Rheuma Management Ausgabe Sept./Okt. 2015 by Rheuma Management

heuma

Sept./Okt. 2015

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

Highlights vom DGRh-Kongress 2015 in Bremen

Zwei Jahre Arzneimittelvertrag des BDRh mit den Krankenkassen

Rheumatologie 2015 in Deutschland

Neue Perspektiven f端r Rheumatologen

Eine Bestandsaufnahme der DGRh

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3 Rückblick auf den DGRh-Kongress 2015 in Bremen

Deutsche Rheumatologie weiter auf Erfolgskurs Mit mehr als 2.500 Teilnehmern kann der gemeinschaftliche Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) vom 2. bis 5. September 2015 im Congress Centrum Bremen (CCB) als großer Erfolg verbucht werden. Zahlreiche Abstracts und Poster sowie viele praxisrelevante Vorträge bildeten das gesamte Spektrum der Rheumatologie ab.

Die Rheumatologie hat in den letzten Jahren nicht nur durch neue Therapien, sondern vor allem durch verbesserte Behandlungsstrategien einen erheblichen Sprung nach vorne gemacht – und dies obwohl, wie bereits die eröffnende Plenarsitzung verdeutlichte, das Fachgebiet in Deutschland zahlenmäßig weiter unterrepräsentiert ist. Beispielhaft festmachen lassen sich die Fortschritte an der Rheumatoiden Arthritis (RA), wo immer häufiger das Therapieziel Remission erreicht wird und inzwischen vermehrt die Möglichkeiten eines Therapieabbaus diskutiert werden. Zu optimieren ist hier nicht zuletzt die Behandlung von älteren RA-Patienten mit oftmals größerer Krankheitslast, die umso mehr einer intensiven Therapie auch mit Biologika bedürfen. Zur Diskussion stand auch die Ausgestaltung der Schnittstelle zwischen internistischer und orthopädischer Rheumatologie. Denn während RA-Patienten immer seltener einen rheumachirurgischen Eingriff benötigen, bleibt dieses Thema für Arthrose-Patienten angesichts nicht ausreichend effektiver Therapieoptionen hochaktuell. Für Kinder und Jugendliche mit Juveniler Idiopathischer Arthritis (JIA) hat sich zuletzt die Versorgungssituation erheblich verbessert, wie aus aktuellen Daten des BiKeR-Registers hervorgeht. Inzwischen gelingt auch hier mit Biologika immer öfter eine Remission. Eine in Anbetracht einer recht hohen Rezidivrate jedoch vorsichtige Reduktion der Therapie ist auch bei JIA vielfach möglich. In diesem Kontext ein Dauerbrenner ist allerdings die immer noch unbefriedigende Transition von JIA-Patienten aus der pädiatrischen in die Erwachsenen-Rheumatologie. Ein substanzieller Nachholbedarf besteht in Deutschland überdies sowohl für Kinder als auch erwachsene Rheumapatienten in puncto einer nach wie vor zu niedrigen Impfquote. Ein weiteres Thema waren die Chancen aber auch Grenzen von Leitlinien nicht nur in der Rheumatologie. Aktuell entwickelt wird von Seiten der DGRh erstmals eine Leitlinie zur Gicht, bereits fertig- und

vorgestellt wurde eine gemeinsame ACR/EULAR-Leitlinie zur Polymyalgia rheumatica (PMR). Gleiches gilt für die Psoriasis-Arthritis (PsA), für die sowohl von der EULAR als auch der GRAPPAExpertengruppe aktualisierte Therapieempfehlungen zur Publikation anstehen. Ein Prof. Dr. Jens Gert Kuipers Update war dringend erforderlich, stehen doch mit dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab und dem oralen PDE-4-Inhibitor Apremilast neue, effektive Therapien für die PsA zur Verfügung. In die PsA-Leitlinien bereits aufgenommen wurde überdies der IL-17A-Inhibitor Secukinumab, dessen Zulassung für die PsA aber auch Ankylosierende Spondylitis (AS) in Kürze zu erwarten ist und in der letztgenannten Indikation erstmals eine Alternative zu den TNFα-Inhibitoren bieten wird. Eine aktualisierte EULAR-Leitlinie gibt es auch zur Systemischen Sklerose (SSc), wobei die Fortentwicklung neuer Therapien sowohl bei den Kollagenosen als auch Vaskulitiden insgesamt deutlich langsamer voranschreitet. So sind etwa beim Systemischen Lupus erythematodes (SLE) mit Tabalumab und Epratuzumab in diesem Jahr erneut zwei Biologika in Phase-III-Studien gescheitert. Bei allen erfreulichen Fortschritten der letzten Jahre bleibt somit noch viel Raum für eine bessere Versorgung von Rheumapatienten. Auf ein Wiedersehen bei der nächsten DGRh-Jahrestagung vom 31. August bis 3. September 2016 in Frankfurt/M.! m

Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers Chefarzt der Klinik für internistische Rheumatologie am Rotes Kreuz Krankenhaus Bremen Sankt-Pauli-Deich 24, 28199 Bremen

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

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Inhalt

Arzneimittelvertrag: Neue Perspektiven für Rheumatologen

Zwei Jahre Arzneimittelvertrag des BDRh mit den Krankenkassen Dr. med. Edmund Edelmann

ab 8

Bildgebende Diagnostik: Der besondere Fall – Chondrocalcinose

Kolumne „Berlin intern“ Ärzte müssen Vokabeln lernen Dr. med. Erich Schröder

BARMER GEK-Vertrag Teilnahme am Biologika-Register RABBIT

Rheumatoide Arthritis Therapiestratifizierung mit Biologika

Rheumatologische Fachassistenz Zwei wichtige Termine auf dem 43. DGRh-Kongress 2015 in Bremen Ulrike Erstling

Rheumatoide Arthritis Schwieriger Therapieabbau auch bei tiefer Remission

Therapierefraktäre RA RABBIT-Register: Durchhalten lohnt sich

Deutsche Kinderrheuma-Stiftung Für ein besseres Leben rheumakranker Kinder

Pädiatrische Rheumatologie Viele Probleme sind noch ungelöst Prof. Dr. med. Gerd Horneff

Rheumatoide Arthritis Kardiovaskuläres Risiko: Update zu NSAR und Statinen Axiale Spondyloarthritis Neue Studienergebnisse zu NSAR und TNFα-Blockern

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Chondrocalcinose Prof. Dr. med. Herbert Kellner

Systemische Sklerose Aktuelle Therapiestudien kurz beleuchtet

Systemischer Lupus erythematodes Biologika weiter in der Warteschleife

Wirtschaftlicher Einsatz von Arzneimitteln ohne Zusatznutzenbeleg nach AMNOG 26 Eine juristische Beurteilung am Beispiel von Apremilast RA Jörg Hohmann Medizinrecht 28 Unterschiedliche Handhabung der KVen bei der Berechnung der Punktzahlobergrenze im Jobsharing RA Rainer Kuhlen

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Inhalt

Rheumatologie 2015 in Deutschland: eine Bestandsaufnahme der DGRh

DGRh-Kongress 2015 in Bremen

ab 42

Rheumatologie 2015 in Deutschland Ein positives Fazit, aber noch viele Ziele für die Zukunft Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner

Polymyalgia rheumatica Neue EULAR/ACR-Leitlinie 2015 im Fokus

Psoriasis-Arthritis Erweitertes Therapiespektrum, neue Leitlinien

Axiale Spondyloarthritis Mit früherer Diagnose steigt die Aussicht auf langfristigen Therapieerfolg

DGRh-Jahrestagung Impressionen aus dem Congress Centrum Bremen

DGRh-Kongress 2015: Neue Leitlinien und Therapien im Fokus

ab 44

Psoriasis-Arthritis Mit Ustekinumab auch Enthesitis angehen

Rheumatoide Arthritis Tocilizumab überzeugt im Praxistest

Rheumatoide Arthritis Neue Erkenntnisse zu Methotrexat

Psoriasis-Arthritis Positive 2-Jahres-Daten zu Apremilast

Ankylosierende Spondylitis Langfristige Wirksamkeit von Secukinumab

Systemischer Lupus erythematodes Belimumab als strategische Option auf dem Weg zum Ziel der Remission

Frühe axiale Spondyloarthritis Jetzt auch Golimumab für die nr-axSpA zugelassen

Rheumatoide Arthritis Herausforderungen in der Therapie bei älteren Patienten

Symptomatische Hyperurikämie Kardiorenale Risiken im Blick haben

Komplementärmedizin bei Rheuma Was kann sie wirklich beitragen?

Stellenanzeigen

Impressum

Rheumatoide Arthritis Bei Seropositivität ist Abatacept eine besonders gute Wahl

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Zwei Jahre Arzneimittelvertrag des BDRh mit den Krankenkassen Ein lernendes und qualitätsorientiertes System zum Nutzen der Patientenversorgung

Zum September 2013 startete der Arzneimittelvertrag des BDRh mit der Techniker Krankenkasse (TK). Initial war die effiziente und wirtschaftliche Arzneimittelversorgung mit Biologika bei der Indikation rheumatoide Arthritis (RA) Ziel des Vertrags. Nachfolgend wurden auch die Indikationen axiale Spondyloarthritiden (axSpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) aufgenommen und sind seit diesem Jahr Bestandteil des Vertrags. Seit diesem Jahr können auch weitere Krankenkassen am Vertrag teilnehmen. Mittlerweile beteiligen sich bereits 50 Krankenkassen. Der TKBDRh-Rheumavertrag ist der erste und bisher einzige bundesweit ausgerollte Vertrag zur Arzneimitteltherapie eines Berufsverbandes mit einer Krankenkasse, bzw. mit inzwischen zahlreichen Krankenkassen.

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Die Kassenpatienten können in den Vertrag bei Neueinstellung auf ein Biologikum, bei Umstellung eines Biologikums, bei Nebenwirkungen und/oder bei mangelnder Wirksamkeit und im Falle einer möglichen Medikamentenreduktion bei stabiler Remission (Remissionsdauer mindestens >6 Monate) aufgenommen werden. Um Patienten in den Vertrag einzuschreiben, ist eine Einverständniserklärung des Patienten erforderlich, die u. a. die Weiterleitung der pseudonymisierten Daten an den BDRh und die TK regelt. Für die qualitätsorientierte Dokumentation nach DAS28 und BASDAI, für die Medikamenten-Dokumentation der

Grün

Gelb

Rot

Wirkstoff

Präparat

Hersteller

Certolizumab

Cimzia®

UCB

Golimumab

Simponi

MSD

Infliximab

Inflectra

Hospira

Infliximab

Remicade®

MSD*

Infliximab

Remsima®

Mundipharma

Ustekinumab

Stelara®

Janssen-Cilag

Abatacept

Orencia®

BMS

Adalimumab

Humira®

AbbVie

Etanercept

Enbrel®

Tocilizumab

RoActemra

Rabattvertragspartner

Kein Rabattvertragspartner Pfizer ®

Roche/Chugai

Abb 1: Ampelregelung mit den am Arzneimittelvertrag (nicht-)teilnehmenden Firmen und (nicht-)rabattierten Präparaten

www.bdrh.de

Dr. med. Edmund Edelmann Basistherapie (vorzugsweise Dokumentation mit RheumaDok) und für die mit der Erhebung des DAS28 bzw. BASDAI verbundene Zielvorgabe einer möglichst optimalen Behandlung (=Treat-to-target) wurde für die teilnehmenden internistischen Rheumatologen eine Vergütung von 25 € für die Betreuung der Patienten und die Dokumentation plus einem Zuschlag von 15 € bei Einhaltung der Quoten der Wirtschaftlichkeitsprioritätenliste des Vertrags (=insgesamt 40 €) vereinbart. Teilnahmeberechtigt ist jeder internistische Rheumatologe in Praxis und Klinik, und zwar unabhängig von seiner Mitgliedschaft im BDRh. Die Vertragsunterlagen einschließlich der Teilnahmeerklärungen können im internen Bereich der Homepage des BDRh (www.bdrh.de) heruntergeladen werden, auch von Nicht-Mitgliedern.

Förderung der Verordnung von Biologika unter Rabattvertrag Der Zuschlag von 15 € für die Erreichung der Quoten entsprechend der Wirtschaftlichkeitsprioritätenliste wurde und wird jeweils ausbezahlt, wenn die Gesamtgruppe der am Vertrag teilnehmenden Rheumatologen das Ampelziel von 60 % der Verordnungen im grünen und gelben (= rabattierten) Bereich der Wirtschaftlichkeitsprioritätenliste (s. Abb. 1) erreicht. Erreicht der einzelne Rheumatologe dieses Ampelziel im Gegensatz zur Gesamtgruppe nicht, erfolgt dennoch die volle Auszahlung von 40 € pro Patient pro Quartal auch für diesen Rheumatologen.

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Die Ampelregelung wurde in Unkenntnis dieser Vorgabe für die Einzelpraxis wiederholt kritisiert. Im Gegensatz zum KV-System, das Quoten und Richtgrößen bei der Arzneimittelversorgung vorgibt und bei Nichteinhaltung mit Arzneimittelregressen droht, ist dies eine Bonusregelung – und wohlgemerkt eine Bonusregelung bei anerkannt weitgehend wirkgleichen Medikamenten. Die Therapiefreiheit im Sinne der Verordnung des für den Patienten am geeignetsten Medikaments wird bei dieser Arzneimittelvereinbarung nicht eingeschränkt! Es ist durchaus bemerkenswert und ein Novum in der Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Ärzten, dass mit diesem Vertrag auch die qualitätsorientierte Neueinstellung auf ein Medikament (in diesem Fall ein Biologikum), einschließlich der nachfolgenden, dokumentierten, qualitätsorientierten Langzeitbehandlung, mit einer Vergütung gefördert wird. Dies zeigt, dass den Vertragspartnern, den Krankenkassen und dem BDRh, vor allem die Qualität der Versorgung ein Anliegen ist. Wird die Arzneimittelauswahl durch die Ampelregelung mit Förderung der Verordnung von rabattierten Biologika eingeschränkt? Bei zu postulierender weitgehender Wirkgleichheit der Biologika ist dies nicht versorgungsrelevant. Im grün/gelben Verordnungsbereich (Ziel >60 % des Verschreibungsvolumens) sind inzwischen für die Indikationen RA und Ankylosierende Spondylitis (AS) fünf von sieben der zugelassenen TNFα-Blocker aufgelistet. Für die Indikation nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA) sind zwei der vier zugelassenen Biologika im grünen Bereich. Für die Indikation PsA sind es sechs von acht zugelassenen Biologika. Es besteht damit ausreichend Raum und Möglichkeit, Patienten-individuellen Wünschen und medizinischen Gegebenheiten unter Einhaltung der Ampelregelung nachzukommen. Die Basis für die Empfehlungen zur Arzneimitteltherapie in diesem Vertrag ist die S1-Leitlinie zum Management der Rheumatoiden Arthritis, die S3-Leitlinie für die axialen Spondyloarthritiden und die EULAR-Empfehlungen zum Management der Psoriasis-Arthritis.

Regressschutz mit dem Arzneimittelvertrag Entgegen dem medizinischen Sachverstand wurden und werden von einzelnen Krankenkassen Regressanträge, z. B. bei einer Monotherapie mit Golimumab bei der Indikation RA, gestellt – mit dem Hinweis auf dessen Zulassung, die ausschließlich für die Kombination mit Methotrexat (MTX) besteht. Diese unseligen und auch für die Krankenkassen finanziell letztendlich kontraproduktiven Regresse gehören innerhalb der Verordnungen des Arzneimittelvertrags der Vergangenheit an. Die Medikamentenreduktion eines synthetischen DMARDs (sDMARDs) wie MTX unter stabiler

www.bdrh.de

BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Remission oder das Absetzen ist bei bestehender BiologikaTherapie Vertragsbestandteil. Für die individuelle und patientengerechte Dosierungsanpassung sind die Voraussetzungen in den Leitlinien dazu zu beachten. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung profitieren die am Vertrag teilnehmenden Ärzte von einer Absenkung des für die Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigten Preises der verordneten rabattierten Biologika um 30 %. Dies führt zu entsprechend niedrigeren anzurechnenden Verordnungskosten und ist ein wirksamer Beitrag zu einem Regressschutz. Abgesehen davon stellt die qualitätsorientierte Dokumentation und Therapie innerhalb des Vertrages bereits einen sehr guten Regressschutz dar.

Teilnahme von weiteren Pharmaunternehmen am Mehrwertvertrag Erfreulicherweise – dies ist auch das Ziel des BDRh – ist die Zahl der pharmazeutischen Firmen, die einen Rabattvertrag im Rahmen des Arzneimittelvertrags mit den verschiedenen Krankenkassen geschlossen haben, in diesem Jahr gestiegen. Die damit verbundene Wahlmöglichkeit zwischen den verschiedenen Biologika im grünen Bereich hat damit zugenommen (Abb.1). Der Vertrag ist somit ein positives Beispiel, wie die Vielfalt der Versorgung mit wirtschaftlichen Gesichtspunkten verbunden werden kann. Dies ist in jedem Fall Vertragskonstrukten vorzuziehen, bei denen durch exklusive Ausschreibungen nur einzelne Produkte profitieren und im Ergebnis nicht diese Auswahl an wirtschaftlichen Medikamenten für eine optimale Therapieauswahl zur Verfügung steht. Im Sinne der rheumatologischen Versorgung ist es Ziel des BDRh, dass möglichst alle Biologika-Firmen über den Abschluss von Rabattverträgen dem Mehrwertvertrag beitreten.

Problemkreis Medikamentenreduktion bei stabiler Remission Zu Beginn des Vertrags vor zwei Jahren stand insbesondere die Medikamentenreduktion bei stabiler Remission in der Kritik. Damals waren im Gegensatz zu heute entsprechende Studien, die sich mit dieser Thematik beschäftigten, nur sehr spärlich vorhanden. Allerdings bestanden insbesondere bei früher RA (BeSt-Studie) und auch in den Zulassungsstudien eindeutige Hinweise, dass z. B. niedrigere Dosen einzelner Biologika sehr wohl bei einem relevanten Teil der Patienten für eine gute therapeutische Wirksamkeit bzw. für eine Remission ausreichend sein können. Bei der Diskussion des Arzneimittelvertrags wurde vielfach übersehen, dass auch eine Reduktion eines sDMARDs, wie

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z. B. MTX, ebenfalls als Medikamentenreduktion im Sinne des Arzneimittelvertrages gesehen wird, sofern die Therapie in Kombination mit einem Biologikum erfolgt. Im Rahmen der Vertragsgestaltung gingen die Vertragspartner davon aus, dass bei stabiler Remission zunächst auch eine vorsichtige Reduktion der sDMARD-Behandlung erfolgen kann, bevor eine Intervallverlängerung oder Dosisreduktion des Biologikums versucht wird. Neuere Studien unterstützen dieses Vorgehen, da sie zeigen konnten, dass die Mehrzahl der RA-Patienten unter einer Kombinationstherapie mit MTX und einem TNFα-Blocker mit einer Dosis von 10 mg MTX/ Woche und weniger auskommen. Der vereinzelt geäußerte Vorwurf, „im Arzneimittelvertrag würde Geld für das Absetzen von Biologika gezahlt“, trifft absolut nicht zu und verkennt die tatsächliche Intention des Vertrags, der primär auf die engmaschige Betreuung der Patienten in dieser Zeit fokussiert und damit das Patientenwohl im Auge hat. Das in nicht wenigen Studien vorgenommene Ad-hoc-Absetzen von Biologika wird im Arzneimittelvertrag explizit nicht empfohlen. Zu hoch erscheint das Risiko eines raschen Rezidivs, und dass der Patient, enttäuscht durch diesen Misserfolg, die kontinuierliche Versorgung durch den Rheumatologen verlässt. Mittlerweile liegen mehrere Studien zu den verschiedenen Biologika vor, die – eine vorher stabile Remission vorausgesetzt – zeigen, dass in ca. 60 bis 85 % der Fälle eine Biologika-Reduktion ohne Verschlechterung der Krankheitsaktivität möglich ist (siehe Krüger K, Z Rheumatol 2015; 74(5): 414-420). Sollte eine Verschlechterung eintreten, kann in der Regel bei erneuter Gabe der vollen Medikamentendosis von einer unveränderten Wirksamkeit und Verträglichkeit ausgegangen werden. Eine allseits bekannte Ausnahme ist Infliximab, das nach einem therapiefreien Intervall von >3 Monaten gehäuft allergische Infusionsreaktionen zeigt. Allerdings sind wir in Hinblick auf die Studienlage erst am Anfang der Erforschung des besten therapeutischen Procedere bei einer Remission. In diesem Kontext ist anzumerken, dass es in der Inneren Medizin nur sehr wenige Beispiele gibt, in denen Medikamentendosierungen unabhängig von Krankheitsverlauf und Krankheitsaktivität unverändert beibehalten werden. Beispiele für Therapieanpassungen an den Krankheitsverlauf und an die die Symptomatik sind die Vielzahl der onkologischen Therapien, die Behandlung der arteriellen Hypertonie, der Herzinsuffizienz, von Schilddrüsenfunktionsstörungen, des Typ-2-Diabetes, von Asthma und von CED. Im Falle der Basistherapie mit MTX verändern wir schon seit Jahrzehnten die Dosis in Abhängigkeit zur Krankheitsaktivität und halten ein therapeutisches Fenster zwischen 7,5 und ca. 20 mg MTX/Woche in der Regel ein. Analoges gilt für die Behandlung mit Kortikosteroiden. Nur bei Biologika soll dieselbe Dosis, dasselbe Therapieintervall stets eingehalten werden?

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Nur weil die Zulassung (nicht die Zulassungsstudien!) keine niedrigere Dosierung, keine der an die Krankheitsaktivität angepasste Dosierung vorsieht? Die künftige Auswertung der Daten der am Arzneimittelvertrag teilnehmenden rheumatologischen Einrichtungen werden uns mittelfristig erste Hinweise unter Real-life-Bedingungen auf die Dauer einer Remission unter Medikamentenreduktion geben und ggf. auch bei welchen Präparaten dies häufiger und mit welchem Erfolg durchgeführt werden kann.

Vertragsbesonderheit bei Umstellung der Biologika-Therapie aufgrund von Nebenwirkungen oder Wirkverlust Bei der Umstellung von Patienten nach einem ersten TNFαBlocker verweist der Vertrag ebenfalls auf die bisherigen Studienergebnisse, die ein Biologikum mit einem anderen Therapieprinzip empfehlen und nicht primär auf die Vorgaben entsprechend der Ampel. Natürlich soll für die Auswahl neben den medizinischen Gründen, den vorliegenden Studienergebnissen, auch die Wirtschaftlichkeit der Präparate entsprechend des Vertrags berücksichtigt werden. Eine Umstellung kann aus medizinischen Gründen auch auf nicht-rabattierte (Nicht-)TNFα-Blocker erfolgen, also auf ein im roten Bereich der Ampel gelistetes Biologikum. Bei der Indikation RA kann die Umstellung auf Rituximab erfolgen. Ziel ist es, die nach aktueller Datenlage absehbar jeweils wirksamste Therapie für den Patienten zu ermöglichen, und zwar unabhängig von abgeschlossenen Rabattverträgen.

Steigende Zahl von Krankenkassen, zunehmende Akzeptanz des Vertrages bei den Rheumatologen Neben der TK nehmen inzwischen ca. 50 weitere Krankenkassen am Arzneimittelvertrag teil (Abb. 2), sodass mittleractimonda Krankenkasse

BKK HMR

BKK vor Ort

HEK

BIG direkt gesund

BKK KBA

BKK Voralb

hkk

→

BKK advita

BKK Linde

BKK Werra-Meissner

IKK Brandenburg & Berlin

BKK Aesculap

BKK MAHLE

BKK Wirtschaft & Finanzen

KKH

BKK Akzo Nobel Bayern

BKK Miele

Brandenburgische BKK mhplus BKK

BKK Braun-Gillette

BKK Mobil Oil

Continentale BKK

Novitas BKK

BKK DEMAG KRAUSS- MAFFEI

BKK Pfalz

DAK-Gesundheit

PronovaBKK

BKK Deutsche Bank AG

BKK ProVita

Debeka BKK

R+V Betriebskrankenkasse

BKK Freudenberg

BKK RWE

Deutsche BKK

SBK

BKK Gildemeister Seidensticker

BKK Technoform

Die Schwenninger BKK TK

BKK Henschel Plus

BKK VBU

energie-BKK

BKK Herkules

BKK VDN

HEAG BKK

Vaillant BKK

Abb. 2: Auflistung aller inzwischen am Arzneimittelvertrag teilnehmenden Krankenkassen

Unter dem Button Ergänzende Stammdaten erscheint diese Maske Anklicken von: 1. Arzneimittelvertragspatient 2. Behandelnder Arzt – automatische Generierung der LANR 3. Krankenkasse und speichern.

Abb. 3: Anlegen der Patientenakte in RheumaDok

1. Anklicken der aktuellen sDMARD-Therapie 2. Anklicken Biologka bearbeiten 3. In der Biologika-Maske anklicken der jeweiligen Biologika-Therapie mit Dosis und Intervall 4. Anklicken der Inhalte Eskalation nötig: etc. und Datensatz speichern. Im nächsten Quartal können alle Daten per Mausklick übernommen oder ggf. geändert werden.

Abb. 4: Eingabe des Medikamentenplans in RheumaDok

Bei fertig ausgefüllten Vertragsinhalten färbt sich der Button Medikamente aktuell von rot in grün; ist auch der DAS28 bei chronischer Polyarthritis oder der BASDAI bei axialer Spondyloarthritis fertiggestellt, färben sich die entsprechenden Buttons wie auch der Text Arzneimittelvertragspatient grün.

weile mehr als 30 % der GKV-Patienten mit Biologika potenzielle Vertragsteilnehmer sind. Durch die Erweiterung der Indikationen und des Beitrittes zahlreicher Krankenkassen hat der Vertrag im Laufe dieses Jahres erheblich an Fahrt aufgenommen. Bis Ende September 2015 sind 110 internistische Rheumatologen dem Arzneimittelvertrag beigetreten. Für die Rheumatologen in Klinik und Praxis lohnt sich durch die Ausweitung die Teilnahme am Vertrag aus organisatorischen und finanziellen Gründen. Organisatorisch ist es deshalb interessant, da absehbar ist, dass bereits bei der aktuellen Zahl an Krankenkassen, die dem Vertrag beigetreten sind, mittel- bis langfristig über ein Drittel aller Biologika-Patienten eines teilnehmenden Arztes innerhalb des Arzneimittelvertrages behandelt und dokumentiert werden können. Finanziell lohnt es sich, da die 40 € Vergütung für die Versorgung und Dokumentation der betroffenen Patienten eine glatte Verdoppelung der durchschnittlichen KVVergütung für ärztliche Leistungen bedeuten. Der Aufwand für die Dokumentation des DAS28 (RA und PsA) oder BASDAI (axSpA) und die Medikamentendokumentation wird erheblich durch die Verwendung von RheumaDok erleichtert (Abb. 3-5). Auch die vollständige Übermittlung der pseudonymisierten Dokumentation an den BDRh und die TK, sowie die Abrechnung mit der TK, wird durch die Verwendung dieser Software des BDRh erleichtert. Für nicht IT-affine Kollegen ist die Dokumentation auch über eine Papierversion (s. Vertrag im internen Bereich von www. bdrh.de) möglich. Nicht-Mitglieder des BDRh sind grundsätzlich auf die Verwendung der Papierversion angewiesen (Dokumentationsvorlage im Vertrag, Vertragsanforderung über das Sekretariat des BDRh).

Verknüpfung des Arzneimittelvertrages mit dem IV-Vollversorgungsvertrag mit der TK Seit April 2015 ist die Teilnahme am Arzneimittelvertrag Voraussetzung für die Einschreibung in den IV-Vollversorgungsvertrag nach § 140 a und ff mit der TK in Bayern und Nordrhein. Im Sinne eines Mehrwertvertrags dient er der Refinanzierung der Mehrausgaben der TK für den Vollversorgungsvertrag. Da bei Abrechnung von Dokumentationsleistungen des IV-Vertrages die Verwendung einer Software (RheumaDok, DokuMed etc.) Pflicht ist, bietet sich für die am IV-Vertrag teilnehmenden Einrichtungen (ambulant wie stationär) auf jeden Fall die Verwendung von RheumaDok auch für den Arzneimittelvertrag an.

Perspektive des Arzneimittelvertrages

Abb. 5: Ansicht des fertigen Hauptformulars in RheumaDok

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Ziel der Vertragspartner, der Krankenkassen und des BDRh, ist es, weitere Krankenkassen zu einem Beitritt zu bewegen und vor allem weitere pharmazeutische Firmen

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von diesem Mehrwertvertrag für die rheumatologische Versorgung zu überzeugen und zu einer Rabattierung zu bewegen. Eine weitere Vorgabe ist es, die Vertragsinhalte dem aktuellen medizinischen Erkenntnistand umgehend anzupassen. Damit ist die zeitnahe Implementierung von Leitlinien(-Änderungen) und von neuen internationalen Therapieempfehlungen gemeint.

Die mit dem Vertrag ermöglichte Versorgungsvielfalt ist notwendig, um einerseits eine in jeder Hinsicht uneingeschränkt breite Therapiepalette im grün/gelben Bereich des Vertrags zu haben, und andererseits um die Refinanzierung dieses Arzneimittelvertrags und des Vollversorgungsvertrags nach § 140 a und ff mit der TK und ggf. künftig weiterer Krankenkassen auf eine stabile, nachhaltige Grundlage zu stellen.

Eine zumindest nicht glückliche Situation ist es aus Sicht des BDRh, dass der BDRh – obwohl Vertragspartner des Arzneimittelvertrages – durch die bestehende Gesetzgebung keinerlei Einsicht in die Höhe der Rabattierung hat und damit aus der Information zu diesem Teil des Vertrages ausgeschlossen ist.

Die Koppelung des Arzneimittelvertrages mit einem Vertrag zur Integrierten Versorgung (IV) nach § 140 a und ff ist aus Sicht der Krankenkassen zielführend, um die Akzeptanz und Einschreibezahlen des Arzneimittelvertrages zu erhöhen und die Refinanzierung vor allem des Versorgungsvertrags zeitnah zu sichern. Für die an beiden Verträgen beteiligten Rheumatologen bedeutet die Verknüpfung des Arzneimittelvertrages mit einem IV-Vollversorgungsvertrag, wie z. B. beim IV-Vertrag mit der TK, zum einen eine Zeitersparnis und eine leichtere Integrierung der Abarbeitung der Dokumentation in den Praxisalltag, und zum anderen die Sicherung einer langfristigen Perspektive des IV-Vertrags.

Unser Ziel ist auf jeden Fall der Beitritt von möglichst vielen pharmazeutischen Firmen und wir können gegenüber den Krankenkassen nur den Wunsch formulieren, dass Augenmaß und Fairness die Grundlage für alle Rabattverhandlungen sein sollten. Aufgrund der bisherigen Vertragsabschlüsse zeigt sich, dass mit diesem Vertrag die notwendige medizinische Vielfalt der Arzneimittelversorgung mit einer wirtschaftlichen Versorgung verbunden wird. Dies ist ein großer Vorteil gegenüber Verträgen, die von vornherein nur eine begrenzte Anzahl von Vertragspartnern vorsehen.

