Rheuma Management, Ausgabe März/April 2019 by Rheuma Management

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DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

MITTEILUNGSORGAN DES BDRH | AUSGABE MÃ&#x201E;RZ/APRIL 2019

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

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Vorschau

Impressum VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. med. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Ludwig Kalthoff, Prof. Dr. Jörn Kekow, Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Esin, www.coast-design.de DRUCK: AWG Druck, Runkel

BDRh-Kongress 2019 Lesen Sie in der nächsten „Rheuma Management“-Ausgabe alles Wissenswerte zur diesjahrigen Tagung des Berufsverbandes in Berlin.

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · RA Andrea Mangold, München · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos, Herne · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Gottingen · Dr. Philipp Sewerin, Dusseldorf · Dr. Martin Welcker, Planegg · Dr. Silke Zinke, Berlin JAHRGANG 11 · 2-2019 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden. BILDQUELLEN: Titelseite: ©Shutterstock, S. 3 – ©Monkey Business/Fotolia.com, S. 7 – ©Racle Fotodesign/stock.adobe.com, S. 23 – ©Pitopia, S. 48 – ©contrastwerkstatt/Fotolia.com

Systemischer Lupus erythematodes Zum Management des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sind neue EULAR-Empfehlungen veröffentlicht worden, die nunmehr alle Manifestationen abdecken.

FREIE AUTOREN: Dr. Wiebke Kathmann (WK)

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EDITORIAL

Das TSVG-Puzzle-Reförmchen Der Bundestag hat das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) mit seinen fast 200 Seiten an Änderungsanträgen verabschiedet – natürlich ohne die Anträge der Opposition. Es wird als „das größte und zentrale Reformprojekt der Großen Koalition im Bereich Gesundheit“ gefeiert.

chen Entscheidung zu ermächtigen. Ein solches als „Omnibusgesetz“ bekanntes Verfahren wurde auch von früheren Gesundheitsministern bereits gelegentlich eingesetzt, allerdings noch nie mit so weitreichenden systemverändernden Konsequenzen.

Für die niedergelassenen Ärzte enthält es sowohl gute wie auch schlechte Nachrichten. Sie feiern einen „Einstieg in die Entbudgetierung“. Zu Recht? Dieser „Einstieg“ bezieht sich nur auf neue Behandlungsfälle und teils auf Fälle in der offenen Sprechstunde. Klar ist auch, dass die geforderte vollständige Entbudgetierung mit Bundesgesundheitsminister Jens Spahn nicht zu machen ist. Das hat er mehrmals mehr als deutlich gemacht. Der Kern des Gesetzes, der Ausbau der Terminservicestellen als zentrale Anlaufstellen für Patienten rund um die Uhr erreichbar, ist aufwändig und erfüllt nicht die damit erweckten Erwartungen. Zwar wird ein Termin vermittelt – aber eben nicht beim Wunscharzt, was gern verschwiegen wird. Die im Gesetz geforderte Mindestsprechstundenzeit der Vertragsärzte wurde in der Regel bereits jetzt erreicht. Dies trotzdem in ein Gesetz zu schreiben, ist ein bewusster Affront der Bevormundung gegen einen freien Beruf! Es drängt sich hier der Verdacht auf, dass mit diesen zwei Punkten eher populistische Gefälligkeiten als tatsächliche Notwendigkeiten bedient wurden. Auch sonst ist Jens Spahn ja gerne immer wieder für Schlagzeilen gut. Nach der höchst umstrittenen Forderung nach einer Widerspruchslösung bei der Organspende und dem eigenmächtigen Agieren beim Thema Sterbehilfe sorgt sich Spahn nun auch per Twitter um Angriffe auf Polizisten (nicht etwa solche auf Notärzte und Rettungssanitäter), für die er höhere Strafen fordert. Zwischendurch kam ihm die Idee, ins Ausland abgewanderte Ärzte nach Deutschland zurückholen zu wollen, was nach der

Dr. med. Erich Schröder Schlagzeile aber bald in der Versenkung verschwand. Sein bisher größter Coup war allerdings der Plan, die Liposuktion mal eben zur Kassenleistung zu machen und sich damit über die eigentlich zuständige Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen hinwegzusetzen. Geschätzt bis zu 3 Millionen Patienten, fast ausschließlich Frauen, leiden unter einem Lipödem. Aufgrund einer noch nicht fertigen wissenschaftlichen Bewertung dieses Verfahrens durch den zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) haben die Kassen bisher – gerichtlich bestätigt – die Kostenübernahme für diese Behandlung abgelehnt. Spahn sieht darin – öffentlichkeitswirksam – eine schuldhafte Verzögerung durch den G-BA und schickt sich an, mit einem eigenen Kraftakt – ebenso öffentlichkeitswirksam – dem G-BA diese Entscheidung abzunehmen. Sein schneller aber gleichermaßen umstrittener Weg: Mit einem Änderungsantrag Nr. 28 wollte er das damals gerade zur Abstimmung anstehende TSVG dahingehend erweitern, sein Ministerium zu einer sol-

Dass die Sache auch eine ökonomische Seite hat – geschenkt! Dass sie zum Präzedenzfall für andere umstrittene Therapien würde – vielleicht wegen der Publizität sogar erwünscht? Was die Sache allerdings schwerwiegend und bedenklich macht, ist die Abwertung der gemeinsamen Selbstverwaltung, einer weltweit bewunderten deutschen Einrichtung, bis zur Bedeutungslosigkeit. Der umstrittene Änderungsantrag Nr. 28 zum TSVG, der das BMG ermächtigen soll, größeren Einfluss auf die Methodenbewertung des G-BA zu nehmen, wurde letztlich abgelehnt. Doch Jens Spahn gibt nicht auf. In einem zweiten Anlauf versucht er es nun mit einem Änderungsantrag zum Referentenentwurf für das anstehende Implantateregister-Gesetz, das Anfang 2020 in Kraft treten soll. Das „größte und zentrale Reformprojekt der Großen Koalition im Bereich Gesundheit“ zeigt sich bei näherer Betrachtung eher als ein Sammelsurium verschiedenster dem Gesetz nachträglich aufgepfropfter kleiner Einzelregelungen. Das eher überflüssige Kernanliegen des Gesetzes verdient jedenfalls kaum die Bezeichnung Reformprojekt. m

Dr. med. Erich Schröder Arzt und Journalist, Geschäftsführer der Redaktion Gesundheitspolitik.de und des Kollegiums Medizin und Recht

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Inhalt

IMPRESSUM

EDITORIAL Das TSVG-Puzzle-Reförmchen Dr. med. Erich Schröder

MITTEILUNGEN DES BDRH 11

TERMINSERVICE- UND VERSORGUNGSGESETZ (TSVG) Potenzielle Vorteile für rheumatologische Versorgung Dr. med. Edmund Edelmann 14

ASV RHEUMATOLOGIE Die ersten Schritte zur ASV Rheuma: Worauf muss geachtet werden? Interview mit Drs. med. Benjamin P. Köhler, Ralf Weier und Siegfried Wassenberg

TSVG: POTENZIELLE VORTEILE FÜR RHEUMATOLOGISCHE VERSORGUNG

START DES PETRA-PROJEKTS Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis Dr. med. Susanna Späthling-Mestekemper 20 VERhO-VERSORGUNGSPROJEKT Eine Zwischenbilanz Dr. med. Edmund Edelmann

21 MediOne-App kann die Patiententeilnahme vereinfachen 22 MEDIZINRECHT Bundesgerichtshof:„Gelegentlich“ ist nicht gleich „gelegentlich“ Rechtsanwalt Christian Koller 24 DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE Turnusgemäßer Wechsel im Vorstand: Hendrik Schulze-Koops neuer Präsident 26

RHEUMAPREIS 2019 Berufstätig trotz Rheuma – Jetzt bewerben!

27 STELLENBÖRSE

VERHO-VERSORGUNGSPROJEKT: EINE ZWISCHENBILANZ

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RHEUMA UPDATE 30

RHEUMA UPDATE 2019 Highlights aus der Rheumatologie

RHEUMA UND PSYCHE Was Rheumatologen beachten sollten

40 OSTEOPOROSE Neue Versorgungsdaten und Therapiestrategie – Update vom DVO-Kongress 41

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Ausgeprägte Rippenknorpelverkalkungen bei Spondylitis ankylosans Prof. Dr. med. Herbert Kellner

44 PSORIASIS-ARTHRITIS SEAM-PsA-Studie: Etanercept und MTX im Vergleich 45

PSORIASIS-ARTHRITIS Frühe Remission ist vielfach erreichbar

PSORIASIS VULGARIS Biologika scheinen das kardiovaskuläres Risiko senken zu können

RHEUMA UPDATE 2019: HIGHLIGHTS AUS WIESBADEN

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE Systemische JIA: IL-1-Inhibition als First-line Treat-to-target-Strategie? 52

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE EULAR-Leitlinie zu juveniler lokalisierter Sklerodermie: die wichtigsten Empfehlungen

INDUSTRIE-BERICHTE 56

RHEUMATOIDE ARTHRITIS Tofacitinib effektiv und patientenfreundlich – mit und auch ohne Methotrexat

60 PSORIASIS-ARTHRITIS UND AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Therapie mit Secukinumab langfristig effektiv

OSTEOPOROSE: NEUES VOM DVO-KONGRESS AUS FRANKFURT

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TERMINSERVICE- UND VERSORGUNGSGESETZ (TSVG)

Potenzielle Vorteile für die rheumatologische Versorgung Von vielen Fachgruppen und insbesondere der Selbstverwaltung, den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Krankenkassen werden Teile dieser Gesetzgebung mit großer Skepsis betrachtet, für niedergelassene Rheumatologen hält das TSVG jedoch potenziell positive Aspekte im Hinblick auf die Bedarfsplanung und den Wegfall von Budgetierungen bereit.

Änderung der Bedarfsplanung erst ab 01.07.2019 Für die Rheumatologen enthielt der erste Entwurf durchaus einen Knaller. Die bisherige Bedarfsplanung, die sich an den Zulassungen für die Gruppe der fachärztlichen Internisten mit und ohne sogenannten Schwerpunkt ausrichtete, sollte komplett entfallen. Jeweils von BDRh, DGRh und der Deutschen Rheuma-Liga getragene, weitgehend deckungsgleiche Anträge im Jahr 2015 an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf eine eigene Bedarfsplanung für Rheumatologen auf der Basis der Verhältniszahlen des Memorandums der DGRh (1 Rheumatologe auf 50.000 bzw. auf 30.000 erwachsene Einwohner), wurde in dem Entwurf nicht nur entsprochen, sondern die Anträge wurden sogar übertroffen. Hintergrund für diese Öffnung der Zulassung war die jahrelange Verschleppung einer politisch gewollten Änderung der aktuellen Bedarfsplanung durch die Bänke des G-BA. Mit dieser Vorgabe sollte Druck auf den G-BA entfaltet werden. Dies scheint gelungen zu sein. Offenbar wurde vom G-BA die Zusicherung gegeben, dass eine neue Bedarfsplanung, die u. a. eine Beplanung der einzelnen Fachgebiete der Inneren Medizin vorsieht, zum 01.07.2019 vorgelegt wird. Wir dürfen sehr gespannt sein, welche Zahlen der G-BA für die Rheumatologen bis Juli 2019 auf den Tisch bringen wird. In jedem Fall ist sehr rasch dafür Sorge zu tragen, dass eine Zunahme der Zahl an niedergelassenen fachärztlichen Rheumatologen nicht zu Lasten der Rheumatologen geht. In einzelnen Bundesländern (z. B. Berlin, Niedersachsen)

soll ein weiterer Anreiz für die Praxen/ Ambulanzen über einen Zuschlag auf die Grundpauschale erfolgen: Bei einer Terminvereinbarung in der ersten Woche 50 %, in der 2. Woche 30 %, in der 3. bis 4. Woche 20 %. Rheumatologen sind gemeinsam mit Neurologen die Fachgruppe, die am meisten über die Terminservicestelle in Anspruch genommen werden.

Dr. med. Edmund Edelmann gibt es Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) für internistische Rheumatologen, die eine Vergütung aus hermetisch abgeschlossenen Honorartöpfen vorsehen. Jede Arztzahlzunahme geht dort zu Lasten der Rheumatologen, die aus dem „Rheumatologen-Topf“ finanziert werden. Der BDRh-Vorstand wird bei den entsprechenden KVen intervenieren. Eine Übernahme der Zahlen des Memorandums würde hausärztlichen Rheumatologen einen Zugang zur fachärztlichen Versorgungsebene und damit zur ASV eröffnen. Für Praxisassistenten könnte eine Zulassung beantragt werden. Die Zahl der im Fachgebiet zu 100 % tätigen Rheumatologen könnte steigen.

Wegfall von Budgetierungen Das Gesetz enthält in den Bereichen, die von der Politik als Möglichkeit gesehen werden, den Patientenzugang in die Praxen zu fördern, einen Wegfall der Budgetierung. Das betraf bisher schon die wenigen Vermittlungen über die Terminservicestellen. Diesbezüglich

Es darf bezweifelt werden, dass der weitgehend ungezielte Zugang über die Terminservicestellen zu einer Verbesserung der Versorgung beiträgt und nicht eher die Gefahr birgt, unsere Zeitressourcen für Patienten mit entzündlichen Rheumaformen weiter zu verknappen. Notfälle, die über ärztliche Kollegen angekündigt sind, erhalten schon heute in der Regel innerhalb einer Woche einen Termin in unseren Praxen. Terminservicestellen sollen künftig an 7 Tagen in der Woche geöffnet sein, und Termine innerhalb einer Woche vermitteln. Mit der im TSVG vorgesehenen extrabudgetären Vergütung von Notfällen, die vom Hausarzt vermittelt werden, und der extrabudgetären Vergütung von Erstvorstellungen (Patienten, die erstmals und zuletzt vor zwei Jahren in unsere Praxis/Ambulanz kamen), wird das Tor für eine Förderung der FrüharthritisSprechstunde weit aufgemacht. Es ist allerdings noch nicht eindeutig entschieden, ob auch die Fachgruppe der Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie Nutznießer dieser extrabudgetären Vergütung von Erstvorstellungen sein werden. Der Gesetzgeber hat es dem Bewertungsausschuss (Gremium aus KBV und GKV-Spitzenverband) überlassen, bis zum 01.07.2019 zu entscheiden, →

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welche Fachgruppen, die an der „Grundversorgung und an der unmittelbaren medizinischen Versorgung“ teilnehmen, diese Vergütung von Erstvorstellungen erhalten. Der BDRh wird sich nachhaltig dafür einsetzen, dass diese Förderung unserem Fachgebiet zu gute kommt. Jens Spahn hat mit der gesonderten Vergütung von Notfällen und von Erstvorstellungen, Inhalte, die wir in den Selektivverträgen des BDRh mit den Krankenkassen vereinbart haben, in die Regelversorgung übernommen. In den Selektivverträgen werden Vergütungen von 50 € (TK- und Barmer GEK-Verträge) und 90 € (Verträge mit einzelnen BKKs) für Patienten, die erstmals eine rheumatologische Praxis/Ambulanz aufsuchen, bezahlt. Wir haben in diesen Verträgen Erstvorstellungsquoten von 15 bis 25 % beobachtet. Reicht der Anreiz einer Vergütung außerhalb der Budgets in Eurobeträgen aus, um analoge Quoten zu erreichen? Absehbar ja: Bei einem Erstvorstellungsanteil nach den Kriterien des TSVG von 20 bis 30 % bedeutet dies, dass de facto im GKV-Bereich keine bzw. fast keine Budgetierung mehr besteht. Bundesweit kann davon ausgegangen werden, dass durch die Budgetierung etwa 15 % der Leistungen der Rheumatologen nicht bezahlt werden. Sind entsprechend im Mittel >15 % der Patienten nicht mehr budgetrelevant, da die Vergütung extrabudgetär erfolgt, erhöht sich die Zahl der gezahlten Einzelleistungen von bisher im Mittel 85 auf 100 %. Entsprechend können vertragsärztliche Einrichtungen, die die Praxis/Ambulanz weit für Erstvorstellungen öffnen, mit einem Honorarplus von 20 bis 30 % mit Inkrafttreten des TSVG rechnen. Dies wäre eine außerhalb von Selektivverträgen bisher nicht erlebte Verbesserung des ärztlichen Honorars in der Rheumatologie. Mit dieser Vergütung von mehreren Leistungen außerhalb der bisherigen Budgets, wurde vom Gesetzgeber ein erster Schritt in die richtige Richtung unternommen. Die Praxen haben damit zumindest

bei Notfällen und Erstvorstellungen nicht nur ein Mehr an Kosten, sondern auch ein deutliches Plus an Vergütung.

Teilentmachtung der Selbstverwaltung Die Selbstverwaltung, allen voran der G-BA mit seinen Bänken (KBV, GKVSpitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) als oberstes Gremium der Selbstverwaltung, erlebt vor allem mit dem § 89a des TSVG einen absehbar nachhaltigen Eingriff in die bisherigen Entscheidungsstrukturen. Die Entscheidungen der sich leider nicht selten selbst blockierenden Gremien sollen beschleunigt werden. Künftig wird, sollte eine Entscheidung verzögert werden, oder es zu keinem Mehrheitsvotum kommen, die Entscheidung von 2 unabhängigen Schiedsmännern vorgenommen. Bei unterschiedlichen Voten gilt die Stimme des 1. Vorsitzenden. Die Aufsichtsbehörden erhalten ggf. direkten Zugriff auf den Ablauf. Insbesondere bei der sektorenübergreifenden Versorgung nach § 116 b könnte dies eine Chance sein, Verfahren zu beschleunigen. Vielleicht gelingt es damit aus der bürokratisch überfrachteten ASV eine zielführend und schlank konzipierte, qualitätsorientierte Versorgungsebene für schwere und chronische Erkrankungen zu gestalten. Mit der Vorgabe einer Steigerung der Mindestsprechstunden im vertragsärztlichen Versorgungsbereich von 20 auf 25 Stunden (ggf. einschließlich Hausarztbesuchen) wird staatlich in die Praxisorganisation eingegriffen. Kritik hierzu kam vor allem von der KBV und dem

Hausärzteverband. Ein nicht unwesentlicher Teil der Hausarztpraxen ist hiervon betroffen. Bei Nichteinhalten der Vorgabe droht ein partieller Zulassungsverlust, z. B. eine Halbierung der Zulassung. Für die überwiegende Mehrzahl der niedergelassenen Fachärzte, insbesondere für uns Rheumatologen, die nach der Statistik des Zentralinstituts der Kassenärztlichen Vereinigung zu den Fachgruppen mit der längsten Arbeitszeit gehören (bis 55 h/Woche), geht diese Erhöhung der Mindestsprechstundenzeit an der Versorgungsrealität vorbei. Einen denkbar unangenehmen Eingriff in die Praxisorganisation und einen Angriff auf unser Selbstverständnis als freier Arztberuf stellt die gesetzliche Vorgabe dar, mindestens 5 Stunden pro Woche eine Sprechstunde ohne Terminvergabe zu halten. Zum Glück für unser Fachgebiet und unsere Patienten sind die spezialversorgenden Fachgruppen, insbesondere die internistischen Fachgebiete, nicht im Fokus dieser Regelung, die sich auf grundversorgende und wohnortnahe Fachgebiete begrenzt. Patientenschlangen vom Wartezimmer bis auf die Straße wären ein zu befürchtendes Szenario für unsere Praxen/Ambulanzen. Ein ungezielter Zugang der Patienten würde die Ressourcen für die Behandlung chronisch-entzündlicher Rheumaformen weiter verknappen. m

Dr. med. Edmund Edelmann Rheumazentrum Bad Aibling – Erding Lindenstraße 2, 83043 Bad Aibling Gestütring 19, 85435 Erding

In der Summe scheint das TSVG für die rheumatologische Versorgung eine Basis für den Aufbruch in bessere Zeiten zu bieten. Für die Selbstverwaltung ist es eine bittere Pille und eine Antwort der Politik auf zahlreiche Verzögerungen, wechselseitige Blockierungen und Versäumnisse in den letzten Jahren. Für die Berufsverbände ergeben sich mit einer Schwächung der Selbstverwaltung neue Aufgaben in der Interessensvertretung.

FAZIT

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ASV RHEUMATOLOGIE

Die ersten Schritte zur ASV Rheuma: Worauf muss geachtet werden? Für Rheumatologen bedeutet die Teilnahme an der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) Rheumatologie eine große Chance, sie ist aber auch mit einigem administrativen Aufwand und Fallstricken verbunden. Dass die Vorteile insgesamt aber die Nachteile überwiegen, erläutern Dr. Benjamin Köhler, der als ASV-Teamleiter fungiert, Dr. Siegfried Wassenberg und Dr. Ralf Weier, Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie am Rheumazentrum Ratingen, in einem Interview.

Wann beschlossen Sie mit Ihren Kollegen, die ASV als Ihr Versorgungsprojekt zu realisieren? Welche Gründe waren für Sie ausschlaggebend? Dr. Wassenberg: Wir haben uns bereits einige Jahre vor Veröffentlichung des ASV-Beschlusses im Bundesanzeiger mit dem Thema beschäftigt und waren auch damals schon der Ansicht, dass wir uns sobald wie möglich um die Teambildung kümmern sollten. Mit der konkreten Teambildung haben wir dann Ende 2017 begonnen und knapp ein Jahr gebraucht, um das Projekt bis zum Einreichen der Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss (ELA) umzusetzen. Motivierend für die Realisierung der ASVTeilnahme waren zum Einen die ASVPrämisse der Teamarbeit, die eine Intensivierung der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen bzw. im Krankenhaus tätigen Kollegen anderer Fachbereiche und somit auch die Möglichkeit zur Verbesserung der Patientenversorgung bietet. Zum Anderen waren wirtschaftliche Aspekte ausschlaggebend, wie die Möglichkeit der Steigerung der Fallzahl bzw. des Honorars durch die fehlende Budgetierung. Haben Sie in Ihrer eigenen Praxis Ressourcen, die administrativen Aufgaben zu bewältigen? Dr. Weier: Wir haben auf eine Beauftragung eines externen Dienstleisters für die Implementierung unseres ASVTeams verzichtet. Somit musste der erhebliche administrative Aufwand auf unseren Schultern verteilt werden. Hier wäre es vorteilhaft gewesen, auch nichtärztliche Praxismitarbeiter frühzeitig in das Prozedere zu integrieren, um Auf-

von li.: Drs. med. Ralf Weier, Benjamin P. Köhler und Siegfried Wassenberg

gaben entsprechend delegieren können. Für die Abrechnung der ASV-Leistung werden wir allerdings den Service der KV in Anspruch nehmen. Es müssen Teams mit fremden Fachgruppen gebildet werden. Um diese zu gewinnen, wie sind Sie vorgegangen? Dr. Köhler: Wir haben uns in erster Linie an Kollegen gewandt, mit denen wir bereits in der Vergangenheit zusammenarbeiteten. Als ersten Schritt haben wir ein Rundschreiben formuliert, in dem wir die ASV erklärten und die Vorteile beschrieben. Dann haben wir bei konkretem Interesse viele Einzelgespräche geführt. In einem zweiten Schritt haben wir die Kollegen dann zu einem Treffen eingeladen, bei dem wir mit Unterstützung des Bundesverbandes weiter über die ASV informierten und konkrete Ziele formulierten. Die Bereitschaft zur Teilnahme war bei begrüßender Haltung der Kollegen hin-

sichtlich einer Zusammenarbeit in einem solchen Team groß. Welche Haupteinwände zur Teilnahme an der ASV hörten Sie von Ihren fachfremden Kollegen und wie sind Sie ihnen begegnet? Dr. Wassenberg: Es gab nicht viele Einwände gegen eine Teilnahme an der ASV. Manche Kollegen scheuten den organisatorischen Mehraufwand zur „Ersteinrichtung“ der ASV in der Praxis. Hier war insbesondere die Beschaffung des Softwaremoduls ein neuralgischer Punkt, da die Freischaltung durch die PVS-Anbieter teilweise mit hohen Kosten verbunden ist. Für einen hinzuzuziehenden Facharzt, der nur wenige Überweisungen im Quartal oder Jahr zu erwarten hat, kann sich eine solche Investition nicht rentieren. Wir waren zum Zeitpunkt unserer Teamfindung vielleicht auch noch etwas im Vorteil, da uns die Tatsache noch nicht bewusst war, dass von den hinzuzuzie- →

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henden Fachärzten keine Grundpauschalen abgerechnet werden können und einige wesentliche fachärztliche Leistungen nicht Bestandteil des ASVKatalogs sind. Dies kann den Kollegen natürlich bei der Bitte um Teilnahme am ASV-Team nicht vorenthalten werden. Wir haben diesen erheblichen Schwachpunkt der ASV Rheumatologie erst nach Zulassung unseres Teams wahrgenommen und somit auch erst zu einem späteren Zeitpunkt kommuniziert. Bislang hat in unserem Fall jedoch noch kein Teammitglied deswegen das Team verlassen. Allerdings denke ich, dass es schwerfallen wird, Kollegen für die Teilnahme an einer Versorgungsstruktur zu gewinnen, bei der diese für die Beantwortung von in der Regel komplexen Fragestellungen nicht einmal ihre Grundpauschalen vergütet bekommen. Diesbezüglich hoffen wir auf das Einwirken des BDRh und des ASV-Bundesverbandes. Dass der

G-BA auf entsprechende Anregungen aus unseren Reihen reagiert, ist daran zu erkennen, dass aktuell z. B. weitere neurologische Leistungen in den ASVLeistungskatalog aufgenommen werden. Wie weit sind Sie in der Umsetzung der ASV? Dr. Weier: Wir haben vom ELA Ende Oktober 2018 die Berechtigung zur Behandlung in unserem ASV-Team erteilt bekommen. Unsere Teamnummer wurde uns im folgenden Monat von der ASVServicestelle zugeteilt. Was raten Sie Ihren rheumatologischen Kollegen? Teilnehmen? Dr. Köhler: Ein verlässliches Resümee zu ziehen, wäre an der Stelle, an der wir uns befinden noch zu früh. Wir sammeln gerade erste Erfahrungen und bewegen uns mit dem Gefühl voran, möglicherweise vor uns liegende Fallstricke noch nicht entdeckt zu haben. Die Vorteile der ASV scheinen vielverspre-

chend und allein das kollegiale Zusammenrücken im Team sollte ein motivierender Impetus sein. Vielfach hört man Aufrufe von Kollegen, die ein verheißungsvolles Bild der ASV zeichnen. Es bleiben jedoch Fragen offen, die eine gewisse Skepsis nicht gänzlich ersticken: Wird es seitens der Krankenkassen Einzelfallprüfungen hinsichtlich der Indikation zur ASV-Behandlung geben? Wie wird ein eventuell später definierter ASV-Vergütungskatalog aussehen? Was passiert, wenn das ASVTeam bzw. die gesamte ASV-Struktur nicht mehr besteht mit den Fallzahlen bzw. Regelleistungsvolumina? Dennoch bringt die ASV viele Vorteile mit sich, die nicht ungenutzt bleiben sollten. Zudem lässt sich durch eine Teilnahme an der ASV ein negativer Effekt der Bereinigung auf die vertragsärztliche Vergütung ausgleichen. Also teilnehmen! m Wir danken Ihnen für das Gespräch!

Rheumazentrum Ratingen RHEUMATOLOGISCHE GEMEINSCHAFTSPRAXIS

Die BAG Rheumazentrum Ratingen befindet sich in der Nähe der Ratinger Innenstadt. Ursprünglich ging diese aus der Ambulanz der Ratinger Rheumaklinik (damals Evangelisches Fachkrankenhaus Ratingen) hervor, die 2009 in eine Praxis umgewandelt wurde. 2017 zog die Praxis in neue Räumlichkeiten außerhalb der Klinik. Im Rheumazentrum Ratingen arbeiten drei Vertragsärzte (Wassenberg, Weier, Köhler) und behandeln dabei alle rheumatologischen Krankheitsbilder. Hierbei verfügt das Rheumazentrum über ein Labor, einen Infusionsbereich, eine digitalisierte Röntgenanlage, ein Ultraschall- und Rheumascangerät etc. Ferner gehört zum Rheumazentrum eine Studienambulanz, in der Patienten hauptsächlich in Phase-III- und IV-Studien behandelt werden.

Dr. med. Siegfried Wassenberg Arzt für Innere Medizin – Rheumatologie Physikalische Therapie und Balneologie Rehabilitationswesen Dr. med. Ralf Weier Arzt für Innere Medizin – Rheumatologie Physikalische Therapie Dr. med. Benjamin Peter Köhler Arzt für Innere Medizin - Rheumatologie Calor-Emag-Str. 3, 40878 Ratingen Tel. 02102/5533777 Fax 02102/5533766 praxis@rhzr.de, www.rhzr.de

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Start des PETRA-Projekts: Personalisierte Therapie bei Rheumatoider Arthritis Im April startet in Bayern ein weiteres, durch den Innovationsfonds gefördertes Versorgungsprojekt für Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA). Dabei haben Patienten mit RA die Möglichkeit, neben der bestehenden medikamentösen Therapie an einem gruppenbasierten Kompetenztraining teilzunehmen, um die eigene Gesundheits- und Lebenskompetenz zu steigern. Hierdurch erhoffen sich die Projektbeteiligten (siehe Hintergrund) eine Steigerung der Remissionsrate und einen verbesserten Krankheitsverlauf. Grundlage für das Versorgungsprojekt sind Erkenntnisse der Psychoneuroimmunologie, die den Einfluss psychischer Faktoren auf das Immunsystem und die körperliche Gesundheit belegen.

Um die Wirksamkeit des gruppenbasierten Kompetenztrainings zu untersuchen, findet eine begleitende Evaluation über 18 Monate statt, wobei die Patienten mit RA in eine Interventions- (IG) und eine Kontrollgruppe (KG) randomisiert werden. Die IG umfasst 200 Patienten mit RA. Zusätzlich werden für die IG 100 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen rekrutiert, da davon ausgegangen wird, dass Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen verschiedene Persönlichkeitsstrukturen besitzen und somit die Psychodynamik der Gruppe positiv beeinflusst wird. Die bis zu 300 IG-Patienten erhalten ab September 2019 ein neunmonatiges Kompetenztraining, das alle zwei Wochen von speziell qualifizierten Psychotherapeuten durchgeführt wird. Die Teilnehmer der KG nehmen nur an den begleitenden Untersuchungen teil und erhalten im Anschluss der 18-monatigen Evaluationsphase eine Aufwandsentschädigung. Zusätzlich zur Evaluation des Hauptprojekts finden für bis zu 20 Patienten integrative Einzelfallstudien zur Analyse komplexer biopsychosozialer Fragestellungen statt, die durch die Medizinische Universität Innsbruck durchgeführt werden. Die Einzel-

– Praxisstandort in einer der 15 ausgewählten bayerischen Modellregionen (siehe Rekrutierung), – Nutzung von RheumaDok und – Teilnahme an der Online-Fortbildung zum PETRA-Projekt auf CuraCampus.

