Rheuma Management Ausgabe Jan. / Feb. 2015

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Jan./Feb. 2015

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

Nachlese zum ACR-Kongress 2014 in Boston

Berufspolitischer Ausblick auf das Jahr 2015

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3 Editorial

Berufspolitischer Ausblick auf 2015 Im Jahre 2014 haben wir in Hinblick auf Selektivverträge einiges auf den Weg gebracht, das zunehmend zu einer Verbesserung der rheumatologischen Versorgung im Jahre 2015 und den Folgejahren beitragen kann, sowie für die Entwicklung unseres Fachgebietes förderlich ist.

In erster Linie ist dies der Vertrag zur Integrierten Versorgung (Versorgungslandschaft Rheuma – VLR) mit der Techniker Krankenkasse (TK) in den KV-Regionen Bayern und Nordrhein. Verhandlungen mit anderen Krankenkassen über ähnliche integrierte Versorgungsverträge stehen in diesem Jahr an. Gemäß Vertrag konnten die Patienten bislang ausschließlich über die Hausärzte eingeschrieben werden, was den Vertragsstart erwartungsgemäß erschwerte. Engagierte Verhandlungen gemeinsam mit dem Hausärzteverband führten zu einem besseren Ergebnis für uns Rheumatologen mit der Einschreibung auch beim Facharzt (siehe hierzu Seite 8).

Der TK-Arzneimittelvertrag wurde bedeutsam weiterentwickelt. Ab diesem Jahr können ebenso Patienten anderer Krankenkassen in den Vertrag eingeschlossen werden. Auch unter finanziellen Aspekten ist dieses Vertragswerk interessant (siehe Seite 8-9).

Ein andere wichtige Ebene für die Gestaltung der Versorgung von chronischen Erkrankungen sind Disease-Management-Programme (DMP‘s). Im Jahr 2014 hatten der BDRh und die Deutsche RheumaLiga erfolgreich einen Antrag für ein DMP Rheumatoide Arthritis gestellt. Das Thema DMP Rheumatoide Arthritis wird uns auch im Jahre 2015 beschäftigen (siehe Seite 9).

In diesem Jahr werden wir uns zudem intensiv mit der inhaltlichen Ausgestaltung der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) auseinandersetzen und die notwendigen Verhandlungen führen (siehe Seite 9). Es ist für uns Rheumatologen von besonderer Bedeutung, den G-BA von unseren Vorstellungen zu überzeugen, weil wir unseren Patienten eine uneingeschränkte und hoffentlich Bürokratiearme Versorgung zukommen lassen wollen.

Insgesamt ergibt sich aus den bestehenden und verhandelten Selektivverträgen, der ASV und einem künftigen DMP rheumatoide Arthritis, ein Strauß an

Dr. Edmund Edelmann Möglichkeiten, um die defizitäre Versorgung zu verbessern, qualitätsorientierte Versorgungsansätze zu stärken, sowie Anreize für eine vermehrte Niederlassung von Rheumatologen und der Einrichtung von Rheuma-Ambulanzen zu setzen.

Es bleibt zu hoffen, dass diese absehbar positive Entwicklung nicht partiell durch die derzeit in Beratung befindlichen Inhalte des künftigen Versorgungsstärkungsgesetzes (VStG), wie z. B. der verschärften Regelung zum Aufkauf von Praxen, konterkariert wird.

Seitens des BDRh versuchen wir im konstruktiven Austausch mit der Politik und über Stellungnahmen zu einzelnen Aspekten des VStG, Schaden von der Rheumatologie abzuwenden. Über diese neuen Entwicklungen, Herausforderungen und Chancen können Sie sich eingehend beim diesjährigen 10. BDRh-Kongress am 23./24. April im Berliner Congress Centrum (bcc) informieren. Der BDRh-Vorstand lädt Sie herzlich hierzu ein und freut sich auf anregende wie konstruktive Diskussionen mit Ihnen, mit Vertretern der Politik, der Deutschen Rheuma-Liga, des G-BA, der Krankenkassen, der KBV, der Hausärzte, des Spitzenverbands der Fachärzte und unseres Berufsverbands. m Dr. Edmund Edelmann 1. Vorsitzender der BDRh

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

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Inhalt

1

Berufspolitischer Ausblick auf das Jahr 2015

8

2

Medizinrecht: Zentrumsbegriff im Wandel?

22

Berufsverband Deutscher Rheumatologen 8 Was erwartet uns in 2015?

Dr. Edmund Edelmann

Kolumne „Berlin intern“ eHealth – „e“ wie Elend?

Dr. Erich Schröder

24

BDRh-Kongress 2015 Alle wichtigen Fakten zum Veranstaltungsort und Programm

Buchtipps Rheumatologie und Praxismanagement

25

Rheumatoide Arthritis Aktuelle Studien zu JAK-Inhibitoren

26

Rheumatoide Arthritis Absetzen einer Anti-TNF-Therapie ist vielfach möglich

28

10

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 14 Neuer Vorstand im Überblick DGRh-Kongress 2015 Call for Abstracts

16

Deutsche Rheuma-Liga „Rheuma-Lotsen“ gut angenommen

18

Rheumatoide Arthritis Gehäuft Frühgeburten bei mütterlicher RA

30

Ausschreibung für RheumaPreis 2015 Positiver Trend: Seltener Frühverrentung, weniger Arbeitsunfähigkeit

20

Frühe entzündliche Arthritis Faktoren für frühe Mortalität auf der Spur

31

22

Axiale Spondyloarthritis Aktuelle Studien im Überblick

32

Medizinrecht für Rheumatologen Ist der Zentrumsbegriff im Wandel?

RA Anne Herzig

34

Sie fragen – Experten antworten Thema: Nachträgliche Genehmigung für Angestellte RA Christian Koller

23

Axiale Spondyloarthritis SPARSE-Studie: Mit Etancercept NSAR einsparen Psoriasis-Arthritis Anti-TNF-Therapie langfristig effektiv

34

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Inhalt

Nachlese zum ACR-Kongress 2014

Bildgebende Diagnostik: Das CREST-Syndrom

37

Nachlese zum ACR-Kongress 2014 in Boston

ab 38

Periphere Spondyloarthritis ABILITY-2-Studie: Positive Befunde zu Adalimumab

35

Nachrichten aus der Industrie 52

Systemischer Lupus erythematodes Deutliche Fortschritte erkennbar

36

Rheumatologische Therapie Fertigpen bewährt sich in der subkutanen Methotrexat-Therapie

37

Systemischer Lupus erythematodes Mit Belimumab zu langfristigem Behandlungserfolg

54

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: CREST-Syndrom Prof. Dr. Herbert Kellner

38

Rheumatoide Arthritis Certolizumab Pegol: schnelle Verbesserung patientenrelevanter Parameter

55

Rheumatoide Arthritis Neuigkeiten vom ACR – viel Nützliches für die Praxis!

Prof. Dr. Klaus Krüger Axiale und periphere Spondyloarthritis Neue EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung im klinischen Alltag Prof. Dr. Herbert Kellner

40

Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis Eine Auswahl wichtiger Studien vom ACR-Kongress 2014 Prof. Dr. Joachim Sieper

41

Systemischer Lupus erythematodes Neues zum APS und SLE aus Boston Prof. Dr. Christof Specker

45

Psoriasis-Arthritis und Ankylosierende Spondylitis Secukinumab überzeugt in Phase-III-Studien

56

Rheumatoide Arthritis Neue Erkenntnisse aus AVERT-Studie

58

Psoriasis-Arthritis Apremilast erhält EU-Zulassung

59

Rheumatoide Arthritis, Ankylosierende Spondylitis und Psoriasis-Arthritis Erstes Infliximab-Biosimilar für Rheumatologen verfügbar Impressum

60

63

8

Berufsverband Deutscher Rheumatologen: Was erwartet uns in 2015?

In Ergänzung zum Editorial möchte ich einige Detailinformationen zu den wichtigen Vertragsaktivitäten in diesem Jahr geben:

Integrierter Versorgungsvertrag mit der TK (Versorgungslandschaft Rheuma – VLR) Aller Anfang ist schwer! Dies erwies sich für die Umsetzung des ersten flächendeckenden IV-Versorgungsvertrags, der in Deutschland an den Start ging. Insbesondere die Einschreibung der Patienten über die Hausärzte zeigte das erwartete Nadelöhr, das eine erfolgreiche Umsetzung des Vertrags behinderte. Mit zum Teil nur zwei TK-Patienten pro Hausarztpraxis, die für den Vertrag in Betracht kommen (v. a. in Bayern mit einem Anteil der TK-Patienten von nur 9 % der GKV-Patienten) war und ist dieses Angebot verständlicherweise nicht die erste Präferenz für Hausärzte, sich neben anderen Selektivverträgen (nach § 73b) um das Einschreibeprozedere dieses Vertrags zu kümmern. Erfreulicherweise konnten sich die Vertragspartner Versorgungslandschaft Rheuma GmbH (Hausärzteverband und BDRh) und die TK Ende Januar auf eine Einschreibung der TK-Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaformen auch durch die internistischen Rheumatologen und Kinderrheumatologen einigen!

Damit besteht grünes Licht für eine rasche und erfolgreiche Umsetzung des Vertrags in den beiden KV-Regionen spätestens ab dem 1. April 2015. Alle niedergelassenen und in der Klinik tätigen Rheumatologen (einschließlich der Klinikverwaltungen) aus Nordrhein und Bayern sind aufgerufen, sich in den Vertrag einzuschreiben! Gelingt es uns, den IV-Vertrag in den beiden Regionen für die Patienten sowie für die TK erfolgreich, d. h. wirtschaftlich zu gestalten, steht sukzessive eine bundesweite Ausdehnung an. Alle BDRh-Mitglieder, alle internistisch- und pädiatrisch-rheumatologischen Praxen/Ambulanzen, Rheuma-Abteilungen und Rheuma-Kliniken in Nordrhein und Bayern sind aufgefordert, durch die Einschreibung in den Vertrag, durch das Einschreiben der TK-Patienten gerade in den Anfängen, dem Vertrag zum Erfolg zu verhelfen.

Folgen weitere IV-Verträge mit anderen Krankenkassen?

Unser Ziel ist es, analoge IV-Verträge nach dem Strickmuster des TK-Versorgungsvertrags mit anderen Krankenkassen noch in diesem Jahr abzuschließen. Dies wird

www.bdrh.de

befördert durch Vorgaben des sich in Kürze in der parlamentarischen Beratung befindlichen Versorgungsstärkungsgesetzes (VStG), das alle bisherigen Vertragskonstruktionen für Fachärzte nach § 73a, § 3c etc. in eine Integrierte Versorgung nach § 140ff überführen wird. Ziel des BDRh ist es, bei den künftigen Selektivverträgen als direkter Vertragspartner der Krankenkassen über die Versorgungslandschaft Rheuma (VLR GmbH), der paritätisch vom BDRh und dem Hausärzteverband geführten Management-Gesellschaft, zu verhandeln und damit für die Umsetzung und die Weiterentwicklung Verantwortung zu übernehmen.

Ursprünglich war die VLR GmbH nur als Gesellschaft zur Vertragsentwicklung konzipiert worden. Es ist eine durchaus erfreuliche Entwicklung, dass im letzten Jahr eine Erweiterung auf eine Management-Gesellschaft vollzogen wurde. Neben der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) und der MediVerbund GmbH ist die VLR GmbH die erste ManagementGesellschaft, an der eine Facharztgruppe maßgeblichen Anteil hat. In den bisherigen regionalen Versorgungsverträgen nach § 73a waren die Rheumatologen bestenfalls Berater und Ideengeber, aber keine Verhandlungspartner. Die Verhandlungen über die Inhalte und Ausgestaltung der Verträge wurden zwischen der Krankenkasse und der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung geführt!

Das Controlling und die Weiterentwicklung von Versorgungsverträgen, die über die VLR GmbH abgewickelt werden (in Abstimmung mit den Hausärzten und den Krankenkassen), bleiben in rheumatologischer Hand. Ein klarer Vorteil für unser Fachgebiet!

Bundesweiter TK-Arzneimittelvertrag nach § 84 SGB V Vom BDRh wurden Ende 2014 analoge Verträge mit anderen Krankenkassen (DAK, KKH, BKK pronova, BKK Vor Ort etc.) geschlossen, sowie eine Erweiterung auf die Umstellung einer Basistherapie mit Biologika und die Aufnahme der Indikationen Psoriasis-Arthritis und axiale und periphere Spondyloarthritiden in die Verträge mit den Krankenkassen vereinbart. Damit ist für diesen Vertrag das bisherige Problem der kleinen Zahl erstmal positiv gelöst. Pro Praxis/Ambulanz kamen bis zur Erweiterung ab 1. Januar 2015 eher zu wenig Patienten für den Vertrag in Betracht, als dass sich der organisatorische Aufwand gerechnet

BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

hätte. Dies wird mit einem Anteil von fast 30 % der GKVPatienten, die über die Gesamtheit der o. g. Krankenkassen versichert sind, der Vergangenheit angehören. In den KV-Regionen Nordrhein und Bayern wird die Teilnahme am TK-Versorgungsvertrag (VLR) mit der Teilnahme am TK-Arzneimittel-Vertrag gekoppelt werden. Es ist davon auszugehen, dass sich – entgegen der anfänglichen Kritik – die Mehrzahl der Rheumatologen diesem Vertrag anschließen wird. Positiv zu bewerten ist die Bonusregelung von über 40 Euro, verbunden mit einer qualitätsorientierten Versorgung bei Neueinstellung, Umstellung eines Biologikums und bei Arzneimittelreduktion unter Erhalt der Remission sowie einem Regress-Schutz.

Disease-Management-Programme (DMP’s) Derzeit wird vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) untersucht, ob die vorhandene(n) Leitlinie(n) ein DMP Rheumatoide Arthritis empfehlenswert erscheinen lassen. Ein erstes Stellungnahme-Verfahren für die wissenschaftlichen Gesellschaften, Fachverbände und die Industrie wurde vom IQWiG eingeleitet. Es ist allerdings nicht zu erwarten, dass vor Ende dieses Jahres vom G-BA die Entscheidung zugunsten der Indikationen Rheumatoide Arthritis, Osteoporose, Rückenschmerz oder Herzinsuffizienz für ein künftiges DMP getroffen werden wird.

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Im Februar/März beginnen wahrscheinlich die Verhandlungen im G-BA zur Anlage „schwere Verlaufsformen rheumatischer Erkrankungen“. Zusammen mit dem Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) legten wir einen Vorschlag für die Ausgestaltung dem G-BA vor. In den kommenden Wochen wird es darauf ankommen, eine Gestaltung der Anlage zu erreichen, die eine gute Basis für eine umfassende und nachhaltige ASV chronisch-entzündlicher Rheumaformen darstellt. In diesem Sinne werden wir uns engagiert einsetzen.

Mit einem Inkrafttreten der ASV „schwerer rheumatischer Erkrankungen“ ist vor Anfang des Jahres 2016 allerdings aufgrund der vorgegebenen Abläufe nicht zu rechnen. Ein nicht zu früher Start in diese neue Versorgungsebene wird möglicherweise eher ein Vorteil für eine erfolgreiche Umsetzung der rheumatologischen Anlage sein. Denn die ersten Erfahrungen mit den Anlagen „Gastro-intestinale Tumoren, Tuberkulose und ggf. gynäkologische Tumoren“ werden bis Ende 2015 gemacht sein und können für die Anlage rheumatische Erkrankungen positiv genutzt werden.

Dr. med. Edmund Edelmann 1. Vorsitzender des BDRh

3 Schritte zu den Vertragsunterlagen 1. Schritt Melden Sie sich bitte zunächst an

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3. Schritt Über Button „Kooperationsverträge“ zu den Unterlagen

Kongress-Programm Freitag 24.04.2015 12.15 - 13.30 Uhr

Satellitensymposium MSD SHARP & DOHME GMBH Satellitensymposium: Neue Wege in der Rheuma-Therapie: Was Sie über das erste Biosimilar in der Rheumatologie wissen sollten Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG

14.00 Uhr

Eröffnung Vorstand des BDRh

14.00 - 15.00 Uhr

EBM 2016 – Arzneimitteltherapie Vorsitz: Dr. med. Wiegand Müller-Brodmann, Marburg Prof. med. Dr. Christoph G. O. Baerwald, Leipzig

10. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen

EBM 2016 und aktuelle Honorarsituation der Rheumatologen Dr. rer. pol. Ulrich Casser, Berlin Neue Arzneimittelrichtlinie – haben wir weniger Regresse zu befürchten?

RA Christian Koller, München Erweiterung des TK – Arzneimittelvertrages nach § 84 SGB V Dr. med. Edda Würdemann, Hamburg 15.30 - 16.30 Uhr

Selektivverträge Vorsitz: Dr. med. Ludwig Kalthoff, Herne Dr. med. Silke Zinke, Berlin Neuer Vertrag mit der BKK Nordwest nach § 73 a Dr. med. Frank Iütke Elshoff, Bonn Vertrag mit der AOK Brandenburg nach § 73 a Martin Bohl-Bühler, Potsdam Andere Selektivverträge NN

17.00 - 18.15 Uhr

Versorgungsstärkungsgesetz – wer wird gestärkt werden?

Moderation: RA Andrea Mangold, München Diskussionsrunde mit Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling Prof. Dr. med. Erika Gromnica-Ihle, DRL, Bonn Lars Lindemann, SpiFa, Berlin Karin Maag, MdB, Berlin Dr. med. Ulrich von Hinüber, Hildesheim

18.30 - 20.00 Uhr

Mitgliederversammlung

Kongress-Programm Samstag 25.04.2015 07.30 - 08.15 Uhr

Expertengespräche (parallel) Neue Rheuma-App für Patienten Sean Monks, München RheumaDok für für die TK-Verträge Dr. med. Rüdiger de la Camp, Uttenreuth Ablauf TK-Versorgungsvertrag Ulrike Erstling, Bergisch-Gladbach Dr. med. Ludwig Kalthoff, Herne Expertengespräch: Update GOÄ-Abrechnung Dr. med. Thomas Karger, Köln

08.30 - 09.45 Uhr

Satellitensymposium: Der „verträglichere“ Pfad durch das Gesundheitssystem; Chancen & Risiken für den Patienten bei ASV, DMP und KK Verträgen Janssen-Cilag GmbH, Vorsitz: Dr. med. Ludwig H. Kalthoff, Herne Satellitensymposium: „Versorgung in der Rheumatologie – heute und morgen – Wollen wir uns Innovation noch leisten und was ist uns diese wert?“ AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG

10.15 - 11.15 Uhr

Integrierter Versorgungsvertrag nach § 140 ff mit der TK Vorsitz: Dr. med. Ludwig Kalthoff, Herne Dr. med. Florian Schuch, Erlangen … aus Sicht der TK Thomas Ballast, Hamburg … aus hausärztlicher Sicht Nicole Richter, Köln … aus Sicht der Rheumatologen Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling

10.15 - 11.15 Uhr

State of the Art Lectures Vorsitz: Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern Basistherapeutika in der klinischen Prüfung PD Dr. med. Eugen Feist, Berlin Periphere und axiale Spondyloarthritiden Prof. Dr. med. Joachim Sieper, Berlin

11.45 - 13.45 Uhr

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung – Aktueller Stand und Ausblick Vorsitz: Dr. med. Edmund Edelmann, Bad Aibling Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern ASV, was haben wir bisher erreicht, was kommt auf uns zu?

Dr. med. Axel Munte, Bundesverband ASV, München ASV aus der Sicht der Politik Karin Maag, MdB, Berlin Bisherige Erfahrungen mit der ASV und Rheumatologische Anlage zur ASV Dr. med. Regina Klakow-Franck, G-BA, Berlin Ziele und Vorstellungen der KBV bei der rheumatologischen Anlage zur ASV Anna-Maria Raskop, KBV, Berlin Management und Umsetzung der ASV Dr. med. Andreas Köhler, SpiFa, Berlin

Seminare Freitag 24.04.2015 14.00 - 18.00 Uhr

4. Fortbildungsveranstaltung des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. Ulrike Erstling, Bergisch-Gladbach Veranstaltet durch: Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. Moderatoren: Ulrike Erstling und Patricia Steffens-Korbanka

ab 14.00 Uhr

Come together

14.30 - 14.45 Uhr

Begrüßung und Informationen zum Fachverband Selektivverträge – Vergütung Rheumatologische Fachassistenz

14.45 - 15.30 Uhr

Teil 1 – Biosimliars Teil 2 – Perioperatives Management bei immunologischen Therapien Dr. med. Joachim-Michael Engel, Bad Liebenwerda

15.30 - 16.15 Uhr

Zeit- und Stressmanagement Christian Barsch, Berlin

16.15 - 16.30 Uhr

Pause

16.30 - 17.15 Uhr

Rheuma und Schwangerschaft Dr. med. Susanna Späthling-Mestekemper, München

17.15 - 18.00 Uhr

Osteoporose: Prophylaxe, Diagnostik, Therapie und Wechselwirkung mit anderen Medikamenten Dr. med. Frank lütke Elshoff, Bonn Im Anschluss laden wir zu einem kleinen Imbiss ein.

Samstag 25.04.2015 09.30 - 18.00 Uhr

Train-the-Trainer-Seminar: StruPI RA Dipl.-Päd. Antje Kathrin Lielich-Wolf, Bremen veranstaltet durch: Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH

StruPI steht für strukturierte Patienteninformation und ist ein modulares Konzept zur Durchführung von Informationsveranstaltungen in Praxen und Ambulanzen. Es wurde von Autoren der AGRZ, dem BDRh und der Deutschen Rheuma-Liga entwickelt, damit Patienten mit neuer Diagnose grundlegende Informationen zu ihrer Krankheit erhalten. StruPI gibt es zunächst für das Krankheitsbild RA und besteht aus drei Modulen (Krankheitsbild & Diagnose/Therapie/Krankheitsbewältigung). Das Seminar zeigt, wie die Module und die dazugehörigen Medien (Vortragspräsentation, Curriculum, Patientenbroschüre) einzusetzen sind und geht dabei auch auf die Do´s and Dont´s der Vortragsgestaltung sowie auf pädagogische Hinweise ein.

Bei Interesse schreiben Sie uns eine E-Mail an info@rheumaakademie.de.

Allgemeine Hinweise zum Veranstaltungsort Veranstaltungsort bcc Berlin Congress Center GmbH Alexanderstr. 11 10178 Berlin Anreise Das bcc befindet sich in unmittelbarer Nähe des Fernsehturms am Alexanderplatz, zentral in BerlinMitte. Die hervorragende Anbindung an verschiedene öffentliche Verkehrsmittel erleichtert die Anreise und verkürzt die Reisezeit. Die Anreise ist bequem und schnell mit dem öffentlichen Nahverkehr oder dem Taxi möglich.

Anreise mit den öffentlichen Verkehrsmitteln U-Bahn: U2, U5, U8 S-Bahn: S5, S7, S8 Bus: TXL (Flughafen), 100, 200, 248, N5, N65, N8 Metro: M4, M5, M6, M48, N92 Anreise mit dem Auto Fahren Sie in Richtung „Zentrum/Mitte“ bis Sie auf die Alexanderstr. kommen.

Das bcc befindet sich an der Alexanderstr. 11, 10178 Berlin.

Folgende Parkhäuser sind fußläufig erreichbar: Alexa Shopping Centre (P1), Rathauspassagen (P2) und Q-Park am Alexanderplatz (P3)

Anreise mit dem Flugzeug Ab Flughafen Tegel: mit dem TXL Bus fahren Sie vom Flughafen bis zur „Mollstraße/Alexanderplatz“ Ab Flughafen Schönefeld: mit den Regionalbahnen RB14, RE7 oder RB10 fahren Sie bis „Alexanderplatz“ oder mit der S-Bahn S9 Richtung Pankow bis „Ostkreuz“, ab Ostkreuz können Sie mit allen S-Bahnlinien in westliche Richtung (S5 Westkreuz / S7 Potsdam Hbf / S75 Spandau) bis zum „Alexanderplatz“ fahren Anreise mit dem Zug Hauptbahnhof / Zoologischer Garten: Alle S-BahnLinien in östlicher Richtung (S5 Strausberg Nord / S7 Ahrensfelde / S75 Wartenberg) fahren bis „Alexanderplatz“ Ostbahnhof: Alle S-Bahn Linien in westlicher Richtung (S5 Westkreuz / S7 Potsdam Hbf, S75 Spandau) fahren bis „Alexanderplatz“ Grüner geht´s nicht: Durch das Kooperationsangebot der Rheumatologischen Fortbildungs GmbH und der Deutschen Bahn reisen Sie entspannt und komfortabel zum 10. BDRh-Kongress. Der Preis für Ihr Veranstaltungsticket zur Hin- und Rückfahrt beträgt: 2. Klasse 99,00 Euro, 1. Klasse 159,00 Euro. Buchen Sie Ihre Reise telefonisch unter der Service-Nummer +49 (0)1806/311153 mit dem Stichwort „Rheumaakademie“. Alle weiteren Informationen finden Sie auf der Kongresshomepage unter www.rheumaakademie.de/bdrh.html. Öffnungszeiten Registrierungscounter: Freitag, 24. April 2015 10.00 - 19.30 Uhr Samstag, 25. April 2015 07.00 - 14.00 Uhr

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Hotelzimmer Die Rheumatologische Fortbildungsakademie hat für Sie ein Zimmerkontingent im RAMADA Hotel Berlin-Alexanderplatz reserviert. Bitte nehmen Sie Ihre Buchung bis zum 27. März 2015 direkt im Hotel unter dem Stichwort „BDRh 2015“ vor.

Die genannten Hotelpreise verstehen sich pro Zimmer und Nacht inklusive Frühstück und derzeit 7% MwSt. auf die Übernachtung sowie 19% MwSt. auf den Frühstücksanteil.

Einzelzimmer 99,00 Euro, Doppelzimmer 109,00 Euro RAMADA Hotel Berlin-Alexanderplatz Karl-Liebknecht-Straße 32, 10178 Berlin Tel: +49 (0)30/30104117-50 Fax: +49 (0)30/30104117-59 E-Mail: reservierung.alexanderplatz@ramada.de

14 Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

Ulf Müller-Ladner neuer DGRh-Präsident Zum 1. Januar 2015 übernahm Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Ordinarius für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie der Universität Gießen und Ärztlicher Direktor der Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie der Kerckhoff-Klinik GmbH in Bad Nauheim, für zwei Jahre die Präsidentschaft der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Er folgt damit auf Prof. Dr. Matthias Schneider, Direktor der Rheumatologie am Universitätsklinikum Düsseldorf, der dieses Amt 2013 und 2014 innehatte.

Prof. Müller-Ladner ist schon seit vielen Jahren für die DGRh aktiv, unter anderem als Mitglied des Beirats, Sprecher des Kompetenznetzes Rheuma und Vorstandsmitglied. Er ist Mitglied bzw. aktiv in zahlreichen nationalen und internationalen wissenschaftlichen Gesellschaften, unter anderem im American College of Rheumatology und der European League Against Rheumatism, der American Association of Immunologists, im Editorial Board hochrangiger wissenschaftlicher Zeitschriften und Schriftleiter der Zeitschrift für Rheumatologie. Sein besonderes Augenmerk in der Forschung gilt neben der rheumatoiden Arthritis und der Immunologie auch seltenen rheumatologischen Erkrankungen wie der systemischen Sklerose.