Dr. med. Edmund Edelmann Für den Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V.

Neuwahl des BDRh-Bundesvorstands Die Neuwahl des Bundesvorstands des BDRh stand am 4. September 2015 in Bremen anlässlich des DGRh-Kongresses im Mittelpunkt der Mitgliederversammlung. Dr. Edmund Edelmann stellte sich nicht mehr für den Vorsitz zur Verfügung, bot aber an, weiter im Vorstand mitzuarbeiten und die Entwicklung des Berufsverbands weiterhin mitzugestalten. Dr. Ulrich von Hinüber stellte sich – aus Gründen der Belastung durch andere zusätzliche Ämter und Aufgaben – nicht mehr für den Vorstand zur Verfügung. Der neue Vorstand nimmt seine Tätigkeit satzungsgemäß zum 1. Januar 2016 auf. Gewählt wurden zum 1. Vorsitzenden: 2. Vorsitzenden: Schriftführer: Kassenwart: Beisitzer:

Dr. Ludwig Kalthoff, Herne Prof. Dr. Jörn Kekow, Gommern Dr. Florian Schuch, Erlangen Dr. Silke Zinke, Berlin Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling Dr. Kirsten Karberg, Berlin Dr. Wiegand Müller-Brodmann, Marburg Dr. Michael Rühlmann (Kinderrheumatologie), Göttingen

Anmeldung zum Biologika-Register RABBIT Was ist RABBIT? Das RABBIT-Register beobachtet seit 2001 Patienten mit rheumatoider Arthritis, die mit Biologika oder konventionellen DMARDs behandelt werden. Inzwischen sind fast 14.000 Patienten eingeschlossen und bis zu 10 Jahre lang beobachtet worden. RABBIT hat gezeigt, dass die neuen Therapien auch unter Alltagsbedingungen sicher und verträglich sind. Viele praxisrelevante Erkenntnisse wurden bereits gewonnen: So konnte das Infektionsrisiko im Kontext anderer Risikofaktoren spezifiziert werden (RABBIT Risikoscore für Infektionen), eine Risikoerhöhung für Krebs oder Herzerkrankungen ist nach den Ergebnissen sehr unwahrscheinlich und es konnte gezeigt werden, dass TNF-Inhibitoren und Rituximab (und vermutlich auch andere Biologika) die Mortalität senken (siehe www.biologika-register.de). Warum braucht RABBIT weitere teilnehmende Ärzte und Patienten? Über die erste Generation der Biologika liegen inzwischen umfangreiche Informationen vor. Dennoch sind noch viele Fragen offen: Veränderte Therapiestrategien, der sequentielle Einsatz von Biologika, die Behandlung älterer und multimorbider Patienten sowie vielfältige Therapiekombinationen führen dazu, dass sich Risikoprofile ändern und neu eingeschätzt werden müssen. Für die neueren Biologika wie Abatacept, Tocilizumab, Golimumab oder Certolizumab sind die Fallzahlen für belastbare Aussagen noch zu klein. Zudem wurden 2015 die ersten beiden Biosimilars zugelassen, für die noch keine Erfahrungen aus dem Praxisalltag vorliegen. Was bedeutet die Teilnahme an RABBIT? è

Sie können Patienten in RABBIT einschließen bei Therapiebeginn mit Ø einem der zugelassenen Biologika / Biosimilars oder Ø einer konventionellen synthetischen Basistherapie nach Versagen mindestens einer Basistherapie (Kontrollgruppe)

Die Patienten werden über mindestens fünf Jahre beobachtet

Alle sechs Monate füllen Arzt und Patient einen Fragebogen aus

Der Zeitaufwand beträgt ca. 10 Minuten pro Messzeitpunkt

Die Aufwandsentschädigung beträgt 50 EUR für jede Basisvisite und 30 EUR für alle Folgevisiten

Teilnehmende Einrichtungen erhalten eigene Einrichtungsauswertungen

Ärzte, die viele Patienten einbringen, werden an Publikationen beteiligt

Für Ihre Entlastung schulen wir gern Ihr Praxispersonal (vor Ort oder bei Treffen in Berlin)

Der Aufwand ist überschaubar und der wissenschaftliche Wert für die Rheumatologie groß! Ablauf von RABBIT Prüfung der Einschlusskriterien Patienteninformation

Einwilligungserklärung Basisbögen für Arzt und Patient

an das DRFZ senden

Vollständig ausgefüllte Folgebögen von Arzt und Patient (nach 3,6,12,18 … 60 Mon.)

an das DRFZ senden

RABBIT Wir freuen uns auf Ihre Mitarbeit!

Wenn Sie an RABBIT teilnehmen möchten, bitten wir Sie, diese Seite auszufüllen und an das DRFZ zu faxen. Sie erhalten dann alle Studienunterlagen.

Ich möchte am deutschen Biologika-Register RABBIT teilnehmen und bitte um Zusendung der Studienunterlagen für 5 Patienten.

Titel, Vorname, Name

Anschrift (ggf. Stempel)

Telefon (möglichst direkt)

E-Mail

Bitte per Fax an: Dr. med. Anja Strangfeld, Leiterin Gruppe Pharmakoepidemiologie, DRFZ Berlin, Programmbereich Epidemiologie, Charitéplatz 1, 10117 Berlin

Fax 030 - 28 460 790

Finanzierung: RABBIT wird gemeinsam finanziert durch die Hersteller aller Biologika oder Biosimilars, die für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen sind. Die Studienleitung am DRFZ ist unabhängig in der Durchführung der Studie, der Datenanalyse und der Publikation der Ergebnisse.

WICHTIG: für den BARMER GEK-Vertrag

Fax

18 Rheumatologische Fachassistenz

Zwei wichtige Termine auf dem 43. DGRh-Kongress 2015 in Bremen An den ersten beiden Kongresstagen fand zum 14. Mal das Fortbildungstreffen der Rheumatologischen Studien- und FachassistentInnen (RFA) statt. Rund 100 Teilnehmer nutzen die Chance des kollegialen Austausches, der Wissensauffrischung und medizinische Neuigkeiten zu erfahren.

Die Schirmherrin Frau Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle begrüßte die Anwesenden, lobte die unterstützende Arbeit der Rheumatologischen Fachassistenz und verkündete, dass die stolze Zahl von 1.126 MFAs seit Herbst 2006 bis Ende 2015 die Weiterbildung zur Rheumatologischen Fachassistenz DGRh/BDRh absolviert haben werden.

14. RFA-Fortbildungstreffen Im Anschluss folgte ein bunt gemischtes Programm von interessanten Themen. Frau Huscher vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ) präsentierte eine Vielzahl von Daten aus dem Bereich Epidemiologie. Zum Thema Hygienemanagement wurden von Herrn Franke (B. Braun Melsungen AG) die neuen Symbole der Gefahrenstoffkennzeichnung nach der EU-GHS-Verordnung vorgestellt (Stichtag zur Umstellung 1. Juni 2015). Des Weiteren stellte Frau Donhauser-Gruber von der Gesellschaft medizinischer Assistenzberufe für Rheumatologie (GmAR) e.V. ihre Arbeit als Physiotherapeutin am Rheumapatienten sowie die zertifizierte Fortbildung zum Rheumatherapeuten vor. Aus Bristol in Großbritannien reiste Frau Torgler (Registered Nurse UK) in die Hansestadt an der Weser, um das englische Gesundheitssystem, ihre sehr verantwortungsvolle Ar-beit und die Vorgehensweisen zu erläutern. Dass sich auch in Deutschland zur Optimierung der Versorgungssituation und leistungsgerechten Abrechnungsmöglichkeiten etwas bewegt, zeigen die Selektivverträge, die Frau Erstling aufzeigte. Der aufschlussreiche Vortrag von Frau Dr. Tasic (Hospira Deutschland GmbH) trug die Überschrift: Von Biologika zu Biosimilars. Herr Prof. Huppertz berichtete zum Thema Kinderstudien versus Erwachsenenstudien, Herr Prof. Krüger informierte über medikamentöse Interaktionen und Herr Dr. Schmitz-Elvenich veranschaulichte Operationsverfahren an der rheumatisch geschädigten Hand. Wir freuen uns schon heute, ankündigen zu können, dass das 15. Fortbildungstreffen mit spannenden Vorträgen vom 31. August bis zum 1. September 2016 in Frankfurt/M. stattfinden wird. Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Rolle der RFA bei Patientenversorgung Am letzten Kongresstag hatte Frau Erstling in einer Session zur Integrierten Versorgung die Möglichkeit, die „Rolle der Rheumatologischen Fachassistenz: Delegation als Chance“ zu erläutern. Einführend fasste Frau Erstling in einem Zeitstrahl die Aktivitäten und die Anerkennung der MFA/RFA seit 1999 zusammen. Sie stellte heraus, dass die Einbindung der Rheumatologischen Fachassistenz zunehmend an Bedeutung gewinnt, sei es durch die Therapievielfalt, das hohe Patientenaufkommen und den nach wie vor bestehenden Rheumatologenmangel. Dieser Qualitätssprung durch das nichtärztliche Assistenzpersonal beeinflusst maßgeblich die Patientenversorgung. Denn die RFA ist ein wichtiges Bindeglied, zweiter fachkompetenter Ansprechpartner und eine qualifizierte Unterstützung für den Rheumatologen, der unter anderem Zeit gewinnt und zusätzlich wertvolle Patienteninformationen erhält. Die Kombination der ärztlichen Tätigkeiten mit den regulären und delegierbaren Aufgaben der RFA im Team ermöglichen beispielsweise die Realisierung ei-ner „Früharthritis-Sprechstunde“, die Gruppenschu-lung „Strukturierte Patienteninformation – StruPI-RA“ und eine effektivere Patientenführung, die deren Compliance und damit den Therapieerfolg verbessert. Insbesondere bei den Selektivverträgen zeigt sich, dass die Gründung eines Fachverbandes ein wichtiger und richtiger Schritt war. Die Formierung fördert die Kommunikation in der eigenen Berufsgruppe, bestärkt die RFA in ihrer Arbeit, trägt zur besseren Wahrnehmung bei und erfährt Wertschätzung. Erfahrene rheumatologische Fachkräfte sind mit ihrem Wissen und Engagement ein wichtiger Teil eines funktionierenden Unternehmens. Die berufliche Weiterqualifizierung für nachfolgende rheumatologische MFAs sollte mit Blick auf eine Gesamtverbesserung der Patientenversorgung weiter gefördert werden. m Ulrike Erstling Für den Vorstand des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e.V.

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20 Schwangerschaften bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Rhekiss-Register ist jetzt online! Rhekiss (Rheuma-Kinderwunsch und Schwangerschaft) ist ein neues bundesweites Register, in dem Daten zum Ausgang von Schwangerschaften bei Patientinnen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen systematisch erfasst werden. Es soll die Sicherheit in der Betreuung der betroffenen Frauen erhöhen und den behandelnden Ärzten dabei helfen, die Patientinnen auf einer fundierten Datenbasis zu beraten.

Rhekiss ist ein Gemeinschaftsprojekt des Rheumazentrums Rhein-Ruhr e.V. in Düsseldorf und des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums (DRFZ) in Berlin. Die Studienleitung haben PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf, und Dr. Anja Strangfeld, Berlin, inne. Das Register ist seit 15. September 2015 online. Eingeschlossen werden können schwangere Frauen mit einer gesicherten entzündlich-rheumatischen Erkrankung (z. B. Kollagenosen, Vaskulitiden, Rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritiden, autoinflammatorische Syndrome). In Rhekiss dokumentieren Rheumatologen und Patientinnen parallel Daten zu Krankheit und Therapie, den Verlauf der Schwangerschaft und die Kindesentwicklung. Der Einschluss in das Register erfolgt unabhängig von einer medikamentösen Therapie und soll nach Möglichkeit bereits bei Äußerung eines konkreten Kinderwunsches oder während des ersten Drittels der Schwangerschaft erfolgen. Die Beobachtung dauert bis zum Ende des zweiten Lebensjahres des Kindes. Später soll das Register auch auf männliche

Patienten mit entzündlich-rheumatischer Erkrankung ausgedehnt werden, deren Partnerin schwanger ist. Die Erhebung erfolgt durch ein komfortables, datenschutzrechtlich abgesichertes elektronisches OnlineBefragungssystem für Ärzte und Patienten. Der Arzt dokumentiert in der Praxis, die Patientin separat (z. B. zu Hause). Der Zeitaufwand wird durch den modularen Aufbau gering gehalten. Der Einschluss der Teilnehmerinnen erfolgt durch den behandelnden Rheumatologen. „Das Register wird nur dann aussagefähige Ergebnisse erbringen, wenn viele Rheumatologinnen und Rheumatologen aktiv daran teilnehmen“, betont Dr. Fischer-Betz. „Wir bitten daher alle Kolleginnen und Kollegen, die Patientinnen mit Kinderwunsch oder in der Schwangerschaft betreuen, aktiv am Register teilzunehmen.“ Informationen sind unter www.rhekiss.de zu finden. Um sich anzumelden reicht eine formlose E-Mail an rhekiss@drfz.de. m Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 22. September 2015

Rheumastiftung

Projekt zur Löschung des „Rheuma-Gedächtnisses“ Rheumatische Krankheiten zeichnen sich häufig durch chronische Entzündungen aus, bei denen das Immunsystem körpereigene Strukturen angreift. Dabei sind es Gedächtniszellen des Immunsystems, die das Krankheitsgeschehen immer wieder neu in Gang setzen. Die Rheumastiftung fördert mit 50.000 € ein Forschungsprojekt mit dem Ziel, dieses „Rheuma-Gedächtnis“ selektiv zu löschen. Dr. Hyun-Dong Chang vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum Berlin (DRFZ) will die Genregulation der Gedächtniszellen charakterisieren, um auf diesem Wege dem Ziel, Rheuma heilbar zu machen, näherzukommen.

Im Fokus des Interesses stehen T-Helfer-Zellen, die auch für die Gedächtnisentwicklung des schützenden Immunsystems (z. B. nach Infektionen oder Impfungen) eine wichtige Rolle spielen. Dr. Chang will jetzt im Rahmen des neuen Projektes versuchen, schützende von krankmachenden T-Helfer-Zellen zu unterscheiden, denn letztere sind für die Auslösung einer Immunreaktion gegen eigene KörRheuma Management · Sept./Okt. 2015

perzellen verantwortlich. Die Idee für das Projekt von Dr. Chang war als Sieger aus dem Ideenwettbewerb der Rheumastiftung im Jahr 2011 hervorgegangen. Die nun im ersten Schritt dafür eingesetzten Mittel sind großzügigen Spenden, unter anderem durch die Firma AbbVie zu verdanken. m Quelle: Mitteilung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 17. August 2015

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22 Deutsche Kinderrheuma-Stiftung

Für ein besseres Leben rheumakranker Kinder Die Deutsche Kinderrheuma-Stiftung hat sich zum Ziel gesetzt, die Lebenssituation und Chancen rheumakranker Kinder zu verbessern und ihnen zu helfen, sich zu starken Persönlichkeiten entwickeln zu können.

Drei Tätigkeitsschwerpunkte bilden die Aufgaben und Ziele der Deutschen Kinderrheuma-Stiftung: Sie fördert die Aufklärung über Kinderrheuma, will Menschen für die Krankheit sensibilisieren und ein neues Bewusstsein und Verständnis schaffen, damit Rheuma frühzeitig erkannt und behandelt werden kann. Die Stiftung fördert wissenschaftliche Projekte und unterstützt die Grundlagenforschung, um das Wissen über Kinder-Rheuma zu verbessern. Überdies fördert die Stiftung therapeutische Projekte, die neue Behandlungsmethoden von Kinderrheuma zum Ziel haben. Sie unterstützt insbesondere Projekte zur Beurteilung und Verbesserung therapeutischer Konzepte und Maßnahmen.

Prominente Unterstützung Rosi Mittermaier in der Rolle als prominente Persönlichkeit gibt den rheumakranken Kindern in der Öffentlichkeit eine Stimme: „Kinder sind unsere Zukunft“ – das ist ein sehr beliebter Satz, jedoch vergessen wir dabei oft, wie gefährdet und zerbrechlich diese Zukunft für viele Kinder ist. Wie leicht kann eine Krankheit die Hoffnung der Eltern auf ein sorgenfreies Leben ihrer Kinder zerstören. Diagnose „Rheuma“ – für die betroffenen Kinder und Jugendlichen bedeutet

Als Schirmherrin repräsentiert Rosi Mittermaier die Deutsche Kinderrheuma-Stiftung. das einen gravierenden Einschnitt und den Beginn einer langwierigen Therapie mit erheblichen Einbußen an Lebensqualität. Die Betroffenen haben nicht nur mit ihrer Krankheit und den körperlichen und psychischen Folgen zu kämpfen, sondern auch mit der Unwissenheit der Umwelt. Doch wollen die Kinder oft nur eines: ein ganz normales Leben führen. Dabei hilft die Deutsche Kinderrheuma-Stiftung. Unser Motto lautet: „Jungen Menschen Zukunft schenken“. Einen Anfang haben wir gemacht. Jetzt brauchen wir Menschen wie Sie, die unser Anliegen unterstützen. m

3. GolfCup Rheumakids Am 18. Juli fand der 3. GolfCup Rheumakids der Deutschen Kinderrheuma-Stiftung im Golf Resort Achental statt. Vor malerischer Bergkulisse und bei hochsommerlichen Temperaturen starteten insgesamt 120 Teilnehmern beim Golfturnier und Schnupperkurs, darunter Rosi Mittermaier, Christian Neureuther (links im Bild), Dieter Müller und Horst Schaffer (Motel One Gruppe), Prinzessin Elisabeth zu Sachsen-Weimar, Günther Maria Halmer, Herbert Jung und Evi & Heide Mittermaier. Es kamen insgesamt 45.000 Euro zusammen. m

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24 Pädiatrische Rheumatologie

Viele Probleme sind noch ungelöst Bei rheumakranken Kindern mit z. B. polyartikulärer oder systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) sind zum Zeitpunkt ihrer Vorstellung beim pädiatrischen Rheumatologen häufig bereits Schäden an den Gelenken eingetreten, die bei einer frühzeitigen Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen wären. Über die unzureichende Einbettung der pädiatrischen Rheumatologie zwischen Kinderarzt und der Erwachsenen-Rheumatologie sprachen wir anlässlich des DGRh-Kongresses in Bremen mit Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin.

Was läuft in puncto Früherkennung in unserem System falsch? Rheumatische Erkrankungen werden im Kindesalter oft nicht rechtzeitig erkannt. Oftmals werden zunächst orthopädische Ursachen vermutet. Liegt dies auch daran, dass Kinder z. B. weniger über Gelenkschmerzen klagen als Erwachsene? Richtig. Bei Kindern stehen neben den Schmerzen selbst auch die Schonhaltung zur Schmerzvermeidung und die Kontraktur im Vordergrund. Die Untersuchung muss deshalb das Durchbewegen aller Gelenke und den Seitenvergleich einschließen. Die Untersuchung insbesondere von kleinen Kindern muss aber gelernt sein. Warum erkennen Kinder- oder Allgemeinärzte Kinderrheuma nicht oder zu spät? Während der Weiterbildung zum Kinderarzt fehlen häufig kinderrheumatologische Ausbildungsinhalte. Aus diesem Grund bietet die Initiative für das rheumakranke Kind e.V. seit fünf Jahren einen Ausbildungskurs an. Kinderkliniken ohne eigene Kinderrheumatologie wird angeboten, werdende Fachärzte zu diesem Kurs zu senden, um dort die Ausbildungsinhalte zu erlernen. Wie steht es mit der Weiterbehandlung nach dem Wechsel zum Erwachsenen-Rheumatologen? Oftmals ist die Ermächtigung zur Behandlung auf das Kindes- und Jugendalter limitiert. Mit dem 18. Geburtstag ist ein Wechsel in die Versorgungswelt Erwachsener erforderlich. Die Vorbereitung hierauf erfolgt durch eine „Transition“, einen Prozess der Überführung. Idealerweise ist der internistische Rheumatologe hieran bereits schon beteiligt, also in die Behandlung des 16-18-Jährigen involviert und führt diese dann anschließend fort. Jedoch haben Untersuchungen ergeben, dass es nur jedem zweiten Patienten gelingt, diesen in die Erwachsenen-Rheumatologie zu überführen. Ohne diese Überführung wird aber z. B. die Basistherapie in der Regel nicht fortgesetzt. Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Prof. Dr. med. Gerd Horneff Muss die Transition mehr in die Öffentlichkeit getragen werden? Wo liegen die Probleme in der Rheumatologenszene? Die Transition ist ein Prozess, der über die Konsultation hinausgeht und somit ein zeitliches Problem darstellt. Ursächlich ist vor allem die mangelhafte Versorgungssituation in der Erwachsenen-Rheumatologie. So erlebe ich es trotz persönlichem Kontakt durchaus, einen Patienten in einer Rheumatologenpraxis nicht unterbringen zu können, weil diese bereits überfüllt ist und keine Termine für neue Patienten frei sind. Es gibt immer noch zu wenig Rheumatologinnen und Rheumatologen. Was wünschen Sie sich für eine erfolgreiche Behandlung der betroffenen Kinder respektive Jugendlichen? Die Kommunikation zwischen Rheumatologen und Kinderrheumatologen ist hervorragend. Problematisch sind die äußeren Bedingungen, insbesondere der bereits genannte Rheumatologenmangel. Es müssen seitens der Politik, der Kammern und der KVen dringend Strukturen geschaffen werden, die die Rheumatologie attraktiver machen und diesen Mangel ausgleichen. Davon werden dann langfristig auch meine Patienten profitieren. m Haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

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26 Wirtschaftlicher Einsatz von Arzneimitteln ohne Zusatznutzenbeleg nach AMNOG

Eine juristische Beurteilung am Beispiel von Apremilast Durch den medizinischen Fortschritt können rheumatische Erkrankungen schneller erkannt und besser behandelt werden. Seit Januar 2015 ist der oral einzunehmende und gut verträgliche PDE-4-Inhibitor Apremilast zugelassen und erweitert das Therapiespektrum für Patienten mit Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis (PsA). Im Rahmen der sog. frühen Nutzenbewertung hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dieses Präparat aus formal-methodischen Gründen mit „ohne belegtem Zusatznutzen“ bewertet. Welche Auswirkungen hat die Bewertung für die Arbeit der in diesem Fachgebiet tätigen Vertragsärzte?

Vertragsärzte haben bei der Arzneiverordnung in der Tat eine fast unübersichtliche Regelungsmenge und eine Vielzahl von Steuerungselementen zu beachten, die sich teilweise gegenseitig blockieren. Der Gesetzgeber verlangt in § 2 SGB V eine Arzneitherapie nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse, die nach § 12 SGB V zugleich wirtschaftlich sein soll. Der G-BA hat zur Auflösung dieses Spannungsfeldes in § 9 Abs. 2 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) das Wirtschaftlichkeitsgebot dahingehend konkretisiert, dass Vertragsärzte möglichst die preiswerteste Alternative wählen sollen, wenn sie zur Erreichung einer zweckmäßigen Therapie aus mehreren gleichwertigen Alternativen wählen können. Die Frage der „Gleichwertigkeit“ richtet sich nach der Rechtsprechung zum Haftungsrecht nach den individuellen Behandlungsumständen. Dieser Spielraum verbleibt dem Arzt, den er nach gewissenhaftem und pflichtgemäßem Ermessen im Einzelfall auszuüben hat. Dabei kann die Entscheidung durchaus auch auf ein vergleichsweise teures Mittel fallen, wenn nur so die Versorgung des Versicherten adäquat und effektiv erfüllt werden kann.

„Zweckmäßige Vergleichstherapie“ im Fall von Apremilast Als zweckmäßige Vergleichstherapie für Apremilast (Otezla®) hatte der G-BA für Patienten mit Plaque-Psoriasis die beiden TNFαInhibitoren Adalimumab und Infliximab oder den IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab bestimmt. Für Patienten mit aktiver PsA legte er als zweckmäßige Vergleichstherapie TNFα-Inhibitoren (Etanercept, Adalimumab, Infliximab oder Golimumab) gegebenenfalls in Kombination mit Methotrexat fest.

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RA Jörg Hohmann Im Einzelfall kann nach § 34 Abs. 1 S. 4 SGB V sogar dann von einem G-BA-Beschluss abgewichen werden, wenn dieser ein bestimmtes Präparat ausdrücklich ausgeschlossen hat. Dies gilt dann erst recht für GBA-Beschlüsse, die keinen expliziten Ausschluss von der Verordnung vorsehen, sondern die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit vorwegnimmt wie im Falle eines Beschlusses zur frühen Nutzenbewertung im Rahmen des AMNOG (Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz). Die Beschlüsse stellen somit Feststellungen über die Zweckmäßigkeit des jeweiligen Arzneimittels im Sinne des § 12 SGB V dar. Anders als Therapiehinweise enthält ein solcher Beschluss jedoch keine Therapieempfehlung; verordnungsrelevante Schlussfolgerungen ergeben sich erst durch eine Anwendung der Grundsätze des Wirtschaftlichkeitsgebotes durch den Vertragsarzt. Soweit kein Zusatznutzen festgestellt worden ist, stellt der Beschluss keinen, auch nicht faktischen Verordnungsausschluss dar. So heißt es regelmäßig in den tragenden Gründen zu dem Beschluss des G-BA über die Nutzenbewertung: „Die hierzu in der Anlage XII getroffenen Feststellungen schränken den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags erforderlichen Behandlungsspielraum nicht ein.“

27 Der G-BA-Beschluss zur Nutzenbewertung enthält keine Einschränkungen bzgl. der Zulassung: Beschlüsse des G-BA zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a Abs. 3 SGB V (eingeführt durch das AMNOG zum 01.01.2011) erfolgen zur Vorbereitung einer Vereinbarung über Erstattungsbeträge zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern. Die Beschlüsse ergehen auf Basis der vom Hersteller eingereichten Studien, sodass teilweise ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nur für Subgruppen festgestellt wird. In begründeten Ausnahmefällen kann der Vertragsarzt jedoch abweichend/ergänzend zu den Beschlüssen therapieren, denn die Beschlüsse lassen die Zulassung – und dementsprechend einen Einsatz des jeweiligen Präparats – unberührt. In § 92 Abs. 2 S. 10-12 SGB V wurde deshalb ergänzt, dass Verordnungsbeschränkungen wegen Unzweckmäßigkeit infolge des G-BA-Beschlusses der Zulassung des Arzneimittels nicht widersprechen dürfen. Die G-BA-Beschlüsse regeln somit das „Wie“ und nicht das „Ob“ der Arzneiversorgung. Auch das Ausmaß des Zusatznutzens ist nicht für das „Ob“ der Verordnung entscheidend, jedoch belegt aus Sicht der Krankenkassen die Bewertung eines Zusatznutzens für Subgruppen in diesem Bereich automatisch eine wirtschaftliche Verordnung. Für den GKV-Spitzenverband ist das Ausmaß des Zusatznutzens die Grundlage für Preisverhandlungen mit den pharmazeutischen Herstellern. Im Fall der Behandlung mit innovativen HCV-Präparaten in einer Subgruppe ohne Zusatznutzen ist die Verordnung somit zulässig, jedoch steht die Wirtschaftlichkeit nicht zwangsläufig fest. Der Gesetzgeber hat auch in solchen Fällen die Verordnung in die Hand des Vertragsarztes gelegt (vgl. BSG vom 14.12.2011 – B 6 KA 29/10 R Rdnr. 15); der Vertragsarzt muss ggf. die Wirtschaftlichkeit der Verordnung im Einzelfall z. B. anhand neuer Studien, Leitlinien oder individueller Kontraindikation o. ä. nachweisen. Nach der G-BA-Bewertung (ob mit oder ohne Zusatznutzen) wird zwischen dem Arzneihersteller und dem GKV-Spitzenverband ein wirtschaftlicher Preis vereinbart, auch ohne dass diese Präparate explizit als Praxisbesonderheit ausgewiesen werden. Die indikationsgerechte Verordnung eines derartigen Präparates kann deshalb aus juristischer Sicht nicht unwirtschaftlich sein und zu keinem Regress führen, dazu existiert jedoch noch keine Rechtsprechung. Generell schützen eine gute Diagnosesicherung und Dokumentation vor dem Vorwurf einer unwirtschaftlichen Verordnung. Keinesfalls sollte aus Regressangst eine medizinisch notwendige Verordnung unterbleiben. Im Zweifel gilt der Grundsatz „Nutzen vor Kos-

ten“. Stehen zur Erreichung des Therapieziels mehrere medizinisch absolut gleichwertige Optionen zur Verfügung, soll möglichst preiswert therapiert werden. Dabei ist die Frage der Gleichwertigkeit sorgsam zu prüfen. Kommen aufgrund individueller Behandlungsumstände nur – vermeintlich – teure Optionen in Betracht, so hat der Patient dennoch einen Anspruch auch auf die im Zweifel teuerste Therapie, die Entscheidungsgrundlage dafür ist dann kurz zu dokumentieren. Teilweise kann aus der Fortentwicklung der Medizin sogar eine Verpflichtung erwachsen, sich über G-BAFeststellungen zur Wirtschaftlichkeit hinwegzusetzen. So ist es keine Frage der Wirtschaftlichkeit, sondern entspricht dem Effektivitätsgebot der §§ 27 Abs. 1, 2 Abs. 1 SGB V, einem bestimmten Präparat auch dann den Vorzug zu geben, wenn sein Einsatz gegenüber einem anderen zwar teurer ist, es jedoch medizinisch geboten erscheint. Der bisherige Therapiestandard kann z. B. durch eine erhebliche Verkürzung der Therapiedauer, eine Veränderung des Nebenwirkungspotenzials oder im spezifischen Fall der PsA durch eine Verringerung belastender Symptome, wie der Anzahl geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke, verringerten Schmerzen sowie einer deutlichen Verbesserung von Daktylitis und Enthesitis durch neue Therapieoptionen wie z. B. Apremilast abgelöst werden.

Fazit für Rheumatologen Zwar hat der G-BA keinen Zusatznutzen von Apremilast (Otezla®) festgestellt, jedoch die niedrigeren Kosten gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie bestätigt. Durch die jetzt zu erfolgenden Preisverhandlungen stellt Apremilast beim Einsatz in den zugelassenen Anwendungsgebieten eine wirtschaftliche Therapiealternative dar. Regional sind für Rheumatherapien durch Anerkennung als Praxisbesonderheit Prüferleichterungen vorgesehen. Im Übrigen wurden Richtgrößenprüfungen aufgrund erheblicher Rechtsunsicherheiten mit konkurrierender Steuerungsinstrumente (Nichtoffenlegung der Rabattverträge; fehlende Prüfberechtigung bei Arzneien mit AMNOGZusatznutzen) weitgehend ausgesetzt, sodass derzeit kaum eine Regressbedrohung besteht. m

RA Jörg Hohmann Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel · Hohmann · Mangold & Partner Paul-Nevermann-Platz 5 22765 Hamburg www.gesundheitsrecht.com

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28 Medizinrecht

Unterschiedliche Handhabung der KVen bei der Berechnung der Punktzahlobergrenze im Jobsharing Sofern ein niedergelassener Arzt einen anderen Arzt als sog. Jobsharer nach § 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (der klassische Entlastungsassistent) anstellen möchte, hat er eine sog. Verpflichtungserklärung zu unterschreiben. Mit dieser Erklärung akzeptiert der anstellende Arzt eine Punktzahlobergrenze, die er mit seinem angestellten Arzt nicht überschreiten darf.

