Rheuma Management Ausgabe Sept./Okt. 2016 by Rheuma Management

heuma

Sept./Okt. 2016

MANAGEMENT

Offizielles Mitteilungsorgan

Highlights 2016

BDRh Aktuell – WICHTIG! Änderungen bei der Abrechnung gendiagnostischer Laborziffern

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3 Rückblick auf den DGRh-Kongress 2016 in Frankfurt am Main

Deutsche Rheumatologie auf der Höhe der Zeit Mit der bisher höchsten Beteiligung von fast 2.800 Teilnehmern kann der gemeinschaftliche Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) vom 31. August bis 2. September 2016 im Congress Center Messe Frankfurt als großer Erfolg verbucht werden. Zahlreiche Abstracts und Poster sowie praxisrelevante Vorträge bildeten das gesamte Spektrum der Rheumatologie ab.

Zwar hat die Rheumatologie in den letzten Jahren durch neue Medikamente und verbesserte Therapiestrategien einen großen Sprung nach vorne gemacht, jedoch wird, wie am Beispiel rheumatoide Arthritis (RA) die jüngsten Daten aus der CAPEA-Kohorte verdeutlichen, das auch in der aktualisierten EULARLeitlinie 2016 ausgegebene Therapieziel Remission noch immer nicht konsequent genug erreicht. Noch zu selten genutzt werden nicht nur bei der RA die Möglichkeiten der physikalischen Medizin. Ein wichtiges Thema waren daneben operative Verfahren der orthopädischen Rheumatologie, die auch bei schwer zerstörten Gelenken gute Ergebnisse ermöglichen. Voraussichtlich ab 2017 stehen mit den JAK-Inhibitoren Tofacitinib und Baricitinib bei der RA weitere orale Therapien mit einem neuartigen Wirkmechanismus als Alternative zu den Biologika zur Verfügung. Aufgrund der generell zunehmenden Komplexität der Therapieregime ist künftig aber noch stärker darauf zu achten, „in-label“ zu verordnen – mögliche Fallstricke hierbei und die in der Kinderrheumatologie fast unvermeidliche Off-label-Therapie wurden in verschiedenen Sitzungen erörtert. Sehr zu begrüßen ist in diesem Kontext die von der Kommission PRO-KIND vorgenommene Entwicklung von standardisierten Therapieprotokollen für JIA und eine Reihe weiterer kinderrheumatologischer Erkrankungen. Für die Psoriasis-Arthritis (PsA) und zuletzt auch die axiale Spondyloarthritis (SpA) sind gleichfalls neue EULAR-Leitlinien aufgelegt worden, nachdem sich mit Ustekinumab (Anti-IL-12/23), Secukinumab (AntiIL-17) und Apremilast das Therapiespektrum erheblich erweitert hat. Künftig könnten gerade bei der PsA auch IL-23- und IL-17A/F-Inhibitoren als neue Medikamente zu einer weiteren Verbesserung der Behandlungssituation führen. Ein besonderer Schwerpunkt des Kongresses lag auf den Kollagenosen und Vaskulitiden. Für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) ruhen die meisten Hoffnungen derzeit auf Anifrolumab, aber auch für die systemische Sklerose (SSc) zeichnen sich neue Therapieperspektiven ab.

Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Fortschritte sind definitiv bei der Polymyalgia rheumatica (PMR) und vor allem Riesenzell-Arteriitis (RZA) zu erwarten, wo die IL-6-Inhibition mit Tocilizumab erfolgreich eingesetzt werden kann. Auch bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden tauchen innovative Therapien am Horizont auf, während Rituximab jetzt „in-label“ Einzug in die EULAR-Leitlinie gehalten hat und in der in Kürze zu erwartenden deutschen AAV-Leitlinie eine wesentliche Aufwertung erfahren dürfte. Bereits im Vorfeld des DGRh-Kongresses waren zunächst die erste deutsche fachärztliche Leitlinie und dann auch die aktualisierten EULAR-Empfehlungen zur Gichtarthritis publiziert worden. Dass die deutsche Rheumatologie trotz der nur wenigen Lehrstühle auf der Höhe der Zeit ist, stellt die auf einer Sitzung dargestellte Vielzahl immunologischer Forschungskonsortien unter Beweis. Abgerundet wurde der Kongress durch eine hochkarätig besetzte Leitlinien-Sitzung sowie einen gut besuchten Patiententag im traditionsreichen Bad Nauheim. Auf ein Wiedersehen bei der nächsten DGRh-Jahrestagung m vom 6.- 9. September 2017 in Stuttgart! Prof. Dr. med. Ulf Müller-Ladner Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V., Leiter der Abteilung Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik,Benekestr. 2, 61231 Bad Nauheim

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Inhalt

Bildgebende Diagnostik: Hämochromatose Arthropathie

Rückblick auf den DGRh-Kongress 2016 in Frankfurt Deutsche Rheumatologie auf der Höhe der Zeit

Erste DGRh-Leitlinie zur Gichtarthritis im Fokus

Medizinrecht Neues zur Chefarztbehandlung im Krankenhaus

RA Andrea Mangold

Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner

Deutsche Kinderrheuma-Stiftung „Das Leben ist schön“ feiert 2016 Premiere

Evaluation der Strukturierten Patientenschulung für Rheumatoide Arthritis (StruPI-RA)

Aktuelle Rechtsprechung Quotierung der Vergütung labormedizinischer Leistungen rechtmäßig 9

Mitteilungen des BDRh

RA Christian Koller

Bildgebende Diagnostik Der besondere Fall: Hämochromatose Arthropathie

Prof. Dr. Herbert Kellner

Nils Körber

Musterverfahren BDRh Zulassungsentziehung wegen Teilnahme an Selektivverträgen?

Dr. med. Erich Schröder

Prof. Dr. Christof Specker, Dr. Florian Schuch, Dr. Monika Schwarze

Praxismanagement für Rheumatologen Grundsätzliches zur täglichen Arbeit mit RheumaDok

AMNOG und AM VSG – eine Bombe mit Spätzünder?

Gichtarthritis Erste DGRh-Leitlinie zur Gicht publiziert

Frühe rheumatoide Arthritis C-EARLY: Aggressive Kombination punktet

Frühe rheumatoide Arthritis U-ACT-EARLY: Deutliche Vorteile für aggressive Starttherapie

Polymyalgia rheumatica Zwei Studien zeigen gute Effektivität von Tocilizumab

RA Prof. Dr. Martin H. Stellpflug

BDRh Aktuell – WICHTIG! Änderungen bei der Abrechnung gendiagnostischer Laborziffern RA Christian Koller

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Inhalt

Rückblick auf den DGRh-Kongress 2016

ab 39

PRO-KIND: Therapieleitfaden in Entwicklung

DGRh-Kongress 2016 in Frankfurt/M. Nachlese zur Jahrestagung S. 39-65 Impressionen vom DGRh-Kongress

Vaskulitiden Update zu Diagnostik, Verlauf und neuen Therapien

Neue Leitlinien 2016 Über die RA zu den Vaskulitiden

Psoriasis-Arthritis Leitlinien-Updates und aktuelle Studiendaten

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen 42 Ausblick auf potenzielle neue Therapien Pädiatrische Rheumatologie PRO-KIND: Konsens-Protokolle als Therapieleitfaden

Axiale Spondyloarthritis Neue ASAS/EULAR-Leitlinie: was zählt für die Praxis?

Rheumatoide Arthritis Auf interstitielle Lungenerkrankung achten

Rheumatologie Wissen, fördern und bewegen!

Kollagenosen Neues zu Diagnostik, Outcome und Therapie

Rheumatoide Arthritis Bedarf an weiteren Therapieoptionen

Psoriasis-Arthritis Ustekinumab überzeugt in täglicher Praxis

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Impressum

Rheumatoide Arthritis Bestmögliche Versorgung der Patienten steht an zentraler Stelle

Interview mit Dr. Rieke Alten

Pharmanews

Bitte beachten Sie die Beilage des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) und den Hinweis auf das Förderprogramm „Klinische Studien“ der DGRh ggü. Seite 42.

„Das Leben ist schön“ feiert 2016 Premiere Mit großer Gala-Premiere startet am 26. November 2016 in der Fredenhagenhalle in Offenbach eine neue und neuartige Premium-Event-Reihe mit dem Titel: „Das Leben ist schön“. Die Show vereint hochklassiges Varieté, multithematische Live-Musik-Acts, magische Projektionen und Wasser-Illusionen sowie kulinarische Genüsse zu einem vierstündigen Programm. Das Projekt unterstützt die Deutsche Kinderrheuma-Stiftung mit Rosi Mittermaier und Christian Neureuther als Botschafter.

„Kinder, die unter Rheuma leiden, haben nicht nur mit ihrer Krankheit und den körperlichen und psychischen Folgen zu kämpfen“, erklärt Christian Neureuther, „sondern auch mit der Unwissenheit der Umwelt. Doch wollen die Kinder oft nur eines: ein

Christian Neureuther (li.), Rosi Mittermaier (re.)

ganz normales Leben führen. Dabei hilft die Deutsche Kinderrheuma-Stiftung – und freut sich über die Unterstützung durch ‚Das Leben ist schön'.“ Alleine in Deutschland gibt es über 40.000 Kinder, die an Rheuma in unterschiedlichster Form erkrankt sind, davon sind allein etwa 20.000 Kinder von chronischen Gelenkentzündungen betroffen. Jährlich erkranken deutschlandweit über 1.000 Kinder neu an Rheuma (mehr unter www.kinder-rheumastiftung.de). m „Das Leben ist schön“ 26.11.2016, Große Gala-Premiere, ab 18:30 Uhr 27.11.-12.12.2016, Show-Abende, Einlass ab 19 Uhr Preise: ab €159,- (inkl. Drei-Gänge-Menü und Aperitif) Tickets: 06152/18758-68 sowie unter www.das-leben-ist-schoen-variete.de

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BERUFSVERBAND DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

Evaluation der Strukturierten Patientenschulung für Rheumatoide Arthritis (StruPI-RA) Die wissenschaftliche Evaluation von StruPI-RA hat im September 2016 in den ersten Praxen begonnen. Um in absehbarer Zeit eine ausreichende Zahl von Patienten einzubringen, bedarf es nun der aktiven Teilnahme von Praxen und Klinikambulanzen.

Die Ergebnisse der Evaluation werden eine große Bedeutung für die Implementierung der Patientenschulung in die Regelversorgung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) haben. Dies betrifft absehbar insbesondere die spätestens ab Mitte 2017 mögliche Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung von rheumatischen Erkrankungen (ASV) und die Aufnahme einer Leistungsziffer zur Patientenschulung Rheumatologie in den geplanten EBM 2017. In die Selektivverträge der Versorgungslandschaft Rheuma (VLR) mit zwei Krankenkassen (TK und BARMER GEK) und der Krankenkassengruppe spectrumK (BKK) wurde StruPI-RA als Patientenschulung zwar bereits implementiert, aber auch für diese Verträge ist mittelfristig eine Evaluation wünschenswert. StruPI-RA – das Konzept Patientenschulungen sollten betroffenen Patienten in allen Phasen der rheumatischen Erkrankung zur Verfügung stehen. Um auch für ambulante Patienten ein Schulungskonzept anbieten zu können, haben die Arbeitsgemeinschaft der regionalen kooperativen Rheumazentren (AGRZ) der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh), der Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) und die Deutsche Rheuma-Liga (DRhL) eine Strukturierte Patienteninformation für die Rheumatoide Arthritis (StruPI-RA) entwickelt. Diese umfasst jeweils drei 90-minütige Module mit folgenden Schwerpunkten: Modul 1: Krankheitsbild und Diagnose (Definition, Ursa che, Symptome, Untersuchungen) Modul 2: Therapien (Therapieziele, -möglichkeiten und -überwachung) Modul 3: Leben mit rheumatoider Arthritis im Alltag – Selbsthilfemöglichkeiten Für die Durchführung der Module stehen begleitende Lehrund Lernmaterialien (Powerpoint-Folien mit didaktischen Hinweisen, Handouts) sowohl für Patienten, als auch für die Referenten zur Verfügung. Darüber hinaus wurde ein umfassendes Manual für die Trainer erarbeitet. Es werden von der Rheumaakademie StruPI-RA-Referentenseminare (Train-the-Trainer) für Rheumatologische Fachassistenten und internistische Rheumatologen angeboten, welche dann StruPI-RA in ihren Einrichtungen durchführen können. Inzwischen haben in den letzten vier Jahren über 17 Seminare

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Dr. Monika Schwarze

Dr. Florian Schuch

Prof. Dr. Christof Specker

stattgefunden und es sind 122 Teams geschult worden. Mit der Evaluation von StruPI-RA in Deutschland hat die DGRh Forscher der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) beauftragt, nachdem ein Forschungsantrag bei der DGRh eingereicht wurde. Ergebnisse der Vorstudien Zu Beginn des Projektes hat die Arbeitsgruppe in der MHH zusammen mit der AGRZ zwei Erhebungen mittels OnlineBefragungen sowie Interviews in Einrichtungen durchgeführt, welche bereits StruPI-RA-Seminare durchführen. Von 86 angeschriebenen Einrichtungen, welche bereits für die Durchführung von StruPI-RA geschult wurden, hatten 46 an der Online-Befragung zu StruPI-RA teilgenommen. Es wurde deutlich, dass bislang nur wenige Einrichtungen regelmäßig StruPI-RA-Patientenseminare durchführen (12 Einrichtungen). Die Gründe hierfür sind vielfältig. Teilweise steht durch Personalwechsel kein geschultes Team mehr zu Verfügung, am häufigsten wurden hierfür aber „mangelnde Zeit zur Durchführung der Schulung“ (n=18), sowie „die bislang fehlende Vergütung“ (n=13) angegeben. Es ist allerdings einschränkend zu beachten, dass die Umfrage vor dem Roll-out der o. g. Selektivverträge der Versorgungslandschaft Rheuma erfolgte, die zumindest für einzelne Krankenkassen und Bundesländer (Bayern, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein, Sachsen) inzwischen eine Vergütung ermöglichen. Dennoch zeigten Experteninterviews, dass StruPI-RA sowohl für die Patienten als auch für die Ärzte und Fachassistenten (FASS) hilfreich und von großem Nutzen ist. Die Patienten erhalten Informationen, stellen Fragen, fühlen sich in der 

Gruppe nicht alleine und können letztendlich besser mit ihrer Krankheit umgehen. Die Praxen und Ambulanzen, die StruPI-RA eingeführt haben, sind von dem Programm überzeugt und werden in ihren Einrichtungen weiterhin regelmäßig schulen. Mit Hilfe des „Austrian-German Educational Needs Assessment Tool-Fragebogens“ (OENAT) (1) wird der Informationsbedarf zu den Themengebieten Therapie der rheumatoiden Arthritis, Umgang mit Schmerzen, Gefühle, angemessene Bewegung und Selbsthilfe bei RA-Patienten ebenfalls online erhoben. Von bislang über 100 Patienten gaben 73 % Interesse an gezielten Informationen zum Umgang mit der Erkrankung an und 80 % gaben an, gerne an StruPI-RA teilnehmen zu wollen. Die Ergebnisse wurden auf dem 43. und 44. DGRh-Kongress (2, 3) und dem ersten gemeinsamen Kongress für Sportmedizin und kardiovaskuläre Prävention und Rehabilitation (4) vorgestellt. Zielsetzung und Beginn der wissenschaftlichen Evaluation von StruPI-RA Nach Vorarbeiten und Erstellung der Studienunterlagen (Ethikantrag, Patienteninformationen und -einverständnisBetreuung der Studienkoordinatoren durch die MHH

3 StruPI-RA Module Soziodemografische & medizinische Daten

t3 3 Monate

Bewertung der Schulung und Wissenserwerb

t4 6 Monate

Fragebögen und medizinische Daten

Abb.: Studienablauf Zeitpunkt

Patientenangaben (Fragebögen)

Medizinische Daten (Routinedokumentation)

Soziodemografische Daten

Erstsymptome (MM/JJ) Diagnose (MM/JJ) (neue) DMARD-Therapie oder letzter Therapiewechsel (MM/JJ) RF-Status (+/-) CCP-Ak (+/-)

t1, t3, t4

Patientenfragebögen: Selbstmanagement, Compliance, Empowerment, soziale Unterstützung Funktionseinschränkung Lebensqualität Arbeitsbewältigung Erwerbsfähigkeit Inanspruchnahme von Physiotherapie, Psychotherapie, Ergotherapie, Selbsthilfe, Hilfsmittel Beurteilung der Module und Verständlichkeit der Schulung, Wissenserwerb RA

Tab.: Zielgrößen und Instrumente

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TJC28 (Anzahl druckschmerzhafter Gelenke von 28 gezählten) SJC28 (Anzahl geschwollener Gelenke von 28 gezählten) VAS-Patient (0-100 Skala) VAS-Arzt (0-100 Skala) BSG (1h, mm/h) CRP (mg/dl) lfd. csDMARD-Therapie (+/-) lfd. Kortison-Therapie (0 / ≤5 / 5-7,5 / ≥10 mg/Tag) lfd. Biologika-Therapie (+/-)

erklärungen, Fragebögen, Datenverwaltungstabellen usw.), erfolgten Pilotevaluationen an einzelnen Einrichtungen und Gespräche mit den Ärzten und Fachassistenten, um die Evaluationsinstrumente anzupassen und den zeitlichen Aufwand für die Evaluation einschätzen zu können. Die Wirksamkeitsevaluation sieht den Vergleich von StruPI-RAgeschulten Patientinnen und Patienten (Interventionsgruppe, n=380) mit einer Patientengruppe vor, welche nur standardisiertes Informationsmaterial der Deutschen Rheuma-Liga erhält (Kontrollgruppe, n=380). Beantwortet werden soll die Frage, ob RA-Patienten von einer strukturierten, ambulanten Patientenschulung gegenüber Patienten mit gleicher Indikation und vergleichbaren Voraussetzungen ohne die entsprechende Intervention profitieren. Primäre Kriterien sind Selbstmanagement, Therapiemitarbeit (Compliance) und Empowerment. Die sekundären Kriterien sind kurz- und mittelfristige Verbesserungen in der Funktionskapazität und Krankheitsaktivität, Erhalt der Arbeitsfähigkeit und der subjektiven Lebensqualität sowie die Rolle von Geschlecht, Alter, Krankheitsstatus und Therapieform. Wie läuft die Evaluation von StruPI-RA ab? Bei geplanter StruPI-RA-Schulung werden Patienteninformationen, Einverständniserklärungen sowie alle benötigten Studienunterlagen den teilnehmenden Praxen zur Verfügung gestellt. Es werden Patientendaten mittels Patientenfragebögen zu insgesamt vier Messzeitpunkten erhoben. In der Interventionsgruppe erfolgt dies vor und nach der StruPI-RA-Schulung sowie nach drei und nach sechs Monaten (Abb.). In der Kontrollgruppe erhalten die Patienten eine ausführliche Patienteninformationsbroschüre der DRhL. Die Erhebung der Daten erfolgt in den gleichen Zeitabständen. Ergänzt werden diese Daten um medizinische Angaben zur Erkrankung und laufenden Therapien aus der Routineversorgung (Tab.). Vor (t0, t1) und nach Abschluss der drei StruPI-RA-Module von jeweils ca. 1 ½-stündiger Dauer (t2) sowie nach 3 (t3) und 6 (t4) Monaten werden die Daten mittels Patientenfragebögen erhoben und medizinische Basisdaten aus der Routineversorgung erfasst (Abb.). Die Organisation der Datenerhebung soll durch einen Mitarbeiter Ihrer Praxis/Ambulanz, den sogenannten Studienkoordinator, erfolgen. Dieser erhält vorab durch einen wissenschaftlichen Mitarbeiter der MHH eine persönliche Einweisung in die Unterlagen und den Studienablauf. Neben Ausgabe und Einsammeln der Patientenfragebögen, müssen die medizinischen Daten in einer entsprechend zur Verfügung gestellten Patientenverwaltungsliste dokumentiert und in einem festgelegten Verfahren anonymisiert an

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die Forscher der MHH zur Auswertung weitergeleitet werden. Die mittels Patientencode anonymisierten Patientenfragebögen werden ebenfalls an die MHH zur Auswertung geschickt. Vor dem Start der Evaluation erhalten Sie einen detaillierten Ablaufplan sowie alle benötigten Materialien für Datenerhebung und -versand. Die Forschergruppe steht Ihnen für Rückfragen bei der Durchführung der Datenerhebung sowie auch für eventuelle organisatorische Fragen zur Durchführung von StruPI-RA zur Verfügung. Welche Voraussetzungen müssen Sie für die Teilnahme an der Evaluation erfüllen? Die Durchführung von StruPI-RA muss durch ein Team, bestehend aus einer rheumatologischen Fachassistenz und einem Rheumatologen erfolgen. Diese müssen an einem Train-the-Trainer-Seminar der Rheumaakademie teilgenommen haben. Für die Erstattung der Aufwandsentschädigung wird ein Vertrag mit der Rheumaakademie geschlossen. Weitere Voraussetzungen sind nicht erforderlich. Wie hoch ist die Aufwandsentschädigung? Nach Abschluss des Vertrages mit der Rheumaakademie erhalten die teilnehmenden Einrichtungen für organisatorische Aufgaben eine einmalige Pauschale in Höhe von 300 €, die für Druckkosten vor Ort, Postversand, Telefon und ähnliches bestimmt ist. Zusätzlich wird jeder vollständig (vier Messzeitpunkte, s. o.) dokumentierte und an die MHH übermittelte Datensatz eines Patienten der Interventionsgruppe mit 50 € vergütet und jeder vollständig dokumentierte Datensatz eines Patienten der Kontrollgruppe mit 30 €. Aktueller Stand Nachdem alle Materialien zur Evaluation fertiggestellt wurden, konnte im September mit der ersten Praxis gestartet werden. Zwei weitere folgen im Oktober und November. Es haben sich damit bislang immer noch zu wenig Praxen und Klinikambulanzen bereit erklärt, an der Evaluation von StruPI-RA teilzunehmen. Zur Teilnahme aufgerufen sind insbesondere die Einrichtungen, die bereits eine Vergütung von StruPI-RA über Selektivverträge erhalten. Die Evaluation ist jedoch nicht auf Kassenpatienten beschränkt, es können natürlich auch Privatpatienten eingeschlossen werden. Für die Implementierung von StruPI-RA in die ASV und in den EBM ist eine möglichst zeitnahe Fertigstellung der Evaluation wünschenswert.

Die Zahl der teilnehmenden Einrichtungen sollte hierfür deutlich gesteigert werden. Wir rufen daher alle ambulanten rheumatologischen Praxen und Ambulanzen zu einer regen und baldigen Teilnahme auf.

Hinweisen möchten die Autoren deshalb auch nochmal darauf, dass seitens der Forschergruppe an der MHH nicht nur organisatorische Unterstützung bei der Evaluation sondern auch zur Durchführung von StruPI-RA angeboten wird (Kontaktadresse s. u.). Parallel zur Durchführung der Evaluation von StruPI-RA soll dann die Entwicklung weiterer StruPI-Seminare für andere rheumatologische Krankheitsbilder (z. B. Spondyloarthritiden, Kollagenosen, Vaskulitiden) erfolgen. Kontakt: Prof. Dr. Christof Specker Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Kooperativen Rheumazentren in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V., Geschäftsstelle (Fr. Barbara Gundelach) Köpenicker Str. 48/49 (Aufgang A), 10179 Berlin Tel.: 030/240484-70, Fax: 030/240484-79 Dr. Florian Schuch Praxisgemeinschaft Rheumatologie Nephrologie Erlangen Möhrendorferstr. 1C, 91056 Erlangen Tel.: 09131/89000, Fax: 09131/890050 Dr. Monika Schwarze, Johanna Boyen (M.A.), Hedwig Stenner (M.A.) Institut für Sportmedizin , Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str.1, 30625 Hannover Tel.: 0511/5323957, Mobil:0176/15326988.

Literatur: 1 Ndosi M et al., BMC Musculoskeletal Disorders 2011; 12: 110 2 Schwarze M et al., DGRh-Kongress 2015; Abstr. EV.07 3 Oltmann L et al., DGRh-Kongress 2016; Abstr. EV.08 4 Schwarze M et al., Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2016; 7-8: 181

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Praxismanagement für Rheumatologen

Grundsätzliches zur täglichen Arbeit mit RheumaDok Die im Auftrag des BDRh erstellte Dokumentationssoftware RheumaDok folgt einem einfachen Bedienkonzept. Um das tägliche Arbeiten mit RheumaDok zu erleichtern, stelle ich nachfolgend dieses Bedienkonzept vor.

Beginnen wir mit dem Hauptformular: Nach dem Programmstart kommen Sie zum Hauptformular (Stammdatenformular). Dort werden, Patient für Patient und alphabetisch sortiert nach Name, die Stammdaten Ihrer Patienten angezeigt. In diesem Formular können Sie die gezeigten Stammdaten auch direkt bearbeiten.

„Graphik Scorewerte“, „Befundtexte“ und „Historie Untersuchungsdaten“ beziehen sich immer auf den aktuell ausgewählten Patienten. Im Hauptformular sind nicht immer alle Knöpfe sichtbar, sondern ein Teil wird, abhängig vom Krankheitsbild, sichtbar oder unsichtbar geschaltet. Die Auswahl passiert mit Reitern, wie bei einem Karteikasten. Sie haben die Wahl zwischen den Krankheitsbildern „RA, andere“, „Spondyloarthritiden“, „SLE“, „Vaskulitis“ und „PsA“. RheumaDok merkt sich Ihre Auswahl für den jeweiligen Patienten. Alle Einzelformulare überdecken, wenn sie geöffnet sind, das Stammdatenformular. Der generelle Arbeitsablauf ist also: – Im Stammdatenformular den Patienten auswählen – Knopf drücken zum Öffnen des Einzelformulars – Bearbeitung im Einzelformular – Einzelformular schließen.

Wählen Sie nun einen Patienten zur Bearbeitung aus. Das machen Sie mit den Navigationsschaltflächen „“ und „“ unten links, oder mit den Knöpfen „Nr Suchen“ | „Name Suchen“ für die Suchfunktionen oben in der Mitte des Formulars. Tipp: Wenn Sie mittels der genormten GDT-Schnittstelle RheumaDok aus Ihrer Praxis-EDV heraus aufrufen, startet RheumaDok gleich mit dem aktuellen Patienten im Hauptformular. RheumaDok legt dabei sogar Patienten an, wenn sie noch nicht vorhanden sind. Für die Nutzung der GDT-Schnittstelle ist eine einmalige Konfiguration notwendig. Von Hauptformular aus öffnen Sie durch Knopfdruck ein Einzelformular oder starten eine Funktion. Die Knöpfe sind unterteilt in 4 Gruppen: 1.) Eingaben Arzt/Arzthelferin (Arztmodule), 2.) Eingaben Patient/Arzthelferin (Patientenmodule), 3.) Auswertungen und 4.) Administration. Die Einzelformulare der Arztmodule, die der Patientenmodule und die Auswertungen „Übersicht“,

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Kommen wir nun zu den Einzelformularen: Ein Einzelformular ermöglicht Eingaben zu einem Modul. Bei Patientenmodulen, wie z. B. „FFbH“ oder „HAQ“, sehen die Formulare in RheumaDok genauso aus, wie die Papierfragebögen. In jedem Einzelformular gibt es rechts unten eine Art „Steuerzentrale“, wo die wichtigsten Funktionen mit Knöpfen aktiviert werden können. Diese Knöpfe sind weiter unten genauer beschrieben. Entsprechend der gewünschten Funktionen des einzelnen Formulars kann es an anderen Stellen zusätzliche Knöpfe geben. Zu den Einzelformularen gehören auch entsprechende Datenstrukturen (Tabellen) mit Datensätzen. Wir unterschieden dabei zwischen dem „heutigem Datensatz“ und den älteren Datensätzen, den sog. Archiv-Datensätzen. Ein Einzelformular hat beim Öffnen folgendes grundsätzliches Verhalten: – Ist zum Patienten überhaupt noch kein Datensatz vorhanden, wird ein neuer (leerer) Datensatz angezeigt. Durch Eingabe von Daten und mit dem Knopf "Datensatz speichern"

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wird dann ein entsprechender Datensatz in der richtigen Tabelle angelegt. – Ist zum Patienten kein Datensatz mit dem aktuellen Datum vorhanden, wird der letzte Archiv-Datensatz angezeigt. Mit dem Knopf "Zum heutigen Datensatz" kann dann ein neuer (leerer) Datensatz angezeigt werden. Danach wird durch Eingabe von Daten und mit dem Knopf "Datensatz speichern" ein entsprechender Datensatz in der richtigen Tabelle angelegt. – Ist zum Patienten ein Datensatz mit dem aktuellen Datum vorhanden, wird dieser angezeigt. – Ein neuer Datensatz erhält automatisch zunächst das aktuelle Datum als Erfassungsdatum. Die Navigationsschaltflächen „“ und „“ unten links erlauben es, zwischen den Datensätzen zu wechseln. Wenn das Wort „Archiv-Datensatz erscheint“, befinden Sie sich nicht im heutigen Datensatz und sollten normalerweise keine Änderungen vornehmen. Unabsichtliche Änderungen in Archiv-Datensätzen werden durch eine Rückfrage verhindert. Nach dem Öffnen des Einzelformulars liegt der Fokus zunächst auf dem Knopf „Zurück“. Damit ist die gesamte „Steuerzentrale“ unten rechts sichtbar. Das bedeutet bei großen Formularen, dass Sie in diesem Moment nur das Formularende sehen. Nach Auswahl des richtigen Datensatzes muss deshalb zur weiteren Bearbeitung zunächst nach oben gerollt werden. Tipp: Alternativ können Sie, wenn der Fokus auf dem Knopf „Zurück“ steht, meist auch mit der Tabulator-Taste zum Formularanfang gelangen. Mit „erfasst am“-Datum ist im Einzelformular in der Regel das Datum der Datenaufnahme gemeint, nicht das (vielleicht viel spätere) Datum der Dateneingabe. Das Erfassungsdatum kann nachträglich von Hand geändert werden, um bei nachträglicher Eingabe die Anpassung an das richtige Datum zu ermöglichen. Der Knopf Datensatz Speichern im Einzelformular speichert den Datensatz ohne Rückfrage, wenn es der Datensatz mit dem aktuellen Datum ist. Wenn es ein ArchivDatensatz ist, wird vor dem Speichern rückgefragt. Der Knopf Zum heutigen Datensatz und ein Hinweis „Archiv-Datensatz“ werden im Einzelformular nur angezeigt, wenn es sich um einen Archiv-Datensatz handelt.

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Der Knopf „Zum heutigen Datensatz“ wechselt entweder zu einem bereits vorhandenen Datensatz mit dem aktuellen Datum oder es wird ein neuer (leerer) Datensatz angelegt. Der Knopf Zum ersten Archivsatz im Einzelformular wechselt zum ersten (= ältesten) Archiv-Datensatz. Der Knopf wird bei Anzeige des „heutigen Datensatzes“ eingeblendet, wenn mindestens ein Archiv-Datensatz vorhanden ist. Der Knopf Druckansicht im Einzelformular öffnet einen Bericht, der ausschließlich den aktuellen Datensatz zeigt, in der Seitenansicht. Von hier aus kann der aktuelle Datensatz einzeln gedruckt werden (im Gegensatz zum Menüpunkt „Datei  Drucken“ des Formulars, bei dem alle Datensätze gedruckt werden). Der Knopf „Druckansicht“ ist nicht sichtbar, während ein Datensatz gerade geändert wird. Der Knopf Zurück im Einzelformular schließt das Formular. Änderungen werden, ggf. nach Rückfrage, gespeichert. Der generelle Arbeitsablauf im Einzelformular ist also: – Wenn Sie die Archivdaten anschauen wollen, blättern Sie mit den Navigationsschaltflächen durch die Datensätze – Wenn Sie die neue Daten eingeben wollen (und gerade Archivdaten angezeigt werden), gehen Sie mit dem Knopf „Zum heutigen Datensatz“ zum heutigen Datensatz – Geben Sie die Daten ein, und berechnen Sie ggf. den Score – Drücken Sie zum Speichern den Knopf „Daten speichern“ – Falls Sie die Daten ausdrucken wollen, drücken Sie jetzt den Knopf „Druckansicht“ – Drücken Sie den Knopf „Zurück“ zum Schließen des Einzelformulars. Zum Abschluss ein Blick auf das Arbeitsmodell von RheumaDok: Dokumentiert wird immer ein Besuch Ihres Patienten, typischerweise also einmal pro Quartal. Dabei können Sie frei entscheiden, welche Module Ihnen für die Dokumentation dieses Besuchs wichtig sind. Einzige Ausnahme ist das Befunde-Modul, das sollten Sie immer benutzen. Warum das so ist, lesen Sie weiter unten. Beispiel: Wenn Sie am Arzneimittelvertrag teilnehmen und es sich um einen Vertragspatienten mit einer RA handelt, benutzen Sie mindestens die Module „Medikamente aktuell“ und „DAS28“. Wenn Sie vorher auch das Modul „Eigenbeurteilung“ ausfüllen lassen, kann die Krankheitsaktivität (Patientenurteil)

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Achten Sie darauf, dass bei jedem Besuch des Patienten ein Datensatz im Befunde-Modul angelegt wird. Das darf auch, vielleicht vorübergehend, ein leerer Datensatz sein. Grund dafür ist, dass ohne Besuchsdatum die Auswertungen nicht funktionieren. RheumaDok erkennt Datensätze aller Module, deren Datumseintrag um maximal 7 Tage vom Besuchsdatum abweichen, als zu diesem Besuch zugehörig an („7 Tage-Regel“). RheumaDok ordnet diese Datensätze dann in der Auswertung automatisch diesem Besuch zu. Ich meine, für eine Software mit so vielen Funktionen ist die Bedienung von RheumaDok relativ einfach. Probieren Sie es, mit Ihrem neu gewonnenen Wissen, doch selber einmal aus! bei der DAS28-Berechnung automatisch übernommen und berücksichtigt werden. Der Knopf „Befunde / BSG, CRP, Röntgen“ ist hervorgehoben, denn das BefundeModul hat eine besondere Bedeutung: Das „erfasst am“Datum des Befunde-Moduls wird als das Besuchsdatum benutzt. Es ist damit auch das Referenzdatum für alle Auswertungen.

