Rheuma Management Ausgabe März/April 2017 by Rheuma Management

heuma MANAGEMENT

TEILNEHMEN, MITGESTALTEN, LERNEN! BDRh-Kongress | 12.-13. Mai 2017

BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MÃ&#x201E;RZ/APR 2017

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

EDITORIAL

Endlich Ressourcen für innovative Versorgungsformen nutzen Die Monopolkommission der Bundesregierung hat ein Sondergutachten zum Thema „Stand und Perspektiven des Wettbewerbs im deutschen Krankenversicherungssystem“ veröffentlicht – einige Ergebnisse und Einschätzungen hat der Spitzenverband der Fachärzte Deutschlands (SpiFa) bereits im vergangenen Jahr in seinem Positionspapier Facharzt 2020 formuliert.

Die Finanzreserven der Gesetzlichen Krankenkassen und das Sondergutachten der Monopolkommission geben erneut Anlass, die Gesetzlichen Krankenkassen daran zu erinnern, dass dadurch entstehende Spielräume auch für eine Verbesserung der Versorgung der Patienten genutzt werden sollten. Die Monopolkommission kritisiert zu Recht die unverkennbar schwache Ausnutzung der vorhandenen Möglichkeiten zur Verbesserung der Effektivität in der Nutzung von Ressourcen. Sie fordert neben Veränderungen beim Risikostrukturausgleich u. a. auch einen anderen Umgang mit selektivvertraglichen Versorgungsangeboten. Begründet wird die bisher geringe Durchschlagskraft von selektivvertraglichen Versorgungsformen damit, dass die „selektive Versorgungssteuerung für alle Vertragspartner als Ausstiegsoption zur parallel bestehenden kollektiven Versorgungssteuerung konzipiert ist.“ Die Hürden, diese z. T. innovativen Versorgungsformen parallel zum Kollektivvertrag anzubieten, sind einfach oft zu hoch und zu kompliziert. Warum nutzen wir nicht endlich die Kombination aus beiden Versorgungsformen und lassen den mündigen Patienten diskriminierungsfrei entscheiden? Es genügt eben nicht, die wettbewerbliche Komponente im Gesundheitssystem an der Höhe der Zusatzbeiträge enden zu lassen. Es gibt so viel mehr Möglichkeiten durch Wettbewerb und gezielte Steuerung Effektivitätsreserven zu heben. Dazu gehört auch, dass die Innovationsfreude, welche von Ärzten in Klinik und Praxis erwartet wird, gleichzeitig auch Maßstab für die Gesetzlichen Krankenkassen bei der Nutzung von finanziellen Spielräumen

Kollektivvertrag für bestimmte Patientengruppen oder Regionen in die Versorgung von Versorgungsverbünden/gesellschaften gelegt werden. Hierzu bedarf es einer Abstimmung von HZVVerträgen und zwischen den fachärztlichen Fachgruppen.

Lars F. Lindemann sein muss. Innovative Versorgungskonzepte müssen über den fachärztlichen selektivvertraglichen Bereich endlich schneller in das System gebracht werden. Ein Versorgungskonzept der Zukunft muss regional organisiert werden und die Besonderheiten vor Ort berücksichtigen. Hinzu kommt zwingend eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen den jeweiligen Partnern (Krankenkassen, Ärzte). Ein reines „Mehr“ an Hausarztzentrierten Verträgen – wie in dem Sondergutachten gefordert – halte ich für zu kurz gegriffen. Vielmehr bedarf es endlich einer sinnvollen Verzahnung von Haus- und Fachärzten. Diese kann es aber nur geben, wenn der Gesetzgeber die Rahmenbedingungen so ausgestaltet, dass die selektivvertraglichen Elemente auch nachhaltig unterstützt und gefördert werden. Im Idealfall können so Versorgungsaufträge auch neben dem

Um dieser Situation gerecht zu werden, hat der SpiFa mit seinen Mitgliedsverbänden die Ärztliche Vertragsgemeinschaft Deutschland (ÄVGD) gegründet. Ziel der ÄVGD ist es, die strukturierte und koordinierte Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Fachärzten in Klinik und Praxis sowie die zielführende Überwindung von Sektorengrenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu fördern. Durch die Strukturierung von Behandlungsabläufen wird gewährleistet, dass Patientinnen und Patienten die spezifische Versorgung erfahren, die sie in ihrer individuellen Krankheitssituation benötigen. Hierzu werden zusammen mit den Berufsverbänden gemeinsame Gesellschaften und flächendeckende Versorgungskonzepte entwickelt – die Versorgungsgesellschaften. Die Versorgungsgesellschaften stellen eine optimale Zusammenarbeit der teilnehmenden Ärzte sicher und garantieren dabei eine klare Strukturierung der Behandlungsprozesse. Insbesondere Patientinnen und Patienten, die an chronischen Erkrankungen leiden, werden auf diese Weise umfassend und auf höchstem medizinischem Niveau versorgt. Dies sollte auch unser aller Anspruch sein. Lars F. Lindemann Hauptgeschäftsführer des Spitzenverbandes der Fachärzte Deutschlands (SpiFa)

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Inhalt

EDITORIAL Endlich Ressourcen für innovative Versorgungsformen nutzen Lars F. Lindemann

SPITZENVERBAND DER FACHÄRZTE DEUTSCHLANDS Debatte über den Stellenwert fachärztlicher Versorgung gefordert

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE Das Jahr 2017 markiert das 90-jährige Jubiläum

MITTEILUNGEN DES BDRH 10

BEREIT FÜR DIE ASV RHEUMA Teil 1: Bildung des interdisziplinären Teams Sonja Froschauer

AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG Die Teilnahme von angestellten Ärzten Rechtsanwältin Anna Herzig

PRAXISMANAGEMENT Mobile Datenerfassung mit RheumaDokM Nils Körber

BDRH-KONGRESS-PROGRAMM

STELLENBÖRSE

BIOSIMILARS IN DER RHEUMATOLOGIE Der medizinische Blickwinkel: Vieles ist geklärt, manche Fragen sind aber noch offen Prof. Dr. Klaus Krüger

BIOSIMILARS IN DER RHEUMATOLOGIE Rechtliche Aspekte der Verordnung von Biosimilars zulasten der GKV Rechtsanwältin Bibiane Schulte-Bosse

KOLUMNE „BERLIN INTERN“ Das Geschäft mit der Angst verhindert Behandlungsqualität Dr. Erich Schröder

DER WEG IN DIE ASV

BIOSIMILARS IN DER RHEUMATOLOGIE

Rheuma MANAGEMENT | M채rz/Apr 2017

Inhalt

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Eosinophile Fasziitis Prof. Dr. Herbert Kellner

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Update der EULAR-Empfehlungen 2016

RHEUMATOIDE ARTHRITIS EULAR-Update zum kardiovaskul채ren Risikomanagement

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Aktuelle Therapiestudien zu JAK-Inhibitor und neuen Biologika

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Glukokortikoide: Viel Meinung, wenig Evidenz

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Update der ASAS/EULAR-Empfehlungen

KOLLAGENOSEN UND VASKULITIDEN Neue Erkenntnisse aus Therapiestudien

RHEUMA UPDATE 2017 50

RHEUMA UPDATE 2017 Highlights aus der Rheumatologie

RHEUMA UND SCHWANGERSCHAFT Neue Leitlinien und Studiendaten: Tipps f체r den Praxisalltag

RHEUMA UND MIGRATION Auf welche Krankheitsbilder Rheumatologen vermehrt achten sollten

NEUES VOM RHEUMA UPDATE 2017

OSTEOLOGIE-KONGRESS 2017 60

DIE RHEUMATOLOGISCHE PERSPEKTIVE Osteoporose und Frakturrisiko im Fokus

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS Vertr채glichkeit von Biologika im Fokus

IMPRESSUM

OSTEOLOGIE-KONGRESS 2017

Rheuma MANAGEMENT | MĂ¤rz/Apr 2017

SPITZENVERBAND DER FACHĂ&#x201E;RZTE DEUTSCHLANDS

Debatte Ăźber den Stellenwert fachĂ¤rztlicher Versorgung gefordert Der Spitzenverband FachĂ¤rzte Deutschlands e.V. (SpiFa) fordert die KBV-Vertreterversammlung nachdrĂźcklich auf, eine tiefgreifende Debatte Ăźber den Stellenwert einer fachĂ¤rztlichen Versorgung in Klinik und Praxis zu fĂźhren!

â&#x20AC;&#x17E;Ă&#x201E;rztliche Grundversorgung wird bereits heute nicht nur durch HausĂ¤rzte sondern auch durch fachĂ¤rztliche Grundversorger wahrgenommen, sodass ein anhaltendes Denken in abgeschotteten Sektoren zwischen haus- und fachĂ¤rztlicher Versorgung nicht mehr zeitgemĂ¤Ă&#x; istâ&#x20AC;&#x153;, so Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des SpiFa.

genommenen Dysbalance zwischen Leistungsgeschehen und LeistungsvergĂźtung im fachĂ¤rztlichen Versorgungsbereich, daher einer Neudefinition des bestehenden Versorgungsauftrages an der Grenze der haus- und fachĂ¤rztlichen Versorgung. Diese sollte ergebnisoffen und ohne budgetierende Vorgaben stattfinden.

Eine deutliche Definition des fachĂ¤rztlichen Versorgungsauftrages im Gesetz ist lĂ¤ngst ĂźberfĂ¤llig. Die Ă¤rztliche Grundversorgung bedarf, auch unter der wahr-

Der SpiFa hat sich zu vor dem Hintergrund der Klausur der Vertreterversammlung der KBV am 4./5. April 2017, in der das Konzept KBV 2020 weiter-

Dr. Dirk Heinrich entwickelt werden soll, mit diesem und weiteren Themen an die Mitglieder der Vertreterversammlung der KBV mit seinen Positionen gewandt. m Quelle: Pressemitteilung SpiFa, 3. April 2017

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE

Das Jahr 2017 markiert das 90-jährige Jubiläum Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) e. V. wird in diesem Jahr 90 Jahre alt: Am 27. Januar 1927 gründete sich die „Deutsche Sektion des Internationalen Komitees zur Erforschung und Behandlung des Rheumas“ und im August desselben Jahres entstand daraus die „Deutsche Gesellschaft für Rheumabekämpfung“. Heute vereint die DGRh mehr als 1.400 Mitglieder. Sie repräsentiert die rheumatologische Wissenschaft und Forschung und fördert deren Entwicklung. Im Jubiläumsjahr beleuchtet die DGRh ihre Geschichte, richtet den Blick aber auch in die Zukunft.

Schon zum 80-jährigen Jubiläum befasste sich Dr. Torsten Hewelt medizinhistorisch für die DGRh intensiv mit deren Vergangenheit, auch mit den dunklen Kapiteln. Nach 1933 erfolgte „eine Umstrukturierung im Sinne der neuen politischen Richtung.“ Jüdische Ärzte mussten in der Rheumatologie aus ihren Ämtern zurücktreten. Nach dem zweiten Weltkrieg erlebte die Rheumatologie hierzulande ähnlich der deutsch-deutschen Geschichte eine Phase der Teilung. „Die beiden Gesellschaften fusionierten 1990 jedoch sogar noch vor der offiziellen Vereinigung von DDR und Bundesrepublik“, so Hewelt. Seit der Wende entwickelten sich die DGRh und die Rheumatologie in Deutschland als wissenschaftlich hoch modernes Fach weiter. „Trotz der weltweit anerkannten fachlichen Errungenschaften stehen wir auch heute noch vor

Universitäten stärker vertreten sein und gestärkt werden – der fachliche Output unseres Faches übersteigt bei weitem dessen personelle Repräsentanz in der Wissenschaft.“

Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz Problemen und Grenzen, die eine bestmögliche Versorgung unserer Patienten erschweren“, betont Lorenz. Um diese sicherzustellen bedarf es mehr internistischer Rheumatologen – heute sind dies nur etwa 750 in ganz Deutschland. Zudem verfügen von 37 medizinischen Fakultäten in Deutschland nur sieben über einen rheumatologischen Lehrstuhl. Daher mahnt Lorenz: „Die internistische Rheumatologie muss an deutschen

Die DGRh fördert den rheumatologischen Nachwuchs auf vielen Wegen, kann dies jedoch nicht allein leisten, betont Lorenz: „Auch die Politik und das Gesundheitssystem müssen Strukturen schaffen, die es erlauben, die große Zahl der betroffenen Patienten angemessen zu versorgen.“ Dazu gehört, Leistungsund Fallzahlbegrenzungen aufzuheben, damit sich internistische Rheumatologen schwerpunktmäßig um Patienten mit chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankungen kümmern können. Dies würde auch besser gelingen, wenn sie ausgewählte Leistungen an rheumatologisch geschulte Fachangestellte übertragen könnten. Auf der anderen Seite muss die akutstationäre Versorgung sichergestellt sein, ebenso wie die rheumatologische Rehabilitation. Ein wichtiges Ziel der DGRh ist darüber hinaus die Versorgung aller Patienten in Versorgungsnetzwerken. m

Im Rahmen einer weiteren medizinhistorischen Doktorarbeit wird die DGRh im Jubiläumsjahr 2017 ein umfangreiches und bisher nicht digitalisiertes Privatarchiv aufarbeiten: Als Kenner der Fachgesellschaft hat Prof. Dr. Wolfgang Keitel in Vogelsang-Gommern das Geschehen rund um die DGRh über Jahrzehnte dokumentiert. „Wir rechnen mit vielen interessanten Funden und möchten auf diese Weise unsere Geschichte noch besser zugänglich machen“, so Lorenz. Zudem hat die DGRh bereits in den vergangenen Jahren die Biografien ihrer Präsidenten über Jahrzehnte zurückverfolgt. Im Jubiläumsjahr präsentiert sie Auszüge davon auf der DGRh-Homepage, im Rahmen ihres Kongresses und über weitere Kanäle.

AUSBLICK

Ihren Ursprung nimmt die DGRh im Bäderwesen und der Balneologie – einer gerade zu Beginn des 20. Jahrhunderts schon bedeutenden Forschungsrichtung, sagt Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg, seit Januar 2017 Präsident der DGRh: „Dass sich daraus eine wissenschaftlich so aktive und weltweit renommierte Rheumatologie entwickeln würde, werden die Gründerväter leider nicht mehr erfahren.“ Schon 1929 rief die Fachgesellschaft in Berlin eine Rheumaberatungsstelle ins Leben. Diese wies mit Flugblättern auf Fakten hin, die heute weiter aktuell sind: wie wichtig ein frühes Erkennen und Behandeln rheumatischer Erkrankungen ist. Die besagte Anlaufstelle war jedoch die einzige ihrer Art. „Glücklicherweise haben wir heute mit der Deutschen Rheuma-Liga einen starken Partner, der bundesweit die Belange der Patienten vertritt“, so Lorenz.

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BEREIT FÜR DIE ASV RHEUMA

Teil 1: Bildung des interdisziplinären Teams Nach einigen Verzögerungen ist es nun so gut wie sicher: die Umsetzung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) für rheumatologische Erkrankungen wird dieses Jahr beginnen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte am 15.12.2016 die dafür nötigen Regelungen („Konkretisierung“) beschlossen. Ergänzende Beschlüsse sind im Mai 2017 geplant. Danach könnte die Konkretisierung nach Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit ab August 2017 in Kraft treten. Anschließend können Teilnahmeanzeigen bei den Erweiterten Landesausschüssen (ELAs) eingereicht werden.

Da im Dezember 2016 die wesentlichen Regelungen für die ASV-Teilnahme schon festgelegt wurden, können Interessierte sich bereits jetzt vorbereiten. Eine zentrale Anforderung ist dabei die Bildung eines interdisziplinären Teams. Dieses besteht aus der Teamleitung, dem Kernteam und den hinzuzuziehenden Fachärzten.

Aufbau des Teams Der Teamleitung, als Teil des Kernteams, kommt die Aufgabe zu, die spezialfach-

ärztliche Versorgung der Patienten fachlich und organisatorisch zu koordinieren. Das Kernteam wird aus Fachärzten gebildet, deren Kenntnisse bei der Behandlung der Patienten regelhaft benötigt werden. Die Expertise der hinzuzuziehenden Fachärzte hingegen wird in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf nur bei einem Teil der Patienten ergänzend benötigt. Die Zusammensetzung des Teams wurde vom G-BA in der Konkretisierung* definiert – sowohl die Fachgruppen als

auch deren Zuordnung zur Teamebene. Wichtig ist, dass alle Fachgruppen durch jeweils mindestens ein Teammitglied vertreten sein müssen. Fehlen Fachdisziplinen, so lehnt der ELA die ASV-Anzeige ab (Abb.)!

Teambildung per Kooperation möglich Das interdisziplinäre Team kann sowohl innerhalb einer Institution, also z. B. eines Krankenhauses oder eines MVZ, als auch durch den Zusammenschluss →

Die ersten Schritte: Fachgruppen im interdisziplinären Team für die ASV Rheuma

DER TEAMLEITER

HINZUZUZIEHENDE FACHÄRZTE FÜR

– Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie

– Augenheilkunde

Namentlich zu benennen!

– Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

BESTIMMUNG DES KERNTEAMS

– Humangenetik

Fachärzte für:

– Innere Medizin und Angiologie

– Haut- und Geschlechtskrankheiten

– Innere Medizin und Gastroenterologie

– Innere Medizin und Nephrologie

– Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie

– Innere Medizin und Pneumologie

– Innere Medizin und Kardiologie

– Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie

– Laboratoriumsmedizin

Alle sind namentlich zu benennen!

– Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie – Neurologie – Nuklearmedizin – Pathologie – Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut – Radiologie – Urologie Bei allen Fachärzten sind die Institutionen (KH, MVZ, Praxis usw.) anzugeben.

Abb.: Festlegung: Teamleitung, Kernteam und hinzuzuziehende Fachärzte

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zwischen Vertragsärzten, zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten oder zwischen Krankenhäusern gebildet werden. In diesem Fall ist der Kooperationsvertrag dem ELA mit der Teilnahmeanzeige vorzulegen. Muster für derartige Kooperationsvereinbarungen werden durch die einschlägigen Verbände (z. B. Bundesverband ASV, www.bv-asv.de) angeboten.

Regional unterschiedliche Vorgehensweise Teamleitung und Kernteammitglieder sind immer namentlich zu benennen. Bei den hinzuzuziehenden Fachärzten genügt laut ASV-Richtlinie die Angabe der Institution (z. B. Abteilung für Urologie des Krankenhauses XY oder Radiologische Gemeinschaftspraxis AB). Abweichend davon bestehen jedoch einige ELAs auf eine namentliche Nennung aller Teammitglieder. Ob dies der Fall ist, kann in der Regel der Muster-Anzeige des zuständigen ELA entnommen werden. Sonst erteilen die Geschäftsstellen der ELAs meist gerne telefonisch Auskunft. Eine Übersicht über die Kontaktdaten und Internetseiten der ELAs stellt der Bundesverband ASV unter www.bv-asv.de/asv/landesausschuesse zur Verfügung.

Wie beginnen? Der internistische Rheumatologe ist als designierte Teamleitung für die Initiierung des Teams prädestiniert. Es bietet sich an, zunächst die Liste der benötigten Fachgruppen heranzuziehen und diese durch Kolleginnen und Kollegen zu „füllen“, mit denen bereits eine gute Kooperation besteht. Anschließend sollten die noch bestehenden Vakanzen durch potenzielle Kooperationspartner geschlossen werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Team nicht beliebig regional ausgedehnt werden darf: In der Regel müssen alle Teammitglieder, sofern sie Leistungen am Patienten erbringen, innerhalb von 30 Minuten vom Standort der Teamleitung erreichbar sein. Der ELA kann die

regionale Versorgungssituation berücksichtigen und Ausnahmen zulassen, wenn z. B. eine Fachgruppe im 30-Minuten-Radius nicht verfügbar ist. Fachgruppen können auch mehrfach besetzt werden, z. B. können ins Team mehrere Dermatologen, auch aus verschiedenen Institutionen, aufgenommen werden. Eine Mehrfachbesetzung bietet sich an, da damit der Vertretungsfall stets abgedeckt ist. Niedergelassene internistische Rheumatologen, die ein ASV-Team planen, sollten die Einbindung einer Klinik in Betracht ziehen. Zum einen ist dies ohnehin notwendig, da die Möglichkeit zur intensivmedizinischen Behandlung sowie eine 24-Stunden-Notfallversorgung inklusive Notfall-Labor und Notfall-Bildgebung nachgewiesen werden muss. Zum anderen kann ein Krankenhaus innerhalb des interdisziplinären Teams eine Reihe der benötigten Fachgruppen abdecken, sodass die Anzahl der Kooperationspartner reduziert wird. Im nächsten Schritt bietet es sich an, die gewünschten Kooperationspartner zu kontaktieren und – bei generellem Interesse – zu einem Starttreffen einzuladen. Oft vermitteln die Berufsverbände dafür Referenten oder stellen Musterfoliensätze zur Verfügung. Die Erfahrungen aus anderen Indikationen zeigen, dass es hilfreich ist, wenn seitens des Teamleiters bereits konkrete Vorstellungen hinsichtlich der nächsten Schritte vorhanden sind – z. B. zum Zeithorizont oder zur organisatorischen Vorbereitung der Anzeige. Insbesondere die hinzuzuziehenden Fachärzte, die in der Regel nicht mit einem hohen Patientenaufkommen im Rahmen der ASV rechnen können, schätzen es, wenn ihr Arbeitsaufwand gering ausfällt. m

* Die Konkretisierung zur ASV für rheumatologische Erkrankungen definiert unterschiedliche Anforderungen für die Behandlung von Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen. Die Angaben beziehen sich auf die Behandlung von Erwachsenen.

Sonja Froschauer Sonja Froschauer Geschäftsführerin des Bundesverbands ambulante spezialfachärztliche Versorgung e. V. Grafinger Str. 2, 81671 München Tel. 089/41414406–2 Fax 089/41414406–9 sonja.froschauer@bv-asv.de www.bv-asv.de

In der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe (Mai/Juni) geben wir im Teil 2 der Reihe „Bereit für die ASV Rheuma“ detaillierte Hinweise zur Erarbeitung der Teilnahmeanzeige.

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AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG

Die Teilnahme von angestellten Ärzten Die durch das GKV-VStG in § 116b SGB V eingeführte ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) schafft einen neuen Versorgungssektor, der die Grenzen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung zur Behandlung bestimmter Krankheiten mehr oder weniger auflöst. Dies, sowie die extrabudgetäre und ohne Mengenbegrenzung vorgesehene Vergütung der im Rahmen der ASV erbrachten Leistungen vermitteln den Eindruck eines ausschließlichen und in sich geschlossenen Versorgungssektors, der sich – vor allem bei Vertragsärzten – von den ansonsten gegebenen Zulassungsbeschränkungen entkoppelt. Besteht somit die Möglichkeit einer unbegrenzten Anstellung von fachärztlichen Kollegen für die Teilnahme an der ASV?

Der Wortlaut des Gesetzes gibt hierauf zunächst keine eindeutige Antwort, da er die Beteiligung von angestellten Ärzten nicht ausdrücklich regelt. Berechtigt sind stattdessen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser. An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmend sind primär Vertragsärzte, MVZs und ermächtigte Ärzte. Diese Tatsache sowie die Aufnahme der ASV in das 4. Kapitel des SGB V, in dem gerade auch die Bedarfsplanung geregelt ist, zeigen, dass die ASV als zusätzliche Möglichkeit der Leistungserbringung konzipiert ist. Grundvoraussetzung für die Berechtigung zur Teilnahme an der ASV bleibt daher dieselbe wie bei der vertragsärztlichen Zulassung – auch im Hinblick auf die Anstellung von Ärzten. Hierfür spricht, dass sich die Leistungserbringer zur Erfüllung der erkrankungsspezifischen Anforderungen und Voraussetzungen regelmäßig zu einem interdisziplinären Team zusammenschließen müssen, sei es, weil dies für bestimmte Erkrankungen durch die Richtlinie vorgeschrieben wird, sei es, um die personellen und sachlichen Anforderungen, die der G-BA zu den jeweiligen Erkrankungsbildern in der Richtlinie vorgibt, realisieren zu können. Dies bedeutet, dass die Zusammenstellung eines Teams bereits vor der Anzeige bei einem Erweiterten Landesausschuss (ELA) stattfinden wird. D. h., dass bereits bei der Teamfindung die personelle Voraussetzung „an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmend“ berücksichtigt werden muss. Insbesondere gilt dies vor dem Hintergrund, dass gemäß der Richt-

RA Anna Herzig linie des G-BA und den hierzu veröffentlichten tragenden Gründen, auch im Rahmen eines Teams, ASV-Berechtigter der einzelne Leistungserbringer ist und nicht das Team als solches. Daher muss jeder teilnehmende angestellte Arzt die Grundvoraussetzungen für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen. Diese Auffassung teilen explizit die ASV-Servicestelle in Bayern und die Servicestelle des GKV-Spitzenverbands, der KBV und der KHG, in dem sie – ganz untechnisch – eine „KV-Berechtigung“ fordern. Ob sich dies höchstrichterlich bestätigen wird, bleibt offen; vieles spricht aber dafür. Das Anzeigeformular des ELA in Bayern regelt ausdrücklich – im Gegensatz zu den Anzeigeformularen anderer ELAs, die sich hierzu überwiegend bedeckt halten – dass bei Vertragsärzten angestellte Ärzte persönlich ASV-Leistungen erbringen können. Anzeiger ist dann der jeweils anstellende Vertragsarzt, der als

Nachweis über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den jeweils aktuellen Beschluss des Zulassungsausschusses vorlegen muss, im Fall des angestellten Arztes die Anstellungsgenehmigung. Dabei ist es unerheblich, ob diese Angestellten auf einem Arztsitz oder im Rahmen eines sog. Job-Sharings tätig sind. Fraglich hingegen ist, wie es sich mit Weiterbildungs- und Sicherstellungsassistenten verhält. Die Richtlinie des G-BA regelt lediglich den Fall des Weiterbildungsassistenten. Insofern dürfen die zur Weiterbildung beschäftigten Ärzte entsprechend dem Stand ihrer Weiterbildung und unter der Verantwortung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds in die ASV einbezogen werden. Sie werden jedoch nicht ASV-Berechtigte. Bei einem Sicherstellungsassistenten hingegen handelt es sich um einen Facharzt, der mit Genehmigung der KV bei einem Vertragsarzt tätig wird. Unseres Erachtens ist er daher mit einem (regulär) angestellten Arzt vergleichbar. Gleichwohl soll er, laut Anzeigeformular des ELA Bayern, nicht als ASV-Berechtigter an der ASV teilnehmen können. Zusammenfassend bleibt es also auch in der ASV bei den sektorenspezifischen Zulassungsvoraussetzungen. Leistungserbringer aus dem ambulanten Sektor bedürfen einer Vertragsarztzulassung, Krankenhäuser hingegen eines Versorgungsvertrages. m

Rechtsanwältin Anna Herzig Kanzlei TACKE KRAFFT Rindermarkt 3 und 4 80331 München anna.herzig@tacke-krafft.de

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PRAXISMANAGEMENT

Mobile Datenerfassung mit RheumaDokM Die im Auftrag des BDRh erstellte Dokumentationssoftware RheumaDok dient in erster Linie der Erleichterung der standardisierten Dokumentation. Die Vorteile, z. B. die Auswertemöglichkeiten, werden schon von vielen Rheumatologen genutzt. Allerdings muss man dafür auch etwas investieren: Zwar stellt der BDRh seinen Mitgliedern RheumaDok kostenlos zur Verfügung, aber die Daten sind in RheumaDok einzupflegen, was natürlich einen gewissen Aufwand mit sich bringt. Jetzt kann der Aufwand der Datenerfassung reduziert werden, und zwar über die mobile Erfassung mit RheumaDokM (M für mobil), bei der der Patient selbst die Antworten zu den Patientenfragebögen mit einem geeigneten Gerät elektronisch erfasst. Diese Eingaben werden dann auf Knopfdruck nach RheumaDok übernommen.

Was ist RheumaDokM? RheumaDokM ist eine eigenständige Datenbank-Applikation zur Erfassung von Patientendaten direkt durch den Patienten. Damit bietet RheumaDokM eine Alternative zur üblichen Datenerfassung per Papierfragebogen. Die Eingabe durch den Patienten erfolgt mithilfe mobiler Erfassungsgeräte, daher der Name RheumaDokM (für mobil). Das Programm kann aber auch zur Einrichtung stationärer Patienten-Eingabeplätze (insbesondere mit Touchscreen-Bildschirm) benutzt werden. Die Vorteile von RheumaDokM liegen auf der Hand: – Umweltfreundliches papierloses Arbeiten – Weniger Arbeitsaufwand für das Praxispersonal – Bessere Datenqualität durch Vermeidung von Fehlern bei der Eingabe in RheumaDok. RheumaDokM stellt zurzeit folgende Module als Papierfragebogen-Ersatz zur Verfügung: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Patienten-Eigenbeurteilung FFbH-PR HAQ BASDAI BASFI EuroQol (EQ-)5D FACIT-Erschöpfung RAID.

Tablet-PC

Convertible PC

RheumaDokM steht, wie auch RheumaDok, für die Mitglieder des BDRh kostenlos zur Verfügung. Die Investitionen sind also einmalig und überschaubar. RheumaDokM ist optimiert für das Zusammenspiel mit dem Dokumentationssystem RheumaDok, kann aber auch mit anderen Dokumentationssystemen verwendet werden, wenn diese die von RheumaDokM erzeugten Schnittstellendateien lesen können.

Mit welchen Erfassungsgeräten kann RheumaDokM benutzt werden? Die Eingabe durch den Patienten kann mithilfe von mobilen Erfassungsgeräten erfolgen, z. B. mit einem Tablet-PC oder Convertible PC. Sie benötigen eine berührungsempfindliche Anzeige (Touchscreen) mit einer horizontalen Bildschirmauflösung von 1024, 1280 oder 1366 Pixel. RheumaDokM ist dabei optimiert für ein Bildschirm-Seitenverhältnis 16:9, Bildschirme mit Seitenverhältnis 4:3 sind bedingt brauchbar. Die RheumaDokM-Software ist auch für die Einrichtung stationärer Patienten-Eingabeplätze, insbesondere mit Touchscreen, geeignet. Das Erfassungsgerät muss ein Microsoft-Betriebssystem Windows Vista bis Windows 10 (nicht aber eine „RT“-Version, wie z. B. Windows 8 RT) haben. Außerdem muss ein Microsoft Office Access 2007 bis 2016 installiert sein, die kostenlose Runtime-Version reicht aus. TIPP: Zum reinen Ausprobieren der RheumaDokM-Software reicht einer Ihrer vorhandenen PCs oder Notebooks, ohne Touchscreen und mit Maus, völlig aus.

Gesamtübersicht

→

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Wie funktioniert das in der Praxis? Zuerst wählt die Helferin auf dem Erfassungsgerät den Patienten aus oder legt ihn durch Eingabe der Patientennummer neu an. Dann wählt sie mit Haken die einzugebenden Fragebögen aus. RheumaDokM merkt sich dabei die ausgewählten Fragebögen für den nächsten Besuch des Patienten. Nach Druck auf den Knopf „Los geht’s!“ übergibt sie das Gerät an den Patienten (Abb. 1). Der Patient füllt die ausgewählten Fragebögen nacheinander aus. Die eingegeben Daten werden dabei von RheumaDokM als Dateien in einem Übergabeordner abgelegt. Das funktioniert übrigens auch, wenn mehrere Erfassungsgeräte (bei verschiedenen Patienten) gleichzeitig im Einsatz sind (Abb. 2). Sind alle Fragebögen abgearbeitet, bekommt der Patient eine Bestätigung und gibt das Gerät an die Helferin zurück.

