen. m Quelle: Vortrag „RA: Klinik, Diagnostik und Outcome“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

Rheuma Management · März/Apr. 2014

RheumaUpdate 2014 – Wiesbaden

25 Rheumatoide Arthritis

Neue Daten zu konventionellen DMARDs Am Anfang einer jeden RA-Therapie steht der Einsatz einer Basistherapie mit konventionellen DMARDs, bei der Methotrexat (MTX) weiterhin als Ankermedikament zu betrachten ist. Über neue Erkenntnisse zu MTX, Leflunomid und eine begleitende Glukokortikoid-Therapie berichtete Prof. Dr. Hubert Nüßlein, Nürnberg.

Durch eine prospektive Beobachtungsstudie über 25 Jahre (von 1981 bis 2006) mit 5.625 RA-Patienten erneut bestätigt wird die Senkung des kardiovaskulären Risikos durch MTX, und zwar unabhängig von der Begleittherapie und anderen Einflussfaktoren (Arthritis Rheum 2013; 65(2): 334-342). Die mit 70 % erhebliche Reduktion der Mortalität wurde insbesondere nach einem Jahr festgestellt, eine längere Einnahme brachte keinen zusätzlichen Nutzen. Zu bedenken ist, dass die meisten Daten an Patienten aus der VorBiologika-Ära gewonnen wurden – heute gehen diese Effekte in Biologika-Studien mit bereits MTX-vorbehandelten Patienten unter, so Nüßlein. Aus einer großen retrospektiven Beobachtungsstudie mit 2.975 Patienten geht erneut hervor, dass MTX bei guter Therapiesicherheit durchaus mit Leflunomid kombiniert werden kann (J Rheumatol 2013; 40(3): 228-235). Beim Einstieg mit Leflunomid kann – wie schon oft in der Praxis praktiziert – nach den Ergeb-

nissen einer randomisierten, kontrollierten Studie mit DMARD-naiven Patienten auf die Aufsättigung mit 100 mg an den ersten drei Tagen verzichtet werden: das Ansprechen wurde nicht erhöht, dafür aber das Risiko von Nebenwirkungen (Rheumatology 2013; 52(6): 1132-1140). Vielfach wird die DMARD-Therapie bei früher RA durch das „Bridging“ mit Glukokortikoiden unterstützt. Zu deren Management wurden EULAR-Empfehlungen erarbeitet, die aber in Ermangelung aussagekräftiger Studien sehr allgemein gehalten sind und deren Ratschläge laut Nüßlein ohnehin bereits im Behandlungsalltag implementiert sind (Ann Rheum Dis 2013; 72(12): 1905-1913). Erneut gute Daten zu verzögert freigesetztem Prednison lieferte die CAPRA2-Studie (Ann Rheum Dis 2013; 72(2): 204-210). Bei DMARD-Patienten mit weiter aktiver RA kam es zu einer signifikanten Verbesserung des ACR-Ansprechens und Reduktion der Morgensteifigkeit. m

EULAR-Leitlinie: Update zu Biologika Einen Höhepunkt des vergangenen Jahres stellte die Vorstellung der neuen EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der RA mit DMARDs und Biologika dar. In den meisten Punkten sind die Empfehlungen der EULAR beinahe deckungsgleich mit jenen der deutschen S1-Leitlinie der DGRh.

Zu den wichtigsten Neuerungen der EULAR-Leitlinie 2013 zählen die stärkere Betonung der Rolle von DMARDs (MTX alleine, aber auch Kombinationen) als Initialtherapie und eine konkretere Empfehlung für die frühe Gabe von „low dose“-Kortison, während der sehr frühe Einsatz von Biologika eher zurückgenommen wird (Ann Rheum Dis 2014; 73(3): 492-509). Wie in der deutschen Leitlinie wird nach DMARD-Versagen für alle Biologika (mit Abstrichen auch Rituximab) die gleichwertige Einsatzmöglichkeit als „first line“-Therapie anerkannt. Nach Versagen auf Biologika werden auch das hierzulande noch nicht zugelassene orale DMARD Tofacitinib und – mit einem Blick in die Zukunft – auch Biosimilars diskutiert.

sche Monotherapie unausweichlich, wird die beste Evidenz für den IL-6-Inhibitor Tocilizumab gesehen, der als Monotherapie in der randomisierten, kontrollierten Head-to-head-Studie ADACTA versus Adalimumab eine signifikant bessere Effektivität im DAS28-Ansprechen und weiteren Endpunkten gezeigt hatte (Lancet 2013; 381(9877): 1541-1550). Bestätigt werden diese kontrollierten Daten zu einem besseren Ansprechen auf eine Tocilizumab-Monotherapie gegenüber einer solchen mit TNFα-Hemmern durch Erfahrungen einer retrospektiven Studie mit 250 RA-Patienten aus dem deutschen Praxisalltag (Clin Rheumatol 2013; 32(9): 1347-1355). m

Ganz generell wird empfohlen, Biologika mit einem DMARD (z.B. MTX) zu kombinieren. Ist eine biologi-

Quelle: Vortrag „RA: Therapie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

Rheuma Management · März/Apr. 2014

RheumaUpdate 2014 – Wiesbaden

26 Rheumatoide Arthritis

Therapiestrategien bei früher RA Im vergangenen Jahr wurde eine Reihe neuer, mitunter kontrovers diskutierter Strategiestudien zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) publiziert, die zum Teil auch bereits in die EULAR-Empfehlungen 2013 zur RA-Therapie mit eingeflossen sind. Eine Auswahl diesbezüglich relevanter Studien präsentierte Prof. Dr. Hubert Nüßlein, Nürnberg.

Von besonderem Interesse waren in diesem Kontext die 2-Jahres-Daten aus der TEAR-Studie zu Patienten mit früher RA und schlechter Prognose, bei denen Methotrexat (MTX) alleine mit MTX plus Etanercept und einer Triple-Therapie nach dem O’Dell-Schema (MTX, Sulfasalazin (SSZ) und Hydroxchloroquin (HCQ)) bzw. bei fehlendem Ansprechen mit dem Step-up zu einer der beiden Kombinationen verglichen wurde (Arthritis Rheum 2013; 65(8): 1985-1994). Nach zwei Jahren gab es keine Unterschiede zwischen Patienten mit initialer Kombinationstherapie und jenen, die erst nach 24 Wochen eine solche erhielten. Nach einem Jahr war in puncto radiologischer Progression noch ein leichter Vorteil der Biologika-Kombination zu sehen. Bei 30 % der Patienten erwies sich die initiale MTXMonotherapie als ausreichend. Insgesamt, so Nüßlein, bestätigen diese Daten die EULAR-Empfehlungen, mit einer DMARD (i.e. MTX)-Therapie zu beginnen. Für hitzige Diskussionen hatte die 48-wöchige RACATStudie mit bereits vorbehandelten RA-Patienten RA gesorgt. Hierin wurde bei MTX-Versagern die TripleDMARD-Therapie (MTX, SSZ, HCQ) ebenfalls mit MTX plus Etanercept (mit möglichem Crossover nach 24 Wochen) verglichen (N Engl J Med 2013; 369(4): 307-318). Beide Gruppen verbesserten sich signifikant im DAS28 (-2,1 vs. -2,3), ohne statistisch relevantem Unterschied und mit Erreichen des primären Endpunkt, definiert als die Nicht-Unterlegenheit der Triple-DMARD-Therapie. Obwohl auch bei der radiologischen Progression oder im HAQ-Score sowie bei Nebenwirkungen zwischen der Triple-Therapie und Biologika-Kombination keine signifikanten Differenzen bestanden, bleiben die Ergebnisse aufgrund einiger methodischer Mängel umstritten.

Kein Plädoyer für frühe Biologika-Therapie Doch zurück zur frühen RA: In der finnischen NEORACo-Studie hatten therapienaive RA-Patienten zunächst für vier Wochen das sog. FIN-RACo-Therapieregime bestehend aus MTX, SSZ, HCQ und Prednisolon erhalten, das sich in einer früheren Studie gegenüber einer MTX-Monotherapie als übergelegen gezeigt hatte. Anschließend wurde bis Woche 26 zusätzlich Rheuma Management · März/Apr. 2014

Prof. Dr. Hubert Nüßlein Infliximab oder Placebo gegeben (Ann Rheum Dis 2013; 72(6): 851-857). Nach 24 Wochen befanden sich 66 vs. 53 % der „on top“ mit dem TNFα-Inhibitor behandelten Patienten in einer Remission gemäß den ACR-Kriterien und je 82 % in DAS28-Remission. Ein deutlicher, aber klinisch kaum relevanter Vorteil der intensivierten FIN-RACo-Strategie war nur bei der Hemmung der radiologischen Progression auszumachen Ähnliche Ergebnisse lieferte die deutsche HIT HARDStudie, in der Patienten mit früher RA für 24 Wochen Adalimumab zusätzlich zu MTX erhielten (Ann Rheum Dis 2013; 72(6): 844-850). Nach sechs Monaten zeigte sich eine zunächst gegenüber der MTX-Monotherapie signifikant größere DAS28-Reduktion; ein Vorteil, der aber nach 48 Wochen mit Ausnahme einer geringeren radiologischen Progression aufgebraucht war – letztlich eine Bestätigung der EULAR-Leitlinie, nach der bei früher RA zu Beginn eine DMARD-Therapie in der Regel ausreicht. Dem widersprechen letztlich auch die Ergebnisse der OPTIMA-Studie (Lancet 2014; 383(9914): 321-332) mit einem z.T. ähnlichen, aber doch komplexeren Design nicht grundlegend, versicherte Nüßlein.

Was lässt sich im Praxisalltag erreichen? Eine Auswertung der niederländischen NijmegenFrüharthritis-Kohorte hinsichtlich der radiologischen Progression von ACPA-positiven und -negativen Pati-

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enten ergab laut Nüßlein, dass bei vergleichbarer Entzündungsaktivität ACPA-negative Patienten und somit mutmaßlich besserer Prognose tatsächlich weniger Zerstörung an neu befallenen Gelenken aufweisen, was die Frage aufwirft, ob bei solchen Patienten eine niedrige Krankheitsaktivität als Therapieziel ausreichen würde (J Rheumatol 2013; 40(8): 1268-1274). In eine ähnliche Richtung weisen Daten aus der französischen ESPOIR-Früharthritis-Kohorte. Nach fünf Jahren erreichten unter einer Therapie mit mindestens einem DMARD (zu zwei Drittel MTX), Biologikum (18 %) und zumindest temporär einem Glukokortikoid (ca. 60 %) 50,7 % der Patienten eine DAS28-Remission und 64,7 % einen DAS28 <3,2. Durchweg zeigte sich eine nur geringe radiologische Progression, wofür ACPA der beste Prädiktor war. Das recht gute Abschneiden dürfte insbesondere auf die frühzeitige Diagnose und engmaschige Betreuung zurückzuführen sein (J Rheumatol 2013; 40(10): 1650-1657). m

Diese Studien aus der Praxisrealität werfen ein Licht darauf, was bei Patienten mit früher RA im Verlauf wirklich erreicht werden kann. Erneut bestätigt sich die Verknüpfung zwischen Röntgenprogression und ACPA-Positivität. Letztlich nicht beantworten lässt sich Nüßlein zufolge die Frage, ob bei ACPA-negativen Patienten mit niedrigem Ausgangsrisiko die Messlatte niedriger gehängt werde könnte, da bei einer weniger intensiven Therapie und unzureichender Unterdrückung der Entzündungsaktivität das kardiovaskuläre Risiko womöglich nicht ausreichend adressiert würde.

Quelle: Vortrag „RA: Therapie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

Perioperative Infektionen

Neue DGRh-Empfehlungen vorgelegt In Sachen Risikomanagement wurden neben den Impfempfehlungen zur Prophylaxe von Infektionen seitens der STIKO und DGRh als einem Höhepunkt des letztjährigen DGRh-Kongresses in Mannheim auch die dort von der Pharmakotherapie-Kommission der DGRh vorgestellten neuen Empfehlungen zum perioperativen Management zur Senkung des Infektionsrisikos unter DMARD- und Biologika-Therapien publiziert.

scheint sich in Übereinstimmung mit den DGRhEmpfehlungen eine „shared decision“ mit individueller Risikoabschätzung zwischen Patient und dem orthopädischen sowie internistischen Rheumatologen durchzusetzen.

Generell ist hier festzuhalten, dass die Datenlage zum perioperativen Infektionsrisiko unter medikamentösen Therapien abgesehen von dem als eher wenig riskant eingestuften Methotrexat eher dürftig und uneinheitlich ist. Aus einer großen retrospektiven Analyse geht hervor, dass bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen das Risiko sowohl bei der Einnahme verschiedener DMARDs (Odds ratio, OR 2,49) als auch TNFα-Blockern (OR 2,54) signifikant erhöht ist, bei letzteren vor allem dann, wenn die letzte Gabe weniger als ein Behandlungsintervall zurücklag (OR 10,05) (Arthritis Care Res 2013; 65(12): 20322040). Dementsprechend sollte nach Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, in der Praxis vor der OP rechtzeitig die Biologika-Therapie pausiert werden. In diese Richtung gehen insgesamt auch die DGRh-Empfehlungen, wobei zugleich auf die im Vergleich zu TNFα-Blockern für andere Biologika eher noch spärlichere Literatur verwiesen wird (Z Rheumatol 2014; 73(1): 77-84).

Dass ein solches Vorgehen Sinn macht, ergibt sich aus einer aktuellen Studie, wonach das mit TNFα-Blockern verbundene Risiko für perioperative Infektionen wohl eher geringer als früher befürchtet ist. Bei perioperativ fortgeführter Anti-TNF-Therapie kam es nur zu einem numerischen Anstieg des Infektionsrisikos (Acta Orthopaedica 2013; 84(5): 495-501). Gefährdet sind nach Rehart insbesondere Patienten mit Eingriffen am Fuß, anderen infektionsträchtigen Gelenken (z.B. Ellenbogen), hohem Alter, Komorbiditäten wie z.B. Typ-2-Diabetes, langer Krankheitsdauer, schwerem Verlauf und einer längeren, hochdosierten Glukokortikoid-Therapie. m

Laut Prof. Dr. Stefan Rehart, Frankfurt/M., ist hier zur weiteren Klärung der Situation auf neue Daten eines großen deutschen Registers zu hoffen. Zunehmend

Quelle: Vorträge „Infektionen“ und „Orthopädische Rheumatologie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

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Ausblick

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28 Osteoarthrose

Wirksame Therapien noch nicht in Sicht Auf krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapien müssen Arthrose-Patienten noch weiter warten, nachdem Biologika bisher keine überzeugenden Ergebnisse lieferten. Auch Strontiumranelat mit seiner bei Osteoporose eingeschränkten Indikation dürfte hier kaum zum Zuge kommen. Nicht rosig sind die Aussichten auch bei der Schmerztherapie mit dem Anti-NGF Tanezumab, so Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig.

Die bisherigen Studienergebnisse zu Biologika bei Gon- und Coxarthrose wurden in einem aktuellen Review bewertet. Obwohl Zytokine in der Pathogenese der Arthrose vor allem in frühen Krankheitsstadien eine Rolle spielen und aktivierte Zellen in der Synovialis bzw. im Gelenk nachweisbar sind, gibt es für Anti-TNF-Therapien ebenso wenig überzeugende Daten wie für die IL-6-Inhibition. Laut Baerwald müssten solche Biologika, um überhaupt eine krankheitsmodifizierende Wirksamkeit zu entfalten, sehr früh im Verlauf eingesetzt werden (Nat Rev Rheumatol 2013; 9(7): 400-410). Durch die aktuellen, vor allem KHK-Patienten betreffenden Indikationseinschränkungen in der Osteoporose, ist es eher unwahrscheinlich, dass die potentiell krankheitsmodifizierende Therapie mit Strontiumranelat bei Arthrose zum Tragen kommen wird. In der randomisierten, kontrollierten SEKOIA-Studie war bei Gonarthrose-Patienten eine signifikant geringere Ge-

lenkspaltverschmälerung und radiologische Progression sowie ein besseres Ansprechen im WOMAC-Score, bei Schmerzen und physischer Funktion nachgewiesen worden (Ann Rheum Dis 2013; 72(2): 179-186). Eigentlich vielversprechend erschien die Aussicht auf eine potente Schmerztherapie mit dem Anti-NGFAntikörper Tanezumab. Zwar war dieser in randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studien sowohl in Kombination mit Diclofenac (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-203164) als auch Celecoxib und Naproxen (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204905) den jeweiligen Einzelsubstanzen bei der Schmerzlinderung, körperlichen Funktion im WOMAC-Subscore und dem PGA signifikant überlegen, jedoch vereinzelt mit einer raschen Progression der Arthrose assoziiert. Auch die Zukunft dieser wohl sicherer als Monotherapie ohne NASR einsetzbaren Substanz bleibt für erste unklar, fasste Baerwald zusammen. m

Fibromyalgie

Ein weiter schwieriges Therapiefeld Komplex und unbefriedigend ist die Situation bei der medikamentösen Therapie des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) – aktuell beleuchtet in zwei Cochrane-Reviews zu verschiedenen Medikamentengruppen.

Erfasst wurden einerseits acht Studien zu Antikonvulsiva, davon fünf zu Pregabalin und je eine zu Gabapentin, Lacosamid und Levetiracetam, wobei für die drei letztgenannten Substanzen aufgrund zu kurzer Studiendauer und -qualität keine validen Aussagen getroffen werden konnten. Für Pregabalin zeigte sich im Vergleich zu Placebo eine signifikante, wenngleich nur leichte Schmerzreduktion (NNT=12) und zudem ein geringer Nutzen bei der Verbesserung der Schlafqualität (Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD010782). In einem zweiten Review zu SNRI wurden zehn Studien erfasst, davon je fünf zu Duloxetin und Milnacipran. Die Analyse kommt zu einem kleinen positiven Effekt Rheuma Management · März/Apr. 2014

der SNRI in puncto Schmerzreduktion (NNT=11). Wie für Pregabalin konnte jedoch weder für Duloxetin noch Milnacipran eine substantielle Reduktion der Fatigue festgestellt werden, ebenso wenig eine Verbesserung der Lebensqualität (Cochrane Database Syst Rev 2013; 1: CD010292). Erschwerend kommt nach Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, hinzu, dass alle drei Medikamente nur in den USA und einigen europäischen Ländern, nicht aber in Deutschland für das FMS zugelassen sind. Bis auf weiteres scheint die Fibromyalgie damit in Sachen Pharmakotherapie ein Stiefkind zu bleiben. m Quelle: Vortrag „Arthrose, Schmerztherapie, Fibromyalgie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

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29 Arthritis urica

Neue Therapieempfehlungen im Überblick Aufgrund der zahlreichen neuen Entwicklungen bei Diagnostik und Therapie sind die EULAR-Empfehlungen zum Management der Gichtarthritis aus dem Jahr 2006 nicht mehr ganz zeitgemäß und befinden sich derzeit in Überarbeitung. Deutlich aktueller sind die ACR-Leitlinien 2012 zur Therapie des Gichtanfalls und Harnsäuresenkung sowie die evidenzbasierten, multinationalen Empfehlungen der 3e-Initiative aus dem vergangenen Jahr. Was wirklich neu an diesen Empfehlungen ist, erläuterte Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen.

