Rheuma Management Ausgabe März/April 2018 by Rheuma Management

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BERUFSVERBAND

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DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MÃ&#x201E;RZ/APRIL 2018

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NÄCHSTE AUSGABE

Vorschau

Impressum VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. med. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow, Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Pöhlmann, www.coast-design.de DRUCK: AWG Druck, Runkel

BDRh-Kongress 2018 Lesen Sie in der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe alles Wissenswerte zur diesjährigen Tagung des Berufsverbandes in Berlin.

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos, Herne · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Philipp Sewerin, Düsseldorf · Dr. Martin Welcker, Planegg · Dr. Silke Zinke, Berlin JAHRGANG 10 · 2-2018 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden. BILDQUELLEN: Titelseite: ©Shutterstock, S. 3 – ©Monkey Business/Fotolia.com, S. 7 o. – ©mangostock/Fotolia.com, S. 7 u. – ©Pitopia, S. 9 o. – ©Shutterstock, S. 38 – ©Christian Dejaco, S. 40 – ©Yale School of Medicine

Rheumatoide Arthritis Die nächste Ausgabe informiert Sie über die wichtigsten Aspekte der aktuellen S2-Leitlinie der DGRh zum Management der rheumatoiden Arthritis.

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

EDITORIAL

Der Weg zur höheren Rückenlehne In Berlin ist vieles Neu. Nicht nur, dass nach hartem Winter endlich wieder Frühlingsluft durch die Gassen der Hauptstadt weht. Nein, auch die Bundesregierung kann erstmals mit Frühlingsgefühlen in die neue Legislaturperiode starten.

Bisher gab es einen Regierungswechsel immer im Frühherbst, bevor man sich auf eher träge Wintermonate einstellen musste. Frühjahr ist Zeit für den Hausputz – offenbar auch in der Politik. Auch in der Gesundheitspolitik weht ein frischer Wind, von dem man noch nicht ganz weiß, ob er sich in einen Sturm verwandelt oder in einem lauen Lüftchen vergeht. Eines ist klar: Ein einfaches Abarbeiten des Koalitionsvertrages kann man unter dem neuen Gesundheitsminister Jens Spahn wohl nicht erwarten. Der dynamische Jungpolitiker will in jedem Fall mehr. Und der Sessel des Gesundheitsministers ist dem ehrgeizigen Westfalen nicht wirklich recht. Er möchte den mit der höheren Rückenlehne. Auf dem sitzt vorerst aber noch Angela Merkel. Dazu muss Spahn – das ist ihm klar – jetzt liefern. Nicht nur durch populistische Beiträge in Talkshows und in Interviews, die ihm zweifellos hohe Aufmerksamkeitsquoten bringen. Auch in der Gesundheitspolitik. Dort kennt der neue Minister sich zweifellos hervorragend aus. Nach Jahren der Regulierung und Zentralisierung des Gesundheitswesens, in denen es teils um einen bis zur Hysterie geschürten Sparzwang ging, muss Spahn jetzt aufpassen, dass die Gesundheitsleistungen auch beim Bürger ankommen, die Innovationsfähigkeit des Systems gestärkt wird, Versorgung auch flächendeckend gesichert wird. Die drängenden Probleme in der Pflege zu lösen, die chronisch unterfinanziert ist, ist dabei nur die eine Hälfte der Medaille. Der medizinisch-technische Fortschritt und die ärztliche Versorgung auf höchstem fachlichen Niveau die andere.

jetzt, wann dann. Auch wenn Kassen mit Horrorszenarien spielen, dass die Gesundheitsleistungen bald nicht mehr bezahlbar sind.

Thomas Grünert Spahns erste Schritte zeigen allerdings noch den Talkshow-Spahn. Natürlich ist es populistisch, längere Sprechstundenzeiten und Vormittage ohne Terminbuchung zu fordern. An der Praxis geht dies allerdings vorbei. Wartezeiten entstehen nicht, weil Ärzte, vor allem Fachärzte, aus Honorargründen keine Kassenpatienten wünschen. Sie entstehen dadurch, dass die Rahmenbedingungen für bestimmte gefragte Arztgruppen nicht passen. Das liegt auch, aber keineswegs nur, an der Honorierung. Die Attraktivität, hoch komplexe Spezialisierungen auf sich zu nehmen, muss gesteigert werden. Genau hier liegt auch ein Schlüssel, dass Deutschland weiterhin in der ersten Liga des medizinisch-technischen Fortschritts und der ärztlichen Versorgung bleibt. Spahn weiß um die Zusammenhänge. Und die Mittel, eine zukunftsgerechte Medizin in Deutschland zu gestalten, sind zurzeit vorhanden. Die vielen Milliarden an Überschüssen bei den Kassen und im Gesundheitsfonds bieten die Möglichkeit zu gestalten. Wenn nicht

Gesellschaftlich reift langsam zudem die Ansicht und Bereitschaft, dass eine zukunftsgerechte medizinische Versorgung ein Wert ist, den man bei erkennbarer Leistung durchaus auch besser zu zahlen bereit ist. Politik hat hier nicht die Aufgabe des Bremsers, sondern des Förderers. Dazu gehört auch die im Koalitionsvertrag vereinbarte Neuausrichtung der ärztlichen Honorare. Spahn muss darauf achten, dass er hier keine fachärztliche Leistungserbringung unattraktiv macht. Entscheiden muss letztendlich aber das Parlament. Der neue Gesundheitsausschuss kann hier wesentlich mehr fachliche Profession vorweisen als der Ausschuss in den vergangenen Legislaturperioden. Ärztliche und heilberufliche Kompetenz ist vorhanden. Mehrere der Ärzte im Ausschuss kennen – anders als Spahns Gegenspieler Prof. Dr. Lauterbach – die alltägliche Praxis am Patienten aus aktueller Erfahrung. Das macht Hoffnung, dass kreative Fortschritte bei der Entwicklung unseres Gesundheitswesens möglich sind. Spahn ist gut beraten, auf dem Weg zum Stuhl mit der höheren Rückenlehne hier zu punkten. m

Thomas Grünert Chefredakteur und Politikjournalist, Berlin

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Inhalt

EDITORIAL Der Weg zur höheren Rückenlehne Thomas Grünert

MITTEILUNGEN DES BDRH 10

NEUE MITGLIEDER IM BDRH-VORSTAND

VERhO STARTET AM 1. JULI 2018 Versorgung von Menschen mit Rheuma Optimieren

MEDIZINRECHT Neue Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) ab Ende Mai 2018 Rechtanwältin Anne Herzig

Datenschutzrechtlicher Löschungsanspruch gegen Bewertungsportale Rechtsanwalt Christian Koller

STELLENBÖRSE

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Lungenfibrose bei systemischer Sklerose – wenn die Luft weg bleibt Prof. Dr. Herbert Kellner

CHRONISCHE RÜCKEN- UND ARTHROSESCHMERZEN Opioide nicht effektiver als andere Schmerzmittel

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Biologika-Therapien bei interstitieller Lungenerkrankung und Anämie

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Therapiestrategien: Eskalation und Deeskalation im Fokus

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Nach Grippeimpfung 2-wöchige MTX-Pause ratsam

SYSTEMISCHE JIA UND AOSD Neue Therapieoptionen im Überblick

STARTSCHUSS FÜR VERhO-PROJEKT FÄLLT AM 1. JULI

17 DS-GVO NEUE DATENSCHUTZVERORDNUNG AB ENDE MAI

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

Inhalt

FIBROMYALGIE-SYNDROM Tai Chi offenbar wirksamer als Physiotherapie

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Aktuelle Langzeitdaten zu Anti-TNF-Therapien

PSORIASIS-ARTHRITIS Neue Studiendaten zu Apremilast und Secukinumab

MORBUS BEHÇET Update der EULAR-Empfehlungen 2018 zum Therapiemanagement

GROSSGEFÄSSVASKULITIDEN Neue EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung

ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN Positive Studiendaten zur Steroidreduktion

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES Darmbakterium als ein möglicher SLE-Auslöser

GICHTARTHRITIS Kardiovaskuläre Therapierisiken im Vergleich

RHEUMA UPDATE 2018 42

RHEUMA UPDATE 2018 Highlights aus der Rheumatologie

RHEUMA UND KOMORBIDITÄTEN Ein Leitfaden für die Praxis

RHEUMA UND HAUT Was sollte der Rheumatologe beachten?

NEUE THERAPIE BEI FIBROMYALGIE

INDUSTRIE-BERICHTE 52

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS Ixekizumab erweitert das Behandlungsspektrum

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS UND PSORIASIS-ARTHRITIS Mit Secukinumab die Therapieziele erreichen

HIGHLIGHTS VOM RHEUMA UPDATE

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

BDRh

Dr. Philipp Sewerin ist Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie an der Klinik für Rheumatologie der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf. 2008 schloss er sein Medizinstudium an der Heinrich-Heine-Universität ab und untersuchte in seiner Doktorarbeit die Wirkung des Prostaglandin-Analogons Iloprost auf dexamethasoninkubierte mesenchymale Vorläuferzellen und begann 2009 seine Facharztausbildung am Uniklinikum Düsseldorf.

Neue Mitglieder im BDRh-Vorstand

Die Forschungsschwerpunkte liegen in der rheumatoiden Arthritis, Psoriasis-Arthritis und Bildgebung bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, insbesondere bei innovativen bildgebenden Verfahren und digitalen Anwendungen. Als Autor publizierte er mehr als 40 Arbeiten in Zeitschriften und auf internationalen Konferenzen. Er ist assoziiertes Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin und der Rheinisch-Westfälischen Gesellschaft für Innere Medizin und ist Vorsitzender der Organisation „Junge Rheumatologen Deutschland – Rheumadocs e.V.“. Dr. Sewerin fungiert als Investigator und Sub-Investigator für mehr als zehn Phase-II-, -III- und -IVStudien und verfügt über Qualifikationen im Bereich des muskuloskelettalen MRT und Ultraschall der European Society of Radiology bzw. der European League Against Rheumatism.

Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos studierte Humanmedizin an den Universitäten Magdeburg und Berlin. Im Jahr 2005 promovierte er mit der Dissertation „MRI Untersuchungen des Achsenskeletts bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis vor und nach Therapie mit dem monoklonalen anti-TNF-a Antikörper Infliximab“. In der Folge erhielt Dr. Baraliakos 2007 die Ernennung zum Facharzt für Orthopädische Chirurgie und 2014 für Innere Medizin und Rheumatologie. Im Jahr 2016 habilitierte er im Fach Innere Medizin und Rheumatologie an der RuhrUniversität Bochum. Heute ist PD Dr. Baraliakos als Leitender Oberarzt am Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne. Sein Forschungsschwerpunkt liegt auf Spondylarthritiden, insbesondere bildgebenden Verfahren und Therapien. PD Dr. Baraliakos erhielt eine Vielzahl von Auszeichnungen, darunter 2005 den European Workshop for Rheumatology (EWRR) Award sowie in den Jahren 2006 und 2008 den EULAR Young Investigator Award. Der DVMB-Forschungspreis 2010 wurde ihm für „Fortschritte bei der Kontrolle des Krankheitsverlaufs beim Morbus Bechterew“ verliehen. 2014 gewann er überdies den ESCI Award for Excellence in Clinical Research. PD Dr. Baraliakos ist Mitglied in der DGRh, ACR, GRAPPA und ASAS sowie in Editorial Boards anerkannter rheumatologischer Fachzeitschriften. Aktuell fungiert er als Gewählter Vorsitzender des Ständigen Ausschusses für Muskuloskelettale Bildgebung der EULAR.

Dr. Martin Welcker studierte Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Während dieser Zeit knapp 1-jähriges Auslandssemester am Institut Pasteur in Paris. Rheuma-orthopädisches Promotionsthema (GSB-Knieprothese) mit erstem vertieften Einblick in die Rheumatologie. Anschließend internistische und rheumatologische Fachausbildung an der Rheumaeinheit der Medizinischen Klinik und Poliklinik München (Prof. Schattenkirchner) und dem Städtischen Krankenhaus Bogenhausen (Prof. Helmke). Nach der Facharztprüfung (1996) und Erlangung der Gebietsbezeichnung (1997) Tätigkeiten im Klinikum rechts der Isar München (Facharzt), im Rheumazentrum Oberammergau (Oberarzt) sowie dem Städtischen Krankenhaus Lainz (Wien, Prof. Smolen; Oberarzt). Ergänzende Weiterbildungen in Chirotherapie (1996) und Osteologie DVO (2007). 2004 Niederlassung in eigener Praxis. Im Verlauf Erweiterung derselben zum MVZ für Rheumatologie (2015) mit diesbezüglich ambulantem Versorgungsschwerpunkt. Ab 2007 Eröffnung von FilialStützpunkten zur Optimierung der Patientenbetreuung in unterversorgten Gebieten. Handlungsmaximen: – Optimierung der Patientenversorgung in der Rheumatologie (qualitativ und quantitativ) unter Beachtung der wirtschaftlichen Möglichkeiten. Dies auf der Basis gegenseitiger Achtung (Patient, Mitarbeiter, Arzt), – Gemeinsame Diagnose- und Therapieentscheidungen unter Beachtung evidenzbasierter Leitlinien unter Zuhilfenahme technischer Hilfsmittel (EDV, Apps, etc.), sofern diese die Gesprächs-, Betreuungsund Behandlungsqualität verbessern.

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WWW.BDRH.DE

VERhO STARTET AM 1. JULI 2018

Versorgung von Menschen mit Rheuma Optimieren Mehrfach wurde das vom Innovationsfonds geförderte Versorgungsprojekt VERhO auf den letztjährigen BDRh- und DGRh-Kongressen sowie in der Zeitschrift Rheuma Management angekündigt. Nun fällt endlich der Startschuss: Ab 1. Juli können Patienten im Rahmen von VERhO behandelt und abgerechnet werden.

Worum geht es bei VERhO? In einem weltweit bisher einmaligem Versorgungsprojekt, mit einer bisher nicht erreichten Anzahl an Patienten, sollen verschiedene Arten der Deeskalation von Biologika bei rheumatoider Arthritis (RA) untersucht und mit einer Kontrollgruppe ohne Deeskalation verglichen werden. Es ist keine randomisierte Studie, sondern die Patienten entscheiden nach ausführlicher Information durch den internistischen Rheumatologen frei, welcher Deeskalationsgruppe sie beitreten möchten und ob überhaupt deeskaliert werden soll. Wer ist für die Entwicklung und Durchführung des VERhO-Projektes verantwortlich? VERhO ist ein Gemeinschaftsprojekt, das durch ein Konsortium aus mehreren Partnern umgesetzt wird. – Techniker Krankenkasse (TK) (Konsortialführer), Projektleitung Tim Steimle – mhplus BKK, Projektleitung Jana Schneider – Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh): – Organisation, Dokumentation und Abrechnung, Projektleitung Dr. Edmund Edelmann – Organisation: Sonja Froschauer, Libertamed GmbH – Organisation und Controlling der Abrechnung: Nicole Richter, bcs best care solutions GmbH (bcs) – Abrechnung der Arzthonorare und Software zur Abrechnung: Helmsauer- Curamed Managementgesellschaft und Beratungszentrum für das Gesundheitswesen GmbH – Programmierung von Rheuma-Dok: Nils Körber – Universitätsklinikum Erlangen (UKER), wissenschaftliche Leitung Prof. Dr. Georg Schett, Projektleitung der UKER, PD Dr. Jürgen Rech – Universität Hamburg – Hamburg Center for Health Economics (HCHE), für die Evaluation zuständig, Projektleitung Prof. Dr. Tom Stargardt. Insgesamt 13 weitere Krankenkassen beteiligen sich als Kooperationspartner, d. h. auch deren Versicherte können eingeschlossen werden. Welche Voraussetzungen bestehen zur Teilnahme? Sie müssen am TK-Arzneimittelvertrag (§ 140 a-Vertrag zwischen der TK und dem BDRh, der bereits seit dem Jahre 2014

besteht, sowie mit fast 50 weiteren Krankenkassen) teilnehmen. Sollte dies bisher nicht der Fall sein, schreiben Sie einfach die Servicestelle des BDRh (nicole.peter@bdrh.de) an, die Ihnen dann entsprechende Unterlagen zum Beitritt zusendet. Informationen zum TK-Arzneimittelvertrag können Sie im internen Bereich der BDRh-Homepage einsehen unter: http:// www.bdrh.de/kooperationsvertrag-vlr-intern.html. Welche Patienten können in VERhO eingeschlossen werden? Patienten mit gesicherter rheumatoider Arthritis ab dem 18. Lebensjahr, die unter Biologika in stabiler Remission seit sechs Monaten sind und die nicht mit Kortikosteroiden behandelt werden. Es können drei Gruppen von Patienten in VERhO eingeschlossen werden: 1. Patienten in stabiler Remission (DAS28 ≤2,6 und >6 Monate), die mit einer Deeskalation einverstanden sind 2. Patienten, die in stabiler Remission (DAS28 ≤2,6 und >6 Monate) sind und sich bereits in Deeskalation befinden 3. Patienten, die in stabiler Remission (DAS28 ≤2,6 und >6 Monate) sind und bei denen die partizipative Entscheidungsfindung von Arzt und Patient gegen eine Deeskalation ausfällt. Welche Krankenkassen nehmen außer der TK am VERhO-Projekt teil? Neben den Versicherten der TK und der mhplus BKK können Patienten von weiteren 13 Krankenkassen eingeschlossen werden: DAK, KKH, BKK MOBIL OIL, SBK, VIACTIV, PRONOVA BKK, HEK, HKK, BKK PFALZ, R+V BKK, CONTINENTALE BKK; DEBEKA BKK und BKK HERKULES. Insgesamt machen die Versicherten aller an VERhO beteiligten Krankenkassen ca. 25 % der bundesweit gesetzlich Versicherten aus. Wie lange sind die Patienten in das VERhO-Projekt eingeschlossen? Nach der Erstuntersuchung erfolgt die quartalsweise Untersuchung insgesamt 27 Monate lang. Die Patienten sind demnach maximal 30 Monate unter der Verlaufsbeobachtung und Behandlung. →

BDRh

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Welche Verfahren der Deeskalation können angewandt werden? VERhO empfiehlt fünf verschiedene Deeskalationsmöglichkeiten. Eine freie Deeskalation (Modul 5) und 4 strukturierte Deeskalationen, in Abb. 1 dargestellt, sind weitgehend analog der früheren RETRO-Studie von Prof. Georg Schett. 1. Beginn mit Halbierung des csDMARD, nachfolgend nach einem Quartal Halbierung des bDMARD, nachfolgend nach drei Monaten stabiler Phase Absetzen des csDMARD, nachfolgend nach einem Quartal Absetzen des bDMARD, nachfolgend weitere Beobachtung für neun Monate 2. Beginn mit Halbierung des csDMARD, nachfolgend des bDMARD, nachfolgend Absetzen des bDMARD, nachfolgend des csDMARD 3. Beginn mit Halbierung des des bDMARD, nachfolgend des csDMARD, nachfolgend Absetzen des csDMARD, nachfolgend des bDMARD 4. Beginn mit Halbierung des bDMARD, nachfolgend des csDMARD, nachfolgend Absetzen des bDMARD, nachfolgend des csDMARD. Bei einem Relaps oder Flare wird die Therapie in den Gruppen 1-4 mit der Dosierung, bei der vorher eine stabile Remission vorlag, erneut durchgeführt. Ggf. je nach Ausprägung des Flares auch Durchführung einer kurzzeitig höher dosierten Kortisonbehandlung, die wieder ausgeschlichen werden soll. 5. Freie Deeskalation, das sogenannte Tapering, d. h. den Abbau der Biologika- und/oder csDMARD-Behandlung in Abstimmung mit dem Patienten. Ziel ist immer der Erhalt der Remission nach DAS28, bzw. die weitgehende Beschwerdefreiheit des Patienten ohne Krankheitsprogredienz.

csDMARD bDMARD

50% 0

csDMARD

50% stabil 100% 100% 3

csDMARD bDMARD

50% 0

12 bDMARD

bDMARD csDMARD

50%

csDMARD

bDMARD csDMARD

50%

12 bDMARD

Modus 1 27

Herr Nils Körber, der Programmierer von RheumaDok, hat in Zusammenarbeit mit uns und mit Unterstützung von Herrn Dr. Rüdiger de la Camp die Oberfläche von RheumaDok für VERhO programmiert (Abb. 2). Die ebenfalls kostenfrei erhältliche Software RheumaDok M würde eine zeitsparende direkte Eingabe von Daten durch den Patienten an einem Touchscreen →

Nachbeobachtung 18

Modus 2 27

Nachbeobachtung 18

Modus 3 27

csDMARD

50% stabil 100% 100%

Wie werden die Daten dokumentiert? Unser Ziel war es, diese Datenerhebung für Sie möglichst einfach und wenig anfällig für Dokumentationsfehler zu machen und eine kostengünstige Auswertung der Daten zu ermöglichen. Wir haben daher RheumaDok, die Dokumentationssoftware des BDRh, als Dokumentationsmedium für VERhO ausgesucht. RheumaDok wird Mitgliedern grundsätzlich kostenfrei zur Verfügung gestellt (herunterladbar im internen Bereich des BDRh). Im Rahmen des VERhO-Projektes wird die spezielle Programmierung für VERhO auch kostenfrei für Nicht-Mitglieder zur Verfügung gestellt (CD-ROM).

bDMARD

50% stabil 100% 100% 3

Nachbeobachtung

Welche Daten werden erhoben und wie werden diese bei VERhO erfasst? Als Erstes werden die RA-spezifischen Medikamente, die in den verschiedenen Deeskalationsgruppen verabreicht werden, erfasst. Die Krankheitsaktivität wird über den DAS28 und den RADAI-5, die Funktionskapazität über den FFbH, die Lebensqualität über den EQ-5D, die Depression über den PHQ-9, der Informationsbedarf über den OENAT (Austrian-German Educational Needs Assement Tool)-Fragebogen bestimmt. Des Weiteren werden Medikamentennebenwirkungen erhoben. Wenn Sie in Ihrer Einrichtung die Möglichkeit haben, können Sie jeden Patienten einmal im Quartal oder bei einem Relaps nach einem festgelegten Score (US7-Score) mit Ultraschall einschließlich Power-Doppler dokumentieren. Des Weiteren ist das Ziel, dass etwa 10 % der Patienten kontinuierlich mit einem MRT der dominanten (schmerzhafteren, stärker betroffenen) Hand einmal pro Jahr untersucht werden.

csDMARD

50% stabil 100% 100% 3

bDMARD

Patienten, die aufgrund von Nebenwirkungen kein csDMARD erhalten haben, werden der Gruppe 5 zugeordnet. Patienten, die in der Gruppe mit bereits erfolgter Deeskalation sind (s. o.), werden ebenfalls der Deeskalationsgruppe 5 zugeordnet.

stabil

Nachbeobachtung 18

Modus 4 27

Nachbeobachtung 18

Modus 5 27

Abb. 1: 4 verschiedene Module von Deeskalationsschemata und Modul 5 für die Behandlung ohne Deeskalation

Abb. 2: VERhO-Programmierung von RheumaDok: Die To-doDokumentation ist Rot oder Gelb, nach komplettem Ausfüllen des hinterlegten Assessment erfolgt ein Farbumschlag auf Grün

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oder einem Tablet ermöglichen. Des Weiteren ist ein einfacher, zeitnaher Datentransfer nach jedem Quartal möglich und die Auswertung und Zusammenführung der Daten ist deutlich weniger zeitaufwendig. Wo kann ich Genaueres und mehr über den Ablauf des VERhO-Projektes und die erforderliche Dokumentation mit RheumaDok erfahren? Informationen zum VERhO-Projekt erhalten Sie über die für die operative Projektumsetzung verantwortliche Libertamed GmbH, Geschäftsführerin Frau Sonja Froschauer. Details zur Einschreibung und zur Abrechnung können Sie mit der bcs best care solutions GmbH, Frau Nicole Richter, klären. Es wird Ihnen zum Start des Projektes ein Projekt-Manual zur Verfügung gestellt, aus dem Sie detailliert alle Informationen, auch zum Umgang mit RheumaDok, und zur Abrechnung Ihrer Leistungen entnehmen können. Von Libertamed werden Schulungen zum VERhO-Projekt organisiert werden, an denen Sie teilnehmen können. Informationen zu den Schulungsterminen finden Sie unter www.bestcaresolutions.de. Wie rechne ich meine Leistungen für das VERhO-Projekt ab, wieviel erhalte ich pro Patient? Die Abrechnung von VERhO erfolgt über die Abrechnungssoftware Rheuma Selekt der Firma Helmsauer Curamed Managementgesellschaft für Selektivverträge GmbH (HCMS), die Bezeichnung der Vergütungsposition

ab dem 01.07.2018 kostenfrei im Abrechnungsportal unter www. helmsauer-abrechnungsportal.de zur Verfügung gestellt wird. Für die Benutzung der Abrechnungssoftware ist ein Kartenlesegerät erforderlich, das von HCMS zur Verfügung gestellt wird, sofern es nicht bereits vorhanden ist. Dafür wird je Gerät ein Betrag in Höhe von 27,00 € zzgl. USt. (32,13 € brutto) durch HCMS in Rechnung gestellt. Neben dem Kartenlesegerät erhalten Sie ein Starterpaket, das auch eine Bedienungsanleitung zur Installation der Abrechnungssoftware enthält. Notwendige Anleitungen sind auch jederzeit im Abrechnungsportal abrufbar. Sie rechnen die Vergütung (Abb. 3), jeweils bezogen auf ein Kalenderquartal, gegenüber HCMS spätestens bis zum 20. Tag des auf ein Abrechnungsquartal folgenden Monats (20. Januar, 20. April, 20. Juli und 20. Oktober) ab. Unabhängig von dieser Vergütung über das VERhO-Projekt können Sie eine zusätzliche Vergütung von 40 €/Quartal über die Betreuung und Dokumentation (Medikamente, DAS28) desselben Patienten im TK-Arzneimittelvertrag erhalten. Die Teilnahme am TK-Arzneimittelvertrag (s. o.) ist eine Voraussetzung für die Teilnahme am VERhO-Projekt. Die Abrechnung des TK-Arzneimittelvertrages erfolgt bisher direkt über die TK bzw. die einzelnen Krankenkassen (knapp 50 Ersatzkassen und BKKs), die an diesem Vertrag teilnehmen. Details hierzu erfahren Sie nach dem Beitritt zum TK-Arzneimittelvertrag. →

Leistungsinhalt

Vergütungsregel

Betrag EUR

Betreuungspauschale

Zusätzlicher Betreuungsaufwand für Betreuungstermine (Patienten in Maßnahmen- und Kontrollgruppe)

Max. 1 x pro Quartal Max. 4 x pro Versichertenteilnahmejahr Voraussetzung: Mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt im Abrechnungsquartal

63,00

Pauschale für Notfalltermine

Ab dem 1. Sondertermin im Notfall

Max. 1 x pro Versicherte pro Kalenderjahr Voraussetzung: Mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt im Abrechnungsquartal

105,00

Vorbereitungstermin

Vorbereitungstermin Maßnahmen- und Kontrollgruppe

Max. 1 x pro Versichertenteilnahme Voraussetzung: Mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt im Abrechnungsquartal

131,25

Sonografie

Einsatz PowerdopplerSonografie und Auswertung Kontrollgruppe

Max. 1 x pro Quartal Max. 4 x pro Versichertenteilnahmejahr Voraussetzung: Mind. 1 Arzt-Patienten-Kontakt im Abrechnungsquartal

31,50

MRT

Max. 1 x pro Quartal Max. 4 x pro Versichertenteilnahmejahr

5,00

PAUSCHALEN

EINZELLEISTUNGEN

Abb. 3: Vergütung mit Pauschalen und Einzelleistungen. Von der Vergütung wird eine Verwaltungspauschale von 5,5 % für die abrechnenden Stellen abgezogen.