Abb. 1

Die Helferin kann nun mit einem schnellen Blick die Vollständigkeit der Eingaben prüfen (Abb. 3). Ist alles in Ordnung, ist der Erfassungsvorgang erfolgreich abgeschlossen. Anderenfalls, wenn z. B. Antworten ausgelassen wurden, kann der Patient sofort nachbessern. Danach steht das Erfassungsgerät mit RheumaDokM für den nächsten Patienten bereit. Abb. 2 Abschließend wechselt die Helferin zum Dokumentationssystem RheumaDok auf ihrem Arbeitsplatz-PC. Dort liest sie per Knopfdruck die Fragebogen-Dateien aus dem Übergabeordner ein. Damit stehen die Antworten des Patienten in RheumaDok zur weiteren Verarbeitung zur Verfügung, wobei RheumaDok beim Einlesen schon automatisch die Scorewerte berechnet. RheumaDokM verfügt noch über weitere Funktionen, die Ihnen die Arbeit erleichtern sollen, z. B.: – – – –

Schutz des Hauptformular-Zugriffs durch Pin-Eingabe Suchfunktion für Patientennummer Möglichkeit, mit vorbereiteten Auftragsdateien zu arbeiten Funktion zur Übernahme von Patientenstammdaten aus RheumaDok – Vorkehrung für Wisch-Desinfektion. Mehr Informationen dazu finden Sie in der Bedienungsanleitung zu RheumaDokM. RheumaDokM ist vielleicht nicht für alle Ihre Patienten geeignet, aber sicher für einen großen Teil. Die praktischen Erfahrungen bestätigen das. Favorit ist dabei der Patienten-Bedienplatz mit einem großen Touchscreen-Monitor an der Wand. Dafür braucht man kein WLAN einzurichten, das Erfassungsgerät kann dem Patienten nicht aus der Hand fallen und der Patient braucht, wenn der Bildschirm groß genug ist, nicht einmal eine Lesebrille aufzusetzen. Mit RheumaDokM ist eine spürbare Arbeitserleichterung für das Praxispersonal erreichbar, verbunden mit einer Kosteneinsparung. Und ganz nebenbei steigt auch noch die Datenqualität: Tippfehler bei der Übertragung vom Papierbogen

Abb. 3 nach RheumaDok haben keine Chance mehr. Überlegen Sie gemeinsam mit Ihrem EDV-Betreuer, wie die mobile Erfassung mit RheumaDokM am besten in Ihr Praxisnetzwerk und Ihre Praxisräume passt, und probieren Sie es einfach aus! m Nils Körber Entwickler von RheumaDok, entwickelt im Auftrag des BDRh

Bezugsquellen: Als BDRh-Mitglied erhalten Sie die RheumaDokM-Software und die RheumaDokM-Bedienungsanleitung als kostenlosen Download im Mitgliederbereich auf www.bdrh.de

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | MĂ¤rz/Apr 2017

Kongress-Programm

Freitag 12.05.2017

09.00 - 11.00 Praktikum Bildgebung â&#x20AC;&#x201C; Sehnen & GefĂ¤Ă&#x;e Referenten: Prof. Johannes Strunk (KĂśln), Prof. Wolfgang Schmidt (Berlin) 09.00 - 11.00 Workshop und Wettbewerb: best practice Akut-Sprechstunde optimieren Teil 1: Workshop (09.00 - 10.00) Referent: AndrĂŠ Bernert (mmp, Kiel) Teil 2: Wettbewerb Analyse und Vorbereitung Ergebnis PrĂ¤sentation (10.00 - 11.00) Referent: Sigurd Rudeloff (Limburg) 09.00 - 11.00 Aktuelle Infos und Schulung zu den SelektivvertrĂ¤gen und der VL-Rheuma Referenten: Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling), Ulrike Erstling (Bergisch Gladbach) 11.15 - 12.30 Satellitensymposien 13.30 - 15.30 ErĂśffnungssession â&#x20AC;&#x201C; ASV novelliert: Die Umsetzung ErĂśffnung Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Prof. JĂśrn Kekow (Vogelsang-Gommern), Dr. Kirsten Karberg (Berlin) ASV aus Sicht der Politik ASV in der tĂ¤glichen Praxis ASV â&#x20AC;&#x201C; Umsetzung Erfahrungen mit der Software ASV aus rheumatologischer Sicht 16.00 - 16.30 Das VERO-Projekt Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling) Medizinische Aspekte Referent: Prof. Georg Schett (Erlangen) Wirtschaftliche Aspekte Referenten: Frank Verheyen (TK, Hamburg), Tim Steimle (TK, Hamburg) 16.30 - 17.15 Aktuell: Der Arzt im Spagat zwischen Nutzen, SelektivvertrĂ¤gen, ASV und Rechtssicherheit des Kassensitzes Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Wiegand MĂźller-Brodmann (Marburg), Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling), RA Christian Koller (MĂźnchen) Referenten: Prof. JĂźrgen Wasem (Essen), RA Dr. Thomas Willaschek (Berlin) 17.30 - 18.45 Satellitensymposien 19. 00

Keynote: Das Antikorruptionsgesetz: Auswirkungen fĂźr unseren Alltag Vorsitz: Dr. Florian Schuch (Erlangen), Prof. Christoph Baerwald (Leipzig), RA Christian Koller (MĂźnchen) Referent: RA Peter Kalb (MĂźnchen)

19.15 - 20.15 Mitgliederversammlung Nach der Mitgliederversammlung laden wir zum Come Together mit Barbecue ein.

Rheuma RheumaMANAGEMENT MANAGEMENT| März/Apr | Jan/Feb 2017

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Kongress-Programm

Samstag 13.05.2017

07.45 - 08.30 Expertengespräche (parallel) Soft Skills, Teil 2: Leistungssteigerung durch werteorientiertes Führen Referent: Prof. Henning Wolf (München) Die betriebliche Altersversorgung in der Praxis Risiken kennen und vermeiden – Chancen nutzen Referent: Uwe Weimert (victatis, Köln) Systemisches Praxismanagement – konkret Referent: André Bernert (mmp, Kiel) 09.00 - 10.15 Satellitensymposien 10.30 - 12.00 Barcamp: ASV näher gebracht in Kooperation mit BV-ASV & SpiFa Vorsitz: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling), Dr. Silke Zinke (Berlin) 10.30 - 12.00 State of the Art Lectures Vorsitz: Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern), Dr. Michael Rühlmann (Göttingen) Bewährtes und Neues für die Praxis: …Sklerodermie Referent: Prof. Christof Specker (Essen) …Vaskulitiden Referent: Prof. Eva Reinhold-Keller (Hamburg) …Malignome bei Biologika Referent: Prof. Gerd Horneff (St. Augustin) 12.45 - 13.45 Gesundheitspolitik: quo vadis? Moderation: Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern), Dr. Edmund Edelmann (Bad Aibling) Podiumsgespräch mit Vertretern aus Politik, Rheumatologie, BDI, SpiFa & HÄVG Keynote Referent: Dr. Hans-Friedrich Spies (Frankfurt) 13.45 - 14.00 Preisverleihung/Auswertung „Akut-Sprechstunde: best practice!“ Dr. Ludwig Kalthoff (Bochum), Prof. Jörn Kekow (Vogelsang-Gommern)

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2017

Anmeldung Die Anmeldungen zum Kongress erbitten wir Ăźber das Online-Anmeldeformular auf der Internet-Seite: www.rheumaakademie.de/bdrh.html Sollte Ihnen kein Internetzugang zur VerfĂźgung stehen, wenden Sie sich bitte an die Kongressorganisation. TeilnahmegebĂźhren inkl. MwSt. (Preise in Klammern bei Buchung bis 19. MĂ¤rz 2017) als Normalteilnehmer als BDRh- oder BDI-Mitglied

150,00 (120,00) EUR 100,00 (80,00) EUR

als Arzt in Ausbildung (gegen Nachweis)*

50,00 (40,00) EUR

als Medizinstudent/in (gegen Nachweis)*

kostenfrei

als Fachassistent/in (gegen Nachweis)*

kostenfrei

Early Bird Anmeldung bis 19. MĂ¤rz 2017

Die GebĂźhr der Kongressteilnahme beinhaltet die Kongressunterlagen, den Zutritt zu den wissenschaftlichen Veranstaltungen sowie zur Fachausstellung. *Bitte beachten Sie, dass die entsprechenden Nachweise zusammen mit der Anmeldung vorgelegt werden mĂźssen.

Come-Together Am Ende des ersten Kongresstages am 12. Mai 2017 laden wir Sie ganz herzlich nach der Mitgliederversammlung zum Come Together mit Barbecue ein.

Seminare Begleitend zum Kongress-Programm finden Seminare, veranstaltet von der Rheumatologischen Fortbildungsakademie GmbH und dem Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V., statt. Freitag 12.05.2017 14.00 -18.00 6. Fortbildungsveranstaltung des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. Zum 6. Mal findet im Rahmen des BDRh-Kongresses vom 12. bis 13. Mai 2017 eine Fortbildungsveranstaltung fĂźr Rheumatologische FachkrĂ¤fte am Freitagnachmittag statt. Sie sind herzlich in die neue VeranstaltungsstĂ¤tte Seminaris CampusHotel in Berlin-Dahlem eingeladen. Freuen Sie sich auf interessante Themen aus der Rheumatologie, die Ihnen in der tĂ¤glichen Arbeit begegnen. Die Fachkompetenz der Rheumatologischen FachkrĂ¤fte als Schnittstelle zur Arzt-Patientenbeziehung trĂ¤gt nachweislich zu einer verbesserten Versorgungssituation der Patienten bei. Selbstredend besteht ein kontinuierlicher Bedarf an Fortbildungsveranstaltungen, die wir mit diesem Treffen anbieten mĂśchten. Profitieren Sie von dem Erfahrungsaustausch untereinander und davon Gleichgesinnte kennenzulernen oder wiederzutreffen.

Wir sind sicher, dass das Programm zu aktuellen Themen der rheumatologischen Versorgung fĂźr Sie von groĂ&#x;em Interesse sein wird und freuen uns auf Ihre Teilnahme. Ulrike Erstling (1. Vorsitzende)

Patricia Steffens-Korbanka (2. Vorsitzende)

Bei Interesse wenden Sie sich bitte an den Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. E-Mail: u.erstling@forum-rheumanum.de Das 6. Fortbildungstreffen wird ermĂśglicht durch finanzielle UnterstĂźtzung von: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG

1 000,00 â&#x201A;Ź

Bristol-Myers Squibb GmbH & Co KGaA

1 000,00 â&#x201A;Ź

Celgene GmbH

5 000,00 â&#x201A;Ź

Chugai Pharma Europe Ltd.

500,00 â&#x201A;Ź

Janssen-Cilag GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

Lilly Deutschland GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

Nedac GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG

1 200,00 â&#x201A;Ź

Novartis Pharma GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

Roche Pharma AG

500,00 â&#x201A;Ź

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

UCB Pharma GmbH

1 000,00 â&#x201A;Ź

Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2017

WWW.BDRH.DE

Samstag 13.05.2017 09.30 - 18.00 Train-the-Trainer-Seminar: StruPI-RA Dipl.-PĂ¤d. Antje Kathrin Lielich-Wolf (MĂźnchen) veranstaltet durch: Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH Inhalt: StruPI steht fĂźr strukturierte Patienteninformation und ist ein modulares Konzept zur DurchfĂźhrung von Informationsveranstaltungen in Praxen und Ambulanzen. Es wurde von Autoren der AGRZ, dem BDRh und der Deutschen Rheuma-Liga entwickelt, damit Patienten mit neuer Diagnose grundlegende Informationen zu ihrer Krankheit erhalten. StruPI gibt es zunĂ¤chst fĂźr das Krankheitsbild RA und besteht aus drei Modulen (Krankheitsbild & Diagnose/Therapie/KrankheitsbewĂ¤ltigung). Das Seminar zeigt wie die Module und die dazugehĂśrigen Medien (VortragsprĂ¤sentation, Curriculum, PatientenbroschĂźre) einzusetzen sind und geht dabei auch auf die DoÂ´s and DontÂ´s der Vortragsgestaltung sowie auf pĂ¤dagogische Hinweise ein. Bei Interesse schreiben Sie uns eine E-Mail an: info@rheumaakademie.de

wendig ist, die sich mit dem rheumakranken Menschen beschĂ¤ftigen. Wir laden Sie herzlich zu dieser Veranstaltung ein, in der wir auch sehr gern Ihre besonderen Fragen berĂźcksichtigen werden. Bei Interesse schreiben Sie uns eine E-Mail an: info@rheumaakademie.de

Allgemeine Hinweise Wissenschaftliche Leitung Dr. med. Ludwig Kalthoff 1. Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e. V. Facharzt fĂźr Innere Medizin und Rheumatologie Internistisch-Rheumatologische Schwerpunktpraxis, Bochum Prof. Dr. med. JĂśrn Kekow 2. Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen e.V. Facharzt fĂźr Innere Medizin und Rheumatologie HELIOS Fachklinik fĂźr Rheumatologie, OrthopĂ¤die und Schmerztherapie, Vogelsang-Gommern

Die Veranstaltung wird ohne Einfluss auf das Programm und den Ablauf von der Fa. AbbVie %FVUTDIMBOE GmbH Veranstalter & Co. KG mit einem Sponsoringbetrag in HĂśhe von Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. &VSP [[HM .X4U VOUFSTUĂ U[U www.bdrh.de 09.00 - 16.00 Rheumatologie zum Kennenlernen Prof. Dr. Klaus KrĂźger (MĂźnchen) Dr. Florian Schuch (Erlangen) veranstaltet durch: Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH Inhalt: Die Rheumatologische Fortbildungsakademie bietet fĂźr rheumatologisches Assistenzpersonal, aber auch fĂźr Mitarbeiter der Rheumatologie nahestehenden Industrie eine eintĂ¤gige Veranstaltung, die in die Rheumatologie einfĂźhren soll. Die Autoren dieses Curriculums mĂśchten die GrundzĂźge rheumatologischer Erkrankungen aufzeigen und einen Ă&#x153;berblick Ăźber die Entstehungsursachen, die HĂ¤ufigkeit der Erkrankungen, ihre Diagnostik und Therapie geben.

Kongressorganisation Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH KĂśpenicker Str. 48/49, 10179 Berlin Tel.: +49 (0) 30 24 04 84â&#x20AC;&#x201C;83 Fax: +49 (0) 30 24 04 84â&#x20AC;&#x201C;79 oder -89 E-Mail: info@rheumaakademie.de www.rheumaakademie.de Schirmherrschaft Berufsverband Deutscher Internisten e. V. Kongresstermin Freitag, 12. Mai 2017 bis Samstag, 13. Mai 2017

Kongressort Seminaris CampusHotel Berlin Dahlem TakustraĂ&#x;e 39 Der Kurs soll die Teilnehmer befĂ¤higen, mehr VerstĂ¤nd- 14195 Berlin nis fĂźr die ZusammenhĂ¤nge in der Rheumatologie zu entwickeln. Die GrundzĂźge der wichtigsten rheuma- Ă&#x2013;ffnungszeiten Registrierungscounter: tischen Krankheitsbilder werden vermittelt. Der Kurs ist Freitag, 12. Mai 2017 08.00 -19.30 Uhr fĂźr alle medizinischen Assistenzberufe geeignet, da ein Samstag, 13. Mai 2017 07.15 - 14.00 Uhr globales VerstĂ¤ndnis der Rheumatologie fĂźr alle not-

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Rheumatologin/e (FÄ/FA für innere Medizin) in Bochum

Gesucht wird ein(e) Nachfolger(in) für eine internistischrheumatologische Schwerpunktpraxis in Mannheim

in Festanstellung Vollzeit/mind. 20 Stunden/Woche gesucht.

Das Spektrum umfasst alle rheumatologischen Krankheitsbilder, fachspezifisches Labor und Röntgen. Ein Anstellungsverhältnis vor Praxisübernahme ist möglich, aber nicht Bedingung. Eine Weiterbildungsermächtigung für 18 Monate liegt vor.

Die Arbeitszeit ist flexibel gestaltbar. Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Internistische Schwerpunktpraxis Immunologie, Rheumatologie, Osteologie

Arztpraxis Dr. med. Agnes Lotte Schrepler-Konya Innere Medizin-Rheumatologie Augustaanlage 10 68165 Mannheim Tel. 0621/442022

Dr. Ludwig Kalthoff JosefCarrée Bochum

schrepler-konya@hotmail.de

Gudrunstraße 56 44791 Bochum Tel. 0234/95544-30 Fax 0234/95544-320 eva.kalthoff@rheumaticon.de

Nachfolger/in für internistischrheumatologische Schwerpunktpraxis in 52511 Geilenkirchen für 2017 gesucht. Vertragsarztpraxis mit Fachassistenz, eigenem Labor und Skelettröntgen in Kooperation. Kontakt unter: dr.a.bussmann@netcologne.de oder telefonisch unter 02451-923688.

Stellenbörse

Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum EssenAltenessen ab sofort zu besetzen. Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden.

Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123 45326 Essen Tel. 0201/837010 Fax 0201/837010 mail@docwaehrisch.de

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Rheumatologe/in für Internistische Gemeinschaftspraxis in sehr attraktiver Lage im Großraum München gesucht Spätere Übernahme des Kassenarztsitzes möglich Chiffre Nr. RM 1/17_001 Bitte schicken Sie Ihre Unterlagen unter der genannten Chiffre Nummer an: WORTREICH GiK mbH Postfach 1402 65534 Limburg

Niederlassung als internistische(r) Rheumatologe(in) in Braunschweig Gesucht wird für eine rheumatologische Schwerpunktpraxis mit großem Einzugsgebiet zur Nachbesetzung ein(e) internistische(r) Rheumatologe(in). Dres. Helga Manschwetus/Axel Schröder Bohlweg 67/68 38100 Braunschweig Tel. 0531/46727 Fax 0531/124452 rheumapraxis-bs@t-online.de

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

BIOSIMILARS IN DER RHEUMATOLOGIE

Der medizinische Blickwinkel: Vieles ist geklärt, manche Fragen sind aber noch offen Mit dem ausgelaufenen Patentschutz von häufig verordneten Biologika wie Infliximab, Etanercept und Rituximab sowie in Bälde auch Adalimumab rückt das Thema Biosimilars für Rheumatologen wieder verstärkt in den Fokus. Zu den gegenwärtigen Perspektiven und potenziellen Fallstricken beim Einsatz von Biosimilars in der rheumatologischen Praxis befragten wir Prof. Dr. Klaus Krüger, München.

Wenn in nächster Zeit – und damit ist zu rechnen – eine Vielzahl von z. B. sechs Biosimilars zu einem Referenzprodukt verfügbar sein werden, bleibt auch abzuwarten, wie die Behörden dieses Problem angehen wollen. Derzeit ist die Substitution durch den Apotheker gesetzlich nicht möglich und auch weiterhin sollte eine solche Entscheidung in ärztlicher Hand bleiben. Ein von den Kassen aus Kostengründen sicherlich erwünschter Wettbewerb zwischen den BiosimilarHerstellern darf keinesfalls zulasten der Patienten im Sinne von unkontrollierten Produktwechseln gehen.

Herr Prof. Krüger, wie ist der aktuelle Zulassungsstand in puncto Biosimilars, die den Rheumatologen betreffen? Derzeit verfügbar sind bereits drei Infliximab-Biosimilars und eines für Etanercept. Vermutlich Ende dieses Jahres ist mit der Einführung von zwei Rituximab-Biosimilars zu rechnen, Ende 2018 – gleichfalls nach Ablauf des Patentschutzes – dürften dann gleich drei Adalimumab-Biosimilars auf den Markt kommen. Ausgehend von der Prüfung (PhaseIII) in der „sensitivsten Indikation“, wird die Extrapolation von Biosimilars auf andere Indikationen heute noch kritisch gesehen? Im Grunde ist dieser Punkt erledigt: Dieses Vorgehen ist sowohl von den Behörden als auch seitens der Kostenträger so festgelegt. Immerhin wurden in der NOR-SWITCH-Studie zum Infliximab-Biosimilar alle Indikationen mit einbezogen, sodass dies in der Zukunft kein Streitpunkt mehr sein sollte. Eine Einschränkung gilt für die Pädiatrie, aber ansonsten ist die Extrapolation allgemein akzeptiert. Dies wird z. B. auch für die Rituximab-Biosimilars gelten, die jenseits der Hämato-Onkologie auch bei rheumatoider Arthritis (RA) untersucht wurden und deren Ergebnisse dann auf die ANCA-assoziierten Vaskulitiden extrapoliert werden dürften. Während Neueinstellungen akzeptiert sind, bleibt das nicht-medizinisch begründete „Switching“ auf Biosimilars auch nach den positiven Daten der NOR-SWITCH-Studie strittig. Wie aussagekräftig sind solche

Prof. Dr. Klaus Krüger Studien mit nur einem Switch, wenn stetig mehr Biosimilars zu einem Referenz-Biologikum verfügbar werden? Grundsätzlich sind die in NOR-SWITCH erhobenen Daten eine gute Rückversicherung zur Therapie mit Biosimilars, jedoch beschränkt sich deren Aussagekraft nur auf den einmaligen Switch und auch nur auf das darin untersuchte Infliximab-Biosimilar. Ein mehrfacher Switch, z. B. verschiedener Infliximab-Biosimilars, ist noch nicht untersucht worden, sodass darüber hinausgehende Rückschlüsse derzeit nicht möglich sind. Auch die Leitlinien treffen derzeit keine Aussagen zu nicht-medizinisch begründeten Wechseln. Vorrangig sollten Biosimilars zunächst bei neu auf eine Biologika-Therapie einzustellenden Patienten eingesetzt werden, ein Wechsel sollte nur mit Zustimmung und nach vorheriger Aufklärung des Patienten durch den Rheumatologen erfolgen.

Als kritischer Punkt bei Biosimilars wird oft deren potenzielle Immunogenität genannt. Ist dies heute noch ein Thema? Bislang fanden sich in Studien noch keine Anhaltspunkte für ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von AntiDrug-Antikörpern unter Biosimilars gegenüber dem jeweiligen Originator, wobei sich aber auch dies – wie in der NOR-SWITCH-Studie – wiederum nur auf den einmaligen Wechsel bezieht und überdies noch entsprechende Langzeiterfahrungen fehlen. Nach derzeitigem Stand aber scheint die Immunogenität kein Problem darzustellen. Wie für Biologika muss auch bei Biosimilars die Langzeitsicherheit in entsprechenden Registern wie z. B. RABBIT sichergestellt werden. Welche Anforderungen sehen Sie hier in Bezug auf die Nomenklatur für eine adäquate Nachverfolgbarkeit? Für die Langzeitbeobachtung im RABBIT-Register ist vor allem unter Sicherheitsaspekten eine eindeutige Nachver-

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Auf jeden Fall kommt kein Rheumatologe darum herum, sich bei der Quartalsplanung mit dieser Frage zu beschäftigen. Derzeit beträgt das Einsparpotenzial, z. B. für das erste Etanercept-Biosimilar, – wenn man die Quoten der einzelnen KVen außen vor lässt – ca. 25 %, wodurch in der Breite mit einer Kostenreduktion solcher Biologika von ungefähr 20 % zu rechnen sein dürfte.

Leider noch nicht final geklärt ist die Frage nach dem „Wo“ der Erfassung. Sinnvollerweise müsste dies am Ort der Abholung, also in der Apotheke erfolgen, insbesondere bei s.c. vom Patienten zu Hause applizierten Biosimilars. Aber auch bei i.v. applizierten Biosimilars, wo dies theoretisch auch in der Praxis möglich ist, wäre dies die einfachste Lösung. Ich bin recht optimistisch, dass die Behörden, z. B. das BfArM, mit uns an einem Strang ziehen werden, da eine eindeutige Rückverfolgbarkeit der verschiedenen Biosimilars – man denke hier an schwerwiegende Komplikationen – sowohl juristisch als auch politisch in deren Eigeninteresse liegt. Wie ist die Akzeptanz zur Verordnung von Biosimilars und wie wirken sich hier die Quoten der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) aus? Durch die inzwischen fast flächendeckend in Deutschland eingeführten, von KV zu KV in der Höhe variierenden Quotenvorgaben für die Biosimilar-Verordnung, sind die Rheumatologen an dieser Stelle ohnehin im Zugzwang – aber auch jenseits dieses Aspekts ist die Akzeptanz für die verfügbaren Infliximab- bzw. das Etanercept-Biosimilar gut.

Erste Anhaltspunkte dafür zeigen sich z. B. in Bayern, wo nach der sehr plötzlich erfolgten Einführung der Quote für rabattierte Biologika von 38 % sich die Rheumatologen sukzessive auf die neuen Rahmenbedingungen einstellten und mit der Zeit ein deutliches Anziehen der Verordnungsraten zu beobachten war.

die Entwicklung neuer Biologika oder JAK-Inhibitoren denkt? Eindeutig ja. Bei den Biologika ist diese Entwicklung bereits voll im Gang und hat bereits zur Einstellung erster Neuentwicklungen geführt. Gelingt z. B. bei der RA in Phase-II-Studien nicht der Nachweis, dass die Prüfsubstanz deutlich besser als das meistens als Referenz verwendete Adalimumab ist, wird die Entwicklung – wie zuletzt etwa für den dualen TNF/IL-17-Antikörper – nicht weiter fortgesetzt. Dies ist ein fataler Trend, da z. B. auch mit den neuen JAK-Inhibitoren ja keineswegs alle Probleme bei der RA gelöst sind und viele nicht in Remission zu bringende Patienten oder speziell therapierefraktäre Subgruppen sehr wohl von solchen neuen Wirkstoffen profitieren könnten. Jenseits der jetzt noch vor der Zulassung stehenden IL-6-Inhibitoren ist aus meiner Sicht nicht mehr mit weiteren Biologika zu rechnen, die auf dem Prinzip der Zytokin-Hemmung beruhen.

Mit einem weiteren Anstieg ist in den nächsten zwei Jahren durchaus zu rechnen, was einerseits sehr erfreulich ist, da mehr Patienten einer leitliniengerechten Therapie zugeführt werden dürften. Andererseits ist vorhersehbar, dass seitens der Kassen und KVen bei einem zu starken Anstieg eine Gegenreaktion erfolgt, die zusätzlich zur Biosimilar-Quote in einer Deckelung resultieren könnte.

Auch wenn man an JAK-Inhibitoren, weitere IL-6-Hemmer oder andere Wirkprinzipien denkt, die es potenziell schwer haben werden, in der frühen Nutzenbewertung im Vergleich zu Anti-TNF-Therapien einen Zusatznutzen attestiert zu bekommen, und deren Neupreis dann sofort auf den Level des niedrigsten Biosimilar-Preises festgeschrieben wird, muss dies als ein klares Hemmnis für weitere Innovationen in der Rheumatologie gesehen werden. Weitere Fortschritte in kleineren Schritten werden so nicht mehr stattfinden. m

Hat diese positive Entwicklung auch ihre Schattenseiten, wenn man an den potenziell geringeren Anreiz für

Herr Prof. Krüger, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zum Einsatz von Biosimilars: Lorenz HM et al., Z Rheumatol 2014; 73(9): 784-786 Details zur NOR-SWITCH-Studie: Kvien TK et al., Arthritis Rheumatol 2016; 68(10) Suppl: Abstr. 19L

LITERATUR

folgbarkeit für jedes einzelne Biosimilar zu dessen Unterscheidung vom Originator und weiteren Biosimilars des jeweiligen Referenzprodukts zu fordern. In jedem Fall muss stets die Chargennummer rückverfolgt werden können.

Rechnen Sie im Zuge der vermehrten Einführung von Biosimilars mit einem Anstieg der in Deutschland noch relativ niedrigen Verordnungsquote von Biologika? Das ist in Anbetracht der beispielweise in der CAPEA-Kohorte erneut ermittelten niedrigen Verordnungsrate von Biologika sehr zu hoffen und ist auch als wahrscheinlich anzusehen.

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

BIOSIMILARS IN DER RHEUMATOLOGIE

Rechtliche Aspekte der Verordnung von Biosimilars zulasten der GKV Das Thema Biosimilars in der GKV ist seit Jahren eine unendliche Geschichte. Der Vertragsarzt wird, insbesondere im Fachgebiet der Rheumatologie, in seinem Verordnungsalltag immer wieder mit Fragestellungen der Wirtschaftlichkeit und Verordnungspflicht konfrontiert. Viele Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre enthalten Einsparversuche bei den Arzneimittelausgaben, infolgedessen der Vertragsarzt verstärkt dazu angehalten wird, nicht nur möglichst günstig zu verordnen, sondern dabei auch bestimmte Höchst- oder Mindestquoten einzuhalten. Viele Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) haben in ihren Arzneimittelvereinbarungen, die sie mit den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen haben, im Rahmen dessen auch sogenannte Biosimilar-Quoten festgelegt, die der Vertragsarzt grundsätzlich bei seiner Verordnungstätigkeit einhalten soll.

Als Vorreiter im Umgang mit diesen Nachahmerprodukten von biotechnologisch-hergestellten Wirkstoffen gilt die KV Westfalen-Lippe, die bereits 2014 einen Vertrag mit der BARMER ausgehandelt hatte, dass jene Ärzte, die bei entsprechenden Krankheiten Biosimilars verordnen, von der Wirtschaftlichkeitsprüfung befreit würden. Die BiosimilarQuote in diesem KV-Bezirk liegt überdies bei allen erfassten Wirkstoffen weit über den bundesweiten Durchschnittswerten. Im Folgenden soll die Frage rechtlich beleuchtet werden, ob der Vertragsarzt in jedem Fall verpflichtet ist, Biosimilars zu verordnen oder nicht.

Was ist ein Biosimilar? Biosimilars sind pauschal ausgedrückt Nachahmerpräparate von Biopharmazeutika, also mit gentechnischen Methoden hergestellten Arzneimitteln. Biopharmazeutika spielen insbesondere in der Onkologie und Immunologie, aber auch in der Hämatologie, der Endokrinologie und der Rheumatologie eine entscheidende Rolle. Ein Biosimilar zeichnet sich dadurch aus, dass es dergestalt entwickelt wurde, dass es einem schon existierenden Biopharmazeutikum als Referenzarzneimittel ähnelt. Voraussetzung für eine Einordnung als Biosimilar ist deshalb, dass dieses dem Referenzprodukt in Wirkstoff, Darreichungsform, Stärke sowie der Form der Anwendung entspricht. (1) Für chemisch definierte Wirkstoffe sind generische Zulassungen typisch (vgl. § 24 b AMG). Chemische Stoffe zeichnen sich dadurch aus, dass sie eine

Stoffen und biologischen Arzneimitteln spricht man bei daher bei Zweitanmeldungen von biotechnologischen Arzneimitteln nicht von Biogenerika, sondern von Biosimilars. Die Vorschrift des § 24 b Abs. 5 AMG regelt dann speziell für diese biologischen Arzneimittel, dass anders als bei Generika die Ergebnisse geeigneter vorklinischer oder klinischer Versuche hinsichtlich der Abweichung vorzulegen sind, die im Hinblick auf die Ausgangsstoffe oder den Herstellungsprozess des Nachahmerproduktes im Vergleich zum Originalpräparat bestehen. Rechtsanwältin Bibiane Schulte-Bosse klar definierte stabile Struktur haben und daher unabhängig vom Herstellungsverfahren „identisch“ sind. Dieses Prinzip gilt jedoch für biologische Arzneimittel nicht. Sie zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Wesentlichen durch ihren Herstellungslprozess definiert werden. Bei gen- oder biotechnologischen Arzneimitteln können deshalb selbst kleinste Veränderungen am Herstellungsprozess, der Handhabung der Zelllinien, der Aufreinigung sowie der Prozesssteuerung und -kontrolle einen erheblichen Einfluss auf die pharmazeutische Qualität, die Sicherheit und die Wirksamkeit des Präparates haben. Ein Zweitanbieter eines bio- oder gentechnologischen Arzneimittels kennt die Prozessparameter des Originalherstellers nicht im Einzelnen, sodass ein Nachahmerprodukt in der Regel nicht identisch zum Originalpräparat sein kann. Wegen dieser Unterschiede zwischen chemisch definierten

Ein Biosimilar muss somit einen eigenen klinischen Wirksamkeitsnachweis erbringen, der entsprechend dem Umfang der Abweichung dem Stand des Wissens entsprechen muss. Je nach Art der Abweichung und der Sensibilität des Produktes können daher relativ wenige klinische Daten genügen oder es muss praktisch ein völlig eigenständiges Dossier erarbeitet werden. Arzneimittelrechtlich sind daher die Biosimilars in der Regel nicht wirkstoffgleich zu den zugelassenen Originalarzneimitteln. Es stellt sich daher nun die Frage, welche Bedeutung diese arzneimittelrechtlichen Besonderheiten für den Bereich der GKV haben.

