Rheuma Management Ausgabe März/April 2016

R

heuma

M채rz/Apr. 2016

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

Versorgungslandschaft Rheuma

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3 Editorial

Was wollen wir mehr? – Der Start verlief erfolgreich!

Die Versorgungslandschaft Rheuma GmbH (VLR) blickt inzwischen auf eineinhalb Jahre zurück, in denen die ersten Vollversorgungsverträge mit Erfolg zum Start gebracht wurden, aber in gleichem Maße auf eine konstruktive Zusammenarbeit mit dem Hausärzteverband, dem Partner in der VLR. Nach zögerlichem Beginn des TK-Vollversorgungsvertrags in Bayern und Nordrhein, der zum 01.10.2014 startete, hat dieser Vertrag seit April 2015 erheblich an Fahrt aufgenommen. Mehr als 60 % der im BDRh organisierten fachärztlichen Rheumatologen nehmen teil, die Zahl von 5.000 versorgten Patienten wurde Ende März überschritten. Eine großartige Entwicklung! Die ursprüngliche Scheu, sich mit diesem Vertrag aus dem gewohnten Abrechnungsumfeld der Kassenärztlichen Vereinigungen zu entfernen, ist mehrheitlich überwunden.

Im Gegensatz zum EBM mit seinen Fallzahlbegrenzungen und Honorarkürzungen über Regelleistungsvolumina ist dieser Versorgungsvertrag leistungsorientiert.

Höhere Qualität in der Versorgung wird vergütet. Ein Paradigmenwechsel zum derzeitigen KV-System, das von der Vergütungsstruktur leistungshemmend angelegt ist!

Zwei zentrale Ziele haben wir erreicht, nämlich dass sich die rheumatologischen Einrichtungen umfänglich für eine Früharthritisdiagnostik geöffnet haben und dass der Vertrag für die Rheumatologen auch wirtschaftlich erfolgreich ist. Ein analoger wirtschaftlicher Erfolg für die teilnehmenden rheumatologischen Einrichtungen ist beim IV-Vertrag mit der BARMER GEK ebenfalls abzusehen, der in den Bundesländern Mecklenburg-Vorpommern (MVP), Hessen und Sachsen abgeschlossen wurde.

Es freut uns besonders, dass wir diesen erfolgreichen Weg voraussichtlich ab 1. Juli über einen bundesweit gültigen Rahmenvertrag mit spectrumK, also mit den Betriebskrankenkassen, fortsetzen können. Jede rheumatologische Einrichtung in Deutschland – ob Praxis,

Ambulanz oder MVZ – ist aufgerufen, die Voranmeldung zur Teilnahme (auf der Website von www.proversorgung.de oder www.bdrh.de herunterladbar) bereits jetzt an unser Team bei der VLR abzuschicken. Einzelheiten zu dem gesamten VLR-Projekt finden Sie auf den Seiten 10-13!

Das Projekt Versorgungslandschaft, das als Konzept seit längerem schon für andere Fachbereiche vom Hausärztever- Nicole Richter band entwickelt wurde, hat in der Rheumatologie mit der Versorgungslandschaft Rheuma einen erfolgreichen Beginn genommen. Es hat eine verbesserte und strukturierte Zusammenarbeit der Versorgungsebenen Hausarzt/Facharzt/Klinik zum Ziel und steht für eine bessere Patientenversorgung.

Wir sehen die Inhalte der Versorgungslandschaft Rheuma als weg- und zukunftsweisendes Versorgungsprojekt, das wir weiter durch die Akquisition wichti- Dr. Edmund Edelmann ger Krankenkassen und bundesweit für alle Kolleginnen und Kollegen ausbauen wollen. Dies zeigt in klarer und überzeugender Weise, dass wir die Chancen, die der Gesetzgeber aufzeigt – aber durch traditionelle Blickweisen teilweise nicht genutzt werden – erkannt und inzwischen erfolgreich umgesetzt haben!

Auf der Basis der langjährigen Erfahrung des Hausärzteverbandes steht Ihnen ein engagiertes Team zur Vertragsumsetzung und -abrechnung und für alle Ihre Fragen bezüglich Vertragsdetails zur Verfügung. Unser Dank gilt hier insbesondere Frau Erwig (Pro Versorgung) als Projektleiterin, Frau Erstling (BDRh) und Herrn Weyres (Pro Versorgung) als Ihre direkten Ansprechpartner, die äußert engagiert für Sie ein zunehmendes Arbeitspensum bewältigen.

Nutzen wir weiterhin gezielt unsere Chancen!

Nicole Richter, Dr. Edmund Edelmann Geschäftsführer VLR GmbH

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Inhalt

1

Versorgungslandschaft Rheuma auf gutem Weg

ab 10

Spitzenverband Deutscher Fachärzte SpiFa fordert neue GOÄ Meine Ziele als Erster Vorsitzender des BDRh

8

10

Gesundheitspolitik Politik fordert mehr Kreativität der Selbstverwaltung

26

Rheumatoide Arthritis CAPEA-Kohorte: Therapiedefizite im deutschen Praxisalltag

28

Rheumatoide Arthritis Frühe Remission Schlüssel für spätere Therapiedeeskalation

30

Rheumatoide Arthritis Therapiereduktion bei früher und etablierter RA

31

Psoriasis-Arthritis Aktuelle Therapiestudien im Fokus

34

Sytemischer Lupus erythematodes Neue Studiendaten zu Biologika

36

Familiäres Mittelmeerfieber Neue Leitlinien zum Therapiemanagement

38

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Enthesitis

39

14

RA Christian Koller

Sie fragen – Experten antworten Medizinische Kooperationsgemeinschaft

16

Initiative Rheuma Preis Jetzt um RheumaPreis 2016 bewerben

19

Kolumne „Berlin intern“ Sind wir Ärzte nicht mehr konsensfähig?

20

Dr. Erich Schröder

Datenschutz Behandlungsfälle im Internet diskutieren

25

RA Fabian Steffen

Nicole Richter, Dr. Edmund Edelmann

Antikorruptionsgesetz Die Unterstützung von Fortbildungen für die rheumatologische Fachassistenz

Arztrecht BGH-Urteil: Neue Prüfpflichten für Bewertungsportale

39

9

Dr. Ludwig Kalthoff

Versorgungslandschaft Rheuma Auf einem guten Weg! Ein Update zu den Versorgungsverträgen

Bildgebende Diagnostik: Enthesitis

23

RA Jörg Hohmann

Deutsche Rheuma-Liga Transitions-Projekt startet online durch

24

Prof. Dr. Herbert Kellner

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Inhalt

2

Rheuma Update 2016

Rheuma Update: Highlights aus Wiebaden

ab 40

Rheuma Update 2016 Neues aus der Rheumatologie

40

Rheumatoide Arthritis Neue Erkenntnisse zur Therapie

42

Rheumatoide Arthritis Update zum Infektionsrisiko unter Biologika

Osteologie-Kongress: Rheumatologie im Fokus

54

Osteologie-Kongress 2016 Rheumatologische Aspekte der Osteoporose-Versorgung

54

57

44

Rheumatologie Sicherheit und Verträglichkeit von Etanercept im deutschen Praxisalltag

58

Juvenile Idiopathische Arthritis Neue Therapiestudien im Überblick

45

Rheumatoide Arthritis 10 Jahre B-Zell-Therapie: Gute Erfahrungen mit Rituximab im Praxisalltag

46

Gichtarthritis Erste DGRh-Leitlinie ante portas

61

Axiale Spondyloarthritis Aktuelles zu Leitlinien, Diagnostik und Therapie

Psoriasis-Arthritis ACR 2015: Neue Daten zu Ustekinumab

64

Psoriasis-Arthritis Neue Therapien und Leitlinien

48 Pharmanews

65

Gichtarthritis Aktuelle Entwicklungen im Überblick

50

Stellenanzeigen

66

Impressum

67

Vaskulitiden, Kollagenosen und Myositiden Wichtige Studien und Entwicklungen kurz beleuchtet Systemischer Lupus erythematodes Mehr Schatten als Licht bei den neuen Biologika

51

53

8 Spitzenverband Deutscher Fachärzte

SpiFa fordert neue GOÄ Der Hauptgeschäftsführer des Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa), Lars F. Lindemann, nimmt Stellung zur Ablehnung der Novellierung der GOÄ durch den Vorstand der Bundesärztekammer: „Wir sind froh, dass der Vorstand der Bundesärztekammer verstanden hat, dass der vorgelegte Entwurf den berechtigten Interessen der Ärzteschaft nicht nutzt sondern schadet. Damit ist die „Chefsache GOÄ“ des Ärztekammerpräsidenten Montgomery auf ganzer Linie gescheitert. Jetzt rächt sich, dass die Fachabteilung im eigenen Haus über Jahre hinweg personell ausgeblutet wurde. Die Ärzteschaft konnte dem PKV-Verband und McKinsey nichts Adäquates entgegensetzen. Zusätzlich wurden die Fachverbände konsequent nicht beteiligt. Wir gehen – nach wie vor – davon aus, dass die Zusage der Bundesärztekammer steht und die Verbände nun den aktuellen Stand der GOÄ, insbesondere die Leistungslegenden und -bewertungen erhalten. Die Fachverbände müssen nachvollziehen können, wie es zur Entscheidung des

BÄK-Vorstandes gekommen ist. Die Berufsverbände werden dann das Gesamtpaket analysieren und sich anschließend endgültig äußern. In diesem Kontext muss auch die Änderung des Paragrafenteils gesehen werden, den wir in der jetzigen Fassung nach wie vor ablehnen. Spät, aber nicht zu spät wird damit die Forderung der Allianz der Ärzteverbände und des Deutschen Hausärzteverbandes auf dem außerordentlichen Deutschen Ärztetag vom 23. Januar 2016 für Nachverhandlungen erfüllt. Dort wurde dieser Antrag knapp mit 109 zu 98 Stimmen abgelehnt. Der SpiFa steht weiter zur notwendigen Anpassung der alten GOÄ in Bezug auf die Leistungslegenden und -bewertungen. Für diese Anpassungen bieten wir die Expertise und den Sachverstand der Verbände an. Eine Veränderung der Bundesärzteordnung sowie des Paragrafenteils ist nicht notwendig.“ m Quelle: Pressemitteilung Spitzenverband Deutscher Fachärzte, 18. März 2016

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BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Meine Ziele als Erster Vorsitzender des BDRh Die ersten 100 Tage sind schnell und intensiv verstrichen. Edmund Edelmann, Jörn Kekow, Thomas Karger, Frau Rautenstrauch und dem Team der Rheuma-Akademie sei besonders gedankt, mich in die Aufgabe des Vorstandsvorsitzenden einfühlsam hineingeführt zu haben.

Das neue Vorstandsteam mit bewährten Persönlichkeiten, die Sie alle kennen, hat sich „zusammengerauft“, inhaltlich/ strategisch abgestimmt und freut sich, Ihnen ein anregendes Programm für die Amtsperiode präsentieren zu können.

Die Ziele  „Voneinander lernen, vernetzt denken, professioneller arbeiten“ – dieses Motto oder diese grundsätzliche Handlungsmaxime ist mir besonders wichtig!  Die Rolle der Landesverbände in der föderalen Struktur unseres Vereins ist maßgebend. Wir werden zukünftig noch besser als kleiner feiner Berufsverband agieren, wenn wir uns besser kennenlernen.  Auf dem 11. BDRh-Kongress wird daher jedem Landesverband (LV) in einem klaren Präsentationsformat die Chance zur Eigendarstellung gegeben: Fotos der Vorstände, Anzahl der Praxen, Anzahl der Ambulanzen, Anzahl der Rheumakliniken, laufende Projekte, Organisationsgrad.

Eine weitere Unterstützung unsererseits besteht darin, dass jeder LV auf der Website des BDRh einen eigenen Bereich zugeteilt bekommt, und zwar nach dem Vorbild des LV Bayern. Regionale Nachrichten/News und Termine können dort abgerufen werden.  Wir werden versuchen, eine eigene Management-Gesellschaft zu gründen. Einen ersten Anlauf gab es vor mehreren Jahren. Die Aufgaben der Gesellschaft werden wir Ihnen später präsentieren und möglicherweise mit der Bitte und einem Anforderungsprofil eines Geschäftsführers an Sie herantreten, den Sie geeignet halten, auf Honorarbasis unser Geschäftsführer zu werden.

Dr. med. Ludwig Kalthoff

gefragt. Auch wir können uns im Umgang mit unseren Patienten und Mitarbeitern weiterbilden. Was ich damit meine ist, noch mehr zu lernen, unserem Gegenüber in unseren vielen Gesprächen und Situationen gelassener und noch freundlicher in Augenhöhe zu begegnen. Dazu dient anlässlich unseres BDRh-Kongresses als Auftakt das Expertengesprächs am Samstag Morgen von Frau Carla Ujma. Alle sind herzlichst eingeladen.

Alleine werde ich – genau so wenig wie der Vorstand – diese Herausforderungen nicht bewältigen können, weshalb ich um eine kollegiale Vernetzung von Meinungen und Lösungen und Unterstützung bitte. Ich werde alles tun, unseren Berufsverband weiter zu einem „kleinen feinen“ und anerkannten Verband auszubauen.

Mit kollegialen Grüßen  Unsere eigenen Fähigkeiten werden täglich von der fachlichen, im Besonderen jedoch von der menschlichen Seite

www.bdrh.de

Ludwig Kalthoff

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Versorgungslandschaft Rheuma: Auf einem guten Weg! Ein gemeinsames Versorgungskonzept der Hausärzte und Rheumatologen

Neuer Vertrag mit spectrumK Ende letzten Jahres wurde bereits der Integrierte Versorgungsvertrag mit spectrumK unterschrieben, einem Gesundheitsdienstleister vor allem für zahlreiche Betriebskrankenkassen. Vertragspartner von spectrumK waren die Versorgungslandschaft Rheuma GmbH (VLR), paritätisch geführt von der Pro Versorgung AG, einer Gesellschaft der Hausärzteverbandsgruppe, und dem BDRh. Analog dem TK-Vertrag handelt es sich um einen Vollversorgungsvertrag. Im Unterschied zum TK- und auch dem BARMER GEK-Vertrag ist allerdings a priori ein bundesweites Roll-out vorgesehen. Es handelt sich also um einen Rahmenvertrag, dem nicht nur die Betriebskrankenkassen, sondern jede andere Krankenkasse beitreten kann.

Im Rahmen der Qualitätssicherung des Vertrags und auch in einzelnen Leistungen werden im Vergleich zum TK-Vertrag gesonderte Schwerpunkte gesetzt. Therapeutische Gelenkinjektionen sind analog dem BARMER GEKVertrag Teil der Leistungslegenden, nicht jedoch die osteologische Diagnostik.

Inhaltlich sind damit eine Vielzahl von Leistungen zum TK- und BARMER GEK-Vertrag deckungsgleich (siehe die

spectrumK spectrumK, mit Sitz in Berlin und Essen, entstand als Gemeinschaftsunternehmen aus 137 Betriebskrankenkassen und acht BKK Landesverbänden.

Ursprünglich konzipiert als Einkaufsgemeinschaft entwickelte sich spectrumK in kurzer Zeit zum führenden Gesundheitsdienstleister für gesetzliche Kranken- und Pflegekassen. Inzwischen verfügt das Unternehmen über eine breite Produktpalette mit Kernkompetenzen in den Bereichen Versorgung, Rechtsberatung und Verträge sowie Beschaffung und Pflege. Darüber hinaus bietet spectrumK umfassende Unterstützung bei der Erstellung von Datenanalysen bis hin zu speziellen IT-Lösungen sowie der Hilfs- und Arzneimittelbeschaffung.

www.bdrh.de

nachfolgende Übersicht der drei Verträge). Dies erleichtert in den Regionen, in denen bereits Verträge mit der TK und der BARMER GEK geschlossen wurden, das Zurechtfinden im spectrumK-Vertrag und die Abrechnung für die eingeschriebenen Versicherten erheblich.

Geplant ist als Beginn für die Teilnahme der Versicherten, also ab dem eine Patienteneinschreibung möglich ist, der 01.07.2016.

Eine „Voranmeldung“ zur Teilnahme der Rheumatologen und Hausärzte kann bereits heute abgegeben werden. Herunterladbar ist die Voranmeldung unter www.bdrh.de/fileadmin/ redaktion/Vetraege/spectrumk-VLR/2016_02_12_Registrierung _spectrumK_final.pdf. Es ist allerdings noch unklar, welche und wieviele Betriebskrankenkassen diesem Vertrag zu welchem Zeitpunkt beitreten werden.

Eine Voraussetzung für den Vertragsstart in der einzelnen KVRegion wird die jeweils erfolgte KV-bezogene Einigung über die Bereinigung dieses Vollversorgungsvertrags sein. Diese Verhandlungen werden in 17 Kassenärztlichen Vereinigungen durch die jeweiligen Landesverbände der Betriebskrankenkassen geführt.

Bereinigungsverhandlungen führen nicht selten zu Schiedsverfahren, sodass auch einzelne BKKs sich erst nach und nach für den Versorgungsvertrag entscheiden und der Start in die IVVersorgung mit den verschiedenen BKKs sich daher absehbar nicht sofort zum 01.07. vollziehen wird. Die VLR wird Sie zeitnah über den Start des Vertrages in den einzelnen KV-Regionen und über die Teilnahme der BKKen informieren.

Wichtig: Wir Rheumatologen können jedoch durch eine frühzeitige Voranmeldung unsere Bereitschaft zur Vertragsteilnahme signalisieren. Diese ist zunächst unverbindlich und wird erst nach Klärung der Teilnahme der BKKen durch Sie verbindlich erklärt.

Entwicklung des Versorgungsvertrags mit der TK Analyse der teilnehmenden Praxen/Kliniken Der TK-Vertrag ist bisher für Nordrhein und Bayern geschlossen. Nach einem anfänglichen etwas holprigen Start mit überraschend initial geringen Teilnehmerzahlen am TK-Vollversorgungsvertrag nahm der Vertrag von Seiten der Zahl der teilnehmenden Rheumatologen wie der Patienteneinschreibung

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zunehmend an Fahrt auf und zeigt einen exponentiellen Anstieg der Patienteneinschreibung. Mit inzwischen mehr als 5.000 eingeschriebenen Patienten hat der Vertrag bereits eine beachtliche Versorgungsbreite erreicht.

In Nordrhein nehmen inzwischen 19 Rheumatologen, 4 Kliniken (1 pädiatrische Klinik), in Bayern 34 Rheumatologen und 1 (pädiatrische) Klinik am Vertrag teil. Tendenz in beiden Bundesländern: steigend!

Bisher sind von den 53 teilnehmenden Rheumatologen nur 4 in Bayern und 11 in Nordrhein in einer Einzelpraxis organisiert. 37 teilnehmende Rheumatologen sind in Gemeinschaftspraxen organisiert. Die zum Start des Vertrages etwas aufwändigere Praxisorganisation mit Umstellung von einer KV-Abrechnung in die des IV-Vertrages wird zumindest in Bayern von größeren rheumatologischen Einrichtungen etwas schneller vollzogen.

Unzureichend ist bisher die Teilnahme der rheumatologischen Kliniken am Vertrag. Sie hinken den großen pädiatrischen Kliniken deutlich nach, die sowohl in Bayern als auch in Nordrhein rasch die Chance auf eine bessere, qualitätsorientierte und deutlich höher dotierte Versorgung wahrgenommen haben.

Vergütungssituation Der TK-Vertrag dürfte im Jahre 2015 in der Vergütungssumme die 1 Million-Euro-Grenze (Fach- und Hausärzte zusammengenommen) überschritten haben. Erfreulich für die Vertragsteilnehmer ist die rasche Abwicklung der Zahlung im Vergleich zum KV-System. Anstelle von mindestens 3 ½ Monaten müssen Vertragsteilnehmer nur 2 Monate auf ihr Geld nach Abgabe der Abrechnung warten.

Das wirtschaftliche Ziel, nämlich eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Übrigen über der des KV-Systems liegt, wurde erreicht.

Damit reihen sich die Versorgungsverträge der Versorgungslandschaft Rheuma in die Vergütungssystematik der erfolgreichen Selektivverträge nach § 73b SGB V der Hausärzte und nach § 73c SGB V der Fachärzte in BadenWürttemberg ein.

Die Bereinigung: In Bayern erfolgt sie fallbezogen im Topf der Rheumatologen zum Fallwert im KV-System. Damit bleibt das Honorarplus im TK-Vollversorgungsvertrag zu 100 % ein Honorarplus. In Nordrhein wird der Vertrag noch im Schiedsamt verhandelt.

Entwicklung des Versorgungsvertrags mit der BARMER GEK Wirtschaftliche Auswertungen für den add-on BARMER GEKVertrag, der im Oktober 2015 in Mecklenburg-Vorpommern, Hessen und Sachsen startete, liegen noch nicht vor. Die analoge Vertragsstruktur dürfte eine ähnliche wirtschaftliche Entwicklung wie im TK-Vertrag bedingen.

Auch im BARMER GEK-Vertrag zeigen sich massiv ansteigende Teilnehmerzahlen von inzwischen mehr als 1.400 Patienten.

Hier sind die Kollegen in Mecklenburg-Vorpommern (MVP) Vorreiter. Bereits 70 % der fachärztlichen Rheumatologen in MVP nehmen am Vertrag teil und schlossen bisher mehr als 1.000 Patienten ein. Die sächsischen Rheumatologen (Einschluss von 13 Patienten) sind aufgerufen, die gebotene Chance nicht ungenutzt verstreichen zu lassen.

Verbesserte Versorgungsqualität Pay for Performance: Die Verbesserung der Versorgungsqualität ist das zentrale Anliegen der Vollversorgungsverträge der Versorgungslandschaft Rheuma. Ein wichtiger Baustein ist die Frühdiagnostik.

Das Ziel der Öffnung der Praxen und Ambulanzen für Erstvorstellungen wurde im TK-Vertrag sehr schnell erreicht. Bereits im 2. Abrechnungsquartal lag die Quote der Erstvorstellungen im Mittel bei sehr guten 25 % der Behandlungsfälle. Erstvorstellungen werden im TK-Vertrag und im BARMER GEK-Vertrag durch eine gesonderte Vergütung (s. Übersicht unten) und die Vertragsvereinbarung von Wartezeiten von nicht mehr als 14 Tagen gefördert.

Es gilt die 14 Tages-Regel: möglichst strukturierte Zuweisung vom Hausarzt ab Symptombeginn innerhalb von 14 Tagen bis spätestens 6 Wochen, Wartezeit beim Rheumatologen nicht länger als 14 Tage, strukturierter Arztbrief an den Hausarzt innerhalb von 14 Tagen.

Dies und eine streng leistungsorientierte Vergütung nach den Vorgaben von Treat-to-target, Tight-control, Förderung der Patientenschulung (StruPi-RA), Förderung der Delegation an die Rheumatologische Fachassistenz, Förderung der Diagnostik und Behandlung von Komorbiditäten, der sonografischen Diagnostik mit Powerdoppler, der Transition, der osteologischen Diagnostik, tragen absehbar zu einer erheblichen Qualitätsverbesserung in der Versorgung bei.

Die gezielte Diagnostik und Behandlung von Komorbiditäten (ca. 300 Morbi-RSA relevante Diagnosen) und die hieran gekoppelte gesonderte Vergütung (die den deutlichen ärztlichen 

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und organisatorischen Mehraufwand bei diesen Patienten abdeckt) ist auch ein Teil der Refinanzierung der Verträge auf Kassenseite. Mit einem Anteil der kodierten Komorbiditäten von ca. 30 % liegt allerdings die Mehrzahl der Vertragsteilnehmer noch unter der Quote, die bei entsprechender Diagnostik und Right-coding eher bei 60 bis 70 % der Behandlungsfälle sein dürfte.

Handlungsbedarf Eine positive Lernkurve, aber auch ein praxisbezogener Mehraufwand an Diagnostik und Behandlung ist hier erforderlich. Ein größeres Augenmerk auf die häufigen Komorbiditäten wie KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Osteoporose, Spinalstenose, Sekundärarthrose etc. trägt absehbar zu einer Versorgungsverbesserung bei, zu einer Verringerung der Schwere der Morbidität und zu einer Abnahme der Mortalität.

Die aktuell zur Verfügung stehende Abrechnungssoftware unterstützt die komplexe Kodierung der Komorbiditäten bisher nur unzureichend. Das VLR-Team ist daran für Abhilfe zu sorgen.

Fazit Das erste komplette Jahr der Umsetzung des IVVertrag mit der TK in Bayern und Nordrhein kann als großer Erfolg betrachtet werden. Gleiches gilt bereits nach fünf Monaten für den Vertrag mit der BARMER GEK bezüglich des Landes MecklenburgVorpommern. Gelingt die bundesweite Etablierung des Vollversorgungsvertrags mit spectrumK, und damit mit einer Vielzahl von Betriebskrankenkassen, können wir von einem einzigartigen Vorzeigeprojekt der Versorgungslandschaft Rheuma in Deutschland sprechen.

Deshalb richtet sich unser Appell an die Kolleginnen und Kollegen, wie aber auch an die Hausärzte, die gegebenen Chancen für eine existenzielle und wirtschaftliche Sicherung unserer Praxen und Zukunft wahrzunehmen!

Integrierte Versorgung Foren (IV-Foren): eine gemeinsame Fortbildung mit und für Hausärzte Ein wesentliches Anliegen der Versorgungsverträge ist die bessere und strukturierte Kommunikation zwischen Hausärzten und Rheumatologen/pädiatrischen Rheumatologen.

www.bdrh.de

Im TK-Vertrag wurden für den fachlichen Austausch sogenannte IV-Foren vorgesehen. Ziel der IV-Foren ist: – die Kommunikation über den IV-Vertrag, – die Entwicklung von Strategien für einen schnelleren Zugang der Patienten zum Rheumatologen, – eine effektivere Kommunikation zwischen Hausärzten und Rheumatologen, – die Diskussion von Problemfällen, – aber auch die umfassende Information der Hausärzte über verschiedene chronisch-entzündliche Rheumaformen mit dem Ziel einer gezielteren früheren Zuweisung und einer kompetenteren Mitbetreuung in der Langzeitbehandlung.

Hierfür wurden von einem Team von Hausärzten und Rheumatologen/pädiatrischen Rheumatologen (Dr. Abbushi und Dr. Funken für die Hausärzte, Prof. Krüger, Prof. Specker, Dr. Edelmann für die Rheumatologen, Prof. Horneff für die pädiatrischen Rheumatologen), Vorträge zu folgenden Themen erstellt: Diagnostik und Therapie – – – – – –

der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasis-Arthritis, der peripheren und axialen Spondyloarthritiden, der Kollagenosen, der Vaskulitiden und der juvenilen idiopathischen Arthritis.

Diese Vorträge werden laufend an aktuelle diagnostische und therapeutische Entwicklungen angepasst und dienen als Vorlage für lokale IV-Foren, die von einem hausärztlichen Moderator und dem lokalen Rheumatologen geleitet werden. Die Veranstaltungen sollen entweder vom Hausarzt oder vom Rheumatologen initiiert und durchgeführt werden. Die organisatorische Unterstützung erfolgt durch die VLR GmbH. Die Vergütung beträgt jeweils 300 Euro für den Rheumatologen/pädiatrischen Rheumatologen und den hausärztlichen Moderator. Das IV-Forenkonzept sowie die Veranstaltungen werden finanziell gegenüber der VLR derzeit durch die Firmen AbbVie, Roche, Janssen-Cilag und MSD unterstützt. Die Firmen können die regionalen Veranstaltungen bei den Hausärzten bewerben und einen Stand bei der lokalen Veranstaltung aufbauen. Die Firmenmitarbeiter dürfen jedoch nicht an den IVForen selbst teilnehmen.

Dieses Sponsoring ermöglichte unsere Vertragsvereinbarung mit der TK bezüglich der Entwicklung und Etablierung von IV-Foren. Die Teilnahme von mehreren Firmen am Sponsoring und der oben skizzierte Ablauf der IV-Foren gewährleisten sowohl die Einhaltung des VFA-Kodex als auch die Einhaltung der Richtlinien der Ärztekammern.

BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Alle Vertragsteilnehmer am TK-Vertrag, Hausärzte wie Rheumatologen/pädiatrische Rheumatologen sind aufgerufen, die große Chance einer besseren Zusammenarbeit über die Abhaltung von IV-Foren zu nutzen. Nähere Informationen erhalten Sie bei der VLR!

Übersicht Abrechnungshinweise zu den Versorgungsverträgen Abrechnung der Komorbidität nach den Leistungsziffern BBP1 und BBP2 in den Verträgen mit der TK und BARMER GEK: Es ist darauf zu achten, dass nicht nur die richtige ICD10, der in der Anlage 3 Anhang Folgeerkrankung aufgeführten Komorbidität in der Abrechnungssoftware Praxis4More von CoKom als Diagnose bzw. als Dauerdiagnose kodiert wird, sondern auch unter den Leistungen, die Leistung BBP angeklickt wird.

Dies ist bei der 1. Folgeerkrankung/Komorbidität, mit BBP1 in den Verträgen abgerechnet, zu beachten, nicht jedoch bei der Diagnosekodierung einer 2. oder 3. Folgeerkrankung nach dem entsprechenden Anhang. Ab der 2. Folgeerkrankung erfolgt bei der Abrechnung der Leistungen automatisch eine Zuordnung zur höher vergüteten BBP2.

Um bei der 2. Folgeerkrankung nicht Geld über eine versehentlich falsche Kodierung zu verlieren, ist es bei der derzeit zur Verfügung stehenden Abrechnungssoftware unbedingt erforderlich, exakt die ICD-10-Kodierungen der Liste in dem Anhang Folgeerkrankungen einzuhalten.

Eine Fehlermeldung wie bei falscher Kodierung von BBP1 gibt es bei BBP2 in der Software CoKom leider nicht.

Aktuelle Erfolgszahlen und Fakten: TK-Vertrag in den Bereichen Bayern und Nordrhein Stand: Ende Ende Dezember 2015 März 2016 Rheumatologen 46 53 467 470 Hausärzte Patienten 4.013 5.183 BARMER GEK-Vertrag in den Bereichen Mecklenburg-Vorpommern, Hessen und Sachsen Ende Ende Stand: Dezember 2015 März 2016 Rheumatologen 15 18 Hausärzte 131 136 Patienten 459 1.451 Die Abrechenbarkeit dieser Leistungspositionen ist erst beim zweiten Arzt-Patientenkontakt im Quartal möglich. Dies ist beim Abrechnungsdatum der Leistungen zu beachten. Eine Ausnahme stellt die Abrechnung der BBP dar. Hier erfolgt eine Vergütung der Leistung (unter der Voraussetzung eines 2. ArztPatientenkontakts im Quartal) auch wenn die Leistung bereits beim ersten Arzt-Patientenkontakt eingetragen wurde. Diese Ausnahme trifft jedoch nicht für die Abrechnung der Grundpauschale und der Dokumentationspauschale zu.