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Wie viele Patienten lassen sich in das VERhO-Projekt einschließen? Wir haben das ehrgeizige Ziel, bei ca. 250 teilnehmenden internistischen Rheumatologen pro Rheumatologe ca. 25 Patienten einzuschließen. Regelhaft ist in analogen Versorgungsprojekten/Studien mit einer Verlustrate von 30 % der teilnehmenden Patienten durch Umzug, Kassen-, Arztwechsel, etc. zu rechnen. Dies ist beim zur Verfügung stehenden Fördervolumen des Innovationsfonds eingeplant. Bei den im Durchschnitt 25 Patienten pro Rheumatologe, die er sukzessive einschließt, ist an eine Verteilung von z. B. 10 Patienten mit erstmaliger Deeskalation, 5 Patienten unter bereits bestehender Deeskalation und 10 Patienten, die nicht deeskaliert werden, gedacht. Die Zahl der nicht deeskalierten Patienten sollte die Zahl der deeskalierten Patienten in einer Einrichtung nicht überschreiten. Pro Rheumatologe können auch mehr als 25 Patienten eingeschlossen werden. Die Rekrutierung neuer Patienten wird allerdings gestoppt, wenn das bewilligte Fördervolumen überschritten ist. Was soll von den VERhO-Daten ausgewertet werden? Die Auswertung erfolgt über Prof. Stargardt, Center of Health Economics, Hamburg, und hat u. a. folgende Zielsetzungen: – Anzahl der Patienten in der Deeskalationsphase ohne Flare – Anzahl der Patienten in medikamentenfreier stabiler Remission – Verteilung der Remissionen auf unterschiedliche Arzneimitteltherapien – Erfolgsrate der unterschiedlichen Deeskalationsstrategien – Informationsstand/-bedürfnis des Patienten nach OENAT – Lebensqualität nach EQ-5D in den verschiedenen Deeskalationsprotokollen

– Synovitis und Erosionen im Ultraschall bei Deeskalation im Vergleich zur Kontrollgruppe – Vergleich Erosivität im MRT in der Kontrollgruppe ohne Deeskalation zu den verschiedenen Deeskalationsstrategien – Vergleich der Zahl und Intensität der Nebenwirkungen zwischen Deeskalationsgruppen und Kontrollgruppe. Ökonomische Outcomes zwischen den Gruppen werden in Verbindung mit Daten der TK ermittelt. Dies erfolgt unter Einbeziehung von direkten Kosten (Ressourcenverbrauch für gesundheitliche Leistungen/Maßnahmen), indirekte Kosten (z. B. Auswirkungen auf Lebensbereiche außerhalb der Gesundheitsversorgung), i. d. R. Auswirkungen auf die gesamt-gesellschaftliche Produktion (Produktivitätsausfall) sowie intangible Kosten (monetär nicht messbare Faktoren, z. B. Schmerz, physische Einschränkung). Bei VERhO handelt es sich um ein weltweit einmaliges Projekt, weshalb wir uns über eine möglichst hohe Anzahl an teilnehmenden Kollegen (internistische Rheumatologen) sowie möglichst viele teilnehmende Patienten freuen. Die Teilnahmeerklärungen zum VERhO-Projekt können Sie unter www.bdrh. de oder unter www.bestcaresolutions.de downloaden. Nach erfolgter Teilnahmebestätigung werden Ihnen weitere Unterlagen zur Verfügung gestellt. m

Dr. Edmund Edelmann, PD Dr. Jürgen Rech, Sonja Froschauer, Nicole Richter, Tim Steimle, Dr. Frank Verheyen, Dr. Ghainsom Kom, Nils Körber, Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Georg Schett

Ansprechpartner für das VERhO-Projekt FÜR FRAGEN ZUR ORGANISATION, ZUM EINSCHREIBEPROZESS, ZU SCHULUNGEN Sonja Froschauer, Libertamed sonja.froschauer@bdrh-service.de

FÜR FRAGEN ZUR ABRECHNUNG

Anne Sollacher, Libertamed anna.sollacher@libertamed.de

Nicole Richter, bcs best care solutions nicole.richter@bestcaresolutions.de

FÜR FRAGEN ZUR ABRECHNUNGSSOFTWARE

Markus Götz, Helmsauer Curamed markus.goetz@helmsauer-gruppe.de

FÜR FRAGEN ZUR IMPLEMENTIERUNG VON RHEUMADOK ODER BEI SOFTWAREPROBLEMEN

Nils Körber nils.koerber@arcor.de

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MEDIZINRECHT

Neue Datenschutzgrundverordnung ab Mai 2018 Ab dem 25.05.2018 gilt europaweit ein neues, einheitliches und gegenüber dem nationalen Recht vorrangiges Datenschutzrecht – die Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO). Was den Berufsstand der Ärzte betrifft, dient sie neben der ärztlichen Schweigepflicht auch dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung des Patienten.

Stunden der zuständigen Aufsichtsbehörde zu melden. Welche dies ist, hängt vom jeweiligen Bundesland ab, in dem die Praxis ihren Sitz hat. Für die Arztpraxis sind besonders folgende Neuerungen relevant:

Letzteres ist eine besondere Ausprägung des durch das Grundgesetz geschützten allgemeinen Persönlichkeitsrechts (Art. 2 Abs 1 GG i. V. m. Art 1 Abs. 1 GG) und beinhaltet das Recht des Einzelnen, selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner personenbezogenen Daten zu bestimmen. Eine Einschränkung kann nur auf gesetzlicher Grundlage erfolgen. Eine solche stellt die DS-GVO dar. Bei der DS-GVO handelt es sich um eine europäische Verordnung, die in den Rechtsordnungen der europäischen Mitgliedsstaaten unmittelbare Wirkung entfaltet. Sie ist daher nationalen Regelungen gegenüber – wie sie auch im neuen Bundesdatenschutzgesetz (BDSG-neu) aufgestellt werden – vorrangig. Daneben sind bereichsspezifische Datenschutzgesetze oder -regelungen (zu finden u. a. im SGB V, im Transfusions- oder Infektionsschutzgesetz) zu beachten. Inhaltliche Anforderungen der DS-GVO Die inhaltlichen Anforderungen der DSGVO ähneln vielfach dem derzeit geltenden Recht. Neu ist jedoch die sogenannte Rechenschaftspflicht (Art. 5 Abs. 2 DS-GVO) des Verantwortlichen, d. h. des Praxisinhabers. Dieser muss die Einhaltung der Datenschutzgrundsätze sowie die ergriffenen Datenschutzmaßnahmen nun nachweisen können. Datenschutzgrundsätze sind z. B. das Rechtmäßigkeitsprinzip, d. h., dass eine Datenverarbeitung nur erlaubt ist, wenn eine gesetzliche Grundlage vorliegt oder der Betroffene eingewilligt hat. Im Rahmen eines Behandlungsvertrages wird eine ausdrückliche Einwilligung des Patienten in die Verarbeitung seiner Gesundheitsdaten grundsätzlich aber nicht erforderlich sein. Da die Datenverarbeitung dem Zwecke der Gesundheitsvorsorge und

Rechtsanwältin Anna Herzig -versorgung dient und aufgrund eines Vertrages mit einem Angehörigen eines Gesundheitsberufes durch Fachpersonal, das einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegt, erfolgt, liegt eine gesetzliche Grundlage gem. Art. 9 Abs. 2 lit. h) DS-GVO vor. Eine ausdrückliche Einwilligung wird regelmäßig allerdings für die Offenbarung von Patientendaten gegenüber Dritten (auch ärztlichen Kollegen) erforderlich sein, es sei denn, es liegen gesetzliche Offenbarungspflichten oder -befugnisse, wie z. B. die Übermittlung an die Kassenärztliche Vereinigung, vor. Einen weiteren – vor allem im Hinblick auf besonders sensible Daten, wie die Gesundheitsdaten – wichtigen Datenschutzgrundsatz stellt die Zweckbindung der Datenverarbeitung dar, d. h. die Daten dürfen nur für festgelegte und eindeutige Zwecke verarbeitet werden. Hierbei ist zu beachten, dass die DSGVO den Aufsichtsbehörden erweiterte Befugnisse einräumt und einen beachtlich erhöhten Sanktionsrahmen geschaffen hat. Der Verantwortliche wird hingegen verpflichtet, Datenpannen und Datenschutzverstöße innerhalb von 72

Erstellung eines Verzeichnisses für Verarbeitungsvorgänge in der Praxis (Art. 30 DS-GVO) Alle Arztpraxen haben ein Verzeichnis der Verarbeitungstätigkeiten zu führen. Dies bedeutet, dass sie sämtliche Vorgänge, bei welchen personenbezogene Daten erhoben und verarbeitet werden, schriftlich erfassen und ihnen die nach der DS-GVO geforderten Angaben, wie u. a. Zwecke der Verarbeitung (z. B. ärztliche Dokumentation), betroffene Personengruppen (z. B. Patienten oder Beschäftigte), Datenkategorien (z. B. Gesundheitsdaten, Personaldaten), etc. zuordnen müssen. Wie eine entsprechende Dokumentation aussehen könnte, zeigt die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf ihrer Homepage. (1) Sicherheit der Datenverarbeitung (Art. 32 DS-GVO) Zum Schutz personenbezogener Daten sind geeignete technisch-organisatorische Maßnahmen zu ergreifen und zu dokumentieren. Solche können sein: Nur verschlüsselte Übermittlung von Patientendaten übers Internet, klare Zugriffsberechtigungen für Mitarbeiter, praxisinterne Datenschutzrichtlinien über die Diskretion in den Praxisräumlichkeiten, die Verhaltensweisen beim Erfassen und Verwahren von Patientendaten oder die Erteilung von telefonischen Auskünften. Patienteninformation (Art. 13 DS-GVO) Patienten müssen zum Zeitpunkt der Datenerhebung darüber informiert werden, →

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was mit ihren Daten passiert. In der Regel kann dies durch einen Aushang oder ein Informationsblatt in der Praxis, das Angaben zum Zweck sowie zur Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung, aber auch die Kontaktdaten der Praxis und eines etwaigen Datenschutzbeauftragten enthält, erfolgen. Auch hier stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung ein entsprechendes Muster zur Verfügung. (1) Darüber hinaus ist der Patient über die Dauer der Speicherung und seine Betroffenenrechte, wie Auskunft (Art. 15 DS-GVO), Berichtigung oder Löschung (Art. 16 und 17 DS-GVO) zu informieren. Hervorzuheben ist dabei das Auskunftsrecht über die zu seiner Person in der Praxis gespeicherten Daten. Das Auskunftsrecht besteht neben dem Einsichtsrecht in die Patientenakte gem. § 630 g BGB und dient als Voraussetzung für die Geltendmachung weiterer Ansprüche auf Berichtigung oder Löschung, da der Patient diese erst sinnvoll geltend machen kann, wenn er weiß, über welche Informationen die Praxis verfügt. Da dem Auskunftsrecht grundsätzlich unverzüglich, spätestens aber innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags unentgeltlich und schriftlich nachzukommen ist, empfiehlt es sich, auch hier praxisinterne Richtlinien zum Umgang mit entsprechenden Anfragen aufzustellen.

Verfügt die Arztpraxis über einen Internetauftritt, sollte die Datenschutzerklärung auch dort eingestellt werden. Informationspflichten bei besonderen Serviceleistungen Werden besondere Serviceleistungen angeboten, wie Online-Terminvereinbarungen, Terminerinnerungen per SMS oder Patienten-Newsletter, werden in der Regel Patientendaten gespeichert und verarbeitet. Somit ist der Patient darauf hinzuweisen, dass seine Daten wie Name, Postanschrift, E-Mail-Adresse, Telefonnummer oder das Geburtsdatum ausschließlich in Übereinstimmung mit dem jeweils geltenden Datenschutzrecht erhoben und genutzt werden, die Daten nur gespeichert werden, wenn sie aktiv vom Patienten übermittelt werden und z. B. nur zur Beantwortung von Anfragen, zur Vereinbarung eines Termins oder zur Zusendung von Informationsmaterial verwendet werden. Oft wird die Möglichkeit der Online-Terminvergabe durch externe Dienstleister angeboten. Auch hier ist darauf zu achten, dass die genannten Informationspflichten gegenüber den Patienten/Nutzern durch diese eingehalten werden. Werden für die Terminvereinbarung zudem Gesundheitsdaten abgefragt, so ist für die Verarbeitung auch eine Einwilligungserklärung des Patienten erforderlich sowie der Hinweis auf die Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung.

Auftragsdatenverarbeitung (Art. 28 DS-GVO) Beauftragt eine Arztpraxis externe Dienstleister, z. B. für die Wartung der Praxis-EDV oder für die Akten- und Datenträgervernichtung, ist an einen Vertrag über die Auftragsdatenverarbeitung zu denken. Dieser besteht neben dem Hauptvertrag, der sich auf die zu erbringende Dienstleistung bezieht. Erkundigen Sie sich bei dem Dienstleistungserbringer, ob er über einen entsprechenden Mustervertrag verfügt. Schließlich gilt die DS-GVO auch für ihn. Anderenfalls sollten Sie sich hier juristisch beraten lassen. Datenschutzbeauftragte/r (Art. 37 DS-GVO, § 38 BDSG-neu) Arztpraxen, in denen 10 und mehr Personen mit der Verarbeitung personenbezogener Daten befasst sind, müssen einen Datenschutzbeauftragten benennen. Dieser kann ein eigener Angestellter oder ein externer Beauftragter sein.

Fazit Beachten Sie, dass die DS-GVO bereits seit 2016 in Kraft getreten ist und zum 25.05.2018 lediglich die Übergangsfrist abläuft. Verstöße können also ab dem 25.05.2018 sanktioniert werden. Die streng formalistischen Anforderungen sind also nicht auf die leichte Schulter zu nehmen. m Weitere Informationen: 1 www.kbv.de/html/datensicherheit.php

Löschungsanspruch gegen Bewertungsportale Zu Zeiten der sozialen Medien erfreuen sich auch Bewertungsportale immer größer werdender Beliebtheit. Sie sollen den Nutzern Informationen verschaffen und eine Entscheidung erleichtern. Hierbei werden mittlerweile nicht mehr nur Restaurants, Hotels oder Filme bewertet, sondern auch Ärzte. Viele sind jedoch mit der Vergabe von Schulnoten und bewertenden Kommentaren unzufrieden. Fraglich ist allerdings, ob in solchen Fällen ein Anspruch auf Löschung der Bewertungen oder sogar des ganzen Profils besteht. Der BGH urteilte in seiner Entscheidung vom 20.02.2018 – VI ZR 30/17 nun zum ersten Mal zugunsten einer Ärztin.

Auf dem Bewertungsportal Jameda wurde eine Ärztin gegen ihren Willen mit personenbezogenen Daten geführt. Zu diesen Daten gehörten ihr Name, der akademische Grad, die Fachrichtung,

ihre Praxisanschrift sowie die Sprechzeiten. Bei Abruf ihres Profils wurden weitere Ärzte mit der Note und der jeweiligen Entfernung zwischen den Praxen angezeigt. Die Ärztin erhielt in der

Vergangenheit negative Bewertungen und verlangte von Jameda die vollständige Löschung der gespeicherten Daten, sowie die Unterlassung eines sie betreffenden öffentlichen Profils. →

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Frühere Entscheidungen Schon in der Vergangenheit gab es einige Urteile über die Speicherung und Übermittlung personenbezogener Daten auf Bewertungsportalen. Allerdings fielen die Entscheidungen in diesen Fällen immer zugunsten des Internetportals aus. In einem ersten Urteil wurde den Ärzten zwar zugestanden, dass sie im Falle von beleidigenden Bewertungen oder Schmähkritik eine Löschung verlangen können, aber kein Anspruch auf Auskunft über die Daten des bewertenden Patienten bestehe. Kurze Zeit später ging es um die Frage eines Löschungsanspruchs bei einer Aufnahme auf dem Internetportal Jameda gegen den Willen des Arztes. Auch hier wurde das öffentliche Interesse höher bewertet als das Recht des Arztes auf informationelle Selbstbestimmung. Deutlich strenger wurde der Bundesgerichtshof (BGH) erst in einer dritten Entscheidung, bei der er dem Bewertungsportal Prüfungspflichten auferlegte, um falschen und beleidigenden Bewertungen nachzugehen.

Das neue Urteil

Rechtsanwalt Christian Koller nis dazu, dass Jameda kein „neutraler Informationsmittler“ mehr ist. Dies wäre nur gegeben, wenn das Portal für alle gelisteten Ärzte kostenfrei wäre und somit die gleichen Bedingungen bestehen würden. Nach Ansicht des BGH kann in diesem Fall ein Recht auf Medien- und Meinungsfreiheit gem. Art. 5 I 1 GG das Recht auf Schutz der personenbezogenen Daten gem. § Art 2 I i. V. m. Art. I, Art. 8 I EMRK nicht überwiegen. Dies führte dazu, dass der Ärztin ein schutzwürdiges Interesse an dem Ausschluss der Speicherung ihrer Daten gem. § 29 I 1 Nr. 1 BDSG zugebilligt wurde.

Berufsordnung

Die aktuelle Entscheidung des BGH beruht vor allem auf erheblichen Zweifeln an der Neutralität des Bewertungsportals Jameda. Grund hierfür ist die Tatsache, dass es zwischen den nichtzahlenden und den zahlenden Ärzten unterscheidet. Bei den nichtzahlenden Ärzten werden die Basisdaten, die Bewertungen sowie die örtlich konkurrierenden Ärzte angezeigt. Dies kann möglicherweise dazu führen, dass Ärzte ihre Patienten an besser bewertete Ärzte oder Praxen verlieren.

Fraglich ist, inwieweit die Aufnahme eines Arztes auf Jameda gegen § 27 der Musterberufsordnung (MBO) verstößt. Nach § 27 Abs. 3 MBO ist den Ärzten insbesondere vergleichende Werbung untersagt. Auch darf diese nicht von den Ärzten geduldet werden. Gestattet ist lediglich die sachliche berufsbezogene Information. Man ist sich hier einig, dass dies gerade im Hinblick auf das Patientenwohl nur erwünscht sein kann.

Im Vergleich hierzu haben Ärzte, die ein Premiumpaket abschließen, neben der schöneren Darstellung des Profils, den Vorteil, dass ihr Profil ohne örtliche Konkurrenz beim Patienten angezeigt wird. Ein solches Premiumpaket kann den Arzt im Monat bis zu € 139,00 kosten und damit tritt vor allem das eigene geschäftliche Interesse des Bewertungsportals in den Vordergrund. Dies führt im Ergeb-

Das berufliche Standesrecht verbietet den Ärzten jedoch jegliche vergleichende Werbung, auch wenn diese objektiv nachprüfbar, nicht herabsetzend oder irreführend ist. Diese Einschränkung ist aber durchaus bedenklich, da es den freien Dienstleistungsverkehr behindert. Auf dem Bewertungsportal Jameda werden die verschiedenen Ärzte gelistet und beurteilt. Es erfolgt somit auch ein gewisser

Vergleich zwischen den verschiedenen Ärzten. Sofern sich diese vergleichende Werbung jedoch in den Grenzen des Gesetzes zum unlauteren Wettbewerb hält, wird diese gestattet. Nach diesem Gesetz ist die Werbung zulässig, solange sie wahrheitsgemäß und sachgerecht ist. Man muss außerdem beachten, dass das Bewertungsportal Jameda aufgrund des aktuellen Urteils jegliche direkte Vergleichsmöglichkeiten beseitigt hat. Weiter kann man dem Arzt nicht unterstellen, dass er die Bewertungen werbend nutzt. Im Großen und Ganzen verstößt Jameda somit nicht gegen den § 27 der Musterberufsordnung.

Zukunftsausblick Für die Zukunft bedeutet das BGH-Urteil letztlich vor allem, dass die kommerziellen von den reinen Informationsangeboten sichtbar getrennt werden müssen. Problematisch bleibt weiterhin, dass ein Informationsanspruch des Patienten grundsätzlich besteht und es keine Möglichkeit für die Ärzte gibt, negative Bewertungen entfernen zu lassen (ein Löschungsanspruch ist nur dann gegeben, wenn nachweislich unwahre Tatsachen behauptet werden oder die Bewertung die Grenze der Schmähkritik übersteigt). Die aktuelle Entscheidung beruht lediglich auf dem im Vordergrund stehenden wirtschaftlichen Interesse des Bewertungsportals. Somit besteht auch weiterhin kein Anspruch, wenn Premiumpakete beseitigt oder die Listen der Ärzte gleich dargestellt werden. Solange die Neutralität des Bewertungsportals gewahrt wird, besteht für die Ärzte kein Löschungsanspruch. Wann dieses Neutralitätsgebot jedoch erfüllt ist und wann nicht, wurde noch nicht geklärt, weshalb es noch an einer Richtlinie für ähnliche Fälle fehlt. m

Rechtsanwältin Anna Herzig Rechtsanwalt Christian Koller Kanzlei Tacke Krafft Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB Rindermarkt 3 und 4 80331 München

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Fachrichtung: Innere Gebrauchtes Medizin/Rheumatologie Xiralite Beginn: ab sofort (RheumaScan) Zur Verstärkung unseres Teams suchen wir zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine/n freundliche/n, engagierte/n Rheumafachassistentin, MFA oder Arzthelfer/ in in Voll- oder Teilzeit, mindestens jedoch 20 Stunden pro Woche.

Wir schätzen eigenverantwortliches und sorgfältiges Handeln sowie Freundlichkeit und Geduld im Umgang mit Patienten. Wir bieten ein angenehmes Arbeitsklima und eine moderne Arbeitsumgebung. Eine leistungsgerechte Vergütung ist für uns selbstverständlich, bei entsprechender Qualifikation und Engagement auch eine übertarifliche Bezahlung. Fortbildungswünsche werden gerne unterstützt, die Weiterbildung zur Rheumafachassistenz ist auch möglich. Weitere Informationen finden Sie auf unserer Homepage: www.rheumapraxis-hofheim.de Über Ihre aussagekräftige Bewerbung per Post oder Mail freuen wir uns.

Komplettes, funktionsfähiges Fluoreszenzkamerasystem mit Zubehör (Tisch, PC, Drucker, Messung), zur Messung der Mikrozirkulation der Hand- und Fingergelenke, Echtzeit Bildgebung an 30 Gelenken gleichzeitig, Zulassung für Europa liegt vor, als Teilkörperszintigraphie GOÄ abrechenbar, aus organisatorischen Gründen abzugeben. Preis € 35.500,Bei Interesse bitte melden unter: rheumascan@hamburg.de

RheumaPraxis Hofheim (Main Taunus Kreis) Dres. Meier/Veerhoff/Arndt Reifenberger Straße 6, 65719 Hofheim info@rheumapraxis-hofheim.de

Internistische(r) Rheumatologe/in zur Anstellung in unserer Gemeinschaftspraxis in Neumünster gesucht Wir suchen zur Verstärkung unserer internistisch-rheumatologischen Gemeinschaftspraxis in Neumünster einen/eine internistische(n) Rheumatologen/-in in Teil- oder Vollzeit zur Anstellung. Die Praxis hat einen hohen Anteil von Patienten mit Systemerkrankungen und deckt das gesamte Spektrum entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ab. Die Praxis verfügt über ein eigenes fachspezifisches Labor. Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Rheumazentrum Schleswig-Holstein Mitte Prof. Dr. med. Julia Holle & Prof. Dr. med. Frank Moosig Kuhberg 5a-7 24534 Neumünster www.rheuma-sh.de info@rheuma-sh.de, Tel.: 04321-602230

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Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie (gerne auch Teilzeit) im Rheumazentrum EssenAltenessen ab sofort zu besetzen. Sehr gutes Arbeitsklima, enge Zusammenarbeit mit den umliegenden Rheumakliniken und moderne Diagnostik, einschließlich Osteodensitometrie, z. B. mit drei modernen hochauflösenden Ultraschallgeräten in 3 eigenen Untersuchungszimmern, wird geboten. Weiterbildungsbefugnis für 18 Monate für Rheumatologie und 12 Monate Innere Medizin ist vorhanden.

Rheumatologe/in für Internistische Gemeinschaftspraxis in sehr attraktiver Lage im Großraum München gesucht Spätere Übernahme des Kassenarztsitzes möglich Chiffre Nr. RM 1/17_001

Dr. med. J. Währisch/P. Flaxenberg Rheumazentrum Essen-Altenessen Wilhelm-Nieswandt-Allee 123, 45326 Essen Tel. 0201/837010, Fax 0201/837010

Bitte schicken Sie Ihre Unterlagen unter der genannten Chiffre Nummer an:

mail@docwaehrisch.de

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Weiterbildungsassistent/in oder FÄ/FA

in Festanstellung Vollzeit/mind. 20 Stunden/Woche gesucht. Die Arbeitszeit ist flexibel gestaltbar.

für rheumatologische Praxis in Stuttgart gesucht, Teilzeit flexibel möglich.

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an:

Zuschriften bitte unter:

Internistische Schwerpunktpraxis Immunologie, Rheumatologie, Osteologie

rheumatologe-gesucht@web.de

Dr. Ludwig Kalthoff JosefCarrée Bochum Gudrunstraße 56, 44791 Bochum Tel. 0234/95544-30 Fax 0234/95544-320 eva.kalthoff@rheumaticon.de

Rheumatologische Praxis Dr. Engel/Dr. Weidner Rotebühlstr. 66 70178 Stuttgart

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Das Krankenhaus Vilsbiburg, Akutklinik im Verbund der LAKUMED Kliniken (Krankenhäuser Landshut-Achdorf und Vilsbiburg, Schlossklinik und Schloss-Reha Rottenburg, Hospiz Vilsbiburg) und das MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker (Standorte Planegg, Starnberg, Landshut, Germering) suchen als zwei unabhängige Arbeitgeber:

Facharzt Innere Medizin/Rheumatologie (m/w) als Oberarzt für die Klinik für Innere Medizin am Krankenhaus Vilsbiburg (20 Wo.Std.) und im MVZ für Rheumatologie Landshut (20 Wo.Std.) Die Schwerpunkte der Klinik für Innere Medizin sind Gastroenterologie, Pulmonologie und Diabetologie. Der Bereich Rheumatologie soll ausgebaut werden. Die Klinik für Innere Medizin betreibt als weitere Spezialeinheit eine teleneurologische stroke unit zur Schlaganfallversorgung. Das MVZ für Rheumatologie ist zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in der fachspezifischen ambulanten rheumatologischen Versorgung in der Region tätig. Die Teilnahme an der ASV Rheumatologie wird angestrebt. Anforderungen

Konditionen

– Facharzt für Innere Medizin mit abgeschlossener Weiterbildung Rheumatologie oder Facharzt für Innere und Rheumatologie – Fundierte Kenntnisse in der sonografischen Diagnostik – Endoskopie-Kenntnisse wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich – Teilnahme am Rufbereitschaftsdienst der Klinik – Ambulante Tätigkeit im MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker am Standort Landshut – Freundliche, engagierte und positiv motivierende Zusammenarbeit und Patientenbetreuung

– Vergütung bei LAKUMED nach TV-Ärzte/VKA sowie Zusatzversorgung, Rufdienstvergütung und Pool-Beteiligung – Vergütung im MVZ auf Oberarztniveau nach Absprache – Angenehmes und offenes Arbeitsklima in engagierten Teams – Zukunftsorientiertes und wirtschaftlich gesundes, gemeinnütziges Krankenhausunternehmen – Modernes, innovatives, dynamisches und überregionales MVZ für Rheumatologie – Attraktive Wohnorte (Vilsbiburg wie Landshut) mit allen weiterführenden Schulen vor Ort – Unterstützung bei der Organisation der Kinderbetreuung

Bitte senden Sie Ihre Bewerbung getrennt bis 28.02.2018 jeweils an: KRANKENHAUS Vilsbiburg und Klinik für Innere Medizin Prof. Dr. med. Christian Pehl Krankenhausstr. 2, 84137 Vilsbiburg Tel. 08741/60-3152 oder 53 christian.pehl@lakumed.de

MVZ für Rheumatologie Dr. M. Welcker Dr. med. Martin Welcker Bahnhofstr, 32, 82152 Planegg Tel. 089/893566915 martin.welcker@rheumatologie-welcker.de

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Nachfolge für Rheumatologische Schwerpunktpraxis mit drei Vertragsarztsitzen in Kreisstadt im Rheinland/ Nördliches Rheinland-Pfalz gesucht Wir bieten: – Großes Einzugsgebiet – Verkehrsgünstige Lage – Moderne Einrichtung (Immunologisches Labor, Sonografie, Xiralite®, Kapillarmikroskopie) – Langjährige, gute Kooperationen vor Ort (ASV möglich/angestrebt) – Sehr gute Verdienstmöglichkeiten – Flexibler Einstieg möglich (Anstellung, Umsatzbeteiligung, gerne spätere Assoziation) – Ein engagiertes Mitarbeiterteam/rheumatologische Fachassistenten, MTA, Study Nurse – Last but not least: hoher Freizeitwert der Umgebung Bei Interesse würden wir uns freuen, von Ihnen zu hören! Bitte schreiben Sie an: amberger@rheumapraxis-badneuenahr.de

Stellen auch Sie an dieser Stelle gerne Ihre Stellen- bzw. Kleinanzeige ein! Ein kostenloser Service des BDRh für seine Mitglieder.

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Lungenfibrose bei systemischer Sklerose – wenn die Luft weg bleibt ANAMNESE: Die Erstvorstellung der 67-jährigen Patientin erfolgte 2008 mit seit mehreren Monaten wiederholt auftretenden, teils bläulich-lividen, teils weißlichen Hautveränderungen (Raynaud-Syndrom). Im Jahr 2008 Diagnose einer systemischen Sklerose (SSc). Zwischen 2008 und 2017 intermittierend auftretende Fingerkuppenläsionen (digitale Ulzera). Ende 2017 neu aufgetretene Belastungsdyspnoe. KLINISCHER BEFUND: 170 cm, 67 kg. Auskultationsbefund der Lunge: Bei der Auskultation ließ sich beidseits ein basales Knisterrasseln in Inspiration nachweisen (Sklerosiphonie). LABOR: CRP <0,5 mg/l, BKS 10/h, ANA 1:3.200, SCL-70 Akpositiv, Zentromer Ak-negativ. PNEUMONOLOGISCHE KONSILIARUNTERSUCHUNG: Lungenfunktion: Mäßiggradige restriktive Lungenventilationsstörung (Vitalkapazität 59 %). Deutlich eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgase: pO2 (Ruhe) 74 %, bei Belastung 82 %. O2-Sättigung (Pulsoxymetrie): 92 %.