Grundsätzliches zu Arzneimittelverordnungen und Wirtschaftlichkeitsprinzip in der GKV Gemäß §§ 2, 70, 72 SGB V hat der Versicherte in der GKV einen Anspruch

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

auf eine Krankenbehandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Erfüllung dieses Behandlungsanspruches hat der Vertragsarzt im Zuge des durch die vertragsärztliche Zulassung übernommenen Sicherstellungsauftrages (§ 72 Abs. 1 SGB V) zu gewährleisten. Aufgabe des Vertragsarztes ist es also, den Versicherten im Rahmen des Leistungsrechts zu versorgen. Die Leistungsansprüche der Versicherten stellen Rahmenrechte dar, die im Einzelfall durch den Vertragsarzt konkretisiert werden müssen. Der Vertragsarzt ist daher mit der Rechtsmacht beliehen, für die Krankenkasse verbindlich das Vorliegen einer Krankheit festzustellen und bestimmte Dienst- oder Sachleistungen zu verordnen. (2) Dabei ist der Vertragsarzt jedoch gleichzeitig daran gebunden, die Grundprinzipien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit, Notwendigkeit, Wirksamkeit und Qualität einzuhalten. Auch wenn der Vertragsarzt somit eine wesentliche Konkretisierungsaufgabe hinsichtlich des Leistungsanspruchs des Versicherten hat, so bleibt er dennoch an das Leistungsrecht und die übrigen Regelungen des SGB V und der untergesetzlichen Normen gebunden. Im Rahmen der GKV existiert letztlich keine spezifische Konkretisierungsregelung dazu, wie mit einem Biosimilar zu verfahren ist. Die Beurteilung dessen kann nur auf das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne des § 12 SGB V und die auf KV-Ebene abgeschlossenen Vereinbarungen gestützt werden. Der Vertragsarzt ist grundsätzlich daran gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V einzuhalten und nur solche Leistungen zu verordnen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Wirtschaftliche Leistungserbringung ist allerdings nicht nur im Sinne rein ökonomischer Aspekte zu verstehen: Der Begriff der Wirtschaftlichkeit schließt letztlich die Kriterien der Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit mit ein, sodass die Eignung eines Präparates zum Erreichen des therapeutischen Nutzens neben preislichen Aspekten

ein gewichtiges Argument bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Arzneimitteltherapie im Sinne des § 12 SGB V ist. Die Arzneimittelrichtlinie hält den Vertragsarzt in § 9 Abs. 2 AM-RL ferner noch dazu an, dem Wirtschaftlichkeitsgebot insbesondere dadurch Genüge zu tun, in dem er stets die kostengünstigste Alternative bei der Therapie zu wählen hat, und zwar immer dann, wenn zum Erreichen eines Therapieziels mehrere gleichwertige Behandlungsstrategien, Darreichungsformen oder Arzneimittel existieren. Die Unwirtschaftlichkeit der Arzneiverordnungsweise muss durch die Prüfungsgremien nachgewiesen werden. Obschon seit 2017 das Gesetz die Möglichkeit gibt, eigenständige Prüfmethoden auf KV-Ebene zu vereinbaren, ist ein erheblicher Teil der KVen bei der Richtgrößenprüfung oder aber der Durchschnittswerteprüfung (teilweise ergänzt durch den KBV-Medikationskatalog und/ oder gekoppelt an bestimmte Verordnungsquoten) verblieben. Bei der statistischen Durchschnittswerteprüfung bzw. bei der Richtgrößenprüfung geschieht der Nachweis der Unwirtschaftlichkeit durch eine relevante Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes bzw. des geltenden Richtgrößenwertes. Bei einer Einzelfallprüfung hingegen muss die Unwirtschaftlichkeit in jedem Einzelfall durch die Prüfgremien belegt werden. (3) Sofern also die Prüfgremien einem Vertragsarzt die Verordnung eines Originalproduktes statt eines Biosimilars vorwerfen wollen, wird dieses daher in der Regel wahrscheinlich im Rahmen einer Einzelfallprüfung bzw. in einem Verfahren auf Feststellung eines sonstigen Schadens geschehen, und nicht im Rahmen einer statistischen Prüfung. Im Rahmen der Einzelfallprüfung wird sich also die Frage stellen, ob die Verordnung von Originalprodukten statt preisgünstigen Biosimilars tatsächlich unwirtschaftlich war oder nicht. In den meisten KV-Bezirken ist eine Verfehlung der Ziele der Arzneimittelvereinbarung, und damit auch ein Abweichen von der sogenannten Biosimilar-Quote, immer noch nicht unmittelbar sankti-

onsbewährt. Sofern ein Biosimilar in relevanter Weise preisgünstiger ist als das Originalpräparat, kann sich der Vertragsarzt aber unter Umständen dennoch im Rahmen einer Einzelfallprüfung rechtfertigen müssen, ob diese Verordnung wirtschaftlich war. Durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip ist der Vertragsarzt grundsätzlich gehalten, bei gleichwertigen Arzneimitteln das preisgünstigere zu verordnen. Es kommt somit entscheidend darauf an, ob Biosimilars tatsächlich als „gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten“ gegenüber den entsprechenden Originalpräparaten anzusehen sind oder nicht. Auch das BSG knüpft die Pflicht zur Bevorzugung des kostengünstigeren Präparates an die Gleichwertigkeit der Behandlungsmöglichkeit. (4) Entscheidende Frage ist also, ob das Biosimilar den gleichen Nutzen hat wie das Originalpräparat. Da das Biosimilar in gleichem Umfang wie das Original-Referenzarzneimittel eine arzneimittelrechtliche Zulassung erhalten hat, stellt sich die Frage, ob diese Zulassung bereits als ausreichender Nachweis eines gleichwertigen therapeutischen Nutzens zu gelten hat. In vielen Entscheidungen des BSG kommt immerhin zum Ausdruck, dass die Entscheidungen der arzneimittelrechtlichen Zulassungsbehörden für die sozialrechtliche Bewertung große Bedeutung haben (so z. B. die Off-label-use-Rechtsprechung, grundsätzlich BSG, U. v. 19.03.2002, B 1 KR 37/00 R). Auch wenn die Zulassung somit ein Indiz für die Gleichwertigkeit darstellt, stellt die arzneimittelrechtliche Zulassung nur die Mindestvoraussetzung für die Erstattungsfähigkeit dar. Dass die Erteilung der Zulassung nicht mit dem Nachweis des Nutzens gleichgesetzt werden kann, hat der Gesetzgeber durch die spezifischen Vorschriften zur Nutzenbewertung von Arzneimitteln in §§ 35a und b, 139 a ff SGB V bekräftigt. Bereits aus den Texten der arzneimittelrechtlichen Zulassung ergeben sich teilweise therapierelevante Unterschiede. Dies belegt, dass die Zulassungen für die Original-Referenzprodukte nicht ohne weiteres auf die Biosimilars übertragen werden können.

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Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Ein gewichtiger Beurteilungsmaßstab im Leistungsrecht in der GKV sind die allgemein anerkannten Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft (vgl. §§ 2, 70, 72 SGB V). Hierzu kann im Moment nur festgestellt werden, dass arzneimittelrechtlich zwar von einem ausreichenden Nachweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Biosimilars auszugehen ist, nicht aber in jedem Fall von dem Nachweis eines gleichen therapeutischen Nutzens, was sich auch an der nicht in allen Fällen bestehenden Austauschbarkeit auf Apothekerebene zeigt (vgl. Liste der austauschbaren sog. Bioidenticals in Anlage 1 zur Bundesapothekenrahmenvereinbarung).

Verbindlichkeit von Biosimilar-Quoten? Bei den auf KV-Ebene vorgegeben Biosimilar-Quoten handelt es sich nicht um Verordnungsausschlüsse im engeren Sinne, sondern lediglich um Prozentsätze, die der Arzt möglichst bei seiner Verordnungsweise erreichen soll. Die konkrete Verordnungsentscheidung liegt immer noch beim Vertragsarzt in jedem Einzelfall selbst; eine Quote vermag das Argument der medizinischen Notwendigkeit im konkreten Patientenfall nicht auszuhebeln, insbesondere, wenn die Arzneimittelvereinbarung auf regionaler Ebene keine unmittelbaren finanziellen Konsequenzen an die Nichteinhaltung dieser Quote knüpft. Das BSG hat jüngst in einer Entscheidung vom 19.10.2011 (B 6 KA 38/10 R) erneut betont, dass die Prüfgremien gehalten sind, „effektive“ Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen: Die Prüfgremien sind nach Auffassung des BSG verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise mit allen dazu geeigneten und zulässigen Beweismitteln aufzuklären. So sind die Prüfgremien z. B. gehalten, auch andere Prüfarten anzuwenden, wenn eine Prüfungsart nicht die Gesamtwirtschaftlichkeit des Arztes berücksichtigt. Bezogen auf die Biosimilarquoten-Verfehlung wäre ein Regress wegen purer Nichteinhaltung der Quote widersinnig, wenn der Arzt im Vergleich zu den Kollegen

trotzdem z. B. wegen günstiger Bezugsquellen eigentlich „wirtschaftlicher“ verordnet hat. Der Vertragsarzt steht dennoch in der Praxis oft vor der Entscheidung, entweder das Original oder das Biosimilar zulasten der GKV zu verordnen. Eine Austauschbarkeit im Sinne von aut idem ist bei Biosimilars nicht einfach so gegeben, weshalb auch eine Umstellung von bereits auf Originalprodukte eingestellten Patienten eher problematisch ist. Es macht durchaus einen gewissen Unterschied, ob man „alte“ Patienten umstellen muss oder ob man „neue“ Patienten von vorneherein auf ein Biosimilar einstellt. Wenn nun ein Arzt wenige „neue“, noch unbehandelte Patienten in seinem Klientel hat, dann ist es für ihn ohnehin schwierig, die Quote zu erfüllen. Im System der GKV existiert außerdem keine spezifische Konkretisierungsregelung, wie mit Biosimilars per se zu verfahren ist. Es gelten von daher die oben beschriebenen allgemeinen Wirtschaftlichkeitsregeln, die § 12 SGB V enthält und die der Arzt ohnehin einzuhalten verpflichtet ist.

Dennoch sollte der einzelne Vertragsarzt prüfen, ob seine Arzneimittelvereinbarung direkte Sanktionen wegen Verfehlung der Biosimilar-Quote vorsieht. Sollte dies nicht der Fall sein und eine Nichteinhaltung einer Biosimilar-Quote lediglich Aufgreifkriterium zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sein, kann er anhand der oben aufgezeigten Aspekte argumentieren, dass eine generelle Verpflichtung zur Verordnung von Biosimilars sich weder aus sozialversicherungsrechtlichen, wirtschaftlichkeits- noch arzneimittelrechtlichen Gesichtspunkten ergeben kann. m Bibiane Schulte-Bosse Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht Sträter Rechtsanwälte Kronprinzenstr. 20, 53173 Bonn Literatur 1 vgl. Wagner, in: Dieners/Reese, Handbuch des Pharmarechts, Rd-Nr. 82 n.w.N. 2 BSG 73, 271, 277 ff. zu Arzneimittelverordnungen 3 vgl. BSG, U. v. 15.11.1995, 6 R KA 43/94 4 vgl. BSG, Urteil vom 31.05.2006, Az.: B6 KA 13/05 R

Auch der Bundesapothekenrahmenvertrag zeigt, dass gerade keine freie Austauschbarkeit zwischen Biosimilar und Originalpräparat in allen Fällen besteht, sodass der Vertragsarzt auch nicht in allen Fällen generell dazu genötigt werden kann, das Biosimilarpräparat zu verordnen, so es denn kostengünstiger sein sollte. Dieses begründet sich darin, dass es sich bei Biosimilars nicht um wirkstoffgleiche Arzneimittel zu dem Original-Referenzarzneimittel handelt, sondern allenfalls um pharmakologisch bzw. therapeutisch vergleichbare Arzneimittel. Das Wirtschaftlichkeitsprinzip kann nicht für eine allgemeine Bevorzugungspflicht für Biosimilars herhalten, da es gerade an einem Nachweis eines gleichwertigen Nutzens fehlt, es sei denn, für das Biosimilar liegen entsprechende Daten vor. Die vorhandenen Steuerungsinstrumente wie beispielsweise die KV-spezifisch vereinbarten Biosimilar-Quoten stellen eine Leitplanke für den Arzt dar, preisgünstig zu verordnen. Dies ersetzt jedoch nicht die konkrete Verordnungsentscheidung des Arztes im jeweiligen Patientenfall, die sich stets patientenindividuell an den Kriterien der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und dem Maß des Ausreichenden orientieren muss, welche der Vertragsarzt gemäß § 12 SGB V grundsätzlich zu beachten hat.

FAZIT

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KOLUMNE „BERLIN INTERN“

Das Geschäft mit der Angst verhindert Behandlungsqualität Angst ist ein schlechter Ratgeber, das weiß man nicht erst seit gestern. Angst erzeugt Verlierer, das gilt nicht nur in der Formel 1. Und Angst verhindert den Einsatz moderner Medikamente, das wissen Ärzte und Krankenkassen nach mehr als 25 Jahren Wirtschaftlichkeitsprüfung! Und das ist kein Zufall: Die Erzeugung von Angst vor teuren Verordnungen hat nicht nur System, sondern ist geradezu die tragende Säule der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Denn es ist ein offenes Geheimnis, dass die dort erzielten Regresse bei weitem weniger erlösen als die Kosten der Verfahren, wie gerade wieder von Franz Knieps, BKK-Dachverband, in Berlin bestätigt. Die Einsparungen, die Krankenkassen durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung erzielen, entstehen durch die Angst vor der Prüfung und vor dem Regress, also bereits im Vorfeld. Und diese Angst wird gut gepflegt, seitens der Krankenkassen aber auch der Politik und früher auch der kassenärztlichen Vereinigungen. Letztere sehen dieses Prinzip inzwischen deutlich distanzierter, beispielhaft setzt sich die KV Bayern sogar für eine gänzliche Abschaffung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ein. Auch die Rechtsprechung, die in früheren Jahren das – niemals sachgerechte – statistische Prüfverfahren ziemlich kritiklos durchgewunken hat, geht seit einigen Jahren zunehmend auf Distanz, was Anlass für die Politik war, die Verfahren inzwischen weitgehend zu entschärfen. So gibt es seit 2012 z. B. feste Regeln für die Umsetzung des Prinzips „Beratung vor Regress“ und auch Begrenzungen der maximalen Regresssummen. Aber die Angst bleibt, sie hat sich inzwischen derart verselbstständigt, dass die inzwischen erzielten Verbesserungen der Verfahren skeptisch betrachtet werden. Das hat erhebliche Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung – auch

in der Rheumatologie. Moderne, aber eben teurere Arzneimitteltherapien wie z. B. Biologika werden erheblich zurückhaltender eingesetzt, als dies nach der Studienlage und den aktuellen Therapierichtlinien möglich und erforderlich wäre. Das hat die CAPEA-Studie mit

DMARDs oder Biologika entgegen den Empfehlungen in Leitlinien nicht erfolgte. Auch im internationalen Vergleich liegt Deutschland bei der tatsächlichen Verordnung dieser gebotenen Therapien weit abgeschlagen. Warum das? Vermutlich auch aus Verunsicherung und Angst, wegen der höheren Therapiekosten in einen Wirtschaftlichkeitskonflikt zu geraten.

eindrucksvoller Deutlichkeit dargelegt. Sie hatte das Ziel, Remissionsraten und Therapiestrategien in der Routineversorgung von Patienten mit früher RA zu ermitteln. Zwischen den Jahren 2010 und 2013 wurden 1.301 Patienten mit früher Arthritis von 89 Rheumatologen in die CAPEA-Kohorte eingeschlossen und über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachverfolgt. Vollständige 2-JahresDaten liegen für 669 RA-Patienten vor.

Dabei gibt es gute Rezepte, sich in solchen Konflikten erfolgreich durchzusetzen. Das wichtigste Rezept ist eine lückenlose und plausible Dokumentation – mit heutiger EDV sicher kein besonderes Problem. Mag sein, dass man in eine Wirtschaftlichkeitsprüfung gerät. Mag sein, dass dort sogar automatisch ein Regressbescheid produziert wird. Dieser erfordert lediglich eine fristgerechte Beschwerde, vielleicht mit Hinweis auf eine eigene entsprechende Dokumentation der Fälle. Wenn in der anschließenden mündlichen Verhandlung im Beschwerdeausschuss dargelegt wird, dass die Behandlungen weitestgehend leitliniengerecht erfolgt sind und – sofern geboten – auch rabattierte Arzneimittel verwendet wurden, dann bricht jeder Regress in sich zusammen. Die Anzahl der teuren Behandlungsfälle wird zur Praxisbesonderheit, ein Regress wegen der Verordnung rabattierter Arzneimittel ist ohnehin nicht möglich. Ein Rechtsanwalt wird dafür nicht benötigt, die Begleitung durch einen sachkundigen Kollegen als Zeuge ist dagegen empfehlenswert. Eine Verhandlung vor dem Sozialgericht ist so gut wie nie erforderlich.

Die Ergebnisse sind bekannt und ernüchternd: Erreichbare Remissionen wurden in einem nennenswerten Anteil der beobachteten Fälle nicht erzielt, weil eine gebotene Intensivierung der Therapie durch den Einsatz weiterer

Manchmal erfordert es in unserem Gesundheitssystem Initiative und Bereitschaft auch Mühen auf sich zu nehmen, um ärztliche Werte verteidigen. Aber es lohnt sich – für uns und unsere Patienten! m

Dr. med. Erich Schröder Arzt und Journalist, Geschäftsführer der Gesundheitspolitik.de Verlagsgesellschaft mbH und des Kollegiums Medizin und Recht sowie Gastwissenschaftler an der Charité Universitätsmedizin Berlin.

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Eosinophile Fasziitis ANAMNESE: Der Patient stellt sich zur rheumatologischen Abklärung vor. Seit sechs Monaten bestanden Beschwerden im Bereich der Sprunggelenke und Unterschenkelbereich bds. mit Schwellungen und vom Patienten beobachtete Hautveränderungen. Seit drei Monaten Schwellungen und Funktionseinschränkungen im Sprunggelenksbereich bds. Seit sechs Wochen zunehmende Verhärtung und Verdickung der Haut der Unterschenkel bds. Es erfolgte bereits eine orthopädische, internistische und angiologische Abklärung ohne differenzialdiagnostische Zuordnung. Aktuell lokale Steroidsalbenbehandlung. KLINISCHER BEFUND: 193 cm, 98 kg. Gelenk-/Weichteilstatus: Deutlich derbe, panzerartige Hautverdickung im Bereich der Unterschenkel bds. Hier teils Hypo-, teils Hyperpigmentierung und umschriebene kleine Hautrötungen. Kein sicherer Hinweis für eine Sprunggelenksarthritis. Im Bereich der Handgelenke bds. Schwellung ohne Hautveränderungen. KLINIK (Abb. 1): Übersicht Unterschenkel und Sprunggelenke bds: Zeichen der Hautatrophie mit Fehlen von Hautanhangsgebilden, Hypo- und stellenweise Hyperpigmentierung. LABOR: CRP <0,5 mg/l, BKS 6/h, Leukozyten 8.800/µl, davon 2,1 % Eosinophile, Rheuma- und immunserologischer Befund unauffällig. Abb. 1

Abb. 2 1 2

WEICHTEILSONOGRAFIE (10 MHz) (Abb. 2) (2/2017): linker Unterschenkel im Längsschnitt: (1) auffällige echoreiche Darstellung einer Muskelfaszie, (2) Dreischichtenphänomen bei klinisch aktiver Fasziitis. MRT-BEFUND (Abb. 3) (2/2017): Linker Unterschenkel sagittal und coronar T1 fettgesättigt mit KM: Hypertense Darstellung v. a. der oberflächlichen Faszien. HISTOLOGISCHER UNTERSUCHUNGSBEFUND FASZIENBIOPSIE: Faszienanteile mit deutlicher lymphozytärer und eosinophiler Infiltration, Kollagenverlust und leichter Fibrinexsudation.

DIAGNOSE: Eosinophile Fasziitis KOMMENTAR: Die 1974 erstmals beschriebene eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom) ist charakterisiert durch eine breitflächige, subkutane Schwellung vorwiegend der Extremitäten, gefolgt von skleroseartigen Hautveränderungen. Ein Raynaud-Phänomen sowie eine Beteiligung innerer Organe fehlen. Klinisch imponieren initial ödematöse Hautveränderungen, die später in ein Stadium der Peau díOrange (geschrumpelte Oberfläche und bräunliche Verfärbung) sowie weiter in eine Induration übergehen. Des Weiteren findet sich eine eingezogene Venenzeichnung. Diese Veränderungen sind nur im Bereich der Extremitäten mit distaler Betonung anzutreffen; bei der Hälfte der Patienten sind entweder nur die oberen oder nur die unteren Extremitäten, bei der anderen Hälfte die oberen und unteren Extremitäten simultan betroffen. Sonografisch lassen sich die betroffenen Faszien zum einen als Dreischichtenphänomen als Ausdruck einer aktiven Fasziitis, zum anderen als sehr echoreiche Faszien als Hinweis auf eine chronische Fasziitis darstellen. Bei der MRT der betroffenen Extremitäten finden sich Signalerhöhungen der Faszien, was insbesondere zum Auffinden einer geeigneten Biopsiestelle sowie zur Verlaufskontrolle genützt werden kann. Die Diagnosebestätigung erfolgt durch eine tiefe Haut-/Weichteilbiopsie und dem histologischen Nachweis einer Fasziitis. THERAPIE: Nach histologischer Bestätigung der Diagnose einer eosinophilen Fasziitis wurde eine Steroidtherapie mit initial 30 mg Prednisolon/Tag eingeleitet. Als DMARD und zur Steroideinsparung wurde ferner eine Behandlung mit Methotrexat 15 mg/Woche veranlasst. m

Abb. 3

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Update der EULAR-Empfehlungen 2016 Das zunächst auf dem EULAR-Kongress 2016 in London stellvertretend für eine Task Force von Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien Österreich), vorgestellte 2016er-Update der EULAR-Empfehlungen zum Management der rheumatoiden Arthritis (RA), ist nun auch als Vollpublikation verfügbar. An dieser Stelle sollen die wichtigsten Punkte und Änderungen nochmals erläutert werden.

Den auf der Auswertung von drei systematischen Literaturreviews und auf Expertenmeinung basierenden neuen Empfehlungen zum RA-Management vorangestellt werden nunmehr

vier statt drei übergreifende Prinzipen: (A) Die Behandlung von RA-Patienten sollte auf eine bestmögliche Versorgung abzielen und muss auf einer „shared decision“ von Patient und Arzt ba-

Phase I keine Kontraindikation für MTX

Mit MTX starten

Versagen Phase I: Gehe zu Phase II

Nein

Kontraindikation für MTX

Klinische Diagnose einer RA

Mit Glukokortikoiden kurzzeitig kombinieren

Erreiche Verbesserung in Monat 3 und Ziel in Monat 6

Mit LEF oder SSZ starten

Fortführen

Dosisreduktion bei anhaltender Remission

Phase II Prognostisch ungünstige Faktoren z. B. RF/ACPA, v. a. bei hohen Spiegeln, sehr hohe Krankheitsaktivität, frühe Gelenkschäden, Versagen auf ≥2 csDMARDs

Kombinieren mit bDMARD (derzeitige Praxis) oder JAKInhibitor*

Nein

Versagen Phase II: Gehe zu Phase III

Nein

Versagen aufgrund unzureichender Effektivität und/oder Toxizität in Phase I

Erreiche Verbesserung in Monat 3 und Ziel in Monat 6

Keine prognostisch ungünstigen Faktoren

Wechseln auf oder kombinieren mit einem zweiten csDMARD: LEF, SSZ, MTX alleine oder in Kombination (idealerweise mit GK, s.o.)

Erreiche Verbesserung in Monat 3 und Ziel in Monat 6

Fortführen

Dosisreduktion/Intervallverlängerung bei anhaltender Remission**

Fortführen

Dosisreduktion/Intervallverlängerung bei anhaltender Remission**

Phase III Versagen aufgrund unzureichender Effektivität und/oder Toxizität in Phase II

*bei Patienten, bei denen keine Komedikation mit csDMARDs möglich ist, werden einige Vorteile für IL-6-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren gesehen **Dosisreduktion/Intervallverlängerung von bDMARDs mit geringem Flarerisiko (anders als beim Stoppen), Wiederaufnahme der Therapie in aller Regel erfolgreich

Wechsel des bDMARDs Jedes erste bDMARD durch anderes bDMARD ersetzen (Abatacept oder IL-6-Inhibitor oder Rituximab oder zweiter TNFa-Inhibitor) oder einen JAK-Inhibitor einsetzen

Erreiche Verbesserung in Monat 3 und Ziel in Monat 6

Anderes bDMARD oder tsDMARD

Abb.: Modifizierter Therapiealgorithmus der EULAR-Empfehlungen zum RA-Management 2016

Nein

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Im Vergleich zu den EULAR-Empfehlungen aus 2013 gibt es durchaus Unterschiede im Sinne einer geränderten Anzahl, Reihung und Aussage der Empfehlungen, die im Folgenden kurz dargestellt werden. Unverändert soll (1) eine csDMARDTherapie gestartet werden, sobald eine RA diagnostiziert wurde. (2) Die Therapie soll auf das Erreichen des Ziels einer (dies ist neu) anhaltenden Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei jedem Patienten abzielen. (3) Weiterhin wird gefordert, eine Verlaufskontrolle bei aktiver RA regelmäßig (alle 1-3 Monate) durchzuführen. Stellt sich spätestens drei Monate nach Therapiebeginn keine Besserung (um ≥50 %) ein oder wird das Therapieziel nach sechs Monaten verfehlt, sollte die Therapie angepasst werden. Nur leicht änderte sich Empfehlung (4), wonach weiterhin MTX ein Bestandteil der ersten Therapiestrategie sein sollte. Gleiches gilt für Empfehlung (5), nach der bei Patienten mit Kontraindikation oder früher Intoleranz gegen MTX Leflunomid (LEF) oder Sulfasalazin (SSZ) als Bestandteil der (ersten) Therapiestrategie erwogen werden sollten. Offener formuliert wurde Empfehlung (6), der zufolge Glukokortikoide kurzzeitig beim Start oder der Anpassung (dies ist neu) einer csDMARD-Therapie erwogen werden sollten und zwar in/auf verschiedenen Dosierungen bzw. Administrationswegen; ein „Tapering“ sollte sobald klinisch möglich erfolgen (zuvor wurden 6 Monate empfohlen). (7) Wird das Behandlungsziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht, sollten bei Abwesenheit von negativen prognostischen Faktoren andere csDMARDs erwogen werden.

Update 2016: Deutliches Aufrücken der JAK-Inhibitoren Wird (8) das Therapieziel mit der ersten csDMARD-Strategie verfehlt und liegen zugleich negative prognostische Faktoren vor, sollte die Kombination mit einem bDMARD (bzw. von der EMA zugelassenen Biosimilar) oder neu eines tsDMARDs (sprich JAK-Inhibitor) erwogen werden; in der gegenwärtigen Praxis würde dies vor allem aufgrund der langjährigen Erfahrung den Start mit einem bDMARD bedeuten. Die Begründung für diese dennoch faktische Gleichstellung ist, dass sich im Vergleich zum letzten Update aus 2013 die Datenbasis für das kürzlich auch in der EU zugelassene Tofacitinib durch mehrere Langzeitextensionen zu Phase-III-Studien erweitert hat, ohne dass neue Sicherheitsaspekte gesehen wurden, und zugleich auch Baricitinib als neu zur RA-Therapie zugelassener JAKInhibitor in mehreren Phase-III-Studien eine hohe Effektivität (mit leichten Vorteilen gegenüber einem TNFa-Inhibitor) zeigte, ohne dass neue Sicherheitssignale auftraten. (9) Sowohl

bDMARDs als auch tsDMARDs sollten mit einem csDMARD kombiniert werden; bei jenen Patienten, bei denen eine KoMedikation mit csDMARDs nicht möglich ist, werden (erstmals so deutlich formuliert) einige Vorteile für IL-6-Inhibitoren und (neu) auch JAK-Inhibitoren im Vergleich zu anderen bDMARDs gesehen. Entsprechend neu formuliert wurde auch Empfehlung (10), gemäß der nach Versagen eines bDMARDs oder tsDMARDs die Behandlung mit einem anderen bDMARD oder tsDMARD erwogen werden sollte; nach dem Versagen auf einen TNFaInhibitor können Patienten auf eine zweite Anti-TNF-Therapie oder Medikamente mit anderem Wirkmechanismus eingestellt werden. Zu beachten ist hier, dass für den Wechsel von einem ersten JAK-Inhibitor auf einen zweiten ebenso keine Erfahrungen vorliegen, wie für den Wechsel von einer ersten Anti-IL-6-Therapie (i.e. Tocilizumab) auf einen – nach der zu erwartenden Zulassung – zweiten IL-6-Inhibitor (i.e. Sirukumab) oder IL-6-Rezeptorblocker (i.e. Sarilumab) und letztlich auf für Anti-TNF-Therapien nach einem alternativen bDMARD. (11) Ist ein Patient nach GK-Tapering in anhaltender Remission, kann das Tapering eines bDMARDs erwogen werden – Reduktion der Dosis oder „Spacing“, vor allem wenn dieses mit einem csDMARD kombiniert wird. (12) Ist ein Patient in anhaltender Remission, kann schließlich auch ein Tapering des csDMARDs in Erwägung gezogen werden. Angesichts der hierzu noch fehlenden Erfahrungen, wurden keine entsprechenden Aussagen zu tsDMARDs getroffen. Zur Übersicht wurde wie gewohnt ein Therapiealgorithmus entwickelt (Abb.). m

Die EULAR-Empfehlungen des 2016er Updates zum RA-Management geben gut den aktuellen Wissensstand wieder, was sich bei jeweils hohen Evidenzgraden auch an hohen Übereinstimmungsraten ablesen lässt. Die vielleicht wichtigste Neuerung ist das Aufrücken der JAK-Inhibitoren als zu den Biologika (fast) gleichberechtigte Zweitlinientherapie nach csDMARD (MTX)-Versagen. Gegenüber der aktuellen ACR-Leitlinie 2015 äußert sich das EULAR-Pendant etwas klarer zu Glukokortikoiden, empfiehlt bDMARDs präferenziell in Kombination mit csDMARDs (MTX), differenziert nicht nach der Krankheitsdauer (frühe/ etablierte RA), sondern Behandlungsphase (csDMARD-naiv/erfahren, bDMARD-erfahren) und nützt zur Stratifikation prognostische Faktoren. Dennoch ist eine Annäherung beider „Leitlinien“ zu konstatieren.

Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715

KOMPAKT

sieren. (B) Neu: Die Therapieentscheidungen basieren auf der Krankheitsaktivität und anderen Faktoren wie der Progression struktureller Schäden, Komorbiditäten und Sicherheitsaspekten. (C) Für die Versorgung von RA-Patienten sind Rheumatologen die primär zuständigen Spezialisten. (D) Die RA verursacht hohe individuelle, medizinische und gesellschaftliche Kosten, die beim Management durch den behandelnden Rheumatologen berücksichtigt werden sollten.

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

EULAR-Update zum kardiovaskulären Risikomanagement Galten die früheren EULAR-Empfehlungen zum kardiovaskulären Risikomanagement im Grunde ausschließlich für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), erstreckt sich das von einer EULAR Task Force um Prof. Dr. Michael T. Nurmohamed, Amsterdam (Niederlande), vorgestellte Update nun auch auf solche mit anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen (IJD) wie ankylosierender Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA), für die in den letzten Jahren in Studien wie bei der RA ein etwa um das Doppelte erhöhtes kardiovaskuläres Risiko festgestellt worden war.

Zehn Empfehlungen: Ein kurzer Überblick Es wurden zehn spezifische Empfehlungen formuliert, eine neu und sechs im Vergleich zur Version aus dem Jahr 2009 modifiziert. Unverändert gilt die systemische Entzündung als ein entscheidender Faktor für das hohe CV-Risiko bei RA, AS und PsA, weshalb zur Risikoreduktion eine optimale Kontrolle der Krankheitsaktivität angemahnt wird. Im Gegensatz zur Vorversion soll bei stabil eingestellten Patienten nur noch mindestens alle fünf Jahre (und nicht mehr 1x jährlich) ein Assessment des kardiovaskulären Ri-

sikos erfolgen. Bei relevanten Veränderungen der Therapie sollte das CV-Risiko jedoch auch außerhalb der Reihe kontrolliert werden. Bei den Lipidmessungen ist darauf zu achten, dass diese bei stabiler Erkrankung (am besten in Remission) und nicht in einem entzündlichen Schub erfolgen sollten. Bezüglich der Methodik der Risikoabschätzung empfiehlt die EULAR jene Scores, die gemäß nationaler Leitlinien auch bei nicht-rheumatologischen Patienten angewandt werden oder das etablierte SCORE CV-Risikomodell. Dabei sollte nach einem Expertenkonsens, wenn die RA nicht bereits im betreffenden Score (z. B. QRISK) mit berücksichtigt ist, das Ergebnis jeweils mit dem Faktor 1,5 multipliziert werden, um dem zusätzlichen kardiovaskulären Risiko Rechnung zu tragen. Prospektiv validierte Risikoscores für z. B. die RA sind derzeit noch nicht verfügbar. Mit geringem Zustimmungsgrad aufgenommen wurde die Empfehlung, bei RA-Patienten ein Screening auf asymptomatische atherosklerotische Plaques mittels Karotis-

Ultraschall als Bestandteil des RisikoAssessments in Betracht zu ziehen. Bei der Therapie sollten Statine und Antihypertensiva bei RA-, AS- und PsAPatienten genauso wie bei allen anderen eingesetzt werden, eine Primärprävention mit ASS wird nicht angeraten. Die bisherige Präferenz für ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorantagonisten wurde nicht aufrechterhalten. Jenseits der AS, wo NSAR zur First-lineTherapie gehören, sollten diese bei RA und PsA vor allem bei kardiovaskulärer Vorerkrankung mit Vorsicht eingesetzt werden (auch wenn das Risiko nicht hoch eingeschätzt wird). Glukokortikoide sollten auf Dauer in geringstmöglicher Dosierung eingesetzt, oder wenn immer möglich, ganz abgesetzt werden. Bei den Empfehlungen zum Lebensstil liegt der Fokus der EULAR auf gesunder Ernährung, körperlicher Bewegung und Rauchverzicht. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 17-28

Von den neuen Empfehlungen erhoffen sich die EULAR-Experten eine breitere Anwendung in der rheumatologischen Praxis, da nach eigenem Eingeständnis die bisherige Guidance in Sachen Screening und therapeutischer Konsequenzen vielfach nur ungenügend in der ärztlichen Routine implementiert wurde. Wünschenswert wäre in den nächsten Jahren neben der Validierung spezifischer Risikoscores auch eine Erweiterung der Empfehlungen auf andere rheumatische Krankheitsbilder wie SLE, systemische Sklerose oder die Gichtarthritis, für die gleichfalls ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko dokumentiert wurde.

AUSBLICK

Im Vergleich zu den ersten EULAR-Empfehlungen aus dem Jahr 2009 gibt es in dem Update neben der Ausweitung auf AS und PsA nur relativ wenige Änderungen – jedoch sind viele der Empfehlungen nun stärker evidenzbasiert, wie die sich aus 26 europäischen Experten aus 13 Ländern zusammensetzende Task Force (Rheumatologen, Kardiologen, Internisten und Epidemiologen) nach Auswertung einer systematischen Literaturrecherche mit einem sich anschließenden Abstimmungsprozess festhält. Das Ergebnis sind drei übergreifende Prinzipien: (1) Bei RA liegt ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen vor, das auch auf Patienten mit AS und PsA übertragbar ist. (2) Bei all diesen Patienten trägt der Rheumatologe die Verantwortung für das kardiovaskuläre (CV) Risikomanagement. (3) Der Einsatz von NSAR und Glukokortikoiden sollte mit den Therapie-spezifischen Empfehlungen der EULAR und ASAS in Einklang stehen.

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Baricitinib mit Vorteilen gegenüber Adalimumab Im Rahmen eines großen Phase-III-Studienprogramms, das kürzlich in die Zulassung des oralen, reversiblen JAK-1/2-Inhibitor Baricitinib für auf eine konventionelle (cs) DMARD-Therapie versagende Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) mit oder ohne Methotrexat (MTX) mündete, erfolgte in genau diesem Patientenkollektiv in der RA-BEAM-Studie auch ein direkter Vergleich mit dem TNFa-Inhibitor Adalimumab. Die Ergebnisse bestätigen die neuen Empfehlungen der EULAR-Leitlinie, nach denen in dieser Situation JAK-Inhibitoren wie Baricitinib auf eine Stufe mit Biologika gestellt werden.

Im Ergebnis zeigte sich im primären Endpunkt mit 70 vs. 40 % (p<0,001) ein signifikant höheres ACR20-Ansprechen in Woche 12 für Baricitinib gegenüber Placebo – signifikant überlegen war der

JAK-1/2-Inhibitor in Woche 12 bzw. 24 auch im ACR50/70- und HAQ-DI-Ansprechen sowie den DAS28-, CDAI- und SDAI-Remissionsraten, oftmals bereits ab der ersten Woche. Gleiches galt für die radiologische Progression (∆0,41 vs. 0,90) in Woche 24.

Signifikante Vorteile nach 12 Wochen Auch gegenüber Adalimumab erwies sich Baricitinb in Woche 12 z. B. beim ACR20/50/70-Ansprechen mit 70 vs. 61 % (p=0,014), 45 vs. 35 % (p<0,01) und 19 vs. 13 % (p<0,05) sowie der DAS28-CRPReduktion ab Studienbeginn mit -2,24 vs. -1,95 (p<0,001) als signifikant überlegen. Zu Woche 24 zeigte sich immer noch eine schwache Signifikanz oder zumindest ein positiver Trend zugunsten von Baricitinib, so etwa bei der SDAIRemission (16 vs. 14 %; in Woche 52 23 vs. 18 %). Minimale Vorteile des TNFaInhibitors waren hingegen in Bezug auf die Hemmung der röntgenologischen Progression im mTSS in Woche 24 zu verzeichnen (∆0,30 vs. ∆0,41). Die Rate

therapieassoziierter unerwünschter Ereignisse (UE), einschließlich Infektionen, war unter Baricitinib und Adalimumab höher als unter Placebo, schwere UE traten unter Baricitinib und Placebo ähnlich häufig auf, seltener unter Adalimumab. Schwere Infektionen waren in allen drei Gruppen gleichmäßig verteilt. m

Bei guter Sicherheit führte Baricitinib in RA-BEAM im Vergleich zu Placebo und vielfach auch Adalimumab zu signifikanten klinischen Verbesserungen. Der JAK-Inhibitor empfiehlt sich damit als effektive orale Alternative zu Biologika als First-lineTherapie nach MTX- bzw. csDMARD-Versagen.

KOMPAKT

Eine internationale Studiengruppe um Peter C. Taylor, Oxford (Großbritannien), publizierte nun hochrangig die Ergebnisse der 52-wöchigen randomisierten, dopppelblinden, aktiv- und placebokontrollierten Phase-III-Studie zu 1.307 trotz stabiler Methotrexat (MTX)-Therapie aktiven RA-Patienten (im Mittel 53 Jahre, 75 % Frauen, Krankheitsdauer 10 Jahre, SJC/TJC 15 bzw. 23). Diese wurden im Verhältnis 3:3:2 auf Placebo, Baricitinib 1x tgl. 4 mg p.o. oder Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen randomisiert. Zu Woche 16 war bei Non-Respondern ein „early rescue“ vorgesehen, ab Woche 24 erfolgte ein Wechsel der Placebo-Patienten auf Baricitinib. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 12, wichtige sekundäre Endpunkte der DAS28, HAQ-DI und SDAI in Woche 12 sowie die radiologische Progression (mTSS) in Woche 24.

Quelle: N Engl J Med 2017; 376(7): 652-662

Sirukumab effektiv bei therapierefraktären Patienten Jenseits von Tocilizumab stehen mehrere alternative IL-6-(Rezeptor)-Inhibitoren für die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) in den Startlöchern. Zu dem direkt gegen IL-6 gerichteten Sirukumab, dass in Phase-III bereits überzeugende Ergebnisse in Kombination mit Methotrexat (MTX) nach csDMARD-Versagen lieferte, wurden nun positive Phase-III-Ergebnisse der SIRROUND-TStudie veröffentlicht, in der es bei schwer therapierefraktären RA-Patienten nach Anti-TNF-Versagen geprüft wurde.

Dass Sirukumab bei Biologika-erfahrenen Patienten eine gute Wirksamkeit entfaltet, zeigen die von internationalen Experten um Daniel Aletaha, Wien (Österreich), vorgelegten Daten der 52-wö-

chigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SIRROUND-T. In dieser waren 878 aktive RA-Patienten mit erhöhtem CRP/ESR und/oder Seropositivität bzw. Erosionen

(im Mittel 55 Jahre, 80 % Frauen, Krankheitsdauer 12 Jahre, SJC/TJC 16 bzw. 28) mit inadäqutem Ansprechen auf ≥1 Anti-TNF-Therapie oder Intoleranz gegen ≥2 TNFa-Inhibitoren (33 % waren

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Den primären Endpunkt eines ACR20Ansprechens in Woche 16 erreichten mit 40 (50 mg) und 45 % (100 mg) jeweils mehr Patienten in den SirukumabArmen (24 % mit Placebo; je p<0,0001). Auch bezüglich der wichtigsten sekundären Endpunkte nach 24 Wochen, dem ∆HAQ-DI (-0,31 bzw. -0,33 vs. -0,12), dem ACR50-Ansprechen (21 bzw. 22 vs. 9 %) und einer DAS28-CRP-Remission <2,6 (19 bzw. 22 vs. 8 %) zeigten sich jeweils

signifikante Vorteile (alle p<0,0001), die über 52 Wochen hinweg aufrechterhalten wurden. Erfreulich war auch eine klinisch signifikante Verbesserung im SF36-PCS und -MCS.

Wirksam auch nach mehreren Biologika Auch bei Patienten mit ≥2 vorherigen Biologika ermöglichten beide Sirukumab-Dosierungen mit je 42,5 % ein versus Placebo (21 %) überlegenes ACR20-Ansprechen. Es war kein relevanter Unterschied der Effektivität von Sirukumab festzustellen für Patienten, die nur mit TNFa-Hemmern vorbehandelt waren, oder solchen, die neben einer Anti-TNF-Therapie auch ein anderes Biologikum erhalten hatten. In der placebokontrollierten Phase war die Inzidenz unerwünschter Ereignisse (66 bzw. 71 vs. 62 %) vergleichbar, am häufigsten kam

es unter Sirukumab zu Reaktionen an der Einstichstelle. Erneut zeigten sich die Anti-IL-6-typischen Laborwertveränderungen. m

In der Gesamtschau dieser klinisch relevanten Studie führte Sirukumab somit auch in dieser stark vortherapierten Patientengruppe zu einer deutlichen Verbesserung der Krankheitsaktivität, körperlichen Funktion und Lebensqualität.

KOMPAKT

bereits mit zwei Biologika einschließlich Nicht-TNF-Biologika vorbehandelt, 16 % hatten sogar drei Biologika erhalten) im Verhältnis 1:1:1 auf s.c. Sirukumab 50 mg alle 4 bzw. 100 mg alle 2 Wochen oder Placebo randomisiert worden (in 75 % der Fälle in Kombination mit MTX). Jene Patienten der Placebo-Gruppe ohne ≥20 % Verbesserung im SJC/TJC wechselten in Woche 16 auf Sirukumab, alle anderen in Woche 24.

Quelle: Lancet 2017; 389(10075): 1206-1217

GM-CSF-Inhibition: Gute Daten, aber keine Zukunft? Bei rheumatoider Arthritis (RA) ist trotz der steigenden Zahl verfügbarer Biologika und nun auch JAK-Inhibitoren noch Raum für neue Therapieprinzipien. Heiße Kandidaten sind (oder waren) zwei gegen den GM-CSF-Rezeptor gerichtete monoklonale Antikörper. Aktuell publiziert wurden nun die Ergebnisse der randomisierten Phase-IIb-Studie EARTH EXPLORER 1 zu dem GMCSF-Rezeptor-a-Inhibitor Mavrilimumab.

Im Ergebnis reduzierte Mavrilimumab gegenüber Placebo signifikant den DAS28-CRP ab Baseline bis Woche 12 (150 mg -1,90, 100 mg -1,64, 30 mg -1,37,

Placebo -0,68; p<0,001 für alle Dosierungen) und signifikant mehr mit Mavrilimumab behandelte Patienten erreichten ein ACR20-Ansprechen in Woche 24 (73,4, 61,2 und 50,6 % vs. 24,7 %, alle p<0,001). Unter Mavrilimumab 150 mg erreichten in Woche 24 40,5 bzw. 13,9 % ein ACR50/70-Ansprechen, es zeigte sich eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Relevante Sicherheitssignale wurden nicht registriert, die Rate unerwünschter Ereignisse bewegte sich zwischen 42 und 54 % (Placebo 47 %). Trotz eines in der höchsten Dosierung guten Ansprechens, die Mavrilimumab für Patienten mit Versagen auf andere Therapien interessant erscheinen lassen, ist dessen Zukunft sehr ungewiss. So liegen zwar weitere Phase-II-Daten (auch mit längerem Follow-up, aber ohne Ergebnisse zur radiologischen Progres-

sion) vor, eine Phase-III-Studie wurde jedoch bislang offenbar noch nicht gestartet. m

Auch um MOR-103, den zweiten Vertreter dieses Wirkprinzips, ist es seit der Präsentation der ersten Phase-II-Daten ruhig geworden, sodass gerade im neuen Zeitalter der Biosimilars eine Entwicklung zur Marktreife in beiden Fällen eher unwahrscheinlich sein dürfte.

AUSBLICK

In der von Gerd R. Burmester, Berlin, und seinen internationalen Kollegen vorgestellten Studie wurden 326 Patienten mit mäßig bis schwer aktiver RA (DAS28CRP/ESR je ≥3,2, SJC ≥4) und unzureichendem Ansprechen auf ≥1 konventionelles (cs) DMARD (Methotrexat, MTX) für 24 Wochen im Verhältnis 1:1:1:1 auf s.c. Mavrilimumab (150, 100, 30 mg) oder Placebo alle 2 Wochen randomisiert – jeweils in Kombination mit MTX. Ko-primäre Endpunkte waren die Veränderung im DAS28-CRP von Studienbeginn bis Woche 12 und das ACR20-Ansprechen in Woche 24. Insgesamt 305 Teilnehmer schlossen die bereits in den Jahren 2012/2013 durchgeführte Studie ab.

Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210624

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

IL-17-Inhibition in Phase-III-Studie nur mäßig effektiv Dass die IL-17A-Inhibition mit Secukinumab – nach gemischten früheren Studiendaten – bei rheumatoider Arthritis (RA) nur eine moderate Effektivität entfaltet, lässt sich aus den Ergebnissen einer randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie zu RA-Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf TNFa-Blocker ablesen. Zwar zeigten sich Vorteile gegenüber Placebo, numerisch besser war jedoch das als aktiver Komparator eingesetzte Abatacept.

In der von Francisco J. Blanco, Coruña (Spanien), und internationalen Kollegen aus 15 Ländern durchgeführten PhaseIII-Studie waren 551 bereits TNF-erfahrene RA-Patienten (im Mittel 55 Jahre, 80 % Frauen, Krankheitsdauer 10 Jahre, SJC/TJC 17 bzw. 25, Ko-Therapie mit Kortikosteroiden 60 %, Methotrexat 80 %) im Verhältnis 1:1:1:1 auf Secukinumab i.v. 10 mg/kg (Baseline, Woche 2, 4) gefolgt von s.c. 150 oder 75 mg alle 4 Wochen oder i.v. Abatacept (500 bis 1.000 mg – je nach Gewicht – alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert worden. In Woche 16 war bei keiner SJC/TJC-Verbesserung um ≥20 % ein „early escape“ auf Secukinumab vorgesehen, ab Woche 24 wechselten dann auch die restlichen PlaceboPatienten darauf. Primärer Endpunkt war

das ACR20-Ansprechen in Woche 24, sekundäre Endpunkte waren – ebenfalls in Woche 24 – der DAS28-CRP, HAQ-DI und ACR50. Ein gegenüber Placebo (18,1 %) signifikant höheres ACR20-Ansprechen in Woche 24 zeigte sich nur für Secukinumab 150 mg (30,7 %; p=0,0305), nicht aber für Secukinumab 75 mg (28,3 %; p=0,0916). Numerisch besser als Secukinumab und signifikant besser als Placebo schnitt mit 42,8 % Abatacept ab. Bei der Verbesserung des DAS28-CRP erwies sich nur die höhere Secukinumab-Dosis Placebo überlegen, beim HAQ-DI und ACR50/70 war gegenüber Placebo kein signifikanter Vorteil beider Dosierungen zu ermitteln. Mit Abatacept wurden im Gegen-

satz dazu alle sekundären Endpunkte signifikant erreicht (p<0,05). Obwohl bis Woche 52 ein Anstieg des ACR20-Ansprechens unter Secukinumab zu beobachten war (bis zu 62,5 % vs. Abatacept 74,7 %), wurde das Langzeit-Follow-up vorzeitig nach 1,4 Jahren beendet. Wie schon in den Studien zur Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankylosierenden Spondylitis (AS) erwies sich Secukinumab als sicher und gut verträglich. So überzeugend dessen Ergebnisse in diesen beiden Indikationen auch sind, bleibt festzuhalten, dass die IL-17-Inhibition wohl auch jenseits von Secukinumab in der RA keinen Platz finden wird. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2017; doi: 10.1002/art.40070

Ernüchternde Daten zur IL-12/23-Inhibition Nachdem sich bereits für die IL-17-Inhibition eine bei Psoriasis vulgaris, PsA und AS höhere Effektivität als bei der RA gezeigt hat, die „nur“ Zulassungen in den drei ersten Indikationen zur Folge hatte, wurde dies nun auch für den IL-12/23-Signalweg am Beispiel des IL-12/23-Inhibitors Ustekinumab und des spezifischen IL-23-Hemmers Guselkumab bestätigt.

Eine internationale Studiengruppe um Josef S. Smolen, Wien (Österreich), hatten die beiden monoklonalen Antikörper in einer Phase-II-Studie mit 274 Patienten mit schwerer aktiver RA (SJC/TJC ≥6, CRP ≥0,8 mg/dl, RF- und/oder ACPApositiv) und Versagen auf Methotrexat (MTX) geprüft. Die überwiegend weiblichen Patienten waren im Mittel 52 Jahre alt, wiesen eine Krankheitsdauer von 7 Jahren und hohe Krankheitsaktivität (DAS28 6,1, SJC/TJC 16 bzw. 28) auf. Die Studienteilnehmer erhielten s.c. Ustekinumab 90 mg in Woche 0 und 4 und dann alle 8 oder 12 Wochen, Guselkumab 50 oder 200 mg in Woche 0 und 4 und

dann alle 8 Wochen, oder Placebo. Eine Komedikation mit NSAR und Prednison war erlaubt. Den primären Endpunkt eines ACR20Ansprechens in Woche 28 erreichten 53,6 % der Patienten unter Ustekinumab (p=0,101) und 41,3 % unter Guselkumab (p=0,877) gegenüber 40 % unter Placebo. Ebenso gering waren die Unterschiede beim ACR50- (sowohl Ustekinumab als auch Guselkumab bis zu 22,2 % vs. 14,5 % unter Placebo) und ACR70-Ansprechen (max. 14,8 vs. 7,4 vs. 5,5 %). Sowohl für den DAS28-CRP, SJC/TJC als auch PhGA waren nur geringe Unterschiede versus Placebo erkennbar.

Am ehesten fiel noch ein positiver Trend für beide Antikörper im CDAI und SDAI auf. Trotz der in beiden Fällen über 48 Wochen hinweg guten Verträglichkeit macht eine weitere Evaluation dieses Therapieprinzips bei RA somit keinen Sinn. Erneut zeigt sich die unterschiedliche Immunpathologie von RA und PsA – nur bei der letzteren (und Psoriasis sowie potenziell bei SpA) ist der IL-23/-17-mediierte Th17-Pathway ein vielversprechendes Target. m Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209831

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Glukokortikoide: Viel Meinung, wenig Evidenz Trotz fast 70 Jahren Erfahrung im Umgang mit der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) mit Glukokortikoiden (GK) bleiben die Empfehlungen zu deren Einsatz vage, adressieren nur ungenügend patientenspezifische Faktoren und beruhen vielfach auf unzureichenden Daten – so das eher ernüchternde Fazit eines systematischen Reviews internationaler Experten um Frank Buttgereit, Berlin. Die Evidenz zur korrekten Durchführung einer GK-Therapie bei RA bleibt ungenügend.

Wie auch Tina D. Mahajan und James R. O'Dell, Omaha (USA), in einem begleitenden Editorial feststellen (2), ist deren Effektivität zwar unstrittig, aber viele Fragen zum Langzeiteinsatz und der Magnitude der damit assoziierten Risiken für beispielsweise Osteoporose, Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen und Gewichtszunahme sind noch unzureichend geklärt. Laut Buttgereit ist es daher höchste Zeit einen Konsensus zu erreichen, bei wem und wann ein positives Nutzen/Risiko-Verhältnis für welches Glukokortikoid vorliegt. In dem zu diesem Zweck angestrengten systematischen Literaturreview befürworten acht der 15 aktuellen Leitlinien den Einsatz von GK gerade in frühen RAStadien und zur raschen Symptomlinderung, während sieben explizite Empfehlungen zu deren Anwendung in einer oder mehreren klinischen Situationen (z. B. bei Flares, als Bridging-Therapie) geben. Die meisten Leitlinien favorisieren die orale Einnahme, einige verweisen auf die i.m.-Injektion als zusätzliche Option und eine empfiehlt die i.v.-Gabe bei schwerer extraartikulärer Beteiligung. Fast alle Leitlinien sprechen sich für einen „kurzzeitigen“ Einsatz von GK aus

(die Definition von „kurz“ variiert dabei allerdings zwischen 3 und 24 Monaten!), wenige halten auch eine prolongierte Anwendung für akzeptabel.

Anwendungsdauer und Dosierung bleiben strittig Für die Durchführung eines Taperings gibt es nur spärliche Informationen: So empfiehlt eine Arbeit ein Ausschleichen auf 7,5 mg/Tag binnen 6-12 Wochen und danach auf die niedrigstmögliche Dosis, eine andere besagt nur sehr vage, dass GK bei anhaltender Remission (≥6 Monate) getapert werden sollten. Auch spezifische Belange von RA-Patienten bleiben im Dunkeln. So empfehlen zwei Leitlinien GK während der Schwangerschaft, lediglich eine adressiert deren Einsatz bei Komorbiditäten, etwa bei kardiovaskulären Erkrankungen, und keine macht alters- oder geschlechtsspezifische Aussagen. Acht der Leitlinien verweisen explizit auf die mangelnde Evidenz für spezifische Empfehlungen zur Langzeiteffektivität und -sicherheit und optimalen Tapering-Strategien. Ein genereller Konsens liegt vor zum kurzzeitigen Einsatz von GK in niedriger Dosierung, konsistent mit deren breitem

Einsatz in aktuellen Studien bei 33-74 % der RA-Patienten im Krankheitsverlauf. Generell sei die Awareness zu Vor- und Nachteilen der GK zuletzt gestiegen, sodass die aktuellen ACR- und EULARLeitlinien diese verstärkt adressieren. Eine EULAR Task Force sprach sich kürzlich für einen „längeren“ GK-Einsatz von 3-6 (oder mehr) Monaten in Dosen ≤5 mg/Tag aus und machte auf den starken Risikoanstieg bei fast allen Patienten bei Dosen >10 mg/Tag aufmerksam. Die GLORIA-Studie evaluiert derzeit die langfristige (2 Jahre) Sicherheit und Effektivität von Niedrig-Dosis-GK (5 mg/ Tag) bei 800 älteren RA-Patienten und könnte somit künftig für mehr solide Evidenz sorgen. Stärkere Aufmerksamkeit sollte künftig auch dem Einfluss des zirkadianen Rhythmus auf Effektivität und Sicherheit gewidmet werden sowie der Entwicklung von Prednison-Formulierungen mit modifizierter bzw. verzögerter Wirkstofffreisetzung. m Quellen: 1 Arthritis Care Res 2017; doi: 10.1002/acr.23185 2 Arthritis Care Res 2017; doi: 10.1002/acr.23184

Trotz einiger positiver Ansätze ist in puncto Glukokortikoide wohl auch in Zukunft kaum mit einem größeren Erkenntnisgewinn bei RAPatienten zu rechnen. Angesichts der (aus nachvollziehbaren Gründen) fehlendenden Unterstützung seitens der Industrie ist einfach nicht mit einer ausreichenden Finanzierbarkeit der hierfür benötigten Studien zu rechnen. Autoren von Leitlinien werden sich daher auch künftig mit einer insuffizienten Evidenzbasis abfinden müssen und Rheumatologen aus diesem Mangel noch das Beste machen.

AUSBLICK

So fehlt es z. B. in den 15 zwischen 2011 und 2015 publizierten Leitlinien zur systemischen Therapie der RA an einer konsistenten Definition für eine „niedrige“ GK-Dosis – weniger als 10 mg/Tag oder weniger als 7,5 mg/Tag? Bei der Diskussion von Tapering-Strategien geben fünf Leitlinien hierzu gar keine Empfehlung, während fünf andere lediglich konstatieren, dass Glukokortikoide „so schnell wie möglich“ ausgeschlichen werden sollten. (1)

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Update der ASAS/EULAR-Empfehlungen publiziert Erstmals auf dem vergangenen EULAR-Kongress in London vorgestellt, wurden kürzlich von Prof. Dr. Desiree van der Heijde, Leiden (Niederlande), und Kollegen die 2016er ASAS/EULAR-Empfehlungen zur axialen Spondyloarthritis (axSpA) veröffentlicht. Neben der ankylosierenden Spondylitis (AS) beinhalten diese nunmehr auch das nicht-röntgenologische Stadium der nr-axSpA. Die Leitlinie stellt somit nicht nur ein Update der Empfehlungen aus 2014 dar, sondern es wurden als Neuerung auch die ASASEmpfehlungen zur Therapie mit TNFa-Inhibitoren integriert. Ein wichtiger neuer Baustein des Therapiealgorithmus ist der IL-17AInhibitor Secukinumab.

Ausgehend von zwei systematischen Literaturreviews wurden seitens der ASAS/EULAR-Task Force in mehreren Abstimmungsrunden fünf übergreifende Prinzipien definiert und 13 spezifische Empfehlungen ausgesprochen. Die ersteren beinhalten u. a. (1) die Forderung eines – von einem Rheumatologen koordinierten – multidisziplinären Managements, (2) die Maximierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch eine suffiziente Kontrolle von Symptomen und Entzündung sowie der Prävention von progressiven strukturellen Schäden, (3) die Kombination nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Behandlungsansätze zur Optimierung der Therapie, die (4) auf einer „shared decision“ von Arzt/Patient beruhen sollte

Diagnose einer axialen SpA durch Rheumatologen und Erhöhtes CRP und/oder positives MRT und/oder radiologische Sakroiliitis und Versagen auf Standardtherapie – Alle Patienten: mindestens 2 NSAR über 4 Wochen; bei primär peripherer Manifestation lokale Steroidinjektion (falls angemessen) bzw. Therapieversuch mit SSZ und Hohe Krankheitsaktivität: ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4 und Positive Meinung eines Rheumatologen

Starte b(iologisches) DMARD; nach derzeitiger Praxis TNFa-Inhibitor

Fortführung des bDMARDs erwägen falls nach mindestens 12 Wochen:

ASDAS-Verbesserung ≥1 oder BASDAI-Verbesserung ≥2

Mangelnde Effektivität oder Toxizität: Wechsle auf anderen TNFa-Inhibitor oder IL-17-Inhibitor

Ansprechen auf Therapie nach 12 Wochen erfassen

und

Positive RheumatologenMeinung für Fortführung

Abb. 1: ASAS/EULAR-Empfehlungen zur Therapie der axialen SpA: Kriterien für die Verordnung von Biologika

und (5) die Berücksichtigung individueller, medizinischer und gesellschaftlicher Kosten beim Therapiemanagement.