Konkret betrachtet man bei der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungsbegrenzung die letzten vier Quartale. Pro Quartal werden dann grundsätzlich die von dem Vertragsarzt erbrachten ambulant kurativen Leistungen mit einem Aufschlag von 3 % des Fachgruppendurchschnitts versehen. Diese Punkzahlobergrenze ist dann die Punktzahl in dem entsprechenden Quartal, die von dem Vertragsarzt gemeinsam mit dem Angestellten maximal vergütet wird. Wird die pro Quartal ausgewiesene Punktzahlobergrenze überschritten, erfolgt eine sachlich-rechnerische Berichtigung (Kappung) bis auf die jeweils festgelegt Obergrenze des betreffenden Quartals.

Berechnungsgrundlage differiert zwischen KVen Wichtig zu wissen ist, dass die Punktzahlobergrenzen von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) unterschiedlich berechnet werden: So fließen z. B. im Bereich der KV Nordrhein in die „Punktzahlobergrenze“ grundsätzlich alle Leistungen, die mit einem Punktwert versehen sind. Hierunter fallen sämtliche RLV- und QZV-Leistungen, die Notdienstleistungen, Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und auch die belegärztlichen Leistungen mit ein. Nicht von der Punktzahlobergrenze im Bereich der KV Nordrhein umfasst sind grundsätzlich die Leistungen, die nicht in Punkten, sondern in Euro bewertet werden, wie die Kostenziffern nach den Kapiteln 32 und 40 EBM sowie DMP-Leistungen, Schutzimpfungen usw. Ausnahmsweise nicht von der Punktzahlobergrenze im Bereich der KV Nordrhein umfasst sind – obwohl in Punkten angegeben – die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung. Im Bereich der KV Baden-Württemberg wird die Punktzahlobergrenze ähnlich wie im Bereich der KV Nordrhein berechnet. Konkret wird die Punktzahlobergrenze aus dem angeforderten Leistungsvolumen des Vertragsarztes ermittelt. Hierunter fallen vor allem Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

RA Rainer Kuhlen sämtliche RLV- und QZV-Leistungen sowie die Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und der belegärztlichen Leistungen. Nicht umfasst von der Punktzahlobergrenze sind dagegen Notdienstleistungen, sowie die Kostenziffern nach den Kapiteln 32 und 40 EBM und Leistungen aus Sonderverträgen (DMP-Leistungen, Schutzimpfungen usw.). Ganz anders dagegen ist die Handhabung im Bereich der KV Rheinland-Pfalz. Dort sind von der Punktzahlobergrenze wiederum grundsätzlich alle ambulant kurativen Leistungen erfasst. Von der Punktzahlobergrenze im Bereich der KV Rheinland-Pfalz jedoch nicht umfasst sind die Notdienstleistungen, sowie die Kostenziffern nach den Kapiteln 32 und 40 EBM und Leistungen aus Sonderverträgen (DMP-Leistungen, Schutzimpfungen usw.), aber auch die Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen sowie die belegärztlichen Leistungen. Vor allem für Ärzte, die einen Arzt ohne größere „finanzielle Nachteile“ anstellen möchten, hat die unterschiedliche Berechnung der Punktzahlobergrenze eine größere Bedeutung. Gerade für Ärzte, die viele Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und/oder belegärztliche Leistungen erbringen, ist es wichtig bei der eigenen KV nachzufragen, welche Leistungen von der Punktzahlobergrenze mitumfasst

Denn im Bereich der KV Rheinland-Pfalz fallen die ambulanten Operationen und die belegärztlichen Leistungen nicht mit in die Punktzahlobergrenze, woraus folgt, dass falls der angestellte Arzt ebenfalls ambulante Operationen durchführt oder belegärztliche Leistungen erbringt, diese grundsätzlich nicht gekürzt werden. Im Bereich der KV Rheinland-Pfalz würde also ein angestellter Arzt, der belegärztliche Leistungen er-

bringt oder ambulante Operationen durchführt, sich größtenteils „selbst finanzieren“. m

Den niedergelassenen Ärzten ist zu raten, im Vorfeld einer geplanten Anstellung zu eruieren, wie die Punktzahlobergrenze berechnet wird, um die „finanziellen Auswirkungen“ einer Anstellung abschätzen zu können.

RA Rainer Kuhlen Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Kuhlen Rathausplatz 4, 34246 Vellmar

Steuerrecht

Außergewöhnliche Belastungen: Aufwendungen für behindertengerechten Umbau einer Wohnung Umbaukosten eines Hauses oder einer Wohnung können im Rahmen der außergewöhnlichen Belastungen steuerlich geltend gemacht werden, soweit die Baumaßnahme durch eine Behinderung bedingt ist. Ein entsprechender Nachweis kann z. B. durch Vorlage eines (amts-)ärztlichen Gutachtens erfolgen. Zu berücksichtigen sind die entstandenen Aufwendungen nach Abzug der Erstattungen z. B. von Krankenversicherungen, soweit die zumutbare Belastung überschritten wird.

Das Finanzgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass auch mit dem Umbau zusammenhängende Folgekosten zu den begünstigten Aufwendungen gehören. Im Streitfall wurde die Dusche in der Wohnung einer an Multipler Sklerose erkrankten Frau rollstuhlgerecht umgebaut. Nach dem Umbau war die Dusche bodengleich begehbar und mit einem Rollstuhl befahrbar. Das Finanzamt erkannte von den Gesamtkosten in Höhe von ca. 5.700 Euro lediglich die Aufwendungen für das neue Duschelement und Bodenarbeiten (ca. 500 Euro) an, nicht jedoch die Kosten für den Einbau einer größeren Duschtür, neue Wandfliesen und Armaturen.

Dagegen sind nach Auffassung des Gerichts sämtliche Aufwendungen – auch die notwendigen Folgekosten für Tür, Fliesen und Armaturen – als außergewöhnliche Belastungen zu beurteilen. Denn ohne den behinderungsbedingten Umbau der Dusche wären diese Arbeiten gar nicht notwendig geworden. Eine „Sezierung“ der Baumaßnahmen in einzelne Aufwandsposten – wie vom Finanzamt vorgenommen – sei zu eng und nicht praktikabel. m Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Kompakt

sind. Denn während ein Arzt z. B. im Bereich der KV Nordrhein, der viele ambulante Operationen erbringt, bei einem Angestellten „draufzahlen“ muss (da er sein Punktevolumen, in dem ambulante Operationen mit enthalten sind, nicht überschreiten bzw. steigern darf), ist ein Arzt im Bereich der KV Rheinland-Pfalz, der ambulant operiert oder belegärztlich tätig ist, dort „besser aufgehoben“.

30 Kolumne „Berlin intern“

Ärzte müssen Vokabeln lernen Mit dem neuen Antikorruptionsgesetz für das Gesundheitswesen, das aktuell als Regierungsentwurf vorliegt, entstehen nicht nur bedeutende rechtliche Risiken für den Arzt – er muss sich darüber hinaus auch mit einem ihm bisher unbekannten Vokabular vertraut machen.

Die Risiken sind tatsächlich nicht unerheblich, wie Straf- rechtliche Begriffsinnovation in unserem Gesundheitsrechtler betonen. Sie können sogar ohne weiteres in eine wesen! Gefängnisstrafe münden, wenn der Arzt bisher durchaus übliche und lieb gewonnene Verfahren und Vorteile wei- Nun sind Ärzte tatsächlich seit Jahrzehnten an Strafen für terhin in Anspruch nimmt. Dies gilt insbesondere für die ihr Verhalten gewohnt, auch wenn dieses Verhalten meist nur das Beste für ihre Patienten Zusammenarbeit mit der Pharmaerreichen will. Allerdings wurde industrie, auch und gerade im Bedas Wort Strafe dabei bisher sorgreich der ärztlichen Fortbildung. sam vermieden, man sprach lieber Denn nicht nur die Gewährung von Regress, Honorarkürzung, eines Vorteils ist nach dem neuen Mengenbegrenzung und ähnliRecht unter bestimmten – bisher chen Begriffen. Auch das Strafaber durchaus üblichen – Bedinrecht wurde nicht in Anspruch gungen strafbar, sondern ebenso genommen, die Wirtschaftlichderen Annahme. Und eine Fortbilkeitsprüfung mit all ihren Sanktiodung enthält zum Beispiel immer nen unterlag dem Sozialrecht. einen Vorteil für den Arzt, auch wenn er sich an den entstehenEs ist aber das Vokabular der den Kosten beteiligt. Der vorlieStaatsanwälte und Strafrichter, gende Gesetzesentwurf spricht die sich zukünftig wohl mit bedarüber eine sehr klare Sprache, sonderer Sorgfalt insbesondere was der Gesetzgeber erreichen Dr. med. Erich Schröder bzw. zukünftig verhindern will. Arzt und Journalist, Geschäftsführer der der ärztlichen Fortbildung und Es wird dann wohl Aufgabe der Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft jeglicher Art von Kooperationen Rechtsprechung sein, in diesem mbH und des Kollegiums Medizin und im Gesundheitswesen widmen neuen gesetzlichen Rahmen den- Recht sowie Gastwissenschaftler an der werden. Dafür werden schon die gesetzlichen Krankenkassen sornoch die notwendige Fortbildung Charité Universitätsmedizin Berlin. gen, denen das Recht für Strafanüber neue Arzneimittel und deren Wirkmechanismen zu ermöglichen. Denn wer sonst als träge in diesem Zusammenhang im Gesetz ausdrücklich die Pharmaindustrie könnte diese Fortbildung aktuell und zugestanden wird. Legt man da Pressekampagnen des GKV-Spitzenverbands aus jüngster Zeit zugrunde, dann kompetent anbieten? droht hier möglicherweise ein wahrhaftiger StrafantragVor solchen Erörterungen sind allerdings erst einmal Vo- Tsunami. Ob allerdings die Strafrechtler diese Zusammenkabeln zu lernen, die Ärzten bisher sicher nicht besonders hänge im Gesundheitswesen mit dem ihnen eigenen vertraut waren. Da ist von Bestechung und Bestechlich- Vokabular tatsächlich erfassen und verstehen können, keit die Rede, von Tat und Täter, von Freiheitsstrafen und das bleibt abzuwarten. Ganz sicher ist ihnen allerdings Geldstrafen und von Strafanträgen und Strafverfolgungs- die Abneigung gegen jegliche Art ärztlicher Privilegien zu behörden. Besonders befremdlich erscheint der Paragraf Eigen, die wohl auch den Gesetzgeber zu diesem bezüg300 über „besonders schwere Fälle der Bestechlich- lich seiner Notwendigkeit und Tendenz etwas fragwürkeit und Bestechung“, die dann vorliegen, wenn Ärz- digen Machwerk veranlasst hat. Es geht in diesem Zute „als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten sammenhang das Zitat eines Sozialrichters umher: „Ich Begehung solcher Taten verbunden hat“ agieren. Eine muss meine Bücher und Fortbildungen schließlich auch „ärztliche Bande“, die sich für vorsätzliche Straftaten selbst bezahlen!“ Es entscheidet offenbar das Bauchgem zusammenrottet? Das ist doch wahrhaftig einmal eine fühl!

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32 Rheumatoide Arthritis

Therapiestratifizierung mit Biologika Gleich zwei aktuelle Analysen befassten sich mit spezifischen Patientenprofilen, bei denen bestimmte Biologika einen besonderen Nutzen entfalten können. Nachdem lange bekannt ist, dass Rituximab vor allem bei seropositiven Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) gut wirkt, scheint sich dies jetzt auch für Abatacept zu bestätigen. Für Tocilizumab liegen immer mehr Hinweise vor, dass es möglichst früh zum Einsatz kommen sollte.

Neue Erkenntnisse zu unterschiedlichen Effekten des T-Zell-Costimulationsmodulators Abatacept im Vergleich zu TNFa-Inhibitoren stammen aus einer von Jeremy Sokolove, Palo Alto (USA), und Kollegen durchgeführten Post-hoc-Analyse zu der Phase-IIIb-Studie AMPLE, in der bei Biologika-naiven Patienten mit etablierter RA über zwei Jahre hinweg ein sowohl klinisch als auch radiologisch vergleichbar gutes Ansprechen auf Abatacept und Adalimumab festgestellt worden war – jeweils in Kombination mit Methotrexat (MTX) gegeben.

Abatacept mit Vorteilen bei hoch seropositiver RA In der neuen, die ACPA-Spiegel zu Baseline und deren Effekte aus das Outcome ins Kalkül ziehenden Auswertung zeigte sich nun allerdings, dass jene Patienten mit höheren ACPA-Serumspiegeln zu Studienbeginn ein besseres klinisches Ansprechen auf Abatacept im Vergleich zu Adalimumab aufwiesen. Bei einer auf den ACPA-IgG-Titern zu Therapiebeginn basierenden Einteilung der Patienten in vier gleich große Gruppen (Quartilen) von je 97 Patienten wurden für die Krankheitsaktivität (ΔDAS28-CRP; p=0,003) und funktionelle Einschränkungen (HAQ-DI; p=0,021) nach zwei Jahren jeweils signifikante Unterschiede im Ansprechen zwischen den Patienten in der Gruppe mit dem höchsten Titer (Q4) versus Q1-Q3 unter Abatacept beobachtet. Im Gegensatz dazu wurden unter der Anti-TNF-Therapie mit Adalimumab keine signifikanten Unterschiede im Ansprechen zwischen Q4 und Q1-3 verzeichnet (p=0,358 bzw. p=0,735). (1) Im Ergebnis zeigten nach Angaben der Autoren ACPA-seropositive Patienten, wie erwartet, ein generell besseres Therapieansprechen – und zwar auf beide Biologika. Jedoch konnte, konsistent mit anderen aktuellen Daten, nur für Abatacept der Nachweis eines besonders guten Ansprechens in Abhängigkeit von der Höhe des ACPA-Titers erbracht werden. In einer zweiten Vergleichsstudie unternahmen japanische Rheumatologen um Yoshiya Tanaka, Kitakyushu, den Versuch, mittels Propensity Score-Matching Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

auf verschiedene Baseline-Variablen das Outcome von jeweils 102 RA-Patienten in der klinischen Praxis nach einer 12-monatigen Therapie mit Abatacept oder dem IL-6-Rezeptorinihibitor Tocilizumab (meist in Kombination mit MTX) zu vergleichen und dabei spezifische Patientenprofile herauszuarbeiten. (2)

Tocilizumab als First-line-Biologikum besonders effektiv Bis Woche 52 waren je ca. 70 % der Patienten weiter auf Abatacept bzw. Tocilizumab, unter denen es zu einer vergleichbaren Reduktion der Krankheitsaktivität im SDAI von zu Beginn 28,7 bzw. 27,7 auf 14,0 respektive 12,5 kam. Nach einem Jahr zeigte sich für Tocilizumab nur im Trend eine höhere Rate für eine klinische Remission (20 vs. 18 %). Überdies ergab eine Subgruppenanalyse eine weitgehend vergleichbare klinische Effektivität von Abatacept und Tocilizumab mit oder ohne MTX. In multiplen Regressionsanalysen offenbarten sich jedoch Unterschiede bezüglich der prognostischen Faktoren für das Outcome gemäß dem SDAI in Woche 52. So waren für Abatacept-Patienten höhere RF-Titer und ein niedriger SDAI zu Baseline mit dem Erreichen eines niedrigen SDAI in Woche 52 assoziiert, während mit Tocilizumab die Chance für einen niedrigen SDAI zu Woche 52 besonders hoch bei zu Studienbeginn noch Biologika-naiven Patienten mit einem niedrigen HAQ-DI war. Bei insgesamt ähnlicher klinischer Effektivität beider Biologika konstatieren die Autoren, dass von Abatacept insbesondere hoch seropositive Patienten zu profitieren scheinen. Im Fall von Tocilizumab erscheint sich ein besonders großer Nutzen bei einer frühen Anwendung als erstes Biologikum abzuzeichnen. m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207942 2 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207784

33 Rheumatoide Arthritis

Schwieriger Therapieabbau auch bei tiefer Remission Die bei Rheumatoider Arthritis (RA) unter Biologika heutzutage realisierbaren hohen Remissionsraten lassen (auch aus Kostenaspekten heraus) immer öfter den Wunsch aufkommen, die Therapie nach erreichter Remission zu reduzieren. Das in einigen Studien untersuchte komplette Absetzen von Biologika resultierte bei den meisten RA-Patienten fast regelhaft in erneuten Schüben, etwas bessere Erfahrungen wurden mit einer vorsichtigen Dosisreduktion gesammelt. Der in der rheumatologischen Praxis häufig gewählte Weg des „Spacing“, also der Verlängerung der Injektionsintervalle, wurde für die TNFα-Inhibitoren Etanercept und Adalimumab in der 18-monatigen randomisierten, kontrollierten STRASS-Studie untersucht.

STRASS-Studie: Teilerfolg mit Spacing Während in einem Studienarm die Therapie unverändert fortgeführt wurde (n=71), erfolgte in der „Spacing“-Gruppe (n=56) eine progressive Verlängerung des Injektionsintervalls um 50 %, wenn bei den 3-monatlichen Studienvisiten der DAS28 nicht über 2,6 anstieg. Im Fall von Etanercept wurde im ersten Schritt das Intervall von sieben auf zehn Tage verlängert, im zweiten Schritt auf 14 Tage, im dritten Schritt auf drei Wochen und im vierten Schritt Etanercept ganz abgesetzt. Bei Adalimumab wurde im ersten Schritt ein Spacing des Intervalls auf 21 Tage vollzogen, im zweiten bzw. dritten Schritt auf vier respektive sechs Wochen bis hin zum vollständigen Absetzen in einem vierten Schritt. Kam es während der 3-MonatsVisiten zu einem Schub (DAS28 >2,6), verblieb der Patient auf der vorgehenden Therapiestufe oder es wurde ein Schritt weiter zurückgegangen. Im Spacing-Arm gelang in 39,1 % der Fälle ein vollständiges Absetzen, 15,6 % erreichten Schritt 3, 10,9 % Schritt 2, 9,4 % verblieben bei Schritt 1 und bei 25 % der 56 Teilnehmer konnte keine Streckung der Intervalle durchgeführt werden. Im Ergebnis er-

wies sich bei den RA-Patienten in meist tiefer Remission das progressive Spacing der Injektionsintervalle beider TNFα-Inhibitoren gegenüber der Fortführung der Biologika-Therapie als nicht äquivalent (DAS28, HAQ) und das Schubrisiko signifikant erhöhend (76,6 vs. 46,5 %, Hazard ratio (HR) 2,37; p=0,0004). Die Zeit bis zum Schub betrug in der Gruppe mit beibehaltener Biologika-Dosis 18 und im Spacing-Arm 9 Monate. Signifikante Prädiktoren für einen Schub waren Spacing (HR 2,74; 95% CI 1,53-4,92), RF-Seropositivität (HR 1,99; 95% CI 1,03-3,83) und der HAQScore zu Baseline (HR 2,07; 95% CI 1,23-3,49). In keinem der Studienarme kam es zu einer strukturellen Progression, vermutlich weil das Spacing bei einem DAS28-Anstieg wieder rasch zurückgeführt wurde. m

In der kontrollierten STRASS-Studie, in der bei Patienten mit langjähriger RA in stabiler Remission das Konzept eines progressiven Spacings auf die niedrigste effektive TNFα-Blocker-Dosis untersucht wurde, kam es bei immerhin einem Viertel der so behandelten Teilnehmer zu keinem Schub, wobei es die für diese Strategie am ehesten geeigneten Patienten noch genauer zu identifizieren gilt. Bessere Ergebnisse wären wohl bei RA-Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer zu erwarten gewesen. Bis auf Weiteres sollte ein Spacing bei RA-Patienten in möglichst langer, tiefer Remission auf einer individuellen Nutzen/Risiko-Abwägung basieren und (regelmäßiges Monitoring!) bei Verlust der Remission sofort wieder zurückgenommen werden.

Quelle: Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206696

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Kompakt

In die von Bruno Fautrel, Paris (Frankreich), und Kollegen durchgeführte Studie wurden zwischen September 2008 und Januar 2011 insgesamt 144 RAPatienten (mittleres Alter 55 Jahre, 75 % Frauen, Krankheitsdauer 10 Jahre, 68 % RF-positiv, BaselineDAS28 1,8, HAQ 0,5) eingeschlossen, die entweder auf Etanercept (50 mg/Woche s.c.) oder Adalimumab (40 mg alle 2 Wochen s.c.) eingestellt waren und sich darunter – zusätzlich waren auch, wie in der nachfolgenden Studienphase, konventionelle DMARDs und niedrig-dosiertes Prednison in stabiler Dosierung erlaubt – für mindestens sechs Monate in einer klinischen Remission (DAS28 ≤2,6) ohne Röntgenprogression über 12 Monate hinweg befanden.

34 Therapierefraktäre Rheumatoide Arthritis

RABBIT-Register: Durchhalten lohnt sich Obwohl bei Patienten mit schwerer Rheumatoider Arthritis (RA) auch nach Versagen mehrerer Biologika mit alternativen Biologika immer noch eine anhaltende klinische Verbesserung erreicht werden kann, scheint die oftmals dauerhaft beeinträchtigte gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) in einem solchen Kollektiv besonders problematisch zu sein. Dass der Einfluss spezifischer Patientencharakteristika dabei eine größere Rolle als das jeweils eingesetzte Biologikum spielt, ergab eine von einem DRFZ-Team um Kerstin Gerhold, Berlin, vorgelegte Auswertung des RABBIT-Registers.

Im Rahmen des RABBIT-Registers wurde spezifisch im Hinblick auf die Lebensqualität der 24-Monats-Verlauf von häufig komorbiden Patienten mit langjähriger RA unter Therapie mit csDMARDs sowie einem ersten, zweiten oder dritten Biologikum (bDMARD) in der Praxis evaluiert – also in einem Kollektiv, das üblicherweise in randomisierten, kontrollierten Studien außen vor bleibt. Insgesamt wurden 3.875 in RABBIT eingeschlossene Patienten nach 12-monatiger Beobachtungsdauer gemäß der Anzahl neu eingeleiteter Biologika-Therapien (erstes, zweites oder drittes) stratifiziert. Die HRQoL wurde mittels SF-36 zu Studienbeginn und im Verlauf des 2-jährigen Follow-up erfasst und der Anteil von Patienten mit klinisch relevanter Besserung im physischen bzw. mentalen Summenscore (SF-36 PCS bzw. MCS) ermittelt.

Geringe Lebensqualität bleibt ungelöstes Problem Alle Patienten wiesen zu Beginn und nach 12 Monaten eklatant niedrigere SF-36-Scores als in der Allgemeinbevölkerung auf, wobei das Ausmaß der physischen und/oder mentalen Einschränkung mit jedem bei Einschluss zusätzlich eingesetzten Biologikum zunahm. In allen Strata mit sequenziell eingesetzten Biologika kam nach 12 Monaten und fortgesetzt bis Monat 24 zu einer signifikanten Verbesserung des SF-36 PCS und MCS (p<0,05) mit den größten Effekten bei der Beeinflussung der physischen Funktionsfähigkeit und körperlicher Schmerzen im PCS. Ungeachtet der erzielten Verbesserungen im klinischen und funktionellen Status blieben nach 12 Monaten unabhängig von den jeweiligen cs- bzw. bDMARD-Therapien sowohl der SF-36 PCS als auch MCS signifikant niedriger als in der Gesamtbevölkerung. Die nach 12 bzw. 24 Monaten erreichten Verbesserungen der Lebensqualität waren keinem spezifischen bDMARD zuzuordnen, sondern eher dem jeweiligen Schritt der sequentiellen Therapie mit cs- und Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

bDMARDs. Eine klinisch relevante Verbesserung im PCS und MCS um mindestens 17,85 bzw. 22,18 Punkte erreichten mit einem csDMARD (n=1.113) 31,1 und 22,3 %, mit dem ersten bDMARD (n=1.352) 39,9 und 29,7 %, dem zweiten bDMARD (n=730) 37,3 und 26,2 % und dem dritten bDMARD (n=680) 34,2 und 30,9 % der Teilnehmer. In dem Stratum mit dem ersten bDMARD erhielten 83,0 % der Patienten einen TNFαInhibitor, 8,1 % Tocilizumab und 7,7 % Rituximab. Das häufigste zweite bDMARD war ein zweiter TNFαInhibitor (38,1 %), gefolgt von Rituximab (34,8 %) und Tocilizumab (19,3 %). Rituximab (49,4 %), Tocilizumab (21,8 %) und Abatacept (18,1%) waren die am meisten verwendeten dritten bDMARDs.

Auch das dritte Biologikum oft noch gut wirksam Wurden die bei Einschluss mit einem ersten bDMARD behandelten Patienten als Referenz genommen, zeigten sich die stärksten Effekte natürlich bei Biologikanaiven Patienten, aber auch bei solchen, die auf ein drittes bDMARD umgestellt wurden (obwohl diese die längste Krankheitsdauer und die größten funktionellen Einschränkungen aufwiesen). Höhere Krankheitsaktivität, niedriger Funktionsstatus und mehrere Komorbiditäten waren mit einem oder mehreren sequentiell eingesetzten Biologika assoziiert. Im Vergleich zur Normalbevölkerung (50-60 Jahre) waren besonders häufige Komorbiditäten in RABBIT ein Typ-2-Diabetes (4,7 vs. 9,4 %), eine arterielle Hypertonie (4,7 vs. 39,5 %) und Osteoporose (4,0 vs. 15,4 %). Jene RABBIT-Patienten mit einer dieser Begleiterkrankungen hatten einen im Schnitt fünf Punkte niedrigeren PCS (95 % CI 3,7-6,3) während der ersten 12 Monate, bei jenen mit allen drei Komorbiditäten lag der PCS im Mittel sogar um 14,5 Punkte niedriger (95% CI 8,8-20,2). m

Quelle: Rheumatology 2015; 54(10): 1858-1866

35 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres Risiko: Update zu NSAR und Statinen Nicht nur bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) kommt es in Anbetracht eines per se erhöhten kardiovaskulären Risikos entscheidend auf ein konsequentes Management entsprechender Risikofaktoren an. Dass Statine unabhängig vom Risikoprofil zu einer Reduktion der Gesamtmortalität beitragen können, legen die Ergebnisse einer britischen Fall-Kontroll-Studie nahe. Zugleich zeigen Daten der SCOT-Studie, dass die bei RA, vor allem aber auch Spondyloarthritis oft erforderliche NSAR-Gabe das kardiovaskuläre Risiko kaum und im Vergleich zu einem Coxib nicht ansteigen lässt – keine kardiovaskulären Vorerkrankungen vorausgesetzt.

Dass sowohl eine Therapie mit nicht-selektiven NSAR als auch COX-2-Hemmern bei Patienten mit einer RA oder Arthrose ohne kardiovaskuläre Grunderkrankungen mit sehr geringen Komplikationsraten einhergeht, belegt die auf einer Hot-line-Session auf dem ESC-Kongress 2015 in London von Thomas MacDonald, Dundee (Schottland), präsentierte prospektive, randomisierte, kontrollierte SCOT-Studie.

tables kardiovaskuläres Sicherheitsprofil, wobei aber, so betonte MacDonald, auf jeden Fall zu beachten ist, dass die SCOT-Studie explizit nur RA- bzw. ArthrosePatienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung einschloss. (1)

SCOT-Studie: Nur geringes Risiko unter NSAR

Dass die Einnahme von Statinen die Mortalität von RA-Patienten im Vergleich zu einer entsprechenden Primärprävention in der Allgemeinbevölkerung sogar noch etwas stärker zurückdrängt, lässt sich aus einer Auswertung der britischen Datenbank „The Health Improvement Network“ (THIN) durch Hyon K. Choi, Boston (USA), und Kollegen ableiten, in der über ein mittleres Follow-up von ca. 4,5 Jahren 264 RA-Patienten mit neu begonnener Statin-Therapie über ein „Propensity Score-Matching“ auf kardiovaskuläre Vorerkrankungen und das Risikoprofil sowie entsprechende Begleittherapien 3.495 RA-Patienten ohne Statin-Einnahme gegenübergestellt wurden. Die Statin-Gruppe verzeichnete deutlich weniger Todesfälle (432 vs. 513; 32,6 vs. 40,6/1.000 Personenjahre), entsprechend einer Hazard ratio (HR) von 0,79 (95% CI 0,68-0,91). Auch wenn die Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung ausgeklammert wurden, resultierte die Statin-Einnahme in einer um 25 % geringeren Gesamtmortalität (HR 0,75; 95% CI 0,61-0,92). Bei RA-Patienten, so folgern die Autoren, scheint – auch wenn eine Fall-Kontroll-Studie hierzu keine definitiven Aussagen zulässt – eine Primärprävention mit Statinen vermutlich sogar unabhängig vom Lipidspiegel einen potenziell besonders großen Nutzen aufzuweisen. (2) m

Primäres Ziel der von der EMA initiierten, über im Mittel 3,2 Jahre andauernden Studie mit 7.297 multimorbiden Patienten (im Mittel 69 Jahre), die in 707 Allgemeinarztpraxen in Schottland, den Niederlanden und Dänemark behandelt wurden, war ein Vergleich des kardiovaskulären Risikos unter NSAR (darunter waren ca. 40 % der Teilnehmer auf Diclofenac und 30 % auf Ibuprofen) im Vergleich zu Celecoxib. Aufgrund der sich sehr früh abzeichnenden, geringen Ereignisrate sprang frühzeitig der Sponsor ab, jedoch konnte die Studie mit universitären Mitteln fortgeführt und jetzt analysiert werden. Im Ergebnis gab es unter realistischen Alltagsbedingungen quasi keinen Unterschied zwischen den traditionellen NSAR und Celecoxib. Dies galt in einer ITT-Analyse sowohl für den primären kombinierten Endpunkt aus nicht-tödlichem Myokardinfarkt oder Schlaganfall und neu diagnostizierten kardiovaskulären Erkrankungen mit nur 1,1 Ereignissen pro 100 Patientenjahren (PJ) – zuvor war mit einer Rate von 2,2/100 PJ gerechnet worden – als auch für die Gesamtmortalität. Bei schweren gastrointestinalen Ereignissen zeigte sich im Trend ein Vorteil für Celecoxib gegenüber NSAR mit 38 vs. 66 Ereignissen. Jedoch brachen, wohl aufgrund einer weniger effektiven Schmerzlinderung, mehr Celecoxib-Patienten vorzeitig die Therapie ab. Insgesamt zeigten sowohl die nicht-selektiven NSAR als auch Celecoxib ein akzep-

Statine reduzieren die Gesamtmortalität bei RA

Quellen: 1 ESC-Kongress 2015, London, Hot-line-Session III, FP #3156 2 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207714

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

36 Juvenile idiopathische Arthritis

Aktuelle Daten aus BiKeR und JuMBO Bei Kindern und Jugendlichen mit polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA) führten Biologika, wie die am häufigsten eingesetzten TNFα-Blocker Etanercept und Adalimumab, zu einer deutlichen Verbesserung des langfristigen Therapieergebnisses. Dass dies nicht zu Lasten der Sicherheit geht, bestätigen die von Jens Klotsche, Berlin, und Kollegen veröffentlichten Daten aus den prospektiven Registern BiKeR und JuMBO.