DIAGNOSE: SSc mit Lungenbeteiliung – Lungenfibrose Neben der Magen- und Darmbeteiligung ist die Lunge die zweithäufigste Organbeteiligung bei der systemischen Sklerose. Die zwei wichtigsten Formen der Lungenbeteiligung sind die Lungenfibrose (auch fibrosierende Alveolitis genannt) und die Erkrankung der Lungengefäße, die zur pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) führen kann. Die Lungenfibrose tritt bei ca. 40 % der SSc-Patienten auf. Dabei kommt es zu vermehrten Bindegewebeablagerungen in den sonst sehr feinen Wänden der Lungenbläschen, ebenso lagert sich Bindegewebe um

diese und um die kleinen Luftwege herum ab und führt so zu Kurzatmigkeit und Atemnot. Die PAH ist seltener als die Lungenfibrose: Bei den Patienten mit systemischer Sklerose ist sie in etwa 30 % der Fälle zu beobachten. Bildgebend sollte zunächst eine orientierende Röntgenthoraxaufnahme in zwei Ebenen durchgeführt werden. Neben der für eine Lungenfibrose typischen vermehrten Lungengerüstzeichnung können auch die Herzgröße und insbesondere Hilusform und -größe Hinweise auf eine pulmonal-arterielle Beteiligung liefern. In über 90 % der Fälle sind ein erweitertes Pulmonalissegment und eine Verbreiterung der deszendierenden rechten Pulmonalarterie nachweisbar. Die peripheren Gefäße sind oft rarefiziert. In fortgeschrittenen Fällen einer Lungenfibrose kann es durch fibrotische Umbauten (Narbenplatten) zu Zwerchfellhochstand und nicht mehr einsehbaren Recessi kommen. Wenngleich die basalen Lungenabschnitte am häufigsten und stärksten betroffen sind, können alle Lungenabschnitte beteiligt sein und radiologische Befunde einer Fibrose aufweisen. Einen für eine durch die SSc hervorgerufenen pathognomonischen radiologischen Befund gibt es nicht. Frühe morphologische Veränderungen des Lungengerüsts und deren Ausmaß können durch eine ergänzende hochauflösende Computertomografie des Thorax erfasst werden. THERAPIE: Von pneumonologischer Seite wurde zur Inhalation eine symptomatische Therapie mit Salbutamol und Budenosid aerosol verordnet. m Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

RÖNTGEN: Abb. 1: a (Thorax p.a.) und b (Thorax seitl.): Aortenelongation und -sklerose. Die Herzgröße liegt noch im Normbereich. Deutlich vermehrte Lungengerüstzeichnung in den basalen und mittleren Lungenabschnitten. V. a. möglicherweise durch basale fibrotische Veränderungen beginnenden Zwerchfellhochstand links.

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CHRONISCHE RÜCKENSCHMERZEN

Ernst nehmen, aber Überdiagnostik vermeiden Drei aktuelle Artikel im Lancet beleuchten Rückenschmerz als Volkskrankheit. Die Autoren der Serie betonen, dass bei diesen Patienten oft teure Überdiagnostik stattfindet. Auch die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) rät bei nichtspezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen und ohne Warnzeichen von bildgebender Diagnostik ab. Umso mehr bedürfen entzündlich-rheumatische Krankheiten dringend einer qualifizierten Diagnostik durch Rheumatologen.

Spezifische Erkrankungen der Wirbelsäule wie Wirbelkörperbrüche, Tumoren, Infektionen oder entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind selten Ursache von Rückenschmerzen. „Der Arzt muss jedoch ausreichend qualifiziert sein, um den Verdacht darauf zu formulieren und an einen Facharzt zu überweisen“, betont Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Präsident der DGRh. Nach wie vor geschieht es, dass diese entzündlich bedingten Erkrankungen nicht rechtzeitig diagnostiziert werden und irreversibel fortschreiten. Das gilt auch für die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung der Wirbelsäule, die axiale Spondyloarthritis

– Grund für etwa 5 % der Fälle von chronischem Rückenschmerz. „Wenn der Allgemeinarzt in diesen und ähnlichen Fällen Verdacht auf eine spezifische Ursache für Rückenschmerzen hat, sollte er den Patienten an einen Rheumatologen überweisen“, empfiehlt Prof. Dr. Joachim Sieper aus Berlin, einer der Autoren der Serie. „Primärer Anlaufpunkt für Rückenschmerzpatienten ist jedoch die Allgemeinarztpraxis“, so Sieper. Seine klare Empfehlung: „Aufwendige diagnostische Maßnahmen sollten in der Regel vermieden werden.“ Denn die Beschwerden der meisten Patienten bessern sich schon durch Beratung, physikalische Therapie und psychologische Betreuung. Auch die

DGRh hat diese Negativempfehlung für Ärzte schon 2016 im Rahmen der Initiative „Klug entscheiden“ formuliert: Halten nicht spezifische Kreuzschmerzen weniger als sechs Wochen an und weisen keine „Red Flags“ auf, bei denen dringender Handlungsbedarf besteht, sollte auf Bildgebung wie Röntgen und andere Verfahren verzichtet werden. Die Serie im Lancet thematisiert umfassend Ursachen, Folgen und Therapie der Volkskrankheit Rückenschmerz (www. thelancet.com/series/low-back-pain). m Quelle: Pressemitteilung der DGRh, 21. März 2018

CHRONISCHE RÜCKEN- UND ARTHROSESCHMERZEN

Opioide nicht effektiver als andere Schmerzmittel Dass die in ihrer Effektivität in bestimmten Indikationen eher überschätzten Opioide Rücken- oder Arthroseschmerzen nicht zwingend besser oder schneller lindern als andere Analgetika, ergab eine pragmatische 12-monatige, randomisierte, klinische Studie US-amerikanischer Experten um Erin Krebs, Minneapolis.

In der SPACE-Studie wurden 240 US-Veteranen, die seit ≥6 Monaten unter chronischen Rücken- oder Arthroseschmerzen in Knie oder Hüfte litten, auf zwei Behandlungsstrategien randomisiert. Im Rahmen der Opioidstrategie erhielten sie zuerst Morphin IR („immediate release“), eine Kombination aus Hydrocodon und Paracetamol oder Oxycodon IR. Im Falle eines Therapieversagens kam in Schritt 2 ein Retard-Morphin und in Schritt 3 transdermales Fentanyl zur Anwendung. Bei der Nicht-Opioidstrategie wurde zunächst auf Paracetamol oder ein NSAR gesetzt, in Schritt 2 mit Nortriptylin, Amitriptylin oder Gabapentin kombiniert und topische Analgetika (Capsaicin, Lido-

cain) ausprobiert sowie danach in Schritt 3 auf Pregabalin, Duloxetin oder Tramadol eskaliert. Primäres Zielkriterium waren Schmerz-bedingte funktionelle Einschränkungen, als sekundärer Endpunkt fungierte die Schmerzintensität, beide mit dem „Brief Pain Inventory“ (BPI) nach 12 Monaten erfasst. Beim primären Endpunkt Schmerz-bedingter funktioneller Einschränkungen lagen beide Strategien nach 12 Monaten gleichauf mit einer Verbesserung im 10-Punkte-BIP-Score um 3,4 bzw. 3,3 Punkte (p=0,58), jedoch schnitt in puncto Schmerzintensität entgegen den Erwartungen die Nicht-Opioidstrategie sogar signifikant besser ab mit einer Verbesserung im BIP-Score um

4,0 vs. 3,5 Punkte (p=0,03). Zugleich kam es unter der Opioidstrategie signifikant häufiger zu Medikamenten-assoziierten Nebenwirkungen (1,8 vs. 0,8; p=0,03), die auch öfter in einem Therapieabbruch resultierten. Als einziger Vorteil war unter den Opioiden ein Rückgang der Angstreaktionen zu verzeichnen. Die Autoren gelangen zu der Schlussfolgerung, dass bei mäßig bis schwer ausgeprägten chronischen Rücken- oder Hüft- bzw. Kniegelenksarthroseschmerzen primär Nicht-Opioide zum Einsatz kommen sollten. m Quelle: JAMA 2018; 319(9): 872–882

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

RA-assoziierte ILD: Abatacept vielversprechend Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist eine der schwersten Komplikationen der rheumatoiden Arthritis (RA), die überdies therapeutisch schwer zu adressieren ist, da Methotrexat (MTX) oder TNFa-Inhibitoren die ILD eher negativ beeinflussen. Nachdem Fallserien positive Effekte von Abatacept bei RA-ILD beschrieben hatten, werteten spanische Rheumatologen um Miguel A. González-Gay, Santander, nun eine nationale Open-label-Registerstudie zum Einsatz von Abatacept bei RA-ILD aus.

In die Studie eingeschlossen wurden 63 Patienten (36 Frauen, mittleres Alter 63,2 Jahre) mit RA-assoziierter ILD, die Abatacept alleine oder kombiniert mit DMARDs (MTX, Leflunomid, Hydroxychloroquin) erhalten hatten. Die mediane Krankheitsdauer seit der Diagnosestellung waren 6,8 bzw. 1,0 Jahre für die RA (zu 87,3 % seropositiv) bzw. ILD. Bei 23,8 % war die ILD-Entwicklung (neben anderen Krankheitsmustern 43 % mit UIP und 27 % mit NSIP), eng mit der Verordnung eines DMARDs oder Biologikums assoziiert. Primäres Kriterium für den RA-ILD-Verlauf war die modifizierte Medical Research Council (MMRC) Dyspnoe-Skala.

Nach einem mittleren Follow-up von 9,4 Monaten blieben zwei Drittel der Patienten stabil in Bezug auf ihre Dyspnoe, während bei einem Drittel sogar eine Verbesserung auf der MMRC-Skala dokumentiert wurde. Bei dem härteren Zielkriterium der forcierten Vitalkapazität (FVC) blieben gleichfalls zwei Drittel der Patienten stabil, ein Fünftel zeigte hier eine Verbesserung der FVC. Auch die Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid (DLCO) blieb in zwei Drittel der Fälle stabil und zeigte eine Verbesserung bei etwa einem Viertel der mit Abatacept behandelten Patienten. Nach 12 Monaten stellte sich bei 50 % jener 22 Patienten, bei denen ein HRCT-

Scan der Brust aufgrund persistierender respiratorischer Symptome durchgeführt worden war, eine Stabilisierung ein, bei 36,4 % war eine Verbesserung und bei 13,6 % eine Verschlechterung des Krankheitsmusters im HRCT-Scan erkennbar. 11 der 63 Patienten mussten Abatacept absetzen, meist aufgrund unerwünschter Wirkungen. Obwohl nur eine längere klinische, kontrollierte Studie zu Abatacept bei RA-ILD valide Aussagen erlauben würde, scheint dieses neben Rituximab in dieser Indikation eine zu präferierende Option zu sein. m Quelle: Semin Arthritis Rheum 2018; doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.12.012

Anämie bei RA: Höchste Evidenz für Tocilizumab Kommt es im Rahmen der RA zu Anämie, scheint die IL-6-Inhibition mit Tocilizumab einer der vielversprechendsten Therapieansätze zu sein. Im Einklang mit früheren Fallserien zeigte nun die Auswertung einer elektronischen US-amerikanischen Datenbank, dass Tocilizumab im Vergleich zu konventionellen (cs)DMARDs, Biologika und auch Tofacitinib am besten abschnitt, schreiben die Autoren um Sanjoy Ketan Paul, Melbourne (Australien).

In die Analyse eingeschlossen wurden zwischen Januar 2000 und April 2016 gut 150.000 RA-Patienten, die eine Therapie mit Tocilizumab (n=3.732), Tofacitinib (n=3.126), anderen Biologika (n=55.964) oder csDMARDs (n=91.236) begonnen hatten. Als Kriterien für eine Besserung der RA-assoziierten Anämie wurden die Veränderungen des Hämoglobin (Hb)und Hämatokrit (Hk)-Wertes bis zwei Jahre nach Therapiebeginn verfolgt mit Adjustierung auf Störfaktoren. Nach 24 Monaten betrug der adjustierte mittlere Anstieg des Hb- und Hk-Spiegels in der Tocilizumab-Kohorte 0,23 g/dl bzw. 0,96 %. Bei jenen RA-Patienten mit vorliegender Anämie in der Tocilizumab-

Gruppe kam es zu einem signifikanten Anstieg von Hb und Hk von 0,72 g/dl bzw. 2,06 %. In der Tocilizumab-Gruppe kam es im Vergleich zu den anderen (kombinierten) Gruppen mit 86 % höherer Wahrscheinlichkeit zu einem Hb-Anstieg ≥1 g/dl (p<0,001). In den anderen Therapiegruppen gab es keine signifikanten Veränderungen des Hb-Spiegels. Die mit anderen Biologika behandelten Patienten wiesen einen geringeren Hk-Anstieg als unter Tocilizumab auf, in den anderen Gruppen zeigten sich diesbezüglich keine signifikanten Veränderungen. Ein weiterer Befund: Im Vergleich mit Patienten, die Tocilizumab >12 Monate nach der RA-Diagnose erhielten, hatten

jene, bei denen dies früher der Fall war, eine 95 % höhere Wahrscheinlichkeit für einen Hb-Anstieg binnen sechs Monaten (p<0,001). In diesem Real-world-Setting zeigten sich somit unter Tocilizumab relativ zu anderen RA-Medikationen vor allem bei anämischen Patienten signifikante Anstiege von Hämoglobin und Hämatokrit. Auch hier wären aber weitere prospektive Daten unter Einschluss der Effekte auf Fatigue wünschenswert. m

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2018; 47(4): 478-484

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Treat-to-target: Rückblick auf OPTIMA-Studie Die langfristigen Ergebnisse der OPTIMA-Studie zu zwei Treat-to-target (T2T)-Strategien bei früher rheumatoider Arthritis (RA), einer initialen Methotrexat (MTX)-Monotherapie gegenüber einer intensiven Remissionsinduktion mit dem TNFa-Inhibitor Adalimumab plus MTX, publizierte kürzlich die internationale Studiengruppe um Arthur Kavanaugh, San Diego (USA). Kurz gefasst wird das in der EULAR-Leitlinie propagierte Vorgehen einer stufenweisen Therapieeskalation bestätigt.

Ziel der Studie war der Vergleich des Ansprechens initial mit Adalimumab plus MTX versus einer MTX-Monotherapie behandelter, zuvor MTX-naiver Patienten mit früher aktiver RA (<12 Monate), die in der Folge weiter auf MTX blieben oder nach inadäquatem Ansprechen auf MTX auf eine Rescue-Therapie mit Adalimumab wechselten. Die aktuell vorgelegte Post hoc-Analyse bestimmte den Anteil von Patienten, stratifiziert nach ihrer Ersttherapie, die eine niedrige Krankheitsaktivität gemäß DAS28-CRP <3,2, eine normale Funktion und/oder keine radiologische Progression in den Wochen 26, 52 und 78 aufwiesen. Im Ergebnis erreichte in Woche 26 ein signifikant größerer Anteil von zunächst

aggressiv mit Adalimumab plus MTX behandelten Patienten (n=466) gegenüber solchen auf einer MTX-Monotherapie (n=460) ein gutes klinisches (53 vs. 30 %), funktionales (45 vs. 33 %) und radiologisches (87 vs. 72 %) Ergebnis. Von Woche 26 bis 78 erreichten Patienten, die von MTX auf eine Rescue-Therapie mit Adalimumab wechselten, ein ähnlich gutes klinisches und funktionales Ergebnis wie die initial mit Adalimumab plus MTX behandelten Patienten. Einziger Unterschied: Signifikant mehr der zunächst mit Adalimumab plus MTX behandelten Patienten wiesen (gegenüber dem Start mit MTX) keine radiologische Progression in den Wochen 52 und 78 auf ( jeweils 86 vs. 72 %) – klinisch rele-

vant dürfte diese Differenz aber kaum zu werten sein. Als Fazit kann gezogen werden, dass Patienten mit früher RA, die mit MTX starten und nach sechs Monaten zusätzlich einen TNFa-Inhibitor erhalten, langfristig ebenso gut abschneiden wie ursprünglich mit der Kombination behandelte, abgesehen von der zwar signifikanten, aber eher marginalen Differenz in der Röntgenprogression, die in der täglichen Behandlungsrealität kaum ins Gewicht fallen dürfte. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; 77(2): 289-292

Suche nach optimaler Strategie für Therapieabbau Französische und italienische Rheumatologen um Adeline Ruyssen-Witrand, Toulouse, erfassten in einem systematischen Literaturreview und einer Metaanalyse das Risiko für einen Verlust von Remission und niedriger Krankheitsaktivität (LDA) sowie für eine radiologische Progression nach dem Absetzen oder der Dosisreduktion eines Biologikums gegenüber dessen Beibehaltung bei RA-Patienten, die darunter eine Remission bzw. LDA erlangt hatten.

Bis zum Mai 2017 wurde basierend auf einschlägigen Datenbanken (PubMed, Embase, Cochrane und internationale Kongresse) eine systematische Literaturanalyse durchgeführt, in der kontrollierte Studien zum Vergleich eines Absetzens oder der Dosisreduktion eines Biologikums mit einer Weiterführung des initialen Therapieregimes bei RA-Patienten in Remission oder LDA identifiziert wurden. Die auf neun Studien angewendete Metaanalyse zum Absetzen versus Beibehalten des Biologikums ergab ein signifikant erhöhtes Risiko für den Verlust von

Remission (Risk ratio, RR 1,97; p<0,0001) und LDA (RR 2,24; p<0,0001) sowie eine fortschreitende radiologische Progression (RR 1,09; p=0,01) im Falle des vollständigen Entzugs des Biologikums. Die 11 Studien einbeziehende Metaanalyse zur Dosisreduktion versus Beibehalten des Biologikums in ursprünglicher Dosierung ergab ein zwar signifikant erhöhtes Risiko für den Verlust von Remission (RR 1,23; p<0,006), nicht aber für einen solchen der LDA (RR 1,02; p=0,81) oder für eine fortschreitende radiologische Progression (RR 1,09; p=0,26) im Falle der direkten oder stufenweisen Dosisreduktion des Biologikums.

Als Schlussfolgerung wird somit bestätigt, dass bei der Mehrzahl der RA-Patienten von einem kompletten Absetzen des Biologikums abzuraten ist, während – trotz des leicht erhöhten Risikos für einen Verlust der Remission (aber nicht des Status einer niedrigen Krankheitsaktivität) – dessen vorzugsweise schrittweise Dosisreduktion eine durchaus vertretbare und empfehlenswerte Option sein kann. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; 77(4): 515-522

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Nach Grippeimpfung 2-wöchige MTX-Pause ratsam Wie andere immunsuppressive DMARDs setzt auch Methotrexat (MTX) als häufig bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) eingesetztes Medikament die Impfantwort herab. In einer prospektiven, randomisierten Parallelgruppenstudie untersuchten jetzt südkoreanische Experten um Eun Bong Lee, Seoul, ob und in welchem Umfang eine 2-wöchige MTX-Pause nach der saisonalen Grippeimpfung deren Effektivität steigert.

In der Studie wurden 316 RA-Patienten auf einer stabilen MTX-Dosis zwischen Oktober 2016 und Januar 2017 auf dessen Fortführung oder eine 2-wöchige Unterbrechung nach der saisonalen Influenzaimpfung mit einer quadrivalenten Vakzine (H1N1, H3N2, B-Yamagata und B-Victoria) randomisiert. Primärer Endpunkt war die Häufigkeit einer zufriedenstellenden Impfantwort, definiert als im Hämagglutinationshemmtest mindestens 4-facher Anstieg von protektiven Antikörpern gegen mindestens zwei der vier Stämme in Woche 4 nach erfolgter Vakzinierung. Der primäre Endpunkt wurde nach der zweiwöchigen MTXPause mit 75,5 vs. 54,5 % signifikant häu-

figer erreicht im Vergleich zur ununterbrochenen MTX-Therapie (p<0,001). Im Hinblick auf die sekundären Endpunkte wurde darunter auch eine für alle vier Virenstämme signifikant höhere Seroprotektionsrate (H1N1: ∆10,7 %; p=0,016; H3N2: ∆15,9 %; p=0,002; B-Yamagata: ∆13,7 %; p=0,002; B-Victoria: ∆14,7 %; p=0,005) und signifikant öfter auch eine 4-fach höhere Rate der Antikörper-Titer (H1N1: 6,7 vs. 4,6; p=0,017, H3N2: 8,0 vs. 4,3; p<0,001; B-Yamagata: 5,6 vs. 3,1; p<0,001, B-Victoria: 5,7 vs. 2,9; p<0,001) erreicht. Alle Patienten der Studie vertrugen den Impfstoff gut, auch eine verminderte Krankheitsaktivität nach der Impfung war unter der 14-tägigen MTX-

Suspendierung nicht nachweisbar. (1) In einer vorherigen Pilotstudie hatte sich die Pause bereits bewährt und sich zugleich gezeigt, dass eine Verlängerung der MTX-Unterbrechung auf vier Wochen nach der Impfung oder eine solche davor keinen zusätzlichen Nutzen hatte. (2) Die 14-tägige MTX-Pause sollten Rheumatologen künftig in Absprache mit dem Hausarzt auf jeden Fall in Betracht ziehen, um den Impferfolg zu steigern. m Quellen: 1 Arthritis Rheumatol 2018; doi: 10.1136/ annrheumdis-2018-213222 2 Ann Rheum Dis 2017; 76(9): 1159-1565

POLYARTIKULÄRE JIA

Subkutanes Abatacept effektiv in Phase-III-Studie Bislang ist Abatacept bei polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA) bei Kindern ab 6 Jahren nur als Infusion zugelassen. Dies könnte sich in Zukunft ändern, nachdem Hermine I. Brunner, Cincinatti (USA), für die PRINTO- und PRCSG-Studiengruppen die Ergebnisse einer 2-jährigen Open-label Phase-III-Studie zum Einsatz von s.c. Abatacept vorgelegt hat.

In der internationalen, multizentrischen, einarmigen Phase-III-Studie wurden stratifiziert JIA-Patienten (Kohorte 1: 6-17 Jahre; Kohorte 2: 2-5 Jahre) mit Versagen auf ≥1 DMARD eingeschlossen und Gewichts-adaptiert mit Abatacept s.c. 1x/ Woche (10–<25 kg: 50 mg; 25–<50 kg: 87,5 mg; ≥50 kg: 125 mg) behandelt. Im Fall eines Ansprechens in Monat 4 (JIAACR30-Kriterium) konnte die Therapie mit Abatacept s.c. bis Monat 24 fortgeführt werden. Primärer Endpunkt war die Steady State-Serum-Talspiegel-Konzentration (Cminss) von Abatacept in Kohorte 1 in Monat 4. Sekundäre Endpunkte waren die JIA-ACR-Ansprechkriterien, der mediane JADAS71-CRP-Score, die

Sicherheit und die Immunogenität. Im Ergebnis lag die mediane AbataceptCminss in Monat 4 und 24 in beiden Kohorten über der therapeutischen Zielexposition (10 μg/ml). Ein JIA-ACR30/50/ 70/90/100/inaktive Erkrankung-Ansprechen in Monat 4 (ITT-Analyse) erreichten 83,2, 72,8, 52,6, 28,3, 14,5 und 30,1 % der Patienten in Kohorte 1 (n=173) und 89,1, 84,8, 73,9, 58,7, 41,3 und 50,0 % in Kohorte 2 (n=46). Diese Ansprechraten konnten bis Monat 24 aufrechterhalten werden. Der mediane JADAS71-CRP verbesserte sich ab Baseline bis Monat 4 in Kohorte 1 von 21,0 auf 4,6 und in Kohorte 2 von 18,1 auf 2,1; auch diese Verbesserungen blieben bis Monat 24 erhalten,

in dem 27/173 bzw. 11/22 Patienten eine JADAS71-CRP-Remission erreichten. Es wurden keine unerwarteten Sicherheitssignale gesehen, Anti-Drug-Antikörper entwickelten 2,3 bzw. 8,7 % der Teilnehme (ohne klinische Relevanz). Die Gewichts-adaptierte s.c.-Applikation von Abatacept hat sich somit in dieser Studie bei pJIA-Patienten mit hohen klinischen Ansprechraten bewährt, auf eine baldige Änderung des Labels kann somit gehofft werden. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2018; doi: 10.1002/art.40466

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STILL-SYNDROM DES ERWACHSENEN

Erste Erfolge mit neuartigem IL-18-Inhibitor Das Still-Syndrom des Erwachsenen (Adult-onset Still’s disease, AOSD) ist eine sehr seltene, eng mit der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (sJIA) assoziierte Autoimmunerkrankung, deren Behandlung im Wesentlichen empirisch erfolgt. Meist kommen wie bei der sJIA IL-1-Inhibitoren wie Canakinumab oder Anakinra oder auch der IL-6-Inhibitor Tocilizumab zum Einsatz. Experten um Cem Gabay, Genf (Schweiz), testeten in einer Open-label Phase-II-Studie mit dem IL-18-Inhibitor Tadekinig alfa nunmehr einen gänzlich neuen Wirkansatz bei AOSD.

In die offene Phase-II-Studie wurden 23 Patienten ≥18 Jahre (im Mittel 41 Jahre) mit aktiver AOSD plus Fieber oder einem CRP-Spiegel ≥10 mg/l trotz einer Therapie mit Prednison oder konventionellen DMARDs eingeschlossen und erhielten 3x wöchentlich on top 80 oder 160 mg des rekombinanten humanen, IL-18 bindenden Proteins Tadekinig alfa als s.c.-Injektion (n=10 bzw. 13) für 12 Wochen. Wurde mit der 80 mg-Dosis kein frühes Ansprechen, d. h. eine Reduktion des CRP-Werts um 50 % und Fieberfreiheit erreicht, erfolgte über 12 weitere Wochen eine schrittweise Eskalation auf die 160 mg-Dosis. Eine Vortherapie mit Biologika war gestattet und bei neun

Patienten erfolgt (überwiegend mit IL1-Inhibitoren). Primärer Endpunkt war das Auftreten unerwünschter Ereignisse (UE), wichtigstes Wirksamkeitskriterium war ein gutes Ansprechen in Woche 12 (Verbesserung von SJC/TJC ≥20 % plus CRP-Reduktion ≥70 % oder Normalisierung des Ferritin-Spiegels). Im Ergebnis wurden insgesamt 155 therapieassoziierte UE verzeichnet, wovon 47 Verum zugeordnet wurden. Die Mehrzahl der UE war mild und verschwand nach dem Absetzen der Studienmedikation. Es traten nur drei schwere UEs auf, wovon eines (eine toxische optische Neuropathie) möglichweise, aber nicht

konklusiv, mit Tadekinig alfa assoziiert war. In Woche 3 hatten je 50 % der Patienten unter 80 und 160 mg Tadekinig alfa die Kriterien für ein gutes Ansprechen erfüllt. Auch in Woche 12 belief sich die Ansprechrate auf knapp 50 %. Nach Einschätzung der Autoren weist der IL-18-Inhibitor somit ein durchaus vorteilhaftes Sicherheitsprofil auf und zeigte erste Zeichen einer guten Effektivität bei AOSDPatienten – für genauere Aussagen bleiben aber weitere Studien mit einer Placebo-Kontrollgruppe abzuwarten. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212608

SYSTEMISCHE JIA UND AOSD

Anakinra als neue Therapieoption zugelassen Mit der seitens der European Medicines Agency (EMA) kürzlich erfolgten Indikationserweiterung für den IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra steht nunmehr eine neue, „offiziell zugelassene“ Therapieoption für Kinder und Erwachsene mit Still-Syndrom zur Verfügung. Sowohl die systemische JIA als auch die AOSD sind schwierig zu adressierende, klinisch eng miteinander assoziierte Erkrankungen mit nur wenigen Behandlungsmöglichkeiten. Das bislang einzige für „beide“ Indikationen zugelassene Medikament war der monoklonale Anti-IL-1β-Antikörper Canakinumab.

Der IL-1-Rezeptorantagonist Anakinra kann jetzt auch bei Kleinkindern ab 8 Monaten (Körpergewicht >10 kg), Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen eingesetzt werden, wenn sie eine moderate bis hohe Krankheitsaktivität aufweisen oder die Krankheit auch nach Behandlung mit NSAR noch aktiv ist. Aktuell werden die meisten Patienten mit Still-Syndrom initial mit NSAR und Glukokortikoiden behandelt. Dies ermöglicht zwar eine effektive Krankheits- und Symptomkontrolle, die oft erforderlichen

hohen Steroiddosierungen verursachen aber zahlreiche Nebenwirkungen. Im Anschluss kommen monoklonale Antikörper wie vor allem der IL-1β-Hemmer Canakinumab zum Einsatz. Die jetzt nach der positiven Empfehlung des CHMP ausgesprochene Zulassungserweiterung basiert auf zwei klinischen Studien und zusätzlichen Daten aus der Literatur. Insgesamt wurde Anakinra bei 442 Patienten getestet, 245 Kindern und 197 Erwachsenen. Die Mehrheit der Patienten erreichte eine Remission sowie

eine Verbesserung der mit der sJIA bzw. AOSD einhergehenden Symptome. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Reaktionen an der Einstichstelle, Fieber, Hautausschlag und Kopfschmerzen. Bereits zuvor war Anakinra zugelassen zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) und des Cryopyrin-assoziierten periodischen Syndroms (CAPS). m Quelle: Mitteilungen von EMA und Swedish Orphan Biovitrum AB (Sobi), 11. April 2018

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

FIBROMYALGIE-SYNDROM

Tai Chi offenbar wirksamer als Physiotherapie Bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS), bei dem medikamentöse Therapien nur von äußerst limitiertem Nutzen sind, stehen - so auch in der EULAR-Leitlinie zum FMS propagiert – eher physikalische Maßnahmen im Vordergrund. Dass sich die Symptome der Fibromyalgie besser noch als mit einem aeroben Ausdauertraining durch Tai Chi, eine mit langsamen Bewegungen verbundene Gymnastik mit meditativen Elementen, lindern lassen, wiesen US-amerikanische Experten um Chenchen Wang, Boston, in einer aktuell publizierten randomisierten klinischen Studie nach.

Endpunkt der Studie waren die Verbesserungen im modifizierten FibromyalgieImpact-Fragebogen (FIQR) in Woche 24 im Vergleich zu Studienbeginn.

Beim FMS handelt es sich um ein komplexes, durch chronische Muskel-SkelettSchmerzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, starke körperliche und seelische Störungen gekennzeichnetes Krankheitsbild, dessen Behandlung sich oft schwierig gestaltet. In aller Regel führen weder Schmerz-, Schlaf- und Entspannungsmittel noch die häufig verordneten Antidepressiva zu einer adäquaten Linderung der FMS-Symptome, die häufig auch Diagnostik und Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen erschweren. In Leitlinien empfohlen wird primär eine Physiotherapie, bei der oft ein leichtes Ausdauertraining im Vordergrund steht, um die Patienten aus ihrer körperlichen und oft auch psychosozialen Passivität zu befreien. Einen anderen Ansatz verfolgt Tai Chi, dessen Ziel eine körperliche und seelische Entspannung ist.