Nils Körber Entwickler von RheumaDok im Auftrag des BDRh Bezugsquellen: BDRh-Mitglied erhalten RheumaDok als kostenlosen Download im Mitgliederbereich auf www.bdrh.de.

Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V. trauert um seine Kollegin und langjährige Vorsitzende des Berufsverbands der Rheumatologen Baden-Württemberg

Dr. med. Constanze Richter *21. September 1954 Sie erlag am 1. Oktober 2016 viel zu früh einer schweren Krankheit. Constanze Richter war mit Leib und Seele Ärztin und hat sich mit fast unendlicher Energie und Elan für die Rheumatologie in Baden-Württemberg eingesetzt. Sie lebte ihr Leben mit Freude nicht nur für ihre Arbeit, sondern auch für den Genuss und die Freundschaft. Wir alle werden sie vermissen und trauern zutiefst. Für den Berufsverband der Rheumatologen Baden-Württemberg der Vorstand: Dr. med. Andreas Engel Prof. Dr. med. Christoph Fiehn, Dr. med. Joachim Gutfleisch, Dr. med. Christiane Hartmann, Dr. med. Magnus Schiebel Für den Berufsverband Deutscher Rheumatologen der Vorstand: Dr. med. Ludwig Kalthoff Prof. Dr. med. Jörn Kekow, Dr. med. Florian Schuch, Dr. med. Silke Zinke, Prof. Dr. med. Christoph Baerwald, Dr. med. Wiegand Müller-Brodmann, Dr. med. Edmund Edelmann, Dr. med. Kirsten Karberg, Dr. med. Michael Rühlmann

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Musterverfahren BDRh

Zulassungsentziehung wegen Teilnahme an Selektivverträgen? Erstmalig – soweit ersichtlich – wurde in Berlin einer Vertragsärztin die hälftige Zulassung entzogen mit der Begründung, sie nehme aufgrund ihrer umfangreichen Teilnahme an Selektivverträgen nicht ausreichend an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) hat sofort reagiert und unterstützt die Ärztin im jetzt anhängigen Klageverfahren. Gleichzeitig wird politisch eine klarstellende Regelung durch den Gesetzgeber angestrebt.

Im Sommer 2015 erhielt eine Berliner Vertragsärztin Post vom Zulassungsausschuss: Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin habe mitgeteilt, die Ärztin weise lediglich Fallzahlen von weniger als 50 % der Fachgruppe auf und rechne wöchentlich Leistungen lediglich im Umfang von drei bis fünf Stunden ab. Der Zulassungsausschuss habe daher ein Verfahren auf Zulassungsentziehung eingeleitet und bittet um Stellungnahme. Schnell wurde klar: Die Vertragsärztin nimmt in erheblichem Umfang an Selektivverträgen teil, deren Leistungen nicht über die KV abgerechnet werden. Recherchen bei der die Selektivverträge verwaltenden Managementgesellschaft ergaben, dass die Vertragsärztin tatsächlich wöchentlich weitere 20 Stunden GKV-Patienten über entsprechende Selektivverträge behandelte und abrechnete. Insgesamt kam die Vertragsärztin damit im Rahmen der Behandlung von GKV-Versicherten auf deutlich mehr als 20 Stunden in der Woche.

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Trotz dieser Stellungnahme der Ärztin bekräftigte die KV Berlin ihren Antrag auf Zulassungsentziehung. Der Zulassungsausschuss entzog dann tatsächlich die hälftige Zulassung mit der Begründung, Leistungen außerhalb der Regelversorgung könnten auf den von jedem Vertragsarzt gesetzlich geforderten Leistungsumfang nicht angerechnet werden. Der Berufungsausschuss bestätigte im Widerspruchsverfahren diese hälftige Zulassungsentziehung, allerdings mit einer zusätzlichen Begründung: Wegen der umfangreichen Tätigkeit innerhalb der sehr spezialisierten Selektivverträge habe die Vertragsärztin innerhalb der Regelversorgung nicht in ausreichendem Umfang das in der Fachgruppe „übliche Leistungsspektrum“ angeboten. Die Ärztin sei zwar berechtigt, die selektivvertraglichen Leistungen zu erbringen. Dies befreie sie jedoch nicht von der Pflicht, in dem einen vollen Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang die allgemeinen Leistungen ihrer Fachgruppe zu erbringen. Diese Entscheidungen der Zulassungsinstanzen haben in mehrfacher Hinsicht „Sprengkraft“: Seit vielen Jahren fordert und fördert der Gesetzgeber den Ausbau innovativer Versorgungskonzepte außerhalb der Regelversorgung. Neben

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Rechtsanwalt Prof. Dr. Martin H. Stellpflug den unterschiedlichsten Selektivverträgen, zu denen auch die zum Teil sehr weit verbreitete hausarztzentrierte Versorgung gehört, sind Verträge zur integrierten Versorgung und die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) zu nennen. Vielfach werden diese Versorgungskonzepte vollständig außerhalb der KVen abgewickelt und ausschließlich zwischen Ärzten/Arztgruppen und den Krankenkassen vereinbart. Wenn in einer Region viele solcher Verträge angeboten werden, kann dies schnell dazu führen, dass ein voll ausgelasteter Vertragsarzt seine Leistungen nur noch in einem geringen Umfang direkt bei der KV abrechnet. Insbesondere im Falle von Spezialisierungen von Ärzten, die einer besonders heterogenen Fachgruppe angehören, ist es darüber hinaus der Regelfall, dass in solchen Praxen das gesamte Leistungsspektrum der Fachgruppe nicht bzw. nur in geringem Umfang angeboten wird. Was gehört denn 

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beispielsweise zum „üblichen Leistungsspektrum“ der Arztgruppe der Facharztinternisten und in welchem Umfang könnten Rheumatologen verpflichtet sein, dieses „übliche Leistungsspektrum“ anzubieten? Wegen der besonderen Bedeutung dieses Zulassungsentziehungsverfahrens für die spezialisierte Tätigkeit von Rheumatologen und insbesondere auch für das Engagement der Rheumatologen in der ASV hat der BDRh der Berliner Vertragsärztin seine Unterstützung zugesagt und führt das nun anhängige Klageverfahren (Az.: S 79 KA 1028/16) als Musterverfahren. Gleichzeitig bemüht sich der BDRh um eine politische Lösung. Denn es unterliegt eigentlich keinem Zweifel, dass der Gesetzgeber genau das Gegenteil von dem anstrebt, was die Berliner Zulassungsinstanzen jetzt entschieden haben. Schon mit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz hatte der Gesetzgeber nämlich die Zulassungsverordnung der Ärzte um einen Satz ergänzt, der das Problem eigentlich lösen sollte: „Ein Arzt steht auch dann für die Versorgung der Versicherten in erforderlichem Maße zur Verfügung, wenn er neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen eines Vertrages nach §§ 73 b, 73c oder 140b des 5. Buches des Sozialgesetzbuch tätig wird“ (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV). In den Gesetzesmaterialien lässt sich nachlesen, dass mit diesem Satz klargestellt werden sollte, dass die Pflicht eines Vertragsarztes, im erforderlichen Umfang für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung zu stehen, durch den Abschluss verschiedener Selektivverträge nicht verletzt werde. Unverständlicherweise reicht diese Formulierung aus Sicht der Berliner Zulassungsinstanzen allerdings nicht, um Teilnehmer an Selektivverträgen vor einer Zulassungsentziehung zu schützen. Problematisiert wurde in den Verfahren zusätzlich noch die in den Bundesmantelverträgen geregelte Verpflichtung zum Angebot ausreichender Sprechstunden. In § 17 Abs. 1a BMV-Ä heißt es zu den Anforderungen an den zeitlichen Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit: § 17 Abs. 1a BMV-Ä: „Der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag ist dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. Für einen Teilversorgungsauftrag nach § 19a Ärzte-ZV gelten die in Satz 1 festgelegten Sprechstundenzeiten entsprechend auf der Grundlage von zehn Stunden wöchentlich für den Vertragsarztsitz. In allen Fällen

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der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren oder mehreren Tätigkeitsorten außerhalb des Vertragsarztsitzes gilt, dass die Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt überwiegen muss. […]“ Hierzu wurde die falsche Auffassung vertreten, es könnten nur solche Zeiten Berücksichtigung finden, die gegenüber der KV abgerechnet wurden. Tatsächlich jedoch ist der sich aus der (Voll-)Zulassung ergebende Versorgungsauftrag nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden pro Woche für die Betreuung gesetzlich krankenversicherter Patienten zur Verfügung steht. Es geht bei der Sprechstunde allein um die Möglichkeit der Inanspruchnahme (Verfügbarkeit), nicht aber um die faktische Inanspruchnahme, was insbesondere auch aus der sprachlichen Doppelung in der Norm folgt: Dem Begriff der Sprechstunde ist das bloße „zur Verfügung stehen“ bereits immanent, trotzdem wird es in § 17 Abs. 1 a S. 1 BMVÄ nochmals ausdrücklich wiederholt. Wer also GKV-Versicherte tatsächlich im Umfang von mehr als 20 Stunden in der eigenen Praxis behandelt, sei es in der Regelversorgung oder ergänzend auch selektivvertraglich, der steht damit denklogisch bereits mindestens 20 Stunden den Versicherten „zur Verfügung“ und genügt damit völlig der genannten bundesmantelvertraglichen Pflicht.

Ausblick Nach alledem ist nunmehr zu hoffen, dass das Sozialgericht Berlin im Musterverfahren möglichst schnell die Zulassungsentziehung aufhebt und die Dinge wieder geraderückt. Angestrebt wird – neben der gerichtlichen Klärung – zusätzlich eine nochmals ergänzte Klarstellung in der Zulassungsverordnung, um für Rechtssicherheit zu sorgen und eine breite Zustimmung zu Versorgungskonzepten außerhalb der Regelversorgung nicht zu gefährden.

Prof. Dr. Martin H. Stellpflug, MA (Lond.) Rechtsanwalt und Mediator Fachanwalt für Medizinrecht Fachanwalt für Sozialrecht DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB Kurfürstendamm 195, 10707 Berlin Tel. 030/327787-0, Fax 030/327787-77

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Änderungen bei der Abrechnung gendiagnostischer Laborziffern Bislang waren für Rheumatologen mit eigenem Labor die Gebührenordnungspositionen 32528 (Bestimmung eines HLA-Antigens) und 32529 (Typisierung der MHC I-Antigene) abrechenbar, soweit dem jeweiligen Arzt eine Abrechnungsgenehmigung erteilt worden war.

Der Bewertungsausschuss hat nun in seiner Sitzung am 22.06.2016 Änderungen zum Kap. 32 EBM (O-III-Labor) beschlossen, die ab dem 01.07.2016 gültig sind. Die Beschlüsse wurden im Ärzteblatt Nr. 29/30 vom 25.07.2016 bekannt gemacht. Durch die Änderung wurden die Gebührenordnungsnummern 32528 bis 32531 gestrichen. Des Weiteren wurden die Gebührenordnungsnummern 32932 („molekulargenetischer Nachweis eines krankheitsrelevanten HLA-Merkmals in Einfeldauflösung“) und 32935 („serologische HLA-Typisierung der Klasse I-Antigene“) neu in das Kapitel 32.3.15.2 aufgenommen. Damit stellte sich für die betroffenen Rheumatologen zum einen die Frage, inwieweit die beiden „Ersatzziffern“ GOP 32932 EBM und GOP 32935 EBM für Rheumatologen weiter abrechenbar sind, und falls ja, ob eine bereits erteilte Genehmigung für die Abrechnung der alten GOP 32528 und 32529 automatisch auch für die GOP 32932 und 32935 weiter gelten würde.

nungsfähig. In der Konsequenz bedeutet dies, dass die GOP 32935 für Rheumatologen nicht abrechenbar ist!

Eine entsprechende Anfrage im Auftrage des BDRh beantwortete die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit Schreiben vom 10.10.2016 wie folgt: Zum einen hält die KBV die GOP 32935 (= Ersatz für die GOP 32529 EBM i.a.F.) für Rheumatologen als gebietsfremd. Es handle sich hierbei um eine serologische HLA-Typisierung der Klasse-I-Antigene -A, -B und -C. Die GOP 32935 sei hingegen nicht für die Untersuchung eines Merkmals an einem der Genorte, sondern nur für die gesamthafte serologische Gewebetypisierung aller drei Genorte -A, -B und -C berech-

Zusammengefasst bedeutet dies: Eine Abrechnung der GOP 32935 EBM darf aufgrund der Auffassung der KBV zukünftig von Rheumatologen nicht mehr erfolgen. Hingegen ist die GOP 32932 EBM weiterhin für Rheumatologen abrechenbar. Inwieweit die bislang erteilte Abrechnungsgenehmigung automatisch fort gilt oder neu beantragt werden muss, sollte mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung abgeklärt werden.

Im Hinblick auf die GOP 32932 weist die KBV darauf hin, dass der molekulargenetische Nachweis eines krankheitsrelevanten HLA-Merkmals in Einfeldauflösung gemäß dieser Ziffer den bisherigen serologischen Nachweis eines HLAMerkmals nach der GOP 32528 ablöse. Ob die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen bei den jeweils betroffenen Vertragsärzten für die genehmigungspflichtige Leistung erfüllt seien, obliege der Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Zuletzt weist die KBV darauf hin, dass zum 01.07.2016 gestrichene Leistungen, die bereits vor diesem Datum erbracht, aber im zweiten Quartal noch nicht abgerechnet wurden, nachberechnet werden können. Das Vorgehen im Einzelnen wäre mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzustimmen.

BDRh aktuell – WICHTIG!

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RA Christian Koller, München

Medizinrecht

Chefarztbehandlung im Krankenhaus Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Urteil vom 19.06.2016 (Aktenzeichen: 6 ZR 75/15) entschieden, dass bei Vereinbarung einer Chefarztbehandlung im Krankenhaus der Patient Anspruch darauf hat, dass diese auch tatsächlich vom Chefarzt durchgeführt wird. Bei Nichtbeachtung drohen u. a. Schadensersatzansprüche.

Sachverhalt: Der Kläger stellte sich am 31.08.2011 wegen eines Morbus Dupuytren im Krankenhaus vor. Dort wurde der Kläger vom zuständigen Chefarzt des

Krankenhauses untersucht. Am 14.09.2011 schloss er eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus ab, in dem Chefarztbehandlung vereinbart wur-

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24 de. Am 19.09.2012 wurde der Kläger stationär aufgenommen und nun von dem stellvertretenden „nicht liquidationsberechtigten“ Oberarzt des Krankenhauses operiert. In eine Operation durch den Oberarzt hatte der Kläger nicht eingewilligt. Postoperativ stellten sich bei dem Kläger an der operierten Hand erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen ein. Im Zuge des Verfahrens wurde durch einen vom Gericht bestellten Sachverständigen festgestellt, dass die Operationsleistung selbst kunstgerecht erbracht wurde. In der Vorinstanz stellte das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz fest, dass dem Patienten kein Anspruch auf Schadensersatz zustünde, da die Operationsleistung fehlerfrei erbracht worden ist. So fehle es zwar an der erforderlichen Einwilligung in den Eingriff, nachdem der Kläger sich nur mit einer Operation durch den Chefarzt einverstanden erklärt habe. Damit sei der Eingriff mangels rechtsgültiger Einwilligung grundsätzlich widerrechtlich gewesen. Gleichwohl scheide eine Haftung jedoch aus, weil es an einem ersatzfähigen Schaden fehle. So habe der Oberarzt nach den Feststellungen des Sachverständigen fehlerfrei operiert. Der Kläger stünde also genauso da, wenn die Operation, wie von ihm erwartet und konsentiert, vom Chefarzt vorgenommen worden wäre. Urteil: Hierzu urteilte nun der BGH, dass der durchgeführte Eingriff mangels Einwilligung des Patienten in die Behandlung durch den Oberarzt (anstelle des Chefarztes) von vornherein rechtswidrig gewesen sei. Die Klinik habe das Vertrauen des Patienten getäuscht. Die Entscheidung der Vorinstanz wurde durch den BGH aufgehoben und zur erneuten Entscheidung zurückverwiesen. Entsprechend hat der Kläger nach Ansicht des BGH grundsätzlich Anspruch auf Schmerzensgeld und Schadensersatz. Der Einwand der Beklagtenseite, der Schaden wäre – nachdem der Oberarzt nach Feststellung des Gerichts bestellten Sachverständigen kunstgerecht operiert hat – bei einer Operationsleistung durch den Chefarzt ebenfalls entstanden, ist nach Ansicht des BGH zurückzuweisen, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht (juristisches Stichwort: „rechtmäßiges Alternativverhalten“). Hintergrund ist, dass die Rechtsprechung seit jeher das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in die Heilbehandlung zur Rechtfertigung des Eingriffs in die körperliche Integrität aus dem Recht auf körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmungsrecht des Patienten ableitet.

Daraus leiten sich Verhaltenspflichten des Arztes ab, die ihn nicht nur zur Sorgfalt bei der Behandlung des Patienten verpflichten, sondern auch dazu, sich dessen Einwilligung in diese Maßnahmen zu versichern. Erklärt der Patient in Ausübung seines SelbstbestimRechtsanwältin mungsrechts, er wolAndrea Mangold le sich nur von einem bestimmten Arzt operieren lassen, darf ein anderer Arzt den Eingriff nicht vornehmen. Ist der Eingriff durch einen bestimmten Arzt, regelmäßig dem Chefarzt, vereinbart, oder konkret zugesagt, muss der Patient rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt an seine Stelle treten soll. Fehlt die wirksame Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs, ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität rechtswidrig. Wie der BGH weiter argumentiert, kann sich vor diesem Hintergrund der Arzt, der ohne eine auf seine Person bezogene Einwilligung des Patienten operiert hat, nicht darauf berufen, dass der Patient mit der Vornahme des Eingriffs durch einen anderen – zumal besser qualifizierten – Operateur einverstanden gewesen sei. Könnte er sich mit diesem Einwand einer Haftung entziehen, bliebe der rechtswidrige Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten sanktionslos. Dem steht nach Ansicht des BGH auch nicht entgegegen, dass eine Haftung aus der (bloßen) Verletzung der Aufklärungspflicht ohne einen von dem Arzt verursachten Gesundheitsschaden nicht angenommen werden kann. Schließlich habe schon der Eingriff selbst zu einer Verletzung der körperlichen Integrität des Klägers geführt. Zudem ist sein Vertrauen, dass er in die oben genannten Verhaltenspflichten der Ärzte gesetzt hat, enttäuscht worden. Fazit: Es kann also nur angeraten werden, die entsprechenden Wahlleistungsvereinbarungen zu überprüfen und gegebenenfalls abzuändern, gerade auch in Bezug auf eine etwaige Vertretungssituation. m

Andrea Mangold Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht Kanzlei für Medizinrecht Prof. Schlegel, Hohmann, Mangold & Partner Nymphenburger Str. 14, 80335 München

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AMNOG und AM VSG – eine Bombe mit Spätzünder? Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) mit seiner frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel hat sich „bestens bewährt“ und bereits erhebliche Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben verursacht. Diese bewährte Strategie – ein „lernendes System“ – soll nun durch eine Erweiterung dieses gesetzlichen Rahmens für noch weitere Einsparungen sorgen. Soweit die Sicht der gesetzlichen Krankenkassen. Aber wohin führt uns dieser eingeschlagene Weg tatsächlich?

Die Politik ist den Sirenengesängen gefolgt und hat sich deren Lieder gern zu eigen gemacht. Denn jedes politische Ressort ist natürlich stolz, ein „erfolgreiches und bewährtes“ Gesetz auf den Weg gebracht zu haben. Dessen Fortschreibung ist dann geradezu Ehrensache. Also wurde – fast heimlich in der Sommerpause – ein Referentenentwurf für ein Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AM VSG) vorgelegt, der den Wünschen der Krankenkassen weitgehend entgegenkommt.

der kommenden Entwicklung. Es sind nämlich nur deshalb erst so wenige, weil diese Substanzen sich bereits in der Pipeline und in klinischen Prüfungen befanden, als das AMNOG in Kraft trat. Die typische Dauer der Arzneimittelentwicklung bis hin zur Zulassung sorgt hier für eine Zeitverschiebung von etwa zehn Jahren. Das bedeutet, dass etwa zehn Jahre nach dem AMNOG, also etwa ab 2020, die potenziellen Hersteller eines neuen Arzneimittels sich sehr genau überlegen werden, ob sie diese Substanz überhaupt in ihre Pipeline für den deutschen Markt aufnehmen.

Das erste Jahr nach Zulassung mit bisher freier Preisgestaltung wird relativiert, an einen HöchstDas Risiko, in einem fragwürdiumsatz gebunden. Auch die von gen Bewertungsprozess zu scheiden Kassen immer wieder getern, der sich aller Voraussicht forderte Nutzenbewertung des nach bis dahin auch noch mehrBestandsmarktes schleicht sich fach ändern wird, dürfte vielen mit ein, zunächst nur für neu zuDr. med. Erich Schröder Herstellern einfach zu groß sein. gelassene Indikationen nach ErArzt und Journalist, Geschäftsführer der Das betrifft vor allem Schrittinmessen des Gemeinsamen BunGesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft novationen mit kleinem Zusatzdesausschusses (G-BA). Und das mbH und des Kollegiums Medizin und nutzen, nicht die großen ForPreismoratorium wird mal eben Recht sowie Gastwissenschaftler an der schungsdurchbrüche. Aber ein für fünf weitere Jahre verlängert. Charité Universitätsmedizin Berlin. Großteil des pharmazeutischen Die erwiesenen Schwächen der Fortschritts insgesamt besteht frühen Nutzenbewertung, zum Beispiel ihre zwangsläufig fehlende Eignung zur Beurtei- eben aus einer Vielzahl solcher Schrittinnovationen. Ein lung eines langfristigen Nutzens, aber auch die systemim- zunehmender Teil davon würde den deutschen Markt manente Willkür bei der Auswahl der Studien und bei der zukünftig dann nicht mehr, oder erst als Generikum mit erheblicher Verspätung erreichen. Festsetzung des Zusatznutzens, werden ignoriert. Die Industrie werde sich wohl auf die neuen Bedingungen einstellen, so heißt es. Das wird sie, aber wahrscheinlich anders als von der Politik erhofft. Bisher wurden nur knapp 20 Substanzen, über die keine Preiseinigung erzielt werden konnte, wieder aus dem deutschen Markt genommen (opt out). Das ist aber erst ein kleines Vorspiel

Das kann uns Ärzten nicht egal sein! Das ist es auch nicht, wie die Verordnungszahlen von Arzneimitteln zeigen, denen der G-BA keinen oder nur geringen Zusatznutzen bescheinigt hat. Auch ein unscheinbarer Zusatznutzen einer Innovation, vielleicht nur eine abgemilderte Nebenwirkung, hilft dem Patienten! m

27 Aktuelle Rechtsprechung

Quotierung der Vergütung labormedizinischer Leistungen rechtmäßig Seit dem Quartal 3/2012 gelten die Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Deckelung der Laborleistungen – auch für rheumatologische Fachärzte. Insbesondere die KV Rheinland-Pfalz setzte die Vorgaben um. Nun hat das Sozialgericht Mainz eine Teilfrage zu Lasten der Ärzte geklärt.

Gegenstand des Verfahrens war die Klage einer Laborgemeinschafts-GbR gegen einen Honorarbescheid aus dem Jahr 2014. Die Fachinternisten mit dem Schwerpunkt Nephrologie wehrten sich gegen den Abstaffelungsquotienten „Q“. Danach werden Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM, für die im EBM feste Euro-Beträge vertraglich vereinbart worden sind, quotiert und damit abgestaffelt ausbezahlt. Die Internisten argumentierten, dass die Quotierung der in Punktwerten ausgedrückten Ziffern des EBM sowie des Kostenersatzes des Kapitels 32 EBM durch den Honorarbescheid rechtswidrig seien, weil die Kostenerstattung von Laborleistungen gegenüber der Erstattung anderer Leistungen unverhältnismäßig begrenzt werde. Dies widerspreche dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dem widersprach das Sozialgericht (SG) Mainz. Die Abstaffelungsquote „Q“ für Laboratoriumsuntersuchungen werde aufgrund näher bestimmter Berechnungsvorschriften ermittelt. Hierbei finde ein Bezug zum angeforderten Honorarvolumen des Vorjahresquartals aufgrund der bundesweiten Datenlage statt. Die ermittelte Abstaffelungsquote „Q“ werde vor Beginn des jeweiligen Quartals durch die KBV bekannt gegeben und lag mit Ausnahme des ersten Halbjahres 2013, in dem die Quote 89,18 % betrug, immer über 90 %. Das Gericht sah diese Vorgaben als geeignet und notwendig an, um angesichts einer begrenzten Gesamtvergütung die Auswirkungen von erhöhten Ausgaben in diesem Bereich innerhalb der verschiedenen Arztgruppen zu begrenzen. In der Sache werde die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes bewirkt, die letztlich der Funktionsfähigkeit des Systems der vertragsärztlichen Vergütung diene. Die Kalkulationssicherheit sah das Gericht für die Leistungserbringer noch als gewährleistet an. Die Entscheidung hat Auswirkungen auf die derzeit geführten Prozesse zahlreicher Rheumatologen gegen die Vergütung der Laborleistungen. Die Frage,

ob der Abstaffelungsquotient „Q“ rechtmäßig ist, dürfte sich erledigt haben. Es sind aber noch weitere Fragen offen. Insbesondere ist unklar, ob die KBV überhaupt ermächtigt war, die streitgegenständlichen Vorgaben zu erlassen oder ob dies nicht in den ZustänRA Christian Koller digkeitsbereich der Vertreterversammlung fällt. Zudem gilt in einigen KV-Bezirken für Laborärzte nur der Abstaffelungsquotient, wohingegen Nicht-Laborärzte neben der Quotierung zusätzlich ein Laborbudget erhalten. Diese doppelte Belastung der Nicht-Laborärzte, welche aufgrund ihrer Spezialisierung Laborleistungen erbringen dürfen, könnte einen Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit darstellen. Mit diesen Fragen beschäftigt sich ebenfalls das Sozialgericht Mainz. Mit einer Entscheidung ist aber nicht vor 2017 zu rechnen. m Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft, Am Rindermarkt 3 und 4, 80331 München

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29 Bildgebende Diagnostik

Hämochromatose Arthropathie Anamnese: Der 58-jährige Patient stellte sich mit seit mehreren Jahren zunehmenden Gelenkbeschwerden im Bereich der Fingergrund- sowie Knie-, Sprung- und Schultergelenke zur rheumatologischen Abklärung vor. Gelenkschwellungen seien intermittierend an den Kniegelenken beobachtet worden. Orthopädischerseits besteht der V. a. eine Polyarthrose. Hausärztlicherseits wurde bei einmaliger schmerzhafter Schwellung am Großzehen der V. a. Gicht geäußert. Der Vater des Patienten litt an Rheuma und sei wegen der „Leber“ verstorben. Mehrere nahe Verwandte hätten wegen vorzeitigen Arthrosen einen Gelenkersatz benötigt. Aktuell medikamentöse Therapie mit Ibuprofen 600 mg 1-2x/Tag. Klinischer Befund: 175 cm, 78 kg, RR 130/80, Puls 68/min., Gelenkstatus: Derbe Schwellungen an einzelnen Fingergrundgelenken (FGG), insbesondere FGG 2 und 3 rechts. Druckschmerz am Daumengrund- und Schultergelenk. Bewegungsabhängige Schmerzen im Bereich der Kniegelenke beidseits. Tastbarer Erguss im Bereich des rechten Kniegelenks. Labor: CRP <5 mg/l, Harnsäure 5,9 mg/dl, GOT 54 IU/ml, GPT 64 IU/ml, RF 33 IU/dl, ccP-Antikörper negativ, Serumeisen 201 µg/dl, Serumferritin 1.800 ng/ml, Transferrinsättigung 72 %, HFE Genpunktmutation C282Y (homozygot).

Röntgen: links: In der a.p.-Aufnahme des linken Kniegelenks lässt sich bei normaler Gelenkspaltweite eine deutliche Chondrocalcinose des Innen(A) und Außenmeniskus (B) nachweisen. Entzündliche oder wesentliche degenerative Kniegelenksveränderungen sind nicht sichtbar. Arthrosonografie: rechts: Im Longitudinalschnitt kommt der Innenmeniskus auffällig echoreich zur Darstellung (C).

Kommentar: Die Hämochromatose ist eine der häufigsten genetisch bedingten Stoffwechselerkrankungen. Häufig und frühzeitig treten unspezifische Gelenkbeschwerden als (Erst-)manifestation der Hämochromatose Arthropathie (HCA) auf. Typisch sind Arthrosen im Bereich einzelner MCP-Gelenke, aber auch andere periphere Gelenke können betroffen sein. Nicht selten sind Gelenkbeteiligungen an nicht arthrosetypischen Gelenken, so z. B. den Sprung- oder Ellenbogengelenken. Bei mindestens einem Drittel der betroffenen Patienten kommt es zur Ausbildung einer Chondrocalcinose. Eine akute CPPD-Arthropathie als Manifestation einer HCA ist eher untypisch. Typische radiologische Veränderungen: Verkalkungen des hyalinen Knorpels typischerweise im Knie, Symphyse, Hand- und Hüftgelenk, Verkalkung feinlinear oder als punktförmige Einschlüsse parallel zur subchondralen Knochenlamelle. Faserknorpelverkalkungen grobschollig treten häufig im Meniskus, TFCC und Symphyse auf. Synoviale Verkalkungen, Kapselverkalkungen linear, zudem Verkalkungen auch in den Sehnen, Ligamentae und periartikulär in den Weichteilen. Sekundärarthrose MCP-Gelenke, v. a. MCP II/III, Handgelenk, Ellbogen, Schulter, Sprunggelenke, STT-, Radiocarpal- und Femoropatellargelenk. Häufig subchondrale Zysten, knöcherne Proliferationen, Deformierungen, selten Destruktionen oder Erosionen. Typischer sonografischer Befund: Echoreiche Darstellung mit z. T. angedeutetem Schallschatten von Mensici, Disci und hyalinem Knorpel; Gelenkspaltverschmälerungen. Seltener Nachweis von Knorpelverkalkungen. Therapie und Verlauf: Regelmäßige Aderlasstherapie bis Serumferritinspiegel im unteren Normbereich liegen und sich die Transferrinsättigung normalisiert. NSAR und intraartikuläre Steroidinjektionen bei Bedarf. m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

Der besondere Fall

Diagnose: Hämochromatose Arthropathie mit einer radiologisch und sonografisch nachweisbaren Chondrocalcinose der Menisci

30 Gichtarthritis

Erste DGRh-Leitlinie zur Gicht publiziert Kürzlich erfolgte in der Zeitschrift für Rheumatologie die mit Spannung erwartete finale Veröffentlichung der ersten Evidenz-basierten S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur Gichtarthritis aus fachärztlicher Sicht. Die unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Jürgen Braun erstellte Leitlinie verfolgt einen sehr praxisnahen Ansatz und dürfte die Gicht noch stärker in den rheumatologischen Fokus rücken. Dass dies auch dringend erforderlich ist, verdeutlicht ein Blick auf die vielfach noch zu konstatierende Unterversorgung von Patienten vor allem im Hinblick auf das Erreichen der Harnsäure-Zielwerte. Gewiss kein kleines Problem, leiden doch allein in Deutschland geschätzt 1-2 % der Bevölkerung oder ca. 950.000 Menschen an Gicht.