Nicole Richter Geschäftsführerin VLR GmbH Dr. med. Edmund Edelmann Geschäftsführer VLR GmbH

Eine Hilfe im Praxisalltag ist eine diagnosebezogene Übersicht, die auf der BDRh-Homepage beim TK-Vertrag unter Hilfestellung für anrechenbare Diagnosen heruntergeladen werden kann: www.bdrh.de/fileadmin/redaktion/Vetraege/VLR/Liste_ abrechenbare_Diagnosen_TK_IV-Vertrag_VLR.pdf Abrechnung der Erstvorstellung mit der Leistungsposition 0002 im TK-Vertrag: Abzurechnen beim ersten Arzt-Patientenkontakt eines Patienten mit chronisch-entzündlicher Rheumaform bzw. mit V.a. eine chronisch-entzündliche Rheumaform gemäß Anhang Einschlussdiagnosen. Eine zeitgleiche Abrechenbarkeit der Leistungsposition 0000 = Grundpauschale, Z5 = Dokumentation, BBP = Folgeerkrankung oder Komorbidität ist nicht möglich.

Bei Fragen steht Ihnen der Kundenservice der VLR zur Verfügung: Versorgungslandschaft Rheuma GmbH Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 Köln Tel. 02203/57561250 Fax 02203/57561255 info@versorgungslandschaften.de Servicezeiten: Mo.-Fr. 09.00-17.00 Uhr Frau Ulrike Erstling (BDRh): 0170/9952558

14 Antikorruptionsgesetz

Die Unterstützung von Fortbildungen für die rheumatologische Fachassistenz Nicht nur die ärztliche Fortbildung wird von der Industrie finanziell unterstützt, sondern auch die Weiterbildung des nichtärztlichen Fachpersonals. So bezahlen die Firmen beispielsweise den halben Teilnehmerpreis der von der Rheumatologische Fortbildungsakademie zertifizierten Rheumatologischen Fachassistenz (im Folgenden: RFA). Unabhängig davon gibt es eine zunehmende Zahl an Fortbildungen, die von der Industrie organisiert werden. Diese sind dann kostenfrei. Insbesondere vor dem Hintergrund des geplanten Korruptionsrechts für alle Heilberufe stellt sich die Frage, inwieweit dieses Vorgehen zulässig ist.

Rechtlicher Ausgangspunkt Zunächst ist festzuhalten, dass die Einführung des neuen Antikorruptionsparagrafen § 299a StGB-E keine neue materielle Rechtslage schafft. Die Strafbarkeit wird sich voraussichtlich an dem bestehenden Berufsrecht und Wettbewerbsrecht orientieren. Entsprechende Verstöße gegen diese Rechtsinstitute werden jedoch zukünftig nicht nur berufs- oder wettbewerbsrechtlich sanktioniert, sondern sollen auch eine Geldoder Freiheitstrafe nach sich ziehen. Dabei findet das Strafrecht auch auf das nichtärztliche Fachpersonal, z. B. die RFA, direkte Anwendung.

Für die Beurteilung der finanziellen Förderung von Fortbildungsveranstaltungen bedeutet dies, dass auf die bislang geltende Rechtslage zurückgegriffen werden kann. Einschlägig ist § 32 Abs. 2 der Musterberufsordnung für Ärzte bzw. die jeweiligen Landesberufsordnungen:

„Die Annahme von geldwerten Vorteilen in angemessener Höhe ist nicht berufswidrig, sofern diese ausschließlich für berufsbezogene Fortbildung verwendet werden. Der für die Teilnahme an einer wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltung gewährte Vorteil ist unangemessen, wenn er über die notwendigen Reisekosten und Tagungsgebühren hinausgeht.“ Dabei werden interne Fortbildungsveranstaltungen der Industrie, d. h. eigene berufsbezogene Fortbildungsveranstaltungen, die sich insbesondere mit ihren eigenen Forschungsgebieten, Arzneimitteln und deren Indikationen befassen und berufsbezogene Veranstaltungen dritter Veranstalter (externe Fortbildungsveranstaltung) unterschieden (vgl. auch § 20 Abs. 1 und 4 des Kodex der Freiwilligen Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie).

RA Christian Koller

Externe Fortbildungsveranstaltung Die Einladung von RFA zu externen Fortbildungsveranstaltungen, z. B. der Rheuma-Akademie, darf sich nur auf angemessene Reisekosten, notwendige Übernachtungskosten sowie die durch den Dritten erhobenen Teilnahmegebühren erstrecken. Voraussetzung ist, dass bei diesen Veranstaltungen der wissenschaftliche Charakter eindeutig im Vordergrund steht und ein sachliches Interesse des Unternehmens an der Teilnahme besteht.

Ein sachliches Interesse wiederum ist gegeben, wenn bei der Veranstaltung sowohl ein Bezug zum Tätigkeitsgebiet des unterstützenden Unternehmens (z. B. das Indikationsgebiet der von dem Unternehmen hergestellten Arzneimittel sind Gegenstand der Fortbildung) als auch zum Fachgebiet der RFA vorliegt.

Zulässig sind damit die Übernahme der Bahn- und Flugtickets (Economy-Class), die Übernahme von sonstigen Reisekosten (beispielsweise öffentliche Verkehrsmittel, Taxifahrten), die Übernahme der für die Teilnahme an der Veranstaltung notwendigen Übernachtungskosten in angemessener Höhe sowie die vollständige oder anteilige Übernahme der Teilnahmegebühren. 

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16 Hingegen dürfen (Begleit-)Unterhaltungsprogramme von den unterstützenden Unternehmen weder direkt noch indirekt unterstützt werden.

– kommerziell werbende Aussagen auf Einladungen und Programmheften werden eindeutig als Anzeigen kenntlich gemacht.

Interne Fortbildungsveranstaltung

Sind diese Voraussetzungen gegeben, so handeln weder der Arzt noch die RFA berufswidrig. Damit wird es auch in Zukunft wohl an einem Anknüpfungspunkt für eine Straftat fehlen. m

Führt ein Unternehmen eine eigene Veranstaltung kostenfrei durch, so gilt grundsätzlich für die Übernahme von Bewirtung, Reisekosten und Unterbringung dasselbe wie bei externen Veranstaltungen. Es müssen aber folgende Voraussetzungen an den Inhalt der Veranstaltung gegeben sein: – Der berufsbezogene wissenschaftliche Charakter muss eindeutig im Vordergrund stehen, – Art, Inhalt und Präsentation der Veranstaltung werden von einem ärztlichen Veranstalter vorgegeben und

Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft Rindermarkt 3 und 4 80331 München Tel. 089/18944320 Fax 089/18944333 christian.koller@tacke-krafft.de

Sie fragen – Experten antworten Ein Service von WORTREICH für die Leser der „Rheuma Management“

Thema: Medizinische Kooperationsgemeinschaft

Ein Service für BDRh-Mitglieder

Frage: Ich bin Orthopäde mit dem Schwerpunkt Rheumatologie.

Wie kann ich mit Physiotherapeuten zusammenarbeiten, ohne mit dem Berufsrecht in Konflikt zu treten?

Antwort: Eine Zusammenarbeit zwischen Ihnen und Physiotherapeuten käme unter dem Dach einer Medizinischen Kooperationsgemeinschaft gemäß § 23b Musterberufsordnung in Betracht.

Nach dieser Vorschrift ist ein Zusammenschluss mit anderen Gesundheitsberufen in der Weise erlaubt, dass diese in ihrer Verbindung mit dem Arzt einen gleichgerichteten oder integrierenden diagnostischen oder therapeutischen Zweck bei der Heilbehandlung, auch auf dem Gebiete der Prävention und Rehabilitation, durch räumlich nahes und koordiniertes Zusammenwirken aller beteiligten Berufsangehörigen erfüllen können. Die Berufsordnung stellt hier aber einige Voraussetzungen auf, die zwingend beachtet

werden müssen, z. B. der Grundsatz der freien Therapeutenwahl oder die Trennung der VerantwortungsbereiRA Christian Koller che. Zudem darf das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt nicht verletzt werden. Für die Gründung ist ein schriftlicher Gesellschaftsvertrag notwendig, der in den meisten Bundesländern der Landesärztekammer zur Prüfung vorgelegt werden muss. m

Kontaktadresse: Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

Sie möchten rechtliche Fragen beantwortet haben, z. B. zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Arzthaftung oder Kündigungen, Mietproblemen, Kooperationen. Mailen Sie uns, wir leiten die Fragen weiter: info@wortreich-gik.de.

Nicht alle Fragen/Antworten können publiziert werden. Die Expertenantworten ersetzen keine möglicherweise notwendige Rechtsberatung.

Einhefter Medac Leflunomid

Einhefter Medac metex PEN

19 Initiative Rheuma Preis

Jetzt um RheumaPreis 2016 bewerben Berufstätige, Studierende und Auszubildende mit Rheuma können sich auch in diesem Jahr wieder für den RheumaPreis bewerben. Die Initiative RheumaPreis zeichnet 2016 bereits zum achten Mal kreative Lösungen für die berufliche Integration von Menschen mit chronisch-rheumatischen Erkrankungen aus. Nach wie vor besteht hier Handlungsbedarf und die Initiative RheumaPreis hat sich mit der Preisverleihung zum Ziel gesetzt, zum Wandel der öffentlichen Wahrnehmung beizutragen. Darüber hinaus fordert die Initiative in einem „Call to Action“ Entscheider aus Politik, Wirtschaft und Gesundheitswesen auf, aktiv an einer Verbesserung der beruflichen Chancen von Betroffenen mitzuwirken.

Call to Action: 10-Punkte-Plan vorgelegt Die Teilhabe chronisch Erkrankter am Arbeitsleben bildet eine wesentliche Voraussetzung für ein selbstbestimmtes Leben. In den letzten Jahren hat sich die Integration von Menschen mit Behinderungen hierzulande durchaus verbessert – nie zuvor waren so viele erwerbstätig wie 2015. Dies ist jedoch weniger einer erhöhten Einstellungsbereitschaft der Unternehmen, sondern eher dem demografischen Wandel geschuldet. Die meisten Betroffenen erhalten erst im Laufe ihres Berufslebens, z. B. durch eine chronisch-rheumatische Erkrankung, einen Behindertenausweis und werden nicht bereits mit diesem eingestellt. Mehr als 50 % der 3,3 Millionen Menschen mit Behinderung im erwerbsfähigen Alter in Deutschland sind arbeitslos. Bei der beruflichen Integration solcher Menschen besteht also noch dringender Handlungsbedarf.

Insbesondere bei Rheuma lässt sich dies an aktuellen Zahlen ablesen. So scheiden 5 % der Berufstätigen in den ersten zwei Jahren nach der Diagnose aus dem Arbeitsleben aus. Nach zwei bis fünf Jahren sind es bereits 10 %. Um diese Bilanz nachhaltig zu verbessern, müssen neue Ansätze und Lösungen entwickelt

werden. Die Förderung der beruflichen Einbindung von Menschen mit Rheuma ist das Ziel der Initiative RheumaPreis, in der sich 13 Partner, darunter der DGRh und BDRh, die Deutsche Rheuma-Liga, andere Selbsthilfegruppen und Verbände, sowie das Unternehmen AbbVie engagieren.

Die Beschäftigungsfähigkeit von Rheumatikern zu erhalten, muss ein zentrales Anliegen von Politik und Unternehmen werden. Mit dieser und neun weiteren Forderungen wenden sich die Mitglieder der Initiative RheumaPreis in einem „Call to Action“ an Akteure in Politik, Wirtschaft und Gesundheitswesen. Mit dem 10-Punkte-Plan wird das Ziel verfolgt, die Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen mit rheumatischen Erkrankungen zu erleichtern und einen nachhaltigen Wandel in der öffentlichen Wahrnehmung anzustoßen.

Der Fokus liegt dabei auf den Fähigkeiten und dem Know-how der rheumatisch Erkrankten. m

Wer mit Rheuma berufstätig ist und dazu beitragen will, dass positive Beispiele erfolgreicher Integration öffentlich werden und sich ein offener Umgang mit Rheuma in der Arbeitswelt etabliert, kann sich bis zum 30. Juni 2016 per Post oder online unter www.rheumapreis.de bewerben.

Auf dieser Webseite können auch die Bewerbungsunterlagen und -modalitäten heruntergeladen werden. Die Preisträger erhalten ein Preisgeld in Höhe von 3.000 Euro. Ihre Arbeitgeber werden mit einer Auszeichnung für besonderes Engagement für Arbeitnehmer mit Rheuma geehrt. Die RheumaPreis-Träger des Jahres 2016 werden im Herbst bekannt gegeben.

Quelle: Pressemitteilung Initiative RheumaPreis, AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 14. März 2016

Kompakt

Auch 2016 zeichnet die Initiative RheumaPreis wieder Arbeitnehmer und ihre Arbeitgeber aus, die gemeinsam Lösungen für eine Berufstätigkeit mit Rheuma gefunden haben. Ab sofort kann jeder, der an entzündlichem Rheuma erkrankt ist, seine Bewerbungen einreichen. Ob allein oder im Team, als Angestellter oder selbständig, in Ausbildung oder Studium – jeder ist eingeladen. Der RheumaPreis soll Arbeitnehmern mit Rheuma Mut machen, sich den Herausforderungen der Arbeitswelt zu stellen und Arbeitgeber ermuntern, sich mit dem Thema „Rheuma am Arbeitsplatz“ auseinanderzusetzen. Das Ziel sollte sein, dass mehr Rheumakranke eingestellt werden und sich eine konstruktive Kooperation zwischen Arbeitnehmern und -gebern durchsetzt, um so den Gewinn für beide Seiten zu erhöhen.

20 Kolumne „Berlin intern“

Sind wir Ärzte nicht mehr konsensfähig?

Was ist los mit der deutschen Ärzteschaft? Sind wir nun nicht einmal mehr in der Lage, unsere eigenen Leistungen zu beschreiben und mit vernünftigen Preisen zu versehen? Nach einem ordentlichen Deutschen Ärztetag zu diesem Thema und einem weiteren – ziemlich teuren – außerordentlichen Deutschen Ärztetag mit dem Ziel letzte Differenzen auszuräumen, ist man von einer Einigung und einem angemessen geschlossenen Auftritt der Ärzteschaft in eigener Sache weiter entfernt denn je.

Nun hat auch der ärztliche Verhandlungsführer der neuen GOÄ, Dr. Theodor Windhorst, Vizepräsident und Vorsitzender des GOÄ-Ausschusses der Bundesärztekammer (BÄK), entnervt das Handtuch geworfen und auch die Position des BÄK-Präsidenten und obersten Repräsentanten der deutschen Ärzteschaft, Prof.

Dr. Frank Ulrich Montgomery, wackelt bereits.

hin mit sofortiger Wirkung seine Funktionen in Sachen GOÄ niedergelegt. „Für mich sind die Voraussetzungen für einen fairen Leistungsausgleich in der neuen GOÄ nicht mehr gegeben“, erklärte er. Hinter dieser Aussage verbirgt sich die schlichte Erkenntnis, dass es offenbar unmöglich ist, die divergierenden Interessen verschiedener ärztlicher Fachgruppen in Form einer gemeinsamen Gebührenordnung unter einen Hut zu bringen. Letztlich geht es dabei um nichts anderes als um eine gerechte Verteilung des gemeinsam politisch ausgehandelten „Honorarkuchens“ unter den verschiedenen Fachgruppen.

Noch vor wenigen Wochen freuten sich auf dem PKV-Abend in Berlin Dr. Volker Leienbach, Verbandsdirektor des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen (PKV), und Ärztepräsident Montgomery gemeinsam über den Fortschritt der neuen GOÄ. EndKann es wirklich wahr sein, dass lich, betonten beide, hätte man die egoistische Durchsetzung von sich bei allen Punkten auf einen Partikularinteressen das gemeinKonsens einigen können. Nach same öffentliche und politische Jahrzehnten ohne Reform stehe Dr. med. Erich Schröder Auftreten eines angesehenen der neuen Gebührenordnung für Arzt und Journalist, Geschäftsführer der akademischen Berufsstands verÄrzte also nichts mehr im Weg. Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft hindert? Und das ausgerechnet Dann kam unerwartet die AbmbH und des Kollegiums Medizin und in einer für diesen Berufsstand lehnung der Vorlage zur neuen Recht sowie Gastwissenschaftler an der so wichtigen Frage wie der eigeGOÄ durch den Vorstand der Charité Universitätsmedizin Berlin. nen Honorierung? Die meisten BÄK, da es „Unstimmigkeiten“ Bürger und Patienten dürften bei bei den Leistungslegenden gegeben habe. Eigentlich war geplant, dass der BÄK-Vorstand entsprechender sachgerechter Information Verständnis in dieser Sitzung das inzwischen über 700 Seiten lange dafür aufbringen, dass eine Jahrzehnte alte GebührenWerk absegnet und somit den Weg für eine offizielle ordnung einer Reform bedarf, auch mit angemessener Anpassung der Gebührensätze. Der aktuell öffentlich und Übergabe an das Ministerium frei macht. teilweise auch gerichtlich zelebrierte Sandkastenkrieg inSogleich fand sich auch eine ärztliche „Feuerwehr“ – nerhalb der Ärzteschaft ist dagegen auch für einen verstets bereit, noch zusätzliches Öl ins Feuer zu gießen: Die ständnisvollen Beobachter nicht mehr nachvollziehbar.

Delegiertenversammlung der Landesärztekammer (LÄK) Dem Ansehen des Arztberufes wird durch einen öffentHessen forderte erst einmal eine eingehende Analyse lichen Auftritt, der eher an einen zerstrittenen Kegelclub möglicher Veränderungen der gesamten neuen Gebüh- erinnert, unermesslicher Schaden zugefügt. Es wird Zeit, renordnung, detailliert und differenziert für alle Arztgrup- dass wir Ärzte einmal in den Spiegel schauen und unser pen im stationären und ambulanten Bereich, gegebenen- Bild in der Öffentlichkeit korrigieren. Ansonsten droht die falls durch ein externes Institut – wohl wissend, dass dies Beschädigung unseres wichtigsten Kapitals – des Vertraum mittelfristig kaum zu realisieren ist. Windhorst hat darauf- ens unserer Patienten.

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23 Datenschutz

Behandlungsfälle im Internet diskutieren Auch rheumatologische Behandlungsfälle werden im Internet diskutiert. Dies verlangt einen verantwortungsvollen Umgang mit Patientendaten im Rahmen der Gesetze. Als Konsequenz drohen Schadensersatzklagen und berufsgerichtliche Verfahren.

Soweit z. B. Fotos (Extremitäten) eines Patienten im Internet gepostet werden, weil sich der behandelnde Arzt über den Fall nicht sicher ist und deshalb um Beratung bittet, erfährt er in entsprechenden Foren nach kurzer Zeit zahlreiche Ratschläge und Hinweise. Diese sind zwar nicht immer einheitlich, im Regelfall spricht sich aber eine Mehrheit für eine bestimmte Diagnose und Therapie aus. Diese Möglichkeit einer ergänzenden Unterstützung wird insbesondere von jüngeren Ärzten zunehmend genutzt. Zeit und Geld für eine Überweisung an einen mitbehandelnden Rheumatologen können eingespart werden. Allerdings ist ein Ratschlag im Internet in haftungsrechtlicher Hinsicht im Gegensatz zu einer Zweitbegutachtung durch Überweisung nicht verbindlich.

Fraglich ist die Beachtung der Grenzen der ärztlichen Schweigepflicht. Selbstverständlich darf der Name des Patienten nicht veröffentlicht werden. Ins Internet gestellte Unterlagen sind streng daraufhin zu kontrollieren, ob nicht z. B. der Name des Patienten auftaucht. Selbst wenn dies alles beachtet wurde, kann es zu einer Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht kommen, soweit der Patient anhand von Merkmalen wiedererkannt wird. Wenn dazu der Name des behandelnden Rheumatologen bekannt ist, können möglicherweise Nachbarn oder Arbeitskollegen erkennen, um welchen Patienten es sich handelt. Insoweit droht eine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht gemäß § 203 StGB mit den darin beschriebenen Konsequenzen bis hin zur Freiheitsstrafe.

Passieren kann, dass sich der Ratgeber fachlich blamiert. So kann es vorkommen, dass sich im Laufe der Diskussion und nach Vorlage weiterer Befunde der Fall anders darstellt und die ersten Empfehlungen als peinlich empfunden werden. Soweit dieser Umstand im Internet erhalten bleibt, wirkt sich dies für den Arzt möglicherweise dauerhaft nachteilig aus.

Ein anderes Problem: unerlaubte Werbung im Sinne des Heilmittelwerbegesetzes (HWG). Hierunter fällt die absichtliche Werbung für Medikamente oder sonstige Behandlungen, und zwar getarnt als Kollegenrat des Herstellers eines Medikamentes. Nicht selten werden gutgläubige Rheumatologen dazu gebracht, „wissen-

schaftliche Gutachten“ zu posten, die auf Betreiben des Herstellers geschrieben wurden. Das HWG fasst den Begriff der Werbung sehr weit und bedroht eine irreführende Werbung nach § 14 mit Freiheitsstrafe.

Sollte sich ein Arzt an diesen Foren beteiligen wollen, hat er streng auf die ärztliche Schweigepflicht zu achten und sicherzustellen, dass niemand auf die Identität des Patienten schließen kann. Empfehlungen aus dem Internet sind nur dann zu folgen, wenn der behandelnde Arzt selbst davon überzeugt ist und nicht, weil eine Mehrheit in den Foren dahinter steht. Im Zweifel muss es bei einer entsprechenden Überweisung und Einholung einer Zweitmeinung bleiben. Eigene Patientengeschichten sollten nur dann in geschlossenen Foren gepostet werden, wenn an denen nachprüfbar nur Fachkollegen teilnehmen. Mit Kollegen und Patienten ist so respektvoll umzugehen, wie es ein echtes Konzil erfordert. m

Rechtsanwalt Jörg Hohmann Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel Hohmann Mangold und Partner Paul-Nevermann-Platz 5, 22765 Hamburg Tel. 040/3910697-0 Fax 040/3910697-10 www.gesundheitsrecht.com

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24 Deutsche Rheuma-Liga

Neue App Rheuma-Auszeit verfügbar Die Deutsche Rheuma-Liga hat die App „Rheuma-Auszeit“, ein von Experten zusammengestellter Alltagsbegleiter für Menschen mit rheumatischen Erkrankungen, entwickelt. Sie bietet Bewegungsanleitungen und praktische Empfehlungen zur Bewältigung von rheumatischen Schmerzen. Alle Übungen liegen auch als Audiodateien vor. Die Bewegungsübungen werden zusätzlich durch Fotos veranschaulicht. Die App ist kostenlos für iOS und Android erhältlich. Aktion Mensch hat das Projekt als Teil der Kampagne „Selbstbestimmt leben, Gesellschaft verändern“ gefördert.

Zum Thema Gesundheit und auch speziell zu Rheuma gibt es zwar bereits zahlreiche Angebote. In der Regel bieten diese jedoch Unterstützung bei der Dokumentation von Krankendaten, z. B. ein Schmerztagebuch oder ein Medikamenten-Management. „Die neue App zielt jedoch darauf ab, Betroffene im Alltag und im Umgang mit dem Rheumaschmerz zu unterstützen. Jederzeit abrufbar dient die App wie ein Erste-Hilfe-Kasten und alltäglicher Begleiter“, unterstreicht Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Präsidentin

der Deutschen Rheuma-Liga. Zur Auswahl stehen folgende Bereiche: progressive Muskelentspannung und passive Entspannung, Gedankenreisen, Bewegungstraining, Selbstmassage sowie Kälte- und Wärmebehandlungen. Rheumapatienten können einfach einen dieser Bereiche auswählen und sich mit der dazugehörigen Audiodatei durch die jeweiligen Übungen führen lassen.

An der Planung und Entwicklung dieses innovativen Angebots waren erfahrene Betroffene sowie Profis beteiligt. Die App kann kostenlos im Google Play Store oder im App Store heruntergeladen werden und ist derzeit für Smartphones, aber noch nicht für Tablet und iPad optimiert. m

Transitions-Projekt startet jetzt auch online durch Von Prof. Dr. Kirsten Minden und Martina Niewerth durchgeführte Studien des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums Berlin (DRFZ) belegen, dass jeder dritte von jährlich rund 2.500 rheumatisch erkrankten Jugendlichen mit anstehender Transition vom Kinder- zum Erwachsenenrheumatologen aufgrund der während dieses Übergangs vielfach auftretenden Probleme seine Behandlung abbricht.

Um dies zu verhindern, hat die Deutsche Rheuma-Liga Ende Januar 2016 im Rahmen ihres Transitions-Projektes unter www.mein-rheuma-wird-erwachsen.de eine neue Online-Plattform gestartet. Als interaktives Selbsthilfemodul aufgebaut, vereint der neue Webauftritt Informationen für einen reibungslosen Über-

gang. Gleichaltrige Rheumakranke fungieren dabei als Transition-Peers. In ihren Geschichten berichten sie, wie sie den Übergang erlebt haben.

Die zehn Transition-Peers stehen per WhatsApp, E-Mail oder telefonisch für Fragen zur Verfügung.

Betroffene Jugendliche können zudem ihre eigene Geschichte aufschreiben oder als Videobotschaft einsenden. Die gegenseitige Unterstützung ist ein zentraler Bestandteil des Transitions-Projektes. Dabei kommt die Information über die verschiedenen rheumatischen Erkrankungsformen und über bereits bestehende Angebote für junge Erwachsene nicht zu kurz. Das Bundesministerium für Gesundheit fördert das vom DRFZ wissenschaftlich begleitete Projekt seit dem Jahr 2014. m Quelle: Pressemitteilungen Deutsche Rheuma-Liga, 14. und 27. Januar 2016

25 Aktuelles „Jameda“-Urteil des Bundesgerichtshofs

Neue Prüfpflichten für Bewertungsportale Der Bundesgerichtshof (BGH) hat sich erneut mit dem Ärztebewertungsportal Jameda auseinandergesetzt. Das Gericht entschied zugunsten eines Arztes und fordert von den Portalbetreibern in Zukunft eine sorgfältigere Überprüfung von Beschwerden. Was bedeutet dieses Urteil für das Vorgehen gegen unrichtige Bewertungen und welche Schritte sind zu beachten?

Ein Arzt klagte gegen eine Bewertung eines anonymen Nutzers, in der der Arzt in den Kategorien „Behandlung“, „Aufklärung“ und „Vertrauensverhältnis“ jeweils mit der Note sechs beurteilt wurde. Der Arzt war der Auffassung, dass der vorgebliche Patient nicht in der Praxis behandelt worden sei. Er verlangte von dem Portal neben der Löschung der Bewertung Auskunft über die Identität des Nutzers, um seine Vermutung zu überprüfen. Der Betreiber des Portals kontaktierte daraufhin zunächst den vorgeblichen Patienten und entschied sich aufgrund dessen Rückmeldung, die Bewertung weiterhin zu veröffentlichen. Der Arzt erhielt nur das Ergebnis der Prüfung, nicht jedoch die Stellungnahme des Patienten oder dessen Namen.

Der BGH entschied nun, dass Bewertungsportale Beschwerden sorgfältig zu überprüfen und den Bewerter aufzufordern haben, den Arztbesuch möglichst genau zu beschreiben und Unterlagen wie Bonushefte, Rezepte o. ä. als Nachweis vorzulegen. Um diese Überprüfung auch für den Arzt nachvollziehbar zu machen, müssen die erhaltenen Informationen anonymisiert an diesen weitergeleitet werden.

Im Ergebnis bedeutet das Urteil eine Entlastung für Ärzte, die Opfer von unrichtigen Negativbewertungen geworden sind. Denn die Portale trifft nun eine verschärfte Pflicht zur Überprüfung von Bewertungen.

Auch wird der interne Überprüfungsprozess transparenter gestaltet und gibt dem Arzt dadurch Indizien, ob im Einzelfall eine Einschaltung von Rechtsbeistand oder eine gerichtliche Überprüfung sinnvoll sind.

ist hier das Setzen einer angemessenen Frist für eine Reaktion des Portals. Denn nach der Entdeckung einer unzulässigen Bewertung sollte nicht lange gezögert werden. Kommt das Bewertungsportal der Anfrage zur Löschung nicht nach, kann gerichtlicher Rechtsschutz im Schnell- RA Fabian Steffen verfahren zumeist nur innerhalb eines Monats nach erstmaliger Kenntnis von der Bewertung in Anspruch genommen werden.

Ein gerichtliches Vorgehen dürfte nach diesem neuen BGH-Urteil insbesondere dann bessere Erfolgsaussichten haben, wenn der Portalbetreiber seine Prüfpflichten nicht erfüllt oder nicht erfüllen kann, weil der Bewerter auf Nachfrage keine geeigneten Nachweise m vorlegt.

Rechtsanwalt Fabian Steffen IT-Recht & Datenschutz Königinstr. 11a, 80539 München Tel. 089/2872465-0 Fax 089/2872465-29 E-Mail: kanzlei@fabian-steffen.de

Vorgehen gegen Negativbewertungen Bei fragwürdigen Bewertungen ist der erste Schritt deren inhaltliche Überprüfung und ein Abgleich mit den eigenen Unterlagen. Als nächstes ist mit dem Portal Kontakt aufzunehmen. Dies sollte unbedingt schriftlich erfolgen und unter möglichst genauer Darlegung, welche Punkte in der Bewertung unrichtig sind. Manche Portale bieten für derartige Beschwerden spezielle Online-Formulare an. Zu Nachweiszwecken ist jedoch zu empfehlen, das Schreiben zusätzlich als Fax oder eingeschriebenen Brief zu übersenden. Wichtig

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26 Gesundheitspolitik

Politik fordert mehr Kreativität der Selbstverwaltung In der Tradition der seit 22 Jahren bestehenden jährlichen UCB-Netzkonferenz fand am 26. Februar 2016 in Berlin der gesundheitspolitische Freitagabend statt. Im Mittelpunkt der Diskussion stand eine Bilanz der Auswirkungen der Gesetzgebung der letzten zehn Jahre insbesondere auf Ärztenetze, sowie der Ausblick auf die nächsten zwei Jahre.