Besonders regelmäßige Übungen sehr effektiv Nachdem sich das Konzept bereits in zwei früheren randomisierten kontrollierten Studien als effektiv erwiesen hatte, in denen Tai Chi allerdings nur mit unwirksamen Kontrollen, in einem Fall Gesundheitserziehung, im anderen Streckübun-

gen, verglichen worden war, erfolgte in der aktuellen Studie nun erstmals ein direkter Vergleich auch verschiedener Tai Chi-Intensitäten mit der standardmäßig empfohlenen Physiotherapie. In die 52-wöchige, einfachblinde Studie wurden 226 die ACR-Diagnosekriterien von 1990 und 2010 für FMS erfüllende Patienten (im Mittel 52 Jahre alt, 92 % Frauen, Krankheitsdauer 9 Jahre) eingeschlossen. Eingangskriterium waren für ≥3 Monate persistierende beidseitige MuskelSkelett-Schmerzen ober- und unterhalb der Hüfte, die durch Berührung von ≥11 von 18 spezifischen Triggerpunkten ausgelöst wurden und auf einem gängigen Schmerzindex oder einer Symptomskala einen vordefinierten Schwellenwert überschritten. 151 Patienten wurden randomisiert dem Tai Chi zugeteilt, wobei diese in vier Gruppen an 1 oder 2 wöchentlichen Stunden über 12 oder 24 Wochen im Yang-Stil unterrichtet wurden. Die aus 75 Patienten bestehende Kontrollgruppe führte für 24 Wochen 2-mal wöchentlich nach einem Aufwärmtraining für 20 Minuten ein aerobes Ausdauertraining durch mit einer Belastung von 50-60 % der maximalen Herzfrequenz. Primärer

Im Ergebnis verbesserten sich die FIQRScores in allen fünf Gruppen, signifikant stärker jedoch in den Tai Chi-Gruppen mit einer Therapiedifferenz von 5,5 Punkten (p=0,03), was aber dennoch unterhalb einer Schwelle von 8,1 Punkten lag, ab der die Vorteile klinisch relevant gewesen wären. Es zeigte sich allerdings eine Dosis-abhängige Wirkung des Tai Chi: So erreichte die dies 2-mal wöchentlich für 24 Wochen praktizierende Gruppe eine Verbesserung des FIQR-Scores um 16,2 Punkte (p<0,001). Generell profitierten die FMS-Patienten besser von dem 24-wöchigen im Vergleich zum nur 12-wöchigen Tai Chi (FIQR-Score +9,6 Punkte; p=0,007). Auch in den meisten sekundären Endpunkten erzielte das Tai Chi die besseren Resultate, so im globalen Patientenurteil (PGA; +0,9 Punkte; p<0,005), der Reduktion von Angstzuständen (+1,2 Punkte; p=0,006), in puncto Selbstwirksamkeit (+1,0 Punkte; p=0,0004) und besseren Bewältigungsstrategien (+2,6 Punkte; p=0,005). Überdies besserten sich bei engmaschigerem Tai Chi auch Gelenkbeschwerden, Depressionen und die Therapiezufriedenheit in Relation zur Physiotherapie – letzteres auch ablesbar daran, dass die Patienten häufiger am Tai Chi als am Ausdauertraining teilnahmen. Im Rahmen eines multidisziplinären Management des FMS hönnte Tai Chi somit eine effektive Therapieoption darstellen, folgern die Autoren. m Quelle: BMJ 2018; 360: k851

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Anti-CD74-Antikörper wenig hilfreich in Frühdiagnostik Die oft erst spät erfolgende Diagnosestellung einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) bleibt ein ungelöstes Problem. Große Hoffnungen wurden zuletzt in die diagnostische Anwendung von Anti-CD74 IgG-Antikörpern – zumindest als zusätzlicher Labormarker – gesetzt, da diese insbesondere bei früher axSpA erhöht nachweisbar sind. Auf Basis der SPACE-Kohorte mit frühen axSpA-Patienten untersuchte ein Team europäischer Rheumatologen um Janneke J. de Winter, Amsterdam (Niederlande), den Stellenwert von Anti-CD74-Antikörpern in der Frühdiagnostik.

Zunächst wurden Anti-CD74 IgG- und IgA-Antikörper in einer explorativen Kohorte von 138 Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) und 57 gesunden Kontrollen bestimmt und dann bei 274 Patienten mit früher axSpA sowie 319 Personen mit nicht-SpA-assoziierten chronischen Rückenschmerzen (CBP) gemessen, die in der prospektiven SPACE-Kohortenstudie bei unter 45-jährigen Patienten mit frühen Rückenschmerzen (Symptomdauer ≥3 Monate, aber ≤2 Jahre) erfasst wurden. In der explorativen Kohorte wurden Anti-CD74 IgG-Antikörper bei 79,7 % der Patienten mit AS vs. 43,9 % bei gesunden Kontrollen nachgewiesen (p<0,001).

Anti-CD74 IgA-Antikörper zeigten sich bei 28,5 % der AS-Patienten und 5,3 % der gesunden Kontrollen (p<0,001). In der SPACE-Kohorte waren Anti-CD74 IgG-Antikörper nachweisbar bei 46,4 % der Patienten mit axSpA gegenüber 47,9 % der Patienten mit CBP (p=0,71). Anti-CD74 IgA-Antikörper zeigten sich bei 54,7 % der Patienten mit axSpA und 37,0 % jener mit CBP (p<0,001). Dies resultierte in einem positiv prädiktiven Wert von 58,8 % (verglichen zu einer vorherigen Wahrscheinlichkeit von 46,2 %) und einem negativ prädiktiven Wert von 59,1 % (verglichen mit einer vorherigen Wahrscheinlichkeit von 53,8 %). In einem Regressionsmodell war der Gesamt-Serum IgA-Spiegel schwach, aber signi-

fikant mit axSpA assoziiert (Odds ratio, OR 1,19; p<0,001) während dies für AntiCD74 IgA nicht galt (OR 1,01; p=0,33). Überdies war Anti-CD74 IgA assoziiert mit einer Sakroiliitis im MRT (OR 2,50; p=0,005) und Enthesitis an der Ferse (OR 2,56; p=0,002). Obwohl Anti-CD74 IgA bei Patienten mit früher axSpA erhöht ist, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass diese Erhöhung nicht spezifisch genug ist, um bei CBP-Patienten ≤45 Jahre einen signifikanten diagnostischen Stellenwert zu besitzen. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2018; 20: 38

Depression ist eine häufige Komorbidität Dass bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) ein konsequentes Screening auf Depressionen empfehlenswert wäre, verdeutlichen die Ergebnisse einer deutschen Querschnittstudie von Imke Redeker, Berlin, und Kollegen. Identifiziert wurden in der Studie auch einige mit Depressionen assoziierte Risikofaktoren.

Eingeschlossen wurden basierend auf deutschen Versicherungsdaten 1.736 Patienten mit der Diagnose axSpA (ICD 10, M.45), bei denen mit einem Fragebogen krankheitsbezogene, psychologische und Lifestyle-Faktoren sowie der sozioökonomische Status abgefragt wurden. Das psychologische Wohlbefinden wurde mit dem auch als Screening-Tool fungierenden, 5-gliedrigen WHO-Wohlbefindens-Index (WHO-5) erfasst mit Cut-off-Werten von >50 für gutes Wohlbefinden ohne depressive Symptome, 29–50 für leichte depressive Symptome und ≤28 für mäßige/schwere depressive Symptome. Damit verlinkt wurden

Informationen zur Schwere der axSpA, Komorbiditäten und Therapien. Dabei fanden sich bei 31 % der Teilnehmer mäßige bis schwere depressive Symptome, bei 28 % Anzeichen für eine leichte Depression und bei 42 % ein gutes Wohlbefinden. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse ergab, dass eine höhere Krankheitsaktivität im BASDAI (Odds ratio, OR 1,37), stärkere funktionelle Beeinträchtigung im BASFI (OR 1,25), geringeres Einkommen, Stress und Bewegungsmangel mit einer mäßigen bis schweren Depression assoziiert waren. Auch jüngeres Erkrankungsalter und Fibromyalgie waren

mit einem höheren Risiko verknüpft. Patienten mit schwererer Depression unterschieden sich zwar nicht in Bezug auf die Verordnung von DMARDs und Biologika, erhielten jedoch häufiger NSAR, Opioide, Antidepressiva, Anxiolytika und Hypnotika. Die Autoren folgern, dass das gerade mit schwerer axSpA verbundene Auftreten depressiver Symptome bislang unterschätzt wird und ein Screening zwingender Bestandteil des axSpA-Managements sein sollte. m Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212629

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

ABILITY-1-Studie: Adalimumab langfristig wirksam Bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA (nr-axSpA) hatte sich der TNFa-Inhibitor Adalimumab in der 12-wöchigen ABILITY-1-Studie als effektiv erwiesen. Die internationale Studiengruppe um Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande), stellte jetzt die weiterhin positiven 3-Jahres-Daten der offenen ABILITY-1-Extension vor.

In ABILITY-1 hatten nr-axSpA-Patienten Adalimumab 40 mg oder Placebo alle 2 Wochen für 12 Wochen erhalten, im Anschluss dann offen Adalimumab für bis zu 144 Wochen. Klinische und Sicherheitsdaten wurden über drei Jahre, MRT-Befunde über zwei Jahre erhoben. Dabei erfolgte eine separate Analyse der Gesamtkohorte und einer Subgruppe mit positivem MRT und/ oder erhöhtem CRP (MRT/CRP+) zu Studienbeginn (185 bzw. 142 Patienten). Klinische Remission war definiert als ASDAS-ID <1,3 (inaktive Erkrankung), die Remission im MRT als SPARCC MRTScore <2 (SIG, Wirbelsäule, oder beides). Die körperliche Funktion wurde mit dem BASFI erfasst. Das 3-Jahres-Follow-up komplettierten 65 bzw. 68 % der beiden

Gruppen. Die klinischen, funktionellen und MRT-Verbesserungen waren ähnlich und vergleichbar andauernd in beiden Populationen. In Jahr 3 erreichten in der MRT/CRPpositiven Subgruppe 30 bzw. 33 % (NonResponder Imputation) respektive 46 bzw. 49 % (“as observed”) der initial mit Adalimumab oder Placebo behandelten Patienten eine ASDAS-ID. In Jahr 1 und 2 zeigten Patienten in klinischer Remission gemäß ASDAS-ID signifikant größere Verbesserungen im SPARCC SIG-Score ab Studiengbeginn (p<0,001). Von den Patienten mit MRT-Scores ≥ 2 zu Beginn, die eine ASDAS-ID in Jahr 2 erreichten, zeigten 44–68 % auch eine MRT-Remission. Auch erreichten signifikant mehr Patienten mit anhaltender ASDAS-ID bis

in Jahr 2 oder 3 eine normale physische Funktion (100 vs. 48 % bzw. 100 vs. 44 %; je p<0,001). Bei konsistent gutem Sicherheitsprofil ermöglichte Adalimumab in der ABILITY-1-Studie bei nr-axSpA-Patienten anhaltende klinische und funktionelle Verbesserungen über drei Jahre sowie eine Hemmung der axialen MRT-Entzündung, die größer war bei Patienten, die auch eine klinische Remission erreichten. Eine fortgesetzte klinische Remission war überdies mit einer besseren Erhaltung der körperlichen Funktion assoziiert. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2018; 20: 61

Kaum radiologische Progression unter Anti-TNF-Therapie Über die 4-Jahres-Bildgebungsdaten der Phase-III-Studie RAPID-axSpA zu dem TNFa-Inhibitor Certolizumab pegol bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) und nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) berichtete aktuell eine internationale Studiengruppe um Désirée van der Heijde, Leiden (Niederlande).

Die randomisierte Phase-III-Studie war placebokontrolliert und doppelblind bis Woche 24, Dosis-verblindet bis Woche 48 und open-label bis Woche 204 durchgeführt worden und hatte die ASAS-Kriterien für axSpA erfüllende Patienten mit aktiver Erkrankung eingeschlossen. Bei der Randomisierung erfolgte eine Stratifizierung (AS/nr-axSpA) gemäß den modifizierten New York-Kriterien (mNY). Spinale Röntgenbilder wurden mit dem mSASS-Score erfasst, die Entzündung im MRT mit dem SPARCC-Score für Sakroiliakalgelenke (SIG) und dem Berlin MRT Spine-Score (Remission definiert als SPARCC <2 und Berlin ≤2).

Die MRT-Verbesserungen von Baseline bis Woche 12 blieben bis Woche 204 bestehen (SPARCC initial: AS 8,5, nr-axSpA 7,5; SPARCC Woche 204: AS 1,3, nr-axSpA 2,4; Berlin initial: AS=7,4, nr-axSpA 4,4; Berlin Woche 204: AS 2,6, nr-axSpA 1,9). 66,7 % der Patienten mit AS und 69,6 % jener mit nr-axSpA mit initialem SPARCC-Score ≥2 sowie 65,4 % der Patienten mit AS und 57,3 % jener mit nr-axSpA mit initialem Berlin-Score >2 erreichten eine Remission in Woche 204. Die mittlere mSASSS-Veränderung bei AS von Studienbeginn bis Woche 204 betrug 0,98 (0,67 von Baseline bis Woche 96 und 0,31 von Woche 96 bis 204). Die entsprechende mSASSS-Änderung bei

nr-axSpA betrug 0,06 (–0,01 bzw. 0,07). 4,5 % der nr-axSpA-Patienten erfüllten die mNY-Kriterien in Woche 204, während dies bei 4,3 % der AS-Patienten nicht mehr der Fall war. Bei den mit Certolizumab behandelten axSpA-Patienten zeigte sich somit eine rasche Abnahme der spinalen und SIG MRT-Entzündung, die bis Woche 204 anhielt. Die radiologische Progression war gering, insbesondere in der zweiten Studienhälfte. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212377

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

PSORIASIS-ARTHRITIS

Apremilast bewährt sich in klinischer Praxis Die Wirksamkeit von Apremilast bei Biologika-naiven Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) im Hinblick auf viele typische PsA-Manifestationen evaluierten Peter Nash, Brisbane (Australien) und Kollegen in der Phase-IIIb-Studie ACTIVE. Im Gegensatz zu der Mehrzahl der Phase-III-PALACE-Studien wurde der orale PDE-4-Inhibitor als Monotherapie angewendet und es standen vorrangig frühe Behandlungseffekte (ab Woche 2) im Fokus.

In ACTIVE wurden 219 Patienten mit aktiver PsA (>3 Monate, SJC/TJC ≥3, CRP ≥0,2 mg/dl), die zuvor nur max. ein csDMARD erhalten haben durften (Prednison bzw. NSAR waren aber erlaubt), im Verhältnis 1:1 auf Apremilast 30 mg 2x/ Tag oder Placebo randomisiert. In Woche 16 war bei einer SJC/TJC-Verbesserung ≤10 % ein „early escape“ vorgesehen. Ab Woche 24 erhielten dann alle Patienten offen Apremilast 30 mg 2x/Tag bis Woche 52. Nach 16 Wochen zeigte sich unter Apremilast ein gegenüber Placebo signifikant höheres ACR20-Ansprechen – dem primären Endpunkt – mit 38,2 vs. 20,2 %

(p=0,004), signifikant war der Unterschied aber bereits in Woche 2 (16,4 vs. 6,4 %; p=0,025). Unter Apremilast zeigten sich in Woche 2 auch signifikante Verbesserungen im DAS28-CRP (-0,59 vs. -0,31), Gladman Enthesitis Index (GEI; -1,1 vs. -0,4), HAQl-DI (-0,13 vs. -0,05; alle p<0,05) und in der Schwere der Morgensteifigkeit (42,7 vs. 21,1 %; p<0,005). In Woche 16 wurden dann unter Apremilast signifikante Verbesserungen im SJC (-46,4 vs. 4,2 %; p<0,0001), TJC (-32,3 vs. 2,5 %; p<0,005) und der Dauer der Morgensteifigkeit (-33,33 vs. 0 min., p<0,005) verzeichnet. Die Krankheitsaktivität zeigte sich in Woche 16 signifikant verringert, sowohl im DAS28-CRP (p<0,0001), GEI

(p=0,001) als auch bezüglich einer klinisch relevanten HAQ-DI-Verbesserung (-0,21 vs. -0,06; p=0,023). Die klinischen Vorteile blieben bis Woche 52 bestehen. Das Sicherheitsprofil war konsistent mit den Phase-III-Studien, von Woche 0-24 kam es gehäuft zu Diarrhö (11,0 vs. 8,3 %), schwere unerwünschte Ereignisse waren aber seltener als unter Placebo (2,8 vs. 4,6 %). Im Ergebnis zeigte sich somit ein sehr rascher und anhaltender Wirkeffekt der Apremilast-Monotherapie bei Biologika-naiven PsA-Patienten bei zugleich guter Verträglichkeit. m Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211568

FUTURE 5: Secukinumab überzeugt in Phase-III-Studie Das Ziel der noch andauernden Phase-III-Studie FUTURE 5 ist, bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) die Wirksamkeit von subkutanem (s.c.) Sekukinumab auf die klinischen Zeichen und Symptome sowie vor allem die radiologische Progression der PsA über einen Zeitraum von zwei Jahren zu evaluieren. Die von einer internationalen Studiengruppe um Philip J. Mease, Settle (USA), erhobenen Daten bestätigen den hohen Stellenwert des IL-17A-Inhibitors in dieser Indikation.

In die bislang größte randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie bei PsA waren 996 erwachsene Patienten mit aktiver PsA (mittlerer SJC/TJC 11,5 bzw. 21, HAQ-DI 1,3, 50 % mit Psoriasis ≥3 % KOF, Enthesitis 60 %, Daktylitis 40 %) im Verhältnis 2:2:2:3 auf s.c. Secukinumab 300 oder 150 mg mit Sättigungsdosis (SD), 150 mg ohne SD oder Placebo randomisiert worden. Alle Gruppen erhielten Secukinumab oder Placebo zu Baseline, in den Wochen 1, 2, 3 und dann alle 4 Wochen ab Woche 4. Begleitend waren NSAR, Steroide und MTX (ca. 50 % der Patienten) erlaubt, 30 % waren zuvor mit einem TNFa-Inhibitor behandelt worden. Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 16,

der wichtigste sekundäre Endpunkt die radiologische Progression gemäß dem modifizierten Total Sharp-Score (vdHmTSS) in Woche 24. Im Ergebnis erreichten signifikant mehr Teilnehmer ein ACR20-Ansprechen in Woche 16 mit Secukinumab 300 mg mit SD (62,6 %), 150 mg mit SD (55,5 %) oder 150 mg ohne SD (59,5 %) als unter Placebo (27,4 %) (alle p<0,0001; mit Non-Responder Imputation, NRI). Auch die radiologische Progression im vdHmTSS in Woche 24 wurde in allen Secukinumab-Armen signifikant im Vergleich zu Placebo gehemmt (p<0,01 für 300 mg mit SD und 150 mg ohne SD; p<0,05 für 150 mg mit SD). Anti-TNF-naive Patien-

ten sprachen stets etwas besser an, das höchste Ansprechen (vor allem auf die Haut) wurde unter Secukinumab 300 mg erreicht. Gerade bei TNF-Versagern und/ oder relevanter Hautbeteiligung ist daher die höhere Dosierung zu präferieren. Die Ergebnisse der Phase-III-Studien FUTURE 1 und 2 bestätigend zeigte sich ein gutes Ansprechen auf alle PsAManifestationen mit dem nun auch bei durchgehender s.c.-Applikation formalen Nachweis einer Hemmung der radiologischen Progression. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212687

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

MORBUS BEHÇET

Update der EULAR-Empfehlungen 2018 zum Therapiemanagement In Anbetracht neuer Erkenntnisse zu möglichen Therapieoptionen entwickelte eine EULAR-Expertengruppe um Gülem Hatemi, Istanbul (Türkei), unter Beteiligung von Internisten, Rheumatologen, Ophthalmologen, Dermatologen, Gastroenterologen, Neurologen, HNO-Ärzten und Gefäßchirurgen aktuelle Empfehlungen zur Therapie des Morbus Behçet, einer seltenen, systemischen Vaskulitis mit einer großen Vielzahl möglicher Manifestationen. Aus einer systematischen Literaturrecherche resultierten schließlich sechs übergeordnete Prinzipien und zehn spezifische Empfehlungen.

Beim Morbus Behçet, der in Deutschland hauptsächlich bei türkisch-stämmigen Mitbürgern auftritt, ist der Hauptunterschied zu den EULAR-Empfehlungen aus 2008 die Gliederung nach Manifestationslokalisationen. Dies ist durch neue Evidenz, gerade zur Therapie gastrointestinaler und vaskulärer Manifestationen, zu operativen und interventionellen Verfahren sowie Biologika möglich geworden. Vorangestellt werden die übergeordneten Prinzipien, so z. B. die Aufforderung zu einem multidisziplinären Behandlungsansatz, die Erinnerung an den schubweisen Verlauf mit Rezidiven, die zur Prävention irreversibler Organschäden rasch einer Immunsuppression bedürfen, und die Betonung einer an individuellen Patienten- und Krankheitscharakteristika ausgerichteten Behandlung.

ein Therapieversuch mit AZA, Cyclosporin A (CsA), IFNa oder TNFa-Inhibitoren empfohlen, für die anteriore Uveitis (3) sind systemische Immunsuppressiva (IS) die Therapie der Wahl. Systemische Steroide werden nur noch in Kombination mit AZA oder systemischen IS empfohlen, bei drohendem Visusverlust in Kombination mit Infliximab oder IFNa.

Zehn spezifische Empfehlungen im Überblick

Bei akuter tiefer Venenthrombose (DVT) (4) werden weiterhin hochdosierte Steroide und Immunsuppressiva (AZA, Cyclophosphamid [CYC], CsA) empfohlen, bei therapierefraktärer DVT (5) TNFaInhibitoren. Neu ist, dass – sicher ein nicht ganz unumstrittener Punkt – bei geringem Blutungsrisiko und nach Ausschluss eines Aneurysmas von Pulmonalarterien nun zu Antikoagulanzien geraten wird. Bei arterieller Beteiligung (6) werden bei pulmonal-arteriellen Aneurysmen hochdosierte Steroide und CYC empfohlen, in refraktären Fällen auch TNFa-Inhibitoren. Auch zu interventionellen Verfahren gibt es nun eine differenzierte Empfehlung: Besteht ein Risiko für schwere Blutungen, ist die Embolisation gegenüber der offenen Operation zu bevorzugen. Bei symptomatischen

In Bezug auf eine mukokutane Beteiligung (1) sollen orale und genitale Ulzera (Aphten) mit lokalen Steroiden behandelt und das Auftreten erneuter Läsionen durch Colchicin verhindert werden. Für Akne-artige Läsionen wird das bei Akne übliche Vorgehen empfohlen. Bei Beinulzera sollte ein Dermatologe oder Gefäßchirurg hinzugezogen und ggf. mit Azathioprin (AZA), Thalidomid, Interferon (IFN)a oder TNFa-Inhibitoren oder Apremilast behandelt werden. Die Therapie einer assoziierten Uveitis (2) soll gemeinsam mit einem Ophthalmologen das Ziel Remission verfolgen. Bei Befall des posterioren Segments wird

Im Lichte der aktuellen Studien zur Effektivität der TNFa-Inhibition mit Adalimumab bei Uveitis hätte man sich an dieser Stelle sicher eine klarere Empfehlung zu dieser Therapieform (zur Steroideinsparung) gewünscht, jedoch wurde die neue Leitlinie bereits auf dem EULAR-Kongress 2016 erstpräsentiert, sodass diese Erkenntnisse wohl nicht mehr entsprechend berücksichtigt werden konnten.

Aneurysmen sollten noch vor der zügigen Versorgung mit einem Stent CYC und Steroide verabreicht werden. Bei gastrointestinaler Beteiligung (7, 8) mit endoskopischer Bestätigung sollen nach dem Ausschluss von NSAR-Ulkus, CED und Tuberkulose akute Exazerbationen mit Steroiden plus 5-Aminosalicylsäure (ASA) oder AZA, schwere bzw. therapierefraktäre Verläufe mit TNFaInhibitoren und/oder Thalidomid behandelt werden. Bei schweren Blutungen, Perforationen und Obstruktionen rät die Leitlinie zur Zusammenarbeit mit einem Chirurgen. Ist bezüglich des Nervensystems (9) das Parenchym akut betroffen, wird zu hochdosierten Steroiden geraten, die dann langsam auszuschleichen sind, ggf. in Kombination mit AZA. TNFa-Inhibitoren sollten schweren bzw. refraktären Fällen vorbehalten bleiben, CsA ganz vermieden werden. Eine erste zerebrale Venenthrombose sollte mit hochdosierten Steroiden behandelt und diese langsam ausgeschlichen werden. Eine kurzzeitige zusätzliche Gabe von Antikoagulanzien kann sinnvoll sein. Bei akuter Arthritis (10) rät die Leitlinie zu Colchicin, bei monoartikulären Formen zu i.a.-Steroidinjektionen, bei rezidivierenden oder chronischen Gelenkbeschwerden zu AZA, IFNa oder TNFaInhibitoren. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213225

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

GROSSGEFÄSSVASKULITIDEN

Neue EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung Eine EULAR Task Force um Christian Dejaco, Graz (Österreich), publizierte kürzlich die aktualisierten, auf Nutzerfreundlichkeit im Praxisalltag angelegten Empfehlungen der Fachgesellschaft zum Einsatz bildgebender Verfahren in der Diagnostik und dem Management von Großgefäßvaskulitiden. Nach einer systematischen Literaturrecherche wurden am Ende 12 Empfehlungen zur Riesenzell-Arteriitis (RZA) und Takayasu-Arteriitis (TA) ausgesprochen, die bis auf zwei Ausnahmen auf Expertenmeinung basieren und vor allem den Ultraschall nach vorne rücken.

Zunächst zur Diagnostik bei RZA. Hier wird bei Patienten mit Verdacht auf RZA ergänzend zur klinischen Diagnose eine frühe Bildgebung (entsprechende Verfügbarkeit und Expertise vorausgesetzt) empfohlen, die aber keinesfalls den Therapiebeginn verzögern sollte. Bei Patienten mit starkem klinischem Verdacht auf RZA und positiver Bildgebung sollte die RZADiagnose ohne zusätzliche Testung (ergänzende Bildgebungsverfahren, Biopsie) gestellt werden. Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit für RZA und negativer Bildgebung kann die Diagnose RZA hingegen als sehr unwahrscheinlich betrachtet werden.

Bildgebende Diagnostik und Verlaufskontrolle Der Ultraschall (US) der temporalen (mit/ohne axilliäre) Arterien wird als das erste bildgebende Verfahren empfohlen bei Verdacht auf eine vorwiegend kranielle RZA (Abb. a). Ein nicht-kompressibles Halo-Zeichen ist dabei der am stärksten auf RZA deutende US-Befund (Abb. b). Ein hochauflösendes MRT der kraniellen Arterien zur Untersuchung der muralen Inflammation kann alternativ zur RZA-Diagnose genutzt werden, falls der US nicht verfügbar oder der US-Befund inkonklusiv ist (Abb. c). CT und 18FDG-PET werden explizit nicht zur Bestimmung der Entzündung kranieller Arterien empfohlen. Ultraschall, 18FDGPET (Abb. d), MRT und/oder CT können zur Detektion einer

muralen Entzündung und/oder luminalen Veränderungen in extrakraniellen Arterien zur Unterstützung der Diagnose einer Großgefäß-RZA eingesetzt werden. Die Sonografie ist nach Einschätzung der Experten nur von limitiertem Nutzen für die Bestimmung einer Aortitis. Die nächsten Empfehlungen beziehen sich auf die Diagnose der TA. Bei Patienten mit Verdacht auf eine TA wird erstens empfohlen, die MRT zur Untersuchung einer muralen Entzündung und/oder luminalen Veränderungen als erstes bildgebendes Verfahren zur TA-Diagnose einzusetzen (entsprechende Verfügbarkeit und Expertise vorausgesetzt). PET, CT und/oder US können als alternative bildgebende Modalitäten bei Patienten mit Verdacht auf TA genutzt werden. Der US ist dabei nur von limitiertem Nutzen für die Untersuchung der Brustaorta. Explizit nicht empfohlen wird die konventionelle Angiografie für die Diagnose von RZA oder TA, da sie den anderen bildgebenden Verfahren deutlich unterlegen ist. Bei Patienten mit Großgefäßvaskulitiden (LVV), dies gilt sowohl für RZA als auch TA, bei denen der Verdacht auf ein Rezidiv besteht, kann die Bildgebung hilfreich zur Bestätigung oder zum Ausschluss dieses Verdachts sein. Eine routinemäßige Bildgebung wird bei Patienten in klinischer und biochemischer Remission nicht empfohlen. Bei LVV-Patienten mit RZA oder TA können MR-, CT-Angiografie (MRA/CTA) und/oder US für das Langzeitmonitoring struktureller Schäden genutzt werden, insbesondere zur Detektion von Stenosen, Okklusionen, Dilatationen und/oder Aneurysmen. Die Häufigkeit des Screenings und die Wahl des bildgebenden Verfahrens sollten auf individueller Basis festgelegt werden. Last but not least sollte die bildgebende Untersuchung von einem trainierten Spezialisten unter Verwendung einer angemessenen Ausstattung, operationeller Prozeduren und in einem geeigneten Setting durchgeführt werden. Die Verlässlichkeit der Befunde aus der Bildgebung, die häufig und vor allem im Bezug auf den Ultraschall problematisiert wird, kann durch ein spezifisches Training verbessert werden. m

Abb.: Bildgebende diagnostische Verfahren (a. normaler USBefund, b. US der Temporalarterie mit Halo-Zeichen, c. HR-MRT der Temporalarterie, d. 18FDG-PET mit Tracer-Aufnahme in Arteria subclavia und Aorta). Bilder: Christian Dejaco

Quelle: Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212649

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN

Positive Studiendaten zur Steroidreduktion Trotz gewisser Fortschritte bleiben die Mortalitätsraten von Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht. Zur AAV-assoziierten Sterblichkeit und Morbidität tragen nicht zuletzt Glukokortikoide (GK) bei. In einer Pilotstudie untersuchten daher US-amerikanische Rheumatologen um Eli M. Miloslavsky, Boston, ob ein nur 8-wöchiger GK-Zyklus in Kombination mit Rituximab (RTX) eine suffiziente Remissionsinduktion herbeiführen kann.