Rekrutierung

Dr. med. Susanna Späthling-Mestekemper fallstudien stellen einen sehr innovativen Ansatz zum Erkenntnisgewinn dar.

Folgende Rheumatologen können an PETRA teilnehmen – Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie oder Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie, Einzelpraxis oder Berufsausübungsgemeinschaft niedergelassen oder in einer Praxis oder einem MVZ angestellt,

2019 Q2

Die Rekrutierung der 400 Rheumapatienten erfolgt von April bis September 2019. Am PETRA-Projekt können Rheumatologen aus den folgenden 15 bayerischen Modellregionen teilnehmen, die Standorte für die Kompetenztrainings sind. Es können jedoch alle Patienten der teilnehmenden Praxen mit den entsprechenden Teilnahmevoraussetzungen teilnehmen. Modellregionen: 1. SK und LK München; 2. SK Erlangen, SK Nürnberg und LK Neustadt a. d. Aisch – Bad Windsheim; 3. SK Regensburg; 4. SK Ingolstadt; 5. LK Rosenheim; 6. LK Traunstein und LK Altötting; 7. LK Deggendorf und LK Regen;

2020 Q4

2021 Q3

Einschreibung Ärzte und Patienten Kompetenztraining für IG Begleitende Evaluation beim Rheumatologen für IG und KG Auswertung

Abb. 1: Zeitliche Übersicht über den Ablauf des Projekts

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8. SK und LK Augsburg; 9. SK Würzburg; 10. SK Coburg und LK Lichtenfels; 11. SK Aschaffenburg; 12. LK Bad Tölz; 13. LK FFB und Starnberg; 14. LK Aichach-Friedberg und LK Neuburg-Schrobenhausen; 15. SK Amberg Um im kurzen Rekrutierungszeitraum von April bis September 2019 ausreichend Patienten zu rekrutieren, wäre es sinnvoll, vorab die in Frage kommenden Patienten anhand der folgenden Teilnahmevoraussetzungen vorzuselektieren und rechtzeitig einzubestellen. Teilnahmevoraussetzungen für Patienten: – Gesicherte Diagnose einer seropositiven rheumatoiden Arthritis (ICD10 M05) in den letzten 10 Jahren, – KEINE aktuelle Therapie mit Biologika oder JAK-Inhibitoren, – KEINE Fibromyalgie (ICD10 M79.7) und – Versichert bei einer der teilnehmenden Betriebskrankenkassen (BKK) (siehe www.bdrh.de/petra).

Erhebungen im Rahmen der Evaluation Über einen Zeitraum von 18 Monaten soll der Patient zu neun Zeitpunkten im Rahmen des Versorgungsprojekts PETRA beim Rheumatologen untersucht wer-

den, um psychoneuro-immunologische Effekte aus Patienten- bzw. Arztperspektive wissenschaftlich zu evaluieren. Für die Auswertung von Immunparametern sowie verschiedener emotionaler, funktionaler und entzündlicher Aspekte sollen folgende Daten beim Rheumatologen erhoben werden: – Bestimmung von Aktivitätsscores und Patient Reported OutcomeParametern (VAS, DAS28, SDAI, CDAI und FFbH), – Laborparameter, – Klinische Untersuchungen und – Lebensqualitätsbezogene und psychologische Fragebögen.

Vergütung – Einarbeitung mit Hilfe von Schulungsunterlagen einmalig 300 Euro, – Erstgespräch und Einschreibepauschale einmalig 100 Euro, – Klinische Untersuchungen (Blutabnahme jeweils 47,50 Euro, und Erhebung von Fragebögen) (insgesamt 9x), – Ärztliche Dokumentation (insgesamt 9x) jeweils 20 Euro, – Untersuchung mit psychologischen Inventaren jeweils 15 Euro (insgesamt 9x) und – Praxisorganisation (insgesamt 9x) jeweils 25 Euro. Insgesamt ist somit eine patientenbezogene Vergütung von bis zu 1.067,50 Euro pro Patient möglich.

Hintergrund PETRA ist ein durch den Innovationsfonds gemäß § 92a Abs. 1 SGB V gefördertes Projekt (Förderkennzeichen: 01NVF17045). Es wird vom BDRh unter Konsortialleitung der Universität WittenHerdecke in Zusammenarbeit mit dem BKK Landesverband Bayern, der KV Bayern, dem Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten, Landesverband Bayern, der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung e.V., Landesgruppe Bayern, dem Berufsverband der Präventologen e.V. sowie der Universität Regensburg, der Medizinischen Universität Innsbruck und dem Institut für angewandte Statistik umgesetzt. Kooperationspartner sind der Bayerische Hausärzteverband und die Deutsche Rheuma-Liga, Landesverband Bayern e.V. m Weitere Informationen zum PETRAProjekt und der Einschreibung finden Sie auf den folgenden Internetseiten: KVB: www.kvb.de – Abrechnung – Vergütungsverträge – P – PETRA BDRh: www.bdrh.de/petra BKK: www.bkk-bayern.de Dr. med. Susanna SpäthlingMestekemper Rheumapraxis München-Pasing Gottfried-Keller-Str. 20, 81245 München Laura Bredow BDRh Service GmbH Email: info@projektpetra.de

Train-the-trainer von Psychotherapeuten Einarbeitung der Rheumatologen und Hausärzte in die Informationsunterlagen Rekrutierung von 400 Patienten mit RA und 100 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen Randomisierung in Interventionsgruppe n=200 RA- und 100 Herz-Kreislauf-Patienten Kompetenztraining; leitlinienorientierte Therapie

Kontrollgruppe n=200 RA-Patienten leitlinienorientierte Therapie

9 Monate gruppenfokussierte Kompetenztrainings 30 Gruppen à ca. 10 Patienten

9 Monate „standard of care“

Über 18 Monate: Erhebung der Krankheitsaktivität, Laboruntersuchungen und Erfassung psychologischer Fragebögen

Evaluation Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppe Intrapersonal (longitudinal)

Abb. 2: Interventions- und Kontrollgruppe des Projekts

Nach 18 Monaten: Auszahlung der Aufwandsentschädigung

BDRh

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VERhO – eine Zwischenbilanz Kurz vor dem BDRh-Kongress und nach eineinhalb Jahren Förderlaufzeit lohnt sich eine Zwischenbilanz zum Innovationsfondsprojekt VERhO. Einiges konnte bisher bewegt werden, aber das Ziel ist noch lange nicht erreicht.

Derzeit kommen Versicherte von 15 Krankenkassen, die zusammen ein Viertel aller GKV-Patienten abdecken, für die Teilnahme in Frage. Die Teilnahme einer weiteren großen Krankenkasse mit einem Marktanteil von sechs Prozent der gesetzlich Versicherten wird gerade vorbereitet. Grund für die Verlängerung der Rekrutierungszeit war die Tatsache, dass die

Patientenzahlen noch hinter den Erwartungen zurückblieben.

die zuletzt optimal wirksame Behandlung zurückgegangen werden.

Ein möglicher Grund, als Rheumatologe eine Teilnahme an VERhO abzuwägen, kann unter anderem eine unterschiedliche Auffassung zu den Vor- und Nachteilen einer Deeskalation sein. In VERhO soll gerade dieser Frage, „welche Vorteile bringt die Deeskalation für unsere Patienten im Vergleich zu einer gleichbleibend hohen Immunsuppression, bestehen anhaltende Nachteile?“, mit einer möglichst großen Patientenzahl und einer Vielzahl von Assessment-Parametern einschließlich der Bildgebung (Gelenksonografie/ MRT) und der Erfassung von Nebenwirkungen nachgegangen werden.

VERhO ist ein Versorgungsprojekt, das in diesem Umfang ohne eine Förderung über den Innovationsfonds nicht denkbar wäre. Wir erwarten nach Abschluss valide Daten über verschiedene Deeskalationsstrategien bei verschiedenen Biologika und JAK-Inhibitoren ebenso wie vergleichende Daten über Nebenwirkungen, über die Bildgebung, den Verlauf von Synovitis und Erosionen in der Kontrollgruppe und der Deeskalationsgruppe.

Ein wichtiges Ziel des VERhO-Projekts ist es, nur so viel an immunsuppressiv wirksamen Medikamenten zu geben, wie für den Erhalt einer stabilen Remission nötig ist. Stellt sich unter einer Medikamentenreduktion eines DMARDs eine Aktivitätszunahme, ein Flare ein, soll auf

Teilnahmeerklärung für Ärzte Hier finden Sie die Einschreibung https://www.bdrh.de/verho.html

Telefonische Sprechstunde Fragen können Sie gerne weiterhin in einer telefonischen Sprechstunde klären. Für die Terminabstimmung melden Sie sich bitte per Email verho@bestcaresolutions.de oder Telefon 0211/90981777.

BDRh-Kongress 12./13.4. Ansprechpartner für VERhO werden in Berlin für Ihre Anliegen rund um VERhO zur Verfügung stehen.

Webinare Videos zum Blended Learning – zeitunabhängig, wann es Ihnen am besten passt: https://www.bdrh.de/verho/browse/1.html

Die intensive Betreuung im Rahmen des Projekts ist bereits heute ein Gewinn für die beteiligten Patienten. Die attraktive Vergütung, die den Behandlungs-, Organisations- und Verwaltungsaufwand deckt, sollte für jeden Rheumatologen neben den genannten Zielen des Projekts, ein Anreiz zur Teilnahme sein. m Dr. med. Edmund Edelmann und das VERhO-Projektteam

Ab Anfang April steht die neue RheumaDok Version V6.5 zur Verfügung! Sie werden informiert, sobald diese Version verfügbar ist. Diese Version ist notwendig, um eine datenschutzrechtlich konforme Übertragung via Upload der Daten auf www.verho daten.de zu gewährleisten. Außerdem enthält die neue Version eine Vollständigkeitsprüfung der Daten für VERhO, die Sie dann selbst durchführen können.

VORANKÜNDIGUNG

VERhO wird durch den Innovationsfonds als Projekt im Bereich der „Neuen Versorgungsformen“ gefördert. Der Förderzeitraum begann zum 1.10.2017 mit den formalen Vorarbeiten, wie Ausarbeitung der Verträge und Teilnahmeunterlagen. Seit dem 1.7.2018 können Patienten in VERhO eingeschrieben werden. Aktuell sind 416 Versicherte und 63 Ärzte in VERhO eingeschrieben (Stand 11.3.2019). Mit der Verlängerung der Rekrutierungszeit bis 31.12.2019 kommen laufend weitere Ärzte dazu. Spannend werden die Zahlen für das Q1-2019 sein.

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VERHO-VERSORGUNGSPROJEKT

MediOne kann die Patiententeilnahme vereinfachen Mit der Teilnahme am VERhO-Projekt profitierten rheumatologische Praxen einerseits von der attraktiven Vergütung, andererseits sollte der Aufwand im Praxisalltag aber in Grenzen gehalten werden. Die App MediOne kann dabei eine Reihe von Abläufen in der Patienteneinbindung vereinfachen.

MediOne ist ein Praxis-Messenger und eine sichere Alternative zu WhatsApp. Mit MediOne können RFAs bzw. MFAs mit technikaffinen Patienten alle typischen Kommunikationsinhalte wie z. B. Termine, Rezepte, Befunde und Überweisungen schneller und effizienter erledigen. Statt Telefon, Brief oder Gespräch am Praxisempfang können kurze Chatnachrichten an die Patienten und umgekehrt verschickt werden. Ein höherer administrativer Aufwand kann so abgefedert und die App von daran interessierten Patienten genutzt werden. Für VERhO wurde MediOne noch erweitert. Die fünf Fragebögen, die die teilnehmenden VERhO-Patienten regelmäßig ausfüllen sollen, sind in die App integriert. D. h., die Patienten können ihre Antworten in MediOne eingeben und die ausgefüllten Fragebögen direkt an den Arzt schicken. Über eine Schnittstelle können die Fragebögen in RheumaDok

exportiert werden, von wo die Angaben an das unabhängige wissenschaftliche Institut HCHE der Uni Hamburg übermittelt werden – ohne Mehrbelastung für an VERhO teilnehmende Rheumatologen und deren Praxisteam. Interessierte Ärzte können die MediOne-App aus dem Google-Playstore oder dem Appstore herunterladen, anschließend kann zudem noch eine Anwendung für den Computer installiert werden. Eine detaillierte Anleitung zur Einrichtung der App ist in einem Praxishandbuch beschrieben. Dieses sowie einen QuickStart Guide und einen Infoflyer zur App lassen sich über die bcs GmbH www.bestcaresolutions.de unter dem Menüpunkt „VERhO“ im Bereich „Verträge/Downloads“ – Rheuma beziehen. MediOne hat sich bereits in verschiedenen Praxen bewährt. Eine Arztpraxis der ersten Stunde gibt hier Antworten.

Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Elzach: Erfahrungen mit der App Dr. Mund, wie war der Start mit MediOne in Ihrer Praxis? Dr. Pablo Mund, Praxisinhaber: Wir haben MediOne seit einem halben Jahr im Einsatz und ich freue mich zu sehen, wie gut die Anwendung von unseren Patienten, aber auch dem Empfangsteam angenommen wird. Spannend ist, dass nicht nur – wie man typischerweise denkt – die jungen Patienten MediOne nutzen, sondern alle Altersgruppen. Ent-

Abb. 1-3: von oben MediOne – Startbildschirm VERhO-Patienten, Übersicht für VERhO-Fragebögen, Frage aus RADAIFragenbogen

scheidend ist, wie Handy-affin jemand ist. Bei unserem Team war ich zunächst unsicher. Entsteht ein Mehraufwand oder eher eine Entlastung? Leonie Mund, MFA: Wir können klar sagen – eine Entlastung. Bei Patienten, die MediOne haben, geht alles schneller. Statt einen Patienten mehrmals anrufen zu müssen, wenn man sich nicht gleich

Abb. 4: MediOne - Screen vom Desktopclient (©MediOne GmbH)

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und wir schauen einfach mehrmals am Vormittag rein. Die meisten Anfragen betreffen Formulare, Überweisungen, Termine und Labordaten.

erreicht, können wir einfach eine Nachricht schicken. Dann ist es bei uns vom Tisch und erledigt. Wir wissen, der Patient meldet sich so rasch wie möglich mit einer Antwort. Ansonsten müssen wir in einem vollen Praxisalltag immer wieder daran denken. Auch der Start war einfach – man kennt die Funktionen ja von anderen Apps wie WhatsApp. Was versprechen Sie sich als Arzt von MediOne? Dr. Mund: Neben der administrativen Entlastung für meine MFAs gibt es für mich noch zwei Vorteile – einerseits sind wir gerade auf Expansionskurs und wollen weitere Patienten gewinnen. Da hilft uns MediOne, denn gerade die vielbeschäftige Altersgruppe zwischen 25 und 45 Jahren erreicht man damit gut – sie schätzen diese moderne Form der Kommunikation. Andererseits sind wir sehr bemüht um unsere schwerkranken Patienten, denen ich oft die Möglichkeit gebe mich direkt zu kontaktieren. Durch MediOne muss ich ihnen dafür nicht mehr meine private Telefonnummer geben. Ich

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Gibt es Rückmeldungen von den Patienten? Dr. Mund: Sie verstehen sofort, dass eine solche Anwendung für sie eine Zeitersparnis bedeutet, weil sie z. B. nicht mehr in der Warteschleife hängen. MediOne entlastet unser Telefon.

Dr. med. Pablo Mund kann ihnen in MediOne einfach einen direkten Chat zu mir aufmachen, über den sie mich bei Bedarf anschreiben können, und diesen dann auch wieder schließen, z. B. wenn ein kritisches Wochenende vorbei ist. Wie sieht die Nutzung für Sie als MFA konkret aus? Leonie Mund: Wir haben MediOne auf unserem Computer am Empfang laufen

Leonie Mund: Nur positive. Ich arbeite sehr gerne mit MediOne, bei uns nutzt es auch das ganze Team. m

Weitere Informationen zu MediOne finden Sie auf der Website www. medione.health Bei Fragen zur Installation steht Ihnen das MediOne-Supportteam gerne zur Verfügung: support@medione.health Tel.: 0201/89092701 (Mo.-Fr., 09.00-16.00 Uhr).

MEDIZINRECHT

Bundesgerichtshof:„Gelegentlich“ ist nicht gleich „gelegentlich“ Ärzte sind im Rahmen der Aufklärung verpflichtet, den Patienten über die Eintrittswahrscheinlichkeit gewisser Risiken aufzuklären. Unter den Oberlandesgerichten war es dabei streitig, ob sich die Ärzte dabei an den in Beipackzetteln für Medikamente verwendeten Häufigkeitsdefinitionen des Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) zu orientieren hätten. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat nun mit seinem aktuellen Urteil vom 29. Januar 2019 - VI ZR 117/18 diese Frage geklärt und sich für die arztfreundlichere Auffassung entschieden.

Sachverhalt Ein Patient forderte von seinem behandelnden Arzt unter anderem Schadensersatz im Zusammenhang mit der Einbringung einer Knieprothese. Der Patient, der an einer medialen Gonarthrose litt, wurde vom beklagten Arzt endoprothetisch versorgt. Vor der Operation war er unter Verwendung eines Aufklärungsbogens mündlich aufgeklärt worden. In dem Aufklärungsbogen, den der Patient

unterschrieb, hieß es unter anderem: „Trotz größter Sorgfalt kann es während oder nach dem Eingriff zu Komplikationen kommen, die u. U. eine sofortige Behandlung erfordern […]. Zu nennen sind: [...] im Laufe der Zeit gelegentlich Lockerung oder extrem selten Bruch der Prothese; ein Austausch der Prothese ist dann erforderlich.“ Knapp zwei Jahre nach der Operation stellte sich tatsächlich heraus, dass sich

die eingebrachte Prothese gelockert hatte. Sie wurde ausgebaut und schließlich durch ein neues Implantat ersetzt.

Rechtsauffassung des Patienten Der Patient rügte nun einen Aufklärungsfehler. Er legte dar, dass der Eintritt des Risikos einer Prothesenlockerung verharmlost worden sei. Nach Angaben des gerichtlich bestellten Sachver-

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Somit umschreibe der Begriff „gelegentlich“ eine Nebenwirkung, die bei einem bis zu zehn von 1.000 Behandelten (0,1 bis 1 %) auftreten würde. Vorliegend sei das Risiko jedoch mit 8,71 % weit höher.

BGH: MedDRA gilt bei Risikoaufklärung nicht Dieser Auffassung trat der BGH entgegen. Patienten müssen „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung aufgeklärt werden. Dabei ist es nicht erforderlich, dem Patienten genaue oder annähernd genaue Prozentzahlen über die Möglichkeit der Verwirklichung eines Behandlungsrisikos mitzuteilen. Zwar gab der BGH dem Patienten Recht, dass ein Arzt durch die unzutreffende Darstellung der Risikohöhe ein verhältnismäßig häufig auftretendes Operationsrisiko verharmlosen könne. Der Arzt müsse sich aber nicht an die für Medikamente gebräuchlichen

nationalen Austausch von Informationen im Zusammenhang mit der Zulassung von Medizinprodukten zu erleichtern. In dieser Sammlung werden unter anderem die Häufigkeiten unerwünschter Arzneimittelwirkungen definiert. Danach gilt eine Häufigkeit von 8,71 % nicht als „gelegentlich“, sondern als „häufig“; als „gelegentlich“ gelten Häufigkeiten von 0,1 bis 1 %.

RA Christian Koller Häufigkeitsdefinitionen des MedDRA orientieren. In erster Linie muss darauf geachtet werden, dass die Aufklärung für den Patienten sprachlich und inhaltlich verständlich ist. Danach umfasste der von dem Arzt verwendete Begriff „gelegentlich“ auch eine Komplikationsrate von 8,71 %. Der BGH griff in diesem Zusammenhang auf den Duden zurück. Werde das Wort „gelegentlich“ − wie hier − nicht im Sinne von „bei passenden Umständen“ gebraucht, so habe es nach allgemeinem Sprachverständnis die Bedeutung von „nicht regelmäßig“. „Gelegentlich“ bezeichne somit in dieser Wortbedeutung eine gewisse Häufigkeit, die größer als „selten“, aber kleiner als „häufig“ ist. Eine konkrete (mathematische) Häufigkeitszahl sei dem Begriff im allgemeinen Sprachgebrauch − jedenfalls außerhalb besonderer Kontexte − nicht zugeordnet. Hingegen handelt es sich bei der MedDRA um eine Sammlung standardisierter medizinischer Begriffe, um den inter-

Nach richtiger Auffassung des BGH kann aber nicht davon ausgegangen werden, dass sich diese − vom sonstigen allgemeinen Sprachgebrauch abweichenden − Definitionen für die normale Risikoaufklärung zwischen Arzt und Patient allgemein durchgesetzt haben. Der BGH bezog sich in diesem Zusammenhang auch auf eine Studie, welche im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurde (vgl. Dtsch Arztebl 2013; 110(40): 669-673). Die Erhebung mit dem Titel „Verständnis von Nebenwirkungen im Beipackzettel“, hatte ergeben, dass selbst Pharmazeuten und Ärzte in einem Arzt-PatientenGespräch unter „gelegentlich“ in der Regel eine Wahrscheinlichkeit von 10 % verstehen. Vor diesem Hintergrund, so der BGH, könne erst recht nicht davon ausgegangen werden, dass ausgerechnet Laien in diesem Kontext ein an den MedDRA-Kriterien orientiertes Verständnis hätten. m

Christian Koller Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht TACKE KRAFFT Rechtsanwälte in Partnerschaft mbB Rindermarkt 3 und 4 80331 München

Ärzte dürfen Eingriffe nicht verharmlosen, in dem sie Risiken herunterspielen. Jedoch müssen sie sich bei der Aufklärung nicht zwangsweise an die definierten Vorgaben der MEdDRA halten. Der BGH gibt ihnen damit einen gewissen Spielraum bei der Darstellung.

KOMPAKT

ständigen läge die durchschnittliche Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Lockerung nach der Implantation einer Knie-Prothese im Bereich von bis zu 8,71 %. Dieses Risiko sei mit der Verwendung des Begriffs „gelegentlich“ im Aufklärungsbogen heruntergespielt worden. Der Patient begründete seine Auffassung mit den in Beipackzetteln für Medikamente verwendeten Häufigkeitsdefinitionen des MedDRA. Diese lauten wie folgt: – sehr selten: unter 0,01 Prozent, – selten: 0,01 Prozent -0,1 Prozent, – gelegentlich: 0,1 Prozent bis 1 Prozent, – häufig: 1 Prozent bis 10 Prozent, – sehr häufig: über 10 Prozent, – extrem selten, äußerst selten: nicht definiert.

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DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR RHEUMATOLOGIE

Turnusgemäßer Wechsel im Vorstand: Hendrik Schulze-Koops neuer Präsident Mit Beginn dieses Jahres übernimmt Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops für zwei Jahre die Präsidentschaft der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Der internistische Rheumatologe leitet die Rheumaeinheit an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München. Er folgt im Vorstand auf Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Heidelberg, der das Präsidentenamt in den Jahren 2017 und 2018 innehatte. Als amtierender Präsident der DGRh richtet Prof. Schulze-Koops im Jahr 2020 auch den Kongress der DGRh in München aus. Neu in den Vorstand gewählt ist Prof. Dr. Andreas Krause aus Berlin.

Der neue Vorstand im Überblick

Geboren 1964 in Hamburg studierte Hendrik Schulze-Koops Humanmedizin an der Universität Hamburg. Im Jahr 1988 wurde er promoviert und arbeitete im Anschluss an die Zeit als Arzt im Praktikum als Post-Doktorand in den Klinischen Arbeitsgruppen für Rheumatologie und Immunologie der Max-Planck-Gesellschaft an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg. In Dallas (USA) setzte er sein Post-Doc am Harold C. Simmons Arthritis Research Center von 1993 bis 1997 fort.

Patientenzentrierte Forschung im Fokus Zurück in Erlangen arbeitete SchulzeKoops als Assistenzarzt und leitete dort eine Klinische Forschergruppe zur Rolle von T-Zellen in der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen. Zu diesem Thema legte er im Jahr 2000 seine Habilitation ab. Von 2003 an war er als Oberarzt tätig und erlangte 2006 eine außerplanmäßige Professur für Klinische Immunologie. Noch im selben Jahr übernahm er eine Professur für Innere Medizin und Rheumatologie und die Leitung der Rheumaeinheit in München. Die Forschungsschwerpunkte von Prof. Schulze-Koops liegen auf der zellulären und molekularen Pathogenese von Autoimmunerkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis. Damit kann die Autoimmunerkrankung an ihrer

Satzungsgemäß wechselt der Vorstand im Jahr 2019. Das Amt des 1. Vizepräsidenten übernimmt der neu in den Vorstand gewählte Prof. Dr. Andreas Krause, Chefarzt im Immanuel Krankenhaus Berlin. Er leitet die Fachabteilung Innere Medizin, Rheumatologie, Klinische Immunologie und Osteologie an den Standorten Berlin-Buch und -Wannsee.

Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Wurzel, der chronischen Entzündung, gepackt werden“, so Schulze-Koops, „dabei ist mir besonders wichtig, dass die Erkenntnisse aus der Grundlagenforschung möglichst rasch in die Klinik umgesetzt werden und damit der Fortschritt der Wissenschaft bei den Patienten ankommt.“ Seit 2013 gehört er dem DGRh-Vorstand an. Er ist in verschiedenen wissenschaftlichen Organisationen und Gremien aktiv, unter anderem als Sprecher des Fachkollegiums Medizin der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) sowie als Mitglied in der Ständigen Senatskommission für Grundsatzfragen in der Klinischen Forschung der DFG. Seine Veröffentlichungen zählen derzeit 147 Originalpublikationen, 57 Übersichtsarbeiten und 25 Buchkapitel.

Als 2. Vizepräsident rückt der bisherige Präsident nach, Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Leiter der Sektion Rheumatologie am Universitätsklinikum Heidelberg und medizinisch-wissenschaftlicher Leiter des Acura-Rheumazentrums BadenBaden. Sein Vorgänger, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Ordinarius für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie der Universität Gießen und Ärztlicher Direktor der Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie der KerckhoffKlinik GmbH, scheidet satzungsgemäß aus dem Vorstand aus. Kassenführer bleibt Prof. Dr. Jürgen Braun, Ärztlicher Direktor des Rheumazentrum Ruhrgebiet. Generalsekretärin bleibt Anna Julia Voormann aus Berlin. m

Quelle: Pressemitteilung Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, 18. Februar 2019

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RHEUMAPREIS 2019

Berufstätig trotz Rheuma – Jetzt bewerben! Partnerschaftlich, engagiert und offen: wenn am Arbeitsplatz so mit der Rheuma-Erkrankung eines Arbeitnehmers umgegangen wird, stehen die Chancen gut, dass sich Krankheit und Berufstätigkeit auch über Hürden hinweg verbinden lassen. Dass das immer häufiger gelingt und eine erfüllende Arbeit trotz Rheuma zur Normalität wird, dazu soll der RheumaPreis beitragen, der dieses Jahr unter dem Motto „AufRheumen im Beruf“ steht und zum elften Mal vergeben wird. Mit ihm zeichnet die Initiative RheumaPreis kreative Lösungen für die berufliche Integration von Menschen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen aus. Bewerben können sich bis zum 15. Juni 2019 sowohl Berufstätige, als auch Auszubildende, die an Rheuma erkrankt sind, aber auch deren Arbeitgeber.

Mit Rheuma gut arbeiten. Betriebliche Förderung — ein Überblick für Personalve rantw

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Der auch vom Berufsverband Deutscher Rheumatologen (BDRh) unterstützte RheumaPreis, der 2019 unter dem Motto „AufRheumen im Beruf“ steht, soll zu einem offeneren Umgang mit der Erkrankung ermutigen und dazu beitragen, die Arbeitssituation für Menschen mit Rheuma zu verbessern – also mit möglichen Hürden im Beruf aufzuräumen. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen betreffen rund 1,5 Millionen Menschen in Deutschland. Obwohl das Erkrankungsrisiko mit zunehmendem Alter ansteigt, ist Rheuma keineswegs eine reine Alterskrankheit. „Die Mehrzahl der Patienten ist zum Zeitpunkt der Diagnose im erwerbsfähigen Alter“, erläutert Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, einer der Initiatoren des RheumaPreises. Umso bedauerlicher sei es, dass rund jeder fünfte Betroffene seine Arbeit innerhalb von drei Jahren nach Erkrankungsbeginn aufgebe. Der Verlust des Arbeitsplatzes bedeute eine große Ein-

Auch dieses Jahr werden Vorbilder gesucht Trotz möglicher Einschränkungen wie Müdigkeit oder Abgeschlagenheit, Probleme bei schwerem Heben oder feinmotorischen Aufgaben sind die meisten Rheuma-Patienten motiviert und in der Lage, berufstätig zu sein. Oft reicht schon eine Anpassung des Mobiliars oder eine Entlastung bei körperlichen Tätigkeiten, um den Bedürfnissen des Arbeitnehmers entgegenzukommen. Um das Wahrnehmen von Arztterminen zu ermöglichen, ist zudem eine flexible Gestaltung der Arbeitszeiten hilfreich – denn eine frühzeitige und konsequente Therapie trägt dazu bei, die Krankheit zu kontrollieren und Schäden zu vermeiden. Auch einer Umschulung gegenüber sollten Arbeitnehmer und Arbeitgeber offen sein, betont Michaela Frank, eine der letztjährigen Preisträgerinnen. Als sie mit 40 Jahren an Rheuma erkrankte, war sie in der Küche des Klinikums Schloss Winnenden tätig – eine Arbeit, die sie bald nicht mehr leisten konnte.