Das Amt des 1. Vizepräsidenten der DGRh, das Prof.

Müller-Ladner bis Ende letzten Jahres bekleidete, überahm im Januar 2015 Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Universitätsklinikum Heidelberg. Der bisherige 2.

Vizepräsident, Prof. Dr. Jürgen Braun, Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne, wurde in das Amt des Kassenführers gewählt. Er folgt auf Prof. Dr. Joachim Sieper, Charité Berlin, der nach langjähriger, verdienstvoller Tätigkeit in der DGRh nicht mehr zur Verfügung stand. Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner Neu in den Beirat der DGRh gewählt wurden Prof. Dr. Martin Aringer, Universitätsklinikum Dresden, und Dr. Siegfried Wassenberg, Themistocles Gluck Hospital in Ratingen. m Quelle: Pressemitteilung Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), November 2014

DGRh-Kongress 2015

Call for Abstracts: „Der besondere Fall“ Die Rheumatologie ist spannend und lehrreich, viele Fälle sind garniert mit exzeptionellen Diagnosen und besonderen Verläufen. Viele Rheumatologen betreuen Patienten, deren Diagnose oder Verlauf durch ihre Seltenheit, die besondere Präsentation des Krankheitsfalles, ihren überraschenden Ausgang oder ihre innovative Therapieform besticht. Dieser Tatsache Rechnung tragend will das Programmkomitee der DGRh für den kommenden Kongress in Bremen vom 2.-5. September 2015 das Forum „Der besondere Fall“ fortführen, das in den letzten Jahren großen Anklang gefunden hat.

Im Forum „Der besondere Fall“ sollen Fälle aus dem vielfältigen Repertoire rheumatologischer Krankheitsbilder mit solchen Besonderheiten präsentiert werden. Die sechs spannendsten Fälle werden ausgewählt und während eines eigenen Symposiums präsentiert. Stellvertretend für die DGRh ruft Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg, zu einer aktiven Beteiligung und Teilnahme auf. Alle Rheumatologen werden gebeten, ihre besonderen Fälle in Abstract-Form zu beschreiben und einzureichen. Die Abstracts sollten gegliedert sein in: 1. Vorgeschichte, 2. Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation, 3. Diagnostik, 4. Therapie und 5. weiterer Verlauf.

Im Titel soll die letztendliche Diagnose nicht genannt sein, um die Spannung zu erhalten. Die Fälle können im Rahmen des Abstract-Verfahrens der DGRh bis zum 15. April 2015 online eingereicht werden. m

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 20. Januar 2015

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

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18 Deutsche Rheuma-Liga

„Rheuma-Lotsen“ gut angenommen Mit dem mehrjährigen Modellprojekt „Rheuma-Lotse" hat die Deutsche Rheuma-Liga die Unterstützung und Begleitung von Menschen mit schweren rheumatischen Erkrankungen verbessert. Vier Jahre lang berieten drei hauptamtliche Lotsinnen die Patienten, zwei in der regionalen Beratung in Leipzig und Heilbronn, eine bundesweit für seltene rheumatische Erkrankungen in Wuppertal.

„Bedarfsgerechte Führung von chronisch Rheumakranken durch Versorgungsangebote im Gesundheitssystem – Rheuma-Lotse“, so der Titel des Projektes, das vom Bundesministerium für Gesundheit über sechs Jahre gefördert wurde. BARMER GEK, AOK Bundesverband und DAK Gesundheit haben die Kosten hierfür übernommen. Ziel des Projektes war es, chronisch Rheumakranken mit qualifizierten Beratern die Orientierung insbesondere im teils schwer durchschaubaren ambulanten Bereich zu erleichtern und zugleich die Vernetzung von Versorgungselementen zu verbessern.

Das Modellprojekt wurde nun kürzlich durch die „Gesellschaft für Forschung und Beratung im Gesundheits- und Sozialbereich“ (FOGS) evaluiert. Über 2.000 Betroffene haben sich demnach an die Lotsinnen gewendet, wovon mehr als 1.200 Fälle schriftlich dokumentiert wurden. Die Ratsuchenden waren zu 80 % weiblich, das Durchschnittsalter betrug 51 Jahre. Bei den Diagnosen überwog die rheumatoide Arthritis mit 34 %. Über 90 % der Betroffenen fühlte sich nach der Beratung besser über ihre Erkrankung, Versorgungsangebote und Therapieziele informiert (33,5 % deutlich besser). Die psychische Verfassung hat sich bei über 80 % (bei 27,1 % deutlich) verbessert. 65,9 % der Befragten waren nach der Betreuung zu mehr Mitwirkung an der Verbesserung ihrer

Gesamtsituation bereit. Jeder vierte Betroffene hat im Betreuungsverlauf durch eine Lotsin eine stationäre Rehabilitation angetreten – weitere 15 % standen kurz vor Antritt einer solchen Maßnahme. „Das ist ein erfreuliches Ergebnis, denn nach der Kerndokumentation des DRFZ nehmen lediglich 8,1 % der Betroffenen eine Reha-Maßnahmen in Anspruch“, betont Rotraut Schmale-Grede, Vizepräsidentin der RheumaLiga. Auch bei der Funktionskapazität (FFbH) und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) zeigen sich positive Tendenzen. Jedoch reicht die Anzahl der „vorher-nachher“-Fragebögen nicht aus, um fundierte Aussagen zur Wirksamkeit einer flächendeckenden Einführung von Rheuma-Lotsen zu machen. „Das Ergebnis des Modellprojektes Rheuma-Lotse wird positiv gewertet. Der Bedarf an Beratung und Unterstützung vieler chronisch an Rheuma Erkrankter in schwierigen Situationen ist hoch. Daher empfehlen wir die Fortführung und Ausweitung des Projektes“, so Martina Schu von FOGS. In Heilbronn und Leipzig wird das Projekt nunmehr von den jeweiligen Landesverbänden der Rheuma-Liga mit Unterstützung der regionalen Verbände der BARMER GEK, des vdek und der AOK fortgeführt. m Quelle: Pressemitteilung Deutsche Rheuma-Liga, 20. November 2014

Mit der „Versorgungslandkarte“ schneller zum Rheumatologen Einfach und schnell Rheuma-Spezialisten finden – diesen Service bietet die neu gestaltete „Versorgungslandkarte“ der Deutschen Rheuma-Liga: www.versorgungslandkarte.de.

Die Online-Datenbank umfasst Adressen internistischer und orthopädischer Rheumatologen, Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen und Rheumazentren. Verzeichnet sind außerdem Physio- und Ergotherapeuten sowie Psychologen. Eltern rheumakranker Kinder erhalten Infos zu Kinder- und Jugendrheumatologen, Kinderkliniken und Physiotherapeuten mit einer Fortbildung im Bereich Kinderrheumatologie.

Die „Versorgungslandkarte“ soll mit neuem Logo noch bekannter gemacht und weiter ausgebaut werden. m

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

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20 Ausschreibung für RheumaPreis 2015

Positiver Trend: Seltener Frühverrentung, weniger Arbeitsunfähigkeit Immer mehr Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen können im Beruf verbleiben und auch die Zahl der Verrentungen sinkt. Dies sind gute Nachrichten für 1,5 Millionen von entzündlichem Rheuma betroffene Menschen in Deutschland. Positive Beispiele zum Berufserhalt würdigt der RheumaPreis 2015.

Exemplarisch beantragten Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) 2011 nur noch rund halb so oft eine Rente wie 10 Jahre zuvor. Der Rückgang betrug 53 % bei Patienten und 44 % bei Patientinnen. Bei rheumatoider Arthritis (RA) ging die Verrentung um 30 % (bei Männern) und 36 % (bei Frauen) zurück.

Aufgrund erfolgreicher Therapien und nicht-medikamentöser Interventionen sind im Jahr 2011 nur 5 % der Rheumapatienten in den ersten zwei Jahren nach Diagnosestellung berentet worden. In den ersten zwei bis fünf Jahren waren es nur noch 10 %.

Funktionen und einem erhöhten Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit. Außer dem Einsatz funktioneller Behandlungstechniken sind die individuelle Arbeitsplatzberatung und -einrichtung, das Training der Arbeitskompetenzen mit Hilfsmitteln und betriebliches Arbeitstraining für den Erhalt und die Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit von großer Bedeutung.

Ein stärkerer Berufsbezug während der medizinischen Rehabilitation führt zu einer verbesserten beruflichen Reintegration.

Jetzt um RheumaPreis 2015 bewerben

Grund für den besseren Erhalt der Arbeitsfähigkeit sind wirksame Therapien in Kombination mit nichtmedikamentösen und nicht-medizinischen Interventionen, die Rheumatologen ihren Patienten zur Unterstützung anbieten. Regelmäßige Krankengymnastik sowie Kraft- und Ausdauertrainingsprogramme in der Sporttherapie führen u. a. zu einer Verringerung der Schmerzen, einer Verbesserung der körperlichen Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Diese positive Entwicklung bei der beruflichen Einbindung von Menschen mit Rheuma zu fördern ist das Ziel der Initiative RheumaPreis, die jährlich Berufstätige mit Rheuma prämiert, die gemeinsam mit ihren Arbeitgebern einen Weg gefunden haben, im Beruf zu bleiben. Durch das Veröffentlichen positiver Beispiele soll anderen Beschäftigten mit Rheuma Mut zum Nachahmen gemacht werden. Ärzte können dieses Ziel unterstützen, indem sie ihre berufstätigen Patienten auf den Preis und die Bewerbungsmöglichkeiten aufmerksam machen und sie zu einer Bewerbung motivieren.

Auch Auszubildende und Studierende können an der Ausschreibung teilnehmen. m

Bewerbungen für den RheumaPreis 2015 können ab sofort bis zum 30. Juni 2015 online oder per Post eingereicht werden.

Bewerbungsunterlagen und -modalitäten sind erhältlich unter www.rheumapreis.de.

Das Preisgeld für die Berufstätigen, das vom Unternehmen AbbVie gesponsert wird, beträgt 3.000 Euro. Ihren Arbeitgebern winkt eine Ehrung für bemerkenswertes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma.

Quelle: Pressemitteilung Initiative RheumaPreis, 12. Januar 2015

Kompakt

Zwischen den Jahren 2002 und 2012 haben sich auch die Arbeitsunfähigkeitstage wegen seropositiver RA, SLE oder AS pro 100.000 Versicherungsjahre erwerbstätiger AOK-Mitglieder um 7-27 % stark verringert.

Einzige Ausnahme ist die AS bei Frauen. Die Kerndokumentationen der Rheumazentren bestätigen die GKV-Daten: Patienten mit RA bleiben deutlich seltener wegen ihrer Erkrankung zuhause. Während im Jahr 1997 noch 38,6 % der Patienten mindestens eine Episode der Arbeitsunfähigkeit erlitten, sank die Zahl im Jahr 2011 auf 26,3 %. Damit ging die Anzahl der Episoden um 32 % zurück. Eine weitere günstige Entwicklung betrifft die mittlere Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Im Jahr 1997 blieben Patienten mit Rheuma im Schnitt noch 70,5 Tage im Jahr krankheitsbedingt zuhause. 2011 waren es durchschnittlich nur noch 40,7 Tage und damit 42 % weniger als zu Beginn des Beobachtungszeitraums. Am deutlichsten fällt die Verbesserung bei Frauen aus. Der Anteil erwerbstätiger Patientinnen mit RA stieg im Zeitraum 1997 bis 2011 um 14 %. Besonders günstig war die Entwicklung bei den 40- bis 54-Jährigen und in der Altersgruppe von 55 bis 65 Jahren.

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22 Medizinrecht für Rheumatologen

Ist der Zentrumsbegriff im Wandel?

Nach einer aktuellen Entscheidung des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 19.09.2014 könnte die Verwendung des Begriffs „Zentrum“ auch bald Einzelpraxen zur Verfügung stehen. Für Rheumatologen stellt sich die Frage, inwieweit sie sich „Rheumazentrum“ nennen dürfen.

Der Zentrumsbegriff galt lange Zeit als wettbewerbsrechtlich verpönt und war von der Rechtsprechung fast durchgängig für unzulässig erklärt worden. Eine Liberalisierung wurde mit der gesetzlichen Verankerung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in § 95 SGB V erwartet.

Aktuelle Rechtsprechung: Unterschiedliche Urteile zum Zentrumsbegriff Der Bundesgerichtshof (BGH) verblieb allerdings in seiner Entscheidung vom 18.01.2012 (Aktenzeichen I ZR 104/10) zu Kliniken, die als „Neurologisch/Vaskuläres Zentrum“ betrieben wurden, bei einer eher restriktiven Auslegung des Zentrumsbegriffs. Ein Bedeutungswandel beim Begriff „Zentrum“ sei nicht im selben Maße wie beim Begriff „Center“ festzustellen.

Der BGH forderte für die zulässige Werbung mit dem Begriff „Zentrum“ eine besondere Bedeutung und Größe der Einrichtungen sowie jedenfalls eine über den Durchschnitt hinausgehende Kompetenz, Ausstattung und Erfahrung auf dem beworbenen Fachgebiet. Dabei sei auf den Gesamteindruck abzustellen, den die werbliche Darstellung dem angesprochenen Verkehrskreis vermittle. In Anlehnung an die Berufsordnungen einzelner Ärztekammern wurde in personeller Hinsicht die selbstständige Tätigkeit mindestens 2

zweier Ärzte gefordert.

Hiervon rückt das Verwaltungsgericht Düsseldorf in seiner Entscheidung ab.

Das Verwaltungsgericht Düsseldorf musste sich aktuell mit einer Werbeanzeige eines Augenarztes für seine Praxis in einer RA Anna Herzig Regionalzeitung beschäftigen. Dort warb er mit der Bezeichnung „Augenzentrum T.“ und ließ mitteilen, dass er nahezu das vollständige Spektrum der Augenheilkunde und Augenchirurgie anbiete. Tatsächlich war der Kläger in Einzelpraxis tätig, wobei er diese sowie die ebenfalls von ihm betriebene Zweigpraxis mit mehreren in Vollund Teilzeit angestellten Ärzten betrieb.

Die beklagte Ärztekammer forderte den Kläger auf, seine Ankündigung als Augenzentrum zu unterlassen, da eine Einzelpraxis mit angestellten Ärzten sich nicht als Zentrum ankündigen dürfe. Dem widersprach jedoch das Verwaltungsgericht. Einem Arzt dürfe die Verwendung einer bestimmten Bezeichnung zur Beschreibung seiner beruflichen Tätigkeit nur verboten werden, wenn die Benutzung der Formulierung im konkreten Fall irreführend oder sachlich unangemessen sei. Dies könne im konkreten Fall nicht festgestellt werden, da durch die Verwendung des Begriffs „Augenzentrum“, gemessen an den tatsächlichen Verhältnissen der Praxis des Klägers, keine irrigen Vorstellungen über das Angebot hervorgerufen würden.

Tatsächlich bot der Augenarzt fast das gesamte Spektrum der konservativen und operativen augenärztlichen Leistungen und damit ein „Mehr“ an Augenheilkunde, als es durch den durchschnittlichen Facharzt für Augenheilkunde erfolge, an. Daran ändere nichts, dass der Augenarzt in Einzelpraxis mit mehreren angestellten Ärzten tätig sei. Die privatrechtliche Verbindung als Selbständige oder Angestellte in einer als „Zentrum“ geführten Praxis sei nicht ausschlaggebend.

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

23

Noch weiter ging das Landgericht (LG) Erfurt in seinem Urteil vom 22.04.2008 (1 HK O 221/07). Danach werde die Bezeichnung „Rheumazentrum" vom angesprochenen und beworbenen Verkehrskreis nicht als Angebot einer quantitativ und qualitativ deutlich überdurchschnittlichen Versorgung verstanden und führe somit auch zu keiner Irreführung.

Streitgegenständlich war ein von zwei Rheumatologen betriebenes MVZ, in dem sie einen Laborarzt angestellt hatten. Sowohl die personelle als auch apparative Ausstattung waren dabei nicht überdurchschnittlich.

Das LG Erfurt sah jedoch keine Irreführung, da es sich zum einen um ein Medizinisches Versorgungszentrum handle, sodass der Begriff Zentrum bereits per gesetzlicher Definition vorgegeben sei. Darüber hinaus führte das LG Erfurt aus, dass man das Medizinische Versorgungszentrum nicht als singuläre Ausnahme ansehen könne. Für die Patienten gehe es vor allem

um eine interdisziplinäre spezialisierte medizinische Behandlungseinrichtung. m

Legt man nun beide Urteile zu Grunde, so ist zu schlussfolgern, dass auch ohne Zulassung eines MVZs eine rheumatologische Praxis sich als Rheumazentrum bezeichnen darf, wenn durch die Hinzuziehung eines Laborarztes die interdisziplinäre Behandlung angeboten und zugleich ein breites rheumatologisches Versorgungsangebot zur Verfügung gestellt wird.

Ausblick

Mögliche Folgerungen für niedergelassene Rheumatologen

Anna Herzig Rechtsanwältin Kanzlei Tacke Krafft Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB Rindermarkt 3 und 4 80331 München

Sie fragen – Experten antworten Thema: Nachträgliche Genehmigung für Angestellte

stellter darf somit nur arbeiten, wenn die Genehmigung bereits vorliegt.

Frage: Ich habe einen Sicherstellungsassistenten in meiner Praxis beschäftigt, dessen Genehmigung nunmehr ausläuft. Wir überlegen noch, ob wir ihn als job-sharing-Angestellten übernehmen. Dies wird jedoch noch einige Zeit in Anspruch nehmen.

Kann unser Angestellter derzeit weiter arbeiten?

Sie müssen daher dafür Sorge tragen, dass die Genehmigung für die SicherRA Christian Koller stellungsassistenz verlängert wird. Als Begründung können Sie angeben, dass man derzeit noch Überlegungen hinsichtlich der weiteren Anstellung anstellt. Sollte es tatsächlich einen genehmigungsfreien Zeitraum geben, dürfen die von Ihrem Angestellten erbrachten Kassenleistungen nicht abgerechnet werden. Lediglich die privatärztliche Behandlung ist möglich. m

Antwort: Von dieser Vorgehensweise kann ich nur dringend abraten. Wie kürzlich das LSG BadenWürttemberg (L 5 KA 1161/12) entschieden hat, bedarf die Beschäftigung von Assistenten einer Genehmigung. Eine rückwirkende Genehmigung sei dabei grundsätzlich nicht möglich. Ein Ange-

Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

24 Kolumne „Berlin intern“

eHealth – „e“ wie Elend?

Wenn es nicht so traurig wäre, könnte man darüber herzlich lachen: Das Land der genialsten Ingenieure, das hochtechnisierte Deutschland, trägt unter den wichtigen Industrienationen die rote Laterne in der medizinischen Datenverarbeitung. Die von Behörden gestaltete und niemals einige gemeinsame Selbstverwaltung hat es mit engagierter Unterstützung einer nahezu extremistischen Datenschutzideologie geschafft, selbst kleine Fortschritte des elektronischen Austauschs und der Zusammenführung medizinischer Daten wirksam zu blockieren.

Auch genau 10 Jahre nach der Gründung der Gematik, Feldversuch, u. a. mit 1.000 Ärzten und zahlreichen Klinieines (von der Selbstverwaltung kontrollierten) Instituts ken und Apotheken. für Gesundheits-IT ist es diesem immer noch nicht gelungen, eine elektronische Gesundheitskarte (eGK) ein- Anforderungen des Datenschutzes können die Nutzuführen, die diesem Anspruch auch nur ansatzweise zungsmöglichkeiten der Datenautobahn sehr begrenzen.

Dabei könnte man sich fragen, genügt. Und das wäre ja nur der ob die Bevölkerung einen extrekleinste gemeinsame Nenner, auf men Datenschutz, der sinnvolle den sich die Selbstverwaltung Auswertungen medizinischer zunächst verständigen konnte.

Daten behindert, wirklich will.

Die Möglichkeiten, AnwendunDer eher lockere Umgang mit gen und Vorteile einer richtigen Passwörtern, E-Mails und Com„Datenautobahn“ im Gesundputerschutz, sowie die vielfache heitswesen gehen weit darüber geistige (und auch körperliche) hinaus. Die verzögerungsfreie Entblößung in sozialen Medien Übermittlung von Daten und Beund Foren sprechen eher dagefunden macht das Gesundheitsgen. Eben diese sozialen Medien system effizienter und kann auch und Foren könnten die „DatenLeben retten. Die Zusammenfühautobahn im Dauerstau“ mögrung von Daten erlaubt zeitnahe licherweise dann auch rechts Auswertungen und Prognosen überholen. Schon heute gibt es im System und schafft TranspaDr. med. Erich Schröder jede Menge Gesundheitsforen, renz.

Arzt und Journalist, Geschäftsführer der -informationen und sogar auch Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft -anwendungen für Patienten im Wie sinnvoll solche VernetzunmbH und des Kollegiums Medizin und Internet. Die Nachfrage ist groß, gen sind, aber auch welche Recht sowie Gastwissenschaftler an der Internetmedizin ist im Kommen.

Schwierigkeiten dabei im Detail Charité Universitätsmedizin Berlin.

Wenn Ärzte und Gesundheitsliegen können, das wissen wir unternehmen diese Spielwiese aus der inzwischen 20-jährigen Geschichte der Vernetzung von Arztpraxen untereinan- einmal wirklich entdeckt haben, könnte sich hier ganz der. Mehr als 100 unterschiedliche EDV-Systeme in den schnell eine Parallelwelt zur offiziellen Datenautobahn Arztpraxen ließen sich eigentlich nie reibungslos mitein- verselbständigen. ander kombinieren, da die Schnittstellen zu verschieden gestaltet sind. Der einzige Ausweg, die Umstellung auf Bundesminister Gröhe macht nun Druck. Das sich bereits ein gemeinsames System, war dann immer mit hohen jahrelang hinziehende Gezerre um die elektronische Gesundheitskarte und um damit verbundene Netzstrukturen Kosten verbunden. will er nun beenden. Gröhe will mit dem vorliegenden Die Datenautobahn steht bereits, wie der Geschäftsführer Entwurf eines eHealth-Gesetzes durch ein System aus der Gematik, Prof. Dr. Arno Elmer, auf der 21. UCB-Netz- finanziellen Anreizen und Sanktionen Bewegung in die konferenz Ende Januar in Berlin mitteilte. Nun geht es Entwicklung bringen. Grundsätzlich kann das nur richtig daran die Auffahrten (Schnittstellen) einzurichten. Ende sein! Deutschland droht ansonsten den Anschluss an inm dieses Jahres gibt es für die Datenautobahn einen ersten ternationale Standards zu verlieren.

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

25 Buchtipps

Rheumatologie: Diagnostik – Klinik – Therapie In kompakter Form wird in der nunmehr 6., vollständig überarbeiteten Auflage von „Rheumatologie: Diagnostik – Klinik – Therapie“ von einem neuen Autorenteam, Prof. Dr. Hans-Jürgen Hettenkofer, Prof. Dr. Matthias Schneider und Prof. Dr. Jürgen Braun, die gesamte Rheumatologie auf über 500 Seiten übersichtlich und präzise mit tabellarischen Synopsen zu Anamnese, Klinik, Therapie und Verlauf dargestellt. Besonders im Fokus steht die rheumatologische Differenzialdiagnose mit einem schrittweise dargestellten Work-up.

Ausführlich dargelegt werden immunologische und genetische Grundlagen sowie das klinische Bild rheumatischer Erkrankungen, die moderne Pharmakotherapie und neue Möglichkeiten der Rheumaorthopädie, Laborverfahren, Arthrosonografie, Arthroskopie, die Bildgebung einschließlich MRT, Langzeittherapie, Diätetik, Rehabilitation und die psychosoziale Betreu-

ung von Rheuma-Patienten. Konkret eingegangen wird auf Diagnostik- und Therapieplanung, aktuelle Therapieempfehlungen – unter Berücksichtigung der aktuell gültigen EULAR-Leitlinien – und Dosierungsschemata, die physikalische Therapie, charakteristische Röntgenbilder und typische Gelenkbefallsmuster.

Auch alternative Therapieverfahren kommen nicht zu kurz. Sehr praktisch sind die veranschaulichenden Tabellen, Merksätze und Praxistipps. Nicht zuletzt eignet sich das Standardwerk damit auch als Crashkurs für die Rheumatologieprüfung. m

Prof. Dr. Hans-Jürgen Hettenkofer, Prof. Dr. Matthias Schneider, Prof. Dr. Jürgen Braun Rheumatologie: Diagnostik - Klinik - Therapie 6., vollständig überarbeitete Auflage 2014 532 Seiten, 250 Abb., gebunden ISBN: 9783136578063 EUR 139,99 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart www.thieme.de

Erfolgreiche Mitarbeiterführung in Arztpraxen Die Mitarbeiterführung entscheidet heute maßgeblich über Erfolg und Misserfolg einer Arztpraxis, denn neben fachlichmedizinischen Experten sind Ärzte zunehmend auch als Unternehmenslenker gefordert und müssen sich schwierigen Führungsaufgaben stellen.

Ungelöste Konflikte führen zu sinkender Motivation, Produktivität, Qualität, Gesundheit und Patientenzufriedenheit, sodass die zwischenmenschlichen Themen ein Schlüsselfaktor für eine nachhaltige Erfolgsstrategie sind. Das Buch „Erfolgreiche Mitarbeiterführung in Arztpraxen“ von Dr. Bernd Bitzer un-

terstützt Ärztinnen, Ärzte, Praxismanager/innen und alle anderen Führungskräfte durch wertvolle Hinweise und praktische Übungen in der täglichen Führungsarbeit. Es erklärt, worum es bei Führung grundsätzlich geht und integriert aktuelle Forschungsergebnisse aus Hirnforschung, Biologie und Psychologie in die Führungsthematik. Anschaulich und praxisnah wird aufgezeigt, welche Erkenntnisse sich für einen erfolgreichen Führungsalltag in Arztpraxen ableiten lassen. m

Dr. Bernd Bitzer Erfolgreiche Mitarbeiterführung in Arztpraxen Band 74 der Reihe Arbeitshefte Führungspsychologie 124 Seiten ISBN 978-3-86451-020-5 EUR 17,50 Windmühle Verlag GmbH, Hamburg www.windmuehle-verlag.de

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

26 Rheumatoide Arthritis

JAK-Inhibition: Baricitinib im Fokus Während in Europa noch auf die Zulassung des erfolgreich in Phase-III geprüften JAK-Inhibitors Tofacitinib bei rheumatoider Arthritis (RA) gewartet wird, kommen die Studien zu weiteren Vertretern dieser Substanzklasse allmählich voran. So publizierte eine internationale Studiengruppe um Edward C. Keystone, Toronto (Kanada), die 24-Wochen-Daten einer Phase-IIb-Studie zu dem oralen JAK-1/-2-Inhibitor Baricitinib bei Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX).

301 RA-Patienten wurden im Verhältnis 2:1:1:1:1 für 12 Wochen auf Placebo oder 1, 2, 4 und 8 mg pro Tag Baricitinib randomisiert. Jene Teilnehmer auf 2, 4 und 8 mg Baricitinib wurden verblindet für weitere 12 Wochen behandelt, jene unter Placebo oder 1 mg Baricitinib wechselten anschließend auf Baricitinib 2x täglich 2 mg oder 1x täglich 4 mg in Woche 12-24.