In BiKeR- und dessen Follow-up-Register JuMBO hatten ab 2005 1.455 pJIA-Patienten Methotrexat (MTX) und seit 2001 1.414 Etanercept (ETA) bzw. 320 Adalimumab (ADA) erhalten. Die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse (SUE) einschließlich aller und klinisch relevanter Infektionen nach im Mittel 5,5 Jahren betrug unter MTX (ohne Biologikum) 2,58 pro 100 Behandlungsjahre (BJ), jene für ETA (meistens plus MTX) 4,46/100 BJ (relatives Risiko [RR] 2,2 vs. MTX; p<0,001), und jene für ADA (auch meistens plus MTX) 4,67/100 BJ (RR 2,2 vs. MTX; p=0,006) – was recht gut die Erfahrungen aus früheren Studien zu AntiTNF-Therapien widerspiegelt. Die unter den TNFαInhibitoren im Vergleich zu MTX höhere Ereignisrate dürfte vorrangig auf die bereits zu Beginn signifikant längere Krankheitsdauer und höhere Krankheitsaktivität (je p<0,001) zurückzuführen sein. Die Rate aller Infektionen belief sich auf 5,5/100 BJ unter MTX, 5,72/100 BJ unter ETA und 11,38/100 BJ unter ADA. Bei Betrachtung nur der klinisch relevanten Infektionen ergab sich ausgeglichenes Bild (MTX

0,5/100 BJ, ETA 0,9/100 BJ [RR 2,1; p=0,03] und ADA 0,4/100 BJ [RR 0,8; p=0,87]). Es traten lediglich acht Malignitäten auf, meist Leukämien oder Lymphome, ohne relevantes Signal in einer der Gruppen. Anders war dies für Uveitis mit 0,1 Ereignissen/100 BJ unter MTX, 0,5/100 BJ unter ETA (RR 4,8; p=0,012) und 0,2/100 BJ unter ADA (RR 1,8; p=0,617). Zu einer Uveitis kam es doppelt so oft, wenn Etanercept als Monotherapie statt mit MTX gegeben wurde (15 vs. 6 Fälle). Ein solches Signal fand sich auch bei CED mit einer Rate von 0,03/100 BJ unter MTX, 0,27/100 BJ unter ETA, wieder gehäuft in Monotherapie (RR 8,1; p=0,044), und 0,20/100 BJ unter ADA (RR 5,7; p=0,221). Ob es sich bei den CED- und Uveitis-Fällen unter der Etanercept-Monotherapie um einen paradoxen Effekten oder inadäquates Ansprechen handelt, gilt es noch zu klären. Generell war die Verträglichkeit beider Biologika jedoch gut, betonen die Autoren. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206747

Antibiotika als möglicher Risikofaktor Neue Erkenntnisse zur Pathogenese der JIA liefert eine Fall-Kontroll-Studie US-amerikanischer Experten um Brian Horton, New Brunswick. Demnach könnten im Kindesalter bei Infektionen gegebene Antibiotika vor allem bei häufiger Exposition das JIA-Risiko erhöhen – mutmaßlich über Veränderungen des Mikrobioms.

Aus der Datenbank des britischen „The Health Improvement Network“ (THIN) wurden 152 Kinder mit neu diagnostizierter JIA identifiziert und mit anderen Patienten gleichen Alters und Geschlechts verglichen; ausgeschlossen waren Fälle mit Immundefizienz, CED oder anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen. Im Ergebnis zeigte sich, dass jede AntibiotikaExposition mit einem signifikanten Anstieg des Risikos für die Entwicklung einer JIA assoziiert war (adj. Odds ratio, OR 2,1; 95% CI 1,2-3,5). Einen kausalen Zusammenhang suggeriert die beobachtete Dosis-WirkungsBeziehung: So erkrankten Kinder mit ≥5 AntibiotikaZyklen besonders häufig an JIA (adj. OR 3,0; 95% CI 1,6-5,6), vor allem innerhalb des ersten Jahres nach Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Antibiotika-Exposition. Keine solche Assoziation zeigte sich für Antimykotika oder Virostatika. Ein weiteres Argument für eine Rolle der Antibiotika ist, dass behandelte gegenüber unbehandelten Infektionen der oberen Atemwege stärker mit JIA assoziiert waren. Jedoch ist das mit Antibiotika potenziell – klären kann eine Fall-Kontroll-Studie dies ohnehin nicht – einhergehende JIA-Risiko mit geschätzt 1:1.000 als gering einzustufen, betonen auch die Autoren. Überdies sind neben Antibiotika vermutlich noch diverse andere Trigger an der Entstehung einer JIA beteiligt. m Quelle: Pediatrics 2015; 136(2): e333-e343

37 Axiale Spondyloarthritis

Neue Studien zu NSAR und TNFα-Blockern Kürzlich wurden weitere Studien zum erfolgreichen Einsatz von TNFα-Inhibitoren bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) veröffentlicht, so die Phase-III-Studie GO-AHEAD zu Golimumab als neuestem Vertreter in dieser Indikation als auch 1-Jahres-Daten zu Etanercept aus der EMBARKStudie. Bei ankylosierender Spondylitis (AS) werden zur erhofften Hemmung der radiologischen Progression vor den Anti-TNF-Therapien zunächst NSAR eingesetzt. Aus der ENRADAS-Studie geht hervor, dass hier eine kontinuierliche einer Bei-Bedarf-Therapie mit NASR nicht überlegen ist.

Inzwischen voll publiziert wurde die randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie GO-AHEAD mit 198 Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und Intoleranz gegen oder Versagen auf NSAR, die zur Zulassung von Golimumab bei schwerer, aktiver nr-axSpA mit objektiven Entzündungszeichen (erhöhtes CRP, Entzündung im MRT) geführt hatte. Wie die Autoren um Joachim Sieper, Berlin, berichteten, kam es unter Golimumab (50 mg s.c. alle 4 Wochen) nach 16 Wochen zu einem gegenüber Placebo signifikant besseren ASAS20-Ansprechen (71,1 vs. 40,0 %; p<0,0001), dem primären Endpunkt. Auch ein ASAS40-Ansprechen wurde signifikant häufiger erreicht (56,7 vs. 33,8 %; p<0,0001), ebenso andere wichtige sekundäre Endpunkte wie eine partielle Remission gemäß ASAS-PR (33 vs. 18 %; p=0,0136) oder ein BASDAI50-Ansprechen (57,7 vs. 30 %; p<0,0001). Die Wirkung (ASDAS-, BASDAIScores) setzte bereits vier Wochen nach der ersten Injektion ein (p<0,0001) und nach 16 Wochen zeigten sich auch Lebensqualität (AS-QoL, SF-36) und Schmerzen signifikant verbessert. (1)

nr-axSpA: Update zur GO-AHEAD- und EMBARK-Studie Die Resultate der früheren Studien zu TNFα-Inhibitoren in dieser Indikation widerspiegelnd, profitierte von Golimumab in erster Linie jene Subgruppe von nr-axSpAPatienten mit objektiven Entzündungszeichen, also mit einem hohen CRP (bei 41%) und/oder einer Sakroiilitis im MRT (bei 66 %). In diesen Patienten war die Differenz im ASAS20-Ansprechen mit 76,9 vs. 37,5 % (p<0,0001) deutlich stärker ausgeprägt, während bei jenen 20 % der Teilnehmer, die keines dieser Merkmale aufwiesen, kein signifikanter Nutzen nachweisbar war. Langzeit-Daten über 44 Wochen wird eine offene Fortführung der GO-AHEAD-Studie generieren, bis Woche 16 zeigte sich ein vorteilhaftes Nutzen/Risiko-Profil. (1) Schon seit vergangenem Jahr ist zur Therapie der nraxSpA Etanercept zugelassen, für das aktuell 48-Wochen-Langzeitdaten aus der offenen Fortführung der Phase-III-Studie EMBARK von Walter P. Maksymowych,

Edmonton (Kanada), und Kollegen vorgelegt wurden. Von Woche 12 (Ende der kontrollierten Phase) bis Woche 48 kam es unter kontinuierlicher Etanercept (50 mg/Woche)-Gabe (n=102) zu einem weiteren Anstieg des ASAS40-Ansprechens von 33 auf 52 %, bei den von Placebo auf Verum gewechselten Patienten (n=106) sogar von 15 auf 53 % (je p<0,001 innerhalb dieser Gruppen). Vergleichbare Befunde zeigten sich zu Woche 48 im ASAS-PR, ASAS 5/6, ASDAS inaktive Erkrankung (ID) und BASDAI50. Auch bei der Lebensqualität im EQ-5D-Index und SF-36 und in den MRTScores (z. B. SPARCC) kam es in beiden EtanerceptGruppen zu weiteren Verbesserungen. (2)

AS: Ergebnisse der ENRADAS-Studie Überraschende Ergebnisse lieferte die bereits auf dem EULAR von Joachim Sieper, Berlin, vorgestellte prospektive ENRADAS-Studie, in der über zwei Jahre hinweg 122 AS-Patienten zur Reduktion der radiologischen Progression entweder eine kontinuierliche NSAR-Therapie mit Diclofenac (mindestens 50 % der 150 mg-Dosis) oder nur bei Bedarf erhielten (ASAS NSAR-Index im Mittel 75 vs. 44). Entgegen den Resultaten zweier früherer Studien führte weder die kontinuierliche noch Bei-Bedarf-Therapie zu einer Hemmung der radiologischen Progression. Im Trend fiel der Anstieg im mSASS-Score bei kontinuierlicher Diclofenac-Therapie sogar höher aus (1,28 vs. 0,79). Daran änderte sich auch nichts, wenn getrennt jene Subgruppe von Risikopatienten für eine radiologische Progression mit hohem CRP oder Syndesmophyten zu Baseline analysiert wurde. Da 73 % der Patienten bis zum Studienende auf Diclofenac blieben, bleibt allerdings offen, ob andere NSAR oder ein Coxib zu differierenden Resultaten geführt hätten. (3) m Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2015; 67(10): 2702-2712 2 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207596 3 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207897

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

38 Bildgebende Diagnostik

Der besondere Fall: Chondrocalcinose Anamnese: Die 64-jährige Patientin berichtete bei Erstvorstellung 4/2015 über seit mehreren Monaten zunehmende Schmerzen im Bereich der Kniegelenke, insbesondere beim Treppabgehen und nach längeren Gehstrecken. Bereits ihre Mutter hätte im Alter immer wieder über Gelenkschmerzen geklagt. Es seien bei ihr Arthrosen diagnostiziert worden. Eine Therapie mit NSAR (Ibuprofen, Diclofenac) würde die Kniegelenkschmerzen immer wieder bessern und Wärmeapplikationen die Beschwerden lindern. Klinischer Befund: Die körperliche Untersuchung der 163 cm großen und 72 kg schweren Patientin ergab im Bereich der Kniegelenke eine leichte Varusstellung. Der mediale Kniegelenkspalt war druckschmerzhaft. Ein Erguss war nicht tastbar. Gelenkfunktion bei Streckung nicht eingeschränkt, endgradig schmerzhaft (0-0-90°). Der übrige Gelenkstatus ergab keinen Hinweis auf synovitische Gelenkschwellungen. An allen Fingerendgelenken weiche, knötchenförmige Auftreibungen im Sinne von Heberdenarthrosen. Labor: Hb 13,6 g/dl, CRP <5 mg/l (neg.), BSG 5/h, Harnsäure 5,2 mg/dl, Se-Fe 62 µg/dl. Im Normbereich lagen ferner: Mg, TSH und Ferritin. Rheuma- und immunserologische Befunde waren negativ. Gelenksonografie: Kein Erguss, keine Synovitis, keine Baker-Zyste. Osteophytäre Randkantenausziehungen im Bereich des medialen Kniegelenkspalt beidseits. Auffällig echoreiche Innenmenisci.

Der besondere Fall

Diagnose: Chondrocalcinose

Der Begriff Chondrocalcinose beschreibt die Ablagerung von Calciumsalzen im artikulären und periartikulären Knorpel. Es können drei Arten von Calciumkristallen im Knorpel gefunden werden: Calciumpyrophosphat-Dihydrat (CPP)-, Hydroxylapatit- und Dicalciumphosphat-Dihydrat-Kristalle. Ein definitiver Nachweis kann nur kristallografisch erbracht werden, Rückschlüsse sind aber auch radiologisch 1b 2b oder durch eine Synoviaanalyse möglich. Eine Chondrocalcinose kann ohne Krankheitswert vorliegen, wie im vorliegenden Fall Teil einer Arthrose sein, oder durch die Ablagerung von CPP-Kristallen eine Arthropathie auslösen. Sie lässt sich mit zunehmendem Alter ohne/mit klinischem Korrelat häufiger radiologisch nachweisen. Bei CT-Abdomen: Rechtes (Abb. 1a, b) und linkes Patienten >75 Jahre können radiologisch an den Prädilektionsstellen (Abb. 2a, b) Kniegelenk beidseits in zwei Ebenen: mehr oder weniger ausgeprägt Verkalkungen des hyalinen und/oder Deutliche Chondrocalcinose der Außenmenisci. faserigen Knorpels in über 20 % der Fälle nachgewiesen werden. Kleine osteophytäre Randkantenausziehungen Der Nachweis einer Chondrocalcinose ist als Befund zu werten – eine am medialen Kniegelenkspalt. Zeichen der Retro- Diagnose kann nur im klinischen Kontext gestellt werden. Bildgebung: Das Nativröntgen ist die wichtigste diagnostische patellararthrose links. Beidseits Fabella. Methode. Radiologisch lassen sich oft symmetrisch Verkalkungen zuerst des Faserknorpels und später auch des hyalinen Knorpels nachweisen. Diese sind als granuläre oder lineare Verdichtungen angeordnet und finden sich besonders in den Kniegelenken im Bereich der Menisci, in der Handwurzel im Bereich des Discus triangularis und in der Symphyse. Verkalkungen der Gelenkskapsel findet man selten und dann besonders an den Metacarpophalangeal- und Kniegelenken, wobei diese eine Osteochondromatose imitieren können. Selten sind auch granuläre Verdichtungen in Sehnen sichtbar. An der Wirbelsäule findet man Verkalkungen im Discusbereich der LWS und als Besonderheit selten auch im HWS-Bereich mit Befall der Facettengelenke, der Ligamenta flava und dem Ligamentum transversum atlantis. Diese Chondrocalcinose-Manifestation ist nur mit CT als „crowned dens syndrome“ nachweisbar. Die Sonografie ist eine sehr sensitive Methode zur Detektion von Gewebsverkalkungen. Dünne, hyperechogene lineare Strukturen parallel zur Oberfläche von hyalinem Knorpel, punktförmige, echoreiche Strukturen im Faserknorpel und in Sehnen sowie homogene, echoreiche, knotige Strukturen in Bursen und Gelenkshöhlen weisen auf Chondrocalcinose hin. m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin, Romanstr. 9, 80639 München

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39 Systemische Sklerose

Aktuelle Therapiestudien kurz beleuchtet Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) besteht ein dringender Bedarf für effektivere Therapien, vor allem wenn diese mit einer pulmonalen arteriellen Hypertonie (SSc-PAH) einhergeht. Aktuellen Studiendaten zufolge dürfte hier der Trend verstärkt zu Kombinationstherapien aus Endothelin-Rezeptorantagonisten (ERA) und PDE5-Inhibitoren gehen. Kürzlich publiziert wurde zudem die bereits auf dem EULAR vorgestellte SEDUCE-Studie zum Einsatz von Sildenafil bei mit SSc-assoziierten digitalen Ulzera (SSc-DU).

Erst kürzlich hatte sich in der randomisierten, placebokontrollierten AMBITION-Studie mit 500 PAHPatienten die initiale Kombination aus dem ERA Ambrisentan (10 mg) und PDE-5-Hemmer Tadalafil (40 mg) einer Monotherapie mit jedem der beiden Medikamente (18 vs. 34 bzw. 28 %) beim primären Endpunkt klinisches Versagen (Tod, Hospitalisierung aufgrund PAH-Verschlechterung, Krankheitsprogression, schlechtes Langzeit-Outcome) signifikant überlegen gezeigt (Hazard ratio, HR 0,50 vs. gepoolte Monotherapien; p<0,001). Nach 24 Wochen schnitt die Kombination auch beim klinischen Ansprechen (39 vs. 29 %; p=0,03) und bei der Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke (+49,0 vs. +23,8 m; p<0,001) besser ab. (1)

SSc-Patienten, die für 12 Wochen 3x 20 mg Sildenafil/ Tag oder Placebo erhalten hatten. Mit einer auf die DU-Last zu Baseline adjustierten Hazard ratio (HR) für die DU-Heilung von 1,27 (p=0,25) war nur ein numerischer Vorteil des PDE-5-Inhibitors ersichtlich. Jedoch führte Sildenafil zu Woche 8 und 12 zu einer signifikanten Abnahme der Anzahl von DU (p=0,01 bzw. p=0,03) und kann damit durchaus eine Wirksamkeit bescheinigt werden. Dass die Effekte nicht stärker ausgeprägter waren, könnte auch an der guten Hintergrundtherapie liegen, so erhielten über 50 % der Patienten Calciumantagonisten und einige mit Bosentan einen potenten ERA. Womöglich wurde aber auch die Sildenafil-Dosis (bis zu 3x 80 mg/Tag bei PAH) zu niedrig angesetzt. (3) m

Dass diese Befunde wohl auch für die SSc-PAH relevant sein dürften, lässt sich aus den Daten einer prospektiven, 36-wöchigen US-amerikanischen Pilotstudie schließen, in der 24 therapienaive SSc-PAH-Patienten gleichfalls initial die Kombination aus Ambrisentan und Tadalafil (in identischer Dosierung) erhielten. Rasch zeigte sich eine signifikante Besserung sowohl hämodynamischer Parameter, der rechtsventrikulären Struktur und Funktion als auch der 6-Minuten-Gehstrecke (395 vs. 343 m zu Beginn; p=0,001). (2) Angesichts des schlechten Outcomes bei SSc-PAH dürften hier in Zukunft wohl verstärkt solche Kombinationstherapien bereits sehr früh eingesetzt werden. Als weitere Option bei SSc-PAH (auch in Kombinationen) dürfte künftig auch der sGC-Stimulator Riociguat eine wichtige Rolle spielen – entsprechende Daten einer Subgruppe waren auf dem EULAR präsentiert worden. Besser gestaltet sich die Situation bei der Therapie digitaler Ulzera, auch wenn die auf dem EULAR vorgestellten Ergebnisse aus der DUAL-1 und -2-Studie zu dem ERA Macicentan enttäuscht haben. Vorteilhafter waren die Daten der randomisierten, placebokontrollierten SEDUCE-Studie zur Abheilung von DU unter dem PDE-5-Inhibitor Sildenafil, die inzwischen online veröffentlicht wurden. Die ITT-Analyse umfasste 83

Kurz erwähnt sei eine Pilotstudie zu dem Tyrosinkinase-Inhibitor Nilotinib mit 10 Patienten mit früher, diffuser kutaner SSc, der nach 6 und 12 Monaten zu einer signifikanten Besserung der Haut um 4,3 bzw. 6,3 Punkte im mRS-Score führte (p=0,02 bzw. p=0,01) – vor allem bei Patienten mit hoher Expression von TGFβ und PDGFβ. Zu beachten sein wird die in zwei Fällen aufgetretene leichte QTc-Verlängerung. (4) Der direkte TGFβ-Inhibitor Fresolimumab führte in einer ersten Studie mit 15 Patienten mit früher, diffuser kutaner SSc zu einer starken Verbesserung im mRSS um 9,5 Punkte nach 17 Wochen (p<0,001) und könnte damit eine in Zukunft interessante Therapieoption sein. (5)

Quellen: 1 N Engl J Med 2015; 373(9): 834-844 2 Am J Respir Crit Care Med 2015; doi: 10.1164/ rccm.201507-1398OC 3 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-207001 4 Arthritis Res Ther 2015; 17(1): 213 5 J Clin Invest 2015; 125(7): 2795-2807

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Ausblick

Verstärkte Entwicklung zur Kombitherapie

40 Systemischer Lupus erythematodes

Biologika weiter in der Warteschleife Für Lupologen, die sich im Gefolge des BLyS-spezifischen Inhibitors Belimumab endlich einen breiten Einzug von Biologika in die Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) erhofft hatten, bot das Jahr 2015 weitere Enttäuschungen. Nach dem Scheitern von sowohl Tabalumab als auch Epratuzumab in Phase-III-Studien ruhen die Hoffnungen jetzt auf Atacicept und Blisibimod als weiteren an BLyS/BAFF-ansetzenden Therapien und womöglich auch auf IFNα-Antikörpern.

Nachdem im Frühjahr die ersten schlechten Nachrichten zu dem BAFF-Antikörper Tabalumab vermeldet wurden, folgten jetzt kürzlich die Online-Publikationen der jeweils 52-wöchigen Phase-III-Studien ILLUMINATE-1 und -2 mit 1.164 bzw. 1.124 Patienten mit mäßig bis schwer aktivem SLE (SELENA-SLEDAI ≥6), in denen Tabalumab jeweils auf dem Boden einer Standardtherapie in Dosierungen von 120 mg s.c. alle 2 oder 4 Wochen gegen Placebo geprüft wurde. Wie die Studiengruppe um David A. Isenberg, London (Großbritannien), jetzt berichtete, wurde in ILLUMINATE-1 der primäre Endpunkt eines SRI-5-Ansprechens mit 31,8 und 35,2 % im Vergleich zu Placebo (29,3 %) nach 52 Wochen ebenso nicht erreicht wie die wichtigsten sekundäre Endpunkte. Nur in einer Patienten mit erfolgter Reduktion von Antimalariamitteln oder Immunsuppressiva ausschließenden Sensitivitätsanalyse zeigten sich für die 120 mg q4w-Dosis signifikante Vorteile im SRI-5 versus Placebo (37,0 vs. 29, 8 %; p=0,021). (1)

Tabalumab und Epratuzumab wohl aus dem Rennen Nicht wesentlich besser fielen laut Joan T. Merrill, Oklahoma City (USA), die Ergebnisse der ILLUMINATE-2-Studie aus. In dieser wurde der primäre Endpunkt SRI-5 nur mit der 120 mg q2w-Dosis erreicht (38,4 vs. 27,7 %; p=0,002), während er mit der 120 g4w-Dosis nach 52 Wochen knapp verfehlt wurde (34,8 %; p=0,051). Gleiches galt für sekundäre Endpunkte wie die Zeit bis zu einem schweren Schub, Steroideinsparung und Fatigue. Ähnlich wie für Belimumab zeigte sich ein besseres SRI-Ansprechen bei Patienten mit hoher klinischer und serologischer Aktivität. (2) Im Verbund mit einer sehr vereinzelt unter Tabalumab auftretenden Depression und Suizidgedanken wird diese Substanz trotz positiver Daten aus Subgruppen wohl nicht weiter entwickelt. Die Schwierigkeit, durch geeignete Patientencharakterisierung und die richtige Wahl des primären Endpunkts SLE-Zulassungsstudien zum Erfolg zu führen, wird zusätzlich durch das Scheitern des CD22-AntiRheuma Management · Sept./Okt. 2015

körpers Epratuzumab unterstrichen, für den kürzlich nochmals von Daniel J. Wallace, Los Angeles (USA), positive 3-Jahres-Langzeitdaten einer offenen Verlängerung der Phase-II-Studie EMBLEM präsentiert wurden. Hierin hatte Epratuzumab (1.200 mg i.v. in 12-wöchigen Zyklen) in kontinuierlicher Therapie (bei 113 von ursprünglich 203 Patienten mit mäßigem bis schwerem SLE) bei guter Verträglichkeit und verbesserter Lebensqualität zu einer Reduktion von Krankheitsaktivität und Steroidbedarf geführt. (3) In den beiden Phase-III-Studien EMBODY-1 und -2 mit 786 bzw. 788 SLE-Patienten unter einer Standardtherapie wurde nun jedoch jeweils der primäre Endpunkt, ein BICLA-Ansprechen nach 48 Wochen, mit Epratuzumab (2.400 mg i.v. in vier 12-wöchigen Zyklen) gegenüber Placebo verfehlt, verlautbarte der Hersteller in einer Mitteilung vom 28. Juli 2015.

Update zu weiteren Therapiekandidaten Im Hinblick auf weitere B-Zell-Therapien wie Blisibimod ist noch ein wenig Geduld gefragt, so sind Phase-III-Daten zu dieser Substanz aus der CHABLISSC1-Studie wohl frühestens im Herbst 2016 zu erwarten. Noch einen erheblich längeren Weg vor sich hat Atacicept, für das mit ADDRESS-2 zunächst noch eine weitere Phase-IIb-Studie aufgelegt wurde. Ein anderes Therapietarget ist IFNα und mit Sifalimumab wurde bereits ein erster solcher Antikörper mit gemischten Ergebnissen in Phase-II getestet. Während die weitere Entwicklung dieses IFNα-Antikörpers derzeit wohl auf Eis liegt, wurden von Kenneth C. Kalunian, San Diego (USA), die Daten einer Phase-IIStudie zu Rontalizumab, einem weiteren Vertreter dieser neuen Substanzklasse, publiziert. Auch hier zeigten sich bei den 238 Patienten mit mäßig bis schwer aktivem SLE beim primären Effektivitäts-Endpunkt nach 24 Wochen (Response gemäß dem BILAG-Index) keine signifikanten Vorteile der Substanz (750 mg i.v. alle 4 Wochen oder 300 mg s.c. alle 2 Wochen) im Vergleich zu Placebo (45,5 vs. 41,8 %; p=0,60). Allerdings wurde in einer Subgruppe mit – zur Überraschung der Autoren – einer niedrigen Expression

41 IFN-regulierter Gene nach 24 Wochen ein signifikant besseres SRI-4-Ansprechen auf Rontalizumab (72,7 vs. 41,7 %; p=0,03) beobachtet. Auch hinsichtlich der Schubrate oder des Steroidbedarfs profitierte diese Patientengruppe überproportional. Zum jetzigen Zeitpunkt sind, so betonen auch die Autoren, noch keine genaueren Aussagen zu Rontalizumab möglich. (4) Nicht gänzlich abschreiben sollte man wohl auch das tolerogene Peptid Edratide, dass eigentlich schon längst in der Versenkung verschwunden schien. Aktuell von einer internationalen Gruppe um Murray B. Urowitz, Toronto (Kanada), veröffentlichte, aber bereits 2007 (!) erhobene Daten einer Phase-II-Studie zu Etratide (0,5, 1 oder 2,5 mg s.c. pro Woche) mit 340 Teilnehmern ergaben das bei SLE fast schon vertraute Bild eines verfehlten primären Endpunkts (Aktivität im SLEDAI nach 26 Wochen), der sowohl unter Verum

als auch Placebo um 35 % reduziert wurde. Wurde das Ansprechen anhand des BILAG beurteilt, zeigte sich für die niedrigste Dosierung jedoch ein signifikanter Vorteil (p=0,03), bei der nachträglichen Analyse des SRI wurde die Signifikanz nur knapp verfehlt (p=0,058). In den nächsten Jahren sollen die Effekte von Edratide insbesondere zur Reduktion eines hohen Steroidbedarfs jetzt weiter evaluiert werden. (5) m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207653 2 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207654 3 Arthritis Care Res 2015; doi: 10.1002/acr.22694 4 Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206090 5 Lupus Sci Med 2015; 2: e000104

Andauernde Remission immer öfter möglich Dass mit dem konsequenten Einsatz der heute verfügbaren Therapieoptionen fast ein Drittel der SLE-Patienten langfristig in Remission gebracht und auf diese Weise das Risiko zunehmender Organschäden im zeitlichen Verlauf vermindert werden kann, belegen aktuelle Daten italienischer Rheumatologen um Andra Doria, Padua.

Eingeschlossen in die Studie wurden 224 zwischen 1990 und 2009 mit SLE diagnostizierte Patienten, deren Verlauf im Zeitraum von 2009 bis 2013 nachverfolgt werden konnte. Der Status einer Remission wurde anhand des SLEDAI-2K definiert und galt als 1. komplette Remission, wenn bei Patienten ohne Anwendung von Steroiden oder Immunsuppressiva (IS) keine Krankheitsaktivität gegeben war, als 2. klinische Remission (ohne Steroide), bei nur serologischer, aber keiner klinischen Aktivität und 3. klinische Remission (mit Steroiden), bei serologischer, aber keiner klinischen Aktivität unter Prednison ≤5 mg/Tag (in Gruppe 2 und 3 waren IS erlaubt und Hydroxychloroquin wie in Gruppe 1 empfohlen). Um als anhaltende Remission gewertet zu werden, musste diese über ≥5 konsekutive Jahre andauern. Damage wurde mit dem SLICC/ ACR Damage Index (SDI) beurteilt. Die Patienten waren im Mittel 38 Jahre, die Krankheitsdauer betrug im Schnitt 11 Jahre, zu den vor Remission eingesetzten Medikamenten gehörten Hydroxychloroquin, Prednison, Azathioprin, Cyclosporin A, MMF, Methotrexat und Rituximab. Mehr als ein Drittel der Patienten erreichte eine andauernde Remission, darunter 7,1 % eine komplette, sowie 14,7 und 15,6 % eine klinische Remission ohne bzw. mit niedrig-dosierten Steroiden. Auf der anderen Seite bedeutet dies aber auch, dass bei 62,5 % der

Teilnehmer dieses Ziel verfehlt wurde. In einer multivariaten Analyse wurden als signifikante Prädiktoren für das Nicht-Erreichen einer anhaltenden Remission eine Vaskulitis (Odds ratio, OR 4,95; p=0,017), Glomerulonephritis (OR 2,38; p=0,004) und hämatologische Manifestationen (OR 2,19; p=0,014) identifiziert, während z. B. Alter, Geschlecht und Krankheitsdauer keine relevante Rolle spielten. Ein Anstieg im SDI bis zum Ende des 5-jährigen Followup wurde bei 41,7 % der Patienten verzeichnet, signifikant häufiger bei jenen ohne als mit persistierender Remission (51,4 vs. 26,2 %; p=0,001). Überdies wurde bei fehlender Remission ein stärkerer SDI-Anstieg beobachtet (p<0,001). Eine multivariate Analyse ergab, dass fehlende Remission (OR 2,53; p=0,008) und hoch-dosierte Steroide (OR 2,35; p=0,026) signifikante Prädiktoren für Damage waren. Auch beim Vergleich remittierter Patienten mit und ohne Steroide zeigte sich ein erhöhtes Risiko für Damage (37,1 vs. 18,4 %; p=0,05). Ziel muss daher eine anhaltende, möglichst steroidfreie Remission sein, um auch die durch die Steroide selbst verursachten Organschäden zu minimieren, betonen die Autoren. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207347

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DGRh-Kongress 2015 – Bremen

42 Rheumatologie 2015 in Deutschland

Ein positives Fazit, aber noch viele Ziele für die Zukunft Auf dem DGRh-Kongress in Bremen deckte gleich die eröffnende Plenarsitzung die in der deutschen Rheumatologie noch vorhandenen Schwachstellen auf. Großen Erfolgen in der Therapie vieler entzündlich-rheumatischer Erkrankungen steht eine weiterhin zu geringe Zahl internistischer Rheumatologen gegenüber mit negativen Rückwirkungen auf die Patientenversorgung. Wie die aktuelle RISA-III-Studie verdeutlicht, beginnen die Probleme bereits mit der unzureichenden Einbindung der Rheumatologie in das Medizinstudium – nicht zuletzt infolge zu weniger entsprechender Lehrstühle. Über die von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) verfolgten Ansätze zur Behebung noch bestehender Defizite und das bisher schon Erreichte sprachen wir mit dem DGRh-Präsidenten, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim.