Übereinstimmend wird nach seinen Worten als generelles Therapieziel eine dauerhafte Senkung der Serum-Harnsäurewerte auf unter 6 mg/dl empfohlen. Bei Patienten mit schwerer tophöser Gicht, so betont es die ACR-Leitlinie (Arthritis Care Res 2012; 64(10): 1431-1446), sind jedoch präferentiell Werte unter 5 mg/dl anzustreben, da sich dann vorhandene Uratablagerungen potentiell schneller auflösen (Arthritis Rheum 2013; 72(5): 635-637). Um dieses Ziel zu erreichen, wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen. Entsprechend der 3e-Empfehlungen (Ann Rheum Dis 2014; 73(2): 328-335) soll initial Allopurinol und erst in zweiter Linie das besser wirksame Febuxostat eingesetzt werden, während in der ACR-Leitlinie beide Xanthinoxidase-Inhibitoren gleichrangig als Firstline-Therapien aufgeführt werden. Falls hierunter das definierte Therapieziel nicht erreicht wird, können Urikosurika eingesetzt werden, und als ultima ratio stellen Infusionen mit Pegloticase eine Alternative für Patienten mit schwerer Erkrankung und unzureichender Effektivität der oralen Therapie dar. Der Beginn mit Allopurinol sollte einschleichend erfolgen mit einer Anfangsdosis von nicht mehr als 100 mg/Tag und die Dosis unter Berücksichtigung der Nierenfunktion langsam bis zum gewünschten Therapieziel gesteigert werden, um, wie Manger betonte, eine bessere Sicherheit der Therapie zu erreichen.

Harnsäuresenkung und akute Gichtanfälle im Blickpunkt Die Therapie des Gichtanfalls sollte, so beschreiben es unisono die 3e-Initiative als auch der ACR (Arthritis Care Res 2012; 64(10): 1447-1461), so schnell wie möglich erfolgen. Hierfür stehen als gleichwertige Alternativen NSAR, Colchicin (max. 2 mg/Tag) und oral oder intraartikulär applizierte Glukokortikoide zur Verfügung, die laut Manger je nach bestehenden Komorbiditäten eingesetzt werden können. Bei schweren Gichtanfällen ist auch eine Kombination von Wirkstoffen möglich. Keine Empfehlung gibt es seitens ACR und 3e zu Anakinra, obgleich dieser IL-1-Inhibitor in einer Pilotstudie eine gute Wirksamkeit bei akuter Gicht zeigte (Arthritis Care Res 2013; 65(8): 1381-

1384) und eine potentielle „off-label“-Option bei Patienten mit Kontraindikation gegen NSAR, Colchicin und Glukokortikoide darstellt, führte Manger weiter aus. „On-label“ wäre in einer solchen Situation natürlich der IL-1β-Antikörper Canakinumab die erste Wahl (Ann Rheum Dis 2012; 71(11): 1839-1848), jedoch dürften Kostenerwägungen dessen Einsatz in der Praxis erheblich limitieren. Eine harnsäuresenkende Therapie sollte bei einem Gichtanfall nicht unterbrochen werden. Laut Manger gerät sogar das alte Dogma ins Wanken, wonach während eines akuten Gichtanfalls nicht mit einer Allopurinol-Therapie begonnen werden darf. In einer kontrollierten Studie, in der dieses Vorgehen getestet wurde, fanden sich keine Unterschiede bezüglich des Abklingens des akuten Anfalls oder der Häufigkeit späterer Gichtattacken (Am J Med 2012; 125(11): 1126-1134) – jedoch fanden diese Befunde noch keinen Eingang in die aktuellen Therapieempfehlungen. Bei jeder neu begonnenen harnsäuresenkenden Therapie sollte während der ersten sechs Monate begleitend eine Anfallsprophylaxe mit Colchicin (0,5-1 mg/ Tag) erfolgen. Als mögliche Alternativen hierzu stehen auch niedrig-dosierte NSAR oder Glukokortikoide zur Verfügung, so abschließend Manger. m Quelle: Vortrag „Metabolische Arthritiden, seltene Erkrankungen“, Rheuma Update, Wiesbaden, 7. März 2014

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30 Axiale Spondyloarthritis

Aktuelle Therapieaspekte im Fokus Das Feld der für Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA), sei es solche mit nicht-röntgenologischer axSpA (nr-axSpA) oder ankylosierender Spondylitis (AS), inzwischen verfügbaren Biologika erweitert sich langsam aber stetig und auch einige Therapien jenseits der TNFα-Blockade könnten demnächst das therapeutische Arsenal in dieser Indikation bereichern. Analog zur Rheumatoiden Arthritis (RA) wurden jetzt auch für die SpA erste Schritte hin zu Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen gemacht, erläuterte Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin.

Die Kernpunkte der von einer internationalen Expertengruppe verfassten T2T-Empfehlungen sind gemeinsam mit dem Patienten festzulegende, definierte Therapieziele, die regelmäßig mit validierten Messinstrumenten bestimmte Krankheitsaktivität und die hieran engmaschig angepasste und optimal eingesetzte Therapie. Für die Therapie wurden fünf übergeordnete Prinzipien erstellt, sowie neun Empfehlungen für die SpA insgesamt und zusätzlich je zwei für die axSpA, periphere SpA und Psoriasis-Arthritis (PsA) erarbeitet (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 6-16). Zwar war die Übereinstimmung der Experten sehr hoch, der Evidenzgrad aufgrund fehlender Studien zum T2T-Konzept mit einem Vergleich von Standard- mit zielorientierten Therapien jedoch niedrig und meist auf dem Niveau der Expertenmeinung, wie Krause zu bedenken gab. Vom Ziel eines ähnlich klar umrissenen T2T-Ansatzes wie bei der RA ist man also noch ein Stück weit entfernt, wie auch ein Blick auf die von den Autoren formulierte umfangreiche „research agenda“ deutlich vor Augen führt. Für die Rheumatologen handfester nutzbar ist die im November 2013 unter Federführung der DGRh erstellte aktuelle S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“, die den wissenschaftlichen Stand zu Klinik, Diagnostik und nicht-pharmakologischer sowie medikamentöser Therapie der SpA ausführlich darstellt.

TNFα-Blockade: Wichtige Studien im Überblick Erst im vergangenen Jahr erfolgte die Vollpublikation der ABILITY-1-Studie, in der die gute Effektivität von Adalimumab auch bei Patienten mit nr-axSpA nachgewiesen wurde und die konsequenterweise auch zu dessen Zulassungserweiterung führte (Ann Rheum Dis 2013; 72(6): 815-822). Aktuelle Daten der ESTHER-Studie unterstreichen auch für Etanercept die Wirksamkeit bei nr-axSpA, die sich im Ausmaß nicht von jener bei AS-Patienten unterschied (Ann Rheum Dis 2013; 72(6): 723-725). Für beide TNFα-Hemmer ist eine Wirksamkeit vor allem bei Patienten mit objektivierbarer Entzündung (im MRT oder hohes CRP) Rheuma Management · März/Apr. 2014

gegeben, so Krause. Dies deckt sich mit Erkenntnissen aus der schweizerischen SCQM-Kohorte, in der das Ansprechen auf TNFα-Inhibitoren bei nr-axSpA-, aber auch AS-Patienten, bei erhöhtem CRP besser war (Arthritis Rheum 2013; 65(12): 3096-3106). Erst kürzlich wurde mit Certolizumab Pegol basierend auf den Ergebnissen der Phase-III-Studie RAPID-axSpA eine weitere Anti-TNF-Therapie für das gesamte axSpA-Spektrum, also nr-axSpA und AS, zugelassen. Nach 12 Wochen hatte sich Certolizumab Pegol in Dosierungen von 200 mg alle zwei oder 400 mg alle vier Wochen beim primären Endpunkt ASAS20Ansprechen mit 57,5 bzw. 63,6 vs. 38,3 % Placebo signifikant überlegen gezeigt (p<0,004). Nach 24 Wochen wies die kombinierte Certolizumab-Gruppe zudem signifikante Verbesserungen im BASDAI, BASFI und BASMI auf, mit z. T. deutlichen Vorteilen nach nur einer Woche. Auch in dieser Studie waren keine ausgeprägten Unterschiede hinsichtlich des klinischen Ansprechens von nr-axSpA- und AS-Patienten erkennbar (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 39-47). Im Lauf des nächsten Jahres, so Krause, wird mit dem von der EMA bereits für mehrere rheumatologische Indikationen empfohlenen CT-P13 erstmals ein Biosimilar auch für SpA-Patienten verfügbar sein. In der zu CT-P13 publizierten PLANETAS-Studie hatten sich im Vergleich zum Original keine Unterschiede des Infliximab-Biosimilars bei Pharmakokinetik, Sicherheit, Immunogenität und Wirksamkeit gezeigt (Ann Rheum Dis 2013; 72(10): 1605-1612). Doch auch Infliximab selbst liefert immer noch neue, interessante Daten, wie die Publikation des ersten und zweiten Teils der INFAST-Studie untermauert. Demnach ist bei Patienten mit früher axSpA die Kombination aus Infliximab und dem NSAR Naproxen – 62 % der Patienten erreichten innerhalb von 28 Wochen eine partielle Remission – deutlich besser wirksam als eine Naproxen-Monotherapie (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 101-107). Nach Absetzen von Infliximab blieb die Krankheitsaktivität in den folgenden sechs Monaten niedrig mit 50-60 % in partieller Remission verbleibenden Patienten, und zwar unabhängig davon, ob sie mit dem NASR weiter-

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31 behandelt wurden oder nicht (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 108-113), erklärte Krause.

Neue Biologika auf dem Vormarsch Im Gegensatz zur RA konnten sich bei der SpA zu den TNFα-Hemmern alternative Biologika bislang nicht durchsetzen; so scheint die IL-6-Inhibition mit negativ verlaufenen Studien zu Tocililzumab (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 95-100) und unlängst Sarilumab (Ann Rheum Dis 2014; doi:10.1136/annrheumdis-2013-204963) gescheitert und auch die Effektivität von Rituximab erscheint limitiert und auf TNF-naive Patienten beschränkt zu sein (Ann Rheum Dis 2013; 72(2): 305-306).

tungen zu dem oralen PDE-4-Inhibitor Apremilast mit einer eher mäßigen Wirksamkeit und versus Placebo beim ASAS20-Ansprechen nur numerischen Vorteilen (Ann Rheum Dis 2013; 72(9): 1475-1480). Die wesentlichen Hoffnungen auf neue biologische Therapieoptionen jenseits der TNFα-Blockade bei der SpA ruhen damit auf Secukinumab und insbesondere das bereits für die Psoriasis-Arthritis zugelassene Ustekinumab, fasste Krause zusammen. m

Deutlich vielversprechender ist hingegen der IL-17aAntikörper Secukinumab, der in einer „proof-ofconcept“-Studie mit 30 AS-Patienten gegenüber Placebo mit 59 vs. 24 % nach sechs Wochen ein sehr gutes ASAS20-Ansprechen zeigte (Lancet 2013; 382(9906): 1705-1713). Ein weiterer, vielleicht noch aussichtsreicherer Therapiekandidat ist der IL-12/23Inhibitor Ustekinumab, für den in der „proof-ofconcept“-Studie TOPAS mit 20 AS-Patienten nach 24 Wochen sehr hohe Ansprechraten mit einem ASAS40 und ASAS-PR bei 65 und 30 % der Teilnehmer beschrieben wurden (Ann Rheum Dis 2014; 73(5): 817-823). Etwas gedämpfter sind dagegen die Erwar-

Neue Überlegungen zur Frühdiagnostik Bei der axialen Spondyloarthritis (axSpA) ist die Zeitdauer bis zur Diagnosestellung aufgrund suboptimaler Überweisungsstrategien vom Hausarzt und/oder Orthopäden zum Rheumatologen immer noch zu lange. Über neue Erkenntnisse hierzu sowie zur Labordiagnostik berichtete Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin.

Laut Krause gibt es verschiedene Möglichkeiten, bei Patienten mit Rückenschmerzen eine SpA zu identifizieren. Voraussetzung für alle publizierten Kriterien ist ein seit drei Monaten bestehender Rückenschmerz, der vor dem 45. Lebensjahr begonnen hat. Sollten die Patienten zusätzlich zwei der drei klinischen Kriterien für entzündlichen Rückenschmerz, Ansprechen auf NSAR, extraartikuläre SpA-Manifestationen wie Psoriasis, oder eine positive Familienanamnese erfüllen, ist eine SpA – dies unterstreichen auch Daten der deutschen RADAR-Studie (Ann Rheum Dis 2013; 72(10): 1621-1627) – so wahrscheinlich (>35 %), dass eine weitere rheumatologische Diagnostik gerechtfertigt ist. Alternativ würde, so Krause weiter, der Nachweis des HLA-B27 oder einer Sakroiliitis im MRT eine Überweisung an den Rheumatologen auslösen. Ein gutes Erkennungsmerkmal für SpA könnte künftig auch der

labordiagnostische Nachweis von CLIP-Antikörpern sein, die in einer aktuellen Studie bei 85,1 % der axSpA-Patienten (HLA-B27 positiv: 77,8 %), aber nur 7,8 % der Kontrollen vorlagen (p<0,0001). Mit 85,1 und 92,2 % zeigte sich eine gute Sensitivität und Spezifität des CLIP-Antikörpernachweises für die SpADiagnose (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202177). Damit sind die CLIP-Antikörper nach Krause diagnostisch sogar noch wertvoller als der HLA-B27-Nachweis, jedoch gilt dies zunächst nur für die in dieser Studie überwiegend eingeschlossenen AS-Patienten. Für nicht-röntgenologische axSpA und periphere SpA-Formen muss dies erst noch in einer größeren Kohorte gezeigt werden. m Quelle: Vortrag „Spondyloarthritiden“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

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32 Psoriasis-Arthritis

TNFα-Blocker bekommen allmählich Konkurrenz Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) waren bei schweren Verläufen die Therapieoptionen bislang auf die im Vergleich zur RA deutlich weniger effektiven DMARDs und die auch in dieser Indikation bewährten TNFα-Inhibitoren beschränkt. Mit Certolizumab Pegol wurde kürzlich ein weiteres Anti-TNF und mit dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab die ersehnte Alternative zu den TNFα-Blockern zugelassen, so Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, die über aktuelle Aspekte der PsA-Therapie referierte.

Muss bei der PsA die Therapie auf einen TNFα-Inhibitor eskaliert werden, ist nach Daten des norwegischen NOR-DMARD-Registers eine begleitende Methotrexat-Gabe anders als bei der RA nicht mit einem besseren Therapieansprechen assoziiert, verlängert aber immerhin das „drug survival“ (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 132-137), berichtete Märker-Hermann. Nachdem Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Golimumab schon länger erfolgreich bei PsA eingesetzt werden, wurde basierend auf den Ergebnissen der Phase-III RAPID-PsA-Studie jetzt auch Certolizumab Pegol zugelassen (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 4855). Es zeigte eine gleichfalls sehr gute Wirksamkeit sowohl auf Arthritis, Hautbefall, Enthesitis und Daktylitis, wobei die klinischen Effekte bereits rasch nach Therapiebeginn eintraten. Mit Ustekinumab steht seit Kurzem noch eine weitere Therapieoption zur Verfügung. In den beiden großen Phase-III-Studien PSUMMIT-1 und -2 wurde gezeigt, dass der IL-12/23-Inhibitor ein wirksames Biologikum mit neuem Wirkprinzip in der PsA-Therapie darstellt. Eine gute und im zeitlichen Verlauf ansteigende Effektivität (ACR20-Ansprechen von ca. 60 % nach 52 Wochen) wurde für beide Dosierungen (45 und 90 mg) gezeigt, wobei vor allem das sehr gute PASI-Ansprechen zu beachten ist (Lancet 2013; 382(9894): 780-789). Überdies kann Ustekinumab auch gut bei TNF-Versagern eingesetzt werden (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204655). In Anbetracht langjähriger Erfahrungen mit der Substanz aus der Psoriasis-Therapie kann Ustekinumab ein vorteilhaftes Sicherheitsprofil attestiert werden. Mit dem IL-17a-Antikörper Secukinumab könnte in den nächsten Jahren ein weiteres Biologikum jenseits der TNFα-Blocker das Therapiespektrum erweitern: In einer Phase-IIa „proof-of-concept“-Studie mit 42 Patienten mit aktiver PsA zeigte sich nach 28 Wochen ein anhaltend positives Therapieansprechen im klinischen Score und bei der systemischen Entzündung bei zugleich günstigem Sicherheitsprofil (Ann Rheum Dis Rheuma Management · März/Apr. 2014

Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann 2014; 73(2): 349-356). Zur genaueren Abschätzung der Effektivität von Secukinumab bedarf es jetzt größerer klinischer Studien, erläuterte Märker-Hermann. Ebenfalls auf dem Sprung ist der derzeit im großen Phase-III PALACE-Studienprogramm mit fast 1.500 eingeschlossenen PsA-Patienten geprüfte orale PDE4-Inhibitor Apremilast – das potentiell erste „small molecule“ bei PsA. Erst vor kurzem wurde die PALACE-1-Studie publiziert, in der sich Apremilast (täglich 2x 20 oder 2x 30 mg) bei PsA-Patienten mit vorherigem DMARD- und/oder TNF-Versagen nach 16 Wochen beim ACR20-Ansprechen gegenüber Placebo als signifikant überlegen herausstellte (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205056). Bis Woche 52 steigerte sich das ACR20-Ansprechen mit beiden Dosierungen auf ca. 60 %. Bis auf anfängliche gastrointestinale Beschwerden war die Rate unerwünschter Wirkungen gering. Laut MärkerHermann sind diese Ergebnisse vor dem Hintergrund eines gleichzeitig günstigen Sicherheitsprofils sehr vielversprechend. Die weiteren Daten des laufenden Phase-III-Programms werden zeigen, ob es demnächst zu einer Zulassung für die Indikation PsA kommt. m Quelle: Vortrag „Spondyloarthritiden II“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

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33 Systemische Sklerose

Neue Klassifikationskriterien ein Meilenstein Die im Jahr 2013 vorgestellten ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für systemische Sklerose (SSc) mit einem Scoringsystem, bei dem mindestens neun Punkte erreicht werden müssen, erlauben es nach Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Berlin, wesentlich früher und häufiger die Diagnose einer SSc zu stellen als zuvor. Zudem wird jetzt die Diagnosestellung auch bei Patienten ohne fibrotischem Phänotyp erleichtert.