Den primären Endpunkt eines ACR20-Ansprechens zu Woche 12 erreichten im Vergleich zu Placebo signifikant mehr Patienten der kombinierten 4 und 8 mg Baricitinib-Gruppen (76 vs. 41 %; p<0,001). Signifikante Vorteile von Baricitinib 4 und 8 mg zeigten sich auch beim ACR50/70 sowie der Remission gemäß DAS28, CDAI und SDAI. Bei jenen Patienten unter 2, 4 und 8 mg Baricitinb blieben diese Vorteile bis Woche 24 bestehen oder verstärkten sich noch weiter. Der Anteil

von Patienten mit mindestens einem unerwünschten Ereignis war in den Baricitinib- und der Placebo-Gruppe vergleichbar. Schwere Infektionen entwickelten drei Patienten unter dem JAK-Inhibitor, jedoch kam es nicht zu opportunistischen Infektionen und zu keinen Tuberkulose-, Herpes zoster- und Todesfällen. Jedoch war Baricitinib mit einem dosisabhängigen Abfall des Hb-Spiegels assoziiert.

Im Ergebnis führte Baricitinib zu einer deutlichen Verbesserung der Zeichen und Symptome bei Patienten mit aktiver RA trotz einer MTX-Therapie. Insgesamt wurde der orale JAK-1/-2-Inhibitor über 24 Wochen hinweg gut vertragen. Auch unerwartete Sicherheitssignale wurden in dieser Studie nicht berichtet. m Quelle: Ann Rheum Dis 2015; 74(2): 333-340

Neue Studiendaten zu JAK-3-Inhibitor Über die Ergebnisse einer 12-wöchigen randomisierten, placebokontrollierten und doppelblinden Dosisfindungsstudie zu einer Monotherapie mit dem selektiven oralen JAK-3-Inhibitor Decernotinib bei Patienten mit aktiver RA berichtete kürzlich eine internationale Studiengruppe um Roy M. Fleischmann, Dallas (USA).

In der Studie erhielten 204 Patienten mit aktiver RA und Versagen auf mindestens ein konventionelles DMARD 2x täglich 25, 50, 100 oder 150 mg Decernotinib oder Placebo. Primäre Endpunkte waren das ACR20-Ansprechen und die Veränderung im DAS28CRP in Woche 12.

Verbesserung im HAQ-DI-Score. Unter Decernotinib wurden als häufigste unerwünschte Ereignisse Übelkeit (6,1 %), Kopfschmerz (4,3 %), ein ALT-Anstieg (4,3 %) und Hypercholesterinämie (3,7 %) verzeichnet. Ebenso war der JAK-Inhibitor mit einem erhöhten Risiko für Infektionen und Herpes zoster assoziiert.

Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich für Decernotinib mit 39,0 % (2x 25 mg), 61,0 % (2x 50 mg), 65,0 % (2x 100 mg) und 65,9 % (2x 150 mg) ein gegenüber Placebo (29,3 %) höheres ACR20-Ansprechen; in den 2x täglich 50 mg- (p<0,05), 100 mg- und 150 mg-Armen (je p<0,01) war der Unterschied signifikant. In diesen drei Therapiearmen kam es auch zu einer signifikant größeren Verbesserung des DAS28-CRP ab Baseline (p<0,001). Überdies führte Decernotinib versus Placebo zu einem höheren ACR50/70-Ansprechen, sowie öfter zu einer DAS28-CRP-Remission <2,6 und

Trotz der bei RA durchaus recht guten Wirksamkeit von Decernotinib in einem Dosisbereich von 2x täglich 50 bis 150 mg wird der JAK-3-Inhibitor offenbar nicht in Phase-III weiterentwickelt. Wichtigster Grund hierfür sind die dosisabhängigen Sicherheitssignale wie (z. T. schwere) Infektionen, ein erhöhtes Herpes zoster-Risiko sowie ein Anstieg von Leber-Transaminasen und des Lipidspiegels. m

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Quelle: Arthritis Rheumatol 2015; 67(2): 334-343

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28 Rheumatoide Arthritis

Absetzen einer Anti-TNF-Therapie ist vielfach möglich Immer mehr Studien beschäftigen sich mit der Möglichkeit, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die unter einer Biologika-Therapie in den Status einer Remission oder zumindest niedrigen Krankheitsaktivität gelangen, diese zu reduzieren oder sogar ganz abzusetzen, ohne zugleich die erreichten klinischen Vorteile aufs Spiel zu setzen. Neue Erkenntnisse zu einer solchen Deeskalationsstrategie sammelten US-amerikanische Rheumatologen um Arthur Kavanaugh, San Diego, im prospektiven CORRONA RA-Register.

Nach Beendigung der Anti-TNF-Therapie blieb deren klinischer Nutzen bei 73,4 % der Patienten über >12 Monate bestehen, bei 50 % für 20 Monate und 42,2 % für 24 Monate. Am häufigsten zeigte die Wiedereinführung eines Biologikums eine Verschlechterung an, gefolgt von einem Anstieg der Krankheitsaktivität (CDAI >10).

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Aus früheren Studien zum Absetzen von TNFαInhibitoren nach erreichter Remission oder stabiler Krankheitskontrolle ist bekannt, dass die erlangten Therapieerfolge vor allem bei Patienten mit schnellem Ansprechen auf die Anti-TNF-Therapie, wenig Schmerzen, gutem Funktionsstatus und möglichst niedriger Krankheitsaktivität (i.e. tiefe Remission) oftmals aufrechterhalten werden können. Einen zumindest moderat negativen Einfluss scheint eine Seropositivität (ACPA, RF) der RA-Patienten auszuüben.

Prädiktive Faktoren für einen Erhalt der niedrigen Krankheitsaktivität waren in einer multivariaten Analyse eine sehr niedrige RA-Aktivität zu Therapiebeginn, wenig Schmerzen und ein guter Funktionsstatus zum Zeitpunkt des Absetzens des ersten TNFα-Inhibitors.

Bei jenen 301 Patienten, die erst im Rahmen von CORRONA RA einen TNFα-Blocker verordnet bekamen, war ein schnelles Ansprechen im CDAI binnen vier Monaten (Hazard ratio, HR 1,54) signifikant für den Erhalt eines guten Krankheitsstatus, nicht jedoch die Krankheitsdauer. Im Verlauf des Follow-up zeigte sich bei 601 der 717 Patienten (83,8 %) ein Verlust des initialen klinischen Nutzens, die mediane Zeit bis zu einem solchen Versagen betrug 20,1 Monate. m

Im Rahmen der prospektiven Beobachtungsstudie CORRONA RA, in der in 104 Rheuma-Zentren in den USA über 35.000 Patienten erfasst werden, erfolgte nun aktuell eine Analyse zu 717 RA-Patienten, bei denen nach Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität, definiert als CDAI-Score <10, der TNFα-Hemmer abgesetzt wurde. Ausgewertet wurden nur jene Patienten (mittlere Krankheitsdauer 8 Jahre, mittlerer CDAI 4,3), deren erster TNFα-Inhibitor (und damit erste biologische RA-Therapie) gestoppt wurde. In 41,8 % der Fälle war dieser als Monotherapie, sonst kombiniert mit DMARDs (meist MTX) gegeben worden. Ein Verlust des klinischen Vorteils nach dem Absetzen war definiert als Anstieg des CDAI auf >10 oder erforderliche (Re)-Therapie mit einem Biologikum oder Zugabe bzw. Dosiseskalation eines konventionellen DMARDs und/oder Glukokortikoids.

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Auch in dieser „Real-life-Studie“ war es bei einem relativ hohen Anteil der Patienten möglich, über längere Zeiträume nach dem Absetzen eines ersten TNFα-Inhibitors eine niedrige Krankheitsaktivität aufrechtzuerhalten. Noch besser wären die Ergebnisse vermutlich gewesen, wenn vor dem Absetzen explizit eine Remission erforderlich gewesen wäre. Auf der anderen Seite ist das Ergebnis auch so durchaus bemerkenswert, da die für eine Verschlechterung der RA gewählten Kriterien durchaus streng angelegt waren.

Quelle: Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206435

Kompakt

Ermutigende Praxisdaten

29 Rheumatoide Arthritis

Umfassende Krankheitskontrolle als Zielkriterium Obgleich vermehrt die von ACR und EULAR vorgeschlagenen Remissionskriterien CDAI und SDAI eingesetzt werden, wird Remission in der rheumatologischen Praxis doch meist noch mit dem DAS28 erfasst. Dass dieser den Gesamtzustand der RA-Patienten nur unzureichend abbildet und angesichts der heute verfügbaren Therapien strengere Kriterien anzulegen sind, verdeutlicht eine Arbeit US-amerikanischer und britischer Rheumatologen um Paul Emery, Leeds (Großbritannien).

Untersucht wurde die zusätzliche Aussagekraft einer umfassenden Krankheitskontrolle (comprehensive disease control, CDC), die neben einer guten klinischen Effektivität zugleich auch eine solche auf funktionelle und strukturelle Parameter fordert. Insbesondere war von Interesse, ob und inwieweit eine CDC sich positiv auf Patienten-relevante Outcomes (PROs) wie kurzund langfristige Arbeitsfähigkeit, gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL), Schmerz und Fatigue auswirkt.

Ausgewertet wurden die gepoolten Daten aus drei randomisierten, klinischen Studien, in denen Adalimumab plus Methotrexat (MTX) bei früher oder etablierter RA eingesetzt wurde. Eine CDC war definiert als DAS28-CRP <2,6, HAQ <0,5 und Veränderung im modifizierten Total Sharp-Score (mTSS) ≤0,5 ab Baseline. Jene 200 RA-Patienten mit CDC in Woche 26 zeigten signifikant größere Verbesserungen auf der VAS-Schmerz (46,9 vs. 26,9; p<0,0001), im FACITF (13,3 vs. 7,5; p<0,0001), SF-36 PCS (19,7 vs. 8,9;

p<0,0001) und SF-36 MCS (8,1 vs. 5,0; p=0,0004) als jene 1.267 ohne CDC. Ähnliche Ergebnisse wurden auch nach 52 Wochen ermittelt, sowohl bei MTX-naiven Patienten mit früher RA, MTX-erfahrenen Patienten mit lange etablierter RA oder solchen mit unzureichendem MTX-Ansprechen.

Patienten mit RA, bei denen nach 26 Wochen eine umfassende Krankheitskontrolle mit klinischer Remission, guter Funktionalität und höchstens minimaler struktureller Progression festzustellen ist, profitieren kurz- und langfristig von einer ausgeprägten Verbesserung der Lebensqualität, Schmerzen, Fatigue und Arbeitsfähigkeit. Damit unterstreichen diese Ergebnisse, so das Fazit der Autoren, die große Bedeutung der Remission bzw. Kontrolle aller CDC-Einzelkomponenten für eine wirklich umfassende und sich auch auf PROs erstreckende Besserung der RA. m Quelle: Ann Rheum Dis 2015; doi:10.1136/ annrheumdis-2014-205302

Rasche Remission als Schlüssel zum Erfolg In der großen Früharthritis-Kohorte CATCH untersuchten kanadische Rheumatologen um Bindee Kuriya, Toronto, die Prävalenz und prädiktive Faktoren einer anhaltenden Remission bei früher RA. Vor allem sollte der Frage nachgegangen werden, inwieweit das schnelle Erreichen einer Remission langfristig das Outcome positiv beeinflusst und eine fortgesetzte Remission wahrscheinlicher macht.

Die Remission wurde definiert sowohl gemäß den ACR/EULAR-Kriterien für klinische Studien (Boolean), für die klinische Praxis (CDAI) als auch nach dem vereinfachten SDAI. Von den 1.840 Patienten der kanadischen CATCH-Kohorte mit früher RA erreichten 633 (34 %) eine Boolean-, 759 (41 %) eine CDAI- und 727 (39 %) eine SDAI-Remission. Über die Hälfte der die Remissionskriterien erreichenden Patienten gelangten in der Folge auch in eine fortgesetzte Remission gemäß den Boolean- (55 %), CDAI- (60 %) und/oder SDAI-Kriterien (58 %). Der Einsatz von Glukokortikoiden und keine DMARD-

Basistherapie zu Beginn waren mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für eine anhaltende Remission assoziiert, während eine initiale DMARD-Kombination die Chance hierfür erhöhte. Negative Prädiktoren waren weibliches Geschlecht, stärkere Schmerzen und eine längere Zeitdauer bis zum erstmaligen Erreichen einer Remission. Eine kürzere Zeit bis zum Erreichen der Remission ist ganz wesentlich mit deren dauerhaftem Aufrechterhalten verbunden, weshalb die Autoren dafür plädieren, bei den Patienten möglichst rasch eine Remission anzustreben. m Quelle: J Rheumatol 2014; 41(11): 2161-2166

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

30 Rheumatoide Arthritis

Gehäuft Frühgeburten bei mütterlicher RA Trotz der bekannten Assoziation zwischen rheumatischen Erkrankungen werdender Mütter mit einem insgesamt schlechteren Outcome von Schwangerschaften, sind die spezifischen Effekte einer rheumatoiden Arthritis (RA) mütterlicherseits und vor allem jene einer präklinischen RA noch nicht hinreichend untersucht worden. Um diese Wissenslücken zu schließen, werteten dänische Experten um Ane L. Rom, Kopenhagen, Daten aus dem dänischen Geburtenregister der Jahre 1977-2008 aus und verknüpften diese mit dem nationalen RA-Register nationaler Krankenhäuser.

Bei den mit RA diagnostizierten Müttern bestand ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt. Das Risiko für eine Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche war in diesem Fall auch nach Adjustierung auf z. B. das Alter der Mutter, Rauchen, väterliche RA oder das Geburtsjahr signifikant erhöht (adjustierte Odds ratio, adj. OR 1,48; 95% KI 1,20-1,84). Das Risiko war ebenfalls gesteigert bei Schwangeren mit einer präklinischen RA, die erst später ihre RA-Diagnose erhielten, aber bereits Autoantikörper entwickelt hatten und/oder eine subklinische Inflammation aufwiesen (adj. OR 1,32; 95% KI 1,07-1,64). Im Gegensatz hierzu wurde kein Zusammenhang zwischen Frühgeburten und väterlicher RA gesehen (adj. OR 1,07; 95% KI 0,75-1,54).

Nur geringer Einfluss auf das Geburtsgewicht Im Vergleich zu Kindern, deren Mütter keine RA hatten, waren solche mit mütterlicher RA leichter mit einem um 87 Gramm geringeren Geburtsgewicht.

Auch das Plazentagewicht als Indikator für ein eingeschränktes Wachstum war 14 Gramm niedriger.

Andere Parameter für die Entwicklung des Kindes im Mutterleib wie Kopf- und Bauchumfang unterschieden sich jedoch nicht zwischen Müttern mit und ohne RA. Wurden alle Paramater des fötalen Wachstums auf die Schwangerschaftsdauer adjustiert, schwächte sich der Einfluss der mütterlichen RA um 30 bis 68 % ab. Die Unterschiede blieben jedoch signifikant für das Geburtsgewichts (-44,97 Gramm), die Körperlänge bei Geburt (-0,174 cm) und das Plazentagewicht (-9,05 Gramm). Zumindest im Trend ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei Kindern von Müttern mit Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

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präklinischer RA. Keinen eindeutigen Einfluss übten andere Faktoren (erste oder Folgegeburt, Symptomdauer vor RA-Diagnose) aus.

Der – wenngleich nur geringe – Einfluss der mütterlichen RA auf das fötale Wachstum könnte auf der krankheitsspezifischen Modulation des intrauterinen Milieus, genetischen Faktoren oder der RA-Medikation während der Schwangerschaft beruhen, wobei der fehlende Effekt der väterlichen RA eher gegen eine starke genetische Komponente spricht, ebenso wie die Tatsache, dass sich bereits eine präklinische RA der Mutter erheblich auswirkte, eher gegen einen größeren Einfluss der RA-Medikation spricht. m

Ungeachtet des erhöhten Risikos für Frühgeburten bei Schwangeren mit RA (und auch solchen mit präklinischer RA), wurde bei fast allen Kindern ein nur sehr gering ausgeprägter Effekt auf das Geburtsgewicht gezeigt, der sich – wenn überhaupt – nur geringfügig negativ auf die die weitere Entwicklung der Kinder in den ersten Lebensjahren auswirken sollte. Zu möglichen Langzeiteffekten lassen sich derzeit jedoch noch keine validen Aussagen treffen.

Quelle: Arthritis Rheumatol 2014; 66(12): 3265-3273

Kompakt

Von knapp zwei Millionen erfassten Kindern waren 13.556 von Müttern mit manifester (n=2.101) oder präklinischer RA (n=11.455) geboren worden.

In 1.086 Fällen lag eine RA väterlicherseits vor. Die Geburtsinformationen beinhalteten Gewicht, Länge, Kopf- und Bauchumfang, Schwangerschaftsdauer zum Zeitpunkt der Geburt und das Plazentagewicht.

31 Frühe entzündliche Arthritis

Faktoren für frühe Mortalität auf der Spur Dass Patienten mit früher entzündlicher Arthritis, die sowohl ACPA- als auch RF-seropositiv sind, ein im Vergleich zu einfach positiven oder seronegativen Patienten ein erhöhtes Risiko für eine frühe Sterblichkeit aufweisen, bestätigt die Analyse zweier großer Früharthritis-Kohorten, in der erstmals auch der Einfluss der jeweiligen Antikörper-Titer untersucht wurde. Über die Ergebnisse berichteten kürzlich britische und niederländische Rheumatologen um Jennifer Humphreys, Manchester (Großbritannien).

In das britische Norfolk Arthritis Register (NOAR) wurden zwischen 1990 und 2009 Patienten mit früher Arthritis aus der Primär- und Sekundärversorgung eingeschlossen, wenn diese ≥2 geschwollene Gelenke für ≥4 Wochen aufwiesen und die Symptomdauer zwei Jahre nicht überstieg. In die niederländische Leiden Early Arthritis Clinic (EAC)-Kohorte wurden ab 1993 Patienten mit von einem Rheumatologen bestätigter Synovitis und einem Symptombeginn ≤2 Jahre aufgenommen.

5

ACPA- plus RF-Seropositivität birgt ein erhöhtes Sterberisiko

Sowohl im NOAR als auch der Leiden EAC-Kohorte war eine gleichzeitige ACPA- und RF-Positivität (35 bzw. 42 % der Patienten) mit einem um 35 bis 58 % höheren Mortalitätsrisiko assoziiert (adjustierte Hazard ratio, adj. HR 1,35; 95% CI 1,09-1,68 und adj.

HR 1,58; 95% CI 1,16-2,15). Kein Zusammenhang mit einer frühen Mortalität konnte hingegen in Bezug auf die Höhe der Antikörper-Titer hergestellt werden.

Im Trend bestand in beiden Kohorten auch bei einfach seropositiven Patienten ein gegenüber seronegativen Teilnehmern erhöhtes Sterblichkeitsrisiko mit Ausnahme einfach ACPA-positiver Früharthritis-Patienten in der EAC-Kohorte, in der die Anzahl erfasster Todesfälle allerdings insgesamt sehr niedrig war.

In adjustierten Analysen zeigte sich für das NOAR eine deutliche Differenz zwischen niedrig und hoch positi-

ver RF (adj. HR 0,80 bzw. 1,49), nicht jedoch im EAC (adj. HR 1,62 bzw. 1,63). Unterschiede zwischen beiden Kohorten waren auch beim ACPA-Status ersichtlich: In der EAC war ein niedrig positives ACPA mit erhöhter Mortalität assoziiert, nicht jedoch ein hoch positives ACPA (adj. HR 2,21 bzw. 1,25). Umgekehrt zeigte sich im NOAR bei einem niedrig positiven ACPA nur ein Trend für höhere Mortalität, während bei hoch positivem ACPA eine signifikante Assoziation vorlag (adj. HR 1,32). m

Bei Patienten mit früher entzündlicher Arthritis waren ACPA- plus RF-Seropositivität mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert, während für die Höhe der AntikörperSpiegel kein konsistenter Einfluss auf die frühe Mortalität gesehen wurde. Die Autoren schleißen daraus, dass bei früher RA wahrscheinlich vor allem die Anzahl positiver Antikörper und weniger deren Spiegel für die Bestimmung des Mortalitätsrisikos in der klinischen Praxis von Bedeutung sein dürften.

Quelle: Arthritis Res Ther 2014; 16(6): R483

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Kompakt

Insgesamt wurden 4.962 Patienten (64 % Frauen, mittleres Alter 55 Jahre) mit früher entzündlicher Arthritis erfasst, 3.053 aus dem NOAR und 1.909 aus der Leiden EAC. Im NOAR erfüllten 63 % der Teilnehmer die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für rheumatoide Arthritis (RA) aus 2010, in der EAC waren es 57 %. Das durchschnittliche Follow-up betrug 11,8 (NOAR) respektive 8,5 Jahre (EAC). In beiden Kohorten wurden die Patienten gemäß ihrem AntikörperStatus (ACPA und/oder RF: negativ, niedrig positiv und hoch positiv) stratifiziert und diese Daten mit nationalen Sterberegistern abgeglichen.

32 Axiale Spondyloarthritis

Kardiovaskuläre Risiken nicht unterschätzen!

Ein bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) oder Psoriasis-Arthritis (PsA) vorliegendes erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist durch umfangreiches Datenmaterial gut belegt. Bislang weniger gut untersucht war die Situation bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS). Neue Erkenntnisse gewannen jetzt USamerikanische Rheumatologen um Kerry A. Wright aus der Langzeitbeobachtung einer populationsbasierten Inzeptionskohorte im Olmsted County, Minnesota, also im Umkreis der bekannten Mayo Clinic in Rochester.

Untersucht wurde die Häufigkeit und klinische Präsentation der AS in dieser zwischen 1980 und 2009 eingeschlossenen Kohorte mit einem besonderen Augenmerk auf die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen (CVD) und Risikofaktoren bei den AS-Patienten. Zudem erfolgte ein Vergleich der beobachteten 10-Jahres-CVD-Inzidenz mit jener, die bei Anlegen des Framingham Risk-Scores (FRS) in diesem Kollektiv zu erwarten gewesen wäre.

Im Verlauf des median 8,7-jährigen Follow-up wurde bei 86 Patienten eine AS diagnostiziert (darunter 67 Männer, mittleres Alter bei Symptombeginn 29 Jahre, durchschnittliche Diagnoseverzögerung 6 Jahre, 87 % HLA-B27-positiv). Dies entsprach einer Altersund Geschlechts-adjustierten Inzidenz von 3,1 pro 100.000 (Männer 4,9; Frauen 1,3), die auch im zeitlichen Verlauf über die Jahre nur unwesentlich variierte.

Das mittlere Alter bei der Diagnosestellung betrug 35 Jahre, entzündlicher Rückenschmerz war mit 90 % die häufigste Manifestation. Je ca. 30 % hatten eine periphere Arthritis und Uveitis, weniger als 10 % Enthesitis oder Daktylitis. Die kumulative 10-JahresCVD-Inzidenz betrug 15,8 % und war dreimal höher als durch den FRS prädiziert (5,6 %), resultierend in

einer standardisierten Inzidenzratio (SIR) von 3,01 (p=0,007). Eine Analyse der Risikofaktoren ergab, dass 37 % der Patienten rauchten. Der mittlere BMI betrug 28 kg/m2, das Gesamt-Cholesterin 186 mg/dl und das HDL-Cholesterin 50 mg/dl. Häufige kardiovaskuläre Ereignisse waren vor allem die Entwicklung einer ischämischen KHK und Herzinsuffizienz. Vermutlich aufgrund einer zu kurzen Studiendauer zeigte sich beim Gesamtüberleben kein klarer Unterscheid zwischen AS-Patienten und der Allgemeinbevölkerung (SIR 0,72), jedoch ist aus einer früheren Studie bekannt, dass sich bei AS Mortalitätsunterschiede erst ab einer Studiendauer von bis zu 20 Jahren nachweisen lassen.

Im Ergebnis ist somit auch bei AS von einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko auszugehen, das jedoch – ähnlich wie bei der RA – mit dem Framingham Risk-Score klar unterschätzt wird. Analog zur RA müsste auch für Patienten mit AS (und generell axialer Spondyloarthritis bzw. Psoriasis-Arthritis) ein Risikoscore entwickelt werden, der das individuelle Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse besser abbildet. m Quelle: Arthritis Care Res 2015; doi: 10.1002/acr.22512

Extra-artikuläre Manifestationen bei AS im Fokus In den vergangenen Jahren entstand wieder ein zunehmendes Interesse an extra-artikulären AS-Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), zu denen jedoch nur spärliche und mitunter differierende Daten zur Prävalenz verfügbar sind. Niederländische Experten um Carmen Stolwijk, Maastricht, versuchten jetzt im Rahmen einer umfassenden Metaanalyse ein klareres Bild zur Häufigkeit dieser extra-artikulären Manifestationen bei AS zu erhalten.

Im Rahmen eines sytematischen Literatur-Reviews unter Verwendung von Medline, Embase und der Cochrane Library wurden zwischen 1984 und 2012 publizierte Beiträge zu dieser Thematik erfasst, von denen letztlich 156 den Selektionskriterien entsprachen. Über die Studien hinweg betrug die gepoolte Prävalenz für akute anteriore Uveitis (143 Studien mit Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

44.372 Patienten) bei den AS-Patienten 25,8 %, jene für Psoriasis (56 Studien mit 27.626 Patienten) 9,3 % und für CED (69 Studien mit 30.410 Patienten) 6,8 %. Im Vergleich ist in der Allgemeinbevölkerung von einer jeweils deutlich geringeren Prävalenz dieser Erkrankungen auszugehen. So beträgt die geschätzte Prävalenz für akute anteriore Uveitis 0,2 bis 1 %, jene für Psoriasis zwischen 0,3 und 2,5 % und jene für CED

33 lediglich 0,01 bis 0,5 %. Bei allen Schätzungen der Prävalenz dieser extra-artikulären Manifestationen bei AS-Patienten zeigte sich eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien. In allen Fällen bestand eine deutliche geografische Abhängigkeit der jeweiligen Prävalenz, die aber nicht alleinig der Rate HLA-B27positiver Patienten zuzurechnen war. Zumindest für die Uveitis wurde zudem eine positive Assoziation mit der Krankheitsdauer gesehen, bei CED mit dem Prozentsatz von Frauen in den Studien. Neben klinischen dürften auch methodologische Unterschiede zu der großen Streuung beigetragen haben.

Bei Patienten mit AS zeigt sich somit eine hohe Prävalenz extra-artikulärer Manifestationen, die im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich gehäuft auftreten.

Als Konsequenz aus ihren Daten mahnen die Autoren eine noch größere Awareness für extra-artikuläre Manifestationen wie Uveitis, Psoriasis oder CED an, nicht nur beim diagnostischen Prozess, sondern auch bei der Therapiewahl und hinsichtlich deren negativer Effekte auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. m Quelle: Ann Rheum Dis 2015; 74(1): 65-73

Anti-TNF-Therapie: Infektionen bei axialer SpA eher selten Aus randomisierten, kontrollierten Studien zum Einsatz von TNFα-Inhibitoren bei axialer SpA einschließlich AS konnte gedeutet werden, dass das Infektionsrisiko unter einer Anti-TNF-Therapie im Vergleich zur RA tendenziell niedriger sein könnte. Da jedoch eine zu kurze Studiendauer und zu geringe Patientenzahlen keinen eindeutigen Rückschluss zuließen, haben jetzt kanadische Rheumatologen um Robert D. Inman, Toronto, versucht, anhand der Daten eines Langzeit-Patientenregisters die Wissenslücken zum langfristigen Infektionsrisiko unter TNFα-Blockern bei axialer SpA zu schließen.