13 spezifische Empfehlungen im Überblick Die Behandlung sollte individualisiert anhand der aktuellen Zeichen und Symptome (axial, peripher, extra-artikuläre Manifestationen) sowie Patientencharakteristika (z. B. Komorbiditäten, psychosoziale Faktoren) festgelegt werden. (1) Die Krankheitskontrolle sollte PROs, klinische Befunde, Laborwerte und Bildgebung beinhalten und die Frequenz von deren Erfassung individuell nach Symptomatik, Schweregrad und Therapie entschieden werden. (2) Letztere sollte sich an einem definierten Behandlungsziel orientieren. (3) Die Patienten sollten über ihre Erkrankung aufgeklärt und zu regelmäßiger körperlicher Aktivität sowie einem Rauchstopp ermuntert werden; zu erwägen ist eine physikalische Therapie. (4) Als First-line-Therapie bei Patienten mit Schmerzen und Steifigkeit werden unter Beachtung des Nutzens und Risikos unverändert NSAR bis zur maximalen Dosis empfohlen, die bei gutem Ansprechen vorzugsweise kontinuierlich eingenommen werden sollten. (5) Analgetika wie Paracetamol oder Opiode können bei Versagen, Kontraindikation oder schlechter Verträglichkeit empfohlener Therapien erwogen werden. (6) Lokale Glukokortikoid (GK)-Injektionen an der entzündeten Stelle können in Betracht gezogen werden, bei axialer Erkrankung sollten systemische GK nicht als Langzeittherapie gegeben werden. (7) Nach wie vor gilt, dass Patienten mit rein axialer Erkrankung nicht mit csDMARDs behandelt werden sollten, bei peripherer Arthritis kann Sulfasalazin (SSZ) erwogen werden. (8) Biologika (bDMARDs) sollten erwogen werden bei Patienten mit einer persistierend hohen Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlung; derzeitige Praxis ist der Beginn mit einem TNFa-Inhibitor. (9) Hierfür sollten folgende Bedingungen erfüllt sein (Abb. 1): Eine axSpA-Diagnose durch einen Rheumatologen plus erhöhtes CRP und/oder positives MRT und/oder röntgenologische Sakroiliitis plus Versagen auf zwei NSAR über 4 Wochen (bzw. bei primär peripherer Manifestation nach einer lokalen GK-Injektion bzw. Therapieversuch mit SSZ) plus hohe Krankheitsaktivität (ASDAS ≥2,1 oder BASDAI

≥4) plus eine „positive Opinion“ eines Rheumatologen. Eine fortgesetzte Gabe des bDMARDs sollte erwogen werden, wenn nach ≥12 Wochen eine Verbesserung im ASDAS ≥1,1 oder BASDAI ≥2 erreicht wurde und der Rheumatologe dies befürwortet. Im Fall eines Versagens einer Anti-TNF-Therapie wird der Wechsel auf einen zweiten TNFa-Inhibitor oder einen IL-17-Inhibitor vorgeschlagen (Abb. 2). (10) Ist ein Patient in anhaltender Remission, kann ein „Tapering“ (aber nicht Stoppen) des bDMARDs in Erwägung gezogen werden. (11) Eine Hüft-TEP sollte bei Patienten mit refraktären Schmerzen, Behinderung und Nachweis struktureller Schäden im Röntgen unabhängig vom Alter erwogen werden; bei schweren behindernden Deformierungen auch eine Korrekturosteotomie. (12) Im Fall einer signifikanten Änderung des Krankheitsverlaufs sollten unbedingt auch Ursachen jenseits der Entzündung, z. B. Frakturen an der Wirbelsäule, erwogen und (einschließlich Bildgebung) evaluiert werden. m

Die neben der AS auch die nr-axSpA adressierenden Empfehlungen sehen als First-lineTherapie weiter NSAR vor, danach ein Biologikum (primär einen TNFa-Inhibitor) im Fall einer trotz NSAR-Therapie weiterhin hohen Krankheitsaktivität im ASDAS bzw. BASDAI. Nach dem Versagen einer Anti-TNF-Therapie ist jetzt mit Secukinumab der Wechsel auf ein neues Therapieprinzip (Anti-IL-17) möglich. Erstmals wird auch eine Dosisreduktion bei anhaltender Remission aufgeführt.

KOMPAKT

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770

Phase I für alle Patienten

Klinische Diagnose einer axialen SpA

physikalische Therapie

Versagen Phase I: Gehe zu Phase II

wenn symptomatisch mindestens 2 Versuche

NSAR in maximal tolerierbarer Dosis starten

unzureichendes Ansprechen

Evaluation binnen 2-4 Wochen

Schulung, regelmäßige Bewegung, Rauchstopp

ausreichendes Ansprechen

Fortführen

Phase II primär periphere Symptomatik

Unzureichende Effektivität oder Toxizität in Phase I

rein axiale Erkrankung

ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4 und Befürwortung durch Rheumatologen Lokale GK-Injektion erwägen SSZ erwägen Versagen Phase II: Gehe zu Phase III

Mit bDMARD starten; nach derzeitiger Praxis TNFa-Inhibitor

falls kontraindiziert oder ineffektiv ∆ ASDAS <1,1 ∆ BASDAI <2

Evaluation nach mindestens 12 Wochen

∆ ASDAS ≥1,1 ∆ BASDAI ≥2

Fortführen

Phase III Unzureichende Effektivität oder Toxizität in Phase II

Wechsel auf einen anderen TNFa-Inhibitor oder einen IL-17-Inhibitor ∆ ASDAS <1,1 ∆ BASDAI <2

ASDAS ≥2,1 oder BASDAI ≥4 und Befürwortung durch Rheumatologen

Evaluation nach mindestens 12 Wochen

Abb. 2: Neuer ASAS/EULAR-Therapiealgorithmus für die axiale Spondyloarthritis

∆ ASDAS ≥1,1 ∆ BASDAI ≥2

Fortführen

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

PERIPHERE SPONDYLOARTHRITIS

CRESPA-Studie: Aktuelle Daten zu Anti-TNF-Therapie Obgleich mit Adalimumab und Etanercept erste Anti-TNF-Therapien recht erfolgreich bei peripherer Spondyloarthritis (SpA) getestet wurden, blieben viele offene Fragen zum Konzept der peripheren SpA und der Existenz eines „window of opportunity“. In der CRESPA-Studie evaluierten nunmehr belgische Rheumatologen um Filip Van den Bosch, Gent, bei 60 Patienten mit sehr früher (<12 Wochen) peripherer, aktiver SpA die Effektivität von Golimumab.

Neu (nach im Mittel 5 Wochen) diagnostizierte Patienten mit peripherer SpA (periphere Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis plus HLA-B27-Positivität, Sakroiliitis oder Psoriasis) waren für 24 Wochen im Verhältnis 2:1 auf s.c. Golimumab 50 mg alle 4 Wochen oder Placebo randomisiert worden (eine Ko-Therapie mit NSAR war erlaubt). Nach 24 Wochen erreichten den primären Endpunkt einer klinischen Remission (mit einer vollständigen Rückbildung von peripherer Arthritis, Enthesitis und Daktylitis) signifikant mehr der mit Golimumab behandelten Patienten (75 vs.

20 %; p<0,001), wobei bereits zu Woche 12 mit einer bemerkenswert hohen Remissionsrate ein signifikanter Vorteil der Anti-TNF-Therapie (70 vs. 14 %; p<0,001) zu erkennen war. In Woche 24 erreichten zudem 55, 50 und 40 % der Patienten ein pSpARC-Ansprechen von 40/50/ 70 % (vs. jeweils 15 % unter Placebo; je p<0,001). Auch bei sekundären Endpunkten (SJC/TJC, Enthesitis, Daktylitis, PROs, ESR/CRP) zeigte sich die AntiTNF-Therapie nach 24 Wochen signifikant überlegen. Bei vergleichbaren Raten unerwünschter Ereignisse benötigten mehr Patienten aus der Placebogruppe eine Rescue-Medikation (50 vs. 10 %).

Bei früher peripherer SpA scheint eine Anti-TNF-Therapie – vermutlich nicht nur im im Fall von Golimumab – somit deutlich aussichtsreicher als bei prolongiertem Verlauf zu sein, was durchaus als Indikator für ein „window of opportunity“ gesehen werden kann. Dafür spricht auch, dass spontane Remissionen nur selten verzeichnet wurden. Für weitergehende Schlussfolgerungen bedürfte es aber größerer kontrollierter Studien mit solchen Kohorten mit sehr früher peripherer SpA. m Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210775

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Neue Erkenntnisse zur Effektivität von NSAR Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) stellen NSAR auch laut der neuen ASAS/EULAR-Leitlinie die First-line-Therapie dar. Jedoch wurde der prozentuale Anteil von auf NSAR ansprechenden axSpA-Patienten bislang ebenso wenig ausreichend untersucht wie diesbezügliche Unterschiede zwischen solchen mit ankylosierender Spondylitis (AS) und nicht-röntgenologischer axialer SpA (nr-axSpA). Deutsche Rheumatologen um Xenofon Baraliakos, Herne, evaluierten daher in einer Studie die Effektivität des leitliniengerechten Einsatzes von NSAR sowohl bei AS- als auch nr-axSpA-Patienten.

In die Studie eingeschlossen wurden je 50 konsekutive, Anti-TNF-naive Patienten mit nr-axSpA und AS mit einem BASDAI ≥4, die noch keine maximale NSAR-Dosis erhalten hatten. Im Fall eines BASDAI ≥4 nach einer Woche wurde das NSAR gewechselt und den Patienten für drei Wochen die kontinuierliche Einnahme der maximalen Dosis empfohlen, die bei Intoleranz oder symptomatischer Verbesserung reduziert werden konnte. Ein MRT der SI-Gelenke wurde zu Baseline und in Woche 4 angefertigt. Alle erfassten Outcome-Parameter mit Ausnahme des CRP und der MRT-Sco-

res zeigten sich nach 4-wöchiger NSARTherapie signifikant verbessert. Zwischen den beiden axSpA-Subgruppen war dabei kein Unterschied auszumachen. Ein ASAS40-Ansprechen bzw. eine ASAS partielle Remission (ASAS-PR) erreichten nach vier Wochen 35 bzw. 16 % der Teilnehmer. Zu diesem Zeitpunkt wiesen 44 % der Patienten weiter einen BASDAI ≥4 auf. In dieser Gruppe hatten 30 % die NSAR-Dosis reduziert, oft aufgrund Intoleranz (38 %). Lediglich 13 % aller Patienten hatten kontinuierlich ihr NSAR in der maximalen Dosis eingenommen, jedoch bestand kein Unterschied bezüglich der Effektivität zu jenen

Teilnehmern, die ihre NSAR-Dosis reduziert hatten. Im Ergebnis zeigten somit AS- und nr-axSpA-Patienten vergleichbare Ansprechraten auf NSAR, während objektive Entzündungszeichen über vier Wochen unverändert blieben. Nur eine Minderheit der Patienten war dazu bereit, NSAR in der maximalen Dosis einzunehmen und >40 % blieben aufgrund anhaltender Krankheitsaktivität Kandidaten für die Eskalation auf einen TNFa-Inhibitor. m Quelle: Rheumatology 2017; 56(1): 95-102

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS

Tofacitinib überzeugt in Phase-II-Studie Nachdem der orale JAK-Inhibitor Tofacitinib nunmehr auch in Europa zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) zugelassen wurde und zwei Phase-III-Studien auch bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) ansprechende Ergebnisse lieferten, überrascht es nicht, dass dieser aufgrund seines breiten Wirkspektrums auch in einem Kollektiv von Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) getestet wurde.

Eine internationale Studiengruppe um Desiree van der Heijde, Leiden (Niederlande), publizierte aktuell eine randomisierte, placebokontrollierte, 16-wöchige Dosisfindungsstudie der Phase-II zu Tofacitinib. Hierin wurden 207 erwachsene Patienten mit aktiver AS im Verhältnis 1:1:1:1 auf Placebo oder Tofacitinib 2x 2, 2x 5 oder 2x 10 mg/Tag für 12 Wochen randomisiert (plus 4-wöchiges „Washout“ bzw. Follow-up). 87 % der Teilnehmer waren HLA-B27-positiv, 69 % Männer, das durchschnittliche Alter betrug 42 Jahre, die Krankheitsdauer 6,3 Jahre und der BASDAI 6,7. Als primärer Endpunkt war das ASAS20Ansprechen in Woche 12 festgelegt worden. In einem Bayesian-ASAS20

Emax-Modell für den primären Endpunkt zeigte sich für die 2x 10 mg/Tag-Dosis eine ASAS20-Ansprechrate in Woche 12 von 67,4 % (Differenz zu Placebo 27,3 %). Das absolute ASAS20-Ansprechen unter der 2x täglichen 5 mg-Dosis betrug 80,8 % versus 41,2 % unter Placebo (p<0,001). Ein nur im Trend besseres ASAS20-Ansprechen fand sich für die 2x 2 und 2x 10 mg-Dosen (51,9 bzw. 55,8 %). Für die 5 und 10 mg-Dosen zeigte sich eine gegenüber Placebo größere klinische Effektivität beim ASAS40-, ASDASund BASDAI50-Ansprechen sowie der Verbesserung im SPARCC MRT-Score (SI-Gelenke, Wirbelsäule) bis Woche 12. Nur für objektivierbare Endpunkte (inkl. MRT) konnte eine klare Dosis-Wirkungsbeziehung nachgewiesen werden. Eine

solche zeigte sich auch im Hinblick auf Laborwertveränderungen. Die Sicherheit und Verträglichkeit waren gut, die bisherigen Erfahrungen mit Tofacitinib aus Phase-III-Studien in der RA und PsA widerspiegelnd. Ob vor dem Hintergrund der in dieser Studie etwas unklaren Dosis-Wirkungsbeziehung (z. B. im ASAS20) Tofacitinib auch in der Indikation AS in Phase-III weiterentwickelt wird, scheint derzeit noch fraglich. Prioritär dürfte derzeit (nach jener für die RA) wohl die Zulassung zur Behandlung der aktiven PsA angestrebt werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210322

Positive 2-Jahres-Daten zu Secukinumab Mit dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab bietet sich Rheumatologen nun seit einiger Zeit eine erste effektive Alternative zu TNFaInhibitoren bei Patienten mit aktiver AS. Dass dieses Therapieprinzip auch langfristig wirksam und sicher ist, bestätigen die von einer internationalen Studiengruppe um Helena Marzo-Ortega, Leeds (Großbritannien), vorgelegten 2-Jahres-Daten aus der Phase-III-Studie MEASURE 2 mit durchgehender s.c.-Applikation von Secukinumab.

Zur Erinnerung: In der Phase-III-Studie waren ursprünglich 219 Patienten mit aktiver AS auf s.c. Secukinumab 150 mg oder 75 mg (Woche 0, 1, 2, 3 und 4, danach alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert worden. Von 83,3 bzw. 78,1 % der durchgängig mit der 150 bzw. 75 mgDosis des IL-17A-Inhibitors behandelten Teilnehmer konnten die 104-WochenDaten ausgewertet werden. Ein ASAS20- (der primäre Endpunkt in Woche 16) bzw. ASAS40-Ansprechen zeigten nach zwei Jahren gepoolt (über beide Dosierungen hinweg) 71,5 respektive 47,5 % der Patienten. Auch in

allen sekundären Endpunkten, wie dem ASAS5/6, ASAS partielle Remission (ASAS-PR), BASDAI, SF-36 PCS, EQ-5D und FACIT-Fatigue, konnten die in der placebokontrollierten Studienphase erreichten klinischen Verbesserungen bis Woche 104 aufrechterhalten werden. Über den kompletten Behandlungszeitraum von zwei Jahren hinweg (mit einer durchschnittlichen SecukinumabExposition von 735,6 Tagen) betrugen die adjustierten Inzidenzraten für schwere Infektionen und Infestationen 1,2/100 Patientenjahre (PJ), für Morbus Crohn 0,7/100 PJ, für maligne oder unpezifizier-

te Tumoren 0,5/100 PJ und für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) 0,7/100 PJ. Weder Fälle einer Tuberkulose-Reaktivierung, noch opportunistischer Infektionen oder von suizidalem Verhalten wurden berichtet. Insgesamt belegen die 2-Jahres-Daten aus MEASURE 2 eine fortgesetzt hohe Effektivität von Secukinumab und bestätigen zugleich dessen auch langfristig vorteilhaftes Sicherheitsprofil. m

Quelle: Arthritis Care Res 2017; doi: 10.1002/acr.23233

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Subkutane Belimumab-Therapie punktet in Phase-III Nach dem Scheitern nunmehr zahlreicher Hoffnungsträger in Phase-III-Studien, richtet sich der Blick in Sachen systemischer Lupus erythematodes (SLE) jetzt vor allem auf den Interferon (IFN)a-Antikörper Anifrolumab und das Fusionsprotein Atacicept – Ausgang in beiden Fällen offen. Oft vergessen wird dabei, dass mit Belimumab bereits ein durchaus effektives Biologikum für die Behandlung des SLE zugelassen ist und inzwischen konsistent in drei Phase-III-Studie reüssieren konnte. So wurde zuletzt in der BLISS-SC-Studie auch erfolgreich eine subkutane Applikation geprüft.

Den primären Endpunkt eines SLE Responder Index (SRI)-4-Anprechens zu Woche 52 erreichten mit 61,4 vs. 48,4 % signifikant mehr Patienten unter Belimumab versus Placebo (Odds ratio, OR 1,68; p=0,0006), wobei für jede Einzel-

komponente des SRI eine signifikante Überlegenheit gezeigt wurde (alle p≤0,0247). Für die SRI-4-Response zeigte sich bereits ab Woche 16 eine signifikante Überlegenheit von Belimumab, die dann bis Woche 52 bestehen blieb. Eine signifikante Überlegenheit zugunsten von Belimumab wurde auch für das strengere Kriterium eines SRI-5-Ansprechens ab Woche 12 sowie für eine SRI6/7/8-Response ab Woche 8 festgestellt und konnte wiederum für alle diese SRIKriterien bis Woche 52 aufrechterhalten werden (p≤0,0002 zu Woche 52). Unter Belimumab wurde das Risiko für einen schweren Schub signifikant um 50 % reduziert (p=0,0003) und die Zeit bis einem solchem verlängert (median 171 vs. 118 Tage; Hazard ratio, HR 0,51; p=0,0004). Im Trend gelang es auch bei mehr Patienten die Steroiddosis um ≥25 % auf ≤7,5 mg/Tag in den Wochen 40-52 abzusenken (18,2 vs. 11,9 %, OR 1,65;

p=0,0732). Mit ≥96 % zeigte sich in beiden Behandlungsarmen eine gute Therapieadhärenz. In der Belimumab-Gruppe kam es seltener zu Studienabbrüchen (16,7 vs. 23,6 %) aufgrund unerwünschter Ereignisse (UE: 7,2 vs. 8,9 %) oder fehlender Effektivität (2,7 vs. 3,6 %). m

Bei guter Verträglichkeit führte Belimumab 200 mg s.c. 1x wöchentlich in der Phase-III-Studie BLISSSC zusätzlich zu einer Standardtherapie zu einer signifikanten Verbesserung des SRI-Ansprechens und Reduktion der Schubhäufigkeit.

KOMPAKT

Die Effektivität und Sicherheit von Belimumab s.c. untersuchte die internationale BLISS-SC-Studiengruppe um William Stohl, Los Angeles (USA), in einer aktuell veröffentlichten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie über 52 Wochen. 839 Patienten mit aktivem SLE (im Mittel 38 Jahre, Krankheitsdauer ca. 4,5 Jahre, SELENA-SLEDAI-Score 10,4) und unter einer stabilen Standardtherapie (SoC) seit ≥30 Tagen wurden im Verhältnis 2:1 auf wöchentlich s.c. Belimumab 200 mg oder Placebo randomisiert. Bis zum Studienende in Woche 52 blieben unter Belimumab 83,3 % und unter Placebo 76,4 % auf ihrer Therapie.

Quelle: Arthritis Rheumatol 2017; doi: 10.1002/art.40049

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Bei pulmonaler Hypertonie Vorteile für Kombination Patienten mit einer Bindegewebskrankheiten (CTD)-assoziierten pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH), insbesondere im Fall einer systemischen Sklerose (SSc), zeigen in Studien ein im Vergleich zur idiopathischen PAH schwächeres Ansprechen auf Monotherapien mit Prostanoiden, Endothelin-Rezeptorantagonisten (ERA) und PDE-5-Inhibitoren, was gerade bei SSc-PAH-Patienten für den initialen Einsatz einer effektiven Kombinationstherapie spricht.

Zu dieser Schlussfolgerung gelangten auch John Gerry Coghlan, London (Großbritannien), und Kollegen nach der Auswertung einer Post-hoc-Subgruppenanalyse zu CTD- und SSc-PAH-Patienten der AMBITION-Studie, in der sich eine initiale Kombinationstherapie aus dem ERA Ambrisentan und PDE-5-Hem-

mer Tadalafil gegenüber den jeweiligen Monotherapien als effektiver erwies. In der Ereignis-gesteuerten, randomisierten, doppelblinden Phase-III/IV-Studie waren 500 therapienaive PAH-Patienten (WHO-Funktionsklasse II/III), davon 187 mit CTD-PAH, von denen wiederum 118 eine SSc-PAH aufwiesen, im Verhältnis

2:1:1 einer 1x täglichen initialen Kombinationstherapie aus Ambrisentan plus Tadalafil oder Monotherapie der beiden Substanzen zugeführt worden. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zum ersten klinischen Ereignis (Tod, Hospitalisierung aufgrund sich verschlech-

ternder PAH, Progression der PAH oder unbefriedigendes klinisches Langzeitansprechen). Im Ergebnis reduzierte die initiale Kombination gegenüber den gepoolten Monotherapien den primären Endpunkt eines klinischen Versagens um 57 % in der Subgruppe mit CTD-PAH (Hazard ratio, HR 0,43; 95% CI 0,24-0,77) und 56 % in der SSc-PAH-Subgruppe (HR 0,44; 95% CI 0,22-0,89). Bei CTD-PAH war der Vorteil der Kombination versus Ambrisentan (HR 0,51) respektive Tadalafil alleine (HR 0,40) vergleichbar stark ausgeprägt wie bei SSc-PAH (HR 0,52 bzw. 0,44). Weitere Analysen zeigten, dass die Zeit bis zu einer Hospitali-

sierung aufgrund einer Verschlechterung der PAH sowohl in der CTD- als auch SSc-PAH-Gruppe länger war mit einer Risikoreduktion um 71 bzw. 64 %. Auch bei den sekundären Endpunkten wie der NT-proBNP-Reduktion in Woche 24 (CTD-PAH -60,4 vs. -43,1 %; SScPAH -62,8 vs. -38,4 %) und dem Anstieg der 6-Minuten-Gehstrecke (CTD-PAH +42 vs. +24 m; SSc-PAH +41 vs. +12 m) schnitt die Kombinationstherapie jeweils besser ab. Die Vorteile der intensiveren Therapiestrategie wurden insgesamt nicht mit einem Anstieg unerwünschter Ereignisse erkauft, wenngleich es – als häufigster Nebenwirkung – vermehrt zu peripheren Ödemen kam. m

Im Einklang mit früheren Eindrücken liefert die Post-hoc-Analyse der AMBITION-Studie zu CTDPAH- und SSc-PAH-Patienten weitere Argumente dafür, von Beginn an mit einer stärker effektiven Kombinationstherapie wie hier z. B. aus einem ERA und PDE-5-Inhibitor einzusteigen.

KOMPAKT

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Quelle: Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210236

RIESENZELL- UND TAKAYASU-ARTERIITIS

Gemischte Ergebnisse für Abatacept In zwei parallel von US-amerikanischen Rheumatologen um Carol A. Langford, Cleveland, durchgeführten randomisierten, doppelblinden Studien erwies sich der T-Zell-Costimulationsmodulator Abatacept als effektiv bei Riesenzellarteriitis (RZA), nicht jedoch bei Patienten mit Takayasu-Arteriitis (TA).

Für das Rezidiv-freie Überleben nach 12 Monaten – den primären Endpunkt – zeigte sich mit 48 vs. 31 % ein grenzwertig signifikanter Vorteil zugunsten von Abatacept (p=0,049). Zusätzlich wurde eine signifikant längere mediane Dauer der Remission unter Abatacept dokumentiert (9,9 vs. 3,9 Monate; p=0,023). Zwischen den beiden Therapiearmen waren keine Unterschiede bezüglich der Häufigkeit und Schwere unerwünschter Ereignis-

se einschließlich Infektionen erkennbar. Obgleich weniger beeindruckend als die für Tocilizumab in der GIACTA-Studie erzielten Ergebnisse, reduzierte die Zugabe von Abatacept zu einem PrednisonRegime das Rezidivrisiko ohne zu einer erhöhten Toxizität zu führen – weitere Studien bei RZA erscheinen sinnvoll. In der bislang größten Therapiestudie zur seltenen TA blieb ein solcher Erfolg leider verwehrt. (2) In die mit einem zur RZA-Studie identischen Protokoll und primären Endpunkt durchgeführte Studie waren 34 TA-Patienten (meist Frauen, mittleres Alter bei Diagnose 27 Jahre) eingeschlossen worden, wovon 26 in Woche 12 in Remission waren. Beim Rezidiv-freien Überleben nach 12 Monaten zeigte sich keinerlei Vorteil für die Abatacept-Therapie (22 vs. 40 %; p=0,853), ebenso im Hinblick auf die mediane Dauer der Remission (5,5 vs. 5,7 Monate). Erneut war Abatacept nicht mit einem Anstieg unerwünschter Ereignisse assoziiert. Ein möglicher Grund für die

differierenden Ergebnisse könnte sein, dass bei den TA-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose bereits größere vaskuläre Schäden vorlagen, die – jenseits des Altersunterschieds und verschiedener Krankheitscharakteristika – das Therapieansprechen limitierten. m

Positiv zu vermerken ist, dass prinzipiell randomisierte, kontrollierte Studien bei TA durchführbar sind, auch wenn der offenkundige Bedarf an neuen Therapien jenseits der Steroide erneut vor Augen geführt wird.

AUSBLICK

In die erste Studie wurden 49 Patienten mit neu diagnostizierter oder rezidivierender RZA (mittleres Alter 66 Jahre, 90 % Frauen) eingeschlossen und mit i.v. Abatacept 10 mg/kg an Tag 1, 15 und 29 und Woche 8 in Kombination mit Prednison 40-60 mg/Tag behandelt. (1) Jene 41 Patienten, die in Woche 12 in Remission waren, wurden auf Basis eines standardisierten Steroid-Tapering auf Abatacept (alle 4 Wochen) oder Placebo randomisiert. Bis Woche 12 wurde die PrednisonDosis auf 20 mg/Tag reduziert und dieses bis Woche 28 vollständig abgesetzt.

Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2017; doi: 10.1002/ art.40044 2 Arthritis Rheumatol 2017; doi: 10.1002/ art.40037

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RHEUMA UPDATE 2017 – Wiesbaden

RHEUMA UPDATE 2017

Highlights aus der Rheumatologie Auch in diesem Jahr besuchten wieder fast 700 Ärzte aus Deutschland, Österreich und der Schweiz das inzwischen 12. Rheumatologie-Update-Seminar am 17.-18. März 2017 in Wiesbaden. Den Schwerpunkt der Veranstaltung unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, und Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, bildeten erneut die wichtigsten Publikationen aus 2016 bis Anfang diesen Jahres aus beinahe allen relevanten rheumatologischen Indikationen. Mit „Rheuma und Schwangerschaft“ und „Migration und rheumatische Erkrankungen“ wurden den Teilnehmern diesmal gleich zwei gesonderte „Hot Topics“ näher gebracht.

Das vergangene Jahr stand ganz im Fokus zahlreicher neuer EULAR-Leitlinien, aber auch neue Therapien wurden auf den Weg gebracht – mit den JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib wurden kurz vor und nach dem Rheuma Update die ersten oralen Therapien bei rheumatoider Arthritis (RA) seit fast 20 Jahren zugelassen. An dieser Stelle sollen schlaglichtartig einige wichtige selektierte Studien und Leitlinienempfehlungen aus der Rheumatologie kurz vorgestellt werden.

Diagnostik und bildgebende Verfahren Die Veranstaltung eröffnete Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, der über den großen Themenkomplex Pathogenese und Immunologie referierte. Herausgegriffen sei hier ein für Rheumatologen in absehbarer Zukunft sehr praktischer Aspekt: Der bislang vor allem für den Gastroenterologen wichtige Alarmin-Komplex Calprotectin könnte

als immunologisch aktives Molekül aufgrund seiner „schnellen“ Eigenschaften additiv zum Monitoring von entzündlichrheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden. Bei RA zeigte es eine sehr gute Korrelation mit der Krankheitsaktivität (DAS28, CDAI) unter Biologika-Therapie, die potenziell höher als für CRP und BSG war, und ebenso zu Ultraschall (US)-Befunden. Noch mangelt es jedoch an verbindlichen Grenzwerten für das SerumCalprotectin. Laut Müller-Ladner ein weiteres vielversprechendes Einsatzgebiet für Calprotectin ist die Spondyloarthritis (SpA), wo es als Marker der subklinischen intestinalen Aktivität ein damit oft assoziiertes erhöhtes CED-Risiko anzeigen könnte – als Cut-off-Wert werden hier 85 µg/g Stuhl erachtet. Viele interessante Daten zur Bildgebung und insbesondere zum Stellenwert der Sonografie stellte Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin, zur Diskussion. Einen gewissen Nackenschlag zur Rolle des US im Rahmen eines strikt verfolgten Treat-

to-target (T2T)-Protokolls bei früher RA markierten die 2016 publizierten Ergebnisse der TASER- und ARCTIC-Studie: In beiden Fällen konnte dem US kein signifikanter Zusatznutzen attestiert werden. Jedoch spricht dies eher für die konsequente Therapieeskalation unter „Tightcontrol“ als gegen den Einsatz des PDUS in dieser Situation, das letzte Wort hierzu ist wohl noch nicht gesprochen. Gänzlich unbestritten ist die Wertigkeit des US in Kombination mit ACPA in der RA-Frühdiagnostik als auch bei der Entscheidung für oder gegen einen Therapieabbau bei Patienten in klinischer Remission. Bei einer Synovitis im PD-US sollte aufgrund des Rezidivrisikos keine Biologika-Reduktion versucht werden, stellte Backhaus klar. In puncto Gicht sehr interessant ist, dass sich bei ca. 40 % der Patienten mit noch asymptomatischer Hyperurikämie im US bereits Urat-Ablagerungen finden. Viele Rheumatologen dürften sich in solchen Fällen zu einer Reklassifikation als „asympto-

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matische Gicht“ entscheiden und eine harnsäuresenkende Therapie erwägen.

RA: Klinik, Outcome und Komorbiditäten Mit Klinik, Diagnostik und Outcome der RA befasste sich Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. Erst kürzlich publiziert wurde seitens einer EULAR Task Force ein Set von sieben finalen Kriterien, die bei symptomatischen Patienten mit einer Arthralgie ohne dem klinischen Nachweis einer Synovialitis eine Entwicklung zur RA prädizieren. (1) Diese Definition beinhaltet neue Gelenksymptome (<12 Monate), deren Lokalisation in den MCPGelenken, eine Dauer der Morgensteifigkeit ≥60 Minuten, einen Beschwerdeschwerpunkt am frühen Morgen, einen Verwandten ersten Grades mit RA, Schwierigkeiten beim Faustschluss und einen positiven Gänsslen-Test an den MCP-Gelenken. Sehr bedenklich stimmte Gaubitz eine neue Studie, nach der seronegative RA-Patienten eine im Vergleich höhere Krankheitsaktivität aufweisen – vermutlich müssen bei diesen (gerade bei nur mäßig erhöhtem CRP/ BSG) im Vergleich zu seropositiven RAPatienten mehr Gelenke betroffen sein, um „ernstgenommen“ und einer adäquaten Behandlung zugeführt zu werden. Positiv zu vermerken ist, dass nach weiteren Registerdaten letzte Bedenken bezüglich einer erhöhten Rate von Malignomen zumindest unter TNFa-Blockern (aber wohl auch anderen Biologika) fast gänzlich ausgeräumt sein dürften. Strittig war hingegen, ob und welche Konsequenzen sich daraus in Anbetracht der bestehenden Fachinformationen und DGRh-Therapiepläne für die Patientenaufklärung ableiten. Keine allzu großen Hoffnungen sollten sich Rheumatologen wohl auf das bei Osteoporose sehr effektive, kurz vor der Zulassung stehende Romosozumab machen. Bei TNFa-vermittelten Entzündungen wie der RA ist bei der SclerostinHemmung offenbar mit einer erhöhten Krankheitsaktivität zu rechnen. Apropos Komorbiditäten bei RA: Im Jahr 2016 wurden erstmals EULAR-Empfehlungen

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(„points to consider“) hierzu vorgelegt. (2) Die Kernforderungen sind, kardiovaskuläre (CV) Erkrankungen, Malignome, Infektionen, Osteoporose, Magenulzera und Depressionen systematisch und standardisiert alle fünf Jahre zu erfassen und für eine adäquate Behandlung Sorge zu tragen. Gefordert sind hier auch Patient, Fachpersonal und Hausarzt. Ein Update erfuhr die EULAR-Leitlinie zum CV-Management, das neben der RA jetzt auch die SpA und PsoriasisArthritis (PsA) einschließt. (3) Kernforderungen sind die optimale Kontrolle der Krankheitsaktivität, Einschätzung des CV-Risikos alle fünf Jahre (Management nach nationalen Leitlinien), Bestimmung der Lipide in Remission oder LDA und Vorsicht beim Einsatz von NSAR und Steroiden – letztere in möglichst geringer Dosis mit Reduktion oder Absetzen im Status der Remission bzw. LDA. Im Grundsatz, so Gaubitz, wird somit Rheumatologen primär die Verantwortung für das Erkennen von Risikofaktoren (v. a. kardiovaskulären) und so auch die Erfassung von Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, Osteoporose, Infektionen sowie des Impfstatus übertragen. Auch wenn die Therapie in enger Abstimmung mit dem Hausarzt erfolgen sollte, dürften die Vorgaben der EULAR gerade in der niedergelassenen Praxis nur schwer erfüllbar sein.