RA Michael Hennrich, MdB, konstatierte eine aktuelle relative Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem, die es vorher nicht gab. Der Grund sei eine florierende Wirtschaft und damit eine solide Finanzierung der Sozialversicherungssysteme. Ein so entstandener Überschuss in Höhe von rund 30 Milliarden Euro habe den Gesetzgeber in dieser Legislaturperiode sehr großzügig werden lassen. Ärztenetze werden, so Hennrich, seit einigen Jahren von der Politik als aktive Gestalter des Gesundheitssystems wahrgenommen; die Einstellung zu Selektivverträgen und Regionalisierung habe sich dadurch geändert. Allerdings sei Regionalisierung nicht immer ein Vorteil, in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zum Beispiel hätten sehr unterschiedliche Lösungsansätze in den Regionen das Problem eher verschärft. Skeptisch äußerte sich Hennrich zu den Leistungen der Selbstverwaltung, ständig müsse der Gesetzgeber nachbessern. Auch bezüglich des AMNOG bestehe in der Umsetzung noch Nachbesserungsbedarf, insbesondere bezüglich der Arzneimittel bei chronischen Erkrankungen.

Für Ministerialdirigent Joachim Becker, BMG, steht die Arbeitsplanung bis 2017 bereits fest: Wie kann die medizinische Versorgung optimal organisiert werden? Welche Rahmenbedingungen sind dafür erforderlich? Wie funktioniert der Übergang von der Einzelpraxis zu neuen kooperativen Strukturen, insbesondere an der Schnittstelle ambulant/stationär? Becker beklagt, dass man nicht mehr von „der Ärzteschaft“ sprechen könne, Gruppeninteressen würden die politische Diskussion dominieren. Auch Becker forderte die Selbstverwaltung zu mehr Kreativität und weniger Rufen nach dem Gesetzgeber auf. Das Schwierigste sei aber, merkte er schmunzelnd an, die Namens- und Abkürzungsfindung für neue Gesetze, die schönsten Bezeichnungen seien längst vergeben.

Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbands der Fachärzte (Spifa), berichtete nicht ohne Stolz, dass seinem Dachverband inzwischen über 30 Fachärzteverbände angehören und trotz dieser Vielfalt in einer Mitgliederversammlung einstimmige Beschlüsse erzielt werden können. Die Euphorie der Politik bezüglich der Zufriedenheit der Ärzte mit ihrer Situation teilte er nicht.

Insbesondere die Regelungsdichte sei praktisch nicht mehr händelbar. Fortgesetzte Budgetierung erzeuge ständigen Streit der Verteilung auf Funktionärsebene.

Die Selbstverwaltung habe sich immer weiter von ihren Mitgliedern entfernt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) könnten und sollten Ärztenetze besser unterstützen, insbesondere auf dem schwierigen Weg bis zur Vertragsgestaltung mit Krankenkassen. Die KV Hamburg habe bisher noch keine Netze akkreditiert.

Dr. Jan Helfrich, Abteilungsleiter ambulante Leistungen/ Vertragsmanagement bei der DAK-Gesundheit, beklagte die Vielzahl neuer Gesetze. Die Halbwertszeit von Gesetzen sei drastisch gesunken – und damit auch ihre Umsetzbarkeit. Dies führe zu kleinteiligen und zerstückelten Lösungen. Dies gelte zum Beispiel auch für die Überbürokratisierung der an für sich guten Idee einer ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV). Hier würde der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), so Helfrich, nach eigener Angabe „kein Freund der Goldwaage“, inzwischen „ein totes Pferd reiten.“ Helfrich beklagte auch eine zunehmende Kommerzialisierung der Medizin, die mit einem Verlust von Ethik einhergehe. Der ständige Ruf nach mehr Geld bringe nichts, denn „Geld das verteilt wird heilt nicht.“ Einigkeit bestand auf dem Podium bezüglich der Kritik an einer veralteten Bedarfsplanung der Versorgung, die auf historischen Daten beruhe. Tatsächlich gebe es außer der aktuellen „Luftnummer“ keine wirkliche Bedarfsplanung. Eine solche an der Versorgungsrealität zu orientieren wäre eine sehr komplexe Aufgabe, für die es aktuell noch nicht einmal Ansätze gibt. Für das Versagen der Bedarfsplanung machen sich KVen und Krankenkassen gegenseitig verantwortlich, tatsächlich wird diese allerdings regelmäßig von beiden Seiten gemeinsam und paritätisch m beschlossen.

Dr. med. Erich Schröder

Arzt und Journalist, Geschäftsführer der Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft mbH und des Kollegiums Medizin und Recht sowie Gastwissenschaftler an der Charité Universitätsmedizin Berlin.

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28 Rheumatoide Arthritis

Therapiedefizite im deutschen Praxisalltag Dass zwischen dem in den Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen und Leitlinien zum Therapiemanagement der rheumatoiden Arthritis (RA) angeratenen Vorgehen und der tatsächlichen Praxis in der deutschen Rheumatologie eine nicht unerhebliche Lücke klafft, verdeutlichen die kürzlich publizierten 2-Jahres-Ergebnisse aus der Früharthritis-Kohorte CAPEA.

<2,6 2,6-3,2

ten mit einem DAS28 <2,6 oder <3,2 bis zum Ende des 2-Jahres-Follow-up nicht mehr weiter an (Abb.).

Erwartungsgemäß war das bei 82 % der Patienten eingesetzte Methotrexat (MTX) in der Regel die Firstline-Therapie. Im Verlauf des Follow-up wurden aber nur 10 % mit einer DMARD-Kombination (MTX plus Leflunomid oder Triple-DMARD-Therapie nach dem O'Dell-Schema) behandelt. Ungeachtet der großen Zahl von Patienten mit zu hoher Krankheitsaktivität wurden Biologika nur bei 12 % verordnet und damit deutlich seltener, als dies z. B. die Daten aus der Kerndokumentation vermuten lassen.

3,2-5,1 >5,1

100

Anzahl an Patienten (%)

80

60

40

20

0

0

3

6

12

18

24

Zeit (Monate)

Abb.: Erreichte Krankheitsaktivität bzw. Remission in CAPEA-Studie bis Monat 24

Therapieziel Remission wird nicht konsequent genug weiterverfolgt Die von deutschen Rheumatologen um Katinka Albrecht vom DRFZ Berlin vorgenommene Analyse hatte zum Ziel, Remissionsraten und Therapiestrategien in der Routineversorgung von Patienten mit früher RA zu ermitteln. Zwischen den Jahren 2010 und 2013 wurden 1.301 Patienten mit früher Arthritis von 89 Rheumatologen in die CAPEA-Kohorte eingeschlossen und über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachverfolgt. Die vollständigen 2-Jahres-Daten konnten zu 669 RA-Patienten erhoben werden.

Die Ergebnisse waren insgesamt ernüchternd. Bei 93 % der Patienten wurde zu Studienbeginn eine mäßige bis hohe Krankheitsaktivität ermittelt (DAS28 >3,2).

Binnen sechs Monaten konnten 40 % der Patienten in eine klinische DAS28-Remission <2,6 gebracht werden, bei zusätzlichen 21 % war nur noch eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS28 <3,2) zu verzeichnen. Zwar waren dies bis zu diesem Zeitpunkt recht gute Daten, jedoch stiegen die Anteile der Patien-

Bei 60 % der Teilnehmer, die nach drei Monaten keine DAS28-Remission erreichten, und bei 54 %, bei denen dies auch nach sechs Monaten nicht gelang, erfolgte im Anschluss keine Anpassung der Therapie mit Eskalation auf ein zweites DMARD oder ein Biologikum. Initial erhielten 77 % der Patienten Glukokortikoide in unterschiedlichen Startdosierungen (bei 26 % <7,5 mg, bei 29 % 7,5-20 mg und bei 45 % ≥20 mg Prednisolon/Tag). Im Verbund mit dem geringen Einsatz weiterer DMARDs und Biologika war es dann nicht überraschend, dass entgegen den Empfehlungen in Leitlinien nach zwei Jahren immer noch 47 % auf einer Glukokortikoid-Therapie waren. m

Während 40 % der Patienten in der CAPEAKohorte in den ersten sechs Monaten durch die Standardversorgung eine klinische Remission erreichten, blieb die Krankheitsaktivität bei 37 % der Patienten in den ersten zwei Jahren moderat bis hoch. Bei diesen Patienten hätte durch eine konsequentere Therapieanpassung mit DMARD-Kombinationen oder Biologika die Ansprechrate wahrscheinlich gesteigert werden können.

Die langfristige Glukokortikoid-Gabe bei fast 50 % der Teilnehmer ist mit Blick auf das Langzeit-Outcome kritisch zu sehen.

Quelle: Z Rheumatol 2016; 75(1): 90-96

Kompakt

Verteilung gemäß DAS28-Score

29 Rheumatoide Arthritis

Aktuelle Studiendaten zu Biologika Dass ACPA- und RF-positive Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nicht nur auf Rituximab, sondern auch auf Abatacept ein besseres Therapieansprechen zeigen, bestätigen aktuelle Daten aus neun großen europäischen RA-Registern, die Jacques-Eric Gottenberg, Strasbourg (Frankreich), und Kollegen vorstellten. Eine von Katerina Chatzidionysiou, Stockholm (Schweden), und Kollegen angestrengte Analyse der europäischen CERRERA-Kohorte lieferte Hinweise dafür, dass Rituximab bei vielen RA-Patienten wohl auch in halber Dosierung ein sehr gutes Therapieansprechen ermöglichen könnte.

Die gepoolte Analyse zu neun RA-Registern (ARTIS, ATTRA, BIOBADASER, DANBIO, GISEA, NOR-DMARD, ORA, SCQM, Reuma.pt), in die 2.942 mit Abatacept behandelte Patienten (77 % RF- und 71,3 % ACPApositiv) eingingen, zeigte auch nach Adjustierung auf Krankheits- und therapieassoziierte Faktoren ein bei RF- und ACPA-Positivität geringeres Risiko für einen Abbruch der Abatacept-Therapie (Hazard ratio, HR 0,79 bzw. 0,78; je p<0,001) im Vergleich zu seronegativen Patienten. Eine vergleichbare Assoziation mit RF- und ACPA-Positivität war bezüglich eines selteneren Absetzens von Abatacept infolge Ineffektivität erkennbar (HR 0,72 bzw. 0,74; je p<0,001), was im Verbund mit einer rezenten Subgruppenanalyse der AMPLE-Studie die Evidenz verdichtet, dass Seropositivität ein Prädiktor für ein besonders gutes Ansprechen und bessere Retention von Abatacept ist. (1) Von praktischer Bedeutung könnten auch die Ergebnisse

aus den 12 europäische RA-Register abdeckenden Daten der CERRERA-Kohorte sein. Mit Rituximab (RTX) 2x 500 mg war das bei 2.873 RA-Patienten erfasste klinische Ansprechen in einer adjustierten Analyse nach sechs Monaten mit einer DAS28-Reduktion von -1,7 vs. -2,0 (p=0,23) fast ebenso gut wie auf die mit einem allerdings rascheren Ansprechen verbundene 2x 1.000 mg-Dosis. (2) Rückschlüsse sollten aber mit Vorsicht gezogen werden, da das individuelle Ausmaß der B-Zell-Depletion eine entscheidende Rolle für die benötigte RTX-Dosis spielen dürfte. So hatte eine Studie aus 2015 gezeigt, dass RA-Patienten mit insuffizienter B-Zell-Depletion von einer dritten 1.000 mg RTX-Dosis nach der ersten Infusion profitieren. m Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39595 2 Arthritis Res Ther 2016; 18(1): 50

Neues Etanercept-Biosimilar auf dem Sprung?

Nachdem kürzlich mit SB4 ein erstes Biosimilar zu dem TNFα-Rezeptorfusionsprotein Etanercept die europäische Zulassung erhielt, haben nun südkoreanischen Experten um Sang-Cheol Bae, Seoul, die Phase-III-Daten zu HD203, einem im März 2015 in Südkorea zugelassenen Etanercept-Komparator, publiziert.

In der randomisierten, doppelblinden, aktiv-kontrollierten Phase-III-Parallelgruppenstudie HERA wurde bei 294 Patienten mit aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) in Kombination mit diesem die Effektivität und Sicherheit von HD203 und Etanercept (je n=147) in einer Dosierung von je 2x 25 mg/Woche über 48 Wochen verglichen.

Nach 24 Wochen wurde im 233 Patienten einschließenden Per-Protokoll-Kollektiv der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens von 83,5 und 81,4 % der Teilnehmer erreicht, eine äquivalente Wirksamkeit von HD203 vs. Etanercept innerhalb der erlaubten Toleranz von ±20 % (Therapiedifferenz 2,12 %; 95%CI -7,65-11,89 %) demonstrierend. Auch bei den sekundären Endpunkten wie dem ACR50/70-Ansprechen

und DAS28-Verlauf gab es keine signifikanten Unterschiede. Es zeigte sich überdies eine vergleichbare Gesamtinzidenz für therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse (UE) von 76,9 vs. 78,1 % unter HD203 und Etanercept (p=0,804) sowie für schwere UE und Studienabbrüche infolge solcher UE. Eine jeweils nur geringe Anzahl von Patienten wurde positiv auf AntiDrug-Antikörper (ADA) getestet.

Im Ergebnis wurde für HD203 eine im Vergleich zum Etanercept-Originator äquivalente Wirksamkeit nachgewiesen mit vergleichbar guter Verträglichkeit und Sicherheit in dieser Population von RA-Patienten. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207613

30 Rheumatoide Arthritis

Frühe Remission Schlüssel für spätere Therapiedeeskalation Das Erreichen einer frühen Remission mittels einer klar daran ausgerichteten Treat-to-target (T2T)-Strategie scheint bei Patienten mit sehr früher Arthritis nicht nur in einer langfristig niedrigeren Krankheitsaktivität, besserem Funktionsstatus und weniger radiologischer Progression zu resultieren, sondern ist nach von niederländischen Rheumatologen um Cornelia F. Allaart, Leiden, publizierten 2-Jahres-Daten der IMPROVED-Studie auch ein maßgeblicher Faktor für eine erfolgreiche spätere Therapiedeeskalation bis hin zu einer medikamentenfreien Remission.

In die IMPROVED-Studie waren 610 Patienten mit früher undifferenzierter Arthritis (UA) oder früher rheumatoider Arthritis (RA) eingeschlossen worden. Alle Patienten erhielten zu Beginn Methotrexat (MTX) 25 mg/Woche kombiniert mit Prednison 60 mg/Tag; letzteres wurde in Abhängigkeit vom Remissionsstatus rasch reduziert und/oder die Therapie um DMARDs ergänzt. Bei Erreichen einer frühen Remission (DAS28 <1,6) nach vier Monaten wurde die Prednison-Dosis jede Woche um 2,5 mg/Tag bis hin zum kompletten Absetzen reduziert. Bei Remissionserhalt in Monat 8 wurde auch MTX über 10 Wochen hinweg ausgeschlichen. Bei einem DAS28 ≥1,6 nach acht Monaten wurde erneut Prednison 7,5 mg/Tag gegeben. Jene Studienteilnehmer, die keine frühe DAS28-Remission erreicht hatten, wurden auf MTX plus Hydroxychloroquin 400 mg/Tag, Sulfasalazin 2 g/Tag und niedrig dosiertes Prednison (Arm 1) oder MTX plus Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen (Arm 2) randomisiert. Die Medikation wurde ausgeschlichen und gestoppt, wenn das Ziel eines DAS28 <1,6 erreicht wurde, und erneut gestartet oder gesteigert bei einem DAS28-Anstieg auf ≥1,6.

Nach vier Monaten waren 63 % der Patienten (n=387) in einer frühen DAS28-Remission. Insgesamt 161 Teilnehmer mit einem DAS28 ≥1,6 in Monat 4 wurden in

Arm 1 oder 2 randomisiert, bei 50 wurde dies nach Entscheidung des Studienarztes unterlassen. Nach zwei Jahren waren 49 % der Patienten in DAS-Remission und 21 % sogar in medikamentenfreier Remission. Patienten mit früher Remission in Monat 4 erreichten nach zwei Jahren häufiger eine DAS28-Remission (62 %) und medikamentenfreie Remission (29 %). Im Ergebnis zeigten sich nach zwei Jahren keine signifikanten Unterschiede zwischen Arm 1 und 2: 27 % in Arm 1 und 31 % in Arm 2 waren in einer DAS28Remission (p=0,76) und 7 % in Arm 1 und 9 % in Arm 2 in einer medikamentenfreien Remission (p=0,73).

Der Prozentsatz von UA- oder RA-Patienten, die sich nach zwei Jahren in DAS28-Remission befanden, war mit 52 bzw. 49 % (p=0,25) vergleichbar, jedoch erreichten signifikant mehr der UA-Patienten eine medikamentenfreie Remission (34 vs. 19 %; p<0,001).

Jene Patienten mit vorliegender DAS28-Remission wiesen gegenüber jenen ohne eine solche nach zwei Jahren einen deutlich niedrigeren HAQ (0,29 vs. 0,94; p<0,001) und DAS28 (0,92 vs. 2,32; p<0,001) auf. Zu diesem Zeitpunkt wurde nur bei 1 % aller Patienten eine klinisch relevante radiologische Progression (TSS ≥5 Punkte) festgestellt, Erosionen (Hände/Füße) zeigten sich bei 10 % der Patienten mit früher Remission. m

Nach zwei Jahren erreichten mit einer DAS28-gesteuerten Treat-to-target-Strategie mit konsequentem Therapieabbau nach früher Remission etwa ein Drittel der Patienten mit früher UA und ein Fünftel jener mit früher RA eine medikamentenfreie Remission. Knapp 50 % aller Teilnehmer waren nach 24 Monaten in einer DAS28Remission, immerhin 20 % in medikamentenfreier Remission.

Quelle: Arthritis Res Ther 2016; 18(1): 23

Kompakt

3

31 Rheumatoide Arthritis

Therapieabbau bei etablierter RA schwierig Die Möglichkeit eine Anti-TNF-Therapie bei Patienten mit etablierter rheumatoider Arthritis (RA) in Remission oder mit stabil niedriger Krankheitsaktivität zu stoppen, ohne dabei die Effektivität oder Sicherheit der Therapie zu gefährden, untersuchten niederländische Rheumatologen um Marjan Ghiti Moghadam, Enschede, in einer pragmatischen offenen, randomisierten, kontrollierten Studie.

In die Studie waren langjährige RA-Patienten (Krankheitsdauer im Mittel 12 Jahre) mit einem ≥6 Monate andauernden DAS28 <2,6 oder <3,2 eingeschlossen worden, die ≥1 Jahr mit einem TNFα-Inhibitor (meist Adalimumab oder Etanercept) behandelt worden waren und für sechs Monate auf eine DMARD-Therapie (über 80 % Methotrexat, MTX) in stabiler Dosis eingestellt waren. Die 817 Patienten wurden im Verhältnis 2:1 auf ein Stoppen der Anti-TNF-Therapie (n=531) oder deren Fortführung (n=286) randomisiert. Als Schub wurde ein DAS28 ≥3,2 mit einem Anstieg ≥0,6 im Vergleich zum Baseline-DAS28 definiert.

Nach 12 Monaten hatten mit 51,2 % signifikant mehr Patienten in der Stopp-Gruppe einen Schub gegenüber nur 18,2 % mit fortgeführter Anti-TNF-Therapie (p<0,001), entsprechend einer Hazard ratio (HR) von 3,50 (95% CI 2,60-4,72). Von den Patienten mit initialer DAS28-Remission blieben 29,7 % in der StoppGruppe und 56,9 % unter fortgesetzter Anti-TNF-

Therapie nach 12 Monaten in Remission (p<0,001).

Unabhängige Prädiktoren für einen Schub jenseits des Stoppen des Anti-TNFs waren ein höherer BaselineDAS28 (HR 1,39) und eine Krankheitsdauer >10 Jahre (HR 1,29). Der mittlere DAS28 in der Stopp-Gruppe war über das gesamte Follow-up signifikant höher (p<0,001). Von den 195 Patienten, deren Anti-TNF nach einem Schub binnen 26 Wochen wieder etabliert wurde, erreichten 84,6 % binnen sechs Monaten erneut einen DAS28 <3,2 und 67,7 % eine klinische Remission; die im Mittel hierfür benötigte Zeit betrug 12 bzw. 14 Wochen. Auch wenn selbst bei langjähriger RA ein Absetzen (und erfolgreiche Wiederaufnahme) der Anti-TNF-Therapie oft möglich ist, gilt hier umso mehr, dass die Patienten zuvor möglichst in stabiler DAS28-Remission sein sollten und der TNFαBlocker nur schrittweise abgesetzt werden sollte. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39626

Bei früher RA Therapiereduktion aussichtsreich Dass wie schon in der IMPROVED-Studie eine Therapiedeeskalation bei Patienten mit früher RA und nach intensiver, rasch eingeleiteter Behandlung mit früher Remission erfolgversprechend ist, bestätigen die von japanischen Rheumatologen um Yoshiya Tanaka, Kitakyushu, vorgestellten Daten der HOPEFUL-2-Studie.

In die 52-wöchige Studie wurden Patienten mit früher RA eingeschlossen, die die 1-jährige HOPEFUL1-Studie abgeschlossen hatten, in der für 26 Wochen randomisiert Adalimumab plus MTX mit MTX alleine verglichen wurde, bevor alle Patienten offen die Kombination für weitere 26 Wochen erhielten. In HOPEFUL-2 wurde danach bei 114 Patienten Adalimumab abgesetzt und bei 106 fortgeführt (DAS28-CRP 2,1 bzw. 2,2; niedrige Krankheitsaktivität [LDA] gemäß DAS28 <3,2 bei 85 bzw. 84 %). Der Anteil von Patienten mit nach 52 Wochen aufrechterhaltener Remission (76,1 vs. 60,4 %; p=0,028) bzw. LDA (91,3 vs.

74,0 %; p=0,002) war jeweils signifikant höher unter der fortgesetzten Adalimumab-Therapie, bei guter Krankheitskontrolle in beiden Gruppen (DAS28 2,0 vs.

2,5; p=0,006). Bei Patienten mit niedrigem Ausgangs-

DAS28-CRP ≤2,0 blieb eine LDA in Woche 52 zu 93 % erhalten, was erneut verdeutlicht, dass eine frühe (und tiefe) DAS28-Remission ein wichtiger Prädiktor für eine Biologika-freie Krankheitskontrolle bei Patienten mit früher RA ist. Ein weiterer Faktor ist eine frühe, intensive Therapie: So gelang der LDA-Erhalt in der Subgruppe mit initialer Kombinationstherapie am häufigsten (97 vs. 80 %; p=0,001). Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse war signifikant geringer in der Gruppe mit abgesetzter Anti-TNF-Therapie (34,2 vs.

48,1 %; p=0,04), vor allem galt dies für Infektionen (14,9 vs. 27,4 %; p=0,031). Bei früher RA kann also ein (im Idealfall stufenweises) Absetzen des Biologikums vielfach mit Erfolg versucht werden. m Quelle: RMD Open 2016; 2: e000189

32 Rheumatoide Arthritis

Autoantikörper mit erhöhter Mortalität verknüpft Dass seropositive Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) eine zusätzlich erhöhte Mortalitätsrate aufweisen, ist nicht neu. Nur wenig aber war bislang dazu bekannt, welche Autoantikörper dabei mit dem höchsten Risiko assoziiert sind und ob es spezifische Auswirkungen auf die Todesursachen gibt. Diese Fragen adressierte nun im Rahmen einer Metaanalyse eine europäische Arbeitsgruppe um Sofia Ajeganova, Stockholm (Schweden).

Eingeschlossen in die Metaanalyse wurden insgesamt 2.331 Patienten mit früher RA aus der schwedischen BARFOT-Kohorte (n=805), dem britischen Norfolk Arthritis Register (NOAR) (n=678) und der niederländischen Leiden Early Arthritis Clinic Cohort (EAC) (n=848). Das Vorliegen von ACPA-, RF- und Anti-CarPAntikörpern wurde untersucht im Verhältnis sowohl zur Gesamtmortalität als auch zu den spezifischen Todesursachen, die aus den jeweiligen nationalen Sterberegistern hervorgingen.

einer adjustierten Analyse ACPA-Positivität mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod verbunden (HR 1,52; 95% CI 1,04-2,21), während sich für RF ein Zusammenhang mit Malignomen (HR 1,64; 95% CI 1,02-2,62) und respiratorischen Todesfällen (HR 1,71; 95% CI 1,01-2,88) zeigte. Für die anderen Autoantikörper wurde ein nur im Trend erhöhtes Risiko für die genannten Todesursachen ausgemacht mit Ausnahme von ACPA und Anti-CarP, für die keine Assoziation mit Neoplasmen nachweisbar war.

Im Verlauf der 26.300 Patientenjahre (PJ) überblickenden Beobachtungsphase verstarben 29 % der RA-Patienten aus der BARFOT-Kohorte, 30 % aus dem NOAR und 18 % der EAC-Patienten, was Mortalitätsraten von 24,9, 21,0 und 20,8 pro 1.000 PJ entsprach. Die nicht-adjustierte Risikorate (HR) für die Gesamtmortalität betrug 1,48 für ACPA-Positivtät, 1,47 für das Vorliegen des RF und 1,33 für Anti-CarPAntikörper. Nach Adjustierung auf das Vorliegen der jeweils anderen Autoantikörper in einem kombinierten Modell war nur der RF signifikant und unabhängig von ACPA oder Anti-CarP mit der Gesamtsterblichkeit assoziiert (HR 1,30; 95% CI 1,04-1,63). Nach subsequenter Stratifikation auf die Todesursachen war in

Im Ergebnis konnte somit nur für RF-positive RA-Patienten eine um 30 % signifikant erhöhte Sterblichkeit nachgewiesen werden, für ACPA und Anti-CarP aber immerhin ein starker Trend. Bei den spezifischen Todesursachen zeigten sich unterschiedliche Assoziationen zu den drei Antikörpern, wobei der Zusammenhang zwischen ACPA und kardiovaskulärem Risiko schon früher gezeigt wurde und partiell auch für Anti-CarP zutrifft, wenngleich diese Assoziation nur in einer der drei Kohorten signifikant war. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208579

Den frühesten Biomarkern auf der Spur Das Auftreten von Autoantikörpern kann den Symptomen einer RA um Jahre vorausgehen. Schwedische Rheumatologen um Michael Brink, Umeå, publizierten nun eine detaillierte Analyse zum Vorliegen dreier RF-Isotypen (IgA, IgG und IgM), zehn ACPA-Subtypen, Anti-CCP2- und Anti-CarP-Antikörpern bei 321 Individuen, die nach im Mittel sechs Jahren eine RA entwickelten, und bei 492 gesunden Kontrollen.

Die Häufigkeit der RF-Isotypen in prä-symptomatischen Individuen war gegenüber den Kontrollen signifikant erhöht (p<0,0001). In ≥15 Jahre vor Symptombeginn gesammelten Proben war der IgA-RF-Isotyp signifikant öfter nachweisbar als die häufigsten ACPAs. Kombinationen der IgM- und IgA-RF-Isotypen mit den ACPA-Subspezies α-Enolase (CEP-1), Fibrinogen (Fib), Filaggrin (CCP-1) und Anti-CCP2-Antikörpern waren mit einer signifikant kürzeren Zeit bis zum Beginn der Symptomatik assoziiert (p<0,001-0,05). In einer wei-

teren Analyse waren schließlich Anti-CCP2- in Kombination mit Anti-Filaggrin-Antikörpern mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer RA verbunden (97,5 %). Die RF-Isotypen, vor allem kombiniert mit ACPA, Anti-CCP2 und Anti-CarP-Antikörpern, prädizieren somit das spätere Auftreten einer RA mit dem höchsten Risiko unter der Kombination aus Anti-CCP2- und Anti-Filaggrin-Antikörpern. m Quelle: Arthritis Res Ther 2016; 18(1): 43

33 Gichtarthritis

Update zur Therapie des akuten Gichtanfalls Zur Therapie des akuten Gichtanfalls werden Colchicin, NSAR und Glukokortikoide empfohlen. Nachdem bislang nur zwei kleine randomisierte, kontrollierte Studien die Frage zur relativen Effektivität oraler Steroide und NSAR adressierten, führten nun chinesische und niederländische Ärzte um Timothy Hudson Rainer und Chi Hung Cheng, Hong Kong, eine pragmatische multizentrische, doppelblind randomisierte Studie zum Vergleich von Prednisolon und Indomethacin bei akuter Gicht durch.

Insgesamt 416 erwachsene Patienten mit einer in der Notaufnahme meist klinisch gestellten Gicht-Diagnose wurden im Verhältnis 1:1 auf Indomethacin oder Prednisolon randomisiert. Die analgetische Effektivität, definiert als Schmerzreduktion ≥13 mm auf einer 100 mm-VAS in Ruhe und Bewegung, wurde in den ersten 2 h in der Notfallambulanz bestimmt und nachfolgend von Tag 1 bis 14. Bei den 376 die Studie abschließenden Patienten zeigte sich eine unter dem NSAR und Prednsiolon äquivalente und klinisch signifikante Schmerzreduktion während der ersten zwei Stunden in Ruhe (ca. -10 mm) und Bewegung (ca. -20 mm) sowie an den Tagen 1-14 (ca. -25 mm in Ruhe und -45 mm in Bewegung). Es kam zu keinen schweren unerwünschten Ereignissen (UE), in der Akutphase waren leichte UE unter dem NSAR häufiger als unter Prednisolon (19 vs. 6 %; p<0,001), an den Folgetagen aber mit je 37 % in beiden Gruppen gleich verteilt.

Für orales Prednisolon und Indomethacin konnte so-

mit eine vergleichbare analgetische Effektivtät gezeigt werden, deren Stellenwert als First-line-Therapien bei akuter Gicht bestätigend. (1) Erwähnt sei noch eine gematchte Kohortenstudie zum Einsatz von Colchicin, der dritten Option bei akuter Gicht und vor NSAR und Steroiden Ersttherapie zur Anfallsprophylaxe. Bei 501 Gicht-Patienten wiesen USamerikanische Rheumatologen um Daniel Solomon, Boston, beim Abgleich mit Medicare-Datenbanken gegenüber Nicht-Anwendern von Colchicin ein adjustiert um 49 % geringeres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nach. (2) Genauere Daten aus prospektiven Studien wären hier sicher wünschenswert. m Quellen: 1 Ann Intern Med 2016; doi: 10.7326/M14-2070 2 Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207984

Effektive Harnsäuresenkung trotz schlechter Nierenfunktion Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein Risikofaktor für Gicht und stellt zugleich eine Barriere für die Therapie dar, wenn man an die Dosisbegrenzung des primär zur Harnsäuresenkung eingesetzten Allopurinol denkt.

US-amerikanische Rheumatologen um Kenneth G. Saag, Birmingham, evaluierten nun die Effektivität und Sicherheit des spezifischer wirksamen Xanthinoxidase-Hemmers Febuxostat bei Patienten mit mäßig bis schwer reduzierter Nierenfunktion.