Untergliedert in die Bereiche Diagnostik (1), Therapie des akuten Gichtanfalls (2), Harnsäuresenkung und Anfallsprophylaxe (3), schwere tophöse Gicht (4) und den Komplex Lebensstil, Komorbiditäten und Patientenschulung (5) werden Empfehlungen ausgesprochen bzw. Statements abgegeben zum aus aktueller Sicht optimalen Management von Patienten mit Arthritis urica. Zur Diagnostik lautet die erste Empfehlung in Form eines Expertenkonsenses (1-1), dass bei Patienten mit möglicher Gichtarthritis eine Gelenkpunktion zum definitiven Nachweis von Natriumuratkristallen durchgeführt werden sollte. Als wichtigste Differenzialdiagnose sollte eine septische Arthritis ausgeschlossen werden. (1-2) Wenn ein mikroskopischer Nachweis von Harnsäurekristallen nicht möglich ist, sollte bei Verdacht auf Gichtarthritis die Diagnose anhand der klinischen Merkmale (Tab.) und/oder bildgebender Untersuchungen gestellt werden. Dabei haben die Arthrosonografie und die Dual-Energy-CT (DECT) die höchste Aussagekraft mit einem Empfehlungsgrad B und Evidenzgrad 1b (klinische Merkmale) bzw. 2b Charakteristika

Punkte

Männliches Geschlecht

Vorangegangene Arthritis-Attacken (vom Patienten berichtet)

Auftreten innerhalb von 24 Stunden

0,5

Rötung des betroffenen Gelenks

Beteiligung des Großzehengrundgelenks

2,5

Arterielle Hypertonie oder ≥1 kardiovaskuläre Erkrankung

1,5

Hyperurikämie im Serum (>5,88 mg/dl)

3,5

Maximalscore

Tab.: Klinische Merkmale der Gichtarthritis

(Bildgebung). (1-3) Bei Patienten mit möglicher Gichtarthritis wird die Untersuchung betroffener Gelenke mittels Arthrosonografie und konventionellem Röntgen zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung und Dokumentation des Befundes empfohlen (Expertenkonsens). Zusätzlich werden – wiederum als Expertenkonsens – folgende Statements abgegeben: 1. Eine normale Serumharnsäure zum Zeitpunkt einer akuten Arthritis schließt die Diagnose einer Gichtarthritis nicht aus. 2. Im Kontext von muskuloskelettalen Symptomen beweist eine erhöhte Serumharnsäure allein nicht das Vorliegen einer Gichtarthritis.

Medikamentöse Harnsäuresenkung: rasch und dauerhaft Zur Therapie des akuten Gichtanfalls werden folgende Empfehlungen ausgesprochen: (2-1) Die Behandlung eines akuten Gichtanfalls soll mit Colchicin, Glukokortikoiden oder NSAR in Abhängigkeit von bestehenden Komorbiditäten und vorbestehenden Kontraindikationen durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1b). In Abhängigkeit vom klinischen Bild kann eine Kombination dieser Medikamente erforderlich sein. (2-2) Bei Einsatz von Colchicin soll eine niedrige Dosierung verwendet werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1b). (2-3) Bei fehlender Besserung der Symptome sollte innerhalb von 24-72 h eine Re-Evaluation und ggf. eine Therapieanpassung erfolgen (Expertenkonsens). (2-4) Bei Patienten mit rezidivierenden Gichtanfällen (≥3 im Jahr) und unzureichender Wirksamkeit einer Vortherapie mit Colchicin, NSAR oder Glukokortikoiden oder Kontraindikationen gegen diese Substanzen sollte Canakinumab eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1b). In puncto Harnsäurenkung und Anfallsprophylaxe wurden acht Empfehlungen gegeben. (3-1) Bei gesicherter Gicht soll eine harnsäuresenkende Therapie unter antientzündlichem Schutz eingeleitet werden. Dies kann unverzüglich erfolgen. Denn im Ge-

31 gensatz zur gängigen Praxis zeigte eine kontrollierte Studie, dass der Beginn einer Allopurinol-Therapie im akuten Schub möglich ist (Expertenkonsens). (32) Bei gesicherter Gichtarthritis sollte die Harnsäure dauerhaft auf einen Zielwert ≤6 mg/dl (360 μmol/l) gesenkt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2b). (3-3) Das Erreichen des Zielwertes soll anfangs häufiger, später zumindest vierteljährlich kontrolliert werden (Expertenkonsens). (3-4) Die medikamentöse Senkung der Serumharnsäure wird gleichrangig mit den Urikostatika Allopurinol oder Febuxostat empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1b). (3-5) Allopurinol sollte einschleichend dosiert werden. Die Dosis muss dem Zielwert angepasst werden (Expertenkonsens). (3-6) Wenn Urikostatika nicht eingesetzt werden können oder nicht ausreichend wirksam sind, sollte die Harnsäuresenkung mit Urikosurika erfolgen (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2b). (3-7) Bei Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie soll eine medikamentöse Anfallsprophylaxe mit Colchicin in niedriger Dosierung für 3-6 Monate durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1b). (3-8) Wenn Colchicin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte eine Anfallsprophylaxe mit NSAR oder Glukokortikoiden (jeweils niedrigdosiert) durchgeführt werden (Expertenkonsens). Zwei spezielle Empfehlungen zur Harnsäuresenkung werden für Patienten mit schwerer tophöser Gicht ausgesprochen. (4-1) Da eine stärkere Harnsäuresenkung mit einer schnelleren Tophusreduktion einhergeht, kann es bei schwerer tophöser Gicht sinnvoll sein, einen niedrigeren Zielwert als bei nicht-tophöser Gicht anzustreben (z. B. ≤5 mg/dl) (Expertenkonsens).

Diese Empfehlung deckt sich mit jener in der ACRLeitlinie; auch in der frisch publizierten EULAR-Leitlinie wird für ein solches Vorgehen plädiert. (4-2) Nach Therapieversagen von Urikostatika und Urikosurika sollte die Behandlung mit Pegloticase bei Patienten mit schwerer tophöser Gicht erwogen werden. Bei Anwendung von Pegloticase ist dabei das hohe Risiko für unerwünschte Wirkungen zu beachten (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1b). Last but not least gibt es eine Reihe weiterer Empfehlungen zu dem Themenkomplex Lebensstil, Komorbiditäten und Patientenschulung. (5-1) Alle Patienten mit Gicht sollten darüber informiert werden, dass der Genuss von Alkohol, Fleisch und Schalentieren sowie Fruktose-angereicherten Getränken mit einem erhöhten Risiko für Gichtanfälle verbunden ist (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1a). (5-2) Bei Patienten mit Gicht sollte das Auftreten von kardiovaskulären, metabolischen und renalen Komorbiditäten erfasst werden, da sich daraus spezifische therapeutische Konsequenzen ergeben können (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 1a). (5-3) Medikamente mit steigerndem Effekt auf die Serum-Harnsäure, insbesondere Schleifendiuretika und Thiazide, sollten nur mit strenger Indikationsstellung und unter adäquater Überwachung eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). (5-4) Jeder Patient mit einer Gichtarthritis sollte informiert werden über die Ursachen und den Verlauf der Erkrankung, die Notwendigkeit der regelmäßigen Medikamenteneinnahme und (siehe Empfehlung 5-1) eine gesunde Lebensweise (Expertenkonsens). m Quelle: Z Rheumatol 2016; 75(2) Suppl.: 11-60

EULAR-Leitlinie zur Gicht online verfügbar Nach langem Warten hat nun auch die EULAR Task Force-Gruppe um Pascal Richette, Paris (Frankreich), ihre erstmals bereits auf dem Kongress in Paris vor über zwei Jahren präsentierte Aktualisierung der Gicht-Leitlinie publiziert. Gegenüber der deutschen Leitlinie erscheinen die Unterschiede eher marginal, wie z. B. die Empfehlung, zur Harnsäuresenkung primär zunächst Allopurinol einzusetzen und erst bei Kontraindikation oder Verfehlen des Zielwerts auf Febuxostat auszuweichen. Gemeinsam ist beiden Leitlinien zum Einen die Empfehlung für sich eine am Ziel einer stabilen klinischen Remission orientierende Therapie und zum Zweiten der klare Verweis auf die große Bedeutung von vaskulären Komplikationen der symptomatischen Hyperurikämie auch jenseits der reinen Gichtarthritis. Nicht umsonst erachtet die EULAR eine harnsäuresenkende Therapie daher explizit als lebenslang erforderlich. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707

32 Frühe rheumatoide Arthritis

C-EARLY: Aggressive Kombination punktet Bei zuvor DMARD-naiven Patienten mit früher, aktiver rheumatoider Arthritis (RA) und schlechter Prognose testeten britische Rheumatologen um Paul Emery, Leeds, in der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie C-EARLY die aggressive Kombination aus Dosis-optimiertem Methotrexat (MTX) und dem TNFα-Inhibitor Certolizumab Pegol. Ziel war die Induktion einer anhaltenden klinischen Remission nach 12 Monaten, wozu in dieser Studie erstmals in dieser Form mit einem standardisierten Protokoll die MTX-Dosis auf bis zu 25 mg/Woche gesteigert wurde. Aktuell vorgestellt wurden die 1-Jahres-Daten.

Im Ergebnis hatten in Woche 52 signifikant mehr der auf Certolizumab Pegol plus MTX als auf Placebo plus MTX randomisierten RA-Patienten eine anhaltende

Placebo + MTX (n=213) CZP + MTX (n=655)

p=0,023 OR 1,5

61,8

Patienten (%)

p<0,001 OR 2,0

50 40

p<0,001 OR 2,3

28,9

30 20

52,6

43,8 28,6

15,0

10 0

sREM

sLDA

Remission (28,9 vs. 15,0 %; p<0,001) und anhaltend niedrige Krankheitsaktivität (43,8 vs. 28,6 %; p<0,001) erreicht (Abb.). Noch besser sahen die Ergebnisse einer Sensitivitätsanalyse zu jenen Patienten aus, die die Studie gemäß Protokoll abgeschlossen hatten: Eine sREM unter Certolizumab Pegol plus MTX gegenüber Placebo plus MTX wurde dann bei 37,8 vs. 22,4 % (p<0,001) und eine sLDA bei 57,4 vs. 42,7 % (p=0,002) festgestellt. Auch bezüglich anderer Endpunkte in der Gesamtstudienpopulation zeigten sich signifikante Vorteile der aggressiven Kombination, so z. B. beim ACR50-Ansprechen nach 52 Wochen (61,8 vs. 52,6 %; p=0,023), der Hemmung der radiologischen Progression im mTSS ab Baseline (0,2 vs. 1,8; p<0,001), der Rate der Patienten ohne mTSS-Progression (70,3 vs. 49,7 %; p<0,001) und der Reduktion des HAQ-DI ab Baseline (-1,00 vs. -0,82; p<0,001). Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse (UE) und schwerer UE war in beiden Armen vergleichbar. Am häufigsten kam es zu Infektionen, die im Kombinationsarm mit 71,8/100 Patientenjahren (PJ) vs. 52,7/100 PJ öfter beobachtet wurden, während schwere Infektionen mit 3,3 vs. 3,7/100 PJ in etwa gleich verteilt waren. m

Die Kombination aus TNFα-Inhibitor und Dosis-optimiertem MTX führte im Vergleich zur (hochdosierten) MTX-Monotherapie bei DMARD-naiven Patienten mit früher RA und schlechter Prognose signifikant häufiger zu einer anhaltenden Remission bzw. niedrigen Krankheitsaktivität nach 52 Wochen. Die Ergebnisse sind zwar positiv zu bewerten, fraglich ist aber, ob sich die Vorteile auch über einen längeren Zeitraum fortsetzen und ob sich ein solches Startregime auch im Praxisalltag länger durchhalten lässt.

ACR50

Abb.: Signifikant besseres Therapieergebnis unter Certolizumab pegol (CZP) plus MTX vs. Placebo plus MTX nach 52 Wochen

Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-209057

Kompakt

In C-EARLY wurden 879 DMARD-naive Patienten mit früher (Symptombeginn ≤1 Jahr), mäßig bis schwer aktiver, progressiver RA (SJC/TJC je ≥4, DAS28 ≥3,2, ESR ≥28 mm/h, CRP ≥10 mg/l) mit ungünstigen prognostischen Faktoren (RF- und/oder ACPA-positiv) im Verhältnis 3:1 doppelblind auf Certolizumab Pegol (400 mg s.c. in Woche 0, 2, 4, danach 200 mg alle 2 Wochen bis Woche 52) plus MTX (n=660) oder Placebo plus MTX (n=219) randomisiert. Die MTX-Startdosis von 10 mg/Woche p.o. wurde, wenn von den Patienten toleriert, um 5 mg alle zwei Wochen gesteigert auf bis zu 25 mg in Woche 8. Die mittlere optimierte MTX-Dosis betrug in den beiden Gruppen 21 bzw. 22 mg/Woche. Eine anhaltende Remission (sREM), definiert als als DAS28-ESR <2,6 in sowohl Woche 40 als auch Woche 52, wurde in dieser Studie erstmals stringent als primärer Endpunkt gewählt. Wichtige sekundäre Endpunkte waren eine anhaltend niedrige Krankheitsaktivität (sLDA), also ein DAS28-ESR ≤3,2, sowie das ACR50-Kriterium. Mehr als 500 Patienten im Verum- und 143 im Kontrollarm schlossen die Studie gemäß Protokoll ab (die höchst-verträgliche MTXDosis sollte beibehalten werden).

33 Frühe rheumatoide Arthritis

U-ACT-EARLY: Deutliche Vorteile für aggressive Starttherapie Bei Patienten mit neu diagnostizierter rheumatoider Arthritis (RA) besteht das erklärte Behandlungsziel im Erreichen einer frühen, raschen und auch anhaltenden Remission. In der kürzlich publizierten randomisierten, doppelblinden Strategiestudie U-ACT-EARLY verglichen niederländische Rheumatologen um Johannes W. Bijlsma, Utrecht, über zwei Jahre die Effektivität und Sicherheit einer First-line-Therapie mit dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab mit oder ohne Methotrexat (MTX) gegenüber dem in den internationalen Leitlinien propagierten Therapiebeginn mit einer MTX-Monotherapie.

Bei einer vergleichbaren Completer-Rate (72-78 %) in den drei Gruppen, erzielten unter dem initialen Therapieregime 86 % der Patienten unter Tocilizumab plus MTX eine anhaltende Remission gegenüber 84 % im Tocilizumab- und 44 % im MTX-Monotherapiearm (relatives Risiko [RR] 2,00 für TCZ plus MTX vs. MTX und RR 1,86 für TCZ vs. MTX; je p<0,0001) (Abb.). Über die gesamte Studiendauer mit etwaigen Modifikationen der Therapie erreichten eine solche 86 % unter Tocilizumab plus MTX, 88 % mit Tocilizumab alleine und 77 % mit der MTX-Monotherapie (RR 1,13; p=0,06 für TCZ plus MTX vs. MTX, RR 1,14; p=0,0356 für TCZ vs. MTX und p=0,59 für TCZ plus MTX vs.

Nach den Ergebnissen aus U-ACT-EARLY profitieren bereits Patienten mit früher, in Bezug auf csDMARDs wie MTX noch therapienaiver RA langfristig im Sinne des Erreichens einer anhaltenden Remission von einer aggressiveren, initialen Therapiestrategie mit einem effektiven Biologikum wie Tocilizumab. Aus praktischen Erwägungen dürfte dieser Ansatz am ehesten RA-Patienten mit hohem Risiko für einen raschen Progress vorbehalten bleiben, wobei nach der neuen EULAR-Leitlinie auch dann MTX präferenziell (zumindest zu Therapiebeginn) mit an Bord sein sollte.

Kompakt

Jene Patienten, die unter ihrer Starttherapie keine Remission (DAS28 ≤2,6) erreichten, wechselten von Placebo auf eine aktive Therapie, während Patienten im Tocilizumab plus MTX-Arm in diesem Fall auf eine Standardtherapie geswitcht wurden (in der Regel MTX in Kombination mit einem TNFα-Inhibitor). Nach Erreichen einer anhaltenden Remission erfolgte ein Tapering oder sukzessives Stoppen von zunächst MTX und dann auch Tocilizumab. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten mit anhaltender Remission (DAS28 <2,6 mit einem SJC ≤4 für mindestens 24 Wochen) unter dem initialen Therapieregime und während der gesamten Studiendauer.

TCZ). Als häufigstes unerwünschtes Ereignis (UE) wurde in allen Gruppen Nasopharyngitis verzeichnet (36 vs. 39 vs. 34 %). Das Auftreten schwerer UE unterschied sich mit 16 % unter TCZ plus MTX, 18 % unter der TCZ-Monotherapie und 12 % im MTX-Monothem rapiearm nicht signifikant.

Quelle: Lancet 2016; 388(10042): 343-355 100 Patienten mit anhaltender Remission (%)

In die Studie eingeschlossen wurden zwischen 2010 und 2012 insgesamt 317 noch csDMARD-naive Patienten mit früher, aktiver RA (Krankheitsdauer <12 Monate, DAS28 >2,6). Im Verhältnis 1:1:1 wurden die Teilnehmer auf Tocilizumab plus MTX (n=106), Tocilizumab (TCZ) plus Placebo (=TCZ-Monotherapie; n=103) oder MTX plus Placebo (=MTX-Monotherapie; n=108) randomisiert. Tocilizumab wurde in einer Dosierung von 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen gegeben (max. 800 mg pro Dosis), die initiale MTX-Dosis waren 10 mg/Woche oral mit stufenweiser Hochdosierung um 5 mg alle 4 Wochen bis zu maximal 30 mg/Woche (bis zur Remission bzw. Dosis-limitierender Toxizität).

80 60 40 TCZ + MTX TCZ-Monotherapie MTX-Monotherapie

20 0 0

40 60 Follow-up (Wochen)

100

Abb.: Nach zwei Jahren häufiger anhaltende Remission unter Tocilizumab-basierter Starttherapie

34 Rheumatoide Arthritis

Neuer JAK-Inhibitor im Fokus Nachdem der erste orale JAK-Inhibitor Tofacitinib nun auch in Europa unmittelbar vor seiner Zulassung steht und mit Baricitinib wohl auch gleich der zweite Vertreter dieser Substanzklasse verfügbar wird, tauchen bereits eine Reihe weiterer JAK-Inhibitoren am Horizont auf, die in Phase-II-Studien überzeugende Daten lieferten und sich derzeit zumindest teilweise in Phase-III-Studien befinden. Aktuell veröffentlicht wurden zwei Phase-IIb-Studien zu dem selektiven JAK-1-Inhibitor ABT-494 bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und inadäquatem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) bzw. Anti-TNF-Therapien.

Während in der von Joel M. Kremer, Albany (USA), und seinen Kollegen veröffentlichten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten BALANCE-I-Studie bei 276 Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA und unzureichendem Ansprechen auf einen oder mehrere TNFa-Inhibitoren über 12 Wochen vier ABT494-Dosierungen (2x tgl. 3, 6, 12 oder 18 mg) mit Placebo (plus jeweils stabile MTX-Dosis) verglichen wurden (1), testeten Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), und Kollegen den JAK-1-Inhibitor in der BALANCE-II-Studie gleichfalls über 12 Wochen bei 300 RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf MTX. Primärer Endpunkt war in beiden Studien das ACR20-Ansprechen in Woche 12. In BALANCE-I erreichten nach 12 Wochen signifikant mehr TNF-erfahrene RA-Patienten ein ACR20Ansprechen unter ABT-494 (53-71 %) versus Placebo (34 %; [NRI], je p<0,05) mit einer Dosis-WirkungsBeziehung für alle ABT-494-Dosen (p<0,001). Auch das ACR50/70- Ansprechen war unter ABT-494 (3542 % bzw. 22-26 %) gegenüber Placebo (16 bzw. 4 %) signifikant überlegen. Gleiches galt für die Verbesserung im DAS28-CRP bis Woche 12 (je p≤0,001). Bereits nach nur zwei Wochen wurde im ACR20 und

DAS28-CRP ein signifikanter Vorteil im Vergleich zu Placebo dokumentiert (p≤0,001 für 6-18 mg). Auch in BALANCE-II zeigte sich nach MTX-Versagen unter ABT-494 (62, 68, 80, 64 und 76 % für die 3, 6, 12, 18 und 24 mg-Dosen) ein versus Placebo (46 %) überlegenes ACR20-Ansprechen in Woche 12 (NRI; p<0,05 für 6, 12 und 24 mg) mit signifikanter DosisWirkungs-Beziehung (p<0,001). Erneut wurden die ACR50/70-Kriterien und beim ΔDAS28-CRP eine gegenüber Placebo signifikant höhere Effektivität ausgemacht (außer 12 mg ABT-494 beim ACR70). Ab Woche 2 zeigte sich wiederum ein schnelles Ansprechen im ACR20 und ΔDAS28-CRP für alle ABT-494-Dosen im Vergleich zu Placebo (p≤0,027). Die Verträglichkeit von ABT-494 war gut und vergleichbar mit anderen JAK-Inhibitoren, neue Sicherheitssignale traten nicht auf. Nicht nur bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit von MTX, sondern auch mit Versagen auf oder Intoleranz gegen TNFα-Inhibitoren zeigte ABT494 in Kombination mit MTX somit ein rasches und hohes Ansprechen. m Quellen: 1Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39801 2Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/art.39808

Switch von Anti-TNF auf JAK-Hemmer gut machbar Obgleich zumindest bei gut auf eine Anti-TNF-Therapie eingestellten RA-Patienten eine Umstellung auf einen JAK-Inhibitor nicht angezeigt ist, dürften sich nicht wenige den Wechsel auf eine orale Therapie wünschen. Dass in der Praxis ein Switch von Adalimumab auf Tofacitinib ohne Sicherheitsbedenken möglich ist und sogar das Ansprechen zu steigern scheint, belegt die Open-label-Extension ORAL Sequel der Phase-III-Studie ORAL Standard. Laut der Studiengruppe um Mark C. Genovese, Palo Alto (USA), wurden in ORAL Sequel 107 Patienten von Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen zwei Wochen nach der letzten Dosis direkt auf Tofacitinib 10 mg umgestellt (jeweils plus MTX). Nach der Umstellung zeigte sich ein anhaltendes klinisches Ansprechen mit sogar einer numerischen Verbesserung aller ACR-Ansprechraten und der DAS28-Reduktion sowie im HAQ-DI unter dem JAK-Inhibitor. Bezüglich therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse wurden in den drei Monaten nach dem Wechsel gegenüber den drei Monaten davor keine relevanten Änderungen gesehen. Ein direkter Wechsel des Therapieprinzips scheint somit sicher durchführbar zu sein. m Quelle: Arthritis Res Ther 2016; 18: 145

35 Axiale Spondyloarthritis

Secukinumab auch nach Anti-TNF-Therapie effektiv In der aktualisierten EULAR-Leitlinie zur axialen Spondyloarthritis (SpA) werden für Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) nach der derzeit noch präferenziellen biologischen Ersttherapie mit einem TNFα-Inhibitor bei Ineffektivität gleichrangig ein zweiter TNFa-Blocker oder Secukinumab empfohlen. Dass der IL-17A-Inhibitor auch nach TNF-Versagen mit einer guten Wirksamkeit aufwartet, verdeutlichen von Joachim Sieper, Berlin, und Kollegen publizierte Daten der MEASURE 2-Studie.

Bei AS-Patienten mit unzureichender Effektivität von oder einer Intoleranz gegen Anti-TNF-Therapien bestand vor der Zulassung von Secukinumab eine gravierende Versorgungslücke, zumal das Ansprechen auf einen zweiten TNFα-Blocker meist deutlich schlechter ist. In einer Subgruppenanalyse zur MEASURE 2-Studie wurde jetzt noch einmal genauer die Effektivität von Secukinumab nach einer Anti-TNF-Ersttherapie evaluiert. Insgesamt waren in der Studie 219 AS-Patienten auf Secukinumab (150 oder 75 mg in Woche 1, 2, 3 und 4; im Anschluss alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert worden mit einer Stratifikation nach früherem TNF-Gebrauch (Anti-TNF-naiv oder Anti-TNFIR, also inadäquates Ansprechen auf oder Intoleranz gegen ersten TNFα-Inhibitor).

Den primären Endpunkt eines ASAS20-Ansprechens in Woche 16 erreichten 68,2 % der Anti-TNF-naiven Patienten unter Secukinumab 150 mg (vs. Placebo 31,1 %; p<0,001) und mit derselben Dosierung auch immerhin 50,0 % der Anti-TNF-IR-Patienten (vs. Placebo 24,1 %; p<0,05). Das gute Ansprechen konnte jeweils bis Woche 52 aufrechterhalten werden. Vergleichbare Unterschiede zeigten sich auch für die sekundären Endpunkte. Insgesamt ermöglicht die 150 mg Secukinumab-Dosis vor allem bei Anti-TNF-naiven, aber durchaus auch TNF-erfahrenen AS-Patienten ein über 52 Wochen anhaltend hohes Ansprechen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-210023

Dosisreduktion von TNFα-Inhibitoren oft möglich Bislang ist die Datenlage zu einer Dosisreduktion oder gar dem sukzessiven Absetzen von Biologika bei axialer SpA und Psoriasis-Arthritis (PsA) nach erreichter Remission oder im Status einer minimalen Krankheitsaktivität – obwohl in der Praxis nicht selten praktiziert – eher noch dürftig. Sowohl bei Patienten mit schwerer AS als auch PsA scheint nach den Ergebnissen einer britischen Real-world-Studie von Christopher J. Edwards, Southampton, eine vorsichtige Dosisreduktion des TNFα-Blockers oft möglich zu sein.

In der Studie hatten 23 % der 208 Patienten mit schwerer AS oder PsA sowohl die Kriterien einer niedrigen Krankheitsaktivität für eine Dosisreduktion der Anti-TNF-Therapie erfüllt (AS: BASDAI <4 für ≥6 Monate, keine regelmäßige NSAR-Einnahme; PsA: DAS28-ESR <3,2 für ≥6 Monate, keine regelmäßige Einnahme von NSAR und/oder Glukokortikoiden) als dieser auch zugestimmt. Zu Studienbeginn waren diese Teilnehmer bezüglich ihrer Krankheitsaktivität (mittlerer BASDAI je 2,4, DAS28-ESR 1,5 vs. 1,6) mit jenen als Kontrollgruppe fungierenden Patienten vergleichbar, die eine solche Dosisreduktion ablehnten. Bei insgesamt 58 % der Patienten (19 von 33 mit AS und 9 von 15 mit PsA) konnte unter Beibehaltung der Krankheitskontrolle die Dosis des TNFα-Inhibitors um ein Drittel reduziert werden. Auch 24 Wochen nach der Dosisreduktion war keine Differenz zwischen dem

Interventions- und Kontrollarm erkennbar (mittlerer BASDAI 2,3 vs. 2,4, DAS28-ESR 1,8 vs. 1,6). Bei allen 20 Patienten, deren Remission nach der AntiTNF-Dosisreduktion nicht bestehen blieb, konnte eine niedrige Krankheitsaktivität bis Woche 24 durch die Rückkehr zur initialen Anti-TNF-Dosis erneut etabliert werden. Für genauere Aussagen war die Studie zwar deutlich zu klein (so war z. B. auch keine Aufschlüsselung nach verschiedenen TNFa-Blockern möglich), bestätigt mit einer Rate von ca. 50 % Patienten in anhaltender Remission bei sehr zurückhaltender Dosisreduktion jedoch im Wesentlichen die bisherigen Erfahrungen aus dem Praxisalltag. m

Quelle: Rheumatology 2016; 55(10): 1843-1848

36 Psoriasis-Arthritis

Ixekizumab bewährt sich in Phase-III-Studie Aktuelle Daten zu dem monoklonalen Anti-IL-17A-Antikörper Ixekizumab aus der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SPIRIT-P1 zu Biologika-naiven Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) publizierten US-amerikanische Rheumatologen um Philip J. Mease, Seattle. Wie zuvor für Secukinumab als erstem Vertreter dieser Substanzklasse wurde eine gute Wirksamkeit auf Haut und Gelenke nachgewiesen.

Im Verhältnis 1:1:1:1 erhielten die zu zwei Drittel mit einem DMARD (meist MTX) behandelten Patienten mit aktiver PsA und überwiegend langer Krankheitsdauer s.c. Placebo (n=106), Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen als aktive Kontrolle (n=101) oder nach einer initialen Sättigungsdosis von 160 mg Ixekizumab 80 mg alle 2 (n=103) oder 4 Wochen (n=107). Als primärer Endpunkt fungierte das ACR20-Ansprechen von Ixekizumab versus Placebo in Woche 24. Mit 62,1 % (alle 2 Wochen) und 57,9 % (alle 4 Wochen) zeigte sich gegenüber Placebo (30,2 %) ein signifikanter Vorteil (je p≤0,001; NRI) sowie eine Gleichwertigkeit versus Adalimumab (57,4 %). Ähnliche Befunde ergaben sich auch beim ACR50/70, DAS28 oder HAQ-DI mit jeweils signifikanter Überlegenheit gegenüber Placebo bei vergleichbaren Effekten des 4 Wochen-Intervalls mit Adalimumab sowie einem

im Trend gegenüber diesem besseren Ansprechen von Ixekizumab alle 2 Wochen. Im Vergleich zu Placebo zeigte sich eine jeweils signifikante Reduktion der Progression struktureller Gelenkschäden in Woche 24 (p≤0,01). Deutlich überlegen war Ixekizumab im PASI75-Ansprechen nach 12 Wochen (69,5 bzw. 75,3 %) sowohl gegenüber Placebo (7,5 %; p≤0,001) als auch Adalimumab (33,8 %). Es traten keine neuen Sicherheitssignale auf, die Rate therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse war unter Ixekizumab (65,7–66,4 %) und Adalimumab (64,4 %) ähnlich und gegenüber Placebo (47,2 %; p<0,05) erhöht. Zusätzliche Daten zu dem IL-17A-Inhibitor wird demnächst die SPIRIT-P2-Studie mit bereits Biologika-erfahrenen PsA-Patienten liefern. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-209709

Nicht-infektiöse Uveitis

Adalimumab überzeugt in VISUAL-Studien In zwei hochrangig publizierten randomisierten, placebokontrollierten Doppelblind-Studien der Phase-III hat der TNFα-Inhibitor Adalimumab die Progression einer aktiven nicht-infektiösen Uveitis signifikant hinauszögert. Daraufhin wurde in Europa und den USA dessen Zulassung um diese Indikation erweitert.

Die isoliert oder auch im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen auftretende nicht-infektiöse Uveitis ist oft auch mit hochdosierten Steroiden nicht beherrschbar und für ca. 10-15 % aller Erblindungen verantwortlich. Nachdem erste Therapieversuche mit Adalimumab zur Steroideinsparung erfolgreich waren, wurden in die Phase-III-Studien VISUAL I und II 446 Patienten eingeschlossen, bei denen es trotz Prednisolon (10- 60 mg/Tag) zu einem Fortschreiten der Uveitis gekommen war (1, 2). Die Patienten erhielten alle 2 Wochen Adalimumab 40 mg (initial 80 mg) oder Placebo sowie zu Beginn einen Steroid-Puls (nachfolgend sukzessives Absetzen). Primärer Endpunkt beider Studien war die Zeit bis zum Therapieversagen, definiert als neue Läsionen, erhöhte Zellzahl in der anterioren Kammer, Glaskörper-Schlieren und verminderte Seh-

schärfe in mindestens einem Auge. In der von Glenn Jaffe, Durham (USA), und Kollegen publizierten VISUAL I-Studie, wurde die Dauer bis zum Auftreten des primären Endpunkts von 13 auf 24 Wochen (HR 0,50; p<0,001) verlängert. In der von einer Gruppe um Quan Dong Nguyen, Omaha (USA), veröffentlichten VISUAL II-Studie gelang eine Verlängerung von 4,8 auf 10,2 Monate (HR 0,57; p=0,004). Bis zum Studienende hatten unter Adalimumab erst 39 % der Patienten den Endpunkt erreicht. In beiden Studien erwies sich Adalimumab als effektive Therapie, die vielfach eine Reduktion oder Absetzen der Steroide erlaubte. m Quellen: 1 N Engl J Med 2016; 375(10): 932-943 2 Lancet 2016; 388(10050): 1183-1192

37 Systemischer Lupus erythematodes

Schwierige Suche nach neuen Therapien Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ruhen derzeit die meisten Hoffnungen auf dem Anti-IFNαRezeptor-Antikörper Anifrolumab, jedoch gibt es auch weiterhin Anstrengungen, das sowohl gegen BLyS als auch APRIL gerichtete Fusionsprotein Atacicept weiterzuentwickeln. Im Vergleich zum alleinigen BLyS-Inhibitor Belimumab scheint es zwar effektiver, aber eben auch nebenwirkungsträchtiger zu sein.