In der Querschnitts-Kohorte von 440 Patienten (davon 413 mit AS, 75 % Männer, mittleres Alter 38 Jahre, Krankheitsdauer 15 Jahre), die im Mittel über 3,9 Jahre (entsprechend 1.712 Patientenjahren, PJ) nachverfolgt wurden, betrug die Rate aller Infektionen 15 pro 100 PJ und jene für schwere Infektionen 1,3 pro 100 PJ. Bei 185 Patienten traten insgesamt 259 Infektionen auf, davon wurden 23 als schwerwiegend eingestuft. Ein wichtiger Befund war, dass sich auch unter der Anti-TNF-Therapie überraschend niedrige Infektionsraten zeigten. Denn auch in dieser Subgruppe von ca. 60 % der Teilnehmer (n=264) belief sich die Rate aller Infektionen lediglich auf 19 pro 100 PJ und jene schwerer Infektionen auf 1,5 pro 100 PJ. Zum Vergleich: Bei RA-Patienten unter einer Anti-TNFTherapie ist von einer deutlich höheren Rate schwerer Infektionen (≥4 pro 100 PJ) auszugehen.

Zwischen den axSpA-Patienten mit und ohne AntiTNF-Therapie bestand hinsichtlich des Risikos aller und auch schwerer Infektion kein signifikanter Unterschied. In einer multivariaten Analyse waren ledig-

lich DMARDs, nicht aber TNFα-Inhibitoren, mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert; in einer ersten Analyse traf das auch auf eine Therapie mit Glukokortikoiden zu. Alter, Krankheitsdauer, Rauchen, BASFI, BASDAI und Komorbiditäten (z. B. bei 32 % Uveitis, 14 % CED und 11 % Psoriasis) waren nicht mit dem Infektionsrisiko assoziiert. Die meisten Infektionen betrafen die Lunge, andere häufige Lokalisationen waren die oberen Atemwege, der Harntrakt und der Gastrointestinaltrakt. m

Die Rate schwerer Infektionen war bei Patienten mit axialer SpA auch langfristig und unter Praxisbedingungen deutlich niedriger als bei RA – dies gilt ebenso für Patienten unter einer Anti-TNF-Therapie, die dieses Risiko nicht signifikant erhöhten.

Wichtige Gründe für die Unterschiede zur RA dürften das jüngere Alter der Patienten, weniger Komorbiditäten und andere immunogenetische Mechanismen darstellen, vor allem aber kommen bei SpA auch sehr viel seltener DMARDs und Glukokortikoide zum Einsatz.

Quelle: Rheumatology 2015; 54(1): 152-156

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Kompakt

Unter den auch bei axialer SpA immer häufiger eingesetzten TNFa-Inhibitoren werden Infektionen als das wichtigste unerwünschte Ereignis betrachtet. In der aktuellen Studie wurde gezielt nach deren Häufigkeit bei axialer SpA und prädisponierenden Faktoren für Infektionen gesucht.

34 Axiale Spondyloarthritis

SPARSE-Studie: Mit Etancercept NSAR einsparen Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) wird in der klinischen Praxis nach dem Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie oftmals das NSAR abgesetzt, ohne dass der Entzug der NSAR-Behandlung bislang in prospektiven, kontrollierten Studien untersucht wurde. Französische Rheumatologen um Maxime Dougados, Paris, evaluierten nun in der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten SPARSE-Studie den Effekt von Etanercept auf die NSAR-Einnahme und das klinische Outcome von axSpA-Patienten.

Bei der mittleren Veränderung im ASAS-NSAR-Score von Baseline bis Woche 8 zeigten sich mit einer Abnahme um -63,9 gegenüber -36,6 signifikante Vorteile für die Etanercept- im Vergleich zur Placebo-Gruppe (Differenz -27,3; p=0,002). Gegenüber Placebo

erreichte ein signifikant höherer Anteil der Patienten unter Etanercept einen ASAS-NSAR-Score <10 (46 vs. 17 %; p=0,008) und ASAS-NSAR-Score von Null (41 vs. 14 %; p=0,013). Zumindest über dieses kurze Follow-up hinweg wirkte sich das Ausschleichen oder gar Absetzen des NSAR unter der Anti-TNF-Therapie nicht negativ auf das klinische Outcome aus – ganz im Gegenteil: So erreichten beispielsweise signifikant mehr Patienten unter Etanercept versus Placebo einen BASDAI50 (39 vs. 18 %; p=0,032) und ASAS40 (44 vs. 21 %; p=0,028) in Woche 8. m

Im Ergebnis führte bei axSpA-Patienten mit unzureichendem NSAR-Ansprechen die Anti-TNF-Therapie mit Etanercept zu einer klinisch relevanten Einsparung von NSAR bei zugleich signifikanten Verbesserungen von Parametern der Krankheitsaktivität.

Genauere Aussagen ließen sich aber nur im Rahmen von Langzeitstudien treffen, in denen langfristige Therapieeffekte und auch NSAR-Nebenwirkungen ins Verhältnis zu setzen wären.

Quelle: Arthritis Res Ther 2014; 16(6): R481

Psoriasis-Arthritis

Anti-TNF-Therapie langfristig effektiv Bei zwei Drittel der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) kann mit einer Anti-TNF-Therapie auch langfristig der Status einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA) etabliert werden, so die Schlussfolgerung kanadischer Rheumatologen um Dafna D. Gladman, Toronto, nach Auswertung der Daten einer großen lokalen PsA-Kohorte.

Bei PsA ist für die Anti-TNF-Therapie eine gute Krankheitskontrolle und effektive Hemmung der strukturellen Progression belegt. In Leitlinien nur unzureichend adressiert ist die Frage, ob und wie lange eine Therapie mit TNFα-Inhibitoren nach Erreichen einer MDA, definiert als SJC/TJC ≤1, PASI ≤1, Schmerz-Score ≤15, Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

PtGA ≤20 und HAQ ≤0,5, fortgesetzt werden sollte.

Zwischen 2010 und 2012 wurden 226 PsA-Patienten (65 % Männer, mittlere Krankheitsdauer 13 Jahre, PASI 3,3, SJC/TJC 10,6, 14 % mit Gelenkschäden) mit nach Versagen von NSAR und DMARDs erforderlicher Anti-TNF-Therapie in die Studie eingeschlossen.

Kompakt

In der Studie wurden Patienten mit aktiver axSpA (BASDAI ≥4) trotz optimaler NSAR-Einnahme randomisiert einer Behandlung mit Etanercept 50 mg oder Placebo einmal wöchentlich für 8 Wochen zugeführt.

Allen Patienten wurde angeraten, die NSAR-Therapie im Behandlungszeitraum zu reduzieren oder abzusetzen. Die NSAR-Einnahme wurde von den Teilnehmern in einem Tagebuch protokolliert und die ASAS-NSARScores basierend auf den ASAS-Empfehlungen berechnet. Als primärer Endpunkt war die Veränderung im ASAS-NSAR-Score von Studienbeginn bis Woche 8 definiert worden. In die Studie eingeschlossen wurden 90 Patienten mit einem mittleren Alter von 38,9 Jahren und einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 5,7 Jahren. 66 % der Teilnehmer waren HLA-B27positiv, 57 % hatten eine röntgenologisch nachgewiesene Sakroiliitis und 50 % eine Sakroiliitis im MRT. Zu Beginn bestanden zwischen den Patienten der Etanercept- und Placebogruppe keine relevanten Unterschiede im ASAS-NSAR-Score (98,2 vs. 93,0), dem BASDAI (6,0 vs. 5,9) und BASFI (5,2 vs. 5,1).

35 In der PsA-Kohorte der Universität Toronto erreichten mit der Anti-TNF-Therapie 64 % der Patienten eine MDA innerhalb von im Mittel 1,3 Jahren; die mittlere Dauer des MDA-Status betrug 3,46 Jahre. Als signifikante prognostische Faktoren, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine MDA anzeigten, erwiesen sich männliches Geschlecht (Odds ratio, OR 1,65; p=0,02) und eine normale BSG (OR 2,27; p=0,009). Von den 146 Patienten, die eine MDA erreichten, konnte bei 17 (davon 13 Männer) die Dosis des TNFα-Blockers reduziert bzw. dieser in 8 Fällen sogar ganz abgesetzt werden (meist ohne begleitende DMARD-Therapie).

Bei 8 der 17 Patienten kam es zu keinem Flare während eines mittleren Follow-up von 3,18 Jahren.

Neues Ziel: Remissionskriterien bei PsA Die Tatsache, dass den 64 % Patienten mit MDA 36 % gegenüberstehen, bei denen dies nicht gelang, ver-

deutlicht nach Ansicht der Autoren, dass in diesen Fällen mit inadäquatem Ansprechen auf TNFα-Inhibitoren auch Biologika mit alternativen Wirkansätzen eine wichtige Rolle im PsA-Management zukommt. Ein weiterer Punkt: 14 von 23 Patienten, die bereits zu Studienbeginn eine MDA erreichten und von der Analyse ausgeschlossen wurden, wiesen trotz Erfüllung der etablierten MDA-Kriterien aktive, entzündete Gelenke auf. Diese residuale Krankheitsaktivität könnte die bei manchen Patienten trotz Vorliegens einer MDA fortschreitende Gelenkschädigung erklären. Zugleich wäre daraus zu folgern, dass die MDA nicht als ideales Therapieziel zu betrachten ist und eine vollständige Remission angestrebt werden sollte. Da bislang für die PsA noch kein eindeutiges Remissionskriterium definiert wurde, sind in dieser Richtung vermehrte Anstrengungen erforderlich. m Quelle: Arthritis Care Res 2015; doi: 10.1002/acr.22529

Periphere Spondyloarthritis

ABILITY-2-Studie: Positive Befunde zu Adalimumab Während die Effektivität von TNFα-Inhibitoren bei axialer SpA und auch Psoriasis-Arthritis (PsA) vielfach dokumentiert wurde, ist bislang die Datenlage bei peripherer Spondyloarthritis deutlich spärlicher. Eine internationale Studiengruppe um Philip Mease, Seattle (USA), evaluiert derzeit in der noch andauernden randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie ABILITY-2 die Wirksamkeit und Sicherheit von Adalimumab bei Patienten mit nicht-psoriatischer peripherer SpA.

Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 auf Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen (n=84) oder Placebo (n=81) für 12 Wochen randomisiert, gefolgt von einer 144-wöchigen Open-label-Verlängerung. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten, die in Woche 12 ein PSpARC40-Ansprechen erreichten, definiert als ≥40 % Verbesserung ab Baseline (≥20 mm absolute Verbesserung auf VAS) im PtGA für Krankheitsaktivität und Schmerz und ≥40 % Verbesserung in ≥1 der folgenden Kriterien: SJC und TJC, Enthesitis- oder Daktylitis-Score.

Im Ergebnis erreichte nach 12 Wochen im Vergleich zu Placebo ein signifikant größerer Anteil der mit Adalimumab behandelten Patienten ein PSpARC40Ansprechen (39 vs. 20 %; p=0,006). In der Gesamt-

betrachtung führte Adalimumab auch zu größeren Verbesserungen anderer Outcome-Parameter wie dem ACR-Ansprechen oder den vor allem bei axSpA eingesetzten Indizes und der Enthesitis. Hinsichtlich der Rate unerwünschter Ereignisse zeigten sich keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen. m

Bei Patienten mit aktiver nicht-psoriatischer peripherer SpA und inadäquatem Ansprechen auf oder Intoleranz gegenüber NSAR führte die Anti-TNF-Therapie mit Adalimumab zu einer Verbesserung der Zeichen, Symptome und auch körperlichen Funktion. Das beobachtete Sicherheitsprofil von Adalimumab war konsistent mit jenem bei nicht-röntgenologischer axialer SpA, AS oder PsA.

Quelle: Arthritis Rheumatol 2015; doi: 10.1002/ art.39008

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Kompakt

In ABILITY-2 wurden 165 Patienten ≥18 Jahre mit aktiver peripherer SpA gemäß den ASAS-Kriterien und ohne vorherige Diagnose einer Psoriasis vulgaris, PsA oder ankylosierenden Spondylitis (AS) eingeschlossen, die auf NSAR unzureichend angesprochen hatten oder diese nicht vertrugen.

36 Systemischer Lupus erythematodes

Deutliche Fortschritte erkennbar Frühere Beobachtungsstudien wiesen bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) bereits eine über die Zeit abfallende Krankheitsaktivität nach, vor allem als Folge immer besserer Therapien und Behandlungsalgorithmen. Weitgehend unklar war bis dato, ob und inwieweit sich das auf das subjektive Empfinden der Patienten und auch andere Parameter wie Schmerzen, erforderliche stationäre Aufnahmen und den Erhalt der Arbeitsfähigkeit auswirkt. Neue Erkenntnisse hierzu liefern die Daten einer andauernden Studie der Arbeitsgemeinschaft Regionaler Kooperativer Rheumazentren (AGRZ), über die Katinka Albrecht, Deutsches RheumaForschungszentrum Berlin, und Kollegen berichteten.

Die Rate jener Patienten, die binnen sechs Monaten nach Symptombeginn an einen Rheumatologen überwiesen wurden, erhöhte sich zwischen 1993 und 2008 von 63 auf 76 % (p<0,01). Zwischen 1993 und 2012 zeigte sich ein signifkanter Rückgang der Schmerzen auf einer VAS 0-10 von 3,3 auf 2,8 (p<0,001). Auch die Anzahl von Patienten mit schweren Schmerzen (VAS ≥7) nahm von 17 auf 13 % ab (p<0,001). Überdies sank die Rate von SLE-bedingten Krankenhausaufnahmen binnen eines Jahres um fast die Hälfte von 27 auf 14 %, während zugleich auch die Dauer der stationären Aufnahmen von 32 auf 17 Tage abfiel.

Eine Bestandsaufnahme der SLE-Therapie in Deutschland Diese erfreulichen Trends sind nicht zuletzt auf Veränderungen bei den angewendeten medikamentösen Therapien zurückzuführen. So kamen vermehrt Antimalariamittel zum Einsatz, deren Gebrauch zwischen 1993 und 2012 von 36 auf 56 % anstieg. In Anbetracht der jüngsten Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen, die unabhängig von sonstigen SLE-Therapien durchweg zu deren Anwendung anraten, ist dieser Anstieg zwar ein gewisser Fortschritt, der aber bei weitem noch nicht ausreicht. In den kommenden Jahren ist zu hoffen, dass Medikamente wie v. a. Hydroxychloroquin fast flächendeckend verordnet werden.

Erfreulich wiederum ist, dass die Anzahl von Patienten mit Steroiddosen ≥7,5 mg/Tag von 27 auf 10 % (p<0,001) sank. Auch dies ist ein Schritt in die richtige Richtung, wenngleich das in den T2T-Empfehlungen geforderte Ziel der Anwendung einer niedrigst möglichen Glukokortikoid-Dosis, die eine Kontrolle der Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Krankheitsaktivität erlaubt, noch längst nicht erreicht ist. In 2012 waren Glukokortikoide (69 %), Antimalariamittel (56 %), Azathioprin (22 %), NSAR (23 %) und Mycophenolat mofetil (15 %) die am häufigsten eingesetzten Medikamente.

Substanzielle Unterschiede zeigen sich auch bei Betrachtung einer Subanalyse mit 4-jährigem Follow-up der von 1994-1998 (n=467) und 2004-2008 (n=376) eingeschlossenen Patienten. So wurden in letzterer Kohorte mehr als doppelt so häufig Therapiewechsel vorgenommen und Immunsuppressiva-Kombinationen eingesetzt (p<0,001). Auch Analgetika und Osteoporosemittel wurden zwischen 2004 und 2008 deutlich häufiger verordnet. In dieser Kohorte wurde überdies ein signifikant höherer Prozentsatz von Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität verzeichnet (p<0,001).

Im Vergleich war in der 2000er-Kohorte die Anzahl von krankheitsbedingten Fehltagen (20 vs. 41) deutlich geringer und ebenso die Anzahl der Patienten <65 Jahre mit Frühverrentung (36 vs. 46 %). m

Die deutschen Versorgungsdaten belegen eine deutliche Verbesserung der Krankheitsaktivität, einen reduzierten Bedarf stationärer Aufnahmen und eine vermehrte Arbeitsfähigkeit von SLE-Patienten mit den besseren Therapiemöglichkeiten in den 2000er-Jahren. Künftig gilt es, die Patienten noch schneller in die rheumatologische Versorgung zu überführen und im Sinne von T2T bereitwilliger eine Therapie mit Biologika, Hydroxychloroquinn und Immunsuppressiva anzupassen bzw. zu intensivieren.

Quelle: Lupus Sci Med 2014; 1(1): e000059

Kompakt

Die Anzahl der für die jährlichen Analysen erfassten SLE-Patienten schwankte seit Beginn der Studie im Jahr 1993 bis 2012 zwischen 850 und 1.700, mit einem Frauenanteil von je ca. 90 %. Das mittlere Alter der Patienten stieg im Verlauf von 42 auf 46 Jahre an, die mittlere Krankheitsdauer von 9 auf 14 Jahre.

37 Bildgebende Diagnostik

Der besondere Fall: CREST-Syndrom Weißliche Hauteinlagerungen und zunehmende Weißverfärbung der Finger: CREST-Syndrom Anamnese: 63-jährige Patientin mit seit zehn Jahren zunehmenden kleinen, weißlichen nicht schmerzhaften Hauteinlagerungen im Bereich beider Hände. Seit fünf Jahren bei Kälteexposition schmerzhafte Weißverfärbung der Finger. Augen- und Mundtrockenheit. Rezidivierende Arthralgien einzelner Fingergelenke.

Klinischer Befund: Ca. erbsengroße Weichteilverkalkung am Fingerendgelenk D III der rechten Hand. Heberdenknoten an einzelnen Fingerendgelenken. Keine peripheren synovitischen Schwellungen. Haut: Weißverfärbung D II-IV der rechten und D III und IV der linken Hand.

Labor: CRP <7,2 mg/l, BSG 34/h, ANA 1:10000, ZentromerAk stark positiv Röntgen: Finger D III in zwei Ebenen (s. Abb.)

Diagnose CREST-Syndrom mit Calcinosis cutis Bei 70% der betroffenen Patienten mit CREST-Syndrom sind gegen die Zentromere gerichtete Autoantikörper (Antizentromer-Ak) nachweisbar.

Die Calcinosis cutis ist eine diagnosesichernde und differentialdiagnostisch relevante Organmanifestation. Neben dem CREST-Syndrom wird sie auch noch selten bei der Dermatomyositis beobachtet.

Bei V. a. auf eine Calcinosis cutis sollte in der Regel zunächst eine konventionelle Röntgendiagnostik veranlasst werden. m

Abb.: kutan und subkutan liegende Weichteilverkalkung am FEG D III rechts

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Der besondere Fall

Bildgebung: Sonografisch oder konventionell radiologisch lassen sich beim CREST-Syndrom kutan und/oder subkutan liegende, meist umschriebene Weichteilverkalkungen nachweisen. Seltener werden Weichteilverkalkungen muskulär nachgewiesen. Begleitende entzündliche Weichteilreaktionen im Bereich der Ablagerungen sind kernspintomographisch darstellbar.

ACR-Kongress 2014 – Boston

38 Rheumatoide Arthritis

Neuigkeiten vom ACR – viel Nützliches für die Praxis!

Auf dem ACR-Kongress 2014 in Boston wurde eine Vielzahl neuer Studien- und Registerdaten zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) präsentiert, die neue Erkenntnisse zu Glukokortikoiden bei RA brachten und vor allem umfangreiche Daten zum Einfluss von TNFα-Inhibitoren und anderen Biologika auf das kardiovaskuläre Risiko sowie deren Einfluss auf Schwangerschaft und Malignomrisiko. Interessant waren auch Daten zu den Retentionsraten unter verschiedenen Biologika-Therapien.

Paradigmenwechsel bei den Glukokortikoiden Über viele Jahre galt die niedrig-dosierte Glukokortikoid (GK)-Gabe als Begleitung der laufenden DMARDTherapie nicht nur initial, sondern auch auf Dauer als harmlos und nützlich (ohne dass der Nutzen jeweils nachgewiesen wurde). Im Zuge neuer Daten deutet sich ein Paradigmenwechsel an: Selbst 5 mg Prednisolon täglich erhöhen in der Langzeittherapie z. B. das Risiko für Infektionen und kardiovaskuläre Komplikationen signifikant, ohne dass klar ist, ob sie noch irgendetwas zum Therapieerfolg beitragen.

In diesem Zusammenhang sind zwei ACR-Beiträge von Bedeutung: In einer Untersuchung aus dem kanadischen BioTRAC-Register wurden 628 Fälle einer Infliximab-Therapie ausgewertet (ACR 2014; Abstr.

1397). 16,4 % der Patienten erhielten nach Erreichen einer stabilen Remission weiter dauerhaft ein Glukokortikoid, darunter fast die Hälfte in einer Tagesdosis >5 mg. Diese Begleittherapie zeigte keinerlei Effekt mehr für den Erhalt der Remission (Rate ohne GK sogar höher), hingegen war das Risiko für schwere Infektionen in der GK-Gruppe signifikant erhöht (Hazard ratio, HR 1,78).

In einer Auswertung aus dem US-amerikanischen CORRONA-Register wurden 12.851 Visiten von therapierten RA-Patienten ausgewertet (ACR 2014; Abstr.

2375). Die Inzidenzrate schwerer Infektionen lag bei einer Biologika-Therapie ohne GK bei 0,75 pro 100 Patientenjahre (PJ), verdoppelte sich mit 1,56/100 PJ bei Kombination des Biologikum mit GK <5 mg/Tag und stieg sogar auf 2,71/100 PJ bei einer GK-Dosis ≥5 mg/Tag. Wie einige frühere Untersuchungen bestätigt auch diese Auswertung, dass bereits GK-Dosen, die immer noch vielfach für harmlos gehalten werden, das Risiko erhöhen. Die EULAR-Empfehlung, die am Anfang unentbehrliche Glukokortikoid-Therapie möglichst innerhalb von sechs Monaten zu beenden, sollte daher ernst genommen werden.

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Prof. Dr. med. Klaus Krüger

TNFα-Inhibitoren und kardiovaskuläre Risiken Eine Senkung des bei RA erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse durch den Einsatz von TNFαInhibitoren ist bereits in einigen Untersuchungen gefunden worden, weitere wurden in Boston vorgestellt.

Beispielhaft werden die Resultate einer kanadischen Arbeitsgruppe aus Neufundland vorgestellt, die 500 RA-Patienten im Zeitraum von drei Jahren zwischen 2011 und 2014 verfolgte (ACR 2014; Abstr. 1374).

Das kardiovaskuläre Risiko wurde mit dem Framingham Risk-Score ermittelt. Methotrexat (MTX) senkte nach zwei Jahren Therapie das Risiko moderat, die Kombination aus Biologikum und MTX deutlich intensiver. Das Risiko nahm bei GK-Therapie sowie mit der Anzahl an Komorbiditäten zu.

Das Vorliegen einer höhergradigen Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III-IV) gilt für alle zugelassenen TNFαInhibitoren außer Etanercept als Kontraindikation.

Ursächlich hierfür ist eine einzige vor mehr als zehn Jahren publizierte Studie: In dieser wurde placebokontrolliert versucht, die Herzinsuffizienz mit 5 mg bzw.

10 mg/kg Infliximab zu behandeln. In der Hochdosis-, nach heutigem Verständnis Überdosis-Gruppe, aber nicht unter 5 mg/kg, kam es zu deutlich mehr Komplikationen als unter Placebo. Dies führte zur Kontraindikation, die auf die anderen Substanzen (trotz fehlen-

ACR-Kongress 2014 – Boston

39 der Daten) übertragen wurde. Bis heute ist unklar, ob diese Kontraindikation berechtigt ist. In Boston wurde eine Untersuchung aus dem britischen Biologika-Register vorgestellt, in der nach dem Neuauftreten einer schweren Herzinsuffizienz unter konventionellen DMARDs und TNFα-Inhibitoren gesucht wurde (ACR 2014; Abstr. 1909). Die Inzidenzrate pro 1.000 Patientenjahre lag hier in der DMARD-Gruppe mit 2,57 viermal höher als in der Anti-TNF-Gruppe (0,63). Auch wenn Neuauftreten und Verschlechterung bei Vorhandensein unterschiedliche Ausgangssituationen darstellen, spricht dieses eindeutige Ergebnis gegen ein relevantes Herzinsuffizienz-Risiko durch TNFα-Blocker.

Biologika-Therapie und Schwangerschaft Der Einsatz von TNFα-Inhibitoren in der Schwangerschaft gilt zwar nicht als kontraindiziert, die Anwendung wird jedoch nicht empfohlen bzw. eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung nahegelegt. Auch wenn es noch nicht dafür reicht, diese Therapie für unbedenklich zu erklären: Allmählich wird die Entscheidungsgrundlage immer größer und beim ACRKongress kamen wichtige neue Daten hinzu. In einer Studie aus der US-amerikanischen OTIS-Gruppe wurde der Outcome von 74 Schwangeren mit AdalimumabExposition (darunter 43 % während der gesamten Schwangerschaft!) mit 80 gematchten Schwangeren mit RA, aber ohne Biologika, sowie mit 218 gematchten gesunden Schwangeren verglichen (ACR 2014; Abstr. 821). In allen drei Gruppen war die Missbildungsrate identisch niedrig (5,6, 7,8 und 5,5 %), ebenso unterschieden sich die Raten an Frühgeburten und „Small for age"-Neugeborenen nicht. Die Abortrate war in beiden RA-Gruppen signifikant höher als bei den Gesunden (HR 3,79), was als krankheitsassoziiertes Risiko bekannt ist. Auch hier fand sich aber kein Unterschied zwischen Adalimumab-Exposition und -Non-Exposition.

In einer Untersuchung mit Auswertung der UCB-Datenbank konnten 309 Schwangerschaften unter einer Certolizumab-Exposition, darunter 232 mit kompletten Auswertungsdaten erfasst werden (ACR 2014; Abstr. 1409). Auch hier fanden sich keinerlei negative Signale für den Schwangerschafts-Outcome. Ein systematischer Review zum Einsatz von konventionellen und biologischen DMARDs in der Schwangerschaft lieferte bezüglich der TNFα-Blocker ähnliche Ergebnisse (ACR 2014; Abstr. 1358): Es fanden sich keine Auffälligkeiten bezüglich Missbildungen und spontanen Aborten – die meisten Expositionen waren in dieser Serie bei Konzeption und im ersten Trimester erfolgt.

In einer Auswertung von Studien- und Post-Marketing-Daten konnten 132 Fälle von maternaler und 8

mit paternaler Abatacept-Exposition erfasst werden (ACR 2014; Abstr. 1840). Hier lag die Rate von kongenitalen Anomalien mit sieben (entsprechend 5,3 %) möglicherweise etwas höher als erwartet. In Anbetracht der noch geringen Zahl lassen sich hieraus aber noch keine definitiven Schlüsse ziehen, eine sehr sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung ist aber für Abatacept sicher weiter gerechtfertigt.