Eine Umschulung zur Bürokauffrau bot ihr die Möglichkeit, weiterhin im Klinikum tätig zu sein. „Ich selbst hätte mir eine Umschulung nicht zugetraut“, sagt sie – das Vertrauen und die Unterstützung durch den Arbeitgeber seien sehr hilfreich gewesen. Ihre heutige Position als Personalratssekretärin kann sie ohne nennenswerte Einschränkungen ausfüllen. „Ich hoffe, mein Weg macht anderen Menschen Mut!“ Anregungen dazu, wie der Arbeitsalltag trotz Rheuma gut gemeistert werden kann, bietet die Broschüre „Im Job mit Rheuma“ der Deutschen Rheuma-Liga online unter: https://www.rheuma-liga.de/fileadmin/ user_upload/Dokumente/Mediencenter/Publikationen/Broschueren_kurz/ A20_im_job_mit_rheuma_kurz.pdf Für Arbeitgeber steht die Broschüre „Mit Rheuma gut arbeiten“ zum Download bereit: https://www.rheuma-liga.de/fileadmin/ user_upload/Dokumente/Mediencenter/Publikationen/Broschueren/A19_ Mit_Rheuma_gut_arbeiten.pdf m Quelle: Pressemitteilung Initiative RheumaPreis, 13. März 2019

Bewerben kann sich jeder, der an entzündlichem Rheuma erkrankt ist – ob allein oder als Team, als Angestellte/r, Auszubildende/r oder Selbständige/r. Die Bewerbung kann per Post oder online eingereicht werden. Das Preisgeld in Höhe von 3.000 Euro erhält der Arbeitnehmer. Bewerbungsschluss ist der 15. Juni 2019. Bewerbungsunterlagen sind online unter www.rheumapreis.de abrufbar.

KOMPAKT

buße an Lebensqualität – und auch dem Arbeitgeber gehe ein bewährter Mitarbeiter verloren.

Rheuma RheumaMANAGEMENT MANAGEMENT| |März/April März/Apr 2019

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Nachfolge für internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis in Stadtbergen (Augsburg-Land) gesucht – langjährig-etablierte Praxis mit großem Einzugsgebiet Augsburg Stadt und Land – moderne Einrichtung, digital gut ausgestattet, mit digital angebundenem immunologischen Labor, Sonografie und Röntgen, DXA extern – internistische Rheumatologin mit hälftigem KV-Sitz in der Praxis angestellt – engagiertes Mitarbeiterteam mit rheumatologischen Fachassistentinnen und MTLA – ambulant spezialfachärztliche Versorgung (ASV) wird angestrebt – langjährige, gute kollegiale Kooperation vor Ort (Universitätsklinik Augsburg, Hessing Kliniken) – verkehrsgünstige Lage mit kostenlosen Parkplätzen und gute Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel (Bus und Straßenbahn) – alle weiterführenden Schulen, Fachhochschulen und Universität (inkl. Medizinische Fakultät) vor Ort – hoher Freizeitwert der Umgebung – eine aus unternehmerischen Aspekten attraktive Praxis Bei Interesse schicken Sie bitte Ihre Bewerbung: Dr. Martin Linke Wankelstraße 1, 86391 Stadtbergen dr.linke@onlinemed.de, www.rheumapraxis-augsburg-land.de Chiffre Nr. 655-191

Nachfolge für Internistisch-Rheumatologische Schwerpunktpraxis gesucht in attraktiver lebendiger Kleinstadt am Rande des Nordschwarzwaldes. Wir bieten: – eine attraktive lebendige Kleinstadt mit kulturellem Niveau und hohem Freizeitwert, am Fuße des Schwarzwalds gelegen in unmittelbarer Großstadtnähe (Universität) mit sehr großem kulturellen Angebot – sehr gutes und weitreichend ausgebautes Nahverkehrsnetz – alle weiterführenden Schulen vor Ort – langjährige gut eingeführte, moderne und gut strukturierte Einzelpraxis, 2009 Umzug in neue Räumlichkeiten, mit einem 2. KV-Sitz auch als Gemeinschaftspraxis möglich – Verkehrsgünstige Lage (eigene Parkplätze vor dem Haus, gut erreichbar mit öffentlichen Verkehrsmitteln) – langjähriger Patientenstamm – nettes, motiviertes und gut ausgebildetes Praxisteam, eine Rheumatologische Fachassistentin mit Mitarbeit bei Patientenschulungen – vielseitige Kooperationen (digitales Röntgen, Osteodensitometrie) – gute Vernetzung vor Ort und auch überregional (Mitgliedschaft in der Rheumatologischen Genossenschaft „RheumaexpertenBW“) – ärztliche Notdienste können entweder selbst durchgeführt oder zu günstigen Konditionen abgegeben werden Für die Praxisübernahme sind nach Absprache und Wunsch verschiedenste Übergangsregelungen denkbar. Bitte schicken Sie Ihre Unterlagen unter der genannten Chiffre Nummer an: WORTREICH GiK mbH, Postfach 1402, 65534 Limburg

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Rheuma MANAGEMENT | März/Apr März/April2019 2019

Als bundesweit tätige gemeinnützige Einrichtung mit rund 6.700 Mitarbeitern nehmen wir eine bedeutende Position im Bereich der Gesundheitsversorgung in Deutschland ein.

Wir suchen zum nächstmöglichen Termin zur Vollzeitbeschäftigung Sie als engagierten Internisten (m/w) mit Schwerpunkt Rheumatologie Die Tätigkeit erfolgt in Anstellung auf einem vollen KV-Sitz. Im MVZ sind zusätzlich zu der Rheumatologie die Nephrologie und Angiologie vertreten. Schwerpunkt des MVZ ist die facharztübergreifende Patientenversorgung. Es besteht eine enge Kooperation mit der Rheumatologie im Sana Klinikum Offenbach unter chefärztlicher Leitung von Frau Professor de Groot, mit der Möglichkeit der gemeinsamen Patientenbesprechung. Außerdem besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem KfHNierenzentrum Offenbach im gleichen Gebäude. Wir bieten Ihnen eine selbständige Tätigkeit in kollegialer Atmosphäre, eine sichere und zukunftsorientierte Position, ein leistungsgerechtes Entgelt mit einem zusätzlichen variablen Vergütungsanteil, umfangreiche Sozialleistungen sowie eine überdurchschnittliche Altersversorgung. Wir erwarten von Ihnen eine hohe Fach- und Sozialkompetenz, Kommunikations- und Kooperationsstärke, Flexibilität, Offenheit für neue Lösungen sowie die Fähigkeit, eine hohe Patientenbindung aufzubauen. Dieses Angebot richtet sich selbstverständlich auch an Interessenten mit Behinderung. Wir freuen uns auf Ihre aussagefähigen Bewerbungsunterlagen: KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V. Personalmanagement Ärzte Martin-Behaim-Str. 20, 63263 Neu-Isenburg bewerbung-aerzte@kfh-dialyse.de, www.kfh.de/mvz/offenbach, www.kfh.de

Für ertragsstarke internistisch-rheumatologische Facharztpraxis wird nette/r

Rheumatologe/in zur Mitarbeit und/oder späterer Nachfolge

Nachfolge für rheumatologische Schwerpunktpraxis Rand Berlin gesucht

im Raum Düsseldorf-Neuss gesucht.

– S-Bahn 5 Minuten entfernt

Wir bieten:

– in einem Ärztehaus einer Kleinstadt (seenreiche Umgebung)

– verkehrsgünstige Lage – alle Vorzüge des Raums Düsseldorf-Neuss in Bezug auf Kultur, Bildung, Sport und Freizeit – moderne Praxis (Autoimmunlabor, Sonographie) – vielseitige Kooperationen (ASV ist beantragt)

– großes Einzugsgebiet – langjährige gute Kooperation vor Ort – erfahrene, engagierte rheumatologische Fachassistentinnen

– flexible Mitarbeitsgestaltung und Einstiegsmöglichkeiten, z. B. Anstellung mit Umsatzbeteiligung, zusätzlicher KVSitz möglich

Bei Interesse melden Sie sich bitte unter e-mail:

– motiviertes Mitarbeiterteam mit zwei rheumatologischen Fachassistentinnen und Study Nurse

wandreas@t-online.de

www.rheumatologie-neuss.net

W. Andreas

Rheuma RheumaMANAGEMENT MANAGEMENT| |März/April März/Apr 2019

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Weiterbildungsassistent/in oder FÄ/FA

Nephelometer BN ProSPEC zu verkaufen

Rheumatologin/e (FÄ/FA für innere Medizin) in Bochum

für rheumatologische Praxis in Stuttgart gesucht, Teilzeit flexibel möglich.

BJ 2003, topzustand, regelmäßig gewartet entsprechend Empfehlungen/Wartungsvertrag der Firma DADE/Behring, bzw. Siemens

in Festanstellung Vollzeit/mind. 20 Stunden/Woche gesucht. Die Arbeitszeit ist flexibel gestaltbar.

Zuschriften bitte unter: Rheumatologische Praxis Dr. Engel/Dr. Weidner Rotebühlstr. 66 70178 Stuttgart rheumatologe-gesucht@web.de

VHB 8.900,weitere Geräteinformationen unter: http://www.healthcare.siemens.de/ plasma-protein/systems/bn-prospecsystem Kontakt: Tel. 0173/3201198 info@rheuma-doktor.de

Ihre Bewerbung richten Sie bitte an: Internistische Schwerpunktpraxis Immunologie, Rheumatologie, Osteologie Dr. Ludwig Kalthoff JosefCarrée Bochum Gudrunstraße 56, 44791 Bochum Tel. 0234/95544-30 Fax 0234/95544-320 eva.kalthoff@rheumaticon.de

Weiterbildungsstelle internistische Rheumatologie

Gebrauchtes Xiralite (RheumaScan)

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Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

RHEUMA UPDATE 2019

Highlights aus der Rheumatologie In diesem Jahr besuchten wieder gut 700 Ärzte aus Deutschland, Österreich, der Schweiz, Südtirol und den Niederlanden das inzwischen 14. Rheumatologie-Update-Seminar am 15.-16. März 2019 in Wiesbaden. Den Schwerpunkt der Veranstaltung, wie gewohnt unter der bewährten wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden, und Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, bildeten die wichtigsten Publikationen aus 2018 bis Anfang 2019 zu vielen rheumatologischen Themen. Mit „Rheuma und Psyche“ wurde den Teilnehmern wieder ein selbst gewähltes „Hot Topic“ näher gebracht.

siert sein könnten. Eine Alternative im Alter könnten die davon unbeeinflussten IL-17A-Hemmer bieten. Für Depressionen als wichtigem Thema des Rheuma Updates ist festzustellen, dass diese unter Tocilizumab (und vermutlich auch Sarilumab) sowie Sulfasalazin (das ebenfalls IL-6-hemmt) gegenüber anderen Biologika bzw. csDMARDs am stärksten zurückgehen. Diese Aspekte könnten für die individuelle Therapiewahl durchaus eine Rolle spielen.

Bildgebende Verfahren: Ultraschall im Fokus

Das vergangene Jahr sah einige neue – auch deutsche – Leitlinien, überdies sind mehrere neue Therapieoptionen nach positiven Phase-III-Studien auf einem guten Weg für die künftige Zulassung – so etwa mit Upadacitinib und Filgotinib zwei weitere JAK-Inhibitoren bei rheumatoider Arthritis (RA). Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) und demnächst auch der axialen Spondyloarthritis (axSpA) – zu letzterer liegen gute Daten zum IL-17A-Inhibitor Ixekizumab vor – wird sich das Feld verfügbarer Medikamente in absehbarer Zeit ebenfalls erweitern. An dieser Stelle sollen wie gehabt schlaglichtartig einige selektierte Studien, Daten aus Registern und Leitlinienempfehlungen aus der Rheumatologie kurz vorgestellt werden.

Pathogenese und Immunologie Die Veranstaltung eröffnete Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, der über den großen Themenkomplex Pathogenese und Immunologie mit den Schwerpunkten ANA-Bestimmung, funktionelle Autoantikörper, Rolle von Bindegewebszellen in der frühen Phase der Pathogenese, Pathophysiologie des Sjögren-Syndroms, Mikrobiom und Immunoseneszenz referierte. Herausgegriffen seien hier zwei für Rheumatologen direkt praxisrelevante Aspekte: So zeigte eine Analyse bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS), dass Non-Responder versus Responder als auch ältere versus jüngere AS-Patienten höhere Zahlen an TNF-produzierenden Zahlen aufweisen. Im Ergebnis ergibt sich daraus ein potenziell schlechteres Ansprechen älterer AS-Patienten auf TNFa-Inhibitoren, die sozusagen unterdo-

Zur Bildgebung, die Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin, darlegte, seien an dieser Stelle nur punktuell einige Neuigkeiten zum Ultraschall (US) bei RA genannt, da zahlreiche Aspekte indikationsspezifisch von anderen Referenten behandelt wurden. Bei seropositiven Patienten mit Arthralgie konnte die synoviale Verdickung im US die Entwicklung einer klinischen Arthritis vorhersagen, wenn die MTP-Gelenke ausgeschlossen wurden. Positive PD-Signale waren selten in dieser Risikogruppe und nicht prädiktiv. Bei Patienten mit mittlerem RA-Risiko könnte der US somit helfen, die Entwicklung zur Arthritis frühzeitiger zu identifizieren. Bei RA-Patienten in Remission ist wiederum ein US der Hand ausreichend für den Nachweis der subklinischen Synovitis, die in der Mehrzahl der Patienten vorliegt und mit Hand-US zu ≥90 % erfasst werden kann. Für die Entscheidung für oder gegen eine Biologika-Reduktion scheint der zusätzliche US gut geeignet, zumal die US-Synovitis mit der Höhe der Biologika-Reduktion korreliert. So war eine Dosisreduktion um 50 % gegenüber einer solchen um 25 % mit einem höheren Risiko für subklinische Entzündung im US assoziiert.

RA: Klinik, Diagnostik und Outcome Mit Klinik, Diagnostik und Outcome der RA befasste sich Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. Immer häufiger werden sich Rheumatologen mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren behandelten onkologischen Patienten und den darunter möglichen rheumatologischen Symptomen zu befassen haben. Oft handelt es sich um Arthralgien, Arthritis oder Polymyalgia rheumatica-ähnliche Phänomene. Zur Therapie reicht meist eine mehrwöchige Prednison-Therapie aus, falls nicht kann Methotrexat (MTX) gegeben werden. Ein größeres Problem deckte eine Analyse deutscher Krankenkassendaten auf: Von RA-

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

Prof. Dr. med. Markus Gaubitz

Prof. Dr. med. Klaus Krüger

Patienten mit ≤1 Komorbidität wurden 87 % vom Rheumatologen behandelt, von jenen mit ≥8 Komorbiditäten nur noch 77 % – dies obwohl sich mit steigender Zahl von Komorbiditäten Gelenke und Funktion verschlechtern. Gerade kardiovaskuläre Risikofaktoren müssen aber eingestellt und psychiatrische Probleme erfasst werden, gehäufte Komorbiditäten dürfen nicht zum Wegfall der Betreuung führen. Bei nicht erfolgender Therapie durch den Hausarzt (dies wäre natürlich der Idealfall) sollte der Rheumatologe – wenn erforderlich – auch internistische Komorbiditäten behandeln, so Gaubitz.

möglicher Therapiestart ≤12 Wochen nach Symptombeginn und als Zielsetzung das Erreichen und die Erhaltung von Remission, die nicht mehr mit dem DAS28, sondern gemäß dem SDAI ≤3,3 oder dem CDAI (≤2,8; ohne CRP) erfasst werden sollte – eine „nur“ niedrige Krankheitsaktivität ist nicht akzeptabel und mit einem nach 5 Jahren schlechteren Outcome verbunden. Die Kontrolle der Krankheitsaktivität sollte zu Beginn nach 6 bzw. 12, später alle 12 Wochen erfolgen. Stellt sich nach 12 Wochen keine Besserung des Ausgangs-Scores um 50 % bzw. nach 6 Monaten keine Remission ein, sollte die Therapie eskaliert werden. Erstes csDMARD ist obligatorisch MTX, bei MTX-Kontraindikation Leflunomid oder Sulfasalazin.

RA: Neue Leitlinie und Therapien Ein Höhepunkt der deutschen Rheumatologie 2018 war die Publikation der S2-Leitlinie der DGRh zur RA-Therapie. Wichtige Punkte sind nach Prof. Dr. Klaus Krüger, München, ein frühest-

Mit an Bord sind Glukokortikoide (10-30 mg), nach 8 Wochen sollte eine Dosis ≤7,5 mg erreicht sein, mit komplettem Absetzen nach 3 bzw. spätestens 6 Monaten. Zweite Therapiestufe ist bei günstiger Prognose und moderater Krankheitsaktivität eine csDMARD-Kombination, bei hoher Aktivität und/oder ungünstiger Prognose gleichrangig ein bDMARD oder tsDMARD – möglichst in Kombination mit MTX. Falls letzteres nicht möglich ist, liegen für IL-6- und JAK-Inhibitoren die besten Daten zur Monotherapie vor. (2) →

Patienten (%)

In puncto Diagnostik erläuterte Gaubitz, dass bei der Antikörper-Bestimmung auch künftig ACPAs die wichtigste Rolle spielen, warnte aber, dass angesichts unterschiedlicher Assays große Varianzen möglich sind, die interpretationsbedürftig sind. Auf Verlaufskontrollen, die vor allem die Therapieintensität widerspiegeln, kann verzichtet werden. Eine schwedische Studie bestätigte wiederum, dass eine Remission im DAS28 erheblich häufiger ist als gemäß CDAI oder SDAI – schlicht, weil sie eine „inkomplette“ Remission darstellt. CDAI und SDAI werden und müssen daher fraglos den DAS28 als Remissionskriterium ablösen. Um einen möglichst guten Behandlungserfolg mit dem Patienten als Partner zu sichern, müssen auch LifestyleFaktoren (negativ: Rauchen und Übergewicht, positiv: Fisch, Diät und Alkohol in Maßen) besprochen werden, die eine Remission behindern oder fördern können. Ganz wichtig ist in diesem Kontext auch sportliche Aktivität, die Bestandteil jeder antirheumatischen Therapie sein sollte – so auch festgehalten in neuen EULAR-Empfehlungen. (1) Nach Gaubitz werden die Möglichkeiten des Sports als „entzündungshemmende“ Therapie viel zu wenig genutzt, auch aus der Angst heraus, den Patienten zu schaden. Dabei kann und sollte jeder RA-Patient in Remission oder mit niedriger Krankheitsaktivität und ohne strukturelle Schäden Sport ausüben!

Placebo Upadacitinib 15 mg Adalimumab 40 mg

40,9

26,9

24,3

23,0 20

18,1 13,8

13,8 10

9,8

9,2

DAS28-CRP <2,6

5,5

4,8

3,8

CDAI <2,8

SDAI ≤3,3

Boolean

Abb. 1: SELECT-COMPARE-Studie: Signifikante Überlegenheit von Upadacitinib versus Placebo und Adalimumab in Woche 26

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

In puncto MTX scheint ein wenig Alkohol nicht zu schaden, das Ansprechen ist im Gegenteil sogar besser, so Krüger. Als Kombinationspartner von TNFα-Inhibitoren ist es Leflunomid überlegen, in Kombination mit Rituximab wirkt aber letzteres besser. Gut wirksam ist auch die Kombination aus MTX und Hydroxychloroquin (HCQ), für letzteres sind kardioprotektive Effekte anzunehmen, eine dauerhafte Einnahme (>14 Jahre) könnte jedoch das Herzinsuffizienz-Risiko steigern. Bei guter Wirksamkeit von Adalimumab plus MTX kann in ca. 60 % der Fälle die Anti-TNF-Therapie auch ohne MTX fortgeführt werden. Im Fall einer Wiederholungstherapie kann Rituximab auch in halber Dosis gegeben werden, das Risiko schwerer Infektionen sinkt dann um ca. 50 %. Biosimilars sind auf dem Vormarsch, die Umstellung ist meist unproblematisch und wird zunehmend durch Quoten „erzwungen“. Gut in der Praxis etabliert haben sich die JAK-Inhibitoren, mit Upadacitinib und Filgotinib dürften 2020 zwei weitere Vertreter zugelassen werden. Im Falle von Upadacitinib ergab die SELECT-COMPARE-Studie in puncto Remission nach 26 Wochen signifikante Vorteile gegenüber Adalimumab (Abb. 1). Mehr Wert sollte, warf auch Krüger ein, auf die Erfassung von Depressionen gelegt werden, da diese den Therapieerfolg schmälern. Gleiches gilt für die Adipositas: Während das Ansprechen auf Abatacept und IL-6-Inhibitoren nicht von einem steigenden BMI beeinflusst wird, gilt dies aber für csDMARDs, TNFα-Inhibitoren und – neu im RABBIT-Register am Beispiel von Baricitinib gezeigt (BMI ≥30) – recht deutlich für JAK-Inhibitoren. „In label“ möglich sind laut Krüger bei Adipositas eine Therapie mit Abatacept, Tocilizumab, Sarilumab, Infliximab (bis 7,5 mg/kg), Golimumab (100 mg bei KG ≥100 kg) und Adalimumab (40 mg/Woche, aber nur als Monotherapie).

Arthrose, Schmerzen und Fibromylagie In jüngster Zeit gelingt es laut Prof. Dr. Christoph Baerwald, Leipzig, zwar immer besser die genetischen Grundlagen der Arthrose aufzuklären, bis sich dies in konkrete Verbesserungen niederschlägt, wird aber noch viel Zeit vergehen. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass es bei Arthrose zu einer Transition vom Entzündungsstadium hin zu einem fibrotischen,

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

nicht-entzündlichen Stadium kommen kann, das eher mit einer besseren Prognose, also einem langsamerem Voranschreiten degenerativer Schädigungen, verbunden ist. Erneut wurden Studien zum Einsatz von TNFα-Inhibitoren bei Hand- und Fingerarthrose präsentiert, die zwar punktuell Anhaltspunkte für eine Wirksamkeit lieferten, mehr aber eben auch nicht. Dies schlägt sich auch in den EULAR-Empfehlungen 2018 zum Management einer Arthrose der Hand- und Fingergelenke nieder. (3) Wichtige Punkte sind die Empfehlung für die langfristige Nutzung von Orthesen bei Daumengrundgelenksarthrose, dass topische NSAR erste Wahl als Pharmakotherapie sind und systemischen NSAR vorgezogen werden, dass Chondroitinsulfat als nützlich zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion gesehen wird und i.a. Glukokortikoide nur im Falle schmerzhafter Interphalangealgelenke eingesetzt werden sollten. Biologika sollen explizit nicht angewendet werden. Auch bei Gonarthrose wurden mit Chondroitinsulfat gute, mit Celecoxib vergleichbare Ergebnisse erzielt, jedoch kommt es darauf an, dass diese Präparate den pharmakologischen Standards genügen. Als repetitive Therapie sollten auch bei Gonarthrose i.a. Glukokortikoide vermieden werden, was in der Praxis aber ohnehin kaum gemacht wird. Eine neue Option könnte der Wnt-Signalweg-Inhibitor SM-04690 darstellen, ein small molecule, das noch in weiteren Studien getestet werden muss. Im Hinblick auf die Schmerztherapie stellte Baerwald ausdrücklich klar, dass es für Cannabispräparate keine Evidenz bei Rheuma oder Arthrose gibt. Hoffnung bietet ein neu entwickeltes Fentanyl-Opioid, das sehr selektiv am Schmerzort wirkt, nicht die gefährlichen, typischen Opioid-Nebenwirkungen aufweist, sich aber noch in Studien bewähren muss. Beim FibromyalgieSyndrom (FMS) haben aerobe Trainingstherapien Vorrang vor gezielten psychologischen und medikamentösen Therapien. In einer Studie teils noch bessere Ergebnisse als die Trainingstherapie erzielte ein intensives Tai Chi-Trainingsprogramm.

Infektionen im Blickpunkt Eine Reihe interessanter Therapieaspekte in Bezug auf das Infektionsrisiko stellte Prof. Dr. Christian Kneitz, Rostock, vor. Überraschend weist bei ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV)

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

Prinzipiell ist unter Biologika bei RA mit einem etwas erhöhten Infektionsrisiko zu rechnen – bei eher geringen Unterschieden zwischen den einzelnen Antikörpern. Stärker zu beachten sind in diesem Kontext wohl Komorbiditäten und vor allem die Steroiddosis, führte Zeitz weiter aus. Inzwischen liegen auch diverse Analysen zu JAK-Inhibitoren vor, die insgesamt darauf hindeuten, dass sich die Risikokonstellation nicht oder kaum von jener unter Anti-TNF-Therapien unterscheidet. Höher ist unter JAK-Inhibitoren das Risiko für Herpes zoster, im Fall von Tofacitinib ist es im Vergleich zu TNFα-Blockern etwa verdoppelt. Interessant ist, dass dieses Risiko durch MTX nicht beeinflusst wird, sehr wohl aber wieder durch Steroide! Ein Ausweg besteht im konsequenten Impfen, was seit Kurzem durch die Zulassung der rekombinanten Zoster-Vakzine Shingrix mit noch größerer Effektivität möglich ist.

Metabolische Arthritiden: die Gicht Nur wenig Neues gibt es zur Gicht. Prof. Dr. Bernhard Manger, Erlangen, erinnerte daran, dass der bei den meisten Laboren angegebene „Normalbereich“ für die Serumharnsäure über die Serumkonzentration hinausgeht, bei der Uratkristalle anfangen auszukristallisieren und stets der Zielwert <6 mg/dl zu beachten ist. Andererseits führen, wie eine neue Studie bestätigt, hohe Serumharnsäurewerte keineswegs immer zu einer manifesten Gicht bzw. Anfällen, eine Therapie der asymptomatischen Hyperurikämie kann angesichts des noch nicht erbrachten Nachweises der Senkung der kardiovaskulären bzw. Gesamtmortalität nicht empfohlen werden. In der Detektion von Uratablagerungen ist die DECT dem Ultraschall überlegen, letzterer bleibt aber für die tägliche Praxis aufgrund der hohen Spezifität des Doppelkonturzeichens dennoch wichtiger. In Sachen Therapie sorgte die CARES-Studie für Schlagzeilen, in der Febuxostat zwar in puncto kardiovaskulärer Ereignisse Allopurinol nicht unterlegen, aber mit einer erhöhten kardiovaskulären und Gesamtsterblichkeit assoziiert war. Letztlich bleiben die Ergebnisse rätselhaft, Manger plädierte dafür, noch die Daten weiterer Studien abzuwarten. Für Patienten, die unter Allopurinol den Zielwert verfehlen, besteht die Möglichkeit der Kombination mit Lesinurad (sobald hierzulande verfügbar).

Als weiterer Kombinationspartner könnte künftig Arhalofenat, ein zugleich antientzündlich wirksames Urikosurikum, in Frage kommen, das ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aufweist.

Axiale SpA: Neue Leitlinie und Studien Die Spondylarthritiden sind vorwiegend polygenetisch bedingte autoinflammatorische Erkrankungen, erläuterte Prof. Dr. Andreas Krause, Berlin. Das Darmmikrobiom ist eindeutig in die Pathogenese involviert, die genaue Rolle ist aber noch unklar. HLA-B27hc-Dimere stimulieren NK- und T-Zellen, immunologisch bestimmend ist eine Typ3-Immunreaktion mit IL-17 und -23 als Haupteffektorzytokinen. Für die Praxis relevanter ist, dass extrem hohe PRO-Werte im BASDAI (≥8 bei 3 der ersten 5 Fragen) mit hoher Spezifität (ca. 80 %) ein sekundäres FMS anzeigen. Vor allem in Kombination mit dem HLA-B27 kann der Anti-CD74-IgA-Antikörper künftig als serologischer Marker zur Diagnose einer axSpA fungieren. In der Bildgebung konnte sich die OMERACT-Gruppe leider nicht auf einen UltraschallScore für Enthesitis verständigen, jedoch auf eine verbindliche Definition (4): Ein echoarmer sowie verdickter Sehnenansatz mit PD-Signal an der Enthese (≤2 mm vom Knochenansatz) mit Enthesiophyten, Kalzifikationen und Erosionen als Zeichen eines strukturellen Schadens. Bei einer Sakroiliitis im MRT ist Vorsicht bei der Interpretation gefragt, da nicht selten auch „Gesunde“ die ASAS-Kriterien erfüllen würden – das MRT sollte daher immer im Kontext mit strukturellen Veränderungen und dem klinischen Befund bewertet werden. Bei Patienten mit klinischem V. a. axiale SpA und normalem MRT der SIG ist eine Verlaufsuntersuchung nach 3-6 Monaten nur ausnahmsweise sinnvoll, dies vor allem bei HLA-B27-positiven Männern. Klinisch sollte verstärkt an Komorbiditäten gedacht werden: So besteht auch bei axialer SpA ein 1,25-2-fach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Zur Identifikation kardiovaskulärer Risikopatienten scheint der Karotis-Ultraschall besser als das CT geeignet zu sein, so Krause. Bei V. a. Morbus Crohn sollte eine Kapselendoskopie erwogen werden, →

1,0

Patienten ohne Infektion (%)

eine Induktionstherapie mit Rituximab ein mit Cyclophosphamid (CYC) vergleichbar hohes Risiko für Infektionen auf. Eine aktuelle Studie hatte jetzt untersucht, inwieweit eine prophylaktische Gabe von Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) das Infektionsrisiko mit Rituximab behandelter AAV-Patienten zu senken vermag. Ausgehend von einer Infektionsrate von 26 pro 100 Patientenjahren zeigte sich ein deutlicher Rückgang (Hazard ratio, HR 0,30; Abb. 2). Damit ist Cotrimoxazol vor allem bei Patienten mit Risikofaktoren, wie z. B. endobronchialen Manifestationen, Bronchiektasen und schweren Schüben als Therapiegrund eine sinnvolle Option, betonte Zeitz. Bei Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) sollte daran gedacht werden, dass das Risiko schwerer Infektionen unter Tocilizumab im Vergleich zu RA-Patienten um etwa das 5-8-fache höher ist.

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

0,8

0,6

0,4 Cotrimoxazol Ja Nein

0,2

0,0

Zeit bis zur ersten Infektion (Monate)

Abb. 2: Bei AAV Reduktion des Risikos schwerer Infektionen unter Rituximab durch Cotrimoxazol-Prophylaxe

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Prof. Dr. med. Andreas Krause

PD Dr. med. Axel Hueber

zumal ein positiver Befund therapeutische Konsequenten auch für die SpA selbst hat. Nicht zu vernachlässigen sind zudem Depressionen. Eine moderate Depression findet sich – ohne Unterschied zwischen nicht-röntgenologischer axSpA und AS – in 15 % der Fälle mit klarer Korrelation zu Krankheitsaktivität (BASDAI, ASDAS) und Behinderung (BASMI, BASFI).

unterstreichend überzeugte auch der duale IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab in einer Phase-II-Studie zur AS. Keine Zukunft in dieser Indikation haben hingegen IL-12/23- (Ustekinumab) oder reine IL-23-Inhibitoren (Risankizumab, Guselkumab), deren Domänen die Plaque-Psoriasis und PsA sind. Inzwischen wird auch die JAK-Hemmung weiterverfolgt (Tofacitinib wird in Phase-III geprüft), mit Filgotinib lieferte ein zweiter Vertreter dieser Substanzklasse vielversprechende Phase-II-Daten.