An der 52-wöchigen Phase-II/III APRIL-SLE-Studie zu Atacicept beteiligte Rheumatologen um Caroline Gordon, Birmingham (Großbritannien), untersuchten jetzt in einer Post-hoc-Analyse das Verhältnis zwischen Therapieansprechen (Reduktion von BILAG A oder B-Schüben), dem Spiegel von Biomarkern (BLySund APRIL-Serumspiegel zu Studienbeginn sowie Immunglobulin [Ig], naive B-Zellen und Plasmazellen im Verlauf), Infektionsraten und der Atacicept-Exposition (Serum-Talspiegel im Verlauf) bei 461 SLE-Patienten. Im Ergebnis korrelierten höhere Baseline-Spiegel von BLyS ≥1,6 ng/ml und APRIL ≥2,2 ng/ml gegenüber jeweils niedrigeren mit einem besseren Therapieansprechen (Schubrate 75,7 % unter Placebo vs. 50,0 und 32,0 % unter Atacicept 75 bzw. 150 mg). Eine höhere Atacicept-Exposition korrelierte ebenso mit einer reduzierten Schubrate (60,5 % unter Placebo

vs. 63,4, 61,0, 48,8 und 29,3 % unter Atacicept in der niedrigsten bis zur höchsten Quartile). Auch eine Reduktion von Ig und reifen B-Zellen war mit weniger Schüben unter Atacicept assoziiert. Hingegen zeigten sich die Infektionsraten unabhängig vom BLyS- bzw. APRIL-Spiegel zu Baseline, pharmakodynamischen Parametern oder der Atacicept-Exposition. Somit liegen jetzt zwar sehr gute Anhaltspunkte dafür vor, welche SLE-Patienten vorrangig von Atacicept profitieren könnten, das Problem des unabhängig von jedweden Biomarkern hohen Infektionsrisikos bleibt jedoch ungelöst. Obwohl Atacicept für selektierte SLE-Patienten eine zielgerichtete Therapie darstellen könnte, scheint eine Weiterentwicklung bis zur Zulassung derzeit eher unwahrscheinlich zu sein. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2016; doi: 10.1002/ art.39809

Systemische Sklerose

Riociguat offenbar effektiv bei SSc-PAH Bei systemischer Sklerose mit assoziierter pulmonaler arterieller Hypertonie (SSc-PAH) sind die Therapieoptionen bislang relativ limitiert. Nach den Ergebnissen einer Subgruppenanalyse zweier Phase-III-Studien zu dem für PAH bereits zugelassenen Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC) Riociguat könnte dieser auch bei PAHPatienten mit Bindegewebserkrankungen (CTD) einschließlich SSc wirksam sein.

In der 12-wöchigen Phase-III-Studie PATENT-1 war Riociguat in einer maximalen Dosis von 2,5 mg dreimal täglich bei 443 PAH-Patienten evaluiert worden. Eine prospektiv geplante Subgruppenanalyse von Christopher P. Denton, London (Großbritannien), und Kollegen untersuchte zudem die Effektivität und Sicherheit des sGC-Stimulators bei 111 PAH-Patienten mit assoziierter CTD (in 66 Fällen eine handelte es sich um SSc). Als primärer Endpunkt war die Veränderung der 6-Minuten-Gehstrecke ab Baseline festgelegt worden, sekundäre Endpunkte waren die WHO-Funktionsklasse sowie hämodynamische Parameter. In der LangzeitExtension PATENT-2 mit Riociguat waren die Sicherheit und Verträglichkeit die primären Endpunkte. In der Subgruppe der PAH-CTD-Patienten steigerte Riociguat

nach 12 Wochen die mittlere 6-Minuten-Gehstrecke versus Placebo um 28 m (bei PAH-SSc um 43 m bei jedoch rapider Verschlechterung unter Placebo) und führte zur Verbesserung oder Stabilisierung der WHOFunktionsklasse (97 vs. 75 %). Bei einem insgesamt guten Sicherheitsprofil konnten die Therapieeffekte in PATENT-2 über zwei Jahre aufrechterhalten werden. In Anbetracht der schlechten Prognose gerade einer SScPAH deuten die Ergebnisse zumindest auf eine gewisse Hemmung der Progression unter Riociguat hin, was jedoch in weiteren Studien noch bestätigt werden muss. m Quelle: Ann Rheum Dis 2016; doi: 10.1136/ annrheumdis-2015-209087

38 Polymyalgia rheumatica

Zwei Studien zeigen gute Effektivität von Tocilizumab Schon seit Längerem ist bekannt, dass das Zytokin IL-6 sowohl in der Pathogenese der Riesenzell-Arteriitis (RZA) als auch Polymyalgia rheumatica (PMR) eine Schlüsselrolle einnimmt. Ebenso wie bei RZA – positive Ergebnisse der Phase-III-Studie GiACTA sind vorab vermeldet worden – zeichnet sich nun auch bei Patienten mit noch früher PMR eine gute Wirksamkeit des IL-6-Rezeptor-Inhibitors Tocilizumab ab. Wie aus gleich zwei aktuellen Studien hervorgeht, könnte bei neu diagnostizierter PMR Tocilizumab als initiale Monotherapie oder aber in Kombination mit oralem Prednison eine klinisch relevante Reduktion der bislang hohen GlukokortikoidBelastung ermöglichen.

Französische Rheumatologen um Valerie Devauchelle-Pensec, Brest, untersuchten in einer prospektiven Open-label-Studie die Effektivität und Sicherheit von Tocilizumab als First-line-Therapie bei früher PMR (Symptombeginn <12 Monate) bei 20 zuvor Glukokortikoid-freien Patienten, die die Chuang-PMR-Kriterien erfüllten und einen PMR-Aktivitätsscore (PMR-AS) >10 aufwiesen. Alle Teilnehmer erhielten drei Tocilizumab-Infusionen (alle 4 Wochen) ohne Glukokortikoide (GK), gefolgt von oralem Prednison von Woche 12-24 (0,15 mg/kg bei einem PMR-AS ≤10 und 0,30 mg/kg bei einem Score >10. Primärer Endpunkt war der prozentuale Anteil von Patienten mit einem PMRAS ≤10 in Woche 12.

First-line-Therapie mit guten Ergebnissen Ausgehend von einem medianen PMR-AS von 36,6 (IQR 30,4-43,8) zu Studienbeginn, wurde bei allen Patienten in Woche 12 ein PMR-AS ≤10 mit nachfolgender Low-Dose-GK-Gabe erreicht. Der mediane PMRAS in den Wochen 12 und 24 betrug 4,5 (IQR 3,2-6,8) bzw. 0,95 (IQR 0,4-2,0) (je p<0,001 vs. Baseline). Kein einziger Patient benötigte eine Rescue-Therapie mit GK. Im PET-CT zeigten sich jeweils signifikante Verbesserungen. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse (UE) waren eine transiente Neutropenie (n=3) und Leukopenie (n=5); bei einem Patienten wurde die zweite Tocilizumab-Infusion aufgrund einer Leukopenie ausgelassen. Als Fazit ziehen die Autoren, dass die Tocilizumab-Monotherapie bei neu diagnostizierter PMR eine effektive Therapieoption ist, deren weitere Evaluation in randomisierten, kontrollierten Studien wünschenswert wäre. (1) In einer zweiten prospektiven, einarmigen Open-label-Studie der Phase-IIa evaluierten US-amerikanische Experten um Lindsay Lally, New York, bei 10 Patienten (auswertbar 9) mit neu diagnostizierter PMR gleich-

falls die Wirksamkeit und Sicherheit von Tocilizumab. Im Gegensatz zur zuvor vorgestellten Studie waren die Patienten nicht GK-frei, sondern hatten für bis zu einen Monat Prednison erhalten und wurden dann mit Tocilizumab 8 mg/kg i.v. monatlich für ein Jahr in Verbindung mit einem raschen, standardisierten GKTapering behandelt. Als primärer Endpunkt war in diesem Fall der Anteil von Patienten mit Rezidiv-freier Remission (ohne GK) nach 6 Monaten festgelegt worden. Sekundäre Endpunkte waren die Dauer der GKTherapie sowie deren kumulative Dosis. Das Followup erstreckte sich über 15 Monate.

Deutliche Einsparung von Glukokortikoiden Im Ergebnis erreichten alle neun Teilnehmer den primären Endpunkt einer Rezidiv-freien Remission ohne GK nach sechs Monaten. Bei allen mit Tocilizumab behandelten Patienten konnte binnen vier Monaten nach Studienbeginn die orale GK-Therapie abgesetzt werden. Die mittlere kumulative Prednison-Dosis belief sich auf 1.085 (±301) mg und die mittlere Gesamtdauer der GK-Exposition auf 3,9 (±0,9) Monate. Auch im weiteren Verlauf der Studie bis Monat 15 blieb die Rezidiv-freie Remission bei allen Teilnehmern bestehen. Trotz der nur geringen Teilnehmerzahl lassen auch die Ergebnisse dieser Studie darauf schließen, dass Tocilizumab eine effektive, sichere und gut verträgliche Therapie mit einem sehr robusten steroidsparenden Effekt bei neu diagnostizierten PMR-Patienten darstellen könnte. (2) m

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2016; 75(8): 1506-1510 2 Arthritis Rheumatol 2016; 68(10): 2550-2554

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40 Neue Leitlinien 2016

Über die RA zu den Vaskulitiden Auf dem DGRh-Kongress wurden in einem hochkarätig besetzen Symposium die – mit Ausnahme der anderweitig erörterten ASAS/EULAR-Empfehlungen für die axiale SpA – wichtigsten neuen EULAR-Leitlinien aus dem Jahr 2016 vorgestellt, so vor allem jene zur rheumatoiden Arthritis (RA) und den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV). Für die AAV erfolgt auch seitens der DGRh noch in 2016 eine Aktualisierung ihrer Leitlinie. Zwar noch keine neue Leitlinie, doch aber ein aktuell von Experten vorgeschlagener Therapiealgorithmus präsentiert wurde zur Riesenzell-Arteriitis (RZA).

Einen Überblick zu den wichtigsten Änderungen in der EULAR-Leitlinie 2016 zur RA, die zuvor auf dem EULAR-Kongress in London vorgestellt worden waren, gab Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien (Österreich). Weiterhin soll nach der RA-Diagnose eine csDMARDTherapie gestartet werden, mit Methotrexat (MTX) als Bestandteil der ersten Therapiestrategie. Neu ist, dass das Erreichen einer anhaltenden Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei jedem Patienten anzustreben ist. Glukokortikoide (GK) sollen kurzzeitig beim Start oder der Anpassung (dies ist neu) einer csDMARD-Therapie erwogen werden und zwar in variabler Dosierungen bzw. Administration; ein Ausschleichen und Absetzen („Tapering“) sollte sobald klinisch möglich erfolgen (zuvor wurden 6 Monate empfohlen).

Update der RA-Leitlinie 2016: Was ist neu? Bei Verfehlen des Therapieziels mit der ersten csDMARD-Strategie und Vorliegen negativer prognostischer Faktoren sollte ein bDMARD (bzw. Biosimilar = bsDMARD) oder neu ein tsDMARD, also JAK-Inhibitor, erwogen werden; derzeit würde dies den Start mit einem bDMARD bedeuten. Die Rationale für diese dennoch faktische Gleichstellung ist, dass sich die Datenbasis für Tofacitinib durch mehrere Langzeitextensionen zu den Phase-III-Studien erweitert hat und zugleich Baricitinib als weiterer JAK-Inhibitor in mehreren Phase-III-Studien eine signifikante Effektivität (auch vs. einem TNFα-Inhibitor) zeigte, ohne dass hierbei neue Sicherheitssignale auftraten. Sowohl bDMARDs als auch tsDMARDs sollten stets mit einem csDMARD kombiniert werden; bei Patienten, bei denen csDMARDs als Ko-Medikation nicht möglich sind, werden (erstmals so deutlich formuliert) einige Vorteile für IL-6-Inhibitoren und (neu) tsDMARDs im Vergleich zu bDMARDs gesehen. Nach Versagen des ersten bDMARDs oder tsDMARDs sollte die Therapie mit einem anderen bDMARD oder tsDMARD erwogen werden; nach dem Versagen auf einen TNFα-Inhibitor können Patienten auf eine zweite Anti-TNF-Therapie

oder ein Medikament mit anderem Wirkmechanismus umgestellt werden. Ist ein Patient nach GK-Tapering in anhaltender Remission, kann zunächst das Tapering des bDMARDs (vor allem wenn mit einem csDMARD kombiniert) erwogen werden, nachfolgend auch ein Absetzen des csDMARDs (meist MTX). Angesichts hierzu noch fehlender Erfahrungen wurden keine entsprechenden Aussagen zu tsDMARDs getroffen. Insgesamt bewertete Smolen die Empfehlungen des 2016er-Updates zum RA-Management sehr positiv, was sich bei jeweils hohen Evidenzgraden auch an den hohen Zustimmungsraten ablesen lässt. Auch die zuletzt erfolgte Annäherung der Leitlinien von ACR und EULAR seit trotz der durchaus noch bestehenden Unterschiede sehr zu begrüßen.

Lehren aus der neuen EULAR-Leitlinie zu AAV Bis zur anstehenden Publikation noch „unter Verschluss“ ist die neue DGRh-Leitlinie zur AAV, sodass sich Prof. Dr. Frank Moosig, Neumünster, auf die wichtigsten Neuerungen der EULAR/ERA-EDTA-Empfehlungen konzentrierte, die ebenfalls zunächst im Juni in London präsentiert und kurz darauf veröffentlicht wurden. Basierend auf den Ergebnissen der RAVEund RITUXVAS-Studie wird zur Induktionstherapie bei AAV-Patienten mit einer schweren Organbeteiligung jetzt Rituximab (RTX) als gleichwertige Alternative zu Cyclophosphamid (CYC) jeweils in Kombination mit initial hochdosierten GK empfohlen. Aufgrund der bei AAV nach einer RTX-Therapie gehäuft auftretenden Hypogammaglobulinämien wird zu einer regelmäßigen Kontrolle der Serum-Ig-Konzentrationen geraten. Bei Patienten ohne schwere Organbeteiligung wird neben GK eine Therapie mit MTX oder jetzt auch neu mit Mycophenolat-Mofetil (MMF) empfohlen. Aufgrund der limitierten Daten zu MMF (Studien vorwiegend zu mikroskopischer Polyangiitis, MPA) erhielt dieses aber einen geringeren Empfehlungsgrad als MTX. Organ- oder lebensbedrohliche Rezidive sollen laut Moosig analog zu den Empfehlungen zur Induktionstherapie bei de-novo Patienten mit CYC oder

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41 RTX plus GK therapiert werden. Bei fehlendem Ansprechen auf die Induktionstherapie sollte die weitere Behandlung in Expertenzentren erfolgen (nach CYC Wechsel auf RTX oder vice versa). Nach dem Erreichen einer Remission wird eine remissionserhaltende Therapie mit Azathioprin oder RTX in einer reduzierten Dosis von 500 mg alle 6 Monate (plus niedrigdosierte GK) über einen Zeitraum von mindestens 24 (statt zuvor 18) Monaten empfohlen. Zusätzliche Alternativen der zweiten Wahl bestehen im Einsatz von MTX oder MMF. Die schon 2009 ausgesprochene Empfehlung zur präferenziellen Betreuung von AAV-Patienten in oder in Kooperation mit ausgewiesenen Vaskulitis-Zentren wurde aufgrund neuer Studien, die hierfür klare Vorteile auswiesen, von der EULAR jetzt noch stärker in Form einer gesonderten Empfehlung betont. Weitere Empfehlungen wurden dahingehend ausgesprochen, Patienten regelmäßig und systematisch bezüglich der Krankheitsaktivität, möglichen therapieassoziierten Komplikationen (z. B. hämorrhagische Zystitis nach CYC) sowie Komorbiditäten (i.e. kardiovaskuläres Risiko) zu untersuchen. Eine Änderung der ANCA-Titer ohne klinisches Korrelat ist nicht ausreichend spezifisch zur Vorhersage eines späteren Rezidivs und sollte daher alleine nicht zur Änderung der Therapie führen.

nach erneuter Remission wieder entsprechend ausgeschlichen werden. Laut Dejaco lieferte eine Phase-IIIStudie trotz Verfehlens des primären Endpunkts gute Anhaltspunkte dafür, dass das Ansprechen durch MRPrednison mit verzögerter Wirkstofffreisetzung erhöht werden könnte. Noch keine relevante Rolle bei PMR spielen derzeit Biologika, was sich jedoch durch neue Studien, die konsistent eine gute Effektivität von Tocilizumab zeigen, ändern könnte. Noch stärker gilt dies für die RZA, wo Tocilizumab nach Publikation der GiACTA-Studie bald Einzug in die Therapie und neue Leitlinien halten dürfte. In Ermangelung aktueller Empfehlungen zur RZA seitens der EULAR wurde kürzlich in einem systematischen Review ein auf Expertenmeinung beruhender Therapiealgorithmus vorgeschlagen (Abb.). m Quelle: Symposium „Leitlinien 2016“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 3. September 2016

i.v. GK-Puls (individ.)

Orales Prednisolon

MTX (Risiko NW/Verlauf)

Neuer Therapiealgorithmus für RZA vorgestellt Zu aktuellen Therapiestrategien bei Polymalgia rheumatica (PMR) und RZA äußerte sich abschließend Prof. Dr. Christian Dejaco, Wien (Österreich). Die noch aus 1990 stammenden Klassifikationskriterien der ACR für Großgefäßvaskulitiden (LVV) sind nach seinen Worten längst veraltet und bilden nur unzureichend die PMR, RZA und überlappende Formen ab. Für eine bessere Klassifizierung und frühere Diagnosestellung überaus hilfreich sind neuere bildgebende Verfahren wie Ultraschall und PET-CT, neue EULAR-Empfehlungen hierzu sind in Arbeit. Bezüglich des Therapiemanagements der PMR wurden bereits 2015 gemeinsame Empfehlungen von ACR und EULAR publiziert. Für die initiale PrednisonGabe wird hierin ein Korridor von 12,5-25 mg/Tag vorgeschlagen. Die Dosis sollte im Falle eines Ansprechens nach 2-4 Wochen sukzessive um 2,5 mg auf 10 mg/Tag nach 4-8 Wochen reduziert werden, danach bei Remission um ca. 1 mg pro Monat. Bei Risikopatienten sollte zum Einsparen von Prednison frühzeitig MTX oral (7,5-10 mg/Woche) gegeben werden. Bei einem Rezidiv soll die Prednison-Dosis wieder auf die Stufe vor dem Relaps erhöht werden und dann

Ansprechen nach 2-4 Wochen

Steigerung Prednisolon 5-10 mg

Remission

Rezidiv

Red. Prednisolon auf PräRezidiv-Dosis in 4-8 Wochen

Red. Prednisolon 10 mg alle 2 Wochen bis 20 mg tgl.

Remission

Red. Prednisolon um 1-2,5 mg alle 2-8 Wochen

Abb.: Expertenkonsens zu Therapiealgorithmus für RZA (JAMA 2016; 315(22): 2442-2458)

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42 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Ausblick auf potenzielle neue Therapien Für die rheumatoide Arthritis (RA), axiale Spondyloarthritis (SpA) und Psoriasis-Arthritis (PsA) wurden und werden neue Biologika bzw. JAK-Inhibitoren zugelassen, die das Therapiespektrum zusätzlich erweitern. Bei Großund Kleingefäßvaskulitiden ist die Auswahl deutlich geringer, jedoch scheint sich mit dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab für die Riesenzell-Arteriitis (RZA) und Polymyalgia rheumatica (PMR) eine neue Therapieoption abzuzeichnen. Noch mehr Aufholbedarf besteht bei den Kollagenosen, wo für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) der Anti-Interferon (IFN)α-Antikörper Anifrolumab der derzeit größte Hoffnungsträger ist.

Bei der axialen SpA bzw. ankylosierenden Spondylitis (AS) werden seit geraumer Zeit mit großem Erfolg TNFα-Inhibitoren und inzwischen auch erste Biosimilars eingesetzt. Jedoch spricht mehr als ein Drittel der Patienten auf diese nicht oder nicht ausreichend an, sodass die auf den Phase-III-Studien MEASURE-1/-2 zur AS basierende Einführung des IL-17A-Inhibitors Secukinumab einen großen Fortschritt bedeutete, so Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne. Gleiches gilt für dessen Zulassung bei aktiver PsA, die auf den Phase-III-Studien FUTURE-1 und -2 beruhte und wie bei AS eine im indirekten Vergleich ähnliche Wirksamkeit wie für die Anti-TNF-Therapien zeigt.

Therapiekandidaten bei SpA und PsA: IL-17 und -23 im Fokus Im Schlepptau von Secukinumab, das jetzt auch bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axSpA in Phase-III getestet wird, dürften gerade im Hinblick auf die PsA noch weitere IL-17-Inhibitoren auf dem Weg zur Zulassung sein. Nachdem der gegen den IL-17ARezeptor gerichtete Antikörper Brodalumab aufgrund einer mit ihm in Phase-III assoziierten erhöhten Suizidneigung wohl aus dem Spiel ist, dürfte Ixekizumab der realistischste Kandidat sein. In Phase-III zeigte dieser bei PsA wie Secukinumab ein sehr gutes An80 70

Placebo Anifrolumab 300 mg Anifrolumab 1.000 mg

Orale JAK-Inhibitoren bereichern bald die RA-Therapie

Patienten (%)

60 50 40 30 20 10 0

SRI-4 plus Steroidreduktion

sprechen auf vor allem die Haut, aber auch Gelenke (ACR20/50/70) sowie Enthesitis und Daktylitis, und war dabei Adalimumab als aktiver Kontrolle gerade in puncto PASI75/90/100-Ansprechen nach 24 Wochen im Trend überlegen. Mit sehr hohen Ansprechraten (z. B. ACR50 von 57 % nach 12 Wochen!) wartete zuletzt der kombinierte IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab auf, der sich jedoch noch in einer sehr frühen Entwicklungsphase befindet. Ebenfalls noch in einem frühen Stadium wird geprüft, ob bispezifisch an TNFα und IL-17 ansetzende Antikörper wie z. B. ABT-122 über synergistische Effekte zu einer weiteren Verbesserung der Ansprechraten führen könnten – ein akzeptables Sicherheitsprofil vorausgesetzt. Nach den guten Erfahrungen mit dem jetzt auch bei SpA untersuchten IL-12/23-Hemmer Ustekinumab dürfte auch die spezifische Inhibition von IL-23 ein sehr vielversprechendes Target bei der PsA sein. Aus Studien zur Plaque-Psoriasis liegen hoffnungsvolle Daten mit einem sehr hohen PASI-Ansprechen für Tildrakizumab, Guselkumab (auch vs. Adalimumab) und Risankizumab (auch vs. Ustekinumab) vor, berichtete Braun. Etwas überschaubarer ist die Pipeline zur SpA, wo zuletzt durchaus überzeugende Phase-II-Daten zum JAK-Inhibitor Tofacitinib vorgestellt wurden, der – positive Phase-IIIErgebnisse sind bereits avisiert – aber wohl (nach der zu erwartenden Zulassung bei RA) zunächst bei der PsA den Sprung auf den Markt schaffen könnte.

SRI-4

BICLA

Abb.: Gutes Ansprechen auf Anifrolumab von Patienten mit aktivem SLE in Phase-II-Studie

Bei der RA dürften nach den ersten Infliximab- und Etanercept- noch weitere Biosimilars die Patientenversorgung mit Biologika beflügeln, jedoch durchaus mit dem trotz eines keinesfalls gedeckten Therapiebedarfs verbundenen Risiko einer nachlassenden Forschungsaktivität der Pharmaindustrie, warnte Prof. Dr. GerdRüdiger Burmester, Berlin. Während die neuartigen GM-CSF-Antikörper noch einen weiten Weg vor sich haben, dürften in absehbarer Zeit neue IL-6-Inhibitoren wie Sarilumab und Sirukumab zugelassen werden. Weitere Anti-B-Zell-Therapien stehen hingegen 

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43 nicht in Aussicht, nachdem Belimumab und auch Tabalumab bei RA nicht überzeugen konnten. Mit noch größerem Interesse wird jedoch nach zahlreichen gescheiterten Versuchen mit „small molecules“ – erinnert sei hier z. B. an den SYK-Inhibitor Fostamatinib – die anstehende Einführung oraler JAK-Inhibitoren verfolgt. Sowohl Tofacitinib als deren erster (und in vielen Ländern außerhalb der EU längst zugelassener) Vertreter, als auch Baricitinib, das im direkten Vergleich sogar etwas besser als Adalimumab abschnitt, stehen nach überzeugenden Phase-III-Daten jetzt unmittelbar vor ihrer Zulassung. Den schon jetzt hohen Stellenwert dieser Substanzklasse unterstreicht deren Aufrücken im Therapiealgorithmus der neuen EULAR-Leitlinie 2016, in denen diese fast gleichberechtigt zu TNFα-Inhibitoren (und anderen Biologika) als Fist-line-Therapien nach dem Versagen auf konventionelle DMARDs aufgeführt werden. Mit ABT-494, das wohl Upadacitinib heißen wird, befindet sich bereits ein weiterer JAK-Hemmer in Phase-III, eine Reihe von Kandidaten wie z. B. Filgotinib dürften nach ansprechenden Phase-II-Ergebnissen folgen.

Kollagenosen: Anifrolumab als Hoffnungsträger bei SLE Beim SLE scheint, nachdem das Therapieprinzip der IFNα-Inhibition mit Sifalimumab als deren erster Vertreter eine gewisse Wirksamkeit zeigte, nun mit dem erfolgreich in Phase-II geprüften „Nachfolger“ Anifrolumab ein sehr vielversprechender Therapiekandidat auf gutem Wege zu sein mit den nach Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden, mit einem SRI-4-Ansprechen von bis zu über 60 % besten frühen Studiendaten beim SLE (Abb.). Bezüglich der BLyS-Inhibition zeigen sich für Belimumab (in einer neuen s.c.-Applikation) weiter positive Phase-III-Daten, während Tabalumab in Phase-III gescheitert ist, das eigentlich recht wirksame Atacicept (BLyS/APRIL) wohl aufgrund seines Sicherheitsprofils keine Zukunft haben wird und hinter Blisibimod weiter ein Fragezeichen steht. Bei den an der B-Zelle ansetzenden Therapien ist der frühere Hoffnungsträge Epratuzumab in Phase-III gescheitert und die Zukunft von Obinutuzumab unklar. Bei SLE und Lupusnephritis (LN) „off-label“ eingesetzt wird das nachweislich wirksame Rituximab, das in Kollektiven mit einer kompletten B-Zell-Depletion offenbar deutlich bessere Therapieergebnisse liefert. Mit RING (therapierefraktäre LN), RITUXILUP (statt Glukokortikoiden [GK] bei de-novo LN) und CALIBRATE (im Schub plus Cyclophosphamid [CYC], dann RTX vs. Placebo) laufen nicht umsonst gleich drei SLE-Studien zu Rituximab. Beim primären Sjögren-Syndrom (pSS) scheint Rituximab ebenso wie Belimumab eine Wirksamkeit auf-

zuweisen, hier bleiben die Ergebnisse größerer Studien abzuwarten. Bei der systemischen Sklerose ruhen Hoffnungen auf Tocilizumab, das offenbar (wie Rituximab) positive Effekte auf Haut und Lungenfunktion ausübt. Mit Nintedanib besteht überdies die Aussicht auf eine effektive antifibrotische Therapie. Nicht viel Neues gab es zur Polymyositis zu berichten, bei der erneut Rituximab in kleineren Studien positive Daten lieferte.

Vaskulitiden: Mehrere neue Therapieoptionen bei AAV und RZA Bei der ANCA-assoziierten Vaskulitis (AAV) zeichnet sich der neue C5-Rezeptorantagonist CCX168 als Alternative zu GK in der Induktionstherapie ab, erläuterte Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Tübingen. In einer Phase-II-Studie mit Patienten mit renaler AAV war er im Hinblick auf eine renale Remission fast ebenso effektiv wie die Kombination aus Low-Dose-GK und CCX168 und besser als eine Hochdosis-GK-Therapie (jeweils plus CYC). Auch bezüglich nicht-renaler Endpunkte zeigte sich ein eindeutiger Vorteil. Bei eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher ChurgStrauss-Syndrom) könnte nach Daten einer Pilotstudie der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab seinen Platz in der Remissionsinduktion finden. Erste Ergebnisse einer Phase-III-Studie mit Mepolizumab (plus oralem Steroid bis Woche 4) bei 130 EGPA-Patienten mit Rezidiv oder refraktärem Verlauf werden in Kürze erwartet. Wie auch bei der PMR weisen gleich mehrere Studien auf einen klaren Nutzen der IL-6-Inhibition mit Tocilizumab bei RZA hin. So ergab z. B. eine aktuelle PhaseII-Studie zu dessen Einsatz (plus GK) in der Remissionsinduktion- und erhaltung sowohl nach 12 als auch 52 Wochen eine höhere Remissionsrate (je 85 %) gegenüber einer GK-Monotherapie (40 bzw. 20 %) bei etwas erhöhtem Infektionsrisiko. Bereits vorab wurde bekanntgegeben, dass Tocilizumab in der großen Phase-III-Studie GiACTA den primären Endpunkt (Erhalt einer steroidfreien Remission) und auch die sekundären Endpunkte signifikant erreicht hat. Nachdem auch Sirukumab bereits erste positive Daten lieferte, dürfte der IL-6-Inhibition bei RZA künftig eine tragende Rolle zukommen. Erste Proof-of-concept-Studien lassen überdies darauf schließen, dass mit Ustekinumab bei refraktärer RZA (Reduktion des GK-Bedarfs) und Abatacept (zur Remissionserhaltung) künftig noch weitere Biologika mit gutem Erfolg in dieser Indikation eingesetzt werden könnten. m

Quelle: Symposium „Rohrkrepierer oder Blockbuster – aktuelle und frühere Hoffnungsträger in der Pipeline“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

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44 Pädiatrische Rheumatologie

PRO-KIND: Konsens-Protokolle als Therapieleitfaden In der pädiatrischen Rheumatologie fehlt es oft an Evidenz, sodass sich in der Pharmakotherapie oft eine Offlabel-Situation ergibt. Zudem sei die Standardisierung der Vorgehensweise unzureichend und die Penetration von Therapieleitlinien oder Empfehlungen in die klinische Praxis mangelhaft, konstatierte Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin. Diese Situation zu verbessern, ist Ziel der PRO-KIND-Initiative der GKJR.

Sie soll Konsens-Protokolle zur Diagnostik und Therapie von kindlichen Rheumaerkrankungen erarbeite und damit einen Beitrag zur Harmonisierung der Behandlung leisten. Ziel ist auch, dass Kinder und Jugendliche mit Rheuma nicht länger spät, unzureichend oder gar nicht mit den aktuellen Therapiemöglichkeiten behandelt werden, verdeutlichte Horneff. Statt Bauchentscheidungen soll es mehr Messungen geben, die widerspiegeln, was man tut, erläuterte der Leiter der Kommission „Protokolle zur Klassifikation, Überwachung und Therapie in der Kinderrheumatologie“ (PRO-KIND).

Protokoll berücksichtigt die Aspekte Patientenkohorte (Ein- und Ausschlusskriterien), Basis- und Differenzialdiagnostik, Immunstatus und Impfungen, Bildgebung, Erfassung der Krankheitsaktivität, Erfassung der Funktionseinschränkungen, Prognoseparameter, Kontrollintervalle und -untersuchungen, Definition der Ziele der medikamentösen Therapie, deren Bestandteile und Dosierungen, und bildet das Vorgehen in einem Algorithmus ab.

Derzeit sind neun Handlungsprotokolle in Arbeit. Sie betreffen die Krankheitsbilder polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis (pJIA), persistierende oligoartikuläre JIA, systemische JIA, Enthesitis-assoziierte JIA, JIA-Uveitis, juvenile Dermatomyositis, juveniler systemischer Lupus erythematodes und die autoinflammatorischen Syndrome familiäres Mittelmeerfieber (FMF), Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS), TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS) und Hyper-IgD-Syndrom (HIDS). Jedes

Am Weitesten gediehen ist das Handlungsprotokoll zur Therapie der pJIA. Es umfasst 17 Aussagen und wurde in einem mehrstufigen Konsentierungsprozess mit großer Zustimmung von den GKJR-Mitgliedern angenommen. Danach soll ein „Step-up-Approach“ befolgt werden. Zunächst soll der Ausgangs-JADAS bestimmt werden und eine Therapie mit Methotrexat (MTX; 10-20 mg/qm/Woche oral oder s.c.), ggf. ergänzt um NSAR, Prednisolon (≤0,2 mg/kg) und/oder intraartikuläre (i.a.) Steroide (≤4 Gelenke), initiiert werden. Diese drei ergänzenden Therapien sind auf jeder weiteren Stufe weiter einsetzbar. Bei zwei der vier alternativen Strategien wird die MTX-Therapie um entweder eine Steroid-Pulstherapie (10-30 mg/ kg) bzw. hochdosiertes Prednisolon (≥0,5 mg/kg/Tag) oder aber i.a. Steroidinjektionen aller aktiven Gelenke (≥5) ergänzt.