RA: Neue EULAR-Leitlinie und Therapien Auch im Rückblick auf die Daten aus der CAPEA-Studie und Kerndokumentation erinnerte Prof. Dr. Klaus Krüger, München, an die große Bedeutung einer konsequenten Umsetzung des T2T-Konzepts für ein optimales Outcome – diese sei sogar wichtiger als die gewählte Starttherapie. In Bezug auf die Glukokortikoid-Therapie riet er, diese beherzt zu beginnen (20-30 mg/Tag) und beherzt zu beenden (≤7,5 mg/Tag binnen acht Wochen, nicht länger als sechs Monate). Dass eine solche Starttherapie (mit MTX) gute Ergebnisse liefert, zeigte die CareRA-Studie. Versagen csDMARDs wie MTX, sollte im Einklag mit der neuen

Prof. Dr. Klaus Krüger EULAR-Leitlinie (4) auf ein Biologikum – die TNFa-Inhibitoren, Abatacept und Tocilizumab sind hier als gleichwertig zu betrachten – oder neu, einen JAKInhibitor eskaliert werden. Möglichst sollten Biologika-Kombinationen mit Leflunomid (Ausnahme Rituximab) vermieden werden. Im Fall einer erforderlichen Biologika-Monotherapie ist auch nach den Ergebnissen einer großen Metaanalyse Tocilizumab zu präferieren, gefolgt von Etanercept. Sowohl für Rituximab als auch Abatacept ist ein positiver Serostatus prädiktiv für das Ansprechen. Eine zunehmende Rolle werden künftig Biosimilars spielen, nachdem die NORSWITCH-Studie vergleichbare Ergebnisse zum Originator (für Infliximab, zu Etanercept noch keine Daten) beim einfachen Wechsel zeigte. Von der EULAR nach MTX/csDMARDVersagen auf Anhieb fast auf eine Stufe mit Biologika wurden die oralen JAKInhibitoren gesetzt. Das 1x tgl. einzunehmende Baricitinib (JAK-1/2) kann in Kombination mit MTX oder als Monotherapie verordnet werden und wartet (75 % renale Elimination) mit keinen relevanten Interaktionen auf. Aus der RA-BEAMStudie lässt sich ( jeweils in Kombination mit MTX) eine ebenso gute, teils bessere Wirksamkeit versus Adalimumab ablesen (Abb. 1). In RA-BEGIN war die Monotherapie mit Baricitinib (4 mg) der Kombination mit MTX klinisch äquivalent, nur bei der (sehr geringen) radiologischen Progression war die Kombination etwas besser. Nicht gezeigt wurde eine Monotherapie-Äquivalenz laut Krüger in der ORAL-Strategy-Studie für das gleichfalls →

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kürzlich zugelassene, 2x tgl. einzunehmende Tofacitinib (JAK-1/3), bei dem auch das Interaktionspotenzial (70 % hepatische Metabolisierung) zu beachten sein wird. In Kombination mit MTX war es der Adalimumab/MTX-Kombination gleichwertig. Auch bei Tofacitinib ist eine Monotherapie möglich. Im Lauf des Jahres dürften mit Sarilumab und Sirukumab schließlich noch zwei zusätzliche Anti-IL-6-Therapien die Behandlungsoptionen bei RA erweitern.

Infektionen, Schmerzen und Fibroymalgie Jenseits neuer Daten zum Infektionsrisiko bei verschiedenen Rheumaformen und unter den jeweiligen Therapien – hier wird künftig z. B. der Herpes zoster bei den JAK-Inhibitoren stärker als unter Biologika zu beachten sein, stellte Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, auch Infektionen als Differenzialdiagnose rheumatologischer Erkrankungen vor. In Deutschland zwar nur ein seltenes Mitbringsel aus den Tropen, ist dennoch zu beachten, dass nach einer ChikungunyaInfektion ≥25 % der Patienten eine persistierende rheumatische Symptomatik (Arthrose-typische Schmerzen, Fibromyalgie, Bild einer SpA, symmetrische entzündliche Gelenkerkrankung) ausbilden, fast 15 % sogar eine chronische Arthritis, die dann analog zur RA zu behandeln ist. Auch als Folge einer Borreliose kann jenseits der Lyme-Arthritis selten neu eine chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung (meist in Form einer RA oder PsA)

auftreten, die gut auf DMARDs anspricht. Für die Schmerztherapie brachte die PRECISION-Studie mit RA- und Arthrose-Patienten die Erkenntnis, dass Celecoxib in üblicher Dosierung kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zu traditionellen NASR aufweist und bezüglich gastrointestinaler Nebenwirkungen vorteilhaft ist, so Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig. Auch zum Fibromyalgie-Syndrom (FMS) gab es Neuigkeiten: Erneut wurden neue Diagnosekriterien des ACR vorgestellt, deren Wertigkeit es jetzt in Studien zu überprüfen gilt. (5) Überdies legte die EULAR ein Update der Leitlinie zum FMS-Management vor (6), deren wesentliche Neuerung darin besteht, dass jetzt mehr Evidenz für die jeweiligen Empfehlungen vorliegt. Als grundlegende, wichtigste Maßnahme wird die Trainingstherapie erachtet, erst wenn diese keinen Erfolg bringt, wird – je nach vorherrschender Symptomatik und mit schwächerer Evidenz – eine Verhaltensoder Pharmakotherapie empfohlen.

Update zu Gichtarthritis und AOSD Über metabolische Arthritiden und seltene Erkrankungen berichtete im Anschluss Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen. Ein klarer Schwerpunkt lag hier auf den neuen Leitlinien zur Gicht seitens der DGRh (7) und der EULAR. (8) Die wichtigsten EULAR-Empfehlungen sind beim akuten Gichtanfall eine schnelle

Placebo Baricitinib 4 mg Adalimumab

74*

66*

*alle Vergleiche p<0,001 vs. Placebo **p<0,05 für Baricitnib vs. Adalimumab

Patienten (%)

60 51*

50 40

45* 37

** 30*

22*

10 0

ACR20

ACR50

ACR70

Abb.: RA-BEAM-Studie: ACR-Ansprechen auf Baricitinib vs. Adalimumab und Placebo in Woche 24 (mod. nach N Engl J Med 2017; 376(7): 652-662)

Therapie mit Colchicin, NSAR oder Glukokortikoiden sowie IL-1-Inhibitoren bei Kontraindikationen oder Risikopatienten. Bei Harnsäuresenkung sollte eine Prophylaxe mit Colchicin für sechs Monate erfolgen, zur Not mit niedrig-dosierten NSAR. Eine Harnsäuresenkung wird nur bei Symptomen empfohlen (Rezidiv, Schübe, Tophi bzw. Nierensteine), Zielwerte sind <6 bzw. bei schwerer Tophuslast <5 mg/dl. Empfohlen wird stets eine einschleichende Dosierung, als First-line-Therapie wird Allopurinol (mit Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz) genannt, dann Febuxostat, bei Bedarf in Kombination mit Brenzbromaron. Bei schwerer tophöser Gicht ist auch Pegloticase möglich. Ähnliche Aussagen trifft die DGRh-Leitlinie, jedoch werden in dieser z. B. Allopurinol und Febuxostat gleichrangig empfohlen. Vorteile weist Febuxostat gerade im Fall einer Niereninsuffizienz auf, wie neuere Studien bestätigen. Bereits 2016 in Kombination mit Allopurinol bzw. Febuxostat zugelassen, soll der URAT-1-Inhibitor Lesinurad nunmehr auch in Deutschland verfügbar werden. Als neue Substanz könnte das in Phase-II gut verträgliche Arhalofenat reüssieren, bei limitierter Harnsäuresenkung wohl in erster Linie als Kombinationspartner. Neu für die Therapie des adulten Morbus Still (AOSD) zugelassen wurde der IL1-Inhibitor Canakinumab. Zwar nicht in dieser Indikation geprüft, wurden die Ergebnisse aus der systemischen JIA (sJIA) auf den AOSD übertragen, nachdem sich vermehrt die Erkenntnis durchsetzt, dass es sich bei AOSD und sJIA um dieselbe Erkrankung in verschiedenen Lebensaltern handelt.

Axiale SpA: Neue Leitlinie und Studien Eine neue Hypothese zur Pathogenese könnte bedeuten, künftig SpA, PsA und Morbus Behçet als sog. MHC-I-opathien zusammenzufassen, so Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin. Für die Praxis aktuell relevanter ist, dass der Anti-CD74-IgAAntikörper in einer neuen Studie erneut überzeugte und künftig als diagnostischer Marker einer frühen axialen SpA

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Prof. Dr. Andreas Krause

Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann

(axSpA) dienen könnte. Auch Krause bestätigte (zusätzlich zum Serum-CRP) den steigenden Stellenwert von Calprotectin im Stuhl zur Früherkennung von Darmentzündungen bei SpA-Patienten.

ti-IL-17- bzw. neu -IL12/23-Hemmer oder auch JAK-Inhibitoren das therapeutische Arsenal erweitern, bleibt abzuwarten. Abschließend riet Krause, bei mit dem a4β7-Integrin-Antikörper Vedolizumab behandelten CED-Patienten auf eine sich potenziell neu entwickelnde periphere Arthritis oder SpA zu achten – ein erhöhtes Risiko kann derzeit nicht ganz ausgeschlossen werden.

In puncto Outcome lassen neue Daten vermuten, dass innerhalb von zehn Jahren etwa 16 % der Patienten mit nichtröntgenologischer axSpA eine ankylosierende Spondylitis (AS) entwickeln. Laut dem Experten verdeutlichen mehrere Studien einmal mehr, dass die röntgenologische Progression von der entzündlichen Krankheitsaktivität abhängt. Ein relativ neuer Aspekt ist, dass gut 50 % der Patienten mit rezidivierender, HLA-B27positiver Uveitis zugleich an einer zuvor noch nicht diagnostizierten SpA leiden. Frisch publiziert wurden die gemeinsamen ASAS/EULAR-Empfehlungen (9), die zugleich frühere Leitlinien (so auch jene zum Management von Anti-TNFTherapien) vereinigt. Neu mit aufgenommen wurde als biologische Therapiealternative der IL-17A-Inhibitor Secukinumab, für den mittlerweile eine über zwei Jahre anhaltend gute Wirksamkeit und Sicherheit demonstriert wurde – auch die Daten zur radiologischen Progression bewegen sich zumindest auf Augenhöhe mit den TNFa-Inhibitoren. Eher restriktive Vorgaben werden zur Verordnung von Biologika gemacht, die aber nach einer aktuellen Studie wohl fast 50 % der optimal mit NSAR versorgten SpA-Patienten benötigen. Das Hauptproblem: Nur 13 % nahmen NSAR in der maximalen Dosis kontinuierlich ein, vor allem aufgrund Intoleranz. Ob in nächster Zeit weitere An-

PsA: Update zu neuen Therapieoptionen Auch zur Pathogenese der PsA brachte das vergangene Jahre neue Erkenntnisse. So verdichten sich laut Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, die Hinweise darauf, dass IL-9/Th9-Zellen spezifisch bei der Entzündung der PsA relevant sind und IL-9 bzw. dessen Rezeptor daher eine weitere interessante Zielstruktur sein könnte. Periphere Arthritis

Eine kanadische Studie legt nahe, dass mehr Psoriasis-Patienten als bisher gedacht, eine PsA entwickeln. Als Biomarker zur Frühdetektion dieses Übergangs könnte das Chemokin CXCL10 fungieren, weitere Studien zu dessen Stellenwert bleiben zunächst noch abzuwarten. Dass die EULAR-Empfehlungen zur kardiovaskulären Komorbidität zu Recht auf die SpA und PsA ausgedehnt wurden, bestätigt eine große Metaanalyse, die für PsA-Patienten ein um 43 % erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gegenüber der Normalbevölkerung aufzeigte. Die überwiegend als First-line-Biologika eingesetzten TNFa-Inhibitoren können nach dem Erreichen einer Remission bzw. LDA bei einem Teil der Patienten bei erhaltenem klinischen Nutzen offenbar längere Zeit pausiert werden, weitere Studien hierzu wären aber sicher wünschenswert. Der seit einiger Zeit verfügbare IL-17A-Inhibitor Secukinumab weiß indes auch langfristig über zwei Jahre zu überzeugen, so in puncto ACR20/50Ansprechen, HAQ-DI, Hemmung der radiologischen Progression und Enthesitis sowie Daktylitis. Auch die Verträglichkeit blieb gut, Candida-Infektionen waren eher selten, so Märker-Hermann. Als nächster Vertreter dieser Substanzklasse dürfte Ixekizumab nach positiven Phase-III-Daten aus SPIRIT-P1, die eine mit Adalimumab vergleichbare Effektivität suggerieren, auf eine Zulassung bei PsA zusteuern. Eine neue orale Therapieoption könnte nach zwei positiv verlaufenen →

Axialer Typ

Enthesitis

Daktylitis

Haut*

Nägel*

Methotrextat

–

(+)

+/0

Sulfasalazin

–

?/0

Leflunomid

–

(+)

Fumarsäurester

–

+/0

Apremilast

(+)

Etanercept

Infliximab

Adalimumab

Golimumab

Certolizumab Pegol

Ustekinumab

(+)

Secukinumab

+ sichere Evidenz für Wirksamkeit (+) schwache Evidenz für Wirksamkeit

? 0

unklare Evidenz nachgewiesene Unwirksamkeit

* Bewertung nach der S3-Leitlinie Psoriasis

Abb. 2: Wirksamkeit verschiedener Substanzen bei PsA-Manifestationen (mod. nach Z Rheumatol 2016; 75(5): 471-488)

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Phase-III-Studien (OPAL Broaden und Beyond) künftig der JAK-Inhibitor Tofacitinib darstellen. Erwähnt seien noch die in 2016 präsentierten Leitlinien-Updates der EULAR und GRAPPA-Expertengruppe. (10, 11) Selbst viele Rheumatologen dürften wohl die stärker dermatologisch ausgerichteten, sich an den PsA-Manifestationen orientierenden GRAPPA-Empfehlungen präferieren. Einen guten Überblick zu den Stärken und Schwächen der PsATherapien bietet ein aktuelles Review (Abb. 2).

Aktuelle Studien zu Groß- und Kleingefäßvaskulitiden Während es zur Polymyalgia rheumatica nur wenig Neues gab, steht nach den Daten der GIACTA-Studie bei der Riesenzell-Arteriitis (RZA) mit Tocilizumab endlich eine effektive neue Therapie vor der Zulassung, erläuterte Prof. Dr. Eva Reinhold-Keller, Hamburg. Der IL6-Inhibitor zeigte ein rasches klinisches Ansprechen mit oft schneller Remission trotz einer frühzeitigen Reduktion bzw. Stopp von Prednison. Jedoch ist nach Beendigung von Tocilizumab mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen, sodass dieses länger (in reduzierter Dosis) gegeben werden muss oder zur Remissionserhaltung niedrig potentere Immunsuppressiva (IS) zum Zuge kommen sollten. Eine weitere (nicht ganz neue)

Erkenntnis aus GIACTA: Die noch aus 1990 datierenden ACR-Klassifikationskriterien bedürfen dringend einer Überarbeitung. Mit einer neuen EULAR-Leitlinie zum RZA-Management ist in absehbarer Zeit zu rechnen. Bereits erfolgt ist hingegen das Update der EULAR-Empfehlungen zu ANCAassoziierten Vaskulitiden (AAV), die entsprechend der Inzidenz (90 %) ganz wesentlich auf Studien zur GPA und MPA basieren. (12) Eine der wichtigsten Empfehlungen ist für Reinhold-Keller jene, wonach AAV-Patienten in oder in Kooperation mit einem Zentrum mit einer entsprechenden Expertise behandelt werden sollten – gemeinsam mit besseren Therapien dürfte dies zur fast vollständigen Normalisierung der Mortalitätsraten (zumindest für GPA) beigetragen haben. Einen Überblick zum Vorgehen bei AAV bietet ein neuer Therapiealgorithmus (Abb. 3). Ein wesentliches Problem bleibt speziell bei GPA aber die Langzeitremission. Rituximab scheint hier Vorteile gegenüber Azathioprin (AZA) zu bieten. Nach dem optimalen Protokoll (bei möglichst niedriger Prednison-Dosis) wird aber noch gesucht – Antworten erhofft man sich von der derzeit laufenden RITAZAREM-Studie. Neue Therapieansätze könnten (vor allem zur Steroideinsparung) in dem oralen C5a-RezeptorInhibitor CCX168 und – bei EGPA – dem IL-5-Antagonisten Mepolizumab bestehen. Noch in 2017 ist auch mit einer Leitlinie der DGRh zu AAV zu rechnen, die

Neue Diagnose einer AAV Nicht Organ- oder lebensbedrohende Erkrankung

Organ- oder lebensbedrohende Erkrankung

RPGN/schwere alveoläre Blutungen

MTX oder MMF plus GK

CYC oder RTX plus GK

Plasmaaustausch erwägen

Remission

AZA oder MTX oder RTX Fortführung des GK-Tapering

Refraktär – Experten hinzuziehen – Diagnose reevaluieren – Therapie optimieren – Andere Medikamente erwägen

Rezidiv (s. LL-Text)

Nach 2 Jahren AZA oder MTX tapern, RTX stoppen

Abb. 3: Neuer EULAR-Therapiealgorithmus zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden (12)

Prof. Dr. Eva Reinhold-Keller sich nur marginal von jener der EULAR unterscheiden dürfte.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE): Rückschläge inbegriffen Eher wenig Fortschritte gab es zum systemischen Lupus erythematodes (SLE) zu vermelden. Das Dilemma ist bekannt: einen SLE ohne ANA-Nachweis gibt es praktisch nicht, beweisend ist er jedoch auch nicht – trotz der Vielzahl entsprechender Anforderungen. Diagnostisch interessant ist daher der Anti-DFS70ANA-Antikörper, der sich auch in hohen Titerstufen bei Gesunden findet und einen SLE sowie andere ANA-assoziierte Kollagenosen ausschließt, erläuterte Prof. Dr. Christof Specker, Essen. In Sachen Therapie zeigten die 10-Jahres-Daten aus der MAINTAIN-Studie keinen wesentlichen Unterschied im Remissionserhalt bei Lupus nephritis (LN) zwischen AZA und MMF. Eine solche Therapie sollte mindestens über 3-4 Jahre verfolgt werden, so Specker. Recht positive Daten mit schnellem Ansprechen bei LN wurden mit dem neuen Calcineurin-Inhibitor Voclosporin erzielt, jedoch war mit 6,8 % die Mortalität recht hoch, sodass der künftige Stellenwert dieser Substanz fraglich ist. Große Skepsis meldete Specker auch bezüglich der AntiInterferon (IFN)-a-Therapien bei SLE an. So war die Entwicklung des in Phase-II „überzeugenden“ Sifalimumab daraufhin eingestellt worden und auch dessen „Nachfolger“ Anifrolumab konnte in der Phase-II-Studie MUSE nur bedingt (vor

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allem Besserung der Haut) in einem Kollektiv mit hoher IFNa-Gensignatur überzeugen – jedoch stets mit schlechterer Wirksamkeit der höheren Dosis. Weitere Studien bleiben abzuwarten, jedoch dürfte die Unwirksamkeit eines weiteren Anti-IFN-a-Vertreters, Rontalizumab, sogar ohne begleitende Standardtherapie, kein gutes Omen sein. Abgesehen vom für SLE zugelassenen Belimumab, für das demnächst eine s.c.-Applikation in Aussicht steht, bleibt die Evaluation weiterer Anti-B-Zell-Therapien unverändert frustran. So verabschiedete sich (versteckt in Form einer Börsennotiz) mit Blisibimod ein weiterer Hoffnungsträger „dank“ einer erneuten Phase-III-Studie (CHABLIS-SC1), die ihren primären Endpunkt verfehlte. Die besten Aussichten, doch noch ein zusätzliches Biologikum für den SLE zu erhalten, sind wohl mit Abatacept verbunden. Während dieses Fusionsprotein in der ersten Phase-II-Studie APRILSLE in hoher Dosierung gut effektiv war, aber die Toxizität ein Problem darstellte, war die Verträglichkeit in der nächsten Phase-II-Studie (ADDRESS-II) deutlich besser. Jedoch scheiterte auch diese Studie, da vorwiegend Teilnehmer mit einer zu geringen Krankheitsaktivität eingeschlossen wurden. In Subgruppen mit hoher klinischer und serologischer Aktivität wusste s.c. Abatacept 150 mg mit einer Therapiedifferenz von fast 40 % versus Placebo im SRI-6-Ansprechen aber durchaus zu überzeugen.

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Update zu Sjögren-Syndrom, Myositis und systemischer Sklerose Für das primäre Sjögren-Syndrom (pSS) wurden unlängst gemeinsam von ACR und EULAR neue Klassifikationskriterien vorgestellt. (13) Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck, wertete diese als Fortschritt, wenn auch nicht als optimal, da weder die Sonografie noch Antikörper jenseits von Anti-Ro/SS-A berücksichtigt werden. Zur Therapie gab er nur wenig Neues, bei sekundärem SS zeigte Abatacept eine moderate Effektivität auf die Sicca-Symptomatik. Bei den Myositiden ergab eine neue Analyse, dass bei mit entzündlicher Myopathie assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (ILD) Rituximab vs. Cyclophosphamid gefolgt von konventionellen IS einen Überlebensvorteil zu bieten scheint. Auch in einer lesenswerten DGN-Leitlinie werden bei Myositis primär Rituximab sowie i.v.-Immungobuline (IVIG) empfohlen. Generell gibt es eine Tendenz zum kombinierten Einsatz von IS und intensiveren Therapien, so Riemekasten. Auch für das Management der systemischen Sklerose (SSc) gibt es ein Update der EULAR-Empfehlungen. (14) Im Vergleich zu 2009 beinhaltet dieses u. a. neu die Empfehlung für PDE-5-Inhibitoren bei SSc-assoziiertem Raynaud-Phänomen (RP) und digitalen Ulzera (DU), sowie zu Riociguat, neuen Aspekten der Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA), Prostazyklin-Analoga und PDE-5-Inhi-

bitoren für SSc-assoziierte pulmonale arterielle Hypertonie (PAH). Ergänzend wurde für selektierte Patienten der Einsatz von Fluoxetin bei SSc-RP und einer autologen Stammzelltransplantation (HSCT) bei rasch-progredienter diffuser SSc berücksichtigt. Neue Therapieoptionen könnten in Zukunft Cilostazol bei SSc-RP und Procaluprid bei gastrointestinaler Beteiligung sein. Der Trend geht laut Riemekasten auch bei SSc – gestützt durch Leitlinien – zu Kombinations- und Off-label-Therapien, die möglichst früh eingesetzt werden sollten. m Literatur 1 Ann Rheum Dis 2017; 76(3): 491-496 2 Ann Rheum Dis 2016; 75(6): 965-973 3 Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 17-28 4 Ann Rheum Dis. 2017; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-210715 5 Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3): 319-329 6 Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-328 7 Z Rheumatol. 2016; 75 (Suppl 2): 11-60 8 Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42 9 Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-210770 10 Ann Rheum Dis 2016; 75(3): 499-510 11 Arthritis Rheumatol 2016; 68(5): 10601071 12 Ann Rheum Dis 2016; 75(9): 1583-1594 13 Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 9-16 14 Ann Rheum Dis 2017; doi: 10.1136/ annrheumdis-2016-20990

Quelle: 12. Rheumatologie-UpdateSeminar, Wiesbaden, 17./18. März 2017

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RHEUMA UND SCHWANGERSCHAFT

Neue Leitlinien und Studiendaten: Tipps für den Praxisalltag Zum Thema Rheuma und Schwangerschaft liegen nach wie vor die meisten Daten zu Patientinnen mir rheumatoider Arthritis (RA) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) bzw. Antiphospholipid-Syndrom (APS) vor. Über neue Erkenntnisse vor allem aus der PARA- sowie PROMISSE-Studie sowie zwei aktuelle EULAR-Empfehlungen aus dem Jahr 2016 berichtete in ihrem Hot topicVortrag PD Dr. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf.

Bekanntlich haben Frauen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Schnitt weniger Kinder als andere Frauen. Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist die Infertilitätsrate (ungefähr 15 %) bei RA mit 25 % deutlich erhöht, nicht hingegen (zumindest bei mildem Verlauf und guter Krankheitskontrolle) beim SLE mit 16 %.

Fertilität und Schwangerschaft bei RA und SLE Neue Daten aus der PARA-Studie zur Subfertilität bei Frauen mit RA belegen nach Fischer-Betz, dass bei Kinderwunsch das primäre Ziel sein sollte, die Krankheitsaktivität möglichst effektiv zu unterdrücken und höhere Prednison-Dosen >7,5 mg/Tag und eine Einnahme von NSAR zu vermeiden. Bei Frauen mit unerfülltem Schwangerschaftswunsch, die mit NSAR behandelt werden, sollte man die Möglichkeit eines verzögerten Follikelsprungs erwägen, d. h. ein zeitweiliges Absetzen um die Zeit des Eisprungs herum mit erneuter NSAR-Therapie drei Tage nach dem LH-Anstieg, empfahl die Expertin. Eine erste Studie zur Assoziation von Anti-Müller-Hormon (AMH)-Spiegeln mit der Chance für eine spätere Schwangerschaft (SS) bei Frauen mit SLE ergab nach ihren Worten, dass diese bei SLE-Patientinnen niedrig, auf einem Niveau wie bei fünf Jahre älteren Frauen aus der Normalbevölkerung, sind. Die AMH-Spiegel sanken mit dem Alter und nach Cyclophosphamid (CYC)-Therapie signifikant ab. Da aber 80 % der Frauen mit SLE und Kinderwunsch trotz niedriger AMH-Spiegel schwanger wurden, sollten diese nicht als ideale Marker für Infertilität erachtet und bei Gesprächen über die Familienplanung mit Zurückhaltung interpretiert werden. Erstmals bieten neue Daten einen Einblick zur RA-Aktivität in der SS, die eine Kombination klinischer Faktoren der Gravidität beschreiben, die unabhängig mit der Aktivität im letzten Trimenon assoziiert sind: eine hohe RA-Aktivität, Seropositivität und die Einnahme von Kortison im ersten Trimenon. Der entscheidende Faktor für eine stabile Erkrankung in der SS ist laut Fischer-Betz somit eine frühzeitig gute Krankheitskontrolle vor der Konzeption bzw. in der Frühgravidität. Bei Seropositivität und höherer Aktivität bzw. Steroidbedarf ist daher eine SS-Planung unter einer angepassten, effektiven Therapie erforderlich.

PD Dr. Rebecca Fischer-Betz Neue Studiendaten zeigen überdies, dass die Schwere der RA prädiktiv für eine Frühgeburt bzw. die Geburt eines untergewichtigen Babys ist. Als unabhängiger Risikofaktor wurde eine Prednison-Gabe ≥10 mg/Tag identifiziert. Die Komplikationsrate kann, so Fischer-Betz weiter, durch eine gute Krankheitskontrolle in der Früh-SS offenbar gesenkt werden.

EULAR-Empfehlungen zur Frauengesundheit bei SLE und APS Der Ausgang von Schwangerschaften bei SLE hat sich erheblich verbessert mit nunmehr über 85 % Lebendgeburten, bei einem aber dennoch bestehenden erhöhten mütterlichen bzw. fetalen Risiko gerade bei aktivem SLE, Lupus nephritis und APS. Insgesamt zwölf, laut Fischer-Betz durchweg fundierte Evidenz-basierte Empfehlungen zu frauengesundheitlichen Aspekten und Familienplanung bei SLE und APS veröffentlichte die EULAR in 2016 (Abb. 1). Klare Vorgabe ist eine proaktive, kompetente und qualifizierte Beratung im Vorfeld (z. B. zu Fertilitätserhalt, sicherer Konzeption unter teratogener Medikation, optimaler Planung) und im Verlauf der SS (intensivierte Betreuung und Überwachung, Therapie). (1) Neue Daten aus der großen PROMISSE-Studie belegen eine günstige Prognose von SLE-SS mit wenigen Schüben bei niedriger Krankheitsaktivität im ersten Trimenon, normalem Blutdruck und fehlenden Antiphospholipid-Antikörpern (aPL; v. a.

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keinem Lupus-Antikoagulans, LAK). Die Rate von kongenitalen AV-Blöcken war gering, wohl bedingt durch eine zu 65 % durchgeführte Hydroxychloroquin (HCQ)-Therapie. Risikofaktoren für kongenitale AVB, die meist intrauterin entdeckt werden (um die 23. SSW), wurden aktuell in einer Studie systematisch erfasst. Für den feto-neonatalen Tod waren dies fetaler Hydrops (Hazard ratio, HR 12) und Frühgeburt (HR 17), für postnatalen Tod die dilatative Kardiomyopathie (DCM; HR 228). Ohne eine DCM überleben jedoch 99 % der Lebendgeborenen. Während für fluorierte Steroide keine Effekte auf eine Rückbildung des kongenitalen AVB oder des DCM-Risikos belegt sind, mehren sich die Hinweise auf einen prophylaktischen Nutzen von HCQ. Neue Erkenntnisse aus kleinen Studien und Registern gibt es zur SS bei Patientinnen mit APS. Bei gesichertem APS mit oder ohne SLE steigt bei Triple-Positivität (2x aPL plus LAK) das Risiko für SS-Komplikationen. Vor der Konzeption sollte ASS gegeben werden, nach positivem SS-Test additiv Heparin. Eine zusätzliche HCQ-Gabe während der SS kann bei aPL-positiven Frauen (sekundärem APS) – jedoch ohne Evidenz bei primärem APS – in ausgewählten Fällen bei Versagen der Standardtherapie (ASS, Heparin) erwogen werden, so Fischer-Betz.

Antirheumatische Therapie in SS und Stillzeit Pflichtlektüre für Rheumatologen sind die neuen EULAR-Empfehlungen – oder präziser „points to consider“, was bereits die vielfach noch ungenügende Evidenz unterstreicht – zur antirheumatischen Therapie in SS und Stillzeit. Insgesamt verständigte man sich auf vier übergreifende Prinzipien, sieben „Empfehlungen“ während der SS und vier in der Stillzeit (Abb. 2). In puncto Biologika während der SS kann ein Fortsetzen der Anti-TNF-Therapie im ersten Teil der SS in Betracht gezogen werden, Etanercept und Certolizumab aufgrund des geringen Plazentatransfers auch in der gesamten SS. Andere Biologika (z. B. Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Belimumab, Ustekinumab etc.) sollen aufgrund zu geringer Erfahrungswerte vor der Konzeption durch eine andere Therapie ersetzt werden.