Nicht anzuwenden sind die neuen Kriterien (Ann Rheum Dis 2013; 72(11): 1747-1755) bei Diagnosen, die die Veränderungen besser erklären, so z.B. für Patienten ohne Fingerfibrose, aber Fibrosen an anderer Stelle. Ihre Anwendung setzt Kenntnisse zu Differentialdiagnosen wie Skleromyxödem, nephrogene fibrosierende Fibrose, Sklerödem adultorum Buschke oder eosinophile Fasziitis voraus, die in der Regel keine Raynaud-assoziierten Erkrankungen sind. Die klinische Realität widerspiegelnd, können auch Patienten mit Mischkollagenosen oder Overlaps mit diesen Kriterien als SSc klassifiziert werden. Betrifft die Hautfibrose die Finger sowie die Haut proximal der MCP-Gelenke, reicht dies jetzt ohne Vorliegen anderer Merkmale bereits zur Diagnosestellung aus. Laut Riemekasten kann mit diesen als Meilenstein zu bezeichnenden Kriterien die Diagnose einer SSc häufiger und früher gestellt werden. Dies wurde inzwischen auch in einer schwedischen Kohortenstudie

Kriterien

Subkriterien Wichtung

Hautverdickung Finger

Puffy fingers 2 Ganze Finger 4

Läsionen der Fingerspitze

Digitale Ulzera 2 Pitting scars 3

Teleangiektasien

Pathologische Kapillarmikroskopie

PAH und/oder ILD

Raynaud-Phänomen

SSc-Ak (Centromer, Scl70, Polymerase III)

Abb.: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für SSc bestätigt (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203618). Während die Prävalenz und Inzidenz der SSc gemäß den alten ACR-Kriterien 235 bzw. 14 Patienten pro 1 Million Einwohner betrug, sind es mit den neuen Kriterien 305 respektive 19 Patienten pro 1 Million Einwohner, wonach in Deutschland mit ca. 25.000 SSc-Patienten zu rechnen wäre, so Riemekasten. m

Primäres Sjögren-Syndrom

Biologische Therapieoptionen bei PSS Im vergangenen Jahr wurden einige kleinere Studien zu Biologika-Therapien beim primären Sjögren-Syndrom (PSS) publiziert. Im Vordergrund standen dabei Rituximab und das aus der SLE-Therapie bekannte Belimumab.

Dass Rituximab in frühen Stadien des PSS effektiv sein könnte, geht aus einer italienischen Studie hervor. In einer größeren Kohorte mit 41 Patienten mit einem aktivem, frühen PSS (ESSDAI ≥6) zeigte sich nach einer Beobachtungsdauer von 120 Wochen bei insgesamt guter Verträglichkeit ein unter Rituximab im Vergleich zu DMARDs besseres und schnelleres ESSDAI-Ansprechen sowie eine Besserung anderer klinischer Parameter wie Schmerz, Sicca-Symptomatik und Fatigue (Arthritis Res Ther 2013; 15(5): R172). Diese positiven Ergebnisse decken sich mit den Erkenntnissen aus einer Reihe weiterer, meist kleinerer Studien – randomisierte, kontrollierte Studien wären hier wünschenswert. Ermutigende Daten lieferte zudem eine 12-monatige offene Phase-II-Studie zur Effekti-

vität und Sicherheit des BlyS-spezifischen Antikörpers Belimumab (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/ annrheumdis-2013-203991). Bei 30 Patienten mit aktivem, frühen PSS (<5 Jahre) wurde eine signifikante Reduktion von ESSDAI und ESSPRI erreicht, dies galt auch für die Trockenheit. Ein positiver Trend wurde für die Fatigue gesehen, in puncto Schmerz gab es hingegen keine Veränderung. Die Verträglichkeit war ähnlich wie in den SLE-Studien zu Belimumab. Insgesamt sind die Ergebnisse vielversprechend und weisen auf einen günstigen Effekt auf das PSS hin. m

Quelle: Vortrag „Sjögren, Myositis, PSS“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

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34 Systemischer Lupus erythematodes

Prognose und Therapie: Aktuelle Daten Während es zur Diagnostik des systemischen Lupus erythematodes (SLE) im Jahr 2013 nur wenig Neues gab, wurden mehrere Studien zur Langzeitprognose publiziert. In Sachen Treat-to-target-Empfehlungen ist zumindest ein Anfang gemacht, was neue Therapieoptionen jenseits von Belimumab anbelangt, geht es nur langsam und mit Rückschlägen voran. Einen umfassenden Überblick zum SLE bot Prof. Dr. Christof Specker, Essen.

Obgleich sich die Prognose des SLE in den letzten Dekaden deutlich gebessert hat, besteht laut Specker insgesamt noch ein um den Faktor 2-5 erhöhtes Mortalitätsrisiko. Wie eine aktuell auf dem ACR-Kongress vorgestellte kanadische Studie zu 206 SLE-Patienten bestätigt, sind bei einer kürzeren Krankheitsdauer von ≤5 Jahren Infektionen und die Krankheitsaktivität für ca. 80 % der SLE-assoziierten Mortalität verantwortlich (Arthritis Rheum 2013; 65(10) Suppl.: S265). Trotz einer signifikanten Abnahme der durch Infektionen verursachten Todesfälle, stellen diese auch die größte Gefahr für SLE-Patienten im Langzeitverlauf von ≥20 Jahren dar. Die Bedeutung der Arteriosklerose und damit kardiovaskulärer Ereignisse nimmt auch infolge der oft langzeitigen Glukokortikoid-Einnahme über die Zeit zu und ersetzt dann die Krankheitsaktivität als zweithäufigste Todesursache. Dass eine Nierenbeteiligung bei SLE die Mortalität um das Doppelte steigert, zeigen neue Studiendaten einer Arbeitsgruppe aus Hongkong (Arthritis Rheum 2013; 65(8): 2154-2160). Demnach ist bei chronischem Nierenschaden infolge Lupus nephritis (LN) das Sterberisiko signifikant um das 3,5-fache erhöht, bei terminaler Niereninsuffizienz sogar um das 9-fache.

Licht und Schatten bei neuen Biologika Die Vielschichtigkeit des SLE erschwert nicht nur die Festlegung von Remissionskriterien, die Erstellung von Therapiealgorithmen und Treat-to-target-Empfehlungen, sondern erklärt auch das Scheitern einiger Biologika in kontrollierten Studien wie z.B. Abatacept und Rituximab, wobei gerade letzteres als wirksam erachtet wird und off-label eine relevante Rolle spielt. Vielversprechende Daten aus der Praxisrealität gibt es zum seit zwei Jahren zugelassen BlyS-Antikörper Belimumab aus der OBSERVE-Studie, ein Therapieprinzip, dessen Potenzial derzeit noch nicht voll ausgeschöpft wird (Arthritis Rheum 2013; 65(10) Suppl.: S738739). Mit BAFF/BLyS setzt das Fusionsprotein Blisibimod immunologisch am selben Ansatzpunkt wie Belimumab an. Aus einer Phase-IIb-Studie geht eine gute klinische Aktivität und Verträglichkeit hervor (Arthritis Rheum 2013; 65(10) Suppl.: S739-740), eine Rheuma Management · März/Apr. 2014

Prof. Dr. Christof Specker Phase-III-Studie ist bereits angelaufen. Sehr komplikationsträchtig ist das klinisch gut wirksame Atacicept (Arthritis Rheum 2013; 65(10) Suppl.: S1089). Aufgrund der möglichen Stratifizierung von Patienten anhand von Biomarkern wird der BlyS- und APRIL-Hemmer trotz des Nebenwirkungsrisikos in einer größeren Studie weiter evaluiert, berichtete Specker. Als aussichtsreichster Kandidat dürfte derzeit der Anti-CD22-Antikörper Epratuzumab zu betrachten sein, der z.B. in Phase-II in der EMBLEM-Studie bei guter Verträglichkeit zu einer schnellen Verbesserung der Krankheitsaktivität führte (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 183-190), was sich auch längerfristig in offenen Verlängerungen dieser und der ALLEVIATE 1 & 2-Studie bestätigte. Insgesamt bewertete Specker die Datenlage zu Epratuzumab als sehr vielversprechend. Mit großer Spannung wird daher auf die Ergebnisse der beiden bereits laufenden Phase-III-Studien EMBODY-1 und -2 mit je 780 Patienten gewartet. Im Gegensatz zu dieser Anti-B-Zell-Therapie adressiert Sifalimumab mit Interferon (IFN)α ein bei SLE neues Therapietarget. Eine erste größere Phase-Ib-Studie zeigte ein eher mäßiges Ansprechen auf den IFNα-Antikörper mit z.T. ernsten Nebenwirkungen (Arthritis Rheum 2013; 65(4): 1011-1021) – genauere Aussagen zu diesem Therapieansatz lassen sich erst nach der in Bälde erwarteten Publikation der Ergebnisse einer Phase-II-Studie treffen, so abschließend Specker. m Quelle: Vortrag „SLE & APS“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

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35 ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Rituximab auch bei Remissionserhaltung effektiv Erst Anfang letzten Jahres wurde Rituximab in Deutschland zur Remissionsinduktion bei Patienten mit ANCAassoziierten Vaskulitiden (AAV), namentlich bei schwer verlaufender GPA oder MPA in Kombination mit Prednison zugelassen, nachdem es auf Basis der RAVE-Studie in den USA bereits seit 2011 eingesetzt werden konnte. Über den neuesten Stand zu Rituximab informierte PD Dr. Eva Reinholdt-Keller, Hamburg.

Unterstützt wird die Zulassung von Rituximab (RTX) in dieser Indikation durch neue 12- und 18-MonatsLangzeitdaten aus der RAVE-Studie, wo sich auch nach diesem Zeitraum in puncto Effektivität und Nebenwirkungen keine signifikanten Unterschiede zwischen einer initialen Remissionsinduktion mit RTX und Cyclophosphamid (CYC) zeigten (N Engl J Med 2013; 369(5): 417-427). Laut Reinholdt-Keller empfiehlt sich RTX als gleichwertige Alternative zur Remissionsinduktion vor allem bei jüngeren Patienten mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung und solchen mit bereits hohen kumulativen CYC-Dosen, NichtAnsprechen auf oder Kontraindikation gegen CYC.

sechs Monate für zwei Jahre mit AZA zur Remissionserhaltung verglichen wird. Bisherige Ergebnisse der Studie sprechen für eine deutliche Überlegenheit von RTX versus AZA bei vergleichbarem Sicherheitsprofil. Auf dem ACR-Kongress 2013 wurden Langzeitdaten nach 39 Monaten präsentiert. Mit 12,7 vs. 48,1 % zeigte sich unter RTX verglichen mit AZA bei den 109 ausgewerteten Patienten eine erheblich niedrigere Rezidivrate (Arthritis Rheum 2013; 65(10) Suppl.: S1190). In Bälde, so hofft Reinholdt-Keller, wird hier mit Rituximab endlich eine besser wirksame remissionserhaltende Therapie zur Verfügung stehen. m

Zunehmend in den Fokus rückt jetzt aber die Remissionserhaltung mit Rituximab. Denn unter quasi allen im Langzeitverlauf eingesetzten konventionellen Immunsuppressiva (MTX, Azathioprin (AZA), Leflunomid und MMF) erleiden gerade bei GPA bis zu 50 % der Patienten Rezidive. Wie Reinholdt-Keller betonte, wartet man händeringend auf die Vollpublikation der französischen MAINRITSAN-Studie, in der RTX 500 mg alle

Riesenzellarteriitis

Ausblick auf neue Therapieoption Zur Behandlung der Riesenzellarteriitis (RZA) wird meist hoch dosiertes Prednison eingesetzt, zu dessen Einsparung oft auch begleitend Methotrexat. Für die Remissionserhaltung haben sich Anti-TNFα-Therapien als wenig aussichtsreich herausgestellt, während für den IL-6-Inhibitor Tocilizumab gute Ergebnisse aus einer Reihe kleinerer Studien berichtet wurden.

Eine pathogenetische Begründung für die Diskrepanz zwischen diesen beiden biologischen Ansätzen lieferte eine kleine französische Studie, in der bei unbehandelten RZA-Patienten nur der IL-6-, nicht aber der TNFαSerumspiegel erhöht war (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): e1). PD Dr. Eva Reinholdt-Keller, Hamburg, sieht daher eher die Zukunft in der IL-6-Hemmung, zu der bei RZA weltweit mehrere kontrollierte Studien zum initialen Einsatz von Tocilizumab (TCZ) kombiniert mit Prednison vs. Placebo laufen. Am wichtigsten ist die internationale, vierarmige GiACTA-Studie mit so-

wohl zwei verschiedenen s.c. TCZ-Dosierungen (162 mg 1x wöchentlich oder alle 2 Wochen) über sechs Monate vs. Placebo und zwei Prednison-Regimen als Monotherapie über 26 oder 52 Wochen (Int J Rheumatol 2013; ID 912562). Primärer Endpunkt ist die Remission. Es ist durchaus denkbar, dass bei positiven Ergebnissen eine Zulassung für Tocilizumab auch bei der RZA erfolgen könnte, so Reinholdt-Keller. m Quelle: Vortrag „Vaskulitiden“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

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36 Postmenopausale Osteoporose

Neue Therapiekandidaten im Fokus Die Behandlungsmöglichkeiten der Osteoporose könnten sich in Zukunft erheblich verbessern. Vielversprechende Kandidaten, zu denen auf dem EULAR-Kongress 2013 interessante Studienergebnisse vorgestellt wurden, sind laut Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, der Sclerostin-Inhibitor Romosozumab und der Cathepsin KInhibitor Odanacatib.

In Anbetracht des raschen, ausgeprägten BMD-Anstiegs, des vermutlich dualen Wirkeffekts und der bislang zugleich guten Verträglichkeit könnte Romosozumab – gute Frakturdaten in Phase-III vorausgesetzt – somit künftig ein sehr vielversprechender Therapiekandidat für die Osteoporose-Therapie sein.

Update zu Odanacatib

Zur Effektivität und Sicherheit des humanen Sclerostin-Antikörpers Romosozumab wurde eine randomisierte, placebokontrollierte Phase-II-Studie mit 419 postmenopausalen Frauen (55-85 Jahre) mit niedriger BMD (T-Score <-2,0 und >-3,5 an LWS, Gesamthüfte oder Oberschenkelhals) vorgelegt. Während der ersten 12 Monate wurden die Patientinnen auf fünf verschiedene Romosozumab-Dosierungen (s.c. 70, 140 oder 210 mg 1x monatlich oder 140 bzw. 210 mg alle drei Monate) oder Placebo oder – open-label – zwei aktive Vergleichssubstanzen (70 mg Alendronat oral wöchentlich oder 20 μg Teriparatid s.c. täglich) randomisiert. Primärer Endpunkt war die prozentuale BMD-Veränderung an der LWS von Baseline bis Monat 12 (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl3): 136).

Gute Phase-II-Daten zu Romosozumab Nach Langes Worten zeigte sich, dass alle Romosozumab-Dosierungen gegenüber Placebo die BMD an allen Skelettlokalisationen signifikant steigerten (p<0,005). Der größte Zugewinn wurde unter Romosozumab 210 mg 1x monatlich mit einem BMDAnstieg um 11,3 bzw. 4,1 % an LWS und Gesamthüfte erzielt. Diese Zuwächse, so betonte Lange, waren auch im Vergleich zu Alendonat und Teriparatid signifikant größer (p<0,0001) – offenbar aufgrund einer gleichzeitigen Stimulation des Knochenaufbaus und Abnahme der Knochenresorption, abzulesen an einem Anstieg von s-P1NP und einer Reduktion von s-CTx. Die Rate unerwünschter Wirkungen unter Romosozumab und Placebo war mit Ausnahme von häufigeren, aber generell mild verlaufenden Reaktionen an der Einstichstelle (12 vs. 4 %) vergleichbar. Rheuma Management · März/Apr. 2014

Neues gibt es auch zum Cathepsin K-Inhibitor Odanacatib zu vermelden. Dessen Effektivität und Sicherheit wurde in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten 2-Jahres-Studie in einer Dosierung von 50 mg 1x wöchentlich gegen Placebo bei insgesamt 243 postmenopausalen Frauen (>60 Jahre) mit niedriger BMD, aber ohne vorheriger Hüftfraktur, nach zuvor 3-jähriger Alendronat-Therapie geprüft. Zusätzlich erhielten alle Patientinnen eine adäquate Calcium- und Vitamin D-Supplementation. Primärer Endpunkt war die prozentuale BMD-Veränderung am Oberschenkelhals von Studienbeginn bis Monat 24 (Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl3): 136-137). Unter Odanacatib zeigte sich nach zwei Jahren eine signifikante BMD-Zunahme sowohl am Oberschenkelhals als auch Trochanter, Gesamthüfte und LWS um 1,7, 1,8, 0,8 bzw. 2,3 %, während in der Placebogruppe an Oberschenkelhals, Trochanter und Gesamthüfte eine signifikante BMD-Abnahme um -0,9, -1,4 und -1,9 % dokumentiert wurde, berichtete Lange. Im Vergleich zu Placebo kam es zu einer signifikanten Reduktion von NTx, und – etwas überraschend – einem Anstieg von s-CTx. Überdies wurde ein jeweils signifikanter Anstieg von s-P1NP und s-BSAP dokumentiert. Insgesamt führte Odanacatib bei Bisphosphonat-vorbehandelten Frauen bei guter Verträglichkeit zu einem sukzessiven Anstieg der BMD. Aus der Analyse der Biomarker kann geschlossen werden, dass der Cathepsin K-Inhibitor die Knochenresorption reduziert und zugleich die Knochenformation erhält, resümierte Lange. m

Quelle: Vortrag „Osteologie und physikalische Medizin“, Rheuma Update, Wiesbaden, 8. März 2014

37 Rheumatoide Arthritis

Remission macht den großen Unterschied Bei Rheumatoider Arthritis (RA) besteht das von Leitlinien vorgegeben Therapieziel im Erreichen einer Remission, jedoch wird als alternatives Ziel vor allem bei Patienten mit längerer Erkrankungsdauer eine niedrige Krankheitsaktivität akzeptiert. Bislang war nicht eindeutig geklärt, ob die Remission gegenüber dem niedrigeren Therapieziel in puncto Lebensqualität oder Arbeitsproduktivität eklatante Vorteile hat. Der Beantwortung dieser noch offenen Frage widmeten sich jetzt österreichische Rheumatologen um Helga Radner, Wien, in einer aktuellen Studie mit 356 konsekutiven RA-Patienten.