Nach Diagnosestellung: optional NSAR, i.a. Steroide (Gelenke ≤4), Prednisolon ≤0,2 mg/Tag

Methotrexat (MTX) 10-20 mg/qm

Steroidpulstherapie 10-30 mg/kg oder Prednisolon ≥0,5 mg/kg/Tag

i.a. Steroide alle aktiven Gelenke (≥5 Gelenke)

Monat 3: optional NSAR, i.a. Steroide (Gelenke ≤4), Prednisolon ≤0,2 mg/Tag

MTX + Biologikum (ADA/ETA/TOC)

Biologikum (Monotherapie) (ADA/ETA/TOC)

Steroidpulstherapie 10-30 mg/kg oder Prednisolon ≥0,5 mg/kg/Tag

i.a. Steroide alle aktiven Gelenke

Monat 6: optional NSAR, i.a. Steroide (Gelenke ≤4), Prednisolon ≤0,2 mg/Tag

Ggf. Wechsel MTX + 2. Biologikum (ABA/ADA/ETA/ TOC)

Ggf. Wechsel 2. Biologikum (Monotherapie) (ADA/ETA/TOC)

MTX + Biologikum (ADA/ETA/TOC)

Monat 9: optional NSAR, i.a. Steroide (Gelenke ≤4), Prednisolon ≤0,2 mg/Tag

Ggf. MTX + 3. Biologikum (ABA/ADA/ETA/ TOC)

Ggf. Wechsel 3. Biologikum (Monotherapie) (ADA/ETA/TOC)

Ggf. Wechsel MTX + 2. Biologikum (ABA/ADA/ETA/ TOC)

Monat 12: optional NSAR, i.a. Steroide (Gelenke ≤4), Prednisolon ≤0,2 mg/Tag

Therapieziel erreicht? JADAS-Remission/JADAS-MDA/keine systemischen Steroide?

Abb.: PRO-KIND Therapiealgorithmus für pJIA

„Step-up-Approach“ bei polyartikulärer JIA

Wie beim „Treat-to-Target“ (T2T)-Konzept in der Erwachsenenrheumatologie soll in Monat 3 der Therapieerfolg in Form des minimalen JADAS-Ansprechens (JADAS-MDA ≤3,8) evaluiert und bei nicht ausreichendem Ansprechen die Therapie eskaliert werden. In Frage kommt entweder die zusätzliche Gabe eines Biologikums oder eine Biologika-Monotherapie oder erneut die Ergänzung der MTX-Therapie um eine orale Puls- oder intraartikuläre Steroidtherapie. Nach sechs Monaten sollte der Therapieerfolg erneut evaluiert und die Therapie bei Bedarf weiter eskaliert

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45 werden. Als Alternativen kommen hier ein Wechsel auf MTX plus ein zweites Biologikum, ein zweites Biologikum als Monotherapie oder in den Strategien 3 und 4 statt der oralen Puls- bzw. intraartikulären Steroidtherapie die Hinzunahme eines Biologikums zum MTX in Frage (Abb.). Da sich die PRO-KIND-Kommission im Unterschied zur US-amerikanischen pJIA-Leitlinie entschieden hat, für alle im Therapiealgorithmus empfohlenen Medikamente innerhalb des Labels zu bleiben, sind in der Second-line-Therapie Etanercept, Adalimumab und Tocilizumab verwendbar, in der Third-line auch Abatacept. Nach neun Monaten kann es erforderlich sein, ein drittes Biologikum zum MTX oder in Monotherapie zu geben oder bei anfänglicher

Strategie mit oraler Puls- bzw. intraartikulärer Steroidtherapie zum MTX auf ein zweites Biologikum zu wechseln. Nach insgesamt zwölf Monaten sollte geprüft werden, ob eine JADAS-Remission (JADAS ≤1) oder zumindest ein JADAS-MDA erzielt wurde, die systemischen Steroide abgesetzt werden konnten und ggf. ein Ausschleichen der Therapie möglich ist. In Kohortenstudien wurde allerdings eine Remission bisher nur von einer Minderheit der Kinder erreicht, gab Horm neff zu bedenken. (wk) Quelle: Symposium „JIA: Vom Individuum zur individualisierten Therapie“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

Rheumatoide Arthritis

Auf interstitielle Lungenerkrankung achten Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) wird oft mit einer Kollagenose assoziiert. Sie stellt aber gerade auch bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) eine frühe und häufige Organmanifestation dar, nach der aktiv in regelmäßigen pneumologischen Untersuchungen gesucht werden sollte. Denn sie geht mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher und kann durch Begleiterkrankungen wie eine Anämie, COPD, KHK, Fatigue oder durch einen reduzierten Trainingszustand verschleiert werden.

Die ILD kann einerseits Folge des chronisch-entzündlichen Prozess per se sein, durch den strukturelle Veränderungen wie eine Fibrosierung induziert werden; sie kann aber auch durch opportunistische Infektionen oder die Pharmakotherapie ausgelöst werden.

interstitiellen Pneumonie (UIP), organisierenden Pneumonie (OP) und der lymphoiden interstitiellen Pneumonie (LIP). Zusätzlich sollte auf klinisch relevante Zeichen wie Rheumaknoten, Hämorrhagie oder eine respiratorische Bronchitis (RB-ILD) geachtet werden.

Differenzialdiagnose mittels HR-CT

Bei einer RA sei das prognostisch ungünstigste Fibrosierungsmuster einer UIP häufig, bei dem in der sagittalen Rekonstruktion Retikulationen und Traktionsbronchiektasen vor allem im basalen Bereich zu finden seien, so Rehbock. Zudem könnten, anders als bei NSIP, Honigwabenzysten mit oder ohne Traktionsbronchiektasen auftreten. Das NSIP-Muster sei vielgestaltig und durch Retikulationen charakterisiert, die den Subpleuralraum weitgehend aussparen. Die retikuläre Milchglastrübung werde heute als feine Fibrosierung angesehen und nicht mehr als Alveolitis. Da die verschiedenen Fibrosierungsmuster nicht zuverlässig einzelnen entzündlich-rheumatischen Krankheitsentitäten zugeordnet werden können, sollte der Bildgebungsbefund immer interdisziplinär unter Einbeziehung des Rheumatologen interpretiert werden, waren sich die Experten einig. (wk) m

Zur Durchführung einer gezielten Diagnostik riet Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin, immer dann, wenn Alarmsignale wie Belastungsdyspnoe, Husten (produktiv oder trocken) oder trockenes Knistern über der basalen Lunge für mehr als einen Monat bestehen. Das trockene Knistern über der basalen Lunge weise auf eine frühe Beteiligung der Lungenperipherie hin und sei ein frühes klinisches Zeichen einer UIP (usual interstitial pneumonia). Für die Differenzialdiagnose sollte zusätzlich zur Röntgenthorax-Übersichtsaufnahme auch eine Bildgebung mittels nativem hochauflösendem CT (HR-CT) erfolgen, berichtete die Radiologin Dr. Beate Rehbock, Berlin. Denn das HR-CT erlaubt zum einen eine Unterscheidung zwischen diffusen alveolären Schäden (DAD) und ILD, zum anderen der unterschiedlichen Fibrosierungsmuster einer ILD, wie der nicht-spezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP), gewöhnlichen

Quelle: Symposium „Pfeifen aus dem letzten Loch – Die Rheumalunge“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

DGRh-Kongress 2016 – Frankfurt/M.

46 Kollagenosen

Neues zu Diagnostik, Outcome und Therapie Über aktuelle Aspekte zu Diagnostik, Verlauf und Therapie von Autoimmun-Myositiden, systemischer Sklerose (SSc), primärem Sjögren-Syndrom (pSS) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) informierten Experten im Rahmen eines WIN-Symposiums auf dem DGRh-Kongress 2016 in Frankfurt/M.

Aktuelle Erkenntnisse zu Myositiden Den Anfang machte PD Dr. Hans Kiener, Wien (Österreich), der über Neuigkeiten aus dem Bereich der Autoimmun-Myositiden berichtete. Eine zunehmende Bedeutung für die korrekte Klassifizierung und Diagnose haben in jüngster Zeit Myositis-spezifische bzw. -assoziierte Autoantikörper erlangt – hier sind große Fortschritte gemacht worden, die künftig für die Entwicklung spezifischer Therapien für die verschiedenen Subtypen hilfreich sein könnten. Eine frühzeitige, aggressive Therapie (initial Prednisolon 1 mg/kg) ist gerade bei Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung (ILD) und dadurch erhöhter Mortalität unabdingbar. Generell sind bei Dermato- und Polymyositis (DM/PM) – dies zeigt eine Cochrane-Analyse – randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) Mangelware, am meisten Evidenz liegt für Prednison, auch in Kombination mit DMARDs wie Methotrexat (MTX), Azathioprin, Ciclosporin (CsA), sowie i.v.-Immunglobulinen (IVIG) vor. Zu begrüßen ist daher eine aktuelle RCT, die bei juveniler DM sowohl der Kombination aus Prednison mit MTX als auch CsA eine bessere Wirksamkeit als einer Prednison-Monotherapie attestierte. In puncto Biologika scheint trotz des Verfehlens des primären Endpunkts in der RIM-Studie Rituximab bei refraktärer PM/DM in Real-life-Kollektiven effektiv zu sein. Eine neue Option könnte nach einer Pilotstudie mit jedoch nur 5 therapierefraktären DM-Patienten eine wiederholte Immunadsorption sein, die zu einem sehr guten Ansprechen führte und daher in größeren, kontrollierten Studien weiter evaluiert werden sollte, schloss Kiener.

Systemische Sklerose im Fokus Bei SSc-Patienten kommt es entscheidend auf eine frühe Diagnostik und Therapie an, betonte Prof. Dr. Gabriele Riemekasten, Lübeck, unter Verweis auf aktuelle Daten aus dem EUSTAR-Register. Nach einem Follow-up von 27 Monaten waren bereits fast 10 % der 11.200 Teilnehmer verstorben, hauptsächlich auf-

grund pulmonaler (Lungenfibrose, PAH) oder kardialer Komplikationen (Herzbeteiligung, Atherosklerose). Hauptrisikofaktoren für Mortalität waren männliches Geschlecht, Beteiligung des oberen Gastrointestinal-Trakts, Proteinurie, eine LVEF <50 % und DLCO <60 %. Besonders riskant sind nach Riemekasten ventrikuläre Tachykardien, weshalb sie bei Risikopatienten für häufigere Holter-EKGs und Troponin T- sowie NT-proBNP-Tests plädierte. Überdies empfahl sie ein Screening auf eine SSc-assoziierte PAH mittels Echound Stressechokardiografie. In puncto Therapie wurde in der kontrollierten Scleroderma Lung Study (SLS) II-Studie zu SSc-Patienten mit ILD Mycophenolat Mofetil (MMF) über 24 Monate als eine gleichwertige Alternative zu oralem Cyclophosphamid (CYC) für 12 Monate ausgemacht. Unter beiden Therapien kam es zu einer signifikanten Verbesserung der % FVC nach zwei Jahren, wobei MMF gewisse Vorteile hinsichtlich der Verträglichkeit aufwies. Aus der Phase-II-Studie faSScinate lassen sich für den IL-6-Hemmer Tocilizumab moderate Effekte auf die Hautfibrose und erste vielversprechende Daten zur Lungenfibrose ablesen. In Bezug auf eine autologe Eigenfettspende zur Behandlung digitaler Ulzera (DU) bei SSc liegen inzwischen vermehrt Daten zur Verbesserung der Handfunktion, des Raynaud-Phänomens und Schmerzreduktion vor. Trotz Verfehlen des primären Endpunkts wurden auch für Sildenafil in der SEDUCE-Studie positive Resultate für die Heilung von DU erbracht. Zum Abschluss wies Riemekasten auf Ergebnisse des REVEAL-Registers hin, wonach bei SSc-assoziierter PAH das Überleben unter Warfarin im Vergleich zu nicht mit diesem behandelten Patienten nach drei Jahren mit 41,5 vs. 62,0 % signifikant geringer war. In einem solchen Kollektiv sollte daher auf Vitamin K-Antagonisten besser verzichtet werden.

Update zum primären Sjögren-Syndrom Im Anschluss berichtete Prof. Dr. Torsten Witte, Hannover, über neue Erkenntnisse zum Sjögren-Syndrom. Nach einer aktuellen Analyse beträgt die Inzidenz res-

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47 pektive Prävalenz des pSS 6,9 bzw. 61 pro 100.000. Während eine spanische Studie eine für pSS erhöhte Mortalität – etwa auf dem Niveau wie bei SLE – nachwies, lassen Daten einer großen Metaanalyse darauf schließen, dass diese gegenüber der Allgemeinbevölkerung mit einer Rate Ratio von 1,38 zumindest nicht signifikant gesteigert ist. Jedoch ist bei Männern, Kryoglobulinämie, C3- und C4-Erniedrigung sowie Vaskulitis mit einer höheren Sterblichkeit zu rechnen. Wie beim SLE ist Hydroxychloroquin (HCQ) auch beim pSS mit einer geringeren Mortalität assoziiert. Für die Klassifikation des pSS können die neueren ACR-Kriterien aus 2012 herangezogen werden, die neben dem Nachweis von SS-A (Ro) und/oder SS-B (La) oder den Nachweis von RF bzw. ANA (≥1:320) u. a. auch eine positive Speicheldrüsenbiopsie fordern. Künftig könnte bei Antikörper-negativen Patienten der invasiven Biopsie ein Ultraschall der großen Speicheldrüsen vorgeschaltet werden, da dessen Ergebnis gut den histologischen Befund prädiziert. Eine Speicheldrüsenbiopsie könnte somit prioritär auf Patienten mit positivem US-Befund beschränkt werden. Im Hinblick auf die verfügbaren Therapien ist für Trockenheit nur für Pilocarpin, Kortison- und CiclosporinAugentropfen in einer RCT die Wirksamkeit belegt, für orales Interferon (IFNα) noch eine leichte Besserung der Speichelproduktion. Positive Effekte wurden kürzlich auch in einer kontrollierten Studie mit Tacrolimus 0,03 %-Augentropfen gesehen. Zur Therapie des pSS wurden aktuell praxisnahe Empfehlungen einer US-Expertenkommission publiziert, die bei entzündlichen muskuloskelettalen Schmerzen initial zu HCQ, danach MTX oder MTX plus HCQ, und danach Glukokortikoiden (<15 mg/Tag) raten. Bei Fatigue wird der Patientenschulung inkl. körperlicher Bewegung die höchste Empfehlung gegeben, für HCQ wird die Evidenz als relativ schwach eingestuft. Rituximab kann in bestimmten Fällen bei Augen- oder Mundtrockenheit sowie extraglandulären Manifestationen wie z. B. Vaskulitis, schwerer Ohrspeicheldrüsenschwellung, entzündlicher Arthritis, Lungenfibrose oder bei Mononeuritis multiplex eingesetzt werden. Klar abgeraten wird von TNFα-Inhibitoren bei SiccaSymtomatik und den meisten anderen pSS-Manifestationen. Laut Witte wurde kürzlich in einer offenen Studie mit 30 pSS-Patienten mit Arthritis auch eine Effektivität von Ciclosporin (2 mg/kg) nachgewiesen. Mögliche Hoffnungsträger für die Zukunft sind nach seiner Einschätzung B-Zell-gerichtete Therapien wie beispielsweise Belimumab, aber auch Abatacept oder die neuen Anti-IFNα-Antikörper.

SLE: Eher moderate Fortschritte Für den SLE werden derzeit z. B. im DORIS-Projekt der EULAR Kriterien für eine Remission entwickelt. In der Zwischenzeit verwies Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden, auf eine aktuelle Publikation von Lupus-Experten aus dem asiatisch-pazifischen Raum, die praxisnah das bereits validierte Kriterium eines Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) vorschlagen (1. SLEDAI-2K ≤4 , keine Aktivität in wichtigen Organsystemen , 2. keine neuartig auftretende Lupus-Aktivität, 3. SELENA-SLEDAI PGA ≤1, 4. Prednisolon-Dosis ≤7,5 mg/Tag und 5. eine gut verträgliche Standarderhaltungstherapie mit Immunsuppressiva und Biologika). Erreichten Patienten in einer Studie zu über 50 % der Zeit einen LLDAS, war dies mit einer signifikanten Reduktion aller und vor allem schwerer Schübe assoziiert (Hazard ratio, HR 0,63 bzw. 0,16; je p<0,0001). Zu den Standardtherapien zählt eindeutig HCQ, das inzwischen zwar immer öfter verordnet, aber neuen Daten zufolge von ca. 20 % der Patienten nicht oder nur teilweise eingenommen wird. Aus einer prospektiven Studie geht hervor, dass bei SLE-Patienten auch ASS mit an Bord sein sollte: Nach 15 Jahren war ein deutlicher Rückgang kardiovaskulärer Ereignisse evident. Glukokortikoide sollten jenseits des aktiven Schubs möglichst sukzessive auf eine Dosis <5 mg/ Tag reduziert werden, was (z. T. sogar bei komplettem Absetzen) bei vielen Patienten auch längerfristig möglich ist. Zu neuen Schüben kam es in einer Studie mit einem Follow-up von 12 Jahren bei weniger als 20 % der Teilnehmer, betonte Aringer. Während Tabalumab und Epratuzumab in Phase-III gescheitert sind, bestätigte Belimumab in einer weiteren Phase-III-Studie zu einer neuen s.c.-Applikation seinen Stellenwert und auch das off-label häufig eingesetzte Rituximab ist weiter im Rennen. So scheint dieses gemäß einer neuen Analyse bei kompletter B-Zell-Depletion deutlich effektiver zu sein; einziger Prädiktor für eine inkomplette B-Zell-Depletion ist offenbar ein niedriges C4. Die größten Hoffnungen auf eine neue effektive Therapie knüpfen sich an den Anti-TypI-IFNaRezeptor-Antikörper Anifrolumab, der in Phase-II mit einem SRI-Ansprechen von über 60 % aufwartete und über verschiedene SLE-Manifestationen hinweg eine gute Wirksamkeit zeigte. Bei refraktärem SLE scheint wiederum rekombinantes IL-2 in niedriger Dosierung vielversprechend zu sein, so abschließend Aringer. m

Quelle: Symposium „WIN: Was gibt es Neues bei Kollagenosen“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

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48 Vaskulitiden

Update zu Diagnostik, Verlauf und neuen Therapien Bei der Riesenzell-Arteriitis (RZA) und anderen Großgefäßvaskulitiden (LVV) ist viel in Bewegung: von der Klassifikation über die Diagnostik bis hin zur Therapie, in der Biologika künftig eine größere Rolle spielen könnten. Etwas kleiner sind die Schritte bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), für die vor Kurzem ein Update der EULAR-Empfehlungen unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage erfolgte. Wesentliche Neuerungen wurden in Frankfurt/M. auf einem WIN-Symposium dargelegt.

Bei den Großgefäßvaskulitiden, also der RZA, früher als Arteriitis temporalis bezeichnet, der RZA mit Befall der großen Gefäße (mit fließenden Übergängen zur Polymyalgia rheumatica, PMR), der isolierten Aortitis sowie der Takayasu-Arteriitis (TA), besteht das Problem, dass die aus den 1990er-Jahren stammenden Klassifikationskriterien völlig veraltet sind und bisher keine Diagnosekriterien existieren, erläuterte Prof. Dr. Wolfgang Schmidt, Berlin. Seit geraumer Zeit bemühen sich daher auf Initiative von ACR und EULAR Vaskulitis-Experten in der „Diagnostic and Classification Criteria in Vasculitis Study“ (DCVAS) sowohl ein Update der Klassifikations- als auch erstmals Diagnosekriterien für LVV zu entwickeln. Den aktuellen Diskussionsstand hierzu als auch zu möglichen Therapiealgorithmen geben eine Reihe neuerer Reviews zur RZA und auch PMR wider.

Riesenzell-Arteriitis: Was gibt es Neues? Generell kommt der diagnostischen Bildgebung mit Ultraschall (US) sowie zur Beurteilung einer aortalen Beteiligung und Verlaufskontrolle dem FDG-PET, MRT und CT in den letzten Jahren eine immer größere Bedeutung zu, führte Schmidt weiter aus. Besonders gilt dies für die Diagnostik mittels US, mit der die Notwen-

Patienten ohne Rezidiv (%)

1,0 85 % 0,8 40 % 0,6 0,4 0,2 0,0

20 %

Tocilizumab Placebo 0

100

200 150 Zeit (Tage)

250

300

350

Abb. 1: Hohe Remissionsrate unter Tocilizumab vs. Steroid-Monotherapie bei RZA-Patienten (Lancet 2016; 387(10031): 1921-1927)

digkeit von Temporalarterienbiospien reduziert werden kann. In der zu dieser Fragstellung durchgeführten britischen TABUL-Studie mit 339 RZA-Patienten zeigte sich, dass der US der Biopsie in puncto Sensitivität (54 vs. 39 %) zwar klar überlegen ist, nicht jedoch bei der Spezifität (81 vs. 100 %). Die beste Strategie bei V. a. RZA besteht offenbar in der Kombination aus klinischer und US-Diagnose, gefolgt von einer Biopsie bei negativem US-Befund. Bereits jetzt hat die Einführung sog. Fast Track Clinics mit einer Terminvergabe binnen 24 h und dann rascher klinischer Anamnese und US bei V. a. RZA zu einem deutlichen Rückgang permanenter Erblindungen geführt, in einer Studie von 37 auf 9 %, in einer anderen Studie von 19 auf 2 %, die Erfahrungen Schmidts in Berlin-Buch gut widerspiegelnd. Dazu beigetragen hat auch der konsequente und sehr frühe Einsatz von initial hochdosiertem oralen Prednisolon (bei Sehstörung 250-1.000 mg/Tag i.v.). Auf der anderen Seite wird natürlich versucht, durch die zusätzliche Gabe von Methotrexat (MTX) und neuerdings Biologika bei de-novo-Patienten oder auch im Rezidiv die oft auch über längere Zeit hohen Steroiddosen zu reduzieren. Mit MTX lässt sich etwa 20-25 % der Prednisolondosis einsparen, weshalb es im Fall einer schwierigen Dosisreduktion durchaus eine Option ist. Gute Ergebnisse wurden zuletzt in einem Kollektiv von 41 Patienten mit neuer oder rezidivierender RZA auch mit Abatacept (10 mg/kg i.v.; Woche 0, 2, 4, 8) plus Steroid in der AGATA-Studie erzielt. Im Fall einer nach 12 Wochen erreichten Remission erfolgte eine Randomisierung auf Abatacept oder das Steroid mit Absetzen des letzteren bis Woche 28. Mit 9,9 vs. 3,9 Monaten wurde mit Abatacept eine signifikante Verlängerung der rezidivfreien Zeit erreicht, so Schmidt. Ein noch heißerer Kandidat, der mit hoher Sicherheit eine Zulassung für diese Indikation erhalten dürfte, ist der IL-6-Rezeptor-Inhibitor Tocilizumab, der (8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen) in Kombination mit einem Steroid in einer Schweizerischen Phase-II-Studie in der Remis-

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AAV: EULAR-Leitlinie und neue Studien Über die neuen EULAR/ERA-EDTA-Empfehlungen zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden berichtete im Anschluss Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Kirchheim/Teck. Klarer als zuvor wird empfohlen, AAV-Patienten in Zentren mit entsprechender Expertise oder zumindest in enger Abstimmung mit einem solchen zu behandeln. Zur Stützung der Diagnose oder bei V. a. ein Rezidiv wird eine Biopsie empfohlen, mit guter Evidenz insbesondere für renale Biopsien (US-gestützt) und bei ANCA-Negativität bzw. atypischer Klinik die offene Lungenbiospie. Für die Induktionstherapie bei Patienten mit schwerer Organbeteiligung werden in Kombination mit einem initial hochdosierten Steroid Cyclophosphamid (CYC; bevorzugt i.v.-Pulstherapie oder alternativ nach CYCLOPS-Protokoll) oder – auf Basis der Ergebnisse der RAVE- bzw. RITUXVAS-Studie – neu Rituximab (RTX) empfohlen, erläuterte Hellmich. Bei AAV-Patienten ohne schwere Organbeteiligung wird neben GK zu einer Therapie mit MTX oder (basierend auf der noch nicht publizierten MYCYC-Studie) mit etwas geringerer Evidenz Mycophenolat-Mofetil (MMF) geraten, das allerdings den Vorteil hat, auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar zu sein. Organ- bzw. lebensbedrohliche Rezidive sollen wie bei de-novo-Patienten mit CYC oder RTX plus GK-Induktionstherapie behandelt werden, bei leichteren Rezidiven, die aber laut Hellmich oft als Vorboten eines schwerwiegenden Rezidivs zu betrachten sind, soll die immunsuppressive Erhaltungstherapie „modifiziert oder intensiviert“ werden. Anders als bei GPA und MPA ist die Evidenz für die Induktionstherapie bei EGPA relativ schwach, hier ruhen künftige Hoffnungen auf dem Anti-IL5-Antikörper Mepolizumab. Sowohl bei de-novoAAV-Patienten als auch solchen im Rezidiv kann bei einem Serum-Kreatinin über 5,7 mg/dl infolge einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis oder bei schwerer diffuser alveolärer Hämorrhagie auch eine Plasmapherese (PLEX) erwogen werden.

Nach dem Erreichen einer Remission wird als Erhaltungstherapie eine Kombination aus einem niedrigdosierten Steroid und Azathioprin, RTX, MTX oder MMF empfohlen. Die größte Datenbasis gibt es für Azathioprin in einer Dosis von 2 mg/kg (in der WEGENT-Studie vergleichbar wirksam wie MTX, in IMPROVE besser als MMF). Neu hinzugekommen ist Rituximab (vor jedem Zyklus wird zur Bestimmung des Serum-Ig-Spiegels geraten), das sich (500 mg alle 6 Monate) in der französischen MAINRITSAN-Studie Azathoprin (ab Monat 12 bis 22 sukzessive Reduktion der Dosis auf null) nach einem Follow-up von 28 Monaten mit schweren Rezidive bei 5,4 vs. 25 % der Teilnehmer signifikant überlegen zeigte. Viele der Rezidive traten erst nach Dosisreduktion bzw. dem Absetzen von Azathioprin auf, was für eine längere Fortführung der remissionserhaltenden Therapie spricht. Dieser Ansicht schlossen sich auch die Leitlinienautoren an, die diese über mindestens 24 (statt zuvor 18) Monate empfehlen. Vorläufige Ergebnisse der REMAIN-Studie, in der es unter einer über 48 vs. nur 24 Monate fortgeführten Erhaltungstherapie mit Azathioprin (2 mg/kg bis Monat 12, 1,5 bzw. 1 mg/kg bis Monat 20 bzw. 24/48) signifikant seltener zu Rezidiven kam (Abb. 2), deuten laut Hellmich darauf hin, dass diese wohl noch länger fortgesetzt werden sollte, auch wenn in puncto Mortalität keine Unterschiede erkennbar waren. Gefordert wird zudem eine regelmäßige strukturierte Beurteilung der relevanten Organsysteme (z. B. anhand des BVAS) sowie therapieassoziierter Komplikationen und Komorbiditäten. Da ein alleiniger Anstieg des ANCA-Titers – die ANCA-Diagnostik sollte am besten mittels direktem ELISA erfolgen – nur ein schwacher Prädiktor für Rezidive ist, sollte dieser nur zusammen mit einem passenden klinischen Befund zu m einer Änderung der Therapie führen. Quelle: Symposium „WIN: Vaskulitiden“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

80 Patienten mit Rezidive(n) (%)

sionsinduktion- und erhaltung nach 12 und 52 Wochen gegenüber dem Steroid alleine eine signifikant höhere Remissionsrate (Abb. 1) erzielte. In der für den ACR-Kongress 2016 erwarteten Phase-III-Studie GiACTA mit 250 RZA-Patienten wurden laut einer Vorabmeldung der primäre (Erhalt einer steroidfreien Remission) und auch alle sekundären Endpunkte signifikant erreicht. Mit Sirukumab wird nach positiven Daten aus kleineren Studien in der Phase-III-Studie SIRRESTA derzeit überdies der Einsatz eines direkten IL-6-Inhibitors bei RZA geprüft.

60 50 40 30

20 10 0

24 Monate

48 Monate

Abb. 2: Geringeres Rezidivrisiko bei längerer Azathioprin-Erhaltungstherapie (48 vs. 24 Monate)

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50 Psoriasis-Arthritis

Leitlinien-Updates und aktuelle Studiendaten Für Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) steht Rheumatologen auch jenseits der etablierten TNFαInhibitoren eine immer größere Anzahl effektiver Medikamente zur Verfügung – der IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab, PDE-4-Inhibitor Apremilast und zuletzt der IL-17A-Inhibitor Secukinumab. Weitere Biologika und mit Tofacitinib der erste JAK-Inhibitor könnten ín den nächsten Jahren folgen. Praktische Aspekte der PsA-Therapie im Kontext der aktuellen EULAR- und GRAPPA-Leitlinien wurden auf einer HOT-Session im Rahmen des DGRhKongresses erörtert.

Sowohl bei der Psoriasis vulgaris als auch der PsA ist viel in Bewegung geraten, wie bereits der von Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen, vorgetragene Überblick zu neuen Erkenntnissen in puncto Genetik und Pathophysiologie verdeutlichte. Dass sich die in den vergangenen Jahren verstärkte Forschungstätigkeit auf diesem Feld auch immer stärker in potenziell neue Therapieoptionen niederschlägt, betonte im Anschluss Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M. Bei der sich vielfach ausgehend von einer Plaque-Psoriasis entwickelnden PsA kommt es aufgrund des oft destruierenden Verlaufs auf eine möglichst rasche Diagnosestellung und Behandlung an. Erste Daten z. B. aus der XCITING-Studie deuten darauf hin, dass die fluoreszenzoptische Bildgebung (FOI) mit dem Xiralite®-System diese bei geringem Auwand erleichtern könnte.

EULAR- und GRAPPA-Empfehlungen im Vergleich Was die Therapie anbelangt, sind im letzten Jahr vor dem Hintergrund der neu verfügbaren Medikamente sowohl die EULAR- als auch die GRAPPA-Empfehlungen aktualisiert worden. Trotz einer gewissen Annäherung bleibt es laut Behrens bei prinzipiell unterschiedlichen Herangehensweisen von EULAR und GRAPPA.

ACR20-Ansprechen (%)

100

Placebo (n=12) Top 3 Bimekizumab-Dosen (n=30)

80 60 40 20 i.v.-Applikation 0

0 1 2 3

10 Wochen

Abb.: ACR20-Ansprechen auf Bimekizumab in Phase-Ib-Studie

So versuchen die EULAR-Empfehlungen – das Vorgehen bei Rheumatoider Arthritis „kopierend“ – trotz der vielen PsA-Manifestationen die verschiedenen Optionen in einem Therapiealgorithmus hierarchisch zu gliedern (Phase I–IV), während die von Behrens favorisierten GRAPPA-Empfehlungen die Medikamente entsprechend der jeweils vorliegenden Evidenz den klinischen Manifestationen (periphere Arthritis, axiale Erkrankung, Daktylitis, Enthesitis, Haut- bzw. Nagelbefall etc.) zuordnen. Praktische Auswirkungen hat dies z. B. beim Methotrexat (MTX), dass trotz mäßiger Evidenz von der EULAR in Phase II (nach Versagen von NSAR/lokalen GK-Injektionen) durchweg als Standardmedikament betrachtet wird. In der TICOPA-Studie wurde mit MTX in adäquater Dosis (15-25 mg) in Woche 12 zwar ein ACR20-Ansprechen und eine MDA von 40,8 bzw. 22,4 % der Patienten erreicht, eine Enthesitis aber z. B. gar nicht gebessert. Während der Stellenwert von MTX bei PsA weiter kontrovers diskutiert wird, zeigen neuere Daten, dass dieses zumindest in Kombination mit einem TNFα-Blocker wohl weder hinsichtlich der Effektivität noch Adhärenz einen wesentlichen Vorteil bietet. In Phase III, also nach dem Versagen von csDMARDs (oder bei primär axialer Erkrankung bzw. schwerer Enthesitis die csDMARDs „überspringend“), empfiehlt die EULAR, primär einen TNFα-Blocker einzusetzen und erst bei Kontraindikation alternativ auf den IL-12/23-Hemmer Ustekinumab oder IL-17-Inhibitor Secukinumab zurückzugreifen. Erst nach AntiTNF-Versagen (Phase IV) lässt die EULAR eine „Wahlfreiheit“ zwischen dem Switch auf einem zweiten TNFα-Blocker oder eines der neuen Biologika. Sowohl in Phase III und IV danach eingeordnet wird Apremilast als tsDMARD, das speziell nach DMARD-Versagen für Patienten mit peripherer Arthritis empfohlen wird. Deutlich offener fällt hingegen die Einstufung der GRAPPA aus, wo z. B. Apremilast bei peripherer Arthritis fast gleichrangig mit csDMARDs als erster Therapieschritt empfohlen wird. In Abhängigkeit von

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51 der PsA-Manifestation werden hier TNFα-Inhibitoren (etwa bei Hautbefall) gegenüber Ustekinumab oder Secukinumab nicht zwingend präferiert.