Insgesamt 20 Patienten mit aktiver AAV (65 % Frauen, 70 % GPA, 55 % neu diagnostiziert, mittlerer BVAS zu Studienbeginn 5) erhielten für 8 Wochen ausschleichend Prednison (60 mg bis Woche 2, 40 mg bis Woche 4 und dann 30, 20, 10 und 5 mg für je eine Woche) und RTX 375 mg/m2 wöchentlich für vier Wochen. Primärer Endpunkt war eine komplette Remission nach 24 Wochen (keine Krankheitsaktivität nach Absetzen von Prednison, kein Rezidiv). Sekundäre Analysen beinhalteten einen Vergleich des Studienoutcomes mit 29 historischen Kontrollen aus der RAVE-

Studie zur Remissionsinduktion mit RTX (hier mit Steroidtherapie über im Mittel 5,5 Monate). Den primären Endpunkt in Woche 24 erreichten 70 % der Patienten, was fast identisch mit dem Ergebnis der RAVEStudie war (adjustierte Odds ratio, OR 1,31). Unter dem deutlich kürzeren GKZyklus kam es im indirekten Vergleich seltener zu unerwünschten Ereignissen pro Patient (2 vs. 8; p<0,001), aber häufiger zu einem Rezidiv (30 vs. 7 %: p=0,03). Die meisten Rezidive traten bei Patienten mit schweren vaskulitischen Manifestationen zu Studienbeginn auf. Der Krank-

heitsschaden in beiden Studienpopulationen war vergleichbar. Im Ergebnis resultierte der 8-wöchige Prednison-Zyklus mit RTX nach sechs Monaten in eine mit der RAVE-Studie vergleichbaren Remissionsrate, weniger Nebenwirkungen, aber mehr Rückfällen. Zur besseren Selektion für dieses Schema geeigneter AAV-Patienten bedarf es der weiteren Evaluation in größeren Studien mit einem längeren Follow-up. m

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2018; doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.01.013

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Interstitielle Lungenerkrankung: Neue EUSTAR-Daten Eine mit systemischer Sklerose assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (SSC-ILD) ist ein wichtiger Treiber der Mortalität, zur Verringerung von deren Progression werden immunsupressive Therapien (IS) eingesetzt. Genauere Daten zur Verordnung von IS und dem klinischen Verlauf der Lungenfunktion während und nach der IS-Therapie erhoben basierend auf dem DeSScipherProjekt EUSTAR-Experten um Sabine Adler, Bern (Schweiz).

Die EUSTAR-Datenbank umfasst 11.496 SSc-Patienten, darunter 3.778 (33 %) mit SSc-ILD, wovon 2.681 (71 %) immunsuppressiv behandelt wurden. Analysiert wurden die ACR/EULAR-Kriterien für SSc-ILD erfüllende Patienten mit mindestens einer IS-Verordnung. Eine Glukokortikoid (GK)-Monotherapie wurde 30,6 % der Patienten verordnet, zusätzlich GK in Kombination mit Cyclophosphamid (CYC) bei 11,9 %, mit Azathioprin (AZA) bei 9,2 %, mit Methotrexat (MTX) bei 8,7 % und mit Mycophenolat Mofetil (MMF) in 7,3 % der Fälle. Eine intensive IS-Therapie mit MMF plus GK, CYC oder CYC plus GK wurde bei jenen Patienten mit der schlechtesten Lungenfunktion

und Mattglastrübungen in der Bildgebung gestartet. Jene Patienten ohne IS zeigten eine leicht geringere Verschlechterung der forcierten Vitalkapazität (FVC), wenn diese zu Beginn 50-75 oder >75 % betrug. Für GK zeigte sich ein negativer Trend, wenn diese bei Patienten mit einer FVC <50 % gestartet wurden. In puncto Diffusionskapazität (DLCO) wurden negative DLCO-Trends bei Patienten unter MMF verzeichnet. Im Ergebnis werden immunsuppressive Therapien bei SSc-ILD sehr häufig eingesetzt. Bestimmte Cluster von klinischen und funktionellen Charakteristika leiten das individuelle Therapiema-

nagement. Die Daten favorisieren eine differenzierte Entscheidungsfindung in Richtung entweder eines „watchful waiting“ mit engmaschigem Monitoring in frühen Krankheitsstadien oder dem Start einer immunsuppressiven Therapie bei moderat eingeschränkter Lungenfunktion. Spezifische Aussagen zu Vorteilen bestimmter Immunsuppressiva (bzw. ISKombinationen) bleiben schwierig aufgrund der Komplexität der SSc-ILD, jedoch sprechen die aktuellen Daten nicht für einen freizügigen Einsatz von GK in dieser Indikation. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2018; 20: 17

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Darmbakterium als ein möglicher SLE-Auslöser identifiziert Nach aktuellen Erkenntnissen US-amerikanischer Grundlagenforscher um Martin Kriegel, New Haven, könnte Enterococcus gallinarum, ein bewegliches Bakterium aus der Gattung der Enterokokken, ein Auslöser des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sein. Das Darmbakterium wurde in der Leber nachgewiesen, wo es offenbar die Bildung von Proteinen fördert, die die Autoimmunerkrankung anstoßen könnte, die beim SLE letztlich alle Organsysteme erfassen kann.

sondern auch in Lymphknoten, Leber und Milz fand. Das bewegliche Bakterium kann nicht nur die Schleimhautbarriere überwinden, sondern schwächt auch die Tight-Junctions und Zonula adhaerens, die die Lücken zwischen Darmepithelzellen füllen und in der Regel ein Eindringen von Darmbakterien verhindern. Die Schwächung der Darmbarriere könnte somit zu den auslösenden Faktoren bei SLE zählen.

Schwächung der Darmbarriere nachgewiesen Doch zurück zum SLE: Eine vergleichbare Erkrankung wie der SLE kann bei der „(NZW × BXSB)F 1-Hybrid“-Maus ausgelöst werden. Die zunächst keimfrei aufgewachsenen Tiere erkranken, sobald sie Kontakt mit der Außenwelt aufgenommen haben. Den intensivsten Kontakt mit den Keimen der Außenwelt hat das Immunsystem im Darm, weil es dort jene Darmbakterien bekämpfen muss, die die Schleimhautbarriere überwinden. Die Forscher um Kriegel fanden heraus, dass die Mäuse bei einer Antibiose mit Vancomycin nicht erkrankten. Als Auslöser wurde schließlich das grampositive Enterokokken-Bakterium E. gallinarum (Abb.) ausgemacht, dass sich nicht nur im Darm,

Die experimentelle Studie könnte somit neue Ansätze für die Therapie des SLE aufzeigen. Eine Option wäre es, durch Antibiotika oder eine gezielte Impfung eine systemische Infektion mit E. gallinarum zu unterbinden. Würde dies zur Abschwächung der Autoimmunreaktion und im Idealfall zu einem Abklingen der Symptome führen, wäre dies auch der Nachweis dafür, dass E. gallinarum tatsächlich ein wichtiger Trigger des SLE ist. Wie für andere rheumatologische Indikationen gilt aber, dass angesichts der Komplexität des Mikrobioms der Weg zu konkreten therapeutischen Schritten noch sehr weit ist.

Quelle: Science 2018; 359(6380): 1156-1161

AUSBLICK

Es kommt nicht völlig überraschend: Vor gut zwei Jahren hatten US-amerikanische Experten bereits in einer Studie gezeigt, dass die Mikrobiota des Darms durchaus eine gewichtige Rolle in der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) spielen könnte. Insgesamt wurden mit Collinsella, Eggerthella und Faecalibacterium drei Bakteriengattungen identifiziert, die bei RA-Patienten gehäuft vorkommen und mit einem Anstieg des proinflammatorischen Zytokins IL-17A assoziiert sind. Für Collinsella-Bakterien zeigte sich danach im Mausmodell, dass diese den Schweregrad der RA erhöhen. Fast parallel veröffentlichte eine US-Arbeitsgruppe Daten, die darauf schließen lassen, dass die Darmmikrobiota im Sinne präventiver Wirkungen bei RA gezielt beeinflusst werden könnte. So konnte im Mausmodell durch eine Fütterung mit dem Bakterium Prevotella histicola die Rate einer neu entstehenden Arthritis vermindert und deren Verlauf abgeschwächt werden. Auch für die PsoriasisArthritis und axiale Spondyloarthritis wurden entsprechende spezifische Zusammenhänge berichtet.

Dass E. gallinarum in die Pathogenese des SLE-Modells involviert ist, konnte experimentell weiter abgesichert werden. So wurde die Erkrankung ausgelöst, wenn der Darm der Tiere gezielt nur mit E. gallinarum besiedelt wurde, während ein Impfstoff gegen E. gallinarum verhinderte, dass es zu der Autoimmunerkrankung kam. Vermutlich stimulieren die Bakterien in Leberzellen die Bildung von Proteinen, gegen die das Immunsystem Antikörper bildet, die dann die Autoimmunreaktion starten. Erste Hinweise darauf, dass diese Mechanismen auch beim Menschen greifen, lieferte eine Folgeuntersuchung. So fanden sich in Leberbiopsien von SLE-Patienten Genspuren von E. gallinarum, nie jedoch bei gesunden Kontrollen. Eine Infektion humaner Leberzellen mit E. gallinarum führte zur Bildung der gleichen Autoantigene wie im Mausmodell und SLEPatienten wiesen die gleiche Störung der Darmbarriere auf. m

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

GICHTARTHRITIS

Kardiovaskuläre Therapierisiken im Vergleich Auf dem ACC-Kongress 2018 in Orlando erstpräsentiert und parallel publiziert wurden die Daten der von der FDA veranlassten CARES-Studie: Bei Gichtarthritis-Patienten kam es unter dem Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat zu mehr kardiovaskulären Todesfällen und einer erhöhten Gesamtmortalität im Vergleich mit dem zumeist zur medikamentösen Harnsäuresenkung eingesetzten Allopurinol. Die Gründe hierfür sind unklar, zumal kein erhöhtes kardiovaskuläres Gesamtrisiko unter Febuxostat vorlag.

Dass Patienten mit Gicht aufgrund hoher Harnsäurespiegel ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und auch eine höhere Gesamtsterblichkeit aufweisen, ist schon länger bekannt. Weiterhin unklar ist, ob sich diese Risiken durch die Therapie der Hyperurikämie günstig beeinflussen lassen. Für Allopurinol ist dies ebenso wenig belegt wie für den selektiven Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat, von dem man sich eine Risikosenkung erhoffte, der aber in den Phase-III-Studien mit über 5.000 Patienten sogar mit einem Anstieg kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert war. Aufgrund dessen verlangten FDA und EMA die Durchführung entsprechender Endpunktstudien, in den USA die CARES- und in Europa die FAST-Studie. Der primäre kombinierte Endpunkt der von William B. White, Farmington (USA), und Kollegen vorgestellten CARES-Studie, an der 6.190 Gichtpatienten (84 % Männer) teilnahmen, setzte sich aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem

Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall und instabiler Angina mit erforderlicher Revaskularisierung zusammen. Nach einem Follow-up von median 32 Monaten trat der primäre Endpunkt unter Febuxostat und Allopurinol bei 10,8 vs. 10,4 % der Patienten auf (Hazard ratio, HR 1,03; 98,5% KI 0,87-1,23) – eine Non-Inferiorität, also kein erhöhtes Risiko von Febuxostat versus Allopurinol anzeigend. Dass die FDA dennoch bereits im November 2017 eine Drug Safety Communication herausgab, lag daran, dass unter Febuxostat sowohl die Gesamtmortalität (HR 1,22; 98,5% KI 1,01-1,47) als auch die kardiovaskuläre Mortalität (HR 1,34; 98,5% KI 1,03-1,73) relativ gegenüber Allopurinol erhöht waren. Jedoch war die absolute Risikoerhöhung der Gesamtmortalität unter Febuxostat mit 7,8 vs. 6,4 % über 32 Monate bei diesen kardiovaskulär vorbelasteten Patienten sehr gering. Aus Subgruppenanalysen geht hervor, dass Patienten, die zugleich NSAR (HR 1,25) oder Low-Dose-ASS

(HR 1,18) einnahmen, ein zusätzlich leicht (aber nicht signifikant) erhöhtes Risiko für den primären Endpunkt hatten. Ein zusätzliches Problem für die Interpretation der Ergebnisse ist, dass 56,6 % der Patienten ihre medikamentöse Harnsäuresenkung vorzeitig abbrachen und zu 45 % keine vollständigen Follow-upDaten vorliegen. Angesichts dessen könnte die Diskrepanz zwischen dem nicht erhöhten kardiovaskulären Risiko unter Febuxostat (primärer Endpunkt) und der durch mehr kardiovaskuläre Todesfälle getriebenen leicht erhöhten Gesamtmortalität auch zufällig sein. Es bleibt abzuwarten, ob die Ergebnisse zur Verschärfung der Warnhinweise oder Kontraindikationen seitens der FDA führen. Sinnvoll wäre es sicherlich, zunächst noch die Ergebnisse der jetzt mit Spannung erwarteten FASTStudie zu berücksichtigen. m Quelle: N Engl J Med 2018; 378(13): 1200-1210

Harnsäure-Zielwerte werden mehrheitlich verfehlt Im Kontext der CARES-Studie besonders interessant sind die fast zeitgleich von US-amerikanischen Rheumatologen um Ted R. Mikuls, Omaha, veröffentlichten Daten einer 10-jährigen Beobachtungsstudie, in der die Effekte einer Dosiseskalation von Allopurinol mit möglichem Wechsel auf Febuxostat aktiv gegenüber einer Nicht-Eskalation erfasst wurden.

Entgegen den Erwartungen führte die bei 7.336 Patienten betriebene Dosiseskalation von Allopurinol im Vergleich zu den 18.042 Teilnehmern ohne Dosiseskalation (gematchter Propensity-Score) nicht zu einem besseren Überleben. Im Gegenteil kam es in den ersten zwei Jahren sogar zu einem leichten Anstieg der kardiovaskulären und Gesamtmortalität um je 8 %. Die Aussagekraft der Daten

ist jedoch limitiert, da jeweils nur eine Minderheit der Patienten den Harnsäurezielwert <6 mg/dl erreichte, 31 % jener mit und 12 % jener ohne Dosiseskalation. In diesem praxistypischen Kollektiv mit zahlreichen Komorbiditäten zeigte sich somit wieder das bekannte Problem einer unzureichenden Harnsäuresenkung. Auch wenn sich in dieser Studie kein Vorteil einer Dosissteigerung von Allo-

purinol belegen lässt, bleibt festzuhalten, dass sich in einer Sensitivitätsanalyse zu 2.000 Patienten, die darunter den Zielwert <6 mg/dl erreichten, eine Abnahme der kardiovaskulären Mortalität um 7 % im Vergleich zu gematchten Patienten ohne Dosisekalation zeigte. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2018; doi: 10.1002/art.40486

RHEUMA UPDATE 2018 – Wiesbaden

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

RHEUMA UPDATE 2018

Highlights aus der Rheumatologie In diesem Jahr besuchten wieder gut 700 Ärzte aus Deutschland, Österreich, der Schweiz, Südtirol und den Niederlanden das inzwischen 13. Rheumatologie-Update-Seminar am 16.-17. März 2018 in Wiesbaden. Den Schwerpunkt der Veranstaltung, wie gewohnt unter der bewährten wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, und Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, bildeten wiederum die wichtigsten Publikationen aus 2017 bis Anfang 2018 aus den wichtigsten rheumatologischen Indikationen. Mit „Rheuma und Komorbiditäten“ und „Rheuma und Haut“ wurden den Teilnehmern wie bereits im letzten Jahr gleich zwei „Hot Topics“ näher gebracht.

Das vergangene Jahr sah einerseits einige neue – auch deutsche – Leitlinien, überdies wurden neue Therapieoptionen auf den Weg gebracht – so die JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib sowie der IL-6-Hemmer Sarilumab bei rheumatoider Arthritis (RA) und aktuell auch der IL-17A-Inhibitor Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis (PsA). Auch gab es Indikationserweiterungen bereits etablierter Medikamente. An dieser Stelle sollen schlaglichtartig einige selektierte Studien und Leitlinienempfehlungen aus der Rheumatologie kurz vorgestellt werden.

Pathogenese und Immunologie Die Veranstaltung eröffnete Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, der über den großen Themenkomplex Pathogenese und Immunologie referierte. Herausgegriffen sei hier ein für Rheumatologen interessanter Aspekt: Nach den Ergebnissen einer schwedischen Studie ist bei noch nicht eindeutiger RA die ACPA-Testung auch in der Normalbevölkerung sinnvoll und vor allem bei hohen Titern hochspezifisch. Zufällig gemessene hohe ACPA-Titer sollten umgekehrt die Suche nach einer subklinischen RA auslösen. Der hohe negativ prädiktive Wert von 100 % für eine spätere ACPA-positive RA erhärtet zudem indirekt den Verdacht, dass die seronegative RA als eigenständige Entität zu betrachten ist.

Grad

Untersuchungen

Management

Follow-up

1 milder Gelenkschmerz Entzündung Gelenkschwellung

rheumatologische Untersuchung Anzahl geschwollener und schmerzhafter Gelenke

Immuntherapie weiter: NSAR, falls ineffektiv Prednison 10-20 mg/Tag i.a. Glukokortioide

regelmäßige rheumatologische Kontrolle (alle 2 Wochen)

2 milder/moderater Gelenkschmerz Entzündung Gelenkschwellung Einschränkung ADL

funktionelle Untersuchung

evtl. Immuntherapie pausieren Prednison 20 mg/ Tag für 4-6 Wochen, evtl. auf 1 mg/kgKG erhöhen

wie bei 1 falls Verbesserung, Reduktion von Prednison über 4-8 Wochen bzw. bis Grad 1

Immuntherapie pausieren Prednison 1 mg/ kgKG für 4 Wochen, evtl. zusätzliche Immunsuppression (MTX, Anti-TNF)

wie bei 2 Prednison über 4-8 Wochen bzw. bis Grad 1 falls kein Erfolg, Immuntherapie beenden

3+ starker Gelenkschmerz Entzündung Gelenkschwellung Einschränkung ADL Gelenkschäden

Überweisung zum Rheumatologen Labor ANA, ENA RF, anti-CCP HLA-827 Bildgebung Röntgen MRT Arthrosonografie

Abb. 1: Autoimmunologische Reaktionen bei Checkpoint-Inhibitoren: Erfassung, Therapie und Follow-up (2)

Jenseits der sich durch mehrere Vorträge ziehenden Erläuterungen zu Arthritiden im Gefolge einer onkologischen Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren griff Müller-Ladner vor allem die Themen Dysbiose und Enthesitis auf. Eine spezifische Rolle mikrobieller Dysbiosen in der Pathogenese ist jenseits der RA auch für viele weitere rheumatische Erkrankungen belegt, jedoch ist man aufgrund der enormen Variabilität von gezielten Mikrobiomveränderungen auch z. B. in Form bestimmter Diäten noch weit entfernt. Weitaus greifbarer, da auch von therapeutischer Relevanz, sind die jüngsten, in einem lesenswerten Review dargestellten Erkenntnisse zur Pathogenese der Enthesitis im Rahmen von axialer Spondyloarthritis (SpA) oder PsA. (1) So führen mechanischer Stress und eine Typ-3-Immunantwort, z. B. durch Infektionen, zur Prostaglandin- und IL-23-Synthese, Vasodilatation und Aktivierung. Danach folgen die Aktivierung des angeborenen Immunsystems, Synthese von TNF und IL-17 und Akkumulation von Neutrophilen. In der Endphase kommt es dann unterstützt durch IL-17 und -22 zur Aktivierung und Proliferation ortsständiger mesenchymaler Stammzellen aus dem perienthesalen Periost und zu einer Knochenneubildung sowie Verknöcherung der Enthesen.

RA: Klinik, Diagnostik und Outcome Mit Klinik, Diagnostik und Outcome der RA befasste sich Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. In den nächsten Jahren werden sich nach seinen Worten Rheumatologen immer häufiger mit Checkpoint-Inhibitoren behandelten onkologischen Patienten und den sich darunter entwickelnden rheumatologischen Symptomen gerade auch differenzialdiagnostisch auseinanderzusetzen haben. Auch wenn hier noch vieles im Unklaren liegt, gibt eine aktuelle Publikation deutscher Experten doch wertvolle Hinweise zu autoimmunologischen Reaktionen wie z. B. Arthralgien, Arthritis, Polymalgia rheumatica und Myositis unter diesen Therapien, dem diagnostischen und therapeutischen Management – vielfach reicht eine mehrwöchige Prednison-Therapie aus – und Follow-up (Abb. 1). (2) In puncto Diagnostik erinnerte Gaubitz an die im Setting von Antikörper-Bestimmung, Labor und Ultraschall mitunter zu kurz kommende körperliche Untersuchung. Hier lässt sich mit einer neuen dorsalen 4-Finger-Technik die Sensitivität der Palpation erhöhen. Erneut wurde betont, dass trotz der herausra-

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Prof. Dr. Markus Gaubitz

Prof. Dr. Klaus Krüger

genden Stellung der ACPA als prognostischer Marker ACPANegativität keineswegs Anlass zu einer zögerlicheren oder milderen Therapie bieten sollte – allein der Gelenkstatus und Ultraschallbefund sollten hier ausschlaggebend sein. Bei weiblichen Patienten mit Übergewicht sollten wiederum erhöhte CRP- bzw. BSG-Werte nicht unreflektiert zur Therapieintensivierung führen. Als diagnostischer Entzündungsmarker spielt Calprotectin eine zunehmend wichtige Rolle. Es korreliert besser als CRP und BSG mit dem Ultraschall und der radiologischen Progression und könnte vor allem bei RA-Patienten unter IL-6-Inhibitoren (wo das CRP wenig Aussagekraft besitzt) und mit subklinischer Entzündung hilfreich sein.

<2,6 (35,9 %), während knapp die Hälfte eine gemäß DAS28 moderate (37,1 %) oder hohe Krankheitsaktivität (7,8 %) aufweisen. (3) In der Praxis wird diese Strategie immer noch zu selten beherzigt, so Krüger. In Bezug auf Glukokortikoide und csDMARDs gab es nur wenige neue Studien, jedoch verdichtet sich die Evidenz, Methotrexat (MTX) entgegen den Leitlinienempfehlungen auch aufgrund überlegener Wirksamkeit direkt s.c. zu beginnen. Als Tipp für die Praxis empfahl Krüger eine verstärkte Koffeinzufuhr gegen MTX-induzierte Übelkeit. Auch scheint es bei RA-assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (RA-ILD) doch eher positiv zu wirken und sich als Kombinationspartner für die beiden effektivsten Biologika in dieser Situation, Rituximab und Abatacept, anzubieten. Für das Hydroxychloroquin (HCQ) bestätigte sich ein eigenständiger kardioprotektiver Effekt auch bei RA.

Abschließend zum Outcome: Hier zeigt sich laut Gaubitz nach Einführung der Biologika nicht nur eine sukzessive Abnahme der Krankheitsaktivität sondern auch Mortalität gegenüber der Normalbevölkerung. Keine Besserung ersichtlich ist jedoch in der subjektiven Bewertung der Funktionseinschränkung und Schmerzen, wofür RA-assoziierte Faktoren wie Depression und Angst ursächlich sein könnten, die es im Praxisalltag aktiver zu erfassen gilt. Positiv ist, dass bei Patienten mit undifferenzierter Arthritis oder sehr früher RA in Holland durch eine konsequente und engmaschige Treat-to-target (T2T)-Strategie nach fünf Jahren in 48 % der Fälle eine Remission und zu 26 % sogar eine Medikamenten-freie Remission erreicht wurde. Dass dies in der deutschen Praxis eher selten gelingt, belegt eine Auswertung von Daten zu gut 5.000 RA-Patienten aus der Kerndokumentation, RABBIT und CAPEA. Ein Grund ist offenbar, dass beim Therapiewechsel auf ein zweites csDMARD viele Patienten negative Prognosefaktoren zeigten – also eigentlich Kandidaten für ein Biologikum gewesen wären.

RA: Neue Leitlinien und Therapien Auch im Rückblick auf die Daten der Kerndokumentation erinnerte Prof. Dr. Klaus Krüger, München, an die große Bedeutung einer konsequenten Umsetzung des T2T-Konzepts als dem wohl unabhängig von der gewählten Medikation wichtigsten Faktor für ein optimales Outcome. Denn demnach sind hierzulande nur ein Drittel der Patienten in einer DAS28-Remission

Die beiden oralen JAK-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib sind seit nunmehr fast einem Jahr in der Praxis erprobt und wirken laut Krüger ähnlich wie die IL-6-Inhibitoren Tocilizumab und Sarilumab gemäß den Phase-III-Studien RA-BEGIN (therapienaive RA-Patienten) bzw. ORAL Strategy (nach MTX-Versagen) auch gut als Monotherapie und werden nicht umsonst diesbezüglich in der EULAR-Leitlinie explizit herausgestellt. Für Baricitinib wurde gezeigt, dass bei stabiler Remission eine Dosisreduktion möglich ist. Eine Therapiepause, z. B. vor einem operativen Eingriff, führt meistens rasch zu einem Schub, mit der Wiederherstellung des alten Zustands kann binnen weniger (ca. 4) Wochen gerechnet werden. Für Tofacitinib ist über mehr als acht Jahre die gute Langzeitsicherheit- und Wirksamkeit bestätigt, für beide JAK-Inhibitoren liegen aber noch keine Erfahrungen zu einem Wechsel auf ein Biologikum oder innerhalb dieser Wirkstoffklasse vor. In Sachen Biologika weisen neue Langzeitdaten zu Adalimumab auf eine Senkung der standardisierten Mortalitätsrate unter das Niveau der Allgemeinbevölkerung hin, betonte Krüger. Mit Sarilumab, bei dem es sich keineswegs – wie der Arzneimittelreport suggerierte – um ein „me too“ handelt, ist ein zweiter IL-6-(Rezeptor)Hemmer verfügbar, dessen Einsatz sich nach Daten aus der EXTEND-Studie auch bei auf Tocilizumab unzureichend ansprechenden Patienten lohnt. →

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Unmittelbar bevor, so schloss Krüger, steht die Publikation der aktualisierten S2-Therapieleitline der DGRh zum Management der RA, kurz darauf folgen dürfte noch im Lauf dieses Jahres die Veröffentlichung der S3-Leitlinie zur frühen RA.

senen rekombinanten Zoster-Vakzine Shingrix zu erwarten, die dann präferenziell eingesetzt werden sollte.

Infektionen im Blickpunkt

Ende Januar 2018 wurde die finale Fassung des 2017er-Updates der DVO Osteoporose-Leitlinie verabschiedet, das aber unter rheumatologischen Gesichtspunkten kaum relevante Neuerungen bereithält. Eine Basisdiagnostik (primär mittels DXA) wird mehr nicht nur bei RA und ankylosierender Spondylitis (AS), sondern auch systemischem Lupus erythematodes (SLE) empfohlen – Sinn machen würde eine solche aber sicher auch in anderen Indikationen (z. B. Riesenzell-Arteriitis) mit hohem Steroidbedarf. Kaum konkrete Angaben gibt die Leitlinie zur Unterbrechung oder Beendigung einer antiosteoporotischen Therapie, für die laut Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, im Fall von Denosumab eine teils sehr rasche Zunahme des Knochenabbaus belegt ist – für das Frakturrisiko steht dies zu vermuten – und deswegen vermieden oder eine Umstellung auf ein Bisphosphonat erwogen werden sollte. In diesem Kontext erwähnenswert ist auch die Neuverfügbarkeit einer AlendronatBrausetablette, die mit signifikant weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen assoziiert ist.