Herr Prof. Müller-Ladner, wie definieren Sie die Ziele der DGRh und wie gut ist sie für das Erreichen dieser Ziele gerüstet? Die übergeordneten Ziele der DGRh bestehen in der Schaffung und Weiterentwicklung von Wissen zu rheumatologischen Erkrankungen und der zeitgerechten Bereitstellung dieses Wissens für alle Betroffenen und Interessierten. Um dieses zu leisten, ist die DGRh mit ihren 1.500 Mitgliedern, darunter viele aktive Wissenschaftler, bereits gut aufgestellt. Sie verfügt über eine sehr gut funktionierende Geschäftsstelle und harmonierenden Vorstand, Beirat, Kommissionen und zahlreiche Arbeitskreise. Vorbildlich ist die gute Zusammenarbeit mit den Patientenverbänden wie z. B. der Rheuma-Liga und auch den Kollegen anderer nationaler und internationaler Fachgesellschaften. Positiv zu bewerten sind auch die z. T. von Seiten der Industrie unterstützten, sich stetig ausweitenden Fort- und Weiterbildungsprogramme. Was wurde von der DGRh bereits erreicht und wo hapert es derzeit noch? Auf der Habenseite stehen ein Studentenprogramm, Facharztkurse und auch spezielle Weiterbildungskurse, regelmäßige Kongresse, die so überaus wichtige Schulung für medizinische Fachangestellte, die Erarbeitung und kontinuierliche Fortentwicklung von Weiterbildungsordnungen, Empfehlungen und Leitlinien, die Einbindung und Organisation in Forschungskonsortien sowie die in der Rheumatologie besonders relevante, konstante Interaktion mit Kollegen anderer Fachgebiete, mit den Patientenverbänden, aber auch den Medien, der Politik, Krankenkassen und Industrie. Woran es definitiv noch fehlt, und RISA-III untermauert dies, ist ein ausreichender Zugang für alle Medizinstudenten zu rheumatologischem Wissen gemäß der „Regel der 100", wonach für eine patientengerechte hausärztliche Versorgung jeder Medizinstudent Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner mindestens 100 Patienten mit verschiedenen rheumatologischen Erkrankungen, von einem internistisch-rheumatologischen Hochschullehrer, erklärt und gezeigt bekommen sollte. Auch gibt es trotz nicht unerheblicher Anstrengungen weiter zu wenige Weiterbildungsstellen für internistische Rheumatologen. Als eine Konsequenz aus den beiden soeben skizzierten Defiziten mangelt es – nicht nur, aber vor allem in ländlichen Regionen – an einem zeitgerechten Zugang für Patienten zum Rheumatologen. Obwohl hinsichtlich neuer Medikamente – beispielhaft seien die vielen neuen Therapien in der Psoriasis-Arthritis erwähnt – unser Fachgebiet boomt wie kaum ein anderes, ist die Situation in vielen anderen Indikationen immer noch unbefriedigend und durch einen oftmals erforderlichen „Off-label-Use“, z. B. bei der mit systemischer Sklerose assoziierten Fibrose der Lunge und Haut, gekennzeichnet. Ziel muss es sein, mindestens eine zugelassene oder mögliche Therapie für jede rheumatologische Indikation einsetzen zu können. Auf der Sollseite ist auch die noch unzureichende Zahl an Sonderforschungsbereichen oder Forschungsinstituten unter rheumatologischer Leitung zu verbuchen. Was sind die wichtigsten „Baustellen“ für die DGRh?

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

43 Unsere erklärten Ziele sind die Verbesserung der Versorgung von Rheumapatienten, die Stärkung der universitären Repräsentanz, die gezielte Förderung des rheumatologischen Nachwuchses über ein Studentenprogramm, Weiterbildungsstipendien, Fortund Weiterbildungskurse der Rheuma-Akademie und eine Stellenbörse sowie eine adäquate Integration der Rheumatologie in die Lehre – die bedrückenden Daten aus RISA-III sind hier ein guter Ansatzpunkt. Jedoch sollte auch nicht vergessen werden, dass seitens der DGRh schon Vieles auf den Weg gebracht wurde. Auf welchen Feldern sind schon konkrete Fortschritte zu verzeichnen? Erwähnt sei an dieser Stelle zunächst unsere Weiterbildungsoffensive. Zusätzlich zu den bereits zuvor etablierten Kursangeboten, gibt es seit diesem Jahr auch neu einen Prüfungsvorbereitungskurs, einen Kurs für Medizinische Begutachtung und Sozialmedizin sowie einen für Osteologie. In Vorbereitung ist zudem ein Kurs zu bildgebenden Verfahren. Ein weiterer wichtiger Baustein ist die Durchführung von dringend notwendigen klinischen Studien auf Gebieten mit noch unzureichender wissenschaftlicher Evidenz. Hier erfolgt sowohl eine Förderung der Entwicklung von Skizzen zur Einreichung ins Programm klinische Studien von DGRh und BMBF als auch zur Ausarbeitung des Vollantrags. Eine aktive Rolle nimmt die DGRh auch bei der Erstellung und Aktualisierung von Leitlinien ein. In Arbeit ist derzeit eine S3-Leitlinie zur Polymyalgia rheumatica, vorbereitet wird zudem eine Leitlinie zu ANCAassoziierten Vaskulitiden und fast fertiggestellt ist

die erste Leitlinie der DGRh zur Gichtarthritis. Derzeit aktualisiert werden überdies die S3-Leitlinie zum Management der frühen Rheumatoiden Arthritis (RA) und eine S1-Leitlinie zum RA-Therapiealgorithmus. Hinzu kommt auf internationaler Ebene die Koordination von Leitlinien zum Systemischen Lupus erythematodes oder die kürzlich auf dem EULAR-Kongress präsentierte Leitlinie zum Therapiemanagement bei Systemischer Sklerose. In Sachen Patientenschulung arbeitet die DGRh derzeit jeweils an der Übersetzung und Bewertung einer EUMUSC-Publikation zu „Versorgungsstandards bei RA“ und der EULAR-Empfehlungen zur Patientenschulung. Vorbereitet wird überdies eine Neufassung von Patientenschulungsprogrammen zur RA und den Spondyloarthritiden. Was wünschen Sie sich persönlich zur Verbesserung der rheumatologischen Versorgung? Motivierte Kollegen, und zwar vom Medizinstudenten bis hin zum emeritierten Professor, interaktive Patienten und eine weiterhin aktive Unterstützung der Patientenverbände, künftig mehr Repräsentanz in Universitäten und Wissenschaft und nicht zuletzt die nachhaltige Unterstützung aus Politik, von Kassenärztlichen Vereinigungen, seitens der Krankenkassen, Medien und Industrie. Nur wenn alle rheumatologischen Partner zusammenstehen, kann unser spannendes Fachgebiet die in den nächsten Jahren anstehenden Herausforderungen bewältigen. m

Haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

RISA-III-Studie im Überblick Viele Medizinstudenten sehen während ihres Studiums keinen einzigen Rheuma-Patienten. Das Hauptproblem: In Deutschland fehlen rheumatologische Lehrstühle – nur sechs gibt es. Das gesamte Medizinstudium sieht im Schnitt nur 12,5 Vorlesungsstunden in internistischer Rheumatologie vor. Diese, den schon bestehenden Mangel an internistischen Rheumatologen noch verschärfenden Missstände in der universitären Ausbildung zeigt die in Bremen von Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck, vorgestellte RISA (Rheumatologie: Integration in die Studentische Ausbildung)-III-Studie auf. Bei weniger als der Hälfte der 37 untersuchten medizinischen Fakultäten existieren Strukturen, um die Studenten im Fach Rheumatologie ausreichend zu unterrichten. Aktuell gibt es nur sechs Professuren, die einen eigenständigen Lehrstuhl für internistische Rheumatologie (IR) leiten sowie eine Professur, die mit der Leitung einer eigenständigen Klinik an der Universität verbunden ist. Alle anderen IR-Abteilungen sind einem nicht-rheumatologischen Lehrstuhl untergeordnet, was sich negativ auf das Vorlesungsverzeichnis auswirkt. Die Hälfte der medizinischen Fakultäten bietet weniger als zehn Pflichtvorlesungsstunden an, drei haben gar keine. An 9 von 27 medizinischen Fakultäten verbrachten die Studenten maximal drei Stunden am Krankenbett eines Rheuma-Patienten. m

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DGRh-Kongress 2015 – Bremen

44 Polymyalgia rheumatica

Neue EULAR/ACR-Leitlinie 2015 im Fokus Einen ersten Ausblick auf die unmittelbar nach dem DGRh-Kongress publizierten, gemeinsamen EULAR/ACRLeitlinien zum diagnostischen und therapeutischen Management der Polymyalgia rheumatica (PMR) gab in Bremen Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin. Die Empfehlungen betonen nicht zuletzt die Bedeutung einer gesicherten Diagnosestellung, guten Zusammenarbeit von Allgemeinärzten und Rheumatologen sowie individuellen Therapiestrategien mit dem effektiven Einsatz und späteren Ausschleichen von Glukokortikoiden (GK).

Ein primäres Ziel der von der internationalen EULAR/ ACR-Expertengruppe um Prof. Dr. Bhaskar Dasgupta, Southend-on-Sea (Großbritannien), entwickelten Empfehlungen war es, in Anbetracht des von Land zu Land stark variierenden therapeutischen Vorgehens in Bezug auf GK-Dosierungen, Absetzstrategien und DMARD-Gebrauch, Ärzten einen, die aktuell vorliegende Evidenz zusammenfassenden Leitfaden an die Hand zu geben (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1799-1807). Laut Buttgereit wurden den anhand eines Literaturreviews und auf Expertenmeinung beruhenden zehn Therapieempfehlungen acht konsensbasierte, „übergeordnete Prinzipien“ vorangestellt. In diesen wird eine sorgfältige klinische Evaluation angemahnt, um andere Diagnosen (v. a. Riesenzellarteriitis, endokrine oder neoplastische Erkrankungen) sicher auszuschließen. Zu diesem Zweck bedarf es einer Basis-Labordiagnostik, die primär CRP/BSG, RF/ACPA, Glukose, Kreatinin, Leberfunktionstests und Knochenumsatzmarker einschließt, und bei Bedarf auch ANA und ANCA umfassen sollte. Überdies stehen die Evaluation

von Komorbiditäten wie Hypertonie, Typ-2-Diabetes und Osteoporose, welche die Therapiewahl beeinflussen können, sowie die Identifizierung von Risikofaktoren für Rezidive und eine somit längere Therapie im Vordergrund. Ebenfalls sollte stets die Überweisung an einen Facharzt erwogen, an eine adäquate Patientenschulung gedacht und ein individueller, von Arzt und Patient gemeinsam getragener Behandlungsplan verabredet werden.

Empfehlungen zum Ein- und Absetzen von Glukokortikoiden Im Anschluss erörterte Buttgereit die spezifischen Therapieempfehlungen zur PMR, die in der Publikation auch in vereinfachter Form als Therapiealgorithmus abgebildet werden (Abb.). Als ersten Punkt gibt es eine „starke Empfehlung“, Glukokortikoide anstelle von NSAR einzusetzen. Letztere sollten nur kurzfristig bei Schmerzen oder bei komorbiden Patienten mit z. B. einer Arthrose verordnet werden. Orales Prednison (in bestimmten Fällen alternativ auch i.m. Methylprednisolon) sollte in der jeweils niedrigsten effekti-

Bei die PMR-Kriterien erfüllenden Patienten: 1. Komorbiditäten, relevante Komedikationen und andere Risikofaktoren für Steroid-assoziierte Nebenwirkungen erfassen 2. Mögliche Risikofaktoren für Rezidive bzw. verlängerte Therapie erfassen 3. Überweisung an Facharzt erwägen (bei Nebenwirkungen, Rezidiv, erforderlicher Langzeittherapie und/oder atypischer Präsentation) 4. Dokumentation von klinischen und Labordaten

Therapiebeginn mit oralem Prednisonäquivalent 12,5-25 mg/Tag* MTX erwägen bei hohem Risiko für Nebenwirkungen/Rezidiv und/oder längere Therapie

Erneutes Assessment

Erhöhung der Steroiddosis Ja Nein

Klinische Verbesserung zu Woche 2-4

Bestätigung der PMR

Nein

Ja Nein

Graduelles Tapering des Glukokortikoids

Remission *Erwäge i.m. Methylprednisolon als Alternative zu oralem Prednison

Rezidiv

Ausschleichen von Prednison bis zum vollständigen Absetzen

Abb.: Neuer EULAR/ACR-Therapiealgorithmus für das Management von PMR-Patienten Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Diagnose fraglich

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

Für ein individuelles, auf einer regelmäßigen Verlaufskontrolle von Krankheitsaktivität, Laborwerten und Nebenwirkungen basierendes Vorgehen sprechen sich die Experten auch bezüglich des Ausschleichens von GK aus. Nach Buttgereit werden hierbei vorrangig drei verschiedene Szenarien adressiert: So sollte ein initiales „Tapering” (frühestens nach einer klinisch relevanten Besserung nach 2-4 Wochen) auf das Erreichen einer oralen Prednison-Dosis von 10 mg/Tag binnen 1-2 Monaten abzielen. Im Falle eines Rezidivs sollte die GK-Dosis zunächst auf die vor dem Relaps eingenommene Dosis erhöht und dann über 1-2 Monate wieder auf die Dosis zum Zeitpunkt des Rückfalls reduziert werden. Nach Erreichen einer Remission der PMR wird schließlich zu einer Dosisreduktion um 1 mg/Tag alle vier Wochen bis zum vollständigen Absetzen angeraten. Individuell können aber auch alternative Absetzstrategien verfolgt werden, was vor allem für Patienten mit zunächst entweder sehr hoher oder niedriger GK-Dosis gilt, bei denen im ersten Fall ein rascheres und zweiten Fall ein langsameres Ausschleichen geboten sein kann. Weitere Empfehlungen der Leitlinienautoren befassen sich mit Begleitmedikationen. Bei insgesamt moderater Evidenz aus vier RCTs mit inkonsistenten Ergeb-

nissen wird vor allem zur Steroideinsparung zu einer frühzeitigen Gabe von Methotrexat (MTX) geraten, und zwar insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko für GK-assoziierte Nebenwirkungen oder einem erhöhten Rezidivrisiko, erläuterte Buttgereit. In Betracht kommt MTX auch nach einem Relaps bzw. bei unzureichendem Ansprechen auf die Steroidtherapie. Als übliche Dosierung werden 7,5-10 mg MTX pro Woche erachtet, jedoch sind in diesem Kontext noch viele Fragen offen. Aufgrund des bislang generell fehlenden Nachweises eines Nutzens wird vom Einsatz von Biologika (i. e. TNFα-Inhibitoren) hingegen eindeutig abgeraten. Eine deutliche Warnung gibt es vor der Verwendung chinesischer Kräuterpräparate wie Yanghe- oder Biqi-Kapseln. Zumindest eine eingeschränkte Empfehlung gibt es für dann aber individuell zu gestaltende Trainingsprogramme, um speziell bei älteren, gebrechlichen Patienten (z. B. unter einer längeren GK-Therapie) die Muskelmasse und -funktion zu erhalten und das Sturzrisiko zu senken. m

Die im Wesentlichen das in Deutschland ohnehin praktizierte Vorgehen bestätigenden EULAR/ACR-Empfehlungen sind bei Berücksichtigung des international stark differierenden Einsatzes von Glukokortikoiden in puncto Dosierung, Therapiedauer und Tapering absolut zu begrüßen, fasste Buttgereit zusammen. Viele Fragen zum PMR-Therapiemanagement bedürfen allerdings noch einer weiteren Klärung, wie ein Blick auf die recht umfangreiche „research agenda“ verdeutlicht.

Quellen: Symposium „Leitlinien“, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

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Kompakt

ven Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum gegeben werden, betonte Buttgereit. Empfohlen wird dabei eine Dosierung in einem Bereich zwischen 12,5 und 25 mg/Tag, die für jeden PMR-Patienten entsprechend dem potenziellen Nutzen wie einem geringeren Rezidivrisiko und dem Risiko für GK-assoziierte Nebenwirkungen individuell gewählt werden sollte. Explizit abgeraten wird von initialen GK-Dosierungen <7,5 und >30 mg/Tag. Im Regelfall wird die Gabe als einmal tägliche Dosis präferiert, eine über den Tag verteilte GK-Einnahme sollte nur in bestimmten Fällen, z. B. bei nächtlichen Schmerzen, erwogen werden.

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46 Psoriasis-Arthritis

Erweitertes Therapiespektrum, neue Leitlinien Für Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) steht Rheumatologen auch jenseits der etablierten TNFαInhibitoren eine immer größere Anzahl effektiver Medikamente zur Verfügung – der IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab und PDE-4-Inhibitor Apremilast sind bereits zugelassen und auch der IL-17A-Inhibitor Secukinumab wird diese in Kürze erhalten. Aus gutem Grund haben daher die EULAR und auch die GRAPPA-Initiative ihre Leitlinien überarbeitet.

Während die aktualisierten EULAR-Leitlinien zum PsAManagement bereits ausführlich auf dem Jahreskongress in Rom präsentiert wurden und wohl kaum noch relevante Änderungen zu erwarten sind, sollten die überarbeiteten GRAPPA-Empfehlungen noch als vorläufig betrachtet werden, betonte PD Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M. In beiden Leitlinien werden bereits alle neu verfügbaren Substanzen und auch das für die aktive PsA noch nicht zugelassene Secukinumab berücksichtigt.

Was sagen die neuen Leitlinien? Trotz einer gewissen Annäherung bleibt es laut Behrens bei prinzipiell unterschiedlichen Herangehensweisen von EULAR und GRAPPA. So versuchen die EULAR-Empfehlungen – das Vorgehen bei Rheumatoider Arthritis „kopierend“ – trotz der vielen PsA-Manifestationen die verschiedenen Optionen in einem Therapiealgorithmus hierarchisch zu gliedern (Phase I-IV), während die von Behrens favorisierten GRAPPA-Empfehlungen die Medikamente entsprechend der jeweils vorliegenden Evidenz den klinischen Manifestationen (periphere Arthritis, axiale Erkrankung, Daktylitis, Enthesitis, Haut- bzw. Nagelbefall etc.) zuordnen. Praktisch hat dies erhebliche Konsequenzen auch für die Einstufung der neuen Substanzen, verdeutlichte Behrens, der einen ersten Ausblick auf die geplanten Neuerungen gab. So wird von der EULAR empfohlen, in Phase III nach csDMARD-Versagen (oder bei primär axialer Erkrankung bzw. schwerer Enthesitis die csDMARDs „überspringend“) im Regelfall zunächst einen TNFα-Inhibitor einzusetzen und erst bei Kontraindikation gegen diesen alternativ auf einen IL-12/23Inhibitor, also Ustekinumab, oder (sobald verfügbar) einen IL-17-Inhibitor, das Secukinumab, zurückzugreifen. Erst nach Anti-TNF-Versagen (Phase IV) lässt die EULAR im Prinzip eine „Wahlfreiheit“ zwischen dem Switch auf einem zweiten TNFα-Blocker oder eines der neuen Biologika. Sowohl in Phase III und IV nachrangig eingeordnet wird Apremilast als sog. tsDMARD, Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

das speziell nach DMARD-Versagen für Patienten mit peripherer Arthritis empfohlen wird, wenn Biologika unangemessen erscheinen. Deutlich offener fällt zumindest nach derzeitigem Kenntnisstand wohl die Einstufung der GRAPPA-Expertengruppe aus, wo z. B. Apremilast bei peripherer Arthritis beinahe gleichrangig mit den csDMARDs als erster Therapieschritt empfohlen wird. In Abhängigkeit von der jeweiligen PsA-Manifestation wird hier TNFα-Inhibitoren (etwa bei Hautbefall) gegenüber Ustekinumab und/oder Secukinumab auch nicht zwingend eine Präferenz zugebilligt. Auf die finale Fassung der GRAPPA-Leitlinie kann man bereits gespannt sein.

Praktische Aspekte zu den neuen Therapien Die bisherigen Erkenntnisse zu den neuen Therapieoptionen fasste im Anschluss Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg, zusammen. Für den IL-12/23Inhibitor Ustekinumab (45 oder 90 mg s.c. alle 12 Wochen) wurde in den Phase-III-Studien PSUMMIT-1 und -2 nach DMARD-Versagen eine gute Wirksamkeit bei TNF-naiven und -erfahrenen Patienten gezeigt mit einem ACR20-Ansprechen von bis zu 50 bzw. 65 % nach 24 und 52 Wochen sowie einer PASI75Response von bis zu 70 % nach einem Jahr. Belegt wurde ein schneller Wirkeintritt, beginnend nach vier und sehr deutlich nach acht Wochen sowie eine über nunmehr zwei Jahre anhaltende Effektivität. Weitere Pluspunkte sind nach Wollenhaupt die nachweisliche Reduktion der radiologischen Progression, eine gute Wirksamkeit auch bei PsA-Patienten mit Spondylitis und die sehr gute Wirkung auf Daktylitis und Enthesitis. Die Verträglichkeit von Ustekinumab schätzte Wollenhaupt als positiv ein. Eine sehr gute Wirksamkeit nach DMARD-Vortherapie bei sowohl TNF-naiven als auch TNF-erfahrenen Patienten zeigte auch der IL-17A-Antagonist Secukinumab (150 mg s.c. alle 4 Wochen) in der Phase-IIIStudie FUTURE-2 mit einem ACR20-Ansprechen von

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Bereits verfügbar ist der oral einzunehmende PDE4-Inhibitor Apremilast (2x 30 mg/Tag), der in den Phase-III-Studien PALACE 1-3 geprüft worden war und eine gute Wirksamkeit bei mäßig aktiver peripherer PsA zeigte. Das anfänglich moderate ACR20-Ansprechen steigerte sich nach 12 bzw. 24 Monaten auf gut 60 %, das PASI75-Ansprechen nach einem Jahr belief sich auf bis zu knapp 40 %. Eine ausgeprägte Wirksamkeit bei Enthesitis und Daktylitis wurde über bis zu zwei Jahre dokumentiert. Im Gegensatz zu den beiden neuen Biologika ist für das orale DMARD mit einem verzögerten (nach ca. 12 Wochen), danach aber bis Monat 12 stetig ansteigenden Therapieeffekt zu rechnen. Besonders positiv ist trotz zu Beginn der

Therapie möglicher, transienter gastrointestinaler Nebenwirkungen das Verträglichkeitsprofil; so sind weder ein Tb-Screening noch eine Laborüberwachung erforderlich. m

Bei aktiver PsA kommen, so die praxisnahe Einschätzung von Wollenhaupt, nach DMARD-Versagen und insbesondere bei Daktylitis und Enthesitis unter Berücksichtigung sowohl der Therapiekosten als auch der Krankheitsschwere neben TNFαInhibitoren auch Apremilast (vor allem bei mäßig aktiver peripherer PsA), Ustekinumab und Secukinumab in Betracht. Im Falle einer PsA mit Spondylitis sind aufgrund der langjährigen Erfahrung TNFαInhibitoren derzeit wohl noch als erste Option zu betrachten, wobei Ustekinumab und – nach erfolgter Zulassung – vor allem Secukinumab hier jetzt eine sehr gute Therapiealternative bieten.

Kompakt

bis zu fast 65 % nach 24 Wochen. Sehr hohe PASI90Ansprechraten waren bei Psoriasis-Patienten zuvor schon in der FIXTURE-Studie nachgewiesen worden. Ähnlich wie bei Ustekinumab trat die Wirkung rasch nach 4-8 Wochen ein und blieb über 52 Wochen bestehen. Auch dieser Antikörper zeigte eine gute Effektivität auf Daktylitis und Enthesitis. Gesichert ist eine sehr gute Wirksamkeit von Secukinumab auch auf die ankylosierende Spondylitis, für die ebenso wie für die PsA die Zulassung in Kürze bevorsteht. Auch das Verträglichkeitsprofil bewertete Wollenhaupt positiv und als vergleichbar mit jenem anderer Biologika.

Quellen: Symposium „Leitlinien“ und „Psoriasis-Arthritis – was ist bewährt, was ist neu?“, DGRh-Kongress, Bremen, 3./4. September 2015

Axiale Spondyloarthritis

Mit früherer Diagnose steigt die Aussicht auf langfristigen Therapieerfolg Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis (axSpA), sowohl von deren Frühform, der nicht-röntgenologischen (nr-)axSpA, als auch der Ankylosierenden Spondylitis (AS), wird nicht selten erst 5-10 Jahre nach dem Auftreten der ersten Symptome gestellt. Eine frühere Diagnose würde einen rascheren Einsatz von effektiven Therapien wie NSAR und TNFα-Inhibitoren ermöglichen und könnte somit die langfristige Prognose bei axialer SpA verbessern, konstatierten deutsche Experten in Bremen.

Die Chancen einer früheren Diagnosestellung wären groß, die Risiken im Sinne einer Über- oder Fehltherapie hingegen gering, stellte einleitend Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Bielefeld, klar. Der Rheumatologe verwies darauf, dass ca. 12 Monate nach Symptombeginn der Anteil von Patienten mit nr-axSpA noch bei fast 70 % liegt, nach 12 Jahren aber nur noch bei knapp 30 %. Anders formuliert: Je länger sich die Diagnose verzögert, desto mehr Patienten leiden dann bereits unter einer manifesten AS mit irreversiblen strukturellen Schäden. Entschei-

dend komme es daher auf eine korrekte Diagnosestellung anhand der ASAS-Klassifikationskriterien an, führte der Experte weiter aus. Besondere Vorsicht empfahl Rudwaleit bei HLA-B27-Negativität oder negativem Befund in Röntgen und MRT – hier sei ein kritisches Hinterfragen der axSpA-Diagnose ratsam. Ist die Diagnose aber gesichert, sei bei sorgfältiger Beachtung der Empfehlungen der DGRh- bzw. ASAS/ EULAR-Leitlinie zum Management der axSpA sowie der ASAS-Empfehlungen zur Anti-TNF-Therapie die Furcht vor einer etwaigen Übertherapie unbegründet, so Rudwaleit. → Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

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48 36 % der nr-axSpA Patienten erreicht. Deutlich stärker profitierten von Adalimumab im Vergleich jene Patienten mit einer Symptomdauer <5 Jahre als mit längerer Symptomdauer (48 vs. 31 %). Wichtige Kriterien für ein besseres Ansprechen waren zudem ein erhöhtes CRP und Entzündung im MRT – Befunde, die sich in identischer Weise auch in den weiteren PhaseIII-Studien zu TNFα-Blockern bei nr-axSpA bestätigten, so in der RAPID-axSpA-Studie zu Certolizumab, der EMBARK-Studie zu Etanercept und unlängst der GOAHEAD-Studie zu Golimumab.

Aussicht auf Hemmung der radiologischen Progression

Wie PD Dr. Denis Poddubnyy, Berlin, daran anschließend erläuterte, wurde bereits in frühen Studien bei Patienten mit etablierter AS nachgewiesen, dass eine kurze Krankheitsdauer zu Therapiebeginn ein guter Prädiktor für ein gutes Ansprechen auf eine Anti-TNFTherapie ist. So erreichten in den Phase-III-Studien zu TNFα-Inhibitoren ca. 35-40 % der AS-Patienten mit einer Symptomdauer von über zehn Jahren ein ASAS40-Ansprechen. Weitere Studien mit AS-Patienten mit kurzer Symptomdauer zeigten hingegen ein wesentlich besseres Ergebnis. In einer Studie lag beispielsweise das ASAS40-Ansprechen bzw. betrug die ASAS-PR (partielle Remission) bei Patienten mit früher axSpA (Symptomdauer <3 Jahre) nach 16 Wochen unter Infliximab bei 61 bzw. 56 %. In der ESTHER-Studie erreichten wiederum 50 % der Patienten mit früher axSpA (Symptomdauer <5 Jahre) eine ASAS-PR nach 24 Monaten Therapie mit Etanercept. Des Weiteren, so Poddubnyy, wurden in der INFAST- Studie nach 28 Wochen sogar 62 % der mit Infliximab plus Naproxen behandelten axSpA-Patienten (Symptomdauer <3 Jahre) in den Status einer ASAS-PR gebracht, unter dem NSAR alleine waren es immerhin noch 36 % der Teilnehmer. Nach den Worten Poddubnyy ergab wiederum ABILITY-1, die erste Phase-III-Studie mit einem TNFαBlocker, in diesem Fall Adalimumab, bei nr-axSpA, dass eine fehlende Sakroiliitis im MRT nicht zwingend eine kurze Krankheitsdauer bedeutet: So betrug die mittlere Symptomdauer der hierin eingeschlossenen Patienten 10 Jahre. Entsprechend war das Therapieansprechen auf Adalimumab in dieser Studie eher auf dem Niveau von Studien bei fortgeschrittener AS: Nach 12 Wochen wurde ein ASAS40-Ansprechen bei Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Bei axialer SpA ist für das klinische Ansprechen das Vorliegen oder Nicht-Vorliegen von röntgenologischen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken zunächst weitestgehend irrelevant. Entscheidend für ein gutes Therapieansprechen (i. e. auf TNFα-Blocker) sind eine kurze Symptomdauer (frühe Diagnosestellung!) sowie vor allem bei nr-axSpA objektiv erhöhte Entzündungszeichen (CRP/Sakroiliitis im MRT). Wird früh eine effektive, antientzündliche Therapie mit einem TNFα-Inhibitor begonnen und diese kontinuierlich fortgeführt, steigt auch die Wahrscheinlichkeit für eine Hemmung der radiologischen Progression.

Quelle: Symposium „Axiale SpA: Chancen und Risiken der Frühdiagnose und Therapie“, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015

Kompakt

Früherer Therapiebeginn entscheidendes Kriterium

Inzwischen geben gleich zwei Studien Hinweise darauf, dass eine früh initiierte und dann kontinuierlich fortgesetzte Anti-TNF-Therapie auch die radiologische Progression bei axSpA verlangsamen kann, ergänzte Dr. Xenofon Baraliakos, Herne. Indirekt gezeigt wurde dies einerseits in einer deutschen Studie mit einer Beobachtungsdauer von acht Jahren, wo sich ein klar positiver Effekt des TNFα-Blockers, hier Infliximab, erst ab einem Zeitraum von 5-6 Jahren abzeichnete. Gestützt wurde dieser Befund durch eine zweite, fast zeitgleich publizierte Beobachtungsstudie, in der ASPatienten mit Beginn der Anti-TNF-Therapie innerhalb der ersten fünf oder zehn Jahre der Erkrankung im weiteren Verlauf eine signifikant geringere radiologische Progression im mSASSS-Score zeigten im Vergleich zu Patienten mit einem späten Therapiebeginn >10 Jahre. Diese ein „Window of Opportunity“ auch bei axSpA suggerierende Daten müssen aber zunächst noch in prospektiven Studien bestätigt werden. m

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50 Rheumatoide Arthritis

Herausforderungen in der Therapie bei älteren Patienten Therapeutischer Nihilismus ist bei älteren bzw. betagten Patienten mit chronisch-entzündlichem Rheuma nicht gerechtfertigt. Auch bei Ihnen sollten die üblichen Therapieziele angestrebt werden. Mit entsprechend adaptierten Strategien und einfachen Medikamentenplänen kann dies, gegebenenfalls unter Einbeziehung von Angehörigen und Hausarzt, gelingen.