Praktische Aspekte und neue Therapiekandidaten Bezüglich des frühen Therapieansprechens (ACR20) zeigen sich laut Behrens bei Biologika-naiven Patienten im indirekten Vergleich nur geringfügige Unterschiede zwischen den TNFa-Inhibitoren und Secukinumab, während Ustekinumab und Apremilast hier zunächst weniger effektiv erscheinen, jedoch im Langzeitverlauf bei Respondern hohe Ansprechraten über 60 % aufweisen. Beim PASI-Ansprechen und in puncto Daktylitis/Enthesitis sind Secukinumab und auch Ustekinumab zumindest auf Augenhöhe mit TNFα-Blockern, auch das in der Regel gut verträgliche Apremilast weist an dieser Stelle ein breites Wirkspektrum auf. Zu beachten bei der Therapiewahl sind auch Sicherheitsaspekte (i.e. Infektionsrisiken), wo Ustekinumab, aber auch Secukinumab gewisse Vorteile gegenüber Anti-TNF-Therapien aufzuweisen scheinen. Im Hinblick auf mögliche neue Therapien hat der IL-17A-Rezeptorblocker Brodalumab trotz

guter Wirksamkeit nebenwirkungsbedingt keine Zukunft, während Ixekizumab als nach Secukinumab zweiter IL-17A-Inhibitor wohl gute Chancen für eine Zulassung bei PsA haben dürfte. In einer Phase-IIIStudie zeigte Ixekizumab bei Biologika-naiven Patienten nach 24 Wochen neben der zu erwartenden hohen Effektivität auf die Hautbeteiligung (PASI75 bis zu 80 %) auch ein sehr gutes ACR20/50/70-Ansprechen (bis zu 62/46/34 %) – gegenüber Adalimumab als aktiver Kontrolle ein im Trend sogar ein besseres Ergebnis. Noch weiter ist der Weg für den IL-17A/FInhibitor Bimekizumab, der in einer Pilotstudie mit einem ACR20 von 80 % nach nur 12 Wochen auf dem EULAR 2016 für viel Aufsehen gesorgt hat (Abb.). Vor allem bei Psoriasis, aber vermehrt auch PsA, werden eine Reihe von IL-23p19-Hemmern getestet, die laut Behrens ebenfalls aussichtsreich erscheinen. Während z. B. im Fall von Risankizumab der Nachweis einer guten Wirksamkeit auf die Gelenke noch aussteht, ist ein PASI75-Ansprechen von über 90 % nach 12 Wochen fraglos spektakulär. m

Quelle: Symposium „HOT: PsA“, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Axiale Spondyloarthritis

Neue ASAS/EULAR-Leitlinie: was zählt für die Praxis? Auch und gerade bei der axialen Spondyloarthritis (axSpA) kommt es auf eine frühe Diagnosestellung an, zu der künftig zusätzlich Anti-CD74-Antikörper genutzt werden dürften. Für die Therapie steht neben NSAR und TNFα-Blockern inzwischen auch der IL-17A-Inhibitor Secukinumab zur Verfügung, der bereits Einzug in die aktuelle ASAS/EULAR-Leitlinie zur axialen SpA gehalten hat, deren wichtigsten Punkte jetzt auf dem DGRhKongress näher beleuchtet wurden.

Die Diagnostik der axSpA ist oft schwierig, da das Leitsymptom chronischer Rückenschmerz weit verbreitet ist und HLA-B27-Positivität und das MRT der SI-Gelenke zu unspezifisch sind, erläuterte Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Bielefeld. Nachdem bereits gezeigt wurde, dass CD74-Antikörper mit der axSpA vor allem im Frühstadium assoziiert sind, wurde jetzt in der auf dem DGRh als Poster präsentierten deutschen multizentrischen InterSpA-Studie die Sensitivität und Spezifität von Anti-CD74-Antikörpern mit der von HLA-B27 bei 124 axSpA-Patienten mit einer Symptomdauer ≤2 Jahren verglichen. Mit einer Likelihood Ratio (LR) von 21,8 für IgA-anti-CD74, 4,6 für IgGanti-CD74 und 9,4 für HLA-B27 bei ausschließlicher

Klassifikation über das MRT sowie 23,0, 4,5 bzw. 10,0 bei Berücksichtigung aller axSpA-Patienten nach den ASAS-Kriterien könnten IgA-Antikörper gegen CD74 im Verbund mit HLA-B27 und MRT die Frühdiagnostik der axialen SpA deutlich verbessern, so Rudwaleit.

Die wichtigsten Empfehlungen der aktualisierten Leitlinie Bei allen Patienten mit axialer SpA sollte gemäß den Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen und auch der neuen ASAS/EULAR-Leitlinie die Remission das Hauptziel der Therapie sein, führte Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Berlin, weiter aus. Unverändert stellen ge-



DGRh-Kongress 2016 – Frankfurt/M.

NSAR

Axiale

Periphere

Manifestation

Lokale Kortikosteroide

Operation

Sulfasalazin Analgetika

Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen

Patientenschulung, Bewegung, Physiotherapie, Rehabilitation,

Bei Versagen dieser First-line-Therapien können Biologika erwogen werden. Voraussetzung hierfür ist neu die von einem Rheumatologen gestellte Diagnose einer axialen SpA, der Nachweis einer aktuellen oder früheren Entzündung (erhöhtes CRP oder aktive Entzündung im MRT oder röntgenologische Sakroiliitis), eine Ineffektivität der First-line-Therapien, eine hohe Krankheitsaktivität (ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4) und die Befürwortung durch einen Rheumatologen. Präferiert werden („gegenwärtige Praxis“) TNFαInhibitoren, nach Versagen eines ersten TNFα-Blockers kann auf ein zweites Anti-TNF oder neu den IL-17AInhibitor Secukinumab (derzeit – wie Infliximab – nur bei AS zugelassen; Phase-III-Studie zur nicht-röntgenologischen axSpA läuft) umgestellt werden. Im direkten Biologika-Vergleich ist von einer nach 24 Wochen bei TNF-naiven AS-Patienten ähnlichen Effektivität im ASAS40-Ansprechen von Secukinumab (je nach Dosis ca. 45-55 %) und TNFα-Inhibitoren (39-48 %) auszugehen, führte Poddubnyy weiter aus.

Früher Therapiebeginn reduziert Progressionsrisiko Diverse Studien mit TNFα-Blockern zeigten laut Poddubnyy, dass eine kurze Symptomdauer zum Zeitpunkt des Therapiebeginns sowie objektive Entzündungszeichen (ein erhöhtes CRP und Entzündung im MRT) mit einem guten klinischen Ansprechen assoziiert sind. Auch gibt es Hinweise darauf, dass vor allem bei niedrigem Ausgangs-mSASSS und -ASDAS ein noch früher Beginn (innerhalb der ersten 5 Jahre der Erkrankung) der antientzündlichen Anti-TNF-Therapie die röntgenologische Progression bei axialer SpA verlangsamen kann. Erklärbar könnte dies dadurch sein, dass in frühen Krankheitsstadien, dem „window of opportunity“, noch mehr „akute“ als „reife“ entzündliche Läsionen vorliegen: Während akute Läsionen unter einer Anti-TNF-Therapie komplett ohne Induktion von Reparaturprozessen mit einer Knochenneubildung abheilen können, ist dies bei reifen Läsionen offenbar nicht mehr der Fall. Die 2-Jahres-Daten der Phase-III-Studie MEASURE-1 mit Secukinumab lieferten zuletzt einen ersten Beleg dafür, dass bei AS wohl auch die IL-17-Blockade mit einer verminderten röntgenologischen Progression assoziiert ist – im indirekten Vergleich zu diesem Zeitpunkt sogar stärker als Anti-TNF-Therapien. Aufgrund der schwierigen Vergleichbarkeit der Phase-III-Studien sind weitergehende Rückschlüsse jedoch nicht statthaft und bleiben zusätzliche Studien zu diesem Befund abzuwarten. m

Abschließend gab Poddubnyy einen Ausblick auf mögliche neue Therapieoptionen bei der axialen PsA. Nach positiven Daten einer Pilotstudie könnte der IL-12/23-Hemmer Ustekinumab ein vielversprechender Kandidat sein, ebenso mit Ixekizumab ein weiterer IL-17A-Inhibitor oder spezifisch gegen IL-23 gerichtete Antikörper, die sich in verschiedenen Stadien der klinischen Entwicklung bei axialer SpA und/oder Psoriasis-Arthritis (PsA) befinden. Gleiches gilt für den oralen JAK-Inhibitor Tofacitinib, der (offenbar erfolgreich) in Phase-III bei PsA geprüft wird, aber auch in einer aktuellen Phase-II-Studie zur AS mit einer guten klinischen Wirksamkeit aufwartete.

TNFa-Inhibitoren

IL-17-Inhibitor

Abb.: ASAS/EULAR-Leitlinie 2016 für die Therapie der axialen SpA

Quelle: Symposium „Entlang der Wirbelsäule: Spondyloarthritiden im Kindes- und Erwachsenenalter“, DGRhKongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

Ausblick

rade bei axialer SpA neben der oft vernachlässigten Physiotherapie NSAR den Eckpfeiler der Behandlung dar (Abb.). Auch mit NSAR – mindestens zwei sollten über ingesamt 4 Wochen gegeben werden – können bei ankylosierender Spondylitis (AS) bei frühem Einsatz und ausreichend hoher Dosierung bis zu ein Drittel der Patienten eine Remission erreichen, so Poddubnyy. Unklar ist aber noch, ob NSAR die röntgenologische Progression bei axialer SpA verlangsamen können. csDMARDs wie Sulfasalazin (SSZ) oder Methotrexat (MTX) werden bei axialer Beteiligung nicht empfohlen, jedoch können SSZ sowie lokale Steroide bei peripherer Manifestation versucht werden. Von einer langfristigen Gabe systemischer Steroide wird abgeraten, kurzfristig können diese aber im Schub bzw. als Bridging-Therapie eingesetzt werden.

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Industrie-Bericht

54 Rheumatoide Arthritis

JAK-1-Hemmer eröffnet neue Perspektiven Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) erreichen selbst unter Biologika nur etwa ein Drittel der behandelten Patienten eine vollständige Remission. In Zukunft könnten potenziell neu verfügbare Therapieformen, wie der orale JAK-1-Hemmer ABT-494, die Versorgung von RA-Patienten weiter verbessern.

Standen bisher die Zytokine selbst und ihre Interaktion mit ihren Rezeptoren im Fokus der Forschung, setzen neue Strategien unterhalb der Rezeptorebene an, erklärte Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin. Einen vielversprechenden Ansatzpunkt bieten dabei intrazelluläre Signalwege, die an der Regulation der Immunantwort beteiligt sind, wie z. B. der JAK/STATPathway. Durch Inhibition der Januskinasen (JAKs), die an der intrazellulären Transduktion proinflammatorischer Signale beteiligt sind, kann die Entzündungsantwort moduliert werden. Positive Ergebnisse liegen bereits für den oralen JAK1-Hemmer ABT-494 vor, der selektiv die Aktivierung von JAK-1 inhibiert. In der Phase-II-Studie BALANCE-I bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA, die ein inadäquates Ansprechen auf mindestens eine AntiTNF-Therapie hatten, zeigte ABT-494 in Kombination mit Methotrexat (MTX) dosisabhängig eine Besserung

der RA-Symptomatik und ein gutes Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil. In der Phase-IIb-Studie BALANCE-II bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA und inadäquatem Ansprechen auf MTX, bewirkte ABT-494 in Kombination mit MTX nach 12 Wochen ein höheres ACR20/50/70-Ansprechen (bis zu 80, 50 und 28 %) als Placebo in Kombination mit MTX. Durch die sehr gezielte Hemmung von JAK-1 könnte womöglich das Verhältnis von Nutzen und Risiko für die Patienten optimiert werden, so Burmester. Aktuell befindet sich ABT-494 in Phase-III-Prüfungen bei über 4.000 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA, um die Sicherheit und Wirksamkeit des JAK-1-Hemmers in einem umfassenden Studienprogramm zu bem stätigen. Quelle: Symposium AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

Biosimilars in der Rheumatologie

Neue Chancen für die Patientenversorgung Gleich zwei neue Anti-TNF-Biosimilars hat das Unternehmen Biogen in diesem Jahr auf den Markt gebracht, die innerhalb enger Toleranzgrenzen gegenüber den Referenzprodukten in Qualität, Sicherheit, Wirksamkeit und Immunogenität hinreichend ähnlich, jedoch zugleich kostengünstiger sind.

Prof. Dr. Josef Smolen, Wien, verdeutlichte, dass die pharmakokinetische Äquivalenz und klinische Vergleichbarkeit sowohl für Benepali® gegenüber dem Etanercept- als auch für Flixabi® gegenüber dem Infliximab-Referenzprodukt in umfangreichen analytischen Daten, nicht-klinischen sowie Phase-I und -III-Studien bewiesen wurde. Jenseits der in Phase-III jeweils bei rheumatoider Arthritis gezeigten Biosimilarität erteilte die EMA die Zulassung der beiden AntiTNF-Biosimilars auch für weitere für das Referenzprodukt zugelassene Indikationen, in denen diese klinisch nicht getestet wurden. Diese Extrapolation erscheint aufgrund eines gemeinsamen, wissenschaftlich belegten Wirkmechanismus und anhand der umfangreichen Datenbasis durchaus adäquat, so Smolen. Laut Prof. Dr. Klaus Krüger, München, ist die Akzeptanz

von Biosimilars in relativ kurzer Zeit nach deren Einführung gestiegen. Aufgrund der nachgewiesenen vergleichbaren Wirksamkeit und Sicherheit können sie in der Rheumatologie für die Neueinstellung von Patienten, aber – vor allem wenn hierzu noch mehr Langzeitdaten vorliegen – auch zur Umstellung von den Referenz-Biologika eingesetzt werden. Eine automatische Substitution ist jedoch aus ärztlicher Sicht abzulehnen. In jedem Fall sollte der Einsatz von Biosimilars in Pharmakovigilanz-Programmen und auch mittels Dokumentation in Registern monitoriert werden, ergänzte Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Berlin. m Quelle: Symposium Biogen GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

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55 Rheumatoide Arthritis

Mit Abatacept frühzeitig intervenieren Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) gibt der Autoantikörperstatus (insbesondere Anti-CCP-Antikörper, d. h. ACPAs, und Rheumafaktor, RF) wichtige Hinweise auf den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf verschiedene Biologika. Wie zuvor bereits für die B-Zell-Therapie mit Rituximab belegt, wird anhand von Daten aus der AMPLE- und AVERT-Studie zunehmend klar, dass auch der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept gerade bei seropositiven RA-Patienten eine besonders gute Wirksamkeit entfaltet.

Bei entsprechender genetischer Prädisposition, wie z. B. dem Vorliegen des HLA-DR B1 Shared Epitope, und einem „Toleranzbruch“ auf Ebene der B-/T-Lymphozyten kommt es zur Bildung von Antikörpern gegen posttranslational modifizierte Proteine wie z. B. ACPAs. Deren Nachweis kann laut PD Dr. Jens Thiel, Freiburg, einer klinischen manifesten RA um Jahre vorausgehen. Vermutlich ist dann ein „second hit“ erforderlich, um die Entzündung und klinische RAManifestation auszulösen. ACPAs können dabei Effektormechanismen induzieren, die zu Inflammation und Knochendestruktion führen – nicht umsonst gelten diese als Marker für einen progressiven Verlauf der RA. Besonders gilt dies bei gleichzeitigem Vorliegen von ACPAs und RF. Gerade bei solchen seropositiven RA-Patienten wurde – nachdem dies für die Anti-B-Zell-Therapie mit Rituximab schon länger bekannt war – in Studien eine gute Wirksamkeit von Abatacept (Orencia®) als an der T-Zelle ansetzende Therapie nachgewiesen, erläuterte Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen. Eine kürzlich auf dem EULAR präsentierte Beobachtungsstudie

unterstreicht, dass nur mit Rituximab und Abatacept eine signifikante Reduktion der ACPA-Titer (i. e. Anti-CCP-2 IgM) gelingt, nicht hingegen unter Methotrexat (MTX), TNFα-Blockern oder Tocilizumab. Eine starke Abnahme der ACPA-Titer und Korrelation mit dem klinischen Ansprechen auf Abatacept war zuvor in der AMPLE-Studie gezeigt worden. In Kombination mit MTX wiesen Abatacept-Patienten mit den höchsten gegenüber den niedrigsten ACPA-Titern ein signifikant besseres klinisches Ansprechen auf, während sich im Fall des TNFα-Inhibitors Adalimumab hierfür nur ein schwacher positiver Trend zeigte. Aus der AVERT-Studie geht zudem hervor, dass unter Abatacept das Erreichen einer ACPA-Serokonversion die Chancen für eine klinische Remission deutlich erhöht. Gerade bei früher progressiver RA sollte nach Ansicht der Experten der ACPA- (und RF)-Status künftig stärker zur Auswahl des Biologikums genutzt werden. m

Quelle: Symposium Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

GO-NICE-Studie: Daten aus dem Praxisalltag Die nicht-interventionelle GO-NICE-Studie zu dem TNFa-Inhibitor Golimumab stellt eine im Praxisalltag deutliche Verbesserung patientenrelevanter Endpunkte (PROs) und der Lebensqualität unter Beweis.

Patienten mit mäßiger bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA; n=474), Psoriasis-Arthritis (PsA; n=501) oder ankylosierender Spondylitis (AS; n=483) wurden für bis zu 24 Monate einmal monatlich mit 50 mg s.c. Golimumab (Simponi®) behandelt, erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, München. Über die Behandlungsdauer führte Golimumab bei allen drei Patientengruppen zu einem guten Ansprechen im DAS28 (RA), PsARC (PsA) bzw. des BASDAI bei AS. Die Lebensqualität im EQ5D-3L verbesserte sich in allen Bereichen über sechs Monate und hielt kontinuierlich über 24 Monate an.

Zudem kam es nach 24 Monaten zu einer signifikanten Besserung der Fatigue (p<0,0001 vs. Monat 0) im FACIT-F-Score. Das Ausmaß der Funktionseinschränkung im Alltag gemäß FFbH verringerte sich bei RA-, PsAund AS-Patienten um 7,4, 7,8 bzw. 9,5 % (p<0,003, p<0,0002 bzw. p<0,0001 vs. Monat 0). Die Therapieeffekte wirkten sich auch günstig auf die Erwerbstätigkeit und Arbeitsqualität der Patienten aus. m Quelle: Pressemitteilung MSD Sharp & Dohme GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

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Industrie-Bericht

56 Rheumatoide Arthritis

Tofacitinib langfristig effektiv und sicher Bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) gibt es offenkundig Bedarf für weitere Therapieoptionen. Auf dem EULAR 2016 in London vorgestellte Daten zeigen die gute und langfristige Wirksamkeit sowie Sicherheit des ersten oralen JAK-Inhibitors Tofacitinib. In den USA wurde Tofacitinib Ende 2012 als Monotherapie oder in Kombination mit einem csDMARD nach MTX-Versagen zur Behandlung der RA zugelassen. Mittlerweile ist der JAK-Inhibitor in über 45 Ländern verfügbar.

Die neuen Daten zur Wirksamkeit des ersten oralen JAK-Inhibitors Tofacitinib bewerte Prof. Dr. Klaus Krüger, München, als vielversprechend. Im Rahmen eines Literaturreviews mit 68 Publikationen und 11 Kongress-Abstracts zu insgesamt 45 randomisierten klinischen Studien ab Phase-II wurde die Effektivität und Sicherheit von Tofacitinib bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer RA, die auf mindestens ein csDMARD versagt hatten, untersucht. Die Wirksamkeit von 5 und 10 mg BID Tofacitinib als Monotherapie sowie in Kombination mit csDMARDs war gegenüber Biologika oder neuen tsDMARDs hinsichtlich des Ansprechens im ACR sowie DAS28 vergleichbar. Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Tofacitinib zeigen die gepoolten Daten von zwei multizentrischen, offenen Erweiterungsstudien mit 5 oder 10 mg BID Tofacitinib über 60 Monate mit einem Followup von 96 Monaten. Von 4.867 Patienten (14.926 Patientenjahre) hatten 64 % Tofacitinib mit einem csDMARD und 36 % eine Monotherapie mit 5 mg oder 10 mg BID Tofacitinib begonnen. Die Patienten, die bis zum Monat 96 in der Studie verblieben, waren zu 89 % auf einer Tofacitinib-Monotherapie, wobei die ursprüngliche Tofacitinib-Dosis zumeist beibehal-

ten wurde. Der JAK-Inhibitor zeigte eine anhaltende Wirksamkeit über bis zu 60 und ein konsistentes Sicherheitsprofil über bis zu 96 Monate. Für die gute Langzeitsicherheit von Tofacitinib, wiederum ohne Unterschied zwischen der Mono- und Kombinationstherapie, spricht ein hohes medianes Drug-Survival von 5,0 bis 5,4 Jahren und eine 2-Jahres-Survivalrate von 75 % oder mehr, ergänzte Prof. Dr. Jürgen Wollenhaupt, Hamburg. Auch im direkten Vergleich mit Biologika schneidet Tofacitinib gut ab, so Krüger weiter. In eine Post-hocAnalyse der Phase-III-Studie ORAL Standard zu Patienten mit MTX-Versagen waren nach 3-12 Monaten die ACR20/50/70-Raten für Tofacitinib 5 mg BID numerisch höher als für Adalimumab. Nach 6 Monaten hatten 19,7 % der Patienten im Tofacitinib-Arm eine ACR70-Response erreicht, aber nur 9,1 % unter Adalimumab. Die Raten stiegen bis zum Beobachtungsende weiter an, sodass 24,9 % der Patienten unter Tofacitinib und 16,8 % der Patienten unter Adalimumab m ein ACR70-Ansprechen erreichen konnten. Quelle: Pressemeeting Pfizer Pharma GmbH, DGRhKongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Psoriasis-Arthritis

IL-12/23-Antikörper wirkt schnell und nachhaltig Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine heterogene und komplexe entzündliche Erkrankung mit einem breiten Spektrum an muskuloskelettalen Erscheinungsformen (periphere Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, axiale Erkrankung) und extraartikulären Manifestationen unter Beteiligung der Haut, Nägel und anderer Organe. Bei bis zu 80 % der Patienten treten die Gelenksymptome nach und bei 10 % gleichzeitig mit einer Psoriasis der Haut auf. Nur in 10 % der Fälle geht die PsA der Hauterkrankung voraus.

Der ohnehin hohe Leidensdruck durch die PlaquePsoriasis steigt mit dem Einsetzen von Gelenkschmerzen, -schwellungen und funktionellen Einschränkungen nochmals deutlich an. „Psoriasis-Arthritis ist ein Turbo-Boost für vermehrtes Leiden der Patienten“, so Prof. Dr. Georg Schett, Erlangen. Die Interleukine (IL)-

12 und IL-23 spielen eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der Psoriasis und der PsA. Sie stehen am Beginn der Signalkette, die letztendlich zu Entzündung, Hautproliferation und Gelenkveränderungen führt, erläuterte Schett. Umso wichtiger ist es, mit dem humanen, monoklonalen Antikörper Ustekinumab

Industrie-Bericht

DGRh-Kongress 2016 – Frankfurt/M.

57 (Stelara®) eine Therapieoption an der Hand zu haben, die – alleine oder in Kombination mit Methotrexat – für die Therapie der aktiver PsA nach unzureichendem Ansprechen auf eine vorherige DMARD-Therapie zugelassen ist. Über die Hemmung von IL-12 und IL-23 greift Ustekinumab auf einer frühen Stufe in die Entzündungskaskade ein und reguliert so die Neuentstehung von Th1- und Th17-Zellen. Gelenkschäden zu vermeiden, ist das oberste Therapieziel im Management der PsA. Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, wies darauf hin, dass die GRAPPA in ihren aktualisierten Leitlinien dafür plädiere, Patienten mit aktiver PsA nach einem Fehlschlag mit konventionellen DMARDs ein Biologikum wie Ustekinumab, TNFα-Blocker oder einen PDE-4-Inhibitor zu geben.

Bei unzureichendem Ansprechen wird ein Switch auf einen TNFα-Blocker oder den IL-12/23-Hemmer empfohlen. Dass Ustekinumab bei aktiver PsA zu einer schnellen und langanhaltenden Verbesserung der Gelenksymptome mit ACR20-Ansprechraten von rund 60 % führt, ist durch die Daten der randomisierten, placebokontrollierten PSUMMIT-1- und 2-Studien umfassend belegt. Auch Patienten, die zuvor schon mehrere TNFα-Inhibitoren erhalten hatten, profitierten von der Umstellung auf den IL-12/23-Hemmer. Darüber hinaus weisen aktuelle Daten des prospektiven, internationalen PSOLAR-Registers auf eine gute Langzeitverträglichkeit von Ustekinumab hin. (aa) m Quelle: Symposium Janssen-Cilag GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Rheumatoide Arthritis

Schnelle Schmerzreduktion mit Tocilizumab Weniger Schmerzen – das ist für viele Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) das wichtigste Therapieziel. Die Schmerzreduktion sollte aus Patientensicht dabei schnell und nachhaltig erfolgen. Aufgrund der zentralen Rolle von IL-6 im entzündlichen Schmerzgeschehen kann dieses Ziel laut Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, mit dem IL-6-Rezeptor-Inhibitor Tocilizumab sehr effektiv erreicht werden.

Dass Schmerzen für RA-Patienten sehr relevant sind, zeigt sich in einer Befragung von 254 Betroffenen in Großbritannien: Für 42 % war das primäre Therapieziel die Verringerung ihrer Schmerzen. Die Verrichtung von Alltagstätigkeiten, Hemmung der Gelenkdestruktion (je 28,5 %) und Erhöhung der Mobilität (24,4 %) wurden als weniger wichtig eingestuft. Daten aus der Kerndokumentation des Deutschen RheumaForschungszentrums Berlin (DRFZ) aus dem Jahr 2013 zeigen zudem, dass 51 % der RA-Patienten trotz bestehender Therapie an mäßigen bis starken Schmerzen leiden. Eine effektive Behandlung muss daher Schmerzen deutlich reduzieren, um eine längere Begleitmedikation mit NSAR oder Glukokortikoiden sowie eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden. Wie Daten zu Tocilizumab (RoActemra®) belegen, kann mit der IL-6-Inhibition eine effektive Schmerzreduktion bei RA-Patienten erzielt werden. In der deutschen Phase-III-Studie MIRAI mit 519 RAPatienten nach csDMARD-Versagen verringerten sich Schmerzen bereits nach 16 Wochen TocilizumabTherapie um 56 %. Einträge im Patiententagebuch der Phase-IIIb-Studie TAMARA mit 286 RA-Patienten zeigen, dass Patienten nach nur einer Woche Tocilizumab deutlich weniger Schmerzen hatten. Dass die Schmerzreduktion unter Tocilizumab nachhaltig ist,

belegen die 2-Jahresdaten der Phase-III-Studie ACTRAY mit 556 Biologika-naiven RA-Patienten, die auf Methotrexat (MTX) nicht angesprochen hatten: Sowohl unter Tocilizumab alleine als auch in Kombination mit MTX verbesserten sich die Schmerzen (VAS) deutlich (-36,3 bzw. -38,1 mm vs. Ausgangswert). Im Vergleich zu anderen Biologika weist Tocilizumab als Monotherapie nach einer Metaanalyse über 17 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) die stärkste Schmerzreduktion auf. Unter der Tocilizumab-Monotherapie nahm der Ausgangswert auf der VAS um 34,3 mm ab im Vergleich zu 23,3 mm unter TNFaInhibitoren. Eine nicht-interventionelle Studie soll jetzt u. a. untersuchen, welche, wie viele und in welcher Kombination NSAR eingenommen werden, ob dies als Selbstmedikation oder per ärztlicher Verordnung erfolgt, und welchen Einfluss Tocilizumab auf den Gebrauch von NSAR hat. Die CONIFER-Studie soll an 30 Zentren mit etwa 150 RA-Patienten mit DMARD-Versagen durchgeführt werden; die Rekrutierung der Teilnehmer soll noch 2016 beginnen. m Quelle: Symposium Roche Pharma AG, Chugai Pharma Europe Ltd., DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

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58 Rheumatoide Arthritis

Baricitinib glänzt mit guter Datenbasis Der orale selektive JAK-1/2-Inhibitor Baricitinib wurde im Rahmen eines umfassenden Phase-III-Studienprogramms erfolgreich in einem breiten Spektrum von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) von der Methotrexat (MTX)-naiven frühen RA, über den Einsatz nach Wirkversagen von MTX oder anderen csDMARDs bis hin zu Biologika-erfahrenen Patienten geprüft. Neben einer guten Wirksamkeit konnte auch ein bis dato gutes Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil festgestellt werden.

Im Einklang mit der neuen EULAR-Leitlinie zur RA, in denen die neuen tsDMARDs nach ihrer Zulassung beinahe gleichrangig mit TNFα-Inhibitoren und anderen Biologika nach unzureichendem Ansprechen auf MTX empfohlen werden, dürfte hier auch künftig ein bevorzugtes Einsatzfeld von Baricitinib zu suchen sein. Nach Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Köln, war ein solches Patientenkollektiv in der RA-BEAM-Studie erfasst worden.

lich einer DAS28-Remission ≤2,6 bzw. -LDA ≤3,2 zumindest im Trend Vorteile versus Adalimumab. Ebenso wie für dieses konnte nach 52 Wochen eine effektive Hemmung der radiologischen Progression im mTSS nachgewiesen werden. Aktuell auf dem EULAR 2016 präsentierten Daten zufolge verbesserte Baricitinib 4 mg täglich im Vergleich zu Adalimumab und Placebo zu allen Zeitpunkten auch signifikant die körperliche Funktionsfähigkeit im HAQ-DI.

Bei den 1.305 eingeschlossenen Patienten mit moderater bis schwerer RA (initialer DAS28 ca. 6,0), die inadäquat auf MTX angesprochen hatten und noch nicht mit einem Biologikum behandelt wurden, führte (jeweils auf dem Boden einer stabilen MTX-Therapie) Baricitinib in einer Dosierung von 4 mg täglich rasch zu einem ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 12 von 70, 45 und 19 %, was nicht nur signifikant Placebo überlegen war, sondern auch den jeweiligen Raten in einer aktiven Vergleichsgruppe mit Adalimumab (61, 35 und 13 %; je p<0,001). Nach 52 Wochen, so Rubbert-Roth weiter, konnten diese Ansprechraten unter Baricitinib weiter auf 71, 56 und 37 % gesteigert werden. Erneut zeigten sich hier wie auch bezüg-

Bei guter Therapiesicherheit reduzierte Baricitinib in den Wochen 12 und 52 (p≤0,01 bzw. p≤0,001) jeweils signifikant die Gelenkschmerzen im Vergleich zu Adalimumab. Bereits nach 12 Wochen wurden überdies für weitere PROs (Patient-reported Outcomes) wie die Dauer und Schwere der Morgensteifigkeit oder Fatigue signifikante Vorteile von Baricitinib gegenüber Placebo und Adalimumab als aktiver Kontrolle verzeichnet, die den künftigen Stellenwert dieser oralen Therapieoption noch weiter unterstreichen, resümierte Rubbert-Roth. m Quelle: Symposium Lilly Deutschland GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Axiale Spondyloarthritis

Mit Secukinumab deutliche Fortschritte möglich Sowohl für Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) als auch einer ankylosierenden Spondylitis (AS) erweitert der IL-17A-Inhibitor Secukinumab das bislang stark limitierte Therapiespektrum. Neue Studien befassen sich jetzt mit der Enthesitis, einer axialen Beteiligung bei PsA und der nicht-röntgenologischen axialen SpA (nr-axSpA).