Gleich mehrere interessante Therapieaspekte in Bezug auf das Infektionsrisiko stellte Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, vor. So beeinflusst das langjährige Erreichen einer Remission nach aktuellen US-amerikanischen Daten das Infektionsrisiko bei RA signifikant positiv nicht nur im Vergleich zu Patienten mit mäßiger bis hoher, sondern auch solchen mit nur niedriger Krankheitsaktivität (Abb. 2). Die Risikoreduktion betrug 69 % und ging einher mit einem niedrigeren Steroidbedarf. Eine Erstinfektion, vor allem Sepsis, so Kneitz, erhöht das Risiko für Rezidiv-Infektionen. Nachdem zuletzt vorrangig auf Neutropenien geblickt wurde, sollte man nach seinen Worten Lymphopenien – mit vergleichbarem Risiko unter Biologika und JAK-Inhibitoren – wieder mehr Aufmerksamkeit schenken. Von praktischer Relevanz sind südkoreanische Daten, die zeigen, dass im Rahmen einer MTX-Therapie eine 2-wöchige MTXPause ohne Zunahme der Krankheitsaktivität die Wirksamkeit einer Influenza-Impfung steigert. Generell ist der Impfstatus vieler RA-Patienten als auch solcher mit anderen rheumatischen Erkrankungen unbefriedigend, betonte Kneitz. Gerade für Patienten unter JAK-Inhibitoren ist ein erhöhtes Herpes zoster-Risiko berichtet worden (wenngleich dieses in Phase-III-Studien primär von asiatischen Patienten getrieben wurde). Aktuelle Studiendaten belegen, dass der Impferfolg mit dem verfügbaren Lebendimpfstoff Zostavax (unter laufender MTX-Therapie) durch eine 2-3 Wochen später erfolgende Tofacitinib-Therapie nicht abgeschwächt wurde, gleiches steht für Baricitinib zu vermuten. Ein weiterer Fortschritt und zusätzliche Sicherheit ist laut Kneitz von der neu zugelas-

Gruppenvergleiche

Adjustierte IRR (95% KI)

LDA vs. Remission

1,69 (1,32-2,15)

MHDA vs. Remission

2,08 (1,28-3,36)

MHDA vs. LDA

0,0

0,5

1,30 (1,09-1,56)

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

Abb. 2: Langjährige Remission ist Prädiktor für ein geringeres Infektionsrisiko (Remission = CDAI ≤2,8; LDA, niedrige Krankheitsaktivität = CDAI ≤2,8 -≤10; MHDA, mittlere bis hohe Krankheitsaktivität = CDAI >10); IRR = Inzidenzratenverhältnis

Osteologische Aspekte der Rheumatherapie

Eher ernüchternde Daten lieferte die Kerndokumentation zu den sogar wieder rückläufigen Verordnungsraten physikalischer Therapien, obwohl deren Effekte sich laut Lange durchaus mit jenen der Pharmakotherapie bei Osteoporose messen lassen. Eindringlich appellierte er, häufiger physikalische Maßnahmen zu verordnen, wobei die daraus folgende Diskussion verdeutlichte, dass keineswegs flächendeckend Einrichtungen verfügbar sind, die qualitativ sinnvolle physikalische Therapien z. B. für Rheumapatienten mit Osteoporose anbieten.

Pädiatrische Rheumatologie im Fokus Im Anschluss berichtete Prof. Dr. Gerd Horneff, Sankt Augustin, über Neuigkeiten aus der Kinderrheumatologie. Selten, aber dennoch zu beachten ist mit dem COPA-Syndrom eine neu identifizierte autosomal-dominant vererbte Autoimmunerkrankung, an die – auch in der Erwachsenenrheumatologie – bei schwerer, früher seropositiver (RF+/ACPA+) Polyarthritis und auftretender Lungenmanifestation gedacht werden sollte. Aufgrund der Aktivierung über Interferon (IFN) ist eine BiologikaTherapie (TNFa- oder IL-6-Inhibition) wenig aussichtsreich, off-label wurden gute Erfahrungen mit dem JAK-Hemmer Baricitinib in hoher Dosierung gemacht. Für die polyartikuläre JIA (pJIA) wurde mit Golimumab trotz eines Verfehlens des primären Endpunkts in der GO-KIDS-Studie der nunmehr dritte TNFa-Inhibitor zugelassen. Er führte dennoch zu einer schnellen und klinisch relevanten Verbesserung bei Kindern mit aktiver pJIA, signifikant war das Ansprechen bei erhöhtem CRP-Ausgangswert. Adalimumab zeigte sich in der SYCAMORE-Studie als sehr effektiv bei Kindern und Jugendlichen mit aktiver JIA-assoziierter Uveitis. In Kombination mit

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Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann

Prof. Dr. Bernhard Hellmich

MTX senkte es signifikant das Risiko von Uveitis-Schüben und wurde kürzlich – Therapiestandard bei JIA-Uveitis war es schon – zur Behandlung (in Kombination mit MTX) der chronischen anterioren Uveitis bei Kindern zugelassen. Als Off-label-Alternativen wären auch Tocilizumab und Golimumab bei allerdings geringerer Evidenz eine Option. Bei der systemischen JIA (sJIA) spielen Anti-TNF-Therapien, sprich Etanercept, kaum noch eine Rolle. Übereinstimmend zeigen laut Horneff die Daten des BIKER- und CARRA-Registers ein überlegenes Ansprechen von IL-1-Hemmern – Canakinumab und das nunmehr kurz vor der Zulassung bei sJIA und AOSD stehende Anakinra – und dem IL-6-Inhibitor Tocilizumab. Neu identifiziert wurden auch weitere autoinflammatorische Syndrome, so z. B. DADA2, das offenbar am besten mit TNFa-Inhibitoren behandelt werden kann. Die gute Nachricht ist, dass bei dem häufigeren familiären Mittelmeerfieber (FMF) Anakinra ebenfalls kurz vor der Zulassung steht. Bereits der Fall ist das für Canakinumab, das – nach den positiven Ergebnissen der CLUSTER-Studie – bei Colchicin-resistentem FMF, HIDS/MKD und TRAPS in-label eingesetzt werden kann.

nicht-röntgenologische axSpA und AS eher als differente Verlaufsformen zu betrachten sind, sollte die späte Entwicklung von Röntgenveränderungen der SIG im Auge behalten werden. Zu achten ist auf eine begleitende, eine höhere Aktivität vortäuschende Fibromyalgie. Zwar löst dies häufiger die Verordnung von TNFa-Inhibitoren aus, das Ansprechen ist aber oft schlechter.

Axiale SpA: Neue Leitlinie und Studien In der Pathogenese der SpA bzw. AS spielt die zelluläre Typ3-Immunantwort eine wichtige Rolle, erläuterte Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin. Neben innaten Lymphozyten (ILCs), die vermutlich im Darm aktiviert werden – hier kommt eine mikrobielle Dysbiose zum Tragen – und über die Blutbahn in Gelenke und Enthesen einwandern, wird die lokale Entzündung von residenten, IL-23-responsiven T-Zellen vermittelt. Für die Praxis relevanter ist, dass der Anti-CD74-IgA-Antikörper künftig als diagnostischer Marker einer frühen axialen SpA fungieren könnte – hier sind aber noch Fragen offen. Zur Darstellung der Sakroiliitis ist das Röntgen trotz EULAR-Empfehlung eher nicht das bildgebende Verfahren der Wahl – dies wäre eher das MRT. Im Fall der Fälle sollte die Beckenübersicht gegenüber Aufnahmen nach Ferguson bevorzugt werden, so Krause. Bei V. a. SpA-Frühformen ohne erhöhtes CRP empfiehlt sich nach einigen Monaten eine Re-Evaluation, da sich objektive Entzündungszeichen im Verlauf entwickeln können. Auch wenn die

Inzwischen publiziert sind die gemeinsamen ASAS/EULAREmpfehlungen zum Management der axialen SpA (4), in die nach NSAR-Versagen neben Anti-TNF-Therapien auch neu der IL-17A-Inhibitor Secukinumab aufgenommen wurde. Für letzteren werden weiterhin positive Langzeitdaten zur Verzögerung der Röntgenprogression bei AS berichtet, für TNFa-Blocker ist diese nun auch mittel- bis langfristig über die Reduktion der Krankheitsaktivität im ASDAS gezeigt worden. Zugleich unterstreicht dies die Bedeutung des T2T-Konzepts bei axialer SpA, wofür aktualisierte Empfehlungen vorgelegt wurden. (5) Als Messinstrument der Krankheitsaktivität sollte dem ASDAS Vorrang gegenüber dem BASDAI eingeräumt werden. In Zukunft ist mit der Einführung weiterer Therapien bei der axialen SpA zu rechnen, dies gilt insbesondere für den IL-17A-Inhibitor Ixekizumab, den IL-17A/F-Hemmer Bimekizumab sowie die Anti-IL-23-Antikörper Guselkumab, Tildrakizumab und Risankizumab. Nicht weiter verfolgt werden wohl der IL-12/23Hemmer Ustekinumab und der orale JAK-Inhibitor Tofacitinib.

PsA: Update zu Diagnostik und neuen Therapien Auch zur Genetik und Pathogenese der PsA brachte das letzte Jahre neue Erkenntnisse. Laut Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, zeigte sich erneut, dass jenseits von HLAB in Zweifelsfällen (seronegative Arthritis ohne Psoriasis) auf die Typisierung von HLA-C in der klinischen Routine verzichtet werden kann, da dieses rein mit kutaner Psoriasis ohne Arthritis assoziiert ist. Bereits erläutert wurde der aktuelle Stateof-the-Art zur Pathogenese der Enthesitis, die bei PsA in ca. 30 % der Fälle auftritt. Oftmals lässt sich eine Polyenthesitis bei PsA nur schwer von nicht-entzündlichen Enthesiopathien →

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(persistierender Schmerz oder Fibromyalgie) abgrenzen – hilfreich ist hier der Power Doppler-Ultraschall, die Validierung eines Enthesitis-Scores seitens der OMERACT ist auf gutem Wege. Bestätigt sich der V. a. Enthesitis nicht, ist eine multimodale Schmerztherapie zielführender als die Eskalation von csDMARDs oder Biologika, betonte Märker-Hermann. Bereits 2016 präsentiert wurden die Leitlinien-Updates der EULAR und GRAPPA-Experten, wobei selbst viele Rheumatologen die sich an den unterschiedlichen PsA-Manifestationen ausrichtenden GRAPPA-Empfehlungen präferieren. Zu erwähnen ist auch das Update der T2T-Empfehlungen zur axialen und peripheren SpA (5), das als Messinstrumente der Wahl außerhalb klinischer Studien eher selten verwendeten Scores (DAPSA, MDA) empfiehlt. In Sachen Therapie wurde eine Phase-III-Studie zu einer in den USA bereits erhältlichen i.v. Golimumab-Formulierung publiziert, die hohe ACR-Ansprechraten auswies – leider scheint nicht geplant, die i.v.-Applikation in Europa auf den Markt zu bringen. Unterdessen wurde die Effektivität von Secukinumab auf Gelenke und Haut auch längerfristig bestätigt, v. a. bei TNF-erfahrenen PsA-Patienten sollte die 300 mg-Dosis präferiert werden – so auch das Ergebnis der großen FUTURE 5-Studie, die für die durchgehende s.c.-Applikation nun auch formal den Nachweis einer Hemmung der Röntgenprogression erbrachte. Vergleichbar gute Daten liegen für den zweiten, kürzlich zugelassenen IL-17A-Inhibitor Ixekizumab vor, zu dem aktuell aus SPIRIT P1 die 52-Wochen-Daten mit sehr guten ACR- und PASI-Ansprechraten publiziert wurden. Nach 24 Wochen war ein deutlicher Vorteil in puncto Hautverbesserung gegenüber Adalimumab als aktiver Kontrolle ersichtlich. Ein vielversprechender Kandidat ist nach positiven Phase-IIDaten auch der IL-23-Hemmer Guselkumab. Für den oralen PDE-4-Inhibitor wurde in der ACTIVE-Studie ein früher Wirkeintritt nachgewiesen, das Maximum bzw. Plateau wird nach sechs Monaten erreicht. Der JAK-Inhibitor Tofacitinib stellte seine gute Wirksamkeit in zwei Phase-III-Studien (OPAL Broa-

Patienten in anhaltender Remission (%)

53,1

50 40 30 20

17,6

10 0

Prednison 26 Wochen

Prednison 52 Wochen

Tocilizumab Tocilizumab wöchentlich alle 2 Wochen

Abb. 3: GiACTA-Studie: Patienten in anhaltender Remission nach 52 Wochen unter Tocilizumab vs. Prednison-Monotherapie

den und Beyond) unter Beweis, mit der Zulassungserweiterung dürfte noch im Lauf dieses Jahres zu rechnen sein. Ein letzter Punkt: Bei entheropathischer SpA – aktiver axialer Erkrankung bzw. SpA und aktiver CED – haben sich bei Indikationsstellung durch Rheumatologen und Gastroenterologen Patienten identifizieren lassen, die optimal von einer Anti-TNF-Therapie mit z. B. Adalimumab profitieren.

Leitlinie und Studien zu Vaskulitiden Zur Polymyalgia rheumatica, Riesenzell-Arteriitis (RZA) und Takayasu-Arteriitis (TA) wurden erst kürzlich die lesenswerten EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung publiziert. (6) In puncto RZA ist laut Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Kirchheim/Teck, zu beachten, dass das Risiko für Rezidive mit 70 % höher als gedacht ist und oft längere und höher dosierte GlukokortikoidTherapien mit dem entsprechenden Nebenwirkungsrisiko erforderlich sind. Basierend auf Daten der GiACTA-Studie wurde mit Tocilizumab jetzt eine effektive neue Therapie zugelassen, die ein rasches klinisches Ansprechen mit oft schneller Remission trotz frühzeitiger Reduktion bzw. Stopp von Prednison erlaubt (Abb. 3). Jedoch ist nach Absetzen von Tocilizumab mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen, sodass dieses länger (in reduzierter Dosis) gegeben werden muss oder zur Remissionserhaltung MTX zum Zuge kommen sollte. Auch Abatacept könnte bei RZA in Zukunft eine Option sein, nicht hingegen bei der TA, wo zumindest bei refraktärem Verlauf für Tocilizumab Hinweise auf eine Wirksamkeit vorliegen. Auf das Update der EULAR-Empfehlungen zu ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) folgte im letzten Jahr nun auch die erste DGRh S1-Leitlinie, die sich von ersterer eher punktuell unterscheidet, aber präziser und – obwohl sehr häufig auf Expertenmeinung beruhend – ein guter Leitfaden für die Praxis ist. (7) In allen Leitlinien wird die ANCA-Bestimmung als eine zentrale Maßnahme empfohlen, so auch in einem aktuellen Positionspapier. (8) Fazit: PR-3- und MPO-Immunoassays sind vor allem bei höheren Titern in Sensitivität und Spezifität der indirekten Immunfluoreszenz überlegen, letztere spielt nur noch in Zweifelsfällen eine Rolle. Stets sollte aber das identische Assay zum Einsatz kommen und zur korrekten Interpretation die Cut-offTiter bekannt sein, betonte Hellmich. Von hoher Relevanz für die tägliche Praxis war die REMAIN-Studie, der zufolge eine Remissionserhaltung über 48 statt 24 Monate mit deutlich weniger Rezidiven verbunden ist. Für EGPA deutet sich eine künftige Zulassung des Anti-IL-5-Antikörpers Mepolizumab ab, der in der MIRRA-Studie zu signifikant längeren Remissionen und geringerem Steroidbedarf führte – eine Wirksamkeit bei reiner Vaskulitis ohne Eosinophilie ist jedoch fraglich, auch kam es häufig zu Asthma- und Sinusitisrezidiven.

SLE: Neue Klassifikationskriterien in Sicht Für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) wurden auf dem ACR 2017 die neuen EULAR/ACR-Klassifikationskriterien vorgestellt. Nach den Worten von Prof. Dr. Christof Specker,

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Essen, dürften diese bei richtiger Anwendung besser sein als die bisherigen ACR- und SLICC-Kriterien. Vorteile sind die bessere Gewichtung und Integration immunologischer Parameter, Nachteile die höhere Komplexität und der sehr niedrige ANA-Grenztiter von 1:80 als Eingangskriterium. Entgegen den „vermeintlichen“ Ergebnissen einer durchaus hochrangig publizierten Metaanalyse wies Specker darauf hin, dass Impfungen nicht das Risiko für die Entwicklung eines SLE erhöhen und mahnte zu einem kritischen Umgang in der Interpretation von Studiendaten. Erfreuliche Nachrichten gibt es zum Thema Therapie: Ein Beschluss des G-BA gibt – die Behandlungsrealität anerkennend – den Weg frei für die Verordnungsfähigkeit von MMF zur Induktions- und Erhaltungstherapie des SLE mit Nierenbeteiligung. Ein wichtiger Therapiebaustein sind Antimalariamittel, wobei Hydroxychloroquin (HCQ) gegenüber Chloroquin aufgrund der besseren Sicherheit der Vorzug gegeben werden sollte. Die Evidenz für deren Nutzen ist überwältigend, das Risiko für Netzhautveränderungen bei korrekter Dosierung (≤5 mg/kg KG/Tag) und regelmäßigem Screening auch langfristig gering. Mit Belimumab ist nach wie vor nur ein Biologikum zugelassen, das jetzt nach der dritten positiven Phase-III-Studie auch als s.c.-Applikation verfügbar ist und häufiger zur Anwendung kommen dürfte. Derzeit befindet sich der IFNaRezeptor-Antikörper Anifrolumab in einer Phase-III-Studie, die unklare Dosis-Wirkungs-Beziehung und Relation zur IFNaGensignatur geben hier jedoch Anlass zur Skepsis. Basierend auf den Phase-II-Ergebnissen aus APRIL-SLE und ADDRESS II scheint das Fusionsprotein Atacicept, zu dem gerade eine Phase-III-Studie anläuft, der realistischste Therapiekandidat zu sein, zumindest bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und wenn sich gute Wirksamkeit und die Therapiesicherheit in Einklang bringen lassen.

Kollagenosen: Update zu Prognose und Therapie Beim primären Sjögren-Syndrom (pSS) sind die neuen ACR/ EULAR-Klassifikationskriterien zwar ein Fortschritt, aber noch nicht der große Wurf (9), so Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck. In puncto Therapie empfahl sie die Lektüre der britischen pSS-Leitlinie, die durchaus praxisrelevante Neuerungen bereithält, breit angelegt ist und Ärzten viel Spielraum für die Therapie auch mit Off-label-Medikamenten wie Rituximab oder Immunglobulinen gibt. (10) Neue ACR/EULAR-Klassifikationskriterien wurden auch für juvenile und adulte entzündliche Myopathien publiziert, die eine deutliche Verbesserung darstellen und – auch wenn noch eine weitere Validierung aussteht – diagnostische Unsicherheiten reduzieren könnten. (11) Laut Riemekasten bestimmen Antikörper die Prognose, Anti-Jo-1-positive Patienten haben die beste, Anti-MDA5-positive und solche ohne Ak, mit PF-7 und EJ die schlechteste. Beim Nachweis von Anti-TIF sind regelmäßige onkologische Screenings erforderlich.

Bei der systemischen Sklerose (SSc) empfahl Riemekasten, der recht häufig auftretenden Harn- und Stuhlinkontinenz mehr Aufmerksamkeit zu widmen. Daten aus dem EUSTAR-Register weisen auf kardiale Komplikationen als wichtigen Treiber der Mortalität bei SSc hin, erhöhte Troponin-Werte sind hier ein guter Marker. Antikörper gegen CXCR3 und CXCR4 weisen hingegen auf einen eher geringen Progress der Lungenfibrose hin. Im Hinblick auf die Therapie weckt der Cannabinoid-RezeptorTyp2-Agonist Anabasum Hoffnungen. In einer Phase-II-Studie kam es zu einer Verbesserung der SSc-Symptome (mRSS, FVC, PGA und HAQ-DI), vor allem der Fatigue und Schmerzen. Generell steigt bei SSc der Stellenwert von Rituximab als Mono- oder Kombinationstherapie, nachdem es in gleich mehreren offenen Studien eine gute Wirksamkeit zeigte und wohl sogar in der Lage ist, die Lungenfunktion zu verbessern. Bei SSc-assoziierter pulmonaler Hypertonie geht der Trend klar zur frühzeitigen Kombination aus ERA und PDE-5-Hemmer. Das generisch verfügbare Sildenafil ist ebenfalls effektiv beim Raynaud-Syndrom und auch Aminafton könnte hier eine valide Therapieoption darstellen, im Gegensatz zu Botulinumtoxin, dass hier keine Lösung zu sein scheint. m Literatur 1 Schett G et al., Nat Rev Rheumatol 2017; 13(12): 731-741 2 Albrecht K et al., Z Rheumatol 2017; 76(Suppl2): 557-562 3 Albrecht K et al., Z Rheumatol 2017; 76(1): 50-57 4 van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(6): 978-991 5 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(1): 3-17 6 Dejaco C et al., Ann Rheum Dis 2018; doi: 10.1136/ annrheumdis-2017-212649 7 Schirmer JH et al., Z Rheumatol 2017; 76(Suppl3): 77-104 8 Bossuyt X et al., Nat Rev Rheumatol 2017; 13(11): 683-692 9 Shiboski CH et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 9-16 10 Price EJ et al., Rheumatology 2017; 56(10): e24-e48 11 Lundberg IE et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(12): 1955-1964

Quelle: 13. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 16./17. März 2018

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RHEUMA UND KOMORBIDITÄTEN

Ein Leitfaden für die Praxis Bei rheumatoider Arthritis und anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bestehen bei vorliegenden Komorbiditäten zahlreiche Wechselwirkungen zwischen diesen, den rheumatischen Grunderkrankungen, deren Prognose und nicht zuletzt dem Therapieansprechen. Dass Komorbiditäten besser adressiert werden müssen, fordern auch aktuelle EULAR-Leitlinien und -Initiativen, berichtete Priv.-Doz. Dr. Axel Hueber, Erlangen, in seinem Hot topic-Vortrag „Rheuma und Komorbiditäten“.

Bereits seit längerem gibt es EULAR-Empfehlungen zum Management von kardiovaskulären (CV) Risikofaktoren bei rheumatoider Arthritis (RA) und seit dem letzten Update 2015/2016 auch ankylosierender Spondylitis (AS) und Psoriasis-Arthritis (PsA). (1) Die Kernforderungen bestehen in einer optimalen Kontrolle der Krankheitsaktivität, Einschätzung des CV-Risikos alle fünf Jahre (mit Management nach den nationalen Leitlinien), Bestimmung der Lipide in Remission oder niedriger Krankheitsaktivität (LDA) und einer Zurückhaltung in puncto NSAR und Steroide – letztere in möglichst geringer Dosis mit Reduktion bzw. völligem Absetzen im Status der Remission bzw. LDA.

EULAR-Initiative: Points to consider

Nicht-tödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle und kardiovaskulärer Tod (%)

Aufgrund der erhöhten Evidenz, dass Komorbiditäten einen großen Einfluss auf chronisch-entzündliche Erkrankungen ausüben, bildete die EULAR zusätzlich auch eine Task Force zur Stellungnahme für den Umgang mit Komorbiditäten bei rheumatischen Erkrankungsformen im Praxisalltag. Das Ergebnis im Jahr 2016 waren die hierzu ersten EULAR-Empfehlungen („points to consider“). (2) Die Kernforderungen hierin sind, CV-Erkrankungen, Malignome, Infektionen, Osteoporose, Magenulzera und Depressionen – leider (noch) nicht Typ2-Diabetes – systematisch mit standardisierten Protokollen alle fünf Jahre zu erfassen und für eine adäquate Behandlung Sorge zu tragen. Gefordert sind hier auch Patient, Fachpersonal und der Hausarzt. Im Grundsatz tragen Rheumatologen primär

Hazard ratio 0,85 p=0,021

Placebo Canakinumab 150 mg

10 5

die Verantwortung für das Erkennen von Risikofaktoren (v. a. kardiovaskulären) und letztlich auch die Erfassung von Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, Osteoporose, Infektionen und Impfstatus, so Hueber. Deren Behandlung sollte dann in enger Abstimmung mit dem und primär durch den Hausarzt erfolgen, der aber aus Gründen der Praktikabilität gerade für niedergelassene Rheumatologen möglichst auch in die Risikoevaluation einbezogen werden sollte. Die Einleitung der notwendigen Schritte sollte jeweils vom Rheumatologen überprüft werden. Dass die Erfassung von Komorbiditäten in der Praxis gut umsetzbar ist, wies laut Hueber die COMEDRA-Studie nach, in der ein durch die rheumatologische Fachassistenz geleitetes Programm zu einer Verbesserung der Gesamtversorgung mit häufigerer Therapieintensivierung führte. (3)

Kardiovaskuläre Risiken und Typ-2-Diabetes

PD Dr. Axel Hueber

Jahre

Abb.: Bei kardiovaskulären Risikopatienten nach fünf Jahren reduziertes CV-Risiko unter IL-1-Hemmer Canakinumab (4)

Positive Nachrichten gibt es dahingehend, dass die Mortalitätsraten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, in großen Populationsstudien am besten dokumentiert für die RA, tendenziell im Vergleich zur Normalbevölkerung rückläufig sind – sicherlich, so Hueber, auch das Ergebnis früher einsetzender und intensiverer Treat-to-target-Therapieprotokolle. Wichtigster Treiber der Mortalität sind CV-Erkrankungen bzw. -Risikofaktoren, die durch Therapien wie Methotrexat (MTX), vor allem aber TNFa-Inhibitoren, anderen Biologika und Hydroxychloroquin (HCQ) sowie eine gute Einstellung der Grunderkrankung im Sinne einer Remission positiv zu beeinflussen sind. Dass

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zudem kardiovaskuläre Erkrankungen auch inflammatorisch verursacht bzw. getrieben werden, belegte letztes Jahr indirekt eine große randomisierte, kontrollierte Studie mit 1.061 Patienten mit vorbestehendem Myokardinfarkt und erhöhtem CRPSpiegel, in der der z. B. aus der Therapie von Gicht, sJIA und AOSD vertraute IL-1-Antagonist Canakinumab nach ca. vier Jahren versus Placebo (on top einer CV-Standardmedikation) zur signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse inklusive Reinfarkte um etwa 15 % führte (Abb.) – jedoch zugleich das Infektionsrisiko steigerte. (4) In puncto CV-Risiko ist bei RA zu beachten, dass der RF im Vergleich zu ACPA der wichtigere Risikomarker ist und Männer ein größeres Risiko als Frauen tragen. Primäres Ziel muss es sein, die Krankheitsaktivität der RA zu senken, ein DAS28 <2,6 oder ≤3,2 reduziert das Risiko kardialer Ereignisse um ca. 35 %. Auch bei PsA, axialer SpA und vor allem systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist das Risiko für eine frühe KHK und CV-Ereignisse deutlich erhöht, gerade bei SLE mit Nierenbeteiligung muss bereits in jungen Jahren auf die mögliche Entwicklung und Erfassung einer Arteriosklerose geachtet werden. Vielfach vernachlässigt als Risikofaktor wird noch der Typ-2-Diabetes, dessen Prävalenz bei Rheumapatienten oft deutlich erhöht ist. Vor allem bei PsA-Patienten mit einer Adipositas oder starken Entzündungszeichen, aber auch bei anderen Rheumaformen, bedarf es eines konsequenten Screenings. Zumindest bei PsA senkt offenbar die Kontrolle der Entzündung das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes. Positive Effekte auf das Diabetes-Risiko bei PsA scheint die Einnahme von HCQ zu haben, für das auch – zur CV-Prävention – eine vorteilhafte Wirkung bei RA und insbesondere SLE beschrieben ist, führte Hueber weiter aus.

Malignome als wichtige Komorbidität: Neue Erkenntnisse Wie mehrere Referenten auf dem Rheuma Update rief auch Hueber zunächst dazu auf, bei Arthralgien oder unklaren Arthritiden bei Tumorpatienten auch an Checkpoint-Inhibitoren als mögliche Auslöser der Beschwerden zu denken und sich mit deren klinischem Bild genauer zu befassen, da die Anzahl betroffener Patienten in den nächsten Jahren weiter ansteigen dürfte. Umgekehrt gibt es zum Risiko für Malignome nicht viel Neues. In drei aktuellen Studien zeigte sich erneut, dass bei RA – dies gilt auch für viele andere Rheumaentitäten – das Risiko für ein Lymphom erhöht ist. Die eingesetzten Therapien – csDMARDs oder Biologika – haben keinen wesentlichen Einfluss auf die Inzidenz, gleiches dürfte auch für die JAK-Inhibitoren gelten, für die bis dato im Wesentlichen nur (unauffällige) Langzeitdaten für Tofacitinib vorliegen. Für TNFa-Inhibitoren wurde über alle Indikationen hinweg kein Signal für ein erhöhtes Risiko nachgewiesen, dies scheint auch für die spätere Einleitung einer solchen Therapie nach dem ersten Auftreten eines (erfolgreich behandelten) Karzinoms der Fall zu sein.

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

Generell gilt es nach wie vor, bei Rheumapatienten entsprechende Screenings zu etablieren. Besonders gilt dies für Frauen mit SLE, die vor allem unter immunsuppressiven Therapien ein erhöhtes Risiko für zervikale Neoplasien (primär aber Dysplasien) aufweisen. Daher sind solche Patientinnen zwingend auf eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung hinzuweisen. Bislang unklar war, ob ein Zusammenhang zwischen autoinflammatorischen Erkrankungen und Malignität besteht. Die Auswertung einer israelischen Studie zu Patienten mit familiärem Mittelmeerfieber (FMF) aus zwei ethnischen Populationen ergab eine zur Normalbevölkerung sogar niedrigere standardisierte Inzidenzrate für Malignome. Ob dies der FMF-Pathogenese oder der meist mit Colchicin erfolgenden Therapie zuzuschreiben ist, bleibt aber noch offen.