Klare Vorteile von Remission versus niedriger Krankheitsaktivität Als wichtige „take home“-Message der Studie zeigte sich, dass (nicht nur) im SDAI der vermeintlich kleine Schritt zwischen einer Remission und niedrigen Krankheitsaktivität erhebliche Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit, Lebensqualität und Arbeitsproduktivität der Teilnehmer hatte. Im Ergebnis betrug z.B. die mittels HAQ-Score ermittelte körperliche Funktionseinschränkung 1,24 und 0,72 für Patienten mit mittlerer/hoher bzw. niedriger Krankheitsaktivität, aber nur 0,39 für jene mit einer SDAI-Remission – ein signifikanter Unterschied (r=0,54; p<0,01). Aus dem WPAI-Fragebogen ergeben sich mit 45,9 vs. 26,8 und 11,8 % (p<0,001) ebenso signifikante Differenzen hinsichtlich einer durch die RA negativen Beeinflussung der Arbeitsproduktivität bei mäßiger/hoher, niedriger Krankheitsaktivität oder Remission (r=0,51 bzw. 0,53; p<0,01). Signifikante Korrelationen mit der Krankheitsaktivität zeigten sich auch bei der Fähigkeit zur Durchführung täglicher Routineaktivitäten (r=0,52; p<0,01), der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (r=-0,46; p<0,01) und für Fatigue (r=0,45; p<0,01). Auch im SF-36 wurden mit 29,8 bzw. 38,3 gegenüber 46,0 bei erreichter Remission signifikante Unterschiede bei RA-bedingten Funktionseinschränkungen gesehen (p<0,01).

Insgesamt 26 % der Patienten waren in Arbeit, wovon wiederum 30,4 % in Remission waren, während 44,6 % eine niedrige und 25 % eine mäßige/hohe Krankheitsaktivität aufwiesen. Ermittelt wurden signifikante Unterschiede beim Prozentsatz der Patienten mit durch die RA eingeschränkter Aktivität, über die 10,8 % der Teilnehmer in Remission berichteten, sowie 29 % jener mit niedriger und 45,4 % jener mit mäßiger/hoher Krankheitsaktivität (p<0,001). Als weiteres wichtiges Ergebnis zeigte sich, dass keine relevanten Unterschiede bei den Therapiekosten bestanden, jedoch waren die vor allem durch Arbeitsunfähigkeit verursachten indirekten Kosten bei Patienten mit höherer Krankheitsaktivität fast doppelt so hoch wie bei jenen in Remission (p<0,01). In einer zusätzlichen Querschnittsanalyse mit 6,5-monatiger Beobachtungszeit erreichten 23 Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität eine Remission, was von einer Verbesserung des HAQ-Scores von 0,61 auf 0,51 begleitet wurde (p=0,005). Umgekehrt stieg der HAQ bei 22 Patienten, die von der Remission in eine niedrige Krankheitsaktivität übergingen, von 0,4 auf 0,5 an (p=0,014). m

In jeglicher Hinsicht zeigte sich bei allen erfassten PROs eine deutliche Überlegenheit der Remission gegenüber einer niedrigen Krankheitsaktivität. Allerdings ist dieses Ziel gerade in einer solchen Kohorte mit Patienten mit meist langjähriger RA nur schwer zu erreichen bzw. zu halten. In Anbetracht der noch gravierenderen Unterschiede zu Patienten mit mäßiger oder hoher Krankheitsaktivität ist auch das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität durchaus als Erfolg zu werten.

Quelle: Arthritis Res Ther 2014; 16(1): R56

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Kompakt

Zwischen Mai 2009 und März 2009 wurden bei diesen Patienten mit im Durchschnitt 11-jähriger Krankheitsdauer (darunter 58 mit früher RA <2 Jahre) alle relevanten Parameter zur Funktionsfähigkeit (HAQ), gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF36, SF-6D, EQ-5D), Arbeitsproduktivität (WPAI-Fragebogen) sowie weiterer Patient Reported Outcomes (PROs) erfasst und mit der mittels SDAI bestimmten Krankheitsaktivität (Remission ≤3,3, n=87; niedrig ≤11, n=103; mäßig bis hoch >11, n=119) in Korrelation gesetzt; zusätzlich wurden mit dem DAS28 und CDAI weitere Kriterien zur Feststellung von Remission oder niedriger Krankheitsaktivität ausgewertet.

38 Rheumatoide Arthritis

GM-CSF-Antikörper auf gutem Weg Für jene Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die von den verfügbaren Biologika-Therapien nicht ausreichend profitieren, könnte sich künftig mit monoklonalen GM-CSF-Antikörpern eine weitere Behandlungsoption eröffnen. Von GM-CSF ist bekannt, dass es Makrophagen und Neutrophile zur Produktion inflammatorischer Mediatoren stimuliert und in hohen Konzentrationen im Synovium von RA-Patienten vorliegt.

In einer explorativen Wirksamkeitsanalyse einer randomisierten, doppelblinden Phase-Ib/IIa-Studie mit 96 Patienten mit aktiver moderater RA wurden kürzlich drei Dosierungen des rekombinanten, an GM-CSF bindenden IgG1-Antikörpers MOR103 (0,3, 1,0 oder 1,5 mg/kg i.v. alle 4 Wochen) mit Placebo verglichen. Die von der internationalen Studiengruppe um Prof. Dr. Harald Burkhardt, Frankfurt/M., ermittelten ersten Ergebnisse zeigten nach acht Wochen signifikante Vorteile vor allem der 1 mg/kg-Dosis beim DAS28 (p<0,05), aber auch dem TJC/SJC und EULAR-Ansprechen, die sich im zeitlichen Verlauf bis Woche 16 fortsetzten. Wenngleich ebenfalls signifikant überlegen, wurde die Effektivität der höheren 1,5 mg/kg-Dosis als etwas geringer eingestuft. (1)

MOR103 und Mavrilimumab im Fokus Von primärem Interesse war allerdings die Sicherheit von MOR103. Als häufigstes unerwünschtes Ereignis kam es sowohl unter Verum als auch Placebo zu einer Nasopharyngitis. Unter MOR103 traten vermehrt, wenn auch in sehr geringen Fallzahlen, Fatigue, eine Verschlimmerung der RA und oropharyngeale Schmerzen auf; mit einer Pleuritis wurde in den MOR103-Armen nur ein schweres unerwünschtes Ereignis dokumentiert. Keine Hinweise gab es auf eine mit GM-CSF-Antikörpern potentiell assoziierte Alveolarproteinose. Zwar wurde bei einigen Patienten eine Abnahme der Diffusionskapazität in der DLCO gefunden, jedoch ohne signifikantem Unterschied zwischen MOR103 und Placebo. Die Daten liefern den Autoren zufolge den „proof of concept” für den Einsatz von GM-CSF-Antikörpern bei RA und sehen für MOR103 das Potential für eine wirksame neue Therapieoption nicht nur in dieser Indikation. Eine weitere randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Studie einer internationalen Studiengruppe um Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin, untersuchte die Effektivität und Sicherheit des gegen die α-Untereinheit des GM-CSF-Rezeptors gerichteten monoklonalen Antikörpers Mavrilimumab. In der EARTH-Studie waren 239 Patienten mit aktiver RA vor dem Hintergrund einer stabilen Methotrexat Rheuma Management · März/Apr. 2014

(MTX)-Therapie für drei Monate auf Mavrilimumab s.c. alle 2 Wochen in Dosierungen von 10, 30, 50 und 100 mg oder Placebo randomisiert worden. (2) Unter Mavrilimumab erreichten 55,7 % der RA-Patienten nach 12 Wochen den primären Endpunkt einer DAS28-Reduktion ≥1,2 im Vergleich zu 34,7 % in der Placebogruppe (p=0,003). Das höchste DAS28-Ansprechen zeigte sich mit 66,7 % unter Mavrilimumab 100 mg mit 66,7 %, und mit dieser Dosis wurde auch versus Placebo signifikant häufiger eine DAS28-CRPRemission <2,6 erzielt (23,1 vs. 6,7 %; p=0,016). Zudem wurde mit dieser höchsten Mavrilimumab-Dosis bei 69,2 % der Teilnehmer gegenüber 40 % mit Placebo ein ACR20-Ansprechen dokumentiert (p=0,005). Bei den strengeren ACR50- und ACR70 Ansprechkriterien zeigten sich für mit 100 mg Mavrilimumab behandelte Patienten mit 30,8 vs. 12,0 % (p=0,021) und 17,9 vs. 4,0 % (p=0,03) jeweils signifikante Vorteile gegenüber Placebo, ebenso galt dies für den HAQDI-Score (−0,48 vs. −0,25; p=0,005). Unerwünschte Ereignisse waren nur leicht bis mäßig ausgeprägt. Weder Hypersensitivitätsreaktionen noch schwere oder opportunistische Infektionen oder Änderungen der Lungenfunktion wurden beobachtet. Im Ergebnis zeigen sich somit vielversprechende Effekte von Mavrilimumab bei RA, folgern die Autoren. Mit den Ergebnissen einer größeren Phase-IIb-Studie zu diesem GM-CSF-Antikörper ist wohl noch in diesem Jahr anlässlich des EULAR oder ACR zu rechnen. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis 2013-204816 2 Ann Rheum Dis 2013; 72(9): 1445-1452

39 Rheumatoide Arthritis

Neue Biologika: Aktuelle Phase-II-Daten vorgestellt Neben den TNFa-Inhibitoren, Abatacept, Rituximab und Tocilizumab rückt mit dem IL-17-Inhibitor Ixekizumab eine weitere neue Klasse von Biologika zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) in den Blickpunkt. Mit Olokizumab klopft zudem nach Tocilizumab als dem ersten bei RA erfolgreich eingesetzten IL-6-Inhibitor noch ein weiterer Vertreter dieser Substanzklasse an die Tür.

Die Effektivität und Sicherheit des gegen Interleukin (IL)-6 gerichteten monoklonalen Antikörpers Olokizumab bei Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf eine AntiTNF-Therapie wurde von einer internationalen Studiengruppe um Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), in einer 12-wöchigen Phase-IIb-Studie untersucht. (1)

Den monoklonalen IL-17a-Antikörper Ixekizumab prüfte eine internationale Studiengruppe wiederum unter Leitung von Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), in einer randomisierten, doppelblinden Phase-II-Studie mit sowohl Biologika-naiven als auch mit TNFa-Inhibitoren vorbehandelten RA-Patienten und darunter inadäquatem Ansprechen. (2)

IL-6- und IL-17-Inhibition: Update zu Olokizumab und Ixekizumab

Die Gruppe der 260 Biologika-naiven Patienten erhielt Placebo oder s.c. Ixekizumab 3, 10, 30, 80 oder 180 mg, die Gruppe von 188 Teilnehmern mit unzureichendem Ansprechen auf TNFα-Hemmer wurde auf Placebo oder s.c. 80 bzw. 180 mg Ixekizumab in Woche 0, 1, 2, 4, 6, 8 und 10 randomisiert. Alle Patienten waren auf einer begleitenden DMARD-Therapie. Das primäre Studienziel der Bestimmung einer signifikanten Dosis-Wirkungs-Beziehung von Ixekizumab beim ACR20-Ansprechen in Woche 12 bei Biologikanaiven Patienten wurde erreicht (p=0,031). Auch bei den TNF-erfahrenen Patienten wurde ein gegenüber Placebo signifikant besseres ACR20-Ansprechen unter Ixekizumab verzeichnet (p<0,05). Ein signifikanter Rückgang des DAS28-CRP, CDAI-Scores und des CRPWerts in Woche 12 zeigte sich unter Ixekizumab in beiden RA-Populationen (p<0,05). Signifikante Vorteile einiger Dosierungen wurden beim ACR20, DAS28CRP, CRP und CDAI bereits nach drei Tagen beobachtet (p<0,05). Unerwünschte Ereignisse waren ähnlich verteilt, jedoch traten unter dem IL-17-Hemmer numerisch häufiger Infektionen auf.

In der neunarmigen Studie wurden 221 Patienten auf Placebo oder s.c. Olokizumab (OKZ) 60, 120 oder 240 mg alle 4 Wochen (Q4W) oder alle 2 Wochen (Q2W) oder i.v. 8 mg/kg Tocilizumab Q4W randomisiert. Primärer Endpunkt war die Veränderung des DAS28-CRP bis Woche 12, sekundäre Endpunkte die ACR20/50/70-Ansprechraten nach 12 Wochen. In explorativen Analysen erfolgte auch ein Wirksamkeitsvergleich mit Tocilizumab. Im Ergebnis zeigte sich bis Woche 12 in allen Olokizumab-Armen eine signifikant größere DAS28CRP-Reduktion gegenüber Placebo (alle p<0,001; für 60 mg OKZ p=0,0001; für 120 und 240 mg OKZ p<0,0001). Überdies war das ACR20/50-Ansprechen unter Olokizumab im Vergleich zu Placebo mit 32,5-60,7 % vs. 17,1-29,9 % und 11,5-33,2 % vs. 1,3-4,9 % numerisch größer. In mehreren Dosierungen demonstrierte Olokizumab über verschiedene Endpunkte hinweg eine mit Tocilizumab vergleichbare Effektivität; auch in puncto unerwünschter Ereignisse gab es zwischen den beiden IL-6-Inhibitoren keine relevanten Unterschiede. Somit zeigte Olokizumab bei diesen bereits mit TNFα-Inhibitoren vorbehandelten Patienten nach 12 Wochen ein gegenüber Placebo signifikant besseres Ansprechen im DAS28-CRP. Zumindest dieser erste Vergleich deutet auf eine ähnlich gute Effektivität hin, wie sie bereits von Tocilizumab bekannt ist, und auch das Sicherheitsprofil entsprach den von der IL-6-Inhibiton zu erwartenden Befunden.

Insgesamt führte Ixekizumab zu einer deutlichen, klinisch relevanten Verbesserung der RA sowohl bei Biologika-naiven als auch TNF-erfahrenen Patienten mit darunter unzureichendem Ansprechen. Das Sicherheitsprofil beurteilen die Autoren als vergleichbar mit anderen Biologika. m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis 2013-204760 2 Arthritis Rheum 2014; doi: 10.1002/art.38617

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41 Psoriasis-Arthritis

Ustekinumab hemmt radiologische Progression Eine internationale Studiengruppe um Arthur Kavanaugh, San Diego (USA), publizierte aktuell die Ergebnisse einer gepoolten Analyse zu den radiologischen Daten aus den beiden randomisierten, kontrollierten Phase-IIIStudien PSUMMIT-1 und -2 zu dem Anti-IL-12/23 p40 monoklonalen Antikörper Ustekinumab, der im Herbst 2013 zur Therapie der aktiven PsA zugelassen wurde.

Die in PSUMMIT-1 (n=615) und PSUMMIT-2 (n=312) eingeschlossenen Patienten hatten eine aktive PsA trotz vorheriger DMARD- und/oder Biologika-Therapie (≥5/66 SJC, ≥5/68 TJC, CRP ≥3,0 mg/L, dokumentierte Plaque-Psoriasis) und wurden auf Ustekinumab 45 bzw. 90 mg oder Placebo in den Wochen 0, 4 und dann alle 12 Wochen randomisiert. In Woche 16 erfolgte für Patienten mit <5 % Verbesserung im TJC/ SJC ein verblindetes „early escape“. Alle anderen Placebo-Patienten erhielten Ustekinumab 45 mg ab Woche 24 und 28, dann alle 12 Wochen. Röntgenbilder von Händen und Füßen wurden in den Wochen 0, 24 und 52 mit dem PsA-modifizierten van der HeijdeSharp (vdH-S)-Score ausgewertet; die kombinierten PSUMMIT-1- und -2-Veränderungen im Gesamt-vdHS-Score von Woche 0 bis 24 wurden schließlich im Rahmen einer präspezifizierten radiologischen Analyse bestimmt.

Aus der gepoolten Analyse geht hervor, dass mit Ustekinumab behandelte Patienten dosisunabhängig in Woche 24 eine signifikant geringere radiologische Progression gegenüber der Placebogruppe aufwiesen (Woche 0-24 Gesamt-vdH-S-Score Δ0,4 vs. 1,0; p<0,02). Von Woche 24 bis 52 blieb die Hemmung der radiologischen Progression unter Ustekinumab aufrechterhalten und die Progression der in Woche 16 oder 24 von Placebo auf Ustekinumab umgestellten Patienten wurde substantiell reduziert (Woche 2452, Gesamt-vdH-S-Score Δ0,08). Im Ergebnis führen damit sowohl Ustekinumab 45 als auch 90 mg zu einer signifikanten Abnahme der radiologischen Progression von Gelenkschäden bei Patienten mit aktiver PsA. m Quelle: Ann Rheum Dis 2014; doi:10.1136/annrheumdis-2013-204741

PALACE-1-Studie: Apremilast auf dem Sprung Ebenfalls unter der Leitung von Arthur Kavanaugh, San Diego (USA), berichtete eine internationale Studiengruppe über die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie PALACE-1 zur Effektivität und Sicherheit des oralen PDE-4-Inhibitors Apremilast bei Patienten mit aktiver PsA trotz einer vorherigen DMARDund/oder Biologika-Therapie.

In der 24-wöchigen PALACE-1-Studie wurden 504 Patienten 1:1:1 auf Placebo oder 2x 20 bzw. 2x 30 mg/ Tag Apremilast randomisiert. In Woche 16 erfolgte bei Patienten mit ≤20 % Reduktion im TJC/SJC eine neuerliche Randomisierung von Placebo auf eine der beiden Apremilast-Dosen. Alle Patienten erhielten weiter eine DMARD-Therapie mit Methotrexat, Leflunomid und/oder Sulfasalazin in stabiler Dosis. Primärer Endpunkt der Studie war das ACR20-Ansprechen in Woche 16. Zu Woche 16 erreichten signifikant mehr Patienten unter Apremilast 2x 20 (31 %) und 2x 30 mg/ Tag (40 %) ein ACR20-Ansprechen versus Placebo (19 %) (p<0,001). Überdies zeigten sich signifikante Verbesserungen in wichtigen sekundären Endpunkten wie dem HAQ und PASI. Über alle Endpunkte hinweg

wurden mit der höheren Apremilast-Dosis höhere und konsistentere Ansprechraten ermittelt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren gastrointestinal, traten meist früh und vorübergehend auf und führten nur selten zum Abbruch der Medikation. Es wurden keine vermehrten kardiovaskulären Ereignisse, schwere oder opportunistische Infektionen, Malignitäten oder abnormale Laborwerte beobachtet. Im Ergebnis führte das vor Kurzem in den USA für PsA zugelassene Apremilast bei relativ guter Verträglichkeit und Sicherheit zu einer effektiven Verbesserung der Krankheitsaktivität und Symptomatik sowie körperlichen Funktion bei Patienten mit aktiver PsA. m Quelle: Ann Rheum Dis 2014; doi:10.1136/annrheumdis-2013-205056

Rheuma Management · März/Apr. 2014

42 Systemischer Lupus erythematodes

Positive Langzeiterfahrungen mit Belimumab US-amerikanische Rheumatologen der LBSL02/99-Studiengruppe um Ellen M. Ginzler, New York, bestätigen sowohl die langfristig gute Effektivität als auch Sicherheit des BLyS-spezifischen Antikörpers Belimumab plus Standardtherapie bei Patienten mit aktivem systemischem Lupus erythematodes (SLE) über einen Zeitraum von inzwischen bis zu sieben Jahren.