Bei der axialen SpA bestanden nach Dr. Xenofon Baraliakos, Herne, mit der alleinigen Verfügbarkeit von TNFα-Inhibitoren noch eklatante Defizite. So erreichen darunter nur ein Drittel der Patienten eine Remission, bei je einem weiteren Drittel ist ein „zufriedenstellender“ Effekt oder eine Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit zu konstatieren. Eine Verbesserung dieser Situation bedeutete die Einführung des auch in der neuen EULAR-Leitlinie zur axialen SpA empfohle-

nen Secukinumab (Cosentyx®). In den Phase-III-Studien MEASURE-1 und -2 kann sich dessen Effektivität im ASAS20/40-Ansprechen bei TNF-naiven Patienten kurz- und auch langfristig über zwei Jahre durchaus mit jenem von TNFα-Hemmern messen lassen und stellt somit eine gleichwertige Alternative zu diesen dar, so die Einschätzung von Baraliakos. Die 2-JahresDaten aus MEASURE-1 zeigten zudem ein nach zwei Jahren nur sehr geringes Fortschreiten röntgenolo-

Industrie-Bericht

DGRh-Kongress 2016 – Frankfurt/M.

59 gischer Wirbelsäulenveränderungen im mSASSS. Ob sich hieraus Vorteile gegenüber TNFα-Blockern ableiten lassen, ist aber derzeit noch fraglich.

Secukinumab bei PsA-Patienten (nach NSAR-Versagen) mit axialer Beteiligung über 52 Wochen untersucht werden.

Während zwischenzeitlich der Erfahrungsschatz mit Secukinumab im Praxisalltag stetig ansteigt, soll in der randomisierten, placebokontrollierten PRESERVEStudie mit 555 Patienten mit aktiver nr-axSpA (Entzündung im MRT/hohes CRP) eine Wirksamkeit auch in jenem Kollektiv nachgewiesen werden, für das der IL-17A-Inhibitor noch nicht zugelassen ist. Primärer Endpunkt ist laut Baraliakos das ASAS40-Ansprechen in Woche 16, sekundäre Endpunkte sind der ASAS40 und ein Rückgang der Entzündung im MRT in Woche 52. Auf Basis der positiven Phase-III-Ergebnisse aus FUTURE-1/-2 zur Psoriasis-Arthritis (PsA) soll vor dem Hintergrund der Erkenntnisse bei AS-Patienten in der MAXIMISE-Studie überdies auch die Effektivität von

Mit ACHILLES, so ergänzte Dr. Jürgen Rech, Erlangen, wurde darüber hinaus eine dritte Studie aufgelegt, in der Secukinumab versus Placebo bei 200 Patienten mit PsA, AS, nr-axSpA und aktiver Enthesitis geprüft wird. Auch hier lassen Daten aus FUTURE-1 und -2 zur Enthesitis als PsA-Manifestation auf eine gute Wirksamkeit von Secukinumab schließen. Endpunkte sind die Abheilung der Achillessehnen-Enthesitis sowie die Reduktion der Entzündung im MRT. Alle drei Studien sind entweder bereits angelaufen oder sollen noch im Herbst 2016 starten. m Quelle: Symposium Novartis Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Rheumatoide Arthritis

Sarilumab steht kurz vor der Zulassung Die Hemmung von Interleukin-6 (IL-6) ist kein neues Therapieprinzip. Mit Tocilizumab ist bereits ein IL-6-Rezeptor (IL-6R)-Antikörper zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zugelassen. Weil IL-6 aber an verschiedenen Stellen innerhalb des Hexamers aus je zwei Rezeptoren, IL-6-Molekülen und den das Signal übertragenden Glykoproteinen (GP130) an seinen Rezeptor binden kann, seien weitere gegen IL-6 gerichtete Antikörper durchaus klinisch interessant, berichtete Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Köln.

Mit Sarilumab steht einer von ihnen nun kurz vor der Zulassung. Der humane Anti-IL-6Rα-Antikörper hat sich in einem umfassenden Studienprogramm an RAPatienten als wirksam und sicher erwiesen. Im Rahmen der SARIL-RA-MOBILITY-Studie wurden 1.197 RA-Patienten, die nicht ausreichend auf Methotrexat (MTX) angesprochen hatten, über zunächst 52 Wochen zusätzlich zu MTX mit 150 oder 200 mg Sarilumab alle zwei Wochen oder Placebo behandelt. Ein ACR20-Ansprechen in Woche 24 erreichten 58,0 % der Patienten unter der niedrigeren Sarilumab-Dosis und 66,4 % unter der höheren gegenüber 33,4 % unter Placebo. Auch der DAS28-CRP war nach 24 Wochen unter Sarilumab signifikant stärker zurückgegangen als unter Placebo (p<0,0001), und zwar um -2,45 bzw. -2,82 vs. -1,17 unter Placebo. Nach 52 Wochen betrug die Reduktion -2,78 bzw. -2,95 vs. -1,36. Die Wirkung trat schnell ein, wie der Zeitverlauf zeigt: Bereits nach vier Wochen trennten sich die Kurven für Verum und Placebo. Der Anteil der Patienten, die eine Remission erzielten (DAS28-CRP <2,6), war mit 27,8 bzw. 34,1 vs. 10,1 % nach 24 Wochen und 31,0 bzw. 34,1 vs. 8,5 % unter Placebo nach 52 Wochen ebenfalls signifikant höher. Eine CDAI-Remis-

sion, in die der CRP-Wert nicht eingeht, war ebenfalls unter Sarilumab signifikant häufiger. Eine relevante Verbesserung der Funktion (HAQ-DI) gegenüber dem Ausgangswert fand sich bei Patienten der SarilumabGruppen gleichermaßen signifikant häufiger als unter Placebo, und zwar zu allen Messzeitpunkten (16, 24 und 52 Wochen). Auch beim Patienten-relevanten Endpunkt Fatigue fand sich ein signifikant besseres Ansprechen unter Sarilumab. Last but not least konnte die radiografische Progression (mTSS), bestimmt in Woche 52, dosisabhängig aufgehalten werden. Ähnlich überzeugend waren die Ergebnisse für Sarilumab bei RA-Patienten mit nicht-ausreichendem Ansprechen auf oder Unverträglichkeit von TNFαInhibitoren (SARIL-RA-TARGET). 60,9 % wiesen nach 24 Wochen ein ACR20-Anpsrechen auf, was für intensiv vorbehandelte Patienten, die in dieser Studie zudem überwiegend seropositiv waren, ein sehr gutes Ergebnis sei, so Rubbert-Roth. (wk) m Quelle: Symposium Sanofi Genzyme Deutschland, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

„bewegen“

v. l.: Renate Schmidt, Christa Stewens, Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Dr. Anouschka Horn, Dr. Edmund Edelmann, Prof. Dr. Heinz-Jürgen Lakomek

Wissen, fördern und bewegen! Angesichts des in Deutschland weiter bestehenden Defizits an rheumatologischen Fachärzten, stehen diese vor immer größeren Herausforderungen: Zunehmend ist ein interdisziplinäres Denken und Handeln in Diagnostik und Therapie gefragt. Die steigende Verfügbarkeit effektiver Medikamente lässt die Behandlung nicht nur der rheumatoiden Arthritis (RA) stetig individualisierter und komplexer werden, während es zugleich gilt, Patienten in therapeutische Entscheidungen besser einzubeziehen. Eine Hilfestellung für Rheumatologen in Praxis und Klinik zur Bewältigung dieser Aufgaben bieten eine Reihe von Initiativen und Angeboten der Unternehmen Chugai und Roche, die auf dem DGRh-Kongress 2016 an einem Infostand vorgestellt wurden.

Rheumatologie im politischen Dialog: RISA und ASV Über die „Zukunft der Rheumatologie in Deutschland“ diskutierten Renate Schmidt, Bundesfamilienministerin a. D., und Christa Stewens, Bayerische Staatsministerin a. D., die sich – beide frisch mit der Kussmaul-Medaille der DGRh ausgezeichnet – große Verdienste im Sinne einer stärkeren politischen Verankerung der Rheumatologie erworben haben. Dass die Probleme früh beginnen, verdeutlichte Prof. Dr. Gabriele Riemekasten, LüDie Bundes- und Landespolitik sowie die Selbstver- beck, unter Verweis auf die RISA-Studien der DGRh und waltung müssen die Ausihrer Kommission „Studentiund Weiterbildung zum Rheumatologen nachhaltig sche Ausbildung“: Aktuelle Ergebnisse der RISA-III-Studie verbessern und Weichen belegen eine eklatante Unterfür eine bessere Versorrepräsentanz des Fachgebietes gung stellen!“ Rheumatologie an deutschen Universitäten mit einer in RelaChrista Stewens tion zur hohen Prävalenz rheuBayerische Staatsministerin a. D.

matischer Erkrankungen und den großen in der Therapie zu verzeichnenden Fortschritten weitaus zu wenig Lehrstühlen. (1) Auch in Anbetracht des hohen Interesses der Studierenden an der Rheumatologie sei ein Umdenken erforderlich, zumal universitäre rheumatologische Abteilungen durchaus wirtschaftlich erfolgreich agieren können, erläuterte Riemekasten und verwies auf ihre eigenen positiven Erfahrungen. Einen wichtigen Beitrag zu einer besseren Versorgung von Rheumapatienten erwarten sich Schmidt und Stewens von der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV), die im Jahr 2017 an den Start geht. Gemeinsam betonten in einer Podiumsdiskussion Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling, für den BDRh, und Prof. Dr. Heinz-Jürgen Lakomek, Minden, für den VRA, dass die sektorenübergreifende ASV nicht nur der bisherigen Unterversorgung entgegenwirkt, sondern darüber hinaus auch die Chance bietet, Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Kliniken auf- und auszubauen. Für niedergelassene Rheumatologen ermöglicht die ASV überdies eine adäquate Vergütung der oft intensiven Betreuung ihrer Patienten außerhalb der Budgetdeckelung und perspektivisch eine damit noch größere Attraktivität der Fachgruppe der internistischen Rheumatologen.

„wissen“

v. l.: Prof. Dr. Matthias Schneider, Prof. Dr. Markus Gaubitz

Prof. Dr. Johannes Strunk

Prof. Dr. Harald Burkhardt

Systemische Aspekte der RA im Fokus Über die ersten Erfolge der SYRA-Initiative, deren Anliegen es ist, systemische Effekte der RA sowie deren Komorbiditäten zu erfassen und untersuchen, berichtete Prof. Dr. Harald Burkhardt, Frankfurt/M. Für ein umfassendes Management der Systemerkrankung RA ist nach seinen Worten das gesamte Behandlungsteam und nicht nur der Rheumatologe selbst gefordert. So kann durch die Fortbildung der Rheumatologischen Fachassistenz beim SYRA-Curriculum die Patientenversorgung weiter verbessert werden. Eine häufige, aber oftmals vernachlässigte Begleiterkrankung sind Depressionen. Nach den Ergebnissen des VADERA-Projektes im Rahmen von SYRA steht nun der BDI-II-Fragebogen als validiertes Tool zur Ermittlung psychiatrischer Komorbiditäten bei RA-Patienten zur Verfügung. Aktuelle Daten des SYRA-Projekts zum Zusammenhang rheumatischer Erkrankungen, deren Therapie mit Immunsuppressiva und dem Risiko für Malignome, wurden erst kürzlich publiziert und geben Rheumatologen wertvolle Hinweise für den Praxisalltag. (2)

Wissen vermitteln, den Nachwuchs fördern In der rheumatologischen Fachwelt haben die EULAR- und ACR-Kongresse eine hohe Bedeutung für Forschung, Weiterbildung, Austausch und Diskussion. Die Kongresshighlights finden Rheumatologen bereits einen Tag nach der jeweiligen Datenpräsentation auf dem Wissensportal www. rheumatology-today.de von Chugai. Laut Prof. Dr. Johannes Strunk, Köln, stellen dort deutsche Experten in Videos die wichtigsten Neuigkeiten und Daten zu den rheumatologischen Indikationen vor und bewerten deren Relevanz für die Praxis. Zudem können Nutzer des Portals die Präsenta-

„fördern“ tionen zu den Studien herunterladen und sich durch einen Newsletter über das „Thema des Monats“ informieren lassen. Ein weiteres Angebot auf Rheumatology Today richtet sich an junge Rheumatologen oder Internisten kurz vor der Facharztprüfung: Die Joint Academy bietet je 10 von ihnen die Möglichkeit zur Teilnahme am EULAR und damit eine gute Plattform für Fortbildung und Austausch im Rahmen des Kongresses, ergänzte Strunk.

Den Patienten mit ins Boot holen Die Bedeutung einer innovativen Patientenkommunikation erörterten Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster, und Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf. So will das Rheumazentrum Rhein-Ruhr mit Informations-Video-Clips RA-Patienten über den Umgang mit ihrer Erkrankung aufklären, eine „shared decision“ mit dem Arzt erleichtern und auf diese Weise die Adhärenz und Patientenzufriedenheit erhöhen. Das interaktive Patientenportal www.rheumahelden.de wiederum beleuchtet sämtliche Aspekte des Lebens mit RA, beinhaltet einen Blog sowie die Option zum Erfahrungsaustausch für Rheumapatienten, einen Newsletter, das Patientenprogramm RoAKTIV und zahlreiche weitere Informationsmaterialien. m Literatur 1 Riemekasten G et al., Z Rheumatol 2016; 75(5): 493-501 2 Tony HP, Z Rheumatol 2016; 75(1): 11-12

Report mit freundlicher Unterstützung der Chugai Pharma Europe Ltd. und Roche Pharma AG

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62 Symptomatische Hyperurikämie

Gleich zwei neue Leitlinien zur Gicht Obgleich die Prävalenz der Gicht neueren Erhebungen zufolge stetig ansteigt, wurde der häufigsten und zugleich am besten behandelbaren entzündlich-rheumatischen Erkrankung trotz der mit ihr assoziierten systemischen Effekte wie etwa dem erhöhten kardiovaskulären und renalen Risiko bislang auch seitens vieler Rheumatologen nicht der gebührende Stellenwert eingeräumt. Dies ändern soll die von der DGRh publizierte erste deutsche fachärztliche 2e-Leitlinie zur Gichtarthritis, die sich weitgehend mit dem aktuellen Update 2016 der EULAR-Empfehlungen deckt.

In der sich primär an Rheumatologen wendenden deutschen 2e-Leitlinie zur Gichtarthritis wird in Übereinstimmung mit den EULAR-Empfehlungen nach Dr. Anne-Kathrin Tausche, Dresden, klar auf das Erreichen eines definierten Therapieziels gepocht, bestehend in einer stabilen klinischen Remission mit der Freiheit von Gichtanfällen und Rückbildung von Tophi. Als Grundvoraussetzung hierfür wird eine dauerhafte medikamentöse Reduktion der Serum-Harnsäure auf ≤6 mg/dl erachtet, eine Therapie, die laut der EULAR im Regelfall lebenslang durchzuführen ist. In Fällen einer schweren tophösen Gicht wird in beiden Leitlinien überdies eine zumindest temporäre Senkung der Harnsäure auf ≤5 mg/dl zur rascheren Auflösung der Tophi empfohlen. Während die EULAR noch Allopurinol als First-lineTherapie vor Febuxostat (Adenuric®) ausweist, stuft die DGRh beide Xanthinoxidase-Hemmer gleichrangig als erste Wahl zur Harnsäuresenkung ein. Die zwei wichtigsten Beweggründe für die abweichende DGRh-Einschätzung sind die nur unbefriedigende Zielwerterreichung unter Allopurinol und die in Studien

signifikant höhere Effektivität von Febuxostat versus Allopurinol. Ein entscheidender Aspekt beider Leitlinien ist die Mahnung, dass gerade die symptomatische Hyperurikämie mit einer langfristig erhöhten kardiovaskulären und Gesamtmortalität einhergeht. Obgleich der Nachweis einer Senkung des kardiovaskulären Risikos durch Febuxostat aussteht, sind in Relation zu Allopurinol bereits vorteilhafte Wirkungen auf die Gefäßfunktion gezeigt worden. Potenziell kardioprotektive Effekte von Febuxostat im Vergleich zu Allopurinol werden aktuell bei hyperurikämischen Patienten ohne Gicht in der randomisierten kontrollierten FORWARD-Studie untersucht. Auch aus renaler Sicht bietet Febuxostat laut Prof. Dr. Jan T. Kielstein, Braunschweig, klare Vorteile, da es im Gegensatz zu Allopurinol auch bei eingeschränkter Nierenfunktion in voller Dosis gegeben werden kann und Hinweise auf eine Hemmung der Progression einer Niereninsuffizienz vorliegen, die derzeit in der FEATHER-Studie genauer evaluiert werden. m Quelle: Frühstückssymposium der Berlin-Chemie AG, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 2. September 2016

Adult Onset Still’s Disease (AOSD)

Canakinumab als erste spezifische Therapie zugelassen Beim Morbus Still des Erwachsenen, auch Adult Onset Still’s Disease (AOSD) genannt, handelt es um eine seltene autoinflammatorische Erkrankung mit zentraler Bedeutung des Zytokins IL-1β in der Pathogenese. Für Patienten, bei denen NSAR und systemische Kortikosteroide nicht ausreichend wirksam sind, hat jetzt die Europäische Kommission mit der Zulassungserweiterung für den vollständig humanen monoklonalen Anti-IL-1βAntikörper Canakinumab als erster zielgerichteter und nebenwirkungsarmer Therapie für AOSD eine Behandlungslücke geschlossen.

Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 16. und 35. Lebensjahr an AOSD, die in erster Linie von intermittierendem Fieber, Gelenkschmerzen und -entzündungen sowie flüchtigen lachsfarbenen Hautaus-

schlägen gekennzeichnet ist und auf Dauer auch mit z. T. lebensbedrohlichen Komplikationen wie MAS oder Amyloidose verknüpft sein kann, erläuterte PD Dr. Eugen Feist, Berlin. Die Standardtherapie bei der

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63 vielfach erst beim Auftreten schwerer Komplikationen diagnostizierten aktiven AOSD bestand bislang aus der oralen Gabe von Kortikosteroiden und NSAR sowie ggf. Methotrexat. Mit dem IL-1β-Inhibitor Canakinumab (Ilaris®) wurde nunmehr endlich eine wirksame Therapie für Morbus Still einschließlich AOSD und systemischer JIA bei Patienten ab zwei Jahren mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR und systemische Kortikosteroide zugelassen, betonte Feist. Für den Morbus Still bei Kindern und Jugendlichen, also die sJIA, ist Canakinumab bereits seit 2013 zugelassen. In zwei Phase-III-Studien sprachen Patienten mit aktiver sJIA und Fieber auf den Anti-IL-1β-Antikörper, der einmal monatlich in einer Dosierung von 4 mg/ kg Körpergewicht subkutan injiziert wird, rasch und anhaltend an. Die Krankheitsaktivität ging zurück, das Risiko erneuter Schübe sank deutlich. Wichtig ist auch, dass mit Canakinumab viele Patienten weniger

oder gar keine Steroide mehr benötigten, hob Feist hervor. Die aktuelle Zulassungserweiterung für AOSD trägt der Tatsache Rechnung, dass es sich bei sJIA und AOSD in Anbetracht der Gemeinsamkeiten im genetischen Profil, klinischen Erscheinungsbild, Krankheitsverlauf und Zytokinmuster sowie dem Ansprechen auf Steroide und IL-1- bzw. IL-6-Inhibitoren offenkundig um dieselbe Erkrankung in unterschiedlichen Lebensphasen handelt, wodurch die Phase-III-Daten zur sJIA von der EMA auf die AOSD übertragen werden konnten. Entsprechend hatten in den Phase-III-Studien zur sJIA auch über 16-jährige Patienten (also mit AOSD) in ähnlichem Maße von Canakinumab profitiert, versicherte Feist. Weitere Erkenntnisse zur Effektivität von Canakinumab bei AOSD wird eine laufende deutsche Phase-II-Studie mit AOSD-Patienten liefern. m Quelle: Pressemeeting Novartis Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Psoriasis-Arthritis

Breite Evidenz spricht für Apremilast Vergleicht man die Evidenz des oralen selektiven Phosphodiesterase-4 (PDE-4)-Inhibitors Apremilast mit der anderer oral anwendbarer DMARDs in der Indikation Psoriasis-Arthritis (PsA), so fällt der Nachweis der Wirksamkeit über alle Krankheitsmanifestationen hinweg auf. Nicht nur die periphere Arthritis, sondern auch die Enthesitis, Daktylitis, Psoriasis und axiale Gelenkentzündung gehen signifikant zurück.

Nur die Inhibition der radiografischen Progression ist nicht belegt. Als Grund hierfür gab Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M., die Tatsache an, dass es bei der PsA sowohl zu erosiven, als auch appositiven Knochenveränderungen komme, für deren Erfassung es bisher keinen validierten Score gäbe. Die Evidenz für alle anderen Domänen der PsA entstammt den PALACEZulassungsstudien. In der Phase-III-Studie PALACE-1 waren knapp 500 trotz DMARD-Vortherapie aktive PsA-Patienten eingeschlossen und unter Berücksichtigung ihrer Vortherapie in drei Arme randomisiert worden. Zusätzlich zu ihrer oralen csDMARD-Therapie erhielten sie entweder 2x 20 oder 2x 30 mg/Tag Apremilast (Otezla®) oder Placebo. Bereits nach 16 Wochen fand sich unter Apremilast 2x 30 mg/Tag signifikant häufiger ein ACR20-Ansprechen als unter Placebo (38,1 vs. 19,0 %; p=0,0001). Es nahm bis Woche 156 weiter zu: Zu diesem Zeitpunkt hatten 65,0 % der mit Apremilast behandelten PsA-Patienten ein ACR20-, 40,6 % ein ACR50- und 23,2 % ein ACR70-Ansprechen erreicht. Die für Apremilast ermittelte langfristige ACR20-Ansprechrate würde der unter anderen zielgerichteten PsA-Thera-

pien, wie dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab oder dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab entsprechen, betonte Behrens. Im Gegensatz zu diesen habe Apremilast als „small molecule“ jedoch den Vorteil, oral anwendbar zu sein. Gerade die PsA-typischen Krankheitsmanifestation Enthesitis und Daktylitis werden durch bisherige Therapien oftmals nicht ausreichend beeinflusst, führte Behrens weiter aus. Daher überzeugen die gepoolten 104-Wochen-Daten aus den Studien PALACE-1-3 umso mehr. Nach 52 Wochen hatte sich der mittlere MASES-Wert unter 2x 30 mg/Tag Apremilast gegenüber dem Ausgangswert fast halbiert (-43,5 %). Ein gutes Drittel der Patienten hatte keine Enthesitis mehr (37,7 % mit MASES-Wert 0). Nach 104 Wochen war fast die Hälfte Enthesitis-frei (48,7 %). Keine Anzeichen einer Daktylitis gab es nach 52 Wochen bei zwei Drittel der Patienten (67,5 %), nach 104 Wochen sogar bei gut drei Viertel (77,5 %). (wk) m

Quelle: Symposium Celgene GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

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64 Rheumatoide Arthritis

Bedarf an weiteren Therapieoptionen Die Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) ist erfolgreicher geworden, die Zahl der Therapieoptionen größer. Dennoch gibt es Optimierungsbedarf. Denn zögerliche Therapieintensivierung einerseits und Nichtadhärenz mit bisherigen Medikamenten andererseits führen dazu, dass das in Leitlinien gesteckte Ziel der Remission oft unerreicht bleibt. Neue zielgerichtete orale Medikamente könnten diese Lücke schließen.

„Mit den immer effektiveren, gegen eine RA eingesetzten Medikamenten stiegen die Erwartungen an den Erfolg der Therapie. Eine klinische Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität (LDA) ist heute Ziel der Behandlung“, betonte Prof. Dr. Jörn Kekow, Vogelsang-Gommern. Im Praxisalltag wird dies jedoch in vielen Fällen nicht erreicht. Das zeigen z. B. die 2-Jahres-Ergebnisse der deutschen FrüharthritisKohortenstudie CAPEA. (1) Ein Faktor sei die nicht rechtzeitige Therapieintensivierung bzw. -umstellung bei unzureichendem Ansprechen, erklärte Kekow. Denn die Quote der Patienten, die nach sechs Monaten und zwei Jahren in Remission (DAS28 <2,6) war, betrug jeweils 40 %. 21 bzw. 23 % hatten einen Zustand niedriger Krankheitsaktivität (DAS28 <3,2) erreicht. 37 % der 669 Patienten mit kompletten Zwei-Jahres-Daten wiesen hingegen weiterhin eine moderate bis hohe Krankheitsaktivität auf. Eine Therapieintensivierung nach drei bzw. sechs Monaten gemäß den EULAR-Empfehlungen und dem Treat-toTarget (T2T)-Konzept wurde demnach nicht konsequent umgesetzt.

Mangelnde Therapieintensivierung und -adhärenz

RA-Patienten mit Einstufung der Krankheitsaktivität gemäß der DAS28-Kriterien (%)

Als weiterer Grund für das Nicht-Erreichen der Therapieziele wurde in verschiedenen Kohorten die mangelnde Adhärenz mit der Medikation identifiziert – sei

3,7

100 18,7

14,6

20,4

17,2

13,7

9,4

80 60

43,9

48 49,1

14,8

21,3

2004

10,3

15,1

22,7

20,2

19,1

2005

2006

30,9

27,7

17,4

24,7

34,8

17,8

18,1

37,6

2009 2010

44,9

2011

51,2

Somit besteht also weiterhin Optimierungsbedarf in der Versorgung von RA-Patienten, nicht zuletzt im Hinblick auf für Patienten relevante Endpunkte. So ergab eine Auswertung des NOR-DMARD-Registers, dass sich am Fatigue-Score von RA-Patienten seit 2010 kaum etwas geändert hat. (4) Es bleibe also noch viel zu tun, um die Bedürfnisse der RA-Patienten zu erfüllen, resümierte Kekow – von der adäquaten Therapie zur rechten Zeit über neue, aus Patientensicht am liebsten oral anzuwendende Medikamente und nicht-medikamentöse Therapieangebote bis hin zu einer engmaschigen Kontrolle für alle Patienten, sodass letztlich eine bessere Teilhabe am gesellschaftlichen Leben möglich ist.*

Die Therapieziele von Patienten besser verstehen

23,9

17,7

2007 2008

Remission niedrige Krankheitsaktivität

2,7

5,4

18,7 16,3

36,6

48,6

39,5

7,6

es wegen Kontraindikation, Unverträglichkeit oder einer Aversion gegen Methotrexat (MTX), Angst vor Spritzen oder Nebenwirkungen. Wie Kekow berichtete, lag die Abbruchrate wegen MTX-Nebenwirkungen, meist gastrointestinaler Art, in einer britischen Kohorte bei 34 %. (2) Die mediane Therapieadhärenz hatte nur zehn Monate betragen, was angesichts des chronischen Charakters der Erkrankung kurz ist. Ähnlich im norwegischen NOR-DMARD–Register: Hier brachen 48,7 % der RA-Patienten die MTX-Therapie wegen Nebenwirkungen ab. 26,6 % der RA-Patienten erreichten im Jahr 2013 trotz eines Biologika-Anteils von 34 % weder einen Zustand niedriger Krankheitsaktivität, noch eine Remission (Abb.). (3, 4)

55,5

2012 2013

moderate Krankheitsaktivität hohe Krankheitsaktivität

Abb.: Die Behandlungsziele bei RA werden häufig nicht erreicht (mod. nach 4)

Arzt und Patient haben das gemeinsame Ziel einer optimalen Kontrolle der RA. Dies bedeute nach Dr. Rieke Alten, Berlin, jedoch nicht zwangsläufig, dass die Zwischenziele auf diesem Weg übereinstimmen. „Zur klinischen Bestimmung der Krankheitsaktivität und Funktionalität stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung wie DAS28, CDAI, mTSS, HAQ und FFbH. Patienten hingegen stellen die für sie unmittelbar fühlbaren Auswirkungen von Krankheit und Therapie in den Vordergrund“, betonte Alten. So ergab eine Befragung, dass 58 bzw. 57 % der Patienten einen Tag ohne Fatigue oder Schmerz als wichtiges

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65 Ziel betrachteten. Zusätzliche oft genannte Charakteristika eines „guten Tages“ waren unter anderem: fehlende Morgensteifigkeit, leichte Bewältigung von Alltags- und Berufsleben sowie die aktive Teilhabe am Familienleben. (5) Eine weitere Erhebung zeigte, dass viele Patienten (34 %) unerwünschte Wirkungen der gegenwärtigen Rheumatherapie als belastend empfanden und sich etwa ein Fünftel (18 %) eine Alternative zur subkutanen Injektion wünschte. (6)

Gemeinsame Entscheidungsfindung ein wichtiges Kriterium Die Patientensicht findet in Form von PROs (Patient Reported Outcomes) vermehrt Zugang in klinische Studien und den Praxisalltag. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) umfasst verschiedene PRO-Domänen, die es mit Hilfe weiterer Forschung zu unterscheiden gilt. (7) Fragebögen wie der RAPID-3 erfassen diese Subdomänen bereits. So werden Fragen des Alltags integriert, um die körperliche Funktionalität und den emotionalen Zustand des Patienten anhand einer Bewertungsskala zu erfassen, z. B. die Schlafqualität oder Teilhabe an sportlichen Aktivitäten. Überdies korrelierte der RAPID-3 signifikant mit dem DAS28 und CDAI (p<0,001) und ist damit ein aussagefähiger quantitativer Index für den klinischen Alltag. (8) Eine Studie zeigte, dass bei mehr als einem Drittel der Ärzte (36,6 %) die Einschätzung der Krankheitsaktivität nicht mit der ihrer Patienten übereinstimmte, was weitere Untersuchungen notwendig mache (9), berichtete Alten. Weiterhin sei die gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient (shared decision making) neben der zielgerichteten T2T-Therapie wichtiger Bestandteil von Therapieplanung und -anpassung und fest in Leitlinien zur Therapie der RA verankert. „Durch den chronischen Verlauf der RA ist der Arzt in der Regel Langzeitbegleiter seiner Patienten. Für ein optimales und langfristig erfolgreiches Therapiemanagement müssen Arzt und Patienten eng zusammenarbeiten“, führte Alten weiter aus. (10)

JAK-Inhibition als neues orales Therapieprinzip bei RA Therapieoptionen zur Behandlung der mittelschweren bis schweren RA, die ihre Wirkung direkt im Zellinneren entfalten, befinden sich in verschiedenen Phasen der klinischen Entwicklung. (11, 12) Zytokine und die von ihnen aktivierten Signalkaskaden nehmen eine wichtige regulatorische Rolle in vielen Prozessen des Körpers ein, z. B. bei der Regulation und Proliferation von Immunzellen und hämatopoetischen Zellen, und sind Teil der angeborenen als auch der erworbenen

Immunantwort. (11) Daher stellen diese Signalkaskaden bei entzündlichen Erkrankungen wie z. B. der RA ein attraktives therapeutisches Ziel dar. (12) Ein Beispiel hierfür stellt die JAK/STAT-Signalkaskade dar, die durch JAK-Inhibitoren moduliert werden kann. (11, 12) Die Familie der JAK-Kinasen umfasst JAK1, JAK2, JAK3 und TYK2. JAK-Moleküle liegen konstitutiv an ihre assoziierten, membranständigen Zytokin-Rezeptoren gebunden vor und werden aktiviert, sobald eine Zytokinbindung an den Rezeptor erfolgt. Nach JAK-vermittelter Rezeptor-Phosphorylierung und -Dimerisierung folgen Bindung, Phosphorylierung und Dimerisierung zweier STAT-Moleküle. Diese STAT-Dimere migrieren in den Zellkern, wo sie spezifisch die Transkription ihrer Zielgene aktivieren. (11) Im Vergleich zu Biologika sind Kinase-Inhibitoren kleine, niedrigmolekulare Substanzen, die oral gegeben werden und somit dem Patientenwunsch nach einer Alternative zur subkutanen Gabe entsprechen. (12)§ m Autoren: *Dr. Wiebke Kathmann, §Dr. Judith Bach Literatur: 1 Albrecht K et al., Z Rheumatol 2016; 75(1): 90-96 2 Nikiphorou E et al., Clin Rheumatol 2014; 33(5): 609-614 3 Olsen IC et al., Ann Rheum Dis 2016; 75 (Suppl 2): 649 4 Haugeberg G et al., Arthritis Res Ther 2015; 17: 219 5 Strand V et al., J Rheumatol 2015; 42(11): 20462054 6 Dikranian A et al., Arthritis Rheumatol 2015; 67(S10): Abstr. 2324 7 van Tuyl LHD, Boers M. Nat Rev Rheumatol 2015; 11(12): 705-712 8 Pincus T et al., J Rheumatol 2008; 35(11): 21362147 9 Khan NA et al., Arthritis Care Res 2012; 64(2): 206214 10 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2016; 75(1): 3-15 11 Kelly V, Genovese M. Rheumatology 2013; 52(7): 1155-1162 12 Meier FMP et al., Immunotherapy 2013; 5(9): 955974 Quellen: *Pressemeeting „Pfizer JAK Community: Rheumatoide Arthritis – Auf dem (Signal-)Weg zu neuen Therapieoptionen“ und §Lunchsymposium „Neue Wege in der Rheumatoiden Arthritis“ der Pfizer Pharma GmbH, DGRh-Kongress, Frankfurt/M., 1. September 2016

Report mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH

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67 Psoriasis-Arthritis

Bessere Frühdiagnostik erforderlich Eine Psoriasis-Arthritis (PsA) kann unbehandelt zu erheblichen Gelenkschäden führen. Eine raschere Diagnosestellung könnte eine innovative bildgebende Methode ermöglichen, die entzündliche Veränderungen an den Händen bereits in sehr frühen PsA-Stadien anzeigt.