Im Hinblick auf die Therapie verdichten sich die Hinweise, dass TNFα-Inhibitoren tatsächlich die röntgenologische Progression vermindern. Nach erreichter Remission sollten diese nicht komplett abgesetzt, sondern nur die Dosis, z. B. um ein Drittel verringert werden. Auch in puncto schwere Nebenwirkungen lohnte sich die vollständige Deeskalation laut Krause nicht. Künftig wird bei AS nach Secukinumab mit Ixekizumab ein zweiter IL-17A-Inhibitor die Zulassung erhalten. In zwei PhaseIII-Studien (COAST-V und –W) bei TNF-naiven bzw. vorbehandelten Patienten wurden bei jeweils guter Verträglichkeit hohe Ansprechraten erzielt. In COAST-V (TNF-naives Kollektiv) hatten beide Ixekizumab-Dosierungen im ASAS40 (48-52 % in Woche 16) und ASAS20-Ansprechen (Abb. 3) Vorteile versus Adalimumab, auch wenn die Studie auf einen solchen Vergleich nicht gepowert war. Den Stellenwert dieses Therapieprinzips

Ixekizumab Q2W (n=98) Ixekizumab Q4W (n=114) Placebo (n=104)

* p<0,001, **p<0,01, †p<0,05; alle vs. Placebo

Ansprechen (%)

60 50 40 30 †

20 10

†

30,6 25,4 12,5

** **

Wochen

Abb. 3: COAST-V-Studie: Signifikant höheres ASAS40/20Ansprechen auf Ixekizumab vs. Placebo in Woche 16

PsA: Update zu Diagnostik und Therapien Auf die in den letzten Jahren gewonnenen neuen Erkenntnisse zu Genetik und Pathogenese der PsA, die in diesem Jahr PD Dr. Axel Hueber, Bamberg, referierte, sei an dieser Stelle nicht näher eingegangen – empfohlen sei hier ein lesenswertes Review zur Bedeutung des IL-23/IL-17-Signalwegs. (5) Spannender für die tägliche Praxis ist die Frage, wie sich besser Psoriasis-Patienten identifizieren lassen, die ein hohes Risiko für den Übergang zur PsA haben. Laut Hueber könnte dies mittels Genotypisierungen mit einem Machine-Learning-Ansatz gelingen. Noch ist das aber Zukunftsmusik (und viel zu teuer), sodass eine höhere Awareness für die PsA seitens der Dermatologen gefragt ist. Helfen könnte hier künftig der leider in Deutschland noch nicht validierte PURE-4-Screeningfragebogen (4 Fragen), der mit 85,7 bzw. 83,6 % eine hohe Sensitivität und Spezifität aufweist. Bereits zuvor erwähnt wurde die OMERACT-Definition der Enthesitis im Ultraschall. Letztere spielt bei PsA eine größere Rolle als bei der AS, so lassen sich enthesiale Schäden und Strukturveränderungen >4-fach häufiger bei PsA- als AS-Patienten finden. Bei der Verlaufsbeurteilung der PsA werden derzeit noch eine Reihe unterschiedlicher Scores genutzt, Hueber sprach sich hier für den auf der EULAR-Webseite herunterladbaren PsAID12-Score aus, der Krankheitsaktivität und Lebensqualität mittels 12 Fragen erfasst. Bei der Erfassung von Krankheitsaktivität bzw. Remission herrscht auch keine Klarheit, am sinnvollsten wäre wohl das Erreichen einer minimalen (MDA) oder sehr niedrigen Krankheitsaktivität (VLDA) – wenn auch schwierig umsetzbar im Praxisalltag.

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

Für Ixekizumab konnte gezeigt werden, dass dieses auch als Monotherapie sehr effektiv ist. Auf dem EULAR 2019 werden Ergebnisse einer direkten Vergleichsstudie mit Adalimumab präsentiert. Ersten Vorabmeldungen zufolge konnte im kombinierten primären Endpunkt (ACR50/PASI100) ein signifikanter Vorteil für Ixekizumab gezeigt werden (getrieben durch die Verbesserung der Psoriasis). Nach spektakulären Daten einer Pilotstudie konnte das bereits erwähnte Bimekizumab nun auch bei PsA in Phase-II punkten, gleiches gilt für den IL-23-Hemmer Guselkumab. Auch bei Enthesitis könnte die IL-23-Achse wirksamer als die TNFα-Inhibition sein, erste Ergebnisse eines Vergleichs von Ustekinumab mit diesen lassen darauf schließen, so Hueber. Nach der Zulassung von Tofacitinib ist mit Filgotinib der nächste JAK-Inhibitor auf gutem Wege, in einer Phase-IIStudie wurde ein ACR20-Ansprechen von 80 % erreicht (Abb. 4). Zu guter Letzt verwies Hueber auf die in einer prospektiven Studie nachgewiesene Bedeutung einer Gewichtsreduktion bei adipösen PsA-Patienten. Allein über einen medianen Gewichtsverlust von 18,7 kg stieg binnen 6 Monaten der Anteil von Patienten mit MDA von 29 auf 54 % – Ergebnisse, die sich mit einer medikamentösen Therapie messen lassen können.

Osteologische Aspekte der Rheumatherapie Das 2017er-Update der DVO Osteoporose-Leitlinie hält gegenüber der Vorversion unter rheumatologischen Gesichtspunkten nur wenige Neuerungen bereit. (6) Eine Basisdiagnostik (primär mittels DXA) wird jetzt nicht mehr nur bei RA und AS, sondern auch bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) empfohlen – Sinn machen würde eine solche aber sicher auch in anderen Indikationen (z. B. Riesenzell-Arteriitis) mit hohem Steroidbedarf. Kaum konkrete Angaben gibt die Leitlinie in Ermangelung an Evidenz aus Studien zur Unterbrechung oder Beendigung einer antiosteoporotischen Therapie, für die laut Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, im Fall von Denosumab eine teils rasche Zunahme des Knochenabbaus und wohl auch des Frakturrisikos belegt ist und daher vermieden oder der Wechsel auf ein Bisphosphonat erwogen werden sollte. Zugelassen ist Denosumab inzwischen auch bei Glukokortikoidinduzierter Osteoporose, was durch die positiven Ergebnisse einer Vergleichsstudie mit Risedronat weiter bestätigt wird. Lange plädierte dafür, speziell bei Männern verstärkt auf neue Wirbelkörperfrakturen zu achten, die nur in 15 % der Fälle tatsächlich diagnostiziert werden. Bei AS-Patienten sollte neuen

Daten zufolge der Vitamin D-Status überprüft werden, ein Mangel sei hier nicht selten. Weiter ein Problem sind die niedrigen Verordnungsraten physikalischer Therapien, obwohl deren Effektivität bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen völlig außer Frage steht. Eine gewisse Verbesserung der verfahrenen Situation erhofft sich Lange von den bereits zuvor erwähnten ersten EULAREmpfehlungen zur körperlichen Aktivität (1), die als integraler Bestandteil der Behandlung von Rheumapatienten gesehen wird und individuell angepasst sowohl kardiovaskuläre Fitness, Muskelkraft, Flexibilität und neuromotorische Leistung adressieren sollte. Zukünftig sollten die Möglichkeiten eines körperlichen Trainings endlich wieder stärker in der Praxis berücksichtigt werden, forderte Lange.

SLE: Neue Klassifikationskriterien nutzen Für den SLE noch nicht publiziert, aber auf den ACR- und EULAR-Kongressen vorgestellt wurden die neuen EULAR/ ACR-Klassifikationskriterien. Laut Prof. Dr. Christof Specker, Essen, dürften diese bei richtiger Anwendung besser sein als die bisherigen ACR- und SLICC-Kriterien, so ergab eine erste Analyse eine Sensitivität und Spezifität von 98 bzw. 97 %, auch wenn sich diese Werte noch nach unten bewegen dürften. Vorteile sind die bessere Gewichtung und Integration immunologischer Parameter, Nachteile die höhere Komplexität und der äußerst niedrige ANA-Grenztiter von 1:80 als Eingangskriterium. Ein weiterer Punkt: Anti-DFS ANA findet sich – auch in sehr hohen Titern – bei Gesunden und schließt einen SLE oder andere ANA-assoziierte Kollagenosen aus. Durch einen DFS70-Antikörper bedingte ANA sollten daher nicht als Kriterium für SLE gewertet werden, DFS70-Ak sind als serologischer Marker ohne Relevanz zu betrachten und sollten lediglich der Ausschlussdiagnostik dienen. Ein wichtiger Baustein der Therapie ist HCQ aufgrund des darunter geringeren Sterberisikos insbesondere infolge positiver →

Filgotinib Placebo

70 60 Patienten (%)

Auf keinem Feld der Rheumatologie wurden zuletzt so große Fortschritte in der Therapie erzielt wie bei der PsA – an vorderster Front stehen hier die IL-17A-Inhibitoren. So lässt sich mit z. B. Secukinumab auch mit gutem Erfolg die oft hartnäckige Nagel-Psoriasis in den Griff bekommen. Letzteres kann man nach neuen Erkenntnissen aus der FUTURE-5-Studie jetzt bei allen PsA-Patienten in einer Dosierung von bis zu 300 mg anwenden, ob bei TNF-naiven Patienten wirklich eine initiale Aufdosierung erforderlich ist, bleibt fraglich. Eine große Analyse belegte aktuell, dass das CED-Risiko (für de-novo-Fälle) unter Secukinumab nicht erhöht ist.

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

47,7

50 40

23,1

15,2

10 0

6,1 ACR20

ACR50

ACR70

Abb. 4: In EQUATOR-Studie signifikant besseres ACR20/50/70Ansprechen in Woche 16 auf Filgotinib versus Placebo

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

Prof. Dr. med. Christof Specker Effekte auf das mit SLE assoziierte, hohe kardiovaskuläre Risikopotenzial. US-amerikanische Daten zum Verordnungsverhalten in den Jahren 2006-2016 verdeutlichen erneut, dass zu häufig Steroide in zu hohen Dosierungen verschrieben werden und zu selten HCQ. Das einzig verfügbare Biologikum bei SLE bleibt Belimumab, zu dem erneut positive Langzeitdaten veröffentlicht wurden. Die Hoffnung auf der Anti-Interferon (IFN) α-Ebene erfolgreich ansetzen zu können, ist mit Anifrolumab in Phase-III erneut gescheitert. Auch um den potenziellen Hoffnungsträger Atacicept, der an BlyS (ähnlich wie Belimumab) und APRIL ansetzt und nun in Phase-III geprüft werden sollte, ist es laut Specker zuletzt „verdächtig“ still geworden. Am vielversprechendsten sind somit derzeit der in Phase-II mit gutem Erfolg geprüfte JAK-Inhibitor Baricitinib, der in Bezug auf das SRI-4-Ansprechen im jedoch indirekten Vergleich mit Belimumab (aber gegenüber den Phase-III-Studien) sogar eine größere Differenz versus Placebo zeigte, sowie der IL-12/23Hemmer Ustekinumab auf den dies in Phase-II ebenfalls zutraf. In beiden Studien wurden jedoch eher wenig aktive SLE-Patienten (SLEDAI ≥4) eingeschlossen. Ob die beiden Substanzen wirklich in den angelaufenen Phase-III-Studien reüssieren bleibt abzuwarten, den größten Nutzen scheinen sie auf Gelenke (Baricitinib) und Haut (Ustekinumab) zu entfalten – nicht die dringlichsten Probleme im SLE-Management. Abschließend zum Antiphospholipidsyndrom (APS), zu dessen Diagnose und Management ein lesenswertes Review veröffentlicht wurde (7), das aber in Bezug auf die Rolle von DOAK beim APS bereits überholt ist. Denn inzwischen zeigen mehrere Studien ein gegenüber Vitamin K-Antagonisten (VKA) deutlich erhöhtes Risiko arterieller Thromboembolien, sodass diese höchstens ausnahmsweise nach venösen Thromboembolien erwogen werden können. Laut Specker gilt insgesamt: „Finger weg von DOAK beim APS!“ Ebenfalls praxisrelevant: Die Bestimmung des Lupusantikoagulans (LA), dem stärksten serologischen Risikofaktor, erwies sich in einer neuen Analyse vom ACR 2018 selbst in spezialisierten Zentren als sehr störanfällig, vor allem unter laufender Antikoagulation mit VKA. Konsequenz: Auf Triple-Positivität achten!

RHEUMA UPDATE 2019 – Wiesbaden

Prof. Dr. med. Gabriela Riemekasten

Kollagenosen: Update zu Prognose und Therapie Beim primären Sjögren-Syndrom (pSS) ist nach Prof. Dr. Gabriela Riemekasten, Lübeck, sehr zu beachten, dass die Sicca-Symptomatik keineswegs immer führend ist. So zeigen ca. 50 % aller hospitalisierten pSS-Patienten keine Sicca-Symptomatik, bei diesen liegen dafür seltener RF-Positivität, häufiger eine Hypergammaglobulinämie, seltener Anti-Ro/La-Antikörper, häufiger und schwerere interstitielle Lungenerkrankungen (ILD), sowie häufiger eine erhöhte Laktatdehydrogenase und trockener Husten vor. Bei Mundtrockenheit unterstreicht ein Review die Bedeutung von Pilocarpin, als neues therapeutisches Verfahren zur Verbesserung von Mundtrockenheit und Speichelfluss bietet sich nach einer kontrollierten Studie offenbar die Sialoendoskopie mit zugleich Kochsalz- und Triamcinolon-Spülung an. In puncto Therapie ergab eine randomisierte, kontrollierte, auf dem ACR 2018 präsentierte Studie positive Ergebnisse (simultane Besserung von ESSDAI, Mundtrockenheit, Schmerz, Fatigue, PGA und Serologie) für die Kombination aus Leflunomid und HCQ, was den Verdacht nährt, dass beim pSS aggressivere Therapien hilfreich wären. Im Hinblick auf Myositiden wies Riemekasten darauf hin, bei Anti-TIF-Ak-positiven Patienten an Tumoren zu denken und ein Screening (idealerweise mittels CT) durchzuführen. Auf dem ACR-Kongress präsentierte Studien bestätigen die Wirksamkeit von Calcineurin-Inhibitoren, auch in der Reduktion von Schüben bei Patienten mit Anti-Synthetase-Antikörpern. Wie in einem interessanten Review dargelegt, bieten sich neben Steroiden als First-Line-Therapien MTX, Azathioprin (AZA), Calcineurin-Inhibitoren, MMF und CYC an. (8) Intensive Kombinationstherapien sollten erwogen werden, so Riemekasten. Bei refraktären Dermatomyositis-Patienten neue „off-label“Therapieoptionen bestehen in (der möglichst frühen Anwendung von) Rituximab, sowie in Abatacept und inzwischen auch Tofacitinib. Bei der SSc ist neueren Daten zufolge die Therapieadhärenz schlechter als gedacht und daher zu hinterfragen. Prognos-

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Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich tisch ungünstig sind u. a. eine neutrophile Alveolitis und eine diastolische Dysfunktion. In Sachen Therapie zeigen aktuelle Daten, dass das Ansprechen auf CYC nur schwer vorhersehbar ist. Im Fall einer schweren SSc mit ILD hat sich erneut die autologe Stammzelltransplantation (ASCT) gegenüber CYC als langfristig überlegen erwiesen. Bei refraktären Patienten ist laut Riemekasten auch die Kombination aus Rituximab und MMF eine Option. Obwohl neue Daten aus dem EUSTAR-Register den prognostischen Stellenwert des mRSS verdeutlichen, scheint dieser offenbar in klinischen Studien ein „schwieriger“ primärer Endpunkt zu sein – so die Take-home-Message vom ACR 2018. So riss zuletzt Tocilizumab trotz Wirksamkeit auf die Lungenfunktion diese Hürde in einer Phase-III-Studie, ebenso erging es in Phase-II Abatacept und Riociguat. Zu guter Letzt plädierte Riemekasten für eine vorsichtige Verordnung von PPI, da diese gerade bei längerer Exposition in nicht unerheblichem Maße Calcinosen begünstigen können.

Neue Leitlinien und Studien zu Vaskulitiden Auch wenn die Polymyalgia rheumatica (PMR) überwiegend durch Hausärzte diagnostiziert und behandelt wird, kommt der ersten S3-Leitlinie der DGRh zur PMR, die im vergangenen Jahr publiziert wurde, einige Bedeutung zu, so Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Kirchheim/Teck. Trotz niedriger Evidenz werden initial 15-25 mg Prednison/Tag vorgeschlagen mit einem Reduktionsschema von 10 mg/Tag binnen 4-8 Wochen, danach Reduktion um 1 mg/Tag alle 4 Wochen bis zum Absetzen. Bei einem Rezidiv soll auf die Prä-Rezidiv-Dosis erhöht werden, danach sukzessiver Abbau binnen 4-8 Wochen auf die Dosis, unter der das Rezidiv auftrat. Prednison soll so lange wie nötig, aber so kurz wie möglich gegeben werden. Im Falle von Risikofaktoren soll frühzeitig MTX in Betracht gezogen werden, im Rezidiv, bei unzureichendem Ansprechen oder Nebenwirkungen, ist es eine „Kann“-Option, für Biologika (z.B. Tocilizumab) oder andere csDMARDs fehlt es an validen Daten. (9) Ebenso vorgestellt wurden die neuen EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung bei Riesenzell-Arteriitis (RZA) und Takayasu-

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Arteriitis (TA). Zur Diagnose der RZA reicht bei typischer Klinik die Sonografie (oder das MRT) der Temporalgefäße ohne zusätzliche Biopsie aus. Bei V. a. TA oder bei extrakraniellen Manifestationen der RZA werden zur Diagnosesicherung MRT, CT oder PET-CT empfohlen. Recht vage bleiben aufgrund fehlender Studiendaten die Empfehlungen zur Therapiekontrolle. (10) Inzwischen gibt es hier laut Hellmich aber neue Daten, die zeigen, dass sich bei Großgefäßvaskulitiden mit dem 15FDG-PET besser als mit dem MRT die Krankheitsaktivität abbilden lässt (höhere Spezifität!) und dass bei klinischer Remission Aktivität im PET prädiktiv für spätere Rezidive ist. Für Tocilizumab liegen bei RZA inzwischen positive Real-world-Daten vor, jedoch bleiben viele Fragen offen. So steigen die Serumspiegel nur langsam an, sodass von einem frühen Absetzen des Steroids abzuraten ist. Weiterhin fehlt es an immunologischen Parametern zur Therapiesteuerung im Alltag. Auch fällt die Diskordanz zwischen klinischem Ansprechen und MRT-Befunden auf, ob die nach 12 Monaten bei der Mehrzahl der Patienten unter Tocilizumab zu verzeichnende MRT-Aktivität eine „echte“ Vaskulitis oder ein Remodelling anzeigt, muss derzeit offen bleiben. Bei AAV werden Rituximab oder CYC als Induktionstherapien eingesetzt. Um refraktäre Verläufe und Rezidive zu vermindern, wurde nun eine Kombination aus Rituximab und CYC getestet. Trotz positiver Signale (aber im Vergleich zu historischen Kontrollen) sieht Hellmich keine Veranlassung, das bisherige Vorgehen in Frage zu stellen, obgleich eine raschere Steroidreduktion möglich war. Dies könnte nach den Ergebnissen der PEXIVAS-Studie aber auch mit einer Rituximab- oder CYC-Monotherapie gelingen, auch befindet sich derzeit der C5a-Rezeptor-Inhibitor Avacopan in Phase-III und könnte künftig sogar eine steroidfreie Induktion erlauben. In Bezug auf die Remissionserhaltung lassen Langzeitdaten der MAINRITSAN-1-Studie trotz deren Schwächen darauf schließen, dass das inzwischen hierfür zugelassene Rituximab eine mindestens gleichwertige Alternative zu AZA und MTX ist und bevorzugt im Z. n. Rezidiv unter AZA oder MTX bzw. bei schwerer Erstmanifestation und persistierender PR3-ANCA-Positivität seinen Platz hat. m

Quelle: 14. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 15./16. März 2019 Literatur: 1 Rausch Osthoff AK et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(9): 12611260 2 Fiehn C et al., Z Rheumatol 2018; 77(Suppl2): 35-53 3 Kloppenburg M et al., Ann Rheum Dis 2019; 78(1): 16-24 4 Balint PV et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(12): 1730-1735 5 Gravallese EM & Schett G. Nat Rev Rheumatol 2018; 14(11): 631-640 6 Pfeil A et al., Z Rheumatol 2018; 77(9): 759-763 7 Garcia D & Erkan D. N Engl J Med 2018; 378(21): 2010-2021 8 Sasaki H & Kohsaka H. Mod Rheumatol 2018; 28(6): 913-921 9 Buttgereit F et al., Z Rheumatol 2018; 77(5): 429-441 10 Dejaco C et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(5): 636-643

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RHEUMA UND PSYCHE

Was Rheumatologen beachten sollten Bei vielen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist in der Folge mit Depressionen oder Angststörungen zu rechnen, umgekehrt können psychische Störungen das Risiko für Autoimmunerkrankungen erhöhen. In der rheumatologischen Praxis werden diese Aspekte bislang noch zu wenig adressiert und die Patienten nur selten systematisch auf eine Depression gescreent. Was es primär für den Rheumatologen zu beachten gilt, erläuterte Prof. Dr. Dieter F. Braus, Wiesbaden, auf dem Rheuma Update im Hot topic „Rheuma und Psyche“.

Genetik und Epigenetik spielen auch bei psychiatrischen Erkrankungen eine wesentliche Rolle, wie kürzlich in einem Review zum sog. Stress-Vulnerabilitätsmodell erläuterte wurde. (1) Stress, Angst, Depression und Schmerzverarbeitung haben im Gehirn eine gemeinsame Endstrecke, erläuterte Braus. Auch sind Gehirn, Mikrobiom und angeborenes Immunsystem eng verzahnt. (2) Neuro-Inflammation hat Auswirkungen auf Emotionsregulation, Kognition und Sozialverhalten. So sind subklinische Entzündungsprozesse – bei Depression sind z. B. erhöhte TNFα- und IL-1β- sowie CRP-Spiegel nachweisbar – gerade bei jenen Subgruppen von Patienten bedeutsam, die nicht auf eine antidepressive Standardtherapie ansprechen. Gleichzeitig ist die Depression selbst aber auch ein Primer für eine stärkere Zytokin-Antwort auf Stressoren oder andere Ursachen der subklinischen Inflammation wie z. B. eine RA – Stress und Entzündung befeuern sich quasi gegenseitig. Im Ergebnis sind Stress-assoziierte psychische Störungen mit zahlreichen Autoimmunerkrankungen wie RA, AS, Vaskulitiden und vor allem Kollagenosen assoziiert: So steigt z. B. signifikant das Risiko für Sjögren-Syndrom (Hazard ratio, HR 1,54) und SLE (HR 1,50). (3) Umgekehrt sind gerade der SLE (HR 1,65), DermatomyoWie oft fühlten Sie sich in den letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? (Bitte kreuzen Sie die für Sie passende Antwort an)

Über- An ein- An Beihaupt zelnen mehr nahe nicht Tagen als der jeden Hälfte Tag der Tage

Wenig Interesse oder Freude an Ihren Aktivitäten

Niedergeschlagenheit, Bedrücktheit oder Hoffnungslosigkeit

Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen, oder vermehrter Schlaf

Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben

Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen

Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager zu sein oder die Familie enttäuscht zu haben

Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. beim Zeitunglesen oder Fernsehen

Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass es auch anderen aufgefallen sein könnte? Oder waren Sie im Gegenteil eher „zappelig“ oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren Bewegungsdrang als sonst?

Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid zufügen möhten

Abb. 1: PHQ-9-Fragebogen zum Screening auf Depressionen (5-14 Punkte leichte, >14 Punkte schwere Depression)

Prof. Dr. med. Dieter F. Braus sitis (HR 3,25) und Sjögren-Syndrom (HR 2,38) wiederum mit einem erhöhten Risiko etwa für Zwangsstörungen verknüpft, so Braus weiter.

Depressionen aus rheumatologischer Sicht Allgemein beträgt das Lebenszeitrisiko für eine Depression 15 % (4), bei der RA sind es ca. 28 %. Ein aktueller deutscher Übersichtsartikel beziffert die Prävalenz der Depression bei RA je nach Studie auf 9,5-41 %. Adjustiert wurde das Depressionsrisiko bei RA mit einer Odds Ratio von 1,63 im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung angegeben, besonders hoch ist es in den ersten 5 Jahren. Eine Depression bei RA ist assoziiert mit mehr Schmerzen, Fatigue und einer Verschlechterung der Lebensqualität. Vice versa steigt das Risiko für Depression bei höherem HAQ und erhöhter Krankheitsaktivität. Die Krankheitsschwere wird als belastender empfunden und das Therapieansprechen negativ beeinflusst. Daher gilt es, bei Patienten mit RA oder anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eine Depression frühzeitig festzustellen, um eine suffiziente antidepressive Therapie in die Wege zu leiten. (5) Laut Braus gibt die rheumatische Grunderkrankung genug Anlass, nachzufragen, umso mehr gilt dies bei Stressoren wie kurz zurückliegenden negativen Ereignissen. Im Grunde reichen dazu 3 Fragen: 1. Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt? 2. Haben Sie in den letzten 2 Wochen wenig Interesse oder Freude an

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Tätigkeiten verspürt? 3. Haben Sich in den letzten 2 Wochen der Schlaf (und die Libido) deutlich verändert? Noch besser ist freilich die Nutzung eines geeigneten Screening-Tools, für Rheumatologen scheint hier die Nutzung des PHQ-9-Fragebogens sinnvoll zu sein (Abb. 1). Ergeben sich aus der Auswertung Anhaltspunkte für eine depressive Störung ist je nach Schweregrad eine sofortige Überweisung an einen Psychiater erforderlich bis hin zur stationären Aufnahme. Leider ist auch die Psychiatrie ein Nadelöhr mit langen Wartezeiten für Betroffene, weshalb die Versorgung oft vom Hausarzt oder Internisten übernommen wird (werden muss). (6) Im Zweifelsfall sei unter Umständen sogar zu erwägen, selbst eine Ersttherapie (als „Bridging“) einzuleiten, um mögliche Suizidrisiken zu bannen. Als Rheumatologe bzw. Internist sollte man dabei mit den Dosierungen, Wirkweisen und Nebenwirkungen der folgenden Präparaten für die Akuttherapie vertraut sein: den SSRI Escitalopram, das bei jüngeren Patienten sinnvoll erscheint, und Sertralin, das Braus bei Älteren bevorzugen würde, den SNRI, z. B. Duloxetin, und als Reservepräparaten Bupropion und Agomelatin (Abb. 2). Im Hinblick auf die Wirksamkeit sind die Unterschiede nach einer aktuellen Metaanalyse eher gering, bei der Verträglichkeit schneidet Agomelatin (aber auch Escitalopram) besonders gut ab – generell sind Effektivität und Verträglichkeit gut. (7) In Bezug auf die Suizidalität betonte Braus, dass SSRI – entgegen anderslautender Berichte in einigen Publikumsmedien – bei jüngeren Patienten keine negativen und bei älteren positive Effekte haben. Generell sei die Suizidrate bei Depressionen rückläufig. Nicht zu empfehlen ist die gleichzeitige initiale Verordnung eines SSRI mit Benzodiazepinen aufgrund des doch rasch resultierenden Suchtrisikos, positiv auf die Depression wirken sich hingegen begleitende Statine aus. Überschätzt in ihrer Wirksamkeit ist die Psychotherapie, aber dennoch sinnvoll auch zur Rezidivprophylaxe. Nicht zu vernachlässigen sind Basismaßnahmen wie vor allem Bewegung, Naturerfahrung, Licht, Wärme, Achtsamkeit und Reduktion von Einsamkeit.

Angst- und Panikstörungen sowie Fibromyalgie im Fokus Etwas schwieriger für Rheumatologen einzuschätzen sind Angst- und Panikstörungen, wobei sich die Behandlung nur wenig von jener bei Depression unterscheidet. (8) Eine wichtigere Rolle nimmt hier generell die kognitive Verhaltenstherapie als Basismaßnahme ein. Die Pharmakotherapien der Wahl sind wieder fast identisch die genannten SSRI und SNRI mit Agomelatin als Reserve, hinzu kommt bei generalisierter Angststörung noch Pregabalin, das bei Patienten mit Suchtmittelabusus aber nur mit Vorsicht eingesetzt werden sollte (Abb. 2). Ein Benzodiazepin sollte nur im Ausnahmefall für einen kurzen Zeitraum angeboten werden. Als begleitende Therapie zu SSRI/SNRI oder Pregabalin kommen Lavendelöl-Präparationen (80-160 mg zur Nacht) in Frage, auch Omega-3-Fettsäuren (350-500 mg) zeigen mitunter günstige Effekte – von Johanniskraut-Präparaten sollte jedoch Abstand genommen werden. Auch hier

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spielen als Basisprogramm für psychische Gesundheit positive Sozialkontakte, Förderung der Resilienz, Bewegung sowie Ernährung eine wichtige Rolle, betonte Braus. Fibromyalgie und neuropathischer Schmerz sind laut Braus pathophysiologisch verwandt, Lernvorgänge im Hinblick auf Erwartung und Schmerzgedächtnis spielen eine wichtige Rolle. Zu beachten sind Differenzialdiagnosen (z. B. RA, Anämie, Vitamin B12-Mangel) sowie eine Komorbidität mit Depressionen und Angst- sowie Somatisierungsstörungen. Erforderlich ist eine multimodale Behandlung (9), im Vordergrund stehen dabei – nach einer sorgfältigen Biografie und Familienanamnese – die Psychoedukation und physikalische Medizin mit einer Bewegungstherapie im aeroben Stoffwechsel, eine Verhaltenstherapie zur Krankheitsbewältigung von begleitender Angst bzw. Depression sowie zur Schmerztherapie bzw. Verbesserung des Schlafs Pregabalin und SNRI (z. B. Mirtazapin) sowie Trimipramin oder Quetiapin. Auch Reha-Programme sollten erwogen werden. Ein wichtiger Aspekt sei es, den Patienten einen positiven Ausblick auf ihr Leben zu vermitteln, weshalb Braus klassische Schmerztagebücher kritisch sieht – besser wären „Schmerzfreitagebücher“, um die Betroffenen stärker auf die guten Phasen des Lebens zu lenken. m Quelle: 14. Rheumatologie-Update-Seminar, Wiesbaden, 15. März 2019 Literatur: 1 Schiele MA & Domschke K. Genes Brain Behav 2018; 17(3): 979-988 2 Fung TC et al., Nat Neurosci 2017; 20(2): 145-155 3 Song H et al., JAMA 2018; 319(23): 2388-2400 4 Malhi GS & Mann JJ. Lancet 2018; 392(10161): 2299-2312 5 Baerwald CGO et al., Z Rheumatol 2019; doi: 10.1007/s00393018-0568-5 6 McCarron RM et al., Ann Intern Med 2016; 165(7): 49-64 7 Cipriani A et al., Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366 8 Ströhle A et al., Dtsch Arztebl 2018; 115(37): 611-620 9 Borchers AT & Gershwin ME. Clin Rev Allergy Immunol 2015; 49(2): 100-151

SSRI: Escitalopram (5-20 mg, QTc-Zeit, für jüngere Patienten) Sertralin (50-200 mg, DA-Effekt, für ältere Patienten) SNRI: z. B. Duloxetin (30-120 mg, kein kardialer Effekt, Hyponatriämie, Rauchen) Pregabalin (300-600 mg, Ödemrisiko; nur bei generalisierter Angststörung) Reserve: Agomelatin (25-50 mg z. N.) Bupropion (150-300 mg morgens; nur bei Depression) Cave Interaktionen: Prüfen mit www.drugs.com

Abb.: 2 Wichtige Antidepressiva, mit denen Rheumatologen vertraut sein sollten

OSTEOPOROSE

Neue Versorgungsdaten und Therapiestrategie Den Auftakt zum Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) im Kap Europa in Frankfurt/M. vom 28.-30. März 2019 mit ca. 1.300 Teilnehmern bildete eine Vorab-Pressekonferenz, auf der von den ersten und zweiten DVO-Vorsitzenden und zugleich Kongresspräsidenten Prof. Dr. Andreas A. Kurth, Koblenz, und Prof. Dr. Peyman Hadji, Frankfurt/M., die wichtigsten Erkenntnisse zur Versorgungssituation der Osteoporose sowie deren Therapie bei Risikopatienten für erneute Frakturen dargestellt wurden.

ambulanten Bereich erhalten. Ein Pilotprojekt im Raum München wird im Rahmen des Innovationsfonds vom G-BA mit 3,2 Mio. Euro unterstützt. Start ist Oktober 2019, auf erste Ergebnisse der auf 4 Jahre angelegten, sog. FLS-Care-Studie kann man gespannt sein, da bei entsprechendem Erfolg ein bundesweiter RollOut des Projekts anstehen würde.