Von 345 Patienten, die eine doppelblinde placebokontrollierte 52-Wochen-Studie mit 1, 4 oder 10 mg/ kg Belimumab einschließlich 24-wöchiger Extensionsphase abgeschlossen hatten, wurden 296 mit der 10 mg/kg-Dosis in einer Extensionsstudie offen weiterbehandelt. Nach sieben Jahren sind noch 171 Teilnehmer auf dieser Therapie, bislang können insgesamt 1.746 Patientenjahre (PJ) zu Belimumab überblickt werden.

gressiven Rückgang um 40-60 % unter 2-7-jähriger Belimumab-Therapie. Der Einsatz von Kortikosteroiden nahm im zeitlichen Verlauf deutlich ab mit einer Reduktion der medianen Dosis um ≥50-55 % während den Jahren 5-7. Die jährlichen Raten für alle und schwere unerwünschte Ereignisse einschließlich Infektionen blieben im 7-jährigen Behandlungszeitraum entweder stabil oder waren rückläufig.

Bei den Autoantikörper-positiven Patienten betrugen nach 52 Wochen die SLE Responder Index (SRI)Ansprechraten 46 % für Belimumab und 29 % für Placebo (p<0,05). Nach zwei und sieben Jahren wurde bei 57 bzw. 65 % der Belimumab-Patienten ein SRI-Ansprechen berichtet. Schwere SLE-Schübe traten in Jahr 1 bei 19 % der Placebo- und 17 % der Belimumab-Patienten auf mit einem jährlichen Rückgang dieser Rate auf 2-9 % während der Behandlungsjahre 2-7. Anti-dsDNA-Autoantikörper zeigten in daraufhin zu Baseline positiv getesteten Teilnehmern einen pro-

Inzwischen wird somit der Erfahrungsschatz zu Belimumab immer größer und verlässlicher. Den Autoren zufolge wurden bei Patienten mit aktivem SLE sowohl die Krankheitskontrolle als auch die Sicherheit von Belimumab in Kombination mit einer Standardtherapie über einen Zeitraum von bis zu sieben Jahren aufrecht erhalten – von Bedeutung ist zudem die wohl vielfach mögliche Einsparung von Glukokortikoiden. m

Quelle: J Rheumatol 2014; 41(2): 300-309

Rituximab effektiv bei aktiver Lupus nephritis Italienische Rheumatologen um Gabriella Moroni, Mailand, verglichen in einer aktuellen klinischen Beobachtungsstudie den CD20-Antikörper Rituximab mit Mycophenolat Mofetil (MMF) oder Cyclophophamid (CYC) zur Induktionstherapie bei Patienten mit aktiver Lupus nephritis (LN).

Insgesamt 45 Patienten mit aktiver LN erhielten drei Methylprednisolon-Pulse an drei konsekutiven Tagen gefolgt von oralem Prednison und Rituximab 1 g an den Tagen 3 und 18 (n=17) oder MMF 2-2,5 g/Tag (n=17) oder sechs CYC-Pulse zu 0,5 g alle 2 Wochen (n=20). Nach vier Monaten wurde bei allen Patienten zur Konsolidierungs- bzw. Erhaltungstherapie MMF, Azathioprin oder Ciclosporin sowie Prednison eingesetzt und das Outcome der drei Gruppen nach drei und zwölf Monaten verglichen. Die Patienten im Rituximab-Arm waren älter, hatten eine längere Krankheitsdauer, mehr renale Schübe und eine höhere Krankheitsaktivität als die beiden anderen Gruppen. Je vier Patienten in jeder Gruppe hatten ein akutes Nierenversagen und ca. 50 % ein Rheuma Management · März/Apr. 2014

nephrotisches Syndrom. Nach drei Monaten erreichten eine 50-prozentige Reduktion der Proteinurie 58,8 % der Patienten unter Rituximab, 64,7 % unter MMF und 63,1 % unter CYC. Nach 12 Monaten wurde eine komplette Remission bei 70,6 % der Patienten unter Rituximab, 52,9 % unter MMF und 65 % unter CYC festgestellt. In eine partielle Remission gelangten mit Rituximab, MMF bzw. CYC 29,4, 41,2 und 25 % der Patienten. In Anbetracht des in der Rituximab-Gruppe vermehrten Vorliegens negativer renaler Prädiktoren scheint Rituximab bei der Remissionsinduktion MMF und CYC mindestens ebenbürtig zu sein, folgern die Autoren. m Quelle: Rheumatology 2014; doi: 10.1093/rheumatology/ket462

43 Systemische Sklerose

Lungenbeteiligung entscheidender Faktor für Prognose Die systemische Sklerose (SSc) geht mit einer hohen Mortalität und Morbidität einher – mit pulmonalen Komplikationen als hauptsächlicher Todesursache. Erneut bestätigt wird dies durch eine retrospektive, im Gegensatz zu früheren Untersuchungen aber größeren Beobachtungsstudie britischer Rheumatologen um Christopher P. Denton, London, in der bei 398 SSc-Patienten über bis zu 15 Jahre gezielt nach Prädiktoren für das Überleben gefahndet wurde.

Von den zwischen 1995 und 1999 eingeschlossenen Patienten wiesen 252 eine limitierte kutane und 146 eine diffuse kutane SSc auf. Das geschätzte Gesamtüberleben für Patienten mit limitierter oder diffuser SSc betrug am Ende des Follow-up 57 bzw. 50 % (p=0,017). Nach fünf, zehn und 15 Jahren wurden Überlebensraten von 94,0 vs. 85,5 %, 81,7 vs. 71,6 % und 69,2 vs. 55,1 % ermittelt.

in einem multivariaten Modell ein höheres Alter bei Erkrankungsbeginn, eine niedrigere DLCO, erhöhtes Kreatinin sowie das Vorliegen von Anti-RNA-Polymerase und Anti-U3RNP-Antikörpern gefunden. Die Anwesenheit von Anti-Topoisomerase I-Antikörpern verringerte hingegen das Risiko. Lagen alle diese Risikofaktoren vor, entwickelte sich im Verlauf bei 45 % der Teilnehmer eine PH.

In einer multivariaten Analyse wurden als prädiktive Faktoren für die Mortalität ein höheres Alter bei Krankheitsbeginn, diffuse SSc, niedrige DLCO, niedriges Hb, erhöhtes Kreatinin, pulmonale Hypertonie (PH) und eine kardiale Beteiligung identifiziert. Das Sterberisiko war bei Patienten, die in den ersten drei Jahren eine PH entwickelten, fast um das siebenfache erhöht (Hazard ratio, HR 6,9; p<0,001). Und auch eine früh auftretende, klinisch signifikante pulmonale Fibrose steigerte das Mortalitätsrisiko deutlich (HR 2,4; p<0,001).

Neuer Risikoscore für pulmonale Komplikationen entwickelt Sowohl für die PH als auch die pulmonale Fibrose wurden Risikomodelle in Form eines einfachen Scoringsystems entwickelt, mit denen sich das Risiko dieser pulmonalen Komplikationen abschätzen lässt – nach einer derzeit noch ausstehenden Validierung könnte dieses für künftige Studien genutzt werden. Lagen keine der jeweiligen Risikofaktoren vor, war das aus dem Score abzulesende Risiko für eine PH bzw. pulmonale Fibrose jeweils äußerst gering. m

Im Verlauf des Follow-up entwickelten 22 % der Patienten mit limitierter SSc eine klinisch signifikante pulmonale Fibrose im Vergleich zu 42 % bei jenen mit diffuser SSc (p<0,001). Eine multivariate Analyse ergab als wichtigste Prädiktoren einer pulmonalen Fibrose eine diffuse SSc, niedrigere forcierte Vitalkapazität (FVC) und DLCO sowie das Vorliegen von Anti-Topoisomerase I-Antikörpern, während sich für Centromer-Antikörper eine negative Assoziation zeigte. Bei Vorliegen aller negativer Prädiktoren kam es bis zum Ende des Follow-up in 60 % der Fälle zur Entwicklung einer pulmonalen Fibrose. Hinsichtlich des wichtigsten Prädiktor der Mortalität bei SSc, der pulmonalen Hypertonie, zeigte sich mit 24 vs. 18 % bei limitierter bzw. diffuser SSc überraschenderweise kein signifikanter Unterschied (p=0,558). Als prädiktive Faktoren für eine PH wurden

Die aktuellen Befunde dieser Langzeitstudie widersprechen einigen vorherigen Annahmen zur SSc. So wurde die pulmonale Hypertonie eher als eine relativ spät im Verlauf eintretende Komplikation betrachtet, während sie hier oftmals schon innerhalb der ersten drei Jahre auftrat. Überdies wurde für die PH bislang eine stärkere Assoziation mit der limitierten als mit der diffusen SSc vermutet, während die Inzidenz in diesem Kollektiv näherungsweise gleich hoch war. Generell wurde die PH als wesentlicher Treiber der mit SSc-assoziierten Mortalität bestätigt.

Quelle: Arthritis Rheum 2014; doi: 10.1002/art.38390

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Kompakt

Pulmonale Hypertonie und Fibrose mit hoher Mortalität assoziiert

Osteologie-Kongress 2014 – München

44 Osteologie-Kongress 2014

Neue Osteoporose-Leitlinie und -Initiative Vom 13.-15. März 2014 wurde die Jahrestagung des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2014“ unter der gemeinsamen Leitung der beiden Kongresspräsidenten Prof. Dr. Barbara Obermayer-Pietsch, Graz (Österreich), und Prof. Dr. Wolfgang Böcker, Gießen, im Münchner Kongresszentrum Gasteig abgehalten. Insgesamt über 2.000 Besucher, zahlreiche wissenschaftliche Sessions und Workshops, eine große Posterausstellung und nicht zuletzt ein angeschlossener Patiententag trugen erneut zu drei interessanten Kongresstagen bei, zog Prof. Dr. Heide Siggelkow, Göttingen, erste Vorsitzende des DVO, eine positive Bilanz.

Keinen ausgesprochenen inhaltlichen Schwerpunkt stellte das Leitlinien-Update 2014 zur Osteoporose dar, das erst kurz vor Kongressbeginn online zur Diskussion gestellt wurde, aber in Anbetracht erheblicher Änderungen im Vergleich zu dem im letzten Jahr in Weimar präsentierten Entwurf, auf den Gängen im Münchner Gasteig natürlich weiter intensiv diskutiert wurde. Der aktuelle, noch nicht final beschlossene Entwurf beinhaltet eine Rückkehr zum 10-JahresFrakturrisikomodell und für die Rheumatologen gegenüber der alten Leitlinie aus 2009 nur relativ wenig grundlegend Neues. Wie Prof. Dr. Johannes Pfeilschifter, Essen, darlegte, ist die Leitlinie – mit entsprechenden Auswirkungen auf den Erstellungs- und Abstimmungsprozess – deutlich umfangreicher geworden und soll eine individuellere Therapie befördern. Im Fokus des Interesses stand naturgemäß wiederum die Osteoporose-Versorgungssituation, da sich an den im internationalen Vergleich eher düsteren Verordnungszahlen für spezifische medikamentöse Therapien in Deutschland noch nichts geändert hat – ein Update ist im nächsten Jahr durch aktuelle Daten aus der BEST-Studie zu erwarten, kündigte Prof. Dr. Peyman Hadji, Marburg, an. Und auch mit dem DVO-Register zur Osteoporose, in das mittlerweile gut 10.000 Patienten eingeschlossen wurden und u.a. die Frakturinzidenz und spezifische Therapien erfasst werden, geht es weiter gut voran, berichtete Dipl.-Med. Alexander

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Defèr, Dresden. Über den aktuellen Stand der im Jahr 2012 ins Leben gerufenen DVO-Forschungszentren informierte im Anschluss Prof. Dr. Claus-Christian Glüer, Kiel. Um die Versorgung von Osteoporose-Patienten sowohl in puncto Prävention bzw. Diagnostik als auch medikamentöser Therapie zu verbessern, startet unter der medizinischen Leitung des DVO in diesem Jahr in Zusammenarbeit mit allen auf diesem Gebiet aktiven Pharma- und Medizintechnikunternehmen eine große Awareness-Kampagne zur Osteoporose, die in einer ersten Stufe vor allem an Ärzte der Primärversorgung gerichtet ist, sagte Dr. Hermann Schwarz, Freudenstadt Zu hoffen bleibt, dass hier künftig auch verstärkt Aufklärungsarbeit bei Kassenvertretern und politischen Entscheidern betrieben wird. Weitere Schwerpunkte des DVO-Kongresses „Osteologie 2014“ bildeten, so der Schirmherr der Tagung, Prof. Dr. Wolf Mutschler, München, u.a. die Themen Alterstraumatologie, die Rolle von Biomarkern in der Diagnostik osteologischer Erkrankungen, regenerative Medizin, moderne spezifische Therapien und die Interaktion von Knochen und Muskeln im alternden Menschen. m Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2014“, München, 13.-15. März 2014

Osteologie-Kongress 2014 – München

45 Therapie der Osteoporose

Leitlinien-Update aus rheumatologischer Perspektive Wichtige osteologische Aspekte aus dem Blickwinkel der Rheumatologie wurden im Rahmen des DVO-Kongresses auf einem DGRh-Symposium diskutiert. Neben dem Leitlinien-Update 2014 zur Osteoporose erfolgte eine Bestandsaufnahme zur Therapie mit Bisphosphonaten und ein Ausblick auf die Sclerostin-Inhibition als potentielles zukünftiges Therapietarget.

Hinsichtlich der Langzeitanwendung von Bisphosphonaten über den empfohlenen Zeitraum von 3-5 Jahren hinaus ist die Datenlage zwar weiter dünn, jedoch ist nach den Aussagen von Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, wohl auch längerfristig von einer fraktursenkenden Effektivität auszugehen.

Bewährte und neue Therapien: Bisphosphonate und Sclerostin-Inhibition In puncto Langzeitsicherheit sollte das relativ geringe Risiko atypischer Femurfrakturen unter Bisphosphonaten nicht überbewertet werden – die Nutzen/Risiko-Bilanz ist hier eindeutig weiter positiv. Ähnliches gilt für die Gefahr von Kiefernekrosen, die vor allem in höheren Dosierungen bei immunsupprimierten Tumorpatienten mit Chemo- und Steroidtherapie zu beachten ist. Nachdem mit Denosumab vor einigen Jahren das erste Biologikum Einzug in die Therapie der Osteoporose gehalten hat, ist mit dem am Osteozyten ansetzenden Sclerostin-Inhibitor Romosozumab ein zweites Biologikum auf gutem Wege, so PD Dr. Jochen Zwerina, Wien. Die Phase-II-Daten zeigen eine deutliche, auch im Vergleich zu Alendronat und Teriparatid überlegene Steigerung der Knochendichte an LWS, Gesamthüfte und Oberschenkelhals. Die noch ausstehenden Phase-III-Daten werden zeigen müssen, ob sich die positiven Effekte auf die BMD auch in einer Senkung des Frakturrisikos niederschlagen. Potentiell könnte das Wirkprinzip über „reparative“ Mechanismen des Knochenverlustes durchaus auch in der Rheumatologie und hier vor allem bei rheumatoider Arthritis (RA) von Interesse sein. Künftig bedarf es hier aber noch vermehrt der Abklärung, inwieweit überhaupt mehrere Biologika zugleich eingesetzt werden können, so gibt es auch für die Sicherheit der Kombination von Denosumab und z.B. einem TNFαInhibitor bislang nur Fallberichte. Über den aktuellen Entwurf des DVO-Leitlinien-Updates 2014 zur Osteoporose berichtete Prof. Dr. Peter

Kern, Fulda. Insgesamt ergeben sich für die Rheumatologen nach seiner Einschätzung nur relativ wenige handfeste Änderungen. Prinzipiell wird bei RA und einer Glukokortikoid-Therapie (oral ≥2,5 mg/Tag für über drei Monate während eines Jahres) unabhängig von der Knochendichte und anderen Risikofaktoren bei postmenopausalen Frauen und Männern ab dem 60. Lebensjahr eine Basisdiagnostik empfohlen, im Falle der neu aufgeführten ankylosierenden Spondylitis (AS) bleibt dies eine Einzelfallentscheidung. Bei Frauen über 60 und Männern über 70 Jahren wird diese Empfehlung zur Basisdiagnostik dann auch generell bei bestehender AS ausgesprochen.

Was gibt es Neues für den Rheumatologen? Im neuen Entwurf wurde bei der Indikationsstellung für eine spezifische medikamentöse OsteoporoseTherapie eine Rückkehr zum 10-Jahres-Frakturrisikomodell vollzogen. Sowohl die RA, AS als auch ein erhöhtes hs-CRP (allerdings mit einer Einschränkung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen) gehören zu den Risikofaktoren für ein erhöhtes Frakturrisiko, die es mit einer Anhebung der Therapieschwelle um +0,5 bis zu einem T-Score von -2,0 zu berücksichtigen gilt. Mit Ausnahme der RA aufgrund der hier gegebenen Interaktion (bei RA bleibt es bei +0,5) wird bei einer mehr als dreimonatigen Therapie mit Glukokortikoiden oral ≥2,5 mg und <7,5 mg Prednisonäquivalent/Tag ansonsten die Therapiegrenze um +1,0 bis zu einem T-Score von -2,0 erhöht. Aus internistischer Sicht muss, so Kern, die Auswirkung verschiedener als Risikofaktoren eingestufter Grunderkrankungen, so z.B. auch einer Herzinsuffizienz oder Typ-2-Diabetes, sowie einer Reihe von gängigen Medikamenten künftig noch stärker bei der Indikationsstellung für eine Basisdiagnostik und spezifische Therapie beachtet werden. m Quelle: DGRh-Symposium, DVO-Kongress „Osteologie 2014“, München, 14. März 2014

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Osteologie-Kongress 2014 – München

46 Osteoporose

DVO-Leitlinien-Update 2014: Rolle rückwärts? Nach den ersten durchaus kritischen Reaktionen auf den beim vergangenen DVO-Kongress 2013 in Weimar präsentierten Leitlinienentwurf nicht ganz überraschend, ergaben sich in der kurz vor der Tagung in München zur Kommentierung online gestellten Version noch deutliche Änderungen, so etwa die Rückkehr zur Ausrichtung der Therapieindikation am 10-Jahres-Frakturrisiko. Dennoch beinhaltet der neue noch vorläufige Entwurf wichtige Neuerungen, wie z.B. modifizierte Empfehlungen zur Prophylaxe und Basisdiagnostik, eine stärkere Beeinflussung der Indikation für eine spezifische Therapie durch internistische Risikofaktoren und eine detailliertere Aufschlüsselung der Effekte spezifischer Antiosteoporotika an verschiedenen Skelettlokalisationen und auf die Mortalität.