In eine 12-monatige doppelblinde, placebokontrollierte Studie wurden 96 Gicht-Patienten mit mäßig bis schwer eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR ≥15 bis <50 ml/min) auf Febuxostat 2x 30 mg/Tag, Febuxostat 40/80 mg/Tag oder Placebo randomisiert. In Monat 12 waren im primären und sekundären Endpunkt, der Veränderung im Serum-Kreatinin bzw. der eGFR ab Studienbeginn, jeweils keine signifikanten Unterschiede zwischen den Febuxostat-Gruppen und Placebo erkennbar. Erwartungsgemäß gelang sowohl mit der 2x täglichen Febuxostat-Dosierung (68,8 %) als auch dessen 1x täglicher Gabe (45,2 %) signifikant häufi-

ger das Erreichen des Serum-Harnsäurezielwerts <6,0 mg/dl versus Placebo (0 %; je p<0,001). Therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse (≥1) traten bei 78,1, 87,5 und 78,1% der Patienten auf und betrafen meist die Nierenfunktion. Als Resümee ziehen die Autoren, dass Febuxostat auch bei Gicht-Patienten mit mäßiger bis schwerer Nierenfunktionsstörung wirksam und gut verträglich ist, ohne zu einer klinisch relevanten Abnahme der Nierenfunktion zu führen. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39654

34 Psoriasis-Arthritis

Aktuelle Ergebnisse der PALACE-3-Studie Zu dem seit einem Jahr verfügbaren oralen, selektiven PDE-4-Inhibitor Apremilast war das große, vier Phase-IIIStudien umfassende PALACE-Studienprogramm zu Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) durchgeführt worden.

Eine internationale Studiengruppe um Christopher J. Edwards, Southampton (Großbritannien), publizierte daraus nun die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten PALACE-3-Studie, die sich mit Patienten mit aktiver PsA und einer klinisch relevanten Hautbeteiligung trotz einer Vortherapie mit konventionellen DMARDs und/ oder Biologika befasste.

Insgesamt 505 Patienten waren im Verhältnis 1:1:1 auf Placebo oder Apremilast 2x 20 oder 2x 30 mg/Tag randomisiert worden. Eine Rescue-Therapie mit Apremilast war vorgesehen bei keiner ≥20%igen Verbesserung im SJC/TJC in Woche 16. In Woche 24 wurden dann auch die restlichen Placebo-Patienten auf Apremilast umgestellt und bis Woche 52 die Effektivität und Sicherheit des PDE-4-Inhibitors analysiert.

In Woche 16 erreichten unter der zugelassenen Dosis von Apremilast 2x 30 mg/Tag mit 41 vs. 18 % signifikant mehr Patienten ein ACR20-Ansprechen vs. Placebo (p<0,0001) und eine signifikant größere Reduktion im HAQ-DI von -0,20 vs. -0,07 (p=0,0073). Bei Patienten mit einem Hautbefall ≥3 % der Körperoberfläche (KOF) gelang mit Apremilast 2x 30 mg/Tag gegenüber

Placebo auch signifikant häufiger das Erreichen eines PASI50-Ansprechens (41 vs. 24 %; p=0,0098) in Woche 16. Die beobachteten Verbesserungen konnten bis Woche 52 aufrechterhalten werden. Die meisten unerwünschten Ereignisse waren nur leicht bis mäßig ausgeprägt; am häufigsten waren Diarrhö, Übelkeit, Kopfschmerzen und Infekte der oberen Atemwege.

Wie in den anderen PALACE-Studien demonstrierte Apremilast eine klinisch relevante Verbesserung der PsA-Manifestationen und hier auch der Hautbeteiligung nach 16 bzw. 52 Wochen bei insgesamt guter Verträglichkeit und vorteilhaftem Sicherheitsprofil. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207963

Brauchen TNFα-Inhibitoren MTX als Partner?

Der alten Streitfrage, ob Patienten mit aktiver PsA beim Einsatz eines TNFa-Inhibitors wie Adalimumab tatsächlich von einer begleitenden Methothrexat (MTX)-Therapie profitieren, gingen deutsche Rheumatologen und Dermatologen um Frank Behrens, Frankfurt/M., anhand der Daten einer großen Beobachtungsstudie nach.

In der deutschen nicht-interventionellen Studie wurden retrospektiv die Daten von 1.455 PsA-Patienten mit neu begonnener Adalimumab-Therapie auf den Einfluss von MTX auf das Outcome (u. a. DAS28, SJC/ TJC, PASI, Sicherheit) analysiert. Da die Möglichkeit besteht, dass MTX die Gelenksymptome nur in der Subgruppe von PsA-Patienten ohne (nicht aber mit) einer axialen Beteiligung bessert, wurden nach Beurteilung des Studienarztes die 296 Teilnehmer mit axialer Beteiligung (165 mit Adalimumab-Monotherapie, 131 plus MTX) und jene 1.159 ohne eine solche (658 mit Adalimumab-Monotherapie, 501 plus MTX) separat analysiert.

Sowohl Adalimumab alleine als auch in Kombination mit MTX resultierten über 24 Monate hinweg in einer starken und vergleichbaren Reduktion der Krankheitsaktivität und zwar gleichermaßen bei PsA-Patienten

mit und ohne axiale Beteiligung. In einer Reihe von hierzu angestrengten Regressionsanalysen beeinflusste eine MTX-Begleittherapie weder die Gelenk- noch Hautmanifestationen unabhängig davon, ob eine axiale Beteiligung oder nicht vorlag. Weder die Raten für unerwünschte Ereignisse noch vorzeitige Studienabbrüche wurden durch die MTX-Therapie signifikant beeinflusst.

Im Ergebnis kommen die Autoren zu dem angesichts des retrospektiven Studiendesigns vorsichtigen Schluss, dass gegenüber einer Adalimumab- oder allgemein TNFα-Inhibitoren-Monotherapie die Zugabe von MTX keinen Therapievorteil bietet und dass das Nicht-Vorliegen oder Vorliegen einer axialen Manifestation hierauf keinen relevanten Einfluss ausübt. m Quelle: J Rheumatol 2016; 43(3): 632-639

35 Psoriasis-Arthritis

Subklinische Synovitis als PsA-Prädiktor bei Psoriasis Bei vielen Patienten mit Psoriasis vulgaris ist im Verlauf der Erkrankung auch mit einer begleitenden PsoriasisArthritis (PsA) zu rechnen. Eine internationale Studiengruppe um Georg Schett, Erlangen, fahndete jetzt in einer Studie mittels Hochfeld-MRT nach subklinischen Gelenkentzündungen bei Psoriasis-Patienten ohne manifeste PsA und untersuchte, inwieweit ein positiver Befund mit einer subsequenten PsA assoziiert ist.

Im Rahmen der Querschnittsstudie wurde bei 85 Teilnehmern ohne Arthritis, davon 55 mit einer Psoriasis und 30 gesunde Kontrollen, eine Hochfeld-MRT der Hand durchgeführt. Die in den MRT-Scans gefundene Synovitis, Osteitis, Tenosynovitis und periartikuläre Entzündungen wurden mit der PsAMRIS-Methode bewertet. Bei den Psoriasis-Patienten wurde zusätzlich eine vollständige klinische Untersuchung sowie eine hochauflösende CT (HR-pQCT) zur Bestimmung von Erosionen und Enthesiophyten durchgeführt und diese über eine Beobachtungsdauer von ≥12 Monaten auf die Entwicklung einer PsA hin nachverfolgt.

Im Ergebnis wiesen 47 % der Psoriasis-Patienten mindestens eine entzündliche Läsion im MRT auf. Am häufigsten handelte es sich dabei um eine Synovitis (38 %), während Osteitis (11 %), Tenosynovitis (4 %) und eine periartikuläre Entzündung (4 %) seltener dokumentiert wurden. Der mittlere PsAMRIS Synovitis-

Score belief sich auf 3,0 Einheiten. Im Hinblick auf Enthesiophyten und Knochenerosionen zeigten sich keine Unterschiede zwischen Psoriasis-Patienten mit und ohne Veränderungen im MRT. Das Risiko für die Entwicklung einer PsA betrug bis zu 60 %, wenn die Patienten eine subklinische Synovitis und ArthralgieSymptome hatten, aber nur 13 % bei normalem MRT und keinen Anzeichen einer Arthralgie. Bei den Patienten mit kutaner Psoriasis zeigte sich somit eine den Autoren zufolge hohe Prävalenz subklinischer entzündlicher Läsionen. Eine Arthralgie in Verbindung mit Synovitis im MRT ist als Hochrisiko-Konstellation für eine spätere PsA zu betrachten. Ob sich diese Erkenntnisse künftig für eine bessere Frühdiagnostik der PsA in der täglichen Praxis nutzen lassen, bleibt aber fraglich. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-208821

Axiale Spondyloarthritis

Neue Erkenntnisse zum Verlauf von nr-axSpA und AS In puncto nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) und Ankylosierender Spondylitis (AS) setzt sich immer mehr die Erkenntnis durch, dass es sich dabei um zwei Phasen bzw. Ausprägungen nur einer Erkrankung, der axialen SpA, handelt. Neue Munition erhält diese Sichtweise durch die von schwedischen Rheumatologen um Johan K. Wallman, Lund, vorgelegten 3-Jahres-Daten des SSATG-Registers zu den Effekten einer Anti-TNF-Therapie bei nr-axSpA und AS in Abhängigkeit vom Ausgangs-CRP.

86 nr-axSpA- und 238 AS-Patienten, die aufgrund hoher Krankheitsaktivität eine Anti-TNF-Therapie begannen, wurden für drei Jahre nachverfolgt. Zu Baseline fanden sich in der nr-axSpA-Kohorte mehr Frauen und niedrigere Werte der Akut-Phase-Reaktanten.

Nach drei und sechs Monaten kam es ohne relevante Unterschiede in beiden Gruppen zu einer Verbesserung der VAS Gesamt und Schmerz, Krankheitsaktivität und den CRP- bzw. BSG-Werten, die danach ein Plateau erreichte und bis zum Ende des dritten Jahres aufrechterhalten wurde. Für alle Outcome-Parameter mit Ausnahme des durchweg niedrigeren CRP-Werts in der nr-axSpA-Gruppe (p=0,004), zeigten sich nach

drei Jahren keine signifikanten Differenzen (p>0,1 für alle Vergleiche), was auch auf die Anti-TNF-Adhärenz (70 vs. 77 %, Hazard ratio 1,1 für die nr-axSpA- vs. ASGruppe) zutraf. In beiden Gruppen war die Adhärenz bei höheren CRP-Werten zu Baseline signifikant besser (p<0,001). Bei 10 bis 12 % der nr-axSpA-Patienten kam es innerhalb von zwei Jahren zu einer Progression zur AS, was zusätzlich die Hypothese erhärtet, dass es sich bei nr-axSpA und AS um letztlich nur eine „Diagnose“ handelt, die verschiedene Aspekte bzw. Phasen der selben Erkrankung beschreiben. m Quelle: Arthritis Res Ther 2015; 17(12): 378

36 Systemischer Lupus erythematodes

Belimumab bewährt sich in klinischer Praxis Nachdem kürzlich erneut positive Phase-III-Daten zu einer derzeit noch nicht zugelassenen s.c.-Applikation des BLyS-spezifischen Inhibitors Belimumab berichtet wurden, veröffentlichten US-amerikanische Rheumatologen um Christopher E. Collins, Washington D.C., jetzt die 2-Jahres-Daten der OBSErve-Studie USA zum Einsatz von Belimumab i.v. bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) in der täglichen Praxis. Zur deutschen OBSErve-Studie waren zuvor entsprechende 6-Monats-Ergebnisse präsentiert worden.

In der Beobachtungsstudie erfassten 92 US-amerikanische Rheumatologen erwachsene SLE-Patienten, die ≥8 Belimumab-Infusionen plus Standardtherapie (SoC) erhalten hatten. Als primärer Endpunkt wurde die Krankheitsaktivität anhand eines PGA-ähnlichen Scores über bis zu 24 Monate bewertet, ein sekundäres Outcome war die Steroiddosis. Bis Monat 24 lagen für 277 Patienten die vollständige Daten vor. In der ITT-Population erreichten bis Monat 6 88,4 bzw.

48,7 % der Patienten eine ≥20%- bzw. ≥50%ige Verbesserung des klinischen Gesamtansprechens, das während der folgenden 6-Monatsintervalle noch weiter anhielt (54,9 bzw. 32,1 % der Patienten mit einer ≥20%- bzw. ≥50%igen Besserung von Monat 18 bis 24). Gleiches galt für die Krankheitsaktivität: Wiesen zu Baseline noch 77,6 bzw. 20,2 % der Teilnehmer eine mäßige bzw. hohe Krankheitsaktivität auf, reduzierten sich diese Anteile bis Monat 6 und 24 auf

47,7 und 2,4 % respektive 33,1 und 1,9 %. Entsprechend sank der mittlere SELENA-SLEDAI-Score von zu Beginn 12,4 auf 5,9 zu Monat 6 und 5,3 zu Monat 24. Erhielten zu Studienbeginn noch 77 % der Patienten Steroide in einer mittleren Dosis von 19,9 mg/ Tag Prednison-Äquivalent, konnte diese Dosis nach 6 und 24 Monaten auf nur noch 8,4 bzw. 6,1 mg/Tag abgesenkt werden.

In der klinischen Praxis zeigten somit kontiniuerlich mit Belimumab plus Standardtherapie behandelte SLEPatienten mit zu Beginn mäßiger bis hoher klinischer (und serologischer) Krankheitsaktivität ab Monat 6 und für bis zu 24 Monate anhaltende Verbesserungen der Schwere und Aktivität der Erkrankung sowie eine relevante Abnahme des Steroidverbrauchs. m Quelle: Lupus Sci Med 2016; 3: e000118

Wenig Erhellendes aus den ILLUMINATE-Studien Für mehrere bei SLE aussichtsreiche Therapiekandidaten wie zuletzt Epratuzumab bedeuteten ernüchternde Phase-III-Daten das Aus. Gleiches gilt jetzt auch für den Anti-BAFF-Antikörper Tabalumab, zu dem mittlerweile die beiden 52-wöchigen Phase-III-Studien ILLUMINATE-1 und -2 publiziert wurden.

In die beiden Studien waren 1.164 bzw. 1.124 Patienten mit mäßig bis schwer aktivem SLE (SELENASLEDAI ≥6) eingeschlossen und Tabalumab jeweils auf dem Boden einer Standardtherapie (SoC) in Dosierungen von 120 mg s.c. alle 2 oder 4 Wochen (q2w/q4w) mit Placebo verglichen worden.

Laut der Studiengruppe um David A. Isenberg, London (Großbritannien), wurde in ILLUMINATE-1 der primäre Endpunkt eines SRI-5-Ansprechens mit 31,8 und 35,2 % vs. Placebo (29,3 %) nach 52 Wochen ebenso nicht erreicht wie die wichtigsten sekundäre Endpunkte.

Nur in einer nicht Patienten mit erfolgter Reduktion von Antimalariamitteln oder Immunsuppressiva ausschließenden Sensitivitätsanalyse zeigten sich für die 120 mg q4w-Dosis signifikante Vorteile im SRI-5 versus Placebo (37,0 vs. 29, 8 %; p=0,021). (1) Nur un-

wesentlich besser fielen laut Joan T. Merrill, Oklahoma City (USA), die Ergebnisse der ILLUMINATE-2-Studie aus. In dieser wurde der primäre Endpunkt SRI-5 nach 52 Wochen nur mit der 120 mg q2w-Dosis erreicht (38,4 vs. 27,7 %; p=0,002), mit der 120 mg g4wDosis hingegen knapp verfehlt (34,8 %; p=0,051).

Gleiches galt für sekundäre Endpunkte wie die Zeit bis zu einem schweren Schub, Steroideinsparung und Fatigue. Ein besseres SRI-Ansprechen zeigte sich bei Patienten mit hoher klinischer und serologischer Aktivität. (2) Trotz der positiven Daten aus Subgruppen wurde die weitere Entwicklung dieses Antikörpers gestoppt. m Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2016; 75(2): 323-331 2 Ann Rheum Dis 2016; 75(2): 332-340

37 Juvenile Dermatomyositis

Prednison plus Methotrexat mit Vorteilen Zur Therapie der juvenilen Dermatomyositis (JDM) ist die Kombination aus Prednison und Methotrexat (MTX) anderen Kombinationen und einer alleinigen Steroidtherapie überlegen, so das Ergebnis einer großen prospektiven, kontrollierten Therapiestudie.

Nachdem die Therapie entzündlicher Myopathien wie Poly- und Dermatomyositis (PM/DM) und auch der JDM mangels randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) bislang weitgehend empirisch erfolgte, hat die internationale PRINTO-Gruppe um Nicolino Ruperto, Genua (Italien), jetzt in 54 Zentren in 22 Ländern 139 de-novo-Patienten <18 Jahre auf 1) Prednison alleine, oder in Kombination mit 2) Ciclosporin (CsA) oder 3) MTX randomisiert und nach sechs Monaten das JDM PRINTO 20-Ansprechen sowie die Zeit bis zur Remission oder bis zum Therapieversagen erfasst. Eine JDM PRINTO 20-Verbesserung erreichten nach sechs Monaten 51 % unter der Prednison-Monotherapie sowie 70 bzw. 72 % unter Prednison plus CsA oder plus MTX (p=0,0228). Die Überlegenheit der Prednison/MTX-Kombination versus Prednison alleine und plus CsA bestätigte sich auch nach zwei Jahren (70 vs. 20 bzw. 50 %). Über ein mittleres Follow-up von

35,5 Monaten wurde eine mediane Dauer bis zur klinischen Remission unter Prednison/MTX von 41,9 Monaten festgestellt, während diese in den anderen Therapiearmen nicht erreicht wurde (p=0,012). Zu einem Therapieversagen kam es unter Prednison bzw.

Prednison/CsA nach median 16,7 bzw. 53,3 Monaten, während ein solches unter Prednison/MTX noch nicht eintrat (p=0,009). Beide Kombinationen waren mit Steroid-sparenden Effekten assoziiert. Vorteile hatte die Prednison-Monotherapie nur bei der Sicherheit mit 51 Ereignissen im Vergleich zu 74 mit MTX und 128 mit CsA. Die Studie bestätigt damit die Erfahrungen in der rheumatologischen Praxis, dass zur Therapie der JDM eine Kombinationstherapie erforderlich ist, wobei die Kombination mit MTX versus CsA bei Wirksamkeit und Sicherheit besser abschnitt. m Quellen: Lancet 2016; 387(10019): 671-678

Riesenzell-Arteriitis

Klinische Studie belegt Effektivität von Tocilizumab Für die Therapie der Riesenzell-Arteriitis (RZA) sind Glukokortikoide unbestritten der Goldstandard, aber auch mit einer substanziellen Morbidität und Mortalität behaftet. Zu dem mit einer raschen Induktion und Erhaltung der Remission assoziierten IL-6-Rezeptorantagonisten Tocilizumab führten Schweizer Rheumatologen um Peter M. Villiger und Sabine Adler, beide Bern, jetzt mit neu diagnostizierten RZA-Patienten oder solchen mit rezidivierender RZA die erste randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Studie durch.

Im Verhältnis 2:1 erhielten 30 Patienten mit RZA gemäß den ACR-Kriterien 1990 (ca. 75 % mit neu diagnostizierter RZA) zusätzlich zu einem oralen Glukokortikoid (initial 1 mg/kg/Tag mit sukzessivem Tapering auf 0,1 mg/kg/Tag binnen 12 Wochen und dann monatlich um 1 mg/Tag bis Null) für 52 Wochen Tocilizumab (8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen) oder Placebo.

Den primären Endpunkt einer kompletten Remission zu Woche 12 unter einer GK-Dosis von 0,1 mg/kg/Tag erreichten unter Tocilizumab mit 85 vs. 40 % signifikant mehr Patienten als unter Placebo (p=0,03). Auch beim sekundären Endpunkt des Rezidiv-freien Überlebens nach 52 Wochen bei erfolgtem GK-Tapering war Tocilizumab versus Placebo signifikant überlegen

(85 vs. 20 %; p=0,001). Die mittlere Differenz in der Überlebenszeit bis zum Stoppen des Steroids betrug 12 Wochen zugunsten von Tocilizumab (p<0,0001), resultierend in einer gegenüber Placebo signifikant niedrigeren kumulativen Prednisolon-Dosis nach 52 Wochen (43 vs. 110 mg/kg; p=0,0005). Unter Tocilizumab traten auch seltener schwere unerwünschte Ereignisse auf (35 vs. 50 %). Im Ergebnis wurde erstmals in einer kontrollierten Phase-II-Studie die Wirksamkeit von Tocilizumab zur Remissionsinduktion und -erhaltung bei RZA-Patienten bei gleichzeitig raschem Ausschleichen des Steroids nachgewiesen. m Quelle: Lancet 2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)00560-2

38 Familiäres Mittelmeerfieber

Neue Leitlinien zum Therapiemanagement Eine internationale Expertengruppe um Seza Ozen, Ankara (Türkei), hat kürzlich 18 neue Empfehlungen zum Therapiemanagement bei familiärem Mittelmeerfieber (FMF), der häufigsten monogenetischen autoinflammatorischen Erkrankung vorgestellt, mit der viele Rheumatologen aber nur unzureichend vertraut sind, obwohl sie im Zuge der Migration aus dem östlichen Mittelmeerraum auch hierzulande künftig stärker zu beachten sein wird. Der Fokus der pragmatisch-praxisnahen Leitlinie liegt auf dem Einsatz von Colchicin sowohl zur Prävention akuter Anfälle als auch Minimierung der subklinischen Entzündung, die im schlimmsten Fall zur tödlichen Komplikation einer AA-Amyloidose führen kann.

Colchicin als First-line-Therapie, Biologika bei Bedarf Als Eckpfeiler der Therapie wird Colchicin bestätigt, das in Dosierungen von <0,5 mg/Tag bei Kindern <5 Jahre, 0,5-1 mg/Tag im Alter von 5-10 Jahren und 1-1,5 mg/Tag in einem Alter >10 Jahre gestartet werden sollte – und zwar unmittelbar nach erfolgter Diagnosestellung. Die Langzeittherapie mit Colchicin wird zwar als generell sicher erachtet, jedoch ist bei vielen Patienten mit gastrointestinalen (GI)-Nebenwirkungen wie abdominalen Schmerzen, Diarrhö und Emesis zu rechnen. Verringern lassen sich diese Effekte durch das Aufteilen oder die Reduktion der Tagesdosis, wobei die volle Dosis aber nach Besserung der GI-Beschwerden sukzessive wieder etabliert werden sollte.

Bei persistierenden Anfällen oder kontinuierlicher Entzündung (erhöhte Akut-Phase-Reaktanten) sollte die Colchicin-Dosis eskaliert werden auf täglich bis zu 2 mg bei Kindern und 3 mg bei Erwachsenen bei regelmäßigem Monitoring (in der Titrationsphase alle drei Monate) von Nebenwirkungen sowie der Spiegel von CRP und Serum-Amyloid A (SAA)- Protein. Bei Patienten, die trotz Colchicin in maximal tolerierter Dosis für

≥6 Monate weiter unter ≥1 Anfall/Monat leiden, ist ebenso wie bei solchen mit persistierender subklinischer Inflammation und damit erhöhtem AmyloidoseRisiko ein Biologikum indiziert. Infrage kommen in erster Linie die IL-1-Hemmer Rilonacept (das erfolgreich in einer kleinen RCT eingesetzt wurde), Canakinumab und Anakinra (beide werden derzeit in Phase-III geprüft), aber auch TNFα-Inhibitoren (positive Daten aus Beobachtungsstudien). Es wird empfohlen, die Biologika stets kombiniert mit Colchicin einzusetzen.

Bei zu erwartender hoher Anfallsneigung (z. B. infolge psychischem bzw. emotionalem Stress) kann erwogen werden, die Colchicin-Dosis antizipativ zu erhöhen. Im Normalfall wird aber empfohlen, alle sechs Monate das Therapieansprechen, die Toxizität und Adhärenz zu (re)-evaluieren. Labortechnisch sind die Leber- und Nierenfunktion zu überwachen. Bei erhöhten Leberenzymwerten sollte die Colchicin-Dosis reduziert werden, bei reduzierter Nierenfunktion und damit höherem Risiko für toxische Colchicin-Effekte sollte gleichfalls die Dosis entsprechend angepasst werden.

Auch auf begleitende, über CYP 3A4 metabolisierte Therapien wie z. B. Makrolid-Antibiotika und Statine, die die Toxizität steigern können, ist zu achten. Neben Colchicin (und Biologika) können auch noch andere Medikamente eingesetzt werden, so z. B. während eines Anfalls NSAR, bei prominienter Gelenkbeteiligung DMARDs oder bei langwieriger fiebriger Myalgie auch Steroide. m

Das Hauptziel der Therapie ist stets die Verhinderung einer AA-Amyloidose, der SAASpiegel sollte unter einem Zielwert vom 10 mg/l bleiben. Im Fall der Fälle umfasst das Management der Amyloidose die Unterstützung der Organfunktion (i.e. der Niere) und die Gabe von Colchicin und Biologika.

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; 75(4): 644-651

Kompakt

Das insbesondere bei Menschen aus Griechenland, der Türkei und Armenien gehäuft auftretende chronische FMF ist mit Mutationen im MEFV-Gen assoziiert und durch wiederholte Anfälle mit typischerweise Fieber, abdominalen Schmerzen, Myalgien und Arthralgien gekennzeichnet. Bei vielen Patienten ist mit der First-line-Therapie Colchicin eine gute Krankheitskontrolle zu erreichen, jedoch werden seit einiger Zeit auch Biologika bei FMF-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf oder Intoleranz gegen Colchicin getestet. Die neu erarbeiteten, von der EULAR unterstützten, Evidenz-basierten, aber z. T. auch „nur“ auf Expertenskonsens beruhenden Empfehlungen richten sich primär an Kliniker, vor allem Rheumatologen und Pädiater, aber auch Genetiker, Internisten und Nephrologen, die in das Management von FMF-Patienten eingebunden sind.

39 Bildgebende Diagnostik

Der besondere Fall: Enthesitis Radiologischer Zufallsbefund bei einem Patienten mit langjähriger Spondylitis ankylosans und neuaufgetretenen Schmerzen im Beckenbereich rechts

Anamnese: Der Patient stellte sich 3/2016 zur rheumatologischen Abklärung vor. Seit dem 28. Lebensjahr Rückenschmerzen. Zum damaligen Zeitpunkt Diagnose einer Spondylitis ankylosans und Nachweis eines positiven HLA-B27.

Bislang vorwiegend nicht-medikamentöse Therapie mit Krankengymnastik und Physiotherapie. Rezidivierende Uveitis beidseits seit ca. 10 Jahren. In der Vergangenheit nur gelegentlich nachts Schmerzen.

Familienanamnese: Der Vater des Patienten und der Bruder leiden ebenfalls an einer Spondylitis ankylosans. Zurzeit Schmerzen im Bereich der LWS (auch nächtliche Symptomatik). Ferner Schmerzen im Bereich der Kniegelenke. Aktuell keine medikamentöse Therapie. Zuvor sporadisch Einnahme von Diclofenac.

Klinischer Befund: 182 cm, 92 kg. Wirbelsäulenstatus: Schober lumbal 10/10 cm. Finger-Bodenabstand ca. 14 cm. Die Rotation der HWS eingeschränkt (30-0-40°). Gelenkstatus: Druckschmerz am medialen Gelenkspalt der Kniegelenke. O-Beinstellung.

Labor: CRP 7,38 mg/l, BKS 44/h, Leukozyten 11.400/µl

Röntgen: Abb. 1: Beckenübersicht: Fortgeschrittene ISGArthritis Grad IV (Ankylose) beidseits. Ferner überbrückende Syndesmophytenbildung auf den mitabgebildeten unteren LWS-Abschnitten. Beginnende Gelenkspaltverschmälerung im Bereich der Hüftgelenke bds. Auffällig inhomogene Knochenstruktur am Os pubis rechts mit aufgelockerter Corticalis – der Befund ist mit einer Enthesitis im Rahmen einer seronegativen Spondylarthropathie vereinbar.

MRT: Abb. 2: MRT Becken (koronar, T1 fettsupprimiert mit KM) Aktuell nur mäßig aktive, chronische Enthesitis am Ansatz der ischiokruralen Muskulatur am Os pubis rechts.

Enthesitis am Os pubis bei fortgeschrittener Spondylitis ankylosans Kommentar: Die Enthesitis gilt als nahezu pathognomonisch für die Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden.

Deswegen ist die Enthesitis in verschiedene Klassifikationssysteme für Spondyloarthritiden bzw. Psoriasis-Arthritis als Eingangs- oder Nebenkriterium aufgenommen worden. Als Frühzeichen der Spondylitis ankylosans und des vergleichsweise harmlosen Morbus Forestier lässt sich die Enthesitis auf einfachen Röntgenbildern erkennen. Ein häufiger Nebenbefund sind enthesiopathische Ausziehungen am Unterrand des Sitzbeins. Sie haben keinen Krankheitswert, zeigen aber die Veranlagung des Patienten. Kernspintomografisch typisch für eine Enthesitis sind ein lokales Knochenmarksödem (gelenkfern) und eine Schwellung mit KM-Anreicherung an der Sehnenansatzstelle (extrakapsulär). Periphere Enthesitiden können auch sonografisch diagnostiziert werden.

Therapie und Verlauf: Unter zunächst regelmäßiger und dann bedarfsorientierter symptomatischer Therapie mit Diclofenac 75 mg bis 2x täglich bildete sich die Schmerzsymptomatik umgehend zurück. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Der besondere Fall

Diagnose

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

40 Rheuma Update 2016

Neues aus der Rheumatologie In diesem Jahr besuchten fast 700 Ärzte aus Deutschland, Österreich und der Schweiz das nunmehr 11. Rheumatologie-Update-Seminar am 26.-27. Februar 2016 im Kurhaus in Wiesbaden. Den Schwerpunkt der Veranstaltung unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, und Prof.

Dr. Bernhard Manger, Erlangen, bildeten erneut die wichtigsten Publikationen des Vorjahres 2015 bis Anfang 2016 aus allen relevanten rheumatologischen Indikationen.

Das Themenspektrum des ersten Tages reichte über generelle Aspekte der Pathogenese und Immunologie sowie bildgebenden Diagnostik bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen, die Klinik, Diagnostik, Outcome und Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA), Infektionen, Arthrose, Schmerztherapie und Fibromyalgie sowie die pädiatrische Rheumatologie mit Fokus auf die JIA, bis hin zur Gichtarthritis und weiteren metabolischen Arthritiden.

Im Fokus: Rheuma und Hämatoonkologie Ein wichtiger Themenkomplex am zweiten Tag war das große Feld der Spondylarthritiden (SpA) mit den bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) und auch axialen SpA neu verfügbaren Therapieoptionen. Ein Update gab es auch zum systemischen Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom, Myositiden und systemischer Sklerose, sowie Groß- und Kleingefäß-Vaskulitiden und auch der Osteologie einschließlich der physikalischen Medizin.