Analog zu anderen Krankheitsbildern ergeben sich z. B. auch bei Rheumatoider Arthritis (RA) aus bestehenden Komorbiditäten, den zur Therapie eingesetzten Medikamenten und der veränderten Pharmakokinetik gewisse Herausforderungen in puncto Therapiesicherheit, erläuterte Dr. Marc Schmalzing, Würzburg. Daher sei es in vielen Fällen sinnvoll, sich wie in der Altersheilkunde üblich, von unten an die Dosis „heranzupirschen.“ Schmalzing erachtete dies als sehr wichtig, weil einerseits die renale Eliminationsleistung oft überschätzt werde und andererseits aufgrund der schlechteren Leberdurchblutung und der im Alter häufigen Multimedikation Interaktionen häufiger seien. Schmalzing riet zudem dazu, sich über die Möglichkeiten der Umsetzung des Therapieplans durch den Patienten Gedanken zu machen und bei Bedarf den Sozialdienst, Angehörige oder Hausarzt einzubeziehen, um die Adhärenz zu sichern. Als wichtige Non-Compliance-Faktoren im Alter nannte er Altersgebrechlichkeit, Depression und Demenz; sie sollten stets bedacht werden.

Gut etablierte Substanzen bevorzugen Älteren Patienten mit RA werden moderne Therapien häufig vorenthalten. Das hat unter anderem das niederländische TNFα-Inhibitor Register gezeigt. „Dabei ist das Ansprechen gleich, wenn für die Krankheitslast adjustiert wird“, so Schmalzing. Auch das Infektionsrisiko unter der Therapie erhöht sich nicht stärker als bei Jüngeren, allerdings bei einem insgesamt höheren Ausgangsniveau. „Kann durch die Gabe eines TNFαInhibitors die Prednisondosis gesenkt werden, dann haben Sie sogar etwas Gutes für das Infektionsrisiko getan“, führte Schmalzing weiter aus. Als hilfreich für die Abschätzung des Infektionsrisikos unter der Therapie mit Biologika habe sich hier der RABBIT-RisikoScore erwiesen. Auch die Sorgen um ein erhöhtes Herzinsuffizienz-Risiko unter einer Therapie mit TNFαInhibitoren sei durch neue Daten ausgeräumt worden. So wurde das in einer US-amerikanischen, retrospekRheuma Management · Sept./Okt. 2015

tiven Kohortenstudie beschriebene Risiko hierfür in mehreren neueren Studien, darunter einer CochraneMetaanalyse, nicht bestätigt. Für Methotrexat riet Schmalzing wegen der häufig vorliegenden Niereninsuffizienz und deswegen erforderlicher Dosisreduktion zur parenteralen Gabe durch Angehörige oder Arzt. So könnten im Alter fatale Dosierungsfehler vermieden werden. Prinzipiell können die gleichen Substanzen und analoge Treat-to-targetTherapiestrategien unter Berücksichtigung der Komorbiditäten bei älteren Rheuma-Patienten mit Erfolg eingesetzt werden, resümierte Schmalzing.

Das alternde Immunsystem Der Alterungsprozess des Immunsystems ist für immunmediierte Erkrankungen, Infektionen, Impfungen und Tumore von Bedeutung, erläuterte Prof. Dr. Michael Schirmer, Innsbruck (Österreich). Als wichtige Alterungsprozesse nannte er zum einen die altersabhängige Immundefizienz mit Abnahme des naiven Tund B-Zell-Kompartiments, Einschränkung der T- und B-Zell-Rezeptordiversität sowie reduzierter TCR-Sensitivität und Immunantwort auf Stimuli. Andererseits nehmen altersbedingt Entzündungen zu mit überwiegen der myeloiden über die lymphoiden Zellen, mit Überproduktion proentzündlicher Zytokine (z. B. IL-6, TNFα) und mangelnder Selbsttoleranz, die wiederum zur Produktion von Autoantikörpern führt. Diese Veränderungen finden unter anderem bei Patienten mit RA, PsA oder AS verfrüht statt. Insbesondere die Thymusfunktion ist früh eingeschränkt, während autoreaktive T-Zell-Klone aufgrund der T-Zell-Involution und wiederholter Infekte expandieren. Schirmer riet dazu, auf die Einhaltung von Impfschemata zu drängen, damit auch im Alter noch eine angemessene Impfantwort möglich ist. Im Alter sei u. U. eine Verkürzung der Impfintervalle zu überlegen. (WK) m Quelle: Symposium „Herausforderungen beim älteren Rheumapatienten“, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015

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51 Komplementärmedizin bei Rheuma

Was kann sie wirklich beitragen? Eine Beratung zu Naturheilverfahren und alternativen Heilmethoden ist ein häufiges Anliegen von Rheuma-Patienten. Inzwischen liegt zu einigen ausreichende Evidenz vor, um sie Patienten guten Gewissens als ergänzende Maßnahmen zu empfehlen, berichtete Prof. Dr. Andreas Michalsen, Berlin, auf dem DGRh-Kongress in Bremen.

Wenn sich der Arzt aus der Beratung zu Naturheilverfahren und komplementären Methoden heraushält, besteht aus Michalsens Sicht die Gefahr, dass Rheuma-Patienten eigenmächtig schulmedizinische Therapien absetzen und somit den Therapieerfolg gefährden. Daher sei es wichtig, sich zur aktuellen Evidenzlage und den Kosten der einzelnen Verfahren zu informieren. Die wachsende wissenschaftliche Evidenz erlaube es zunehmend, die Spreu vom Weizen zu trennen, also Effektivität und Sicherheit der einzelnen Verfahren einzuschätzen, und so Patienten im Sinne der integrativen Medizin zum Nutzen der in der Mehrzahl selbstwirksamen Verfahren zu beraten.

Gute Evidenz für Fasten, Omega-3Fettsäuren, Hydro- und Thermotherapie Fasten wird schon lange bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) angewendet. Es gehört zu den gut untersuchten Methoden der Naturheilkunde und kann Entzündungsaktivität und Schmerzen effektiv senken, wie mehrere Studien zum therapeutisch modifizierten Fasten gezeigt haben. Dies entspricht auch der Erfahrung von Michalsen, der ein 7-10-tägiges BuchingerFasten in seiner Klinik bei RA-Patienten mit Erfolg anwendet. Wichtig sei, dass das Fasten unter klinischer Überwachung erfolge, um gegebenenfalls die Dosierung von Medikamenten anzupassen, so Michalsen. Aufgrund des Fasteneffektes könne nach etwa drei Tagen die Dosis von Prednison und NSAR reduziert werden. Positiv wirke sich das Fasten auch auf eine depressive Stimmung oder Ärger aus. Hunger sei nur selten ein Problem. Der Effekt des Fastens kann bis zu einem Jahr anhalten, wenn nach dem Fasten auf eine pflanzlich betonte oder traditionelle mediterrane Kost umgestellt wird. Nach derzeitiger Erkenntnis beruht die Wirkung des Fastens auf einer Veränderung des intestinalen Mikrobioms. Die Depletion von Leptinen mit resultierender Suppression der Zytokinproduktion durch T2-Lymphozyten scheint ebenfalls eine Rolle zu spielen. Auch einige andere nutritive Ansätze, wie Gewürze, spezifische Nahrungsmittel und Supplemente mit antientzündlicher Wirkung, wurden inzwischen in ersten Studien wissenschaftlich untersucht. Während die

Evidenz zu Kurkuma oder Grünem Tee aus Sicht von Michalsen bisher nicht belastbar ist, gibt es zu Omega3-Fettsäuren recht gute Daten. Sie müssten nicht unbedingt als Fisch oder durch Fischölkapseln zugeführt werden. Eine gute Alternative seien Leinöl oder Leinsamen, die einfach mit der Ernährung aufgesättigt werden können. Auch für andere Verfahren der Naturheilkunde gibt es gute Evidenz – so für die Hydrotherapie nach Kneipp vor allem bei Arthroseschmerz, für die Kältekammer bei rheumatischem Schmerz und Fibromyalgie-Syndrom (FMS) sowie für die Infrarot-A-Hyperthermie bei Spondylarthritiden (SpA) und FMS. Weniger gut belegt ist die Wirksamkeit der Akupunktur bei rheumatischen Erkrankungen. Für sie sei zwar eine Schmerzreduktion bei Arthrose und eine Verbesserung des psychischen Befindens, aber kein Einfluss auf die chronisch-entzündliche Aktivität bei einer RA belegt. Für Achtsamkeitsübungen, Tai Chi und – bei SpA – auch Yoga sowie Meditation sind z. T. immunologische und schmerzlindernde Effekte beschrieben. Aber selbst wenn sie den Krankheitsverlauf nicht beeinflussen, so können sie laut Michalsen doch das Leiden der Patienten an ihrer rheumatischen Erkrankung günstig beeinflussen und damit eine sinnvolle Ergänzung sein, sofern der Patient sie regelmäßig ausführt. (WK) m Quelle: Symposium „Komplementäre Medizin – wirklich alles Unsinn?“, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015

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53 Rheumatoide Arthritis

Schlechte Therapieadhärenz verringert die Lebensqualität Aktuelle Daten zur Therapieadhärenz bei rheumatoider Arthritis (RA) belegen, dass rund ein Fünftel der Patienten mit erstmaliger Verordnung von Methotrexat (MTX) das Medikament bereits im ersten Jahr nach Therapiestart absetzen. Ein weiteres Fünftel der Patienten nimmt MTX nur unregelmäßig ein. Eine suboptimale Therapieadhärenz kann sich negativ auf Krankheitsaktivität sowie radiologische Progression auswirken und auch mit einer geringeren Lebensqualität korrelieren, wie die Querschnittsstudie TRACE aufzeigt.

tienten mit einer durch den Arzt eingeschätzten sehr hohen Adhärenz fällt die körperliche und psychische Lebensqualität höher aus. Diese Patienten weisen beispielsweise ein geringeres Maß an Müdigkeit bzw. Fatigue und weniger Probleme mit Alltagstätigkeiten auf.“

Der bislang noch wenig untersuchte Zusammenhang zwischen Lebensqualität und Adhärenz war Gegenstand der von Prof. Dr. Jens Gert Kuipers, Bremen, geleiteten und jetzt aktuell vorgestellten TRACE-Studie (DGRh-Kongress 2015; Poster EV.22). Die multizentrische Querschnittsuntersuchung umfasste eine repräsentative Stichprobe von auf die RA-Therapie spezialisierten Ärzten und deren Patienten. Beide Gruppen wurden jeweils über spezifische Arzt- bzw. Patientenfragebögen zur Einschätzung der Therapieadhärenz, Krankheitsaktivität (DAS28), Lebensqualität (SF-12) sowie weiteren psychosozialen Parametern befragt. Erste Analysen der TRACE-Studie zeigten ein konsistentes Muster niedriger, aber signifikanter Korrelationen zwischen schlechter Therapieadhärenz (basierend auf der Arzteinschätzung) und höherer Krankheitsaktivität (r=0,19), Müdigkeit (r=0,11) sowie geringer Lebensqualität im körperlichen (r=-0,13) und psychischen Bereich (r=-0,18) (alle p<0,01).

Ein weiteres Ziel der TRACE-Studie ist es, Einflussfaktoren der Adhärenz zu beschreiben. Kuipers hofft, dass sich daraus auch Modifikationen für das Therapiemanagement ableiten lassen. Ein besseres Verständnis von Non-Adhärenz sowie deren Einflussfaktoren könne dazu beitragen, das Therapieergebnis zu verbessern, so Kuipers. Schließlich ist nicht nur in der RA bekannt, dass komplexe Therapieschemata mit hoher Dosierungshäufigkeit einer guten Adhärenz im Wege stehen. Daher gelte es, patientengerechte Therapielösungen zu finden, die vom Patienten durch adhärentes Verhalten auch akzeptiert werden. m

Nach den Worten Kuipers bestätigen diese Daten die Annahme, dass eine höhere Adhärenz auch mit einer besseren Lebensqualität verbunden ist: „Bei den Pa-

Quelle: Symposium Chugai Pharma Marketing Ltd. und Roche Pharma AG, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015

Rheumatology TODAY

Kompakte Online-News vom ACR 2015 Nach dem DGRh- ist vor dem ACR-Kongress: Bereits zum dritten Mal berichten zwölf deutsche Rheumatologen täglich über neue Ergebnisse vom ACR-Kongress 2015 aus San Francisco. Die neuen Highlights aus der Rheumatologie sind ab dem 9. November täglich auf www.rheumatology-today.de verfügbar.

Die News liefern zu PRO & Burden of Disease: Dr. Rieke Alten, Berlin; Monotherapie als Option: Dr. Christopher Amberger, Bad Neuenahr; Vaskulitiden: Dr. Peer M. Aries, Hamburg; Axiale Spondylarthritis: Dr. Xenofon Baraliakos, Herne; Psoriasis-Arthritis: Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M.; JIA: Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin; Komorbiditäten & RA: Dr. Stefan Kleinert, Erlangen; RA – Aktuelle Therapieoptionen: Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim; Biologika Safety: Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Köln; Kollagenosen: Prof. Dr. Christof Specker, Essen; Bildgebung: Prof. Dr. Johannes Strunk, Köln, und RA – Neue Targets und Biomarker: Prof. Dr. Torsten Witte, Hannover. Die von Chugai Pharma präsentierten rheumatologischen Neuigkeiten vom ACR 2015 sind unter www.rheumatology-today.de abrufbar. Der Zugang erfolgt über DocCheck. m Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

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54 Rheumatoide Arthritis

Bei Seropositivität ist Abatacept eine besonders gute Wahl Im Falle von Rituximab ist schon seit Längerem ein überproportional gutes Ansprechen von RF- und/oder ACPAseropositiven Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) belegt. Aktuelle Daten der Phase-IIIb-Studien AVERT und AMPLE lassen nun darauf schließen, dass offenbar auch der T-Zell-Kostimulationsmodulator Abatacept in einem solchen Kollektiv eine besonders hohe Wirksamkeit entfaltet.

Dass das Vorliegen von ACPA- und/oder RF-Antikörpern, das bei RA-Patienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für einen hochentzündlichen, destruierenden Verlauf assoziiert ist, bei der Wahl der Biologika-Therapie durchaus eine Rolle spielt, beweisen laut Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, die positiven Erfahrungen zur Anti-B-Zell-Therapie mit Rituximab. Im Gegensatz zu TNFa-Inhibitoren oder Tocilizumab konnten ähnliche Effekte inzwischen auch für Abatacept (Orencia®) gezeigt werden.

pen (Quartilen; je n=97) basierend auf den ACPA-IgGTitern zu Therapiebeginn, wurden für die Krankheitsaktivität (ΔDAS28-CRP; p=0,003) und funktionelle Einschränkungen (HAQ-DI; p=0,021) signifikante Unterschiede im Ansprechen zwischen den Patienten in der Gruppe mit dem höchsten Titer (Q4) versus Q1-Q3 unter Abatacept beobachtet. Hingegen waren unter Adalimumab keine signifikanten Unterschiede im Ansprechen zwischen Q4 und Q1-3 erkennbar (p=0,358 bzw. p=0,735).

Neue Erkenntnisse aus AMPLE und AVERT

Zusätzliche Evidenz stammt nach Prof. Ulf MüllerLadner aus der AVERT-Studie, in die DMARD- und Biologika-naive Patienten mit früher RA eingeschlossen worden waren. In der Gesamtgruppe hatte die Kombination aus Abatacept und MTX gegenüber einer MTX-Monotherapie in Monat 12 signifikant öfter das Erreichen einer DAS28-Remission <2,6 ermöglicht (60,9 vs. 45,2 %; p=0,01). In einer Post-hoc-Analyse wurde nun bei 342 Patienten der Einfluss von Abatacept plus MTX auf verschiedene ACPA-Subtypen und eine etwaige Assoziation mit dem klinischen Ansprechen evaluiert (Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 234-235). Dabei zeigte sich für Abatacept plus MTX eine bei zu Studienbeginn ACPA-lgM-positiven Patienten (n=200) nach 12 Monaten höhere klinische Wirksamkeit als bei ACPA-lgM-negativen Patienten. Unabhängig vom gewählten Kriterium (CDAI-, SDAI-, Boolean- und DAS28-CRP) wurden in der seropositiven Subgruppe höhere Remissionsraten verzeichnet. Insbesondere gilt dies für Patienten, deren ACPA-lgMStatus zu Studienbeginn noch positiv, aber nach 12 Monaten negativ war, im Vergleich zu Patienten ohne eine solche Serokonversion: 61,5 vs. 41,2 % erreichten unter Abatacept (ABA) plus MTX eine BooleanRemission (Abb.). Dies lässt nach Müller-Ladner darauf schließen, dass die unter Abatacept beobachtete ACPA-lgM-Serokonversion mit einem besseren Ansprechen und klinischen Nutzen für RA-Patienten verknüpft ist. m

Als Beispiel benannte Müller-Ladner die Head-toHead-Studie AMPLE, die bei Biologika-naiven Patienten mit etablierter RA in Kombination mit Methotrexat (MTX) über zwei Jahre ein klinisch und radiologisch vergleichbar gutes Ansprechen auf Abatacept und Adalimumab s.c. bewiesen hatte. In einer Post-hocAnalyse der AMPLE-Studie zeigte sich allerdings, dass jene Patienten mit höheren ACPA-Serumspiegeln zu Studienbeginn ein besseres klinisches Ansprechen auf Abatacept im Vergleich zu Adalimumab – jeweils in Kombination mit MTX – aufwiesen (Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207942). Bei Einteilung der Patienten in vier gleich große Grup-

ohne Serokonversion mit Serokonversion

Boolean-Remission in Monat 12 (%)

80 70 61,5

60 50

44,4

41,2

40 30

27,9

23,8 23,0

28,6 25,0

22,5

10 0

n/m

14/34

16/26

ABA + MTX

10/42

4/9

ABA

12/43

4/14

MTX

ACPA IgM Serostatus in Monat 12

Abb.: AVERT-Studie: Boolean-Remission bei ACPA-IgM-positiven Patienten mit Serokonversion unter Abatacept und/oder MTX Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Quelle: Symposium Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

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55 Psoriasis-Arthritis

Mit Ustekinumab auch Enthesitis angehen Mitunter werden häufige Begleitmanifestationen der aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) wie Enthesitis und Daktylitis nur unzureichend therapeutisch adressiert, obwohl, wie der führende Experte auf diesem Feld, Prof. Dr. Dennis McGonagle, Leeds (Großbritannien), auf dem DGRh-Kongress in Bremen darlegte, gerade die Enthesitis über den IL-17/23- und TNF-Signalweg in die Pathogenese der PsA involviert ist und etwa mit dem Anti-IL-12/23 p40 monoklonalen Antikörper Ustekinumab effektiv behandelt werden kann.

Dass die Enthesitis gerade bei PsA sehr häufig auftritt, untermauern nach Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Bielefeld, die Baseline-Daten der Phase-III-Studie PSUMMIT 1 zu Ustekinumab (Stelara®), in der ca. 72 % der Teilnehmer davon betroffen waren. (1) Für die Therapie der Begleitmanifestation Enthesitis kommen primär NSAR und topische Steroide zum Einsatz, während für DMARDs keine Belege einer Wirksamkeit vorliegen. Nachdem bereits die Wirksamkeit von TNFα-Blockern bekannt war, konnte auch für Ustekinumab die Effektivität in der Behandlung der Enthesitis in den Studien zur PsA gezeigt werden. (2, 3) Auch im in-vivoMausmodell zeigte sich, dass die Expression von IL-23 alleine ausreicht, um die Symptome von Spondyloarthropathien hervorzurufen. (4) Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Ustekinumab bei aktiver PsA wurde in zwei Phase-III-Studien über bis zu 2 Jahre dokumentiert. So konnte bis Woche 100 unter Ustekinumab in der PSUMMIT 1-Studie eine signifikante, anhaltende Besserung der Gelenksymptomatik nach den ACR50- und 70-Kriterien erreicht werden (38,8 bzw. 46,0 % und 24,7 bzw. 22,2 % für Ustekinumab 45 bzw. 90 mg). (5) Auch die in der ersten Studienphase mit Placebo behandelten Patienten sprachen nach Umstellung auf Ustekinumab 45 mg gut an (37,3 % ACR50, 18,6 % ACR70). Besonders auf Enthesitis und auch Daktylitis als typische PsAManifestationen wurde ein sehr gutes Ansprechen gezeigt, versicherten McGonagle und Rudwaleit. Bis Woche 100 konnten die Verbesserungen des Enthesitis- (Woche 100: 87-100 %ige mediane Verbesserung im PsA modifizierten MASES-Index) und Dakty-

litis-Scores (Woche 100: 100 %ige mediane Verbesserung) für alle Behandlungsgruppen im Vergleich zu Baseline aufrechterhalten werden. (5) Mit der in einer integrierten PSUMMIT 1 und 2-Analyse demonstrierten Hemmung der radiologischen Progression (2), der hohen Effektivität auch bei zuvor mit TNFα-Inhibitoren behandelten Patienten (PSUMMIT 2) (3) und einem vorteilhaften Verträglichkeitsprofil, stelle Ustekinumab eine wertvolle Therapieoption im Management von PsA-Patienten speziell mit Enthesitis dar, waren sich die Experten einig. m

Erste Hinweise darauf, dass Ustekinumab auch bei PsA-Patienten mit der Begleitmanifestation Spondylitis eine Rolle spielen könnte, lieferte eine auf dem EULAR-Kongress 2015 in Rom präsentierte Subgruppenanalyse der PSUMMIT 1-Studie zu 186 PsA-Patienten mit Spondylitis und peripherer Gelenkbeteiligung mit einer deutlichen Verbesserung des BASDAI20/50/70-Ansprechens in Woche 24 im Vergleich zu Placebo und einer über 2 Jahre anhaltenden Hemmung der radiologischen Progression der Schäden an den peripheren Gelenken. (6)

Quelle: Symposium Janssen-Cilag GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015 Literatur: 1 McInnes I et al., Lancet 2013; 382(9894): 780-789 2 Kavanaugh A et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 1000-1006 3 Ritchlin C et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 990-999 4 Sherlock JP et al., Nature Med 2012; 18 (7): 1069-1077 5 Kavanaugh A et al., Arthritis Care Res 2015; doi: 10.1002/acr.22645 6 Kavanaugh A et al., Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): S136 Report mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Ausblick

Die Diagnose der oft bei axialen Spondyloarthritiden (SpA) als Leitsymptom auftretenden Enthesitis, die zusätzlich die Krankheitslast von Patienten mit PsA erhöht, erfolgt in der Regel klinisch. Als bildgebende Verfahren werden bei akuter Enthesitis vor allem die Sonografie oder auch MRT eingesetzt, während sich mit konventionellem Röntgen in erster Linie deren Spätfolgen wie Verkalkungen, Knochenanbau oder auch Erosionen objektivieren lassen, erläuterte Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf.

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

56 Rheumatoide Arthritis

Tocilizumab überzeugt im Praxistest Der Einsatz von Tocilizumab als erstes Biologikum nach Versagen konventioneller DMARDs beruht auf einer breiten klinischen Studienlage. Auf dem DGRh-Kongress 2015 wurden jetzt neue Daten aus der nicht-interventionellen Studie (NIS) ICHIBAN vorgestellt, die weitere Erkenntnisse zur Tocilizumab-Therapie aus dem deutschen Praxisalltag erbringt. Zudem lieferte die praxisnahe Phase-III-Sequenzstudie MIRAI wertvolle Hinweise zum Erreichen einer frühen Remission mit dem IL-6-Rezeptorantagonisten.

Die prospektive, offene NIS ICHIBAN untersucht die Langzeitwirksamkeit und -sicherheit von Tocilizumab (TCZ, RoActemra®) bei über 3.400 deutschen Patienten mit moderater bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA) über eine Beobachtungsdauer von 104 Wochen. Auf dem DGRh-Kongress 2015 wurden jetzt zwei Auswertungen der 5. Interimsanalyse zu ICHIBAN vorgestellt: Ein Poster befasste sich mit der Möglichkeit einer Glukokortikoid (GK)-Reduktion unter Therapie mit TCZ i.v. (1), während Prof. Christof Specker in seinem Vortrag die Effekte von TCZ auf eine inflammatorische Anämie beschrieb. (2) Zum Stichtag der Interimsanalyse (10.12.2014) lagen für 2.947 Patienten abgeschlossene Eingangsuntersuchungen vor. Für die beiden aktuellen DGRh-Poster wurden die Daten von 491 Patienten mit einem DAS28-BSG >3,2 zur Baseline ausgewertet, die durchgehend über den 104-wöchigen Behandlungszeitraum mit TCZ behandelt wurden (Gruppe Completer W104).

ICHIBAN-Studie: Reduktion von Glukokortikoiden Diese Patienten wurden in der Untersuchung des GKEinsparpotenzials unter TCZ-Therapie in zwei Subgruppen aufgeteilt: 1. Patienten mit kontinuierlicher

mittlere GK-Dosis (mg/Tag)

TCZ-Kombinationstherapie TCZ-Monotherapie

0 0

52 Woche

104

Abb. 1: ICHIBAN-Studie: Vergleichbare Abnahme der mittleren Glukokortokoid (GK)-Dosis unter TCZ-Kombinations- und -Monotherapie nach 104 Wochen (1) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

DMARD-Begleittherapie (TCZ-Kombinationstherapie) und 2. Patienten ohne kontinuierliche DMARD-Begleittherapie (TCZ-Monotherapie). (1, 2) Nach 104 Wochen kontinuierlicher TCZ-Therapie waren 57 % der Teilnehmer in einer DAS28-BSG-Remission (<2,6) mit vergleichbar hohen Ansprechraten in den Subgruppen mit Kombinations- (54 %) oder Monotherapie (57 %). (1, 2) Im Verlauf der TCZ-Behandlung stieg der Anteil an Patienten, die keine begleitende GKTherapie benötigten, um 15 auf 34 % und der Anteil von Patienten mit einer täglichen GK-Dosis ≤5 mg von 44 auf 50 % an. In 44,6 % der Fälle konnte die GK-Dosis reduziert werden. Nur 3 % mussten weiterhin mit mehr als 10 mg Tagesdosis behandelt werden und bei 7,5 % der Teilnehmer war eine Dosissteigerung erforderlich. Bei 14,9 % der Patienten, die zu Studienbeginn GK erhielten, konnten diese im weiteren Verlauf abgesetzt werden. Eine GK-Reduktion war in beiden TCZ-Therapiearmen gleich gut möglich, zur letzten Visite betrug die mittlere GK-Dosis 4,0 und 3,8 mg/Tag unter der Kombinations- und Monotherapie (Abb. 1). (1)

Anämierate unter Tocilizumab verringert Für die Untersuchung der Wirksamkeit einer TCZTherapie auf die inflammatorische Anämie wurde die Studienpopulation gemäß WHO-Definition nach Hämoglobin (Hb)-Wert unterteilt in Patienten mit Anämie (Hb <13 g/dl bei Männern, <12 g/dl bei Frauen) und ohne Anämie (Hb ≥13 g/dl bzw. ≥12 g/dl). Der Anteil an anämischen Patienten lag bei 24,2 % (Männer) bzw. 26,3 % (Frauen). Unter der TCZ-Therapie wurde die mit einer höheren Krankheitslast assoziierte inflammatorische Anämie bereits nach 12 Wochen entscheidend gebessert. So kam es zu einer mittleren Abnahme der BSG von 37,6 auf 12,7 mm/h, zugleich stieg der Hb-Wert von im Mittel 12,9 auf 13,8 g/dl an. Trotz einer höheren Komorbiditätsrate und Krankheitslast zur Baseline zeigte TCZ bei anämischen RA-Patienten das bekannte gute Ansprechen (DAS28/CDAI), vergleichbar mit jenem im Gesamtkollektiv. (2)

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

Die Zielsetzung von MIRAI, einer deutschen multizentrischen, offenen, nicht-kontrollierten, zweiarmigen Phase-III-Studie, die auf einem Studientreffen im Rahmen des diesjährigen DGRh-Kongresses von Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, präsentiert wurde, war die Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von TCZ i.v. plus DMARD (zumeist MTX) bei Biologika-naiven Patienten mit moderater bis schwerer RA direkt nach inadäquatem Ansprechen auf DMARDs. 519 Teilnehmer erhielten vier TCZ-Infusionen (8 mg/kg, q4w; 1. Behandlungsphase) bis zur Woche 16. Bei Patienten mit partiellem Ansprechen zur Woche 16 (ΔDAS28 >1,2 oder DAS28 ≥2,6 und ≤3,2) wurde die TCZ-Therapie fortgesetzt (weitere vier TCZ-Infusionen: 8 mg/kg, q4w). Non-Responder (ΔDAS28 ≤1,2 oder DAS28 >3,2) wechselten ab Woche 16 auf Rituximab (RTX, MabThera®). Alle Patienten mit einer 2. Behandlungsphase (TCZ) beendeten die Studie nach Woche 32. (3, 4) Den primären Endpunkt einer frühen DAS28-Remission <2,6 zur Woche 16 erreichten 42,8 % der Teilnehmer (Abb. 2), die danach die Studie beendeten (ITT-Main). Von den 213 Patienten mit partiellem Ansprechen, deren TCZ-Therapie weitere 16 Wochen fortgeführt wurde (ITT-TCZ2), erreichten 54,9 % eine DAS28-Remission nach 32 Wochen (Abb. 2). Insgesamt nur 27 Patienten (5,2 %) mussten auf RTX umgestellt werden. Nach 16 Wochen TCZ-Therapie zeigten 68,1, 32,4 und 8,5 % der Patienten (ITT-Main) ein ACR20/50/70-Ansprechen. Bei partiellem Ansprechen auf TCZ nach 16 Wochen zahlte sich eine Weiterbehandlung aus. So zeigten 75,6 % der Patienten nach 32 Wochen ein ACR20-, 54,9 % ein ACR50- und 34,3 % ein ACR70-Ansprechen. (3) Auch hinsichtlich der Patient-reported Outcomes (PROs) ergab sich ein rascher Wirkeintritt mit z. B. einer deutlichen Verbesserung im HAQ-DI von initial im Mittel 1,24 auf 0,75 bis Woche 16. (4, 5) In der MIRAI-Studie erwies sich TCZ ebenfalls als gut verträglich. Die Nebenwirkungs-

In der praxisnahen MIRAI-Studie zeigten sich unter der TCZ-Therapie ein schnelles Ansprechen und hohe Remissionsraten sowie Verbesserung von PROs bereits zur Woche 16. Patienten mit initial partiellem Ansprechen profitierten von einer fortgeführten TCZTherapie.