Paradigmenwechsel in der Therapie? Laut der International Osteoporosis Foundation (IOF) für 2017 beträgt für über 50-Jährige die Osteoporose-Prävalenz in Deutschland 22,5 bzw. 6,7 % für Männer und Frauen, geschätzt wären dies hierzulande 4,2 bzw. 1,1 Millionen Frauen und Männer. Die Lebenszeitprävalenz für schwere osteoporotische Frakturen beläuft sich demnach auf 35 bzw. 20 %, wobei 60 % aller PostfrakturPatientinnen unbehandelt sind. Bei Männern dürfte die Situation sogar noch gravierender sein, so Prof. Hadji.

Erhebliche Untertherapie in Deutschland Um dem zu erwartenden weiteren Anstieg der Frakturinzidenz entgegenzuwirken, gilt es, Patienten mit hohem Frakturrisiko besser zu identifizieren. In diesem Kontext wurden auf dem Kongress neue Versorgungsforschungsstudien präsentiert. In die erste Studie gingen 3,2 Mio. Versicherte der AOK Plus zwischen 2010 und 2016 ein, wobei alle Patienten mit der Diagnose Osteoporose bzw. einer Osteoporose-bedingten Fraktur (ICD10: M80.*/M81.*) aus dem Jahr 2016 in die Analyse einflossen. Hochgerechnet wären in Deutschland in 2016 somit ca. 3 Mio. Frauen und 0,63 Mio. Männer

von Osteoporose betroffen – aufgrund der Kodierung ist von einer erheblichen Dunkelziffer in Richtung der IOF-Daten auszugehen. Ein erhöhtes Frakturrisiko aufgrund einer schweren Osteoporose oder vorheriger vertebraler oder Femurfraktur hatten 1,16 Mio. Frauen ≥55 Jahre und 0,16 Mio. Männer ≥60 Jahre. Das Risiko für eine erneute Fraktur belief sich gemäß einer zweiten Analyse auf 20 % binnen 12 Monaten – besonders hoch war es nach vertebralen Frakturen. Trotz des hohen Risikos für erneute Frakturen erhielten 54,4 % Frauen und 66,5 % Männer dieser Risikogruppe keine spezifische antiosteoporotische Therapie gemäß der DVO S3-Leitlinie. Künftig bedarf es laut Hadji interdisziplinär einer früheren Diagnostik und Therapie – die Rheumatologie dürfte hier bei mit Glukokortikoiden versorgten Patienten in der Primärprophylaxe aber gut aufgestellt sein. Ist das Kind im Sinne einer ersten osteoporotischen Fraktur in den Brunnen gefallen, hat sich in vielen europäischen Ländern bereits der Fracture Liaison Service (FLS) bewährt, warf Prof. Dr. Wolfgang Böcker, München, ein. Dieser soll gewährleisten, dass Patienten mit einer Osteoporose-bedingten Fraktur eine adäquate Nachsorge und Therapie im

Während bei leichter Osteoporose und in der Primärprophylaxe weiterhin Bisphosphonate und Denosumab gesetzt sind, steht laut Prof. Kurth bei schwerer Osteoporose nach einer ersten Fraktur eine Wachablösung von antiresorptiv auf osteoanabol bevor. So hatte die randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte VERO-Studie bei postmenopausalen Frauen mit ≥2 mäßig schweren oder ≥1 schweren vertebralen Fraktur in Bezug auf das Risiko für neue vertebrale Frakturen nach 24 Monaten signifikante Vorteile für Teriparatid (1x täglich 20 μg) gegenüber Risedronat (1x 35 mg/Woche) belegt (5,4 vs. 12,0 %; p<0,0001). In dieselbe Richtung weist die ARCH-Studie, in der eine 12-monatige RomosozumabTherapie (s.c. 210 mg/Monat) gefolgt von 12 Monaten Alendronat 70 mg/Woche versus dem Bisphosphonat für 24 Monate zu 48 % weniger neuen vertebralen Frakturen führte (6,2 vs. 11,9 %; p<0,001). Der Sclerostin-Antikörper Romosozumab steht aufgrund kardiovaskulärer Bedenken noch vor der Zulassung, in der Rheumatologie wird er infolge des potenziell erhöhten Risikos arthritischer Komplikationen wohl keine Rolle spielen. m Quelle: Pressekonferenz DVO-Kongress, Frankfurt/M., 27. März 2019

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BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Ausgeprägte Rippenknorpelverkalkungen bei Spondylitis ankylosans ANAMNESE: Bei der jetzt 54-jährigen, HLA-B27-positiven Patientin wurde 1996 eine ISG-Arthritis gesichert und eine Spondylitis ankylosans (SpA) orthopädischerseits diagnostiziert. Bei rheumatologischer Erstvorstellung 2007 fiel bereits eine weitgehende Einsteifung im Bereich der gesamten Wirbelsäule, insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule (BWS) mit einer Atembreite (Inspiration/Expiration) von nur noch 1 cm auf.

KLINISCHER BEFUND: 170 cm, 50 kg, Wirbelsäulenstatus: HWS – Rotation 10-0-4°, BWS – Thoraxumfang Inspiration/ Exspiration Differenz 0 cm, LWS – Schober lumbal 19/11 cm.

Seit 2007 erfolgt eine kontinuierliche biologische Therapie mit zunächst dem TNFα-Hemmer Adalimumab und zuletzt dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab. Der radiologische Befund bestätigte bereits 2007 eine röntgenologisch manifeste Spondylitis ankylosans, die im weiteren Verlauf bis dato unter Therapie keine wesentliche Progression aufwies.

DIAGNOSE: Rippenknorpelverkalkungen

Auffällig war jedoch bereits vor 12 Jahren die für eine damals 43-jährige Patientin ausgeprägte Rippenknorpelverkalkung.

Abb. 1

Abb. 2

LENDENWIRBELSÄULE (LWS) IN ZWEI EBENEN: Abb. 1 ap: ISG-Arthritis Grad 4 rechts (Ankylose) und Grad 3 links. Ausgeprägte Rippenknorpelverkalkungen im unteren Thoraxbereich. Abb. 2 seitlich: ventrales Filling-in der Lendenwirbelkörper. Rippenknorpelverkalkungen.

LABOR: CRP <5 mg/l, BKS 4/h, HLA-B27 positiv. RÖNTGEN: siehe links unten

Der Rippenknorpel verbindet den knöchernen Anteil (Corpus costae) der Rippen mit dem Sternum und bildet somit das ventrale bzw. mediale Ende der Rippen. Der Rippenknorpel besteht aus einem elastischen und druckfesten Knorpelgewebe, das histologisch gesehen hyaliner Knorpel ist. Von den 12 Rippenpaaren sind die ersten 7 direkt über ihre Knorpel mit dem Sternum verbunden und werden deshalb auch wahre Rippen (Costae verae) genannt. Ab der 8. bis zur 10. Rippe wird das Sternum nur indirekt erreicht, in dem sich ihre Knorpel an die jeweils höher liegende Rippe anlegen. Sie werden deshalb auch als falsche Rippen (Costae spuriae) bezeichnet. Diese bilden mit dem relativ steil zum Sternum hochziehenden Knorpel der 7. Rippe den sogenannten Rippenbogen (Arcus costalis). Der Rippenknorpel ist vor allem für die Elastizität des Brustkorbs (Thorax) verantwortlich. Altersabhängig kommt es physiologischerweise zu einer Verkalkung der Rippenknorpel – häufig ein radiologischer Zufallsbefund bei älteren Patienten (>70 Jahre) ohne klinische Relevanz. Eine in jüngeren Jahren auftretende Verkalkung kann ihren Ursprung in der verminderten Beweglichkeit des Rippenthorax, wie dies bei SpA-Patienten mit BWS-Befall auftritt, haben. Störungen des Calciumstoffwechsels zählen ebenso zu möglichen Begleiterkrankungen wie auch die Chondrocalcinose. THERAPIE: Regelmäßige Kranken- und Atemgymnastik. Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Kein Zusatznutzen von MRT-gestützter Therapie Bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) stützt sich eine am Therapieziel Remission (oder niedrige Krankheitsaktivität) ausgerichtete Treat-to-target (T2T)-Strategie mit bedarfsgerechter Therapieeskalation fast ausschließlich auf klinische Parameter. Frühere Versuche einer weiteren Optimierung mittels Ultraschall hatten sich nicht als zielführend erwiesen. Dänische Rheumatologen um Signe Møller-Bisgaard, Slagelse, untersuchten jetzt in der randomisierten, kontrollierten IMAGINE RA-Studie, ob und inwieweit eine MRT-gestützte T2T-Strategie häufiger zu einer Remission oder geringeren radiologischen Progression führen kann.

In der Studie wurden 200 RA-Patienten mit einem DAS28-CRP <3,2 und ohne geschwollene Gelenke im Verhältnis 1:1 auf eine konventionelle T2T-Strategie mit dem Ziel eines DAS28-CRP <3,2 oder eine MRT-gestützte Strategie mit dem Ziel keines Knochenmarködems im MRT sowie einer klinischen Remission randomisiert. (1) 67 % der Teilnehmer waren Frauen, das mittlere Alter betrug 61,6 Jahre, der mediane DAS28 betrug zu Baseline 1,9, der van der Heijdemodifizierte Total Sharp Score 18. Viele Patienten befanden sich also bereits in Remission, vielfach sogar in einer tiefen Remission. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten mit einer DAS28CRP-Remission <2,6 und ohne radiologische Progression. Das Ergebnis war ebenso positiv wie ernüchternd: Nur 76 % der Patienten der MRT- aber 95 % in

der Gruppe mit konventioneller Strategie schlossen die 2-Jahres-Studie ab. Nach 24 Monaten zeigte sich weder im primären klinischen Endpunkt, der DAS28CRP-Remission (85 vs. 88 %; p=0,19) ein signifikanter Unterschied noch im primären radiologischen Endpunkt (66 vs. 62 %; p=0,25). (1) In einem begleitenden Editorial weisen Daniel Aletaha und Josef S. Smolen, beide Wien (Österreich), darauf hin, dass trotz fehlender statistisch signifikanter Differenzen im primären und den meisten sekundären Endpunkten der bDMARD-Gebrauch in der MRT-Gruppe weitaus höher war (46 vs. 2 %) und ebenso die Rate von Therapieabbrüchen (24 vs. 5 %) sowie schwerer unerwünschter Ereignisse (17 vs. 6 %). Die Ergebnisse ähneln und bestätigen somit jene der

beiden Studien ARTIC und TaSER zur Ultraschall-gestützten T2T-Strategie. (2) Die MRT-gestützte Strategie verbesserte weder die Remissionsrate noch das radiologische Outcome im Vergleich zu einer konventionellen T2T-Strategie. Der Einsatz des MRT in diesem Kontext scheint daher nicht empfehlenswert, und wäre angesichts der damit assoziierten Kosten und limitierten Ressourcen ohnehin keine realistische Option. Letztlich hat die Bildgebung mit MRT und Ultraschall ihren Platz vorwiegend in der Diagnostik. Zur Therapiesteuerung bei RA-Patienten ist deren Einsatz wohl nur in Zweifelsfällen sinnvoll. m Quellen: 1 JAMA 2019; 321(5): 461-472 2 JAMA 2019; 321(5): 457-458

JAK-Inhibitor nicht höher als zugelassen dosieren Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA sah sich zu einer Sicherheitswarnung zu Tofacitinib veranlasst, nachdem es in einer Post-Marketing-Studie zu einer erhöhten Zahl teilweise tödlicher Lungenembolien kam. Dies gilt aber nur für die 2x 10 mg/ Tag-Dosis des JAK-Inhibitors, die weder für die RA noch Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassen ist.

Die empfohlene Tofacitinib-Dosis bei RA und PsA beträgt 2x 5 mg/Tag, lediglich bei Colitis ulcerosa wird mit der höheren Dosis gestartet und diese dann wieder auf 2x 5 mg/Tag reduziert. An der besagten Post-Marketing-Studie sollen 4.400 Patienten ≥50 Jahre mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor teilnehmen. In der vierarmigen Studie erhält eine Gruppe Tofacitinib 2x 5 mg/Tag, eine zweite Gruppe (bis vor Kurzem) die doppelte Dosis und die

Gruppen 3 und 4 Adalimumab und Etanercept als Vergleichssubstanzen. Unter der 2x 10 mg/Tag-Dosierung kam es jetzt zu Lungenembolien, von denen einige wohl tödlich endeten. Daraufhin wurde die Tofacitinib-Dosis auch in Gruppe 2 auf 2x 5 mg/Tag reduziert.

Patienten sollen daran erinnert werden, ihre verordnete Dosis nicht ohne Rücksprache mit ihrem Rheumatologen zu verändern. Zusätzlich sollen Ärzte die Patienten auf die Symptome einer Lungenembolie hinweisen und eventuelle Fälle der FDA melden. m

Die FDA fordert Ärzte auf, sich an die vorgeschriebene Dosierung zu halten und Patienten mit RA und PsA nicht mit der nur bei Colitis ulcerosa zugelassenen temporär höheren Dosis zu behandeln.

Quelle: Sicherheitshinweis der FDA, 25. Februar 2019

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko von Baricitinib Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) muss per se mit einem erhöhten Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), sprich tiefe Beinvenenthrombosen (DVT) und Lungenembolien (LE) gerechnet werden. Im Falle der JAK-Inhibitoren ist noch nicht abschließend geklärt, ob diese das VTE-Risiko zusätzlich steigern. Eine internationale Studiengruppe um Peter C. Taylor, Oxford (Großbritannien), erfasste nun en Detail die kardiovaskuläre Sicherheit des selektiven JAK-1/2-Inhibitors Baricitinib bei RA.

In die Auswertung gingen die gepoolten Daten aus neun Studien zu Baricitinib mit Patienten mit mäßiger bis schwerer RA ein, darunter sechs Studien mit einem Vergleich gegen Placebo bis zu Woche 24. In vier Studien war ein randomisierter Vergleich der 2 und 4 mg-Dosierungen möglich, einschließlich assoziierter Daten aus einer Langzeitextension (RABEYOND). In einem Datensatz wurden alle Baricitinib-Einnahmen in jeglicher Dosierung erfasst. Insgesamt 3.492 Patienten hatten Baricitinib erhalten, die Gesamtexposition belief sich auf 7.860 Patientenjahre (PJ). Bezüglich schwerer unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE),

arteriellen thrombotischen Ereignissen und Herzinsuffizienz konnte gegenüber Placebo keine Imbalance ausgemacht werden. TVT und LE wurden bei 0/1.070 Patienten unter Placebo und 6/997 unter Baricitinib 4 mg während den placebokontrollierten Phasen verzeichnet, davon waren zwei Fälle schwerwiegend; all diese Patienten wiesen VTE-Risikofaktoren auf, ein Fall trat erst nach Absetzen von Baricitinib auf. In der erweiterten 2 mg/4 mg‐Analyse waren die Inzidenzraten (IRs) der Ereignisarten für beide Dosierungen vergleichbar, für TVT/LE betrugen diese unter Baricitinib 2 mg 0,5 und unter 4 mg 0,6 pro 100 PJ. Die Ereignisraten für TVT/LE im Gesamtdatensatz (2 und 4 mg-Dosierung) blieben über den

zeitlichen Verlauf stabil bei einer IR von 0,5 pro 100 PJ. Als Fazit kann gezogen werden, dass die Datenlage zu Baricitinib im Hinblick auf die kardiovaskuläre Sicherheit weiter gut ist, das VTE-Risiko scheint bei vorbelasteten Patienten unter der höheren Dosierung minimal erhöht zu sein, jedoch bewegen sich die IRs insgesamt im Bereich der zu RA publizierten VTE-Raten. Bei bestehenden Risikofaktoren ist also eine gewisse Vorsicht angebracht. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40841

Infektionsrisiko unter Biologika: Tocilizumab im Fokus Nachdem frühere Vergleiche inkonklusiv waren, befasste sich eine groß angelegte Analyse dreier US-amerikanischer Datenbanken (Medicare, IMS PharMetrics Plus und Truven MarketScan) bei zwischen 2010 und 2015 mit mindestens einem Biologikum oder Tofacitinib vorbehandelten RA-Patienten, die neu auf einen TNFα-Inhibitor, Tocilizumab oder Abatacept eingestellt wurden, mit der Frage nach der Art und Häufigkeit schwerer Infektionen unter diesen Therapien. Die Ergebnisse publizierten kürzlich Seoyoung C. Kim, Boston (USA), und Kollegen.

Nach Propensity-Score-Matching auf Baseline-Charakteristika schloss die primäre Analyse 13.102 neu auf Tocilizumab und 26.727 auf einen TNFα-Inhibitor eingestellte RA-Patienten ein, in einer sekundären Analyse wurden je 10.414 gematchte Paare von Patienten, die erstmals Tocilizumab oder Abatacept erhielten, verglichen. Zusätzlich waren die Patienten überwiegend auf Methotrexat und Prednison eingestellt. Im Ergebnis war das Gesamtrisiko schwerer Infektionen, die eine Hospitalisierung erforderten, unter Tocilizumab und TNFα-Inhibitoren mit 4,68 versus 3,99 pro 100 Personenjahre (PJ) vergleichbar (Hazard ratio, HR

1,05) und ohne statistisch signifikanten Unterschied. Deutlich erhöht war das Risiko unter Tocilizumab jedoch in Bezug auf schwere bakterielle Infektionen (HR 1,19), Haut- und Weichteilinfektionen (HR 2,38) sowie Divertikulitis (HR 2,34). Jedoch waren andererseits die absoluten Differenzen mit z. B. 0,16 und 0,31 pro 100 Patienten für Haut- und Weichteilinfektionen bzw. Divertikulitis gering. In der sekundären Analyse war das Gesamtrisiko schwerer Infektionen unter Tocilizumab gegenüber Abatacept erhöht (HR 1,40), gleiches galt für schwere bakterielle Infektionen (HR 1,50), Diverti-

kulitis (HR 1,79), Septikämie/Bakteriämie (HR 1,39) und Pneumonien bzw. Infektionen der oberen Atemwege (HR 1,37). Für die klinische Praxis lässt sich daraus ableiten, dass bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko gerade bei Tocilizumab eine vermehrte Aufmerksamkeit angebracht ist, insbesondere im Hinblick auf weniger häufige Infektionstypen wie Haut- und Weichteilinfektionen sowie Divertikulitis. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214367

PSORIASIS-ARTHRITIS

SEAM-PsA: Etanercept und MTX im Vergleich Bei therapienaiven Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) stellt trotz durchwachsener Datenlage meistens Methotrexat (MTX) die erste systemische Therapieoption dar, was jenseits der neuen ACR-Leitlinie zur PsA, die sich bei ausreichend schwerer PsA von Beginn an für TNFα-Inhibitoren ausspricht, im Einklang mit den Empfehlungen von EULAR und GRAPPA steht. Für dieses Vorgehen sind natürlich auch Kostenaspekte maßgeblich, dass zumindest ein Teil der Patienten von einer aggressiveren Strategie mit einem Biologikum profitieren würde ist durchaus plausibel.

US-amerikanische und kanadische Rheumatologen um Philip J. Mease, Seattle, widmeten sich nun dieser bei PsA fundamentalen Frage. In der randomisierten, doppelblinden Phase-IIIStudie SEAM-PsA verglichen sie bei 851 Patienten mit aktiver PsA (im Mittel 48 Jahre, Krankheitsdauer 3,2 Jahre, SJC/TJC 12 bzw. 20, von Psoriasis betroffene Körperoberfläche [BSA] 11 %), die zuvor noch kein Biologikum und auch kein MTX erhalten hatten (also noch ohne Systemtherapie waren) im Verhältnis 1:1:1 für 48 Wochen eine initiale Monotherapie mit Etanercept 50 mg (plus Placebo), die Kombination aus Etanercept 50 mg plus MTX 20 mg/Woche und eine MTX-Monotherapie 20 mg/ Woche (plus Placebo). Jene Patienten mit unzureichendem Ansprechen in Woche 24 erhielten bis Woche 48 eine RescueTherapie (Etanercept plus MTX).

Therapienaive PsA: Biologikum früher einsetzen? Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 24, sekundärer Endpunkt die minimale Krankheitsaktivität (MDA) in Woche 24. Im Ergebnis zeigte sich in Woche 24 die Etanercept- der MTX-Monotherapie signifikant überlegen sowohl im ACR20 (60,9 vs. 50,7 %; p=0,029) als auch im Erreichen einer MDA (35,9 vs. 22,9 %; p=0,005) (Abb.). Gleiches galt für die Etanercept/MTX-Kombination gegenüber der MTX-Monotherapie (ACR20: 65,0 %; MDA 35,7 %; je p=0,005). Auch in puncto

80 70

60,9

Patienten (%)

60 50

Methotrexat Etanercept Etanercept/MTXKombination

*p=0,029 65,0

50,7 *p=0,005

35,9

35,7

22,9

20 10 0

ACR20

MDA

Abb.: Hauptergebnisse der SEAM-PsA-Studie (*Vergleich von Etanercept- mit MTX-Monotherapie)

ACR50/70-Ansprechen war die Etanercept-Monotherapie (und Kombination) MTX signifikant und klinisch relevant überlegen. Die radiologische Progression in Woche 48 (ΔmTSS) war unter Etanercept (-0,04) und der Etanercept/MTX-Kombination (-0,01) ebenfalls signifikant geringer als unter der MTX-Monotherapie (0,08; p<0,014; p<0,041). Keine deutlichen Unterschiede zwischen den drei Therapiearmen waren hingegen bezüglich den Verbesserungen im HAQ-DI, Haut, Enthesitis, Daktylitis und SF-36 zu erkennen. Dabei lohnt insbesondere ein Blick auf die Haut: Bei Patienten mit BSA >10 % zu Baseline betrug in Woche 24 die Verbesserung der Haut 65,7 und 74,2 % unter der MTX- bzw. Etancercept-Monotherapie, während die Kombination signifikant besser abschnitt (81,6 %; p<0,001). In dieser Subgruppe wurde in Woche 24 eine erscheinungsfreie oder fast erscheinungsfreie Haut bei 59,3 (MTX), 79,1 (Etanercept) und 78,8 % (Kombination) erreicht. Bezüglich der Verträglichkeit gab es keine großen Unterschiede zwischen den Gruppen.

Als Kombinationspartner wird MTX offenbar nicht gebraucht Die erstmals auf dem ACR 2018 präsentierte SEAM-PsA-Studie ergab somit, dass bei therapienaiven PsA-Patienten die Etanercept-Monotherapie der Etanercept plus MTX-Kombination ebenbürtig sowie beide Startstrategien der MTX-Monotherapie im klinischen (ACR, MDA) und radiologischen Ansprechen überlegen waren, während die Differenzen in puncto Haut und Enthesitis deutlich geringer waren. Auffällig war, dass die Kombination – mit dem Ansprechen der Haut als gewisse Ausnahme – nicht oder kaum besser als die Etanercept-Monotherapie abschnitt, MTX also anders als bei rheumatoider Arthritis nicht gebraucht wurde und bei Problemen mit der Verträglichkeit verzichtbar wäre. Ob MTX 20 mg/Woche eine ausreichende Zieldosis waren, wäre allerdings zu diskutieren. Jenseits der Kostenaspekte wäre dennoch zu überlegen, bei PsA-Patienten mit hinreichend aktiver Arthritis, die einer Systemtherapie bedürfen, den klar effektiveren TNFα-Inhibitor auch als Monotherapie womöglich früher als bislang einzusetzen. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40851

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS

Frühe Remission ist vielfach erreichbar Neben der ausführlich besprochenen SEAM-PsA-Studie, die gleichfalls zunächst auf dem ACR-Kongress 2018 vorgestellt worden war, wurde jetzt beinahe zeitgleich eine zweite Studie zu einer frühen, aggressiven Therapieintervention bei Patienten mit früher, therapienaiver Psoriasis-Arthritis (PsA), von Dominique Baeten, Amsterdam (Niederlande), und Kollegen publiziert.

Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis (RA) ist das Treat-to-target (T2T)Konzept bei PsA bislang kaum in kontrollierten Studien erprobt worden, sieht man einmal von der TICOPA-Studie zu einer auf Methotrexat (MTX) basierenden Eskalationsstrategie mit dem Ziel der Remission ab. In eine ähnliche Richtung zielt die aktuell vorgestellte, wie auch SEAM-PsA gänzlich Firmen-unabhängige randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie mit ebenfalls noch MTX- und Biologika-naiven Patienten mit aktiver PsA (Krankheitsdauer im Mittel 0,5 Jahre, DAS28-CRP 2,25, SJC/ TJC 5 bzw. 10, PASI 1,75) ab. Die in die Studie eingeschlossenen 51 Teilnehmer, die die CASPAR-Kriterien für eine aktive PsA (gefordert waren zu Baseline ein SJC/TJC ≥3) erfüllten, wurden für 22 Wochen im Verhältnis 1:1 auf entweder Golimumab 50 mg s.c./Monat

plus MTX (zu Therapiebeginn 15 mg, binnen 8 Wochen sukzessive Eskalation auf 25 mg; im Mittel ca. 20 mg/Woche) oder Placebo plus MTX randomisiert. Den primären Endpunkt einer DAS-Remission <1,6 in Woche 22 erreichten 81 % der Patienten unter der Golimumab plus MTXKombination gegenüber 42 % im MTXArm (p=0,004). Bereits in Woche 8 war der Unterschied statistisch signifikant zugunsten der Kombination ausgefallen (73 vs. 42 %; p=0,025). Eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) erreichten mit 81 vs. 29 % in Woche 22 (p<0,001) und 58 vs. 21 % in Woche 8 (p=0,008) ebenfalls mehr Patienten im Kombinationsarm. Ein ACR20/50/70-Ansprechen erzielten 85 vs. 58 % (p=0,039), 81 vs. 33 % bzw. 58 vs. 13 % ( je p<0,001). Auch für die meisten anderen Endpunkte zeigten sich signifikante Vorteile der Kombination in Woche 22, ohne dass dadurch die Therapiesicherheit kompromittiert wurde.

Eine frühe (und bis Woche 22 anhaltende) DAS-Remission wurde bei diesen therapienaiven PsA-Patienten unter der Kombination mit Golimumab (ein Golimumab-Monotherapie-Arm wäre ebenso wie eine insgesamt deutlich größere Patientenzahl wünschenswert gewesen) somit fast doppelt so häufig wie mit der MTX-Monotherapie erreicht. Das der RA entlehnte, auf das Erreichen einer Remission abzielende Vorgehen könnte zukunftsweisend sein. Offen bleibt dabei, ob eine sukzessive Eskalation auf den TNFα-Inhibitor nicht auch ausreichend gewesen wäre, ebenso wie die Frage nach dem Langzeitverlauf dieser „Hit hard and early“- gegenüber einer stufenweisen Eskalationsstrategie. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214746

Enthesitis und Daktylitis: Biologika im Vergleich Die Enthesitis und Daktylitis zählen zu den schwer behandelbaren PsA-Manifestationen, die aber auf Biologika meist gut ansprechen. In der allerdings unverblindeten ECLIPSA-Studie hatte sich ein Vorteil des IL-12/23-Hemmers Ustekinumab gegenüber Etanercept angedeutet. Ob die neuen Biologika inklusive der IL-17A-Inhibitoren womöglich besser auf Enthesitis und Daktylitis wirken als TNFα-Inhibitoren, untersuchten die kanadischen Rheumatologen Ahmed Mourad und Robert Gniadecki, Edmonton, in einem systematischen Review mit Metaanalyse.

In die gepoolte Metaanalyse unter Anwendung eines Random Effects-Modells und des Cochrane Risk Of Bias-Tools flossen insgesamt 18 randomisierte, kontrollierte Studien mit 6.981 PsA-Patienten zu TNFα-Inhibitoren (Infliximab, Golimumab, Adalimumab), dem IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab und den IL-17A-Inhibitoren Secukinumab und Ixekizumab ein. Sowohl die Anti-TNF-Therapien als auch die drei neueren Biologika demonstrierten eine signifikante Resolution der

Daktylitis in Woche 24 mit gepoolten Raten eines relativen Risikos (RR) versus Placebo von 2,57 und 1,88. Im Hinblick auf die Resolution der Enthesitis in Woche 24 zeigte sich ebenfalls eine vergleichbare Wirksamkeit von TNFα-Inhibitoren und den neueren Biologika (RR 1,93 vs. 1,95). Auch im ACR20-Ansprechen (RR 2,23 vs. 2,30) und der mittleren Verbesserung des HAD-DI-Scores (-0,29 vs. -0,26) waren keine klinisch relevanten Unterschiede erkennbar.