Der Höhepunkt des zweiten Tages war als Hot Topic das interessante Thema „Rheuma und Hämatoonkologie“, über das Dr. Marc Schmalzing, Würzburg, referierte. Alleine durch die Erkrankung selbst, etwa bei RA und SLE und vor allem beim primären Sjögren-Syndrom ist, wie aktuelle Daten bestätigen, mit einem erhöhten Tumor- bzw. Lymphomrisiko zu rechnen. In aller Regel stellt die übliche rheumatologische Medikation hingegen keinen Risikofaktor für hämatoonkologische Erkrankungen dar – Ausnahmen sind Cyclophosphamid in einer hohen Kumulativdosis (Non-Hodgkin-Lymphome, Akute Myeloische Leukämie) sowie Azathioprin in Kombination mit TNFαInhibitoren (seltene T-Zell-Lymphome bei CED). Abschließend stellte der Experte neue Therapieoptionen aus der Hämatoonkologie vor, von denen manche wie zuvor bereits Rituximab auch den Sprung in die Rheumatologie schaffen könnten. m Quelle: 11. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 26.-27. Februar 2016

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41 Rheumatoide Arthritis

Kardiovaskuläres Risiko im Griff behalten Schon seit vielen Jahren ist klar, dass die rheumatoide Arthritis (RA) mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist. Während das Management kardiovaskulärer Komorbiditäten und Risikofaktoren nach Einschätzung von Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, gegebenenfalls auch vom Hausarzt übernommen werden kann, muss es das Hauptziel der Rheumatologen sein, durch eine konsequente antiinflammatorische Therapie der RA dieses Risiko zu minimieren.

Eine kanadische Metaanalyse unterstreicht dabei gravierende Unterschiede zwischen den Effekten verschiedener RA-Therapien (Ann Rheum Dis 2015; 74(3): 480-489). So ist laut Prof. Gaubitz das relative Risiko (RR) für einen Myokardinfarkt unter Steroiden (RR 1,41) sogar höher als unter den NSAR (RR 1,13), während es unter Methotrexat (MTX) (RR 0,81) und TNFα-Inhibitoren (RR 0,59) jeweils stark reduziert ist.

Ein ähnliches Bild zeigte sich auch für die Gesamtzahl schwerer kardiovaskulärer Ereignisse mit einem RR von 1,62 und 1,56 für Kortikosteroide bzw. NSAR gegenüber einem RR von nur 0,38 unter MTX und sogar 0,30 für TNFα-Inhibitoren. Dass eine Anti-TNFTherapie auch über mehrere Jahre hinweg stetig das kardiovaskuläre Risiko absenkt, bestätigt auch die Analyse einer US-Kohortenstudie mit über 113.000 RA-Patienten (RMD Open 2015; 1(1): e000080). Die für TNFα-Blocker gesehenen protektiven Effekte dürften wohl auch auf alle anderen Biologika übertragbar

sein. Obgleich hinter Tocilizumab aufgrund der damit assoziierten leichten Hyperlipidämie noch ein kleines Fragezeichen zu setzen ist, geht Gaubitz von einem vergleichbar positiven Effekt auch der IL-6-Inhibition aus.

Obwohl Statine auf die RA selbst keine oder bestenfalls moderate Effekte ausüben, profitieren RA-Patienten in einer Kohortenstudie sehr deutlich von einer Senkung ihres kardiovaskulären Risikos (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207714).

Nach einer mittleren Beobachtungszeit von ca. 4,5 Jahren hatten RA-Patienten gegenüber solchen ohne Statin-Einnahme ein deutlich niedrigeres Mortalitätsrisiko (32,6 vs. 40,6 Ereignisse pro 1.000 Patientenjahre). Dies entsprach einer relativen Risikoreduktion um 21 %, einer Abnahme, die laut Gaubitz so auch bei einer Statin-Anwendung in der Allgemeinbevölkerung zu beobachten ist. m

Mit Ultraschall zu mehr Therapiesicherheit Eine stabile klinische Remission bei RA-Patienten sollte in Zukunft vor einer geplanten Therapiedeeskalation z. B. des Biologikums durch eine Überprüfung in der Bildgebung, bevorzugt mittels dem in der rheumatologischen Praxis immer häufiger eingesetzten Powerdoppler (PD)-Ultraschall (US), bestätigt werden, betonte Prof.

Gaubitz unter Verweis auf aktuelle Studiendaten.

Den Stellenwert des PD-US im Zusammenhang mit einem Therapiedeabbau unterstreicht eine britische Studie, in der bei 70 Patienten mit langjähriger RA, die unter einem TNFα-Inhibitor für mindestens sechs Monate eine DAS28-Remission und keine Synovitis im PD-US hatten, und bei denen orale Steroide bereits zuvor abgesetzt waren, die Dosis der Anti-TNF-Therapie um ein Drittel reduziert wurde (Arthritis Care Res 2015; 67(6): 746753). Eine kombinierte DAS28- und PD-US-Remission wiesen nach 3, 6, 9 und 18 Monaten noch 96, 63, 37 und 34 % dieser RA-Patienten auf. Nach sechs Monaten hatten 88 % zumindest einen DAS28 <3,2 und PDUS-Score ≤1. Wie Gaubitz weiter ausführte, identifizierte ein Anstieg im PD-US-Score zusätzlich acht Patienten mit einem erhöhten Schubrisiko, die gemäß der DAS28-Bestimmung in Remission waren.

Als Konsequenz aus diesen und den Ergebnissen anderer Studien empfiehlt sich nach Ansicht von Gaubitz die Kombination der klinischen Aktivitätsbestimmung mit dem Ultraschall, um besser jene Patienten herausfiltern zu können, bei denen gefahrlos und ohne langfristige Nachteile eine Deeskalation speziell der Anti-TNF-Therapie durchgeführt werden kann. m Quelle: Vortrag „RA: Klinik, Diagnostik und Outcome“, Rheuma Update, Wiesbaden, 26. Februar 2016

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42 Rheumatoide Arthritis

Neue Erkenntnisse zur Therapie Über aktuelle Empfehlungen, Studien und Therapiestrategien bei der rheumatoiden Arthritis (RA), beginnend mit der optimalen Starttherapie bis hin zum Therapieabbau bei anhaltender Remission, berichtete auf dem diesjährigen Rheuma Update Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Erst kürzlich vorgestellt wurden die neuen ACR-Leitlinien zum Therapiemanagement bei RA, die jedoch nach Krügers Einschätzung gegenüber jenen der EULAR oder der DGRh in vielen Punkten eher Nachteile aufweisen (Arthritis Rheumatol 2016; 68(1): 1-26).

Ein Update ohne große Änderungen erfuhren die Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen, bei denen jetzt eine noch aktivere Rolle der Patienten bei der Erstellung des Therapieplans angemahnt wird (Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 3-15). Obwohl dies durchaus zu begrüßen sei, meldete der Experte doch leichte Zweifel an der generellen Umsetzbarkeit dieses Vorgehens im Praxisalltag an.

Handlungsbedarf im deutschen Praxisalltag Ein Therapiebeginn mit Methotrexat (MTX) in Kombination mit Glukokortikoid wird heute als die optimale Starttherapie erachtet, ein Vorgehen, das durch die überzeugenden Ergebnisse der CareRA-Studie erneut bestätigt wird (Ann Rheum Dis 2015; 74(1): 27-34). Laut Krüger sollte nach 12-14 Wochen bereits ein deutlicher Therapieerfolg zu registrieren und nach 26 Wochen das Therapieziel Remission oder niedrige Krankheitsaktivität (LDA) erreicht sein und ansonsten zwingend eine Therapieintensivierung eingeleitet werden. Denn wie wichtig das frühe Erreichen einer Remission für ein gutes Langzeit-Outcome ist, haben erneut die 2-Jahres-Daten der IMPROVED-Studie unter Outcome

Gruppe 1 (n=107)

Gruppe 2 (n=155)

p-Wert

DAS28-Remission (%)

39,2

80,7

<0,0001

SDAI-Remission (%)

24,0

59,6

<0,0001

ACR/EULAR-Remission (%)

21,5

47,4

0,0003

HAQ-DI

0,58

0,21

<0,0001

HAQ-DI <0,5 (%)

51,6

80,7

<0,0001

Verpasste Arbeitstage

272,2

45,2

0,0006

Keine verpassten Arbeitstage (%)

46,7

626

0,011

Abb. 1: ESPOIR-Kohorte: Signifikant besseres 5-Jahres-Outcome bei DAS28-Remission <2,6 (Gruppe 2) vs. persistierendem DAS28 >3,2 (Gruppe 1) im ersten Behandlungsjahr

Prof. Dr. Klaus Krüger Beweis gestellt (Arthritis Res Ther 2016; 18(1): 23).

Die Vorteile der frühen Remission im ersten Behandlungsjahr gegenüber einer moderaten Krankheitsaktivität in dieser Zeit für das 5-Jahres-Outcome waren in der französischen ESPOIR-Kohorte untermauert worden (Abb. 1) (Ann Rheum Dis 2015; 74(4): 724-729).

Trotz der überzeugenden Datenlage hapert es aber offenbar an der Umsetzung dieser auch in den Leitlinien vorgegebenen Empfehlungen in der rheumatologischen Praxis, wie aktuelle Daten der deutschen CAPEA-Kohorte zu 1.300 Früharthritis-Patienten zeigen (Z Rheumatol 2016; 75(1): 90-96). Zwar waren nach sechs Monaten 40 bzw. 20 % der Fälle in einer DAS28-Remission bzw. -LDA, jedoch konnte dieser Anteil über zwei Jahre hinweg nicht weiter gesteigert werden. Trotz Verfehlen des Behandlungsziels wurde die Therapie somit zu zögerlich oder gar nicht intensiviert und dabei zu selten DMARD-Kombinationen (nur 10 %) und Biologika (lediglich bei 12 %) eingesetzt, beklagte Krüger. Die Folgen: Ein anhaltender Glukokortikoid-Bedarf bei fast 50 % der Patienten nach zwei Jahren und somit eine potenzielle Gefährdung des Langzeit-Outcomes.

Therapiestrategien auf dem Prüfstand Ist im Rahmen einer Therapieintensivierung aufgrund mangelnder Wirksamkeit der Switch von einem ersten (meist ein TNFα-Inhibitor) auf ein zweites Biologikum erforderlich, könnte in Zukunft der Wechsel

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43

Im Praxisalltag wird bei Patienten in stabiler Remission für mindestens sechs Monaten – möglichst zusätzlich zum DAS28 auch durch einen US-Befund gestützt – immer öfter eine Therapiedeeskalation versucht. Obwohl aus Studien wie z. B. PRIZE, STRASS und RETRO immer mehr Evidenz zu einem solchen Vorgehen und auch erste Empfehlungen vorliegen (Z Rheumatol 2015; 74(5): 414-420), bleiben doch noch viele Fragen offen. Nach den Daten der DOSERA-Studie zu Patienten mit langjähriger RA und anhaltender LDA kann zwar vielfach erfolgreich die Dosis des TNFαInhibitors reduziert werden (Abb. 2), von einem kompletten Absetzen sollte man aber gerade in einem solchen Patientenkollektiv besser absehen (Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 52-58), riet Krüger.

Praktische Aspekte zu DMARDs und Biologika Bei den in der Starttherapie unverzichtbaren Glukokortoikoiden kann deren Initialdosis recht flexibel gehandhabt werden, da sich diese nach Daten aus der CAPEA-Kohorte nicht relevant auf das LangzeitOutcome niederschlägt (Rheumatol Int 2015; 35(8): 1377-1384). Jedoch erinnert die CAMERA-Studie zugleich daran (ACR 2015; Abstr. 619), dass Glukokortikoide aufgrund ihrer doch erheblichen Langzeitrisiken (kardiovaskuläre Ereignisse, Mortalität) im zweiten Halbjahr abgesetzt sein sollten. Aufwändiger, aber auch weniger riskant ist es, diese i.a. zu applizieren, was in der OPERA-Studie kombiniert mit MTX (±Adalimumab) nach zwei Jahren zu hohen DAS28-Remissionsraten von 66-69 % führte (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208166), betonte Krüger.

Auch zu den konventionellen DMARDs gibt es neue Erkenntnisse: So führt bei einer MTX-Therapie die Folsäure-Substitution von 1 mg/Tag vs. 10 mg/Woche bei gleicher Wirksamkeit zu einer deutlich geringeren Nebenwirkungsrate (Clin Exp Rheumatol 2015; 33(5): 767-768). Bei RA-Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko kann (ähnlich wie beim SLE) Hydroxychloroquin als Zusatztherapie erwogen werden (J Am Heart Assoc 2016; 5(1): e002867). Wenngleich off-label, scheint die 1x wöchentliche Gabe von 50 mg Leflunomid der täglichen Gabe von 10 mg gleichwertig

zu sein (Int J Rheum Dis 2016; doi: 10.1111/1756185X.12677). In diesem Zusammenhang erinnerte Krüger daran, dass bei der Kombination MTX plus Leflunomid eine sorgfältige Dokumentation und Aufklärung sowohl von Hausarzt als auch Patient unerlässlich ist.

Bei den Biologika sorgte eine Auswertung der AMPLE-Studie für einiges Aufsehen, aus der hervorging, dass ACPA-positive Patienten ein besonders gutes Ansprechen auf Abatacept zeigen, in etwas geringerem Maße galt dies auch für Adalimumab (Ann Rheum Dis 2016; 75(4): 709-714). Bereits früher war dies für Rituximab bekannt, zu dem eine Proof-of-ConceptStudie publiziert wurde, die gezeigt hat, dass eine dritte 1.000 mg Rituximab-Dosis bei RA-Patienten mit insuffizienter B-Zell-Depletion nach der ersten Infusion den Therapieerfolg verbessert (Ann Rheum Dis 2015; 74(6): 1195-1201). Als Lehre aus den Ergebnissen der FUNCTION- (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207628) und SURPRISE-Studie (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208426) zu Tocilizumab zog Krüger den Schluss, dass trotz sehr guter Evidenz der Monotherapie auch dieses zumindest in der frühen Behandlungsphase bis zum Eintritt des vollen Therapieerfolgs in Kombination mit MTX gegeben werden sollte. Als wichtige und gegenüber anderen DMARDs und Biologika häufigere Nebenwirkung von Tocilizumab erinnerte Krüger an die im RABBIT-Register beobachteten gastrointestinalen Perforationen (ACR 2015; Abstr.

2051). Hier zu beachten ist die sorgfältige Aufklärung von Patienten und Hausärzten (Cave: erhöhtes CRP fällt als Warnindikator aus) und eine möglichst rasche Beendigung der Glukokortikoid-Therapie, so abschließend Krüger. m Quelle: Vortrag „RA: Therapie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 26. Februar 2016

60 Patienten ohne Therapieversagen (%)

des Wirkprinzips die bevorzugte Wahl sein, erläuterte Krüger unter Verweis auf entsprechende Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten ROC-Studie. So wurde nach dem Wechsel von einem TNFa-Blocker auf ein anderes Biologikum gegenüber einem zweiten Anti-TNF bei doppelt so vielen RA-Patienten nach 12 Monaten eine DAS28-Remission erreicht (26,9 vs.

13,6 %) (ACR 2015; Abstr. 3110).

52 50

44

40 30 20 13 10 0

Etanercept 50 mg plus MTX

Etanercept 25 mg plus MTX

Placebo plus MTX

Abb. 2: DOSERA-Studie: Bei langanhaltender RA Dosisreduktion des TNFa-Inhibitors um 50 % besser als ein komplettes Absetzen

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44 Rheumatoide Arthritis

Update zum Infektionsrisiko unter Biologika Mit dem Risiko für Infektionen bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) unter einer Therapie mit Biologika befasste sich eine ganze Reihe aktueller Studien und Metaanalysen, über deren wesentlichen Ergebnisse auf dem Rheuma Update Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, berichtete.

Eine hochrangig publizierte Metaanalyse erfasste 106 randomisierte, kontrollierte Studien mit 42.000 RA-Patienten, um das Risiko für schwere Infektionen unter einer Biologika-Therapie zu bewerten. Im Vergleich zu DMARDs waren Biologika mit einem signifikant höheren Risiko assoziiert (Odds ratio, OR 1,31), vor allem bei einer höheren als der empfohlenen Dosis (OR 1,90), nicht hingegen bei Anwendung einer niedrigeren Dosis (OR 0,93). Weiterhin weisen MTX-naive Patienten gegenüber mit DMARDs oder Biologika vorbehandelten ein geringeres Risiko für eine schwere Infektion auf (Lancet 2015; 386(9990): 258-265), erläuterte Kneitz.

Schwere Infektionen: Tofacitinib nicht riskanter als Biologika Obgleich frühere Daten aus dem RABBIT-Register erste Hinweise auf ein womöglich unter Abatacept relativ gesehen geringeres Infektionsrisiko lieferten, ist bei komorbiden Patienten mit höherem Risiko eine Differenzierung gemäß dem Risikopotenzial einzelner Biologika nicht möglich, betonte Kneitz. Nur wenig neue Erkenntnisse zu dieser Fragestellung brachte ein großes Review, dass lediglich bestätigte, dass unter Infliximab das Risiko für das Auftreten einer schweren Infektion gegenüber Etanercept (Hazard ratio, HR 0,55), Adalimumab (HR 0,67) und Abatacept (HR 0,68) höher ist (Arthritis Care Res 2016; doi: 10.1002/acr.22815). Laut Kneitz führt auch Tofacitinib zu einem eher leichten Anstieg des Risikos für schwere Infektionen, das sich auf Basis der Daten aller Phase-II- und III-Studien aber wohl im Bereich der Biologika bewegt (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-207319).

Eine Auswertung von US-amerikanischen MedicareDaten beschäftigte sich mit dem Risiko für schwere Infektionen bei Biologika-vorbehandelten RA-Patienten, die neu auf ein zweites Biologikum eingestellt wurden. Auch wenn die Unterschiede zwischen einzelnen Biologika mit Inzidenzraten von 13,1 bis 18,7 Fällen pro 100 Patientenjahren (PJ) nicht allzu groß waren, zeigte sich unter den TNFα-Hemmern Infliximab und

Etanercept sowie Rituximab ein gegenüber Abatacept signifikant höheres Risiko für Infektionen (Arthritis Rheumatol 2016; 68(1): 56-66).

In einer anderen aktuellen Analyse von US-Krankenversicherungsdaten zu Patienten (zu 84 % mit RA) mit vorheriger schwerer Infektion unter einer immunsuppressiven (IS)-Therapie, die dann erneut eine solche erhielten, war das Risiko für erneute schwere Infektionen erwartungsgemäß erhöht. Das höchste Risiko bestand dabei überraschend unter einer DMARD-Monotherapie (21,4/100 PJ), geringer war es unter einer Anti-TNF-Therapie (18,1/100 PJ) und vor allem der Kombination aus TNFα-Blocker und DMARD (17,3/100 PJ). Weit mehr Reinfektionen traten allerdings noch bei Patienten ohne Wiederaufnahme der IS-Therapie auf (Arthritis Rheumatol 2016; 68(1): 67-76). Damit spricht derzeit nichts gegen eine Wiederaufnahme einer Biologika-Therapie nach vorheriger Infektion, folgerte Kneitz.

Positive Effekte von Biologika auf Verlauf und Risiko von Sepsis Aktuelle Daten aus dem RABBIT-Register haben darüber hinaus erstmals gezeigt, dass im Vergleich zu konventionellen DMARDs unter Biologika das Risiko für die Entwicklung einer Sepsis nach einer schweren Infektion deutlich geringer war (OR 0,56). Auch das Risiko an der Sepsis zu versterben, war unter einer Biologika-Therapie vermindert, führte Kneitz weiter aus (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207838). Obgleich diese Analyse alleine noch keine Änderung der derzeitigen Behandlungspraxis rechtfertigt, liefert sie doch Argumente dafür, die Biologika-Therapie im Fall einer beherrschbaren Infektion nicht zu pausieren, sondern diese unter engmaschiger Kontrolle fortzuführen. m

Quelle: Vortrag „Infektionen“, Rheuma Update, Wiesbaden, 26. Februar 2016

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45 Juvenile Idiopathische Arthritis

Neue Therapiestudien im Überblick Über aktuelle Studien- und Registerdaten aus dem vergangenen Jahr zur juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) referierte Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin. Im Fokus standen dabei vor allem auch Biologika-Studien zur Enthesitis-assoziierten Arthritis (ERA) und Uveitis bei JIA-Patienten.

ERA und JIA-assoziierte Uveitis im Fokus Erfreuliche Daten wurden zum Outcome von JIA-Patienten präsentiert. So zeigten sich in der ReACCH-OutKohorte zu sieben JIA-Kategorien bei 1.100 Kindern aus den USA und Kanada gute kurzfristige Behandlungsergebnisse mit den modernen Therapieoptionen. Binnen zwei Jahren hatten >70 % eine inaktive Erkrankung, vielfach konnte die Therapie pausiert werden. Die Wahrscheinlichkeit für eine Remission innerhalb von 5 Jahren betrug >50 % mit Ausnahme von Kindern mit Polyarthritis (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 18654-1860). Auch in der deutschen ICON-Kohorte erreichten ca. 50 % der 695 Kinder unter Praxisbedingungen den Status einer inaktiven Erkrankung (RMD Open 2015; 1(1): e000074). Da die Dauer vom Erkrankungs- bis Therapiebeginn ein wichtiges Kriterium für den Therapieerfolg ist, mahnte Horneff bei V. a. JIA eine rasche Überweisung zum pädiatrischen Rheumatologen an. Wird unter einer Kombination aus Biologikum und Methotrexat (MTX) eine Remission der JIA erreicht, sollte bei einem Therapieabbau zunächst das MTX abgesetzt werden, da dieses Vorgehen gegenüber dem Absetzen des Biologikums einen deutlich längeren Erhalt einer schubfreien Remission gewährleistet (Arthritis Care Res 2015; 67(5): 658-666).

Deutlich verbessert hat sich die Behandlungssituation von Kindern mit Enthesitis-assoziierter JIA. Zu dem TNFα-Inhibitor Adalimumab wurde die erste rando-

misierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie bei ERA-JIA vorgelegt. Adalimumab zeigte eine gute Effektivität mit einer rasch binnen 12 Wochen auftretenden Verbesserung und über mindestens 52 Wochen anhaltenden Wirksamkeit (Arthritis Care Res 2015; 67(11): 1503-1512). In einer zweiten randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Doppelblindstudie erwies sich Etanercept als sehr effektiv bei Patienten mit ERA-JIA mit hohen PedACR-Ansprechraten und JADAS10-Verbesserungen nach 24 Wochen. Im zweiten Studienteil traten mit Etanercept signifikant weniger Flares als unter Placebo (15 vs. 50 %) auf, wobei auch die Hälfte der Placebo-Patienten keinen Schub hatte (Arthritis Rheumatol 2015; 67(8): 2240-2249). Womöglich ist daher auch eine zeitlich z. B. auf 24 Wochen begrenzte Etanercept-Therapie geeignet, bei einem signifikanten Anteil von Patienten eine medikamentenfreie Remission zu induzieren, erläuterte Horneff.

Aktuelle Daten aus dem deutschen BIKER-Register verdeutlichen nach Horneff, dass JIA-Patienten mit vorausgegangener Uveitis das höchste Risiko für neue Uveitis-Ereignisse unter Adalimumab und Etanercept aufweisen. Für MTX wurden protektive Effekte gegenüber einem Uveitis-Schub gezeigt, Etanercept scheint nicht mit einem versus MTX erhöhten Risiko für eine erste Uveitis assoziiert zu sein (Arthritis Care Res 2015; 67(11): 1529-1535). m

Auf dem ACR-Kongress 2015 wurden positive Daten einer randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie zum Einsatz von Adalimumab bei 90 Patienten mit aktiver JIA-assoziierter Uveitis trotz MTX-Therapie vorgestellt. In der vorzeitig gestoppten Studie zeigte sich Adalimumab in Kombination mit MTX beim primären Endpunkt Therapieversagen mit UveitisSchub versus Placebo plus MTX als signifikant überlegen (ACR 2015; Abstr. L3).

Quelle: Vortrag „Kinderrheumatologie“, Rheuma Update, Wiesbaden, 26. Februar 2016

Ausblick

Ungleich seltener als die JIA treten autoinflammatorische Erkrankungen wie CAPS, TRAPS und MKD auf.

Umso mehr begrüßte Horneff die von Experten des europäischen SHARE-Projektes vorgenommene Entwicklung und Veröffentlichung von Therapieempfehlungen für diese Krankheitsbilder (Ann Rheum Dis 2015; 74(9): 1636-1644). Besonders bei CAPS und TRAPS spielen neben NSAR und Glukokortikoiden die IL-1-Inhibitoren eine wesentliche Rolle. Ganz aktuell vorgestellt wurde überdies eine internationale Leitlinie zum Vorgehen bei familiärem Mittelfieber (FMF) (Ann Rheum Dis 2016; 75(4): 644-651), die insbesondere das Management der Colchicin-Therapie beleuchtet.

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

46 Axiale Spondyloarthritis

Aktuelles zu Leitlinien, Diagnostik und Therapie Über die wichtigsten neuen Entwicklungen zu Genetik, Diagnostik, Outcome, neuen Leitlinien und Therapien bei der die nicht-röntgenologische axiale SpA (nr-axSpA) und Ankylosierende Spondylitis (AS) umfassenden axialen Spondyloarthritis (SpA), informierte auf dem Rheuma Update Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin.

Entscheidend für die Ätiopathogenese von SpA ist eine komplexe genetische Disposition, bei der das HLA-B27 – dies bestätigt erneut ein aktuelles Review (Annu Rev Immunol 2015; 33(3): 29-48) – weiterhin die mit Abstand größte Rolle spielt, auch wenn dessen genaue Funktion noch nicht vollständig aufgeklärt ist. Zudem bestimmen zahlreiche Gene die Auseinandersetzung mit Krankheitserregern und der Zytokin-Antwort. Proteine der Wnt-Familie könnten z. B. in die vermehrte Knochenneubildung bei SpA involviert sein. Überzeugend sind mittlerweile die Hinweise auf die große Bedeutung des intestinalen Mikrobioms und die mögliche SpA-Auslösung durch intestinale Erreger (Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(2): 202-212), erläuterte Krause.

Diagnostik und klinische Aspekte Anhand der relativ einfachen Kriterien der aktuellen ASAS-Empfehlungen zur Verbesserung der Früherkennung lassen sich Patienten mit axialer SpA mit hoher Sensitivität identifizieren (Ann Rheum Dis 2015; 74(8): 1483-1487). Durch eine kurze Schulung von Ärzten der Primärversorgung lassen sich diese Kriterien leicht vermitteln und damit die Diagnoselatenz bei SpA verkürzen, so die Einschätzung von Krause. Einen praxisbezogenen Beitrag zum Einsatz bildgebender Verfahren in der Diagnostik der SpA liefern die inzwi-

Veränderung im mSASSS ab Baseline

15 12 9 6 3 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-3 -6 -9

kontinuierliche NSAR-Einnahme NSAR-Einnahme bei Bedarf

Abb. 1: ENRADAS-Studie: Kumulative Wahrscheinlichkeit (%) für radiologische Progression über zwei Jahre

Prof. Dr. Andreas Krause schen voll publizierten EULAR-Leitlinien (Ann Rheum Dis 2015; 74(7): 1327-1339). Verschiedene Arbeiten aus 2015 weisen darauf hin, dass MRT-Veränderungen an Sakroiliakalgelenk (SIG) und Wirbelsäule (WS) oft unspezifisch sind. Nur bei Nachweis von ≥5 strukturellen Läsionen der SIG oder von strukturellen bzw. entzündlichen Läsionen der WS lässt sich nach Krause mit ausreichender Spezifität eine axiale SpA diagnostizieren. Ein interessantes neues bildgebendes Verfahren ist nach seinen Worten die 18F-labeled Fluorid-PET/MRT, die primär zur weiteren Klärung der Pathogenese der axSpA beitragen kann.

Immer stärker wird die Evidenz dafür, dass es sich bei nr-axSpA und AS um verschiedene Ausprägungen einer Erkrankung, der axialen SpA handelt, da trotz mancher Unterschiede (AS: mehr Männer, mehr MRT-Befunde, häufiger erhöhtes CRP) doch die Gemeinsamkeiten (Klassifikationskriterien, klinische Charakteristika, Krankheitslast und Therapieansprechen) überwiegen (RMD Open 2015; 1(Suppl 1): e000053). Mit den Komorbiditäten bei axSpA beschäftigte sich die ASAS-COMOSPA-Studie zu knapp 4.000 Patienten aus 22 Ländern (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208174). In dieser zeigte sich insbesondere eine Häufung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen, die nicht selten erst im Lauf der Studie entdeckt wurden oder zuvor unterversorgt waren, obwohl sie mit einer höheren Morbi-

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

47

Aktuelle Daten der deutschen Kerndokumentation zeigen laut Krause, dass die verbesserten Therapiemöglichkeiten in der Praxis umgesetzt werden und in einer besseren Kontrolle der Krankheitsaktivität und Lebensqualität resultieren (RMD Open 2015; 1(1): e000033). In Sachen NSAR-Therapie die spannendste Studie war wohl ENRADAS, in der nach zwei Jahren kein Unterschied in der radiologischen Progression von AS-Patienten unter einer regelmäßigen oder bedarfsmäßigen Einnahme von 150 mg Diclofenac verzeichnet wurde (Abb. 1) (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207897). TNFαInhibitoren, mit denen sich gemäß Daten aus der DESIR-Kohorte effektiv NSAR einsparen lassen (Arthritis Rheumatol 2015; 67(9): 2363-2368), wirken insbesondere dann gut, wenn objektivierbare Entzündungsparameter (erhöhtes CRP oder Sakroiliitis im MRT) vorhanden sind. Dabei ist das Ansprechen von nr-axSpA- und AS-Patienten auf Anti-TNF-Therapien durchaus vergleichbar gut, wie verschiedene Studien gezeigt haben, betonte Krause. Auch wenn zwei Studien für Adalimumab (Ann Rheum Dis 2015; 74(2): 396-401) und Etanercept (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1825-1829) erhebliche Schwankungen der Serumspiegel und eine Assoziation mit dem Therapieansprechen belegen konnten, hält Krause deren Bestimmung in der Praxis nur im Fall eines klaren Therapieversagens oder aber zum Monitoring bei einer Therapiedeeskalation für sinnvoll.