Schlussfolgerungen für die Praxis Die frühe Behandlung mit Tocilizumab direkt nach DMARD-Versagen macht eine Remission bei RA-Patienten sehr wahrscheinlich, kann den Bedarf für eine biologische Zweitlinientherapie reduzieren und führt zur raschen Verbesserung von PROs. Die TCZ-Monotherapie zeigte vergleichbare Ergebnisse wie die Kombinationstherapie mit DMARDs (meist MTX). Sowohl mit der TCZ-Mono- als auch Kombinationstherapie kommt man durch die Reduktion des GK-Bedarfs dem Ziel, die Medikamentenlast zu reduzieren, ein Stück näher. Das GK-Einsparpotenzial unter TCZ wie auch die Verringerung der inflammatorischen Anämie kann zudem die Langzeitsicherheit der Therapie erhöhen: Das Risiko für die Entwicklung assoziierter Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes oder kardiovaskuläre Erkrankungen wird verringert. Die Reduktion des GK-Bedarfs führt zudem zu weniger Infektionen. m Literatur: 1 Specker C et al., DGRh 2015, Bremen, Poster RA.20 2 Specker C et al., DGRh 2015, Bremen, Vortrag RA.04 3 Dörner T et al., DGRh 2015, Bremen, Poster RA.35 4 Iking-Konert C et al., DGRh 2015, Bremen, Poster RA.27 5 Dörner T et al., ACR 2014, Boston (USA), Poster #497 Report mit freundlicher Unterstützung der Chugai Pharma Marketing Ltd. und Roche Pharma AG 80 70 60

ITT-Main (n=519)

50 40 30 20 10 0

Primärer Endpunkt: Frühe DAS28-Remission

21,6

42,8

(112/519)

(222/519)

Woche 4

Woche 16

Patienten in DAS28-Remission (%)

MIRAI-Studie: Hohe Remissionsraten

rate war vergleichbar mit anderen Studien und es traten keine neuen Sicherheitssignale auf. (3, 4)

Patienten in DAS28-Remission (%)

In der 5. Interimsanalyse zu ICHIBAN zeigte sich eine gute Verträglichkeit von TCZ: 50,7 % der Patienten wiesen unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) auf, bei 14,7 % der Patienten waren schwere UAWs zu verzeichnen. Infektionen zeigten sich bei 23,0 % der Teilnehmer. Die UAW-Raten sind damit vergleichbar mit anderen Studien. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale beobachtet. (1, 2) Unter der kontinuierlichen TCZ-Therapie zeigt sich somit in der ICHIBAN-Studie eine unter Praxisbedingungen schnelle, deutliche Verbesserung der Krankheitsaktivität, substantielle Reduktion des GK-Bedarfs sowie frühe und anhaltende Verringerung der Anämie.

70 60

Sekundärer Endpunkt: Späte DAS28-Remission

ITT-TCZ2 (n=213)

50 40 30 20 10 0

51,2 (109/213)

Woche 24

54,9 (117/213)

Woche 32

Abb. 2: MIRAI-Studie: Frühe Remission (DAS28 <2,6) nach 4 und 16 Wochen (primärer Endpunkt) und späte Remission nach 24 und 32 Wochen unter TCZ in Kombination mit MTX (3) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

58 Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse zu Methotrexat Bei Rheumatoider Arthritis (RA) ist Methotrexat (MTX) weiterhin der therapeutische Eckpfeiler mit der besten Studienlage und längsten Erfahrung im Praxisalltag. In aller Regel bildet es als Monotherapie den Einstieg in die Basistherapie. Ist eine Eskalation auf Biologika erforderlich, sollte MTX als Kombinationspartner beibehalten werden, weil es deren Langzeiteffektivität verbessert und Anti-Drug-Antikörpern vorbeugt. Subkutan gegeben weist es deutliche Vorteile gegenüber der oralen Gabe auf.

Wegen möglicher Unsicherheiten des Patienten nach Start der MTX-Therapie riet Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, dazu, den ersten Kontrollbesuch beim Rheumatologen bereits nach vier Wochen anzusetzen. Fragen zu vermeintlichen Nebenwirkungen könne so früh sinnvoll begegnet werden, was zugleich die Therapieadhärenz fördere. In der modernen MTX-Therapie von RA-Patienten empfiehlt sich ab einer Dosis von 15 mg/ Woche aufgrund der überlegenen Bioverfügbarkeit und Wirksamkeit der Wechsel von der oralen zur subkutanen MTX-Gabe, z. B. mit dem metex® PEN. Die parenterale Applikation eignet sich auch als Initialtherapie mit signifikant seltenerem Therapieversagen (-45 %) und höherer Therapiekontinuität, wie die CATCH-Studie gezeigt hat (Ann Rheum Dis 2015; doi: 10.1136/ annrheumdis-2014-206504). Laut Gaubitz sollte MTX daher nicht abgesetzt werden, bevor nicht ein subkutaner Therapieversuch unternommen wurde. Dieser Schritt sollte vor dem Beginn einer BiologikaTherapie stehen. Die Evidenzbasis für dieses Vorgehen bildet die MENTOR-Studie (Scand J Rheumatol

2014; 43(6): 470-476). Danach war bei subkutaner MTX-Gabe nur in 10 % der Fälle die Verordnung eines Biologikums während der ersten zwei Jahre notwendig. Gaubitz räumte zudem mit einigen Mythen zu MTX auf. Dessen Verträglichkeit sei besser als sein Ruf. Nach aktueller Studienlage verträgt die Mehrzahl der Patienten bei langjähriger Therapietreue MTX gut. Leberwerterhöhungen und Nebenwirkungen an der Lunge sind deutlich seltener als bisher berichtet. Auch die Gefährdung durch Alkoholkonsum ist geringer als angenommen, sodass dem Patienten aus heutiger Sicht ein maßvoller Alkoholkonsum („one drink per day“) zugestanden werden könnte, wenn die Leberwerte zu Therapiebeginn unauffällig sind und regelmäßig kontrolliert werden. Entwarnung gibt es auch bei der Notwendigkeit, MTX vor einer Operation abzusetzen. Auch die Vorgaben zu Laborkontrollen wurden gelockert und sind nun zeitlich flexibel zweimal innerhalb der ersten vier Wochen gefordert. m Quelle: Symposium medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Psoriasis-Arthritis

Langfristige Besserung von Enthesitis und Daktylitis Seit Mitte Januar 2015 erweitert Apremilast die systemischen Therapieoptionen bei Psoriasis-Arthritis (PsA). Der oral einzunehmende, selektive PDE-4-Inhibitor wirkt gezielt gegen die Entzündung und hat in den Zulassungsstudien PALACE-1,-2 und -3 die Symptome der Erkrankung bis Woche 52 deutlich gelindert. Eine aktuelle Analyse der offenen Langzeit- und Sicherheitsphase der drei PALACE-Studien belegt, dass das „small molecule“ in den bislang überblickten 104 Wochen bei guter Verträglichkeit auch die Symptomatik der für PsA-typischen, belastenden, und schwer behandelbaren Manifestationen Enthesitis und Daktylitis verbesserte.

Eine PsA tritt bei etwa einem Drittel der Patienten mit Psoriasis auf, berichtete Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen. Die gelenkbezogenen Symptome manifestieren sich zwar meist erst nach der Hautbeteiligung, können ihr aber auch vorausgehen. Immer noch werde die progedient fortschreitende PsA trotz eindeutiger Symptomatik im Schnitt erst nach fünf Jahren diagRheuma Management · Sept./Okt. 2015

nostiziert. Zudem bestehe ein großer Bedarf an wirksamen Therapien, da konventionelle antientzündliche Substanzen bei PsA weniger wirken. DMARDs wie Methothrexat (MTX) stießen insbesondere bei Enthesitis und Daktylitis an ihre Grenzen. Für PsA-Patienten, die bisher nur unzureichend behandelt werden konnten, stellt Apremilast (Otezla®) eine wichtige neue Option

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

59 dar. Indiziert ist der Immunmodulator zur Behandlung der aktiven PsA bei erwachsenen Patienten, die auf DMARDs nicht angesprochen haben, sie nicht vertragen haben oder wenn eine Kontraindikation gegen diese vorliegt, berichtete Schett. Dass das neue Wirkprinzip bei PsA greift, konnte in den Phase-III-Studien PALACE-1, -2 und -3 nachgewiesen werden. Eingeschlossen waren je rund 500 Patienten mit PsA, auch solche mit zurückliegender oder gleichzeitiger Therapie mit DMARDs oder Biologika. Erzielt wurde eine signifikante Besserung des ACR20-Ansprechens sowie rascher und anhaltender Rückgang der Anzahl druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke. Auch die körperliche Funktion im HAQ-DI besserte sich signifikant. Als besonders wichtiges Ergebnis sprachen auch Enthesitis und Daktylitis, die bislang nur unzureichend

mit DMARDs behandelbaren Krankheitsaspekte der PsA, gut auf Apremilast an. Inzwischen liegen aktuelle Auswertungen aus einer offenen Langzeitverlängerung der PALACE-Studien vor. Danach haben die nach 52 Wochen erhobenen Ergebnisse bis Woche 104 Bestand, wie das Beispiel der Enthesitis zeigt: Von den Patienten mit zu Studienbeginn diagnostizierter Enthesitis waren nach zwei Jahren fortgesetzter Apremilast-Therapie (2x 20 oder 30 mg/Tag) je ca. 50 % völlig frei von Enthesitis mit einem MASES-Score von Null. (UA) m

Quelle: Symposium Celgene GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Ankylosierende Spondylitis

Gute Wirksamkeit von Secukinumab über nunmehr 52 Wochen belegt Neue 1-Jahres-Daten der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie MEASURE-2 belegen, dass der neuartige Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Secukinumab bei Patienten mit einer Ankylosierenden Spondylitis (AS) nicht nur eine rasche Wirksamkeit entfaltet, sondern die beobachteten Symptomverbesserungen auch über 52 Wochen bestehen bleiben.

Bei AS-Patienten besteht laut Dr. Jürgen Rech, Erlangen, ein dringender Bedarf an neuen wirksamen Behandlungsoptionen, da die therapeutischen Möglichkeiten bislang sehr limitiert sind. Auf die aktuelle Standardtherapie mit TNFα-Inhibitoren als den bislang doch einzigen in dieser Indikation zugelassenen Biologika sprechen laut Rech etwa 40 % der AS-Patienten entweder gar nicht oder nur unzureichend an. Mit Secukinumab hat nun nach diversen gescheiterten Versuchen neben den TNFα-Blockern erstmals ein weiteres Biologikum in zwei Phase-III-Studien eine gute Wirksamkeit bei AS-Patienten gezeigt – sogar dann, wenn diese zuvor nicht ausreichend auf TNFαHemmer angesprochen oder die Anti-TNF-Therapie nicht vertragen haben, betonte Rech. Die inzwischen ausgewerteten 1-Jahres-Daten aus der MEASURE-2-Studie belegen eine anhaltende Wirksamkeit des IL-17A-Inhibitors bei AS. In der PhaseIII-Studie erhielten 219 Patienten zu Studienbeginn sowie jeweils nach der ersten, zweiten und dritten Woche (zur Aufsättigung) und beginnend mit der 4. Woche (als Erhaltungsdosis) alle 4 Wochen 150 mg oder 75 mg Secukinumab s.c oder Placebo. Bereits

nach 16 Wochen erreichten die mit der 150 mgDosis behandelten Patienten ein signifikant höheres ASAS20-Ansprechen im Vergleich zur Placebo-Gruppe (61,1 vs. 28,4 %; p<0,001), ein Ergebnis, dass sich durchaus mit jenen aus den Zulassungsstudien von TNFα-Inhibitoren messen lassen kann. Die Verbesserungen der Symptomatik wurden bereits nach einer Woche beobachtet und hielten – wie kürzlich auf dem EULAR-Kongress 2015 in Rom vorgestellte Daten belegen (Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): S132-133) – auch nach einjähriger Therapie an: Nach 52 Wochen erzielten dann sogar 73,8 % der Patienten unter Secukinumab ein ASAS20-Ansprechen. Auch die nach 16 Wochen signifikant verbesserten Parameter wie z. B. ASAS40, ASAS 5/6, hsCRP, SF-36 PCS und ASQoL blieben über diesen Zeitraum stabil. Einen klinischen Nutzen hatten alle AS-Patienten – vorrangig TNFα-Blocker-naive, aber auch solche, die auf eine Anti-TNF-Vortherapie nicht ausreichend ansprachen, verdeutlichte abschließend Rech. (UA) m

Quelle: Meet-the-Expert-Gespräch Novartis Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

60 Systemischer Lupus erythematodes

Belimumab als strategische Option auf dem Weg zum Ziel der Remission Seit nunmehr vier Jahren steht mit dem BLyS-spezifischen Inhibitor Belimumab ein zielgerichtet wirksames Biologikum für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) zur Verfügung, mit dem sich die strategischen Therapieoptionen bei SLE grundlegend gewandelt haben. Belimumab bietet die Chance für die Abkehr von einer reaktiven Induktionstherapie im akuten Schub hin zu einer aktiven, langfristig stabilisierenden Erhaltungstherapie mit Organschutzpotenzial. Durch eine frühe, gezielte und konsequente Therapie können längerfristige Behandlungsziele wie die zuletzt in den Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen und von Experten des DORIS (Definition Of Remission In SLE)-Projekts geforderte Remission bei geringerer Therapietoxizität erreicht werden. Im Praxisalltag besteht auf diesem Weg jedoch noch ein erheblicher Optimierungsbedarf, gerade was die differierende Einschätzung von Arzt und Patient in Bezug auf die tatsächliche Krankheitslast und Lebensqualität anbelangt. Im Folgenden wird insbesondere der Stellenwert von Belimumab bei der SLE-Therapie diskutiert.

Die Behandlung von SLE-Patienten stellt für Rheumatologen aufgrund dessen vielfältiger Manifestationen unverändert eine Herausforderung dar, betonte einleitend Prof. Dr. Johann Oltmann Schröder, Kiel. Festmachen lässt sich dies nach seinen Worten auch daran, dass im Gegensatz zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Biologika noch nicht auf breiter Front Einzug in die SLE-Therapie gehalten haben und erst unlängst mit Tabalumab und Epratuzumab zwei weitere, erfolgsversprechende Therapiekandidaten in Phase-III-Studien gescheitert sind. Umso mehr gilt es nach den Worten Schröders, die sich mit Belimumab (Benlysta®) – dem bis auf Weiteres einzigen für den SLE zugelassenen Biologikum – bietenden Therapiechancen in der Praxis konsequent zu nutzen. In den vergangenen Jahren wurden auch in Deutschland im Management von SLE-Patienten durchaus erhebliche Aussage

Zustimmung

Remission ist ein erstrebenswertes Ziel (Outcome) für SLE-Patienten

100 %

Remission schließt zumindest die Abwesenheit der Hauptsymptome und Krankheitszeichen des SLE ein

100 %

Remission bei SLE ist nicht dasselbe wie Heilung

100 %

Remission bei SLE und niedrige Krankheitsaktivität ist nicht dasselbe

93 %

Remission ist ein Zustand der, wenn erhalten, mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für ein ungünstiges Outcome assoziiert ist

100 %

„Serologische Aktivität“ bei SLE bezieht sich generell auf den Nachweis von Anti-dsDNA-Antikörpern und/oder Hypokomplementämie

100 %

Die Behandlung mit Anti-Malariamitteln schließt nicht aus, einen SLE-Patienten als in Remission zu werten

98 %

Die Behandlung mit moderaten oder hoch-dosierten Steroiden schließt aus, dass der Patient als in Remission gewertet werden kann

98 %

Abb. 1: Schlüsselaussagen zur SLE-Remission von der internationalen Expertengruppe des DORIS-Projekts (3) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Fortschritte erzielt, erläuterte Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf, mit einem Blick auf noch unveröffentlichte Daten aus der deutschen Lupus-Langzeitstudie LuLa. So ist beim Vergleich einer früheren (Diagnose bis 2005) und rezenten SLE-Kohorte (ab 2011) eine inzwischen deutlich verbesserte Krankheitskontrolle auszumachen. Jedoch sind nach ihren Angaben trotz einer verringerten Schubrate kaum Fortschritte bei der Lebensqualität zu verzeichnen.

Hohe Krankheitslast des SLE wird oft unterschätzt Nicht umsonst wird in den EULAR-Empfehlungen zum Monitoring von SLE-Patienten in der Praxis neben der regelmäßigen Erfassung von Krankheitsaktivität und -schäden („damage“) auch die Erhebung von Lebensqualität und Komorbiditäten anhand validierter Scores eingefordert, um die tatsächliche und von Ärzten nicht selten unterschätzte Krankheitslast des SLE realistischer abbilden zu können. (1) Denn auch bei scheinbar gut kontrollierter Krankheitsaktivität, so betonte Fischer-Betz, kann die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HR-QoL) zahlreicher SLE-Patienten in hohem Maße dauerhaft beeinträchtigt sein und auf diese Weise zu einer negativen Rückkopplung auf die empfundene Krankheitslast führen. Insbesondere eine bei 50-90 % der SLE-Patienten im Krankheitsverlauf auftretende Fatigue aber auch häufige psychische Komorbiditäten wie Depression und Angst, unter denen bis zu 20 % der Patienten leiden, sowie Schmerzen tragen als oftmals nicht ausreichend wahrgenommene „silent burdens“ zu einer dauerhaft schlechten Lebensqualität bei. Dem positiv entgegenwirken lässt sich nach Fischer-Betz bei betroffenen SLE-Patienten in erster Linie durch multidisziplinäre

Am Therapieziel Remission führt kein Weg vorbei Eine Hauptforderung der für den SLE erarbeiteten T2T-Empfehlungen ist es, durch eine optimale medikamentöse Kontrolle der Krankheitsaktivität bei zugleich möglichst geringer Therapietoxizität das Langzeitüberleben weiter zu steigern, Organschäden zu verhindern und die Lebensqualität zu verbessern. (2) Als eindeutig gegenüber einer lediglich niedrigen Krankheitsaktivität zu präferierendes Behandlungsziel wird hierin nach Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, zu Recht eine Remission betrachtet. Geteilt wird diese Einschätzung in aktuell von internationalen Experten im sog. DORIS-Projekt entwickelten, kürzlich auf dem EULAR-Kongress erstpräsentierten, Empfehlungen zur Definition einer Remission. (3) Darin wurden acht Schlüsselaussagen zur Remission getroffen, darunter auch, dass Steroiddosen >5 mg/ Tag mit dem Status einer Remission unvereinbar sind (Abb. 1). Remission bei SLE ist demnach ein dauerhafter Zustand ohne Symptome, Krankheitszeichen und pathologisches Routinelabor. Hierzu müssen der Clinical-SLEDAI und ECLAM 0 betragen, dürfen im BILAG nur D- und E-Klassifikationen vorliegen, die Arzteinschätzung der Krankheitsaktivität (PGA) unter 0,5 liegen und das Routinelabor unauffällig sein. Unklar ist noch, ob die serologische Aktivität einzubeziehen ist und wie lange dieser Zustand anhalten muss, um als Remission zu gelten. Überdies wird dabei, so Schneider weiter, unterschieden zwischen therapiefreier Remission, bei der nur Hydroxychloroquin erlaubt ist und einer Remission unter Therapie mit stabiler Steroiddosis (≤5 mg/Tag) und/oder einer Erhaltungstherapie mit konventionellen Immunsuppressiva (Methotrexat, Azathioprin) oder Belimumab. (3) Als problematisch erachtet Schneider, dass nicht wenige Rheumatologen ihre SLE-Patienten offenbar voreilig als „in Remission“ befindlich einstufen, obwohl diese zum Beispiel „nur“ keinen akuten Schub durchmachen oder die vermeintliche Remission mit inakzeptabel hohen Steroiddosen „erkauft“ wird, die im weiteren Verlauf absehbar Organschäden nach sich ziehen. Anders sind nach seinen Worten die realitätsfernen Remissionsraten in internationalen SLE-Kohorten von teils weit über 50 % kaum zu erklären. Als TakeHome-Message empfahl Schneider daher den behandelnden Rheumatologen, die eigene Messlatte für eine Remission ihrer Patienten anhand der neuen Kri-

terien höher zu legen und deren tatsächlichen Krankheitsstatus stets kritisch zu hinterfragen. Das erklärte Therapieziel müsse in jedem Fall die Remission selbst und eben nicht nur eine niedrige Krankheitsaktivität sein. Durch eine konsequentere Ausschöpfung und optimierte Anwendung der bestehenden Therapieoptionen sei auch dieses ambitioniertere Vorhaben bei mehr SLE-Patienten realisierbar.

Überzeugende Evidenz aus klinischen Studien Dabei sei es laut Prof. Andreas Schwarting, Mainz/Bad Kreuznach, an der Zeit, einige der Lektionen aus dem Biologika-Einsatz bei der Rheumatoiden Arthritis in die SLE-Therapie zu übertragen. Eine strategische Option zum häufigeren Erreichen einer Remission beim SLE ist dabei Belimumab, das nach seiner Auffassung derzeit noch zu weit hinten im Therapiealgorithmus eingesetzt wird obwohl es eigentlich möglichst früh im Krankheitsverlauf als immunmodulierende, stabilisierende Erhaltungstherapie („Lupus-Modifier“) zum Zuge kommen sollte. Ein klarer Konsens besteht hierzulande darin, dass allen SLE-Patienten Hydroxychloroquin als Basistherapie verordnet werden sollte. Auch an der Gabe von Prednisolon führt leider selten ein Weg vorbei, wobei dessen Dosis aufgrund der damit verbundenen Therapietoxizität aber vor allem langfristig ≥7,5 mg/Tag nicht übersteigen sollte. Laut Schwarting sollte spätestens in Fällen bei denen die konventionellen Immunsuppressiva, zumeist Azathioprin (AZA) und/oder Methotrexat (MTX), keine adäquate Krankheitskontrolle erlauben, Belimumab bei klinisch und serologisch aktiven SLE-Patienten als Mittel der Wahl erachtet und frühzeitig eingesetzt werden. (4) →

80 Patienten mit SRI-Ansprechen (%)

Interventionen wie beispielsweise einer Psychoedukation mit dem Fokus einerseits auf Strategien zur besseren Krankheitsbewältigung sowie andererseits der Stärkung von Selbstmanagement und -kompetenz.

Δ 11,8 %*

Δ 18,9 %*

Δ 19,8 %* NNT=5

63,2

51,5

50,6

44,3 38,8 31,7

Belimumab 10 mg/kg Placebo *p<0,0001

30 20 10 0 gepoolt alle Patienten

SELENA-SLEDAI (SS) ≥10

anti-dsDNA-AkPositivität und niedriges Komplement (C3/C4)

Abb. 2: Gepoolte Analyse der BLISS-52- und -76-Studie: Nach 52 Wochen im Vergleich zur Gesamtkohorte höheres SRI-Ansprechen unter Belimumab in Subgruppen mit initial erhöhter klinischer Aktivität (SELENA-SLEDAI ≥10 oder niedrigem Komplementspiegel plus Anti-dsDNA-AK-Positivität) (5) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

62 Die Rationale für ein solches Vorgehen stammt aus einer gepoolten Analyse der beiden Phase-III-Zulassungsstudien BLISS-52 und -76. Zusätzlich zu einer Standardtherapie mit Hydroxychloroquin, Glukokortikoiden und/oder Immunsuppressiva führte Belimumab (10 mg/kg) gegenüber Placebo nach 52 Wochen besonders bei Patienten mit hoher klinischer und serologischer Krankheitsaktivität (hohe Anti-ds-DNA, niedriges C3/C4) zu einer signifikanten Verbesserung des Therapieansprechens (51,5 vs. 31,7 %; p<0,001) (Abb. 2) im SLE-Responder Index (SRI), erläuterte Schwarting. Der Rheumatologe/Nephrologe betonte, dass dies einer „number needed to treat (NNT)“ von lediglich 5 entsprach. (5) Bei einem zugleich vorteilhaften Sicherheitsprofil konnte in diesem Patientenkollektiv mit Belimumab eine klinisch relevante Abnahme der Schubrate, Re-

100

SDI zu Beginn =0 (n=241) SDI zu Beginn ≥1 (n=162)

87,6 81,5

Patienten (%)

Neue Daten: Hinweis auf Organschutzpotenzial über fünf Jahre Überdies verdichten sich nach Schwarting die Hinweise, dass sich die unter Belimumab verbesserte Krankheitskontrolle in einem langfristig effektiven Organschutz widerspiegeln könnte. Darauf lassen die im Juni 2015 auf dem EULAR-Kongress vorgestellten gepoolten Interimsdaten aus einer Open-Label-Verlängerungsstudie schließen, in die 998 SLE-Patienten aus BLISS-52- und -76 eingeschlossen wurden. (7) Bei Studienbeginn wiesen die Patienten einen mittleren SELENA-SLEDAI-Score von 8,2 auf und der mit dem SLICC Damage Index (SDI) ermittelte Krankheitsschaden betrug im Mittel 0,7. Bei insgesamt 41,2 % der Patienten wurde bereits zu Studienbeginn eine Organschädigung dokumentiert mit einem SDI = 1 in 23,5 % der Fälle und sogar einem SDI ≥2 bei 17,6 % der Teilnehmer.

20 10,0

13,6 2,1

SDI unverändert

SDI +1

4,9

0,4

SDI +2

SDI +3

SDI zu Beginn =0 (n=241) SDI zu Beginn ≥1 (n=162)

0,50 0,45 Mittlerer SDI-Anstieg ab Baseline

duktion des Steroidbedarfs und auch Verbesserung der Lebensqualität mit reduzierter Fatigue erreicht werden (5), ergänzte Schwarting. Die nachhaltig gute Krankheitskontrolle und Therapiesicherheit von Belimumab konnte inzwischen über einen Behandlungszeitraum von bis zu sieben Jahren dokumentiert werden. (6)

0,40 0,35 0,30 0,25

0,23 0,19

0,20

0,16

0,15

0,12

0,10

0,08

0,05

0,04

0,00

0,23

0-1

0,13

0,15

0,10

Positive Erfahrungen mit Belimumab im alltäglichen Einsatz

0,06

1-2

2-3

Nach fünf Jahren summierte sich der mittlere Anstieg im SDI unter Belimumab auf lediglich +0,19 und 85,1 % der Patienten wiesen überhaupt keine Zunahme von Organschäden im SDI auf (Abb. 3). Selbst Patienten mit vorbestehendem „damage“ (SDI 1 oder ≥2) und somit erhöhtem Risiko für weitere Organschäden wiesen zu 81,5 % keinen SDI-Anstieg auf. Mit einer mittleren SDI-Zunahme um +0,23 war die Progression bei diesen Patienten fast ebenso gering wie bei solchen ohne vorbestehenden Krankheitsschaden. In diesem Kollektiv klinisch und serologisch aktiver SLE-Patienten mit langjähriger Erkrankung (im Mittel 6,6 Jahre) und umfangreicher Vortherapie wäre wahrscheinlich ein deutlich größerer Anstieg des SDI zu erwarten gewesen, auch wenn direkt vergleichbare Daten nicht existieren. (7)

3-4

4-5

5-6

Studienjahr

Abb. 3: 5-Jahres-Daten aus offenen BLISS-52/76-Extensionsstudien belegen sehr geringe Zunahme des SLICC Damage Index (SDI) unter Belimumab unabhängig vom initialen Krankheitsschaden (oben: Anteil von Patienten ohne/mit SDI-Anstieg; unten: zeitlicher Verlauf des SDI-Anstiegs) (7) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Mittlerweile liegen auch immer mehr Daten zum Einsatz von Belimumab im Therapiealltag vor, nahm Schwarting den Faden wieder auf. Überaus positive Ergebnisse, sowohl zur Wirksamkeit als auch Sicherheit von Belimumab, lieferte die multizentrische retrospektive Beobachtungsstudie „OBSErve Germany“. (8) In dieser Studie waren 102 neu auf Belimumab eingestellte SLE-Patienten (91 % Frauen, im Mittel

Von besonderer Bedeutung ist nach Schwarting, dass dies nicht zu Lasten einer erhöhten Therapietoxizität ging. So konnte ganz im Gegenteil die Steroiddosis um beachtliche -6,1 mg/Tag und bei Patienten mit einer zu Beginn höheren Prednisolon-Dosis (≥7,5 mg/ Tag) sogar um -8,9 mg/Tag reduziert werden. Lediglich 6 % der Teilnehmer brachen die Therapie mit Belimumab vorzeitig ab, was für die gute Verträglichkeit der Substanz spricht und das in den klinischen Studien gesehene, gute Sicherheitsprofil unterstreicht.

Wann und bei wem ist Belimumab eine strategische Option? Abschließend skizzierten Schröder und Schwarting gemeinsam die primären Einsatzfelder von Belimumab bei SLE-Patienten. Klar sei, dass der BLyS-spezifische Inhibitor bei weiter bestehender klinischer und serologischer Aktivität als Add-on-Medikament eingesetzt werden sollte, um das Therapieziel Remission einschließlich einer akzeptablen Glukokortikoid-Langzeit-Dosis zu erreichen. Spätestens bei wiederaufflammender Aktivität unter den ersten Immunsuppressiva (in der Regel AZA/MTX) sollte Belimumab als „LupusModifier“ zur frühzeitigen Stabilisierung der Erkrankung und Erhaltungstherapie zum Einsatz kommen, um der Remission hoffentlich zumindest so nah zu kommen, dass die Organe bestmöglich geschützt sind, so Schwarting. Beide Experten regten in diesem Kontext zu einem Umdenken weg von der reinen Behandlung des aku-

Literatur: 1 Mosca M et al., Ann Rheum Dis 2010; 69(7): 1269 1274 2 van Vollenhoven RF et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 958-967 3 van Vollenhoven RF et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): S103 4 Aringer M & Schneider M. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139(37): 1813-1816 5 van Vollenhoven RF et al., Ann Rheum Dis 2012; 71(8): 1343-1349 6 Ginzler EM et al., J Rheumatol 2014; 41(2): 300-309 7 Bruce IN et al., Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl2): S142 8 Schwarting A et al., Ann Rheum Dis 2014; 73 (Suppl2): S78-79 9 Schwarting A et al., DGRh-Kongress 2014, Poster VK.12 Quelle: Symposium GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015 Report mit freundlicher Unterstützung der GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG

50 74 % 40

39 %

35 31

20 14

13 % 10

6 2

abge- schlechter brochen

5 gleich

<20 %

20-49 % 50-79 %

>80 %

klinisches Gesamtansprechen

Abb. 4: Gutes klinisches Gesamtansprechen auf Belimumab (PGAähnlicher Score) nach sechs Monaten in „OBSErve Germany“ (8, 9) Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

493105PD112A – DE/BEL/0049/15 – 10/2015

Die eigenen praktischen Erfahrungen widerspiegelnd, gelang unter der Belimumab-Therapie nach sechs Monaten bei 74, 39 und 9 % der Patienten eine Verbesserung des mit einem PGA-ähnlichen Score bestimmten klinischen Gesamtansprechens um ≥20, ≥50 bzw. ≥80 % (Abb. 4). (9) Für die häufigen SLE-Manifestationen Arthritis, Haut und Fatigue wurde eine klinisch relevante Verbesserung um ≥50 % bei 56, 51 und 25 % der Teilnehmer beobachtet. Damit korrespondierend wurde der SELENA-SLEDAI-Score von zu Beginn im Mittel 10,6 schon nach 6 Monaten auf nur noch 5,6 reduziert, was die gute Effektivität und Kontrolle der Krankheitsaktivität unter Belimumab auch unter Real-Life-Bedingungen untermauert.

ten Schubs an: Angesichts der Tatsache, dass Belimumab im Gegensatz zu vorrangig in dieser Situation angewendeten Medikamenten nicht kurz- sondern in erster Linie langfristig wirkt, ist aufgrund des zeitverzögerten Wirkeintritts mitunter ein wenig Ausdauer gefragt, so Schröder. Gerade auch in Fällen eines nach drei Monaten zunächst nur partiellen Ansprechens, lohne sich in jedem Fall eine Fortführung der Therapie, da Belimumab vielfach erst nach sechs und mehr Monaten sein volles therapeutisches Potenzial entfalte. Mit den Daten aus „OBSErve Germany“ und der zunehmenden Erfahrung im Umgang mit Belimumab bestätigt sich immer mehr der hohe Stellenwert dieses Therapieprinzips, waren sich die Experten einig. m

Anzahl Patienten

42,5 Jahre) mit vorwiegend mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität (60 bzw. 25 %) und serologisch aktivem SLE (70 % niedriges C3/C4, 72 % hohe AntidsDNA) dokumentiert worden. Wichtige Gründe für die Einführung von Belimumab in das Therapieschema waren einerseits eine ineffektive Vortherapie und andererseits der Wunsch, die Steroiddosis zu senken, führte Schwarting weiter aus.