Biologika-Therapie und Malignome Bezüglich neuen Erkenntnissen zum vorhandenen bzw. nicht vorhandenen Malignom-Risiko unter einer Biologika-Therapie war der Kongress in Boston besonders ergiebig. Dies hing nicht zuletzt damit zusammen, dass einige Datensammlungen aus elf europäischen Registern gemeinsam ausgewertet und präsentiert werden konnten, was zu einer sehr breiten Datenbasis führte. Erneut konnte Entwarnung bezüglich dem Auftreten von Lymphomen unter Biologika gegeben werden, dies auf der Basis von 130.462 erfassten Patienten mit einem Follow-up von 592.245 Patientenjahren (ACR 2014; Abstr. 1837). Insgesamt wurden 520 Lymphome (darunter 35 in Deutschland) registriert, am häufigsten mit 37 % das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom. Patienten mit und ohne Biologika-Exposition zeigten keine Unterschiede in der Häufigkeit. Auf der gleichen Datenbasis aus den elf europäischen Registern wurde das Auftreten von Melanomen untersucht (ACR 2014; Abstr. 1838).

Im Vergleich zu Biologika-naiven RA-Patienten zeigte sich eine numerisch gering erhöhte Inzidenzrate unter TNFα-Blockern, der Unterschied war jedoch nicht signifikant.

In einer bevölkerungbasierten schwedischen Untersuchung wurde die Häufigkeit von Non-MelanomHaut-Karzinomen (NMSC) bei Biologika-naiven und Anti-TNF-behandelten RA-Patienten untersucht (ACR 2014; Abstr. 846). Überraschenderweise wiesen RAPatienten unabhängig von der Therapie im Vergleich zur Bevölkerung eine Risiko-Verdopplung auf. Unter TNFα-Blocker-Therapie lag das Risiko für das insitu (aber nicht für das invasiv wachsende) Karzinom nochmals um 20 % höher. Das Risiko für Basaliome war nicht erhöht. Eine weitere bemerkenswerte Studie, die sich auf Medicare-Daten stützte, erfasste rund 6.000 RA-Patienten mit früherem NMSC und suchte nach dem Rezidivrisiko unter verschiedenen Therapien (ACR 2014; Abstr. 1839). Auch hier resultierte ein insgesamt überraschendes Ergebnis: Während das Risiko durch TNFα-Blocker, Rituximab und Abatacept nicht erhöht wurde, zeigte sich MTX als Risikofaktor.

Im Vergleich zu einer Sulfasalazin-HydroxychloroquinKombination ohne MTX und TNFα-Blocker ohne MTX wies die jeweilige Kombination mit MTX ein signifi- → Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

40 kant erhöhtes Risiko auf (HR 1,44). Überdies bot die MTX-Exposition >1 Jahr im Vergleich zu <1 Jahr eine signifikante Erhöhung des Risikos.

Retentionsraten unter Biologika In einer Untersuchung aus der kanadischen RHUMADATA-Datenbank wurden bei 340 Patienten die FünfJahres-Retentionsraten von Abatacept und drei TNFαBlockern – jeweils als Erst-Biologikum eingesetzt – verglichen (ACR 2014; Abstr. 1536). Die Rate lag für Abatacept bei 64 %, Adalimumab 40 %, Etanercept 49 % und Infliximab 42 %, wobei diese Unterschiede nicht signifikant waren. Eine Auswertung aus dem europäischen CERRERA-Register verglich bei Patienten

mit Absetzen von Rituximab die Retentionsrate von anschließend eingesetzten Biologika (ACR 2014; Abstr. 1524). Tocilizumab bot hier im Vergleich zu TNFαBlockern und Abatacept nach sechs Monaten eine bessere Krankheitskontrolle und über zwei Jahre eine etwas höhere Retentionsrate. Aus der Präsentation ging allerdings nicht hervor, welche Biologika bereits vor Rituximab verabreicht worden waren. m

Prof. Dr. med. Klaus Krüger Kommission Pharmakotherapie der DGRh Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie Praxiszentrum St. Bonifatius St.-Bonifatius-Str. 5, 81541 München

Axiale und periphere Spondyloarthritis

Neue EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung im klinischen Alltag Anlässlich des 78th ACR Annual Meetings 2014 in Boston wurden von Peter Mandl und Kollegen neue EULAREmpfehlungen zum Einsatz der bildgebenden Diagnostik bei Spondyloarthritis (SpA) im klinischen Alltag vorgestellt. Eine EULAR Task Force, bestehend aus 21 europäischen Rheumatologen aus 11 Ländern, hatte sich die Aufgabe gestellt, anhand von 10 Fragenkomplexen evidenzbasierte Empfehlungen zu erarbeiten. Neben der Expertenmeinung flossen die Ergebnisse von aus 7.550 identifizierten Literaturstellen ausgewählten 158 kontrollierten Studien ein (ACR 2014; Abstr. 2589).

Zur Diagnose einer axialen SpA (Empfehlung 1) wird als primäre bildgebende Diagnostik im Allgemeinen ein konventionelles Röntgenbild (CR) der IS-Gelenke empfohlen. Nur bei jungen Patienten und bei kurzem Krankheitsverlauf stellt die Kernspintomografie (MRT) eine alternative Primärdiagnostik dar. Sollte die Diagnose einer axialen SpA klinisch und durch konventionelle Röntgendiagnostik nicht gesichert werden, der klinische Verdacht jedoch weiterhin bestehen, so sollte ein MRT der ISG durchgeführt werden. Ein MRT der Wirbelsäule wird hingegen aufgrund des geringen zusätzlichen diagnostischen Nutzens nicht generell empfohlen. Darüber hinaus sind keine weiteren bildgebenden Verfahren in der Primärdiagnostik der SpA angeraten. Eine Computertomografie (CT) kann in Fällen ohne radiologischem Nachweis struktureller Veränderungen und der Unmöglichkeit eine MRT- Diagnostik durchzuführen, alternativ eingesetzt werden.

Szintigrafie und Ultraschall (US) sind nicht Bestandteil der ISG-Arthritis-Diagnostik.

Bei peripherer Verlaufsform einer SpA (Empfehlung 2) können US oder MRT zum Diagnose sichernden Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Nachweis einer Enthesitis eingesetzt werden. Darüber hinaus ist der Einsatz von US und MRT zum Nachweis einer peripheren Arthritis, Tenosynovitis oder Bursitis möglich. Ein MRT der ISG oder der Wirbelsäule kann eingesetzt werden, um die Krankheitsaktivität der SpA zu beurteilen und monitorieren und neben Klinik und Labor zusätzliche Informationen liefern (Empfehlung 3). Der zeitliche Abstand, zu dem eine MRT-Untersuchung wiederholt werden sollte, ist individuell zu treffen. Gewöhnlich sind STIR-Sequenzen

ACR-Kongress 2014 – Boston

41 ausreichend, um Entzündung nachzuweisen – der Einsatz von Kontrastmittel wird nicht generell empfohlen. Um krankheitsbedingte strukturelle Veränderungen im Langzeitverlauf zu monitorieren (Empfehlung 4), kann die konventionelle Röntgenaufnahme der ISG in nicht kürzeren Abständen als zwei Jahren wiederholt werden. Die MRT kann zusätzliche Informationen hierzu beitragen. Bei peripherer SpA, insbesondere bei Synovitis und Enthesitis (Empfehlung 5) können US und MRT neben Klinik und Labor weitere Informationen liefern. Auch hier ist die Frage nach Wiederholungsuntersuchungen individuell zu beantworten. Hochfrequente Farbduplexsonografie oder Power-Doppler (PD)-Sonografie sind ausreichend, um Entzündung nachzuweisen. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmittel ist nicht erforderlich. Sollte die klinische Situation es erfordern, sollte CR zum Monitoring struktureller Schäden eingesetzt werden. MRT und/oder US können zusätzliche Informationen liefern (Empfehlung 6).

Bei Patienten mit Spondylitis ankylosans (AS) – nicht nr-axSpA – sollte initial ein CR der HWS und LWS zum Nachweis von Syndesmophyten durchgeführt werden, die prädiktiven Voraussagewert für die Entwicklung neuer Syndesmophyten besitzen (Empfehlung 7). Entzündliche MRT-Veränderungen können ebenso prädiktiv für die Entwicklung neuer im Röntgenbild manifester Syndesmophyten sein. Eine im MRT nachgewiesene ausgeprägte entzündliche Aktivität (Knochenmarksödem), vor allem in der Wirbelsäule von

AS-Patienten, kann als Prädiktor für ein gutes klinisches Ansprechen einer Anti-TNFα-Therapie bei axialer SpA genutzt werden (Empfehlung 8). Sie kann somit zusätzlich zur klinischen Untersuchung und dem CRP-Wert hilfreich zur Therapieentscheidung einer Anti-TNFα-Therapie beitragen.

Bei Verdacht auf eine Wirbelfraktur im Rahmen einer axialen SpA sollte CR als erstes bildgebendes Verfahren durchgeführt werden (Empfehlung 9). Bei negativem Befund sollte als nächster diagnostischer Schritt ein CT veranlasst werden. MRT ist nur als zusätzliche bildgebende Methode zum CT empfehlenswert und kann zusätzliche Informationen zu Weichteilveränderungen liefern. Bei Patienten mit axialer SpA ohne radiologischen Nachweis lumbaler Syndesmophyten sollte bei Verdacht auf eine Osteoporose eine Osteodensitometrie (DXA) von Hüfte und LWS (ap) durchgeführt werden (Empfehlung 10). Bei Patienten mit radiologisch nachgewiesenen lumbalen Syndesmophyten sollte neben einer Hüft-DXA-Untersuchung entweder eine DXA in lateraler Projektion oder eine QCT-Messung der LWS durchgeführt werden. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie und Ärztlicher Leiter der Abteilung Rheumatologie Romanstr. 9, 80639 München

Spondyloarthritis und Psoriasis-Arthritis

Eine Auswahl wichtiger Studien vom ACR-Kongress 2014 Auf dem ACR-Kongress 2014 in Boston waren nicht zuletzt mehrere Therapiestudien bei den Spondyloarthritiden von großem Interesse. Insbesondere wurden eine ganze Reihe von Phase-III-Studien zu Secukinumab, einem humanen monoklonalen Antikörper gegen Interleukin 17A (IL-17A) vorgestellt, und zwar sowohl zur Psoriasis-Arthritis als auch ankylosierenden Spondylitis. Neue Studiendaten wurden zudem zu den TNFa-Inhibitoren Golimumab und Certolizumab präsentiert.

Vorausgegangene kleinere Studien hatten schon Hinweise dafür gegeben, dass der Anti-IL-17Antikörper Secukinumab eine interessante Therapieoption für die Spondyloarthritiden darstellen könnte, was jetzt in den Phase-III-Studien bestätigt wurde. Die Secukinumab-Studien bei Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankylosierender Spondylitis (AS) hatten ein sehr ähnliches Studiendesign.

Secukinumab bei Psoriasis-Arthritis: FUTURE-1- und 2-Studie In der FUTURE-1-Studie wurden Patienten mit aktiver PsA doppelblind in drei Therapiearme randomisiert: In den ersten beiden Gruppen erhielten die Patienten eine hohe intravenöse (i.v.) Sättigungs-Dosis Secukinumab von 10 mg pro kg Körpergewicht (KG) zu → Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

42 Baseline, in Woche 2, Woche 4 und Woche 8 oder aber eine Placebo-Infusion. Die Therapie wurde dann fortgesetzt in Gruppe 1 mit 150 mg Secukinumab alle 4 Wochen subkutan (s.c.) oder in Gruppe 2 mit 75 mg Secukinumab alle 4 Wochen s.c oder in der PlaceboGruppe mit Placebo s.c. Der primäre Endpunkt war die klinische Ansprechrate zu Woche 24. Nach Woche 24 wurden dann alle Patienten entweder mit Secukinumab 150 mg oder 75 mg s.c. alle 4 Wochen therapiert. In jede der drei Gruppen wurden 202 Patienten eingeschlossen. Den primären Endpunkt, ein ACR 20-Ansprechen in Woche 24, erreichten in beiden Secukinumab-Gruppen ca. 50 % der Patienten gegenüber 17,3 % in der Placebo-Gruppe. Das ACR20Kriterium erfüllten 69,5 bzw. 66,9 % der Patienten, deren Therapie bis Woche 52 mit einer der beiden Secukinumab-Dosierungen durchgeführt wurde (ACR 2014; Abstr. 953).

In der FUTURE-2-Studie wurden Patienten mit aktiver PsA von Beginn an mit einer subkutanen Dosis von Secukinumab behandelt, und zwar (zur Sättigung) mit 300 mg, 150 mg oder 75 mg s.c. oder Placebo wöchentlich in den ersten 4 Wochen (Abb. 1). Ab Woche 4 wurde dann die jeweils gleiche Dosierung in 4-wöchigem Abstand s.c. appliziert. Es wurden ca. 100 Patienten pro Gruppe eingeschlossen. Der primäre Endpunkt, auch hier das ACR20-Ansprechen, wurde in Woche 24 erfasst, danach wurden alle Patienten mit einer der Secukinumab-Dosierungen weiterbehandelt.

Ein ACR20 in Woche 24 wurde von 54 bzw. 51% der Patienten der 300 mg- bzw. 150 mg-Gruppe erreicht, während nur 29,3% der Patienten in der 75 mgSecukinumab-Gruppe dieses Kriterium erfüllten im Vergleich zu 15,3 % in der Placebo-Gruppe (Abb. 2).

In beiden Studien waren auch ca. 30 % der Patienten als TNF-Versager eingeschlossen worden. Beim Vergleich des ACR20-Ansprechens in Woche 24 z. B. in der FUTURE-2-Studie, erreichten dieses Kriterium mit

Sättigung

Erhaltung Primärer Endpunkt (ACR20)

Woche 0 1 2 3 4

8

12

16

20

Secukinumab 300 mg s.c.

Wo. 0, 1, 2, 3, 4

Secukinumab 300 mg s.c.

Wo. 8, danach alle 4 Wochen

Secukinumab 150 mg s.c.

Wo. 0, 1, 2, 3, 4

Secukinumab 150 mg s.c.

Wo. 8, danach alle 4 Wochen

Secukinumab 75 mg s.c.

Wo. 0, 1, 2, 3, 4

Secukinumab 75 mg s.c.

Wo. 8, danach alle 4 Wochen

Placebo s.c.

Wo. 0, 1, 2, 3, 4, dann alle 4 Wochen

24

Secukinumab 300 mg s.c. ab Wo. 24 alle 4 Wochen Secukinumab 150 mg s.c. ab Wo. 24 alle 4 Wochen

Abb. 1: Design der FUTURE-2-Studie Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Wo. 52

Prof. Dr. med. Joachim Sieper der 300 mg-Dosis 58 % der TNF-naiven Patienten gegenüber 45 % in der Gruppe der TNF-Versager. Beim strengeren Kriterium des ACR50-Ansprechens war die Response bei den TNF-Versagern etwas schlechter: 45 % der TNF-naiven Patienten erreichten einen ACR50 in der Secukinumab 300 mg-Gruppe im Vergleich zu 38,8 % in der TNF-Versager-Gruppe (ACR 2014; Abstr. L1).

Mehrere wichtige Schlussfolgerungen sind aus diesen Studiendaten zu ziehen. Erstens: Secukinumab ist gut wirksam in der Therapie von Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis. Zweitens: Falls die Therapie mit einer subkutanen Applikation begonnen und dann entsprechend fortgesetzt wird, sind die 300- und 150 mg-Dosierungen der 75 mg-Dosierung deutlich überlegen, während kein eindeutiger Unterschied zwischen 150 und 300 mg s.c. festzustellen war. Drittens: Patienten, die bereits zuvor erfolglos mit einem TNFa-Blocker behandelt wurden, sprechen durchaus auf eine Secukinumab-Therapie an, bei einigen Ausgangsparametern war sogar eine ähnlich gute Antwort wie in der TNFnaiven Gruppe zu beobachten.

Secukinumab bei ankylosierender Spondylitis: MEASURE-1- und 2-Studie Die beiden Phase-III-Studien zur AS wiesen ein sehr ähnliches Studiendesign auf. In der MEASURE-1-Studie wurde erneut in zwei Gruppen mit der gleichen intravenösen Sättigungs-Dosis begonnen wie in FUTURE-1. Die Therapie wurde dann entweder mit 150 mg oder 75 mg s.c. alle 4 Wochen fortgesetzt. Nach Woche 24 wurden alle Patienten mit einer der beiden Secukinumab-Dosen behandelt, auch die vorhergehende Placebo-Gruppe (ACR 2014; Abstr. 819).

Das MEASURE-2-Studiendesign war ebenfalls ähnlich wie jenes der PsA-Studie (FUTURE-2), nur dass bei durchgehender subkutaner Therapie hier die 300 mg s.c.-Dosis nicht getestet wurde, sondern nur 150 und 75 mg s.c. gegen Placebo (ACR 2014; Abstr. 536).

ACR-Kongress 2014 – Boston

43

Auch in den Studien zur AS waren ca. 30-40 % der Patienten TNF-Versager. Interessanterweise war z.B. das ASAS40-Ansprechen in der Differenz zur PlaceboGruppe für TNF-naive Patienten und TNF-Versager sehr ähnlich. Mit der 150 mg s.c.-Dosis erreichten 43,2 % der TNF-naiven Patienten einen ASAS40 im Vergleich zu 17,8 % der Placebo-Gruppe, während bei den TNF-Versagern diese Antwort bei 25,0 % der Patienten im Vergleich zu 0 % in der Placebo-Gruppe erreicht wurde.

Auch aus diesen beiden Studien zur AS lassen sich wichtige Schlussfolgerungen ziehen. Erstens: Secukinumab zeigte bei Patienten mit aktiver AS eine gute Wirksamkeit und erreichte sogar ein ähnliches Ansprechniveau wie es aus vorherigen TNFα-BlockerStudien bekannt ist. Zweitens: Falls die Therapie gleich subkutan begonnen wird, ist die Antwort ähnlich gut wie bei einer hohen intravenösen hohen SättigungsDosis. Jedoch zeigte sich dann die 150 mg-Gruppe der 75 mg-Gruppe überlegen. Drittens: Secukinumab stellt künftig eine wichtige Alternative bei Patienten dar, die auf eine TNFα-Therapie nicht ansprechen.

Leider wurde in allen Studien bei den TNF-Versagern nicht unterschieden, ob es sich um primäre oder sekundäre Versager handelt. Außerdem wurde die 300 mg s.c.-Dosis bei Patienten mit AS nicht getestet und Patienten mit einer frühen Form der axialen Spondyloarthritis (SpA), der nicht-röntgenologischen axialen SpA (nr-axSpA), wurden bisher in Studien noch nicht untersucht. Nichtsdestotrotz stellt auf der Basis

Nicht-röntgenologische axSpA: Golimumab im Fokus Kurz erwähnt werden sollen auch noch die Ergebnisse einer Therapiestudie mit dem TNFα-Blocker Golimumab bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA. Bei dieser Indikation handelt es sich um den vierten TNFα-Blocker, der in einer Phase-III-Studie untersucht worden ist. 98 Patienten wurden doppelblind randomisiert mit Golimumab subkutan alle 4 Wochen oder Placebo für 16 Wochen behandelt, danach erfolgte eine offene Behandlungsphase bis zu einem Jahr. Das Alter der Patienten war ungefähr 31 Jahre, 81 bzw. 82 % der Patienten waren HLA-B27positiv, ungefähr 60 % hatten ein erhöhtes CRP und 67 bzw. 66 % der Patienten zeigten eine aktive Sakroiliitis in der MRT-Untersuchung (ACR 2014; Abstr.

2892). → 60

ACR20-Ansprechen (%)

Die Therapieantwort war sehr ähnlich in der MEASURE-2-Studie in der Patientengruppe, die mit 150 mg s.c. von Beginn an therapiert wurde, fiel jedoch mit der 75 mg s.c.-Dosis im Vergleich niedriger aus. Ein ASAS20 wurde hier in 61,1 % der Patienten unter 150 mg Secukinumab s.c. erreicht gegenüber 41,1 % in der 75 mg s.c.-Gruppe und 28,4 % in der PlaceboGruppe. Die ASAS40-Ansprechraten zu Woche 16 lagen in den jeweiligen Gruppen dann bei 36,1, 26,0 und 10,8 % (Abb. 3).

der hier vorgestellten Studien dieser IL-17A-Inhibitor künftig eine wichtige und interessante Bereicherung sowohl für die Therapie der PsA als auch der AS dar.

Mit einer Zulassung für beide Indikationen dürfte in nicht allzu ferner Zukunft zu rechnen sein.

54,0 %*

*p<0,0001 # p<0,05

51,0 %*

50 40 29,3 %#

30

15,3 %

20 10 0

Secukinumab Secukinumab 300 mg (n=100) 150 mg (n=100)

Secukinumab 75 mg (n=99)

Placebo (n=98)

Abb. 2: FUTURE-2-Studie: ACR20-Ansprechen (primärer Endpunkt) nach 24 Wochen unter Secukinumab versus Placebo 40

36,1 %*

*p<0,001

35 ASAS40-Ansprechen (%)

Vergleichbar zur FUTURE-1-Studie waren in MEASURE-1 nach einer identischen intravenösen Sättigungs-Dosis die ASAS20-Ansprechraten zu Woche 16 (primärer Endpunkt) mit der 150 und 75 mg s.c.Erhaltungsdosis fast identisch mit 60,8 bzw. 59,7 % gegenüber 18,7 % in der Placebo-Gruppe. Wenn alle Patienten daran anschließend bis zu einem Jahr mit einer der beiden Secukinumab-Dosen weitertherapiert wurden, war auch hier die Antwort fast identisch mit 76,7 gegenüber 71,3 %. Ein ASAS40-Ansprechen wurde zu Woche 16 von 41,6 % der Patienten mit der 150 mg s.c.-Erhaltungsdosis erreicht.

30

26,0 %

25 20 15

10,8 %

10 5 0

Secukinumab 150 mg s.c. (n=72)

Secukinumab 75 mg s.c. (n=73)

Placebo (n=74)

Abb. 3: MEASURE-2-Studie: ASAS40-Ansprechen (sekundärer Endpunkt) nach 16 Wochen unter Secukinumab versus Placebo Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

44 Ein ASAS20-Ansprechen wurde von 71,1 % der Patienten in der Golimumab-Gruppe erreicht gegenüber 40 % in der Placebo-Gruppe, das ASAS40-Kriterium erfüllten 55% in der Golimumab-Gruppe im Vergleich zu 23 % in der Placebo-Gruppe. Interessanterweise zeigte sich ein deutlich besseres Ansprechen in der Patientengruppe, die ein positives MRT (aktive Sakroiliitis) oder ein erhöhtes CRP zu Baseline aufwies: So erreichten 60,3 % der Patienten unter Golimumab ein ASAS40-Ansprechen gegenüber 22,5 % der Patienten in der Placebo-Gruppe. In der Gruppe der Patienten, die ein normales CRP und/oder ein normales MRT zu Baseline hatten (mit 20 % der Gesamtkohorte eine insgesamt kleine Gruppe), zeigte sich eine ASAS40-Antwort nur in 42 % der Patienten in der Golimumab-Gruppe gegenüber 25 % in der PlaceboGruppe (Abb. 4).

Damit konnte ein sehr gutes Ansprechen des vierten TNFα-Blockers Golimumab in der Therapie der nichtröntgenologischen axialen SpA demonstriert werden.

Auch hier war die Therapieantwort besser, wenn zu

Alle Patienten

80

ASAS40-Ansprechen (%)

70

Patienten mit Entzündung im MRT oder hohem CRP zu Baseline

Patienten mit normalen MRT und CRP zu Baseline

p<0,0001

p<0,0001

60,3 %

60

56,7 % p<0,2636

50

42,1 %

Studienbeginn objektive Zeichen einer Entzündung vorlagen, was auch der zu erwartenden Zulassung von Golimumab für diese Patientengruppe entsprechen dürfte, mit der in Europa voraussichtlich noch in diesem Jahr zu rechnen ist.

Axiale SpA: Update zu Certolizumab Schließlich wurden die 96-Wochen-Daten für die Therapie der Gesamtgruppe der axialen Spondyloarthritis (axSpA) entsprechend den ASAS-Kriterien mit dem TNFα-Blocker Certolizumab präsentiert. RAPID-axSpA ist die bisher einzige Studie, in die zu Beginn in etwa gleichen Teilen Patienten mit röntgenologischer SpA (AS) und nicht-röntgenologischer axSpA (nr-axSpA) eingeschlossen wurden. Alle Patienten mussten bei Einschluss entweder ein hohes CRP oder eine MRTEntzündung in den Sakroiliakal (SI)-Gelenken zeigen.

Die 96-Wochen-Daten zeigten sehr gute Ergebnisse und insbesondere eine nahezu identische Effektivität von Certolizumab in den beiden Subgruppen. Ein ASAS40 wurde in der konservativen Non-ResponderImputations-Analyse in ca. 50 % der Patienten erreicht und in der Completer-Analyse in ca. 60 % der Patienten (Abb. 5). Ca. 15 % der Patienten waren zu Jahr 2 in beiden Subgruppen aus der Studie ausgeschieden.

Weiterhin zeigte sich eine nahezu identische Effektivität der beiden untersuchten Dosierungsschemata: 200 mg Certolizumab alle 2 Wochen oder 400 mg alle 4 Wochen (ACR 2014; Abstr. 565).

40 30

23,0 %

22,5 %

GLM Placebo 50 mg n=100 n=97

GLM Placebo 50 mg n=80 n=78

25,0 %

20 10 0

GLM Placebo 50 mg n=20 n=19

Damit bewies der TNFα-Blocker eine sehr gute Langzeitwirksamkeit in der Therapie der axialen SpA. Allen voran konnte gezeigt werden, dass die Ansprechraten in beiden Subgruppen identisch sind, wenn gleichzeitig objektive Zeichen der Entzündung wie erhöhtes CRP oder MRT-Inflammation in den SI-Gelenken zu Baseline vorliegen. m

axSpA gesamt (n=218)

100

AS (n=121)

nr-axSpA (n=97) ASAS20

Patienten (%)

80

ASAS40 60 40

ASAS PR

Der ACR-Kongress 2014 hat eindrucksvoll demonstriert, dass auch bei der axialen SpA, und hier insbesondere bei der Therapie der nicht-röntgenologischen axialen SpA, große Fortschritte gelungen sind mit weitergehenden Konsequenzen für die tägliche Praxis. Auch das Therapiespektrum bei AS und PsA dürfte sich künftig erweitern.