Nach Erreichen einer stabilen Remission kann bei einem Großteil der Patienten mit SpA die BiologikaTherapie deeskaliert werden, z. B. in Form einer 50 %Reduktion der Dosis des TNFa-Blockers, wie beispielhaft in einer prospektiven Studie dokumentiert wurde. Nach einem Jahr kam es in 20 % der Fälle zu einem Rezidiv und Wiederaufnahme der vollen Anti-TNF-Dosis, eine Abnahme der Nebenwirkungsrate unter der reduzierten Dosis konnte nicht belegt werden (Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 96-102). Auch wenn es mittlerweile eine Reihe von Studien zu dieser Thematik gibt, ist derzeit noch unklar, wie am besten vorgegangen werden soll und bei welchen Patienten ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht, erläuterte Krause.

Abschließend wies Krause noch auf aktuelle kanadische Empfehlungen zum Management der SpA (J Rheumatol 2015; 42(4): 654-681) bzw. neue US-amerikanische Empfehlungen zur Therapie der axialen SpA (Arthritis Rheumatol 2016; 68(2): 282298) hin, die aber in weiten Bereichen dem hierzulande empfohlenen Vorgehen bzw. der deutschen S3-Leitlinie, die derzeit ihrerseits aktualisiert wird, entsprechen.

Ausblick

Neue Erkenntnisse zur Therapie

Standen nach NSAR-Versagen bislang nur TNFαInhibitoren als biologische Therapie zur Verfügung, hat sich dies durch die Zulassung des IL-17-Inhibitors Secukinumab für AS-Patienten grundlegend geändert.

Basis hierfür waren die beiden mit entweder einer i.v.oder s.c.-Aufsättigung bis Woche 4 durchgeführten Phase-III-Studien MEASURE-1 und -2 (N Engl J Med 2015; 373(26): 2534-2548). In den beiden Studien wurde mit der zugelassenen Dosis von 150 mg Secukinumab s.c. alle 4 Wochen ein ASAS20-Ansprechen von gut 60 % erzielt, das im weiteren Verlauf bis Woche 52 aufrechterhalten werden konnte. Gleiches galt für das strengere ASAS40-Kriterium (Abb. 2) und weitere Parameter wie z. B. den BASDAI. Bei einer mit TNFa-Inhibitoren durchaus vergleichbaren Wirksamkeit kann Secukinumab eine zugleich gute Therapiesicherheit attestiert werden. Zu beachten ist jedoch, dass selten Candidosen auftreten können, so Krause. Denkbar ist sowohl der Einsatz von Secukinumab nach NSAR- und TNF-Versagen oder mit zunehmender Erfahrung mit dem Antikörper auch anstelle von TNFα-Hemmern. m

Quelle: Vortrag „Spondyloarthritiden I“, Rheuma Update, Wiesbaden, 27. Februar 2016

80 Patienten mit ASAS40-Ansprechen (%)

didtät und Mortalität bei SpA assoziiert sind (Ann Intern Med 2015; 163(6): 409-416). Krause erinnerte in diesem Zusammenhang daran, dass axSpA-Patienten bereits früh im Krankheitsverlauf eine Osteoporose entwickeln können und, wie jüngste Registerdaten bestätigen, ein sehr hohes Frakturrisiko (i.e. ein 5-fach erhöhtes Risiko für Wirbelkörper-Frakturen) aufweisen (Osteoporos Int 2015; 26(1): 85-91).

70 57,4

60 50 36,1

40

41,0

30 26,0

20 10 0

Secukinumab 150 mg Secukinumab 75 mg Placebo

10,8 0

4

8

12

16

20

24 28 Woche

32

36

40

44

48

Abb. 2: MEASURE-2-Studie: Gutes ASAS40-Ansprechen auf Secukinumab über 52 Wochen

52

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

48 Psoriasis-Arthritis

Neue Therapien und Leitlinien Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) bildeten im vergangenen Jahr neben aktuellen Daten zur Genetik und zum Outcome unter anderem Therapiestrategien bei früher PsA einen thematischen Schwerpunkt. Weitere Studienergebnisse wurden auch zu den neueren Substanzen wie dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab und – jeweils erst in 2015 zugelassen – dem IL-17-Inhibitor Secukinumab sowie PDE-4-Hemmer Apremilast vorgestellt. Überdies wurden sowohl seitens der EULAR als auch der GRAPPA-Initiative aktualisierte Therapieempfehlungen zur PsA vorgelegt, zog Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, Bilanz.

Immer noch bestehen Unklarheiten bezüglich der Inzidenz und Prävalenz der PsA, vor allem zur Höhe des Risikos von Psoriasis-Patienten, eine PsA zu entwickeln. Etwas mehr Licht ins Dunkel brachte hier eine gut gemachte prospektive Kohortenstudie in Kanada, die mit einer jährlichen Inzidenzrate von 2,7 Fällen pro 100 Psoriasis-Patienten eine unerwartet hohe Häufigkeit ermittelte, was laut Märker-Hermann daran liegen dürfte, das die Patienten von Rheumatologen untersucht und klassifiziert wurden. Besonders eine schwere Ausprägung der kutanen Psoriasis (RR 5,4) und Nagelpsoriasis (RR 2,5) waren mit einem hohen PsA-Risiko verknüpft (Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39494). Die Erkennung rheumatischer Manifestationen bei Psoriasis-Patienten in der dermatologischen Praxis bedarf hier eindeutig noch einer Verbesserung, zumal aus Studien inzwischen wohl bekannt ist, dass sich bei PsA eine diagnostische Verzögerung von sechs Monaten bereits deutlich negativ auf das Langzeit-Outcome auswirkt (Ann Rheum Dis 2015; 74(6): 1045-1050).

Treat-to-target: TICOPA-Studie im Fokus Wertvolle Hinweise zum therapeutischen Vorgehen mit einem Treat-to-target (T2T)-Ansatz zum Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA) bei Outcome

Tight-control

Standardversorgung

p-Werte

ACR20

62 %

44 %

0,0194

ACR50

51 %

25 %

0,0004

ACR70

38 %

17 %

0,0026

PASI75

59 %

33 %

0,0015

Abb. 1: TICOPA-Studie: Besseres ACR- und PASI-Ansprechen von Patienten mit früher PsA nach 48 Wochen Treat-to-target- und Tight-control-Strategie gegenüber einer Standardversorgung

Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann gleichzeitiger Tight-control (alle vier Wochen) bei noch DMARD-naiven Patienten mit früher PsA lieferte die randomisierte Open-label-Studie TICOPA (Lancet 2015; 386(10012): 2489-2498). Nach 48 Wochen wurde mit dieser intensivierten Therapiestrategie mit Methotrexat (MTX) als Basistherapie und dessen Kombination mit weiteren DMARDs (Sulfasalazin, Ciclosporin, Leflunomid) und bei Bedarf einem TNFα-Inhibitor gegenüber einer Standardversorgung ein signifikant besseres ACR- und PASI-Ansprechen erzielt (Abb. 1), wenngleich die Nebenwirkungsrate hierdurch leicht anstieg. In diesem Kontext mahnte Märker-Hermann eindringlich an, das ACR20-Ansprechen nicht als primäres Outcome-Kriterium anzusehen, da es zur Erfassung des vielfältigen Symptomenspektrums bei PsA (Enthesitis, axialer Befall) eher ungeeignet ist.

Im Rahmen der TICOPA-Studie zeigte sich nach Märker-Hermann auch, dass mit MTX als DMARD-Ersttherapie durchaus ansprechende Ergebnisse zu erzielen sind (J Rheumatol 2016; 43(2): 356-361). Genauere Aussagen zur – durchaus umstrittenen – Wertigkeit von MTX bei früher PsA ließen sich jedoch erst treffen, wenn dieses ausreichend hoch dosiert und dann auch s.c. appliziert wird, was in TICOPA meist nicht der Fall war. Zu der Frage, ob es später bei erforderlicher Eskalation auf eine Anti-TNF-Therapie überhaupt Sinn macht, begleitend MTX zu geben, wurden neue Ergebnisse einer nicht-interventionellen deutschen Studie mit 1.455 PsA-Patienten präsentiert. Diese

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

49

Update zu neuen Biologika und Apremilast In Sachen Biologika wurden nicht zuletzt aus der PSUMMIT 1-Studie die 2-Jahres-Daten zu dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab vorgestellt (Arthritis Care Res 2015; 67(12): 1739-1749). Auch über diesen Zeitraum bestätigte sich eine langfristige Besserung im ACR20-Ansprechen, DAS28-CRP und PASI75 sowie eine gute Wirksamkeit auf Enthesitis und Daktylitis. Positive Daten wurden auch zur Hemmung der radiologischen Progression ermittelt. Kürzlich zugelassen wurde der IL-17-Inhibitor Secukinumab, zu dem sowohl Daten aus der FUTURE 1- (N Engl J Med 2015; 373(14): 1329-1339) als auch der FUTURE 2-Studie (Lancet 2015; 386(9999): 1137-1146) veröffentlicht wurden. Besonders relevant ist die letztere, da hier Secukinumab in der zugelassenen durchgehenden s.c.-Applikation getestet wurde. Sowohl beim ACR(Abb. 2) als auch PASI-Ansprechen wurde eine über 52 Wochen anhaltende hohe Effektivität auf dem Niveau von TNFα-Inhibitoren gesehen, ebenso ein gutes Ansprechen von Daktylitis und Enthesitis. Etwas weniger effektiv war Secukinumab bei TNF-Versagern, bei denen es wie bei schwerer Plaque-Psoriasis in der höheren 300 mg-Dosis (sonst 150 mg) empfohlen wird.

Künftig wird sich zeigen, ob bei diesem Antikörper ein initiales s.c.-Loading in den ersten vier Wochen überhaupt erforderlich ist, so Märker-Hermann.

Zu dem PDE-4-Inhibitor Apremilast wurden einerseits positive 52-Wochen-Daten aus der PALACE 1-Studie publiziert (J Rheumatol 2015; 42(3): 479-488) und inzwischen auch jene aus PALACE 3 zu PsA-Patienten mit relevanter Hautbeteiligung (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207963).

Dieses orale DMARD wurde Anfang 2015 zugelassen und liefert bei PsA ansprechende Therapieergebnisse (Gelenke, Haut, Enthesitis und Daktylitis) bei einem zugleich günstigen Nebenwirkungsprofil.

Neue Therapieempfehlungen von EULAR und GRAPPA Aktualisierte Empfehlungen zum Therapiemanagement der PsA legten sowohl die EULAR (Ann Rheum Dis 2016; 75(3): 499-510) als auch unlängst die GRAPPA-Expertengruppe vor (Arthritis Rheumatol

2016; doi: 10.1002/art.39573). Eine gewisse Präferenz billigt Märker-Hermann hierbei den GRAPPAEmpfehlungen zu, die besser das ganze Spektrum der PsA-Manifestationen abbilden und mit dem GRADESystem erstellt wurden, was die Unterteilung in starke und bedingte/schwache Empfehlungen (oder NichtEmpfehlungen) von Therapien zulässt. Da die Empfehlungen den Stand Juli 2015 wiedergeben und einige neue Daten z. B. zu Secukinumab, aber auch zu Ustekinumab und Apremilast noch nicht beinhalten, sind in den Folgejahren weitere Updates geplant.

Derzeit gibt es seitens der GRAPPA-Experten bei DMARD-naiver peripherer Arthritis eine starke Empfehlung für DMARDs (MTX, Sulfasalazin, Leflunomid) und TNFα-Hemmer, nach DMARD-Versagen für AntiTNFs, Ustekinumab und Apremilast und nach Biologika-Versagen zunächst für TNFα-Inhibitoren. Bei Biologika-naiver axialer PsA gibt es eine starke Empfehlung für NSAR, Physiotherapie, reine Analgetika und AntiTNFs, bei Biologika-Versagen für Physiotherapie und Analgetika. Bei Enthesitis werden derzeit stark empfohlen TNFα-Hemmer und Ustekinumab, bei Daktylitis aktuell nur Anti-TNF-Therapien (außer Etanercept).

Für die Plaque-Psoriasis werden starke Empfehlungen ausgesprochen für topische und Phototherapien, DMARDs (MTX, Leflunomid, Ciclosporin), TNFαInhibitoren, Ustekinumab, Secukinumab und Apremilast, speziell bei der Nagel-Psoriasis für Anti-TNF-Therapien und Ustekinumab, erläuterte Märker-Hermann.

Mit dem stetigen Wissenszuwachs zu den neueren Therapiekandidaten dürften sich hier in den nächsten Jahren noch einige Neuerungen anbahnen. m

Quelle: Vortrag „Spondyloarthritiden II“, Rheuma Update, Wiesbaden, 27. Februar 2016 80 Patienten mit ACR20-Ansprechen (%)

lassen den Schluss zu, dass bei PsA die Kombination aus Adalimumab und MTX gegenüber einer Anti-TNFMonotherapie keinen Vorteil bringt. Es zeigten sich in beiden Gruppen vergleichbar hohe 2-Jahres-Ansprechraten unabhängig davon, ob eine axiale Beteiligung vorlag oder nicht (J Rheumatol 2016; 43(3): 632-639).

Primärer Endpunkt

70

72,7

54,0

60

66,7

50 51,0

40 30

Secukinumab 300 mg Secukinumab 150 mg Secukinumab 75 mg Placebo

29,3

20 15,3

10 0

0

4

8

12

16

20

24 28 Woche

32

36

40

44

Abb. 2: FUTURE-2-Studie: Gutes ACR20-Ansprechen auf Secukinumab über 52 Wochen

48

52

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

50 Gichtarthritis

Aktuelle Entwicklungen im Überblick Während die Publikation der aktualisierten EULAR-Empfehlungen zur Gichtarthritis noch immer aussteht und die erste deutsche Leitlinie hierzu auf dem DGRh-Kongress 2016 erwartet wird, wurden inzwischen die gemeinsam vom ACR und der EULAR entwickelten Klassifikationskriterien präsentiert. Über diese und neue Erkenntnisse zu Hyperurikämie und Gicht berichtete Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen.

Das Eingangskriterium für die neu veröffentlichten, gerade in späteren Krankheitsstadien deutliche Vorteile gegenüber den bisher existierenden Kriterien aufweisenden ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für Gichtarthritis ist das Vorliegen von mindestens einer Episode von Schwellung oder Schmerz eines peripheren Gelenks oder einer Bursitis. Bei Nachweis von Uratkristallen im Synovialpunktat ist die Diagnose als gesichert anzusehen und eine weitere Anwendung dieser Kriterien nicht erforderlich, erläuterte Manger.

In die einzelnen Domänen gehen klinische Symptome, Laborwerte und bildgebende Verfahren wie Gelenksonografie und DECT ein, die mit unterschiedlichen Punktzahlen gewertet werden (Abb.). Bei Erreichen eines Schwellenwerts von ≥8 von maximal 23 Punkten kann eine Arthritis mit einer Sensitivität von 92 % und Spezifität von 89 % als Gicht klassifiziert werden (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1789-1798).

Kaum Neuigkeiten gab es zur Therapie des akuten Gichtanfalls, sehr wohl aber im Hinblick auf alte und neue Therapieoptionen zur Harnsäuresenkung. FirstKriterium

Kategorie

Befallsmuster

Sprunggel./Fuß MTP I

1 2

– Gelenkerythem – starker Berührungsschmerz – starker Bewegungsschmerz

1 von 3 Sympt.

2 von 3 Sympt.

3 von 3 Sympt.

1 2 3

Typische Episode (Max. <24 h, Abklingen in <14 Tagen, beschwerdefreies Intervall; 2 von 3 Kriterien)

1 Episode wiederh. Epis.

1 2

Klinischer Tophusnachweis

vorhanden

4

Serum-Harnsäure (möglichst 4 Wochen vor einer Episode und ohne Therapie; höchster im Verlauf gemessener Wert)

<4 mg/dl 6-8 mg/dl 8-<10 mg/dl ≥10 mg/dl

-4 2 3 4

Mikroskopische Synovialanalyse

keine Uratkritalle

-2

Uratablagerungen im betroffenen Gelenk (Sono, DECT)

vorhanden

4

Gichttypische Erosionen im konventionellen Röntgen

vorhanden

4

Abb.: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für Gicht

Pkt.

line sind hier die beiden Xanthinoxidase-Hemmer (XOI) Allopurinol und das in einer Reihe von Studien stärker wirksame Febuxostat gesetzt. In der Regel wird aber zunächst Allopurinol verordnet, aus Furcht vor Nebenwirkungen jedoch oft in Dosen <300 mg/ Tag. Nach Daten aus der prospektiven LASSO-Studie kann mit einer höheren Dosierung (>300 mg/Tag) bei vergleichbaren Nebenwirkungsraten (11,4 vs. 10,5 %) deutlich häufiger der Harnsäure-Zielwert von <6 mg/ dl erreicht werden (48,3 vs. 32,7 %) (Semin Arthritis Rheum 2015; 45(2): 174-183). Obwohl bereits die asymptomatische Hyperurikämie mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht, ist in diesem Stadium mangels eindeutiger Evidenz noch keine harnsäuresenkende Therapie mit einem XOI indiziert, betonte Manger. So hatte eine taiwanesische Fall-Kontroll-Studie bei Gicht-Patienten zwar positive Effekte der medikamentösen Harnsäuresenkung auf das kardiovaskuläre Risiko und die Mortalität ermittelt (J Rheumatol 2015; 42(9): 1694-1701), während dies wiederum in einer US-amerikanischen Kohortenstudie nicht bestätigt werden konnte (Am J Med 2015; 128(6): 653.e7-653.e16).

Gelingt weder mit Allopurinol noch Febuxostat alleine die Einstellung in den Zielbereich, steht inzwischen mit dem URAT1- und OAT4-Transporter-Hemmer Lesinurad ein weiteres Therapieprinzip zur Verfügung, dass sich in den Phase-III-Studien CLEAR-1 und -2 (in Kombination mit Allopurinol) sowie CRYSTAL (mit Febuxostat) bewährt hat und dann eine Zielwerterreichung bei fast allen Patienten erlaubt. Als weitere Urikosurika befinden sich in klinischer Entwicklung RDEA3170 (URAT1-Transporter; Phase-II) und Arhalofenat (URAT1-, OAT4/10-Transporter; Phase-II), als Urikostatika der in Japan zugelassene XOI Topiroxostat, Ulodesin (Purinnukleotidphosphorylase-Inhibitor; Phase-II) sowie die kombiniert urikosurisch und urikostatisch wirksamen Substanzen KUX-1151 und RLBN1001 (URAT1-Transporter, XOI; Phase-II bzw. -I) (Curr Opin Rheumatol 2015; 27(2): 164-169). m Quelle: Vortrag „Metabolische Arthritiden, seltene Erkrankungen“, Rheuma Update, Wiesbaden, 26. Februar 2016

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

51 ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Therapieansprechen abhängig vom ANCA-Typ Im Gefolge der Zulassung von Rituximab zur Remissionsinduktion bei Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) und positiven Daten zur Remissionserhaltung werden die in 2016 zu erwartenden aktualisierten EULAR-Empfehlungen und auch eine deutsche S1-Leitlinie zum Management der AAV insbesondere auf die zunehmend wichtige Rolle der Anti-B-Zell-Therapie abheben, gab Prof. Dr. Eva Reinhold-Keller, Hamburg, einen Ausblick auf künftige Entwicklungen.

Wenngleich noch nicht zur Remissionserhaltung zugelassen, hatte die MAINRITSAN-Studie gezeigt, dass Rituximab (RTX) 6-fach effektiver die Remission erhält als Azathioprin (N Engl J Med 2014; 371(19): 17711180), betonte Reinhold-Keller. Bereits jetzt eingesetzt wird es bei Patienten mit Rezidiv oder Unverträglichkeit der konventionellen Remissionserhaltung.

2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208073).

Die Daten könnten dafür sprechen, Rezidiv-Patienten mit PR3-ANCA remissionsinduzierend primär mit RTX zu behandeln. Ob diese Patienten nach Rezidiv auch remissionserhaltend mit RTX weiter therapiert werden sollten, wird laut Reinhold-Keller derzeit in der RITAZAREM-Studie untersucht.

Neue Daten gibt es nun zur Remissionsinduktion: So zeigte eine Subgruppenanalyse der RAVE-Studie, dass Patienten mit schwerem Rezidiv einer PR3-AAV (zu 97 % mit GPA) unter RTX vs. Cyclophophamid (CYC) eine 3-fach höhere Chance für eine kurz- und auch langfristige Remission in Monat 6 und bis Monat 18 hatten. Bei neu erkrankten PR3-AAV-Patienten war ein Vorteil für RTX nur bis Monat 6 nachweisbar. Kein solcher Unterschied zeigte sich hingegen bei MPOAAV-Patienten (zu 70 % mit MPA) (Ann Rheum Dis

Momentan noch offen bleibt nach Reinhold-Keller die Frage, ob die AAV-Therapie nach dem ANCA-Status stratifiziert werden sollte. Zumindest hinsichtlich der Klassifikation könnte sich durch eine aktuelle Metaanalyse in Zukunft ein solcher Trend abzeichnen. Zwar bestätigte die Studie den unterschiedlichen genetischen Hintergrund von GPA und MPA, zeigte jedoch eine noch stärkere Assoziation für die ANCA-Spezifität PR3- vs. MPO-ANCA (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207601). m

Polymyalgia rheumatica

ACR/EULAR-Empfehlungen im Fokus Nicht allzu viel Neues aus dem vergangenen Jahr gab es zur Therapie der Riesenzell-Arteriitis (RZA), wo man mit Spannung auf die Ergebnisse der GiACTA-Studie zur IL-6-Inhibition mit Tocilizumab wartet. Ganz im Blickpunkt standen bei den Großgefäß-Vaskulitiden daher die gemeinsamen ACR/EULAR-Empfehlungen zum Management der Polymyalgia rheumatica (PMR), berichtete Prof. Reinhold-Keller.

Die wichtigsten Punkte der basierend auf einer systematischen Literaturrecherche (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1808-1817) erstellten Empfehlungen zielen auf die Ablehnung einer NSAR-Therapie ab und der Angabe eines Korridors für die initiale Prednison-Gabe von 12,5-25 mg/Tag, wobei die Dosis nur ausnahmsweise und kurzfristig gesplittet werden sollte (ca.

80-0-20 %). Die Dosis sollte dann um 2,5 mg alle 2-3 Wochen auf 10 mg/Tag nach 4-8 Wochen reduziert werden, anschließend um etwa 1 mg pro Monat. Zum Einsparen von Prednison sollte bei Risikopatienten frühzeitig Methotrexat (MTX) oral in einer Dosis von 7,5-10 mg/Woche gegeben werden, so z. B. bei protrahierter Prednison-Reduktion, bei hohem Rezidivri-

siko (Frauen, hohe BSG/CRP) und hohem Risiko einer Prednison-Therapie infolge von Komorbiditäten (Ann Rheum Dis 2015; 74(10): 1799-1807). Nicht berücksichtigt wurden Überlappungen zur RZA, beklagte Reinhold-Keller. Obwohl die PMR jenseits des 50.

Lebensjahres eine der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist, liegen kaum gute kontrollierte Studien zu Outcome und Therapie vor, was konkrete Empfehlungen sehr erschwert und durch die umfangreiche „Research Agenda“ zur Klärung noch offener Fragen unterstrichen wird. m Quelle: Vortrag „Vaskulitiden“, Rheuma Update, Wiesbaden, 27. Februar 2016

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

52 Systemische Sklerose

Aktuelle Studien zu Diagnostik und Therapie Noch immer gehört die systemische Sklerose (SSc) zu den schwer behandelbaren rheumatischen Krankheitsbildern. Über einige aktuelle Aspekte der Pharmakotherapie und Diagnostik der progressiven SSc referierte Prof.

Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck.

Dass es bei SSc-Patienten nach erstem Auftreten eines Raynaud-Phänomens entscheidend auf eine frühe Diagnostik und Therapie ankommt, verdeutlichen auf dem ACR-Kongress gezeigte Daten aus dem EUSTARRegister, nach denen 50 % aller Organmanifestationen in den ersten zwei Jahren auftreten (ACR 2015; Abstr. 3135). Besonders relevant ist hierbei eine kardiale Beteiligung mit z. B. ventrikulären Tachykardien. Nachdem in einer Studie 83 % der Patienten mit ≥1.000 ventrikulären Extrasystolen binnen zwei Jahren verstarben (ACR 2015; Abstr. 3138), plädierte Riemekasten dafür, bei Risikopatienten häufiger Holter-EKGs und Troponin T- sowie NT-proBNP-Bestimmungen durchzuführen.

In puncto Therapie ergab eine Analyse des Deutschen Netzwerks für systemische Sklerose, dass hierzulande immer noch 30 % der SSc-Patienten selbst mit digitalen Ulzera (DU) keine vasoaktiven Medikamente erhalten (J Rheumatol 2016; 43(1): 66-74).

Dass diese vor allem als Kombinationstherapie z. B. aus Bosentan und Sildenafil zur Besserung des Ray-

naud-Phänomens öfter eingesetzt werden sollten, zeigte eine Studie mit immerhin 123 Patienten (Clin Rheumatol 2016; 35(1): 127-132). Trotz Verfehlen des primären Endpunkts konnten für Sildenafil in der SEDUCE-Studie insgesamt positive Resultate auf die Heilung von DU erbracht werden (Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2014-207001).

Nach Daten aus dem PHAROS-Register zu 98 SScPatienten mit pulmonaler Hypertonie (PAH) scheinen PDE-5-Hemmer alleine oder in Kombination mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) gegenüber ERA bessere Therapieresultate zu liefern (Arthritis Rheumatol 2016; 68(3): 740-748). Dass bei SSc-PAH auf Vitamin K-Antagonisten verzichtet werden sollte, geht aus einer Analyse des REVEAL-Registers hervor (Circulation 2015; 132(25): 2403-2411). In der kontrollierten Sceloroderma Lung Study (SLS) II-Studie zu SSc-Patienten mit gravierender Lungenbeteiligung (ILD) erwies sich Mycophenolat Mofetil (MMF) über 24 Monate als eine gleichwertige Alternative zu oralem Cyclophophamid (CYC) für 12 Monate (ACR 2015; Abstr. 1075), so abschließend Riemekasten. m

Poly- und Dermatomyositis

Neue Erkenntnisse aus Therapiestudien Einige Neuigkeiten gab es auch zu immunmodulierenden Therapieoptionen bei der Poly- und Dermatomyositis (PM/DM), über die gleichfalls Prof. Riemekasten auf dem Rheuma Update in Wiesbaden berichtete.

In Bezug auf die First-line-Therapien bestätigte eine randomisierte, kontrollierte Studie an 139 Patienten mit juveniler DM, dass Prednison allein keine Option ist.

Die Kombination mit Methotrexat (MTX) und Azathioprin war ähnlich effektiv (Lancet 2016; 387(10019): 671-678), aufgrund besserer Verträglichkeit sollte aber primär MTX eingesetzt werden, so Riemekasten.

Neben i.v.-Immunglobulinen kann in Ausnahmefällen auch eine hoch dosierte s.c.-Applikation gute Ergebnisse liefern (Autoimmun Rev 2016; 15(3): 281-286).

Nach aktuell auf dem ACR-Kongress vorgestellten Daten wurde bei refraktärer Myositis mit Erfolg ACTHGel eingesetzt (ACR 2015; Abstr. 2363). Ebenfalls auf dem ACR präsentiert wurden positive Ergebnisse

zum Einsatz von Tacrolimus bei refraktärer PM/DM mit interstitieller Lungenerkrankung (ILD) (ACR 2015; Abstr. 288). Dass Cyclophosphamid eine ILD bei Myositis bessert, wurde in einem Review bestätigt (Clin Rheumatol 2015; 34(1): 99-105). Eine neue Studie zu 112 Patienten mit therapierefraktärem Anti-SynthetaseSyndrom und schwerer ILD zeigte schließlich eine deutliche Besserung der Lungenfunktion und Muskelstärke unter Rituximab (Rheumatology 2015; 54(8): 1420-1428), das trotz hohem Infektionsrisiko als effektive Therapieoption erwogen werden sollte. m Quelle: Vortrag „Sjögren, Myositis, PSS“, Rheuma Update, Wiesbaden, 27. Februar 2016

RheumaUpdate 2016 – Wiesbaden

53 Systemischer Lupus erythematodes

Mehr Schatten als Licht bei den neuen Biologika Das vergangene Jahr war im Hinblick auf den systemischen Lupus erythematodes (SLE) vom Scheitern zweier zuvor vielversprechender Therapiekandidaten in Phase-III-Studien gekennzeichnet. Auf der Habenseite steht eine geglückte Therapiestudie zur subkutanen (s.c.) Applikation des BLyS-spezifischen Inhibitors Belimumab.

Zwischen Erfolg und Misserfolg bei den SLE-Studien entscheidet dabei nach wie vor auch die Wahl des primären Endpunkts, betonte Prof. Dr. Christof Specker, Essen.

Positive Daten zu Belimumab s.c.

Ein solches SRI-4-Ansprechen wurde in der auf dem ACR-Kongress vorgestellten BLISS SC-Studie zu Belimumab in einer neuen s.c.-Applikation erneut als primärer Endpunkt gewählt. Dieser wurde nach 52 Wochen signifikant erreicht (61,4 vs. 48,7 % unter Placebo plus Standardtherapie), ebenso eine Reduktion von Schüben ab Woche 16 und im Trend ein verminderter Steroidbedarf (ACR 2015; Abstr. 3218). Jedoch wären auch die strengeren Kriterien eines SRI-5 bzw. SRI-6-8 erreicht worden, und dies sogar bereits ab Woche 12 bzw. 8. Die Wahrscheinlichkeit eines schweren Krankheitsschubs wurde um 50 % gesenkt, vor allem klinisch und serologisch stärker aktive Patienten profitierten. Mit der wohl in 2017 anstehenden Zulassung von Belimumab s.c. dürfte sich das Therapieprinzip nach erneuter Bestätigung in einer PhaseIII-Studie noch stärker durchsetzen, erwartet Specker.

Gescheitert sind hingegen die beiden ebenfalls auf dem ACR berichteten Phase-III-Studien EMBODY-1 und -2 zu dem Anti-CD22-Antikörper Epratuzumab mit je knapp 800 Patienten (ACR 2015; Abstr. L4).

In keiner der Studien wurde der kombinierte primä-

re Endpunkt, ein BICLA-Ansprechen zu Woche 48, erreicht. In allen sekundären Endpunkten wurde der Nachweis einer signifikanten Besserung in den Epratuzumab-Gruppen gleichfalls klar verfehlt. Auch hier bedeuteten die Phase-III-Daten das Aus dieses Antikörpers bei SLE. Ein komplikationsträchtiger, aber auch recht effektiver Therapiekandidat ist das gegen BLyS und APRIL gerichtete rekombinante Fusionsprotein Atacicept, zu dem die Phase-II-Daten der APRIL-SLE-Studie publiziert wurden (Ann Rheum Dis 2015; 74(11): 20062015). Atacicept scheint klinisch und immunologisch eine hohe Wirksamkeit bei SLE zu haben und bietet überdies die Möglichkeit, zur Stratifizierung den BLySund APRIL-Spiegel einzusetzen, sodass trotz vor allem in hoher Dosierung ernster Nebenwirkungen derzeit eine große Phase-III-Studie zu Atacicept bei SLE läuft.