Nach einem bis dato insgesamt wohl eher positiven Feedback auf den aktualisierten Entwurf mit inzwischen abgelaufener Online-Kommentierung, ist mit einer endgültigen Verabschiedung des DVO-LeitlinienUpdates nach Angaben von Prof. Dr. Johannes Pfeilschifter, Essen, im Laufe des Jahres 2014 zu rechnen.

Prophylaxe und Basisdiagnostik Zu den wichtigsten Änderungen des neuen Entwurfs im Vergleich zur aktuell noch gültigen OsteoporoseLeitlinie 2009 gehört in Sachen Prophylaxe die Empfehlung zur Förderung von Muskelkraft und Koordination durch eine regelmäßige und risikobewusste, dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität. Während zur Basistherapie die Empfehlungen zum Calcium (Gesamtzufuhr 1.000 mg/Tag, max. 1.500 mg, Supplementation nur wenn der Bedarf nicht über die Nahrung zu decken ist) weiter Bestand haben, soll, wenn eine tägliche Sonnenlichtexposition von 30 Min. unterschritten wird, eine Supplementation mit 1.000 I.E. Vitamin D täglich oral erfolgen und/ Lebensalter in Jahren

T-Score (Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie ist für periphere Frakturen bei einem T-Score >-2,0 nicht belegt)

Frau

Mann

-2,0 bis -2,5

-2,5 bis -3,0

-3,0 bis -3,5

-3,5 bis -4,0

<-4,0

50-60

60-70

Nein

60-65

70-75

Nein

65-70

75-80

Nein

70-75

80-85

Nein

>75

>85

Abb.: Indikation für spezifische medikamentöse Therapie Rheuma Management · März/Apr. 2014

oder ein Serum-25-OH-Vitamin D-Spiegel >20 ng/ml (50 nmol/l) erreicht werden. Eine Basisdiagnostik aufgrund eines geschätzten 10-Jahres-Frakturrisikos für radiologische Wirbelkörper (WK)- und Hüftfrakturen von ca. >20 % wird für postmenopausale Frauen und Männer ab dem 60. Lebensjahr empfohlen bei einer Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für >3 Monate im Jahr und bei niedrigtraumatischen Wirbelkörperfrakturen singulär ≥2. Grades bzw. multipel ≥1. Grades, wenn eine andere Ursache der Frakturen nicht wahrscheinlicher ist. Neu definiert wurde die Empfehlung zur Basisdiagnostik bei niedrigtraumatischen multiplen peripheren Frakturen (keine Knöchel-, Hand-, Finger- und Gesichtsfrakturen). Für die Rheumatologie besonders relevant sind an dieser Stelle als weitere zur Basisdiagnostik berechtigende Risikofaktoren die rheumatoide Arthritis (RA) und – als Einzelfallentscheidung – die anyklosierende Spondylitis (AS), die dann bei Frauen ab dem 60. und Männern ab dem 70. Lebensjahr generell anerkannt wird. Alles in Allem wurde die Liste der Risikofaktoren (allgemein, Krankheiten, Medikamente) noch erweitert. Neu dabei sind z.B. neben der AS die Hyponatriämie, Herzinsuffizienz, Zöliakie und COPD – das Spektrum wird damit zunehmend internistischer.

Indikation für medikamentöse Therapie Die Indikation für eine spezifische medikamentöse Therapie ist gegeben bei niedrigtraumatischer WKFraktur 2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel (falls andere Ursache nicht wahrscheinlicher), niedrigtraumatischer pertrochantärer Fraktur, niedrigtraumatischer Schenkelhalsfraktur (wenn TScore <-2,0 an mindestens einer Lokalisation), einer Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für >3 Monate (wenn T-Score

Osteologie-Kongress 2014 – München

Neben einigen zusätzlichen Empfehlungen zum Basislabor ergeben sich auch Änderungen in den Angaben zur medikamentösen Therapie, wo jetzt die Risikoreduktion für WK-, periphere und proximale Femurfrakturen sowie die Mortalität aufgeschlüsselt wird (Abb. 2). Für jedes der aufgeführten Medikamente ist auf den jeweiligen Zulassungsstatus (z.B. auch für die Osteoporose des Mannes) und sich aus Nebenwirkungen ergebende Einschränkungen zu achten.

Medikamentöse Frakturprophylaxe Bezüglich der Differenzialtherapie wird in Bezug auf WK-Frakturen eine effektivere Fraktursenkung von Teriparatid gegenüber oralen Bisphosphonaten angenommen. Für i.v.-Bisphosphonate, Strontiumranelat und Denosumab fehlen entsprechende Vergleichsstudien mit Frakturendpunkten. Bei allen therapierten Patienten wird eine ausreichende Vitamin D-Supplementation angemahnt, um eine bestmögliche Fraktursenkung zu erreichen. In puncto möglicher Nebenwirkungen wird bei Bisphosphonaten und Denosumab auf das seltene Auftreten von atypischen Femurfrakturen (i.e. bei Langzeittherapie) und Kieferosteonekrosen hingewiesen, ebenso auf seltene schwere Hypokalzämien bei Patienten mit entsprechender Neigung hierfür. Neu aufgeführt wurde auch das unter Strontiumranelat bei kardiovaskulären Risikopatienten leicht gehäufte Auftreten von Myokardinfarkten und venösen thrombotischen Ereignissen. Zur Therapie von Schmerzen und funktionellen Einschränkungen werden die Kypho- bzw. Vertebroplastie bei schmerzhaften WK-Frakturen nur nach erfolglosem, intensiven konservativen und dokumentiertem Therapieversuch, sowie nach Berücksichtigung anderer Schmerzursachen und dokumentierter interdisziplinärer Einzelfalldiskussion, empfohlen. Im Bezug auf Verlaufskontrollen soll die Bestimmung der Knochendichte (BMD) mittels DXA bei Patienten ohne medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von der Therapierelevanz einer Änderung des T-Scores durchgeführt werden: Bei einer Änderung von 0,5 alle 12 Monate, bei einer Änderung ≥1,0 alle 2-3 Jahre und bei einem T-Wert >-1,0 in der Regel nach 5 oder mehr Jahren.

Eine engmaschigere Kontrolle wird bei wie z.B. unter einer Glukokortikoid-Therapie zu befürchtenden großen BMD-Verlusten angeraten. Aufgrund des weiter bestehenden Mangels an entsprechenden Studien gibt es bislang noch keine neuen Aussagen zu sequenziellen Monotherapien, Therapiepausen oder zur Therapiedauer. Prinzipiell erscheint eine Dauertherapie bei einem hohen persistierenden Frakturrisiko unter einer regelmäßigen Nutzen/Risiken-Abwägung aber weiterhin gerechtfertigt. m

Im Vergleich zur alten Leitlinie aus 2009 bedeutet der neue Entwurf einen Fortschritt mit Berücksichtigung neuer internistischer Risikofaktoren und einer weiteren Individualisierung der Indikation für eine Basisdiagnostik bzw. spezifische medikamentöse Therapie. Bei letzterer besteht noch erheblicher Forschungsbedarf z.B. hinsichtlich zu empfehlender Therapieabfolgen und die Therapiedauer. Gegenüber dem Entwurf aus dem Vorjahr erscheint die neue Fassung einfacher zu handhaben und folgt mit der Beibehaltung des Mortalitäts-adjustierten 10-Jahres-Frakturrisikos der 2009er-Leitlinie. Die ursprünglich angedachte Umstellung auf ein 1-Jahres-Frakturrisikomodell, mit dem sich potentiell mehr (sehr) alte Patienten für eine Therapie qualifiziert hätten, war für die DVO offenbar eine zu hohe Hürde.

Kompakt

≤-1,5 an mindestens einer Lokalisation oder unabhängig davon bei Niedrigtrauma-WK- oder multiplen peripheren Frakturen) sowie hohem 10-Jahresfrakturrisiko > ca. 30 % für WK- oder Hüftfrakturen bei einem TScore <-2,0 (im DXA) an mindestens einer Lokalisation (Abb. 1). Angehoben wird die Therapieschwelle z.B. bei RA und SpA um +0,5, unter einer Therapie mit Glukokortikoiden oral >2,5 mg und <7,5 mg Prednisolonäquivalent/Tag um +1,0 (wenn zugleich eine RA vorliegt, nur um +0,5).

Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2014“, München, 13.-15. März 2014, und Entwurf zum „Leitlinien-Update Osteoporose 2014“

↓Mortalität ↓Wirbelkörper- ↓Periphere ↓Proximale frakturen Frakturen Femurfrakturen Alendronat

Bazedoxifen

–

Denosumab

–

Ibandronat

–

Östrogene

–

PTH 1-34

–

Raloxifen

–

Risedronat

Strontiumranelat

–

Zoledronat

Abb.: Spezifische medikamentöse Therapien zur Frakturprophylaxe Rheuma Management · März/Apr. 2014

Osteologie-Kongress 2014 – München

48 Postmenopausale Osteoporose

Teriparatid bewährt sich im Praxisalltag Bei der sequenziellen Monotherapie der postmenopausalen Osteoporose kommen zu Beginn meist Bisphosphonate zum Einsatz. Nach etwa drei bis fünf Jahren oder im Fall einer unter dieser antiresorptiven Behandlung auftretenden neuen Fraktur bedarf es einer Reevaluation der Therapie. Dann oder bei Patientinnen mit bei Erstdiagnose bereits schwerer Osteoporose und hohem Risiko für Folgefrakturen sollte eine osteoanabole Therapie mit dem rekombinanten humanen Parathormon-Fragment (1-34) Teriparatid eingeleitet und über zwei Jahre hinweg aufrecht erhalten werden.

Bei postmenopausaler Osteoporose wurde eine effektive Senkung des Frakturrisikos durch Teriparatid (Forsteo®) im zulassungsrelevanten Fracture Prevention Trial nachgewiesen. Da in der täglichen Routine aber 80 % der Patienten z.B. aufgrund von Komorbiditäten oder Vortherapien nicht die Einschlusskriterien für randomisierte, klinische Studien erfüllen, sind den Praxisalltag reflektierende „Real life-Studien“ von größter Bedeutung, erläuterte PD Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer, Graz (Österreich). Im Falle von Teriparatid wurde dessen gute Praxistauglichkeit nicht zuletzt in der groß angelegten EFOS-Studie unter Beweis gestellt. In die 36-monatige europäische, prospektive Beobachtungsstudie EFOS wurden 1.645 postmenopausale Frauen mit schwerer Osteoporose und der Indikation für eine Teriparatid-Therapie eingeschlossen. Primärer Endpunkt war die Frakturinzidenz, zusätzlich wurden das Auftreten von Rückenschmerzen sowie die Lebensqualität erfasst. Laut Fahrleitner-Pammer waren die Patientinnen in EFOS in Bezug auf mittleres Alter (69 Jahre), T-Score (LWS -3,3; Hüfte -2,6) und vorbestehenden Frakturen (im Mittel 2,9) vergleichbar mit

jenen aus der Pivotalstudie, wiesen jedoch zahlreiche Begleiterkrankungen auf und waren bereits umfangreich vortherapiert. Sie wurden für 18 Monate mit Teriparatid behandelt – inzwischen wird hierfür eine Therapiedauer von 24 Monaten empfohlen – und anschließend bis zu 18 Monate nachbeobachtet. Nach dem Absetzen von Teriparatid erhielten die meisten Patientinnen zur Konsolidierung ein Bisphosphonat. Die Rate neuer vertebraler oder nicht-vertebraler Frakturen nahm im Zeitverlauf von 4,8 % in den Monaten 0-6 auf 1,3 % in den Monaten 30-36 kontinuierlich ab (p<0,001). Überdies kam es bei guter Persistenz zu einem signifikanten Rückgang der Rückenschmerzen um -25,3 Punkte auf einer VAS, einer geringeren Schmerzhäufigkeit, verminderten Aktivitätseinschränkung und somit besseren Lebensqualität. Wie Fahrleitner-Pammer betonte, profitieren somit die Patientinnen auch im Praxisalltag in hohem Maße von Teriparatid, und zwar auch deutlich über die Zeit der aktiven Behandlung hinaus. m Quelle: Satellitensymposium Lilly Deutschland GmbH, Osteologie-Kongress, München, 13. März 2014

Mit Denosumab langfristiger Frakturschutz Patientinnen mit postmenopausaler Osteoporose rechtzeitig zu diagnostizieren und durch eine effiziente Langzeittherapie vor neuen Frakturen zu schützen, kann sich im Praxisalltag als Herausforderung erweisen. Während Bisphosphonate vor allem den trabekulären Knochenverlust unterbinden, kann der RANKL-Inhibitor Denosumab die Knochendichte sowohl am trabekulären als auch am kortikalen Knochen langfristig erhöhen und gerade bei Risikopatienten eine effektive Frakturprophylaxe ermöglichen.

In einer sich an die dreijährige Doppelblindphase der Phase-III-Studie FREEDOM anschließenden offenen Verlängerung wird die Wirksamkeit und Sicherheit von Denosumab (Prolia®) über einen Gesamtzeitraum von zehn Jahren untersucht. Aktuelle 8-Jahresdaten dieser FREEDOM-Verlängerungsstudie mit 2.343 Patientinnen belegen, dass die starke Reduktion des Frakturrisikos und die gute Verträglichkeit des RANKL-InRheuma Management · März/Apr. 2014

hibitors über bis zu acht Jahre anhalten. Im Vergleich zu Studienbeginn stieg unter Denosumab die Knochenmineraldichte (BMD) an der LWS kumulativ um 18,5 % und an der Gesamthüfte um 8,2 % an. Der stetige BMD-Anstieg spiegelte sich in einer anhaltend niedrigen Frakturinzidenz wider: So betrug die jährliche Inzidenz neuer Wirbelkörper- und Hüftfrakturen lediglich 1,2 bzw. 0,2 %. Während der gesamten Be-

Osteologie-Kongress 2014 – München

49 obachtungszeit zeigte Denosumab ein günstiges Nutzen/Risiko-Profil. Vorteile von Denosumab sind neben der guten Adhärenz der halbjährlichen s.c.-Applikation dessen möglicher Einsatz auch bei schweren Nierenfunktionseinschränkungen (Grad IV und V). Besonders geeignet ist Denosumab für alte Patienten mit einem hohen Risiko für Hüftfrakturen, unterstrich Prof. Dr. Christopher Niedhart, Heinsberg. Auch für Patienten mit Schluckbeschwerden bzw. mit Unverträglichkeiten von Bisphosphonaten ist Denosumab eine effektive und gut verträgliche Therapiealternative. Wie Dr. Andreas Zemke, Berlin, ergänzte, können kostenintensivere Therapien wie Denosumab durchaus eingesetzt werden, wenn dafür ein konkreter me-

dizinischer Grund besteht. So haben Arztpraxen mit vielen Osteoporose-Patienten die Möglichkeit, die Behandlung mit Denosumab als Praxisbesonderheit anerkennen zu lassen. Um eine Schwerpunktbildung zu belegen, ist der Nachweis entsprechender Fallzahlen nach ICD-10-Verschlüsselung (M80 und M81) im Vergleich zur Fachgruppe erforderlich. Zur sorgfältigen Dokumentation gehören neben Anamnese, Befund, Krankheitsverlauf sowie Begründung der Therapieentscheidung auch die Auflistung eventueller Kontraindikationen gegen Bisphosphonate. m

Quelle: OsteoTalk, Amgen GmbH und GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, Osteologie-Kongress, München, 13. März 2014

Strontiumranelat bleibt relevante Therapieoption Nach langer Ungewissheit hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) jetzt Klarheit geschaffen und sich gegen ein Verbot von Strontiumranelat ausgesprochen, dessen Indikation jedoch für Osteoporose-Patienten mit aktueller oder vorheriger venöser Thomboembolie (VTE), manifester KHK, pAVK und unkontrollierter Hypertonie eingeschränkt wird.

Obwohl seit langem zugelassen, wurde erst im vergangenen Jahr in einer gepoolten Analyse zu 7.500 postmenopausalen Frauen aus Phase-III-Studien zu Strontiumranelat (Protelos®) ein signifikanter Anstieg von Herzinfarkten (relatives Risiko, RR 1,6 %) und VTE (RR 1,5 %) um jeweils 4 pro 1.000 Personenjahren (PJ) festgestellt, was in der Folge zu einer nicht unerheblichen Verunsicherung auch auf Seiten der Ärzteschaft führte. Die EMA lehnte kürzlich ein Verbot des bewährten Therapeutikums ab und stellte hierzu fest, dass es Patienten gibt, für die es aufgrund von Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen keine Alternative zu Strontiumranelat (Protelos®) gibt. Zudem sind fast ausschließlich Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem und thrombotischem Risiko von den geringfügig erhöhten Komplikationsraten betroffen. Mit ins Kalkül zu ziehen ist auch der unbestrittene frakturprophylaktische Nutzen von Strontiumranelat mit der Vermeidung von fünf nicht-vertebralen Frakturen und 15 vertebralen Frakturen sowie 0,4 Hüftfrakturen pro 1.000 PJ, betonten Prof. Dr. Andreas, Kurth, Ratingen, und weitere Experten im Rahmen des DVO-Kongresses. Künftig soll der Einsatz von Strontiumranelat auf Männer und Frauen mit einer schweren Osteoporose und hohem Frakturrisiko beschränkt werden, bei

denen andere Medikamente aufgrund von Kontraindikationen oder Unverträglichkeit nicht eingesetzt werden können. Kontraindiziert ist Strontiumranelat bei Patienten mit KHK, pAVK, zerebrovaskulären Erkrankungen sowie unkontrollierter Hypertonie. Der Ausschluss der Kontraindikationen muss vor Therapiebeginn dokumentiert und danach alle sechs bis zwölf Monate kontrolliert werden. Nach dem Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses muss die Behandlung abgebrochen werden. Zu hoffen bleibt, dass nach der jetzt erfolgten Klarstellung und trotz der eingeschränkten Indikation für Strontiumranelat diese wichtige Therapieoption auch tatsächlich weiter im Praxisalltag eingesetzt werde, äußerte sich Kurth. Denn aus der sequenziellen Monotherapie der Osteoporose jenseits der rein antiresorptiven Therapie mit Bisphosphonaten ist Strontiumranelat nur schwer wegzudenken. Für Patienten ohne die genannten kardiovaskulären Risikofaktoren bleibe weiter eine überaus positive Nutzen/Risiko-Bilanz für Strontiumranelat bestehen, versicherte Kurth. m

Quelle: Satellitensymposium Servier Deutschland GmbH, Osteologie-Kongress, München, 14. März 2014

Rheuma Management · März/Apr. 2014

50 Psoriasis-Arthritis

Ustekinumab: Neue Daten zu wichtigen Therapiezielen Wie auf dem ACR-Kongress Ende 2013 vorgestellte Daten erneut zeigen konnten, profitieren Patienten mit einer aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) von einer Behandlung mit Ustekinumab. Neben einem verlangsamten Voranschreiten von Strukturschäden und einer erwiesenen Wirksamkeit auch nach TNFα-Versagen, konnten die Daten auch eine signifikante und über zwei Jahre anhaltende Besserung der Gelenksymptomatik gemäß den ACR50-Kriterien zeigen.