20 0 0

8

16

24

32

40

48 56 Woche

64

72

80

88

96

Abb. 5: RAPID-axSpA-Studie: ASAS-Ansprechen auf Certolizumab bis Woche 96 Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Prof. Dr. med. Joachim Sieper Med. Klinik I – Rheumatologie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Kompakt

Abb. 4: ASAS40-Ansprechen von nr-axSpA-Patienten auf Golimumab (GLM) in Woche 16

ACR-Kongress 2014 – Boston

45 Systemischer Lupus erythematodes

Neues zum APS und SLE aus Boston Wieder wurden beim ACR-Kongress in Boston die neusten Daten zum systemischen Lupus erythematodes (SLE) vorgestellt, wobei auffällt, dass es oft zu den in den letzten Jahren hier präsentierten neuen SLE-Therapien ein bis zwei Jahre keine Daten gibt und dann erst wieder „neue“ Ergebnisse publiziert werden. So wurden nach drei Jahren „Sendepause“ erste Phase-IIb-Daten zur der schon 2011 erstmals vorgestellten Therapie mit dem Interferon (IFN)α-Antikörper Sifalimumab vorgestellt. Andererseits gab es keine neuen Daten zu Epratuzumab oder Blisibimod und nur wenig Neues zu Atacicept. Die Entwicklung ist eben nicht so schnell, dass nach einem Jahr zu den „spannenden“ Substanzen in der Prüfung schon wieder neue Daten vorliegen. Dieses Mal soll aber mit ein paar Neuigkeiten zum Antiphospholipidsyndrom (APS) begonnen werden.

Neue orale Antikoagulantien (NOAKs) beim APS? Es liegt auf der Hand, dass mit ihrer Verfügbarkeit auch überlegt wird, inwieweit die neuen, direkten Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren (NOAKs) auch beim APS eingesetzt werden können. Ohne hier auf die grundsätzlichen Vorteile dieser Form der oralen Antikoagulation gegenüber den Vitamin K-Antagonisten (VKA) eingehen zu wollen (und den Hauptnachteil der höheren Kosten zu diskutieren), stellt sich gerade angesichts der beim APS oftmals schwierigen Einstellung auf VKA die Frage, ob die NOAKs hier zusätzliche Vorteile bieten und ob und wann diese eine off-label-Therapie beim APS darstellen.

Zum Einsatz der NOAKs beim APS gibt es noch keine „direkten“ Daten. In einer Studie zu Rivaroxaban waren aber auch in geringem Umfang Patienten mit bekannter thrombophiler Disposition, auch mit APS, ohne dass bekannt wäre wie viele dies genau waren (1). Da alle derzeit verfügbaren NOAKs auch zur „Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen“ zugelassen sind, würde deren Anwendung beim APS aber keinen off-label-Use darstellen, wenn es sich um einen Z. n. venöser Thrombose bzw. Lungenembolie handelt (Tab. 1), was auf keinen geringen Teil der APS-Patienten zutrifft.

Entsprechend den Empfehlungen des 14. Internationalen Kongresses zu Antiphospholipid-Antikörpern sollen NOAKs bei APS-Patienten mit TVT und/oder LE nur dann erwogen werden, wenn eine Allergie, Unverträglichkeit oder schlechte Kontrolle (!) der Antikoagulation unter Vitamin K-Antagonisten besteht (1).

Erste direkte Erfahrungen zum Einsatz von NOAKs beim APS wurden jetzt in Form von Beobachtungsstudien auf dem ACR vorgestellt. Eine multizentrische Kohorte von 24 APS-Patienten unter Therapie mit NOAKs wurde aus Frankreich vorgestellt (2). Primärer

Prof. Dr. med. Christof Specker Endpunkt waren erneute thromboembolische Komplikationen, sekundäre Endpunkte unerwünschte Wirkungen, insbesondere Blutungen unter den NOAKs. 11 der 24 Patienten (im Mittel 41 Jahre) wiesen ein primäres APS auf. 18 Patienten waren mit VKA, einer mit Fondaparinux vorbehandelt (im Mittel 3 Jahre), bei fünf Patienten wurden NOAKs als erste Antikoagulation (!) gegeben. In 11 Fällen wurde Dabigatran, in 13 Rivaroxaban eingesetzt. Gründe für die Umstellung → Substanz

Inhibition

Dabigatran

1 Faktor IIa (Thrombin) 2 3

Rivaroxaban

Faktor Xa

1 2 3 4

1x 10 1x 20 2x 15 → 1x 20 2x 2,5

Apixaban

Faktor Xa

1 2 3

2x 2,5 2x 2,5-5 2x 10 → 5 → 2,5

Zulassung

Tagesdosis (mg) 1x 150-220 2x 110-150 2x 110-150

1. Primärprävention venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach elektivem Hüftoder Kniegelenkersatz 2. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei Erwachsenen mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern (VHF) und einem oder mehreren Risikofaktoren (CHADS2-Score) 3. Behandlung tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen 4. Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei Erwachsenen nach akutem Koronarsyndrom mit erhöhten kardialen Biomarkern, zusätzlich zu ASS allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin

Tab. 1: Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) und deren Zulassung (Stand Dezember 2014) Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

46 waren: schwierige INR-Werte/einfachere Therapie (n=16), erneute Thrombose (n=1) oder Blutung (n=1) unter VKA. Bei vier Patienten wurden die NOAKs nach durchschnittlich 15 Monaten wieder abgesetzt, einmal wegen einer (erneuten) arteriellen Thrombose, einmal wegen einer Hypermenorrhoe, einmal wegen einer Hämorrhoidalblutung unter Rivaroxaban und einmal wegen einer Migräne. Thrombosefrei blieben 87 % der Patienten über 12 und 80 % über 24 Monate.

Aus London wurde eine prospektive, nicht kontrollierte Beobachtungsstudie von 18 konsekutiven APSPatienten (im Mittel 45 Jahre) präsentiert, die bei schlechter INR-Kontrolle unter VKA auf Rivaroxaban 20 mg täglich umgestellt wurden (3). Im Jahr vor der Umstellung lagen übrigens weniger als 65 % der INRBestimmungen im angestrebten Bereich (INR 2-3).

In 13 Patienten (6-24) Monaten wurden unter Rivaroxaban keine Thrombosen und keine (schwereren) Blutungsereignisse beobachtet, bei zwei Patientinnen war es zu einer Hypermenorrhoe gekommen.

Fazit: NOAKs könnten eine alternative Therapieoption beim APS sein, vor allem bei Schwierigkeiten der INR-Einstellung. Eine Therapie bei APS-Patienten mit Z. n. TVT wäre nicht off-label. Prospektive Studien sind notwendig, um den Stellenwert von NOAKs beim APS beurteilen zu können. In diesem Zusammenhang kann auf eine bereits laufende, offene, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (RAPS) mit 156 Patienten verwiesen werden, deren Ergebnisse noch im ersten Halbjahr 2015 erwartet werden (4).

Kann man eine Antikoagulation beim APS auch wieder beenden?

Nach internationalem Konsensus sollte eine Antikoagulation beim APS als Prophylaxe lebenslang erfolgen (1, 5). In der klinischen Betreuung von APS-Patienten stellt sich aber nicht selten die Frage, ob diese eventuell auch wieder beendet werden kann, vor allem dann, wenn gegebenenfalls das Risiko bei negativ gewordenen Antiphospholipid-Antikörpern (aPL) geringer sein könnte, wofür zumindest theoretische Daten zur Pathophysiologie des APS sprechen.

Nach einer 2006 publizierten Untersuchung (6) und der klinischen Erfahrung des Autors wird aber auch die Diagnose eines APS zu bereitwillig gestellt, vor allem weil Antikörperbefunde oft nur grenzwertig sind und damit nicht die Voraussetzung eines diagnostischen Kriteriums erfüllen. Bei Anti-Cardiolipin-Antikörpern (aCL) wird von den Herstellern der Assays z.B. meist eine obere Normgrenze von 10-20 IE/ml angegeben (die dann auch vom Labor übernommen wird), für die Diagnosekriterien eines APS müssen die aCL aber Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

>40 IE/ml liegen. In einer Nachuntersuchung von 97 Patienten, die in drei universitären Gerinnungsambulanzen New Yorks unter der Diagnose eines APS oral antikoaguliert wurden, erfüllten nur 10 die Kriterien für ein definitives APS, bei 16 konnte ein APS nicht ausgeschlossen werden und bei 71 Patienten (73 % der Fälle) war die Diagnose nicht aufrechtzuhalten.

Gründe hierfür waren das Fehlen einer zweiten aPLBestimmung (50 % der Fälle) oder zu niedrige Titer (46 % der Fälle) (5).

Eine retrospektive Untersuchung aus Frankreich, die als Late-breaking Abstract vorgestellt wurde, untersuchte das Auftreten thromboembolischer Komplikationen bei 50 (im Mittel 42 Jahre) von insgesamt 210 APS-Patienten, bei denen (aus unterschiedlichen Gründen) eine Antikoagulation beendet (n=30) oder nach einem Ereignis gar nicht begonnen (n=20) wurde (7). In 80 (14-144) Monaten war es bei 19 der 50 Patienten (38 %) zu Thromboembolien gekommen, davon 7 arteriell und 10 venös; zwei Patienten entwickelten ein sog. katastrophales APS. In der univariaten Analyse waren die fehlende Einnahme von ASS (Hazard ratio, HR 11), männliches Geschlecht (HR 3), Triple-Positivität für aPL (aCL, ab2-GP1, LA; HR 3) und Persistenz der aPL-Risikofaktoren prädiktiv für ein erneutes Ereignis. In der multivariaten Analyse waren keine Einnahme von ASS (HR 7) und persistierende aCL/Triple-Positivität (HR 2/3) unabhängige Risikofaktoren für erneute Ereignisse.

Fazit: Grundsätzlich besteht ein hohes Risiko erneuter thrombembolischer Komplikationen nach Absetzen einer Antikoagulation bei einem (eindeutigen) APS (38 % in durchschnittlich 80 Monaten). Eventuell kann eine Antikoagulation bei Verschwinden der aPL erwogen werden. Dann sollte aber auf jeden Fall eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS erfolgen, denn diese scheint die Rezidivrate bei Absetzen der oralen Antikoagulation deutlich zu verringern.

Wie intensiv eine Antikoagulation beim APS durchgeführt werden soll, ist auch immer wieder Gegenstand der Diskussion. Es gibt Empfehlungen zur „intensiven“ Antikoagulation mit einem INR-Zielwert von 3,0-3,5 und zu weniger intensiven INR-Werten zwischen 2 und 3 (5, 6). Dass eine INR von 2,5 deutlich protektiver im Hinblick auf erneute Thrombosen ist als eine INR von nur 2,0, konnte in einer Studie aus Mexiko belegt werden (8). 81 Patienten mit primärem APS (73 % weiblich, im Mittel 47 Jahre) wurden über ein mittleres Follow-up von 6,4 Jahre mit mindestens zwei INR-Bestimmungen pro Jahr beobachtet. 64 Patienten blieben frei von thromboembolischen Komplikationen, 17 entwickelten eine Rethrombose. Die INRWerte waren deutlich höher bei den thrombosefreien

ACR-Kongress 2014 – Boston

47

Fazit: Eine INR von 2,5 ist als Zielwert deutlich protektiver als eine von 2,0. Man sollte den APS-Patienten also einen Bereich von 2,5-3,0 empfehlen und nicht 2-3! Je mehr Thrombosen in der Vorgeschichte schon aufgetreten sind, umso höher ist das Risiko für weitere Ereignisse.

Mortalität bei SLE und deren Entwicklung in den letzten Jahrzehnten Trotz erheblicher Verbesserung der Überlebensrate von SLE-Patienten in den letzten 40 Jahren ist die Mortalitätsrate immer noch bis zu dreimal so hoch wie in der Normalbevölkerung. In einer kanadischen Untersuchung aus Toronto wurden standardisierte Mortalitätsraten (SMR) für allgemeine und spezielle Todesursachen bei Lupus-Patienten ermittelt, indem primäre Todesursachen mit Hilfe von Autopsieberichten, Arzt- und Entlassungsbriefen sowie Todesbescheinigungen in folgende fünf Kategorien eingeteilt wurden: Lupus-Aktivität, Arteriosklerose, Infektion, Malignom und „andere“ Ursachen (9).

Von 259 Lupus-Patienten, die zwischen 1970 und 2012 verstorben waren, konnte in 198 Fällen die Todesursache ermittelt werden. Die mittlere Krankheitsdauer bis zum Tod lag bei 15,0 ±11,3 Jahren. Infektionen waren mit 34 % die häufigste Todesursache, gefolgt von Arteriosklerose mit 22 %, Lupus-Aktivität mit 20 % und Malignom mit 12 %. Die Entwicklung der Mortalitätsraten bei SLE-Patienten zwischen den Dekaden 1970-1980 und 2000-2010 geht aus Tab. 2 und der Rückgang der infektionsbedingten Mortalitätsraten in den einzelnen Dekaden dieses Zeitraumes aus Abb. 1 hervor.

Fazit: Infektionen, Arteriosklerose und Lupus-Aktivität sind (in dieser Reihenfolge) die häufigsten Todesursachen bei SLE. In den letzten 40 Jahren ist es zu einem deutlichen Rückgang der erhöhten Mortalitätsrate beim SLE gekommen. Wenngleich Infektionen

als Todesursache in den letzten Dekaden deutlich abgenommen haben, sind sie immer noch absolut und relativ (zur Normalbevölkerung) die häufigste Todesursache bei SLE-Patienten.

Wann kann man eine Immunsuppression bei SLE beenden?

Aus derselben Klinik in Toronto kam eine Untersuchung zur Frage, ob und wenn wann man beim SLE eine Immunsuppression (IS) auch wieder beenden kann (10). Hierfür wurden alle SLE-Patienten dieser großen Lupus-Klinik von 1987-2012 untersucht, bei denen eine IS reduziert (≥25 %) und/oder beendet werden konnte. Eingeschlossen wurden alle SLE-Patienten in klinischer Remission, welche (neben anderen Immunsuppressiva und Antimalariamitteln) nur noch max. täglich 7,5 mg Prednison einnahmen. Primärer Endpunkt war der Zeitpunkt eines Schubes (definiert durch eine erneute IS oder Anheben von Prednison) innerhalb von zwei Jahren nach Absetzen der IS oder im weiteren Follow-up. Es erfolgte der Vergleich zwischen Patienten, die nach Beendigung der IS einen Schub entwickelten, gegenüber denen, die in Remission blieben.

Von insgesamt 1.678 (zu 90 % weiblichen) Patienten erhielten (nur) 973 jemals eine IS (Antimalariamittel → Todesursache

SMR 1970-1980

SMR 2000-2010

Alle Todesursachen

12,63 (KI 8,87-17,99)

3,09 (KI 2,18-11,87)

Arteriosklerose

7,78 (KI 3,45-17,55)

1,93 (KI 0,86-4,37)

Malignom

1,52 (KI 0,59-3,88)

1,66 (KI 0,65-4,24)

Infektion

14,4 (KI 7,89-26,47)

3,59 (KI 1,96-6,58)

Tab. 2: Entwicklung der standardisierten Mortalitätsraten (SMR) bei SLE-Patienten zwischen 1970-1980 und 2000-2010 (9)

16 standardisierte Mortalitätsrate (SMR)

Patienten als bei denen mit Thrombose (im Mittel 2,5 vs. 1,9; p=0,001), wobei die mittlere Anzahl der INRBestimmungen in beiden Gruppen ähnlich war (4,9 vs. 5,7/Jahr). Die Anzahl der Thrombosen vor Beginn der Beobachtungsstudie war bei den Patienten ohne erneutes Ereignis niedriger als bei denen mit Rezidiven (im Mittel 1 vs. 3; p=0,001). Keine Unterschiede fanden sich für Cardiolipin-Antikörper (IgG oder IgM), Anti-b2-Glycoprotein-I-Antikörper (IgG oder IgM), Lupus-Antikoagulans oder für Triple-Positivität. Auch andere Risikofaktoren wie Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, Diabetes, Zigarettenkonsum, Einnahme von ASS oder Immunsuppressiva waren in den Gruppen nicht unterschiedlich.

12

8

4

0 1970-80

1980-90

1990-2000

2000-2010

Abb. 1: Rückgang der infektionsbedingten Mortalitätsraten bei SLEPatienten in den Dekaden zwischen 1970 und 2010 (9) Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

48 wurden nicht zu den IS gerechnet). Bei 179 konnte eine Reduktion, bei 99 ein Absetzen der IS erfolgen.

Das Alter beim Absetzen lag bei 40,4 ± 13,1 Jahren, die Krankheitsdauer bei 11,4 ± 9,4 Jahren. Innerhalb der ersten zwei Jahre nach dem Absetzen war es bei 25 der 99 Patienten zu einem Schub des SLE gekommen. Die Dauer der IS-Reduktion bis zum Absetzen betrug im Schnitt 1,8 ±1,8 Jahre in der Gruppe ohne Schub gegenüber 0,9 ±0,9 Jahre in der Flare-Gruppe (p=0,002). Patienten, die zum Zeitpunkt des Absetzens der IS noch Prednison einnahmen, entwickelten in 52 % der Fälle einen Schub gegenüber 30 % derer, die kein Prednison (mehr) einnahmen (p=0,04). Patienten ohne Prednison (beim Absetzen der IS) hatten eine dreimal so hohe Aussicht schubfrei zu bleiben, gegenüber denen mit Prednison (Odds ratio, OR 2,99; p=0,03). 46 von 74 Patienten ohne Schub in den ersten zwei Jahren konnten weiter verfolgt werden (32 über mehr als drei, 24 über mehr als fünf Jahre). Von diesen entwickelten 17 (37 %) einen Schub (nach >2 Jahren). Nach ungefähr drei Jahren schien sich ein Plateau zu bilden (Abb. 2).

Fazit: Das Absetzen einer Immunsuppression ist bei klinisch stabilen SLE-Patienten möglich. Schubraten: ca. 25 % innerhalb von zwei und ca. 50 % innerhalb von drei Jahren. Dann scheinen fast alle Patienten über mehr als fünf Jahre stabil in Remission zu bleiben. Rezidive waren seltener bei Patienten, welche die Immunsuppression langsam absetzten und solchen, die zum Zeitpunkt des Absetzens kein Prednison mehr einnahmen. Zunächst sollten Glukokortikoide ausgeschlichen werden, dann erst die Immunsuppression (und auch das langsam). Antimalariamittel weitergeben!

Anti-Interferon-α-Therapie bei SLE? Als Late-breaking Abstract wurden die ersten Ergebnisse einer schon im März 2011 begonnenen, aber erst im April 2014 abgeschlossenen randomisierten, 80 70

Flare (%)

60 50 40 30 20 10

doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie mit dem monoklonalen Anti-IFNα-Antikörper (Ak) Sifalimumab bei SLE präsentiert (11). Eingeschlossen wurden 431 Patienten mit trotz Standardbehandlung mittelschwerem bis schwerem SLE, die randomisiert (1:1:1:1) monatlich Sifalimumab (200, 600, 1.200 mg i.v.) oder Placebo für 12 Monate erhielten. Einschlusskriterien waren ein SLEDAI-2K von mindestens 6 Punkten, eine BILAG A- oder zwei BILAG B-Manifestationen und eine globale Arzteinschätzung (PGA) von ≥1. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der SLE-Responder-Index (SRI-4), den wir schon aus den BelimumabStudien kennen (12). Eine aktive, schwere Lupusnephritis (LN) oder eine aktive neuropsychiatrische Beteiligung war ein Ausschlusskriterium in dieser Studie.

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 39,4 Jahre, 92,3 % waren weiblich, 59 % Kaukasier, die mittlere Krankheitsdauer betrug 8,2 Jahre. Zu Beginn der Studie betrug der SLICC-Damage-Index durchschnittlich 0,7 Punkte, der SLEDAI-2K-Aktivitätsindex lag bei 11,3 Punkten. Ein erniedrigtes Komplement C3 wiesen 43 % der Patienten auf, ein erniedrigtes C4 27 % und erhöhte dsDNA-Antikörper 26,5 %. Wie aus Tab. 3 hervorgeht, wurde der primäre Endpunkt SRI-4 nur in der höchsten Dosierung von Sifalimumab gegenüber Placebo erreicht, wobei der Unterschied (in Prozentpunkten) größer und eindeutiger wurde, wenn man eine größere Besserung im SLEDAI für den SRI (nicht 4, sondern 6 oder 8 Punkte) ansetzte.

Eine Verbesserung der Hautbeteiligung im CLASIIndex (zu Beginn über 10 Punkte) um mindestens 4 Punkte konnte bei 48,6 % der Patienten unter Placebo gegenüber 73,1% unter Sifalimumab 1.200 mg erreicht werden. Von den Patienten wurde auch eine Besserung von Gelenkschmerzen und Fatigue berichtet. Allerdings wurde keine Normalisierung von erniedrigtem C3 oder erhöhten dsDNA-Ak unter der Anti-IFNα-Therapie beobachtet. Ein Trend zu einem besseren Ansprechen bei positiver IFN-Gensignatur war nicht signifikant aufgrund von zu wenigen Patienten ohne IFN-Gensignatur in der Studie. Schwere unerwünschte Wirkungen (sUE) waren mit 18,3 % unter Sifalimumab und 17,6 % unter Placebo nicht unterschiedlich häufig. Es kam zu sechs Todesfällen (vier in allen drei Sifalimumab-Gruppen, zwei unter Placebo). An Infektionen fiel (naturgemäß) nur Herpes zoster auf mit 4,6 % unter Sifalimumab 200 mg, 3,7 % unter 600 mg und 8,4 % unter 1.200 mg gegenüber 0,9 % unter Placebo.

0 0

2 4 Jahre nach Beendigung der IS

6

Abb. 2: Anteil von SLE-Patienten (n=99), die nach Absetzen der Immusuppression (IS) einen Krankheitsschub entwickelten (10) Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Fazit: Diese große Studie zum Einsatz des IFNα-Ak Sifalimumab beim SLE hat in der höchsten Dosierung ihren primären Endpunkt (SRI-4) erreicht. Sifalimumab reduzierte die Krankheitsaktivität im Hinblick auf ver-

ACR-Kongress 2014 – Boston

49 schiedene klinische Parameter und hatte ein akzeptables Sicherheitsprofil. Somit wird Sifalimumab nun sicher in Phase-III-Studien untersucht werden. Unklar ist noch, was die fehlende Beeinflussung der serologischen Aktivitätsparameter C3 und dsDNA-Ak bedeutet.

Anti-IL-6-Therapie beim SLE? IL-6 wird als pro-inflammatorisches Zytokin beim Lupus, z. B. auch in der Niere bei LN, überexprimiert.

Schon auf dem EULAR 2014 wurden die enttäuschenden Daten zu dem monoklonalen Anti-IL-6-Antikörper Sirukumab (CNTO 136) bei 25 Patienten mit SLE und LN vorgestellt, die jetzt aktualisiert wurden, aber auch keine besseren Ergebnisse lieferten (13). Es war kein Effekt auf die Proteinurie zu verzeichnen, 47,5 % (10 von 21) der mit Sirukumab behandelten Patienten hatten ≥1 sUE (meist Infektionen) und von insgesamt sechs Studienabbrüchen waren fünf wegen UE erfolgt. Dies waren eine anaphylaktische Reaktion, Hepatopathie, Neutropenie, Lungenentzündung und Verschlechterung der LN. Eine zweite, sehr viel größere, jetzt auf dem ACR erstmals vorgestellte Studie mit PF-04236921, ebenfalls ein monoklonaler IL-6-Antikörper, umfasste 183 Patienten mit aktivem SLE (SLEDAI ≥6 und ≥1 BILAG A oder ≥2 B), die randomisiert 10, 50 oder 200 mg PF04236921 oder Placebo alle 8 Wochen s.c. erhielten (14). Der primäre Endpunkt war wieder der SRI-4 in Woche 24. Es sprachen hier Patienten in der niedrigsten Dosierung (10 mg), aber nicht in der höchsten (50 mg) im Vergleich zu Placebo an, wobei unerwünschte Ereignisse insgesamt, Infektionen und Abbrüche wegen Nebenwirkungen zwischen PF-04236921 und Placebo „vergleichbar“ waren. Der Studienarm mit 200 mg des IL-6-Antikörpers wurde aber beendet, da es in dieser Gruppe neben gehäuften schweren Infektionen zu drei Todesfällen (Herzstillstand, Urosepsis, Lungenembolie, Tuberkulose) gekommen war (gegenüber einer Lungenembolie in der 10 mg-Gruppe).

Fazit: Es scheint sich bei der Anti-IL-6-Therapie des SLE eher nicht um ein erfolgversprechendes Prinzip zu handeln. In der ersten Studie war keine Wirkung auf die Lupusnephritis zu verzeichnen, in der zweiten Studie nur eine moderate und dosisunabhängige Wirkung auf Schubhäufigkeit, dafür aber schwere, dosisabhängige Komplikationen.

Tabalumab – ein „gescheiterter” Anti-BLyS-Antikörper Tabalumab (LY2127399) ist ein humaner IgG4 monoklonaler Antikörper, der BAFF (BLyS) bindet und

(ähnlich wie Belimumab) die davon abhängigen BZellfunktionen antagonisiert.

In einem großen Phase-III-Programm, bestehend aus zwei, sich nur hinsichtlich ihrer geografischen Allokation unterscheidenden Studien, wurde bei 1.164 bzw. 1.124 moderat aktiven (SLEDAI ≥6) SLE-Patienten ohne aktive LN oder NPSLE (ZNS-Beteiligung) der primäre Endpunkt einer Response nach dem SRI-5 nach einem Jahr in der einen Studie von keiner Therapiegruppe und in der anderen nur in der höheren Dosis (120 mg alle 2 Wochen) erreicht. An sekundären Endpunkten wurde eine Besserung der Seroparameter C3 und dsDNA-Ak gesehen, was aber keine signifikante Einsparung von Glukokortikoiden erlaubte. Wie inzwischen bekannt wurde, wird der Hersteller die Substanz hinsichtlich ihres Einsatzes beim SLE nicht mehr weiter verfolgen.

Fazit: Tabalumab wies eine biologische Aktivität auf, die zur BAFF-Inhibition passt: Einfluss auf Anti-dsDNAAk, C3, C4, B-Zellen und Immunglobuline. Der primäre Endpunkt (SRI-5) unterschied sich gegenüber den BLISS-Studien zu Belimumab dadurch, dass sich bei diesem der SLEDAI um mindestens 5 Punkte (SRI-5), in den BLISS-Studien aber nur um 4 Punkte (SRI-4) bessern musste. Man sieht, von welch „engen“ Vorgaben der Erfolg einer Lupus-Studie abhängen kann.

Dies muss nicht, kann aber auch am Wirkprinzip liegen.

Update zu Atacicept Die APRIL-SLE-Studie mit Atacicept, einem Fusionsprotein, das die B-Zell-stimulierenden Faktoren APRIL und BLyS hemmt, wurden schon auf dem letzten ACRKongress und auch auf dem EULAR 2014 vorgestellt und an dieser Stelle diskutiert. Es handelt sich hierbei um ein offensichtlich hochpotentes, aber auch nicht ungefährliches (fatale Infektionen) Therapieprinzip.

Wie schon zuvor berichtet, war eine signifikante Schubreduktion in der höheren Dosierung zu verzeichnen, die aber auch schwere Komplikationen bot. Atacicept bewirkte auch einen Rückgang der dsDNA-Ak, einen Anstieg der Komplementfaktoren → Δ1.200 mg vs. PBO

Sifalimumab EP

n

PBO (%)

200 mg

600 mg

1.200 mg

(%-Pkt.)

p

SRI-4

431

45,4

58,3

56,5

59,8

14,4

0,031

SRI-6

430

37,4

50

43,5

53,3

15,9

0,016

SRI-8

384

24,5

37,5

41,3

41,8

17,3

0,008

Tab. 3: Responderraten (%) im SRI (4-8 Punkte) unter Sifalimumab (Anti-IFNα) gegenüber Placebo (PBO) (11)

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

ACR-Kongress 2014 – Boston

50 und einen (zum Teil deutlichen) Rückgang der Immunglobulinspiegel, was sich nach Ende der Studie – mit dem Absetzen von Atacicept – wieder normalisierte.