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

64 Frühe axiale Spondyloarthritis

Jetzt auch Golimumab für die nr-axSpA zugelassen Basis der Zulassung von Golimumab für die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-AxSpA) ist die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte GO-AHEAD-Studie. Darin wurde nach 16 Wochen eine signifikante klinische Verbesserung unter dem TNFα-Inhibitor im Vergleich zu Placebo nachgewiesen.

Golimumab (Simponi®) kann bei erwachsenen Patienten mit schwerer, aktiver nr-axSpA eingesetzt werden, wenn objektive Zeichen einer Entzündung in der MRT oder im Labor (CRP) vorliegen und sie unzureichend auf NSAR angesprochen oder diese nicht vertragen haben. In GO-AHEAD hatten 71,1 versus 40,0 % (p<0,0001) der Patienten den primären Endpunkt (ASAS20-Ansprechen in Woche 16) erreicht (Arthritis Rheumatol 2015; 67(10): 2702-2712). Jene Teilnehmer, die zu Beginn keine objektiven Entzündungszeichen aufwiesen, profitierten weder im Hinblick auf 100

Patienten (%)

Primärer Endpunkt: Alle Patienten

Δ 33,8 % p<0,0001

Patienten mit Entzündung im MRT oder erhöhtem CRP zu Baseline Δ 37,9 % p<0,0001

Δ 17,1 % p=0,2636

60,3

56,7

42,1

40 23,0 20

Patienten mit unauffälligem MRT und normalem CRP zu Baseline

GLM 50 mg Placebo n=97 n=100

22,5

GLM 50 mg Placebo n=78 n=80

25,0

GLM 50 mg Placebo n=19 n=20

Abb.: GO-AHEAD: Vorteile von Golimumab vs. Placebo beim ASAS40-Ansprechen in Abhängigkeit vom MRT- und CRP-Befund

das ASAS20- noch ASAS40-Ansprechen (Abb.). „Der CRP-Wert ist somit nicht nur ein guter Parameter zur Prognoseabschätzung, sondern auch für die Chance auf ein Ansprechen auf TNFα-Inhibitoren“, erklärte Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin. Mit Golimumab behandelte Patienten profitierten auch hinsichtlich ihrer Lebensqualität. Sowohl im ASQoL als auch EQ-5D und SF-36 zeigte sich hinsichtlich aller Parameter eine stärkere Verbesserung. Zudem gingen die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (-21,1 vs. -11,7 %; p=0,0391) und Aktivität (-24,9 vs. -8,6 %, p<0,0001) deutlicher zurück. Diese Aspekte seien wichtig, so Sieper, da die Krankheitslast von Patienten mit nr-axSpA und Ankylosierender Spondylitis (AS) in puncto Schmerzen, Funktionseinschränkungen und Lebensqualität vergleichbar seien. Die Effektivität von Golimumab sei bei diesen Patienten im Frühstadium mindestens ebenso groß wie bei Patienten mit dem Vollbild einer AS. Sieper betonte, dass mit der Zulassungserweiterung für Golimumab nun eine Lücke für diese Patientengruppe gefüllt worden sei, die dazu beitrage, dass Betroffene chronische Veränderungen im Verlauf erspart werden können. (WK) m Quelle: Launch-Pressekonferenz MSD Sharp & Dohme GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Rheumatoide Arthritis

Biologika-Therapie bei Komorbiditäten Etwa 80 % der deutschen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) weisen Komorbiditäten auf. Diese können dem Rheumatologen die Wahl einer geeigneten Pharmakotherapie erschweren, zumal bei älteren Patienten, bei denen das Infektionsrisiko erhöht ist oder Malignome in der Vorgeschichte vorliegen.

Insbesondere bei multimorbiden Patienten riet Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin, zu einer gründlichen Abwägung des Therapierisikos unter Biologika im Vergleich zu eventuell höheren Risiken unter Glukokortikoiden oder csDMARDs. Die Risiken einer Biologika-Therapie seien weit geringer als oft gedacht und die Sicherheitsdaten zu TNFα-Inhibitoren wie z. B. Adalimumab (Humira®) insgesamt beruhigend. Nach derzeitiger Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Datenlage ist weder bei RA, noch Psoriasis-Arthritis oder Spondyloarthritis das Malignomrisiko unter Biologika erhöht. Fakt ist aber, so Krause, dass das Malignomrisiko von Patienten mit chronisch-entzündlichen Rheumaerkrankungen per se leicht erhöht ist. Das Infektionsrisiko gerade von älteren RA-Patienten unter TNFα-Inhibitoren wird oft überschätzt. In den

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

65 meisten Fällen kann es durch die Senkung von Entzündungsaktivität und Glukokortikoid-Dosis sogar reduziert werden, so Krause. Oberstes Ziel müsse daher die effektive Senkung der Krankheitsaktivität sein. Dies machte Krause anhand des RABBIT-Risiko-Scores an einem Fallbeispiel deutlich: Der 71-jährige RAPatient, IgM-RF- und ACPA-positiv, erhält seit zwölf Jahren MTX ; seine Komorbiditäten sind Hypertonie, KHK mit zwei Stents und progrediente Niereninsuffizienz bei Typ-2-Diabetes. Zum Zeitpunkt der Vorstellung ist seine RA trotz Prednison 10 mg/Tag aktiv (DAS28 5,3), der FFbH beträgt 63 %. Sein Risiko für eine schwere Infektion in den nächsten zwölf Monaten beträgt unter MTX plus 16 mg/Tag Prednison 7,7 %, unter MTX plus 10 mg/Tag Prednison 4,4 %, unter MTX, TNFα-Blocker und 16 mg/Tag Prednison 13,4 %, unter MTX, TNFα-Blocker und 10 mg/Tag Prednison 7,8 % und 11,4 % unter einer Therapie aus MTX und 10 mg/Tag Prednison, wenn ein weite-

rer Risikofaktor wie Infektionen in der Vorgeschichte hinzukommt. Hier fiel die Entscheidung für einen TNFα-Inhibitor zusätzlich zu MTX, da das Risiko für Infektionen durch die Reduktion der Entzündungsaktivität und damit der Glukokortikoid-Dosis letztendlich reduziert wird. Das Beispiel zeige, so Krause, wie groß der Einfluss der Steroidtherapie auf das Infektionsrisiko sei. Jenseits einer Dosis von 7,5 mg/Tag berge sie ein größeres Risiko für Infektionen als TNFα-Hemmer. Da letztere sich zudem kardial günstig auswirken, können sie auch bei komorbiden bzw. älteren RA-Patienten großzügiger als bisher eingesetzt werden, wenn die Krankheitsaktivität eine Therapieeskalation erfordert. (WK) m

Quelle: Symposium AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, DGRh-Kongress, Bremen, 4. September 2015

Psoriasis-Arthritis

Mit Secukinumab langfristige Besserung erreichbar Der Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Secukinumab ist der erste Vertreter einer neuen Medikamentenklasse, dessen Wirksamkeit in einer Phase-III-Studie an erwachsenen Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) nachgewiesen wurde: In der zulassungsrelevanten FUTURE-2-Studie besserte er die Zeichen und Symptome der PsA rasch, versus Placebo signifikant überlegen und über den bisher überschauten Zeitraum von einem Jahr anhaltend.

Schon länger galt das pro-inflammatorische Zytokin IL-17A als vielversprechendes Target auch für die Therapie der PsA, erklärte Dr. Jürgen Rech, Erlangen. Umgesetzt wurde der neuartige Wirkansatz erstmals in dem humanen monoklonalen Antikörper Secukinumab, der IL-17A selektiv neutralisiert. Dass das Prinzip greift, belegen die Ergebnisse von zwei Phase-IIIStudien zur PsA-Therapie mit dem IL-17A-Antikörper. In FUTURE-2 erhielten 397 Patienten mit aktiver PsA entweder eine subkutane Aufsättigungs- (bis Woche 4 wöchentlich) und Erhaltungsdosis (ab Woche 4 alle vier Wochen) von 300, 150 oder 75 mg Secukinumab oder Placebo (Lancet 2015; doi: 10.1016/S01406736(15)61134-5). Die Studie erreichte signifikant den primären Endpunkt, eine ACR20-Response nach 24 Wochen, mit Ansprechraten von 54 % unter 300 mg (p<0,0001) sowie 51 % unter 150 mg Secukinumab (p<0,0001) gegenüber 15 % unter Placebo, wobei klinisch relevante Verbesserungen bereits in der dritten Woche beobachtet wurden. Die guten Behandlungsergebnisse konnten über 52 Wochen aufrechterhalten werden. Unter 300 mg Secukinumab erfüllten nach einem Jahr immerhin 44 % und unter

150 mg noch 39 % der Patienten das Kriterium eines ACR50-Ansprechens. Auch bei der Psoriasis-Symptomatik als wichtigem sekundärem Studienendpunkt führte Secukinumab zu einer signifikanten Verbesserung: Bei 62 % der mit 300 mg Secukinumab behandelten Patienten hatte sich in Woche 52 ein PASI90Ansprechen stabilisiert. Dass sich die Verbesserung der gelenk- und hautbezogenen Symptomatik unter Secukinumab auch positiv auf die körperliche Funktion und die Lebensqualität bis zum Ende des 52-wöchigen Beobachtungszeitraums auswirkte, wurde in der FUTURE-2-Studie mittels HAQ-DI und SF-36 PCS nachgewiesen. Obwohl die Effekte bei TNF-naiven PsA-Patienten ausgeprägter waren, profitierten auch die mit TNFα-Inhibitoren vorbehandelten Studienteilnehmer von Secukinumab, dass nach der in Bälde zu erwartenden Zulassung eine wichtige, schon jetzt in der aktualisierten EULAR-Leitlinie empfohlene Bereicherung der PsA-Therapie darstellen wird. (UA) m Quelle: Meet-the-Expert-Gespräch Novartis Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

66 Rheumatologische Forschung

Schmerz bei RA und T2T-Konzept bei JIA im Fokus Zwei Projekte zur Rheumatoiden Arthritis (RA) und ein Projekt zur juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) erhielten im Rahmen des DGRh-Kongresses in Bremen den Pfizer Forschungsförderpreis. Die mit jeweils 60.000 Euro dotierten Förderpreise gingen an die Teams um Dr. Anna-Maria Liphardt, Erlangen, Dr. Thomas Neumann, Jena, sowie Prof. Dr. Kirsten Minden, Berlin, und Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin. Im Fokus stehen Ansätze zur Bekämpfung des rheumatischen Schmerzes und neue Therapiekonzepte, welche die Versorgungssituation bei JIA verbessern sollen. Die Preisträger wurden von einer internationalen Expertenkommission nominiert.

Die Entwicklung therapiebegleitender Sportprogramme, die sich günstig auf den Verlauf der RA auswirken können, ist das Ziel von Dr. Anna-Maria Liphardt, Erlangen, und Kollegen. An ihrer Studie werden je 25 Teilnehmer mit präklinischer und unbehandelter Arthritis sowie mit etablierter RA unter einer Anti-TNFαTherapie teilnehmen. Der bei der mit einer aktiven RA oft einhergehenden mechanischen Hyperalgesie widmet sich die Gruppe um Dr. Thomas Neumann, Jena. Basierend auf Hinweisen dazu, dass die Neutralisation von TNFα eine solche mechanische Hyperalgesie sehr rasch positiv beeinflusst, soll jetzt die Assoziation zwischen TNFα-Inhibition und Schmerzausprägung tiefergehend untersucht werden. Mit ihrem Treat-totarget (T2T)-Projekt bei JIA-Patienten wollen Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin, und Prof. Dr. Kirsten Minden, Berlin, nachweisen, dass mit einer standar-

disierten Therapie mit früher Intervention, die sich an standardisierten Responsekriterien orientiert und prognostische Faktoren einbezieht, ein besseres Therapiemanagement der JIA zu erreichen ist. Die Ziele einer prospektiven, multizentrischen, nicht-interventionellen Beobachtungsstudie sind der Nachweis der Überlegenheit des neuen Konzepts in der Routineversorgung der JIA und die Patienten nach 12 Monaten in Remission zu bringen. Haupteinschlusskriterien sind ein Alter von 2-17 Jahren, frühes Erkrankungsstadium sowie das Vorliegen einer JIA nach den ILAR-Klassifikationskriterien, einschließlich der JIA-Subtypen RFpositive und -negative Polyarthritis und erweiterte Oligoarthritis. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Pharma GmbH, 21. September 2015

Mucopolysaccharidose Typ-1

Worauf Rheumatologen achten sollten Nicht selten erhalten Patienten mit Mucopolysaccharidose Typ-1 infolge des diffusen klinischen Krankheitsbildes erst spät eine Diagnose. Da Schmerzen, Gelenksteifigkeit und Kontrakturen an Hand- und Fußgelenken bei den meist noch jungen Betroffenen zu den ersten Symptomen zählen und zunächst an eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) denken lassen, kann hier auch der Rheumatologe gefordert sein.

Im Gegensatz zur schweren Verlaufsform des Morbus Hurler, die sich bereits im ersten Lebensjahr manifestiert, treten erste Beschwerden beim Morbus Scheie oder Mischformen (Morbus Hurler-Scheie) meist zwischen dem fünften und achten Lebensjahr auf. Vielfach sind dabei die Fuß- und Handgelenke betroffen, es kommt z. B. zu Sehnenverkürzungen und -verdickungen und nachts zu Schmerzen in den Händen. Nach differenzialdiagnostischem Ausschluss anderer Erkrankungen (fehlende Entzündungszeichen!) sollten Rheumatologen bei solchen Symptomen eine lysosomale Speicherkrankheit in Erwägung ziehen, verdeutlichten anhand von Fallbeispielen Prof. Dr. Kirsten Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Minden, Berlin, und Prof. Dr. Christoph Bärwald, Leipzig. Als eine kausale, kurz- und langfristig effektive sowie gut verträgliche Behandlungsform steht eine Enzymersatztherapie (EET) mit Laronidase (Aldurazyme®) als wöchentliche Infusion zur Verfügung. In einer randomisierten, kontrollierten Phase-III-Studie war unter Laronidase eine Reduktion der Ausscheidung von Glykosaminoglykanen im Urin um 54 % beobachtet sowie eine signifikante Besserung der Lungenfunktion und der Leistung im 6-Minuten-Gehtest dokumentiert worden. m Quelle: Symposium Genzyme GmbH, DGRh-Kongress, Düsseldorf, 3. September 2015

DGRh-Kongress 2015 – Bremen

67 Symptomatische Hyperurikämie

Kardiorenale Risiken im Blick haben Bei Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie gilt es, zur Reduktion des Risikos weiterer Gichtanfälle sowohl entsprechend der noch provisorischen EULAR- als auch der ersten, gleichfalls noch unveröffentlichten S2-Leitlinie der DGRh, erhöhte Harnsäurewerte dauerhaft auf Werte unter 6 mg/dl bzw. bei schwerer Gicht unter 5 mg/dl zu senken. In Anbetracht des mit Gichtarthritis assoziierten Risikos für kardiorenale Komorbiditäten und deren progredientem Verlauf wird eine Mindestzahl stattgehabter Gichtanfälle (≥2/Jahr) nicht mehr als Voraussetzung für eine harnsäuresenkende Therapie gesehen – hierfür wird die gesicherte Diagnose einer Arthritis urica inzwischen als ausreichend erachtet.

Mehrfache Vorteile von Febuxostat gegenüber Allopurinol Dem lässt sich durch eine medikamentöse Harnsäuresenkung begegnen. Im Gegensatz zu Allopurinol, dessen Dosis bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion limitiert ist, kann der spezifische Xanthinoxidase-Inhibitor Febuxostat (Adenuric®) auch in diesem Kollektiv in voller Dosierung verordnet werden. Erst kürzlich hatte eine gepoolte Analyse dreier Studien zu Febuxostat mit 551 Gichtpatienten über eine Beobachtungszeit von vier Jahren gezeigt, dass unter Febuxostat vor allem im frühen Stadium der Nierenerkrankung die Nierenfunktion sogar signifikant stabilisiert werden konnte. Je größer die Harnsäuresenkung, desto geringer war der GFR-Verlust, verdeutlichte Krüger. Nach seinen Worten werden daher die potenziell protektiven Effekte von Febuxostat bei Niereninsuffizienz derzeit in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie näher untersucht. Wie der Kardiologe Dr. Joachim Heisters, Kamp-Linfort, ergänzte, besteht bei Patienten mit einem hohen Harnsäurespiegel selbst ohne manifeste Gicht ein erhöhtes Risiko für kardiale Komplikationen vom akuten Infarkt über die KHK bis hin zur chronischen Herzinsuffizienz. Laut Heisters führt die an der Harnsäurebildung beteiligte Xanthinoxidase als Nebeneffekt zur vermehrten Bildung freier Radikaler, die ihrerseits eine endotheliale Dysfunktion mit Gefäßkonstriktion und Erhöhung der Gefäßsteifigkeit befördern. Infol-

gedessen war die Vermutung naheliegend, dass die Xanthinoxidase-Hemmung mit Febuxostat über einen verminderten oxidativen Stress auch einen positiven Einfluss auf die Gefäßfunktion ausüben könnte. Geprüft wurde dieses Konzept in einer Pilotstudie, in der 17 Patienten mit schwerer, tophöser Gicht für 12 Monate mit Febuxostat (im Mittel 90 mg/Tag) oder Allopurinol (im Mittel 460 mg/Tag) behandelt wurden. In beiden Gruppen wurde die Harnsäure auf <6 mg/dl und die Tophusvolumina um je 60 % gesenkt, eine Stabilisierung der Gefäßfunktion gelang aber nur unter Febuxostat. So nahm die Pulswellengeschwindigkeit (PWV) zwischen Carotis und Femoralis mit Febuxostat von 13,7 auf 13,3 m/s ab, während sie mit Allopurinol als Zeichen einer erhöhten Gefäßsteifigkeit signifikant von 14,1 auf 16,8 m/s anstieg, so Heisters. m

Bei symptomatischer Hyperurikämie ist eine konsequente Harnsäuresenkung auf Werte <6 oder <5 mg/dl zwingend – nicht nur zur Vermeidung von Gichtattacken, sondern auch zur Senkung des kardiovaskulären und renalen Risikos. In Anbetracht der höheren Effektivität von Febuxostat gegenüber Allopurinol, dem einfacheren Handling bei Gichtpatienten mit Niereninsuffizienz, der gezeigten Erhaltung der Nierenfunktion bei renalen Risikopatienten und ersten Hinweisen auf positive Wirkungen auf die kardiale Funktion von Gichtpatienten, sollten diese vorteilhafte Begleiteffekte von Febuxostat künftig konsequenter genutzt werden, waren sich die Experten einig.

Quelle: Pressegespräch Berlin-Chemie AG, DGRh-Kongress, Bremen, 2. September 2015

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Kompakt

Dass diese dem Treat-to-target (T2T)-Prinzip folgenden Empfehlungen ihre Berechtigung haben, ist nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, nicht alleine damit zu begründen, dass nur auf diese Weise gefährliche kristalline Harnsäureablagerungen wieder in Lösung gebracht und somit einer fortschreitenden Gelenkdestruktion Einhalt geboten werden kann. Denn hohe Harnsäurewerte und Gicht sind auch systemisch sowohl mit einem hohen kardiovaskulären als auch renalen Risiko assoziiert.

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68 Gichtarthritis

Registerstudie zur IL-1β-Blockade auf dem Weg Kommt für Patienten mit Gichtarthritis eine Behandlung mit NSAR, Colchicin oder Kortikosteroiden nicht in Frage, bietet sich Canakunimab als hocheffektive Alternative an. Wie sich die IL-1β-Blockade auf die Krankheitsbelastung, die Lebensqualität – und letztlich die Gesamtgesundheit – schwer behandelbarer Gichtpatienten im Vergleich zur Standardtherapie auswirkt, wird derzeit in der Registerstudie IMPACT untersucht.

Die Behandlung der Gichtarthritis wird laut Dr. Jürgen Rech, Erlangen, häufig durch Komorbiditäten erschwert, z. B. kardiovaskuläre oder Stoffwechselerkrankungen. Bei vielen Patienten sind Standardtherapien der Gichtarthritis kontraindiziert, werden nicht vertragen oder wirken nur mangelhaft. Vermehrte zusätzliche Gichtanfälle erhöhen dann oft erheblich den Leidensdruck, wie zuletzt in der internationalen Registerstudie MOTION gezeigt wurde. Seit 2009 kann in dieser Situation der vollständig humanisierte, monoklonale Antikörper Canakinumab (Ilaris®) eingesetzt werden. Er bindet schnell, anhaltend und selektiv an Interleukin (IL)-1β, neutralisiert dieses und reduziert so die Entzündungssymptome, erläuterte Dr. Martin Fleck, Bad Abbach. Um klinische und praktische Daten zur Anwendung von Canakinumab bei schwer behan-

delbaren Gichtpatienten zu sammeln, wurde im Juni 2015 die prospektive, nicht-interventionelle und multizentrische Registerstudie IMPACT gestartet. Bis Juli 2017 werden 140 Patienten ab 18 Jahren aus ca. 30 Studienzentren mit therapierefraktärer Gichtarthritis und mindestens drei Attacken in den vergangenen 12 Monaten eingeschlossen. Genau die Hälfte der Teilnehmer mit Kontraindikation für eine weitere hochdosierte Kortikosteroidgabe bekommt im Falle einer Gichtattacke Canakinumab verordnet, die anderen 70 Patienten die Standardtherapie. Der Beobachtungszeitraum pro Patient ist ein Jahr, in dem zu fünf Zeitpunkten Daten erhoben werden. (UA) m Quelle: Symposium Novartis Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

Bildgebende Diagnostik

Neues Xiralite X5 auf DGRh-Kongress präsentiert Das Fluoreszenzkamerasystem Xiralite hat in den letzten Jahren die Diagnose und Therapiekontrolle bei rheumatischen Erkrankungen der Hände revolutioniert. Jetzt wurde das System einem Relaunch unterzogen und ermöglicht mit dem neuen Xiralite X5 bereits im Anfangsstadium eine schnellere, genauere und sicherere Diagnostik von Mikrozirkulationsstörungen in mehr als 30 Gelenken beider Hände.

Das neue Xiralite X5-System zur bildlichen Darstellung einer gestörten Mikrozirkulation der entzündeten Gelenke mithilfe des i.v. injizierten Fluoreszenzfarbstoffes Indocyaningrün (ICG) erlaubt eine bessere differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen Rheumatoider Arthritis (RA), Arthrose und Psoriasis-Arthritis (PsA) sowie Verlaufskontrolle der jeweiligen Therapie. Neben einem optimiertem Gerätedesign und einfachem Handling überzeugt Xiralite X5 durch verbesserte und neue technische Features. So ist eine Bildgebung in einer nur je zehn Minuten dauernden Untersuchung möglich und die Hände können getrennt betrachtet werden. Neu sind die ZoomfunkRheuma Management · Sept./Okt. 2015

tion für eine detailreiche Ansicht der Gelenke und deren automatische Benennung, was die Erfassung der Befunde erleichtert. Die Bedienung erfolgt intuitiv über ein Touchscreen, wobei die Software XiraView nur die Funktionen anbietet, die jeweils für den Untersuchungsablauf sinnvoll sind. Das neue Gerätedesign ist konsequent unter ergonomischen Gesichtspunkten gestaltet. Der Touchscreen ist in alle Richtungen verstellbar, sowohl Anwender als auch Patient können die Untersuchung verfolgen. Der Befund wird dem Arzt als pdf-Datei zur Verfügung gestellt, sodass er ihn problemlos in sein eigenes Patientendatenmanagementsystem übernehmen oder an Kollegen z. B. zur Absicherung der Diagnose versenden kann. m Quelle: Pressemitteilung mivenion GmbH, DGRh-Kongress, Bremen, 3. September 2015

69 Axiale Spondyloarthritis

EULAR 2015: Update zu Certolizumab Pegol Mit dem PEGylierten Anti-TNF Certolizumab Pegol steht sowohl für Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) als auch Psoriasis-Arthritis (PsA) eine rasch und langanhaltend wirksame Therapieoption zur Verfügung. So zeigte eine aktuell beim EULAR präsentierte Post-hoc-Analyse der RAPID-axSpA-Studie für SpA-Patienten unabhängig vom Erkrankungsstadium eine über 96 Wochen anhaltende Wirksamkeit des Anti-TNFs bei der Verminderung der Entzündung im MRT.

Bereits früher präsentierte Langzeitdaten der RAPIDStudien belegten eine Wirksamkeit von Certolizumab Pegol (Cimzia®, CZP) über 96 Wochen bei Patienten mit PsA und axSpA, und zwar sowohl bei manifester AS als auch im nicht-röntgenologischen Stadium. Wie eine aktuell in Rom präsentierte Post-hoc-Analyse zur RAPID-axSpA-Studie zeigte, bewirkte CZP zudem eine signifikante Wirksamkeit bei der Verminderung der Entzündung im MRT. Über 50 % der mit CZP behandelten Patienten mit zu Beginn der Studie erhöhten Entzündungszeichen in den Sakroiliakalgelenken (MRI-SIJ) oder der Wirbelsäule (MRI-Spine) erreichten nach 12 Wochen eine bis Woche 96 anhaltende Remission, wobei sich der Anteil bis zum Ende des Beobachtungszeitraums noch steigerte (Patienten in Remission zu Woche 12/Woche 96: 52,6 %/58,9 % MRI-SIJ bzw. 62,0 %/71,2 % MRI-Spine). Dabei war auch

hier die Wirkung unabhängig vom Erkrankungsstadium (Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): S134-135). Ebenfalls präsentierte Daten weisen zudem auf einen Zusammenhang zwischen dem klinischen Ansprechen und einer Verbesserung des Leistungsvermögens bei axSpA- und PsA-Patienten hin: Studienteilnehmer, die unter CZP eine Remission und signifikante Verbesserungen der Gelenke und der Haut (PsA) bzw. ein klinisches Ansprechen und Verbesserungen im gefühlten Schmerz sowie der körperlichen Funktion (axSpA) erreichten, berichteten zusätzlich von einer gesteigerten sozialen Teilhabe. Außerdem erhöhte sich bei ihnen die Leistungsfähigkeit im Privat- und Berufsleben (Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): S864-865, S268-269). m Quelle: Pressemitteilung UCB Pharma GmbH, 13. August 2015

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Neue Patientenbroschüren verfügbar Unter dem Motto „Gewusst wie – Leben mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen“ bietet Mundipharma eine Reihe neuer Patientenbroschüren an. Die vier Ausgaben der Serie enthalten z. B. Hintergrundwissen zur Rheumatoiden Arthritis (RA), Ankylosierenden Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA).

In den Broschüren finden Patienten und Angehörige wichtige Tipps rund um ihre Erkrankung gebündelt zu den Fachgebieten Rheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie. Kompakte Infokästen bieten einen schnellen Überblick und helfen, Symptome einzuordnen und die Krankheiten zu verstehen. Neben ganz praktischen Fragen wie „Wo erhalte ich Hilfe?“, „Was kann ich selbst tun?“ und „Welche Fragen stelle ich meinem Arzt?“ werden verschiedene Behandlungsformen mit Immunsupressiva und TNFα-Blockern sowie neuerdings auch Biosimilars als wichtiger Baustein in der modernen Therapie chronisch-entzündlicher Erkrankungen vorgestellt. Ärzte, Betroffene und Angehörige können die Broschüren direkt beim Unternehmen unter www.mundipharma.de bestellen bzw. downloaden. m

Quelle: Pressemitteilung Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG, 22. Juli 2015

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Stellenanzeigen Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) in der Rheumapraxis Oberhausen ab sofort wieder zu besetzen Gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, z. B. mit zweitem Ultraschallgerät im eigenen Untersuchungszimmer, werden geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate ist vorhanden. Das Spektrum der Patienten umfasst alle rheumatologischen Krankheitsbilder. Dr. med. Ertan Saracbasi-Zender, Rheumapraxis Oberhausen Robert-Koch-Str. 19, 46145 Oberhausen-Sterkrade Tel.: 0208/74011891, Fax: 0208/74011892 saracbasi@rheumapraxis-oberhausen.de

Gesucht wird ein(e) Nachfolger(in) für meinen internistisch-rheumatologischen Vertragsarzt-Sitz in Bensheim/Bergstraße (Süd-Hessen) für Mitte/Ende 2016. Es handelt sich um eine Gemeinschaftspraxis (BAG) mit einer Ärztin für Allgemeinmedizin. Labor und Fachassistenz vorhanden. Dr. med. Axel Schirling Rückfragen telefonisch in der Praxis unter 06251/77067-13 oder per E-Mail: dr.a.schirling@gmx.de.

Rheumapraxis in Braunschweig sucht eine/n Nachfolger/in Für eine internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Braunschweig wird eine Nachfolgerin/ein Nachfolger für einen Praxissitz gesucht. Ein Anstellungsverhältnis vor Praxisübernahme ist grundsätzlich möglich, eine Weiterbildungsermächtigung für 18 Monate liegt vor. Dr. Helga Manschwetus / Dr. Axel Schröder Bohlweg 67/68, 38100 Braunschweig Tel. 0531/46727, Fax 0531/124452 rheumapraxis-bs@t-online.de

Rheuma Management · Sept./Okt. 2015

Ausblick

Neue berufspolitische Entwicklungen für Rheumatologen

Aktuelle Studien vom American Congress on Rheumatology 2015 in San Francisco (USA)

Ein Rückblick auf das Jahr 2015

Ein erster Überblick zur ACR-Jahrestagung

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Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Dr. Ralph Steinbrück, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.ip-design.net Druck: Druckerei Chmielorz, Wiesbaden

III. Quartal 2015

Jahrgang 7 · 5-2015 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

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