Depressionen stärker in den Blick nehmen Mehrere frühere Studien haben laut Hueber gezeigt, dass die Prävalenz einer Depression bei RA-Patienten erhöht ist und diese mit einer Rate von ca. 10 % eine durchaus häufige Komorbidität darstellt. Daten aus dem „World Health Survey“ zufolge ist die Depression oft mit Schmerzen assoziiert. In einer deutschen Fall-Kontroll-Studie in Hausarztpraxen zeigte sich nach einem und fünf Jahren Beobachtungszeit bei 7,6 vs. 3,9 % bzw. 22,0 vs. 14,3 % der über 60-jährigen RA-Patienten gegenüber gematchten Kontrollen eine Depression. Zusätzliche Komorbiditäten wie Malignome, Hypertonie, Diabetes oder Osteoporose ließen diese Rate noch ansteigen. Eine weitere deutsche Studie vom ACR-Kongress 2017 erfasste gut 1.000 Rheuma-Patienten in niedergelassenen Praxen und Kliniken, die mit zwei Fragebögen zur Depression, dem PHQ-9 und BDI II, ausgewertet wurden. Hierin zeigte sich in 55,4 % der Fälle mindestens einmal eine milde Depression, eine mittelschwere wurde bei 22,8 % der Patienten ermittelt. Unabhängige Prädiktoren waren ein RAID-Score ≥2 (Odds Ratio, OR 12,16) und chronische Schmerzen (OR 3,67). Bei ausschließlicher Betrachtung klinisch relevanter Depressionen scheint – vor allem bei unzureichend oder schwer einzustellenden RA-Patienten – in bis zu 20 % mittel- bis langfristig mit depressiven Episoden zu rechnen sein. Auffällig ist, dass mit knapp über 10 % die wenigsten dieser Patienten eine antidepressive Medikation erhielten. Ein konsequentes Screening auf Depressionen, z. B. mit dem PHQ-9-Fragebogen, wäre daher wünschenswert, mahnte Hueber. m Literatur 1 Agca R et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 17-28 2 Baillet A et al., Ann Rheum Dis 2016; 75(6): 965-973 3 Dougados M et al., Ann Rheum Dis 2015; 74(6): 1725-1733 4 Ridker PM et al., N Engl J Med 2017; 377(12): 1119-1131

Quelle: 13. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 16. März 2018

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RHEUMA UND HAUT

Was sollte der Rheumatologe beachten? Viele entzündlich-rheumatische Erkrankungen präsentieren sich mit (muko-)kutanen Manifestationen, die diagnostisch relevant sind, aber auch die Morbidität und Therapie beeinflussen. Ein zweites Feld, dem sich Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, auf dem Rheuma Update im zweiten Hot topic zum Thema „Rheuma und Haut“ widmete, sind die Differenzialdiagnosen charakteristischer Hauterscheinungen, mit denen Rheumatologen in der Praxis konfrontiert werden können. In vielen Fällen ist dabei eine enge Kooperation mit Dermatologen wünschenswert.

Die bei rheumatoider Arthritis (RA) häufigste extraartikuläre, inzwischen aber recht seltene Manifestation ist der Rheumaknoten (über 90 % ACPA+/RF+) mit der typischen Histologie (zentrale Nekrose, palisadenförmige CD68+-Makrophagen). Doch nicht immer sind es auch wirklich Rheumaknoten, betonte Manger. Wichtige Differenzialdiagnosen sind vor allem die Heberden-Knoten bei Fingergelenkspolyarthritis, GottronKnoten bei Dermatomyositis (DM), Calcinosis cutis bei systemischer Sklerose (SSc), mucoidale Synovialzysten, tophöse Gicht, „Knuckle pads“ bei Fibromatosen, Sehnenxanthome bei Hyperlipidämie, die multizentrische Retikulohistiozytose und das Granuloma anulare (Cave: fast identische Pathologie). Zu beachten sind auch weitere Formen von granulomatösen und neutrophilen Dermatitiden sowie – sehr selten – rheumatoide Vaskulitiden bei langjährig hochaktiver seropositiver RA. (1)

Hautsymptome bei klassischen Rheumaerkrankungen Großer Aufmerksamkeit bedürfen kutane Lupus-Formen, die auf den systemischen Lupus erythematodes (SLE) verweisen. Zu differenzieren ist zwischen akut-kutanem LE (ACLE; lokalisiert, generalisiert, im „worst case“ lebensbedrohliche toxische epidermale Nekrolyse) – oft bei aktivem SLE auftretend, subakut-kutanem LE (SCLE; anulär, papulosquamös, oft Ro+/La+, teils Medikamenten-induziert, zu 30-60 % die SLE-Kriterien erfüllend), chronisch-kutanem LE (CCLE; diskoider LE, Lupus profundus, Chilblain-Lupus, nur 5-10 % entwickeln im Verlauf einen SLE, aber Cave: Vernarbungen im Gesicht) und als Sonderform dem Lupus tumidus (UV-getriggert, selten ANA+). Weitere unspezifische kutane Symptome bei SLE sind kutane Vaskulitis und Ulzera, Livedo racemosa, das Raynaud-Syndrom und Alopezie. (2) Bedeutsam ist laut Manger nicht zuletzt die Differenzialdiagnose von DM und ACLE anhand der Hautveränderungen an der Hand. Spezifische Hautveränderungen bei DM sind das heliotrope Exanthem, Gottron-Zeichen und -Papeln und Nagelfalzveränderungen, eher unspezifisch sind kutane Nekrosen und Ulzera, Calcinosis cutis, sowie Hyperkeratosen und Rhagaden der Finger („mechanic’s hands“). Vielfach ist eine Zuordnung der Klinik anhand spezifischer DM-Antikörper möglich. (3) Bei der SSc geht meist das Raynaud-Syndrom dem ersten, meist leicht identifizierbaren Hautbefall voraus, der sich zu-

Prof. Dr. Bernhard Manger nächst oft diffus als „puffy hands“ präsentiert, führte Manger weiter aus. Im Verlauf ist dann mit Sklerodaktylie, Nagel(falz) veränderungen, digitalen Nekrosen, Teleangiektasien, Hyper-/ Hypopigmentierungen sowie Calcinosis cutis – in unterschiedlicher Geschwindigkeit und Ausbreitungsweise bei diffus- oder limitiert-kutaner SSc – zu rechnen. (4) Grundsätzlich ist immer an mögliche SSc-Differenzialdiagnosen zu denken, wenn sklerodermiforme Hauterscheinungen auftreten, ohne dass eine Raynaud-Symptomatik vorliegt oder anamnestisch zu erfragen ist. Zu erwähnen sind die zirkumskripte Sklerodermie oder Morphea, das Skleromyxödem, Scleroedema adultorum, die diabetische Cheiropathie, nephrogene systemische Fibrose, Medikamenten-induzierte Hautfibrosen, die eosinophile Fasziitis und – eher selten – Paraneoplasien. Beim primären SjögrenSyndrom (pSS) stehen vor allem Schleimhautveränderungen im Vordergrund. Bei etwa 70-80 % der Patienten finden sich Hinweise auf eine schmerzhafte chronische orale Candidose, auf die zu achten ist und die konsequent eliminiert werden sollte. Heutzutage extrem selten ist eine Hyperpigmentierung am harten Gaumen, die durch eine längere, oft hochdosierte Therapie mit älteren Antimalariamitteln (z. B. Chloroquin) ausgelöst werden kann, aber reversibel ist.

Differenzialdiagnosen in der rheumatologischen Praxis Zu beachten sind hier z. B. urtikarielle Hauterscheinungen wie die Urtikaria (ab ≥6 Wochen chronisch), die primär von urtika-

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riellen Exanthemen bei Vaskulitis und autoinflammatorischen Erkrankungen abzugrenzen ist. Die chronische Urtikaria ist induzierbar oder kann spontan auftreten. Für Rheumatologen wichtig: Nicht selten sind NSAR (dies betrifft aber nur COX1-Hemmer) ein Auslöser. Ein Fall für Rheumatologen ist die von der chronischen Urtikaria abzugrenzende Urtikariavaskulitis und – als eigenständiges Krankheitsbild – das auch als AntiCq1-Vaskulitis bezeichnete hypokomplementämische Urtikaria-Vaskulitis-Syndrom (HVUS). Nicht selten erfüllen hierbei HVUS-Patienten auch die SLE-Klassifikationskriterien. Ob es sich in solchen Fällen um ein Overlap-Syndrom handelt oder sich ein HVUS im Verlauf zum SLE entwickeln kann, ist derzeit noch unklar. Zusätzlich treten urtikarielle Hauterscheinungen bei hereditären oder erworbenen autoinflammatorischen Erkrankungen auf, so bei CAPS, TRAPS, HIDS, systemischer JIA und AOSD sowie beim Schnitzler-Syndrom. Typische Anzeichen für urtikarielle Exantheme in dieser Situation sind: Mehr Infiltration, solidere, stabilere Quaddeln, eher symmetrische Form, Gesicht bleibt meist ausgespart, wenig Juckreiz, praktisch nie Angioödem, histologisch dichte neutrophilenreiche, perivaskuläre und interstitielle Infiltrate. Gerade bei aggressivverlaufender AOSD sind aber auch atypische Exantheme zu beachten. (5) Zur Diagnosestellung des seltenen SchnitzlerSyndroms empfahl Manger die Anwendung der StrasbourgKriterien aus 2013. Autoinflammatorische Hauterkrankungen stellen auch neutrophile Dermatosen (ND) dar, die charakterisiert sind durch eine Neutrophilen-Infiltration aber ohne Infektion und Vaskulitis. (6) Als Rheumatologe kennen sollte man als typische Manifestation einer tiefen oder hypodermalen Form das Pyoderma gangraenosum (PG) und als dermale oder Plaque-Form das Sweet-Syndrom – beide sprechen gut auf IL-1-Inhibitoren an. Am häufigsten wird der Rheumatologe in der Praxis auf das PG treffen, dessen auffälligstes Charakteristikum zur Unterscheidung von Ulzera anderer Genese der dunkelviolett-livide, mitunter fast metallisch glänzende, überhängende Randwall („gun-metal coulored border“) ist. Typisch ist auch das oft sehr rasche unterminierende Wachstum sowie ein ausgeprägtes Pathergie-Syndrom vor allem nach operativen Eingriffen. Hier besteht das größte differenzialdiagnostische Problem, wenn es gilt, eine durch Streptokokken induzierte nekrotisierende Fasziitis vom PG zu unterscheiden, da bei ersterem eine rasche großflächige chirurgische Sanierung zwingend ist, die beim PG, das eine immunsuppressive Therapie erfordert, fatal wäre. Anschließend widmete sich Manger den kutanen Vaskulitiden, wobei nach der Chapel-Hill-Klassifikation (7) zwischen ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV; GPA, MPA und EGPA), Immunkomplexvaskulitiden (z. B. kryoglobulinämische Vaskulitis, IgA-Vaskulitis und HVUS), Vaskulitiden variabler Gefäße (Morbus Behçet, Cogan-Syndrom), Einzelorganvaskulitis (kutane leukozytoklastische Vaskulitis), mit Systemerkrankungen assoziierten Vaskulitiden (z. B. SLE, RA und Sarkoidose) und Vaskulitiden mit wahrscheinlicher Ätiologie (infektiös, medikamentös oder paraneoplastisch) zu unterscheiden ist. Generell

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können Vaskulitiden auch als Paraneoplasien in zeitlichem Zusammenhang mit Malignitäten auftreten. Dies gilt insbesondere für kutane leukozytoklastische Vaskulitiden mit vaskulären IgA-Ablagerungen, die gerade bei älteren Patienten stets ein Tumorscreening auslösen sollte, betonte Manger. Für Rheumatologen ist es wichtig, auch nicht-vaskulitische Gefäßerkrankungen zu kennen, die Vaskulitiden imitieren können. Dies gilt für alle Formen von Thrombopenie, insbesondere die thrombozytisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), die Purpura fulminans, desweiteren für Thromboembolien (z. B. Endokarditis), Thromboangiitis obliterans, eine Kryoglobulinämie, Calciphylaxie und selten auch Skorbut oder Kokainabusus. Im Rahmen vor allem eines Antiphospholipidsyndroms (APS) können Rheumatologen auch einer Livedo reticularis bzw. racemosa begegnen. Obwohl nicht den Klassifikationskriterien für APS zugerechnet, stellt diese bei ca. 40 % der APS-Patienten die Erstmanifestation dar. Schließlich ist auch an die Differenzialdiagnose eines Erythema nodosums zu denken (zu 50 % idiopathisch, aber oft auch Folge bakterieller Infektionen oder einer Sarkoidose, selten auch assoziiert mit Morbus Behçet oder Takayasu-Arteriitis) sowie lobuläre Pannikulitis (z. B. hereditärer a1-Antitrypsinmangel oder pankreatische Pannikulitis und Polyarthritis). Zu guter Letzt sei auch an Vitiligo erinnert, die durchaus mit SLE, SSc, pSS oder RA assoziiert sein kann, oder Hyperpigmentierungen, wie z. B. eine Hämochromatose, Morbus Addison, Acanthosis nigricans oder den mechanisch verursachten Geigerfleck („fiddler’s neck“). m Literatur 1 Yamamoto T. Rheumatol Int 2009; 29(9): 979-988 2 Kuhn A & Landmann A. J Autoimmun 2014; 48-49: 14-19 3 Fujimoto M et al., Curr Opin Rheumatol 2016; 28(6): 636-644 4 Ferrelo C et al., Clin Rev Allergy Immunol 2017; 53(3): 306336 5 Krause K et al., Allergy 2012; 67(12): 1465-1474 6 Marzano AV et al., Clin Rev Allergy Immunol 2018; 54(1): 114130 7 Jeanette JC et al., Arthritis Rheum 2013; 65(1): 1-11 Quelle: 13. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 16. März 2018

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INDUSTRIE-BERICHT

AKTIVE PSORIASIS-ARTHRITIS

Ixekizumab erweitert das Behandlungsspektrum Seit Kurzem ist der Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Ixekizumab auch für die Behandlung erwachsener Patienten mit aktiver PsoriasisArthritis (PsA) zugelassen und kann als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) bei Patienten eingesetzt werden, die auf ein oder mehrere DMARDs nicht ausreichend angesprochen oder eine Unverträglichkeit haben. In den PhaseIII-Studien SPIRIT-P1 und -P2 zeigte sich bei guter Verträglichkeit eine schnelle, starke und langanhaltende Verbesserung der Gelenk- und Hautbeschwerden bei Biologika-naiven und auch bei TNF-vorbehandelten Patienten. Verabreicht wird das bereits seit April 2016 bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis zugelassene Ixekizumab als subkutane (s.c.) Injektion mit einem Fertigpen oder einer Fertigspritze. (1)

Charakteristisch für die PsA ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Gelenke, die in der Regel mit einer Psoriasis der Haut oder Nägel verbunden ist. Die körperliche Funktion und Lebensqualität der Patienten sind dabei vermindert. (2) Aufgrund der komplexen Symptomatik wird die PsA aber oft erst spät erkannt und behandelt. Jedoch bedarf es aufgrund der oftmals rasch progredienten Knochendestruktion frühzeitig einer effektiven Therapie.

Klare Unterversorgung von PsA-Patienten Laut Prof. Dr. Marc Alexander Radtke, Hamburg, ist eine gravierende Unterversorgung der PsA zu beklagen. Rund 60 % der Patienten erhalten trotz diagnostizierter PsA keine oder nur eine topische Therapie. (3) Hinzu komme die geringe Zahl an Rheumatologen, betonte Dr. Frank Behrens, Frankfurt/M.: „Hier sehe ich die Herausforderung, dass Unterschiede zwischen der durch Synovialitis definierten Rheumatoiden Arthritis (RA) und der PsA, die oftmals sehr stark durch Enthesitis geprägt Psoriasis-Arthritis1,2,3 · Meist asymmetrische Verteilung einzelner erkrankter Gelenke · Kann häufig mit Hautläsionen einhergehen · Sichtbare Knochenneubildung im Röntgenbild · Keine zirkulierenden Autoantikörper · IL-23/IL-17 getriggerte Pathophysiologie · i. d. R. kein erhöhter Rheumamarker · Häufig Autoinflammation der Sehnen und Sehnenansätze, die auf die Gelenke übergreifen kann Axialer Befall: Beteiligung der Wirbelsäule mit Steifigkeit der Hüfte, des Rückens und Halses

Rheumatoide Arthritis1,2 · Proximale Gelenke, näher am Rumpf sind eher betroffen · Zirkulierende Autoantikörper sowie oft „Rheuma-Faktor“ im Blutbild erhöht · TNF, IL-6 und CD20 getriggerte Pathophysiologie · Chronische Synovitis Symmetrische Verteilung von mehreren erkrankten Gelenken MCP-Gelenke und Handgelenke sind betroffen

DIP-Gelenke sind betroffen

Daktylitis: Beteiligung des weichen Gewebes eines Fingers oder Zehs bei ca. 40 % der PsA-Patienten

Enthesitis: Entzündung der Sehnenansätze betrifft ca. 25-53 % der PsA-Patienten

In mehr als 80 % der Fälle Nagelmanifestationen an Händen und Füßen

PP-IX-DE-0195 1. Köhm M et al. Z Rheumatol 2017; 76(6): 495-503, 2. Veale DJ et al. RMD Open 2015; 1:e000025.doi:10.1136/rmdopen-2014-000025, 3. Liu JT et al. World J Orthop 2014; 5: 537-543

Abb. 1: Wichtige Unterscheidungsmerkmale von PsA und RA

ist, durch Ärzte bei der Therapieauswahl teils nicht hinreichend berücksichtigt werden. Ein zentraler Punkt ist, dass PsA und RA unterschiedlich sind sowie medikamentös teils ganz anders adressiert werden müssen.“ „Mit Blick auf die Wirksamkeit an der Haut kann man bei den modernen Therapien von einem Quantensprung sprechen. Denn anders als z. B. bei MTX, wo es wenig bis gar keine Evidenz für die PsA gibt, haben wir für die modernen monoklonalen Antikörper mit IL-17A und -23 als Target mittlerweile eine robuste Datenlage“, führte Behrens weiter aus. IL-17A gilt als ein Schlüsselzytokin im Entzündungsprozess der Plaque-Psoriasis. (4) Die Pathogenese der PsA ist zwar weniger gut erforscht als die der Plaque-Psoriasis, aber auch für die Entzündung in den Gelenken ist IL-17A laut aktuellen Studien von entscheidender Bedeutung. Die chronische Entzündung kann neben der Haut auch den Knochenstoffwechsel betreffen und hier zu pathologischen Knochenveränderungen führen. (5, 6) Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass rund 30 % der Patienten mit Plaque-Psoriasis im Krankheitsverlauf eine PsA entwickeln. (6)

Ixekizumab verbessert Gelenkbeschwerden Der IL-17A-Inhibitor Ixekizumab (Taltz®) ist seit dem 18. Januar 2018 in der EU für die Behandlung Erwachsener mit aktiver PsA nach DMARD zugelassen, allein oder in Kombination mit MTX. (1) Der humanisierte, hochspezifische IgG4-Antikörper wurde speziell so entwickelt, dass er das pro-inflammatorische Zytokin IL-17A mit der in seiner Substanzklasse höchsten Affinität und Spezifität bindet*. (1) In zwei PsA-Studien zeigte sich laut Behrens eine schnelle, starke und langanhaltende Verbesserung der Gelenkbeschwerden. (7, 8) In der Phase-III-Studie SPIRIT-P1 mit 417 Biologika-naiven Patienten wurde Ixekizumab 80 mg s.c. mit Placebo und Adalimumab als aktivem Kontrollarm (keine direkte Vergleichsstudie, nicht auf Nachweis der Nicht-Unterlegen-

* Taltz® hohe Affinität zu IL-17A ist mit kD <3 pM mehr als 60x höher als bei Secukinumab KD = ~200 pM; Taltz® bindet spezifisch an IL-17A und IL-17A/F. (1) Literatur: 1 Fachinformation Taltz®, Stand Januar 2018, 2 Köhm M et al., Z Rheumatol 2017; 76(6): 495-503, 3 Lebwohl MG et al., J Am Acad Dermatol 2014; 70(5): 871-881, 4 Di Cesare A et al., J Invest Dermatol 2009; 129(6): 1339-1350, 5 Lubberts E, Nat Rev Rheumatol 2015; 11(7): 415-429, 6 Ritchlin CT et al., N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970,

INDUSTRIE-BERICHT

Jenseits der Gelenkbeschwerden leiden viele PsA-Patienten auch unter ihren Hautläsionen. Aktuelle Auswertungen der SPIRIT-Studien, die beim ACR-Kongress 2017 in San Diego vorgestellt wurden, zeigen, dass sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität (z. B. gemäß SF-36 und EQ-5D-VAS) unter Ixekizumab deutlich stärker verbesserte, wenn sowohl die Gelenk- als auch Hautsymptomatik abklangen und nicht nur eines der beiden Beschwerdebilder. (11) Laut Radtke erzielten in den UNCOVER-Studien zur mittelschweren bis schweren PlaquePsoriasis viele Patienten sowohl eine schnelle Verbesserung des Hautbilds als auch eine nahezu oder völlig erscheinungsfreie Haut, gemessen anhand des Psoriasis Area Severity Index (PASI), über drei Jahre. (12, 13) Nach nur zwei Wochen konnte eine mehr als 50%ige Reduktion des mittleren PASI erreicht werden. (12) Nach 156 Wochen erzielten 86,2 bzw. 69,5 % der Patienten einen PASI 75/90 und 46,8 % einen PASI 100, also eine völlig erscheinungsfreie Haut. (13) In einer direkten Vergleichsstudie

„Ixekizumab hat in der Psoriasis bereits seit über einem Jahr auch in der Praxis unter Beweis gestellt, dass es gut wirksam und verträglich ist. Die schnelle und deutliche Verbesserung des Hautbilds kann Menschen mit Psoriasis dabei unterstützen, wieder ein normaleres Leben mit ihrer Erkrankung zu führen", resümierte Radtke. Behrens zog ebenfalls ein Fazit: „Mit den modernen Therapieansätzen können wir heutzutage auch die Prognose der Patienten verbessern. Daher ist es essenziell, die Erkrankung früh zu diagnostizieren und adäquat zu therapieren – und dabei auch die verschiedenen klinischen Manifestationen zu berücksichtigen. In den Studien zeigte Ixekizumab, dass es stark und schnell auf Gelenk- und Hautbeschwerden wirkt. Wir sind nun gespannt auf den Einsatz im klinischen Alltag." m Quelle: Pressekonferenz der Lilly Deutschland GmbH, Hamburg, 26. Februar 2018 Report mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH

SPIRIT-P1: Biologika-naive Patienten, keine direkte Vergleichsstudie* 57 58 ** **

60 50

39 40 ** **

26 23 ** **

10 0

6 ACR20

53 **

40 30

SPIRIT-P2: nach TNF-Inhibitor-Versagen‡

ACR50

ACR70

Woche 24 Placebo (n=106) 40 mg Adalimumab alle 2 Wochen (n=101)† 80 mg Ixekizumab alle 4 Wochen (n=107)

35 **

30 20 10 0

22 **

19 5 ACR20

ACR50

0 ACR70

Woche 24 Placebo (n=118) 80 mg Ixekizumab alle 4 Wochen (n=122)

**p < 0,001 vs. Placebo. *Ergebnisse der Studie SPIRIT-P1 (Biologika-naiv) (n=417). 107 Patienten wurden randomisiert auf eine Initialdosis mit 2 Injektionen (2 x 80 mg Ixekizumab), gefolgt von 1 x 80 mg Ixekizumab alle 4 Wochen. 101 Patienten wurden randomisiert auf Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen. †Adalimumab war ein aktiver Kontrollarm; die Studie war nicht darauf ausgelegt, die Nicht-Unterlegenheit oder Überlegenheit von Ixekizumab gegenüber Adalimumab zu untersuchen. ‡Ergebnisse der SPIRIT-P2 (nach TNF-Inhibitor-Versagen) (n=363). 122 Patienten wurden randomisiert auf eine Initialdosis mit 2 Injektionen (2 x 80 mg Ixekizumab), gefolgt von 1 x 80 mg Ixekizumab alle 4 Wochen. Die in die Studie aufgenommenen Patienten sprachen auf 1 bzw. 2 TNF-Inhibitoren nicht oder nur unzureichend an oder hatten diese nicht vertragen.

Abb. 2: SPIRIT-P1-Studie: ACR-Ansprechraten über 24 Wochen (mod. nach 7, 8)

7 Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 79-87, 8 Nash P et al., Lancet 2017; 389(10086): 2317-2327, 9 Helliwell PS et al., ACR-Kongress 2017; Poster 624, 10 Mease PJ. Arthritis Care Res 2011; 63 (Suppl11): S64-85, 11 Kavanaugh A et al., ACR-Kongress 2017; Poster 2539, 12 Leonardi C et al., AAD-Kongress 2016; Poster 3100, 13 Lilly data on file, 14 Reich K et al., Br J Dermatol 2017; 177(4): 1014-1023, 15 Gottlieb AB et al., Psoriasis from Gene to Clinic 2017; London, England, Poster P014

PP-IX-DE-0274

Besonders relevant sind für Behrens auch die unter Ixekizumab in SPIRIT-P1 gezeigten signifikanten Verbesserungen bei den PsA-Manifestationen Enthesitis und Daktylitis, von denen ca. bis zu 50 bzw. 30 % der Patienten mit aktiver PsA betroffen sind. (10) In Woche 24 erreichten 43 % der Patienten mit Enthesitis zu Studienbeginn ein vollständiges Abklingen der Enthesitis (Leeds Enthesitis Index, LEI=0; Placebo: 19 %, Adalimumab: 33 %) und 80 % mit Daktylitis zu Baseline eine komplette Remission der Daktylitis (Leeds Dactylitis Index-Basic, LDI-B=0; Placebo: 25 %, Adalimumab 78 %). (7)

Fazit für die Praxis

Patienten (%)

Signifikante Besserung von Haut, Enthesitis und Daktylitis

mit dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab zeigte sich in Woche 24 im PASI-90-Ansprechen eine signifikant überlegene Wirksamkeit von Ixekizumab (83 vs. 59 %), ergänzte Radtke. (14) Besonders hoben Radtke und Behrens auch die insgesamt gute Verträglichkeit von Ixekizumab hervor. Das bereits aus den klinischen Studien zu Ixekizumab bei Plaque-Psoriasis bekannte gute Verträglichkeitsprofil zeigte sich auch in den SPIRIT-Studien bei PsA. (1) Der IL-17A-Inhibitor wurde bisher in klinischen Studien mit rund 7.000 Patienten mit Plaque-Psoriasis und PsA untersucht – bei der Psoriasis zeigte sich die gute Verträglichkeit auch über bis zu vier Jahre. (15)

Patienten (%)

heit oder Überlegenheit ausgelegt) verglichen und ein versus Adalimumab vergleichbar gutes ACR20/50/70-Ansprechen nach 12 und 24 Wochen gezeigt. So erreichten in einer Analyse mit Non-Responder-Imputation (NRI) unter Ixekizumab nach 24 Wochen 58 % der Patienten ein ACR20- (Placebo 30 % und Adalimumab 57 %), 40 % ein ACR50- (15 bzw. 39 %) und 23 % ein ACR70-Ansprechen (6 bzw. 26 %) (Abb. 2). Die Wirksamkeit setzte rasch ein: Bereits ab Woche 1 wurde ein gegenüber Placebo signifikant besseres ACR20-Ansprechen belegt. (7) Aber auch die langfristige Effektivität über zwei Jahre wurde nachgewiesen: In Woche 108 erfüllten 70, 51 und 30 % der mit Ixekizumab behandelten Patienten das ACR20/50/70-Kriterium (modifizierte NRI). (9) Eine sehr ähnliche Wirksamkeit mit einem ACR20/50/70-Ansprechen in Woche 24 von 53, 35 und 22 % zeigte sich (Abb. 2), so betonte Behrens, in einem Kollektiv von 363 Patienten mit vorheriger Anti-TNF-Therapie, die eigens in der Phase-III-Studie SPIRIT-P2 untersucht wurden. (8) Die gute Wirksamkeit von Ixekizumab wurde gleichermaßen in Monotherapie als auch in Kombination mit MTX dokumentiert. (1)

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

INDUSTRIE-BERICHT

MORBUS BEHÇET

Positive Phase-III-Daten zu Apremilast Klinische Daten der auf dem American Academy of Dermatology (AAD)-Kongress 2018 als Late-breaker vorgestellten randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden Phase-III-Studie RELIEF™ zeigten bei Patienten mit aktivem Morbus Behçet eine signifikante Verringerung von oralen Aphthen bei 12-wöchiger Behandlung mit dem oralen PDE-4-Inhibitor Apremilast gegenüber Placebo. Auch sekundäre Endpunkte wie Schmerzen, Krankheitsaktivität und Lebensqualität zeigten sich signifikant verbessert.

In der Studie wurden 207 Patienten mit aktivem Morbus Behçet und rezidivierenden oralen Aphthen, die zuvor mindestens eine systemische Therapie erhalten hatten, auf Apremilast 2x 30 mg/ Tag (BID) oder Placebo randomisiert. In Woche 12 war die Fläche unter der Kurve (AUC) für die Anzahl oraler Aphthen, der primäre Endpunkt der Studie, unter Apremilast 30 mg BID signifikant geringer als unter Placebo (129,5 vs. 222,1; p<0,0001). Mit der AUC wird die (oftmals rasche) Veränderung der Anzahl der oralen Aphthen im Lauf der Zeit

beurteilt. Signifikante Verbesserungen unter Apremilast wurden auch bei mehreren sekundären Endpunkten beobachtet, darunter im Hinblick auf die mit oralen Aphthen verbundenen Schmerzen (p<0,0001), die gesamte Krankheitsaktivität (Behçet‘s Syndrome Activity Score: p<0,0001; Behçet’s Disease Current Activity Index: p=0,0335) und Lebensqualität (p=0,0003). Häufige unerwünschte Ereignisse waren Diarrhö (41,3 vs. 19,4 % unter Placebo), Übelkeit (19,2 vs. 10,7 %), Kopfschmerzen (14,4 vs. 9,7 %) und Infektionen der oberen Atemwege (11,5 vs. 4,9 %). Das bekannte Sicherheitsprofil

von Apremilast wurde bestätigt. Zulassungsanträge für Apremilast in der Dosierung 30 mg BID zur Behandlung von aktivem Morbus Behçet mit oralen Aphthen in den USA und Japan sind noch in 2018 geplant. Überdies ist die Einreichung einer Typ-II-Variation des Zulassungsantrags in der EU für 2019 vorgesehen. Angesichts weitgehend fehlender Therapiealternativen wäre dies ein großer Fortschritt für dieses Patientenkollektiv. m Quelle: Pressemitteilung Celgene Corporation, 23. Februar 2018

RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND PSORIASIS-ARTHRITIS

Fünf Jahre Methotrexat-Fertigpen Im Januar 2013 wurde weltweit erstmals ein Autoinjektor für parenterales Methotrexat (MTX) angeboten, der über eine erleichterte Applikation und verbesserte Sicherheit den Weg für eine erhöhte Therapietreue ebnete. Inzwischen ist der metex® PEN in Deutschland das meist verwendete parenterale MTX-Präparat und feiert in diesem Jahr seinen fünften Geburtstag.