Eine in Boston neu vorgestellte Analyse aus dieser Studie zeigte, dass die Rate des Ansprechens in Form des Vermeidens von Schüben mit der Konzentration von Atacicept im Serum korrelierte, was ein weiterer Hinweis für eine substanzspezifische Wirkung ist (15) (Abb. 3).

Patienten durchgeführt (18). Das Poster war aber nicht aufgehängt worden, sodass man sich nur auf die Angaben des akzeptierten Abstracts stützen kann.

Fazit: Es zeigten sich für Atacicept relativ deutliche Hinweise für eine klinische und immunologische Wirksamkeit sowie die Möglichkeit, Biomarker zur Stratifizierung einzusetzen, sodass trotz der ernsten Komplikationen eine weitere größere Phase-II-Studie zum Einsatz von Atacicept bei SLE läuft.

Prof. Dr. med. Christof Specker Klinik für Rheumatologie & Klinische Immunologie Krankenhaus St. Josef Universitätsklinikum Essen Propsteistraße 2, 45239 Essen

Zu Blisibimod wurden nur Patienten-bezogene Outcomes der an dieser Stelle schon auf dem letzten EULAR und auch dem ACR-Kongress 2013 vorgestellten PEARL-SC-Studie präsentiert und auffallend wenig (nichts Neues) gab es zu Epratuzumab. m

Weitere SLE-Therapien in der „Pipeline“ SM101 ist ein humaner, löslicher Fc-γ-IIB-Rezeptor, der an den Fc-Teil von Auto-Ak in Immunkomplexen bindet und so deren Bindung an immunkompetente Zellen blockiert. Hierzu wurden erste Daten einer Phase-II-Studie mit 51 SLE-Patienten, davon 14 mit LN vorgestellt. In Abhängigkeit von der Dosis zeigte sich ein Effekt auf die LE-Aktivität (SRI, SLEDAI), insbesondere bei den Patienten mit LN, wobei die Zahlen noch zu klein waren für eine statistische Analyse (16).

Viel Beachtung fand auch ein individueller Heilversuch zweier therapierefraktärer SLE-Patientinnen durch die Kollegen der Berliner Charité mit Interleukin (IL)2 (als Aldesleukin zugelassen für die Behandlung des Hypernephroms) (17). Beide Patientinnen zeigten darunter eine deutliche und recht schnelle Besserung ihrer Krankheitsaktivität, sodass nun eine erste (monozentrische) Studie dort geplant ist. Eine solche wurde offensichtlich mit ebenfalls vielversprechenden Ergebnissen bereits in China mit immerhin 40 Lupus-

80

Patienten mit Schub (%)

70 60

60

63

61 49

50 40

29

30 20 10 0 PBO

Q1

Q2

Q3

Q4

Abb. 3: APRIL-SLE-Studie: Anteil der SLE-Patienten mit Schub in Abhängigkeit von der Atacicept-Serumkonzentration, eingeteilt in Quartile (Q1<Q2<Q3<Q4) (15) Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Literatur 1 Erkan D et al., Autoimmun Rev 2014; 13(6): 685 696 2 Noel N et al., Arthritis Rheumatol 2014; 66 (11 Sup pl): Abstr. #8 3 Sciasca S et al., Arthritis Rheumatol 2014; 66 (11

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Suppl): Abstr. #2837 18 He J et al., Arthritis Rheumatol 2014; 66 (11 Suppl): Abstr. #665

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52 Rheumatologische Therapie mit Methotrexat

Fertigpen bewährt sich in der subkutanen MTX-Therapie Allen voran bei rheumatoider Arthritis (RA) ist Methotrexat (MTX) ein Grundpfeiler des Therapiemanagements.

Mindestens ein Drittel der Patienten, vor allem solche mit hoher Krankheitsaktivität oder schlechter Verträglichkeit der Tablette, benötigen eine subkutane (s.c.) MTX-Gabe, die eine schnellere und zuverlässigere Wirksamkeit bei zugleich besserer Verträglichkeit erlaubt. Seit zwei Jahren stellt ein in zehn Wirkstärken verfügbarer Fertigpen die bevorzugte s.c. MTX-Applikationsform dar.

Die Vorteile des Fertigpen (metex® PEN) gegenüber der oralen MTX-Gabe zeigte eine randomisierte, offene Crossover-Studie auf, in der bei 54 gesunden Probanden die Bioverfügbarkeit (AUC), maximale Serumkonzentration (Cmax) und Verträglichkeit untersucht wurden. Verglichen wurde die orale und subkutane MTX-Applikation mit dem Fertigpen in Dosierungen von 7,5 (n=14), 15 (n=14), 22,5 (n=14) oder 30 mg (n=12). Im Vergleich zur Tablette zeigte sich bei Anwendung des Fertigpen eine signifikant bessere Bioverfügbarkeit (p<0,001), wobei dessen Vorteile umso größer ausfielen, desto höher die untersuchte MTXDosis war (Abb). Zugleich wurden auch höhere maximale MTX-Plasmaspiegel bei Anwendung des metex® PEN dokumentiert. Überdies punktete der Fertigpen bei der Verträglichkeit. So kam es zu einer Halbierung der Rate gastrointestinaler Symptome gegenüber der Tablette (15 vs. 28 %) (1).

der Studie erfolgte für sechs Wochen die s.c.-Selbstinjektion von MTX in gleichbleibenden Dosen von 15, 17,5 oder 20 mg/Woche. Das Ergebnis war signifikant: 75 % der Patienten favorisierten den metex® PEN für ihre zukünftige Behandlung (p<0,0001). Insbesondere bevorzugten 90 % der Patienten mit großer Nadelangst den Fertigpen. Ebenso positiv fiel das Fazit der behandelnden Ärzte aus, von denen 92 % den Fertigpen für die weitere Therapie empfahlen (2). Die gute Handhabung und Benutzerfreundlichkeit des Fertigpen bestätigte unlängst auch eine US-amerikanische Studie mit 104 RA-Patienten (≥ 16 Jahre), die MTX-naiv oder bereits auf einer oralen MTX-Therapie waren und dann 15 mg MTX s.c. an Tag 1 und an Tag 8, 9 oder 10 erhielten. 95 % der Patienten hatten keinerlei Schwierigkeiten mit der Handhabung des Fertigpens.

Die Anwendung des metex® PEN wurde von den Patienten im Mittel mit „sehr einfach“ bewertet (3).

Dass in der parenteralen MTX-Therapie der Fertigpen auch gegenüber der Fertigspritze (metex® FS) im Urteil von Ärzten und Patienten besser abschneidet, ergab eine randomisierte, offene Crossover-Studie mit 120 Patienten mit aktiver RA (DAS28 >2,6) zwischen 18-75 Jahren aus 12 deutschen Zentren. Die Teilnehmer waren entweder MTX-naiv oder mit MTX oral vorbehandelt und bedurften einer Therapieintensivierung. In

Fazit für die Praxis

+68 %*

3000

AUC (h x ng/ml)

2500

+51 %*

2000

Report mit freundlicher Unterstützung der medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH

+49 %*

1500 1000

+35 %* metex PEN MTX-Tablette ®

500 0

7,5

15

Die s.c.-Selbstinjektion mit dem Fertigpen ermöglicht gegenüber der oralen Einnahme eine signifikant höhere systemische Verfügbarkeit von MTX im Dosisbereich von 7,5-30 mg bei zugleich besserer gastrointestinaler Verträglichkeit. Eine Steigerung der Wirkung ist durch die dosisgleiche Umstellung der Tablette auf den Fertigpen erreichbar. Im Vergleich zur Fertigspritze ist der einfach und sicher anzuwendende metex® PEN die bevorzugte subkutane MTX-Applikationsform von Arzt und Patient. m

22,5

*p<0,001

30

MTX-Dosis (mg)

Abb.: Bessere Bioverfügbarkeit des Fertigpen Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Literatur: 1 Pichlmeyer U, Heuer KU, Clin Exp Rheumatol 2014; 62: 563-571 2 Demary W et al., Patient Prefer Adherence 2014; 8: 1061-1071 3 Pachon JA et al., SAGE Open Medicine 2014; 2: 2050312114564241

53 Therapie der Osteoporose

Denosumab effektiv bei Frauen und Männern Nach den Daten der BEST-Studie sind in Deutschland 6,3 Millionen Menschen an Osteoporose erkrankt, davon 1,1 Millionen Männer. Der selektive RANKL-Inhibitor Denosumab zeichnet sich bei Männern und Frauen mit primärer und sekundärer Osteoporose durch eine gute Wirksamkeit und vielfältige Einsatzoptionen aus.

Im Gegensatz zur postmenopausalen Osteoporose handelt es sich bei der keineswegs seltenen männlichen Osteoporose zumeist um eine sekundäre Form. „Männer mit Osteoporose waren in der Vergangenheit häufig unterdiagnostiziert und untertherapiert“, konstatierte Prof. Dr. Peyman Hadji, Frankfurt/M. Die Zulassungserweiterung von Denosumab (Prolia®) zur Behandlung von Männern mit erniedrigter Knochendichte (BMD) und erhöhtem Frakturrisiko hat die Situation deutlich verbessert. In der zulassungsrelevanten ADAMO-Studie führte Denosumab 60 mg s.c. alle 6 Monate zu einem signifikanten Anstieg der BMD an den gemessenen Skelettbereichen – unabhängig vom Testosteronspiegel, dem geschätzten 10-Jahres-Frakturrisiko und prävalenten osteoporotischen Frakturen.

Die Ergebnisse der drei GRAND-Studien zeigen zudem, dass die patientenfreundliche Therapie mit der halbjährlichen subkutanen Spritze mit einer hohen Therapieadhärenz verbunden ist, was sich wiederum positiv auf den Therapieerfolg auswirkt. „Ein echter Vorteil für die Praxis“, betonte Hadji. In der retrospektiven GRAND-3-Studie lag die Persistenz unter Denosumab nach 12 Monaten bei 83 % und war damit 1,5- bis 2-fach höher als unter i.v.-Bisphosphonaten.

Ein weiterer Vorteil von Denosumab sei die anhaltende Wirksamkeit, berichtete Prof. Dr. Christopher Niedhart, Heinsberg. Eine aktuelle Auswertung der 8-Jahres-Daten aus der Open-Label-Verlängerung der Phase-III-Zulassungsstudie FREEDOM belegt, dass der T-Score bei der klaren Mehrzahl der Osteoporose-Patientinnen unter der Langzeittherapie mit Denosumab kontinuierlich anstieg. Bei 86 % der Frauen erreichte der T-Score sogar wieder den nicht-osteoporotischen Bereich von >-2,5 an LWS; bei 94 % traf das auch für den T-Score an der Hüfte zu. Während sich die Therapie früher nur am Aufhalten des fortschreitenden BMD-Verlustes orientieren konnte, erlauben die aktuellen Daten den Schluss, dass dies nicht mehr das Ende der therapeutischen Möglichkeiten darstellt.

Die Studienergebnisse zu Denosumab zeigen: der osteoporotisch veränderte Knochen lässt sich wieder aufbauen. Die Knochendichte nimmt dann zu und kehrt zu Normalwerten zurück. Nach Meinung von Niedhart kann ein solcher Wiederaufbau des Knochens der neue Maßstab in der Osteoporose-Therapie werden. m Quelle: Pressegespräch Amgen GmbH, München, 14. November 2014

Rheumatologie

ACR TODAY: Highlights aus Boston Bereits zum zweiten Mal lieferte ACR TODAY aktuelle Forschungsergebnisse aus der Rheumatologie direkt vom Annual Meeting des American College of Rheumatology (ACR) 2014 in Boston. Auf www.acr-today.de präsentieren zwölf deutsche Rheumatologen relevante Studien zu verschiedenen rheumatologischen Indikationen. Die aktuellen Studienergebnisse stehen als Filme, Präsentationen und Download-PDFs jederzeit zur Verfügung. Der Zugang erfolgt über einen DocCheck-Account.

Die von Chugai Pharma präsentierte Webseite überzeugt vor allem durch die anspruchsvolle Aufarbeitung der wissenschaftlichen Inhalte: Aus über 3.000 beim ACR eingereichten Abstracts haben die deutschen Referenten insgesamt 219 Studien aus dem gesamten rheumatologischen Spektrum ausgewählt, die Daten ausgewertet und in mehr als 12 Stunden Filmaufnahmen und 32 Präsentationen zusammengefasst. ACR TODAY ist rund um die Uhr und dauerhaft abrufbar und bietet interessierten Rheumatologen umfangreiche Informationen zu allen wichtigen rheumatologischen Themen vom ACR-Kongress. m Quelle: Pressemitteilung Chugai Pharma Marketing Ltd., 19. Januar 2015

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

54 Systemischer Lupus erythematodes

Mit Belimumab zu langfristigem Behandlungserfolg Mit der Einführung des zielgerichtet wirksamen BLyS-spezifischen Inhibitors Belimumab hat sich die Therapiestrategie beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) gewandelt. So verändert sich das SLE-Management allmählich von einer reaktiven Induktionstherapie hin zu einer intensivierten, langfristig stabilisierenden Erhaltungstherapie. Dadurch bietet sich für Rheumatologen die Chance, längerfristige Behandlungsziele, wie die in den neu vorgeschlagenen Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen geforderte Remission, zu erreichen.

Eine gute Hilfestellung für eine optimierte Versorgung von Lupus-Patienten im klinischen Alltag bietet ein neu vorgeschlagener, praxisorientierter Therapiealgorithmus, in dem für alle SLE-Patienten die sog.

SASKIA-Basismaßnahmen empfohlen werden, die Hydroxychloroquin (200 mg/Tag), Sonnenschutz (LSF 50), Knochenschutz (20.000 IU Vitamin D/Woche), einen vollständigen Impfschutz und das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren beinhalten. Laut Prof.

Dr. Andreas Schwarting, Mainz/Bad Kreuznach, benötigen fast alle Patienten zeitweise oder dauerhaft ein Steroid. Da aber Prednisolon langfristig nicht in einer Dosis ≥7,5 mg/Tag eingesetzt werden sollte, wird bei weiterhin aktiven Patienten Azathioprin (2 mg/kgKG) oder Methotrexat (20 mg/Woche) empfohlen. Gelingt auch mit diesen Medikamenten keine adäquate Krankheitskontrolle, wird bei klinisch aktiven SLEPatienten zu Belimumab (Benlysta®) geraten, um eine langfristige Remission zu fördern.

Gute Evidenz für ein solches Vorgehen liegt nach Schwarting aus einer gepoolten Analyse der beiden Phase-III-Studien BLISS-52 und -76 vor. Darin führte Belimumab in einer Dosierung von 10 mg/kg im Vergleich zu Placebo zusätzlich zu einer Standardtherapie nach 52 Wochen bei Patienten mit hoher klinischer 50 74 % Patienten (n=102)

40

39 %

35 31

30 20 14

13 % 10

9

6 2

0

abge- schlechter brochen

5 gleich

<20 %

20-49 % 50-79 %

>80 %

und serologischer Krankheitsaktivität zu einer signifikanten Verbesserung des SRI-Therapieansprechens (51,5 vs. 31,7 %; p<0,001).

OBSErve-Studie beweist Praxistauglichkeit Den hohen Stellenwert von Belimumab auch im Praxisalltag untermauern die auf dem EULAR und zuletzt auf dem DGRh-Kongress als Poster vorgestellten Ergebnisse der deutschen multizentrischen prospektiven Beobachtungsstudie „OBSErve Germany“. Erfasst wurden hierin 102 neu auf Belimumab eingestellte SLE-Patienten (91 % Frauen, im Mittel 42,5 Jahre) mit meist mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität (60 bzw. 25 %) und serologisch aktivem SLE (70 % niedriges C3/C4, 72 % hohe Anti-dsDNA). Nach sechs Monaten führte Belimumab bei 74, 39 und 9 % der Patienten zu einer Verbesserung des klinischen Gesamtansprechens um ≥20, ≥50 bzw. ≥80 % (Abb.). Für die wichtigen SLE-Manifestationen Arthritis, Haut und Fatigue wurde eine Verbesserung um ≥50 % bei 56, 51 und 25 % der Patienten beobachtet. Der SELENA-SLEDAI-Score wurde von 10,6 auf 5,6 reduziert, was auf eine hohe Effektivität und dauerhafte Kontrolle der Krankheitsaktivität mit Belimumab in der Praxis hindeutet, stellte Schwarting fest.

Dass sich mit Belimumab der Wandel von einer induktionsgetriebenen zu einer langfristig stabilisierenden Erhaltungstherapie vollziehen lässt, verdeutlicht sich auch dadurch, dass im Einklang mit den T2T-Empfehlungen die bessere Krankheitskontrolle nicht zu Lasten einer erhöhten Therapietoxizität ging, betonte Schwarting. Im Gegenteil: Belimumab ermöglichte bei guter Verträglichkeit eine markante Reduktion des Steroidbedarfs um -5,8 mg/Tag bei allen Teilnehmern sowie um -8,9 mg/Tag bei Patienten mit einer zu Beginn hohen Dosis von ≥7,5 mg/Tag. m

klinisches Gesamtansprechen (%)

Abb.: Gutes klinisches Gesamtansprechen auf Belimumab (PGAähnlicher Score) nach 6 Monaten in der deutschen OBSErve-Studie Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 1. Oktober 2014

55 Rheumatoide Arthritis

Certolizumab Pegol: schnelle Verbesserung patientenrelevanter Parameter In klinischen Studien zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zeigte Certolizumab Pegol ein schnelles klinisches Ansprechen und ein gutes Verträglichkeitsprofil (1, 2). Dies konnte im Praxisalltag durch frühere Interimanalysen der in Deutschland durchgeführten nicht-interventionellen Studie (NIS) FαsT bestätigt werden.

Im Rahmen der 4. Interimanalyse wurden nun auch patientenrelevante Parameter (PROs) ausgewertet (3). Hinsichtlich dieser patientenberichteten Angaben zeigte sich ebenfalls ein schnelles Ansprechen auf die Therapie.

Dabei wiesen die Daten darauf hin, dass die Ergebnisse bei Anti-TNF-naiven Patienten tendenziell besser waren.

Die aktuelle Interimanalyse zu PROs schloss Arthritisschmerz, Körperfunktion, Fatigue und Morgensteifigkeit ein. Alle diese Parameter besserten sich unter der Behandlung mit Certolizumab Pegol (Cimzia®) deutlich bis Woche 12 und danach noch weiter bis Woche 52. Ebenso klar verbesserte sich die Krankheitsaktivität: So lag die durchschnittliche Reduktion im DAS28-CRP zu Woche 52 verglichen mit Baseline (4,9) bei 1,53 Punkten. Dabei zeigte sich eine stärkere Verbesserung bei Anti-TNF-naiven Patienten (-1,75 vs. -1,22 zu Woche 52). Bei den PROs Körperfunktion (s. Abb.), Fatigue und Morgensteifigkeit waren die Baselinewerte bei Anti-TNF-naiven Patienten tendenziell niedriger, und die Verbesserungen zu Woche 12 und 52 stärker als in der Gruppe der Anti-TNF-vorbehandelten Teilnehmer. Vergleichbare Trends hinsichtlich der Verbesserungen zwischen Woche 12 und 52

Wirksam ab Woche 1 In den zulassungsrelevanten klinischen RAPID-Studien (1, 2) erfuhren viele Patienten unter Certolizumab Pegol in Verbindung mit MTX bereits in Woche 1 eine rasche und signifikante Reduktion der Symptome: Bei etwa einem Viertel (22,9 %) der behandelten Patienten in der RAPID 1-Studie lag ein ACR20-Ansprechen zu diesem Zeitpunkt vor. Nach zwei Wochen war auch der Unterschied im ACR50 signifikant.

Anti-TNF-Vorbehandlung (n=99) naiv (n=122) 1,42 1,27

1,2

1,22 1,07

1,16 0,94

0,9 0,6 0,3 0,0

Woche 0

Woche 12

Woche 52

Abb.: Verbesserung der Körperfunktion unter Certolizumab Pegol in der NIS FαsT bei Anti-TNF vorbehandelten vs. naiven Patienten (3) zeigten sich in der Gruppe der Anti-TNF-naiven Patienten auch bei Arthritisschmerz und Krankheitsaktivität (3). Die Nebenwirkungen lagen innerhalb der Erwartungen und entsprachen der Fachinformation.

Schwere unerwünschte Ereignisse traten mit einer Rate von 17,9 auf 100 Patientenjahre auf, darunter zwei Fälle von pulmonaler Tuberkulose (3, 4).

Insgesamt können die Ergebnisse der NIS FαsT Resultate vorangegangener Studien bestätigen: Auch im Real-Life-Setting profitierten Patienten von schnellen Verbesserungen unter Certolizumab Pegol, sowohl hinsichtlich der Krankheitsaktivität als auch bezogen auf PROs. m Report mit freundlicher Unterstützung der UCB Pharma GmbH Literatur: 1 Keystone E et al., Arthritis Rheum 2008; 58(11): 3319-3329 2 Smolen J et al., Ann Rheum Dis 2009; 68(6): 797-804 3 Burmester G et al., DGRh-Kongress 2014; Poster RA.21 4 Fachinformation Cimzia®, Stand Oktober 2014

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

CIM/15/011 LPSRC

FαsT: Rasches Ansprechen hinsichtlich PROs und Krankheitsaktivität

1,5

HAQ-Score

In die Untersuchung waren 1.113 RA-Patienten aus 161 deutschen Zentren eingeschlossen. Das mittlere Alter lag im Mittel bei 55 Jahren. 76 % der Teilnehmer waren Frauen. Etwa die Hälfte aller Patienten hatte zuvor eine Behandlung mit mindestens einem TNFαInhibitor erhalten (3).

56 Rheumatoide Arthritis

Mit mehr Flexibilität zum Behandlungserfolg Die Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) erfordert ein flexibles Therapiemanagement. Der IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab kann i.v. oder s.c. verabreicht werden und erzielt als Monotherapie und in Kombination mit Methotrexat (MTX) eine vergleichbar gute Wirksamkeit. Erste Resultate der ICHIBAN-Studie, die auf der DGRh-Jahrestagung 2014 in Düsseldorf vorgestellt wurden, zeigen, dass sich dies auch unter RealLife-Bedingungen bestätigt.

Einen breiten Einsatz im Praxisalltag ermöglicht das seit 2014 auch s.c. verfügbare Tocilizumab (RoActemra®).

Als einziges Biologikum zeigte es eine vergleichbare Wirksamkeit in der Mono- und Kombinationstherapie.

So erzielte Tocilizumab in der ACT-RAY-Studie in Monotherapie und in Kombination mit MTX vergleichbar hohe klinische und radiologische Ansprechraten. Auf Basis dieser Daten empfiehlt die S1-Leitlinie Tocilizumab für Patienten, die auf eine Monotherapie mit einem Biologikum angewiesen sind. In der Head-toHead-Studie ADACTA konnte zudem gezeigt werden, dass Tocilizumab der alleinigen Behandlung mit dem TNFα-Inhibitor Adalimumab ohne begleitende MTXGabe signifikant überlegen ist.

Den Stellenwert der Monotherapie in der klinischen Praxis belegt eine Interimsanalyse der bundesweiten, nicht-interventionellen ICHIBAN-Studie, deren Ergebnisse von Prof. Dr. Christof Specker, Essen, vorgestellt wurden. Hierin wurde die Wirksamkeit bei 346 Patienten unter Praxisbedingungen untersucht, die kontinuierlich über zwei Jahre mit Tocilizumab behandelt wurden. Eine erste ICHIBAN-Interimsanalyse hatte bereits gezeigt, dass binnen des zweijährigen Follow-up der

Anteil der Patienten, die Tocilizumab als Monotherapie erhielten, kontinuierlich von 42,8 auf 63,8 % anstieg. Nun wurde auch unter Real-Life-Bedingungen die vergleichbare Wirksamkeit der Mono- und Kombinationstherapie bestätigt: Unter beiden Strategien wurden mit 53 bzw. 54 % fast identisch hohe Remissionsraten (DAS28 <2,6) erzielt.

Das schnelle und gute Ansprechen erlaubte in beiden Therapiearmen eine substanzielle Reduktion der Glukokortikoid-Begleittherapie. Bei über der Hälfte der Patienten (56,2 %), die mit Kortison behandelt wurden, konnte die Dosis reduziert werden; bei etwa jedem fünften (19,3 %) konnte es sogar vollständig abgesetzt werden. „Das ist zweifellos ein großer Vorteil für die Lebensqualität unserer Patienten“, so Specker. „Denn die Reduktion bzw. das Absetzen der Glukokortikoid-Begleittherapie hilft, deren vielfältige Nebenwirkungen, welche gerade bei einer Langzeittherapie Probleme bereiten, zu vermeiden.“ m

Quelle: Pressemitteilung Chugai Pharma Marketing Ltd., Roche Pharma AG, 13. Oktober 2014

Psoriasis-Arthritis und Ankylosierende Spondylitis

Secukinumab überzeugt in Phase-III-Studien Auf dem ACR-Kongress 2014 vorgestellte Daten aus je zwei Phase-III-Studien bei Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankylosierender Spondylitis (AS) zeigen eine hohe Wirksamkeit sowie ein günstiges Sicherheitsprofil des IL-17AInhibitors Secukinumab. In Betracht der auch mit TNFα-Blockern hohen Non-Responder-Raten könnte Secukimumab eine wichtige neue Therapieoption zur Behandlung von PsA und AS sein.

Die beiden Phase-III-Studien FUTURE-1 und -2 ergaben, dass sich mit Secukinumab s.c. die Anzeichen und Symptome der PsA rasch und klinisch signifikant besserten. Zwischen 50 und 54 % der Teilnehmer erreichten in FUTURE-1 nach i.v.-Aufsättigung (150 mg; p<0,0001) und FUTURE-2 nach s.c.-Aufsättigung (150 und 300 mg; p<0,0001) ein ACR20-Ansprechen im Vergleich zu 17 bzw. 15 % unter Placebo, Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

berichtete Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin. Mit allen Secukinumab-Dosen wurde ein rascher Wirkeintritt in Woche 1 (FUTURE-1; p<0,0001) bzw. Woche 3 in FUTURE-2 (150 mg; p<0,0001 und 300 mg; p<0,001) erzielt. Langzeitdaten aus FUTURE-1 bestätigten, dass diese Verbesserungen bis Woche 52 erhalten blieben.

Der klinische Nutzen von Secukinumab wurde sowohl bei TNF-naiven Patienten beobachtet, als auch bei je-

57 nen 30-35 % mit Anti-TNF-Vortherapie. In FUTURE-1 kam es bei über 80 % der Patienten zu keiner weiteren Verschlechterung struktureller Gelenkschäden.

Beide Studien belegen auch signifikante und nachhaltige Verbesserungen psoriatischer Hautläsionen.