Da in Phase-II ein starker IgG-Abfall schwere Infektionen prädizierte, wird dieser Biomarker in Phase-III zur Therapiesteuerung genutzt, so Specker. m

Nachdem der in Phase-II moderat wirksame Anti-IFNα-Antikörper Sifalimumab nicht weiter verfolgt wird, wurden zu diesem neuen Therapieprinzip auf dem ACR-Kongress Daten einer neuen Phase-IIb-Studie zu Anifrolumab gezeigt (ACR 2015; Abstr.

3223). Der primäre Endpunkt eines SRI4-Ansprechens plus Steroidbedarf <10 mg/ Tag in Monat 6 wurde nur mit der niedrigeren und effektiveren der beiden Dosierungen erreicht, sodass in der Gesamtschau doch Zweifel an einem größeren Erfolg auch dieses zweiten Anti-IFNα-Antikörpers bestehen. Dennoch ist eine weitere Evaluation der Substanz geplant.

Quelle: Vortrag „SLE & APS“, Rheuma Update, Wiesbaden, 27. Februar 2016

Ausblick

Der erste aussichtsreiche, in zwei Phase-III-Studien mit jeweils über 1.100 SLE-Patienten getestete Therapiekandidat war der Anti-BAFF-Antikörper Tabalumab.

In ILLUMINATE-1 wurde der primäre Endpunkt eines SRI-5-Ansprechens verfehlt, gleiches galt für wichtige sekundäre Endpunkte wie die Reduktion der Schubrate, Glukokortikoid-Einsparung und Besserung der Fatigue (Ann Rheum Dis 2016; 75(2): 323-331). Ähnlich verlief die ILLUMINATE-2-Studie, in der nur in einer höheren Dosierung das SRI-5-Kriterium erfüllt wurde; nicht aber alle sekundären Endpunkte (Ann Rheum Dis 2016; 75(2): 332-340). Positivere Ergebnisse zu Tabalumab, dessen Entwicklung inzwischen gestoppt wurde, hätten sich allerdings beim Anlegen eines SRI-4-Ansprechens analog zu den BLISS-Studien zu Belimumab ergeben, erläuterte Specker.

Osteologie 2016 – Essen

54 Osteologie-Kongress 2016

Rheumatologische Aspekte der Osteoporose-Versorgung Vom 3.-5. März 2016 trafen sich im Congress Center Essen erneut 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2016“ unter der gemeinsamen Leitung von Prof. Dr. Hans Peter Dimai, Graz (Österreich), und Dr. Dieter Schöffel, Mannheim. Anlässlich der DGRh-Sitzung „Osteoporoseversorgung jenseits der Entzündung“ wurde der Themenbereich Osteoporose, Sarkopenie und Sturzprävention beleuchtet sowie Versorgungsdaten aus dem IV-Vertrag Osteoporose mit der BEK Niedersachsen vorgestellt.

Neue Daten zu osteoporotischen Frakturen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und dem Einfluss der aktuellen DVO-Leitlinie auf die Indikationsstellung einer spezifischen Osteoporose-Therapie bei RA-Patienten ergänzten das Themenspektrum für interessierte Rheumatologen.

turen traten mit 11,7 und 6,4 % seltener als in den früheren Gruppen auf.

Gründe für die hochsignifikante Abnahme von Osteoporose und osteoporotischen Frakturen in diesem Zeitraum sind zum einen in einer signifikant frühzeitgeren Diagnostik auszumachen. So vergingen zwischen der RA-Diagnose und ersten DXA-Bestimmung in der jüngsten Kohorte „nur“ noch 5,8 gegenüber zuvor 12,6 bzw. 11,4 Jahren (p<0,001). Zum anderen fand sich eine signifikant niedrigere kumulative Glukokortikoid (GK)-Dosis von noch 10,8 versus 17,6 bzw. 13,2 g (p<0,001). Nichtsdestotrotz ist hier noch viel Spielraum für Verbesserungen, so zur weiteren Minimierung der GK-Dosis, vor allem aber hinsichtlich einer Verkürzung des Zeitintervalls zwischen der Erstdiagnose der RA und osteologischen Diagnostik.

Bei RA starke Abnahme von Osteoporose und Frakturrisiko Bei RA-Patienten tragen die Osteoporose und mit ihr assoziierte Frakturen maßgeblich zur Krankheitslast bei. Dass sich die Prävalenz dieser beiden Faktoren in den vergangenen 15 Jahren (drei Kohorten von 1996 bis 2010) zum positiven verbessert hat, belegt eine auf dem Osteologie-Kongress vorgetragene Analyse (V 2.5) von Prof. Dr. Peter Oelzner, Jena, und Kollegen. In die Beobachtungsstudie waren 727 RA-Patienten, darunter 449 post- und 129 prämenopausale Frauen sowie 149 Männer eingeschlossen worden. In der zuletzt rekrutierten Kohorte (2005-2010) zeigte sich bei vergleichbarem Ausgangsstatus eine signifikant höhere Knochendichte (BMD) an Lendenwirbelsäule (LWS), Schenkelhals und auch Gesamtfemur (p<0,001). Eine Osteoporose war in dieser Gruppe mit 32 % auch signifikant seltener als in den Kohorten der Jahre 1996-2000 (50 %; p<0,001) und 2001-2004 (43 %; p=0,002). Auch periphere und vertebrale Frak-

Zu den bei RA-Patienten in den letzten Jahren erreichten Verbesserungen bei Osteoporose und Frakturrisiko dürfte neben einer effektiveren RA-Therapie auch maßgeblich die besser werdende Implementierung der DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose beigetragen haben, deren letztes Update 2015 erfolgte. Die Indikationsstellung für eine spezifische Therapie basiert auf einer Abschätzung des Frakturrisikos unter Berücksichtigung des T-Scores im DXA, Alter, Geschlecht und zusätzlicher Risikofaktoren. Das erwähnte Leitlinien-Update beinhaltet Änderungen, die auch für RA-Patienten relevant sind. So wurde 2006 eine spezifische Therapie generell bei einer GK-Therapie >3 Monate und einem T-Score <-1,5 empfohlen. Aktuell gilt diese Empfehlung nur noch für GK-Dosen von ≥7,5 mg PrednisonÄquivalent. Allerdings bedingt nunmehr das Vorliegen einer RA eine Therapieindikation bei einem um 0,5 höheren T-Score bzw. bei einem um 1,0 höheren TScore, wenn zusätzlich GK-Dosen zwischen 2,5 und 7,5 mg Prednison-Äquivalent gegeben werden. Um

Osteologie 2016 – Essen

55 zu evaluieren, inwieweit sich diese Änderung in der Praxis auswirkt, untersuchte die Jenaer Arbeitsgruppe um Prof. Oelzner 343 Biologika-naive, postmenopausale Frauen mit RA, die ursprünglich nach der 2006erLeitlinie auf die Indikation für eine spezifische Therapie hin beurteilt worden waren, jetzt erneut nach den Kriterien aus 2015 (V 2.6).

DVO-Leitlinie beeinflusst Indikation für Osteoporose-Therapie bei RA Insgesamt 55,7 % der Frauen mit RA hatten eine Osteoporose, 37,3 % eine Osteopenie und 7,0 % eine normale BMD. Bei 14,3 und 26,8 % der Teilnehmerinnen lag eine vertebrale bzw. periphere Fraktur vor. Nach der 2006er-Leitlinie war in 70,8 % der Fälle die Indikation für eine spezifische Therapie gegeben, nach den in 2014 entwickelten Kriterien bei 63,8 %.

Bei 15,2 % der Frauen wirkte sich die Änderung aus: 11,1 % waren nach der Leitlinie aus 2006 therapiebedürftig, nicht jedoch gemäß der aktuellen Fassung – davon 80 % mit GK-Dosen <7,5 mg/Tag. Bei 4,1 % – alle ohne GK-Therapie – war hingegen eine Therapie nur nach der neuen Leitlinie indiziert. Somit würde zumindest in dieser Kohorte bei Patientinnen mit einer GK-Therapie <7,5 mg/Tag zu 10 % seltener die Therapieindikation gestellt, dagegen häufiger bei jenen ohne Steroide. Laut Prof. Oelzner trägt dies einerseits der erheblichen Bedeutung der chronischen Entzündung für das Osteoporose-Risiko Rechnung, jedoch müsste dann die bei niedrigen GK-Dosen zurückhaltendere Indikationsstellung mit wiederholten Reevaluationen des Frakturrisikos mittels DXA ausgeglichen werden, da hohe kumulative GK-Dosen auch bei einer niedrigen Tagesdosis mit reduzierter Knochenqualität und erhöhtem Frakturrisiko assoziiert sind.

Sarkopenie von Rheumatologen oft vernachlässigt Wie Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, erläuterte, sollte in der rheumatologischen Praxis gerade bei älteren Patienten nicht nur an Osteoporose, sondern auch an eine Sarkopenie gedacht werden, deren Entwicklung gleichfalls durch entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die RA gefördert wird. Der auch durch mit z. B. RA und Osteoporose in höherem Alter assoziierte Mangel an körperlicher Aktivität kann im übermäßigen Verlust an Muskelmasse und -kraft resultieren, der bei Sarkopenie eine zentrale Rolle einnimmt und mit einem konsekutiv erhöhten Sturz- und Frakturrisiko einhergeht.

Lange rief in Erinnerung, dass die „rheumatoide Kachexie“ bereits im Jahr 1873 durch Paget beschrieben wurde, das Problem von Rheumatologen heutzutage

aber deutlich unterschätzt würde. Neben der Adressierung reversibler Risikofaktoren wie körperlicher Inaktivität und Rauchen sollte nach seinen Worten auch an einen Vitamin D-Mangel gedacht und stets die Indikation für eine Vitamin D-Gabe geprüft werden. Neben diätetischen Maßnahmen (ausreichende Eiweiß- und Kalorienzufuhr) kann die Sarkopenie in erster Linie durch ein exzentrisches Krafttraining zur Steigerung sowohl der Muskelkraft als auch der Balance positiv beeinflusst werden. Dass ein Defizit in Kraft, Ausdauer, Koordination und Balance oft die Ursache für Stürze und konsekutive Frakturen gerade bei älteren Patienten ist, bestätigte in seinem Vortrag im Rahmen des DGRh-Symposiums Dr. Thomas Brabant, Bremen, der ebenfalls wertvolle Hinweise zur Sturzprävention mit gezielten Trainingsmaßnahmen gab.

Positive Effekte eines OsteoporoseTrainings nachgewiesen In diesen Kontext präsentierte Prof. Lange am letzten Kongresstag die Ergebnisse einer zuvor bereits für die DVO Highlight-Session ausgewählten prospektiven 2-Jahres-Studie zur Wirksamkeit eines standardisierten, 1x wöchentlichen Osteoporose-Trainings auf den Knochen und Sturzparameter. Die in die Sportgruppe eingeschlossenen 25 postmenopausalen Osteoporose-Patientinnen (im Mittel 68 Jahre) unter einer Bisphosphonat-Therapie und adäquater Calcium/Vitamin D-Supplementation wurden mit 17 Kontrollen (vergleichbares Alter und osteoprotektive Medikation) ohne ein solches Training verglichen.

Im Ergebnis führte das 1x wöchentlich durchgeführte standardisierte Training nach zwei Jahren zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte (BMD) am rechten Schenkelhals (p<0,02) gegenüber einer BMD-Abnahme in der Kontrollgruppe. Die Koordination und Balance (Kippbrett, Zirkel; je p<0,01) sowie Kraft und Ausdauer (Einbeinstand; p<0,01) konnten nach zwei Jahren nur in der Trainingsgruppe signifikant verbessert werden. Bei spezifischen Markern des Knochenstoffwechsels wie Osteocalcin und CrossLaps (CTx) zeigte sich nur in der Sportgruppe eine Verschiebung in Richtung Knochenaufbau (je p<0,01), die Schmerzen (VAS) nahmen zudem – wiederum nur in der Trainingskohorte – signifikant nach ein und zwei Jahren ab (je p<0,01) und es kam zu keinen neuen Frakturen, berichtete Lange.

IV-Vertrag Osteoporose mit guter Zwischenbilanz Abschließend berichtete Dr. Winfried Demary, Hildesheim, über den aktuellen Stand des Integrierten Versorgungsvertrags (IVONi) zur Früherkennung und 

Osteologie 2016 – Essen

56 Behandlung von Patienten mit Osteoporose in Niedersachsen nach § 140 a-d SGB V. Dieser Vertrag besteht seit 2010 als niedersachsenweite Erweiterung eines regionalen Vertrages (seit 2005) zwischen der Barmer GEK und einer Klinik in Bad Pyrmont sowie zwei Kliniken in Hannover. Das IV-Konzept sieht die hausärztliche Risikoerfassung und zeitnahe Vorstellung zur spezifischen osteologischen Abklärung vor. Sowohl die Risikoerfassung, osteologische Abklärung als auch Therapieentscheidung erfolgen gemäß der DVO-Leitlinie. An eine dreijährige intensive Behandlungsphase soll sich eine Therapiefortführung in der Regelversorgung anschließen. Zudem soll ein Recall-Programm die Therapieadhärenz günstig beeinflussen.

Bis zum 2. Quartal 2015 wurden von knapp 100 Osteologen 17.672 Versicherte mit V. a. Osteoporose untersucht und 53 % als therapiebedürftig eingestuft. Erste Ergebnisse belegen nach Demary, dass in der Vertragsregion mehr Patienten spezifisch behandelt werden als in einer Vergleichsregion oder in der BEST-Studie (80 % vs. 18 % insgesamt bzw. 45 % bei Osteoporose-Patienten mit Fraktur). Das Risiko

Botschafter Botschafter-Aktion: Wir machen uns stark für gesunde Knochen!

für neue Frakturen scheint bei einem ähnlichen Ausgangsstand in puncto vorbestehender Frakturen (54,3 vs. 52,0 %) im Vergleich mit den in der BEST-Studie erhobenen Daten im Trend geringer zu sein (19,6 % bezogen auf Patienten mit ≥4 Dokumentationen in ≥2 Jahren vs. 27 % in BEST im Zeitraum zwischen 2006 und 2009). Bislang konnten bereits viele Ziele verwirklicht werden, so etwa die flächendeckende Etablierung einer strukturierten osteologischen Versorgung, die systematische Identifizierung von Risikopatienten, zeitnahe Durchführung der Diagnostik und häufigere Einleitung einer spezifischen osteologischen Therapie, betonte Demary. Unverändert gibt es aber Defizite hinsichtlich der Zuweisung von Patienten vom Hausarzt zum Osteologen.

Insgesamt scheint sich das IV-Konzept, an dem auch Rheumatologen beteiligt sind, gut zu bewähren und könnte dabei helfen, endlich mehr Osteoporose-Patienten einer leitliniengerechten Therapie zuzuführen. m Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2016“, Essen, 3.-5. März 2016

Große Botschafter-Aktion der Osteoliga Die neu gegründete Osteoliga rief im Rahmen des Osteologie-Kongresses 2016 in Essen eine große Botschafter-Aktion aus: Intention und Zielsetzung ist es, durch Botschafter endlich der stillen Volkskrankheit Osteoporose Gehör zu verschaffen und dem Bündnis ein Gesicht zu geben. Kongressteilnehmer konnten sich fotografieren lassen und mit einem persönlichen Statement zu Osteoliga-Botschaftern werden. Der Hintergrund der Awareness-Kampagne ist die in der BEST-Studie gezeigte, nach wie vor defizitäre Versorgung von Osteoporose-Patienten in puncto Prävention und Diagnostik und sowie vor allem im Hinblick auf die unbefriedigenden Verordnungsraten für spezifische antiosteoporotische Medikamente selbst nach mehreren vorherigen Frakturen.

Mit der Botschafterkampagne möchte die Osteoliga den Fokus verstärkt auf die Osteoporose richten, um Ärzteschaft und Öffentlichkeit zu sensibilisieren. Denn selbst bei den Medizinern mangelt es noch an Bewusstsein für deren Inzidenz und gesellschaftliche Bedeutung sowie für bestehende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten, erläuterte Prof. Dr. Andreas Kurth, erster Vorsitzender des DVO, in Essen. Der Verband unterstützt seit der Gründung des Osteoliga-Bündnisses im Jahr 2014 dessen Ziele. Getreu seines Mottos „Gemeinsam Knochen stärken“ macht sich die Osteoliga stark für ein flächendeckendes Expertennetzwerk aus Medizin, Wissenschaft und Wirtschaft. Weitere Infos gibt es unter www.osteoliga.de. m

57 Rheumatologie: Metaanalyse von fünf nicht-interventionellen Studien

Sicherheit und Verträglichkeit von Etanercept im deutschen Praxisalltag Eine Metaanalyse aus fünf nicht-interventionellen Studien bestätigt die aus klinischen Studien bekannte Sicherheit und Verträglichkeit des TNFα-Rezeptorfusionsproteins Etanercept (Enbrel®) im Praxisalltag über verschiedene rheumatologische Indikationen hinweg. Einbezogen waren 11.535 Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA), Ankylosierender Spondylitis (AS) oder Psoriasis-Arthritis (PsA). Die Metaanalyse wurde beim letzten Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) präsentiert. (1)

Mit ihren engen Ein- und Ausschlusskriterien spiegeln randomisierte kontrollierte Studien die Wirklichkeit in der rheumatologischen Praxis nur begrenzt wider.

Ergänzend dienen nicht-interventionelle Studien (NIS) dazu, die Wirksamkeit und Sicherheit einer Substanz unter Alltagsbedingungen zu untersuchen.

Die 11.535 in die Metaanalyse eingeschlossenen Studienteilnehmer aus Deutschland, die in den Jahren 2003 bis 2014 beobachtet worden waren, setzten sich aus Patienten mit RA (n=6.953), AS (n=3.148) und PsA (n=1.434) zusammen. 3.545 Patienten mit RA oder AS wurden in den Kurzzeitstudien im Median über 87 Tage (geplant 12 Wochen) mit Enbrel® behandelt. Die mittlere Therapiedauer in den Langzeitstudien betrug 350 (RA), 354 (PsA) bzw. 360 (AS) Tage (geplant 52 Wochen). Das Durchschnittsalter der Patienten in den einzelnen Indikationen betrug 56 Jahre bei der RA, 43 Jahre bei der AS und 51 Jahre bei der PsA. Die Krankheitsdauer lag zwischen 7,1±7,8 Jahren (Mittelwert ± Standardabweichung) in den PsA-Langzeitstudien und 10,2±8,8 Jahren in den RA-Kurzzeitstudien.

Gute Verträglichkeit im Arzt- und Patientenurteil Ärzte und Patienten wurden im Rahmen der Studien gebeten, die Verträglichkeit von Enbrel® in einem vierstufigen System von „unzureichend“ bis „sehr gut“ einzuordnen. Bezogen auf das Gesamtkollektiv bewerteten 98 % der behandelnden Ärzte und 97,3 % der Patienten die Verträglichkeit mit gut oder sogar sehr gut. Die Bestnote sehr gut wurde dabei von 65,8 % der Mediziner und 62,2 % der Patienten vergeben (Abb.).

Summiert für alle drei Indikationen, wurden bei 24,1 % der Patienten während der 12-wöchigen Behandlung und bei 41,8 % in der 52-wöchigen Behandlung unerwünschte Ereignisse (UE) festgestellt. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) traten zu 15,7 % bzw.

23,5 % in Erscheinung. Auf 100 Patientenjahre bezo-

gen, unterschied sich das Risiko des Auftretens von UAW, UAW mit Abbruch und schwerwiegenden UAW (SUAW) zwischen den Indikationen nicht wesentlich.

Am stärksten repräsentiert waren unter den UAW Erytheme (3,79 %), Juckreiz an der Einstichstelle (1,39 %) und Nasopharyngitis (1,27 %). Zu den häufigsten SUAW gehörten Pneumonien (0,18 %) und Herpes zoster (0,06 %). Unter den ausgewählten Diagnosen traten schwere Infektionen mit 3,2/100 Patientenjahre am häufigsten auf. Die aus klinischen Studien bekannte Sicherheit und Verträglichkeit von Enbrel® konnte unter Praxisbedingungen bestätigt werden, schlussfolgerten die Autoren. m Literatur 1 Göttl KH et al., Sicherheit und Verträglichkeit von Enbrel® in den Indikationen Rheumatoide Arthritis, Ankylosierende Spondylitis und Psoriasis-Arthritis im klinischen Alltag – Metaanalyse fünf nicht-interventioneller Studien mit über 11.000 Patienten. Posterpräsentation beim DGRh-Kongress 2015 in Bremen (Poster EV.20) Report mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH 1,6 %

0,4 %

2,2 %

Gesamtkollektiv n=11.535

32,2 %

0,5 %

35,1 % 62,2 %

65,8 %

Arzt

sehr gut gut mäßig unzureichend

Patient

Abb.: Beurteilung der globalen Verträglichkeit durch Arzt und Patient

58 Rheumatoide Arthritis

10 Jahre B-Zell-Therapie: Gute Erfahrungen mit Rituximab im Praxisalltag Die Zulassung von MabThera® (Rituximab, Roche) zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) vor etwa zehn Jahren hat das Therapiespektrum erheblich erweitert. Mittlerweile ist die zielgerichtete B-Zell-Therapie mit dem Anti-CD20-Antikörper fester Bestandteil in der Behandlung von Patienten mit RA. Prof. Dr. Hans-Peter Tony, Leiter des Schwerpunktes Rheumatologie der Universitätsklinik Würzburg, berichtet im folgenden Gespräch als „Anwender der ersten Stunde“ über seine Erfahrungen mit der Rituximab-Therapie seit zehn Jahren.

Herr Prof. Tony, was hat Sie bewogen, von der Zulassung an Rituximab Roche in Ihre Behandlungsschemata zu integrieren?

Aus wissenschaftlicher Sicht war zum Zeitpunkt der RA-Zulassung vor zehn Jahren schon klar, dass B-Lymphozyten eine wichtige Rolle in der Pathogenese und Regulation der RA spielen. Rituximab war damals das erste Medikament – und ist ja bis heute das einzige – das gegen diesen Signalweg gerichtet ist. Überzeugt hatte mich auch, dass sich mit der B-Zell-Therapie die Erkrankung nach Versagen von TNFα-Hemmern pathophysiologisch gesehen von einer anderen Seite attackieren lässt. Ich setze Rituximab daher schon lange und häufig ein und habe sehr gute Erfahrungen damit gemacht.

Was spricht Ihrer Meinung nach für den Wechsel auf Rituximab Roche nach unzureichendem Ansprechen auf einen ersten TNFα-Inhibitor?

In den Anfangszeiten der RA-Therapie mit Rituximab hatten die Patienten durchaus schon mehrere TNFαHemmer vor der B-Zell-Therapie erhalten. Heute würde ich in der Regel nach Versagen der ersten AntiTNF-Therapie den Wirkmechanismus wechseln. Die Ergebnisse der SWITCH-RA-Studie (1) (Abb.) sowie Daten aus verschiedenen Beobachtungsstudien, Kohortenstudien und Registern aus mehreren Ländern (2, 3) zeigen übereinstimmend eine überlegene Wirksamkeit versus der Gabe eines zweiten TNFα-Blockers und weisen damit alle in die gleiche Richtung: Die Änderung des "Mode of Action" verbessert bei vielen Patienten das Ansprechen.

Können Sie aus Ihrer Erfahrung die Daten zur Langzeitverträglichkeit der B-Zell-Therapie über nunmehr elf Jahre und 14.816 Patientenjahre (4) bestätigen?

Ja, wir haben mittlerweile gute Erfahrungen zur Sicherheit von Rituximab bei vielen Patienten mit einer hohen Zykluszahl von bis zu 20 Zyklen. Infusionsreaktionen treten, wenn überhaupt, überwiegend nur während der ersten Infusion auf, danach sind diese

Rituximab Roche bindet selektiv CD20-positive B-Zellen immer seltener. Zudem wissen wir heute mit diesem Ereignis gut umzugehen und können es einschätzen, sodass es ganz selten ein Problem ist. Das gilt

„Ich setze Rituximab schon lange ein und habe sehr gute Erfahrungen damit gemacht" auch für die Infektionsraten, die allgemein den Raten entsprechen, die man bei einer Biologika-Therapie erwarten muss. Bei nur einem kleinen Teil von Patienten kommt es unter Rituximab zu einem Abfall der Immunglobuline, insbesondere des IgG. Aber das wissen wir und führen deswegen regelmäßige Kontrollen durch. Ein wesentlicher Vorteil in Bezug auf die Sicherheit ist ja auch die Tatsache, dass Rituximab gezielt nur gegen CD20-positive B-Zellen gerichtet ist und die B-Zell-Neubildung durch den Antikörper nicht eingeschränkt wird. Zudem ist auf langlebigen Plasmazellen das CD20-Antigen nicht vorhanden, sodass das Langzeitgedächtnis der körpereigenen Immunabwehr erhalten bleibt.

59

Was schätzen Ihre Patienten an der Therapie mit dem Anti-CD20-Antikörper?

Ein wesentlicher Vorteil ist aus Patientensicht das große Therapieintervall: Außer einer minimalen Basistherapie wird ein halbes Jahr lang keine Behandlung mehr benötigt, was die Patienten sehr schätzen.

Auch die verkürzte Infusionszeit von zwei Stunden bei Folgeinfusionen (5) stellt eine deutliche Verbesserung dar, insbesondere für berufstätige Patienten, sodass dieses Schema bei uns zum Standard geworden ist.

Mit den Voruntersuchungen und der Prämedikation ist bei herkömmlicher Infusionszeit letztendlich ein Arbeitstag ausgefallen. Mit dem verkürzten Schema lässt sich dies bei gleich guter Verträglichkeit auf die Hälfte reduzieren, was eine deutliche Erleichterung für die Betroffenen bedeutet.

Gibt es Konstellationen, in denen Sie die Gabe von Rituximab Roche besonders präferieren würden?

Ja, es gibt einige spezielle Situationen, in denen der Antikörper ganz klar zu bevorzugen ist. Hierzu gehören Patienten mit erhöhtem Tuberkulose (TB)-Risiko, denn Rituximab ist das einzige Biologikum, bei dem keine Behandlung einer latenten TB durchgeführt werden muss. (6) Daher würde ich Patienten, die per se ein sehr hohes TB-Reaktivierungsrisiko haben oder die benötigten Antibiotika nicht vertragen, primär auf Rituximab einstellen.

Einen großen Vorteil im Vergleich zu anderen Therapieoptionen sehe ich für Rituximab auch bei RA-Patienten mit vaskulitischen Manifestationen wie einer schweren Polyneuropathie und/oder Augenveränderungen. Das gilt auch für Patienten mit MalignomAnamnese, bei denen ich Rituximab als das Medikament der ersten Wahl sehe. Es ist zwar prospektiv nicht geklärt, aber in verschiedenen Leitlinien (6, 7) und auch im RABBIT-Register (8, 9) nimmt Rituximab eine herausgehobene Stellung als geeignete Substanz bei positiver Malignom-Anamnese ein.

Ihr Fazit zur Behandlung mit Rituximab Roche in der Rheumatologie?

In den zehn Jahren seit der RA-Zulassung hat sich die B-Zell-Therapie bei den Rheumatologen mittlerweile gut etabliert und standardisiert. Die Datenlage und unsere Erfahrungen zur Langzeitverträglichkeit und zu möglichen Infusionsreaktionen sind gut, und wir wissen damit umzugehen. Dazu gehört auch das Wissen zur Bedeutung einer Aktualisierung des Impfstatus, insbesondere der Pneumokokken-Impfung, sowie der Ausschluss einer Hepatitis B vor Therapiebeginn.

Und nicht zuletzt hat auch die Zulassungserweiterung von Rituximab für die Behandlung ANCA-assoziierter Vaskulitiden (5) die Akzeptanz der passageren B-ZellDepletion weiter verbessert. m Herr Prof. Tony, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

Literatur: 1. Emery P et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(6): 979-984 2. Gómez-Reino JJ et al., Ann Rheum Dis 2012; 71(11): 1861-1864 3. Kekow J et al., Biologics 2012; 6: 191-199 4. van Vollenhoven R et al., J Rheumatol 2015; 42(10): 1761-1766 5. Fachinformation MabThera® i.v., Stand Mai 2014 6. Singh JA et al., Arthritis Care Res 2012; 64(5): 625639 7. Krüger K et al., Z Rheumatol 2012; 71(7): 592-603 8. Schmalzing M et al., Z Rheumatol 2016; 75(1): 22-31 9. Strangfeld A et al., Arthritis Rheum 2013; 65(10 Suppl): S342 Report mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG

Gesamt 0,0 Mittlere Veränderung des DAS28-3-ESR

Rituximab Roche war ja auch die erste Biomarker-basierte RA-Therapie. Wie gehen Sie bei Patienten mit Seropositivität vor?

Patienten mit hohen Rheumafaktor (RF)- und AntiCCP-Antikörper (ACPA)-Werten sprechen besonders gut auf die Therapie mit Rituximab an. Daher würde ich in diesen Fällen die B-Zell-Therapie bevorzugen.

Jedoch ist ebenso bei vielen seronegativen Patienten das Ansprechen auf Rituximab durchaus gut. Auch Patienten mit breitem Antikörper-Spektrum wie beispielsweise dem Vorhandensein von antinukleären Antikörpern (ANA), die durch eine Behandlung mit TNFα-Hemmern induziert sein können, lassen sich sehr gut mit Rituximab behandeln.

(n=405)

(n=323)

Unwirksamkeit (n=311)

(n=236)

Unverträglichkeit (n=89)

(n=79)

-0,7

-0,7

-0,5

-1,0

p=0,894

-1,1 -1,5

-1,3 -1,5 -1,7

-2,0

p=0,007

p=0,017

Rituximab Roche TNFα-Hemmer

Abb.: Überlegene Reduktion der Krankheitsaktivität unter Rituximab Roche vs. TNFa-Hemmer nach Versagen des ersten TNFa-Blockers insgesamt sowie bei Absetzen des ersten Anti-TNF infolge Ineffektivität (1)

60 Psoriasis-Arthritis

TNFα-Blocker erste Wahl nach DMARD-Versagen Die kürzlich publizierten EULAR-Therapieempfehlungen zur Psoriasis-Arthritis (PsA) definieren die Remission bzw. eine minimale/niedrige Krankheitsaktivität als Behandlungsziel. Die Verbesserung der Lebensqualität durch die Kontrolle der Symptome, das Verhindern struktureller Schäden, die Normalisierung der Funktion und Teilnahme am sozialen Leben stehen im Fokus. Als wichtige Komponente zum Erreichen dieser Ziele wird die Reduktion der Entzündung genannt. Zudem wird ein interdisziplinäres Vorgehens in der Therapie gefordert, um dem heterogenen Krankheitsbild gerecht zu werden und Komorbiditäten entsprechend zu behandeln.