Als Fazit lässt sich somit ziehen, dass Anti-TNF-Therapien ebenso effektiv Enthesitis und Daktylitis reduzieren wie IL-12/23- oder IL-17A-Inhibitoren. Individuelle Differenzen zwischen Vertretern dieser Substanzklassen bleiben offen und ließen sich nur durch Head-to-headStudien ermitteln. m

Quelle: J Rheumatol 2019; doi: 10.3899/jrheum.180797

PSORIASIS VULGARIS

Biologika scheinen das kardiovaskuläres Risiko senken zu können Bei rheumatoider Arthritis (RA) ist eine Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse unter einer Therapie mit Methotrexat (MTX) in moderatem und unter Biologika, speziell TNFα-Inhibitoren, in starkem Maße dokumentiert worden. Angesichts eines auch bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankylosierender Spondylitis (AS) aufgrund der systemischen Entzündung erhöhten kardiovaskulären Risikos, lag es nahe, auch bei diesen Entitäten, z. B. der Psoriasis, potenziell vorteilhaften Effekten von Biologika näher auf den Grund zu gehen.

Schwere Psoriasis ist mit einem frühen Anstieg des Risikos für Myokardinfarkt (MI) auf >50 % assoziiert, eine Rate, die mit jener von Typ-2-Diabetikern vergleichbar ist. Die dem Risikoanstieg zugrundeliegende Entzündung involviert pro-inflammatorische Zytokine wie TNFα, IL-1β oder IL-17, die eine essenzielle Rolle bei Plaqueruptur und früher Atherogenese spielen. In einer aktuellen Studie untersuchten Nehal Mehta, Bethesda (USA), und Kollegen des National Heart, Lung, and Blood Institute 121 zu Baseline in Bezug auf Biologika therapienaive Patienten mit mäßig schwerer bis schwerer Psoriasis (medianer PASI 8,6) in einem mittleren Alter von 50,4 Jahren (58 % Männer) aus der NIH Psoriasis Atherosclerosis Cardiometabolic Initiative-Kohorte. (1, 2) Insgesamt 89 Teilnehmer wurden dann für 12 Monate auf eine Therapie mit Biologika (entweder ein TNFα-, IL-12/23- oder IL-17A-Inhibitor) randomisiert, 32 wurden lediglich mit topischen Therapien behandelt. Alle Teilnehmer wiesen mit einem medianen Framingham Score von 3 nur ein geringes kardiovaskuläres Ausgangsrisiko auf. Zu Baseline und nach 12 Monaten wurden alle Psoriasis-Patienten einer koronaren CT-Angiografie (CCTA) unterzogen, um Charakteristika und Anzahl von Plaques als Marker für das Risiko für spätere kardiovaskuläre

Abb.: Plaque-Reduktion nach Biologika-Therapie: Longitudinale und Querschnittsansicht der LAD zu Baseline (A) und nach 12-monatiger Biologika-Gabe (B) (©Cardiovasc Res)

Ereignisse zu bestimmen. Im Ergebnis war in diesem Kollektiv von Psoriasis-Patienten die Biologika-Therapie mit einer besseren Plaque-Morphologie und geringeren Last nicht-kalzifizierter Koronarplaques assoziiert.

Reduktion und Stabilisierung von Koronarplaques Im Einzelnen waren in der prospektiven Beobachtungsstudie die angewendeten Biologika nach 12 Monaten mit einer signifikanten Abnahme nicht-kalzifizierter koronarer Plaques um 6 % (p=0,005) und auch Reduktion des nekrotischen Kerns als potenziellem Auslöser von Plaquerupturen verbunden (p=0,03), blieben jedoch ohne Effekt auf die fibrösen Plaqueanteile (p=0,71). Die Abnahme der Last nicht-kalzifizierter Plaques war auch nach Adjustierung auf typische kardiovaskuläre Risikofaktoren signifikant mit der Biologika-Therapie assoziiert (β=0,20; p=0,02). Überdies war diese Reduktion der Plaquelast unter Biologika signifikant im Vergleich zur langsamen Plaque-Progression in der Nicht-Biologika-Kohorte (Δ -0,07 mm2 vs. 0,06 mm2; p=0,02). Ob für die in dieser Pilotstudie nachgewiesene Reduktion bzw. Stabilisierung koronarer Plaques unter Biologika eher direkte oder indirekte Effekte – durch Unterdrückung der systemischen Inflammation – ursächlich sind, bleibt offen. Jedoch scheinen sich die Befunde aus der 2017 Furore machenden CANTOSStudie zu dem IL-1β-Inhibitor Canakinumab zu bestätigen, wonach eine Hemmung der Entzündungsaktivität auch kardiovaskuläre Ereignisse (nach erstem Myokardinfarkt) zu unterbinden scheint. (3) Eine große randomisierte Studie zu dieser Fragestellung, idealerweise auch unter Einbeziehung von PsAPatienten, wäre durchaus wünschenswert – zumal Biologika bei Psoriasis oder PsA im Gegensatz zur kardiovaskulären Sekundärprävention zugelassen und oft ohnehin indiziert sind. m

Quellen: 1 Pressemitteilung European Society of Cardiology (ESC), 5. Februar 2019 2 Cardiovasc Res 2019; 115(4): 721-728 3 N Engl J Med 2017; 377(12): 1119-1131

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS UND ANKYLOSIERENDE SPONDYLITIS

Wohl kein erhöhtes CED-Risiko unter IL-17A-Inhibition Bei Plaque-Psoriasis, Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankyosierender Spondylitis (AS) gilt die IL-17A-Inhibition als ein sehr sicheres Therapieprinzip mit eher niedrigen Infektionsraten. Die für das nur bei Psoriasis zugelassene Brodalumab aufgetauchten Bedenken im Hinblick auf Depression und Suizidalität dürften angesichts fehlender Signale für Secukinumab und Ixekizumab ausgeräumt sein. Was bleibt, ist die Frage nach einem erhöhten Risiko für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED). Laut Stefan Schreiber, Kiel, und Kollegen scheint dieses unter Secukinumab aber nur sehr gering zu sein.

Patienten mit Psoriasis, PsA und AS haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer CED bei signifikanten genetischen Überlappungen zwischen Haut, Gelenken und Darm. Unter der IL-17A-Inhibition sind neue CED-Fälle beschrieben, was plausibel ist, da diese Antikörper jenseits der Entzündungshemmung potenziell auch die residuale Funktion einer bereits geschädigten epithelialen Barriere des Verdauungstrakts beeinträchtigen können. Im Falle einer bestehenden oder früheren CED wird daher von IL-17A-Inhibitoren eher abgeraten. In einer neuen Analyse zu 7.355 mit Secukinumab behandelten Patienten (kumulative Exposition 16.227 Patientenjahre, PJ) mit Psoriasis (n=5.181), PsA (n=1.380) und AS (n=794) wurden die gepoolten Daten 21 randomisierter

Studien zu CED-Fällen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, unklassifiziert) ausgewertet. Bis zu ein Drittel der Teilnehmer (meist Männer, mittleres Alter 42-49 Jahre) waren TNF-vorbehandelt. Eine CED in der Anamnese lag nur in 54 Fällen vor. Im Verlauf des Follow-up traten lediglich 41 CED-Fälle auf, überwiegend Colitis ulcerosa. In 30 Fällen handelte sich um eine neu aufgetretene CED. Die Expositions-adjustierten Inzidenzraten für CED bewegten sich bei Psoriasis im Bereich von 0,01 bis 0,13 pro 100 PJ, bei 0,05 bis 0,08 pro 100 PJ bei PsA und 0,1 bis 0,4 pro 100 PJ bei AS. Während der Post-Marketing Surveillance mit >96.000 PJ blieb die kumulative CED-Rate stabil bei ca. 0,20 pro 100 PJ, was konsistent mit früheren Langzeit-

daten zu Secukinumab ist, die ein über 5 Jahre vorteilhaftes Sicherheitsprofil ohne Anstieg der jährlichen Ereignisraten zeigten. Die CED-Raten in dieser Studie bewegten sich im Rahmen der zu erwartenden Inzidenz bei Patienten mit Psoriasis, PsA und AS, die bei ca. 0,3, 0,1 und 0,7 pro 100 PJ liegen. Dies bestätigend war (wie aus früheren Erhebungen bekannt) die Inzidenz für Morbus Crohn bei AS-Patienten höher als bei solchen mit PsA oder Psoriasis (0,4 vs. 0,1 pro 100 PJ). Auch für Ixekizumab wurden bislang keine auffälligen Signale beschrieben, sodass de-novo CED-Fälle wohl kaum ein Risiko darstellen. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(4): 473-479

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Neue Perspektiven in puncto IL-17A-Inhibition Bei axialer Spondyloarthritis (SpA) scheint die Entzündungshemmung in frühen Stadien das Risiko für Knochenneubildung zu senken, jenseits der TNFα- scheint auch die IL-17A-Inhibition in dieser Hinsicht vielversprechend. Ein europäisches Team um Dominique L. Baeten, Amsterdam (Niederlande), untersuchte in einer Studie die Effekte von TNF und IL-17A auf die Osteogenese in einem Assay mit humanen SpA Fibroblasten-artiger Synoviozyten (FLS). In HLA-B27/hβ2m–transgenen Ratten, die als SpAModell dienten, wurde IL-17A blockiert und die Entzündung sowie Knochenneubildung evaluiert.

In-vitro steigerten TNF und IL-17A signifikant die Osteoblastendifferenzierung. In-vivo verzögerte die prophylaktische IL‐17A-Hemmung signifikant die Entwicklung von Spondylitis und Arthritis und reduzierte die Schwere der Arthritis. Eine prophylaktische Anti-IL‐17ATherapie war mit einer Prävention von Knochenverlust und periostaler Knochenneubildung assoziiert. Die therapeutische IL‐17A-Blockade vermindert

auch signifikant eine bestehende axiale und periphere Gelenkentzündung, einhergehend mit einer markanten Reduktion struktureller, axialer und peripherer Schädigungen inklusive Knochenneubildung. Eine RNA-Sequenzierung bestätigte IL‐17A als wesentlichen Treiber der molekularen Signatur dieses SpA-Modells und dass die Anti-IL-17A-Therapie die Entzündungssignatur ebenso aufhob wie die mit Knochenschädigung assozi-

ierte Genexpression. Die prophylaktische und therapeutische IL-17A-Inhibition reduzierte also sowohl die Entzündung als auch Knochenneubildung, was einen direkten Link zwischen IL‐17A–getriebener Inflammation und pathologischer Knochenneubildung suggeriert. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; 71(4): 612-625

NICHT-RÖNTGENOLOGISCHE AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Neue Studie spricht für Einsatz einer Anti-TNF-Therapie Der natürliche Verlauf der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (nr-axSpA) ist bislang nur ungenügend beschrieben und die angesichts einer unklaren Progressionsrate zur manifesten ankylosierenden Spondylitis (AS) bestehende Frage, ob und wenn ja welche Patienten zusätzlich zu einem NSAR – in der ärztlichen Praxis kommen überdies auch oft konventionelle DMARDs, Glukokortikoide und Analgetika zum Einsatz – von einem Biologikum profitieren, ist nicht geklärt. Derzeit werden diese bei aktiver Erkrankung und objektiven Entzündungszeichen (positives MRT, hohes CRP) trotz NSAR empfohlen. Neue Erkenntnisse liefert nun die von einer internationalen Studiengruppe um Atul Deodhar, Portland (USA), publizierte C‐AXSPAND-Studie.

Mit C‐AXSPAND wurde die bis dato längste placebokontrollierte Studie in dieser Indikation durchgeführt und bei Patienten mit aktiver nr-axSpA und objektiven Zeichen einer Entzündung eine Anti-TNF-Therapie mit Certolizumab geprüft. In der noch andauernden, doppelblinden Parallelgruppenstudie wurden in insgesamt 80 Zentren in Australien, Europa, Nordamerika und Taiwan 317 aktive nr-axSpA-Patienten rekrutiert und auf dem Boden einer Basistherapie mit u. a. NSAR im Verhältnis 1:1 auf Placebo oder s.c. Certolizumab (400 mg in den Wochen 0, 2 und 4, gefolgt von 200 mg alle 2 Wochen) randomisiert. Ein Wechsel auf Open-label Certolizumab (oder auf ein anderes Biologikum) oder eine Veränderung der Basistherapie war zu jeder Zeit gestattet, sollte aber möglichst nicht vor Woche 12 erfolgen. Primärer Endpunkt war der prozentuale Anteil

von Patienten, der eine majore Verbesserung im ASDAS (ASDAS‐MI: ≥2,0 Punktabnahme ab Baseline oder niedrig möglichster Score [= 0,6]) in Woche 52 erreichte.

des SPARCC-Scores von zu Beginn 7,79 auf 1,92 in Woche 52). Im Placebo- und Certolizumab- Arm wechselten 60,8 vs. 12,6 % der Patienten auf eine Open‐label-Therapie vor Woche 52.

Im Ergebnis erreichten eine ASDAS‐MI in Woche 52 unter Certolizumab (plus Basistherapie inkl. NSAR) mit 47,2 % signifikant mehr Teilnehmer als mit 7,0 % unter Placebo (plus besagter Basistherapie) (Odds Ratio 15,2; p<0,0001). Auch bezüglich des sekundären Endpunkts ASAS40-Ansprechen zeigte sich bereits in Woche 12 (47,8 vs. 11,4 %) und dann auch Woche 52 (56,6 vs. 15,8 %) ein jeweils signifikanter Vorteil der zusätzlichen Anti-TNF-Therapie ( je p<0,0001). Nur darunter zeigte sich auch eine klinisch bedeutsame, signifikante Verbesserung von BASDAI und BASFI sowie der Entzündung im MRT (Rückgang

Als Fazit lässt sich ziehen, dass der Einsatz von Certolizumab zusätzlich zu NSAR und anderen Basistherapien bei Patienten mit aktiver nr-axSpA bereits nach einem Jahr klare und klinisch relevante Vorteile aufweist. Überdies suggerieren die Ergebnisse, dass eine Remission in einem solchen Kollektiv ohne Biologikum doch recht selten ist – eine adäquate Krankheitskontrolle allein mit NSAR scheint auf längere Sicht also eher unrealistisch zu sein. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40866

GICHTARTHRITIS

Kardiovaskuläres Risiko: Das Ringen um Febuxostat geht in die nächste Runde Als späte Konsequenz aus den Ergebnissen der CARES-Studie hat sich die US-Arzneimittelbehörde FDA dazu entschlossen, Febuxostat zu einem Mittel der zweiten Wahl herabzustufen. Nach einem von der FDA veröffentlichten „Safety Alert“ sollen Gichtpatienten den selektiven Xanthinoxidase-Inhibitor nur noch dann erhalten, wenn zuvor Allopurinol den Harnsäurespiegel nicht ausreichend absenkte oder letzteres nicht vertragen wird. Die Fachinformation enthält neu einen umrahmten Warnhinweis („boxed warning“), der auf ein unter Febuxostat erhöhtes Sterberisiko hinweist.

Die Zweifel an der kardiovaskulären Sicherheit von Febuxostat halten sich seit dessen Zulassung, sodass sich EMA und FDA veranlasst sahen, dem Hersteller in Europa und den USA zwei große randomisierte, doppelblinde Endpunkt-

studien aufzuerlegen (die Daten der europäischen Studie liegen noch nicht vor). In die von der FDA im Jahr 2009 geforderte und im vergangenen Jahr publizierte CARES-Studie (1) wurden 6.190 Gichtpatienten mit erhöhtem kardiovas-

kulären Risiko aufgrund von Hypertonie, Hyperlipidämie, Typ-2-Diabetes mit Mikroangiopathie, früheren kardiovaskulären Ereignissen wie z. B. Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, Schlaganfall oder erforderlicher Stentimplantation

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

(PCI) eingeschlossen und entweder mit Allopurinol oder Febuxostat behandelt. Im primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall, instabile Angina mit dringlicher PCI) war in der ITT-Analyse nach im Median 32 Monaten kein Unterschied zwischen Febuxostat und Allopurinol festzustellen (10,8 vs. 10,4 %), die Hazard Ratio (HR) von 1,03 war nicht signifikant und mit einem einseitigen 98,5 %-Konfidenzintervall von 1,23 blieb das Risiko unter der NichtUnterlegenheits-Marge von 1,3 (p=0,002 für Nicht-Unterlegenheit). Der Knackpunkt war jedoch ein jeweils signifikanter Anstieg von kardiovaskulärem Tod (HR 1,34) und vor allem der

Gesamtmortalität (HR 1,22) unter Febuxostat. Im Vergleich war es unter Febuxostat und Allopurinol pro Jahr bei 15 vs. 11 von 1.000 Patienten zu einem tödlichen kardiovaskulären Ereignis gekommen, in Bezug auf die Gesamtsterblichkeit waren es pro Jahr 26 vs. 22 Todesfälle pro 1.000 Patienten. Besonders gefährdet waren offenbar Patienten mit schwerer Gicht (und somit zusätzlich erhöhtem kardiovaskulären Risiko) und ohne eine Prävention mit ASS. Obwohl die Kausalität ebenso fraglich ist wie die Ursache der Exzessmortalität offenbar weiter im Dunkeln liegt, bewogen die Ergebnisse der CARES-Studie die FDA nach einem Treffen mit externen Beratern im Januar nun zu dem Entschluss, Ärzten zu raten, Febuxostat nur

noch bei Versagen oder Unverträglichkeit von Allopurinol zu verordnen und die Fachinformation mit einem Warnhinweis auf das erhöhte Sterberisiko zu versehen. (2) In der deutschen Fachinformation wird ohnehin von der Verordnung von Febuxostat bei Patienten mit ischämischer KHK oder dekompensierter Herzinsuffizienz abgeraten. Ob hier noch ein Warnhinweis beigefügt wird, bleibt auch angesichts der noch ausstehenden Daten der europäischen Studie und entsprechender Aussagen der EMA abzuwarten. m Quellen: 1 N Engl J Med 2018; 378(13): 1200-1210 2 Sicherheitshinweis der FDA, 21. Februar 2019

KNOCHEN- UND GELENKINFEKTIONEN

Orale Antibiotika würden auch bei komplexen Infektionen oftmals ausreichen Die Therapie komplexer Knochen- oder Gelenkinfektionen erfordert auch nach der chirurgischen Beseitigung des Infektionsherds meist eine längere Antibiose. Trotz der längeren Dauer, höheren Risiken und Kosten sowie dem schlechteren Patientenkomfort wird bis dato in Leitlinien die intravenöse (i.v.)-Applikation favorisiert. Nachdem deren Vorteile bei Osteomyelitis durch eine Cochrane-Analyse infrage gestellt wurden, initiierten im Auftrag des britischen National Institute for Health Research Experten um Matthew Scarborough, Oxford, eine randomisierte Vergleichsstudie, die letztlich zu dem Ergebnis kam, dass orale Antibiotika ebenso gut wie die i.v.-Antibiose abschnitten.

An der OVIVA-Studie nahmen 1.054 Patienten mit Knochen- oder Gelenkinfektion teil, die nach ärztlicher Einschätzung eine längere Antibiose erforderlich machte. Die meisten Infektionen (60 %) waren bei Patienten mit Implantaten aufgetreten. Als die häufigsten Erreger wurden Staphylococcus aureus (37,7 %), Koagulase-negative Staphylococcus- (27,1 %) und Streptococcus-Arten (14,5 %) identifiziert. Die Patienten wurden 1:1 auf eine orale oder i.v.-Antibiotikatherapie randomisiert. Primärer Endpunkt war ein endgültiges Therapieversagen (definiert als Vorhandensein mindestens eines klinischen, mikrobiologischen oder histologischen Kriteriums) binnen 12 Monaten nach der

Randomisierung. Die Non-Inferioritätsschwelle wurde bei 7,5 Prozentpunkten festgelegt. Im Ergebnis kam es in der intravenösen Gruppe bei 74 von 506 Teilnehmern (14,6 %) und in der oralen Gruppe bei 67 von 509 Teilnehmern (13,2 %) zum Therapieversagen. Der leichte Vorteil der oralen Antibiose von 1,4 Prozentpunkten blieb sowohl im 90%-Konfidenzintervall (-4,9 bis 2,2 Prozentpunkte) als auch im 95%-Konfidenzintervall (-5,6 bis 2,9 Prozentpunkte) unterhalb der Non-Inferioritätsschwelle, was die Robustheit der Ergebnisse stützt. Die Nebenwirkungsrate unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (27,7 % in der i.v.- vs. 26,2 % in der oralen Gruppe). Ein

Vorteil der oralen Therapie war der kürzere Klinikaufenthalt von 3 vs. 19 Tagen bei intravenöser Therapie. Auch das Risiko von Katheterkomplikationen war geringer (1,0 vs. 9,4 %). Ein Anstieg von C. difficile-Infektionen war unter der oralen Gabe nicht erkennbar (1,0 vs. 1,7 %). Auch eine Verlängerung der Therapiezeiten wurde nicht verzeichnet (median 71 vs. 78 Tage mit i.v.-Antibiose). Somit liefert die Studie gute Argumente für die einfachere, aber eine gute Adhärenz voraussetzende orale Therapie. Ob die bislang in Leitlinien favorisierte i.v.-Antibiose in diesen künftig vom Thron gestoßen wird, bleibt aber noch abzuwarten. m Quelle: N Engl J Med 2019; 380(5): 425-436

RIESENZELL-ARTERIITIS

Neue Erkenntnisse aus der GiACTA-Studie Die randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie GiACTA, die zur Zulassung des IL-6-Rezeptorinhibitors Tocilizumab auch bei Riesenzell-Arteriitis (RZA) geführt hatte, brachte durchaus einen gewissen Durchbruch in dieser Indikation mit verbesserter Remissionsinduktion bei verringertem Steroidbedarf. Dennoch bleiben noch offene Fragen. Die internationale GiACTA-Studiengruppe um John H. Stone, Boston (USA), widmete sich in einer Analyse nun der Untersuchung der Glukokortikoid-Dosierungen und serologischer Befunde bei jenen Patienten, die unter der Therapie ein Rezidiv erlitten.

In der Studie waren die RZA-Patienten randomisiert und doppelblind im Verhältnis 2:1:1:1 entweder einer Therapie mit s.c. Tocilizumab 162 mg pro Woche plus einer 26‐wöchigen Prednison-Gabe (n=100), Tocilizumab 162 mg alle 2 Wochen plus einer 26‐wöchigen PrednisonGabe (n=49), Placebo plus 26 Wochen Prednison (n=50), oder Placebo plus 52 Wochen Prednison (n=51) zugewiesen worden. Die analysierten Outcomes waren die Prednison-Dosis, der CRPSpiegel und die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) zum Zeitpunkt eines Rezidivs und in Remission im 52-wöchigen Follow-up. Bei den 149 mit Tocilizumab behandelten RZA-Patienten kam es in 36 Fällen (24 %) zu einem Rezidiv, wobei von diesen 23 (64 %) zu diesem Zeitpunkt noch auf Prednison (mediane

Dosis 2,0 mg/Tag) waren. Von den 101 mit Placebo (plus Prednison) behandelten Patienten erlitten 59 (58 %) ein Rezidiv, wobei 45 dieser Teilnehmer (76 %) zu dieser Zeit noch Prednison erhalten hatten (mediane Dosis 5,0 mg/Tag).

hatte wiederum ein erhöhtes CRP ohne Rezidiv. Vorteile der Kombination aus Tocilizumab plus Prednison gegenüber der alleinigen Prednison-Gabe waren im Hinblick auf die Remissionsinduktion bereits nach 8 Wochen erkennbar.

Viele Rezidive traten auf, als die Patienten noch auf einer Dosis von mehr als 10 mg/Tag Prednison waren: 9 (25 %) in den kombinierten Tocilizumab-Gruppen und 13 (22,0 %) in den beiden Placebo-Gruppen. 33 Rezidive (92 %) in den mit Tocilizumab behandelten Gruppen und 20 (34 %) in den Placebo- plus PrednisonArmen traten bei normalem CRP-Spiegel auf – kein überraschender Befund, da CRP unter Tocilizumab kein zuverlässiger Marker ist. Mehr als die Hälfte der allein mit Prednison behandelten Patienten

Im Ergebnis traten die meisten RZARezidive somit unter noch bestehender Prednison-Therapie auf. Akute‐PhaseReaktanten waren keine verlässlichen Indikatoren für Rezidive bei mit Tocilizumab plus Prednison behandelten Patienten, aber auch nicht unter Prednison alleine. Die zusätzliche TocilizumabTherapie erleichterte eine frühere Krankheitskontrolle. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40876

Diagnostische Bildgebung: Gute Daten für PET-CT Aus guten Gründen wird der Ultraschall (US) auch in der aktuellen EULAR-Leitlinie als erstes bildgebendes Verfahren bei RZAPatienten empfohlen. Zum First-line PET-CT gibt es kaum Daten, auch aufgrund der schlechten Visualisierung der Arterien im Kopf-Hals-Bereich. Australische Experten um Anthony M. Sammel, Sydney, untersuchten nun in der GAPS-Studie die diagnostische Genauigkeit moderner PET-CT-Scans von Kopf, Nacken und Brust.

In der Studie wurden 64 Patienten mit erstmaligem V. a. RZA einem Time‐of‐ flight-18-FDG-PET/CT mit 1 mm Schichtdicke vom Scheitel bis zum Zwerchfell binnen 72 h nach dem Start einer Steroidtherapie und noch vor einer Temporalarterienbiopsie (TAB) unterzogen. Zwei verblindete, PET‐erfahrene Ärzte bewerteten die Scans als positiv oder negativ für RZA. 58 der 64 Patienten unterzogen sich einer TAB und 12 (21 %) waren positiv für RZA. 21 hatten eine klinische RZA-Dia-

gnose. Im Vergleich zur TAB betrug die Sensitivität der PET/CT 92 % (95% KI 62-100 %) und die Spezifität 85 % (71‐ 94 %). Der negativ prädiktive Wert betrug 98 % (87‐100 %). Gegenüber der klinischen Diagnose hatte die PET-CT eine Sensitivität von 71 % und Spezifität von 91 %. Die Interobserver-Realibilität war moderat (kappa = 0,65). 20 % der Patienten hatten einen klinisch relevanten Befund einschließlich 7 Infektionen und 5 Malignitäten. 5 von 12 (42 %) der TABpositiven Patienten wiesen eine moderate bis ausgeprägte Aortitis auf.

Die hohe diagnostische Akkuratesse des PET-CT-Protokolls würde nach Ansicht der Autoren dessen Einsatz als First-lineBildgebung bei RZA rechtfertigen, in der Mehrzahl der Fälle dürfte dies aber eine Domäne des US bleiben. Der hohe negativ prädiktive Wert spricht für das PET-CT vor allem beim Ausschluss einer RZA bei Niedrig-Risiko-Patienten. Gegenüber der TAB hatte es Vorteile in der Detektion von Vaskulitis-Mimics und Aortitis. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40864

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE

Systemische JIA: IL-1-Inhibition als First-line Treat-to-target-Strategie? Obwohl sich bei systemischer juveniler idiopathischer Arthritis (sJIA) konventionelle (cs)DMARDs im Gegensatz zur polyartikulären JIA als wenig effektiv erwiesen haben, werden Biologika wie IL-1- oder IL-6-Inhibitoren in Kombination mit Glukokortikoiden und/oder csDMARDs bei sJIA oft erst als Zweit- oder Drittlinientherapie eingesetzt. Dies könnte sich jetzt nach einer von Sebastiaan J. Vastert, Utrecht (Niederlande), und Kollegen publizierten prospektiven monozentrischen Studie womöglich ändern, in der sich eine initiale Treat-to-target (T2T)-Strategie mit dem IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra als sowohl kurz- wie auch langfristig sehr erfolgreich erwiesen hat.

Hohe Ansprechrate, verringerter Steroidbedarf Nach lediglich einem Monat hatten 55 % der Patienten eine vollständig inaktive Erkrankung unter der AnakinraMonotherapie erreicht, lediglich in zwei Fällen wurde begleitend Prednisolon

eingesetzt. Nach drei Monaten war bereits bei 83 % der Teilnehmer eine inaktive Erkrankung ohne Steroidgabe erzielt worden, die mediane Zeit bis zum Erreichen dieses Therapieziels betrug nur 33 Tage. Nach 12 Monaten wiesen 76 % der Patienten eine inaktive Erkrankung auf, bei 52 % gelang dies sogar gänzlich medikamentenfrei. Nur 33 % bedurften einer Steroidtherapie, in früheren Studien waren es 80-90 %. Aufgrund der belastenden täglichen s.c.-Injektionen wurde versucht, Anakinra sukzessive auszuschleichen. Nach durchschnittlich 3,7 Monaten wurde dies bei 33 Patienten in Angriff genommen, bei 31 konnte es abgesetzt werden. Die mediane Therapiedauer betrug 6,1 Monate. Bei etwa der Hälfte kam es während des Tapering zu einem Rezidiv, sodass hier künftig noch Bedarf an Biomarkern für erfolgreiche Absetzstrategien besteht. Insgesamt 35 Patienten konnten über 3 und 25 über 5 Jahre nachverfolgt werden. Von letzteren hatten alle eine

inaktive Erkrankung, darunter waren 15 medikamentenfrei, 2 verblieben auf Anakinra, zwei wechselten auf Canakinumab, einer auf Tocilizumab, in einem Fall wurden NSAR und intraartikuläre Steroide gegeben. Eine Patientin mit schwerer JIA, die auf keine Medikation ansprach, verstarb an einem Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom. Bei drei weiteren kam es auch zu schweren Komplikationen, potenziell getriggert durch Virusinfektionen. Bei weniger als 5 % der Teilnehmer wurden Krankheitsschäden dokumentiert. Mit der Prädiktion einer inaktiven Erkrankung nach 12 Monaten signifikant assoziierte Faktoren waren ein frühes Ansprechen, d. h. inaktive Erkrankung nach einmonatiger Therapie (Odds ratio, OR 27, 95% KI 2,92-47,5; p=0,003) und eine hohe Neutrophilenzahl vor Therapiebeginn (OR 1,19, 95% KI 1,05-1,42; p=0,021), mit einem optimalen Cut-off von 9×109/l. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40865

Bei allen Limitationen einer monozentrischen Studie ohne Kontrollgruppe scheinen die Daten doch darauf hinzudeuten, dass eine T2TStrategie mit einer Erstlinien-Monotherapie mit dem IL-1-Inhibitor Anakinra bei sJIA hocheffektiv ist und im Vergleich zu historischen Befunden das kurz- und auch langfristige Outcome gegenüber einem stufenweisen Vorgehen deutlich zu verbessern scheint – sowohl im Erreichen einer inaktiver Erkrankung als auch in puncto eines verringerten Steroidbedarfs. Auch wenn sicherlich einige Fälle mit selbst-limitierender sJIA einzukalkulieren sind, könnte ein Paradigmenwechsel hin zu einer Ersttherapie mit IL-1-Inhibitoren mit nachfolgendem Ausschleichversuch durchaus vor der Tür stehen.