In San Diego wurden diagnostische Ergebnisse von Röntgenaufnahmen der Hände und Füße von Patienten mit aktiver PsA aus einer integrierten Analyse der beiden Phase-III-Studien PSUMMIT 1 und 2 vorgestellt. Diese zeigten, dass Ustekinumab (Stelara®) 45 oder 90 mg im Vergleich zu Placebo zu einem statistisch signifikanten Rückgang der Progressionsrate der Strukturschädigung führte, die als Veränderung zwischen dem Ausgangsbefund mit dem für PsA modifizierten van der Heijde-Sharp (vdH-S)-Score gemessen wurde. Mit Ustekinumab behandelte Patienten zeigten in beiden Studien ein kontinuierliches Verlangsamen des Voranschreitens von Strukturschäden über ein und gemäß den Daten aus PSUMMIT 1 sogar über zwei Jahre. Daten bis Woche 52 der integrierten Analyse zeigten eine kontinuierliche Verlangsamung der Strukturschäden mit einer durchschnittlichen Veränderung des für PsA modifizierten vdh-S-Scores von 0,58 und 0,65 im Vergleich zu Baseline für randomisierte Patienten mit jeweils Ustekinumab 45 oder 90 mg. Patienten, die zunächst auf Placebo randomisiert wurden und in Woche 16 oder 24 auf Ustekinumab umgestellt wurden, hatten eine durchschnittliche Veränderung von 1,15 im Vergleich zu Baseline bis Woche 52. (1) In PSUMMIT 1 konnte das Aufhalten der Gelenkzerstörung bis Woche 100 aufrechterhalten werden; wobei die Veränderung im Durchschnitt bei 0,95, 1,18 und Ustekinumab 45 mg (n=308) Ustekinumab 90 mg (n=309) Placebo (n=310) Placebo >45 mg zu Woche 24 (n=269)

Mittlere Veränderung vs. Baseline

1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

24 Wochen

Abb.: Kumulative Verteilung der Änderung des mod. Gesamt-vdHS-Scores (ITT) bis Woche 24 vs. Baseline (mod. nach 1) Rheuma Management · März/Apr. 2014

2,26 im Vergleich zu Baseline lag bei Patienten, die jeweils Ustekinumab 45 oder 90 mg bekamen oder nach initialer Placebo-Behandlung in Woche 24 auf Ustekinumab umgestellt wurden. (1) Die ebenfalls auf dem ACR präsentierten Ergebnisse der 2-Jahres-Verlängerung aus PSUMMIT 1 zeigten eine signifikante und anhaltende Besserung der Gelenksymptomatik bei Patienten mit aktiver PsA, wobei die ACR-Ansprechraten über 2 Jahre gehalten und zum Teil von Jahr 1 zu Jahr 2 sogar weiter gesteigert wurden. So erreichten in Woche 24 24,9 bzw. 27,9 % der Patienten unter Ustekinumab 45 bzw. 90 mg ein ACR50-Ansprechen vs. 8,7 % unter Placebo. In Woche 52 waren es 31,3 bzw. 37,0 % und in der Gruppe, die in Woche 24 von Placebo auf 45 mg umgestellt wurde 37,8 %. Dieses Ansprechen konnte bis Woche 100 noch gesteigert werden: Bei 38,8 und 46,0 bzw. 37,3 % der Patienten unter 45 und 90 mg bzw. aus der von Placebo auf 45 mg Ustekinumab gewechselten Gruppe wurde zu diesem Zeitpunkt ein ACR50Ansprechen beobachtet. (2) Weitere auf dem ACR 2013 präsentierte und inzwischen publizierte 1-JahresDaten aus PSUMMIT 2 zeigten außerdem, dass Ustekinumab auch noch nach mehreren vorhergehenden Anti-TNFα-Therapien wirksam ist. Allerdings erwies sich die Wirksamkeit als stärker ausgeprägt bei Biologika-naiven Patienten oder Patienten mit nur einer TNFα-Vortherapie. Demnach könnte eine frühzeitige Verabreichung von Ustekinumab zu einem besseren Therapieansprechen führen, als bei Patienten, die schon mit mehreren Biologika vorbehandelt wurden. (3) m Literatur: 1 McInnes I et al., Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/ annrheumdis-2013-204741 2 Kavanaugh A et al., ACR/ARHP-Meeting 2013, San Diego (USA); Poster #1 3 Ritchlin C et al., Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/ annrheumdis-2013-204655 Report mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH

51 Symptomatische Hyperurikämie

Kardiorenale Risiken im Blickpunkt Bei Patienten mit Gichtarthritis gilt es nicht nur zur Reduktion des Risikos für weitere Gichtanfälle, entsprechend der einschlägigen Leitlinien erhöhte Harnsäurewerte dauerhaft auf Werte unter 6 mg/dl zu senken. Denn hohe Harnsäurewerte und Gicht sind auch systemisch sowohl mit einem hohen kardiovaskulären als auch renalen Risiko assoziiert. Laut Prof. Dr. Klaus Krüger, München, haben Gichtpatienten im Zusammenhang mit hohen Harnsäurewerten und auch aufgrund von Komorbiditäten wie Hypertonie, metabolischem Syndrom, Typ-2-Diabetes oder Niereninsuffizienz nicht nur ein erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko, sondern weisen auch eine höhere Gesamtsterblichkeit auf.

Dem lässt sich durch eine medikamentöse Harnsäuresenkung begegnen. Kürzlich hatte eine gepoolte Analyse dreier Studien zu dem spezifischen Xanthinoxidase-Inhibitor Febuxostat (Adenuric®) mit 551 Gichtpatienten über eine Beobachtungszeit von vier Jahren gezeigt, dass unter Febuxostat vor allem im frühen Stadium der Nierenerkrankung die Nierenfunktion deutlich stabilisiert werden konnte (Postgrad Med 2013; 125(1): 106-114). Je größer die Harnsäuresenkung, desto geringer der GFR-Verlust, brachte es Heisters auf den Punkt, der zugleich bedauerte, dass derzeit nur bei Patienten mit Gichtarthritis, nicht aber bei kardiorenalen Risikopatienten mit alleiniger Hyperurikämie eine Indikation für eine Harnsäuresenkung mit z.B. Febuxostat vorliegt. Auf die Gründe für den Zusammenhang zwischen Hyperurikämie und kardiovaskulärem Risiko ging die Rheumatologin Dr. Anne-Kathrin Tausche, Dresden, ein. So führt die an der Harnsäurebildung beteiligte Xanthinoxidase als Nebeneffekt zu einer vermehrten Bildung freier Radikaler, die ihrerseits eine endotheliale Dysfunktion mit Gefäßkonstriktion und Erhöhung der Gefäßsteifigkeit befördern. Aufgrund dieses Pathomechanismus war es naheliegend, dass eine Xanthinoxidase-Hemmung mit Febuxostat durch verminderten oxidativen Stress auch einen positiven Einfluss auf die Gefäßfunktion ausüben könnte. Geprüft wurde dieses Konzept in einer Pilotstudie, in der

Patienten mit schwerer, tophöser Gicht für 12 Monate mit Febuxostat (n=8, 90 mg/Tag) oder Allopurinol (n=9, 460 mg/Tag) behandelt wurden (Rheumatol Int 2014; 34(1): 101-109). In beiden Gruppen wurde nach den Worten von Tausche die Harnsäure auf <6 mg/dl und die Tophusvolumina um je 60 % markant gesenkt, eine Stabilisierung der Gefäßfunktion gelang jedoch nur unter Febuxostat. So nahm die Pulswellengeschwindigkeit (PWV) zwischen Carotis und Femoralis unter Febuxostat leicht von 13,7 auf 13,3 m/s ab, unter Allopurinol stieg sie hingegen als Zeichen einer erhöhten Gefäßsteifigkeit signifikant von 14,1 auf 16,8 m/s an. Dies ist bemerkenswert, da die Patienten der Febuxostat-Gruppe eine eingeschränkte Nierenfunktion (GFR <60/Min.) mit per se steiferen Gefäßen und damit auch höherem kardiovaskulären Risiko aufwiesen, betonte Tausche. m

Bei symptomatischer Hyperurikämie ist eine konsequente Harnsäuresenkung auf Werte <6 mg/dl Pflicht – nicht nur zur Vermeidung von Gichtattacken, sondern auch zur Senkung der systemischen kardiovaskulären und renalen Risiken. In Anbetracht der höheren harnsäuresenkenden Effektivität von Febuxostat gegenüber Allopurinol, dem einfacheren Handling bei Gichtpatienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, der gezeigten Erhaltung der GFR bei renalen Risikopatienten und ersten Hinweisen auf positive Wirkungen auf die kardiale Funktion von Gichtpatienten, sollten diese vorteilhafte Begleiteffekte von Febuxostat künftig stärker genutzt werden, waren sich die Experten einig.

Quelle: Interdisziplinärer Harnsäure-Gipfel, Berlin-Chemie AG, Berlin, 25. Februar 2014

Rheuma Management · März/Apr. 2014

Kompakt

Wie der Kardiologe Dr. Joachim Heisters, Kamp-Linfort, betonte, besteht bei Patienten mit hohem Harnsäurespiegel selbst ohne manifeste Gicht ein erhöhtes Risiko für kardiale und renale Komplikationen. Nach aktuellen Studiendaten ist in Abhängigkeit von der Höhe des Harnsäurewerts signifikant häufiger mit kardiovaskulären Ereignissen wie akutem Myokardinfarkt, plötzlichem Herztod und Schlaganfall sowie eingeschränkter Nierenfunktion bis hin zur chronischen Niereninsuffizienz und Nierenversagen zu rechnen. Umgekehrt ist wiederum eine chronische Niereninsuffizienz mit Hyperurikämie und Gicht assoziiert.

52 Axiale Spondyloarthritis

Chronische Rückenschmerzen früh abklären Klagen insbesondere jüngere Patienten beim Hausarzt oder Orthopäden über chronische Rückenschmerzen, sollte dringend an eine axiale Spondyloarthritis (axiale SpA) gedacht werden. Diese wird jedoch oft spät – im Schnitt erst nach fast zehn Jahren – erkannt. Bei Verdacht sollte zur weiteren Differenzialdiagnose deshalb eine rechtzeitige Überweisung an einen Rheumatologen erfolgen. Wird die Diagnose axiale SpA gestellt, kann dieser umgehend eine effektive Therapie einleiten.

Als medikamentöse First-Line-Therapie zur Behandlung der axialen SpA werden NSAR bzw. Coxibe empfohlen. Begleitende Steroidinjektionen und Analgetika können sinnvoll sein. Mindestens zwei NSAR sollten in maximal möglicher Dosis über mindestens vier Wochen gegeben worden sein, bevor die Therapie eskaliert wird. Bei der axialen SpA – und zwar bereits im nicht-röntgenologischen Stadium – bedeutet Therapieeskalation die Gabe eines TNFα-Hemmers. Der erste TNFα-Hemmer, der für alle Stadien der axialen SpA zugelassen wurde, war Adalimumab (Humira®). Er hat sich in Studien nicht nur im Stadium der AS, sondern auch bereits im Frühstadium der nicht-

röntgenologischen axialen SpA (nr-axSpA) als effektiv erwiesen.In der ABILITY-1-Studie wurde erstmals die Patientengruppe mit nr-axSpA gemäß den aktuellen ASAS-Klassifikationskriterien untersucht. Die mit Adalimumab behandelten Patienten zeigten dabei im Vergleich zu Placebo ein signifikant besseres ASAS40Ansprechen. Nach 104 Wochen war fast die Hälfte der mit Adalimumab Behandelten in Remission nach ASDAS-ID (inaktive Erkrankung). Adalimumab ist das einzige Biologikum, zu dem hier Langzeitdaten über zwei Jahre vorliegen. m Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 19. Februar 2014

Psoriasis-Arthritis

Besseres Risikomanagement gefordert Für die Behandlung der Psoriasis vulgaris schon lange bewährt, hat jetzt zusätzlich zur TNFα-Blockade mit dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab eine neue Therapieoption bei der aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) Einzug gehalten. Über dessen Wirksamkeit und wichtige Aspekte des Risikomanagements von Patienten mit Psoriasis und PsA berichteten PD Dr. Marc Alexander Radtke, Hamburg, und Dr. Sascha Gerdes, Kiel.

Die Zulassung von Ustekinumab (Stelara®) auch für Patienten mit aktiver PsA basiert auf den Phase-III-Studien PSUMMIT 1 und 2, in denen nach unzureichendem Ansprechen auf DMARDs eine gute Wirksamkeit beim ACR20- und ACR50-Ansprechen, HAQ-DI, PASI75 sowie typischer Manifestationen wie Enthesitis und Daktylitis nachgewiesen wurde. Gepoolte Daten belegen überdies eine ausgeprägte Hemmung der radiologischen Progression. Erneut zeigte sich wie in den Studien zur Psoriasis das vorteilhafte Sicherheitsprofil des IL-12/23-Inhibitors. Von besonderer Bedeutung ist hierbei auch die kardiovaskuläre Sicherheit der Therapie, da sowohl bei Psoriasis- als auch PsA-Patienten gehäuft ein metabolisches Syndrom mit der Folge einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität vorliegt. Diese ist mit der entzündlichen Aktivität in der Haut sowie der systemiRheuma Management · März/Apr. 2014

schen Inflammation korreliert. Dabei ist insbesondere die Adipositas über die endokrinologische und immunologische Aktivität des intraabdominellen Fettes in das entzündliche Geschehen direkt mit einbezogen. Vor allem für TNFα-Inhibitoren sind günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko beschrieben, aber auch Ustekinumab scheint dieses eher positiv zu beeinflussen, so die beiden Experten. Zum umfassenden Management von Psoriasis und PsA gehört auf jeden Fall ein Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Dyslipidämie, Typ-2-Diabetes und Hypertonie sowie deren konsequente Therapie. Eine wichtige Unterstützung für adipöse Patienten kann hierbei das von Janssen-Cilag initiierte Verhaltenscoaching „SkinWinner“ leisten. m Quelle: Symposium Janssen-Cilag GmbH, DDG Kompakt, Hamburg, 1. März 2014

53 Rheumatologische Therapie mit Leflunomid

Neue 15 mg-Wirkstärke optimiert die Basistherapie Neben Methotrexat (MTX) spielt in der Basistherapie der rheumatoiden Arthritis (RA) und der Psoriasis-Arthritis (PsA) das DMARD Leflunomid eine wichtige Rolle, in der Regel als bewährte Alternative zum Goldstandard MTX oder in Kombination mit MTX. Seit Beginn des Jahres 2014 ist Leflunomid zusätzlich in einer neuen 15 mg-Wirkstärke verfügbar. Zu deren Vorteilen befragten wir den in Frankfurt/M. und Aschaffenburg niedergelassenen Rheumatologen Dr. med. Matthias Thun.

Seit Anfang des Jahres steht für Leflunomid eine neue Wirkstärke (Leflunomid medac® 15 mg) zur Verfügung. Worin bestehen Ihrer Meinung nach die größten Vorteile dieser 15 mg-Dosierung? Ganz prinzipiell eröffnet die zusätzliche 15 mg Leflunomid-Wirkstärke für mich als Rheumatologen die Möglichkeit einer individuelleren Behandlung der Patienten. Die 15 mg-Dosierung verbindet die Vorteile der bislang verfügbaren 10 mg- und 20 mg-Stärken und bietet damit die beste Balance aus Verträglichkeit und Wirksamkeit. Studiendaten weisen darauf hin, dass bereits mit 15 mg Leflunomid bei einem Großteil der Patienten eine mit 20 mg vergleichbar gute Wirksamkeit erzielt werden kann. Für welche Patienten ist die 15 mg-Wirkstärke besonders sinnvoll? Gerade bei der RA ist Leflunomid eine wirksame Alternative zur MTX-Therapie, von der eine Reihe von Patienten sehr gut profitieren. Wenn Leflunomid indiziert ist, betrachte ich die 15 mg-Dosierung aus den genannten Gründen als die primär einzusetzende Wirkstärke. In Anbetracht der vergleichbar guten Wirksamkeit eignet sie sich für die meisten der bislang auf 20 mg Leflunomid eingestellten Patienten. Klare Vorteile der 15 mg-Dosis ergeben sich vor allem bei Patienten mit schlechter Verträglichkeit der 20 mgWirkstärke oder solchen mit unzureichendem Ansprechen auf die 10 mg-Dosis. Wie wurde bisher verfahren, wenn eine Dosierung zwischen 10 mg und 20 mg Leflunomid gewünscht war? Bislang behalf man sich in solchen Fällen z.B. mit einer alternierenden Gabe der 10 bzw. 20 mg-Dosis Leflunomid, oder – so habe ich es meist gehandhabt – man hat die 20 mg-Dosis nicht an sieben, sondern nur an 5-6 Tagen gegeben. Für die Patienten war dies, da solche Dosierungsschemata anfällig für eine Fehleinnahme sind, eine ebenso unbefriedigende Situation wie für mich als Rheumatologen, der keine adäquate Kontrolle über deren Einnahmeverhalten hat.

Dr. med. Matthias Thun Welchen zusätzlichen Nutzen bringt die neue 15 mg-Tablette für das Arzt-Patienten-Verhältnis? Das Arzt-Patienten-Verhältnis wird durch diese neue individuellere Dosierung eindeutig gestärkt, da das bisherige Wechselspiel zwischen 10 und 20 mg entfällt, und die Therapie mit Leflunomid jetzt einfacher gestaltet werden kann. Im Zusammenspiel mit der geringeren Medikamentenbelastung und dadurch größeren Sicherheit ergeben sich zudem positive Effekte für die Therapietreue. Welche Erfahrungen haben Sie bislang mit der 15 mg-Wirkstärke von Leflunomid gemacht? Obgleich die neue 15 mg Leflunomid-Wirkstärke erst seit ca. drei Monaten verfügbar und die Anzahl der damit behandelten Patienten entsprechend noch nicht groß ist, sind meine bisherigen Erfahrungen durchweg sehr positiv. m Herr Dr. Thun, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

Dr. med. Matthias Thun Facharzt für Innere Medizin und SP Rheumatologie Privatärztliche Gemeinschaftspraxis Kaiserstr. 3, 60311 Frankfurt/M. Rheumatologische Schwerpunktpraxis Landingstr. 2, 63739 Aschaffenburg

Rheuma Management · März/Apr. 2014

54 Psoriasis-Arthritis

Interdisziplinär die Frühdiagnose verbessern Obwohl ca. 20-30 % der Patienten mit Plaque-Psoriasis zusätzlich eine Psoriasis-Arthritis (PsA) entwickeln, wird diese oft erst spät oder gar nicht erkannt. Dabei ist eine frühe Diagnose entscheidend, um durch eine adäquate Therapie die Entzündung zu unterdrücken und irreversible Gelenkschäden zu vermeiden, denn bei 50-70 % der PsA-Patienten ist von einem erosiven Verlauf auszugehen. Zur Verbesserung der bis dato unbefriedigenden Frühdiagnostik bedarf es der gebündelten Kompetenz von Dermatologen und Rheumatologen, betonten Prof. Dr. Diamant Thaçi, Lübeck, und Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M.