Allein in Deutschland verwenden aktuell mehr als 45.000 Patienten mit rheumatoider Arthritis, Plague-Psoriasis, Psoriasis-Arthritis und CED 1x wöchentlich den MTX-Autoinjektor – mit steigender Tendenz. Dieser ermöglicht eine einfache und komfortable s.c.-Selbstapplikation von MTX. Eine Praxisdokumentation unter deutschen Rheumatologen und Patienten bestätigt dies: 97 % der Ärzte und 89 % der Patienten mit Vorerfahrung von Fer-

tigspritzen bewerteten den metex® PEN gegenüber einer Fertigspritze als sehr vorteilhaft bzw. vorteilhaft. Mehrere Publikationen belegen, dass dies die Therapietreue der Patienten fördert. Speziell Rheumapatienten mit bereits bestehenden Funktionseinschränkungen profitieren von der einfacheren Handhabung. Manche Patienten lehnen aus Angst vor Spritzen die wirksamere parenterale Gabe von MTX ab. Bei einer Studie mit s.c. MTX gaben 9 % der Rheumapatienten an, dass sie deutliche bis extreme Angst vor Nadeln hätten. Das Gros dieser Betroffenen (90 %) bevorzugte bei der Selbstapplikation den metex® PEN gegenüber der metex® FS Fertigspritze. Ein weiteres Plus ist dessen Konstruk-

tion, die Nadelstichverletzungen ausschließt. Das garantiert Ärzten, Klinikund Pflegepersonal wie auch Patienten eine erhöhte Sicherheit bei der Verabreichung von MTX. Derzeit erfüllt einzig der metex® PEN – seit dem 1. April 2018 auch im AOK-Rabattvertrag – alle erforderlichen Spritzenschutz-Kriterien unter den auf dem deutschen Markt verfügbaren parenteralen MTX-Präparaten. Kürzlich erhielt der metex® PEN überdies eine Zulassungserweiterung für die Therapie der mittelschweren Psoriasis. m

Quelle: Pressemitteilungen medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, 1. März und 13. April 2018

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

HERPES ZOSTER

Neuer Impfstoff für Erwachsene ab 50 Jahren zugelassen Auch für Rheumatologen eine gute Nachricht: Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) hat den Impfstoff Shingrix zur Prävention von Herpes Zoster und Post-Zoster-Neuralgie bei Erwachsenen ab 50 Jahren zugelassen. Der Totimpfstoff wird mit zwei intramuskulären Dosen im Abstand von zwei (ggf. bis sechs) Monaten verabreicht.

Mit Shingrix steht nun erstmals ein innovativer, adjuvantierter Totimpfstoff zur Verfügung, der einen hohen, altersunabhängigen und langanhaltenden Schutz vor Herpes Zoster bietet. Als Totimpfstoff kann Shingrix auch immunsupprimierten Personen verabreicht werden, wovon nicht zuletzt Patienten in der Rheumatologie profitieren werden, bei denen Lebendimpfstoffe kontraindiziert sind. Aktuell zu denken ist hier bei z. B. an die potenzielle Vereinfachung der Therapie mit JAK-Inhibitoren, die mit einem erhöhten Herpes zoster-Risiko assoziiert sind. In einem umfangreichen Phase-III-Studienprogramm mit mehr als 38.000 Pro-

banden wurden Wirksamkeit, Sicherheit und Immunogenität des Impfstoffs untersucht. In den klinischen Studien zeigte Shingrix eine Wirksamkeit von mehr als 90 % in allen Altersgruppen: 50 bis 59 Jahre, 60 bis 69 Jahre, 70 bis 79 Jahre und sogar bei ≥80-Jährigen. Die Wirksamkeit von über 90 % besteht außerdem langanhaltend über einen Zeitraum von bisher vier Jahren und wird weiterhin in klinischen Studien erfasst. Es liegen bisher Immunogenitätsdaten von bis zu neun Jahren vor: Sowohl die zelluläre als auch humorale Immunantwort hielten bisher über diese Zeit an. Die Immunantwort persistierte ab dem vierten Jahr stabil und altersunabhängig über dem Baseline-Wert.

Lokalreaktionen traten in der geimpften Gruppe häufiger auf als unter Placebo. Die meisten berichteten lokalen und systemischen unerwünschten Ereignisse waren leichter bis mittelschwerer Ausprägung mit einer durchschnittlichen Dauer von drei Tagen. Die Rate der schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse war bei Shingrix und Placebo über einen mittleren Nachbeobachtungszeitraum von vier Jahren in den Phase-III-Studien vergleichbar. m

Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 23. März 2018

PSORIASIS-ARTHRITIS

Ixekizumab sehr effektiv auch bei Nagel-Psoriasis Im Rahmen der American Academy of Dermatology (AAD)-Jahrestagung 2018 in San Diego wurden neue Daten der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SPIRIT-P2 zu dem Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Ixekizumab vorgestellt. Diese belegen eine starke Wirksamkeit auf befallene Nägel bei Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA), die zuvor unzureichend auf TNFa-Inhibitoren angesprochen hatten. Der zielgerichtete IL-17A-Inhibitor ist seit dem 18. Januar 2018 auch in Europa zur Behandlung der aktiven PsA zugelassen.

Zu den Lokalisationen, die mit einem besonders hohen Leidensdruck verbunden sind, zählen die Nägel. Beteiligungen der Nägel sind häufig schwierig zu behandeln und für Betroffene sehr belastend, da sie sich schwer kaschieren lassen. Die Lebensqualität ist bei Psoriasis-Patienten mit Nagelbefall daher häufig stärker eingeschränkt als bei solchen ohne Nagelbeteiligung. Sowohl bei PlaquePsoriasis als auch bei aktiver PsA sind bis zu etwa 80 % der Patienten von einer Nagel-Psoriasis betroffen.

Die Studie SPIRIT-P2 untersuchte bei Patienten mit aktiver PsA und unzureichendem Ansprechen auf TNFa-Inhibitoren neben der Wirksamkeit von Ixekizumab (Taltz®) auf die Gelenke als sekundären Endpunkt auch die Wirksamkeit auf die Nagel-Psoriasis (Merola JF et al., AADKongress 2018; Poster 6041). In San Diego vorgestellte Daten aus einer Subgruppenauswertung belegen eine überzeugende Wirkung: Etwa die Hälfte der Patienten war nach 52 Wochen unter Ixekizumab an den Nägeln erscheinungsfrei (NAPSI=0). Im Ver-

gleich zum Ausgangswert bei Studienbeginn hatte sich der NAPSI im Mittel um 15 Punkte verbessert (mittlerer Ausgangswert 20,5). Diese Daten bestätigen die starke und schnelle Wirksamkeit des IL-17A-Inhibitors bei Nagelbeteiligung, die sich bereits im Studienprogramm bei mittelschwerer bis schwerer PlaquePsoriasis zeigte – sowohl im Vergleich zum IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab als auch zum TNFa-Inhibitor Etanercept. m

Quelle: Pressemitteilung Lilly Deutschland GmbH, 12. März 2018

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS UND PSORIASIS-ARTHRITIS

Mit Secukinumab die Therapieziele erreichen Bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) und insbesondere bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) wurde das Behandlungsspektrum durch den ersten Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Secukinumab maßgeblich erweitert. Die Umsetzung des sich auch bei axialen und peripheren Spondyloarthritiden (SpA) vermehrt durchsetzenden Treat-to-target (T2T)-Konzepts wurde in der Praxis beflügelt. Neue Erkenntnisse zu Diagnostik und Therapie der SpA sowie auch speziell der Enthesitis als wichtigem Bindeglied zwischen Plaque-Psoriasis und PsA wurden Ende Februar auf dem Rheumatologentag in Berlin beleuchtet.

Das kürzlich publizierte Update der T2T-Empfehlungen zu den Spondyloarthritiden macht die Bedeutung eines an klaren Behandlungszielen orientierten Managements sowohl der axialen Spondyloarthritis, einschließlich der AS, und auch der PsA klar (1), so einleitend Prof. Dr. Jürgen Braun, ärztlicher Direktor des Rheumazentrums Ruhrgebiet in Herne. Für ihn ist eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung durch einen Rheumatologen Grundvoraussetzung für die rasche Einleitung einer wirksamen Therapie mit zunächst nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und danach bei nicht ausreichender Wirksamkeit Tumornekrosefaktor (TNF)a-Inhibitoren oder auch Secukinumab (Cosentyx®).

AS: Die Röntgenprogression bremsen Nach NSAR-Versagen kommen zunächst meist TNFa-Inhibitoren zum Einsatz, für die eine gute Reduktion der Krankheitsaktivität bei AS demonstriert wurde. In Studien zur IL-17AInhibition mit Secukinumab wurde gezeigt, dass auch nach Versagen von Anti-TNF-Therapien eine gute Wirksamkeit erreicht werden konnte. In zwei Phase-III-Studien (MEASURE 1 und 2) wurde eine deutliche und langfristige Reduktion der Krankheitsaktivität z. B. im ASAS40-Ansprechen gemäß Assessment of SpondyloArthritis international Society nachgewiesen. (2, 3) Die auf dem ACR-Kongress 2017 vorgestellten 4-Jahres-Daten

Anteil von Patienten mit ASAS40-Ansprechen (%)

100 80

60,8%

58,0%

40 20 0

0 Pat. n=87

Secukinumab 10 mg/kg i.v. → 150 mg s.c. beobachtete Daten kalkulierte Daten (n=87) Kernstudie 16 86

Extensionsstudie 52 84

104 80 Wochen

156 86

208 79

Abb. 1: ASAS40-Ansprechen von AS-Patienten in der MEASURE 1-Studie auf Secukinumab 150 s.c. über vier Jahre (3)

der MEASURE 1-Studie belegen die gute und anhaltende Wirksamkeit einer Therapie mit Secukinumab 150 mg s.c. alle vier Wochen: Das ASAS40-Ansprechen lag zu diesem Zeitpunkt bei 58,0 % (Abb. 1). Braun wies aber darauf hin, dass die kontinuierlich niedrige Krankheitsaktivität der noch in der Studie befindlichen Patienten noch überzeugender sei. Parallel dazu wiesen 79,0 % der mit Secukinumab 150 mg behandelten AS-Patienten nach vier Jahren keine radiologische Progression an der Wirbelsäule gemäß dem modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) <2 auf. Im Mittel war die Veränderung im mSASSS (∆1,2 von Baseline bis Woche 208) gering, die Scores waren aber im Vergleich zur Erstpublikation etwas höher (∆0,3 von Baseline bis Woche 104). (3) Laut Braun ist die Sensitivität für Veränderung dieser Messmethode aber begrenzt, sodass dieser Unterschied noch im Rahmen des Messfehlerbereichs liegt.

PsA: Wirksame Therapien für Gelenke und Haut Auch bei der PsA erfolgt die Diagnosestellung oft erst spät, verdeutlichte Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Direktor Medizinische Klinik m. S. Rheumatologie und Klinische Immunologie an der Charité Berlin. Probleme bereitet insbesondere die Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis (RA). Im Gegensatz zu dieser ist die PsA durch asymmetrischen Gelenkbefall gekennzeichnet, oft begleitet von Enthesitis und Daktylitis, Nagelläsionen, Plaque-Psoriasis, häufiger axialer Beteiligung und DIPGelenkbefall. Auch ist sie meist seronegativ und BSG/CRP sind nicht erhöht. Wie bei RA und AS ist Komorbidität ein wichtiges Thema, zu beachten sind insbesondere kardiometabolische Erkrankungen einschließlich Adipositas sowie Depressionen. Schwierig gestaltet sich die Beurteilung der Krankheitsaktivität, da die bei RA geläufigen ACR-Kriterien (gleichwohl in Studien genutzt) und der Disease Activity Score (DAS) 28 diese bei PsA nur ungenügend abbilden. Der hingegen in den T2T-

Literatur: 1 Smolen JS et al., Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2018; 77(1): 3-17, 2 Baeten D et al., Secukinumab, interleukin-17A inhibition in ankylosing spondylitis. N Engl J Med 2015; 373(26): 2534-2548, 3 Braun J et al., Secukinumab demonstrates low radiographic progression and sustained efficacy through 4 years in patients with active ankylosing spondylitis. ACR-Kongress 2017; Abstr. 3L, 4 Mease PJ et al., Secukinumab Inhibition of Interleukin-17A in Patients with Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2015; 373(14): 1329-1339, 5 McInnes IB et al., Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet 2015; 386(9999): 1137-1146, 6 Mease PJ et al., Subcutaneous Secukinumab Inhibits Radiographic Progression in Psoriatic Arthritis: Primary

INDUSTRIE-BERICHT

Empfehlungen (1) vorgeschlagene Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA)-Score oder die minimale Krankheitsaktivität (MDA) bilden die Krankheitsaktivität zwar besser ab, sind dafür aber komplexer und finden im Alltag kaum Anwendung, so Burmester. Erfreulich ist Burmester zufolge die große Anzahl an unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten nach NSAR- bzw. DMARD-Versagen, die neben TNFa-Inhibitoren inzwischen einen oralen PDE-4-Hemmer, einen IL-12/23-Inhibitor und zwei IL-17A-Inhibitoren umfassen. Die IL-17A-Inhibition mit Secukinumab zeichnet sich durch ein sehr gutes Ansprechen der Hautsymptomatik aus. Für Secukinumab 300 und 150 mg wurde eine gute Effektivität auf Gelenkbeschwerden, Haut und weitere PsA-Manifestationen in den Phase-III-Studien FUTURE 1 und 2 dokumentiert. (4, 5) Positive Daten lieferte auch die unlängst auf dem ACR 2017 vorgestellte, mit 995 Patienten bislang größte randomisierte, placebokontrollierte Studie bei aktiver PsA, FUTURE 5, in der Secukinumab 150 und 300 mg (durchgehende s.c.-Applikation) geprüft wurden. (6) Das ACR20-Ansprechen nach 16 Wochen lag bei 55,5 bzw. 62,6 % und war signifikant höher als unter Placebo (27,4 %; p<0,0001). Nach 24 Wochen wiesen unter Secukinumab im Vergleich zu Placebo mehr Patienten keine Progression der strukturellen Gelenkschäden gemäß einem van der Heijde/modified Total Sharp Score (vdH-mTSS) ∆≤0,5 auf. Insgesamt zeigten 79 bzw. 88 % versus 73 % der Patienten (p<0,05 bzw. p<0,01) kein Fortschreiten der Gelenkschädigung. Wie in anderen Phase-III-Studien zur AS und PsA zeigte sich bei TNF-erfahrenen Patienten ein weiterhin gutes, aber gegenüber Biologika-naiven Patienten etwas geringeres Ansprechen auf Secukinumab. (6)

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

gika, so z. B. für TNFa-Inhibitoren, vor allem aber für direkt an IL-17 oder indirekt (IL-12/23-Inhibition) ansetzende Antikörper. Bei vielen PsA-Patienten lässt sich mit Secukinumab eine rasche und anhaltende Verbesserung beider Krankheitsbilder erreichen. So waren nach 24 Wochen in FUTURE 1 48,1 bzw. 46,0 % der Patienten mit diesen beiden Symptomen zu Studienbeginn vollständig von Daktylitis bzw. Enthesitis befreit. (7) In der Folge ließ sich ein weiterer deutlicher Anstieg der Abheilungsraten beobachten. Nach drei Jahren, also 156 Wochen in der Extensionsphase der FUTURE 1-Studie, zeigten 88,1 % der Patienten eine komplette Remission der Daktylitis. Bei von Enthesitis betroffenen PsA-Patienten lag in Woche 156 eine völlige Abheilung bei 76,7 % vor. (8) Die 24- und 52-WochenDaten der FUTURE 2-Studie bestätigen die hohen Abheilungsraten der Daktylitis und Enthesitis unter Secukinumab 150 und 300 mg (Abb. 2). (5) Nach zwei Jahren waren auch hier 78,0 und 61,8 % bzw. 79,9 und 71,5 % der Patienten unter 150 bzw. 300 mg Secukinumab völlig von diesen Symptomen befreit. (9) Genauere Aussagen zur Effektivität bei Achillessehnen-Enthesitis wird die randomisierte, doppelblinde Phase-IIIb-Studie ACHILLES mit 200 Patienten mit einer vollständigen Abheilung in Woche 24 als primärem Endpunkt erlauben, in der Secukinumab gegenüber Placebo geprüft wird, so abschließend Müller-Ladner. m Quelle: 3. Novartis Rheumatologentag, Berlin, 24. Februar 2018 Report mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH

Enthesitis und Daktylitis: Kritische PsA-Symptome

Vollständige Abheilung Daktylitis

Vollständige Abheilung Enthesis

80 69,6

56,5* 50,0**

40 30 20

53,6 48,2†

48,4 42,2‡

40 30 21,5

14,8

10 0

65,6

Anteil Patienten (%)

60 Anteil Patienten (%)

Für die Pathogenese der Plaque-Psoriasis und der sich in ca. 30 % der Fälle daraus entwickelnden PsA, z. B. über einen Nagelbefall inklusive der assoziierten Enthesen, wurde IL-17A als Schlüsselzytokin identifiziert, erläuterte Prof. Dr. Ulf MüllerLadner, Direktor der Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie der Kerckhoff Klinik in Bad Nauheim. Dieses lässt sich in erhöhten Konzentrationen in Haut, Gelenken und Synovialmembran sowie -flüssigkeit nachweisen. In der Folge führt es bei PsA zu Gelenkentzündungen, Schwellungen und Druckempfindlichkeit. Durch die IL-17A-Blockade greift Secukinumab sehr zentral in den Entzündungsprozess ein und lindert neben Gelenk- und Hautbeschwerden auch die bei PsA häufig auftretende Enthesitis und Daktylitis, die jeweils mit NSAR und DMARDs in aller Regel nicht zu beherrschen sind. Weitaus besser ist laut Müller-Ladner die Datenlage für Biolo-

Woche 24

Woche 52

Secukinumab 300 mg s.c.

Woche 24

Secukinumab 150 mg s.c.

Woche 52 Placebo

*p<0,0021, **p<0,0056, †p<0,0025, ‡p<0,0108

Abb. 2: Anteil von PsA-Patienten der FUTURE 2-Studie mit vollständiger Abheilung von Daktylitis und Enthesitis (Leeds Enthesitis Score = 0) unter Secukinumab 150 bzw. 300 mg s.c. (5)

Results from a Large Randomized, Controlled, Double-Blind Phase 3 Study. ACR-Kongress 2017; Abstr. 17L, 7 Kavanaugh A et al., Secukinumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: a two-year follow up from a phase III, randomized, double-blind placebo-controlled study. Arthritis Care Res 2017; 69(3): 347-355, 8 Mease PJ et al., Secukinumab provides sustained improvements in the signs and symptoms of active psoriatic arthritis: 3-year efficacy and safety results from phase 3 FUTURE 1 trial. Ann Rheum Dis 2017; 76(Suppl2): 952, 9 McInnes IB et al., Secukinumab provides sustained improvements in the signs and symptoms of active psoriatic arthritis: 104 weeks results from a phase 3 trial, FUTURE 2. Ann Rheum Dis 2017; 76(Suppl2): 145

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

INDUSTRIE-BERICHT

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

1 Jahr Baricitinib: Positive Erfahrungen aus der Praxis Mit dem JAK-1- und 2-Inhibitor Baricitinib steht seit April 2017 ein wirksames und gut verträgliches Medikament für die Behandlung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis (RA) zur Verfügung. Mittlerweile hat es sich auch im Praxisalltag als wertvoller Therapiebaustein bewährt. Erste Erfahrungen zeigen, dass sich ein früher Einsatz lohnen kann.

Der JAK-Inhibitor Baricitinib (Olumiant®) bietet mit der einmal täglichen oralen Gabe neue Chancen in der Therapie der RA. Durch die selektive und vorübergehende Hemmung von JAK-1/2 mindert Baricitinib die überschießende Produktion inflammatorischer Zytokine sowie deren Wirkung. In der Folge zeigen Studienergebnisse eine schnelle Linderung der Entzündungsparameter und Verbesserungen der Patient Reported Outcomes (PROs). Die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit ist in vier Phase-III-Studien mit gut 3.000 RA-Patienten nachgewiesen worden. Inzwischen liegen auch Erfahrungen aus der täglichen Routine vor. Dabei bestätigten sich die guten Ergebnisse der klinischen Studien. Laut Prof. Dr. Eugen Feist, Berlin, zeigte sich bei vielen Patienten ein sehr rascher Wirkeintritt mit einer Linderung der Symptome bereits ab der ersten Woche. Dies bestätigten auch

aktuelle Daten einer Post-hoc-Analyse der RA-BEAM-Studie: Unter Baricitinib konnte eine 50%ige Schmerzreduktion vier Wochen früher erzielt werden als unter Adalimumab. Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden, hob die schnelle und anhaltende Verbesserung von, die Lebensqualität positiv beeinflussenden PROs wie Schmerz, Morgensteifigkeit und Fatigue, hervor. Diese Beobachtung stimmt mit Daten aus RA-BEAM und der Extensionsstudie RA-BEYOND überein, die eine signifikante Verbesserung der PROs, speziell der körperlichen Funktion, und eine Langzeitwirksamkeit über ca. drei Jahre belegen. Auch Patienten mit Versagen auf Biologika profitieren von einer Umstellung auf Baricitinib. Ein noch stärkeres Ansprechen ist aber im Vergleich zu Vorbehandelten bei den Biologika-naiven Patienten zu beobachten, so Fiehn, der daher für einen frühzeitigen Einsatz

von Baricitinib plädierte. Beide Experten berichteten, dass Baricitinib von den Patienten gut angenommen wird, auch aufgrund der guten Verträglichkeit. Bislang wurden nur wenige Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen oder unzureichender Wirkung verzeichnet, so Feist. Eine wichtige Rolle spielt auch die einfache Anwendung in der Praxis mit einmal täglicher Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten, der nicht erforderlichen Kühlung und dem Zugewinn an Selbstständigkeit im Alltag, erläuterte Fiehn. Aufgrund der guten Ergebnisse habe Baricitinib daher auch unter den Rheumatologen eine sehr hohe Akzeptanz gefunden. Die in klinischen Studien erzielten Verbesserungen hätten sich auch beim Einsatz in der rheumatologischen Praxis eingestellt. m Quelle: Pressegespräch Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg, 14. März 2018

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Neueinführung von Methotrexat-Präparat Mundipharma Deutschland gibt bekannt, dass es sein Produktportfolio in der Rheumatologie um eine neue Behandlungsoption erweitert. Mit der Einführung der Fertigspritze Methotrexat Mundipharma® kann das Unternehmen nun zusammen mit Lodotra® und den Biosimilars Remsima® und Truxima® ein breites Portfolio für die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) anbieten.

Methotrexat Mundipharma® ist eine Fertigspritze in allen gängigen Dosierungen, die für die Behandlung verschiedener chronisch-entzündlicher Erkrankungen eingesetzt wird. Das neue MethotrexatPräparat hat ein kleines Injektionsvolu-

men für optimierten Patientenkomfort und bietet hohe Patientensicherheit durch ein spezielles Nadelschutzsystem. Mit einer Preisgestaltung von 20 % unter Festbetrag soll Ärzten und Patienten eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Behandlung ermöglicht werden. Das Präparat ist u. a. angezeigt zur Behandlung von aktiver RA bei erwachsenen Patienten, polyarthritischen Formen von schwerer, aktiver

juveniler idiopathischer Arthritis, wenn das Ansprechen auf NSAR unzureichend war, und schwerer Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten. Es steht als Injektionslösung in einer Fertigspritze zur 1x wöchentlichen subkutanen Applikation in Wirkstärken von 7,5, 10, 12,5, 15, 17,5, 20 und 25 mg zur Verfügung. m Quelle: Pressemitteilung Mundipharma Deutschland GmbH, 16. Februar 2018

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2018

PERIODISCHE FIEBERSYNDROME

Wiederkehrende Fieberschübe bei Kindern ernst nehmen! Periodische Fiebersyndrome (PFS) können wiederkehrende Fieberschübe und potenziell lebensbedrohliche Komplikationen verursachen. Weil diese Erkrankungen selten sind und die Symptomatik unspezifisch ist, gestaltet sich die Diagnosestellung oft schwierig. Der jährlich auf den 28. Februar fallende Rare Disease Day soll ein stärkeres Bewusstsein für die seltenen PFS schaffen, die zu Langzeitschäden und lebensgefährlichen Komplikationen führen können, sagte Prof. Dr. Jasmin Kümmerle-Deschner, Tübingen.

Das familiäre Mittelmeerfieber (FMF) ist mit einer geschätzten Prävalenz von 1:120 bis 1:1.000 in der Gruppe der PFS das häufigste Krankheitsbild und tritt meist erstmals im Kindes- oder Jugendalter auf, insbesondere bei Menschen mit Herkunft aus der östlichen Mittelmeerregion. Die typischen Symptome, wie wiederkehrende Fieberattacken und Schmerzen im Bauch- und Brustbereich, lassen oft fälschlich auf eine Infektion durch Viren oder Bakterien schließen. Die Ursache des FMF ist jedoch meist eine Mutation im MEFV-Gen, die eine vermehrte Produktion des Zytokins Interleukin-1 beta (IL-1β) und Aktivierung inflammatorischer Prozesse zur Folge hat. Die Diagnose FMF wird dennoch klinisch gestellt, ein Nachweis der Mutation ist nicht zwingend erforderlich. „Patienten mit regelmäßigen Fieberschüben, die einem bestimmten Muster folgen, sollten

möglichst schnell eine genaue Diagnose und gegebenenfalls eine wirksame Therapie erhalten“, so Kümmerle-Deschner. Unbehandelt kann es zu dauerhaften Langzeitfolgen und lebensgefährlichen Komplikationen wie einer AA-Amyloidose kommen. Zu den PFS gehören neben FMF auch HIDS/MKD, TRAPS und CAPS. Canakinumab (Ilaris®) erlaubet eine gezielte Hemmung von IL-1β und wird bei FMF, HIDS/MKD und TRAPS 1x monatlich s.c. verabreicht. In der Phase-III-Studie CLUSTER schnitt Canakinumab bei FMF, HIDS/MKD und TRAPS jeweils signifikant besser ab als Placebo (p<0,005) und zeigte eine gute Verträglichkeit. Bei 61 % der FMF-Patienten erreichte die empfohlene Anfangsdosierung von Canakinumab eine komplette klinische Remission (p<0,0001 vs. Placebo). Eine explorative Analyse zeigte, dass bei Patienten mit unzureichendem

Ansprechen nach der ersten Dosis eine Hochtitration im ersten Monat auf eine Dosis von 300 mg (bzw. 4 mg/kg) alle 4 Wochen die Schubkontrolle weiter verbesserte, die Krankheitsaktivität reduzierte und CRP- und SAA-Spiegel normalisierte. Bei rechtzeitiger Therapie können die meist jungen Patienten somit ein weitgehend normales Leben führen. Dies ist auch angesichts erster Ergebnisse der HEROES-Studie bedeutsam, die aufzeigte, dass neben den Betroffenen auch deren Familienangehörige oft stark in ihrer Lebensqualität, in Schule und Ausbildung bzw. Berufsleben und in ihren sozialen Aktivitäten eingeschränkt sind. m

Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 21. Februar 2018

RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND ANCA-ASSOZIIERTE VASKULITIDEN

Rituximab: Zubereitete Infusionslösung länger haltbar Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat eine Änderung der Fachinformation von Rituximab (MabThera®) bestätigt. Die Angaben zur Dauer der Haltbarkeit der zubereiteten Infusionslösung von Rituximab (in 0,9 % Natriumchloridlösung) wurden auf 7 Tage (bei 2°C - 8°C) und danach weitere 24 Stunden bei maximal 30°C geändert. Die Entscheidung der EMA folgt der positiven Empfehlung durch das Committee for Human Medicinal Products (CHMP).

In der Fachinformation wurden nach dem positiven Bescheid der EMA die pharmazeutischen Angaben zur Haltbarkeit der zubereiteten Infusionslösung von Rituximab in 0,9 %-Natriumchloridlösung aktualisiert. Aus physikalischer und chemischer Sicht wurde der Nachweis erbracht, dass die

Lösung länger stabil ist (7 Tage bei 2°C 8°C und danach 24 Stunden bei maximal 30°C). Zubereitende Apotheken können das Original-Biologikum MabThera® nun flexibler und gegebenenfalls auch für mehrere Patienten nutzen. Dies reduziert den Verwurf. Intravenöses Rituximab ist als MabThera® in der Onkologie bzw. Hämatologie in den 100 mg- und 500

mg-Durchstechflaschen seit rund 20 Jahren ohne Unterbrechung verfügbar, in der Rheumatologie ist es seit Längerem fester Bestandteil der Therapie der rheumatoiden Arthritis und ANCA-assoziierter Vaskulitiden (GPA und MPA). m Quelle: Pressemitteilung Roche Pharma AG, 5. März 2018

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