KOMPAKT

Frühere Arbeiten hatten gezeigt, dass die IL-1-Aktivierung vor allem in der frühen Phase der sJIA eine große Rolle spielt, was die Möglichkeit eines frühen „window of opportunity“ für die IL-1-Blockade nahelegte. Die Prognose der systemischen JIA ist besser geworden, jedoch leiden mit den heute angewendeten Therapiestrategien nach 12 Monaten immer noch ca. 50 % der Patienten unter einer aktiven Erkrankung. Um der Frage nachzugehen, ob sich mit einem T2T-Ansatz mit einer Erstlinien-IL-1-Inhibitor-Monotherapie häufiger frühzeitig eine inaktive Erkrankung und die Vermeidung langfristiger Krankheitsschäden erreichen lässt, wurden ab dem Jahr 2008 42 neu diagnostizierte sJIA-Patienten (mittleres Alter 7 Jahre, überwiegend Jungen, 12 mit systemischer Krankheitsmanifestation ohne Arthritis) in die Studie eingeschlossen und auf Anakinra eingestellt, wenn die Symptome unter NSAR für mehr als 7 Tagen persistierten. Die Therapie wurde in einer Dosierung von 2 mg/kg/Tag gestartet, persistierte das Fieber über 3 Tage, wurde auf Anakinra 4 mg/kg/Tag eskaliert. Bei anhaltender Symptomatik war zusätzlich Prednisolon gestattet, aber auch ein Wechsel auf Canakinumab oder Tocilizumab war möglich. Das mediane Follow-up betrug 5,8 Jahre.

PÄDIATRISCHE RHEUMATOLOGIE

EULAR-Leitlinie zu juveniler lokalisierter Sklerodermie: die wichtigsten Empfehlungen Ein internationales Komitee von 15 EULAR-Experten für pädiatrische Rheumatologie um Francesco Zulian, Padua (Italien), hat im Rahmen der Initiative „Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe“ konsensbasierte Empfehlungen zur Behandlung der juvenilen lokalisierten Sklerodermie (JLS) erarbeitet. Nachdem das Management der seltenen JLS in Ermangelung evidenzbasierter Empfehlungen meist von der persönlichen Erfahrung der behandelnden Ärzte geprägt war, kann die neue Leitlinie als erheblicher Fortschritt für das JLS-Management bewertet werden.

das Gesicht und den Kopf betreffender JLS mit oder ohne Zeichen einer neurologischen Beteiligung empfohlen. Eine ophthalmologische Untersuchung mit Screening auf Uveitis sollte bei Diagnosestellung und im Verlauf bei allen Patienten erfolgen, vor allem bei Läsionen im Gesicht und am Kopf.

Empfehlungen zum Therapiemanagement Die Empfehlungen basieren auf einem validierten, systematischen Literaturreview, einer Online-Umfrage und zwei Expertenmeetings, die Annahme der Empfehlungen erforderten jeweils einen Zustimmungsgrad ≥80 %. Ergebnis waren ein übergeordnetes Therapieprinzip, nämlich, dass alle Kinder mit V. a. JLS an ein spezialisiertes Zentrum für pädiatrische Rheumatologie überwiesen werden sollten, zehn spezifische Empfehlungen zu Diagnostik und Untersuchungen sowie sechs zur Therapie von Haut und extrakutanen Manifestationen. Für die Bewertung von Hautläsionen wird mit Nachdruck zur Anwendung des LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool), ein Scoring-System, dass den Localized Scleroderma Skin Severity Index (LoSSI) und den Localized Scleroderma Skin Damage Index (LoSDI) beinhaltet, geraten.

Empfehlungen zur Diagnostik und Krankheitsbestimmung Der LoSSI wird dringlich als Instrument zur Bestimmung von Krankheitsaktivität und –schwere von JLS-Läsionen in der

klinischen Praxis empfohlen. Der LoSDI wird als gutes Instrument zur Erfassung von Krankheitsschäden erachtet und ebenso dringlich zum Einsatz in der klinischen Praxis empfohlen – den Stellenwert des LoSCAT weiter unterstreichend. Infrarotthermografie eignet sich zwar zur Beurteilung der Aktivität von JLS-Läsionen, aber Hautatrophie kann falsch-positive Ergebnisse hervorbringen. Ultraschall, wenn standardisiert durchgeführt, und die Anwendung eines Farbdopplers können hilfreich zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, der Schwere der JLS und des Therapieansprechens sein. Bei allen Patienten mit JLS sollte zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und während des Follow-up eine sorgfältige Gelenkuntersuchung einschließlich Temporomandibulärgelenk erfolgen. Ein MRT wird als sinnvoll zur Erfassung der muskuloskelettalen Beteiligung bei JLS erachtet, insbesondere wenn die Läsion das Gelenk durchdringt. Ein MRT des Schädels und eine orthodontische und maxillofaziale Beurteilung zum Diagnosezeitpunkt und im weiteren Verlauf werden dringlich bei allen Patienten mit

In der aktiven entzündlichen Phase der JLS können systemische Kortikosteroide hilfreich sein, zugleich sollte eine Therapie mit Methotrexat (MTX) oder einem alternativen DMARD eingeleitet werden. Bei allen Patienten mit einer aktiven, potenziell entstellenden oder zu Behinderungen führenden JLS wird orales oder subkutanes MTX in einer Dosierung von 15 mg/m2/Woche empfohlen. Falls eine akzeptable klinische Verbesserung erreicht wird, sollte die Therapie mit MTX mindestens ≥12 Monate beibehalten werden, bevor es sukzessive ausgeschlichen werden kann. Bei schwerer JLS oder bei Patienten, die nicht auf MTX ansprechen oder dieses nicht vertragen, kann Mycophenolat Mofetil angewendet werden. Eine mittlere Dosis einer UVA-1-Phototherapie kann die Weichheit der Haut bei umschriebenen Morphea-Läsionen verbessern. Zur Verringerung der Verdickung der Haut bei umschriebener Morphea wird topisches Imiquimod empfohlen. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214697

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INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Mit Baricitinib den Behandlungsalltag vereinfachen Die Ansprüche an eine Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) steigen mit dem Erfolg der verfügbaren Behandlungsoptionen. Grundsätzliches Ziel ist die vollständige Remission. Dabei sollte die Therapie möglichst ohne Glukokortikoide (GK) auskommen und die individuellen Patientenbedürfnisse sowie Komorbiditäten berücksichtigen. Der JAK-1/2-Inhibitor Baricitinib vereint starke Wirksamkeit mit guter Verträglichkeit und einer hohen Flexibilität der Therapie. Patienten können so auch mit sehr individuellen und teils herausfordernden Bedürfnissen von Baricitinib profitieren.

Baricitinib (Olumiant®) zeigte in einem breit angelegten Phase-III-Studienprogramm eine starke und konsistente Wirksamkeit bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA und war im direkten Vergleich (in Kombination mit Methotrexat, MTX) Adalimumab vielfach überlegen. Daten einer aktuellen, integrierten Sicherheitsanalyse über bis zu sechs Jahre bescheinigen Baricitinib eine gute Verträglichkeit. In der Praxis überzeugt Baricitinib darüber hinaus mit einer flexiblen Anwendung, wie aktuelle Post-hoc-Analysen bestätigen. Die Wirksamkeit war unabhängig von der Hintergrundtherapie mit csDMARDs wie MTX und GK, von der Art und Anzahl der Vortherapien, vom Alter und von Begleiterkrankungen. Baricitinib ist auch als Monotherapie zugelassen, sodass es

Ärzten und Patienten freisteht, auf MTX zu verzichten, auch wenn keine Kontraindikation vorliegt. Die beiden Dosierungen (2 und 4 mg) erlauben eine flexible und individuelle Medikation. Relevant wird das vor allem bei Patienten mit wiederkehrenden oder chronischen Infekten bzw. in höherem Alter (≥75 Jahre). Die Anwendung ist einfach: Der JAK-1/2Inhibitor wird 1x täglich unabhängig von den Mahlzeiten als Tablette eingenommen. Da Patienten die einfache orale Einnahme einer subkutanen Injektion vorziehen, kann mit Baricitinib der Wunsch vieler Patienten adressiert werden. Als Tablette, die keiner Kühlung bedarf, kann die Therapie mit Baricitinib zudem gut in den Alltag der Patienten – auch auf Reisen – integriert werden.

Geplante Operationen oder Schwangerschaftswunsch erfordern eine Therapiepause. Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Baricitinib erlauben hier ein hohes Maß an Flexibilität: Aufgrund der überwiegend renalen Elimination treten so gut wie keine klinisch relevanten Arzneimittelwechselwirkungen auf. Die kurze Halbwertszeit von 12,5 h ermöglicht eine gute Steuerbarkeit, sodass Baricitinib rasch abgesetzt und mit gutem klinischem Ansprechen wieder etabliert werden kann. Fazit: Mit Baricitinib erhalten RA-Patienten eine wirksame, gut verträgliche und flexible Therapie, die aufgrund ihrer einfachen Anwendung die Patientenadhärenz fördern kann. m Quelle: Pressemitteilung Lilly Deutschland GmbH, 11. März 2019

NICHT-RÖNTGENOLOGISCHE AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Positive Ergebnisse für Certolizumab Pegol Die Ergebnisse von C-AXSPAND, der ersten placebokontrollierten Studie über 52 Wochen bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) zeigen die gute Wirksamkeit von Certolizumab Pegol on top von NSAR.

Bei C-AXSPAND handelt es sich um eine multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie, die über 52 Wochen durchgeführt wurde und positive Ergebnisse für Certolizumab Pegol (Cimzia®) bei der Behandlung der nr-axSpA bei erwachsenen Patienten mit nachweislichen Entzündungszeichen trotz Einsatz von NSAR zeigte. Die in Arthritis & Rheumatology veröffentlichten Ergebnisse zeigen, dass die Studie ihren primären Endpunkt erreicht hat. 47,2 % der mit Certolizumab Pegol behandelten Patienten wiesen eine signifikante

Verbesserung des Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS-MI) in Woche 52 auf, verglichen mit nur 7 % der mit Placebo behandelten Patienten. Ein ASAS40-Ansprechen, einen wichtigen, in Woche 12 erfassten sekundären Endpunkt, erreichten 47 % der Patienten unter Certolizumab Pegol gegenüber 11,4 % unter Placebo. Die C-AXSPAND-Studie wurde mit einem spezifischen, kontrollierten Studiendesign bei Patienten mit aktiver nr-axSpA und nachweislichen Entzün-

dungszeichen trotz Einnahme von NSAR entwickelt. Die Studie ist insofern einzigartig, da sie mit dem ASDAS-MI ein strenges Ansprechkriterium verwendete und die langfristige Wirksamkeit von Certolizumab Pegol in einer einjährigen, placebokontrollierten Studie bewertete. Die ersten 52 Wochen der Studie sind abgeschlossen. In den nächsten zwei Jahren wird weiterhin die Verträglichkeit geprüft. m Quelle: Pressemitteilung UCB GmbH, 19. März 2019

INDUSTRIE-BERICHT

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

PSORIASIS-ARTHRITIS

Dermatologie und Rheumatologie im Dialog Von Beginn an sollte die Plaque-Psoriasis als systemische Erkrankung gesehen werden. Bis zu ein Drittel der Patienten entwickeln im Verlauf eine Psoriasis-Arthritis (PsA). Um oft früh auftretende Gelenkerosionen zu verhindern, bedarf es im „window of opportunity“ einer frühzeitigen, effektiven Therapie mit z. B. dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab, der gleichermaßen gut auf Haut, Gelenke oder auch Enthesitis wirkt. Zur Sicherstellung einer optimalen Versorgung bedarf es einer engen Kooperation zwischen Dermatologen und Rheumatologen.

Durch die dermatologische Brille betrachtet, hat sich in der Psoriasis-Therapie viel getan. War mit TNFα-Inhibitoren ein PASI75-Ansprechen möglich, ist mittlerweile seit Einführung von IL-17A-Inhibitoren wie Secukinumab (Cosentyx®) der PASI90 ein realistisches Ziel geworden. Je nach Vortherapie erreichen 70-85 % der Patienten das PASI90-Kriterium, dies auch langfristig und im Praxisalltag. So betrug nach Prof. Dr. Andreas Körber, Essen, in der Real-world-Studie PROSPECT nach 24 Wochen das PASI75/90/100Ansprechen auf Secukinumab 86, 68 und 40 %. Während in Kliniken auch eine schwere Psoriasis heute gut behandelbar ist, bleibt die Situation im niedergelassenen Bereich, wo nur 30-40 % der Dermatologen Biologika einsetzen, schwierig. Doch auf sie kommt es ent-

scheidend als „PsA-Früherkenner“ an, gerade bei Risikofaktoren wie Nagelpsoriasis, Gelenkschmerzen und Enthesitis, die mit dem GEPARD-Fragebogen als Screening-Tool genauer ermittelt werden können. Im Verdachtsfall empfahl Körber ein Bridging (mit z. B. NSAR) bis zur Vorstellung beim Rheumatologen. Ist der Dermatologe der Koordinator, kommt dem Biologika-erfahrenen Rheumatologen die Rolle der Diagnosesicherung und des „PsA-Behandlers“ zu, so Dr. Martin Welcker, Planegg. Um diesen Übergang effizient zu gestalten, gilt es, je nach den lokalen Gegebenheiten, ein gut funktionierendes Netzwerk beider Fachgruppen aufzubauen, um rascher Termine und gemeinsame Therapieentscheidungen zu sichern. Vorteilhaft ist,

dass mit Secukinumab eine Therapie mit umfassender Wirksamkeit auf Haut, Gelenke, Enthesitis, Daktylitis und auch Nagelpsoriasis verfügbar ist. In der bislang größten PsA-Therapiestudie, FUTURE 5, erreichten nach 24 Wochen 44 bzw. 26 % der Patienten unter der 300 mg-Dosis ein ACR50/70-Ansprechen, bei 88 % zeigte sich keine radiologische Progression. Völlig von ihrer Enthesitis oder Daktylitis befreit waren 61 bzw. 63 % der Teilnehmer. Im Verbund mit dem guten Sicherheitsprofil ist Secukinumab damit sowohl für Dermatologen als auch Rheumatologen eine gute Wahl, so Welcker. m Quelle: Interdisziplinäres Pressegespräch Novartis Pharma GmbH, München, 28. März 2019

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Positiver G-BA-Entscheid zu Herpes zoster-Impfung Die STIKO empfiehlt seit Dezember 2018 die Impfung gegen Herpes zoster für alle Personen ab dem 60. Lebensjahr als Standardimpfung und für Personen mit schwerer Grundkrankheit ab 50 Jahren als Indikationsimpfung. Der G-BA hat sich nun der STIKO-Empfehlung angeschlossen und sich positiv geäußert. Der Impfstoff Shingrix ist zur Prävention von Herpes zoster und der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) bei Erwachsenen ab einem Alter von 50 Jahren zugelassen.

Sobald die Schutzimpfungsrichtlinie im Bundesanzeiger publiziert ist, wird die Impfung eine Pflichtleistung der GKV. Bis zur Veröffentlichung können noch bis zu drei Monate vergehen. Nach Publikation werden die regionalen Impfvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und KVen geschlossen, was je nach KVRegion Wochen bis Monate in Anspruch nehmen kann. Bis dahin kann die Impfung über ein Privatrezept verordnet und abgerechnet werden. Mit Abschluss der

Impfvereinbarungen müssen GKV-Versicherte dann nicht mehr in Vorleistung treten. Für PKV-Versicherte wird Shingrix seit Veröffentlichung der STIKO-Empfehlung je nach individueller Vertragsgestaltung erstattet. Darüber hinaus erstatten viele gesetzliche Krankenkassen die Impfung ebenfalls seit Veröffentlichung der STIKO-Empfehlung als freiwillige Leistung – z. B. die Barmer, TK und viele BKKen. Bereits jetzt bekommen deutschlandweit zwei von drei Personen

über 50 Jahren Shingrix erstattet, Tendenz steigend. Ärzte finden unter www. shingrix.de eine aktuelle Liste der Krankenkassen, die Shingrix freiwillig erstatten. Ist dies nicht der Fall, empfiehlt sich für Patienten eine individuelle Anfrage auf Erstattung bei der Krankenkasse. m

Quelle: Pressemitteilung GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 7. März 2019

Rheuma MANAGEMENT | März/April 2019

INDUSTRIE-BERICHT

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Tofacitinib effektiv und patientenfreundlich – mit und auch ohne Methotrexat Das neue, oral anwendbare Therapieprinzip der Inhibition von Januskinasen (JAK) hat dazu beigetragen, Versorgungslücken in der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu schließen. Der JAK-Inhibitor Tofacitinib kann bei RA-Patienten auch ohne den Kombinationspartner Methotrexat (MTX) eingesetzt werden, wenn dieser nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist. Die gute Wirksamkeit in der Monotherapie ist durch umfassende Phase-III/IV-Studien, Langzeitextensionen und Registerdaten aus dem Praxisalltag belegt.

Das neue Therapieprinzip der JAK-Inhibition hat schnell Einzug in die Leitlinien der nationalen und internationalen Fachgesellschaften gehalten. So werden JAK-Inhibitoren wie Tofacitinib (Xeljanz®) als zielgerichtete synthetische DMARDs (tsDMARDs) in der aktuellen S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zur Therapie der RA mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten als gleichwertige Alternative zu biologischen DMARDs (bDMARDs) empfohlen, wenn ein Versagen von konventionellen synthetischen DMARDs (csDMARDs) vorliegt. (1) Wie bDMARDs sollten auch JAK-Inhibitoren bei Fehlen von Kontraindikationen in Kombination mit MTX oder anderen csDMARDs eingesetzt werden. (2) Im Praxisalltag zeigt sich jedoch, dass MTX bei einigen RAPatienten kontraindiziert ist und von vielen RA-Patienten aufgrund von Verträglichkeitsproblemen abgelehnt wird. Zudem kann die Therapieadhärenz leiden, insbesondere wenn mehr Medikamente im Langzeitverlauf eingenommen werden müssen. Im Rahmen des Arzt-Patienten-Gesprächs taucht daher oft die Frage auf, ob nicht auf MTX verzichtet werden kann. In der heute angestrebten Situation der gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient über die weitere Therapie, kann daher der guten Studienlage zur Monotherapie mit Tofacitinib große Be-

Mittlere Veränderung zum Ausgangswert

0,0 -0,1 -0,2

HAQ-DI (sekundärer Endpunkt) Tofacitinib 5 mg 2x tägl. (n=384) Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wo. + MTX (n=386) Tofacitinib 5 mg 2x tägl. + MTX (n=376)

-0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8

Abb.: ORAL Strategy: Vergleichbare Wirksamkeit von Tofacitinib als Monotherapie, Tofacitinib plus MTX und Adalimumab plus MTX auf die Verbesserung des HAQ-DI (5)

deutung zukommen. Neben zwei großen randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Phase-III- bzw. Phase IIIb/IV-Studien (RCT) belegen auch zwei Langzeitextensionen über mehr als 9 Jahre und mehrjährige Registerdaten zu Praxispatienten, dass die Tofacitinib-Monotherapie in der Situation des Versagens einer cs- bzw. bDMARD-Therapie ähnlich effektiv ist wie die Kombinationstherapie mit MTX.

Dosisfindung für die Monotherapie Eine Phase-IIb-Studie zur Dosisfindung an 384 RA-Patienten konnte zeigen, dass unter einer Monotherapie mit Tofacitinib mehr Patienten nach zwölf Wochen eine 20%-ige Verbesserung des Ansprechens gemäß American College of Rheumatology (ACR20; primärer Endpunkt) erreichten als unter einer Monotherapie mit Adalimumab oder Placebo. Die Patienten hatten randomisiert verschiedene Dosierungen von Tofacitinib, Adalimumab in der Standarddosis oder Placebo erhalten. Unter 2x täglich 5 mg erzielten 59,2 % der mit Tofacitinib behandelten Patienten (p<0,0001) gegenüber 35,9 % unter Adalimumab (p=0,105) und 22,0 % unter Placebo ein ACR20-Ansprechen. Die Verbesserungen im ACR20-, ACR50- und ACR70-Ansprechen sowie eine Disease Activity Score (DAS)28-Remission blieben über 24 Wochen erhalten. (3)

Monotherapie effektiv nach cs- oder bDMARD-Versagen In der RCT ORAL Solo wurde an 610 RA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf ≥1 DMARD (csDMARD oder bDMARD) die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Tofacitinib mit der von Placebo verglichen. Als primäre Endpunkte wurden ein ACR20-Ansprechen und die Verbesserung des HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire-Disability Index) im Vergleich zum Ausgangswert sowie eine Remission gemäß DAS28-BSG (Blutsenkung) <2,6 nach drei Monaten gewählt. Ein ACR20-Ansprechen erreichten mit 59,8 % unter Tofacitinib (2x 5 mg/Tag) gegenüber 26,7 % unter Placebo signifikant mehr Patienten (p<0,001). Die körperliche Funktion gemäß HAQ-DI hatte sich nach drei Monaten ebenfalls signifikant stärker gebessert (-0,50 vs. -0,10; p<0,001). Eine Remission bzw. einen

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Zustand niedriger Krankheitsaktivität (DAS28-BSG ≤3,2, kein primärer Endpunkt) wiesen zu diesem Zeitpunkt insgesamt 18,1 % der Patienten unter Tofacitinib und 9,7 % der Patienten unter Placebo auf (p=0,10). (4)

Tofacitinib-Monotherapie ähnlich wirksam wie Adalimumab- oder Tofacitinib-Kombinationstherapie In der auf Nicht-Unterlegenheit ausgelegten Head-to-HeadStudie ORAL Strategy wurde Tofacitinib als Mono- und als Kombinationstherapie mit MTX und Adalimumab in Kombination mit MTX in einem direkten Vergleich untersucht. Das ACR50-Ansprechen nach sechs Monaten (primärer Endpunkt) betrug für die Kombinationstherapien von Tofacitinib bzw. Adalimumab mit MTX 46 % bzw. 44 % und war somit vergleichbar. Für die Tofacitinib-Monotherapie (38 %) konnte weder eine Nicht-Unterlegenheit, noch eine Unterlegenheit gegenüber beiden Kombinationstherapien gezeigt werden. Die Veränderung der körperlichen Funktion gegenüber dem Ausgangswert, gemessen mit dem HAQ-DI (sekundärer Endpunkt), war unter Tofacitinib als Monotherapie, Tofacitinib plus MTX und Adalimumab plus MTX vergleichbar (Abb.). (5)

Monotherapie im Praxisalltag ebenso effektiv In den USA werden Tofacitinib-Patienten bereits seit 2012 im amerikanischen CORRONA-Register erfasst. Damit bietet das Register die Möglichkeit, sowohl die Häufigkeit, als auch die Wirksamkeit von vier Therapiestrategien zu vergleichen: Tofacitinib-Monotherapie, Tofacitinib in Kombination mit MTX, TNFi (Inhibitor)-Monotherapie und TNFi-Kombination mit MTX. Diese Analyse ist von Interesse, da Daten aus RCT und europäischen Registern darauf hindeuten, dass TNFi in der Monotherapie weniger effektiv sind als in der Kombinationstherapie. Für die USA lagen diese Daten bisher nicht vor. Verglichen wurden RA-Patienten, die neu auf Tofacitinib oder – zum Zeitpunkt der Tofacitinib-Zulassung – einen TNFi eingestellt wurden und diese Therapie für mindestens sechs Monate beibehielten. Primärer Endpunkt war ein Zustand niedriger Krankheitsaktivität (LDA) oder Remission gemäß dem Clinical Disease Activity Index (CDAI ≤10) nach sechs Monaten. Es zeigte sich, dass eine TNFi-Therapie bei amerikanischen RA-Patienten überraschend häufig, nämlich bei etwa einem Drittel (31 %) der Patienten, als Monotherapie initiiert wurde. Die Therapie mit Tofacitinib wurde sogar bei 61 % als Monotherapie initiiert. Eine TNFi-Monotherapie war insbesondere bei Biologika-naiven Patienten und jenen mit nur einem bDMARD vorab weniger effektiv als die Kombinationstherapie mit TNFi plus MTX: Eine LDA hatten nach sechs Monaten 47,1 % versus

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55,6 % erreicht. Im Hinblick auf alle erhobenen Endpunkte kam die Auswertung dagegen zu dem Ergebnis, dass beide Formen der Tofacitinib-Therapie ähnlich wirksam waren und sowohl die Tofacitinib-Mono- als auch die Tofacitinib-Kombinationstherapie vergleichbar effektiv war wie die TNFi-Kombinationstherapie. Diese Daten aus dem klinischen Alltag bestätigen somit die Wirksamkeitsäquivalenz von Tofacitinib in der Monotherapie mit der einer TNFi-Kombinationstherapie. (6)

Auch langfristig gute Ergebnisse unter der Monotherapie Wie die offenen Langzeitextensionen der RCTs zu Tofacitinib zeigen, bleibt die gute Wirksamkeit von Tofacitinib sowohl in der Mono- als auch in der Kombinationstherapie über bis zu 96 Monate erhalten. Dies gilt für die Verbesserung der klinischen Zeichen und Symptome ebenso wie für die körperliche Funktion und patientenrelevante Endpunkte. Für die anhaltend gute Verträglichkeit mit stabilem Sicherheitsprofil ist die Vergleichbarkeit über bis zu 114 Monate belegt: Langzeiteffektivität und -sicherheit von initial mit einer Tofacitinib-Monotherapie behandelten RA-Patienten unterschieden sich nicht nennenswert von der Gruppe der mit einer Tofacitinib-Kombinationstherapie behandelten. (7) Die vergleichbare Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Tofacitinib-Mono- mit einer Tofacitinib-Kombinationstherapie spiegelt sich im mittleren „Drug Survival“ wider: Die RA-Patienten blieben der Therapie im Mittel etwa fünf Jahre treu – unabhängig davon, ob sie zusätzlich ein csDMARD erhielten oder nicht. (8) (wk) m

Fazit für die Praxis Die umfassende Datenlage zu Tofacitinib zeigt, dass der JAK-Inhibitor Tofacitinib sowohl unter Studienbedingungen als auch im klinischen Alltag und sowohl in der Kombination mit MTX, als auch in der Monotherapie effektiv ist. Durch die vergleichbare Wirksamkeit der Mono- und Kombinationstherapie mit MTX – auch gegenüber einer TNFi-Kombinationstherapie mit MTX – stellt Tofacitinib in der Monotherapie eine interessante und einfach anzuwendende Therapieoption für RA-Patienten dar, die nicht ausreichend auf eine DMARD-Therapie angesprochen haben.