Aufgrund des heterogenen Erscheinungsbildes der PsA ist die Diagnose alles andere als einfach und insbesondere in der Frühphase sind die Symptome nicht immer eindeutig festzustellen, erklärte Thaçi. In der multizentrischen nicht-interventionellen PREPARE-Studie diagnostizierten Rheumatologen bei 30 % der Psoriasis-Patienten eine PsA, wobei die Diagnose für 41 % der Betroffenen neu war. Daher gilt es, Symptome sorgfältig zu beobachten und sich nicht auf die psoriatischen Hauterscheinungen zu beschränken: Veränderungen an den Nägeln, im Perianalbereich und an der Kopfhaut treten bei PsA-Patienten häufiger auf als bei Patienten mit ausschließlicher Psoriasis. Vor allem werden vom Hausarzt aber auch Dermatologen Gelenkbeschwerden noch nicht ausreichend nachgefragt, beklagte Thaçi. Hinweise für eine PsA sind nicht nur das klassische Befallsmuster, sondern z.B. auch eine axiale Beteiligung, eine Daktylitis oder Enthesitis. Die Diagnose sollte beim Rheumatologen abgeklärt und in Abstimmung mit diesem eine Therapieentscheidung getroffen werden. Die Frühdiagnose ist laut Behrens auch deshalb

wichtig, weil sie die Wahl der Therapie beeinflusst. Es gibt nur wenige DMARDs und Biologika mit der sowohl die Psoriasis als auch die PsA zugleich erfolgreich behandelt werden können. Für Rheumatologen ebenso wie Dermatologen ist die Anti-TNFα-Therapie mit Etanercept (Enbrel®) ein erfolgversprechendes Konzept aufgrund dessen guter Wirksamkeit auf Gelenke und Haut. Beispielhaft verwies Behrens auf die PRISTINE-Studie, in der mit Etanercept gut 80 % der Patienten ein PASI75-Ansprechen erreichten. Beide Experten erhoffen sich von der innovativen fluoreszenzoptischen Bildgebung Xiralite® (Rheumascan) eine verbesserte Frühdiagnostik von PsA-Patienten. Derzeit wird die Frühdiagnose der PsA mittels Rheumascan in dem multizentrischen Projekt XCITING untersucht. Ein zweites Projekt namens XPLORE evaluiert zudem über 12 Monate, ob bei mit Etanercept behandelten PsA-Patienten hierdurch eine verbesserte Verlaufskontrolle möglich ist. m Quelle: Presse-Intensivkurs Pfizer Pharma GmbH, Frankfurt/M., 18. März 2014

Apremilast in den USA zugelassen Die US-amerikanische FDA hat den oral einzunehmenden PDE-4-Inhibitor Apremilast des Unternehmens Celgene am 21. März 2014 für die Therapie von Erwachsenen mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassen. Ein entsprechender Zulassungsantrag für die PsA-Therapie in Europa wurde bereits bei der EMA eingereicht.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Apremilast (Otezla®) wurde in den drei klinischen Phase-III-Studien (PALACE 1-3) mit 1.493 Patienten mit aktiver PsA und unzureichendem Ansprechen auf konventionelle DMARDs und/ oder Biologika untersucht. Mit Apremilast behandelte Patienten zeigten im Vergleich zu Placebo Verbesserungen bei Anzeichen und Symptomen der PsA, einschließlich schmerzhafter und geschwollener Gelenke und der körperlichen Funktion. Als häufigste Nebenwirkungen traten Durchfall, Übelkeit und Kopfschmerzen auf. Da unter der PDE-4-Hemmung mit Apremilast in etwa jedem zehnten Fall eine Gewichtsreduktion von 5-10 % auftritt, sollte laut FDA von ärztlicher Seite eine regelmäßige Gewichtskontrolle erfolgen. m Quellen: Pressemitteilungen FDA und Celgene Corp., 21./22. März 2014

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55 Rheumatoide Arthritis

EULAR-Empfehlungen 2013: Methotrexat im Fokus Von besonderer Relevanz bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) ist ein frühzeitiger Therapiebeginn – möglichst noch vor Eintreten der ersten Gelenkschädigung. Das Ziel Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität lässt sich bei einem Großteil der Patienten mit konventionellen DMARDs wie Methotrexat (MTX) als First-Line-Therapie erreichen, was auch in den aktuellen EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie adressiert wird. (1) Ist der Einsatz von Biologika erforderlich, sollten diese stets mit MTX kombiniert werden.

Bei der RA beginnt die Zerstörung des Knochens bereits häufig im ersten Jahr der Erkrankung. (2) Aus Studien geht hervor, dass ein rechtzeitiger Therapiebeginn die Knochendestruktion für den gesamten Krankheitsverlauf verzögert, betonte Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München. (3) Inzwischen ist daher das erklärte Ziel der Rheumatologen, so auch der Tenor der EULAR, eine RA möglichst früh zu diagnostizieren und die Behandlung noch vor dem Auftreten der ersten Gelenkschädigung zu beginnen.

diese Empfehlung durch neu auf dem ACR-Kongress 2013 vorgestellte Studiendaten, ergänzte Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Für eine Therapie mit TNFα-Blockern bestätigen die 10-Jahres-Daten der PREMIER-Studie eine gute klinische Kontrolle der RA ohne relevante Progression. Beachtenswert sei hierbei, dass die besten Resultate bei einem intensiven Behandlungsbeginn mit der Kombination aus MTX und Adalimumab erzielt werden konnten, betonte Krüger. (5)

MTX unverzichtbares Ankermedikament

Neue Wege in der Frühdiagnostik

Nach den aktuellen EULAR-Empfehlungen soll die Therapie mit DMARDs beginnen, sobald die Diagnose RA gestellt wurde. Ziel ist bei jedem Patienten die klinische Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität. (1) Als wichtigstes Medikament hat sich MTX bei RA als „anchor drug“ etabliert und wird daher sowohl von der EULAR als auch in der S1Leitlinie der DGRh als Bestandteil der ersten Therapie – als Monotherapie oder in Kombination mit z.B. einem Glukokortikoid – genannt. (1,4) „MTX ist das Medikament mit der umfangreichsten Datenlage und damit steht uns Rheumatologen eine Therapieoption zur Verfügung, die größtmögliche Sicherheit, Effektivität und Wirksamkeit aufweist“, resümierte SchulzeKoops.

Um eine frühzeitige Therapie einleiten zu können, ist eine Diagnosestellung bereits im subklinischen Stadium der RA wünschenswert, erklärte Dr. Mathias Grünke, München. Darüber hinaus ist die sensitive Erfassung einer Synovitis notwendig, um das Behandlungsziel Remission eindeutig feststellen zu können. Zur exakten Diagnosestellung hat sich die Sonografie etabliert. Grünke stellte hierzu ein automatisiertes Sonografieverfahren zur Untersuchung der weiblichen Brust (ABVS) vor, das kontinuierlich Bilder aufzeichnet, die in 3-D dargestellt werden. In einem Pilotprojekt wurde die ABVS-Technik erstmals erfolgreich zur Darstellung von Finger- und Zehengelenken von RAPatienten eingesetzt. „Wir könnten in naher Zukunft ein weiteres wertvolles diagnostisches Instrument für die Untersuchung von RA-Patienten zur Verfügung haben", schloss Grünke. m

Trotz der mit Biologika bei RA erreichten Fortschritte rät die EULAR nicht zu deren Einsatz als erste Behandlungsoption, da durch eine frühe und konsequente Treat-to-Target-Strategie mit konventionellen DMARDs und MTX als Ankersubstanz in vielen Fällen ein ähnlicher Therapieerfolg wie mit Biologika erzielt werden kann. (1) Auf diese Weise kann bei 20-50 % der Patienten mit früher RA eine Übertherapie vermieden werden, so Schulze-Koops. Wird mit MTX plus konventionellen DMARDs das Therapieziel nicht erreicht, können Biologika eingesetzt werden. Hier spricht sich die EULAR für eine konsequente Kombination aller Biologika mit MTX aus. (1) Gestützt wird

Quelle: Med@Media Rheumatologie, Report unterstützt von Hexal, München, 22. Januar 2014 Literatur: 1 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(3): 492-509 2 Machold KP et al., Rheumatology 2007; 46(2): 342 349 3 Egsmose C et al., J Rheumatol 1995; 22(12): 2208 2213 4 Krüger K et al., Z Rheumatol 2012; 71(7): 592-703 5 Keystone EC et al., Arthritis Rheum 2013; 65 (11): S595

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56 Rheumatoide Arthritis

CONCERTO-Studie schließt wichtige Wissenslücke Die Ergebnisse der kürzlich vollpublizierten CONCERTO-Studie bestätigen erneut die Vorteile der Kombinationstherapie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA). In dieser Studie wurde erstmals untersucht, wie sich verschiedene Methotrexat (MTX)-Dosierungen auf die Kombinationstherapie mit einem TNFα-Hemmer auswirken. Dabei konnte gezeigt werden, dass in der Kombination von Adalimumab mit 10 mg bzw. 20 mg MTX vergleichbar hohe Ansprechraten erzielt werden können.

Wichtige neue Erkenntnisse zur RA-Therapie lieferte die CONCERTO-Studie, in der erstmals die dosisabhängige Effektivität von MTX in Kombination mit Adalimumab bei Patienten mit früher aggressiver RA untersucht wurde. Insgesamt wurden 395 Patienten randomisiert, 91 % beendeten die Studie. Die MTXnaiven Patienten erhielten zusätzlich zu Adalimumab (Humira®) 40 mg s.c. alle 14 Tage in vier parallelen Studienarmen MTX-Dosierungen von 2,5, 5, 10 oder 20 mg wöchentlich. Die Dosis der Patienten im 20 mg-Arm wurde dabei – ausgehend von 10 mg alle 14 Tage – um 2,5 bis auf 20 mg gesteigert. Primärer Endpunkt war das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität (DAS28-CRP<3,2) nach Abschluss der 26-wöchigen Studiendauer (Ann Rheum Dis 2014; doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204769). Insgesamt konnte ein hohes klinisches Ansprechen unter der Kombinationstherapie beobachtet werden. „Dabei wurden, wie erwartet, mit zunehmender MTX-Dosierung am Anfang bessere Ergebnisse erzielt“, erläuterte Prof. Dr. Hans-Peter Tony, Würzburg. „Allerdings konnte dies nur bis zu einer Dosierung von 10 mg MTX beobachtet werden“, betonte der Rheumatologe. In der 10 und 20 mg-Gruppe waren klinisches Ansprechen, Hemmung der radiologischen

Progression und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit absolut vergleichbar. In Übereinstimmung mit diesen Befunden steigerte MTX dosisabhängig die Adalimumab-Spiegel mit vergleichbaren Adalimumab-Spiegeln unter der 10 und 20 mg MTXDosis. Mit MTX assoziierte Nebenwirkungen traten mit zunehmender Dosierung nicht häufiger auf. Ein leichter Trend wurde nur für Infektionen und übermäßigen Haarausfall mit zunehmenden MTX-Dosen beobachtet. Die Ergebnisse aus CONCERTO zeigen laut Tony, „dass für viele Patienten, die mit einer Kombinationstherapie behandelt werden, die 10 mg MTX-Dosierung ausreichend sein könnte.“ Dies spiegelt sich auch in den neuen EULAR-Empfehlungen zur RA-Therapie wider, in denen CONCERTO als Referenz-Studie zitiert und anders als für die Monotherapie ≥10 mg MTX/ Woche in der Kombination mit einem TNFα-Hemmer als angemessen und effektiv empfohlen wird. „Für die Praxis bietet die CONCERTO-Studie jetzt eine wissenschaftliche Grundlage für eine stärker individualisierte Therapie“, fasste Tony zusammen. m Quelle: Pressekonferenz AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Frankfurt/M., 12. März 2014

Axiale Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis

Certolizumab Pegol erweitert Therapieoptionen Mit dem Anti-TNF Certolizumab Pegol steht seit der EU-Zulassung Ende 2013 jetzt eine weitere wirksame und verträgliche Therapieoption für die Therapie von erwachsenen Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) und in Kombination mit Methotrexat (MTX) für die Behandlung der Psoriasis-Arthritis (PsA) zur Verfügung.

Neben dem Einsatz bei Erwachsenen mit schwerer, aktiver ankylosierender Spondylitis (AS) ist Certolizumab Pegol (Cimzia®, CZP) nach NSAR-Versagen auch bei Patienten mit schwerer, aktiver nicht-röntgenologischer (nr-)axSpA zugelassen. „Bei nr-axSpA ist Certolizumab Pegol der zweite zugelassene TNFα-Hemmer und damit für die Betroffenen eine wichtige ErweiRheuma Management · März/Apr. 2014

terung der bisher stark einschränkten Therapieoptionen“, erläuterte Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin. In der Zulassungsstudie RAPID-axSpA waren 325 erwachsene Patienten mit aktiver axSpA eingeschlossen, bei denen mindestens ein NSAR versagt hatte, und von denen 178 an einer AS und 147 an einer nr-ax-

57 SpA litten (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 39-47). Die Patienten erhielten im Verhältnis 1:1:1 Placebo oder 400 mg CZP in den Wochen 0, 2 und 4, gefolgt von 200 mg CZP Q2W bzw. 400 mg CZP Q4W. Im primären Endpunkt ASAS20-Ansprechen nach 12 Wochen waren beide CZP-Dosierungen vs. Placebo signifikant überlegen (57,7 und 63,6 vs. 38,3 %; p≤0,001). Laut Sieper zeigte sich ein signifikanter Unterschied bereits nach einer Woche. Dabei profitierten Patienten mit nraxSpA ähnlich gut wie jene mit AS. Signifikante Unterschiede zeigten sich auch beim ASAS40-Ansprechen und dem Erreichen einer ASAS-PR (je p<0,001). Nach 24 Wochen ergab die kombinierte Auswertung der Verum-Arme zudem signifikante Verbesserungen vs. Placebo im BASDAI, BASFI und BASMI sowie bei den PROs und der Lebensqualität (p<0,001). Die zweite neue Indikation für Certolizumab Pegol in Kombination mit MTX umfasst Patienten mit aktiver PsA, erklärte Prof. Dr. Harald Burkhardt, Frankfurt/M.

In der Zulassungsstudie RAPID-PsA zeichnete sich der Anti-TNF durch ein rasches und über 24 Wochen anhaltendes Ansprechen aus. „Dabei konnten wir deutliche Verbesserungen der Gelenksymptome und der Haut beobachten“, so Burkhardt. In RAPID-PsA erhielten die 409 Patienten im Verhältnis 1:1:1 über 24 Wochen Placebo oder nach einer Initialdosis von 400 mg CZP in den Wochen 0, 2 und 4 200 mg CZP Q2W bzw. 400 mg CZP Q4W (Ann Rheum Dis 2014; 73(1): 4855). Die mit CZP behandelten Patienten erreichten signifikant häufiger den primären Endpunkt ACR20Ansprechen zu Woche 12 (58,0 und 51,9 vs. 24,3 %; p<0,001). Die Therapieantwort setzte schnell ein und war bereits in Woche 1 detektierbar. Signifikante Vorteile hatten auch Patienten mit einem Hautbefall ≥3 % oder Nagelläsionen, deutliche Verbesserungen wurden überdies bei den PROs dokumentiert. m Quelle: Launch-Pressekonferenz der UCB GmbH, Frankfurt/M., 20. Februar 2013

Rheumatoide Arthritis

Etanercept: Verlangsamung der radiologischen Progression Bei Rheumatoider Arthritis (RA) können fortschreitende Erosionen und Gelenkspaltverschmälerungen zu erheblichen Funktionseinschränkungen führen. Laut der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) sollte bei der individuellen Therapiestrategie daher auch die Geschwindigkeit der radiologischen Progression berücksichtigt und regelmäßig überprüft werden. Der Verlauf der radiologisch messbaren Veränderungen gibt Auskunft über die Wirksamkeit der Therapie und kann Anlass für eine Therapieanpassung sein.

Das humane lösliche TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept (Enbrel®) ist das einzige Biologikum, bei dem in der Zulassung dokumentiert ist, dass es sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit MTX das Fortschreiten der radiologisch nachweisbaren strukturellen Gelenkschädigungen reduziert und die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert. Der Nachweis hierfür konnte in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien erbracht werden. In der TEMPO-Studie mit 686 RA-Patienten war die Kombinationstherapie der jeweiligen Monotherapie mit MTX und Etanercept signifikant überlegen – sowohl hinsichtlich des ACR20, -50 und -70-Ansprechens als auch der radiologischen Veränderung, gemessen mittels Total Sharp Score (TSS). Die radiologische Progression zeigte sich jedoch unter einer Monotherapie mit Etanercept signifikant geringer als bei einer MTX-Monotherapie (p<0,05) (Arthritis Rheum 2006; 54(4): 1063-1074).

Die erste Untersuchung, die die Überlegenheit eines Biologikums zur MTX-Monotherapie kontrolliert nachwies, war die doppelblinde ERA-Studie, die 632 nicht mit MTX vorbehandelte Patienten mit früher RA einschloss. In der Auswertung nach dem zweiten Jahr zeigte sich, dass 63 % der mit Etanercept in Monotherapie behandelten Patienten keinen Anstieg im TSS zeigten, während dies unter der MTX-Monotherapie lediglich bei 51 % der Patienten (p=0,017) der Fall war (N Engl J Med 2000; 343(22): 1586-1593; Arthritis Rheum 2002; 46(6): 1443-1450). Hinsichtlich der Verbesserung der Lebensqualität, gemessen mit dem HAQ, zeigte sich, dass Etanercept signifikant effektiver war als MTX. Überdies profitierten die Patienten im Etanercept-Arm auch häufiger von einem Ansprechen im ACR-N als unter der MTX-Monotherapie. m Mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH

Rheuma Management · März/Apr. 2014

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II. Quartal 2013

Jahrgang 6 · 2-2014 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

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