Selbiges gilt auch weiter z. B. für Methotrexat (MTX), das 1-3 Monate vor der Konzeption abzusetzen ist. (2) Dass mit mehr Spontanaborten und kongenitalen Fehlbildungen bei einer post-konzeptionellen MTX-Gabe zu rechnen ist, bestätigte auch eine aktuelle Studie. Jedoch besteht kein Grund, eine SS, bei der eine MTX-Gabe bis kurz vor der Konzeption erfolgte, abzubrechen, so Fischer-Betz. Gleichsam die EULAR-Empfehlungen bestätigend, zeigte die prospektive, kontrollierte OTIS-Studie kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen, Aborte oder Frühgeburten unter AdalimumabExposition, obwohl dieses in über 40 % der SSen über die gesamte Gravidität gegeben wurde. Eine weitere Studie zum Plazentatransfer von TNFa-Inhibitoren ergab, dass deren Abbau (v. a. von Infliximab), nach der Geburt des Babys verzögert verläuft. Es konnte auch keine SSW identifiziert werden, bis zu der eine letzte Gabe von Infliximab oder Adalimumab verlässlich zu nicht nachweisbaren Konzentrationen bei der Geburt führen würde. Kindliche Infektionen waren insgesamt jedoch selten, auch verliefen sie in der Regel unkompliziert. Allerdings erhöhte die Kombination eines TNFa-Inhibitors mit Azathioprin während der SS das Risiko für kindliche Infektionen um fast das Dreifache im Vergleich zu einer Anti-TNF-Monotherapie. Weitere Erkenntnisse zu solchen Aspekten wird in Zukunft das deutsche Rhekiss-Register liefern, so Fischer-Betz, die zu einer weiterhin regen Teilnahme aufrief. m Literatur 1 Ann Rheum Dis 2017; 76(3): 476-485 2 Ann Rheum Dis 2016; 75(5): 795-810 Quelle: 12. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 18. März 2017 In der Schwangerschaft

Grad der Empfehlung

Mit SS kompatible cDMARDs : HCQ, CQ, SSZ, AZA, CsA, Tacrolimus und Colchicin. Fortsetzung in SS zum Remissionerhalt/im Schub

csDMARDs: MTX, MMF und CYC sind teratogen, sollten vor SS abgesetzt werden

Nicht-selektive Coxibe, NSAR (nur 1.-2. Trimenon) und Prednison erwägen, wenn zur Krankheitskontrolle erforderlich

Aussage bzw. Empfehlung

Grad der Übereinstimmung (im Mittel)

Beratung vor Konzeption und Risikostratifizierung

Bei schwerer Erkrankung während SS Methyl-Pred.-Pulstherapie, IVIG oder (sogar im 2./3. Trimenon) CYC erwägen

Empfängnisverhütende Maßnahmen

9,9

csDMARDs, tsDMARDs und andere Therapien mit ungenügender Dokumentation B-D in SS sollten vermieden werden (LEF, Mepacrine, Tofacitinib, selektive Coxibe)

Risikofaktoren für eine verminderte Fertilität

9,8

bDMARDs: Fortführung von Anti-TNF-Therapien im ersten Teil der SS (Etanercept und Certolizumab während gesamter SS) sollte erwogen werden

Erhalt der Fertilität

9,5

Assistierte Reproduktion

9,6

bDMARDs: Rituximab, Anakinra, Tocilizumab, Abatacept, Belimumab und Ustekinumab (unzureichende Dokumentation in SS) sollten vor Kontrazeption ersetzt werden (in SS nur, wenn keine andere sichere Option verfügbar)

Biomarker zur Prädiktion von SLE-Aktivität in der Schwangerschaft

9,9

Betreuung in der Schwangerschaft

9,7

Medikamente zur Prävention und Therapie von Schüben in der SS

Während der Stillzeit 1

csDMARDs und andere antientzündliche Therapien, deren Fortführung zu erwägen ist (wenn keine KI des Kindes): HCQ, CQ, SSZ, AZA, CsA, Tacrolimus, Colchicin, Prednison, IG, nicht-selektive COX-Hemmer, Celecoxib

9,7

csDMARDs, tsDMARDs und antientzündliche Therapien, die vermieden werden sollten: MTX, MMF, CYC, LEF, Tofacitinib, COX-2-Hemmer (außer Celecoxib)

Zusätzliche Therapie in der Schwangerschaft

9,8

9,6

Nur geringer Transfer in Brustmilch für Infliximab, Adalimumab, Etanercept und Certolizumab gezeigt. Fortführung einer Anti-TNF-Therapie wird als kompatibel mit dem Stillen betrachtet

Menopause und Hormonersatztherapie Tumorscreening

9,8

Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV)

9,2

bDMARDs ohne diesbezügliche Daten wie Rituximab, Anakinra, Belimumab, Ustekinumab, Tocilizumab und Abatacept sollten vermieden werden, wenn andere Therapien zu Krankheitskontrolle möglich sind

Abb. 1: EULAR-Empfehlungen 2016 zur Frauengesundheit bei SLE und APS (1)

Abb. 2: Modifizierte EULAR „points to consider“ zur Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit (2)

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RHEUMA UND MIGRATION

Auf welche Krankheitsbilder Rheumatologen vermehrt achten sollten Die aktuelle Entwicklung der vergangenen zwei Jahre mit steigenden Flüchtlings- und Zuwanderungszahlen gerade aus arabischen und afrikanischen Ländern aufgreifend, wurde auf dem Rheuma Update als zweites Hot topic die Thematik „Migration und rheumatische Erkrankungen“ von Prof. Dr. Ina Kötter, Hamburg, dargelegt. Absehbar werden Rheumatologen in der täglichen Praxis zunehmend mit bis dato eher seltenen Krankheitsbildern konfrontiert werden.

Insgesamt gibt es in Deutschland mehr als 17 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund, von denen die meisten aber bereits vor Flüchtlingswelle in 2015/2016 hier lebten – wobei als Hauptherkunftsland die Türkei hervorzuheben ist. Nach aktuellen Daten des statistischen Bundesamtes für 2016 kommen derzeit über zwei Drittel aller Migranten aus Syrien, dem Irak und Afghanistan, so Kötter. Aber auch afrikanische Länder wie Nigeria oder Eritrea sind zunehmend vertreten, ebenso wie beispielsweise der Iran oder Pakistan. Im Vergleich sind die Migranten in der Regel deutlich jünger und, was allen voran die Schutzsuchenden aus Syrien, Afghanistan und Afrika anbelangt, auch häufiger Männer, was aus rheumatologischer Perspektive berücksichtigt werden sollte.

Im Fokus: Morbus Behçet und familiäres Mittelmeerfieber Nur aus den wenigsten der genannten Länder gibt es verlässliche Daten zur Epidemiologie rheumatischer Erkrankungen, am ehesten liegen solche aus der Havsa-Studie für die Türkei vor ( jedoch nur dem Westteil, nicht z. B. für Zentralanatolien), sowie aus der COPCORD-Studie für den Iran und Libanon. Insbesondere bei Migranten aus der Türkei, aber wohl auch aus Syrien, Afghanistan und Nordafrika muss gehäuft mit dem Vorhandensein eines Morbus Behçet als typischer „Seidenstraßen-Erkrankung“ gerechnet werden. Dieser verläuft nicht anders als in den Herkunftsländern der Patienten, führte Kötter weiter aus. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei „deutschstämmigen“ Menschen bei 0,6-0,8/100.000, in der Türkei bei bis zu 420/100.000, jedoch bei türkischstämmigen Einwohnern in Deutschland nur bei ca. 40/100.000. Es besteht eine enge Assoziation des Morbus Behçet mit dem familiären Mittelmeerfieber (FMF), sodass vor allem bei Patienten mit überlappender Symptomatik und/oder Fieber an ein zusätzliches FMF gedacht werden sollte. Ist das FMF mit Morbus Behçet assoziiert, ist gehäuft mit der Entwicklung einer Uveitis zu rechnen. Ähnlich wie der Morbus Behçet findet sich das FMF gehäuft entlang der Seidenstraße mit einer stark variierenden Prävalenz – z. B. in der Türkei je nach Region zwischen maximal 1:150 (in Anatolien) bis 1:10.000. Laut Kötter besonders zu beachten ist hierbei, dass Patienten mit einer Homozygotie oder kombinierten Heterozygotie für die Mutation M694V schwere

Prof. Dr. Ina Kötter Verläufe und ein früheres Erkrankungsalter haben, während die Assoziation der Mutation E148Q mit Krankheitssymptomen unsicher ist. Auch für Migranten mit FMF gilt, dass die Erkrankung nicht anders verläuft als bei Patienten im Herkunftsland. In Bezug auf spezifische Aspekte der Therapie des FMF (1) und Morbus Behçet (2) sei auf die in 2016 neu publizierten bzw. vorgestellten EULAR-Empfehlungen verwiesen. Das FMF ist bei den Betroffenen selbst, aber auch bei Verwandten ersten Grades gehäuft mit einer Spondyloarthritis (SpA) bzw. ankylosierenden Spondylitis (AS) assoziiert. Auffällig ist dabei, dass FMF-Patienten mit SpA nicht HLA-B27-positiv sind. FMF-Mutationen sind zudem mit schwereren Verläufen einer rheumatoiden Arthritis (RA) und dem Auftreten einer Lupus nephritis assoziiert, beeinflussen also offenbar den Verlauf anderer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen.

RA, SpA und SLE treten bei Migranten eher seltener auf Generell ist eine SpA in den Ländern des Mittelmeerraums, des mittleren Ostens und in Afrika seltener als in Europa und z. T. auch in geringerem Ausmaß mit HLA-B27 assoziiert. Das Fehlen von HLA-B27 schließt also insbesondere bei Patienten aus diesen Ländern das Vorliegen einer SpA bzw. AS nicht aus, betonte Kötter. Die RA ist lediglich in Afrika extrem selten, es gibt dabei ein offensichtliches Nord-Süd-Gefälle, was deren

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Häufigkeit betrifft. Aber auch z. B. in der Türkei und dem Iran scheint deren Prävalenz geringer zu sein, was aber auch an der im Schnitt jüngeren Bevölkerung oder Unschärfe der epidemiologischen Erhebungen liegen könnte. Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist zwar ebenfalls in Afrika äußerst selten, jedoch zeigen Daten von Immigranten nach England, dass in der Folge das Risiko für einen SLE dann massiv ansteigt. Zu begründen ist dies wohl mit Umweltfaktoren, z. B. der Hygiene-Hypothese, die besagt, dass endemische parasitäre Infektionen wie die Malaria vor der Erkrankung schützen. Für den Rheumatologen wichtig zu wissen, ist, dass der SLE bei Patienten afrikanischer Herkunft oft anders verläuft. So ist häufiger mit schweren Verläufen und auch mit mehr Nierenbeteiligungen zu rechnen. In Europa seit einiger Zeit kein Thema mehr, sollte bei Zuwanderern mit verdächtigen artikulären, systemischen und kardialen Manifestationen auch an rheumatisches Fieber gedacht werden.

der rheumatischen Probleme gedacht wird. Nach ihren Angaben sind hier bei HIV insbesondere Oligoarthritiden (10-12 %), SpA (bis zu 10 %), Psoriasis-Arthritis (PsA; 1,5 %) sowie unter einer HAART-Therapie in bis zu 3 % das DILS („diffuse infiltrating lmyphocyte syndrome“, auch als IRIS bezeichnet) zu nennen. In puncto Tuberkulose (Tbc) ist an eine durch diese verursachte reaktive Arthritis (die sog. Poncet-Erkrankung) oder auch eine spinale Tbc („Morbus Potts“) zu denken. Parasitosen können reaktive Arthritiden verursachen, was insbesondere für Lamblien und Amöben beschrieben ist. Außerdem kann eine bei Parasitosen auftretende Eosinophilie im Zusammenhang mit Arthritiden auch zur Fehldiagnose einer Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher als Churg-StraussSyndrom bezeichnet) führen. Andererseits müssen gerade die vorgennannten Erkrankungen ausgeschlossen werden, bevor eine immunsuppressive Therapie begonnen wird, was insbesondere für die Tuberkulose und HIV gilt.

Hämoglobinopathien und Infektionen: Woran zu denken ist

Adäquate Versorgung von Zuwanderern oft nicht gegeben

Durchaus auch für den Rheumatologen relevant sein kann die Tatsache, dass genetisch bedingte Anämien bei Migranten in Deutschland recht häufig vorkommen. So sollten diese in der Differenzialdiagnose bei Vorliegen unklarer Knochenschmerzen, Arthralgien, Arthritiden und Gelenkdeformitäten bedacht werden, erklärte Kötter. Wichtig ist nach ihren Worten vor allem, bei einer mikrozytären Anämie auch an Hämoglobinopathien und andere genetisch determinierte Anämien zu denken und diese gegebenenfalls z. B. mittels Hb-Elektrophorese auszuschließen. Ebenfalls ist bei SLE-Patienten aus der Türkei oder Afrika eine Hämolyse nicht unbedingt durch die Kollagenose bedingt, sondern könnte auch auf einen Glukose-6-PhosphatDehydrogenase (G6PDH)-Mangel zurückzuführen sein.

Jenseits der häufig unzureichenden Diagnosestellung und somit Vortherapie in einigen Herkunftsländern, erschweren auch Verständnisprobleme eine adäquate Versorgung von Zuwanderern, wie eine aktuelle Befragung der DGIM ergab. Die größte Schwierigkeit besteht demnach in der Überbrückung der Sprachbarriere (in 56 % der Fälle war ein Dolmetscher zugegen, zu 28 % erfolgte die Verständigung in Englisch und nicht der Muttersprache). Weitere Probleme ergaben sich aus kulturellen Barrieren und psychischer Traumatisierung. Spezifische Daten aus der Rheumatologie liegen hierzu laut Kötter jedoch noch nicht vor. m

Zu den Infektionen merkte Kötter an, dass sie zum einen rheumatische Krankheitsbilder imitieren und so zu einer Fehltherapie führen können, wenn der Migrationshintergrund des Patienten nicht beachtet wird und nicht an das mögliche Vorliegen einer HIV-Erkrankung, Tuberkulose oder Parasitose als Ursache

Literatur 1 Ann Rheum Dis 2016; 75(4): 644-651 2 EULAR-Kongress 2016; SP0151

Quelle: 12. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 17. März 2017

Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2017

OSTEOLOGIE-KONGRESS 2017 – Erlangen

OSTEOLOGIE-KONGRESS 2017

Osteoporose und Frakturrisiko aus Sicht der Rheumatologen Vom 23.-25. März 2017 trafen sich in Erlangen rund 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2017“ unter der Leitung von Prof. Dr. Cornel Sieber, Erlangen, und Prof. Dr. Franz Jacob, Würzburg. Anlässlich der DGRh-Sitzung „Multimodale Therapieansätze“ wurden sowohl das Management der Osteoporose bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Grenzbereich der DVO-Leitlinie, neue Erkenntnisse zu den Effekten einer Glukokortikoid (GK)-Therapie als auch die Möglichkeiten gezielter Trainingsmaßnahmen bei Osteoporose diskutiert. Anders als die rheumatoide Arthritis (RA) und ankylosierende Spondylitis (AS) haben die Riesenzell-Arteriitis (RZA) bzw. Polymyalgia rheumatica (PMR) trotz oft langfristig hoher GK-Dosen noch nicht den Weg in die Leitlinie gefunden – auch neu auf dem Kongress vorgestellte Daten geben Anlass, dies beim nächsten Update zu ändern.

Etablierte Therapieformen wie SERMs, Bisphosphonate und Teriparatid werden häufig noch zu zögerlich eingesetzt – ein Kernproblem der OsteoporoseVersorgung. Gerade auch bei den Rheumatologen wird aus nachvollziehbaren, pathophysiologischen Gründen recht oft der RANKL-Antikörper Denosumab eingesetzt – dies auch in Kombination mit Biologika, was sich im Hinblick auf das Infektionsrisiko als sicher herausgestellt hat. Den State-of-the-Art zu neuen Antiosteoporotika referierte Dr. Tilman Rachner, Dresden. Während DKK-1-Antikörper vor allem im Bereich der Knochenmetastasen erprobt werden, stellt Sclerostin ein sehr potentes anaboles Ziel in der Osteoporose-Therapie dar. Ausgehend von den positiven Phase-III-Daten zum SclerostinAntikörper Romosozumab ist von dessen Zulassung auszugehen, ob dieser aber auch bei rheumatologischen Patienten gut einsetzbar ist, bleibt fraglich, da bei TNFa-vermittelten Erkrankungen erste Daten auf ein erhöhtes Arthritisrisiko schließen lassen. Als eine weitere knochenanabole Substanz wurde in klinischen Studien erfolgreich das PTHrP-Analog Abaloparatide getestet. Aus dem Rennen ist hingegen der Cathepsin K-Inhibitor Odanacatib als antiresorptive Alternative zu Bisphosphonaten und Denosumab. Zwar wurde in Phase-III-Studien eine gute Wirksamkeit ermittelt, die Weiterentwicklung jedoch aufgrund eines erhöhten Risikos für Schlaganfälle eingestellt.

Spezifische Physiotherapie bei Osteoporose Nicht nur die medikamentöse Therapie wird bei der Osteoporose vernachlässigt, sondern – auch aus Furcht vor (weiteren) Frakturen – regelmäßiges körperliches Training, verdeutlichte auf der DGRh-Sitzung Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim.

Ein weiterer Grund: Bislang liegt nur wenig Evidenz für Bewegungstherapien vor, die Datenlage ist eher inkonsistent. Laut Lange sollte eine Kombination aus Kraft- und Gleichgewichtstraining durchgeführt werden, das – bei keinem hohen Risiko für vertebrale Frakturen – durch Aerobic ergänzt werden kann. In einer prospektiven, randomisierten Studie wurden jetzt die Effekte einer 1x wöchentlichen Physiotherapie auf funktionelle Parameter, BMD und Knochenstoffwechsel erfasst. Auf Basis einer leitliniengerechten Bisphosphonat-Therapie und Calcium/Vitamin D-Supplementation wurden 25 postmenopausale Patientinnen (zwei Drittel mit osteoporotischer Fraktur), die 1x pro Woche ein Training absolvierten (individuell abgestuft: 20 Min. Aufwärm-/Dehnübungen, 15 Min. Lauf- und 30 Min. Balance-Training), und 17 passende Kontrollen ohne Training verglichen. Nach zwei Jahren führte das nur 1x wöchentliche (einfachere Erstattung als 2x pro Woche) Training zu einer signifikanten Zunahme der BMD am rechten Schenkelhals (p<0,02) gegenüber einer Abnahme in der Kontrollgruppe. Die Koordination und Balance (Kippbrett, Zirkel; je p<0,01) sowie Kraft und Ausdauer (Einbeinstand; p<0,01) konnten nach zwei Jahren nur in der Trainingsgruppe signifikant verbessert werden. Bei Markern des Knochenstoffwechsels (Osteocalcin, CTx) zeigte sich nur in der Sportgruppe eine Verschiebung in Richtung Knochenaufbau ( je p<0,01), die Schmerzen (VAS) nahmen zudem – nur in der Trainingskohorte – signifikant nach ein und zwei Jahren ab ( je p<0,01). Es kam zu keinen neuen Frakturen, Stürze waren in der Trainingsgruppe sogar seltener (2 vs. 28) (1), berichtete Lange. Diese Daten sollten künftig durch größere Studien gestützt werden, auch um Aussagen zu speziellen Patientengruppen (z. B. mit RA) treffen zu können.

Osteoporose-Management bei RA & Co. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen führen zu einem deutlich erhöhten Frakturrisiko, und dies vor allem früh nach der Diagnosestellung, erläuterte Dr. Winfried Demary, Hildesheim. Die wichtigsten Ziele bestehen in einer raschen Remissionsinduktion z. B. bei RA oder AS, um über die Unterdrückung

der systemischen Entzündung osteoporotische Frakturen zu verhindern. Positive Effekte von Biologika (vor allem TNFaInhibitoren) auf die BMD wurden in Studien vor allem bei Patienten mit deutlich reduzierter Krankheitsaktivität gesehen. Klar zu empfehlen ist hier ein konsequentes Treat-to-target (T2TProtokoll) mit Eskalation auf ein Biologikum, wenn mit Methotrexat (MTX) und GK kein ausreichendes Ansprechen erzielt wird. Steroide sollten nicht zu lange hochdosiert gegeben werden (bei RZA oder PMR freilich kaum zu vermeiden), auch NSAR sind jenseits der AS mit Bedacht einzusetzen. Stets sollte eine frühzeitige Abklärung – neben DXA sollte hier auch ans Röntgen gedacht werden – und Einleitung einer osteologischen Therapie auf Basis der DVO-Leitlinie erfolgen. Jenseits von Vitamin D (800-1.000 IE/Tag) und Calcium (1.000 mg/Tag) sollte bei Bedarf auch eine spezifische Therapie mit Bisphosphonaten – gute Daten zum BMD-Erhalt auch unter Steroiden liegen z. B. aus der CAMERA-II-Studie vor –, Denosumab – das auch sicher mit Biologika kombiniert werden kann – oder in bestimmten Fällen auch Teriparatid eingeleitet werden. Randomisierte, kontrollierte Studien zur Frakturreduktion bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen liegen jedoch nicht vor. Zu bedenken ist auch, dass die DVO-Leitlinie Limitationen hat – streng genommen gilt sie nur für postmenopausale Frauen und Männer ab dem 60. Lebensjahr. Als Risikofaktoren werden nur die RA und AS berücksichtigt, (noch) nicht aber trotz des hohen Osteoporose-Risikos die RZA oder PMR. Gerade bei solchen oder auch jüngeren Rheuma-Patienten bewegt man sich als Rheumatologe mitunter in einer Grauzone und muss individuell die Entscheidung für eine bestmögliche Frakturprophylaxe treffen, so Demary. Wie Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, anmerkte, sollen GK bei RA nach der EULAR-Leitlinie zwar schnellstmöglich abgePrednison-Äquivalent (mg/Tag)

Nutzen > Risiko für Mehrheit* der Patienten

7,5

15 Nutzen < Risiko für Mehrheit** der Patienten

Das Schadensniveau ist patientenspezifisch, d. h. abhängig vom Vorliegen oder Abwesenheit von Risikofaktoren und/oder präventiver Maßnahmen Krankheits-/Patienten-spezifische Faktoren

Shift zu einem niedrigeren Schadensniveau – frühe Diagnose – niedrige Krankheitsaktivität – niedrige kumulative GK-Dosis – kürzere Behandlungsdauer

Shift zu einem höheren Schadensniveau – späte Diagnose – hohe Krankheitsaktivität – hohe kumulative GK-Dosis – längere Behandlungsdauer

* trifft nicht auf Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko zu ** trifft nicht auf Patienten mit (partieller) GK-Resistenz zu

Abb.: Nutzen/Risiko-Abwägung einer Glukokortikoid-Therapie anhand patienten-/krankheitsspezifischer Faktoren (3)

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baut bzw. ganz abgesetzt werden, in der Praxis ist das aber oft schwierig. Dies lässt sich auch an aktuellen Daten der Kerndokumentation 2014 ablesen, nach denen 48,3 % der RA-Patienten mit im Mittel 5,1 mg/Tag Prednison versorgt werden. (2)

Glukokortikoide: Auf die richtige Balance kommt es an Bei richtiger Anwendung können nicht nur bei RA die GKNebenwirkungen begrenzt und ein günstiges Nutzen/RisikoVerhältnis erzielt werden. Zu den größten Fehlern zählen sicher eine zu hoch dosierte und/oder zu lange GK-Therapie. Eine EULAR Task Force untersuchte nun, bis zu welcher Dosis GK auch langfristig bei akzeptablem Schadensrisiko (i. e. Osteoporose, Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre Ereignisse, Infektionen) eingesetzt werden können. Bei nur geringer Evidenz scheint bei einer Dosis ≤5 mg/Tag der Nutzen die Risiken zu überwiegen (außer bei kardiovaskulärer Vorerkrankung), während bei ≥10 mg/Tag vom Gegenteil auszugehen ist. Bei GK-Dosen von 5-10 mg/Tag ist das Nutzen/Risiko-Verhältnis sehr von individuellen Faktoren abhängig (Abb.). Speziell in Bezug auf das Osteoporose-Risiko sind eine ausreichende Calcium/Vitamin D-Zufuhr, Bewegung und eine begleitende antiosteoporotische Therapie von Vorteil, während weibliches Geschlecht, niedriges Gewicht, niedrige BMD, Osteoporose in der Familie, prävalente Frakturen und eine geringe Calcium-Zufuhr negativ zu Buche schlagen. (3) m

Kaum zu vermeiden sind hohe GlukokortikoidDosen bei Patienten mit RZA und PMR. Eine retrospektive Studie von Prof. Dr. Peter Oelzner, Jena, und Kollegen, zu 315 Patienten (269 mit PMR, 46 mit RZA) ergab, dass nur 20 % eine normale BMD und 30 % eine Osteoporose aufwiesen (>10 % mit vertebraler Fraktur). Auf Basis der DVO-Leitlinie ergab sich unter Anwendung empfohlener Schemata zur Reduktion der Glukokortikoid-Dosis in 53 % der Fälle die Indikation für eine spezifische osteologische Therapie – vor allem bei niedrigem BMI. Fazit: Bei allen Patienten mit PMR und RZA sollte im Hinblick auf eine effektive Frakturprophylaxe frühzeitig an eine sorgfältige Diagnostik (DXA etc.) gedacht werden. (4)

Literatur 1 Phys Med Rehab Kuror 2016; 24(3): 124-129 2 Z Rheumatol 2017; 76(1): 50-57 3 Ann Rheum Dis 2016; 75(6): 952-957 4 Osteologie 2017; 26(1): A9 (V2.3) Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2017“, Erlangen, 23.-25. März 2017

AUSBLICK

OSTEOLOGIE-KONGRESS 2017 – Erlangen

INDUSTRIE-BERICHT

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AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS

Verträglichkeit von Biologika im Fokus Neben einer fortgesetzt hohen Effektivität sollten die bei Psoriasis-Arthritis (PsA) eingesetzten Biologika auch ein gutes Verträglichkeitsprofil aufweisen. Auf dem ACR-Kongress 2016 zu Ustekinumab vorgestellte gepoolte Daten aus den Phase-II/III-Studien in den jeweiligen Indikationen PsA, Plaque-Psoriasis (Pso) und Morbus Crohn (M. Crohn) bestätigen dessen gute Verträglichkeit. Eine langfristig gute Verträglichkeit des IL-12/23-Inhibitors bei PsA-Patienten im Praxisalltag untermauern zudem Daten des PSOLAR-Registers. Die aktuellen Ergebnisse ordnete Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos vom Rheumazentrum Ruhrgebiet in Herne ein.

Auf dem ACR 2016 wurden neue Sicherheitsdaten aus einer Subgruppenanalyse des PSOLAR-Registers bei Pso-Patienten mit diagnostizierter PsA vorgestellt. Was sind für Sie die wichtigsten Erkenntnisse? Die wichtigsten Erkenntnisse aus dem PSOLAR-Register sind, dass PsA-Patienten über die Gelenke und Haut hinaus häufig auch an schwerwiegenden Komorbiditäten leiden. Die Patienten weisen vor der Therapie z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen oder Malignitäten auf, so-

dass wir besonders achtsam beim Einsatz der Medikamente sein müssen. Die Registerdaten geben Hinweise darauf, dass die Registerpopulation unter Biologika kein erhöhtes Risiko für schwere Infektionen und Malignitäten* im Vergleich zu den Patienten gezeigt hat, die mit Nicht-Biologika behandelt wurden. (1) Wie beurteilen Sie das mögliche Auftreten von schweren Infektionen und Malignitäten* unter Ustekinumab (Stelara®)? Wir haben durch das PSOLAR-Register Hinweise darauf gewonnen, dass es unter der Therapie mit Ustekinumab keine erhöhten Malignitätsraten* (1) oder Raten an schweren Infektionen (2) gegeben hat (s. u.). Das Positive dabei ist, dass es trotz der guten Effektivität keine Hinweise auf Sicherheitsbedenken bezüglich des Auftretens von schweren Infektionen und Malignitäten* unter Ustekinumab gibt. Ebenfalls wurden gepoolte Sicherheitsdaten zu Ustekinumab aus Phase-II/IIIStudien für die Indikationen PsA, Pso und M. Crohn vorgestellt. Wie schätzen Sie dessen Verträglichkeit ein? Die Ergebnisse dieser Studie sind für uns besonders wichtig, weil wir neue

Subgruppenanalyse des PSOLAR-Registers bei 1.719 Pso-Patienten mit gleichzeitig vom Rheumatologen diagnostizierter PsA: – Die Inzidenzraten für schwere Infektionen lagen für Ustekinumab (n=689) bei 1,27 pro 100 Patientenjahre (PJ), bei 2,64 für Infliximab (n=346), 2,42 für Adalimumab und Etanercept (n=566) sowie 1,95 für Nicht-Biologika (n=118). – Die Inzidenzraten für Malignitäten* lagen unter Ustekinumab bei 0,53 pro 100 PJ, bei 0,66 für Infliximab, 0,96 für Adalimumab und Etanercept sowie 1,10 für Nicht-Biologika.

Erkenntnisse erhalten haben, die auch auf die tägliche Versorgung übertragen werden können. Die gepoolten Sicherheitsdaten zeigen, dass es keine neuen Sicherheitssignale von Ustekinumab bei den drei Indikationen gab. Zusätzlich konnten wir erkennen, dass auch bei höheren Ustekinumab-Dosen bei Patienten mit M. Crohn mit einer bis zu 11-fach höheren Dosis** die Raten an schweren Infektionen, kardiovaskulären Ereignissen und Malignitäten* auf einem ähnlichen Niveau wie Placebo innerhalb eines Behandlungsjahres waren. So konnten wir über die gute Effektivität hinaus das gute Sicherheitsprofil von Ustekinumab bestätigt sehen. Dadurch schließt sich auch der Kreis für PsA-Patienten, da diese zugleich ein leicht erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines M. Crohn aufweisen. Man könnte mit der gleichen Substanz beide Diagnosen behandeln. Ustekinumab scheint somit insgesamt nicht nur sehr effektiv zu sein, sondern auch über ein gutes Sicherheitsprofil zu verfügen. (3) m Herr Dr. Baraliakos, haben Sie vielen Dank für das Gespräch! Literatur: 1 Mease P et al., ACR-Kongress 2016; Poster P1685 2 Ritchlin C et al., ACR-Kongress 2016; Poster P1684 3 Gensler LS et al., ACR-Kongress 2016; Poster P1726 *

INFO

Welche Bedeutung haben Registerdaten für die Beurteilung von Wirksamkeit und Sicherheit von PsA-Therapien? Diese sind sehr wichtig für die tägliche Routine, weil hierin auch Patienten eingeschlossen werden können, die von klinischen Studien aufgrund von Komorbiditäten oder des Nebenwirkungsprofils ausgeschlossen sind. Erst durch Registerdaten können wir tatsächlich erkennen, welche Nebenwirkungsprofile im Behandlungsalltag bei den Patienten auftreten. Darüber hinaus ist in Registern die Beobachtungsdauer häufig länger. Dies kann uns helfen, die Effektivität und die Sicherheitsprofile der Medikamente auch insgesamt besser beurteilen zu können.

NMSC (non-melanoma skin cancer) waren ausgeschlossen. ** Bezogen auf die erste Applikation in mg im Vergleich zu der empfohlenen Dosierung in der PsA/Psoriasis bei Patienten >85 kg.

Report mit freundlicher Unterstützung der Janssen-Cilag GmbH

INDUSTRIE-BERICHT

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Patientenunterstützungsprogramme sind effektiv Neue Daten aus der PASSION-Studie zu Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) unter einer Therapie mit Adalimumab, die an einem Patientenunterstützungsprogramm (PSP; z. B. AbbVie Care) in ausgewählten Ländern teilnahmen, zeigen einen Zusammenhang zwischen der Teilnahme an den angebotenen Programmen und einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse hinsichtlich der körperlichen Funktionsfähigkeit.