Die Wahrscheinlichkeit für Patienten mit PlaquePsoriasis, eine PsA zu entwickeln, liegt mit 30 % relativ hoch. Trotzdem wird die Diagnose oft mit großer Zeitverzögerung gestellt, was für die Patienten fatale Folgen haben kann, stellte Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M., fest. Eine effektive PsA-Therapie, z. B. mit dem TNFa-Inhibitor Etanercept (Enbrel®) mit einer guten Wirksamkeit auf Haut und Gelenke, wird daher oft erst sehr spät eingeleitet. Große Hoffnungen setzt Behrens auf eine Frühdiagnostik mittels fluoreszenzoptischer Bildgebung (FOI) mit dem sehr einfach in nur ca. 6 Minuten durchführbaren Xiralite®-Verfahren. Drei von Pfizer unterstützte Studien befassen sich mit der neuen Methode. Aus XCITING liegen bislang Daten von 96 Psoriasis-Patienten mit Zeichen einer muskuloskelettalen Entzündung vor. Bei 45 % wurde klinisch und sonografisch eine PsA diagnostiziert, bei weiteren 29 % wurden mittels FOI Anhaltspunkte

einer erhöhten Vaskularisierung festgestellt. Bei 26 Patienten zeigte das FOI Anzeichen für eine erhöhte entzündliche Aktivität, während Klinik und Ultraschall negativ waren. Im MRT konnte dann bei 19 % eine muskuloskelettale Entzündung bestätigt werden. In der 24-monatigen Verlängerung XTEND wird nun untersucht, ob sich bei Patienten mit erhöhter Vaskularisierung im FOI eine klinisch aktive PsA entwickelt. In der prospektiven, multizentrischen XPLORE-Studie wird der Verlauf des FOI-Befundes bei 80 neu mit Etanercept behandelten PsA-Patienten erfasst: Eine erste Analyse mit 13 Patienten ergab, dass der Rückgang der Fluoreszenzintensität gut mit dem klinischen Ansprechen auf Etanercept (DAS ≤3,2) nach 12 Wochen korrelierte. m Quelle: Mittagsseminar Pfizer Pharma GmbH, FOBI 2016, München, 29. Juli 2016

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Steigende Bedeutung von Rituximab Der Remissionsinduktion mit Rituximab wird in den neuen Therapieempfehlungen für ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) ein hoher Stellenwert bei schwerer, aktiver Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) attestiert. Besondere Vorteile hat der Anti-CD20-Antikörper laut aktuellen Studien bei GPA- oder MPA-Patienten, die ein Rezidiv hatten oder solchen mit Proteinase 3 (PR3)-Antikörpern.

In der aktuellen EULAR/ERA-EDTA-Leitlinie wird Rituximab (RTX, MabThera®) aufgrund der hohen Evidenz aus RAVE und weiteren Studien für die Therapie neuer schwerer, organ- oder lebensbedrohender GPA oder MPA mit 1A bewertet. Auch für schwere, organ- oder lebensbedrohende Rezidive der GPA oder MPA wird RTX oder Cyclophosphamid (CYC) in Kombination mit hochdosierten Steroiden empfohlen, erläuterte Prof. Dr. Martin Fleck, Bad Abbach, im Rahmen des DGfNKongresses 2016. Auch gibt es neue Hinweise darauf, dass gerade PR3-positive Patienten stärker von RTX als CYC mit Azathioprin-Erhaltungstherapie profitieren, führte Fleck weiter aus. So waren 65 % dieser Patienten unter RTX nach sechs Monaten rezidivfrei vs. 48 % unter CYC/Azathioprin (p=0,04). Damit ist

der ANCA-Typus ein objektiver Prädiktor für das Therapieansprechen mit RTX. Mit zunehmender Krankheitsdauer steigt die Notwendigkeit, CYC einzusparen, ergänzte Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Kirchheim/ Teck. Eine klar definierte Grenze für eine tolerierte kumulative CYC-Dosis gebe es nicht, allerdings stiegen bestimmte Risiken wie z. B. für eine hämorrhagische Zystitis oder myelodysplastische Syndrome im Laufe der Zeit an. Primär sollte RTX vor CYC unter anderem bei jüngeren Patienten erwogen werden, bei denen ein Kinderwunsch besteht, da CYC die Fertilität beeinträchtigen kann, so Hellmich. m Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, 26. September 2016

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68 Systemischer Lupus erythematodes

5 Jahre Belimumab bei SLE: ein Update Im Juli 2011 läutete die Zulassung des zielgerichtet wirksamen BLyS-spezifischen Inhibitors Belimumab ein neues Zeitalter in der Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) ein. Das erste und noch immer einzige bei SLE zugelassene Biologikum führte inzwischen vielerorts zu einem Umdenken bei der Behandlung.

Wurden zuvor SLE-Schübe in erster Linie reaktiv behandelt, bietet Belimumab (Benlysta®) die Möglichkeit aktiv in Form einer langfristig stabilisierenden Erhaltungstherapie die Krankheitsaktivität zu senken und so eher präventiv zu agieren. Im Sinne des Treat-totarget (T2T)-Prinzips werden die Chancen für eine Remission bei möglichst niedriger Therapietoxizität erhöht, was langfristig zu einem unerwartet niedrigen Risiko für SLE-assoziierte Organschäden führt. Die Evidenz hierfür stammt aus drei erfolgreich durchlaufenen Phase-III-Studien, offenen Langzeitverlängerungen der BLISS-52/76-Studien und diversen offenen Kollektiven, die die Praxisrealität abbilden. In allen Phase-III-Studien wurde konsistent eine signifikante Reduktion der Krankheitsaktivität und Schubfrequenz nachgewiesen, von der gerade klinisch und serologisch aktive Patienten profitieren. So erreichten in einer gepoolten Analyse zu BLISS-52/-76 unter Belimumab i.v. 10 mg/kg plus Standardtherapie (SoC) gegenüber Placebo plus SoC 50,6 vs. 38,8 % der Patienten den primären Endpunkt eines SRI-4-Ansprechens nach 52 Wochen (p<0,001). Noch größer war der Vorteil in einer Subgruppe mit hoher klinischer bzw. serologischer Krankheitsaktivität (51,5 vs. 31,7 %; p<0,001). Zugleich wurden in diesem Kollektiv schwere SLE-Schübe um 39 % (p=0,004) und im

Trend der Steroidbedarf reduziert. Ähnliche Befunde lieferten aktuelle Daten der Phase-III-Studie BLISS-SC zu einer noch nicht zugelassen s.c.-Applikation von Belimumab (200 mg s.c., 1x wöchentlich). Aus den gepoolten Daten zweier offener Verlängerungen der BLISS-52/-76-Studien lässt sich ablesen, dass sich das Risiko für akkumulierende Organschäden zu vermindern scheint. Trotz einer bei Studienbeginn hohen Krankheitsaktivität und weitgehend unabhängig von einer initialen Organschädigung im SLICC Damage Index (SDI) wiesen mit Belimumab behandelte Patienten nach fünf Jahren nur einen äußerst geringen Anstieg im SDI-Score auf. Bei 85,1 % der Teilnehmer ohne und 87,6 % jener mit vorexistierendem Organschaden wurde sogar überhaupt kein Anstieg im SDI-Score verzeichnet. Genau hier zeigt sich die Stärke dieser zielgerichteten Therapie, die nicht den aktuellen Schub behandelt, sondern primär darauf abzielt, zukünftige Schübe zu verhindern. Dieser Paradigmenwechsel in der SLE-Therapie wird inzwischen von immer mehr „Lupologen“ mitgetragen: Bis März 2016 wurden alleine in Deutschland fast 2.000 SLEPatienten mit Belimumab behandelt. m Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 25. Juli 2016

Psoriasis-Arthritis

IL-23-Hemmung als neues Wirkprinzip? Bei Psoriasis vulgaris und Psoriasis-Arthritis (PsA) könnten nach IL-12/23- und IL-17-Hemmern in Zukunft auch selektive IL-23-p19-Inhibitoren das Therapiespektrum bereichern.

Große Hoffnungen ruhen auf dem monoklonalen Antikörper Guselkumab, der, spezifisch an der p19-Subunit ansetzend, ausschließlich IL-23 blockiert. In einer Phase-II-Studie mit 293 Psoriasis-Patienten wurde mit Guselkumab nach 16 Wochen ein PGA-Score von 0 oder 1 (keine/minimale Psoriasis) von bis zu 86 % der Teilnehmer erreicht, was laut Prof. Dr. Kristian Reich, Hamburg, eine gegenüber Placebo aber auch Adalimumab signifikante Überlegenheit anzeigte. Ob

der neuartige IL-23-Inhibitor auch bei PsA reüssieren kann, wird derzeit in einer placebokontrollierten Phase-II-Studie bei Patienten mit aktiver PsA untersucht, die Guselkumab s.c. 100 mg in Woche 0 und 4 und dann alle 8 Wochen bis Woche 44 erhalten. Primärer Endpunkt ist das ACR20-Ansprechen in Woche 24. m Quelle: Satellitensymposium Janssen-Cilag GmbH, FOBI 2016, München, 28. Juli 2016

Industrie-Bericht

69 Psoriasis-Arthritis

Ustekinumab überzeugt in täglicher Praxis Das als einziges Biologikum die Interleukine IL-12 und -23, beides wichtige Zytokine in der Pathogenese der Psoriasis-Arthritis (PsA), hemmende Ustekinumab hat seine aus den Phase-III-Studien PSUMMIT-1 und -2 (1, 2) bekannte hohe Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Patienten mit aktiver PsA auch unter Real-World-Bedingungen im PSOLAR-Register bestätigt. (3)

Patienten mit einer aktiven PsA bedürfen einer frühen und langfristigen Therapie zur Kontrolle der entzündlichen Gelenkveränderungen. Bereits in Woche 8 bewirkte Ustekinumab in der PSUMMIT-1-Studie eine signifikante Verbesserung des ACR20-Ansprechens versus Placebo. (1) Das Wirkmaximum wurde in Woche 28 erreicht und dieses Niveau konstant bis Woche 100 gehalten. Ein Follow-up bis Woche 100 ergab, dass auch langfristig eine anhaltende Besserung der Gelenksymptomatik gemäß den Kriterien des ACR20/50/70 erreicht wurde (56,7 bzw. 63,6 %, 38,8 bzw. 46,0 % und 24,7 bzw. 22,2 % für Ustekinumab 45 bzw. 90 mg). Zudem konnte eine Verbesserungen im HAQ-DI bis Woche 100 gezeigt werden. (5) In der PSUMMIT-2-Studie hatte die Mehrzahl der 180 Biologika-erfahrenen Patienten bereits mehr als einen TNFα-Blocker erhalten. Über 70 % hatten ihre Anti-TNF-Vortherapie dabei aufgrund unzureichender Wirksamkeit oder Intoleranz abgesetzt. Die 1-JahresDaten aus PSUMMIT-2 zeigten, dass Ustekinumab auch noch nach mehreren Anti-TNF-Therapien effektiv ist, obwohl die Wirksamkeit bei Biologika-naiven Patienten oder solchen mit nur einer TNFα-Vortherapie etwas stärker ausgeprägt zu sein schien. (2)

Update aus dem PSOLAR-Register Die langfristige Wirksamkeit und gute Verträglichkeit von Ustekinumab spiegelt sich auch unter Real-WorldBedingungen wider. In einer Subgruppenanalyse des PSOLAR-Registers wurde die Therapieverweildauer von mit Biologika vorbehandelten Psoriasis-Patienten

mit einer von einem Rheumatologen diagnostizierten PsA untersucht, die von einem TNFα-Blocker auf Ustekinumab oder einen zweiten TNFα-Blocker umgestellt wurden. (3) Als zweites Biologikum erhielten 63 der Teilnehmer Ustekinumab, 18 Infliximab, 84 Adalimumab und 27 Etanercept. Etwa 80 % der nach einem TNFα-Versagen auf Ustekinumab umgestellten Patienten verblieben über 4 Jahre auf der Therapie (Abb.). Überdies wurde für Ustekinumab auch in der Praxisrealität ein langfristig gutes Verträglichkeitsprofil bestätigt. So betrug unter Ustekinumab die kumulierte Inzidenzrate schwerer Infektionen in der Subgruppe von PsA-Patienten (n=1.719) nur 1,06 pro 100 Pam tientenjahre. (6) Literatur: 1 McInnes IB et al., Lancet 2013; 382(9894): 780-789 2 Ritchlin C et al., Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 990999 3 Menter A et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30(7): 1148-1158 4 Benson JM et al., Nat Biotechnol 2011; 29(7): 615-624 5 Kavanaugh A et al., Arthritis Care Res 2015; 67(12): 1739-1749 6 Ritchlin C et al., ACR-Kongress 2015; Poster P1692 Report mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH

Patienten mit fortgeführter Therapie (%)

Sowohl IL-12 als auch IL-23 stoßen die Bildung von Th1- und Th17-Zellen an, die wiederum für die anhaltende Ausschüttung von inflammatorischen Zytokinen wie TNFα, IL-17 und IL-22 verantwortlich sind. Genau an dieser Stelle setzt bei aktiver PsA der rein humane, monoklonale Antikörper Ustekinumab (Stelara®) an, der an die p40-Protein-Untereinheit bindet, die zugleich Bestandteil von IL-12 und -23 ist. Durch das frühzeitige Eingreifen von Ustekinumab über die IL-12/23Hemmung mit Regulierung der Neuentstehung der Th1- und Th17-Zellen wird die Ausschüttung nachgeschalteter Entzündungszytokine vermindert. (4)

100 80 60 40 20 0

Ustekinumab (n=63) Adalimumab (n=84) Infliximab (n=18) Etanercept (n=27) 1

2 3 Therapiedauer (Jahre)

Abb.: Hohe Therapieverweildauer unter Ustekinumab als zweites Biologikum. Die Gründe für einen Therapieabbruch waren unter allen Patienten ähnlich. (erstellt nach 3)

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70 Rheumatoide Arthritis

Bestmögliche Versorgung der Patienten steht an zentraler Stelle Interview mit Dr. med. Rieke H. E. Alten, Ärztin für Innere Medizin, Rheumatologie, Chefärztin der Inneren Medizin II, Schlosspark Klinik Berlin

In der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis (RA) spielen neben einer effektiven Therapie vor allem prognostische Faktoren zur Abschätzung des individuellen Krankheitsrisikos der Patienten eine zunehmend wichtige Rolle. Beim EULAR-Kongress 2016 hielten daher verstärkt Aspekte wie die Kommunikation und Interaktionen zwischen Arzt und Patient auf Basis einer partizipativen Entscheidungsfindung („shared decision-making“) Einzug in die aktuellen Empfehlungen. Über weitere Neuerungen vom EULAR, den Vorteilen einer LowDose-Kortikoidtherapie und dem Stellenwert des ersten Infliximab-Biosimilars (Remsima®), berichtet Dr. Rieke H. E. Alten, Berlin. Welches Fazit ziehen Sie aus den aktuellen EULAR-Empfehlungen im Bezug auf die Behandlung von RA-Patienten? Der Fokus liegt weiterhin auf der Basistherapie (DMARD) und dem Einsatz der Biologika bzw. Biosimilars. Das bedeutet: Nach der Diagnosestellung sollte die Therapie mit Methotrexat in Kombination mit einem Glukokortikoid begonnen werden. Wird die Krankheitsaktivität innerhalb der ersten 3 bis 6 Monate nicht ausreichend unterdrückt, ist das Therapieziel nicht erreicht („achieve the target“) und es folgt der nächste Therapieschritt. Wichtig sind die übergeordneten Prinzipien, die von der EULAR festgelegt werden. Dazu gehört die zentrale Forderung, dass die Wahl der Therapie immer auf die bestmögliche Versorgung des Patienten abzielen sollte. Wie wichtig ist die Interaktion bzw. Kommunikation zwischen Arzt und Patient? Eine entscheidende Neuerung der aktuellen EULAREmpfehlungen ist, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient („shared decision-making“) einen zentralen Punkt darstellt. Um eine möglichst gute Übereinstimmung zu erzielen und den Anforderungen der Patienten gerecht zu werden, arbeiten wir in der Praxis schon länger mit dem sogenannten „patient-reported outcome“ (PRO). Dadurch können wir auch Faktoren wie Lebensqualität, Patientenpräferenzen, Patientenzufriedenheit sowie

Dr. med. Rieke H. E. Alten wahrgenommene Krankheitssymptome im Behandlungskonzept berücksichtigen. Kortison ist ein fester Bestandteil der Basistherapie. Wann sollte mit einer Low-DoseGlukokortikoid-Therapie begonnen werden? Wenn die Basistherapie innerhalb von 8 bis 10 Wochen nicht ausreichend oder erst spät anschlägt, sollte in jedem Fall eine Kortisongabe erfolgen. Insbesondere bei Patienten, die unter Morgensteifigkeit leiden, hat sich die Low-Dose-Therapie mit Lodotra® gut bewährt. Der Vorteil bei diesem Präparat ist die besondere Galenik, durch die der Wirkstoff zum physiologisch optimalen Zeitpunkt in der Nacht freigesetzt wird. Die Tablette wird vor dem Schlafengehen eingenommen und unterdrückt durch die zeitgerechte antiinflammatorische Wirkung die nächtlich erhöhten proinflammatorischen Zytokine, insbesondere Interleukin-6 (IL-6). Dies führt zu einer effektiven Linderung der morgendlichen Symptomatik, ein häufig auftretendes RA-Symptom. Nach der Basistherapie erfolgt der Einsatz von Biologika. Welche Faktoren sprechen für einen frühen Einsatz von TNFα-Blockern? Die deutschen Leitlinien geben vor, dass bei Nicht-Erreichen des Therapiezieles innerhalb der ersten 3 bis 6 Monate zunächst ein zweites Basistherapeutikum eingesetzt werden sollte. Laut EULAR-Empfehlung sprechen aber auch Faktoren wie hohe Entzündungswerte, hohe Krankheitsaktivität und frühe Gelenkschäden für den frühen Einsatz eines TNFα-Blockers. Für mich

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71 gilt ein Patient dann als besonders gefährdet, sobald dieser im Röntgenbild erste Zeichen einer Erosion aufweist. In solchen Fällen würde ich ungern zu lange mit dem Einsatz eines TNFα-Blockers warten. Was hat sich seit der Einführung des ersten Infliximab-Biosimilars Anfang 2015 geändert? Bereits die Zulassungsstudien haben gezeigt, dass Wirksamkeit, Immunogenität, Verträglichkeit und Sicherheit von Remsima®, dem ersten InfliximabBiosimilar, vergleichbar zum Originalpräparat sind – alles wichtige Kriterien, die letztendlich auch zur EMA-Zulassung geführt haben. Dadurch können heute weitaus mehr Patienten bereits frühzeitig von einer Behandlung mit einem TNFα-Blocker profitieren. In Norwegen haben sich beispielsweise die Verordnungszahlen von Infliximab seit der Einführung der Biosimilars, z. B. Remsima®, verdreifacht. Auch in den anderen europäischen Ländern wird der Bedarf an kostengünstigen Biologika-Therapien („medical need“) sehr deutlich. Insbesondere in Osteuropa blieben junge Patienten oft jahrelang unbehandelt. Das hat sich glücklicherweise durch die Einführung der ersten Infliximab-Biosimilars geändert.

Wie schätzen Sie den Einsatz des InfliximabBiosimilars bei Neuein- bzw. Umstellung ein? Laut Hersteller liegen weltweit bereits Erfahrungen aus mehr als 36.000 Patientenjahren für Remsima® vor. Auch wir haben bereits Patienten auf dieses Infliximab-Biosimilar neu eingestellt. Unsere Erfahrungen sind durchweg positiv – auch die Patienten zeigen sich offen gegenüber der Gabe eines Biosimilars. Zudem zeigen kleinere Studien aus Korea, Tschechien, Ungarn, Polen und den Niederlanden keine relevanten klinischen Unterschiede nach einer Umstellung vom Originator auf das Infliximab-Biosimilar. Aus Sicht der Studienlage spricht also alles dafür, die Patienten zu switchen. Aktuell schauen alle gespannt auf die finale Auswertung der NOR-Switch-Studie, bei der über insgesamt 78 Wochen das Originalpräparat mit dem Infliximab-Biosimilar in Bezug auf Sicherheit und Effektivität verglichen wird. Die Ergebnisse werden sicherlich entscheidend zu einem Umdenken bei den Ärzten beitragen. m Haben Sie vielen Dank für das Gespräch! Report mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG

Psoriasis-Arthritis

Apremilast lindert alle Erscheinungen Mit dem selektiven PDE-4-Hemmer Apremilast steht seit gut einem Jahr eine neue Second-line-Option zur Verfügung, die Juckreiz sowie Haut-, Kopfhaut-, Nagel- und Hand-/Fußbefall von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis sowie einer Psoriasis-Arthritis (PsA) gleichermaßen lindert und einfach als zweimal täglich einzunehmende Tablette à 30 mg anzuwenden ist.

Nach Aussagen von PD. Dr. Marc Radtke, Hamburg, sollte Apremilast (Otezla®) sowohl bei der PlaquePsoriasis – hier als Monotherapie –, als auch bei der Psoriasis-Arthritis – als Mono- oder Kombinationstherapie – am besten noch vor Biologika, also direkt nach Versagen der First-line-Therapie (Fumarsäureester oder Methotrexat), eingesetzt werden. Denn dann sei der zu erwartende Therapieerfolg gegenüber Patienten mit zwei vorangegangenen System- oder einer Biologika-Therapie größer. Ein weiteres Plus von Apremilast sei die Möglichkeit, Patienten systemisch zu behandeln, die Kontraindikationen gegen die üblichen First-line-Medikamente aufweisen oder auf diese nicht ausreichend ansprechen. Der PDE-4-Hemmer weise kaum Kontraindikationen oder Wechselwirkungen auf und erfordere keine regelmäßigen Laborkontrollen und auch kein

Tuberkulose-Screening. Das Sicherheitsprofil sei ausgezeichnet. Anfänglich auftretende milde gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Diarrhö bessern sich unter der Therapie meist von alleine und bedürfen keiner Intervention. Die Wirkung auf die Symptome ist langfristig, wie beispielsweise für die PsA über 156 Wochen belegt ist. In der PALACE-1-Studie wiesen zu diesem Zeitpunkt 65,0, 40,6 bzw. 23,2 % der Patienten ein ACR20/50/70-Ansprechen auf. Zudem kam es zu einer andauernden Verbesserung von Daktylitis und Enthesitis, also PsA-Manifestationen, die auf die klassischen Basistherapeutika kaum ansprechen. (wk) m

Quelle: Satellitensymposium der Celgene GmbH, FOBI 2016, München, 27. Juli 2016

Industrie-Bericht

Erweiterte Zulassung für subkutanes Tocilizumab Die Zulassung der s.c.-Applikation des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab (RoActemra®) ist vor Kurzem seitens der Europäischen Kommission auf Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (RA) erweitert worden. Tocilizumab s.c. (162 mg, 1x wöchentlich) ist nunmehr in Kombination mit Methotrexat (MTX) auch für die Behandlung der schweren, aktiven und progressiven RA bei Erwachsenen zugelassen, die zuvor nicht mit MTX behandelt worden sind. Der IL-6-Rezeptorblocker kann bei diesen Patienten als Monotherapie verabreicht werden, falls eine MTX-Unverträglichkeit vorliegt. Die aktuelle Indikationserweiterung basiert primär auf den Daten der Phase-III-Studien SUMMACTA und FUNCTION. Beide Studien bestätigten die Wirksamkeit des IL-6-Inhibitors bei RA-Patienten mit einer Erkrankungsdauer von höchstens zwei Jahren. Die i.v.- Formulierung konnte bereits seit September 2014 für Patienten mit früher RA eingesetzt werden. m Pressemitteilung Roche Pharma AG, Chugai Pharma Europe Ltd., 2. September 2016

Optimierter Fertigpen für höhere Therapieadhärenz Seit August steht der neue Enbrel®-Fertigpen MYCLIC® zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) und allen weiteren Etanercept-Indikationen zur Verfügung. Die Bedienung des bewährten Fertigpen ist durch eine technische Optimierung noch anwenderfreundlicher geworden. So ist weniger Kraft erforderlich, um die Sicherung gegen versehentliches Auslösen zu überwinden. Bei gleichem Schutz ist es nun leichter, die Injektion auszulösen. Wie bisher bewährt, wird der Start der Injektion durch ein deutlich hörbares Klicken angezeigt. Ein zweiter Klick signalisiert die vollständige Entleerung des Pens am Ende der Injektion. Gegenüber der Fertigspritze konnte eine Überlegenheit des Fertigpens, der auch seitens der Patienten favorisiert wird, in mehreren Studien gezeigt werden. m

Pharmanews

Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 26. Juli 2016

Antrag auf Marktzulassung für Sarilumab akzeptiert Die Unternehmen Sanofi und Regeneron Pharmaceuticals, Inc. haben bekanntgegeben, dass die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) den Antrag auf eine Marktzulassung für den humanen

monoklonalen IL-6-Rezeptorantikörper Sarilumab zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einer aktiven mittelschweren bis schweren rheumatoiden Arthritis (RA) zur Prüfung angenommen hat. Der Antrag basiert auf insgesamt sieben Phase-IIIStudien des SARIL-RA-Entwicklungsprogramms, darunter z. B. die SARIL-RA-MOBILITY-, SARILRA-TARGET- und SARIL-RA-MONARCH-Studie, und umfasst Daten zur Mono- oder Kombinationstherapie von Sarilumab (mit konventionellen DMARDs, zumeist Methotrexat) bei über 3.300 erwachsenen RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf DMARDs (in der Regel MTX) oder TNFα-Blocker. Die Verlängerung der SARILRA-MONARCH-Studie und eine Langzeit-Sicherheitsstudie namens SARIL-RA-EXTEND laufen zurzeit noch. m Pressemitteilung Sanofi Genzyme Deutschland, 8. August 2016

Zulassungserweiterung für Abatacept bei früher RA Kürzlich hat die Europäische Kommission die Zulassung von Abatacept (Orencia®) als i.v.-Infusion und s.c.-Injektion in Kombination mit Methotrexat (MTX) zur Behandlung der hochaktiven und progressiven rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat (MTX) behandelt worden sind, erteilt. Die Indikationserweiterung für den T-Zell-Kostimulationsmodulator Abatacept stützt sich auf die Evidenz aus den beiden klinischen Phase-III-Studien AGREE und AVERT, die Patienten mit einem hochaktiven Krankheitsverlauf (durchschnittlicher DAS28-CRP von 5,4) und ungünstigen Prognosefaktoren (i. e. ACPA- und/oder RF-Positivität, bestehende Gelenkerosionen zu Baseline im Röntgen/MRT) für eine schnell fortschreitende RA-Erkrankung umfassten und in diesem Kollektiv eine gute Wirksamkeit aufzeigten. m Pressemitteilung Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, 16. September 2016

Stellenanzeigen Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum Essen-Altenessen ab sofort zu besetzen. Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden. Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg, Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123, 45326 Essen Tel. 0201/837010, Fax 0201/837010, mail@docwaehrisch.de

Nachfolger für internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Kassel gesucht Eine Übergangszeit bzw. Einarbeitung ist möglich. Es handelt sich um eine lukrative Einzelpraxis mit eigenem Praxislabor und Sonografie. Die Beantragung einer Weiterbildungsermächtigung wäre möglich. Etabliert ist ein langjährig aufgebautes Konzept mit effektivem Arbeitsablauf und angenehmen Sprechzeiten. Es besteht ein großes Einzugsgebiet, die Praxis wäre noch weiter ausbaufähig. Die Praxisabgabe ist geplant wegen Wechsel in ein anderes Bundesland. Bei Interesse melden Sie sich bitte bei: Dr. Anja Maltzahn, Tel. 0172/5688771, dr.maltzahn@gmx.de

Chefärztin/Chefarzt für Innere Medizin/Rheumatologie Wir wünschen: ein abgeschlossenes Medizinstudium/Approbation, eine abgeschlossene Facharztausbildung zum FA für Innere Medizin, Zusatzbezeichnung Rheumatologie obligatorisch, Erfahrungen in der Sozialmedizin, fundierte und umfassende Fachkenntnisse, Kreativität, Gestaltungskraft und die Fähigkeit zur Kooperation mit dem multiprofessionellen Team, eine wirtschaftlich verantwortliche Arbeitsweise Wir bieten: Eine anspruchsvolle und interessante Leitungsaufgabe, Entwicklungsund Gestaltungsmöglichkeiten mit einem engagierten Team, Unterstützung in Fortbildungsmaßnahmen, Zukunftsperspektiven im Familienunternehmen Dr. Ebel Fachkliniken GmbH & Co., Klinik Bad Brambach KG, z. Hd. Herrn Werner – Klinikleitung, Christian-Schüller-Str. 14, 08648 Bad Brambach sekretariat@klinik-bad-brambach.de

Rheuma Management · Sept./Okt. 2016

Stellenanzeigen Rheumatologische Gemeinschaftspraxis in Braunschweig sucht eine/n Nachfolger/in Für eine internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Braunschweig wird eine Nachfolgerin/ein Nachfolger für einen Praxissitz gesucht. Ein Anstellungsverhältnis vor Praxisübernahme ist grundsätzlich möglich, eine Weiterbildungsermächtigung für 18 Monate liegt vor. Das Spektrum umfasst alle rheumatologischen Krankheitsbilder, fachspezifisches Labor, Röntgen und Sonografie. Dr. Helga Manschwetus · Dr. Axel Schröder Bohlweg 67/68, 38100 Braunschweig, Tel. 0531/46727, Fax 0531/124452, rheumapraxis-bs@t-online.de

Gesucht wird ein(e) Nachfolger(in) für eine InternistischRheumatologische Schwerpunktpraxis in Mannheim Das Spektrum umfasst alle rheumatologischen Krankheitsbilder, fachspezifisches Labor und Röntgen. Ein Anstellungsverhältnis vor Praxisübernahme ist möglich, aber nicht Bedingung. Eine Weiterbildungsermächtigung für 18 Monate liegt vor. Arztpraxis Dr. med. Agnes Lotte Schrepler-Konya Innere Medizin-Rheumatologie Augustaanlage 10, 68165 Mannheim, Tel. 0621/442022, schrepler-konya@hotmail.de

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Rheuma Management · Sept./Okt. 2016

Dr. med. Swen H. Jacki Internist – Rheumatologie/Hämatologie/ intern. Onkologie Europaplatz 2/1, 72072 Tübingen Tel. 07071/567888, Fax 07071/567877 Mobil 0173/3201198 rheuma-info@aerztehaus-tuebingen.de info@rheuma-doktor.de

Ausblick 3

Neue berufspolitische Entwicklungen für Rheumatologen

Aktuelle Studien vom American Congress on Rheumatology 2016 in Washington, D.C.

BDRh: Ein Rückblick auf das Jahr 2016

Ein erster Überblick zur ACR-Jahrestagung

Bildquellen: Titelseite: ©matusciac/Fotolia.com, 1 – ©SPL, 2 – ©alephnull, 3 – ©Shutterstock, Seiten 3 und 39 – ©DGRh, Seite 8 – ©Jens Braune del Angel Freie Autoren: Abdol Ameri (aa), Dr. Wiebke Kathmann (wk)

Chefredaktion: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de Redaktion: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Herausgeber: Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow, Sigurd Rudeloff Grafik: Inken Pöhlmann, www.coast-design.de Druck: Druckerei Chmielorz, Wiesbaden

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik SchulzeKoops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München Beirat des BDRh: Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Silke Zinke, Berlin · Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig · Dr. Wiegand Müller-Brodmann, Marburg · Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen

Jahrgang 8 · 5-2016 · ISSN 1868-6044 · Jahresabonnementpreis: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

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