Report mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Pharma GmbH

Literatur: 1 Fiehn C et al., Z Rheumatol 2018; 77(Suppl2): 35-53; 2 Fachinformation Xeljanz®, Stand November 2018; 3 Fleischmann R et al., Arthritis Rheum 2012; 64(3): 617-629; 4 Fleischmann R et al., N Engl J Med 2012; 367(6): 495-507; 5 Fleischmann R et al., Lancet 2017; 390(10093): 457-468; 6 Reed GW et al., EULAR-Kongress 2017; OP0022; 7 Wollenhaupt J et al., EULAR-Kongress 2018, Poster SAT0234; 8 Pope J et al., ACR-Kongress 2016, Poster 1602

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INDUSTRIE-BERICHT

Basisinformation – Fachkreise Lantarel® 2,5 mg/7,5 mg/10 mg; Tabletten Lantarel® FS 7,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg/25 mg; Fertigspritze; Injektionslösung i.m./i.v./s.c. Wirkstoff: Methotrexat-Dinatrium Zusammensetzung: Wirkstoff: Tbl.: 1 Tbl. enth. 2,74 mg/8,22 mg/10,96 mg Methotrexat-Dinatrium (entspr. 2,5 mg/7,5 mg/10 mg Methotrexat). Inj.-lsg.: 1 Fertigspritze m. 0,3 ml/0,4 ml/0,6 ml/0,8 ml/1ml Inj.-lsg. enth. 8,22 mg/10,96 mg/16,44 mg/21,92 mg/27,41 mg Methotrexat-Dinatrium (entspr. 7,5 mg/10 mg/15 mg/20 mg/25 mg Methotrexat). Sonst. Bestandteile: Tbl.: Lactose-Monohydrat, vorverkleisterte Stärke (Mais), Magnesiumstearat. Inj-lsg.: Natriumchlorid, Natriumhydroxid (z. pH-Wert-Einstell.), Wasser f. Inj.-zwecke. Anwendungsgebiete: Schwere Formen d. aktiv. rheumatoiden Arthritis (chron. Polyarthritis), wenn Ther. mit and. Basistherapeutika od. NSAIDs nicht ausreichend wirksam ist od. nicht vertragen wird, od. b. primär bes. aggressiv verlaufenden („malignen“) Formen d. rheumatoiden Arthritis (chron. Polyarthritis). Polyarthritische Formen der schweren aktiv. juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) ab dem 3. Lebensj. b. mangelndem Ansprechen auf NSAIDs. Schwere Formen d. Psoriasis vulgaris, insb. vom Plaque-Typ, u. d. Psoriasis arthropathica, d. m. einer konventionellen Ther. nicht ausreichend behandelbar sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. gegen d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Schwere u./ od. best. aktiv. Infekt. Stomatiden, Ulzera d. Magen-Darm-Trakts. Ausgeprägte Nierenfunkt.-stör. (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min). Ausgeprägte Leberfunkt.-einschränk. Vorbestehende Erkrank. des blutbild. Systems. Immundefizienz. Erhöhter Alkoholkonsum, alkoholbed. Lebererkrank. od. a. chron. Lebererkrank. Schwangerschaft , Stillzeit kontraindiziert. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Thrombozytopenie, Leukopenie; Kopfschm, Schwindel; Husten; Appetitlosigk., Diarrhö, Bauchschm., Übelk., Erbrechen, Entzünd. u. Ulzerationen d. Mund- u. Rachenschleimhaut; Anstieg d. Leberenzyme (ALAT [GPT], ASAT [GOT], alkal. Phosphatase) u. d. Bilirubins; Alopezie; erniedrigte Kreatinin-Clearance; Asthenie. Häufig: Herpes Zoster; Anämie, Panzytopenie, Knochenmarkdepress., Agranulozytose; Benommenh., Parästhesie; Konjunktivitis; Lungenkomplikat. a. Grundl. e. interstit. Alveolitis/ Pneumonitis (auch Todesfälle); Exantheme, Erytheme, Juckreiz, Photosensibilität, Hautulzerationen. Gelegentl.: opportunistische Infekt., d. tödl. verlaufen können; maligne Lymphome; Allerg. Reakt. b. z. anaphylakt. Schock, Immunsuppress.; Diabetes mellitus; Depress.; Hemiparese, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Leukenzephalopathie/ Enzephalopathie; Vaskulitis, allerg. Vaskulitis; Lungenfibrose, Pleuraerguss; gastrointest. Ulzerationen u. Blutungen, Pankreatitis; Hepatotoxizität, hepatische Steatose, chron. Leberfibrose u. Leberzirrhose, Abfall d. Serumalbumins; als schwere tox. Erschein.: Herpetiforme Hauteruptionen, Stevens-Johnson-Syndrom, tox. epiderm. Nekrolyse (Lyell-Syndr.), Urtikaria, verstärkte Pigmenti. d. Haut, Nodulosis, schmerzh. Erosionen v. psoriatischen Plaques, Wundheilungsstör.; Arthralgie, Myalgie, Osteoporose; Nephropathie, Nierenversagen, Zystitis m. Ulzerationen (evtl. m. Hämaturie), Blasenentleerungsstör., Dysurie, Oligurie, Anurie; fetale Missbild., vaginale Ulzerationen u. Entzünd.; Pyrexie; Lantarel FS: Bei i.m. Anw. an d. Inj.-Stelle lokale Nebenw. (brennendes Gefühl) od. Gewebeschäden (Bild. steriler Abszesse, Untergang v. Fettgewebe). Selten: Sepsis (einschl. tödl. verlauf.); megaloblastäre Anämie; Stimmungsschwank., vorübergehende Wahrnehmungsstör.; Parese, Sprachstör. einschl. Dysarthrie u. Aphasie; Sehstör., z. T. schwerwieg., Retina-Venenthrombose; Hypotonie, thromboembolische Ereign. (einschl. arterieller Thrombose, zerebraler Thrombose, Thrombophlebitis, tiefer Venenthrombose); Pharyngitis, Atemstillstand, Lungenembolie; Enteritis, Gingivitis, Meläna; akute Hepatitis; Akne, Petechien, Ekchymosen, Erythema multiforme; erythematöse Hautausschläge, verstärkte Pigmentier. d. Nägel; Onycholyse; Belastungsfraktur; Hyperurikämie, erhöhte Harnstoff- u. Kreatinin-Konzentrat. i. Serum, Azotämie; Abort; vorübergeh. Oligospermie, vorübergeh. Menstruationsstör. Sehr selten: Herpes-simplex-Hepatitis, Kryptokokkose, Histoplasmose, Zytomegalievirus-Infekt. (einschl. Pneumonie), disseminierter Herpes simplex, Nokardiose, Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie; aplastische Anämie, Eosinophilie, Neutropenie, Lymphadenopathie (z. T. reversibel), lymphoproliferative Erkrank. (z. T. reversibel); Hypogammaglobulinämie; Muskelschwäche u. Schmerzen i. d. Extremitäten, Dysgeusie (metall. Geschmack), akute asept. Meningitis, Meningismus (Lähm., Erbrechen), Hirnnervensyndr.; Periorbitale Ödeme, Blepharitis, Epiphora, Photophobie, vorüberg. Erblind., Sehverlust; Perikarditis, Perikardtamponade, Perikarderguss; chron. interstit. Lungenerkrank., Asthma bronchiale-ähnl. Reakt. m. Husten, Dyspnoe, patholog. Befund i. Lungenfunkt.-test; Hämatemesis; akut. Lebernekrose, akut. Leberzerfall, Leberversagen; Furunkulose, Teleangiektasie, akut. Paronychie; Hämaturie, Proteinurie; fetaler Tod; gestörte Oogenese/ Spermatogenese, Unfruchtbark., Zyklusstör., Libidoverlust, Impotenz, Scheidenausfluss, Gynäkomastie. Häufigkeit nicht bekannt: Pneumonie, Reaktivier. e. Hepatitis-B-Infekt., Verschlechter. einer Hepatitis-C-Infekt.; Hautkrebs; Neurotoxizität, Arachnoiditis, Paraplegie, Stupor, Ataxie, Demenz, Druckerhöh. des Liquor cerebrospinalis; Retinopathie; Hypoxie, pulmonale alveoläre Blutung; nichtinfektiöse Peritonitis, tox. Megakolon, Darmperforationen, Glossitis; Arzneimittelreakt. m. Eosinophilie u. system. Sympt. (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]), Dermatitis; Osteonekrose; urogenitale Dysfunkt.; Brustschm., Schüttelfrost; Lantarel FS: Bei s.c. Anw. milde lokale Hautreakt. Warnhinweise: D. Einnahme bzw. Injektion v. Lantarel erfolgt 1x wöchentlich! Lantarel FS: Enth. Natrium < 1 mmol (23 mg) pro FS. Lantarel Tbl.: Enth. Lactose. Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: PFIZER b-8v5la-0-0 PHARMA PFE GmbH, Linkstr. 10, 10785 Berlin. Stand: März 2018. XELJANZ® 5 mg Filmtabletten, XELJANZ® 10 mg Filmtabletten Wirkstoff: Tofacitinib Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 Filmtbl. enth. 5 mg bzw. 10 mg Tofacitinib. Sonst. Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, LactoseMonohydrat, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph. Eur.). Filmüberzug: Hypromellose 6 cP (E 464), Titandioxid (E 171), Lactose-Monohydrat, Macrogol 3350, Triacetin (E 1518), XELJANZ 10 mg zus.: Indigocarmin-Aluminiumsalz (E 132), Brillantblau-FCF-Aluminiumsalz (E 133). Anwendungsgebiete: Rheumatoide Arthritis (RA): In Komb. m. Methotrexat (MTX) zur Behandl. d. mittelschweren bis schweren aktiven RA b. erw. Pat., d. auf e. od. mehrere krankheitsmodifiz. Antirheumatika unzureichend angespr. od. diese nicht vertragen haben. Anw. als Monotherapie, wenn MTX nicht vertragen wird od. wenn e. Behandl. m. MTX ungeeignet ist. Psoriasis-Arthritis (PsA): In Komb. m. MTX zur Behandl. d. aktiven PsA b. erw. Pat., d. auf e. vorangeg. krankheitsmodifiz. antirheumat. (DMARD-) Ther. unzureichend angespr. od. diese nicht vertragen haben. Colitis ulcerosa (CU): Behandl. erw. Pat. mit mittelschwerer bis schwerer aktiver CU, d. auf e. konvention. Ther. od. e. Biologikum unzureichend angespr. haben, nicht mehr darauf anspr. od. diese nicht vertragen haben. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. gg. d. Wirkstoff od. e. d. sonst. Bestandt. Aktive Tuberkulose (TB), schwere Infekt. w. z. B. Sepsis od. opportunist. Infekt., schwere Leberfunkt.-stör., Schwangersch. u. Stillzeit. Nebenwirkungen: Häufig: Pneumonie, Influenza, Herpes Zoster, Harnwegsinfekt., Sinusitis, Bronchitis, Nasopharyngitis, Pharyngitis; Anämie; Kopfschmerzen; Hypertonie; Husten; Bauchschmerzen, Erbr., Diarrhö, Übelk., Gastritis, Dyspepsie; Ausschlag; Arthralgie; Pyrexie, peripheres Ödem, Fatigue; erhöhte Kreatinphosphokinase i. Blut. Gelegentlich: Tuberkulose, Divertikulitis, Pyelonephritis, Cellulitis, Herpes simplex, virale Gastroenteritis, Virusinfekt.; nicht-melanozytärer Hautkrebs; Leukopenie, Lymphopenie, Neutropenie; Dyslipidämie, Hyperlipidämie, Dehydrier.; Insomnie; Parästhesie; Dyspnoe, verstopfte Nebenhöhlen; Lebersteatose; Erythem, Pruritus; Skelettmuskelschmerzen, Gelenkschwell., Tendinitis; erhöhte Leberenzymwerte, Erhöh. d. Transaminasen, anomaler Leberfunkt.-test, erhöhter Gamma-Glutamyltransferasewert, erhöhter Blut-Kreatininspiegel, erhöhter Blutcholesterinspiegel, erhöhter Lipoprotein-Cholesterinwert niedriger Dichte, Gewichtszunahme; Bänderdehn., Muskelzerr. Selten: Sepsis, Urosepsis, disseminierte Tuberkulose, nekrotisier. Fasziitis, Bakteriämie, Staphylokokken-Bakteriämie, Pneumocystis jiroveciiPneumonie, Pneumokokken-Pneumonie, bakt. Pneumonie, Enzephalitis, atyp. mykobakterielle Infekt., Zytomegalovirus-Infekt., bakt. Arthritis. Sehr selten: Tuberkulose d. ZNS, Kryptokokken-Meningitis, Mycobakterium-avium-Komplex-Infekt. Häuf. nicht bekannt: Arzneim.-Überempfindlichk., Angioödem, Urtikaria. Folgende schwere Infekt. können ebenf. auftr.: Appendizitis, Histoplasmose, ösophageale Candidose, BK-Virus-Infekt., Listeriose und Coccidioidomykose. Außerdem bei CU-Pat.: Verschlecht. d. CU. Warnhinweise: Enthält Lactose. Weitere Informationen s. Fach- u. Gebrauchsinformation. Abgabestatus: Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Brüssel, Belgien. Repräsentant in Deutschland: PFIZER PHARMA GmbH, Linkstr. 10, 10785 Berlin. b-8v4xj-ft-0 Stand: November 2018

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SYSTEMISCHE SKLEROSE

Bei SSc-ILD ruhen große Hoffnungen auf Nintedanib Die systemische Sklerose (SSc) gilt als die rheumatologische Autoimmunerkrankung mit der höchsten Mortalität. Insbesondere der fibrotische Umbau der Lunge im Zuge einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) trägt dabei wesentlich zur Sterblichkeit von SSc-Patienten bei. Antifibrotisch wirksame Therapien sind also dringend gefragt.

Laut Prof. Dr. Michael Kreuter, Heidelberg, birgt die ILD ein hohes Risiko für eine Lungenfibrose und damit schlechte Prognose. Die Pathophysiologie der SSc-ILD zeigt dabei Gemeinsamkeiten mit der idiopathischen Lungenfibrose (IPF). Die frühe Diagnose der Lungenfibrose und ein regelmäßiges Monitoring sind entscheidend. Der für die IPF zugelassene Tyrosinkinase-Inhibitor Nintedanib hemmt die Rezeptor-Tyrosinkinasen der Wachstumsfaktoren VEGF, FGF und PDGF und zeigte in Phase-III-Studien zur IPF eine gute antifibrotische Wirkung. In der Phase-III-Studie INBUILD® wird Nintedanib (2x 150 mg/Tag) derzeit bei 300 Patienten mit progredient fibrosierender ILD inklusive SSc-ILD untersucht.

Nach Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim, entwickeln bis zu 90 % der SSc-Patienten eine Lungenfibrose. Gemäß aktuellen Daten aus dem EUSTARRegister ist eine solche im HRCT (Hazard ratio, HR 1,68) sowie eine verschlechterte Lungenfunktion (FVC bzw. DLCO <70 %, HR 2,60 bzw. HR 2,00) mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Eine engmaschige Überwachung (mRSS, FVC, DLCO, RöThorax, HRCT und Biomarker) ist essenziell, um stark progrediente Patienten zu identifizieren. Mit Cyclophosphamid und in selektierten Fällen einer HSCT sind die Therapieoptionen bei SSc-ILD aber limitiert. Große Hoffnungen setzen daher Rheumatologen und Pneumologen wie PD Dr. Francesco Bonella, Essen, auf

den Einsatz von Nintedanib bei SSc-ILD. Die randomisierte, kontrollierte PhaseIII-Studie SENSCIS® untersucht den Effekt von Nintedanib (2x 150 mg/Tag) auf das Fortschreiten der Fibrosierung der Lunge bei 580 Patienten mit SSc-ILD (≥10 % Fibrose der Lunge im HRCT, FVC ≥40 %) anhand der jährlichen Rate des FVC-Verlustes – auf die für Mai avisierten Ergebnisse kann man angesichts des hohen Therapiebedarfs gespannt sein. Zulassungsanträge für Nintedanib zur Therapie der SSc-ILD wurden bereits bei EMA und FDA gestellt. m Quelle: Web-Pressekonferenz Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co. KG, 22. März 2019

FAMILIÄRES MITTELMEERFIEBER

Häufige Fieberschübe sind Alarmzeichen bei Kindern Der Rare Disease Day am 28. Februar bot wieder Anlass, an seltene Erkrankungen wie das Familiäre Mittelmeerfieber (FMF) zu erinnern. Bei FMF handelt es sich um das häufigste periodische Fiebersyndrom (PFS), von dem vor allem Menschen mit Herkunft aus dem östlichen Mittelmeerraum betroffen sind.

Zur Therapie des FMF ist laut EULARLeitlinie die frühzeitige Anwendung von Colchicin zu empfehlen. Allerdings versagt diese Standardtherapie in etwa 510 % der Fälle, weil die notwendige Colchicindosis unverträglich ist oder eine Colchicinresistenz vorliegt. Dann sollte ein IL-1β-blockierendes Biologikum wie etwa Canakinumab (Ilaris®) zum Einsatz kommen. Wie die zulassungsrelevante Phase-IIIStudie CLUSTER belegt, war Canakinumab bei den drei PFS-Entitäten FMF, (Hyperimmunoglobulin-D-Syndrom) HIDS/Mevalonatkinase-Defizienz (MKD) und Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor-

assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS) gegenüber Placebo signifikant überlegen (p<0,005) und gut verträglich. Von den eingeschlossenen Colchicin-intoleranten oder -resistenten FMF-Patienten erreichten 61 % unter der empfohlenen Anfangsdosierung von Canakinumab 150 mg eine komplette klinische Remission (p<0,0001 vs. Placebo). FMF-Patienten, die unzureichend auf die erste Dosis ansprachen, konnten mit einer Hochtitration im ersten Monat auf 300 mg (bzw. 4 mg/kg) alle 4 Wochen die Schubkontrolle weiter verbessern. Die Krankheitsaktivität nahm ab und die CRP- und SAA-Werte normalisierten sich. Bereits seit 10 Jahren kann Cana-

kinumab zur Behandlung seltener autoinflammatorischer Erkrankungen eingesetzt werden, von denen vielfach auch Kinder betroffen sind. Nach der Zulassung zur Behandlung von CAPS (Cryopyrin-assoziierte periodische Syndrome) in 2009 folgten Zulassungserweiterungen für schwer therapierbare Gichtarthritis und systemische juvenile idiopathische Arthritis in 2013 und für erwachsene Patienten mit Adult Onset Still’s Disease in 2016. Im Februar 2017 erhielt es als bislang einziges Biologikum die Zulassung zur Behandlung des FMF. m Quelle: Pressemitteilung Novartis Pharma GmbH, 14. Februar 2019

INDUSTRIE-BERICHT

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PSORIASIS-ARTHRITIS UND AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Therapie mit Secukinumab langfristig effektiv Bei Psoriasis-Arthritis (PsA) und ankylosierender Spondylitis (AS) lassen sich mit dem Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Secukinumab die Behandlungsziele vollumfänglich auch über einen Zeitraum von inzwischen 5 Jahren erreichen. Neue Erkenntnisse zur Therapie der PsA und AS wurden auf den 4. Rheumatologentagen in Berlin beleuchtet. Intensiv diskutiert wurden überdies kardiovaskuläre Komorbiditäten, wo erste Daten auf potenziell vorteilhafte Effekte der IL-17A-Inhibition hinweisen.

Für die Pathogenese der Plaque-Psoriasis, der sich mit Enthesitis als Bindeglied oft daraus entwickelnden PsA sowie der AS ist IL-17A das wesentliche Zytokin, berichtete Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, Klinikum der Universität München. Die IL-17ABlockade mit Secukinumab (Cosentyx®) greift bei all diesen Erkrankungen sehr zentral in den Entzündungsprozess ein und bessert bei PsA Gelenk- und Hautbeschwerden, Enthesitis und Daktylitis und vermag bei der AS über die Entzündungshemmung strukturelle Schädigungen zu vermindern. Bei PsA und AS hat sich die IL-17A-Inhibition als gleichwertige Alternative zu Tumornekrosefaktor (TNF)-Inhibitoren fest etabliert und Einzug in die Leitlinien gehalten.

PsA: Umfassende Wirksamkeit bestätigt Bei der Behandlung der PsA kommt es in Übereinstimmung mit den GRAPPA-Empfehlungen (1) entscheidend darauf an, möglichst alle bzw. die dominierenden Krankheitsaspekte abzudecken, Gelenk- und Hautbeschwerden ebenso wie Enthesitis, Daktylitis, Nagelbefall oder axiale Beteiligung, erläuterte Prof. Dr. Eugen Feist, Charité Berlin. Ziel der Therapie sollte, wie im Update der Treat-to-target (T2T)-Empfehlungen für axiale und periphere Spondyloarthris (SpA) inklusive PsA erneut dargelegt (2), stets die Remission sein. Angesichts der Tatsache, dass die in der Regel verwendeten Scores die Krankheitsaktivität nur ungenügend widerspiegeln, plädierte Feist für die An-

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wendung des hierfür empfohlenen Disease Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA)-Scores oder der minimalen Krankheitsaktivität (MDA). Trotz eher mäßiger Evidenz stellt Methotrexat (MTX) in der Regel die erste systemische Therapie bei PsA dar, versagt dieses (oder ein anderes DMARD) gelten TNF-Inhibitoren oder IL-17A-Hemmer als die wirksamsten Therapieoptionen. Die IL-17A-Inhibition ist hier nicht nur bei der Gelenksymptomatik wirksam, sondern zeigt eine besonders gute Effektivität bei den Hauterscheinungen der PsA. (3) Im Falle einer Kombination mit einem TNF-Inhibitor scheint MTX nach den Daten der SEAM-PsA-Studie keinen Zusatznutzen gegenüber einer alleinigen Anti-TNF-Therapie aufzuweisen (4), führte Feist aus. Nach Versagen eines DMARD gilt die IL-17A-Inhibition als ein umfassend wirksames, etabliertes Therapieprinzip, dessen Stellenwert künftig noch steigen dürfte. Zuletzt bestätigte die FUTURE 5-Studie die gute Wirksamkeit von Secukinumab in puncto ACR50-Ansprechen (ca. 45 % bei Biologika-naiven Patienten in Woche 24) und Hemmung der radiologischen Progression nach 52 Wochen. (5) Die Langzeitwirksamkeit ist ebenfalls überzeugend: In der Extensionsphase der FUTURE 1-Studie erzielten mit Secukinumab 150 mg nach 5 Jahren 53 % der Patienten ein ACR50-Ansprechen (Abb. 1), 37 % ein ACR70-Ansprechen, 67 % eine fast voll-

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Secukinumab 10 mg/kg i.v. → 150 mg s.c. (n=161)

52,7 %

80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 Zeit (Wochen)

Abb. 1: ACR50-Ansprechen von PsA-Patienten der FUTURE 1-Studie auf Secukinumab 150 mg s.c. im zeitlichen Verlauf über 5 Jahre (mod. nach 6)

ASAS40-Ansprechen (%)

ACR50-Ansprechen (%)

Secukinumab 150 mg (n=128)

66,4 %

65,2 %

52 60 68

76 84 92 104 116 128 140 156 168 180 192 208 220 232 244 260

Zeit (Wochen)

Abb. 2: ASAS40-Ansprechen von AS-Patienten der MEASURE 1-Studie auf Secukinumab 150 mg s.c. im zeitlichen Verlauf von Jahr 1 bis 5 (mod. nach 10)

ständig symptomfreie Haut (PASI 90) und 83 bzw. 94 % eine vollständige Abheilung von Enthesitis und Daktylitis. (6) Über 80 % der Teilnehmer verblieben über 5 Jahre auf der Therapie. Für die Praxis besonders relevant: Bei Patienten, deren Dosis während der Studie wegen mangelndem Ansprechen auf 300 mg Secukinumab erhöht wurde, konnte die Wirksamkeit ohne vermehrte Nebenwirkungen noch deutlich gesteigert werden. (6) Auf Basis dieser Daten kam es im Oktober 2018 zur EU-Zulassungsanpassung von Secukinumab für die Therapie mit bis zu 300 mg bei allen PsA-Patienten je nach klinischem Ansprechen. Diese Dosisautonomie erlaubt es in der Praxis jetzt auch bei Biologika-naiven Patienten die Dosis individuell je nach Bedarf von 150 auf 300 mg anzupassen. (7) Mit den inzwischen verfügbaren Therapien wie z. B. den IL-17A-Inhibitoren ist bei PsA-Patienten eine Remission häufig erreichbar, in puncto Haut, aber auch im Hinblick auf die Verhinderung der radiologischen Progression der peripheren Gelenke, resümierte Feist.

AS: Frühzeitig Biologika einsetzen Die identischen T2T-Grundprinzipen (2) greifen auch bei AS, obgleich hier nach Versagen von NSAR mit den TNF-Inhibitoren und dem IL-17A-Inhibitor Secukinumab die Auswahl verfügbarer, in der ASAS-EULAR-Leitlinie (8) empfohlener Therapien derzeit noch limitierter als bei PsA ist, erläuterte Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Charité Berlin. Im indirekten Vergleich zeigt sich für verschiedene Anti-TNF-Therapien recht konsistent ein Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)40-Ansprechen von 39-48 % nach 24 Wochen. In einem ähnlichen Bereich liegt zu diesem Zeitpunkt mit 43,2 % (Anti-TNF-naive Patienten) auch Secukinumab 150 mg in der MEASURE 2-Studie. Nach 52 Wochen hatten 56,8 % der AntiTNF-naiven und 35,7 % der TNF-vorbehandelten Teilnehmer ein ASAS40-Ansprechen erreicht (9), so Poddubnyy weiter. In Analogie zur PsA wurden auf dem ACR 2018 die 5-Jahres-Daten aus der MEASURE 1-Studie vorgestellt mit einer ebenfalls hohen Retentionsrate von über 80 %. Die ASAS40-Ansprechrate belief sich in Jahr 5 unter Secukinumab 150 mg auf 65,2 % (Abb. 2). (10) In Bezug auf die Progression der Wirbelsäulen-Einknöcherungen ist die Assoziation mit der Krankheitsaktivität inzwischen gut etabliert. Laut Poddubnyy liegen mittlerweile Hinweise darauf vor, dass unter Anti-TNF-Therapien die Röntgenprogression gemäß des modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Scores (mSASSS) langfristig gebremst werden kann. Dies könnte zumindest der Fall sein wenn es sich noch um „akute“ Läsionen handelt, die eine komplette Abheilung ohne Reparatur und Knochenneubildung erlauben. Entscheidend ist zudem eine tiefe Suppression der Krankheitsaktivität, d. h. eine Remis-

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sion (ASDAS <1,3), die ebenfalls mit einer Verlangsamung der Röntgenprogression assoziiert ist. Unabhängig von diesen Voraussetzungen kann die IL-17AInhibition hier punkten: In MEASURE 1 wiesen nach 4 Jahren fast 80 % der mit Secukinumab 150 mg behandelten AS-Patienten keine röntgenologische Progression auf (mSASS-Score <2). Im Mittel war die Veränderung im mSASSS (Δ1,2 bis Woche 208) sehr gering. (11) Ob sich hieraus Vorteile gegenüber TNF-Inhibitoren ableiten lassen, harrt laut Poddubnyy noch der Klärung. Positiv zu bewerten ist, dass hierzu wie zu anderen Therapieaspekten bei AS und PsA Head-to-head-Studien zwischen IL-17A-Inhibitoren und Adalimumab laufen, die mehr Aufschluss darüber liefern werden, welche Substanzen nach NSAR- bzw. DMARD-Versagen potenziell Vorteile aufweisen könnten.

Kardiovaskuläre Komorbiditäten im Fokus Patienten mit chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen wie PsA und AS weisen auch jenseits traditioneller Risikofaktoren ein von Beginn an erhöhtes Risiko für Atherosklerose und daraus resultierende Myokardinfarkte auf, so Prof. Dr. Carsten Tschöpe, Charité Berlin. Die Entzündung mit dem hs-CRP als Marker ist Treiber der endothelialen Dysfunktion und Plaqueentwicklung, das Risiko für kardiovaskulären Tod nimmt mit steigender Krankheitsaktivität zu. Neben der Einstellung von Risikofaktoren ist eine konsequente Entzündungshemmung daher essenziell. Dass hierfür Biologika gut geeignet sind, zeigt eine aktuelle Studie, in der nach 12 Monaten Therapie mit TNF-, IL-17A- oder IL-12/23-Inhibitoren bei Psoriasis-Patienten die Plaquelast in den Koronararterien signifikant abnahm und sich eine Plaquestabilisierung einstellte. (12) In diese Richtung weisen auch die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden CARIMA-Studie, in der 151 PsoriasisPatienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung mit Secukinumab 150 oder 300 mg oder Placebo behandelt wurden. Die flussvermittelte Dilatation (FMD) als Maß für die endotheliale Dysfunktion und somit Marker des kardiovaskulären Risikos, die im Vergleich zu gesunden Probanden vor Studieneintritt verringert war, verbesserte sich nach 12 Monaten unter dem IL-17A-Inhibitor signifikant. (13) m Quelle: 4. Novartis Rheumatologentage, Berlin, 22.-23. Februar 2019

Report mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH

Literatur: 1 Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016; 68(5): 1060-1071; 2 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(1): 3-17; 3 Behrens F et al., Z Rheumatol 2016; 75(5): 471-488; 4 Mease PJ et al., Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.40851; 5 Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2018; 77(6): 890-897; 6 Mease PJ et al., ACR-Kongress 2018; Abstract #2568; 7 Fachinformation Cosentyx®; aktueller Stand; 8 van der Heijde D et al., Ann Rheum Dis 2017; 76(6): 978-991; 9 Sieper J et al., EULAR-Kongress 2018; OP0168; 10 Baraliakos X et al., ACR-Kongress 2018; LBA #13; 11 Braun J et al., ACR-Kongress 2017; LBA #3; 12 Elnabawi YA et al., Cardiovasc Res. 2019; doi: 10.1093/cvr/cvz009; 13 von Stebut E et al., J Invest Dermatol 2018; doi: 10.1016/j.jid.2018.10.042

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INDUSTRIE-BERICHT

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PLAQUE-PSORIASIS UND PSORIASIS-ARTHRITIS

Steigender Stellenwert von subkutanem Methotrexat In der Therapie der Plaque-Psoriasis ist Methotrexat (MTX) als effektives systemisches First-Line-Therapeutikum etabliert und bewährt. Auch angesichts auf den Markt drängender neuer Wirkstoffe ist und bleibt MTX das weltweit am häufigsten eingesetzte Systemtherapeutikum, dessen Stellenwert auch in Deutschland in der Behandlung der mittelschweren und schweren Psoriasis sowie Psoriasis-Arthritis weiter kontinuierlich steigt, hieß es kürzlich auf der 17. Tagung DERM in Frankenthal.

Sowohl die Ergebnisse der europäischen Phase-III-Studie METOP, der nationalen RHBZ-Studie, noch unveröffentlichte Studiendaten aus dem deutschen PsoBest-Register als auch eine aktuelle nationale französische Real-life-Studie zeigen hinsichtlich der Wirksamkeit von MTX in der Psoriasis-Therapie konsistent vergleichbar hohe Ansprechraten, erläuterte Dr. Andreas Pinter, Frankfurt/M. Nach seinen Worten ließen sich daher bei einer konsequenten Anwendung der aktualisierten deutschen Behandlungsleitlinien Wirksamkeit und Persistenz von subkutanem MTX z. B. mit dem metex® PEN im Praxisalltag sicher noch steigern: MTX wird „zur Behandlung der Psoriasis vulgaris 1x/Woche vorzugsweise parenteral verabreicht. Die empfohlene Initialdosis ist 15 mg, bei unzureichendem

Ansprechen kann auf 20 mg pro Woche gesteigert werden“. Aktuelle epidemiologische Publikationen gehen hierzulande von rund 2 Millionen Erkrankten mit Psoriasis und 200.000 Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) aus. Die PsA gilt dabei als unterdiagnostiziert, wobei sie offenbar häufiger mit einer Nagelbeteiligung und Kopfhautbefall assoziiert ist. Da die Dauer der PsA einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf zeigt, hat sich insbesondere der frühe Einsatz von DMARDs wie MTX als ein besonders positiver Einflussfaktor im Krankheitsverlauf erwiesen, verdeut-

lichte Dr. Dagmar Wilsmann-Theis, Bonn. Deshalb sollte die Früherkennung der PsA bei dermatologisch betroffenen Patienten mit Beschwerden am Bewegungsapparat mithilfe einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Dermatologen und Rheumatologen verbessert werden. m

Quelle: Pressemitteilung medac Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH, 16. März 2019

PSORIASIS VULGARIS

Langfristige Besserung unter Bimekizumab Der sich auch bei Psoriasis-Arthritis (PsA) und axialer Spondyloarthritis (axSpA) in der klinischen Prüfung befindende IL-17A/FInhibitor Bimekizumab zeigte in der auf dem AAD-Kongress vorgestellten Phase-IIb-Verlängerungsstudie BE ABLE 2 eine langfristige Aufrechterhaltung des PASI90/100-Ansprechens bei Psoriasis-Patienten.

In der BE ABLE 1-Studie hatten bis zu 79 % der Patienten bereits in Woche 12 eine fast vollständige Verbesserung der Hautsymptome (PASI90) unter dem dualen IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab in Dosierungen von 64 mg, 160 mg, 160 mg mit einer 320 mg-Anfangsdosis, 320 mg oder 480 mg, die alle vier Wochen verabreicht wurden, erreicht. Unter diesen BE ABLE 1-Respondern, definiert als Erreichen eines PASI90-Ansprechens in Woche 12, hielten in der BE ABLE 2-Verlängerungsstudie 80-100 % das strenge PASI90-Kriterium für bis zu weitere 48

Wochen aufrecht, basierend auf einem Dosisbereich von 160 mg oder 320 mg, der wiederum alle 4 Wochen verabreicht wurde. Darüber hinaus hielten 70-83 % bzw. 78-100 % der BE ABLE 1-Responder ein vollständiges Ansprechen der Haut (PASI100) bzw. die Global Assessment of Response des Prüfers aufrecht. Das Verträglichkeitsprofil entsprach früheren Studien, ohne dass neue Sicherheitssignale beobachtet wurden. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren orale Candidiasis und Nasopha-

ryngitis. Es wurden keine Fälle von suizidalem Verhalten oder CED gemeldet. Das Unternehmen UCB validiert diese positiven Phase-IIb-Ergebnisse derzeit mit laufenden Phase-III-Vergleichsstudien zu Bimekizumab bei Plaque-Psoriasis und untersucht es auch – nach erfolgreich verlaufenen Phase-II-Studien – unter anderem auch bei Patienten mit PsA oder axialer SpA. m

Quelle: Pressemitteilung UCB GmbH, 12. März 2019

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