In den Phase-III-Studien MEASURE-1 und -2 zeigte Secukinumab auch rasche, signifikante Verbesserungen der Anzeichen und Symptome einer AS. Über 60 % der Patienten unter Secukinumab 150 mg s.c. (vs. 28 % unter Placebo) erreichten in Woche 16 ein ASAS20Ansprechen in MEASURE-1 nach i.v.-Aufsättigung (p<0,0001) und MEASURE-2 nach s.c.-Aufsättigung (p<0,001). Mit der 150 mg-Dosis wurden in beiden Studien nach nur einer Woche signifikante Verbesserungen erzielt, die in MEASURE-1 über 52 Wochen erhalten blieben. Mit Secukinumab 150 mg erreichten

mehr als doppelt so viele Patienten (>45 %) mit unzureichenden Ansprechen oder Intoleranz gegenüber TNFα-Blockern in MEASURE-1 und -2 ein ASAS20Ansprechen als unter Placebo (<25 %).

Secukinumab wurde in allen Studien gut vertragen, häufigste unerwünschte Ereignisse waren Nasopharyngitis, Kopfschmerzen und Infektionen der oberen Atemwege. In Anbetracht der jeweils guten Wirksamkeit ist der IL-17A-Inhibitor sowohl bei PsA als auch AS auf einem guten Weg in Richtung Zulassung. Bei vergleichbarer Effektivität dürfte laut Sieper künftig die eine durchgehende subkutane Applikation ermöglichende s.c.-Aufsättigung favorisiert werden. m Quelle: Pressekonferenz Novartis Pharma GmbH, Berlin, 4. Dezember 2014

Rheumatoide Arthritis

Duale Blockade von TNFa und IL-17 im Fokus

In präklinischen Studien war bereits gezeigt worden, dass die duale Inhibition von TNFa und IL-17 der einzelnen Hemmung der beiden Zytokine in der Reduktion inflammatorischer Prozesse und Gelenkdestruktionen überlegen ist. Es wird angenommen, dass der duale Ansatz auch bei rheumatoider Arthritis (RA) in der Unterdrückung der Entzündung sowie der Knochen- und Knorpelschädigungen besser wirksam ist als die einzelne Hemmung der Zytokine.

122-Einzeldosis und an den Tagen 7, 15, 36 und 57 nach deren Verabreichung durchgeführt. Dabei wurden bis zu Tag 57 im Vergleich zum Ausgangswert vierfach niedrigere GM-CSF-Spiegel gemessen. Auch die Expression von CXCR4 sank auf B-Zellen, T-Zellen und Monozyten bis Tag 7 um 54 , 41 und 20 %. Sowohl GM-CSF als auch CXCR4 werden durch IL-17 und TNFa reguliert. m

In Boston wurden zwei Abstracts zu Phase-I-Studien zu ABT-122 vorgestellt. In einer doppelblinden, placebokontrollierten First-in-Human-Studie wurde die Gabe von ABT-122-Einzeldosen an 64 gesunden Probanden untersucht. Die Teilnehmer wurden in acht Gruppen mit je acht Personen eingeteilt, von denen sechs ABT122 und zwei Placebo erhielten. Die Gruppen eins bis fünf erhielten 0,1, 0,3, 1, 3 und 10 mg/kg i.v.; Gruppe sechs bis acht 0,3, 1 und 3 mg/kg Körpergewicht (KG) s.c. Der neutralisierende Effekt des Wirkstoffs konnte nach den Einzeldosen drei Wochen lang und bis zur Dosis von 10 mg/kgKG nachgewiesen werden. In der zweiten Studie erhielten 24 gesunde Probanden jeweils Einzeldosen von 1,5 mg/kg ABT-122 s.c. Eine Untersuchung der peripheren mononukleären Blutzellen (PBMC) wurde zu Studienbeginn vor der ABT-

Die Ergebnisse zeigen somit deutlich die pharmakodynamische Aktivität von ABT122 durch die duale Neutralisierung von TNFa und IL-17 und legen nahe, dass dieses bei Erkrankungen, bei denen diese Zytokine eine Rolle spielen, therapeutisches Potenzial entfalten kann. Derzeit laufen bereits Phase-II-Studien an Patienten mit RA (auch in Kombination mit Methotrexat) mit dem Ziel, das Sicherheitsprofil und den therapeutischen Effekt dieses fortschrittlichen dualen Wirkansatzes zu bestätigen.

Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 16. Dezember 2014

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

Kompakt

Beim ACR-Kongress 2014 in Boston (USA) wurden 37 Abstracts zu Adalimumab, rheumatischen Erkrankungen und Prüfpräparaten von AbbVie vorgestellt. Eines der vielversprechenden derzeit in der Pipeline befindlichen Moleküle ist ABT-122. Dabei handelt es sich um ein neuartiges Immunglobulin, das sowohl TNFa als auch IL-17 blockiert und somit einen neuartigen dualen Therapieansatz darstellt.

58 Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse aus AVERT-Studie Die Ergebnisse mehrerer neuer Subanalysen der Phase-IIIb AVERT-Studie zum Einsatz von Abatacept plus Methotrexat (MTX) bei Biologika- und MTX-naiven ACPA-positiven Patienten mit früher mäßiger bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA) wurden kürzlich auf der ACR-Jahrestagung 2014 in Boston präsentiert.

Indiziert ist Abatacept (Orencia®) in Kombination mit MTX zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven RA bei Erwachsenen, die unzureichend auf ein oder mehrere DMARDs, einschließlich MTX oder TNFα-Inhibitoren, ansprachen. In einer der Analysen zur AVERT-Studie mit einem „off-label“-Einsatz von Abatacept als Ersttherapie wurde die Bildung von ACPA-Antikörpern bei 351 Patienten mit früher, rasch fortschreitender RA (DAS28-CRP >3,2, Biologika- und MTX-naiv) untersucht. Hierbei wurden nach der Behandlung mit Abatacept plus MTX sowie einer Abatacept- oder MTX-Monotherapie die Isotypen sowie die Anzahl der Epitope bestimmt.

ACR-Kongress 2014: Zusätzliche Ergebnisse aus Subanalysen Aus der Analyse geht hervor, dass Abatacept plus MTX die Konzentration aller ACPA-Isotypen sowie die durchschnittliche Anzahl der Epitope, die im Laufe eines Behandlungsjahres auftraten, numerisch stärker reduzierte als eine Abatacept- oder MTX-Monotherapie (ACR 2014; Abstr. #1515). Die Ergebnisse bei ACPA-positiven Patienten zeigen, dass bei Patienten mit früher RA, deren Behandlung mit einer Kombination aus Abatacept plus MTX beginnt, die Krankheitsprogression potenziell verlangsamt werden kann, so Prof. Dr. Tom Huizinga, Leiden (Niederlande).

Nach 12 Monaten Therapie traten bei jeweils 6,7, 12,1 und 7,8 % der Patienten unter Abatacept plus MTX, Abatacept bzw. MTX-Monotherapie schwere unerwünschte Ereignisse auf, die bei jeweils 1,7, 4,3 bzw. 2,6 % der Patienten zum Therapieabbruch führten. Schwerwiegende Infektionen wurden bei 0,8 % der Patienten unter der Kombination und bei 3,4 % der Patienten unter Monotherapie mit Abatacept beobachtet. Keiner der Patienten unter MTX-Monotherapie erlitt eine schwere Infektion. Malignome traten bei 0,8, 1,7 bzw. 0 % der Patienten unter Abatacept plus MTX, Abatacept- bzw. MTX-Monotherapie auf.

Auf dem ACR-Kongress wurden zudem Wirksamkeitsdaten der AVERT-Studie nach 12 Monaten präsentiert.

Diese schlossen neue Ergebnisse zur Wirkung von Abatacept gemäß strengeren klinischen RemissionskriteriRheuma Management · Jan./Feb. 2015

en als dem DAS28-CRP <2,6 sowie neue MRT-Daten ein. Signifikant mehr Patienten unter Abatacept plus MTX (37 %) erreichten eine Boolean-Remission nach 12 Monaten (vs. 26,7 bzw. 22,4 % mit einer Abatacept- bzw. MTX-Monotherapie; p<0,05). Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für die CDAI-Remission (42 vs.

31 vs. 27,6 %; p<0,05) und SDAI-Remission (42 vs.

29,3 vs. 25 %; p<0,05) (ACR 2014; Abstr. #2468).

Ein kleiner, aber signifikant höherer Anteil an Patienten, die mit Abatacept plus MTX behandelt wurden, konnte eine behandlungsfreie Remission bis zu Monat 18 und sechs Monate nach Absetzen der Medikation gemäß dem Remissions-Schwellenwert DAS28-CRP <2,6 beibehalten (13 % unter Abatacept plus MTX vs. 3,5 % unter MTX-Monotherapie; p=0,002) (ACR 2014; Abstr. #2485).

Überzeugende Wirksamkeitsdaten zu Remission, Gelenkerhalt und PROs Ebenso wurde eine anhaltende Verbesserung der MRT-Endpunkte sechs Monate nach dem Absetzen der Kombinationstherapie von Abatacept plus MTX gegenüber der MTX-Monotherapie beobachtet, einschließlich einer Verbesserung der Gelenkentzündung sowie -erosion. Zu Monat 18 dieser Post-hoc-Analyse lag die angepasste durchschnittliche Veränderung im Vergleich zum Ausgangswert im Gesamt-SynovitisScore bei -1,34 unter Abatacept plus MTX vs. -0,49 unter MTX-Monotherapie, bei -2,03 unter Abatacept plus MTX vs. -0,34 unter MTX-Monotherapie im Gesamt-Osteitis-Score und bei 0,13 unter Abatacept plus MTX vs. 2,00 unter MTX-Monotherapie im Gesamt-Erosions-Score (alle: p<0,05) (ACR 2014; Abstr. #1521).

Die Kombination aus Abatacept und MTX verbesserte nach 12 Monaten gegenüber der MTX-Monotherapie überdies signifikant Patient-reported outcomes (PRO) wie Fatigue (-34,9 vs. -26,7 auf VAS; p<0,05) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität (13,9 vs. 10,9 im SF-36; p<0,05) (ACR 2014; Abstr. #2486). m

Quelle: Pressemitteilung Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, 2. Dezember 2014

59 Psoriasis-Arthritis

Apremilast erhält EU-Zulassung Der selektive PDE4-Inhibitor Apremilast wurde am 20. Januar 2015 als orale Therapie sowohl für PsoriasisArthritis (PsA) als auch Psoriasis vulgaris zugelassen. Bei PsA-Patienten führt Apremilast zur Verringerung von Schmerzen, einer Verbesserung druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke sowie Daktylitis und Enthesitis. Es besitzt ein Sicherheitsprofil ohne eine im EU-Label vorgeschriebene Notwendigkeit eines medikamentenbezogenen Prescreenings bzw. laufender Laborkontrollen.

Das als Otezla® zugelassene Apremilast ist indiziert als Monotherapie oder in Kombination mit DMARDs zur Behandlung der aktiven PsA bei erwachsenen Patienten, die auf eine DMARD-Therapie unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. In den USA war eine entsprechende Zulassung bereits im März 2014 erfolgt.

Die PsA-Zulassung basiert auf den Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnissen des Phase-III-Studienprogramms PALACE, in dem ein anhaltendes klinisches Ansprechen von PsA-Patienten auf Apremilast über 52 Wochen bei zahlreichen Endpunkten gezeigt wurde. So führte Apremilast zu signifikanten und klinisch relevanten Verbesserungen der Symptome einer PsA, z. B. im primären Endpunkt, dem modifizierten ACR20-Ansprechen nach 16 Wochen. Unter Apremilast wurden Verbesserungen bei typischen PsA-Manifestationen festgestellt, wie z. B. bei druckschmerz-

haften, geschwollenen Gelenken, Daktylitis und Enthesitis, der körperlichen Funktionsfähigkeit und Lebensqualität.

Zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen gehörten Diarrhö, Übelkeit, Infektionen der oberen Atemwege und Kopfschmerzen. Unerwünschte Ereignisse gastrointestinaler Natur traten meist in einem schwachen oder mäßigen Schweregrad auf. Je nur 0,3 % der Fälle von Diarrhö und Übelkeit wurden als schwerwiegend bewertet. Diese Nebenwirkungen traten in der Regel innerhalb der ersten beiden Behandlungswochen auf und klangen im Verlauf von vier Wochen wieder ab. Insgesamt wurden die meisten Nebenwirkungen als schwach oder moderat eingestuft. m

Quelle: Pressemitteilung Celgene International Sàrl, 20. Januar 2015

Nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis

EU-Zulassung für Golimumab beantragt Mit dem TNFα-Blocker Golimumab für 16 Wochen behandelte Patienten mit aktiver nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) wiesen im Vergleich zu einer Placebo-Gruppe signifikant größere Verbesserungen von Krankheitsaktivität und Entzündungszeichen in MRT auf, wie Daten der von Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, und Kollegen auf dem ACR-Kongress 2014 präsentierten GO-AHEAD-Studie zeigen.

Bei GO-AHEAD handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-IIIb-Studie.

Insgesamt 197 Patienten (mittleres Alter 31 Jahre, 57 % männlich) mit aktiver nr-axSpA erhielten entweder alle vier Wochen s.c. Golimumab 50 mg (n=97) oder Placebo (n=100). Nach 16 Wochen erreichten mehr mit Golimumab (Simponi®) behandelte Patienten den primären Endpunkt, ein ASAS 20-Ansprechen, als im Placebo-Arm (71,1 vs. 40,0 %; p<0,0001). Dies galt auch für eine Subgruppe (80 %) mit objektiven Entzündungszeichen im MRT oder erhöhtem CRP zu Studienbeginn (76,9 vs. 37,5 %; p<0,0001). Vergleichbare Ergebnisse wurden in Woche 16 auch für

wichtige sekundäre Endpunkte beobachtet, so beim ASAS40-Ansprechen, ASAS partielle Remission und BASDAI50. Die mittleren Verbesserungen im SPARCC MRT-Score für die SI-Gelenke nach 16 Wochen fielen ebenfalls unter Golimumab größer aus. Golimumab zeigte eine gute Verträglichkeit und günstiges Nutzen-Risiko-Profil. Auf Basis der GO-AHEAD-Studie wurde bei der EMA ein Antrag auf Zulassung von Golimumab für die Behandlung der schweren aktiven nr-axSpA eingereicht. m Quelle: Pressemitteilung MSD Sharp & Dohme GmbH, 18. Dezember 2014

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

60 Rheumatoide Arthritis, Ankylosierende Spondylitis und Psoriasis-Arthritis

Erstes Infliximab-Biosimilar für Rheumatologen verfügbar Nach Ablauf des Patentschutzes für Infliximab bringt Mundipharma mit Remsima® das erste Biosimilar eines TNFα-Blockers auf den deutschen Markt. Es wurde von der European Medicines Agency (EMA) zentral geprüft (1) und zur Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), Ankylosierender Spondylitis (AS), Psoriasis-Arthritis (PsA), Psoriasis vulgaris, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (beide CED-Indikationen einschließlich Kinder und Jugendliche von sechs bis 17 Jahren) zugelassen (2). Die Anwendungsgebiete decken sich somit mit denen des Infliximab-Referenzproduktes (Remicade®) (3). Remsima® wurde weltweit bereits bei mehr als 4.000 Patienten eingesetzt (4).

Schon heute profitieren weltweit viele Millionen Menschen mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen vom Einsatz verschiedener Biologika. „Vor dem Hintergrund ablaufender Patente bieten neue, vergleichbare biologische Arzneimittel – sogenannte Biosimilars – künftig eine weitere sichere Behandlungsoption in der RA-Behandlung. Voraussetzung dafür ist eine zentrale Prüfung der EMA, um so die Einhaltung höchster Qualitätsstandards zu garantieren“, sagt Prof. Dr. Klaus Krüger, Internist und Rheumatologe aus München.

Ab sofort steht mit Remsima® das erste Biosimilar des TNFα-Blockers Remicade® (Infliximab) zur Verfügung.

Die EMA-Zulassung, unter anderem in den rheumatologischen Indikationen Rheumatoide Arthritis (RA), Ankylosierende Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA), basiert auf den beiden randomisierten, doppelblinden, multizentrischen Studien PLANETAS (5) und PLANETRA (6), in denen das Infliximab-Biosimilar

80 70

ACR20

Remsima® Remicade®

ACR20 63,6 58,2

Patienten (%)

60

10 0

PLANETAS: Phase-I-Vergleichsstudie bei AS In der Phase-I-Studie PLANETAS mit 250 AS-Patienten konnte Remsima® eine mit Remicade® vergleichbare Wirksamkeit belegen. Nach 30-wöchiger Therapie erreichten 70,5 % bzw. 51,8 % der mit dem Biosimilar und 72,4 % bzw. 47,4 % der mit dem Referenzprodukt behandelten Patienten eine 20%ige bzw. 40%ige Besserung im ASAS-Score. Die Sicherheit, Verträglichkeit und Immunogenitätsraten waren ebenfalls vergleichbar. Auch hinsichtlich der untersuchten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Parameter zeigten sich keine Unterschiede.

174 Patienten wurden nach Abschluss der Doppelblindstudie in eine Extensionsstudie überführt und offen mit Remsima® behandelt, 86 Patienten wurden auf das Biosimilar umgestellt (7). Sowohl in der Gruppe, die von Anfang an Remsima® erhalten hatte, als auch bei den Patienten, die umgestellt wurden, blieb der Therapieeffekt bis Woche 102 erhalten.

ACR50

40

20

ACR50 48,3

50

30

72,2

jeweils eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit zum Originalpräparat in den Indikationen RA und AS nachweisen konnte.

33,1

29,9

ACR70

ACR70 24,5

13,9 12,2

Woche 14 Doppelblindphase (insg. 54 Wochen) n=606

Woche 102 offene Extensionsphase n=158

Abb.: Phase-III-Studie PLANETRA: Remsima® reduziert die Krankheitsaktivität (ACR20-, ACR50- und ACR70-Ansprechen) bei Patienten mit RA vergleichbar gut wie Remicade® (4, 8) Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

PLANETRA: Phase-III-Zulassungsstudie bei RA In der Phase-III-Studie PLANETRA wurden 606 RA-Patienten eingeschlossen. Bis Woche 30 erreichten rund 60 % der Patienten beider Gruppen eine ACR20-Response, rund 40 % eine ACR50- und ca. 20 % eine ACR70-Response. Bezüglich Sicherheit und Verträglichkeit zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.

In Woche 14 reduzierte Remsima® die Krankheitsaktivität bei Patienten mit RA vergleichbar gut wie Remicade® (4) (Abb).

302 Patienten (darunter 144 von Remicade® umgestellt) nahmen darüber hinaus an einer offenen Extensionsstudie teil (8). Der Therapieeffekt blieb bis Woche 102 erhalten.

Infusionspass als Therapiebegleiter Die Gabe von Infliximab erfolgt als intravenöse Infusion. Um Verwechslungen aufgrund der identischen INN (International Nonproprietary Name) verschiedener Arzneimittel zu begegnen, bietet Mundipharma behandelnden Ärzten für Remsima® Patienten einen Infusionspass zur eindeutigen Dokumentation des Therapieverlaufs an. Darin werden bei jeder Infusion in einer Tabelle die Chargen-Nummer und der Produktname vermerkt. Außerdem beinhaltet der Pass eine Checkliste, in der u. a. der Patient nach akuten oder rezidivierenden Infekten sowie nach Problemen bei vorangegangenen Infusionen gefragt wird. Begleittherapien oder auch Nebenwirkungen können ebenfalls erfasst werden. m Report mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG

Biosimilar – die neue Therapieoption in der Behandlung von RA: – Äquivalente Bioverfügbarkeit – Vergleichbare Wirksamkeit und Sicher heit – Zentrale Prüfung und Zulassung durch die EMA

Kompakt

61

Literatur: 1 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ EPAR_-_Public_assessment_report/human/002576/ WC500151486.pdf (aufgerufen am 30. Januar 2015) 2 Fachinformation Remsima®, Stand Dezember 2014 3 Fachinformation Remicade®, Stand Juli 2014 4 Celltrion, data on file 5 Ann Rheum Dis 2013; 72(10): 1605-1612 6 Ann Rheum Dis 2013; 72(10): 1613-1620 7 ACR/ARHP Annual Meeting 2013, Abstract #L15 8 ACR/ARHP Annual Meeting 2013, Abstract #L1

Patientenservice

Broschürenreihe „Den Alltag trotz Rheuma bewältigen“

Den Alltag trotz Rheuma

Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten von Patienten mit Rheuma haben sich in den vergangenen eineinhalb Jahrzehnten erheblich verbessert.

Dennoch werden Patienten mit vielen, in ihrer Erkrankung begründeten Problemen im Alltag konfrontiert, die die medizinische Versorgung, aber auch das private, das soziale und das berufliche Umfeld betreffen.

Drei Broschüren, die von Chugai Pharma mit dem BDRh zusammen erarbeitet wurden, wollen Antworten auf solche Fragen und Tipps für den Weg durch das Labyrinth von Gesetzen und Vorschriften geben.

Hier Beispiele einiger Fragen, die in den Broschüren behandelt werden: – Welche Kosten übernehmen die Krankenkassen?

– Wo beantrage ich Hilfsmittel?

– Wie kann die Zeit der Krankheit wirtschaftlich über brückt werden?

– Welche finanziellen Hilfen gibt es, wenn eine dau erhafte Erwerbsunfähigkeit droht?

– Welche Rehabilitationsleistungen stehen dem Be troffenen zu?

– Welche Unterstützung gibt es, um an den Arbeits platz oder in das Berufsleben zurückzukehren? m

bewältigen

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Henrike Korn, Rechtsanwältin für Medizin- und Sozialrecht

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Meike Scho eler Dr. med . Alex Höft er

Die drei Broschüren mit den Titeln: – „Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden“ – „Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben“ – „Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilita tion zu erhalten“ können für die Abgabe an Patienten bestellt werden bei: Chugai Pharma Marketing Ltd. Frau Alexandra Gichia Lyoner Str. 15, 60528 Frankfurt/M. Fax: 069/66300050 E-Mail: a.gichia@chugaipharma.de

Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

62 Spondyloarthritiden

Certolizumab Pegol nachhaltig wirksam Bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) hat sich Certolizumab Pegol als gute Option für eine individuelle Therapiestrategie gezeigt. Bei Spondyloarthritis profitieren Patienten unabhängig vom vorliegenden Erkrankungsstadium, nicht-röntgenologische axSpA oder ankylosierende Spondylitis (AS), von dem PEGylierten Anti-TNF. Dass der TNFα-Inhibitor auch langfristig wirksam ist, zeigten auf dem DGRh-Kongress 2014 in Düsseldorf vorgestellte 96-Wochen-Daten bei axSpA und PsA.

In der Verlängerung der Zulassungsstudien RAPIDaxSpA und RAPID-PsA wurden die initial mit Certolizumab pegol (CZP, Cimzia®) behandelten Patienten nach Beendigung der 24-wöchigen Doppelblindphase bis Woche 96 unverändert weiterbehandelt (kombiniert s.c. 200 mg CZP alle 2 bzw. 400 mg alle 4 Wochen). In der axSpA-Population blieben zu Woche 24 beobachtete Verbesserungen im ASAS20/40Ansprechen und dem Erreichen einer ASAS-PR in beiden CZP-Armen bis Woche 96 erhalten (ASAS20 67,4 % zu Woche 24 vs. 62,8 % zu Woche 96, ASAS40 50,9 vs. 50,5 %, ASAS-PR 30,3 vs. 28,4 %).

Auch im ASDAS, BASDAI, BASFI und BASMI zeigte sich kein Abfall der Wirksamkeit bis Woche 96. Von den Verbesserungen profitierten AS-Patienten und solche mit nr-axSpA ähnlich stark.

In der PsA-Population ließen sich ebenfalls in beiden Subgruppen (TNF-naiv oder TNF-Vortherapie) anhaltende Verbesserungen bis Woche 96 feststellen (ACR20 63,0 % prior vs. 64,4 % non-prior Anti-TNF-

Vortherapie zu Woche 96, ACR50 50,0 vs. 49,8 %, ACR70 35,2 vs. 33,3 %). Der positive Effekt war auch bei Patienten mit Hautbefall ≥3 % KOF gegeben (PASI75 61,4 % zu Woche 24 vs. 53,0 % zu Woche 96; PASI90 41,6 vs. 44,0 %).

Es wurden jeweils keine neuen Verträglichkeitssignale beobachtet. Bei den PsA-Patienten betrug die Gesamtrate für alle unerwünschten Ereignisse (UE) 329,8 pro 100 Patientenjahre, bei den axSpA-Patienten 360,3.

Bei 17 % der PsA- und 13 % der axSpA-Patienten wurden schwere UE dokumentiert, wobei schwere Infektionen in der RAPID-PsA-Auswertung bei 16 Patienten (4,1 %) und in der RAPID-axSpA-Auswertung bei 15 Patienten (4,8 %) auftraten. Häufige Nebenwirkungen waren Infektionen der oberen Atemwege, wie sie auch bereits in Studien mit anderen TNFαInhibitoren beobachtet wurden. m Quelle: Pressemitteilung UCB Pharma GmbH, 8. Dezember 2014

Juvenile idiopathische Arthritis

Etanercept langfristig effektiv und sicher Eine aktuelle Analyse des BiKeR-Registers bestätigt die anhaltende Wirksamkeit und Sicherheit von Etanercept bei einer großen Patientenpopulation mit verschiedenen Subtypen der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) wie erweiterte Oligoarthritis (extOA), Enthesitis-assoziierte Arthritis (ERA) und Psoriasis-Arthritis (PsA).

Verglichen wurden die Daten von 1.678 mit Etanercept (Enbrel®) behandelten Patienten der JIA-Kategorien ERA (n=238), extOA (n=315) und PsA (n=127) mit den Therapieergebnissen von Patienten mit den bereits früher zugelassenen Etanercept-Indikationen RF-negative Polyarthritis (RFnegPA, n=534) bzw. RFpositive Polyarthritis (RFposPA, n=160) (Clin Rheumatol 2015; 34(1): 61-69). Gegenüber Baseline zeigte sich nach drei und 24 Monaten eine deutlich reduzierte Krankheitsaktivität im JADAS-10 für die extOA (16,1 vs. 5,1 vs. 3,0), ERA (15,3 vs. 4,4 vs. 4,0) und PsA (14,7 vs. 5,0 bzw. 5,3) – frühere Etanercept-Daten Rheuma Management · Jan./Feb. 2015

bei RFneg/posPA unterstützend. Zugleich wurde für Etanercept eine jeweils klare klinische Verbesserung im pedACR30/50/70-Ansprechen dokumentiert. Die signifikante Abnahme des CHAQ-DI bestätigte die Funktionsverbesserung in allen JIA-Subtypen. Unter Etanercept zeigten sich in allen JIA-Kategorien zudem ähnlich niedrige bis sehr niedrige Raten an Nebenwirkungen bzw. schweren Nebenwirkungen pro Patient (0,54-0,56 bzw. 0,06-0,1). m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 28. November 2014

2015

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forderlich) s erforderlich)

RheumaUpdate 2015

Osteologie 2015

Wie in jedem Jahr bietet das RheumaUpdate in Wiesbaden einen Überblick zu den wichtigsten Studien des Vorjahres.

Lesen Sie in der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe alles Wissenswerte vom DVO-Kongress in Berlin.

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Verlag: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH, Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg, Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/ 59096-11, info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Wilfried Bridts, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: Druckerei Chmielorz, Wiesbaden

II. Quartal 2013

Jahrgang 7 · 1-2015 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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