Ist die Behandlung mit NSAR bzw. konventionellen DMARDs wie Methotrexat (MTX), Leflunomid oder Sulfasalazin nicht zufriedenstellend bzw. wird sie nicht vertragen, empfiehlt die EULAR primär die Therapie mit einem TNFα-Inhibitor. Wenn sich auch dessen Wirkung als unzureichend erweist, sollte ein Wechsel zu einem anderen TNFα- oder auf einen IL-12/23-, IL-17- bzw. PDE-4-Hemmer erfolgen. Der Stellenwert der TNFα-Blocker wird damit erneut hervorgehoben.

Als wichtige Gründe werden die nachweislich hohe Wirksamkeit der TNFα-Blocker auf Haut und Gelenke, die langjährige Erfahrung sowie das bewährte Sicherheitsprofil angeführt.

in der eine schnelle und langanhaltende Wirkung auf Haut und Gelenke gezeigt wurde. Bereits nach zwei Wochen war ein signifikanter Unterschied im ACR50 gegenüber Placebo nachweisbar. Nach 24 Wochen lag das ACR50-Ansprechen bei knapp 40 %. Auch langfristig über zwei Jahre wiesen 45 % der Patienten ein ACR50-Ansprechen auf, 30 % ein ACR70-Ansprechen. 79 % zeigten nach zwei Jahren keine radiologische Progression. Auch die Wirkung auf die Haut war überzeugend: Nach 24 Wochen erzielten 59 % der Patienten ein PASI75-Ansprechen. Völlig erscheinungsfrei (PASI100) zwischen Woche 48 und Studienende waren mehr als 20 % der Betroffenen. m

Entscheidend für die Zulassung von Adalimumab (Humira®) zur Therapie der PsA war die ADEPT-Studie,

Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 19. Februar 2016

Biologika in der Rheumatologie

Erstes Etanercept-Biosimilar in Deutschland verfügbar Mit Benepali® ist das erste Etanercept-Biosimilar nun auch in Deutschland erhältlich und kann zur Behandlung Erwachsener mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis, axialer Spondyloarthritis und Plaque-Psoriasis eingesetzt werden. In Deutschland wird das Etanercept-Biosimilar, dem im Januar die EU-weite Zulassung erteilt wurde, von Biogen vermarktet.

Bei Benepali® handelt es sich um das erste in Deutschland erhältliche Biosimilar zu dem Referenzprodukt Enbrel® und zugleich das erste subkutane Anti-TNFαBiosimilar. Die auf einer zum Referenzprodukt vergleichbaren Qualität, Wirksamkeit, Sicherheit und Immunogenität basierende Zulassung beruhte auf umfangreichen präklinischen und klinischen Daten, die Samsung Bioepis, ein Joint Venture von Biogen und Samsung BioLogics, bei der EMA eingereicht hatte.

Daten aus kontrollierten klinischen „Head-to-head“Studien (Phase-I und -III) bestätigten die Biosimilarität von Benepali® zum Referenzprodukt. Für die 52-wöchige doppelblinde Phase-III-Studie wurden 596 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA trotz Thera-

pie mit Methotrexat (MTX) an mehr als 70 Prüfzentren in 10 Ländern randomisiert und im Verhältnis 1:1 mit Benepali® oder Enbrel® behandelt Die Analyse des primären Endpunktes ergab eine vergleichbare Wirksamkeit von Benepali® und Enbrel® mit ACR20-Ansprechraten in Woche 24 von 78,1 gegenüber 80,3 %. Die vergleichbare Wirksamkeit wurde durch eine weitere Analyse in Woche 52 bestätigt, die eine ACR20Ansprechrate von 80,8 % im Biosimilar- gegenüber 81,5 % im Originator-Arm ergab. Das Sicherheitsprofil des Etanercept-Biosimilars war während der gesamten Studie mit dem des Referenzprodukts vergleichbar. m Quelle: Pressemitteilung Biogen GmbH, 18. März 2016

61 Gichtarthritis

Erste DGRh-Leitlinie ante portas Den systemischen Charakter der Gichtarthritis unterstreicht eine von Experten vorgeschlagene vierstufige Stadieneinteilung. Bereits im frühen Stadium der noch asymptomatischen Hyperurikämie kann diese mit einem erhöhten kardiovaskulären, renalen und metabolischen Risiko assoziiert sein, die eine in Zukunft frühzeitigere therapeutische Intervention ratsam erscheinen lässt. Den gegenwärtigen Stand des Gicht-Managements wird die erste deutsche Gicht-Leitlinie der DGRh abbilden, die auf deren Jahrestagung Anfang September vorgestellt werden soll.

Mit Febuxostat öfter zum Harnsäure-Zielwert Besonders die symptomatische, aber auch schon die asymptomatische Hyperurikämie ist durch Komorbiditäten wie metabolisches Syndrom, Typ-2-Diabetes und Niereninsuffizienz sowie einem um das jeweils Doppelte erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und die Gesamtmortalität gekennzeichnet, berichtete Prof. Dr. Jan T. Kielstein, Braunschweig. Auch wenn durchaus erste Anhaltspunkte für positive Effekte einer harnsäuresenkenden Therapie z. B. mit dem selektiven Xanthinoxidase-Inhibitor Febuxostat (Adenuric®) auf die Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos vorliegen, fehlt noch der klare Nachweis einer Verbesserung des Outcomes aus einer randomisierten, kontrollierten Studie, nahm Tausche den Faden wieder auf. Dennoch gibt es gute Argumente, eine medikamentöse Intervention bereits in Stadium B zu erwägen. Spätestens ab Stadium C bedarf es dann aber einer sich konsequent am Treat-to-target (T2T)Prinzip orientierenden harnsäuresenkenden Therapie, um schwere, potenziell irreversible Gelenkschäden und deren Folgekomplikationen zu verhindern.

Bis auf dem DGRh-Kongress im September mit der ersten deutschen Leitlinie zur Gicht zu rechnen ist, bieten die ACR-Leitlinie aus 2012 und die 2014 erst-

mals vorgestellte, aber noch immer nicht voll publizierte neue EULAR-Leitlinie gute Hinweise zum Therapiemanagement. Bei schwerer, tophöser Gicht wird ein Serum-Harnsäurezielwert von 5 mg/dl empfohlen, bei leichterer Ausprägung bzw. zur Erhaltungstherapie nach Auflösung der Tophi bleibt es bei <6 mg/dl.

Zu Beginn wird meist Allopurinol eingesetzt, mit dem jedoch bei ca. zwei Drittel der Patienten der Zielwert verfehlt wird, warnte Tausche. In diesen Fällen sollte ein Wechsel auf das spezifischer wirksame Febuxostat erfolgen, dass auch bei Patienten mit mäßiger Niereninsuffizienz in voller Dosis (80 mg/Tag) gegeben werden kann und in einer Metaanalyse über klinische Studien gegenüber Allopurinol über 3-mal häufiger das Erreichen des 6 mg/dl-Zielwertes erlaubte (Clin Ther 2013; 35(2): 180-189). Bestätigt wird die gute Wirksamkeit des selektiven XanthinoxidaseHemmers durch die FORTE-Studie (Int J Rheumatol 2014; 2014: 123105), in der unter Febuxostat 67 % der 5.592 Patienten aus dem deutschen Praxisalltag nach vier Wochen in den Zielbereich gebracht werden konnten (Abb.), betonte Tausche. m

Quelle: Gicht Akademie, Berlin-Chemie AG, Berlin, 12. März 2016 10 9 Serum-Harnsäure (mg/dl)

Nach Dr. Anne-Kathrin Tausche, Dresden, muss die Gichtarthritis als eine chronisch-, systemische Erkrankung betrachtet werden, was auch durch das kürzlich vorgeschlagene „Staging“ unterstrichen wird. Während in Stadium A der asymptomatischen Hyperurikämie noch keine klinischen Symptome oder Hinweise für Kristallablagerungen vorliegen, sind im Stadium B bei weiter fehlender Klinik im Ultraschall Tophus- und Doppelkonturzeichen oder im DECT erste Ablagerungen nachweisbar. Stadium C markiert danach den Übergang zur symptomatischen Hyperurikämie mit einem akuten Gichtanfall bis hin zur weiteren Progression zur chronisch-tophösen Gicht mit Erosionen in Stadium D.

8,9 mg/dl

8

p<0,001

7 6

6,2 mg/dl 67 % mit Serum-Harnsäure ≤6,0 mg/dl

5 4

Vor Therapiebeginn

Nach 4 Wochen

Abb.: Reduktion des mittleren Serum-Harnsäurewerts unter Febuxostat in der FORTE-Studie

62 Systemischer Lupus erythematodes

Mit Belimumab langfristige Organprotektion Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) haben ein ausgeprägtes Risiko für die Entwicklung irreversibler Organschäden, die mit zunehmender Erkrankungsdauer akkumulieren und mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Dass sich mit dem BLyS-spezifischen Inhibitor Belimumab offenbar die Möglichkeit bietet, mit einer langfristig stabilisierenden Erhaltungstherapie einen aktiven Organschutz zu realisieren, belegt eine gepoolte Analyse zweier Langzeitbeobachtungen der BLISS-52 und -76-Studien.

Vom Studienbeginn bis zu den Studienjahren 5-6 zeigten 85,1 % der Patienten keine Änderung im SDIScore und somit keine Zunahme von Organschäden.

Der mittlere SDI-Anstieg betrug lediglich 0,2 (n=403).

87,6 % der Patienten ohne Organschädigung bei Studieneintritt hatten keine Zunahme im SDI, die mittlere Veränderung im SDI-Score belief sich auf 0,2 (n=241).

Aber auch 81,5 % der Patienten mit zu Beginn bereits vorliegendem Organschaden zeigten keinen SDIAnstieg, die mittlere Veränderung des SDI belief sich auch hier auf 0,2 (n=162). Die Gesamtwahrscheinlichkeit dafür, dass nach 5-6 Jahren keine Zunahme des SDI-Scores eintrat, betrug 0,83 (95% KI: 0,79-0,86) und die mediane Zeit bis zu einer ersten Verschlechterung 677 Tage.

Laut den Studienautoren um Ian Bruce, Manchester (Großbritannien), handelt es sich hierbei um die erste detaillierte Analyse zur Bestimmung der Langzeiteffekte von Belimumab auf das Fortschreiten von SLEassoziierten Krankheitsschäden. Auch wenn es sich hierbei um eine offene Studienfortführung handelt, sind dies doch ermutigende Ergebnisse, die darauf hindeuten, dass Belimumab die Progression irreversibler Langzeitschäden verlangsamt. In diesem Kollektiv klinisch und serologisch aktiver, stark vorbehandelter, langjähriger SLE-Patienten wäre eigentlich ein höherer SDI-Anstieg zu erwarten gewesen. m

Mit Belimumab plus einer immunsuppressiven Standardtherapie behandelte Patienten mit mäßig bis schwer aktivem SLE profitierten somit unabhängig von einem zu Studienbeginn bereits vorliegenden Krankheitsschaden über fünf Jahre hinweg von einer nur sehr geringen Rate der Progression von Organschäden.

Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 12. März 2016

Rheumatoide Arthritis

Erste Daten aus der SARIL-RA-MONARCH-Studie Nach einer Vorabmeldung zeigte sich der IL-6-Rezeptorblocker Sarilumab in der Phase-III-Monotherapiestudie SARIL-RA-MONARCH beim primären Endpunkt dem TNFα-Inhibitor Adalimumab bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis (RA) signifikant überlegen. Damit wurde erstmals eine signifikant bessere Wirksamkeit eines s.c. applizierten IL-6-Rezeptorblockers gegenüber dieser Vergleichstherapie nachgewiesen.

An der SARIL-RA-MONARCH-Studie nahmen 369 erwachsene Patienten mit aktiver RA teil, die auf Methotrexat (MTX) nicht ausreichend ansprachen oder sich aufgrund von Unverträglichkeit oder Kontraindi-

kation nicht für MTX eigneten. Die Patienten erhielten randomisiert entweder eine s.c.-Monotherapie mit Sarilumab 200 mg alle 2 Wochen oder Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen; bei Patienten, die auf Adalimumab

Kompakt

Für die aktuell publizierten Ergebnisse der gepoolten Analyse zu 998 SLE-Patienten aus zwei offenen Verlängerungen der beiden Phase-III-Studien BLISS-52 und BLISS-76 zu Belimumab (Benlysta®) wurde der SLICC Damage Index (SDI), ein validierter Score zur Quantifizierung von Organschäden, als primärer Endpunkt gewählt (Lupus 2016; doi: 10.1177/ 0961203315625119). Zu Beginn der Studie betrug der SELENA-SLEDAI-Score im Mittel 8,2, der SDI-Score 0,7. Bereits initial wiesen 41,2 % der Patienten eine oder mehrere Organschädigungen auf (davon hatten 23,5 % einen SDI =1 und 17,6 % einen SDI ≥2).

63 nicht ausreichend ansprachen, konnte dessen Dosis auf einmal 40 mg pro Woche erhöht werden.

Beim primären Endpunkt, der Veränderung im DAS28ESR nach 24 Wochen gegenüber dem Studienbeginn, zeigte sich unter Sarilumab eine im Vergleich zu Adalimumab signifikant stärkere Verbesserung (-3,25 vs.

-2,22; p<0,0001). Auch bei einer Reihe von sekundären Endpunkten, wie dem ACR20-Ansprechen (72 vs. 58 %; p<0,01), dem ACR50- und 70-Ansprechen sowie der Verbesserung der körperlichen Funktion im HAQ-DI (je p<0,01), schnitt Sarilumab signifikant besser ab.

Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse (UE; je 64 %), schweren UE (5 vs. 7 %), Infektionen (29 vs. 28 %) und schwerer Infektionen (je 1 %) war in beiden Gruppen vergleichbar. Neutropenien, die nicht mit Infektionen einhergingen, traten unter Sarilumab häufiger auf (14 vs. 1 %), so wie dies auch in früheren Studien mit IL6-Inhibitoren zu beobachten war. Auch Erytheme an der Injektionsstelle (8 vs. 3 %) kamen unter Sarilumab häufiger vor. Weitere Details der Studie sind auf dem EULAR- und/oder ACR-Kongress zu erwarten. m Quelle: Pressemittleilung Sanofi und Regeneron Pharmaceuticals, Inc., 11. März 2016

Psoriasis-Arthritis

Ein Jahr Apremilast: Gute Erfahrungen in der rheumatologischen Praxis Seit über einem Jahr erweitert der oral einzunehmende selektive PDE-4-Inhibitor Apremilast die Therapieoptionen für Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA), die auf eine erste Therapie mit konventionellen DMARDs unzureichend angesprochen haben. In den Phase-III-Studien PALACE-1,-2 und -3 sowie deren offenen Fortführungen konnten bei guter Verträglichkeit nicht nur Gelenkentzündungen, Hautbefall, die körperliche Funktion und Lebensqualität verbessert, sondern auch die nur schwer behandelbare PsA-Manifestationen Enthesitis und Daktylitis langfristig gelindert werden.

Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apremilast ist mittlerweile über bis zu drei Jahre dokumentiert, berichtete Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München. Aus der PALACE 1-Studie stellte er die Daten zu 139 über drei Jahre durchgehend mit Apremilast (Otezla®) 2x 30 mg/Tag behandelten Patienten vor, die das Aufrechterhalten oder eine weitere Steigerung der in der kontrollierten Studienphase gezeigten Vorteile bestätigen. Ein ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 156 erreichten 65,0, 40,6 und 23,2 % der Teilnehmer, eine DAS-CRP-Remission <2,6 41,9 %.

Der Rückgang im SJC bzw.TJC betrug 81,2 respektive 73,2 %. Laut Schulze-Koops wurde in Woche 156 eine klinisch bedeutsame Reduktion des HAQ-DI (≥0,30) bei 51,1 % der Patienten verzeichnet. Überdies wurde nach drei Jahren ein PASI75-Ansprechen von 35,8 % der mit Apremilast 2x 30 mg/Tag behandelten Patienten erreicht.

Eine über zwei Jahre reichende Analyse gepoolter Daten der drei PALACE-Studien belegt überdies eine klinisch relevante Verbesserung von Enthesitis und Daktylitis bei Patienten, die initial diese PsA-Manifestationen aufwiesen (63 bzw. 42 %). So reduzierte sich bei Enthesitis der MASES-Wert bis Woche 104 um 57,5 % (n=302), eine völlige Symptomfreiheit er-

zielten 48,7 % der Patienten. Überdies kam es nach 104 Wochen zur Reduktion der Daktylitis-Werte um 80,0 % (n=200), völlig frei von Symptomen waren 77,5 % der Patienten, so Schulze-Koops weiter.

Nachdem hierzulande inzwischen über 4.000 Patienten mit Apremilast behandelt wurden, zog SchulzeKoops eine positive 1-Jahres-Bilanz zu dessen Einsatz im Praxisalltag. Er empfahl, Apremilast nach DMARDVersagen gerade bei ausgeprägter Enthesitis bzw.

Daktylitis frühzeitig einzusetzen. Bei einer sich im Langzeitverlauf näherungsweise auf Biologika-Niveau bewegenden Effektivität ist Apremilast für die Patienten einfach oral als Tablette einzunehmen und erfordert weder regelmäßige Laborkontrollen noch eine Tb-Prädiagnostik.

Besonders sticht das gute Sicherheitsprofil des PDE4-Hemmers hervor, unter dem keine schweren Nebenwirkungen und Infektionen zu befürchten sind.

Gastrointestinale Beschwerden sind zumeist nur leicht ausgeprägt und spielen bei längerer Therapie kaum noch eine Rolle, so Schulze-Koops Fazit. m Quelle: Pressegespräch Celgene GmbH, München, 8. April 2016

64 Psoriasis-Arthritis

ACR 2015: Neue Daten zu Ustekinumab Neben seiner bei aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) gut dokumentierten Wirksamkeit auf Gelenke, Haut und Enthesien punktet der Anti-IL-12/23 p40 monoklonale Antikörper Ustekinumab auch im Hinblick auf sein langfristig gutes Verträglichkeitsprofil, wie aktuell vorgestellte Praxisdaten belegen. (1) Das vergleichsweise lange Applikationsintervall von 12 Wochen erlaubt überdies eine zeitlich optimale Integration in den Praxisalltag. (2)

PSOLAR-Register unterstreicht gutes Verträglichkeitsprofil Eine Analyse des PSOLAR-Registers zu einer Subgruppe von 1.719 Patienten mit durch einen Rheumatologen diagnostizierter PsA zeigte ein niedriges Risiko für schwere Infektionen unter der Therapie mit Ustekinumab. (1) Die kumulative Rate schwerer Infektionen pro 100 PJ bei Patienten mit einer bestätigten PsA lag unter Ustekinumab (n=664) bei 1,06 %, 2,83 % unter Infliximab (n=356), 2,58 % unter Adalimumab und Etanercept (n=576) sowie 1,63 % unter NichtBiologika (konventionelle DMARDs, Photo- und/oder topische Therapien; n=123).

Eine zweite Analyse aus dem PSOLAR-Register ergab sowohl bezüglich der Gesamtmortalität als auch maligner Tumoren* ebenfalls niedrige Ereignisraten für die Ustekinumab-Therapie. (6) So belief sich die kumulative Rate der Gesamtmortalität pro 100 PJ bei Patienten mit bestätigter PsA auf 0,21 % unter Ustekinumab, 0,36 % unter Infliximab, 0,38 % unter Adalimumab und Etanercept sowie 0,25 % unter NichtBiologika.

Die kumulative Rate maligner Tumoren* pro 100 PJ bei Patienten mit bestätigter PsA lag unter Ustekinumab bei lediglich 0,52 %, bei 0,54 % unter Infliximab, 1,02 % unter Adalimumab und Etanercept sowie 1,25 % unter Nicht-Biologika. Ingesamt scheint sich somit in der Praxisrealität die gute Verträglichkeit von Ustekinumab bezüglich des Risikos für schwere unerwünschte Ereignisse zu bestätigen.

Über zwei Jahre anhaltende Wirksamkeit Zur Wirksamkeit von Ustekinumab bei PsA liegen inzwischen Daten über zwei Jahre vor. (7) In PSUMMIT 1 konnte eine signifikante Schmerzreduktion an Enthesien im Vergleich zu Placebo schon in Woche 24 gezeigt werden. (4) Mehr als die Hälfte der Patienten mit einer Enthesitis zu Studienbeginn erreichten bis Woche 100 eine völlige Symptomfreiheit. (7) Ebenfalls in der PSUMMIT 1-Studie demonstriert wurde eine bereits in Woche 24 signifikante Verbesserung der Gelenksymptomatik (ACR20) gegenüber Placebo; ein ACR50-Ansprechen erreichten ca. 25 % der Patienten. (4) Auch im Langzeitverlauf über 100 Wochen konnten die mit Ustekinumab erzielten Verbesserungen an den Gelenken aufrechterhalten werden. (7) m

Ustekinumab zeichnet sich in der PsA-Erhaltungstherapie durch eine einfache Anwendung dank eines 12-wöchigen Applikationsintervalls aus. Es wird subkutan mit einer Initialdosis, gefolgt von einer Dosis vier Wochen später und dann alle 12 Wochen verabreicht. Durch das lange Intervall ist eine gute Integration in den Praxisalltag und bei nur minimalem Aufwand die Gabe durch den Arzt möglich. Mit dem IL-12/23-Inhibitor lässt sich eine effektive und gut verträgliche Entzündungskontrolle mit nur einer Injektion alle 12 Wochen realisieren. (2)

Literatur: 1 Ritchlin C et al., ACR 2015; Poster #1692 2 Fachinformation Stelara®, Juli 2015 3 Papp KA et al., Br J Dermatol 2013; 168(6): 844-854 4 McInnes I et al., Lancet 2013; 382(9894): 780-789 5 Ritchlin C et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 990-999 6 Mease P et al., ACR 2015; Poster #1694 7 Kavanaugh A et al., Arthritis Care Res 2015; 67(12): 1739-1749 Redaktion mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH * ausgeschlossen nicht-melanozytärer Hautkrebs (NMSC)

Kompakt

Für die zuerst zugelassene Indikation Plaque-Psoriasis liegen nunmehr für über fünf Jahre Einsatz von Ustekinumab (Stelara®) mehr als 375.000 Patientenjahre (PJ) Behandlungserfahrung vor. 5-Jahres-Sicherheitsdaten untermauern zudem das positive Verträglichkeitsprofil. (3) Dass sich das in den beiden Phase-IIIZulassungsstudien PSUMMIT 1 und 2 (4, 5) zur PsA nachgewiesene gute Nebenwirkungsprofil von Ustekinumab auch in der ärztlichen Routine bestätigt, zeigen aktuelle „Real-life“-Daten vom ACR-Kongress 2015 in San Francisco.

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Neue Webseite: Rheumatology TODAY

Rabattvertrag gewährt das Unternehmen für das Etanercept-Original einen Rabatt auf den bundeseinheitlichen Apothekenverkaufspreis. Damit wird eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten der TK mit Enbrel® ermöglicht. m Quelle: Pfizer Deutschland GmbH, 9. Februar 2016

AMNOG-Prozess für Apremilast abgeschlossen

Quelle: Chugai Europe Marketing Ltd., 15. Februar 2016

TK und Pfizer schließen Rabattvertrag Die Techniker Krankenkasse (TK) hat zum 1. Februar 2016 mit Pfizer den ersten Rabattvertrag zu dem TNFa-Rezeptorfusionsprotein Etanercept (Enbrel®) nach Patentablauf geschlossen. Der Vertragsabschluss erfolgte in einem gemeinsamen Open-House-Verfahren mit anderen Kassen, die dem TK-Rheumavertrag beigetreten sind. Mit dem

Das Unternehmen Celgene und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) haben sich auf einen Erstattungsbetrag für Apremilast (Otezla®) geeinigt, der seit dem 15.

Februar 2016 gilt. Damit ist das AMNOG-Verfahren für Apremilast erfolgreich abgeschlossen und eine wirtschaftliche Verordnung gesichert. Mit dem u. a. zur Behandlung der aktiven PsoriasisArthritis (PsA) bei Erwachsenen nach DMARD-Versagen oder -Intoleranz zugelassenen selektiven oralen PDE-4-Inhibitor sind in Deutschland seit der Markteinführung im Februar 2015 bereits über 4.000 Patienten behandelt worden. Apremilast zeigte sein therapeutisches Potenzial auf die Haut- und die Gelenksymptomatik einschließlich schwierig zu behandelnder Körperregionen und Manifestationen wie Nägel, Kopfhaut, Daktylitis und Enthesitis sowohl in klinischen Studien als auch unter Praxisbedingungen. m Quelle: Celgene GmbH, 15. Februar 2016

Lesinurad für Gichttherapie zugelassen Die EMA hat am 19. Februar 2016 den ersten selektiven Harnsäure-Reabsorptionshemmer (SURI) Lesinurad (Zurampic®) in einer Dosis von 200 mg (als Filmtablette) in Kombination mit einem Xanthinoxidase-Inhibitor (XOI) zur Therapie der Hyperurikämie von Erwachsenen mit Gicht (mit und ohne Tophi) zugelassen, bei denen mit einem adäquat dosierten XOI keine ausreichende Senkung des Harnsäurespiegels zu erreichen ist.

Die Zulassung basiert auf den drei Phase-III-Studien CLEAR-1 und -2 (in Kombination mit Allopurinol) und CRYSTAL (mit Febuxostat) mit über 1.500 Gicht-Patienten. Lesinurad inhibiert als SURI primär den Urat-Transporter URAT1, wodurch die Harnsäureausscheidung erhöht wird und der Harnsäurespiegel im Serum absinkt. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Influenza, erhöhtes Serum-Kreatinin und Magen-Reflux. Im Rahmen der EUZulassung von Lesinurad werden noch Studien zur kardiovaskulären Sicherheit sowie Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 30-45 ml/min. durchgeführt. m Quelle: AstraZeneca AB, 19. Februar 2016

Pharmanews

Die neue Rheumatologie-Plattform Rheumatology TODAY von Chugai informiert Rheumatologen kompakt über die relevanten Neuigkeiten des EULAR- und ACR-Kongresses als praktische und zeitsparende Möglichkeit zur Weiterbildung. Die Beiträge finden Mediziner zeitgleich zu den Kongressen online, in kurzen Videos der Referenten und Vortragsfolien zum Herunterladen. Monatlich informieren überdies Experten über Themen aus der Rheumatologie, den Anfang machte PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf, mit dem Thema „Schwangerschaft mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen“. Zudem lädt die Joint Academy von Rheumatology TODAY Nachwuchs-Rheumatologen aus Deutschland ein, den EULAR-Kongress 2016 in London zu besuchen. Sie möchte jungen Rheumatologen die Möglichkeit bieten, den spannenden Wissensaustausch auf dem Kongress hautnah und auf Augenhöhe mitzuerleben.

Die aktuellen Rheumatologie News stehen Medizinern unter www.rheumatology-today.de zur Verfügung. Der Zugang erfolgt über DocCheck.

Ein Newsletter informiert monatlich über neue Beiträge und aktuelle Rheumatologie-Themen und hält Abonnenten über das Programm auf dem Laufenden. m

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Stellenanzeigen Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum Essen-Altenessen ab sofort zu besetzen.

Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten.

Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden.

Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg, Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123, 45326 Essen Tel. 0201/837010, Fax 0201/837010, mail@docwaehrisch.de

Nachfolger für internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Kassel gesucht Eine Übergangszeit bzw. Einarbeitung ist möglich. Es handelt sich um eine lukrative Einzelpraxis mit eigenem Praxislabor und Sonographie. Die Beantragung einer Weiterbildungsermächtigung wäre möglich. Etabliert ist ein langjährig aufgebautes Konzept mit effektivem Arbeitsablauf und angenehmen Sprechzeiten. Es besteht ein großes Einzugsgebiet, die Praxis wäre noch weiter ausbaufähig. Die Praxisabgabe ist geplant wegen Wechsel in ein anderes Bundesland.

Bei Interesse melden Sie sich bitte bei: Dr. Anja Maltzahn, Tel. 0172/5688771, dr.maltzahn@gmx.de

Chefärztin/Chefarzt für Innere Medizin/Rheumatologie Wir wünschen: ein abgeschlossenes Medizinstudium/Approbation, eine abgeschlossene Facharztausbildung zum FA für Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Rheumatologie obligatorisch, Erfahrungen in der Sozialmedizin, fundierte und umfassende Fachkenntnisse, Kreativität, Gestaltungskraft und die Fähigkeit zur Kooperation mit dem multiprofessionellen Team, eine wirtschaftlich verantwortliche Arbeitsweise Wir bieten: Eine anspruchsvolle und interessante Leitungsaufgabe, Entwicklungsund Gestaltungsmöglichkeiten mit einem engagierten Team, Unterstützung in Fortbildungsmaßnahmen, Zukunftsperspektiven im Familienunternehmen Dr. Ebel Fachkliniken GmbH & Co., Klinik Bad Brambach KG, z. Hd. Herrn Werner – Klinikleitung, Christian-Schüller-Str. 14, 08648 Bad Brambach sekretariat@klinik-bad-brambach.de

Rheuma Management · März/Apr. 2016

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Ausblick

dgim2016.de

Mannheim Congress Center Rosengarten 09. - 12. April 2016

Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. Demographischer Wandel fordert Innovation

11. Kongress des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen Aktuelles zur Gesundheitspolitik

Titelbild: ©Cornelia Blaack – Gauss Blick in die Sterne

BERLIN, 29. und 30. April 2016, bcc Berlin Congress Center

Hauptsponsor

BDRh-Kongress 2016

Schirmherrschaft:

DGIM-Kongress 2016 Partnerland

www.rheumaakademie.de Lesen Sie in der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe alles Wissenswerte zur Tagung des Berufsverbandes in Berlin.

Einen kompakten Überblick zu neuen Entwicklungen in der Rheumatologie bietet wieder der Internisten-Kongress in Mannheim.

Bildquellen: Titelseite: Shutterstock, 1 – ©Pitopia, 2 – ©Thomas Wolf, www.foto-tw.de, 3 – ©Monkey Business/Fotolia.com

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Dr. Ralph Steinbrück, München · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München Grafik: Inken Pöhlmann, www.coast-design.de Druck: Druckerei Chmielorz, Wiesbaden

Jahrgang 8 · 2-2016 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar.

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