Aus den auf dem ACR-Kongress 2016 präsentierten Ergebnissen der 78-wöchigen nicht-interventionellen Studie geht hervor, dass die Teilnahme an einem PSP für Adalimumab (Humira®)-Patienten u. a. in Deutschland mit einer signifikanten Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit einhergeht. In die Studie eingeschlossen waren 1.025 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA, denen neu Adalimumab verordnet wurde. Den primären Studienendpunkt, eine minimale klinisch relevante Differenz (MCID ≥0,22) im HAQDI in Woche 78 gegenüber Baseline, erreichten 72,9 % der Teilnehmer bzw. 42,8 % in einer zusätzlichen Analyse mit Non-Responder-Imputation (NRI).

Darüber hinaus wurde der Effekt der Teilnahme an einem PSP gegenüber der Nichtteilnahme für das Erreichen der MCID miteinander verglichen. Die NRI-Analyse ergab, dass 48,1 % der PSPTeilnehmer vs. 37,8 % der Nichtteilnehmer die MCID in Woche 78 erreichten (p<0,001). Auch zeigte sich eine stärkere Verbesserung des eigenen Gesundheitsmanagements (35,7 vs. 28,1 %, p=0,01), eine geringere Beeinträchtigung der Arbeitsproduktivität und Aktivität sowie eine Verbesserung des Komforts und der Gesamtzufriedenheit mit der Medikation. Die Studienabbruchrate war bei den PSP-Teilnehmern entsprechend signifikant niedriger (25,5 vs. 41,6 %, p<0,001). „Ich finde es gut, dass es nun auch Studiendaten gibt, die zeigen, dass PSPs die

Patienten tatsächlich unterstützen“, bewertete Prof. Dr. Klaus Krüger, München, die Daten der PASSION-Studie. „Aus meiner Sicht ist es auch ganz erstaunlich, dass sogar gezeigt werden konnte, dass neben der Adhärenz auch die Therapieergebnisse der Patienten verbessert wurden. Diese Daten aus der klinischen Praxis zeigen uns, wie sich PSPs auswirken – insbesondere auf die Fähigkeit eines Patienten, sich Kompetenzen anzueignen, die ihm den Umgang mit seiner Erkrankung erleichtern“, so Krüger abschließend. m Quelle: Pressemitteilung AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, 2. Februar 2017

Monotherapie mit Tocilizumab wirksam im Praxisalltag In der Praxis erhalten 40 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) Tocilizumab als Monotherapie. Zu diesem Ergebnis kommt die nicht-interventionelle Studie (NIS) ACT-SOLO, die kürzlich in RMD Open publiziert wurde. Die Studie bestätigt zudem erneut, dass RA-Patienten von der schnellen und anhaltenden Wirksamkeit des IL-6-Inhibitors profitieren – unabhängig davon, ob sie Tocilizumab als Monotherapie oder in Kombination mit konventionellen DMARDs erhalten.

Die prospektive, multizentrische NIS ACT-SOLO mit 577 RA-Patienten zeigt, dass sowohl die Monotherapie mit Tocilizumab (RoActemra®) als auch die Kombination mit DMARDs eine schnelle und anhaltende Krankheitskontrolle ermöglichen. Bereits nach drei Monaten war der Anteil der Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität (DAS28-ESR) unter der Monotherapie von 4 auf 37 % und unter der Kombinationstherapie von 7 auf 46 % gestiegen – nach 12 Monaten lag er bei 41 bzw. 47 %. Mit beiden Therapieregimen erreichte nach 12 Monaten mehr

als ein Drittel der Patienten eine Remission (35 bzw. 36 %). Die NIS zeigt zudem, dass der Anteil der Patienten, die Glukokortikoide in einer Dosis von ≥7,5 mg/Tag erhielten, innerhalb eines Jahres um 15 auf 40 % sank, wobei zwischen der Mono- und Kombinationstherapie keine Unterschiede zu sehen waren. Auch die Therapieerhaltungsrate war unter beiden Regimen vergleichbar hoch: Etwa 7 von 10 Patienten verblieben auch nach 12 Monaten unter einer Tocilizumab-Therapie.

Ein weiteres Ergebnis: 228 der Patienten (also 40 %) in der ACT-SOLO-Studie erhielten Tocilizumab als Monotherapie. Als Faktoren für den Einsatz der Monotherapie identifizierten die Studienautoren neben einem höheren Patientenalter (≥65 Jahre) unter anderem auch eine höhere Krankheitsaktivität zu Studienbeginn. m

Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, Chugai Pharma Europe Ltd., 22. März 2017

INDUSTRIE-BERICHT

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TNFa-FORUM

Golimumab bewährt sich in der täglichen Praxis Seit ihrer Einführung vor fast 20 Jahren sind TNFa-Inhibitoren ein Standard in der Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis (RA), ankylosierender Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA) geworden – dies betonten Experten anlässlich des 10. TNFa-Forums in München. Beispielhaft hierfür stehen auch die positiven Ergebnisse der GO-NICEStudie zum Einsatz von Golimumab im rheumatologischen Praxisalltag.

In der nicht-interventionellen prospektiven Multicenterstudie wurden neben der Wirksamkeit und Sicherheit des TNFaHemmers Golimumab (Simponi®) auch Daten zur Lebensqualität bei Patienten mit RA, PsA und AS aus 158 deutschen Zentren erhoben. Die Patienten erhielten Golimumab entsprechend der jeweiligen Zulassung 1x im Monat und wurden bis zu 24 Monate beobachtet. In die Wirksamkeitsanalyse gingen die Daten von 1.458 Patienten ein, davon etwa je ein Drittel mit RA (n=474), PsA (n=501) und AS (n=483). Gemäß den auf dem ACR 2016 präsentierten Daten zeigte sich in allen Indikationen ein ähnliches Ergebnis: Die Krankheitsaktivität (DAS28/BASDAI) bei RA- und AS-Patienten verringerte sich signifikant (p<0,0001) innerhalb der ersten drei Monate und nahm innerhalb von 24 Monaten weiter ab. Mehr als die Hälfte der PsA-Patienten sprach inner-

halb von drei Monaten auf die Therapie an (PsARC) mit einer weiteren Verbesserung bis Monat 24. Zudem zeigte sich nach sechs Monaten bei allen Patientengruppen (RA, AS, PsA) eine Verbesserung der Lebensqualität im EQ-5D-3L, die über 24 Monate erhalten blieb. Die Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes auf einer VAS besserte sich ebenfalls nach sechs Monaten im Vergleich zum Ausgangswert. Eine signifikante Verbesserung der funktionalen Kapazität im FFbH (RA: p<0,003; AS: p<0,0001; PsA: p<0,0002; jeweils vs. Baseline), und der Fatigue im FACIT-F, konnte in allen drei Patientengruppen nach sechs Monaten erreicht werden und blieb über 24 Monate kontinuierlich erhalten. Entsprechend der Verbesserung dieser PROs verringerte sich auch die durchschnittliche Anzahl der Fehltage und sank die mittlere Anzahl der Tage mit Leistungseinschränkung (letzte 6

Monate vor Golimumab vs. 6 Monate unter Golimumab). Ebenso reduzierte sich die Auswirkung der Erkrankung auf die Arbeitsqualität bei Patienten mit RA von 4,8 (Baseline) über 3,4 (Monat 6) auf 2,4 (Monat 24), bei PsA von 4,8 über 3,1 auf 2,2 und bei AS-Patienten von 4,8 über 3,0 auf 2,0 ( jeweils auf einer 10-PunkteSkala). Auch konnte ein Rückgang in Anspruch genommener Gesundheitsleistungen (Konsultationen, ambulante Behandlungen wie z. B. Physiotherapie oder Massagen, Krankenhauseinweisungen, stationäre Rehamaßnahmen) unter Golimumab beobachtet werden. Das Sicherheitsprofil entsprach dem, wie es auch in klinischen Studien beobachtet wurde. Die meisten unerwünschten Ereignisse waren nur gering bis mäßig ausgeprägt. m Quelle: Pressemitteilung MSD Sharp & Dohme GmbH, 15. März 2017

PSORIASIS-ARTHRITIS

Secukinumab anhaltend effektiv bei Daktylitis und Enthesitis Aktuelle Daten aus den randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studien FUTURE 1 und 2 zeigen, dass mit Secukinumab hohe Abheilungsraten von Daktylitis und Enthesitis erreicht werden können. Der Anti-IL-17A-Antikörper bewirkt bei der Mehrheit der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) eine deutliche und langfristig anhaltende Besserung.

Die Daten nach drei Jahren Therapie mit Secukinumab (Cosentyx®) bestätigen die positive Entwicklung, die sich schon in den 2-Jahres-Daten beobachten ließ, bewertete Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, die Resultate. Während in Woche 24 der FUTURE 1-Studie 48,1 bzw. 46,0 % der Patienten mit solchen Symptomen zu Studienbeginn frei von Daktylitis bzw. Enthesitis waren, ließ sich

nach zwei Jahren ein weiterer klarer Anstieg der Abheilungsraten beobachten. So waren in Woche 104 82,6 % der PsAPatienten unter 150 mg Secukinumab von Daktylitis befreit. Im ersten Jahr der dreijährigen unverblindeten Anschlussstudie wurden diese Ergebnisse nicht nur aufrechterhalten, sondern konnten noch gesteigert werden, so SchulzeKoops. In Behandlungswoche 156 waren

sogar 88,1 % der Patienten von Daktylitis befreit. Für von Enthesitis betroffene Patienten gab es ähnlich positive Ergebnisse: In Woche 104 lag eine vollständige Abheilung bei 73,7 % und in Woche 156 bei 76,7 % der PsA-Patienten vor. Ein ähnliches Bild zeigte die FUTURE 2-Studie: Nach zwei Jahren waren 78,0 bzw. 61,8 % unter 150 mg und 79,9 bzw.

INDUSTRIE-BERICHT

71,5 % der Patienten unter 300 mg Secukinumab von Daktylitis und Enthesitis befreit. Die Wirkung setzte bereits ab Woche 2 ein und klinisch relevante Verbesserungen konnten früh festgestellt werden, so Schulze-Koops weiter. Secukinumab ist der erste und einzige zugelassene IL-17A spezifische Antikörper, dessen Wirksamkeit über drei Jahre bei PsA gezeigt werden konnte. „Durch Secukinumab steht uns nun eine Behandlungsoption zur Verfügung, die einerseits für eine schnelle Verbesserung

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der lebenseinschränkenden Symptome sorgt und für die zugleich in den Studien positive Ergebnisse hinsichtlich einer langfristigen Wirksamkeit gezeigt werden konnte”, erläuterte Schulze-Koops. Auch in Bezug auf die Gelenksymptomatik der PsA konnte die schnelle und fortgesetzte Wirksamkeit von Secukinumab bestätigt werden. Über drei Jahre hinweg konnten die ACR-Ansprechraten unter 150 mg Secukinumab in FUTURE 1 verbessert werden. 62,9 % der Patienten,

die nicht mit TNFa-Inhibitoren vorbehandelt wurden, wiesen nach 156 Wochen ein ACR50- und 38,8 % sogar ein ACR70-Ansprechen auf. Secukinumab reduzierte auch die Hautsymptomatik der PsA-Patienten und führte zu einem hohen PASI75-Ansprechen über drei Jahre hinweg: 76,2 % der TNFa-naiven Patienten zeigten hier die gewünschte Wirkung. m Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 20. März 2017

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND AAV

Europaweite Zulassung für Tofacitinib

Erstes Rituximab-Biosimilar zugelassen

Am 27. März 2017 hat die Europäische Kommission die Zulassung von Tofacitinib 5 mg zweimal täglich (BID) zur Therapie erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) erteilt, die auf ein oder mehrere konventionelle DMARDs unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben.

Die Europäische Kommission folgte der am 15. Dezember 2016 ausgesprochenen Empfehlung des CHMP und erteilte am 22. Februar 2017 die Zulassung für das Rituximab-Biosimilar von Celltrion Healthcare. In Deutschland wird das Biosimilar nach Ablauf des Patentschutzes vom Unternehmen Mundipharma vertrieben werden.

Tofacitinib (Xeljanz®) kann bei einer Intoleranz gegenüber Methotrexat (MTX) oder wenn eine Behandlung mit MTX nicht angezeigt ist, auch als Monotherapie gegeben werden.

Analog zum Rituximab-Originalprodukt (MabThera®) umfasst die Zulassung für Truxima® in der Rheumatologie die Indikationen rheumatoide Arthritis (RA), Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) sowie in der Onkologie die Indikationen follikuläres Lymphom (FL), diffus-großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom (DLBNHL) und chronische lymphatische Leukämie (CLL). In präklinischen und klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass das i.v. Rituximab-Biosimilar hinsichtlich der Sicherheit, Qualität und Wirksamkeit mit dem Originalpräparat vergleichbar ist. Die Daten einer randomisierten Phase-III-Studie bestätigten die vergleichbare Immunogenität, Pharmakodynamik und Sicherheit von Truxima® gegenüber der Rituximab-Referenzsubstanz bei Patienten mit neu diagnostiziertem fortgeschrittenem FL. Der primäre Endpunkt der Studie, der Nachweis einer pharmakokinetischen Äquivalenz von MabThera® und Truxima®, wurde erreicht.

Mit der Zulassung des oral als Tablette einzunehmenden JAKInhibitors zur Behandlung der mittelschweren bis schweren RA verfügen Rheumatologen und Patienten in der Europäischen Union jetzt jenseits der Biologika über eine zusätzliche, vergleichbar effektive Therapieoption. Die Marktzulassung durch die Europäische Kommission basiert auf dem umfangreichen Phase-III-Studienprogramm ORAL (Oral Rheumatoid Arthritis triaLs), das in einem breiten Spektrum von RA-Patienten durchgeführt wurde. Die Wirksamkeit und das Sicherheitsprofil von Tofacitinib wurden dadurch umfänglich belegt. Mit der jetzt erfolgten EU-weiten Zulassung liegen schon über acht Jahre Erfahrungen aus klinischen Studien mit mehr als 6.000 Patienten vor. Dies entspricht gegenwärtig einer Medikamentengabe von mehr als 21.100 Patientenjahren. Tofacitinib ist jetzt bereits in mehr als 80 Ländern zugelassen, schon mehr als 90.000 Patienten wurden weltweit nach der Zulassung damit behandelt. m

Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 27. März 2017

Truxima® ist bereits der zweite biosimilare monoklonale Antikörper, den Mundipharma Deutschland auf den Markt bringen wird. Schon seit 2015 ist mit Remsima® das erste zugelassene Infliximab-Biosimilar verfügbar. m

Quelle: Pressemitteilung Mundipharma Deutschland GmbH, 27. Februar 2017

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INDUSTRIE-BERICHT

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Baricitinib als neue orale Therapieoption verfügbar Für Patienten mit mäßiger bis schwerer rheumatoider Arthritis (RA) und inadäquatem Ansprechen auf oder Intoleranz gegen ein oder mehrere csDMARDs wurde mit der Zulassung des einmal täglich oral einzunehmenden JAK-1/2-Inhibitors Baricitinib als „small molecule“ (tsDMARD) eine Zeitenwende eingeläutet. In der neuen EULAR-Leitlinie wird diese neue Therapieform bereits gleichberechtigt mit Biologika empfohlen und stellt auch nach deren Versagen eine effektive Behandlungsoption dar. Neben der Kombination mit Methotrexat (MTX) ist auch eine Monotherapie möglich.

Die Verfügbarkeit einer effektiven Alternative zu Biologika stellt einen enormen Fortschritt dar, erläuterte Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München. Anders als diese setzt das seit Anfang April verfügbare Baricitinib (Olumiant®) nicht „von außen“ an nur einem Zytokin bzw. dessen Rezeptor an, sondern inhibiert intrazellulär und spezifisch JAK1 und JAK2 und somit die Signalweiterleitung von gleich mehreren Zytokinen, die in der Pathophysiologie der RA eine essenzielle Rolle spielen. Die Zulassung zur Therapie der mittelschweren bis schweren aktiven RA basiert auf vier Phase-III-Studien, die ein breites Patientenspektrum abdecken: MTX-/csDMARD-naive Patienten (RABEGIN), solche mit unzureichendem Ansprechen auf MTX (RA-BEAM), andere csDMARDs (RA-BUILD) oder auf TNFaBlocker (RA-BEACON). Wie Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, Köln, darlegte, zeigte Baricitinib (4 mg/ Tag) in der 52-wöchigen Phase-III-Stu-

die RA-BEAM mit 1.305 Patienten nach MTX-Versagen im direkten Vergleich mit Adalimumab konsistent eine überlegene Effektivität z. B. im ACR20/50/70-Ansprechen (71, 56 bzw. 37 % in Woche 52), der SDAI/CDAI-Remission und PROs wie Schmerz, HAQ oder Morgensteifigkeit. Überdies belegen die Daten einen schnellen Wirkeintritt: Bereits ab Woche 8 erreichten Patienten mit Baricitinib signifikant häufiger ein ACR50-Ansprechen als unter Adalimumab (p≤0,01). Im Hinblick auf die Hemmung der radiologischen Progression zeigten sich keine relevanten Unterschiede zwischen den beiden Wirkprinzipien. Die gute Sicherheit unterstreicht, dass 90 % aller Patienten aus den Phase-III-Studien in die Langzeit-Extension RA-BEYOND eingeschlossen werden konnten. Laut Prof. Dr. Klaus Krüger, München, haben JAK-Inhibitoren wie Baricitinib aufgrund ihrer zu Biologika mindestens ebenso guten Effektivität durchaus das

Potenzial diesen nach MTX- bzw. csDMARD-Versagen durch ihre einfachere Applikation den Rang abzulaufen. Zwar ist es noch zu früh, basierend auf RACharakteristika speziell für Baricitinib geeignete Patienten zu definieren, jedoch dürfte der Wunsch nach einer nur 1x täglichen oralen Therapie, die zudem unabhängig von der Tageszeit oder Nahrungsaufnahme eingenommen werden kann, ein sehr wichtiger Faktor sein. Ein weiteres Argument ist die Option, bei gut ansprechenden Patienten auf die explizit zugelassene Monotherapie ohne MTX auszuweichen, die sich als vergleichbar gut wirksam wie die Kombination mit MTX erwiesen hat. Auch Patienten mit Versagen auf ein oder mehrere Biologika profitieren - wenn auch in geringerem Umfang - von einer Umstellung auf Baricitinib. m Quelle: Pressegespräch Lilly Deutschland GmbH, Frankfurt/M., 7. März 2017

HEREDITÄRE PERIODISCHE FIEBERSYNDROME

Canakinumab für vier seltene Erkrankungen zugelassen Die Europäische Kommission hat die erweiterte Zulassung von Canakinumab für drei seltene Formen hereditärer periodischer Fiebersyndrome (HPF) in Europa erteilt. Der selektive Anti-IL-1β-Antikörper ist das erste und einzige Biologikum, das in Europa zur Behandlung des Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziierten periodischen Syndroms (TRAPS), Hyperimmunoglobulin-D-Syndroms (HIDS)/Mevalonatkinase-Defizienz (MKD) und familiären Mittelmeerfiebers (FMF) – dem häufigsten HPF – indiziert ist. Schon länger hat es die Zulassung zur Therapie des Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndroms (CAPS).

Die Indikationserweiterung für Canakinumab (Ilaris®) basiert auf den Ergebnissen der Phase-III-Zulassungsstudie CLUSTER, erläuterte Dr. Julia WeberArden, Nürnberg. Im ersten Teil der Studie mit 33 Patienten mit Colchicin-resis-

tentem (cr)FMF, 72 Patienten mit HIDS/ MKD und 46 Patienten mit TRAPS wurde der primäre Endpunkt (Beendigung des Index-Flares an Tag 15, kein neuer Flare binnen 16 Wochen) unter Canakinumab 150 mg alle 4 Wochen versus Place-

bo jeweils signifikant erreicht mit 61 vs. 6 % bei crFMF-Patienten (p<0,0001), 35 vs. 6 % in der HIDS-Kohorte (p=0,002) und 45 vs. 8 % in der TRAPS-Gruppe (p=0,005). Bei Berücksichtigung auch der mit einer höheren Dosis (300 mg alle

INDUSTRIE-BERICHT

4 Wochen) behandelten Teilnehmer wurden sogar Ansprechraten von 71, 57 und 73 % erreicht. Auch bei allen sekundären Endpunkten zeigte sich Canakinumab (PGA, CRP, SAA) signifikant überlegen, mit Ausnahme des SAA-Spiegels bei den schwierig zu therapierenden HIDSPatienten. In der zweiten Studienphase war bei ca. 50 % der Patienten eine Dosisreduktion auf 150 mg alle 8 Wochen möglich, nur bei HIDS/MKD war in vielen Fällen eine intensivere Therapie (bis zu 300 mg alle 4 Wochen) erforderlich. Die Verträglichkeit war gut, es gab keine neuen Sicher-

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heitssignale. Mit Canakinumab steht nun auch bei jenen bis zu 15 % Patienten mit FMF, die auf Colchicin nicht ausreichend respondieren oder es nicht vertragen, endlich eine effektive und zugelassene Therapie zur Verfügung, betonte Dr. Arnd Giese, Bochum. Sowohl bei CAPS und nun auch TRAPS und HIDS/MKD erweitert es die bislang sehr (auf kurzzeitige NSAR bzw. Steroide) eingeschränkten Therapieoptionen, so Prof. Dr. Jasmin Kümmerle-Deschner, die in Tübingen das in Deutschland führende Zentrum für HPF-Patienten leitet. Bislang gibt es hierzulande zusätzlich 5

kooperierende Zentren, die versuchen, die bis dato oft viel zu spät erfolgende Diagnosestellung dieser seltenen Erkrankungen mit einem hohen Risiko für schwere Komplikationen wie AA-Amyloidose bzw. Nierenversagen zu verkürzen. Gerade bei intermittierendem Fieber, Ausschlag, Arthralgien, Serositis, hohen Akut-Phase-Reaktanten, aber keinen Autoantikörpern, sollte dringend nach einem HPF gefahndet werden, rieten die beiden Experten. m Quelle: Pressegespräch Novartis Pharma GmbH, Stuttgart, 23. Februar 2017

NEUE S2-LEITLINIE ZUR GICHT

Konsequente Harnsäuresenkung auf <6 mg/dl empfohlen Unbehandelt kann die Gicht in eine chronisch-tophöse Form übergehen, was oft mit erheblichen Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit und Lebensqualität verbunden ist. Zwar ist die systemische Erkrankung in der Regel gut therapiebar, doch werden viele Patienten nicht evidenzbasiert und damit oft inadäquat behandelt. Zudem begünstigt die mangelnde Therapieadhärenz vieler Patienten behandlungsrefraktäre Verläufe mit rezidivierenden Gichtanfällen.

Ziel der neuen S2-Leitlinie der DGRh ist es, die Patientenversorgung durch evidenzbasierte Empfehlungen zu Diagnose und Therapie der Gicht zu verbessern. Danach sollte bei gesicherter Gicht mit einer raschen kausalen harnsäuresenkenden Therapie begonnen werden, um erneute akute Anfälle und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Die Therapie ist indiziert, wenn mindestens ein sicherer Gichtanfall oder bereits eine chronische Gichtarthritis vorliegt. Gleiches gilt beim Nachweis von Harnsäuretophi, der Anamnese von Nierensteinen oder einer eingeschränkten renalen Funktion (eGFR <90 ml/min/1,73 m2). Dauerhaft anzustreben ist ein Zielwert von <6 mg/dl, in schweren Fällen mit häufigen Gichtanfällen und Tophi kann ein Therapieziel von <5 mg/dl vorteilhaft sein. Das Erreichen des Zielwerts sollte zu Beginn engmaschig, später mindestens vierteljährlich kontrolliert werden. Als Mittel der ersten Wahl empfiehlt die S2-Leitlinie die Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat (Adenuric®) und Allopurinol,

erkennt aber an, dass Febuxostat gegenüber Allopurinol in randomisierten, kontrollierten Studien bei signifikant mehr Patienten zum Erreichen des Harnsäure-Zielwerts von <6 mg/dl führte. Als Beleg für die überlegene Wirksamkeit sowie der guten Verträglichkeit wird auf mehrere Metaanalysen verwiesen. Des Weiteren sind der Leitlinie zufolge unter Febuxostat weniger Arzneimittelinteraktionen als unter Allopurinol zu erwarten, was insbesondere bei älteren Patienten mit Komorbiditäten von Vorteil sein dürfte. Zudem ist es auch bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionstörung ohne Dosisanpassung einsetzbar. Da Febuxostat eine stärkere Reduktion von oxidativem Stress und Entzündungen als Allopurinol bewirkt, könnten sich potenziell auch Vorteile hinsichtlich der kardiovaskulären und renalen Funktion ergeben. Eine weitere Empfehlung der Leitlinie besagt, dass die harnsäuresenkende Therapie bei Patienten ohne Tophi über mindestens fünf Jahre fortgesetzt wer-

den sollte. Bei Patienten mit Tophi sollte die Therapie nach dem Auflösen aller Tophi über mindestens fünf weitere Jahre fortgesetzt werden, um die Harnsäurespeicher möglichst vollständig zu entleeren. m Quelle: Pressemitteilung Berlin-Chemie AG, 9. Februar 2017

INDUSTRIE-BERICHT

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PSORIASIS-ARTHRITIS

Tofacitinib überzeugt in Phase-III-Studien Auch Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) könnten in Zukunft von der guten Wirksamkeit und Sicherheit des JAK-Inhibitors Tofacitinib profitieren: Das zeigen die Ergebnisse der Phase-III-Studien OPAL Broaden bei TNF-I-naiven Patienten und OPAL Beyond bei TNF-I-Non-Respondern, die auf dem ACR 2016 vorgestellt wurden. Beide Studien erreichten nach drei Monaten den primären Endpunkt (ACR20/HAQ-DI) und überdies auch signifikante Verbesserungen im ACR50/70 sowie PASI75.

Insgesamt 422 PsA-Patienten mit aktiver Arthritis und aktiver Plaque-Psoriasis, die auf ≥1 csDMARD nicht ausreichend angesprochen hatten und TNFa-Inhibitor (TNF-I)-naiv waren, erhielten in der OPAL Broaden-Studie auf dem Boden einer stabilen csDMARD-Dosis randomisiert Tofacitinib 5 mg BID (n=107) bzw. 10 mg BID (n=104), 40 mg s.c. Adalimumab alle 14 Tage (n=106) oder Placebo. Letztere wechselten nach drei Monaten randomisiert auf Tofacitinib (5 mg BID: n=52; 10 mg BID: n=53). 96 % der Patienten beendeten die ersten drei Monate, 88,4 % schlossen die 12-monatige Gesamtdauer ab. Primäre Endpunkte waren das ACR20-Ansprechen und die Veränderung im HAQ-DI nach drei Monaten. Bereits in Woche 2 zeigten unter 5 mg BID (22,4 %) und 10 mg BID Tofacitinib (31,7 %) signifikant mehr Patienten ein ACR20-Ansprechen als unter Placebo

(5,7 %; je p<0,001). Nach drei Monaten erzielten 50,5 bzw. 60,6 % der Patienten unter Tofacitinib ein ACR20-Ansprechen (versus 33,3 %). Auch der HAQ-DI verbesserte sich unter Tofacitinib deutlicher als unter Placebo (-0,35 bzw. -0,40 vs. -0,18). Die Verbesserungen waren vergleichbar mit jenen unter Adalimumab und wurden bis zum Studienende aufrechterhalten. Die gute Wirksamkeit von Tofacitinib bestätigte sich auch im ACR50/70- und PASI75-Ansprechen (ACR 2016; Abstr. 2983). In OPAL Beyond erhielten 394 Patienten, die auf ≥1 TNF-I unzureichend angesprochen hatten, randomisiert 5 mg oder 10 mg Tofacitinib BID ( je n=132) oder Placebo (n=131). Letztere wurden randomisiert nach drei Monaten auf Tofacitinib umgestellt. Die 6-monatige Studie schlossen 87,6 % der Patienten ab. Bei

beiden primären Endpunkten waren 5 mg oder 10 mg BID Tofacitinib signifikant überlegen; so beim ACR20-Ansprechen zu Monat 3 (5 mg BID: 49,6 %; 10 mg BID: 47,0 %; Placebo: 23,7 %; je p<0,0001) und ∆HAQ-DI (-0,39 vs. -0,35 vs. -0,14; p<0,0001 bzw. p<0,001). Erneut konnte der Wirkeintritt bereits in Woche 2 nachgewiesen werden (ACR20: 26,7 vs. 28,8 vs. 13,0 %; p≤0,05, HAQ-DI: -0,22 vs. -0,17 vs. -0,07; p≤0,05). Die Verbesserungen beim ACR20-Ansprechen und HAQ-DI dauerten bis zum 6. Behandlungsmonat an. Auch in dieser Studie wurde die Wirksamkeit des JAK-Inhibitors zusätzlich in sekundären Endpunkten (ACR50/70, PASI75) belegt (ACR 2016; Abstr. 10L). In beiden Studien wurden keine neuen Sicherheitssignale beobachtet. m Quelle: Pressemitteilung Pfizer Deutschland GmbH, 17. Januar 2017

RHEUMATOLOGY TODAY

Präsentation neuester Studienergebnisse vom EULAR Im Juni findet mit dem EULAR 2017 in Madrid die größte europäische Jahrestagung für Rheumatologen statt. Sechs deutsche Fachärzte fassen auf www.rheumatology-today.de wichtige, praxisrelevante Studienergebnisse zusammen. Im Rahmen eines Satellitensymposiums werden zudem Highlight-Studien aus Teilgebieten vorgestellt und anschließend vom Panel diskutiert.

Ab dem 17. Juni präsentiert die von Chugai Pharma initiierte Plattform Rheumatology TODAY Zusammenfassungen der neuesten Studienergebnisse vom EULAR 2017. Sechs deutsche Rheumatologen wählen relevante Studien aus und präsentieren ihre Zusammenfassung vor der Kamera. Die Videobeiträge und Präsentationen stehen ganzjährig kostenfrei unter www.rheumatology-today.de zum Download zur Verfügung. Vom EULAR 2017 berichten: Dr. Xenofon Baraliakos,

Herne (SpA), PD Dr. Christof Iking-Konert, Hamburg (Biologika-Monotherapie), Prof. Dr. Christof Specker, Essen (Kollagenosen), Prof. Dr. Torsten Witte, Hannover (RA-Therapie), Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M. (PsA) und Dr. Peer M. Aries, Hamburg (Vaskulitiden). Auf dem einzigen deutschsprachigen Satellitensymposium am 16. Juni von 17:30 bis 19 Uhr (Raum „Retiro“, Zwischengeschoss Halle 8 und 10) präsen-

tieren deutsche Experten relevante Studien und nehmen eine Einordnung in den Therapiealltag vor. Das Panel setzt sich zusammen aus: Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, Prof. Dr. Jens Gert Kuipers, Bremen, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, und Prof. Dr. Andrea RubbertRoth, Köln. Die Moderation hat Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, inne. m Quelle: Pressemitteilung Chugai Pharma Europe Ltd., 29. März 2017

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NÄCHSTE AUSGABE

Vorschau

Impressum VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow, Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Pöhlmann, www.coast-design.de DRUCK: AWG Druck, Runkel

BDRh-Kongress 2017 Lesen Sie in der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe alles Wissenswerte zur Tagung des Berufsverbandes in Berlin.

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Silke Zinke, Berlin · Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig · Dr. Wiegand Müller-Brodmann, Marburg · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen JAHRGANG 9 · 2-2017 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden.

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Bereit für die ASV Rheuma Die nächste Ausgabe informiert Sie über weitere Schritte zur Einschreibung in die ASV Rheuma.

BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.